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87APÊNDICE B - FICHA CLÍNICAUNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBACENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDEDEPARTAMENTO DE CLÍNICA E ODONTOLOGIA SOCIALPROJETO DE PESQUISA - FICHA CLÍNICA“AVALIAÇÃO CLÍNICA DA INDICAÇÃO DO TRATAMENTO RESTAURADOR”1. Dados PessoaisNome: ______________________________________Sexo:___ Idade:____________Naturalidade:_______________End:_________________________________CEP:_______ Fone:________ Ocupação:_________ Grau de escolaridade:__________2. Anamnese2.1. Queixa principal: ______________________________________________2.2. Doenças contraídas no passado: _________________________________2.3. História médica atual: __________________________________________2.4. Está tomando os seguintes medicamentos: _________________________2.5. Consome: ( ) fumo ( ) álcool ( ) drogas3. Cuidados Bucais3.1. Visita o seu dentista: ( ) nunca ( )até 6 meses ( ) 7-12meses ( ) > 1 ano3.2.Quantas vezes escova os dentes/dia: ( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ( ) +de 33.3.Usa fio ou fita dental? ( ) sim ( ) não3.4. Aplicação tópica de flúor? ( ) não ( ) sim Forma de emprego: ___________4. Análise da Dieta:( ) Pouco cariogênica: consumo de alimentos cariogênicos esporádico durante as refeições.( ) Cariogenicidade regular: consumo de alimentos cariogênicos esporadicamente nos intervalos dasrefeições.( ) muito cariogênica: consumo freqüente durante as refeições e/ou também nos seus intervalos.5. Exame intra-oral:5.1.Mucosa Oral: ( ) mucosa bem lubrificada ( ) mucosa seca5.2.Quantidade de placa presente: ( ) Pouca ( ) Regular ( ) muita6. Experiência passada e atual de cárie (CPO-S Inovado Modificado)SUPERFÍCIE 181181711711116 11115 11114 11113111211111 21221 222222223 2222224 222222522 26 22227 22228VestibularPalatinaMesialDistalOclusal/IncisalSUPERFÍCIE 333334833347 46 454454444443 4444442 44441 31 32 33 34 35 36 37 38VestibularLingualMesialDistalOclusal/Incisal
887. Análise das RestauraçõesCRITÉRIO 18 117 11116 11115 11114 11113 11112 11111 21221 222222223 2222224 222222522 26 22227 22228MaterialTextura superficialContornoAdaptação marginalFratura/restauraçãoContato interproximalColoraçãoCárie secundáriaFratura/denteCRITÉRIO 3333348333474444446 454454444443 4444442 44441 31 32 33 34 35 36 37 38MaterialTextura superficialContornoAdaptação marginalFratura/restauraçãoContato interproximalColoraçãoCárie secundáriaFratura/dente
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