Retirada de dreno torácico em pós-operatório de cirurgia cardÃaca
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ARTIGO DE REVISÃO<strong>Retirada</strong> <strong>de</strong> <strong>dreno</strong> torácico <strong>em</strong> pós-operatório <strong>de</strong> <strong>cirurgia</strong>cardíacaWithdrawal of thorax drain in postoperative of cardiac surgeryAndrelisa V. Parra 1 ; Renée C.; Amorim 2 ; Saskia E.; Wigman 3 ; Lúcia M. Baccaria 41Mestranda <strong>em</strong> Ciências da Saú<strong>de</strong> * , especialista <strong>em</strong> Administração Hospitalar e Terapia Intensiva, Enfermeira Clínica da UTI Pediátrica ** ; 2 Especialista<strong>em</strong> Cardiologia, Enfermeira Clínica da Unida<strong>de</strong> Coronária e Cirurgia Cardíaca ** ; 3 Enfermeira Clínica da Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Terapia Intensiva ** ; 4 ProfessoraDoutora do Departamento <strong>de</strong> Enfermag<strong>em</strong> Especializada do Curso <strong>de</strong> Enfermag<strong>em</strong> * .*Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> São José do Rio Preto - FAMERP**Hospital <strong>de</strong> Base <strong>de</strong> São José do Rio Preto (FAMERP).ResumoPalavras-chaveAbstractKeywordsO objetivo da drenag<strong>em</strong> torácica é r<strong>em</strong>over uma coleção <strong>de</strong> líquido ou ar alojado na cavida<strong>de</strong> pleural, pararecuperar a expansão pulmonar, e evitar conseqüências secundárias. A inserção <strong>de</strong> um <strong>dreno</strong> torácico durantea <strong>cirurgia</strong> cardíaca permite a drenag<strong>em</strong> <strong>de</strong> ar ou líquido da cavida<strong>de</strong> pleural. A retirada do <strong>dreno</strong> <strong>de</strong> tórax dospacientes submetidos à <strong>cirurgia</strong> cardíaca, geralmente ocorre no segundo pós-operatório, sendo um procedimentorealizado por médicos e enfermeiros e que requer conhecimentos e habilida<strong>de</strong>s técnicas, <strong>de</strong>vido à suacomplexida<strong>de</strong>. Pelo fato <strong>de</strong> ser uma técnica também realizada por enfermeiros diariamente nas unida<strong>de</strong>s coronarianase <strong>de</strong> <strong>cirurgia</strong> cardíaca, este estudo foi realizado com o objetivo <strong>de</strong> esclarecer e elaborar um roteiro parao procedimento.Tórax; Toracostomia; Tubos Torácicos; Drenag<strong>em</strong>/instrumentação; Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos;Cuidados Pós-Operatórios.The goal of performing a thoracic drainage is to r<strong>em</strong>ove a collection of liquid or air lodged in the pleural cavityto recover the pulmonary expansion and to prevent secondary consequences. The insertion of a thoracicdrain catheter during a cardiac surgery allows the air or the liquid to be drained out of the pleural cavity. Thethorax drain is usually r<strong>em</strong>oved after the surgery; it is a procedure carried out by doctors and nurses andrequires technical knowledge and skills due to its complexity. Because it is a daily procedure used also bynurses in coronary and cardiac surgery units, this study was carried out in or<strong>de</strong>r to clarify and to establishgui<strong>de</strong>lines for the procedure.Thorax; Thoracostomy; Chest Tubes; Drainage/instrumentation; Cardiac Surgical Procedures; PosteoperativeCare.IntroduçãoO objetivo da drenag<strong>em</strong> torácica é r<strong>em</strong>over uma coleção <strong>de</strong> líquidoou ar alojada na cavida<strong>de</strong> pleural, para recuperar a expansãopulmonar e evitar complicações secundárias. A drenag<strong>em</strong> torácicaé também utilizada <strong>de</strong> rotina <strong>em</strong> <strong>cirurgia</strong>s torácicas (1) . A inserção<strong>de</strong> um <strong>dreno</strong> torácico permite a drenag<strong>em</strong> do ar ou líquidoda cavida<strong>de</strong> pleural (2) .A drenag<strong>em</strong> po<strong>de</strong> ser apical ou basal nas pleuras e mediastínica.Na apical o cateter é inserido no terceiro ou quarto espaço intercostal,na linha axilar média, sendo mais utilizada nos casos <strong>de</strong>pneumotórax; na basal o cateter é inserido no quinto ou sextoespaço intercostal, na linha axilar média, utilizado para drenarlíquidos, sangue ou pus.Na <strong>cirurgia</strong> cardíaca os mais utilizados são o mediastínicos e ospleurais. Na drenag<strong>em</strong> mediastínica o <strong>dreno</strong> é inserido no pericárdioou sobre ele e t<strong>em</strong> como finalida<strong>de</strong> a eliminação <strong>de</strong> sangue,líquidos e eventualmente coágulos residuais, com a finalida<strong>de</strong><strong>de</strong> evitar o tamponamento cardíaco. A drenag<strong>em</strong> pleural é<strong>em</strong>pregada <strong>em</strong> casos <strong>em</strong> que as pleuras são abertas <strong>de</strong>liberadamenteou por aci<strong>de</strong>nte (1) .S<strong>em</strong>pre a drenag<strong>em</strong> torácica é executada por um médico, sendoprocedimento que requer técnica asséptica (2) A retirada do <strong>dreno</strong><strong>de</strong> tórax também é um procedimento asséptico <strong>de</strong>vendo ser,.acompanhado <strong>de</strong> um curativo, que requer conhecimento técnico- científico e capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> tomada <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisão imediata, po<strong>de</strong>ndoo enfermeiro ser responsável por este cuidado.Os procedimentos <strong>de</strong> inserção e retirada <strong>de</strong> <strong>dreno</strong>s pleurais nãosão livres <strong>de</strong> complicações, po<strong>de</strong>ndo estas estar relacionadascom formação <strong>de</strong> h<strong>em</strong>otórax, pneumotórax hipertensivo e enfis<strong>em</strong>asubcutâneo. Na drenag<strong>em</strong> mediastinal po<strong>de</strong>mos observarRecebido <strong>em</strong> 02.09.2005Aceito <strong>em</strong> 23.12.2005116Não há conflito <strong>de</strong> interesseArq Ciênc Saú<strong>de</strong> 2005 abr-jun;12(2):116-19
complicações como perfuração miocárdica, arritmias e a aberturada cavida<strong>de</strong> pleural ou mesmo peritonial (3) .Segundo a lei n.º 7498, <strong>de</strong> 25 <strong>de</strong> junho <strong>de</strong> 1986, artigo 11, cabeprivativamenteao enfermeiro: “exercer cuidados <strong>de</strong> enfermag<strong>em</strong> <strong>de</strong> maior complexida<strong>de</strong>técnica e que exijam conhecimentos <strong>de</strong> base científicae capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> tomar <strong>de</strong>cisões imediatas” (4) .Cabe ao enfermeiro a “elaboração e realização <strong>de</strong> planos para aprestação <strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong> enfermag<strong>em</strong>, execução correta e a<strong>de</strong>quadados cuidados <strong>de</strong> enfermag<strong>em</strong> necessários, exercendo umaconduta responsável e ética” (5) .Como enfermeiros <strong>de</strong> uma unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>cirurgia</strong> cardíaca e coronariana,que realiza diariamente a retirada <strong>de</strong> <strong>dreno</strong>s torácicos ea fim <strong>de</strong> contar com respaldo legal, <strong>de</strong>spertou-se o interesse <strong>em</strong>realizar este estudo a fim <strong>de</strong> fornecer esclarecimentos e elaborarum roteiro para a retirada <strong>de</strong> <strong>dreno</strong> <strong>de</strong> tórax.ObjetivoElaborar um roteiro para retirada <strong>de</strong> <strong>dreno</strong> torácico por enfermeirosna unida<strong>de</strong>coronária e <strong>cirurgia</strong> cardíaca do Hospital <strong>de</strong> Base <strong>de</strong> São José doRio Preto.MetodologiaTrata-se <strong>de</strong> uma revisão bibliográfica sobre drenag<strong>em</strong> torácica,enfatizando a sua utilização, critérios para a r<strong>em</strong>oção e a técnicapara a retirada do <strong>dreno</strong> <strong>de</strong> tórax.A revisão bibliográfica não é uma simples transcrição <strong>de</strong> pequenostextos, mas uma discussão sobre as idéias, fundamentos,probl<strong>em</strong>as, sugestões dos vários autores pertinentes e selecionados,<strong>de</strong>monstrando que os trabalhos foram efetivamente examinadose criticados (6) .Arq Ciênc Saú<strong>de</strong> 2005 abr-jun;12(2):116-19Referencial teóricoO local da inserção do <strong>dreno</strong> <strong>de</strong> tórax varia <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo da condiçãodo paciente e avaliação médica. A drenag<strong>em</strong> torácica po<strong>de</strong>ser prescrita para a r<strong>em</strong>oção <strong>de</strong> ar acumulado, sólidos (coágulossangüíneos) ou líquidos (sangue, pus, líquidos serosos) da cavida<strong>de</strong>pleural; para a restauração da pressão negativa nestacavida<strong>de</strong>, para a reexpansão <strong>de</strong> um pulmão parcialmente ou completamentecolabado e ainda, preventivamente <strong>em</strong> <strong>cirurgia</strong> <strong>de</strong>gran<strong>de</strong> porte torácica (2,7) .Os sist<strong>em</strong>as <strong>de</strong> drenag<strong>em</strong> pleural fechada variam <strong>de</strong> simples acomplexos, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo do quadro clínico específico. Diantedisso, consi<strong>de</strong>ramos importante a compreensão das característicasdo sist<strong>em</strong>a, tanto pelo médico responsável, quanto peloenfermeiro e equipe <strong>de</strong> enfermag<strong>em</strong>.Para que o organismo tenha suas necessida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> oxigênio supridasé necessário que ocorram três ativida<strong>de</strong>s básicas: a ventilação,a difusão do oxigênio dos alvéolos para o sangue e otransporte do oxigênio para as células (8) .Um dos orgãos responsável por essas ativida<strong>de</strong>s são os pulmões,que são estruturas elásticas contidas na caixa torácica,análogas a uma câmara impermeável, com pare<strong>de</strong>s distensíveis,revestidas pela pleura (visceral). A cavida<strong>de</strong> pleural é tambémrevestida pela pleura (parietal). Entre as pleuras existe o líquidopleural que t<strong>em</strong> como função reduzir o atrito entre os folhetospleurais durante o movimento respiratório (1,9) .Um aumento patológico <strong>de</strong>ste volume <strong>de</strong> líquido vai afetar aforça aspirativa do espaço pleural. O mesmo acontece se existirar neste espaço.Os pacientes submetidos à toracotomia medianadurante a <strong>cirurgia</strong> cardíaca po<strong>de</strong>m apresentar <strong>de</strong>rrame pericárdicono pós-operatório. O aumento da pressão intrapericárdica,<strong>de</strong>corrente ao acúmulo <strong>de</strong> líquido neste espaço pericárdico,leva à limitação do enchimento diastólico ventricular e diminuiçãodo débito cardíaco, caracterizando o tamponamento cardíaco(3) .A colocação do <strong>dreno</strong> torácico é realizada preventivamente pelocirurgião <strong>em</strong> ambiente cirúrgico com anestesia geral antes dotérmino da operação. Também po<strong>de</strong> ser realizado na unida<strong>de</strong> <strong>de</strong>terapia intensiva, quando se fizer necessário, utilizando-se paramentaçãocirúrgica completa e antissepsia da pele com solução<strong>de</strong> clorexidina a 2% crânio caudal da clavícula do lado acometidoaté a altura <strong>de</strong> 12º arco intercostal e longitudinalmente doosso esterno até a linha paravertebral (3) .A técnica utilizada para colocação do <strong>dreno</strong> pelo cirurgião inicia-secom antissepsia, colocação <strong>de</strong> campos cirúrgicos e apósa anestesia local com cloridrato <strong>de</strong> lidocaína a 2%, proce<strong>de</strong>-se aincisão da pele com lâmina <strong>de</strong> bisturi nº 11, <strong>em</strong> seguida os planosmusculares são ultrapassados com pinça Kelly e dissecção romba.Atingida a cavida<strong>de</strong> pleural, utiliza-se tesoura para seccionara pleura. Um <strong>dreno</strong> multiperfurado <strong>de</strong>ve estar montado <strong>em</strong> pinçatipo rochester para ser locado na cavida<strong>de</strong> pleural. A extr<strong>em</strong>ida<strong>de</strong>posterior do <strong>dreno</strong> <strong>de</strong>verá estar mergulhada <strong>em</strong> recipienteque contenha liquido suficiente para mantê-la submersa, constituindoo que se convencionou chamar <strong>de</strong> selo d’água. Com fio<strong>de</strong> algodão nº 0 o <strong>dreno</strong> é fixado na pele. Em seguida, faz-se umabolsa na pele com fio mononylon nº 3x0 ao redor do <strong>dreno</strong> enrrolando-ono tubo e amarrando-o no final. Este fio será utilizadoposteriormente na retirada do <strong>dreno</strong> para o fechamento da pele (3) .Como qualquer procedimento invasivo o <strong>dreno</strong> <strong>de</strong> tórax só <strong>de</strong>vepermanecer o t<strong>em</strong>po suficiente para drenar todo ar ou líquidoexistente na cavida<strong>de</strong> (10) .A retirada do <strong>dreno</strong> <strong>de</strong> tórax <strong>de</strong>ve ser feita quando o pacienteestiver <strong>em</strong> expiração, sendo esta manobra fundamental, para evitara possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> entrada <strong>de</strong> ar no tórax, pois na inspiração, apressão negativa do tórax ten<strong>de</strong>ria a puxar o ar do ambiente peloorifício criado para colocação do <strong>dreno</strong>, po<strong>de</strong>ndo causar umpneumotórax. Por isto para diminuir-se os riscos <strong>de</strong> entrada <strong>de</strong>ar durante a retirada do <strong>dreno</strong>, o paciente <strong>de</strong>ve ser cuidadosamenteorientado (10) .Critérios para a r<strong>em</strong>oção do <strong>dreno</strong> <strong>de</strong> tóraxNa <strong>cirurgia</strong> cardíaca um sangramento consi<strong>de</strong>rado excessivo éaquele com mais <strong>de</strong> 3 ml/kg/h durante as três primeiras horas <strong>em</strong>ais 1,5 ml/kg/h a partir da terceira hora. Os <strong>dreno</strong>s torácicos <strong>em</strong>ediastínicos somente serão retirados quando a drenag<strong>em</strong> totalestiver estabilizada, por um período <strong>de</strong> pelo menos, três horas.Na ausência <strong>de</strong> complicações e sangramento excessivo os <strong>dreno</strong>ssão, <strong>em</strong> geral, retirados na manhã do segundo dia <strong>de</strong> pósoperatório(10) .No caso <strong>de</strong> pneumotórax ou h<strong>em</strong>otórax clampear o <strong>dreno</strong> por 12horas, sendo retirados pelo enfermeiro após este período <strong>de</strong>poisda avaliação e prescrição médica.Em qualquer circunstância, antes <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>r a retirada dos <strong>dreno</strong>s,é necessário solicitar um radiograma <strong>de</strong> tórax para certificar-se<strong>de</strong> que os pulmões estão completamente expandidos eque não há evidência <strong>de</strong> pneumotórax ou <strong>de</strong> líquido retido nacavida<strong>de</strong> pleural (11) .Material utilizadoa) Um par <strong>de</strong> luvas <strong>de</strong> procedimento;b) Um par <strong>de</strong> luvas estéril;c) Uma pinça <strong>de</strong> or<strong>de</strong>nha;117
Figura 3- <strong>Retirada</strong> do <strong>dreno</strong> e fechamento do ponto <strong>em</strong> bolsaw) Após sete dias, retirar pontos das bordas e observar cicatrização.ConclusãoA assistência <strong>de</strong> enfermag<strong>em</strong> no pós-operatório <strong>de</strong> <strong>cirurgia</strong> cardíacacaracteriza-se por cuidados <strong>de</strong> alta complexida<strong>de</strong>, exigindodos profissionais conhecimentos e habilida<strong>de</strong>s específicas.Nesse sentido, a padronização <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong>s como a retirada do<strong>dreno</strong> torácico é fundamental para assegurar aos pacientes rápidarecuperação com o mínimo <strong>de</strong> riscos.Elaboração <strong>de</strong> um roteiro para a retirada <strong>de</strong> <strong>dreno</strong> torácico possibilitouo acréscimo <strong>de</strong> conhecimentos específicos para toda aequipe <strong>de</strong> enfermag<strong>em</strong>, principalmente do enfermeiro, que <strong>de</strong>veexercer seu trabalho <strong>de</strong> forma responsável e ética.Referências bibliográficas1. Andra<strong>de</strong> MTS. Cuidados intensivos. Rio <strong>de</strong> Janeiro: McGraw-Hill; 1998.p.160-6. – cap. 12 Drenagens e Punções.2. Schull PD. Enfermag<strong>em</strong> básica: teoria e prática. São Paulo: Ri<strong>de</strong>el;1999.3. Auler Jr JOC, Oliveira AS e cols. Pós-operatório <strong>de</strong> <strong>cirurgia</strong> torácica ecardiovascular. Porto Alegre: Artmed; 2004. p.370-3. Cap. 36 PrincipaisProcedimentos Cirúrgicos <strong>em</strong> UTI, Hueb CA4. Brasil. Lei nº 7498 <strong>de</strong> 25 <strong>de</strong> junho <strong>de</strong> 1986. Dispõe sobre a regulamentaçãodo exercício da enfermag<strong>em</strong> e dá outras providências. Diário Oficialda União, Brasília; 26 jun.1986. Seção 1, p.9273-5.5. Brasil. Decreto-Lei nº161/96. Diário da República I Série-A. 205 (96-09-04) 2959-2962.Figura 4- Ponto <strong>em</strong> bolsa fechado6. Sabiston Jr. DC, Lyerly KH. Tratado <strong>de</strong> <strong>cirurgia</strong>: as bases biológicas daprática cirúrgica mo<strong>de</strong>rna. 15ª ed. Rio <strong>de</strong> Janeiro: Guanabara Koogan;1999. 2v. p.1634-35. Cap. 51 Doenças Trombo-obliterantes da Aorta eseus Ramos.7. Atkinson LD, Murray ME. Fundamentos <strong>de</strong> enfermag<strong>em</strong>: introdução aoprocesso <strong>de</strong> enfermag<strong>em</strong>. Rio <strong>de</strong> Janeiro: Guanabara Koogan; 1989. p.294-5. cap. 20 Necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Oxigênio.8. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth. Tratado <strong>de</strong> enfermag<strong>em</strong>médico-cirúrgica. 7ª ed. Rio <strong>de</strong> Janeiro: Guanabara Koogan; 1994. p.461-6 cap. 24 Cuidados aos Pacientes com Condições Tórax e Trato RespiratórioInferior.9. Oliveira SL. Escrevendo a ciência. Tratado <strong>de</strong> metodologia científica.São Paulo: Pioneira; 1999. p. 241-3. Referenciar capítulo utilizado.10. Fortuna P. Pós-operatório imediato <strong>em</strong> <strong>cirurgia</strong> cardíaca, cap 7 setorcoagulação. São Paulo: Atheneu; 2002. p. 81.11. Resen<strong>de</strong> M. Drenag<strong>em</strong> torácica. Rev Port Med Intensiv 1999 <strong>de</strong>z.;8(2).[citado 2003 out. 21]. Disponível <strong>em</strong>: http://www.spci.org/revista/rev82.html12. Botelho RA. Bases técnicas da <strong>cirurgia</strong> <strong>de</strong> tórax. 2000. [citado 2003out. 21]. Disponível <strong>em</strong>: www.medsara.hpg.ig.com.br/cirtorbas.htmCorrespondência:Andrelisa Vendrami ParraRua Bolívia, 9517605-310 – Tupã - SPTel.:(14)3496-7995e-mail: andrelisaparra@ig.com.brArq Ciênc Saú<strong>de</strong> 2005 abr-jun;12(2):116-19119