Avaliação Pré-Cirúrgica de Pacientes com Epilepsia Parcial Refratária

1661 6€-92 :(Z)9 sür)nltrotltãN \raüu.t1|ntpú |tlJtod ütstl,\tdl tuoJ eIDIr0.1 .)p 11)Ii.ttutJ-,)).1ov)oÌIuav - 1AI zlNIIüvw 4 1W'OLION)V)1V) ! J I'VISO): V'IN|WTUIêp ur?lv s()^rlrÌJrJtuõls soueu ogs onu sâluâcâJsoÒurÌ^ÌÌ so'lì?uorcull-l LuâSnutoJnãu ç â3uel ânb oN'Hoprcâl âlânlluu zI utâ sãq5ulâllr slt JEcrJrluunbelrur-râd ãnb ccrucgl tìtulì âp sg^rJle 'ãl uâruu^ rlÌtllluu n brìo 'ZJ ulã êÌuâullr?ttãdsâ'â lI ruâ srpetâpuodì\^ue8Ìlu ue'ãlueLt|n^r]ltltlenb oprct.JtlUãpr lês âpodoì^ì-r'âluârrlÌ^oN I ludrurÌJod lq-rllu I Ieuts o ccr-ltpou ânbo 'srÌllí sulnlâc .rod luuolnau oprJâl âp o!õrnlllsqns üâs-rÌ^.rêì^qo - olsuârurp âp sâQ5ÈJetlu 'lod es-;r1a;1el ru,tenb - rs LUê ÌruollÌl up ur9;r '1udue codrq âsojâlcsâ ÌlN'ludurcodrq-r::1ur Iuurì- o sìlur sâesuãurrp str opu eluoJrurâ opLrÌÌ^êl anb "^ruadr'ou5elrp srusãLu cu etuodn 7ajod 1ìr-tlãLUOxÌ?la.l v _1rÌpEJurluâproJ lEllìlllJlsâ otsãlÌr.rlrìo ÌrurtLluâu ãub tue Ì?uglt4âJ Drì^daltda uor saluarcudsoì^.ro^|p ura (Ii,sucrdgcso.rctur sncrsgldsrp sâgórlâlluep c5uesa:d Ìr tuoc tr-rÌ?uotcclêJJoJ âs ãnb o) EluâzurJÌÌlJuglsqns ãp êurtìlo^ ou sagÕrre11u ap cSuasa:d eol.rueins ruel a.rrnbg uean| âp odnlS o âluâtul[dlcuud'lÌrJll-roc Ìrluâzurc urJuvlsqns âp âtUnlo^ o :ccr.1r1uunbr:rucl'srrdurr:codrq-utlxa sagrBal u.rud supuclldDslrrâurãluêcâj rlpuI|l opts ut?l ullleurnlo^ âp sDrtucgJ' s ì'Ì l.l I â Lll | ì^ s ÌÌ llo sâpt?pllctüJOUn tuãsSElJelep âS ânburlrur.rod oçu lunsr^ âsrluuu uJâut t stunb sou saluatocd aplâ^!r.lc^ lt?nluâcJod un ura scpu.rluocua ops sv,rrlccrlruSrssao5urellu'a1o:luoc-ogóulndod urun ep sopüpso uroc â rs o;1ua sopn.rudruoc opusnÒ.soduucodrqsop euiÌrlo^ o elnclÌtJ as anb alrur.rsd ,Ì,lJtìssadsâ âptuur I âp slÌ?ru ocnod uroc slcuoJoc sâlloJ gZ I uo t9 âpÌÌ^llnJâsuoJ nrcu?nbas uu:n ap urn upec ua (e lepruu uladLuequlÌ?1 'sos[c sunSlr ulâ'ã) sodur0codrq solad upudncoÌrã.r! r?P osopüprnr oluârxllãurlep op sg^ÌlJlu .e ulâunlo^v s)\tJDltluDtrb |-opDp wteJeuJo! zI ruâ uulâuroxulâ.IÌÌ ê trAI U Jod Ì?r.rIâu.lltIo^ Ìì oluÌll ,lìlurs âp oluDnborlurÌurÌ1t âp ì^oruJât uâ oluul'sodrur?Jodty sop D^ttDt!lDtlbÌrÌ9llr Ìrurn âcâuJoJ tr/\trU lod ura8uLur ep opnlsâ o ãnbolLlr?nbuê'strl^[led spJnod ug,, ,ZLru, ElllâutoxulâJrp a ;r:durucodrq ìrlJtâunlo^ ãp sopnlsâ so llJru.,rlJ EuâluÌ'ÌLr ruu.rÌÌJ]uâ ouros'ulì^ãJ g l ap soqletudu so uto) olrrìtrÌnorÒLllêur uâ8tur Ep ogSnlosâr u sruedu olN.Wd âpì-Ì'ÌJluJât sÌr^ou âp oluãru r^ Io^ uâs ap a oluauruo5rageduou .ruooq, olrâptplâ^ tun ü optlstssu rll?t 06 soue so'r_ ,rllr9IEUâJ ?rsoâlroârg sopeBrl socrSo;o1cd sotuJlsqns sosJe^tp so ruoc.rupr1 urud sr:cr-1lcadse sucrS:qrrc surS?lullsã âp otuâur-ìÌàrllJp (nÌ ut?qtutrì olxoJ ' ,ocsnpoltur ru sorüuèJãJì-ou ânb Ì? 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sluJrtJoJ sl?âlg ap sagScesse: ap c,lrlcads:adÌr ÌuD^lo^uâ anb suclS:g.rro sur391r:lsa sronluâ^â âpogSrur.lâp u n:nd urcuu,reler ?uâllxã âp trJâs ossl .lünsr^no JolorrÌ lrcÌJ9p 3p 3luâlslxâ pI oEsuâlxâ ü JDu(xJâlâp? âpuprlrurJ upunSas V ülrgluzrlrcol ãpuprluurtürun'srr^DlEd sullno u.lâ :orsdelrdâ ulad la,trsuodse:lDJrlroJ opsâl q zpe8r1 ;e1so âp sâJuuqc uoJ,Lurssü.ãupcuorcun+srp oruoc ecrSglo:neu o!Õulâllü ! ÌlpurJossÌll?cruoJ oglSâl tt lrJrJrluâpr 9 r:raulrd V .sâluüuodrurBZ

29IIGUIÌA 2Excmplos rle pccluenas lesões epilelttogén icirsiclentitìcadls por estuclos clc jrnagern cereDfilt l)oflessonâncilr magnética. lìas (lLliìis a toìlìo-!ÌÍaliircorÌlputacloriziÌdiÌ (lc criìnio Íìti interf tetiÌclil cofi ()nornral: Â. Intagern coronirl ertr T2 ruostr.alr.ofiirc iìLlÌreDk) de sinnl intln-hip6cantpal it csrlrrcr.clir.rÌiÌ lrì1!tgeÍn gÌobal e. mellror. cletiìlha(lo. rÌiÌirnagem Íìrada clas lc-uirìes tênlp(n1) nìcsliìrs:Iì. Arrlr'lcnto Íbcaì cla espcssrrr.l cor-tical ertr ginrÍrrrntll ì direita. clcntonstr.ackr por irrrauenr irxialem T2: C. PeclLteno uan-ulio::liorna localiziickr niiporçiìo anteÍior (lo Iobo leDÌp()fiil escluerdo:D. Angionra citvelloso (cavernonìiì) tcnlì)ofiìlmcsiitl clireito./r LM/N/,,4., Ca)ST,4, /.C.; C,4LC,4CNOTTO, M.E & ÀílliIINËZ. I.VI.1'r;C/rir,t/rÌr lr ltn.|: tts Lo ì EjrÌtL,,]sìtt I'rn:irt Uú1ltiÍ lAì,nt ì\.iit)rÌl'r. N.Íro.nr,r.nrs 5í:rr 25 )!,

31extra-operatório - quando lança-se mão da estimulaçãoelétrica de contatos em placas de eletrodos subduÍaisimplantirdas sobÍe o córtex motor - ou durante a própriacirurgia ressectiva, através da estimulação do córtexInotor sob visualização direta (figura 4).Para salvaguardar as funções de memória, aavaliação pré-operatória contâ com a participação deurn neuropsicólogo. Uma testagem de fLrnções dememória verbal e não-verbal é levada a cabo, o quefornece valiosa indicação a respeito do statusfuncional das estruturas temporais relacionadas afunções mnésticas em cada hemisfério. Além disso, areserva funcional em relação às funções de memória(e aclui também de linguagem) são auferidas atravésdo teste do Amytal sódico2s. Resumidanrente, esteteste consiste na anestesirÌ, por altuns minutos, dasregiões de um hemisfério cerebral irrigadas por utrìadeterrninirda artér'ia (geralrnente iì artériiÌ carótidaFIGURA 4Representação esquemiitica de uma placa ('gricl') 8x8, implantacla no espaço subcJLrrrlÍionto-central esquerdo, para registro de crises e mapeamento fìncional do córtexsensori-motor Cada fileira horizontal de 8 contatos é representada por uma corditerente. Contatos estão numerados de I a 64. Numeração em yermelho indica oscontatos (#2[ì,#29, #36,#37, #45,#46,#52,#53,#ó2,#63) cLrja estimulação elétricaproduziu respostas motoras clônicas, sugerindo localização sobÍe o córtex motot.Dnmano.interna), âtravés da injeção intriì-iìrterial clo Amyt lsódico. Durante a anestesiiì, são testadiÌs funçCres quc.naturalmente, estarão sendo executadas poI estlÌìtuÌ.a\do hemisfério n ã o - a n e s t e s i a d o . Isso pe rrn ite irdefinição da existência de uma reserva funcionirl erntermos de memória quando se antecipa umiì [essecçiìotemporal e também da dominância hemisférica par.alin gu ag e m.Outras funçôes cognitivas cÕtÌìo iìs capacidaclc'vísuo-espaciais, construcionais e as firnções executi viusão também testadas durante a bateria neuropsicolrigica.fornecendo indícios adicionais de disfunção em regiire:corticais específicas,Contbrme mencionado na introdução deste artiLt().com OS avanços tecnológicos responde-se a iìÌgUnliÌ\questões, mas geram-se outras. Por exemplo, estudosrecentes com técnicas de PET a partir.dir injeçao cle"C-Flumazenil para o estudo de receptores benzocliirzepínicostêm sugerido (lueiÌlguns tipos de lesirescOrt rciìl s itpiÌrenteme Ì1tcfoca is, bem localizaclas.iìcompanham-se de iì lte -ração funcìonal b s tan teclifu sa, freq tie n te In e n tebilaterais". O significacloem termos de plane.ja-Inento teÍapêutico e de finição prognóstica deachâdos deste tipo não estiiclaro. Situirçires deste tip(re xe rn p lif ica rl o (lu iÌ n 1()deve-se avançar no entc n -dimento das nrLiltipÌa'IepeÍcussões c0rt ica is d.'lesões epileptogên jc.ì\.certamente rnocli ficandoconceitos meÌis simp lisÌiL\de'epilepsir parcial'. Dequalquer 1'olma, o prime if(ìpasso píìra tais irvirrcrrrdepende da iclentìfic irc iirr cIoc a liz açiio das rnornrirliclades.O in stru nl e lìt.r Ipara tal foì iìpreseÍìtrd(ìacima. Com base nestr'conhecimen to, passanros ìetapiì segu inte: a identifìcaçãoe cìefiniçiio rliisdiversls zonas orr iirels dcalteração colticaì no crirÌerdo paciente epilétic{).IALMINI, A.; COSTA, I.C.; CALCAGNOTTO, M.Ë. & MAIÌTINEZ,I.V.L. A1\ttil?çiioPró Citrirgicn rh PntiIttÍ,} cat Epìlqsia Pnrciol ]

tj! !i rí,)1i sÌ,rríe)rJo.,r,rN 1Ìryt1t.n,tü.tp lütr.a\l t1t!t.,11t11 to.1 5-!)1,r.,r.)r,(Ì .Ì, u)1t.ttt ttJ ,r.trlalt.)rttrìv lA l zSNlLuvW'.- f W'OIJONTV)'\VJ r -l/ ',yJSOJ I y'iNÌr\i ty./oìììlLlr c ouJÌlIJ.r.toJ utsE otuuJSolÌÌleJuâJÌsleoepr^1)irlIìlllìlLrrrs o.rlsrio-r oìJd sopüzìlrÌrìì^r,\ ât|r.loJuoc.esuc uplu.r(xlLrrcÌ ollSrÌlo^ê ÌÌ J ÌltÊolorLLrJì^ ÌÌ ê slulJr sÌtJtJt1.li0lÌÌl-iìJUi.rÌcla seo5tÌ.lotlÌÌ ìì^l]p o!5Ììlo^â I i ()!5ÌtzrlÌlJol tl ê.tluêor5ìr I J.r.roi ìtp sJ^r.t)lt âluJruluêll ltpurrrrrrjâlap i ..sosrJJs-ÌÌp tuJtrJo cp I?UOZ.. ÌlÌ:^E OluerrÌÌd op slÌÌnlrqÌlLl sasr.lJsÌrll Luiì'ì.ro êp oIlìi-ê.1 ìt.ltÌzrlrÌJol ês-o^ep,irn;es v,,. t).utJ ./t)tt Dl,rr' ìlÌt2f,r.td (ru t)l;\' ,lDut.touD D.)t.tl)l) ìpDl.JtÁttt)l t) t u r ì tl t \.r,rt l) s D l l ) ) ì p )s.-.t D riì t.r o tuD s s od s. o.t t1 V 1 t tl a\"r!t.t),)üt| )l) )pt)l)tltqtts^od t) 2)21)qt)lsa ggI t)t)stt.t t1s ts-o.r nd s())t.t I2 |ar-oJÌt2ta s 2tj^)p o.tJr-t3 2.t o ulIssD)' I t) t.t t t ) I o d ut a o : t t t a il o 1 d a 7 t d a o :^)^a., o.t d ut tÌ o p Lt D J t r a r^-).td).t t)uto.) itrJt/,1 arrr r-Dli.!D)sìp s^DlsZ ,r-tDf,tl.ro.)5' o I u o.t t1 ) Ìt d l) t ) It o.!.) u t r-.t 2 d t tl D ) I Jd 2 U t r^ ìp D11 t tr t I D )pt t 2.\ o 1 s a.! t t D u t () ut o )'^ D p D J 2.1 d.t ) J t I I o D s, g I E o D s. t )) t t | ) ;Ì-o I (lì Ìt (l) \'D>i.tD)s^)e,,:,)rllâ.t_roW.rod r:pl]rcuìÌuc r01urrrra8oldolrtlo uuoz â rÌ^rlltllJJr tÌuoz JJIuJ ìì-êo5ÌÌlâ.1srxelclruoc sÌÌp oìÌ5lullêp .roqleLu Ìt zJ^lÌlJ.srÌlstSol-otclãlrclâ so ìÌrJÌtsop â[o(l ÌÌpun] srÌÌÌJr.ralur stS.rucsapsllP oìlsUaÌxê ì11 ÌÌltÌXe ÌÌtcuÌl^Jlê_r Ìl 'rulssV __sâì^Ì.tJ sUIêdIê^Ìr:^uodsè.1 êlLlatttÌ]^lÌêJe ì'Ìâlu Ìtp âlueuãlUêpuâdâpul'suPÌrrIur\ÌÌ seoI;-â.r 5^ìÌ supo1 asr:nb urâ âÌuetrlucIlutLre]ì!^tss t: 1'r c .r 1 s r â l.r oÌrs r-nllJr.lêlut sÌ?3jÌlJì-ãp.lÌrJqejâJou5uzrlrrol Ìr ê erioJo os\^r opurnb :1r:citlrun clLlêutctr.rÌsetlê:- u^rlt lulr uuoz ll âl1ll o.rÌt.l oltnu .u^rlultJJr ã BuozrÌLlrLrrouêp e:^ enb o eullcp stulJt.tclur sIcrugiotdelrclasuSlucsap suP ucr.1u.r3odo1 (o!suâÌxê) oç5rnqr_r1srp y'.ÌcruaSolclalrda tuoz, r:p ;e,ussod OptLurxo.rdr:srÌÌr_u o oluêLuÌÌeutlap ou sopuztÌelr s,sor.loÌÌtzrluJOIsopÌÌqru so sopol êll o!5u.1;êlul tÌsor:)rl)nl ÌrL(rnêp âlsrsuoJ lrlrãl urêq tu(Duiêdo-âjd oyór:r1t,rt: lurn LuerplÌuoJ ,.âl.rÌÌ,, Ìl enb leztp rtraiuxa ÌÌlês oru zo^lr,.J .suÌuq-srp urJUt^elei ê ÌÌzeinlÌlu cp sÌlr.l(4ìlzlluJol slÌtluâllt^âtuÌrUodu'olut?loJlua'êlsol ÌÌpÌÌJ ep sopÌt(lcll sC) .êllìtp-lltutl Icl lrÌÌd opìlzrlrqo!u ollol â uLLrrJÌl olltlnJslp lìÌluJLu-tt.t1sut o '(elrua8oldâllda uuoz) sãsl.rc sìtp âloituoc oÌl!.rrÌ^cl o!5Jcssâl c[nc 1ucr1.roc ÌÌê.1ÌÌ rÌrrllì ãp o!5rzllÌ]JOlu ê o J l i o l o r ì? u.t .r Ìr l oluêululu.rl oì'Ì s-ur.rÌÌlÌÌ.Uâ.r ouìì^slsr.rl sufno'socr191rda saluer:rucÌ ap t ut)ltÌ.râdo-ojd o!5ull-l,ru r':p srtdrcur-rd so,rrlafqo sop rlll ênb zê^ llrulÌvIcNgcas^Nocg0 snvw! g slwntfta,IsflsflgssT woc oYÔv-r\u's NNO I CNn,{ S sQS S nJA gdflaVrnbwvgrw'oy'sNfl,Lxfl: o clNge o,Ldg'II dg xfl Jao cxcÌ.roJ op Jtueunttejrp rÌJI-rlglâ epÌlpl^!lr ÌÌp ojlslíâlr.rÌrcl :-oLtu r LlÌ1.1 JÌt.lIu r sopollãlâr:;-erclurc es oprrÌÌnb âÌìb a'o.rlsrBe.tu.rtcl r:prialclura uríolopolaur'soJtlçuto;lz\^opo.llãlêrutJtlrlueprrp etuapuedep ? Ì1,'trlElrJJr uuoz1i4 a 1Ê4 .r1r:rrpìrp orsLlêtxeç.rtd'upranbso u sopo.uelâ Ìllouep judur onÕrleurnSy .srÌ?.rodLLrêlsoqol so soqluÌìtp oç5ru11ap t oluunbue alueualuapuadapur supe'llsrBal sucruaSoldalrda srirucsepo ìÌ.rtsLtorrrepâloN.surrqLullên Ll ê'âlut?sì^ejêlLll-olodurgl sasr.rc ao)radsÌÌ Lull lurclud rrsdalrde uroc aluarcud uraI^Jà rÌlãdluÌJt.rêlur gEg op o.qsr8ellê^Jsl^oÌsêl r anb op tÌsuolxê slnu LL|êqs vuncldu.r;';ll ep ur,t I s[l]Jr,rãlul slirucsapsrp ou5rnqul:^rp ÌÌ srÌÌtÌb suu'sì?pÌÌz tlÌÌJol s tÌtJrÌ,roJ slrstldsrpstr I (ç Ìl.tnõ'l.l) stÌr.r0cÌUra1 :,^oqo; sOsoqttlu urê ì^ã]rrâpttaclapur sui.rlÌc:^aprLroJ ì^uJ rqLL I-O.TOCILU a1 SurSdel.----._--.--a--.----*:-*1,!.Ê,1-.- lcli lo-LdsÌl'sâluâpuâdêfur s rtlJoduel-olrro-rl stÌiJÌrcì^êpza_ttrrroJ slìllrrolJ:-rrsdâlrdê sc oÌÌs sll-'lJllâluÌsui.rÌrcsêp ì-r p epr:p rlÌÌcol rl ln ulâp sunatoJ solcluexg erruaS-o1dalrdo uuoz ì'Ì p ellud taze.1t3-glìlrunlsoJ Ìllsêp otÌ5lod Ìlullì ì^ÌÌuêdÌ?c lÌrJolrllrìLu gsr-e!,dn^rlBlrJJ! Buozìl 'OluÌÌÌellIê atld- I ôd'ì"âZe^ sCp Ìlll0ICUtÍ6é-L!u51 ocrSlrurc ollullrìso.r uoq otrrìruiP tl^rÌcâdì\^.Iâcl Ìlurn âlì!^rxê 'sâlUoJs ÌÌ.rl rÌ o ãll \^opur^oid soc13u'l3-oc,oÌ sollllp LuoJ alLlâ3.rê^uoJ ê7Ç

33AB33 - 35 I'1 ,," r -,"1,*..*37. 3e FLÉ . LllI .,,i . . .,r1 -,r3BI! . I45-47 , ., ..' rlf.-- ,- *--r ! ilhrljlirt :49-5151-5353-5557-5959-6161 -63v-----+_r- !. {rFIGURA óA. Registro ictiÌl obtido atfavés de eletrodos intracranianos ('subdural sh.ips,)iÌrplantiìdos nas regiõcs 1ÌontiÌis lateral e Dìesiiìl dc arnbos os hernistërios, crnpacieÌlte com crìscs tônicas sugestivas dc Origern ou acoÌÌtetiÌnento pr.ccoce deiirea motora suplementar. EEGs interictais cle esctlpo mostraviÌÌÌt cJescirrgirsbifrontais ora indepenclentes, oru síncronas, e os fegistros ictais não perrnrrrlmlocìliziìção intra ou inter-hemistérica. Note nítida lateraìizlção ilo início clascnses em estruturiìs do Ìobo Íìontal esqucrdo; B. Registro ictal intracranrano entl]iÌciente colll clises têmponr-límbicas n0 qual 'strips' sLtbdurais Íbramirìrplantados na supertÌcie íntèro-mesial de ambos os lobos temporais. EEGsintcrictajs clc cscalpo lìlostriìvam descargas biternporais inclependentes e EEGictal clc esculpo não evidencìou latelulização satistata) a. Crises Íbranr registradasconr origent excl sivarÌlente no lobo tempoÌal es(luerdo (note intensiì iìtenLlaçãoclu ativiclaclelétrica no início da crise ern TE l-2 [contatos nriris mesjaisÌ)..t*.FrÌÌìpoltiÌnte, pols n]ult s vezcs oEEG rnostra rla ativiclade ictalenqLl!Ìnto o paciente não iìll[esentrLuma crise cliniciÌrlente clclirricla rru,pol outra, uma crise obselvacla n0vícleo pocle iniciar-se viiriossegunclos iÌntes quc se ìclentilicltre irspÍiÌneifas alteraça]es ictilis ao EECì.Este tÍ](im(l cenlr|i c \l ìit \U-efiÌ(llte r (rise inici:r-.e,le ìltrì:r trrl.r,corticiÌl quc Ììão estii scndo adequrÌdiìrnente[egistrada pelos eletlotlosde superfícic.Em diversas ocas iircs. pr.incrp!ÌlÌnentenas epilepsias e x triÌtüìlpolaise em iìlguns piìcieÌltes corÌìepiÌepsias teÌnporais rnas clescltrgusinterictais biIatelais independentcs,os registros ictais obtidos atriìvós clcEEGs cle superfície sÍo lìltürreÍìteinsatjsfiìtórios para ir localizaçiLo rliizona de origern clas crises. lsso sedeve sc.j à ri4rida propagaçao clir" tivìdade ictiÌl paÍiÌ oLltr!Ìs iireas, sejalt sttlr rtti--em ern (:tttrll il\ ( i,tlicili\Ì'ìão-rì valiadiÌs aprop riiìcllÌDÌe D te corìlr'lctr,'dor Jc superlíL iL (c rìrrì ( ,,caso d s legiões f|ontais olbitais en]es iaìs, do ca)rtex parieto-occiltitaImesial e da porçÍo infèrior clos Iobostenìporais). Assin. lrinça-sc rtrão dceletÌ odos intractiìnianos. conl ointuito de rcgistriìr-se diretartrelì1crlo\ !Cì.1(l(ìfe\(lil\ C \ei tlìi.:UIiì í';r. h). O plohlr.ntir e LIr.,.i,lrrlrr;ri.[egiõcs corticiìis delìtfo da zolÌiìirritativa clefinida ao EEG de escalpo(ou iÌté Ìresrììo fbra clela) que cleveltser rvaliadas pof estcs eletr

a^J+O conceito cle zona de origem das crises parecc, ìprimeira vistrì, rììisturiÌr-se conr aquele ile zonaepileptogênica. Entretiìnto, especialmente qì.Ìando existeumir lesio estrrÌtul'iÌl lssociitcla, identificada por RM, ac;uanticlacle cle tecido que deve ser excisado paÍa que seobtenha um controle completo das crises (zonacpileptogênica) geràìnrente inclui a Iesão, a despeitodo fato de que iÌ zonâ de origcm das crises pode cstarlocalizacla Ììo c(')rtex perilesional e não incluir a lesiro.As eïetivas interaça)es entre lesão epileptogênica e córtexcpileptogênico sor'ììente recenternente corneçarn a serelucidaclas, ern especial para as lesões clisplásicas20.Entrctarìto, parece bem estiÌbelecido cÌue [ariÌrnenteobtênr-se resultilclos satisfaiórios quanclo ir ressecçãocir'úrgica não inclLri a lesão estruturiì1, qualquer que sejasua niìtrlrezall. Deve ficar claro que frecÌtientemente azona dc origcnr das crises é apenas Lrma parte de umâzona irritativa r'ìriÌis exteÍÌsa, como exemplificado porpacientes cOn descarg'ls epileptogênicas interictaisbiternpolrri' inJepentlentei. rì)us cu.la\ crises inicilrn-secor'ìslstcntenìcnte de apelìrìs r.rln dos lobos temporlisll.A nensagem aqr.ri é qLre a zona de origem das crisesfLrrrcìona colrr

35a natureza da lesão, mâs via de regra o córtex epileptogênicoperi-lesional identificado peÌos estudoseletrencefàlográficos pré-operatórios e/ou através dee let Íocofti cogriìfia tlansoperatória - deve ser incluídona ressecção, desrìe que isso seja funcion.Ìlmente segtlro.Este certamente é o caso no que diz respeito a lesõesilisplrisicas Iocalizadns, oncle a margem da ressecçãodeve ser determinada pela distribuição das descargasepileptogênicas ao e letrocorticogram a, especialmentequarndo descargirs contínuas ou semicontínuas estãopresentesO conceito de zona de déficit funcional corticâl éaquele que mais tem se expandiclo, em função doernprego crescente de técnicas de SPECT, PET eespectroscopiiì por RM. Déficit funcional corticiìl é unìconceito abrangente, que envolve desde a ìnÍerência deruma alteração no córtex motor de um paciente epiléticocorl henripalesia. Mais comumente, viììoriza-se !Ìclistribuição espaciaì cle atividade lenta (delta) ao EEGou rìo eletrocorticogramLÌ e os achaclos de alteriìçãocognitiva aos testes neuropsicológicos (coÌìtornleacima). O que deve licar clirro clesde o princípio é qLteaìteraçiro ile neurônios colticais Òu de suas conexõesfunciclniÌìÌneÌlte relevantes manifestir-se n:Ìo apeniìs poratividadesepileptogênicas interictrise/oLt ictitis mast!ìrlbéÌn poI indicativos de disfunção colticitl. col'ì1oativiclacle lenta focal, déficit de funçoes cognitivirsrelacionirdas à írel cortical en questaÌo, bem comorettução focal na perlusão e no tnetaboìisnto neuronal.Estes últinos são detectados por SPECT e PET oLtespectroscopia por RM, respectivaÌncnÌe. no períoijointerictal. O (Ìue tenr siclo visto citclit Yez mais ó que aextensão da zona de dóficit funcional cortical élrcqiienlemenle betn nr i0t do rììle .e itnltginirtiit itprirneira vistale. Técnicas eletrogriificirs. neuropsicológicason de nerrroirnlgcm costulnatÌl Ìnostfaralterações ern iireirs corticuis ucliacentes e/ou à clistânciade zonas de origem de crises oll de zonâs dc lesãocstruturâl cliÌriÌmente visíveis à RN4. O significacloexato destiÌs altelações corticais funcionais ì clistâncìaniro cstá clalo. Er'ìl outríìs palavras. não se sabe iÌtó queponto represcntiìm apenas disfunções induzidts por viasiníptica ern iÌreiìs corticrìis estruturalnentc normais, ttttsc altcrações estrlrtu lis microscópicas estão presentes,se.jam primiirias ou secundirriits ito 'bombarcleamentocpilótico'r(' t'. Alén, clisso, o irrpacto tÌa presença,exteDsão e niÌtureziì destiìs Ír'eas de clislunção cortical ìdistância na cleternrinirção da estratégia cirúrgica e nosresultaclos do tr-iÌtiÌÌììento cirúrgico ainila não estiícleljniclo, rnas provitvelmente serii una das cluestões lìtaisirnportiÌntes dos pr(rximos rnos nl área cla cirurgia tÌaep ile ps ia.Os nouos desafios para a, localização dazona epileptogênicaO acréscimo cÍescente cle novits e potentes téclìiciìsde investigação de alterações corticais, sejarn elcttográficas,estruturais ou Íuncionais, tem tornaclo cttla vezmais complexa !ì determinação cla localização cla zonitepileptogênica. Ou seja, está cacla vez rnais clil'ícilencontrar-se pacientes nos quais toclos os dadoslocalizatórios âpontaìm paIa uma l estlita e bemlocalizada região cortical. Convergência espiìcial totirìdos dados localizatórios é quase um concejto rìbstÌiìtolInteressantemente, hii pouco maìs de uma clécada atriiso grutr c!e conrergêncil eril irpurenlerììente tnri.pertèito': brstava cÌue iÌ senÌiologia das crises e os dirclosdo EEG concordassem espâciiìlmente piìra que sepudesse imaginar estar definidir a contento a extensaÌoda zona epileptogênica. Ho.ìe ern clia, é fLtndanrentaÌ quese adicione o conceito de hierarcluia clas inïortnaçfieslocalizatórias. Como é muito irrproviívcl qLte toclas aszonirs de disfunção estejarr co-Iocaìizaclas espitcialmente, é necessário que se estipule clurtis infolmaçõestêm maior relevânciit para a meìhor Iocirlizirçitopossível clt zona epileptogênica. Este conceilo clchierirrquiiÌ, muito ernbora intuitivarnente corteto. ìindiìestÍ eÌn seus primórdios, e certamente ctlrresponclcrli aum clos rnais irnpoltantes irvanços conceitttais tlttspróximos anos. Estudos correliìtivos, cle preferêncìapÍospectivos, analisando os resultaclos citúrgicos clcacordo com quais paÍâÌnetros foram consideraclos tnaisrelevantes na definição da extensaÌo cle teciclo cofticiÌl iÌser ressecado (potencial zona epileptogênica), scr'Í

36tócnicas, a pacientes com epilepsias extratemporais.Existe urìr vasto canlpo cle pesquisa à frentc, com aperspectiva dc propicìar u l,r'r nreìhor conhecimento daneurobiologja dos diversos tipos de epilepsias parciaise, por conseguintc, ÌÌlelhores resultados cirúrgicos.DIAGN O ST:rc O TRI. AXIAL E MEPILEPTOLOGI^* O ENCONTRO DA7: OP O GRAF TA C OM A HIST ORIANATURAL, DEFININDO ASESTRATÉGIAs DE AUALIAÇÃO ECIRURGIADurante rnrÌito tenìpo, a inegável necessidade cle umdiiìgnóstico topogrirfico preciso como pré-requisito shc(luu tlon 1)L\ti: a rcssecção do tecido cortical lesponsívclpclas ctises eclipson ir relevância dos diagnósticosetiológico e sinclrônrico:5 tìo processo cìe avaliação précìrúrgicircm cpilcptoÌogia. Até porclue o instrlrmeÌltiìlirplopriacìo para rnelhores deliniçrics ctiológicas (esindrôtrlicas) teuÌ se torniÌdo disponível iìpeÍìiìs eÌÌì iìnosreceotes, o papeì dir etiologiit clir lcsão cortjcalresponsilr,cl pcla epilepsia era t r a d i c ì o n a I m c n t csecundário. Estc ceníìlio rnudou drastìcanrente. Hoicsitbe-se clue tanto iì aviìliiìção pré-cirúr'gica qLliÌlìto aprópr ia estf otégja operatórìa devem ser individuaiizadls('tailorecl') para tjpos específicos de lesões e desíncìronres (sLrbsíncltrs.onres) epiléticasrr'Isso tcrll vírrios clcsclobranrcntos, dos cluais 4 sãofr n cl!ì nl e n t a i s . A itientificação de u rna et io log ia/síndromc cspccí1 ica folnecc inforrnaçires muitolelevantes sobre (i) a históriiì natural plcclizível dacvoluçftr du epilepsin, (ii) ir extensao cle teciclo cortical(ìue costLr'ìliì e stiìr'cnvolvido no proccsso cpileptogênicoe ir forna cle Iocirlizír lo apropriadamente. c (iii) âestratélija cirúr'gìca qLrc costun'ìlì acompanhar-se ciosnclhores Iesrrltados, tant() em relaçno no controlc dascÍises qriìr'ìto cm ternros luncioniris, c (iv) o pr()gnósticocio tratrlììent() cirúrgico.Assirlì, ll;Ìcicntcs conr epilepsil tênporo- lírnbìca ehistrjlia cle corrvuìsões lebris ploìongirdas na ir1'âncìafl e(liientel11ente iÌplescntíìnì, como,substrato patokigico,unra esclerose hipocarnpal"' (freqüentcntcntcconlirntacla pol RMrl; por sua vez, a síndrome cÌecpiìcpsiir têrnporo-Ìínlbica irssociltla ir esclcloschipocampul costLlrÌra ser clc clil'ícil controle nredicarÌìentoso,itssociiìr-sc a altcraçõcs patológicas sejacxclusivirruente unilaterais ou bilaterais assimétlicirs,illrì( \entiìf.lcsclttr.:ir.clìilefl('!ênicils inlerjctirr\ lrn i- ',llbitemporais, ter criscs clctrogriÍ icas rcgistrirdas com urnpadrão espccífico de descargas ictais, c assint por'dianter6. Ainda deÍìtlo cìeste exernplo. sirbe-sc cluc estlsíndlome especílica costLlrÌìa teI crises oricinaclasexclusivamerte em um dos ìobos tetnporiris. a clespcritirdos pacientes freqüentementc aplesentaÍelìl clesciugltsrr.interictais bitemporais indepencÌentes Iclentificaclr (oususpeitada) a síndrome, cleve-s espcral ull con-ìunto de!Ìchados Íelâtivamente previsíveis, poclenclo-se. assint,antecipar urn prognóstico altaÌrente favoritvel "'.Incongruências a qualcluer nível clevent levantiìl ulìÌiìfortc suposição de rlue o paciente iÌpreseÍìtiÌ Lrna lìrlllrdiferente de epiìepsia, cluando então terii dc scr'investigiìdo de lolma distinta e telií um proslì(isticocirúrgico diÍèr'errte.Um exemplo iìd'cional para ilustrirr cstcs conccitosseria a avaliação de um pacientc cotn urna lesão corticlldìspìiisica. De acorclo coÌn iÌs ciìr'iÌcteÍíslicas por IìMpode-se identilicar o Iipo macrosc(rpico cle clisplasia, oque permite inferências quanto is altelaçoes histopatológicas.De acoldo conì os tipos cle lÌteraçircshistopiìtológicas da lesao cÌispliisica, variatn a scvu idatlcda epilepsia, a severidade das altelações eletrogriiljcase a provível extensão. dc tecido cortical envoÌvìcìo pcìapatologiar6. Isso, pol suir vez, detcrminarír a treccssiclitrleou niur de utiliziLr'-se cletrodos int[iÌcÍiìrÌianos (placiìssLrbclurais) oLr registros eletrocorticogriificos transoperìt(iriospariÌ ÌìliÌpeiÌì l zr)na cle oligern clas crises orriÌ plesençiÌ e extensão clc ticsctlgas eltilelttogêlìicascontínuüs, cuja ressecçao é cruciaì pura clue unt bonrprogna)stico seja alcançado. Isso mrcla, por excmplo. aabordagcnr dìagnóstica e cirúrgica de um paciente conlclìsplasìl cortical focal tipo Taylor, associadu ir plesençude neurônios clispl/rsicos e célulirs cn balão, dacluela deurn pacieÌlte colÌÌ LrmiÌ escluizencefaÌia localizacll, cu.jtrhistopatoìogiiÌ é inteiliÌrnente cliferentel". Dir mcsnraforma, alguns tipos dc lesa)es clisplirsicirs, colììo iÌshete[otopiiìs periventriculares costurnanl estiìr associaclas ì plesençiÌ cle escÌerose hipocrnrpll ou. aomenos, de crises de origcnr lìparerìtelrìerÌe têrÌrlloroIímbicas. EstLrdos recentes, entretrrìto. tônì nlostl irdo rìrrcos resultados tlc lobcctomia tenlpotal nestes pacientessão rrrrito pouco siÌtislat(iÍi{)s, o (lue vai cìcsitlial osepileptoÌogistíìs a elabolalern estratégias cir'úrgicirsdistintas, piÌr-iì que se venha a obtcr rle lhorcs rcsrrltirclos''.Miris ainclir clo quc nas situaçires exernplilìcaclasiìcirna, liìlvez o con.juÍìto tìc situaçõcs c|ì (lUc osdiiìgr'Ì(isticos topogliilico, etiológico e sinclr'ôntico rnlisinterajam para clelinir cstratégias cle avaìiação e cilurgiiise.ja nas epìlepsj s ciÌtnstf(il'icas clr in1'ânciir. Ilstcconccito cngloba síndronres epiléticirs (lLle ciìf actelizuìrlse por crises clue iniciam se nos primcilos clias. nrcscs.ou anos clc vida, as cluiris saÌo extrerÌìarìrerÌte flerliientes,I^l,N1lNI, A.; Ct)-t/,4, i.C; C,4LC,4CNO]lO, M.l. & MARTINEZ, I.V.L At\tlirçioI'n Cìrti\ji l. /Ìr{ ir',,/r's .o,,l Elìlq'sìr litlrcirl R.Jnl,irìrRfr,. Nr'/Ío.tin.trs 5(2): )5')t, 1.)tì

37refÍatárias ao tratamento farmacoÌógico e,principalmente, associam-se a déficits motores ecognitivos progressivos. Espasmos infantis, hemimegalencefaliase encefalite crônica de Rasmussen sãoer,emplos tle síndrornes epilepticls citlrstrLiliciìs diìinliìn;iri " tt. A ('l.finiç"o eliológica e sindròmicit. nocontexto de crises refratáriers, deve levar a uma avaliaçãopré-operatória que identifique, principalmente, zonas dedisfunção cortical, incluindo déficits Ìnotores préexistentes.Como os procedimentos cirúrgicos indicadospiìÍâ estas síndromes são extensas ressecções hemisféricas,freqüentemente chegiìndo à hemisÍèrectomia, éfundamental que a avaliação pré-operatória, jíiìntevendo taÌ estratégia, defina as reservas funcionais eas perspectiviìs de reabilitação em termos motores ecognitivos, Isso se obtén, por exemplo, através daavaliação funcional do hemisfério não-patológico comEEG, PET, SPECT ou espectroscopia por RM. Nestassituações isso é mais importante do que preocupar-seem detalì'ìar iì porçiÌo exata de tecido cortical que estáorjgin!ìnclo as crises em um dado momento. Este tipo dedecìsão durante a investigação pré-operatória decorrediretamente de diagnósticos sindrômicos e etiológicoscorretos.Releuância d.os d.iagnósticos etiológico esind.rünico na modificação conceituald.os objetiuos cirúrgicos nds epilepsiasc dta strófic as d,a inf&ncia.A definição etiológjca e sindrômica atriìvés dedados clínicos e de neuroimagem permite a previsãocom suficiente segurança da história natural das crisese das alterações motoras e cognitivas em crianças comepilepsias catastróficas. Isso tem levado à ampliaçãodos objetivos cirúrgicos nestes pacientes. Ao invés deconceber-se o ato cirúrgico apenas com o intuito decontrolar as crises refratárias, avança-se conceitualmentepara incluir também o objetivo de estimuÌ!Ìro desenvolvimento motor e cognitivo. Isso, naturalmente,baseia-se em conhecimentos a respeito dosíìspectos temporais da plasticidade cerebral paratunções motoras, visuais e de linguagerl. Sendo maisexplícito: pacientes com deterioro progressìvo ou faìhano desenvolvimento de funções cognitivas, no contextode Ìesões hemisÍéricas extensas (figura 7), freqüentementemelhoÍam com a ressecção do hemisférioiìfetado, o qual geralmente interfere com o desenvolvimentoe a transferência de funções cognitivas para o'hemisfério bom'2 rr' 35. Esta transferência é giandementeestimuÌada pelo procedimento cirúrgico, levandoFIGURA 7Tomogralìa computadoÍìzada de cúnio em paciente de 7rnos cle idade com lreqüenre\ crises prrciuis rnotot'lr.com generalização secundíria, refl.atírias aos fiirmacosantiepiléticos e lssociadas a progressivo deteriontcognitivo, Note nítida assimetr ia entre os hernistérioscerebrais com um auÍÌ.ìento de volume à esquer.dacaracterizando herrimegalenceÍalia.a significativas melhoras funcionais, além rlo controledas crises. Este estímulo ao desenvolvimento etransferência de Íìnções nobres através de uma cir rgiiìressectiva extensa quase que constitui-se num fim emsi (Até quando o qtaJ? persistirÍ em sentençiÌs comoesta é uma pergunta Iegítima).EPILEPSIAS FOCNS: REVISÃOC ONCEITUAL E I MP LIC AC ÕE SPRÃTICASEm sintonia com a tônica deste artigo, não hií cc.rmoenceÍriìr sem sintetizar os desdobramentos qrÌe decofrerÌ.]do principal subprocluto de todos os aviÌtÌços tecnológicoscom que temos sido contempìados para r.ealizura avaliação pré-operatória em pacientes epiléticos: odesafio ao conceito de epilepsia Íbcal.A idéia de que subjacente a urr 'foco epilético'sempre havia uma Iesão estrutural é irntiga e ten sicloensinada para gerações e gerações de neurologistas aolongo deste século. Entretanto, como eìté muìtorecentemente não se tinha como identificar neÍn esta'tal lesão' e nem os efeitos por ela provocados sobre oIALMINI, A.; COSTA, I.C.; CALCAGNOTTÕ, M.E. f.t MARTINEZ,I.V.L. At'atìaçaoPtó-Cirtirgiüi dt Ptlcíeltlcs conÌ E|il?psia Parcial R|frutárì11Rc", Ncutociâncins 5(2): 25 39, 1997

3Bfuncionamento do córtex cerebral, floresceu o conceito,.ìe que urn Ioco e ttttr luco. ou sejü. trmu iìreiìrelatjv!ìrÌlente restrita, bem localizada, onde concent!'iÌv[ÌrÌì-setodas iìs irnornrirlidades e de onde originavam-seas ctiscs. O conceito de 'foco epilético'mLrdou. ConÍbrme discutido acima, aquele 'foco' queirprendemos a não mais de uma década âtrís é umconceito abstrato, com rnúltiplas facetas, via de regranão-restlito n unra única, limitada, /trea cortical. Hojeern clia, err cada pâciente, identifica-se o 'foco' dedescirlgas interictais (zona irritativa), o 'foco' cle ondese originam as crises (zona de início das crises), o'foco' de lesão estrutural, o 'foco' de alterações dirpcrfusio, clo rnetabolisnro e da função cortical, etc.Estes iìvanços não invalidan o fato de que, eventuiìlrì'ìente,clefine-se uma átea hierarquicamente maislelevíìnte nos pâcientes corn epilepsias 'Ïocais'. Mlsno rnolìrento em que nos obriganros a incluir a noçãode hierarquia de irìtelações, fica claro cÌue estatÌ'tosmuclanclo conceito de'foco epitético'. Naturaltnente,a avaìiaçao pré-cirúrgica deve iÌcotÌlpiìnhiìr estasìrìudançiìs.A noção cle colÍirttraitt de severidade ou de extensax)k)pogríìfica clo 'foco' é um dos conceitos que deverãtrcrnplircar nos pr'óximos lnos. Parn cada pdtologiü(substriìto etiológico, estrutural) que tleline umasínclrorne ou subsíndronre ePilética, é muito proviiveìque os pacientes distribuaÌn-se ao longo de u[Ìì espectrode alterações. AÌguns serão'focais lociris', ocupandounl extlerÌo clo continuunr. Neles, a convergência detodas as alterações serïrioIógicas, eìetrográficas,neuropsicológicas, estlutLtrais, metâbólicas e perfusrorr.ristcn,.lelio, sittt, lr c,r-locitlizlrcm-setn tttn;t regil-rocottical lestritiì. A neclicla err que avançarros em direçãoao outÍo extrerno deste continuunì, encontrtÌrenlospacientes corìì griìLrs Progressivamente miìiores de'corllitos de localizirção', ou seja, com extensõesnaiores ou topogfaficamente divergentes clos diversosníveis de irlteração cortical, a despeito da patologia sera rnesrniì e, muitas vezes, da extensio da lesão visívcl àRM ser a mesmir cle pacientes com fbcos bellì restritos.Situações deste tipo talvez estejam na raiz das causasde porcluê, por exemplo, apenas metade dos pacientescorrr utnl entidacle iìpiìrentemente homogênea - epilepsiirtêrrpo[o-lírlbica associada ì esclerose hipocampalconfirmlda lìistologiciÌÌnente - permtnecerì Iivres_ decrise apírs 5 lnos cte acotnpanhan'ìento pós -opetatório"'".A resolLrçiro dos 'conflitos de hierarcluia topogriíÏica'cottr utlìa rnuior base neurobiológica, gerando meìlroresresultados cirúrrgicos, é o grande desafio à fÍente dosprolissìonais cnvolvìdos nir avaliação pré-cirúrgica depacientes epiléticos.SUMMARYThe ÍemâÍkable lechnolog cal advances which hâve been lnlroduced in therecent years allowed a píogress in the presurgical evalualion n patienls wilhrelÍactoÍyepiepsy InoÍd€rtospatìa ydelineatethe€pileptogenczone{/.elhe cort cal region whose Íeseclion is both necessâÍy and s0fíc enl lo achìeveseizuÍe conÌrol), t is imperative to have a cleaÍ undeÍslând ng ol lhe localiz ngvâlue peÍla ning lo each melhod oÍ eva uat on. Since localizing data obtalnedÌhrough rÌìodern maging and neuÍophysi og caltechniques aíe nol alwaysenliíely conv€íqent, I is also necessâry lo advance conceplua y pa,'/ pasl/wilh the lêchnological nnovâtions This paper rêviews the techniques andconcepls applied in the delineation oi thê epileplogenic zone ând d scusseslhe neêd for a lriax al (lopogÍaphlc, el ological ând synclíomic) diagnosls oÍlhe epi eptic disordeí. Final y, il adresses some discussion on new conceplsregard nO Íocal epilepsies.KEY WORDSPresurg cal evalual on, íelÍacloÍy epLLepsy, surglcal resu lsReferências1 . Agostini, M.; Passaro, E.; Éngel, J. Jr;Vickrey, B.; RaLlsch, RDynamic outcorne paìterns 10 years Íollowing anteriortemporal resectìon Íor intraclable seizures (abst0. Ep lepsia,37 (supp): 210, 1996.2. Andêrmann, F.; Freeman, J.l\.4.;VÌgevano, F;Hwang, PA.L.S.Surgically remediable diÍíuse hemispheric syndromes. In:Engel, J. JÍ ed. Surgical TreaÌme nt oÍ the Epilepsies, SecondEdition. 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