Vacinação: um outro olhar - Instituto de Estudos em Saúde Coletiva ...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIROVacinação: um outro olhar– Mães e vacinação das crianças –Maria Vicencia Pugliesi2004

Maria Vicencia PugliesiVacinação: um outro olhar– Mães e vacinação das crianças –Dissertação de Mestradoapresentada à UniversidadeFederal do Rio de Janeiro –Núcleo de Estudos emSaúde Coletiva – paraobtenção do título de Mestreem Saúde Coletiva.Orientadores: Luiz FernandoRangel Tura e Maria deFátima Siliansky deAndreazziRio de Janeiro2004

Vacinação: um outro olhar – Mães e vacinação das criançasMaria Vicencia PugliesiDissertação submetida ao Programa de Pós-Graduaçãoem Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro -UFRJ, aprovada pela Banca Examinadora composta pelosseguintes membros:Prof.a. Dra. Diana Maul de Carvalho – NESC / UFRJ (pres. dabanca)Prof.a. Dra. Márcia de Assunção Ferreira – EEAN / UFRJProf.a. Dra. Rosana Fiorini Puccini – EPM / UNIFESPProf.a. Dra. Ivany Bursztyn – NESC / UFRJ (suplente)Rio de Janeiro2004

.À Rosangela Gaze, pelo enorme espírito de solidariedade, pela confiança eapoio. À professora Ivani Bursztyn e ao professor Jorge Prata pelo estímulo econvívio; ao conjunto dos colegas de turma, especialmente à Aline, Marco eVera e aos profissionais do NESC, pela solidariedade, pelo incentivo e pelassugestões. Às colegas de turma anterior, Gisela, Luiza, Telma e Viviane peloestimulante convívio acadêmico.Ao José Augusto Pina, pelo companheirismo e amizade, por todas ascontribuições, por sua constante atenção e apoio.Aos colegas da Associação de Pós-Graduação da UFRJ, em especial Ariane,Fernanda, Gustavo, Lúcio e Rodrigo, pelo incentivo e trabalho em defesa dosdireitos dos alunos; pela vitória recente, mesmo que parcial, no reajuste dasbolsas.Ao Marcelo Herbst, pelo companheirismo e amizade, pela colaboração nafinalização deste trabalho.Aos funcionários do Centro Municipal de Saúde Heitor Beltrão pela colaboraçãodurante o trabalho de campo: Genivalda, Elizabeth, Maria Lucia, Neusa,Marcelo, Maria de Jesus, Maria Helena, enfermeiras Ana Maria e Daize, daSala de Vacinação; Dayse, Fátima, Ivani, Rosangela, enfermeiras Telma eLeni, do serviço de Ginecologia e Obstetrícia; Terezinha e aos colegas Drs.Jerônimo, Flávia e Eneida, da Epidemiologia; Dr. França, da Coordenação deProgramas; Dr. Celso, do Centro de Estudos e Dr. Teófilo Machado Ajuz,diretor do CMS, cuja atenção e abertura foi indispensável para a realização dotrabalho.A Joaquim Marçal F. de Andrade, da Divisão de Iconografia da BibliotecaNacional, pela atenção e profissionalismo.Aos caros amigos e amigas, pelo estímulo, amizade, companheirismo e,lembrando o poeta Vinicius, pela simples razão de existirem: Anita Handfas,Cecília Coimbra, Diva Valente, Elizabeth da Costa, Elizabeth Silveira, MarcoAntonio Andreazzi, Nilza Andrade, Regina A. de Almeida Gomes, RosaTobinaga, Rosane Mendonça, Rui Valente, Solange Reis, Tatiana Farah,Valéria F. Carvalho, Victoria Grabois, Wellington Lima. Aos caros amigos,colegas no período de graduação na Escola Paulista de Medicina, pelaamizade, companheirismo, carinho, apoio e pelo convívio naquele momento tãoespecial de nossas vidas: Daniel Klotzel, João L. Rosa, Nelza A. Shimidzu eRenato Nabas.À Glaura Pedroso e Márcia Guimarães pelas contribuições no início destetrabalho.A todos aqueles que desenvolveram conhecimento a que este trabalho sereportou e que, assim, concorreram para a realização desta dissertação.iv

SUMÁRIOLista de tabelas e quadros ................................................................................viResumo..............................................................................................................viiiAbstract .............................................................................................................ix1. Introdução ..................................................................................................... 12. Referencial teórico ........................................................................................ 193. Objeto e objetivos ......................................................................................... 244. Procedimentos metodológicos ...................................................................... 255. Os sentidos da vacina .................................................................................. 326. Considerações finais .................................................................................... 627. Referências ................................................................................................... 728. Anexos .......................................................................................................... 80v

Tabela 19 - Gestantes e mães segundo motivos para levar os filhos à vacinação ..................... 56Tabela 20 - Gestantes e mães segundo a possibilidade do posto não oferecer a vacina .......... 57Tabela 21 - Gestantes e mães segundo conselho ou mensagem a outras mães ....................... 60Quadro 1 - Estrutura da representação social de vacina ............................................................ 38Quadro 2 - Teste de Questionamento ......................................................................................... 40Quadro 3 - Estrutura da representação social de vacina das multíparas .................................... 46Quadro 4 - Estrutura da representação social de vacina das nulíparas ...................................... 47vii

RESUMOA pesquisa procurou levantar os fatores envolvidos na significativaobservância das mães ao calendário vacinal do Programa Nacional deImunizações, em nítido contraste com a reação da população do Rio de Janeiroà vacinação obrigatória contra a varíola há cem anos, que culminou na Revoltada Vacina. Com o suporte da abordagem estrutural das representações sociais,identificou-se que atualmente as mães observadas neste estudo associamimunização essencialmente a “prevenção” e “proteção”. As percepções “bom”,“cuidado” e “responsabilidade” identificadas no sistema periférico darepresentação as impeliriam a concretizar no seu cotidiano estas cogniçõesadquiridas e, assim, garantir o cumprimento do calendário vacinal. Constatousetambém que tais sentidos que atribuem à imunização guardam relaçãoestreita com o discurso acadêmico da Epidemiologia que caracteriza as açõesde imunização enquanto ações de proteção específica, em nível de prevençãoprimária de saúde. Nesse sentido, a experiência recente com a vacinação dascrianças no Brasil, com uma observância próxima a 90% alcançada em poucomais de duas décadas, indica que uma visão ativa e consciente dos benefíciosdas imunizações substituiu possíveis desconhecimentos ou resistências porparte das mães em relação à vacinação. Identificou-se que um conjuntoespecífico de fatores políticos, econômicos, culturais, tecnológicos – nacionaise internacionais – estão envolvidos na oferta de imunobiológicos à rede desaúde no país e contextualizam a atual observância ao calendário vacinal.Palavras-chave: vacinação, educação e saúde, representações sociaisviii

ABSTRACTThis work aimed survey the factors involved in the significant attendanceof mothers to the National Immunization Program vaccine calendar, incontrast to the reaction of the Rio de Janeiro population against the smallpox obligatory vaccination a century ago, culminating in the VaccineInsurrection. Using the structural approach of the social representations,it was identified that the mothers and pregnant focused in this study mainlyassociate immunization to "prevention" and "protection". The perceptions"good", "care" and "responsibility" detected in the representation peripheralsystem would impel those mothers to incorporate into their quotidian theearned cognizance and, hence, to ensure their attendance to the vaccinecalendar. It was also evidenced that the connotations that are attributedby the mothers to the immunization closely resemble to the Epidemiologyacademic speech, which characterizes the immunization actions as specificprotection ones, at the level of elementary health prevention. Thus, therecent experience of children vaccination in Brazil, which reached near 90%attendance in almost two decades, indicates that an active and consciousperception of the immunization benefits is able to substituteunacquaintance and opposition of mothers towards vaccination. It wasidentified that a set of specific political, economic, cultural,technological national and international factors are involved in theimmunobiological offers to the national health network, and are responsiblefor the observed attendance to the vaccine calendar.Key-words: vaccination, health and education, social representations.Ix

INTRODUÇÃOA vacinação, particularmente de lactentes e de crianças na primeirainfância, vem se constituindo em relevante ação de prevenção de doençasinfecto-contagiosas, que num passado recente levavam ao óbito e a gravesseqüelas milhares, e mesmo milhões, de crianças no Brasil e no mundo.Porém, ainda cerca de dois milhões de crianças morrem anualmente pordoenças evitáveis (WHO, 2002) com uma a três doses de vacinas.O calendário vacinal é dinâmico e condicionado por fatores individuais eepidemiológicos (Carvalho e Weckx, 1999), além dos relativos aodesenvolvimento científico e de ordem econômica (Gadelha e Temporão,1999). Assim, além das vacinas implantadas inicialmente pelo ProgramaNacional de Imunização (PNI), outras foram progressivamente agregadas.Atualmente fazem parte do calendário básico (Anexo 1) de imunização dacriança (Brasil, 2001a) vacinas contra poliomielite, sarampo, tétano, difteria,coqueluche, rubéola, caxumba, contra formas graves de tuberculose e tambémforam introduzidas vacinas contra hepatite B e contra Haemophilus influenzaetipo B 1 .No Brasil, as ações de vacinação, institucionalizadas no ProgramaNacional de Imunizações (PNI), têm sido recentemente incorporadas à culturapopular dos cuidados referentes à saúde das crianças (Correia e MacAuliffe,1999).No Rio de Janeiro, no início do século XX, a situação era bem outra. Otraço autoritário, que marcou diversas diretrizes do governo Rodrigues Alves,1 Em áreas endêmicas no país, e aos que viajam para elas, está indicada a imunização contra febreamarela, disponível na rede pública de saúde. Vacinas contra raiva, influenza, contra meningogocos A , Be C; contra febre tifóide; pneumonia, estão indicadas para situações específicas (Brasil, 2001b). Algumasvacinas como contra hepatite A, varicela, pneumonia, influenza são disponibilizadas na rede privada, acustos pouco acessíveis à maioria da população.

entre elas a vacinação em massa contra a varíola, provocou na população umsentimento de indignação que culminou na “Revolta da Vacina”, em 1904.Sevcenko (2001) assinala que:A constituição de uma sociedade predominantemente urbanizada e de forteteor burguês no início da fase republicana, resultado do enquadramento doBrasil nos termos da nova ordem econômica mundial instaurada pelaRevolução Científico-Tecnológica (por volta de 1870), foi acompanhada demovimentos convulsivos e crises traumáticas, cuja solução convergiuinsistentemente para um sacrifício cruciante dos grupos populares (p.9-10).Tratava-se de tornar a cidade um ambiente salubre para determinadosetor da população (Chalhoub, 2001). O Rio de Janeiro ficou conhecido como o“túmulo dos estrangeiros” e, para uma economia voltada para o comércioexterior que agora dependia da mão-de-obra de imigrantes (Carvalho, 2002),de ruas alargadas para a circulação e o escoamento de mercadorias até oporto, determinadas medidas administrativas haviam de ser implementadas,mesmo que a ferro e fogo. Entre estas, a reurbanização da cidade, com ademolição de cortiços e conseqüente afastamento da população mais pobrepara bairros periféricos (e também para morros e mangues), medida quefavoreceria construtoras a remodelarem o centro da cidade com um boom denovas edificações. Por outro lado, ações em saúde pública, que naquelemomento coibissem principalmente as epidemias que atingiam a populaçãobranca, como as de febre amarela e varíola. Chalhoub (2001) observa queOs cortiços supostamente geravam e nutriam “o veneno” causador do vômitopreto. Era preciso, dizia-se, intervir radicalmente na cidade para eliminar taishabitações coletivas e afastar do centro da capital as “classes perigosas”que nele residiam. Classes duplamente perigosas, porque propagavam adoença e desafiavam as políticas de controle social no meio urbano (p. 8).É patente que havia entre aqueles reformadores os que se moviam peloempenho e sinceras convicções em debelar os flagelos humanos. OswaldoCruz, com a vitoriosa campanha contra a febre amarela, foi um caso exemplar.Porém, é interessante notar, como aponta Chalhoub (2001), que mesmo aoalegar uma visão neutra das questões de saúde, extraordinários esforços forammobilizados pela administração pública para coibir algumas doenças e nãooutras.A tuberculose, que atingia de forma importante a população pobre enegra, identificada pelos médicos como uma doença ligada às péssimas

condições de nutrição, de vida e de trabalho era responsável por mais mortesdo que outras doenças epidêmicas do período. Mesmo assim, decisõespolíticas que envolviam a reurbanização, o saneamento da cidade, nãoestavam comprometidas com a melhoria das condições de vida e de saúdepara grande parte da população – pobre – da cidade. E até meados do séculoXX, a tuberculose seria um fator de “seleção natural dos mais aptos aomercado de trabalho” (Silva, 1999, p. 458).Critérios diferenciados pelo peso de vários fatores e interesses em jogocontinuam a existir em nossos dias no momento da tomada de decisão sobreinvestimentos para o combate a uma ou outra doença, que atingem amplasparcelas de população.Garrafa (2002) ressalta que “o desenvolvimento científico e tecnológicotem sido amargamente excludente” (p.3). Ao se remeter aos exemplos depesquisa em malária e AIDS, destaca que, mesmo com o fato de as duasdoenças terem causado igual número de óbitos – dois milhões de pessoas em1999, os investimentos em pesquisa com malária tiveram o equivalente a 2%do que foi destinado à AIDS naquele ano.E em relação à AIDS, no início da epidemia, como esclarece Quadros 2(Salgado, 2003), maiores aportes de recursos foram destinados a trabalhos depesquisa de drogas terapêuticas,à busca de uma cura, pois as drogas são mais lucrativas do que as vacinas.As vacinas representam apenas cerca de 5% de todo o mercadofarmacêutico mundial. É por isso que existem tão poucos fabricantes devacinas. No início da epidemia de AIDS, de todos os recursos investidos naluta contra a doença, apenas cerca de 1 a 2% foram destinados à pesquisade vacinas. Hoje isso está mudando, e vários testes vêm sendo realizadospara aperfeiçoar uma vacina contra o HIV. (p.141)Portanto, comparado ao de medicamentos, o mercado de vacinas ésensivelmente mais restrito embora não desprezível pelo volume de itensenvolvidos, potencial de crescimento, pelos avanços tecnológicos que vêmsendo incorporados ao setor, assim como pela sua relevância na redução demorbimortalidade (Temporão, 2003). Conforme dados do autor, em artigo sobreo mercado privado de vacinas no Brasil enquanto o mercado mundial de2 Ex-diretor da Divisão de Vacinas e Imunização da Organização Pan-Americana de Saúde.

medicamentos girou em torno de 300 bilhões de dólares, o de vacina envolveusete bilhões de dólares em 2000.A varíola – primeira doença infecto-contagiosa a ser erradicada nomundo por meio de imunização – teve uma longa e larga história de vítimas,inclusive no Brasil onde adquiriu relevância histórica com a Revolta da Vacinade 1904.Em todo o mundo, a varíola acometeu, marcou e dizimou populações emvários períodos da história do homem, acompanhando seus deslocamentos naTerra (Gazeta, 2001). No Rio, em fins do século XIX e início do século XX,eram grandes as epidemias, atingindo significativos segmentos da população. 3Os sinais que a “bexiga” imprimia à aparência de alguns doentes eramperenes, marcando a vida daqueles acometidos pela doença e foram comunsaté meados do século XX. A varíola era considerada uma das doenças maiscontagiosas e perigosas. Apresentava-se sob duas formas: varíola major, quese manifestava com um quadro clínico severo e um índice de letalidadeelevado, em torno de 20%, e a varíola menor, uma forma considerada benigna,com índice de letalidade de 1%. No Brasil, a sinonímia para a forma major era“bexiga” e para a menor “varicela” (Veronesi, 1991, p.55).A sabedoria popular, difundida entre as camponesas do interior daInglaterra, afiançava que as pessoas que ordenhavam vacas não contraíamvaríola. Este saber constituiu-se em elemento essencial para a instituição daprimeira vacina no mundo, introduzida pelo médico inglês Edward Jenner emfins do século XVIII.Jenner interessou-se por tal premissa da cultura popular dascamponesas. Observou o fenômeno e, em 1796, realizou inoculações com omaterial das pápulas da cow pox, doença eruptiva, semelhante à varíola queacometia o gado da região. Pôde constatar que era verdadeira a convicção deque os indivíduos expostos ao material das lesões não apresentariam a3Um personagem magistral da cultura popular brasileira, Alfredo da Rocha Vianna Júnior, revelava amarca da varíola não só no semblante como também no apelido, pelo qual ficou conhecido e imortalizado:Pixinguinha. Diz a lenda que a avó o chamava por Pizindim; depois da doença viria Bexiguento, mas foi a“mistura” Pixinguinha o que “pegou”. Mário de Andrade registra a presença do mestre na cena carioca,criando em seu livro “Macunaíma”, um personagem que também é identificado pela marca da doença:“um negrão filho de Ogum, bexiguento e fadista de profissão” (Andrade, 1988). A passagem se dá quandoo “herói sem nenhum caráter” freqüenta uma “macumba” em casa de tia Ciata. A caracterização de Máriode Andrade ficou difundida através da biografia de Pixinguinha elaborada por Marilia T. Barboza da Silvae Arthur L. de Oliveira Filho: “Filho de Ogum Bexiguento” (1979).

doença. Verificou que não adoeciam, mesmo se inoculadas posteriormentecom o vírus da varíola. Publicou suas observações e, mesmo em face dealgumas polêmicas 4 , a prática da “vacinação” se alastrou pelo mundo (Rosen,1994).Posteriormente, em finais do século XIX, Pasteur, em seus estudos –inicialmente sobre o cólera em galinhas – desenvolveu mais profundamente osconhecimentos acerca dos mecanismos da imunização (Rosen, 1994). E, em1885, ao descobrir um imunizante contra a raiva, ratificou o termo vacina, dolatim vaccina, “de vaca” (Ferreira, 1999), em homenagem a Jenner.A vacina contra a varíola foi introduzida no Brasil no início do século XIX;entretanto, em 1904, uma nova lei recolocou a sua obrigatoriedade. Lei queprevia algumas exigências: o “atestado de vacina” era requisitado de quembuscasse emprego público, emprego doméstico, ou em fábricas. Sanções,como multas, também poderiam ser aplicadas aos que descumprissem a lei(Carvalho, 1987).Muito mais antiga era a prática de variolização. Desde tempos remotos,chineses e hindus retiravam secreção das vesículas de alguns doentes parainocular pessoas sãs, como forma de prevenir a doença. Porém esta prática,por outro lado, contribuía para a disseminação de algumas moléstias, como asífilis. A variolização era exercida no Brasil, no século XIX, por “práticos”, por“curandeiros” negros, inclusive durante os rituais do candomblé.Para muitos, a doença era provocada por divindades; o tratamento,portanto, caberia aos curandeiros e não à administração pública. Este foi maisum dos entraves à aceitação da vacinação em massa contra a varíola. NoBrasil, em finais do século XIX e início do século XX, o conflito entre o discursohigienista e as práticas populares de cuidados com a saúde se intensificaramcom a obrigatoriedade da vacina.Assim, em novembro de 1904, durante uma semana, a cidade ficouconflagrada, com verdadeiras batalhas campais (Anexo 3). No dia 13, em meioa tiroteios, combates de rua, 22 bondes foram destruídos, mais de 1004 Entre elas, a versão de que as pessoas inoculadas com material das lesões de gado poderiam sofrer umprocesso de “vacalização” ou “minotaurização” (ilustração no Anexo 2). No século XIX, algumascamponesas francesas se recusavam a imunizar os filhos porque estes, ao contrair a doença, poderiamestar livres da convocação à guerra.

combustores da iluminação danificados e 700 inutilizados. Tropas de SãoPaulo e Minas foram convocadas para auxiliarem a debelar o movimento(Carvalho, 1987).Foi uma revolta fragmentada, palco de vários embates. Oficiais militares,positivistas, inconformados com os “descaminhos” da jovem República,financiados por monarquistas, tentaram assaltar o poder e jogaram lenha nainsatisfação popular, que fugiu ao seu “comando”, assumindo formasespontâneas de luta. Locatários prejudicados com a sanha demolidora doprefeito Pereira Passos, o “Bota-Abaixo”, que interessou, de forma muitoespecial, aos grupos de construtoras. O acirramento da atuação do poderpúblico, alicerçada na ideologia dos higienistas, contra as práticas econcepções populares sobre doença e cura (Chalhoub, 2001). Um conjunto decontradições que se mostrou explosivo naquele momento e que tem sido temade cativantes textos de historiadores brasileiros 5 .Após a revolta, com punição severa aos manifestantes das classespopulares, o governo brasileiro suspende a obrigatoriedade da vacina.A varíola, internacionalmente, seria erradicada em finais da década de1970 6 . Em algumas áreas rurais da África ocidental, onde ainda na década de1960 a prática da variolização era corrente e realizada por religiosos,fetichistas, as equipes da OMS encontraram enormes dificuldades nas açõesde vacinação. Lograram êxito quando deixaram de recorrer às autoridadespoliciais e conseguiram convencer as lideranças religiosas dos benefícios davacinação (Chalhoub, 2001).Simoes (1997) assinala que “a experiência com a varíola mostrou que aerradicação de uma doença é possível quando é atingida e mantida amplacobertura com uma vacina eficaz” (p. 196).A atual ênfase, portanto, nas ações envolvendo a vacinação e oempenho com a erradicação de algumas doenças imunopreveníveis têm sidocolocados não somente no sentido de minorar o sofrimento e mesmo a morte5 No início do século XX, a Revolta obteve da historiografia da época uma versão limitada e distorcida,reduzida “a um choque entre as massas incivilizadas e brutas, açuladas por espíritos retrógrados eignorantes, contra a imposição irreversível da ciência e do progresso” (Benchimol, 1992, p.299).6 Os últimos casos da doença foram verificados em 1977, a OMS considerou-a erradicada em 1980(Brasil, 1993).

de crianças em países periféricos, onde até hoje há índices de vacinaçãodesiguais em relação aos alcançados em países centrais. As ações,preconizadas e coordenadas em âmbito internacional, são defendidas tambémpara que sejam garantidos, estrategicamente, o controle e a erradicação destasdoenças nas populações dos países centrais, que podem se tornar suscetíveisem face de fatores como emigração, migração, viagens, convívio social, etc.Jekel (1999) considera queos sistemas de vigilância para alcançar a erradicação ou a eliminaçãoregional devem ser excelentes e qualquer programa de erradicação oueliminação necessitaria consideravelmente de mais recursos e tempo, bemcomo uma política geral e um apoio popular, do que necessitaria de umprograma de controle de doenças. (p.231)Outros dados significativos são apresentados por Simoes (1997) queapontam para índices de vacinação diferenciados para diferentes estratos dapopulação, mesmo em um país central, como os EUA. Ali, níveis de coberturade vacinação de crianças próximos a 97-98% são atingidos quando estasingressam na escola. Porém, o autor afirma que “até 37% a 56% dos 7,8milhões de crianças de dois anos naquele país não são totalmente imunizadas”(p. 196). Para determinados grupos sociais, como as camadas mais pobres edeterminados grupos raciais e étnicos, ainda segundo o autor, existe umadificuldade maior de acesso aos serviços de saúde, e no caso, também àsimunizações, que em alguns casos estão disponíveis por um “preço mínimo”(p.197).Os baixos níveis de imunização em crianças pré-escolares nos EUAimplicaram no estabelecimento de um programa especial de vacinação paraatender crianças em locais privados de atenção à saúde, incluindo índiosamericanos, crianças no Medicaid e aquelas que não contam com segurosaúdepara cobrir imunizações (Jekel, 1999; Pereira, 2003).Os índices de cobertura vacinal já foram destacados entre aquelesconsiderados para a avaliação das condições de saúde infantil. Rugolo et al.(1990) analisaram um conjunto de indicadores de saúde infantil em 30 países,caracterizando quatro grupos.Nesse estudo, G1 abrangia 18 países com satisfatória condição desaúde infantil. Eram países predominantemente desenvolvidos, com destaque

para os europeus e o Japão. Os EUA estavam situados isoladamente nessegrupo devido a seus baixos índices de vacinação. O Brasil encontrava-se emG2, que junto com G3 eram os grupos intermediários. Os de piores condiçõeseconômicas e de desenvolvimento de saúde infantil formavam o G4, compaíses como a Bolívia, Camarões, República Centro Africana, Paquistão, Índiae Bangladesh.Os custos envolvidos com a prevenção de doenças imunopreveníveissão considerados relativamente baixos e de enorme impacto nodesenvolvimento infantil se comparados a gastos com tratamentos dasseqüelas dessas doenças. Em relatório do Banco Mundial (1993, p.22) foiavaliado queCálculos feitos para as Américas antes da erradicação da pólio na regiãomostraram que um investimento de US$ 220 milhões em 15 anos paraeliminar a doença evitaria 220 mil casos e representaria uma economia deUS$ 320 milhões a US$ 1,3 bilhão nos gastos com tratamento (dependendodo número de pessoas tratadas).Na gestão dos recursos em saúde, conseqüentemente, é levado emconsideração o fato de que muitas doenças, evitáveis com poucas doses devacinas, originam com suas seqüelas gastos de milhões de dólares, além dasperdas relativas à freqüência na escola e queda da produtividade.No mesmo documento (Banco Mundial, 1993), os custos estimados são“inferiores a US$ 10 por AVAI 7 ganho” em relação à imunização contra osarampo e “menos de US$ 25” para a combinação de vacina antipoliomielite ea DPT, contra difteria, tétano e coqueluche (p.77). Como explicita literalmente orelatório, “os gastos em saúde também se justificam em termos puramenteeconômicos” (p. 19).Há, portanto e efetivamente, interesse expresso através de fóruns eorganismos internacionais, como OPAS, OMS, UNICEF 8 , Banco Mundial, noplanejamento de ações coordenadas internacionalmente para que se ampliemas ações de vacinação.7 Anos de Vida Ajustados por Incapacidade, indicador que “agrega medidas de mortalidade e morbidadeem um único valor, calculado pela soma dos anos de vida perdidos em função das mortes prematuras edos anos de vida com alguma incapacidade, devido a problemas de saúde não fatais”. (Rouquayrol, 2003,p.651)8 OPAS:Organização Pan-Americana da Saúde; OMS: Organização Mundial de Saúde; Unicef: Fundo dasNações Unidas para a Infância.

Em 1974, foi aprovado na Assembléia Mundial de Saúde o PAI –Programa Ampliado de Imunização (Expanded Programan on Imunization –EPI) que visava à cooperação da Organização Mundial de Saúde erepresentantes governamentais de programas nacionais de imunização, comênfase na vigilância e monitorização dos níveis de imunização dos paísesmembros (Jekel, 1999).No Brasil, como em diversos países da América Latina, as ações deimunização são desenvolvidas através de Programas Nacionais deImunizações que, além da vacinação de rotina (Todo dia é dia de vacina),incluem campanhas nacionais de imunização, que se constituem em momentosde mobilização mais geral da sociedade.O Brasil recebeu da Organização Mundial de Saúde, em 1973, oCertificado de Erradicação da Varíola e toda a mobilização institucional, políticae técnica, condensadas no sucesso da campanha de erradicação envolveram oprocesso de implantação do PNI (Temporão, 2003). O PNI, formulado no Brasilem 1973 9 por técnicos do Ministério da Saúde, sanitaristas e infectologistas(Brasil, 2004) tinha com objetivo de controlar doenças como o sarampo,tuberculose, difteria, tétano coqueluche e poliomielite, além de mantererradicada a varíola e, assim, contribuiria para a queda da mortalidade infantil.Entre os desafios para a sua implementação, levantados pelo Ministério daSaúde à época, estava o de “promover a educação em saúde para aumentar areceptividade da população aos programas de vacinação” (Benchimol, 2001,p.320).O PNI que, portanto, precedeu o Programa Ampliado de Imunização daOPAS foi implementado progressivamente. Em 1980, quando ainda seobservavam epidemias de vulto de poliomielite (3.205 casos notificados em9 No país, o governo Médici. Um dos filmes do programa, veiculado na televisão e em cinemas(Benchimol, 2001), trazia personagens como o Dr. Prevenildo que estimulava Sugismundo a se vacinar.Este se recusava, alegando não estar doente.“Dr. Prevenildo: Pois é por estar sadio que você precisa se vacinar. A vacina é um preparadoque protege contra as doenças. Quando seu filho recebe uma dose de vacina, o líquido estimulaas defesas naturais do organismo, tornando-as muito mais fortes para combater os germenscausadores da doença.Sugismundo pai: Pôxa... é isso que a vacina faz?”Ao final o narrador alertava:“- Atenção! A partir de primeiro de julho a vacinação é obrigatória no Brasil. Se o seufilho não for vacinado até completar um ano, perderá o direito ao salário família até o momentoque o senhor o vacine e apresente o atestado instituído por lei. O Brasil é feito por nós.”

1979), foram lançados os Dias Nacionais de Vacinação contra a doença.Houve um declínio acentuado anos depois, mas novas epidemias ressurgiam.Na OPAS, novas diretrizes ambicionavam a erradicação da doença nasAméricas:O exemplo de Cuba e dos países do leste europeu, que tinham livrado suaspopulações da pólio, e a capacidade de organização revelada pelosbrasileiros nos dias nacionais de vacinação mostravam que era possívelatingir aquela meta (Benchimol, 2001, p.353).Ainda segundo o autor, em meio a controvérsias com setores médicos esanitaristas que demonstraram oposição à política de imunização adotada,considerada autoritária, centralizada e verticalizada, e que desviaria recursosda atenção primária à saúde, o Brasil alcança a erradicação da poliomielite em1994. A OPAS promoveu, entre 1992 e 1995, uma investigação comintelectuais contrários a essa política de imunização para avaliar os impactosdo PAI, presidida por um dos relatores da declaração de Alma Ata (1978) 10 . Acomissão Taylor, até para surpresa de seus integrantes, concluiu que osprogramas de imunização tinham contribuído para o fortalecimento dossistemas de saúde e difundido na sociedade a “cultura da prevenção” (p.356).Campanhas de erradicação de doenças como a varíola e a poliomieliteconcorreriam, por outro lado, para a consolidação de um sistema de vigilânciaepidemiológica no país (Carvalho, 2001).O PNI integra hoje o Programa Ampliado de Imunizações da OMS econta com apoio técnico, operacional e financeiro do Unicef e contribuições doRotary Internacional e do PNUD (Programa das Nações Unidas para oDesenvolvimento). É gerenciado pela Coordenação-Geral do ProgramaNacional de Imunizações da Secretaria de Vigilância em Saúde (Brasil, 2001c).No Brasil, segundo dados de documento do Ministério da Fazenda(Brasil, 2003a), os gastos com saúde foram da ordem de R$ 23,25 bilhões em2001 (cerca de 1,9% do PIB) e de R$ 26,38 bilhões em 2002, equivalentes a2,0% do PIB. Na especificação dos valores, os relativos a vacinas estãoagrupados aos gastos com medicamentos (item D – Medicamentos e Vacinas,p.31) e foram da ordem de R$ 779,8 milhões e R$ 1.103,2 milhões, em 2001 e10 A Conferência, realizada em 1978, teve como lema “Saúde para todos” e ressaltou enfaticamente aimportância e sistematizou ações de Atenção Primária à Saúde.

2002, respectivamente, que representam cerca de 3,4 e 4,2% do total dosgastos com saúde naqueles períodos. Os gastos da União com vacinasrepresentam, assim, uma parte dessa pequena percentagem de gastos emsaúde 11 .As vacinas aplicadas pelo PNI são fornecidas por laboratórios nacionaise estrangeiros 12 . Em meados da década de 1980 foi criado o Programa deAuto-suficiência Nacional em Imunobiológicos (PASNI) que se propunha asuperar as importações de vacinas em 1990, meta ainda não atingida.A oferta de vacinas no país, um espaço classicamente de abrangênciado setor estatal, vem crescentemente sendo invadido pelo setor privado, quepassa a ter uma nova dinâmica a partir do licenciamento em 1986 da vacinacontra hepatite B, desenvolvida por engenharia genética. A própria instituiçãodo PNI e o crédito que a imunização alcançou junto à população contribuírampara o desenvolvimento desse setor. Vacinas são disponibilizadas em clínicasparticulares a preços acessíveis apenas a uma pequena parcela da população,criando um acesso diferenciado a vacinas modernas 13 . É interessante ressaltarque do mercado total de vacinas, em 2000, de cerca de 396 milhões de reais, oseguimento privado teve uma participação de 43%, porém com uma coberturabem inferior à do PNI. Os volumes mobilizados nos dois setores tendem a seaproximar em vista dos preços praticados pelo mercado privado de vacinas.(Temporão, 2003)Quanto à cobertura vacinal, segundo a OPAS (1998), o Brasil apresentaexpressiva porcentagem (86,97%) de municípios com cobertura contrapoliomielite maior ou igual a 80%. É superado, na América Latina e Caribe, porCuba (100%), Belize (100%), México (99,58%) e Uruguai (97,58).11 Segundo dados do PNI, os investimentos da União com imunobiológicos em 2000 foram de R$ 234milhões (Brasil, 2001d)12 Os principais laboratórios nacionais que compõem o PASNI são Biomanguinhos/Fiocruz, InstitutoButantã, Instituto de Tecnologia do Paraná, Fundação Ataulfo de Paiva, Instituto Vital Brasil e FundaçãoEzequiel Dias. Segundo Gadelha e Temporão (1999), a indústria internacional de vacinas pode sercaracterizada como um oligopólio e, a partir do sucesso alcançado com a vacina contra hepatite B, “alógica empresarial passou a se inserir na área de forma dominante” (p.21).13 Para crianças, a vacina contra hepatite B, em clínicas particulares no Rio de Janeiro, custa em torno deR$ 45 a R$ 55 cada dose (num total de três doses); a vacina contra hepatite A custa entre R$ 70 e R$ 85cada dose (são necessárias duas doses); contra pneumoco, entre R$ 270 e R$ 280 (para crianças atédois anos são necessárias duas doses, acima de dois anos uma dose); a vacina contra influenza custaem torno de R$ 28 a R$ 35 a dose (para crianças são necessárias duas doses) e contra varicela, em doseúnica, o preço fica aproximadamente entre R$ 120 e R$ 125. Dados obtidos através de contato telefônicoda pesquisadora com clínicas privadas de imunização na cidade do Rio de Janeiro, junho de 2004.

Internacionalmente, duas doenças encontram-se praticamenteerradicadas: varíola e poliomielite. Porém, ainda em 2003, a poliomielitepersistia sob forma de endemia em sete países (Salgado, 2003) 14 . No Brasil,desde 1973, a varíola e, mais recentemente – desde 1994, segundo oCertificado de Erradicação concedido pela OMS, a poliomielite encontram-seerradicadas (Brasil, 2003b). Porém, dada a transmissão via fecal-oral 15 dapoliomielite e as ainda precárias condições de saneamento básico no país, ascoberturas vacinais antipólio devem manter-se elevadas (Correia e MacAuliffe,1999). Busca-se, atualmente, a erradicação do sarampo: há três anos nenhumcaso da doença foi notificado (Brasil, 2001d).Segundo dados do Programa Nacional de Imunizações, enquanto que,em 1978, a cobertura vacinal no Brasil atingia apenas cerca de 40% dascrianças; em 1999, a cobertura em menores de um ano chegou a índicespróximos a 90%. Entre as vacinas de rotina, também em menores de um ano, opaís vem alcançando níveis próximos a 100% de cobertura vacinal, a partir de1995, contra as formas graves de tuberculose, com a aplicação de BCG noneonato. (Brasil, 2001d).Já, de acordo com os dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutriçãode 1996 (Victora e César, 2003), para crianças entre 12 e 23 meses, acobertura alcançou índices de vacinação de 87,2% para sarampo; 92,6% paraBCG; 80,8% para DPT e 80,7% para pólio,No Rio de Janeiro, em 2002, conforme dados do DATASUS, a coberturade imunização contra poliomielite atingiu 107,97%; contra sarampo, 84,83%;contra difteria, coqueluche e tétano, (DPT) 72,09%; contra formas graves detuberculose (BCG) atingiu 102,28%; contra hepatite B, 79,84%; contraHaemophilus influenzae B (HiB), 67,24%. As coberturas nos Dias Nacionais deVacinação contra a Poliomielite, em 2002, alcançaram índice de cobertura de95,31% na primeira etapa e 98,44% na segunda etapa (Brasil, 2002).14 O fotógrafo brasileiro Sebastião Salgado documentou as tentativas de encontrar e imunizar crianças empaíses nos quais a pólio ainda era endêmica em 2001, resultando no livro O fim da pólio – a campanhamundial para a erradicação da doença.15 Segundo Quadros (Salgado, 2003), a transmissão é oral-oral em países industrializados, e fecal-oral namaioria dos países em desenvolvimento, onde as condições de saneamento básico são precárias e avacina oral é a de escolha para interromper a transmissão, proporcionando uma espécie de “imunização‘passiva’ naqueles que entram em contato com a vacina excretada” (p.138-9).

descritor específico, não mais avaliando o nível de saúde e o nível de vidada comunidade (p. 38-39).Vale ressaltar que num país marcado pela desigualdade social,verificam-se importantes diferenças regionais nos índices de morbimortalidadee também de cobertura vacinal. Duarte et al. (2002) observaram que em maisde 70% dos municípios de estados como Rio de Janeiro, São Paulo, EspíritoSanto, Tocantins e Sergipe foram alcançadas coberturas vacinais para DTPacima de 95% em 2000. Em estados como Pará, Maranhão e Amazonasmenos de 30% de seus municípios apresentaram cobertura de DPT superior a95%.Mesmo com os progressos alcançados na redução da mortalidadeinfantil no país, com a significativa contribuição da ampliação de coberturavacinal, a desigualdade social se expressa com força dramática no número deóbitos que ainda ocorrem. Independentemente de comparações com índices deoutros países, se todas as regiões brasileiras alcançassem a taxa demortalidade infantil da região sul (de 17,1 por 1.000 nascidos vivos),considerada a melhor entre as regiões do país 18 , “haveria uma redução de46,2% das mortes em menores de um ano, o que representaria não ocorrênciade 43.439 óbitos infantis a cada ano 19 ” (Duarte et al., 2002, p.66).Dados apresentados no Relatório “La salud em las Américas” indicamque cerca de 80 a 90% da população dos países da América Latina e Caribetêm acesso aos seus respectivos Programas Nacionais de Imunização. O que18Internamente, a cada região e mesmo nos limites de uma mesma cidade, em muitos casos, ocorrempadrões marcadamente assimétricos de morbimortalidade. Na cidade de São Paulo, em 2002, segundodados da prefeitura, a diferença entre o melhor e o pior índice de mortalidade infantil aumentou, sendoque o do bairro Perus era 2,8 maior que o de Pinheiros, que apresenta valores próximos aos da Suécia eJapão (Folha de S. Paulo. Cotidiano. 16 fev, 2004 Em São Paulo, desigualdade cresce na saúde.). Em2001, segundo o relatório Índice de Saúde – Situação dos Distritos de Saúde do Município de São Paulo,enquanto Perus apresentava índice de mortalidade infantil de 17,6 por 1.000 nascidos vivos, no bairroCidade Tiradentes era de 18,3; em Parelheiros era de 19,3, enquanto em Pinheiros era 9,4 (São Paulo,2002). Na cidade do Rio de Janeiro, as diferenças também estão presentes e marcantes. É necessáriolevar em conta as características de distribuição geográfica, espacial, da população mais pobre na cidadee a disponibilidade de dados por área programática (num total de dez AP na cidade) e não por distritossanitários ou bairros. Segundo dados da Secretaria Municipal de Saúde, em 2001, a diferença entre o pioríndice (o da AP.5.3): 19,2 por 1.000 nascidos vivos e o melhor (AP 2.2): 11,2 foi de 8 pontos percentuais,ou um valor 1,71 maior. Em 2002, a diferença esteve entre 16,7 (AP 1.0) e 12,8 (AP 2.1), ou de 3,9percentuais, equivalendo a um valor 1,3 maior. (Rio de Janeiro, 2002; 2001). No Rio, a AP 5.3 abrangebairros distantes da zona oeste: Santa Cruz, Cesarinho, Sepetiba, Paciência. A AP 2.2, os bairros Tijuca,Vila Isabel, Maracanã, Alto da Boa Vista, Praça da Bandeira, Andaraí; AP 1.0: Centro, Rio Comprido,Mangueira, São Cristóvão, Paquetá, Santo Cristo, Caju, Cidade Nova, Santa Tereza; enquanto a AP 2.1engloba Leblon, Gávea, Botafogo, Flamengo, Copacabana, Rocinha, Vidigal, Jardim Botânico, Ipanema,Humaitá.19 Destaques da pesquisadora.

também “demonstra o grau de aceitação da população aos programaspreventivos oferecidos pelos serviços de saúde, especialmente os dirigidos amenores de um ano” (OPAS, 1998, p. 118).Houve um incremento significativo da rede básica de saúde, com criaçãode postos e centros de saúde em todo o país, particularmente desde o final dadécada de 1970 e início da década de 1980.Segundo o Anuário Estatístico de Saúde do Brasil (Brasil, 2001e), 61 milunidades integravam a rede ambulatorial do SUS em 2001. Destes, 77% sãode natureza pública, correspondendo a cerca de 47 mil unidades, sendo que naatenção básica o setor público compreende 96% do total da produçãoambulatorial. São estimados em 26 mil os postos que oferecem vacinação derotina (Brasil, 2001d). De 1981 a 1992, o número de estabelecimentosmunicipais de saúde ganhou um incremento da ordem de seis vezes. Em 1981existiam 2.961 estabelecimentos públicos municipais; em 1988, havia 8.851 eem 1992, eram 18.662, correspondendo respectivamente a 22%; 41% e 69%do total de estabelecimentos públicos de saúde no país (Costa, 2001).A ampliação da rede básica se deu em meio a um processo de luta pelademocratização do país e por melhores condições de vida. Na resistência àditadura militar, a sociedade – em particular suas camadas populares e ostrabalhadores – se organizou e mobilizou em diversas lutas que incluíam abusca de melhores condições de saúde 20 (Puccini, 2002), com a ampliação darede de atenção básica, ao lado de profissionais de saúde que empreenderamárduo e tenaz esforço para implementar a Reforma Sanitária 21 . A Constituiçãode 1988 consagrou a saúde como direito de todos e a implantação do SistemaÚnico de Saúde (SUS) 22 , processo que avançou com marchas e contramarchasnos governos seguintes.20 Entre as reivindicações da 1ª Conferência Nacional da Classe Trabalhadora (Conclat), em 1981,estavam: uma política nacional de saúde voltada para os interesses populares, com ampliação da rede deserviços, extinção dos convênios com medicina de grupo, contratação de profissionais para todas asmodalidades de atendimento à saúde (com a recomendação de que os médicos deveriam atender quatropacientes por hora), criação de rede básica, pública, com um sistema médico, hospitalar e odontológicopúblico que atendesse o conjunto da população.21 Caracterizada por um pensamento crítico ao modelo assistencial vigente à época, a Reforma Sanitáriaera embasada em alguns princípios, consagrados na VIII Conferência Nacional de Saúde de 1986, como:participação popular, eqüidade, descentralização, integralidade e universalização. Princípios levantados edebatidos durante Assembléia Nacional Constituinte de 1987, incorporados em grande medida àConstituição Federal Brasileira de 1988 (Carvalho, Martin e Cordoni Jr, 2001).22 O artigo 198 define o SUS como uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços, que temcomo diretrizes a descentralização, o atendimento integral e a participação da comunidade.

Ao analisar o financiamento do sistema de saúde no Brasil, Barros (2003)avalia que:Enquanto a receita da União correspondia, em 2001, a 2,34 vezes omontante realizado em 1995, a variação do orçamento da saúde no mesmoperíodo foi de apenas 80%. Em conseqüência, como percentual daarrecadação federal, a participação do orçamento do MS [Ministério daSaúde] caiu de 14,5% para 11,4% (p.37).Em tempos de política neoliberal, observa-se, com diretrizes do BancoMundial, a tentativa de implementação de políticas focalizadoras, que sedescomprometem com a garantia de recursos para a saúde, o que restringe aperspectiva da saúde como direito de todos. Recursos drenados para garantirsuperávit fiscal, pagamento a credores financeiros 23 , em detrimento da garantiados direitos sociais, como o atendimento à saúde da população.Pesquisas em imunizaçãoNo levantamento bibliográfico realizado, observou-se que centenas detrabalhos são dedicados ao tema vacinação/imunização. Porém, a abordagemé predominantemente biologicista (pesquisas, implantação de novas vacinas,avaliação de eficácia) ou relativa a dados de cobertura.Encontrou-se poucos trabalhos que investiguem o envolvimento dapopulação nas ações de vacinação e, em particular, as mães no processo devacinação das crianças. Interessou-nos lançar o olhar sobre aqueles que sãogeralmente vistos como sujeitos passivos de ações e programas, computadoscomo números em estatísticas.23 Em documento da Secretaria do Desenvolvimento, Trabalho e Solidariedade do Município de SãoPaulo sobre a desigualdade de renda e gastos sociais no Brasil, é ressaltado que: “E, por mais quealguns especialistas argumentem elegantemente do ponto de equilíbrio dos juros, o que existe na práticaé um esquema monstruoso de drenagem do setor privado e da renda do trabalho para uma acumulaçãoessencialmente financeira” (São Paulo, 2003).Segundo dados de recente documento do Conselho Nacional de Saúde (Brasil, 2003c), “Oachatamento orçamentário e financeiro imposto pela política econômica ao MS, através da granderesistência ao cumprimento integral da EC 29, do tríplice contingenciamento, da baixa execução de váriositens e outros mecanismos, não é justificado por baixas receitas: a receita das contribuições sociais daSeguridade Social, arrecadadas até 31.8.2002 (R$ 124,9 bilhões) já eram superavitárias em relação àsdespesas liquidadas (R$ 92,5 bilhões) dos Ministérios correspondentes (Saúde, Previdência/ AssistênciaSocial e Trabalho). A justificativa encontra-se na voracidade dos Encargos Financeiros da União (Juros eAmortizações da Dívida Consolidada da União) que de 31.12.2000 a 31.8.2002 consumiu R$ 176,7bilhões (mais de seis orçamentos anuais do MS). Como se não bastasse, a dívida consolidada da Uniãocresceu no mesmo período, R$ 294 bilhões” (p. 77).

Régis (1981) estudou aspectos culturais relativos às vacinaçõesobrigatórias no primeiro ano de vida, concluindo que era baixo o nível deconhecimento das mães sobre as vacinas.Em diferentes trabalhos, Ferreira (1984) e Guerra (1991) levantaram ediscutiram por meio do Modelo de Crenças em Saúde alguns condicionantesdo comportamento das mães em relação à vacinação de seus filhos.Quirino (1998), em estudo realizado em unidades básicas de saúde deSão Paulo, avaliou que as mães sabem pouco acerca das vacinasadministradas a seus filhos, particularmente sobre doenças que elas evitam.Pabón Lasso et al. (1986) destacaram a importância dos meios decomunicação de massa para a adesão às campanhas nacionais de vacinação,no Panamá. Logullo (2001) pesquisou o papel da mídia na eficácia davacinação contra o sarampo em São Paulo, cidade em que a cobertura devacinação contra esta doença decaiu em 1996, ocorrendo importante epidemiaem 1997.Avaliando que o êxito das iniciativas internacionais para a erradicação dosarampo depende em grande medida do conhecimento sobre a vacinação,Moreira et al. (1997) estudaram os conhecimentos dos pediatras de Salvadorsobre a vacina contra o sarampo, considerando-os insuficientes.Impicciatore et al. (2000), em estudo realizado na Itália, examinaramcomo, em relação às mães, fatores sociais, educacionais, de conhecimento epercepção da imunização podem afetar a compreensão sobre a vacinação depré-escolares.Shearley (1999) avaliou que a vacinação infantil traz grande impacto navida de mulheres em países periféricos, na medida em que induzem e tornamhabitual o contato com os serviços de saúde.O papel de líderes comunitárias na observância materna às ações deimunização em comunidades rurais na Indonésia foi ressaltado por Streatfield eSingaribum (2002).

REFERENCIAL TEÓRICONão tem doutores na favelaMas na favela tem doutoresO professor se chama bambaMedicina é na macumbaCirurgia lá é samba(Minha embaixada chegou, Assis Valente)A teoria das representações sociais (TRS) vem se apresentando, nasúltimas décadas, como um instrumental diferenciado e em expansão, comaplicação em inúmeros trabalhos de pesquisa em áreas diversas doconhecimento, com especial interesse na área de saúde (Sá e Arruda, 2000;Tura, 1998), ao buscar junto a grupos, setores, segmentos da populaçãoapreender sua experiência, voz, saberes – não instituídos enquantoconhecimento acadêmico – dentro de um contexto social determinado.A TRS foi inaugurada por Serge Moscovici com sua pesquisa “Arepresentação social da psicanálise”. Nela, Moscovici estudou asrepresentações que diversos grupos de parisienses construíram sobre a teoriapsicanalítica, como dela se apropriaram (Moscovici, 1978).Ao entrar no debate vivenciado pela TRS, verifica-se que ela éapresentada como uma teoria que articula conceitos de “pensamentocomplexo”, de “transdisciplinaridade”, identificada na contra-corrente doparadigma ainda dominante do que é considerado ciência.Nesse debate é questionada a proposição de considerar “científico”apenas o que pode ser quantificável, mensurado, paradigma assentadobasicamente nos parâmetros da matemática e da física clássicas. Dados eelementos referentes a aspectos sociais, culturais, ideológicos, psíquicos,subjetivos dos fenômenos não se enquadrariam nos parâmetros puramentenuméricos, quantitativos. E, para determinadas áreas de pesquisa, essesaspectos não podem ser ignorados para se produzir conhecimento científico.

O conceito de representações coletivas ficou eclipsado por cerca demeio século, sendo retomado por Serge Moscovici, no início da década de1960, com seu livro “A representação social da psicanálise”.Moscovici (2001) apresenta um histórico do conceito desde as análisesrealizadas por Simmel com a idéia de representação individual a Durkheim,considerado por ele “verdadeiro inventor do conceito” (p. 47), com a concepçãode representações coletivas. Segundo ele, estas também foram trabalhadaspor outros autores como Lévy-Bruhl, que se debruçou sobre representações dopensamento primitivo; Piaget ao se dedicar ao conhecimento do pensamentoinfantil e Freud quando desenvolveu as teorias da sexualidade infantil. Já ointeresse de Moscovici se centrou sobre as representações sociais de grupos,categorias, setores de classe definidos da sociedade contemporânea.A TRS articula um conjunto de conceitos para assimilar os elementoscognitivos e sociais envolvidos na representação. É identificada como umapsicossociologia do conhecimento que, ao estudar objetos de pesquisa, analisaos aspectos cognitivos da comunicação, da linguagem, do discurso,contextualizando-os dentro de uma situação, de uma prática determinada pelaespecificidade histórica, ideológica, cultural e social daqueles grupos, classes,setores da sociedade em questão. Assim, é de interesse da TRS o estudo dosfenômenos que têm relevância cultural ou espessura e pertinência social, comoquestões candentes da vida cotidiana, temas polêmicos, objetos socialmentevalorizados (Sá, 1998).De acordo com esta teoria, as RS são construídas e compartilhadas paraque os sujeitos dominem a realidade, se comuniquem, estabeleçam entre siligações e trocas. Segundo Moscovici (1978), elasnos revelam que os indivíduos, em sua vida cotidiana, não são apenasessas máquinas passivas para obedecer a aparelhos, registrar mensagens ereagir às estimulações exteriores, em que os quis transformar umaPsicologia Social sumária, reduzida a recolher opiniões e imagens (p.56).Nesse sentido, a TRS veio contrapor-se a uma perspectiva tradicional,baseada no estudo dos reflexos individuais, behaviorista, da psicologia socialnorte-americana e inglesa. Ela enfatiza o papel criador, criativo dos indivíduos

na elaboração de suas condutas, nas relações que estabelecemcotidianamente.As RS são uma forma de saber prático que liga um sujeito a um objeto.Saber, forma de conhecimento, que guarda relação e referência com o sabererudito, com a realidade e o imaginário (Jodelet, 2001; Moscovici, 1978).No estudo das RS, é buscada uma visão de totalidade significante, emque três questionamentos se colocam: “Quem sabe e de onde sabe?” “O que ecomo sabe?”, “Sobre o que sabe e com que efeitos?” (Jodelet, 2001, p. 33)As RS, construídas e compartilhadas por determinado “sujeito”, têm umconteúdo formado por imagens, atitudes, informações sobre o objeto dado. Esão sempre as representações de algo para alguém. São elaborações dosenso comum com características significantes e inventivas, que buscam tornaro insólito, o não familiar em familiar.Os indivíduos partem do seu cabedal específico de conhecimentos eexperiências; com ele realizam reelaborações para a construção derepresentações que integrem o novo ao seu cotidiano (Madeira, 2001).As RS estão marcadas pela posição que esse sujeito ocupa nasociedade, na economia, na cultura. Assim, se considera que “o sujeito, sendoum sujeito social, faz intervir na sua elaboração idéias, valores e modelos queele traz do grupo ao qual pertence ou das ideologias veiculadas na sociedade”(Jodelet, 1984, p.17). Ou ainda, “o lugar, a posição social que eles ocupam ouas funções que assumem determinam os conteúdos representacionais e suaorganização, por meio da relação ideológica que mantêm com o mundo social”(Jodelet, 2001, p.32).Dois processos, objetivação e ancoragem, se articulam na TRS visandoa transformação de um conhecimento em representação e a forma como essarepresentação interfere e transforma o social.A objetivação é um processo de seleção, de “enxugamento”, deconcretização, de “figuração” de uma idéia, de um conceito posto em questão eestabelece uma relação dialética com a ancoragem, que é o processo deenraizar, de dar sentido à idéia, de relacionar o conceito apresentado a um

epertório de conhecimentos, de práticas, de experiências já acumuladas peloindivíduo.A ancoragem “articula as três funções básicas da representação: funçãocognitiva de integração da novidade, função de interpretação da realidade,função de orientação das condutas e das relações sociais” (Jodelet, 1984, p.29).As RS se estruturam num “sistema interno duplo” (Sá, 1996, p.73): umnúcleo central e um sistema periférico. Sistemas interativos e complementarescuja identificação são relevantes na pesquisa em RS, pois o estudo do núcleocentral permite conhecer os elementos essenciais da representação; já osistema periférico informa a ancoragem da representação no cotidiano dogrupo. Conforme assinalado por Abric (1998) este duplo sistema dasrepresentações compõe-se deum sistema central (o núcleo central), cuja determinação éessencialmente social, ligada às condições históricas,sociológicas e ideológicas, diretamente associado aos valores enormas, definindo os princípios fundamentais em torno dos quaisse constituem as representações. É a base comumpropriamente social e coletiva que define a homogeneidade deum grupo, através dos comportamentos individualizados quepodem parecer contraditórios.um sistema periférico, cuja determinação é mais individualizadae contextualizada. Mais associado às características individuaise ao contexto imediato e contingente, nos quais os indivíduosestão inseridos. Este sistema periférico permite a adaptação,uma diferenciação em função do vivido, uma integração dasexperiências cotidianas. (p.33)O núcleo central agrega e condensa os aspectos mais estáveis de umaRS, estruturando-a e organizando-a. Possui uma dimensão qualitativa, “cujaausência desestruturaria ou daria uma significação radicalmente diferente àrepresentação” (Abric, 2001, p.163); é, portanto, menos vulnerável amudanças.Se há alteração no núcleo central, altera-se também a RS no seuconteúdo, no seu significado. Já os elementos periféricos abrangem as funçõesde concretização, contextualizando, ancorando as RS na realidade; deregulação, adaptando as RS ao contexto dado e de defesa, amortecendo,integrando elementos contraditórios da RS. Assim, são elementos mais

suscetíveis a mudanças, à interação com novos dados da realidade (Abric,1998).Quanto à metodologia, a pesquisa em RS articula processosquantitativos e qualitativos. As metodologias qualitativas, pouco valorizadas emalguns outros campos de pesquisa, são fundamentais para o pesquisadorabranger aspectos significativos a serem analisados: sejam psíquicos,culturais, ideológicos, sociais. Para Gaskell (2002) a polêmica entre pesquisaquantitativa e qualitativa é estéril: a avaliação dos dados sociais guarda relaçãocom a categorização do meio social, assim, “não há quantificação semqualificação” como também “não há análise estatística sem interpretação”(p.24). Segundo o autorUma cobertura adequada dos acontecimentos sociais exige muitos métodose dados: um pluralismo metodológico se origina como uma necessidademetodológica. A investigação da ação empírica exige: a) a observaçãosistemática dos acontecimentos; inferir os sentidos desses acontecimentosdas (auto-)observações dos atores e espectadores; b) técnicas de entrevista,e a interpretação dos vestígios materiais que foram deixados pelos atores eespectadores; c) uma análise sistemática. (p.19)

OBJETOOs altos índices de observância das mães às ações de imunização doPNI, um dos mais significativos na área de saúde, verificados no Brasilatualmente – em nítido contraste com o que ocorria no início do século XX,quando eclodiu a Revolta da Vacina no Rio de Janeiro – motivou a tentativa deentender as mudanças ocorridas no processo de imunização.Com o interesse em desenvolver atividades de educação e saúde quesensibilizem e alcancem a participação da população às questões levantadas,serão pesquisados os fatores relacionados à receptividade e ao envolvimentodas mães, expressos hoje, às ações de imunização.Objetivo geral:Analisar os fatores envolvidos na significativa observância das mães aocalendário vacinal.Objetivos específicos:Levantar atitudes e práticas que as mães têm sobre avacinação.Identificar conhecimentos por elas conquistados, após maisde trinta anos de implantação do Programa Nacional deImunizações, acerca das vacinas, suas ações, efeitoscolaterais.Observar e discutir relações que estabelecem com osistema de saúde no processo de vacinação.

Discutir em que sentido a experiência da observância àvacinação poderia ser ampliada para outras ações emeducação e saúde.PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOSO trabalho de campo teve início com observação de campo no CentroMunicipal de Saúde Heitor Beltrão, na cidade do Rio de Janeiro.O CMS Heitor Beltrão presta serviços de atenção à saúde da populaçãodesde 1964 e é uma das referências em imunização na cidade, atraindo comseu atendimento a população dos bairros da Tijuca, Praça da Bandeira, Alto daBoa Vista, Muda, Usina e várias comunidades, como Salgueiro, Borel, Morro daFormiga, Casa Branca, Turano, Indiana, Chacrinha, Casa Branca, Dr.Catrambi, Mata Machado, Macaraí, Tijuaçu, Itaquara e ainda a outros bairros,como Vila Isabel, Grajaú, Andaraí e mesmo a bairros mais distantes peloacesso facilitado por meios de transporte como metrô e ônibus. Constitui-setambém em um dos pólos de referência para vacinação anti-rábica na cidade.Freqüentemente, ali são realizadas reportagens para imprensa (televisão,jornais) no momento das campanhas nacionais de imunização (contra a pólio,contra influenza para idosos).Inicialmente, entrou-se em contato com o diretor do Centro de Estudosque se dirigiu ao diretor do CMS, para quem foi entregue uma apresentaçãoformal – da pesquisadora e do objeto da pesquisa. A pesquisadora colocou-setambém à disposição para esclarecimento de qualquer questão referente aotrabalho e para alguma contrapartida que fosse do interesse da instituição.Obteve-se todo apoio necessário ao desenvolvimento da pesquisa, eseguiu-se a apresentação à área de Epidemiologia e aos funcionários da salade vacinação.Iniciou-se a observação de campo na sala de vacinas. Observação queproporcionou a possibilidade de uma relação de conhecimento com o objeto,num contexto de relações sociais e de poder (Tura, 2003).

O espaço é dividido em três ambientes principais: um primeiro, com apresença de duas ou três profissionais, para a identificação da criança, dospais e a introdução do Cartão da Criança (Anexo 4), quando da primeira visita àunidade, ou para a verificação de qual imunização a criança receberá naqueledia. E mais duas salas para a vacinação: uma para vacina BCG (onde tambémé realizado o teste do pezinho), com um profissional e outra maior onde asoutras vacinas são aplicadas, onde trabalham dois profissionais. Nelas, os (as)vacinadores (as) efetuam a aplicação das vacinas e orientam as mães quanto apossíveis reações, cuidados específicos com a cicatriz da vacina BCG(oferecem um impresso com recomendações 24 ) e o uso de compressas paraaplicações intramusculares.Esses ambientes estão localizados no andar térreo do CMS; aimunização é o primeiro serviço de ação de saúde apresentado aos usuáriosno corredor de entrada, de fácil e sinalizado acesso, logo após a triagem inicialda unidade. Forma-se por vezes uma pequena fila, mas seu fluxo é rápido.Em alguns dias, como início da semana (segunda e terça-feira) e final(sexta-feira) o movimento é maior, possivelmente devido à disponibilidade dehorário das mães, dos serviços oferecidos, dos profissionais que atendem naunidade. Segunda-feira pela manhã é um dos dias de maior movimento(excetuando os dias de chuva) e o horário das 9h, 9:30h, por vezes, fica maiscongestionado. Muitas mães chegam nesse horário, pois “não dormem direitoporque cuidam do bebê na madrugada”, segundo informação de umavacinadora. A sala de vacinação funciona de 8 às 12h e das 13 às 17h desegunda a sexta-feira. Sábado está aberta das 8 às 12h.Instituiu-se um diário de campo para anotações julgadas relevantes.Houve cuidado da parte da pesquisadora para que o trabalho que realizava nãofosse confundido com uma inspeção ou avaliação do serviço prestado naunidade. Procurou-se deixar isso claro desde o início, em que pese aslimitações que envolvem esse intento. Entretanto, pelo convívio amigável que24“Cuidados após a vacina BCG intradérmico”: A cicatrização da vacina ocorre no prazo de um a doismeses, não exigindo dieta especial, podendo a criança levar vida normal, inclusive expor-se ao sol.Contudo alguns cuidados devem ser tomados: 1) Evitar curativos no local; 2) Só limpar com gaze oulenço de papel; 3) Evitar pancadas no local e contaminação interna; 4) Evitar banhos de piscina na fasede supuração (a ação do cloro pode ser prejudicial); 5) O banho de mar é permitido desde que sejaevitada contaminação com areia.

se logrou com o conjunto dos funcionários, acredita-se que essa interpretaçãofoi minimizada.A pesquisadora esteve atenta ao tipo de relação estabelecida com ocampo, com os funcionários e mães, no sentido de procurar não alterar adinâmica do serviço, nem dificultar o trabalho dos funcionários, mas criar umclima de mútua colaboração. Buscou-se perceber não só as questões queeram colocadas pelo trabalho de pesquisa, mas também as atribulações,preocupações cotidianas das atividades dos funcionários e a ansiedade dasmães em relação à vacinação de seus filhos, assim como relacionamento entrefuncionários e mães.Procurou-se ficar alerta para a tendência, que pode existir e por vezesocorre, de as pessoas – funcionários e mães, no caso – procurarem agir,responder como acreditam que o observador espera que ajam; de falarem oque o pesquisador quer ouvir (Tura, 2003) e, assim, que suas condutas fossemalteradas pelo processo de observação (Pereira, 2003).Observou-se a dinâmica da assistência e efetivação das ações deimunização, bem como relações que se estabelecem entre as mães e o serviçode saúde; entre elas e seus filhos no momento da aplicação da vacina. Essetrabalho permitiu à pesquisadora uma aproximação mais longa, mais informalcom os sujeitos, contribuindo para uma interação com o ambiente e um estudopreliminar do campo, como destaca Vianna (2003). Essa experiência subsidioua construção do questionário, que foi aplicado às mães.A pesquisadora esteve presente em um Dia Nacional de Vacinaçãocontra Poliomielite, em que a unidade toda se prepara para a aplicação daSabin em larga escala, administrando também outras vacinas que estivessematrasadas. Geralmente, esse dia acontece em um sábado e assim não sómães, mas outros familiares – particularmente os pais – também participam daação, que se conforma quase num ato cívico, em que todos se mobilizam e semostram coletivamente conscientizados da importância da imunização.Num certo momento, depois de responder que a criança já haviacompletado cinco anos, uma mãe ralhou com o filho:“Não falei, você é teimoso...”

A criança provavelmente havia insistido com a mãe, pois queria tomar a“gotinha” (Sabin), no entanto, como já apresentava cinco anos, pela orientaçãodo PNI, não estava indicada a vacinação contra a poliomielite.Percebeu-se, porém, que não era um dia particularmente propício àaplicação do questionário porque ali a fila que se forma movimenta-serelativamente rápido e rápido todos querem sair da unidade; estão com pressa:porque é sábado, dia especial em que muita coisa acontece, como indicavaVinicius de Moraes 25 . Especialmente na cidade do Rio de Janeiro, com belas edemocráticas praias.Indagou-se a uma funcionária qual o período que ocorre maior procurapela vacina em dias de campanha, se pela manhã ou à tarde, ela respondeuque dependia do dia, se “dava praia” ou não. Se fosse um belo dia de sol, amaior parte vinha pela manhã para depois aproveitar melhor a praia sem seprender a horário de volta.Num segundo momento – o da aplicação do teste de evocação equestionário – a pesquisadora foi apresentada à área deGinecologia/Obstetrícia, onde se realizou a maior parte dos testes equestionários e também à Pediatria, onde pequena parte dos procedimentos foiaplicada. A pesquisadora sempre contou com apoio, atenção, cooperação dosfuncionários da unidade. Na Ginecologia, durante alguns períodos, pôde disporde uma sala para o contato com as mães.Foi definido o estudo de amostra de um conjunto de 124 mães, divididasem dois grupos: 61 gestantes nulíparas e 63 mulheres multíparas entre as quefreqüentam o serviço de Ginecologia/Obstetrícia e Pediatria da Unidade. Ouseja, um conjunto de mães que utilizam o SUS para acompanhamento médicoque, em sua expressiva maioria, integram as camadas populares do bairro. NoCMS são realizadas, em média, 430 consultas de pré-natal ao mês 26 .25 “Dia da criação” de Vinicius de Moraes. “Hoje é sábado, amanhã é domingo /A vida vem em ondas,como o mar / Os bondes andam em cima dos trilhos / E Nosso Senhor Jesus Cristo morreu na cruz paranos salvar.... Neste momento há um casamento / Porque hoje é sábado / Hoje há um divórcio e umviolamento / Porque hoje é sábado / Há um rico que se mata / Porque hoje é sábado / Há um incesto euma regata / Porque hoje é sábado / Há um espetáculo de gala / Porque hoje é sábado / Há uma mulherque apanha e cala / Porque hoje é sábado / Há um renovar-se de esperanças / Porque hoje é sábado...(Moraes,1977)26 Destas, cerca de 50 se constituem em primeira consulta e 380 consultas subseqüentes.

Frente à analise do processo de observação, optou-se por trabalharnestes serviços e não na sala de vacina porque nesta não poderiam sercontatadas gestantes nulíparas. Foi levado em conta também o fato de que avacinação é um processo rápido, em termos do atendimento, em relação aoutras ações na unidade: a fila – quando se forma – tem um ritmo maisacelerado e as mães estão com menor disposição de tempo do que na sala deespera de outros serviços. Ali também é atendida uma clientela maisheterogênea: além das comunidades adjacentes e do bairro, muitas mães declasse média residentes no bairro ou que são atendidas em consultóriosparticulares, concentrados sobretudo à Praça Saens Peña, bem próximo aoCMS Heitor Beltrão, levam seus filhos à vacinação na unidade.Na fase de observação, a pesquisadora travou contato também comuma colega, pediatra, que trazia seus filhos àquela unidade para imunização.Muitos pediatras e mães preferem a vacinação em unidades de atendimentopúblico não só em razão dos custos. Alegam a experiência, a grandequantidade de vacinas aplicadas (com reposição constante de estoques) emunidades do SUS e, assim, presumem uma maior eficácia.Após a apresentação às mães e com o intuito de levantar o conteúdodas representações que elas têm da vacinação de seus filhos, foram utilizadoso teste de evocação e um questionário. Uma associação livre com a palavravacina foi sugerida na aplicação do teste de evocação, procedimento que temapresentado significativa relevância para a identificação das representaçõessociais, bem como de sua organização (Abric, 1994, Sá, 1996; Tura, 1998;Vergès, 1992; 1994). Apresentou-se, assim, a questão:Quais as quatro primeiras palavras ou expressões que passam pelasua cabeça quando ouve falar de vacina?Solicitou-se, então, que marcassem as duas palavras, entre as citadas,que considerassem as mais importantes.Na seqüência, efetuou-se a aplicação do questionário com perguntasfechadas e abertas (Anexo 5) que se iniciava com um levantamento sóciodemográficodessas mães, com registro de idade, estado de origem,escolaridade, ocupação, estado civil (com companheiro ou sem companheiro),

número de filhos, número de pessoas que residiam em suas casas e o númerode cômodos.Procurou-se identificar algumas atitudes, experiência, conceitos,significados do processo de vacinação das crianças com a apresentação deonze questões:1. Quem informou que seu(sua) filho(a) precisava tomar vacina?2. Quem segurou seu filho(a) para tomar as primeiras vacinas – BCG e Anti-Hepatite B? Por quê?3. Quais as vacinas que deram “reação” em seu filho(a)?4. Você foi orientada para os cuidados com essas reações?Se foi, por quem?5. Como você sabe que tem ele(a) que tomar a(s) próxima (s) vacinas?6. Por que você traz seu filho(a) para vacinar?7. Você já trouxe seu (sua) filho(a) para vacinar em Dias Nacionais deVacinação? Como soube que era dia de campanha?8. Já lhe foi solicitada a apresentação do cartão de vacinação em algumacircunstância, como matrícula para escola, admissão em emprego, etc?9. Você poderia citar três doenças que são evitadas pela vacina?10. Se os postos não oferecessem vacina, o que, como você faria?11. Gostaria de falar mais alguma coisa, dar uma mensagem, um conselho aoutras mães?A pesquisadora esteve presente à unidade em vários períodos até queconseguisse aplicar o conjunto dos questionários. Em alguns casos, houve oencontro, semanas depois, com algumas das mães que já haviam respondidoàs questões e que reconheceram a pesquisadora. Procurou-se nessesmomentos, novamente, interagir com elas, perguntando sobre sua saúde, agestação ou sobre o bebê. Algumas falaram do parto, então já realizado, esobre as primeiras vacinas, procurando confirmar que seus filhos já haviamsido imunizados.Finalmente, cabe o registro de que este trabalho procurou contemplar aspremissas da resolução 196/1996 no que tange à busca de consentimento dossujeitos envolvidos, sendo esclarecido às mães e gestantes que suaparticipação não implicaria nenhuma maleficência, procedimento invasivo, nemexplicitação de suas identidades ou avaliação de acerto e erro das opiniões e

espostas dadas (Brasil, 1998). Foi elaborada uma carta de apresentação àsmães (Anexo 6), em que explicitamos o objetivo da pesquisa.Durante a pesquisa, submetida e aprovada pelo Comitê de Ética doNESC/UFRJ, procurou-se interagir com as mães, na medida do possível,respondendo a questões que levantavam sobre sua saúde e a da criança. Apesquisadora obteve boa receptividade, não havendo nenhuma que serecusasse a colaborar com o trabalho.

OS SENTIDOS DE VACINA1. Caracterização das mãesNo conjunto de mães e gestantes entrevistadas, a amplitude de idadevariou de 14 a 41 anos, a moda de idade está situada entre 20 a 29 anoscorrespondendo a 52,4% do grupo em estudo; também nesta faixa encontra-sea moda de idade para as duas sub-amostras estudadas: multíparas e nulíparas(Tabela 1). A média de idade encontrada foi de 24,09 anos, entretanto, vale oregistro de que um contingente de 29,9% corresponde à faixa etária de 14 a 19anos.Tabela 1Gestantes e mães segundo idade e número de gestações.Idade Nulíparas Multíparas Totalf % f % f %14-19 anos 27 44,3 10 15,9 37 29,920-29 anos 33 54,1 32 50,8 65 52,430-39 anos 01 1,6 19 30,1 20 16,140 ou mais - - 02 3,2 02 1,6Total 61 100 63 100 124 100Observou-se um expressivo número de gestantes (principalmente) emães adolescentes. Do total das gestantes nulíparas, quase a metade (44,3%)era adolescente 27 . E no conjunto das adolescentes nulíparas, quase a metade(44,4%) apresentava entre 14 e 16 anos. Em estudos recentes constatou-seque, contrariando a tendência para o declínio significativo da taxa defecundidade no país, há um visível aumento desta taxa entre as adolescentes.27O período da adolescência, segundo a Organização Mundial de Saúde, abrange dos dez atéos 19 anos, 11 meses e 29 dias (Vitalle, 2000).

Houve um incremento de 26% na gravidez em adolescentes de 15 a 19 anosentre 1970 e 1991, sendo que a fecundidade das jovens pobres era dez vezesmaior que as de maior nível sócio-econômico (Cannon, 1999).Os dados da Tabela 2 referem-se aos nascidos vivos de mãesadolescentes na cidade do Rio de Janeiro (total de 18,5% em 2002) e na áreaprogramática (2.2) de abrangência do CMS Heitor Beltrão (14,95% em 2002).Observa-se que neste estudo o percentual de mães adolescentes foi próximoaos dados verificados pela Prefeitura e aos dados da Pesquisa Nacional deDemografia e Saúde (PNDS), de 1996 que apontou que 14% das jovens entre15 e 19 anos tinham ao menos um filho. O percentual de nulíparasadolescentes foi muito mais significativo, entretanto, há que se levar emconsideração também os óbitos fetais e a maior vulnerabilidade das jovensfrente à gravidez 28 (Cannon, 1999) que, no caso presente, não se constituíramobjeto de análise.Tabela 2Nascidos vivos de mães adolescentes na Área dePlanejamento 2.2 e o total do Município do Rio de Janeiro.Adolescentes TotalAno AP 2.2 Total% % f %1997 14,5 19,4 103.193 1001998 13,3 19,7 97.369 1001999 14,2 19,7 103.624 1002000 15,0 19,6 96.699 1002001 13,9 19,3 90.213 1002002 14,9 18,5 86.829 100Fonte: Rio de Janeiro (2002)Tabela 3Gestantes e mães segundo número de filhos.Filhos Nulíparas Multíparasf % f %Nenhum 61 100 -1 filho - 33 52,42 filhos - 22 34,93 ou mais filhos - 08 12,7Total 61 100 63 10028 Ainda segundo a autora, entre 1993 e 1998 houve um incremento de 31% em partos em meninas de 10a 14 anos atendidas pelo SUS; em 1998 foram atendidas mais de 50 mil adolescentes para curetagempós-aborto e três mil entre elas tinham de 10 a 14 anos.

nordeste): 37,7% das nulíparas e 34,9% das multíparas e uma gestante eraargentina (Tabela 8).2. As representações de vacina e sua estruturaProcurou-se identificar as representações sociais que as gestantes emães têm da vacinação de seus filhos e, apoiando-se na abordagem estrutural(Abric, 1994; Sá, 1996), estabelecer sua organização interna – a estrutura ehierarquização dos elementos a partir do núcleo central dessasrepresentações.Esta abordagem possibilita reconhecer os elementos essenciais darepresentação da vacinação, usualmente os mais estáveis, determinados porcondições históricas e sociais, e que configuram um sentido coletivo àrepresentação (o seu núcleo central), e aqueles periféricos, que podem semostrar flexíveis, adaptáveis, instáveis, ancorados no dia-a-dia, permeáveis amudanças às quais as representações ficam sujeitas a cada contexto (osistema periférico).Analisou-se o teste de evocação aplicado, procedendo-se aolevantamento do conjunto de expressões, categorizadas e computadas deforma a evidenciar as mais significativas. Estes resultados foram questionados,testados, por meio de uma estratégia que visa à confirmação (ou não) dacentralidade desses elementos. No momento seguinte, em vista doquestionário, foram discutidas as questões fechadas e procedeu-se a umaanálise discursiva de questões abertas com a intenção de subsidiar o estudodas representações sociais, confirmar os elementos estruturais identificados narepresentação e avaliar relações que as gestantes e mães pesquisadasestabelecem com o objeto.O teste de evocação livre de palavras vem sendo utilizado em diversaspesquisas para identificar o núcleo central das representações como, porexemplo, nos trabalhos de Camargo (2000), Tura, Madeira e Gaze (2002),Martins, Trindade e Almeida (2003), Menin (2000) e Möeller (1996). Seu caráterespontâneo suscita mais ágil e facilmente os elementos significativos do objetorepresentado, constituindo-se, segundo Abric (1994), em relevante técnica paraidentificação do núcleo central da representação.

Ao lado de outros procedimentos, este teste conforma uma estratégia deabordagem que, segundo Abric (1994), procura atribuir ao próprio sujeitoum trabalho cognitivo de análise, de comparação, de hierarquização. Esseprincípio metodológico permite reduzir em grande medida a parte deinterpretação ou de elaboração da significação pelo próprio pesquisador etorna, portanto, a análise dos resultados mais fácil e mais pertinente (p.71).Após a aplicação do teste, buscou-se estimar a força de expressividadeque cada conteúdo apresenta – para o grupo em estudo – por meio de umaavaliação quantitativa de freqüência de emissão das palavras.Diante da palavra vacina, as mães e gestantes pesquisadas realizaram314 evocações, com um total de 54 palavras diferentes. Analisando-se oconjunto de expressões evocadas, procedeu-se a um levantamento desinônimos e categorização por aproximação semântica desse material,alcançando-se um corpus de 31 expressões. As dez palavras evocadas commaiores freqüências foram: prevenção (89), saúde (42), proteção (36),importante (20), responsabilidade (20), doença (18), cuidado (14), bom (10),criança (9) e combate (8) e corresponderam a 84,7% do total de evocaçõesrealizadas.Levantou-se a freqüência de evocações e a ordem média de evocaçãopara avaliar os diversos elementos evocados (aspecto coletivo) e a ordem deevocação destes elementos (aspecto individual), segundo proposta de Vergès(1992; 1994). Calculou-se a freqüência de evocações somando-se todas asvezes que a palavra foi evocada nas diversas posições; a ordem média deevocação foi obtida atribuindo-se o peso 1 quando foi evocada em primeirolugar, peso 2, quando evocada em segundo lugar e assim sucessivamente atéque se tivesse levantado todas as ordens em que a palavra foi evocada. Emseguida, dividiu-se o somatório dos produtos obtidos pelo somatório dasfreqüências da palavra citada nas diversas posições e obtendo-se, assim, aordem média de evocação do elemento (Tura, 1998).Os dados obtidos foram distribuídos em um gráfico de dispersão em queo cruzamento das linhas indicativas da média de freqüência e da média dasordens médias de evocação faz surgir um diagrama de quatro quadrantes ondeas evocações de maior freqüência e mais rapidamente evocadas estarão

dispostas no quadrante superior esquerdo e o oposto, no quadrante inferiordireito. Os prováveis componentes do núcleo central serão encontrados,portanto, no quadrante superior esquerdo e aqueles do quadrante inferiordireito nos apontam as expressões do sistema periférico, indicativas de maiorinstabilidade e fluidez.Para se realizar esta análise preconizada por Vergès (1992; 1994),procurou-se calcular a freqüência média de evocação e a média das ordensmédias de evocação, encontrando-se os valores de 36 e 1,95,respectivamente.Os elementos “prevenção” e “proteção” apareceram com freqüênciamaior ou igual a 36 e ordem de evocação menor que 1,95 e, assim, compõemo quadrante superior esquerdo, correspondendo ao núcleo central dasrepresentações do grupo em estudo. Os elementos “bom”, “cuidado” e“responsabilidade” apareceram com uma freqüência menor de 36 e ordem deaparecimento maior ou igual a 1,95, compondo o quadrante inferior direito,referente ao sistema periférico. E, finalmente, encontram-se os elementos“doença” e “importante” que foram evocados com uma freqüência menor que36 e ordem de evocação menor que 1,95 e “saúde” em situação opostacompondo o sistema intermediário ou periferia próxima.Quadro 1Estrutura da representação social de vacina.f>=36OME < 1,95 OME >= 1,95Elementos f ome Elementos f omePrevençãoProteção89361,8991,806Saúde 42 1,976

sua modificação implica em mudança da representação social e a suaexpressão permite conhecer a experiência vivenciada pelo grupo em questão.Abric (1998) pondera ainda que:É preciso considerar também que a centralidade de um elemento não podeser atribuída somente por critérios quantitativos. Ao contrário, o núcleocentral possui, antes de tudo, uma dimensão qualitativa. Não é a presençamaciça de um elemento que define sua centralidade, mas sim o fato que eledá significado à representação (p.31).Sobre esse aspecto, Moliner (1994) enfatiza que as característicasquantitativas do núcleo central decorrem exatamente de sua centralidade, “queé fundamentalmente qualitativa” (p.203), de significação. E, ainda, “se acentralidade qualitativa implica propriedades quantitativas, o inverso não ésempre verdadeiro” (p.205).Estabelecida a possível estrutura das representações sociais de vacina,procedeu-se, a seguir, a uma avaliação da centralidade ou do poder simbólicodos elementos que estruturam esta representação (Abric, 1994; Moliner, 1994;Sá, 1996), buscando por meio do teste da dupla negação questionar aconsistência das evocações realizadas. Este procedimento permite estimar ovalor simbólico dos elementos componentes da representação e identificar ahierarquização dos mesmos (Abric, 2002). Parte-se da proposição de que oselementos do núcleo central são imprescindíveis para a representação e suarefutação acarretaria a perda de significação da representação.Assim, a quarenta mães, escolhidas ao acaso nos serviços deObstetrícia/Ginecologia e no de Pediatria, foi feito o teste de questionamentodos elementos componentes do núcleo central e sistema periférico darepresentação em estudo: “prevenção”, “saúde”, “proteção”, “cuidado”, “bom”,“responsabilidade”. Os resultados obtidos podem ser observados no quadro 2.Na avaliação do teste de dupla negação, são considerados confirmadosos elementos que alcançam a proporção de dupla negação igual ou maior doque 70%, isto é, os sujeitos não reconhecem o objeto sem a presença doelemento avaliado.Quadro 2Teste de Questionamento.

Elemento f % Intervalo de ConfiançaPrevenção 39 97.500 [85.2655 – 99.8694]Saúde 40 100.000 [89.0872 – 100.0000]Proteção 39 97.500 [85.2655 – 99.8694]Cuidado 40 100.000 [89.0872 – 100.0000]Bom 40 100.000 [89.0872 – 100.0000]Responsabilidade 40 100.000 [89.0872 – 100.0000]Para testar a significação estatística dos resultados foi utilizado o cálculode confiança a 95% das percentagens obtidas. Assim sendo, os elementosestruturais da representação questionados foram amplamente confirmados,uma vez que todos obtiveram percentagens acima de 70%.Na resposta às perguntas abertas, os elementos “prevenção” e“proteção” apresentaram-se novamente com força e significação para asentrevistadas, evidenciando uma contextualização histórica específica,bastante diversa da que envolveu a Revolta da Vacina de 1904 29 e, por outrolado, o estabelecimento de um hábito, uma tradição que vem repassando degeração a geração nas últimas décadas. Ao responderem por que traziam seusfilhos à vacinação, algumas assim se expressaram:Para prevenir das doenças. Tanto é que minha mãe cuidou direitinho dessa parte e eunão tive doença nenhuma. E a gente aprende com nossa mãe. É coisa que agente cresce já sabendo que é certo. (27 anos; fluminense do interior – Campos,há 4 anos na cidade do Rio; ensino médio completo; cabeleireira) – 91Para prevenir contra as doenças, para ser sempre uma criança saudável, para odesenvolvimento das funções imunológicas. (20 anos, fluminense 30 , superiorincompleto, professora, n 31 ) – 21 3229Poucos anos atrás, a pesquisadora presenciou uma espécie de “Revolta da Vacina” às avessas emuma unidade básica de saúde onde a população jovem local foi convocada a se vacinar contra hepatite B.Foram distribuídas algumas senhas e, num determinado momento, apareceram tantas pessoas em buscada vacina que houve início de tumulto e a necessidade de intervenção dos profissionais e responsáveispela unidade para acalmar os ânimos mais exaltados...30 A grande maioria das entrevistadas identificadas como fluminenses, na verdade, são também cariocas.As que nasceram no interior foram identificadas como tal. A intenção era permitir a possibilidade decomparação de possíveis diferenças na experiência com vacinação em grande centro urbano como o Riode Janeiro e em cidades do interior do país.31 n, no caso, indica nulípara.32 O numeral no final da fala identifica o número do questionário (de 1 a 124). E pr. dom. indica prendasdomésticas

... Melhor prevenir do que remediar. (30 anos, fluminense, 2ª série do ensino médio,auxiliar de lavanderia) – 78Para acabar com essas doenças que antigamente eram epidemia. Deviam inventaruma vacina para a dengue. (30 anos; piauiense, há 10 anos no Rio; ensinomédio completo; subgerente de loja de doces) – 96Porque evita muitas doenças hoje em dia. Inclusive agora acho que os postos deviamdar a da catapora. Minha amiga perdeu uma filha de cinco anos com catapora.(28 anos, fluminense, ensino médio completo, auxiliar de turma, n) – 18No intuito de explorar possíveis sentidos que as entrevistadassuscitavam com o elemento “prevenção”, utilizou-se um dicionário da línguaportuguesa. Para prevenção, foram encontrados significados como: ato ouefeito de prevenir-se, modo de ver antecipado, precaução, cautela. Paraprevenir: preparar, dispor de maneira que evite (dano, mal), evitar, anteciparse,precaver-se, armar-se, premunir-se, entre outros (Ferreira, 1999).Em outras falas explicitaram o entendimento que têm acerca da“proteção” que as vacinas conferem às crianças.Porque a criança fica protegida, você fica mais segura. É importante que todas as mãestivessem essa responsabilidade. (33 anos; cearense, há dez anos no Rio; 5ª série doensino fundamental, empregada doméstica) - 69As vacinas são muito fortes e protegem a criança. Meu filho tem o cartão completo, sedependesse de eu ganhar um prêmio disso... (19 anos, fluminense, 7ª série do ensinofundamental, empregada doméstica) – 92Por costume mesmo. É importante para proteger de muitascoisas, muitas doenças. (38 anos, carioca, 4ª série do ensino fundamental, empregadadoméstica) – 118A busca ao dicionário (Ferreira, 1999) ofereceu para o elementoproteção sentidos, como: ato ou efeito de proteger(-se), abrigo, resguardo,auxílio, amparo. Para proteger: tomar a defesa, apoiar, preservar do mal,defender.Verificou-se, por outro lado, que tais elementos – “prevenção” e“proteção” identificados como núcleo central das representações que as mãese gestantes têm da vacinação de seus filhos – guardam referência, sintonia,

pode-se dizer, estreita com o discurso acadêmico da Epidemiologia, que defineas ações de imunização como ações de proteção específica, enquanto nível deprevenção primária. Segundo Pereira (2003), as ações de prevenção primária,que abrangem as de promoção de saúde e de proteção específica (entre elas,a vacinação), são dirigidas à manutenção da saúde. Enquanto as de prevençãosecundária – que envolvem o diagnóstico e o tratamento precoces, e alimitação de dano – destinam-se à fase patológica, de progressão da doença.As de prevenção terciária, de reabilitação, estão colocadas para a fase final doprocesso patológico, buscando a recuperação do indivíduo, o restabelecimentode seu potencial funcional.Para os elementos do sistema periférico, foram encontrados nodicionário (Ferreira, 1999) os seguintes sentidos: “cuidado” – precaução,cautela, desvelo, zelo, encargo, inquietação de espírito; “bom” – que tem todasas qualidades adequadas à sua natureza ou função, benigno, perfeito,completo; “responsabilidade” – qualidade ou condição de responsável;responsável - que responde pelos próprios atos ou pelos de outrem.Elementos do sistema periférico também foram revelados nas falas dasmultíparas, como o cuidado diário e o senso de responsabilidade que atribuemàs mães, suplantando possíveis entraves emocionais, de medo ou pena, oumesmo materiais, que pudessem dificultar a observação do calendário vacinal.São percepções ligadas às experiências pessoais, inclusive as funções sociaisque atribuem à condição de ser mãe, manifestando sua ancoragem nocotidiano.Quem ama cuida, e a vacina é uma forma de cuidar. Acho que nem é preciso falar.(23 anos, fluminense, ensino médio completo, pr. dom) – 82Para ter amor ao filho, cuidando, prevenindo, vacinando, porque assim não teráproblemas futuros. (27 anos; fluminense do interior – Campos , há 4 anos nacidade do Rio; ensino médio completo; cabeleireira) – 91Porque a criança fica protegida, você fica mais segura. É importante que todas asmães tivessem essa responsabilidade. Acho que é importante porque ascrianças ficam imunes. Quando você é mãe tem que estar preparada para tudo euma das responsabilidades maiores é a vacina. (33 anos; cearense, há 10 anosno Rio; 5ª série do ensino fundamental, empregada doméstica) - 69

Em ação há mais de 30 anos, o PNI disponibiliza na rede básica deatenção, em cerca de 26 mil postos de rotina de vacinação, uma ofertaorganizada, de fácil acesso, cotidiana, de um conjunto de imunizantes. Envolveem algumas ocasiões, como nos Dias Nacionais de Vacinação, um processoefetivamente ativo, ampliado, com o trabalho de contatar as famílias, chegar àscrianças, efetuado pelos profissionais das unidades de saúde, por agentescomunitários.Os Dias Nacionais de Vacinação se sucedem há 24 anos, em duasetapas, com campanhas impactantes de mídia, em rede nacional – com aparticipação de personagens conhecidos do grande público, que lhe inspiremconfiança, admiração, respeito. Mais recentemente foram privilegiados artistase atletas para as mensagens ao público.Unidades de saúde em milhares de municípios do país foram, portanto,equipadas para oferecer esse serviço. Nos Dias Nacionais de Vacinação,mesmo unidades que não oferecem o serviço rotineiramente acabam seintegrando a esta rede de oferta de imunizantes, assim como escolas eentidades. No dia 5 de junho, p.p., Dia Nacional de Vacinação contra aPoliomielite, foram mobilizadas mais de 400 mil pessoas, entre servidores dasaúde e voluntários, em 117 mil postos para a vacinação, segundo informe daSecretaria de Vigilância à Saúde (Brasil, 2001f). Uma gestante, numa dasrespostas, já aconselhava:Que elas não perdessem a oportunidade das campanhas que sempre acontecem. Éuma prevenção bem eficaz. Uma gotinha só pode salvar uma vida. (24 anos,paraibana, 2º grau completo, há sete anos no Rio, pr. dom, n) – 48Ressalte-se ainda a experiência de milhares de famílias que não maisvivenciaram as angústias provocadas por algumas afecções anteriormenteidentificadas num espectro de “doenças próprias da infância” que poderiamlevar seus filhos ao óbito ou a graves seqüelas 33 . Várias falas se referiram aessa experiência, que sinaliza mais uma vez a contextualização histórica esocial da representação.33 Nos dias de hoje, muitas mães e mesmo profissionais de saúde – como médicos formados maisrecentemente – não mais tiveram contato com moléstias como sarampo, coqueluche ou difteria, para citaralgumas doenças imunopreveníveis.

Porque sem vacina a criança não fica legal. Eu tenho um irmão que não tomou vacinae ficou com paralisia infantil, que agora não dá mais por causa das vacinas. (24anos, cearense, 5ª série do ensino fundamental, pr. dom) – 68Se não dá vacina pode dar paralisia. O garoto lá em cima (no morro) não tomou vacinae ficou aleijado. (18 anos, 5ª série do ensino fundamental, pr. dom) – 99Pra não ter problemas de doença. Já aconteceu no caso da minha família. Meu irmãoteve paralisia infantil. Acho que foi um crime que fizeram com ele. (30 anos,carioca; “autodidata”, sic; encadernadora) – 100Moscovici (1978) argumentava que é compreensível queos traços, tanto sociais como intelectuais, de representações formadas emsociedades onde a ciência, a técnica e a filosofia estão presentes soframsua influência e se constituam em seu prolongamento, e (ou) em oposição aelas (p. 44).Mais à frente avalia que há uma relação dinâmica que leva o grupo emquestão a incorporar saberes antes incomuns ao seu cotidiano:Isso só é possível se fizermos passar, como através de vasos comunicantes,linguagens e saberes de regiões onde existe abundância para regiões ondepredomina a escassez e vice-versa (Moscovici, 1978, p.60).Já no processo de observação, percebeu-se que as mães têm umaavaliação positiva dos benefícios que a imunização proporciona a seus filhos,ao associá-la à prevenção de doenças. Mesmo que algumas se ressentissemcom a dor que envolve a aplicação de alguns imunizantes, elas se mostraramcompensadas pelo benefício que reconheciam implícito ao ato.Ao se identificar os elementos “prevenção” e “proteção” comocomponentes do núcleo central das representações sociais das gestantes emães acerca de vacina das crianças, pode-se avaliar que esses sentidoscontribuem, de forma efetiva, para a significativa observância ao calendáriovacinal observada atualmente. E, como foi visto anteriormente, asrepresentações sociais orientam a prática dos indivíduos e grupos que aselaboram, interferindo no seu cotidiano, dirigindo suas ações.A percepção do objeto é submetida a um processo de interiorização, porvezes de transformação, para que resulte “num conhecimento que a maioriadas pessoas utiliza em sua vida cotidiana” (Moscovici, 1978, p.50). Observouse,por exemplo, que as gestantes e mães em questão se apropriaram da

cognição “prevenção” incorporando-a ao seu universo próprio 34 , cotidiano, decuidado das crianças. Moscovici (1978) aponta que:é preciso que o conteúdo estranho se desloque para o interior de umconteúdo corrente, e que o que está fora do nosso universo penetre nointerior de nosso universo. Mais exatamente, é necessário tornar familiar oinsólito e o insólito o familiar, mudar o universo sem que ele deixe de ser onosso universo (p.60).A prática da vacinação e o processo que a envolve – incluindo a atuaçãodos serviços de saúde –, as campanhas de mídia e a experiência apreendidacom tal prática, influenciaram a elaboração das representações que as mãestêm sobre a vacinação das crianças e, reciprocamente, tais representaçõesvêm orientando sua prática, de tal modo que uma gestante aconselhava:Que todas não deixem de vacinar. Minha mãe teve dez filhos, levava os dez paravacinar, nunca deixou de levar. Eu tenho o cartão, bonitinho... (24 anos,pernambucana, há três anos no Rio, 7ª série do ensino fundamental, empregadadoméstica, n) – 26Há duas gerações, ao menos, desde a implantação do PNI, milhares demães acumularam conhecimentos que as impelem à observação do calendáriovacinal nos níveis expressivos em que hoje são verificados. E hoje o fazem demaneira consciente, mobilizadas por asserções análogas às que o saberacadêmico preconiza.Debruçando-se novamente sobre os resultados, procurou-se identificarpossíveis diferenças entre as estruturas da representação de vacina paranulíparas e multíparas. Foram observadas algumas diferenças nas estruturasdas representações construídas por elas.Identificou-se no núcleo central das multíparas somente o elemento“proteção”, com freqüência igual a 25 e ordem média de evocação igual a1,880. Observou-se que “prevenção”, com freqüência igual a 47 e ordem médiade evocação igual a 2, passou a compor o sistema intermediário, ocupando oquadrante superior direito; ao mesmo tempo, “saúde”, com freqüência igual a20 e ordem média de evocação igual a 1,650, também mudou de posiçãodescolando-se para o quadrante inferior esquerdo. Quanto ao sistema34Outras ações de saúde, como a terapia de reidratação oral, a necessidade de realizar oacompanhamento pré-natal e o planejamento familiar, a prevenção do câncer de colo uterino, antesalheias a seu cotidiano, vêm sendo incorporadas por um contingente significativo de mulheres no país.

periférico, verifica-se que passa a ser composto por “cuidado”, freqüência iguala 12 e ordem média de evocação igual a 2,333, e “responsabilidade”,freqüência igual a 12 e ordem média de evocação igual a 2,167, constatandoseo desaparecimento do elemento “bom” (Quadro 3)..Quadro 3Estrutura da representação social de vacina das multíparas.f OME < 2,00 OME >= 2,00Elementos f ome Elementos f ome>=22= 1,95Elementos f ome Elementos f ome>=22Prevenção 42 1,786 Saúde 22 2,273

Para Sá (1996), é no sistema periférico das representações sociais ondese observa “a interface com as questões práticas da vida cotidiana” (p.82) ouas modulações individuais como assinala Flament (1994). Enquanto oselementos centrais envolvem prescrições absolutas ou incondicionais, oselementos periféricos são reconhecidos como prescrições condicionais, maisligadas ao dia-a-dia, ao contexto do momento em que a prática social éobservada. O sistema periférico revela indícios, indicações das condições dasituação atual. É condicionado pelos fatos presentes e vulnerável àsintercorrências da experiência vivenciada pelo grupo. Experiências e práticas,por sua vez, que revelam as especificidades do grupo que suscita (ou não,como neste caso) tais elementos.As gestantes nulíparas não vivenciaram a experiência da vacinação deseus filhos, assim se explica a lacuna observada em seu sistema periférico:efetivamente, não foram encontradas expressões cotidianas de uma vivênciaque ainda não ocorreu.Por outro lado, fazem parte do sistema periférico das multíparas oselementos: “bom”, “cuidado” e “responsabilidade”, cognições condicionadaspelo fato de, no seu cotidiano, já terem experimentado a efetivação daimunização em seus filhos, com o conjunto de sentidos e conhecimentos quetal prática lhes desvelou.Vacina é primordial, é obrigação da mãe. Porque a vida que está em jogo! (27 anos,fluminense, ensino superior incompleto, técnica de patologia clínica) – 80Pra manter o cartãozinho da criança sempre em dia. Tomar todas as vacinas. Quandovir aquelas epidemias não ter perigo da criança pegar as doenças. (21 anos;cearense, há um ano no Rio; ensino médio completo; pr. dom) – 86Pra não esquecer de dar a vacina pra criança porque é um direito que essa criançatem para proteger dessas doenças. E pra ter uma criança saudável é preciso teressas vacinas. (21 anos; carioca, 7ª série do ensino fundamental, pr. dom) – 103É importante estar sempre em dia... Estou sempre olhando a carteira para vacinar. (39anos, carioca, 1ª série do ensino médio, comerciaria) – 110

Quanto ao núcleo central, podemos avaliar também que as multíparastêm uma experiência mais concreta com os filhos que já receberam imunizaçãoe não apresentaram as doenças, ficando assim “protegidos”. Já as nulíparasnão passaram, pessoalmente, por essa experiência e evocaram com maiorfreqüência uma palavra de ordem mais geral como “prevenção”.Buscou-se, na seqüência, com a análise de algumas perguntas doquestionário, estender a avaliação de atitudes e práticas das mães acerca davacinação.Assim, são apresentados alguns resultados obtidos com a aplicação doquestionário. Inicialmente, as perguntas fechadas com respostas de freqüênciasimples e, depois as demais, abertas, em que se procurou levantar seusconteúdos.Os dados da Tabela 9 informam que tanto a experiência pessoal efamiliar como os serviços de saúde têm um papel fundamental na orientaçãoquanto à vacinação. As nulíparas referiram principalmente sua experiênciapessoal ou familiar, ao passo que as multíparas aludiam aos serviços desaúde, muitas vezes citando o nome da instituição (Hospital do Andaraí, eMaternidades Carmela Dutra, Oswaldo Nazareth e Pro-Matre) ou mesmo doprofissional (dra. Vânia, por exemplo) ou ainda referindo-se ao serviço de prénatal.Possivelmente, essa diferença se explica pelo fato de que para asnulíparas, durante a gestação, as orientações e experiências são repassadasde forma mais marcante pelas ligações no núcleo familiar e no círculo deamizades. Para as multíparas, uma lembrança mais nítida da primeiravacinação do recém-nascido pode estar ligada à instituição onde a aplicaçãoocorreu, nas primeiras horas de vida, como vem sendo prática de rotina,recentemente, em algumas unidades.Tabela 9Gestantes e mães segundo informaçõessobre a necessidade de vacinação.N % M % t %Experiência pessoal/familiar 48 76,1 22 32,8 70 53,8Mídia 10 15,9 03 4,5 13 10,0Serviços de saúde 05 8,0 42 62,7 47 36,2Total 63 100 67 100 130 100

Durante a fase de observação foi constatado que algumas mães serecusavam a segurar o filho durante a vacinação, delegando esta tarefa paramaridos, avós, amigas. A observação, durante várias horas, por dias seguidos,das reações das crianças e das mães quanto aos aspectos dolorososenvolvidos nas ações de vacinação foi um dos fatos relevantes daquelemomento do trabalho de campo. O alivio da dor e o conforto dos recémnascidosvem sendo objeto de estudo (Guinsburg, 1999) e de práticas emalgumas unidades neonatais que visam à humanização do atendimentorealizado pela equipe de saúde. Já se preconiza, em algumas unidades, ooferecimento do aleitamento materno no momento da vacinação ou da punçãovenosa 35 , quando se observa um maior conforto para o recém-nascido,evidenciado pela não ocorrência de choro. A “marca do cuidado humanizado”(Bordin, 2001, p.218) também deve ser estendido às salas de vacina, onde acriança experimenta um “estresse biológico e psicossocial”, segundo a autora.Tabela 10Gestantes e mães segundo decisão de segurar o filho na vacinação.N % M % t %Eu segurei, segurarei 49 80,3 53 79,1 102 79,7Não segurei, não segurarei 12 19,7 11 16,4 23 18,0Com o segundo, eu - - 03 4,5 3 2,3segurareiTotal 61 100 67 100 128 100Tabela 11Gestantes e mães segundo os motivos paranão segurar os filhos na vacinação.N % M % t %Medo 07 50,0 12 80 19 65,5Pena / dó 07 50,0 03 20 10 34,5Total 14 100 15 100 29 100Esta pergunta ocorreu, portanto, durante o processo de observação. Aavaliação de um conjunto mais amplo de mães, no entanto, indicou que amaioria se encarrega da tarefa, em que pesem os sentimentos de medo, pena35 No Hospital Maternidade Fernando Magalhães (SMS-RJ) o contato pele-a-pele e o aleitamento maternovêm sendo incentivados, com base em literatura publicada sobre os efeitos benéficos do leite materno, deseus componentes, da sucção com glicose e o contato direto com o bebê (Blass, 1996; Blass, Ciamitaro,1994; Stevens, Taddio, Ohlsson, Einarson, 1997), com resultados práticos expressivamente satisfatórios.

e dó que podem estar envolvidos de forma mais ou menos intensa e expressano ato.Cerca de 70% das mães referiram a não ocorrência de reações ouefeitos colaterais das vacinas. Nenhuma mãe do conjunto pesquisadoidentificou uma reação mais grave na aplicação dos imunizantes, emconsonância com a experiência diária das salas de vacina e com observaçõesreferidas no Manual de Normas de Vacinação do Ministério da Saúde (Brasil,2001) de que “as manifestações que podem ocorrer são geralmente benignas etransitórias” (p.18). Ainda, segundo o Manual, existem casos de reações,específicas a cada vacina, porém estatisticamente não contra-indicam avacinação universal preconizada pelos programas de vacinação. Há tambémindicações precisas para casos especiais como os de criançasimunodeprimidas, sintomáticas ou não.Tabela 12Gestantes e mães segundo informaçõessobre possíveis reações a vacinas.Nulíparas MultíparasSem reação - 44BCG - 09Hepatite - 07“Na coxinha” - 05Tríplice/DPT - 04Triviral - 01Não lembra - 04Tabela 13Gestantes e mães segundo oferecimento de orientação sobrecuidados relativos às reações vacinais e quem os recomendou.Nulíparas MultíparasSim - 61Não - 02Pelo (a) vacinador(a)- 52Outra pessoa - 11

A imensa maioria das mães foi orientada pela vacinadora, corroborandoobservação efetuada nas salas de aplicação de vacinas. Algumas mãescitaram também médicos como os orientadores.O cartão de vacina foi amplamente referido, mesmo pelas nulíparas, poishoje é considerado um documento 36 , a ser apresentado em várias ocasiões,que não exclusivamente os dias de vacinação. A maioria guarda com cuidado,geralmente dentro de um plástico (para evitar dano, até mesmo em caso deenchentes, como em um momento foi citado). Nele, após a primeira vacinação,sempre é marcado, a lápis, a data da próxima vacinação, orientando as mãesquanto à data de comparecimento ao serviço.Tabela 14Gestantes e mães segundo orientaçãopara aplicação da próxima vacina.Nulíparas MultíparasPelo cartão 24 63Outro 08 02Não sabe 37 -Em diversos textos e na prática diária, percebe-se que ocorrepercentagem significativa de oportunidades perdidas de imunização (OPI). Em1996, Rey referia que a taxa de OPI estimada pela OMS era de 41%. ParaRodríguez-Brieschke (2001) as falsas contra-indicações à vacinação e a faltade informação foram as principais causas de oportunidades perdidas deimunização. Novaes (1994) observou que ocorrência de OPI estava ligadaprincipalmente ao profissional de saúde, em seguida a fatores de ordemadministrativa e poucos casos relativos à acompanhante da criança.Pesquisando a participação do pessoal da saúde nas OPI, Federicci, Gatica,Nalda, Pannocchia, Racioppi e Senosian (1999) levantaram que as causasmais freqüentes de OPI percebidas pelo pessoal da saúde foram atribuídas aospacientes, ao mesmo tempo em que foram observadas 86,3% de falsas contraindicaçõesà vacinação em 52% dos profissionais estudados. Na Venezuela,Amaya de Brett e Dominguez de Torrealba (1996), em estudo sobre vacinação36 Abaixo do diagrama com as datas das imunizações está inscrito no Cartão da Criança: “Documentoválido em todo o Território Nacional como comprovante de vacinação. Não pode ser retido.”

de crianças menores de cinco anos, observaram que a principal causa de nãovacinação foi a falta de imunobiológicos nos ambulatórios. Desnutrição,infecção ou afecções alérgicas de vias respiratórias altas, diarréia leve oumoderada, doenças de pele (impetigo, escabiose), prematuridade, internaçãohospitalar (salvo exceções), esquemas com corticosteróide inferior a duassemanas (Brasil, 2001b) têm sido fatores que erroneamente levam médicos acontra-indicarem a vacinação 37 .Rey (1996) aponta que as principais causas de OPI em 20 estudos porele analisados foram: falsas contra-indicações (a causa mais freqüente), nãoidentificação da criança suscetível (por negligência do pessoal da saúde);barreira institucionais, como não disponibilidade de vacinas diariamente,horários para imunização diferentes do atendimento, longa espera na fila,restrição do número de crianças e dificuldades logísticas: estoquesinsuficientes; frascos de várias doses e que não são abertos para poucascrianças; não aplicação de várias vacinas num mesmo dia. O autor refere queem alguns países a recusa materna é causa importante de OPI, porém emoutros, se houver indicação do profissional a mãe aceita vacinar. Em seuestudo, avaliou que, em nosso meio, a recusa pelos familiares não ésignificativa e houve aceitação de 92 a 95% quando a vacinação era indicadapelo pediatra.Tabela 15Mães segundo informações sobre a campanha.MultíparasInformação f %Mídia 60 83,33Família / amizade 07 9,72Instituição / entidade 05 6,9437 Em Editorial do Jornal de Pediatria, Martins (1996) lembrava:“Não há muito tempo... um pouco mais de 30 anos....Favelas da Saúde, Gamboa, da Maré. Nesta, aliás, ocorreu o último caso de varíola doBrasil. Todas as crianças estão com tosse, ou asma, ou com parasitoses, ou com piodermites,ou com diarréia, forte ou leve, quase todas com algum grau de desnutrição. A ordem é só vacinaras crianças sadias. Não há crianças sadias, constata o pediatra em desespero, que tenta a tarefaimpossível de conciliar as determinação vigentes com a realidade.” (p.3)

A imensa maioria (96,82%) das mães levou seus filhos à vacinação emDias Nacionais de Vacinação contra a poliomielite. A divulgação através decartazes, anúncios em rádios, canais de televisão, jornais têm apresentado umefeito amplificador de grande potencial, e foi apontada por quase todas asentrevistadas (Tabela 15). A cada ano, novas peças publicitárias são realizadaspara sensibilizar e motivar famílias a vacinarem as crianças. No decorrer detodos esses anos de campanhas, os veículos e estratégias de comunicaçãosofreram mudanças em sua abordagem, como aponta estudo de Porto e Ponte(2003) refletindo matizes diversos nas políticas de imunização no país.Ao “Cartão da Criança” foi atribuído o status de documento (Tabela 16).No início da década de 1990, em editorial de Pediatria (São Paulo), publicaçãodo Departamento de Pediatria da FMUSP, Marcondes (1991) assim ocaracterizou. Avaliou que o cartão era um instrumento valioso para oacompanhamento da criança e conclamou os colegas médicos a prestigiá-locom as anotações pertinentes.Tabela 16Gestantes e mães segundo informações sobre solicitaçãode apresentação do Cartão da Criança em circunstâncias diversas.Nulíparas MultíparasNão sabe, não foi 28 09Na escola 20 42Programa do governo 38 11 30No trabalho / salário família 11 30No posto de saúde / pediatra - 03Outro 01 02Atualmente, a Sociedade Brasileira de Pediatria faz gestões junto aoMinistério da Saúde para a implantação de uma Caderneta de Saúde que seprestará ao acompanhamento da saúde desde o nascimento até aadolescência, em substituição ao Cartão da Criança.38 Programas como o do leite, cheque-cidadão.Tabela 17Gestantes e mães ao serem solicitadasa citar três doenças evitadas por vacinas.Nulíparas Multíparas Total

f % f % %Não citou 06 9,83 - - 6 4,84Citou uma 04 6,55 04 6,35 8 6,45Citou duas 19 31,14 11 17,45 30 24,19Citou três 29 47,54 38 60,32 67 54,03Citou mais de três 03 4,92 10 15,88 13 10,48Total 61 100 63 100,00 124 100,0Constatou-se que, ao responder à solicitação de citar três doençasevitadas por vacinas, seis entrevistadas referiram não lembrar de nenhuma;oito citaram uma vacina; 30 citaram duas vacinas; 67 citaram três vacinas; 13citaram mais de três vacinas. Vale lembrar que nenhuma apresentava terceirograu completo e apenas cinco, terceiro grau incompleto e que, em disciplinasdo primeiro e segundo grau, rotineiramente, não são ministradas aulasespecíficas sobre imunização, nem tampouco sobre o conjunto de vacinasexistentes na rede de serviços de saúde.No Cartão da Criança são referidas como “Vacinas obrigatórias no 1ºano de vida”: ”BCG”, “Contra-Hepatite B”, “Anti-polio”, “DPT (Tríplice)”, “ContraHaemophilus”, “Contra Sarampo”, “Outras Vacinas”.Há algumas diferenças de impressão, com alguns cartões (mais antigos)não referindo a vacina contra Haemophilus B e outros referindo a vacina contrafebre amarela ao lado de “outras vacinas”. Hoje algumas alterações nasrubricas acontecem; por exemplo, a vacina contra Haemophilus está associadaà tríplice, constituindo-se na “tetra”.vacinas.A Tabela 18 apresenta as gestantes e mães segundo informações sobreTabela 18Gestantes e mães segundo informações sobre vacinas:doenças evitáveis por vacinas segundo as respostas das entrevistadas.Nulíparas MultíparasNão lembra 5 0Sarampo 33 41Paralisia 19 32Hepatite 13 21Rubéola 16 20Catapora 19 14Coqueluche 03 13

Tb/BCG 09 08Tétano 15 07Meningite 04 09Caxumba 01 03Difteria 01 02Raiva 01 -Dengue 03 03Febre amarela 01 05Triviral - 01Pneumonia - 01Disenteria - 01Malária - 01Hiv/aids 03 -Sífilis - 01Gonorréia 01 -Bronquite - 01Verificou-se que as vacinas citadas incluíram o conjunto das vacinas docalendário do PNI – contra: sarampo, tuberculose (formas graves)/bcg;hepatite, tétano, rubéola, difteria, coqueluche, meningite e ainda foramlembradas as indicadas contra: febre amarela, raiva, pneumonia, vacinas estasaplicadas sob determinadas condições. Foram mencionadas vacinas contracatapora (varicela), ainda não disponível na rede (em São Paulo foi ministradadurante surto em escola, numa data próxima da aplicação do questionário, enoticiada por jornal televisivo), mas disponível em clínicas particulares; e contradoenças como: dengue, malária, HIV/AIDS, sífilis, gonorréia. Vacinas nãodisponíveis, algumas em estudo, mas, curiosamente, no seu conjunto, todascontra doenças de interesse em saúde pública. As vacinas contra HIV/AIDS,sífilis e gonorréia foram citadas por adolescentes.A seguir, buscou-se levantar as possíveis relações que as mãesdesenvolvem no processo de vacinação que permitissem revelar seusconteúdos subjacentes, efetuando-se uma análise de relação, precedida deuma leitura flutuante (Bardin, 1979) de algumas questões abertas doquestionário.O conteúdo “prevenção”, por exemplo, apareceu nas respostas de 44nulíparas e de 37 multíparas; “proteção” apareceu em falas de oito nulíparas e19 multíparas. A tabela 19 apresenta os conteúdos levantados.Tabela 19Gestantes e mães segundo motivos para levar os filhos à vacinação.

Nulíparas Multíparas TotalConteúdos f % M % T %Prevenção 44 54,3 37 45,7 81 100,0Proteção 08 29,6 19 70,4 27 100,0História familiar / 02 22,2 07 77,8 9 100,0pessoalObrigação 06 42,8 08 57,2 14 100,0Saúde 13 65,0 07 35,0 20 100,0Desenvolvimento 03 33,3 06 66,7 9 100,0Responsabilidade - - 04 100,0 4 100,0Afetividade 01 100,0 - - 1 100,0Política / reivindicatória 01 50,0 01 50,0 2 100,0Mídia 01 50,0 01 50,0 2 100,0Costume - - 01 100,0 1 100,0Não sei 01 100,0 - - 1 100,0A percepção de que a vacina previne, protege as crianças apareceu commuita força também nesta pergunta, confirmando a expressividade desteconteúdo para o conjunto de mães analisado.Porque elas ficam protegidas das doenças. (19 anos, fluminense, 2ª série do ensinomédio, pr. dom) – 71Pra ficar imunizado, não é? (33 anos, carioca, ensino fundamental completo, pr. dom)– 107A experiência pessoal e familiar, o sentido de obrigação – o cartão alertaque as vacinas são obrigatórias; a idéia de saúde, desenvolvimento saudávelda criança, o senso de responsabilidade inerente ao fato de se mobilizarempara vacinar as crianças também apareceram com peso.Para a saúde deles, para evitar muita doença também. No Paraná tinha muitascrianças com paralisia infantil, principalmente as pessoas mais velhas. (25 anos;paranaense, no Rio há dois anos, 1ª série do ensino médio, pr. dom) – 77Que todas dêem a vacina. Que é obrigatório! (22 anos; paraibana, há vinte anos noRio; 3ª série do ensino médio, pr. dom) – 73Outros conteúdos, a vacinação como expressão da afetividade da mãe;a mídia como referência à vacinação também foram expressas, porém commenor força. A reivindicação de outras vacinas a serem incluídas nocalendário, como um direito da criança, também foi identificada, emboratambém com menor expressão.Tabela 20

Gestantes e mães segundo a possibilidadedo posto não oferecer a vacina.Conteúdos Nulíparas Multíparasf % f %Pagava/dava um jeito 41 55,2 32 44,8Limitação econômica 15 42,9 20 57,1Difícil 19 63,4 11 36,6Não sei o que faria 07 33,4 14 66,6Desprendimento 05 83,4 01 16,6Emocional 01 16,6 05 83,4Pedia ajuda 01 16,6 05 83,4O pai, tendo condições, ia pagar. A maioria das mães não ia conseguir. Nem todastêm condições. (25 anos; cearense, há sete anos no Rio; 5ª série do ensinofundamental, pr. dom, n) 43Ah, não sei não. Acho que ia ficar sem tomar. Sei que cada vacina é um dinheirão. (24anos, fluminense, ensino fundamental completo, auxiliar de cabeleireiro) – 62Estava “ferrada”. O que ia ter de doenças... As crianças iam ficar com doençassempre. (30 anos, fluminense, 2ª série do ensino médio, auxiliar de lavanderia) –78Após enfatizarem os benefícios que a vacinação proporciona, foiembaraçoso a algumas mães assumir as dificuldades que enfrentariam para avacinação das crianças se as vacinas não estivessem disponíveis nasunidades públicas de saúde. Nesse sentido, é interessante, verificar as falas dealgumas gestantes adolescentes, estudantes, sem companheiro, quegarantiam que pagariam as vacinas para seus filhos.Algumas mães assumiam explicitamente a dificuldade que tal situaçãolhes provocaria, algumas admitiam que não teriam condições para efetuar avacinação.Não ia vacinar porque não tenho recurso. Acho que as crianças iam viver doentesporque a maioria das pessoas não tem condições. Essas vacinas são caras. (24anos, fluminense, ensino médio completo, auxiliar de escritório) – 70Se não tivesse o dinheiro ia ficar sem dar porque são muitas vacinas no começo,quando a criança nasce. (21 anos, fluminense, ensino fundamental completo, pr.dom) – 85Ia ficar desesperada. (18 anos, fluminense, 1ª série do 2º grau, pr. dom) – 66

Acho que ficava maluca, preocupada, não é? (24 anos, cearense, 5ª série do ensinofundamental, pr. dom) – 68A idéia lhes trazia aflição, algumas relutavam ao responder, mas amaioria garantia que daria um jeito de garantir as vacinas.A maioria não ia dar porque não tem condições de pagar. Eu daria, para ver meu filhobem. (20 anos, fluminense, 8ª série do ensino fundamental, manicure) – 32Tinha que juntar dinheiro para pagar a clínica. Porque pro governo não adianta pedirporque não dá pra ninguém. Se não tivesse dinheiro pra juntar ia morrer todomundo. (28 anos, carioca, 7ª série do ensino fundamental, pr. dom) – 102Tinha que dar um jeito ou então ninguém podia ter filho porque não ia poder pagar.(33 anos; paraibana há 18 anos no Rio; 7ª série do ensino fundamental,faxineira) – 97Aí seria complicado porque nem todo mundo pode pagar. Eu ia trabalhar muito paraconseguir. Já pensou... acho que tinha que trabalhar o ano inteiro. (21 anos,baiana, há 6 anos no Rio, 1ª série do ensino médio, auxiliar de montagem, n) –49Percebeu-se, neste trabalho, pouca expressão de conteúdoreivindicatório, ou de consciência do direito que todos têm à saúde, garantidopelo artigo 196 da Constituição: “a saúde é direito de todos e dever do Estado”(Brasil,1988). Ou como alerta a inscrição no verso do “Cartão da Criança”: “sãodireitos constitucionais da criança – ser amamentada, ser bem alimentada,vacinada e receber acompanhamento do crescimento e desenvolvimento...”.Diferentemente do que acontecia há cerca de três décadas, as mobilizaçõespopulares, de associações de bairro, de trabalhadores, por melhorias dascondições de saúde têm apresentado expressividade reduzida atualmente,prejudicadas pela forte tendência à institucionalização que se observa emmovimentos populares.Teria que ser em local pago. Só que é importante os postosoferecerem. (35 anos, fluminense, ensino médio completo, pr.dom, n) – 20

Novamente, elementos como “prevenção”, “importante”, “saúde”,“proteção”, “cuidado” reforçam os indícios da experiência pessoal e familiar,que foram percebidas nos conselhos e mensagens a outras mães, como podeser constado na tabela 21.Tabela 21Gestantes e mães segundo conselho ou mensagem a outras mães.Nulíparas MultíparasConteúdosf % f %Não 11 100,0 - -É importante 40 42,1 55 57,9Prevenção 11 33,3 22 66,7Moral 13 41,9 18 58,1Cuidado 04 17,4 19 82,6Biológico 05 38,5 08 61,5Desenvolvimento 07 58,4 05 41,6Saúde 03 30,0 07 70,0Político / reivindicatório 03 30,0 07 70,0Proteção 02 66,6 03 33,4Ditado popular 02 66,6 03 33,4Emotivo 04 80,0 01 20,0Holística 01 25,0 03 75,0Institucional - - 03 100,0Econômico - - 02 100,0Mobilizatória - - 02 100,0História familiar 01 50,0 01 50,0Epidemia - - 01 100,0Slogan 01 100,0 - -Utilitário - - 01 100,0Direito - - 01 100,0...Ajuda mesmo a prevenir muitas doenças. (38 anos, mineira, hádois anos no Rio, 5ª série do ensino fundamental, serviçosgerais em creche) – 67Pra não esquecer de dar a vacina pra criança porque é um direitoque essa criança tem para proteger dessas doenças. E pra teruma criança saudável é preciso ter essas vacinas. (21 anos;carioca, 7ª série do ensino fundamental, pr. dom) – 103

É importante vacinar as crianças. Até a gente mesmo é importante vacinar quandoestá grávida, a médica pede no pré-natal. (16 anos, fluminense, 8ª série doensino fundamental, estudante, n) – 47Pra manter o cartãozinho da criança sempre em dia. Tomar todas as vacinas. Quandovir aquelas epidemias não ter perigo da criança pegar as doenças. (21 anos;cearense, há um ano no Rio; ensino médio completo; pr. dom) – 86Outros conteúdos, como uma visão moral, ou de chamar àresponsabilidade mães omissas que não levam seus filhos a vacinarapareceram em suas falas:As mães não devem esquecer de vacinar os filhos ... E que o governo continue aoferecer esse trabalho porque é importante, muito importante. (35 anos,fluminense, ensino médio completo, pr. dom, n) – 20Nunca esqueça de vacinar seu filho. Disso depende o futuro dele. (20 anos,fluminense, ensino médio incompleto, estudante, n) – 24Tem mãe que nem liga, não vai em médico. Tem que ir ao médico, tomar vacinas. (25anos, paranaense, no Rio há dois anos, ensino médio incompleto, pr. dom) – 77Que nunca atrasassem a vacina. Porque tem mãe que não dá. Tem preguiça de dar.(26 anos, paraibana-interior, há 9 anos no Rio, ensino fundamental completo,empregada doméstica) – 121

CONSIDERAÇÕES FINAISO núcleo central de uma representação – neste estudo, os elementos“prevenção” e “proteção” – determina uma percepção do objeto de maneiramuito mais importante do que todos os outros elementos levantados pelosindivíduos (Abric, 1994; Sá, 1996). Na representação social, ele exerce umafunção geradora que dá significação, valor, sentido à representação e umafunção organizadora, que determina os laços que os elementos darepresentação estabelecem entre si. Ele não está sujeito ao contextoeminentemente imediato, mas sim ao “contexto global – histórico, social,ideológico – que define as normas e valores dos indivíduos e grupos” (Abric,2003, p.376).Assim, a imunização é percebida como “prevenção” e “proteção” dentrode um contexto em que, nos últimos trinta anos principalmente, envolveu ainstituição do PNI, as diretrizes e apoios financeiros internacionais, os DiasNacionais de Vacinação (desde 1980) e toda a sua veiculação nos meios decomunicação, a ampliação da rede básica e implementação do SUS,garantindo a oferta de imunizantes diariamente em diversas unidades devacinação na rede de saúde e a receptividade das mães e sua experiência comos benefícios da vacinação.Os contextos mais imediatos, reveladores da realidade concreta sãoexpressos no sistema periférico – os elementos “bom”, “cuidado”,“responsabilidade”, neste caso. São elementos adaptativos, condicionais,avaliativos, contemplam uma variedade de situações do cotidiano e guardamuma relação dialética com os do núcleo central. Assim, são entendidos comocondicionais na medida em que, em contraste, os elementos do núcleo centralsão prescrições absolutas, incondicionais, essenciais. Estão, portanto, maisligados ao dia-a-dia das mães: as representações “bom”, “cuidado” e“responsabilidade” determinam a tomada de posição mais imediata; a decisãode, naquele dia, naquele momento, levar os filhos a vacinar, concretizando oentendimento mais essencial que têm da vacinação, as percepções (dosistema central) “prevenção” e “proteção”.

O subconjunto de elementos da representação reconhecido como núcleocentral hierarquiza, portanto, um conjunto de informações, experiências,crenças, normas, valores, atitudes, práticas e relações que as mães ou futurasmães estabelecem no processo de vacinação: os elementos do seu sistemaperiférico. Para o grupo em estudo, hierarquizam relações que envolvem odiscernimento de escala de importância das ações de imunização na práticadiária de cuidado que têm com seus filhos, de experiências pessoais efamiliares, de contato com o sistema de saúde, com os meios de comunicação,com visões mais totalizantes (ou não) e expectativas de saúde, com noções(ou privação, ausência) de direitos sociais, com os entraves econômicos de suainserção social, elementos estes mais diretamente ligados ao contexto imediatodestas mães, integradores de suas vivências cotidianas, individuais e coletivas,contudo condicionados pelos sentidos mais essenciais que atribuem àvacinação: “prevenção” e “proteção”.Assim, os elementos que compõem o núcleo central conformam-senaqueles que dão estabilidade a essa representação; e, se mudanças aíocorrerem, elas estarão sinalizando mudanças na representação social quefazem da vacinação.Neste ponto, remete-se a dois instantes da história da imunização nopaís. O primeiro, a Revolta da Vacina de 1904 e o segundo, o momento daimplantação do Programa Nacional de Imunização. Neles, os índices decobertura eram insatisfatórios. Seriam outros os elementos constituintes dosnúcleos centrais das representações da população acerca da vacinação?Pode-se especular que a população do Rio de Janeiro que se rebelou hácem anos representava a vacinação (no caso, contra a varíola) de mododiverso. Se a rejeitava, provavelmente não associava imunização a prevençãoou à proteção de sua saúde e de seus familiares. Os sentidos atribuídos àvacina para aquela população, naquele momento histórico, seriam outros,distintos. Estas representações guiariam os indivíduos a outra prática: arebelar-se contra a vacina. Dados levantados neste trabalho sinalizam paraessa apreciação, mas haveria que se empreender pesquisa mais sistematizadapara uma avaliação mais conclusiva.

Como foi observado acima, o sistema do núcleo central informa sobre asprescrições absolutas ou incondicionais (Flament, 2001; Sá, 1996), social ehistoricamente determinadas, associadas a normas e valores (Abric, 2003) quecaracterizam e comunicam a homogeneidade, a especificidade do grupo emquestão.Percebe-se que contextos históricos, sociais e culturais específicosdemarcam esses momentos. Em 1904, a cidade do Rio de Janeiroexperimentava o autoritarismo do governo Rodrigues Alves e a vacinaçãoobrigatória se transformou na gota d’água para uma população acuada poruma crise política e econômica que se abatia preferencialmente sobre asclasses populares (Sevcenko, 2001), atingida por despejos e desmandos deautoridades, com o agravante de desnudar corpos para efetivar o intento daaplicação da vacina (Carvalho, 1987).O período da implantação do Programa Nacional de Imunização écaracterizado pelo regime político de ditadura militar, em que a resistênciademocrática mal começava a se rearticular. É um momento em que seprocessa um incremento da urbanização no país, em descompasso com aimplantação de medidas de infra-estrutura nas cidades e, sobretudo, com umarede básica de saúde ainda incipiente, uma restrita e mais recente experiênciacom imunização.Os baixos índices de cobertura observados então seriam decorrência dealguma representação “negativa” da vacina, de alguma crença da populaçãoque lhe tolhesse a iniciativa de levar os filhos a vacinar?Observou-se que alguns estudos levantam como restritos os“conhecimentos” de mães sobre a vacinação de seus filhos em dois momentosda história do PNI. Numa fase de recente implantação, em 1981, Régis concluique “o nível de conhecimento sobre as vacinas e respectivas doenças é baixo,em decorrência da conjugação de dois fatores: falta de conhecimentos econhecimentos errôneos” (p.98). Em outros dois estudos, embasados no“Modelo de Crenças em Saúde”, Ferreira (1984) e Guerra (1991) discutem

alguns pressupostos 39 que condicionariam o comportamento das mães frente àvacinação de seus filhos.Em finais da década de 1990, já com uma cobertura vacinal amplamenteexpressiva, de acordo com os dados da Pesquisa Nacional de Saúde eNutrição de 1996, referidos anteriormente, Quirino (1998), em estudo commães usuárias de 18 Unidades Básicas de Saúde do Município de São Paulotambém avalia que as mães “apresentaram pouco conhecimento sobre asvacinas aplicadas ao (a) filho(a), durante o primeiro ano de vida, no que serefere à idade de início, número de doses, intervalo de doses e doenças queprotegem” (p.101).Seria, assim, o pouco conhecimento sobre vacinas ou um conjunto decrenças os fatores determinantes à limitada expansão da cobertura no início daimplantação do PNI? Nesse sentido, a ênfase a ser colocada para ampliar osíndices de cobertura constatados à época estaria basicamente em envidar maise maiores esforços no sentido de aumentar o “conhecimento” das mães? E em1998, com níveis de cobertura próximos a 90%, continuariam escassos os seusconhecimentos?A presente pesquisa indicou outros caminhos. Um conjunto de fatores –políticos, econômicos, culturais, tecnológicos – determinou as mudanças hojeverificadas na observância das mães ao calendário vacinal.Duas questões se mostraram mais pertinentes a esta discussão: acontextualização histórico-social e o entendimento do que seja “conhecimento”.Em que pese a intenção, positiva, de se voltar à população alvo deprogramas governamentais, na medida em que não contextualiza osfenômenos em estudo, o “Modelo de Crenças em Saúde” não contempla umconjunto de questões envolvidas no controle e prevenção das doenças (Tura,1998). E, como conseqüência, pode-se inferir que as propostas de soluçãopara os problemas centram-se, principalmente e sobretudo, em oferecerdiretrizes e “conhecimento” aos indivíduos, superar os obstáculos que suas“crenças” interpõem.39 Tais como a percepção de que sejam suscetíveis à doença; de que a doença seja grave; que existambenefícios na ação e que exista evento motivador que as direcione à ação.

Atualmente, a descontextualização do processo saúde-doença ganhanovas formas. Mais recentemente, observa-se uma outra tendência: a decircunscrever a doença ao domínio eminentemente privado, que tambémcentra no indivíduo as possibilidades de intervenção. O fato ocorre nummomento em que se observa, difundida na sociedade, com o concurso dosmeios de comunicação, uma preocupação crescente com a saúde, com asquestões que envolvem a saúde, com mudanças de hábitos e “estilos de vida”(Arruda, 2002; Herzlich, 2003). O peso e a atenção conferidos aos life stylestransfere “a responsabilidade da saúde da esfera pública à esfera privada”,como observa Herzlich (2003, p.7), em trabalho onde discute o papel que umaepidemia como a de AIDS pode exercer em sentido contrário, de “coletivizar”uma doença individualizada. Tal ênfase – de transferir a responsabilidadepública com saúde para o indivíduo – também descontextualiza o processosaúde-doença.A mudança de hábitos de vida é, efetivamente, um dos elementosnevrálgicos na abordagem dos problemas de saúde da atualidade, porém se oessencial das prescrições cabíveis centrar-se somente nas alterações que oindivíduo deve promover em tais hábitos, transfere-se a ele quase todo o ônusda prevenção primária, tratamento ou reabilitação. O que vem ao encontro daspolíticas e ideologia neoliberais que têm como um de seus fundamentos odescomprometimento do Estado com a garantia dos direitos (no caso, o dasaúde) do conjunto da população (Garcia-Canclini, 2000). Assim, sem ignorar aresponsabilidade de cada indivíduo, discute-se que a dimensão queindividualmente lhe é delegada no controle dos fatores determinantes dedoenças de interesse em saúde pública possivelmente é desproporcional àssuas possibilidades pessoais de conter o problema.Entre os objetivos deste estudo, foi questionado se a experiênciaaltamente positiva da observância das mães ao calendário vacinal poderia serestendida a outros programas de saúde. Pensou-se em programas como os decontrole de hipertensão arterial e de tratamento com anti-retrovirais emsoropositivos com HIV, por exemplo. Pode-se constatar, neste ponto dapesquisa, que a observância das mães ao calendário vacinal é eminentementecontextualizada, já que esse processo envolveu condicionantes históricos

específicos onde, por um lado, houve uma oferta de serviços de imunizaçãoamplamente organizada e difundida pelo país, e por outro, a percepção dasmães aos benefícios que a imunização, na prática, há décadas, vem trazendoàs crianças.Em programas como o de controle de hipertensão, por exemplo,identifica-se que determinados hábitos alimentares, sedentarismo e estressesão fatores agravantes para as complicações cardiovasculares. Vale ressaltarque, no país, a sociedade está estruturada de forma a potencializar essesfatores – uma estrutura social altamente desigual, competitiva, violenta eestressante; com forte apelo consumista, desde ao uso de automóveis eprodutos que minimizam esforço físico desde a infância (televisão, videogame)ao consumo de alimentos industrializados altamente calóricos; apenas paracitar alguns. Nesse contexto, delegar a mudança de hábitos exclusivamente aopaciente possivelmente por si só não atingirá os objetivos almejados.A observância a programas como o de hipertensão e de AIDS vemsendo objeto de recentes estudos (Cardoso, 2002, Guimarães, 1998) e seapresentam dentro de contextos próprios. Cardoso (2002) verificou diferençasentre as representações sociais de pacientes que aderem ao tratamento comanti-retrovirais e os não aderentes e que este conhecimento poderia contribuirpara a elaboração de estratégias de prevenção. Guimarães (1998) salientouque a percepção de pacientes de que a etiologia da hipertensão arterial“essencial” está ligada ao seu cotidiano de conflitos e dificuldades, e nãoapenas a hábitos de vida, tem sido ainda pouco valorizada.Nesse sentido, infere-se que a experiência com a observância àvacinação está inserida num contexto bastante diverso daqueles relativos àobservância de outros programas como os de controle de hipertensão arterial ede AIDS.Vale ressaltar também que as mães estabelecem uma relação positiva –ativa e confiante – com o sistema de saúde em relação à vacinação de seusfilhos. Em que pesem as marchas e contra-marchas na implementação do SUSe as desigualdades regionais, a imunização infantil se apresenta com grandeaceitação pela população, estabelecendo-se como uma ação que incorporou

tecnologias médico-sanitárias e, no seu âmbito específico, os sentidos deeqüidade e universalização, tão caros às proposições do SUS, podem servislumbrados (Temporão, 2003b). O que, se por um lado é um dado altamentepositivo da realidade sanitária do país, por outro, coloca em evidência asinsuficiências que o SUS apresenta em outras ações.A segunda discussão colocada refere-se ao entendimento de“conhecimento”. Teriam as mães pouco conhecimento sobre vacinas, como foia conclusão de trabalhos de pesquisa anteriormente citados em 1981 e 1998?Pode-se conjecturar que em 1981, com um nível de implementação doPNI ainda incipiente, uma experiência ainda restrita com imunização, as mãestivessem ainda poucos conhecimentos sobre o assunto. Porém, um doselementos fundamentais à baixa cobertura no início da implantação do PNI eraainda a sua limitada abrangência, a incipiente rede básica difundida no paísque limitava o acesso e a oferta de imunobiológicos.Mas em 1998, com níveis de cobertura próximos a 90%, os“conhecimentos” poderiam ser considerados restritos?O conhecimento, o saber popular é essencialmente prático. Um saberque orienta o cotidiano das pessoas, fruto de sua experiência de vida, mas quetambém busca guardar uma relação com o saber erudito, na medida em queessa relação interfira no seu dia-a-dia.No caso das ações de imunização, chegou-se à conclusão neste estudoque os elementos “prevenção” e “proteção”, utilizados pelas mães, são muitopróximos aos do saber acadêmico, no caso, da Epidemiologia. Perceber que asvacinas protegem as crianças, previnem doenças, certamente não é umprocesso que envolva elevado nível de abstração, ao contrário, e ainda com aexperiência acumulada pelas mães nesse período, é algo altamente objetivo,plausível, de fácil assimilação. E não estiveram em discussão os fundamentosimunológicos desse processo. Seria necessário? Quais os “conhecimentos”que a mãe deve ter?Para orientar sua prática – garantir a vacinação de seus filhos, hánecessidade de saber qual o intervalo entre uma dose e outra se a data dapróxima vacina está apontada no Cartão da Criança? As mães deveriam saber

o significado de BCG? Certamente, o esclarecimento de quais vacinas estãosendo aplicadas às crianças seria mesmo um sinal de respeito a elas e a suasfamílias. Assim, no Cartão da Criança deveria estar especificado contra quaisdoenças as crianças estão protegidas ao tomar DPT, anti-Hib, BCG.Num calendário que abrange vacinas contra nove ou mais doenças paraos primeiros meses de vida do lactente, com apresentações, datas de início ereforço diferenciadas, com número de doses de reforço diversas, cujas datasestão marcadas no Cartão, por que as mães teriam necessidade de saber decor depois de quantos meses da primeira dose de vacina contra hepatite Bviriam os reforços, e os da Sabin e os da anti-Hib, e assim sucessivamente? Hámuitos profissionais de saúde, mesmo médicos, que não guardam essas datas,inclusive porque o calendário é dinâmico, vacinas são agregadas, datas sãoalteradas 40 .Mas por que exigir das mães tais e quais conhecimentos, e não outros?Por exemplo, o entendimento que têm, conforme vem inscrito no Cartão, deque “são direitos constitucionais da criança – ser amamentada; ser bemalimentada, vacinada e receber acompanhamento do crescimento e dodesenvolvimento”.Por que exigir da mãe cognições em tal ordem se, por outro lado,vivencia-se um estágio de desenvolvimento do conhecimento acerca deimunização em que as falsas contra-indicações, principal fator associado aoportunidades perdidas de imunizações, são orientações emitidas pelosprofissionais de saúde?Existe muito provavelmente uma dose de preconceito contra as mães,em particular das classes populares. E a não percepção de que existe umsaber popular muito precioso que garante às camadas desprotegidas dapopulação resistir às suas precárias condições de vida e insistir em seguiradiante.Saber certamente limitado em muitos aspectos e que, como vimos,busca uma relação com o saber erudito, geralmente monopolizado por restritasparcelas da sociedade.40 Recentemente, a primeira dose de vacina contra sarampo passou a ser aplicada aos doze, não maisaos nove meses.

Camadas da população secularmente negligenciadas pelo poderdominante podem demonstrar desconfiança a novas ações 41 , aferrando-se ahábitos e atitudes que em seu meio, ao qual estão familiarizados e em queconfiam, são usuais apesar de muitas vezes errados ou ultrapassados.A experiência recente com a vacinação das crianças no Brasil, com umaobservância ao calendário próxima a 90% conquistada em pouco mais de duasdécadas, indica que se crenças e atitudes ultrapassadas por parte das mãesexistiam em relação à vacinação, elas foram rapidamente substituídas por umavisão ativa e consciente dos benefícios das imunizações.Não existe no presente trabalho a menor intenção de minimizar aimportância do saber erudito, acadêmico. Ao contrário, percebe-se claramenteque inúmeras limitações e problemas que a sociedade enfrenta só serãoidentificados, diagnosticados e tratados com o desenvolvimento científico, nasua complexidade. O que talvez seja preciso ressaltar é que o saberacadêmico poderia estar cada vez mais voltado às necessidades percebidaspela maioria da população e com ela e suas experiências estabelecer laçosmais profundos.Dentro do contexto em que se deu, a experiência da vacinação, nessesentido, tem sido exemplar: estabeleceram-se “vasos comunicantes” entre osaber erudito e o popular que resultaram em benefício para milhões depessoas. Vale discutir se não haveria possibilidade de processo similar ocorrerem outras áreas do conhecimento, o que pode ser objeto de outro trabalho depesquisa.Ao ser questionado sobre o porquê do momento – dezembro de 2002 –ser o melhor para a erradicação da pólio, segundo Salgado (2003), CiroQuadros avaliou que é inaceitável que crianças ainda corram o risco de ficaremparalisadas pelo resto da vida quando se dispõe de uma vacina que custaapenas alguns centavos, finalizando:Temos de atacar de frente tudo o que é inaceitável – não apenas noque se refere a doenças, mas também em outras questões: por quedeveríamos continuar convivendo com tanta miséria no mundo? (p.141)41 Quando foi iniciada a imunização contra influenza em idosos, há poucos anos, em 1999, muitos serecusaram a tomar a vacina alegando que se pretendia, na realidade, com a vacinação era livrar-se delespois, por declarações de autoridades e políticas de governo, estavam se sentindo desprezados ehumilhados.

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ANEXOS

ANEXO 1Calendário básico de vacinação da criança (PNI)IDADE VACINAS DOSES DOENÇAS EVITADASAo nascer BCG - ID dose única Formas graves de tuberculoseVacina contrahepatite B (1)1 mês Vacina contrahepatite B2 meses VOP (vacina oralcontra pólio)Vacinatetravalente(DTP + Hib) (2)4 meses VOP (vacina oralcontra pólio)Vacinatetravalente(DTP + Hib)6 meses VOP (vacina oralcontra pólio)Vacinatetravalente (DTP+ Hib)Vacina contrahepatite B9 meses Vacina contrafebre amarela (3)12 meses SRC (trípliceviral)15 meses VOP (vacina oralcontra pólio)DTP (tríplicebacteriana)4 - 6 anos DTP (tríplicebacteriana6 a 10anosSRC (trípliceviral)1ª dose Hepatite B2ª dose Hepatite B1ª dose Poliomielite ou paralisia infantil1ª dose Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outrasinfecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipob2ª dose Poliomielite ou paralisia infantil2ª dose Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outrasinfecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipob3ª dose Poliomielite ou paralisia infantil3ª dose Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outrasinfecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipob3ª dose Hepatite Bdose únicadose únicareforçoFebre amarelaSarampo, rubéola e caxumbaPoliomielite ou paralisia infantil1º reforço Difteria, tétano e coqueluche2º reforço Difteria, tétano e coqueluchereforçoSarampo, rubéola e caxumbaBCG - ID (4) reforço Formas graves de tuberculose10 anos Vacina contrafebre amarelareforçoFebre amarela

(1) A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12horas de vida do recém-nascido. O esquema básico se constitui de 03 (três) doses, com intervalos de 30dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose.(2) O esquema de vacinação atual é feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina Tetravalente e doisreforços com a Tríplice Bacteriana (DTP). O primeiro reforço aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos.(3) A vacina contra Febre Amarela está indicada para crianças a partir dos 09 meses de idade, queresidem ou que irão viajar para área endêmica (estados: AP, TO, MA MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GOe DF), área de transição (alguns municípios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e área de riscopotencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para áreas de risco, vacinar contraFebre Amarela 10 (dez) dias antes da viagem.(4) Em alguns estados, esta dose não foi implantada. Aguardando conclusão de estudos referentes aefetividade da dose de reforço.(Brasil, 2001a)

ANEXO 2“Minotaurização”Gravura inglesa de James Gillray, de 1802 (Chalhoub, 2001).

ANEXO 3Revolta da Vacina, Rio de Janeiro, 1904.Bonde virado na praça da República durante a Revolta da Vacina (Carvalho,2002)

Oswaldo Cruz e seu exército de mata-mosquitos em confronto com a população revoltada.Lima Barreto registrou em seu Diário íntimo: “pela primeira vez, eu vi entre nós não se termedo de homem fardado. O povo, como os astecas ao tempo de Cortez, se convenceu dequeles também eram mortais”.Oswaldo Cruz e a população revoltada (Sevcenko, 2001)

ANEXO 4Cartão da Criança

ANEXO 5Teste de Evocação e QuestionárioQuais as 4 primeiras palavras ou expressões que passam pela sua cabeçaquando ouve falar em vacina?1. ____________________________________________________2. ____________________________________________________3. ____________________________________________________4._____________________________________________________Agora, por favor, marque com x as duas palavras que você acha maisimportantes.Idade: ____________ Estado em que nasceu? _____________________Escolaridade: ________________ Ocupação ______________________Trabalha fora de casa? _______________ Estado civil _______________Quantos filhos você tem? _______ Qual a idade deles?______________Quantas pessoas moram em sua casa?______Quantos cômodos?______1. Quem informou que seu(sua) filho(a) precisava tomar vacina?__________________________________________________________2. Quem segurou seu filho(a) para tomar as primeiras vacinas – BCG e Anti-Hepatite B? Por quê?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. Quais as vacinas que deram “reação” em seu filho(a)?____________________________________________________________________________________________________________________4. Você foi orientada para os cuidados com essas reações?( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei

Se foi, por quem?__________________________________________________________5. Como você sabe que tem ele(a) que tomar a(s) próxima (s) vacinas?____________________________________________________________________________________________________________________6. Por que você traz seu filho(a) para vacinar?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. Você já trouxe seu (sua) filho(a) para vacinar em Dias Nacionais deVacinação?( ) Sim ( ) Não ( ) Não me lembroComo soube que era dia de campanha?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________8. Já lhe foi solicitada a apresentação do cartão de vacinação em algumacircunstância, como matrícula para escola, admissão em emprego, etc?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9. Você poderia citar três doenças que são evitadas pela vacina?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10. Se os postos não oferecessem a vacina, o que, como você faria?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11. Gostaria de falar mais alguma coisa, dar uma mensagem, um conselho aoutras mães?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANEXO 6Carta de apresentação às mãesPrezada Senhora,Estamos realizando um estudo sobre as representações sociais devacina construídas por mães de crianças com menos de seis anos. Porconsiderarmos que sua colaboração ao responder este questionário éimprescindível, esperamos que concorde com sua participação nesta pesquisa,cujos resultados poderão ser úteis na construção de modelos de intervençãopara a prevenção de várias doenças.Sua participação, entretanto, é absolutamente voluntária, não havendoqualquer restrição a uma decisão contrária.Os questionários não são identificados, assim como não contêm umaavaliação de acertos ou erros, mas somente espaço para o registro de suasvaliosas informações e observações.Após o recolhimento dos questionários e o processamento dos dados,marcaremos com cada setor envolvido uma apresentação dos dados eposterior discussão.Muito grata por sua ajuda,Maria Vicencia PugliesiUFRJ- Núcleo de Estudos de Saúde ColetivaTel: 3872-5202 e-mail: mvpugliesi@terra.com.br