GLAUCIA ITAMARO HEIDEN DOENÇA DE PAGET ÓSSEA ... - UFSC

29ANEXO 1PROTOCOLO DE PESQUISAIdentificacãoUniversidade Federal de Santa CatarinaDepartamento de Clínica Médica/CCSNúcleo de Reumatologia /HU - UFSCPerfil clínico-epidemiológico da doença de Paget em Florianópolis/SCNúmero do registro da pesquisa [_________]Número do questionário [_________]Médico assistente [____________________________________]Nome:[_____________________________________________________]Data da coleta ____/____/2008Prontuário/HU: [___________________]Sexo: [_] Masc [_] Fem Idade: [______] anosCor: [_] Branca [_] Negra [_] Amarela [__] PardaAscendência: [_] Judáica [_] Germânica [_] Italiana [_] Portuguesa [_] Outra [ ] Não sabeEndereçoRua: [____________________________________________________] Número: [__________]Município: [_______________________________________________] UF: [___]CEP: [_________________] Fone: [______________________] e-mail: [____________________________]Dados clínicosTempo dos Sintomas: [____] anos Tempo de diagnóstico: [____] anosSintomas: [_] Dor óssea [_] Limitação funcional [_] Deformidade óssea visívelApresentação: [_] Monostótica [_] Poliostótica Ossos acometidos: [________________________________________]Cintilografia Óssea: [_] Normal [_] Alterada [_] Não fezRaio X: [_] Lesões Líticas [_] Esclerose [_] Deformidade radiológica -> Qual? [_] Aumento de volume [_] CurvaturaFosfatase alcalina no diagnóstico: Total [________] Óssea [________]Fosfatase alcalina antes da última droga: Total [________] Óssea [________]História Familiar: [_] ausente [_] Pai [_] Mãe [_] Irmãos [_] Tios [_] Avós [_] FilhosComplicações (assinale as que ocorreram)[_] Hidrocefalia [_] Surdez [_] Sarcoma [_] FraturaTratamentoMedicamentoAssinale osusadosDose Utilizada(mg)Ano da\utilizaçãoAssinale a resposta apresentadaMelhora dadorMelhora de 75% ou maisda FACalcitonina [_] [________] [________] [_] [_] [_]Etidronato [_] [________] [________] [_] [_] [_]Pamidronato [_] [________] [________] [_] [_] [_]Clodronato [_] [________] [________] [_] [_] [_]Alendronato [_] [________] [________] [_] [_] [_]Risendronato [_] [________] [________] [_] [_] [_]Zolendronato [_] [________] [________] [_] [_] [_]NãohouverespostaHouve efeito adverso? [_] Não [_] SimSem indicação de tratamento [_]Caso afirmativo, qual (is)?[ ________________________________________]