caso especial Hipopituitarismo Associado a Hipoglicemia ... - SciELO

Hipopituitarismo Associado a Hipoglicemia:Relato de 2 Casos e Revisão da LiteraturaInvestigação LaboratorialExames gerais: anemia normocítica-normocrômica discreta, eletrólitosnormais e funções renal e hepática sem alterações. Durante jejum alimentarde 12 a 16 horas, o paciente apresentava hipoglicemias associadas aníveis baixos de insulina (tabela 1). A determinação de anticorpo antiinsulinafoi negativa.Avaliação endocrinológica: 1) ACTH:

Hipopituitarismo Associado a HipoglicemiaRocha & Pereirana plasmática (APR):

Hipopituitarismo Associado a HipoglicemiaRocha & PereiraDISCUSSÃOApresentamos 2 casos de pacientes adultos, do sexomasculino, com hipoglicemia severa não dependentede insulina, associada a hipopituitarismo parcial, representadopor deficiência grave do setor corticotrófico edeficiência de hormônio de crescimento(GH). Nãohavia alterações no setor gonadotrófico e lactotrofo.Os dois pacientes apresentavam T4 livre baixo comTSH elevado.Algumas das causas mais freqüentes dehipoglicemia são: 1- Uso de drogas hipoglicemiantes.Esta eventualidade foi excluída nos nossos pacientes,pela anamnese; 2- Insulinoma ou Hipoglicemia Pancreatogênicanão relacionada ao Insulinoma. Essaspossibilidades foram afastadas pela presença de níveisbaixos de insulina na vigência de hipoglicemia, 3-Insuficiências Hepática, Renal e Cardíaca, excluídaspela investigação clínica e laboratorial; 4- Neoplasiasprodutoras de IGF-II. Embora não tenha sido possívelrealizar as dosagens de IGF-II, essa causa dehipoglicemia nos pareceu bastante improvávelporque, além da falta de evidências dos tumores que,com maior freqüência, se associam à produção deIGF-II, os pacientes apresentavam outras alteraçõesque, como veremos, podem justificar a hipoglicemia;5- Hipoglicemia de origem autoimune. Essa possibilidadefoi afastada, parcialmente, no primeiropaciente, com a dosagem de anticorpo anti-insulina;6- Deficiência de hormônios contra-reguladores daação da insulina. Esta, como discutiremos a seguir, éa causa mais provável da hipoglicemia apresentadapor nossos pacientes.A hipoglicemia causada pela deficiência dehormônios contra-reguladores não é uma situaçãoclínica comum em pacientes adultos com hipopituitarismo,exceto quando, ao hipopituitarismo, seassocia diabetes tratado com insulina ou hipolicemiantesorais. Nesses pacientes, a existência concomitantede resposta deficitária do glucagon e catecolaminas,que ocorre em alguns diabéticos, não permiterecuperação de hipoglicemia induzida, em geral,pelo tratamento do diabetes (1).Normalmente, a recuperação da queda glicêmicainduzida por jejum ou medicação se deve a três mecanismos:1- Supressão da secreção endógena de insulina.Este é o evento mais importante para a recuperação daglicemia e ocorre quando são atingidos níveis glicêmicosao redor de 76 a 72mg/dl; 2- Liberação dos hormônioscontra-reguladores, que estimulam a glicogenólisee neoglicogênese e, conseqüentemente,aumentam a produção endógena de glicose. A supressãoda insulina induzida pela queda da glicemiatambém estimula esses mesmos processos; 3- Mobilizaçãode substratos (ácidos graxos livres e aminoácidos)que são precursores da neoglicogênese. Isto ocorre peloestímulo da proteólise e lipólise, provocado tanto pelaqueda da insulina como pela elevação de alguns hormônioscontra-reguladores (catecolaminas). Alémdisso, o aumento de GH, cortisol e catecolaminas provocaresistência periférica à ação da insulina e o aumentode catecolaminas reduz, ainda mais, a secreção deinsulina, já bloqueada pela queda glicêmica (1).A resposta dos vários hormônios à hipoglicemiaobedece a uma escala hierárquica na qual o primeiroevento é a supressão da secreção endógena da insulina eo segundo é a liberação dos hormônios contra-reguladores.Portanto, durante a queda da glicemia, a diminuiçãoda insulina e a liberação dos hormônios contrareguladorespromovem, pelos mecanismos expostosanteriormente, a recuperação dos níveis glicêmicos.No modelo de hipoglicemia aguda, induzidapela administração em bolo de insulina endovenosa,verificamos que a recuperação da glicemia coincidecom a liberação de glucagon, epinefrina, GH e de cortisol.Utilizando-se, isoladamente, bloqueadores daação ou da liberação desses hormônios, com o objetivode avaliar sua contribuição individual nesse processo,verifica-se que a deficiência de glucagon isolada oude glucagon e catecolaminas são os estados que maiscomprometem a recuperação da glicemia (1). Numsegundo modelo de hipoglicemia prolongada induzidapela infusão endovenosa contínua de insulina(15mU/m 2 /min SC) observa-se que não há recuperaçãoda glicemia, apesar de haver produção mantidados hormônios contra-reguladores (glucagon, catecolaminas,GH e cortisol). Quando estudamos a participaçãode cada hormônio contra-regulador verificamoso seguinte: num indivíduo controle a infusão contínuade insulina causa queda inicial da glicemia que, posteriormente,se estabiliza em níveis de 60mg/dL às custasde aumento na produção endógena de glicose. Obloqueio da secreção de glucagon impede o aumentoda produção endógena de glicose e leva à hipoglicemiasevera (40mg/dL). O aumento dos outros hormônioscontrarreguladores não compensa o déficit de glucagon.Quando as secreções de GH e cortisol são bloqueadastambém ocorre hipoglicemia grave, só quemais tardia, em torno de 4 horas após o início dainfusão. Portanto, o glucagon e as catecolaminas, hormôniosliberados precocemente, atuam imediatamenteapós a instalação da hipoglicemia, enquanto o GH e ocortisol, hormônios liberados posteriormente, atuamnuma fase mais tardia da recuperação glicêmica (2).Arq Bras Endocrinol Metab vol 46 nº 5 Outubro 2002595

Hipopituitarismo Associado a HipoglicemiaRocha & PereiraA partir desses experimentos podemos concluirque o evento mais importante na recuperação glicêmicaé a dissipação da ação da insulina, embora a presençados hormônios contra-reguladores torne essarecuperação mais rápida e eficaz. Quando não se permitea dissipação da insulina (por infusão mantida),podemos verificar com maior clareza o papel fundamentaldesses hormônios na normalização da glicemia.O fato de não observarmos hipoglicemia graveem pacientes adultos com hipopituitarismo talvez possaser explicado porque o bloqueio da secreção de insulinaé o principal fator envolvido na recuperação dahipoglicemia. Esses pacientes, embora tendam a apresentarglicemias mais baixas, não desenvolvem hipoglicemiasevera após jejum de 12 horas porque ocorresupressão fisiológica da secreção de insulina. Entretanto,crianças com hipopituitarismo apresentam, commaior freqüência, hipoglicemia durante períodos dejejum e isto se deve, provavelmente, à menor eficáciado fígado na produção endógena de glicose.Os dois pacientes apresentados têm deficiênciade cortisol e GH e apresentam hipoglicemias severasrelacionadas ao jejum. A pergunta que formulamos é aseguinte: por que esses pacientes desenvolveramhipoglicemia grave no período de jejum matinal senormalmente os pacientes adultos com hipopituitarismonão o fazem?Existem poucos relatos de casos semelhantes naliteratura. Nos últimos 20 anos encontramos descriçõesde 8 pacientes adultos com hipoglicemia associada ahipopituitarismo. Vamos, a seguir, descrever 3 dessespacientes, que tiveram um estudo mais completo. Oprimeiro deles é uma paciente do sexo feminino, de 31anos, que iniciou, no período pós-parto, quadro deanorexia, perda de peso, fraqueza e dor abdominal.Teve um episódio de taquicardia e tremores seguido derebaixamento do nível de consciência e nesta ocasião foidetectada glicemia de 40mg/dl. Houve recuperação daconsciência após infusão de glicose e, alguns dias após,durante episódio semelhante ela evoluiu com agitação,cianose, parada cardíaca e óbito. Os achados da necrópsiadessa paciente foram de uma hipófise reduzida detamanho com infiltração linfocítica no lobo anterior,adrenais com atrofia importante das camadas fascicular ereticular, tireóide infiltrada por células monucleares eovários normais. Portanto, foram feitos os diagnósticosde hipofisite e tireoidite linfocitárias (3). O segundocaso é de uma paciente do sexo feminino, de 18 anosque, 18 meses após o parto, foi hospitalizada por rebaixamentodo nível de consciência e glicemia de22mg/dL. Desde o puerpério a paciente vinha apresentandoanorexia, perda de peso, fraqueza e episódiosintermitentes de confusão mental. A avaliação funcionalda adenohipófise demonstrou perda de função tireotrófica,corticotrófica, somatotrófica e lactotrófica compreservação do setor gonadotrófico. A tomografia de selatúrcica foi normal e houve desaparecimento dos episódioshipoglicêmcios com a reposição de glicocorticóides.Portanto, tratava-se de hipopituitarismo parcial,com preservação da função gonadotrófica, que se desenvolveuno pós-parto (4). O terceiro caso é o de pacientedo sexo feminino, de 23 anos que apresentou hipoglicemiagrave com quadro de convulsão seguido decoma, na 28ª semana de gestação. Após esse primeiroevento apresentou outros episódios hipoglicêmicos querequeriam a administração endovenosa de glicose. Aavaliação hormonal revelou deficiência secundária decortisol e de GH. Os outros hormônios hipofisárioseram normais e a tomografia de sela túrcica foi normal.Após o tratamento com glicocorticóide, houve desaparecimentodos episódios hipoglicêmicos (5).Todos estes casos ilustram episódios dehipoglicemia, associados a hipopituitarismo, que se desenvolveramdurante a gestação ou no período pósparto,não havendo relato de instabilidade hemodinâmicaem nenhum momento. Em todos, os episódiosde hipoglicemia desapareceram após o tratamento comglicocorticóides. Isso demonstrou uma relação decausa e efeito entre hipocortisolismo e hipoglicemia.Em uma das pacientes, o estudo histopatológico dahipófise revelou o diagnóstico de hipofisite linfocítica.Além disso, nas três pacientes, o hipopituitarismoapresentava algumas particularidades, sugestivas deacometimento hipofisário auto-imune. Sabe-se que,nas agressões hipofisárias de natureza múltipla(tumores, radioterapia, isquemia hipofisária), observamos,em geral, uma ordem de disfunção hormonal,sendo o setor produtor de GH o mais precocementeacometido seguido pelo setor gonadotrófico. Segue-sea isto o comprometimento do setor corticotrófico,tireotrófico e finalmente lactotrófico (6). Essa ordemnão foi respeitada tanto nos pacientes acima descritoscomo naqueles apresentados inicialmente. Isso nosleva a pensar numa agressão celular específica do tipoauto-imune, na qual não se observa, em geral, a ordemclássica de acometimento da função hipofisária.A hipofisite linfocitária é uma patologia queacomete, preferencialmente, as mulheres com idademédia de 34 anos (7). Ocorre, um pouco mais tardiamente,por volta da 5 º década, nos pacientes do sexomasculino. A maioria dos casos está relacionada à gestação,ocorrendo principalmente no 3º trimestre e noperíodo pós parto, embora existam relatos de casos napós-menopausa. O quadro clínico é decorrente, princi-596 Arq Bras Endocrinol Metab vol 46 nº 5 Outubro 2002

Hipopituitarismo Associado a HipoglicemiaRocha & Pereirapalmente, da disfunção hormonal e/ou do efeito demassa provocado pelo processo inflamatório hipofisário.O setor da adenohipófise mais comprometido nahipofisite é o corticotrófico, sendo essa patologia a causamais comum de deficiência isolada de ACTH (8). Nãoé incomum o paciente apresentar deficiência de cortisolisolada ou associada a de GH ou TSH e preservação dosetor gonadotrófico. O processo inflamatório pode seestender pela haste até o infundíbulo e causar diabetesinsipidus em 14% a 19% dos casos. Alguns autoresrelatam a presença de massa hipofisária em até 95% dospacientes com hipofisite e, em decorrência disso, ospacientes podem apresentar cefaléia e alterações docampo visual (9). O “tumor”, causado pelo edema eprocesso inflamatório, pode desaparecer espontaneamentedevido à evolução para fibrose que substitui,completa ou parcialmente, as células hipofisárias normais.Nessa fase mais tardia, pode não restar seqüelafuncional ou radiológica ou podem coexistir imagemradiológica de sela vazia e hipopituitarismo parcial outotal. Portanto, os achados radiológicos variam desdemassa hipofisária, com ou sem espessamento da haste,até sela vazia, podendo ser encontradas, no meio desseespectro, hipófise e haste completamente normais (7,9).A suspeita diagnóstica de hipofisite deve ser levantadanos pacientes com massa hipofisária e espessamentoda haste e infundíbulo (esses dados não sãoencontrados em processo pituitário tumoral), massahipofisária isolada, sela vazia ou mesmo hipófise normalassociadas a deficiência predominante do setorcorticotrófico. Entretanto, o diagnóstico definitivo dehipofisite linfocitária é histopatológico (6,7).Na patogênese da doença estão envolvidos processosde autoimunidade e, em 20 a 30% dos casos,existe associação com outras doenças autoimunes, sendoa mais comum a tireoidite de Hashimoto (7,10-12).Embora não tenhamos, nos dois pacientes apresentados,o diagnóstico histológico de hipofisite linfocitária,acreditamos que ambos sejam exemplos dessapatologia, devido ao comprometimento importante dosetor corticotrófico e à ausência de lesão tumoral nosestudos radiológicos. A questão colocada é por queesses pacientes apresentam hipoglicemia enquanto,como já dissemos anteriormente, outros pacientes adultoscom hipopituitarismo de outras etiologias não manifestamesse sintoma? Embora não exista essa resposta naliteratura, acreditamos que isto seja devido à gravidadedo hipocortisolismo, decorrente de uma destruiçãomaciça e preferencial do setor corticotrófico. Poderiahaver, também, insuficiência adrenal primária devido aadrenalite auto-imune concomitante. Em um dospacientes, fizemos o teste de estímulo adrenal com acortrosina depot e observamos cortisol de 9,6µg/dl.Embora esta seja uma resposta deficitária, esse valor sugerea presença de certa reserva adrenal, e poderíamos,eventualmente, documentar uma resposta normal docortisol se prolongássemos o estímulo adrenal. De qualquerforma, a gravidade do hipocortisolismo causadopela deficiência importante de ACTH ou pela deficiênciaconjunta primária e secundária da adrenal é queexplicaria a ocorrência da hipoglicemia.Outro aspecto interessante nesses pacientes, parao qual gostaríamos e chamar a atenção, é que eles apresentavamhipotireoidismo com T4 livre baixo e TSHelevado associado ao hipocortisolismo secundário. Istopoderia ser decorrente da associação de duas doençasautoimunes: tireoidite e hipofisite. Entretanto, em umdos pacientes, o TSH normalizou após a correção dohipocortisolismo. Sabe-se que o cortisol é um moduladorfisiológico da liberação do TSH e nos casos dehipocortisolismo, o diagnóstico de hipotireoidismoprimário só deve ser feito se o TSH persistir elevadoapós a correção do hipocortisolismo. Como e de queforma o hipocortisolismo causa esse aumento de TSH?A maioria dos autores acredita que o cortisol exerce umaretroalimentação negativa a nível do hipotálamo, noTRH, e que os pacientes com hipocortisolismo têmuma resposta do TSH ao TRH do tipo hipotalâmica,como a observada nos nossos pacientes (13). Uma outramaneira de explicar a subida do TSH em casos dehipocortisolismo seria imaginar que, como o cortisol éum modulador do sistema autoimune, a deficiência decortisol poderia levar a muitas doenças imunológicas,inclusive a tiroidite linfocitária. Um dos nossos pacientesera portador de hipotiroidismo primário com anticorposantitireoideanos negativos, já que a reposição com glicocorticóidenão corrigiu o TSH.O último ponto a ser considerado é a presença decalcificação de pavilhões auriculares nos dois pacientes.Essa anormalidade, descrita inicialmente nos casos deDoença de Addison ou insuficiência adrenal primária, jáfoi relatada em pacientes com insuficiência adrenalsecundária e tem fisiopatologia desconhecida (14).Concluímos que os dois pacientes são exemplosde hipopituitarismo parcial associado a hipoglicemiade jejum espontânea. Havia, nos dois casos, deficiênciados setores corticotrófico e somatotrotófico, comgrande acometimento da produção de cortisol. Emfunção dessas características, fizemos a suposição deque o comprometimento da função hipofisária foiprovocado por um processo autoimune. Os doispacientes foram medicados com doses substitutivas deglicocorticóide e, 2 anos após o início do tratamentosubstitutivo, estão se mantendo assintomáticos.Arq Bras Endocrinol Metab vol 46 nº 5 Outubro 2002597

Hipopituitarismo Associado a HipoglicemiaRocha & PereiraDISCUSSÃO ABERTADra. Marcia Nery (Médica Assistente doServiço de Endocrinologia e Metabologia HC-FMUSP): Por que a atividade de renina plasmática estábaixa no caso 1?Dra. Catarina Brasil D’Alva Rocha: Tambémnos chamou a atenção a presença de hipoaldosteronismohipo-reninêmico em um dos nossos pacientes. Ahiponatremia, que pode ocorrer nos pacientes cominsuficiência adrenal secundária, pode ser devida àsecreção inapropriada de HAD, já que o cortisol tambémé um modulador fisiológico da secreção do hormônioantidiurético (HAD), ou à presença de hipoaldosteronismohipo-reninêmico. Os pacientes cominsuficiência adrenal secundária têm hipoaldosteronismocom renina baixa e a reposição de glicocorticóidepor um período prolongado regulariza a secreção derenina e aldosterona. A idéia é de que o cortisol exerceum efeito permissivo na liberação de renina (15).Dra. Maria Adelaide Albergaria Pereira: Nãoexistem, na literatura, referências muito esclarecedorassobre o papel do cortisol na secreção da renina. Algunsartigos demonstram, através de testes de postura e deinjeção de angiotensina e de ACTH, que a deficiênciade cortisol impede a liberação do sistema renina angiotensina.A reposição de cortisol provoca uma liberaçãoda renina. Gostaria de chamar a atenção para o fato deque essa renina baixa talvez seja mais um dado sugestivode ausência de comprometimento primário dafunção adrenal.Prof. Dr. Wiliam Nicolau (Prof. Associado daFaculdade de Medicina USP): Gostaria de chamar aatenção para o fato de que nos testes de indução dehipoglicemia pela infusão de insulina foram utilizadasdoses muito altas de insulina. Isto pode impedir que seevidencie o papel importante que os hormônios contra-reguladorestêm na correção da hipoglicemia.Dra Catarina Brasil D’Alva Rocha: De qualquerforma, estes testes evidenciam que a dissipação dainsulina é um fator importante na recuperação da hipoglicemia.Se isto não ocorrer teremos hipoglicemia persistente.Se, nessas condições, houver deficiência doshormônios contra-reguladores a hipoglicemia será maissevera e persistente.Prof. Dr. Marcello Delano Bronstein (ProfessorLivre-Docente do HC-FMUSP): Na revisãoque você fez de hipofisite qual é o percentual depacientes com anticorpos anti-tireoideanos positivos eanti-adrenal positivo?Dra. Catarina Brasil D’Alva Rocha: Ametodologia para detecção de anticorpos anti-adrenaisé mais recente e não existem dados da sua prevalêncianos casos de hipofisite. A prevalência de outrasdoenças autoimunes está em torno de 20% a 30% doscasos, sendo a principal delas a tireoidite linfocitária.Prof. Dr. Marcello Delano Bronstein: Odiagnóstico de hipofisite, naturalmente, é presumível,mas eu acho que é, sem dúvida, o primeiro a ser feitonesses pacientes. Você não teve nenhuma resposta aoteste agudo da cortrosina, mesmo usando doses altasde ACTH. Isto poderia ser causado pela ausência doestímulo crônico sobre as adrenais que impediria umaresposta aguda. Entretanto, é possível que haja, alémda insuficência de ACTH, uma deficiência primária daadrenal com insuficiência de aldosterona.Dra. Catarina Brasil D’Alva Rocha: Realizamos,no caso 1, o teste de Cortrosina depot eobservamos cortisol de 9,6µg/dl, após o estímulo.Embora esperássemos resposta maior do cortisol, paraníveis superiores a 18µg/dl, este foi o maior nível decortisol apresentado pelo paciente, que mantinhaníveis basais menores do que 1µg/dl. Temos duas possibilidades:1- Não existe insuficiência adrenal primáriaconcomitante e se prolongarmos o teste vai haver umareposta normal ou; 2- Existe insuficência adrenalprimária parcial. De qualquer forma o paciente é portadorde insuficência adrenal secundária.Dra Maria Adelaide Albergaria Pereira: Ohipoaldosteronismo apresentado pelo caso 1 é hiporeninêmicoe, portanto, não é sugestivo de insuficiênciaprimária das adrenais. Ele parece ser decorrente,como já discutimos, da insuficiência adrenalsecundária.Prof. Dr. Marcello Delano Bronstein: Comrelação ao hipotireoidismo, você disse que o TSH elevadopode ser secundário à deficiência de cortisol. Dequalquer forma você poderia ter tireoidite autoimuneassociada a hipofisite e melhora do processo inflamatórioapós a administração de corticóide, com normalizaçãodo TSH. Acho difícil saber o que está acontecendonesses casos. Além disso acho que você nãopode afastar completamente o hipotireoidismohipotalâmico, mesmo porque os pacientes apresentam598 Arq Bras Endocrinol Metab vol 46 nº 5 Outubro 2002

Hipopituitarismo Associado a HipoglicemiaRocha & Pereirauma resposta do tipo hipotalâmica do TSH ao TRH.Como sabemos, pode existir comprometimentoinfundibular na hipofisite e, portanto, poderíamos terum hipotireoidismo terciário em decorrência doacometimento do hipotálamo.Dra. Catarina Brasil D’Alva Rocha: Você considerariaessa hipótese, mesmo havendo normalizaçãodo TSH no caso 1, com a introdução do glicorticóide?Prof. Dr. Marcello Delano Bronstein: Poderiater ocorrido correção do processo autoimune emelhora do processo inflamatório.Dra. Maria Adelaide Albergaria Pereira:Gostaria de chamar a atenção para o fato de queusamos doses substitutivas de glicorticóides e nãodoses farmacológicas, utilizadas quando se tratam asdoenças autoimunes. Não acredito que com dosesfisiológicas de corticóide possamos reverter, comtanta rapidez, o processo inflamatório. A nossa conclusãofoi a de que em um dos pacientes o TSH estavaelevado apenas pela deficiência do cortisol e nooutro paciente havia, também, uma insuficiênciatireoideana primária com anticorpos negativos. Aresposta hipotalâmica do TSH ao TRH, como jádisse a Dra. Catarina, é observada nos pacientes comhipocortisolismo. É importante chamar a atençãopara o fato de que o diagnóstico de hipotireoidismoprimário não deve ser realizado nos pacientes comdeficiência de cortisol e níveis elevados de TSH, antesde corrigirmos o hipocortisolismo.Profa. Dra. Berenice Bilharinho Mendonça(Professora Associada da Faculdade de Medicina -USP): Acho que podemos afirmar, com bastantesegurança, que esses pacientes são portadores de insuficiênciaadrenal primária. Na nossa experiência todosos pacientes com insuficiência adrenal secundária àsíndrome de Sheehan respondem ao teste daCortrosina aguda. Em nenhum dos 15 a 20 pacientescom esse diagnóstico, nos quais fizemos esse teste, ocortisol permaneceu em 1µg/dl. Quando se utiliza aCortrosina depot o cortisol chega a valores de50µg/dl e não 18 ou 20µg/dl. Entretanto essespacientes não apresentam clínica ou laboratório deinsuficiência adrenal primária, já que têm potássionormal e não apresentam distúrbios hemodinâmicos.Eles poderiam ter um comprometimento primáriocom preservação do setor produtor de aldosterona.Acho que seria interessante fazer o estudo dos anticorposantiadrenais nesses dois pacientes.Dra. Maria Adelaide Albergaria Pereira: Dra.Berenice, você realizou o teste da Cortrosina simples empacientes com síndrome de Sheehan e com deficiênciade ACTH, provavelmente não tão intensa como a dospacientes com hipofisite. Está bem documentado, na literatura,casos de pacientes com insuficiência adrenalsecundária que não respondem ao teste da Cortrosinaaguda e que necessitam do estímulo crônico. Essaausência de resposta do cortisol no teste de estímuloagudo é vista nos pacientes com deficiência grave deACTH. Os pacientes com síndrome de Sheehan apresentam,provavelmente, deficiência de ACTH menosimportante do que aqueles com hipofisite, onde o comprometimentodo setor corticotrófico é mais seletivo etalvez mais intenso. Chamo a atenção, novamente, parao fato de que um dos nossos pacientes tinha deficiênciade aldosterona e renina baixa, o que não fala a favor deinsuficiência adrenal primária. Acho que podemos afirmar,com certeza, que o paciente é portador de insuficiênciaadrenal secundária, já que tem cortisol muitobaixo associado a níveis baixos de ACTH. Como já discutimosanteriormente, ele também pode ser portadorde insuficiência adrenal primária.Gostaria que ficasse claro para todos quehipoglicemia é incomum em pacientes adultos comhipopituitarismo. Apenas em crianças, com deficiênciade GH ou de GH e cortisol, ocorre hipoglicemia dejejum. Na revisão feita pela Dra. Catarina ela verificouque episódios hipoglicêmicos são descritos, principalmente,em casos de pacientes adultos com hipopituitarismoassociado à hipofisite linfocitária. Será quenesses casos a deficiência de cortisol é mais intensadevido a um comprometimento preferencial do setrorcorticotrófico?Infelizmente, não dispunhamos da determinaçãodos anticorpos antiadrenais, para a detecçãode adrenalite autoimune. Talvez possamos fazer,brevemente, a determinação do anticorpo anti-21-hidroxilase.Prof. Dr. Marcello Delano Bronstein: Ahipótese que vocês estão colocando em primeiro lugaré que realmente o TSH elevado seja secundário aohipoadrenalismo. Como está, em geral, a função tireoidianana doença de Addison?Dra. Catarina Brasil D’Alva Rocha: Existemmuitos pacientes com hipocortisolismo e TSH elevadoou muito elevado e T4-livre baixo ou no limite inferiorda normalidade. Essa alteração pode ser secundáriaao hipocortisolismo, sem doença primária da tireóide,e é corrigida pela administração de glicorticóide.Arq Bras Endocrinol Metab vol 46 nº 5 Outubro 2002599

Hipopituitarismo Associado a HipoglicemiaRocha & PereiraProf. Dr. Wilian Nicolau: Em situações dehipercortisolismo temos diminuição do TSH e falta deresposta desse hormônio à administração de TRH. Nocasos de hipocortisolismo nós podemos ter o inverso.Os pacientes com hipocortisolismo poderiam ter umTSH com atividade biológica reduzida.REFERÊNCIAS1. Bolli GB, Fanelli CG. Physiology of glucose counterregulationto hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am1999;28:467-94.2. De Feo P, Perriello G, De Cosmo S, Ventura MM, CampbellPJ, Brunetti P, et al. Comparison of glucose counterregulationduring short term and prolonged hypoglycemiain normal humans. Diabetes 1986;35:563-9.3. Richtsmeier AJ, Henry RA, Bloodworth MB, Ehrlich EN.Lymphoid hypophysitis wiyh selective adrenocorticotropichormone deficiency. Arch Intern Med1980;140:1243-5.4. Ober KP. Case report: postpartum hypopituitarism withpreservation of the pituitary-ovarian axis. Am J Med Sci1990;299(4):257-9.5. Smallridge RC, Corrigan DF, Thomason AM, Blue PW.Hypoglicemia in pregnancy: Ocurrence due to adrenocorticotropichormone and growth hormone deficiency.Arch Intern Med 1980;140:564-5.6. Cosman F, Post DK, Holub DA, Wardlaw SL. Lymphocitichypophyitis. Report of 3 new cases and rewiew of literature.Medicine 1986;68:240-56.7. Thoudou E, Asa SL, Kontogeorgos G, Kovacs K, HorvathE, Ezzat S. Clinical case seminar: lymphocytic hypophysitis:clinicopathologycal findings. J Clin Endocrinol Metab1995;80:2302-11.8. Rock P. Lymphocitic Hypophysitis. Curr Opin EndocrinolDiabetes 1997;4:115-23.9. Powrie JK, Powell M, Ayers AB, Lowy C, Sönksen PH. Lymphociticadenohypophysitis: magnetic resonanceimaging features of two new cases and a rewiew of theliterature. Clin Endocrinol 1995;42:315-22.10. Osawa Y, Shishiba Y. Recovery from lymphocitichypophysitis associated with painless thyroiditis: clinicalimplications of circulanting antipituitary antibodies. ActaEndocrinol (Copenh) 1993;128:493-8.11. Barkan AL, Kelch RP, Marshall JC. Isolated gonadotropefailure in the polyglandular autoimmune syndrome. NEngl J Med 1985;312:1535-40.12. Kojima I, Nejima I, Ogata E. Isolated adrenocorticotropindeficiency associated with polyglandular failure. J ClinEndocrinol Metab 1982;54:182-6.13. Shimizu M, Takazakura E, Haykawa H, Kawai K, MuramotoS, Yoshida K, et al. La réacion de la thyrotropine à lathyrotropine-releasing hormone chez les addisoniens.Ann Endocrinol (Paris) 1975;36:317-20.14. Barkan A, Glantz I. Calcification of auricular cartilages inpatients with hypopituitarism. J Clin Endocrinol Metab1982;55:354-7.15. Merrian GR, Baer L. Adrenocorticotropin deficiency:Correction of hyponatremia and hypoaldosteronismwith chronic glucocorticoid therapy. J Clin EndocrinolMetab 1980;50:10-4.Endereço para correspondência:Maria Adelaide Albergaria PereiraAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255PAMB 8º andar – Bloco 305403-000 São Paulo, SPFax: 3088-6964e.mail:slmnendoc@hcnet.usp.br600 Arq Bras Endocrinol Metab vol 46 nº 5 Outubro 2002