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SUELLEN CRISTINE BORLINAINFLUÊNCIA DA PATÊNCIA APICAL NO REPARODE LESÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIASCRÔNICAS INDUZIDAS, APÓS CURATIVO COMHIDRÓXIDO DE CÁLCIO E OBTURAÇÃO DE CANAISRADICULARES DE DENTES DE CÃES COM OSCIMENTOS SEALER 26 E ENDOMÉTHASONENEMarília – SP2008

SUELLEN CRISTINE BORLINAINFLUÊNCIA DA PATÊNCIA APICAL NO REPARO DELESÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS CRÔNICASINDUZIDAS, APÓS CURATIVO COM HIDRÓXIDO DECÁLCIO E OBTURAÇÃO DE CANAIS RADICULARES DEDENTES DE CÃES COM OS CIMENTOSSEALER 26 E ENDOMÉTHASONEDissertação apresentada à Faculdade deCiências da Saúde da Universidade de Marília -UNIMAR, para obtenção do Título de Mestreem Clínica Odontológica Área de concentraçãoEndodontiaOrientador: Prof. Dr. Valdir de SouzaCo-orientador: Prof. Dr. Roberto HollandMarília – SP2008

B735iBorlina, Suellen CristineInfluência da patência apical no reparo de lesões periapicais inflamatóriascrônicas induzidas, após curativo com hidróxido de cálcio e obturaçãode canais radiculares de dentes de cães com os cimentos Sealer 26e Endométhasone./ Suellen Cristine Borlina -- Marília: UNIMAR, 2008.215f.Dissertação (Mestrado em Clínica Odontológica – área de concentratraçãoEndodontia)- Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade deMarília, Marília, 2008.1. Endodontia 2. Tratamento de Canais Radiculares 3. Lesões PeriapicaisCrônicas 4. Hidróxido de Cálcio 5. Sealer 26 6. EndométhasoneI. Borlina, Suellen Cristine II. Influência da patência apical no reparo...CDD – 617.634

Universidade de Marília – UNIMARReitor Dr. Márcio Mesquita ServaPró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduaçãoPró-reitora Prof.ª Drª. Suely Fadol Villibor FloryFaculdade de Ciências da SaúdeDiretor Prof. Dr. Armando Castello Branco JúniorPrograma de Pós-graduação em Clínica OdontológicaOrientador Prof. Dr. Valdir de SouzaCo-orientador Prof. Dr. Roberto Holland

UNIMAR – UNIVERSIDADE DE MARÍLIANOTAS DA BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADOSUELLEN CRISTINE BORLINAInfluência da patência apical no reparo de lesões periapicaisinflamatórias crônicas induzidas, após curativo com hidróxido decálcio e obturação de canais radiculares de dentes de cãescom os cimentos Sealer 26 e EndométhasoneDATA DA DEFESA: 25/03/2008BANCA EXAMINADORA

D E D IC A TÓ R IAA D eus,por reservar este grande presente para a m inha vidaprofissional já tão cedo; por m e proporcionar a vida e m ais estaconquista. D edico a ti tudo o que tenho e que o sou...A m eus pais Celso e L eonice,que tanto batalharam para que eu pudesse ter um bom estudo eum a form ação profissional. V ocês são para m im eternos guerreiros davida. O brigada por toda educação, ensinam entos e oportunidades.A m inha irm ã A line, inspiração inicial para eu seguir a carreiraacadêm ica, e a m inha irm ã N ayara, em quem m e espelho em buscarconquistas grandiosas precocem ente.A o m eu orientador Prof. D r. V aldir de Souzapelo tam anho caráter que eu jam ais vi em pessoa algum a; pelogrande exem plo de inteligência, hum ildade, ética, dedicação à pesquisa,sabedoria, inspiração divina, caráter, com petência, paciência, respeito, esem dúvidas um grande exem plo de pesquisador e orientador. Parapessoas com o o senhor, m esm o que m uitas palavras fossem escritas,ainda assim seriam poucas para descrever a grandiosa pessoa que osenhor é.

A G R A D E CIM E N TO SPrim eira e principalm ente a D eus, que m e concedeu estaim ensa oportunidade já tão cedo na m inha vida profissional e com osm aiores pesquisadores da endodontia brasileira. O brigada por estaequipe de m estrado que tanto m e ensinou não som ente endodontia, m astam bém sobre a vida, em especial o m eu orientador. O brigada por todasas pessoas que cruzaram m eu cam inho até hoje e que tanto m e fizeramaprender, inclusive pela fam ília m aravilhosa que m e deste. E nfim ,obrigada pelas inúm eras bênçãos concedidas e por tudo o que ainda estápor vir.Senhor, que eu possa ser instrum ento de prosperidadeem tuas m ãos, resplandecendo sem pre a tua face.A m eus pais N ice e Celso pelo intenso e grandioso esforço emm e proporcionar estudo, deixando-m e livre para as escolhas da vida.O brigada pelo am or, educação, oportunidades e exem plos de batalha econquista.À s m inhas irm ãs A line e N ayara, pessoas nas quais tam bémencontro inspiração de estudo e conquista a patam ares m ais elevados.“L i”, tenho o im enso prazer de realizar por você o teu m aior sonho; façadesta m inha conquista a sua, pois a fiz com m uito carinho e dedicação!A m o todos vocês, m eus “lindãos”, m ais do que a m im m esm a!A toda a m inha fam ília que espero ter com preendido m inhaausência em alguns m om entos para ficar m e dedicando à dissertação.Cada um de vocês é um exem plo para m im de superação, esforço, am or einteligência.A m e o Senhor teu D eus de todo o teu coração, e E le tudofará por vós, pois é o D eus do im possível.

A o m eu grande orientador Prof. D r. V aldir de Souzaouza, por quemtenho im ensa adm iração com o pessoa, profissional e pesquisador. N uncaaté hoje encontrei ser hum ano com tam anha integridade de caráter. Om eu m uito obrigada pela grandiosa oportunidade de m e aceitar com oorientada; por m e transferir tantos conhecim entos quanto possível; porm e tratar sem pre com m uito respeito, carinho e educação; pela confiançade m e deixar trabalhar nos cães sem o vosso acom panham ento; pelapaciência com os questionam entos e discórdias sobre alguns assuntos. Osenhor foi para m im m ais do que um orientador, m as tam bém pai, m ãe,am igo e irm ão.A o m eu co-orientadororientador Prof. D r. R oberto H olland, eternoexem plo de pesquisador e pessoa com inspirações divinas para apesquisa. A m inha im ensa adm iração e respeito por tam anhoconhecim ento, inteligência, carinho e preocupação. Transfiro a ti aspalavras ditas ao m eu orientador.A os m eus am igos e com panheiros de m estrado D om ingos A njosN eto e Jefferson M arion que m e m ostraram verdadeiram ente o que étrabalhar em equipe, sem pre com igualdade e sem com petição. Juntosconseguim os estabelecer um equilíbrio entre ansiedade e despreocupação,aliadas sem pre à busca pelo reconhecim ento e com petência necessáriapara novos pesquisadores. O brigada pela am izade repleta de m om entosfelizes e alegres, e pelo respeito e colaboração.A m igo é um a benção que nos cabe cultivar no clim a da gratidão.A Prof.ª D r.ª Sueli M urata pela im ensa colaboração nom estrado com artigos, pesquisa, conhecim ento e experiência. O brigadapelo respeito, am izade, preocupação e m om entos de descontração. V ocê épara m im exem plo de superação, inteligência, e um a grandepesquisadora que deve alçar patam ares ainda m ais elevados.

A Prof.ª Sônia Panzarini pelo exem plo de gentileza eintegridade resplandecente nos poucos contatos que tivem os.A o Prof. C arlos E strela pelo exem plo e inspiração deinteligência e dedicação à pesquisa.A F apesp (F undação de A m paro à Pesquisa do E stado de SãoPaulo) pelo apoio e incentivo financeiro dado à pesquisa.A professora E liana B astos pela oportunidade concedida nagraduação de apresentar trabalhos científicos que despertaram o m euespírito científico e acadêm ico. M inha gratidão por colaborar para arealização desta etapa da m inha vida que se consolida nas páginas destadissertação.A os dem ais m estres que cruzaram m eu cam inho e m ecreditaram confiança e oportunidades, com o a Prof.ª D r.ª SílviaPadovan, Prof.ª N orm a R eche, Prof.ª G láucia Sacom ani, Prof.ª CíntiaÉ ttore e ao Prof. G ilberto G arutti." H á pessoas que nos falam e nem as escutam os;há outras que nos ferem e nem cicatrizes deixam ;m as há aquelas que sim plesm ente aparecem em nossavida e nos m arcam para sem pre." (Cecília M eireles)A A ndréa e à R egina, secretárias da Pós-G raduação daU nim ar, pela am izade e toda ajuda, confiança, m otivação e distração.A E laine esposa do D om ingos, à D ona N eta esposa do m euorientador, e à D ona L ourdesm ãe do Jefferson por m e acolher de form atão carinhosa em vossos lares.A H erm elinda, N euci e N euza do laboratório de A raçatubapelo processam ento e cuidado das peças histológicas não som ente destadissertação, m as de outros trabalhos que realizam os.

A s am igas Janaina, Juliana, Tuca e Sandra pela am izade,incentivo e aprendizado.A o m eu co-orientador Prof. D r. R oberto H olland pela análise einterpretação histológica e concessão das fotos das lâm inas destadissertação.A o Prof. D r. E loi D ezan Júnior pela realização da análiseestatística desta dissertação.A m inha prim a D aniela Cassita Paiola pela ajuda naconfecção dos desenhos dos critérios para análise dos resultados.A o professor Á lvaro Cruz G onzález pelo m aterial cedido parao enriquecim ento de algum as de nossas aulas, e pelo plano de fundo dosdesenhos dos critérios para análise dos resultados.A P atrícia do B iotério pelo im enso apoio nos dado durante osexperim entos em cães e ratos, nunca se esquecendo da experiência dosm eus orientadores na pesquisa.A G ê, êV anessa e R oseni da biblioteca que favoreceram olevantam ento bibliográfico desta dissertação e de tantos outrostrabalhos por nós realizados, e à bibliotecária Cesira tam bém pela ajudae am izade.A o R oberto do biotério e ao P ablo e O sm ar do canil por todaajuda na m anutenção dos anim ais de todos os experim entos querealizam os, e tam bém pela confiança.A m inha tia Lourdes pelo am or e carinho, sem pre na torcida eoração por todos nós. V ocê é a prova viva do m ilagre de D eus. Te am o!E a todos que direta ou indiretam ente colaboraram para arealização e finalização deste trabalho, com oração, apoio ou incentivo.

Se, porém, algum de vós necessita desabedoria, peça-a a Deus, que a todos dáliberalmente e sem recriminação; e ser-lhe-áconcedida.Peça-a, porém, com fé, em nada duvidando; poiso que duvida é semelhante à onda do mar,conduzida e agitada pelo vento.Não suponha esse homem que alcançará doSenhor alguma coisa;homem titubeante, inconstante em todos os seuscaminhos.(Tiago 1. 5-8)

BORLINA, Suellen Cristine. Influência da patência apical no reparo de lesõesperiapicais inflamatórias crônicas induzidas, após curativo com hidróxidode cálcio e obturação de canais radiculares de dentes de cães com oscimentos Sealer 26 e Endométhasone. 2008. 215f. Dissertação (Mestrado emClínica Odontológica – Área de concentração Endodontia) – Faculdade deCiências da Saúde, Universidade de Marília, Marília, 2008.RESUMOO objetivo deste estudo foi analisar a influência da patência, com ampliação doforame apical, no reparo de lesões periapicais inflamatórias crônicas induzidas emdentes de cães, após a utilização do curativo com pasta de hidróxido de cálcio eobturação dos canais radiculares com os cimentos Sealer 26 e Endométhasone.Foram selecionados 2 cães, para uma amostra de 40 canais radiculares, os quais,após a pulpectomia ficaram expostos ao meio bucal por 180 dias para a indução daslesões periapicais. Após este período, realizou-se o esvaziamento progressivo e opreparo biomecânico dos canais radiculares. Em seguida, em 20 espécimesrealizou-se o arrombamento da barreira cementária apical e ampliação do forameaté a lima K #25 (com patência apical), enquanto que em outros 20 a barreiracementária foi preservada (sem patência apical). Durante todo o preparo os canaisradiculares foram irrigados com solução de hipoclorito de sódio a 2,5%. A seguir,todos os canais foram secados e inundados com solução de EDTA por 3 minutos,após o que foram novamente irrigados com a mesma solução e secados parareceberem o curativo da pasta de hidróxido de cálcio com soro fisiológico eiodofórmio. Seguiu-se o selamento coronário com guta percha e cimento de óxido dezinco e eugenol. Decorridos 21 dias a pasta de hidróxido de cálcio foi removida doscanais radiculares utilizando-se lima K #15 e irrigação com soro fisiológico.Finalmente, os canais foram secos e obturados com os respectivos cimentos pelatécnica da condensação lateral ativa e selados com IRM e amálgama de prata.Constituiu-se assim, 4 grupos experimentais: Grupo I – Sealer 26 com patência;Grupo II – Sealer 26 sem patência; Grupo III – Endométhasone com patência; GrupoIV – Endométhasone sem patência. Passados 180 dias dos tratamentos realizadosos animais foram eutanasiados por overdose anestésica e as peças removidas efixadas em solução de formalina 10% tamponada em pH neutro, desmineralizadasem citrato de sódio e ácido fórmico. Os dentes foram então individualizados,diafanizados, incluídos em parafina, cortados seriadamente com 6 micrometros deespessura e corados com hematoxilina e eosina e pelo método de Brown e Brenn.Os resultados qualitativos obtidos foram quantificados por meio de escores de 1 a 4,sendo 1 para o melhor resultado, 4 para o pior resultado, e 2 e 3 para posiçõesintermediárias. A análise histomorfológica relativa aos itens infiltrado inflamatório eligamento periodontal demonstrou que os melhores resultados foram observadosnos grupos onde se realizou a patência apical, com superioridade do Sealer 26sobre o Endométhasone. Por outro lado, a análise estatística pelos testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis permitiram concluir que: 1 – a realização da patência apicalfavoreceu o tratamento, independentemente do cimento utilizado (p

PALAVRAS-CHAVE: Endodontia. Tratamento de canais radiculares. Lesõesperiapicais crônicas. Hidróxido de cálcio. Sealer 26.Endométhasone.

BORLINA, Suellen Cristine. Influence of apical patency in induced chronicperiapical lesions, after calcium hydroxide dressing and filling of the rootcanals of dogs´ teeth with Sealer 26 and Endométhasone sealers. 2008.215f. Dissertação (Mestrado em Clínica Odontológica – Área de concentraçãoEndodontia) – Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Marília, Marília,2008.ABSTRACTThe aim of this study was to analyze the influence of patency, with enlargement ofthe apical foramen, in the repair of chronic inflammatory periapical lesions induced indogs´ teeth, after dressing with calcium hydroxide paste, and filling of the root canalswith Sealer 26 and Endométhasone sealers. Two dogs were selected for a sample of40 root canals, which, after pulpectomy were exposed to the oral environment for 180days for the induction of periapical lesions. After this period, the biomechanicalpreparation of root canals were made. Then on twenty specimens the apicalcementum barrier was perforated and the foramen was enlarged until the K-file # 25(with apical patency), while in another twenty the barrier was preserved (withoutapical patency). Throughout the preparation the root canals were irrigated with 2,5%sodium hypochlorite. Then, all canals were dried and filled with EDTA for 3 minutes,after which again were irrigated with the same solution and dried to receive thedressing of calcium hydroxide paste with saline and iodoform. It was followed by thecoronal sealing with gutta percha and zinc oxide-eugenol cement. After 21 days thecalcium hydroxide paste was removed from the root canals using K-file #15 andirrigation with saline. Finally, the canals were dried and filled with the cements by thelateral condensation technique and sealed with IRM and amalgam. In this way, fourexperimental groups was tested: Group I - Sealer 26 with patency; Group II - Sealer26 without patency; Group III - Endométhasone with patency; Group IV -Endométhasone without patency. After 180 days of the treatments the animals werekilled by anesthetic overdose and the pieces removed and fixed in 10% formalinsolution, decalcified in formic acid-sodium citrate. The teeth were then individuallyseparated, dehydrated, embedded in paraffin, serially sectioned to a thickness of 6µm and stained with hematoxylin and eosin and the Brown and Brenn technique. Thequalitative results were quantified by means of scores of 1 to 4, with 1 for the bestperformance, 4 for the worst performance, and 2 and 3 for intermediate positions.The histomorphological analysis to the infiltrate inflammatory and periodontalligament items showed that the best results were observed in the apical patencygroups, and the Sealer 26 was better than the Endométhasone. On the other hand,the statistical analysis by the Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests allowedconclude that: 1 – the employment of the apical patency favored the treatment,regardless of the cement used (p

LISTA DE FIGURASFigura 1: Centro de Experimentação em Modelos Animais - CEMA.................. 83Figura 2: Em destaque os incisivos utilizados no experimento.......................... 84Figura 3: Em destaque o segundo e terceiro pré-molares superiores e oterceiro e quarto pré-molares inferiores utilizados noexperimento......................................................................................... 84Figura 4: Celas onde os animais do experimento permaneceram..................... 85Figura 5: Medicamentos utilizados na anestesia................................................ 86Figura 6: Técnica da Bissetriz para radiografia dos pré-molares inferiorespara comprovação da normalidade das estruturas dentais eperiapicais......................................................................................... 87Figura 7: Apresentação comercial do cimento Sealer 26................................... 88Figura 8: Apresentação comercial do cimento Endométhasone........................ 89Figura 9: Radiografias evidenciando lesão periapical nos incisivos (A) e nospré-molares inferiores (B) ................................................................ 91Figura 10: Fase da odontometria dos pré-molares inferiores ............................ 93Figura 11: Representação esquemática da região apical do dente sem oucom a perfuração da barreira cementária apical: A – sem patênciaapical; B – com patência apical........................................................ 93Figura 12: Fase final da obturação dos canais radiculares................................ 95Figura 13: Radiografia comprovando a obturação dos canais radiculares nosincisivos (A) e nos pré-molares (B)................................................... 96Figura 14: Peças após desmineralização em solução de ácido fórmico ecitrato de sódio................................................................................. 97Figura 15: Locais pré-estabelecidos em que foram efetuadas as medidas dasespessuras do cemento neoformado e do ligamento periodontal.Além disso, os segmentos obtidos foram utilizados para avaliar aorganização do ligamento periodontal. Pontos de 1 a 5 - locais doinício da circunferência apical. Ponto 3 - local correspondente aovértice apical. Pontos 2 e 4 - locais correspondentesrespectivamente às distâncias médias entre os pontos 1 e 3 e ospontos 3 e 5. .................................................................................... 98

Figura 16: Representação esquemática do selamento biológico dos canais dodelta apical: 1- em todos os canais; 2- na maioria deles; 3- empoucos canais; 4- ausência de selamento biológico ....................... 101Figura 17: Representação esquemática do selamento biológico do canalprincipal: 1- completo; 2- parcial; 3- apenas nas paredes laterais;4- ausente ........................................................................................ 102Figura 18: Representação esquemática dos limites da extensão do infiltradoinflamatório agudo e crônico evidenciando: 1- ausência; 2-localizado junto às ramificações e forames; 3- atingindoparcialmente o ligamento periodontal; 4- invadindo grande partedo ligamento periodontal. ........................................................................ 104Figura 19: Representação esquemática da inserção das fibras do ligamentoperiodontal apical do cemento ao osso alveolar em toda a porçãoapical do dente: 1- ligamento totalmente organizado; 2- em ¾ daporção apical do dente; 3- de ½ a ¼ da porção apical do dente; 4-ligamento totalmente desorganizado ............................................... 106Figura 20: Representação esquemática do item limite da obturação: 1-material obturador contido no canal cementário; 2- discretamentealém do forame apical; 3- ultrapassando o forame apical até ametade da espessura do ligamento periodontal; 4- ultrapassandoo limite do ligamento periodontal. .................................................... 107Figura 21: Cemento neoformado depositado sobre cemento pré-existentereparando áreas de reabsorção e promovendo selamentobiológico do canal principal e canais do delta apical. H.E. 40X ....... 113Figura 22: Maior aumento da Figura anterior detalhando selamento biológicopor cemento neoformado do canal principal e do delta apical eligamento periodontal com infiltrado inflamatório e tecido ósseo.H.E. 100X ........................................................................................ 113Figura 23: Cemento neoformado repara áreas de reabsorção do cementopré-existente e promove selamento biológico do canal principal.H.E. 40X .................................................................................................... 114Figura 24: Maior aumento da Figura anterior detalhando selamento biológicodo canal principal por cemento neoformado. No lado inferioresquerdo células inflamatórias do tipo crônico no ligamentoperiodontal. H.E. 100X. ........................................................................... 114Figura 25: Cemento neoformado repara áreas de reabsorção e promoveselamento biológico do canal do delta apical. Notar presença depequena sobreobturação. H.E. 40X. ..................................................... 115Figura 26: Notar cemento neoformado promovendo selamento biológico docanal principal e de um canal do delta apical. H.E. 100X ................ 115

Figura 27: Selamento biológico do canal principal por cemento neoformado.H.E. 200X ........................................................................................ 116Figura 28: Selamento biológico do canal do delta apical por cementoneoformado. Infiltrado inflamatório do tipo crônico no ligamentoperiodontal. H.E. 200X ..................................................................... 116Figura 29: Cemento neoformado repara áreas de reabsorção do cementoapical e promove selamento biológico do forame do canalprincipal. H.E. 100X ......................................................................... 117Figura 30: Notar cementoplastos repletos de microorganismos. Brown eBrenn. 40X .................................................................................... 117Figura 31: Observar cemento neoformado recobrindo toda porção apical daraiz do dente reparando áreas de reabsorção e promovendoselamento biológico dos canais do delta apical. Presença deinfiltrado inflamatório do tipo crônico do ligamento periodontal.H.E. 40X ........................................................................................ 121Figura 32: O cemento neoformado recobre parte da porção apical. Presençade intenso processo inflamatório constituído por neutrófilos ecélulas inflamatórias do tipo crônico. H.E. 40X ............................. 121Figura 33: Apenas parte da superfície apical está recoberta por cementoneoformado. Observar selamento biológico de um canal do deltaapical. Presença de intenso e extenso processo inflamatório dotipo crônico com microabscessos. H.E. 40X ................................. 122Figura 34: O cemento neoformado recobre parte da porção apical da raiz dodente, sendo observado selamento biológico de um canal dodelta apical. Presença de intenso e extenso processoinflamatório do tipo crônico e agudo. H.E. 40X ............................. 122Figura 35: Mesmo caso da Figura anterior evidenciando presença demicrorganismos no interior dos cementoplastos. Brown e Brenn.100X .............................................................................................. 123Figura 36: Espécime com intensa área de reabsorção apical, algumasparcialmente recobertas por cemento neoformado. Ligamentoperiodontal apical com extenso e intenso processo inflamatóriodo tipo crônico, com presença de microabscessos. H.E. 40X ...... 123Figura 37: Outro corte do mesmo caso da Figura anterior evidenciandoextensas áreas de reabsorção da porção apical com várioscementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X. 124

Figura 38: Observar extensas áreas de reabsorção da porção apical da raizdo dente e cemento neoformado recobrindo o lado esquerdo daraiz. Presença de extenso e intenso processo inflamatório. H.E.40X ...................................................................................................... 124Figura 39: Outra visão do mesmo caso da Figura anterior evidenciandocementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn.40X ................................................................................................ 125Figura 40: Notar cemento neoformado recobrindo áreas de reabsorção daporção apical da raiz do dente. No lado esquerdo observa-sereabsorção de área de cemento com vários cementoplastos eintenso processo inflamatório do tipo crônico. H.E. 40X ................ 125Figura 41: Mesmo caso da Figura anterior evidenciando várioscementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X. 126Figura 42: Maior aumento da Figura anterior detalhando área comcementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn.100X ................................................................................................ 126Figura 43: O cemento neoformado adentrou a porção apical do canalprincipal, sendo depositado em suas paredes. Presença deinfiltrado inflamatório no ligamento periodontal. H.E. 40X ............... 130Figura 44: O cemento neoformado foi depositado nas paredes do canalprincipal próximo ao seu forame. H.E. 40X ..................................... 130Figura 45: Maior aumento da Figura anterior. Notar intenso processoinflamatório do tipo crônico e poucos neutrófilos. H.E. 100X .......... 131Figura 46: Notar deposição de cemento neoformado nas paredes maisapicais do canal principal. Presença de processo inflamatóriosemelhante ao observado na figura anterior. O ligamentoperiodontal, próximo ao forame exibe intenso processoinflamatório. H.E. 40X ............................................................................. 131Figura 47: Notar presença de intenso processo inflamatório e ausência dedeposição de cemento nas paredes do canal principal. Aramificação à esquerda exibe selamento biológico parcial. H.E.100X ................................................................................................ 132Figura 48: Observar numerosos cementoplastos no cemento da porção apicalrepletos de microrganismos. Brown e Brenn. 100X ........................ 132Figura 49: Caso de sobreobturação. O ligamento periodontal espessadoexibe grande quantidade de neutrófilos e linfócitos. H.E. 40X ........ 133

Figura 50: Maior aumento da figura anterior mostrando o material obturadorextravasado envolvido por intenso processo inflamatório. H.E.100X ........................................................................................................... 133Figura 51: Notar cementoplastos na porção mais apical do caso da figura 50,repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 200X ........................ 134Figura 52: Notar cemento neoformado depositado na superfície apical daraiz, exceção feita à porção central onde observa-se área dereabsorção e intenso processo inflamatório. No lado direito dessaporção central observa-se que o cemento neoformado determinouo selamento biológico de 2 canais do delta apical. H.E. 40X .......... 137Figura 53: O cemento neoformado determinou o selamento biológico de 1canal do delta apical na porção central e outro do lado direito.Junto ao canal do lado direito há um canal sem selamento. Notarligamento periodontal com intenso processo inflamatório. H.E.40X .................................................................................................. 137Figura 54: Maior aumento da Figura anterior mostrando canal do delta apicalcom selamento biológico e, ao lado, outro sem selamento. Notarintenso processo inflamatório com neutrófilos, linfócitos emacrófagos. H.E. 100X .................................................................... 138Figura 55: Notar extensa área de reabsorção da porção apical da raiz. Háintenso e extenso processo inflamatório na porção apical,inclusive com microabscessos. H.E. 40X ........................................ 138Figura 56: Corte do mesmo caso da Figura anterior exibindo numerososcementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X. 139Figura 57: Observar parte da porção apical radicular com áreas dereabsorção. O ligamento periodontal espessado exibe intensoprocesso inflamatório com vários microabscessos. H.E. 40X ......... 139Figura 58: Corte do mesmo caso da Figura anterior exibindo numerososcementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X. 140Figura 59: A porção apical radicular exibe extensa área de reabsorção. Oligamento periodontal, muito espessado, exibe intenso e extensoprocesso inflamatório com vários microabscessos. H.E. 40X ......... 140Figura 60: Corte do mesmo caso da Figura anterior exibindo numerososcementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X. 141Figura 61: Representação gráfica da influência do emprego da patência nosresultados gerais obtidos, independentemente do cimentoutilizado ............................................................................................ 143

Figura 62: Representação gráfica da influência dos cimentos empregadosnos resultados gerais obtidos, independentemente da realizaçãoou não da patência apical ................................................................ 144Figura 63: Representação gráfica das médias gerais dos escores obtidos nos4 grupos experimentais.................................................................... 145Figura 64: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos aosdiferentes itens do cemento para os 4 grupos experimentais.......... 146Figura 65: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos ao itempresença de bactérias para os 4 grupos experimentais................... 147Figura 66: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos aosdiferentes itens células inflamatórias para os 4 gruposexperimentais. ................................................................................. 149Figura 67: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos aosdiferentes itens do ligamento periodontal para os 4 gruposexperimentais ................................................................................ 150

LISTA DE TABELASTabela 1: Teste de U de Mann-Whitney para a realização ou não da patênciaapical ............................................................................................... 142Tabela 2: Teste de U de Mann-Whitney para os cimentos utilizados ................ 143Tabela 3: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados ................... 144Tabela 4: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (cemento) .. 146Tabela 5: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (presençade bactérias) .............................................................................................. 147Tabela 6: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (infiltradoinflamatório) ............................................................................................ 148Tabela 7: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (ligamentoperiodontal) ............................................................................................... 149

LISTA DE QUADROSQuadro 1: Composição do cimento Sealer 26 ....................................................... 89Quadro 2: Composição do cimento Endométhasone ........................................... 90Quadro 3: Resumo das principais características de cada grupo...................... 90Quadro 4: Grupo I – Sealer 26 com patência – Escores atribuídos aos 16itens analisados em todos os espécimes do grupo.......................... 112Quadro 5: Grupo II – Sealer 26 sem patência – Escores atribuídos aos 16itens analisados em todos os espécimes do grupo.......................... 120Quadro 6: Grupo III – Endométhasone com patência – Escores atribuídos aos16 itens analisados em todos os espécimes do grupo ..................... 129Quadro 7: Grupo IV – Endométhasone sem patência – Escores atribuídosaos 16 itens analisados em todos os espécimes do grupo ............... 136

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLASA1; A2 Amostra microbiológica 1 e 2ABNTAssociação Brasileira de Normas TécnicasAssist.AssistênciaBBOBiblioteca Brasileira de OdontologiaCDCCanal-dentina-cementoCEMACentro de Experimentação em Modelos AnimaisCEPHAComitê de Ética em Pesquisa em Humanos e AnimaisCOBEAColégio Brasileiro de Experimentação AnimalCom.ComércioEDTAÁcido etilenodiaminotetracéticoEndometEndométhasoneEndométhasone P Endométhasone com patênciaFCFenol canforadoF.C.S.Faculdade de Ciências da SaúdehHora(s)HHedströenH.E.Hematoxilina e eosinaIRMMaterial restaurador intermediárioKKerrkVpQuilowatts de potênciaLILACSLiteratura Latino-Americana de Ciências da SaúdeLPSLipopolissacarídeoLtda.LimitadaMGMinas GeraisminMinuto(s)mLMililitro(s)MmMilímetro(s)µm micrometrosnº númeronsNão significanteN.Y.Nova YorkPi1; Pi2Amostra microbiológica 1 e 2 após a irrigaçãoP.A.Pró-análisePDLLigamento periodontal humanopHPotencial hidrogeniônicoPMCParamonoclorofenolPMCCParamonoclorofenol canforadoppmParte por milhãoPVP-IPolivinilpirrolidona iodadaRJRio de JaneiroRSRio Grande do SulRTFFluido de transporte reduzidoS1;S2;S3 Coleta microbiológica 1, 2, 3Sealer 26 P Sealer 26 com patênciaSPSão PauloUNIMARUniversidade de Marília

SUMÁRIO1 INTRODUÇÃO ........................................................................................ 252 PROPOSIÇÃO ........................................................................................ 283 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................... 303.1 PATÊNCIA APICAL ........................................................................... 313.2 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO COMO CURATIVO DE DEMORA ............ 373.3 CITOTOXICIDADE DOS CIMENTOS SEALER 26 EENDOMÉTHASONE EM CULTURAS DE CÉLULAS ..................... 593.4 BIOCOMPATIBILIDADE DOS CIMENTOS SEALER 26 EENDOMÉTHASONE EM TECIDO SUBCUTÂNEO ........................ 653.5 BIOCOMPATIBILIDADE DOS CIMENTOS SEALER 26 EENDOMÉTHASONE EM TECIDOS PERIAPICAIS ........................ 734 MATERIAIS E MÉTODOS ...................................................................... 824.1 INFORMAÇÕES GERAIS ............................................. 834.2 INDUÇÃO DAS LESÕES PERIAPICAIS ........................ 874.3 FORMAÇÃO DOS GRUPOS EXPERIMENTAIS .............. 884.4 TRATAMENTO ENDODÔNTICO ................................... 914.4.1 Primeira Sessão: Preparo Biomecânico eMedicação Intracanal ......................................... 914.4.2 Segunda Sessão: Obturação dos Canais94Radiculares .......................................................4.5 EUTANÁSIA DOS CÃES E PROCESSAMENTO DASPEÇAS OBTIDAS ....................................................... 964.6 CRITÉRIOS EMPREGADOS NAS ANÁLISESHISTOMORFOLÓGICAS E HISTOMICROBIOLÓGICA .... 974.6.1 Critérios para Atribuição de Escores ao ItemCemento ......................................................... 994.6.1.1 Quanto ao cemento neoformado ............ 994.6.1.1.1 Espessura do cemento neoformado: amédia das mensurações efetuadas nos 4quadrantes considerados define aespessura do cemento neoformado ........ 994.6.1.1.2 Extensão do cemento neoformado ........... 1004.6.1.1.3 Selamento biológico dos canais do deltaapical por cemento neoformado .............. 1004.6.1.1.4 Selamento biológico do canal principalpor cemento neoformado ........................ 1014.6.1.2 Reabsorção do cemento pré-existente ..................... 1024.6.2 Reabsorção do Tecido Ósseo ................................................ 1034.6.3 Presença de Bactérias ............................................................ 1034.6.4 Infiltrado Inflamatório Periapical Agudo ou Crônico ................ 1034.6.4.1 Quanto à intensidade ................................................... 103

4.6.4.2 Quanto à extensão ...................................................... 1044.6.5 Ligamento Periodontal ............................................................ 1054.6.5.1 Espessura do ligamento periodontal ........................... 1054.6.5.2 Organização do ligamento periodontal ........................ 1054.6.6 Limite da Obturação ............................................................... 1064.6.7 Presença de Detritos ............................................................... 1074.6.8 Presença de Células Gigantes ............................................... 1084.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................... 1085 RESULTADOS ........................................................................................ 1095.1 GRUPO I – SEALER 26 COM PATÊNCIA ....................................... 1105.2 GRUPO II – SEALER 26 SEM PATÊNCIA ....................................... 1185.3 GRUPO III – ENDOMÉTHASONE COM PATÊNCIA ........................ 1275.4 GRUPO IV – ENDOMÉTHASONE SEM PATÊNCIA ........................ 1355.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................... 1426 DISCUSSÃO ........................................................................................... 1516.1 DA METODOLOGIA ............................................................................. 1526.1.1 Escolha do Modelo Experimental .............................................. 1526.1.2 Método de Indução das Lesões Periapicais .............................. 1556.1.3 Preparo Biomecânico do Canal Dentinário ............................... 1586.1.4 Realização da Patência Apical .................................................. 1586.1.5 Da contaminação do Sistema de Canais Radiculares .............. 1606.1.6 Hidróxido de Cálcio como Medicação Intracanal ...................... 1616.1.6.1 Ação antibacteriana ....................................................... 1636.1.6.2 Ação sobre o LPS bacteriano ........................................ 1666.1.6.3 Tempo do curativo e pH dentinário ............................... 1666.1.6.4 Efeito da sobreobturação com hidróxido de cálcio......... 1686.1.6.5 Ação do hidróxido de cálcio nas reabsorções apicais.... 1696.1.7 Dos Cimentos Obturadores ....................................................... 1716.1.7.1 Cimento Sealer 26 ......................................................... 1716.1.7.2 Cimento Endométhasone .............................................. 1736.1.8 Do Tempo Pós-operatório ......................................................... 1756.2 DOS RESULTADOS ............................................................................ 1767 CONCLUSÕES ....................................................................................... 182REFERÊNCIAS .......................................................................................... 184ANEXO ....................................................................................................... 214

1 INTRODUÇÃOEu sou o Alfa e o Ômega, o Princípio e o Fim.(Apocalipse 21.6a)Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Introdução 261 INTRODUÇÃOO tratamento endodôntico tem apresentado nos últimos anos um avançomuito significativo em relação aos aspectos técnicos e biológicos. Em função deles,as cifras de sucesso dos tratamentos, que até o final da década de setenta girava,em média, em torno de 86% para dentes sem lesão periapical crônica e 64% quandoestas estavam presentes (SOUZA et al., 1989), subiram aproximadamente para92,5% e 80,5% respectivamente para as mesmas condições clínicas (NELSON,1982; SWARTZ et al., 1983; MORSE et al., 1983; MATSUMOTO et al., 1987;SJÖGREN et al., 1990).Dentro dos avanços técnicos ocorridos, o lançamento de instrumentos demelhor qualidade e com morfologias diferentes, somado às novas técnicas depreparo do canal radicular, favoreceram a desinfecção e a realização de umaobturação mais fácil e correta dos canais radiculares. Sabe-se que nasnecropulpectomias é importante que, durante o preparo biomecânico, toda áreaacessível à instrumentação seja preparada, tendo em vista que a porção final docanal, ou seja, os últimos milímetros apicais, também estão infectados, contendotecido necrosado que admite-se poder alojar cerca de 80.000 microorganismos(COHEN; BURNS, 1994). Por isso, especificamente para dentes com polpasnecrosadas, a limpeza do canal cementário, já recomendada por alguns autores(OSTBY, 1961; MAISTO, 1967; HOLLAND et al., 1975), passou a ser difundidacomo princípio, chamado por Buchanan (1989) de “patência apical”. Segundo oautor, este procedimento consiste da limpeza do canal cementário com limasflexíveis (K # 10 e 15), acionadas passivamente pela constrictura foraminal sem,contudo, dilatá-la. O seu objetivo seria impedir que raspas de dentina contaminadas,restos pulpares e microrganismos interferissem no processo de reparo póstratamentoendodôntico. Contudo, a limpeza passiva, sem ampliação do forameapical, contrapõem-se aos resultados relatados por Holland et al. (1979b) queobservaram em tratamentos realizados com pasta de hidróxido de cálcio em dentesde cães com lesão periapical, melhores resultados nos casos onde o canalcementário e o forame apical foram dilatados com instrumentos de maior diâmetro.Esse resultado foi posteriormente comprovado em clínica por Souza et al. (1989) aoDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Introdução 27constatar reparo de grandes lesões periapicais em 94% dos casos tratados, onde apatência apical atingiu a lima K # 25 ou 30.Dentro dos avanços biológicos do tratamento endodôntico, destaca-se amaior preocupação em selecionar substâncias que proporcionem o melhor tipo dereparo. Desta forma, aliada à necessidade da descontaminação, não somente docanal dentinário, mas também do canal cementário, a utilização de um curativo dedemora passou a ser considerada importante por alguns pesquisadores porquetrabalhos que analisaram histologicamente os resultados demonstraram que elefavorece o reparo periapical (SOUZA et al., 1989; PANZARINI et al., 1998;KATEBZADEH et al., 1999; HOLLAND et al., 1999b, 2003a; LEONARDO et al.,2002; TANOMARU FILHO et al., 2002). Para isso, os materiais utilizados, além deserem biocompatíveis, devem apresentar ação antimicrobiana para combater osmicrorganismos residuais ao preparo biomecânico do canal radicular. Em relação àmedicação intracanal, as pastas à base de hidróxido de cálcio, que ganharamdestaque a partir do trabalho de Byström et al. (1985), demonstraram alto e rápidopotencial antimicrobiano frente a uma gama de bactérias frequentemente presentesem canais radiculares contaminados. Além disso, ele atuaria em áreas inacessíveisaos instrumentos endodônticos através da alcalinização por ele provocada em todoo segmento radicular e ao ambiente periapical, favorecendo, assim, o reparo(HOLLAND et al., 1982; STAMOS et al., 1985; SOUZA et al., 1989; SJÖGREN et al.,1991; SOUZA et al., 2006).Em relação aos cimentos obturadores do canal radicular, apoiado naspropriedades do hidróxido de cálcio, foram lançados no mercado alguns cimentosque o apresentam como componente ativo principal. Por outro lado, os cimentos àbase de óxido de zinco e eugenol, graças às suas boas propriedades físicas, sempreforam os mais utilizados através dos tempos, sofrendo pequenas modificações emsuas fórmulas, buscando sempre melhorar não só essas propriedades comotambém sua biocompatibilidade.Baseados nas informações anteriores julgamos ser importante investigara influência de alguns dos aspectos abordados, no reparo de lesões periapicaiscrônicas induzidas em dentes de cães.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

2 PROPOSIÇÃOO coração do homem pode fazer planos, mas aresposta certa vem dos lábios do Senhor.(Provérbios 16.1)Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Proposição 292 PROPOSIÇÃOO presente estudo teve como objetivo analisar a influência da patênciaapical, com ampliação do canal cementário, no reparo de lesões periapicaisinflamatórias crônicas induzidas em dentes de cães, após curativo com pasta dehidróxido de cálcio e obturação dos canais radiculares com os cimentos Sealer 26 eEndométhasone.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

3 REVISÃODALITERATURAJesus Cristo, ontem e hoje, é o mesmo eo será para sempre. (Hebreus 13.8)Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 313 REVISÃO DA LITERATURAOs artigos selecionados para a revisão da literatura envolveram trêsassuntos principais que foram patência apical, hidróxido de cálcio como curativo dedemora e comportamento biológico dos cimentos Sealer 26 e Endométhasone.Assuntos como análise do pH, poder antimicrobiano e dentes com rizogêneseincompleta não foram incluídos por se distanciarem dos objetivos principais destetrabalho. O levantamento bibliográfico foi feito no banco de dados do BIREME(MEDLINE, BBO e LILACS) e do PUBMED até janeiro de 2008.3.1 PATÊNCIA APICALSouza Filho; Benatti; Almeida (1987) estudaram a influência doalargamento do forame apical no reparo periapical de dentes de cães com canaiscontaminados. Trinta e dois canais radiculares de prémolares inferiores de 4 cãestiveram suas polpas extirpadas e os canais radiculares sobreinstrumentados a 2 mmalém do forame apical com lima K #15. A seguir, os canais ficaram expostos ao meiobucal por 45 dias para contaminação e desenvolvimento da inflamação periapical.Na segunda sessão, os canais dos dentes, sob isolamento absoluto, foram sobreinstrumentadosaté a lima K #60. Os canais foram, então, obturados a 2 ou 3 mmaquém do ápice radiográfico com cones de guta-percha e cimento Endométhasone,pela técnica da condensação lateral. Os acessos coronários foram finalmenteselados com óxido de zinco e eugenol. Noventa dias após o tratamento endodônticoos animais foram mortos e os maxilares fixados em formalina 10% por 48 h edescalcificados em ácido fórmico e citrato de sódio por 20 a 30 dias. Os cortes dasraízes foram efetuados com 7 µm de espessura e corados pela hematoxilina eeosina. O cimento obturador demonstrou-se biocompatível, ocorrendo na regiãoapical locais de deposição de novo cemento reparando áreas de reabsorção.Invaginação do tecido conjuntivo para o interior do canal radicular ocorreu em 67,8%dos casos. Tais resultados sugerem que a ampliação do forame apical e aDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 32intensidade da contaminação do canal são fatores determinantes para o reparotecidual em casos de necropulpectomias.Em 1989, Buchanan chamou a atenção para a necessidade de se mantera porção apical do canal radicular livre de detritos provenientes de suainstrumentação, ou seja, deixar a porção apical “patente”. Segundo o autor apatência apical, o oposto de bloqueio apical, tem como objetivo impedir que detritosse depositem na porção apical do canal radicular, impedindo o livre acesso aoforame apical. Para tanto, recomenda que a patência apical seja mantida com oauxílio de limas finas e flexíveis acionadas passivamente ao longo da constricturaforaminal, sem dilatá-la. O autor ressalta, ainda, que a capacidade de instrumentosfinos de não alterar a anatomia original de canais curvos depende da flexibilidade dalima, da instrumentação apical passiva e da ausência do bloqueio apical. Umamodelagem coronária adequada aumenta o controle dos instrumentos na regiãoapical, bem como aumenta a eficácia da irrigação no terço apical da raiz.Em 1997, Cailleteau e Mullaney levantaram a prevalência do ensinamentoda patência apical e técnicas de instrumentação e obturação nas faculdades dosEstados Unidos. Um questionário foi desenvolvido explicando o propósito dapesquisa e este foi distribuído para 53 escolas, das quais somente 48 retornaram asrespostas. Os resultados indicaram que 50% das faculdades preconizavam ainstrumentação 1 mm do ápice e ensinavam o conceito de patência, algumas já há20 anos. A lima utilizada para este fim variou entre #10, #15 e #20. A técnica deinstrumentação “step-back” foi predominante em 83% das escolas e 89,6%ensinavam a técnica da condensação lateral da guta-percha como primeira opção naobturação.Em 1998, Ricucci e Langeland investigaram a resposta histopatológica dotecido conjuntivo contido nos canais laterais e nas ramificações apicais e do tecidoperiapical aos procedimentos endodônticos, quando realizados aquém ou no limiteda constrição apical, tanto em condição pulpar vital como necrótica. Foramanalisados 49 canais radiculares, sendo 24 com polpas vitais, 25 com polpasnecróticas dos quais 19 apresentavam lesões periapicais. Em todos os casos foirealizada a anestesia local, instalação do lençol de borracha, irrigação comDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 33hipoclorito de sódio 1% e os canais obturados pela técnica da condensação lateralda guta percha e cimento de óxido de zinco e eugenol. Vinte e seis canaisreceberam curativo de demora de hidróxido de cálcio, 8 de cresatina, e 15 nãoreceberam curativo. Após os períodos de observação de 18 dias a 10 anos e 8meses foram obtidas biopsias do ápice com o tecido periapical circundante. Aspeças foram preparadas para análise histológica e coradas pela hematoxilina eeosina, tricômico de Masson ou pela técnica de Brown e Brenn. Em 43 raízes osprocedimentos estavam limitados aquém da constrição apical. Oito casos comradioluscência periapical aparentemente repararam e havia a formação de novo cotopulpar. Os resultados demonstraram que as condições histológicas mais favoráveisforam observadas quando a instrumentação e a obturação permaneceram aquém daconstrição apical. Quando o cimento e/ou a guta percha extravazaram para o tecidoperiapical, para os canais laterais e para as ramificações apicais, havia semprereação inflamatória severa, incluindo reação de corpo estranho, apesar da ausênciaclínica de dor. Os autores concluiram que a técnica de patência viola a cura da feridatecidual e, portanto, até mesmo nos casos onde a necrose e as bactérias atingiram oforame, o limite apical do procedimento deve ser a constrição apical, uma vez que aorigem da infecção do canal é eliminada e a polpa necrótica apical é removida pelacirculação periodontal e pela reação de corpo estranho.Segundo Souza (2000), o terço apical dos canais radiculares é o maisdifícil de ser preparado, especialmente porque existe uma preocupação comeventual trauma sobre os tecidos periapicais. Por isso, preconiza-se utilizar umcomprimento de trabalho aquém do ápice radicular. Contudo, para biopulpectomiasesse limite é aceito sem maiores contestações, porém, nas situações de polpanecrosada, não parece muito fácil justificá-lo, tendo em vista que a porção final docanal está infectada, contendo tecido necrosado e alojando grande quantidade demicrorganismos. Por essa razão, o autor admite que existe uma tendência de seincluir a limpeza do canal cementário no preparo do canal radicular, para que oorganismo desempenhe seu papel de promover o reparo tecidual. O autor ressaltaque todas as técnicas de preparo do canal extruem material para os tecidosperiapicais e, portanto, é de se esperar que um instrumento, trabalhando naintimidade do forame, promova maior extrusão de material do que se trabalhar a 1mm aquém dele. Admite, ainda, que tal fato parece estar muito associado à técnicaDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 34de irrigação. Para ele, a simples chegada do instrumento ao forame não significaque a sua limpeza está sendo feita, pois, ele estará apenas impedindo que raspasde dentina se depositem apicalmente e determinem o seu bloqueio. Para amenizaras consequências de, por exemplo, direcionar o instrumento para o local errado ouextruir o tampão apical de raspas de dentina para o periápice, o autor sugere que oinstrumento da patência seja de baixo diâmetro, e acredita ser importante a limpezado forame nos tratamentos de canal com polpas necrosadas.Lambrianidis; Tosounidou; Tzoanopoulou (2001) avaliaram o efeito damanutenção da patência apical na extrusão periapical. Para isso, utilizaram 33incisivos superiores humanos recém extraídos nos quais realizou-se o acessocavitário e imediatamente depois uma lima H #10 foi introduzida ao longo do forameapical para assegurar a patência apical antes da instrumentação. A técnica deinstrumentação utilizada foi a “step-back” e a lima de patência (K #30) não foi usadadeliberadamente durante o preparo biomecânico. A agulha de irrigação comhipoclorito de sódio 1% foi colocada a 3 mm aquém do comprimento de trabalho eutilizando-se sempre a aspiração. No total, 10 mL de hipoclorito de sódio foi usadoem cada canal. Após a irrigação, a quantidade de hipoclorito e debris extruidosforam pesados em uma balança eletrônica. Na sequência, os canais tiveram aconstrição apical alargada até o instrumento calibre 30 criando-se, assim, uma nova“constrição apical”. Os canais foram, então, novamente alargados 1,5 mm aquém docomprimento de trabalho e a lima de patência não foi usada. Seguiu-se a irrigaçãoda mesma forma anterior. A quantidade de hipoclorito de sódio e debris foinovamente mensurada, e os dados encontrados foram submetidos à análiseestatística. Os resultados indicaram que houve diferença significante na quantidadede material extruído antes e depois do alargamento da constrição apical, com maiorextrusão quando a constrição permaneceu intacta.Flanders (2002) salientou que a eliminação completa do conteúdo docanal radicular é imprescindível para o sucesso endodontico. Relatou que algunsclínicos realizam o tratamento endodontico de forma arbitrária enquanto que, paraoutros, o preparo apical e a obturação deve limitar-se à junção cemento-dentina,embora este ponto nunca possa ser precisamente localizado clinicamente, pois,cada canal apresenta a sua particularidade, e instrumentar e obturar com medidasDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 35aquém não se estará tratando o sistema de canais inteiramente. Por isso, para seevitar falhas no tratamento deve-se trabalhar até o final do canal radicular, ou seja,até o forame apical. Para isso, após sua localização com modernos localizadoresapicais que oferecem o melhor caminho para sua localização, uma lima flexível depequeno calibre (K #10 ou #15) deve ser passada cerca de 0,5 a 1,0 mm além doforame apical, para assegurar que ele continue aberto (patenciado). Quando esteprocedimento for realizado repetidamente, ele previne o acúmulo de detritos quepossam causar bloqueio, desvios e perfurações, além de permitir a penetração dassoluções irrigadoras mais profundamente, de modo a atingir as porções apicais dosistema de canais radiculares. Para o autor, a solução irrigadora de escolha deve sero hipoclorito de sódio 5%, por seu potencial desinfectante, não sendo necessáriodilatar o forame apical. Segundo o autor, a patência é confirmada quando naobturação o cimento é extravasado, fato que não causa desconforto ao paciente enão compromete o sucesso do caso. O autor recomenda, ainda, a técnica deinstrumentação “crown-down” que, pelo alargamento inicial da porção coronária docanal facilita a penetração das limas até o ápice radicular.Silveira; Carvalho; Moraes (2003) desenvolveram um questionário paraanalisar a filosofia do tratamento endodôntico nas faculdades de odontologiabrasileiras. De 80 faculdades contactadas, somente 57 respostas foram obtidas. Osresultados mostraram que a utilização do conceito de patência foi diferente emdentes com e sem vitalidade pulpar sendo respectivamente de 24,5% na graduaçãoe 32% na pós-graduação, e 77,1% na graduação e 80% na pós-graduação.Constataram, ainda, que 76,9% das faculdades utilizam a solução de hipoclorito naneutralização do conteúdo séptico-tóxico do canal radicular e que o hidróxido decálcio tem sido o curativo de demora utilizado tanto para casos de biopulpectomiacomo de necropulpectomia, embora a associação de corticosteróide/antibióticotambém tenha sido utilizada nas biopulpectomias. Em relação à técnica de preparodos canais, a técnica escalonada em dentes com vitalidade pulpar e as técnicascoroa-ápice nos dentes sem vitalidade foram as mais utilizadas. Por outro lado,91,2% das faculdades utilizam para obturação a técnica da condensação lateral.Concluiram os autores que o conceito de patência no tratamento de dentes comvitalidade pulpar não vem sendo ensinado rotineiramente na maioria das faculdades,ao contrário do tratamento de dentes sem vitalidade pulpar onde a mesma tem sidoDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 36recomendada.Em 2005, Mounce descreveu que existem duas filosofias relacionadas aoslimites de instrumentação e de obturação dos canais radiculares: uma que prepara,dá forma, e obtura o sistema de canais a um nível apical arbitrário em relação aoápice radiográfico, porém, mantendo os instrumentos e a obturação sempre dentrodo canal, cujos adeptos a denomina de “Pulp Lovers” (sem patência apical); outra,que denomina “Apical Barbarians” (com patência apical), preconiza a passagem deuma lima K de pequeno calibre (K # 6 - 15) de 0,5 a 1 mm além do forame apicaldurante o preparo do canal, realizando a limpeza, a modelagem e a obturação dosistema de canais até o término apical, cuja comprovação da patência é dada pelaconstatação do extravasamento do cimento e da guta-percha à região periapical. Arespeito da inflamação pós-operatória que tal extrusão poderia causar, admiti-seque, a longo prazo, o resultado é melhor do que se deixar resíduos pulpares no terçoapical, que mais tarde se fragmenta e percola nos tecidos apicais, levando aoinsucesso futuro. Segundo o autor, os “Pulp Lovers” se defendem dizendo que oligamento periodontal não é um depósito para o conteúdo do canal. É opiniãoempírica do autor que alcançar e manter a patência apical é necessário para obterseexcelência nos procedimentos endodônticos e que, a endodontia baseada emevidências, onde o sucesso clínico é mensurado e quantificado por análise de certosparâmetros, como a patência, é a chave para determinar qual das duas filosofias é amelhor.Holland et al. (2005) investigaram a influência da patência apical e domaterial obturador no processo de reparo periapical de dentes de cães com polpavital após o tratamento endodôntico. Utilizaram 40 canais radiculares que forampreparados biomecanicamente, nos quais foi realizado o arrombamento da barreiracementária apical até a lima K #25. A solução irrigadora utilizada foi hipoclorito desódio 1%. Um curativo de corticosteróide-antibiótico foi aplicado nos canais por setedias, após o que, na metade dos espécimes o tecido periodontal invaginadoapicalmente foi removido, enquanto que na outra metade, ele foi preservado. Oscanais foram obturados pela técnica da condensação lateral com os cimentos SealerPlus ou Fill Canal. Após 60 dias os animais foram mortos por overdose anestésica eos espécimes preparados para análise histológica. A análise estatística demonstrouDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 37que o Sealer Plus apresentou resultado significativamente melhor do que o FillCanal. Além disso, o grupo sem patência apical também foi significativamentesuperior ao grupo com patência. Concluíram que nas biopulpectomias tanto apatência apical quanto o tipo de material obturador influíram no processo de reparoapical dos dentes.Souza (2006) relatou a importância da patência e limpeza do forame apicalno preparo do canal radicular. Segundo o autor, durante o preparo, raspas dedentina produzidas pela instrumentação e fragmentos de tecido pulpar apical tendema ser compactados no forame, o que pode causar um bloqueio apical e interferir nocomprimento de trabalho. Contudo, a repetida penetração de uma lima de tamanhoadequado no forame apical durante a instrumentação previne o acúmulo de detritosna área, deixando o forame desbloqueado, ou seja, patente. Assim, estabelecer apatência apical é deixar o forame apical acessível, livre de raspas de dentina,fragmentos pulpares e outros detritos, mantendo o acesso ao canal cementário, quenos casos de necrose pulpar e lesão periapical encontra-se repleto de bactérias.Contudo, conforme afirma o autor, a patência apical mantém o comprimento detrabalho e auxilia a eliminação da infecção do canal cementário.3.2 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO COMO CURATIVO DE DEMORAHolland; Souza; Milanezi (1971) analisaram o comportamento do cotopulpar e dos tecidos periapicais após biopulpectomia e obturação dos canaisradiculares com 5 materiais obturadores, a saber: cloropercha, pyocidina com sulfa,hidróxido de cálcio, óxido de zinco e eugenol, e alfa-canal. Foram utilizados 100dentes anteriores de 8 cães, sendo que metade dos canais recebeu 24 horas antesda obturação um curativo de demora à base de corticosteróide e antibiótico, e aoutra metade foi tratada em sessão única. A técnica de obturação foi a dacondensação lateral, com auxílio de cones de guta percha. Sessenta dias após o atooperatório os maxilares foram removidos e preparados para análise histológica. Osdois grupos, com ou sem curativo, apresentaram resultados semelhantes, e ohidróxido de cálcio foi a pasta que mais favoreceu a preservação da vitalidade doDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 38coto pulpar e deposição de cemento na região periapical. Com os demais materiais adestruição do coto pulpar ou a sua necrose ocorreu na maioria dos espécimes.Byström; Claesson; Sundqvist (1985) avaliaram o efeito antibacteriano dohidróxido de cálcio (pasta Calasept), do fenol canforado (FC) e doparamonoclorofenol canforado (PMCC) utilizados como curativo intracanal.Utilizaram 65 dentes monorradiculares com polpa necrótica, câmara pulpar intacta ecom lesão periapical confirmada radiograficamente. Os canais foraminstrumentados, irrigados com solução de hipoclorito de sódio e preenchidos com osmedicamentos, sendo que a pasta foi levada ao canal com auxílio de broca Lentuloe posteriormente condensada com um cone de papel, e os fenóis levados comseringa. As amostras bacteriológicas foram coletadas na primeira sessão, após otempo do curativo – 1 mês (Calasept) e 2 meses (FC e PMCC), e 2 dias depois daremoção do Calasept e 4 dias após a remoção do FC e o PMCC. As amostras foramcultivadas sob condições anaeróbias e o número de bactérias determinado. Houvepredominância de bactérias Gram positivas e anaeróbias. Trinta e cinco canaisforam tratados com Calasept que demonstrou um bom efeito antibacteriano,notando-se somente em 1 caso após a remoção do curativo, a reativaçãobacteriana. Nos 30 canais restantes tratados com o PMCC e o FC, as bactériaspersistiram em 10 canais. Os autores não notaram nenhuma bactéria específica quefosse resistente ao tratamento e concluíram que o tratamento endodôntico de dentesinfectados pode ser feito em duas sessões quando a pasta de hidróxido de cálcio forusada como curativo intracanal.Souza et al. (1989) estudaram o efeito do tratamento endodônticorealizado com hidróxido de cálcio em 50 dentes humanos portadores de lesãoperiapical com diâmetros aproximados a 10 mm. Na primeira sessão de tratamentofoi realizado o isolamento do dente, o acesso coronário, esvaziamento da cavidadepulpar com limas tipo Kerr e solução de hipoclorito de sódio 1%, aplicação decurativo composto de PMCC e furacin, e o selamento coronário. Na segunda sessão,realizada 2 ou 3 dias após, o curativo foi removido e o canal preparadobiomecanicamente a 1 mm aquém do ápice, com a lima de patência K #25ultrapassando 1 mm o mesmo. Após a irrigação final com água de cal e secagem, 25canais foram sobreobturados com pasta de hidróxido de cálcio e água destilada e,Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 39outros 25, com hidróxido de cálcio com PMCC e glicerina. Decorridas mais duassemanas procedeu-se a troca da pasta, procedimento este repetido entre 30 ou 60dias. A obturação definitiva só foi realizada quando a imagem radiolúcidadesaparecia ou limitava-se a um simples espessamento do ligamento periodontalapical. A proservação foi feita por um período mínimo de um ano após a obturaçãodefinitiva. Os resultados obtidos sugeriram as seguintes conclusões: a obturaçãotemporária com hidróxido de cálcio, de canais radiculares de dentes portadores deáreas de rarefação periapical conduz a uma elevada porcentagem de reparo clínicoradiográfico(94%); não houve correlação entre o tamanho da lesão e o períodonecessário a sua reparação; os tratamentos efetuados com as pastas de hidróxidode cálcio e água destilada, e hidróxido de cálcio PMCC e glicerina conduziram aresultados clínico-radiográficos similares, e a sobreinstrumentação, com patênciaapical também favoreceu o reparo.Sjögren et al. (1991) analisaram in vivo o efeito antimicrobiano do curativode hidróxido de cálcio por 7 dias e por 10 min. Segundo os autores, muitas bactériascomumente presentes na polpa necrótica são rapidamente mortas quando expostasa soluções saturadas de hidróxido de cálcio in vitro por até 6 min, daí a idéia de seutilizar o hidróxido de cálcio in vivo por 10 min. Utilizaram 30 dentes unirradicularescontendo polpa necrótica e evidência radiográfica de lesão periapical, os quais foraminstrumentados mecanicamente até a lima H #20, no comprimento de trabalho e,depois, ultrassonicamente até 1 ou 2 mm aquém do comprimento de trabalhodurante 3 min. A irrigação foi feita com hipoclorito de sódio 0,5%. Por fim, novamenteas limas manuais modelaram a porção apical dos canais até a lima H #40 nocomprimento de trabalho. Logo após os canais foram secos com cones de papel e apasta de hidróxido de cálcio aplicada preenchendo todo o canal radicular. Em 12casos a pasta permaneceu no canal por 10 min e em 18 por 7 dias. A primeiraamostra bacteriológica foi obtida após a inundação do canal com soro fisiológico eabsorção deste através de cone de papel, o qual foi transferido para um meio decultura para anaeróbios. Esta coleta foi realizada duas vezes. As demais amostrasforam obtidas após a instrumentação e a colocação da pasta de hidróxido de cálcio.Os resultados não demonstraram bactérias quando o curativo permaneceu por 7dias, ao contrário dos 10 minutos, onde notou-se ainda contaminação em metadedos casos.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 40Leonardo et al. (1994) avaliaram radiograficamente e bacteriologicamenteo reparo apical e periapical em dentes de cães com lesões periapicais crônicasinduzidas com o uso de 2 técnicas operatórias diferentes em termos de soluçãoirrigadora e a presença de um curativo antibacteriano. O estudo foi conduzido em 40canais radiculares de 2 cães. As lesões periapicais foram induzidas deixando-se oscanais radiculares expostos ao meio oral por 5 dias e então selando-os com óxido dezinco e eugenol por 45 dias. O hipoclorito de sódio 5,25% e o peróxido de hidrogênio(10 volumes) foram usados na técnica 1 durante o preparo biomecânico e umcurativo à base de hidróxido de cálcio + PMCC foi aplicado entre as sessões (7dias), enquanto o líquido de Dakin (hipoclorito de sódio 0,5%) e uma obturação finalsem curativo antibacteriano foi usado na técnica 2. Após o preparo biomecânico oscanais foram obturados com cones de guta percha e cimento Sealapex, e os animaisforam mortos 270 dias após a obturação final. Assim, as peças foram removidas ecortadas a 6 µm de espessura e coradas pelo método de Brown e Brenn. Asanálises radiográfica, histomicrobiológica e estatística permitiram concluir o seguinte:radiograficamente houve uma marcada redução ou até o desaparecimento da árearadiolúcida com maior sucesso no grupo tratado com a técnica 1 (grupo I) do quecom a técnica 2 (grupo II); a extensão da invasão bacteriana dos túbulos dentináriosfoi maior e mais intensa no grupo II do que no grupo I; as bactérias estiverampresentes em 100% dos espécimes do grupo II, enquanto no grupo I estas estavamausentes em 31,2% dos espécimes; e a quantidade de microrganismos detectadosnas ramificações do delta apical e na luz do canal foi mais intensa no grupo II ebranda ou ausente no grupo I. Os autores concluíram que o hipoclorito de sódio0,5% não foi efetivo para o tratamento de dentes com lesão periapical crônica, e queo hidróxido de cálcio preveniu a proliferação das bactérias, como observado nogrupo I.Sardi; Froener; Fachin (1995) verificaram in vivo a capacidade dohidróxido de cálcio em manter o canal asséptico após a realização do preparoquímico-mecânico em dentes com necrose pulpar e presença de lesão periapicalvisível radiograficamente. Nestas condições selecionaram 19 dentesmonorradiculares para serem tratados em duas sessões. Na primeira sessão foirealizada a abertura da câmara e o preparo químico-mecânico do canal radicularDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 41com irrigação de hipoclorito de sódio 1%. Antes e após o preparo do canal foirealizado o teste bacteriológico, sendo os tubos de ensaio identificados como tubosA e tubo B, respectivamente. A seguir, 14 canais receberam curativo de hidróxido decálcio e água destilada, e 5 receberam curativo de PMCC. Sete dias depois,removeu-se o curativo, uma nova amostra bacteriológica (tubos C) foi coletada e oscanais foram obturados com cones de guta percha e cimento Fill Canal. Osresultados demonstraram que todos os espécimes apresentaram cultura positivalogo após a abertura coronária (tubos A). Nos medicados com hidróxido de cálcio,71,42% apresentaram cultura negativa após o preparo químico-mecânico (tubos B),e 80% permaneceram nestas condições após a remoção do curativo de demora(tubos C). Dos canais tratados com PMCC, obteve-se 80% de culturas negativasapós o preparo e 100% deles permaneceram nestas condições após a remoção docurativo. Após a proservação de 6 meses, a reparação ocorreu total ou parcialmentemesmo nos casos de canais obturados com teste bacteriológico positivo. Concluíramque o hidróxido de cálcio utilizado nestas condições experimentais apresenta umbom desempenho por manter o canal radicular asséptico após criterioso preparo,podendo ser utilizado como medicação de demora no caso de dentes com canaisinfectados e com lesão apical.Para detectar a prevalência de microrganismos anaeróbios em canaisradiculares de dentes humanos com lesão periapical crônica, e avaliar o efeito dopreparo biomecânico e do curativo de demora com pasta à base de hidróxido decálcio associado ao PMCC, Assed et al. (1996) usaram a técnica deimunofluorescência indireta. Selecionaram 25 incisivos centrais e laterais superiores,com cáries extensas e áreas periapicais radiolúcidas. Após o isolamento absoluto eacesso ao canal radicular, promoveram a primeira colheita de material para o examebacteriológico, introduzindo-se, sucessivamente, cones de papel absorventesesterilizados, durante 1 minuto, os quais foram depositados em um tubo de ensaiocontendo 2 mL de fluido de transporte reduzido (RTF), preparado conforme Syed eLoesche (1972). A seguir foi realizada a neutralização do conteúdo séptico/tóxico docanal radicular, por meio da técnica de Oregon modificada. Em seguida foi realizadoo preparo biomecânico pela técnica escalonada com recuo progressivo programadoe irrigação com hipoclorito de sódio 4/6% e água oxigenada 10 volumesalternadamente. Os canais foram secos e um cone de papel foi deixado no interiorDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 42do canal por 96 h, posteriormente transferido para um tubo de ensaio contendo RTF,juntamente com outros 2 ou 3 cones que foram mantidos no interior do canalradicular por 1 minuto. Após a irrigação com hipoclorito de sódio 0,5%, aplicação deEDTA por 3 min, irrigação/aspiração final com detergente aniônico (Tergensol) esecagem dos canais, os mesmos foram preenchidos com a pasta de hidróxido decálcio (Calen), que foi levada ao canal por meio de seringa rosqueável ML eremovida após 7 dias, quando aplicou-se EDTA por 3 min e irrigou-se com odetergente. Os canais foram secos e permaneceram vazios por mais 96 h, quandose realizou a terceira colheita bacteriológica e a obturação pela técnica dacondensação lateral com cimento Sealapex. Os resultados mostraram a presença debactérias em 24 das 25 amostras antes do início do tratamento, 29,2% de culturasnegativas de microrganismos anaeróbios após o preparo biomecânico, e 76,9% deredução dos microrganismos facultativos, e 43,8% de culturas negativas para osanaeróbios após o curativo por 7 dias. Por outro lado, a ação cumulativa do preparobiomecânico e do curativo de demora sobre os anaeróbios proporcionou 57,1% deculturas negativas.Rehman et al. (1996) investigaram a quantidade e a duração da difusãodos íons cálcio de dois materiais à base de hidróxido de cálcio (cimento Apexit epasta Rootcal) através do forame apical e dos túbulos dentinários em dentestratados endodonticamente. Canais radiculares de 88 dentes monorradicularesíntegros e recém extraídos foram preparados pela técnica da força balanceada compatência apical até a lima K #40 sob irrigação de hipoclorito de sódio 2,2%. Osdentes foram divididos em 4 grupos experimentais com 20 dentes e um grupocontrole com 8 dentes. Em 1 grupo os canais receberam um curativo com pasta dehidróxido de cálcio (Rootcal) aplicado com espiral de Lentulo e, em outro, os canaisforam obturados com o cimento Apexit pela técnica da condensação lateral. Emoutros 2 grupos foi simulado um defeito artificial no terço apical da raiz por meio daação de uma broca esférica na sua superfície externa e os canais ou receberamcurativo ou foram obturados da mesma forma que os dois primeiros grupos. Seguiusea impermeabilização e a incubação de todos os dentes em água deionizada a37°C. A mensuração da difusão do íon foi feita atravé s de um eletrodo seletivo deíon cálcio capaz de captar concentrações abaixo de 0,02 ppm, após os períodos de1, 2 e 3 dias e 1, 2, 3, 4 e 8 semanas. Os autores chegaram às seguintesDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 43conclusões: 1- tanto a pasta quanto o cimento à base de hidróxido de cálcioliberaram íons cálcio até o final do período experimental, contudo, a liberação foimaior com a pasta; 2- os íons cálcio se difundiram tanto através do forame apicalquanto dos túbulos dentinários expostos pelo defeito artificial, principalmente com apasta de hidróxido de cálcio; 3- a freqüente troca do hidróxido de cálcio em clínica édesnecessária uma vez que a liberação de íons cálcio é um fenômeno com duraçãorelativamente longa.No mesmo ano, Leonardo et al. após utilizarem diferentes curativos dedemora à base de hidróxido de cálcio (Pasta Calen, Pasta Calen + PMCC e PastaCalen + PMC) por 7, 15 e 30 dias, avaliaram histopatologicamente o comportamentodos tecidos apicais e periapicais de dentes de 6 cães, totalizando 120 raízes. Osdentes apresentavam-se com polpa vital e os canais radiculares foraminstrumentados após a biopulpectomia, a 2 mm aquém do ápice radiográfico até oinstrumento #60 sob irrigação de soro fisiológico. Os animais foram sacrificados e asraízes submetidas ao processamento histológico de rotina. Os resultados mostraramque a pasta Calen, em todos os períodos experimentais, apresentou a melhorresposta tecidual; a adição do PMCC e PMC ao hidróxido de cálcio conferiu àspastas maior capacidade de agressão aos tecidos em todos os períodos, sendo estaresposta mais acentuada na pasta contendo PMC. Segundo os autores, os últimoscurativos são mais indicados para casos de necropulpectomia, onde supostamentejá houve agressão irritativa. Aos 7 dias constataram necrose superficial no tecidoconjuntivo do delta apical com todas as pastas, variando somente a extensão daárea. Com a pasta Calen ela ficou restrita apenas à superfície de contato com omedicamento, enquanto, quando associado ao PMCC, algumas vezes atingiu oterço médio das ramificações do delta apical e quando associado ao PMC, a necroseatingiu toda a extensão das mesmas. O bom resultado observado aos 7 dias com apasta Calen, persistiu nos períodos de 15 e 30 dias.Holland et al. (1999a) observaram a influência da utilização de algumasmedicações tópicas intracanal hidrossolúveis ou não no reparo periapical, de dentesde 3 cães com lesão periapical obtidas experimentalmente. Utilizaram 60 canaisradiculares que ficaram expostos ao meio oral por 6 meses após serempulpectomizados. Obtidas as lesões periapicais os canais foram preparadosDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 44biomecanicamente por meio da técnica mista invertida sob abundantes e freqüentesirrigações de hipoclorito de sódio 1%. O batente apical foi realizado até a lima K #40e os canais receberam as medicações de PMCA, hidróxido de cálcio + PMCA (nãohidrossolúveis), PMC + Furacin, hidróxido de cálcio + soro fisiológico(hidrossolúveis), ou foram obturados na mesma sessão mediante condensaçãolateral com guta percha e cimento Sealapex. Após 3 dias os canais com medicaçãotambém foram obturados da mesma forma que o grupo de sessão única. Outros 10canais permaneceram expostos ao meio oral e não receberam tratamento paraconstituir o grupo controle. Após 6 meses os animais foram mortos e os espécimespreparados para análise histológica. Os autores observaram que a utilização dosmedicamentos hidrossolúveis determinou a obtenção de uma cifra maior dereparação (50%) do que os medicamentos não hidrossolúveis (20%). Levando-seem consideração as porcentagens de reparo foi possível ordenar os gruposexperimentais do melhor para o pior da seguinte forma: 1) hidróxido de cálcio + sorofisiológico (60%); 2) PMC + Furacin (40%); 3) hidróxido de cálcio + PMCA (20%),PMCA (20%), e tratamento em sessão única (20%).Katebzadeh; Hupp; Trope (1999) compararam o reparo periapicalhistológico de dentes infectados de cães, obturados em sessão única ou comdesinfecção prévia com hidróxido de cálcio. Utilizaram 72 raízes de pré-molares eincisivos de três cães adultos, cujos canais foram instrumentados até a lima K #45sob irrigação de soro fisiológico e obturados com cimento Roth 811. Sessenta canaisforam infectados com placa dental e selados com IRM e, após seis semanas, jánotava-se a presença radiográfica de periodontite apical. Os canais foram entãodivididos em 4 grupos: tratamento em sessão única; curativo com hidróxido de cálciopor 7 dias; controle positivo – cujos canais não foram obturados; controle negativo –cujos canais não foram infectados. Após 6 meses os cães foram mortos, as raízes eo tecido apical adjacente preparados e examinados histologicamente. A análise foiefetuada considerando-se: inflamação, espaço ligamentar e destruição óssea apical.A análise estatística demonstrou que os quatro grupos de tratamento foramsignificativamente diferentes um do outro. O grupo com curativo de hidróxido decálcio apresentou significativamente menor inflamação (em média de moderada abranda) do que o grupo da sessão única. Concluíram que a desinfecção comDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 45hidróxido de cálcio antes da obturação de canais infectados proporcionasignificantemente menor inflamação periapical do que a obturação em sessão única.O reparo dos tecidos periapicais também foi estudado por Holland et al.(1999b), empregando 3 formulações diferentes de pasta de hidróxido de cálcio comocurativo de demora em curto prazo (3 dias). Setenta raízes de 4 cães foramutilizadas, das quais 60 canais foram pulpectomizados e ficaram expostos ao meiooral por 6 meses para haver contaminação e instalação de lesões periapicais. Apóseste período foi realizado o preparo biomecânico até o limite CDC (canal-dentinacemento),empregando-se a técnica mista invertida, com irrigação de hipoclorito desódio 1%, seguindo-se a aplicação dos 3 tipos de pastas de hidróxido de cálcio. Nasegunda sessão, 10 outros canais foram submetidos à pulpectomia e os canaisdeixados abertos para servir como controle da lesão instalada. Nos gruposexperimentais os canais radiculares foram então preenchidos com: a) Calen +PMCC; b) Calen; c) hidróxido de cálcio em pó + anestésico (Citocaína 3%).Decorridos três dias os curativos foram removidos, os canais obturados pela técnicada condensação lateral com cones de guta-percha e cimento Sealapex, e a aberturacoronária selada com óxido de zinco e eugenol e amálgama. Cento e oitenta diasapós o tratamento, os animais foram mortos e as peças preparadas para análisehistomorfológica. Os dados obtidos não evidenciaram diferença apreciável entre os 3curativos estudados. A incidência média de reparo completo nos três grupos foi de50%, enquanto outros 46% exibiram sinais evidentes de estarem em processo dereparação.Katebzadeh; Sigurdsson; Trope (2000) compararam radiograficamente oreparo periapical em 57 raízes de 3 cães com canais infectados, obturados emsessão única ou em duas sessões, com medicação intracanal de hidróxido de cálciopor 7 dias. Inicialmente foram realizadas as radiografias periapicais. As polpas foramexpostas e os canais instrumentados até a lima K #45 sob irrigação de sorofisiológico. Doze canais não foram infectados e obturados na primeira sessão paraservir como controle negativo. Os demais canais foram infectados com placa dentale selados com IRM. Seis semanas mais tarde confirmaram a presença radiográficada lesão apical. Os dentes foram então tratados por diferentes maneiras,constituindo mais 3 grupos cujos tratamentos foram os seguintes: grupo 1 –Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 46tratamento em sessão única; grupo 2 – curativo com hidróxido de cálcio por 7 diasantes da obturação dos canais; grupo 3 – canais não obturados e selamento dacavidade de acesso (controle positivo). O cimento obturador utilizado foi o Roth 811.Após seis meses foram realizadas novas radiografias. A análise foi efetuadacomparando-se as radiografias iniciais e finais e classificando as lesões como:reparada, parcialmente reparada, não reparada e X (não distinguível). Quando haviatrabeculado ósseo e espaço periodontal normal, consideraram lesão reparada;quando houve redução do tamanho da lesão, parcialmente reparada; quando alesão aumentou ou não alterou de tamanho, não reparada; e X quando houve errona técnica. A análise estatística demonstrou que houve semelhança entre os grupostratado com hidróxido de cálcio e sessão única (36,8% x 35,3%). Contudo, o grupodo hidróxido de cálcio teve maior número de casos de lesões não reparadas (15,8%x 41,2%) e mais casos de reparo parcial (47,4% x 23,5%) do que o grupo tratado emsessão única. Enfatizaram que o fato de não ter ocorrido diferença estatística entreos grupos, talvez se deva ao tempo pós-operatório não ter sido o ideal, bem como onúmero de casos. Admitiram que num maior período pós-operatório a diferençapudesse ocorrer, porque no grupo com curativo de hidróxido de cálcio a maioria daslesões apresentaram reparo parcial, com poucos espécimes não apresentandonenhum sinal de reparo.Weiger; Rosendahl; Lost (2000) exploraram a influência do hidróxido decálcio aplicado como curativo entre sessões, no processo de cicatrização de lesõesperiapicais associadas a dentes despolpados que ainda não haviam sido tratadosendodonticamente. O prognóstico do tratamento realizado em duas sessões foicomparado com aqueles tratados em sessão única por um período de até 5 anos.Para isso examinaram 67 pacientes que possuíam somente um dente sem vitalidadepulpar, com lesão periapical evidenciada radiograficamente. Todos os canais foraminstrumentados até a lima K #30 ou #40 a 1 mm aquém do ápice radiográfico, sobirrigação de hipoclorito de sódio 1% dos quais 36 foram obturados na mesma sessãoe 31 receberam um curativo de hidróxido de cálcio por 7 a 47 dias e o tratamentocompletado na segunda visita. Em todos os casos os canais foram obturados com ocimento Sealapex. Os autores verificaram que 52 casos apresentaram reparocompleto, dos quais 30 foram tratados em sessão única e 22 em duas sessões, 11tiveram reparo incompleto, e 4 não apresentaram sinais de reparo. A análiseDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 47estatística demonstrou que não houve diferença significante entre os dois grupos detratamento. Concluíram que o tratamento em sessão única é uma alternativa aotratamento efetuado em duas sessões, utilizando o hidróxido de cálcio como curativopara dentes desvitalizados e associados a lesões. Admitiram que o emprego docimento Sealapex, à base de hidróxido de cálcio proporcionou condição favorável aoreparo periapical.Silveira et al. (2001) avaliaram o efeito antimicrobiano da pasta dehidróxido de cálcio empregada como curativo de demora em pré-molares de 4 cães,sendo utilizadas 80 raízes das quais 53 foram aproveitadas para análisehistomicrobiológica. Os canais ficaram expostos ao meio bucal por 45 dias, quandopôde-se comprovar a formação das lesões periapicais. O preparo biomecânico foirealizado com irrigação de hipoclorito de sódio 5,25% até a lima K #70, sendo aperfuração da barreira cementária apical alargada até o #30. Em seguida, os canaisradiculares foram preenchidos com a pasta à base de hidróxido de cálcio (Calen-PMCC). Decorridos os períodos de 7, 15 e 30 dias, os animais foram sacrificados eos cortes histológicos obtidos corados pelo método de Brown e Brenn. O resultadoda avaliação demonstrou maior efeito antimicrobiano no período de 30 dias, que foio único período onde não foram observados microrganismos no canal radicular,delta apical e região periapical. Por outro lado, o período de 15 dias apresentoumelhores resultados quando comparado ao de 7 dias.Ainda em 2001, Grecca et al. avaliaram radiograficamente o reparoperiapical após tratamento endodôntico de 84 dentes de 6 cães com lesão periapicalinduzida. Os canais de todos os pré-molares ficaram expostos ao meio bucal por 7dias, quando foram selados coronalmente. Com 45 dias já apareceu a lesão aoredor da raiz, quando o conteúdo radicular foi removido com lima K usando a técnicaprogressiva. A patência apical foi obtida seqüencialmente com o instrumento #30 e ocomprimento de trabalho estabelecido 2 mm aquém do ápice radiográfico com obatente feito até a lima K #70. Todos os canais foram instrumentados sob irrigaçãode hipoclorito de sódio 5,25% e irrigação final com soro fisiológico, os quais forampreenchidos com pasta de hidróxido de cálcio (Calen PMCC ou Calasept) por 30dias. A obturação foi realizada com cones de guta-percha e os cimentos Sealapexou AH Plus, constituindo assim 4 grupos experimentais pela combinação dosDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 48cimentos com as pastas. O acompanhamento radiográfico foi efetuado após 90, 180,270 e 360 dias. A análise estatística mostrou que as lesões dos grupos tratados comCalen PMCC reduziram significativamente em tamanho, enquanto os grupostratados com Calasept e AH Plus apresentaram a menor redução. Tal fato pode serexplicado pelo fato de que o veículo polietilenoglicol 400, presente no Calen PMCC,permitir a liberação progressiva do íon hidroxila, mantendo sua ação por um longoperíodo, fato que não ocorre com a pasta Calasept por apresentar veículo aquosocujos íons se dissociam rapidamente.Por meio de estudo radiográfico, Nader e Watanabe (2001) analisaram ouso do hidróxido de cálcio – pasta Calen – como curativo de demora por 14 dias, em6 dentes humanos unirradiculares com lesão periapical. A cada quatro meses odente era observado clinica e radiograficamente e notaram que em todos os casoshouve neoformação óssea, variando apenas o tempo necessário para ocorrer arecuperação apical e periapical. O acompanhamento foi de 12 a 36 meses econcluíram que a pasta de hidróxido de cálcio mostrou-se eficaz no tratamento daslesões, proporcionando reparo da área. Os autores sugerem que em casos delesões periapicais, onde o reparo leva um tempo maior para ocorrer, o endodontistadeve fazer um acompanhamento de 1 a 3 anos após o tratamento.Peters et al. (2002) avaliaram o efeito da instrumentação, da irrigação e docurativo com hidróxido de cálcio sobre a infecção presente em canais radiculares dedentes desvitalizados com lesão periapical. O trabalho foi realizado em 43 dentes.As amostras de microrganismos foram coletadas do canal e inoculadas em meios decultura, onde as bactérias foram contadas e identificadas antes (amostra 1) e depois(amostra 2) do tratamento durante a primeira visita, e antes (amostra 3) e depois(amostra 4) do tratamento durante a segunda visita. Na primeira visita os canaisforam instrumentados até a lima K #35, irrigados com hipoclorito de sódio 2% emetade deles preenchidos com pasta de hidróxido de cálcio e na outra metade oscanais foram obturados com guta-percha e cimento AH 26. Após 4 semanas oscanais com hidróxido de cálcio foram acessados novamente e após a coletamicrobiológica foram obturados com guta-percha e AH 26. Não houve diferença nacontagem de microrganismos das amostras entre o fim da primeira (amostra 2) e dasegunda visita (amostra 4), o que levou os autores a concluírem que a pasta deDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 49hidróxido de cálcio com soro estéril limita, mas não previne totalmente a proliferaçãodas bactérias no canal. Admitiram que isso pudesse ser devido à falta do contatodireto entre os microrganismos e o hidróxido de cálcio, e que existem bactériascapazes de crescer mesmo em pH alcalino.Berbert et al. (2002) observaram a resposta histopatológica dos tecidosperiapicais após o tratamento endodôntico de 78 dentes de 6 cães com polpa dentalnecrosada e lesão apical crônica, utilizando dois curativos de demora à base dehidróxido de cálcio e dois cimentos obturadores. Os canais foram acessados e otecido pulpar removido. O dente ficou exposto ao meio oral por 7 dias, quando aabertura coronária foi selada com cimento de óxido de zinco e eugenol. O controleradiográfico foi realizado a cada 15 dias até que se notasse o aparecimento da árearadiolúcida periapical. Após esta ocorrência, os canais radiculares foraminstrumentados pela técnica coroa-ápice e o forame apical dilatado até a lima K #30sob irrigação de hipoclorito de sódio 5,25%. O comprimento de trabalho foiestabelecido a 2 mm aquém do ápice radiográfico. A instrumentação foi realizada atéa lima K #70, seguindo-se a aplicação das pastas Calen/PMCC ou Calasept.Decorridos 30 dias os canais foram obturados pela técnica da condensação lateralcom cones de guta-percha e os cimentos AH Plus ou Sealapex. Após 360 dias osanimais foram mortos por overdose anestésica e as peças preparadas para examehistológico. A análise estatística dos resultados obtidos demonstrou que os pioresresultados foram observados no grupo Calasept/AH Plus, enquanto nos demais osresultados foram superiores, inclusive no grupo Calasept/Sealapex. Os autoresadmitiram que o veículo da pasta Calen/PMCC – que é o propilenoglicol 400 –permite a liberação lenta de íons cálcio e hidroxila por 60 dias. Por isso,teoricamente, as pastas com veículo aquoso se dissociam e se dispersam maisrapidamente, fato este que explicaria os resultados insatisfatórios do Calasept.Leonardo et al. (2002) analisaram o reparo apical e periapical após oemprego do curativo de hidróxido de cálcio por diferentes períodos de tempo (7, 15 e30 dias) em 61 canais radiculares de pré-molares com lesão periapical induzida em4 cães. Os dentes tiveram suas polpas removidas e o canal ficou exposto ao meiobucal por 7 dias, quando a cavidade de acesso foi selada com cimento de óxido dezinco e eugenol, permanecendo dessa forma por 45 dias para evidenciar-se aDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 50radioluscência periapical. A seguir, o conteúdo séptico-tóxico do canal foi removidocom limas K no sentido coroa-ápice e o batente foi estabelecido a 2 mm aquém doápice radiográfico com o instrumento #70 e o forame apical dilatado (patência apical)até a lima K #30. Finalmente, o curativo com hidróxido de cálcio (Calen) foi aplicado.O grupo controle não recebeu curativo. Os animais foram sacrificados aos 7, 15 e 30dias. Depois do processamento das peças, cortes seriados foram corados comhematoxilina e eosina e Tricrômico de Mallory. O melhor reparo apical ocorreu nosgrupos com curativos por 15 e 30 dias e os piores nos grupos de 7 dias e controle.Com 30 dias observou-se densa rede de fibras colágenas e fibroblastos, inflamaçãobranda e espessamento ligamentar moderado. Os períodos de 7 e 15 diasdemonstraram inflamação e espessamento ligamentar severo, sendo que com 7 diasobservou-se reabsorções cementária e óssea ativas. Os autores admitiram que aalta alcalinidade e a atividade antibacteriana do hidróxido de cálcio foram os fatoresque interferiram na redução da reação inflamatória.Também em 2002, Tanomaru Filho; Leonardo; Silva estudaram o reparodo tecido apical e periapical em 4 cães, após o tratamento endodôntico de dentescom polpa necrosada e lesão periapical crônica. Foram utilizados 72 canaisradiculares que foram instrumentados a 2 mm aquém do ápice radiográfico até alima K #70 e cujos deltas apicais foram perfurados e alargados até a de #30. Oscanais ficaram expostos ao meio oral por 7 dias para permitir a contaminação, apóso que as cavidades de acesso foram seladas. Após 45 dias já evidenciava-se aimagem radiográfica das lesões periapicais. Os dentes foram divididos em 4 gruposexperimentais: Grupo I - solução irrigante de hipoclorito de sódio 5,25% semcurativo; Grupo II - solução irrigante de digluconato de clorexidina 2% sem curativo;Grupo III - solução irrigante de hipoclorito de sódio 5,25% com curativo deCalen/PMCC; Grupo IV - solução de digluconato de clorexidina 2% com curativo deCalen/PMCC. Para os grupos com curativo, o hidróxido de cálcio foi aplicado após ainstrumentação e permanecendo por 15 dias. Todos os dentes foram obturados comcones de guta-percha e cimento Sealapex pela técnica da condensação lateral ativa.Os cães foram mortos após 210 dias e os resultados analisados histologicamente.Observou-se melhor reparo nos grupos com curativo do que nos grupos comobturação imediata, onde notou-se maior número de selamentos biológicos e menorreação inflamatória periapical. A irrigação com clorexidina nos grupos sem curativoDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 51proporcionou melhor reparo do que o hipoclorito de sódio.Peters e Wesselink (2002) avaliaram o reparo de lesões periapicais dedentes com cultura positiva ou negativa no momento da obturação, e tambémcompararam o reparo periapical em dentes que receberam um curativo de hidróxidode cálcio com dentes tratados em sessão única. Trinta e nove pacientes receberamtratamento endodôntico da seguinte forma: 21 dentes foram tratados em sessãoúnica e 18 receberam curativo de hidróxido de cálcio + soro fisiológico por 4semanas antes da obturação. Todos os canais foram instrumentados da mesmaforma (1 mm aquém do ápice radiográfico) e as culturas foram coletadas no início dotratamento, após a instrumentação, após a remoção do hidróxido de cálcio (no grupocom curativo) e antes da obturação com guta-percha e cimento AH 26 (para os doisgrupos). O acompanhamento radiográfico foi realizado após 3, 6, 12 e 24 meses e4,5 anos para os casos onde em um ano o reparo ainda não havia ocorrido. Osautores observaram que, nos dois grupos, o tamanho da lesão reduziusignificativamente, no entanto, não houve diferença significante entre eles. O reparoradiográfico completo foi observado em 81% dos casos no grupo de sessão única, eem 71% dos casos no grupo de 2 sessões. Além disso, constataram que aidentificação de cultura bacteriológica positiva não influenciou nos resultados dotratamento.Gomes et al. (2002) estudaram a susceptibilidade de algunsmicrorganismos comumentemente encontrados nos canais radiculares ao hidróxidode cálcio, quando acrescido de diferentes veículos, através do método de difusãoem Agar. Foram utilizados 2 microrganismos aeróbios, 6 bactérias anaeróbiasfacultativas e 4 anaeróbios Gram negativos. Cada amostra microbiana foi avaliadacontra pastas de hidróxido de cálcio preparadas com os veículos água estérildestilada, soro, anestésico sem vasoconstritor, glicerina, polietilenoglicol (pastaCalen), PMCC, e PMCC + glicerina. Todos os microrganismos permaneceram emum meio de cultura apropriado. Tubos estéreis foram obturados com 40 µL de cadasubstância teste e seu controle e colocados no meio de cultura. As amostras forammantidas por 2 h a temperatura ambiente para permitir a difusão dos agentesatravés do Agar e então incubados a 37°C sob condições ga sosas apropriadas acada microrganismo, e por um período apropriado de tempo: aeróbios 24 h;Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 52facultativos de 24 a 48 h; e anaeróbios por 7 dias. Após estes tempos, as zonas deinibição de crescimento foram mensuradas e registradas. Os resultados foramanalisados estatisticamente. O efeito antimicrobiano da pasta de hidróxido de cálciofoi maior quando preparada com o veículo PMCC + glicerina, seguida daspreparadas com PMCC, glicerina, anestésico, soro, água e polietilenoglicol.Concluíram que os veículos aquosos e viscoso (glicerina) provocaram as menoreszonas de inibição. O hidróxido de cálcio + PMCC + glicerina mostrousignificantemente maior zona de inibição quando comparado com os outros veículos.Os autores concluíram que as bactérias anaeróbias Gram negativas são maissusceptíveis às pastas de hidróxido de cálcio do que os microrganismos Grampositivos facultativos, e a capacidade de difusão e a atividade antimicrobiana dohidróxido de cálcio são afetadas pelo tipo de veículo utilizado.César (2003) analisou histologicamente o efeito do curativo de demora àbase de hidróxido de cálcio na reparação apical e periapical, pós-tratamentoendodôntico de dentes de cães com necrose pulpar e reação periapical crônicainduzida. Cento e oitenta canais radiculares de 3 cães foram pulpectomizados epermaneceram expostos ao meio oral por 7 dias para permitir a contaminação pelosmicrorganismos da cavidade bucal. Em seguida, os canais foram selados por 45-60dias, quando então foram preparados biomecanicamente, utilizando como soluçãoirrigadora o hipoclorito de sódio 5,25%, realizando-se também o arrombamento dabarreira cementária apical até a lima K #30. Os canais foram obturados com ocimento AH Plus na mesma sessão, ou receberam curativo de demora por 15 diasde Calen/PMCC ou Calasept, totalizando 3 grupos experimentais. Os cães forammortos após 180 dias e as peças processadas histologicamente. Os resultadosdemonstraram diferença estatisticamente significante entre os grupos quereceberam curativo de demora e o grupo de sessão única, sendo que neste, aresposta inflamatória foi severa. Entre os grupos com curativo de demora tambémhouve diferença significante, com os melhores resultados para o Calen/PMCC.Holland et al. (2003a) observaram o processo de cicatrização de dentes decães com lesão apical, após o tratamento endodôntico em uma ou duas sessões.Sessenta raízes tiveram seus canais expostos ao meio oral por 6 meses para induzira lesão periapical, quando então foram ou obturados com o cimento Sealapex eDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 53guta-percha, ou receberam curativo de hidróxido de cálcio + propilenoglicol por 7 ou14 dias antes da obturação. O preparo biomecânico foi realizado no limite CDC até alima K #40, com limpeza do canal cementário por uma lima K #20, sempre sobirrigação de hipoclorito de sódio 2,5%. A obturação foi pela técnica da condensaçãolateral. Após 180 dias os animais foram mortos e as peças preparadas para análisehistomorfológica, após coloração pela hematoxilina e eosina, e pela técnica deBrown e Brenn. Os melhores resultados foram observados no grupo que recebeucurativo de hidróxido de cálcio 14 dias, seguido do hidróxido de cálcio por 7 dias, epor último no grupo tratado em uma sessão. Nos grupos com curativo ocorreu maiornúmero de selamento biológico, tanto do canal principal como dos acessórios, menorreação inflamatória crônica e menor número de casos com bactérias Gram positivase negativas. Concluíram que o uso do curativo de hidróxido de cálcio proporcionamelhores resultados do que a sessão única, principalmente quando o curativopermanece por maior tempo no canal radicular.Também em 2003, Holland et al. analisaram histopatologicamente oresultado do tratamento endodôntico de dentes de cães com lesão periapical emuma ou duas sessões. Para tanto, 60 canais radiculares de 3 cães ficaram expostosao meio oral, por 6 meses para obtenção das lesões periapicais. Após este período,sob isolamento, foi realizado o preparo biomecânico segundo a técnica mistainvertida com batente apical # 40. A solução irrigadora foi a de hipoclorito de sódio1%. Os canais foram então obturados pela técnica da condensação lateral comcones de guta percha e cimento Sealer 26, caracterizando o tratamento em sessãoúnica, ou então receberam curativo de pasta de hidróxido de cálcio por 7 ou 14 diasantes da obturação. O grupo controle não recebeu tratamento e os canais somenteficaram expostos ao meio oral por 6 meses. Passados 180 dias os animais forammortos e as peças preparadas para analise histológica. A técnica de Brown e Brenndemonstrou presença de microrganismos em 87% dos espécimes tratados emsessão única, em 50% naqueles que receberam curativo por 7 dias e somente em31% daqueles tratados com curativo por 14 dias antes da obturação. Sendo assim,concluíram que o tratamento em uma sessão mostrou piores resultados que otratamento em 2 sessões, da mesma forma que o curativo com hidróxido de cálciopor 7 dias em relação ao curativo por 14 dias. O grupo experimental Sealer 26 -Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 54hidróxido de cálcio 14 dias apresentou o melhor resultado e o grupo controle o piorresultado.Waltimo et al. (2005) avaliaram a eficácia clínica do preparo biomecânicocom hipoclorito de sódio e medicação intracanal de hidróxido de cálcio no controlede canais infectados e reparo de lesões periapicais. Utilizaram 50 dentesdiagnosticados com periodontite apical crônica e amostra microbiológica positiva,que foram distribuídos em 3 grupos de tratamento: sessão única (n=20), curativocom hidróxido de cálcio por uma semana (n=18) e canais deixados vazios, masselados por uma semana (n=12). Os dentes foram isolados, desinfetados e o acessocoronário realizado, quando foi coletada a primeira amostra microbiológica (A1) comcones de papel estéreis. A seguir, o preparo biomecânico foi realizado e novaamostra foi tomada após a irrigação com hipoclorito de sódio 2,5% (Pi1). Nasegunda sessão, os canais foram novamente irrigados, porém, o grupo do hidróxidode cálcio foi irrigado com ácido cítrico a 0,5%, e o grupo “vazio” com soro. A seguir,os canais foram secos, a amostra novamente coletada (A2) e em seguida, damesma forma que na primeira sessão, após a irrigação (Pi2). O exame radiológicofoi executado com posicionadores radiográficos nos períodos de 4, 12, 26 e 52semanas após o tratamento. O reparo periapical foi observado e comparado entre osgrupos. Como queria-se relacionar os grupos com a contaminação ou não doscanais, os grupos do hidróxido de cálcio e o “vazio” foram então subdivididos emdois outros grupos com ou sem bactérias. No final das 52 semanas, os resultadosforam analisados estatisticamente. Todos os casos mostraram crescimentomicrobiológico no começo do tratamento, especialmente de anaeróbios. Após opreparo biomecânico e irrigação com hipoclorito de sódio na primeira sessão, 20 a33% dos casos mostraram crescimento microbiano. Na segunda sessão, 33% doscasos medicados com hidróxido de cálcio revelaram presença de bactérias, contra67% do grupo com canais vazios. O hipoclorito de sódio também foi efetivo nasegunda sessão e somente 2 canais ficaram contaminados. Pouca diferença noreparo periapical foi observada entre os grupos de tratamento. Entretanto, ocrescimento bacteriano na segunda sessão teve impacto negativo significante noreparo da lesão. Este estudo indicou boa eficácia clínica da irrigação com hipocloritode sódio no controle da infecção. Para os autores, o hidróxido de cálcio não mostrouDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 55o efeito esperado na desinfecção do sistema de canais, e os resultados indicaram anecessidade de se desenvolver curativos entre sessões mais eficientes.Anjos Neto et al. (2005) relataram um caso clínico onde dois dentes comextensa lesão periapical crônica foram tratados usando pasta de hidróxido de cálciocomo medicação intracanal, lesão esta que reparou após 1 ano, eliminando anecessidade de intervenção cirúrgica para a resolução do caso. Os dentes 11 e 12apresentavam-se sintomáticos e a lesão periapical era sugestiva de cisto periapicalcrônico agudecido. Na primeira sessão foi feita a abertura coronária, neutralizaçãodo conteúdo séptico/necrótico intracanal com irrigação/aspiração de hipoclorito desódio 1%, e curativo com tricresol formalina. Uma semana depois realizou-se opreparo biomecânico dos canais radiculares pela técnica do recuo progressivo ecolocação de medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio com propilenoglicola qual foi trocada mensalmente por 120 dias. Após este período obturou-se oscanais radiculares com cones de guta percha e cimento Sealapex pela técnicahíbrida de McSpadden. Com 1 ano pôde-se observar completo reparo da lesão e naproservação de 8 anos constatou-se que a região periapical continuava com aspectode normalidade. Os autores concluíram que a técnica da renovação do hidróxido decálcio como curativo de demora é uma alternativa para o tratamento de dentes comlesões periapicais.Soares et al. (2006) relataram o reparo de uma lesão periapical extensade origem endodôntica por meio de tratamento não cirúrgico. A paciente de 23 anosde idade relatava que um mês antes apresentou dor severa na região do dente 22 e23, e um ano antes havia iniciado tratamento ortodôntico para correção da posiçãovestibularizada do dente 22 que foi traumatizado aos 7 anos de idade. O exameclínico intra-oral revelou inchaço doloroso na mucosa labial adjacente aos dentes 22e 24. Tal tumefação era mais extensa no palato do dente 22 ao 26, e possuíaconsistência firme. O teste de sensibilidade foi negativo no dente 22 e todos osdentes maxilares eram sensíveis à percussão vertical. A radiografia oclusaldemonstrou radioluscência periapical de 32 x 25 mm da distal do 21 até a mesial do26. Optou-se então pelo tratamento endodôntico no dente 22. Foi feita a patênciaforaminal e houve drenagem de sangue e exsudato através do canal. A técnica depreparo foi a do recuo progressivo acompanhada de irrigação de hipoclorito de sódioDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 565,25%, e o canal foi preenchido com hidróxido de cálcio + anestésico, curativo esteque foi trocado quatro vezes em 12 meses. O canal foi obturado então com cones deguta percha e cimento Sealapex, sendo observado após 14 meses ausência detumefação e reparo ósseo evidente radiograficamente. Os autores concluíram,portanto, que uma lesão periapical extensa sugestiva de cisto periapical poderesponder ao tratamento não cirúrgico, envolvendo o preparo biomecânico seguidode descompressão da lesão pela aspiração intracanal, associado à renovação dapasta de hidróxido de cálcio e à obturação convencional.Panzarini et al. (2006) analisaram a resposta dos tecidos periapicais dedentes de cães com lesão periapical crônica ao tratamento endodôntico utilizandocomo curativo de demora o metronidazol, o hidróxido de cálcio e a associação dasduas substâncias. Empregaram 40 canais radiculares de 2 cães adultos, portadoresde lesão periapical crônica induzida experimentalmente através da aberturacoronária, pulpectomia e exposição dos canais ao meio oral por 6 meses até umaárea radiolúcida ser observada nos ápices dentários. Após o preparo biomecânicopela técnica “crown-down”, arrombamento e alargamento da barreira cementáriaapical até a lima K #25, os dentes foram divididos em quatro grupos experimentaisde acordo com o curativo de demora empregado: Grupo I - controle - sem curativode demora; Grupo II - hidróxido de cálcio com propilenoglicol; Grupo III - associaçãode hidróxido de cálcio e metronidazol e Grupo IV - metronidazol. A solução irrigadorafoi o hipoclorito de sódio 1%. Após 15 dias todos os canais foram obturados comcimento Fill Canal e passados 90 dias os animais foram sacrificados e as peçaspreparadas para análise histológica. Os dados obtidos evidenciaram que o grupotratado com hidróxido de cálcio apresentou resultado superior aos demais, comdiferença estatisticamente significante. Os piores resultados foram obtidos no gruposem curativo de demora. Concluíram os autores que o uso do metronidazolisoladamente ou associado ao hidróxido de cálcio, não proporcionou melhora noreparo quando comparado ao curativo de hidróxido de cálcio.Fachin; Nunes; Mendes (2006) avaliaram radiograficamente a efetividadede 4 diferentes curativos de demora (PMCC, gel de clorexidina 2%, pasta dehidróxido de cálcio e hipoclorito de sódio 1%). Para isso foram selecionados 39dentes monorradiculares com necrose pulpar e lesão periapical. O preparoDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 57biomecânico foi feito por meio da técnica escalonada, sendo que o instrumentomemória padrão foi o #35 e o instrumento final o #60, sendo a irrigação realizadacom hipoclorito de sódio 1% em todos os canais. Após a instrumentação os curativosforam colocados no interior dos canais radiculares, onde permaneceram por 7 dias.Em seguida realizou-se a obturação com cones de guta percha e cimento Endofill.Os controles radiográficos realizaram-se aos 3, 6 e 9 meses, quando se mediu adiminuição do diâmetro radiolúcido apical. A regressão total da lesão ocorreu em69,2% dos casos após o uso do PMCC, em 30% após o uso do hidróxido de cálcio,44,4% após a clorexidina 2% e em 28,5% após o hipoclorito de sódio 1%. Opercentual médio de diminuição do tamanho das lesões aos 9 meses foirespectivamente de 90,5%, 72%, 69,6% e 67,3% para o PMCC, hidróxido de cálcio,clorexidina 2% e hipoclorito de sódio 1%. Sendo assim, os autores concluíram quetodos os medicamentos testados apresentaram efetiva ação na redução do tamanhodas lesões periapicais.Leonardo et al. (2006) compararam o reparo periapical de dentes de cãescom lesão periapical tratados com curativo de hidróxido de cálcio por diversosperíodos de tempo ou obturados em sessão única. O estudo foi conduzido em 66canais radiculares de pré-molares de 4 cães que após a pulpectomia permaneceramexpostos à cavidade oral por 7 dias para haver contaminação bacteriana, quandoentão as aberturas coronárias foram seladas com cimento de óxido de zinco eeugenol para induzir a lesão periapical, fato que ocorreu após 60 dias. Após esteperíodo os animais foram anestesiados, os dentes isolados, o cimento temporárioremovido e os canais irrigados com hipoclorito de sódio 5,25%. O comprimento detrabalho foi determinado a 2 mm aquém do ápice radiográfico e o forame apicalalargado até a lima K #30. Os canais foram divididos em 4 grupos, sendo um paracanais obturados em sessão única, e outros que receberam curativo de hidróxido decálcio por 15, 30 ou 180 dias. Seguiu-se a obturação dos canais pela técnica dacondensação lateral com cones de guta-percha e cimento AH Plus, exceto para oscanais com curativo de 180 dias. Após 6 meses os animais foram mortos, as maxilasremovidas e fixadas, e as secções histológicas coradas com hematoxilina e eosina etricômico de Mallory. Os resultados foram analisados por meio de escores e aanálise histopatológica mostrou que o selamento do forame apical foi freqüente nosgrupos com curativo, assim como a inflamação foi branda e as áreas de reabsorçãoDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 58óssea e cementária foram reparadas. No grupo de sessão única ocorreu inflamaçãoperiapical severa. A completa formação da barreira apical esteve presente somentenos grupos que receberam o curativo de hidróxido de cálcio. Os autores concluíramque o uso do hidróxido de cálcio resulta em melhor reparo periapical do que quandoos canais são obturados em sessão única.Sathorn; Parashos; Messer (2007) realizaram uma revisão sistemática detrabalhos publicados em pacientes com canais contaminados para avaliar acapacidade de eliminação de bactérias dos canais radiculares que uma medicaçãointracanal com hidróxido de cálcio consegue, comparando com dados dos mesmoscanais antes da medicação. A pesquisa foi realizada com base nos dados obtidosem trabalhos consultados no CENTRAL, MEDLINE e EMBASE. Foram analisadostodos os estudos clínicos que compararam o “status” microbiológico de canaisradiculares de dentes humanos antes e depois da medicação. Oito estudos foramincluídos nesta revisão, totalizando 257 casos. O número da amostra variou de 18 a60 dentes. Somente 1 estudo incluiu grupo controle. Em todos foram efetuados 3coletas microbiológicas, uma antes do preparo do canal (S1), outra depois (S2), eoutra após a medicação (S3). Todos os artigos consultados realizaram aneutralização do hidróxido de cálcio com ácido cítrico e os resultados de S3 variaramde 0 a 71,4% de cultura bacteriana positiva. Seis estudos demonstraram umaredução estatisticamente significante no número de canais com bactérias após amedicação, enquanto dois não. Os autores concluíram que o hidróxido de cálcio temefetividade limitada na eliminação de bactérias dos canais radiculares quandoavaliada por técnicas de cultura. E a questão para um melhor protocoloantibacteriano e uma técnica de amostragem deve continuar a assegurar que abactéria foi erradicada confiadamente antes da obturação.Broon; Bortoluzzi; Bramante (2007) relataram 2 casos de necrose pulpar elesão periapical extensa que foram tratados com sucesso sem tratamento cirúrgico.Os dentes tratados foram o primeiro molar inferior esquerdo e o incisivo lateralsuperior direito, ambos com lesões periapicais de aproximadamente 5 e 15 mm dediâmetro, respectivamente. Os tratamentos foram realizados em 2 sessões sempresob isolamento absoluto, utilizando-se da técnica “crown-down” com irrigação dehipoclorito de sódio 2,5% e confecção da patência. A pasta de hidróxido de cálcio foiDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 59colocada sem sobreobturar, e na segunda sessão, após 30 dias, os canais foramobturados pela técnica da condensação lateral usando guta percha e cimentoSealapex. Após 1 ano, ambos os dentes apresentavam-se saudáveis e com reparoperiapical. Os autores concluíram que um diagnóstico apropriado da lesão, bemcomo o tratamento e a obturação dos canais infectados permitiram o reparocompleto das lesões sem tratamento cirúrgico.Cintra (2008) observou por meio da microscopia óptica de luz, o efeito dediferentes substâncias químicas auxiliares empregadas durante o preparo químicomecânico,no processo de reparo periapical, além do efeito do uso de umamedicação intracanal entre as sessões. Para tanto, 110 raízes de 5 cães adultosjovens, com polpa necrótica e associadas à lesão periapical crônica, foraminstrumentadas endodonticamente através de técnica padronizada, variando-se assubstâncias químicas auxiliares: soro fisiológico; base gel natrosol; hipoclorito desódio 2,5%; clorexidina gel 2%; clorexidina líquida 2%. Concluído o preparo químicomecânico,55 raízes foram obturadas imediatamente (sessão única) e 55 raízesreceberam um curativo de hidróxido de cálcio, lodofórmio e soro fisiológico. Osgrupos de duas sessões foram obturados após 14 dias da colocação da medicaçãointracanal. Após um período de 270 dias da obturação dos canais radiculares comcones de guta percha e cimento Pulp Canal Sealer, os animais foram mortos e aspeças processadas laboratorialmente. Os cortes teciduais foram corados em H.E. oupela coloração de Brown e Breen e receberam escores levando-se em consideraçãocritérios de análise microscópica quanto às características do infiltrado inflamatório econdições de reparo periapical, previamente estabelecidos. Os valores obtidos foramsubmetidos à análise estatística e os resultados demonstraram que o uso daclorexidina gel e o hipoclorito de sódio 2,5% como substâncias químicas auxiliares,associados ou não ao uso de medicação intracanal, proporcionaram resultadossemelhantes, tanto em intensidade do infiltrado inflamatório quanto às condições doreparo periapical.3.3 CITOTOXICIDADE DOS CIMENTOS SEALER 26 E ENDOMÉTHASONEEM CULTURAS DE CÉLULASDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 60Barbosa; Araki; Spangberg (1993) estudaram o efeito tóxico de algunscimentos endodônticos (Sealer 26, Fillcanal, N-Rickert, pasta FS) e a liberação deseus componentes. A toxicidade foi medida por meio do método da liberação deradiocromo por contato direto ou indireto. Os cimentos foram avaliados logo após aespatulação e após 1, 7 e 14 dias. Para isso utilizaram as células L929 de ratos efibroblastos do ligamento periodontal humano. Para o teste direto, os cimentos foramespatulados segundo as orientações do fabricante, e um décimo de mm destescimentos foi espalhada por toda superfície das placas de cultura que assimpermaneceram por 24 h a 37°C e 100% de umidade. A m ensuração foi feitaimediatamente após a espatulação e com 24 h. Dez amostras foram utilizadas paracada cimento. Dois milímetros de células L929 foram dispersas em cada placa,sendo que algumas permaneceram vazias para controle. As placas continuaramincubadas sob as mesmas condições, porém, agora por 4 e 24 h, quando então 1mL de cada placa foi centrifugado por 8 min. As partículas gama foram contadas emmeio mL e a porcentagem do cromo liberado calculada. Para o teste indireto utilizouseuma câmara de inserção onde cada uma continha 0,1mL do cimento, tambémespalhado sobre toda a superfície. Foram utilizadas 8 amostras de cada cimento nosperíodos de tempo imediato, após 1, 7 e 14 dias. Um milímetro das células foidisperso em cada placa. A câmara de inserção sem cimento foi usada comocontrole. Meio milímetro das amostras foi coletado, incubado, centrifugado e contadoda mesma forma que no teste direto. Todos os cimentos causaram significante esevero dano às células no contato direto. O Sealer 26 foi menos tóxico do que osoutros cimentos, os quais apresentaram alta toxicidade. Na análise do contato diretoo Sealer 26 demonstrou alguma toxicidade, porém, na inserção nas câmaras nãohouve diferença estatística entre ele e o grupo controle. O Fillcanal pareceu seraltamente citotóxico, pois liberou material tóxico quando espatulado e após osperíodos de tempo estudados.Gerosa et al. (1995) avaliaram a citotoxicidade de seis cimentosendodônticos (Endométhasone, AH 26, Pulp Canal Sealer, Bioseal, Rocanal-R2 eRocanal-R3) diante de culturas de fibroblastos gengivais humanos. A toxicidade foideterminada pela mensuração espectrofotométrica. Para cada cimento testadoforam preenchidos 30 tubos de teflon os quais foram submersos em solução salinafosfatada. Após uma semana amostras das soluções foram retiradas para análise daDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 61citotoxicidade nas culturas das células. Severa citotoxicidade foi observada nosperíodos de 1 e 2 semanas com as soluções testes do AH 26 e do Rocanal-R2,moderada citotoxicidade com as soluções do Bioseal e Rocanal-R3, e baixacitotoxicidade com o Pulp Canal Sealer e Endométhasone. Atribuíram a baixacitotoxicidade deste último cimento à presença da hidrocortisona em sua formulação.Vajrabhaya e Sithisarn (1997) avaliaram 6 cimentos endodônticos(Endométhasone, Apexit, AH 26, Rocanal 2, Rocanal 3 e MU sealer) na tentativa deassegurar se multicamadas de cultura de células simulariam o tecido periapicalhumano melhor do que mono-camadas. Cada cimento foi espatulado comorecomendado pelo fabricante e foram imediatamente inseridos em tubos de ensaiode 1,1 x 1,5 mm e comprimento de 5 mm, simulando um canal radicular. Tais tubosforam então colocados em contato com a cultura de células, sendo a toxicidade decada cimento avaliada após 4 horas em multi e em mono-camadas. As célulasutilizadas neste experimento foram de uma linha contínua de fibroblastos de rato.Com os resultados os autores observaram que o percentual de células viáveis foimaior com o Apexit, o qual não apresentou diferença significante com o AH 26. Oscimentos Rocanal 3, Rocanal 2, Endométhasone e o MU não demonstraramdiferença estatística quanto ao grau de toxicidade, sendo tais materiais mais tóxicosdo que o AH 26 e o Apexit. Quando comparados os resultados obtidos com asculturas compostas por uma ou múltiplas camadas, não foi encontrada diferençaestatisticamente significante na quantidade de células viáveis para todos oscimentos.Ersev et al. (1999) estudaram in vitro o efeito citotóxico e mutagênico doscimentos Endométhasone N, Ketac Endo, AH 26 sem prata, Tubliseal, CRCS eTraitment SPAD. Para o teste de citotoxicidade foram utilizadas células fibroblásticasde ratos L-929. As diferenças entre os potenciais citotóxicos dos materiaisendodônticos nas células L-929 foram quantificadas colorimetricamente. Osresultados indicaram que o Traitment SPAD foi 5 vezes mais citotóxico do que o AH26 sem prata, 10 vezes mais do que o Tubliseal e o CRCS, e cerca de 30 vezesmais do que o Endométhasone N, após um período de 24 h. Após uma semana oTraitment SPAD e o AH 26 reduziram igualmente de 2 para 3 sua toxicidade. Emcontraste, os valores da citotoxicidade do Endométhasone N e do TublisealDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 62aumentaram levemente após este período. Portanto, a ordem de citotoxicidadedestes materiais foi alterada, sendo o AH 26 menos citotóxico do que o Tubliseal e oCRCS após o período de uma semana. O Ketac-Endo teve pouco efeito citotóxico noperíodo de 24 h e de uma semana. Nenhum cimento apresentou potencialmutagênico na presença de cepas de S. typhimurium.Leonardo et al. (2000a) avaliaram a citotoxicidade de 4 cimentosobturadores à base de hidróxido de cálcio (Sealer 26, Sealapex, CRCS e Apexit) eum cimento à base de óxido de zinco e eugenol (Fill Canal) quanto à liberação deperóxido de hidrogênio. Utilizaram cultura de macrófagos retirados do peritôneo deratos Suíços Albinos, e as soluções dos cimentos foram obtidas pela diluição destesem polietilenoglicol 400. A análise foi realizada após 1h pelo método ELISA. O grupocontrole, realizado apenas com o polietilenoglicol 400, sempre liberou menorquantidade de peróxido de hidrogênio do que os outros grupos, e dentre oscimentos, o CRCS foi o menos citotóxico, seguido do Sealapex, Apexit, Fill Canal, eo Sealer 26 que sempre foi o mais citotóxico. Os autores relataram ainda, que pelofato do Sealer 26 ser resinoso e não muito solúvel, ele retém facilmente seuselementos e dificulta a fagocitose. Ainda, segundo os autores, após suasolubilização, o Sealer 26 libera hexametileno tetramina que, durante suametabolização, origina o formaldeído que, sendo altamente tóxico, seria oresponsável pela sua maior citotoxicidade.Semelhantemente e no mesmo ano, Leonardo et al. (2000b) avaliaram acitotoxicidade em ratos de quatro cimentos à base de hidróxido de cálcio (Sealer 26,Sealapex, CRCS e Apexit) e um cimento à base de óxido de zinco e eugenol (FillCanal). Cinco mL da solução de cultura foram injetadas na cavidade peritoneal dosratos e removidos por uma pipeta para serem colocados em tubos estéreis deLeighton, onde mais tarde foram adicionados os cimentos. Após 20 h, quando houveadesão das células à lamínula contendo o cimento, as culturas foram lavadas pelasolução até que houvesse somente macrófagos. Esta foi então separada e recebeu5 mL de uma nova solução de cultura contendo heparina e soro. Os espécimesficaram incubados por períodos de 12, 24, 48 e 72 h, e os tubos foram abertos nosintervalos pré-determinados, sendo a lamínula removida para ser corada comhematoxilina e eosina. Avaliando a citotoxicidade em termos de alteraçãoDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 63morfológica dos macrófagos, o Sealapex foi o mais citotóxico, seguido do Apexit, doSealer 26, do CRCS e do Fill Canal. O efeito citotóxico induzido pelo CRCS pode seratribuído à liberação de eugenol, porque, embora seja um cimento à base dehidróxido de cálcio, comportou-se similarmente ao cimento de oxido de zinco eeugenol.Huang et al. (2002) determinaram in vitro a citotoxicidade de trêscategorias de cimentos obturadores sobre células de ligamento periodontal humano(PDL) e sobre células de revestimento permanente de hamster (células V79). Trêscimentos de óxido de zinco e eugenol (Endométhasone, Canals e N2), 2 cimentos àbase de resina (AH 26 e AH Plus) e 1 cimento de hidróxido de cálcio (Sealapex)foram espatulados de acordo com as instruções do fabricante e colocados em meiode cultura juntamente com as células PDL, e as células V79, pelos períodos de 1, 2,3 e 7 dias. Os resultados mostraram que todos os cimentos foram citotóxicos aosdois tipos de culturas de células e que a sensibilidade da toxicidade depende domaterial testado e do sistema de células de cultura utilizados. O cimento N2 foisignificantemente mais citotóxico, seguido do Endométhasone, do AH 26, do AHPlus, do Canals e do Sealapex, que obteve boa compatibilidade. Os resultadosconfirmaram que os componentes liberados dos cimentos obturadores, após umperíodo prolongado, após a presa, causam reação tóxica severa ou moderada nasculturas de células.Schwarze; Leyhausen; Geurtsen (2002a) também determinaram in vitro acitotoxicidade dos cimentos obturadores de canal Endométhasone, N2, Apexit, AHPlus, Ketac Endo e Roekoseal por um período de um ano. Canais radiculares de 24raízes de dentes humanos foram mecanicamente instrumentados, irrigados comsolução de hipoclorito de sódio 2% e obturados com os cimentos em estudo e umúnico cone de guta-percha. Como grupo controle, 3 canais foram obturados com ocimento N2 e condensação lateral de cones de guta-percha e outros 3 somente comcones de guta-percha. Após receberem selamento coronário com cimento deionômero de vidro, os espécimes foram imersos em frascos contendo água destiladaacrescida de gentamicina por 24 h. Após 7 dias o meio foi trocado semanalmentepor 10 semanas e posteriormente os resultados foram acompanhados até 52semanas. Uma quantidade de 0,6 mL do meio foi retirada dentro dos períodosDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 64estudados e colocados em 0,6 mL do meio de cultura das células para análise dacitotoxicidade e de pH. As células utilizadas foram fibroblastos imortalizados de ratos3T3 e fibroblastos primários de ligamento periodontal humano. Os resultadosmostraram efeito citotóxico pronunciado somente causado pelo N2 nos dois tipos deculturas de células e na décima semana pelo Endométhasone. Os demais materiaisinvestigados não apresentaram significante alteração no metabolismo celular.Quanto ao pH, os valores das amostras retiradas semanalmente variaram de 7,2 a7,4. Por isso, nenhuma alteração da atividade metabólica das células foievidenciada.Schwarze et al. (2002b) também avaliaram a compatibilidade celular de 5cimentos endodônticos nas primeiras 24 h após a espatulação. Espécimes deEndométhasone, N2, Apexit, AH Plus e Ketac Endo, pesando 300 miligramas, foramcolocados em um recipiente junto com 10 ml de cultura de células após 0, 1, 5 e 24 hda espatulação. Fibroblastos 3T3 e fibroblastos do ligamento periodontal (PDL)foram usados para o teste da citotoxicidade, sendo juntados aos cimentos por 24 h.A análise dos resultados mostrou que os cimentos, exceto o Apexit, exibiram efeitoscitotóxicos em ambos os tipos de células e a severidade das alterações variaram deacordo com o tempo. O cimento Endométhasone inibiu significantemente ometabolismo celular de 3T3 e dos fibroblastos do ligamento periodontal em todos osperíodos e inibiu a atividade mitocondrial durante as primeiras 5 horas,provavelmente devido à liberação de eugenol, porém, com 24 horas, ele apresentousemenos tóxico. O N2 inibiu completamente o metabolismo celular, ao contrário doApexit que não revelou potencial citotóxico. Concluíram que os cimentos de oxido dezinco/eugenol não devem ser usados em terapias endodônticas longas,especialmente os que contêm paraformaldeído.Em 2005 Queiroz et al. analisaram a citotoxicidade dos cimentos Sealer26 e Endofill em cultura de macrófagos peritoneais de 6 camundongos quanto àindução da produção de óxido nítrico. Os cimentos foram manipulados de acordocom as instruções do fabricante e após a presa eles foram pulverizadossonicamente. Depois, foram pesados e diluídos em polietilenoglicol 400 e mantidosem tubos de centrífuga para autoclavagem. Após a adição de 100 mL de cadasolução de cimento às placas de cultura de tecido contendo os macrófagos, elasDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 65foram incubadas por 48 horas a 37ºC, em uma atmosfera a 5% de CO 2 . Seguiu-se,então, a leitura em um leitor ELISA automático para se averiguar a liberação deóxido nítrico. No grupo controle positivo os cimentos não foram usados e asuspensão celular recebeu a adição de 100 mL de uma solução delipopolissacarídeo de escherichia coli. O grupo controle negativo recebeu somente asuspensão celular. A análise estatística não demonstrou diferença significativa entreo grupo controle positivo e o cimento Sealer 26 (p>0,05), o qual mostrou-se maistóxico do que o Endofill. O cimento Sealer 26 causou, significativamente, maiortoxicidade à cultura de macrófagos, possivelmente devido aos seus componentes,como a resina epóxica e ao formaldeído liberados durante a sua reação depolimerização. Por isso, admitiram que o Sealer 26 tenha demonstrado sua altacitotoxicidade frente a diversos tipos de células, bem como no reparo periapical.3.4 BIOCOMPATIBILIDADE DOS CIMENTOS SEALER 26 EENDOMÉTHASONE EM TECIDO SUBCUTÂNEOXavier et al. (1974) estudaram o comportamento do tecido conjuntivosubcutâneo de 18 ratos Wistar machos adultos ao implante de tubos de polietilenoobturados com os cimentos Endométhasone, Pulp Canal Sealer e AH 26. Osanimais foram mortos após 2, 16, e 32 dias, e os tubos, juntamente com o tecidoadjacente, foram removidos, fixados em formol 10%, incluídos em parafina, cortadoscom 7 µm de espessura, e os cortes corados pela hematoxilina e eosina, pelotricômico de Masson e pela prata. Os resultados foram analisados por meio deescores e os autores observaram que o cimento Endométhasone induziu reaçãoinflamatória menos intensa nos 3 períodos estudados, assim como reaçõeshistopatológicas mais benignas e estatisticamente significante (p

Revisão da Literatura 66Orstavik e Mjör (1988) analisaram histologicamente e pela microanálisepor escaneamento de raios-x a resposta tecidual subcutânea a 12 materiaisendodônticos, sendo eles Endométhasone, ProcoSol, AH 26, Kloroperka, Biocalex,pasta Kri 1, Kerr PCS, Forfenan, N2 Normal, Diaket, Hydron e Formocresol. Um totalde 48 ratas albinas do tipo Sprague – Dawley foram usadas para este estudo, asquais receberam 123 implantes subcutâneos de tubos de polietileno obturados 24horas antes com os materiais. Os animais foram anestesiados, tricotomizados e osimplantes colocados subcutaneamente em cavidades criadas pela dissecação apósa incisão na pele. As feridas foram suturadas com clips metálicos que foramremovidos após 1 semana. Após 14 e 90 dias os animais foram mortos e osimplantes e o tecido adjacente excisados e fixados por 48 h em formalina a 10%.Após o processamento as peças foram seccionadas com 5 a 7 µm de espessura, eos cortes foram corados com hematoxilina e eosina. A micro-análise reveloucomponentes do material na cápsula fibrosa e no tecido conjuntivo periférico namaioria dos espécimes analisados. Com exceção do Diaket, a tendência foi daresposta tecidual diminuir de intensidade com o tempo. Esta foi mais pronunciadapara as resinas, AH 26 e Forfenan, mas os cimentos de óxido de zinco e eugenolmostraram baixa citotoxicidade aos 90 dias, sendo que, aos 14 dias a respostatecidual moderada já vinha diminuindo. A resposta aos 90 dias foi particularmentedesprezível para o Endométhasone, o que pode ser explicado pela presença decorticosteróide neste material. Os materiais à base de resina, particularmente o AH26, foram fortemente irritantes após 14 dias, mas menos irritante após 90 dias. Oscimentos à base de óxido de zinco e eugenol e a Kloropercha foram, no início,moderadamente irritantes, mas a resposta tecidual persistiu por mais tempo.Zanoni et al. (1988) compararam a resposta do tecido conjuntivo de ratosaos espaços vazios deixados em tubos de dentina e de polietileno obturadosparcialmente com cones de guta-percha e Endométhasone. Cinqüenta e quatroratos albinos, divididos em dois grupos de 27 animais receberam implantes bilateraisna região dorsal (escápula e pélvica) de tais tubos contendo o material obturador, demaneira a deixar espaços vazios de 0,5 a 1 mm, 1,5 a 2 mm, ou 4 mm em uma dasextremidades dos tubos. Na outra extremidade, os materiais utilizados preencheramtoda a luz do canal. Decorridos 7, 21 e 60 dias de pós-operatório os animais forammortos, as peças removidas e processadas para análise histológica. No caso dosDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 68gengival em humanos, e de outro lado o cimento foi aplicado em tubos de polietilenoe depois implantados subcutaneamente. Foram feitas observações com 30, 60 e 90dias, quando os animais foram mortos para análise histológica. Os quesitos foramanalisados por meio de escores. Todos os cimentos provocaram algum tipo deresposta inflamatória; o mais irritante foi o Fill Canal, seguido do N-Rickert e AH 26.O Sealer 26 demonstrou somente uma reação branda. Os autores concluíram que:1) não houve relação entre o método de implantação e a resposta tecidual e que oscimentos que contém prata (N-Rickert e AH 26) produziram pigmentação, sendo quea concentração de prata influenciou na quantidade e no tamanho das tatuagens; 2)os cimentos demonstraram várias respostas quando em contato direto com o tecidosubcutâneo; 3) o cimento Sealer 26 apresentou melhor cicatrização quandocomparado com os outros cimentos.Holland et al. (2002) observaram a reação do tecido subcutâneo de ratodiante da implantação de tubos de dentina obturados com os cimentos Sealer 26,MTA, Sealapex, CRCS e Sealer Plus. Os tubos, confeccionados de raízes dentáriashumanas, foram implantados subcutaneamente na região dorsal de cada lado dalinha média de 60 ratos. Como grupo controle, utilizaram mais 10 animais quetambém receberam o implante de tubos vazios. Os animais foram mortos após 7 e30 dias, e as peças obtidas foram preparadas para analise histológica, após secçõesseriadas com micrótomo de tecido duro. As secções foram examinadas com luzpolarizada e após coloração pela técnica de Von Kossa. Na abertura dos tubos enas paredes de dentina observou-se granulações Von Kossa positivo ebirrefringentes a luz polarizada. Próximo a estas granulações, havia tecido irregular,como uma ponte, que também era Von Kossa positivo. Estes resultados foramobservados com todos os materiais estudados, exceto o CRCS, que não induziu adeposição de tecido duro. Com o MTA e o Sealapex pôde-se observar presença degranulações calcificadas em contato com o material obturador e, em maior númerodo que os demais cimentos.Canova et al. (2002), por meio do teste edemogênico, quantificaram oedema inflamatório provocado pelos cimentos Sealer 26, Endométhasone, Sealapexe Sealer Plus, verificando qual deles provocava menor resposta inflamatória.Utilizaram 48 ratos machos (Wistar) e dois tempos operatórios (3 e 6 h), sendo 6Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 69ratos para cada cimento e cada tempo. Com a injeção intravenosa do corante azulde Evans, foi possível fazer a comparação entre os cimentos, porque o corante seliga às proteínas plasmáticas, especialmente à albumina, que é liberada dos vasossangüíneos. A presença deste corante nos locais de agressão permite estimar aintensidade da agressão. Após a espatulação dos cimentos, eles foram injetados notecido conjuntivo subcutâneo da região dorsal dos ratos, os quais foram sacrificadosnos devidos tempos operatórios. Os autores constataram que os 4 cimentos foramirritantes, sendo que o Sealer 26 foi o menos irritante, seguido do Sealapex, SealerPlus e o Endométhasone. Contudo, todos promoveram reação inflamatóriaexacerbada no período de 3 h, mas o Endométhasone e o Sealer Plus determinaramrespostas mais acentuadas, que diminuiu com o tempo. Quanto ao edema, nãohouve diferença estatística significante (pelo teste de Tukey) entre os cimentosEndométhasone e Sealer Plus, sendo ambos superiores ao Sealapex e ao Sealer26, que também não apresentaram diferenças expressivas entre si. Concluíram queo Sealapex e o Sealer 26 foram mais biocompatíveis quando comparados com oEndométhasone e o Sealer Plus porque apresentaram menor índice de exsudatoinflamatório.Brunini (2003) avaliou a intensidade das reações do tecido conjuntivosubcutâneo de ratos à inoculação do extrato aquoso e à implantação dos cimentosendodônticos Sealer 26, Endométhasone, e AH Plus, utilizando o teste edemogênicoe a microscopia óptica. Um total de 108 ratos machos, adultos jovens, da espécieWistar foram utilizados, sendo 60 animais para o teste edemogênico (estudo dareação inflamatória aguda) e 48 para a implantação subcutânea de tubos depolietileno (estudo da reação inflamatória crônica). O grupo do teste edemogênico foidividido em subgrupos compostos de 5 animais, conforme os períodos experimentaisde 1, 3 e 6 horas para cada um dos cimentos endodônticos a serem testados mais osubgrupo controle, num total de 15 animais. O mesmo tipo de divisão foi aplicadopara os animais destinados à avaliação da reação tecidual crônica, porém, comperíodos experimentais de 7, 30 e 45 dias, sendo cada subgrupo composto por 4animais, mais os subgrupos controle, num total de 12 animais. Para o testeedemogênico, após a anestesia intramuscular dos ratos, e imediatamente após aaplicação do corante azul de Evans a 1% pela veia caudal lateral, estes receberam,por inoculação, 0,1 mL do extrato aquoso previamente preparado de cada cimentoDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 70endodôntico a ser estudado e de solução fisiológica (grupo controle). Após 1, 3 e 6horas os animais foram mortos e a área de edema evidenciada pela coloração azulfoi retirada, processada e o corante extravasado foi submetido à análiseespectrofotométrica. E para a análise microscópica os ratos receberam na regiãodorsal implantes de tubos de polietileno preenchidos com um dos cimentos testadosou um cilindro de polietileno como controle. Da mesma forma, decorrido os períodosde 7, 30 e 45 dias os animais foram mortos, as peças removidas e processadas paraanálise ao microscópio óptico. Os achados no teste edemogênico indicaram quehouve exsudação plasmática frente a todos os cimentos obturadores, contudo,somente o cimento Sealer 26 foi estatisticamente o mais irritante para todos osperíodos experimentais. Na análise microscópica, o cimento Endométhasoneapresentou o melhor comportamento tecidual ao término dos períodosexperimentais, com a formação de uma cápsula fibrosa. E os cimentos Sealer 26 eAH Plus apresentaram um avançado processo cicatricial, porém incompleto,podendo atingir uma fase de reparo mais definida em períodos de observaçãomaiores.Kaplan et al. (2003) determinaram as características de escoamento e abiocompatibilidade de cinco cimentos endodônticos (Endométhasone, AH 26,Sealapex, Endion e Procosol). Para a avaliação da biocompatibilidade, duascavidades foram criadas nas costas de 30 ratos Wistar, e tubos de siliconeautoclavados foram preenchidos com os cimentos e implantados nas cavidades. Osanimais foram divididos em 5 grupos com 6 espécimes. Quatorze dias depois osanimais foram sacrificados. Os resultados foram analisados estatisticamente quantoà reação dos tecidos, onde observou-se que com Endométhasone ela foi pequena,evidenciando-se um infiltrado inflamatório crônico e uma imprecisa cápsula fibrosa.O Sealapex e o AH 26 também promoveram pequena reação. Apesar da presençado paraformaldeído no Endométhasone, nenhuma necrose tecidual foi observada.As reações inflamatórias foram mais severas com o Endion e o Procosol.Concluíram que a fluidez do cimento não se correlacionou com o grau da respostainflamatória. Admitiram os autores que a superioridade na resposta com oEndométhasone pudesse estar relacionada à presença dos corticosteróides(dexametasona e hidrocortisona) em sua formulação.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 71Valera et al. (2004) avaliaram a biocompatibilidade dos cimentosendodônticos Sealapex, Apexit, Sealer 26 e Ketac Endo. Para tanto, tubos depolietileno preenchidos com os 4 tipos de cimentos foram implantados no tecidoconjuntivo subcutâneo da região dorsal de 40 ratos. Os animais foram sacrificadosapós 14 e 90 dias, quando os implantes foram removidos cirurgicamente juntamentecom uma porção do tecido adjacente. Assim, os espécimes foram preparados paraanálise histológica e os dados obtidos analisados estatisticamente. Constataram osautores que: 1 – todos os cimentos apresentaram, após 90 dias, redução da reaçãoinflamatória, formação de cápsula fibrosa em contato com as aberturas dos tubosque continham os materiais de preenchimento; 2 – redução na proliferaçãofibroblástica; 3 – a proliferação angioblástica estava reduzida somente no grupo doscimentos Sealer 26 e Ketac Endo; 4 – o cimento Sealapex provocou uma reaçãoinflamatória com predominância de macrófagos; 5 – dentre os 4 cimentos estudadoso Sealer 26 causou a reação inflamatória mais branda em ambos os períodosexperimentais, estando reduzida ao mínimo, ou ausente, após o período de 90 dias.Os autores concluíram que todos os cimentos foram parcialmente ou totalmentefagocitados e a menor resposta inflamatória foi encontrada no grupo do cimentoSealer 26 nos dois períodos de avaliação, enquanto os cimentos Apexit e KetacEndo apresentaram comportamento semelhantes.Batista et al. (2007) analisaram microscopicamente a reação do tecidosubcutâneo aos cimentos Endométhasone, Sealer 26, Endofill e AH Plus quandoimplantados em 36 ratos. Tubos de polietileno foram obturados com os cimentosassociados a cones de guta percha foram implantados subcutaneamente, sendo quetubos vazios ou obturados somente com cones de guta percha constituíram osgrupos controle. Os animais foram anestesiados e a região dorsal divulsionada paraque 2 tubos fossem implantados anteriormente, próximo a região cervical, e 2inseridos na região lombar. A eutanásia foi realizada após 7, 14 e 30 dias, quandoas reações inflamatórias causadas pelos cimentos foram avaliadas. O tecidosubcutâneo foi removido juntamente com os implantes, e a análise microscópicarevelou que os grupos controles não causaram reação inflamatória. Por outro lado, oEndométhasone proporcionou o melhor comportamento biológico em todos osperíodos, seguido do Sealer 26 e AH Plus, os quais demonstraram efeito irritante noprimeiro período pós-implante. O Endofill causou a irritação mais severa, variando deDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 73demonstraram que a reação tecidual ao Endométhasone diminuiu com o tempo, nãosendo observada reação inflamatória no tecido conjuntivo com 30, 60 e 90 dias. Aos15 dias ambos os cimentos exibiram reação moderada a severa. O EndoREZ foialtamente tóxico durante todos os períodos experimentais e, portanto, não mostrousebiocompatível, causando reação hipersensitiva tardia, enquanto oEndométhasone apresentou melhor biocompatibilidade dentro dos períodos detempo analisados.3.5 BIOCOMPATIBILIDADE DOS CIMENTOS SEALER 26 EENDOMÉTHASONE EM TECIDOS PERIAPICAISGoldberg e Espinoza (1981) analisaram clinicamente a incidência da dorpós-operatória imediata ao uso do Endométhasone e seu comportamento clínicoradiográficoà distância. Utilizaram 466 canais com diferentes quadros clínicos préoperatórios,sendo os dentes tratados em sessão única e obturados pela técnica dacondensação lateral, levando o cimento inicialmente ao canal a fim de colocá-lo emcontato com o coto pulpar e o ligamento periodontal, para melhor analisar seucomportamento. Os controles foram realizados a partir de 1 ano após a obturaçãodos canais radiculares, considerando-se êxito clínico-radiográfico quando haviaausência total de sintomatologia, normalidade dos tecidos circundantes, presençaradiográfica de cortical ininterrupta, ligamento periodontal de espessura normal eestrutura óssea e radicular íntegras. Observaram boa tolerância clínica do material euma porcentagem de êxito que coincide com os valores normais obtidos com outroscimentos.Pitt Ford (1985) avaliou a reação tecidual frente aos cimentosEndométhasone, N2 e Tubliseal (controle) em 26 pré-molares de 2 cães. Metade doscanais foram tratados em sessão única e a outra metade, após a pulpectomia,ficaram expostos ao meio oral por 2 semanas, antes de serem obturados nasegunda sessão com um dos cimentos em estudo. Todos os dentes foram tratadossob irrigação com hipoclorito de sódio 1% e após 10 dias os cães foram mortos. Osdentes, juntamente com o tecido adjacente, foram removidos, desmineralizados,Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 74preparados para exame histológico e corados com hematoxilina e eosina, e pelatécnica de Brown e Brenn. Histologicamente não se observou diferença expressivana reação tecidual entre os tratamentos de sessão única e duas sessões. Ainflamação foi comum com os dois cimentos, mas menos severa com oEndométhasone. Todos os espécimes obturados com o N2 e somente um com oEndométhasone apresentaram anquilose que, segundo o autor, deve ter ocorridodevido às diferentes quantidades de paraformaldeído contidas nos dois cimentos(respectivamente 4,7% e 2,2%). Concluiu que tanto o N2 como o Endométhasonesão materiais potencialmente tóxicos, devendo-se evitar o uso de qualquer cimentoque contenha paraformaldeído.Benatti Neto et al. (1986) testaram a reação dos tecidos periapicais dedentes de cães frente aos cimentos Endométhasone, AH 26, óxido de zinco eeugenol e Fill Canal, utilizando os terceiros e quartos pré-molares inferiores e ossegundos e terceiros pré-molares superiores de 4 cães adultos jovens, totalizando40 dentes. Realizaram a abertura coronária, removeram a polpa dental e ampliaramo canal até a lima K #50, sempre sob intensa irrigação com soro fisiológico easpiração. Os cimentos foram levados para o interior dos canais radiculares pormeio de broca Lentulo e a câmara pulpar foi selada com IRM. Após 90 dias osanimais foram mortos e os maxilares foram dissecados, fixados, incluídos e coradospara análise histológica. O comportamento biológico mais favorável foi observadocom o AH 26, seguido do óxido de zinco e eugenol, Endométhasone e Fill Canal. OAH 26 provocou discreta necrose superficial nas ramificações do delta apical, cominflamação não significante a discreta, desorganização do ligamento periodontal,com grau não significante a discreto até moderado a intenso em três casos (amostra= 8), assim como reabsorção ativa não significante a discreta. O Endométhasoneinduziu inflamação discreta a moderada, região periapical com desorganização doligamento periodontal entre não significante e discreta, sendo que em dois casosnotou-se reabsorção óssea ativa e reparada em grau não significante a discreta e ocemento exibiu tendência reparativa. O óxido zinco e eugenol e o AH 26apresentaram resultados muito próximos, assim como o Endométhasone e o FillCanal, porém com vantagem para o Endométhasone. Os autores concluíram que apresença de resíduos junto ao delta apical pode ter interferido de alguma forma nosresultados finais. Todos os materiais determinaram uma necrose superficial. O óxidoDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 75de zinco e eugenol e o AH 26 apresentaram os melhores resultados com respostanão significante para os dois materiais.Lambjerg-Hansen (1987) obturou 32 canais de dentes com polpas vitais,indicados para extração, com os cimentos endodônticos N2 ou Endométhasone. Apulpectomia foi realizada a 3-4 mm aquém do ápice com lima H proporcional aocalibre do canal radicular. Seguiu-se o preparo biomecânico até a lima K #70 atravésde técnica com recuo progressivo. A obturação foi realizada na mesma sessão, com16 canais para cada cimento. Passados 4-8 meses os dentes foram extraídos eprocessados para exame histológico. Em 28 dos 32 dentes ocorreu acúmulo dedentina e restos pulpares interpondo-se entre a polpa dentária remanescente ematerial obturador, formando plugs de até 2 mm de espessura. Os resultadosdemonstraram diferença significante somente em relação à deposição de cementoneoformado, com melhor desempenho do cimento N2. Em relação à inflamação e anecrose pulpar, embora ela tenha sido maior com o cimento Endométhasone, nãohouve diferença estatística entre os materiais testados. Em relação à deposição detecido duro nas paredes do canal, ela foi mais evidente com o cimento N2. Diantedos resultados os autores concluíram que os dois cimentos não devem serrecomendados em biopulpectomias.Orstavik e Mjör (1992) trataram 60 canais de dentes anteriores e prémolaresde 4 macacos Macaca fascicularis. Os canais radiculares foraminstrumentados rotatoriamente 1 mm aquém do ápice e alargados no mínimo doiscalibres a mais do que o do primeiro instrumento. Os canais foram irrigados comhipoclorito de sódio 0,5%, sendo a irrigação final com soro fisiológico. Cones depapel absorvente foram introduzidos na região apical e assim mantidos por 15segundos, quando então foram retirados e mantidos por 7 dias em meio de cultura.A obturação foi realizada pela técnica da condensação lateral com cones de gutaperchae os cimentos obturadores AH26, Endométhasone, Kloroperka N-Ø ouProcoSol. A câmara pulpar foi selada com oxido de zinco e eugenol e a aberturacoronária restaurada com amálgama. Decorridos 1 ou 6 meses os animais forammortos, as peças preparadas para análise histopatológica, e os resultados avaliadospor meio de escores radiografica e histopatologicamente. Foram consideradossomente os canais radiculares com obturação entre 0,5 e 3 mm aquém do ápice. OsDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 76resultados encontrados foram semelhantes para todos os cimentos. Todos osespécimes demonstraram necrose do coto pulpar apical. Áreas de reabsorção ósseaativa e/ou reabsorção cementária ou dentinária foram observadas em 4 casos.Radiograficamente houve patologia periapical em 6 raízes – 4 no períodoexperimental de 1 mês e 2 no período de 6 meses. Inflamação periapical foiobservada em 17 raízes – 11 em 1 mês e 6 em 6 meses. Tal inflamação não esteverelacionada ao extravasamento de cimento obturador, nem à presença de bactériaspresentes em 9 raízes avaliadas para amostra bacteriológica. Em contrapartida, atécnica de Brown e Brenn constatou 4 raízes contaminadas que estiveramrelacionadas às respostas inflamatórias. Em todos os espécimes a inflamaçãocrônica foi dominante sobre a aguda. No período de 1 mês a inflamação foi maisprevalente, porém, em menor extensão do que aos 6 meses, onde se verificousignificante correlação entre os escores histológicos e radiográficos. Admitiram osautores que os sinais da persistência ou desenvolvimento de inflamação periapicalapós 6 meses podem estar relacionados mais à presença de infecção do que àtoxicidade dos materiais obturadores.Tepel; Darwisch; Hoppe (1994) estudaram histologicamente os efeitos dediferentes curativos intracanal, dentre os quais o paramonoclorofenol canforado, asuspensão aquosa de hidróxido de cálcio e o Ledermix - combinação de corticóide eantibiótico, e dos cimentos obturadores à base de oxido de zinco e eugenolEndométhasone, N2 e Aptal-Zink-Harz, no tratamento de lesões apicais induzidas naraiz mesial dos molares inferiores de ratos Wistar. Após o acesso cavitário e apulpectomia, os canais foram deixados expostos ao meio oral por 6 dias, quando foirealizada a instrumentação até a lima K #25. O peróxido de hidrogênio (3%) foiutilizado como agente irrigador. Os canais foram, então, preenchidos ou com oscurativos ou sobreobturados com os cimentos endodônticos. Como controle utilizousea raiz mesial do molar inferior esquerdo cujo canal ficou exposto ao meio oral por6 dias. Os curativos foram renovados após 3 dias, sendo deixados in situ por mais 3dias. Nos canais obturados com os cimentos, o período pós-operatório foi de 21dias. Observaram que o paramonoclorofenol canforado promoveu reaçãoinflamatória superior ao grupo controle, razão pela qual não deve ser usado comomedicação intracanal. Com a medicação intracanal com suspensão aquosa dehidróxido de cálcio, o reparo foi mais evidente não sendo notada inflamaçãoDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 77periapical, e nas áreas de reabsorção houve neoformação cementária, assim comoneoformação óssea. A combinação do corticóide com o antibiótico causou dano aostecidos periapicais, dentre eles inflamação, reabsorção inflamatória e áreas deanquilose, sendo a lesão periapical maior do que nos dentes controle. Os cimentosEndométhasone e N2 prejudicaram o reparo periapical e tiveram péssimodesempenho. O Endométhasone provocou abscesso junto ao cimento extravasado,infiltrado inflamatório, e lesão maior do que o grupo controle. Concluíram, finalmente,que o Aptal-Zink-Harz apresentou a reação tecidual mais favorável.Leonardo et al. (1997) avaliaram o reparo apical e periapical apóstratamento endodôntico em 4 cães, usando como material obturador os cimentosSealer 26, Sealapex, CRCS e Apexit. Obturaram 80 canais radiculares dossegundos e terceiros pré-molares superiores e os segundos, terceiros e quartos prémolaresinferiores, os quais foram tratados em sessão única. A técnica clássica deinstrumentação foi a escolhida, onde o batente apical foi realizado 2 mm aquém doápice e o forame apical alargado até a lima K #30. A técnica de obturação foi a dacondensação lateral ativa. Os animais foram mortos após 180 dias e a análisehistopatológica demonstrou que o Sealapex foi o cimento que melhor permitiu adeposição de tecido mineralizado no nível apical, sendo o único a promoverselamento completo do forame apical (37,5% dos casos). Além disso, também nãoocorreu infiltrado inflamatório e não houve reabsorção de tecido mineralizado.Quanto ao Sealer 26, observaram ausência de selamento do forame apical em82,4%, reabsorção ativa de tecido mineralizado em 88% dos casos e infiltradoinflamatório brando ou ausente em 17 espécimes.Sacomani et al. (2001) avaliaram o comportamento dos tecidosperiapicais de cães após a obturação dos canais radiculares com os cimentos Sealer26 ou Sealer 26 Modificado. Trataram os incisivos superiores, terceiros e quartospré-molares inferiores e segundos e terceiros pré-molares superiores, de 2 cães. Opreparo biomecânico foi realizado até a barreira cementária com lima K #40 seguidodo arrombamento apical até a K #25, sempre com irrigação de soro fisiológico. Oscanais foram preenchidos com curativo de corticosteróide - antibiótico por umasemana para que houvesse reorganização do coto pulpar. Após este período oscanais foram obturados pela técnica da condensação lateral com cones de guta-Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 78percha e um dos cimentos estudados. Após 180 dias, os animais foram mortos poroverdose anestésica e as peças foram fixadas, desmineralizadas, cortadas, incluídase coradas pela hematoxilina e eosina e pela técnica de Brown e Brenn. Osresultados demonstraram que os dois cimentos exibiram resultadoshistomorfológicos semelhantes e que foram bem tolerados pelos tecidos periapicaisquando mantidos dentro do canal, porém, quando sobre-extendidos,desencadearam uma reação inflamatória crônica. Porém, ficou claro que, apesar dosescores médios dos eventos histomorfológicos considerados terem sido muitopróximos entre os dois cimentos, os autores consideraram que o Sealer 26proporcionou melhores resultados quanto à inflamação aguda e crônica,organização e espessura do ligamento periodontal, presença de células gigantes ebactérias, reabsorção cementária e neoformação de cemento, o que determinoumelhor média global dos resultados.Barbosa et al. (2003) analisaram a influência da infiltração marginalcoronária no comportamento dos tecidos periapicais de dentes de cães apósobturação de canal e preparo para pino. Quarenta canais radiculares de 2 cãesforam instrumentados e obturados pela técnica da condensação lateral com conesde guta-percha e os cimentos Roth e Sealer 26. Nesta mesma sessão foi realizado opreparo para pino intrarradicular, preservando-se 5 mm do material obturador paraos grupos que não receberam um “plug” do cimento temporário Lumicon e 4 mmpara os grupos onde o “plug” foi realizado. Com isso, foram criados quatro gruposexperimentais, combinando-se os cimentos e a presença ou não do “plug”. A seguiros canais permaneceram expostos ao meio oral por 90 dias, quando então osanimais foram mortos e as peças preparadas para análise histomorfológica.Quarenta por cento dos canais obturados com o Sealer 26 exibiram selamentobiológico completo, enquanto que com o cimento Roth, nenhum caso foi observado.A técnica de Brown e Brenn mostrou 70% de casos com infiltração demicrorganismos para o cimento Roth e 20% com o Sealer 26 nos grupos onde o“plug” não foi aplicado. Quando o “plug” de Lumicon foi empregado, ocorreu 30% decasos com infiltração de microrganismos com o cimento Roth e 0% com o cimentoSealer 26. A reação inflamatória crônica foi mais freqüentemente observada com ocimento Roth do que com o Sealer 26. Concluíram que o “plug” de Lumicon éDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 79eficiente no controle da infiltração bacteriana coronária e que o Sealer 26 foi maisbiocompatível, produzindo um melhor selamento marginal do que o cimento Roth.Bernáth e Szabó (2003) analisaram o tipo e o grau da reação inflamatóriaprovocada pelos cimentos Endométhasone, AH 26, Apexit e Grossman em 60 canaisradiculares e em 4 perfurações de furca de dois macacos M. mulatta. Após oisolamento absoluto e antissepsia do local os canais foram acessados, ocomprimento de trabalho determinado radiograficamente e a instrumentaçãoacompanhada de irrigação com hipoclorito de sódio 0,5%. Os canais foram tantosobre-instrumentados como sobreobturados em 2 mm além do ápice radiográfico. Atécnica de obturação foi a da condensação lateral. Após 6 meses os animais forammortos e as peças preparadas para análise histológica. Dos 60 canais radiculares,31 foram excluídos por falha de processamento. Os resultados não demonstraramreação inflamatória com os cimentos Apexit e Grossman, ao contrário doEndométhasone e do AH 26 que provocaram diferentes graus de reaçãolinfoplasmocitária. O Endométhasone provocou uma reação branda em 3 dos 9casos e o AH 26 em 2 casos. Ausência de inflamação ocorreu respectivamente em 6e 5 espécimes. Segundo os autores, os componentes do Endométhasone(especialmente o formaldeído) podem ter sido os responsáveis pela reaçãoinflamatória. Por outro lado, ocorreu reação granulomatosa tipo corpo estranho ondecélulas gigantes e epiteliais foram depositadas na superfície do cimentoEndométhasone. O estudo sugeriu que as diferentes composições químicasprovocaram diferentes reações biológicas e que o confinamento do cimento dentrodo sistema de canais radiculares é um fator importante na redução da inflamaçãoperiapical.Souza et al. (2003), com o intuito de analisar a influência do tipo docimento obturador no tratamento de dentes portadores de lesões periapicaiscrônicas, trataram 66 canais radiculares de 3 cães jovens, os quais foram obturadoscom os cimentos Endométhasone, Sealapex, ou AH 26, na mesma sessão ou após7 dias. Após a abertura coronária e a pulpectomia, os canais ficaram expostos aomeio bucal por 180 dias para induzir a lesão periapical crônica. Obtida a lesão,realizaram o preparo biomecânico até a lima K #40 sob irrigação de hipoclorito desódio 1%, preservando a barreira cementária e colocando curativo de demora deDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 80paramonoclorofenol associado ao furacin por 7 dias em metade dos canais; a outrametade recebeu obturação na primeira sessão pela técnica da condensação lateralconvencional. Os animais foram então mortos após 180 dias e as peças preparadaspara análise histológica, sendo os cortes corados pela hematoxilina e eosina e pelométodo de Brown e Brenn. Concluíram que o tratamento em duas sessões foisignificantemente melhor ao realizado em sessão única e que não ocorreramdiferenças significativas entre os cimentos estudados. Contudo, considerando-se otratamento em sessão única, o Endométhasone proporcionou resultadosligeiramente melhores do que o AH 26 quanto a espessura do cemento neoformado,selamento biológico dos forames acessórios, extensão da inflamação aguda eintensidade da inflamação crônica, e organização do ligamento periodontal. Já emduas sessões, o AH 26 apresentou o melhor desempenho.Silva (2005) avaliou a reação dos tecidos apicais e periapicais frente aoscimentos Sealer 26 e Endofill após obturações realizadas aquém e além do forameapical. Empregou 40 raízes de dentes de 2 cães, cujos canais foram preparadosbiomecanicamente através da técnica mista invertida, com batente apical #40 nolimite CDC e arrombamento #25 sempre sob irrigação com solução fisiológica. Oscanais radiculares foram obturados com guta-percha e os respectivos cimentosobturadores, aquém ou além do forame apical, totalizando 4 grupos experimentais.Os cães permaneceram 90 dias em biotério, quando foram mortos por overdoseanestésica. As peças foram, então, removidas e preparadas para análisehistomorfológica. Os melhores resultados foram obtidos com o cimento Sealer 26 doque com o cimento Endofill. Por outro lado, resultados significativamente melhoresforam obtidos com os dois cimentos quando os materiais obturadores limitaram-seao interior do canal cementário. Quanto ao selamento biológico dos foramesprincipal e acessórios, o cimento Sealer 26, seja no limite do canal cementário comonas sobreobturações, apresentou resultado significativamente superior ao cimentoEndofill. Quanto à inflamação crônica, no limite do canal cementário o cimentoSealer 26 também apresentou melhor comportamento quando comparado aocimento Endofill, o que não ocorreu nas sobreobturações.De forma semelhante, Suzuki (2006) analisou a reação dos tecidosapicais e periapicais aos cimentos Endométhasone e EndoRez após obturações deDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Revisão da Literatura 81canais radiculares realizadas aquém ou além do forame apical. Utilizou 40 canais dedentes de cães que foram instrumentados pela técnica mista invertida até a lima K#45 com arrombamento da barreira cementária até a K #25, irrigados com soro eobturados pela técnica da condensação lateral. Após o período pós-operatório de 90dias, os animais foram mortos e as peças preparadas para análise histomorfológica.Concluiu que para os dois cimentos as obturações limitadas ao canal cementárioproporcionaram melhores resultados do que as sobreobturações, e que o cimentoEndométhasone foi superior ao cimento EndoRez apenas quando mantidos nointerior do canal cementário. Quanto ao cimento Endométhasone observou presençade infiltrado inflamatório crônico no ligamento periodontal apical em todos os casos,porém, quase sempre de pequena intensidade. Não ocorreu em nenhum casoselamento biológico completo do canal principal ou dos forames acessórios.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

4 MATERIAISEMÉTODOSÉ melhor estar preparado para uma oportunidadee nunca tê-la, do que ter uma oportunidade enão estar preparado. (Anônimo)Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 834 MATERIAIS E MÉTODOS4.1 INFORMAÇÕES GERAISTodos os procedimentos experimentais do presente trabalho foramrealizados no Centro de Experimentação em Modelos Animais – CEMA, daUniversidade de Marília – UNIMAR (Figura 1).Figura 1: Centro de Experimentação em Modelos Animais - CEMA.O modelo experimental utilizado foi o cão, sendo selecionados 2 animaissem raça definida, com idade entre 1 e 2 anos, e com pesos aproximados de 10 e15 Kg. Os animais estavam devidamente vacinados, não apresentavamcomplicações sistêmicas, bem como alterações dentárias ou periapicais.Os dentes selecionados nos 2 animais foram os incisivos centrais eintermediários, os segundos e terceiros pré-molares superiores (Figura 2) e osterceiros e quartos pré-molares inferiores (Figura 3), totalizando assim, uma amostrade 24 dentes e 40 canais radiculares.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 84Figura 2: Em destaque os incisivos utilizados no experimento.Figura 3: Em destaque o segundo e terceiro pré-molares superiores e oterceiro e quarto pré-molares inferiores utilizados noexperimento.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 85Os procedimentos executados durante todo o período experimentalobedeceram aos princípios éticos estabelecidos pelo Colégio Brasileiro deExperimentação Animal - COBEA, os quais foram aprovados pelo Comitê de Éticaem Pesquisa em Humanos e Animais – CEPHA, da UNIMAR em 07 de outubro de2004 e ratificado em 18 de maio de 2006 (Anexo A). Assim, no decorrer de toda aexperimentação, os animais permaneceram em celas especiais, identificadas, limpase ventiladas (Figura 4), onde recebiam água potável “ad libitum” e alimentação àbase de ração (Special Dog – Manfrim Industrial e Comercial Ltda., Santa Cruz doRio Pardo - SP). Para maior segurança dos animais, evitando-se acidentes oucomplicações durante as intervenções, eles permaneciam em jejum nas 12 horasque antecediam as anestesias, e voltavam a ser alimentados somente após seucompleto restabelecimento pós-operatório.Figura 4: Celas onde os animais do experimento permaneceram.Todo material e instrumental clínico utilizados foram devidamenteautoclavados (Autoclave Tuttnauer 2340 EK SISMED AD – Com. Assist. TécnicaLtda., São Paulo - SP), sendo que os termosensíveis foram inicialmentedesinfetados em solução de hipoclorito de sódio 2,5% (Apothicário - Farmácia deManipulação, Araçatuba – SP) e posteriormente mantidos em ambiente contendopastilhas de formol (Rioquímica Ltda., São José do Rio Preto – SP).Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 86Em todas as sessões do tratamento os animais foram anestesiadosatravés da injeção intramuscular da combinação dos medicamentos: xilazina(Dopaser – Laboratório Calier S.A., Barcelona - Espanha), na dosagem de 0,05mL/Kg e cloridrato de tiletamina e cloridrato de zolazepam (Zoletil ® 50 - Virbac doBrasil Indústria e Comércio Ltda., São Paulo - SP), na dosagem de 0,2 mL/Kg(Figura 5). Após a anestesia foi obtido o acesso venoso na pata posterior do animalatravés de um “scalp” nº 21 (Becton, Dickinson Ind. Cirúrgics Ltda., Juiz de Fora -MG), por onde foi administrada uma solução de Ringer com lactato de sódio (J PIndústria Farmacéutica S.A., Ribeirão Preto - SP) durante todo o período operatório,com a finalidade de manter o animal hidratado. A suplementação anestésica foirealizada sempre que necessária, endovenosamente, porém, com ¼ da dose inicial.Figura 5: Medicamentos utilizados na anestesia.As radiografias periapicais realizadas em todas as sessões daexperimentação seguiram os princípios da Técnica da Bissetriz, com o aparelho deraios X Spectro II (Dabi Atlante, Ribeirão Preto – SP), com 60 kVp, tempo deexposição de 0,5 segundo, e películas radiográficas periapicais (Agfa – GevaertN.V., Mortsel - Bélgica). A revelação foi realizada em câmara escura portátilrespectivamente nos tempos de 1 e 3 minutos no revelador e fixador (EastmanKodak Company, Rochester – N.Y.).Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 874.2 INDUÇÃO DAS LESÕES PERIAPICAISA primeira fase da experimentação foi a indução das lesões periapicaisnos dentes dos 2 cães selecionados. Para tanto, inicialmente radiografias foramrealizadas (Figura 6) para comprovação da normalidade das estruturas dentais eperiapicais, seguindo-se as aberturas coronárias com broca carbide nº 1557 (JET –Beavers Dental - Canadá), acionada em alta rotação e refrigerada a ar e água. Nosincisivos o acesso foi realizado no terço cervical da face vestibular e nos pré-molaresforam realizadas duas aberturas na oclusal, na direção dos canais mesial e distal. Aseguir, com o auxílio de extirpa-nervos (Maillefer Instruments AS, Ballaigues -Switzerland) de dimensões apropriadas foram efetuadas as pulpectomias.Figura 6: Técnica da Bissetriz para radiografia dos pré-molares inferiorespara comprovação da normalidade das estruturas dentais eperiapicais.Nessas condições, os canais permaneceram expostos ao meio oral porum período de 180 dias para que radiograficamente pudesse ser detectada a árearadiolúcida junto ao ápice dos dentes selecionados.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 884.3 FORMAÇÃO DOS GRUPOS EXPERIMENTAISDe acordo com o projeto proposto foram definidos 4 gruposexperimentais. Na metade dos dentes a barreira cementária apical foi perfurada e ocanal cementário ampliado (com patência apical), o que não ocorreu na outrametade (sem patência apical), definindo-se, assim, 2 variáveis. Para cada umadelas, metade dos canais radiculares foi obturado com o cimento Sealer 26(Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis - RJ) (Figura 7) e a outra metadecom o cimento Endométhasone (Septodont - França) (Figura 8), cujas composiçõesestão apresentadas nos Quadros 1 e 2, completando-se, assim, outras 2 variáveis.Em todos os grupos, após o preparo biomecânico e antes da obturação, os canaisradiculares receberam uma medicação intracanal com pasta composta de hidróxidode cálcio P.A. (Reagen - Quimibrás Química Ltda., São Paulo – SP), iodofórmio (K-Dent – Quimidrol, Comércio Indústria Importação Ltda., Joinville - SC) e sorofisiológico (JP Industria Farmacêutica S.A., Ribeirão Preto - SP).Figura 7: Apresentação comercial do cimento Sealer 26.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 89Quadro 1: Composição do cimento Sealer 26 * .PÓTrióxido de Bismuto – 37 a 46%Hidróxido de Cálcio – 33 a 40%Hexametileno Tetramina (urotropina pura) – 13 a 18%Dióxido de Titânio (titanox) – 3 a 6 %RESINAEpóxi Bisfenol(Araldite MY 750) – 40 a 60%(Araldite XGY 1109) – 40 a 60%Figura 8: Apresentação comercial do cimento Endométhasone.Quadro 2: Composição do cimento Endométhasone † .* Informações dadas pelo fabricante.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 90COMPONENTESPÓCONCENTRAÇÃOVEÍCULODexametasonaAcetato de hidrocortisonaDi-iodotimoÓxido de chumboÓxido de zincoParaformaldeídoSulfato de bário q.s.p.Estearato de magnésioSubnitrato de bismuto0,1 mg10,0 mg250,0 mg50,0 mg417,0 mg22,0 mg1,0 g1,0 g1,0 gEugenolA distribuição das 4 variáveis para os 40 canais radiculares foi realizadade maneira que os 4 tipos de tratamento fossem realizados nos 2 quadrantes dasarcadas superior e inferior dos 2 cães. O Quadro 3 resume as principaiscaracterísticas dos 4 grupos experimentais estudados.Quadro 3: Resumo das principais características de cada grupo.GRUPOS PREPARO DO CANAL CURATIVOCIMENTOOBTURADORNÚMERO DEESPÉCIMES(CANAIS)GRUPO I Com patência apical Ca(OH) 2 Sealer 26 10GRUPO II Sem patência apical Ca(OH) 2 Sealer 26 10GRUPO III Com patência apical Ca(OH) 2 Endométhasone 10GRUPO IV Sem patência apical Ca(OH) 2 Endométhasone 10† Informação retirada da tese de Rodrigues (2004).Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 914.4 TRATAMENTO ENDODÔNTICO4.4.1 Primeira Sessão: Preparo Biomecânico e Medicação IntracanalPassados os 180 dias de exposição dos canais radiculares ao meio oral edetectadas as lesões periapicais (Figura 9), os animais foram anestesiados,seguindo-se o isolamento de sua cabeça com campo de tecido de algodãofenestrado estéril, a antissepsia intrabucal com solução de polivinilpirrolidona iodada(PVP-I – Laboridine tópico – Glicolabor Indústria Farmacêutica Ltda., Canoas – RS),remoção dos cálculos dentários com auxílio de cureta periodontal universal (Maxter,Marília - SP), e o polimento coronário com taça de borracha (KG – Sorensen -Indústria e Comércio Ltda., Barueri - SP) e pedra pomes (Asfer Indústria QuímicaLtda., São Caetano do Sul - SP).ABFigura 9: Radiografias evidenciando lesão periapical nos incisivos (A) e nos pré-molares inferiores(B).Seguiu-se o isolamento dos dentes com lençol de borracha (Madeitex,São José dos Campos – SP) montado no arco de Young. Para os pré-molares foramutilizados grampos de isolamento (SS White – USA) e, quando necessário, foiDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 92realizada a complementação do isolamento com adesivo (Super Bonder - HenkelLoctite Adesivos Ltda., Itapevi – SP) nos limites do lençol de borracha e mucosagengival. Para os incisivos utilizou-se somente o adesivo da mesma formaanteriormente mencionada para os pré-molares. Finalmente, uma nova antissepsiafoi realizada com PVP-I antes de dar início às demais intervenções na cavidadepulpar.Como os canais radiculares ficaram expostos ao meio oral, procedeu-seinicialmente a limpeza da câmara pulpar com cureta (Maxter, Marília - SP) seguidade abundante irrigação com solução de hipoclorito de sódio 2,5%. Assim, asaberturas coronárias foram complementadas com ponta diamantada tronco-cônicade ponta inativa nº 3083 (K.G. Sorensen-Indústria e Comércio, Barueri - SP),acionada em alta rotação e refrigerada a ar e água.O preparo biomecânico dos canais radiculares obedeceu aos princípiosda Técnica Mista Invertida preconizada por Holland et al. (1991). Assim, o terçocoronário dos canais foi dilatado com ampliadores de orifício nº 1, 2 e 3 (MailleferInstruments SA, Ballaigues - Switzerland), seguindo-se a dilatação do terço médiocom brocas Gates Glidden nº 3, 2 e 1 (Maillefer Instruments SA, Ballaigues -Switzerland), na referida ordem. A cada troca de instrumento foi realizada a irrigaçãocom aproximadamente 2 mL da solução de hipoclorito de sódio 2,5% acompanhadada aspiração.Com limas Kerr (Maillefer Instruments SA, Ballaigues - Switzerland) dedimensões compatíveis, foi procedido o esvaziamento progressivo do terço apical docanal radicular, até deparar-se com a barreira de cemento que abriga o delta apical.Com uma lima nesta posição foi realizada a odontometria (Figura 10), estabelecido ocomprimento de trabalho, e o terço apical do canal radicular dilatado até a lima K#55, no limite canal-dentina-cemento (CDC). Finalmente foi realizado o acabamentodo preparo com limas tipo Hedströen (Maillefer Instruments SA, Ballaigues -Switzerland), com recuo anatômico natural e progressivo. Em 20 espécimes opreparo dos canais radiculares foi assim concluído, sem a realização da patênciaapical (Figura 11A). Nos outros 20 espécimes, foi realizada a patência apical, com aperfuração da barreira cementária apical, inicialmente com alargador mecânico nº 1(Antaeos - Suíça), acionado em baixa rotação no sentido horário, seguindo-se aampliação manual do canal cementário obtido até a lima K # 25 (Figura 11B). Talmanobra foi confirmada radiograficamente.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 93Figura 10: Fase da odontometria dos pré-molares inferiores.AFigura 11: Representação esquemática da região apical do dente sem ou com a perfuração dabarreira cementária apical: A – sem patência apical; B – com patência apical.BA seguir, todos os 40 canais, com ou sem preparo do canal cementário,foram irrigados, aspirados, secos com cones de papel absorvente esterilizados(Dentsply - Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis - RJ), e preenchidos com soluçãode EDTA trissódico a 17% (Laboratório de Endodontia - Faculdade de Odontologia -UNESP, Araçatuba - SP) pelo tempo de 3 minutos, com a finalidade de remover omagma dentinário. Após uma última irrigação com solução de hipoclorito de sódio2,5%, os canais foram novamente secos e preenchidos com pasta composta de 3Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 94partes de hidróxido de cálcio e 1 parte de iodofórmio manipulados com sorofisiológico, a qual foi levada ao canal radicular com o auxílio de broca Lentulo(Maillefer Instruments SA, Ballaigues - Switzerland) acionada no sentido horário. Emseguida, foi realizada uma radiografia para comprovação do preenchimento total docanal radicular com ou sem extravasamento para a região periapical da pasta dehidróxido de cálcio.Esta sessão foi encerrada com o selamento coronário com guta percha(S.S. White Artigos Dentários, Rio de Janeiro - RJ) e cimento de óxido de zinco eeugenol (S.S. White Artigos dentários, Rio de Janeiro - RJ).4.4.2 Segunda Sessão: Obturação dos Canais RadicularesDecorridos 21 dias, também sob nova anestesia, antissepsia e isolamentodos dentes com dique de borracha, foram removidos os selamentos coronários, como auxílio de broca carbide n° 1557, e a pasta de hid róxido de cálcio com lima K #15e irrigação com solução fisiológica. Após a secagem dos canais radiculares comcones de papel absorvente, 10 canais com e 10 sem patência apical foramobturados com cones de guta percha (Dentsply Indústria e Comércio Ltda.,Petrópolis - RJ) e cimento Sealer 26, e outros, em iguais condições, com o cimentoEndométhasone, ambos preparados de acordo com as instruções dos fabricantes. Atécnica de obturação utilizada foi a técnica da condensação lateral ativa com auxíliode espaçadores palmo-digitais (Maillefer Instruments SA, Ballaigues - Switzerland)(Figura 12), procurando-se manter o material obturador ao nível do limite CDC.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 95Figura 12: Fase final da obturação dos canais radiculares.Concluídas as obturações, os cones de guta percha foram seccionadosao nível da embocadura dos canais radiculares com o instrumento Hollemback nº 3S(Maxter, Marília - SP) pré-aquecido, seguindo-se a condensação vertical comcondensadores endodônticos do tipo Paiva (Golgran, São Paulo - SP). Os excessosdos materiais obturadores foram removidos da câmara pulpar com auxílio de bolinhade algodão umedecida em álcool, e as cavidades restauradas com o cimento IRM ®(Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis - RJ), como material forrador, eamálgama de prata (S.S. White Artigos dentários, Rio de Janeiro - RJ), encerrandose,assim, o tratamento endodôntico dos dentes dos 4 grupos experimentais (Figura13).Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 96BAFigura 13: Radiografia comprovando a obturação dos canais radiculares nos incisivos (A) e nos prémolares(B).4.5 EUTANÁSIA DOS CÃES E PROCESSAMENTO DAS PEÇAS OBTIDASDecorrido o período de 180 dias após o término do tratamentoendodôntico, os 2 animais foram submetidos ao processo de eutanásia, poroverdose de anestésico. A maxila e a mandíbula foram dissecadas, separadas docrânio por seccionamento, lavadas em água corrente, e fixadas em solução deformalina a 10%, tamponada em pH neutro (Laboratório de Endodontia daFaculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP).Após 48 horas de fixação, as peças de todos os grupos foram lavadas edesmineralizadas em solução de ácido fórmico (Reagen Quimibrás IndústriaQuímica S.A, Rio de Janeiro - RJ) e citrato de sódio (Reagen Quimibrás IndústriaQuímica S.A, Rio de Janeiro - RJ) (Figura 14). Considerou-se finalizado o processode desmineralização quando os dentes apresentavam-se com consistênciaborrachóide que permitisse a fácil penetração de uma fina agulha.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 97Figura 14: Peças após desmineralização em solução de ácido fórmico ecitrato de sódio.A seguir, os dentes tratados foram individualizados, diafanizados, incluídosem parafina e cortados seriadamente com 6 micrometros de espessura no sentidolongitudinal. Os cortes obtidos foram corados com hematoxilina e eosina (H.E.),segundo as orientações de Lillie (1954), para análise histomorfológica, sendo que,intercaladamente, alguns também foram corados pelo método de Brown e Brenn,com as modificações sugeridas por Taylor (1966), para proporcionar uma melhoridentificação de bactérias Gram negativas, para avaliação histomicrobiológica.4.6 CRITÉRIOS EMPREGADOS NAS ANÁLISES HISTOMORFOLÓGICA EHISTOMICROBIOLÓGICAA análise dos resultados obtidos no presente trabalho foi realizadaconsiderando-se os critérios descritos por Holland et al. (2003a). Para suainterpretação, o terço apical da raiz do dente foi subdivido virtualmente em 4segmentos da seguinte forma: nos pontos em que se inicia a circunferência apical foitraçada uma linha (1 - 5) perpendicular ao longo eixo do dente; a seguir, traçou-seDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 98uma linha (3) perpendicular à anterior, dividindo a porção apical em duas partesiguais. Os dois ângulos de 90 graus obtidos foram divididos ao meio pelas linhas 2 e4, constituindo, assim, 4 segmentos iguais (Figura 15). A análise microscópica foiefetuada nos 4 quadrantes, considerando-se os 15 itens histomorfológicos e ohistomicrobiológico, aos quais atribuiu-se escores de 1 a 4, onde 1 corresponde aomelhor resultado e 4 ao pior resultado, sendo os escores 2 e 3 equivalentes aposições intermediárias. Procurou-se, assim, tornar a análise o menos subjetivapossível.Figura 15: Locais pré-estabelecidos em que foram efetuadas as medidas dasespessuras do cemento neoformado e do ligamento periodontal.Além disso, os segmentos obtidos foram utilizados para avaliar aorganização do ligamento periodontal. Pontos de 1 a 5 - locaisdo início da circunferência apical. Ponto 3 - local correspondenteao vértice apical. Pontos 2 e 4 - locais correspondentesrespectivamente às distâncias médias entre os pontos 1 e 3 e ospontos 3 e 5.Os itens avaliados na análise dos resultados foram os seguintes:1. Espessura do cemento neoformado;2. Extensão do cemento neoformado;3. Selamento biológico dos canais do delta apical por cementoneoformado;Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 994. Selamento biológico do canal principal por cemento neoformado(somente nos grupos com patência);5. Reabsorção do cemento pré-existente;6. Reabsorção do tecido ósseo;7. Presença de bactérias;8. Intensidade do infiltrado inflamatório periapical agudo;9. Extensão do infiltrado inflamatório periapical agudo;10. Intensidade do infiltrado inflamatório periapical crônico;11. Extensão do infiltrado inflamatório periapical crônico;12. Espessura do ligamento periodontal;13. Organização do ligamento periodontal;14. Limite da obturação;15. Presença de detritos;16. Presença de células gigantes.A seguir, serão detalhadas as condições correspondentes aos respectivosescores para cada um dos 16 itens considerados.4.6.1 Critérios para Atribuição de Escores ao Item Cemento4.6.1.1 Quanto ao cemento neoformado4.6.1.1.1 Espessura do cemento neoformado: a média dasmensurações efetuadas nos 4 segmentosconsiderados define a espessura do cementoneoformado1 – acima de 60 micrometros;2 – de 20 a 59 micrometros;3 – de 1 a 19 micrometros;4 – ausência de cemento neoformado.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 1004.6.1.1.2 Extensão do cemento neoformado1 – cemento neoformado depositado nas áreas dereabsorção ou recobrindo o cemento pré –existente;2 – cemento neoformado repara mais de 1/3 dasáreas de reabsorção;3 – cemento neoformado repara até 1/3 das áreasde reabsorção;4 – nenhum cemento neoformado repara as áreasde reabsorção.4.6.1.1.3 Selamento biológico dos canais do delta apical porcemento neoformado (Figura 16)1 – selamento completo de todos os canais;2 – selamento completo da maioria dos canais;3 – selamento completo de poucos canais;4 – ausência de selamento biológico.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 101Figura 16: Representação esquemática do selamento biológico dos canais do delta apical: 1- emtodos os canais; 2- na maioria deles; 3- em poucos canais; 4- ausência de selamentobiológico.4.6.1.1.4 Selamento biológico do canal principal por cementoneoformado (Figura 17)1 – selamento biológico completo;2 – selamento biológico parcial: pequenacomunicação entre o ligamento periodontal e ointerior do canal;3 – deposição de cemento nas paredes laterais docanal principal;4 – ausência de cemento neoformado junto ao canalprincipal.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 102Figura 17: Representação esquemática do selamento biológico do canal principal: 1- completo; 2-parcial; 3- apenas nas paredes laterais; 4- ausente.4.6.1.2 Reabsorção do cemento pré-existente1 – ausente, ou áreas de reabsorção completamentereparadas;2 – áreas de reabsorção reparadas parcialmente;3 – áreas de reabsorção não reparadas;4 – áreas de reabsorção ativa.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 1034.6.2 Reabsorção do Tecido Ósseo1 – ausente, ou áreas de reabsorção óssea completamentereparadas;2 – áreas de reabsorção óssea inativa ou parcialmente reparada;3 – poucas áreas de reabsorção óssea ativa ou não reparada;4 – muitas áreas de reabsorção óssea ativa.4.6.3 Presença de Bactérias1 – ausente;4 – presente.4.6.4 Infiltrado Inflamatório Periapical Agudo ou Crônico4.6.4.1 Quanto à intensidadeA intensidade do processo inflamatório foi analisada emconformidade com o número médio aproximado de célulasinflamatórias presentes em diferentes campos, de um mesmoespécime, examinados em aumento de 400X (BERNABÉ, 1994).1 – células inflamatórias ausentes ou em númerodesprezível;2 – infiltrado inflamatório pequeno: número de célulasinflamatórias inferior a 10 por campo;3 – infiltrado inflamatório moderado: número de célulasinflamatórias entre 10 e 25 por campo;4 – infiltrado inflamatório intenso: número de célulasinflamatórias superior a 25 por campo.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 1044.6.4.2 Quanto à extensão (Figura 18)1 – células inflamatórias ausentes;2 – células inflamatórias localizadas dentro das ramificaçõesapicais ou junto aos forames;3 – células inflamatórias pouco além dos forames apicais;4 – células inflamatórias em grande parte do espaçoperiodontal.Figura 18: Representação esquemática dos limites da extensão do infiltrado inflamatório agudo ecrônico, evidenciando: 1- ausência; 2- localizado junto às ramificações e forames; 3-atingindo parcialmente o ligamento periodontal; 4- invadindo grande parte do ligamentoperiodontal.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 1054.6.5 Ligamento Periodontal4.6.5.1 Espessura do ligamento periodontalValores baseados na média das mensurações efetuadas nos5 pontos definidos na Figura 15.1 – até 200 micrometros;2 – de 201 a 300 micrometros;3 – de 301 a 400 micrometros;4 – acima de 401 micrometros.4.6.5.2 Organização do ligamento periodontal (Figura 19)Para a avaliação deste item considerou-se a divisão daregião apical do dente expressa na Figura 15. Assim, essa região,dividida em 4 partes iguais, foi analisada para se quantificar emquantos quadrantes as fibras do ligamento periodontal estavamorganizadas, inserindo-se no cemento e osso:1 – ligamento organizado em toda porção apical do dente;2 – ligamento organizado em ¾ da porção apical do dente;3 – ligamento organizado de ½ a ¼ da porção apical dodente;4 – ligamento desorganizado em toda porção apical dodente.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 106Figura 19: Representação esquemática da inserção das fibras do ligamento periodontal apical docemento ao osso alveolar em toda a porção apical do dente: 1- ligamento totalmenteorganizado; 2- em ¾ da porção apical do dente; 3- de ½ a ¼ da porção apical do dente;4- ligamento totalmente desorganizado.4.6.6 Limite da Obturação (Figura 20)1 – material obturador contido no canal cementário;2 – material obturador discretamente além do forame apical;3 – material obturador ultrapassa o forame apical até a metade daespessura do ligamento periodontal;4 – material obturador ocupa toda a espessura do ligamentoperiodontal ou ultrapassa esse limite.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 107Figura 20: Representação esquemática do item limite da obturação: 1- material obturador contidono canal cementário; 2- discretamente além do forame apical; 3- ultrapassando oforame apical até a metade da espessura do ligamento periodontal; 4- ultrapassando olimite do ligamento periodontal.4.6.8 Presença de Detritos1 – detritos ausentes;2 – pequena quantidade de detritos impedindo ou não o contato domaterial obturador com o tecido periapical;3 – moderada quantidade de detritos impedindo ou não o contato domaterial obturador com o tecido periapical;4 – grande quantidade de detritos impedindo o contato do materialobturador com o tecido periapical, podendo inclusive terem sidocondensados de modo a atingirem o ligamento periodontal.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Materiais e Métodos 1084.6.8 Presença de Células GigantesNúmero médio de células em campos de 400X.1 – ausentes;2 – de 1 a 3 células por campo;3 – de 4 a 6 células por campo;4 – de 7 ou mais células por campo.4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICAA análise estatística dos resultados histomorfológicos obtidos foi efetuadapara detectar-se a existência ou não de diferenças significantes entre os tipos detratamentos executados.Os escores obtidos para cada um dos critérios previamente estabelecidose para cada espécime de cada grupo foram submetidos à análise estatística e testespreliminares do software GMC 2002 (CAMPOS, 2002) a fim de se escolher o tipo deestatística que melhor se adequava à situação apresentada.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

5 RESULTADOS“Na literatura científica há somente dois tipos detrabalhos: aqueles que dão respostas erradasà questões importantes e aqueles que dãorespostas corretas à indagações fúteis”J Endod 21(1): 42, 1995.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 1105 RESULTADOS5.1 GRUPO I – SEALER 26 COM PATÊNCIATodos os espécimes exibiram presença de cemento neoformado, comespessura variando de 2 a 200 micrometros. O cemento neoformado reparava áreasde reabsorção (Figuras 21, 22 e 23), estava depositado sobre cemento pré-existenteou promovia selamento biológico do canal principal e canais do delta apical (Figuras21 a 29). Quanto ao selamento biológico dos canais do delta apical, 4 espécimesexibiram selamento de todos os canais, 3 exibiram o selamento da maioria destescanais, e outros 3 selamento biológico de poucos canais. Selamento biológicocompleto do canal principal foi observado em 6 casos (Figuras 21, 22, 23, 24, 26 e27), parcial em 1 e ausência de selamento em 3 espécimes. Quanto à reabsorção docemento pré-existente na região apical, foi notado ausência de reabsorção ou áreasde reabsorção reparadas completamente em 6 casos. Em 3 casos foram observadasáreas de reabsorção reparadas parcialmente e, em apenas 1 espécime, pequenaárea de reabsorção não reparada.Cinco casos exibiram tecido ósseo com ausência de reabsorção. Osdemais espécimes exibiram áreas de reabsorção óssea inativas ou parcialmentereparadas.A coloração de Brown e Brenn identificou presença de bactérias em 5casos. Esses microrganismos podiam ser visualizados no interior de túbulosdentinários e notadamente no interior de cementoplastos (Figura 30).Neutrófilos foram observados em 4 espécimes, sendo que em 3 deles emnúmero pequeno e em 1 em número moderado. Por outro lado, células inflamatóriasdo tipo crônico estiveram presentes em todos os casos no ligamento periodontal emnúmero que variava de pequeno a intenso.O ligamento periodontal exibiu espessura que variava de 150 a 400micrometros em 9 espécimes, ultrapassando este limite em 1 caso apenas. Exibiu-setotalmente organizado em 1 caso, parcialmente em 8 e desorganizado em todaporção apical em 1.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 111Quanto ao limite da obturação dos canais observou-se que em 2espécimes estava restrito ao canal cementário, em 5 casos estava discretamentealém do forame apical e em 3 atingiu a metade da espessura do ligamentoperiodontal.Ausência de detritos foi observada em 8 casos e em pequena quantidadeem 2 espécimes.As células gigantes estiveram ausentes em todos os espécimes.Os escores atribuídos aos diferentes eventos histomorfológicos ehistomicrobiológico observados em todos os espécimes deste grupo experimentalestão inseridos no Quadro 4.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 112Quadro 4: Grupo I – Sealer 26 com patência – Escores atribuídos aos 16 itensanalisados em todos os espécimes do grupo.CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃONÚMERO DOSESPÉCIMES:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MÉDIASESPESSURA DO CEMENTO NEOFORMADO 1 1 3 2 3 3 3 1 2 2 2,1EXTENSÃO DO CEMENTO NEOFORMADO 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1,2SELAMENTO BIOLÓGICO DOS CANAIS DODELTA APICALSELAMENTO BIOLÓGICO DO CANALPRINCIPAL1 1 3 3 2 2 2 3 1 1 1,91 1 1 4 4 1 1 4 1 2 2,0REABSORÇÃO DO CEMENTO PRÉ-EXISTENTE 1 1 2 1 2 3 1 2 1 1 1,5REABSORÇÃO DO TECIDO ÓSSEO 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 1,5PRESENÇA DE BACTÉRIAS 1 1 1 4 4 4 4 1 1 4 2,5INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO AGUDA 1 1 4 1 1 4 4 4 1 1 2,2EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO AGUDA 1 1 3 1 1 2 2 2 1 1 1,5INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 3 3 3 4 4 4 4 2 2 3 3,2EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 2 2 3 4 4 4 3 3 2 3 3,0ESPESSURA DO LIGAMENTO PERIODONTAL 2 2 2 2 1 4 2 1 1 1 1,8ORGANIZAÇÃO DO LIGAMENTOPERIODONTAL2 3 2 4 3 2 2 2 1 2 2,3LIMITE DA OBTURAÇÃO 2 2 1 3 2 2 2 3 1 3 2,1PRESENÇA DE DETRITOS 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1,2PRESENÇA DE CÉLULAS GIGANTES - - - - - - - - - - -MÉDIA GERAL 2,0Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 113Figura 21: Cemento neoformado depositado sobre cemento pré-existente reparandoáreas de reabsorção e promovendo selamento biológico do canal principal ecanais do delta apical. H.E. 40X.Figura 22: Maior aumento da figura anterior detalhando selamento biológico porcemento neoformado do canal principal e do delta apical e ligamentoperiodontal com infiltrado inflamatório e tecido ósseo. H.E. 100X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 114Figura 23: Cemento neoformado repara áreas de reabsorção do cemento pré-existentee promove selamento biológico do canal principal. H.E. 40X.Figura 24: Maior aumento da figura anterior detalhando selamento biológico do canalprincipal por cemento neoformado. No lado inferior esquerdo célulasinflamatórias do tipo crônico no ligamento periodontal. H.E. 100X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 115Figura 25: Cemento neoformado repara áreas de reabsorção e promove selamentobiológico do canal do delta apical. Notar presença de pequenasobreobturação. H.E. 40X.Figura 26: Notar cemento neoformado promovendo selamento biológico do canalprincipal e de um canal do delta apical. H.E. 100X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 116Figura 27: Selamento biológico do canal principal por cemento neoformado. H.E. 200X.Figura 28: Selamento biológico do canal do delta apical por cemento neoformado.Infiltrado inflamatório do tipo crônico no ligamento periodontal. H.E. 200X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 117Figura 29: Cemento neoformado repara áreas de reabsorção do cemento apical epromove selamento biológico do forame do canal principal. H.E. 100X.Figura 30: Notar cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 1185.2 GRUPO II – SEALER 26 SEM PATÊNCIACemento neoformado foi observado em todos os espécimes, exibindoespessura que variava de 19 a 150 micrometros, com uma média de 61 (Figuras 31a 42). Quanto à extensão do cemento neoformado, observou-se que mais de 1 / 3 dasáreas de reabsorção foram reparadas em 4 espécimes, todas as áreas dereabsorção foram reparadas em 4 casos e até 1 / 3 das áreas de reabsorção foramreparadas em 2 espécimes. As ramificações apicais do canal exibiram selamentobiológico completo em 2 casos e selamento biológico na maioria das ramificaçõesem 4 espécimes. Em 3 casos poucas ramificações exibiram selamento biológicoenquanto que 1 espécime mostrou ausência de selamento biológico em todas asramificações apicais. Quanto ao cemento apical pré-existente, observou-se áreas dereabsorção em 4 casos, reparadas parcialmente em 2, não reparada em 3, e comreabsorção ativa em 1.O tecido ósseo exibiu reabsorção completamente reparadas em 3espécimes, parcialmente reparadas em 6 e poucas áreas de reabsorção nãoreparadas em 1 caso.A coloração de Brown e Brenn detectou presença de bactérias em túbulosdentinários e em cementoplastos em 7 espécimes (Figuras 35, 37, 39, 41 e 42).Intenso e extenso infiltrado inflamatório com células da série crônica eneutrófilos foram observados em 5 espécimes (Figura 32,33,34,36 e 38). Nosdemais espécimes não observou-se a presença de neutrófilos. Portanto, intenso eextenso infiltrado inflamatório do tipo crônico foi evidenciado em 8 casos, 5 dos quaisaliados à presença de neutrófilos.Quanto à espessura do ligamento periodontal, 1 caso exibiu 200micrometros enquanto os demais exibiram espessura variando de 450 a 800micrometros. Apenas 1 caso exibiu ligamento periodontal organizado em toda suaextensão. Os demais casos exibiram desorganização parcial ou total.Em relação ao limite das obturações dos canais, observou-se que emtodos os espécimes o material obturador ateve-se no interior dos mesmos.Em todos os espécimes não foram observados detritos ou célulasgigantes.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 119Os escores atribuídos aos diferentes eventos histomorfológicos ehistomicrobiológico observados em todos os espécimes deste grupo experimentalestão contidos no Quadro 5.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 120Quadro 5: Grupo II – Sealer 26 sem patência – Escores atribuídos aos 15 itensanalisados em todos os espécimes do grupo.CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃONÚMERO DOSESPÉCIMES:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MÉDIASESPESSURA DO CEMENTO NEOFORMADO 2 3 2 2 1 1 1 1 2 1 1,6EXTENSÃO DO CEMENTO NEOFORMADO 1 3 2 2 2 1 1 2 3 1 1,8SELAMENTO BIOLÓGICO DOS CANAIS DODELTA APICAL 2 3 3 3 2 2 1 2 4 1 2,3SELAMENTO BIOLÓGICO DO CANALPRINCIPAL- - - - - - - - - - -REABSORÇÃO DO CEMENTO PRÉ-EXISTENTE 1 2 2 3 3 1 1 4 3 1 2,1REABSORÇÃO DO TECIDO ÓSSEO 2 2 2 2 2 2 1 1 3 1 1,8PRESENÇA DE BACTÉRIAS 1 4 4 4 4 4 1 4 4 1 3,1INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO AGUDA 1 4 4 4 4 1 1 1 4 1 2,5EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO AGUDA 1 4 4 4 4 1 1 1 4 1 2,5INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 4 4 4 4 4 4 1 4 4 1 3,4EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 4 4 4 4 4 4 1 4 4 1 3,4ESPESSURA DO LIGAMENTO PERIODONTAL 4 4 4 4 4 4 1 4 4 4 3,7ORGANIZAÇÃO DO LIGAMENTO PERIODONTAL 4 4 4 4 4 4 1 2 4 2 3,3LIMITE DA OBTURAÇÃO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0PRESENÇA DE DETRITOS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0PRESENÇA DE CÉLULAS GIGANTES - - - - - - - - - - -MÉDIA GERAL 2,39Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 121Figura 31: Observar cemento neoformado recobrindo toda porção apical da raiz do dentereparando áreas de reabsorção e promovendo selamento biológico dos canaisdo delta apical. Presença de infiltrado inflamatório do tipo crônico no ligamentoperiodontal. H.E. 40X.Figura 32: O cemento neoformado recobre parte da porção apical. Presença de intensoprocesso inflamatório constituído por neutrófilos e células inflamatórias do tipocrônico. H.E. 40X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 122Figura 33: Apenas parte da superfície apical está recoberta por cemento neoformado.Observar selamento biológico de um canal do delta apical. Presença deintenso e extenso processo inflamatório do tipo crônico com microabscessos.H.E. 40X.Figura 34: O cemento neoformado recobre parte da porção apical da raiz do dente, sendoobservado selamento biológico de um canal do delta apical. Presença deintenso e extenso processo inflamatório do tipo crônico e agudo. H.E. 40X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 123Figura 35: Mesmo caso da figura anterior evidenciando presença de microrganismos nointerior dos cementoplastos. Brown e Brenn. 100X.Figura 36: Espécime com intensa área de reabsorção apical, algumas parcialmenterecobertas por cemento neoformado. Ligamento periodontal apical comextenso e intenso processo inflamatório do tipo crônico, com presença demicroabscessos. H.E. 40X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 124Figura 37: Outro corte do mesmo caso da figura anterior evidenciando extensas áreas dereabsorção da porção apical com vários cementoplastos repletos demicrorganismos. Brown e Brenn. 40X.Figura 38: Observar extensas áreas de reabsorção da porção apical da raiz do dente ecemento neoformado recobrindo o lado esquerdo da raiz. Presença de extensoe intenso processo inflamatório. H.E. 40X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 125Figura 39: Outra visão do mesmo caso da figura anterior evidenciando cementoplastosrepletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.Figura 40: Notar cemento neoformado recobrindo áreas de reabsorção da porção apicalda raiz do dente. No lado esquerdo observa-se reabsorção de área decemento com vários cementoplastos e intenso processo inflamatório do tipocrônico. H.E. 40X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 126Figura 41: Mesmo caso da figura anterior evidenciando vários cementoplastos repletosde microrganismos. Brown e Brenn. 40X.Figura 42: Maior aumento da figura anterior detalhando área com cementoplastosrepletos de microrganismos. Brown e Brenn. 100X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 1275.3 GRUPO III – ENDOMÉTHASONE COM PATÊNCIATodos os espécimes exibiram deposição de cemento neoformado naporção apical. Esse cemento exibiu espessura que variava de 15 a 75 micrometros.O cemento neoformado reparava áreas de reabsorção total ou parcialmente. Ocemento depositado determinou o selamento biológico completo de todos os canaisem apenas 1 espécime, e selamento biológico da maioria dos canais do delta apicalem 5 casos. Em 1 caso houve selamento biológico de poucas ramificações e em 3espécimes observou-se ausência de cemento neoformado junto a essasramificações apicais. Em 4 espécimes o cemento neoformado adentrou pequenaextensão do canal principal, sendo depositado em suas paredes laterais (Figuras 43a 46). Em 3 espécimes observou-se selamento biológico parcial e em outros 3ausência de cemento neoformado junto ao canal principal (Figura 47). Quanto àreabsorção do cemento na região apical notou-se reabsorções completamentereparadas em 3 casos e áreas de reabsorção reparadas parcialmente em 5espécimes. Em 2 casos notou-se algumas áreas de reabsorção cementária nãoreparadas.Quanto ao tecido ósseo foi notado ausência de reabsorção óssea ouáreas de reabsorção completamente reparadas em 3 casos. Nos demais espécimesobservou-se áreas de reabsorção óssea inativas ou parcialmente reparadas.A coloração de Brown e Brenn detectou presença de bactérias apenas em2 espécimes, as quais estavam presentes fundamentalmente no interior decementoplastos (Figuras 48 e 51).Todos os espécimes exibiram presença de infiltrado inflamatório.Neutrófilos, em diferentes intensidades e extensões, foram observados em 8 dos 10espécimes analisados. Células inflamatórias da série crônica, também comdiferentes intensidades e extensões de comprometimento, foram observadas emtodos os espécimes.O ligamento periodontal exibiu espessura que variava de 180 a 450micrometros. Ligamento organizado em toda a porção apical do dente foi notado emapenas 1 espécime. Nos demais observou-se ligamento organizado em ½ e ¼partes da porção apical em 5 casos. Em 4 casos o ligamento estava desorganizadoem toda a porção apical.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 128Quanto ao limite das obturações, esta esteve presente no interior do canalem quase todos os espécimes, à exceção de 1 caso onde observou-se umasobreobturação (Figuras 49 e 50). Nesse espécime o ligamento periodontal estavaespessado e infiltrado por grande número de neutrófilos e células inflamatórias dasérie crônica.Detritos e células gigantes não foram observados em nenhum caso.Os escores atribuídos aos diferentes eventos histomorfológicos ehistomicrobiológico observados em todos os espécimes deste grupo experimentalestão expressos no Quadro 6.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 129Quadro 6: Grupo III – Endométhasone com patência – Escores atribuídos aos 16itens analisados em todos os espécimes do grupo.CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃONÚMERO DOSESPÉCIMES:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MÉDIASESPESSURA DO CEMENTO NEOFORMADO 2 2 1 1 2 3 2 1 2 3 1,9EXTENSÃO DO CEMENTO NEOFORMADO 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1,6SELAMENTO BIOLÓGICO DOS CANAIS DODELTA APICAL4 2 1 2 2 4 2 2 3 4 2,6SELAMENTO BIOLÓGICO DO CANALPRINCIPAL4 2 2 2 3 4 3 3 3 4 3,0REABSORÇÃO DO CEMENTO PRÉ-EXISTENTE 2 2 1 1 1 3 2 2 2 3 1,9REABSORÇÃO DO TECIDO ÓSSEO 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1,7PRESENÇA DE BACTÉRIAS 1 1 1 4 1 4 1 1 1 1 1,6INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO AGUDA 4 2 1 1 4 4 2 3 2 3 2,6EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO AGUDA 3 2 1 1 4 4 2 3 2 3 2,5INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 4 3 2 3 4 4 3 4 3 4 3,4EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 3 3 2 3 4 4 3 4 3 4 3,3ESPESSURA DO LIGAMENTO PERIODONTAL 1 3 1 4 3 4 3 3 3 3 2,8ORGANIZAÇÃO DO LIGAMENTO PERIODONTAL 3 3 1 4 4 4 3 3 3 4 3,2LIMITE DA OBTURAÇÃO 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1,3PRESENÇA DE DETRITOS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0PRESENÇA DE CÉLULAS GIGANTES - - - - - - - - - - -MÉDIA GERAL 2,29Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 130Figura 43: O cemento neoformado adentrou a porção apical do canal principal, sendodepositado em suas paredes. Presença de infiltrado inflamatório noligamento periodontal. H.E. 40X.Figura 44: O cemento neoformado foi depositado nas paredes do canal principalpróximo ao seu forame. H.E. 40X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 131Figura 45: Maior aumento da figura anterior. Notar intenso processo inflamatório do tipocrônico e poucos neutrófilos. H.E. 100X.Figura 46: Notar deposição de cemento neoformado nas paredes mais apicais do canalprincipal. Presença de processo inflamatório semelhante ao observado nafigura anterior. O ligamento periodontal, próximo ao forame exibe intensoprocesso inflamatório. H.E. 40X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 132Figura 47: Notar presença de intenso processo inflamatório e ausência de deposição decemento nas paredes do canal principal. A ramificação à esquerda exibeselamento biológico parcial. H.E. 100X.Figura 48: Observar numerosos cementoplastos no cemento da porção apical repletosde microrganismos. Brown e Brenn. 100X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 133Figura 49: Caso de sobreobturação. O ligamento periodontal espessado exibe grandequantidade de neutrófilos e linfócitos. H.E. 40X.Figura 50: Maior aumento da figura anterior mostrando o material obturador extravasadoenvolvido por intenso processo inflamatório. H.E. 100X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 134Figura 51: Notar cementoplastos na porção mais apical do caso da figura 50, repletosde microrganismos. Brown e Brenn. 200X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 1355.4 GRUPO IV – ENDOMÉTHASONE SEM PATÊNCIAEntre os 10 espécimes tratados 2 não exibiram cemento neoformado. Nosdemais o cemento neoformado se fez presente, exibindo espessura que variava de15 a 60 micrometros. Quatro casos exibiram reabsorção de cemento neoformadosem reparação. Nos demais casos o reparo das áreas de reabsorção era parcial oumesmo total. Quanto ao selamento biológico dos forames do canal do delta apical,notou-se total ausência em 4 casos e selamento de alguns canais nos espécimesrestantes (Figuras 52, 53 e 54).Quanto à reabsorção do cemento pré-existente, 6 espécimesdemonstraram áreas de reabsorção reparadas parcialmente, e 4 não repararam.Quanto ao tecido ósseo na região periapical, 9 casos exibiram áreas dereabsorção inativas ou parcialmente reparadas. Apenas 1 caso possuía área dereabsorção óssea ativa ou não reparada.A coloração de Brown e Brenn evidenciou presença de bactérias em 8espécimes. Esses microrganismos foram observados no interior de túbulosdentinários e principalmente no interior de cementoplastos (Figuras 56, 58 e 60).Todos os espécimes exibiram presença de infiltrado inflamatório. Apenas1 caso não exibiu infiltrado neutrofílico. Contudo, todos os espécimes estavaminfiltrados por células inflamatórias da série crônica de intensidade e extensãovariáveis (Figuras 52, 53, 54, 55, 57 e 59).Os ligamentos periodontais possuíam espessura que variavam de 150 a750 micrometros e organização completa em nenhum caso. A desorganização naporção apical foi completa em 7 espécimes e parcial nos 3 restantes.A obturação dos canais radiculares restringiu-se ao seu interior em todosos espécimes. Assim, nenhum caso de sobreobturação, bem como detritos e célulasgigantes foram observados.Os escores atribuídos aos diferentes eventos histomorfológicos ehistomicrobiológico observados em todos os espécimes deste grupo experimentalestão inseridos no Quadro 7.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 136Quadro 7: Grupo IV – Endométhasone sem patência – Escores atribuídos aos 15itens analisados em todos os espécimes do grupo.CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃONÚMERO DOSESPÉCIMES:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MÉDIASESPESSURA DO CEMENTO NEOFORMADO 3 4 2 4 2 2 3 1 3 3 2,7EXTENSÃO DO CEMENTO NEOFORMADO 4 4 2 4 2 2 2 2 4 2 2,8SELAMENTO BIOLÓGICO DOS CANAIS DODELTA APICAL4 4 2 4 2 2 3 2 3 4 3,0SELAMENTO BIOLÓGICO DO CANALPRINCIPAL- - - - - - - - - - -REABSORÇÃO DO CEMENTO PRÉ-EXISTENTE 3 3 2 3 2 2 2 2 2 3 2,4REABSORÇÃO DO TECIDO ÓSSEO 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2,1PRESENÇA DE BACTÉRIAS 4 4 4 4 4 1 4 1 4 4 3,4INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO AGUDA 4 4 4 4 4 1 3 3 3 3 3,3EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO AGUDA 4 4 3 4 4 1 4 4 3 4 3,5INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 4 4 4 4 4 3 3 3 4 3 3,6EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 4 4 3 4 4 3 4 4 4 3 3,7ESPESSURA DO LIGAMENTO PERIODONTAL 4 4 2 4 4 1 2 3 3 4 3,1ORGANIZAÇÃO DO LIGAMENTO PERIODONTAL 4 4 2 4 4 2 3 4 4 4 3,5LIMITE DA OBTURAÇÃO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0PRESENÇA DE DETRITOS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,0PRESENÇA DE CÉLULAS GIGANTES - - - - - - - - - - -MÉDIA GERAL 2,79Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 137Figura 52: Notar cemento neoformado depositado na superfície apical da raiz, exceçãofeita à porção central onde observa-se área de reabsorção e intensoprocesso inflamatório. No lado direito dessa porção central observa-se que ocemento neoformado determinou o selamento biológico de 2 canais do deltaapical. H.E. 40X.Figura 53: O cemento neoformado determinou o selamento biológico de 1 canal do deltaapical na porção central e outro do lado direito. Junto ao canal do ladodireito há um canal sem selamento. Notar ligamento periodontal com intensoprocesso inflamatório. H.E. 40X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 138Figura 54: Maior aumento da figura anterior mostrando canal do delta apical comselamento biológico e, ao lado, outro sem selamento. Notar intensoprocesso inflamatório com neutrófilos, linfócitos e macrófagos. H.E. 100X.Figura 55: Notar extensa área de reabsorção da porção apical da raiz. Há intenso eextenso processo inflamatório na porção apical, inclusive commicroabscessos. H.E. 40X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 139Figura 56: Corte do mesmo caso da figura anterior exibindo númerosos cementoplastosrepletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.Figura 57: Observar parte da porção apical radicular com áreas de reabsorção. Oligamento periodontal espessado exibe intenso processo inflamatório comvários microabscessos. H.E. 40X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 140Figura 58: Corte do mesmo caso da figura anterior exibindo numerosos cementoplastosrepletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.Figura 59: A porção apical radicular exibe extensa área de reabsorção. O ligamentoperiodontal, muito espessado, exibe intenso e extenso processo inflamatóriocom vários microabscessos. H.E. 40X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 141Figura 60: Corte do mesmo caso da figura anterior exibindo numerosos cementoplastosrepletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 1425.5 ANÁLISE ESTATÍSTICAA ausência de células gigantes em todos os espécimes dos 4 gruposexperimentais excluiu este item da análise estatística. Assim, os escores obtidospara cada um dos outros 15 critérios previamente estabelecidos para os grupos compatência, e os outros 14 critérios para os grupos sem patência, para cada um dos 10espécime de cada grupo (Quadros 4, 5, 6 e 7), foram submetidos à análiseestatística e testes preliminares do software GMC 2002 (CAMPOS, 2002) a fim de seescolher o tipo de estatística que melhor se adequava à situação apresentada.Assim, dois testes foram utilizados: o teste de Kruskal-Wallis é o mais adequado aomodelo em questão devido ao fato dos achados serem mensurados em desenhoordinal e por ser um teste de comparações múltiplas entre os grupos de estudo(mais de 2 tratamentos) (ARMITAGE; BERRY, 1997), e o teste de Mann-Whitneypara dois tratamentos, por se tratarem de dados não paramétricos.A análise foi feita basicamente em 3 etapas: análise da realização dapatência, influência dos cimentos, e dos quesitos cemento, bactérias, infiltradoinflamatório e ligamento periodontal.Inicialmente foi analisada a influência da patência, independentemente docimento utilizado (Tabela 1).Tabela 1: Teste de U de Mann-Whitney para a realização ou não da patência apicalValores de U:U (1) PATÊNCIA: 33673U (2) SEM PATÊNCIA: 50327Valor calculado de z: -4,1291Probabilidade de igualdade: 0,00%Significante ao nível de 0,001%(p

Resultados 14332,522,152,61,51p

Resultados 14432,522,182,531,51p

Resultados 145- Sealer 26 com patência A‡- Endométhasone com patência B- Sealer 26 sem patência B- Endométhasone sem patência C3,00escoresp=0,012,792,502,002,002,392,291,501,000,50p=0,01 ns p=0,0010,00Sealer 26 P Sealer 26 Endométhasone P Endométhasonep=0,05p=0,001Figura 63: Representação gráfica das médias gerais dos escores obtidos nos 4 gruposexperimentais.A partir deste ponto serão apresentados os resultados para os quesitoscemento (espessura, extensão, selamento biológico dos canais do delta apical ecanal principal, e reabsorção), bactérias (presente ou ausente), infiltrado inflamatório(agudo e crônico) e ligamento periodontal (espessura e organização) utilizados paraanálise estatística dos resultados para os 4 grupos experimentais.Na Tabela 4 estão os resultados referentes aos 5 itens do cemento.‡ Letras diferentes indicam diferença estatísticaDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 146Tabela 4: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (cemento)Valor (H) de Kruskal-Wallis calculado :Valor do x 2 para 5 graus de liberdade :Probabilidade de H0 para esse valor :Significante ao nível de 0,01% (p=0,0001)21,090221,090,01 %Comparação entre as médias dos postos das amostrasDiferenças Valores críticos (p)Amostras comparadasentre(duas a duas)0,05 0,01 0,001médiasSealer 26 P X Sealer 26Sealer 26 P X Endomet PSealer 26 P X EndometSealer 26 X Endomet PSealer 26 X EndometEndomet P X Endomet6,591721,137540,241714,545833,650019,104217,210015,933317,210017,210018,398217,210022,731821,045622,731822,731824,301322,731829,268727,097629,268729,268731,289629,2687Significâncians1%0,1%ns0,1%5%Pudemos ordenar do melhor para o pior tratamento (significânciaestatística expressa na Tabela 4 e Figura 64):- Sealer 26 com patência A- Sealer 26 sem patência AB- Endométhasone com patência B- Endométhasone sem patência C3,00escoresp=0,012,722,502,001,741,952,201,501,00ns ns p=0,050,500,00Sealer 26 P Sealer 26 Endométhasone P Endométhasonep=0,01p=0,001Figura 64: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos aos diferentesitens do cemento para os 4 grupos experimentais.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 147Na Tabela 5 e na Figura 65 estão os resultados referentes à presença ouausência de bactérias.Tabela 5: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (bactérias)Valor (H) de Kruskal-Wallis calculado :Valor do x 2 para 5 graus de liberdade :Probabilidade de H0 para esse valor :Significante ao nível de 4,07% (p=0,04)8,27278,274,07%Comparação entre as médias dos postos das amostrasDiferençasValores críticos (p)Amostras comparadasentre(duas a duas)0,05 0,01 0,001médiasSealer 26 P X Sealer 26Sealer 26 PX Endomet PSealer 26 P X EndometSealer 26 X Endomet PSealer 26 X EndometEndomet P X Endomet4,00006,00006,000010,00002,000012,00008,4491 11,3343 14,9422Significânciansnsns5%ns1%Podemos verificar que o Endométhasone com patência apresentou menornúmero de bactérias que os dois grupos sem patência.3,503,002,50escores2,503,10ns3,402,001,601,501,000,500,00ns p=0,05 p=0,01Sealer 26 P Sealer 26 Endométhasone P EndométhasonensFigura 65: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos ao item presençade bactérias para os 4 grupos experimentais.nsDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 148inflamatório.Na Tabela 6 estão os resultados referentes aos 4 itens do infiltradoTabela 6: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (infiltradoinflamatório)Valor (H) de Kruskal-Wallis calculado :Valor do x 2 para 5 graus de liberdade :Probabilidade de H0 para esse valor :Significante ao nível de 0,11% (p=0,001)16,145516,150,11%Comparação entre as médias dos postos das amostrasDiferençasValores críticos (p)Amostras comparadasentre(duas a duas)0,05 0,01 0,001médiasSealer 26 P X Sealer 26Sealer 26 PX Endomet PSealer 26 P X EndometSealer 26 X Endomet PSealer 26 X EndometEndomet P X Endomet24,225014,700037,67509,525013,450022,975018,2865 24,1385 31,0493Significância1%ns0,1%nsns5%Podemos ordenar do melhor para o pior tratamento (significânciaestatística expressas na Tabela 6 e Figura 66):- Sealer 26 com patência A- Endométhasone com patência AB- Sealer 26 sem patência BC- Endométhasone sem patência CDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Resultados 1493,503,002,50escores2,47ns2,95 2,953,522,001,501,00p=0,01 ns p=0,050,500,00Sealer 26 P Sealer 26 Endométhasone P Endométhasonensp=0,001Figura 66: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos aos diferentesitens células inflamatórias para os 4 grupos experimentais.periodontal.Na Tabela 7 estão os resultados referentes aos 2 itens do ligamentoTabela 7: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (ligamentoperiodontal)Valor (H) de Kruskal-Wallis calculado :Valor do x 2 para 5 graus de liberdade :Probabilidade de H0 para esse valor :Significante ao nível de 0,01 (p

Resultados 150Pudemos ordenar do melhor para o pior tratamento (significânciaestatística expressa na Tabela 7 e Figura 67):- Sealer 26 com patência A- Endométhasone com patência B- Endométhasone sem patência BC- Sealer 26 sem patência C3,503,00escores3,50ns3,003,302,502,002,051,501,00p=0,001 p=0,05 ns0,500,00Sealer 26 P Sealer 26 Endométhasone P Endométhasonep=0,01p=0,001Figura 67: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos aos diferentesitens do ligamento periodontal para os 4 grupos experimentais.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

6 DISCUSSÃOPorque o Senhor dá a sabedoria,e da sua boca vem a inteligênciae o entendimento. (Provérbios (2.6)Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 1526 DISCUSSÃO6.1 DA METODOLOGIA6.1.1 Escolha do Modelo ExperimentalPara se comprovar a eficácia de uma técnica ou de um materialendodôntico são necessários estudos prévios em modelos experimentais. Para aavaliação da citotoxicidade das substâncias, alguns testes podem ser realizados invitro, como em culturas de células (MERYON; BROOK, 1990; BARBOSA; ARAKI;SPANGBERG, 1993; GEROSA et al., 1995; VAJRABHAYA; SITHISARN, 1997;ERSEV et al., 1999; LEONARDO et al., 2000a, 2000b; HUANG et al., 2002;SCHWARZE; LEYHAUSEN; GEURTSEN, 2002a; SCHWARZE et al., 2002b;QUEIROZ et al., 2005), e outros in vivo, que melhor reproduzem os resultados quepoderão ser obtidos em clínica com um determinado tipo de tratamento (PITT FORD,1985; BENATTI NETO et al., 1986; SOUZA et al., 1989, 2003; LEONARDO et al.,1997, 2006; GRECCA et al., 2001; SACOMANI et al., 2001; BARBOSA et al., 2003;HOLLAND et al., 2003a; SILVA, 2005; PANZARINI et al., 2006; SUZUKI, 2006;CINTRA, 2008). Sem dúvida, o dado mais fiel seria o fornecido por trabalhosrealizados no próprio ser humano, porém, por aspectos éticos, torna-se essencial autilização de um modelo animal quando se pretende analisar histologicamente ocomportamento dos tecidos periapicais frente a um material, antes da sua indicaçãoem clínica.Segundo Rowe (1980) para se escolher um modelo experimental animalalguns requisitos devem ser considerados, como: adequado tamanho dos dentes emaxilares que permitam a realização dos procedimentos operatórios; devem serpouco dispendioso para adquiri-lo e mantê-lo; possuir fisiologia similar à do homem,incluindo padrão mastigatório, movimento mandíbular, adaptabilidade a trocas deambiente e resistência à infecções endêmicas. Além disso, o autor salienta que opadrão de crescimento deve ser similar ao do homem, porém, rápido o suficientepara permitir a obtenção de resultados em intervalos de tempo mais curtos.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 153Assim, diversos animais passaram a ser alvo das pesquisas para seencontrar aquele que fornecesse resposta mais semelhante à do homem, e quecumprisse grande parte, senão todos, os requisitos descritos por Rowe (1980).O gato, embora seja de fácil obtenção, apresenta o inconveniente dopequeno tamanho e da morfologia de seus dentes, exceto os caninos, o que limita onúmero de amostra por animal (BERBERT, 1999). Além disso, são mais difíceis dese manterem anestesiados por períodos prolongados de tempo (ROWE, 1980).O rato, também de fácil obtenção e manutenção, apresenta restriçõesanatômicas como as dimensões reduzidas dos dentes, possui alta resistênciaorgânica (SAMPAIO, 1967), além de limitada abertura de boca, fato que o distanciaainda mais das características do ser humano.Por outro lado, para muitos, é aceitável a escolha do macacoconsiderando-se que Charles Darwin, na Teoria da Evolução Humana, nosconsidera como seres evoluídos destes primatas. No entanto, além de serem decusto oneroso, difíceis de serem criados e domesticados em biotério, e não seadequarem às modalidades de tratamento que exijam períodos prolongados deanestesia (TORNECK; SMITH, 1970; KOENIGS et al., 1975), verifica-se que,embora apresente padrão mastigatório próximo ao do homem (MADISON; WILCOX,1988), sua abertura bucal e seus dentes, dependendo da raça, são de tamanhoreduzido, com canais radiculares atrésicos e curvos, o que dificulta suamanipulação. Além disso, segundo Torneck; Smith; Grindall (1973) este animalpossui resistência orgânica geral superior à do homem, e Berbert (1999) e Sampaio(1967) consideram que seu tecido pulpar mostra-se altamente resistente aos efeitosda contaminação bucal, o que poderia determinar resultados não totalmentecoincidentes com os de seres humanos, em relação aos materiais testados. Sendoassim, por todos os motivos apontados anteriormente, o macaco acabou sendoexcluído como modelo experimental para a nossa pesquisa.Nota-se pela literatura que o cão tem sido utilizado como modeloexperimental há muito tempo (HOLLAND; SOUZA; MILANEZI, 1971; PITT FORD,1985; BENATTI NETO et al., 1986; LEONARDO et al., 1996, 1997; SACOMANI etal., 2001; BARBOSA et al., 2003; HOLLAND et al., 2005) principalmente nos estudosque envolvem lesões periapicais (SOUZA FILHO; BENATTI; ALMEIDA, 1987;PANZARINI et al., 1998; HOLLAND et al., 1999a, 1999b; KATEBZADEH; HUPP;TROPE, 1999; KATEBZADEH; SIGURDSSON; TROPE, 2000; GRECCA et al.,Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 1542001; SILVEIRA et al., 2001; BERBERT et al., 2002; LEONARDO et al., 2002;TANOMARU FILHO; LEONARDO; SILVA, 2002; HOLLAND et al., 2003; SOUZA etal., 2003; LEONARDO et al., 2006; PANZARINI et al., 2006; SOUZA et al., 2006).Seu uso justifica-se pelas diversas vantagens que ele proporciona, como: em geral édócil, facilidade de obtenção, acesso e manutenção, baixo custo, facilidade detrabalho, e resistência à prolongados períodos de anestesia, em geral necessáriospara a execução dos procedimentos operatórios endodônticos.Além de todas as características anteriores, a principal que nos levou aescolher o cão como modelo experimental foi a semelhança do processo de reparopulpar e periapical em tratamentos efetuados em seus dentes e em dentes humanos(HOLLAND et al., 1971b; HOLLAND; SOUZA; RUSSO, 1973; SOUZA; HOLLAND,1974; RUSSO; HOLLAND; SOUZA, 1982; SOUZA et al., 1989; HOLLAND et al.,2003a). E mais, Dixon e Rickert desde 1938 já afirmaram que os tecidosperiodontais e as reações inflamatórias nos cães são também muito semelhantes àsque ocorrem nos humanos e, se ele resistir bem a determinadas injúrias em seusdentes, com mais facilidade o homem resistirá.Todos estes fatos, somados à contribuição dada pelas diversas pesquisasdesenvolvidas em cães na Faculdade de Odontologia da UNESP de Araçatuba(MELLO; HOLLAND; SOUZA, 1972; HOLLAND et al., 1982, 1986, 2003b, 2005;SOUZA et al., 2003; PANZARINI, 1996; PANZARINI et al., 1998, 2006), contribuírampara a escolha do modelo experimental utilizado para o desenvolvimento dopresente trabalho.Uma vez escolhido o cão, selecionou-se a faixa etária do animal a sertrabalhado. Esta compreendeu-se entre 1 e 2 anos porque nesta idade os dentes jáapresentam rizogênese completa e volume da cavidade pulpar ideal, sem acentuadaredução fisiológica da mesma. Este aspecto é interessante para trabalhos onde alesão periapical crônica é induzida, devido à maior amplitude das ramificaçõesapicais que, provavelmente, proporcionam a visualização radiográfica das lesõesperiapicais em menor espaço de tempo. Além disso, em cães com maior idade, abarreira cementária apical é mais espessa, normalmente acima de 1 mm, e oscanais do delta apical são mais estreitos e longos, o que pode interferir na reparaçãoperiapical, conforme salientado por Berbert (1978).Os cães possuem muitos dentes passíveis de serem utilizados para otratamento endodôntico, com canais de fácil intervenção e padronização. Por isso,Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 155dentre os dentes anteriores, optou-se pela seleção dos incisivos centrais eintermediários superiores, por apresentarem raiz única, reta e de fácil acesso. Oscaninos e os incisivos laterais não foram utilizados por apresentarem o volume docanal radicular nos terços coronário e médio bem maior do que o da câmara pulpar,o que dificulta a modelagem e posterior obturação do canal radicular. Os segundos eterceiros pré-molares superiores e os terceiros e quartos pré-molares inferiorestambém foram selecionados por apresentarem compatibilidade anatômica, ou seja,dois canais amplos e quase sempre retos nas duas raízes, uma mesial e outra distal,discretamente divergentes entre si. Isto facilita a individualização das mesmas paraa análise radiográfica e principalmente para a obtenção dos cortes para o examehistológico (BERBERT, 1999). Os primeiros pré-molares inferiores foramdescartados por serem considerados dentes decíduos porque não são substituídos(EVANS; CHRISTENSEN, 1979). Os segundos pré-molares inferiores e os incisivosinferiores também não foram trabalhados por terem normalmente pequenasdimensões, e os quartos pré-molares superiores por possuírem três raízes e serembem maiores do que seus homônimos inferiores (Berbert, 1999). Da mesma forma,desconsiderou-se os molares.A principal diferença anatômica dos canais radiculares entre dentes decães e do homem é a presença de um complexo delta apical em 100% dos dentesde cães, composto por inúmeras foraminas a partir do limite CDC, inacessíveis aopreparo biomecânico. Já nos humanos, as ramificações apicais estão presentes emaproximadamente 42% dos dentes (HESS; KELLER, 1988), porém, comcomplexidade menor e um forame apical principal acessível. Por isso, o dente docão se apresenta como um excelente modelo experimental, pois, sempre representaa condição mais desfavorável ao reparo completo da região periapical em dentesportadores de lesão periapical crônica, representada pela complexidade do sistemado canal radicular.6.1.2 Método de Indução das Lesões PeriapicaisPara se ter acesso aos canais radiculares, a abertura coronária nosincisivos foi realizada pela face vestibular, preservando-se a borda incisal, parapromover a visualização direta da abertura coronária e permitir o acesso retilíneo aoDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 156interior dos canais radiculares. Nos pré-molares, o acesso coronário foi realizado naface oclusal por meio de duas aberturas, uma em direção ao canal mesial e outra aocanal distal, preservando-se a cúspide dentária para se manter o máximo possível acoroa dental, tornando-a mais resistente a fraturas, além de não prejudicar aalimentação do animal. Contudo, preservando-se a cúspide não se remove o teto dacâmara pulpar e, por isso, no momento da pulpectomia, utilizou-se uma lima K #15com ponta pré-curvada introduzida de mesial para distal, seguida de movimentos delimagem de pequena amplitude, para se conseguir a remoção completa da polpacoronária. Esta manobra foi repetida posteriormente, antes do preparo biomecânicodos canais radiculares, para remoção dos resíduos depositados no local durante operíodo em que ficaram expostos ao meio oral.Algumas metodologias têm sido empregadas para induzirexperimentalmente as lesões periapicais. Katebzadeh; Hupp; Trope (1999)preconizam a abertura coronária, instrumentação dos canais radiculares até oinstrumento #45, contaminação destes com placa dental e selamento coronário por 6semanas. Outros pesquisadores, ainda, preconizam que, após a abertura coronáriae remoção do tecido pulpar, os canais radiculares devem permanecer expostos aomeio bucal por 7 dias, quando então é realizado o selamento coronário. Relatam queem 45 dias evidencia-se a radioluscência periapical (BONETTI FILHO, 1990, 2000;LEONARDO et al., 1994, 1995, 1998, 2002; RASQUIN, 1997; SILVEIRA et al., 2001;TANOMARU FILHO et al., 1998; SOARES, 1999; GRECCA et al., 2001;TANOMARU FILHO; LEONARDO; SILVA, 2002; TANOMARU, 2004). Também,Berbert et al. (2002), César (2003) e Soares et al. (2007), após o selamentocoronário, radiografam os dentes a cada 15 dias até notar a área radiolúcidaperiapical. Dessa forma, consegue-se em um menor período de tempo avisualização radiográfica das lesões periapicais. Cintra (2008) por sua vez, realizoua trepanação da barreira cementária apical logo após a pulpectomia e mesmo semselamento coronário constatou que as lesões apresentaram-se amplas e bemvisíveis nas radiografias após 4 meses. Este protocolo parece não ser o ideal porqueo autor relacionou a presença de detritos, como pêlo do animal, na região periapicalcom o arrombamento apical realizado antes da indução da lesão.Por outro lado, Tanomaru (2004) realizando um estudo comparando osvários métodos de indução experimental de lesões periapicais em dentes de cães,identificou menor intensidade dos fenômenos inflamatórios na região periapical noDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 157grupo onde os canais radiculares foram mantidos expostos por 180 dias, semarrombamento apical.Comparando-se as técnicas de indução de lesões periapicais utilizada naFaculdade de Odontologia de Araraquara (mais rápida) com a técnica preconizadana Faculdade de Odontologia de Araçatuba (mais lenta), Poliseli Neto (2002)observou que ambas atingem o objetivo proposto. Porém, considerando-se que onosso intuito foi o de procurar reproduzir o mais fielmente possível no cão asmesmas condições observadas na região periapical em dentes humanos com lesãoperiapical crônica, optamos pelo período mais longo de 180 dias. Com esteprocedimento, observamos que as lesões se instalaram mais lenta e de modosilencioso, o que pode não acontecer quando um canal altamente contaminado tema cavidade de acesso selada, porque existe a possibilidade de uma agudizaçãoinicial, ou mesmo tardia, mais intensa e, consequentemente, provocar desconfortoao animal. Além disso, um maior período possivelmente permite que as bactériasatinjam uma maior profundidade nos túbulos dentinários e ramificações do canalprincipal, com predominância de diferentes espécimes de microrganismos. Por estesmotivos, sob nosso ponto de vista, a indução mais lenta da lesão, além de seadequar melhor aos princípios éticos da experimentação em animais, aproxima-semais das condições como ela, na maioria das vezes, se instala em clínica, ou seja,em um período prolongado de tempo, sem dor e sendo diagnosticadas apenas peloexame radiográfico de rotina.Assim, a seleção da metodologia empregada neste estudo baseou-se nosresultados histológicos encontrados em vários trabalhos da literatura (SOUZA et al.,1989; HOLLAND; SOARES; SOARES, 1992; SOUZA; HOLLAND 1992; PANZARINIet al., 1998; HOLLAND et al. 1999a, 1999b, 2003a; SOUZA et al., 2006) queevidenciaram, após 180 dias de exposição dos canais radiculares, além da presençade infiltrado inflamatório e reabsorção de tecido ósseo, a ocorrência de áreas dereabsorção no ápice radicular, características estas possíveis de serem observadasnos dentes humanos portadores de lesão periapical crônica (FERLINI FILHO;GARCIA, 1999).Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 1586.1.3 Preparo Biomecânico do Canal DentinárioUma vez induzidas as lesões periapicais, iniciou-se o tratamentoendodôntico com a neutralização do conteúdo séptico/necrótico através doesvaziamento progressivo do canal radicular no sentido coroa-ápice. Para o preparobiomecânico do canal dentinário, a solução irrigadora selecionada foi o hipoclorito desódio 2,5%, a qual, além de facilitar a instrumentação pela hidratação das paredesdo canal, auxilia a remoção dos detritos e a desinfecção, graças ao seu bompotencial germicida (LEONARDO; LEAL, 1998) e eficiente ação solvente de matériaorgânica (BERBERT, 1999), além de não ser irritante aos tecidos (BYSTRÖM;SUNDQVIST, 1985). Byström e Sundqvist (1983, 1985) relataram que somente coma irrigação com esta solução consegue-se uma redução de 50% no número debactérias.A ampliação do canal dentinário foi efetuada até a lima K #55, no limite dabarreira cementária apical. Por se tratar de cães jovens de porte médio esta opçãopermite uma dilatação adequada do terço apical do canal. A conicidade desejada foiconseguida com limas H, até o #80, através do recuo progressivo no sentido ápicecoroa.Com estes procedimentos buscou-se remover a parte da dentina maiscontaminada objetivando-se, assim, um bom saneamento do canal principal (SHIH;MARSHALL; ROSEN, 1970; LEONARDO; LEAL, 1998).6.1.4 Realização da Patência ApicalEmbora a proposta inicial da patência apical definisse apenas a limpezado canal cementário com limas mais finas e flexíveis, sem dilatá-lo (BUCHANAN,1989), no presente trabalho o canal cementário obtido com o arrombamento dabarreira apical foi dilatado até a lima K #25 em dois grupos experimentais.A obtenção de um canal cementário principal, além de possibilitar arealização da patência, proporciona uma morfologia apical mais próxima à dosdentes humanos, uma vez que estes apresentam um forame apical principal maisamplo que permite um contato mais evidente dos materiais utilizados no interior doscanais radiculares com os tecidos periapicais.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 159Em relação ao diâmetro do canal cementário obtido, na presente pesquisaele foi realizado até a lima K #25, de maneira similar à utilizada em outros estudos(HOLLAND et al., 1989; 1990; SOARES; HOLLAND; SOARES, 1990; PANZARINI,1996; PANZARINI et al., 1998; SOUZA et al., 2003, 2006; CINTRA, 2008). Com estediâmetro, o travamento do cone de guta percha no batente apical fica assegurado,reduzindo-se os riscos de uma sobreobturação, porém, permitindo um contato bemevidente do material obturador com os tecidos periapicais. Demonstrou-se, contudo,que maiores dilatações do canal cementário promovem melhores resultados quandoa pasta de hidróxido de cálcio é utilizada como medicação intracanal por longotempo, provavelmente porque promove de forma mais eficaz sua ação (HOLLAND etal., 1979b), principalmente quando se pretende extruí-lo à região periapical. Noentanto, quando o canal radicular for receber a obturação definitiva após a aplicaçãodo curativo por pequeno período, como o que utilizamos, o selamento biológico doforame apical ainda não ocorreu, o que aumenta a probabilidade de sobreobturação,que sabidamente prejudica o reparo (MIORANZA, 2005; NEVES, 2005; SILVA,2005; PASSOS, 2006; SUZUKI, 2006; HOLLAND et al., 2007b).Após o preparo biomecânico e a patência apical, procuramos obter amelhor limpeza possível das paredes do canal radicular. Sabe-se que a ação dosinstrumentos endodônticos sobre as paredes dentinária e cementária ocasiona adeposição de uma fina camada de resíduos (substâncias calcificadas, raspas dedentina, restos pulpares necróticos e bactérias), com espessura de 1 a 2micrometros, que fica aderida à superfície do canal, obstruindo a entrada dostúbulos dentinários e possíveis ramificações do canal principal. Esta camadadenominada “smear layer” (BAKER et al., 1975; McCOMB; SMITH, 1975; McCOMB;SMITH; BEAGRIE, 1976; GOLDMAN et al., 1981; MADER; BAUMGARTNER;PETERS, 1984) foi removida após o completo preparo biomecânico pela inundaçãodo canal radicular por 3 minutos com solução do ácido etilenodiaminotetracético(EDTA) a 17% e irrigação final com a solução de hipoclorito de sódio 2,5%. Asvantagens esperadas com este procedimento são: aumentar a permeabilidadedentinária (HAMPSON; ATKINSON, 1964; ZINA et al., 1981), facilitar a ação damedicação intracanal (HOLLAND et al., 1991a) e favorecer a adesão do cimentoobturador às paredes dentinárias (OKSAN et al., 1993) e seu escoamento para asramificações do canal principal (GOLDBERG; SPIELBERG, 1982; HOLLAND et al.,1988).Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 1606.1.5 Da Contaminação do Sistema de Canais RadicularesÉ sabido que a maioria da população microbiana concentra-se na luz docanal principal, e que somente com o preparo biomecânico consegue-se umaredução significativa do número de microrganismos presentes nos canais radiculares(AURBACH, 1953; STEWART, 1955; INGLE; ZELDOW, 1958; BENCE et al., 1973;BYSTRÖM; SUNDQVIST, 1981, 1983; BYSTRÖM; SUNDQVIST, 1985; SOARES,1999) graças à eliminação de parte da dentina contaminada e da irrigação com umasolução com propriedades antimicrobianas (SHIH; MARSHALL; ROSEN, 1970; IZUet al., 2004). Contudo, as bactérias também permanecem em locais não atingidospela instrumentação, como no interior dos túbulos dentinários e ramificações docanal principal (SHOVELTON, 1964; AKPATA; BLECHAMAN, 1982; NAIR, 1987;NAIR et al., 1990; MOLVEN; OLSEN; KEREKES, 1991; KIRYU; HOSHINO; IWAKU,1994; LEONARDO et al., 1994; BOHORQUEZ et al., 1995; PANZARINI, 1996;PANZARINI et al., 1998; HOLLAND et al., 2003a, 2003b), nos cementoplastos(OTOBONI FILHO, 2000; MANNE, 2003; TANOMARU, 2004; CINTRA, 2008), nasáreas de reabsorção cementária (GUTIÉRREZ; BRIZUELA; VILLOTA, 1999) e aténa região periapical (NAIR et al., 1990; TRONSTAD; BARNETT; CERVONE, 1990;KIRYU; HOSHINO; IWAKU, 1994; BOHORQUEZ et al., 1995). No presente trabalho,as lâminas coradas pelo método de Brown e Brenn confirmaram essa presença emvários casos dos grupos tratados, correspondentes aos espécimes onde o reparonão havia se completado.Se, por um lado, em canais bem obturados as bactérias residuais aopreparo biomecânico contidas nos túbulos dentinários não encontram condiçõesfavoráveis para sua sobrevivência e proliferação porque ficam isoladas pelo cementoque reveste a superfície radicular e pelo cimento obturador do canal, o mesmo nãoocorre com as presentes nas ramificações do canal principal, nas lacunascementárias e na região periapical. Nesses locais, elas têm acesso às substânciasnutrientes e podem tornar-se responsáveis pelo atraso, ou mesmo, pela manutençãoda lesão periapical (TRONSTAD et al., 1986; BYSTRÖM et al., 1987; LIN et al.,1996; CÉSAR, 2003).Segundo Cohen e Burns (1994), 1 mm da porção apical do canal radicularque fica sem ser limpo pode manter cerca de 80.000 estreptococos. Assim, aperfuração e o alargamento da barreira cementária apical, cuja extensão podeDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 161ultrapassar 1 mm em dentes de cães, proporciona uma melhor limpeza da porçãoapical do canal radicular porque engloba várias ramificações do delta apical.A realização da limpeza do canal cementário ainda tem gerado discórdiaentre os autores. Há quem defenda (RICUCCI; LANGELAND, 1998) que tal açãoviola a cura da ferida tecidual e, portanto, até nos casos de necrose, o limite apicalda instrumentação deve ser a constrição apical, uma vez que a origem da infecçãodo canal é eliminada e a polpa necrótica mantida além desse limite é eliminada pelareação de corpo estranho. Porém, Souza (2000, 2006) defende que a repetidapenetração de uma lima de tamanho adequado no forame apical durante ainstrumentação mantém o forame desbloqueado, ou seja, livre de raspas de dentina,fragmentos pulpares e outros detritos, mantendo o acesso ao canal cementário(patente), que nos casos de necrose e lesão periapical encontra-se repleto debactérias. Segundo o autor, a limpeza do canal cementário contribui, também, para aeliminação da infecção neste local.Porém, a quantidade de microrganismos mantidos no sistema de canaisradiculares e nos tecidos periapicais após o preparo biomecânico continuasignificativa. Por isso, a medicação intracanal tem como objetivo reduzir, ainda mais,a microbiota não eliminada pelo preparo e a proliferação das bactérias residuais,prevenindo, assim, a reinfecção do canal radicular. Esses objetivos podem seratingidos porque algumas substâncias são capazes de penetrar em áreasinacessíveis até mesmo às soluções irrigadoras (CÉSAR, 2003). Assim, amedicação a ser utilizada deve apresentar amplo espectro bacteriano,biocompatibilidade satisfatória, tempo de ação suficiente para eliminar osmicrorganismos e possuir propriedades físico-químicas que permitam a sua difusãono sistema de canais radiculares. Quanto a isso, o hidróxido de cálcio tem sidoamplamente difundido e é hoje, segundo Estrela e Holland (2003) e Leonardo et al.(2004), o medicamento endodôntico mais comumente utilizado.6.1.6 Hidróxido de Cálcio como Medicação IntracanalEmbora seja crescente a corrente dentro da endodontia que preconiza aconclusão do tratamento endodôntico em uma única sessão, a nossa opção foi pelaDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 162aplicação de um curativo intracanal de hidróxido de cálcio antes da obturaçãodefinitiva dos canais radiculares.A tendência de se eliminar o uso de uma medicação entre as sessõesbaseia-se no fato de que a maioria dos trabalhos cujos resultados foram avaliadospor meio de dados clínico-radiográficos não apontam diferenças significativas nostratamentos efetuados em uma ou mais sessões (BERGER, 1991; HIZATUGU et aI.,1999; PETERS; WESSELINK, 2002; KADO et al., 1999). Da mesma forma,Buchanan (1996) também admite que todos os casos podem ser tratados em umasessão, sugerindo que as taxas de sucesso são as mesmas. Contudo, embora osdados clínicos sejam extremamente importantes na avaliação do resultado de umtratamento endodôntico, achamos que eles devem ser somados ao conhecimentodos procedimentos que, histologicamente, norteiam o melhor tipo de reparo.Analisando os trabalhos que avaliaram histomorfologicamente osresultados do tratamento de dentes portadores de lesão periapical crônica, verificaseque, na sua quase totalidade, eles apontam melhor performance quando ocurativo de demora foi empregado (HOLLAND et aI., 1978a; 1979a; LEONARDO etal., 1995; SJOGREN et al., 1997; HOLLAND et aI., 1999a; KATEBZADEH; HUPP;TROPE, 1999; KATEBZADEH; SIGURDSSON; TROPE, 2000; BONETTI FILHO,2000; OTOBONI FILHO, 2000; TANOMARU FILHO, 1996, 2001; TANOMARUFILHO; LEONARDO; SILVA, 2002; CÉSAR, 2003; HOLLAND et aI., 2003a, 2003b;LEONARDO et al., 2006; PANZARINI et al., 2006; SOUZA et al., 2006).Provavelmente essa diferença entre dados clínicos e histológicos deva estarrelacionada à presença das bactérias residuais que sobreviveram ao preparobiomecânico responsáveis por uma reação não detectável por dados clínicos.Embora várias substâncias tenham sido indicadas para medicaçãointracanal, o hidróxido de cálcio passou a ser largamente utilizado, principalmente notratamento endodôntico de dentes com canais contaminados, graças ao seupotencial antimicrobiano (MATSUMIYA;KITAMURA, 1960; BINNIE;ROWE, 1973;CVEK;HOLLENDER; NORD, 1976; SAFAVI et al., 1985; BYSTRÖM; CLAESSON;SUNDQVIST, 1985; ORSTAVIK; KEREKES; MOLVEN, 1991; STUART et al., 1991;ESTRELA, 1997; ESTRELA et al., 1994; 1995, 1995a; 1998; 1999; 2000; 2001;ESTRELA; HOLLAND, 2003), por estimular o reparo periapical (HOLLAND, 1975;HOLLAND et al., 1977; WEIGER; ROSENDAHL; LÖST, 2000; ESTRELA;Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 163HOLLAND, 2003; SOUZA et al., 2006) e, ainda, por paralisar a ação destrutiva dososteoclastos encontrados em áreas de reabsorção (STAMOS et al., 1985).Demonstrou-se, também, que seu potencial antimicrobiano eliminarapidamente as bactérias que entram em contato direto com essa substância(BYSTRÖM; CLAESSON; SUNDQVIST, 1985), porém, sua atuação sobre osmicrorganismos contidos nos túbulos dentinários e ramificações do canal principal émais demorada (ORSTAVIK; HAAPASALO, 1990; HELING et al., 1992). SegundoOguntebi (1994), a microinfecção mantida nestes locais favoreceria odesenvolvimento de determinados tipos de bactérias que poderiam se constituir emuma importante reserva para a reinfecção do canal radicular, durante e após otratamento endodôntico.O hidróxido de cálcio é um pó branco, alcalino (pH 12,6), pouco solúvelem água, o qual é proveniente da calcinação (aquecimento) do carbonato de cálcioaté sua transformação em óxido de cálcio. O hidróxido de cálcio é obtido pelahidratação deste óxido de cálcio, e a reação química entre o hidróxido de cálcio e odióxido de carbono leva à formação do carbonato de cálcio (ESTRELA; HOLLAND,2003).As medicações à base de hidróxido de cálcio baseiam-se no princípio deque, preparado com veículos hidrossolúveis ou não, ele se dissocia em íonshidroxilas (OH - ) e cálcio (Ca 2+ ), os quais são responsáveis, respectivamente, pelaação antimicrobiana e pela indução da deposição de tecido mineralizado durante oprocesso de reparo. A porcentagem dos íons hidroxila e cálcio são respectivamentede 45,89% e 54,11% (ESTRELA, 1997).- Ação antibacterianaSabe-se que a ação antimicrobiana do hidróxido de cálcio se realiza poruma atuação direta, por necrose de contato (CONSOLARO, 2002), ou indiretadevido a alcalinização do meio (PACIOS et al., 2004). Estes mecanismos de atuaçãose devem aos íons hidroxilas liberados de suas moléculas em presença de umidade,que proporcionam uma condição ambiente incompatível para a sobrevivência dasbactérias. Segundo Estrela et al. (1994), a elevação do pH proporcionado pela altaconcentração de íons hidroxilas confere ao hidróxido de cálcio duas propriedadesenzimáticas importantes: a inativação de enzimas bacterianas, com efeitoantimicrobiano, e a ativação enzimática tecidual, com efeito mineralizador. Ainda,Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 164segundo o autor, o mecanismo de atuação dos íons hidroxilas no controle daatividade enzimática bacteriana é explicado à partir da existência de um gradiente depH na membrana citoplasmática, o que alteraria o transporte de nutrientes ecomponentes orgânicos para o interior das células bacterianas. Ainda sobre o efeitodo pH sobre o transporte químico por meio da membrana citoplasmática, Kodukula;Prakasm; Anthonisen (1988) admitem que ele possa ser efetuado de uma maneiradireta, quando houver influência da atividade específica das proteínas da membrana,ou indireta, pela alteração dos estados de ionização dos nutrientes orgânicos. Destamaneira, o transporte intenso pela membrana citoplasmática poderia provocarefeitos tóxicos sobre as células bacterianas, suficientes para eliminá-las rapidamentedo canal radicular (PETERS et al., 2002). De acordo com Burnett e Schuster (1982)a membrana citoplasmática contém sistemas enzimáticos diretamente relacionadoscom importantes funções como o metabolismo, o crescimento e a divisão celular.Outra hipótese que explicaria a atividade antimicrobiana do hidróxido decálcio é admitida por Rubim e Farber (1990), segundo a qual, os íons hidroxilasatuariam sobre a membrana citoplasmática das células bacterianas, por meio dadestruição de ácidos graxos insaturados ou fosfolipídios, com perda de suaintegridade.Finalmente, outra hipótese que explicaria o potencial antibacteriano dohidróxido de cálcio seria por outro meio indireto, graças à sua capacidade deabsorção de dióxido de carbono (COHEN; LASFARGUES, 1988; PANAPOULOS;KONTAKIOTIS, 1990; KONTAKIOTIS; NAKOU; GEORGEPOULOU, 1995). Comessa redução no interior dos canais radiculares e no ambiente periapical, asbactérias anaeróbias teriam sua sobrevivência dificultada. Kontakiotis; Nakou;Georgepoulou (1995) demonstraram uma significativa redução do número debactérias anaeróbias facultativas ou estritas, após a incubação dessesmicrorganismos em câmaras contendo hidróxido de cálcio em comparação comcâmaras que não continham essa substância.É importante considerar, ainda, que o pH alcalino promovido pelos íonshidroxilas é mantido elevado por um longo período de tempo devido a baixasolubilidade do hidróxido de cálcio (PACIOS et al., 2004). Esta característica éimportante porque mantém a difusão dos íons para os túbulos dentinários,ramificações do canal radicular, forame apical e ligamento periodontal por um tempomais longo (GRECCA et al., 2001; ZMENER; PAMEIJER; BANEGAS, 2007).Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 165Pelo exposto anteriormente, pode-se resumir a atividade antibacterianado hidróxido de cálcio a 4 tópicos: 1- impede a penetração de exsudato (substâncianutriente para os microrganismos) para dentro do canal; 2- eleva o pH do ambientepara um nível incompatível com a sobrevivência bacteriana; 3- reage com o gáscarbônico necessário à sobrevivência das bactérias anaeróbias restritas; 4- mantémseu poder bactericida por longo tempo (HOLLAND, 1994).A identificação da presença de bactérias no presente trabalho foi efetuadaatravés da técnica de coloração de Brown e Brenn. Sabe-se que esta técnica estásujeita a erros, embora tenha sido muito empregada por diversos autores(LEONARDO et al., 1994; BOHORQUEZ et al., 1995; SACOMANI et al., 2001;SILVEIRA et al., 2001; BARBOSA et al., 2003; HOLLAND et al., 2003a, 2003b;SOUZA et al., 2003, 2006; PANZARINI, 1996; PANZARINI et al., 2006). Em nossoexperimento, foram selecionadas alternadamente cinco lâminas de cada espécimepara serem coradas pelo método de Brown e Brenn. Uma das falhas que o métodoapresenta é que ele não permite identificar se os microrganismos evidenciadosestavam vivos ou mortos. Outra possibilidade de falha é que, durante oprocessamento das peças, os ácidos utilizados para a descalcificação, por seremagressivos à parede celular das bactérias, poderiam desintegrá-la. SegundoWijnbergen e Van Mullem (1987), após a descalcificação em ácido fórmico por 7dias, somente uma em cada quinze bactérias é corada, e para Stanley (1977), paracada bactéria identificada existem 25 mil que não são detectadas pela coloração deBrown e Brenn. Segundo Souza-Filho (1995), a técnica de Brown e Brenn possui alimitação de não corar todas as bactérias que estão nos tecidos e sugere que ométodo ideal é a coleta da amostra, cultura e identificação específica, procedimentoeste ainda inviável dentro de nossas condições de trabalho.Para procurar melhorar a identificação das bactérias, a coloração deBrown e Brenn foi realizada com as modificações sugeridas por Taylor (1966), ondeconsegue-se resultados mais consistentes na coloração das bactérias Gramnegativas, mais difíceis de serem coradas pela técnica original. Se por um ladoessas observações permitam admitir que nos espécimes onde não se evidenciarambactérias elas pudessem estar presentes, por outro, nos casos onde elas foramidentificadas, houve uma correlação com os piores resultados, notadamente nositens infiltrado inflamatório agudo e ligamento periodontal.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 166- Ação sobre o LPS bacterianoOutro fator com o qual devemos nos preocupar no tratamento de canaiscontaminados é com o lipopolissacarídeo bacteriano (LPS). Sabe-se que em canaisradiculares de dentes portadores de necrose pulpar e com lesão periapical crônica,predominam os microrganismos anaeróbios Gram-negativos, os quais, além depossuírem diferentes fatores de virulência e gerarem produtos e subprodutos tóxicosaos tecidos periapicais, contém endotoxina em sua parede celular (LEONARDO etal., 2004). Esta endotoxina é liberada durante a multiplicação ou morte bacteriana econstitui um fator de virulência que promove o aumento da reação inflamatória e dareabsorção óssea periapical, pois consegue se aderir irreversivelmente aos tecidosmineralizados, atuando como um potente estimulador da reabsorção (SCHEIN;SCHILDER, 1975; YAMASAKI, 1992) e agindo na síntese e na liberação de citocinasque ativam os osteoclastos (SAFAVI; NICHOLS, 1993; ITO et al., 1996; JIANG et al.,2003).Demonstrou-se que nos dentes com lesão periapical a presença deendotoxinas é alta (SCHEIN; SCHILDER, 1975), as quais se difundem pelos túbulosdentinários e ramificações dos canais radiculares, tornando-se altamente lesivas aostecidos periapicais. Assim, mesmo com a eliminação das bactérias do sistema decanais radiculares, suas endotoxinas podem permanecer no sistema, mantendo airritação aos tecidos (HOLLAND et al., 1999a). Por isso, durante o tratamentoendodôntico é essencial que se consiga a eliminação de microrganismos e ainativação do LPS bacteriano, o qual exerce papel fundamental no início e namanutenção das lesões periapicais (LEONARDO et al., 2004).Safavi e Nichols (1993, 1994) e Estrela e Holland (2003), salientam que ohidróxido de cálcio tem a capacidade de hidrolisar as endotoxinas bacterianas,produzindo sua degradação, razão pela qual Leonardo et al. (2004) admitem que eleé o único curativo capaz de inativar os efeitos tóxicos da endotoxina presente nosistema de canais de dentes com necrose pulpar e lesão periapical crônica, porquealtera suas propriedades biológicas, reduzindo significantemente a diferenciação dososteoclastos.- Tempo do curativo e pH dentinárioMuito se tem discutido sobre o tempo ideal da aplicação do hidróxido decálcio no interior do canal radicular capaz de atuar sobre as bactérias (STEVENS;Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 167GROSSMAN, 1983; SAFAVI et al., 1985; BYSTRÖM; CLAESSON; SUNDQVIST,1985, 1987; SAHLI, 1988; SJOGREN et al., 1991; ESTRELA; HOLLAND, 2003).Tem-se demonstrado que para se conseguir elevar o pH no interior dos túbulosdentinários é necessário um certo tempo de aplicação (ORSTAVIK; HAAPASALO,1990; HELING et al., 1992). Ou seja, o efeito antimicrobiano da pasta de hidróxidode cálcio depende do tempo de atuação para uma ação direta ou indireta sobre osmicrorganismos e da liberação dos íons hidroxilas (CÉSAR, 2003; ESTRELA;HOLLAND, 2003). Assim, alguns tipos de bactérias, como o Enterococcus faecalis,requerem um tempo mais prolongado para serem eliminados (BYSTRÖM;CLAESSON; SUNDQVIST, 1985). Diversos trabalhos mostram altas porcentagensde êxito utilizando o hidróxido de cálcio por longos períodos de aplicação no interiordos canais em dentes com necrose pulpar com ou sem lesão periapical(HEITHERSAY, 1975; CVEK; HOLLENDER; NORD, 1976; MARTINS et al., 1979;COSTA et al., 1981; BYSTRÖM; CLAESSON; SUNDQVIST, 1985; ALLARD;STROMBERG; STROMBERG, 1987; SOUZA et al., 1989; LEONARDO et al., 1993;ANJOS NETO et al., 2005). Admite-se, ainda, que o efeito tampão da dentinaneutraliza inicialmente os íons hidroxilas (WANG; HUME, 1988; SJOGREN et al.,1991; NERWICH; FIGDOR; MESSER, 1993), protegendo as bactérias de seu efeitoletal, o que explicaria a menor eficácia do hidróxido de cálcio utilizado em períodoscurtos, conforme demonstrado em alguns trabalhos experimentais (SAFAVI;SPANGBERG; LANGELAND, 1990; ORSTAVIK; KEREKES; MOLVEN, 1991;SJOGREN et al., 1991; HELING et al., 1992; HOLLAND et al., 1999b).Outros trabalhos têm demonstrado que a alcalinização em toda aextensão das paredes dentinárias ocorre em num período variável de 2 a 4 semanasapós o preenchimento do canal radicular com hidróxido de cálcio (TRONSTAD et al.,1981; NERWICH; FIGDOR; MESSER, 1993). Holland et al. (2003a) estudaram emdentes de cães com lesão periapical crônica induzida a influência do tempo deaplicação do curativo de demora com hidróxido de cálcio e do tipo de cimentoobturador no reparo pós-tratamento endodôntico. Constataram que um curativo por14 dias proporcionou melhores resultados do que por 7 dias e este, por sua vez, foisignificativamente superior ao tratamento efetuado em sessão única, sem autilização do curativo de demora. Esta seqüência ocorreu independentemente dotipo de cimento obturador do canal. Por outro lado, Silveira (1997), tratando dentesde cães com lesão periapical induzida com a pasta Calen-PMCC utilizada comoDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 168curativo de demora por 7, 15 e 30 dias, constatou a presença de bactérias em 14dos 16 espécimes após 7 dias, em 11 após 15 dias e em 8 após 30 dias.Finalmente, segundo Lage Marques (1998), para que o hidróxido de cálcio tenhauma atuação na periferia radicular, o seu tempo de permanência no interior do canaldeve ser de 10 dias, porém, para reparar áreas de reabsorções externas, énecessário um tempo de 30 dias ou mais.Os dados apontados anteriormente nortearam a nossa opção para arealização de um curativo intracanal de hidróxido de cálcio pelo período de 21 dias.Embora alguns trabalhos demonstrem que a alcalinização máxima da dentina ocorrasomente após 3 a 4 semanas (TRONSTAD et al., 1981; NERWICH; FIGDOR;MESSER, 1993), acreditamos que ela possa ser atingida e, inclusive mantida,utilizando-se um cimento à base de hidróxido de cálcio na obturação definitiva docanal radicular. Os melhores resultados obtidos neste trabalho com o cimento Sealer26, independentemente da realização ou não da patência apical, suportam essahipótese.- Efeito da sobreobturação com hidróxido de cálcioOutro detalhe importante relacionado à aplicação do curativo de hidróxidode cálcio que obedecemos foi o seu extravasamento para a região periapical. Esteprocedimento preconizado por Holland et al. (1980) mostrou-se favorável ao reparoem tratamentos efetuados em dentes de macacos, cujos canais permaneceramexpostos ao meio oral por 30 dias. Os autores constataram que essasobreobturação inicial proporcionou reparo periapical completo, com selamentobiológico, em 13 dos 20 espécimes tratados, enquanto no grupo onde ela não foiefetuada ele ocorreu em apenas 7 dos 20 dentes tratados. Posteriormente essesbons resultados foram comprovados em 50 dentes humanos portadores de grandeslesões periapicais por Souza et al. (1989), que obtiveram o desaparecimento daslesões em 94% dos casos, após um período de 6 a 12 meses do tratamentoendodôntico.A presença do hidróxido de cálcio no ambiente periapical provavelmentefavoreça o reparo por três razões principais: primeiro, porque devido ao seu efeitonecrosante por contato (CONSOLARO, 2002), teria uma atuação mais efetiva sobreas bactérias contidas fora do canal radicular e em locais de acesso mais difíceis,como nas anfractuosidades das lacunas cementárias periapicais provocadas peloDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 169processo reabsortivo dos clastos que, se mantidas, podem se tornar o fatorresponsável pelas lesões refratárias ao tratamento endodôntico; segundo, porqueneutralizaria o pH ácido do local, devido à presença do processo inflamatório,paralisando a ação destrutiva das células clásticas presentes nas áreas dereabsorção óssea e cementária (STAMOS; HAASCH; GERSTEIN, 1985); e terceiro,ativando a neoformação óssea e cementária devido à elevação da quantidade dafosfatase alcalina (BINNIE; MITCHELL, 1973; CATANZARO-GUIMARÃES; ALLE,1974) estimulada pelos íons hidroxilas (TRONSTAD et al., 1981), enzima esta queinduz a precipitação de fosfato de cálcio na matriz orgânica e que, reagindo com osíons cálcio, originaria os cristais de hidroxiapatita (HOLLAND, 1975; SELTZER;BENDER, 1979). Estes 3 prováveis modos de atuação do hidróxido de cálcio,somados às elevadas porcentagens de reparo das lesões periapicais apontadas porHolland et al. (1980) e Souza et al. (1989) levou-nos a optar pela sobreobturação docurativo de hidróxido de cálcio.- Ação do hidróxido de cálcio em reabsorções apicaisSe por um lado parece clara a eficácia do hidróxido de cálcio comocurativo de demora, não menos importante é a sua capacidade de induzir acalcificação, a qual tem participação direta do íon cálcio. Uma vez em contato com otecido conjuntivo, este íon participa da primeira deposição de tecido calcificado, pormeio de sua combinação com o gás carbônico do fluido tecidual, originando cristaisde carbonato de cálcio chamados de calcita (EDA, 1961; HOLLAND, 1975;HOLLAND et al., 1982; SOUZA; HOLLAND; MENEZES, 1990). Demonstrou-se queao redor destes cristais ocorre uma concentração de fibronectina que interfere naadesão e diferenciação celular (SEUX et al., 1991), com conseqüente deposição dedentina (SOUZA; HOLLAND, 1974) ou cemento (HOLLAND et aI., 1971b;LEONARDO; HOLLAND, 1974), promovendo o selamento biológico (KITAMURA,1956; MURATA, 1959; KENNEDY et al., 1967; HOLLAND, 1975; HOLLAND et al.,1977, 1978b, 1982; 1999b; LEONARDO et al., 1993; FAVA; SAUNDERS, 1999).Este comportamento característico atribuiu ao hidróxido de cálcio o potencialdenominado por Mitchell; Shankwalker (1958) de osteogênico. Demonstrou-se,também, que os cristais de calcita se precipitam inclusive no interior dos túbulosdentinários (HOLLAND et aI., 1999b).Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 170Tem sido admitido que a ação das células clásticas é facilitada pelo pHácido presente nas áreas inflamadas, conduzindo à desintegração e subseqüentereabsorção de tecido duro (Mc CORNIK; WEINE; MAGGIO, 1983). Por outro lado,sabe-se que o pH alcalino inibe a atividade osteoclástica (PACIOS et al., 2004).Alguns trabalhos clínicos têm demonstrado a atuação benéfica dohidróxido de cálcio no controle e reparação de reabsorções radiculares externasidiopáticas (HEITHERSAY, 1975; STEWART, 1975; BURKE, 1976). Como vistoanteriormente, o seu mecanismo de ação no reparo dessas reabsorções tem sidorelacionado a dois fatores: a alcalinização do meio e a ativação da fosfatase alcalina.Segundo Giora (1997), o pH alcalino neutralizaria os produtos ácidos, como o ácidolático proveniente das células clásticas, prevenindo a dissolução do componentemineral.A influência do curativo intracanal de hidróxido de cálcio na atividadeclástica junto à dentina foi demonstrada por Hammarstrom et al. (1986). Essesautores expuseram os canais radiculares ao meio oral por 10 dias, após o que osdentes foram extraídos, preparadas cavidades nas raízes e reimplantados. Algunsdias após, a análise histomorfológica demonstrou a presença de células clásticasjunto à dentina nos espécimes cujos canais permaneceram contaminados, enquantoque, nos espécimes que receberam o curativo de hidróxido de cálcio, elas seencontravam em reduzido número e não aderidas à dentina. Em experimentaçãosimilar, porém, preparando cavidades na raiz de dentes de cães por meio de acessocirúrgico, Holland et al. (1994) constataram que nos dentes onde os canaispermaneceram contaminados ocorreram reabsorções no fundo das cavidades, o quenão foi observado nos dentes com canais que receberam um curativo de hidróxidode cálcio. Finalmente, Souza et al. (2006) analisando a influência da movimentaçãoortodôntica em dentes de cães com lesões periapicais crônicas tratadasendodonticamente constatou alta incidência de reparo, não só das reabsorçõesprovocadas pela lesão, como também das reabsorções superficiais causadas pelamovimentação ortodôntica.Por todas as propriedades e prováveis mecanismos de açãoanteriormente relatados e tendo em vista os bons resultados proporcionados pelohidróxido de cálcio no reparo de reabsorções radiculares apontados em diversostrabalhos experimentais constituem mais uma razão por optarmos pelo hidróxido deDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 171cálcio como medicação intracanal entre as sessões do tratamento no presenteestudo.6.1.7 Dos Cimentos ObturadoresUma das propostas do presente trabalho foi a de verificar a influência docimento obturador no resultado final do tratamento. Para tanto, foram selecionadosdois cimentos pertencentes a diferentes categorias, muito utilizados e indicados poralguns grupos de pesquisa em nosso país, comercializados com os nomes deSealer 26 e Endométhasone.Os cimentos foram distribuídos pelos quadrantes superior e inferior dos 2animais, em sistema de rodízio, para evitar-se qualquer influência das característicasanatômicas pertinentes aos dentes em estudo, bem como em relação à resistênciaorgânica do animal ou condições nutritivas do mesmo. À este sistema de rodízio dáseo nome de quadrado romano (BERBERT, 1978).6.1.7.1 Cimento Sealer 26O cimento Sealer 26, embora contenha um componente resinoso em suacomposição, é enquadrado dentro da categoria dos cimentos à base de hidróxido decálcio (LEONARDO; LEAL, 1998) por conter em sua formulação 37% dessasubstância. Originou-se do cimento resinoso AH 26, provavelmente após asobservações de Berbert (1978) em tecidos periapicais de cães e de Oliveira et al.(1980) em tecido subcutâneo de ratos, que constataram que o acréscimo dohidróxido de cálcio ao cimento tornou-o menos irritante, e estimulou a deposição detecido mineralizado junto ao material.A escolha do Sealer 26 como um dos cimentos obturadores baseou-se naintenção de se manter as condições inicialmente proporcionadas pela pasta dehidróxido de cálcio utilizada como medicação intracanal. Além disso, algunstrabalhos que avaliaram histologicamente o resultado do tratamento de dentes decães com lesões periapicais crônicas induzidas experimentalmente demonstraram osinergismo da combinação curativo de demora/cimento obturador, ambos à base dehidróxido de cálcio, na obtenção de melhores resultados (ASSED et al., 1996;Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 172REHMAN et al., 1996; GRECCA et al., 2001; TANOMARU FILHO, 2001; HOLLANDet al., 1999a; 1999b; 2003a; BERBERT et al., 2002; TANOMARU FILHO;LEONARDO; SILVA, 2002; ANJOS NETO et al., 2005; SOUZA et al., 2006).Em relação à biocompatibilidade do cimento Sealer 26 vários trabalhostêm comparado o seu comportamento em diferentes locais e metodologias. Assim,em culturas de células, alguns observaram melhores (GONÇALVES et al, 1998) oupiores (GONÇALVES et al, 1998; LEONARDO et al., 2000) resultados em relação aoutros cimentos que contém hidróxido de cálcio. Em tecido subcutâneo, tambémtem-se citado comportamento melhor (JACOBOVITZ, 1996; LEONARDO et al.,1997; VALERA; LEONARDO; CONSOLARO, 1999; CANOVA et al., 2002), ou pior(SILVA et al., 1997) do que outros cimentos pertencentes à sua mesma categoria.Finalmente, em obturações de canais radiculares também tem sido apontadocomportamento melhor (LEONARDO et al., 1997), semelhante (SACOMANI et al.,2001) ou inferior (LEONARDO et al., 1997) a outros cimentos à base de hidróxido decálcio.Por outro lado, comparando-se sua biocompatibilidade com cimentos àbase de óxido de zinco e eugenol têm sido relatado resultados melhores em culturade células (BARBOSA; ARAKI; SPANGBERG, 1993), em tecido subcutâneo(FIGUEIREDO et al., 2001; CANOVA et al., 2002) e em tecidos periapicais(BARBOSA et al., 2003; SILVA, 2005). Contudo, em tecido subcutâneo algunsautores apontam comportamento pior (BATISTA et al., 2007).Finalmente, estudos comparativos da biocompatibilidade do Sealer 26com outros cimentos resinosos têm relatado em tecido subcutâneobiocompatibilidade melhor (FIGUEIREDO et al., 2001; CANOVA et al., 2002) ousemelhante (BATISTA et al., 2007).No que se refere à atividade antibacteriana, os dados da literaturaapresentam-se até certo ponto divergentes em relação aos cimentos à base dehidróxido de cálcio. Al-Khatib et al. (1990) e Mickel e Wright (1999) relatam que elessão menos bactericidas do que os cimentos à base de óxido de zinco e eugenol.Pumarola et al. (1992) e Kontakiotis; Nakou; Georgepoulou (1995) informam queeles apresentam um fraco potencial antibacteriano. Especificamente para o cimentoSealer 26, Estrela et al. (1995) não observaram poder bactericida enquanto SiqueiraJúnior e Gonçalves (1996), e Duarte; Weckwert; Moraes (1997) apontaram inibiçãoDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 173do crescimento bacteriano. Provavelmente as diferenças de resultados estejamrelacionadas às metodologias empregadas.A ação bactericida do Sealer 26 admitida por alguns, poderia estarrelacionada a dois fatores: ao formaldeído liberado após a presa do cimento, e aosíons hidroxilas. A liberação do primeiro provavelmente ocorra de maneira similar aoque acontecia com o cimento AH 26 (LEONARDO et al., 1999), que foi o precursordo Sealer 26. Já os íons hidroxilas atuariam através da alcalinização do segmentoradicular. Contudo, esta possibilidade apresenta alguns dados divergentes.Esberard; Carnes; Del Rio (1996) não observaram alcalinização na parede externada dentina e Staehle et al. (1995) apontaram alcalinização apenas no interior doscanais radiculares. Por outro lado, Holland et al. (2001) preencheram canaisradiculares de dentes humanos extraídos com o cimento Sealer 26 e osmergulharam em água destilada, ficando como único meio de comunicação com oexterior o forame apical. Após 30 dias constataram que o pH foi de 7,7. A seguirpartiram o dente ao meio e os mergulharam em nova água destilada e nessascondições o pH foi de 10,51.Percebe-se por esses dados que a liberação de íons hidroxila peloscimentos à base de hidróxido de cálcio é pequena após a presa do material, o quesalienta a importância de se utilizar um curativo inicial com a pasta de hidróxido decálcio para promover uma alcalinização mais efetiva de todo o segmento radicular,ficando para o cimento o papel de manter o ambiente alcalinizado. Essapossibilidade explicaria os melhores resultados obtidos por Holland et al. (2003a)nos grupos onde o curativo de hidróxido de cálcio por 7 ou 14 dias foi utilizado antesda obturação de canais radiculares de dentes de cães com lesão periapical crônicainduzida com os cimentos Sealer 26 ou Sealapex.6.1.7.2 Cimento EndométhasoneO cimento Endométhasone é um cimento classificado como à base deóxido de zinco e eugenol (LEONARDO; LEAL, 1998). Chama a atenção em suaformulação a presença do acetato de hidrocortisona e da dexametasona, comcapacidade anti-inflamatória. Comparando sua biocompatibilidade em culturas decélulas com outros cimentos de sua mesma categoria, alguns autores relatam que airritação provocada é ligeiramente menor (MERYON; BROOK, 1990; ERSEV et al.,1999). Em relação aos resinosos, contudo, existem divergências entre os autores,Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 174alguns apontando citotoxicidade maior (VAJRABHAYA; SITHISARN, 1997;SCHWARZE et al., 2002b), enquanto outros citotoxicidade menor (MERYON;BROOK, 1990; GEROSA et al., 1995; ERSEV et al., 1999). Essa divergênciatambém ocorre na comparação com alguns cimentos à base de hidróxido de cálcio,com alguns apontando maior (VAJRABHAYA; SITHISARN, 1997; SCHWARZE et al.,2002b) ou menor (MERYON; BROOK, 1990) potencial de irritação.Em tecido subcutâneo divergências também tem sido apontadas emrelação a alguns cimentos resinosos, alguns encontrando melhor comportamentobiológico (XAVIER et al., 1974; BATISTA et al., 2007; ZAFALON et al., 2007) eoutros pior (ORSTAVIK; MJÖR, 1988). Contudo, em relação a outros cimentos desua categoria, Xavier et al. (1974) e Orstavik; Mjör (1988) apontaram resultadossimilares.As diferenças de resultados sobre a biocompatibilidade do cimentoEndométhasone também tem ocorrido em trabalhos efetuados junto aos tecidosperiapicais de dentes de cães. Assim, tem sido apontada a presença de infiltradoinflamatório menos intenso (MANNE, 2003; SUZUKI, 2006), semelhante(ORSTAVIK; MJÖR, 1992), ou mais intenso (BENATTI NETO et al., 1986) do que oprovocado por cimentos resinosos, semelhante (HOLLAND et al., 2007a;RODRIGUES, 2004) ou menos intenso (BERBERT, 1996) do que alguns cimentos àbase de hidróxido de cálcio, e igual (PITT FORD, 1985; ORSTAVIK; MJÖR, 1992;TEPEL; DARWISCH; HOPPE, 1994) ou menos intenso do que outros cimentos àbase de óxido de zinco e eugenol (BENATTI NETO et al., 1986; BERBERT, 1996).Como se observa pelos dados apresentados nos trabalhos anteriormentecitados, os resultados podem ser interpretados como divergentes, os quais, além domodelo experimental utilizado, podem estar relacionados a outros fatores, dentre osquais, as proporções pó-líquido utilizadas e o período pós-operatório da análise dosresultados.Em relação à proporção pó-líquido, sabe-se que ela pode interferir não sóna resposta biológica (HOLLAND et al., 1971a) como também em outraspropriedades dos cimentos à base de óxido de zinco e eugenol, tais como, naqualidade do selamento marginal (HOLLAND et al., 1974; PROKOPOWITSCH et al.,1992), na solubilidade e desintegração (SIMÕES FILHO, 1969), na infiltração decorantes na massa (LEAL, 1969) e na capacidade antimicrobiana (OGATA et al.,1984). De uma maneira geral, a maior quantidade de líquido utilizada conduz aDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 175resultados menos favoráveis, como uma resposta inflamatória mais intensa(HOLLAND et al., 1971a), exceção feita à propriedade antimicrobiana que épotencializada (OGATA et al., 1984).Na presente investigação, procuramos preparar o cimento utilizadoseguindo as instruções do fabricante, espatulando-os de modo a se obter ochamado “fio de bala”, observado quando se levanta a espátula da placa após o seupreparo.Em relação ao período de análise pós-operatória, a reação inflamatóriaaos cimentos à base de óxido de zinco e eugenol tende a ser maior em períodosmais curtos. Assim, Berbert (1996) observou infiltrado inflamatório mais intenso emcanais de dentes de cães sobreobturados com Endométhasone após um período de14 dias o qual reduziu-se após 90 dias, com tendência evolutiva de reparo. Por outrolado, Rodrigues (2004), também em dentes de cães, observou que a reaçãoinflamatória ocorrida aos 30 dias não foi observada aos 180 dias.6.1.8 Do Tempo Pós-operatórioSegundo Rowe (1980), a taxa de crescimento do cão é suficiente eponderadamente rápida para permitir a observação de resultados em períodos detempo não muito prolongados. Por esse motivo, o período pós-operatório de 180dias tem sido o período padrão utilizado na maioria dos trabalhos experimentais queestudam o reparo de lesões periapicais crônicas naquele animal (HOLLAND et al.,1999a; 1999b; 2003a; SOUZA et al., 2003; 2006; SACOMANI et al., 2001;LEONARDO et al., 1997; 2006; KATEBZADEH; HUPP; TROPE, 1999;KATEBZADEH; SIGURDSSON; TROPE, 2000; GRECCA et al., 2001). Após esteperíodo, com os melhores protocolos de tratamento a lesão periapical já se reparouem dentes de cães. Correlacionando esta evolução com as observações clínicoradiográficasrealizadas em dentes humanos em situações similares, Souza et al.(1989) constataram o reparo após um período pós-operatório compreendido entre 6a 12 meses. Esta diferença de tempo para a obtenção do reparo corrobora, emparte, com a colocação de Rowe (1980), uma vez que ela é pequena, porém,justifica o tempo pós-operatório que utilizamos.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 1766.2 DOS RESULTADOSA discussão dos resultados será direcionada à influência da patênciaapical e dos cimentos obturadores, com destaque aos quesitos cemento, infiltradoinflamatório e ligamento periodontal que são os que mais definem o reparoperiapical.Em relação à patência apical, independentemente do cimento utilizado, osresultados foram significativamente melhores quando ela foi realizada, conformedemonstrado na Tabela 1 e Figura 61. A importância de sua realização fica maisclara, ainda, na Figura 63 relativa à representação gráfica comparativa dos 4 gruposexperimentais. Nela, observa-se que a superioridade do cimento Sealer 26 sobre oEndométhasone quando não realizada a patência, desaparece quando se comparao Sealer 26 sem patência ao Endométhasone com patência. Este dado permiteconcluir que a patência apical é um dos fatores que ajudam a explicar alguns dadosdivergentes da literatura relativos ao tratamento de dentes com necrose pulpar, nãosó com diferentes cimentos, mas também com um mesmo material obturador (PITTFORD, 1985; BENATTI NETO et al., 1986; TEPEL et al., 1994).Os melhores resultados proporcionados pela patência apical aos doiscimentos estudados podem estar relacionados à remoção de tecido necrosado econseqüentemente de microrganismos contidos nas ramificações apicais do canalprincipal atingidas pela ampliação do canal cementário. Sob este ponto de vista, aconfecção e a dilatação do canal cementário obtido, e não apenas o seuesvaziamento passivamente como recomenda Buchanan (1989), certamentefavoreceram uma limpeza mais efetiva, porque atingiram uma maior quantidade decemento que, especialmente em dentes com lesões periapicais crônicas, abrigammicrorganismos também nos cementoplastos (OTOBONI FILHO, 2000; MANNE,2003; TANOMARU, 2004). Especificamente para dentes de cães, a maiorcomplexidade do canal radicular, devido suas diversas ramificações no trajetocementário, torna mais difícil o saneamento total nessa região. Contudo, mesmodiante dessa dificuldade, a identificação de bactérias nas lâminas coradas pelométodo de Brown e Brenn ocorreu em menor número de casos nos grupos onde apatência foi realizada. Sem dúvida, além da remoção de parte do cementoDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 177contaminado, a patência apical também deve ter favorecido a atuação do curativo dehidróxido de cálcio.Um dado interessante que deve ser discutido é a influência da patênciano número de casos onde as bactérias foram identificadas com os dois cimentos.Se, por um lado, entre os grupos tratados com o Endométhasone o resultado foiestatisticamente melhor para o que realizou a patência, por outro, o mesmo nãoaconteceu entre os grupos tratados com o Sealer 26, onde a diferença não foisignificativa, conforme se observa na Tabela 5 e na Figura 65. Para este últimocimento o resultado poderia ser compreendido se admitirmos que o pH alcalino,inicialmente proporcionado pelo hidróxido de cálcio na porção cementária,provavelmente tenha sido mantido, pelo menos por mais algum tempo pelo Sealer26 (DUARTE; WECKWERT; MORAES, 2000), o que compensaria, em parte, a nãorealização da patência. Com o Endométhasone, contudo, a manutenção do pHalcalino não deve ter sido mantido, podendo até ter sido neutralizado pelo eugenollivre, responsável também pela formação de eugenolato de cálcio (TAGGER;TAGGER; KFIR, 1988). A presença do eugenol residual, se por um lado possaprejudicar o reparo por se tratar de uma substância irritante (BARBOSA; ARAKI;SPANGBERG, 1993; LEONARDO; LEAL, 1998; LEONARDO et al., 1997, 1999;CANOVA et al., 2002; HUANG et al., 2002; SCHWARZE et al., 2002a; BERNÁTH;SZABÓ, 2003; KAPLAN et al., 2003; BATISTA et al., 2007), por outro, é o principalresponsável pelo potencial antimicrobiano do cimento, uma vez que demonstrou-seque esse potencial é aumentado quando se utiliza uma maior proporção de líquidono seu preparo (OGATA et al., 1984). Essas observações ajudariam a explicar opequeno número de casos onde as bactérias foram identificadas no grupoEndométhasone com patência. Como o eugenol não tem ação à distância (SOUZAet al., 1978), a não realização da patência dificultaria a atuação do eugenol naestrutura cementária apical, razão pela qual o número de casos com bactérias foielevado no grupo sem patência.Em relação aos cimentos obturadores observamos na Tabela 2 e Figura62, que engloba todos os casos tratados com cada cimento, independentemente darealização ou não da patência apical, a análise estatística definiu o Sealer 26superior ao Endométhasone. Tal resultado confirma mais uma vez a superioridadedos cimentos à base de hidróxido de cálcio sobre aqueles à base de óxido de zincoe eugenol, em trabalhos realizados em tecido conjuntivo subcutâneo ou junto aosDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 178tecidos periapicais. Sendo assim, nossos dados corroboram com os de Canova et al.(2002) que, estudando a resposta inflamatória dos cimentos obturadores no tecidoconjuntivo subcutâneo de ratos, observou que o Sealer 26 foi menos irritante que oEndométhasone. Semelhantemente, Brunini (2003) também demonstrou taisresultados quando comparou o Sealer 26 com o Endométhasone e o cimentoresinoso AH Plus. Esta superioridade também tem sido demonstrada quando ele écomparado com outros cimentos à base de óxido de zinco e eugenol, como oscimentos Roth (BARBOSA et al., 2003) e Endofill (SILVA, 2005). Todos estesresultados se contrapõem aos de Batista et al. (2007) que apontaram melhorcomportamento biológico do cimento Endométhasone quando comparado ao Sealer26, Endofill e AH Plus.Em relação à biocompatibilidade do Endométhasone, assim como osdemais cimentos de sua categoria, de uma maneira geral, ela está condicionada aopoder de irritação dos componentes de cada produto. Contudo, principalmente nasfases iniciais é o eugenol o maior responsável pela irritação (OGATA et al., 1984).Comparando a resposta tecidual provocada pelo Endométhasone àapontada com outros cimentos de sua categoria, alguns trabalhos apontam sualigeira superioridade tanto em tecido subcutâneo (XAVIER et al., 1974;FIGUEIREDO et al., 2001; KAPLAN et al., 2003; BATISTA et al., 2007) como nostecidos periapicais (PITT FORD, 1985; BENATTI NETO et al., 1986). Para algunsautores, essa superioridade se deve ao fato dele apresentar em sua composiçãodois corticosteróides adicionados com o intuito de abrandar a resposta inflamatóriados tecidos apicais e periapicais após a obturação do canal radicular (XAVIER et al.,1974; GOLDBERG; ESPINOZA, 1981; PITT FORD, 1985; LAMBJERG-HANSEN,1987; GEROSA et al., 1995; SCHWARZE et al., 2002a). Contudo, esta possibilidadeé colocada em dúvida pelos resultados obtidos por alguns autores que relatarammaior irritação nesses tecidos com o Endométhasone do que a provocada por outroscimentos à base de óxido de zinco e eugenol (ORSTAVIK; MJÖR, 1992; BERNÁTH;SZABÓ, 2003).Dentre os 16 eventos utilizados na análise histológica dos resultados, osque mais caracterizam o reparo periapical ideal são os relacionados ao cemento,infiltrado inflamatório e condição do ligamento periodontal. Nos 5 itens relacionadosao cemento, os grupos do Sealer 26 com e sem patência apresentaram os melhoresresultados, porém, sem diferença significativa entre ambos. De maneira similar,Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 179também não houve diferença entre os grupos Sealer 26 sem patência eEndométhasone com patência. Finalmente, o pior desempenho foi conferido aogrupo Endométhasone sem patência (Tabela 4 e Figura 64). Esses dados confirmamo dizer de Mitchell e Shankwalker (1958) sobre o “potencial osteogênico” dosprodutos à base de hidróxido de cálcio, pois, enquanto nenhum espécime do grupoEndométhasone com patência apresentou selamento biológico total do canalprincipal, o grupo Sealer 26 com patência apresentou 6 espécimes com selamentototal do canal principal. Saliente-se, ainda, que os 4 casos onde o selamento nãoocorreu apresentavam sobreobturação do cimento, o que, mais uma vez, destaca aimportância do limite da obturação como um dos principais fatores que influenciamno processo de reparo pós-tratamento endodôntico. Mesmo assim, o “potencialosteogênico” do Sealer 26 ainda se caracterizou em 1 caso com sobreobturação,onde ocorreu selamento parcial do forame principal.Em termos de selamento biológico induzido pelo Sealer 26, nossosresultados corroboram com os de Barbosa et al. (2003) e de Silva (2005) queobservaram melhor desempenho deste cimento quando comparado respectivamenteaos cimentos Roth e Endofill, ambos à base de óxido de zinco e eugenol. Emrelação ao Endométhasone, de certo modo nossos achados corroboram com os deManne (2003) e de Suzuki (2006) que também não encontraram selamento biológicocompleto do canal principal em nenhum caso tratado, enquanto nós encontramosselamento dos canais do delta apical em somente 1 caso.A ausência de bactérias constatada em 2 casos tratados com o Sealer 26sem patência provavelmente resultou da ação sinérgica do curativo dedemora/cimento obturador, o que explicaria o reparo ideal ocorrido em dois deles,inclusive com selamento biológico de todos os forames acessórios do delta apical.Além da neoformação de cemento, promovendo ou não o selamentobiológico, outro item importante que define o reparo histológico pós-tratamento é aausência de infiltrado inflamatório. Analisando todos os espécimes dos 4 grupos(Quadros 4 a 7), observa-se que esta ausência foi constatada em apenas 2 casos,ambos pertencentes ao grupo Sealer 26 sem patência apical, nos quais não seconstatou presença de bactérias. Contudo, neste mesmo grupo, os demais casosapresentaram inflamação crônica intensa e extensa, normalmente acompanhadapela inflamação aguda, com mesma intensidade e extensão e presença debactérias. Esse resultado encontra amparo no trabalho de Orstavik e Mjör (1992),Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 180segundo o qual a persistência da inflamação periapical após 6 meses do tratamentoendodôntico pode estar relacionada mais à presença de infecção do que àtoxicidade dos materiais obturadores.Por outro lado, a análise estatística referente aos itens infiltradoinflamatório demonstrou que, no geral, os melhores resultados foram observadosnos grupos onde se realizou a patência apical, entre os quais não houve diferençasignificativa. Sabendo-se que o processo inflamatório é um mecanismo de defesacontra agentes agressores, é fácil entender que a remoção mais eficaz de tecidonecrosado e cemento contaminado proporcionada pela patência apical conduziu aosmelhores resultados. Embora alguns autores tenham demonstrado que oEndométhasone provoca reação inflamatória mais intensa do que o Sealer 26(CANOVA et al., 2002), a semelhança desta reação constatada com os doiscimentos certamente sofreu a influência de outros fatores, dentre os quais pode-seapontar a utilização do curativo de hidróxido de cálcio e o limite da obturação. Emrelação a este último fator, apenas 1 caso apresentou sobreobturação com oEndométhasone enquanto que, com o Sealer 26, em 8 o cimento atingiu o ligamentoperiodontal. A influência negativa da sobreobturação no tratamento endodôntico jáfoi demonstrada em diversos trabalhos anteriores (TEPEL; DARWISCH; HOPPE,1994; MIORANZA, 2005; NEVES, 2005; PASSOS, 2006; SUZUKI, 2006; HOLLANDet al., 2007b) inclusive com o Sealer 26 (SILVA, 2005).Finalmente, os itens referentes ao ligamento periodontal completam adefinição do melhor reparo pós-tratamento endodôntico. Eles foram importantes parase concluir, no geral, a superioridade do cimento Sealer 26 sobre o Endométhasone.Assim, se o resultado fosse analisado somente pela intensidade do infiltradoinflamatório, a conclusão seria a de que os dois cimentos proporcionaram resultadossimilares sob o ponto de vista estatístico. Contudo, a relevância dada a outros itensrelacionados à neoformação de cemento e às condições do ligamento periodontalpossibilitam uma análise mais criteriosa do comportamento dos cimentos e,conseqüentemente, uma melhor seleção.Assim, embora o infiltrado inflamatório tenha sido semelhante para osdois cimentos quando comparados separadamente os grupos com ou sem patênciaapical (Tabela 6 e Figura 66), o ligamento periodontal estava significativamente maisorganizado e menos espesso no grupo tratado com o cimento Sealer 26 comDissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Discussão 181patência (Tabela 7 e Figura 67). Isto significa que a redução da lesão periapicalestava mais avançada neste grupo.Concluindo, somos da opinião de que a análise do comportamentobiológico dos cimentos endodônticos não deve restringir-se apenas ao aspectomorfológico da inflamação, mas também a outros que, sob nosso ponto de vista,além de reduzir o período para a regressão da lesão, possam promover o reparoideal. Por outro lado, é importante salientar que os resultados deste trabalho foramanalisados após a utilização do hidróxido de cálcio como curativo de demora e como tempo pós-operatório de 6 meses e que, certamente, em períodos mais dilatados oreparo avança, podendo, inclusive, completar-se. Além disso, a ausência do curativoutilizado, ou mesmo de outros, poderia conduzir a resultados diferentes.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

7 CONCLUSÕESEu sou o Alfa e o Ômega, o Princípio e o Fim.(Apocalipse 21.6a)Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Conclusões 1837 CONCLUSÕESDentro das condições experimentais do presente estudo e baseado nosescores atribuídos aos diferentes eventos histológicos, através da análise estatísticaé possível chegar-se às seguintes conclusões:- a patência apical favoreceu o tratamento, independentemente docimento utilizado (p

Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine BorlinaREFERÊNCIAS

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Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine BorlinaANEXO

Anexo 215ANEXO A – Aprovação do projeto científico pelo Comitê de Ética da UNIMAR.Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina

Eu, Suellen Cristine Borlina, autora da Dissertação intitulada “Influênciada patência apical no reparo de lesões periapicais inflamatórias crônicasinduzidas, após curativo com hidróxido de cálcio e obturação de canaisradiculares de dentes de cães com os cimentos Sealer 26 e Endométhasone”apresentada como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em ClínicaOdontológica área de concentração Endodontia, em 25 de março de 2008, autorizoa reprodução desta obra, desde que seja citada a fonte.Marília, ___ de ________ de 2008____________________________Dissertação de Mestrado – Suellen Cristine Borlina