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Tratamento cirúrgico do ameloblastoma sólido em adolescentesINTRODUÇÃOO ameloblastoma é um tumor odontogênico epitelial dosmaxilares, localmente invasivo, de crescimento lento, com altoíndice de recidiva, porém com metástase extremamente rara 1-3 . Oprimeiro relato de neoplasma dessa natureza na literatura científicaé creditado a Broca, em 1868. A patologia foi descrita detalhadamentepor Falkson, em 1879, mais tarde Malassez introduziu otermo adamantinoma, em 1885, e somente em 1934 Churchill odenominou de ameloblastoma 4,5 . Representa 1% de todos os cistose tumores dos maxilares e 11% dos tumores odontogênicos 6,7 . Éclassificado em sólido ou multicístico, unicístico e periférico 1,4,7,8 .De acordo com os dados da literatura, a doença ocorre emtodas as faixas etárias, com pico maior de incidência na terceira equarta décadas. O tumor em pessoas jovens é considerado poucofrequente e corresponde a aproximadamente 10 a 15% de todosos casos relatados de ameloblastoma 9 .A literatura descreve variadas formas de tratamento, compropostas de métodos mais conservadores, como marsupialização,enucleação e curetagem (associados ou não a métodos físicoquímicos),e propostas mais radicais, com ressecções marginais,segmentares ou mesmo desarticulações mandibulares 1,10 . A opçãopor ressecções radicais objetiva redução da recorrência 9 . As reconstruçõesósseas podem ocorrer com enxertos ósseos livres, sendo oilíaco anterior a área doadora mais utilizada. Em caso de remoçãode segmentos mandibulares mais extensos, a melhor opção podeser o enxerto ósseo vascularizado, sendo nesse caso a fíbula a áreadoadora mais utilizada 11 .Numerosas séries de ameloblastoma têm sido relatadas, noentanto, poucos artigos discutem o tumor em crianças e adolescentes2,3,9 . A proposta deste trabalho é apresentar e discutir o tratamentodo ameloblastoma sólido em dois adolescentes, enfatizandocircunstâncias relevantes da abordagem cirúrgica empregada,referentes à preservação da margem inferior da mandíbula, donervo alveolar inferior (NAI) e reconstrução óssea imediata. Apresentam-seresultados tardios da proposta de tratamento utilizada.Discutiram-se as possíveis formas terapêuticas com o pacientee a família, vantagens, desvantagens e riscos. O tratamento instituídofoi ressecção segmentar da mandíbula contendo os dentesenvolvidos na lesão, com margem de segurança, dissecção epreservação do nervo alveolar inferior, da base mandibular e realizaçãode reconstrução imediata com enxerto ósseo livre da cristailíaca anterior no mesmo tempo cirúrgico. Realizou-se fixação doenxerto ósseo com miniplaca de titânio sistema 2.0 mm.Realizado controle clínico e por imagem do paciente porperíodo de dez anos. Não há evidência de recidiva até o momento,com satisfatória integração do enxerto ósseo ao leito receptor.Paciente informado que possibilidade de recidiva da lesão apósesse período é remota, mas possível, havendo, portanto, necessidadede manter-se em acompanhamento. Foi proposta reabilitaçãocom implantes, mas paciente optou por manter o uso de próteseparcial removível para restabelecimento da função mastigatória.Figura 1 – Caso 1: Radiografia panorâmica demonstrandoárea radiolúcida multilocular mal definida, localizada em corpode mandíbula esquerdo, estendendo-se do dente canino decíduoesquerdo até o primeiro molar homolateral. Presença dereabsorção radicular dos dentes envolvidos.RELATO DOS CASOSCaso 1Em dezembro de 1999, o adolescente L.M.N., do sexo masculino,com 16 anos de idade, compareceu ao ambulatório acompanhadodos pais (Figuras 1 a 6). Referiu-se que o paciente havia sidosubmetido a cirurgia para curetagem de cisto em mandíbula comdez anos de idade. Procurou atendimento atual porque radiografiasolicitada para tratamento odontológico de rotina demonstroualteração óssea da mandíbula. Ao exame físico extrabucal, não seobservaram alterações dignas de nota. Ao exame físico intrabucal,observou-se discreto apagamento do sulco gêngivo-jugal inferiordo lado esquerdo, permanência do dente canino inferior esquerdodecíduo no arco e ausência do elemento canino inferior esquerdopermanente. Na radiografia panorâmica, notou-se imagem radiolúcida,multilocular, mal definida, em região de corpo de mandíbulado lado esquerdo, estendendo-se dos dentes canino inferior esquerdodecíduo até primeiro molar inferior esquerdo permanente. Asimagens tomográficas demonstravam área de osteólise multilocular.Sob anestesia local realizou-se biopsia incisional, com o estudohistopatológico compatível com o diagnóstico de ameloblastomado tipo multilocular, sólido, folicular.Figura 2 – Caso 1: Tomografia computadorizada em corte coronalevidenciando área de osteólise irregular em corpo de mandíbulaesquerdo. Ausência de abaulamento de corticais.Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(3): 166-71167

Novaes-Silva A & Stateri HQFigura 3 – Caso 1: Ressecção segmentar de corpo de mandíbulalado esquerdo, preservação da margem inferior da mandíbula(seta), dissecção do nervo alveolar inferior (seta) e transposição dofeixe para uma posição mais lateral.Figura 6 – Caso 1: Radiografia panorâmica de pós-operatóriotardio, demonstrando satisfatória integração do enxerto ósseo aoleito receptor.Figura 4 – Caso 1: Peça cirúrgica e relação da lesão com asraízes dentárias, demonstrando inviabilidade da realização de tratamentoscom manutenção dos dentes envolvidos.Figura 5 – Caso 1: Bloco de enxerto de ósseo do ilíaco anterioradaptado no defeito cirúrgico. Síntese óssea com miniplaca detitânio. Emergência do nervo alveolar inferior dissecado mais distalmentena mandíbula (seta).Caso 2Paciente A.R.M., do sexo feminino, 14 anos, compareceuao ambulatório em junho de 2001, acompanhada dospais (Figuras 7 a 15). Relatou-se que havia sido submetidaà extração de um dente na mandíbula do lado direito hádois anos e, desde então, a região não havia cicatrizado.Ao exame físico extrabucal, notou-se abaulamento emtopografia de corpo de mandíbula do lado direito, indolorà palpação. Os exames imaginológicos de radiografiapanorâmica e tomografia computadorizada evidenciaramárea osteolítica em região de corpo e ângulo de mandíbuladireito, unilocular, associada à inclusão do segundoe terceiro molares inferiores, limites bem definidos eocasionando significativa expansão de cortical vestibulare lingual.As características clínicas, imaginológicas e histopatológicasrevelaram tratar-se de ameloblastoma do tipounilocular, sólido, folicular.O tratamento cirúrgico instituído foi o mesmo docaso anterior. No sétimo dia pós-operatório, radiografiade controle revelou fratura patológica de mandíbula emângulo direito. Como não havia alterações oclusais significativasou defeitos estéticos, foi realizado o tratamentoconservador, com bloqueio maxilo-mandibular por períodode 40 dias.No controle pós-operatório de dez anos, o exame tomográficoevidenciou área de osteólise bem circunscrita emregião operada de ramo de mandíbular direito, sugerindo aspossibilidades de reparo fibro-ósseo ou recidiva da lesão.Optou-se por realizar a exploração cirúrgica da referidaárea lítica e também remoção das placas de fixação óssea,visando à facilitação da colocação de implantes. A árealítica foi enucleada e realizou-se osteotomia periféricacomo margem de segurança. Verificou-se, também, que asplacas estavam completamente integradas ao tecido ósseo,inviabilizando sua remoção. O exame histopatológico daárea lítica revelou tratar-se de neuroma traumático, semindícios de recidiva de ameloblastoma.Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(3): 166-71168

Novaes-Silva A & Stateri HQFigura 11 – Caso 2: Bloco de enxerto ósseo do ilíaco anterioradaptado no defeito cirúrgico. Síntese óssea com miniplacade titânio. Paciente com bloqueio maxilo-mandibulartransoperatório.Figura 14 – Caso 2: Tomografia computadorizada após 10anos de pós-operatório, demonstrando boa integração doenxerto ósseo ao leito receptor e presença de área lítica bemdelimitada em ramo mandibular direito, sugerindo as possibilidadesde recidiva da lesão ou reparo fibro-ósseo. O examehistopatológico revelou tratar-se de neuroma traumático.Figura 12 – Caso 2: Radiografia panorâmica demonstrandofratura de ângulo de mandíbula no pós-operatórioprecoce.Figura 15 – Caso 2: Radiografia panorâmica demonstrandoimplantes e componentes protéticos instalados.DISCUSSÃOFigura 13 – Caso 2: Radiografia panorâmica após 90 diasde imobilização maxilo-mandibular (observar remodelação damargem inferior da mandíbula no local fraturado).Verifica-se na literatura que o ameloblastoma sólido temuma incidência bastante baixa na faixa etária infantil e que otipo unicístico é o mais incidente nos indivíduos abaixo dos20 anos de idade 2,3,5,9 . Neste artigo, apresentaram-se casos deameloblastoma sólido acometendo uma faixa etária incomum 1 .O tratamento do ameloblastoma continua um tema controversona literatura 7,8,13 . Vários fatores interferem na escolha do métodocirúrgico, tal como idade do paciente, histologia da neoplasia(se unicístico ou sólido), tamanho e localização da lesão, característicasimaginológicas, se a patologia é primária ou recidiva,presença de doenças sistêmicas associadas que possam comprometero quadro clínico do paciente, possibilidade de proservação,a experiência do cirurgião e também a participação do paciente efamília na escolha da terapêutica após os devidos esclarecimentossobre riscos e benefícios de cada proposta terapêutica.Em estudo de ameloblastoma em crianças e adolescentes,Zhang et al. 7 revisaram 37 pacientes com idade máxima de 18anos e correlacionaram os achados radiográficos com o tipohistológico. Verificaram que 57,1% dos casos de tumor sólidomanifestaram-se como lesões radiolucentes uniloculares. ARev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(3): 166-71170

Tratamento cirúrgico do ameloblastoma sólido em adolescentesmesma observação podemos verificar no caso clínico 2, que foiapresentado no presente artigo, no qual a lesão era uniloculare tratava-se de um ameloblastoma sólido. Portanto, quando oameloblastoma aparece radiograficamente como lesão unilocular,o diagnóstico de tipo sólido também deve ser considerado.Mesmo sabendo que o tipo sólido tem uma taxa maior derecorrência, fizemos a opção por tratamento mais conservador,considerando principalmente a idade da paciente, na qual umacirurgia mais agressiva poderia trazer maiores transtornos aocrescimento facial, à estética e ao desenvolvimento psicológicodo adolescente. Essa decisão deve também ser baseada na localizaçãoe na extensão da lesão, pois pretendendo manter a margeminferior da mandíbula, para favorecer a reconstrução imediatacom enxerto ósseo livre, há necessidade da análise da possibilidadede ressecção da neoplasia com margem de segurança.Se as neoplasias apresentadas fossem unicísticas, haveriamaior tranquilidade para oferecer com segurança uma técnicacirúrgica mais conservadora, sem ressecções segmentares 1,4,7,14 .Em geral, a preservação do nervo alveolar inferior no tratamentodo ameloblastoma é considerada somente quando a lesãoé unicística ou o feixe vásculo-nervoso contorna o tumor. Seressecção em bloco é realizada, usualmente o feixe vásculonervosoé removido com o tumor. No entanto, não há evidênciade que a neoplasia invade além da superfície epineural donervo alveolar inferior 8,13 . Baseado nessas considerações, sendopossível realizar um acompanhamento rigoroso, propôs-se,nos dois casos clínicos apresentados, ressecção segmentar dalesão, com dissecção e preservação do nervo alveolar inferior.O sacrifício do nervo alveolar inferior durante uma ressecçãode mandíbula resulta em anestesia do lábio inferior, podeocasionar dificuldade em reter saliva, prejuízos na fala e mordeduraacidental dos lábios 2,12,15 . Nos dois casos relatados nestetrabalho, a recuperação neurossensorial ocorreu gradativamenteao longo dos meses. Atualmente, os pacientes queixam-se depequena área no mento com redução da sensibilidade, masque não traz transtornos aos mesmos. Algum grau de distúrbiosensorial é esperado, decorrente da manipulação e também doprejuízo da vascularização do segmento do nervo dissecado.Baseados em diversos trabalhos da literatura 2,8,12,13,15 nos quaisrealizou-se tratamento do ameloblastoma com preservação do nervoalveolar inferior, foi proposta para os casos apresentados a ressecçãosegmentar da mandíbula, com preservação da margem inferiore do nervo alveolar inferior e reconstrução óssea imediata comenxerto livre do ilíaco anterior. A preservação da margem inferiorda mandíbula propicia uma qualidade da reconstrução óssea commais predictibilidade. Esse fato pode ser observado nos casos apresentados,em que os pacientes apresentam osso com quantidades equalidades favoráveis à reabilitação com implantes passados 10 anosda remoção da neoplasia e enxerto ósseo. Salienta-se que a fraturamandíbular pós-operatória observada no caso nº 2 provavelmentepoderia ter sido evitada se tivesse sido utilizado sistema de fixaçãoóssea adequada, com placa de reconstrução mandibular. Utilizaramseplacas sistema 2.0 mm por ausência no nosso hospital, naqueleperíodo, de placas mais indicadas para aquela situação.Ressalta-se que, mesmo tendo obtido sucesso a longo prazocom a decisão que foi tomada, há escolhas terapêuticas um poucomais conservadoras que as habituais para o tratamento do ameloblastomasólido, que os riscos de recidiva tumoral são maiores comessa opção feita, fato que foi devidamente esclarecido à família.Também, mesmo após esse longo período de acompanhamento, afamília e os pacientes foram orientados que devem manter-se sobvigilância da equipe responsável pelo tratamento, considerando apossibilidade mesmo que remota de recidiva muito tardia 9 .REFERÊNCIAS1. Sammartino G, Zarreli C, Urciuolo V, di Lauro AE, di Lauro F,Santarelli A, et al. 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