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ANDRÉA MONASTIER COSTACOMPLICAÇÕES INFECCIOSAS RELACIONADAS AO USO DOCATETER DE HICKMANDissertação apresentada <strong>ao</strong> Programa dePós-Graduação em Enfermagem – Setor deCiências da Saúde, Universidade Federal <strong>do</strong>Paraná – UFPR, como requisito parcial par<strong>ao</strong>btenção <strong>do</strong> título de Mestre emEnfermagem. Área de Concentração –Prática Profissional de Enfermagem.Orienta<strong>do</strong>ra: Profª. Drª. Marineli JoaquimMeierCURITIBA2011


Costa, Andréa MonastierComplicações <strong>infecciosas</strong> <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> <strong>uso</strong> <strong>do</strong> cateter deHickman / Andréa Monastier Costa – Curitiba: UFPR, 2011.103f.: il.; 31 cm.Orienta<strong>do</strong>ra: Profª Drª Marineli Joaquim Meier.Dissertação (mestra<strong>do</strong> em enfermagem) – Universidade Federal <strong>do</strong>Paraná, UFPR, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, 2011.Referências bibliográficas: f. 82-941. Cateterismo venoso central. 2. Infecção. 3. Enfermagem. I. Meier,Marineli Joaquim. II. Universidade Federal <strong>do</strong> Paraná. III. Título.


de trabalho que me auxiliaram durante minhacaminhada profissional, como <strong>do</strong>cente, contribuin<strong>do</strong>nas horas que me ausentei para realização desse sonho.A bibliotecária Lilia Bitar Neves a qual me auxiliou noentendimento relaciona<strong>do</strong> às Bases de Da<strong>do</strong>scontribuin<strong>do</strong> com meu aprendiza<strong>do</strong>Ao Programa de Pós-Graduação e <strong>ao</strong>s professores quecontribuíram com o meu crescimento e pelosensinamentos que me proporcionaram nesta caminhada.Meu muito o<strong>br</strong>igadaAos minhas colegas de Turma... quanto nós apreedemosjuntas, choramos, sorrimos... foi muito bom este tempo...sentirei saudades de cada rostinho.!!!!!As minhas colegas <strong>do</strong> Grupo de Pesquisa, em especialJanislei Stocco que desde o início esteve meauxilian<strong>do</strong>...meu muito o<strong>br</strong>igada. Karla Crozet<strong>ao</strong><strong>br</strong>igada por todas as contribuições, apoio e ajuda.A minha amiga Ângela Gonçalves da Silva, um presenteque ganhei durante esta caminhada. Amiga ecompanheira nas estradas, nos trabalhos, nasro<strong>do</strong>viárias, nos momentos de cansaço... enfim, em todacaminhada. O<strong>br</strong>igada amiga!!! E a minha amigaYonara Ribeiro, o<strong>br</strong>igada pelo incentivo na busca dessesonho e por todas as palavras de motivação e apoio.


RESUMOCOSTA, A. M. Complicações <strong>infecciosas</strong> <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> <strong>uso</strong> <strong>do</strong> cateter deHickman. Curitiba, 2011. 103f. Dissertação [Mestra<strong>do</strong> em Enfermagem]. Programade Pós Graduação em Enfermagem. Universidade Federal <strong>do</strong> Paraná. Orienta<strong>do</strong>ra:Profª. Drª. Marineli Joaquim Meier.Introdução: o cateter de Hickman é um dispositivo frequentemente utiliza<strong>do</strong> noscuida<strong>do</strong>s <strong>ao</strong>s pacientes hospitaliza<strong>do</strong>s, particularmente os mais graves. No entanto,seu <strong>uso</strong> predispõe <strong>ao</strong> desenvolvimento de infecções locais ou sistêmicas, as quaisimplicam em riscos significativos <strong>ao</strong> indivíduo, aumentan<strong>do</strong> os índices de morbidade,mortalidade, bem como nos custos hospitalares e no tempo de internação.Objetivos: analisar as complicações <strong>infecciosas</strong> <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> <strong>uso</strong> <strong>do</strong> cateter deHickman, relacionar os micro-organismos isola<strong>do</strong>s nas infecções causadas pelo <strong>uso</strong><strong>do</strong> dispositivo e identificar a morbidade e mortalidade <strong>relacionadas</strong> às taxas deinfecção. Méto<strong>do</strong>s: optou-se pela Revisão integrativa, uma alternativa para arealização da Prática baseada em evidências (PBE), fundamentada em Ganong comanálise qualitativa. Para a coleta das informações foi realizada a busca eletrônicapor meio <strong>do</strong>s bancos de da<strong>do</strong>s Cochrane, Medline, Lilacs, CINAHL, Web of Science,Scopus, Biblioteca Científica Eletrônica em Linha, bem como busca livre no perío<strong>do</strong>de a<strong>br</strong>il a agosto de 2011. Resulta<strong>do</strong>s: <strong>do</strong>s 1154 estu<strong>do</strong>s 12 foram seleciona<strong>do</strong>s eanalisa<strong>do</strong>s conforme os critérios de inclusão e exclusão. Evidenciou-se apre<strong>do</strong>minância <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s retrospectivos, em que 11 deles tiveram o nível deevidência de acor<strong>do</strong> com Atallah e Castro (1998) considera<strong>do</strong> VI e um VII, sen<strong>do</strong> aqualidade meto<strong>do</strong>lógica de acor<strong>do</strong> com Strobe igual a B. O maior número Medline amais utilizada, seguida da Web of Science. Somente uma teve autoria deenfermeiros, sen<strong>do</strong> as demais da área médica. Os estu<strong>do</strong>s foram reuni<strong>do</strong>s em setecategorias com os seguintes desfechos: 242 ocorrências de infecções <strong>relacionadas</strong><strong>ao</strong> cateter, 74 infecções de corrente sanguínea, 120 casos de bacteremia, sen<strong>do</strong> oStaphylococcus aureus o micro-organismo pre<strong>do</strong>minante e a septicemia apresentou61 casos. Quanto à questão da mortalidade relataram 134 casos de óbitos e seis deco-morbidades citadas como: tromboflebite, embolia pulmonar, pneumotórax,pneumonia, celulite perianal e choque séptico. Conclusão: os da<strong>do</strong>s demonstraramum alto índice de complicações <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> <strong>uso</strong> <strong>do</strong> dispositivo. Evidencia-se anecessidade de prevenção das infecções por meio da padronização <strong>do</strong>s cuida<strong>do</strong>scom a inserção, manipulação e manutenção, ten<strong>do</strong> em vista a importância dessatecnologia para continuidade <strong>do</strong> tratamento <strong>do</strong> paciente, bem como o investimentona produção <strong>do</strong> conhecimento volta<strong>do</strong>s a temática, que de fato auxiliem osprofissionais na tomada de decisão baseada em evidências de publicações foi nosEsta<strong>do</strong>s Uni<strong>do</strong>s da América, sen<strong>do</strong> a base de da<strong>do</strong>s.Descritores: Cateterismo venoso central; Infecção; Enfermagem.


ABSTRACTCOSTA, A. M. Infectious complications related to use of the Hickman catheter.Curitiba 2011. 103f. Thesis. [Masters in Nursing]. Graduate Program in nursing.Federal University of Paraná. Guiding teacher. Profª. Drª. Marineli Joaquim Meier.Introduction: the Hickman catheter is a device often used in the care of hospitalizedpatients, particularly the most severe. However, its use predisposes patients todevelop local or systemic infections, which involve significant risks to the individual,increasing the morbidity, mortality, and hospital costs and length of stay. Objectives:to examine infectious complications related to use of the Hickman catheter, relate themicroorganisms isolated in infections caused by the use of the device and identify themorbidity and mortality related to infection rates. Methods: it was opted for theintegrative review which is an alternative to the implementation of evidence-basedpractice (EBP) based on qualitative analysis in Ganong theory. For data collectionwas performed through electronic search of the database Cochrane, Medline, Lilacs,CINAHL, Web of Science, Scopus, Scientific Electronic Li<strong>br</strong>ary Online, as well as freesearch in the period of April to August 2011. Results: of 1191 studies 12 wereselected and analyzed according to the criteria of inclusion and exclusion. It wasevident the pre<strong>do</strong>minance of retrospective studies, in which 11 of them had a grade,according to Atallah e Castro (1998), IV and V considered, and the metho<strong>do</strong>logicalquality according to Strobe equal to B. The United States was the country with thelargest number of publications, being the Medline database the most utilized, with sixstudies, followed by Web of Science with four articles. Only one study was written bynurses, while the others were written for medical workers. The studies were dividedinto seven categories and outcomes: 242 occurrences of catheter-associatedinfections, 74 bloodstream infections, 120 cases of bacteremia, being theStaphylococcus aureus the pre<strong>do</strong>minant micro-organism. Related to Sepsis, theintegrative review showed 61 cases. On the questions related to the mortality, thestudies reported 134 cases of deaths and four co-morbidities are cited:thrombophlebitis, pulmonary embolism, pneumothorax, pneumonia, perianal cellulitisand septic shock. Conclusion: the data demonstrated a high rate of complicationsrelated to the device, which highlights the need for prevention of infections by usingstandardized care with the insertion, manipulation and maintenance of the catheter,in view of the importance of this technology for continuity of patient care, as well asinvestments in the production of knowledge facing the subject, that actually assistprofessionals in making decisions based on evidences.Descriptors: Central venous catheterization; Infection; Nursing.


LISTA DE ILUSTRAÇÕESFIGURA 1 – CATETERES TIPO HICKMAN COM DOIS E TRÊS LÚMENS ... 17FIGURA 2FIGURA 3FIGURA 4– DEMONSTRATIVO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARAINSTALAÇÃO DO CATETER DE HICKMAN .............................. 18– DEMONSTRAÇÃO DAS PARTES QUE COMPÕEM UMCATETER DE HICKMAN ............................................................ 18– DEMONSTRAÇÃO DOS ESTUDOS SELECIONADOS NOSBANCOS DE DADOS ................................................................. 41QUADRO 1 – ESTRATÉGIA DE BUSCA NA BASE MEDLINE ......................... 36QUADRO 2 – ESTRATÉGIA DE BUSCA NA BASE LILACS. ........................... 36QUADRO 3 – ESTRATÉGIA DE BUSCA NA BASE WEB OF SCIENCE .......... 36QUADRO 4 – ESTUDOS INCLUÍDOS DE ACORDO COM O TIPO DEDESENHO E AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE EVIDÊNCIA .............. 42QUADRO 5 – ESTUDOS INCLUÍDOS DE ACORDO COM OS PAÍSES DEORIGEM, REVISTA E BASE DE DADOS DA PUBLICAÇÃO ..... 43QUADRO 6 – ESTUDOS INCLUÍDOS DE ACORDO COM A AUTORIA EVÍNCULO INSTITUCIONAL DO AUTOR .................................... 44QUADRO 7 – ESTUDOS INCLUÍDOS DE ACORDO COM AS TEMÁTICAS ... 45QUADRO 8 – DADOS DA AMOSTRA, IDADE, SEXO DIAGNOSTICOS DOSESTUDOS INCLUÍDOS .............................................................. 46QUADRO 9 – OBJETIVO DOS ESTUDOS, ESPECIALIDADE, CUIDADOSDE ENFERMAGEM .................................................................... 47QUADRO 10 – CARACTERÍSTICA DOS CATETERES: DURAÇÃO DE USO,LOCAL DE INSERÇÃO, NÚMERO DE CATETERESINSERIDOS ................................................................................ 49QUADRO 11 – INFECÇÃO RELACIONADA AO CATETER, LOCAL EFATORES DE RISCO ................................................................. 52QUADRO 12 – CASOS DE SEPSE, INCIDÊNCIA, RELAÇÃO COM TEMPODE PERMANÊNCIA E SEXO ..................................................... 55


QUADRO 13 – MICRO-ORGANISMOS ISOLADOS E CASOS DE INFECÇÃONOS ESTUDOS .......................................................................... 59QUADRO 14 – MICRO-ORGANISMOS MAIS FREQUENTESIDENTIFICADOS NOS ESTUDOS ............................................. 59QUADRO 15 – IDENTIFICAÇÃO DOS ESTUDOS E CASOS DEMORTALIDADE E COMORBIDADE ........................................... 61


LISTA DE SIGLASAIDSCVCCDCEUAHIVICSICSRCIPCSINSIRCICJEJEDJEEJIJIDJIENNISSNPTORRRUTIUFCAcquired Immunodeficiency SyndromCateter Venoso CentralCentral for Disease for Control and PreventionEsta<strong>do</strong>s Uni<strong>do</strong>s da AméricaHuman Immunodeficiency VírusInfecção de Corrente SanguíneaInfecção de Corrente Sanguínea Relacionada <strong>ao</strong> CateterInfecção Primária de Corrente SanguíneaInfusion Nurses SocietyInsuficiência Renal CrônicaIntervalo de ConfiançaJugular ExternaJugular Externa DireitaJugular Externa EsquerdaJugular InternaJugular Interna DireitaJugular Interna EsquerdaNational Nosocomial Infection Surveillance SystemNutrição Parenteral TotalOdds RatioRisco RelativoUnidade de Terapia IntensivaUnidades Forma<strong>do</strong>ras de Colônia


SUMÁRIO1 INTRODUÇÃO ................................................................................................. 131.1 OBJETIVOS .................................................................................................. 161.1.1 Objetivo geral ............................................................................................. 161.1.1 Objetivos específicos ................................................................................. 162 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................... 172.1 DESCRIÇÃO E UTILIZAÇÃO DO CATETER DE HICKMAN ........................ 172.2 EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES RELACIONADAS AO CATETERVENOSO CENTRAL...................................................................................... 202.3 INFECÇÃO RELACIONADA AO CATETER VENOSO CENTRAL - (CVC) ... 232.3.1 Fatores de risco para infecção <strong>do</strong> CVC ...................................................... 253 METODOLOGIA .............................................................................................. 303.1 TIPO DE ESTUDO ........................................................................................ 303.2 AMOSTRA ..................................................................................................... 323.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO .......................................................................... 333.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ......................................................................... 333.5 ESTRATÉGIAS DE BUSCA PARA IDENTIFICAÇÃO E SELEÇÃO DOSESTUDOS ..................................................................................................... 343.6 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS: IDENTIFICANDO ASEVIDÊNCIAS DA REVISÃO INTEGRATIVA ................................................. 394 RESULTADOS ................................................................................................ 414.1 BUSCA E SELEÇÃO DOS ESTUDOS .......................................................... 414.2 DENTIFICAÇÃO, DESENHOS E AVALIAÇÃO DO NÍVEL EVIDÊNCIADOS ESTUDOS INCLUÍDOS ........................................................................ 424.3 CARACTERÍSTICAS DAS PUBLICAÇÕES E AUTORIAS............................ 434.4 IDENTIFICAÇÃO DAS TEMÁTICAS DOS ESTUDOS INCLUÍDOS .............. 444.5 PERFIL DOS PARTICIPANTES .................................................................... 45


4.6 INTERVENÇÃO ESTUDADA ........................................................................ 464.6.1 Característica da intervenção ..................................................................... 484.7 INFECÇÃO RELACIONADA AO CATETER .................................................. 494.7.1 Infecção de corrente sanguínea relacionada <strong>ao</strong> cateter de Hickman ......... 534.7.2 Sepse ......................................................................................................... 534.7.3 Bacteremia ................................................................................................. 554.7.4 Micro-organismos isola<strong>do</strong>s nas infecções de cateter de Hickman ............. 564.7.5 Mortalidade e co-morbidade ....................................................................... 605 DISCUSSÃO – APRESENTAÇÃO DA REVISÃO ........................................... 625.1 CARACTERIZAÇÃO DOS ARTIGOS ............................................................ 625.2 COMPLICAÇÕES DO USO CVC .................................................................. 696 CONSIDERAÇÕES ......................................................................................... 806.1 IMPLICAÇÕES PARA A PESQUISA ............................................................. 806.2 IMPLICAÇÕES PARA PRÁTICA ................................................................... 81REFERÊNCIAS .................................................................................................... 83REFERÊNCIAS DOS ESTUDOS INCLUÍDOS .................................................... 92APÊNDICES ........................................................................................................ 94ANEXOS .............................................................................................................. 98


131 INTRODUÇÃONas últimas décadas, o acesso venoso central tem si<strong>do</strong> indica<strong>do</strong> para salvara vida de muitos pacientes, pela sua especificidade de <strong>uso</strong> em situações críticas. Amaioria desses tratamentos é prolongada, o que implica na necessidade dedispositivos de longa permanência (NEVES JUNIOR et al., 2010). Situa-se nestecenário o cateter de Hickman, objeto de pesquisa desse estu<strong>do</strong> 1 .Em 1973, John Broviac, Cole e Belding Scribner idealizaram um catetervenoso central para <strong>uso</strong> em pacientes com patologias crônicas que necessitavam denutrição parenteral por tempo prolonga<strong>do</strong> (NPP). Assim surgiu o Broviac, dispositivointravascular parcialmente implantável, com um lúmen, confecciona<strong>do</strong> em silastic, ecoloca<strong>do</strong> através de um longo túnel subcutâneo no tórax anterior. Esse era inseri<strong>do</strong>na veia jugular interna e na veia cefálica. Após seis anos, (1979), o Dr. RobertHickman pediatra e nefrologista, ex-mem<strong>br</strong>o da Divisão de Pesquisa Clínica naUniversidade de Washington e <strong>do</strong> Hospital Infantil e Centro Médico Regional dessamesma cidade, resolveu realizar algumas modificações para melhor atender ospacientes submeti<strong>do</strong>s <strong>ao</strong> transplante de medula óssea, o qual aumentou o cali<strong>br</strong>e epassou a ter duplo lúmen, quan<strong>do</strong> recebeu o nome de Hickman 2 (BERG, 2002;HICKMAN et al., 1979 3 , apud ALMEIDA, 2005).Assim, diante <strong>do</strong> marco histórico <strong>do</strong> surgimento <strong>do</strong> Hickman e suaimportância na área da saúde, desde o início da sua utilização até os dias atuais,afirma-se que o dispositivo é emprega<strong>do</strong> para tratamento a pacientes hospitaliza<strong>do</strong>s,particularmente os mais graves. Este dispositivo é indica<strong>do</strong> para administração desoluções intravenosas, medicamentos, hemotransfusões, nutrição parenteral, <strong>uso</strong> decontraste e monitorização hemodinâmica, que é usa<strong>do</strong> em larga escala noatendimento à pacientes graves (ALBUQUERQUE, 2005; SILVEIRA, 2005; COUTO;PEDROSA; NOGUEIRA, 2009; BRASIL, 2010).1 A escolha <strong>do</strong> Hickman ocorreu ten<strong>do</strong> em vista que é o mais indica<strong>do</strong> para adultos, de maior cali<strong>br</strong>e, <strong>ao</strong>contrário o Broviac é mais indica<strong>do</strong> para crianças e i<strong>do</strong>sos, seu diâmetro é de 1mm e possuem somente umlúmen.2 Eventualmente alguns autores denominam de Hickman-<strong>br</strong>oviac3 HICKMAN, R. O. et al. A modified right atrial catheter for acess to the venous system in marrow transplantsrecipients. Surg.Gynec. & Obst, Chicago, v.148, n.6, p.871-875, 1979.


14Embora o <strong>uso</strong> desses dispositivos constitua, em algumas situações, umacondição precípua para o tratamento <strong>do</strong> paciente, a literatura aponta que essatecnologia predispõe o paciente a desenvolver infecções locais ou sistêmicas, asquais implicam em riscos significativos <strong>ao</strong> indivíduo, independente da idade, o quepoderá resultar na morte (CDC, 2011).Segun<strong>do</strong> Wall et al. (2005), as infecções são as principais complicações<strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> <strong>uso</strong> <strong>do</strong>s dispositivos intravasculares, que resultam em aumentoconsiderável <strong>do</strong>s custos hospitalares, da duração da internação, bem como damorbidade e mortalidade <strong>do</strong> paciente.Diz-se que a infecção é relacionada <strong>ao</strong> cateter quan<strong>do</strong> acontece acolonização de seu lúmen ou ponta; infecções locais ou de corrente sanguínea<strong>relacionadas</strong> a esse dispositivo. Quan<strong>do</strong> as infecções ocorrem na pele, em teci<strong>do</strong>sadjacentes ou no ponto de inserção <strong>do</strong> dispositivo, são denominadas infecçõeslocais, e quan<strong>do</strong> incluem bacteremia e sepse recebem o nome de sistêmicas.Inadvertidamente, a ocorrência desse agravo tem a possibilidade de atingir acorrente sanguínea, nesse caso se chama infecção de corrente sanguínearelacionada <strong>ao</strong> cateter (ICSRC). Assim, tem-se que o processo infeccioso queocorre no local da implantação, na pele <strong>ao</strong> seu re<strong>do</strong>r ou espalhar-se pela correntesanguínea (OLIVEIRA, 2005; CDC 2011).Consideran<strong>do</strong> a importância que a ocorrência das complicações <strong>infecciosas</strong>assume no cenário da saúde, é necessário que sejam idealizadas e desenvolvidaspesquisas com o intuito de investigar esse agravo (SANHUDO, MOREIRA,CARVALHO, 2011). Conhecer as pesquisas realizadas pela enfermagem so<strong>br</strong>e otema em questão contribui para o empoderamento <strong>do</strong> profissional, pois este planejae executa ações baseadas em evidências científicas divulgadas por seus pares.Desta forma, justifica-se a importância da temática, pois o campo da saúdetem vivencia<strong>do</strong> um crescente fluxo de informações produzidas e disponíveis, queexige <strong>do</strong>s profissionais a tomada de decisão fundamentada e comprovadacientificamente. Assim, tem-se valoriza<strong>do</strong> a ideia de que as práticas devem serembasadas em evidências fidedignas, que instrumentalizam a equipe deenfermagem que prestará o cuida<strong>do</strong> <strong>ao</strong> paciente (GALVÃO, 2002; JUSTO,SOARES, CALIL, 2005).Com o intuito de compilar informações, e com vistas à observação <strong>do</strong>panorama geral so<strong>br</strong>e publicações científicas acerca das complicações <strong>infecciosas</strong>


15<strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> Hickman, surge a revisão integrativa, a qual constitui uma atividadealternativa para a prática baseada em evidências. Esta é considerada um recursovalioso que objetiva a busca de estu<strong>do</strong>s de relevância, os quais são identifica<strong>do</strong>s eanalisa<strong>do</strong>s com base em critérios adequa<strong>do</strong>s e transparentes. Os resulta<strong>do</strong>s entãoaplica<strong>do</strong>s na prática <strong>do</strong>s profissionais e subsidiam a tomada de decisões clínicas(SANTOS, PIMENTA, NOBRE, 2007; SOUZA, SILVA, CARVALHO, 2010).Mendes, Silveira e Galvão (2008) corroboram com essa acepção <strong>ao</strong>comentarem que a revisão integrativa na enfermagem é considerada um méto<strong>do</strong> depesquisa essencial na prática clínica <strong>do</strong>s profissionais para a incorporação deevidências. Auxilia na redução de custos na área da saúde, bem como naimplementação e intervenção efetiva da enfermagem, embasada em critérioscientificamente comprova<strong>do</strong>s. Além disto, evidencia lacunas <strong>do</strong> conhecimento e anecessidade <strong>do</strong> direcionamento de futuros investimentos na temática.No tocante a importância desse méto<strong>do</strong> de pesquisa, Silveira (2005) relataque as evidências extraídas por meio da revisão, auxiliam na implementação de umaassistência de qualidade <strong>ao</strong>s pacientes submeti<strong>do</strong>s à inserção <strong>do</strong> cateter deHickman, fortalecem a necessidade da prevenção e controle de infecções e visamdesta forma a melhoria <strong>do</strong> cuida<strong>do</strong> a esta clientela.Assim, para a realização <strong>do</strong> presente estu<strong>do</strong> optou-se pela utilização darevisão integrativa fundamentada pelo referencial proposto por Ganong (1987), queseguiu padrões de rigor e clareza dispostos em seis etapas, as quais serão descritasde forma detalhada na meto<strong>do</strong>logia.Diante <strong>do</strong> exposto, com a pretensão de compilar conhecimentosrelevantes que subsidiam a prática <strong>do</strong>s profissionais que atuam no cuida<strong>do</strong> <strong>do</strong>paciente com o cateter de Hickman, o qual pode levar o paciente <strong>ao</strong>desenvolvimento de várias complicações surgiu o interesse pela pesquisa.Além disto, o conhecimento adquiri<strong>do</strong> poderá auxiliar na melhoria daqualidade na assistência de enfermagem <strong>ao</strong>s pacientes graves, trazen<strong>do</strong> subsídiospara solução de problemas com base científica, incentivan<strong>do</strong> os profissionais àelaboração de diretrizes para prevenção das infecções frente à utilização <strong>do</strong>dispositivo, demonstran<strong>do</strong> desta forma sua importância para a clínica e pesquisa.Alguns estu<strong>do</strong>s instituem medidas de controle de qualidade eficiente e eficaznos ambientes hospitalares favorecen<strong>do</strong> a elaboração ou implementação deprotocolos de prevenção, e/ou tratamento das ocorrências, para auxiliar na redução


16<strong>do</strong>s custos hospitalares, na duração da internação, bem como na diminuição <strong>do</strong>índice de morbidade e mortalidade (WALL et al., 2005; NETTO et al., 2009;GROTHE et al., 2010).A esse respeito, Silveira (2005) comenta que ainda é incipiente a realizaçãode pesquisas que fundamentem a prática da terapia intravenosa e suascomplicações. Da<strong>do</strong> que demonstra a necessidade de investimento na produçãocientífica com a temática. Destarte, esta revisão integrativa pretende agruparestu<strong>do</strong>s relevantes que respondam a seguinte questão: Quais as complicações<strong>infecciosas</strong> <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> <strong>uso</strong> <strong>do</strong> cateter venoso central de longa permanência,semi-implanta<strong>do</strong> em adultos?1.1 OBJETIVOS1.1.1 Objetivo geral Avaliar as complicações <strong>infecciosas</strong> relaciona<strong>do</strong>s <strong>ao</strong> <strong>uso</strong> <strong>do</strong> cateter deHickman.1.1.2 Objetivos específicos Relacionar os micro-organismos isola<strong>do</strong>s nas infecções causadas pelo<strong>uso</strong> <strong>do</strong> dispositivo. Identificar a morbidade e mortalidade <strong>relacionadas</strong> às taxas de infecção.


172 REVISÃO BIBLIOGRÁFICANeste item serão abordadas a descrição e utilização <strong>do</strong> cateter de Hickman,a epidemiologia e descrição das infecções, bem como, os fatores de risco parainfecção relaciona<strong>do</strong>s <strong>ao</strong> dispositivo.2.1 DESCRIÇÃO E UTILIZAÇÃO DO CATETER DE HICKMANO cateter de Hickman é um dispositivo intravascular, também denomina<strong>do</strong>de cateter de demora, semi-implanta<strong>do</strong> e tuneliza<strong>do</strong>. É inseri<strong>do</strong> por intermédio deuma veia de grande cali<strong>br</strong>e, a<strong>do</strong>ta<strong>do</strong> em situações que exigem acesso segurodurante a terapia intravenosa. Esses são radiopacos, possuem <strong>do</strong>is lúmens -raramente três – conforme Figura 1, implanta<strong>do</strong>s cirurgicamente através de um túnelsubcutâneo – Figura 2, que é dividi<strong>do</strong> em três porções, sen<strong>do</strong> essas: externa,intratúnel subcutânea e intravascular (ALBUQUERQUE, 2005).FIGURA 1 – CATETERES TIPO HICKMANCOM DOIS E TRÊS LÚMENSFONTE: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion3/capitulo45/capitulo45.htm


18FIGURA 2 – DEMONSTRATIVO DE PROCEDIMENTOCIRÚRGICO PARA INSTALAÇÃO DOCATETER DE HICKMANFONTE: http://www.google.com.<strong>br</strong>/imgres?q=cateter+tuneliza<strong>do</strong>&hl=ptBR&sa=G&biw=1280&bih=601&gbv=2&tbm=isch&tbnid=HFjUiSk6xEkkoM:&imgrefurlOs cateteres <strong>do</strong> tipo Hickman, confecciona<strong>do</strong>s de silicone, possuem entreoito e 89 cm, dependen<strong>do</strong> <strong>do</strong> tamanho <strong>do</strong> paciente. São revesti<strong>do</strong>s por uma camadade teflon para assegurar-lhes maior resistência e durabilidade. Constituí<strong>do</strong> de partescom uma extremidade aberta, que possibilita sua manipulação e conexão deequipos para administração de medicamento; um clamp para obliterar a luz <strong>do</strong>cateter quan<strong>do</strong> não estiver sen<strong>do</strong> utiliza<strong>do</strong>; e, um cuff ou anel de Dracon, próximo <strong>ao</strong>sítio de exteriorização. Este cuff inibe a migração de micro-organismos, estimula aaderência <strong>ao</strong> teci<strong>do</strong> subjacente e sela o túnel (BARD ACESS SYSTEMS, 1994;PHILLIPS, 2001; GARCEZ, 2010). Isso se observa na Figura 3:FIGURA 3 – DEMONSTRAÇÃO DAS PARTES QUECOMPÕEM UM CATÉTER DE HICKMANFONTE: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion3/capitulo45/capitulo45.htm


19Com relação <strong>ao</strong> seu <strong>uso</strong>, Silveira e Galvão (2005), Almeida (2005)comentam que os cateteres são frequentemente utiliza<strong>do</strong>s em pacientes crônicoscom patologias hematológicas, oncológicas, com deficiências imunológicas,porta<strong>do</strong>res de insuficiência renal em hemodiálise, bem como pacientes que serãosubmeti<strong>do</strong>s a transplante de medula óssea e células-tronco hematopoiéticas.O cateter de Hickman é indica<strong>do</strong> para pacientes com rede venosaprejudicada, que serão submeti<strong>do</strong>s a tratamento com <strong>do</strong>ses repetidas dequimioterápicos, antibióticos, administração de nutrição parenteral prolongada(NPP), hemoderiva<strong>do</strong>s e que necessitarão de coletas frequentes de amostrassanguíneas para exames laboratoriais (PHILLIPS, 2001; PERCIVAL et al., 2005;ALMEIDA, 2005; BACUZZI et al., 2006; GARCEZ, 2010).Destaca-se que esse dispositivo intravascular é de suma importância para otratamento de pacientes críticos, que devi<strong>do</strong> a essa tecnologia têm melhorescondições de proceder com a terapia indicada, de acor<strong>do</strong> com seu diagnóstico, commaior segurança. Assim, pontua-se que, apesar <strong>do</strong>s eventos infecciosos seremprejudiciais <strong>ao</strong> paciente, a utilização desse dispositivo possui algumas vantagens(BERG, 2002).Como relação às vantagens, é possível afirmar que o cateter de Hickman éadequa<strong>do</strong> para a infusão de grandes quantidades de fluí<strong>do</strong>s, simultaneamente,permite a administração por tempo prolonga<strong>do</strong> da NPT, além de garantir a infusãoda medula óssea em caso de transplante sem comprometimento <strong>do</strong> enxerto. Devi<strong>do</strong><strong>ao</strong> número de lúmens, permite utilizar uma via para administração de medicamentose a outra para coleta sanguínea, o que oferece maior segurança para o paciente(SILVEIRA, GALVÃO, 2005; ALMEIDA, 2005).Conforme menciona<strong>do</strong> anteriormente, apesar de constituir uma opçãoimportante para o tratamento via intravascular de pacientes críticos, o cateter deHickman possui algumas desvantagens. A esse respeito Almeida (2005) relata que oseu <strong>uso</strong> propicia o aumento das infecções no local da inserção, túnel subcutâneo oulúmen. Eventualmente, ocorrem acidentes como a migração da ponta, que<strong>br</strong>a ouperfuração <strong>do</strong> dispositivo, ocorrências de trombose de grandes e pequenos vasos ouobstrução por trombos, o que exige cuida<strong>do</strong> rigoroso na inserção e manutenção.Nesse contexto, o enfermeiro deve estabelecer normas e rotinas para amanipulação desses dispositivos, com vistas à correta manutenção e aumento <strong>do</strong>tempo de vida útil.


202.2 EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES RELACIONADAS AO CATETER VENOSOCENTRALA flora da pele é considerada um fator de risco importante para infecção decorrente sanguínea relacionada a um dispositivo intravascular. A influência <strong>do</strong> localse deve, de certa forma, <strong>ao</strong> risco de tromboflebite e à densidade da flora local(GARCEZ, 2010).No que diz respeito <strong>ao</strong> risco de colonização, a veia subclávia é o melhorlocal para inserção <strong>do</strong> cateter de Hickman e demais CVCs <strong>ao</strong> ser compara<strong>do</strong> com aveia jugular ou femoral. Quan<strong>do</strong> o cateter é inseri<strong>do</strong> na veia jugular interna aument<strong>ao</strong> risco quan<strong>do</strong> compara<strong>do</strong> a veia subclávia ou femoral, devi<strong>do</strong> <strong>ao</strong> fato destalocalização estar mais próxima das secreções da orofaringe e a dificuldade demobilização <strong>do</strong> dispositivo. (COUTO, PEDROSA, NOGUEIRA, 2009; GARCEZ,2010).São inseri<strong>do</strong>s aproximadamente 150 milhões de dispositivos intravascularespor ano nos hospitais e clínicas <strong>do</strong>s Esta<strong>do</strong>s Uni<strong>do</strong>s, mais de cinco milhões sãoCVC. Os avanços tecnológicos favorecem a manutenção de acesso vascular portempo prolonga<strong>do</strong> e com maior frequência de <strong>uso</strong>. Isso implica no aumento deinfecções <strong>relacionadas</strong> a esse procedimento (MESIANO, HAMANN, 2007).De acor<strong>do</strong> com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - umestu<strong>do</strong> realiza<strong>do</strong> em 27 instituições para tratamento em hemodiálise na França, cujoobjetivo foi avaliar as ocorrências de infecção nos pacientes hospitaliza<strong>do</strong>s verificouque das 230 infecções identificadas, 28% foram associadas <strong>ao</strong> acesso vascular(CDC 2001, p.13)Já em uma outra realidade referente às taxas de ICS, a Rede Nacional deSegurança <strong>do</strong>s Cuida<strong>do</strong>s à Saúde (National Healthcare Safety Network - NHSN)enfatiza índices reduzi<strong>do</strong>s das IPCS em instituições hospitalares nos EUA. NaAmérica Latina, comenta que as mesmas taxas variam entre 11,3 a 23 casos deinfecção por 1.000 cateteres/dias (BRASIL, 2010, p.17).Em uma pesquisa realizada por Hallage (2005, p.11), foram encontra<strong>do</strong>s 181casos de ICS advinda <strong>do</strong> <strong>uso</strong> <strong>do</strong> CVC. A análise <strong>do</strong>s da<strong>do</strong>s revelou que a incidênciade infecções varia entre 3,2 e 40,4 episódios por 1000 cateteres/dia.


21De acor<strong>do</strong> com o Boletim Epidemiológico Paulista (BEPA) - Divisão deInfecção Hospitalar Centro de Vigilância Epidemiológica, no Brasil, especificamenteem São Paulo, resulta<strong>do</strong>s demonstram um índice de ICSRC nas UTIs Adulto, no anode 2007, que variou entre 1,47 a 14,08 por 1.000 dispositivos invasivos/dia, sen<strong>do</strong> amédia de utilização <strong>do</strong>s dispositivos intravasculares de 29,59 a 80,43% nas UTIs(ASSIS et al., 2008, p.17).A infecção de corrente sanguínea relacionada <strong>ao</strong> cateter venoso central temaumenta<strong>do</strong> significamente nos hospitais americanos. Estu<strong>do</strong> comenta que de 1975 a1996 foi identifica<strong>do</strong> uma elevação de 5% para 14% de ocorrências, varian<strong>do</strong> oscasos de mortalidade de 5 a 58% (HALLAGE, 2005, p.11)De acor<strong>do</strong> com Bearman e Wenzel (2005) é considerada a nível mundialcomo a causa principal e mais habitual no que diz respeito <strong>ao</strong> aumento <strong>do</strong> índice demortalidade e morbidade. Apesar <strong>do</strong>s avanços no tratamento e nos cuida<strong>do</strong>s, aindaé alta a incidência das ocorrências.Estima-se a ocorrência de 25.000 episódios de bacteremia nosocomial porano nos Esta<strong>do</strong>s Uni<strong>do</strong>s com uma taxa de mortalidade estimada entre 12 a 25%para cada infecção (CDC 2005, p.1413).No Manual de Orientações para Prevenção de Infecção Primária de CorrenteSanguínea – ANVISA, comenta-se que essas infecções são as que possuem maiorimpacto na área da saúde, sen<strong>do</strong> as mais comuns identificadas durante aassistência <strong>ao</strong> paciente. Além disso, esse tipo de agravo tem importância devi<strong>do</strong> sercausa de aumento nos índices de mortalidade, na hospitalização, bem como noscustos de tratamentos hospitalares (BRASIL, 2010, p.07). Da<strong>do</strong>s norte-americanosregistraram o aumento no perío<strong>do</strong> de internação, entre 6,5 e 22 dias, com custosadicionais que oscilam entre U$ 29.000 e U$ 56.000 por episódios de ICSRC(HALLAGE, 2005, p.11)No que diz respeito a hospitalização e gastos relaciona<strong>do</strong>s as ICSRC, aAssociação Paulista de Estu<strong>do</strong>s e Controle de Infecção Hospitalar enfatiza que nãoexistem registros nas publicações nacionais so<strong>br</strong>e a ampliação <strong>do</strong> perío<strong>do</strong> dehospitalização <strong>do</strong>s pacientes que adquiriram ICS, nem tampouco so<strong>br</strong>e o aumento<strong>do</strong>s custos gera<strong>do</strong>s por estas infecções (HALLAGE, 2005).De acor<strong>do</strong> com o Manual de Orientações para Prevenção de InfecçãoPrimária de Corrente Sanguínea, aproximadamente 60% <strong>do</strong>s casos de bacteremias


22hospitalares estão vinculadas <strong>ao</strong> CVC, sen<strong>do</strong> o dispositivo um <strong>do</strong>s mais frequentesfatores de risco para aquisição da IPCS (BRASIL, 2010, p.07).Pesquisas da Associação Paulista de Estu<strong>do</strong>s e Controle de InfecçãoHospitalar enfatizam que a preocupação com essas infecções se deve <strong>ao</strong> crescentenúmero de pacientes que necessitam <strong>do</strong> acesso venoso central e à elevadaletalidade quan<strong>do</strong> ocorrem infecções (NICOLETTI, CARRARA, RICHTNANN, 2005)No Brasil, a mortalidade devi<strong>do</strong> as ICSRC varia de 6,7% a 75,0%, a qualestá diretamente relacionada com o <strong>uso</strong> inadequa<strong>do</strong> de antibioticoterapia empírica 4inicial, bem como à etiologia das infecções (HALLAGE, 2005, p.11).As IPCS estão <strong>relacionadas</strong> a um número significativo de casos demortalidade, aumento da hospitalização e custos atrela<strong>do</strong>s à assistência. Amortalidade pode chegar a 69%, varian<strong>do</strong> entre os pacientes, no que diz respeito<strong>ao</strong>s fatores de riscos como, por exemplo, a internação em terapia intensiva, da<strong>do</strong>esse cita<strong>do</strong> no Manual de Orientação para prevenção de Infecção Primária deCorrente Sanguínea (BRASIL, 2010, p.07).A incidência de complicações que levam à necessidade de retirada <strong>do</strong>cateter de Hickman é de aproximadamente 30%, e as mais frequentes são: infecção,migração <strong>do</strong> cateter e trombose (SILVEIRA, GALVÃO, 2005, p.277 apud RAY et al.,1996). Assim, é de fundamental importância instrumentalizar a equipe que manipulaesse dispositivo com conhecimentos relaciona<strong>do</strong>s às complicações e medidas deprevenção, vincula<strong>do</strong>s as PBE, que de fato auxiliaram na melhoria da qualidadefrente <strong>ao</strong>s índices de infecção, bem com outros tipos de complicações <strong>infecciosas</strong>.No que diz respeito a essas ocorrências um estu<strong>do</strong> que avaliou a utilização<strong>do</strong> cateter de Hickman em um serviço de hematologia <strong>do</strong> Hospital das Clínicas daUnicamp evidenciou a frequência de 96 cateteres com complicações <strong>relacionadas</strong> aesse dispositivo. Nos resulta<strong>do</strong>s encontra<strong>do</strong>s observou-se que 78% deles foramremovi<strong>do</strong>s devi<strong>do</strong> a ocorrência e <strong>do</strong>is <strong>do</strong>s dispositivos intravasculares continuaramsem alterações. As causas que deram origem a remoção <strong>do</strong> dispositivo foram:bacteremia (18%), colonização <strong>do</strong> dispositivo (14%), fe<strong>br</strong>e de origem indeterminada(12%), infecção <strong>do</strong> túnel (10%), óbito por septicemia (6%), septicemia (4%),4 Antibioticoterapia empírica é o termo utiliza<strong>do</strong> para se reportar à antibioticoprofilaxia. De acor<strong>do</strong> com asDiretrizes para Prevenções Relacionadas a Cateteres Intravasculares, não há estu<strong>do</strong>s que comprovem a reduçãode ocorrências de infecções com o <strong>uso</strong> de profilaxia por antibiótico, por este motivo, essa prática édesaconselhada por seu potencial de causar resistência a outros tipos de antibióticos (CDC, 2002).


23problemas relaciona<strong>do</strong>s <strong>ao</strong> posicionamento ou fixação (12%) e trombose venosaprofunda (2%). A complicação mais comum foi infecção (ALMEIDA, 2005, p.02).Frente <strong>ao</strong> panorama epidemiológico e as consequências que as ICS gerampara o paciente, faz-se necessário que os setores da saúde busquem meios queauxiliem na diminuição <strong>do</strong>s casos de infecções <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong>s dispositivosintravasculares. Para isso, é de fundamental importância que esses setores, tenhaprogramas efetivos de controle e prevenção das infecções, de acor<strong>do</strong> com suasespecificidades (BRASIL, 2010).Assim, de acor<strong>do</strong> com a Portaria nº. 2.616, de 12 de maio de 1998, as IPCSvinculadas <strong>ao</strong>s dispositivos intravasculares possuem indica<strong>do</strong>res que devem seranalisa<strong>do</strong>s rotineiramente pelos profissionais nos serviços de saúde, buscan<strong>do</strong>sempre a redução das taxas de infecção – Manual Indica<strong>do</strong>res Nacionais deInfecções Relacionadas à Assistência à Saúde (BRASIL, 2010).Esta realidade demonstra a importância da conscientização das equipes queatuam em áreas críticas, bem como a vigilância <strong>do</strong>s profissionais a partir daaplicação de conhecimentos e ferramentas para controle e prevenção dessesagravos.2.3 INFECÇÃO RELACIONADA AO CATETER VENOSO CENTRAL – (CVC)Apesar <strong>do</strong>s benefícios da terapia intravascular, existe um risco potencial deproduzir <strong>do</strong>ença iatrogênica, em particular ICSRC. Estu<strong>do</strong>s mostram que asinfecções e a sepse representam um relevante problema no <strong>uso</strong> <strong>do</strong> CVC(OLIVEIRA, 2005; GARCEZ, 2010).Stocco (2009) comenta que a utilização de CVC tem uma função significativafrente <strong>ao</strong>s avanços tecnológicos, como no diagnóstico e no tratamento de agravos àsaúde, assim são usa<strong>do</strong>s em procedimentos cirúrgicos e clínicos, entretanto, muitasvezes, estão associa<strong>do</strong>s às complicações mecânicas e <strong>infecciosas</strong>.Verifica-se que essas complicações, em sua maioria indicam a falha nasegurança da assistência <strong>ao</strong> paciente, sen<strong>do</strong> muitas vezes ocorrências quepoderiam ser evitadas mediante a vigilância contínua e aplicação de condutas


24efetivas, reduzin<strong>do</strong> assim as ocorrências. Conquanto, percebe-se que muitosautores pesquisam so<strong>br</strong>e a temática, porém, provavelmente devi<strong>do</strong> à ausência depadronizações e programas educativos efetivos ainda existam muitos desafios aserem venci<strong>do</strong>s por parte <strong>do</strong>s profissionais (PITTET, 2005).Desta forma a infecção é considerada a complicação mais grave relacionada<strong>ao</strong>s dispositivos intravasculares, ocorre em aproximadamente 19% <strong>do</strong>s pacientesem <strong>uso</strong> desse dispositivo e os da<strong>do</strong>s mostram que 7% são infecções locais e 12%de casos de bacteremia (NEVES JUNIOR et al., 2010 apud CARAMORI et al., 2002,p.47)As infecções de corrente sanguínea, tanto primárias como secundárias,constituem eventos graves e potencialmente fatais, com alto índice de letalidade,que variam de acor<strong>do</strong> com a população acometida e agente etiológico identifica<strong>do</strong>,bem como o tipo de dispositivo vascular utiliza<strong>do</strong>. Estas taxas apresentamvariações, no que se refere à unidade de internamento, a instituição e o paísestuda<strong>do</strong> (HALLAGE, 2005).Os dispositivos de lúmen único apresentam menor risco de infecção que osde triplo lúmen, pois estes sofrem mais manipulação, têm diâmetro maior enecessitam de pequena incisão na pele para inserção (MERMEL et al., 2001;ZURCHER, TRAMER, WALDER, 2004).Com o avanço tecnológico, houve aumento significativo da utilização decateteres intravasculares, entre eles o de Hickman, assim houve o aumento dasinfecções <strong>relacionadas</strong>, especialmente as ICS.Santos et al. (2010, p.29) em seu estu<strong>do</strong> onde analisou o perfil das infecçõesdurante o perío<strong>do</strong> de internação de pacientes submeti<strong>do</strong>s a transplante de célulastronco, evidenciou que a infecção esteve presente em 52,2% <strong>do</strong>s casos, dentre osquais os pacientes faziam <strong>uso</strong> <strong>do</strong> cateter de Hickman.


252.3.1 Fatores de risco para infecção <strong>do</strong> CVCUma significativa variedade de cateter venoso central surgiu, comcaracterísticas particulares e com cuida<strong>do</strong>s de manutenção e indicações específicas.Contu<strong>do</strong>, desde o lançamento <strong>do</strong> primeiro dispositivo intravascular, em 1945,tornaram-se evidentes os riscos de infecção relacionada <strong>ao</strong> seu <strong>uso</strong> (COUTO,PEDROSA, NOGUEIRA, 2009).Existem vários fatores predisponentes que aumentam o risco de infecçãodevi<strong>do</strong> <strong>ao</strong> CVC, os quais são agrupa<strong>do</strong>s de acor<strong>do</strong> com o paciente, com o próprioprocedimento e até mesmo com a composição <strong>do</strong> dispositivo que tem apossibilidade de estar relacionada diretamente com os casos de complicações. Aidade e a gravidade da <strong>do</strong>ença de base são fatores individuais significativos.Pacientes em extremos de idade, menores de um ano e maiores de 60 anos, bemcomo pacientes com alterações imunológicas adquiridas ou induzidas, com <strong>do</strong>ençasneoplásicas, quan<strong>do</strong> expostos <strong>ao</strong>s fatores relaciona<strong>do</strong>s com a internação, possuemriscos maiores de infecções. Há fatores predisponentes, tais como em relação <strong>ao</strong>procedimento, a saber, a localização <strong>do</strong> acesso, a solução infundida, o tempo depermanência, o tipo e manipulação <strong>do</strong> cateter de Hickman, assim como aexperiência <strong>do</strong> profissional. O risco de infecção está diretamente associa<strong>do</strong> àscondições clínicas <strong>do</strong> paciente, extremos de idade, co-morbidades, condiçõesnutricionais, entre outros (POLDERMAN, GIRBES, 2002; CDC, 2002; BACUZZI etal., 2006; FUKUNAGA et al., 2006; MESIANO, HAMANN, 2007; STOCCO, 2009;BRASIL, 2010).De acor<strong>do</strong> com os riscos da ICSRC, estu<strong>do</strong> realiza<strong>do</strong> pela AssociaçãoPaulista de Controle de Infecção Hospitalar afirma que em relação a cateterizaçãovascular, no que diz respeito às condições para sua instalação (eletiva ou urgência),o tipo <strong>do</strong> acesso (periférico ou central), o tipo de CVC (longa permanência ou curta,implanta<strong>do</strong> ou semi-implanta<strong>do</strong>), a técnica de inserção (punção percutânea ouacesso cirúrgico), o sítio de inserção (subclávia, jugular ou femoral), o número delúmens, o tempo de permanência <strong>do</strong> dispositivo e o tipo de solução infundida(eletrólitos ou nutrição parenteral) determinam o risco <strong>do</strong> desenvolvimento dainfecção (NICOLETTI, CARRARA; RICHTNANN, 2005)


26Pesquisas comentam que o cateter de Hickman apresenta menores taxas deICS, quan<strong>do</strong> compara<strong>do</strong> <strong>ao</strong>s não tuneliza<strong>do</strong>s de curta duração (MERMEL et al.,2001; CDC, 2002).Segun<strong>do</strong> Dezfulian et al. (2003), o <strong>uso</strong> de CVC de múltiplos lúmens resultaem vantagens para o paciente que necessita de vários medicamentosintravasculares, bem como coleta de exames, NPT e transfusões de hemoderiva<strong>do</strong>s.Porém, pode induzir às taxas mais altas de colonização e infecção devi<strong>do</strong> <strong>ao</strong>excesso de manipulação com possibilidade de inoculação de micro-organismos.A composição e a biocompatibilidade de um dispositivo influenciameventualmente o desenvolvimento de várias complicações. A respeito <strong>do</strong> tipo decateter, muitos são confecciona<strong>do</strong>s a partir de materiais biocompatíveis. Tem-se ocloreto de polivinil (PVC), polipropileno, polietileno, poliuretano, tetrafluoretileno(Teflon) e silástico. Os confecciona<strong>do</strong>s de teflon ou poliuretano são associa<strong>do</strong>s amenores complicações <strong>infecciosas</strong> quan<strong>do</strong> são comparadas <strong>ao</strong>s de polietileno.Estu<strong>do</strong>s “in vitro” identificaram que cateteres de polietileno são comumente menosaderentes <strong>ao</strong>s micro-organismos <strong>do</strong> que os de teflon, silicone ou poliuretano.Entretanto, não existem evidências conclusivas de acor<strong>do</strong> com o tipo de material e oíndice de ICSRC (FERREIRA, 2007; COUTO, PEDROSA, NOGUEIRA, 2009;BRASIL, 2010; CDC, 2011).A associação entre o número de lúmens com o aumento das taxas deinfecções <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> CVC não está totalmente confirmada, contu<strong>do</strong>, éimportante ressaltar que cada lúmen aumenta a manipulação em 15 a 20 vezes pordia. Verificou-se que o número de lúmens <strong>do</strong>s cateteres frente <strong>ao</strong> aumento dasinfecções estava relaciona<strong>do</strong> <strong>ao</strong> cateter de triplo lúmen, segui<strong>do</strong> <strong>do</strong> duplo lúmen(FERREIRA, 2007; GARCEZ, 2010; CDC, 2011).Diante deste contexto, um estu<strong>do</strong> com metanálise comparou a ocorrência deinfecções e colonização <strong>do</strong>s dispositivos intravasculares entre os cateteres de triplo,duplo e único lúmen. Identificou nos cateteres de triplo lúmen um índice de infecçõesmaior <strong>do</strong> que os de único lúmen (DEZFULIAN et al., 2003).O estu<strong>do</strong> de Stoiser et al. (2002) associou os cateteres impregna<strong>do</strong>s comagentes antissépticos, utilizan<strong>do</strong> anticoagulantes e a técnica de “lock” de antibiótico,administra<strong>do</strong> por algumas horas e após removi<strong>do</strong>, à redução das infecções.Segun<strong>do</strong> Ferreira (2007), a permanência <strong>do</strong> dispositivo intravascular éconsiderada um <strong>do</strong>s principais fatores e determinantes para o aparecimento de ICS.


27Ao se referir à escolha <strong>do</strong> sítio de inserção, comenta-se no Guidelines for theprevention of intravascular catheter related infections, que a habilidade <strong>do</strong>profissional é um aspecto relevante (CDC, 2002).Couto, Pedrosa, Nogueira (2009) comenta que não existem estu<strong>do</strong>sran<strong>do</strong>miza<strong>do</strong>s satisfatórios que comparem as taxas de infecção de cateteres emsítios subclávios, jugulares e femorais e que a escolha <strong>do</strong> sítio de punção é guiadapor considerações como: segurança, conforto, manutenção de assepsia, fatores <strong>do</strong>paciente, como idade, deformidades anatômicas, presença de traqueostomia,<strong>do</strong>enças de base, imunidade, entre outros.Os mecanismos de contaminação <strong>do</strong>s fluí<strong>do</strong>s parenterais acarretam riscosde infecções, os quais ocorrem durante o preparo, técnica inadequada, aadministração <strong>do</strong> fluí<strong>do</strong>, muitas vezes a infusão contínua pelo mesmo dispositivointravascular e a frequência com que o mesmo é manipula<strong>do</strong>. Além disso, a nutriçãoparenteral é um excelente meio de cultura, principalmente, se infundidaconcomitantemente com outras soluções (POLDERMAN, GIRBES, 2002;CDC, 2011).Frente <strong>ao</strong>s riscos que o paciente possui em adquirir infecção relacionada <strong>ao</strong>dispositivo intravascular, é extremamente importante que os profissionais invistamem programas educativos com o intuito de minimizar a incidência dessas infecções.Assim, com relação à prevenção de infecções <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter deHickman e demais dispositivos intravasculares, uma Campanha intitulada “5 Milhõesde Vidas”, realizada nos EUA, teve como objetivo melhorar a qualidade daassistência à saúde, elaboran<strong>do</strong> um guia das melhoras práticas em áreasrelevantes. Esse guia foi intitula<strong>do</strong> a “Prevenção das Infecções em Cateter VenosoCentral: como fazer?” As evidências científicas que fazem parte de cada elemento<strong>do</strong> guia são consideradas diretrizes para o desenvolvimento <strong>do</strong> cuida<strong>do</strong> padrão, oque auxilia de forma efetiva na diminuição das ocorrências de infecção emdispositivos intravasculares. O guia possui cinco componentes fundamentais, quesão: higienização das mãos, precaução máxima de barreira (gorros, aventais e luvasestéreis), antissepsia com clorexidina, escolha <strong>do</strong> sítio de inserção pelo profissional,preferencialmente a veia subclávia, e, reavaliação diária da necessidade demanutenção, com remoção imediata daqueles que são desnecessários (INSTITUTEFOR HEALTH IMPROVEMENT, 2008; CDC, 2011).


28Frente à importância da aplicação de rotinas para redução das infecções, oManual de Orientações para prevenção das IPCS também reforça a utilização debundles – pacote de medidas preventivas, que recomenda a a<strong>do</strong>ção <strong>do</strong>s cincocomponentes cita<strong>do</strong>s anteriormente. Neste senti<strong>do</strong>, a Agência Nacional de Saúde –Anvisa tem investi<strong>do</strong> em manuais de orientações e prevenção de infecção desde oano de 2008, que aborda desde definições das infecções, critérios paradiagnósticos, medidas preventivas, basea<strong>do</strong>s em índices de mortalidade e custoshospitalares que esse agravo tem a possibilidade de acometer os pacientes.Contu<strong>do</strong>, <strong>ao</strong> se dar ênfase à importância da capacitação <strong>do</strong>s profissionais desaúde foram publica<strong>do</strong>s vários estu<strong>do</strong>s de coorte com seguimento longitudinal so<strong>br</strong>eprogramas educacionais utiliza<strong>do</strong>s na prevenção de IPCS entre os anos de 2000 a2008, os quais demonstraram normas e rotinas que devem ser usadas no intuito deminimizar as complicações <strong>infecciosas</strong> frente <strong>ao</strong>s dispositivos intravasculares.Comenta-se que a adesão <strong>do</strong>s profissionais frente às orientações durante oprocedimento, desde a inserção e manuseio <strong>do</strong>s dispositivos intravasculares, bemcomo vigilância periódica, auxiliam na redução da incidência de IPCS(BRASIL, 2010).Corroboran<strong>do</strong>, Pittet (2005) enfatiza a necessidade da implementação deestratégias de prevenção de controle de infecção, bem como programas efetivos,sen<strong>do</strong> essencial na assistência <strong>ao</strong> paciente com o dispositivo intravascular e naredução das complicações. Comenta ainda que a prevenção das infecçõesassociadas <strong>ao</strong> CVC, ainda se constitui em um relevante desafio para a saúde.Assim, diante desse contexto, após apresentadas às vantagens edesvantagens <strong>do</strong> <strong>uso</strong> de um dispositivo intravascular <strong>do</strong> porte <strong>do</strong> cateter deHickman, bem como aspectos relaciona<strong>do</strong>s à utilização de programas educativos,consideran<strong>do</strong> sua importância para que alguns tratamentos sejam concretiza<strong>do</strong>scom vistas à qualidade e segurança, com redução de riscos <strong>ao</strong> paciente, salienta-sea necessidade de futuras pesquisas <strong>relacionadas</strong> à infecção em cateteres deHickman, que sintetizem as evidências disponíveis para a incorporação na práticaprofissional <strong>do</strong> enfermeiro, dada sua utilização em larga escala.


293 METODOLOGIA3.1 TIPO DE ESTUDOPara o alcance <strong>do</strong> objetivo da pesquisa, optou-se pelo <strong>uso</strong> da RevisãoIntegrativa, uma alternativa para a realização da PBE, é uma ferramenta queproporciona a síntese de estu<strong>do</strong>s relevantes, bem como a aplicação <strong>do</strong>s resulta<strong>do</strong>sna prática profissional, utilizan<strong>do</strong> a melhor evidência científica para subsidiar atomada de decisão clínica (SANTOS, PIMENTA, NOBRE, 2007; SOUZA, SILVA,CARVALHO, 2010).Galvão, Sawada e Rossi (2002) apontam que a Revisão Integrativapossibilita a melhoria da qualidade na assistência prestada <strong>ao</strong> paciente e incentiva oenfermeiro a buscar conhecimento científico, por meio <strong>do</strong> desenvolvimento depesquisas e a aplicação <strong>do</strong>s resulta<strong>do</strong>s encontra<strong>do</strong>s na sua prática, auxilian<strong>do</strong>-o natomada de decisão baseada em evidências.Assim, a proposta da revisão integrativa foi fundamentada por Ganong(1987), o qual a<strong>do</strong>ta rigor meto<strong>do</strong>lógico próprio, que permite <strong>ao</strong> leitor identificar ascaracterísticas <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s primários. O autor relata que <strong>ao</strong> usar o méto<strong>do</strong> deve-se,primeiramente, reunir e sintetizar o corpo de conhecimentos frente à temática deinteresse, analisan<strong>do</strong> os da<strong>do</strong>s de maior evidência nos estu<strong>do</strong>s de pesquisa<strong>do</strong>resespecializa<strong>do</strong>s. A revisão permite uma análise ampla da literatura, contribuin<strong>do</strong> paradiscussões so<strong>br</strong>e méto<strong>do</strong>s e acha<strong>do</strong>s, bem como reflexões so<strong>br</strong>e a necessidade <strong>do</strong>direcionamento de futuras pesquisas.Para tal, torna-se necessário seguir padrões de rigor e clareza na revisão, deforma que o leitor possa identificar as características reais <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s revisa<strong>do</strong>s.O local <strong>do</strong> estu<strong>do</strong> foi o Programa de Pós- Graduação em Enfermagem daUniversidade Federal <strong>do</strong> Paraná – UFPR, Setor de Ciências da Saúde.A realização da revisão integrativa prevê seis etapas: seleção da questãotemática ou questão problema/nortea<strong>do</strong>ra, estabelecimento <strong>do</strong>s critérios para aseleção da amostra, representação das características da pesquisa original, análise<strong>do</strong>s da<strong>do</strong>s, interpretação <strong>do</strong>s resulta<strong>do</strong>s e apresentação da revisão (GANONG,1987). Essas nortearam a condução dessa pesquisa, e serão descritas a seguir:


30ETAPA 1: ELABORAÇÃO DA QUESTÃO NORTEADORAPara Ganong (1987), a elaboração da questão nortea<strong>do</strong>ra é a etapa maisimportante da revisão integrativa, pois direciona as estratégias necessárias paraidentificar e selecionar as informações coletadas, bem como a inclusão <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s.A questão deve ser clara, relacionada com o conhecimento já apreendi<strong>do</strong> pelopesquisa<strong>do</strong>r. A temática é um problema vivencia<strong>do</strong> na prática clínica e queapresenta relevância para a enfermagem.Diante disso, a questão <strong>do</strong> estu<strong>do</strong> que norteou essa pesquisa foi: Quais ascomplicações <strong>infecciosas</strong> <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> <strong>uso</strong> <strong>do</strong> cateter venoso central delonga permanência, semi-implanta<strong>do</strong> em adultos?No<strong>br</strong>e, Bernar<strong>do</strong> e Jatene (2003) comentam so<strong>br</strong>e a importância de elaboraruma pergunta de forma clara e bem estruturada. Esse é o primeiro passofundamental para o sucesso das buscas <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s. A escolha das palavraschaves/descritores, deve ser o segun<strong>do</strong> passo a ser segui<strong>do</strong> com o objetivo deencontrar as características mais adequadas à estrutura recomendada e conhecidapelo acrônimo PICO, onde:PICOpaciente ou população;intervenção;comparação ou controle; eoutcome/desfecho clínico/resulta<strong>do</strong>/resposta que se esperaencontrar nas fontes de informação científica.Após defini<strong>do</strong>s estes da<strong>do</strong>s, elaborou-se o PICO dessa revisão integrativa:PICOAdultos;Cateterismo venoso central;Não se aplica; eInfecções <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter e <strong>do</strong>ença de base (desfechoprimário) e Infecção de corrente sanguínea relacionada <strong>ao</strong> cateter,bacteremia, sepses, micro-organismos isola<strong>do</strong>s, comorbidade emortalidade (desfecho secundário).


31ETAPA 2 – CRITÉRIOS DA SELEÇÃO DA AMOSTRA - AMOSTRAGEMNessa fase ocorre a seleção <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s que serão posteriormenteanalisa<strong>do</strong>s, os quais devem ser amplos e diversifica<strong>do</strong>s e que garantam arepresentatividade <strong>do</strong> tema de interesse <strong>do</strong> pesquisa<strong>do</strong>r. Além disso, a elaboraçãoda estratégia de busca objetiva a eficiência e a redução de perdas <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s(GANONG, 1987).Assim, definiram-se os critérios de inclusão e exclusão em concordânciacom a questão nortea<strong>do</strong>ra, consideran<strong>do</strong> os participantes, a intervenção e osresulta<strong>do</strong>s de interesse. Esses foram bem delinea<strong>do</strong>s, sem colocar em risco avalidade da pesquisa, apresenta<strong>do</strong>s conforme segue:3.2 AMOSTRAA amostragem foi de conveniência, sen<strong>do</strong> incluí<strong>do</strong>s to<strong>do</strong>s os artigosreferentes às complicações <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> Cateter de Hickman em adultoshospitaliza<strong>do</strong>s que contemplaram o objetivo <strong>do</strong> estu<strong>do</strong>, bem como os critérios deinclusão, que serão descritos na sequência. Em princípio, foi considera<strong>do</strong> adulto oindivíduo com a idade entre 19 a 65 anos, conforme a base de da<strong>do</strong>s da Medline;entretanto identificaram-se somente <strong>do</strong>is estu<strong>do</strong>s que contemplavam o estipula<strong>do</strong>.Assim frente <strong>ao</strong> exposto, optou-se pela inclusão <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s na faixa etária entre 14a 87 anos, incluin<strong>do</strong>, desta forma aqueles que envolveram a<strong>do</strong>lescentes e i<strong>do</strong>sos.Os estu<strong>do</strong>s foram organiza<strong>do</strong>s em sete categorias, conforme os objetivos propostospela revisão: infecções <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter, infecções de corrente sanguínea,casos de bacteremia, micro-organismo pre<strong>do</strong>minante, septicemia, mortalidade e comorbidades.


323.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃOPara seleção <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s foram aplica<strong>do</strong>s os critérios de inclusão, a fim deevitar viés, que são:‒ Estu<strong>do</strong>s publica<strong>do</strong>s em periódicos internacionais e nacionais indexa<strong>do</strong>snas bases de da<strong>do</strong>s: Cochrane, Medline, Lilacs, CINAHL, Web ofScience, Scopus e na Biblioteca Científica Eletrônica em Linha, bemcomo busca manuais de estu<strong>do</strong>s publica<strong>do</strong>s e não publica<strong>do</strong>s (buscaslivres) como dissertações, textos, resumos, trabalhos em eventos nosidiomas inglês, espanhol e português, por meio eletrônico.‒ Estu<strong>do</strong>s mais recentes ou com informações mais completas, em caso deduplicação.‒ Estu<strong>do</strong>s gratuitos e publica<strong>do</strong>s na íntegra.‒ Estu<strong>do</strong>s publica<strong>do</strong>s no perío<strong>do</strong> de 1982 a 2011.‒ Estu<strong>do</strong>s com participantes hospitaliza<strong>do</strong>s com complicações <strong>infecciosas</strong>decorrente <strong>do</strong> <strong>uso</strong> <strong>do</strong> cateter de Hickman, na faixa etária entre 14 a 87anos, os quais foram seleciona<strong>do</strong>s durante a busca nas bases de da<strong>do</strong>s,pois contemplaram os objetivos propostos.Para a seleção, os estu<strong>do</strong>s ainda foram classifica<strong>do</strong>s consideran<strong>do</strong> o tipo deestu<strong>do</strong>, de participantes e de intervenção (PICO) conforme descrito anteriormente.3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃOForam excluí<strong>do</strong>s os estu<strong>do</strong>s relaciona<strong>do</strong>s <strong>ao</strong>s: cateteres de artéria pulmonar(Swan-Ganz ® ), totalmente implanta<strong>do</strong> (port-a-cath ® ), arteriais, periféricos eumbilicais, que incluíam recém-nasci<strong>do</strong>s e crianças, bem como estu<strong>do</strong>s realiza<strong>do</strong>sem Home Care e ambulatórios.


33ETAPA 3 – EXTRAÇÃO DE DADOS DOS ESTUDOS PRIMÁRIOSA fase análoga à coleta de da<strong>do</strong>s, também chamada de categorização <strong>do</strong>sestu<strong>do</strong>s primários seleciona<strong>do</strong>s, buscou a extração <strong>do</strong>s da<strong>do</strong>s relevantes, usan<strong>do</strong>um instrumento anteriormente elabora<strong>do</strong>. Geralmente as informações importantessão definição <strong>do</strong>s sujeitos, meto<strong>do</strong>logia, amostra, mensuração de variáveis,resulta<strong>do</strong>s e principais conclusões (GANONG, 1987).Assim, para a realização desta etapa foi a<strong>do</strong>ta<strong>do</strong> um formulário predefini<strong>do</strong>para a extração <strong>do</strong>s da<strong>do</strong>s (STOCCO, 2009), conforme Anexo 1.O objetivo <strong>do</strong> instrumento foi reunir e sintetizar os da<strong>do</strong>s, para assegurar queto<strong>do</strong>s eles fossem extraí<strong>do</strong>s, reduzin<strong>do</strong> desta forma, os riscos de erros natranscrição, bem como servir de registro e garantir precisão na checagem <strong>do</strong>smesmos (GANONG, 1987).Os da<strong>do</strong>s das características das pesquisas originais serão apresenta<strong>do</strong>s aseguir em quadros, conforme recomendações de Ganong (1987).3.5 ESTRATÉGIAS DE BUSCA PARA IDENTIFICAÇÃO E SELEÇÃO DOSESTUDOSA Estratégia de busca e seleção é definida antes de serem consulta<strong>do</strong>s osdiferentes bancos de da<strong>do</strong>s, para que de fato, haja uma seleção criteriosa efidedigna da temática em questão. Foram aclara<strong>do</strong>s os elementos que refletem apergunta que norteia o estu<strong>do</strong>, os revisores precisam detalhar os critérios paraeleger os desenhos das pesquisas a serem incluídas. A busca deve conter critériosque limitem o perío<strong>do</strong>, o idioma e o tipo de artigo (BERWANGER et al., 2007).Durante a realização da revisão integrativa são localiza<strong>do</strong>s to<strong>do</strong>s os estu<strong>do</strong>sque respondam a pergunta da pesquisa. Inicialmente, para a busca da evidência énecessário identificar os termos ou palavras-chave, segui<strong>do</strong> das estratégias debusca, definição das bases <strong>do</strong>s da<strong>do</strong>s, bem como de outras fontes de informações aserem pesquisadas (SOUZA, SILVA, CARVALHO, 2010).


34Segun<strong>do</strong> Berwanger et al. (2007), para localização <strong>do</strong>s artigos são utilizadasas combinações adequadas das palavras-chave por meio de opera<strong>do</strong>res boleanos“OR”, “AND” e “NOT”, no qual:OR – recupera ou temas que tem qualquer um <strong>do</strong>s termos ou palavras dapesquisa, realizan<strong>do</strong> uma somatória <strong>do</strong>s registros que possuem umou outro termo.AND – recupera somente os registros que contém ambos os termos, quepermite o refinamento da pesquisa. Relaciona a intersecção deconjuntos de registros;NOT – promove exclusão de um conjunto de registro.Pereira e Bachion (2006) recomendam para a busca <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s o <strong>uso</strong> depelo menos duas bases amplas e específicas, selecionan<strong>do</strong> unitermos (palavrasutilizadas que identificam as pesquisas), para que de fato, a pesquisa sejaadequadamente delineada e relevante.Para a coleta das informações foi realizada a busca eletrônica por meio <strong>do</strong>banco de da<strong>do</strong>s Cochrane Controlled Trials Register; Medical Literature Analysis andRetrieval Sistem on-line (MEDLINE), Literatura Latino-Americana e <strong>do</strong> Caribe emCiências da Saúde (LILACS), Cumulative Index to Nursing and AlliedHealthLiterature (CINAHL), WEB OF SCIENCE, SCOPUS - (APÊNDICE 1), busca manualde resumos de trabalhos apresenta<strong>do</strong>s em congressos, referência de artigos derevisão sistemática publica<strong>do</strong>s, referência de ensaios clínicos randômicos e naBiblioteca Científica Eletrônica em Linha.O perío<strong>do</strong> de coleta nas bases de da<strong>do</strong>s se estendeu <strong>do</strong> mês de a<strong>br</strong>il aagosto de 2011.Os termos específicos a<strong>do</strong>ta<strong>do</strong>s para a estratégia de busca foramidentifica<strong>do</strong>s nos Descritores em Ciências da Saúde (DECs) e Medical SubjectHeadings da U.S. National Li<strong>br</strong>ary of Medicine (MESH): “Catheterization" OR"Catheterization, Central Venous" OR "Catheters, Indwelling" OR “Catheter-RelatedInfections” AND "Infection”, NOT "Catheterization, Peripheral” NOT "IntermittentUrethral Catheterization" NOT "Catheterization, Swan-Ganz" NOT "UrinaryCatheterization" NOT "Heart Catheterization” (APÊNDICE 2).


35As estratégias de busca utilizadas nas bases de da<strong>do</strong>s estão apresentadasnos quadros 1, 2 e 3 e correspondem respectivamente às bases de da<strong>do</strong>sMEDLINE, LILACS e WEB OF SCIENCE.("Catheterization"[Mesh] OR "Catheterization, Central Venous"[Mesh] OR "Catheters,Indwelling"[Mesh] OR "Catheter-Related Infections"[Mesh]) AND Infections"[Mesh]) NOT("Catheterization, Peripheral"[Mesh] or "Intermittent Urethral Catheterization"[Mesh] or"Catheterization, Swan-Ganz"[Mesh] or "Urinary Catheterization"[Mesh] or "HeartCatheterization"[Mesh]) Limits: Clinical Trial, Meta-Analysis, Ran<strong>do</strong>mized Controlled Trial, Review,Comparative Study, Controlled Clinical Trial, English, Spanish, Portuguese, All Adult: 19+ years,Young Adult: 19-24 years, Adult: 19-44 years, Middle Aged: 45-64 years, Middle Aged + Aged: 45+yearsQUADRO 1 – ESTRATÉGIA DE BUSCA NA BASE MEDLINEFONTE: O autor (2011).((("cateterismo venoso central") or "cateteres de demora") or "cateterismo") or "infeccoes<strong>relacionadas</strong> a CATETER" [Descritor de assunto] and "infecc<strong>ao</strong>" [Descritor de assunto] and(((((("ADULTO") or "ADULTO JOVEM") or "HUMANOS") or "HUMANOS, ADULTO") or"ESPANHOL") or "INGLES") or "PORTUGUES") [Idioma]QUADRO 2 – ESTRATÉGIA DE BUSCA NA BASE LILACSFONTE: O autor (2011).Topic=("Catheterization" OR "Catheterization, Central Venous" OR "Catheters, Indwelling" OR"Catheter-Related Infections") AND Topic=(infection) NOT Topic=("Catheterization, Peripheral","Intermittent Urethral Cateterização", "Catheterization, Swan-Ganz", "Urinary Catheterization","Heart Catheterization") Refined by: Languages=( ENGLISH OR SPANISH OR PORTUGUESE )AND Document Type=(ARTICLE OR REVIEW) AND Source Titles=(JOURNAL OF HOSPITALINFECTION OR INFECTION CONTROL AND HOSPITAL EPIDEMIOLOGY OR INTERNATIONALUROGYNECOLOGY JOURNAL OR ANNALS OF HEMATOLOGY OR AMERICAN JOURNAL OFINFECTION CONTROL OR JOURNAL OF ANTIMICROBIAL CHEMOTHERAPY OR BJUINTERNATIONAL OR JOURNAL OF CHEMOTHERAPY OR JOURNAL OF CLINICALMICROBIOLOGY OR CRITICAL CARE OR JOURNAL OF VASCULAR SURGERY OR CRITICALCARE CLINICS OR CIRCULATION OR CLINICAL INFECTIOUS DISEASES OR INFECTION ANDIMMUNITY OR HAEMOPHILIA OR SUPPORTIVE CARE IN CANCER OR AMERICANJOURNAL OF CARDIOLOGY OR DIAGNOSTIC MICROBIOLOGY AND INFECTIOUS DISEASEOR EUROPEAN JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY & INFECTIOUSDISEASES OR COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS OR AMERICAN JOURNALOF MEDICINE OR JOURNAL OF PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION OR ARCHIVES OFINTERNAL MEDICINE OR INFECTION OR INTERNATIONAL JOURNAL OF INFECTIOUSDISEASES OR JOURNAL OF INFECTION OR CATHETERIZATION AND CARDIOVASCULARDIAGNOSIS OR CLINICAL AND EXPERIMENTAL NEPHROLOGY OR INFECTIOUS DISEASECLINICS OF NORTH AMERICAQUADRO 3 – ESTRATÉGIA DE BUSCA NA BASE WEB OF SCIENCEFONTE: O autor (2011).


36Nas buscas das bases de da<strong>do</strong>s Cochrane Controlled Trials Registrer,CINAHL e SCOPUS foram utiliza<strong>do</strong>s termos livres, por meio <strong>do</strong> Portal da Capes:“Catheterization" OR "Catheterization, Central Venous”, “Catheter-Related Infections”AND "Infection”.Na sequência da revisão integrativa, de acor<strong>do</strong> com Ganong (1987) asetapas quatro - Análise <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s/ resulta<strong>do</strong>s, cinco - Interpretação <strong>do</strong>s resulta<strong>do</strong>se seis - Apresentação da revisão exposição foram realizadas de forma conjunta.A análise teve uma abordagem descritiva, qualitativa, categorizan<strong>do</strong> osresulta<strong>do</strong>s de acor<strong>do</strong> com os objetivos, os quais foram apresenta<strong>do</strong>s em quadros, eposteriormente discuti<strong>do</strong>s.ETAPA 4 – AVALIAÇÃO DOS ESTUDOS PRIMÁRIOS INCLUÍDOS NA REVISÃOINTEGRATIVA: ANALISANDO AS DESCOBERTASEssa etapa também é conhecida como a análise <strong>do</strong>s da<strong>do</strong>s, onde sãorealizadas avaliações <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s seleciona<strong>do</strong>s com o intuito de garantir a validadee qualidade <strong>do</strong>s mesmos. Para este fim, é realizada uma análise rigorosa edetalhada, que pondera o rigor e a característica <strong>do</strong>s resulta<strong>do</strong>s encontra<strong>do</strong>s, osquais auxiliaram desta forma, na escolha da melhor evidência, contribuin<strong>do</strong> com aprática <strong>do</strong>s profissionais. Nesta etapa, é fundamental a vivência clínica <strong>do</strong>profissional durante a extração <strong>do</strong>s da<strong>do</strong>s, visto a necessidade da análise crítica erigorosa <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s seleciona<strong>do</strong>s (GANONG, 1987; SILVEIRA, 2005).Pereira e Bachion (2006) comentam que há na literatura várias definições<strong>relacionadas</strong> às evidências, as quais são classificadas usan<strong>do</strong> conceitos como tipoou força, nível, valor ou hierarquia das evidências.Para tanto, será a<strong>do</strong>tada a escala de avaliação da qualidade meto<strong>do</strong>lógicade acor<strong>do</strong> com as recomendações Strengthening the reporting of observationalstudies in epidemiology, (STROBE), que tem por objetivo avaliar a meto<strong>do</strong>logiautilizada de acor<strong>do</strong> com os estu<strong>do</strong>s observacionais (ANEXO 2). Estas apresentamum checklist de itens, os quais são apresenta<strong>do</strong>s desde a formulação <strong>do</strong> título até asfontes financia<strong>do</strong>ras. Esses auxiliam os conselhos editoriais de periódicos na


37avaliação de publicação de estu<strong>do</strong>s observacionais. Cada item possui umapontuação conforme a disponibilidade da informação ou a<strong>do</strong>ção <strong>do</strong> procedimentoa<strong>do</strong>ta<strong>do</strong> naquele item: (integral = 1,0; parcial = 0,5 ou inexistente = 0).Depois de realizada a pontuação e o cálculo <strong>do</strong> percentual de pontos so<strong>br</strong>eo total de itens, os resulta<strong>do</strong>s foram dividi<strong>do</strong>s em três categorias: A, B e C que são:A – nos casos de estu<strong>do</strong>s que preencherem valor igual ou maior que 80%<strong>do</strong>s critérios estabeleci<strong>do</strong>s no STROBE;B – nos casos de cumprimento entre 79% e 50%; eC – se houver cumprimento inferior a 50% (ELM, 2007).No que diz respeito <strong>ao</strong> nível de evidências utilizou-se o referencial de Atallahe Castro (1998), os quais classificam os estu<strong>do</strong>s, conforme os da<strong>do</strong>s à seguir:Nível I – Revisão sistemática com metanálise;Nível II – Megatrial [(< 1000 pacientes)];Nível III – Ensaio clínico ran<strong>do</strong>miza<strong>do</strong> [(< 1000 pacientes)];Nível IV – Coorte (não ran<strong>do</strong>miza<strong>do</strong>);Nível V – Estu<strong>do</strong> caso controle;Nível VI – Série de casos (Sem grupo controle)Nível VII – Opinião de especialistas.Assim, utilizan<strong>do</strong> essas avaliações os resulta<strong>do</strong>s terão maior confiabilidade erelevância para a prática.As classificações <strong>do</strong>s níveis de evidências fortalecem o processo de decisãodas intervenções terapêuticas/prevenção, porém não existe um critério único paraessas análises (CLARKE, 2004).ETAPA 5 – ANÁLISE E SÍNTESE DOS RESULTADOS DA REVISÃO INTEGRATIVACorresponde à etapa de discussão <strong>do</strong>s da<strong>do</strong>s relevantes no estu<strong>do</strong> para aprática clínica <strong>do</strong> profissional, a qual compara as evidências encontradas comestu<strong>do</strong>s de referência frente à temática abordada. Importante ainda ressaltar que


38para assegurar a confiabilidade da revisão e sua validade, o pesquisa<strong>do</strong>r evidenciaas conclusões e inferências, bem como fragilidades, potencialidades, explicitan<strong>do</strong> osvieses identifica<strong>do</strong>s, sugerin<strong>do</strong> desta forma a elaboração de novos e futuros estu<strong>do</strong>sacerca da temática (GANONG, 1987).ETAPA 6 – APRESENTAÇÃO DA REVISÃO INTEGRATIVAEsta etapa contempla o caminho percorri<strong>do</strong> pelo autor e os principaisresulta<strong>do</strong>s da revisão, em que são incluídas informações pertinentes e de formaclara. Permite <strong>ao</strong> leitor avaliar criticamente os resulta<strong>do</strong>s, os quais refletem suaprática, bem como auxilia na tomada de decisões baseadas nas evidênciasdestacadas pelo estu<strong>do</strong> (GANONG, 1987).3.6 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS: IDENTIFICANDO ASEVIDÊNCIAS DA REVISÃO INTEGRATIVAA seguir serão apresentadas as evidências científicas no que diz respeito àscomplicações <strong>infecciosas</strong> <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter de Hickman.De acor<strong>do</strong> com os critérios de inclusão foram seleciona<strong>do</strong>s 12 estu<strong>do</strong>s, osquais contemplaram as complicações <strong>infecciosas</strong> <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> <strong>uso</strong> <strong>do</strong> cateter deHickman, sen<strong>do</strong> eles (CASTANHO et al., 2011); (NG et al., 2007); (KIM et al., 2004);(SOO et al., 2002); (MUSCEDERE et al.,1998); (BAKKER et al., 1998); (DICK et al.,1991); (KINNAERT et al., 1990); (RAVIGLIONI et al., 1989); (HARVEY et al., 1986);(OLIVER et al., 1984); (REED et al., 1983).Os resulta<strong>do</strong>s foram organiza<strong>do</strong>s em sete categorias temáticas de acor<strong>do</strong>com os objetivos desta pesquisa, que serão apresentadas de forma descritiva comuma abordagem qualitativa. Os mesmos serão demonstra<strong>do</strong>s em quadros, os quaispossibilitaram para o leitor uma melhor visualização.


39Por meio da análise <strong>do</strong>s resulta<strong>do</strong>s, almejou-se fornecer <strong>ao</strong> leitorinformações baseadas nas evidências encontradas que possam subsidiar a práticaclínica <strong>do</strong>s profissionais. Os da<strong>do</strong>s coleta<strong>do</strong>s foram estratifica<strong>do</strong>s de acor<strong>do</strong> com odesenho <strong>do</strong> estu<strong>do</strong>: bem como separa<strong>do</strong>s em categorias conforme aborda<strong>do</strong>anteriormente: tipo de participantes e intervenção, infecção relacionada <strong>ao</strong> cateter,Infecção de corrente sanguínea relacionada <strong>ao</strong> cateter, sepse, bacteremia, microorganismosisola<strong>do</strong>s nas infecções de cateter de Hickman, mortalidade emorbidades.Na sequência, seguem os resulta<strong>do</strong>s evidencia<strong>do</strong>s na revisão integrativa.


404 RESULTADOS4.1 BUSCA E SELEÇÃO DOS ESTUDOSDos 1154 estu<strong>do</strong>s, 12 foram seleciona<strong>do</strong>s e analisa<strong>do</strong>s conforme os critériosde inclusão e exclusão estabeleci<strong>do</strong>s na presente revisão integrativa da literatura,que são: 342 Medline, 27 Cochrane, 158 Lilacs, 87 Cinahl, 171 Web of Science, 328Scopus, 30 Biblioteca Científica Eletrônica em Linha e 11 buscas manuais, conformevisualiza<strong>do</strong> na FIGURA 4.Medline342Web ofScience171Scopus328Cinahl87Cochrane 27Lilacs 158Buscamanual11Ferramentaeletrônica30FIGURA 4 – DEMONSTRAÇÃO DOS ESTUDOS SELECIONADOS NOS BANCOSDE DADOSFONTE: O autor (2011).


414.2 DENTIFICAÇÃO, DESENHOS E AVALIAÇÃO DO NÍVEL EVIDÊNCIA DOSESTUDOS INCLUÍDOSDe acor<strong>do</strong> com o nível de evidência utilizou-se o referencial de Atallah eCastro (1998) para análise, em que foram identifica<strong>do</strong>s 11 artigos com evidênciaconsiderada nível VI – série de casos e um estu<strong>do</strong> basea<strong>do</strong> em opiniões deespecialistas, nível VII. Quanto à qualidade meto<strong>do</strong>lógica fundamentada comSTROBE o valor considerável foi B.Identificação<strong>do</strong> estu<strong>do</strong>E1E2E3E4E5E6E7E8E9E11E12AutorAnoCastanhoet al., (2010)Ng et al.,(2007)Kim et al,.(2004)Sôo et al.,(2002)Muscedereet al., (1998)Bakker et al.,(1998)Dick et al.(1991)Kinnaert.,et al (1990)Raviglioniet al., (1989)Oliver et al.,(1984)Reed et al.,(1983)TítuloMotivo de retirada <strong>do</strong> cateter deHickman em pacientes submeti<strong>do</strong>s<strong>ao</strong> transplante de células-troncohematopoiéticasA comparison of Hickman line-andport-a-catch-associatedcomplications in patients with solidtumors undergoing chemotherapyHickman catheter site infectionsafter allogeneic stem celltranplantation: Single-CenterExperienceHickman catheter complications in ahaematology unit, 1996-98Complications of radiologicallyplaced central venous ports andHickman catheters in patients withAIDS.Infectious Complications ofRadiologically inserted Hickmancatheters in patients withhematologic disordersRadiologic insertion of Hickmancatheters in HIV-positive patients:infectious complications.Use of the Hickman Catheter asPermanent Vascular acess forHemodialysisInfections associated with Hickmancatheters in patients with acquiredimmunodeficiency syndromeHickman Catheter Infections inPatients with malignanciesProlonged venous acess forchemotherapy by means of theHickman catheterTipo de estu<strong>do</strong> StrobeQuase experimentalretrospectivoQuase experimentalretrospectivoComparativoQuase experimentalretrospectivoComparativoQuase experimentalretrospectivoQuase experimentalretrospectivocomparativoQuase experimentalretrospectivoQuase experimentalretrospectivoBBBBBBBNível deevidênciasNível VINível VINível VINível VINível VINível VINível VINão refere C Nível VIIQuase experimentalretrospectivoQuase experimentalprospectivoretrospectivoQuase experimentalRetrospectivoBBBNível VINível VINível VIQUADRO 4 – ESTUDOS INCLUÍDOS DE ACORDO COM O TIPO DE DESENHO EAVALIAÇÃO DO NÍVEL DE EVIDÊNCIAFONTE: O autor (2011)


424.3 CARACTERÍSTICAS DAS PUBLICAÇÕES E AUTORIASQuanto às características das publicações e autorias, foi identifica<strong>do</strong> o país,a revista, as bases de da<strong>do</strong>s, a autoria das publicações, bem como o vínculoinstitucional <strong>do</strong>s autores.Os Esta<strong>do</strong>s Uni<strong>do</strong>s da América - EUA foi o país com o maior número depublicações, bem como a base de da<strong>do</strong>s Medline com seis estu<strong>do</strong>s publica<strong>do</strong>s,segui<strong>do</strong>s da Web of Science com quatro publicações. O ano de publicação foiacrescenta<strong>do</strong> com o intuito de identificar a tendência <strong>do</strong>s temas aborda<strong>do</strong>s, em queforam identifica<strong>do</strong>s quatro estu<strong>do</strong>s publica<strong>do</strong>s nos anos de 2010, 2007, 2004 e 2002.Os demais entre os anos de 1998 a 1983. Os da<strong>do</strong>s são visualiza<strong>do</strong>s nos Quadros5 e 6:Identificação<strong>do</strong> estu<strong>do</strong>PublicaçãoPaísRevista Ano Base de da<strong>do</strong>sE1 Brasil Acta Paulista 2011Biblioteca CientíficaEletrônica em LinhaE2 Londres The Royal College of Radiologists 2007 LilacsE3 EUA Transplantation Proceedings 2004 PubmedE4 Austrália Internal Medicine Journal 2002 PubmedE5 França Journal de l´Association canadienne des radiologistes 1998 PubmedE6 EUA Cardiovascular and Interventional Radiology 1998 PubMedE7 EUA Journal of Vascular and Interventional Radiology 1991 ScopusE8 EUA Trans Am Soc Artif Trans Organs Journal 1990 PubmedE9 EUA The American Journal of Medicine 1989 Web of ScienceE10 Austrália The New Zealand Medical Journal 1986 Web of ScienceE11 EUA Medicine 1984 PubmedE12 EUA American Cancer Society 1983 Web of ScienceQUADRO 5 – ESTUDOS INCLUÍDOS DE ACORDO COM OS PAÍSES DE ORIGEM,REVISTA E BASE DE DADOSFONTE: O autor (2011)No que se refere à formação <strong>do</strong>s autores das publicações, a revisãointegrativa identificou somente um estu<strong>do</strong> realiza<strong>do</strong> por enfermeiros da Universidadede São Paulo (USP) – Ribeirão Preto. Os demais foram desenvolvi<strong>do</strong>s por médicosde diversas instituições e países, conforme visualiza<strong>do</strong> no Quadro 6:


43Identificação <strong>do</strong>estu<strong>do</strong>E1E2E3E4E5E6E7E8Formação <strong>do</strong>sautoresQuatro enfermeirosUm médicoNove médicosNão refereSete médicosCinco médicosVínculo institucionalUniversidade de São Paulo – Ribeirão Preto (USP)Unidade de Transplante <strong>do</strong> Hospital de Clínicas da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto - Universidade de São PauloDepartamento de oncologia da Universidade de Medicina emRowland Hill Street (Londres)Departamento de oncologia e hematologia <strong>do</strong> Hospital UniversitárioKyungpook em Daegu (Korea)Departamento de Hematologia e Oncologia <strong>do</strong> Hospital UniversitárioNacional (Singapura), Departamento de Microbiologia e Controle deInfecção e Hematologia (Liverpool), Faculdade de Medicina, Escolade Patologia em Sidney (Austrália)Departamento de Radiologia e Medicina <strong>do</strong> Hospital Vancouver eCentro de Ciências da Saúde, Hospital Geral de Toronto (Canadá);Sete médicos Departamento de Radiologia, Hematologia, Bacteriologia,Epidemiologia e estatística de Netherlands (Europa)Quatro médicosSeis médicosDepartamento de Radiologia <strong>do</strong> Hospital Universitário em Carolina <strong>do</strong>Norte (EUA);Departamento de Nefrologia e médico-cirúrgica, diálise e transplanteda Clínica de Bruxelas (Bélgica)E9 Oito médicos Departamento de Medicina em New YorkE10E11E12Seis médicosSete médicosSete médicosDepartamento de Hematologia Hospital Real Principe Alfre<strong>do</strong> emCamper<strong>do</strong>wn (Austrália);Departamento de oncologia, controle de infecção e nefrologia daUniversidade de Washington em Seattle (EUA)Departamento Cirúrgico e Pesquisas em infecção e microbiologia emBaltimore (EUA)QUADRO 6 – ESTUDOS INCLUÍDOS DE ACORDO COM A FORMAÇÃO DOS AUTORESE VÍNCULO INSTITUCIONALFONTE: O autor (2011)4.4 IDENTIFICAÇÃO DAS TEMÁTICAS DOS ESTUDOS INCLUÍDOSOs temas foram reuni<strong>do</strong>s em sete categorias, a saber: infecção relacionada<strong>ao</strong> cateter de Hickman, infecção de corrente sanguínea relacionada <strong>ao</strong> cateter,sepse, bacteremia, micro-organismos isola<strong>do</strong>s nas infecções de cateter de Hickman,mortalidade e co-morbidades. Verificou-se que nos anos de 2010 a 1983 os temas<strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s aborda<strong>do</strong>s foram relaciona<strong>do</strong>s às infecções <strong>do</strong> cateter de Hickman empacientes submeti<strong>do</strong>s a transplantes, pacientes oncológicos em quimioterapia,pacientes com AIDS, soropositivo para HIV e pacientes porta<strong>do</strong>res de insuficiênciarenal crônica em hemodiálise, conforme visualiza-se no Quadro 7.


44Identificação <strong>do</strong> estu<strong>do</strong>E1E2E3TemaInfecção em pacientes transplanta<strong>do</strong>sInfecção em pacientes oncológicosInfecção em pacientes transplanta<strong>do</strong>sE4E5E6E7E8E9E10E11E12Infecção em pacientes hematológicosInfecção em pacientes com AIDSInfecção em pacientes com hematológicosInfecção em pacientes soropositivos – HIVInfecção em pacientes renal crônicos em hemodiáliseInfecção em pacientes com AIDSInfecção em pacientes com hematológicosInfecção em pacientes oncológicosInfecção em pacientes oncológicosQUADRO 7 – ESTUDOS INCLUÍDOS DE ACORDO COM AS TEMÁTICASFONTE: O autor (2011)4.5 PERFIL DOS PARTICIPANTESNeste tópico serão abordadas as características <strong>do</strong>s pacientes os quaisfizeram parte da amostra da pesquisa. Assim destacam-se: número da amostragem,idade, sexo e diagnósticos <strong>do</strong>s participantes, conforme Quadro 8.Identificação <strong>do</strong>Estu<strong>do</strong>AmostraIdadeMédiaSexoDiagnósticoE1 57 prontuários Média 36 anos Homens e Mulheres Leucemia mieloide agudaE2 22 pacientes Média 60 anos Homens emulheres Tumores primáriosE3E4E5E6103 pacientes 34 anos Homens e mulheres Anemia aplásicaLeucemia mieloide agudaLeucemia linfoblásticaLinfomaMetástase de cólonMielomaMetástase de cólon77 pacientes 16 - 79 anosMédia 45,638 pacientes 32 - 57 anosMédia 40115 pacientes 16 - 78 anosMédia 47 anosHomens e mulheresHomens e mulheresHomens e mulheresDoenças hematológicasHIVDoenças hematológicasE7 96 pacientes 19 – 77 anos Homens e mulheres HIVContinua


45Conclusão19 pacientes 20 - 87 anos Homens e mulheres Insuficiência renal crônicaE8Média 61 anosE9 64 pacientes 24 – 63 anos Homens e mulheres AIDSE10E11E1266 pacientes 15 - 69 anosMédia 44 anos102 pacientes 14 - 69 anosMédia 42,199 pacientes 14 - 75 anosMédia 43 anosHomens e mulheresHomens e mulheresHomens e mulheresDoenças hematológicasLeucemiaDoenças oncológicasQUADRO 8 – DADOS DA AMOSTRA, IDADE, SEXO E DIAGNÓSTICOS DOS ESTUDOSINCLUÍDOSFONTE: O autor (2011)No que diz respeito à faixa etária, foram encontra<strong>do</strong>s apenas <strong>do</strong>is artigosque abordavam especificamente adultos, em sua maioria a<strong>br</strong>angeram a<strong>do</strong>lescentese i<strong>do</strong>sos. Nove estu<strong>do</strong>s não especificaram a faixa etária da amostra, referin<strong>do</strong>apenas a média de idade. Os estu<strong>do</strong>s em sua maioria contemplaram homens emulheres.De acor<strong>do</strong> com os diagnósticos <strong>do</strong>s pacientes submeti<strong>do</strong>s à inserção <strong>do</strong>cateter de Hickman, identificou-se um porta<strong>do</strong>r de insuficiência renal crônica emtratamento dialítico, um com AIDS e outro soropositivo para HIV. Os demaispacientes porta<strong>do</strong>res de <strong>do</strong>enças hematológicas e oncológicas.4.6 INTERVENÇÃO ESTUDADANesse senti<strong>do</strong>, os desfechos encontra<strong>do</strong>s nos estu<strong>do</strong>s identificaram: 242ocorrências de infecções <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter, 74 infecções de correntesanguínea, 120 casos de bacteremia, sen<strong>do</strong> o Staphylococcus aureus o microorganismopre<strong>do</strong>minante. Relaciona<strong>do</strong> à septicemia, a revisão integrativademonstrou 61 casos. Quanto à mortalidade, os estu<strong>do</strong>s relataram 134 casos deóbitos e seis de co-morbidades: tromboflebite, embolia pulmonar, pneumotórax,pneumonia, pneumonia, celulite perianal e choque séptico.


46Serão aborda<strong>do</strong>s a seguir da<strong>do</strong>s so<strong>br</strong>e os objetivos <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s, bem comoárea de especialidade em que ocorreu o desenvolvimento desses, e também oscuida<strong>do</strong>s de enfermagem.Identificação<strong>do</strong> estu<strong>do</strong>E1E2E3E4E5E6E7E8E9E10E11E12Objetivo <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>sIdentificar motivos da retirada <strong>do</strong> primeirocateter de Hickman inseri<strong>do</strong>s em pacientessubmeti<strong>do</strong>s a transplantes de células troncos,micro-organismos envolvi<strong>do</strong>s nos casos deinfecção e tempo de permanência <strong>do</strong> cateter.Especialidade<strong>do</strong> estu<strong>do</strong>HematologiaCompararam as complicações entre o cateter Oncologiade Hickman e Port-a-Cath.Investigaram a incidência de infecção e o fator Hematologiade risco nos cateteres de Hickman avalian<strong>do</strong> aassociação das infecções com a so<strong>br</strong>evida <strong>do</strong>spacientes que receberam transplante alogênicode células tronco no perío<strong>do</strong> de 1998 a 2003.Analisar as complicações <strong>infecciosas</strong> e Hematologiamecânicas <strong>do</strong> cateter de Hickman em umaUnidade Hematológica, no perío<strong>do</strong> de 1996 a1998.Buscaram em seu estu<strong>do</strong> comparar as Não referecomplicações da inserção radiológica entre ocateter de Hickman e cateter venoso central delonga permanência no estu<strong>do</strong> durante o perío<strong>do</strong>de 1991 a 1995.Avaliar a incidência de infecção e sua influência Hematologiana so<strong>br</strong>evida de pacientes com complicaçõeshematológicas, cujo cateter foi inseri<strong>do</strong> radiologicamente,determinan<strong>do</strong> os fatores associa<strong>do</strong>sa remoção precoce <strong>do</strong> cateter de Hickman.Comparar as complicações da inserção Não refereradiológica <strong>do</strong> cateter Hickman em pacientescom e sem HIV entre 1988 e 1990.Verificaram o <strong>uso</strong> <strong>do</strong> cateter de Hickman como Hemodiáliseacesso vascular para hemodiálise, sen<strong>do</strong>inseri<strong>do</strong>s 30 cateteres em 19 pacientes.Determinaram a freqüência de infecção <strong>do</strong> Não referecateter de Hickman em pacientes com AIDScompara<strong>do</strong> a outros pacientes entre 1987 a1998.Identificaram as complicações <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> Hematologia<strong>uso</strong> <strong>do</strong> cateter de Hickman em pacientes com<strong>do</strong>enças hematológicas no perío<strong>do</strong> de 1982 a1984Examinaram os fatores associa<strong>do</strong>s com a Oncologiaincidência de infecção e resposta a antibióticoterapiaem pacientes em quimioterapia com <strong>uso</strong><strong>do</strong> cateter de Hickman entre o ano de 1979 a1983.Foi avaliar a efetividade <strong>do</strong> <strong>uso</strong> <strong>do</strong> cateter de OncologiaHickman por tempo indefini<strong>do</strong> ou se houveremoção após a notificação de infecção.Cuida<strong>do</strong>s deenfermagemUso de cateteres impregna<strong>do</strong>scom antimicrobianos,protocolos para redução daformação de trombos ebiofilmes e <strong>uso</strong> de técnicasassépticas na manipulação.Não refereNão refereNão refereNão refereNão refereNão refereNão refereNão refereNão refereNão refereSupervisão da enfermagemUtilizan<strong>do</strong> os cuida<strong>do</strong>sbasea<strong>do</strong>s em guidelinesQUADRO 9 – OBJETIVO DOS ESTUDOS, ESPECIALIDADE E CUIDADOS DEENFERMAGEM RELACIONADOS AO CONTROLE E PREVENÇÃO DASINFECÇÕES RELACIONADAS AO CVC.FONTE: O autor (2011)


47De acor<strong>do</strong> com os da<strong>do</strong>s supracita<strong>do</strong>s, percebe-se uma variação entre ofoco <strong>do</strong>s objetivos <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s incluí<strong>do</strong>s, especifica<strong>do</strong>s desde os motivos da retirada<strong>do</strong> cateter de Hickman, comparação das complicações entre cateteres totalmenteimplanta<strong>do</strong>s e semi-implanta<strong>do</strong>s, comparação entre a incidência das infecções<strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter de Hickman em pacientes com <strong>do</strong>enças hematológicas,oncológicas, HIV, AIDS, IRC submeti<strong>do</strong> à hemodiálise, até fatores de riscos e microorganismosidentifica<strong>do</strong>s. Quanto <strong>ao</strong>s cuida<strong>do</strong>s de enfermagem identifica-se quesomente <strong>do</strong>is estu<strong>do</strong>s abordam essa questão, até porque a maioria <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>sforam de autoria de médicos.4.6.1 Característica da intervençãoDevi<strong>do</strong> a importância das características da intervenção (cateterizaçãovenosa central) neste tópico será aborda<strong>do</strong> os resulta<strong>do</strong>s encontra<strong>do</strong>s nos estu<strong>do</strong>sseleciona<strong>do</strong>s quanto a permanência <strong>do</strong> cateter durante os dias de tratamento, localonde esses foram inseri<strong>do</strong>s, bem como a quantidade que foi utilizada e avaliada nosestu<strong>do</strong>s.Identificação<strong>do</strong> estu<strong>do</strong>E1E2E3E4E5E6Permanência <strong>do</strong> cateter Local de inserção Número de cateteres1 a 203 diasMédia 45,16 dias3539 diasMédia 83 diasMédia9 mesesNão refere11 a 292 diasMédia 95,8 dias4 a 427 diasMédia 28 diasNão refereNão refereSubcláviaJugular InternaJugular ExternaSubcláviaCefálicaSubcláviaSubcláviaFemoralNão refere71 cateteres inseri<strong>do</strong>s23 cateteres inseri<strong>do</strong>s104 cateteres inseri<strong>do</strong>s30 cateteres inseri<strong>do</strong>sNão refereE7 90 dias Não refere 105 cateteres inseri<strong>do</strong>sE88 cateteres foram usa<strong>do</strong>s mais de1 anoMaior tempo de <strong>uso</strong> foi 1093 diasJugular InternaJugular Externa08 cateteres inseri<strong>do</strong>sContinua


48ConclusãoE9 71 dias Jugular 77 cateteres inseri<strong>do</strong>sE10E11E125 a 474 diasMédia 77 dias3 a 618 diasMédia 128 dias112 dias em pacientes comleucemia e 95 dias em outrospacientesMédia 108 diasJugular InternaJugular ExternaSubcláviaFemoralCefálicaSubcláviaJugular InternaJugular ExternaCefálica99 cateteres inseri<strong>do</strong>s106 cateteres inseri<strong>do</strong>s175 cateteres inseri<strong>do</strong>sQUADRO 10 – CARACTERÍSTICAS DOS CATETERES: PERMANÊNCIA, LOCAL DEINSERÇÃO, NÚMERO DE CATETERES INSERIDOSFONTE: O autor (2011)Quanto à permanência <strong>do</strong> cateter de Hickman durante o tratamento, obteveseuma variável entre 1 dia a 3539 de permanência. Quanto <strong>ao</strong> local onde foraminseri<strong>do</strong>s, <strong>do</strong>is estu<strong>do</strong>s não contemplaram este da<strong>do</strong>. Já seis deles identificaram asubclávia como local de inserção, cinco escolheram a jugular, três a veia cefálica esomente <strong>do</strong>is a veia femoral. Dois estu<strong>do</strong>s não abordaram o número de cateteresusa<strong>do</strong>s no tratamento. Nos demais, a quantidade variou entre 08 a 175 cateteresutiliza<strong>do</strong>s durante os tratamentos.4.7 INFECÇÃO RELACIONADA AO CATETERNo estu<strong>do</strong> de Castanho et al. (2010) foram identifica<strong>do</strong>s 28 casos (49%) deinfecção em pacientes submeti<strong>do</strong>s <strong>ao</strong> transplante de células-tronco hematopoiéticas,sen<strong>do</strong> a leucemia mielóide aguda a patologia de base mais frequente (30%). Amaioria das retiradas <strong>do</strong> primeiro cateter de Hickman ocorreu em 60 dias após suainserção. Quanto <strong>ao</strong>s motivos de retirada, evidenciou-se a mais frequente a infecçãorelacionada <strong>ao</strong> cateter (49%), seguida de da corrente sanguínea (28%), <strong>do</strong> túnel(14%) e relacionada à infecção <strong>do</strong> sítio de saída (7%). Como fator de risco


49associa<strong>do</strong> à infecção, esse estu<strong>do</strong> mostrou as altas <strong>do</strong>ses de quimioterapia emanipulação <strong>do</strong> dispositivo.Ng et al. (2007) demonstraram nove casos de infecção como complicaçãomais comum entre os 18 casos identifica<strong>do</strong>s, em um total de 30 cateteres deHickman inseri<strong>do</strong>s, que contabiliza um montante de 5,9/1000 complicaçõescateter/dia. A porcentagem <strong>do</strong> primeiro cateter com complicações foi de 59%. Dos30 cateteres de Hickman inseri<strong>do</strong>s, 16 foram removi<strong>do</strong>s devi<strong>do</strong> a infecção eobstrução. Dos nove infecta<strong>do</strong>s, oito foram trata<strong>do</strong>s com antibióticos em primeirainstância. O cateter de Hickman demonstrou cinco vezes mais infecção <strong>do</strong> que outrotipo de CVC. O local mais afeta<strong>do</strong> foi o sítio de inserção, que teve como fatoresrelaciona<strong>do</strong>s pacientes com tumores diferentes neoplasias.No estu<strong>do</strong> realiza<strong>do</strong> por Kim et al. (2004) foram encontra<strong>do</strong>s dez casos(9,7%) de complicações <strong>infecciosas</strong>, sen<strong>do</strong> este o índice de infecção em 100 diasapós o transplante de células tronco. Os locais coloniza<strong>do</strong>s foram o sítio de inserçãoe túnel <strong>do</strong> cateter em pacientes submeti<strong>do</strong>s a transplante de células tronco. No casode suspeita de infecção, foi realizada a remoção e cultura da ponta <strong>do</strong> cateter. Comofator relaciona<strong>do</strong>, os autores comentam a própria condição <strong>do</strong>s pacientes que foramsubmeti<strong>do</strong>s a transplante de célula tronco, os quais utilizam imunossupressores,resultan<strong>do</strong> em riscos para a aquisição de infecções.Soo et al. (2002) relatam em seu estu<strong>do</strong> 48 casos (62,5%) de infecção empacientes com <strong>do</strong>enças hematológicas e imunodeprimi<strong>do</strong>s. Destes, 30 cateteresforam removi<strong>do</strong>s, oito por infecção de túnel e um por infecção no local de saída <strong>do</strong>cateter. Além disto, cinco deles apresentavam <strong>do</strong>is ou mais patógenos isola<strong>do</strong>s.Muscedere et al. (1998) evidenciaram em seu estu<strong>do</strong> 12 casos de infecção,um caso classifica<strong>do</strong> como infecção no sítio de inserção. A infecção <strong>do</strong> sítio deinserção foi considerada como precoce, ocorren<strong>do</strong> em até 11 dias de inserção <strong>do</strong>cateter, produzin<strong>do</strong> endurecimento, eritema, <strong>do</strong>r e drenagem purulenta. As demaisinfecções que ocorreram após 28 dias de inserção foram denominadas tardias. Foiidentifica<strong>do</strong> como fator de risco para a infecção o paciente ser imunodeprimi<strong>do</strong> peloHIV e desenvolver <strong>do</strong>enças oportunistas.Bakker et al. (1998) demonstraram 46 casos (26%) de infecções empacientes acometi<strong>do</strong>s por <strong>do</strong>enças hematológicas e imunodeprimi<strong>do</strong>s, estes fatoresforam evidencia<strong>do</strong>s pelos autores como riscos para a infecção. A colonizaçãoocorreu no sítio de inserção e no túnel <strong>do</strong> cateter. Foram removi<strong>do</strong>s 70 (40%)


50cateteres precocemente por infecção e a incidência de infecção nos cateteresremovi<strong>do</strong>s foi de 4,78 por 1000/cateter dia.Dick et al. (1991) identificaram em seu estu<strong>do</strong> que nos 13 pacientessoropositivos foram instala<strong>do</strong>s 14 cateteres, que tiveram como complicações <strong>do</strong>iscasos de infecções sistêmicas e um sepse. A incidência foi de 0,18/100complicações <strong>infecciosas</strong> cateter/dia. Dos 83 pacientes com sorologia negativa paraHIV, foram instala<strong>do</strong>s 90 dispositivos intravasculares, ten<strong>do</strong> nove complicações<strong>infecciosas</strong> ou 0,9/100 complicações <strong>infecciosas</strong> por cateter/dia. Os locaiscoloniza<strong>do</strong>s foram o sítio de inserção e sistêmica.No estu<strong>do</strong> de Kinnaert et al. (1990) foram inseri<strong>do</strong>s 30 cateteres em 19pacientes. Os autores referem somente três casos de infecção no local de saída <strong>do</strong>cateter em um mesmo paciente com Sarcoma de Kaposi. Como fator de risco,evidencia-se o diagnóstico <strong>do</strong>s pacientes com insuficiência renal crônica emtratamento hemodialítico.Raviglione et al. (1989) identificaram 18 casos de infecção (25%). 16<strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter inseri<strong>do</strong> em pacientes com Síndrome da ImunodeficiênciaAdquirida (AIDS). As infecções foram diagnosticadas entre <strong>do</strong>is e 136 dias deinserção <strong>do</strong> cateter com uma média de 32 dias. Já os outros <strong>do</strong>is casos foramrelata<strong>do</strong>s em pacientes com outras patologias, as quais não identificadas no estu<strong>do</strong>.As infecções ocorreram no sítio de inserção, túnel <strong>do</strong> cateter e na saída <strong>do</strong> cateter.Os fatores de riscos associa<strong>do</strong>s foram HIV e <strong>do</strong>enças adquiridas pelos pacientesdevi<strong>do</strong> à imunossupressão como: infecções urinárias, pulmonares egastrointestinais.Harvey et al. (1986) demonstraram 25 casos de infecções. Desses, novecasos de infecção no local de saída <strong>do</strong> cateter, cinco casos de infecção no túnel <strong>do</strong>cateter e em quatro casos o cateter foi retira<strong>do</strong>. Houve menção da infecção no sítiode inserção, porém sem especificação <strong>do</strong>s casos. Foram removi<strong>do</strong>s 23 cateteres,nove pela remissão da leucemia aguda e 14 por complicações, dentre elas <strong>ao</strong>bstrução de <strong>do</strong>is cateteres, sem especificar as demais causas. Segun<strong>do</strong> osautores, a infecção é a maior complicação no cateter de Hickman.Oliver et al. (1984) tiveram como resulta<strong>do</strong> 23 casos de infecções (17,8%). Ainfecção foi considerada a maior causa de complicação relacionada <strong>ao</strong> cateter, alémda trombose como um fator fortemente associa<strong>do</strong> à complicação, bem como ascondições <strong>do</strong>s pacientes imunodeprimi<strong>do</strong>s.


51Reed et al. (1983) evidenciaram sete casos de infecção em pacientes comleucemia, sen<strong>do</strong> os locais acometi<strong>do</strong>s: sítio de inserção e túnel <strong>do</strong> cateter. Osfatores de riscos associa<strong>do</strong>s foram os pacientes imunodeprimi<strong>do</strong>s em <strong>uso</strong> dequimioterapia. Quanto à remoção, sete referem-se à infecção e quatro à traçãomecânica.O Quadro 11 demonstra os estu<strong>do</strong>s que contemplaram as infecções<strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter, bem como o local e fator relaciona<strong>do</strong>.Identificação<strong>do</strong> estu<strong>do</strong>E1E2E3E4Infecção Local infecção Fatores relaciona<strong>do</strong>s28 casos(49%)9 casos de infecção em18 casos decomplicações10 casos(9,7 %)Túnel <strong>do</strong> cateterLocal de saídaSistêmicaSítio de inserçãoSítio de inserção etúnel <strong>do</strong> cateter48 casos Túnel <strong>do</strong> cateterLocal de saídaSistêmicaAltas <strong>do</strong>ses de quimioterapia.Manipulação <strong>do</strong> dispositivoPacientes com tumores gastrointestinais forammenos propensos <strong>do</strong> que outros pacientes comtipos diferentes de neoplasiasUso de imunossupressoresPacientes submeti<strong>do</strong>s a transplante célulastroncoDoenças hematológicasImunodeprimi<strong>do</strong>E5 12 casos Sítio de inserção HIV e <strong>do</strong>enças oportunistas – Imunodeprimi<strong>do</strong>E6E7E8E9E10E11E1246 casos(26%)03 casos de infecção empacientes soropositivo09 casos de infecçãoEm pacientes comsorologia negativaSítio de inserção etúnel <strong>do</strong> cateterSítio de inserçãoSistêmicaDoenças hematológicasImunodeprimi<strong>do</strong>HIVImunodeprimi<strong>do</strong>04 casos Local de saída Imunodeprimi<strong>do</strong>Tratamento de hemodiálise18 casos(25%)Sítio de inserçãotúnel <strong>do</strong> cateterLocal de saída25 casos Sítio de inserçãotúnel <strong>do</strong> cateter23 casos(17,8%)Sítio de inserção etúnel <strong>do</strong> cateter7 casos Sítio de inserçãotúnel <strong>do</strong> cateterHIV e outras patologiasImunodeprimi<strong>do</strong>Doenças hematológicasImunodeprimi<strong>do</strong>Trombose foi um forte fator associa<strong>do</strong> com odesenvolvimento da infecção, bem comopacientes imunodeprimi<strong>do</strong>s.Pacientes imunodeprimi<strong>do</strong>sUso de quimioterapiaQUADRO 11 – INFECÇÃO RELACIONADA AO CATETER, LOCAL E FATORES DE RISCOFONTE: O autor (2011)Ao abordar a infecção relacionada <strong>ao</strong> cateter, evidenciou que o maior índicefoi identifica<strong>do</strong> em pacientes com <strong>do</strong>enças hematológicas, sen<strong>do</strong> o fator de risco


52pre<strong>do</strong>minante a imunodepressão. O sítio de inserção foi o local mais acometi<strong>do</strong> pel<strong>ao</strong>corrência, identifica<strong>do</strong> em dez <strong>do</strong>s <strong>do</strong>ze estu<strong>do</strong>s.4.7.1 Infecção de corrente sanguínea relacionada <strong>ao</strong> cateter de HickmanCastanho et al. (2010) relataram 16 (28%) casos de infecção de correntesanguínea.No estu<strong>do</strong> realiza<strong>do</strong> por Soo et al. (2002) houve 48 (62,5%) casos deinfecção em pacientes com <strong>do</strong>enças hematológicas e imunodeprimi<strong>do</strong>s, e 21cateteres foram removi<strong>do</strong>s por apresentarem 38 episódios (55,3%) de infecção decorrente sanguínea.Dick et al. (1991) referiram a ocorrência de <strong>do</strong>is casos (17%) de infecçãosistêmica em 14 cateteres inseri<strong>do</strong>s nos pacientes soropositivos. Em um <strong>do</strong>s casos,a infecção ocorreu aproximadamente um ano após a inserção <strong>do</strong> cateter. Nospacientes com outras patologias ocorreram oito complicações sistêmicas entre os 90cateteres inseri<strong>do</strong>s. Os demais estu<strong>do</strong>s não referiram a ocorrência de infecção decorrente sanguínea relacionada <strong>ao</strong> cateter de Hickman.4.7.2 SepseKim et al. (2004) identificaram <strong>do</strong>is casos de sepse, nos quais os pacientesforam a óbito.Em seu estu<strong>do</strong> Muscedere et al. (1998) relatam que <strong>do</strong>s 12 casos deinfecção descritos, cinco foram classifica<strong>do</strong>s como septicemia primária e seispresume-se que foram sepse <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter. Não houve casos de sepsesecundária. Verificou-se que em to<strong>do</strong>s os casos de sepse o cateter foi removi<strong>do</strong> como intuito de interromper a infecção. Em muitos casos houve a tentativa de manter o


53cateter e tratar a infecção com antibiótico. Contu<strong>do</strong>, apesar das tentativas a sepsenão regrediu até que o cateter fosse removi<strong>do</strong>.Dick et al. (1991) comentam em seu estu<strong>do</strong> a ocorrência de <strong>do</strong>is casos desepse, em um deles o paciente era soropositivo e porta<strong>do</strong>r de afi<strong>br</strong>ogenemiacongênita que desenvolveu sepse por Staphylococcus aureus três dias após ainserção <strong>do</strong> cateter. Este paciente foi trata<strong>do</strong> com antibiótico sem necessidade deremoção <strong>do</strong> dispositivo. No segun<strong>do</strong> caso, o paciente com sorologia negativa paraHIV, em que foi diagnostica<strong>do</strong> sepse por Cândida, sete dias após o cateter ter si<strong>do</strong>instala<strong>do</strong> para receber quimioterapia. Foi realiza<strong>do</strong> tratamento comantibioticoterapia, porém o estu<strong>do</strong> não refere se houve remoção <strong>do</strong> cateter <strong>ao</strong> serdiagnosticada a infecção.No estu<strong>do</strong> de Kinnaert et al. (1990) foram relata<strong>do</strong>s quatro casos de sepses,com três cateteres removi<strong>do</strong>s após a ocorrência.Raviglione et al. (1989) demonstraram cinco casos de sepse, em que <strong>do</strong>iscasos evoluíram para bacteremia, um paciente teve flebite séptica devi<strong>do</strong> <strong>ao</strong>deslocamento <strong>do</strong> cateter e três tiveram infecção provavelmente relacionada <strong>ao</strong>cateter de Hickman. Quanto <strong>ao</strong>s desfechos da sepse, o autor relata somente da<strong>do</strong>sde três casos: o primeiro com cultura negativa, o segun<strong>do</strong> teve sepse inicialresolvida com antibióticos associa<strong>do</strong> à remoção <strong>do</strong> cateter, no terceiro caso a culturafoi positiva, o cateter foi retira<strong>do</strong>, entretanto o paciente foi a óbito. As sepsesocorrem em 90% pacientes <strong>do</strong> sexo masculino.Harvey et al. (1986) identificaram 14 (19%) casos de cateteres que foramremovi<strong>do</strong>s por complicações como sepse, obstrução ou deslocamento mecânico,sem especificar a porcentagem individual <strong>do</strong>s casos. O estu<strong>do</strong> comenta que umpaciente apresentou características de sepses sem evidência de inflamação em sítiode inserção.No estu<strong>do</strong> de Oliver et al. (1984) a ocorrência de sepse em 23 pacientesestava relacionada a vários micro-organismos, em que 12 eram de origemdesconhecida.De acor<strong>do</strong> com os estu<strong>do</strong>s incluí<strong>do</strong>s foram identifica<strong>do</strong>s pacientes queapresentaram casos de sepse, que podem ser visualiza<strong>do</strong>s no Quadro 12.


54Identificação<strong>do</strong> estu<strong>do</strong>sCasos de sepse Incidência Relação com tempo depermanência e sexoE3 02 casos Não refere Não refereE5 11 casos Não refere Não refereE7 02 casos 08 infecções em 104 cateteres07 dias depois da inserção <strong>do</strong> cateter08 meses depois da inserção <strong>do</strong> cateterE8 04 casos Não refere Não refereE9 05 casos Não refere 90% sexo masculinoE10 14 casos Não refere Não refereE11 23 casos Não refere Não refereQUADRO 12 – CASOS DE SEPSE, INCIDÊNCIA, RELAÇÃO COM TEMPO DEPERMANÊNCIA E SEXOFONTE: O autor (2011)Somente um estu<strong>do</strong> evidenciou a relação <strong>do</strong> número de casos de sepse coma incidência de infecção e a relação desses com o tempo de permanência <strong>do</strong> catetere um a relação <strong>do</strong>s casos de sepse na maioria de pacientes com sexo masculino.4.7.3 BacteremiaOs estu<strong>do</strong>s de Ng et al. (2007), Muscedere et al. (1998) e Raviglione et al.(1989), não abordaram da<strong>do</strong>s so<strong>br</strong>e bacteremia, culturas, bem como a relaçãodesses com o tempo de permanência e sexo. Já os estu<strong>do</strong>s de Castanho et al.(2010), Dick et al. (1991), Harvey et al. (1986), Bakker et al. (1998), Kim et al. (2004)e Kinnaert, et al. (1990) comentaram so<strong>br</strong>e culturas, mas não especificaram da<strong>do</strong>srelaciona<strong>do</strong>s à bacteremia.Soo et al. (2002) apresentam em seus resulta<strong>do</strong>s 32 casos de bacteremia,sen<strong>do</strong> identifica<strong>do</strong>s 56% de bacilos gram-negativos, 15,5% (cinco <strong>do</strong>s 32 casos)Staphylococcus maltophilia e Acinetobacter species, 9,5% (três <strong>do</strong>s 32 casos)Staphylococcus epidermidis e 9,5% (três <strong>do</strong>s 32 casos) Pseu<strong>do</strong>monas aeruginosa.No estu<strong>do</strong> conduzi<strong>do</strong> por Oliver et al. (1984), 14 ocorrências <strong>do</strong>s 30 casosde infecção causadas por mais de um agente infeccioso foram classifica<strong>do</strong>s comobacteremia.


55Reed et al. (1983) relataram 74 casos de bacteremia: 71 pacientes comdiagnóstico de leucemia e três com diagnósticos de outras patologias oncológicasespecifica<strong>do</strong>s como pacientes com tumores. Destes casos, somente sete cateteresforam removi<strong>do</strong>s.4.7.4 Micro-organismos isola<strong>do</strong>s nas infecções de cateter de HickmanO estu<strong>do</strong> divulga<strong>do</strong> por Castanho et al. (2010) resultou em 28 casos deinfecções (49%), em que 100% <strong>do</strong>s micro-organismos isola<strong>do</strong>s eram gram-negativosentre eles: Stenotrophomonas maltophilia responsável por quatro <strong>do</strong>s casos deinfecção (25%). Os demais micro-organismos foram identifica<strong>do</strong>s de acor<strong>do</strong> com onúmero de casos, são eles: Pseu<strong>do</strong>monas fluorescens (02), Pseu<strong>do</strong>monasaeruginosas (01), Acinetobacter baumannii (02), Acinetobacter hvoffi (01), Klebsiellapneumoniae (02), Klebsiella oxytoca (01), Enterobacter cloacae (02), Serratiamarcescens (01).Ng et al. (2007) evidenciaram nove casos de infecção, em seis casos osmicro-organismos identifica<strong>do</strong>s foram: Staphylococcus aureus meticilina resistente(03), Staphylococcus aureus (01), Pseu<strong>do</strong>monas (01), Klebsiella (01). Houve umcaso de infecção de repetição no mesmo cateter.Kim et al. (2004) identificaram dez casos de infecções, quatro porStaphylococcus species e um por Pseu<strong>do</strong>monas aeruginosa.Soo et al. (2002) evidenciaram 48 casos de infecções com os seguintesmicro-organismos: bacilos gram-negativos foram os responsáveis por 56% dasinfecções de corrente sanguínea. Staphylococcus maltophilia e Acinetobacter sppforam os patógenos mais comumente isola<strong>do</strong>s representan<strong>do</strong> 15,5 % (cinco <strong>do</strong>s 32casos). Outro micro-organismo frequentemente isola<strong>do</strong> nas infecções sanguíneasforam Staphylococcus epidermidis, Pseu<strong>do</strong>monas aeruginosas encontra<strong>do</strong>s em 9,5% (três <strong>do</strong>s 32 casos). Além destes micro-organismos, foram relata<strong>do</strong>s também:Coagulase-negative staphylococci, Streptococcus viridans, Corynebacteriumjeikeium, Acinetobacter spp, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Alcaligenes


56xylosoxidans, Proteus mirabilis, Roseomonas spp, Fungal organisms, Candida spp eFusarium vertilliodes.O estu<strong>do</strong> conduzi<strong>do</strong> por Muscedere et al. (1998) resultou em 12 casos deinfecção sen<strong>do</strong> Staphylococcus aureus o micro-organismo presente em 64% <strong>do</strong>scasos e Gram-negativo cocci em 27% das culturas realizadas.Bakker et al. (1998) demonstraram nos 46 casos (26%) de infecções trêstipos de micro-organismos, em que o Staphylococcus epidermidis foi o responsávelpor 40 casos de infecções (43%) e Staphylococcus aureus, Enterococcus spp em(7%) <strong>do</strong>s casos. Os demais cateteres (50%) não foram coloniza<strong>do</strong>s.Dick et al. (1991) relataram 12 casos de infecção, destes um caso deinfecção local por Pseu<strong>do</strong>monas aeruginosa notifica<strong>do</strong> um mês após a inserção emum paciente para tratamento de artrite séptica. Foram identifica<strong>do</strong>s nesse estu<strong>do</strong>micro-organismos como: Staphylococcus aureus e Candida.Kinnaert, et al. (1990) referiram um caso de infecção no local de saída <strong>do</strong>cateter colonizada por Staphylococcus albus e as demais por Staphylococcusaureus, sem fazer referência <strong>ao</strong> local.Raviglione et al. (1989) descreveram os resulta<strong>do</strong>s <strong>do</strong>s micro-organismosencontra<strong>do</strong>s nos 18 casos de infecção: Staphylococcus aureus responsável por 14casos em 16 pacientes com AIDS (87%) e Staphylococcus epidermidis isola<strong>do</strong>scomo único patógeno em <strong>do</strong>is casos de infecção. Os demais micro-organismos foramsomente cita<strong>do</strong>s: Acinetobacter calcoaceticus e Enterococcus.Oliver et al. (1984) evidenciaram 24 casos de infecção (18,8%) os microorganismosencontra<strong>do</strong>s foram: Staphylococcus epidermidis (nove casos) seisassocia<strong>do</strong>s a infecção <strong>do</strong> túnel <strong>do</strong> cateter e <strong>do</strong>is casos no local de saída. Somenteum caso não foi trata<strong>do</strong> com antibioticoterapia. Em três casos houve a retirada <strong>do</strong>cateter para tratamento da infecção. Klebsiella pneumoniae (um caso) associa<strong>do</strong> àinfecção <strong>do</strong> túnel <strong>do</strong> cateter, o cateter foi removi<strong>do</strong> e houve completa remissão dainfecção. Staphylococcus aureus (<strong>do</strong>is casos) associa<strong>do</strong>s <strong>ao</strong> local de saída <strong>do</strong>cateter com 11 dias de tratamento com antibiótico, ten<strong>do</strong> como resulta<strong>do</strong> a cura dainfecção. Outro caso foi vincula<strong>do</strong> a tromboembolismo séptico com remissão total.Foram identifica<strong>do</strong>s outros tipos de micro-organismos, contu<strong>do</strong> o estu<strong>do</strong> não forneceda<strong>do</strong>s detalha<strong>do</strong>s so<strong>br</strong>e estes: Candida species, Escherichia coli, Enterobacterspecies, Streptococcus viridans, Pseu<strong>do</strong>monas aeruginosa, Diphtheroids,


57Enterococcus, Bacteroides species, Aspergillus species, Serratia species, Proteusspecies, Bacillus species, Streptococcus pneumoniae, Histoplasma capsulatum.No estu<strong>do</strong> de Reed et al. (1983) obtiveram-se seis casos de infecções<strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter, coloniza<strong>do</strong>s por Candida fungemias.O estu<strong>do</strong> apresenta<strong>do</strong> por Harvey et al. (1986) resulta em 25 casos deinfecção relacionada <strong>ao</strong> cateter, em que os micro-organismos gram-positivos foramos mais encontra<strong>do</strong>s nos casos de infecção em específico: Staphylococcus aureus,Staphylococcus epidermidis, Diphtheroids. Nas demais infecções foram observa<strong>do</strong>s:Streptococcus spp.Os micro-organismos relata<strong>do</strong>s nos estu<strong>do</strong>s e o número de casos sãovisualiza<strong>do</strong>s no Quadro 13.Identificação <strong>do</strong> estu<strong>do</strong> Casos Micro-organismoE1E2E3E4E5E6E728 casos(49%)Bactérias gram-negativas, sen<strong>do</strong>:Stenotrophomonas maltophiliaPseu<strong>do</strong>monas aeruginosasPseu<strong>do</strong>monas fluorescensAcinetobacter baumanniiAcinetobacter hvoffiEnterobacter cloacaelebsiella pneumoniaeKlebsiella oxytocaSerratia marcescens9 casos Staphylococcus aureusPseu<strong>do</strong>monas aeruginosasKlebsiella10 casos(9,7%)Staphylococcus speciesPseu<strong>do</strong>monas aeruginosa48 casos Staphylococcus speciesPseu<strong>do</strong>monas aeruginosasStreptococcus viridansCorynebacterium jeikeiumAcinetobacter speciesStenotrophomonas maltophiliaEscherichia coliEnterobacter cloacaeAlcaligenes xylosoxidansProteus mirabilisRoseomonas speciesFungal organismsCandida speciesFusarium vertilliodes12 casos Staphylococcus aureusGram-negative cocci46 casos(26%)12 casos, sen<strong>do</strong>:3 pacientes soropositivo; e9 pacientes com sorologia negativaStaphylococcus speciesEnterococcus speciesStaphylococcus aureusPseu<strong>do</strong>monas aeruginosaCândidaContinua


58ConclusãoE8 03 casos Staphylococcus speciesE9E10E1118 casos0,47/100 cateteres diaStaphylococcus speciesAcinetobacter calcoaceticusEnterococcus25 casos Staphylococcus speciesStreptococcus species eDiphtheroids24 casos(18,8%)Staphylococcus speciesPseu<strong>do</strong>monas aeruginosaCandida speciesKlebsiella speciesEscherichia coliEnterobacter speciesStreptococcus viridansDiphtheroidsEnterococcusBacteroides speciesAspergillus speciesSerratia speciesProteus speciesBacillus speciesStreptococcus pneumoniaeHistoplasma capsulatumE12 7 casos Candida fungemiaQUADRO 13 – MICRO-ORGANISMOS ISOLADOS E CASOS DE INFECÇÃO NOSESTUDOSFONTE: O autor (2011)No que diz respeito <strong>ao</strong>s microorganismos houve uma pre<strong>do</strong>minância decinco <strong>relacionadas</strong> à infecção no cateter de Hickman em adultos, que foramStaphylococcus species em 11 casos de infecção o que corresponde a 30% ePseu<strong>do</strong>monas aeruginosa com oito ocorrências equivalente a 22%. Os quais sãovisualiza<strong>do</strong>s no Quadro 14:Micro-organismos Freqüência absoluta Frequencia relativa (%)Staphylococcus species 11 30Pseu<strong>do</strong>monas aeruginosa 8 22Candida species 5 13Streptococcus species 5 13Klebsiella species 4 11Acinetobacter species 4 11TOTAL 37 100%QUADRO 14 – MICRO-ORGANISMOS MAIS FREQUENTES IDENTIFICADOS NOSESTUDOS.FONTE: O autor (2011)


594.7.5 Mortalidade e Co-morbidadeNo que tange a mortalidade, Castanho et al. (2010) apresentaram algumascaracterísticas da amostra <strong>do</strong> estu<strong>do</strong>, incluin<strong>do</strong> somente a variável óbito com oito(14%) ocorrências frente às infecções <strong>do</strong> cateter de Hickman em pacientessubmeti<strong>do</strong>s <strong>ao</strong> transplante de células-tronco hematopoiética.Kim et al. (2004) abordaram a ocorrência de óbito em <strong>do</strong>is pacientes comdiagnóstico de septicemia, os quais evoluíram para choque séptico após a inserção<strong>do</strong> cateter de Hickman com complicação infecciosa. Os autores comentam que amortalidade foi relacionada à infecção <strong>do</strong> cateter de Hickman durante os primeirostrês meses de <strong>uso</strong>.O estu<strong>do</strong> conduzi<strong>do</strong> por Soo et al. (2002) mostrou como resulta<strong>do</strong> um óbitode paciente com septicemia por Pseu<strong>do</strong>monas aeruginosa, sem especificar sehouve remoção <strong>do</strong> cateter <strong>ao</strong> identificar o micro-organismo.O estu<strong>do</strong> de Muscedere et al. (1998) referiu da<strong>do</strong>s da morbidade. Estesautores comentam a ocorrência de três pacientes com complicações depneumotórax, além <strong>do</strong>s 12 casos de infecções, 11 eram com septicemia.Bakker et al., (1998) comentaram que <strong>do</strong>s 46 casos (26%) de infecções, 25<strong>do</strong>s pacientes foram a óbito pela ocorrência e com o cateter.Dick et al. (1991) não referem da<strong>do</strong>s de mortalidade em seu estu<strong>do</strong> com 12casos de infecção, <strong>do</strong>s quais três pacientes soropositivos e nove com infecção empacientes com sorologia negativa. Relatam que alguns pacientes tiveram diagnósticode pneumonia viral e fúngica, mas não especificam a quantidade de pacientes.Kinnaert, et al. (1990) abordaram um caso de óbitos por choque séptico 313dias depois <strong>do</strong> tratamento no <strong>do</strong>micílio.Raviglione et al. (1989) referiram que <strong>do</strong>is pacientes foram a óbito porinfecção <strong>do</strong> cateter de Hickman, um <strong>do</strong>s pacientes permaneceu com o cateter até omomento <strong>do</strong> óbito e o outro teve o cateter retira<strong>do</strong> assim que apresentou culturapositiva.Harvey et al. (1986) em seu estu<strong>do</strong> identificaram 29 pacientes que foram aóbito pela infecção relacionada <strong>ao</strong> cateter.Oliver et al. (1984) comentam que oito pacientes foram a óbito porbacteremia fúngica, cinco ocasionadas por Aspergilose pulmonar e <strong>do</strong>is por


60Candidíase; to<strong>do</strong>s associa<strong>do</strong>s a infecção <strong>do</strong> cateter. Nove casos de infecçãoresultaram em co-morbidade, que eram: tromboflebite e embolia pulmonar.Reed et al. (1983) relatam que 64 pacientes foram a óbito por infecção,destes, somente <strong>do</strong>is pacientes tiveram o cateter removi<strong>do</strong> após a colonização em48 horas antes <strong>do</strong> óbito. Os demais permaneceram com o cateter.Os estu<strong>do</strong>s que mencionam os casos de mortalidade e co-morbidade sãovisualiza<strong>do</strong>s no Quadro 15.Estu<strong>do</strong> Casos de Mortalidade Casos de co-morbidadesE1 08 óbitos Não refereE3 02 óbitos Choque sépticoE4 01 óbito Não refereE5 Não refere PneumotóraxE6 25 óbitos Não refereE7 Não refere Pneumonia viral e fúngicaE9 02 óbitos Não refereE10 29 óbitos Não refereE11 08 óbitos Tromboflebite e embolia pulmonar.E1264 óbitosPneumoniaCelulite perianalQUADRO 15 – IDENTIFICAÇÃO DOS ESTUDOS E CASOS DE MORTALIDADE ECOMORBIDADEFONTE: O autor (2011)Diante os casos de mortalidade um estu<strong>do</strong> identificou a ocorrência de umnúmero expressivo de óbitos - 64 casos - vincula<strong>do</strong>s pneumonia e celulite perianal,segui<strong>do</strong> de <strong>do</strong>is estu<strong>do</strong>s os quais relataram 25 e 29 óbitos, porém não apresentaramas co-morbidades.


615 DISCUSSÃO – APRESENTAÇÃO DA REVISÃO5.1 CARACTERIZAÇÃO DOS ARTIGOSEvidenciou-se <strong>ao</strong> analisar o delineamento <strong>do</strong>s artigos incluí<strong>do</strong>s apre<strong>do</strong>minância de estu<strong>do</strong>s observacionais retrospectivos, <strong>do</strong>s quais 11 foramavalia<strong>do</strong>s com o nível VI – série de casos e um estu<strong>do</strong> basea<strong>do</strong> em opiniões deespecialistas, nível VII. Quanto a qualidade meto<strong>do</strong>lógica o resulta<strong>do</strong> foi STROBE B.De acor<strong>do</strong> com Malta et al. (2010) os estu<strong>do</strong>s observacionais ou nãoexperimentais têm como objetivo avaliar e evidenciar causas e efeitos dedeterminadas intervenções, isto é a relação entre um fator específico (causa) comum desfecho (efeitos adversos raros ou tardios) e sua associação com determina<strong>do</strong>stratamentos/prevenção na prática clínica <strong>do</strong> profissional.Como menciona<strong>do</strong> os resulta<strong>do</strong>s não contemplaram os estu<strong>do</strong>sexperimentais, neste senti<strong>do</strong> Ferreira (2007) elaborou uma revisão integrativa, a qualabor<strong>do</strong>u o controle de infecção relacionada <strong>ao</strong> CVC. Em suas consideraçõesapontou que esses estu<strong>do</strong>s são considera<strong>do</strong>s padrão ouro e que os profissionaisenfermeiros precisam realizar pesquisas com este delineamento, o que justifica aescassez da produção científica com esse desenho.Esse da<strong>do</strong> ressalta a necessidade <strong>do</strong>s profissionais enfermeiros investiremem estu<strong>do</strong>s clínicos, especificamente, no que diz respeito à temática <strong>do</strong> trabalho, oque contribui com novos conhecimentos e propician<strong>do</strong> novas pesquisas.Outro estu<strong>do</strong> evidenciou a escassez da produção científica relacionada <strong>ao</strong>scuida<strong>do</strong>s de enfermagem, especificamente vinculada <strong>ao</strong> cateter de Hickman,fortalecen<strong>do</strong> os da<strong>do</strong>s encontra<strong>do</strong>s (SILVEIRA, 2005).Os temas <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s seleciona<strong>do</strong>s foram pacientes com infecçõesrelaciona<strong>do</strong>s <strong>ao</strong> cateter de Hickman submeti<strong>do</strong>s a transplantes, pacientesoncológicos em quimioterapia, segui<strong>do</strong>s de pacientes com AIDS, e porta<strong>do</strong>res <strong>do</strong>vírus HIV e insuficiência renal crônica em hemodiálise.De acor<strong>do</strong> com Silveira e Galvão (2005); Almeida, (2005) e Grothe, et al.,(2010) a maioria <strong>do</strong>s pacientes críticos que são submeti<strong>do</strong>s a transplantes demedula óssea e células tronco, bem como pacientes oncológicos submeti<strong>do</strong>s a


62quimioterapia, renais crônicos em tratamento hemodialítico entre outros passam peloprocedimento de inserção de um CVC, sen<strong>do</strong> esse o cateter de Hickman. Contu<strong>do</strong>,Silveira (2005) ainda comenta que apesar <strong>do</strong>s benefícios da utilização <strong>do</strong> dispositivo,este pode resultar em várias complicações. Essas foram observadas durante suagraduação em enfermagem na disciplina prática de saúde <strong>do</strong> homem enfermagem,que são: complicações <strong>infecciosas</strong>, infiltrações, hematomas e até mesmo incômo<strong>do</strong>relata<strong>do</strong>s pelos pacientes frente às ocorrências.Com relação à procedência <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s observou-se que somente um foiproduzi<strong>do</strong> no Brasil e de autoria de enfermeiros. Da<strong>do</strong> evidencia<strong>do</strong> quanto a baixaquantidade de pesquisas desenvolvidas e publicadas so<strong>br</strong>e a infecção em cateter deHickman em nível nacional, bem como na área de enfermagem. Pontua-se apre<strong>do</strong>minância de estu<strong>do</strong>s desenvolvi<strong>do</strong>s nos Esta<strong>do</strong>s Uni<strong>do</strong>s – EUA e a autoria pormédicos.Junto à questão da pre<strong>do</strong>minância <strong>do</strong> idioma encontra<strong>do</strong> no presenteestu<strong>do</strong>, Ferreira (2007) comenta em sua revisão integrativa so<strong>br</strong>e o Controle deInfecção relacionada a cateter venoso central que foram incluí<strong>do</strong>s 17 estu<strong>do</strong>s nosúltimos dez anos, que eram to<strong>do</strong>s no idioma inglês. Segun<strong>do</strong> a autora este fato é umdesafio a ser venci<strong>do</strong> pelos profissionais, os quais devem compreender osresulta<strong>do</strong>s e aplicarem em sua prática assistencial de forma fidedigna.Isso demonstra que a pre<strong>do</strong>minância <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s relacionada <strong>ao</strong> controle deinfecção e o cateter venoso central são em países estrangeiros. Da<strong>do</strong> este que nosfaz refletir so<strong>br</strong>e a importância da temática em nível nacional e a necessidade <strong>do</strong>sprofissionais investirem nesta área, contribuin<strong>do</strong> com o aumento da produçãocientífica com esta abordagem. Cabe também ressaltar que neste senti<strong>do</strong> estetrabalho poderá contribuir com esta realidade trazen<strong>do</strong> subsídios para futuraspesquisas e para um novo panorama, no que diz respeito às complicações<strong>infecciosas</strong> relacionada <strong>ao</strong> cateter de Hickman.Assim, Mercês e Erdmann (2010) em seu estu<strong>do</strong> cujo objetivo foi identificaras publicações de enfermagem existentes no perío<strong>do</strong> de 1997 a 2007 referentes <strong>ao</strong>transplante de medula óssea e suas características comentam so<strong>br</strong>e um númeroinexpressivo de publicações <strong>relacionadas</strong> à temática, bem como <strong>do</strong> cateter deHickman. Isso corrobora com os resulta<strong>do</strong>s identifica<strong>do</strong>s na presente revisão.Ainda nesse enfoque, Sanhu<strong>do</strong>, Moreira, Carvalho (2011) identificaram emsua pesquisa a ausência de estu<strong>do</strong>s nacionais so<strong>br</strong>e o conhecimento de


63enfermagem no controle de infecção em oncologia no perío<strong>do</strong> de 2002 a 2009. Osautores salientaram que de forma global não existem publicações suficientes<strong>relacionadas</strong> à infecção no Brasil. Assim, nessa revisão os artigos foramprocedentes, em sua maioria <strong>do</strong>s EUA.Diante da questão da caracterização da população acometida pela infecção,em específico <strong>ao</strong>s adultos, cabe enfatizar a importância <strong>do</strong> conhecimento <strong>do</strong> perfil<strong>do</strong>s pacientes com maiores riscos de adquirirem infecção, bem como suasespecificidades, com o intuito de instrumentalizar as práticas de enfermagem nocontrole e prevenção das infecções em uma determinada clientela.Ferreira (2007) comenta que além das condições <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong>s riscos deinserção e manutenção <strong>do</strong> CVC, existem outros que são inerentes <strong>ao</strong> perfil <strong>do</strong>paciente, os quais devem ser identifica<strong>do</strong>s de forma a merecer maior atenção, quesão: idade <strong>do</strong> paciente, <strong>do</strong>enças de base e alterações imunológicas.Netto et al. (2009) relatam que apesar da importância dessa temática, aindaé incipiente a elaboração de estu<strong>do</strong>s que contemplem as características <strong>do</strong>spacientes estuda<strong>do</strong>s, frente as questões de idade, sexo e co-morbidadesprevalentes.Assim, relaciona<strong>do</strong> <strong>ao</strong> sexo <strong>do</strong>s pacientes acometi<strong>do</strong> pela infecção, oresulta<strong>do</strong> encontra<strong>do</strong> na revisão contrapõe a literatura na qual somente um estu<strong>do</strong>teve o sexo feminino mais acometi<strong>do</strong>, os demais foram <strong>do</strong> sexo masculino. Diantedesta questão, Netto et al. (2009) apud Maki e Ringer (1991) em seu estu<strong>do</strong> so<strong>br</strong>einfecção de cateter venoso central em pacientes adultos de um centro de terapiaintensiva, contradizem o acha<strong>do</strong> na presente revisão integrativa, os quais relatamser o sexo feminino um fator de risco para predisposição das infecções <strong>relacionadas</strong><strong>ao</strong>s dispositivos vasculares.Ao abordar características <strong>do</strong>s participantes <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s, observa-se naliteratura que as variáveis idade e sexo influenciam no aumento <strong>do</strong> risco de infecçãorelacionada <strong>ao</strong> CVC, incluin<strong>do</strong> riscos eleva<strong>do</strong>s em pacientes com idade inferior a umano e superior a 60 anos, sen<strong>do</strong> o sexo feminino o mais acometi<strong>do</strong> (NETTO et al.2009).Quanto às <strong>do</strong>enças de base que acometeram os pacientes submeti<strong>do</strong>s <strong>ao</strong>implante <strong>do</strong> cateter de Hickman, destacaram-se pacientes com <strong>do</strong>ençashematológicas como, a leucemia aguda e crônica, anemias aplásicas e linfomas.Pacientes porta<strong>do</strong>res de HIV acometi<strong>do</strong>s por <strong>do</strong>enças oportunistas e com


64Insuficiência Renal Crônica (IRC) e os submeti<strong>do</strong>s à hemodiálise. Diante <strong>do</strong> exposto,cabe ressaltar que os estu<strong>do</strong>s incluí<strong>do</strong>s apontam uma forte tendência na utilização<strong>do</strong> cateter de Hickman em pacientes com <strong>do</strong>enças hematológicas.Neste contexto, Silveira e Galvão (2005); Brasil (2010) relatam que o <strong>uso</strong> <strong>do</strong>cateter de Hickman é indispensável e o mais utiliza<strong>do</strong> na terapêutica de pacientescom <strong>do</strong>enças hematológicas que serão submeti<strong>do</strong>s <strong>ao</strong> transplante de medula óssea,<strong>do</strong>enças oncológicas e em porta<strong>do</strong>res de insuficiência renal submeti<strong>do</strong>s àhemodiálise por mais de 21 dias. O cateter tem a capacidade permanecer por mesesou anos durante o tratamento dessa clientela. Nos casos de transplante de medulaóssea, se faz necessário pelos volumes de líqui<strong>do</strong> a serem infundi<strong>do</strong>s e demaissoluções como a nutrição parenteral por perío<strong>do</strong>s prolonga<strong>do</strong>s. Esse dispositivogarante ainda a infusão da medula óssea sem o comprometimento <strong>do</strong> procedimento.Cabe ressaltar que o procedimento de inserção <strong>do</strong> cateter de Hickman empacientes a espera <strong>do</strong> transplante de medula óssea é realiza<strong>do</strong> anteriormente <strong>ao</strong>início da terapêutica. Esta é uma realidade específica desta clientela (SILVEIRA,2005). Fato esse que exige <strong>do</strong>s profissionais um cuida<strong>do</strong> efetivo, garantin<strong>do</strong> umaterapêutica intravenosa isenta de complicações, por meio de técnicas assépticas.Silveira (2005) também observou durante seus estu<strong>do</strong>s relaciona<strong>do</strong>s <strong>ao</strong>cateter de Hickman um eleva<strong>do</strong> índice de pacientes oncológicos utilizan<strong>do</strong> odispositivo para o tratamento com quimioterápicos em um perío<strong>do</strong> de longapermanência.Percebe-se nos estu<strong>do</strong>s seleciona<strong>do</strong>s na revisão que, em sua totalidade, as<strong>do</strong>enças de base supracitadas causam alterações imunológicas, devi<strong>do</strong> às altas<strong>do</strong>ses de quimioterápicos, bem como a própria condição <strong>do</strong> paciente, aumentan<strong>do</strong> orisco de infecção nesta clientela. Esse da<strong>do</strong> é fortaleci<strong>do</strong> por Macha<strong>do</strong> et al. (2009)em um estu<strong>do</strong> so<strong>br</strong>e infecções em transplante de células-tronco hematopoiéticas, noqual afirmam a relação da <strong>do</strong>ença de base como um fator de risco para o aumentodas infecções pelo o <strong>uso</strong> <strong>do</strong> cateter de Hickman, as quais comprometem oselementos de defesa no organismo, resultan<strong>do</strong> em alterações imunológicas.Deste mo<strong>do</strong>, diante da importância da identificação <strong>do</strong> perfil <strong>do</strong> pacientesubmeti<strong>do</strong> à inserção <strong>do</strong> cateter de Hickman para tratamento Sanhu<strong>do</strong>, Moreira,Carvalho (2011) corroboram <strong>ao</strong> analisarem a produção científica da enfermagemacerca <strong>do</strong> controle de infecção, mencionan<strong>do</strong> a importância da caracterização das


65áreas e perfil da amostra em que os estu<strong>do</strong>s são produzi<strong>do</strong>s, para identificação <strong>do</strong>sriscos de infecção a que elas estão submetidas.Ao comentar so<strong>br</strong>e o objetivo <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s, área de especialidade e cuida<strong>do</strong>sde enfermagem, evidenciou que a área para tratamento hematológico, bem comooncológico foram as áreas de maior pre<strong>do</strong>minância quanto as ocorrências deinfecção. Por se tratarem de estu<strong>do</strong>s com autoria em sua maioria pela equipemédica, pouco foi comenta<strong>do</strong> so<strong>br</strong>e os cuida<strong>do</strong>s de enfermagem, em que foramidentifica<strong>do</strong>s somente <strong>do</strong>is estu<strong>do</strong>s com esta abordagem.Sanhu<strong>do</strong>, Moreira e Carvalho (2011) ainda comentam que os pacientes demaior risco para desenvolverem infecção relacionada <strong>ao</strong> dispositivo são os dasáreas de hematologia e quimioterapia. Da<strong>do</strong> esse, nessa revisão integrativamediante os índices de complicações <strong>infecciosas</strong> <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter deHickman em pacientes com alterações hematológicas, oncológicas entre outros.No que diz respeito <strong>ao</strong>s cuida<strong>do</strong>s de enfermagem, observa-se na literatura aimportância da manutenção e manuseio <strong>do</strong> cateter de Hickman frente a utilização detécnicas assépticas, higienização das mãos, precaução máxima de barreira, troca decurativos sempre que úmi<strong>do</strong> e ou sujo, troca e desinfecção das conexões com álcoola 70% quan<strong>do</strong> for usada, antissepsia com clorexedina aquosa a 2%preferencialmente, troca das torneirinhas, polifix e equipo a cada 72 h, vigilânciadiária quanto a sinais de infecção, heparinização de acor<strong>do</strong> protocolos, reavaliaçãodiária quanto a necessidade de permanência <strong>do</strong> cateter, entre outros (CDC, 2002;CDC, 2005; INSTITUTE FOR HEALTH IMPROVEMENT, 2008; SANTOS et al. 2010;CDC, 2011; JARDIM, 2011).Ainda corroboran<strong>do</strong> com o controle <strong>do</strong>s eventos de infecção, a equipe devea<strong>do</strong>tar alguns cuida<strong>do</strong>s preventivos, entre eles: realizar o procedimento no centrocirúrgico com técnicas assépticas no preparo <strong>do</strong> paciente, poda <strong>do</strong>s pelos no localinserção, – se necessário, antissepsia com produto degermante, cobertura comcurativo estéril (SANTOS; RODRIGUES, 2008; NEVES JÚNIOR et al., 2010).Assim, contribuin<strong>do</strong> com algumas medidas preventivas e práticas seguras,um estu<strong>do</strong> de revisão integrativa, onde foram avaliadas as evidências científicas <strong>do</strong><strong>uso</strong> <strong>do</strong> CVC associa<strong>do</strong> <strong>ao</strong> controle de infecção em adultos hospitaliza<strong>do</strong>s, obteve-secomo resulta<strong>do</strong>s vários aspectos que auxiliam na redução das complicações<strong>infecciosas</strong>, como: a importância da escolha <strong>do</strong> cateter de um lúmen, inseri<strong>do</strong>preferencialmente na veia subclávia com a utilização de antissépticos a base de


66clorexidina e técnicas assépticas desde a inserção até a sua manutenção(FERREIRA, 2007). Esse da<strong>do</strong> também é menciona<strong>do</strong> no Guidelines for thePrevention of Intravascular Catheter-Related Infections, em que estabelece asmelhores evidências disponíveis resultantes de revisões sistemáticas, as quaisdevem ser aplicadas na prática clínica <strong>do</strong> profissional (CDC, 2011).Um estu<strong>do</strong> publica<strong>do</strong> no American Journal of Nursing observa-se que 81%<strong>do</strong>s enfermeiros usam práticas <strong>relacionadas</strong> à terapia intravenosa em mais de 75%<strong>do</strong> seu tempo, desde curativos até a avaliação diária de sinais de infecção(PHILLIPS, 2001). Frente <strong>ao</strong> exposto, fortalece a questão relacionada <strong>ao</strong> manuseio<strong>do</strong> cateter pela enfermagem e a responsabilidade <strong>do</strong> profissional, na manutenção eno manuseio <strong>do</strong> dispositivo.Nesse contexto, Silveira e Galvão (2005) enfatizam a importância de oprofissional enfermeiro buscar o conhecimento necessário, para que de fato possarealizar uma assistência, reduzin<strong>do</strong> os riscos de infecção e prevenin<strong>do</strong> suascomplicações <strong>ao</strong> paciente com o cateter de Hickman.Ao abordar as práticas desenvolvidas pelos enfermeiros, cabe ressaltar aimportância de medidas educacionais, as quais auxiliam a redução das infecções.Neste senti<strong>do</strong> Santos et al. (2010) em seu estu<strong>do</strong> cujo objetivo foi avaliar a reduçãodas infecções após a a<strong>do</strong>ção de medidas preventivas e treinamentos com a equipe,obtiveram como resulta<strong>do</strong> uma taxa zero de ocorrência de infecção relacionada <strong>ao</strong>cateter de Hickman.O Manual <strong>do</strong>s Indica<strong>do</strong>res Nacionais de Infecções Relacionadas àAssistência à Saúde enfatiza a importância da implantação de programas educativosem todas as instituições que prestam assistência <strong>ao</strong>s pacientes, neste caso, comdispositivos intravascularares, objetivan<strong>do</strong> a diminuição <strong>do</strong>s índices de infecções(BRASIL, 2010)A prevenção de complicações <strong>infecciosas</strong> é necessária, frente <strong>ao</strong>s riscospara o paciente, pois além de gastos que se tem com o tratamento de um eventoinfeccioso (em torno de 3.700 a 29.000 dólares por paciente), destaca-se também odesgaste psicológico que o paciente tem frente <strong>ao</strong>s tratamentos e permanência noambiente hospitalar (SMELTZER et al., 2009).Nesse cenário, a enfermagem munida de conhecimento específico so<strong>br</strong>e oprocedimento de instalação e manutenção desse dispositivo tem papel fundamental,


67são, provavelmente, os profissionais que mais manipulam o cateter (SILVEIRA;GALVÃO, 2005).Assim, enfatiza-se a relevância da implantação de programas educacionaiscomo um <strong>do</strong>s fatores que auxiliarão na redução das infecções e conscientização <strong>do</strong>sprofissionais so<strong>br</strong>e a importância de medidas preventivas.No que diz respeito <strong>ao</strong>s cuida<strong>do</strong>s frente à utilização <strong>do</strong> cateter de Hickman,Silveira (2005) comenta que observou durante a elaboração de uma pesquisa aausência de estu<strong>do</strong>s atualiza<strong>do</strong>s volta<strong>do</strong>s às rotinas tanto da área de enfermagemquanto médica.Ainda so<strong>br</strong>e a prevenção de infecção relacionada <strong>ao</strong> CVC, faz-se necessárioo desenvolvimento de capacitações para os profissionais que o manuseiam.(PHILLIPS, 2001; SILVEIRA, 2005; SANTOS; RODRIGUES, 2008; COUTO;PEDROSA; NOGUEIRA, 2009; SMELTZER et al., 2009).Santos e Rodrigues (2008) e Silveira (2005) destacam que os cuida<strong>do</strong>sdesenvolvi<strong>do</strong>s pela enfermagem têm papel fundamental para a prevenção deinfecções.Contu<strong>do</strong>, percebe-se, nesta realidade o desafio que os profissionais da áreada saúde, em específico os enfermeiros, têm na busca de resoluções vinculadas aestu<strong>do</strong>s consolida<strong>do</strong>s e na busca de práticas seguras <strong>ao</strong> paciente, pois são essesprofissionais que possuem um lugar privilegia<strong>do</strong> quan<strong>do</strong> a questão é garantir aqualidade da assistência e segurança <strong>do</strong> paciente. Neste senti<strong>do</strong>, a infecção ainda éuma problemática na saúde pública, a qual requer um olhar volta<strong>do</strong> a medidas devigilância mais eficazes. Assim, verifica-se que atuação <strong>do</strong> enfermeiro no controle deinfecção ainda é um trabalho árduo e exige desse profissional a busca constante decapacitação e um perfil diferencia<strong>do</strong> com o intuito de minimizar as consequênciasdesse agravo para o paciente. (SILVEIRA, 2005; FERREIRA, 2007; NETTO et al.,2009)Frente à importância da temática na prática clínica de enfermagem, caberessaltar a necessidade de a equipe unir esforços no que diz respeito às medidaspreventivas e educativas embasadas em evidências. Assim, é essencial que sejamimplementa<strong>do</strong>s treinamentos, oficinas interdisciplinares para que os profissionaispossam refletir suas práticas, bem como as padronizações existentes no contexto <strong>do</strong>controle de infecção relaciona<strong>do</strong> <strong>ao</strong>s dispositivos intravasculares, objetivan<strong>do</strong> assim,a tomada de decisões <strong>do</strong>s profissionais vincula<strong>do</strong>s as melhores evidências.


68Ferreira (2007) enfatiza so<strong>br</strong>e a importância da PBE, a qual precisa sercompreendida pelo profissional enfermeiro e aplicada no cuida<strong>do</strong> <strong>ao</strong> paciente e nopróprio ensino, fornecen<strong>do</strong> conhecimentos comprova<strong>do</strong>s cientificamente erelevantes para a melhoria da qualidade prestada <strong>ao</strong> cliente.Para Silveira (2005), diante deste contexto os resulta<strong>do</strong>s evidencia<strong>do</strong>s pormeio <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s, especificamente, de revisão integrativa, contribuem com aqualidade <strong>do</strong> cuida<strong>do</strong> de enfermagem presta<strong>do</strong> <strong>ao</strong> paciente com cateter de Hickman.Comenta que o profissional enfermeiro <strong>ao</strong> buscar os conhecimentos adequa<strong>do</strong>s ecompetência clínica, possui autonomia para sistematizar uma assistência que defato irá trazer benefícios <strong>ao</strong> paciente, com vistas a atingir os objetivos propostos pelaterapêutica.5.2 COMPLICAÇÕES DO USO CVCQuanto <strong>ao</strong> <strong>uso</strong> <strong>do</strong> cateter, os estu<strong>do</strong>s seleciona<strong>do</strong>s evidenciaram umasignificativa diferença numérica na amostra da pesquisa, com uma variação entre 19e 115 pacientes submeti<strong>do</strong>s <strong>ao</strong> procedimento de implantação <strong>do</strong> cateter deHickman, destacan<strong>do</strong>, um número expressivo de sujeitos que utilizam o dispositivo.Percebeu-se uma variação significativa em relação à quantidade <strong>do</strong>s cateteres, quevaria entre oito e 175 inseri<strong>do</strong>s.Ao abordar a questão so<strong>br</strong>e os dias de duração de <strong>uso</strong> <strong>do</strong> cateter, umestu<strong>do</strong> não contemplou este da<strong>do</strong> e três não relataram a média de duração <strong>do</strong>dispositivo. Os demais apresentaram uma média de 01 a 3539 dias de <strong>uso</strong>. Essaquestão é variável, pois os dias de permanência são vincula<strong>do</strong>s na maioria dasvezes com a remoção devida processo infeccioso ou acidentalmente de formamecânica.Estu<strong>do</strong> de revisão so<strong>br</strong>e eventos infecciosos associa<strong>do</strong>s <strong>ao</strong> cateter deHickman apontou que o tempo de permanência <strong>do</strong> dispositivo é um <strong>do</strong>s maiorescomplica<strong>do</strong>res e está diretamente relaciona<strong>do</strong> a eventos infecciosos (SANTOS;RODRIGUES, 2008).


69Porém, os guidelines <strong>do</strong> CDC (EUA) afirmam que a substituição <strong>do</strong> cateterem intervalos programa<strong>do</strong>s como forma de diminuir as infecções <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong>cateter não reduz as taxas de infecção (CDC, 2011).Em contraponto, Almeida (2005) e Silveira (2005) comentam que a infecçãoé uma das situações mais evidenciadas, como causa para retirada precoce <strong>do</strong>sdispositivos intravasculares, entre esse o cateter de Hickman.Nesse senti<strong>do</strong> Castagnola et al. (2003) relataram que as ocorrências deinfecção relacionada <strong>ao</strong> cateter de Hickman levam a retirada precoce <strong>do</strong> dispositivo,reduz assim o tempo de permanência <strong>do</strong> cateter, pois em sua maioria os mesmossão removi<strong>do</strong>s devi<strong>do</strong> às complicações.Ferreira, Andrade e Ferreira (2011) <strong>ao</strong> abordarem a permanência <strong>do</strong> CVCem uma revisão integrativa obtiveram como resulta<strong>do</strong> uma média de 7,8 a 8,4 dias e14,3 a 16,6 dias. Neste aspecto, relataram que o <strong>uso</strong> <strong>do</strong> dispositivo acima de dezaumenta o risco para infecção.No que diz respeito às complicações <strong>infecciosas</strong> <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter deHickman, a revisão integrativa reuniu os desfechos em sete categorias sen<strong>do</strong> osresulta<strong>do</strong>s cita<strong>do</strong>s e detalha<strong>do</strong>s na sequência. Desse mo<strong>do</strong>, foram identificadas 242ocorrências de infecções <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter, 74 infecções de correntesanguínea, 120 casos de bacteremia, <strong>do</strong>s quais o Staphylococcus aureus era omicro-organismo pre<strong>do</strong>minante. Relaciona<strong>do</strong> à septicemia, a revisão integrativademonstrou 61 casos. Quanto à questão da mortalidade os estu<strong>do</strong>s relataram 134casos de óbitos e quatro de co-morbidades: tromboflebite, embolia pulmonar,pneumotórax e choque séptico.Quan<strong>do</strong> se decide pela instalação de um dispositivo intravascular em umpaciente <strong>do</strong> porte <strong>do</strong> cateter Hickman, é necessário avaliar os riscos que influenciamna ocorrência de complicações <strong>infecciosas</strong>. Nos casos em que a implantação sejacondição imprescindível para que o tratamento ocorra, como em transplantes demedula óssea, tratamentos quimioterápicos, hemodiálise, hemoterapia, nutriçãoparenteral prolongada, entre outros, faz-se necessário reconhecer essascomplicações, objetivan<strong>do</strong> a busca da melhor escolha <strong>do</strong>s cuida<strong>do</strong>s a seremrealiza<strong>do</strong>s, sejam esses preventivos ou curativos (ALMEIDA, 2005; SILVEIRA, 2005,NICOLETTI, CARRARA e RICHTNANN, 2005; NEVES JÚNIOR et al., 2010).Ao avaliar os riscos vincula<strong>do</strong>s às infecções <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> CVC Ferreira,Andrade e Ferreira (2011) corroboram especifican<strong>do</strong> alguns aspectos que devem ser


70observa<strong>do</strong>s cuida<strong>do</strong>samente entre eles: o diagnóstico <strong>do</strong> paciente, seu esta<strong>do</strong> geral,questões voltadas à imunossupressão, a escolha <strong>do</strong> cateter, especifican<strong>do</strong> suacomposição, bem como detalhes relaciona<strong>do</strong>s à inserção <strong>do</strong> dispositivo, comoassepsia, o local de escolha, a permanência <strong>do</strong> cateter e sua manipulação pelaequipe.Podemos salientar que esses aspectos são fundamentais no que tange oscuida<strong>do</strong>s para minimizar os índices de infecção. Dessa forma, os profissionaisdevem estar atentos a contribuírem com a segurança e bem estar <strong>do</strong> paciente, bemcomo para a redução das complicações <strong>infecciosas</strong>.Quanto às ocorrências de infecção relacionada <strong>ao</strong> <strong>uso</strong> <strong>do</strong> cateter deHickman, os estu<strong>do</strong>s apontaram uma variável entre três a 48 casos de infecção pelo<strong>uso</strong> <strong>do</strong> dispositivo. Desses, evidenciou-se <strong>do</strong>is estu<strong>do</strong>s que resultaram em 46 e 48ocorrências de infecção, ambos em pacientes com <strong>do</strong>enças hematológicas eimunodeprimi<strong>do</strong>s. Os demais tiveram um índice inferior, porém em sua maioria ospacientes foram diagnostica<strong>do</strong>s com <strong>do</strong>enças hematológicas.Diante <strong>do</strong> exposto, estu<strong>do</strong>s confirmam que a permanência <strong>do</strong> cateter deHickman em pacientes com <strong>do</strong>enças hematológicas, entre outras, produzemalterações imunológicas, as quais aumentam a incidência das infecções (SILVEIRA;GALVÃO, 2005; ALMEIDA, 2005; GROTHE et al., 2010; CDC, 2011).Como o maior índice de infecção identifica<strong>do</strong> nesta revisão foi vincula<strong>do</strong> àpacientes com <strong>do</strong>enças hematológicas, cujo tratamento pode ser o transplante demedula óssea na maioria das vezes, autores comentam que esse procedimento éconsidera<strong>do</strong> de risco, devi<strong>do</strong> às complicaçõe, cuja frequência depende <strong>do</strong> tipo detratamento, bem como idade e condições clínicas <strong>do</strong> paciente (SILVEIRA; GALVÃO,2005; ALMEIDA, 2005).No que diz respeito à incidência de infecções <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> <strong>uso</strong> <strong>do</strong> CVCde uma forma geral, o Centers for Disease Control and Prevention – CDC relata queessa varia consideravelmente de acor<strong>do</strong> com o tipo de cateter, frequência demanipulação, bem como fatores relaciona<strong>do</strong>s <strong>ao</strong>s pacientes, como, por exemplo;<strong>do</strong>ença de base e gravidade (CDC, 2002).Silveira (2005) apresentam em seu estu<strong>do</strong> uma alta taxa de infecçãorelacionada à a<strong>do</strong>ção <strong>do</strong> dispositivo. Comenta que seu <strong>uso</strong> em larga escala aument<strong>ao</strong>s riscos para os pacientes e a infecção é considerada uma das complicações mais


71frequentes, devi<strong>do</strong> à manipulação constante e de forma intensa pelos profissionaisde saúde.Apesar <strong>do</strong>s avanços tecnológicos, a infecção relacionada <strong>ao</strong> acesso venosocentral continua sen<strong>do</strong> um desafio na prática clínica <strong>do</strong>s profissionais na área dasaúde, os quais possuem um papel de fundamental importância na prevenção emanutenção <strong>do</strong>s dispositivos (FERREIRA, 2007).Ao abordar o local de inserção <strong>do</strong> cateter de Hickman nos estu<strong>do</strong>s incluí<strong>do</strong>s,percebeu-se a pre<strong>do</strong>minância da região de subclávia em seis deles, seguida dajugular.Com ênfase <strong>ao</strong> local de inserção, Couto, Pedrosa e Nogueira (2009)comentam que o mesmo influencia o risco de infecções <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> dispositivo.Segun<strong>do</strong> o autor, é recomendável que o CVC, bem como o de Hickman, sejainseri<strong>do</strong> preferencialmente na região de subclávia, com o intuito de minimizar osriscos de infecção. Os cateteres inseri<strong>do</strong>s em região de jugular interna são maispropícios <strong>ao</strong> risco de infecção em relação <strong>ao</strong>s demais.Quan<strong>do</strong> não for possível a instalação pela subclávia, a segunda escolha é aveia jugular e em último caso a femoral, por seu maior potencial de infecção (CDC,2002; SAXENA, PANBOTRA, 2005; GROTHE et al., 2010; CDC, 2011).No estu<strong>do</strong> realiza<strong>do</strong> por Ferreira, Andrade e Ferreira (2011), os autoresfortalecem os acha<strong>do</strong>s, evidenciam em sua revisão integrativa que as veiassubclávias são as melhores escolhas para realizar a inserção <strong>do</strong> cateter.Com bases no fato de o cateter de Hickman possuir mais de um lúmen, éimportante ressaltar que além da escolha <strong>do</strong> local de inserção, evidencia-se naliteratura que quanto maior o número de lúmens maior o risco de infecção(DOBBINS et al., 2003).Nesse aspecto, Dezfulian et al. (2003) relatam que uma metanálise apontoumenor possibilidade de infecção nos dispositivos intravasculares com um lúmen.Além <strong>do</strong>s aspectos cita<strong>do</strong>s anteriormente, é importante caracterizar o tipo deinfecção, isto é o local acometi<strong>do</strong> pela ocorrência para melhor estabelecer a condutaterapêutica. Para isso, o profissional enfermeiro precisar ter conhecimentos so<strong>br</strong>etais informações. Assim, faz-se necessário evidenciar, de acor<strong>do</strong> com autores se ainfecção é no óstio, no túnel, ou é sistêmica (NISHINARI, WOLOSKER, 2007).Ao avaliar o local acometi<strong>do</strong> pela infecção, é importante que o profissionalesteja ciente so<strong>br</strong>e a diferenciação <strong>do</strong> local, para realizar os cuida<strong>do</strong>s necessários


72de acor<strong>do</strong> com cada especificidade. Neste senti<strong>do</strong>, as infecções localizadas no sítiode inserção são consideradas de menor gravidade comparan<strong>do</strong> com os demaislocais, porém necessitam de atenção, pois tem a possibilidade de identificar acontaminação <strong>do</strong> sítio onde o cateter foi inseri<strong>do</strong>, direcionan<strong>do</strong> para um cuida<strong>do</strong>preventivo característico <strong>do</strong> local, poden<strong>do</strong> ser um da<strong>do</strong> que demonstra a qualidade<strong>do</strong> cuida<strong>do</strong> (BRASIL, 2009).Outro fator importante é conhecer os mecanismos de colonização <strong>do</strong> cateterassocia<strong>do</strong> <strong>ao</strong> local acometi<strong>do</strong>. Portanto, cabe ressaltar que esses ocorrem de duasformas: colonização da superfície externa, <strong>do</strong> túnel subcutâneo e pele circunvizinha,por meio da microbiota própria da pele, das mãos <strong>do</strong>s profissionais e <strong>do</strong>santissépticos contamina<strong>do</strong>s, bem como propagação de bactérias através dasuperfície interna, devi<strong>do</strong> à manipulação inadequada <strong>do</strong> canhão <strong>do</strong> cateter (hub) econtaminação de soluções utilizadas para o tratamento, seja esta na fa<strong>br</strong>icaçãoindustrial ou na própria manipulação direta (NEVES JÚNIOR et al., 2010; CDC,2011).Diante <strong>do</strong> contexto, em relação à localização da infecção <strong>do</strong>s <strong>do</strong>ze estu<strong>do</strong>sincluí<strong>do</strong>s, nove apontaram o sítio de inserção <strong>do</strong> cateter, sen<strong>do</strong> o local pre<strong>do</strong>minanteassocia<strong>do</strong> à ocorrência, o que leva a refletir so<strong>br</strong>e os da<strong>do</strong>s anteriores, no que dizrespeito <strong>ao</strong>s mecanismos que levaram a ocorrência, bem como a prevenção dessas.Neves Júnior et al. (2010) comenta ainda que a infecção <strong>do</strong> sítio de inserçãoou óstio cutâneo é caracterizada pela presença de sinais flogísticos e saída desecreção purulenta pelo orifício por onde o cateter foi inseri<strong>do</strong> na pele, necessitan<strong>do</strong>de vigilância por meio da equipe e cuida<strong>do</strong>s. Deste mo<strong>do</strong>, afirma-se que a infecçãorelacionada à cateterização é uma preocupação constante desde o procedimento deinstalação no paciente, com o intuito de reduzir os riscos desnecessários para oindivíduo que requer essa tecnologia para tratamento.Diante <strong>do</strong> contexto das infecções de corrente sanguínea <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong>cateter de Hickman, essa pesquisa identificou um número inexpressivo de estu<strong>do</strong>sque abordem da<strong>do</strong>s so<strong>br</strong>e esta temática, resultan<strong>do</strong> somente em três, conforme jácita<strong>do</strong> anteriormente. Entre eles evidenciou-se, 48 casos de infecção em pacientescom <strong>do</strong>enças hematológicas e imunodeprimi<strong>do</strong>s, segui<strong>do</strong>s de 16 casos empacientes submeti<strong>do</strong>s <strong>ao</strong> transplante de células-tronco, <strong>do</strong>is casos em pacientessoropositivos e oito casos em pacientes com outras patologias. Em sua totalidade


73somaram-se 74 infecções de corrente sanguínea <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter deHickman.Com relação à taxa de ICSRC os hospitais <strong>do</strong> Sistema Nacional deVigilância das Infecções Nosocomiais (NNISS) <strong>do</strong> Centers for Disease Control andPrevention (CDC), apresentaram da<strong>do</strong>s so<strong>br</strong>e esse agravo em unidades detratamento intensivo que variaram entre 4,9 a 11,9 dependen<strong>do</strong> as condições <strong>do</strong>paciente e <strong>do</strong>ença de base (CDC, 2004).A literatura aponta que nos Esta<strong>do</strong>s Uni<strong>do</strong>s a ICS está relacionada <strong>ao</strong> CVCem aproximadamente 87% <strong>do</strong>s casos, os quais são responsáveis por 10 a 15% dasinfecções hospitalares (FERNANDES, RIBEIRO, 2000). Já no Brasil, a taxa é emtorno de 17,05/1000 cateteres venosos/dia, em um percentual de 95% (ASSIS et al.,2007).Corroboran<strong>do</strong>, Rosenthal et al. (2003) comenta que as infecções de correntesanguínea estão entre as quatro primeiras causas de infecção hospitalar e deinfecções em UTI, representam uma causa importante de mortalidade e aumento<strong>do</strong>s custos hospitalares.Quanto as infecções de corrente sanguínea <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter deHickman, Vogel et al., (2010) relatam que essas infecções podem acarretar quadrode septicemia, o que compromete o esta<strong>do</strong> geral <strong>do</strong> paciente e levan<strong>do</strong>-o <strong>ao</strong> óbito.Neste senti<strong>do</strong> Fernandes e Ribeiro (2000) comentam que ainda que aincidência de ICS seja inferior <strong>ao</strong> comparar outras infecções hospitalares, comopneumonias, infecções <strong>do</strong> sítio cirúrgico e trato urinário, essa tem uma questão defundamental importância.Ao abordar as ocorrências de septicemia na revisão integrativa identificaramseda<strong>do</strong>s significativos, visto que sete estu<strong>do</strong>s pontuaram a questão, que totaliza 61casos de sepses relaciona<strong>do</strong> à utilização <strong>do</strong> cateter de Hickman.Os estu<strong>do</strong>s que tiveram maior incidência de sepses foram de Oliver et al.(1984) 23 casos, Harvey et al. (1986), 14 casos e Muscedere et al. (1998) 11 casos.Desses pacientes que tiveram um índice maior de sepse, identificaram-se as<strong>do</strong>enças hematológicas nos <strong>do</strong>is primeiros estu<strong>do</strong>s e HIV no terceiro.Das ocorrências de sepse, somente um estu<strong>do</strong> apontou a relação dessasfrente <strong>ao</strong> sexo <strong>do</strong> paciente, <strong>do</strong>s quais 90% eram <strong>do</strong> sexo masculino. Quanto àquestão dias de permanência um estu<strong>do</strong> resultou em <strong>do</strong>is casos de sepse em oito


74ocorrências de infecção vincula<strong>do</strong>s a 104 cateteres inseri<strong>do</strong>s ocorrida em sete dias eoito meses após a inserção <strong>do</strong> cateter.Todeschini e Trevisol (2011) e Ross et al. (2006) comentam que o <strong>uso</strong> <strong>do</strong>CVC aumenta o risco de desenvolvimento de sepse, pois é o local pelo qual o microorganismoatinge a corrente sanguínea, que é uma causa importante de óbitos.Ainda relatam que as infecções <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> CVC resultam em 10 a 20% detodas as infecções hospitalares, as quais são uma fonte de septicemia em pacienteshospitaliza<strong>do</strong>s.Corroboran<strong>do</strong>, no que diz respeito <strong>ao</strong>s índices de sepse, Car<strong>do</strong>so, Kawagoee Correa (2007) investigaram a associação entre as ICS e o <strong>uso</strong> <strong>do</strong> cateter. Oestu<strong>do</strong> a<strong>br</strong>angeu 622 pacientes hospitaliza<strong>do</strong>s na unidade de transplante de medulaóssea durante um perío<strong>do</strong> de dez anos e identificou entre os participantes dapesquisa um índice de 51,7% com septicemia. Outro estu<strong>do</strong> conduzi<strong>do</strong> por Grothe etal. (2010) identificou a septicemia em 54% <strong>do</strong>s casos, como causa mais frequentede óbitos em pacientes submeti<strong>do</strong>s <strong>ao</strong> procedimento de hemodiálise.Assim, percebe-se de acor<strong>do</strong> com a literatura um eleva<strong>do</strong> índice depacientes que desenvolvem quadros de septicemia, no qual muitos deles acabamin<strong>do</strong> a óbito.A análise quanto à ocorrência de bacteremia relacionada <strong>ao</strong> cateter deHickman, identificou três estu<strong>do</strong>s que contemplaram esta complicação, sen<strong>do</strong> 120casos de ocorrências. Apesar de serem poucos os estu<strong>do</strong>s encontra<strong>do</strong>s na revisãointegrativa que abordem o aspecto bacteremia na utilização <strong>do</strong> cateter de Hickmannos pacientes hospitaliza<strong>do</strong>s, evidenciou-se uma variação entre 14 e 74 casos.Ao abordar a questão so<strong>br</strong>e bacteremia o Centers for Disease Control andPrevention – CDC relatam ser essa complicação relacionada na maioria das vezespelas infecções <strong>do</strong> CVC. Estu<strong>do</strong> aponta que aproximadamente 60% dasbacteremias desenvolvidas em hospitais estão vinculadas <strong>ao</strong> <strong>uso</strong> <strong>do</strong> dispositivo.Essa questão é um fator preocupante na área da saúde, devi<strong>do</strong> à relação a umeleva<strong>do</strong> índice de morbimortalidade em pacientes críticos (FÓRTUN, 2008; BRASIL,2010; CDC, 2011)O risco <strong>do</strong>s pacientes evoluírem para uma bacteremia em uma Unidade deTerapia Intensiva é de 2,9 por mil/cateteres dia (CDC, 2002). Da<strong>do</strong> esse que requeratenção pelos profissionais, pois se sabe que a bacteremia pode acarretar umquadro de sepse, resultan<strong>do</strong> em óbito. Outro estu<strong>do</strong>, que objetivou avaliar a


75incidência de bacteremia em hospital universitário, identificou 52,7% de óbitos empacientes, <strong>do</strong>s quais 34,5% foram associa<strong>do</strong>s à bacteremia (GUILARDE et al.,2007).Oliveira et al. (2007) desenvolveram um estu<strong>do</strong> cujo objetivo foi analisar aincidência das bacteremias em 13 centros de transplante de células troncohematopoiética no Brasil, e demonstrou a ocorrência de 91 episódios entre 411pacientes.No que diz respeito <strong>ao</strong>s micro-organismos que levam o paciente <strong>ao</strong>corrências de bacteremia, ten<strong>do</strong> em vista os acha<strong>do</strong>s <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s seleciona<strong>do</strong>s,ficou evidente a pre<strong>do</strong>minância da colonização <strong>do</strong>s cateteres de Hickman porStaphylococcus aureus, sen<strong>do</strong> identifica<strong>do</strong> em dez <strong>do</strong>s 12 estu<strong>do</strong>s seleciona<strong>do</strong>s,segui<strong>do</strong>s <strong>do</strong> micro-organismo Pseu<strong>do</strong>monas aeruginosas em sete estu<strong>do</strong>s.Oliveira et al. (2007) e Grothe et al. (2010) obtiveram como resulta<strong>do</strong>s <strong>do</strong>sestu<strong>do</strong>s nos quais identificaram os principais micro-organismos isola<strong>do</strong>s eminfecções <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> CVC, as bactérias gram-positivas, especificamenteStaphylococcus aureus como prevalente.Santos et al. (2010) relataram a experiência frente à implantação decondutas para a equipe de enfermagem relacionada à prevenção de infecçãorelacionada <strong>ao</strong> cateter de Hickman, e reiteram a pre<strong>do</strong>minância das infecções porbactérias gram–positivas, fortalecen<strong>do</strong> os acha<strong>do</strong>s da revisão integrativa.As bactérias encontradas no estu<strong>do</strong> de Oliveira et al. (2007) com maiorincidência foram Staphylococcus aureus 23% <strong>do</strong>s casos e as demais, a-Hemolyticstreptococci (5%), Enterococcus spp. (5%), Gram-positive bacilli 5%, Streptococcuspneumonae (2%) todas gram-positivas, os demais casos foram bactérias gramnegativas,<strong>do</strong>s quais Pseu<strong>do</strong>monas aeruginosa representou (22%) <strong>do</strong>s casos,Klebsiella spp (19%), Escherichia coli (17%), Enterobacter spp (12%), Acinetobacterspp. Esta abordagem fortalece os da<strong>do</strong>s encontra<strong>do</strong>s nessa revisão integrativa,evidencian<strong>do</strong> os gram-positivos - Staphylococcus aureus e o gram-negativoPseu<strong>do</strong>monas aeruginosa.Pesquisa realizada por Chee et al. (2008) cujo objetivo foi desenvolver umestu<strong>do</strong> acerca <strong>do</strong>s micro-organismos pre<strong>do</strong>minantes relaciona<strong>do</strong>s <strong>ao</strong> cateter deHickman em pacientes neutropênicos com <strong>do</strong>enças hematológicas, identificou emseu resulta<strong>do</strong> a pre<strong>do</strong>minância <strong>do</strong>s micro-organismos gram-negativos. Da<strong>do</strong> esse


76que contrapõe a maioria <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s que apontam as bactérias gram-positivas comopre<strong>do</strong>minantes neste tipo infecção.Assim, <strong>ao</strong> abordar os resulta<strong>do</strong>s identifica<strong>do</strong>s na revisão integrativa frente<strong>ao</strong>s micro-organismos encontra<strong>do</strong>s, evidenciou-se que o Staphylococcus aureus foipre<strong>do</strong>minante na maioria <strong>do</strong>s casos. Em consonância com esse da<strong>do</strong>, ressalta-seque esses são os maiores responsáveis pela infecção relacionada <strong>ao</strong> CVC, sen<strong>do</strong>um fator de risco à so<strong>br</strong>evida <strong>do</strong>s pacientes (RUIZ, LORENZATO, 2004; OLIVEIRA;SILVA, 2008).Corroboran<strong>do</strong>, Grossi (2011) em seu estu<strong>do</strong> que objetivou avaliar o perfilfenotípico e genotípico <strong>do</strong> Staphylococcus aureus isola<strong>do</strong> de pacientes e mem<strong>br</strong>osda equipe de enfermagem de uma Unidade de Terapia Intensiva, identificou que omicro-organismo em questão foi associa<strong>do</strong> a processos infecciosos em pacientescom <strong>do</strong>enças crônicas, alterações imunológicas, queimaduras, bem como traumasfísicos, os quais resultam em infecções graves como: bacteremia, osteomielite,pneumonia, en<strong>do</strong>cardite, meningite e artrite bacteriana.No estu<strong>do</strong> de Ferreira (2007) os micro-organismos identifica<strong>do</strong>s nosdispositivos intravasculares foram os gram-positivos evidencian<strong>do</strong> osStaphylococcus, fortalecen<strong>do</strong> os acha<strong>do</strong>s nessa revisão.Ao comentar so<strong>br</strong>e morbimortalidade, Netto et al. (2009) enfatizam queapesar da infecção relacionada <strong>ao</strong> CVC ser um tema muito debati<strong>do</strong>, ainda existempoucos estu<strong>do</strong>s que abordem a relação dessas ocorrências <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateterde Hickman, sugerin<strong>do</strong> a realização de futuros estu<strong>do</strong>s com esta abordagem. Da<strong>do</strong>esse que apresenta similaridade <strong>ao</strong>s acha<strong>do</strong>s dessa revisão, visto que foramidentifica<strong>do</strong>s cinco artigos que referiram as ocorrências de co-morbidades vinculadas<strong>ao</strong>s aspectos de mortalidade.Apesar da escassa literatura que aborda a questão supracitada, asevidências extraídas <strong>do</strong>s 12 estu<strong>do</strong>s mostraram um alto índice de óbitosrelaciona<strong>do</strong>s à infecção relacionada <strong>ao</strong> cateter de Hickman.Com ênfase à mortalidade, estu<strong>do</strong>s comprovam que as infecções<strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> CVC, neste caso o cateter de Hickman, é considerada a causa maisfrequente de óbitos em pacientes submeti<strong>do</strong>s <strong>ao</strong> transplante de medula óssea(SANTOS et al., 2010). Fortalecen<strong>do</strong> o acha<strong>do</strong>, outro estu<strong>do</strong> aborda a mesmatemática frente às infecções em paciente submeti<strong>do</strong> <strong>ao</strong> transplante de célulastronco-hematopoiética, o qual considera as complicações <strong>infecciosas</strong> como causa


77principal de mortalidade, sen<strong>do</strong> responsável por 20% - em média - <strong>do</strong>s casos deóbito, os quais ocorrem geralmente nos primeiros 100 dias consecutivos <strong>ao</strong>transplante (ORTEGA, STELMATCHUK, CRISTOFF, 2009).Estu<strong>do</strong> comenta que a IPCS é um fator evidente quanto <strong>ao</strong> aumento <strong>do</strong>número <strong>do</strong>s casos de mortalidade, contu<strong>do</strong> existe uma variação entre os pacientesquanto <strong>ao</strong>s fatores de riscos e associação <strong>ao</strong> óbito. Neste senti<strong>do</strong> é possíveljustificar quanto <strong>ao</strong> aumento das infecções em pacientes hospitaliza<strong>do</strong>s nasunidades de terapia intensiva, onde a IPCS pode chegar a um índice de 69% decasos (BRASIL, 2011).Coadunam ainda os estu<strong>do</strong>s conduzi<strong>do</strong>s por Liangos et al. (2006), Netto etal. (2009), Neves Junior et al. (2010), os quais comentam que a infecção em CVCrepresenta riscos e complicações com um alto índice de mortalidade e morbidades,resultan<strong>do</strong> em agravos adicionais em pacientes, muitas vezes com alteraçõesimunológicas. Bonvento (2007) relata que as infecções <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter estãoentre as infecções hospitalares de maior índice de mortalidade e de altos custoshospitalares.Diante <strong>do</strong> contexto, evidencia-se que apesar da utilização <strong>do</strong> CVC ser umatecnologia frequentemente a<strong>do</strong>tada no tratamento de pacientes críticos, essa possuidesvantagens, pois expõe o cliente a complicações, as quais podem resultar noaumento da morbidade e da mortalidade. Frente a esta abordagem e no intuito deminimizar as infecções, bem como as ocorrências de morbimortalidade, éfundamental a implementação de estratégias que envolvam uma equipemultidisciplinar, desde os profissionais da área da saúde que realizam oprocedimento bem como a manutenção <strong>do</strong>s cateteres intravasculares.Contu<strong>do</strong>, verifica-se que existem muitos estu<strong>do</strong>s que incentivam esta práticacomo rotina nas instituições de saúde, porém observa-se ser um desafio a servenci<strong>do</strong> no que diz respeito à adesão <strong>do</strong>s profissionais em algumas realidades.Comenta-se que existe ainda uma lacuna entre a teoria e a aplicação relacionada <strong>ao</strong>controle de infecção e o CVC, devi<strong>do</strong> vários fatores que influenciam na qualidade ena efetividade <strong>do</strong> conhecimento aplica<strong>do</strong>, sen<strong>do</strong> alguns relata<strong>do</strong>s como: granderotatividade de alunos e funcionários, bem como número reduzi<strong>do</strong> desses,impossibilitan<strong>do</strong> muitas vezes o comprometimento e a própria adesão (CDC, 2011).Além das dificuldades relatadas anteriormente, Silveira (2005) comentaso<strong>br</strong>e outras, quan<strong>do</strong> o assunto esta relaciona<strong>do</strong> à aplicação da PBE, sen<strong>do</strong> esse


78um aspecto de suma importância na prática clínica <strong>do</strong>s profissionais. Relata so<strong>br</strong>e anecessidade da sua implementação nas instituições de saúde, assim, demonstra asvantagens da aplicabilidade no cotidiano <strong>do</strong>s profissionais, a qual auxilia n<strong>ao</strong>rganização <strong>do</strong> serviço, controle de materiais, equipamentos até diminuição <strong>do</strong>sgastos gera<strong>do</strong>s durante os cuida<strong>do</strong>s presta<strong>do</strong>s <strong>ao</strong> paciente.Desta forma, é fundamental uma reflexão relacionada à necessidade demudanças de paradigmas e comportamento <strong>do</strong>s profissionais quanto à resistência<strong>do</strong> novo em sua prática diária.Nesse senti<strong>do</strong>, outro aspecto importante a ser ressalta<strong>do</strong> é a exigência <strong>do</strong>merca<strong>do</strong> de trabalho e <strong>do</strong> próprio paciente, os quais têm exigi<strong>do</strong> <strong>do</strong>s profissionais,conhecimentos fundamenta<strong>do</strong>s em evidências, bem como práticas seguras,minimizan<strong>do</strong> os riscos de infecções. Devi<strong>do</strong> à variedade de riscos, causas einfluências <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> aumento ou redução <strong>do</strong>s casos de infecção, cabe <strong>ao</strong>sprofissionais estarem atentos a essas práticas, as quais possibilitam a melhoria daqualidade na assistência prestada <strong>ao</strong> paciente (FERREIRA, 2007).Ten<strong>do</strong> em vista esse contexto, é possível ressaltar primeiramente anecessidade de investimentos a nível de capacitação <strong>do</strong>s profissionais no que dizrespeito à utilização das PBE frente <strong>ao</strong> controle e prevenção de infecção associa<strong>do</strong><strong>ao</strong> cateter de Hickman, bem como a necessidade de mudanças comportamentaisvinculadas às barreiras que se opõem no cotidiano <strong>do</strong>s profissionais,impossibilitan<strong>do</strong> a adesão <strong>ao</strong>s programas educativos.


796 CONSIDERAÇÕES6.1 IMPLICAÇÕES PARA A PESQUISANa presente pesquisa, dada a especificidade da temática, foramevidenciadas fragilidades em relação às ocorrências de bacteremia, sepse e aincidência de morbimortalidade <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter de Hickman nos adultoshospitaliza<strong>do</strong>s. Para tanto, sugere-se a elaboração de estu<strong>do</strong>s relaciona<strong>do</strong>s <strong>ao</strong>tema. Além disso, observou-se somente uma publicação no Brasil realizada porenfermeiros, as quais revelaram a necessidade de investimentos em nível nacional,bem como na área de enfermagem.No que diz respeito a adultos, faixa etária estipulada pela base de da<strong>do</strong>sMedline (19 a 65 anos), a pesquisa identificou uma lacuna na qual os estu<strong>do</strong>s,abordaram média de idade e outros relataram idade ora inferior, ora superior <strong>ao</strong>estipula<strong>do</strong> pela revisão.Diante desse contexto, as evidências extraídas <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>s observacionaisretrospectivos seleciona<strong>do</strong>s nesta pesquisa, contemplaram conhecimentos de formaparcial em relação <strong>ao</strong>s objetivos propostos, demonstran<strong>do</strong> a necessidade daelaboração de ensaios clínicos ran<strong>do</strong>miza<strong>do</strong>s, isto é pesquisas de alta qualidade erelevância para a prática assistencial.Observa-se, desta forma, a necessidade de um melhor delineamento <strong>do</strong>sestu<strong>do</strong>s, especifican<strong>do</strong> da<strong>do</strong>s importantes das pesquisas, além disto, que explicitemum panorama das complicações <strong>infecciosas</strong> <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter de Hickman emadultos, os quais poderão auxiliar na reflexão <strong>do</strong>s profissionais frente importância davigilância e prevenção das complicações, bem como melhoria e transformações naprática assistencial.Apesar das limitações apontadas, observa-se a relevância <strong>do</strong> estu<strong>do</strong>, que éum tema prioritário na prática profissional da Enfermagem, no controle de infecçãohospitalar e na pesquisa.Como potencialidades, destacam-se a importância <strong>do</strong> <strong>uso</strong> dessameto<strong>do</strong>logia, a qual é essencial na prática de cuida<strong>do</strong> <strong>do</strong> enfermeiro, pois auxilia oprofissional na tomada de decisões; estas foram fundamentadas em critérios


80rigorosos, clinicamente apropria<strong>do</strong>s e valida<strong>do</strong>s em conhecimentos os quais irãocontribuir para o empoderamento <strong>do</strong> profissional.Destarte, é essencial o investimento no conhecimento produzi<strong>do</strong> acerca datemática na área de enfermagem, para confirmar ou refutar os resulta<strong>do</strong>sencontra<strong>do</strong>s na presente pesquisa, bem como trazer novos conhecimentos os quaispermanecerão atualiza<strong>do</strong>s, poden<strong>do</strong> ser utiliza<strong>do</strong>s como guia para a práticaprofissional, como subsídio para a prática clínica <strong>do</strong> enfermeiro.6.2 IMPLICAÇÕES PARA PRÁTICATen<strong>do</strong> em vista os resulta<strong>do</strong>s aponta<strong>do</strong>s na revisão, os quais abordam ascondições <strong>do</strong>s pacientes, sen<strong>do</strong> esses críticos devi<strong>do</strong> à patologia de base (<strong>do</strong>ençascrônicas), onde apresentam constantemente alterações imunológicas devi<strong>do</strong> <strong>uso</strong> dequimioterápicos entre outros fatores, houve a possibilidade de evidenciar que autilização <strong>do</strong> cateter de Hickman nessa população aumenta o risco de complicações<strong>infecciosas</strong> em a<strong>do</strong>lescentes, adultos e i<strong>do</strong>sos. Essas são potencializadas pelascondições clínicas <strong>do</strong>s mesmos, pelo procedimento invasivo, bem como oconhecimento da equipe para a inserção, manipulação e manutenção <strong>do</strong> cateter.Nesse senti<strong>do</strong>, os desfechos encontra<strong>do</strong>s identificaram: 242 ocorrências deinfecções <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter, 74 infecções de corrente sanguínea, 120 casosde bacteremia, em que o Staphylococcus aureus foi o micro-organismopre<strong>do</strong>minante. Relaciona<strong>do</strong> à septicemia a revisão integrativa demonstrou 61 casos.Quanto à mortalidade os estu<strong>do</strong>s relataram 134 casos de óbitos e seis de comorbidades.Assim, os da<strong>do</strong>s apresenta<strong>do</strong>s nessa revisão integrativa demonstraram altoíndice de complicações relaciona<strong>do</strong> <strong>ao</strong> <strong>uso</strong> <strong>do</strong> cateter de Hickman. Evidencia-se anecessidade de prevenção das infecções por meio da padronização <strong>do</strong>s cuida<strong>do</strong>srelaciona<strong>do</strong>s à inserção, manipulação e manutenção <strong>do</strong> dispositivo, ten<strong>do</strong> em vista aimportância dessa tecnologia para continuidade <strong>do</strong> tratamento <strong>do</strong> paciente.Diante deste contexto, é essencial que a enfermagem promova programaseducativos com o intuito de capacitar a equipe, no que diz respeito à prevenção e


81redução das complicações <strong>infecciosas</strong> <strong>relacionadas</strong> <strong>ao</strong> cateter de Hickman,propician<strong>do</strong>, desta forma, assistência de qualidade e segura, livre de iatrogenias.


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94APÊNDICESAPÊNDICE 1 – BASE DE DADOSExistem várias Bases de Da<strong>do</strong>s que de acor<strong>do</strong> com Fletcher e Fletcher(2006), podem ser utilizadas. Assim, na revisão integrativa para busca <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>sforam utilizadas as bases de da<strong>do</strong>s citadas abaixo, as quais serão descritas deacor<strong>do</strong> com suas particularidades entre elas:CINAHL: Cumulative Inex to Nursing and Allied Health Literature, oferecedesde 1982 o acesso <strong>ao</strong>s textos completos de mais de 400 publicações. Indexa naárea de enfermagem 2737 periódicos. É complementada pela base Pré-CINAHL quecontém citações recentes em processamento, com publicações a partir de 1982.Para obter acesso este é customiza<strong>do</strong>. Endereço eletrônico:http://www.ebscohost.com/cinahl/COCHRANE: Base eletrônica de acesso gratuito que disponibilizaevidências de alta qualidade por meio das Revisões Sistemáticas. O acesso à baseé por meio: http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.phpLILACS: Literatura Latino-Americana e <strong>do</strong> Caribe em Ciências da Saúde. Éuma base de da<strong>do</strong>s cooperativa <strong>do</strong> sistema BIREME – Centro Especializa<strong>do</strong> daOrganização Pan-Americana da Saúde (OPAS) de acesso gratuito. Iniciou no Brasilem 1967. Possui aproximadamente 670 artigos das revistas mais conceituadas naárea da saúde. Atinge mais de 150 mil registros de artigos incluin<strong>do</strong>: <strong>do</strong>cumentos,capítulos de teses, livros, anais de congresso e relatório técnico-científico. Endereçoeletrônico: http://lilacs.bvsalud.org/MEDLINE: Serviço da National Li<strong>br</strong>ary of Medicine (NLM) <strong>do</strong>s Esta<strong>do</strong>sUni<strong>do</strong>s, inclui mais de 16 milhões de citações de artigos da base de da<strong>do</strong>s Medline eoutros jornais de artigo biomédico. Endereço eletrônico:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Medline/SCOPUS: É a base de da<strong>do</strong>s considerada hoje a melhor ferramenta deestu<strong>do</strong>s bibliográficos, bibliométricos, avaliações de produção científica, sen<strong>do</strong> aúnica base que reúne perfil de autor, de instituição, rastrea<strong>do</strong>r de citações, índice eanalisa<strong>do</strong>r de periódicos. É atualizada diariamente, sen<strong>do</strong> a maior base de resumos


95de literatura científica revisada por pares, com mais de 18.000 títulos de 5.000editoras internacionais. A base fornece um olhar multidisciplinar da ciência e reúnemtodas as fontes relevantes para a pesquisa básica, aplicada e inovação tecnológicapor meio de patentes e fontes da web de conteú<strong>do</strong> científico, periódicos de acessoaberto, memórias de congressos e conferências. Endereço eletrônico:http://www.americalatina.elsevier.com/sul/pt-<strong>br</strong>/scopus.phpWEB OF SCIENCE: A Web of Sicence é uma base de da<strong>do</strong>s que possuiinformações nas áreas das ciências, ciências sociais, artes e humanidade nos 9.300jornais de pesquisa mais prestigiosos e de alto impacto <strong>do</strong> mun<strong>do</strong>. Fornece acesso ato<strong>do</strong>s os itens significantes dentro de cada pesquisa a<strong>br</strong>angida de jornal, incluin<strong>do</strong>artigos, bibliografias, revisões de livros, correções e adições, discussões editoriais,ficção e prosa, itens so<strong>br</strong>e indivíduos, e revisão de software de computa<strong>do</strong>r,hardware, e base de da<strong>do</strong>s. Através <strong>do</strong> Century of Science (século da ciência), épossível acessar conteú<strong>do</strong> científico multidisciplinar data<strong>do</strong> desde 1900. Endereçoeletrônico: http://science.thomsonreuters.com/pt/produtos/wos/


96APÊNDICE 2 – DESCRITORESO DeCS - Descritores em Ciências da Saúde é um sistema cria<strong>do</strong> em 1986pela BIREME, com base no MeSH - Medical Subject Headings da U.S. NationalLi<strong>br</strong>ary of Medicine (NLM), ten<strong>do</strong> em média 160.000 descritores com sinônimos edefinições nos idiomas: português, inglês e espanhol. Serve como uma linguagemúnica e padronizada na indexação de artigos de revistas científicas, anais decongressos, livros entre outros (BIREME, 1967).São utiliza<strong>do</strong>s na pesquisa e recuperação de assuntos <strong>do</strong>s estu<strong>do</strong>scientíficos disponíveis na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)como LILACS, MEDLINE e outras. Foram elabora<strong>do</strong>s a partir <strong>do</strong>, com o intuito depermitir a padronização para a pesquisa nos três idiomas. É um vocabuláriodinâmico, o qual possui 30.895 descritores, entre esses 26.225 <strong>do</strong> MeSH e 4670exclusivamente <strong>do</strong> DeCS (BIREME, 1967).De acor<strong>do</strong> com No<strong>br</strong>e e Bernar<strong>do</strong> (2006) é possível encontrar os descritoresutilizan<strong>do</strong> os recursos por meio <strong>do</strong> – DeCS no Lilacs, MeSH terms no Medline ouEMTREE Keywords no EMBASE.DescritorInglêsMESHDescritorEspanholDescritorPortuguêsDeCSDefinição:Catheterization Cateterización Cateterismo Uso ou inserção de um dispositivo em um dutotubular cavidade <strong>do</strong>s vasos sanguíneos, órgãooco, ou <strong>do</strong> corpo, para injetar ou retirar flui<strong>do</strong>spara fins de diagnóstico ou terapêuticos.Catheterization,Central VenousCatheters,IndwellingCatheter-RelatedInfectionsCateterismo VenosoCentralCateteres dePermanênciaInfeccionesRelacionadas conCatéteresCateterismo VenosoCentralColocação de um cateter intravenoso na veiasubclávia, jugular ou outra veia central,para determinação da pressão venosa central,quimioterapia, hemodiálise ou hiperalimentaçãoCateter de Demora Cateteres desenvolvi<strong>do</strong>s para serem deixa<strong>do</strong>sdentro de um órgão ou orifício por um extensoperío<strong>do</strong> de tempo.InfecçõesRelacionadas aCateterInfecções resultantes da utilização de cateteres.Técnica asséptica adequada, local de colocação<strong>do</strong> cateter, composição <strong>do</strong> material, e virulência<strong>do</strong> organismo são fatores que podem influenciaruma possível infecção.Infection Infección Infecção Invasão e multiplicação demicroorganismos no organismo hospedeiroque podem causar <strong>do</strong>enças ou condiçõespatológicas.Humans Humano Humano Mem<strong>br</strong>os da espécie Homo sapiens.continua


97conclusãoAdult Adulto Adulto Uma pessoa que atingiu crescimento total oumaturidade. Adultos vão <strong>do</strong>s 19 até 44 anos deidade.Meta-Analysis asTopicControlled ClinicalTrialRan<strong>do</strong>mizedControlled TrialMetanálisis comoAsuntoEnsayo ClínicoControla<strong>do</strong>Ensayo ClínicoControla<strong>do</strong>AleatorioMetanálise comoAssuntoEnsaio ClínicoControla<strong>do</strong>Ensaio ClínicoControla<strong>do</strong>AleatórioSíntese estatística de da<strong>do</strong>s e resulta<strong>do</strong>sobti<strong>do</strong>s em estu<strong>do</strong>s prévios passíveis decomparação, de mo<strong>do</strong> a permitir umaavaliação <strong>do</strong> problema de interesse com baseem informações de estu<strong>do</strong>s anteriores(Tradução livre <strong>do</strong> original: Last, 2001).Trabalho que consiste em ensaioclínico envolven<strong>do</strong> um ou mais tratamentosexperimentais, pelo menos umtratamento controle, resulta<strong>do</strong>s determina<strong>do</strong>spara avaliar a intervenção estudada, e umméto<strong>do</strong> não tendencioso paradesignar pacientes <strong>ao</strong>s tratamentosexperimentais.O tratamento pode ser com drogas, dispositivos,ou procedimentos estuda<strong>do</strong>spara eficácia diagnóstica, terapêutica, ouprofilática.Os méto<strong>do</strong>s de controle incluem placebos,medicamento ativo, não tratamento, formas de<strong>do</strong>sagem e regimes, comparações de históricosclínicos, etc. Quan<strong>do</strong> a distribuiçãoaleatória com técnicas matemática, como o <strong>uso</strong>de uma tábua de números aleatórios, é utilizadapara designar pacientes para tratamentosexperimentais ou decontrole, o ensaio secaracteriza como sen<strong>do</strong> um ensaio clínicocontrola<strong>do</strong> aleatórioTrabalho que consiste em ensaio clínico queenvolve pelo menos um tratamento teste e umtratamento controle, de início e seguimentosimultâneos <strong>do</strong>s grupos teste e controle, e nosquais os tratamentos a serem administra<strong>do</strong>s sãoseleciona<strong>do</strong>s por processo aleatório, como o <strong>uso</strong>de uma tabela de números aleatórios.Clinical Trial Ensayo Clínico Ensaio clínico Trabalho que relata um estu<strong>do</strong> clínico préplaneja<strong>do</strong>da segurança, eficácia ou esquemade <strong>do</strong>sagem ideal de uma ou mais drogas,procedimentos ou técnicas diagnósticas,terapêuticas ou profiláticas, emhumanos seleciona<strong>do</strong>s de acor<strong>do</strong> com critériospré-determina<strong>do</strong>s de elegibilidade e observa<strong>do</strong>spara evidências pré-definidas de efeitosfavoráveis ou desfavoráveis. Embora a maioria<strong>do</strong>s ensaios clínicos se refira <strong>ao</strong>sseres humanos, este tipo de publicação podeser usada para artigos de veterinária, quesatisfazem os requisitos para os humanos.Descritores específicos para os tipos e fasesespecíficas <strong>do</strong>s ensaios clínicos estão tambémdisponíveis.Comparative Study EstudioComparativoEstu<strong>do</strong>ComparativoFONTE: DeCS - versão 12 de fevereiro de 2010.Comparação de efeitos, resulta<strong>do</strong>s, respostas,etc. para técnicas diferentes, abordagensterapêuticas ou outras entradas.


98ANEXOSANEXO 1 – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS DOS ESTUDOSSELECIONADOSAVALIAÇÃO DE COMPLICAÇÕES INFECCIOSASRELACIONADAS AO USO DE CATETER DE HICKMANIdentificaçãoTítuloAutor(es)Revista/PeriódicoAno/País: V N〫 Número pg.Estu<strong>do</strong>1. É um estu<strong>do</strong> ran<strong>do</strong>miza<strong>do</strong>?1.1 Qual tipo de estu<strong>do</strong>?2. Geração de seqüência de alocação3. Segre<strong>do</strong> de alocação4. Mascaramento5. Características <strong>do</strong> placebo6. Cálculo <strong>do</strong> tamanho da amostra7. Número de pacientes submeti<strong>do</strong>s à triagem8. Número de pacientes ran<strong>do</strong>miza<strong>do</strong>s9. Perdas <strong>do</strong> seguimento10. Análise de intenção de tratar11. Similaridade entre os gruposParticipantes1.Critérios de Inclusão2. Critério de Exclusão3. Idade, desvio padrão, gênero.4. DiagnósticoIntervenções1.Intervenção no grupo experimental(n〫de pacientes incluí<strong>do</strong>s, tipo deintervenção, administração de drogas)2. Intervenções no controle 1(n〫de pacientes incluí<strong>do</strong>s, tipo deintervenção, administração de drogas)Medidas de desfechos1.2.3.


994.5.6.7.Duração <strong>do</strong> segmentoResulta<strong>do</strong>sComparaçãoTipo de DesfechoMomento de mensuraçãoExperimental:Observa<strong>do</strong>(n)Total (N)Controle:Observa<strong>do</strong>(n)Total (N)Aspectos Éticos/FinanciamentoParecerpesquisa<strong>do</strong>r<strong>do</strong>


100ANEXO 2 – STROBE – AVALIAÇÃO DA QUALIDADE METODOLÓGICAFONTE: MALTA, et al., (2010)


FONTE: MALTA et al. (2010)101

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