Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/Aids no Contexto do DSEl

Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/Aids noContexto do Distrito Sanitário Especial Indígena

Ministério da SaúdeSecretaria de Vigilância em SaúdePrograma Nacional de DST e AidsOficina de Aconselhamento em DST/HIV/Aids noContexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaSérie Manuais nº 65Organizadoras:Vera Lopes dos SantosDenise SerafimBrasília, DF2005

© 2005. Ministério da SaúdeÉ permitida a reprodução parcial ou total desta obra,desde que citada a fonte.Tiragem: 2.000 exemplaresPRESIDENTE DA REPÚBLICALuiz Inácio Lula da SilvaMINISTRO DE ESTADO DA SAÚDESaraiva FelipeSECRETÁRIO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDEJarbas BarbosaProdução, distribuição e informaçõesMINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Vigilância em SaúdePrograma Nacional de DST e AidsAv. W3 Norte, SEPN 511, Bloco CCEP 70750-543 – Brasília, DFDisque Saúde / Pergunte aids: 0800 61 1997Home page: www.aids.gov.brSérie Manuais nº 65 – PN-DST/AIDSPublicação financiada com recursos do Projeto UNODC AD/BRA/03/H34Diretor do Programa Nacional de DST e AidsPedro ChequerDiretor-adjunto do Programa Nacional de DST e AidsMariângela SimãoRicardo Pio MarinsAssessor de Comunicação/PN-DST/AIDSAlexandre Magno de A. AmorimEditorDario NoletoEditoras-assistentesNágila Paiva e Telma SousaProjeto Gráfico, capa e diagramaçãoAlexsandro de Brito AlmeidaFICHA CATALOGRÁFICABrasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Oficinade Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial Indígena. /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília:Ministério da Saúde. 2005.56p. Série Manuais n. o 651.Índios. 2. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. 3. Distritos Sanitários. 4. SUS.I. Brasil. Ministério da Saúde. II. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST eAids. III. Título. IV. Série.Impresso no Brasil / Printed in Brazil

SumárioApresentação ....................................................................................................................... 5Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS................................................................... 9Objetivos ......................................................................................................................... 9Unidade de Apresentação .................................................................................................. 11Sequência de Atividades .................................................................................................... 12Unidade Didática I ........................................................................................................ 12Unidade Didática II ....................................................................................................... 13Unidade Didática III ...................................................................................................... 15Unidade Didática IV ...................................................................................................... 17Unidade Didática V ....................................................................................................... 19Textos Utilizados ................................................................................................................. 21Escute ............................................................................................................................. 23Principais vulnerabilidades e riscos para a infecção do HIV ....................................... 25Prerrogativas éticas da oferta do teste anti-HIV ......................................................... 31Estrelas do Mar .............................................................................................................. 35Comunicação, Informação e Ação Social ..................................................................... 37Relato de Experiência de trabalho em Prevenção em DST/AIDS ................................ 45Prevenção das DST/AIDS ............................................................................................... 53Referências Bibliográficas .................................................................................................. 59

9Oficina de Aconselhamento para DST/HIV/AidsObjetivo Geral:• Capacitar os profissionais de saúde dos DSEI- Distrito Sanitário Especial Indígenaem aconselhamento para DST/HIV.Objetivos Específicos:• Discutir modelo de atenção às DST/HIV e a realização do aconselhamento paraDST/HIV nos DSEI.• Discutir o contexto atual das populações indígenas: aspectos epidemiológicosrelacionados às DST/Aids e especificidades culturais• Sensibilizar os profissionais de saúde dos DSEI para a importância dadescentralização e inserção do aconselhamento para DST/HIV na rotina dosserviços;• Discutir o aconselhamento como uma estratégia de prevenção das DST/HIV;

10Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids

11Unidade de ApresentaçãoDuração:01 horaObjetivos:• Proporcionar o conhecimento e integração dos participantes;• Levantar as expectativas do grupo em relação a oficina;• Apresentar a programação da oficina;• Identificar habilidades necessárias ao profissional para a prática doaconselhamento;Atividades:• Abertura e apresentação dos objetivos da oficina• Dinâmica de apresentação (além do nome, categoria profissional, instituição aoqual está inserido, solicitar aos participantes que escrevam em uma folha de papeluma habilidade importante para a realização do aconselhamento e preguem naparede);• Levantamento das expectativas dos participantes;• Distribuição do caderno da oficina, seguida da apresentação do programa eleitura da introdução.• Elaboração do acordo de convivência

12Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsUNIDADE DIDÁTICA IObjetivos:• Discutir a organização dos serviços no Distrito Sanitário Especial Indígena;• Identificar as atribuições em relação a prevenção, diagnóstico e assistência dasDST/HIV no Distrito Sanitário Especial Indígena ;• Apresentar o contexto atual dos povos indígenas: aspectos epidemiológicos eespecificidades culturais.Seqüência de Atividades IT Atividade dos Participantes Atividade dos Facilitadores9:30 h Discuta no subgrupo quais asatribuições dos serviços doDSEI relacionadas às açõesde diagnóstico, prevençãoe assistência às DST/HIV,considerando as especificidadesculturais da população atendida.Sistematize a discussão paraapresentação em plenária.11:00h Apresente em plenária asconclusões da atividade anteriorAlmoçoDividir os participantes em 3 subgruposde forma a obter umacomposição heterogênea.Oriente a atividade de formaque os sub-grupos identifique asatribuições dos serviços do DSEIrelacionadas às ações de diagnósticoe prevenção e assistência as DST/HIVCoordenar a plenária, discutir comos participantes a política de saúdepara as DST/HIV no contexto doDSEI quanto a:• Promoção à saúde sexual eprevenção das DST/HIV• Aconselhamento e diagnósticodo HIV• Abordagem sindrômica• Apresentar uma síntesedos aspectos relevantes daprevenção, constantes naproposta para Implantação doPrograma de DST/HIV/Aids nosDSEI• Apresentar o contexto atualdas populações indígenas:aspectos epidemiológicos ,especificidades culturais

13UNIDADE DIDÁTICA IIObjetivos:• Discutir o aconselhamento pré-teste anti-HIV, coletivo e individual;• Refletir acerca dos conceitos e objetivos dos aconselhamentos coletivo eindividual.• Identificar e compreender o processo de comunicação na prática doaconselhamento;• Identificar as DST e suas implicações como problema de saúde publica;Seqüência de Atividades IT Atividade dos Participantes Atividade dos Facilitadores14:00h Discuta no sub-grupo e conceitue:INTERVALO• Aconselhamento individual• Aconselhamento coletivo• Defina os objetivos doaconselhamento para DST/HIV.• Anote as conclusões paraapresentação em plenária.Apresente em plenária oresultado dos trabalhos.Participe de uma atividade deteorização:Aconselhamento para DST/HIV/Aids16:30 h Discuta no sub-grupo e elaboreuma dramatização de umaconselhamento pré-teste anti-HIV (individual e coletivo).Avaliação do diaApresente a dramatização emplenária e participe das discussõesdas apresentações.Manter os sub-grupos e orientar aatividade.• Sub-grupo 1 e 2 - Conceitos eobjetivos do aconselhamentoindividual;• Sub-grupo 3 – Conceitos eobjetivos do aconselhamentocoletivo.Coordenar a plenáriaRealizar uma teorização sobreaconselhamento para DST/HIV.Retome os 3 sub-grupos:Os casos deverão ser definidos apartir da vivência do grupo.• Sub-grupo 1 e 2: Dramatizaçãodo aconselhamento pré-testeindividual.• Sub-grupo 3: Dramatizaçãodo aconselhamento coletivo.Estimular a construção dadramatização, orientandoque deve ser um recorte doatendimento e com curtaduração.Coordenar a plenária.

14Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsSeqüência de Atividades IIT Atividade dos Participantes Atividade dos Facilitadores8:30h Participe de uma dinâmica degrupo sobre comunicaçãoFaça em sub-grupos a leitura dotexto:Comunicação, Informação eAção Social.Destaque pontos importantes dotexto correlacionando-o com adramatização da atividade I daseqüência de atividade I.Sistematize as conclusões paradiscussão em plenária.Apresente em plenária asconclusões da atividade anterior.Em plenária leia o texto“ESCUTE”Coordenar a dinâmica, ressaltandoo processo de comunicação e os seuscomponentes.Manter os sub-grupos e orientar aatividade, ressaltando a necessidadede identificar os aspectosfacilitadores e dificultadores doprocesso de comunicação.Coordenar a plenária destacandopontos relevantes que facilitam/dificultam a comunicação.Coordenar a leitura do texto.INTERVALO10:30h No sub-grupo, liste as DST queconhecem ou mais comuns noserviço que atua e relacioneos conteúdos importantesque devem ser discutidos noaconselhamento individualManter os sub-grupos e orientar aatividadeSistematize a discussão paraapresentação em plenária.Apresente em plenária asconclusões da atividade anterior.Coordenar a plenária:O primeiro grupo apresenta oproduto do trabalho na íntegra e osdemais complementam a discussão.Sistematizar os conteúdos dasapresentações utilizando aabordagem sindrômica.Caso necessário, convide umespecialista no assunto para darsuporte nas discussõesLeia o texto ou participe deexposição dialogada sobre:“Aconselhamento para DST”Coordenar a leitura do texto ouacompanhar a exposição dialogadaAlmoço

15UNIDADE DIDÁTICA IIIObjetivos:• Compreender o aconselhamento dentro das especificidades das DST;• Discutir avaliação de risco para as DST e o HIV dirigida aos gruposindígenas• Sensibilizar sobre a estratégia de redução de danos para sua inserção nosDSEI;• Discutir os aspectos éticos e legais da testagem anti-HIV;Seqüência de Atividades IIT Atividade dos Participantes Atividade dos Facilitadores14:00h Participe da dinâmica deaquecimentoNos sub-grupos, retome os casosjá dramatizados sobre HIV,DST e o caso de uso de álcooldistribuído.Reflita sobre vulnerabilidade,e realize avaliação de risco paraDST/HIV.A partir das discussões no grupo:• Conceitue risco evulnerabilidade• Conceitue Redução deDanos• Identifique principaiscaracterísticas quediferenciam a educação emsaúde e o aconselhamento• Quais as perguntaspertinentes para realizaçãoda avaliação de risco?• Liste algumasrecomendações preventivaspara as DST/HIV dos casosdramatizados.• Sistematize paraapresentação em plenária.Proporcionar momento deaquecimento do grupo.Manter os sub-grupos e orientar aatividade.O grupo que dramatizou oaconselhamento coletivo, deverárepresentar um caso sobre uso deálcool, fornecido nesta atividadepelo instrutor .Os grupos que dramatizaram opré-teste individual, apresentarãoa sistematização dos conteúdos doscasos específicos dramatizados

16Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsAvaliação do DiaApresente o resultado dasdiscussões em plenária.Coordenar a plenária sistematizandoa discussão, destacando as questõesfundamentais para a avaliação derisco e recomendações preventivasimportantes para redução deriscos relacionadas às infecçõesconsiderando a realidade local,observando alguns aspectos:• Singularidade do usuário emsua cultura• O papel do usuário nomomento do aconselhamento• Especificidades dos diversossegmentos populacionaiscorrelacionando comas diversas práticas nascomunidades indígenas• Realizar uma teorização sobre aestratégia de redução de danos• Ler o texto: PrincipaisVulnerabilidades para aInfecção do HIVSeqüência de Atividades IIIT Atividade dos Participantes Atividade dos Facilitadores8:30h Retorne ao sub-grupo e discuta asquestões éticas e aspectos legaisrelacionadas a testagem do HIV,considerando:• Sigilo e confidencialidade dasinformações• Testagem em jovens egestantes• Busca ativa/consentida.• Comunicação dosparceiros(as)• Sistematize os conteúdospara apresentação emplenária.• Leia e discuta o texto:Prerrogativas Éticas daOferta do Teste Anti-HIV10:00h Apresente em plenária os aspectosrelevantes surgidos no subgrupo.ALMOÇODiscuta no grupo os aspectosrelativos a testagem do HIV:• Janela imunológica;• Possíveis resultados;• Exames confirmatórios;• Realização da 2a. amostraManter os sub-grupos e orientar aatividade.Coordenar a discussão plenária.Coordene a discussão em grupo eapresente ao final as orientaçõestécnicas relativas ao fluxo datestagem do HIVCaso necessário, convide umespecialista no assunto para darsuporte nas discussões.

17UNIDADE DIDÁTICA IVObjetivos:• Discutir conceitos de sexo e sexualidade no contexto das comunidadesindígenas;• Promover reflexão sobre os sentimentos, valores e tabus que interferem noexercício da sexualidade;• Discutir o uso de preservativos;Seqüência de Atividade IT Atividade dos Participantes Atividade dos Facilitadores14:00h Participe de dinâmica deaquecimentoINTERVALO16:30h-Discuta no sub-grupo e sistematizeas percepções do grupo a respeitoda vivência da sexualidade dosgrupos indígenas da sua área deatuação.Apresente em plenária asconclusões da atividade anteriorLeia e discuta em sub-grupo otexto: “Os valores a gente nãopercebe quando perde e toma osvalores do Juruá”Discuta:sub-grupo I: vantagem do usodo preservativo para os gruposindígenas de sua área de atuação.sub-grupo II: desvantagens do usodo preservativo para os gruposindígenas de sua área de atuação.Sistematize as conclusões paraapresentação em plenáriaApresente em plenária asconclusões da atividade anterior.Proporcionar momento deaquecimento do grupo e resgatedos conteúdos e do aprendizado dodia anteriorOrientar o grupo e coordenar aatividadeCoordenar a plenária destacando:• a diversidade na sexualidade• troca de fluidos corporais• concepção e reprodução• diferença de sexo esexualidade• parcerias sexuais• ritos de passagem/ casamento• arranjos matrimoniaisOrientar a atividade esclarecendoduvidas nos sub-grupos.Redividir o grupo em dois subgrupose orientar as atividades.Coordenar a plenária, destacandoas vantagens e desvantagens do usodo preservativo.

18Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsAvaliação do diaParticipe de demonstração douso do preservativo masculino efeminino.Coordenar a plenária solicitandoa dois participantes que façama demonstração do uso dopreservativo feminino e masculino.Discutir o uso correto dopreservativo

19UNIDADE DIDÁTICA VObjetivos:· Rediscutir a prática do aconselhamento coletivo pré-teste.· Discutir o aconselhamento pós-teste anti-HIV individual.Seqüência de Atividades lT Atividade dos Participantes Atividade dos Facilitadores8:00h Retome a seqüência de atividadeI da unidade didática I e prepareuma dramatização de 10’ doaconselhamento individual póstestee coletivo:INTERVALOSub-grupo I: reagenteSub-grupo II: não reagenteSub-grupo III: aconselhamentocoletivo pré-teste.Apresente as dramatizações emplenária.Participe das discussões dasapresentações.11:00 h Participe da discussão em gruposobre estratégias para a inserçãodo diagnóstico e aconselhamentona rotina do serviço.Avaliação da OficinaDividir o grupo e orientar aapresentação da dramatização,incorporando os conhecimentos dasatividades anteriores.Destacar as características doaconselhamento coletivo pré-testepara o trabalho do sub-grupo:• Valorizar a interação doprofissional com o grupo;• Demandas e necessidadestrazidas pelos usuários;• Esclarecimento de dúvidas;• Orientações preventivasCoordenar a plenária destacando oscomponentes do aconselhamento:• Informação• Apoio emocional e• Avaliação de risco.• Recomendações preventivaspara as DST/HIVOrientar e sistematizar a discussãono grupo sobre as estratégiaspara a inserção do diagnóstico eaconselhamento em DST/HIV narotina dos serviços, considerando:• Referência/Contra-referência;• Fluxo de usuários;• Fluxo das amostras;• Previsão de insumos;• Recursos humanos;• Monitoramento e supervisão.

20Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids

Foto: Bento Viana - CTI Centro de Trabalho IndigenistaTextos Utilizados

23ESCUTEQUANDO EU LHE PEÇO QUE ME ESCUTE E VOCÊ COMEÇA A ME DARCONSELHOS VOCÊ JÁ NÃO FEZ O QUE EU LHE PEDÍ.QUANDO EU LHE PEÇO QUE ME ESCUTE E VOCÊ COMEÇA A ME DIZER“PORQUE EU NÃO DEVO ME SENTIR DAQUELA MANEIRA, OU COISAPARECIDA”, VOCÊ NÃO ESTÁ ENTENDENDO O MEU PEDIDO.QUANDO EU LHE PEÇO QUE VOCÊ ME ESCUTE E VOCÊ SENTE QUE “TEM DEFAZER ALGO PARA RESOLVER OS MEUS PROBLEMAS” VOCÊ CONTINUA SEMENTENDER MEUS SENTIMENTOS.ESCUTE. TUDO O QUE PEDÍ FOI PARA VOCÊ ME ESCUTAR, NÃO FALAR OUFAZER NADA; SÓ ME OUVIR.QUANDO VOCÊ FAZ POR MIM UMA COISA QUE EU POSSO E PRECISO FAZER,VOCÊ CONTRIBUI PARA O MEU MEDO E A MINHA FRAQUEZA.MAS QUANDO VOCÊ ACEITA O FATO DE QUE “EU SINTO O QUE SINTO”,MESMO QUE PARA VOCÊ SEJA ALGO ABSURDO É BOM. AÍ, EU DESISTO DETENTAR ENTENDER O QUE ESTÁ POR TRÁS DESTE MEU “SENTIMENTOABSURDO”, POIS “SENTIMENTOS ABSURDOS” FAZEM SENTIDO QUANDOENTENDEMOS O QUE SIGNIFICAM.POR ISSO, POR FAVOR, ESCUTE E SÓ ME OUÇA. E, SE VOCÊ QUISER FALAR,ESPERE UM MINUTO PELA SUA VEZ: E EU ESCUTAREI VOCÊ

24Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids

25Principais vulnerabilidades e riscospara a infecção do HIVA avaliação de risco pressupõe um diálogo com o cliente sobre a necessidade da adoçãoe medidas preventivas. Nesse sentido é preciso que as orientações para a prevençãodevam levar em conta a vivência do paciente, suas experiências, dificuldades e dúvidas.Dessa forma, evidencia-se a importância de atentarmos para a vulneralibidade e riscospresentes na vida dos sujeitos.O que é vulnerabilidade ?É o conjunto de fatores de natureza biológica, epidemiológica, social e cultural, cujainteração amplia ou reduz o risco ou a proteção de um grupo populacional, frente auma determinada doença, condição ou dano.A falta de acesso a ações e serviços de saúde e educação é um fator de ampliação davulnerabilidade. Fatores como idade gênero, condições de vida, escolaridade, acessoaos meios de informação, entre outros, influencia tanto no comportamento quanto navulnerabilidade.Quando falamos em vulnerabilidade estamos não apenas identificando as situações emque as pessoas correm maior ou menor risco de se expor às DST, Aids ou fazer uso dedrogas, mas sim, procurando fornecer informações de forma que cada pessoa percebase tem maior ou menor chance de se infectar ou de proteger.De forma geral, todas as pessoas que se expõem a uma relação sexual sem proteção,recebem sangue não testado ou compartilham agulhas e seringas correm o risco dese infectar. Entretanto fatores individuais e coletivos (social e institucional) apontamgraus variados de vulnerabilidade ao qual cada indivíduo está exposto.Vulnerabilidade individual: está relacionada, principalmente com os comportamentosadotados pelo individuo e que podem favorecer a infecção. Alguns fatores determinama vulnerabilidade pessoal para a infecção por DST:a) falta de informação e medidas educativas sobre as formas de transmissão eprevenção das DST/HIV.b) Pouca motivação ou sensibilização pessoal para aceitar os riscos de infecção;c) Baixo poder de confiança ou estima para adotar medidas preventivas, incluindohábitos de vida mais seguros.

26Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsVulnerabilidade coletiva: está relacionada com a vulnerabilidade tanto do ponto devista social quanto institucional.a) Vulnerabilidade social: questões sociais e econômicas influenciam no aumentoda violência sexual, prostituição e tráfico de drogas, tornando os indivíduosmais vulneráveis que outras, especialmente os jovens que, além de vivenciaremas mudanças próprias da idade, ainda se deparam com mudanças relacionadascom a estrutura familiar e condições de vida, como pobreza, desemprego faltade moradia, baixa escolaridade e violência, além da falta de acesso aos meiosde comunicação, serviços de saúde e aos meios de prevenção (preservativos eseringas descartáveis).b) Vulnerabilidade institucional: diz respeito ao desenvolvimento de açõesvoltadas para a prevenção e assistência aos portadores de DST, envolvendoinstituições governamentais, não-governamentais e sociedade civil, buscando aintegração desses serviços na promoção da saúde do indivíduo.A informação precisa é freqüentemente confundida com crenças locais. Certas crençaspodem até gerar falsos sentimentos de segurança e. se as ignoramos perdemos a chancede esclarece-las, assim como de pensarmos com as clientes alternativas viáveis paranovos hábitos.Para assegurar maior probabilidade de adoção de práticas seguras, devemos emprimeiro lugar, saber no que o paciente acredita e procurar desmistificar o que se fizernecessário, sem desqualifica-lo e sim procurando faze-lo compreender as informaçõescientíficas, relacionando seu estado atual (sinais e sintoma) e seus comportamentos.A seguir apresentamos as principais vulnerabilidades para a infecção do HIV:Práticas sexuais sem preservativosNo Brasil, as ações desenvolvidas para a prevenção das DST/aids e a promoção dasaúde primam pela recomendação do uso do preservativo em todas as relações sexuais.Abordagens que recomendam a diminuição do número de parceiros, a abstinência e afidelidade não têm tido impacto entre as pessoas sexualmente ativas.Abordar as diversas práticas sexuais (anal, vaginal, oral), destacando as diferençasvulnerabilidades masculinas e femininas (biológica e de gênero) é fundamental paraque homens e mulheres percebam as situações de risco que vivenciam, não apenasa partir do seu comportamento sexual, mas também de suas parcerias (homo e/ouheterossexual).Destaca-se a vulnerabilidade das mulheres, que se encontram em situação de submissãona relação com os homens para negociar o uso do preservativo, principalmente comseus parceiros fixos.Uso de DrogasO uso, o abuso e a dependência de substâncias psicoativas sempre estiveram atreladosao julgamento moral. Por isso, é necessário reforçar o acolhimento no serviço daspessoas que usam drogas e considerar sua escolha um direito de cidadania.

27Orientação para a abstinência das drogas, no primeiro contato com o usuário dedrogas, não tem se mostrado efetivo, uma vez que esta prática, quando revelada, vemacompanhada de grande receio de denúncias à polícia e a família. Quando se senteacolhido, o usuário acaba solicitando orientação para o tratamento da dependência dedrogas. Este momento é fundamental para encaminhá-lo a um serviço especializado.Na maioria das vezes, a pessoa não revela seus hábitos sobre drogas e é preciso perguntarobjetivamente sobre isso, independente da idade.Deve-se abordar o efeito de substâncias relacionadas às práticas sexuais inseguras. Ocompartilhamento de agulhas, seringas e recipientes para a diluição da droga (cocaína)são práticas de altíssimo risco para a infecção do HIV. Deve-se recomendar a utilizaçãode equipamentos individuais e o sexo seguro, pois se observa que embora os usuáriosde drogas sejam capazes de mudar seu comportamento em relação ao uso de drogas(não compartilhar por exemplo), isto não ocorre na mesma proporção em relação àspráticas sexuais.Para o público que faz uso de drogas, a solicitação do teste de hepatites B e C, bemcomo as orientações sobre vacinas e prevenção são fundamentais.No caso dos usuários de drogas soropositivos, com indicação para tratamento comanti-retrovirais, reforçar a necessidade de adesão ao tratamento e esclarecer sobre a nãointerferência no efeito destes medicamentos.Presença de outras Doenças Sexualmente Transmissíveis - DSTÉ importante o diagnóstico e informações sobre as outras DST e orientar sobre arelação com o HIV/aids. Ter tido uma DST significa que a pessoa não está usandoa camisinha e, portanto, está se expondo ao HIV. É necessários avaliar o histórico derepetições de DST, a necessidade do tratamento do (a) parceiro (a) e a orientação douso do preservativo em todas as relações sexuais.No caso das mulheres, em especial, é preciso alertar para a prevenção e tratamento dasífilis e as conseqüências no caso de uma gravidez.O que é risco ?È a exposição de indivíduos ou grupo de pessoas a determinados contextos queenvolvem comportamentos, modo de vida, orientação sexual e aspectos culturais esociais em relação à construção e representação da sexualidade e do uso de drogasem determinada sociedade, tornado-os suscetíveis aos agravos à saúde.Abaixo estão algumas questões objetivas para uma avaliação de risco junto ao paciente.Cabe ao profissional verificar a pertinência destas questões em cada atendimento.Este roteiro não é uma “camisa de força”, e para que assim não pareça é fundamentalpromover um diálogo que permita a abordagem destes assuntos de forma que fiqueclaro para o paciente qual foi a situação de risco que o levou a adquirir a doençaatual. A partir desta compreensão ele poderá refletir sobre estratégias viáveis paraprevenção dos riscos por ele vivenciados e decidir se fará o exame sorológico anti-HIV.

28Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsComportamento sexual pessoal1. Quantos parceiros sexuais teve no último ano ?2. Praticou sexo com um parceiro novo ou diferente nos últimos três meses ?3. tipo de relação sexual: sexo anal, vaginal e oral. Com ou sem proteção ?4. teve qualquer outra DST no último ano ?Uso de droga1. Usou álcool ou outras drogas antes ou durante o sexo? Quais? (Esta é umaquestão importante pelo fato das drogas poderem alterar a percepção derisco e atitude preventiva).2. Usa droga injetável? Compartilha seringa e/ou equipamentos? (No uso dedroga injetável, compartilhar seringas e os demais equipamentos representaum alto risco de infectar-se ou transmiti-lo).Outros fatores de risco pessoal1. Recebeu transfusão de sangue e/ou derivados ? Quando ?2. Tem alguma tatuagem? Foi feita com material descartável ?3. Outros fatores de risco.Comportamentos dos parceiros (as) sexuais1. Fazem sexo com outras pessoas ?2. Têm ou já tiveram alguma DST ?3. São portadores do HIV ?4. Usam drogas ?Atitudes de proteção do cliente1. O que o cliente faz para proteger-se de DST e HIV ?2. Usa preservativo ? Quando e como ? Com que freqüência ? Com quem ?3. Quais atividades de baixo ou de sexo seguro o cliente pratica ? Com quefreqüência ? Com quem ? Por que ?Bibliografia:MINISTÉRIO DA SAÚDE. Ações de Prevenção ao HIV e outras DST na Atenção Básica à Saúde. In:Cadernos de Atenção Básica – Programa de Saúde da Família, Caderno da Atenção Básica as DST eInfecção pelo HIV/Aids. Brasília, DF, 2003MINISTÉRIO DA SAÚDE. Aconselhamento em DST/HIV/Aids para a Atenção Básica. PN–DST/Aids:Brasília, DF, 2003.

29Avaliação de risco para DST/HIVUsuárioComportamento sexual• Nº de parceiro(a)(s) sexual(is) no último ano.• Prática sexual com parceiro(a)(s) novo(a)(s) oudiferente nos últimos três meses.• Tipo de práticas sexuais: anal, vaginal, oral.• Tem ou teve relações com pessoas do mesmo sexo?Uso de drogas• Usa álcool ou outras drogas antes ou durante o sexo?• Usa droga injetável?• Compartilha seringa e/ou equipamentos?Outros fatores de risco• Têm ou já teve alguma DST?• Recebeu transfusão de sangue e/ou hemoderivados?Quando?• Tem alguma tatuagem? Foi feita com materialdescartável?Parceiro(a)(s) sexual(is)Comportamento sexualAvaliação de risco para DST/HIV• Fazem sexo com outras pessoas?• Têm ou já tiveram relações sexuais com pessoas domesmo sexo?• Têm ou já tiveram alguma DST?Uso de drogas• Usam drogas? Compartilham seringas e/ouequipamentosOutros fatores de risco• Têm ou já tiveram alguma DST?• São portadores do HIV?

30Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids

31Prerrogativas éticas da oferta do teste anti-HIVUma das premissas básicas para que um cidadão possa realizar o seu exame ant-HIV éa voluntariedade desta decisão. Supõe-se que o teste, tendo em vista as repercussõesque o seu resultado traz para a vida do indivíduo, deva ser um ato voluntário, umadecisão pessoal tomada com base em informações consistentes. Para tanto, algumasprerrogativas éticas devem ser levadas em consideração, para que esse processoaconteça de forma a garantir a cidadania e o respeito à pessoa humana.A correta informação, transmitida por meio de ações de aconselhamento, além depermitir uma decisão consciente e auxiliar no apoio emocional, pode fazer com que oindivíduo avalie a necessidade ou não da realização do teste.Além disto, como explicitamos neste Manual, os princípios de confiabilidade dosexames, agilidade no encaminhamento para os serviços de referência, gratuidade econfiabilidade , aliados à correta informação e apoio emocional, ofertados por meiodas ações de aconselhamento, devem constituir os pilares éticos dos serviços queoferecem o diagnóstico para o HIV. No momento vamos nos ater ao princípio deconfidencialidade e suas implicações na flexibilização do anonimato.Todo e qualquer profissional de saúde deve manter sigilo sobre as informações prestadasaos usuários dos serviços, e este só pode ser rompido com o consentimento expressodo usuário. No caso da realização dos exames anti-HIV, esta prerrogativa é essencial.E isso não somente por causa do preconceito que ainda existe em nossa sociedade emrelação ao portador de HIV/AIDS. Mas também, para reforçar perante os usuários,a confiabilidade do serviço prestado e para que o trabalho de aconselhamento sejagarantido na sua forma mais abrangente.Temos conhecimento de que não é somente uma dúvida ou ansiedade geradas pelaexposição ao risco da infecção , que levam uma pessoa a procurar os serviços querealizam o exame anti-HIV. Admissão em empregos, procedimentos cirúrgicos, visitasíntimas aos presídios, internações em clínicas para recuperação de usuários de drogas,são algumas das situações em que, implícita ou explicitamente, o resultado do testeanti-hiv é solicitado de forma compulsória. Portanto, ao cidadão só resta apresentar seuexame, sob pena de se ver privado de um benefício.

32Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsNeste sentido, cabe-nos formular algumas questões, cujas respostas irão nortear otrabalho de todos os profissionais que se deparam em seu cotidiano com as demandaséticas geradas pela epidemia do HIV/AIDS, seja qual for o nosso ambiente de atuação;e, em especial nos serviços públicos de testagem e aconselhamento:Quem é o benenficiário do resultado do teste?A flexibilização doanonimatopretendegarantir umdireitoconstitucional(ConstituiçãoFederal, artigo 5º incisos XXXIII e XXXIV), além de visar à ampliação do acessoda população à realização do teste anti-hiv, tendo em vista os benefícios, oriundosdo conhecimento do status sorológico. Os avanços científicos verificados nos camposdo tratamento e diagnóstico demonstram a necessidade de identificação precoce dainfecção pelo HIV, com vistas a propiciar o acesso imediato dos indivíduos infectadosao monitoramento e /ou tratamento, para que a intervenção médica produza resultadosmais eficazes.Reconhecemos que a realização do teste sob anonimato do usuário é um sistema aindamuito importante para grupos específicos da população, e ao mantê-lo, pretende-semanter o acesso destes à realização do teste. No entanto, a entrega por escrito deum resultado identificado parece contemplar as necessidades de outras parcelas dapopulação, além de, como referido anteriormente, garantir um direito constitucional.Em qualquer um dos casos, isto é anônimo ou identificado,agarantiadoencaminhamentoaos serviços assistenciais de referência deve ser assegurada, evidenciando, desta forma,que o resultado do teste é de utilidade para quem o realiza. Somente ao indivíduoque é testado interessa o resultado de seu exame e, no caso de resultados positivos, aoprofissional que irá conduzir o tratamento dos portadores de HIV.Fica clara, com essas pontuações, a nulidade de pedidos de exames anti-hiv, parasituações de admissão de emprego, por exemplo. O que se garante , nesses casos éapenas a manutenção do preconceito e a exclusão das hostes trabalhistas dos indivíduosportadores de HIV, com o explícito propósito de, por parte dos empregadores, verem-sedesobrigados dos compromissos sociais e previdenciários em relação a estas pessoas.Um outro exemplo que toca mais de perto a realidade dos programas de saúde damulher, talvez seja o caso das mulheres gestantes. E também um ponto mais complexo.A oferta do exame anti-hiv para gestantes tem se mostrado como uma necessidade deSaúde Pública, para reduzir os riscos da transmissão vertical. O uso de anti-retroviraldurante a gestação tem se mostrado um meio extremamente eficaz para evitar que afutura criança nasça com a infecção pelo HIV. No entanto, de forma geral, os programasde pré-natal não se mostram habilitados a oferecer o teste dentro das prerrogativaséticas preconizadas pelo Programa Nacional de DST/ AIDS. Assim, a integração entreos programas de saúde da mulher e os programas de DST/AIDS torna-se uma estratégiaimportante para responder a estas questões. Seja, por exemplo, mediante a a referênciados serviços que realizam exames anti-hiv , ou do treinamento em aconselhamentopara os profissionais da rede de serviços do SUS.Qual a “utilidade “ de um exame anti-HIV?Esta é uma pergunta que pode ser generalizada no âmbito de todo trabalho de prevenção.

33O resultado negativo do teste anti-HIV substitui medidas deprevenção?No trabalho de aconselhamento no contexto das DST/HIV/Aids, os usuários sãoestimulados, a adotar práticas mais seguras no que diz a respeito à infecção pelo HIVe outras DST, independentemente do resultado do exame. Um resultado negativo nãoimplica em segurança definitiva , isto é, tem a ver com um momento específico da vida doindivíduo, “janela imunológica”, novas oportunidades e imprevistos do cotidiano são sóalguns dos fatores que apontam para a circunstância do dado laboratorial. Repetimos: oque se deve estimular é a adoção de práticas mais seguros, seja qual for o “status sorológico”do indivíduo. A articulação entre resultado do teste e prevenção deve ser esclarecida, ea orientação deve focar sobre a vulnerabilidade que cada usuário vivencia e estimular areflexão e mudanças de práticas. A atenção e abordagem dos sentimentos contraditórios,adversos , como medo, angústia e inseguranças potencializa a promoção da saúde eadesão das pessoas aos cuidados relacionados às infecções das DST e ao adoecimento.Assim, só vemos sentido em demandar aos cidadãos que apresentem seus resultados deexame anti-hiv em casos onde o indivíduo necessita de tratamento para a infecção pelovírus, ou em casos onde é possível prevenir a infecção de terceiros, como é a situação degestantes portadoras de virus da imunodeficiência humana.O que diferencia o trabalho de diagnóstico do HIV realizado no âmbito dos CTAS e,mais recentemente, na rede básica do SUS dos laboratórios particulares, é a prática doaconselhamento pré e pós-teste com a competência de avaliar risco , considerando asvulnerabilidades específicas de cada usuário, e abordagem preventiva e integral da saúde.A relação que se estabelece, nesta circunstância , entre os profissionais e os usuários,permitem a identificação da natureza da demanda pelo teste anti-hiv, possibilitando,desta forma, evidenciar – se o pedido de teste é uma decisão voluntária ou não. Recusaro teste para o usuário (e consequentemente, os seus benefícios), não se constitui, comomuitas vezes se alega, em proteção do indivíduo contra os riscos de um demandacompulsória. Ao contrário, se ele não puder realizar o exame no SUS, irá fazê-loem lugar, sem o apoio do aconselhamento e sem que uma ação efetiva por parte dosprofissionais, no sentido de evidenciar a arbitrariedade de tal situação.Assim o trabalho de aconselhamento, tanto no pré-teste, como no pós-teste, deveassegurar, coletiva ou individualmente, os significados da realização do teste para oindivíduo que toma esta decisão por conta própria. O resultado do seu teste é algo quepertence ao usuário, e a comunicação deste resultado para terceiros tem implicaçõeséticas, legais e psicológicas que a pessoa deve estar preparada para enfrentar. Cabeao aconselhador no momento da entrega do resultado, explicitá-las de forma a seevitar que a procura pelo teste tenha um caráter compulsório, e denunciar aos órgãoscompetentes, quando for o caso, a natureza ilegítima deste tipo de demanda.Texto do Manual de Diretrizes dos Centros de Testagem e Aconselhamento ( CTA ) – 1999- Ministério daSaúdeO texto original sofreu alterações no sentido de adequar informações da atualidade.

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35ESTRELAS DO MAREra uma vez um escritor que morava em uma tranqüila praia, junto de uma colônia depescadores. Todas as manhãs ele caminhava à beira mar para se inspirar, e à tarde ficavaem casa escrevendo. Certo dia, caminhando na praia, ele viu um vulto que pareciadançar. Ao chegar perto, ele reparou que se tratava de um jovem que recolhia estrelasdo-marda areia para, uma por uma, jogá-las novamente de volta ao oceano.- Por que estás fazendo isso? Perguntou o escritor- Você não vê? Explicou o jovem. A Maré está baixa e o sol está brilhando. Elesirão secar e morrer se ficarem aqui na areia.O escritor espantou-se.- Meu jovem, existem milhares de quilômetros de praias por este mundo afora ecentenas de milhares de estrelas do mar espalhadas pela praia. Que diferença faz?Você joga umas poucas de volta ao oceano, a maioria vai perecer de qualquerforma.O jovem pegou mais uma estrela na praia, jogou de volta ao oceano e olhou para oescritor.- Para essa fiz a diferença!Naquela noite o escritor não conseguiu dormir, nem sequer escrever. Pela manhãvoltou à praia e uniu-se ao jovem e juntos começaram a jogar estrelas do mar de voltaao oceano.Sejamos, portanto, mais um dos que querem fazer do mundo um lugar melhor.SEJAMOS A DIFERENÇA!( Autor desconhecido )

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37Comunicação, Informação e Ação SocialValdir de Castro OliveiraHoje, todo mundo fala sobre a importância da comunicação e da informação. Osorganismos nacionais e internacionais as invocam em documentos oficiais. Asautoridades públicas dizem que a comunicação é fundamental para que a populaçãofique sabendo sobre o que estão planejando e que tipo de ação ou política pretendemimplementar em seu benefício . O político pleiteia concessões de canais de rádio etelevisão para divulgar o que julga importante para o público. O Movimento dosSem Terra -MST investe na criação de rádios comunitárias, publicação de jornais edesenvolve estratégias comunicacionais para aparecer na televisões e nos jornais.As secretarias e os conselhos de saúde começam a implantar setores especializadospara melhorar a comunicação com os usuários. Hoje, dificilmente , implanta-se umprograma de saúde sem cuidadosa estratégia de comunicação ou, quando assim o faz,os resultados costumam ser desastrosos e os prejuízos creditados a conta social.Mas, o que será mesmo que estas pessoas, instituições e programas entendem porcomunicação e informação? Será que estão falando a mesma coisa?Para respondermos a esta questão vamos pensar, conceitualmente, estas duas palavrinhase depois tentar relacioná-las ao que acontece com uma equipe que desenvolve algumtipo de ação social. Vamos começar falando da comunicação.A comunicação pode ser entendida sob um duplo sentido. O primeiro, a partir daorigem da palavra, oriunda do latim comunicare, quer dizer comunhão, estar com,compartilhar de alguma coisa. O segundo, embora também seja derivado da mesmaraiz etimologica, é entendido na perspectiva de dar conhecimento às pessoas de algumacoisa informar.Os dois entendimentos não são, necessariamente, divergentes. Entretanto, na práticaeles costumam revelar diferenças fundamentais e servir para diferentes propósitosdos agentes da comunicação. Por exemplo, na perspectiva da comunhão e docompartilhamento (primeiro entendimento), a comunicação é entendida como umprocesso horizontal no qual o diálogo é sua principal característica. Em conseqüência,os diferentes interlocutores podem emitir e receber mensagens, interpretá-las e

38Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aidsreinterpretá-las na construção de um significado. Tanto o emissor pode ser receptorquanto o receptor pode ser emissor no processo comunicacional.Já no outro entendimento a idéia da comunicação como informar ou dar conhecimentode alguma coisa a alguém – a relação entre emissor e receptor é mais hierarquizadae menos mutável. Geralmente o emissor detém o papel ativo de selecionar e emitirmensagens, cabendo o receptor a tarefa passiva de interpretá-las, como um recipientevazio que vai ser enchido pelos conteúdos informacionais do primeiro, no processocomunicacional. Esta perspectiva é preferencialmente adotada pelos sistemas autoritáriose verticais de poder ou pelas ações sociais e políticas destinadas a doutrinar ou a fazercom que o receptor adote, sem muita discussão, às idéias e prescrições do emissor.Segundo o educador Paulo Freire, esta modalidade comunicacional e educacional podeser chamada de invasão cultural, cujo resultado é o de promover a domesticação e nãoa educação das pessoas.Mas para entendermos melhor o que seja comunicação e como ela funciona, é tambémimportante analisá-la sobre o prisma do conflito,poisnenhum processocomunicacionalé destituído de um maior ou menor grau de tensão entre os interlocutores, pois cadaum tem uma história diferente, ocupa um lugar diferente na hierarquia social e têmdiferentes competências comunicativas (domínio técnico e autoridade para falar e serescutado). Assim, muitas vezes ocorre, por exemplo, que a palavra de um médicovalha mais que a de um usuário no serviço de saúde podendo, com isso, impor commais facilidade suas ordens, sugestões ou prescrições.Também podemos prescrever que as instituições (públicas, privadas ou culturais)funcionam como um conjunto de símbolos que comunicam às pessoas como elas devemcomportar-se. Por exemplo, pelo seu funcionamento, podemos nela reconhecer váriasregras que presidem o seu jogo hierárquico: quem manda, quem deve obedecer, comomandar e como obedecer, sem que ninguém fique nos lembrando dessas coisas. Estejogo pode ser decodificado pela maneira de falar ou pelas roupas usadas pelas pessoas(macacão significa trabalho braçal e terno significa gerente e proprietário, sendo que oprimeiro denota inferioridade na hierarquia organizacional e o outro significa o poderde mando) e, a partir de nossa interpretação, teremos o comportamento alterado emrelação a elas. Assim, nosso olhar pode tornar-se mais baixo se estivermos diante deuma autoridade e, mais alto, se for um subalterno e, horizontal, se estivermos diante depessoas do mesmo nível ou classe social.Assim, grande parte da comunicação que promovemos ou somos induzidos apromover, está, portanto, relacionada à posição e hierarquia das pessoas nos grupos ouna sociedade. Dependendo do caso, elas, podem impor ou fazer valer melhor as suasidéias, propostas e ações. Quando isto acontece, dizemos que tais pessoas ou grupostem uma competência política, social e cultural maior e, por esta razão, são detentorasde um determinado poder. É o velho ditado: “manda quem pode, obedece quem temjuízo”. Significa, portanto, que o contexto da comunicação, sempre se dá, também, emum contexto de poder, o que influi diretamente no processo de comunicação.Além disso, a comunicação e a informação envolvem o significado ou a interpretaçãodas mensagens, mas estas só adquirem sentido para o público ou receptor se estiveremrelacionadas ás questões práticas e cotidianas das pessoas. Por exemplo todos os diassomos obrigados a tomar centenas de decisões: que roupa vestir, para onde viajar, com

39quem conversar ou ignorar, participar ou não de uma reunião, estudar ou ir ao campode futebol, comprar ou não um aparelho de som, votar neste ou naquele candidato,e assim por diante. Sem informação, nem sempre podemos tomar uma decisão maisconsciente e, por esta razão, ela torna-se parte indispensável da formação do cidadãoe possibilita a ele ter maior acesso a determinados bens culturais, políticos ou serviçosdisponibilizados pela sociedade.Entretanto, como existem infindáveis modalidades e processos de comunicação, estesse apresentam diferentes em cada caso. Vamos ater-nos aqui em dois casos específicos,mas que julgamos relevantes para o entendimento da importância da comunicação parao grupo em treinamento. O primeiro se refere ao processo de comunicação existente nointerior de uma determinada equipe de trabalho; o segundo se refere ao processo decomunicação dessa equipe com um grupo externo, mas que com ela mantém algumaforma de relação social, humana ou profissional. Vamos ver, por ordem, o primeirocaso e depois o segundo.AS VARIÁVEIS QUE DIFICULTAM OU FACILITAM ACOMUNICAÇÃOVerticalidade e horizontalidade no contexto da comunicação grupalQuanto mais estivermos em um contexto vertical de comunicação, maiores serãoos conflitos e os desentendimentos entre as pessoas, o que compromete e dificultaos trabalhos e a integração das pessoas em um grupo ou equipe de trabalho. Aseparação rígida entre quem pode falar e mandar e quem deve calar-se e obedecergera diferentes formas de integração e de sensibilidade entre seus membros, a respeitodos objetivos e das ações implementadas. Como alguns se tornam mais responsáveispelo desenvolvimento do trabalho, outros se vêem menos compromissados com oesforço coletivo na consecução dos objetivos.A desigualdade ou hierarquização no processo comunicacional faz com quealguns se julguem mais competentes para falar e agir, não só pela competência emsi, mas também porque se julgam detentores de um poder que os separam dosdemais, como por exemplo em uma estrutura militar, que nega a individualidade ea comunhão das pessoas na construção de um projeto social coletivo. A hierarquiapode até ter seus pontos positivos, mas aí já não estamos mais falando de equipe esim de realização de objetivos estranhos ao grupo, já que a maioria dos membrosde uma corporação militar não é convocada a participar das decisões, apenas aobedecer.Em um contexto verticalizado de comunicação é muito comum a presença deformas de interdição (proibição) das falas, de silêncios e de passividade das pessoas,o que pode comprometer o trabalho de uma equipe. Podemos distinguir algumasdessas formas:• o poder de falar, de decidir ou de agir é tão concentrado que as pessoas nãose sentem responsáveis em participar ativamente das decisões e preferemcumprir apenas as ordens;• a opinião dissonante (diferente) tem um custo emocional e político paraas pessoas e, dentro de um clima de comunicação verticalizada, tornasemais vantajoso, para o indivíduo, calar a sua opinião e restringir a suaparticipação;

40Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids• a comunicação, ainda nesse contexto, concentra o poder em pessoasdetentoras de cargo ou de alguma forma de saber (o médico, o chefe, ogerente, por exemplo) de tal maneira que inibe os outros membros de semanifestarem, por insegurança ou intuição de que sua opinião terá poucovalor ou credibilidade;• também a ausência de condições reais de participação (instrução, dificuldadesde acesso e entendimento da informação) inibe as pessoas e determina umaintegração pouco produtiva entre os membros da equipe.A partir das variáveis levantadas pode-se dizer que a comunicação, por um lado,envolve todos os sentidos e ações das pessoas (falar, ouvir, sentir avaliar, decidir,julgar, opinar agir, compartilhar) e, por outro lado, envolve um determinadocontexto comunicacional de poder que pode facilitar ou dificultar a integraçãode um grupo ou equipe de trabalho. É assim que as variáveis citadas no parágrafoanterior, o contexto verticalizado da comunicação, podem transformar-se em umterreno propício para geração de cochichos, mal-entendidos, fofocas e conflitos queminam a coesão e comprometem o trabalho da equipe.O contraponto a este processo vertical é a forma de comunicação horizontal na qualas possibilidades de falar, intervir e participar podem ser estendidas igualmente atodos os membros da equipe. Isto não significa a quebra de todas as hierarquiasou de diferentes competências no interior de uma equipe e sim o reconhecimentode que seus membros, consientemente, cumprem diferentes funções em torno deobjetivos claros e comuns para todos. Em conseqüência torna-se mais fácil asincronização das ações e o estabelecimento de um desfio coletivo em torno dasfinalidades do trabalho desenvolvido.Para mediar essa forma de comunicação deve haver disponibilidade de informações,diferentes formas de capacitação e ampla possibilidade de manifestação e expressãopor parte de cada membro da equipe, independente da hierarquia ou dos cargos.Embora seja desnecessário dizer, gostaríamos de frisar que esse processo é bemmais difícil de ser desenvolvido que aquele que predomina na forma verticalizadade poder e comunicação.b) Comunicação e PoderComo acontece em qualquer agrupamento humano, incluindo equipes de trabalho,é muito comum o surgimento de variadas formas de disputa pelo poder que sempreinterferem, direta ou indiretamente, nos processos comunicacionais, influenciandoou alterando os processos de codificação e interpretação de mensagens. Se umapessoa está envolvida nesse tipo de disputa, ela passará, fatalmente, a restringir acirculação de algumas mensagens e, por outro lado, a promover a circulação e acodificação de outras, de acordo com o seu interesse.Já as outra pessoas, também envolvidas na disputa, mas sem possibilidades ouacesso àqueles recursos, passam a produzir e fazer circular suas mensagens noslabirintos ou margens do poder, transformando-as em uma fonte permanentede boatos, de gestação de “panelinhas” e de táticas grupais para desestabilizar o“inimigo” e influenciar no jogo de posições políticas, portanto de decisões, nointerior da equipe.

41A permanência prolongada de pessoas ou grupos no poder também podecontribuir para gerar este clima e suscitar comportamentos e atitudes passiva dosmembros da equipe nos processos decisórios e nas ações desenvolvidas. Como nãocompartilham das decisões sentem-se descompromissados com os erros ou acertosdo trabalho, neste caso a responsabilidade é invariavelmente atribuída a um núcleorestrito de pessoas que ocupa espaços estratégicos na equipe. Quando isso acontece,normalmente instaura-se um processo intensivo de comunicação do tipo aclamativa,isto é, a participação se resume a puros atos de declaração de apoio e concordânciacom as decisões dos mandatários da equipe.É muito difícil evitar as disputas pelo poder em um determinado grupo ou equipe,pois elas fazem parte da essência política do ser humano. Também, muitas vezes,é difícil distinguir o que são disputas provocadas por ressentimentos, vaidades ousimples problemas e interesses pessoais, daquelas formas legítimas de disputas pelaimplementação de determinadas propostas ou estilos na condução dos trabalhos deum grupo ou equipe. De qualquer forma nem sempre o resultado costuma ser positivoem termos de coesão do grupo e, muitas vezes, pode mesmo ameaçar a existência daprópria equipe.O melhor remédio para evitar os efeitos nefastos de qualquer disputa é que elaseja claramente colocada para o conjunto da equipe e que possa ser amplamentediscutida por todos.c) Comunicação, informação e experiência culturalEmbora não sejam coisas separadas, didaticamente, podemos dizer que acomunicação é diferente da informação. Informação é o conteúdo de uma mensagem,enquanto comunicação seria o processo que ajuda a promover a circulação e acompreensão desta informação. Mas qual é o significado da informação no processocomunicacional?Podemos dizer, em primeiro lugar, que informação é algo de novo que pode serincorporado ao nosso conhecimento e comportamento. É por isso que dizemosquando temos informação, aumentam as nossas probabilidades de conhecimentoacerca de alguma coisa, tornando o mundo em que vivemos mais familiar e domável.Entretanto, a informação não pode ser compreendida como algo que diante de suapresença, tudo se resolveria.Com isso queremos dizer que a informação não se processa em um vazio. Ela existeà medida em que existe também um conhecimento latente, uma dada percepçãosobre o valor da informação. Quando há um excesso de informações podemos nosdefrontar com o que chamamos de saturação informacional, ou seja, como umvaso de flores que recebe mais água do que necessita, matando, com isso, a planta.Também, queremos dizer quem um determinado grupo ou equipe coexistemdiferentes pessoas, com diferentes experiências educativas e de vida e, portantotambém com diferentes cargas e demandas informacionais. Uma comunicaçãosomente poderá tornar-se eficaz se levar em conta estas diferenças, pois para alguns,uma determinada informação pode ser reduntante (repetitiva), mas para outrossignifica uma novidade e uma nova possibilidade de interpretação do mundo e dopróprio trabalho em questão. Ademais, cada pessoa faz uso também diferenciado

42Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aidsda informação, dependendo da expectativa que mantém em relação ao trabalho ede acordo com suas experiências anteriores. Alguns são mais atirados, pois sempreinterpretam utopicamente o mundo. Outros são mais cépticos, pois experiênciasanteriores ou análise da atualidade estão dizendo-lhes que “mais uma vez, nadavai dar certo”. Já outros são diferentes e apenas cumprem, de maneira positiva ounegativa, o seu dever.Para cada um, a informação terá um sentido diferente, pois os membros da equipesão portadores de diferentes histórias de vida e perfis culturais, profissionais,ideológicos ou políticos. Mas isto não significa dizer que as funções da comunicaçãoe da informação deveriam ser, eliminar essas diferenças, mas sim fazer com queelas se transformem em uma variável positiva para o trabalho da equipe, semdesconsiderar o perfil específico e a individualidade de seus membros.Isto implica em atender que o processo comunicacional e informacional, além delevar em conta as diferenças entre os interlocutores, deve buscar entender tambémcomo cada membro se vê e vê os outros no conjunto da equipe. É desta avaliaçãoque pode-se buscar formas eficazes de comunicação e circulação de conteúdosinformacionais relevantes para os seus membros.2. A Comunidade e o trabalho de equipeSe o trabalho no interior de um equipe é difícil, mais difícil é quando tratamos dorelacionamento desta com o grupo social com o qual ela se relaciona para prestarserviços ou promover alguma forma de intervenção externa. Isto porque os problemasque mencionamos anteriormente são ampliadas e a eles são acrescentados outros quenem sempre estão sob o controle da equipe ou que ela tenha a sensibilidade necessáriapara interpretá-los em um quadro dinâmico que marca as relações sociais.Apesar das boas intenções e propósitos democráticos de ação, a intevenção da equipese dá em um universo culturalmente estruturado, isto é, as comunidades tem história,universos simbólicos de referência e formas de poder específicas. A entrada de umnovo ator social ( a equipe, por exemplo) por um dado, desestrutura esse universo e,por outro lado, provoca a entrada de novos conteúdos culturais e ideológicos geradospela instância institucional, principalmente pelo Estado. As consequências são as maisvariadas possíveis.Além disso as diferentes expectativas existentes entre a equipe e a comunidade geramdiferentes formas de comportamento. Inicialmente, as comunidades esperam mais doque a equipe promete ou pode dar, e por essa avaliação, participam ativamente dasprimeiras atividades. Por meio desse processo são introduzidas novas relações depoder, concentradas tanto nos membros da equipe quanto em algumas pessoas daprópria comunidade que se transforma em interlocutores privilegiados da equipe.Essa situação pode ser claramente percebida durante reuniões com a comunidade nasquais o uso da palavra e a iniciativa da ação ficam concentradas em alguns indivíduosespecíficos que oferecem maior poder de “diálogo” com a equipe, hierarquizando ouexcluindo pessoas do processo comunicacional.Se por um lado a presença destes mediadores comunitários pode ser entendidacomo uma maneira de facilitar a relação da equipe com a comunidade, por outrolado, ela cria uma nova estrutura de poder que inibe a participação do restante da

43comunidade, que ficou fora do círculo decisório. Muitas vezes, apenas tardiamente aequipe toma conhecimento destes problemas e, quando assim acontece, as relaçõesentre as pessoas já estão deterioradas e os conflitos irreversivelmente instalados, comgraves conseqüências para o trabalho. E não custa lembrar que essa questão está ligadaà disputa por supostos benefícios a serem auferidos e distribuídos para a comunidadee, como sabemos, quem distribui alguma coisa é detentor de alguma forma de poder.Mas não podemos esquecer também que a equipe é uma estrutura de poder dianteda comunidade e que esta estrutura se revela pelo comportamento e nos diversossímbolos ostentados pelos seus membros. A competência para convocar uma reunião,dirigir a palavra aos membros da comunidade, interpelar por seus hábitos de saúde epromover um discurso prescritivo (o que fazer, como fazer) são formas concretas depoder. O processo comunicacional derivado dessa situação passa a ser unilateral, noqual a equipe se transforma em produtora de mensagens e a comunidade apenas emreceptora, com poucas condições de emissão.Mesmo quando damos um caráter didático e pedagógico ao processo comunicacional,para evitar essa desigualdade entre o pólo emissor e o pólo receptor, nem sempreas mensagens produzidas surtem o efeito esperado junto a comunidade, pois osreferenciais de interpretação impedem que elas sejam entendidas e compreendidaspela comunidade. Por exemplo, o uso excessivo de siglas, termos técnicos e conceitosabstratos funcionam como verdadeiras barreiras culturais pois dizem respeito a umareflexão feita fora do contexto comunitário. Por exemplo, quando um agente diz: “ apartir de agora vamos deixar de trabalhar com a medicina curativa e trabalhar maiscom a medicina preventiva” está promovendo uma espécie de terrorismo cultural poisa comunidade não consegue absorver facilmente este conceito, já que ele foi objetivo dereflexão realizada em outro contexto. Para que ele possa ser efetivamente apreendido,deve ser transmitido por uma mediação educativa levando-se em conta os conteúdosculturais existentes na comunidade, isto é, ele tem de ser apreendido criticamente, damesma forma como foi inicialmente produzido.Assim, para sabermos o que pode fazer ou não sentido para uma comunidade e avaliarsua capacidade de entendimento diante dos conteúdos da ação social, devemos aguçara nossa sensibilidade para escutá-la e auscultá-la. Escutar é ouvir os sons , decifrar oseu significado: mas auscultar é uma maneira mais cuidadosa e sensível de ouvir, poisaté mesmo o silêncio é portador de significados. E como o médico com o estetoscópio,ao ouvir os sons do corpo de um paciente. Ele tem de interpretá-los, avaliar o que estão“dizendo”, principalmente entender os intervalos de silêncio entre uma batida cardíacae outra, por exemplo. Mas para fazer isso, o médico depende de muito treinamento,atenção e sensibilidade. No caso de uma comunidade, ou agrupamento social, oprocesso não é muito diferente. Nós temos que auscultá-la, pois os sons que emitem,por meio de várias formas de linguagem: o corpo, a forma de vestir, a ação coletiva, ossilêncios, o domínio da fala, os termos utilizados, a compreensão e a atitude diante dosacontecimentos, etc.., referem-se a variáveis culturais complexas, que sempre estão nosdizendo alguma coisa. Por exemplo, por meio das festas, multirões, conversas formaise informais, rituais religiosos, ritos de passagem, podemos perceber uma espécie degramática sobre as experiência de vida acumuladas e maneiras de resolver problemas,inclusive os de saúde, antes da chegada da equipe. E temos de levar isso em conta, sequeremos produzir um comunicação mais horizontalizada e respeitadora dos valorescomunitários.

44Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsNesse processo de ausculta, temos de entender que uma comunidade nunca étotalmente passiva e muda, diante dos “invasores”, embora suas palavras e gestos nemsempre tenham o poder de alterar o jogo político institucional. Também nem sempreela se manifesta por um discurso racional e linear. Ela nos diz muitas coisas, mas nemsempre estamos preparados para ouví-la, ou melhor auscultá-la, dentro de sua própriahistória ou lógica de funcionamento.É apenas quando entendemos a complexidade cultural, histórica e política em que estáenvolvida é que podemos estabelecer melhor uma comunicação menos hierarquizadae menos artificial com a comunidade, evitando-se assim, torná-la um objetivo passivode nossas ações.É por estas razões que podemos concluir aqui que o desafio da comunicação não seresume apenas em produzir material educativo ou persuasivo, mas sim em contribuirpara que a equipe perceba as variáveis políticas, culturais e humanas presentes nacomunidade ou grupo com o qual pretende atuar, possibilitando, dessa maneira, umverdadeiro diálogo entre uma instância e outra. A ausculta a qual fizemos referênciaé fundamental neste processo para sabermos o que pode ou não fazer sentido paraa comunidade e de que maneira o trabalho da equipe pode ser dialogicamenteconduzido.

45Relato de Experiência de trabalho em Prevenção emDST/Aids“Os valores a gente não percebe quando perde e toma os valores deJuruá”Este trabalho apresenta o relato da experiência de um projeto para prevenção de DoençasSexualmente Transmissíveis (DST) e Síndroma de Imunodeficiência Adquirida (AIDS),junto aos indígenas da etnia Guarani-Mbya que residem no Estado do Rio de Janeiro.O trabalho para prevenção de DST/AIDS com este grupo se inicia a partir de umademanda dos próprios índios junto a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) emmeados de 1999, logo após esta assumir as atividades de assistência à saúde indígenaanteriormente delegada a Fundação Nacional do Índio (FUNAI).Com o apoio noMinistério da Saúde (MS) através da Secretaria de Políticas de Saúde (SPS), CoordenaçãoNacional de DST/AIDS (PN/DST/AIDS) e financiamento da Organização das NaçõesUnidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO) deu-se início a um projetocoordenado pela Assessoria de DST/AIDS da Secretaria de Estado de Saúde do Riode Janeiro (SES/RJ) que contou em todas as suas etapas com a parceria de váriasinstituições e de representantes das comunidades indígenas a serem trabalhadas. Diantedo desafio de se trabalhar com uma população culturalmente diferenciada buscou-secomo parceiras instituições com trabalhos já reconhecidos na área como a FundaçãoOswaldo Cruz (Fiocruz), a FUNAI, a FUNASA e as Secretarias Municipais de Saúdedos Municípios de Angra dos Reis e de Paraty, onde estão localizadas as aldeias.Para a equipe do projeto, trabalhar a questão das DST e da AIDS, que remeteobrigatoriamente a abordagem de temas como a sexualidade, gravidez, sexo, questões degênero, prazer, preconceitos e morte, assuntos tabus para muitos de nós e desconhecidospor nós sobre a população a ser trabalhada, significou uma re-orientação de valores eum mergulho despido de preconceito no universo do outro.Os guarani-Mbyá provêem do tronco lingüistico tupi e da grande família Tupi Guarani(Mellati, 1993). Embora contatados há mais de quatrocentos anos preservam sua língua,sua medicina tradicional e sua religião, tendo sua concepção sobre saúde-doença, vidae morte, alicerçada em outra visão do mundo, no modo de ser Guarani. Sob o ponte devista antropologia, para os guaranis muitas doenças são provocadas por espíritos.

46Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsEm território brasileiro os indígenas da etnia Guarani se dividem em três subgruposque são: os guaranisKaiowá, os guarani Nadeva que, na sua maioria, estão no Estadodo Mato Grosso do sul, e os Guarani-Mbya que se espalham pelos Estados das RegiõesSul, Sudeste e Centro-Oeste (Rio de Janeiro, São Paulo, Espirito Santo, Paraná, SantaCatarina, Rio Grande do Sul e Mato Grosso do Sul).Os guarani-Mbya do Estado do Rio de janeiro vivem em três aldeias, localizadasuma no município de Angra dos Reis (Aldeia Sapukai) e duas no município de Paraty(Aldeias Araponga e Paraty Mirim). Nestas comunidades vivem aproximadamente 500pessoas. O uso de roupas, utensílios de cozinha e alguns outros hábitos da sociedadeenvolvente, com a qual tem intenso convívio, foram absorvidos, por estas que, noentanto preservam sua medicina tradicional, sua línguas, sua cosmologia e sua cultura.Estes indígenas são seminômades e o intenso movimento migratório entre as aldeiasda mesma etnia é um traço cultural que os torna vulneráveis as doenças infectocontagiosas,ou seja aquelas que eles classificam como doenças de branco. Para estesindígenas, o conceito de saúde e doença não são dados independentes do todo. Cadadoença tem a sua origem, segundo a concepção dos Guarani-Mbya: doenças comogripe, catapora, tuberculose, entre outras são classificadas como “doenças de branco”que “vem de fora da aldeia”. Quanto as DST/HIV/ADIS, apesar de serem doenças decontágio, os indígenas referem-se a elas como tal, porém percebe-se que ainda nãoestão bem definidas segundo a visão Guarani-Mbyá. Faltam elementos de associaçãodentro da cultura que possibilitem este elo.As doenças de origem transcendental (espiritualidade) e a saúde estão ligadas a posse daterra. Segundo Chamorro (1999) citando Garlet, “ os Guarani interpretam as doençasadquiridas com contato, sobre as quais sua medicina tradicional não tem poder, comosintomas de um grande mal que deteriora o equilíbrio da sociedade e do ecossistemacomo um todo”. Outras classificações são: a) doenças espirituais são as causadas pordivindades ou pelo diabo, podem ser castigos aplicados por maus comportamentossejam dentro do seio familiar ou junto a comunidade; b) doenças do mundo são causadapelos donos da natureza, por espíritos (angue); c) doenças internas são os pequenosadoecimentos na mulher grávida; d) doenças por feitiço são aquelas enviadas por umfeiticeiro. Quando a doença é classificadas por eles como doença de contágio, procuramo tratamento da medicina ocidental, porém se o caso for classificado como sendo dealguma outra origem só o pajé poderá curar.O avanço do processo civilizatório, com a introdução de hábitos culturais e religiosos, daviolência e, principalmente de patologia inexistentes no seu meio, expôs esta populaçãoa diversos agravos a sua saúde. Dentre estes, as DST e a AIDS.OS INDÍGENAS E A AIDSEm 1987 foi notificado o primeiro caso de Aids em indígena brasileiro. Até abril/2000 somavam 36 casos, sete destes na população Guarani. Do total de casos, 23 jáforma a óbito, sendo que a razão homem-mulher é de 1:1.Embora não se conheça nenhum caso de Aids entre os guarani-Mbyá do estado doRio de Janeiro, algumas de suas características sócio-culturais e geográficas tornameste grupo potencialmente vulnerável à infecção pelas DST/AIDS. A flutuaçãopopulacional é uma característica que permite que através do intenso fluxomigratório, os indígenas estejam em constante contato com a sociedade envolventee com indígenas de outras aldeias que já apresentaram casos de Aids (ex: laranjinha/

47PR). Também a iniciação sexual precoce permite que eles, após o ritual de passagem,busquem a relação sexual, pois casam muito cedo, aos 13 anos a maiorias das indiassão mães. Alem disto vários matrimônios favorecem uma rotatividade entre os casaisfazendo com que eles (homens e mulheres) troquem de cônjuge com freqüência seexpondo a cada troca de parceiro, fato que acontece entre os mais jovens. E por fim,características geográficas como a proximidade de centros urbanos os expõem afatores como alcoolismo e drogas entre outros. (marinho, 2000)O ProjetoO objetivo do projeto foi o de fornecer conhecimentos básicos sobre as formas detransmissão e prevenção das DST/ADIS para um grupo de homens e mulheresindígenas a fim de instrumentalizá-los como multiplicadores junto aos seus pares.Neste sentido procuramos fornecer-lhes elementos para avaliar objetivamenteas diferentes chances que os indivíduos de suas comunidades têm de se infectar,considerando o conjunto formado por certas características individuais e sociais doseu cotidiano que sejam relevantes para que se exponham mais ou tenham menosmecanismos de proteção diante do problema. (Aires, 1999). Paralelamente buscamosenvolver a equipe multidisciplinasr de saúde que iria atender as três aldeias bemcomo profissionais de diversas instituições (bombeiros, plantonistas e técnicos dehospitais dos municípios envolvidos) oferecendo treinamento para atualização deconhecimentos sobre as DST/AIDS e aspectos sócio-culturais e política de saúdeindígena objetivando qualificá-los para o resultado para o trabalho intercultural.Considerando que a lógica temporal dos indígenas, suas tradições, seusconhecimentos e sua visão de mundo deveriam permear todas as ações, escolhemostrabalhar com metodologia participativa, através de oficinas, para possibilitar seuenvolvimento, a construção do conhecimento coletivo pela valorização do seusaber, respeitando as suas especificidades na perspectiva de se apropriarem deinformações para o desenvolvimento de ações preventivas.Dentro desta lógica, procuramos obedecer a algumas etapas: encontros e reuniõesentre técnicos da equipe do projeto e lideranças indígenas foram realizados dentro efora das aldeias, em espaços institucionais; uma oficina específica de sensibilizaçãode lideranças para o tema das DST/ADIS procurou obter um diagnóstico do nívelde informações e significados referentes a Aids que permitisse uma avaliação nosentido de adequar recursos metodológicos para as etapas seguintes, que seria a dotreinamento. Alguns conteúdos desta oficina foram exemplificados em algumas falasque de certa forma nortearam a concepção da dinâmica do treinamento. Alguns termostambém foram incorporados como por exemplo, “armadilhas” – usado para designarlugares e situações de exposição ao risco de contato com DST ou mesmo Aids.A avaliação desta oficina nos deu a dimensão da difícil tarefa que seria a introduçãode temas sobre uma doença que não se vê e de como eles a percebiam através deseus sistemas de representações, valores e práticas relativas ao adoecer. Partindodesta dificuldade foi montada um dinâmica onde o “monstro da Aids”, termo quetambém surgiu a partir do imaginário deles expresso por um dos caciques, pudesseser visualizado.A idéia do cacique era ter o “retrato” do monstro para afixar na parede do posto desaúde da aldeia, para que sua comunidade pudesse se assustar e então vir perguntar

48Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aidscoisas sobre o monstro, quando ele, cacique então falar da prevenção. Trabalhouseentão as fantasias que o grupo tinha em relação a doença, ou seja o que estavano seu imaginário. Foram dadas informações sobre o virus causador da doençae de suas formas de transmissão e prevenção a partir de conhecimentos que ogrupo já dispunha, de suas vivências tanto do cotidiano quanto do contato com oconhecimento científico. Trabalhou-se o “monstro” de forma lúdica, solicitando queum dos participantes se aproximasse e fingisse ser o HIV(virus causado da Aids).Através do corpo dessa pessoa (cobrindo-lhe a cabeça) os demais expressaram comoimaginavam ser o virus. Na seqüência pedi-se que trabalhassem com massinha oudesenho a forma do HIV. Todos participaram, inclusive as mulheres do grupo, queno inicio da atividade relutaram um pouco.A pouca participação das mulheres foi percebida, tanto em número que foi bastanteinferior ao dos homens (16 homens e 06 mulheres) quanto nas suas falas, bastantetímidas, característica observada durante as etapas do projeto.Considerando esta característica e, como sexualidade é um assunto de difícilabordagem, partimos de sua própria demanda, trabalhando este tema em gruposde homens e mulheres, separadamente. Em ambos os grupos, foram feitas ascaracterizações do corpo humano sendo suas partes nomeadas em Português e emguarani.No grupo feminino foi observado um comportamento mais reservado. Osdepoimentos das índias foram pontuais, havendo a necessidade de estímulosconstantes. Estimuladas, falaram sobre troca de cônjuges, ou seja, os casais seseparam e contraem novo matrimônio com índios de outras aldeias, mas damesma etnia. Esta prática, segundo os mais velhos, é dos jovens já que os maisvelhos consideram o casamento para sempre.As Índias não afirmaram se há relação sexual antes do casamento, embora após oritual da passagem, que ocorre por ocasião da menarca (por volta dos 12 anos) elasjá possam casar e estejam aptas para terem relações sexuais. A escolha do parceiro élivre, não há necessidade de se pedir o consentimento dos pais da moça. O namoroé dentro da aldeia, onde o casal passeia até o casamento. Pelo seu relato, não existembeijos na boca, nem algumas carícias comuns entre os não indios, como toques pelocorpo, por exemplo. Ainda segundo elas a relação sexual é uma escolha do marido,ele é quem manifesta o desejo e elas aceitam, nunca tomando a iniciativa.No grupo masculino identificou-se alguns hábitos culturais sobre a sexualidade, daspráticas habituais da etnia é uma reunião que o cacique faz um vez por semana comos jovens a partir de oito anos de idade, para relatar ensinamentos de formas simplessobre práticas sexuais, dança, reza e cuidados com a família. São aconselhados anão terem relações sexuais com mulheres de fora da etnia. Mas nem sempre osconselhos são seguidos. Segundo eles, a mãe proíbe a masturbação. A vida sexualcomeça na faixa etária de 10 a 12 anos.As DST também foram trabalhas em grupos separados por gênero. Foi utilizadomaterial educativo específico para o trabalho de DST/AIDS com populaçõesindígenas. No caso das mulheres, ao serem perguntadas se conheciam algumas dasDST mostradas no álbum, as repostas foram negativas, assim como para a percepçãode sintomas ou relatos de casos. Sabe-se no entanto que, existem casos de DST entreeles e que são tratados com remédios da medicina tradicional.

49Durante todo o treinamento as formas de transmissão e prevenção do HIV e das DSTforam evidenciadas correlacionando–as com as práticas diárias dessa populaçãocomo por exemplo: utilização de espinhos, agulhas, tatuagens, utensílios cortantes,relações sexuais desprotegidas, uso de drogas, basicamente bebidas alcóolicas,transfusão de sangue e transmissão da mãe para o bebê, durante a gravidez, o parto ea amamentação. A transmissão vertical foi pouco aprofundada pelos tabus e valoresculturais a que remete, considerando-se mais uma vez a dificuldade expressão porparte das mulheres e a pouca literatura sobre o assunto: “são obscuras as idéiasentre relações sexuais e concepção em vários autores, porém são unanimes emafirmar que relações sexuais representa, um papel coadjuvante na idéia Mbya. Depreferência ela ocorre devido a causas sobrenaturais, por intermédio do sonho: acriança é enviada pelos deuses-herois ou parentes falecidos ao pai que a recebe emsonho e conta à mãe que engravida...” na noção de concepção guarani está presentea idéia de reencarnação... – “no caso da reencarnação é sempre o espírito de umacriança falecida que renasce pela mesma mãe logo após ou mais tarde, sem relaçõessexuais, por intermédio de sonhos ou mesmo danças religiosas. Os adultos nuncarenascem” (Verani e Farias, 1997).O uso do preservativo como recurso para prevenção de DST e Aids foi trabalhadoem ambos os grupos, a princípio com alguma relutância sendo que os mais jovensapresentaram um pouco mais de interesse. Ao final de treinamento todos osparticipantes utilizaram a camisinha no modelo de borracha para demonstraçãodo seu uso correto. Este insumo, no entanto, como recurso de prevenção, não foirecebido com muito entusiasmo principalmente por parte dos mais velhos quepreferiram referenciar valores da cultura enquanto fatores de proteção. O caciqueJoão Vera Mirim afirma em sua fala que “eu estudei essa camisinha, essa camisinhaé que estragou nós, se usar camisinha tudo livrado, não se cuida mais, o que querfaz, já tem camisinha, já tem segurança para ele”. O professor indígena AlgemiroVera Mirim afirma que “hoje é muito difícil a gente recebe muita gente de fora,não sabe como está esse controle. Em primeiro lugar manter o jovem na aldeia. Oeducador tem que se reunir e estudar maneira do jovem não sair muito da aldeia,não esquecendo da religião, do ser Guaraní.QUE TEMAS TRABALHAMOS?Os temas trabalhados no treinamento com os indígenas foram: a HistóriaNatural da Aids, Dados Epidemiológicos, Aids no Imaginário Indígena, Formas deTransmissão e Prevenção das DST e AIDS, Sexualidade, Saúde e Doença na visãodos não índios e Gênero. No treinamento dos profissionais, os mesmos temas foramabordados, incuindo-se Políticas de Saúde Indígena, Saúde e Doença na Visão dosIndios e Aspectos Sócio Culturais da Etnia Guarani Mbya.QUE RESULTADOS TIVEMOS E A QUE CONCLUSÕES CHEGAMOS?O treinamento realizado em três dias contou com a participação de 22 indígenas.Como desdobramento do mesmo foram realizadas cinco oficinas em aldeias damesma etnia, três aldeias do Estado do Rio de Janeiro e duas em aldeias do Estadode São Paulo, todas pertencentes ao Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI)do litoral Sul. Estas oficinas tiveram a participação de dois técnicos da equipe, naqualidade de supervisores, e multiplicadores indígenas escolhidos por eles mesmosdurante o treinamento.

50Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsAlgumas lições puderam ser aprendidas durante todo o processo. Consideramosque a confiança mútua estabelecida desde as primeiras reuniões foi possível graçasa maturidade da equipe que procurou todo o tempo pautar o trabalho no respeitoa diversidade cultural do grupo, adequando as atividades conforme o “tempoindígena” na perspectiva da construção do conhecimento com e não para. Já umaanálise das avaliações realizadas ao final de ambos os treinamentos mostrou quetemas dinamizados foram considerados mais produtivos e melhor assimilados queos de exposição oral. Por permitir envolvimento dos participantes e construir apartir de suas próprias necessidades uma propriedade de continuidade do trabalhocom a incorporação dos seus próprios conceitos de prevenção foi possível a suaadesão para outras etapas.A atualização dos profissionais nas questões relativas a DST e AIDS, sua qualificaçãopara o trabalho intercultural e, a participação de alguns indígenas que já haviamsido treinados anteriormente participando do treinamento destes profissionaiscontribuiu com suas vivências e ensinamentos e se constituiu num fator facilitadorpara a compreensão da visão de saúde e doença de ambos os grupos, indíos e nãoindíos. Neste sentido, os treinamentos foram complementares entre si mostrandocomo se pode trabalhar a prevenção a partir de diferentes visões de mundo ediferentes inserções culturais.Em toda as etapas do Projeto as falas dos instrutores não indios eram trazidas paralíngua guarani pelos indígenas com o objetivo de fazer com que as informaçõespudessem ser atendidas por todos os indígenas presentes, pois nem todos entendema língua portuguesa. Os treinamentos e as oficinas foram filmadas por umacenegrafista do Museu do Indio/RJ/FUNAI e resultaram em dois vídeos, sendo odo treinamento um documentário e o das oficinas com conteúdo educativo.A partir de uma demanda dos próprios indios e de material produzido duranteas oficinas está sendo estudada a possibilidade de confecção de uma cartilha eoutro tipo de material educativo (a ser discutido com eles) com conteúdos de suasproprias concepções relativas às situações de maior risco de contato com DST eAIDS. Nos desenhos o uso de bebidas alcóolicas bem como os fatores de proteçãoda endogamia guarani, mostraram um associação bastante importante com asinformações trabalhadas nas várias etapas do projeto.Ao final do projeto, foi contratada uma consultoria especializada para uma avaliaçãoa fim de que pudéssemos reorientar as ações de prevenção das DST/AIDS dentro daperspectiva da promoção à saúde como um todo.Algumas reflexões e respostas dos indígenas (lideranças e multiplicadores) duranteo processo de avaliação do Projeto situam exemplarmente a sofrida, mas ao mesmotempo rica contradição a que está exposto o povo guarany Mbys do Estado do Riode Janeiro. Pela sua condição de população empobrecida e com dificuldade deacesso a ações integrais de saúde ela se assemelha a tantos outros segmentos dasociedade brasileira. No entanto, se diferencia desta população pela manutençãode seus sistemas tradicionais de saúde baseados em uma abordagem holistica cujoprincipio é a harmonia de indivíduos, famílias e comunidades com o universo queos rodeia e a sua coesão enquanto povo indígena.Uma primeira leitura do relatório de avaliação nos remete a uma questão queperpassou todas as etapas do Projeto, a de que embora a compreensão técnica dos

51conteúdos do curso e das oficinas tivesse sido bastante correto do ponto de vistasanitário”(relatório de avaliação do Projeto), grande parte do grupo foi fortementeinfluenciada pela liderança de um dos caciques que privilegiou valores tradicionaisda endogamia Guarani como forma de prevenção as DST/AIDS; evitação dasrelações extraconjuguais e virgindade dos jovens. Relacionamentos conjugais eextraconjugais com os não indios são desestimulados mesmo através da coersãosocial. Algumas condições favorecem e facilitam a força politica do cacique. A suaaldeia é a mais populosa das três, possuindo as melhores condições de acesso aserviços públicos como posto de saúde e escola bilingue funcionando ambos dentroda aldeia, bem como melhores condições de saneamento e transporte. Estes fatoressomados a ênfase na preservação de valores sócio-culturais e religiosos contribuempara a fixação das famílias nas aldeias e diminuem a sua vulnerabilidade frente aepidemia da Aids. No entanto, o fatos dos casamentos serem realizados no territórioguarani como todo, pela mobilidade constituitiva da sua cultura e, por estaremtodas as aldeias no mesmo processo de proteção , pela adoção da estratégia deresgate da identidade cultural os torna também vulneráveis. Acrescente-se a estesfatores outros, como a própria localização geográfica das aldeias. Embora numade suas falas o cacique ironizasse o fato da doença ter percorrido um caminho tãolongo, ter vindo parar bem no bairro onde está a aldeia, mas ter “passado por cimadela” não a atingindo, o fato é que a proximidade com a população fixa e flutuante(turistas, profissionais do sexo, trabalhadores portuários, entre outros) em ambosos municípios e a necessidade de interação com os núcleos urbanos uma vez quenão são auto-suficientes os expõe de várias maneiras ao risco de contato com váriaspatologias, incluindo-se DST e Aids.Considerando as diversas situações que poderia, expor a população de aldeiasao contato com doenças sexualmente transmissíveis, inclusive a Aids, foi criadopelo cacique o termo “armadilhas” para referi-las. O termo “culturalmente maisadequado” e logo incorporado pelos participantes refere-se basicamente a presençaindígena em núcleos urbanos (bares, estradas, bordeis, festas, ponto de vendasde artesanato, ponto de ônibus, rodoviária, locais estes onde estariam expostos,principalmente estimulados pelo uso de bebida alcóolica a comportamentos derisco de contrair DST/AIDS).Embora se saiba que muitas mulheres indígenas também fazem o uso de bebidaalcóolica este fator foi mais evidenciado para os homens, estando elas expostasconforme expressam através de desenhos e depoimentos, mais pela sedução e falsaspromessas do Juruá. homens e mulheres de uma das aldeias menores relataram queas jovens solteiras têm liberdade sexual, vão bastante a cidade e frequentam forrós,expondo-se muitas vezes ao risco de contrair doenças. Neste grupo, foi admitida aindaa possibilidade de relações extraconjugais, mesmo por parte das mulheres. Não foiconfirmado pelo homens o hábito de relações sexuais monogâmicas no casamento.Embora lideranças e multiplicadores concordem com mecanismos da cultura têmcomo evitar a propagação das DST e prevenir a entrada da Aids, admitem que o fatoe os Juruás estarem em contato muito intenso com os Guaranis pode trazer doençase eles não têm como saber. Enfatizam a preocupação com as mulheres que vão aosforrós e ficam com os Juruas, minimizando as “bebedeiras dos homens”.Atribuem grande parte da responsabilidade do cuidado e da proteção (ou a faltadela) às mulheres jovens e solteiras, havendo restrições a sua mobilidade pelaproibição de sair da aldeia.

52Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ AidsQuestionadas, as mulheres entrevistadas relataram que as moças solteiras namorammais com os Juruá do que com os rapazes índios. Depois de casadas passam a ser“donas de casa” e tem que cuidar da família. A mulher tem compromisso com ohomem e vice-versa.NOVOS CAMINHOS APONTADOSComo organizar o trabalho de prevenção dentro da própria comunidade é umapreocupação de todos, homens e mulheres das distintas aldeias. Uma da estratégiassugeridas é a de reunir só as mulheres para se falar de higiene corporal até se chegarno assunto das DST/AIDS e no uso da camisinha porque têm a preocupação coma doença e também com o planejamento familiar. Consideram que aos homensnão compete falar de gravidez, nem os jovens: “porque nosso costume só os velhosfalam. Fica esquisito falar sobre essas doenças na frente das mulheres” (referindo-sea jovens) . ( Pedro Benite – Agente Indígena de Saúde)O aprofundamento das reflexões visando uma tomada de decisão da populaçãoGuarani para mudanças de hábitos e comportamentos que podem ser se risco paraas DST/ADIS, foi recomentado durante o processo de avaliação do projeto bemcomo um redirecionamento da estratégia inicialmente utilizada para sensibilização,privilegiando-se na continuidade do trabalho de prevenção um interface com oPrograma de Atenção Integral a Saúde da Mulher, Criança e ao Adolescenteconsiderando a vulnerabilidade das mulheres e jovens. A discussão em gruposhomogêneos de classes, de gênero e idades e a conversa de casa em casa foi outra dasestratégias apontadas pelos indígenas como facilitadora do processo de mudança.Participaram da elaboração do texto:Jane Portella, assistente social, técnica da Área de Prevenção da Assessoria de DST/AIDS, da Secretaria deEstado de Saude do Rio de Janeiro e Coordenadora do Projeto.Diana Pinheiro Marinho, assistente social, tecnologista senior, Escola Nacional de Saúde Pública – ENPS/FIOCRUZ, supervisora técnica do Projeto.Bibliografia:AIRES, J. R.C. M., 1999. O jovem que buscamos e o encontro que queremos ser. IN: Prevenção naEscola, Relatos de experiência. FDE São paulo/SPCadernos do COMIN 1999. Conselho de Missão entre ìndios n. 9, São Leopoldo – RS.CONFALONIERI U. & MARINHO d. 1993. As populações Indígenas no Brasil, in Saúde de PopulaçõesIndígenas – Uma introdução para profissionais de Saúde – PARES – Rio de JaneiroMARINHO D. P 2000. Indicador de vulnerabilidade à AIDS através de um SIG: os Guarani Mbyá doEstado do Rio de Janeiro. Dissertação de Mestrado – IME, Rio de Janeiro, RJ.MELATTI, J.C.1993. Quantos são os ínidos do Brasil in Indios do Brasil, São Paulo.PRESIDENCIA DA REPÚBLICA, 1996. Indios do Brasil, in Sociedades Indígenas e Ação do Governo– Brasilia pp. 9-11.VERANI C. A . Medicina Indígena, 1993. In Saúde de Populações Indígenas – Uma Introdução paraProfissionais de Saúde – PARES – Rio de JaneiroVERANI C. SOARES I., Componente antropológico. Relatório final Projeto de Antropologia e Saúdepara a Etinia Guarani de Paraty

53Prevenção das DST/Aids*O trabalho de prevenção deve partir das percepções de cada comunidade indígenasobre o HIV, sobre as formas de transmissão e prevenção. A presença de portadoresdo HIV em algumas comunidades indígenas traz novos desafios e ainda é motivo demuitas dúvidas, tendo acarretado, em algumas situações, atitudes de exclusão da vidasocial e afastamento temporário ou definitivo da comunidade. 1Ampliar o acesso ao diagnóstico tem sido considerado pelas próprias comunidadescomo uma estratégia complementar importante. No entanto, tem-se observado queo aconselhamento no oferecimento da testagem é, ainda, uma prática pouco utilizadapelos profissionais de saúde, resultando numa precariedade da avaliação de riscos ecomprometendo a adoção de práticas mais seguras.Garantir o sigilo sobre o resultado dos exames de HIV tem, também, diferentessignificados nas comunidades indígenas, podendo gerar situações em que se pleiteiaa testagem de toda a comunidade. Também nesses casos, debater amplamente com acomunidade, respeitando-se seus interlocutores e mediadores faz a diferença para quenão se leve à falsa percepção de proteção diante de um resultado negativo. Organizaro DSEI para trabalhar com o oferecimento adequado da testagem pode ajudar a evitarsituações desta natureza.Não podemos deixar de registrar a interferência exercida pelas missões religiosas notrabalho de prevenção junto às populações indígenas e o acesso aos serviços de saúdepelos indígenas nas áreas que têm presença missionária. Este tema precisa ser melhordimensionado em conjunto com a FUNASA.Com base na Experiência acumulada pelos projetos de Prevenção desenvolvidos pororganizações indígenas e indigenistas, destacamos aspectos a serem considerados notrabalho de prevenção das DST/AIDS nos DSEI:• Conhecimento das populações indígenas sobre DST Aids – as referências queestão disponíveis são resultado dos projetos desenvolvidos em áreas indígenasque revelam ainda grande lacuna de diferentes povos quanto as formas detransmissão e prevenção das DST Aids.1 Em algumas comunidades indígenas, é muito difícil preservar a identidade dos portadores de HIV.

54Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids• Cada cultura e sua cosmovisão contêm elementos que podem influenciar noresultado do trabalho de prevenção• O trabalho deve ser realizado considerando o sentido da comunidade e asolidariedade• No planejamento e na realização das ações deve-se considerar a importânciada participação dos líderes comunitários (pajés, caciques, etc) pois eles sãoreferencia para a comunidade e podem facilitar o processo, contribuindo nasensibilização e na viabilização das ações• A transmissão de conhecimentos sobre prevenção deve ser feita com a utilizaçãode formas de linguagem culturalmente adequadas, por exemplo, através deimagens e símbolos• Visão holística da medicina: ao introduzir a temática da prevenção devemossempre considerar os saberes tradicionais• Valorizar o potencial criativo dos jovens, incluindo-os no processo de criação dematerial educativo, programação de rádio, etc• Compreender e valorizar os contextos sociais e culturais do grupo• Buscar metodologias que possam dar respostas eficazes aos trabalhoseducacionais• Promover a participação efetiva da comunidade em questão, elementofundamental para o sucesso dos programas• Estabelecer um cronograma de atividades que garanta a continuidade das açõesimplementadas• Considerar que todo processo de mudança ocorre a médio e longo prazo, a partirde ações sistemáticas• Considerar que o uso de preservativo continua sendo uma prática não habitualentre as comunidades indígenas,• Ao tratar a temática da sexualidade deve-se atentar para as crenças locais econsiderar que a saúde reprodutiva das comunidades indígenas merece atençãoespecial• Desmistificar a concepção segundo a qual a doença esta fora e não dentro daaldeia, já que ainda existe, nos grupos, a crença de que a doença acontece láfora, ou na cidade, ou em determinados grupos de risco, e que a aldeia estariaprotegida do externo;• Capacitar e instrumentalizar os profissionais de saúde que estão atuando nasáreas indígenas, bem como os profissionais da rede do SUS de referência, paraque possam lidar de forma adequada com toda essa diversidade;• Ao planejar as ações devemos atentar para a presença de missões religiosas nasáreas indígenas que não concordam com a adoção do preservativo como formade prevenção;• As ações devem considerar o consumo abusivo de álcool e outras drogas comoum dos principais produtores de vulnerabilidade na população indígena• A Pauperização das condições de vida de algumas comunidades vêm trazendouma série de transformações nos hábitos cotidianos que deixam as comunidadesmais vulneráveis à infecção pelo vírus HIV e outras DST• A intrusão das terras indígenas e os conflitos fundiários• Relações de poder e a construção cultural de gênero

55• A violência doméstica e sexual deixa as mulheres em situação de maiorvulnerabilidade, pois sentem-se ameaçadas e com medo de expor aos profissionaisde saúde as situações que vivem com medo de represália dos parceiros, esteciclo interminável deixa-as bastante vulneráveis já que a situação as impede denegociar o uso do preservativo• Nas comunidades indígenas ainda temos a fidelidade como um fator importantede proteção das DST/Aids• Existem poucas pesquisas que relatam as concepções culturais sobre corpo,fluidos corporais e concepção, havendo, portanto, a necessidade de maiorconhecimento dos temas saúde sexual e reprodutiva em populações indígenas• As ações devem garantir a toda comunidade o acesso ao preservativo e promoçãodo uso consistente• Considerar as dificuldades das mulheres para negociar o preservativo• O Aleitamento cruzado é uma prática muito comum na população indígena, paraque esta prática não seja um vetor de transmissão do vírus HIV a comunidadedeve estar adequadamente informada sobre as formas de transmissão, teracesso ao diagnóstico e receber assistência de qualidade que possa garantir oacompanhamento das gestantes soropositivas durante todo o pré-natal e nomomento do parto• O sucesso das ações de prevenção depende muito da existência de açõeseducativas que trabalhem os temas com linguagem adequada aos diferenteshábitos culturais e com envolvimento dos diferentes atores sociais no processode organização, definição e realização• Em algumas situações as comunidades indígenas assumem a postura deidentificar as pessoas vivendo com HIV/Aids, vendo neste gesto um mecanismoprotetor para o resto do grupo, esta questão deve ser trabalhada com bastantecuidado e sempre reforçando as informações necessárias, pois este gesto podedeixar as pessoas vivendo com HIV/Aids mais vulneráveis• Os sujeitos indígenas que vivenciam sua sexualidade de maneira diferente datradicional são estigmatizados e sofrem com os inúmeros gestos de discriminação,esta situação pode deixá-los mais vulneráveis, neste sentido as ações devemprocurar colocar a temática em discussão e produzir estratégias cuja abordagempossa responder às necessidades de informação e acesso aos serviços destapopulação.• Nova geração sem perspectivas• Barreira lingüisticaEixos do trabalho de prevenção das DST/Aids:Das equipes dos DSEI:1. De acordo com as diretrizes da Política de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas,cabe a FUNASA, promover a sensibilização cultural dos profissionais de saúdee preparação de recursos humanos para a atuação em contexto intercultural, emprocesso de educação permanente;2. Considerar, no planejamento do trabalho, a perspectiva da interculturalidade,desde a identificação das necessidades até a avaliação do impacto das ações nasaúde da população enfocada. 22 Dominique Buchillet. Levantamento e avaliação de projetos de saúde em áreas indígenas da Amazônia Legal – suporte aprojetos culturalmente sensíveis. 1998.

56Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids3. Ter profissionais de referência para cada DSEI – antropólogos, lingüistas epedagogos. Estes profissionais poderão contribuir com os profissionais desaúde quanto a: acesso a literatura sobre as etnias da área de abrangência decada DSEI, orientação sobre como realizar levantamento de dados que possamembasar o planejamento das ações educativas de prevenção e saúde, contribuirna organização e realização das oficinas de prevenção com os multiplicadoresda comunidade e oficinas de produção de material educativo culturalmentesensíveis. Os agentes indígenas de saúde podem dar um amplo apoio a estetrabalho, considerando-se, inclusive, o domínio da língua materna.4. Garantir uma equipe de formadores composta por educadores (AIS, lingüistasou pedagogos) e antropólogos em cada DSEI. Essa equipe atuará junto à equipemultidisciplinar com a finalidade de dar suporte às atividades dos técnicose auxiliares nas áreas indígenas e nas CASAI, fazendo acompanhamento eavaliação.Das ações educativas - Oficinas Pedagógicas e construção de materiaiseducativos culturalmente adequados• Organizar oficinas pedagógicas para os interlocutores/multiplicadores dasdiferentes etnias.• Quando necessário, construir materiais culturalmente sensíveis com aparticipação da comunidade, que possam ser utilizados no trabalho contínuo.• Público das oficinas:• Interlocutores - AIS, AISAN, Auxiliares de Enfermagem, professores,funcionários da FUNAI, parteiras, lideranças, pajés etc.• Comunidade indígena.• Equipe necessária:• Equipe de formadores.• Equipe multidisciplinar.• Antropólogo, lingüista, pedagogoA forma de realizar estas discussões com a comunidade, deverá ser de acordo coma realidade local:• Muitas comunidades preferem que as oficinas reunam homens e mulheresseparadamente pois sentem-se mais a vontade para expor questões relacionadasà sexualidade• Na elaboração das oficinas de prevenção é importante considerar asespecificidades, organizando os grupos por classe de idade ou de casados e nãocasados, por exemplo.• Lembramos que a maioria dos agentes indígenas de saúde são homens, este é umdos fatores que fazem com que muitas mulheres não falem sobre DST/Aids comos agentes indígenas de saúde, por isso deve-se estimular as mulheres para queatuem como agentes indígenas, especialmente realizando ações de prevenção• Há situações em que a abordagem individual é a melhor estratégia para oestabelecimento do vinculo com as mulheres• Quando o profissional de saúde leva informações pontuais até a comunidadepor meio de palestras a população muitas vezes não se sente à vontade e não temespaço para elaborar suas dúvidas, neste sentido, não é recomendado a utilizaçãodesta prática para trabalhar ações de prevenção das DST/Aids.

57• As especificidades de cada povo devem ser respeitadas, dentro de um mesmoDSEI pode-se optar pela construção de materiais de cada etnia ou de ummaterial do DSEI que contemple as concepções de saúde e doença de cada etnia.Nos locais onde houver materiais educativos já produzidos, estes deverão seravaliados quanto a sua eficácia enquanto instrumento de comunicação, para quese considere a real necessidade de outros materiais.Do PreservativoNo Brasil, as ações desenvolvidas para a prevenção das DST/Aids e a promoção dasaúde primam pela recomendação do uso do preservativo em todas as relações sexuais.Abordagens que recomendam a diminuição do número de parceiros, a abstinência ea fidelidade não têm tido impacto entre as pessoas sexualmente ativas.Abordar as diversas práticas sexuais (anal, vaginal, oral), destacando as diferentesvulnerabilidades masculinas e femininas (biológicas e de gênero) é fundamentalpara que homens e mulheres percebam as situações de vulnerabilidade, não apenasa partir do seu comportamento sexual, mas também de suas parcerias – homo e/ouheterossexuais.Avaliando-se a intensificação das relações das populações indígenas com a sociedadeenvolvente, tem-se observado a orientação interna em diversas comunidades sobrea necessidade de adoção do preservativo, nas relações sexuais estabelecidas fora dacomunidade. No entanto, percebe-se que este mecanismo pode, ainda, ser limitadocomo estratégia de prevenção, principalmente nas comunidades que têm contatomais intenso e antigo com a sociedade envolvente.Para abordar o uso do preservativo como prática sexual segura, há então que serefletir sobre as particularidades culturais no campo da sexualidade, considerandose,também, as práticas adotados ao longo do contato dos povos indígenas com asociedade envolvente. Neste sentido, todo projeto de saúde pública visando mudarcomportamentos considerados como de risco, deve levar em conta a cultura que lhe ésubjacente. 3Usar o preservativo nas relações dentro das aldeias e/ou fora delas? Esta é uma perguntaque vem sendo feita desde que se iniciaram as intervenções junto às populações indígenaspara se prevenir das DST e HIV/AIDS. Influenciam na tomada de decisão quanto aouso do preservativo, as representações indígenas sobre corpo e seus fluidos, o processode reprodução, a concepção de saúde, os namoros conjugais e extra-conjugais.Os conselhos locais devem ser envolvidos na discussão sobre as ações de prevençãoe disponibilização de preservativos. Experiências recentes de projetos de prevenção,que incluem a capacitação de profissionais de saúde, têm apontado algumas daspercepções destes sobre o uso do preservativo pelos indígenas e a necessidade denão ser pensado isoladamente da ação permanente de saúde.Propostas• Abordar o uso do preservativo nas ações educativas e no momento doaconselhamento.3 Dominique Buchillet. Levantamento e avaliação de projetos de saúde em áreas indígenas da Amazônia Legal. 1998.

58Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/AIDS no Contexto do Distrito Sanitário Especial IndígenaMinistério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids• Disponibilizar preservativo masculino para as atividades educativas e atendimentodas necessidades das comunidades no contexto das ações educativas, respeitandoseas especificidades de cada povo.• Os DSEI e os programas estaduais de DST/Aids devem planejar em conjunto eestabelecer logística para garantir o oferecimento de preservativos à comunidade,de acordo com suas necessidades, nos postos indígenas, pólos-base, CASAI eassociações indígenas. Considerar a possibilidade de disponibilizar preservativosfemininos.Diagnóstico e aconselhamentoAconselhamento é um diálogo baseado em relação de confiança que visaproporcionar à pessoa condições para que ela avalie seus próprios riscos, tomedecisões e encontre maneiras realistas de enfrentar as situações de vulnerabilidaderelacionados às DST/Aids.O papel do profissional no aconselhamento:• Ouvir as preocupações do indivíduo;• Propor questões que facilitem a reflexão e a superação de dificuldades;• Prover informação, apoio emocional e auxiliar na tomada de decisão para adoçãode medidas preventivas na busca de uma melhor qualidade de vidaO aconselhamento deve estar presente em todos os momentos da atenção à saúde, eletranscende o âmbito da testagem e contribui para a qualidade das ações educativasem saúde. Fundamenta-se em prerrogativas éticas que reforçam e estimulam aadoção de medidas de prevenção das DST/Aids e que orientam os indivíduos nocaminho da cidadania e na plena utilização dos seus direitos.Os programas estaduais de DST/Aids poderão organizar, em conjunto com os DSEIe Pólos de educação permanente, cursos de aconselhamento para os profissionaisde saúde que atuam com a população indígena –médicos, enfermeiros, auxiliaresde saúde e agentes indígenas de saúde lotados nos postos indígenas, pólos-base eCASAI.O manual e a metodologia para aconselhamento definidos para a atenção básicadeverão ser utilizados em treinamentos para profissionais de saúde indígena paraincorporação das recomendações que atendam às especificidades da populaçãoindígena.* IN Diretrizes para implantar o programa de DST Aids nos Distritos Sanitários Especiais Indígena – PNDST AIDS/SVS/MS e DESAI/FUNASA - 2005

59Referências BibliográficasTextos Utilizados:DAVINI, M.C. Comunicação, Informação e Ação Social, in Cadernos das Oficinas de CapacitaçãoPedagógica. Programa Nacional de DST/Aids, Ministério da Saúde, 2001.MINISTÉRIO DA SAÚDE. Prerrogativas éticas da oferta do teste anti-HIV. In: Diretrizes básicas paraos CTA. Brasília, DF, 1999.MINISTÉRIO DA SAÚDE. Ações de Prevenção ao HIV e outras DST na Atenção Básica à Saúde. In:Cadernos de Atenção Básica – Programa de Saúde da Família, Caderno 13 – Atenção Básica às DSTe Infecção pelo HIV/Aids. Brasília, DF, 2003Texto do Professor. Indígena Algemiro Verá Mirim constante do relatório final de projeto de prevençãode DST/Aids desenvolvido com os índios guarani do estado do Rio de Janeiro : “ Os valores a gentenão percebe quando perde e toma os valores do Juruá”Leitura complementar:ARAÚJO, C.L.F. - A Prática do Aconselhamento em DST/AIDS e a Integralidade. In: Mattos, R. ePinheiro, R. (org). Construção da Integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro:UERJ, IMS:ABRASCO, 2003. (pag 145 - 168)CAMARGO Jr. K. R. – Prevenções de HIV/AIDS: desafios múltiplos. In: Divulgação em Saúde paraDebate, Rio de Janeiro, n.27, p. 70-80, ago 2003.GARNELO, L.; Sampaio, Suly; Solva, Raimunda e Rocha, Esron – Representações indígenas sobre DST/Aids no Alto Rio Negro – aspectos preliminaresLANGDON, E. J.- As relações entre saúde e cultura: implicações para as estratégias de prevenção de aids– Universidade de Santa CatarinaPAIVA, Vera. - Sem mágicas soluções: a prevenção do HIV e da AIDS como um processo de EmancipaçãoPsicossocial. In: Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n.27, p. 58-69, agosto 2003.VASCONCELOS, E. M. - Introdução. In: Educação popular e a atenção à saúde da família. São Paulo:HUCITEC/Ministério da Saúde, 1999.WIIK, F. B. - Contato, epidemias e corpo como agentes de transformação: um estudo sobre a aids entreos índios Xokleng de Santa Catarina, Brasil – Cadernos de Saúde Pública – Rio de Janeiro- março/abril de 2001GONÇALVES, M. A. – A essência do cosmo: etoibii, “o sangue do sexo” – in O Mundo Inacabado – açãoe criação em uma cosmologia amazônica – Etnografia Pihahã – Editora UFRJ, 2001MINDLIN, B. – Mito e Sexualidade – sem informação

Esta publicação é uma adaptação de propostade capacitação elaborada para o processo dedescentralização de diagnóstico do HIV na rede básicade saúde do SUS.OrganizadorasVera Lopes dos Santos – PN DST AIDSDenise Serafim – PN DST AIDSOrganizadora da Oficina de ValidaçãoMaria Dulcimer Del Castilo – DESAI/FUNASAConsultoria para esta ediçãoMarlene Oliveira- socióloga/SMS LondrinaMaria Gorete Medeiros – Enfermeira CTA/DFColaboradores na validação da propostaProfissionais de Saúde dos Distritos SanitáriosEspeciais IndígenaAna Maria Nóbrega de Góes – DSEI Litoral SulRosangela Borges Giubin – DSEI Litoral SulElaine Ferreira Farias Ktzwinkel – DSEI Alto SolimõesVeronica Maria Vasconcelos de Almeida - DSEI AltoSolimõesGerliane Sousa Moura – DSEI Alto Rio NegroSizinando Joel Pontes Lobato – DSEI Alto Rio NegroLuciola Maroa Inacio Belfort – DSEI AraguaiaJanaina Alves Sato – DSEI AraguaiaGisele Gomes Barbosa – DSEI AP/PASuely Costa Oliveira – DSEI AP/PAMaria Nazare Correia de Menezes – DSEI PELucia Maria Sobral Machado – DSEI PEZELIK TRABJER – DSEI Mato Grosso do SulErika Kaneta Ferri - DSEI Mato Grosso do SulAlayna de Araujo Costa – DSEI MAMonica Elsy Coelho – DSEI MACelso Possobom Mafa – DSEI Kayapó PAMaria das Graças Pamplona – DSEI Kayapó PAIsolda Gerlane Dantas de Freitas – DSEI Leste deRoraimaAlgiane de Cassia Aragão Reis – DSEI Leste deRoraimaRevisão finalVera Lopes dos SantosDenise SerafimAssessor Responsável Unidade de PrevençãoIvo BritoAssessora Adjunta Unidade de PrevençãoHenriette Ahrens