Portaria nº 208/2012-DG - Detran
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ANEXO XITERMO SUPERVISÃO E DE RESPONSABILIDADE DE ESTÁGIO EM PSICOLOGIAILUSTRÍSSIMO SENHOR DIRETOR GERAL DO DETRAN/PR(Clínica) ________________________________________________________________,nº _________________, estabelecido(a)_______________________________________,____________________________, Município de ________________________________,telefone ________________, Psicólogo(s) Responsável(is) _______________________________________________________________________________________________,vem mui respeitosamente comunicar o início do estágio supervisionando para o cursistaabaixo discriminado, em função de estar matriculado no Curso de Psicologia da(Entidade Educacional) ___________________________________________________.DECLARANDO, para todos os fins e efeitos, responsabilizar-se por sua conduta, sob aspenas da Lei, pelo período em que durar o estágio solicitado.IDENTIFICAÇÃO DO ESTAGIÁRIO:Nome:Endereço:RG:CPF:Data Nascimento:Endereço Residencial:Telefones:e-mail:Local e Data :Assinatura Dirigenteda ClínicaAssinatura(s) do(s) PsicólogosResponsável(is)ADMINISTRAÇÃO CENTRALAv. Victor Ferreira do Amaral, 2940 – 82800-900 - Curitiba - Paraná - Brasil - Tel (41) 3361-1181 – Fax: (41) 3361-1160www.detran.pr.gov.br48