Jan-Fev - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

ISSN 0034-7280RevistaBrasileira deOftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIAPublicação bimestral vol. 67 - nº 1 - Janeiro/Fevereiro 2008Corte histológico da thalamosinusotomia em olhos de porcoIndexada nasbases de dadosLILACSe SciELO

RevistaBrasileira deOftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA1ISSN 0034-7280LILACSLiteratura Latino-americana em Ciências da SaúdeIndexada nas bases de dados:SciELOScientific Electronic Library OnLineDisponível eletronicamente no site: www.sboportal.org.brPublicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 67, n. 1, p. 1-52, Jan/Fev. 2008Editor ChefeRiuitiro Yamane - Niterói - RJCo-editoresArlindo José Freire Portes - Rio de Janeiro - RJNewton Kara José - São Paulo - SPRoberto Lorens Marback - Salvador - BASilvana Artioli Schellini - Botucatu - SPCorpo Editorial InternacionalBaruch D. Kuppermann - Califórnia - EUAChristopher Rapuano - Filadélfia - EUAFelipe A. A. Medeiros - Califórnia - EUAHoward Fine - Eugene - EUAJean-Jacques De Laey - Ghent - BélgicaLawrence P. Chong - Califórnia - EUAMiguel Burnier Jr. - Montreal - CanadáPeter Laibson - Filadélfia - EUASteve Arshinoff - Toronto - CanadáDaniel Grigera - Olivos - ArgentinaCurt Hartleben Martkin - Colina Roma - MéxicoFelix Gil Carrasco - México - MéxicoCorpo Editorial NacionalAbelardo de Souza Couto Jr. - Rio de Janeiro - RJAcacio Muralha Neto - Rio de Janeiro - RJAdalmir Morterá Dantas - Niterói- RJAna Luisa Hofling de Lima - São Paulo - SPAntonio Augusto Velasco E. Cruz - Ribeirão Preto - SPAri de Souza Pena - Niterói - RJArmando Stefano Crema - Rio de Janeiro - RJCarlos Alexandre de Amorim Garcia - Natal - RNCarlos Augusto Moreira Jr. - Curitiba - PRCarlos Ramos de Souza Dias - São Paulo - SPCelso Marra Pereira - Rio de Janeiro - RJDenise de Freitas - São Paulo - SPEdmundo Frota de Almeida Sobrinho - Belém - PAEduardo Cunha de Souza - São Paulo - SPEduardo Ferrari Marback - Salvador - BAFernando Cançado Trindade - Belo Horizonte - MGFernando Oréfice - Belo Horizonte - MGFlavio Rezende - Rio de Janeiro - RJFrancisco de Assis Cordeiro Barbosa - Recife - PEFrancisco Grupenmacher - Curitiba - PRFrancisco Valter da Justa Freitas - Fortaleza - CEGiovanni N.U.I. Colombini - Rio de Janeiro - RJGuilherme Herzog Neto - Rio de Janeiro - RJHaroldo Vieira de Moraes Jr. - Rio de Janeiro - RJHelena Parente Solari - Niterói - RJHenderson Celestino de Almeida - Belo Horizonte - MGHilton Arcoverde G. de Medeiros - Brasília - DFHomero Gusmão de Almeida - Belo Horizonte - MGItalo Mundialino Marcon - Porto Alegre - RSJacó Lavinsky - Porto Alegre - RSJoão Borges Fortes Filho - Porto Alegre - RSJoão Luiz Lobo Ferreira - Florianópolis - SCJoão Orlando Ribeiro Gonçalves - Teresina - PIJoaquim Marinho de Queiroz - Belém - PAJosé Ricardo Carvalho L. Rehder - São Paulo - SPLaurentino Biccas Neto - Vitória- ESLeiria de Andrade Neto - Fortaleza - CELiana Maria V. de O. Ventura - Recife - PEManuel Augusto Pereira Vilela - Porto Alegre - RSMarcelo Palis Ventura - Niterói - RJMarcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MGMarco Antonio Rey de Faria - Natal - RNMarcos Pereira de Ávila - Goiânia - GOMaria de Lourdes Veronese Rodrigues - Ribeirão Preto - SPMaria Rosa Bet de Moraes Silva - Botucatu - SPMário Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo - SPMário Martins dos Santos Motta - Rio de Janeiro - RJMiguel Ângelo Padilha Velasco - Rio de Janeiro - RJMilton Ruiz Alves - São Paulo - SPNassim da Silveira Calixto - Belo Horizonte - MGOctávio Moura Brasil do Amaral Fº. - Rio de Janeiro - RJOswaldo Moura Brasil - Rio de Janeiro - RJPaulo Augusto de Arruda Mello - São Paulo - SPPaulo Schor - São Paulo - SPRaul Nunes Galvarro Vianna - Niterói - RJRemo Susanna Jr. - São Paulo - SPRenato Ambrósio Jr. - Rio de Janeiro - RJRenato Luiz Nahoum Curi - Niterói - RJRogério Alves Costa - Araraquara - SPRubens Camargo Siqueira - S. José do Rio Preto - SPSebastião Cronemberger - Belo Horizonte - MGSérgio Henrique S. Meirelles - Rio de Janeiro - RJSuel Abujâmra - São Paulo - SPTadeu Cvintal - São Paulo - SPValênio Peres França - Nova Lima - MGVirgílio Augusto M. Centurion - São Paulo - SPWalton Nosé - São Paulo - SPWesley Ribeiro Campos - Passos - MGYoshifumi Yamane - Rio de Janeiro - RJRedação:Rua São Salvador, 107LaranjeirasCEP 22231-170Rio de Janeiro - RJTel: (0xx21) 3235-9220Fax: (0xx21) 2205-2240Tiragem:5.000 exemplaresEdição:BimestralSecretaria:Juliana MatheusEditoração Eletrônica:Sociedade Brasileira deOftalmologiaResponsável:Marco Antonio PintoDG 25341RJPublicidade:Sociedade Brasileira deOftalmologiaResponsável: João DinizRevisão:Eliana de SouzaFENAJ-RP 15638/71/05Normalização:Edna Terezinha RotherAssinatura Anual:R$240,00 ou US$210,00

2ISSN 0034-7280Revista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJTels: (0xx21) 3235-9220 - Fax: (0xx21) 2205-2240 - e-mail: sbo@sboportal.org.br - www.sboportal.org.brRevista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de OftalmologiaDiretoria da SBO 2007-2008PresidenteLuiz Carlos Pereira PortesVice-presidenteMário Martins dos Santos MottaVices presidentes regionaisJacó LavinskyLuiz Gonzaga Cardoso NogueiraMárcio Bittar NehemyNewton Kara JoséSecretário GeralGilberto dos Passos1º SecretárioGuilherme Herzog Neto2º SecretárioArmando Stefano CremaTesoureiroMário Hideo NagaoDiretor de CursosSérgio Henrique S. MeirellesDiretor de PublicaçõesRiuitiro YamaneDiretor de BibliotecaOctávio Moura BrasilConselho ConsultivoCarlos Fernando FerreiraFlávio Rezende,Miguel Ângelo PadilhaOswaldo Moura BrasilPaiva Gonçalves FilhoYoshifumi YamaneConselho FiscalFernando Dantas CoutinhoLuiz Augusto Morizot Leite FilhoMarcus Vinícius Abbud SafadySuplentesJosé Augusto de LimaMizael Augusto PintoRogério NeurauterSOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIAAssociação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de CórneaPresidente: Dr. Ari de Souza PenaAssociação Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dra. Maria Regina Vieira A. MarquesAssociação Pan-Americana de Banco de OlhosPresidente: Dr. Elcio Hideo SatoAssociação Paranaense de OftalmologiaPresidente: Dra. Tânia Mara SchaeferAssociação Sul Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dra. Cristina Rebello HilgertAssociação Sul-Mineira de OftalmologiaPresidente: Dr. Elias DonatoSociedade Alagoana de OftalmologiaPresidente: Dr. Jack Arnold Oliveira LimaSociedade Brasileira de Administração em OftalmologiaPresidente: Dr. Renato Ambrósio Jr.Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes IntraocularesPresidente: Dr. Durval Moraes de CarvalhoSociedade Brasileira de Cirurgia Plástica OcularPresidente: Dra. Ana Estela Besteti P. P. Sant’AnnaSociedade Brasileira de Cirurgia RefrativaPresidente: Dr. Waldir PortelinhaSociedade Brasileira de Ecografia em OftalmologiaPresidente: Dr. Celso KlejnbergSociedade de Oftalmologia do AmazonasPresidente: Dr. Manuel Neuzimar Pinheiro JuniorSociedade Capixaba de OftalmologiaPresidente: Dr. Konstantin Márcio GonçalvesSociedade Catarinense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ademar ValsechiSociedade Goiana de OftalmologiaPresidente: Dr. Solimar Moisés de SouzaSociedade Maranhense de OftalmologiaPresidente: Dr. Mauro César Viana de OliveiraSociedade de Oftalmologia da BahiaPresidente: Dra. Cláudia Galvão BrochadoSociedade de Oftalmologia do CearáPresidente: Dr. Sérgio Augusto Carvalho PereiraSociedade Norte Nordeste de OftalmologiaPresidente: Dr. Luiz NogueiraSociedade de Oftalmologia do Nordeste MineiroPresidente: Dr. Mauro César Gobira GuimarãesSociedade de Oftalmologia de PernambucoPresidente: Dr. Paulo Josse Suassuna de MedeirosSociedade de Oftalmologia do Rio Grande do NortePresidente: Dr. Uchoandro Bezerra Costa UchôaSociedade de Oftalmologia do Rio Grande do SulPresidente: Dr. Afonso Reichel PereiraSociedade Paraibana de OftalmologiaPresidente: Dr. Ivandemberg Velloso Meira LimaSociedade Paraense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ofir Dias VieiraSociedade Sergipana de OftalmologiaPresidente: Dr. Joel Carvalhal Borges

RevistaBrasileira deOftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIALILACSLiteratura Latino-americana em Ciências da SaúdeFundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9Indexada nas bases de dados:SciELOScientific Electronic Library OnLineDisponível eletronicamente no site: www.sboportal.org.brPublicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 67, n.1, p. 1-52, Jan/Fev. 20083ISSN 0034-7280EditorialSumário - Contents5 Novos tempos, novos rumos para a RBORiuitiro YamaneArtigos originais7 Investimento e satisfação em curso de curta duração: modelo de avaliaçãoInvestment and satisfaction in short-duration course: model of evaluationNewton Kara-Jose, Regina Kazumi Noma, Regina de Souza Carvalho, Miguel Zago Chignalia,Newton Kara Junior12 The influence of thalamosinusotomy under different constant intraocularpressures on aqueous outflow facility in isolated porcine eyesInfluência da thalamosinusotomia sob diferentes pressões intra-ocularesconstantes na facilidade de drenagem do humor aquoso em olhos de porcoRafael Vidal Mérula, Ivan O. Haefliger, Sebastião Cronemberger, Nassim Calixto19 Influência da postura na pressão intra-ocular e nos defeitos de campo visual noglaucoma primário de ângulo aberto e glaucoma de pressão normalPostural influence on intraocular pressure and visual field defects in open angleglaucoma and normal tension glaucomaSérgio Henrique Sampaio Meirelles, Cristina Rodrigues Mathias, Gilberto Brandão, Ana Carolina deArantes Frota, Riuitiro Yamane25 Espessura corneana central e densidade das células endoteliais corneanascentrais após trabeculectomia com e sem mitomicina CCentral corneal thickness and central corneal endothelial cells density aftertrabeculectomy with and without mitomycin CRafael Vidal Mérula, Alberto Diniz Filho, Roberto de Alencar Gomes, Sebastião Cronemberger,Nassim Calixto

4Relato de caso32 Abordagem da Catarata Congênita: análise de série de casosApproach to Congenital Cataract: case series analysisMarina Soares Viegas Moura Rezende, Simone de Biagi Souza, Omar Dib, Eduardo Branzoni,Luiz Eduardo Feliciano Ribeiro39 Topiramato versus Glaucoma Agudo de Ângulo FechadoTopiramate versus Angle- Closure GlaucomaItalo Mundialino Marcon, Cristiane Magno Nunes, Paulo Henrique Taicher, Fernanda Taicher,Cristiane Bergamini, Mariana Rossi Thorell42 Erosão trans-escleral por sutura de Arruga pós retinopexiaIntrascleral erosion post retinopexy surgery with Arruga surgeryEduardo de França Damasceno, Nadyr Antonia Pereira Damasceno, Soraya Alessandra Horowitz,Octavio Moura Brasil do Amaral FilhoArtigo de revisão45 Aspectos atuais na fisiopatologia do edema macular diabéticoRecent aspects on physiopathology of diabetic macular edemaMário Martins dos Santos Motta, Jacqueline Coblentz , Laura Gomes Nunes de MeloInstruções aos autores50 Normas para publicação de artigos na RBO

EDITORIAL5Novos tempos, novos rumos para a RBOAScientific Electronic Library Online – SciELO - é uma biblioteca eletrônica, criada em1997, abrangendo uma coleção selecionada de periódicos científicos brasileiros. A SciELO éo resultado de um projeto de pesquisa da FAPESP - Fundação de Amparo à Pesquisa doEstado de São Paulo em parceria com a BIREME - Centro Latino-Americano e do Caribe deInformação em Ciências da Saúde. A partir de 2002, o projeto passou a contar com o apoio do CNPq- Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. O seu objetivo é contribuir parao desenvolvimento da pesquisa científica nacional, através do aperfeiçoamento e da ampliação dosmeios de disseminação, publicação e avaliação da produção científica, fazendo uso intensivo doformato eletrônico, em sintonia com a tendência internacional.O site SciELO Brasil proporciona um amplo acesso a coleções de periódicos como umtodo, aos fascículos de cada título de periódico, assim como aos textos completos dos artigos.Este site é constantemente atualizado tanto no seu formato como no seu conteúdo, de acordocom os avanços e os resultados do projeto. Um periódico para ser admitido na coleção SciELOé submetido a rígidos critérios de avaliação feitos por um Comitê Consultivo constituído por umCoordenador Operacional do projeto SciELO, um representante da ABEC (Associação Brasileirade Editores Científicos), um representante do Programa de Apoio a Publicações Científicasdo CNPQ, quatro Editores Científicos (das áreas de Ciências Agrárias, Biológicas, Exatas eHumanas) e um representante da CAPES.Os procedimentos de avaliação compreendem três aspectos: (1) de formato, quanto à adequaçãoàs normas; (2) de endogenia, em relação à concentração institucional e geográfica do conselhoeditorial, dos revisores e dos autores; (3) de conteúdo, para assegurar a qualidade científica. É sabidoque a citação de qualquer revista num indexador como a SciELO significa um importante indicadorde qualidade tanto dos artigos, dos autores como do próprio periódico, além permitir grandeexposição dos produtos científicos nela inseridos.Em 13 de dezembro de 2007, durante a XVI Reunião do Conselho Consultivo SciELO Brasil,em que foram analisados os pedidos de inclusão de 19 periódicos científicos, apenas o da RevistaBrasileira de Oftalmologia foi deferido e aprovado. Outros 13 títulos, 68,4% do total foram reprovadose os 5 restantes, 26,3%, ficaram pendentes para o próximo processo de avaliação.Como exposto no Editorial [Rev Bras Oftalmol. 2007;66(1):5-6], o nosso maior objetivoera que a Revista Brasileira de Oftalmologia fosse aceita na base de dados da SciELO. Valeu apena todos os esforços e empenhos despendidos pela equipe, uma vez que fomos recompensadoscom esta grande e importante conquista.É justo que comemoremos este feito com agradecimentos efusivos aos co-editores (ArlindoPortes, Newton Kara José, Roberto Lorens Marback, Silvana Artioli Schellini), ao corpo editorial, àEdna Terezinha Rother (bibliotecária responsável pela normalização), ao João Diniz (publicidade),à Juliana Matheus (secretária), à Eliana de Souza (revisora de idioma), ao Marco Antonio Pinto(editoração eletrônica), ao Marcelo Diniz (administrador da SBO), à Eleonora Monteiro (jornalista)e ao Dr. Luiz Carlos Pereira Portes (presidente da SBO) pelas importantes contribuições quenos fizeram atingir os nossos objetivos.A cada dia, há em mim uma crescente admiração pelo Dr. Evaldo Campos, que se dedicou àRevista Brasileira de Oftalmologia com amor e com a sua própria vida, desde 1942, quando ela foicriada. Dr. Evaldo Campos já vislumbrava dias vitoriosos da Revista como os que celebramos hoje.Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 5-6

6 Novos tempos, novos rumos para a RBODoravante oferecemos aos Professores, Pesquisadores e Oftalmologistas uma oportunidade amais de verem seus trabalhos científicos valorizados em publicações na Revista Brasileira de Oftalmologia,além de se considerar que as Universidades e as Agências de Fomento à Pesquisa Científicatêm dado maior peso e relevo às publicações indexadas em bases tais como a da SciELO. Apartir de agora, a RBO recebe automaticamente a qualificação de Qualis A Nacional pela CAPES.Isto tudo representa mais um avanço da oftalmologia brasileira.Ganha a Revista Brasileira de Oftalmologia, ganha a Oftalmologia Brasileira.Riuitiro YamaneEditor Chefe da Revista Brasileira de OftalmologiaProfessor Titular de Oftalmologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 5-6

ARTIGO ORIGINAL7Investimento e satisfação em cursode curta duração: modelo de avaliaçãoInvestment and satisfaction in short-durationcourse: model of evaluationNewton Kara-Jose 1 , Regina Kazumi Noma 2 ,Regina de Souza Carvalho 3 ,Miguel Zago Chignalia 4 , Newton Kara Junior 5RESUMOObjetivo: Apresentar um modelo de avaliação da satisfação dos participantes de umcurso de curta duração, considerando-se o custo financeiro e o conhecimento adquirido.Métodos:Através da aplicação de questionários, foi realizado um estudo transversal emamostra prontamente acessível, formada por oftalmologistas (n=29) que presenciaramo “II Curso de Transferência de Habilidades em Adaptação de Lentes de Contato”, noHospital Sírio-Libanês (SP). Resultados: A amostra foi composta por 29 indivíduos,58,6% do sexo feminino e 37,9% do sexo masculino (uma pessoa não respondeu àquestão). Dos participantes, 41,4% gastaram menos de 800 reais (U$400), 24,1% investiramde 800 a 1000 reais e 34,5%, de 1200 a 3000 reais. A aquisição de conhecimentofoi considerada muito satisfatória em 10 (76,92%) dos itens questionados; em 3 (23,08%),foi avaliada como mediana e, em nenhum caso, foi considerada pequena ou nula. Ocurso seria recomendado a outros colegas por 95% dos participantes.Conclusões: Omodelo apresentado permitiu avaliar a expectativa e o ganho de conhecimento emcada item do programa, a eficiência dos módulos de ensino do curso, os custos para osalunos e a satisfação dos participantes.Descritores: Educação continuada/economia; Educação médica continuada/economia;Aprendizagem; Satisfação pessoal; Ensino; Cursos; Questionários1Professor Titular do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Pauloe Ciências Médicas da UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.2Chefe do Setor de Lentes de Contato do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP - SãoPaulo (SP), Brasil.3Pedagoga, Pós-graduanda pelo Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidadede São Paulo – USP - São Paulo (SP), Brasil.4Residente em Oftalmologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP – São Paulo (SP), Brasil.5Chefe do Setor de Catarata do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP - São Paulo (SP),Brasil.Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP - São Paulo (SP), Brasil.Recebido para publicação em: 29/10/2007 - Aceito para publicação em 2/2/2008Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 7-11

8Kara-Jose N, Noma RK, Carvalho RS, Chignalia MZ, Kara Junior NINTRODUÇÃOOmédico, frente à constante evolução da Medicinae de seu exercício, sempre necessitou daatualização de seus conhecimentos.Recentemente,essa necessidade de reciclagem passou a ser tambémobrigatória para a revalidação do título de especialista. 1De acordo com Dickson (1996) 2 , somente a aprendizagemcapacita as pessoas a manterem uma vantagemcompetitiva a longo prazo, por meio doprocessamento contínuo das informações. No início daaprendizagem, o conhecimento é novo e tem que serobtido desde o básico, outras vezes o conhecimento jáexiste e necessita ser reciclado.A aprendizagem é um processo de aquisição deconhecimento, que ocorre como resultado da prática eda experiência crítica e que produz uma mudança relativamentepermanente no comportamento. 3Existe uma relação entre aprendizagem, conhecimentoe desempenho, que possibilita satisfazer as necessidadesdo paciente por meio da oferta de novos serviçose prevenção de complicações. 4 Esta condição levaa melhores resultados, tais como retenção de clientes,crescimento, lucratividade e sucesso profissional. 5Após a formação profissional, o médico faz sua atualizaçãoprincipalmente freqüentando cursos de curta duração.No Brasil, ocorre uma extraordinária oferta desses eventosde extensão, porém contingências de tempo e recursosobrigam o médico a selecionar os que vai participar. 6Para uma escolha eficaz, é importante que váriosaspectos sejam considerados antes da decisão por um determinadocurso, entre eles destacam-se: o programa, a duração,o número de participantes, a interatividade, acredibilidade do corpo docente, a opinião de colegas que játenham atendido o curso e as despesas diretas e indiretas.A literatura médica nacional é escassa de modelosde orientação que facilitem a escolha de cursos quevenham ao encontro das necessidades do especialista,fornecendo os conhecimentos desejados e que compensemos esforços e recursos aplicados.O presente trabalho tem por objetivo apresentarum modelo de avaliação da satisfação dos participantesde curso de curta duração, considerando-se o custo financeiroe o conhecimento adquirido.MÉTODOSFoi realizado um estudo transversal entre oftalmologistaspresentes no “II Curso de Transferência deHabilidades em Adaptação de Lentes de Contato”, dias10 e 11 de março de 2007, no Hospital Sírio Libanês, emSão Paulo.Este curso, realizado num sábado e domingo, teveduração aproximada de 16 horas, com aulas teóricas, discussõese situações práticas da adaptação de lentes decontato.Distribuíram-se dois questionários a amostra prontamenteacessível, formada por participantes do curso.Os questionários foram preenchidos e devolvidos demaneira voluntária, não havendo necessidade de identificação.O primeiro questionário foi oferecido no iníciodo curso, para obter características dos participantes (idade,sexo, procedência, escolaridade), gastos para participaçãono evento, além de quantificar em “muito, mediano,pouco e nada”, as expectativas do aluno em relaçãoaos conhecimentos a serem adquiridos.O segundo questionário foi oferecido ao final docurso para avaliar quanto o aluno aprendeu em relaçãoà expectativa inicial, e se ele indicaria o curso a outroscolegas.O parâmetro para classificação da resposta referenteà aquisição de conhecimento com o curso foi estabelecidode maneira aleatória.Assim, os resultados abaixode 50% da aquisição de conhecimento foram classificadoscomo pouco satisfatórios; de 50 a 60%, medianos eacima de 60% , muito satisfatórios.O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissãode Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo no dia 01/08/2007.RESULTADOSA amostra da primeira avaliação foi constituídapor 29 oftalmologistas, 17 (58,6%) do sexo feminino e11 (37,9%) do masculino. Um participante (3,4%) nãorespondeu a essa questão.A idade variou de 24 a 56 anos, média de 32 anos(desvio padrão 9,25).Dez (34,5%) participantes eram de São Paulo,sendo 4 (13,8%) da capital e 6 (20,7%) do interior doEstado. Seis (20,7%) vieram de outros estados do sudeste,7 (24,0%) da região sul e 6 (20,7%) eram procedentesdo nordeste.A maior parte da amostra (55,0%) era constituídapor residentes ou estagiários de Oftalmologia, enquanto45% eram representados por profissionais já emprática.Dos participantes, 58,6% gastaram mais de 800,00reais (U$ 400,00) para participar do curso (24,1% in-Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 7-11

Investimento e satisfação em curso de curta duração: modelo de avaliação9Tabela 1Expectativa versus conhecimento adquirido no curso“Transferência de Habilidades em Adaptação de Lentesde Contato” (São Paulo, março/2007)Assunto/ Expectativa AquisiçãoGrau de Conhecimento (n = 29)* (n = 20)*f % f %AnamneseMuito 21 72,4 17 85Mediano 6 20,7 3 15Pouco 2 6,9 0 0Nada 0 0 0 0Total 29 100 20 100Seleção de pacientesMuito 19 65,5 14 70Mediano 8 27,6 5 25Pouco 2 6,9 1 5Nada 0 0 0 0Total 29 100 20 100Adaptação de Lentes de ContatoMuito 24 82,8 16 80Mediano 4 13,8 4 20Pouco 1 3,4 0 0Nada 0 0 0 0Total 29 100 20 100Nomenclatura de Lentes de ContatoMuito 23 79,3 14 70Mediano 6 20,7 5 25Pouco 0 0 1 5Nada 0 0 0 0Total 29 100 20 100Tipos de Lentes de ContatoMuito 23 79,3 12 60Mediano 4 13,8 4 20Pouco 2 6,9 4 20Nada 0 0 0 0Total 29 100 20 100*A diferença entre o n da expectativa e o da aquisição ocorreuporque alguns dos participantes deixaram o curso antecipadamente,devido a horários de vôo para retorno às cidades de origem.Tabela 2Expectativa versus conhecimento adquirido no curso“Transferência de Habilidades em Adaptação de Lentesde Contato” (São Paulo, março/2007).Assunto/ Expectativa AquisiçãoGrau de Conhecimento (n = 29)* (n = 20)*f % f %Testes com Lentes de ContatoMuito 25 86,2 16 80Mediano 3 10,4 3 15Pouco 1 3,4 1 5Nada 0 0 0 0Total 29 100 20 100Dúvidas e Queixas dos PacientesMuito 22 75,9 15 75Mediano 7 24,1 4 20Pouco 0 0 1 5Nada 0 0 0 0Total 29 100 20 100Educação do Usuário de Lentes de ContatoMuito 21 72,4 18 90Mediano 7 24,1 1 5Pouco 1 3,4 1 5Nada 0 0 0 0Total 29 100 20 100Como Organizar um Setor de Lentes de ContatoMuito 17 58,6 12 60Mediano 8 27,6 7 35Pouco 3 10,3 1 5Nada 1 3,4 0 0Total 29 100 20 100Aspectos Legais na Adaptação de Lentes de ContatoMuito 19 65,5 13 65Mediano 9 31 4 20Pouco 1 3,4 1 10Nada 0 0 0 0Total 29 100 20 100*A diferença entre o n da expectativa e o da aquisição ocorreuporque alguns dos participantes deixaram o curso antecipadamente,devido a horários de vôo para retorno às cidades de origem.vestiram de 800,00 a 1.000,00 reais e 34,5%, de 1.200,00a 3.000,00 reais).A expectativa pela aquisição de conhecimento e aconcretização dessa expectativa variou de acordo comcada item abordado nos questionários e estão relacionadasnas tabelas de 1 a 3.A aquisição de conhecimento foiconsiderada muito satisfatória em 10 quesitos (Tabelas 1e 2) e mediana em 3 dos assuntos contemplados (tabela3). Nenhum quesito teve avaliação de “pouco” ou “nada”.Noventa e cinco por cento dos participantes recomendariamo curso a outros colegas.DISCUSSÃOEmbora não se possa duvidar da intenção dosorganizadores de cursos de alcançar a melhor qualidadepossível, não é usual, em Medicina, a aplicação demétodos de auditoria que ajudem a avaliar os resulta-Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 7-11

10Kara-Jose N, Noma RK, Carvalho RS, Chignalia MZ, Kara Junior NTabela 3Expectativa versus conhecimento adquirido no curso“Transferência de Habilidades em Adaptação deLentes de Contato” (São Paulo, março/2007).Assunto/ Expectativa AquisiçãoGrau de Conhecimento (n = 29)* (n = 20)*f % f %Seleção da Lente de ContatoMuito 23 79,3 11 55Mediano 5 17,2 9 45Pouco 1 3,4 0 0Nada 0 0 0 0Total 29 100 20 100Complicações por Uso de Lentes de ContatoMuito 21 72,4 11 55Mediano 8 27,6 5 25Pouco 0 0 2 10Nada 0 0 0 0Não Respondeu 0 0 2 10Total 29 100 20 100Como Conquistar e Manter o Paciente no ConsultórioMuito 21 72,4 10 50Mediano 7 24,1 9 45Pouco 1 3,4 1 5Nada 0 0 0 0Total 29 100 20 100*A diferença entre o n da expectativa e o da aquisição ocorreuporque alguns dos participantes deixaram o curso antecipadamente,devido a horários de vôo para retorno às cidades de origem.dos obtidos, considerando a percepção dos alunos.Por outro lado, não existe método multifatorialpara ser aplicado na avaliação da qualidade do ensinoque considere a expectativa e os resultados obtidos emcada módulo, associados à avaliação dos gastos (investimento)e da satisfação manifestada pela disposição deindicar o curso para outros colegas. O que geralmenteocorre é a coleta de impressão dos participantes sobrecada aula após os eventos.O presente trabalho propõe um modelo de avaliaçãoe, para testar sua eficiência, foi escolhido um cursosobre educação em lentes de contato. Apesar do sucessoevidenciado pela procura crescente por cursos de lentesde contato realizados no Hospital das Clínicas e no HospitalSírio-Libanês, nunca houve avaliação multifatorialda satisfação dos clientes. Assim, as modificações visandoo aprimoramento do aprendizado baseiam-se apenasem observações pessoais e nas poucas manifestações dealunos. 6 Esses cursos, por seu caráter teórico-prático, oferecemum número limitado de vagas, e, dos trinta inscritos,apenas um não pôde comparecer por impedimentosde última hora.Ressalta-se que a participação em um curso envolvetempo, deslocamento, gastos diretos e indiretos, epor vezes, o esforço não é recompensado. Cada vez maiso profissional necessita escolher, entre as diferentes ofertasde reuniões científicas, aquelas que correspondam àssuas expectativas (custo-benefício). Deve basear-se em:possível aquisição de conhecimentos, programa, cargahorária, credibilidade dos docentes, parecer de colegasque já freqüentaram o curso anteriormente e custo financeirodireto e indireto.No curso analisado, os alunos ainda despenderamum fim de semana e a maioria viajou longa distânciapara atender ao curso, gastando “só em espécie” entre800 a 3000 reais (aproximadamente 400 a 1500 dólares).Note-se que o custo teria sido maior se o eventofosse realizado durante dias úteis da semana, quandohaveria o adicional do lucro cessante.A decisão dos participantes de arcar com o investimentofinanceiro provavelmente associa-se à grandeexpectativa de aprendizado manifestado na pesquisa(tabelas 1 a 3). Expectativa tem papel fundamental naexpressão da satisfação e depende da experiência anterioracumulada, pois a satisfação está diretamente relacionadacom ganho cognitivo. O grau de satisfação dependeda percepção dos benefícios obtidos e de quantoos resultados se aproximaram das expectativas. 7 A amostraestudada foi de residentes e médicos já em prática, e,como tal, possuidores de experiência anterior para sabero que procurar em um curso de instrução. Logo, aamostra tem excelente capacidade crítica para avaliaro conhecimento desejado e o alcançado.Os questionários mostraram que, em dez dos trezequesitos estudados, a percepção dos alunos foi avaliadacomo muito satisfatória quanto à aquisição de conhecimento(Tabelas 1 e 2). Alguns quesitos (Tabela 3) tiveramavaliação mediana.A identificação dos pontos quenecessitam ser aperfeiçoados em cursos futuros auxiliao organizador de cursos na busca pela excelência e pelocumprimento das expectativas de todos os envolvidos:clientes, docentes e organizadores.Noventa e cinco por cento dos participantes destapesquisa revelaram a disposição de recomendar essecurso para outros colegas. Essa atitude evidenciou o altograu de satisfação alcançada.A obtenção de clientela satisfeita é fundamentalpara que os cursos tradicionais com aluno presente mantenhamsua continuidade, pois os progressos contínuosRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 7-11

Investimento e satisfação em curso de curta duração: modelo de avaliação11na área de comunicação têm possibilitado cada vez maiso emprego de telecomunicação e outras formas de ensinoa distância. 8 Essas modalidades de educação apresentamuma série de vantagens e desvantagens. Entresuas vantagens estão: menor ou nenhum deslocamento,facilidades de horário, menor custo direto e indireto. E,entre as desvantagens, está a menor interação dos participantesdos cursos com os outros alunos e com os docentes.Os cursos presenciais sofrerão impacto negativo quantoà participação de congressistas e deverão se aprimorarmuito para enfrentar essa concorrência; apenas oscursos mais eficientes terão chances de continuar existindocom sucesso.O modelo aplicado permitiu comparar a expectativacom a obtenção de conhecimentos nos diferentesmódulos do curso; permitiu, ainda, avaliar a percepçãodos alunos quanto ao custo-benefício da participaçãono evento e se ele merece ser recomendado paraoutros colegas.CONCLUSÕESO modelo apresentado permitiu: avaliar a expectativae o ganho alcançado nos diferentes itens do programa;evidenciar os módulos de ensino percebidos comomais ou menos efetivos; avaliar os custos despendidospelos alunos e a satisfação dos participantes do curso. Aaplicação deste modelo mostrou-se eficiente para a orientaçãode reestruturação de cursos de extensão.ABSTRACTObjective: To present a model of assessment of thesatisfaction level of the attendants in a short-durationcourse, considering the financial costs and the acquiredknowledge.Methods: By means of the presentation ofquestionnaires, a transversal study on a promptlyaccessible sample of ophthalmologists (n=29) whoattended the “II Course on Transfer of Skills on Adaptationto Contact Lenses”, at Sirio-Libanês Hospital, was carriedout. Results: The sample was formed by 29 individuals,being 58,6% men and 37,9% women (one person did notanswered to the question). 41.4% of the attendants havespent less than 800 reais (US$ 400,00); 24.1% haveinvested from 800 up to 1000 reais; and 34,5%, from 1200up to 3000 reais. The acquisition of knowledge wasconsidered “very satisfactory” in relation to 10 (76.92%)of the researched items; “average” in relation to other 3(23.08%); and no item was considered insufficient. Thecourse would be recommended to colleagues by 95% ofthe attendants. Conclusions: The model allowed theassessment of expectations and the acquisition ofknowledge in each item of the program, the efficiency ofeach panel of the course, the costs for the students andthesatisfaction level of the attendants.Keywords: Education, continuing/economics ;Education, medical, continuing/economics; Learning;Personal satisfaction, Teaching, Courses; QuestionnairesREFERÊNCIAS1. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM Nº 1.772/2005. Institui o Certificado de Atualização Profissional paraos portadores dos títulos de especialista e certificados deáreas de atuação e cria a Comissão Nacional de Acreditaçãopara elaborar normas e regulamentos para este fim, além decoordenar a emissão desses certificados [Internet]. DiárioOficial da República, Federativa do Brasil: Brasília (DF);2005 Ago 8, Seção I , p. 141- 2 [citado 2007 Dez 12]. Disponívelem: http://www.cna-cap.org.br/resolucao.php4.2. Dickson PR. The static and dynamic mechanics of competition:a comment on Hunt and Morgan’s comparative advantagetheory. J Mark. 1996; 60(4):102-6.3 Caravantes GR, Bretas Pereira M. Aprendizagemorganizacional versus estratégia de mudança organizacionalplanejada: um confronto crítico. Porto Alegre: FAPERGS; 1985.4. Day GS. The capabilities of market-driven organizations. JMark. 1994; 58(4):37-52.5. Meireles M, Scarpi MJ. Estudo do impacto de um curso MBAGestão em Saúde na modernidade organizacional de clínicasoftalmológicas. Arq Bras Oftalmol. 2005; 68(6): 757-67.6. Carvalho RS, Temporini ER, Kara-José N, Noma R, BecharaSJ, Marback R. Percepções de oftalmologistas referentes aomodelo de ensino aplicado a lentes de contato. Arq BrasOftalmol. 2006; 69(4):615-9.7. Sitzia J, Wood N. Patient satisfaction: a review of issues andconcepts. Soc Sci Med. 1997; 45(12):1829-43. Comment in:Birth. 2008; 35(1): 73-6.8. Kirigia JM, Sambo LG, Phiri M, Matsembula G, Awases M.Cost-effectiveness analysis of establishing a distanceeducationprogramme for health personnel in Swaziland. AfrJ Health Sci. 2002; 9(1-2):3-15.Endereço para correspondênciaAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255. CerqueiraCésar. São Paulo.e-mail: miguelzc@bol.com.brRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 7-11

12ARTIGO ORIGINALThe influence of thalamosinusotomy underdifferent constant intraocular pressures onaqueous outflow facility in isolated porcine eyesInfluência da thalamosinusotomia sob diferentespressões intra-oculares constantes na facilidade dedrenagem do humor aquoso em olhos de porcoRafael Vidal Mérula 1 , Ivan O. Haefliger 2 , Sebastião Cronemberger 3 , Nassim Calixto 3RESUMOObjetivo: Avaliar o efeito da thalamosinusotomia ab interno, que é um procedimentocirúrgico experimental similar a esclerotalamotomia ab interno, na drenagem do humoraquoso. Métodos: Olhos de porco enucleados foram perfundidos com soluçãofisiológica de Krebs-Ringer e azul de tripan, sob diferentes pressões constantes deperfusão, após o procedimento cirúrgico experimental. A facilidade de drenagem e ostecidos corados/não corados foram medidos. Resultados:A facilidade de drenagem e aárea sob a curva (fluxo) aumentaram com o aumento do número de incisões dathalamosinusotomia (0 a 4). Olhos submetidos a thalamosinusotomia apresentarammais tecido corado (conjuntiva, superfície externa e interna da esclera) que olhos submetidosa cirurgia sham, com diferença estatisticamente significativa (p< 0,05). Conclusões:Os resultados sugerem que a facilidade de drenagem aumenta com o aumentodo número de thalamus, diferente vias de drenagem são estimuladas após athalamosinusotomia, e a drenagem uveoscleral pode ser uma via importante após oprocedimento cirúrgico experimental.Descritores: Thalamosinusotomia; Esclerotalamotomia; Humor aquoso; Drenagem/métodos; Suínos1Pós-graduando da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil.2Head of Laboratory of Ocular Pharmacology and Physiology of University Eye Clinic/Basel – Switzerland;3Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG - Belo Horizonte (MG),Brasil.Trabalho realizado no Laboratory of Ocular Pharmacology and Physiology of University Eye Clinic/Basel – Switzerland e UniversidadeFederal de Minas Gerais – UFMG - Belo Horizonte (MG), BrasilRecebido para publicação em: 5/11/2007 - Aceito para publicação em 15/2/20084Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 12-8

The influence of thalamosinusotomy under different constant intraocular pressures on aqueous outflow facility ...13INTRODUCTIONThe aim of the new ab interno glaucoma surgicaltechniques is to increase aqueous humoroutflow in the conventional pathway (1-5) . It isassumed that the bulk of aqueous humor outflowresistance is generated in or near the inner wallendothelium of Schlemm’s canal (SC) and/or injustacanalicular trabecular meshwork (JCT) (6-8) . Inconsequence, these procedures intend to create a directchannel between the anterior chamber and SC.Recently, a new ab interno surgical technique,called sclerothalamotomy (STT) ab interno, was proposedto reduce intraocular pressure (IOP) in glaucoma (5) . Inthis approach, a high-frequency diathermic probe ispenetrated four times into the sclera through thetrabecular meshwork and the Schlemm canal, forming adeep sclerotomy (i.e. “thalami”) of 0.3 mm height and0.6 mm width (5) . The control of IOP after 24 months offollow up was satisfactory, and a low rate of complicationswas found (5) .The exact participation of the uveoscleralpathway on the aqueous humor drainage is notdefinitively established in humans (9-10) . Most of theavailable reports comment on the unconventionalpathway using animal models or mathematics formulas(9-16) .And very low attention is given to the functioningof this via after glaucoma surgeries.The purpose of this study is to explorethe effect ofthe thalamosinusotomy (TST) ab interno, which is anexperimental surgical procedure similar to STT ab interno,on aqueous humor drainage. Particularly, we wantto address if this procedure increases the uveoscleraloutflow, and what happens with the outflow facility underdifferent constant pressures after this technique, usingan in vitro model with porcine eyes.METHODSSinusothalmotomie procedures (thalamosinusotomy)In adherence with the tenants of the ARVOStatement for the Use of Animals in Ophthalmic andVision Research porcine eyes were obtained from a localabattoir immediately after the animal’s death andwere transported to the laboratory in ice-cold Krebs-Ringer’s physiologic solution. Within 3 hours after death,the anterior chamber was cannulated by inserting a 27gauge (0.4 mm) needle (TerumoMedical Corporation,Tokyo, Japan) through a 2 mm corneo-scleral tunnel.Under a microscope (Wild M3B, Heergrugg,Switzerland), a 20 gauge (1.4 mm) vitrectomy knife(Sharpoint ® , Surgical Specialties Corporation, Reading,USA) was inserted in the anterior chamber through thecornea at 12:00 a.m. and pushed forward in the anteriorchamber until it reached the inferior limbus. At the inferiorlimbus, one to four sinusothalmotomie (STT) incisionswere made by penetrating the anterior chamber anglewith the triangle tip (~ 2 mm deep x ~1.4 mm wide) ofthe vitrectomy knife. Then the vitrectomy knife waswithdrawn out of the eye and the clear cornea incisionmade watertight with a 10-0 nylon suture (MicrosurgeryInstruments, Bellaire, USA) and acrylic glue(Cyanoacrylate Glue, Palm Labs Adhesives, USA). Shamsurgery procedures were conducted in a similar mannerbut without performing the incision at the inferior anteriorchamber angle.Eye perfusionA perfusion method of the anterior chamber wasused after the experimental surgical procedure. Porcineeyes were perfused with Krebs-Ringer’s physiologicsolution to measure the outflow facility, and, wereperfused with trypan blue to measure the stained/unstained tissue after the perfusion. Trypan blue wasprepared, with Krebs-Ringer’s physiologic solution, in aconcentration of 0.1%.The eye was connected to a narrowsilastic tube by a 27 gauge needle (Terumo MedicalCorporation, Tokyo, Japan). The silastic tube wasconnected to a three-way plastic device. The three-wayplastic device was used to control the direction of theflow from a 0.5 ml glass pipette to the narrow silastictube, and consequently, into the porcine eye, or from areservoir to the 0.5 ml glass pipette. The 0.5 ml glasspipette and the reservoir were attached to a metal support.Ninety degrees distant from the site of the clear corneaincision and at the right side, the needle was insertedthrough the sclera (1.0 mm distant from the limbus) anda small tunnel inside corneal stroma (1.0 mm of widthfrom the limbus to the centre of the corneal stroma) intothe anterior chamber, and placed betweenthe anteriorplane of iris and the inner surface of the cornea. Theheights of the column of the Krebs-Ringer’s physiologicsolution inside the 0.5 ml glass pipette varied among 6.8cmH 20 (5 mmHg), 13.6 cmH 20 (10 mmHg), 20.4 cmH 20(15 mmHg), 27.2 cmH 20 (20 mmHg), 34 cmH 20 (25mmHg), 40.8 cmH 20 (30 mmHg), 47.6 cmH 20 (35 mmHg)and 54.4 cmH 20 (40 mmHg). In half of the eyes of eachgroup, the perfusion started at 6.8 cmH 20 (5 mmHg), andthen, the height was gradually increased until 54.4 cmH 20(40 mmHg), and in the other half of the eyes of eachRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 12-8

14Mérula RV, Haefliger IO, Cronemberger S, Calixto Ngroup, the perfusion started at 54.4 cmH 20 (40 mmHg),and then, the height was gradually decreased until 6.8cmH 20 (5 mmHg). During the perfusion of the Krebs-Ringer’s physiologic solution, it was not allowed to theheight (volume) of the fluid of the perfusion to decreasemore than 2 mmH 20 (5 µl) when the perfusion pressurewas 5 or 10 mmHg, 4 mmH 20 (10 µl) when the perfusionpressure was 15 or 20 mmHg, 6 mmH 20 (15 µl) when theperfusion pressure was 25 or 30 mmHg, and 8 mmH 20(20 µl) when the perfusion pressure was 35 or 40 mmHg,in order not to have a significant decrease in the perfusionpressure. And, when the column of the Krebs-Ringer’sphysiologic solution decreased the heights (volumes)mentioned above the chronometer, that was started atthe beginning of the perfusion, was stopped and the resultfound in minutes was used to calculate outflow facility(C = V/ mmHg/ min) C = outflow facility, V = volume ofthe fluid perfused, mmHg = perfusion pressure, min = timeof the perfusion in minutes.The height of the trypan blueinside the 0.5 ml glass pipette was fixed at 34 cmH 20 (25mmHg), and 1.0 ml of this substance was used to perfusethe porcine eyes under a constant pressure. The porcineeyes were left inside a container with the cornea up, andimmersed by Krebs-Ringer’s physiologic solution. Inorder to prevent the container of floating, it was placedon a platform that was situated inside a glass box full ofwater. This box had an engine to control the temperatureof the water and a thermometer to check the temperature.The temperature was fixed at 39ºC (17) .After the perfusion with trypan blue, the tissuewas measured with a millimeter ruler. In the middle ofeach quadrant, along a perpendicular line to the limbus,the distance between the limbus and the posterior borderof stained/unstained tissue was measured on theconjunctiva. Then, the outer sclera was exposed byremoving the conjunctiva, Tenon’s capsule, and extraocular muscles. Then, again, in the middle of eachquadrant, along a perpendicular line to the limbus, thedistance between the limbus and the posterior border ofstained/unstained tissue was measured on the outer sclera.Finally, the globe was cut in four quadrants from the posteriorpole to the limbus, and the inner sclera was madefree from all intra-ocular contents (vitreous, uvea, andlens). In the middle of each quadrant, along a perpendicularline to the limbus, the distance between the limbusand the posterior border of stained/unstained tissue wasmeasured on the inner sclera.The eyes were also weighted by a high accurateAG 245 balance (Mettler Toledo, Greifensee,Switzerland) before and after the perfusion.EvaluationThe mean outflow (µl/min) after perfusion ofporcine anterior chambers with increasing perfusionpressures (6,8 cmH 20 = 5 mmHg to 54.4 cmH 20 = 40mmHg) was calculated with the area under the outflowfacility after the surgical/sham procedure versusperfusion pressure curve, and the effect of the increasingTST incisions number (0 to 4) could be evaluated.AUC n- (n+1)= C n+ C n+1x (p n+1– p n) where:2AUC = area under the curve; C = outflow facility;P = perfusion pressure.Statistical analyses of trypan blue pefusion wereperformed using Statistical Package for Social Sciencesfor Windows version 13.0 (SPSS, Inc., Cary, NC, USA).Frequency histograms and the one-sample Kolmogorov-Smirnov test were used to assess the distribution ofnumeric data for parametric characteristics. Fornonparametric data, a Mann-Whitney U test was used tocompare means of independent samples. A P value ofless than 0.05 was considered statistically significant.RESULTSMean outflow facility measured during perfusionof porcine anterior chambers with increasing perfusionpressures (5 to 40 mm Hg) is shown in graphic 1. Theoutflow facility increased with the increasing number ofTST incisions (0 to 4). In addition, when 20.4 cmH 20 (15mmHg) constant-pressure perfusion was reached itseemed that the outflow facility became stable (Graphic1). The area under the curve calculated after perfusionof porcine anterior chambers with increasing perfusionpressures (6.8 cmH 20 (5 mmHg) to 54.4 cmH 20 (40mmHg)) showed that the outflow increased with theincreasing TST incisions number (0 to 4) (Table 1).The measurement results of the stained/unstainedtissue after perfusion of porcine anterior chambers with1 ml of trypan blue under a constant perfusion pressureof 34 cmH 20 (25 mm Hg) are shown in table 2.Thalamosinusotomy eyes demonstrated more stainedtissue than sham surgery eyes with significant statisticaldifference (P

The influence of thalamosinusotomy under different constant intraocular pressures on aqueous outflow facility ...15Table 1Mean outflow (µl/min) calculated after perfusion of porcine anterior chambers with increasing perfusionpressures (5 to 40 mm Hg). Effect of increasing TST incisions number (0 to 4).SS TST TST TST TSTAUC (ul/min) 1 incision 2 incisions 3 incisions 4 incisionsAUC (ul/min) AUC (ul/min) AUC (ul/min) AUC (ul/min)n = 8 n = 8 n = 8 n = 8 n = 84.997 8.240 6.480 10.920 6.8323.507 4.602 6.352 8.570 12.6625.802 6.837 9.312 8.752 12.7028.942 10.490 10.835 13.152 19.7026.432 8.717 13.212 12.447 16.1178.380 8.862 6.901 7.847 16.6255.282 11.270 12.780 21.365 12.3435.655 11.890 10.892 12.615 14.537Total(ul/min) 6.125±1.784 8.864±2.398 9.596±2.777 11.959±4.315 13.940±3.812means±SDSS: sham surgery; TST: thalamosinusotomy; AUC: area under the curve.Graphic 1Mean outflow facility measured during perfusionof porcine anterior chambers with increasingperfusion pressures (5 to 40 mm Hg).(n = 8 eyes in each group)surgical procedure similar to STT ab interno in order toexplorethe effect of this new technique on aqueous humordrainage. The STT ab interno tip creates a deepsclerotomy with subsequent access of aqueous humor tothe scleral layer (5) . In our study, it was evident by histologyexamination that the TST incisions reached the sclerallayer of the porcine eyes through their trabecularmeshwork (figure 1). Both aspects may facilitate a bypasseffect of aqueous outflow. As a matter of fact about 85%of the aqueous humor drains (in physiological terms)transtrabecularly, so it is possible to suspect that existsan additional route for aqueous humor absorption in thecase of elevated IOP (5) .It was shown in the literature that such bypasseffects may be present after surgical intervention whichdoes not lead to the formation of filtering blebs. In anotherstudy 18 , it was verified that eyes without filtering blebshowed very stable long-term intra-ocular pressure (IOP)regulation postoperatively.In the light of the present knowledge, it appearsthat the bulk of aqueous humor outflow resistance isgenerated in or near the inner wall endothelium ofSchlemm’s canal and/or in juxtacanalicular trabecularmeshwork (5,7,19) . Some explanations are given in anattempt to elucidate this situation: collapses of Schlemm’scanal (20) , changes in inner wall pores (21) , ultrastructuralmodifications in the adhesions between the inner walland the juxtacanalicular connective tissue (JCT) (22) andchanges in the extracellular matrix of the JCT or thebasement membrane of Schlemm’s canal (23) . In additionto the bypassing of trabecular outflow resistance causedby TST ab interno, outflow resistance may be furtherreduced by scleral thinning at the base of the thalamus.In addition, aqueous humor could perhaps be absorbedby the ciliary body (18,24) .To our knowledge, this is the first study where theoutflow facility was assessed with an increasing thalamusnumber (graphic 1).And it was evident that the outflowfacility increased with the increasing TST incisionsRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 12-8

16Mérula RV, Haefliger IO, Cronemberger S, Calixto NABFigure 1: Stained trypan blue porcine eye. A: after thalamosinusotomy ab interno procedure; B: after sham surgery. Note more stained tissueafter thalamosinusotomy.Table 2Stained/unstained tissue measured after perfusionof porcine anterior chambers with 1ml of trypanblue under a constant perfusion pressureof 34 cmH 20 (25 mm Hg).SS TST P valuen = 5 n = 5CONJUNCTIVASuperior (mm) 2.8 ± 1.3 5.4 ± 1.1 0.015 aInferior (mm) 2.4 ± 0.9 6.8 ± 1.1 0.007 aNasal (mm) 1.8 ± 0.4 4.2 ± 1.1 0.006 aTemporal (mm) 2.0 ± 0.7 7.2 ± 1.8 0.008 aOUTER SCLERASuperior (mm) 1.2 ± 0.4 3.6 ± 0.5 0.006 aInferior (mm) 1.6 ± 0.5 3.6 ± 0.5 0.007 aNasal (mm) 1.4 ± 0.5 2.6 ± 0.5 0.020 aTemporal (mm) 1.4 ± 0.5 3.4 ± 0.9 0.013 aINNER SCLERASuperior (mm) 1.0 ± 0.0 2.6 ± 0.5 0.005 aInferior (mm) 1.2 ± 0.4 2.8 ± 0.4 0.007 aNasal (mm) 1.0 ± 0.0 2.8 ± 1.3 0.005 aTemporal (mm) 1.0 ± 0.0 2.0 ± 0.7 0.017 aValues are means±SD; SS: sham surgery; TST: thalamosinusotomy;a:Mann Whitney test.number (0 to 4). And also, the area under the outflowfacility curves showed that the outflow increased withthe increasing TST incisions (0 to 4) (Table 1). Probably,it could be explained partially by the progressivereduction of aqueous humor outflow resistance after theincisions, and also by the increase of the conventional/unconventional pathways and, perhaps, other new createdpathways. And this finding could be very importantclinically, owing to the fact that we will be able, in a recentfuture and after more studies, to select the number ofincisions in relation to the amount of the outflow facilityincrease/decrease of IOP needed.An interesting finding of the present study wasthat the outflow facility showed an increase from 6.8cmH 20 (5 mmHg) to 20.4 cmH 20 (15 mmHg) perfusionpressures in each TST incision, and then, it became stablefrom 20.4 cmH 20 (15 mmHg) to 54.4 cmH 20 (40 mmHg)(graphic 1).After 20.4 cmH 20 (15 mmHg), the facility ofoutflow was independent of the perfusion pressure inanterior segment perfusion.The reasons for this situationwere not clear. However, it has already been verifiedthat, in enucleated human eyes, from 5 to 50 mmHg, theresistance to outflow progressively increased (25) . And, itis suggested that the uveoscleral outflow is pressureindependent (11) . As a result, we can speculate that theuveoscleral outflow could be important after TST,especially after 15 mmHg.Many glaucoma surgical techniques have beendeveloped in response to needs for achieving a lowerpressure in glaucomatous patients (5,26-34) . However, not onlythe mechanisms by which outflow facility is increasedbut also where exactly the flow is going remain a subjectof intense study. As a matter of fact, a question remainsunclear. Where the flow actually is going after aglaucoma surgery? Some routes has been suggested aftera trabeculectomy: subconjuntival absorption (35) , newlydeveloped veins and lymphatic vessels “trabeculectomyvessels” (36) , drainage of aqueous through functioningaqueous veins, orbit tissue absorption, or uveoscleralabsorption; and after a deep sclerectomy with externaltrabeculectomy: vaulting of residual trabecularmeshwork toward the intrascleral cavity leading towidening of the cribriform interspaces, development ofnew aqueous veins in the intrascleral space, aqueousRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 12-8

The influence of thalamosinusotomy under different constant intraocular pressures on aqueous outflow facility ...17inner sclera) than sham surgery eyes with significantstatistical difference (P

18Mérula RV, Haefliger IO, Cronemberger S, Calixto N18. Pallas G, Pajic B. Die Sklerothalamektomie (STE): Stabilepostoperative Augendruckregulierung beim Offenwinkel- undKapselhäutchenglaukom. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2000;216(5):256–60.19. Weekers R, Watillon M, De Rudder M. Experimental and clinicalinvestigations into the resistance to outflow of aqueous humourin normal subjects. Br J Ophthalmol. 1956; 40(4):225-33.20. Hashimoto JM, Epstein DL. Influence of intraocular pressureon aqueous outflow facility in enucleated eyes of differentmammals. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1980; 19(12):1483-9.21. Johnson M, Shapiro A, Ethier CR, Kamm RD. Modulation ofoutflow resistance by the pores of the inner wall endothelium.Invest Ophthalmol Vis Sci. 1992; 33(5):1670-5.22. Overby D, Gong H, Qiu G, Freddo TF, Johnson M. Themechanism of increasing outflow facility during washout in thebovine eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002; 43(11):3455-64.23. Lütjen-Drecoll E, Gabelt BT, Tian B, Kaufman PL. Outflowof aqueous humor. J Glaucoma. 2001; 10(5 Suppl 1):S42-4.Review.24. Schwenn O, Dick B, Pfeiffer N. Trabekulotomie, tiefeSklerektomie und Viskokanalostomie. Nicht fistulierendemikrochirurgische Glaukomoperationen ab externo.Ophthalmologe. 1998; 95(12):835–43.25. Ellingsen BA, Grant WM. The relationship of pressure andaqueous outflow in enucleated human eyes. InvestOphthalmol. 1971; 10(6):430-7.26. Barkan O. A new operation for chronic glaucoma. Am JOphthalmol. 1936; 19:951-66.27. Smith R. A new technique for opening the canal of Schlemm.Preliminary report. Br J Ophthalmol. 1960; 44:370-3.28. Allen L, Burian HM. Trabeculotomy ab externo. A newglaucoma operation: technique and results of experimentalsurgery. Am J Ophthalmol. 1962; 53:19-26.29. Krasnov MM. [Sinusotomy in glaucoma]. Vestn Oftalmol.1964; 77:37-41. Russian.30. Cairns JE. Trabeculectomy. Preliminary report of a newmethod. Am J Ophthalmol. 1968; 66(4):673-9.31. Krasnov MM. Microsurgery of glaucoma. Indications andchoice of techniques. Am J Ophthalmol. 1969; 67(6):857-64.32. Ackerman J, Kanarek IE, Shamah M et al: A new approach toaphakic glaucoma: A subscleral filtering cyclidialysis.Glaucoma. 1979; 3:176-83.33. Fedorov SN, Ioffe DI, Ronkina TI. [Glaucoma surgery—deepsclerectomy]. Vestn Oftalmol. 1982; (4):6-10. Russian.34. Stegmann R, Pienaar A, Miller D. Viscocanalostomy for openangleglaucoma in black African patients. J Cataract RefractSurg. 1999; 25(3):316-22. Comment in: J Cataract RefractSurg. 1999; 25(3):297. J Cataract Refract Surg. 1999;25(3):298-300. J Cataract Refract Surg. 1999; 25(10):1309.35. Ridgway AE, Rubinstein K, Smith VH. Trabeculectomy. Astudy of 86 cases. Br J Ophthalmol. 1972; 56(7):511-6.36. van der Zypen E, Fankhauser F, Kwasniewska S. Themechanism of aqueous outflow following trabeculectomy. Alight and electron microscopic study. Int Ophthalmol. 1989;13(3):219-28.ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIARafael Vidal MérulaRua Espírito Santo, 1315/402. Bairro Centro.Juiz de Fora – MG.CEP 36015-430Fax: 32 32168389e-mail: rafaelmerula@hotmail.comRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 12-8

ARTIGO ORIGINAL19Influência da postura na pressão intra-oculare nos defeitos de campo visualno glaucoma primário de ângulo abertoe glaucoma de pressão normalPostural influence on intraocular pressure and visual fielddefects in open angle glaucoma and normal tension glaucomaSérgio Henrique Sampaio Meirelles 1 , Cristina Rodrigues Mathias 2 , Gilberto Brandão 3 , Ana Carolina de ArantesFrota 4 , Riuitiro Yamane 5RESUMOObjetivo:Avaliar a variação da pressão intra-ocular (PIO) na mudança de posição empacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), glaucoma de pressão normal(GPN) e olhos normais (ON), e correlacionar esta variação à gravidade do defeitode campo visual. Métodos: Foram avaliados 32 olhos de 32 pacientes com GPAA, 30olhos de 30 pacientes com GPN e 20 olhos de 20 ON. A PIO foi aferida às 6h da manhã naposição supina e 5min após com o paciente sentado. Foi avaliada a correlação entrevariação da pressão decorrente da mudança de posição e os defeitos de campo visual.Foram utilizados os testes estatísticos não paramétricos de Kruskal-Wallis, Wilcoxon,Mann-Whitney e o teste de correlação linear de Spearman. Foi considerado significativovalor de p menor que 0,05.Resultados: Foi encontrada diferença significativa entre aspressões intra-oculares na posição supina e assentada nos três grupos (p

20 Meirelles SHS, CR, Brandão G, Frota ACA, Yamane RINTRODUÇÃODiversos estudos têm demonstrado a variaçãodapressão intra-ocular (PIO) decorrentedamudança de posição. Pacientes em posiçãosupina apresentam valores pressóricos mais elevadosem relação às medidas obtidas com o paciente sentado1,2 .Têm sido verificados picos de PIO às seis horas damanhã na posição supina, em pacientes submetidos àcurva de PIO de 24 horas 3 .A elevação da PIO ao amanhecer, na posiçãosupina, teria relação com mecanismos circadianos e como aumento da pressão venosa episcleral 4-5 .A variação daPIO entre as posturas assentada e supina em pacientesglaucomatosos, pode ser maior que em indivíduos normais1 . Pacientes com glaucoma de pressão normal (GPN)podem, também, apresentar variações significativas daPIO com a mudança de posição supina para assentada 6-8 .A variação da PIO que ocorre ao se mudar a postura,pode ter relação com a severidade do glaucoma.Um estudo 9 encontrou maiores variações da PIO com amudança de posição em olhos de pacientes portadoresde glaucoma primário de ângulo aberto que apresentavammaiores defeitos de campo visual, comparados aosolhos contra-laterais. Foi encontrado também, em outrotrabalho, correlação entre a progressão de defeitos decampo visual e o aumento da PIO provocada pela alteraçãoda postura em pacientes portadores de GPN 10 . Estedado pode ser importante na avaliação da terapêuticade pacientes glaucomatosos. Assim, a avaliação da pressãointra-ocular em posição supina poderia auxiliar nadetecção de picos pressóricos não evidenciados emtonometrias realizadas no consultório, ou mesmo em umacurva ambulatorial de pressão intra-ocular.O objetivo deste trabalho é avaliar a variação dapressão intra-ocular com a mudança de posição em pacientescom glaucoma primário de ângulo aberto(GPAA), GPN e indivíduos com olhos normais (ON), ecorrelacionar esta variação com a gravidade de defeitodo campo visual.MÉTODOSForam avaliados pacientes atendidos no Setor deGlaucoma do Hospital Municipal da Piedade, de dezembrode 2003 a dezembro de 2004. Todos os pacientesassinaram um termo de livre consentimento e foram submetidosa exame oftalmológico completo. O protocoloda pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética doHospital Municipal da Piedade, onde foi realizado o trabalho.Os pacientes foram divididos em três grupos:glaucoma primário de ângulo aberto, glaucoma de pressãonormal e indivíduos normais.Os pacientes com GPAA apresentavam pelomenos duas medidas da PIO maiores que 21mmHg, comlesão do nervo óptico característica de glaucoma 11 e defeitoscorrespondentes de campo visual 12 .Todos os pacientesapresentavam a gonioscopia, ângulo aberto semanormalidades e não possuíam nenhuma outra doençaocular ou história de cirurgia ocular ou doença sistêmicaou neurológica que justificasse as alterações do nervoóptico e campo visual.Os pacientes com glaucoma de pressão normal(GPN) apresentavam os mesmos critérios de inclusãodo grupo GPAA, exceto que não apresentavam nenhumamedida da PIO maior que 21mmHg em uma curvadiária de pressão de 24 horas, e com lesões do nervoóptico características de glaucoma 11 , e defeitos correspondentesde campo visual 12 .Os indivíduos normais do grupo controle (ON)apresentavam medidas da pressão intra-ocular menoresque 21mmHg em diversas medidas da PIO, sem alteraçõesdo nervo óptico e do campo visual e com exameoftalmológico normal.Nenhum dos pacientes apresentava qualquer outrapatologia ocular, havia sido submetido à cirurgiaintra-ocular ou estava em uso de qualquer medicação,antiglaucomatosa ou não, que pudesse interferir na PIO.O diagnóstico dos pacientes foi realizado durante o estudo,motivo pelo qual nenhum paciente estava em usode medicação antiglaucomatosa.Todos os pacientes realizaram exameoftalmológico completo com acuidade visual corrigida,biomicroscopia, tonometria de aplanação,biomicroscopia do disco óptico com lente de 78 dioptrias,gonioscopia com lente de dois espelhos, curva diária depressão de 24 horas e exame de campo visualcomputadorizado com estratégia Fast-threshold 24-2 doaparelho Oculus Centerfield ® (Dutenhofen,Alemanha)e estímulo branco em fundo branco. Todos os pacientesrealizaram pelo menos dois exames de campo visual,reprodutíveis e confiáveis.Para efeito do estudo foram considerados as medidasdas 6 horas da curva diária de pressão com o pacienteem posição supina e 5 minutos após em posiçãoassentada. As duas medidas foram realizadas com otonômetro de aplanação de Perkins. Todas as mediçõesda PIO foram realizadas pelo mesmo examinador. Foiavaliado apenas o olho direito de cada paciente.Foram utilizados os testes estatísticos nãoRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 19-24

Influência da postura na pressão intra-ocular e nos defeitos de campo visual no glaucoma primário de ângulo aberto ...21Tabela 1Média e desvio padrão da idade dos três gruposNIdade (anos)GPAA 32 58,8 ± 13,6GPN 30 59,6 ± 11,7ON 20 52,6 ± 13,4Valor de p 0,12Teste estatístico: teste de Kruskal-Wallis. p=0,05GPAA: glaucoma primário de ângulo aberto; GPN: glaucoma depressão normal; ON: olhos normais.Tabela 2Média e desvio padrão da pressão intra-ocularem posição supina e assentada dos 3 gruposN PIO supina Pio assentada Valor de p(mmHg) (mmHg)GPAA 32 23,47 ± 4,81 20,06 ± 4,29 < 0,001GPN 30 18,3 ± 2,2 15,53 ± 2,13 < 0,001ON 20 15 ± 2,57 12,55 ± 2,39 < 0,001Teste estatístico: teste de Wilcoxon – teste T para amostraspareadas. p=0,05GPAA: glaucoma primário de ângulo aberto; GPN: glaucoma depressão normal; ON: olhos normais.Tabela 3Pressão intra-ocular na posiçãosupina entre os 3 gruposNPIO (mmHg)GPAA 32 23,47 ± 4,81GPN 30 18,3 ± 2,2ON 20 15 ± 2,57Valor de p < 0,001DunnValor de pGPAA e GPN p < 0,001GPAA e IN p < 0,001GPN e IN p < 0,001Teste estatístico: Teste de Kruskal-Wallis com teste de Dunn.p=0,05.GPA: glaucoma primário de ângulo aberto; GPN: glaucoma depressão normal.ON: olhos normais. PIO: pressão intra-ocular.Tabela 4Pressão intra-ocular na posiçãoassentada entre os 3 gruposNPIO (mmHg)GPAA 32 20,06 ± 4,29GPN 30 15,53 ± 2,13ON 20 12,55 ± 2,39Valor de p < 0,001DunnValor de pGPAA e GPN p < 0,001GPAA e IN p < 0,001GPN e IN p < 0,001Teste estatístico: Teste de Kruskal-Wallis com teste de Dunn.p=0,05.GPA: glaucoma primário de ângulo aberto; GPN: glaucoma depressão normal.ON: olhos normais. PIO: pressão intra-ocular.Tabela 5Média e desvio padrão da variação da pressãointra-ocular entre posição supina e assentadaentre os 3 gruposTabela 6Correlação linear entre a variação da pressãointra-ocular e o índice “mean defect” (MD)da perimetria computadorizadaNPIO (mmHg)GPAA 32 3,41 ± 1,95GPN 30 2,77 ± 1,61IN 20 2,45 ± 1,57Valor de p p = 0,17Teste estatístico: teste de Kruskal-Wallis. p=0,05GPAA: glaucoma primário de ângulo aberto; GPN: glaucoma depressão normal; ON: olhos normais.r SValor de pGPAA -0,04 0,81GPN 0,03 0,89Teste estatístico: teste de correlação linear de Spearman. p=0,05GPA: glaucoma primário de ângulo aberto; GPN: glaucoma depressão normal; PIO: pressão intra-ocular; r : Coeficiente de correlaçãodeSSpearman.Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 19-24

22 Meirelles SHS, Mathias CR, Brandão G, Frota ACA, Yamane RTabela 7Média e desvio padrão da variação da pressãointra-ocular entre a posição supina e assentadado melhor e do pior olho de cada paciente de acordocom o índice MD, dos grupos GPAA e GPNGráfico 1Correlação entre o MD a variaçãoda PIO dos grupos GPAA e GPNDiferença PIO Diferença PIO Valor de pmelhor olho pior olho(mmHg) (mmHg)GPAA 2,97 ± 2,16 3,59 ± 2,2 0,31GPN 2,73 ± 1,23 2,73 ± 1,87 0,99Teste estatístico: teste de Mann-Whitney para amostras independentes.p=0,05GPA: glaucoma primário de ângulo aberto; GPN: glaucoma depressão normal; PIO: pressão intra-ocular.paramétricos de Kruskal-Wallis, Wilcoxon, Mann-Whitneye o teste de correlação linear de Spearman pelos programasBioEstat 3.0 ® e Excel ® . Foi considerado significativovalor de p menor que 0,05, com poder das amostras de0,90 para diferença entre as PIOs de 2mmHg.RESULTADOSA amostra foi constituída de 82 pacientes, sendo32 portadores de GPAA, 30 pacientes com GPN e 20indivíduos com olhos normais. O grupo I (GPAA) foiconstituído de 32 pacientes com GPAA, sendo 23 do sexofeminino e 8 do sexo masculino, com idade média de58,8 anos, variando de 36 a 81 anos. O grupo II (GPN) foicomposto por 30 pacientes portadores de GPN, sendo 25do sexo feminino e 5 do sexo masculino, com idade médiade 59,6 anos, variando de 38 a 80 anos. O grupo III(ON) foi constituído de 20 indivíduos com olhos normais,sendo 12 do sexo feminino, 8 do sexo masculino, comidade média de 52,6 anos, variando de 36 a 82 anos. Nãohouve diferença estatisticamente significativa entre aidade dos pacientes dos três grupos (Tabela 1).A tabela 2 mostra que houve diferença significativaentre as médias obtidas da PIO na posição supina ena posição assentada nos três grupos, sendo a média dapressão intra-ocular na posição supina, nos três grupos,estatisticamente maior que a média da pressão intraocularna posição assentada (p< 0,001).Houve diferença significativa entre as médias daPIO na posição supina entre os três grupos. O grupoGPAA teve uma média de PIO significativamente maiorque os outros dois grupos (p

Influência da postura na pressão intra-ocular e nos defeitos de campo visual no glaucoma primário de ângulo aberto ...23maior flutuação da PIO entre as posições supina e assentadaem pacientes com GPN 8 .A variação da PIO com a mudança de posturatem sido relacionada com o aumento da pressão venosaepiscleral. Foi observado em um estudo 4 , um aumento dapressão venosa episcleral relacionada à mudança depostura e o aumento da pressão venosa episcleral eracorrespondente ao aumento da PIO medida comtonômetro de aplanação. Quando a PIO foi aferida comtonômetro de identação, essa correspondência não foiconstatada. Este fato foi relacionado à expulsão do sangueda coróide provocada pela identação, sugerindo queesta tonometria não seria eficaz na avaliação da PIOcorrelacionada a alterações vasculares. Autores de outroestudo 15 , no entanto, observaram que o aumento dapressão venosa episcleral era maior que o aumento daPIO com a mudança de postura.Foi observado ainda, um defeito de autoregulaçãodo fluxo sanguíneo da artéria central da retinadurante a mudança de posição 16 .O aumento da pressão venosa episcleral tambémseria responsável pelo aumento da pressão intra-ocularprovocado pela inversão de posição supina parapronoposição 14 , não havendo interferência da regulaçãodo fluxo do humor aquoso 17 .A detecção de picos de pressão pela manhã como paciente em posição supina pode ser importante nãoapenas para o diagnóstico, como também para avaliaçãoclínica de pacientes com glaucoma 3,5-7 . Pacientes comsuspeita de glaucoma de pressão normal podem mudaro diagnóstico para glaucoma primário de ângulo aberto,ao serem detectados picos de pressão pela manhã com o6- 7, 18-19paciente em posição supinaTem sido relatada, em pacientes glaucomatosos,uma maior variação da PIO no olho com maior defeitode campo visual relacionada à mudança de posição 9 .Outros autores encontraram maior progressão dos defeitosde campo visual em portadores de GPAA, no olhoque apresenta maior flutuação da PIO relacionada àmudança postural 10 . No presente estudo não foi encontradacorrelação significativa entre a variação da PIO edefeitos de campo visual em pacientes com GPAA eGPN. Os nossos resultados vão de encontro aos trabalhoscitados anteriormente, nos quais os pacientes estavamem tratamento de glaucoma. Os resultados desteestudo podem ser explicados pelo fato de que foram incluídosapenas pacientes que ainda não haviam iniciadoo tratamento antiglaucomatoso. Este fato representa umalimitação deste estudo para avaliar a relação entre avariação postural da PIO e os defeitos de campo visualem portadores de glaucoma submetidos a tratamentoantiglaucomatoso.Os resultados sugerem que existe um aumento daPIO relacionado à mudança da posição assentada parasupina em pacientes com GPAA, GPN e ON. No entanto,não foi encontrada diferença significativa da variaçãoda PIO entre os três grupos e não foi observada correlaçãosignificativa dos defeitos de campo visual com avariação da PIO decorrente da mudança e posição.ABSTRACTPurpose: To evaluate intraocular pressure variation dueto postural changing of supine to sitting position and, tocorrelate this variation with visual field defects in primaryopen angle and normal tension glaucoma patients, as wellas normal eyes. Methods: Thirty-two eyes of 32 POAGpatients, 30 eyes of 30 NTG patients and 20 eyes of 20normal patients were evaluated in the study. Intraocularpressure was measured at 6 o’clock in supine position and5 minutes after in sitting position for further correlationbetween intraocular pressure behavior after posturalchanging and visual field defects Kruskal-Wallis,Wilcoxon, Mann-Whitney and Spearman linearcorrelation non-parametric tests were used for statisticalanalysis. Inherent to the methods used, p-values below 0,05were considered to ensure statistical relevance.Results:Relevant results were observed betweenintraocular pressure measured in supine and sittingposition in all groups, disclosing statistical significance(p

24Meirelles SHS, Mathias CR, Brandão G, Frota ACA, Yamane R3. Rodrigues LD, Silva MRBM, Schellini SA, Jorge EN. Picos depressão intra-ocular: comparação entre curva tensional diária,minicurva e medida da pressão intra-ocular às 6 horas.Arq Bras Oftalmol. 2004; 67(1):127-31.4. Krieglstein GK, Waller WK, Leydhecker W. The vascular basisof the positional influence of the intraocular pressure. AlbrechtVon Graefes Arch Klein Exp Ophthalmol. 1978; 206(2): 99-106.5. Leonard TJ, Kerr Muir MG, Kirkby GR, Hitchings PA. Ocularhypertension and posture. Br J Ophthalmol. 1983; 67(6):362-6.6. Meier-Gibbons F, Stürmer J, Gloor B. [Normal pressureglaucoma: a diagnostic challenge]. Klin MonatsblAugenheilkd. 1995; 206(3):157-60. German.7. Mardin CY, Jonas J, Michelson G, Jünemann A. [Are theregenuine and pseudo-normal pressure glaucomas? Bodyposition-dependent intraocular pressure values in normalpressure glaucoma]. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1997;211(4):235-40. German.8. Tsukahara S, Sasaki T. Postural change of IOP in normalpersons and in patients with primary wide open-angleglaucoma and low-tension glaucoma. Br J Ophthalmol. 1984;68(6):389-92.9. Hirooka K, Shiraga F. Relationship between postural changeof the intraocular pressure and visual field loss in primaryopen-angle glaucoma. J Glaucoma. 2003; 12(4):379-82.10. Kiuchi T, Motoyama Y, Oshika T. Relationship of progressionof visual field damage to postural changes in intraocularpressure in patients with normal-tension glaucoma.Ophthalmology. 2006; 113(12): 2150-5. Comment in:Ophthalmology. 2007; 114(12):2362; author reply 2362.Ophthalmology. 2007; 114(7):1413; author reply 1413-4.11. Jonas JB, Budde WM, Panda-Jonas S. Ophthalmoscopicevaluation of the optic nerve head. Surv Ophthalmol. 1999;43(4):293-320. Review.12. Comparison of glaucomatous progression between untreatedpatients with normal-tension glaucoma and patients withtherapeutically reduced intraocular pressures. CollaborativeNormal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol.1998; 126(4):487-97. Erratum in: Am J Ophthalmol.1999;127(1):120.13. Liu JH, Zhang X, Kripke DF, Weinreb RN. Twenty-four-hourintraocular pressure pattern associated with earlyglaucomatous changes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003; 44(4):1586-90.14. Yamabayashi S, Aguilar RN, Hosoda M, Tsukahara S. Posturalchange of intraocular and blood pressures in ocularhypertension and low tension glaucoma. Br J Ophthalmol.1991; 75(11): 652-5. Comment in: Br J Ophthalmol. 1991;75(11):643.15. Kaskel D, Müller-Breitenkamp R, Wilmans I, Rudolf H, JessenK. [The influence of changes in body position on intraocularpressure, episcleral venous pressure, and blood pressure(author’s transl)]. Albrecht Von Graefes Arch Klin ExpOphthalmol. 1978; 208(4):217-28. German.16. Friberg TR, Sanborn G, Weinreb RN. Intraocular and episcleralvenous pressure increase during inverted posture. Am JOphthalmol. 1987; 103(4):523-6.17. Carlson KH, McLaren JW, Topper JE, Brubaker RF. Effect ofbody position on intraocular pressure and aqueous flow. InvestOphthalmol Vis Sci. 1987; 28(8): 1346-52.18. Calixto N, Meira DM, Cronemberger S. Estudo de pacientescom suspeita diagnóstica de glaucoma de pressão normal.Rev Bras Oftalmol. 1997; 56(11): 823-34.19. Meirelles SHS, Stohler NSF, Mariano MP, Yamane R, YamaneY. Espessura corneana no glaucoma de pressão normal. RevBras Oftalmol. 2001; 60(1):56-64.Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 19-24

ARTIGO ORIGINAL25Espessura corneana central e densidade dascélulas endoteliais corneanas centrais apóstrabeculectomia com e sem mitomicina CCentral corneal thickness and central corneal endothelial cellsdensity after trabeculectomy with and without mitomycin CRafael Vidal Mérula 1 , Alberto Diniz Filho 1 , Roberto de Alencar Gomes 2 , Sebastião Cronemberger 3 , Nassim Calixto 3RESUMOObjetivo: Comparar a espessura corneana central (ECC), a densidade (DCEC) e a áreamédia (ACM) das células endoteliais corneanas centrais após trabeculectomia (TREC)com e sem mitomicina C (MMC). Métodos: Estudo prospectivo. Foram avaliados 29olhos divididos em dois grupos: TREC com e sem MMC. Realizaram-se os seguintesexames pré-operatoriamente e três e seis meses após a TREC: paquimetria ultra-sônicae microscopia especular de não-contato. Resultados: As variações da ECC, DCEC eACM dos olhos submetidos a TREC com MMC foram, respectivamente: - 11,9±25,7 µm,- 169,5±145,3 células/mm 2 e 42,5±33,4 µm 2 (três meses); - 7,5±28,1 µm, - 220,6±200,2células/mm 2 e 31,5±65,3 µm 2 (seis meses). As variações da ECC, DCEC e ACM dosolhos submetidos a TREC sem MMC foram, respectivamente: - 13,9±16,7 µm, -200,8±155,4 células/mm 2 e 34,6±52,4 µm 2 (três meses); - 10,2±15,6 µm, - 277,6±195,7células/mm 2 e 34,3±41,0 µm 2 (seis meses).Conclusão:TREC realizada com MMC, quandocomparada a TREC sem MMC, não acarretou maior redução da DCEC central. Tambémnão houve variação na ECC e na ACM nos dois grupos, após seis meses de seguimento.Descritores: Córnea; Endotélio; Contagem de células; Microscopia;Trabeculectomia;Mitomicina1Pós-graduando da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil.2Ex-Fellow do Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo/Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais -UFMG- Belo Horizonte (MG), Brasil.3Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG- BeloHorizonte (MG), Brasil;Trabalho realizado no Serviço de Glaucoma do Hospital São Gerado/Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais- UFMG- Belo Horizonte (MG), Brasil.Recebido para publicação em: 13/11/2007 - Aceito para publicação em 16/2/2008Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 25-31

26Mérula RV, Filho AD, Gomes RA, Cronemberger S, Calixto NINTRODUÇÃOOuso de mitomicina C (MMC) per-operatóriacom o objetivo de aumentar o sucesso nastrabeculectomias, principalmente em casos deglaucoma de difícil controle, está estabelecido. Entretanto,este importante antimitótico está relacionado comalgumas complicações pós-operatórias, como: bolsasfistulantes de paredes finas, hipotonia ocular edescolamento de coróide, além de ser potencialmentetóxico para o segmento anterior, especialmente para ascélulas endoteliais corneanas, (1) bem como, aumenta aincidência de infecções tardias.É notório que mesmo sem a utilização de MMChá redução da densidade das células endoteliaiscorneanas (DCEC) após alguns procedimentos cirúrgicos.Uma diminuição de 6% a 27% na DCEC já foi demonstradaapós extração intracapsular de catarata, extraçãoextracapsular de catarata, facoemulsificação eceratoplastia penetrante. (2)A redução da DCEC também é observada empacientes que apresentam crise aguda de glaucoma primáriode ângulo fechado e em pacientes com glaucomacrônico de ângulo estreito; entretanto, a população decélulas endoteliais em olhos de pacientes com crisessubagudas de glaucoma de ângulo estreito, e nos olhoscontralaterais de pacientes com glaucoma primário deângulo fechado não é significativamente diferente damédia encontrada em pessoas normais. (3) Alguns autoresacreditam que pacientes glaucomatosos têm menorDCEC e que esta redução varia com o tipo de glaucoma. (4)Além disso, a diminuição da DCEC está relacionada como tempo de permanência da pressão intra-ocular (Po)elevada, sendo aquela maior quanto maior o tempo dapersistência da elevação da Po. (5)Acrescente-se que a diminuição na DCEC éverificada em pacientes portadores de glaucoma quesão submetidos a trabeculectomia (TREC), principalmentequando evoluem com câmara anterior rasa nopós-operatório. Observa-se que o toque iridocorneanoacarreta uma perda de 10% das células endoteliais e otoque córneolenticular é ainda mais traumático aoendotélio devendo ser tratado imediatamente. (6-8)Alguns estudos ao avaliarem a espessuracorneana central (ECC), concluíram que esta é significativamentemaior em pacientes com crise aguda deglaucoma de ângulo fechado, o que não ocorre nos demaissubtipos de glaucoma de ângulo fechado. (3) Outrosestudos observaram que a ECC é maior em pacienteshipertensos oculares. (5)O presente estudo foi proposto com o intuito deanalisar questões críticas relacionadas ao uso da MMCper-operatória nas trabeculectomias: acometimento daDCEC e variações da ECC no período de seis meses depós-operatório.OBJETIVOAvaliar a espessura corneana, a densidade e aárea média das células endoteliais na região central dacórnea em pacientes submetidos à TREC, através deanálise comparativa entre as cirurgias realizadas com esem a utilização de MMC.MÉTODOSFoi realizado um estudo prospectivo no qual foramselecionados para avaliação de 29 olhos de 27 pacientesacompanhados no Serviço de Glaucoma do HospitalSão Geraldo – Hospital das Clínicas/UFMG. O critériode inclusão foi: pacientes terem sido submetidos aapenas uma TREC com ou sem MMC; e os critérios deexclusão foram: trabeculectomia prévia, intervenção cirúrgicadurante o acompanhamento pós-operatório(agulhamento, nova cirurgia antiglaucomatosa ou cirurgiade catarata), leucomas ou opacidades corneanas,edema de córnea, toque iridocorneano oucórneolenticular no pós-operatório das trabeculectomiase falha no acompanhamento.Os 29 olhos foram distribuídos em dois grupos:TREC com MMC e TREC sem MMC. Além disso, foramregistrados de todos os pacientes os seguintes dados: idade,olho operado, sexo, relação escavação/disco (E/D),diagnóstico, Po pré-operatória e número de medicaçõeshipotensoras oculares pré-operatórias.A TREC foi padronizada e realizada pelos “fellows”do Serviço de Glaucoma sob supervisão de preceptoriaqualificada: incisão conjuntival nasal superior junto aofórnice, retalho conjuntival base límbica, retalho escleralretangular (3 mm x 4 mm), retirada de retângulo límbico(1 mm x 2 mm), iridectomia nasal superior, sutura do retalhoescleral com dois pontos de Nylon ®10-0, suturaconjuntival contínua com Vicryl ® 7-0.Também padronizou-seo emprego da MMC per-operatória: utilizou-sepequeno pedaço de algodão embebido com MMC na concentraçãode 0,25 mg/ml, deixando-o no espaçosubtenoniano durante 5 minutos, evitando contato com asbordas da incisão conjuntival; após a retirada do algodãolavou-se o leito escleral e o fundo de saco conjuntivalsuperior com 40 ml de soro fisiológico a 0,9%.Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 25-31

Espessura corneana central e densidade das células endoteliais corneanas centrais após trabeculectomia ...27Realizaram-se os seguintes exames na região centralda córnea: paquimetria ultra-sônica (DGH 5100e) emicroscopia especular de não-contato (Konan SP 8000).Pela microscopia especular foram avaliadas: a área celularmédia e a DCEC centrais. A paquimetria ultra-sônicae a microscopia especular foram realizadas pré-operatoriamentee três e seis meses após a TREC. As medidasforam feitas três vezes por um dos autores (RVM), e utilizou-sea média da DCEC e o menor valor da ECC.A análise estatística foi realizada pelo programaSPSS 8.0. Histogramas de freqüência e o teste deKolmogorov-Smirnov foram utilizados para avaliar adistribuição dos dados numéricos para característicasparamétricas. Após a identificação da não normalidadeda amostra, optou-se por utilizar o teste de Mann-Whitneypara comparar médias de amostras independentes e nãoparamétricas, considerando-se p

28Mérula RV, Filho AD, Gomes RA, Cronemberger S, Calixto NTabela 2Espessura corneana central (média ± desvio-padrão)pré-operatória e três e seis meses após a trabeculectomiaEspessura Corneal Com Mitomicina Sem Mitomicina C Valor de pCentral (µm) Cn = 11 n = 18 (intergrupos)Pré-operatória 539,4 ± 43,8 517,8 ± 32,9 0,270*3 meses 527,5 ± 41,9 503,9 ± 27,7 0,120*6 meses 531,9 ± 38,4 507,6 ± 25,3 0,072*n: número de pacientes; *Teste de Mann-Whitney.Tabela 3Médias e desvios-padrões das variações (subtração)da espessura corneana central três e seis meses após a trabeculectomiaVariação da Espessura Com Mitomicina C Sem Mitomicina C Valor de pCorneal Central (µm) n = 11 n = 18 (intergrupos)3 meses - 11,9 ± 25,7 - 13,9 ± 16,7 0,702*6 meses - 7,5 ± 28,1 - 10,2 ± 15,6 0,928*n: número de pacientes; *Teste de Mann-Whitney.Tabela 4Densidade das células endoteliais corneanas (média ± desvio-padrão)pré-operatória e três e seis meses após a trabeculectomiaDensidade de Células Com Mitomicina C Sem Mitomicina C Valor de pEndoteliais Corneais n = 11 n = 18 (intergrupos)(células / mm 2 )Pré-operatória 2.100,6 ± 440,4 2.328,9 ± 451,6 0,261*3 meses 1.931,2 ± 347,3 2.128,2 ± 399,2 0,252*6 meses 1.880,4 ± 316,6 2.051,4 ± 376,5 0,216*n: número de pacientes; *Teste de Mann-Whitney.Tabela 5Variações (subtração) da densidade de células endoteliais corneanas(média ± desvio-padrão) três e seis meses após a trabeculectomiaVariação da Densidade Com Mitomicina C Sem Mitomicina Valor de pde Células Endoteliais n = 11 n = 18 (intergrupos)Corneais (células / mm 2 )3 meses - 169,5 ± 145,3 - 200,8 ± 155,4 0,486*6 meses - 220,3 ± 200,2 - 277,6 ± 195,7 0,393*n: número de pacientes; *Teste de Mann-Whitney.Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 25-31

Espessura corneana central e densidade das células endoteliais corneanas centrais após trabeculectomia ...29Tabela 6Área celular média (média ± desvio-padrão) pré-operatóriae três e seis meses após a trabeculectomiaÁrea Celular Com Mitomicina C Sem Mitomicina C Valor de pMédia (µm 2 ) n = 11 n = 18 (intergrupos)Pré-operatória 496,1 ± 109,2 450,1 ± 72,4 0,345*3 meses 538,6 ± 110,2 484,7 ± 77,3 0,251*6 meses 527,6 ± 91,8 484,4 ± 76,7 0,312*n: número de pacientes; *Teste de Mann-WhitneyTabela 7Variações (subtração) de área celular média(média ± desvio-padrão) três e seis meses após a trabeculectomiaVariação da Área Com Mitomicina C Sem Mitomicina C Valor de p*Celular Média (µm 2 ) n = 11 n = 18 (intergrupos)3 meses 42,5 ± 33,4 34,6 ± 52,4 0,515*6 meses 31,5 ± 65,3 34,3 ± 41,0 0,964*n: número de pacientes; *Teste de Mann-Whitney.DISCUSSÃOAs indicações do uso da MMC em TREC no Serviçode Glaucoma do Hospital São Geraldo/Hospitaldas Clínicas da UFMG são: reoperações em TRECs eglaucomas secundários (uveíte, trauma, glaucomaneovascular, glaucomas pos-facectomia, pós-transplantes,pós-vitrectomia e pós-retinopexia); além disso, devemosconsiderar alguns aspectos na decisão de se utilizara MMC, como: considerar o seu uso em pacientesmelanodérmicos e evitar utilizá-la em jovens devido aorisco de hipotonia grave, bem como infecções tardias.Acrescenta-se que este antimitótico, teoricamente, apresentaefeitos deletérios às células endoteliais corneanase outras estruturas intra-oculares, como o corpo ciliar.Desse modo, o seu uso deve ser cuidadoso e com indicaçãocriteriosa.Neste estudo, o primeiro trabalho da literaturanacional a abordar esse tema na cirurgia do glaucoma,observamos uma diferença estatisticamente significativa(p=0,023) no diagnóstico de GCS em ambos os grupos,sendo que o grupo com MMC possuía 36,4% de pacientescom GCS e o grupo sem MMC 83,3% de GCS.Salienta-se que no grupo com MMC, havia outros tiposde glaucoma ausentes no outro grupo: glaucomaneovascular e glaucoma secundário.No presente estudo, verificou-se que 90,9% dosolhos submetidos a TREC com MMC utilizavam duas outrês medicações hipotensoras oculares previamente àcirurgia, enquanto que o mesmo ocorreu em 77,8% dosolhos do outro grupo, além disso, a Po média pré-operatóriado grupo com MMC foi mais elevada que no gruposem MMC (p=0,05), demonstrando uma tendência amaior gravidade e refratariedade dos glaucomas no grupocom MMC, entretanto, sem significância estatística.O número de medicações hipotensoras ocularese o nível da Po pré-operatórios podem justificar o menorvalor médio da DCEC no grupo com MMC. Alguns autoresacreditam que a baixa DCEC em pacientesglaucomatosos pode estar relacionada com níveis maiselevados de Po e o uso de um número elevado de medicaçõeshipotensoras oculares. (9) Outros autores observaramque a baixa DCEC está relacionada com a duraçãoda elevação da Po. (5)Apesar da média da escavação do disco óptico nogrupo sem MMC ter sido um pouco maior que no grupocom MMC, esta diferença não foi estatisticamente significativa,sendo justificada pela característica crônica dadoença no primeiro grupo.É notório que a TREC, mesmo sem a utilizaçãoda MMC, pode acarretar perda de células do endotéliocorneano que pode variar de 0,2% a 14,9%, principal-Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 25-31

30Mérula RV, Filho AD, Gomes RA, Cronemberger S, Calixto Nmente nos casos que evoluem com toque iridocorneanopós-operatoriamente. (6) Alguns autores (2)observaram,após 29 dias de pós-operatório em média, uma reduçãomédia de -32 ± 210 células/mm 2 na DCEC centrais depacientes sem toque iridocorneano e naqueles com toqueuma redução de –250 ± 210 céls/mm 2 . No presenteestudo, após um período de acompanhamento pós-operatóriomaior (três e seis meses) verificamos uma reduçãoda DCEC de -200,8 ± 155,4 e -277,6 ± 195,7 células/mm 2 naqueles pacientes submetidos a TREC sem MMC.Alguns estudos (2,6) relatam que a TREC sem MMCpode acarretar edema e descompensação corneanas,entretanto, não realizaram a paquimetria paraquantificar tais alterações. No grupo de TREC sem MMCobservamos uma discreta diminuição da ECC em três eseis meses de pós-operatório (-13,9 ± 16,7µm e -10,2 ±15,6µm, respectivamente). Além disso, nosso estudo aindaacrescentou que as reduções da ECC observadas nosgrupos com e sem MMC, quando comparadas entre si,não foram estatisticamente significativas.A DCEC central foi comparada entre os dois grupos:TRECcom e sem MMC. Verificou-se que não houvediferença estatisticamente significativa entre os doisgrupos quando se comparou a variação da DCEC (tabela5) em três e seis meses. Tal resultado diverge do encontradono estudo conduzido por alguns autores queobservaram diferença estatisticamente significativa naredução da DCEC entre os seguintes grupos:TREC semMMC, TREC com MMC (0,2mg/ml) e TREC com MMC(0,4mg/ml), sendo maior quanto maior foi a concentraçãoda MMC; entretanto, devemos salientar que no estudoacima a esponja de celulose embebida com MMC foicolocada abaixo do flap escleral, o leito foi lavado com10 ml de ringer lactato, o equipamento utilizado foi oAlcon PRO microscópio endotelial corneano, além disso,o seguimento foi de apenas três meses. (10)Pesquisadores compararam a DCEC entre pacientessubmetidos a TREC com MMC e pacientes submetidosa TREC suplementada com 5-Fluorouracil nasprimeiras três semanas pós-operatórias e verificaramque não houve diferença estatisticamente significativana redução da DCEC entre os grupos após um ano deseguimento. (1) De acordo com esse estudo, (1)não há indíciosde que a MMC acarrete elevadas perdas de célulasendoteliais, sendo tal afirmativa confirmada no presenteestudo.Ressalta-se que no presente estudo analisou-se aárea celular média pré-operatoriamente e com três eseis meses de pós-operatório, verificando-se um aumentodo seu valor após a TREC o que é justificado pelotrauma cirúrgico. Entretanto, quando comparamos osdois grupos, TREC com e sem MMC, não observamosdiferença estatisticamente significativa.Novos estudos que avaliem o endotélio corneanoapós TREC e outros procedimentos que utilizam a MMC,como o agulhamento, utilizando amostras com maiornúmero de pacientes, são necessários para ratificar osdados aqui encontrados e obtermos maior segurança nautilização desse antimitótico.CONCLUSÕES1.A TREC com MMC não acarretou maior reduçãoestatisticamente significativa da DCEC centrais,quando comparada à TREC sem MMC.2. Também não houve variação estatisticamentesignificativa na ECC e na área celular média nos doisgrupos.ABSTRACTPurpose: To assess comparatively the central cornealthickness (CCT), the central corneal endothelial cellsdensity (CECD) and mean area (CECAA), of patientswho underwent trabeculectomy (Trab) with or withoutmytomicyn C (MMC). Methods: Prospective study.Twenty-nine eyes were divided in two groups: Trab withor without MMC. Ultrasonic pachymetry and non-contactspecular microscopy were performed pre-operatively andthree and six months after Trab. The mean value of theCECD and the low value of the CCT were used. Results:In the group of Trab with MMC, the variations of the CCT,CECD and CECAA values were, respectively: - 11.9±25.7µm, - 169.5±145.3 cells/mm 2 and 42.5±33.4 µm 2 (threemonths); - 7.5±28.1 µm, - 220.6±200.2 cells/mm 2and31.5±65.3 µm 2 (six months). In the group of Trab withoutMMC, the variations of the CCT, CECD and CECAAvalues were, respectively: - 13.9±16.7 µm, - 200.8±155.4cells/mm 2 and 34.6±52.4 µm 2 (three months); - 10.2±15.6µm, - 277.6±195.7 cells/mm 2 and 34.3±41.0 µm 2 (sixmonths).Conclusion:After six months of follow-up, therewas no difference in the variations of CCT, CECD andCECAA when Trab with MMC was compared with Trabwithout MMC.Keywords: Cornea; Endothelium; Cell count;Microscopy; Trabeculectomy; MytomicynREFERÊNCIAS1. Dreyer EB, Chaturvedi N, Zurakowski D. Effect of mitomycinC and fluorouracil-supplemented trabeculectomies on theanterior segment. Arch Ophthalmol. 1995; 113(5):578-80.Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 25-31

Espessura corneana central e densidade das células endoteliais corneanas centrais após trabeculectomia ...312. Fiore PM, Ritcher CU, Arzeno G, Arrigg CA, Shingleton BJ,Bellows AR, Hutchinson BT. The effect of anterior chamberdepth on endothelial cell count after filtration surgery. ArchOphthalmol. 1989; 107(11):1609-11.3. Sihota R, Lakshmaiah NC, Titiyal JS, Dada T, Agarwal HC.Corneal endothelial status in the subtypes of primary angleclosure glaucoma. Clin Experiment Ophthalmol. 2003;31(6):492-5.4. Zarnowsky T, Lekawa A, Dyduch A, Turek R, Zagórski Z.Corneal endothelial density in glaucoma patients. Klin Oczna.2005; 107(7-9):448-51. Polish.5. Ollivier FJ, Brooks DE, Komaromy AM, Kallberg ME, AndrewSE, Sapp HL, et al. Corneal thickness and endothelial celldensity measured by non-contact specular microscopy andpachymetry in Rhesus macaques (Macaca mulatta) with laserinducedocular hypertension. Exp Eye Res. 2003; 76(6):671-7.6. Smith DL, Skuta GL, Lindenmuth KA, Musch DC, BergstromTJ. The effect of glaucoma filtering surgery on cornealendothelial cell density. Ophthalmic Surg. 1991; 22(5):251-5.7. Fukuchi T, Hayakawa Y, Hara H, Abe H. Corneal endothelialdamage after trabeculectomy with mitomycin C in twopatients with glaucoma with cornea guttata. Cornea. 2002;21(3):300-4.8. Lázaro García C, Castillo Gómez A, García Feijóo J, MacíasBenítez JM, García Sánchez J. Study of the cornealendothelium after glaucoma surgery. Arch Soc Esp Oftalmol.2000; 75(2):75-80. Comment in: Arch Soc Esp Oftalmol. 2000;75(10):657-8. Spanish.9. Gagnon MM, Boisjoly HM, Brunette I, Charest M, Amyot M.Corneal endothelial cell density in glaucoma. Cornea. 1997;16(3):314-8.10. Sihota R, Sharma T, Agarwal HC. Intraoperative mitomycinC and the corneal endothelium. Acta Ophthalmol Scand. 1998;76(1):80-2.ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIARafael Vidal MérulaRua Espírito Santo, 1315/402. Bairro Centro.Juiz de Fora – MG.CEP 36015-430Fax: 32 32168389e-mail: rafaelmerula@hotmail.comRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 25-31

32ARTIGO ORIGINALAbordagem da Catarata Congênita:análise de série de casosApproach to Congenital Cataract: case series analysisRESUMOA catarata congênita é uma causa importante de deficiência visual, principalmente porambliopia, com prevalência aproximada de 0,4%. Seu manejo cirúrgico, inclusive emcrianças, tem se desenvolvido, levando a melhores resultados visuais e contribuindopara o controle da ambliopia. Objetivo: Relatar os resultados precoces de uma série decasos submetidos a diferentes modalidades cirúrgicas para catarata congênita no Serviçode Catarata do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal (IOTC) de janeiro de2004 a janeiro de 2005.métodos: Estudo retrospectivo em 19 crianças (32 olhos) comcatarata congênita.A série de casos foi dividida em três grupos de acordo com a abordagemcirúrgica: lensectomia via pars plana, facoaspiração com e sem implante delente intraocular. A acuidade visual corrigida final foi registrada com quatro meses depós-operatório. Resultados: Oito olhos foram submetidos à lensectomia, treze (13) àfacoaspiração com implante de lente intra-ocular, e onze (11) à facoaspiração semimplante de lente intra-ocular. Em dez olhos foi realizada capsulotomia posterior primária.A única complicação observada foi opacidade de cápsula posterior em 60%(n=05) dos casos. Aproximadamente 43% dos pacientes (n=14) desenvolveram AVfinal corrigida entre 20/20 (LogMAR + 0.0) e 20/40 (LogMAR +0.3). Destes, oito(57%) eram olhos de crianças operadas de ambos os olhos (catarata bilateral).A médiade idade em que foram operadas, neste grupo de melhor acuidade, foi de sete anos. Sete(50%) olhos foram submetidos a facoaspiração com implante de lente intra-ocular, ecinco (35%) destes foram submetidos á capsulotomia posterior secundária. Conclusão:A série de casos analisada apresentou bons resultados cirúrgicos e funcionais precoces,embora trata-se de um número pequeno e heterogêneo de pacientes. O acompanhamentoa longo prazo desses pacientes é essencial para avaliarmos que papel as diferentesindicações cirúrgicas têm para o prognóstico visual funcional.Descritores: Catarata/congênito; Extração de catarata; Ambliopia; Criança1Médicos Oftalmologistas do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil.Marina Soares Viegas Moura Rezende 1 , Simone de Biagi Souza 1 , Omar Dib 1 , Eduardo Branzoni 1 , Luiz EduardoFeliciano Ribeiro 1Recebido para publicação em: 1/10/2007 - Aceito para publicação em 3/2/2008Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 32-8

Abordagem da Catarata Congênita: análise de série de casos33INTRODUÇÃOAcatarata congênita é uma importante causade deficiência visual, com prevalência aproximadade 0,4% 1 . Estima-se que existam cercade 200.000 crianças cegas no mundo devido à cataratacongênita bilateral, e no Brasil, ela é responsável por5,5 a 12% dos pacientes com visão subnormal. 2 Alémdisso, a catarata congênita unilateral é uma importantecausa de ambliopia e estrabismo. 3 A abordagem cirúrgicadesses pacientes tem se desenvolvido nas últimasdécadas devido às modernas técnicas cirúrgicas e aoavanço no implante de lentes intrao-culares, além de ummelhor entendimento da ambliopia decorrente dessaafecção. 4Com relação à etiologia, a maioria dos casos éconsiderada idiopática, sendo um terço hereditário, semuma doença sistêmica associada, como a trissomia do 21e síndrome de Turner. 5-6 Raras causas são devidas a distúrbiosmetabólicos, como galactosemia e hipocalcemia. 6Infecções intrauterinas severas, como toxoplasmose, rubéola,herpes, e citomegalovírus, também podem ser ofator etiológico 6 . Nos casos unilaterais, pode existir relaçãocom lenticone, lentiglobo, e persistência devascularização fetal, sendo raramente associadas àsíndromes ou são hereditárias. 5-6 Cataratas hereditárias,que são de herança predominantemente autossômicadominante, podem ser morfologicamente diferentes entremãe e filho. 3Retardo mental freqüentemente vem acompanhadode catarata bilateral, e muitas síndromes também,como aquelas com deformidades crânio esqueléticas,miopatias, e outros distúrbios neurológicos. 3 A rubéolatambém costuma relacionar-se à catarata bilateral.Outras condições oculares também se associam àcatarata como aniridia, coloboma de íris, e de cristalino. 3Quanto à morfologia a catarata congênita podeser nuclear, posterior, lamelar, polar anterior, posterior,e sutural. 7 A catarata nuclear geralmente é bilateral ehereditária. A polar comumente vê acompanhada demicroftalmia e persistência de vítreo primário, e são emgrande parte unilaterais. A lamelar geralmente ocorreem um olho de tamanho normal, sendo freqüentementehereditárias 3 .Sendo a ambliopia condição irreversível quandonão tratada precocemente, o tratamento em tempo hábilé o ponto principal na abordagem dessas crianças. Operíodo crítico para desenvolvê-la corresponde a idadeinferior a dois meses de idade. 8 O tratamento deve focarna cirurgia precoce, correção da afacia, e uso da oclusão,o que tem obtido sucesso em vários casos, inclusive osunilaterais. 9 A abordagem cirúrgica é controvertida, comas seguintes opções: lensectomia, extração via límbica,facoaspiração, vitrectomia anterior, capsulotomia anterior,capsulotomia posterior primária ou secundária eimplante de lente intraocular. 10-14A facoaspiração consiste em aspirar a cataratacom cânulas de irrigação e aspiração após a confecçãoda capsulorrexis. A lensectomia pode ser realizada porvia límbica ou pars plana, através de esclerotomia; realizandovitrectomia anterior com vitreófago e com omesmo podendo confeccionar a capsulotomia posterior.As vantagens da lensectomia é a baixa reação inflamatóriano pós operatório, menor trauma à íris, menor probabilidadede bloqueio pupilar pela vitrectomia, dedescolamento de retina, e de lesão endotelial pela viade acesso 3 . É importante considerar na indicação cirúrgica,as desvantagens da correção da afacia com óculos,como a aniseiconia induzida pela correção de umaanisometropia refrativa por óculos, e a inconveniência ecomplicações do uso de lentes de contato nesta faixaetária. Além disso, existem as eventuais complicaçõesdo implante de lente intraocular num olho com maiorreatividade tecidual e que continua crescendo 14-15OBJETIVORelatar os resultados precoces de uma série decasos submetidos a diferentes modalidades cirúrgicaspara catarata congênita e seus resultados visuais no serviçode Catarata do Instituto de Oftalmologia TadeuCvintal (IOTC) no período de Janeiro de 2004 a Janeirode 2005.MÉTODOSForam estudados retrospectivamente 32 olhos de19 crianças com indicação cirúrgica, operadas no serviçode catarata do IOTC no período de janeiro de 2004 ajaneiro de 2005.As indicações para cirurgia foram: presença decatarata que impossibilitasse o exame do fundo do olhoou baixa da acuidade visual inferior a 20/60 (LogMAR+ 0,5). Além disso, nas crianças abaixo de quatro anosobservou-se a presença de fixação, do reflexo vermelhoe de como a catarata impedia atividades como andar,assistir televisão e brincar. Critérios de exclusão foramcatarata traumática e prontuário incompleto.Foram operados 32 olhos de 19 crianças sendo 21do sexo masculino e 11 do sexo feminino. A idade variouRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 32-8

34Rezende MSVM, Souza SB, Dib O, Branzoni E, Ribeiro LEFentre nove meses a 17 anos com média de 58,3 meses.As cirurgias foram realizadas por um dos dois estagiáriosdo setor, sempre com a assistência direta dopreceptor.Anestesia geral foi utilizada em todos os casoscom uso de propofol l2mg/kg e sevofluorano 2%, porserem de escolha pelos anestesistas do serviço.As técnicas cirúrgicas utilizadas foram:lensectomia, facoaspiração com implante de lenteintraocular, facoaspiração sem implante de lenteintraocular, dividindo-se assim os pacientes em três grupos.A escolha do procedimento a ser realizado foi daseguinte forma: em casos bilaterais realizava-sefacoaspiração sem implante de lente intra-ocular no olhodireito e lensectomia sem implante de lente intraocularno olho esquerdo. Ainda nos casos bilaterais, operava-seprimeiro o olho com menor acuidade visual e o olhocontralateral uma semana após. Nos casos unilaterais, atécnica escolhida foi a facoemulsificação com implantede lente intra-ocular, com capsulotomia posterior primáriaou secundária. Com relação à capsulotomia posterior,ela foi feita de forma primária em um grupo, apósum mês de pós-operatório em outro, e sem capsulotomiaposterior no último grupo. (a decisão entre primária ousecundária foi aleatória, exceto nos casos de lensectomiaonde foi primária).A técnica da lensectomia consistiu em:escleretomia (esclerótomo 20gauge Alcon) às 2hs e às10hs, cerca de 2 mm do limbo. Às 10hs introduziu-se ovitreófago Premiere com 20 gauge, e às 2hs a via deirrigação, realizando a aspiração cuidadosa do cristalino,seguido de capsulotomia anterior e posterior centralcom vitreófago, e vitrectomia anterior. A sutura escleralfoi realizada com mononylon 10.0.Nos casos de casos facoaspiração com implantede lente intraocular foi confeccionado túnel escleral comincisão retilínea de 7,0mm de extensão a 1,5mm dolimbo. A câmara anterior foi aberta em 3mm através deincisão tunelizada, duas paracenteses, capsulorrexe anteriorcom cistótomo e metilcelulose a 2,5¨%. Afacectomia foi feita por facoaspiração. A seguir a lenteintra-ocular (PMMA polimetilmetracrilato, três peças,7,0mm de óptica e 13,0mm de comprimento total) foiimplantada através da ampliação da incisão para 7,0mm.Nos casos de facoaspiração sem implante de lenteintraocular foi usada técnica semelhante com exceçãodo túnel escleral que foi confeccionado com 3,0mmde extensão.As medicações tópicas utilizadas no períodopós-operatório consistiam de uma associação de antibióticoe corticoesteróide (prednisona e ofloxacina e douso de midriático (tropicamida) . Cefalexina e nimesulidavia oral por sete dias.As avaliações no pós-operatório foram realizadasno primeiro, oitavo, 30 o e 120 o dias. Os parâmetrosanalisados no pós-operatório foram: melhor acuidadevisual corrigida (no refrator ou lentes de prova no oitavoe 30º dias e com óculos prescritos nas demais consultas)medida através do Teller em menores de quatroanos e com optotipos de Snellen nos demais,biomicroscopia avaliando: edema corneano, reação inflamatóriana câmara anterior, posição da LIO (quandointroduzida), e a presença ou não de opacidade capsular.RESULTADOSA serie total de 32 olhos operados ofereceu o seguinteresultado:Oito olhos submetidos à lensectomia, treze (13)olhos à facoaspiração com implante de lente intra-ocular,e 11 casos com facoaspiração sem implante de lenteintraocular. (Tabela 1).Do total, 10 casos foram submetidos ácapsulotomia posterior primária, 13 casos comcapsulotomia após um mês, e 09 casos sem capsulotomia..Dos pacientes não submetidos à capsulotomiaprimária nem secundária, cinco (60%) desenvolveramOCP (opacidade de cápsula posterior), em um tempomédio de seguimento de quatro meses. Estes pacientesforam encaminhados à capsulectomia por YAG laser (setivessem cinco ou mais anos de idade, ou se tivessemcooperação suficiente, e tempo mínimo de 6 meses depós- operatório.) (Tabela 2).A tabela 3 mostra a acuidade visual corrigida final,após tempo médio de seguimento de quatro meses.Houve três olhos com catarata em reabsorção doiseram conta dedos no final (LogMAR+ 2,9), cinco compolar posterior (com acuidade final entre 20/47-LogMAR +0,3 e 20/100 – LogMAR +0,7), duaspulvurulentas, cinco subcapsulares posteriores centrais(com acuidade entre 20/50- LogMAR +0,4 a 20/200LogMAR +1,0), quatro brancas (totais) (com acuidadeentre 20/25 – LogMAR +0,1a 20/190 – LogMAR +0,9),duas corticais e subcapsulares anteriores (com acuidadevisual final entre 20/25 LogMAR + 0,1 a 20/30- LogMAR+ 0,2), duas nucleares 3+ (20/380 LogMAR + 1,9 a contadedos a 1 metro- LogMAR +2,6), e dez casos dezonulares (casos com acuidade visual entre 20/25 –LogMAR + 0,1 até conta dedos a 1 metro- LogMAR +2,6).(Tabela 3).Dos olhos que foram submetidos à capsulotomiaprimária (n=10), dois foram submetidos a facoaspiraçãoRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 32-8

Abordagem da Catarata Congênita: análise de série de casos35Tabela 1Características dos casos e técnica cirúrgicasTotal Lensectomia Facoaspiração Facoaspiraçãocom implante de sem implante delente intra-ocular lente intra-ocularCasos (n=olhos ) 32 08 13 11Masculino 21 05 10 06Feminino 11 03 03 05Média de idade 5 a 3 m 4a e 5m 7a e 1m 5aTabela 2Distribuição por faixa etária das crianças operadas em relaçãoa realização ou não das capsulotomias posterioresCapsulotomia Capsulotomiano Intra-operatório com um mês de Sem capsulotomiapós-operatórioAté 18 meses 0 0 0218m a 5a 06 4 03Maiores de 5 anos 04 3 10Casos (n) 10 7 15Tabela 3Média de acuidade visual entre os tipos de catarataTipos catarataMédia da acuidade visualCatarata em reabsorção 20/70 LogMAR +0,5, ± 0,51Polar posterior 20/70 LogMAR +0,5 ± 0,11zonular 20/70 LogMAR +0,5 ± 0,31Total(branca)- 20/160 LogMAR + 0,9 ± 0,30Supcapsular posterior 20/84 LogMAR + 0,6 ± 0,13Nuclear 20/500 LogMAR +2,1 ± 0,14Pulvurulenta 20/125 LogMAR+0,8 ± 0,21Cortical e subcapsular anterior 20/25 Log MAR +0,1 ± 0,02Tabela 4Distribuição da realização ou não da capsulotomiaposterior em relação a técnica cirúrgicaFacoaspiração Facoaspiração Lensectomiacom implante de sem implante delente intra-ocular lente intra-ocularCapsulotomia primária 02 01 07Capsulotomia secundária 02 05 00Sem capsulotomia cirúrgica 09 05 01Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 32-8

36Rezende MSVM, Souza SB, Dib O, Branzoni E, Ribeiro LEFTabela 5Tipo de técnica e acuidade visualFacoaspiração Facoaspiração Lensectomiacom implante de sem implante delente intra-ocular lente intra-ocularMédia: Média: Média:LogMAR +0,4 ± 0.30 LogMAR +0,6 ±0,27 LogMAR +0,7 ± 0,28AV ≥ 20/40 07 04 03AV< 20/40 06 07 05Tabela 6Acuidade visual (média) e capsulotomia posteriorCapsulotomia Capsulotomia Sem capsulotomiaprimáriasecundáriaLogMAR+0,5 ± 0,28 LogMAR+0,5 ± 0,27 LogMAR+0,5 ± 0,34AV ≥ 20/40 04 04 06AV< 20/40 06 03 09Tabela 7Acuidade visual e idadeIdadeMédia de acuidade visualAté 18 meses 20/400 LogMAR + 2,0 ± 0,3518m-5a 20/50 LogMAR +0,4 ± 0,26Acima de 5 anos 20/70 LogMAR+0,5 ± 0,28com implante de lente intra-ocular, um a facoaspiraçãosem implante de lente intra-ocular, e sete (70%) àlensectomia. Dos que fizeram capsulotomia posteriorsecundária (um mês após), cinco foram aqueles que submetidosa facectomia sem lente intra-ocular, e, daquelesque não fizeram capsulotomia cirúrgica (15), nove deles(60%) foram submetidos a facoaspiração com implantede lente intra-ocular (Tabela 4).Dos olhos com melhor acuidade visual, oito eramde crianças que tinham catarata bilateral e foram operadosem ambos os olhos. A média de idade nesse grupo foide sete anos. Dos 14 olhos com melhor acuidade visual,sete (50%) foram submetidos à facoaspiração com implantede lente intra-ocular, quatro à facoaspiração semimplante de lente intra-ocular (25%), e três (20%) alensectomia (Tabela 5). E ainda neste grupo, quatro (25%)foram submetidos á capsulotomia secundária (Tabela 6).Nos treze pacientes em que foi introduzida lenteintra-ocular esta se encontrava centrada até a últimaavaliação (120 dias).Em relação aos parâmetros avaliados nabiomicroscopia houve homogeneidade entre os três gruposquanto à reação de câmara anterior: de uma a duascruzes (presença de células até 20 por campo com ausênciade fibrina) até o 30º dia de pós-operatório, semreação de câmara anterior nas demais avaliações (menosde cinco células por campo).Quanto ao edema corneano, avaliado subjetivamentepor um mesmo examinador, nenhum paciente nostrês grupos apresentou edema persistente (espessamentocorneano visível com aumento de 16x na lâmpada defenda) após o 30º.Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 32-8

Abordagem da Catarata Congênita: análise de série de casos37DISCUSSÃOO prognóstico visual da cirurgia de catarata congênitadepende de uma série de fatores entre elas a intervençãoprecoce, tanto clínica quanto cirúrgica, estáúltima alvo da nossa série de casos, mesmo em face dospossíveis riscos em idades muito precoces. 15-16Sabe-se que a facectomia realizada nas primeirassete semanas permite uma melhor resposta visual . 17No presente estudo, a cirurgia em muitos casos foi realizadaem idade além da desejada devido a vários fatores,como o diagnóstico tardio, desinformação dos pais, e dificuldadede acesso aos serviços de saúde. Tanto que amédia total de faixa etária foi de 05 anos e 3 meses,havendo até um caso com 17 anos (o qual tinha umacatarata polar posterior bilateral, que segundo a mãe,foi diagnosticada nos primeiros meses, mas por motivospessoais não foi operado antes, e procurou serviço quandoo paciente começou a ter queixas).A abordagem cirúrgicaé controversa entre muitos autores, alguns ressaltama incoveniência das lentes de contato ou óculosna correção da afacia, e outros salientam as complicaçõesde implantar-se uma lente intraocular num olhoque está em crescimento e que tem um maior potencialinflamatório. 10-13Em nosso serviço preferimos implantar a LIOquando a catarata é unilateral, e quando bilateral mantera criança afácica e esperar para introduzi-la em umaidade posterior quando o olho atinge um diâmetro estável,avaliado após os seis anos 15 com base na estabilidaderefracional medida a cada 6 meses.Em nosso serviço realizamos a biometria ultrassônicacom o objetivo de obter um refração pós-operatóriaentre -0,50 e -1,00 dioptria esférica (miopizar oolho operado). Na literatura geralmente se consideradeixar a criança com uma hipocorreção de 10% a 20%(deixando hipermétrope), por conta do crescimento doolho 15 . Nossa conduta se baseia em um estudo piloto nãopublicado que demonstrou melhores resultados quantoa ambliopia na miopização. A teoria dessa melhora seriaexplicada pelo fato do paciente hipermétropepseudofácico não acomodar, somente se usar corretamente,e sempre, a correção com a adição necessária; nomíope a visão de perto estaria sempre sendo utilizada eportanto haveria menos ambliopia 18 .A lensectomia foi realizada em oito casos, tentamosmanter a indicação em crianças menores, com maisreatividade ocular, porém a média de idade foi de 4 anose 5 meses.No nosso serviço, temos confeccionado em algunscasos a capsulotomia 01 mês após a cirurgia, o que evitao risco de luxação se for colocada a lente intra-ocular, jáque é o tempo necessário para que a mesma esteja estávelno saco capsular; porém, alguns estudos preconizama capsulotomia primária por achar que a opacificação émuito rápida principalmente nas crianças menores que18 meses, e a demora já pode interferir no desenvolvimentovisual. 19 Com relação às complicações pós operatórias,sabemos que a opacidade capsular posterior é omaior problema, chegando até a 100% dos casos 13,17 , epode levar também à ambliopia. Sessenta por cento dosnossos casos onde não foi realizada, desenvolveram opacidadede cápsula posterior e foram submetidos àcapsulotomia por Yag laser posteriormente. Outras complicaçõespossíveis numa cirurgia da catarata congênita(glaucoma, descentração ou captura da LIO, sinéquiasanteriores, uveítes, descolamento de retina, depósitos depigmentos na LIO 7,13 ) não ocorreram com estes caso. Aacuidade visual final esteve entre LogMar 0.0 e LogMar+0,3 em 14 dos olhos, nestes, o tipo predominante de cataratafoi a zonular, porém, como nos casos de baixaacuidade visual corrigida final, foi muito variável.A baixa acuidade visual foi atribuída principalmenteà ambliopia, alguns já apresentando inclusiveestrabismo. 20 Estima-se que a catarata infantil seja responsávelpor 10 a 20% de cegueira em crianças. Aacuidade visual não tem se mostrado satisfatória emmuitos estudos. Um estudo com 44 olhos realizado naUniversidade Federal de Minas Gerais revelou umaacuidade menor que 20/400 em 20,4% dos pacientes,com uma média de 20/150. 21 Num outro estudo em 1995,observou-se uma acuidade visual menor que 20/100 em75% das crianças até 84 meses submetidas à cirurgia. 21Como a maioria dos estudos de catarata congênita,no presente trabalho há muitas variáveis envolvidasna análise dos dados e conclusões. É importante ressaltara necessidade do diagnóstico precoce e conduta adequada,para melhorar o prognóstico visual destas crianças.Além disso, estudos prospectivos correlacionandoessas variáveis entre si seriam de grande auxílio na definiçãode padrões e condutas a serem tomadas por todosaqueles que lidam com problema de tal complexidade.ABSTRACTIntroduction: Congenital cataract is an important causeof poor visual acuity and amblyopia, with an incidence of0,4%. Surgical approaches in children present manyadvances through the years, such as intraocular lensesimplantation and others thechniques, wich results in bettervisual outcomes and prevention of amblyopia.Purpose:Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 32-8

38Rezende MSVM, Souza SB, Dib O, Branzoni E, Ribeiro LEFTo report the early outcomes of a series of cases submitedto different surgical techiniques for pediatric cataract, inthe Tadeu Cvintal Ophthalmology Institute, from January2004 to January 2005.Methods: Retrospective study in19 children (32 eyes) with congenital cataract. The surgicalmanagement was separated in three series: pars planalensectomy, phacoaspiration with or without intraocularlenses; and also separated in patients who had beensubmitted to posterior capsulotomy. Visual acuity has beentested with four months of follow up.Results: Lensectomywas performed on eight cases, phacoaspiration withintraocular lenses implantation on 13, phacoaspirationwithout intraocular lenses on 11. Ten eyes had primaryposterior capsulotomy, 13 had secondary posteiorcapsulotomy one month after initial surgery, nine did notneed secondary surgery for capsular opacification. Theonly observed complication was capsule opacification in60% of the cases. Fourteen (14) eyes (43%) had visualacuity between 20/20 and 20/40 (LoGMAR +0.0 to +0.3), from which eight were operated on bilateral cataract.The mean age in the group with best visual acuity was 7yrs old. Seven eyes from this group (50%) hadphacoaspiration with intraocular lenses implantation, andfive (35%) with secondary capsulotomy. Conclusions:Thisseries showed good visual and functional early outcomes,even with a small and heterogeneous sample. A longerfollow-up is needed to evaluate the different prognosis foreach surgical technique .Keywords: Cataract/congenital; Cataractextraction; Amblyopia; ChildREFERÊNCIAS1. Foster A, Gilbert C, Rahi J. Epidemiology of cataract inchildhood: a global perspective.J Cataract Refract Surg.1997;23 Suppl 1:601-4. Review.2. Brito PR, Veitzman S. Causas de cegueira e baixa visão emcrianças. Arq Bras Oftalmol 2000; 63 (1): 49-52.3. Zetterström C, Lundvall A, Kugelberg M. Cataracts inchildren. J Cataract Refract Surg. 2005;31(4):824-40. Review.4. Jacobson SG, Mohindra I, Held R. Development of visualacuity in infants with congenital cataracts. Br J Ophthalmol.1981;65(10):727-35.5. Bardelli AM, Lasorella G, Vanni M. Congenital anddevelopmental cataracts and multimalformation syndromes.Ophthalmic Paediatr Genet. 1989; 10(4):293-98.6. Merin S, Crawford JS. The etiology of congenital cataracts; asurvey of 386 cases. Can J Ophthalmol. 1971; 6(3):178-82.7. Parks MM, Johnson DA, Reed GW. Long-term visual resultsand complications in children with aphakia. A function ofcataract type. Ophthalmology. 1993;100(6):826-40; discussion840-1.8. Wright KW. Visual development, amblyopia, and sensoryadaptations. . In: Wright KW, editor. Pediatric ophthalmologyand strabismus. St Louis: Mosby, 1995. p. 119-38.9. Kugelberg U. Visual acuity following treatment of bilateralcongenital cataracts. Doc Ophthalmol. 1992; 82(3):211-15.10. Pavlovic S, Jacobi FK, Graef M, Jacobi KW. Silicone intraocularlens implantation in children: preliminary results. J CataractRefract Surg. 2000; 26(1): 88-95.11. Dahan E, Drusedau MU. Choice of lens and dioptric power inpediatric pseudophakia. J Cataract Refract Surg. 1997; 23Suppl. 1:618-23.12. Sorkin JA, Lambert SR. Longitudinal changes in axial lengthin pseudophakic children.J Cataract Refract Surg. 1997;23Suppl 1:624-8.13. Peterseim MW, Wilson ME. Bilateral intraocular lensimplantation in the pediatric population. Ophthalmology.2000;107(7):1261-6.14. Sharma N, Pushker N, Dada T, Vajpayee RB, Dada VK.Complications of pediatric cataract surgery and intraocularimplantation. J Cataract Refract Surg.1999; 25(12): 1585-8.15. Katina JH, Lyra JM, Souza CD, Trindade FC. Tratamentocirúrgico da catarata pediátrica. Arq Bras Oftalmol 2002; 65:193-7.16. Tartarella MB, Kawakami LT, Scarpi MJ, Hayashi S. Aspectoscirúrgicos em catarata congênita. Arq Bras Oftalmol. 1995;58(1): 24-8.17. Magnusson G, Abrahamson M, Sjostran J. Changes in visualacuity from 4 to 12 years of age in children operated forbilateral congenital cataracts. Br J Ophthalmol. 2002; 86(12):1385-9.18. Almeida HC. Penalização no tratamento da ambliopia. AnOftalmol. 1988(7):12-4.19. Birch EE, Stager DR. Prevalence of good visual acuityfollowing surgery for congenital unilateral cataract. ArchOphthalmol. 1988;106(1):40-3.20. Plager DA, Lipsky SN, Snyder SK, Sprunger DT, Ellis FD,Sondhi N. Capsular Management and refractive error inpediatric intraocular lenses. Ophthalmology.1997; 104 (4):600-67.21. Mérula RV, Fernandes LC. Catarata infantil: importância dodiagnóstico e tratamento precoces. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(3): 299-305.ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIAMarina Soares Viegas Moura RezendeRua Tupi 549 apt 101São Paulo – SPTel: 36623405e-mail: msvmr@bol.com.brRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 32-8

RELATO DE CASO39Topiramato versus GlaucomaAgudo de Ângulo FechadoTopiramate versus Angle- Closure GlaucomaItalo Mundialino Marcon 1 , Cristiane Magno Nunes 2 , Paulo Henrique Taicher 3 , Fernanda Taicher 4 , CristianeBergamini 5 , Mariana Rossi Thorell 6RESUMOTopiramato é um tipo de sulfa monossacarídica de uso oral usado primariamente comoanticonvulsivante e não apresenta relação estrutural com outros agentes antiepilépticos.Esta medicação anti-epiléptica de amplo espectro também tem sido usada no manejode enxaqueca, depressão e dor neuropática. Desde a sua aprovação comoanticonvulsivante, diversos relatos tem sido publicados relacionando-o a efeitosoftalmológicos adversos. Os achados patológicos incluem glaucoma secundário a fechamentode ângulo, miopia transitória, hiperemia ocular, efusões uveais, podendo ounão estar presente midríase.Descritores: Glaucoma de ângulo fechado; Miopia; Glaucoma/ induzido quimicamente;Hipertensão ocular; Transtornos da visão; Relatos de casos [Tipo de publicação]1Livre Docente, Professor Associado da Faculdade Federal de Ciências Medicas de Porto Alegre; Chefe do Serviço de Oftalmologia daSanta de Misericórdia de Porto Alegre – Porto Alegre (RS), Brasil.2Preceptora do Departamento de Glaucoma do Serviço Oftalmologia da Santa de Misericórdia de Porto Alegre – Porto Alegre (RS),Brasil.3Residente do Curso de Especialização em Oftalmologia da Santa de Misericórdia de Porto Alegre –Porto Alegre ( RS), Brasil.4Especialista em Oftalmologia - Novo Hamburgo (RS), Brasil.5Residente de Dermatologia - Porto Alegre (RS), Brasil.6Estagiaria do Serviço de Oftalmologia da Santa Casa de Porto Alegre (RS), Brasil.Trabalho realizado na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (RS), BrasilRecebido para publicação em: 23/10/2007 - Aceito para publicação em 2/2/2008Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 39-41

40Marcon IM, Nunes CM, Taicher PH, Taicher F, Bergamini C, Thorell MRINTRODUÇÃOTopiramato é um tipo de sulfa monossacarídicade uso oral usado primariamente comoanticonvulsivante e não apresenta relação estruturalcom outros agentes anti-epilépticos. Esta medicaçãoantiepiléptica de amplo espectro também tem sidousada no manejo de enxaqueca, depressão e dorneuropática. Em uma situação não oficial, o Topiramatotem recebido popularidade como agente redutor de pesoe como estabilizador do humor. (1-3) Desde a sua aprovaçãocomo anticonvulsivante, diversos relatos tem sidopublicados relacionando-o a efeitos oftalmológicos adversos.Os achados patológicos incluem glaucoma secundárioa fechamento de ângulo, miopia transitória,hiperemia ocular, efusões uveais, podendo ou não estarpresente midríase. Os pacientes referem distúrbios agudosde visão, cefaléia e dor bulbar bilateral na ausênciade qualquer sinal clínico de intoxicação pela medicação.(4-5) Este artigo tem por objetivo relatar um caso deglaucoma agudo bilateral de ângulo fechado commiopização, ocorrido após terapia com Topiramato.RELATO DE CASOPaciente feminina, 24 anos, apresentou-se ememergência de Clínica Oftalmológica no dia 07/04/2005com quadro de dor ocular bilateral, cefaléia intensa, vômitose visão borrada com 2 horas de evolução. Referiauso de Topiramato 25mg diário, via oral (VO), há trêssemanas para tratamento de distúrbio alimentar e dohumor. Ao exame oftalmológico apresentava acuidadevisual não corrigida (AVNC) de 20/400 em ambos osolhos (AO). Sua refração dinâmica era de -6,00 dioptrias(D) no olho direito (OD) e de -7,00 D no olho esquerdo(OE), alcançando 20/20 com correção, sendo que a pacienteera sabidamente emetrope. À biomicroscopia apaciente apresentava reflexo fotomotor muito fraco, pupilasdireita e esquerda em midríase média, câmara anteriorrasa, sem reação inflamatória, ânguloiridiocorneano estreito e edema corneano. A tonometriade aplanação com aparelho de Perkins demonstrou pressãointra-ocular (PIO) de 32mmHg em OD e 30 mmHgem OE. Foi iniciada Acetazolamida 500mg VO e Maleatode Timolol 0,5%, Tartarato de Brimonidina 0,2% ePilocarpina 2% tópicos. A paciente foi internada em UTIdevido ao quadro de desnutrição e desidratação, apresentandoPIO de 48 mmHg 2 horas após a consulta. Foiiniciada reposição volêmica com Manitol EV por 40minutos, mantidos Maleato de Timolol e Tartarato deBrimonidina tópicos e suspensa a Pilocarpina.Após 4 hde internação, a PIO reduziu-se a 27 mmHg em OD e 25mmHg em OE. O tratamento com Topiramato foisuspenso. No dia seguinte, a Ecobiometria demonstravacâmara anterior de 2,78mm, espessura cristaliniana (EC)de 3,93mm e comprimento axial (CAX) de 23,41mmem OD. Em OE obtiveram-se os seguintes dados: CA de2,97mm, EC de 4,29mm e CAX de 23,24mm. A PIO erade 23mm em AO. Após 48 horas manteve-se apenas oMaleato de Timolol por 2 vezes ao dia. Com nove diasde evolução, a paciente recebeu alta hospitalar commelhora clínica e dos sintomas oculares, apresentandoAVNC de 20/20. A PIO era de 8mmHg AO e os valoresecobiométricos eram de 3,24mm de CA, 3,61mm de ECe 23,45mm de CAX em OD. No OE os valores eram de2,98mm de CA, 3,51mm de EC e 22,77mm de CAX.DISCUSSÃOA miopia aguda e o glaucoma de ângulo fechadosão considerados efeitos adversos graves do uso deTopiramato, sendo reversíveis com a descontinuação douso deste medicamento. (1, 4, 6-7) A elevação da PIO geralmenteocorre após duas semanas do início da terapiacom Topiramato. (3) A maioria dos casos relatados ocorreramem pacientes do sexo feminino (até 89%) e foramtambém relatados em crianças. (8-9) A fisiopatologia desteefeito adverso ainda permanece incerta (9-11) mas podeser explicada pelos seguintes achados da biomicroscopiaultra-ssônica: a efusão uveal leva a um deslocamentoanterior do diafragma cristalino-iris e a um espessamentocristaliniano pelo relaxamento da zônula. Este fenômenocausa uma diminuição da câmara anterior, levando aum maior poder de refração e estreitamento do ânguloirido-corneano. Na paciente reportada, encontrou-se estasalterações na anatomia ocular. Uma hipótesesugerida para o surgimento do glaucoma seria uma açãodiminuída do Topiramato sobre o inibidor da anidrase(10, 12)carbônica ou um efeito mediado por prostaglandina.Sabendo-se que a reutilização do Topiramato em pequenasdoses não leva à recorrência da miopia, a hipóteseda reação por hipersensibilidade está descartada.Hook (13) e colaboradores demonstraram através de estudosecobiométricos com A-scan que pacientes que desenvolverammiopia com o uso de sulfonamidas, tiveramsua miopia relacionada a espessamentocristaliniano em 87% dos casos e a deslocamento anteriordo cristalino em 13%. (13) O manejo desta síndromerequer a suspensão do Topiramato e a administração deagentes antiglaucomatosos como betabloqueadores tó-Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 39-41

Topiramato versus Glaucoma Agudo de Ângulo Fechado41picos e drogas de uso oral para a diminuição da PIO (2) , aqual pode retornar ao normal em um período de horas a(3, 8)dias sem a necessidade de realização de iridectomia.Em casos severos, que não resolvem apenas com medicaçãotópica, a melhora geralmente requer muitos diasou intervenção cirúrgica. (14) Em razão da crescente popularidadedo Topiramato na terapia de diversas doenças,é fundamental que os médicos que prescrevem estadroga estejam cientes de seus efeitos adversos e orientemseus pacientes a procurar atendimentooftalmológico no caso de dor ocular, borramento visualou cefaléia, especialmente nas primeiras semanas detratamento. A falha em identificar estes casos ao primeirosinal de alteração visual pode levar a problemas visuaisirreversíveis.ABSTRACTTopiramate is a kind of sulfamate-substitutedmonosaccharide of oral presentation to be used primarilyas an anticonvulsant and it doesn’t have structural relationwith any other antiepileptic agents. This wide rangeantiepileptic drug has been used in the management ofmigraine, depression and neuropathic pain. Since it wasapproved as an anticonvulsant, many reports related toophthalmological adverse effects have been published.The pathological findings include secondary angleclosure glaucoma, transitory myopia, ocular hyperemia,uveal effusions, with or without mydriasis.Keywords: Glaucoma, angle-closure; Myopia;Glaucoma/chemically induced; Ocular hypertension;Vision disorders; Case reports [Publication type]3. Santaella RM, Fraunfelder FW. Ocular adverse effectsassociated with systemic medications : recognition andmanagement. Drugs. 2007;67(1):75-93.4. Boentert M, Aretz H, Ludemann P. Acute myopia and angleclosureglaucoma induced by topiramate. Neurology. 2003;61(9):1306.5. Thambi L, Kapcala LP, Chambers W, Nourjah P, Beitz J, ChenM, et al. Topiramate-associated secondary angle-closureglaucoma: a case series. Arch Ophthalmol. 2002 ;120(8):1108.6. Craig JE, Ong TJ, Louis DL, Wells JM. Mechanism oftopiramate-induced acute-onset myopia and angle closureglaucoma. Am J Ophthalmol. 2004;137(1):193-5.7. Rhee DJ, Goldberg MJ, Parrish RK. Bilateral angle-closureglaucoma and ciliary body swelling from topiramate. ArchOphthalmol. 2001;119(11):1721-3.8. Lachkar Y, Bouassida W. Drug-induced acute angle closureglaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(2):129-33.9. Levy J, Yagev R, Petrova A, Lifshitz T. Topiramate-inducedbilateral angle-closure glaucoma. Can J Ophthalmol.2006;41(2):221-5.10. Desai CM, Ramchandani SJ, Bhopale SG, Ramchandani SS.Acute myopia and angle closure caused by topiramate, adrug used for prophylaxis of migraine. Indian J Ophthalmol.2006;54(3):195-7.11. Sachi D, Vijaya L. Topiramate induced secondary angle closureglaucoma. J Postgrad Med. 2006;52(1):72-3.12. Chen TC, Chao CW, Sorkin JA. Topiramate induced myopicshift and angle closure glaucoma. Br J Ophthalmol.2003;87(5):648-9.13. Hook SR, Holladay JT, Prager TC, Goosey JD. Transientmyopia induced by sulfonamides. Am J Ophthalmol.1986;101(4):495-6.14. Rhee DJ, Ramos-Esteban JC, Nipper KS. Rapid resolution oftopiramate-induced angle-closure glaucoma withmethylprednisolone and mannitol. Am J Ophthalmol.2006;141(6):1133-4.REFERÊNCIAS1. Bhattacharyya KB, Basu S. Acute myopia induced bytopiramate: report of a case and review of the literature.Neurol India. 2005 ;53(1):108-9. Review.2. Fraunfelder FW, Fraunfelder FT, Keates EU. Topiramateassociatedacute, bilateral, secondary angle-closure glaucoma.Ophthalmology. 2004;111(1):109-11.ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:Dr. Italo Mundialino MarconRua Pedro Ivo 654/201CEP 90450-210 Porto Alegre – RSE-mail: imarcon @ terra.com.brRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 39-41

42RELATO DE CASOErosão trans-escleral porsutura de Arruga pós retinopexiaIntrascleral erosion post retinopexysurgery with Arruga surgeryEduardo de França Damasceno 1 , Nadyr Antonia Pereira Damasceno 2 , Soraya Alessandra Horowitz 3 , OctavioMoura Brasil do Amaral Filho 4RESUMOOs autores descrevem uma rara complicação de cirurgia de retinopexia com uso defio de sutura de cerclagem de Arruga, evoluindo com erosão escleral e perfuraçãointra-ocular .Descritores: Descolamento retiniano/cirurgia; Descolamento retiniano/complicações;Perfuração ocular, Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos/métodos; Técnicas de sutura.1Staff médico do Setor de Retina e Vítreo do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – Universidade Federal do Rio de JaneiroUFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.2Staff médico do Setor de Retina e Vítreo do Hospital Naval Marcílio Dias . Rio de Janeiro (RJ), Brasil;3Staff médico do Setor de Retina e Vítreo do Hospital Naval Marcílio Dias. Rio de Janeiro (RJ), Brasil;4Professor Adjunto do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ – Rio de Janeiro(RJ), Brasil; Diretor Clínico da Clínica de Olhos Octavio Moura Brasil. Rio de Janeiro (RJ), Brasil;Trabalho realizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – Universidade Federal do Rio de JaneiroRecebido para publicação em: 12/10/2007 - Aceito para publicação em 5/2/2008Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 42-4

Erosão trans-escleral por sutura de Arruga pós retinopexia43INTRODUÇÃOElementos para introflexão escleral como técnicade correção para retinopexia foram aventadosdesde início do século XX, à medida quehavia melhor conhecimento da patogenia dodescolamento de retina . Custodis em 1949, perfaz o primeirorelato ao utilizar um tipo de implante episcleralcomo elemento de indentação utilizando um tuboPolyviol, material relativamente inerte e mais elásticopara uso episcleral. Entretanto, a padronização de técnicasde redução axial por remoção de retalho escleral,perfaz um desenvolvimento técnico de suturas nãoabsorvíveis como Mersilene e Supramid, que são utilizadosposteriormente por Arruga, atuando como elementoscirculares de introflexão (cerclagem) , a partir de1958 (1) . Esta técnica se tornou popular devido a seruma das primeiras opções de cerclagem utilizada, fornecendomelhores resultados cirúrgicos, sendo denominadade “Sutura de Arruga” . Todavia, devido a complicaçõesposteriores, estes foram depois superados pelastécnicas de retinopexia com introflexão escleral comelementos circulares como o silicone sólido trilhado(pneus) e faixas de silicone circulares, os quais evoluíramaté os dias atuais . Dentre estas complicações, destaca-sea denominada “Clothesline Phenomenon”, em queo fio de sutura indutor da cerclagem, provocando atrito efricção, termina erodindo a esclera com o passar dos anos,localizando-se de forma subretiniana ou mesmo intraocular. Este relato de caso descreve uma variação destarara complicação.RELATO DE CASOMulher, 32 anos , feminina, branca, natural do Riode Janeiro, refere queixa de dor ocular pós trauma contusoem olho direito . Possui uma história pregressa decirurgia de descolamento de retina no olho direito aos11 anos de idade .Ao exame ocular apresentava Acuidade Visualcom correção de conta dedos à 0,5 metros em olho direitoe 20/20 em olho esquerdo .Tonometria de aplanação:Olho direito medida com 12 mmhg e olho esquerdomedida com 15 mmhg .Fundoscopia no olho esquerdo normal e em olhodireito com exuberantes áreas de despigmentação e cicatrizescoriorretinianas por criopexia .Apresentava na oftalmoscopia binocular indireta( OBI ) : Olho Direito : (1) Retina colada . (2) GrandeFigura 1: Mapeamento de Retina –Olho Direito – Elemento deindentação circular (cerclagem) (5), Fio de Arruga intra-ocular (4)Figura 2: Fundus Ocular – Sutura de Arruga sobre área de indentaçãoàs 12 horasFigura 3: Sutura de Arruga – (Detalhe) Rotura RetinianaRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 42-4

44Damasceno EF, Damasceno NAP, Horowitz SA, Amaral Filho OMB“clothesline” era conhecido como opção de sustar o processode erosão escleral, uma vez que se removia a capacidadede força de erosão da sutura (4-7) .Entretanto, o que torna este caso mais incomum éque o elemento circular que erodiu a esclera foi um fiode supramid que se deslocou posteriormente de seu leitode indentação inicial sobre uma larga banda desilicone sem trilho mediano de posicionamento, provocandoa transfixação ( Figura 4 ) .A área de transfixação escleral ocorrendo logoabaixo da área de indentação corrobora esta hipótese.ABSTRACTFigura 4: Mecanismo de erosão escleral por deslizamento de suturade supramid de seu leito de indentação sobre banda de siliconepigmentação central e discreta opacidade do vítreo (extensadespigmentação por processo inflamatório crônico).(3) Áreas de cicatrizes coriorretinianas por provávelcriopexia . (4) Corpo estranho linear estendendo - sedas 11 à 01 hora na periferia retiniana sobre a regiãoequatorial. (5) Elemento de indentação escleral em 360º(Figura 1).A observação da interiorização elemento linearsobre meia periferia retiniana às 12 horas foidiagnosticada como sutura de Arruga, com erosãoescleral sobre área de indentação por cerclagem, conformeobservada na Figura 2, como do detalhe fotográficodo bordo nasal intra-ocular, onde se observa roturaretiniana ( Figura 3 )O tratamento realizado foi Laser de Argônio focalsobre área de rotura retiniana e cirurgia comperitomia e corte externo do fio de contensão e sustentaçãodo implante escleral responsável pela erosãoescleral . Tamponamento transitório com gás C3F8 eacompanhamento semestral, foram os recursosterapêuticos utilizados.DISCUSSÃOFenômenos como “Clothesline” por sutura deArruga foram descritos na literatura mesmo 20 anos apóso procedimento cirúrgico inicial (2), revelando o quãoprolongado pode se suceder a erosão escleral, quandousado elementos de indentação não absorvíveis e nãoelásticos . Este fato é comprovado mesmo em uso definos fios de suturas esclerais com estudoshistopatológicos(3) O Tratamento de incisar o elementocircular ou a sutura de Arruga nas complicações tipoThe authors relate an uncommon complication ofretinopexy with encircling scleral buckle employing ArrugaSuture, that has evolved to scleral erosion andintraocular damage .Keywords: Retinal detachment/surgery; Retinaldetachment/complications; Ophthalmologic surgicalprocedures/methods; Procedimentos CirúrgicosOftalmológicos; Suture techniques.REFERÊNCIAS1. Arruga H: Le cerclage equatorial pour traiter le decollementretinien. Bull Soc Fr Ophthalmol 1958;71:571-580.2. Grünauer-Kloevekorn C; Krause A; Duncker GI. [Theclothesline phenomenon after cerclage with Arruga’s Suture- Is Cutting of the Suture Necessary]. Klin MonatsblAugenheilkd. 2004;221(1):56-8. [ German]3. D’Hermies F; Korobelnik JF; Chauvaud D; Pouliquen Y; ParelJM; Renard G. Scleral and episcleral histological changesrelated to encircling explants in 20 eyes. Acta OphthalmolScand. 1999; 77(3):279-85.4. Papst W. [Experiences with buckling of the eyeball by theArruga technic in retinal detachment]. Klin MonatsblAugenheilkd. 1963;143:853-64. German5. Dittmann M, Graeber W. Operation of retinal detachmentwith the Arruga suture. Klin Monatsbl Augenheilkd.1963;143:647-53. German.6. Somerset EJ. Experiences with Arruga suture. TransOphthalmol Soc U K. 1966; 86:735-42.7. Tsukahara I. Erosion of the sclera by cerclage equatorial(Arruga) Nippon Ganka Kiyo. 1967;18(6):706-8. JapaneseENDEREÇO DE CORRESPONDÊNCIAEduardo F. DamascenoRua Jangadeiros 40 / ap. 601 – Rio de JaneiroCEP: 22420-010e-mail: e_damasceno@yahoo.comRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 42-4

ARTIGO DE REVISÃO45Aspectos atuais na fisiopatologiado edema macular diabéticoRecent aspects on physiopathology of diabetic macular edemaMário Martins dos Santos Motta 1 ; Jacqueline Coblentz 2 ; Laura Gomes Nunes de Melo 3RESUMOO edema macular é a principal causa de baixa visual em pacientes diabéticos. Seumecanismo de formação é complexo e envolve alterações bioquímicas e estruturais. Osautores fazem uma revisão e atualização dos conceitos fisiopatológicos envolvidos namaculopatia diabética.Descritores: Retinopatia diabetica/fisiopatologia; Edema macular; Diabetes Mellitustipo 1/complicações; Diabetes Mellitus tipo 2/complicações1Livre Docente, Professor adjunto e da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil; ProfessorTitular da Faculdade de Medicina de Teresópolis - UNIFESO – Teresópolis (RJ), Brasil.2Médica oftalmologista da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.3Residente do Hospital dos Servidores do Rio de Janeiro – HSE – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.Recebido para publicação em: 24/9/2007 - Aceito para publicação em 3/3/2008Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 45-9

46Motta MMS, Coblentz J, Melo LGNINTRODUÇÃOAretinopatia diabética é a segunda maior causa de cegueira legal nos países ocidentais,correspondendo a cerca de 19% dos casosde cegueira 1-2 .A maculopatia diabética, cuja principalmanifestação é o edema macular, é a causa mais freqüentede perda significativa da função visual em diabéticos,com prevalência de 18 a 20%, tanto em pacientescom diabetes tipo 1 quanto em diabetes tipo 2 3 .A perda visual pelo diabetes pode ser evitada ouminimizada, com controle clínico adequado e tratamentoslocais e/ou sistêmicos. O conhecimento cadavez mais detalhado da fisiopatologia da retinopatiadiabética tem permitido chegar a métodos de prevençãoe tratamento mais eficazes.É importante ressaltar que grande parte dosestudos laboratoriais relacionados à gênese daretinopatia diabética corresponde à experimentaçãoem modelos animais. Devem, portanto, ser interpretadoscom a devida cautela em relação ao que ocorreem humanos.Alterações bioquímicasO fator mais importante para ocorrência e progressãoda retinopatia diabética (RD) é a hiperglicemiacrônica 4-8 . Os mecanismos bioquímicos relacionados àhiperglicemia prolongada são: alteração naexpressividade de genes; ligação não-enzimática de açúcaresa proteínas; aumento no estresse oxidativo comexcesso de produtos finais da oxidação e infiltração decélulas inflamatórias e produção de citocinas na retinade diabéticos 5,8 .Via do sorbitol – são reações com as enzimasaldose redutase e sorbitol desidrogenase, cujas expressõesgenéticas são reguladas pelahiperhexosemia crônica.A aldose redutase usa a formareduzida do nucleotídeo trifosforopiridina(NADPH) como cofator e reduz açúcares aldose aseus respectivos açúcares alcoólicos, que são oxidadospara os ceto-açúcares pela sorbitol desidrogenase(exceto o galactiol); por exemplo a glicose, em níveiselevados, é reduzida a sorbitol pois as vias normaisde metabolização estão saturadas. Esta últimareação é lenta em algumas células, como o epitéliodo cristalino e endotélio vascular, causando acúmulodo sorbitol em níveis tóxicos com espessamento damembrana basal dos capilares e formação precocede catarata, observados em diabéticos 8 .Glicolisação não-enzimática - As moléculas deglicose ligam-se ao grupamento epsilon-amino dos resíduosde lisina nas proteínas, e estas se entrecruzam (reaçãode Amadori) formando os produtos finais avançadosda glicolisação (proteínas AGE) 8 .A mudança na estruturadas proteínas atuaria nas células e na matrizextracelular, favorecendo a instalação das complicaçõescrônicas do diabetes 5,8 .Diaglicerol, PCK e VEGF – a hiperglicemiaprolongada causa acúmulo de diaglicerol nas célulasda retina e aorta de cães diabéticos, ativando aPCKâ. Níveis elevados do diaglicerol aumentam aatividade da PCK, cuja isoforma â parece mediar asações do fator vascular de crescimento endotelial(VEGF) após a ligação deste com seus receptores demembrana 9-10 . O VEGF manifesta-se sob quatro diferentesisoformas com 121 a 206 aminoácidos 5 . Naretina, o VEGF fosforila as proteínas das junçõesapertadas das células endoteliais vasculares, levandoao aumento da permeabilidade vascular 11 . O provávelmecanismo de lesão na barreira hematoretinianainterna envolve alterações na estrutura dasproteínas responsáveis pelas junções apertadasintercelulares (ocludina e ZO-1).Além disso, o VEGFtambém atua como principal fator angiogênico daretina, em reposta à hipóxia 5,12-14 .As células retinianas sintetizam fatoresfibroblásticos do crescimento ácido e básico (aFGF;bFGF). O bFGF estaria implicado nas formasproliferativas, podendo atuar de modo sinérgico com oVEGF na proliferação celular e angiogênese 5,11 .O fator derivado do epitélio pigmentado(PEDF) é uma glicoproteína que regula o crescimentovascular na retina e promove diferenciação neural.Secretado pelas células ganglionares e pelas doepitélio pigmentado, inibe a angiogênese em modelosanimais e culturas de células 11 . Hiperglicemia ehipóxia reduzem a produção de PEDF e estimulam oVEGF, o que sugere mecanismo regulatório 5,11 .A concentraçãovítrea aumentada de PEDF correlacionasecom redução da espessura da retina, em casos deedema retiniano 11 .O aumento dos níveis de fator de crescimento dainsulina1 (IGF-1), um polipeptídeo semelhante à cadeiaA da insulina produzido no fígado sob influência dohormônio do crescimento (GH), facilita a mitogênese epode estar relacionado ao aparecimento de RDproliferativa em diabéticos tipo 1 8 .Argumentos favoráveis à influência do GH eRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 45-9

Aspectos atuais na fisiopatologia do edema macular diabético47do IGF-1 nas formas proliferativas da RD incluem ofato de que a doença não ocorre antes da puberdade8,15 , a hipofisectomia cirúrgica ou por irradiação foiutilizada com sucesso em casos que não responderamà fotocoagulação 16 , os níveis séricos e vítreos de IGF-1 encontram-se elevados em diabéticos tipo1 comretinopatia proliferativa 17 e alguns pacientes com diabetestipo1 têm piora da RD após controle glicêmicorápido, acompanhado de elevação dos níveis séricosde IGF-1 18 .Além disso, é conhecido o fato de que a RD pioradurante a gravidez, época em que existe aumento daliberação de GH.Estudos em camundongos recém-nascidos sugeremque o GH e o IGF-1 seriam fatores permissivospara o desenvolvimento de neovasos na retina,mas não sua causa direta 19 . Existem, ainda, característicasinflamatórias na RD, uma vez que se observoumaior ativação leucocitária na retina de ratos diabéticos.Como resultado, há liberação de citocinas inflamatóriase moléculas de adesão, que aumentam a adesãodos leucócitos às paredes dos capilares retinianos.Esse mecanismo leva à estase capilar e oclusão, resultandoem hipóxia.Alterações estruturaisHistologicamente, as alterações mais precocessão espessamento da membrana basal capilar e reduçãono número de pericitos (células mesoteliais queenvolvem as células do endotélio capilar e as vênulas).Fisiologicamente, estas estruturas inibem avasoproliferação retiniana 8 .A membrana basal é constituída por colágenoIV, laminina, entactina e heparan sulfato. Funcionacomo suporte para os vasos, inibe a proliferaçãoendotelial e atua na permeabilidade seletiva 5 . Resíduosde heparan sulfato ligam-se aos fatores de crescimentoaFGF e bFGF, reduzindo o potencial de ligaçãodos receptores de superfície celular. Oespessamento da membrana basal afasta os pericitosdo endotélio vascular e reduz os locais de ligaçãoheparan sulfato-FGF, diminuindo a capacidade de inibira proliferação das células vasculares 8 . A via dosorbitol está implicada nas alterações da membranabasal dos diabéticos, que além de encontrar-se espessadamostra vacuolização e deposição de colágenofibrilar nos exames com microscopia eletrônica. Aredução na produção de heparan sulfato, que tem cargaelétrica negativa, e aumento de colágeno na membranabasal poderiam afetar a permeabilidade damembrana para diferentes íons, influindo na funçãoda barreira hemato-retiniana 5,8 .A redução do número de pericitos na RD favorecea dilatação dos capilares onde aqueles estão ausentes,sendo este o provável mecanismo de formaçãodos microaneurismas 3,20 . Os eventos que favorecem aapoptose seletiva dos pericitos ainda não foram esclarecidos5 .Os microaneurismas, as primeiras lesões clinicamenteobservadas na RD, são pequenos pontos vermelhosà oftalmoscopia e hiperfluorescentes nafluoresceinografia 5,20 . Seu diâmetro varia entre 15-60µme são mais numerosos no pólo posterior. Surgem inicialmenteno leito venoso dos capilares e posteriormentenas arteríolas pré-capilares. Na RD avançada, há perdadas células endoteliais com formação de capilaresacelulares não-perfundidos 8,20 .As dilatações capilares são permeáveis ao plasmacom lipídios e proteínas, e seu extravasamento causaedema na retina. O acúmulo de fibrina nos aneurismas,ocluindo os vasos, agrava a hipóxia. Como resposta aoaumento de sorbitol nas células endoteliais, há dilataçãovenosa nas áreas adjacentes aos capilares nãoperfundidos21 .Quando a parede do microaneurisma se enfraquece,este pode se romper e causar a hemorragiaretiniana. Na retina mais profunda, com células e axôniosorientados verticalmente, a hemorragia será puntiformeou em manchas; na camada mais superficial, com fibrasnervosas orientadas horizontalmente, assume aspecto de“chama de vela” 20 .A hipóxia progressiva causa isquemia na camadade fibras nervosas, resultando em bloqueio do fluxoaxoplásmico e edema destas fibras (manchasalgodonosas) 3,20 .Outros sinais de hipóxia são dilatações segmentarese irregulares dos capilares, chamados de anormalidadesmicrovasculares intra-retinianas (IRMA)e alterações das vênulas: beading e looping. O beadingtem aspecto em rosário com dilatações e constriçõesintercaladas. O looping é uma área de desvio davênula, em forma de laço. Seriam tentativas de formarcirculação colateral 5,20 .A progressão da isquemia leva ao surgimentode neovasos que inicialmente são finos, delicados e debaixa resistência. Em seguida há proliferação fibrosa,para sustentá-los. Nas etapas mais avançadas ocorreregressão do sistema vascular, contratura do tecidoRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 45-9

48Motta MMS, Coblentz J, Melo LGNconjuntivo, espessamento do vítreo e tração sobre osneovasos e/ou retina, causando hemorragia vítrea,descolamento de retina, retinosquise e aumento dasalterações fibróticas 5,8 .Na RD, o rompimento da barreira hematoretinianainterna permite o extravasamento de líquidoe constituintes plasmáticos (principalmentelipoproteínas) para o espaço intersticial da retina. Oedema pode ser focal ou difuso e manifesta-se clinicamentecomo retina espessa e opacificada 20 .No edema focal, há áreas de vazamento a partirde lesões capilares específicas, que pode estar associadoaos exsudatos duros (precipitação de resíduoslipídicos, após a reabsorção do fluído derivado doextravasamento de lipoproteínas plasmáticas). Podemapresentar aspecto “circinado”, e tendem a atingir afóvea 6 .O edema difuso é causado por dilatação capilare vazamento devido a quebras extensas na barreirahemato-retiniana, sendo que os exsudatos duros são menoscomuns. Define-se edema macular difuso pela presençade espessamento retiniano, visível àbiomicroscopia, com superfície de dois diâmetrospapilares ou maior, que acometa a zona avascularfoveal 21 .Caso o extravasamento de líquido fique septado,constitui o edema macular cistóide, que coexiste maiscom as formas difusas do que com as focais 6 .CONCLUSÃOA perda visual pela retinopatia diabética podeser evitada ou minimizada. Para tanto, o conhecimentocada vez mais detalhado da fisiopatologia da retinopatiadiabética deve ser buscado, para que seja possível chegara novos métodos diagnósticos, e principalmente, novasopções terapêuticas.ABSTRACTMacular edema is the leading cause of poor vision indiabetic patients. The mechanism of edema formationis complex and involves biochemical and structuralchanges. The authors review and update thephysiopathologic concepts related to diabeticmaculopathy.Keywords: Diabetic retinopathy/physiopathology;Macular edema; Diabetes Mellitus, type 1/complications;Diabetes Mellitus, type 2/complicationsREFERÊNCIAS1. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. TheWisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III.Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age atdiagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol. 1984; 102(4):527-32.2. Kempen JH, O’Colmain BJ, Leske MC, Haffner SM, KleinR, Moss SE, Taylor HR, Hamman RF; Eye DiseasesPrevalence Research Group. The prevalence of diabeticretinopathy among adults in the United States. ArchOphthalmol. 2004; 122(4):552-63.3. Chew EY, Ferris III FL. Nonproliferative diabeticretinopathy. In: Ryan SJ, editor. Retina. 5th ed. St. Louis:Mosby; 2006. vol. II, cap. 67, seção 5. P. 1271-84.4. Ministério da Saúde. Indicadores de morbidade e fatores derisco: D.10 Taxa de prevalência de diabete melito[Internet][citado 2007 Dez 12]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2006/d10.htm5. The effect of intensive treatment of diabetes on thedevelopment and progression of long-term complications ininsulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Controland Complications Trial Research Group. N Engl J Med.1993; 329(14):977-86.6. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas orinsulin compared with conventional treatment and risk ofcomplications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet.1998; 352(9131): 837-53. Erratum in: Lancet 1999;354(9178):602.7. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetesfour years after a trial of intensive therapy. The DiabetesControl and Complications Trial/Epidemiology of DiabetesInterventions and Complications Research Group.N Engl J Med. 2000; 342(6):381-9. Erratum in: N Engl JMed. 2000; 342(18):1376.8. Augustin AJ, Dick HB, Koch F, Schmidt-Erfurth U. Correlationof blood-glucose control with oxidative metabolites in plasmaand vitreous body of diabetic patients. Eur J Ophthalmol.2002; 12(2): 94-101.9. Aiello LP, Bursell SE, Clermont A, Duh E, Ishii H, Takagi C,et al. Vascular endothelial growth factor-induced retinalpermeability is mediated by protein kinase C in vivo andsuppressed by an orally effective beta-isoform-selectiveinhibitor. Diabetes. 1997; 46(9): 1473-80.10. PCK-DRS2 Group, Aiello LP, Davis MD, Girach A, KlesKA, Milton RC, Sheetz MJ, et al. Effect of ruboxistaurin onvisual loss in patients with diabetic retinopathy.Ophthalmology. 2006; 113(12): 2221-30.11. Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, Keyt BA, Jampel HD, ShahST, et al. Vascular endothelial growth factor in ocular fluidof patients with diabetic retinopathy and other retinaldisorders. N Engl J Med. 1994; 331(22):1480-7. Comment in:N Engl J Med. 1994; 331(22):1519-20.12. Avery RL, Pearlman J, Pieramici DJ, Rabena MD, CastellarinAA, Nasir MA, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) inthe treatment of proliferative diabetic retinopathy.Ophthalmology. 2006; 113(10):1695.e1-15.13. Cunningham ET Jr, Adamis AP, Altaweel M, Aiello LP, BresslerNM, D’Amico DJ, Goldbaum M, Guyer DR, Katz B, PatelM, Schwartz SD; Macugen Diabetic Retinopathy StudyGroup. A phase II randomized double-masked trial ofpegaptanib, an anti-vascular endothelial growth factoraptamer, for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2005;112(10):1747-57.Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 45-9

Aspectos atuais na fisiopatologia do edema macular diabético4914. Murphy RP, Nanda M, Plotnick L, Enger C, Vitale S, Patz A.The relationship of puberty to diabetic retinopathy. ArchOphthalmol. 1990; 108(2): 215-8.15. Merimee TJ, Zapf J, Froesch ER. Insulin-like growth factors.Studies in diabetics with and without retinopathy. N Engl JMed. 1983; 309(9): 527-30.16. Grant M, Russell B, Fitzgerald C, Merimee TJ. Insulin-likegrowth factors in vitreous. Studies in control and diabeticsubjects with neovascularization. Diabetes. 1986; 35(4):416-20.17. Chanteleau E, Kohner EM. Why some cases of retinopathyworsen when diabetic control improves. BMJ. 1997;315(7116): 1105-6.18. Smith LE, Kopchick JJ, Chen W, Knapp J, Kinose F, DaleyD, et al. Essential role of growth hormone in ischemiainducedretinal neovascularization. Science. 1997;276(5319): 1706-9.19. Kuwabara T, Cogan DG. Retinal vascular patterns. VI. Muralcells of the retinal capillaries. Arch Ophthalmol. 1963;69: 492-502.20. Antcliff RJ, Marshall J. The pathogenesis of edema in diabeticmaculopathy. Semin Ophthalmol. 1999; 14(4): 223-32.21. Basteau F, Montermousque B, Aouizerate F. CEdèmemaculaire diffus de la rétinopathie diabétique et pathologiede l’interface vitréo-rétinienne. J Fr Ophtalmol. 2004 ;27(10): 1109-20.AUTOR CORRESPONDENTE:Jacqueline CoblentzRua Visconde de Silva, 52/70322271-090 – Rio de Janeiro – RJTel/fax: 2286-5744 ou 2266-3710E-mail: j_coblentz@yahoo.comRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 45-9

50Instruções aos autoresA Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev BrasOftalmol.) - ISSN 0034-7280, publicação científica daSociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgarartigos que contribuam para o aperfeiçoamento e odesenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino daOftalmologia e de especialidades afins. Todos osmanuscritos, após aprovação pelos Editores, serãoavaliados por dois ou três revisores qualificados (peerreview), sendo o anonimato garantido em todo o processode julgamento. Os comentários dos revisores serãodevolvidos aos autores para modificações no texto oujustificativa de sua conservação. Somente após aprovaçõesfinais dos revisores e editores, os manuscritos serãoencaminhados para publicação. O manuscrito aceito parapublicação passará a ser propriedade da Revista e nãopoderá ser editado, total ou parcialmente, por qualqueroutro meio de divulgação, sem a prévia autorização porescrito emitida pelo Editor Chefe. Os artigos que nãoapresentarem mérito, que contenham erros significativosde metodologia, ou não se enquadrem na política editorialda revista, serão rejeitados não cabendo recurso.Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologiaseguem os requisitos uniformes proposto pelo ComitêInternacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado emfevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.orgAPRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOSO artigo enviado deverá ser acompanhado de cartaassinada por todos os autores, autorizando sua publicação,declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou estásendo submetido à publicação em outro periódico.A esta carta devem ser anexados:• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente.A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resoluçãodo Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda queem artigo científico seja feita promoção ou propaganda dequaisquer produtos ou equipamentos comerciais;• Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissãode Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foirealizado;• Informações sobre eventuais fontes de financiamentoda pesquisa;• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanosdeve incluir a declaração de que os participantes assinaramTermo de Consentimento Livre Informado.Todas as pesquisas, tanto as clínicas como asexperimentais, devem ter sido executadas de acordo com aDeclaração de Helsinki.A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opiniãodos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade emrelação a matérias assinadas.Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,inglês ou francês.A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe parapublicação: Artigos Originais de pesquisa básica,experimentação clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutasem casos clínicos de relevante importância; Revisões de temasespecíficos, Atualizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serãoescritos a convite, apresentando comentários de trabalhosrelevantes da própria revista, pesquisas importantes publicadasou comunicações dos editores de interesse para aespecialidade. Artigos com objetivos comerciais oupropagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverãoobedecer as seguintes estruturas:Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ouinvestigação clínica - prospectiva ou retrospectiva,randomizada ou duplo cego. Deve ter: Título em português einglês, Resumo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords,Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão eReferências.Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar abibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendouma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre umdeterminado tema e apresentar as conclusões importantes,baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos parapublicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto,Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords eReferências.Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobredeterminado tema, escrito por especialista a convite dosEditores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título emInglês, Abstract, Keywords e Referências.Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conterdetalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casosclínicos de relevada importância, quer pela raridade comoentidade nosológica, quer pela não usual forma deapresentação. Deve ter: Introdução, Descrição objetiva docaso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês,Abstract e Keywords e Referências.Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutirtrabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originaisem andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, coma respectiva réplica quando pertinente.Preparo do Manuscrito:A) Folha de Rosto deverá conter:• Título do artigo, em português e inglês, contendo entredez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. OTítulo deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e doconteúdo do trabalho;• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém,se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,deve informar à secretaria da revista;• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmicae a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Sehouver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas amais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devemser indicadas.• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais,deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados,Conclusão), ressaltando os dados mais significativos dotrabalho. Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações,o resumo não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo,especificar no mínimo cinco e no máximo dez descritores(Keywords) que definam o assunto do trabalho. Osdescritores deverão ser baseados no DeCS – Descritoresem Ciências da Saúde – disponível no endereço eletrônicohttp://decs.bvs.br/Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, onúmero de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 50-2

51C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cadacategoria de manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autoresno texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizandoalgarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citaçõesno texto deverão ser numeradas seqüencialmente em númerosarábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dosautores.Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivose o motivo do trabalho.Métodos: Deve conter informação suficiente para saberseo que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara esuficiente para que outro pesquisador possa reproduzir oudar continuidade ao estudo. Descrever a metodologiaestatística empregada com detalhes suficientes para permitirque qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o temae o acesso aos dados originais possa verificar os resultadosapresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como:aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, semdefini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados nestecapítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tantoem humanos como em animais, deve ser relatada no texto(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e NormasInternacionais de Proteção aos Animais).Resultados: Sempre que possível devem ser apresentadosem Tabelas, Gráficos ou Figuras.Discussão: Todos os resultados do trabalho devem serdiscutidos e comparados com a literatura pertinente.Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações depessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.Referências: Devem ser atualizadas contendo,preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados,nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve contertrabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, érecomendável incluir trabalhos publicados na RBO. Asreferências deverão ser numeradas consecutivamente, naordem em que são mencionadas no texto e identificadas comalgarismos arábicos. A apresentação deverá seguir o formatodenominado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo.Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordocom o estilo apresentado pela National Library of Medicine,disponível na “List of Journal Indexed in Index medicus” noendereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journalsPara todas as referências, citar todos os autores até seis.Quando em número maior, citar os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, centraloptic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylateintraocular lens: clinical report with pathological correlation.Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelatedmacular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am JOphthalmol. 2006;142(3):419-28.Livros:Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de algunsaspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federalde São Paulo; 1990.Publicações eletrônicasHerzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas dasvias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndromede Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.brTabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas erespectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração.No verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nomedo manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiraspreferencialmente em arquivos Microsoft Word ® e as demaisem arquivos Microsoft Excel ® , Tiff ou JPG. As grandezas,unidades e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer anomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsiasonde foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serãoconsideradas para impressão colorida, sendo o custoadicional de responsabilidade dos autores.Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias eilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada emalgarismos arábicos, correspondendo as suas citações notexto.Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nomecompleto quando citadas pela primeira vez no texto ou naslegendas das tabelas e figuras.Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão viracompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,constando a fonte de referência onde foi publicada.O texto deve ser impresso em computador, em espaçoduplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm ecom letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamosas de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão domanuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa“Word for Windows 6.0.A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito denão aceitar para avaliação os artigos que não preencham oscritérios acima formulados.* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendoa importância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em acessosomente aceitará para publicação, a partir de 2008, osartigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um númerode identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicosvalidados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site doPubmed, no item .O número de identificação deverá ser registrado abaixodo resumo.Os trabalhos deverão ser enviados àRevista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - LaranjeirasCEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJRev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 50-2

52RevistaBrasileira deOftalmologiaDeclaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscritoa ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitosautorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologiado manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas depublicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, atéonde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira dedireitos autorais.Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir aresponsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse quepossa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.Título do Manuscrito___________________________________________________________________________Nome dos Autores____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Rev Bras Oftalmol. 2008; 67 (1): 50-2