Figura 4Figura 3Método E-TesteO método E-teste utiliza <strong>um</strong>afita plástica que contém concentraçõescrescentes do agente emestudo n<strong>um</strong>a placa <strong>de</strong> Mueller Hintonsemeada com o inóculo bacterianopadronizado com a escala 0,5<strong>de</strong> MacFarland. Neste caso, em <strong>um</strong>dos lados da fita existe ceftazidima,e do outro ceftazidima associadaa <strong>um</strong>a concentração fixa <strong>de</strong>2µg/mL <strong>de</strong> ácido clavulânico. Abactéria será consi<strong>de</strong>rada produtora<strong>de</strong> <strong>ESBL</strong> quando a leitura apresentar<strong>um</strong>a diminuição <strong>de</strong> pelo menosduas diluições logarítmicas(quando a razão entre os dois breakpointsfor igual ou maior que 8)da ceftazidima/ácido clavulânicoem relação ao MIC (ConcentraçãoInibitória Mínima) da ceftazidima.O método se baseia no a<strong>um</strong>entoda sensibilida<strong>de</strong> em presença doácido clavulânico, como recomendao NCCLS para testes confirmatórios<strong>de</strong> presença <strong>de</strong> <strong>ESBL</strong>. Estatécnica é <strong>de</strong> fácil realização; entretanto,po<strong>de</strong> gerar resultadosconfusos se usada isoladamente,pois neste caso será testada somente<strong>um</strong>a droga (Figura 4).Método da dupla difusão ou métododa aproximação <strong>de</strong> discoA i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> amostras pro-Figura 5 - Presença <strong>de</strong> "ghost-zone"dutoras <strong>de</strong> <strong>ESBL</strong> po<strong>de</strong> ser feitamediante a sinergia <strong>de</strong> duplo disco.Realiza-se a difusão em ágarutilizando <strong>um</strong>a placa <strong>de</strong> ágar MuellerHinton inoculada com <strong>um</strong>a suspensãobacteriana ajustada com opadrão 0,5 da escala <strong>de</strong> MacFarland;logo após colocam-se os discoscom carga padronizada <strong>de</strong><strong>NewsLab</strong> - edição 63 - 2004165
aztreonam e cefalosporinas <strong>de</strong> terceirageração como cefotaxima,ceftazidima, ceftriaxona; dispostosa <strong>um</strong>a distância <strong>de</strong> 20mm <strong>de</strong> discos<strong>de</strong> amoxicilina / ác. clavulânico.É consi<strong>de</strong>rada sinergia positiva(e, portanto, <strong>de</strong>tecta-se a produção<strong>de</strong> <strong>ESBL</strong>), quando se observa<strong>um</strong>a ampliação do halo <strong>de</strong> inibiçãoem alg<strong>um</strong>a das cefalosporinas oudo aztreonam ou o aparecimento<strong>de</strong> <strong>um</strong>a terceira zona irregular <strong>de</strong>inibição (conhecida como ghostzone)entre o disco composto e odisco <strong>de</strong> <strong>um</strong>a das drogas betalactâmicas.Esta técnica é <strong>de</strong> fácil realizaçãoe acessível a qualquer laboratório<strong>de</strong> microbiologia clínica.Este método é o mais utilizado narotina laboratorial pelo baixo custo,fácil acesso à metodologia e pelotempo <strong>de</strong> obtenção dos resultados.Para cepas isoladas que <strong>de</strong>monstramzonas <strong>de</strong> inibição gran<strong>de</strong>s, odisco <strong>de</strong>ve ser colocado a 30mm<strong>de</strong> distância e para cepas isoladascom zona <strong>de</strong> inibição menores, <strong>um</strong>adistância menor <strong>de</strong>ve ser utilizada(20mm). A <strong>de</strong>terminação <strong>de</strong>sta distânciaconstitui a maior dificulda<strong>de</strong>do método (Figuras 3 e 5).Método da adição do ácido clavulânicoao disco <strong>de</strong> ceftazidimaEste método baseia-se na comparaçãodo tamanho do halo formadoem torno dos discos <strong>de</strong> ceftazidima(30µg) com o halo do disco <strong>de</strong>ácido clavulânico/ceftazidima (10µg/30µg). Um a<strong>um</strong>ento maior ou iguala 5mm no halo <strong>de</strong> inibição do discocomposto em comparação com ohalo do disco sem ácido clavulânico,indica bactéria produtora <strong>de</strong> <strong>ESBL</strong>.Método automatizadoAlguns painéis <strong>de</strong> microdiluiçãoestão disponíveis, comercializadosprincipalmente para os sistemasMicroScan® (Da<strong>de</strong> Behring) e Vitek®(bioMériux). A análise fenotípicada bactéria por este métodoproporciona <strong>um</strong>a padronização erapi<strong>de</strong>z, o que garante boa consistêncianos resultados em <strong>de</strong>trimentoaos testes em discos, comresultados após 18-24 horas. Todavia,o método automatizado temalg<strong>um</strong>as <strong>de</strong>svantagens quandocomparado com difusão em ágar,porque certas bactérias não crescemou o fazem pobremente após4-5 horas <strong>de</strong> incubação (Proteussp, Morganella sp, Provi<strong>de</strong>ncia sp,Yersinia sp e outras). Outro pontoseria a dificulda<strong>de</strong> em <strong>de</strong>tectar obaixo nível <strong>de</strong> expressão <strong>de</strong>stemecanismo <strong>de</strong> resistência. Algunscomplexos fenotípicos resultantes<strong>de</strong> combinações <strong>de</strong>stes mecanismossão pobremente diferenciadospelo método automatizado (18).Desvantagens na realização<strong>de</strong>stas técnicas• A hiperprodução <strong>de</strong> betalactamasecromossômica por Proteusvulgaris, Proteus penneri ou Citrobacterkoseri (que é <strong>um</strong>a cefuroximaseinibida pelo ácido clavulânico),po<strong>de</strong> resultar em <strong>um</strong>a ampliaçãodo halo com a cefuroxima,cefotaxima e ceftriaxona. A hiperprodução<strong>de</strong>sta enzima confereresistência a estas drogas, permanecendoa bactéria sensível à ceftazidimae ao aztreonam (6)• A hiperprodução <strong>de</strong> betalactamaseK-1 por K. oxytoca produzampliação do halo com a cefuroxima,ceftriaxona, aztreoname cefotaxima, mas nunca com aceftazidima. A hiperprodução <strong>de</strong>betalactamases confere resistênciaa estas drogas, mas não à ceftazidima.Portanto, para diferenciar<strong>um</strong>a cepa <strong>de</strong> K. oxytoca hiperprodutora<strong>de</strong> K-1 <strong>de</strong> <strong>um</strong>a produtora<strong>de</strong> <strong>ESBL</strong> <strong>de</strong>ve-se realizarsempre o método <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminaçãodo MIC da ceftazidima, observandose este valor se reduz napresença <strong>de</strong> ácido clavulânico (6)• A hiperprodução <strong>de</strong> SHV-1 porK. pne<strong>um</strong>oniae, causada pela presença<strong>de</strong> múltiplas cópias do plasmí<strong>de</strong>oque as codifica, tambémpo<strong>de</strong> ocasionar <strong>um</strong> fenótipo compátivelcom a produção <strong>de</strong> <strong>ESBL</strong>.Nestes casos, há <strong>um</strong>a a<strong>um</strong>ento dosMICs da ceftazidima (4-8µg/mL) edo aztreonam (1-2µg/mL), afetandoescassamente os MICs da cefotaximae ceftriaxona (6)• A produção <strong>de</strong> L-2 por Stenotrophomonasmaltophila resultaem sinergia positiva com aztreonam<strong>de</strong>vido à ação hidrolítica <strong>de</strong>staenzima sobre o aztreonam, sendoinibida pelo ácido clavulânico.Portanto, não <strong>de</strong>vemos confundireste tipo <strong>de</strong> resistência com a provávelprodução <strong>de</strong> <strong>ESBL</strong> (6)166<strong>NewsLab</strong> - edição 63 - 2004
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