MicroScan® Manual de Procedimentos para Gram ... - Medcorp

Dade Behring Inc.Dade Behring LimitedWest Sacramento, CA 95691Regus House, Atterburywww.dadebehring.comMilton Keynes MK10 9RGMade in USAUnited Kingdom© Copyright 2004. Dade Behring Inc. All rights reserved.MeropenemCIM 320 95.9 97.5 97.2 98.1Formato do breakpoint 320 --- 89.4 --- 89.4Moxifloxacina 500 99 98 --- ---Piperacilina/TazobactamCIM 385 95.6 99.0 97.7 99.5Formato do breakpoint 385 --- 98.7 --- 99.2SparfloxacinaCIM 320 98.1 99.7 98.4 99.7Breakpoint 320 --- 94.1 --- 94.1Sinergia Estreptomicina* 342 --- 97.7 --- 98.8SinercidCIM 255 98.0 99.8 98.4 99.8Breakpoint 255 --- 99.8 --- 99.8* Resultados baseados em Concordância Categórica AbsolutaReprodutibilidadeOs estudos de reprodutibilidade foram concluídos em vários locais clínicos para confirmar desenpenhoaceitável com os métodos recomendados no Manual de Procedimentos.BibliografiaDeclaração da GarantiaGarante-se o desempenho destes produtos como descrito nas etiquetas e na literatura da MicroScan,quando utilizados de acordo com as respectivas instruções. NÃO EXISTEM QUAISQUER GARANTIASQUE SE ESTENDAM ALÉM DESTA GARANTIA EXPRESSA E A DADE BEHRING INC NÃO RECONHECEQUAISQUER GARANTIAS INFERIDAS DE MERCANTIBILIDADE OU ADEQUAÇÃO PARA FIM PARTICU-LAR. A única obrigação da Dade Behring Inc. e a compensação exclusiva para o comprador ao abrigodesta garantia será, por opção da Dade Behring Inc., proceder à reparação ou à substituição dos produtos.Em nenhum caso será a Dade Behring Inc. responsável por quaisquer danos directos, indirectosou consequenciais relacionados com os produtos.MicroScan ®Manual de Procedimentos para Gram PositivosDesidratadosATENÇÃO: As alterações ao manual de procedimentos são indicadas através de sombreamento.Fim a que se destinaPara utilização com os painéis CIM/Combo Gram Positivos Desidratados, Combo Breakpoint Gram PositivosDesidratados e ID Tipo 2 Gram Positivos Desidratados da MicroScan ® . Os painéis de gram positivosda MicroScan ® são concebidos para utilização na determinação da sensibilidade a agentes antimicrobióticose/ou identificação ao nível da espécie de cocos gram positivos aeróbios e facultativos de rápidocrescimento, alguns cocos gram positivos aeróbios fastidiosos e Listeria monocytogenes. Consultar asecção Limitações do Procedimento para a utilização com estreptococos fastidiosos.Resumo e PrincípiosOs testes de sensibilidade a agentes antimicrobianos são miniaturizações do teste de sensibilidade comcaldo de diluição, que foram desidratados. Vários agentes antimicrobianos são diluídos em caldo Mueller-Hinton com cálcio e magnésio ou em caldo Mueller-Hinton adicionalmente suplementado para concentraçõespróximas do intervalo de interesse clínico. 30 O caldo com oxacilina é suplementado com cloretode sódio. 30 Os despistes sinérgicos utilizam caldo de fosfato de dextrose. Os caldos com sulfametoxazol etrimetoprim/sulfametoxazol contêm timidina-fosforilase para reduzir os níveis de timidina no meio. Apósinoculação e rehidratação a 35° C com uma suspensão padronizada durante 16 horas*, a concentraçãoinibitória mínima (CIM) ou uma sensibilidade qualitativa (Sensível, Intermédia ou Resistente) é determinadapara o organismo teste através da observação da concentração antimicrobiótica acusando inibição decrescimento. 2-5, 7, 8, 13-19, 21, 25, 27, 36, 37, 39, 40, 41Utilizam-se testes cromogénicos e testes convencionais modificados para a identificação de Micrococcaceae,Streptococcaceae e Listeria monocytogenes. A identificação baseia-se na detecção de alteraçõesdo pH, utilização do substrato e crescimento na presença de agentes antimicrobianos após 16-44 horasde incubação a 35° C. 9-12, 20, 23, 24A produção de β-lactamase é detectada pelo método iodométrico. 6, 38NOTA: Para os painéis que não possuem um poço de β-lactamase (BL), pode efectuar-se um teste daβ-lactamase com base em nitrocefina. 30*A detecção exacta da resistência requer tempos de incubação prolongados para os seguintesorganismos/agentes antimicrobianos:24 horas Enterococos VancomicinaEstafilococosOxacilina24 -48 horas Enterococos Despiste sinérgico com estreptomicinaPrecauções1. Para utilização apenas em diagnóstico in vitro.2. Respeitar as técnicas de assepsia e as precauções estabelecidas contra perigos microbiológicosdurante todos os procedimentos, dando especial atenção ao facto dos painéis inoculados conteremorganismos potencialmente patogénicos.3. Todos os materiais devem ser autoclavados antes da respectiva eliminação.4. Para efeitos de diagnóstico e tratamento, os resultados deste teste devem sempre ser interpretadosem conjunto com o histórico médico do doente, a apresentação clínica e outras indicações.ArmazenamentoArmazenar a 2-25° C, incursões permitidas até 30° C. Temperatura média anual não deverá exceder25° C. Aceitam-se picos de temperatura transitórios, desde que a temperatura média de armazenamentonão exceda os 25° C. Podem ser utilizados testes de CQ para avaliar o impacto das incursões de temperaturasobre o desempenho do produto.Deterioração do produtoA exposição prolongada a condições de armazenamento diferentes das recomendadas pode resultar numaperda de força dos agentes antimicrobianos e na descoloração dos produtos bioquímicos. Não utilizaralém do prazo de validade.Colheita e preparação das amostrasAs amostras apropriadas devem ser recolhidas, transportadas e colocadas em meios de isolamentoprimário, de acordo com os procedimentos recomendados no Manual of Clinical Microbiology. 1ProcedimentoMateriais fornecidosConsultar o rótulo da embalagem para o conteúdo específico aos painéis.Materiais necessários mas não fornecidosResumo do procedimentoA. Preparação do painel1. Retirar os painéis a utilizar do local de armazenamento. Não utilizar se a integridade da embalagemestá comprometida (não selada, perfurada ou rasgada).2. Abrir a bolsa e retirar o painel. Se estiver armazenada no frigorífico, retirar imediatamente o painelda bolsa.3. Os painéis não devem ser utilizados no caso de se verificar qualquer uma das seguintescondições:a. O dessecante está ausente ou quebrado.b. Os poços da galeria estão descolorados (por ex. PHO, vários agentes antimicrobianos).4. Permitir que os painéis atinjam a temperatura ambiente antes da rehidratação. Os painéis podemser empilhados com uma tampa de tabuleiro colocada por cima dos mesmos. Todos os painéisabertos devem ser utilizados no mesmo dia ou então inutilizados.NOTA: Para os painéis que não possuem um poço de β-lactamase (BL), pode efectuar-se um teste da β-lactamase combase em nitrocefina. 30B. Preparação do inóculo(NOTA: Consultar Limitações do Procedimento)O NCCLS recomenda um controlo periódico das densidades do inóculo através da realização de contagens de colónias;consultar o documento M7-A6 da NCCLS. 30 Os resultados esperados devem ser aproximadamente5 x 10 5 U.F.C./ml.1. Técnica padrão da turvação - Método de inóculo primárioA técnica padrão da turvação é recomendada para a inoculação directa de todos os cocos aeróbios gram positivosou para a detecção de estafilococos resistentes a meticilina.a. Utilizando uma ponta aplicadora de madeira ou uma ansa bacteriológica estéreis, tocar na superfície de colóniasbem isoladas e morfologicamente semelhantes (4-5 colónias grandes ou 5-10 colónias pequenas) contidasnuma placa de gelose sem inibidores, incubada durante 18-24 horas.b. Emulsionar em 3 ml de água de inóculo (água desionizada em autoclave). A turvação final deve ser equivalenteà de um padrão de turvação McFarland 0.5 de sulfato de bário. Colocar uma tampa bem ajustada.c. Agitar a suspensão no vortex durante 2-3 segundos.d. Pipetar 0.1 ml (100 µl) da suspensão padronizada para 25 ml de água de inóculo com PLURONIC. Colocaruma tampa bem ajustada. Inverter 8-10 vezes para misturar.2. Sistema de PromptO sistema Prompt pode ser utilizado para os cocos gram positivos de crescimento mais rápido. Consultar o manualde procedimento da inoculação Prompt para instruções acerca da utilização correcta do sistema Prompt.Nota: Utilizar com cuidado. Poderá ocorrer inoculação deficitária no caso de organismos que não satisfaçam osrequisitos de tamanho e originar resultados incorrectos de sensibilidade e de identificação. Adicionalmente, ascontagens das colónias de estafilococos poderão ser elevadas com o método Prompt e superiores ao intervaloesperado do NCCLS. As contagens elevadas de colónias poderão afectar negativamente os resultados de antibióticosque são afectados pelo inóculo. Consultar a secção Limitações para agentes antimicrobianos que se sabeserem dependentes do inóculo.3. Técnica de fase logarítmicaA técnica de fase logarítmica, na qual a suspensão bacteriana é levada à turvação equivalente a um padrão McFarland0.5, antes da diluição para a concentração pretendida, é recomendada para bactérias de crescimento relativamentemais lento ou para as amostras que chegam no final do dia. 40a. Utilizando uma ponta aplicadora de madeira ou uma ansa bacteriológica estéreis, tocar na superfície de colóniasbem isoladas e morfologicamente semelhantes (4-5 colónias grandes ou 5-10 colónias pequenas) contidasnuma placa de gelose sem inibidores, incubada durante 18-24 horas.b. Emulsionar em 4-5 ml de caldo Todd-Hewitt e incubar a 35° C, durante 2-4 horas. Isto é denominado a faselogarítmica da suspensão bacteriana.c. Após a incubação e antes da inoculação da galeria, voltar a agitar a suspensão no vortex durante 2 - 3 segundos.d. Utilizando o caldo Todd-Hewitt, diluir a suspensão na fase logarítmica para uma turvação equivalente aopadrão de turvação McFarland 0.5 de sulfato de bário.e. Pipetar 0.1ml (100 µl) da suspensão padronizada para 25 ml de água de inóculo com PLURONIC. Colocar umatampa bem ajustada. Inverter 8 - 10 vezes para misturar.4. Técnica de fase estacionáriaO desempenho do sistema de identificação actualizado não foi estabelecido com o método de inóculo da faseestacionária. O inóculo deve ser preparado usando as técnicas de turvação, Prompt ou fase logarítmica.A técnica de fase estacionária pode ser utilizada para os cocos gram positivos de crescimento rápido. Recomenda-sea técnica padrão da turvação para a detecção de estafilococos resistentes a meticilina. 30a. Utilizando uma ponta aplicadora de madeira ou uma ansa bacteriológica estéreis, tocar na superfície de colóniasbem isoladas e morfologicamente semelhantes (4-5 colónias grandes ou 5-10 colónias pequenas) contidasnuma placa de gelose sem inibidores, incubada durante 18-24 horas.b. Emulsionar as colónias em 0.5 ml de caldo para inóculo de gram positivos (caldo Todd-Hewitt). Colocar umatampa bem ajustada.c. Agitar a suspensão no vortex durante 2-3 segundos.d. Desapertar um pouco a tampa do tubo e incubar a 35° C, durante 4-6 horas.e. Após a incubação e antes da inoculação da galeria, voltar a agitar a suspensão no vortex durante 2-3 segundos.f. Se o caldo apresentar turvação após a incubação, transferir 0.01 ml (10 µl) da suspensão para 25 ml de águade inóculo com PLURONIC. Colocar uma tampa bem ajustada. Inverter o tubo 8-10 vezes para misturar.g. Se o caldo não apresentar turvação após 6 horas de incubação, incubar durante mais 12-18 horas antes dainoculação do painel. Em alternativa, pode utilizar-se a técnica padrão da turvação.h. Se o caldo apresentar turvação após a incubação adicional de 12-18 horas, inocular os 25 ml de água deinóculo com PLURONIC, conforme as indicações fornecidas em "f" acima.C. Rehidratação/Inoculação dos painéisA rehidratação e a inoculação são efectuadas utilizando o sistema RENOK ® com os Inoculadores -D (B1013-4). Consultaro manual do operador do RENOK ® para informações acerca da respectiva utilização. Se for utilizado um sistemaalternativo, rehidratar com 115 ± 10 µl de água de inóculo (PLURONIC). Tem que ser atingida uma concentraçãofinal de 3-7 X 10 5 U.F.C./ml no poço.Para assegurar a viabilidade e a pureza do organismo, poderá preparar-se uma placa de verificação de pureza porrepicagem do inóculo numa placa de gelose de sangue e incubação durante a noite. Se estiverem presentes dois oumais tipos de colónias na placa de verificação de pureza, voltar a isolar as colónias e repetir o teste.D. Coberturas bioquímicas1. Utilizando um frasco doseador, cobrir os poços ARG e URE com pelo menos 3 gotas de óleo mineral. (Estespoços estão sublinhados no painel.)2. Os meios nos poços têm que estar completamente cobertos com óleo mineral, mas este não deve transbordardos poços.NOTA: Os instrumentos WalkAway ® SI (e os instrumentos WalkAway ® actualizados com a função automática de adição deóleo) adicionam automaticamente o óleo aos poços adequados.E. Incubação1. Para assegurar uma distribuição térmica uniforme durante a incubação, empilhar os painéis em grupos de 3-5.2. Colocar uma tampa de painel limpa por cima de cada grupo de painéis para evitar a evaporação. As tampas depainel podem ser reutilizadas. Não descontaminar as tampas dos painéis com álcool. Podem ser lavadas comágua e sabão. Enxaguar bem e permitir que sequem ao ar.3. Incubar os painéis inoculados durante 16-20 horas, a 35° C, num incubador sem CO2.F. Leitura dos painéisOs painéis podem ser lidos manualmente através do visualizador de microdiluição MicroScan ® , e os resultados registadosnuma folha de leitura manual do painel ou na instrumentação MicroScan ® (sistemas touchSCAN ® -SR,autoSCAN ® -4, e WalkAway ® ). Consultar o manual do operador apropriado para obter informações acerca da leiturade painéis com a instrumentação MicroScan ® .1. Após 16-20 horas de incubação, retirar os painéis do incubador.2. Limpar o fundo do painel com um pano sem pêlos, para retirar qualquer condensação ou quaisquer detritos quepossam estar presentes.3. Efectuar a leitura dos painéis apenas se o poço de controlo estiver límpido e o poço de crescimento apresentarturvação. Não efectuar a leitura dos agentes antimicrobianos se o poço de controlo apresentar turvação ou se nãoexistir qualquer crescimento no poço de crescimento. O crescimento nos poços é visualizado como uma turvação,a qual pode tomar a forma de uma sombra branca em todo o poço, um botão branco no centro do poço ou umcrescimento granular fino em todo o poço. O crescimento inadequado é definido como uma ligeira brancura nopoço ou uma limpidez do caldo.4. Se os resultados forem lidos manualmente, registar os resultados na folha de cálculo apropriada.5. Leitura das sensibilidades a agentes antimicrobianos (CIM)a. Ler todos os agentes antimicrobianos, CV, MS, NOV, OPT, NACL e BAC, contra um fundo negro (indirectamente iluminado).b. Efectuar o teste da -lactamase para estafilococos, consultar a secção 6 para obter o procedimento.NOTA: Para os painéis que não possuem um poço de β-lactamase (BL), pode efectuar-se um teste da β-lactamase combase em nitrocefina. 30c. Registar os resultados do Breakpoint da sensibilidade como se segue:1) Resultados de CIMa) Após 16-20 horas de incubação, registar a CIM como o último poço que apresenta inibição docrescimento, começando na concentração mais elevada.b) Quando há crescimento em todas as concentrações de um agente antimicrobiano, a CIM é registada como superior (>) à concentração mais elevada.c) Quando não ocorre crescimento em quaisquer as concentrações de um agente antimicrobiano, oCIM é registado como menor ou igual (≤) à mais baixa concentração.d) Um poço límpido numa série de poços de crescimento (por ex., crescimento a 1, 2 e 8 µg/ml, masnão a 4 µg/ml) é denominado um poço saltado e deve ser ignorado.2) Resultados do Breakpointa) Após 16-20 horas de incubação, a ausência de crescimento na presença do agente antimicrobiano é registada como "S" (Sensível).b) O crescimento na concentração mais baixa do agente antimicrobiano, mas não na concentraçãomais elevada é registado como "I" (Intermédio).c) O crescimento em ambas as concentrações do agente antimicrobiótico ou num único poço de umagente antimicrobiótico de diluição única é registado como "R" (Resistente).d) Se existir crescimento na concentração mais elevada do agente antimicrobiano, mas não na concentração mais baixa, o poço poderá estar contaminado e o teste deve ser repetido.3) O crescimento em mancha em poços isolados indica contaminação. O teste deve ser repetido.4) No caso de estafilococos com oxacilina, qualquer crescimento deve ser considerado significativo.5) A detecção exacta da resistência requer tempos de incubação prolongados para os seguintes casos:Incubação Organismo Agentes Antimicrobianos24 horas Enterococos Vancomicina,EstafilococosOxacilina24-48 horas Enterococos Sinergismo com Estreptomicina7 8 3250-7688A Revisto em Dezembro de 2004 3250-7688A 2Data "Utilizaraté" no formatoano-mês-diaConsultar asinstruções deutilizaçãoTóxicoR22S24 Evitar o contactocom a pele.Evitar o contactocom os olhos.S25Em caso de ingestão,consultar imediatamenteum médico emostrar-lhe a embalagemou etiqueta.S46CorrosivoIrritante/NocivoFacilmenteinflamávelX°CX°CLimitação detemperaturaREF Número decatálogoCódigo de fabricoLOTRepresentanteautorizadoFabricado porNocivo poringestão.* Surfactantes PLURONIC ® . Marca comercial registada da BASF Corp. Parsippany, NJ EUA** 3M, St. Paul, MN Estados UnidosE. faecium ImipenemEstafilococosCefdinirResistentes a MeticilinaNegativos para a coagulaseEstafilococosPiperacilina/TazobactamResistentes a MeticilinaAerococcus viridansPiperacilina/TazobactamListeria monocytogenes Piperacilina/Tazobactam Azitromicina, Claritromicina, Sparfloxacina 11. Apenas para diluições breakpoint2. Quando a impressão não for suprimida pelo DMS, deve suprimir manualmente o resultado. Consultar o Manual do DMSpara obter mais instruções.3. A impressão não é suprimida nas versões do Sistema de Gestão de Dados (DMS): ≤24.20 LabPro e Versão ≤1.12.11. O desempenho da azitromicina, cefdinir, cefepima, claritromicina, gatifloxacina, levofloxacina, linezolid, meropenem,moxifloxacina, sparfloxacina, sinercid, despiste sinérgico com Estreptomicina e despiste sinérgico com Gentamicinanão foi estabelecido com os métodos de inóculo de fase logarítmica e fase estacionária. O inóculo deve ser preparadousando os métodos de turvação ou Prompt.12. O desempenho do sistema de identificação actualizado não foi estabelecido com o método de inóculo da fase estacionária.O inóculo deve ser preparado usando as técnicas de turvação, Prompt ou fase logarítmica.13. E. faecium resistente à Vancomicina pode ser distinguido de E. gallinarum através da verificação da motilidade e produçãode pigmentos (consultar a Tabela de Testes Adicionais no Manual de Microbiologia ou no Livro de Códigos deBiótipos MicroScan ® para Organismos Gram Positivos Aeróbicos).14. O intervalo de CQ para alguns agentes antimicrobianos não está de acordo com os intervalos de controlo da qualidadeaceitáveis da NCCLS referidos na Tabela 3 do Documento M7-A6 da NCCLS. Consultar a tabela de controlo dequalidade para obter informação específica.15. O sistema Prompt demonstrou a ocorrência de CIM elevadas com estafilococos obtidas com fluoroquinolonas (p.ex.,gatifloxacina), lincosamidas (p.ex., clindamicina) e macrólidos (p.ex., eritromicina) quando comparadas com as doMétodo de referência. A concentração de inóculo é crítica com estas combinações de organismos antimicrobianos.No caso de se obter uma interpretação de Intermédio ou Resistente utilizando o Sistema Prompt, deve ser utilizadoum método alternativo para obter um resultado de sensibilidade (por ex., turvação utilizando um formato não correspondenteao breakpoint) antes de comunicar os resultados.16. Os testes de diluição da gelose e do caldo poderão não detectar com exactidão a resistência a Penicilina e Ampicilinacom estirpes de enterococos produtoras de β-lactamase. A resistência nestas estirpes é melhor detectada utilizandoum teste directo da β-lactamase com utilização de nitrocefina.17. A capacidade dos painéis Gram Positivos Desidratados da MicroScan ® para detectar resistência a meropenem entreL. monocytogenes é desconhecida porque, na altura dos testes comparativos, não estavam disponíveis estirpesresistentes.18. A capacidade dos painéis Gram Positivos Desidratados da MicroScan ® para detectar resistência a Linezolid é desconhecidaporque, na altura dos testes comparativos, não estavam disponíveis estirpes resistentes.19. É importante especiar as estirpes de Enterococcus pois o sinercid não é activo contra E. faecalis.20. A capacidade dos painéis Gram Positivos Desidratados da MicroScan ® para detectar resistência a vancomicina entreS. aureus (VRSA) é desconhecida porque, na altura dos testes comparativos, não estavam disponíveis estirpesresistentes. Deve ser utilizado um método alternativo recomendado pelos Centros para Controlo e Prevenção deDoenças (CDC). 43Resultados duvidososA Norma M7-A6 da NCCLS afirma que podem ocorrer resultados perigosamente duvidosos quando se testam determinadosagentes antimicrobianos contra organismos específicos. Para os enterococos, estes agentes antimicrobióticosincluem: Cefalosporinas, aminoglicósidos (excepto o teste de alto nível para resistência), clindamicina e trimetoprim/sulfametoxazol. Para spp. Listeria, estes agentes antimicrobióticos incluem as Cefalosporinas. O sistema de gestão dedados (SGD) da MicroScan ® comunicará só a CIM, não a interpretação, quando se verificam as combinações de agenteantimicrobiano/organismo referidas acima.Valores esperadosPara os valores esperados com substratos bioquímicos, consultar a tabela em percentagem contida no Livro de Códigosdos Biótipos de Organismos Gram Positivos Aeróbios MicroScan ® ou no Manual de Microbiologia.Características do desempenho1. IdentificaçãoAs reivindicações de desempenho para o painel Tipo 2 Gram Positivo Desidratado da MicroScan ® foram estabelecidasnum estudo multicentrado. Os isolamentos clínicos e as estirpes de colecção foram testadas no painel ID Tipo 2Gram Positivos Desidratados e por meio de metodologias convencionais para representar o tipo de população bacterianaesperada num laboratório clínico de rotina. Consultar o Manual de Informações de Microbiologia do SistemaMicroScan ® (Secção 4: ID Tipo 2 Gram Positivos Desidratados) para uma lista completa de organismos incluídos nabase de dados.Os resultados de Micrococcaceae na galeria ID Tipo 2 Gram Positivos Desidratados estavam de acordo para a espéciee para o nível de grupo com 97.5% (157/161) dos isolados. Apenas 5.6% (9/161) dos isolamentos necessitaram detestes adicionais para confirmar a identificação de uma espécie de baixa probabilidade ou a identificação ao nível dogrupo.Os resultados de Streptococcaceae na galeria ID Tipo 2 Gram Positivos Desidratados estavam de acordo para o nívelda espécie com 91.3% (230/252) e para o nível do grupo com 92.1% (232/252). Apenas 14.3% (36/252) dos isolamentosnecessitaram de testes adicionais para confirmar a identificação de uma espécie de baixa probabilidade e4.4% (11/252) para confirmar uma identificação ao nível do grupo de baixa probabilidade.2. Agentes AntimicrobianosAs características de desempenho dos painéis Desidratados da MicroScan ® foram estabelecidas através de avaliaçõesem vários laboratórios clínicos. Os agentes antimicrobianos nas tabelas 1 e 2 foram testados num painel Desidratadoda MicroScan ® usando o método de inóculo de turvação e foram lidos manualmente. Estes resultados foram comparadoscom um sistema de microdiluição de referência para CIM.As Eficácias Inicial e Final dos agentes antimicrobianos cuja utilização foi autorizada nos painéis Desidratados daMicroScan ® , depois de Dezembro de 1993, encontram-se apresentadas na Tabela 2. A Eficácia Final incorpora testesrepetidos para esclarecer as discrepâncias.Tabela 1Concordância percentual com os métodos de referênciaTabela 2Concordância percentual com os métodos de referência% Inicial % FinalAgente Antimicrobiano #Testado CIM Categórico CIM CategóricoAmpicilina 338 94.7 98.8 97.6 98.5AzitromicinaCIM 356 97.5 98.6 98.9 99.7Breakpoint 356 --- 98.6 --- 99.7CefdinirCIM 313 90.7 94.6 93.6 95.5Breakpoint 313 --- 91.4 --- 92.0CefepimeCIM 535 94.6 97.0 95.9 97.6Breakpoint 535 --- 92.0 --- 92.1ClaritromicinaCIM 356 98.9 99.7 99.7 99.7Breakpoint 356 --- 98.9 --- 98.9Gatifloxacina 462 96 97 --- ---Sinergia Gentamicina* 342 --- 98.0 --- 99.1Linezolid 613 99 100 --- ---LevofloxacinaCIM 320 98.1 99.7 99.4 100Breakpoint 320 --- 95.9 --- 96.3Chave dos símbolosReagentesSubstratos de identificação Abrev. Substratos de identificação Abrev.Violeta de Cristal CV Manitol MANDespiste de micrococos MS Lactose LACNitrato NIT Trealose TRENovobiocina NOV Manose MNSPNP-β-D-Glucurónido PGR Cloreto de sódio a 6.5% NACLIndoxil-fosfatase IDX Sorbitol SORVoges-Proskauer VP Arabinose ARAOptoquina OPT Ribose RBSFosfatase PHO Inulina INUBílis e Esculina a 40% BE Rafinose RAFL-Pirrolidonil-β-naftilamida PYR Bacitracina BACArginina ARG Piruvato PRVPNP-β-D-Galactopiranósido PGT β-lactamase* BLUreia URE Poço de Crescimento Sem Timidina TFGIVDMarca CEDispositivo dediagnóstico médicoIn VitroAgenteNúmeroantimicrobianode estirpesAgentes Testada CIM CategóricoAmicacina 101 99 -Amoxicilina 350 - 98K ClavulanatoAmpicilina/Sulbactam 302 98 100Cefamandol 404 - 96Cefazolina 324 - 100Cefotaxima 313 - 100Ceftizoxima 324 99 100Ceftriaxona 300 - 99Cefuroxima 324 - 100Cefalotina 170 93 94Cloranfenicol 170 - 97Ciprofloxacina 350 - 100Clindamicina 170 100 100Eritromicina 170 99 98AgenteNúmeroantimicrobianode estirpesAgentes Testada CIM CategóricoGentamicina 170 100 100Imipenem 350 - 98NitroFurantoína 170 - 100Norfloxacina 170 - 100Ofloxacina 376 99 99Oxacilina 217 97 98Penicilina 170 91 95Rifampina 350 - 99Sulfametoxazol 354 - 99Tetraciclina 170 90 97Ticarcilina/ 300 - 99Clavulanato de KTrimetoprim/ 170 - 100SulfametoxazolVancomicina 170 - 99Padrão de turvação McFarland 0.5 de sulfato de bárioN,N-Dimetil-Alfa-Naftilamina (B1010-45A) a 0.5%,30 mlÁcido Sulfanílico (B1010-44A) a 0.8%, 30 mlPipetador de 10 µl ou 100 µl com pontas esterilizadasdescartáveis ou ansa calibrada de 10 µlAlfa-Naftol a 5%, 30 ml (B1010-42A)Hidróxido de potássio a 40%, 30 ml (B1010-43A)Tampas de painel (B1010-56B)Equipamento geral de laboratórioConjunto Inoculador-D (B1013-4)Água de inóculo, 3 ml (B1015-2)Água de inóculo com PLURONIC ® *, 25 ml (B1015-7)Reagente de iodo, 30 ml (B1010-94)Formulários para registos manuais, CIM (B1014-92)ou Breakpoint (B1014-47)Visualizador de microdiluição (B1010-6)Livro de Códigos dos Biótipos de Gram PositivosMicroScan ® (B1014-46B)Óleo mineral, 60 ml (B1010-40)Óleo mineral, 250 ml - apenas para utilização cominstrumentos WalkAway ® SI e instrumentosWalkAway ® actualizados com a função automatizada de cobertura com óleo (B1010-40A)Folhas de leitura manuais dos painéis (utilizadas pararegistar resultados lidos manualmente)Sistema de Inoculação Prompt** (B1026-10D)Organismos de controlo da qualidade (consultar asecção de CQ deste manual)Fichas para registos de controlo da qualidadeSolução de penicilina (30 000 unidades/ml)(B1010-93)Reagente da peptidase, 30 ml (B1012-30B)Caldo para inóculo de gram positivos, 0.5 ml(B1010-32A)Caldo Todd-Hewitt, 4-5 mlKit doseador de reagente (B1013-12A)Rehidratador/Inoculador RENOK ® (B1018-14) ouequivalenteMedidor de turvação (B1018-66)VortexEtiqueta de código de barras do Sistema WalkAway ®(B1011-16 ou B1018-129)Tampas de tabuleiro WalkAway ® (B1018-18)1. Murray, P. R., E. J. Baron, J.H. Jorgensen, M.A. Pfaller,and R. H. Yolken (eds), 2003. Manual of Clinical Microbiology,8th ed. American Society for Microbiology,Washington D. C.2. Barry, A. L. 1970. The Antimicrobic Susceptibility Test,Principles and Practices. Lea and Febiger. Philadelphia,PA. p. 26.3. Barry, A. L., F. Garcia, and L. D. Thrupp. 1970. Animproved single disc method for testing the antibioticsusceptibility of rapidly-growing pathogens. Am. J.Clin. Path. 53:149.4. Barry, A. L., and L. J. Effinger. 1974. Evaluation of asemi-automated system for preparing microdilutionsfor antibiotic susceptibility testing. Abst. Annu. Meet.Am. Soc. Micro. #109.5. Barry, A. L., R. N. Jones, and T. L. Gavan. 1977. Evaluationof the Micro-Media System for quantitative antimicrobicsusceptibility testing: a collaborative study.Antimicrob. Agents Chemother. 13:61.6. Catlin, W. B. 1975. Iodometric detection ofHaemophilus influenzae b-lactamase: rapid presumptivetest for ampicillin resistance. Antimicrob. AgentsChemother. 7:265.7. Chitwood, L. A. 1969. Tube dilution antimicrobial susceptibilitytesting; efficacy of a microtechnique applicableto diagnostic laboratories. Appl. Microbiol. 17:707.8. Ericcson, H. M., and J. C. Sherris. 1971. Antibiotic sensitivitytesting: Report of an international collaborativestudy. Acta Path. Microbiol. Scand. Suppl. 217:1.9. Facklam, R. R. 1971. Recognition of the group D streptococcalspecies of human origin by biochemical andphysiological tests. Appl. Microbiol. 23:1131.10. Facklam, R. R. 1973. Comparison of several laboratorymedia for presumptive identification of enterococci andgroup D streptococci. Appl. Microbiol. 26:138.11. Facklam, R. R., and P. B. Smith. 1976. The Gram positivecocci. Human Path. 7:187.12. Falk, D., and S. J. Guering. 1983. Differentiation ofStaphylococcus and Micrococcus spp. with the taxo Abacitracin disk. J. Clin. Microbiol. 18:719.13. Fuchs, P. C., R. N. Jones, and H. M. Sommers. 1976. 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Thecomparison of a manual and an automated method ofroutinely performed serial dilution antibiotic sensitivitytests in a large hospital. Am. J. Clin. Path. 52:748.20. Gross, K. C., M. P. Houghton, and L. B. Senterfit. 1975.Presumptive specification of Streptococcus bovis andother group D streptococci from human sources byusing arginine and pyruvate tests. J. Clin. Microbiol.1:54.21. Harwick, J. H., P. Weiss, and F. Fekety, Jr. 1968. Applicationof microtitration techniques to bacteriostatic andbacteriocidal antibiotic susceptibility testing. J. Lab.Clin. Med. 72:511.22. Klastersky, J., D. Daneau, G. Swings, and D. Weerts.1974. Antibacterial activity in serum and urine as atherapeutic guide in bacterial infections. J. Infect. Dis.129:187.23. Kloos, W. E., and K. H. Schleifer. 1975. Simplifiedscheme for routine identification of human staphylococcusspecies. J. Clin. Microbiol. 1:82.24. MacFaddin, J. F. 1980. Biochemical Tests for Identificationof Medical Bacteria, 2nd ed., Williams and Wilkens,Baltimore, MD.25. MacLowry, J. D., and H. H. Marsh. 1968. Semi-automaticmicrotechnique for serial dilution antibiotic sensitivitytesting in the clinical laboratory. J. Lab. Clin. Med.72:685.26. Mandell, G. L., D. Kaye, M. E. Levison, et al. 1970.Enterococcal endocarditis: An analysis of 38 patientsobserved at the New York Hospital - Cornell MedicalCenter. Arch. Int. Med. 125:258.27. Marymont, Jr., J. H., and R. M. Wentz. 1966. Serialdilution antibiotic sensitivity testing with the microtitersystem. Am. J. Clin. Path. 45:548.28. McCabe, W. R., and G. G. Jackson. 1965. Treatment ofpyelonephritis: bacterial, drug and host factors in successor failure among 252 patients. N. Engl. J. Med.272:1037.29. McDougal, L. K., and C. Thornsberry. 1984. New recommendationsfor disk diffusion antimicrobial susceptibilitytests for methicillin-resistant (hetero-resistant)staphylococci. J. Clin. Microbiol. 19:482.30. 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6) A Ampicilina e a Penicilina devem ser registadas como resistentes para todos os estafilococos comCIMs de Penicilina de > 0.12 µg/ml ou que sejam positivos com β-lactamase. 30, 35Indicadores TípicosPoço de controlo límpido; botão grande no poço de crescimento.Botões de crescimento típicos nas colunas 1 e 2;A coluna 2 apresenta um "salto" nos poços de crescimento, o qual deve ser ignorado.Este botão único na coluna 3, rodeado por poços límpidos acima e abaixo, indica umacontaminação em mancha e deve ser ignorado.CIM na coluna 1 = 2 µg/ml (poço límpido de menor concentração).CIM na coluna 2 = >16 µg/ml (crescimento em todos os poços).CIM na coluna 3 = ≤0,12 µg/ml (ausência de crescimento em todos os poços).CIM na coluna 4 = 2 µg/ml (efeito de arraste nos poços 2-8) (efeito de arraste típico de T/S).CIM na coluna 5 = ≤0,12 µg/ml (efeito de arraste em todos os poços, logo CIM).(Efeito típico de algumas combinações fármaco/organismo).CIM na coluna 6 = ≤0,12ANTIMICROBICWELLSµg/ml1 2 3 4 5 67) Os estafilococos devem ser registados como resistentes a Ampicilina, Amoxicilina/K clavulanato,Ampicilina/Sulbactam, Ticarcilina/K clavulanato, imipenem, meropenem, Penicilina, Piperacilina/Tazobactam e aos antimicrobióticos da Cefalosporina (independentemente do CIM) quando os CIM daOxacilina são >2 µg/ml para S. aureus e ≥0.5 µg/ml para estafilococos coagulase negativa. 30, 358) No caso de poços que contenham os aminoglicósidos (por ex. gentamicina) e os macrólidos (por ex.eritromicina), o crescimento pode não ser tão marcado como no poço de controlo do crescimento, devidoa diferenças dos meios basais. É necessário ter cuidado na interpretação destes resultados.9) Poderá observar-se um "efeito de arrastamento" nalgumas combinações de fármaco/organismo. O arrastamentocom trimetoprim/sulfametoxazole (T/S) e sulfametoxazole (Sx) com a utilização do sistema derehidratação/inoculação RENOK ® é devido à concentração do inóculo. O ponto final deve ser lido como amenor concentração que, quando comparada com o poço de crescimento, apresenta:a) redução do crescimento de aproximadamente 80% (T/S, Sx)b) um botão branco com um diâmetro inferior a 2 mm ouc) um botão branco que é semitranslúcido. 110) Poderá observar-se uma ligeira sombra com a classe de agentes antimicrobianos de fluoroquinolona (porexemplo, ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina) quando se utiliza o método Prompt de inoculação eestafilococos, incluindo o organismo de controlo da qualidade S. aureus ATCC 29213. Isto NÃO deve serinterpretado como crescimento.11) Se um organismo não crescer no poço de crescimento sem timidina (TFG), não deve ser registada umaCIM para T/S e Sx.6. Leitura dos Substratos de Identificaçãoa. Ler todos os substratos de identificação contra um fundo branco, excepto CV, MS, NOV, OPT, NACL e BAC,que devem ser lidos contra um fundo negro (indirectamente iluminado).b. Os resultados IDX, PHO e BL são registados após 16-20 horas de incubação.NOTA: Para os painéis que não possuem um poço de β-lactamase (BL), pode efectuar-se um teste daβ-lactamase com base em nitrocefina. 30c. Os painéis com PGT negativo e menos de 3 hidratos de carbono positivos devem ser reincubados durantemais 24 horas antes de se efectuar uma leitura final e uma identificação.d. Só os painéis que têm 3 hidratos de carbono positivos ou a reacção PGT positiva devem sofrer a adição dereagentes às 16-20 horas. Às 40-44 horas, adicionar os reagentes, independentemente do número de testespositivos.e. Antes da adição dos reagentes, registar todas as reacções positivas.f. Adicionar reagentes do seguinte modo:1) Apenas para os estafilococos, efectuar o teste da β-lactamase. Adicionar 1 gota da solução de Penicilina(30 000 unidades/ml) ao poço BL. Misturar com uma ponta aplicadora. Incubar a 35° C durante 30 minutos.Após a incubação, adicionar 1 gota de reagente de iodo e misturar com uma ponta aplicadora. Efectuara leitura dos resultados no período de 5 minutos.NOTA: Para os painéis que não possuem um poço de β-lactamase (BL), pode efectuar-se um teste da β-lactamasecom base em nitrocefina. 302) Adicionar 1 gota de hidróxido de potássio (KOH) a 40% e 1 gota de alfa-Naftol a 5% ao poço VP. Esperarpelo menos 20 minutos para que a reacção VP se desenvolva antes da leitura.3) Adicionar 1 gota de ácido sulfanílico a 0,8% e 1 gota de N, N-Dimetil-alfa-naftilamina a 0.5% ao poço NIT.Esperar pelo menos 5 minutos para que a reacção NIT se desenvolva antes da leitura.4) Adicionar 2 gotas do reagente de peptidase ao poço PYR. Aguardar 2 minutos antes da leitura.g. Consultar a secção RESULTADOS para obter ajuda sobre a interpretação bioquímica.Controlo da QualidadeA aceitabilidade dos meios de identificação e dos agentes antimicrobianos deve ser verificada testando os organismos emreacções e intervalos de CIM conhecidos. Os resultados para os organismos de controlo da American Type Culture Collection(ATCC*) recomendados estão registados na tabela de controlo da qualidade (CQ).A tabela de controlo da qualidade (CQ) é uma tabela abrangente, que inclui intervalos para cobrir todas as diluições nospainéis Desidratados MicroScan ® . Poderá ser necessário extrapolar a partir da Tabela de CQ, com base nas diluiçõesnesse tipo de painel. O que segue são exemplos para extrapolação.Tabela de CQ Diluição(ões) Qualidade ExtrapoladaControlo da Qualidade Abrev. Ponto final n painel Intervalos de Controlo:E. faecalis ATCC 29212 Gm 4->8 1-4, 6 4, 6->6E. faecalis ATCC 29212 Ox 4->4 0.5-2 >2E. faecalis ATCC 29212 Tim 8->8 8 ≤8->8S. aureus ATCC 29213 P/T ≤1-2 4-8 ≤4Tabela de Controlo da Qualidade de Agentes Antimicrobianos para Gram Positivos Desidratados.E. faecalis 2 S. aureus 2ATCC 29212 ATCC 29213Intervalo 1IntervaloAgente Antimicrobiano Abrev. CIM BP CIM BPAmicacina Ak 32->32 32->32 ≤16 ≤16Amoxicilina/Clavulanato de K 4 Aug ≤2/1 ≤4/2 ≤2/1 ≤4/2Ampicilina Am 0.25-1 ≤0.25, 2 ≥0.5 ≥0.5Ampicilina/Sulbactam 5 A/S ≤4/2 ≤8/4 ≤4/2 ≤8/4Azitromicina Azi N/A N/A --- ≤2Cefamandol Cfm --- N/A --- ≤8Cefazolina Cfz N/A N/A ≤2 ≤8Cefdinir Cdn N/A N/A ≤1 ≤1Cefepime Cpe 16->16 16->16 ≤2-4 ≤8Cefotaxima Cft N/A N/A ≤ 4 ≤8Ceftizoxima Cz N/A N/A --- ≤8Ceftriaxona Cax N/A N/A ≤4 ≤8Cefuroxima Crm N/A N/A ≤2 ≤4Cefalotina Cf N/A N/A ≤2 ≤8Cloranfenicol C 4-8 ≤8 4-16 ≤8-16Ciprofloxacina Cp ≤1 ≤1 ≤0.25-0.5 ≤1Claritromicina Cla N/A N/A ≤0.25-0.5 ≤0.25-0.5Clindamicina Cd >2 >2 ≤0.25-0.5 ≤0.5Eritromicina E 1->4 4->4 ≤0.25-1 3 ≤0.25-0.5, 4Gatifloxacina Gat ≤0.5-1 8 ≤2 8 ≤0.5 9 ≤2 9Gentamicina Gm 4->8 ≤4->8 ≤1 3 ≤4Despiste Sinérgico comGentamicina 6 GmS ≤500 ≤500 N/A N/AImipenem Imp ≤1-2 ≤4 ≤1 ≤4Levofloxacina Lvx ≤0.5-2 ≤2 ≤0.5 ≤2Linezolid Lzd 1-4 ≤2-4 1-4 ≤2-4Meropenem Mer 2-8 ≤4-8 ≤1 ≤4Moxifloxacina Mxf ≤0.5 8 ≤2 8 ≤0.5 ≤2NitroFurantoína Fd ≤32 ≤32 ≤32 ≤32Norfloxacina Nxn ≤4 ≤4 ≤4 ≤4Ofloxacina Ofl ≤2-4 ≤2-4 ≤2 ≤2Oxacilina Ox 4->4 >2 ≤0.5 ≤1Penicilina V P 0.5-2 0.5, 2 ≥0.25 ≥0.25Piperacilina/Tazobactam P/T ≤1-4 ≤8 ≤1-2 ≤8Rifampina Rif ≤1 ≤1 ≤1 ≤1Sparfloxacina Sfx --- ≤0.5 --- ≤0.5Despiste Sinérgico comEstreptomicina 7 StS ≤1000 ≤1000 N/A N/ASulfametoxazol Sx ≤256->256 ≤256->256 ≤256->256 ≤256->2560.120.250.5124816COLUMNCONTROLGROWTHE-0092BSinercid Syn 2->2 2->2 ≤0.25-1 ≤1Tetraciclina Te 4-8, 128 ≤4->8 ≤1 ≤4Ticarcilina/Clavulanato de K Tim 8->8 ≤8->8 ≤1 ≤8Trimetoprim/Sulfametoxazol T/S ≤0.5/9.5 ≤2/38 ≤0.5/9.5 ≤2/38Vancomicina Va ≤2-4 ≤4 ≤2 ≤41. Intervalo = Valor esperado (µg/ml)2. Os intervalos para alguns agentes antimicrobianos não estão de acordo com os intervalos de controlo dequalidade aceitáveis da NCCLS referidos na Tabela 3 do Documento M100-S12 da NCCLS.3. Apenas para os métodos de inoculação de fase estacionária, fase logarítmica e Turvação. A Eritromicina e aGentamicina devem ser considerados no controlo com o sistema de inoculação Prompt se a CIM da Eritromicinafor ≤0.25 - 2 e a CIM da Gentamicina for ≤1 - 2.4. Poderá obter-se um ponto final adicional de 4/2-16/8 com E. coli ATCC 35218.5. Poderá obter-se um ponto final adicional de ≤8/4->16/8 com E. coli ATCC 35218.6. Poderá obter-se um ponto final adicional >500 com E. faecalis ATCC 51299.7. Poderá obter-se um ponto final adicional >1000 com E. faecalis ATCC 51299.8. Organismo destinado apenas a testes de Controlo da Qualidade.9. Resultados for a do intervalo also ao utilizar o sistema de inoculação Prompt podem indicar uma concentraçãodemasiado elevada de inóculo. Repetir através de um controlo cuidadoso da densidade do inóculo.* American Type Culture Collection, Manassas, VA EUA2. Tabela de Controlo da Qualidade do Substrato de Identificação para Gram Positivos Desidratados.S. aureus E. faecalis S. bovis M. luteus 3ATCC 1 29213 ATCC 29212 ATCC 49147 ATCC 49732CV - + N/A N/AMS + + + -NIT + - - N/ANOV 2 - N/A - N/APGR 2 - - - N/AIDX + N/A N/A 4 - 4VP + + + -OPT 2 + + + N/APHO + N/A - N/ABE - + + N/APYR N/A + - N/AARG + + - N/APGT + + + -URE + 5 - - N/AMAN + + + -LAC + N/A + -TRE N/A + + -MNS N/A + + -NACL N/A + - N/ASOR N/A + - N/AARA 2 N/A - - N/ARBS N/A + - N/AINU N/A - + N/ARAF N/A - + N/ABAC 2 N/A + + N/APRV N/A + - N/ABL 6 + N/A N/A -TFG 2 + + + N/A1. American Type Culture Collection, Manassas, VA EUA2. Consultar a tabela de testes adicionais para reacções positivas ou negativas adicionais, consoante necessáriopara cada composto bioquímico.3. M. luteus ATCC 49732 lido em instrumentação MicroScan ® a 16-18 horas pode apresentar N/R na secçãoCIM do relatório de CQ. Tal não tem qualquer impacto nos resultados do Controlo da Qualidade do substratode identificação em qualquer momento de leitura.4. Não implementada nas versões do Sistema de Gestão de Dados (DMS): ≤V23.055. Pode necessitar de 24 horas de incubação.6. NOTA: Para os painéis que não possuem um poço de β-lactamase (BL), pode efectuar-se um teste da β-lactamasecom base em nitrocefina. 30N/A = Não AplicávelNOTA: Os organismos de controlo da qualidade são seleccionados para fornecer reacções positivas/negativaspara todos os substratos de identificação. Consequentemente, as identificações de organismos poderão ser diferentesdo que é afirmado na tabela de CQ. A aceitabilidade do desempenho do produto deve ser determinada porcomparação dos resultados dos testes, não pela identificação.Tabela de Testes AdicionaisOrganismo Substrato Resultado EsperadoS. saprophyticus ATCC 49907 NOV +S. xylosus ATCC 49148 PGR +S. pneumoniae ATCC 49136 OPT -BAC -E. avium ATCC 49464 ARA +E. coli 1 ATCC 51755 TFG -1. O resultado TGR para esta estirpe deve ser lido manualmente e considerado negativose observar uma ligeiranévoa, um anel translúcido ou um botão translúcido.ResultadosA. Resultados bioquímicos1. Interpretações bioquímicasPoço Reagent Positivo NegativoCV,MS,NOV, Crescimento Ausência CrescimentoOPT,NACL,BACNIT Adicionar 1 gota de Ácido Sulfanílico Rosa a Vermelho Límpido (sem cor)a 0.8% e 1 gota de N, N-Dimetil-Pode ser rosa muito pálido.alfa-naftilamina a 0.5%. Aguardar5 minutos para a reacção sedesenvolver.PGR Qualquer tonalidade amarela deve Amarelo Límpido (incolor)PHOPGTser interpretada como resultadopositivo. Usar o poço NOV comoum controlo negativo.IDX Precipitado Azul a Cinzento Límpido (incolor)ou precipitado brancoVP Adicionar 1 gota de KOH a 40% e Rosa a Vermelho Límpido (sem cor) a1 gota de Alfa Naftol a 5%. Aguardar castanho, Pode ser turvopelo menos 20 minutos para a reacçãoou rosa muito pálidase desenvolver.BE Castanho Escuro a Preto Límpido (incolor)a CastanhoPYR Adicionar 2 gotas de reagente de Vermelho/Laranja a Vermelho Amarelo a Laranja/peptidase. Aguardar 2 minutos paraVermelhoa reacção se desenvolver.ARG Rosa/Laranja a Rosa Amarelo a laranjaURE escuro Amarelo a laranjaRAFLACTREMNSSOR Qualquer tonalidade laranja deverá Amarelo Laranja a vermelhoARA ser considerada negativa.RBSINUMANPRVBL* Adicionar 1 gota de solução de Incolor PretoPenicilina. Incubar durante 30 minutos.Adicionar 1 gota de reagente de iodo.Registar no período de 5 minutos.HEM Beta Alfa ou GamaLOC Apenas para autoSCAN ® -4 e para reconhecimento de painéis do sistema WalkAway ® .* NOTA: Para os painéis que não possuem um poço de β-lactamase (BL), pode efectuar-se um teste da β-lactamasecom base em nitrocefina. 302. Princípios das reacções de identificaçãoVioleta de Cristal (CV): O crescimento na presença de concentrações baixas de violeta de cristal éutilizado para distinguir estreptococos (positivos) de estafilococos (essencialmente negativos).Despiste de Micrococos (MS): O crescimento na presença de concentrações baixas de bacitracina(0.05 µg/ml) é utilizado para distinguir estafilococos (positivos) de micrococos (negativos).Nitrato (NIT): A redução de nitrato a nitrito é detectada através da formação de uma cor vermelha,após a adição de ácido sulfanílico a 0.8% e N,N-dimetil-alfa-naftilamina a 0.5%. Os estreptococossão negativos para os nitratos, enquanto a maioria dos estafilococos é positiva para os nitratos.Novobiocina (NOV): A resistência a concentrações baixas (1.6 µg/ml) de novobiocina é característicade alguns estafilococos.Glicosidases (PGR, PGT): A capacidade de um organismo para produzir uma enzima glicosidaseespecífica é detectada pela quebra do complexo p-nitrofenil-hidrato de carbono, libertando p-nitrofenolque tem uma cor amarela.Indoxil-Fosfatase (IDX): A hidrólise do indoxil-fosfato pela enzima indoxil-fosfatase origina umcomposto azul insolúvel. A maioria dos estafilococos positivos para a coagulase e para a DNasesão positivos para a IDX.Voges-Proskauer (VP): O acetilmetilcarbinol, produzido a partir da glicose, reage com hidróxidode potássio a 40% e alfa-naftol a 5% para formar uma cor vermelha.Optoquina (OPT): A sensibilidade a optoquina é característica de Streptococcus pneumoniae. Outrosestreptococos e estafilococos não são inibidos pela optoquina.Fosfatase (PHO): A fosfatase alcalina quebra o fosfato de p-nitrofenilo em fosfato inorgânico e p-nitrofenol, que tem uma cor amarela.Bilis Esculina (BE): Os organismos capazes de crescer em bílis e esculina hidrolisante a 40% sãodetectados através da produção de um precipitado preto resultante da reacção do produtohidrolítico esculetina com o citrato férrico. Os estreptococos do Grupo D, alguns estreptococosviridans e alguns estafilococos são positivos para a BE.Pirrolidonil-β-Naftilamida (PYR): Os organismos que produzem pirrolidonase quebram aL-pirrolidonil-β-naftilamida em L-pirrolidona e β-naftilamina, que se combina com o reagente depeptidase (p-dimetil-aminocinamaldeído) para produzir uma cor vermelha.Arginina (ARG): A desidrolisação da arginina resulta na alcalinização do meio, que é detectada poruma mudança da cor amarela para a cor vermelha no indicador vermelho de fenol.Ureia (URE): A enzima urease quebra a ureia formando amoníaco. O aumento de pH resultante édetectado pelo indicador vermelho de fenol.Hidratos de Carbono (RAF, LAC, TRE, MNS, SOR, ARA, RBS, INU, MAN): A fermentação de umhidrato de carbono específico origina uma formação de ácidos. A consequente diminuição do pH édetectada através do indicador vermelho de fenol, que fica amarelo.NaCl a 6,5% (NACL): A tolerância a cloreto de sódio a 6,5% é demonstrada pelo crescimento. Atolerância ao sal é utilizada para diferenciar enterococos de não-enterococos.Bacitracina (BAC): A sensibilidade a concentrações baixas de bacitracina é indicada pela ausênciade crescimento e é característica de Streptococcus pyogenes.Piruvato (PRV): A utilização de piruvato resulta na formação de ácidos. A diminuição do pH resultanteé detectada através do indicador vermelho de fenol, que fica amarelo.β-lactamase (BL): A presença de β-lactamase é demonstrada através da adição de Penicilina eiodo ao poço BL. A quebra do anel da β-lactama forma locais de ligação que são mais competitivospara o iodo do que as moléculas de amido. Se estiver presente β-lactamase, o Iodo liga-seao anel β-lactama para formar uma reacção incolor. Se não estiver presente β-lactamase, o iodocombinar-se-á com as moléculas de amido e forma uma cor azul-preto. 6NOTA: Para os painéis que não possuem um poço de β-lactamase (BL), pode efectuar-se um testeda β-lactamase com base em nitrocefina. 30Hemólise (HEM): As estreptolisinas S e O, que são produzidas por estreptococos, provocam umalise completa ou parcial dos glóbulos vermelhos em placa de gelose contendo sangue de ovelha.3. Identificação do organismoO Livro de Códigos dos Biótipos de Gram Positivos Desidratados MicroScan ® é utilizado para aidentificação de microrganismos teste desconhecidos. Este livro de códigos foi produzido a partirda própria base de dados da MicroScan. O Livro de Código de Gram Positivos proporciona aanálise computacional de 27 testes para Streptococcaceae e 18 testes para Micrococcaceae. Estestestes são traduzidos num número de biótipo com 9 ou 6 dígitos, respectivamente. Consultar olivro de códigos quanto ao método de registar os resultados. Este livro de códigos regista a identificaçãodo organismo e as probabilidades relativas. Todas as possibilidades estão impressas naordem de maior probabilidade, até um total cumulativo de 99.9%. O livro de códigos está divididoem 2 secções: Micrococcaceae e Streptococcaceae.Se surgir um número de biótipo que não possa ser localizado no livro de códigos, deve suspeitarseem primeiro lugar de um erro de procedimento. Se a repetição dos testes apresentar os mesmosresultados, telefonar para os Serviços Técnicos locais. Para a Assistência Técnica DadeBehring no Brasil, ligar para o 0800-170417.B. Interpretação dos resultados de CIMA sensibilidade é determinada por comparação da CIM de um organismo com o nível do agenteantimicrobiano que pode ser atingido no sangue ou na urina. A tabela seguinte enumera os critériosinterpretativos, conforme recomendados pela NCCLS. Alguns destes diferem dos breakpoints interpretativosdo fabricante especificados na edição de 1997 do Physicians' Desk Reference.Breakpoints interpretativos*Antimicrobianos Abrev. Sensível Intermédio ResistenteAmicacina- Estafilococos Ak ≤16 32 ≥64Amoxicilina/Clavulanato de K-Estafilococos Aug ≤4/2 - ≥8/4Ampicilina 1AmEstafilococos ≤0.25 - ≥0.5L. monocytogenes 4 ≤2 - -Enterococos ≤8 - ≥16Estreptococos β-hemolíticos 3, 4 ≤0.25 - -Estreptococos do Grupo Viridans 2 ≤0.25 0.5-4 ≥8Ampicilina/Sulbactam - Estafilococos A/S ≤8/4 16/8 ≥32/16AzitromicinaAziEstafilococos ≤2 4 ≥8Estreptococos 2,3 ≤0.5 1 ≥2Cefamandol 1 -Estafilococos Cfm ≤8 16 ≥32Cefazolina 1 - estafilococos Cfz ≤8 16 ≥32Cefdinir - Estafilococos Cdn ≤1 2 ≥4Cefepima 1 -Estafilococos Cpe ≤8 16 ≥32Cefotaxima 1CftEstafilococos ≤8 16-32 ≥64Estreptococos 2,3 ≤0.5 1 ≥2Ceftizoxima - Estafilococos Cz ≤8 16-32 ≥64Ceftriaxona 1CaxEstafilococos ≤8 16-32 ≥64Estreptococos 2,3 ≤0.5 1 ≥2Cefuroxima acetil (oral)-Estafilococos Crm ≤4 8-16 ≥32Cefuroxima sódio (parenteral)-Estafilococos Crm ≤8 16 ≥32Cefalotina - estafilococos Cf ≤8 16 ≥32CloranfenicolCTodos os organismos gram positivosexcepto spp. Estreptococos ≤8 16 ≥32Estreptococos 2,3 ≤4 8 ≥16Ciprofloxacina - estafilococos e enterococos Cp ≤1 2 ≥4ClaritromicinaClaEstafilococos ≤2 4 ≥8Estreptococos 2,3 ≤0.25 0.5 ≥1ClindamicinaCdEstafilococos 1 ≤0.5 1-2 ≥4Estreptococos 2,3 ≤0.25 0.5 ≥1EritromicinaETodos os organismos gram positivos exceptospp. Estreptococos 1 ≤0.5 1-4 ≥8Estreptococos 2,3 ≤0.25 0.5 ≥1Gatifloxacina - Estafilococos Gat ≤2 4 ≥8Gentamicina - estafilococos Gm ≤4 8 ≥16Imipenem - estafilococos Imp ≤4 8 ≥16Levofloxicina Lvx ≤2 4 ≥8LinezolidLzdEstafilococos 4 ≤4 - -Enterococos ≤2 4 ≥8Estreptococos 2,3,4 ≤2 -- --Meropenem - Estafilococos Mer ≤4 8 ≥16Moxifloxacina - Estafilococos Mxf ≤2 4 ≥8NitroFurantoína - estafilococos e enterococos Fd ≤32 64 ≥128Norfloxacina - Estafilococos e Enterococos Nxn ≤4 8 ≥16OfloxacinaOflEstafilococos ≤2 4 ≥8β-apena estreptococos hemolíticos ≤2 4 ≥8OxacilinaOxEstafilococos coagulase negativos ≤0.25 - ≥0.5S. aureus ≤2 - ≥4Penicilina GPEstafilococos 1 ≤0.12 - ≥0.25L. monocytogenes 1,4 ≤2 - -Enterococos 1 ≤8 - ≥16Estreptococos β-hemolíticos 3,4 ≤0.12 - -Estreptococos do Grupo Viridans 2 ≤0.12 0.25-2 ≥4Piperacilina/Tazobactam - Estafilococos P/T ≤8/4 - ≥16/4Rifampina - estafilococos e enterococos Rif ≤1 2 ≥4SparfloxacinaSpfxEnterococos 5 ≤1 2 ≥4Estafilococos ≤0.5 1 ≥2Sulfametoxazol-Estafilococos ≤256 - ≥512Sinercid - Estafilococos e Enterococos ≤1 2 ≥4TetraciclinaTeTodos os organismos gram positivos excepto spp.Estreptococos ≤4 8 ≥16Estreptococos 2,3 ≤2 4 ≥8Ticarcilina/Clavulanato de K - Estafilococos 1 Tim ≤8/2 -- ≥16/2Trimetoprim/Sulfametoxazol - Estafilococos T/S ≤2/38 - ≥4/76Vancomicina 1VaTodos os organismos gram positivos excepto spp. Estreptococos ≤4 8-16 ≥32Estreptococos 2,3,4 ≤1 - -*Baseado nos Breakpoints Interpretativos conforme indicado no documento M100-S12 da NCCLS. Há agentes antimicrobianosincluídos neste painel que não está provado serem seguros e eficazes no tratamento de infecções clínicas para todos os organismostestados. Para comunicações sobre resultados de agentes antimicrobióticos que mostraram ser activos contra grupos deorganismos in vitro ou em infecções clínicas, consultar o M100 da NCCLS, Tabelas 1 e 2 ou o folheto farmacêutico informativo.1. Difere do breakpoint do fabricante.2. Os breakpoints da NCCLS para spp. Streptococcus existem só para os indicados. Relatar apenas estreptococos do Grupo O(S. bovis) com os painéis Gram positivos desidratados MicroScan ® .3. Os breakpoints da NCCLS para spp. Streptococcus existem só para os os agentes antimicrobianos indicados. Relatar apenasestreptococos do Grupo B (S. agalactiae) com os painéis Gram positivos desidratados MicroScan ® .4. A ausência de estirpes de estreptococos resistentes impede a NCCLS de, no momento, definir quaisquer categorias de resultadosalém de "Sensível". As estirpes que originam resultados sugestivos de uma categoria "não-sensível" devem ser submetidasa um laboratório de referência para testes adicionais.5. Baseado nos breakpoints do fabricante.Despiste sinérgico com Gentamicina e EstreptomicinaNa endocardite por enterococos, a utilização isolada de Penicilina ou Ampicilina resulta em insucessos frequentes dotratamento. Quando os enterococos são susceptíveis a níveis elevados de Estreptomicina ou Gentamicina in vitro, aadição deste agente antimicrobiótico à Penicilina ou Ampicilina é sinergística e correlaciona-se clinicamente com umataxa de cura melhorada. 26,31 De acordo com o Documento M7-A6 da NCCLS, o método recomendado para a detecção deresistência de alto nível a aminoglicósidos (HLAR) para microdiluição do caldo é como se segue:Antimicrobiano Médio Incubação ConcentraçãoGentamicina BHI* 24 horas 500 µg/mlEstreptomicina BHI* 24 -48 horas 1000 µg/ml*Foram obtidos resultados comparáveis em testes limitados com caldo de fosfato de dextrose.O desempenho dos despistes sinérgicos com Gentamicina e Estreptomicina nos painéis da MicroScan ® foi comparadocom os métodos de referência de microdiluição recomendados pela NCCLS. Qualquer prova de turvação deve ser consideradacrescimento ou reincubada para confirmar os resultados. Os resultados obtidos com a sinergia com Gentamicinaapós 18 horas de incubação foram comparáveis com aqueles obtidos às 24 horas com o método de referência. Para umamelhor detecção da resistência com o despiste sinérgico com Estreptomicina, os painéis da MicroScan ® devem serincubados durante 24 a 48 horas.Poço de crescimento sem timidinaAlgumas bactérias necessitam de timidina para crescer. Estas bactérias poderão exibir uma falsa sensibilidade às sulfonamidasdevido à presença de timidina-fosforilase no caldo Mueller-Hinton. Se um organismo não crescer no poço TFG,não se deve registar uma CIM para T/S e Sx.Limitações do procedimento1. Os painéis Gram Positivos Desidratados da MicroScan ® não devem ser utilizados para determinar as sensibilidadesde isolamentos de estreptococos excepto os estreptococos do Grupo B (S. agalactiae) e estreptococos do Grupo D(S. bovis). Estes isolamentos devem ser testados usando um método aceite, como seja o painel MICroSTREP daMicroScan ® .2. O Documento M7 da NCCLS recomenda a suplementação do Caldo Mueller Hinton com sangue lisado de cavaloquando se estão a testar estreptococos fastidiosos. O Procedimento para os painéis Gram Positivos Desidratados daMicroScan ® difere desta recomendação. Se existir crescimento inadequado no poço de crescimento, os resultadosCIM dos estreptococos do Grupo B (S. agalactiae) e do Grupo D (S. bovis) não são válidos e deve ser utilizado ummétodo alternativo.3. O painel Gram Positivo desidratado da MicroScan ® pode ser utilizado para identificar estreptococos fastidiosos. Seexistir crescimento inadequado no poço de crescimento, os resultados bioquímicos não são válidos e deve ser utilizadoum método alternativo.4. Bactérias Anaeróbias - Os painéis Combo Positivos/CIM Positivas não são adequados para testar cocos anaeróbiosgram positivos.5. Pode ser necessário efectuar testes adicionais para determinar a identificação final quando se obtém uma identificaçãode baixa probabilidade (