Necessidades Nutricionais no Prétermo - Susana Pissarra

Nutrição do Recém-nascido Pré-termoSecção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de PediatriaNecessidades Nutricionais no PrétermoSusana PissarraMarço 2013

Nutrição no RN pré-termoEhrenkranz RA, et al. Pediatrics 1999; 104:280-9

Nutrição no RN pré-termo: as incertezas• Incertezas relativamente a....• Abordagem nutricional global do RN PT• Quantidade necessária de nutrientes a administrar• Riscos envolvidos no suporte nutricional• Consequências de nutrição inadequadaZiegler EE et al. Clin Perinatol 2002; 29: 225-44

Nutrição no RN pré-termo: o que sabemosO que sabemos....• 500000 nascimentos PT / ano na Europa• sobrevivência crescente ao longo das últimasdécadas graças aos CCT antenatais e àutilização de surfactante exógeno• Nascimento pré-termo = interrução abrupta dofornecimento de nutrientes• Nascimento numa fase de rápido crescimentointra-uterino nos fetos saudáveisCorpeleijn W. JPGN 2010.

Nutrição no RN pré-termo: o que sabemos• Nas UCIN estes PT são sujeitos a múltiplasagressões que aumentam as suasnecessidades energéticas• Por constrangimentos de gestão de fluídos eintolerância alimentar este aumento dasexigências não é acompanhado de aumentosuficiente do aporte resultando em balançofrancamente negativoCorpeleijn W. JPGN 2010.

Nutrição no RN pré-termo: o que sabemos• Tal balanço negativo condiciona que cercade 40 a 90% destes prematuros apresentamuma restrição do crescimento em boa partedevido a défice proteico-energéticoCorpeleijn W. JPGN 2010.

Nutrição no RN pré-termo: o que sabemos• A maior parte dos PT admitidos a UCINapresentam à alta pesos para a idadegestacional francamente inferiores aoesperado (

Nutrição no RN pré-termo: o que sabemos• As implicações em termos de desenvolvimentopsico-motor e risco futuro de doençametabólica e cardio-vascular deste processode crescimento de recuperação permanecempor esclarecer na sua totalidade – parecendofavorecer o desenvolvimento psico-motor ao mesmo tempo que aumenta orisco de doença metabólica e cardiovascular no futuroCorpeleijn W. JPGN 2010. Franz AR. Pediatrics 2009. 123: e101-9

Nutrição no RN pré-termo: o que sabemos• A privação, numa fase precoce, de nutrientesessenciais acarreta consequências a longo prazo,nomeadamente no que diz respeito ao crescimento ematuração cerebrais• Em PT MBP aumentos de aporte de calorias eproteínas associam-se a aumento de MDI aos 18 M• >10Kcal/Kg/dia - >4,6 pontos• >1 gr/Kg/dia de proteínas - > 8,2 pontos!!!Lucas A et al. Arch Dis Child 1989; 64: 1570-8. Stephens BE. Pediatrics 2009; 123: 1337-43.Ehrenkranz RA. Pediatrics 2006;117:1253-61

Nutrição no RN pré-termo: o que sabemosRestrição de crescimento pós natalPior resultado neurodesenvolvimentoNutriçãoRestrição de crescimento pós natalPior resultado neurodesenvolvimentoZiegler EE et al. J Matern Fetal Neonat Med 2009;22(3): 191-7

Nutrição no RN pré-termo: o que sabemos• O conceito deNUTRIÇÃO AGRESSIVA / NUTRIÇÃO OPTIMADeve ser nosso objectivo que RN PT admitidos a UCINmimetizem com o seu crescimento e composiçãocorporal, os fetos e RN termo saudáveis de igual idadegestacional.

Nutrição no RN pré-termo: o que sabemosComposição corporal do feto de 1000g• 1% de gordura• 8% de proteínas• Reserva calórica de 110 Kcal/kg• ....... Suficiente para 4 dias de fome....Ziegler EE. Growth 1976; 40: 329-41.

Nutrição no RN pré-termo: o que sabemos”Preterm birth is a nutritional emergency...”As reservas corporais de um feto de 1000g são suficientes para fornecer energiadurante 4 a 5 diasHeird WC. Acta Paediatr Scand 1989; 351: 13-23.

Nutrição no RN pré-termoEhrenkranz RA, et al. Pediatrics 1999; 104:280-9

Nunca é tão fácil perder-se como quando se julga conhecer ocaminho.Provérbio Chinês

AGENDA1. Nutrição no RN pré-termo2. Necessidades Nutricionais noRN pré-termo. Fluídos. Energia. Proteínas. Carbohidratos. Lípidos. Minerais e oligoelementos. Vitaminas3. Desafios para o futuro

Nutrição no RN pré-termo• Quais as necessidades exactas em nutrientes no RN PT?• A resposta a esta questão tem-se baseado em• Composição de leite humano – o modelo EMPÍRICOmodelo da composição ideal em macro emicronutrientes no PT???

Necessidades Nutricionais no RN pré-termo• MÉTODO EMPÍRICO• Usa a composição de diferentes leites com conteúdos energéticoe/ou proteíco variável como ponto de partida e crescimento ebalanço nitrogenado como resultado para estimar necessidadesnutricionais.• Aplica-se maioritariamente a RN >1200g• Ganho ponderal aumenta linearmente com aporte proteico eenergético até aportes de 4,2 g/kg/dia• Cada g/kg/d de aporte proteico adicional aumenta ganhoponderal em 3,44 g/kg/diaKashyap S. J Ped 1986; 108: 955-63.

Nutrição no RN pré-termo• Quais as necessidades exactas em nutrientes no RN PT?• A resposta a esta questão tem-se baseado em• Composição de leite humano – o modelo EMPÍRICOmodelo da composição ideal em macro emicronutrientes no PT???• Padrão de crescimento e aquisição tecidularintrauterino de fetos saudáveis com a mesmaidade gestacional... - o modelo FACTORIALmodelo imperfeito... O RNPT não é exactamenteum feto!!!

Necessidades Nutricionais no RN pré-termo• MÉTODO FACTORIAL• Modelo fetal• Usa a acreção fetal de componentes corporais como ponto departida• Parte do pressuposto que a composição corporal do PT devemimetizar a do feto e que o crescimento ex-utero deve ser igual aocrescimento in-utero• Modelo adequado para a maioria dos nutrientes (excepção:água...)• Permite estabelecer que as necessidades nutricionais do PT sãomuito superiores às do RN de termo e que o LM é insuficiente paraas suprirZiegler EE. Growth 1976; 40: 329-41. Ziegler EE. Ann Nutr Metabol 2011; 58(suppl 1):8-18

Necessidades Nutricionais no RN pré-termoComposição Corporal do Feto de referênciaZiegler E et al. Growth 1976; 329-41 (cortesia do autor)

Necessidades Nutricionais no RN pré-termoDiferenças entre Feto e Pré-termo de igual idade pós concepcionalUptake de aa em excesso do quenecessita para acreção proteicaAa em excesso são oxidadoscontribuindo para a produçãoenergéticaFornecimento de glicose a ritmoque reflecte utilização de glicosepara produção de energiaUtilização da glicose a níveisbaixos de insulinaProteínasCarbohidratosInfusão de aminoácidos emquantidade insuficiente para aacreção proteicaInfusão de glicose a ritmosmuito superiores aos do feto...Hiperglicemia!!Concentrações plasmáticas deinsulina elevadasUptake de lípidos escasso AG essenciaisMetabolismo energético nãodependente de lípidos até 3ºTUptake de lípidos no fim do 3ºT(feto termo: 12-18% massa gorda)LípidosLípidos fornecidos como fonteenergéticaProdução de tecido adiposomuito precoce relativamente aofetoThureen PJ. In Neu J, Polin RA eds. Gastroenterology and Nutrition . Neonatology Questions and Controversies.Elsevier Inc. (Saunders); 2008. Van Den Akker CHP et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:75-80

Necessidades Nutricionais no RN pré-termoDiferenças entre Feto e Pré-termo de igual idade pós concepcional+++ aminoácidosProteínas--- aminoácidosGlicose qbCarbohidratos+++ Glicose--- lípidos (AG essenciais)Lípidos+++ lípidosThureen PJ. In Neu J, Polin RA eds. Gastroenterology and Nutrition . Neonatology Questions and Controversies.Elsevier Inc. (Saunders); 2008. Van Den Akker CHP et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:75-80

Necessidades Nutricionais no RN pré-termoNecessidades Nutricionais do Pré-termoProteínas23-30 sem: 3-4,5 g/kg/d30-36 sem: 2,5-3 g/kg/d36-40 sem: 2-3 g/kg/dCarbohidratosLípidosIniciar glicose a 5-7 mg/kg/minAumento progressivo até 10-11 mg/kg/minConsiderar produção endógenaManter glicemia entre 60-120 mg/dL(150-200???)Capacidade oxidativa máxima: ~11-13mg/kg/min2-3 g/kg/dFornecer acidos gordos essenciaisThureen PJ. In Neu J, Polin RA eds. Gastroenterology and Nutrition . Neonatology Questions and Controversies.Elsevier Inc. (Saunders); 2008. Van Den Akker CHP et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:75-80.Cowett RM et al. Sem Neonatol 2004;9:37-47

Necessidades Nutricionais no RN pré-termoNecessidades Nutricionais do Pré-termoEnergia• Necessário fornecer energia suficiente para prevenir o recurso areservas endógenas• Taxa metabólica basal: 40-50 Kcal/kg/d20% para metabolismo proteico(4-5 Kcal/gr proteína)• Custo energético de acreção proteica= energia acumulada (4Kcal/g)+ custo energético do ganho proteíco (10 Kcal/g)• Acreção proteica ocorre com aportes acima dos 1-1,5g/kg/d deproteínas• Fornecimento energético mínimo=taxa metabólica basal + 10Kcal/kg/g de proteína fornecida acima de 1g/kg/d = 50-60 Kcal/kg/d• Provavelmente o aporte energético óptimo no RN PT deveconsistir predominantemente em aa e glicoseThureen PJ. In Neu J, Polin RA eds. Gastroenterology and Nutrition . Neonatology Questions and Controversies.Elsevier Inc. (Saunders); 2008. Van Den Akker CHP et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:75-80

Necessidades Nutricionais no RN pré-termoAporte enteral > para compensar absorção enteral incompleta de proteína (88%) e energia (85%)Ziegler EE. Growth 1976; 40: 329-41. Ziegler EE. Ann Nutr Metabol 2011; 58(suppl 1):8-18

Necessidades Nutricionais no RN pré-termoZiegler EE. Ann Nutr Metabol 2011; 58(suppl 1):8-18

Necessidades Nutricionais no RN pré-termoZiegler EE. Growth 1976; 40: 329-41. Ziegler EE. Ann Nutr Metabol 2011; 58(suppl 1):8-18

Necessidades Nutricionais no RN pré-termo•Fluídos•Energia•Proteínas•Carbohidratos•Lípidos•Minerais e oligoelementos•Vitaminas

FLUÍDOSNecessidades Nutricionais no RN pré-termo• FASE I: TRANSIÇÃO• Imediatamente após o nascimento• Oligúria seguida de fase diurética• Perda considerável de fluídos por evaporação pela pele imatura do RN epela natriurese contínua• Perda aceitável de água de cerca de 10%• FASE II: INTERMÉDIA• Diminuição das perdas insensíveis de água (aumento da camada córneada pele)• Diminuição da diurese• Diminuição da excreção de sódio• FASE III: CRESCIMENTO ESTÁVEL• Aquisição ponderal continuada• Balanço positivo de água e iões

FLUÍDOSNutrição parentérica no RN pré-termo

FLUÍDOSNecessidades Nutricionais no RN pré-termo• Iniciar com 80-120 mL/kg/dia (no PT

ENERGIANecessidades Nutricionais no RN pré-termoRecomendações baseadas em estudos envolvendo PT >1000g, saudáveis e estáveis.Aplicáveis e PT

ENERGIANecessidades Nutricionais no RN pré-termo• São fontes de energia as proteínas, a glicose e oslípidos• Necessidades diárias: 120-130 kcal/kg/dia• Para consumo ”basal” (com metabolismo) (45 Kcal/kg/d)+ crescimento (~4-5 Kcal/g; ganho de 17 g/kg/d) (70-80 kcal/kg/d)(>90-100Kcal/kg/d armazenamento sob a forma de tecido gordo)• Distribuição ideal:• Carbohidratos: 60%• Lípidos: 30%• Proteínas: 10 a 15%Embleton ND et al. Early Hum Develop 2007; 83: 831-7.

ENERGIANecessidades Nutricionais no RN pré-termo• As proteínas, apesar de fonte de energia, devem serreservadas para a produção de tecidos (deve respeitar-se umarelação calorias não protéicas /calorias proteicas >6 i.e. 25 calorias não proteicas /1gr de aa))• Devem fornecer-se carbohidratos e lípidos emquantidades suficientes para evitar o catabolismoproteico• As calorias não-proteicas devem dividir-se entre CH elípidos na razão de 2:1

PROTEÍNASNecessidades Nutricionais no RN pré-termoEssencial para ciclo ureia (amónia)Precursor na síntese do NOPrecursor da taurina e do glutatiãoPrecursor do glutatiãoNeurotransmissor inibitório SNCPrecursor do colagéneo. Função plástica.Te Braake FWJ et al. Sem Fetal Neonatal Med 2007; 12: 11-8.Vlaardingerbroek H et al. Neoreviews 2011: 12: e506-16Precursor de serotonina, dopamina,epinefrina, norepinefrina e melanina

PROTEÍNASNecessidades Nutricionais no RN pré-termo• O aporte de amino-ácidos deve iniciar-se em D1 (nasprimeiras 2h) de vida e ser aumentado rapidamenteaté atingir 3,5 – 4,0 g/kg/dia• Na ausência de aporte exógeno, o PT catabolizadiariamente 1 g/kg das suas proteínas corporais• É na primeira semana de vida do PT que asnecessidades energético-proteicas e demicronutrientes são menos satisfeitasEmbleton ND et al. Early Hum Develop 2007; 83: 831-7.

PROTEÍNASNecessidades Nutricionais no RN pré-termo• O PT deve reter cerca de 350 mg de nitrogénio por diapara ser capaz de atingir o crescimento desejado de 17g/kg/dia• Para reter 350 mg de nitrogénio, o PT necessita quelhe sejam administradas 3,5 g/kg/dia de proteínasdesde o nascimento.• A administração precoce de aminoácidos pareceser segura e bem toleradaRN 36 sem: 2,5 g/kg/dHay WW et al. Ped Neonatol 2010; 51(4): 198-207Hay WW et al. Neonatol 2008;94(4): 245-54

Necessidades Nutricionais no RN pré-termoThureen PJ et al. Ped Res 2003; 53(1): 24-32.Hay WW et al. Ped Neonatol 2010; 51(4): 198-207

PROTEÍNASNecessidades Nutricionais no RN pré-termo• A acreção proteica é um processo energiadependente pelo que a administração de proteínasdeve ser acompanhada pela administração deenergia a fim de evitar a utilização catabólica dasproteínas administradas• Esta energia, in útero, é fornecida sob a forma deglicose.• No PT sob AP, a utilização de uma fonte comdensidade energética maior - Lípidos - permiteevitar os constrangimentos de volume relacionadoscom o risco de PDA e DBP.

PROTEÍNASNecessidades Nutricionais no RN pré-termo• A administração precoce de doses adequadas deproteína ao RN PT associa-se a:• Melhor crescimento somático• Melhor desenvolvimento psico-motor ecomportamentalStephens BE. Pediatrics 2009; 123: 1337-43. Ehrenkranz RA. Pediatrics 2006;117:1253-61

CARBOHIDRATOSNecessidades Nutricionais no RN pré-termo

CARBOHIDRATOSNecessidades Nutricionais no RN pré-termo• A administração de glicose deve iniciar-se com 5 a 6mg/kg/min (7,2 a 8,6 g/kg/dia)• Deve aumentar-se 1 a 2 g/kg/dia até máximo de 10-12 mg/kg/min (14-17 g/kg/dia) em função da glicemia• Não deve ultrapassar-se a capacidade oxidativamáxima de glicose (13 mg/kg/min ou 18 g/kg/d) (sobrisco de conversão desta em lípidos – lipogénese – com elevadoconsumo energético e produção de CO2)

CARBOHIDRATOSNecessidades Nutricionais no RN pré-termo• Se hiperglicemia, um aporte mínimo de 6 mg/kg/mindeve ser assegurado nem que para tal sejanecessário recorrer à administração de insulina(0,06-0,12 UI/kg/h) com o objectivo de manterglicemias entre 5,5 e 8,2 mmol/L (100-150 mg/dL) ---muita controvérsia!!!• A administração de aa aumenta a tolerância àglicose (pela promoção da secreção endógena deinsulina).

LÍPIDOSNecessidades Nutricionais no RN pré-termo

LÍPIDOSNecessidades Nutricionais no RN pré-termo

LÍPIDOSNecessidades Nutricionais no RN pré-termo• Os lípidos permitem fornecer elevadas densidadesenergéticas em pequenos volumes de fluídos• Devem iniciar-se nas primeiras 72h de vida do PT( a introdução precoce não parece associar-se a efeitos adversos como previamente temido)• A dose preconizada é de 0,5-1,0 g/kg/dia, comaumentos diários de 0,5 g/kg/dia até atingir 3 a 4g/kg/dia• Devem fornecer 45% do aporte energético diário emcalorias• Devem preferir-se emulsões de 3ª geração (com óleovegetal como fonte de ω6, azeite para melhorar a relação ω6-ω3, MCTcomo fonte energética rápida e óleo de peixe pelas suas propriedades antiinflamatórias)Simmer K. Cochrane Database Syst Rev, 2005; Corpeleijn WE. Ann Nutr Metab 2011; 58(suppl 1):20-9

MINERAIS e OLIGOELEMENTOSNecessidades Nutricionais no RN pré-termo2 a 3 mg/kg/d, PN1500g

MINERAIS e OLIGOELEMENTOSNecessidades Nutricionais no RN pré-termo• Necessidades calculadas para mimetizar a taxa deacumulação in utero• Grande variabilidade nas doses recomendadas:• Cálcio: 50-120 mg/kg/dia• Fósforo: 30-70 mg/kg/dia• Relação Ca/Pi (mg): 1,7-2,2 / 1

VITAMINASNecessidades Nutricionais no RN pré-termo2,8-3,5mg/kg/d200 a 450 mcg/kg/d

Nutrição no RN pré-termo• Qual a melhor maneira de fornecer estasnecessidades nutricionais?• Instituindo nutrição parentérica precoce• Idealmente iniciada nas primeiras 2h de vidacom 2,5 g/kg/dia de proteínas – eficaz eseguro!!!!• Introduzindo precocemente alimentação entéricaadequada, preferencialmente com leite materno• Optimizando o aporte de leite maternoenriquecendo-o com fortificante e suplementoproteícoIbrahim HM et al. J Perinatol 2004; 24: 482-6. te Braake FW et al. Sem Fetal Neonatal Med 2007; 12:11-8

AGENDA1. Nutrição no RN pré-termo2. Necessidades Nutricionais noRN pré-termo3. Desafios para o futuro

Desafios futuros1. Identificar biomarcadores de tolerância / toxicidade proteica2. Produzir misturas de aa ideais para mimetizar o perfil de aa séricosdo feto de igual idade pós-concepcional.... a questão dos aaessenciais e condicionalmente essenciais3. Estabelecer limites séricos toleráveis para glicemia... o papel dainsulina4. Avaliar impacto de administração precoce de lípidos5. Definir ”outcomes” ideais mensuráveis das diferentes estratégiasnutricionais6. Realizar estudos prospectivos controlados e randomizados quevalidem regimes nutricionais no RN PT MBP em termos de eficácia esegurança7. Determinar o impacto nutricional das políticas ”poupadoras” de O28. A questão do ”programming”

Impacto da nutrição precoce:“programming””Programming”:a nutrição em janelas críticas davida fetal e pós natal precoce podepermanentemente afectar ouprogramar a saúde do indivíduo alongo prazoTeoria de Barker1987

Impacto da nutrição precoce:“programming”RCIU,Diabetesmaterna,OutrosfactoresParto pretermoBaixo peso aonascimentoLIG/AIG/GIGNUTRIÇÃOSinghal. Lancet 2005Doençacardiovascular,metabólica,renal, ...HTA, resistênciaà insulina,diabetes...

Compromisso docrescimentosomáticoCompromisso dodesenvolvimentoPsico-motorLesão renalDoençacardiovascularSíndromemetabólica

Type of Research20-yearTruth SurvivalNon-randomized trials 87±2 %Randomized trials 85±3 %50-year Survival of Conclusions ofRandomized Clinical TrialsNegative 68±13 %Positive 14±4 %Meta-analysis 57±10 %

Curso de NutriçãoSecção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de PediatriaNecessidades Nutricionais no PrétermoSusana PissarraMarço 2013