Boletim SBH Setembro/2013 - Sociedade Brasileira de Hepatologia

com mortalidade em 28 e 90 diasde, respectivamente, 34% e 51%,variando de acordo com a presençade DO, melhor estimada pelosscores APACHE-II e SOFA empregadosrotineiramente pelos intensivistasdo que por CP ou MELD,mais frequentemente usados peloshepatologistas.Por outro lado, a mortalidade dopaciente com cirrose descompensadaadmitido em UTI vem sendoreduzida pela implementaçãode uma série de estratégias baseadasem evidências. Em relaçãoao sangramento varicoso, houvedecréscimo das taxas de mortalidadede 30%-40% nas últimasdécadas pelo emprego de uma sériede condutas sistematizadas emreuniões de consenso, incluindo:antibioticoprofilaxia, endoscopiadigestiva alta precoce, uso devasconstrictores esplâncnicos, estratégiarestritiva no uso de sangue ehemoderivados e, recentemente,TIPS precoce em casos selecionados.O manejo adequado das infecções,incluindo antibioticoterapia apropriadae o uso de reposição de albuminapara prevenção de síndromehepatorrenal (SHR) na peritonitebacteriana espontânea e tratamentoda SHR com vasoconstritoresesplâncnicos e albumina são outrosexemplos de estratégias baseadas emevidências científicas que tiveramimpacto na sobrevida do cirróticocrítico. Muitas dessas intervençõesainda não foram incorporadas,na beira do leito, por muitas UTIsbrasileiras por fatores relacionadosa custo (particularmente no que serefere ao uso de albumina ou TIPS),mas principalmente por falta de suaadequada divulgação aos colegasintensivistas e emergencistas, queprestam assistência inicial ou integralao paciente cirrótico crítico emmuitos hospitais brasileiros. Em umpaís com carência de hepatologistas,poucos dos nossos especialistas seinteressam por medicina intensiva,dificultando a interação entre intensivistase hepatologistas na maioriadas UTIs brasileiras. Visandoestreitar esses laços, as diretoriasatuais da Sociedade Brasileira deHepatologia (SBH) e da Associaçãode Medicina Intensiva Brasileira(AMIB) resolveram promover umaparceria na realização de programasde educação médica continuadapara intensivistas e hepatologistas. Ainiciativa contará com um curso demedicina intensiva em hepatologia,no dia 2 de outubro de 2013, dentroda programação do XXII CongressoBrasileiro de Hepatologia e quatromesas redondas sobre o manejo docirrótico crítico no XVIII CongressoBrasileiro de Terapia Intensiva nodia 8 de novembro de 2013. Nos doiseventos, será lançado o Manual deTerapia Intensiva de Hepatologia,uma edição conjunta da AMIB eSBH. Essas parcerias servirão nãoapenas para estreitar os laços entreas duas sociedades afins, mas sobretudopara discutir amplamente efomentar a adoção de condutas,visando reduzir a morbimortalidadedos pacientes cirróticos admitidosnas emergências e UTIs dos nossoshospitais, aguardando ou não a realizaçãodo transplante de fígado. •O PacienteHEPATOPATAOs intensivistas têmvocação e habilidadespara tratar desequilíbrioscardiocirculatóriose respiratórios, pois a maioriados estudos em Medicina Intensivase dirige a essas duas áreas da fisiopatologiahumana e é para elas quese orientam os melhores esforçosda tecnologia de suporte avançadode vida. Mas não se pode (ou nãose podia) dizer o mesmo sobre asdisfunções orgânicas das hepatopatiasagudas e principalmentecrônicas.Muitos médicos plantonistas erotineiros de nossas UTIs nãoescondem o desânimo ao se depararcom um paciente com insuficiênciahepática e suas complicações, refletindoo conceito errôneo que foiadquirido em décadas de práticasmédicas sem evidência empírica.Isso vem mudando rapidamente.Podemos demonstrar quea moderna Hepatologia Intensivase constitui numa das subespecialidadesque evoluiu de maneirasignificativa nos últimos anos,contando com ensaios clínicosfarmacológicos e intervenções terapêuticasinvasivas corroboradaspor evidências. E as evidências seapresentam nos três níveis do atomédico: diagnóstico, tratamentoe prognóstico. Inúmeros métodospropedêuticos passaram a contribuirdecisivamente no manejodo paciente hepatopata crítico:marcadores inflamatórios e tumorais,angiorressonância magnética,angiotomografia, eco dopplervascular, colangiografias endoscópicase percutâneas, detecção equantificação viral, imuno-histoquímica,biologia molecular, videoendoscopiasetc. As quatro principaiscausas de deterioração do pacientecirrótico - hemorragia por varizesesofágicas, infecções peritoneais,encefalopatia e síndrome hepatorrenal(SHR) - têm seus tratamentostotalmente orientados porensaios clínicos. O uso de terlipressinae análogos (estes com menorevidência), em conjunto com escleroterapiaou uso de bandas nasvarizes sangrantes, reduziram amortalidade, no passado ao redorde 40%, a menos que 10%. Raramentese recorre a cirurgias deanastomose porto-cava ou esplenorrenal,antes tão frequentes. O usode cianocrilato no tratamento dasvarizes gástricas está bem estabelecido.A intervenção endovascularcom TIPS revestidos, e/ou o uso debetabloqueadores, diminuindo amorbidade da hipertensão portal,constituem importantes recursosestabilizadores para os pacientesque aguardam transplante hepático.O melhor controle metabólico, oconhecimento dos efeitos de drogasCRÍTICOMario G. Cardoni (RS)e o uso de lactulona permitiram ummelhor controle das encefalopatias.A antibioticoterapia, associada como protocolo de infusão de albumina,aumentou a resolutividadenas peritonites espontâneas comnítida redução na mortalidade. Ouso de terlipressina ou noradrenalinacombinado à infusão de albuminareduziu e reverteu o desenvolvimentode insuficiência renal nospacientes com SHR.A habilidade e experiência com oscuidados perioperatórios do transplantehepático também modificarama visão dos intensivistas.A constatação pelos médicos dasUTIs dos resultados obtidos com otransplante de pacientes com MELDelevado, Child-Pugh C e com scoresAPACHE ou SOFA antecipatórios dealta mortalidade, contribuíram pararenovados e intensivos esforços naestabilização e suporte avançadode vida nos pacientes hepatopatascríticos. Além do suporte hemodinâmico,renal e respiratório, osintensivistas deverão se familiarizarcada vez mais com diálise dealbumina com MARS (MolecularAdsorvent Recirculating System).Os dispositivos hepáticos extracorpóreosainda estão sob escrutínio,mas se apresentam como umaanimadora promessa terapêuticaou como “ponte” para tratamentosdefinitivos. •46 | Boletim SBHBoletim SBH | 47