Osteotomia Le Fort I modificada tipo “alta”: introdução da ... - ABCCMF

Ribeiro HT et al.INTRODUÇÃOPacientes com deformidades dentoesqueléticas do terço médioda face possuem uma ampla variedade de alterações nos ossosmaxilar e zigomático, sendo necessários estudos e tratamentosindividualizados para cada caso. Desde os primeiros trabalhosde Martin Wassmund e Hugo Obwegeser 1 , inúmeras técnicascirúrgicas foram descritas até hoje, cada uma com suas indicações,vantagens e desvantagens. Obwegeser e Kufner 1 descreveramosteotomias ampliadas que incluíam parte do rebordo orbitário.Brusati 1 , Keller & Sather 2,3 , Abubaker & Sotereanos 4 , Kaminishi etal. 5 e Norholt et al. 6 desenvolveram modificações nas osteotomiasLe Fort I, incluindo parte do zigoma, visando à projeção destaestrutura ou ao aumento do contato ósseo e rigidez das osteossínteses.Bennett & Wolford 7 e Reyneke & Masureik 8 alteraram aosteotomia, incluindo degraus e rampas com intuito semelhante.Contudo, em pacientes com oclusão classe III, devido àhipoplasia maxilar com importante deficiência da parede anteriordo seio maxilar e rebordos orbitários normais ou próximos aonormal, causando um perfil côncavo, não se obtém a harmoniafacial desejada com osteotomias Le Fort I clássicas (LFIC) e, porvezes, não se deseja a realização de osteotomias mais extensasdevido ao aumento do tempo cirúrgico e às possíveis complicaçõesrelacionadas à cirurgia. Desta forma, desenvolvemos umaosteotomia Le Fort I modificada “alta” (LFIMA) que permiteavançar toda parede anterior do seio maxilar, com objetivo deproduzir maior convexidade do terço médio da face. A osteotomiaLFIMA vem sendo executada com sucesso desde 2002 e tem semostrado confiável, segura e reprodutível, podendo, com mínimotreinamento, ampliar as possibilidades do cirurgião de corrigiras deformidades hipoplásicas do terço médio da face.Com o objetivo de verificarmos a real projeção da paredeanterior do seio maxilar que ocorre na osteotomia LFIMA,analisamos e comparamos o ganho dos tecidos moles da regiãomaxilar na LFIMA e LFIC.A partir do delineamento dessas estruturas, foram obtidosos seguintes pontos e linhas de referência:• Ponto Sela (S): localizado no centro do contorno da selatúrcica;• Ponto Násio (N): localizado na parte anterior da suturafrontonasal;• Linha S-N: linha formada pela união dos pontos S e N.As medidas cefalométricas utilizadas para este estudoforam obtidas através da diferença de posicionamento pré epós-operatório de três pontos localizados nos tecidos molesdo terço médio da face visualizados nas radiografias lateraispadronizadas da face.Esses pontos foram obtidos na intersecção dos tecidos molesdo terço médio da face com linhas paralelas obtidas a partir deuma horizontal construída 7° acima da linha S-N e localizadasno nível do rebordo orbitário inferior, do plano palatal e nametade da distância entre as duas anteriores. Nomeamos ospontos de Alto (A) para o nível do rebordo orbitário, Baixo(B) para o nível palatal e Médio (M) para o ponto encontradoentre A e B (Figura 1).A diferença de posicionamento dos pontos A, M e Bmensurada em milímetros no pré-operatório e pós-operatóriofoi então considerada como avanço das partes moles, sendo amédia destas medidas utilizada para análise.Figura 1 – Pontos cefalométricos.MÉTODOForam avaliados, retrospectivamente, vinte pacientes comdeformidade dentofacial, oclusão classe III devido à hipoplasiamaxilar e projeção deficiente do terço médio da face com perfilcôncavo. Todos os pacientes tinham indicação para realizaçãode cirurgia ortognática para avanço da maxila e submeteram-sea preparo ortodôntico pré-operatório. Os movimentos da maxilaforam apenas de avanço, sendo descartados os casos em quehouve intrusão ou rotação, e não houve cirurgia mandibularassociada. Foram realizados traçados preditivos, cirurgia demodelo e confecção de guias cirúrgicos. Registros fotográficose radiográficos (telerradiografia em perfil) foram obtidos nopré-operatório e seis meses após a cirurgia. Dez pacientes (6 dosexo masculino e 4 do sexo feminino), com idades entre 16 e53 anos, foram submetidos a osteotomia LFIMA. Os outros dezpacientes (4 do masculino e 6 do sexo feminino) foram tratadoscom osteotomia LFIC, sendo considerado grupo controle.Análise cefalométricaFoi realizado traçado em folha de papel acetato fixadosobre a telerradiografia, no qual foram copiadas as estruturasanatômicas, obtendo-se um desenho anatomo-radiográfico.S: Ponto Sela. N: Ponto Násio. Em vermelho: paralelas obtidasa partir de uma horizontal construída 7° acima da linha S-N.A: Intersecção das partes moles com linha horizontal ao níveldo rebordo orbitário. B: Intersecção das partes moles comlinha horizontal ao nível do palato duro. M: Intersecção daspartes moles com linha horizontal no ponto médio entre A e B.Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(1): 7-118

Osteotomia Le Fort I modificada tipo “alta”Foram estudadas as diferenças entre o avanço dos pontosA, M e B e a razão dos avanços de partes moles entre os pontosB-M e B-A no grupo LFIMA e no grupo LFIC.Técnica cirúrgica da osteotomia LFIMAOs pacientes foram operados sob anestesia geral e intubaçãonasotraqueal. Em todos pacientes, foi utilizado oximetazolinanasal no pré-anestésico, clindamicina 600mg na induçãoanestésica e solução de lidocaína 0,5% + adrenalina 1:120.000infiltrada na mucosa e planos adjacentes 10 minutos antes deiniciar a incisão.Uma incisão vestibular maxilar padrão, da linha média ao2º molar, foi realizada bilateralmente seguida de dissecção dostecidos e descolamento subperiostal até exposição dos rebordosorbitários inferiores e proeminência malar com preservaçãodos nervos infraorbitários. A osteotomia foi iniciada comserra reciprocante na maior concavidade do recesso piriforme,semelhante à osteotomia LFIC por aproximadamente 4 mm(espaço suficiente para fixar uma placa 2.0 em “L”) no sentidohorizontal, depois subindo verticalmente até o rebordo orbitárioinferior. Deste ponto, a osteotomia girou cerca de 135ºdirigindo-se ao forame infraorbitário e, seguindo a curvaturado rebordo, passou através ou logo abaixo do forame infraorbitárioaté tocar a proeminência malar. Sem penetrar naproeminência malar, a serra mudou novamente de direção,agora verticalmente para caudal, finalizando-se a osteotomiano pilar lateral da maxila aproximadamente onde se terminariauma osteotomia LFIC (Figura 2).Cinzéis finos foram utilizados para complementar as osteotomiasda parede lateral do nariz e do septo nasal e com umcinzel curvo forte realizou-se a disjunção ptérigo-palatina.Como na osteotomia LFIC realizou-se a mobilização damaxila em sentido caudal com manobra digital para verificarsua mobilidade. O uso das pinças de Rowe para completo reposicionamentomaxilar necessitou de maior cuidado, para evitaruma fratura indesejável da parede anterior do seio maxilar,contida no bloco maxilar. Posicionou-se a maxila conforme oguia cirúrgico ou na oclusão classe I do paciente com fixaçãomaxilo-mandibular com fio de aço. A osteosíntese da maxilafoi realizada como habitual, utilizando-se quatro placas em“L” com 5 orifícios, pré-moldadas para o avanço desejado,posicionadas nos pilares canino e zigomático.RESULTADOSO avanço médio maxilar medido no nível do plano palatal(ponto B) foi de 7,2 mm no grupo LFIMA (Tabela 1) e de 3,8mm no grupo LFIC (Tabela 2). Para que os valores dos doisgrupos fossem comparáveis aplicamos um fator de correçãode 1,894 na medida do ponto B para obter equivalência nasamostras, resultando em avanço médio corrigido de 7,2 mm nogrupo LFIC (Tabela 3). O mesmo fator de correção foi aplicadoàs medidas dos pontos M e A do grupo LFIC (Tabela 3) e osvalores analisados.Tabela 1 – Avanço médio LFIMA.mmAvanço em relação aoponto BPonto A 4,8 67%Ponto M 5,5 75%Ponto B 7,2 100%LFIMA: osteotomia Le Fort I Modificada “Alta”. Ponto A: Partes molesno perfil da face ao nível do rebordo orbitário inferior. Ponto B: Partesmoles no perfil da face ao nível do palato duro. Ponto M: Partes molesno perfil da face no ponto médio entre A e B.Figura 2 – Ilustração da osteotomia LFIMA em crânio de resina.Tabela 2 – Avanço médio LFIC.mmAvanço em relação aoponto BPonto A 1 26%Ponto M 1,6 42%Ponto B 3,8 100%LFIC: osteotomia Le Fort I Clássica. Ponto A: Partes moles no perfil daface ao nível do rebordo orbitário inferior. Ponto B: Partes moles noperfil da face ao nível do palato duro. Ponto M: Partes moles no perfilda face no ponto médio entre A e B.LFIMA: osteotomia Le Fort I Modificada “Alta”. Traço azul representao trajeto da osteotomia a ser reproduzido pela serra.Tabela 3 – Avanço médio LFIC após fator de correção.mmAvanço em relação aoponto BPonto A 1,9 26%Ponto M 3 42%Ponto B 7,2 100%LFIC: osteotomia Le Fort I Clássica. Ponto A: Partes moles no perfil daface ao nível do rebordo orbitário inferior. Ponto B: Partes moles noperfil da face ao nível do palato duro. Ponto M: Partes moles no perfilda face no ponto médio entre A e B.Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(1): 7-119

Ribeiro HT et al.DISCUSSÃOAs deformidades faciais dentoesqueléticas se apresentamcom ampla variedade de fenótipos e alterações funcionais eestéticas. Esgotando-se as possibilidades de correção comortodontia, o cirurgião deve-se preocupar não somente coma melhora funcional do paciente, mas também em trazerharmonia à face. Para tanto, seu arsenal terapêutico deve sero mais completo possível, para que assim possa adequar otratamento às particularidades de cada paciente.Buscando alternativas para melhora da harmonia facialem pacientes com deformidade dentoesquelética classe IIIdevido a hipoplasia da maxila e projeção insuficiente doterço médio da face, pode-se optar por cirurgias já descritasdenominadas e comprovadas na literatura e que incluem aproeminência malar e zigoma, como a variação de Le FortIII descrita por Obswegeser 1 a osteotomia quadrangular deKeller & Sather 2,3 ou, mais recentemente, a osteotomia LeFort I estendida de Norholt et al. 6 . No entanto, as modificaçõessugeridas produzem um considerável aumento dotempo operatório e/ou incidência de complicações secundáriasà cirurgia. Assim, desenvolvemos uma técnica maissimples, rápida, reprodutível e segura. Entre as principaisvantagens da osteotomia LFIMA em relação às osteotomiasestendidas, modificadas ou altas existentes, citamoso acesso cirúrgico e as osteosínteses, que são idênticas àrealizada na LFIC.A despeito de serem técnicas semelhantes e com resultadosfuncionais idênticos, a osteotomia LFIMA tem apresentadoum resultado estético superior, em uma análise subjetiva,por apresentar melhor projeção da parede anterior do seiomaxilar e consequente harmonia facial, como exemplificadonas Figuras 3 e 4. Desta forma, nos questionamos se realmenteexiste uma diferença significativa na projeção dos tecidosmoles da face entre LFIMA e LFIC, bem como, de quantoseria esta diferença.Nos pacientes avaliados no presente estudo, quandoaplicamos o fator de correção tornamos o ponto B idênticonos dois grupos das osteotomias tipo LFIMA e LFIC, ouseja, o avanço linear apresentado pela maxila foi de 7,2mm em ambos os grupos, sendo os valores desta formacomparáveis. Considerando o ponto B o maior avançoconseguido, sendo, portanto 100%, verificamos proporcionalmentede quanto foi o ganho no ponto M e A nos doisgrupos. Enquanto os tecidos moles no ponto M na LFICapresentaram um ganho de 42%, na LFIMA este ganhofoi de 75%, ou seja, 33% maior. No ponto A, ocorreu omesmo fenômeno e com uma diferença mais significativa,de 26%, no LFIC, para 67%, na LFIMA, com diferençade 41%. Nota-se com base nesses números nítido aumentoda projeção das partes moles no grupo LFIMA quandocomparado ao grupo LFIC, principalmente na região dorebordo orbitário.Figura 3 – Fotografia pré-operatória de pacientesubmetido à LFIMA.LFIMA: Osteotomia Le Fort I Modificada “Alta”.Figura 4 – Fotografia pós-operatória de pacientesubmetido a LFIMA.LFIMA: Osteotomia Le Fort I Modificada “Alta”.Pode-se, ainda, usar estes dados para prever os possíveisganhos de projeção das partes moles resultantes das osteotomiasainda no pré-operatório e assim planejar adequadamentea abordagem cirúrgica.CONCLUSÃOA projeção dos tecidos moles do terço médio da face ocorresempre que executamos o avanço maxilar, sendo que o maiorganho acontece na região do lábio superior e há um decréscimoprogressivo até o nível do rebordo orbitário. Entretanto, a projeçãodos tecidos moles na técnica de LFIMA comparada a LFIC tem umganho médio de 41% no rebordo orbitário e 33% no ponto M, como mesmo ganho junto ao lábio superior.Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(1): 7-1110

Osteotomia Le Fort I modificada tipo “alta”REFERÊNCIAS1. Steinhäuser EW. Historical development of orthognathic surgery. JCraniomaxillofac Surg. 1996;24(4):195-204.2. Keller E, Sather AH. Intraoral quadrangular Le Fort II osteotomy. JOral Maxillofac Surg. 1987;45(3):223-32.3. Keller E Sather AH. Quadrangular Le Fort I osteotomy: surgical techniqueand review of 54 patients. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(1):2-11.4. Abubaker AO, Sotereanos GC. Modified Le Fort I (maxillaryzygomatic)osteotomy: rationale, basis, and surgical technique. J OralMaxillofac Surg.1991;49(10):1089-97.5. Kaminishi RM, Davis WH, Hochwald DA, Nelson N. Improvedmaxillary stability with modified Le Fort I technique. J Oral MaxillofacSurg. 1983;41(3):203-5.6. Norholt SE, Sindet-Pedersen S, Jensen J. An extended Le Fort I osteotomyfor correction of midface hypoplasia: a modified technique andresults in 35 patients. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54(11):1297-304.7. Bennett MA, Wolford LM. The maxillary step osteotomy and Steinmannpin stabilization. J Oral Maxillofac Surg. 1985;43(4):307-11.8. Reyneke JP, Masureik CJ. Treatment of maxillary deficiencyby a Le Fort I downsliding technique. J Oral Maxillofac Surg.1985;43(11):914-6.9. Bell WH. Le Fort I osteotomy. J Oral Maxillofac Surg. 1989;47(8):64-5.10. Muradin MS, Rosenberg A, van der Bilt A, Stoelinga PJ, Koole R. Thereability of frontal facial photographs to assess changes in nasolabialsoft tissues. J Oral Maxillofac Surg. 2007;36(8):728-34.11. Okudaira M, Kawamoto T, Ono T, Moriyama K. Soft-tissue changesin association with anterior maxillary osteotomy: a pilot study. OralMaxillofac Surg. 2008;12(3):131-8.Trabalho realizado no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – FMRP – USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil.Artigo recebido: 8/10/2010Artigo aceito: 16/1/2011Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(1): 7-1111