AvaliaÃ§Ã£o PrÃ©-CirÃºrgica de Pacientes com Epilepsia Parcial RefratÃ¡ria

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36tócnicas, a pacientes com epilepsias extratemporais.Existe urìr vasto canlpo cle pesquisa à frentc, com aperspectiva dc propicìar u l,r'r nreìhor conhecimento daneurobiologja dos diversos tipos de epilepsias parciaise, por conseguintc, ÌÌlelhores resultados cirúrgicos.DIAGN O ST:rc O TRI. AXIAL E MEPILEPTOLOGI^* O ENCONTRO DA7: OP O GRAF TA C OM A HIST ORIANATURAL, DEFININDO ASESTRATÉGIAs DE AUALIAÇÃO ECIRURGIADurante rnrÌito tenìpo, a inegável necessidade cle umdiiìgnóstico topogrirfico preciso como pré-requisito shc(luu tlon 1)L\ti: a rcssecção do tecido cortical lesponsívclpclas ctises eclipson ir relevância dos diagnósticosetiológico e sinclrônrico:5 tìo processo cìe avaliação précìrúrgicircm cpilcptoÌogia. Até porclue o instrlrmeÌltiìlirplopriacìo para rnelhores deliniçrics ctiológicas (esindrôtrlicas) teuÌ se torniÌdo disponível iìpeÍìiìs eÌÌì iìnosreceotes, o papeì dir etiologiit clir lcsão cortjcalresponsilr,cl pcla epilepsia era t r a d i c ì o n a I m c n t csecundário. Estc ceníìlio rnudou drastìcanrente. Hoicsitbe-se clue tanto iì aviìliiìção pré-cirúr'gica qLliÌlìto aprópr ia estf otégja operatórìa devem ser individuaiizadls('tailorecl') para tjpos específicos de lesões e desíncìronres (sLrbsíncltrs.onres) epiléticasrr'Isso tcrll vírrios clcsclobranrcntos, dos cluais 4 sãofr n cl!ì nl e n t a i s . A itientificação de u rna et io log ia/síndromc cspccí1 ica folnecc inforrnaçires muitolelevantes sobre (i) a históriiì natural plcclizível dacvoluçftr du epilepsin, (ii) ir extensao cle teciclo cortical(ìue costLr'ìliì e stiìr'cnvolvido no proccsso cpileptogênicoe ir forna cle Iocirlizír lo apropriadamente. c (iii) âestratélija cirúr'gìca qLrc costun'ìlì acompanhar-se ciosnclhores Iesrrltados, tant() em relaçno no controlc dascÍises qriìr'ìto cm ternros luncioniris, c (iv) o pr()gnósticocio tratrlììent() cirúrgico.Assirlì, ll;Ìcicntcs conr epilepsil tênporo- lírnbìca ehistrjlia cle corrvuìsões lebris ploìongirdas na ir1'âncìafl e(liientel11ente iÌplescntíìnì, como,substrato patokigico,unra esclerose hipocarnpal"' (freqüentcntcntcconlirntacla pol RMrl; por sua vez, a síndrome cÌecpiìcpsiir têrnporo-Ìínlbica irssociltla ir esclcloschipocampul costLlrÌra ser clc clil'ícil controle nredicarÌìentoso,itssociiìr-sc a altcraçõcs patológicas sejacxclusivirruente unilaterais ou bilaterais assimétlicirs,illrì( \entiìf.lcsclttr.:ir.clìilefl('!ênicils inlerjctirr\ lrn i- ',llbitemporais, ter criscs clctrogriÍ icas rcgistrirdas com urnpadrão espccífico de descargas ictais, c assint por'dianter6. Ainda deÍìtlo cìeste exernplo. sirbe-sc cluc estlsíndlome especílica costLlrÌìa teI crises oricinaclasexclusivamerte em um dos ìobos tetnporiris. a clespcritirdos pacientes freqüentementc aplesentaÍelìl clesciugltsrr.interictais bitemporais indepencÌentes Iclentificaclr (oususpeitada) a síndrome, cleve-s espcral ull con-ìunto de!Ìchados Íelâtivamente previsíveis, poclenclo-se. assint,antecipar urn prognóstico altaÌrente favoritvel "'.Incongruências a qualcluer nível clevent levantiìl ulìÌiìfortc suposição de rlue o paciente iÌpreseÍìtiÌ Lrna lìrlllrdiferente de epiìepsia, cluando então terii dc scr'investigiìdo de lolma distinta e telií um proslì(isticocirúrgico diÍèr'errte.Um exemplo iìd'cional para ilustrirr cstcs conccitosseria a avaliação de um pacientc cotn urna lesão corticlldìspìiisica. De acorclo coÌn iÌs ciìr'iÌcteÍíslicas por IìMpode-se identilicar o Iipo macrosc(rpico cle clisplasia, oque permite inferências quanto is altelaçoes histopatológicas.De acoldo conì os tipos cle lÌteraçircshistopiìtológicas da lesao cÌispliisica, variatn a scvu idatlcda epilepsia, a severidade das altelações eletrogriiljcase a provível extensão. dc tecido cortical envoÌvìcìo pcìapatologiar6. Isso, pol suir vez, detcrminarír a treccssiclitrleou niur de utiliziLr'-se cletrodos int[iÌcÍiìrÌianos (placiìssLrbclurais) oLr registros eletrocorticogriificos transoperìt(iriospariÌ ÌìliÌpeiÌì l zr)na cle oligern clas crises orriÌ plesençiÌ e extensão clc ticsctlgas eltilelttogêlìicascontínuüs, cuja ressecçao é cruciaì pura clue unt bonrprogna)stico seja alcançado. Isso mrcla, por excmplo. aabordagcnr dìagnóstica e cirúrgica de um paciente conlclìsplasìl cortical focal tipo Taylor, associadu ir plesençude neurônios clispl/rsicos e célulirs cn balão, dacluela deurn pacieÌlte colÌÌ LrmiÌ escluizencefaÌia localizacll, cu.jtrhistopatoìogiiÌ é inteiliÌrnente cliferentel". Dir mcsnraforma, alguns tipos dc lesa)es clisplirsicirs, colììo iÌshete[otopiiìs periventriculares costurnanl estiìr associaclas ì plesençiÌ cle escÌerose hipocrnrpll ou. aomenos, de crises de origcnr lìparerìtelrìerÌe têrÌrlloroIímbicas. EstLrdos recentes, entretrrìto. tônì nlostl irdo rìrrcos resultados tlc lobcctomia tenlpotal nestes pacientessão rrrrito pouco siÌtislat(iÍi{)s, o (lue vai cìcsitlial osepileptoÌogistíìs a elabolalern estratégias cir'úrgicirsdistintas, piÌr-iì que se venha a obtcr rle lhorcs rcsrrltirclos''.Miris ainclir clo quc nas situaçires exernplilìcaclasiìcirna, liìlvez o con.juÍìto tìc situaçõcs c|ì (lUc osdiiìgr'Ì(isticos topogliilico, etiológico e sinclr'ôntico rnlisinterajam para clelinir cstratégias cle avaìiação e cilurgiiise.ja nas epìlepsj s ciÌtnstf(il'icas clr in1'ânciir. Ilstcconccito cngloba síndronres epiléticirs (lLle ciìf actelizuìrlse por crises clue iniciam se nos primcilos clias. nrcscs.ou anos clc vida, as cluiris saÌo extrerÌìarìrerÌte flerliientes,I^l,N1lNI, A.; Ct)-t/,4, i.C; C,4LC,4CNO]lO, M.l. & MARTINEZ, I.V.L At\tlirçioI'n Cìrti\ji l. /Ìr{ ir',,/r's .o,,l Elìlq'sìr litlrcirl R.Jnl,irìrRfr,. Nr'/Ío.tin.trs 5(2): )5')t, 1.)tì
37refÍatárias ao tratamento farmacoÌógico e,principalmente, associam-se a déficits motores ecognitivos progressivos. Espasmos infantis, hemimegalencefaliase encefalite crônica de Rasmussen sãoer,emplos tle síndrornes epilepticls citlrstrLiliciìs diìinliìn;iri " tt. A ('l.finiç"o eliológica e sindròmicit. nocontexto de crises refratáriers, deve levar a uma avaliaçãopré-operatória que identifique, principalmente, zonas dedisfunção cortical, incluindo déficits Ìnotores préexistentes.Como os procedimentos cirúrgicos indicadospiìÍâ estas síndromes são extensas ressecções hemisféricas,freqüentemente chegiìndo à hemisÍèrectomia, éfundamental que a avaliação pré-operatória, jíiìntevendo taÌ estratégia, defina as reservas funcionais eas perspectiviìs de reabilitação em termos motores ecognitivos, Isso se obtén, por exemplo, através daavaliação funcional do hemisfério não-patológico comEEG, PET, SPECT ou espectroscopia por RM. Nestassituações isso é mais importante do que preocupar-seem detalì'ìar iì porçiÌo exata de tecido cortical que estáorjgin!ìnclo as crises em um dado momento. Este tipo dedecìsão durante a investigação pré-operatória decorrediretamente de diagnósticos sindrômicos e etiológicoscorretos.Releuância d.os d.iagnósticos etiológico esind.rünico na modificação conceituald.os objetiuos cirúrgicos nds epilepsiasc dta strófic as d,a inf&ncia.A definição etiológjca e sindrômica atriìvés dedados clínicos e de neuroimagem permite a previsãocom suficiente segurança da história natural das crisese das alterações motoras e cognitivas em crianças comepilepsias catastróficas. Isso tem levado à ampliaçãodos objetivos cirúrgicos nestes pacientes. Ao invés deconceber-se o ato cirúrgico apenas com o intuito decontrolar as crises refratárias, avança-se conceitualmentepara incluir também o objetivo de estimuÌ!Ìro desenvolvimento motor e cognitivo. Isso, naturalmente,baseia-se em conhecimentos a respeito dosíìspectos temporais da plasticidade cerebral paratunções motoras, visuais e de linguagerl. Sendo maisexplícito: pacientes com deterioro progressìvo ou faìhano desenvolvimento de funções cognitivas, no contextode Ìesões hemisÍéricas extensas (figura 7), freqüentementemelhoÍam com a ressecção do hemisférioiìfetado, o qual geralmente interfere com o desenvolvimentoe a transferência de funções cognitivas para o'hemisfério bom'2 rr' 35. Esta transferência é giandementeestimuÌada pelo procedimento cirúrgico, levandoFIGURA 7Tomogralìa computadoÍìzada de cúnio em paciente de 7rnos cle idade com lreqüenre\ crises prrciuis rnotot'lr.com generalização secundíria, refl.atírias aos fiirmacosantiepiléticos e lssociadas a progressivo deteriontcognitivo, Note nítida assimetr ia entre os hernistérioscerebrais com um auÍÌ.ìento de volume à esquer.dacaracterizando herrimegalenceÍalia.a significativas melhoras funcionais, além rlo controledas crises. Este estímulo ao desenvolvimento etransferência de Íìnções nobres através de uma cir rgiiìressectiva extensa quase que constitui-se num fim emsi (Até quando o qtaJ? persistirÍ em sentençiÌs comoesta é uma pergunta Iegítima).EPILEPSIAS FOCNS: REVISÃOC ONCEITUAL E I MP LIC AC ÕE SPRÃTICASEm sintonia com a tônica deste artigo, não hií cc.rmoenceÍriìr sem sintetizar os desdobramentos qrÌe decofrerÌ.]do principal subprocluto de todos os aviÌtÌços tecnológicoscom que temos sido contempìados para r.ealizura avaliação pré-operatória em pacientes epiléticos: odesafio ao conceito de epilepsia Íbcal.A idéia de que subjacente a urr 'foco epilético'sempre havia uma Iesão estrutural é irntiga e ten sicloensinada para gerações e gerações de neurologistas aolongo deste século. Entretanto, como eìté muìtorecentemente não se tinha como identificar neÍn esta'tal lesão' e nem os efeitos por ela provocados sobre oIALMINI, A.; COSTA, I.C.; CALCAGNOTTÕ, M.E. f.t MARTINEZ,I.V.L. At'atìaçaoPtó-Cirtirgiüi dt Ptlcíeltlcs conÌ E|il?psia Parcial R|frutárì11Rc", Ncutociâncins 5(2): 25 39, 1997
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