Set-Out - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

Drusas de papila evidenciadas com sonda de 10 MHz (esquerda) e de 20 MHz (direita)vol. 68 - nº 5 - Setembro/Outubro 2009

254Revista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJTels: (0xx21) 3235-9220 - Fax: (0xx21) 2205-2240 - e-mail: sbo@sboportal.org.br - www.sboportal.org.brRevista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de OftalmologiaDiretoria da SBO 2009-2010PresidenteMário MottaVice-presidente RJAderbal de Albuquerque Alves Jr.Vice-presidentes regionaisFernando TrindadeJoão Borges Fortes FilhoMiguel Hage AmaroRoberto MarbackSecretário GeralArmando Crema1º SecretárioAlmir Ghiaroni2º SecretárioLília MuralhaTesoureiroSansão KacDiretor de CursosArlindo PortesDiretor de PublicaçõesRaul ViannaDiretor de BibliotecaRicardo Lima de Almeida NevesConselho ConsultivoAderbal de Albuquerque AlvesCelso Marra PereiraMorizot Leite FilhoLuiz Carlos PortesMiguel Ângelo PadilhaOswaldo Moura BrasilConselho FiscalEfetivosPaiva Gonçalves NetoGilberto dos PassosGiovanni ColombiniSuplentesMário NagaoOctávio Moura BrasilRoberli Bichara PintoSOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIAAssociação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de CórneaPresidente: Dr. Ari de Souza PenaAssociação Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dr. Fabiano Saulo Rocha Jr.Associação Pan-Americana de Banco de OlhosPresidente: Dr. Elcio Hideo SatoAssociação Paranaense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ezequiel PortellaAssociação Sul Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dr. Beogival Wagner Lucas SantosAssociação Sul-Mineira de OftalmologiaPresidente: Dr. Elias DonatoSociedade Alagoana de OftalmologiaPresidente: Dr. Jack Arnold Oliveira LimaSociedade Brasileira de Administração em OftalmologiaPresidente: Dr. Renato Ambrósio Jr.Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes IntraocularesPresidente: Dr. Marco Rey FariaSociedade Brasileira de Cirurgia Plástica OcularPresidente: Dra. Ana Estela Besteti P. P. Sant’AnnaSociedade Brasileira de Cirurgia RefrativaPresidente: Dr. José Ricardo Lima RehderSociedade Brasileira de Ecografia em OftalmologiaPresidente: Dr. Celso KlejnbergSociedade de Oftalmologia do AmazonasPresidente: Dr. Manuel Neuzimar Pinheiro JuniorSociedade Capixaba de OftalmologiaPresidente: Dr. César Fracalossi BarbieriSociedade Catarinense de OftalmologiaPresidente: Dr. Walbert de Paula e SouzaSociedade Goiana de OftalmologiaPresidente: Dr. Solimar Moisés de SouzaSociedade Maranhense de OftalmologiaPresidente: Dr. Mauro César Viana de OliveiraSociedade de Oftalmologia da BahiaPresidente: Dra. Cláudia Galvão BrochadoSociedade de Oftalmologia do CearáPresidente: Dr. David da Rocha LucenaSociedade Norte Nordeste de OftalmologiaPresidente: Dr. Raimundo Emanuel Menezes MacielSociedade de Oftalmologia do Nordeste MineiroPresidente: Dr. Mauro César Gobira GuimarãesSociedade de Oftalmologia de PernambucoPresidente: Dr. Paulo Josse Suassuna de MedeirosSociedade de Oftalmologia do Rio Grande do NortePresidente: Dr. Uchoandro Bezerra Costa UchôaSociedade de Oftalmologia do Rio Grande do SulPresidente: Dr. Afonso Reichel PereiraSociedade Paraibana de OftalmologiaPresidente: Dr. Ivandemberg Velloso Meira LimaSociedade Paraense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ofir Dias VieiraSociedade Sergipana de OftalmologiaPresidente: Dr. Joel Carvalhal Borges

RevistaBrasileira deOftalmologia255ISSN 0034-7280PUBLICAÇÃO OFICIAL:SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARESSOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVAFundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9Indexada nas bases de dados:WEB OF SCIENCESciELOScientific ElectronicLibrary OnLineLILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da Saúdewww.sboportal.org.brDisponível eletronicamente:Coordenaçãode Aperfeiçoamentode Pessoalde Nível Superiorhttp://www.capes.gov.brPublicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 68, n. 5, p. 253-320, Set./Out. 2009Editorial257 Excelência em cirurgia de cristalinoVirgilio CenturionArtigos originaisSumário - Contents259 Avaliação de Sistema de Leitura Portátil (SLP) para Baixa Visão Desenvolvido noBrasilEvaluation of System Portable Reading (SPR) for Low Vision Developed in BrazilVagner Rogério dos Santos, Eliana Cunha Lima, Adriana Berezovsky, Paulo Schor, Ricardo Uras,Rubens Belfort Junior264 Avaliação da aplicabilidade e do custo da profilaxia da oftalmia neonatal emmaternidades da grande FlorianópolisEvaluating of the applicability and cost of the prophylaxis of the ophthalmia neonatorumin maternities of greater FlorianopolisAugusto Adam Netto, Merry Elizabeth Goedert271 Estesiometria corneana pós cirurgia fotorrefrativaEsthesiometry corneal after surgery photorefractiveAlessandro Perussi Garcia, Fernando Antonio Gualiardo Tarcha, Vicente Vitiello Neto, EdmundoVelasco Martinelle, Jose Ricardo Carvalho Lima Rehder

256278 Função visual de crianças pseudofácicas por catarata infantilVisual Function in pseuphakic children with Pediatric cataractPatrícia da Rocha Pitta Ferraz, Debora Mayumi Sugano, Celso Lopez Fernandes284 Fixação iriana de lentes de câmara posterior para o tratamento da afaciaIris fixation of posterior chamber intraocular lenses for the treatment of aphakiaAna Luiza Lise Ferreira, Leonardo Verri Paulino, Jose Ricardo Carvalho Lima Rehder291 Estudo comparativo entre imagens ultra-sonográficas obtidas com sondas de 10MHze 20 MHz na avaliação de anormalidades do segmento posterior do globo ocularComparative study of ultrasound images obtained with 10MHz and 20 MHz probesin the evaluation of the abnormalities of the posterior segment of the globeMarcio Henrique Mendes, Alberto Jorge Betinjane, Adhele Furlani de Sá Cavalcante, Vera ReginaCardoso Castanheira, Cheng Te Cheng, José Carlos Eudes Carani296 Estudo comparativo da ação da toxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre ascélulas satélites da musculatura extrínseca ocular em modelo animalA comparative study of the effects of type A botulinum toxin and crotoxin on satellitecells of extraocular muscles in rabbitsMarta Halfeld Ferrari Alves Lacordia, Geraldo de Barros Ribeiro, Henderson Celestino de Almeida,Carlos Henrique Reis de Araújo Silva, Maria do Carmo Jordão Coelho, Raul Fernando Binato LamimRelato de Caso304 Síndrome do ápice orbitário causada por herpes zóster oftálmico: relato de caso erevisão da literaturaHerpes zoster ophthalmicus and orbital apex syndrome: case report and literature reviewKenzo Hokazono, Marcelo Oliveira, Frederico Castelo Moura, Mário Luiz Ribeiro MonteiroArtigo de Revisão309 Avaliação ocular multimodal em doenças heredodistróficas e degenerativas daretinaMultimodal fundus imaging in heredodystrophic and degenerative diseases of the retinaDaniela Cavalcanti Ferrara, Daniela Calucci, Juliana Lambert Oréfice, Rogério Alves CostaInstruções aos autores318 Normas para publicação de artigos na RBO

EDITORIAL257Excelência em cirurgia de cristalinoSegundo Aurélio, excelência equivale à qualidade de excelente, que por sua vez significa muitíssimobom, excepcional, excelso e que, em linguagem de marketing é conhecido como “padrão ouro”.Em 2009, ao falarmos em excelência em cirurgia do cristalino, nos referimos a todo o processo, desdeo diagnostico, a indicação ou não de cirurgia, os exames oftalmológicos complementares, as técnicas etecnologias empregadas, o ambiente onde é realizada a cirurgia, o pós-operatório e o resultado final.A consulta oftalmológica é o inicio desse processo e a valorização da queixa do paciente deve serexplorada ao máximo e quando associada aos achados do exame da biomicroscopia do segmento anteriorpoderá ser de fundamental importância para a condução da terapêutica, que nos dias que correm deve sera mais personalizada possível. Devemos reconhecer os fatores de risco cirúrgico para aplicar a estratégiaadequada e, o diagnostico da associação de outras doenças oculares devem ser discutidas com o paciente afim de se ter uma expectativa real de resultado.Entre os exames pré-operatórios oftalmológicos devemos destacar a avaliação da retina central, periféricae vítreo, a avaliação do endotélio corneano através da microscopia especular e da biometria, paraa qual devemos utilizar o método da interferometria óptica com fórmulas de 4ª geração como a HolladayII e Haigis. Situações especiais como cirurgias refrativas corneanas prévias e a presença de astigmatismotem protocolos biométricos apropriados e em evolução.Com o objetivo de oferecer o melhor resultado visual e refracional e com a possibilidade de umajuste refrativo no pós-operatório através de cirurgia refrativa corneana, a avaliação da topografia corneana,a paquimetria topográfica e a aberrometria podem ser necessárias. Situações especiais podem exigirpropedêutica especial com exames por imagem como os dados fornecidos pelo sistema de Scheimpflug,OCT do segmento anterior ou UBM.Os testes funcionais da visão, associados ou não, podem fornecer informações interessantes, assim, aacuidade visual pelo teste de Snellen associada ao teste de sensibilidade ao contraste e o potencial de visãopodem auxiliar na indicação e no prognostico visual. Em situações de dúvida diagnóstica, ou médicolegaisem relação à opacificação do cristalino, a utilização da densitometria pelo sistema de Scheimpflugou similar podem auxiliar no diagnóstico e quando houver alterações no diâmetro pupilar a pupilometriapoderá ser de grande ajuda.A técnica cirurgia será realizada com anestesia local, tópica ou injetável de acordo com as característicasde cada caso e das preferências do cirurgião.A microincisão, ≤ 2.20mm, corneana com capsulotomia de 5.0 a 5.5mm e a utilização de técnicas dechop com ultra-som de baixos parâmetros é a tônica. A facoemulsificação ultra-sônica não longitudinalcom baixos valores de fluxo e de ultra-som, a diminuição da altura do liquido de infusão e os baixosparâmetros de vácuo tem resultado em cirurgias mais seguras e recuperação mais efetiva. A estes conceitosdevemos acrescentar a utilização de viscoelastico que facilite a técnica e proteja os tecidos do segmentoanterior.A escolha da lente intra-ocular, prerrogativa do cirurgião em beneficio do paciente, terá como objetivooferecer a melhor visão funcional possível e para atingir este objetivo existem as lentes asféricas,tóricas, multifocais, de microincisão ..., segmento em constante evolução.A cirurgia do cristalino pode, hoje, ser realizada em sistema de alta imediata, porém este conceitodeve seguir rigorosos protocolos de procedimento devido a cirurgia ser invasiva e num órgão cujo comprometimentofuncional poderá afetar, em muito a qualidade de vida do paciente (risco/beneficio). O controlebiológico periódico do centro cirúrgico faz parte do protocolo de prevenção de infecção.A utilização de medicamentos tópicos no pré e pós-operatório é mandatória; daí o uso de antibióticocomo fluorquinolona de última geração (prevenção de infecção) associado a antiinflamatório nãohormonal (prevenção de inflamação, dor e coadjuvante na midríase per cirúrgica) e antiinflamatórioRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 257-8

258Excelência em cirurgia de cristalinohormonal (prevenção da inflamação do segmento anterior e posterior). Não podemos esquecer que o usode lubrificante ocular também tem um papel importante na recuperação pós-cirurgia do segmento anteriorem pessoas idosas em especial do sexo feminino. São coadjuvantes imprescindíveis para um resultadofinal com padrão de excelência.Ao atingir o resultado funcional satisfatório no primeiro olho não podemos nem devemos postergara realização da cirurgia no segundo olho, quando esta for indicada, pois assim a recuperação funcionalestará completa. O intervalo deverá ser aquele que o cirurgião, com base à evidencias científicas, à suaexperiência e às necessidades do paciente, avalie ter o maior beneficio com o menor risco para o paciente.Todo este processo que envolve a arte do relacionamento interpessoal, utilização de alta tecnologiae de técnicas de custoso aprendizado deve vir acompanhado da educação e conscientização do paciente efamiliares, da utilização rotineira do consentimento informado tendo como base as diretrizes da AMB e osdireitos do consumidor.Não devemos esquecer os aspectos socioeconômicos que envolvem a cirurgia do cristalino com ocrescimento da população da terceira idade, conhecida como os “novos envelhecentes” ou baby boomers,que se apresenta como um grupo populacional ativo, informado, com perspectiva de vida maior e emespecial com grande auto-estima.Analisando todos os fatores até aqui expostos, me pergunto: como a cirurgia do cristalino pode serbanalizada? Quem irá pagar a conta desta excelência?O importante é poder afirmar que o passado e presente colocaram a cirurgia do cristalino numpatamar de excelência “nunca antes imaginado” e poder olhar o futuro com a convicção de que este nívelde excelência não só será mantido como superado com a evolução natural da ciência.Virgilio CenturionIMO – Instituto de Moléstias Oculares – São Paulo (SP), BrasilRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 257-8

ARTIGO ORIGINAL 259Avaliação de Sistema de Leitura Portátil (SLP)para Baixa Visão Desenvolvido no BrasilEvaluation of System Portable Reading (SPR)for Low Vision Developed in BrazilVagner Rogério dos Santos 1 , Eliana Cunha Lima 2 , Adriana Berezovsky 3 , Paulo Schor 4 , Ricardo Uras 5 ,Rubens Belfort Junior 6RESUMOObjetivo: A proposta deste estudo é avaliar a eficácia e eficiência em uma série decasos do protótipo de um equipamento nacional de magnificação para leitura. Métodos:Participaram deste estudo 30 pacientes na faixa etária entre 9 e 80 anos (17 dosexo masculino). Foi desenvolvido um aparelho portátil, patenteado pela UNIFESP(PI#020050145260), com um sistema de captura de imagens acoplado a um monitor de5,6 polegadas proporcionando um aumento de 15 X. Foram analisadas a eficácia daacuidade visual e a eficiência de leitura após a utilização do protótipo proposto. Resultados:Seis pacientes (20%) apresentaram AV 8M, 12 pacientes (40%) apresentaramAV 6M, 7 pacientes (23,3%) apresentaram 5 M, 5 pacientes (16,7%) apresentaram 4M.A média de acuidade visual antes da utilização do SLP medida pela tabela LHNV-1logMAR foi de 5,75M e após a utilização 100% dos pacientes atingiram a eficácia deAV J1.Conclusão: O protótipo do SLP mostrou-se um recurso alternativo no processo deinclusão social das pessoas com baixa visão com diferentes níveis de resíduo visual.Também pode proporcionar incentivo psicológico, permitir conforto, mobilidade e independênciaàqueles que necessitam de uma leitura mais prolongada e maior distânciade trabalho.Descritores: Baixa visão/reabilitação; Desenho de equipamento;biomédica; Leitura; Qualidade de vida; BrasilEngenharia1Tecnólogo em Mecânica de Precisão, Preceptor do Curso de Tecnologia Oftálmica da Universidade Federal de São Paulo –UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.2Ortoptista, Coordenadora do Setor de Reabilitação Visual da Fundação Dorina Nowill para Cegos. São Paulo (SP), Brasil.3Doutora, Professora Adjunto do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo(SP), Brasil.4Livre-docente, Professor Afiliado e Chefe do Setor de Bioengenharia do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federalde São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.5Professor Adjunto do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.6Livre-docente, Professor Titular do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo(SP), Brasil.Recebido para publicação em: 11/8/2008 - Aceito para publicação em 8/6/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 259-63

260SantosVR, Lima EC, Berezovsky A, Schor P, Uras R, Belfort Junior RINTRODUÇÃOAOrganização Mundial de Saúde (OMS) estimouem 2002 a existência de 161 milhões dedeficientes visuais na população mundial, dosquais 37 milhões eram cegos e 124 milhões com visãosubnormal.De acordo com a “International statisticalclassification of diseases, injuries and causes of death”,décima revisão (ICD-10), define-se visão subnormalou baixa visão quando a acuidade visual é inferior a 6/18, mas igual ou melhor do que 3/60, ou apresentar umaredução de campo visual, de tal forma que ele se tornemenor do que 20° no melhor olho e com a melhor correçãopossível (1) .Esses indivíduos apresentam dificuldades deleitura e aprendizado, necessitando de adaptaçõesambientais em escolas e bibliotecas e da utilizaçãode recursos ópticos, não ópticos e/ou eletrônicos queproporcionem melhor aproveitamento do seu resíduovisual. Tal necessidade pode caracterizar-se como umproblema de saúde pública, pois, nos países de terceiromundo e em desenvolvimento, a falta de verbaspúblicas é notória, o que inviabiliza a compra de recursosespeciais por escolas e bibliotecas públicas (2) .A inclusão de pessoas com deficiência é de sumaimportância nas sociedades organizadas. Para tal, a disponibilidadede ajudas técnicas que possibilitam mobilidade,independência, acesso à informação e ao estudoé um fator de grande impacto para acelerar a inclusãosocial e cultural das pessoas com deficiência visual.No âmbito das ajudas técnicas, vale ressaltarque, com freqüência, sua utilização pelos estudantesgera problemas de ordem comportamental. Sabe-seque principalmente na adolescência a aceitação dogrupo é fator determinante do comportamento de jovens.Usar um recurso óptico diferente dos óculos comuns,que não apresenta uma estética desejável, oumesmo material escolar diferente dos demais colegas,pode causar problemas de auto-estima. Em algunscasos, alunos preferem não utilizar o auxílio, por referirproblemas de rejeição oriundos de motivos estéticose emoções negativas. (2,3) A dificuldade na leituraimpacta desfavoravelmente na educação, fator primordialpara a inclusão, pois a leitura tem importante papelnas interações sociais e nas atividades produtivas,deixando à margem do sistema produtivo e culturalindivíduos capazes de produzir riquezas e de contribuirpara o desenvolvimento da sociedade impondoum alto impacto ao custo social (4-6) .Figura 1 – Paciente JM (22 anos), AV 4.0M utilizando o SLP.Cálculo dos parâmetros do monitor baseado na equação bxtgα=c.Variáveis: b= eixo perpendicular ao plano do monitor correspondentea distância de leitura de 40 cm; tgα= tangente do ânguloalfa de visão, α= ângulo de visão de 10°, c= raio do campo visual(CV). Obtém-se: 40xtgα 10º = c ↔ 7,05cm. Utilizando a equaçãoAcv=∏ x c² Variáveis: constante pi→∏ = 3,14 e c = Raio do CampoVisual temos: 3,14x 7,05² ↔ 156,202cm² que estabeleceu o critériode escolha do tamanho do monitorA proposta deste estudo é avaliar a eficácia eeficiência do protótipo de um aparelho nacional paraleitura e estudo de pacientes com baixa visão, patenteadopela UNIFESP com Patente Nacionaln°PI020050145260, projetado utilizando-se critérios dedesenvolvimento e de usabilidade.MÉTODOSEsta pesquisa segue os princípios básicos contidos nadeclaração de Helsinque e aprovada pelo Comitê de ÉticaMédica em Pesquisa do Hospital São Paulo/ UNIFESP.Foi realizado estudo no Setor de ReabilitaçãoVisual da Fundação Dorina Nowill para Cegos, no períodode 19 de março a 14 de junho de 2007.Os critérios de inclusão estabelecidos foram: indivíduoscom diagnóstico prévio de visão subnormal peladefinição da OMS, alfabetizados e anuência e assinaturado consentimento livre esclarecido.Participaram 30 pacientes na faixa etária de 9 a80 anos, sendo 17 do sexo masculino. Foram excluídos doestudo os pacientes com doenças neurológicas que pudessemafetar a coordenação motora.Equipamento: Foi desenvolvido um sistema decaptura óptico utilizando-se uma câmera “Charge-Coupled Device” (CCD) preto e branco, possibilitandoum maior controle do contraste, com lente te-Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 259-63

Avaliação de Sistema de Leitura Portátil (SLP) para Baixa Visão Desenvolvido no Brasil261sendo:X =Tamanho do caractere em cmX =Letra do texto LidoOptotipo avaliado na AVcmY= relação da distância de leitura25 Onde:Y = cm 25 é uma constante em cm40 40 é a distância de leitura em cmFigura 2: Tabela de leitura para perto Jaeger utilizada para avaliaçãoda eficiência visuallescópica de distância focal de 8 cm. A este sistemade captura de imagens foi acoplado, por meio de sistemaeletrônico um monitor de “Thin-film Transistor”(TFT) 5,6 polegadas colorido com resolução de800 x 600 pixels. Para alimentação elétrica do SLP,utilizaram-se fontes de corrente contínua bivolt parauso em rede elétrica, garantindo a mobilidade doequipamento.Os parâmetros utilizados para escolha do monitorforam estabelecidos mediante o cálculo da área do campovisual (Acv) baseado na equação: bx tgα = c. Onde as variáveis:b= eixo perpendicular ao plano do monitor correspondenteà distância de leitura de 40 cm; tgα= tangente doângulo alfa de visão, α= ângulo de visão de 10° e c= Raiodo Campo Visual (CV), obtém-se: 40x tgα10°=c ↔ 7,05 cm.O cálculo da área do campo visual basea-se naequação Acv= ∏xc². onde as variáveis: Constante (pi) →∏= 3,14 e c é o raio do campo visual.Portanto Acv=∏xc² temos: 3,14x7,05² =156,202cm² que determinou a escolha do tamanho domonitor que fica inscrito nesta área (Figura 1).Para atender as recomendações de usabilidadeda norma ABNT NBR 9050, foi escolhido um monitorque permitisse o ajuste de sua inclinação, possibilitandoao usuário manter o eixo visual (b) sempre perpendicularao plano de leitura do monitor, favorecendouma melhor posição de leitura, e evitando cansaçofísico e o surgimento de reflexo luminoso na tela domonitor.A equação M= X x Y foi utilizada para o cálculodo aumento de 15X do sistema óptico SLP (7) .A distância de 25 cm é uma constante, e é a distânciamínima que possibilita conforto visual para leituraem circuito fechado de televisão (CCTV).O peso do SLP é de aproximadamente 600g, o quepermite melhor mobilidade ao paciente com deficiênciavisual.Procedimento: Foram analisadas a eficácia e aeficiência visual do equipamento. Define-se eficáciacomo uma medida quantitativa do valor da acuidadevisual e eficiência como a capacidade de discriminar ecompreender o texto lido. Para o teste de eficácia da AVfoi utilizada a tabela “The Lighthouse Near Acuity Test- LHNV-1”, a 40 cm, binocularmente com a correçãoóptica e iluminação padronizada de 80 candelas/m 2 .Em seguida, a mensuração foi realizada com oSLP sob as mesmas condições anteriormente descritas.Foi utilizada para avaliação de eficiência visuala Tabela de leitura para perto Jaeger que contém frasesequivalentes aos optotipos J1 a J6 (Figura 2).RESULTADOSA tabela 1 mostra a distribuição das acuidades visuaisantes e depois da utilização do recurso de magnificação SLP.Seis pacientes (20%) apresentaram AV 8M, 12 pacientes(40%) apresentaram AV 6,0 M, 7 pacientes (23,3% ) apresentaramAV 5M, 5 pacientes (16,7%) apresentaram 4 M.A média de acuidade visual antes da utilizaçãodo SLP medida pela tabela LHNV-1 logMAR foi de5,75M e após a utilização 100% dos pacientes atingirama eficácia de AV J1.DISCUSSÃOA escolha dos recursos mais adequados é umadas questões mais importantes no processo de reabilitaçãovisual e inclusão social dos pacientes com baixa visão.Os recursos ópticos atualmente encontrados no mercadoapresentam desvantagens significativas no uso diário.As lupas manuais, os óculos esfero-prismáticos e deRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 259-63

262SantosVR, Lima EC, Berezovsky A, Schor P, Uras R, Belfort Junior RTabela 1Análise descritiva da amostra em relação à idade, ocupação, patologia ocular e eficácia de leituraEficácia VisualAV AO AV AO AV AOApresentada com o com oantes do uso do uso doPaciente Idade Ocupação Patologia ocular uso do SLP SLP SLP(anos)Tab LVRC Tab.Jaegger1 M.K.N 58 Aposentada Glaucoma 8.0 M 0,37M J 12 J.S 24 Universitário Ceratocone 5.0 M 0,37M J 13 J.R.S 65 Químico aposentado Degeneração macular 5.0M 0,37M J 1Relacionada à idade4 L.M 70 Aposentado DMRI 8.0 M 0,37M J 15 A.A.S 62 Aposentada Alta Miopia 6.0 M 0,37M J 16 A.F.K 57 Aposentada Retinose pigmentária 6.0 M 0,37M J 17 E.G.A 45 Aposentado Traumatismo ocular 6.0 M 0,37M J 18 L.M.S 24 Desempregado/ Alta miopia + Toxoplasmose 5.0 M 0,37M J 1Ensino Médio Completo ocular congênita9 M.A. 22 Vestibulando Coloboma de íris e córnea 5.0 M 0,37M J 110 C.T.R 23 Universitário Retinose pigmentária 6.0 M 0,37M J 111 J.M 22 Universitária Retinopatia da prematuridade 4.0M 0,37M J 112 M.L.S 71 Aposentada Glaucoma 4.0M 0,37M J 113 D.M 43 Metalúrgico-aposentado Stargardt 5.0M 0,37M J 114 O.B.A 37 Cantora Catarata congênita 6.0 M 0,37M J 115 T.T.S 12 Estudante Ensino Albinismo óculo cutâneo 6.0 M 0,37M J 1Fundamental16 L.P 10 Estudante Ensino Retinoblastoma 6.0 M 0,37M J 1Fundamental17 R.B.F 39 Estudante Ensino Médio Albinismo óculo cutâneo 4.0M 0,37M J 118 R.T.S 9 Estudante Ensino Albinismo óculo cutâneo 4.0M 0,37M J 1Fundamental19 Z.L.T 67 Músico Glaucoma congênito 5.0M 0,37M J 120 M.L.S.S 53 Costureira Toxoplasmose ocular congênita 6.0 M 0,37M J 121 T.S.R 30 Bancária Nistamo Congênito 4.0M 0,37M J 122 W.L.O 43 Aposentado Alta miopia 8.0 M 0,37M J 123 W.J.S 14 Estudante Catarata congênita 6.0 M 0,37M J 124 L.M.Z 80 Aposentada Degeneração macular 6.0 M 0,37M J 1Relacionada à idade25 J.N.B 42 Aposentado Retinose pigmentária 6.0 M 0,37M J 126 N.S.C 23 Estudante Distrofia macular 5.0M 0,37M J 127 O.J.S 53 Aposentado Retinopatia diabética 8.0 M 0,37M J 128 C.A.B 38 Prendas Domésticas Aniridia 8.0 M 0,37M J 129 C.B 18 Universitário Glaucoma congênito 6.0 M 0,37M J 130 F.E.A 22 Analista de Sistemas Atrofia do nervo óptico 8.0M 0,37M J 1magnificação têm bom manuseio e mobilidade, porémproporcionam aberração, redução de campo visual e distânciafocal muito próxima (7) .O mercado dispõe de recursos eletrônicos portáteiscomo os importados Quickloock, Max, Max Lupe,entre outros. Além desses, o Alladin de fabricação nacional.Os recursos eletrônicos, CCTV e lupa eletrônica sãoexcelentes alternativas para pessoas que necessitam demaior distância de trabalho, porque permitem ao pacienteuma leitura com melhor contraste e resolução, distânciafocal e campo visual confortável, porém as dimensõesdestes aparelhos impossibilitam a mobilidadee em alguns casos geram desconforto e náuseas quandoutilizados por longo período (3,7) .Seguindo critérios tecnológicos e de “design” parao desenvolvimento do SLP, o presente estudo propôs umrecurso eletrônico portátil que supre as necessidades dospacientes com baixa visão, garantindo mobilidade duranteperíodo mais longo de utilização e sem apresentardesconforto de leitura.O número de letras e palavras que podem ser lidasno campo visual no momento de realizar a adaptação deRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 259-63

Avaliação de Sistema de Leitura Portátil (SLP) para Baixa Visão Desenvolvido no Brasil263auxílios ópticos é o grande desafio, para melhorar o aproveitamentodo resíduo visual (8,9) . O SLP permitiu a leiturade palavras com até oito letras simultaneamente com tamanhode fonte doze, possibilitando melhor visualizaçãoe reduzindo as perdas de linha de leitura.Na rede pública de ensino fundamental, não há salasde recursos em quantidade suficiente e são poucas as bibliotecasuniversitárias e públicas equipadas com as tecnologiasnecessárias que permitam a acessibilidade do paciente combaixa visão (2,5) . Devido ao seu baixo peso, pode ser transportadoem bolsas ou malas pequenas, garantindo a leitura daspessoas com baixa visão em locais públicos.O SLP com seu “design” funcional, aliado às facilidadesde manuseio e transporte, favorecerá o acesso àinformação e ao estudo e beneficiará a população combaixa visão, principalmente os estudantes, proporcionandomaior mobilidade, independência e inclusão social (10) .Uma grande vantagem do SLP é o seu “design”,que gerou manifestações auto relatadas de sensação emocionalpositiva e uma grande demonstração na vontadede utilização em locais públicos, escolas e bibliotecas; influênciapositiva na terapêutica e no estímulo de pessoascom deficiência visual. Observa-se que a não utilizaçãode recursos ópticos por escolares adolescentes ou pré adolescentespode estar relacionada a fatores psicológicos (2,3) .CONCLUSÕESO protótipo do SLP mostrou-se um recurso alternativono processo de inclusão social das pessoas com baixavisão com diferentes níveis de resíduo visual. Também podeproporcionar incentivo psicológico, permitir conforto, mobilidadee independência àqueles que necessitam de umaleitura mais prolongada e maior distância de trabalho.ABSTRACTPurpose: The proposal of this study is to test and to validateas the effectiveness and efficiency in a series of cases theprototype of a national equipment of magnification toreading. Methods: A recently developed of equipment ofmagnification (patent pending Brazilian Institutte of IndustrialProperty # 020050145260) was tested in a group of 30patients (age range 9 to 80 years, 17 males). A portableapparatus was developed with a system of capture of imagescoupled with a 5,6 inch monitor, providing an increase of 15X. The effectiveness of the visual acuity and the readingefficiency were analyzed after the use of the proposedprototype. Results: Six patients (20%) presented AV 8M, 12patients (40%) presented AV 6,0M, 7 patients (23.3%)presented AV 5M, 5 patients (16.7%) presented 4M. Theaverage of visual acuity before the utilization of SPRmeasured by LHNV-1 logMAR chart was 5,75M. After theuse of LHNV-1 logMAR chart, 100% (one hundred percent)of the patients reached the efficacy of AV J1. Conclusion:The prototype of SPR is an alternative resource in the socialinclusion process of low vision patients with different levelsof visual residue. It demonstrates psychological incentive,allows comfort, mobility and independence to those who needa more extended lecture and more distance of work.Keywords: Low vision/rehabilitation; Equipmentdesign; Biomedical engineering; Reading; Quality of life; BrazilREFERENCIAS1. Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D, Kocur I, PararajasegaramR, Pokharel GP, Mariotti SP. Global data on visual impairmentin the year 2002. Bull World Health Organ.2004;82(11):844-51.2. Montilha RCI, Temporini ER, Nobre MIRS, GasparettoMERF, Kara-José N. Utilização de recursos ópticos eequipamentos por escolares com deficiência visual. Arq BrasOftalmol. 2006;69(2):207-11.3. Harrison CM. Desing for people with low vision: learnability,usability and pleasurability. In: MCCabe PT, editor. Contemporaryergonomics. New York: CRC Press; 2004.4. Castro CTM, Kallie CS, Salomão SR. Elaboração e validaçãode tabela MNREAD para o idioma português. Arq BrasOftalmol. 2005;68(6):777-83.5. Souza SC. Acessibilidade: Uma proposta de estrutura deserviços informacionais para usuários cegos e com visão subnormalem biblioteca universitária [tese]. Santa Catarina:Universidade Federal de Santa Catarina; 2004.6. Meads C, Hyde C. What is cost of blindness? Br J Ophthalmol.2003;87(10):1201-4.7. Haddad MAO, Sampaio MW, Kara-José N. Auxílios para baixavisão. São Paulo: Laramara; 2001.8. ABNT NBR 9050: 2004. Acessibilidade a edificações,mobiliário, espaços e equipamentos urbanos [Internet] 2004Maio [citado 2007 Mar 19]: [cerca de 150p.]. Disponível em:http://www.mj.gov.br/sedh/ct/CORDE/dpdh/corde/ABNT/NBR9050-31052004.pdf.9. Beckmann PJ, Legge GE. Psychophysics of reading - XIV.The page navigation problem in using magnifiers. VisionRes.1996; 36(22):3723-33.10. Torres EF, Mazzoni AA. Conteúdos digitais e multimídia: ofoco na Usabilidade e Acessibilidade. Ci Inf. Brasília,2004;33(2):152-60.Endereço para correspondênciaVagner Rogério dos SantosRua Noel José da Silva, nº 170 - PenhaCEP 03678-030 - São Paulo (SP) - Brasilfone: (11) 2046-8678e-mail: vagner_rogerio@yahoo.com.brRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 259-63

264ARTIGO ORIGINALAvaliação da aplicabilidade e do custoda profilaxia da oftalmia neonatal emmaternidades da grande FlorianópolisEvaluating of the applicability and cost of theprophylaxis of the ophthalmia neonatorumin maternities of greater FlorianopolisAugusto Adam Netto 1 , Merry Elizabeth Goedert 2RESUMOObjetivos: Avaliar a aplicabilidade da profilaxia da oftalmia neonatal em cinco serviçosde obstetrícia de maternidades da Grande Florianópolis no período de março de2007. Métodos: Cinco serviços de obstetrícia de maternidades da Grande Florianópolisforam visitados e questionados quanto ao método realizado na prevenção da ON, ocusto por unidade de colírio utilizado, o conhecimento do método de Credé e a legislaçãovigente. Resultados: As soluções profiláticas utilizadas foram a iodopovidona a2,5% e o vitelinato de prata a 10%. O uso do vitelinato de prata a 10% foi predominanteentre os serviços analisados (60%) e também o de menor custo (de R$ 5,26 a R$ 7,23por frasco de 5ml), quando comparado a iodopovidona a 2,5% que apresentou custo deR$ 15,00 por frasco de 5 ml e R$ 25,40 por frasco de 10 ml. Entre os entrevistados,apenas um tinha conhecimento sobre a legislação vigente acerca da aplicabilidade daprofilaxia da oftalmia neonatal. Conclusão: A aplicabilidade da profilaxia neonatal namaioria dos serviços de obstetrícia das maternidades da Grande Florianópolis é realizadade maneira incorreta e não está em concordância com a legislação vigente.Descritores: Oftalmia neonatal; Conjuntivite; Profilaxia; Unidade hospitalar de ginecologiae obstetrícia ; Legislação1Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC – Floorianópolis (SC), Brasil.2Médica graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC – Floorianópolis (SC), Brasil.Maternidade Carlos Correa; Maternidade Carmela Dutra; Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago; MaternidadeSanta Helena; Hospital Regional Homero de Miranda Gomes – Florianópolis (SC), Brasil.Recebido para publicação em: 6/8/2008 - Aceito para publicação em 8/9/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 264-70

Avaliação da aplicabilidade e do custo da profilaxia da oftalmia neonatal em maternidades da grande Florianópolis265INTRODUÇÃOAprofilaxia da oftalmia neonatal (ON)gonocócica foi iniciada em 1880. Credé a descreveu como transmitida da mãe para oneonato pelo contágio durante o parto sendo causadaprincipalmente pela bactéria Neisseria gonorrhoeae.Introduziu a técnica de limpar os olhos dos recém-nascidoscom uma solução aquosa de nitrato de prata a 2%.Tal intervenção reduziu o número de casos de ON nohospital-maternidade de Credé em Leipzig de aproximadamente30 casos por ano, para somente um caso nasegunda metade de 1880. 1 O método de Credé foi regulamentadono Brasil pelo Decreto nº 9.713 (1977) e alteradopelo Decreto nº 19.941 (1982), tornando-se entãoobrigatório por lei. 2,3O termo oftalmia neonatal (ON) é usado com freqüênciapara definir a conjuntivite que ocorre nas primeirasquatro semanas de vida, mas alguns autores preferemo termo conjuntivite neonatal devido à diminuiçãoda freqüência do gonococo como microorganismoetiológico e ao aumento da freqüência de outrosmicroorganismos, 4 como Chlamydia trachomatis,Staphylococcus aureus, Haemophilus sp, Streptococcuspneumoniae, Streptococcus faecalis, Pseudomonasaeruginosa, vírus herpes simples tipo II e o agente nitratode prata. 2 A infecção ocular é usualmente adquirida durantea passagem do feto através do canal de parto, sendoincomum afetar recém-nascidos por via cesariana. 5Em países industrializados, taxas de incidênciade oftalmia neonatal variam na conjuntivite porclamídia entre 5 e 60 por 1.000 nascidos vivos, enquantona conjuntivite gonocócica variam entre 0,1 e 0,6por 1.000 nascidos vivos, 6 e sua prevalência varia consideravelmenteao redor do mundo. 7 No Brasil, existempoucos estudos sobre a ON. Um deles foi realizado emPernambuco, registrando uma incidência de 3% deconjuntivite neonatal infecciosa, não registrada aprevalência dos agentes infecciosos por tal incidência. 8Entre os agentes causadores da conjuntiviteneonatal, a bactéria Chlamydia trachomatis infecta aproximadamente50% das crianças nascidas por via vaginalde mães infectadas e tem sido identificada como acausa mais comum de conjuntivite neonatal em algumasregiões do mundo. 9 Embora a C. trachomatis seja oagente mais freqüente de ON na América do Norte, ascomplicações da oftalmia gonocócica são mais severas,aparecem mais rapidamente e são prováveis causas deperda da acuidade visual. 10O quadro clínico da conjuntivite neonatal variade acordo com o agente etiológico. A conjuntivite química,causada pelo nitrato de prata, ocorre nas primeirashoras até dois dias após a instilação, é autolimitadae se manifesta com ligeira secreção catarral, hiperemiaconjuntival e tem duração de vinte e quatro horas namaioria dos casos, não necessitando de tratamento. 11As infecções causadas pela Chlamydia trachomatissurgem do terceiro ao décimo dia de vida, com secreçãomucopurulenta e hiperemia conjuntival, tendocomo antibioticoterapia de escolha a eritromicina. 12Nos casos provocados pela Neisseria gonorrhoeae, quesurgem três a cinco dias após o nascimento por partonormal, com secreção purulenta abundante, edemapalpebral e quemose 13 , a ceftriaxone e a penicilina cristalinaendovenosas são as drogas recomendadas parao tratamento. 6,14O diagnóstico definitivo do agente causador daON é realizado através da cultura da secreção ocular,que por ser um procedimento bastante demorado, o tratamentodeve ser iniciado com base na suspeita clínica eachado de diplococos intracelulares Gram-negativos nabacterioscopia e coloração de raspados conjuntivais, paraevitar as complicações locais das conjuntivitesbacterianas, tais como perfuração da córnea, perda oudiminuição da acuidade visual e complicações sistêmicas:sepse aguda, meningite bacteriana aguda, pneumonia eotite média aguda. 2,14Segundo referências americanas, a prevenção daON pode ser feita com nitrato de prata a 1%, eritromicinaa 0,5%, tetraciclina a 1% ou iodopovidona a 2,5%. 14 OArgirol ® (vitelinato de prata a 10%), somentecomercializado no Brasil e Argentina, também é utilizadona profilaxia da ON. 15 Atualmente, a Academia Americanade Pediatria recomenda a profilaxia em todos osrecém-nascidos independentemente da via do parto.Entretanto, no parto cesáreo, quando a ruptura das membranasse deu há menos de três horas, não é necessária aprofilaxia ocular. 16Uma resolução da 56ª Assembléia Mundial daSaúde, realizada em 2003, definiu que os países membrosdeveriam comprometer-se a apoiar a iniciativaglobal para eliminação da cegueira evitável, lançandoa nível mundial o plano “VISÃO 2020: o direito àvisão”. Estima-se que a ON provoque anualmente, acegueira em mais de 10.000 recém-nascidos ao redordo mundo. 17O presente trabalho tem como objetivo avaliar aaplicabilidade da profilaxia da oftalmia neonatal emcinco serviços de obstetrícia de maternidades da GrandeFlorianópolis.Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 264-70

266Netto AA, Goedert MEOBJETIVOO presente trabalho tem como objetivo avaliar aaplicabilidade da profilaxia da oftalmia neonatal emcinco serviços de obstetrícia de maternidades da GrandeFlorianópolis.MÉTODOSDesenho do estudoO estudo realizado foi uma avaliação em saúde,pelo qual a aplicabilidade do método de Credé foi avaliada.LocalO presente trabalho foi desenvolvido nos cincoprincipais serviços de obstetrícia de maternidades daGrande Florianópolis, sendo quatro instituições públicase uma instituição privada.Coleta dos dadosO levantamento dos dados foi realizado no mêsde março de 2007, através de entrevista oral com aplicaçãode um questionário a neonatologistas e/ou equipesde enfermagem responsáveis pelos berçários das instituições.Foi escolhido ,de forma aleatória, apenas umentrevistado por instituição, num total de 3neonatologistas e 2 membros da equipe de enfermagem.Variáveis de estudoNo questionário constavam dados sobre o métodoprofilático empregado:(Anexo 1)a) agente profilático e sua concentração;b) forma de armazenamento e tempo de troca do agente;c) tempo de instilação da solução após o parto e quantidadede gotas;d) local de aplicação: sala de parto, berçário ou outros;e) qualificação do profissional que aplicou o método;f) casos indicados para aplicação;g) complicações do método;h) prazo entre as desinfecções terminais do berçário;i) existência de casos de conjuntivite neonatal na instituiçãoe se era realizada a cultura da secreção ocular;j) freqüência da conjuntivite química;k) local de produção do colírio utilizado;l) custo financeiro por unidade do colírio em) conhecimento do método de Credé e legislação vigente.RESULTADOSTodos os serviços de obstetrícia participantes doestudo aplicavam a profilaxia da oftalmia neonatal.Dentre os cinco serviços avaliados, três utilizavamvitelinato de prata a 10% e dois empregavamiodopovidona a 2,5%.Todos os agentes profiláticos utilizados eram industrializados,protegidos da luz por frascos escuros earmazenados na geladeira. Somente uma maternidade,que empregava a iodopovidona a 2,5%, o agente erafracionado pela farmácia da instituição.Em todas as maternidades analisadas no estudo,as soluções eram instiladas na primeira hora após o partopelas auxiliares de enfermagem ou enfermeiras, sendoinstilada uma gota em cada olho do recém-nascido,Nos serviços que utilizavam vitelinato de prata a 10%,além de uma gota em cada olho, os neonatos do sexofeminino recebiam uma gota em suas genitálias.A aplicação da profilaxia da oftalmia neonatalera indicada para todos os neonatos, exceto em duasmaternidades, que indicavam o vitelinato de prata a 10%apenas para os recém-nascidos de parto por via vaginal.O tempo de troca dos frascos utilizados com ovitelinato de prata a 10% foi semanal em dois serviços ede acordo com a validade do frasco em uma das maternidades.Para a iodopovidona a 2,5% a troca foi mensalem uma delas e a cada 10 dias na maternidade quefracionava o produto.A conjuntivite química, relatada como uma complicaçãodo método, ocorreu em todas as maternidadesexceto uma que não referiu complicação comiodopovidona a 2,5%, em uso há um ano. Um dos serviços,que instilava vitelinato de prata a 10%, e outro serviço,que instilava iodopovidona a 2,5%, relataram haverconjuntivite química.Todos os serviços fizeram referência à ocorrênciade raros casos de oftalmia neonatal, sendo realizadaa cultura da secreção ocular em todas as maternidadesdo estudo.As desinfecções terminais do berçário eram realizadasa cada semana e quinzenalmente nas maternidadesque utilizavam a iodopovidona a 2,5%. Dentre asmaternidades que empregavam vitelinato de prata a10%, duas realizavam-nas a cada trimestre e uma a cadaalta no alojamento conjunto.Diferentes locais de aplicação da profilaxia daoftalmia neonatal foram relatados. A sala de parto foi olocal de aplicação referido pelas cinco maternidades.Em uma das maternidades era usado o colírio vitelinatoRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 264-70

Avaliação da aplicabilidade e do custo da profilaxia da oftalmia neonatal em maternidades da grande Florianópolis267Tabela 1Características e custos dos colírios utilizados pelos serviços de obstetrícia das maternidades avaliadasAgente profilático Concentração Armazenamento Tempo de troca Local de Custofabricação unitario (R$)Vitelinato de prata 10% frasco de 5ml escurecido 7 dias industrializado R$ 5,80Vitelinato de prata 10% frasco de 5ml escurecido data da validade industrializado R$ 5,26Vitelinato de prata 10% frasco de 5ml escurecido 7 dias industrializado R$ 7,23Iodopovidona 2,5% frasco de 10ml escurecido 30 dias industrializado R$ 25,40Iodopovidona 2,5% frasco de 5ml escurecido 10 dias industrializado efracionado pelafarmácia dainstituição R$ 15,00FONTE: Serviços de obstetrícia de maternidades da Grande Florianópolisde prata a 10%, além da sala de parto na UTI neonatal.Em outra maternidade aplicava a iodopovidona a 2,5%na sala de parto, no berçário e na UTI neonatal.Apenas um entrevistado, membro da equipe deenfermagem, afirmou ter conhecimento da legislaçãovigente sobre o método de Credé.A variação do gasto financeiro por unidade parao vitelinato de prata a 10% foi de R$ 5,26 a R$ 7,23reais por frasco de 5ml e para a iodopovidona a 2,5% foide R$15,00 reais por frasco de 5ml a R$ 25,40 reais porfrasco de 10ml, como ilustra a tabela 1.DISCUSSÃONa maior parte do mundo, o padrão ouro paraprofilaxia da oftalmia neonatal é o método com nitratode prata introduzido por Credé. Embora a concentraçãorecomendada tenha sido reduzida para solução de nitratode prata a 1%, no intuito de reduzir a irritação causadapor este agente profilático, o mesmo possui ainda eficáciasignificativa contra a Neisseria gonorrhoeae. 7,18Entretanto, a Chlamydia trachomatis tem sido oagente infeccioso mais freqüente do que a Neisseriagonorrhoeae em muitas partes do mundo, o que torna aprofilaxia de Credé uma questão controversa devido àineficácia do nitrato de prata contra a Chlamydiatrachomatis.Além disso, o nitrato de prata tem sido responsabilizadopela conjuntivite química, 7 como exemplifica arevisão dos dados do Setor de Farmacovigilância doCentro de Vigilância Sanitária da Secretaria da Saúdedo Estado de São Paulo, de 1º de março de 2003 a 31 demarço de 2004, que descreve 622 casos de conjuntivitequímica seguida à administração de nitrato de pratacomo profilaxia da conjuntivite infecciosa neonatal, sendoesta a reação ocular adversa mais freqüentementenotificada pelo uso desse agente; em 536 casos (86,2%)esse diagnóstico foi o único dado notificado. 19A ocorrência de conjuntivite química, causadapelo uso do nitrato de prata, foi motivo para a não utilizaçãodeste colírio nos serviços analisados por nós. Apesarde relatos isolados na literatura de lesão ocular gravecom opacificação de córnea pelo uso de nitrato deprata, sua aplicação geralmente cursou com manifestaçõestransitórias, não persistindo por mais de cinco diasapós a instilação. 2Entre as maternidades da pesquisa, duas optarampor substituir o nitrato de prata a 1% pelo agenteiodopovidona a 2,5% e três pelo vitelinato de prata a10%. Entretanto, mesmo sem o uso do nitrato de prata, aconjuntivite química foi referida em nosso estudo poruma maternidade que utilizava iodopovidona e por outraque instilava vitelinato de prata, porém não haviaum levantamento de dados para averiguar a freqüênciade conjuntivites químicas nestas maternidades, sugereseapenas que tanto a iodopovidona quanto o vitelinatopossam causar conjuntivite química.O vitelinato de prata é um anti-séptico de açãolenta e persistente, bem menos eficaz que o nitrato deprata, e por isso desaconselhado para profilaxia ocularneonatal pelo Ministério da Saúde do Brasil. Existe umequívoco na aplicação do método de Credé ao usar ocolírio Argirol ® (vitelinato de prata), tomando-o comosendo nitrato. 20 Thompson et al., em 1937, demonstrarama menor eficácia do Argirol ® a 50%, o qual reduziu emapenas 44,8% os microorganismos em relação ao nitratode prata a 0,25%, que os reduziu em 94,5%. 2 Mas,apesar de sua eficiência ter sido comprovadamentemenos significativa, sua utilização foi bastante difundida,tendo sido empregada em três dos cincos serviços deRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 264-70

268Netto AA, Goedert MEANEXO 1 – Questionário para coleta de dadosUTILIZAÇÃO DO MÉTODO CREDÉ EM MATERNIDADES DA GRANDE FLORIANÓPOLISLocal: Método profilático empregado:Agente profilático concentração armazenamento tempo de troca AgNO3 Argirol ® Tetraciclina Outros1. Tempo de instilação da solução após o parto:2. Quantidade de gotas3. Local de aplicação:❑ sala de parto❑ berçário❑ outros: _________________________________________________________4. Qualificação do profissional a aplicar o método:5. Casos indicados para aplicação do método:6. Motivo da não utilização do método:7. Complicação do método:8. Prazo entre as desinfecções terminais do berçário:9. Há casos de conjuntivite neonatal nesta maternidade?10. É feita cultura no caso de conjuntivite neonatal?11. Há conjuntivite química freqüente?12. Onde é produzido o colírio utilizado?13. Qual o gasto financeiro com a realização da profilaxia?14. Conhecimento do Método de Credé e legislações vigentes;Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 264-70

Avaliação da aplicabilidade e do custo da profilaxia da oftalmia neonatal em maternidades da grande Florianópolis269maternidades analisados neste trabalho.Atualmente a Agência Nacional de VigilânciaSanitária (ANVISA) não menciona o uso do vitelinatode prata, e indica o nitrato de prata e a iodopovidonapara a profilaxia da oftalmia neonatal. 21Conforme resolução RDC nº 222, de 29 de julhode 2005, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária(ANVISA), a iodopovidona de 1% a 5% em soluçãooftálmica, está indicada para prevenção da oftalmiagonocócica na posologia de uma ou duas gotas em cadaolho, logo após o nascimento, e com as seguintes advertências:desprezar a solução 30 dias após a abertura dofrasco; suspender o uso se houver mudança de coloraçãoou odor da solução; evitar o contato do conta-gotas comos dedos e com as superfícies das pálpebras ou do olhodo recém nascido e manter fora do alcance de crianças.O armazenamento e conservação devem ser feitosem recipientes adequados, de plástico opaco, providosde conta-gotas, bem fechados, ao abrigo da luz e àtemperatura ambiente. 21 As recomendações da ANVISAforam corretamente empregadas nas maternidades incluídasneste trabalho, que usavam a iodopovidona a2,5%.Pesquisas recentes estão questionando a substituiçãodo nitrato de prata a 1% pela iodopovidona a2,5%. 7,19 Na Grande Florianópolis, até 1999, o nitrato deprata a 1% era utilizado como agente profilático, tendosido substituído atualmente pela iodopovidona a 2,5%. 2Todavia, a iodopovidona é ineficaz contra a conjuntiviteviral, porque o vírus penetra na célula, que aparentementeo protege contra a iodopovidona. 22O custo dos agentes profiláticos também foi investigadonesta pesquisa e demonstrou menor custo dovitelinato de prata a 10% quando comparado aiodopovidona a 2,5%, no entanto, a profilaxia feita comiodopovidona é considerada barata e de eficácia superiorem relação ao vitelinato de prata a 10%. Talvez essaaparente “economia” seja um dos atrativos para o usoerrôneo do vitelinato de prata pela maioria das maternidadesanalisadas.Outro dado importante evidenciado por esta pesquisafoi o desconhecimento da legislação vigente sobrea profilaxia da oftalmia neonatal pela maioria dos profissionaisde saúde entrevistados, embora ela tenha sidoregulamentada pela Portaria nº 1067, de 04 de julho de2005, na “Ementa que institui a Política Nacional deAtenção Obstétrica e Neonatal, e dá outras providências”.23 Este dado torna-se um agravante, tendo em vistaque os entrevistados eram responsáveis pelos berçáriose pela aplicação da profilaxia da oftalmia neonatal; como“responsáveis” subentende que conheçam as normas,independente de sua qualificação profissional.CONCLUSÃOO presente estudo conclui que a aplicabilidadeda profilaxia da oftalmia neonatal, na maioria dos serviçosde obstetrícia de maternidades da GrandeFlorianópolis, é realizada de maneira incorreta e nãoestá em concordância com a legislação vigente.ABSTRACTObjective: To evaluate the applicability of the ophthalmianeonatorum prophylaxis in five maternities obstetricservices of Greater Florianopolis, Brazil; during march2007. Methods: Five maternities obstetric services ofGreater Florianopolis were visited and questioned aboutthe method carried through in the prevention of the ON,the cost for unit of used eye drops unit, the knowledge ofthe Credé method and the current legislation. Results: Theprophylactic solutions used were povidone-iodine 2.5%and silver vitelinate 10%. The use of silver vitelinate 10%was predominant in the analyzed services (60%) and alsoof lower cost (from R$ 5,26 to R$ 7,23 for bottle of 5 ml)when compared with povidone-iodine 2.5% that had costof R$ 15,00 the 5 ml bottle and R$ 25,40 the 10 ml bottle.Among interviewees only one had knowledge on thecurrent legislation concerning the applicability of theprophylaxis of the ophthalmia neonatorum. Conclusions:The applicability of the neonatal prophylaxis in themajority of the maternities obstetric services of GreaterFlorianopolis is carried through incorrect way and it isnot in agreement with the current legislation.Keywords: Ophthalmia neonatorum;Conjunctivitis; Prophylaxis; Obstetrics and gynecologydepartment, hospital; LegislationREFERÊNCIAS1. Credé CSF. Die Verhütung der Augenentzündung derNeugeborenen [Prevention of inflammatory eye disease inthe newborn]. Archiv für Gynaekologie. 1881;18:367-70 (inGerman). (German original facsimile and English translationreprinted in: Bull World Health Organ. 2001;79(3):264-6.)2. Netto AA, Simas AZ. Avaliação do uso do Método de Credéem maternidades da Grande Florianópolis. Rev Bras Oftalmol.1999;58(6):477-82.Governo do Estado de São Paulo. Assembléia Legislativa doEstado de São Paulo. Secretaria Geral Parlamentar.Departamento de Informação e Documentação. Decreto Nº9.713 de 19 de abril de1977. Aprova Norma Técnica Especialrelativa à preservação da saúde, dispondo sobre a instilaçãoRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 264-70

270Netto AA, Goedert MEobrigatória da solução de nitrato de prata a 1% nos olhos dosrecém-nascidos (Método de Credé). Diário Oficial do Estado.1977; 87(73). [citado 2007 Jan 12]. Disponível em: http://www.al.sp.gov.br/repositorio/legislacao/decreto/1977/decreto%20n.9.713,%20de%2019.04.1977.htm3. Belfort Júnior R, Ferreira RC. Conjuntivites. In: AzevedoCES, Cruz WMFG. Terapêutica em pediatria. São Paulo:Atheneu; 2001.4. Bruce AS, Loughnan M. Ophthalmia neonatorum. Optician.2003;226(5911):43.Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.Programa Nacional de DST e Aids. Manual de controle dasdoenças sexualmente transmissíveis. 4a ed. Brasília: MS; 2006.140p. (Série Manuais nº 68). [citado 2007 Jan 12]. Disponívelem: http://www.aids.gov.br/data/documents/storedDocuments/%7BB8EF5DAF-23AE-4891-AD36-1903553A3174%7D/%7B43F95B4B-CD35-4B62-981A-60A62945E318%7D/manual_dst_tratamento.pdf5. Schaller UC, Klauss V. Is Credé’s prophylaxis for ophthalmianeonatorum still valid? Bull World Health Organ.2001;79(3):262-3.6. Vaz FAC, Ceccon MEJ, Diniz EMA. Infecção por Chlamydiatrachomatis no período neonatal: aspectos clínicos elaboratoriais. Experiência de uma década: 1987-1998. RevAssoc Med Bras (1992). 1999;45(4):303-11.7. Hahn B, Giunta YP. Images in emergency medicine. Chlamydiaconjunctivitis. Ann Emerg Med. 2007;49(6):823, 831.8. British Columbia Reproductive Care Program [Internet].Newborn Guideline 11: eye care and prevention of ophthalmianeonatorum. March 2001. p. 1 of 5. [citado 2007Out 10].Disponível em http://www.bcphp.ca/sites/bcrcp/files/Guidelines/Newborn/NB11MasterEyeCareFebruary.pdf9. Fuloria M, Kreiter S. The newborn examination: part I. Emergenciesand common abnormalities involving the skin, head,neck, chest, and respiratory and cardiovascular systems. AmFam Physician. 2002;65(1):61-8.10. Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA,Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines,2006. MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-11):1-94.Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2006;55(36):997.11. Portal da Oftalmologia [homepage na Internet]. Goiás(Brasil). [atualizada em out. 2006; citado 2009 Abr 1].Disponível em: http://www.portaldaoftalmologia.com.br/home/12. American Academy of Ophthalmology Cornea/External DiseasePanel, Preferred Practice Patterns Committee. Conjunctivitis.San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology(AAO); 2003. 25 p.13. Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos yTecnologia Médica - ANMAT. [ Internet]. Buenos Aires(Argentina). [atualizada em out. 2007; citado 2007 Out 10].Disponível em: http://www.anmat.gov.ar/index.asp.14. American Academy of Pediatrics Pursuant (AAPP).[homepage na Internet]. Elk Grove Village (Illinois – USA).[atualizada em out. 2005; citado 2007 Out 10]. Disponívelem: http://www.aap.org/default.htm.15. Fifty-Sixth World Health Assembly, WHA 56.26. The resolutionof the world health assembly on the elimination of avoidableblindness. Community Eye Health. 2003;16(46):17.16. Di Bartolomeo S, Higa M, Janer M, Pennisi A, Balbin G, PrioreG. Conjuntivitis neonatal en un hospital del Gran BuenosAires. Situación de los últimos 5 años. Rev Argent Microbiol.2005;37(3):139-41.17. Napchan BM, Morales RP, Carvalho ML, Cunha KV, FiguerasA. From suspicion to action: the chemical conjunctivitis andsilver nitrate connexion example in Brazilian hospitals.Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2005;14(8):555-9.18. Silva EB, Alves KMB. Avaliação do uso do Método de Credénas Casas de Parto e Maternidades da cidade de Fortaleza.Rev Bras Oftalmol. 1996;55(2):59-65.19. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de VigilânciaSanitária -ANVISA. Resolução RDC nº 222 de 29 de julhode 2005. Aprova a 1ª Edição do Formulário Nacional,elaborado pela Subcomissão do Formulário Nacional, daComissão Permanente de Revisão da Farmacopéia Brasileira(CPRVD), instituída pela Portaria nº. 734, de 10 de outubrode 2000. Diário Oficial da União. 2005; Ago 15. [citado 2007Out 10]. Disponível em: http://e-legis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?mode=PRINT_VERSION&id=1836920. Isenberg SJ. Povidone-Iodine Effective for Bacterial Conjunctivitis.In: AAO 2003 - Annual Meeting: Editors´ChoicesSymposium. Presented Nov. 16, 2003. Por Karla Harby.Medscape Medical News. [atualizada em 2003; citado 2007Out 10]. Disponível em: http://www.medscape.com/viewarticle/464595.21. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1067, de 04 de julhode 2005. Institui a Política Nacional de Atenção Obstétrica eNeonatal, e dá outra providências. Diário Oficial da União.2006 out. 9. Disponível em: http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?mode=PRINT_VERSION&id=24273Endereço para correspondênciaMerry Elizabeth GoedertRua Santos Dumont , 532CEP 88375000 - Centro - Navegantes (SC) - Brasile-mail: merry.goedert@gmail.comRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 264-70

ARTIGO ORIGINAL 271Estesiometria corneana pós cirurgia fotorrefrativaEsthesiometry corneal after surgery photorefractiveAlessandro Perussi Garcia 1 , Fernando Antonio Gualiardo Tarcha 2 , Vicente Vitiello Neto 3 ,Edmundo Velasco Martinelle 4 , Jose Ricardo Carvalho Lima Rehder 5RESUMOObjetivo: Avaliar as alterações que ocorrem na sensibilidade corneanas após as cirurgiasde LASIK e PRK Métodos: Estudo prospectivo onde foram avaliados 60 olhos de30 pacientes submetidos a LASIK bilateral simultaneamente e mais 30 olhos de 15pacientes submetidos a PRK bilateral simultaneamente. De acordo com a quantidadede ablação intra-operatórias, os olhos foram divididos em dois grupos: Grupo 1 (menorque 40 µm) e Grupo 2 (Maior que 40 µm). A sensibilidade corneana foi medida naregião central da córnea pelo estesiometro Cochet Bonnet ® no pré operatório e após 30,90 e 180 dias da cirurgias. Resultados: A sensibilidade corneana na LASIK apresentousediminuída durante os três primeiros meses retornando as valores pré operatórios aos6 meses; E de acordo com a quantidade de ablação o Grupo 1 apresentou diferençaestatisticamente significante em relação ao Grupo 2 durante os três primeiros meses;No entanto a PRK recuperou seus valores pré operatório aos três meses e de acordocom a quantidade de ablação o Grupo 1 apresentou diferença estatisticamentesignificante somente no primeiro mês de pós operatório. Conclusão: A LASIK apresentousensibilidade menor em relação ao PRK durante os 3 primeiros meses e somenteaos 6 meses os valores da sensibilidade corneana foram similares; Os resultados tambémsugerem que a quantidade de ablação está relacionada com a diminuição dasensibilidade corneana durante os primeiros meses em ambas as técnicas cirúrgicas,principalmente na LASIK.Descritores: Miopia/fisiopatologia; Miopia/cirurgia; Córnea/inervação; Ceratomileuseassistida por excimer laser in situ; Ceratectomia fotorrefrativa; Lasers de excimer;Sensação/fisologia; Técnicas de diagnostico oftalmológico/instrumentação1Estagiário do Setor de Cirurgia Refrativa da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil.2Medico Colaborador do Setor Cirurgia Refrativa da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil.3Professor Assistente da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC- FMABC – Santo André (SP), Brasil.4Professor Assistente e Chefe do Setor de Cirurgia Refrativa da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil.5Professor Titular, Chefe da Disciplina de Oftalmologia na Faculdade de Medicina ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil.Trabalho Realizado no Instituto de Olhos da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil e na Clinica LaserOcular – Santo André (SP), Brasil.Recebido para publicação em: 18/8/2009 - Aceito para publicação em 22/9/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 271-7

272Garcia AP, Tarcha FAG, Vitiello Neto V, Martinelle EV, Rehder JRCLINTRODUÇÃOAcórnea contém uma das maiores concentrações de terminações nervosas nuas do corpohumano e, portanto, é um dos tecidos de maiorsensibilidade dolorosa do corpo humano. Sua inervaçãosensorial é vital para manter o epitélio íntegro, estimulara produção da glândula lacrimal e ajudar no reflexodo piscar. A perda ou redução da sensibilidade normalda córnea pode comprometer o reflexo do piscar, atrasara cicatrização epitelial, reduzir o reflexo lacrimal,favorecer o aparecimento de ceratite neurotrófica,necrose corneana estéril e ceratite infecciosa (1-3) .A inervação sensorial da córnea é feita pela divisãooftálmica do nervo trigêmeo de onde se ramificamos nervos ciliares longos e curtos que após penetraremno globo ocular, dirigem-se anteriormente, pelo espaçoentre esclera e coróide e na altura do corpo ciliar, dandoorigem a cerca de 60 a 80 nervos que penetram radialmentena córnea nas posições das 3 e 9 horas ao níveldos dois terços anteriores do estroma (1-5) . Como está representadona figura 1.Os receptores de sensibilidade corneana são terminaçõesnervosas nuas, e estão situados na camada basaldo epitélio e no estroma corneano. As fibras nervosas dacamada basal interligam-se e às vezes se fundem pordistâncias pequenas, formando o plexo da camada basaldo epitélio.Do plexo basal, as fibras atravessam a membranade Bowman e vão fazer anastomose com as fibras nervosasque terminam no estroma superficial (1,3,4) .A sensibilidade corneana diminui com o aumentoda idade, e não é afetada pela cor da íris (1) .No procedimento do PRK a camada epitelialcorneana é removida mecanicamente, junto com suamembrana basal, seguindo-se de fotodisrupção peloexcimer laser da membrana de Bowman e porção anteriordo estroma corneano, resultando em prejuízo dasterminações nervosas no plexo dos nervos sub-epiteliaise do estroma anterior (6,7) . Na Lasik, cria-se um discosuperficial pediculado (Flap) de aproximadamente 160µm com epitélio, membrana de Bowman e estroma superficial.Somente será poupado da secção o plexo nervosoanterior que estiver no pedículo do disco. Portanto,na confecção do disco os nervos estromais superficiaissão seccionados na margem nasal e temporal se o discofor de base superior, temporal se a base for nasal e osnervos do leito estromal abaixo do disco são subseqüenteexpostos à fotoablação. Esses dois fatores, confecçãodo disco e ablação pelo laser contribuem com danos àFigura 1. Representação da Inervação Corneanainervação corneana. Kanellopoulos et al. (6) mediram asensibilidade corneana em 19 pacientes com uma médiade correção de 11,7 D no LASIK e 21 pacientes comuma média de correção de 7,5 D no PRK. A sensibilidadecorneana foi medida de 6 a 12 meses após a cirurgia.A média da sensibilidade corneana após o LASIK foi de53,6 mm significativamente maior que aqueles tratadoscom PRK que foi de 39,2 mm. Em outros estudos (8-13) asensibilidade corneana até os 6 meses permaneceu menornos pacientes submetidos ao LASIK comparados aoPRK.O presente estudo pretende avaliar o comprometimentoda sensibilidade corneana após cirurgiasfotorrefrativas e seu tempo de recuperação.OBJETIVOAvaliar as alterações que ocorrem na sensibilidadecorneana após a cirurgia deCeratomileusis In Situ assistida por Laser(LASIK) e Ceratectomia Fotorrefrativa (PRK).MÉTODOSFoi realizado estudo prospectivo com 60 olhos de30 pacientes submetidos à técnica de LASIK bilateralsimultânea e 30 olhos de 15 pacientes submetidos à técnicade PRK também bilateral simultânea. As cirurgiasforam realizadas consecutivamente no período de abrila agosto de 2007 no Setor de Cirurgia Refrativa do Serviçode Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC.Os olhos foram divididos pela técnica cirúrgicaem PRK e LASIK (Gráfico 1)Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 271-7

Estesiometria corneana pós cirurgia fotorrefrativa273Gráfico 1Número de pacientes por técnica cirúrgicaGráfico 2Média dos escores da sensibilidade corneanaobservados no pré e nos pós-operatóriosGráfico 3Representação das médias pré o pós-operatórias dasensibilidade corneana nos pacientes submetidos àPRK de acordo com a quantidade de ablaçãoGráfico 4Representação das médias pré o pós-operatórias dasensibilidade corneana nos pacientes submetidos àLASIK de acordo com a quantidade de ablação(*) Valor significante(*) Valor significanteTanto no PRK como no LASIK os grupos foramsubdivididos de acordo com a ablação intra-operatória:Grupo 1, ablação menor que 40 µm; Grupo 2, ablaçãomaior que 40 µm. (Tabelas 1 e 2)O critério de seleção para escolha da técnica cirúrgicaadotada baseou-se na avaliação pré-operatóriado leito residual, da fenda palpebral, da curvaturacorneana, do padrão topográfico e tomográfico e da superfícieocular (presença de sinais e sintomas de olhoseco).Foram excluídos do estudo pacientes que receberamaplicação intra-operatória de Mitomicina C e aquelesque faltaram a pelo menos uma das visitas pós-operatórias.Os exames pré-operatórios incluíram: históricomédico ocular, medidas da acuidade visual sem e comcorreção, refração dinâmica e estática, biomicroscopia,tonometria, tomografia corneana (Orbscan ® ),oftalmoscopia binocular indireta, e estesiometria. Asavaliações da estesiometria corneana foram realizadasRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 271-7

274Garcia AP, Tarcha FAG, Vitiello Neto V, Martinelle EV, Rehder JRCLTabela 1Divisão dos grupos de PRK de acordocom a quantidade de ablaçãoPRK (Profundidade da ablação de 18 µm à 80 µm)Classificação dos paciente em diferentegrupos relacionados a ablaçãoGrupo Ablação(µm) Nº olhosGrupo 1 Até 40 µm 18Grupo 2 Maior 40 µm 12Tabela 3Médias pré o pós-operatórias da sensibilidadecorneana nos olhos submetidos à PRK de acordo coma quantidade de ablação. (*) Valor significantePRKTempo Grupo 1 Grupo 2(n=18) (n=12)Pré-operatório 58.00 mm 58.00 mmPós-operatório de 1 mês 37.80 mm 28.90 mm (*)Pós-operatório de 3 meses 55.10 mm 50.50 mmPós-operatório de 6 meses 58.00 mm 57.50 mmTabela 2Divisão dos grupos de LASIKde acordo com a quantidade de ablaçãoLASIK (Profundidade da ablação de 15 µm à 114 µm)Classificação dos paciente em diferentegrupos relacionados a ablaçãoGrupo Ablação(µm) Nº olhosGrupo 1 Até 40 µm 22Grupo 2 Maior 40 µm 38Tabela 4Médias pré o pós-operatórias da sensibilidadecorneana nos olhos submetidos à LASIK de acordocom a quantidade de ablação. (*) Valor significanteLASIKTempo Grupo 1 Grupo 2(n=22) (n=38)Pré-operatório 58.50 mm 57.90 mmPós-operatório de 1 mês 19.90 mm 10.10 mm (*)Pós-operatório de 3 meses 35.50 mm 24.50 mm (*)Pós-operatório de 6 meses 58.00 mm 57.50 mmsempre pelo mesmo examinador. No pré-operatóriominutos antes do tratamento cirúrgico e nos pós-operatóriosde 30, 90 e 180 dias. Todos os pacientes assinaramtermo de consentimento livre e foram esclarecidos sobreo método, a natureza, o objetivo e a inocuidade doexame que foram submetidos, bem como sobre a importânciada assiduidade aos exames pós-operatóriosA sensibilidade corneana foi medida na regiãocentral da córnea utilizando-se o estesiômetro de Cochete Bonnet ® (14) (Luneau, Paris, Franca). Este aparelho écomposto de um corpo de metal com um monofilamentode nylon de 0,12 mm de diâmetro e comprimento variávelentre 0 e 60 mm, que aplica uma pressão sobre acórnea entre 5 e 180 mg/0,0113 mm². O filamento doestesiômetro foi aplicado perpendicular à córnea exercendodiscreta pressão até se obter um pequenoencurvamento (aproximadamente 5%) do seu comprimento.O procedimento foi repetido com reduçãogradativa do comprimento do fio de 5 em 5 mm. A cadaaproximação do filamento o paciente foi questionado sesentia ou não o seu toque. Para confirmar a resposta dopaciente, área central foi testada 3 vezes, com intervalomínimo de 60 segundos entre as medidas. O maior comprimentodo fio capaz de estimular resposta ao estímuloera anotado em milímetros e considerado o limiar desensibilidade da área central corneana (15) . ConformeCochet e Bonnet (14) os valores considerados normais paraa sensibilidade corneanas são superiores a 40 mm paraa córnea central. Os procedimentos cirúrgicos foram realizadosutilizando-se para a fotoablação o ExcimerLaser Nidek ® .Os procedimentos de LASIK foram realizadoscom o Microcerátomo Hansantome ® e a placa de profundidadeusada foi de 160 µm.Os procedimentos de PRK foram realizados comdesepitelização química (álcool 20%) e colocação delente de contato terapêutica para proteção da reepitelizaçãodo leito estromal por aproximadamente 5dias.Para análise estatística dos dados de sensibilidadecorneana foram aplicados o teste Tukey e o teste nãoparamétricode Friedman e foram considerados os scoresna avaliação pré-operatória e pós-operatória de 30, 90 e180 dias. O nível de significância adotado foi de 5%.Quando a estatística calculada apresentou significânciafoi usado um asterisco (*) para caracterizá-lo (16) .RESULTADOSO gráfico 2 apresenta as médias de scores da sensibilidadecorneana observada nos pacientes nos instan-Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 271-7

Estesiometria corneana pós cirurgia fotorrefrativa275tes pré e pós-operatórios.Em relação à PRK (N = 30) observou-se no préoperatórioque a média da sensibilidade corneana foi de59 mm e no pós-operatório apresentou valores médios35 mm (P < 0,05)* após 30 dias; 56 mm (P > 0,05) após90 dias e 58 mm após 180 dias (P > 0,05). A análiseestatística verificou que após 90 dias não houve diferençaestatisticamente significante em relação aos valoresda sensibilidade pré-operatória.Em relação à LASIK (N = 60) observou-se nopré-operatório que a média da sensibilidade corneanafoi de 59 mm e no pós-operatório apresentou valoresmédios de 15 mm (P > 0,01)* após 30 dias; 35 mm (P >0,05)* após 90 dias e 57 mm (P > 0,05) após 180 dias. Aanálise estatística verificou que após 180 dias não houvediferença estatisticamente significante em relaçãoaos valores da sensibilidade pré-operatória.Analisando o comportamento da sensibilidadecorneana nos grupos 1 e 2 classificados de acordo com aquantidade de ablação (Tabelas 1 e 2) , observaram-seos seguintes resultados:Na PRK o comportamento da média da sensibilidadecorneana central pré e pós-operatória relacionadacom a profundidade de ablação (Tabela 3 e Gráfico 3)foi: No primeiro mês após PRK a média da sensibilidadecorneana no grupo 1 foi de 37.80 mm e no grupo 2 foi de28.90 mm. A diferença da sensibilidade corneana entreo grupo 1 e 2 foi estatisticamente significante (p < 0.01)*.No terceiro mês após PRK a média da sensibilidadecorneana no grupo 1 foi de 55.10 mm e no grupo 2foi de 50.50 mm. Não houve diferença estatística entreos grupos (p > 0.05).No sexto mês após PRK a media da sensibilidadecorneana no grupo 1 foi de 58.00 mm e no grupo 2 foi de57.50 mm, não apresentando diferenças estatísticas.Na LASIK o comportamento da média da sensibilidadecorneana central pré e pós-operatória relacionadacom a profundidade de ablação (Tabela 4 e Gráfico4 ) foi : No primeiro mês após LASIK a média dasensibilidade corneana no grupo 1 foi de 19.90 mm e nogrupo 2 foi de 10.10 mm. A diferença da sensibilidadecorneana entre o grupo 1 e 2 foi estatisticamentesignificante (P < 0.01)*.No terceiro mês pós LASIK a média da sensibilidadecorneana no grupo 1 foi de 35.50 mm e no grupo 2foi de 24.50 mm, apresentando diferença estatisticamentesignificante (P = 0.01)*.No sexto mês após LASIK a média da sensibilidadecorneana no grupo 1 foi de 58.00 mm e no grupo 2foi de 57.50 mm. Não houve aqui diferença estatísticaentre os grupos (P > 0.05).DISCUSSÃOA cirurgia refrativa apresentou desenvolvimentoextraordinário com o advento do Excimer Laser, equipamentocapaz de remover quantidade precisa de tecidocorneano através da fotoablação.A PRK é uma técnica cirúrgica que oferece bonsresultados com baixa taxa de complicações. Porém, aremoção mecânica da camada epitelial corneana juntocom sua membrana basal e a subseqüente fotodisrupçãoda membrana de Bowman e porção anterior do estromacorneano resulta em prejuízos nas terminações nervosassub-epiteliais e do estroma anterior.Em estudo de regeneração nervosa em coelhosapós PRK foi detectado imuno reativação deneurofilamentos na periferia da zona de ablação após24 horas. Em seis semanas, neuritos de 2 mm de comprimentoforam vistos se formando das margem da feridaem direção ao centro ao no nível das células epiteliaisbasais. Aos tres meses os nervos crescentes alcançaramo centro da córnea. Devido à similaridade entre a arquiteturada inervação sensorial do coelho e do homem, osfenômenos da regeneração nervosa em coelhos apósPRK podem ocorrer também na córnea humana (13) .Em nosso estudo ocorreu diminuição da sensibilidadecorneana após PRK no primeiro mês de pós-operatóriovoltando aos valores normais no terceiro mês eobservou-se também uma queda maior e estatisticamentesignificante da sensibilidade corneana no primeiromês de pós-operatório no grupo em que a ablação foimaior de 40 µm; Resultados semelhantes aos nossos foramdescritos em outros estudos.Campos et al. (8) em uma serie de 14 olhos tratadoscom PRK observaram que pacientes com miopiapré-operatória menor que -6.00 D recuperaram 95,7%da sensibilidade corneana central nos 3 primeiros mesese nos pacientes com alta miopia, maior que -9.00 D,recuperaram somente 86,02% da sensibilidadecorneana pré-operatória no mesmo período.Ishikawa et-al (9) reportaram a recuperação da sensibilidadecorneana em 17 olhos após PRK para a miopiade -1.00 D a -7.25 D. Observaram que a sensibilidadecorneana normal manteve-se inalterada no 1º, 3º e 6ºmês após a cirurgia quando a profundidade de ablaçãofoi de 30 µm (correção de -0.99 D a -3.12 D) porémverificaram redução significante da sensibilidade até o6º mês pós-operatório em ablações mais profundas (31µma 70 µm, correção de -3.58 D à -5.75 D).A LASIK é uma técnica que tem gerado alta expectativae oferece excelentes resultados com poucasRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 271-7

276Garcia AP, Tarcha FAG, Vitiello Neto V, Martinelle EV, Rehder JRCLcomplicações em mãos de cirurgiões experientes.Essa técnica poupa o epitélio, membrana deBowman e os nervos do estroma anterior que se localizamna região do pedículo do disco, o restante do plexonervoso superficial é seccionado durante sua confecção eos nervos do estroma anterior abaixo do flap são subseqüenteexpostos a foto-ablação. A maior parte da inervaçãoestromal corneana localiza-se no um terço anterior (Aproximadamente200 µm da superfície corneana). (3) Por tantoa confecção do disco e a ablação corneana causam danossignificante a inervação o corneana.Nossos estudos mostraram que após LASIK houveuma diminuição da sensibilidade corneana no 1º e 3º mêsretornando aos valores pré-operatórios ao 6º mês e tambémevidenciou uma relação estatisticamente significanteentre profundidade de ablação e sensibilidade corneanaentre os grupos 1 e 2 no 1º e 3º mês após LASIK, resultadossemelhantes foram descritos em outros estudos.Péres-Santoja-et al. (7) pesquisaram a sensibilidadecorneana em pacientes com miopia de -4,89 D ±0,91(intervalo de -3,12 a -7,00 D) e observaram no Lasikredução da sensibilidade após 03 mêses, retornando aosvalores pré-operatórios aos 06 meses. Na PRK a sensibilidaderetornou em 1 Mês na periferia corneana e em 90dias na região central concluindo que o Lasik apresentoua menor sensibilidade corneana em relação ao PRKaos 03 meses e se igualando aos 06 meses.Apesar de Chuck-et al. (11) relatarem que a diminuiçãoda sensibilidade corneana induzida pelo LASIKparece ser independente da profundidade de ablação,em outros estudos demonstraram variações significativasna recuperação da sensibilidade corneana em pacientessubmetidos a Lasik para correção de diferenteserros refrativos sendo que a recuperação da sensibilidadevariou de acordo com a profundidade de ablação;mas após 180 dias houve uma recuperação total da sensibilidadecorneana (4,7,8,9,13) .Matsui-et al (12) compararam a sensibilidadecorneana entre PRK e LASIK durante 90 dias, em pacientecom miopia até -6.00 D. Na PRK a sensibilidadecorneana diminuiu sensivelmente e começou a voltar apósuma semana retornando aos valores pré-operatórios aos90 dias. Após o Lasik a sensibilidade corneana diminuiusignificativamente após 3 dias, uma semana um mês emanteve-se diminuída ate o fim do estudo com noventadias, chegando à conclusão que o LASIK apresentou sensibilidadecorneana menor em relação ao PRK aos 90dias pós cirúrgicos. Ainda nesse estudo nenhuma correlaçãosignificativa foi detectada entre as profundidades deablação com atraso na recuperação da sensibilidadecorneana em ambos os grupos do PRK e LASIK.CONCLUSÃOA LASIK apresentou sensibilidade menor emrelação ao PRK durante os 3 primeiros meses e somenteaos 6 meses os valores da sensibilidade corneana foramsimilares; Os resultados também sugerem que a quantidadede ablação está relacionada com a diminuição dasensibilidade corneana durante os primeiros meses emambas as técnicas cirúrgicas, principalmente na LASIK.ABSTRACTPurpose: To evaluate the alterations that occur on thecornea sensitivity after Lasik and PRK surgery. Methods:Prospective studies have evaluated 60 eyes from 30patients subjected simultaneously to bilateral Lasik and30 eyes from 15 patients subjected simultaneously tobilateral PRK. According to the amount of inneroperatory ablation the eyes were divided into two groups:Group I (< 40 µm) and group II (> 40µm). The corneasensitivity was measured in the central region of thecornea on the pre operatory and then again at 30, 90 and180 days after the surgery with the esthesiometer. Results:The cornea sensitivity in Lasik presented itself in a minorway during the first three months, returning to preoperatory values at six months; and according to theamount of ablation group I presented statisticallysignificant difference in comparison to group II duringthe first three months; however PRK recovered its preoperatory values at three months and according to theamount of ablation group I presented statisticallysignificant difference only on the first month of preoperatory. Conclusion: Lasik showed the least sensitivityin comparison to PRK during the first three months, onlyat six months the sensitivity values were similar to eachother; the results suggest that the result of ablationendangers the cornea sensitivity during the first monthson both surgical techniques especially Lasik.Keywords: Myipoia/physiopathology; Myiopia/surgery; Cornea/innervation; Keratomileusis, laser in situ;Keratectomy photorefractive; Lasers, excimer; Sensation/physiology; Diagnostic techniques, ophthalmological/instrumentationREFERÊNCIAS1. José NK. Córnea clinica e cirúrgica. São Paulo: CulturaMedica; 2007.2. Martin XY, Safran AB. Corneal hypoesthesia. SurvOphthalmol. 1988;33(1):28-40. Review.Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 271-7

Estesiometria corneana pós cirurgia fotorrefrativa2773. Schimmelpfennig B. Nerve structures in human central cornealepithelium. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.1982;218(1):14-20.4. Linna TU, Vesaluoma MH, Pérez-Santonja JJ, Petroll WM,Alió JL, Tervo TM. Effect of myopic LASIK on corneal sensitivityand morphology of subbasal nerves. Invest OphthalmolVis Sci. 2000;41(2):393-7.5. Nassaralla BA, McLeod SD, Nassaralla JJ Jr. Effect of myopicLASIK on human corneal sensitivity. Ophthalmology.2003;110(3):497-502.6. Kanellopoulos AJ, Pallikaris IG, Donnenfeld ED, Detorakis S,Koufala K, Perry HD. Comparison of corneal sensation followingphotorefractive keratectomy and laser in situkeratomileusis. J Cataract Refract Surg. 1997;23(1):34-87. Pérez-Santonja JJ, Sakla HF, Cardona C, Chipont E, Alió JL.Corneal sensitivity after photorefractive keratectomy andlaser in situ keratomileusis for low myopia. Am J Ophthalmol.1999 ;127(5):497-504.8. Campos M, Hertzog L, Garbus JJ Mcdonnell PJ. Corneal sensitivityafter photorefractive Keratectomy. Am J Ophthalmol.1992; 114(1):51-4.9. Ishikawa T, Park SB, Cox C, del Cerro M, Aquavella JV. Cornealsensation following excimer laser photorefractive keratectomyin humans. J Refract Corneal Surg. 1994;10(4):417-22.10. Linna TU, Pérez-Santonja JJ, Tervo KM, Sakla HF, Alió ySanz JL, Tervo TM.Recovery of corneal nerve morphologyfollowing laser in situ keratomileusis. Exp Eye Res.1998;66(6):755-63.11. Chuck RS, Quiros PA, Perez AC, McDonnell PJ. Corneal sensationafter laser in situ keratomileusis. J Cataract RefractSurg. 2000;26(3):337-9.12. Matsui H, Kumano Y, Zushi I, Yamada T, Matsui T, Nishida T.Corneal sensation after correction of myopia byphotorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis.J Cataract Refract Surg. 2001;27(3):370-3.13. Pérez-Santonja JJ, Bellot J, Claramonte P, Ismail MM, AlióJL. Laser in situ keratomileusis to correct high myopia. JCataract Refract Surg. 1997;23(3):372-85.14. Cochet P, Bonnet R. L’ésthésie cornéenne. Sa mesure Clinique.Ses variations physiogiques et pathologiques, Clin Ophtalmol.1960;4(1);3-27.15. Rego MG, Rocha AJM, Nassarala BA, Nassarala JJ. Cornealsensitivy and tear secretion after Lasik Arq. Bras Oftalmol.2003;66(2):183-8.16. Siegel S. Estatísticas não parametricas para ciencias docomportamento. São Paulo: McGraw Hill do Brasil, 1975. p.189-196, 228-240Endereço para Correspondência:Alessandro Perussi GarciaRua Bahia, Nº 100 Ap.: 74 - GonzagaCEP: 11050-410 - Santos (SP) - BrasilRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 271-7

278ARTIGO ORIGINALFunção visual de crianças pseudofácicaspor catarata infantilVisual Function in pseuphakic children with Pediatric cataractPatrícia da Rocha Pitta Ferraz 1 , Debora Mayumi Sugano 2 , Celso Lopez Fernandes 3RESUMOObjetivo: O tipo de ambliopia mais grave é o de privação, deste a causa mais comum éa catarata congênita. O objetivo deste estudo foi avaliar a função visual binocular decrianças operadas de julho de 2006 a junho de 2008 por cataratas da infância (congênitaou infantil). Métodos: Todas as crianças possuíam idade acima de 4 anos, operadas emidade tardia. Foram avaliadas 6 crianças e realizados testes de acuidade visual,motilidade ocular extrínseca, testes de Titmus e Luzes de Worth (perto e longe). Resultados:A média da idade do diagnóstico da catarata foi de 5,58 anos e o da primeiracirurgia de 8,83 anos. Cinquenta e 67% das crianças alcançaram acuidade visual pósoperatóriamaior que 0,4 em olhos direito e esquerdo, respectivamente. Apenas umacriança não apresentou estereopsia e fusão aos testes de função sensorial. Todas asdemais apresentaram fusão às luzes de Worth. No teste de Titmus, 2(33,3%) apresentaramestereopsia grosseira e 3(50%) boa ou ótima. Houve diferença estatísticamentesignificante (p=0,043) entre as acuidades visuais pré e pós- operatórias entre os olhos.Conclusão: Assim, neste estudo as crianças portadoras de catarata congênita ou infantilprecoce de desenvolvimento lento e de catarata infantil tardia, apresentaram bomprognóstico visual após cirurgia com implante de lente intraocular no mesmo tempocirúrgico, mesmo em idade avançada.Descritores: Catarata/ congênito; Percepção de profundidade; Acuidade visual1Residente do 3° ano de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.2Professora colaboradora do setor de Estrabismo da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.3Chefe do setor de Estrabismo da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.Setor de Estrabismo da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.Recebido para publicação em: 17/7/2009 - Aceito para publicação em 1/10/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 278-83

Função visual de crianças pseudofácicas por catarata infantil279INTRODUÇÃOBinocularidade é o termo que se aplica à capacidadede aprender estímulos visuais com os doisolhos. Sua avaliação em um indivíduo divide-seem três esferas: a percepção macular simultânea, a fusãoe a estereopsia. 1 Cada uma destas esferas podem seravaliadas separadamente, com testes específicos, e o conjuntode seus resultados pode graduar a binocularidadedo indivíduo avaliado 1 .A ausência ou diminuição da visão de um ou ambosos olhos sem alteração anatômica, chama-seambliopia. Ocorre por interação binocular anormal (desviosoculares presentes ou não), privação de forma ou doestímulo visual. A importância da ambliopia consiste nofato de que as perdas visuais que a acompanham tornam-seirreversíveis se não precocemente tratadas. Ostipos de ambliopia mais graves são os que se desenvolvempor privação de estímulo ou desuso, das quais a causamais comum é a catarata congênita 1,2 .Cataratas são a maior causa de cegueira da infância,com prevalência de 1,2 a 6,0 casos por 10.000 nascimentos3 . O implante de lente intra-ocular para a correçãoda afacia em crianças, está sendo cada vez mais preconizadoe aceito pelos especialistas da área, porém,continua controverso já que os resultados a longo prazonão são conhecidos 4,5 .A cirurgia de catarata congênita ou do desenvolvimentoé indicada em crianças com opacidadecristaliniana de 3mm ou maior que acometa o eixo visual6,7 . O resultado visual de olhos operados de cataratasda infância depende da idade de início da catarata, daidade em que a cirurgia foi realizada, do tipo morfológicoda catarata e o acompanhamento e tratamento daambliopia 7,8 . Conforme a literatura sobre catarata congênitae do desenvolvimento, considera-se sucesso notratamento quando a acuidade visual final obtida é igualou maior que 20/40(logmar) 6,8 .Recentes estudos mostram bons resultados visuaisno acompanhamento de crianças submetidas à cirurgiade catarata, porém, os resultados de função binoculardestas crianças ainda são limitados 3,6 .OBJETIVOO objetivo deste estudo foi estudar a função visualbinocular de crianças portadoras de cataratas da infância(congênita ou infantil), do setor deOftalmopediatria da Disciplina de Oftalmologia daFMABC, operadas no período de julho de 2006 a junhode 2008 e com idade acima de 4 anos para obtenção derespostas verbais aos testes realizados.MÉTODOSFoi realizado um estudo observacional com amostranão probabilística com todos os pacientes operadosno período de julho de 2006 a junho de 2008.Foram incluídos os pacientes com idade superiora 4 anos para obtenção de respostas verbais aos testesrealizados , operadas por catarata diagnosticada na infânciaem ambos os olhos e implante de lente intra-ocularrealizado em mesmo tempo cirúrgico. Foram excluídosos pacientes com idade inferior a 4 anos, pacientescom pós-operatório menor a 3 meses, portadores de patologiasoculares associadas à catarata (como a daretinopatia da prematuridade ou associada à persistênciado vítreo primário hiperplásico), cataratas secundáriasa traumas ou uveítes, pacientes com doenças mentais,portadores de nistagmo e estrabismo prévio.As variáveis coletadas foram sexo, idade atual,idade do aparecimento da catarata relatada pelo responsável,idade da cirurgia, acuidade visual pré-operatória,tempo de pós-operatório da última cirurgia, tempode uso de oclusão pós- operatória, presença de opacidadede cápsula posterior e testes de função sensorial. Ascrianças avaliadas podem ou não ser portadoras deametropias. As portadoras de ametropias foram testadascom a correção óptica em uso, prescrita após acirurgia.em um escotoma foveal no olho n nas duas foutra, o oftalmologista ajusta um olho npara a visA função sensorial foi avaliada através de testesespecíficos, e foram realizados sucessivamente:1) Acuidade visual (AV) (Tabela de Snellen): paralonge e para perto, mono e binocular, com a correçãoóptica habitual. Consideramos a acuidade visual comoboa maior ou igual a 0,4.2) Motilidade Ocular Extrínseca: detectar a presençaou não de estrabismo em um ou ambos os olhos.3) Teste das 4 luzes de Worth: 4 luzes são exibidasao paciente, à distância (3 m) e perto (33 cm), com o usode lentes de filtro vermelho e verde (olho direito e esquerdo,respectivamente). A percepção de 2, 3 ou 4 luzesindica se há ou não fusão periférica ou central. Consideramosa presença de fusão o reconhecimento das 4 luzes.4) Teste estereoscópico de Titmus: Utilizam-seóculos polarizado e imagens vectográficas para investigara acuidade estereoscópica através da percepção daprofundidade das imagens. Consideramos estereopsiapresente o resultado menor ou igual a 3000 segundos deRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 278-83

280Ferraz PRP, Sugano DM, Fernandes CLarco. Menor ou igual a 400 segundos de arco foi consideradaboa estereopsia.A catarata foi considerada congênita quando relatadopelo familiar o aparecimento até o 3° mês devida; infantil precoce quando o aparecimento foi relatadoapós o terceiro mês de vida e infantil tardia quando oaparecimento após doze meses de vida.A classificação quanto ao tipo de catarata variouquanto à apresentação da opacidade no cristalino, podendoser: cortical (anterior e posterior), nuclear,subcapsular, nuclear embrionária, polar e pulverulenta.A indicação cirúrgica das cataratas baseou-se noacometimento do eixo visual pela opacidadecristaliniana e na acuidade visual que a criança apresentavaao exame oftalmológico.As variáveis correlacionadas foram idade do diagnóstico,Titmus e luzes de Worth; idade da primeiracirurgia e AV pós operatória; AV pré e pós operatória,Titmus e luzes de Worth.Em todos os casos de opacidade de cápsula posteriorfoi realizado YAG laser logo após tempo de pósoperatóriopermitido (6 meses).As variáveis estudadas foram submetidas a análisedescritiva.O nível de significância adotado neste estudo foide 5%.RESULTADOSForam avaliados cinqüenta prontuários de criançascom catarata infantil, operadas pelo setor deOftalmopediatria da Faculdade de Medicina do ABC dejulho de 2006 a junho de 2008, para seleção e convocaçãode pacientes que se adequavam aos critérios de inclusãodeste estudo.Foram selecionadas 12 (24%) crianças, porém, 6(50%) não foram encontradas. Portanto, 6 crianças seadequavam aos critérios do trabalho. Cinco (83,3%)eram do sexo feminino e 1 (16,7%) do sexo masculino.A média de idade das crianças foi de 10,50 anos(DP= 3,391). A idade mínima foi de 5 anos e a máximade 15 anos.A média da idade do diagnóstico da catarata foi5,58 anos (DP= 3,35); apenas 1(16,7%) teve o diagnósticoaos 6 meses de idade.Todas as crianças já foramencaminhadas para este serviço com diagnóstico de cataratarelatado pelo responsável.A média da idade da primeira cirurgia foi de 8,83anos (DP= 3,65).Todas as crianças deste estudo realizaram extraçãoda catarata pela técnica de facoemulsificação comcolocação do implante intra-ocular no mesmo tempo decirurgia. A média de tempo de pós-operatório mínimofoi de 10 meses (DP=5,25).Quanto ao tipo de catarata, 3 (50%) eram nuclearese/ou corticais e/ou subcapsulares; 2 (33,3%) erampulverulentas e apenas 1(16,7%) era nuclear embrionária.A acuidade visual (AV) pré-operatória média doolho direito foi de 0,21 (DP= 0,11) e a do olho esquerdofoi 0,19 (DP= 0,13). Não obtivemos acuidade visual préoperatóriade um dos pacientes pois pela idade na época,não informava. A tabela 1 mostra as característicasclínicas pré-operatórias de cada paciente avaliado.A média da acuidade visual (AV) pós-operatóriado olho direito foi de 0,5 (DP=0,29); e, do olho esquerdofoi de 0,48(DP=0,24). Três (50%) dos olhos direitos e4(67%) dos olhos esquerdos alcançaram AV pós-operatóriamelhor que 0,4. Uma (16,7%) criança apresentoucomo AV pós-operatória 1 e 0,8 (olho direito e esquerdo,respectivamente). Todas as AV pós-operatórias forammedidas com a correção atualizada.Quanto aos testes de função sensorial binocularpós-operatório, apenas 1(16,7%) criança apresentouausência da estereopsia ao teste de Titmus e não apresentoufusão no teste das luzes de Worth, tanto para pertoquanto para longe. Essa criança apresentou padrão desupressão de olho esquerdo. Das 5(83%) crianças queapresentaram boa função sensorial, todas apresentaramfusão no teste da luzes de Worth, tanto para perto quantopara longe. No teste de Titmus, 2 (33,3%) apresentaramestereopsia grosseira, com 3000 segundos de arco e AVpós-operatória menor que 0,4. As outras 3(50%) apresentaramboa estereopsia com valor menor ou igual a400 segundos de arco, com AV pós-operatória melhorque 0,4. A tabela 2 mostra as características clínicas pósoperatóriasde cada paciente avaliado.A opacidade de cápsula posterior (OCP) apresentou-secomo única complicação pós-operatória em 4(66,7%) dos pacientes, sendo realizado YAG laser, após6 meses de pós-operatório. Nenhuma criança apresentouOCP no momento da aferição dos testes.Nenhum dos pacientes apresentou alteração damotilidade extrínseca no período pós-operatório. Apenas1 (16,7%) criança do estudo está em uso de oclusão(quatro horas/dia) há 2 meses, na tentativa de melhorada ambliopia.Houve diferença estatística (p

Função visual de crianças pseudofácicas por catarata infantil281Tabela 1Características clínicas pré-operatóriasPaciente Idade Classificação Idade do AV pré operatória OD AV pré operatória OE(anos) da catarata diagnóstico1 10 P 3-4+ 8,0 0,17 0,132 15 NE 5,0 0,20 0,133 10 N 2+/ CA e CP 2+ 8,0 0,33 0,254 5 N+/CA e CP 1 + 3,0 NÃO INFORMAVA NÃO INFORMAVA5 10 P 3+ 0,5 0,30 0,406 13 SCP 3+ 9,0 0,05 0,05p= pulverulenta; NE= nuclear embrionária; N= nuclear; CA= cortical anterior; CP= cortical posterior; SCP= subcapsular. Classificaçãode + a 4+/4.Tabela 2Características clínicas pós- operatóriasTempo deIdade (anos) pós operatório AV AV Titmus Luzes de Luzes dePacientes na 1ª cirurgia mínimo (meses) pós operatória pós-operatória (segundos de arco) Worth (PP) Worth (PL)ODOE1 8 12 0,33 0,33 3000 fusão fusão2 13 9 0,25 0,50 3000 fusão fusão3 10 3 1,00 0,80 200 fusão fusão4 3 6 0,25 0,10 O supressão supressão5 7 12 0,50 0,50 400 fusão fusão6 12 18 0,67 0,67 200 fusão fusãocomo a correlação entre idade da primeira cirurgia eAV pós operatória (OD: p=0,74; OE: p=0,2). Tambémnão foi observada correlação estatística entre AV préoperatóriacom Titmus (OD:p=0,8; OE: p= 1,0) e AV pósoperatóriacom Titmus e luzes de Worth (OD: p=0,67;p=0,27; OE, p= 0,93; p=0,15).DISCUSSÃOA maioria dos estudos sobre função visual emcataratas congênitas e da infância avaliam crianças cujascirurgias foram realizadas nos primeiros meses de vidae que, após o acompanhamento de quatro ou mais anos,quando a criança já adquiriu capacidade de informação,foram aplicados os testes de acuidade visual pela tabelade Snellen e testes de função sensorial, como o Titmus eas Luzes de Worth.Os pacientes deste estudo apresentaram idadesuperior a quatro anos para que pudéssemos obter asinformações aos testes, e todos foram operados em idadetardia, seja por diagnóstico tardio ou conduta expectantepreviamente adotada. Esses pacientes chegaram ao departamentode Oftalmologia da Faculdade de MedicinaTabela 3Correlação entre acuidades visuais prée pós-operatórias entre os olhosAV pré-operatória AV pós-operatóriaODMÉDIA ± DP 0,21 ± 0,11 0,5 ± 0,29Mín-Máx 0,05 -0,33 0,25 -1,00OEMÉDIA ± DP 0,19 ± 0,13 0,48 ± 0,24Mín-Máx 0,05 -0,4 0,10-0,80Wilcoxon Signed Ranks Testdo ABC já com o diagnóstico relatado pelo familiar; sendoneste serviço então indicadas e realizadas as cirurgias(após a avaliação oftalmológica completa).A média de idade do diagnóstico da catarata dospacientes avaliados (5,58 anos, DP=3,35) aponta parauma possível classificação (quanto à idade de aparecimento)como infantil tardia, ou como congênita ou infantilprecoce, porém com desenvolvimento da opacidadelento.Esses dados não puderam ser averiguados comRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 278-83

282Ferraz PRP, Sugano DM, Fernandes CLprecisão pois foram coletados a partir de informaçõesdadas pelos responsáveis pelas crianças. Cinco (83%)deles não relataram avaliação médica prévia ao períodoe apenas 1 (16,7%) criança apresentou idade do diagnósticoaos seis meses de idade, porém, segundo informaçãocoletada, foi adotada conduta expectante.Cinquenta e 67% das crianças apresentaramacuidade visual pós-operatória melhor que 0,4 de olho direitoe esquerdo respectivamente. Esses dados são compatíveiscom um estudo brasileiro em que 48% das criançaspseudofácicas por catarata bilateral operadas entre 4 e 10anos de idade, obtiveram boa acuidade visual 9 . Este resultadotambém é compatível com um estudo envolvendo 22pacientes, em que 46,8% apresentaram boa acuidade visualpós-operatória 3 . Outros estudos obtiveram os melhoresresultados na acuidade visual pós-operatória de criançascom idade mais avançada tanto para diagnóstico quantopara cirurgia 7,10 . Esses estudos porém não relatam os dadosda acuidade visual pré-operatória das crianças avaliadas.Neste estudo o índice de função sensorial obtidofoi satisfatório. Apenas uma (16,7%) criança não apresentouestereopsia ao teste de Titmus e fusão nos testesde luzes de Worth. As outras 5(83%) crianças apresentaramestereopsia e fusão nos testes. Duas (33%) apresentaramestereopsia grosseira (3000 segundos de arco) e3(50%) boa (menor ou igual a 400 segundos de arco);sendo que 2(33,3%) destas apresentaram 200 segundosde arco. Este dado difere da maior parte da literatura,em que a binocularidade foi atingida por menor porcentagemde pacientes e seus resultados ainda são consideradoslimitados; porém é compatível com dados de estudosemelhante com crianças operadas por catarata unilateral3,10-12 .Estudos mostram que as seis primeiras semanasde vida representam um período sensível para o desenvolvimentoda binocularidade, e, que o grau de privaçãovisual que ocorre pela catarata nesse período, determinavariações em seu prognóstico. Outros, relatam queesse período ocorre do terceiro ao sexto mês do períodopós-natal 10,13 .Um outro fator determinante à binocularidade éa acuidade visual. Estudos antigos apontam que quandoa AV binocular varia entre 20/200 e 20/20, a estereopsiamuda proporcionalmente 14 . Zubcov et al apontam que apreservação da estereopsia precisa de pelo menos AVde 20/100 (0,20) do pior olho 6 .Apenas 1 (16,7%) criançadeste estudo não obteve visão melhor que 0,20; sendoesta a única criança a não apresentar estereopsia ao testede Titmus, nem fusão às luzes de Worth.As cataratas bilaterais têm melhor prognósticovisual em relação às cataratas unilaterais 3,4,10 . Todos ospacientes avaliados apresentavam catarata bilateral, amaioria (50%) dos casos corticais e/ou nucleares e/ ousubcapsulares, seguida pela pulverulenta(33,3%). Essesdados diferem na literatura pelo fato da localização daopacidade (classificação da catarata) variar entre osestudos. Um estudo aponta 27,3% de catarata nuclear e40% de catarata subcapsular posterior 3 .Nenhuma criança avaliada apresentou cataratatotal ou polar posterior, tidos como os tipos de catarataque mais causam ambliopia pela literatura 4 .Assim, os bons índices de função sensorialbinocular dos pacientes deste estudo podem ser atribuídosa três fatores: a não serem incluídos pacientes queapresentavam desvio ocular prévio ou nistagmo, a todasas cataratas serem bilaterais e à apresentação da opacidadelimitante à visão ter sido em idade mais tardia, nãointerferindo no período de aprendizagem dabinocularidade.No entanto, obtivemos diferença estatística significativaapenas entre as acuidades visuais pré e pós operatórias.As outras variáveis que correlacionamos nãoapresentaram significância estatística, provavelmentedevido à amostra reduzida, dado que na literatura, o resultadovisual de olhos operados dependem da idade deinício da catarata, idade de início da densidade da opacidadee idade da realização da cirurgia 4,10 . Outros estudosapontam significância estatística entre AV e funçãobinocular, entre AV e idade da cirurgia 3, 10 .Houve neste estudo, alta incidência de opacidadede cápsula posterior pós-operatória (67%). Um estudomostrou 31,5% de opacidade de cápsula posterior, porém,essas crianças foram submetidas à lensectomia eimplante de lente intraocular sem vitrectomia anterior,enquanto nossos pacientes foram submetidos àfacoemulsificação com implante de lente intraocular 10 .Outro estudo (22 olhos) obteve 56% de opacidadede cápsula posterior, porém a técnica cirúrgica adotadavariava devido à abordagem de três tipos de catarata(congênita, do desenvolvimento e traumática) 6 .CONCLUSÕESNeste estudo, crianças portadoras de catarata congênitaou infantil precoce de desenvolvimento lento ede catarata infantil tardia, apresentaram bom prognósticovisual. A maioria apresentou função binocular apóscirurgia com implante de lente intraocular, mesmo emidade avançada para cirurgia. Houve diferençaestatíticamente significante entre as acuidades visuaisRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 278-83

Função visual de crianças pseudofácicas por catarata infantil283pré e pós- operatórias de cada um dos olhos, entretanto,novos estudos devem ser realizados para melhor análisedos resultados.ABSTRACTObjective: The privation ambliopia is the worst type ofall. Among these, the most common cause is congenitalcataract.The purpose of this study is to evaluate the visualfunction of children who had surgery between July 2006and June 2008 for pediatric cataract. Methods: All childrenwere above 4 years old and had surgery at advanced age.Weevaluated 6 children and submitted them to visual acuity,extrinsic ocular movement,Titmus and Worth lights tests.Results: The mean age at the time of diagnosis was 5,58years old and at the first surgery was 8,83 years old. Fiftyand 67% of children achieved post operative visual acuityabove 0,4 in right and left eyes, respectively. Just one(16,7%) child did not achieve stereopsy and fusion on thesensorial function tests.The others presented fusion onWorth light test. At Titmus test, 2(33,3%) showed grossstereopsy and 3(50%) good. There was statisticallysignificant difference between pre and post visual acuity.Conclusion: Therefore, in this study, children withcongenital or pediatric cataract whith late developmentshowed a good visual prognosis after surgery usingintraocular implans lens, even at advanced age.Keywords: Cataract/congenital; Depth perception;Visual acuity8. Crouch ER Jr , Pressman SH, Crouch ER. Posterior chamberintraocular lenses: long-term results in pediatric cataract patients.J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1995;32(4):210-8.9. Tartarella MB, Kawakami LT, Scarpi MJ, Hayashi S, BonomoPPO. Aspectos cirúrgicos em catarata congênita. Arq BrasOftalmol.1995;58(1):24- 8.10. Yamamoto M, Dogru M, Nakamura M, Shirabe H, TsukaharaY, Sekiya Y. Visual Function following congenital cataractsurgery. Jpn J Ophtalmol. 1998; 42(5): 411- 6.11. Brown SM, Archer S, Monte ADM. Stereopsis and BinocularVision after surgery for Unilateral Infantile cataract. JAAPOS. 1999;3(2): 109-13.12. Lundvall A, Kugelberg U. Outcome after treatment of congenitalbilateral cataract. Acta Ophthalmol Scand. 2002;80(6):593-7.13. Archer SM, Sondhi N, Helveston EM. Strabismus in Infancy.Ophtalmology. 1989; 96(1):133-7.14. Levy NS, Glick BA. Stereoscopic Perception and Snellen visualacuity. Am J Oplhtalmol. 1974;78(4):722-4.Endereço para correspondênciaPatrícia da Rocha Pitta FerrazRua Duque de Caxias, 180 apto 01 - Vila Boa VistaCEP: 09041-380 - Santo André - SPE-mail: prpferraz@hotmail.comREFERÊNCIAS1. Bicas HEA. Fisiologia da visão binocular. Arq Bras Oftalmol.2004; 67(1):172-80.2. Kanski JJ. Oftalmologia Clínica. Rio de Janeiro: Elsevier;2004.p.536-8.3. Park JH, Yu YS, Kim SJ, Choung HK. Visual function afterprimary posterior chamber intraocular lens implantation inpediatric unilateral cataract: stereopsis and visual acuity.Korean J Ophtalmol . 2007; 21(4): 195-200.4. Maia NCF, Hofling ALL, Baikoff G. Avaliação da eficácia dafacectomia com implante de lente intra-ocular na infância.Arq Bras Oftalmol. 2005; 68(6):735-41.5. Moreno GL, Tartarella MB, Leal FAM. Refraction study onpseudophakic children. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(3): 373-5.6. Zubcov AA, Stahl E, Rossillion B, Nutzenberger A, Kohnen T,Ohrloff C, Stark N. Stereopsis after primary in the bag posteriorchamber implantation in children. J AAPOS. 1999;3(4):227-33.7. Travi GM, Schnall BM, Lehman SS, Kelly CJ, Hug D, HirakataVN, Calhoun JH. Visual outcome and success of amblyopiatreatment in unilateral small posterior lens opacities and lenticonusinitially treated nonsurgically. J AAPOS.2005;9(5):449-54.Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 278-83

284ARTIGO ORIGINALFixação iriana de lentes de câmara posteriorpara o tratamento da afaciaIris fixation of posterior chamber intraocular lensesfor the treatment of aphakiaAna Luiza Lise Ferreira 1 , Leonardo Verri Paulino 2 , Jose Ricardo Carvalho Lima Rehder 3RESUMOObjetivo: avaliar os resultados de uma série de casos de fixação iriana de lentes intraocularesde câmara posterior para correção de afacia, realizados no setor de cataratada disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC e compará-los aliteratura existente. Métodos: estudo prospectivo de oito pacientes afácicos, que apresentavamausência de suporte capsular adequado e foram submetidos à cirurgia paraimplante secundário de LIO de câmara posterior com fixação iriana seguindo a técnicamodificada de McCannel. Resultados: sete dos oito pacientes (87,5%) que não tiveramcomplicações cirúrgicas obtiveram melhora na acuidade visual corrigida. Um paciente(12,5%) apresentou complicação intra-operatória, evoluindo com ceratopatia bolhosado pseudofácico. Um paciente (12,5%) apresentou glaucoma secundário à dispersãopigmentar. Conclusão: em nosso estudo a técnica de fixação iriana de câmara posteriorse mostrou eficaz e segura para o tratamento da afacia, em concordância com os dadosda literatura.Descritores: Afacia; Implante de lente intra-ocular/métodos; Técnicas de sutura; Cápsulado cristalino/patologia1Estagiário da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.2Médico colaborador da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.3Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.Recebido para publicação em: 22/9/2009 - Aceito para publicação em 18/10/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 284-90

Fixação iriana de lentes de câmara posterior para o tratamento da afacia285INTRODUÇÃOAs lentes intra-oculares (LIOs) historicamentetêm sido utilizadas para substituir o cristalinoapós a cirurgia de catarata 1 .Na ausência de suporte capsular adequado queimpeça o implante da LIO no saco ou sulco capsular, amesma pode ser implantada na câmara anterior (CA)ou posterior (CP) através de diferentes técnicas. Na câmaraanterior existe a opção de implante de LIO comhastes flexíveis abertas apoiadas no ângulo, LIO de capturairiana (íris claw) e LIO de fixação retro-pupilar. Nacâmara posterior as opções consistem em fixar a LIO àesclera e à íris 2 .Por um longo período de tempo as LIOs de câmaraanterior (CA) foram o tipo predominantemente utilizadopara o tratamento da afacia na ausência de suportecapsular. Nos anos 80, tornou-se evidente que as LIOSde CA estavam associadas com várias complicaçõescomo perda irreversível de células endoteliais levandoà ceratopatia bolhosa, seqüelas inflamatórias intratáveis,edema macular cistóide, dano das estruturas angulares,sinéquias anteriores, bloqueio pupilar, atrofia de íris ehifema 3 . Atualmente com novo design, as LIOs de CAtêm ressurgido como opção terapêutica.Técnicas utilizando sutura para fixar lentes decâmara posterior foram então desenvolvidas. Em 1976,McCannel descreveu o uso de suturas de fixação uvealpara estabilizar as LIOs de câmara posterior 4 . Em 1994Siepers a aprimorou, possibilitando a confecção do nósem a necessidade da abertura da câmara anterior eexposição iriana 5 . Tal técnica, associada a um métodode fixação iriana de LIO dobrável através de uma pequenaincisão corneana descrita por Condon em 2003,eliminou a necessidade de incisões maiores que as necessáriasnas cirurgias atuais de catarata, minimizandoo trauma cirúrgico 6 .As fixações esclerais foram desenvolvidas maisrecentemente em relação às fixações irianas. Malbranet al. foi o primeiro a descrever a fixação escleral transsulcoem afácicos 7 .Apesar da fixação escleral ser tecnicamente menosexigente em relação à fixação iriana, esta associadaa um risco maior de formação de sinéquia anterior periférica,glaucoma e hemorragia intra-ocular pela passagemda agulha e sutura através do corpo ciliar. Complicaçõestardias estão relacionadas à erosão da sutura atravésda esclera e conjuntiva que podem secundariamentelevar a endoftalmite, por promover uma rota de entradados microorganismos da superfície ocular 8 .A vantagem da técnica de fixação iriana incluiuma correção óptica perto do ponto nodal, menor riscode sinéquia periférica anterior, um menor risco de lesãoendotelial (quando comparada com as LIOs-CA) e apossibilidade de estabilização da lente pelo suco ciliar.Como não se move muito durante a flutuação do tamanhoda pupila, a íris periférica consiste em uma plataformasegura para a fixação da sutura 8 .A seleção da LIO e a técnica empregada para acorreção de afacia em pacientes com ausência de apoiocapsular adequado continuam a ser uma controversa.As estruturas angulares, a anatomia da íris, a presençade antecedentes de glaucoma e a idade, são consideraçõesimportantes que devem ser feitas na seleção apropriadado método e da técnica de fixação. (9)O objetivo deste trabalho é avaliar os resultadosde uma série de casos de fixação iriana de câmara posteriorem pacientes afácicos e compará-los a literaturaexistente.MÉTODOSEm um estudo prospectivo, aprovado pelo comitêde ética e pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC,foram selecionados oito pacientes do Ambulatório deCatarata do Instituto de Olhos da Faculdade de Medicinado ABC, que foram submetidos à cirurgia de cataratahá pelo menos três meses e não tiveram a lente intraocularimplantada no ato cirúrgico devido a complicaçõesintra-operatórias com ausência de suporte capsularadequado.Estes pacientes, após o consentimento informado,foram submetidos à avaliação clínica pré-operatória, eavaliação oftalmológica completa incluindo potencialde acuidade visual. Foram estabelecidas como critériode exclusão outras morbidades oculares associadas(glaucoma, doença retiniana ou corneana), íris incompatívelcom o procedimento (discoria, desinserção ouatrofias setoriais importantes) e ausência de prognósticode melhora da acuidade visual.O poder da lente intra-ocular (LIO) foi calculadopara a colocação no saco capsular sem nenhum ajusteno poder, utilizando-se biometro (Ocuscan RXP ® -Alcon) pela técnica de contato e fórmula SRK-T.Após a anestesia peribulbar, é confeccionada aincisão principal tipo clear córnea de 3,5 mm e infundidocloreto de carbacol 0,1mg/ml na CA para produzirmiose.Quando necessário, é realizado vitrectomia anterior/posteriorcom o objetivo de propiciar um espaçoRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 284-90

286Ferreira ALL, Paulino LV, Rehder JRCLFigura 1. LIO com a parte óptica dobrada em seu meridianohorizontal.Figura 2. Alças orientadas verticalmente e projetadas atrás da íris.A espátula é introduzida dentro da zona óptica, acima da pupila.Figura 3. Captura pupilar estabilizando a óptica.Figura 4. Sutura com fio de polipropileno 10-0 passado viaparacentese pela meia periferia iriana, atrás da alça, retornandoatravés da íris e saindo pela córnea distalFigura 5. Fios recuperados pela paracentese com o auxílio deganchos de Kuglen, para a confecção do nóFigura 6. Parte óptica inserida na câmara posterior após as suturasRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 284-90

Fixação iriana de lentes de câmara posterior para o tratamento da afacia287retropupilar antes do implante da LIO.Uma paracentese acessória é criada a 180º daincisão principal.Uma LIO 3-peças acrílica dobrável (Sensar AR40- AMO, TYPE7B -Alcon, MA60AC - Alcon), é dobradaem seu meridiano horizontal (3hs - 9hs), com o cuidadode manter as alças englobadas pelas partes ópticas (Figura1).Com o auxílio de pinça de Buratto é realizado oimplante da lente mantendo as duas alças projetadasatrás da íris e a parte óptica no plano logo acima, umaespátula de íris é introduzida pela paracentese acessóriae locada posteriormente à parte óptica da LIO entreos pólos das alças (Figura 2).A LIO é lentamente desenrolada com as alças seextendendo por trás da íris, enquanto a óptica, apoiadasobre a espátula, permanece temporariamente capturadae estabilizada pela pupila (Figura 3).Inicialmente, a sutura modificada de McCannel éutilizada para fixar cada alça da LIO à meia periferiada íris, com fio polipropileno 10-0 com agulha longa ecurva do tipo PC-7 (Alcon). Com auxilio do gancho deKuglen, os fios são levados às incisões acessórias previamenteconfeccionadas perpendicularmente à passagemda agulha e, através da técnica de Siepser, confeccionadoo nó para fixar as alças (Figuras 4 e 5).Para completar a inserção, a zona óptica éinserida na câmara posterior (Figura 6).No pós-operatório os pacientes são medicados comAcetato de Prednisona 0,5mg/kg/dia VO, Acetato dePrednisolona ® 1% colírio de 3/3hs até retirada seguindocritério médico, Gatifloxacina ® de 6/6hs por 7 dias eCetorolac de Trometamina 0,5% ® de 8/8hs por pelomenos 7 semanas.A retirada de pontos e refração é preconizadaapós sete semanas de cirurgia.Tabela 1Sexo, idade, olho operado e período de acompanhamentoPacientes Sexo Idade(anos) Olho operado Acompanhamento(meses)Paciente 1 Feminino 67 Direito 18Paciente 2 Masculino 87 Esquerdo 18Paciente 3 Masculino 56 Direito 16Paciente 4 Masculino 99 Direito 10Paciente 5 Masculino 62 Direito 10Paciente 6 Feminino 88 Esquerdo 10Paciente 7 Feminino 79 Esquerdo 10Paciente 8 Feminino 55 Direito 8Tabela 2Acuidade visual com (C/C) e sem correção (S/C), no pré-operatórioe pós-operatório final, modelo de LIO e complicações intra-operatóriasPacientes Pré- operatório Modelo LIO Complicações Pós-operatórioS/C C/C S/C C/C1 CD 30 cm 20/40 AR40 s/ complicações 20/80 20/402 CD 10 cm 20/80p AR40 s/ complicações 20/100 20/503 CD 2 metro 20/40 AR40 Desincerção CD 1m S/Malça-ótica4 CD 30 cm 20/100 TYPE7B Rachadura 20/63 20/40na ótica 2 LIOs5 CD 2 metros 20/50 MA60AC s/ complicações 20/25p 20/206 CD 2 metros 20/30 MA60AC s/ complicações 20/50 20/207 CD 30 cm 20/50 MA60AC s/ complicações 20/80 20/308 CD 2 metros 20/30 MA60AC s/complicações 20/40 20/25Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 284-90

288Ferreira ALL, Paulino LV, Rehder JRCLOs dados analisados ao fim do acompanhamentoforam: acuidade visual pré-operatória e pós-operatóriafinal, com e sem correção e complicações intra e pósoperatórias.RESULTADOSOito olhos de 8 pacientes afácicos que preencheramos critérios de inclusão e exclusão, foram submetidosà fixação iriana de LIO de câmara posterior comsucesso, cinco tiveram o procedimento realizado em olhodireito (62,5%) e três em olho esquerdo (37,5%), comacompanhamento de 12,1 ± 5 meses. Média de idade de73 ± 18 anos. Quatro pacientes eram homens (50%) equatro mulheres (50%) (Tabela 1).Quatro pacientes tiveram implantadas LIOsMA60AC (Alcon), três Sensar AR40 (AMO) e um Type7B (Alcon) (Tabela 2).Duas (25%) das 8 cirurgias apresentaram complicaçõesintra-operatórias, ambas relacionadas com aLIO. O paciente 3, apresentou desinserção alça-ótica nomomento do implante da lente (Sensar AR40 – AMO)sendo necessário ampliação da incisão e substituição damesma, evoluindo no pós-operatório com ceratopatiabolhosa do pseudo-fácico. O paciente 4 apresentou comointercorrência rachadura na região central da ótica dasduas LIOs iniciais (Type7B – Alcon), sendo necessário oimplante de uma terceira lente, do mesmo modelo, dobrando-ao mínimo possível. Evoluiu no pós-operatóriocom aumento da pressão intra-ocular controlada commedicamentos tópicos antiglaucomatosos (Tabela 2).Nenhum paciente apresentou descentralização daLIO, ruptura, desinserção da sutura iriana, formação desinéquia anterior periférica sobrejacente à região dasutura, hemorragia vítrea, edema macular cistóide, oudemais alterações retinianas.Dos oito pacientes, apenas um (12,5%) (paciente3) não apresentou melhora na acuidade visual após acirurgia devido à ceratopatia bolhosa. Dos 7 (87,5%)restantes, todos apresentaram melhor acuidade visualcorrigida igual ou superior à 20/50, destes. quatro (50%)com visão melhor ou igual à 20/30 (Tabela 2).DISCUSSÃOExistem poucos grandes estudos que abordam afixação iriana de câmara posterior. Muitos destes incluemtécnicas antigas e mais complexas.Em 1994, utilizando uma grande incisão limbar(7mm), LIO rígida de câmara posterior com 4fenestrações na ótica e sutura na meia periferia iriana,Navia-Aray reportou excelentes resultados visuais nosquais 93% dos pacientes apresentaram acuidade visualigual ou superior à pré-operatória, sendo 63% 20/40 oumelhor, sem a ocorrência de complicações significativasno segmento anterior em 30 olhos. (10) Quatro pacientesapresentaram discreta dispersão de pigmento eum evoluiu com edema macular cistóide persistente.Nenhum paciente desenvolveu edema corneano, tilt ousubluxação da LIO, irite, endoftalmite ou descolamentode retina em um acompanhamento de 40 meses.Hoh et al reportaram uma melhora na acuidadevisual após técnica de fixação iriana com LIO de 7mm e2 fenestrações na ótica em 27 dos 30 olhos, sem maiorescomplicações 11 .Zeh et Price utilizando a mesma lente e uma técnicade fixação através de incisão limbar conseguiram82,1% de acuidade visual igual ou superior a 20/80 e57,1% 20/40, ou melhor 12 .Destes estudos, complicações relacionadas à proximidadeda LIO a íris posterior incluindo dispersão depigmento, evolução de glaucoma, irites crônica e edemamacular cistóide parecem ser mínimas e não superioresa outras técnicas de fixação 13 .Em 2003 associando uma pequena incisãocorneana à técnica de McCannel modificada por Siepers,que possibilita a confecção do nó sem a abertura da câmaraanterior 5 , Condon tornou mais simples a fixaçãoiriana de LIOs de câmara posterior por permitir a realizaçãoda técnica cirúrgica em um sistema fechado, commenor flutuação da pressão intra-ocular sem a necessidadede grandes incisões corneanas ou limbares 6 .Em nosso estudo optamos por esta técnica pelasseguintes vantagens: posicionamento seguro da LIOdurante a passagem da sutura devido à captura óptica,ausência de contato entre a sutura e a ótica, cuja fricçãocom o polimetilmetacrilato (PMMA) poderia resultarem uma quebra tardia da sutura, passagem da agulhapela periferia iriana cujos vasos radiais encapsulados ede menor calibre diminuem o risco de sangramento.Uma das preocupações com esta técnica consisteno risco de uma captura óptica inadequada pela íris levandoa perda da LIO posteriormente durante a confecçãoda sutura. Uma estratégia para diminuir o risco foi autilização de espátula de íris sob a LIO durante sua aberturaaté a estabilização da ótica sobre a iris. Também foiutilizado cloreto de carbacol 0,1mg/ml no intra-operatóriopara minimizar o efeito midriático causado pelaanestesia, garantindo a miose necessária para uma capturaóptica eficaz.Das 8 cirurgias, nenhuma apresentou capturaRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 284-90

Fixação iriana de lentes de câmara posterior para o tratamento da afacia289óptica inadequada. Em 3 cirurgias (37,5%) foi necessáriorepassar um dos fios, uma delas devido à pega ineficazda alça durante a primeira tentativa, outra pelo nãodeslizamento do nó através da paracentese acessória, ea terceira pela perda da pega de uma das alças, secundáriaa uma discreta mobilização da LIO ao passar o fio naalça contra lateral.Todas as passagens da agulha pela íris ocorreramsem intercorrência, não apresentando sangramento durantetodo o processo de sutura.Vitrectomia anterior e retropupilar podem sernecessárias quando há presença de vítreo que possa dificultaro implante da LIO. Neste estudo, em 5 dos 8 pacientes(62,5%) foi realizado vitrectomia anterior comtesoura de Vannas para liberação de pequenas travesvítreas.A descentralização da LIO é uma complicaçãopresente em todas as técnicas citadas. A causa dadescentralização na técnica modificada de McCannelde fixação iriana com a presença de sutura intacta aindanão é clara. Levantam-se as seguintes possibilidades:sutura ineficientemente bem travada, captura excessivade íris durante a passagem da agulha, formando excessode tecido que impediria uma tensão adequada sobre aalça e uma desigualdade dos vetores de força entre asduas fixações. No entanto, suturas demasiadamente fortespodem resultar em uma proximidade muito grandeentre a óptica da lente e a íris resultando em um aumentoda dispersão de pigmentos irianos 14,15 .Em um estudo que relata 4 casos de complicaçõesrelacionadas a esta técnica, 3 deles se devem àdescentralização da LIO com sutura intacta (14) . Em outrotrabalho retrospectivo em que são analisados a aplicaçãodesta técnica em 46 pacientes, apenas 2 apresentaramtal complicação, um por afrouxamento da sutura eo outro por desinserção alça-ótica 10 .Neste estudo, nenhum dos 8 pacientes apresentaramdescentralização da LIO, porém em 1 (12,5%) ocorreudesinserção alça-ótica no momento do implante dalente.Na literatura pesquisada não há citação de complicaçõesintra-operatórias envolvendo quebra ou rachadurada LIO. No entanto neste trabalho, duas lentes apresentaramrachadura da ótica, secundária ao dobramentocom pinça, sendo ambas Type7B – Alcon. Nenhum dosestudos relata experiência com este tipo de LIO. Nasfixações irianas que empregam a mesma técnica queutilizamos, há referencias de LIOs MA60AC – Alcon6,10,14e AR40 – AMO 16 que em nossas cirurgias tambémnão apresentaram tal complicação.Embora glaucoma não seja uma complicação freqüente,ela pode acontecer principalmente secundária adispersão pigmentar (6) . Em nosso estudo, 1 paciente(12,5%) necessitou de medicação tópicaantiglaucomatosa para controle da pressão intra-ocular(PIO). No estudo citado anteriormente, dos 46 pacientessubmetidos à fixação iriana, três apresentaram dispersãopigmentar, no qual 1 necessitou de medicação paracontrole da (PIO) 6 .Em relação à acuidade visual, os 7 pacientes(87,5%) que não apresentaram complicações intra-operatórias,obtiveram melhora devido ao tratamento daafacia.Em nosso estudo a técnica de fixação iriana decâmara posterior se mostrou eficaz e segura para o tratamentoda afacia, em concordância com os dados daliteratura. No entanto, a lente intra-ocular Type7B-Alcon,não se mostrou apropriada para o uso nesta técnica.ABSTRACTPurpose: evaluate the results of a case series of iris-suturedposterior chamber IOLs for the correction of aphakia inthe cataract sector of the department of Ophthalmologyof the ABC School of Medicine and compare them withthe existing data. Methods: prospective study of eightpatients who underwent foldable IOL implantation usingmodified McCannel iris suture fixation for aphakia in theabsence of capsule support. Results: seven of eight patients(87,5%) without surgical complications improved theirbest corrected visual acuity. One patient (12,5%) withsurgical complication developed pseudophakic bullouskeratopathy. One patient (12,5%) developed secondaryglaucoma caused by dispersion syndrome. Conclusion: inour study the iris-sutured posterior chamber IOLs proveto be safe and effective in the treatment of aphakia, inaccordance with existing data.Keywords: Aphakia; Lens implantation,intraocular/methods; Suture techniques; Lens capsule,crystalline/pathologyREFERÊNCIAS1. RidleyH. Late surgical results of use of the intraocular acryliclens. J Int Coll Surg. Sep 1956; 26(3):335-412. Dick HB, Augostin AJ. Lens implant selection with abscense ofcapsular support. Curr Opin Ophthalmol. 2001;12(1):47-57.3. Auffarth GU, Wesendahl TA, Brown SJ, Apple DJ. Are thereacceptable anterior chamber intraocular lenses for clinicaluse in the 1990s? An analysis of 4104 explanted anteriorchamber intraocular lenses. Ophthalmology.1994;101(12):1913-22.Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 284-90

290Ferreira ALL, Paulino LV, Rehder JRCL4. McCannel MA. A retrievable suture idea for anterior uvealproblems. Ophthalmic Surg. 1976; 7(2):98-1035. Sieprs SB. The closed chamber slipping suture technique foriris repair. Ann Ophthalmol. 1994; 26(3):71-726. Condon CP. Simplified small-incision peripheral iris fixationof an Acrysof intraocular lens in the absence of capsularsupport. J Cataract Refract Surg. 2003;29(9):1663-7.7. Malbran ES, Malbran E Jr, Negri I. Lens guide suture for transportand fixation in secondary IOL implantation afterintracapsular extraction. Int Ophthalmol. 1986 ; 9(2-3):151-60.8. Zeh WG, Price FW. Íris fixation of posterior chamber intraocularlenses. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1028-34.9. Condon GP, Masket S, Kranemann C. Small-incision íris fixationof foldable intraocular lenses in the absence of capsulesupport. Ophthalmology. 2007;114(7):1311-8.10. Navia-Aray EA. Suturing a posterior chamber intraocularlens to the iris through limbal incision: results in 30 eyes. JRefract Corneal Surg. 1994;10(5):565-70.11. Höh H, Ruprecht K, Nikoloudakis N, Palmowski A. Preliminaryresults following implantation of íris-suture-fixated posterior-chamberlenses. Ger J Ophthalmol. 1993;2(2):70-5.12. Zeh WG, Price FW Jr. Iris fixation of posterior chamber intraocularlenses. J Cataract Refract Surg. 2000; 26(7):1028-3413. Wagoner MD, Cox TA, Ariyasu RG, Jacobs DS, Karp CL;American Academy of Ophthalmology. Intraocular lens implantationin the absence of capsular support. A report by theAmerican Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2003;110(4):840-59.14. Kaiura TL, Seedor JA, Koplin RS, Rhee MK, Ritterband DC.Complication arising from íris-fixated posterior chamber intraocularlense. J Cataract Refract Surg. 2005;31(12):2420-2.15. Stutzman RD, Stark WJ. Surgical technique for suture fixationof an acrylic intraocular lens in the absence of capsulesupport. J Cataract Refract Surg. 2003;29(9):1658-62.16. Kopel AC, Carvounis PE, Hamill MB, Weikert MP, Holz ER.Iris-sutured intraocular lenses for ectopia lentis in children. JCataract Refract Surg. 2008 ;34(4):596-600.Endereço para correspondênciaAna Luiza Lise FerreiraRua Alagoas, 336, ap 31 - HigienópolisCEP: 01242-902 - São Paulo-SPTel: (11) 36630139 / 93038873Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 284-90

ARTIGO ORIGINAL 291Estudo comparativo entre imagensultra-sonográficas obtidas com sondas de10MHz e 20 MHz na avaliação de anormalidadesdo segmento posterior do globo ocularComparative study of ultrasound images obtained with 10MHzand 20 MHz probes in the evaluation of the abnormalities ofthe posterior segment of the globeMarcio Henrique Mendes 1 , Alberto Jorge Betinjane 2 , Adhele Furlani de Sá Cavalcante 1 , Vera Regina CardosoCastanheira 3 , Cheng Te Cheng 4 , José Carlos Eudes Carani 3RESUMOA ecografia se constitui em método importante na avaliação de anormalidades dosegmento posterior do globo ocular. Objetivo: Comparar as vantagens e desvantagensda sonda de 10 e 20 MHz da ultra-sonografia B-scan, na avaliação de imagens dosegmento posterior do globo ocular. Métodos: Pacientes acompanhados no ambulatóriodo Hospital das Clínicas da USP (HCFMUSP) entre fevereiro de 2006 e abril de 2007foram submetidos a exame ultra-sonográfico usando o aparelho CINE-Scan ® (QuantelMedical Inc.) com sondas de 10 e 20 MHz. Os pacientes foram examinados por trêsoftalmologistas experientes, em decúbito dorsal, após instilação de colírio de tetracaínaa 1%, inicialmente com a sonda sobre as pálpebras e em seguida diretamente emcontato com a esclera ou córnea. As imagens obtidas com sondas de 10 e 20 MHz foramcomparadas entre si, durante e após a realização do exame. Resultados: A sonda de 20MHz mostrou-se superior na avaliação da detecção, forma e limites de estruturas dopólo posterior e a de 10 MHz avaliou com mais detalhes o humor vítreo. Não foramencontradas diferenças nas imagens obtidas com exame transpalpebral ou transescleralcom a sonda de 10 MHz. Com a sonda de 20 MHz, as imagens obtidas em contato diretocom o globo ocular apresentaram melhor qualidade. Conclusões: As sondas de 10 e 20MHz têm diferentes intervalo de alcance ideal, assim como diferentes meios específicosde aquisição de melhores imagens.Descritores: Oftalmopatias/diagnóstico; Oftalmopatias/ultra-sonografia Doençasorbitárias/diagnóstico; Técnicas de diagnóstico oftalmológico; Corpo vítreo; Retina1Médico Estagiário da clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP– São Paulo (SP), Brasil.2Livre Docente, Professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP – São Paulo (SP), Brasil.3Doutor, Médico Assistente da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo - USP – São Paulo (SP), Brasil.4Médico Assistente da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo -USP – São Paulo (SP), Brasil.Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo - USP – São Paulo (SP), Brasil.Declaração de Inexistência de Conflitos de Interesse: Os autores declaram que não possuem interesse comercial ou quaisquerligações econômicas com empresas citadas no texto.Recebido para publicação em: 12/11/2008 - Aceito para publicação em 15/7/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 291-5

292Mendes MH, Betinjane AJ, Cavalcante AFS, Castanheira VRC, Cheng CT, Carani JCEINTRODUÇÃOAs primeiras publicações sobre ecografia oculardatam de 1956. Em 1958, Baum e Greenwoodintroduziram a sonda B bidimensional deimersão. Posteriormente em 1972, Bronson desenvolveuum transdutor de sonda B de contato, tornando a ultrasonografiaum método diagnóstico inócuo indolor commelhor aceitação pelos pacientes. Desde então, houvegrande evolução deste exame (1-3) .A ultra-sonografia oftalmológica convencional nomodo B é geralmente realizada com sondas de 8 e 10MHz para estudo das anormalidades do segmento posterior,enquanto transdutores de alta freqüência de 20 a50 MHz são utilizados para avaliar detalhes do segmentoanterior (4) .Em estudos recentes, sondas de freqüências maisaltas (20 a 25 MHz) para avaliação de alterações dosegmento posterior do globo têm alcançado excelentequalidade nas imagens obtidas (5,6) .Este estudo teve como objetivo comparar as imagensobtidas com o uso da sonda de 10 e 20 MHz, avaliandoas vantagens e desvantagens na determinação deanormalidades do pólo posterior e cavidade vítrea.Figura 1: Descolamento de retina tracional diabético. Percebe-semelhor delimitação da interface vítreo-retiniana junto à paredeocular com a sonda de 20 MHz (direita), do que com a sonda de 10MHz (esquerda).Figura 2: Drusas de papila evidenciadas com sonda de 10 MHz(esquerda) e de 20 MHz (direita)MÉTODOSPacientes acompanhados no ambulatório de oftalmologiado Hospital das Clínicas da FMUSP, com diferentesindicações de ultra-sonografia ocular foramexaminados entre fevereiro de 2006 e abril de 2007. Foiutilizado o aparelho CINE-Scan® (Quantel MedicalInc.) em exames seqüenciais padronizados em decúbitodorsal com sondas de 10 e 20 MHz.Os pacientes incluídos neste estudo foram examinadospor três oftalmologistas, em conjunto, do ambulatóriode ecografia da clínica oftalmológica, tendo todosadequada experiência para realização dos exames e dascomparações das imagens obtidas. A análise durante eapós os exames também foram realizadas por esses trêspesquisadores também de maneira conjunta. Todas asimagens foram obtidas com ganhos semelhantes, parafacilitar comparações e evitar erros nesta etapa do desenvolvimentodo estudo.Após instilação de uma gota de colírio detetracaína 1% em cada olho, aplicou-se, numa primeirafase, gel condutor sobre as pálpebras, variando o ganhopara obtenção das melhores imagens possíveis. Em seguida,o exame foi realizado em contato direto da sondaFigura 3: Degeneração macular relacionada à idade. Nota-se maisdetalhes das interface com a sonda de 20 MHz (esquerda) do quecom a sonda de 10 MHz (direita).com o globo mediante aplicação de metilcelulose 5%na superfície ocular (interface entre a sonda e o olho).Essa seqüência foi seguida inicialmente com a sonda de10 MHz e em seguida com a de 20 MHz. As melhoresimagens obtidas em cada olho estudado foram comparadas.RESULTADOSForam examinados 132 olhos, dos quais 44 apresentaramalterações vítreas, 20 do nervo óptico, 31 damácula e 37 da parede ocular. Seis olhos tinhamdescolamento de coróide e 15 tinham descolamento deretina (Quadro 1).No grupo de pacientes com alterações vítreas, osachados mais comuns foram as opacidades puntiformessupostamente associadas a processos inflamatórias ouRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 291-5

Estudo comparativo entre imagens ultra-sonográficas obtidas com sondas de 10MHz e 20 MHz na avaliação ...293hemorrágicos intra-oculares (18 pacientes), seguidaspelas trações vítreo-retinianas (18 pacientes), membranasepi-retinianas (5 pacientes) e presença de corpo estranhona cavidade vítrea (3 pacientes).Neste grupo, a sonda de 10 MHz permitiu melhorcaracterização da forma e limites das alterações,assim como aumento da detecção das mesmas. As exceçõesnesse grupo foram as membranas epi-retinianas eos descolamentos tracionais planos, dos quais forammelhor evidenciados os limites com a sonda de 20 MHzna maioria dos casos. Nos olhos com múltiplas membranasvítreas, a sonda de 10 MHz detectou maior quantidadede ecos vítreos, sendo que estes apresentaram maiorrefletividade quando observados através desta sonda,particularmente na porção mais anterior da cavidade.Por outro lado, descolamentos retinianos tracionais, localizadosna interface vítreo-retiniana posterior, tiveramseus limites e forma mais definidos com a sonda de20 MHz (Figura 1). A sonda de 10 MHz mostrou-se maiseficaz na detecção de corpos estranhos localizados nocorpo vítreo. Não foram avaliados pacientes com corposestranhos na parede ocular.Nos pacientes com alterações do nervo óptico, asimagens das escavações de papila, de colobomas e dedrusas, foram expressivamente melhor delimitadas quandoobtidas com a sonda de 20 MHz, embora tenham sidodetectadas com facilidade com ambas as sondas. Em 4dos 8 casos de drusas do nervo óptico, foi possível identificarimagens individualizadas de pequenas drusas, quemostravam-se como estrutura única à sonda de 10 MHz(Figura 2), ou seja, a sonda de 20 MHz possibilitou separaçãode pequenas estruturas entre si, o que não foi possívelcom a sonda de 10 MHz.O mesmo se observou nos pacientes com anoma-Quadro 1Alterações ultra-sonográficas encontradas nos pacientes examinados segundo alocalização no globo e sonda que permitiu melhor avaliação em cada casoLocalização Número SondaVitreo 44Opacidades puntiformes após hemorragiavítrea e/ou processo inflamatório 18 10 MHzTrações por uveítes 8 10 MHz / 20 MHzTrações por retinopatia diabética 10 20 MHzMembrana epirretiniana 5 20 MHzCorpo estranho intra-ocular 3 10 MHzNervo óptico 20Drusas 8 20 MHzEscavação aumentada 8 20 MHzColoboma 4 20 MHzMacula 31Estafiloma 4 20 MHzDegeneração macular relacionada à idade 15 20 MHzEdema por retinopatia diabética 12 20 MHzParede ocular 37Estafiloma 4 20 MHzColoboma 4 20 MHzFibrose pós-uveite 2 20 MHzCalcificação de retina 4 20 MHzTrauma com rotura escleral 2 20 MHzDescolamento de coróide 6 10 MHz / 20 MHzDescolamento de retina 15 10 MHz / 20 MHzTOTAL 132Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 291-5

294Mendes MH, Betinjane AJ, Cavalcante AFS, Castanheira VRC, Cheng CT, Carani JCElias da mácula e da parede ocular. Em todos eles, a sondade 20 MHz permitiu a obtenção de imagens com melhordefinição de limites e formas, possibilitando diferenciaçãomais precisa entre as alterações nas interfacescoróide-retina-esclera (Figura 3), Neste grupo de pacienteshouveram casos em que a sonda de 20 MHz possibilitoudetectar e diferenciar estruturas que a sonda de10 MHz não pode.Na avaliação dos pacientes com descolamentode retina e/ou coróide pouco elevados, as sondas se mostraramsimilares, com melhor delimitação e localizaçãodas estruturas com a sonda de 20 MHz em alguns casos.Quando o descolamento é maior, situando-se mais distanteda parede ocular posterior, ocupando a cavidade vítreaanterior, a sonda de 10 MHz foi mais eficaz, pois permitelocalizá-los com mais facilidade, e por vezes chegando aserem somente detectados pela sonda de 10 MHz.DISCUSSÃOA ultra-sonografia ocular é um exame nãoinvasivo, eficaz e versátil, que propicia diagnóstico segurode uma grande variedade de doenças oculares, eque vem sendo cada vez mais aperfeiçoado com novastecnologias (7,8) . Há alguns anos, é bem estabelecido o usode sondas com maiores freqüências para a avaliação dosegmento anterior do globo ocular (9,10) , mas as vantagenstrazidas por sondas desse tipo não são em todo aplicáveispara o exame do segmento posterior.As sondas de maior freqüência têm maior resoluçãoe menor penetração, portanto a sonda de 20 MHzsupostamente seria mais indicada para avaliação de estruturase anomalias mais anteriores, ao contrário dasonda de 10 MHz, que então teria sua maior eficáciaquanto mais posteriormente no bulbo ocular se localizassea lesão. No entanto, neste presente estudo, observou-sejustamente situação contrária. Isso se deve aofato da sonda de 20 MHz do aparelho utilizado ser projetadapara distância focal aumentada, ou seja, seu funcionamentoideal se dá no pólo posterior do bulbo ocular,permitindo uma maior resolução, a qual é inerente àsua maior freqüência, e propiciando uma profundidadede foco semelhante às das sondas de menor freqüência.A sonda de 10 MHz, com o ganho máximo, permitiumaior detecção das anormalidades da cavidade vítrea,e com ganhos menores foram obtidas imagens commelhores detalhes no estudo da parede ocular. A sondade 20 MHz, por sua vez, mesmo com o ganho máximonão possibilitou captação de imagens adequadas das alteraçõesdo gel vítreo, pois ela foi menos sensível para adetecção destas estrutura nesta localização.No presente estudo, as imagens com a sonda de 10MHz no método trans-palpebral e trans-ocular forammuito semelhantes, não havendo diferença significativaentre esses dois métodos. Já com a sonda de 20 MHzobservou-se expressiva diferença quando utilizada sobrea pálpebra ou diretamente em contato com o globoocular, mostrando melhor resolução neste último caso.Nos olhos submetidos à cirurgia em que foram injetadassubstâncias na cavidade vítrea, não é possível aobtenção de imagens satisfatórias com ambas as sondas.CONCLUSÃOA sonda de 20 MHz tem resolução superior paradetectar detalhes de anomalias da parede ocular posteriore da interface vítreo-retiniana. Já a de 10 MHz ésuperior para detecção de anomalias no humor vítreo,particularmente nas porções mais anteriores da cavidade.A qualidade das imagens obtidas com a sonda de 10MHz é semelhante quando utiliza-se o método transpalpebralou diretamente em contato com o olho. Já asonda de 20 MHz permite exames de melhor qualidade(maior resolução), quando a sonda é utilizada em contatocom o globo ocular.ABSTRACTThe ultrasound is an important method in the evaluationof abnormalities of the posterior segment of the eye.Purpose: To compare the advantages and disadvantagesof 10 and 20 MHz probe on B- scanning ultra-sonographyin evaluation of vitreous and posterior pole diseases,providing recommendations for their use. Methods:Patients from Hospital das Clinicas of the University ofSão Paulo (HC-FMUSP), attended between February2006 and April 2007, were submitted to ultrasound examsusing CINE-Scan® (Quantel Medical Inc) B-scan with10 and 20MHz probe. The patients were examined bythree experienced ophthalmologists, in horizontal dorsalposition, after instillation of tetracaine 1% drops, first withthe probe in direct contact with eyelids, and then with theprobe placed directly in contact with the sclera or cornea.The images obtained were compared immediately duringand after the examination. Results: The 20 MHz probereveled a superior resolution to study details, like shapeand limits, on the posterior pole, and the 10 MHz probeprovided better evaluation on vitreous humor. There wereno differences if the exam was performed on eyelids orRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 291-5

Estudo comparativo entre imagens ultra-sonográficas obtidas com sondas de 10MHz e 20 MHz na avaliação ...295directly on sclera with the 10 MHz probe, but with the 20MHz probe, the images had better resolution when theprobe was used in direct contact with the eye. Conclusions:The 10 and 20 probes have different ideal range of reach,as different better specific means of image achieving.Keywords: Eye diseases/diagnosis; Eye diseases/ultrassonography; Orgbital diseases/ultrassonography;Diagnostic techniques, ophthalmological; Vitreousbody; RetinaREFERÊNCIAS1. Hewick SA, Fairhead AC, Culy JC, Atta HR. A comparison of10 MHz and 20 MHz ultrasound probe in imaging the eyeand orbit. Br J Ophthalmol. 2004;88(4):551-5.2. Walsh A. Métodos e técnicas de exame. In: Abreu G. Ultrasonografiaocular: atlas e texto. 3a ed. Rio de Janeiro: CulturaMédica; 2002.3. Betinjane AJ, Carani JCE. Ecografia ocular e orbitária. SãoPaulo: Roca; 2003.4. Char DH, Kundert G, Bove R, Crawford JB. 20 MHz highfrequency ultrasound assessment of scleral and intraocularconjunctival squamous cell carcinoma. Br J Ophthalmol. 2002;86(6):632- 5.5. Coleman DJ, Silverman RH, Chabi A, Rondeau MJ, ShungKK, Cannata J, et al. High-resolution ultrasonic imaging ofthe posterior segment. Ophthalmology. 2004;111(7):1344-51.6. Ulrich J, Petereit S, Gollnick H. Preoperative sonographicdiagnosis of melanoma-comparison of 7.5- and 20-MHzsonography. Ultraschall Med. 1999;20(5):197-200.7. Fledelius HC.Ultrasound in ophthalmology. Ultrasound MedBiol. 1997;23(3):365-75.8. Doro D, Manfre A, Deligianni V, Secchi AG. Combined 50-and 20-MHz frequency ultrasound imaging in intermediateuveitis. Am J Ophthalmol. 2006;141(5):953-5.9. Coleman DJ, Woods S, Rondeau MJ, Silverman RH. Ophthalmicultrasonography. Radiol Clin North Am.1992;30(5):1105-14.10. Harasymowycz PJ, Affel EL, Spaeth GL, Wilson R, Katz LJ,Moster MR, et al. Ophthalmic comparison of the 20-MHzultrasound probe with ultrasound biomicroscopy in glaucoma.Surg Lasers Imaging. 2004;35(4):347-9.Endereço para correspondência:Márcio Henrique Mendes,Rua Tapapua, 240, Apto. 24, Itaim-Bibi,CEP: 04.533-000 - São Paulo, SP, Brazil.Email: marciohmendes@yahoo.com.brRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 291-5

296ARTIGO ORIGINALEstudo comparativo da ação da toxinabotulínica tipo A e da crotoxina sobreas células satélites da musculaturaextrínseca ocular em modelo animalA comparative study of the effects of type A botulinum toxinand crotoxin on satellite cells of extraocular muscles in rabbitsMarta Halfeld Ferrari Alves Lacordia 1 , Geraldo de Barros Ribeiro 2 , Henderson Celestino de Almeida 3 , CarlosHenrique Reis de Araújo Silva 4 , Maria do Carmo Jordão Coelho 5 , Raul Fernando Binato Lamim 6RESUMOObjetivos: Avaliar o efeito da toxina botulínica do tipo A e da crotoxina na ativação de célulassatélites das fibras musculares de retos superiores de coelhos. Métodos: Os músculos retossuperiores do olho direito de 29 coelhos machos albinos neozelandeses foram inoculados comtoxina botulínica do tipo A ou com crotoxina, em diferentes doses. Os músculos retos superiorescontralaterais de cada animal foram inoculados com solução salina em volume igual aodas toxinas. Os animais foram sacrificados 12, 18 ou 25 dias após as aplicações. Os olhos foramenucleados e cada músculo foi preparado para análise imunoistoquímica, com marcadores decélulas satélites. Foi realizada contagem dos núcleos corados pelos marcadores a cada cemmiofibras. Resultados: A aplicação de toxina botulínica e de crotoxina provocou um aumentono número de células satélites ativadas e em proliferação nos músculos retos superiores. Umamaior ativação foi observada após a aplicação de crotoxina, embora, estatisticamente, a diferençado efeito de ativação entre os grupos botoxina e crotoxina não tenha sido significativa.Nos grupos botoxina e crotoxina, não houve correlação estatisticamente significativa entre adose e o volume aplicados e o aumento na ativação das células. O tempo de vida após aaplicação contribuiu para o aumento das células ativadas nos grupos. Conclusão: A observaçãode maior desorganização na estrutura muscular e de sinais de regeneração mais evidentesno grupo crotoxina parece estar correlacionada ao aumento de células satélites ativadas.Descritores: Células satélites de músculo esquelético /efeito de drogas; Toxina botulínica tipoA; Crotoxina; Estrabismo; Fibras musculares/efeito de drogas.1Doutora em Oftalmologia pela Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG - Belo Horizonte (MG), Oftalmologista e Chefedo Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF - Juiz de Fora (MG), Brasil.2Doutor em Medicina, Professor Voluntário do Serviço de Estrabismo do Hospital São Geraldo, da Universidade Federal de Minas Gerais– UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil.3Professor Titular e chefe do Serviço de Estrabismo do Hospital São Geraldo, da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG - BeloHorizonte (MG), Brasil.4Médico veterinário, Diretor da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Presidente Antônio Carlos – UNIPAC, Campus VI, Juizde Fora (MG), Brasil.5Professora Adjunta do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF - Juiz deFora (MG), Brasil.6Professor Adjunto do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF - Juiz deFora (MG), Brasil.Trabalho realizado na Universidade Federal de Minas Gerais, na Universidade Federal de Juiz de Fora, na Faculdade de MedicinaVeterinária da Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC, Campus VI – Juiz de Fora, MG) e no Departamento de Anatomopatologiada Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora, MG, sendo apresentado como requisito parcial à obtenção do grau acadêmico de Doutorem Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais.Recebido para publicação em: 18/5/2009 - Aceito para publicação em 12/7/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 296-303

Estudo comparativo da ação da toxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre as células satélites da musculatura ...297INTRODUÇÃOOmúsculo esquelético é um tecido capaz de respondera estímulos fisiológicos (como exercíciosintensos) ou a traumas severos através derespostas regenerativas bem organizadas que restauramsua arquitetura em um período de duas semanas (1) . Essacapacidade de regeneração é atribuída a uma populaçãode células que foram, em 1961, identificadas e descritaspela primeira vez por Alexander Mauro, em fibramuscular esquelética de rãs. Ele denominou-as célulassatélites (CS) devido à sua localização na periferia dafibra muscular (2) . Enquanto o tecido muscular esqueléticoencontra-se livre de agressões, as CS permanecem emum estado não proliferativo, ou seja, em estadoquiescente. Em resposta a estímulos (como um trauma)as CS tornam-se ativas, proliferam-se, expressammarcadores miogênicos, fundem-se a fibras muscularespré-existentes ou a CS vizinhas para formar novas fibrasmusculares (1) .Ao contrário da musculatura esquelética, que épós-mitótica, os músculos oculares extrínsecos (MOE)apresentam-se em contínua renovação celular devidoàs CS. McLoon e Wirtschafter descreveram cerca de 2%a 4% de CS positivas para Myo D (myogenicdetermination gene D) em fibras da musculatura ocularexterna de coelhos, macacos e humanos adultos e semsinais de trauma. Observaram também, em ratos e coelhos,a adição de novos mionúcleos às fibras pré-existentes.Isso sugere que os MOE estão em contínua renovação,o que não ocorre, por exemplo, em músculoesquelético adulto dos membros (3-6) .O estrabismo é um desalinhamento dos olhos,freqüentemente associado à hiper ou hipofunção deMOE. O objetivo do tratamento cirúrgico do estrabismoé equilibrar as forças geradas pelos MOE, de maneiraque, na presença de impulsos motores eferentes anormais,o alinhamento binocular normal possa ser alcançadoou mantido. A cirurgia compromete a dinâmicamuscular normal e, inevitavelmente, provoca cicatrizes,incomitâncias e, ocasionalmente, estrabismos secundários(7, 8) .A toxina botulínica do tipo A, aprovada para usoclínico há mais de uma década, tem sido utilizada eficazmentepara o enfraquecimento de músculoshiperfuncionantes no estrabismo de adultos e crianças.Porém, a necessidade de se descobrir um tratamentofarmacológico para o estrabismo, que não cause enfraquecimentomuscular permanente, mas que tenha umaduração maior que a da toxina botulínica, estimula acomunidade científica a pesquisar novas substâncias.Estudos recentes verificaram que a crotoxina foi capazde induzir uma paralisia transitória em músculo retosuperior de coelhos; além disso, sua ação e seu efeitoforam semelhantes aos da toxina botulínica do tipo A. Oconhecimento da participação das células satélites nofuncionamento dos MOE, assim como os métodos de secontrolar a ativação dessas células, têm se tornado umcampo de estudo de grande interesse (9-11) .O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito datoxina botulínica do tipo A e da crotoxina na ativação deCS das fibras musculares de músculos retos superioresde coelhos.MÉTODOSEste estudo experimental e longitudinal foi realizadono biotério da Faculdade de Medicina Veterináriada Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC)– Juiz de Fora, Minas Gerais, e foi aprovado pelo Comitêde Ética em Experimentação Animal (CETEA/UFMG).Foram utilizados 29 coelhos machos albinos, da raçaNova Zelândia, com peso variando de 1,5 kg a 2,5 kg,clinicamente sadios, provenientes da Fazenda Veterináriada Universidade Federal de Minas Gerais (Igarapé– MG). A pesquisa foi conduzida obedecendo-se aos critériosrecomendados pelo Colégio Brasileiro de ExperimentaçãoAnimal (COBEA) e respeitando a Lei FederalBrasileira número 6 638, de maio de 1979. Os animaisforam mantidos em gaiolas suspensas, com água eração específica para a espécie ad libitum e divididosaleatoriamente em dois grupos: botoxina (GB) ecrotoxina (GCrtx).Após a instilação de colírio anestésico decloridrato de benoxinato a 0,4% (oxibuprocaína) no sacoconjuntival de cada olho direito, colocou-se umblefarostato. Usando-se uma pinça denteada para elevara conjuntiva, uma agulha acoplada à seringa de insulina(BD Plastipak – Becton Dickinson Ind. Cirúr. Ltda.,Curitiba – PR), contendo ou Botox® (AllerganPharmaceuticals Ltd – Westport, Irlanda) ou crotoxina(cedida pela Divisão de Imunológicos da FundaçãoEzequiel Dias de Belo Horizonte – Minas Gerais[FUNED]), foi introduzida transconjuntivalmente e penetradano músculo reto superior, a aproximadamente 4mm da inserção muscular. A toxina foi injetada lentamente.O mesmo processo foi executado no olho esquerdocom a aplicação de solução salina em igual volume.Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 296-303

298Lacordia MHFA, Ribeiro GB, Almeida HC, Silva CHRA, Coelho MCJ, Lamim RFBO QUADRO 1 mostra as doses de toxina botulínica ede crotoxina aplicadas em cada coelho. O coelho 5 apresentavaatrofia ocular esquerda, por trauma perfurante,não tendo sido, portanto, aplicada a solução no músculoreto superior de tal olho.Após a aplicação das toxinas e da solução fisiológica,os coelhos foram examinados diariamente paraobservação de existência de efeitos adversos locais esistêmicos. Não houve mudança comportamental. Observou-septose palpebral moderada no olho direito doscoelhos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22,23 e 24 e ptose discreta nos coelhos 11, 12, 13, 14, 25, 26,27, 28 e 29, com duração média de cinco dias. No olhoesquerdo de todos os coelhos, não houve ptose palpebral.Houve sinais de hiperemia conjuntival em todos os coelhosno primeiro dia após a aplicação, mas tais sinaisdesapareceram, na maioria dos animais, no terceiro apósa aplicação. Não foi observada secreção conjuntival.Os animais foram sacrificados por médico veterinário,nos momentos estabelecidos (12, 18 ou 25 diasapós as aplicações), com tiopental sódico (Thiopentax®– Cristália), na dosagem de 20 mg/kg, seguido de injeçãointracardíaca de cloreto de potássio a 10%. Os coelhos1, 6, 11, 15, 20 e 25 foram sacrificados no 12º dia apósas aplicações; os coelhos 2, 3, 7, 8, 12, 16, 17, 21, 22, 26 e27, no 18º dia; os coelhos 4, 5, 9, 10, 13, 14, 18, 19, 23, 24, 28e 29 no 25º dia.Posteriormente, os olhos foram cuidadosamenteenucleados, mantendo-se os músculos retos superioresintactos. Os globos oculares foram colocados em frascosnumerados, com formol tamponado a 10%. Os músculosretos superiores foram desinseridos dos globos oculares.Cada músculo foi colocado em cassete plástico, identificadocom o mesmo número contido no frasco de origeme levado para processamento histológico. Lâminas forammontadas, preparadas e coradas com hematoxilinaeosina e marcadores de células satélites Myo D e PCNA(proliferating cell nuclear antigen).As lâminas tiveram suas identificações recobertasdurante a análise anátomo-patológica e também durantea contagem das CS, realizada por patologista experiente.Foram examinadas em microscópio da marca Nikoncem miofibras escolhidas ao acaso, com aumento de milvezes (ocular de dez vezes e objetiva de cem vezes); foifeita a contagem dos núcleos positivos para o Myo D epara o PCNA, bem como a contagem do total de CS(núcleos positivos e negativos para os marcadores).Os dados foram analisados, calculando-se asmédias aritméticas, o desvio padrão e a amplitude davariação. As variáveis independentes foram representadaspelas substâncias injetadas no músculo reto superiordo olho direito dos coelhos, bem como pelos co-fatorestempo de vida após a aplicação, volume aplicado e dosedas substâncias. As variáveis dependentes foram representadaspela porcentagem de núcleos de CS ativados.A avaliação do efeito foi realizada pela medidada ativação dos núcleos de células satélites, pelos doismarcadores, segundo o cálculo:% núcleos ativados = nº de núcleos ativados/100miofibras/total de núcleos/100 miofibrasO modelo estatístico empregou a comparaçãode médias de porcentagem de núcleos de CS ativadosentre os grupos definidos pelo tipo de substância. Paraavaliar a diferença das médias de porcentagem de núcleosde CS ativados entre os grupos de substâncias, utilizouseo teste de ANOVA, quando foram atendidos os pressupostosde normalidade e homogeneidade das variâncias.No caso do não atendimento dos pressupostos, foi utilizadoo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Para avaliaçãoda normalidade, foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para avaliação da homogeneidade dasvariâncias, utilizou-se o teste de Levene. Para avaliar aexistência de correlação entre o percentual de núcleosativados, as doses, os volumes e os dias de vida após aaplicação, foram utilizados o coeficiente de Pearson e ainspeção do diagrama de dispersão. A interferência dosco-fatores nas associações foi avaliada com o testeANOVA de dois critérios, quando atendidos os pressupostosdos testes paramétricos. Todos os resultados foramconsiderados significativos, em um nível de significânciade 5% (α = 0,05). Valores de p entre 0,05 e 0,10 foramconsiderados marginalmente significativos.RESULTADOSDos 57 músculos retos superiores de coelhos estudados,14 receberam aplicação de toxina botulínica (grupobotoxina), 15 receberam crotoxina (grupo crotoxina)e 28 receberam solução salina (grupo controle). A tabela1 esquematiza os percentuais de núcleos marcadospelo Myo D e pelo PCNA nos grupos estudados. Após arealização dos testes para a análise entre os grupos dospercentuais de contagem dos núcleos marcados respectivamentepelo Myo D e pelo PCNA, notou-se que adiferença entre os efeitos mensurados foi estatisticamentesignificativa (p = 0,000). Não houve diferença estatis-Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 296-303

Estudo comparativo da ação da toxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre as células satélites da musculatura ...299Identificação Toxina aplicada Volume aplicado Data da aplicação Músculo emdos coelhos e dosagem que foi aplicada1 Botox ® 10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD*2 Botox ® 10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD3 Botox ® 10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD4 Botox ® 10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD5 Botox ® 10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD6 Botox ® 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD7 Botox ® 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD8 Botox ® 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD9 Botox ® 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD10 Botox ® 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD11 Botox ® 2,5 U 0,1 ml 25/11/2006 RS OD12 Botox ® 2,5 U 0,1 ml 25/11/2006 RS OD13 Botox ® 2,5 U 0,1 ml 25/11/2006 RS OD14 Botox ® 2,5 U 0,1 ml 25/11/2006 RS OD15 Crotoxina10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD*16 Crotoxina10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD17 Crotoxina10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD18 Crotoxina10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD19 Crotoxina10 U 0,5 ml 25/11/2006 RS OD20 Crotoxina 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD21 Crotoxina 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD22 Crotoxina 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD23 Crotoxina 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD24 Crotoxina 5 U 0,25 ml 25/11/2006 RS OD25 Crotoxina 2 U 0,1 ml 25/11/2006 RS OD26 Crotoxina 2 U 0,1 ml 25/11/2006 RS OD27 Crotoxina 2 U 0,1 ml 25/11/2006 RS OD28 Crotoxina 2 U 0,1 ml 25/11/2006 RS OD29 Crotoxina 2 U 0,1 ml 25/11/2006 RS OD*Reto superior do olho direitoQuadro 1Toxina botulínica e crotoxina aplicadas no m.RS do OD dos coelhos 1 a 29Tabela 1Percentuais de núcleos marcados pelo Myo D e pelo PCNAnos grupos controle, botoxina e crotoxina:Marcadores Grupos N Média Desvio Valor Valorpadrão mínimo máximoMyoD(p = 0,000) Controle 28 33,6 11,20 14,4 51,8Botoxina 14 47,6 13,12 30,1 66,9Crotoxina 15 52,2 14,01 23,4 71,0PCNA (p = 0,000) Controle 28 37,3 10,70 12,2 54,3Botoxina 14 51,7 16,80 23,7 72,0Crotoxina 15 56,9 11,47 35,7 73,4Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 296-303

300Lacordia MHFA, Ribeiro GB, Almeida HC, Silva CHRA, Coelho MCJ, Lamim RFBticamente significativa entre os grupos botox e crotoxinaem relação aos núcleos corados pelo Myo D (p = 0,374)e pelo PCNA (p = 0,485). A tabela 2 demonstra que asrelações entre a dose aplicada e a resposta e o volumeaplicado e a resposta não foram significativas em nenhumdos grupos analisados. A tabela 3 demonstra que arelação entre os dias de vida após a aplicação foi estatisticamentesignificativa em todos os grupos analisados.As lâminas com cortes histológicos dos músculosretos superiores dos grupos deste estudo foram tambémanalisadas com coloração de hematoxilina-eosina. Nosgrupos controle, botoxina e crotoxina, as alterações muscularesobservadas no músculo reto superior foram focais,ou seja, encontradas no local da aplicação das substâncias.DISCUSSÃOChristiansen et al. (2000) injetaram ricin-mAb 35no músculo reto superior de coelhos, com o objetivo dedeterminar os efeitos histológicos e ultra-estruturais nosmúsculos. Verificaram lesões focais dose-dependentes,processos inflamatórios auto-limitantes e significanteperda de fibras musculares. Notaram uma lenta regeneraçãodas miofibras (7) . Em 2003, Christiansen et al. voltarama estudar os efeitos dessa imunotoxina na forçamuscular de músculo extrínseco ocular. Concluíram queesse lento processo de regeneração poderia explicar alonga duração da ação da ricin-mAb 35. Demonstraramatravés de estudos histológicos que a aplicação da substânciaresultava em lesão citotóxica discreta, com boapreservação das miofibras periféricas no local da injeção.Sugeriram que a ricin-mAb poderia ser uma alternativapara o retrocesso cirúrgico e também uma opçãomais duradoura que a toxina botulínica no tratamentofarmacológico do estrabismo (12) .Ugalde et al. (2005) observaram que a paralisiados MOE induzida por toxina botulínica em olhos decoelhos resultou em aumento da ativação de CS a curtointervalo de tempo, em comparação com olhos em quehavia sido injetada solução salina (13) .Tabela 2Percentuais de núcleos corados pelo Myo D e pelo PCNA nos grupos,de acordo com os volumes e doses:Grupos Volume N Média Desvio Valor ValorDose padrão mínimo máximoBotoxina 0,l0ml (2,5 U) 4 46,84 12,25 35,65 58f)7Marcador 0,25 ml(5 U) 5 45,60 15,45 31,10 66,87M)QD 0,50ml(10U) 5 50,30 13,91 30, 64,65(p=0,864)*Botoxina 0,l0ml (2,5 U) 4 54,12 17,58 34,38 70,54Marcador 0,25 ml(5 U) 5 46,95 19,28 23,66 72,05PCNA 0,50ml(10U) 5 54,51 16,42 27,73 68,01(p = 0,761)**Crotoxina 0,l0ml(2 U) 5 52,31 14,11 28,91 64,95Marcador 0,25 ml(5 U) 5 50,43 18,26 23,37 71,02M)QD 0,50 ml (1 ° U) 5 53,88 12,12 37,56 69,13(p =0,936)*Crotoxina 0,l0ml(2U) 5 58,53 14,94 35,75 73,38Marcador 0,25ml(5U) 5 55,59 8,40 42,86 64,44PCNA 0,50 ml (1 ° U) 5 56,61 12,68 38,05 70,61(p = 0,852)**Controle 0,l0ml 9 38,58 10,59 17,23 48,28Marcador 0,25ml 10 31,81 12,28 14,39 51,78M)QD 0,50ml 9 30,56 9,99 19,05 45,19(p = 0,269)*Controle 0,l0ml 9 26,09 11,11 12,18 42,48Marcador 0,25ml 10 35,26 7,75 24,13 48,30PCNA 0,50ml 9 45,44 5,86 32,17 54,27(p = 0,676)**ANOVA; ** Teste de Kruskal-WallisRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 296-303

Estudo comparativo da ação da toxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre as células satélites da musculatura ...301Este estudo confirma tais relatos, demonstrandohaver um aumento significativo na ativação das CS apósa utilização da toxina botulínica e, de forma um poucomais acentuada, após a aplicação da crotoxina. O estudohistológico das fibras musculares dos grupos botoxina ecrotoxina revelou sinais de regeneração, sem apresentarsinais significantes de atrofia muscular. Demonstroutambém que as lesões foram focais. Ao contrário do quefoi demonstrado por Christiansen et al., verificou-se quea dosagem das toxinas não foi tão importante no acréscimodas CS. O volume de solução salina ou de toxinaaplicado também não influenciou no aumento das CS.Os animais sacrificados mais tardiamente apresentarammaior aumento na ativação das CS e pouco desarranjoda arquitetura das fibras musculares.Porter et al. demonstraram que as alteraçõeshistológicas causadas pela toxina botulínica são reversíveis(14) . Supõe-se que o aumento na ativação das CS es-teja diretamente relacionado à regeneração das fibras.Neste estudo, observou-se, no exame histológicodo grupo crotoxina, maior agressão na estrutura das fibrase sinais de regeneração mais evidentes, o que poderiaestar correlacionado com o aumento de CS ativadas.Quando foram aplicadas 10 U de toxinas, o grupocrotoxina ainda apresentou alterações histológicasmarcantes após 26 dias (núcleos reativos e fibras emnecrose); já no grupo botoxina a arquitetura das fibrasmusculares foi reestruturada. Acredita-se que o processode regeneração das fibras musculares após a aplicaçãoda crotoxina seja mais lento que após a aplicação da toxinabotulínica, o que poderia explicar a ação mais duradourada crotoxina. Entretanto, Ribeiro (2001) verificouque a crotoxina e a toxina botulínica produziram paralisiatransitória do músculo reto superior de coelhos, demaneira semelhante, em determinadas concentrações (11) .Considerando-se os estágios regenerativos do pro-Dias de vida N Média Desvio Valor Valorp,adrão mínimo máximoBotoxina 13 3 32,70 3,71 30,06 36,95Matador 19 5 45,87 13,54 33,43 64,65M)QD 26 6 56,58 7,91 42,59 fi5,87(p =0,018)*Botoxina 13 3 28,59 5,41 23,fi5 34,38Marcador 19 5 50,41 13,44 36,70 68,01PCNA 26 6 64,33 7,98 50,33 72,05(p =0,016)**Crotoxina 13 3 29,95 7,15 23,37 37,56Man:ador 19 6 50,31 2,84 45,45 53,85M)QD 26 6 65,23 3,96 61,62 71,02(p = 0,00:»*Crotoxina 13 3 38,88 3,63 35,75 42,86Marcador 19 6 55,14 2,27 52,22 58,77PCNA 26 6 67,70 4,40 61,78 73,38(p = 0,002)**Controle 13 6 22,27 10,31 14,39 42,55Man:ador 19 11 29,83 8,33 19,71 45,49M)QD 26 11 43,52 3,92 38,37 51,78(p = 0,(0»)*Controle 13 6 26,W 11,11 12,18 42,48Marcador 19 11 35,26 7,75 24,13 48,30PCNA 26 11 45,44 5,86 32,17 54,27=0,001)*** ANOVA; ** Teste de Kruskal-WallisTabela 3Percentuais de núcleos corados pelo Myo D e pelo PCNA nos grupos,de acordo com os dias de vida após a aplicação:Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 296-303

302Lacordia MHFA, Ribeiro GB, Almeida HC, Silva CHRA, Coelho MCJ, Lamim RFBcesso de reparação muscular - ativação (iniciada porvolta de duas horas após o trauma) e proliferação (iniciadapor volta de dois a três dias após o trauma), seguidasda diferenciação e da maturação - foram utilizados osmarcadores de CS Myo D (julgado um excelentemarcador para CS ativadas) e PCNA (considerado umexcelente marcador para CS em proliferação) (1) . Notouseum discreto aumento no percentual de núcleos marcadoscom o PCNA, o que demonstrou a existência demaior porcentagem de CS em proliferação. No entanto,não foi detectada diferença estatisticamente significativaentre o porcentual de núcleos.Estudos futuros serão necessários para maioresesclarecimentos sobre a ação a longo prazo da toxinabotulínica e da crotoxina nas CS da musculatura ocularextrínseca.CONCLUSÃOA aplicação de toxina botulínica e de crotoxinaprovocou aumento no número de células satélitesativadas e em proliferação nos músculos retos superioresde coelhos. Não houve correlação estatisticamentesignificativa entre a dose aplicada e o aumento na ativaçãodas células satélites nos grupos botoxina e crotoxina;da mesma forma, em todos os grupos, não houve correlaçãoentre o volume de substância aplicada e o aumentona ativação celular. O tempo de vida após a aplicaçãocontribuiu para a elevação do número de células, independentementeda substância utilizada.Embora tenha ocorrido um maior aumento na ativaçãode células satélites após a aplicação de crotoxina,estatisticamente, a diferença na ativação celular entre osgrupos botoxina e crotoxina não foi significativa. O grupocrotoxina apresentou ao estudo histológico maior desarranjona arquitetura das fibras musculares e mais evidênciasde sinais de regeneração, o que pode estar relacionadoao aumento da ativação das células satélites.Os resultados deste estudo sugerem que o processode regeneração das fibras musculares após ainoculação da crotoxina seja mais lento que após ainoculação da toxina botulínica, o que pode estar relacionadoà ação mais duradoura da crotoxina.AgradecimentosAo Dr. Márcio José Martins Alves, professoradjunto do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdadede Medicina da Universidade Federal de Juiz deFora, pelo auxílio na análise estatística. Ao Laboratóriode Anatomia Patológica da Santa Casa de Misericórdiade Juiz de Fora e, em especial, a Débora Tavares Grizendi,pelo trabalho de preparação das lâminas.ABSTRACTPurpose: To evaluate the effect of botulinum toxin A andcrotoxin on satellite cell activation in the muscle fibers ofsuperior rectus muscles of rabbits. Methods: The superiorrectus muscles in the right eyes of 29 male, albino, NewZealand rabbits were inoculated with different doses ofbotulinum toxin A or crotoxin. The contra-lateral superiorrectus muscles in each rabbit were inoculated with thesame volume of saline solution only. The animals weresacrificed either 12, 18 or 25 days after the inoculation.The eyes were enucleated and subsequently, each musclewas prepared for immunohistochemical analysis, usingsatellite cell markers. The positive nuclei, revealed by themarkers in each 100 myofibers, were counted. Results: Theapplication of the botulinum toxin A and crotoxinatriggered a more significant increase satellite cellactivation and proliferation in right superior rectusmuscles in rabbits when compared with a saline solutioninoculation in the contralateral muscles. Greater cellactivation was observed after crotoxin application,although, statistically, the difference in the effects of thisactivation between the botoxin and crotoxin groups wasnot significant. There was no statistically significantcorrelation between the dose and the volume applied andresulting cell activation in the botoxin and crotoxin groups.Post-application survival time contributed to the increasein activated satellite cells in all groups. Conclusion: Theobserved increase in disorganization in the musclestructure, together with more obvious signs of regenerationin the crotoxina group, suggests a correlation with theincrease in satellite cell activation.Keywords: Satellite cells, skeletal muscle/drugeffects; Botulinum toxin type A; Crotoxin; Strabismus;Muscle fibers/drug effects.REFERÊNCIAS1. Shi X, Garry DJ. Muscle stem cells in development, regeneration,and disease. Genes Dev. 2006; 20(13):1692-708.2. Mauro A. Satellite cell of skeletal muscle fibers. J BiophysBiochem Cytol. 1961; 9: 493-5.3. McLoon LK, Wirtschafter JD. Continuous myonuclear additionto single extraocular myofibers in uninjured adult rabbits.Muscle Nerve. 2002; 25(3);348-58.Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 296-303

Estudo comparativo da ação da toxina botulínica tipo A e da crotoxina sobre as células satélites da musculatura ...3034. McLoon LK, Wirtschafter JD. Activated satellite cells in extraocularmuscles of normal adult monkeys and humans. InvestOphthalmol Vis Sci. 2003; 44(5): 1927-32.5. McLoon LK, Wirtschafter JD. N-CAM is expressed in matureextraocular muscles in a pattern conserved among three species.Invest Ophthalmol Vis Sci. 1996; 37(2):318-27.6. McLoon LK, Wirtschafter JD. Activated satellite cells arepresent in uninjured extraocular muscles of mature mice. TransAm Ophthalmol Soc. 2002;100:119-23; discussion 123-4.7. Christiansen SP, Sandnas A, Prill R, Youle R J, McLoon LK.Acute effects of skeletal muscle-specific immunotoxin ricinmAb35 on extraocular muscles of rabbits. Invest OphthalmolVis Sci. 2000; 41(11): 3402-9.8. Demer JL. Duane’s Clinical Ophthalmology. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2000.9. Scott AB, Rosenbaum A, Collins CC. Pharmacologic weakeningof extraocular muscles. Invest Ophthalmol Vis Sci.1973;12(12): 924-7.10. Scott AB. Botulinum toxin injection into extraocular musclesas an alternative to strabismus surgery. Ophthalmology.1980;87(10):1044-9.11. Ribeiro GB. Estudo da crotoxina na indução de paralisia damusculatura extrínseca ocular em modelo animal [tese]. BeloHorizonte: Faculdade de Medicina da UFMG; 2001.12. Christiansen SP, Becker BA, Iaizzo PA, McLoon LK. Extraocularmuscle force generation after ricin-mAb 35 injection: implicationsfor strabismus treatment. J AAPOS. 2003; 7(1):1-6.13. Ugalde I, Christiansen SP, McLoon LK. Botulinum toxin treatmentof extraocular muscles in rabbits results in increasedmyofiber remodeling. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46(11):4114-20.14. Porter JD, Strebeck S, Capra NF. Botulinum-induced changesin monkey eyelid muscle. Comparison with changes seen inextraocular muscle. Arch Ophthalmol. 1991; 109(3):396-404.Endereço para correspondência:Avenida Otávio Dias Moreira, 10 – Bom ClimaCEP: 36046-050 - Juiz de Fora (MG), Brasil.E-mail: martahalfeld@acessa.comRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 296-303

304RELATO DE CASOSíndrome do ápice orbitário causada porherpes zóster oftálmico: relato de casoe revisão da literaturaHerpes zoster ophthalmicus and orbital apex syndrome:case report and literature reviewKenzo Hokazono 1 , Marcelo Oliveira 1 , Frederico Castelo Moura 2 , Mário Luiz Ribeiro Monteiro 3RESUMOO Herpes Zoster Oftálmico (HZO) decorre da infecção pelo vírus da varicela-zosterque permanece latente no gânglio de Gasser até que seja reativado e comprometa adivisão oftálmica do nervo trigêmeo. HZO freqüentemente causa manifestaçõesoftalmológicas como lesões vesiculares palpebrais, ceratoconjuntivite, esclerite, uveíte,paralisia oculomotora, miosite orbitária e neurite óptica. Raramente o acometimentodo ápice da órbita pode ser a manifestação inicial desta grave afecção. Este trabalhorelata um caso de síndrome do ápice orbitário associado à meningite, causado por HZOe que foi tratado com corticosteróide e aciclovir sistêmicos.Descritores: Herpes zoster oftálmico/complicações; Síndrome do ápice orbitário; celuliteorbitária; Oftalmoplegia; Neurite óptica; Relatos de casos1Residentes do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo –USP - São Paulo (SP) – Brasil.2Doutor, Médico do Setor de Neuroftalmologia e Doenças da Órbita do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo -USP - São Paulo (SP) – Brasil.3Livre-docente, Professor Associado do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo - USP- São Paulo (SP) – Brasil.Trabalho desenvolvido na Divisão de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo (USP), São Paulo (SP) – Brasil.Recebido para publicação em: 19/2/2009 - Aceito para publicação em 30/8/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 304-8

Síndrome do ápice orbitário causada por herpes zóster oftálmico: relato de caso e revisão da literatura305INTRODUÇÃOOHerpes zoster ocorre devido à reativação tardiade uma infecção pelo vírus da varicelazoster.Embora se manifeste principalmente nosdermátomos sensoriais torácicos, pode também acometeros nervos cranianos, como a divisão oftálmica do nervotrigêmeo, quando é denominado herpes zoster oftálmico(HZO), e que ocorre em aproximadamente 10%dos casos. Embora várias complicações oftalmológicasdecorrentes da infecção pelo vírus varicela-zoster já tenhamsido descritas, oftalmoplegia completa e perda visualsão manifestações iniciais raras. (1)Síndrome do ápice orbitário consiste de sinais deenvolvimento das estruturas nervosas que atravessam oforame óptico e a fissura orbitária superior comprometendoos nervos oculomotor, troclear, abducente e da divisãooftálmica do nervo trigêmeo, juntamente com acometimentodo nervo óptico. (2) Pode ter várias etiologiasincluindo: afecção neoplásica, vascular, traumática, infecciosaou inflamatória. (3-8)O objetivo deste é relatar a associação rara entrea síndrome do ápice orbitário e a meningite secundáriaà infecção pelo vírus varicela-zoster, além de revisaroutros casos na literatura, enfatizando a importância daidentificação precoce do acometimento do nervo ópticoe discutindo os mecanismos fisiopatogênicos envolvidos,bem como o tratamento desta afecção.Relato do casoPaciente do sexo masculino, 19 anos, branco, previamentehígido, apresentou quadro de dor lancinantena hemiface esquerda há 15 dias. Cinco dias após o inícioda dor, houve aparecimento de eritema vesicular eedema periorbital na região inervada pelo ramo oftálmicodo nervo trigêmeo. Evoluiu com perda visual e ptoseà esquerda, associadas à sonolência, cefaléia, anorexia eemagrecimento. Negava febre e outros sintomas.Ao exame externo, o paciente apresentavaeritema máculo-papular, com crostas hemáticas e rarasvesículas na hemiface esquerda, envolvendo a ponta donariz. Ao exame ocular, apresentava acuidade visual de1,0 no olho direito (OD) e de conta-dedos a 10 centímetrosno olho esquerdo (OE). A pupila do OE era discretamentemaior que a do OD e havia diminuição da respostafotomotora direta no OE e defeito aferente relativoimportante à esquerda. Ao exame da motilidade ocularextrínseca foi observada oftalmoplegia completa aesquerda, inclusive ptose palpebral (Figura 1). Aexoftalmometria foi de 19 e 23 mm, no OD e OE, respectivamente.A sensibilidade corneana e cutânea dafronte estavam diminuídas à esquerda. Ao exame debiomicroscopia do segmento anterior, havia hiperemiae quemose conjuntival discreta, edema de córnea discretoe células inflamatórias (duas cruzes) na câmaraanterior. A tonometria de aplanação (Goldmann) foi de14 e 8 mmHg respectivamente à direita e esquerda. Àoftalmoscopia revelou fundo-de-olho normal em ambosos olhos, sem alterações do nervo óptico ou sinais devasculite. O exame neurológico era normal, exceto pelasalterações ocasionadas pelo HZO.O hemograma completo, velocidade dehemossedimentação e proteína C reativa eram normais.As sorologias para HIV e hepatite C foram negativas.Figura 1. Exame externo e da motilidade ocular extrínseca evidenciando oftalmoplegia completa, com midríase, paralisia da musculaturaocular extrínseca e ptose palpebral.Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 304-8

306Hokazono K, Oliveira M, Moura FC, Monteiro MLRFigura 2. Exames de tomografia computadorizada (A1 e A2) e de imagem por ressonância magnética (B1 e B2) evidenciando oespessamento dos músculos extra-oculares, realce do nervo óptico e espessamento e realce meníngeo.Foi realizada tomografia computadorizada (TC) de órbitase seios da face com cortes axiais e coronais demonstrandoespessamento difuso da musculatura ocularextrínseca. A ressonância magnética (RM) de crânio eórbitas evidenciou espessamento dos músculosextrínsecos da órbita esquerda, com aumento do sinal deimpregnação da musculatura ocular extrínseca esquerda,em imagens enfatizando T2; tênue halo de realce nonervo óptico esquerdo após administração de contraste,realce leptomeníngeo na base do crânio (sugerindo inflamaçãomeníngea regional) e assimetria de seios cavernosos,maior à esquerda (indicativo de congestão)(Figura 2). A análise do líquor ,extraído por punção lombar,mostrou pressão de abertura normal,proteínas=149mg/dl, glicose=32mg/dl (glicemia=63mg/dl), células=418/mm³ (linfócitos=88%).O diagnóstico de HZO foi feito baseado no quadroclínico, laboratorial e radiológico. O tratamento, instituídoem regime de internação hospitalar, consistiu deaciclovir 10mg/kg/dose a cada 8 horas e pulsoterapiacom metilprednisolona intravenoso 500mg/dia por 3dias, seguido de prednisona 1mg/kg/dia via oral com reduçãogradual de acordo com a remissão dos sinais esintomas, além de tratamento tópico, utilizando colíriosde dexametasona 0,1% e tropicamida 1% no olho esquerdo.No 3º dia de internação houve melhora daacuidade visual de conta-dedos para 0,3, associada à reduçãodo defeito pupilar aferente relativo. A melhora daptose e da motilidade ocular extrínseca foi mais lenta,com abertura palpebral parcial e discreta recuperaçãoda abdução após 4 semanas. No 4º mês de seguimento, opaciente apresentava acuidade visual de 1,0 em ambosos olhos, ausência de ptose palpebral e rotaçõesbinoculares normais, exceto por adução reduzida do olhoesquerdo (Figura 3).DISCUSSÃOO vírus varicela-zoster (VVZ) é um membro dafamília dos herpes vírus que provoca duas doenças clinicamentedistintas: a varicela e o Herpes zoster. O Herpeszoster é decorrente da reativação do VVZ que seencontrava latente, e se manifesta como erupçãovesiculosa aguda e dolorosa em dermátomos, precedidaspor pródromos de febre e cefaléia. O Herpes zosteroftálmico (HZO) é decorrente da reativação do vírusvaricela-zoster que se encontrava latente no gângliotrigeminal, (9) resultando no comprometimento dos ra-Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 304-8

Síndrome do ápice orbitário causada por herpes zóster oftálmico: relato de caso e revisão da literatura307Figura 3: Exame da motilidade ocular extrínseca do paciente com herpes zoster oftálmico, mostrando recuperação total da oftalmoplegia4 meses após a apresentação inicialmos da divisão oftálmica do nervo trigêmeo, dos quais oramo frontal é acometido mais frequentemente. (1) HZOé responsável por 10-20% dos casos de Herpes zoster eo envolvimento ocular ocorre em aproximadamente50% dos casos. (9) Várias manifestações oftalmológicasassociadas ao HZO já foram relatadas, como: erupçõesvesiculares palpebrais, ceratoconjuntivite, esclerite euveíte. O HZO também pode causar complicaçõesneuro-oftalmológicas, sendo as mais comuns são assíndromes oftalmoplégicas isoladas. Marsh e cols. (10) relatamparalisia de músculo ocular externo em 29% dospacientes examinados. (10)Dentre os nervos da motricidade ocular, ooculomotor (III nervo craniano) é o mais comumenteacometido, seguido pelo nervo abducente (IV nervocraniano). Além disso, neurite óptica é uma rara complicaçãodo HZO que pode causar perda visual associada àoftalmoplegia. (11) Há dois casos de neurite óptica associadaà HZO, confirmados por RM, um deles se apresentandocom edema de disco óptico e o outro como neuriteóptica retrobulbar. (12)No caso aqui descrito, o paciente não apresentoua forma mais usual de manifestação oftalmológica doHZO a qual seria o acometimento isolado um nervooculomotor, mas sim uma forma incomum e mais grave,com paralisia de todos os pares cranianos que inervam amusculatura extrínseca ocular, manifestado clinicamentecomo oftalmolplegia completa, ptose palpebral eanisocoria. O acometimento simultâneo de todos os nervosoculomotores associados à perda visual deve nosindicar o diagnóstico de síndrome do ápice orbitário.Síndrome do ápice orbitário é definida pela associaçãode neuropatia óptica, paralisia completa ou parcialdos nervos da motricidade ocular e parestesia nadistribuição dos ramos (oftálmico e, às vezes, maxilar)do nervo trigêmeo e a associação com HZO é rara, havendodescritos dois casos de síndrome do ápice orbitáriosecundário ao HZO, associados à meningoencefalite. (8).Similarmente, o paciente aqui descrito apresentava sonolência,cefaléia e sinais de acometimento meníngeo,como aumento do número de células no líquor e realceradiológico da meninge na base do crânio (Figura 2)Recentemente, foi descrito o caso de uma paciente de63 anos, que apresentou HZO à direita, associado à perdavisual e discromatopsia devido à neurite óptica,retrobulbar, oftalmoplegia completa, ptose, proptose euveíte anterior. (2)É importante acrescentar que o paciente aqui relatotinha uveíte anterior leve e não apresentava alteraçõesretinianas ou do nervo óptico. Entretanto, apresentavaperda importante da função visual e defeito pupilaraferente relativo, o que nos levou a suspeitar que haviatambém acometimento da via óptica anterior, já que asalterações oculares não justificariam a redução daacuidade visual e o defeito pupilar aferente relativo.A fisiopatogenia do envolvimento do nervo ópticoe dos nervos oculomotores é controversa e vários mecanismosjá foram propostos, como o acometimento dasestruturas nervosas da fissura orbitária superior (III, IV,V e VI pares cranianos), (9) decorrente das perineurite eperivasculite intensas ocasionadas pelo VVZ, através deuma reação de hipersensibilidade imuno-mediada. Outraexplicação para a ocorrência de oftalmoplegia noHZO é a intensa inflamação dos músculos extra-oculares,sem envolvimento dos nervos oculomotores, (13) emboraa oftalmoplegia raramente se manifeste de formacompleta na miosite orbitária. Em nosso paciente, a primeirahipótese é mais bem aceita devido à presença deRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 304-8

308Hokazono K, Oliveira M, Moura FC, Monteiro MLRoftalmoplegia e ptose completa, o que torna improvávelque o mecanismo tenha sido pelo acometimento dosmúsculos extraoculares.O acometimento do nervo óptico pode se manifestarna forma de neurite óptica anterior com edema dodisco óptico ou de neurite retrobulbar, ou mesmo, já seapresentar com atrofia do nervo óptico. Foi descrito umcaso de neuropatia óptica secundária a herpes zosteroftálmico em uma paciente de 48 anos (14) , que apresentouperda visual súbita no olho esquerdo, após um mêsdo episódio de Herpes zoster oftálmico, apenas com percepçãoluminosa já no início do quadro, sem resposta aotratamento com corticoterapia. Após três meses, desenvolveupalidez temporal do nervo óptico esquerdo. Aperda visual do nosso paciente provavelmente foi causadapor neurite óptica retrobulbar, devido aos achadosde defeito pupilar aferente relativo e fundoscopia normal,tendo em vista que as alterações corneanas e a uveíteanterior não justificavam a gravidade da perda visual.O realce meníngeo observado à imagem por RM tambémé uma evidência importante de acometimento inflamatórioque provavelmente incluiu o nervo óptico.Finalmente, no presente caso, a melhora visual importanteindica que o acometimento do nervo óptico foi inflamatórioe não isquêmico. (15)Em conclusão, este relato foi feito para ressaltar arara associação entre HZO e síndrome do ápice orbitárioe enfatizar a importância de se determinar a presençade perda visual nesta afecção, usando o exame neurooftalmológicoe de imagem, assim como a evolução favorávelquando o tratamento da neurite óptica é instituídoprecocemente, com melhora do prognóstico visual.ABSTRACTHerpes Zoster ophthalmicus (HZO) is caused by avaricella-zoster virus infection which remains latent inthe ganglion of Gasser until it is reactivated andcompromise the ophthalmic division of the trigeminalnerve. HZO commonly causes neuro-ophthalmiccomplications such as vesicular lesions in the eyelids,keratoconjunctivitis, sclertis, uveitis, ocular palsy, orbitalmiositis and optic neuritis. HZO rarely presents as anorbital apex syndrome. This paper describes a patient withof orbital apex syndrome associate and meningitis causedby HZO which was treated with systemic steroids andacyclovir.Keywords: Herpes zoster ophthalmicus/complications; Orbital apex syndrome; Orbital cellulitis;ophthalmoplegia; Optic neuritis; Case reportsREFERÊNCIAS1. Liesegang TJ. Herpes zoster ophthalmicus natural history, riskfactors, clinical presentation, and morbidity. Ophthalmology.2008;115(2 Suppl):S3-12.2. Bourke RD, Pyle J. Herpes zoster ophthalmicus and the orbitalapex syndrome. Aust N Z J Ophthalmol. 1994;22(1):77-80.3. Coppeto JR, Yamase H, Monteiro ML. Chronic ophthalmicWegener’s granulomatosis. J Clin Neuroophthalmol.1985;5(1):17-25.4. Gawley SD, McAvoy CE, Best RM, Flynn PA. Traumatic selfinducedorbital apex syndrome. Eye. 2007;21(11):1451-2.5. Venkitaraman R, Madhavan J, Ramachandran K, AbrahamE, Rajan B. Primary Adenoid Cystic Carcinoma Presentingas an Orbital Apex Tumor. Neuroophthalmology.2008;32(1):27-32.6. Marcet MM, Yang W, Albert DM, Salamat MS, Appen RE.Aspergillus infection of the orbital apex masquerading as Tolosa-Hunt syndrome. Arch Ophthalmol. 2007;125(4):563-6.7. Hughes EH, Petrushkin H, Sibtain NA, Stanford MR, PlantGT, Graham EM. Tuberculous orbital apex syndromes. Br JOphthalmol. 2008;92(11):1511-7.8. Kattah JC, Kennerdell JS. Orbital apex syndrome secondaryto herpes zoster ophthalmicus. Am J Ophthalmol.1978;85(3):378-82.9. Marsh RJ, Cooper M. Ophthalmic herpes zoster. Eye. 1993;7( Pt 3):350-70.10. Marsh RJ, Dulley B, Kelly V. External ocular motor palsies inophthalmic zoster: a review. Br J Ophthalmol.1977;61(11):677-82.11. Ramsell TG. Complications of herpes zoster ophthalmicus.Am J Ophthalmol. 1967 ;63(6):1796-8.12. Wang AG, Liu JH, Hsu WM, Lee AF, Yen MY. Optic neuritis inherpes zoster ophthalmicus. Jpn J Ophthalmol. 2000;44(5):550-4.13. Kawasaki A, Borruat FX. An unusual presentation of herpeszoster ophthalmicus: orbital myositis preceding vesicular eruption.Am J Ophthalmol. 2003;136(3):574-5.14. Menon V, Kumar G, Tandon R. Optic neuropathy secondaryto herpes zoster ophthalmicus. Indian J Ophthalmol.1995;43(2):78-9.15. Monteiro ML, Borges WI, do Val Ferreira Ramos C, LucatoLT, Leite CC. Bilateral optic neuritis in wegener granulomatosis.J Neuroophthalmol. 2005; 25(1):25-8.Endereço para correspondência:Mário Luiz Ribeiro MonteiroAv. Angélica 1757 cj 61CEP 01227-200 - São Paulo (SP)E-mail: mlrmonteiro@terra.com.brRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 304-8

ARTIGO DE REVISÃO 309Avaliação ocular multimodal em doençasheredodistróficas e degenerativas da retinaMultimodal fundus imaging in heredodystrophicand degenerative diseases of the retinaDaniela Cavalcanti Ferrara 1 , Daniela Calucci 2 , Juliana Lambert Oréfice 2 , Rogério Alves Costa 1,2,3RESUMOA tomografia de coerência óptica incorporou-se gradativamente ao contemporâneoarsenal diagnóstico em Oftalmologia, passando a exercer papel fundamental na investigaçãoe condução de doenças oculares, particularmente na especialidade de Retina eVítreo. A disponibilização comercial da nova geração de aparelhos, chamada detomografia de coerência óptica “espectral”, baseada em conceito físico distinto quepermite a aquisição de imagens em alta velocidade, marcou o início de uma nova eradesta tecnologia de investigação auxiliar. Adicionalmente, sua recente combinaçãocom o oftalmoscópio de varredura a laser confocal (confocal scanning laserophthalmoscope) vem propiciando a aquisição de imagens tomográficas guiadas emtempo real pelos diferentes modos de imagem (autofluorescência de fundo, reflectânciacom luz “infravermelha” e angiografia com fluoresceína ou indocianina verde). Aavaliação ocular multimodal (multimodal fundus imaging) permite a correlação real eminuciosa de achados da morfologia retiniana e do epitélio pigmentar com dados deestudos angiográficos e de autofluorescência ou reflectância, propiciando assiminferências valiosas sobre a fisiologia do tecido. Neste artigo, discutimos brevemente aspossíveis implicações da avaliação ocular multimodal na prática da especialidade deRetina e Vítreo.Descritores: Angiografia; Epitélio pigmentado da retina; Tomografia de coerênciaóptica/métodos; Fluorescência; Espectroscopia infravermelho transformada de Fourier;Laser; Retina1Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto daUniversidade de São Paulo – USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil.2Divisão de Mácula do Centro Brasileiro de Ciências Visuais - Belo Horizonte (MG), Brasil.3Programa de Pós-graduação em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG -Belo Horizonte (MG), Brasil.Recebido para publicação em: 24/9/2009 - Aceito para publicação em 18/10/2009Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 309-17

310Ferrara DC, Calucci D, Oréfice JL, Costa RAINTRODUÇÃOAinvestigação fenotípica das doençasheredodistróficas e degenerativas da retina eepitélio pigmentado (EPR) tem sido, há muito,baseada em métodos de imagem como a oftalmoscopiae retinografia bem como estudos angiográficos eeletrorretinográficos. 1 Na última década, porém, novasmodalidades de imagem como a autofluorescência defundo (fundus autofluorescence, FAF), a documentaçãocom luz “infravermelha” (near-infrared reflectance, nIR)e a tomografia de coerência óptica (optical coherencetomography, OCT), vêm se incorporando ao arsenalinvestigativo auxiliar utilizado na caracterizaçãomorfológica e funcional da retina e EPR.Os sistemas de documentação fotográfica/angiográfica em retina dividem-se basicamente emcâmera de fundo convencional (“retinógrafo”) e ooftalmoscópio de varredura a laser confocal (confocalScanning Laser Ophthalmoscope, cSLO). Enquanto naprimeira flashes de luz branca com filtros específicossão utilizados na excitação dos tecidos/contrastesendovenosos (fluoresceína ou indocianina verde), lasersno comprimento de onda exato são empregados nocSLO na excitação dos pigmentos, sejam estesendógenos ou exógenos. Mais recentemente, avançostecnológicos nesta área culminaram na geração de sistemascom capacidade de aquisição simultânea de imagensem diferentes modos. Alguns aparelhos de cSLO,por exemplo, possibilitam a aquisição de imagenstomográficas de alta-resolução em alta-velocidadeguiadas em tempo real pelos diferentes modos de imagemdisponíveis (nIR, FAF, angiografia comfluoresceína ou indocianina verde) (Figura 1). 1 A correlaçãoreal e pontual de achados da morfologiaretiniana e do EPR com dados de estudos angiográficose/ou FAF e nIR vem propiciando inferências valiosassobre a fisiologia ocular in vivo. 1-5 A seguir, discutiremosbrevemente alguns aspectos dos diferentes modosque caracterizam esta nova modalidade diagnóstica,chamada de “avaliação ocular multimodal”(multimodal fundus imaging) (Figura 2). 1-3Tomografia de Coerência Óptica de Alta-Resoluçãoe Alta-Velocidade (High-Resolution High-SpeedOptical Coherence Tomography)Duas mudanças essenciais marcam a nova geraçãode aparelhos de OCT disponibilizada recentemente:1) o emprego de fontes de luz (SLDs) de banda espectralmais larga, e 2) a adoção da tecnologia “Fourier-domain/espectral” para processamento dos sinais.A largura da banda espectral da fonte de luz(SLDs) do OCT está diretamente relacionada à resolução(axial) do aparelho; simplisticamente, quanto maiora largura da banda, maior a resolução axial. A largurada banda espectral da fonte de luz dos novos aparelhosaumentou consideravelmente em relação à terceira geração(Stratus OCT), com conseqüente aumento em suacapacidade de resolução axial para 5~6µm (na retina).Já a resolução transversal (lateral), que sofre influênciade fatores adicionais como, por exemplo, a qualidade daparte óptica do aparelho, ficou entre 14~20µm nesta novageração. Com estas características, esta geração detomógrafos foi classificada como high-resolution (altaresolução).Para a geração de imagens bidimensionais (B-scanou tomograma) da retina (principalmente região maculare peridiscal), os aparelhos de OCT realizam análise individualde vários A-scans que compõe um determinadotomograma. Consequentemente, a “definição” (não “resolução”)de um tomograma (B-scan) é influenciada diretamentepelo número de A-scans que compõe esta imagem,bem como a capacidade do software em identificar(e eliminar) “ruídos” e artefatos (Figura 3). Os aparelhosantigos utilizavam um princípio básico de funcionamentochamado time-domain que, por razões técnicas (movimentaçãodo espelho de referência), limitava a capacidadede geração de A-scans em 400 A-scans por segundo.Assim, 1.28 segundo era necessário para a captura de umtomograma de alta-densidade (512 A-scans) no aparelhode terceira geração. Os novos tomógrafos adotam o princípioFourier-domain para o processamento dos sinais, saindode cena o “espelho de referência” e entrando o“espectrômetro” (razão da terminologia “spectral OCT”).Essa substituição trouxe mudanças profundas na capacidadede geração de A-scans pelos novos tomógrafos, elevandoas taxas para até 40.000 A-scans por segundo (aumentode 100 vezes) e possibilitando a aquisição de dadossuficientes para reconstruções tridimensionais do tecidoestudado (Figura 4).Todos os novos aparelhos disponíveis no presentemomento utilizam tanto fontes de luz de banda espectralmais larga (maior resolução) bem como o princípioFourier-domain de processamento dos sinais (maior capacidadede geração de A-scans); são, portanto, aparelhoscom capacidade de imagem em “alta-resolução” e“alta-velocidade”. 6,7 Na prática, essa nova tecnologiapermite melhor individualização das camadas retinianase caracterização da interface vitreorretiniana (Figura5), capaz de revelar peculiaridades morfológicas nãodetectáveis pela semiologia clínica rotineira. 6-10Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 309-17

Avaliação ocular multimodal em doenças heredodistróficas e degenerativas da retina311Figura 1. Exemplos de avaliação ocular multimodal em doençasda retina e coróide, com a combinação da tomografia de coerênciaóptica espectral com diferentes modos (reflectância com luz“infravermelha”, autofluorescência de fundo, angiografia comfluoresceína e angiografia com indocianina verde [superior parainferior, respectivamente]).Autofluorescência de Fundo(Fundus Autofluorescence, FAF)A documentação da autofluorescência do fundoocular permite a inferência de características funcionaisdo EPR (e indiretamente da retina) por documentar deforma não-invasiva a presença de lipofuscina no tecido.11-17 Durante a aquisição de FAF com o cSLO a retinaé iluminada com comprimento de onda de 488nm, e ofiltro de barreira é idêntico ao utilizado para angiografiacom fluoresceína. 17 Como essencialmente apenas asestruturas com lipofuscina são registradas, a interpretaçãodos achados de FAF depende da interação dos sinaisautofluorescentes oriundos do EPR com estruturasretinianas (normais ou patológicas) sobrejacentes. 11,12,18A lipofuscina é uma mistura de váriasbiomoléculas, incluindo diferentes fluoróforos, e seu principalconstituinte foi identificado como A2-E (NretinildenoN-retiniletanolamina). 19-22 É pigmentoautofluorescente que se acumula na porção basal da célulado EPR, como bioproduto da fagocitose dos segmentosexternos dos fotorreceptores, sendo consideradoum marcador do envelhecimento celular fisiológico. 23Figura 2. Avaliação ocular multimodal dentro dos limites da normalidadeutilizando oftalmoscópio de varredura a laser confocal(Spectralis ® HRA+OCT; Heidelberg Engineering Inc., Heidelberg,Alemanha). A retinografia red-free (superior esquerda), documentaas estruturas mais superficiais. A autofluorescência defundo (fundus autofluorescence, FAF) (superior direita) registraestruturas com lipofuscina. A reflectância com luz “infravermelha”(near-infrared reflectance, nIR) (inferior esquerda) permite a documentaçãode estruturas retinianas profundas e sub-retinianas.A autofluorescência com luz “infravermelha” (near-infraredautofluorescence, nIA) (inferior direita) está teoricamente relacionadaa distribuição de melanina.Entretanto, os segmentos externos dos fotorreceptorescontém proteínas, retinóides e grandes proporções deácidos graxos poliinsaturados suscetíveis ao danofotooxidativo, e o acúmulo anormal de lipofuscina temsido diretamente associado ao comprometimento de funçõesmetabólicas essenciais do EPR. Os variados mecanismosde dano ao EPR incluem inibição da capacidadedegradativa lisossomal, perda da integridade de membranacelular, e fototoxicidade. 24-31Evidências epidemiológicas, clínicas e experimentaisindicam que o acúmulo de lipofuscina no EPR precedea atrofia das camadas celulares da retina externa, incluindodegeneração de fotorreceptores e atrofia do próprioEPR. 26,30,32-34 A perda da função visual também empatologias heredodistróficas como Doença de Stargardte Doença de Best tem sido atribuída ao acúmulo anormalde lipofuscina no EPR e/ou no espaço sub-retiniano. 12,18,35-37A FAF mostrou-se de grande utilidade nestas doenças,assim como em condições degenerativas de etiologiasvariadas que envolvam alteração progressiva do EPRcomo, por exemplo, coriorretinopatia serosa central eretinopatia por cloroquina (Figura 6). 4,38,39Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 309-17

312Ferrara DC, Calucci D, Oréfice JL, Costa RAFigura 4. Reconstrução da topografia macular de um pacientecom síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada utilizando dados obtidospor tomografia de coerência óptica de alta-resolução e altavelocidade.Figura 3. Aspecto da região macular normal por tomografia decoerência óptica espectral obtidos com o Spectralis ® HRA+OCTutilizando módulo ART (automatic real time) em que vários B-scans obtidos da mesma região (por meio de um sistema de eyetracking)são processados para geração do B-scan final. Apesarde os 3 B-scans apresentarem a mesma “resolução” (axial), observemo aumento gradativo da qualidade (definição) em relação aoB-scan original (superior) a medida que mais imagens são utilizadaspara a geração do tomograma final (meio, 4 B-scans; inferior,16 B-scans).Figura 5. Avaliação por tomografia de coerência óptica espectralda mácula (superior) e região peridiscal (inferior) em fundo-deolhonormal. Notem identificação da interface vítreo-retiniana(setas) e de peculiaridades morfológicas não identificáveis poroutros recursos semiológicos, como as “bursas” pré-retinianas euma nova camada de alta-refletividade (asterisco) entre a camadaaltamente refletiva interna (CARin) correspondente à junçãodos segmentos interno e externo dos fotorreceptores e a camadaaltamente refletiva externa (CARex) correspondente ao complexoformado por epitélio pigmentado da retina e membrana deBruch.Figura 6. Avaliação ocular multimodal de paciente com Doençade Stargardt. A retinografia red-free (superior) mostra depósitospisciformes difusos em ambos os olhos. A autofluorescência defundo (fundus autofluorescence, FAF) (inferior) demonstra claramentelesões com aumento de autofluorescência bem como revelamúltiplas áreas circunscritas de atrofia do EPR (com ausênciade autofluorescência).Portanto, a FAF oferece informações que se somamaos achados da investigação de rotina por estudosangiográficos e tomográficos, contribuindo no diagnósticoe acompanhamento de patologias oculares em que oEPR pode estar direta ou indiretamente envolvido (Figura7). 33,34,40,41Autofluorescência com Luz “Infravermelha”(near-Infrared Autofluorescence, nIA)A autofluorescência com luz “infravermelha”(near-infrared autofluorescence, nIA) contribui para aavaliação in vivo de melanina, outro pigmento característicodo EPR. Durante a nIA com o cSLO, a retina éRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 309-17

Avaliação ocular multimodal em doenças heredodistróficas e degenerativas da retina313Figura 7. Avaliaçãoocularmultimodal depaciente comneovascularizaçãode coróide. Aretinografia redfree(superior) e atomografia decoerência ópticaespectral (meio)demonstramelevação da regiãomacular à custa dodescolamento doepitéliopigmentado daretina (EPR) e apresença de algumfluido intraretiniano.Aautofluorescênciade fundo (inferior)revela presença deextensa rotura doEPR associada(área com ausênciade fluorescência nametade temporalmacular).Figura 9. Reflectância com luz infravermelha (near-infraredreflectance, nIR) e tomografia de coerência óptica espectral(spectral optical coherence tomography, SOCT) de paciente comcoriorretinopatia serosa central. Na apresentação do quadro (esquerda)a área de elevação retiniana aparece mais escura na nIR.Quatro meses após a apresentação (direita) o SOCT demonstrarestabelecimento da arquitetura macular sem alterações retinianasevidentes; não obstante, a nIR revela intensa atividade pigmentarna área previamente elevada pelo fluido sub-retiniano.Figura 8. Avaliação ocular multimodal em paciente comcoriorretinopatia serosa central crônica. Enquanto a reflectânciacom luz “infravermelha” (near-infrared reflectance, nIR) (superior)mostra alterações pigmentares inespecíficas, aautofluorescência com luz infravermelha (near-infraredautofluorescence, nIA) (inferior) delineia claramente as áreas dealteração pigmentar no pólo posterior.iluminada com comprimento de onda de 787nm, e o filtrode barreira é idêntico ao utilizado para angiografiacom indocianina verde. 16 Contudo, a imagem do fundoocular obtida é de limitada qualidade.Os achados da nIA são diferentes dos achadoscom autofluorescência de fundo padrão (FAF). Evidênciasindicam que a distribuição da nIA se correlacionadiretamente à distribuição da melanina no fundo ocular,com contribuições do EPR e da coróide. 16,17,42,43 Anormalidadesde nIA foram reportadas em pacientes comanormalidades genéticas ou degenerativas do EPR,como Doença de Stargardt, retinite pigmentosa, degeneraçãomacular relacionada à idade, retinopatia porcloroquina e coriorretinopatia serosa central (Figura8). 16,17,43,44Reflectância com Luz “Infravermelha”(near-Infrared Reflectance, nIR)A reflectância com iluminação “infravermelha”(near-infrared reflectance, nIR) permite a documentaçãode estruturas retinianas profundas e sub-retinianas,com resolução e contraste superiores às técnicas de imagemrotineiras. 45 As imagens de nIR são obtidas pelocSLO com estímulo luminoso de 815nm. 16Apenas sistemas ópticos confocais permitem oRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 309-17

314Ferrara DC, Calucci D, Oréfice JL, Costa RAregistro adequado por nIR por rejeitarem a luz difundida.A câmera de fundo convencional (“retinógrafo”), aocontrário, não consegue separar a luz refletida da luzdifundida. A imagem obtida por nIR, por conseguinte, éultimamente determinada pela reflexão e absorção deluz pelas diferentes camadas do tecido iluminado. Aregião foveal aparece mais “clara”, decorrente da menorabsorção de luz “infravermelha” pelos pigmentosmaculares. Depósitos sub-retinianos como drusas, quandopróximos ao plano de foco, são observados “claros” eobscurecem parcialmente os vasos da coróide. De maneirasimilar, cicatrizes sub-retinianas também refletema luz “infravermelha”. Camadas de fluido denso outúrbido, ao contrário, não transmitem a luz lateralmenteou para planos mais profundos; conseqüentemente, áreasde descolamento do EPR (seroso ou serohemorrágico)aparecem “escuras” na imagem por nIR (Figura 9). 45,46Portanto, a nIR é especialmente valiosa na investigaçãode patologias que envolvam a membrana deBruch ou que apresentem depósitos retinianos profundos,degeneração macular relacionada à idade ou estriasangióides. 1,16,47 Pode ainda, potencialmente, identificarpatologias sub-clínicas, mesmo na presença de algumaopacidade de meios como esclerose lenticular moderadaou hemorragia vítrea leve, ou revelar drusasindetectáveis pelo exames convencionais. 45 Seu usocomo ferramenta auxiliar na monitorização de tratamentosda região macular vem também sendo investigada. 17Figura 10. Avaliação ocular multimodal de paciente comcoriorretinopatia serosa central crônica. A retinografia red-free(superior esquerda) sugere alteração topográfica na regiãomacular compatível com presença de fluido sub-retiniano. Enquantoos achados de autofluorescência de fundo (fundusautofluorescence, FAF) (superior direita) são inespecíficos nestecaso, a reflectância com luz “infravermelha” (near-infraredreflectance, nIR) (inferior esquerda) revela alterações pigmentaresnão evidentes ao exame clínico. A comparação entre a nIR e aautofluorescência com luz “infravermelha” (near-infraredautofluorescence, nIA) (inferior direita) sugere que parte dafluorescência emitida com luz “infravermelha” possa serpseudofluorescência.Avaliação Ocular Multimodal(Multimodal Ocular/Fundus Imaging)O registro angiográfico simultâneo defluoresceína e indocianina verde foi proposto há váriasdécadas, 48 tendo sido incorporado à rotina clínica apenasrecentemente, quando os cSLO se tornaram comercialmentedisponíveis. 49-51 Adicionalmente, por registrarapenas os feixes de luz confocal e suprimir a luzdifundida, os sistemas de cSLO são capazes de documentarum plano específico do tecido retiniano com contrastee detalhes impossíveis de serem obtidos presentementecom as câmeras de fundo convencionais. 52-56 Essapropriedade óptica, somada ao estímulo luminoso e registrode bandas de comprimento de onda específicos,permitem a documentação com FAF e nIR em alta-resolução.O registro de imagens por nIA, entretanto, aindaapresenta uma série de limitações. A definição da imagemobtida não é alta, em comparação com outros modosde imagem, e a interpretação dos achados fenotípicosainda é em parte controversa. A correlação entre nIR enIA indica que parte da fluorescência observada por luz“infravermelha” possa ser pseudofluorescência, com influênciadireta na imagem obtida (Figura 10). 44A alta definição da imagem obtida com os novosaparelhos de OCT espectral tem levado alguns autoresa comparar o corte seccional tomográfico ao cortehistológico. 9,10,57-59 Não obstante, a correlação direta coma histologia do tecido ainda não é conhecida em todas assituações fisiológicas e patológicas, e comparações devemainda ser vistas com algum ceticismo. As característicasfísicas das diferentes camadas celulares da retinaobviamente influenciam a reconstrução óptica daimagem tomográfica, e os artefatos resultantes não podemser desprezados. 7,60 Nesse sentido, a análise integradade imagens multimodal tem se mostrado fundamentalna interpretação dos achados morfológicos daretina neurossensorial e EPR. Considerando-se os princípiosbásicos de aquisição de imagem e processamentodos dados, variados aspectos de diferentes camadas daretina podem ser revelados. Os achados morfológicoscom a investigação multimodal são de tal qualidade emdefinição, sensibilidade e especificidade, que permitemRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 309-17

Avaliação ocular multimodal em doenças heredodistróficas e degenerativas da retina315inferências funcionais sobre o tecido. Esta estratégiainvestigativa tem implicações de interesse clínico e científico.61-65 Além de contribuir para o diagnóstico dedesordens heredodistróficas e degenerativas da retina eEPR bem como na monitorização de progressão da doençaou resposta terapêutica, estudos futuros determinarãoo real papel da análise integrada de imagensmultimodal no entendimento de mecanismosfisiopatológicos da retina.ABSTRACTOptical coherence tomography was progressivelyincorporated to the contemporary diagnostic arsenalin Ophthalmology, playing a crucial role in thediagnosis and management of eye diseases, particularlyin the specialty of retina and vitreous. The commercialavailability of the new generation of devices, coined“spectral” optical coherence tomography, which isbased in a distinct physical concept that permits highspeedimage acquisition, launched a new era for thisinvestigative ancillary tool. In addition, the recentcombination of this new technology with a confocalscanning laser ophthalmoscope has permitted theacquisition of tomographic images driven by differentimaging modalities simultaneously (fundusautofluorescence, near-infrared reflectance, andfluorescein or indocyanine-green angiographies).Multimodal fundus imaging permits a reliable anddetailed correlation between the morphologicalfindings of the retina or retinal pigment epithelium andangiographic studies or fundus autofluorescence,leading to valuable insights about retina physiology.In this article, we briefly discuss possible practicalimplications of this new diagnostic modality for theretina specialist.Keywords: Angiography; Retinal pigmentepithelium; Tomography, optical coherence/methods;Fluorescence; Spectroscopy, Fourier transform infrared;Laser; RetinaREFERÊNCIAS1. Charbel Issa P, Finger RP, Holz FG, Scholl HP. Multimodalimaging including spectral domain OCT and confocal nearinfrared reflectance for characterisation of outer retinal pathologyin pseudoxanthoma elasticum. Invest OphthalmolVisSci. 2009 Jun 24.[Epub ahead of print]2. Brinkmann CK, Wolf S, Wolf-Schnurrbusch UE. Multimodalimaging in macular diagnostics: combined OCT-SLO improvestherapeutical monitoring. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2008;246(1):9-16.3. Charbel Issa P, Foerl M, Helb HM, Scholl HP, Holz FG.Multimodal fundus imaging in foveal hypoplasia: combinedscanning laser ophthalmoscope imaging and spectral-domainoptical coherence tomography. Arch Ophthalmol.2008;126(10):1463-5.4. Spaide RF, Klancnik JM Jr. Fundus autofluorescence andcentral serous chorioretinopathy. Ophthalmology.2005;112(5):825-33.5. Spaide RF, Noble K, Morgan A, Freund KB. Vitelliform maculardystrophy. Ophthalmology. 2006;113(8):1392-400.6. de Boer JF, Cense B, Park BH, Pierce MC, Tearney GJ, BoumaBE. Improved signal-to-noise ratio in spectral-domain comparedwith time-domain optical coherence tomography. OptLett. 2003;28(21):2067-9.7. Costa RA, Skaf M, Melo LA Jr, Calucci D, Cardillo JA, CastroJC, et al. Retinal assessment using optical coherence tomography.Prog Retin Eye Res. 2006;25(3):325-53.8. Drexler W, Sattmann H, Hermann B, Ko TH, Stur M,Unterhuber A, et al. Enhanced visualization of macular pathologywith the use of ultrahigh-resolution optical coherencetomography. Arch Ophthalmol. 2003;121(5):695-706.9. Wojtkowski M, Srinivasan V, Fujimoto JG, Ko T, Schuman JS,Kowalczyk A, et al. Three-dimensional retinal imaging withhigh-speed ultrahigh-resolution optical coherence tomography.Ophthalmology. 2005;112(10):1734-46.10. Srinivasan VJ, Wojtkowski M, Witkin AJ, Duker JS, Ko TH,Carvalho M, et al. High-definition and 3-dimensional imagingof macular pathologies with high-speed ultrahigh-resolutionoptical coherence tomography. Ophthalmology.2006;113(11):2054.e1-14.11. Delori FC, Dorey CK, Staurenghi G, Arend O, Goger DG,Weiter JJ. In vivo fluorescence of the ocular fundus exhibitsretinal pigment epithelium lipofuscin characteristics. InvestOphthalmol Vis Sci. 1995 Mar;36(3):718-29.12. Delori FC, Staurenghi G, Arend O, Dorey CK, Goger DG,Weiter JJ. In vivo measurement of lipofuscin in Stargardt’sdisease—Fundus flavimaculatus. Invest Ophthalmol Vis Sci.1995;36(11):2327-31.13. Delori FC, Fleckner MR, Goger DG, Weiter JJ, Dorey CK.Autofluorescence distribution associated with drusen in agerelatedmacular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci.2000;41(2):496-504.14. Delori FC, Goger DG, Dorey CK. Age-related accumulationand spatial distribution of lipofuscin in RPE of normal subjects.Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001;42(8):1855-66.15. Schmitz-Valckenberg S, Holz FG, Bird AC, Spaide RF. Fundusautofluorescence imaging: review and perspectives.Retina. 2008;28(3):385-409.16. Kellner S, Kellner U, Weber BH, Fiebig B, Weinitz S, RuetherK. Lipofuscin-and melanin-related fundus autofluorescencein patients with ABCA4-associated retinal dystrophies. Am JOphthalmol. 2009;147(5):895-902, 902.e1.17. Kellner U, Kellner S, Weber BH, Fiebig B, Weinitz S, RuetherK. Lipofuscin-and melanin-related fundus autofluorescencevisualize different retinal pigment epithelial alterations inpatients with retinitis pigmentosa. Eye. 2009;23(6):1349-59.18. Lois N, Halfyard AS, Bird AC, Holder GE, Fitzke FW. Fundusautofluorescence in Stargardt macular dystrophy-fundusflavimaculatus. Am J Ophthalmol. 2004;138(1):55-63.19. Feeney L. Lipofuscin and melanin of human retinal pigmentepithelium. Fluorescence, enzyme cytochemical, andultrastructural studies. Invest Ophthalmol Vis Sci.1978;17(7):583-600.Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 309-17

316Ferrara DC, Calucci D, Oréfice JL, Costa RA20. Feeney-Burns L, Berman ER, Rothman H. Lipofuscin of humanretinal pigment epithelium. Am J Ophthalmol.1980;90(6):783-91.21. Feeney-Burns L, Hilderbrand ES, Eldridge S. Aging humanRPE: morphometric analysis of macular, equatorial,and peripheral cells. Invest Ophthalmol Vis Sci.1984;25(2):195-200.22. Eldred GE. Age pigment structure. Nature.1993;364(6436):396.23. Boulton M, Dayhaw-Barker P. The role of the retinal pigmentepithelium: topographical variation and ageing changes.Eye. 2001;15(Pt 3):384-9.24. Shamsi FA, Boulton M. Inhibition of RPE lysosomal and antioxidantactivity by the age pigment lipofuscin. InvestOphthalmol Vis Sci. 2001;42(12):3041-6.25. Holz FG, Schütt F, Kopitz J, Eldred GE, Kruse FE, VölckerHE, et al. Inhibition of lysosomal degradative functions inRPE cells by a retinoid component of lipofuscin. InvestOphthalmol Vis Sci. 1999;40(3):737-43.26. Schütt F, Davies S, Kopitz J, Holz FG, Boulton ME.Photodamage to human RPE cells by A2-E, a retinoid componentof lipofuscin. Invest Ophthalmol Vis Sci.2000;41(8):2303-8.27. Sparrow JR, Zhou J, Ben-Shabat S, Vollmer H, Itagaki Y,Nakanishi K. Involvement of oxidative mechanisms in bluelight-induceddamage to A2E-laden RPE. Invest OphthalmolVis Sci. 2002;43(4):1222-7.28. Sparrow JR, Boulton M. RPE lipofuscin and its role in retinalpathobiology. Exp Eye Res. 2005;80(5):595-606.29. Sparrow JR, Cai B, Jang YP, Zhou J, Nakanishi K. A2E, afluorophore of RPE lipofuscin, can destabilize membrane.Adv Exp Med Biol. 2006;572:63-8.30. Kaemmerer E, Schutt F, Krohne TU, Holz FG, Kopitz J. Effectsof lipid peroxidation-related protein modifications onRPE lysosomal functions and POS phagocytosis. InvestOphthalmol Vis Sci. 2007;48(3):1342-7.31. Wassell J, Davies S, Bardsley W, Boulton M. Thephotoreactivity of the retinal age pigment lipofuscin. J BiolChem. 1999;274(34):23828-32.32. Holz FG, Bellman C, Staudt S, Schütt F, Völcker HE. Fundusautofluorescence and development of geographic atrophy inage-related macular degeneration. Invest Ophthalmol VisSci. 2001;42(5):1051-6.33. Einbock W, Moessner A, Schnurrbusch UEK, Holz FG, Wolf S. Forthe FAM Study Group. Changes in fundus autofluorescence inpatients with age-related maculopathy. Correlation to visual function:a prospective study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2005;243:300-305.34. Holz FG, Bindewald-Wittich A, Fleckenstein M, Dreyhaupt J,Scholl HP, FAM-Study Group, et al. Progression of geographicatrophy and impact of fundus autofluorescence patterns inage-related macular degeneration. Am J Ophthalmol.2007;143(3):463-72.35. Eagle RC Jr, Lucier AC, Bernardino VB Jr, Yanoff M. Retinalpigment epithelial abnormalities in fundus flavimaculatus: alight and electron microscopic study. Ophthalmology.1980;87(12):1189-200.36. Gerth C, Andrassi-Darida M, Bock M, Preising MN, WeberBH, Lorenz B. Phenotypes of 16 Stargardt maculardystrophy/fundus flavimaculatus patients with knownABCA4 mutations and evaluation of genotype-phenotypecorrelation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2002;240(8):628-38.37. Cideciyan AV, Swider M, Aleman TS, Sumaroka A, SchwartzSB, Roman MI, et al. ABCA4-associated retinal degenerationsspare structure and function of the human parapapillaryretina. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(12):4739-46.38. Kellner U, Renner AB, Tillack H. Fundus autofluorescenceand mfERG for early detection of retinal alterations in patientsusing chloroquine/hydroxychloroquine. InvestOphthalmol Vis Sci. 2006;47(8):3531-8.39. Spaide R. Autofluorescence from the outer retina and subretinalspace: hypothesis and review. Retina. 2008;28(1):5-35.40. Bindewald A, Schmitz-Valckenberg S, Jorzik JJ, Dolar-Szczasny J, Sieber H, Keilhauer C, et al. Classification ofabnormal fundus autofluorescence patterns in the junctionalzone of geographic atrophy in patients with agerelated macular degeneration. Br J Ophthalmol.2005;89(7):874-8.41. Sallo FB, Rechtman E, Peto T, Stanescu-Segall D, Vogt G, BirdAC, et al. Functional aspects of drusen regression in age-relatedmacular degeneration. Br J Ophthalmol. 2009;93(10):1345-50.42. Weiter JJ, Delori FC, Wing GL, Fitch KA. Retinal pigmentepithelial lipofuscin and melanin and choroidal melanin inhuman eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1986 ;27(2):145-52.43. Keilhauer CN, Delori FC. Near-infrared autofluorescenceimaging of the fundus: visualization of ocular melanin. InvestOphthalmol Vis Sci. 2006;47(8):3556-64.44. Weinberger AW, Lappas A, Kirschkamp T, Mazinani BA, HuthJK, Mohammadi B, et al. Fundus near infrared fluorescencecorrelates with fundus near infrared reflectance. InvestOphthalmol Vis Sci. 2006;47(7):3098-108.45. Elsner AE, Burns SA, Weiter JJ, Delori FC. Infrared imagingof sub-retinal structures in the human ocular fundus. VisionRes. 1996;36(1):191-205.46. Delori FC, Pflibsen KP. Spectral reflectance of the humanocular fundus. Appl Opt. 1989;28:1061-1077.47. Sayanagi K, Sharma S, Kaiser PK. Spectral domain opticalcoherence tomography and fundus autofluorescence findingsin pseudoxanthoma elasticum. Ophthalmic Surg LasersImaging. 2009;40(2):195-7.48. Flower RW, Hochheimer BF. A clinical technique and apparatusfor simultaneous angiography of the separate retinaland choroidal circulations. Invest Ophthalmol.1973;12(4):248-61.49. Bartsch DU, Weinreb RN, Zinser G, Freeman WR. Confocalscanning infrared laser ophthalmoscopy for indocyanine greenangiography. Am J Ophthalmol. 1995 ;120(5):642-51.50. Holz FG, Bellmann C, Rohrschneider K, Burk RO, VölckerHE. Simultaneous confocal scanning laser fluorescein andindocyanine green angiography. Am J Ophthalmol.1998;125(2):227-36.51. Freeman WR, Bartsch DU, Mueller AJ, Banker AS, WeinrebRN. Simultaneous indocyanine green and fluorescein angiographyusing a confocal scanning laser ophthalmoscope. ArchOphthalmol. 1998;116(4):455-63.52. Fercher AF, Hitzenberger CK, Kamp G, Elzaiat SY. Measurementof intraocular distances by backscattering spectralinterferometry. Opt Commun.1995; 15;117(1/2):43-8.53. von Rückmann A, Fitzke FW, Bird AC. Distribution of fundusautofluorescence with a scanning laser ophthalmoscope. Br JOphthalmol. 1995;79(5):407-12.54. Webb RH, Hughes GW, Pomerantzeff O. Flying spot TV ophthalmoscope.Appl Opt. 1980;19(17):2991-7.55. Webb RH, Hughes GW, Delori FC. Confocal scanning laserophthalmoscope. Appl Opt. 1987;26(8):1492-9.Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 309-17

Avaliação ocular multimodal em doenças heredodistróficas e degenerativas da retina31756. Jorzik JJ, Bindewald A, Dithmar S, Holz FG. Digital simultaneousfluorescein and indocyanine green angiography,autofluorescence, and red-free imaging with a solid-statelaser-based confocal scanning laser ophthalmoscope.Retina.2005;25(4):405-16.57. Zawadzki RJ, Jones SM, Olivier SS, Zhao M, Bower BA, IzattJA, et al.Adaptive-optics optical coherence tomography forhigh-resolution and high-speed 3D retinal in vivo imaging.Opt Express. 2005 ;13(21):8532-46.58. Srinivasan VJ, Monson BK, Wojtkowski M, Bilonick RA,Gorczynska I, Chen R, et al. Characterization of outer retinalmorphology with high-speed, ultrahigh-resolution optical coherencetomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(4):1571-9.59. Drexler W, Fujimoto JG. State-of-the-art retinal optical coherencetomography. Prog Retin Eye Res. 2008;27(1):45-88.60. Costa RA. Evaluation of image artifact produced by opticalcoherence tomography of retinal pathology. Am JOphthalmol. 2005;140(2):349-50.61. Lamb LE, Simon JD. A2E: a component of ocular lipofuscin.Photochem Photobiol. 2004;79(2):127-36.62. Wang Z, Keller LM, Dillon J, Gaillard ER. Oxidation of A2Eresults in the formation of highly reactive aldehydes andketones. Photochem Photobiol. 2006;82(5):1251-7.63. Zhou J, Jang YP, Kim SR, Sparrow JR. Complement activationby photooxidation products of A2E, a lipofuscin constituentof the retinal pigment epithelium. Proc Natl AcadSci U S A. 2006;103(44):16182-7.64. Lakkaraju A, Finnemann SC, Rodriguez-Boulan E. The lipofuscinfluorophore A2E perturbs cholesterol metabolism inretinal pigment epithelial cells. Proc Natl Acad Sci U S A.2007;104(26):11026-31.65. Wang Z, Dillon J, Gaillard ER. Antioxidant properties ofmelanin in retinal pigment epithelial cells. PhotochemPhotobiol. 2006;82(2):474-9.Endereço para correspondência:Rogério A. Costa.Centro Brasileiro de Ciências VisuaisRua dos Otoni, 881 conjunto 1001, Santa EfigêniaCEP 30.150-270 - Belo Horizonte (MG) - Brasil.Telefone/fax: (31) 3274-4001Email: roger.retina@globo.comRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 309-17

318Instruções aos autoresA Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) -ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileirade Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuampara o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática,da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidadesafins. Todos os manuscritos, após aprovação pelosEditores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados(peer review), sendo o anonimato garantido em todo oprocesso de julgamento. Os comentários dos revisores serãodevolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativade sua conservação. Somente após aprovações finaisdos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhadospara publicação. O manuscrito aceito para publicação passaráa ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, totalou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sema prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Osartigos que não apresentarem mérito, que contenham errossignificativos de metodologia, ou não se enquadrem na políticaeditorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologiaseguem os requisitos uniformes proposto pelo ComitêInternacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado emfevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.orgAPRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOSO artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinadapor todos os autores, autorizando sua publicação, declarandoque o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendosubmetido à publicação em outro periódico.A esta carta devem ser anexados:• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente.A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resoluçãodo Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, vedaque em artigo científico seja feita promoção ou propagandade quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;• Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissãode Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado;• Informações sobre eventuais fontes de financiamentoda pesquisa;• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanosdeve incluir a declaração de que os participantes assinaramTermo de Consentimento Livre Informado.Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,devem ter sido executadas de acordo com a Declaraçãode Helsinki.A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opiniãodos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidadeem relação a matérias assinadas.Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,inglês ou francês.A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação:Artigos Originais de pesquisa básica, experimentaçãoclínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicosde relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações;Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite,apresentando comentários de trabalhos relevantes daprópria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicaçõesdos editores de interesse para a especialidade. Artigoscom objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados.Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigaçãoclínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizadaou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumoestruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução,Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografiapublicada sobre um determinado assunto, fazendouma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre umdeterminado tema e apresentar as conclusões importantes,baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicaçãoquando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo,Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords eReferências.Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobredeterminado tema, escrito por especialista a convite dos Editores.Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,Abstract, Keywords e Referências.Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conterdetalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicosde relevada importância, quer pela raridade como entidadenosológica, quer pela não usual forma de apresentação.Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão,Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract eKeywords e Referências.Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutirtrabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originaisem andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, coma respectiva réplica quando pertinente.Preparo do Manuscrito:A) Folha de Rosto deverá conter:• Título do artigo, em português e inglês, contendo entredez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. OTítulo deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e doconteúdo do trabalho;• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém,se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,deve informar à secretaria da revista;• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmicae a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Sehouver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas amais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devemser indicadas.• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deveráser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão),ressaltando os dados mais significativos do trabalho.Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumonão deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar nomínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) quedefinam o assunto do trabalho. Os descritores deverão serbaseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponívelno endereço eletrônico http://decs.bvs.br/Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, onúmero de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoriade manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autoresno texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al-Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 318-20

319garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citaçõesno texto deverão ser numeradas seqüencialmente em númerosarábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominaldos autores.Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivose o motivo do trabalho.Métodos: Deve conter informação suficiente para saberseo que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara esuficiente para que outro pesquisador possa reproduzir oudar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatísticaempregada com detalhes suficientes para permitir quequalquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e oacesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados.Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório,normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos.Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítuloem seqüência lógica e de maneira concisa.Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tantoem humanos como em animais, deve ser relatada no texto(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionaisde Proteção aos Animais).Resultados: Sempre que possível devem ser apresentadosem Tabelas, Gráficos ou Figuras.Discussão: Todos os resultados do trabalho devem serdiscutidos e comparados com a literatura pertinente.Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações depessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente,os trabalhos mais relevantes publicados, nosúltimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhosnão referidos no texto. Quando pertinente, é recomendávelincluir trabalhos publicados na RBO. As referênciasdeverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em quesão mencionadas no texto e identificadas com algarismosarábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado“Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títulosdos periódicos deverão ser abreviados de acordo com oestilo apresentado pela National Library of Medicine, disponívelna “List of Journal Indexed in Index medicus” noendereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journalsPara todas as referências, citar todos os autores até seis.Quando em número maior, citar os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, centraloptic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylateintraocular lens: clinical report with pathological correlation.Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelatedmacular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am JOphthalmol. 2006;142(3):419-28.Livros:Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: CulturaMédica; 2003.Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de algunsaspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federalde São Paulo; 1990.Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas dasvias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndromede Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.brTabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivasnumerações impressas ao pé de cada ilustração. Noverso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome domanuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmenteem arquivos Microsoft Word(r)e as demais em arquivosMicrosoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidadese símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclaturanacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias ondeforam utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consideradaspara impressão colorida, sendo o custo adicional deresponsabilidade dos autores.Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias eilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada emalgarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto.Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nomecompleto quando citadas pela primeira vez no texto ou naslegendas das tabelas e figuras.Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão viracompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,constando a fonte de referência onde foi publicada.O texto deve ser impresso em computador, em espaçoduplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm ecom letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamosas de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão do manuscrito,com respectivas ilustrações, digitado no programa“Word for Windows 6.0.A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito denão aceitar para avaliação os artigos que não preencham oscritérios acima formulados.* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendoa importância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em acessosomente aceitará para publicação, a partir de 2008, osartigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um númerode identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicosvalidados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site doPubmed, no item .O número de identificação deverá ser registrado abaixodo resumo.Os trabalhos deverão ser enviados àRevista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - LaranjeirasCEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJRev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 318-20

320RevistaBrasileira deOftalmologiaDeclaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscritoa ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos osdireitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira deOftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todasas formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscritonão contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja alegislação brasileira de direitos autorais.Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir aresponsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse quepossa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.Título do Manuscrito___________________________________________________________________________Nome dos Autores____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (5): 318-20