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ARTIGO DE REVISÃO 309Avaliação ocular multimodal em doençasheredodistróficas e degenerativas da retinaMultimodal fundus imaging in heredodystrophicand degenerative diseases of the retinaDaniela Cavalcanti Ferrara 1 , Daniela Calucci 2 , Juliana Lambert Oréfice 2 , Rogério Alves Costa 1,2,3RESUMOA tomografia de coerência óptica incorporou-se gradativamente ao contemporâneoarsenal diagnóstico em Oftalmologia, passando a exercer papel fundamental na investigaçãoe condução de doenças oculares, particularmente na especialidade de Retina eVítreo. A disponibilização comercial da nova geração de aparelhos, chamada detomografia de coerência óptica “espectral”, baseada em conceito físico distinto quepermite a aquisição de imagens em alta velocidade, marcou o início de uma nova eradesta tecnologia de investigação auxiliar. Adicionalmente, sua recente combinaçãocom o oftalmoscópio de varredura a laser confocal (confocal scanning laserophthalmoscope) vem propiciando a aquisição de imagens tomográficas guiadas emtempo real pelos diferentes modos de imagem (autofluorescência de fundo, reflectânciacom luz “infravermelha” e angiografia com fluoresceína ou indocianina verde). Aavaliação ocular multimodal (multimodal fundus imaging) permite a correlação real eminuciosa de achados da morfologia retiniana e do epitélio pigmentar com dados deestudos angiográficos e de autofluorescência ou reflectância, propiciando assiminferências valiosas sobre a fisiologia do tecido. Neste artigo, discutimos brevemente aspossíveis implicações da avaliação ocular multimodal na prática da especialidade deRetina e Vítreo.Descritores: Angiografia; Epitélio pigmentado da retina; Tomografia de coerênciaóptica/métodos; Fluorescência; Espectroscopia infravermelho transformada de Fourier;Laser; Retina1Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto daUniversidade de São Paulo – USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil.2Divisão de Mácula do Centro Brasileiro de Ciências Visuais - Belo Horizonte (MG), Brasil.3Programa de Pós-graduação em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG -Belo Horizonte (MG), Brasil.Recebido para publicação em: 24/9/2009 - Aceito para publicação em 18/10/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 309-17
310Ferrara DC, Calucci D, Oréfice JL, Costa RAINTRODUÇÃOAinvestigação fenotípica das doençasheredodistróficas e degenerativas da retina eepitélio pigmentado (EPR) tem sido, há muito,baseada em métodos de imagem como a oftalmoscopiae retinografia bem como estudos angiográficos eeletrorretinográficos. 1 Na última década, porém, novasmodalidades de imagem como a autofluorescência defundo (fundus autofluorescence, FAF), a documentaçãocom luz “infravermelha” (near-infrared reflectance, nIR)e a tomografia de coerência óptica (optical coherencetomography, OCT), vêm se incorporando ao arsenalinvestigativo auxiliar utilizado na caracterizaçãomorfológica e funcional da retina e EPR.Os sistemas de documentação fotográfica/angiográfica em retina dividem-se basicamente emcâmera de fundo convencional (“retinógrafo”) e ooftalmoscópio de varredura a laser confocal (confocalScanning Laser Ophthalmoscope, cSLO). Enquanto naprimeira flashes de luz branca com filtros específicossão utilizados na excitação dos tecidos/contrastesendovenosos (fluoresceína ou indocianina verde), lasersno comprimento de onda exato são empregados nocSLO na excitação dos pigmentos, sejam estesendógenos ou exógenos. Mais recentemente, avançostecnológicos nesta área culminaram na geração de sistemascom capacidade de aquisição simultânea de imagensem diferentes modos. Alguns aparelhos de cSLO,por exemplo, possibilitam a aquisição de imagenstomográficas de alta-resolução em alta-velocidadeguiadas em tempo real pelos diferentes modos de imagemdisponíveis (nIR, FAF, angiografia comfluoresceína ou indocianina verde) (Figura 1). 1 A correlaçãoreal e pontual de achados da morfologiaretiniana e do EPR com dados de estudos angiográficose/ou FAF e nIR vem propiciando inferências valiosassobre a fisiologia ocular in vivo. 1-5 A seguir, discutiremosbrevemente alguns aspectos dos diferentes modosque caracterizam esta nova modalidade diagnóstica,chamada de “avaliação ocular multimodal”(multimodal fundus imaging) (Figura 2). 1-3Tomografia de Coerência Óptica de Alta-Resoluçãoe Alta-Velocidade (High-Resolution High-SpeedOptical Coherence Tomography)Duas mudanças essenciais marcam a nova geraçãode aparelhos de OCT disponibilizada recentemente:1) o emprego de fontes de luz (SLDs) de banda espectralmais larga, e 2) a adoção da tecnologia “Fourier-domain/espectral” para processamento dos sinais.A largura da banda espectral da fonte de luz(SLDs) do OCT está diretamente relacionada à resolução(axial) do aparelho; simplisticamente, quanto maiora largura da banda, maior a resolução axial. A largurada banda espectral da fonte de luz dos novos aparelhosaumentou consideravelmente em relação à terceira geração(Stratus OCT), com conseqüente aumento em suacapacidade de resolução axial para 5~6µm (na retina).Já a resolução transversal (lateral), que sofre influênciade fatores adicionais como, por exemplo, a qualidade daparte óptica do aparelho, ficou entre 14~20µm nesta novageração. Com estas características, esta geração detomógrafos foi classificada como high-resolution (altaresolução).Para a geração de imagens bidimensionais (B-scanou tomograma) da retina (principalmente região maculare peridiscal), os aparelhos de OCT realizam análise individualde vários A-scans que compõe um determinadotomograma. Consequentemente, a “definição” (não “resolução”)de um tomograma (B-scan) é influenciada diretamentepelo número de A-scans que compõe esta imagem,bem como a capacidade do software em identificar(e eliminar) “ruídos” e artefatos (Figura 3). Os aparelhosantigos utilizavam um princípio básico de funcionamentochamado time-domain que, por razões técnicas (movimentaçãodo espelho de referência), limitava a capacidadede geração de A-scans em 400 A-scans por segundo.Assim, 1.28 segundo era necessário para a captura de umtomograma de alta-densidade (512 A-scans) no aparelhode terceira geração. Os novos tomógrafos adotam o princípioFourier-domain para o processamento dos sinais, saindode cena o “espelho de referência” e entrando o“espectrômetro” (razão da terminologia “spectral OCT”).Essa substituição trouxe mudanças profundas na capacidadede geração de A-scans pelos novos tomógrafos, elevandoas taxas para até 40.000 A-scans por segundo (aumentode 100 vezes) e possibilitando a aquisição de dadossuficientes para reconstruções tridimensionais do tecidoestudado (Figura 4).Todos os novos aparelhos disponíveis no presentemomento utilizam tanto fontes de luz de banda espectralmais larga (maior resolução) bem como o princípioFourier-domain de processamento dos sinais (maior capacidadede geração de A-scans); são, portanto, aparelhoscom capacidade de imagem em “alta-resolução” e“alta-velocidade”. 6,7 Na prática, essa nova tecnologiapermite melhor individualização das camadas retinianase caracterização da interface vitreorretiniana (Figura5), capaz de revelar peculiaridades morfológicas nãodetectáveis pela semiologia clínica rotineira. 6-10Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 309-17
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