Osteotomia Le Fort I modificada tipo âaltaâ: introduÃ§Ã£o da ... - ABCCMF

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Ribeiro HT et al.INTRODUÇÃOPacientes com deformidades dentoesqueléticas do terço médioda face possuem uma ampla variedade de alterações nos ossosmaxilar e zigomático, sendo necessários estudos e tratamentosindividualizados para cada caso. Desde os primeiros trabalhosde Martin Wassmund e Hugo Obwegeser 1 , inúmeras técnicascirúrgicas foram descritas até hoje, cada uma com suas indicações,vantagens e desvantagens. Obwegeser e Kufner 1 descreveramosteotomias ampliadas que incluíam parte do rebordo orbitário.Brusati 1 , Keller & Sather 2,3 , Abubaker & Sotereanos 4 , Kaminishi etal. 5 e Norholt et al. 6 desenvolveram modificações nas osteotomiasLe Fort I, incluindo parte do zigoma, visando à projeção destaestrutura ou ao aumento do contato ósseo e rigidez das osteossínteses.Bennett & Wolford 7 e Reyneke & Masureik 8 alteraram aosteotomia, incluindo degraus e rampas com intuito semelhante.Contudo, em pacientes com oclusão classe III, devido àhipoplasia maxilar com importante deficiência da parede anteriordo seio maxilar e rebordos orbitários normais ou próximos aonormal, causando um perfil côncavo, não se obtém a harmoniafacial desejada com osteotomias Le Fort I clássicas (LFIC) e, porvezes, não se deseja a realização de osteotomias mais extensasdevido ao aumento do tempo cirúrgico e às possíveis complicaçõesrelacionadas à cirurgia. Desta forma, desenvolvemos umaosteotomia Le Fort I modificada “alta” (LFIMA) que permiteavançar toda parede anterior do seio maxilar, com objetivo deproduzir maior convexidade do terço médio da face. A osteotomiaLFIMA vem sendo executada com sucesso desde 2002 e tem semostrado confiável, segura e reprodutível, podendo, com mínimotreinamento, ampliar as possibilidades do cirurgião de corrigiras deformidades hipoplásicas do terço médio da face.Com o objetivo de verificarmos a real projeção da paredeanterior do seio maxilar que ocorre na osteotomia LFIMA,analisamos e comparamos o ganho dos tecidos moles da regiãomaxilar na LFIMA e LFIC.A partir do delineamento dessas estruturas, foram obtidosos seguintes pontos e linhas de referência:• Ponto Sela (S): localizado no centro do contorno da selatúrcica;• Ponto Násio (N): localizado na parte anterior da suturafrontonasal;• Linha S-N: linha formada pela união dos pontos S e N.As medidas cefalométricas utilizadas para este estudoforam obtidas através da diferença de posicionamento pré epós-operatório de três pontos localizados nos tecidos molesdo terço médio da face visualizados nas radiografias lateraispadronizadas da face.Esses pontos foram obtidos na intersecção dos tecidos molesdo terço médio da face com linhas paralelas obtidas a partir deuma horizontal construída 7° acima da linha S-N e localizadasno nível do rebordo orbitário inferior, do plano palatal e nametade da distância entre as duas anteriores. Nomeamos ospontos de Alto (A) para o nível do rebordo orbitário, Baixo(B) para o nível palatal e Médio (M) para o ponto encontradoentre A e B (Figura 1).A diferença de posicionamento dos pontos A, M e Bmensurada em milímetros no pré-operatório e pós-operatóriofoi então considerada como avanço das partes moles, sendo amédia destas medidas utilizada para análise.Figura 1 – Pontos cefalométricos.MÉTODOForam avaliados, retrospectivamente, vinte pacientes comdeformidade dentofacial, oclusão classe III devido à hipoplasiamaxilar e projeção deficiente do terço médio da face com perfilcôncavo. Todos os pacientes tinham indicação para realizaçãode cirurgia ortognática para avanço da maxila e submeteram-sea preparo ortodôntico pré-operatório. Os movimentos da maxilaforam apenas de avanço, sendo descartados os casos em quehouve intrusão ou rotação, e não houve cirurgia mandibularassociada. Foram realizados traçados preditivos, cirurgia demodelo e confecção de guias cirúrgicos. Registros fotográficose radiográficos (telerradiografia em perfil) foram obtidos nopré-operatório e seis meses após a cirurgia. Dez pacientes (6 dosexo masculino e 4 do sexo feminino), com idades entre 16 e53 anos, foram submetidos a osteotomia LFIMA. Os outros dezpacientes (4 do masculino e 6 do sexo feminino) foram tratadoscom osteotomia LFIC, sendo considerado grupo controle.Análise cefalométricaFoi realizado traçado em folha de papel acetato fixadosobre a telerradiografia, no qual foram copiadas as estruturasanatômicas, obtendo-se um desenho anatomo-radiográfico.S: Ponto Sela. N: Ponto Násio. Em vermelho: paralelas obtidasa partir de uma horizontal construída 7° acima da linha S-N.A: Intersecção das partes moles com linha horizontal ao níveldo rebordo orbitário. B: Intersecção das partes moles comlinha horizontal ao nível do palato duro. M: Intersecção daspartes moles com linha horizontal no ponto médio entre A e B.Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(1): 7-118
Osteotomia Le Fort I modificada tipo “alta”Foram estudadas as diferenças entre o avanço dos pontosA, M e B e a razão dos avanços de partes moles entre os pontosB-M e B-A no grupo LFIMA e no grupo LFIC.Técnica cirúrgica da osteotomia LFIMAOs pacientes foram operados sob anestesia geral e intubaçãonasotraqueal. Em todos pacientes, foi utilizado oximetazolinanasal no pré-anestésico, clindamicina 600mg na induçãoanestésica e solução de lidocaína 0,5% + adrenalina 1:120.000infiltrada na mucosa e planos adjacentes 10 minutos antes deiniciar a incisão.Uma incisão vestibular maxilar padrão, da linha média ao2º molar, foi realizada bilateralmente seguida de dissecção dostecidos e descolamento subperiostal até exposição dos rebordosorbitários inferiores e proeminência malar com preservaçãodos nervos infraorbitários. A osteotomia foi iniciada comserra reciprocante na maior concavidade do recesso piriforme,semelhante à osteotomia LFIC por aproximadamente 4 mm(espaço suficiente para fixar uma placa 2.0 em “L”) no sentidohorizontal, depois subindo verticalmente até o rebordo orbitárioinferior. Deste ponto, a osteotomia girou cerca de 135ºdirigindo-se ao forame infraorbitário e, seguindo a curvaturado rebordo, passou através ou logo abaixo do forame infraorbitárioaté tocar a proeminência malar. Sem penetrar naproeminência malar, a serra mudou novamente de direção,agora verticalmente para caudal, finalizando-se a osteotomiano pilar lateral da maxila aproximadamente onde se terminariauma osteotomia LFIC (Figura 2).Cinzéis finos foram utilizados para complementar as osteotomiasda parede lateral do nariz e do septo nasal e com umcinzel curvo forte realizou-se a disjunção ptérigo-palatina.Como na osteotomia LFIC realizou-se a mobilização damaxila em sentido caudal com manobra digital para verificarsua mobilidade. O uso das pinças de Rowe para completo reposicionamentomaxilar necessitou de maior cuidado, para evitaruma fratura indesejável da parede anterior do seio maxilar,contida no bloco maxilar. Posicionou-se a maxila conforme oguia cirúrgico ou na oclusão classe I do paciente com fixaçãomaxilo-mandibular com fio de aço. A osteosíntese da maxilafoi realizada como habitual, utilizando-se quatro placas em“L” com 5 orifícios, pré-moldadas para o avanço desejado,posicionadas nos pilares canino e zigomático.RESULTADOSO avanço médio maxilar medido no nível do plano palatal(ponto B) foi de 7,2 mm no grupo LFIMA (Tabela 1) e de 3,8mm no grupo LFIC (Tabela 2). Para que os valores dos doisgrupos fossem comparáveis aplicamos um fator de correçãode 1,894 na medida do ponto B para obter equivalência nasamostras, resultando em avanço médio corrigido de 7,2 mm nogrupo LFIC (Tabela 3). O mesmo fator de correção foi aplicadoàs medidas dos pontos M e A do grupo LFIC (Tabela 3) e osvalores analisados.Tabela 1 – Avanço médio LFIMA.mmAvanço em relação aoponto BPonto A 4,8 67%Ponto M 5,5 75%Ponto B 7,2 100%LFIMA: osteotomia Le Fort I Modificada “Alta”. Ponto A: Partes molesno perfil da face ao nível do rebordo orbitário inferior. Ponto B: Partesmoles no perfil da face ao nível do palato duro. Ponto M: Partes molesno perfil da face no ponto médio entre A e B.Figura 2 – Ilustração da osteotomia LFIMA em crânio de resina.Tabela 2 – Avanço médio LFIC.mmAvanço em relação aoponto BPonto A 1 26%Ponto M 1,6 42%Ponto B 3,8 100%LFIC: osteotomia Le Fort I Clássica. Ponto A: Partes moles no perfil daface ao nível do rebordo orbitário inferior. Ponto B: Partes moles noperfil da face ao nível do palato duro. Ponto M: Partes moles no perfilda face no ponto médio entre A e B.LFIMA: osteotomia Le Fort I Modificada “Alta”. Traço azul representao trajeto da osteotomia a ser reproduzido pela serra.Tabela 3 – Avanço médio LFIC após fator de correção.mmAvanço em relação aoponto BPonto A 1,9 26%Ponto M 3 42%Ponto B 7,2 100%LFIC: osteotomia Le Fort I Clássica. Ponto A: Partes moles no perfil daface ao nível do rebordo orbitário inferior. Ponto B: Partes moles noperfil da face ao nível do palato duro. Ponto M: Partes moles no perfilda face no ponto médio entre A e B.Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(1): 7-119
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