Boletim SBH Setembro/2013 - Sociedade Brasileira de Hepatologia

| Seção Transporte Biliar |A MORTECOMOPREMISSA:A DOAÇÃODE ÓRGÃOSNO BRASILRosana Notothen (RS)No dia 5 de agosto, completamos15 anos doprimeiro regulamentotécnico sobre transplantes,na sequência da lei e do decretoque regulamentam a atividade. Oconjunto normas de 1998 alinhou aatividade de transplantes aos princípiosconstitucionais do SUS, pormeio do instituto da “Lista Única”.Se não foi a definição semanticamentemais castiça do que é hoje o nossoCadastro Técnico de Receptorese suas regras de alocação de órgãose tecidos, trouxe à luz um conceitomuito claro: neste país, os órgãos sãobens públicos e devem ser distribuídossob os mesmos conceitos de universalidade,integralidade, equidadee justiça. O financiamento justo, premissafundamental para um sistemaque propõe um forte controle público,hoje contempla a maioria dosprocedimentos envolvidos na transplantação,e também as equipes deprocura de órgãos têm seu financiamentoembasado na tabela de procedimentosdesde então.A criação do das CNCDO (Centralde Notificação, Captação e Distribuiçãode Órgãos), braços executivosdo SNT (Sistema Nacional de Transplantes),a par de organizar os cadastrosde receptores e atuar na distribuição,trouxe na sua concepção aresponsabilidade pela obtenção deórgãos. Cada CNCDO buscou seuscaminhos, a maioria trazendo paradentro da estrutura de gestão tarefasque são assistenciais em sua natureza,opção que logo se demonstrou amenos eficaz para a maior parte dosEstados.Optaram por caminhos diversos, Estadoscomo São Paulo, e seus Serviçosde Procura de Órgãos e Tecidos– SPOT, que nasceram em hospitaisuniversitários, e outros como SantaCatarina, o mais bem-sucedidoexemplo, agregaram o modelo espanholde procura, que delega a cadahospital essa função, por meio daCoordenação de Transplantes, noBrasil chamada Comissão Intra-Hos-pitalar de Doação de Órgãos e Tecidospara Transplantes – CIHDOTT.Outros Estados, como os da RegiãoNorte, recém agora firmam seus passospara o trabalho com doadoresfalecidos.A tentativa de um modelo híbrido degestão da procura de doadores, pensandono enfrentamento da heterogeneidadee das grandes distânciasa serem percorridas em nosso país eEstados, inspiraram estruturas comperfil de atuação supra-hospitalar,alocadas em hospitais estratégicos,as Organizações de Procura de Órgãose Tecidos – OPO, que foramformalizadas em 2009 com bastantemaleabilidade geográfica e funcional.Implantadas em alguns Estados,vêm permitindo a alocação mais integrativados recursos e a criação/supervisão das Coordenações Hospitalaresem hospitais com maior incidênciade morte encefálica, numalógica de trabalho em rede. Por meiodelas, alguns Estados têm melhoradoconsideravelmente os indicadoresna nossa maior fragilidade, a subnotificaçãoda morte encefálica.Neste cenário, extremamente heterogêneo,vimos despontar a níveis europeusos indicadores de notificações edoações em alguns Estados, que praticammodelagens distintas na formade atuação mas que compartilhama mesma preocupação quanto à suasustentabilidade. A tabela concebidapara procedimentos rotineiros nãoconsegue expressar ao gestor hospitalaros reforços necessários ao financiamentode uma atividade que é sempreexcepcional (1) pela lida com a mortecomo premissa; (2) por ocorrer quasesempre em horários alternativos aosconvencionais; (3) por envolver custosque não estão relacionados diretamentecom a atividade-fim dos hospitais,como transporte, por exemplo; (4) porexigir relacionamento interinstitucional,inclusive financeiro, que muitasvezes é vedado por amarras legais efiscais. Por essas razões, o gestor estadualdesempenha um papel decisivono relacionamento entre as esferas degestão para o sucesso logístico de suaCNCDO, situação nem sempre bemcompreendida ou isenta de nuancespolíticas e vieses relacionados ao exercíciodo poder. Posta ainda a heterogeneidadena capacidade instalada e naqualidade da gestão dos nossos maisde 6.000 hospitais, constatamos quenão há ainda mecanismo que assegurea chegada dos recursos às mãosdos coordenadores hospitalares, partefixos, parte variáveis, para que se permitaa disponibilidade e se estimule otrabalho bem feito.Por fim, resguardadas honrosas exceções,vivemos mais de uma décadade inércia das universidades emrelação à formação de recursos humanosvoltados para esta atividade,e sequer o conteúdo curricular damaioria de nossos cursos de graduaçãoda área da saúde contempla oprocesso de doação-transplante. Háescassez de pessoal especializado,e muitos profissionais começam naatividade despreparados ou parcialmentecapacitados por cursosbreves, o que prejudica a eficácia doprocesso, compromete o protagonismodo coordenador em situações--chave e agrega estresse no exercíciode uma atividade já penosa pela suanatureza. O melhor preparo dessesprofissionais, somado ao trabalhoeducacional junto à população deforma permanente, inserindo a doaçãode órgãos como exercício decidadania, derrubariam nossos altosíndices de recusa familiar à autorização,condição essencial à doação pelanossa legislação.Somos hoje o 2 o país em númeroabsoluto de transplantes, com destaquesrelevantes ao Rio Grande doSul e ao Ceará, mas somos o 31 o emnúmeros relativos, com apenas 10,9doadores por milhão de população(pmp) em 2011. O desnível entre asregiões é ainda alarmante, e estamoslonge de atender minimamente à listade espera para que se diminuam osagravos e a mortalidade aos pacientesque aguardam por um órgão. AABTO prognostica para 2017 a metade 20 doadores pmp. As dificuldadesaqui apontadas exigem tempoe trabalho para que se busquem soluções.No entanto, há atitudes quepodem ser tomadas hoje, que facilitariamsobremaneira o processo. Oalinhamento do protocolo de morteencefálica às atuais diretrizes internacionais,aditivos contratuais pararemuneração de coordenadores detransplante, inclusão em tabela deprocedimentos especializados deavaliação e preservação dos órgãos,cursos de especialização com bolsasde estudo voltados ao processodoação/transplante, e maior protagonismoda atividade dentro doMinistério da Educação são medidaspossíveis, de custo relativamentebaixo, e que teriam alto impacto nonúmero de doadores, superando osprognósticos, arriscaria dizer.O SUS financia a quase totalidadedos transplantes de órgãos, boa partedos transplantes de tecidos, e a medicaçãoimunossupressora para todaa vida do paciente. Tem o terceiromaior registro de doadores voluntáriosde medula óssea do mundo,o REDOME. São ganhos enormesconsiderando que nosso sistemade transplantes é ainda um adolescente.A falta de doadores é o nossomaior problema, multifatorial comona maioria das atividades sanitárias.No entanto, nenhuma modalidadeassistencial depende mais da atuaçãointegrativa dos vários atores dosistema de saúde envolvidos e dasociedade como um todo. O direitode um brasileiro vir a ser um doador,caso a vida lhe imponha essa escolha,precisa estar na pauta dos governos edos movimentos sociais. Pela prosaicarazão de que todos temos chancesmuito maiores de viver a necessidadede um órgão para nós mesmos oupara alguém que amamos, do quevir a ser um doador de órgãos. •50 | Boletim SBHBoletim SBH | 51