Displasia fibrosa monostótica em paciente com hipotireoidismo ...
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RELATO DE CASO<strong>Displasia</strong> <strong>fibrosa</strong> monostótica <strong>em</strong> <strong>paciente</strong> <strong>com</strong> <strong>hipotireoidismo</strong>congênitoMonostic Fibrous Dysplasia in a patiente with Congenital HypothyroidismMárcia R.T. Santos 1 , Mariângela B.I. de Lucia 21Residente do Serviço de Odontologia Hospitalar do Hospital de Base (HB) de São José do Rio Preto; 2 Professora Doutora do Departamento deOtorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP);ResumoPalavras-chaveAbstractKeywords<strong>Displasia</strong> <strong>fibrosa</strong> óssea é uma doença que pode <strong>com</strong>prometer um ou vários ossos do esqueleto. Ocorre <strong>com</strong>maior frequência nas três primeiras décadas de vida, s<strong>em</strong> predileção por sexo. Apresenta uma etiopatogeniacontroversa, desde distúrbios de desenvolvimento, probl<strong>em</strong>as endócrinos a mutações genéticas. Odiagnóstico é baseado <strong>em</strong> características clínicas, exames de imag<strong>em</strong>, exames laboratorial e histopatológico.O diagnóstico diferencial é feito principalmente <strong>com</strong> fibroma ossificante. Cirurgias reconstrutivas, curetagens,e medicamentos bifosfonados são à base do tratamento. Este artigo relata um caso de um <strong>paciente</strong> portadorde <strong>hipotireoidismo</strong> congênito que apresenta displasia <strong>fibrosa</strong> óssea na mandíbula.<strong>Displasia</strong> Fibrosa Monostótica; Hipotireoidismo Congênito; Difosfonatos.Fibrous dysplasia of bone is a disease which can involve only one or several bones of the skeleton. It occursmore frequently in the first three decades of life and has no sex predilection. It shows a controversyetiopathogeny ranging from development disorders, endocrine probl<strong>em</strong>s to gene mutations. The diagnosticis based on clinical features, imaging studies, lab tests, and anatomopathologic analyses. The differentialdiagnosis is made mainly using ossifying fibroma. The reconstructive surgeries, curettage, and bisphosphonatedrugs are the basis of the treatment. This article reports a case of a patient who has congenital hypothyroidismthat presents fibrous dysplasia of bone of the jaw.Monostotic Fibrous Dysplasia; Congenital Hypothyroidism; Disphosphonates.IntroduçãoA displasia <strong>fibrosa</strong> óssea (DFO) foi descrita pela primeira vez<strong>em</strong> 1891 por von Recklinghause. McCune, Brusch e Albrightque a reconheceram <strong>em</strong> relatos separados <strong>com</strong>o uma entidadedistinta, <strong>em</strong> 1937. Só <strong>em</strong> 1938, Lichtenstein usou o termo displasia<strong>fibrosa</strong> óssea para designar esta doença 1 .Vários autores consideram a DFO uma condição fibro-ósseabenigna que consiste na substituição gradativa do osso normalpor tecido fibroconjuntivo e trabéculas ósseas mal formadas. 2Seria, então, uma anomalia benigna do desenvolvimento, naqual a cavidade medular é substituída por material fibroso, ossoentrelaçado e células <strong>em</strong> fuso.E, <strong>em</strong>bora de caráter benigno, hárelatos de transformação maligna. 4 Outros autores não aconsideram uma desord<strong>em</strong> óssea, mas uma neoplasia benigna<strong>com</strong> potencial de malignização, devido ao aumento da expressãodo proto-oncogene c-fos (gene que se encontra aumentado <strong>em</strong>osteossar<strong>com</strong>as). 5,6As lesões da DFO aparec<strong>em</strong> <strong>em</strong> três padrões clínicos diferentese algumas vezes superpostos. O primeiro quando há um únicoosso envolvido, doença monostótica, <strong>em</strong> 70% dos casos. Osegundo quando a DFO afeta vários ossos do esqueleto, aRecebido <strong>em</strong> 31.03.2009Aceito <strong>em</strong> 19.08.2009130chamada forma poliostótica da doença, <strong>em</strong> 27% dos casos. E,por fim, 3% destes <strong>paciente</strong>s também apresentam múltiplas áreasde pigmentação cutânea e hiperfunção de uma ou maisglândulas endócrinas, que é conhecida <strong>com</strong>o síndrome de McCune Albrightl. 7Nesta síndrome, as lesões ósseas freqüent<strong>em</strong>ente sãounilaterais, e a pigmentação cutânea costuma limitar-se aomesmo lado do corpo; principalmente no tórax, dorso, ombro eregião pélvica. O envolvimento poliostótico pode estarassociado a uma doença progressiva. 7A forma monostótica da doença ocorre igualmente <strong>em</strong> ambosos sexos, <strong>em</strong> geral no início da adolescência e, <strong>com</strong> freqüência,para de aumentar de tamanho na época de fechamento das placasde crescimento, podendo causar hipertrofia e distorçãoacentuados do osso. 7Exist<strong>em</strong> diversas teorias relacionadas à etiopatogenia, <strong>com</strong>oalterações de desenvolvimento, distúrbios endócrinos,traumatismos e mutação genética pós-zigóticado gene GNAS. 6,8,9,10Várias patologias endócrinas também pod<strong>em</strong> estar associadasNão há conflito de interesseArq Ciênc Saúde 2009 jul-set; 16(3):130-3
a DFO: acromegalia, hiperplasia supra-renal, hiperparatireoidismo,gigantismo, hipertireodismo. 8Contrariando a literatura médica, o <strong>paciente</strong> apresentado nesterelato t<strong>em</strong> DFO e é portador de <strong>hipotireoidismo</strong> congênito.O <strong>hipotireoidismo</strong> é um distúrbio resultante da incapacidade datireóide <strong>em</strong> secretar quantidades adequadas de T 3e T 4, quepode decorrer da secreção deficiente de TSH, causada pordisfunção hipofisária ou hipotalâmica (<strong>hipotireoidismo</strong> central),mas cerca de 95% dos casos são decorrentes de patologiatireoidiana (<strong>hipotireoidismo</strong> primário), tireoidites, doença deGraves, doenças infiltrativas, radioterapia, deficiência de iodo,drogas, e agenesia tireoidiana . As manifestações maismarcantes são: sonolência, pele seca e descamativa, an<strong>em</strong>ia,mialgias. Não se observa alteração dos níveis séricos do cálcioe do fosfato. Entretanto, há evidências de redução do turnoverósseo. 11,12Relato de CasoEm 1999, <strong>paciente</strong> do sexo masculino, 29 anos, leucoderma,procurou o Serviço de Odontologia do Departamento deOtorrinolaringologia do Hospital de Base de São José do RioPreto/SP, queixando-se de aumento de volume do lado esquerdoda face não associado à dor local. Ao exame extra-oral observouseassimetria facial <strong>com</strong> aumento volumétrico da região de corpode mandíbula, lado esquerdo. Ao exame intra-oral, verificou-seabaulamento na região vestibular de molares inferiores, s<strong>em</strong>mobilidade e deslocamento de dentes na área examinada. A áreaapresentava-se <strong>com</strong> superfície de mucosa íntegra, consistênciaendurecida e <strong>com</strong> discreta sintomatologia dolorosa ao toque.No exame radiográfico verificou-se uma imag<strong>em</strong> radiopaca delimites imprecisos <strong>com</strong> aparência de vidro despolido e, natomografia <strong>com</strong>putadorizada, irregularidade no trabeculadoósseo. (Figura 1). O terceiro molar inferior do mesmo ladoapresentava-se incluso, s<strong>em</strong> estar relacionado <strong>com</strong> a lesão.É importante relatar sua história médica, já que o <strong>paciente</strong> éportador de <strong>hipotireoidismo</strong> congênito, por uma aplasia datireóide. Foi diagnosticado precoc<strong>em</strong>ente, permitindotratamento <strong>com</strong> T 4, o que amenizou as manifestações clínicasdesta doença.Baseados <strong>em</strong> achados clínicos, sorológicos e radiográficos,levantou-se a hipótese diagnóstica de displasia <strong>fibrosa</strong> óssea,sendo que o diagnóstico diferencial foi feito <strong>com</strong> fibromaossificante e doença de Paget.Foram feitas a r<strong>em</strong>oção do terceiro molar e do tecido ósseo naárea da lesão, para fins de análise anatomopatológica econfirmação de diagnóstico. (Figura 2) Como havia apenas umosso envolvido, a mandíbula, conclui-se pela displasia <strong>fibrosa</strong>monostótica.Fig. 2. Fotografia mostrando leito cirúrgico após a exérese da lesão.Em 2001, foi necessária outra intervenção cirúrgica para correçãoda deformidade estética e notou-se estabilização da lesão até oano de 2005, quando esta tornou a se desenvolver. Optou-sepor um tratamento alternativo, administrando bifosfonatos:pamidronato 30 mg endovenoso (30 gotas <strong>em</strong> 250 ml de soro de3 <strong>em</strong> 3 meses) e alendronato 70mg (1 <strong>com</strong>primido por s<strong>em</strong>ana).Atualmente observa-se aumento da densidade óssea da áreaafetada, <strong>com</strong>o mostra imag<strong>em</strong> radiográfica (Figura 3), confirmadopelo exame histopatológico.Fig. 1. Tomografia <strong>com</strong>putadorizadafacial do <strong>paciente</strong> CRP, mostrando <strong>em</strong>corte coronal irregularidade notrabeculado ósseo mandibular,sugerindo displasia <strong>fibrosa</strong> óssea.Fig. 3. Radiografia panorâmica do <strong>paciente</strong>, mostrando lado esquerdo damandíbula <strong>com</strong> formação óssea, após administração de bifosfonatos.DiscussãoA DFO é observada, mais freqüent<strong>em</strong>ente, nas três primeirasArq Ciênc Saúde 2009 jul-set; 16(3):130-3 131
décadas de vida. 3,4, , o que coincide <strong>com</strong> a faixa etária do <strong>paciente</strong><strong>em</strong> discussão.Ocorre mais na maxila que na mandíbula, éassintomática e s<strong>em</strong> predileção por sexo. 2,3 Porém, neste casoapresentado, a região afetada foi a mandibular.Sua etiologia permanece obscura setenta anos após suaclassificação original. É considerada uma disfunção dodesenvolvimento do mesênquima da formação óssea que levaa uma substituição do osso esponjoso por um tecido fibrosopeculiar, dentro do qual trabéculas de osso precariamentecalcificado são formadas por metaplasia óssea. 13Outras teorias inclu<strong>em</strong> as doenças endócrinas na etiologia daDFO 8 , mas desconhec<strong>em</strong>os qualquer relato sobre o<strong>hipotireoidismo</strong> <strong>com</strong>o causa desta patologia, <strong>com</strong>o parece teracontecido no caso apresentado.Sab<strong>em</strong>os que os hormônios tireodianos são essenciais para odesenvolvimento normal do esqueleto e que o <strong>hipotireoidismo</strong>na infância é caracterizado pelo atraso no crescimento, disgêneseepifeseal, perda óssea <strong>com</strong> a idade e baixa estatura. 14Isto acontece por estar o osso sob equilíbrio dinâmico entre aformação óssea pelos osteoblastos e a reabsorção pelososteoclastos, sendo este processo regulado por muitos fatoressistêmicos e locais. 15 Siebler et al 16 realizaram estudos que<strong>com</strong>provam que o estado alterado da tireóide, o <strong>hipotireoidismo</strong>,implica <strong>em</strong> um número aumentado de mastócitos e que suaredistribuição na placa de crescimento é desorganizada, levandoa uma modificação na formação óssea. 16 Também está associado<strong>com</strong> fracasso na diferenciação de condrócitos e <strong>com</strong> a síntesede matriz anormal. Sabe-se que os mastócitos faz<strong>em</strong> a degradaçãoda matriz óssea e que nesta doença, há aumento de sulfato deheparina e de proteoglicanas secretadas pelos mastócitos. 17Baseado nos achados clínicos e também pela literatura médica,especula-se que o <strong>hipotireoidismo</strong> estaria indiretamenteenvolvido na D F O, uma vez que ele é capaz de levar a umaformação óssea anormal. 14,15,16,17O diagnóstico da DFO é feito mediante história clínica, exameslaboratoriais, de imag<strong>em</strong> e biópsia. Os exames laboratoriais feitosneste caso foram: dosag<strong>em</strong> da fosfatase alcalina, paratormônioe TSH, e o nosso <strong>paciente</strong> encontrava-se dentro dos parâmetrosde normalidade <strong>em</strong> todos estes exames. Os exames radiológicosconvencionais, tomografia <strong>com</strong>putadorizada, cintilografia ósseae a ressonância magnética foram utilizadas <strong>com</strong>o<strong>com</strong>pl<strong>em</strong>entação de diagnóstico e planejamento terapêutico,que inicialmente foi exclusivamente cirúrgico, <strong>com</strong> melhorarelativa do quadro clínico, uma vez que a prevalência de novocrescimento ósseo após redução cirúrgica t<strong>em</strong> sido estimada<strong>em</strong> até 50% dos casos 3 .O diagnóstico diferencial feito <strong>com</strong> fibroma ossificante e doençade Paget também foi descartado <strong>com</strong> estes exames, porque ofibroma ossificante t<strong>em</strong> aparência radiográfica b<strong>em</strong> delimitada,<strong>em</strong> <strong>com</strong>paração <strong>com</strong> limites mal definidos da DFO e, a doençade Paget, os níveis de fosfatase alcalina elevados. O nosso<strong>paciente</strong> tinha os limites da lesão mal definidos e os níveis defosfatase alcalina normais, caracterizando, assim, a DFO.Na maioria dos casos, a doença se estabiliza e para de crescerquando a maturação esquelética é atingida. Mas, algumas lesõescontinuam a crescer, geralmente de forma lenta, nos <strong>paciente</strong>sadultos. 8 Mesmo porque, no nosso caso ainda que medicado<strong>com</strong> puran T 4, devido à tolerância, a dose t<strong>em</strong> s<strong>em</strong>pre que serreajustada, para que os níveis de hormônio tireoidianoscontinu<strong>em</strong> normais.Realizamos cirurgias r<strong>em</strong>odeladoras seqüenciais até aestabilização da lesão. E posteriormente, quando houveagudização do processo, <strong>com</strong> reinício de crescimento ósseo eaumento das trabéculas optamos por um tratamento clínicoconservador <strong>com</strong> administração de pamidronato e alendronato.Os bifosfonatos são drogas anti-reabsortivas, porque inib<strong>em</strong> areabsorção óssea e t<strong>em</strong> propriedades antiangiogênicaspotentes. Esta conduta medicamentosa t<strong>em</strong> mostrado sucessopara uma infinidade de doenças metabólicas e oncológicasenvolvendo o esqueleto: hipercalc<strong>em</strong>ia associado amalignização, mieloma múltiplo, osteoporose, doença de Paget,metástases ósseas de câncer de mama, próstata e pulmão. 2,18Exist<strong>em</strong> duas categorias de bifosfonatos:a dos <strong>com</strong>postosdesprovidos de nitrogênio que são o etidronato e o clodronato,e a dos bifosfonatos de segunda geração contendo nitrogênio<strong>com</strong>o o alendronato, o pamidronato, o residronato e ozolendronato. Eles têm diferentes mecanismos de ação, porémtodos atuam interferindo <strong>com</strong> enzimas da via 3-hidroxi-3-metilglutaril Coa redutase, causando (1) inibição dorecrutamento dos osteoclastos para a superfície óssea, (2)inibição da atividade osteoclástica e (3) encurtamento do ciclode vida dos osteoclastos que induziriam a morte celular. 19Obtiv<strong>em</strong>os resultado considerado <strong>com</strong>o altamente satisfatório,já que houve aumento da densidade óssea na área envolvidapela DFO, s<strong>em</strong> efeitos colaterais para o <strong>paciente</strong> até o momento.Mesmo tendo sido associados a uma potente <strong>com</strong>plicação queé a osteonecrose, 20,21,22 deve ser levado <strong>em</strong> consideração que namaioria dos casos relatados, os <strong>paciente</strong>s que desenvolveramosteonecrose recebiam terapia bifosfonada con<strong>com</strong>itant<strong>em</strong>ente<strong>com</strong> quimioterápicos, esteróides e radioterapia, que <strong>com</strong>o ésabido, alteram a homeostasia óssea normal.Realizamos um folow-up a cada três meses, estando a regiãotratada e o <strong>paciente</strong> estáveis até o momento. Acreditamos queexistam evidências suficientes para indicar esta terapiamedicamentosa <strong>com</strong>o tratamento de primeira escolha na DFO,desde que não existam <strong>com</strong>prometimentos gerais no <strong>paciente</strong> enão sejam feitas após radio ou quimioterapia.Referências bibliográficas1. Orten SS, Hanna E. Fibrous dysplasia: biology and indicationsfor surgery. Head Neck Surg. 1999;10(2):109-12.2. Andrade ESS, Miguel MCC, Quinderé LB, Pinto LP, SouzaLB. <strong>Displasia</strong> <strong>fibrosa</strong>: relato de caso clínico. Rev Bras PatolOral. 2002;1(1):14-8.3. Neville BW, Dam DD, Allen CM, Bouquot, JE. Patologia orale maxilofacial. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.4. Botelho RA, Tornin OS, Yamashiro I, Menezes MC, Furlan S,Ridelenski M et al. Características tomográficas da displasia<strong>fibrosa</strong> craniofacial: estudo retrospectivo de 14casos. Radiol Bras. 2006;39(4):269-72.5. Heller AJ, Dinardo LJ, Massey D. 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