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CAPÍTULO3SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTIL47

SOBREVIVÊNCIA EDESENVOLVIMENTOINFANTIL3CAPÍTULO1. IntroduçãoOs direitos de cada criança à vida,sobrevivência e desenvolvimento estãoconsagrados na Convenção das NaçõesUnidas sobre os Direitos da Criança. Apesardos compromissos de nações de todoo mundo, quase 10 milhões de criançascontinuam a morrer todos os anos, ocorrendoa maioria dessas mortes em 60 países emdesenvolvimento.1 Cerca de 40 por cento dasmortes de crianças ocorrem no primeiro mêsde vida, geralmente em casa e frequentementepor falta de acesso a serviços e produtosbásicos de saúde. 2 Muitas crianças morremdevido a doenças e condições facilmentepreveníveis ou tratáveis, como, por exemplo,infecções diarreicas, sarampo, maláriae pneumonia, entre outras. Em cerca demetade das mortes de crianças menores decinco anos, a desnutrição é uma das causassubjacentes, 3 mas o uso de água imprópria,saneamento precário e higiene inadequadatambém contribuem para a mortalidadee morbilidade infantil. Água, saneamentoe higiene estão intimamente ligados adesnutrição infantil. 4 Pesquisas que remontama 1968 confirmaram o efeito nocivo da diarreiasobre o estado nutricional das crianças. Oitentae oito por cento dos casos de diarreia nomundo são atribuíveis a água, saneamentoe higiene, 5 enquanto as infestações porlombrigas (ascaris), trichuria (trichuris) efilária são atribuíveis a deficientes condiçõesde saneamento e higiene. 6 Evidências maisrecentes proporcionaram directrizes para aprevenção e tratamento destas doenças (porexemplo, a promoção do aleitamento maternoe a suplementação com micronutrientes). 7A sobrevivência infantil é uma importanteprioridade de desenvolvimento, tanto anível internacional como de cada país. OObjectivo de Desenvolvimento do Milénio 4tem como meta reduzir em dois terços a taxade mortalidade de menores de cinco anosentre 1990 e 2015. Além da oportunidadeque representa para o cumprimento dasmetas internacionais de desenvolvimento,melhorar a sobrevivência e a saúde dascrianças é um investimento fundamental parao futuro desenvolvimento e prosperidadedas nações. As crianças bem nutridas,bem cuidadas e saudáveis têm maiorprobabilidade de sobreviver e de se tornaremadultos saudáveis e produtivos, capazes dedar uma contribuição significativa para odesenvolvimento económico e social dassuas famílias, comunidades e nações. Oinvestimento na sobrevivência e boa saúdedas crianças apresenta também uma boarelação custo-eficácia. As intervençõescom maior impacto sobre a prevenção damortalidade infantil são práticas adequadasde alimentação infantil e uso de materiaistratados com insecticida (com potencialpara prevenir 19 e 7 por cento das mortes,respectivamente), enquanto as intervençõesterapêuticas mais eficazes são o uso daterapia de reidratação oral (que, se aplicadauniversalmente, reduz em 15 por cento amortalidade infantil) e o uso de antibióticos49

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010para septicemia e pneumonia (cada umaprevenindo 6 por cento das mortes). 8Em 2010 morrerão aproximadamente207.000 crianças menores de cinco anosde malária, 42.000 de infecções do tratorespiratório inferior e 64.000 de doençasdiarreicas. 9 Há soluções com eficiênciade custos que poderiam trazer rápidasmelhorias, mas é necessário agir-se comurgência e empenho para as implementar ecumprir os Objectivos de Desenvolvimentodo Milénio (ODM) relacionados com asaúde materna e infantil. 10 A mortalidadematerna i sempre mereceu, de um modogeral, menos atenção dos governosnacionais e da comunidade internacional doque a mortalidade infantil, daí resultandoque os sucessos sejam mais evasivos.No entanto, um conjunto cada vez maiorde evidências de pesquisas sugereestarem já disponíveis os instrumentosnecessários para criar impacto nesta áreaanteriormente negligenciada. Estima-seque 80 por cento das mortes maternaspoderiam ser evitadas se as mulherestivessem acesso a serviços essenciais dematernidade e cuidados básicos de saúde. 11É crescente o consenso de que a saúdee a sobrevivência da mãe e do recémnascidopodem ser melhoradas atravésda criação de um ‘continuum de cuidados’para mães, recém-nascidos e crianças queintegre programas e intervenções de saúdereprodutiva, maternidade segura, cuidadosaos recém-nascidos, e sobrevivência,crescimento e desenvolvimento da criança,todos proporcionados num ambiente legal,institucional e comunitário e familiar quedefenda e respeite os direitos das mulheres.As novas tendências da mortalidade decrianças menores de cinco anos, tal comooutros indicadores sobre o bem-estardas crianças em Moçambique, mostramdisparidades geográficas persistentes. Aparte norte do país e as zonas rurais ainda seencontram muito aquém do sul e das áreasurbanas (apesar das melhorias significativas,tanto nas áreas urbanas como rurais).Embora se tenham registado melhoriasem todos os segmentos da população, foipequena a redução das diferenças entreos mais pobres e os que se encontram emmelhor situação.Este capítulo está dividido em duas secções:saúde e nutrição e água e saneamento.iA OMS define mortalidade materna como sendo a morte de uma mulher durante a gravidez ou até 42 dias após o termodesta, independentemente do local ou duração da gravidez, por qualquer causa relacionada com ou agravada pelagravidez ou sua gestão.50

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTIL2. Saúde e nutrição2.1. Sobrevivência infantilO principal indicador usado para medir onível de bem-estar das crianças num paísé a taxa de mortalidade de menores decinco anos. A taxa de mortalidade nestegrupo etário resulta de muitos factores: oestado nutricional e o conhecimento dasmães em matéria de saúde; as práticas decuidados infantis; a disponibilidade, o uso ea qualidade dos serviços de saúde maternoinfantis;o rendimento e a disponibilidadede alimentos na família; a disponibilidadede água potável e saneamento seguro; e asegurança geral do ambiente da criança. Ataxa de mortalidade de menores de cincoanos pode ser considerada um indicadorrepresentativo do estado de saúde dascrianças moçambicanas e da sociedadecomo um todo.Os resultados do Inquérito de IndicadoresMúltiplos de 2008 revelam uma reduçãoda taxa de mortalidade de menoresde cinco anos de 153 mortes por cada1.000 nados vivos em 2003 para 141 em2008 (ver Figura 3.1). Isto representa umprogresso significativo na melhoria dasaúde e sobrevivência da criança e da mãeem Moçambique, embora esta taxa deredução tenha abrandado nos últimos anose deva ser acelerada para que o país possaalcançar o ODM 4. 12 Apesar deste progresso,Moçambique possui o 22º mais elevadoíndice de mortalidade de menores de cincoanos do mundo. 13 Além disso, a melhoria nastaxas de sobrevivência infantil encontra-sedistribuída de forma desigual pelo país fora,havendo crianças e mulheres em algumasprovíncias a beneficiarem menos do que asde outras províncias. A pandemia da SIDAestá a fazer cada vez mais baixas em vidasde crianças, podendo afectar negativamentea encorajadora tendência recente.Além da taxa de mortalidade de menoresde cinco anos, é também fundamentala medição das taxas de mortalidadeneonatal (crianças com menos de ummês) e infantil (crianças com menos deum ano), pois estas taxas reconhecema particular vulnerabilidade dos recémnascidose das crianças no seu primeiroano de vida. A mortalidade neonatal indica,especificamente, as circunstâncias de todo operíodo de gravidez e parto da criança, taisFigura 3.1: Taxas de mortalidade em Moçambique por 1.000 nados vivos, de 2003 e 2008 (média dos cinco anosprecedentes ao inquérito) Fonte: IDS 1997 e 2003, MICS 2008.51

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010como a saúde da mãe, as circunstâncias emque a criança nasceu e os cuidados que orecém-nascido recebeu nos primeiros diasde vida.As crianças fazem face a uma barreirade doenças, todas elas agravadas peladesnutrição. A maior parte das mortes decrianças menores de cinco anos deve-se aum pequeno número de doenças comuns,evitáveis e tratáveis, como a malária,problemas neonatais, infecções agudas dotrato respiratório inferior, infecção por HIV,doenças intestinais infecciosas, meningitee desnutrição, que ocorrem isoladamenteou combinadas. O risco de uma criançamorrer é muito alto no primeiro mês de vida(período neonatal); quase um quarto de todasas mortes nesta faixa etária ocorrem nesseperíodo (38 por 1.000 nados vivos em 2008). 14A redução observada na mortalidade emMoçambique foi mais acentuada nas áreasrurais, onde a taxa média de mortalidade de237 mortes por mil nados vivos, registadade 1987 a 1997, baixou para 164 óbitos noperíodo 1998-2008, o que equivale a umaredução de 32 por cento. Nas áreas urbanas,a taxa de mortalidade de menores de cincoanos diminuiu de 150 em 1987-1997 para138 no período 1998-2008, uma redução decerca de 10 por cento. A acentuada melhorianas zonas rurais pode estar associada a ummaior acesso a estabelecimentos e serviçosde saúde. As disparidades geográficascontinuam agudas, estimando-se que umacriança na província de Cabo Delgado temquase três vezes mais probabilidades demorrer antes de atingir os cinco anos deidade do que uma criança na Cidade deMaputo. Tendência semelhante pode serobservada na mortalidade infantil (verfigura 3.2), que também decaiu muito maisrapidamente nas áreas rurais.A acentuada melhoria nas taxas demortalidade infantil verificada nas zonasrurais pode estar associada, pelo menos emparte, a um maior acesso a serviços de saúdenestas áreas. Foi grande o melhoramentoregistado nas zonas rurais em termos dedistância para a unidade sanitária de cuidadosprimários mais próxima. Em 2008/09, naszonas rurais do norte, por exemplo, 69,7 porcento das famílias já conseguia aceder a umaunidade sanitária a cerca de 45 minutos a pé,Figura 3.2: Taxas de mortalidade infantil por 1.000 nados vivos em Moçambique, de 2003 e 2008 (média dos cincoanos que antecederam a pesquisa).18016016014013512010080101951119560402001997 2003 2008UrbanaRuralFonte: IDS 1997, IDS 2003, MICS 200852

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILem comparação com apenas 31,5 por centoem 2002/03. As zonas rurais no centro e nosul também registaram melhorias, mas nãotão rapidamente.Nas áreas urbanas, o acesso a unidadessanitárias de cuidados primários pareceter piorado, uma vez que um númeroligeiramente menor de agregados familiaresreferiu ser capaz de chegar a uma unidadehospitalar em 45 minutos a pé. Esta situaçãopode estar relacionada com uma sériede factores, como a urbanização devidoao maior crescimento populacional naperiferia das cidades, onde o acesso aestabelecimentos públicos é menor – e umamaior dependência de hospitais e outrosestabelecimentos de saúde em áreasurbanas, o que reduz a procura de unidadesde cuidados básicos. 15Há uma diferença significativa namortalidade de crianças menores de cincoanos entre as províncias do centro e donorte e as do sul. As províncias da Zambéziae Cabo Delgado registaram as taxas maiselevadas (206 e 181 óbitos por 1.000nados vivos, respectivamente), enquantoa província de Tete apresenta a terceiramais elevada taxa de mortalidade nestafaixa etária, 174 por 1.000 nados vivos, ea província e a Cidade de Maputo as maisbaixas (103 e 109, respectivamente). 16iiFoi realizada uma análise de regressãomultivariada para melhor explorar quais osfactores relacionados com a sobrevivênciade crianças (0-17 anos) a nível dosagregados familiares, tomando a variáveldependente no modelo como um indicadorrepresentativo de saúde infantil.Figura 3.3: Parcela de agregados familiares situados a menos de 45 minutos a pé de uma unidade de cuidados desaúde primários, 2002/03 e 2008/09 (percentagem) Fonte: Ministry of Planning and Development. “Poverty and Welbeing in Mozambique: Third National Poverty Assessment”, Governode Moçambique, Setembro de 2010.ii Média de dez anos antes da pesquisa.53

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010Os agregados familiares onde o chefepossuía o nível secundário ou superiorapresentavam menor probabilidade deocorrência de morte de crianças, comoconfirma a Figura 3.4, ao passo que a relaçãoobservada com a idade do chefe de famíliareflecte apenas a relação biológica entrea idade dos pais e a da criança. Todavia,o sexo do chefe de família não pareceestar estatisticamente correlacionado coma sobrevivência da criança, enquanto apulverização contra o mosquito parecereduzir em 1% a mortalidade infantil noagregado. 17A malária, os problemas neonatais e asinfecções respiratórias agudas são as trêsprincipais causas imediatas de mortalidadeFigura 3.4: Probabilidade de sobrevivência das crianças (0-17 anos) nos últimos 12 meses, por nível deescolaridade do chefe de família, 2008 Fonte: Cálculos do UNICEF baseados no MICS 2008Figura 3.5: Causas da mortalidade infantil em Moçambique, 2008 Fonte: National Institute of Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine and UNICEF, Mozambique National ChildMortality Study, 2009, Maputo, 2009.54

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILnas crianças em Moçambique. 18iii ASIDA está também a emergir como umimportante causador de morte, sendoresponsável por 10 por cento das mortes decrianças menores de cinco anos, enquantoa desnutrição e as doenças diarreicasaparecem como duas das principais causassubjacentes. Muitas destas condições podemser prevenidas com vacinação ou através deoutras medidas profiláticas simples.O relatório nacional de progresso nosObjectivos de Desenvolvimento do Miléniode 2010 concluiu que, se as actuaistendências de redução da mortalidadeinfantil se continuarem a verificar, o paístem potencial para alcançar os ODMrelativos à mortalidade infantil até 2015.No entanto, para atingir a meta de reduçãoda mortalidade de crianças menores decinco anos, que corresponde a uma taxa demortalidade de 108 por 1.000 nados vivosem 2015, é necessário que haja uma reduçãoanual de 4,3 por cento do número de mortesna taxa de mortalidade de menores de cinco,e de 3,7 por cento na taxa de mortalidadeinfantil. Isto representaria uma aceleraçãodas taxas de redução verificadas nos últimoscinco anos, situadas em 3 por cento eligeiramente abaixo dos 2 por cento ao ano,respectivamente.2.2. Nutrição infantilA desnutrição é a principal causa subjacentecontribuinte para o elevado nível demortalidade infantil em Moçambique. Adesnutrição é também, ela própria, um factorimportante, uma vez que a desnutrição (emespecial a desnutrição crónica ou baixa alturapara a idade) afecta o desenvolvimentocognitivo e está intimamente ligada aodesempenho educacional futuro. Asprincipais manifestações da desnutrição sãobaixo peso para a idade, baixo peso para aaltura, baixa altura para a idade e deficiênciasde micronutrientes.Estado nutricional das criançasDe acordo com dados do MICS 2008, eusando o sistema de classificação daOrganização Mundial de Saúde (OMS), ascrianças moçambicanas apresentam umaprevalência muito elevada (44 por cento) debaixa altura para a idade, uma prevalênciamédia de baixo peso (18 por cento) e umaprevalência baixa (4 por cento) de baixopeso para a idade, (ver Figura 3.6). 19 De1996/97 a 2008 observou-se uma tendênciade ligeiro declínio em todos os indicadoresde desnutrição. Moçambique possui umadas mais elevadas taxas de baixa altura paraa idade em todo o mundo, com mais de 1,6milhões de crianças nessa situação.O Inquérito sobre o Orçamento Familiar (IOF)de 20008/09 apresenta níveis de desnutriçãoligeiramente diferentes em relação aoMICS 2008 por exemplo, de acordo como IOF de 2008/09, o índice de desnutriçãocrónica é de 46 por cento, contra os 44 porcento indicados no MICS de 2008. A análiserealizada pelo Ministério de Planificaçãoe Desenvolvimento restringiu a análisedo MICS 2008 e do IOF 2008 a agregadosfamiliares pesquisados durante o mesmoperíodo desse ano (o MICS foi realizado entreSetembro e Novembro de 2008, enquantoque o IOF decorreu entre Setembro de 2008e Agosto de 2009). Esta análise mostrou nãohaver diferenças estatísticas entre as médiasnacionais nos três indicadores. 20Desnutrição aguda (baixo peso para aaltura)Não foi observada nenhuma diferençasignificativa nas taxas de desnutrição agudaem crianças menores de cinco anos entreiii Estas conclusões derivam do estudo sobre mortalidade infantil levado a cabo pelo Ministério da Saúde e UNICEF,em 2008, cujo objectivo era medir as taxas de mortalidade neonatal, de bebés e crianças menores de cinco anos emMoçambique em relação a todas as causas relevantes para o programa, usando dados recolhidos a nível da comunidade.Foram usadas autópsias verbais, i.e.,entrevistas com membros da família ou prestadores de cuidados, sobre ascircunstâncias da morte, para determinar as causas da mortalidade infantil.55

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010Figura 3.6: Taxas de desnutrição crónica por país, 2009ClassificaçãoPaísPrevalência debaixa altura para aidade (%)Número de crianças com baixaaltura para a idade (milhares,2008)1 Índia 48 60,7882 China 15 12,6853 NigÉria 41 10,1584 Paquistão 42 9,8685 Indonésia 37 7,6886 Bangladesh 43 7,2197 Etiópia 51 6,7688 República Unida da Tanzânia 46 5,3829 Filipinas 34 3,61710 United Republic of Tanzania 44 3,35911 Afeganistão 59 2,91012 Egipto 29 2,73013 Vietname 36 2,61914 Uganda 38 2,35515 Sudão 40 2,30516 Quénia 35 2,26917 Iémen 58 2,15418 Myanmar 41 1,88019 Nepal 49 1,74320 Moçambique 44 1,67021 Madagáscar 53 1,62222 México 16 1,59423 Níger 47 1,47324 África do Sul 51 1,425Fonte: UNICEF, Tracking Progress in Child and Maternal Nutrition: A survival and development priority, UNICEF, Novembro de 2009.2003 iv e 2008, calculadas em 5 e 4 por cento,respectivamente. 21 O baixo peso para aaltura, ou desnutrição aguda, é um tipo dedesnutrição que resulta de uma recenteperda excessiva de peso devido a doençagrave ou falta de alimentos. Note-se quea instabilidade temporal e sazonal desteindicador coloca consideráveis desafios acomparações entre anos.Apesar de a prevalência de baixo pesopara altura a nível nacional ser baixa (umvalor inferior a 5 por cento é consideradobaixo segundo a classificação da OMS), asdiferenças provinciais são significativas,variando entre 9 por cento em Nampulae 1 por cento em Gaza (ver Figura 3.8). Aprevalência de baixo peso para a altura estáassociada à riqueza, daí que as crianças dosagregados familiares mais pobres tenhamtrês vezes mais probabilidade de sofrer dedesnutrição aguda (6 por cento) do queas das famílias em melhores condições(2 por cento). As taxas de baixo pesopara a altura são mais elevadas aos seismeses de idade (8 por cento), declinando,iv Os dados antropométricos do IDS de 2003 foram calculados com base na população-padrão da OMS.56

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILFigura 3.7: Taxas de desnutrição (moderada) em crianças menores de cinco anos, 2003 e 2008 Fonte: IDS 1997, MICS 2008.Figura 3.8: Percentagem de baixo peso para a altura em crianças menores de cinco anos por província, 2008 Fonte: MICS 2008.depois, progressivamente. A prevalênciade baixo peso para a altura é similar nasáreas rurais e urbanas (5 e 3 por cento,respectivamente). 22Baixo pesoA prevalência de baixo peso em criançasmenores de cinco anos reduziu de 22 porcento em 200323 para 18 por cento em2008. 24 O baixo peso, que é definido comopeso insuficiente para a idade, é umaconsequência de deficiências em matériade nutrição, saúde e outros cuidados,quer actuais, quer anteriores, sofridas poruma criança. As maiores melhorias nesteindicador ocorreram em áreas rurais, ondea prevalência diminuiu de 25 por cento em2003 para 19 por cento em 2008. Duranteo mesmo período, a prevalência nas áreasurbanas permaneceu estática, situando-senos 13 por cento (ver Figura 3.9). Melhorias57

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010mais notáveis foram observadas entre osagregados familiares mais pobres, ondea prevalência de crianças com baixo pesodecaiu de 29 por cento em 2003 para 23 porcento em 2008. 25A incidência de baixo peso é maior entrerapazes do que entre raparigas (20 contra15 por cento), ao passo que os níveisdeste indicador por faixa etária são maiselevados entre os 6-11 meses (22 por cento),diminuindo ligeiramente à medida que ascrianças vão crescendo, mas mantendo-seainda em aproximadamente 15 por centoà medida que se vão aproximando doseu quinto aniversário. As disparidadesprovinciais são particularmente graves,com mais de uma em cada quatro criançasa apresentar baixo peso na província deNampula, em comparação com uma emcada quinze na Cidade de Maputo (ver Figura3.9). 26O relatório nacional de progresso nosObjectivos de Desenvolvimento do Miléniode 2010 considera haver potencial para secumprir a meta dos ODM de reduzir parametade a prevalência de baixo peso. 27Embora esta seja uma conquista importante,não pode haver condescendência uma vezque os níveis de baixa altura para a idadesão superiores ao dobro dos níveis de baixopeso. Mesmo se Moçambique cumprir oObjectivo do Milénio relativo ao baixo peso,são necessárias medidas urgentes paraenfrentar os elevados níveis de baixa alturapara a idade.Desnutrição crónica (baixa altura paraa idade)A percentagem de crianças de cinco anoscom baixa altura para a idade, decresceude 48 por cento em 2003 para 44 porcento em 2008. 28 A OMS ainda caracterizaa prevalência de desnutrição crónica emMoçambique como “muito elevada”. Adesnutrição crónica, definida como baixaaltura para a idade, apresenta a desnutriçãoresultante de deficiências cumulativasno estado nutricional e de saúde da mãeantes e durante a gravidez, e da criançanos dois primeiros anos de vida. A baixaaltura para a idade é um bom indicador dobem-estar de uma população, uma vez quereflecte o contexto estrutural que envolve adesnutrição. As crianças com baixa alturapara a idade têm o desenvolvimento físicoe mental comprometido, o que significaque a oportunidade de crescimento estáirreversivelmente perdida, não podendo serrecuperada, mesmo que as condições denutrição melhorem e a criança ganhe peso.Figura 3.9: Percentagem de baixo peso em crianças menores de cinco anos, por província, 2008 Fonte: MICS 2008.58

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILA percentagem de crianças com severa baixaaltura para a idade reduziu de 23 por centoem 2003 para 18 por cento em 2008. Estaredução parece ter ocorrido principalmentenas zonas rurais, onde a taxa de prevalênciapassou de 52 para 47 por cento, 29 enquantonas áreas urbanas, onde a prevalência dedesnutrição crónica é mais baixa, a reduçãofoi menos acentuada, com um decréscimode apenas 0,4 pontos percentuais anuaisalcançado entre 2003 (37 por cento) e 2008(35 por cento). 30Em Moçambique, a baixa altura para aidade é observada em crianças em muitotenra idade, mesmo antes dos seis meses,e aumenta até aos 24-36 meses. A elevadaprevalência (ligeiramente acima dos 20por cento) de desnutrição em crianças commenos de seis meses de idade é motivo depreocupação, dado não ser espectável umataxa de tal ordem nessa faixa etária. As taxasde baixa altura para a idade aumentam coma idade do nascimento até aos 24-36 meses,atingindo um pico de cerca de 54 por cento,após o que diminuem ligeiramente. 31As disparidades provinciais emrelação à baixa altura para a idade sãoparticularmente impressionantes (ver Figura3.10), sendo a sua prevalência em criançasmenores de cinco anos maior nas provínciasde Cabo Delgado (56 por cento) e Nampula(51 por cento), e também superior a 40 porcento nas províncias da Zambézia, Niassa,Tete, Sofala e Manica. 32O sexo masculino, a idade (em meses), obaixo nível de escolaridade da mãe, o usode água imprópria, as deficientes condiçõesde saneamento e viver nas províncias docentro e norte têm um efeito negativo sobrea altura das crianças relativamente à idade.Estes resultados foram obtidos analisandoalguns dos factores relacionados comdesnutrição crónica por meio de regressãomultivariada (ver Tabela 3.1), com base emdados do MICS 2008. O efeito da provínciade residência mantém-se, mesmo quandose consideram outras variáveis, tais comoa pobreza e o acesso a água potável esaneamento melhorado.Figura 3.10: Percentagem de desnutrição crónica (baixa altura para a idade) em crianças menores de cincoanos, por província, 2008 Fonte: MICS 2008.v A variável riqueza baseia-se num índice de riqueza que é construído com base em informações sobre a posse, porparte das famílias de bens duráveis, como, por exemplo, televisão, bicicleta ou carro, bem como nas características dahabitação, incluindo electricidade, fonte de água potável, tipo de instalações sanitárias e material usado para cobertura.É um indicador do nível de riqueza que se mostrou estar correlacionado com medidas de despesas e rendimentos. Parauma discussão integral da metodologia e suas limitações, ver Gwatkins et al, Socio-economic differences in Health,Nutrition and Population in Mozambique, Banco Mundial, 2000.59

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010Tabela 3.1: Regressão linear multivariável de todas as variáveis explicativas relevantes sobre o Z-scoredo indicador altura/idade (height-for-health Z-zcore) em crianças menores de cinco anos incluídas noMICS, excluindo a classificação da riqueza, 2008Variáveis explicativas do indicador altura/idade em crianças de 0–59 mesesCoeficiente deregressão linear (b)95% de intervaloconfiança de (b)Valor 1 de p(P-value1)a) Sexo masculino -0,188 -0,253 a -0,122

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILFigura 3.11: O quadro conceptual da desnutrição Desnutrição infantil, morte e deficiência Fonte: UNICEF, Strategy for Improved Nutrition of Children and Woman in Developing Countries, UNICEF, Nova Iorque, 1990.na adolescência o exemplo mais visíveldestas desigualdades de género, comimpacto directo na altura tanto da mãe comoda criança. De acordo com uma análise dosdados do IOF 2008-9, nota-se uma diferençasignificativa nos níveis de baixa altura para aidade nas crianças cujas mães tinham menosde 19 anos aquando do parto (54 por cento)e naquelas cujas mães tinham mais de 19anos quando deram à luz (46 por cento). 33Em todo o mundo, a baixa altura para aidade começa a manifestar-se logo após onascimento (contrariamente ao baixo pesopara a altura e baixo peso, que começamaproximadamente a partir dos três mesesde idade), e continua a aumentar nosprimeiros dois ou três anos de vida, apóso que permanece estável. 34 A desnutriçãocrónica é um fenómeno intergeracional,uma vez que um(a) filho(a) de uma mulhercom um estado nutricional abaixo doestado óptimo antes e durante a gravidezterá potencialmente menos altura. Apossibilidade de uma criança atingir ounão o seu pleno potencial de crescimentodepende da alimentação, da saúde e deoutros cuidados que recebe nos seus doisprimeiros anos de vida. O período antesda gravidez e até aos dois anos de idadeé, portanto, referido como “a janela deoportunidade.” Mesmo quando a criançasobrevive aos seus primeiros anos de vida,a desnutrição e infecções repetidas podemlevar a atrasos no desenvolvimento ao longoda vida.61

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010Alimentação de bebés e criançaspequenasAs práticas apropriadas de alimentaçãoinfantil são cruciais para a sobrevivência edesenvolvimento da criança, recomendandoseo aleitamento materno exclusivo para osprimeiros seis meses de vida. Depois dessaidade, as crianças devem ingerir alimentossólidos, semi-sólidos e moles, comfrequência crescente, ao mesmo tempo quecontinua a ser amamentada. O aleitamentopode ser mantido até aos dois ou maisanos de idade. 35 A OMS recomenda que aamamentação seja iniciada imediatamenteapós o parto, altura em que é forte o reflexode sucção do recém-nascido. O Ministério daSaúde aprovou, no início de 2009, um planoquinquenal abrangente de comunicação emobilização social, para promover, protegere apoiar o aleitamento materno.Em 2008, 63 por cento dos recém-nascidoscomeçaram a ser postos ao peito umahora após o parto, comparativamente aos65 por cento registados em 2003, e 88 porcento foram-no até um dia após o parto. 36As taxas de aleitamento materno exclusivoem crianças menores de seis meses, emMoçambique, aumentaram significativamenteentre 2003 e 2008 (de 30 para 37 por cento),embora em termos absolutos o nível continuebaixo (ver Figura 3.12). O aleitamentomaterno exclusivo diminui rapidamente coma idade, de 57 por cento para a faixa etária dezero a um mês, a 17 por cento entre os quatroe os cinco meses (ver Figura 3.13). 37Os principais alimentos dados aosrecém-nascidos que interferem coma amamentação exclusiva são água ealimentos sólidos, semi-sólidos ou moles38 (ver Figura 3.14). Um estudo qualitativorealizado na Cidade de Maputo e nasprovíncias de Gaza, Tete, Zambézia eNampula 39 mostrou que as mães acatarama recomendação de alimentarem os seusfilhos exclusivamente com leite do peito,mas não se acham capazes de aplicar naprática os seus conhecimentos, já que outrosmembros da família insistem que devem darágua, remédios tradicionais e/ou alimentossólidos, semi-sólidos ou moles ao bebé.Isto indica que os esforços de comunicaçãodevem concentrar-se na eliminação dessesalimentos da dieta e incluir familiares e ascomunidades nos esforços para informarque o leite materno contém água enutrientes suficientes para as crianças commenos de seis meses de idade, e que asmães precisam de apoio prático e emocionalpara amamentarem.A duração média do aleitamento maternoem 2008 reduziu para 18 meses, emcomparação com os 22 meses registados em2003. 40 Este facto é motivo de preocupação,pois o leite materno continua a fornecerFigura 3.12: Percentagem de crianças comamamentação exclusiva: dados de diferentes gruposetários, 1997, 2003 e 2008Figure 3.13: Amamentação exclusiva em criançascom menos de 12 meses, 1997, 2003 e 2008 Fonte: IDS 1997, IDS 2003 e MICS 2008.62

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILFigura 3.14: Padrões alimentares de crianças menores de um ano de idade, 2008 Fonte: MICS 2008. nutrientes essenciais e protege a criançacontra doenças da infância entre os 12 e23 meses de idade. Uma amamentaçãocontinuada é de extrema importânciaquando as crianças estão doentes e perdemo apetite para outros alimentos, mascontinuam a ser amamentadas. 41Depois dos seis meses, devem serintroduzidos alimentos sólidos, semi-sólidosFigura 3.15: Crianças com 6-11 meses alimentadas com leite materno e alimentos complementares pelo menostrês vezes por dia, por província, 2008 Fonte: MICS 2008.63

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010ou moles na dieta das crianças, com umafrequência adequada: duas a três vezes pordia para bebés entre os seis e oito meses, etrês vezes por dia para crianças dos nove aosonze meses, para além do leite materno. Emmédia, apenas metade das crianças de seisa onze meses receberam o número mínimorecomendado de refeições, conforme sepode ver na Figura 3.15. É considerável avariação entre as províncias, com setentae um por cento das crianças nesta faixaetária a serem devidamente alimentadas noNiassa, em comparação com 32 por centoem Inhambane. 42Alimentação infantil e transmissão doHIVUma das formas de transmissão de HIV damãe para a criança (transmissão vertical)(para além de durante a gravidez e o parto)é através do aleitamento materno. Foideterminado que o risco total da transmissãovertical é de cerca de 30-45 por cento.Numerosos estudos têm documentado queo risco de as crianças não amamentadasmorrerem por causas que podem ser evitadaspelo aleitamento materno, nomeadamentedesnutrição, diarreia e infecções, ésemelhante ao risco de as amamentadasserem infectadas com HIV. A chamada taxa desobrevivência livre de HIV aos 18 meses oudois anos de idade é semelhante para ambosos grupos. As orientações anteriores para asmães que vivem com HIV recomendavam oaleitamento materno exclusivo, a menos quea alimentação substituta fosse “aceitável,viável, acessível, sustentável e segura”. 43Em finais de 2009, a OMS actualizou assuas directrizes, recomendando o uso demedicamentos anti-retrovirais (para a mãee para a criança) durante a amamentação. 44Desta forma, a criança tira proveito do leitematerno, bem como da protecção contra atransmissão do HIV. O Ministério da Saúdede Moçambique, no âmbito do Programa dePrevenção da Transmissão Vertical, adoptouas recomendações mais recentes da OMSem meados de 2010. Isto significa que asmães seropositivas serão aconselhadas aseguir a amamentação exclusiva dos seusfilhos durante os primeiros seis mesesde vida, e a continuar a amamentar, comalimentos complementares adequados,até aos 12 meses ou acima dessa idade.Depois disso, a amamentação pode serinterrompida. Durante todo o período deamamentação e até uma semana depois, ascrianças devem tomar uma dose diária domedicamento anti-retroviral Nevirapina. Asnovas orientações deverão ser introduzidasde forma faseada a partir de 2011.Deficiências em micro-nutrientes:Deficiência de iodoA deficiência de iodo é a maior causaindividual evitável de dano cerebrale retardamento mental no mundo. 45A deficiência de iodo reduz também asobrevivência infantil, o crescimento e odesenvolvimento. As mulheres grávidas comdeficiência de iodo correm risco de aborto,nado-morto e outras complicações. Asconsequências visíveis e mais graves destadeficiência são bócio (aumento da glândulatiróide) e cretinismo. Nas suas formas maismoderadas, pode levar a uma redução dodesenvolvimento mental.A estratégia com melhor relação custoeficáciapara prevenir a deficiência de iodoé a iodização universal do sal, que consistena fortificação, com iodo, do sal destinadoa consumo humano e animal. Além disso,podem distribuir-se cápsulas de óleo iodadoem áreas com uma elevada prevalênciadesta deficiência.Em Janeiro de 2000, o Ministério da Saúdee o Ministério da Indústria e Comércioemitiram o Diploma Ministerial conjunton.º 7/2000, que estabelece que todo o salproduzido localmente ou importado paraconsumo humano e animal seja iodado.Contudo, até à data, a execução destadirectiva tem sido relativamente fraca.O Ministério da Indústria e Comércioinvestiu na formação de produtores de sale forneceu equipamento para iodizaçãodo sal e monitoria, enquanto o Ministério64

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILda Saúde tem vindo a apoiar actividadespromocionais. A ONG PSI está tambéma apoiar o Governo na criação de maiorprocura de sal iodado.O uso do sal iodado aumentou ligeiramente,de 54 por cento em 2003 para 58 por centoem 2008. 46 O maior aumento proveio de ummaior uso de sal iodado nas áreas urbanas;nas zonas rurais verificou-se uma ligeiradiminuição. As diferenças no uso de saliodado e nos níveis de sal adequadamenteiodado entre as províncias são acentuadas.Em 2008, apenas 25 por cento das famíliasutilizava sal adequadamente iodado (mais de15 partes por milhão), devendo-se esta baixapercentagem provavelmente a deficiênciasna iodização e práticas de embalagem nafábrica e/ou a inadequadas práticas dearmazenamento.Curiosamente, Cabo Delgado, Nampulae Zambézia, províncias produtoras de saliodado, têm os menores níveis de iodizaçãodo sal. Entre 2003 e 2008, os níveis deiodização diminuíram em todas as trêsprovíncias, o que pode dever-se ao factode o sal não processado, não iodado, estarmais facilmente disponível nas áreas onde éextraído e mais facilmente poder ser levadopara o mercado local.Os agregados familiares dos quintis emmelhor situação usam com mais frequênciasal iodado e também mais facilmente saladequadamente iodado, o que se deveprovavelmente ao facto de esses agregadosterem mais possibilidades de adquirir saliodado que, muitas vezes, custa o dobroou mais que o sal não iodado, e ao factode poderem estar melhor equipados paraarmazenar o sal de forma adequada.Em 2007, o Ministério da Saúde iniciou adistribuição de cápsulas de óleo iodadonas províncias com as mais elevadas taxasde deficiência de iodo, nomeadamenteNiassa, Nampula, Zambézia e Tete, tendocomo grupo-alvo da intervenção mulheresgrávidas e crianças de 7-24 meses. Em2008, foram distribuídas cápsulas de iododurante as Semanas de Saúde da Criança,alcançando 89 por cento de cobertura, masem 2009 a intervenção foi descontinuada. 47Figura 3.16: Uso de sal iodado por província, 2008 Fonte: MICS 200865

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010Figura 3.17: Uso de sal iodado por quintil de riqueza de 2008 Fonte: MICS 2008.Figura 3.18: Cobertura da suplementação com vitamina A, 2003 e 2008 Fonte: IDS 2003, MICS 2008.Deficiência de ferro e anemiaA anemia pode ser causada por váriosfactores: deficiência de ferro, diarreia,malária, infecções parasitárias, tuberculosee infecção por HIV. A deficiência de ferro écausa principal de anemia. As crianças comanemia têm menor desenvolvimento físicoe mental e mais fraco desempenho escolar,para além de apresentarem, frequentemente,pouca energia e menos apetite. A anemia emmulheres grávidas e mães é um importantefactor contribuinte de mortalidade materna.As mulheres com anemia antes e durantea gravidez enfrentam um maior risco de terfilhos com baixo peso à nascença (inferiora 2,500 gramas), enquanto a anemia noinício da gravidez afecta a altura potencial dacriança. Segundo um estudo nacional, 74 porcento das crianças menores de cinco anospadecia de anemia em 2002. 48A deficiência de vitamina AA vitamina A é um nutriente essencial para aprevenção de doenças e mortes. A pesquisanacional de 2002 acima referida mostrou que69 por cento das crianças dos 6-59 meses66

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILde idade tinha deficiência de vitamina A(baixo nível de retinol sérico). 49 O Ministérioda Saúde fornece a suplementação comcápsulas de vitamina A de alta dosagema novas mães nas primeiras seis semanasapós o parto, e a crianças dos 6-59 mesespara prevenir a deficiência de vitaminaA. Uma comparação entre a cobertura desuplementação com vitamina A em 2003 eem 2008 mostra um aumento significativo:de 50 por cento a 72 por cento, 50 aumentoeste provavelmente relacionado com aintrodução, em 2008, das Semanas de Saúdeda Criança semestrais, durante as quais ascrianças recebem suplementos de vitaminaA e desparasitantes, e muitas vezes tambémvacinas e outras intervenções preventivas.As taxas de cobertura destas campanhasaumentaram para mais de 95 por cento.Os dados do MICS de 2008 mostramque as crianças das famílias em melhorsituação têm maior probabilidade de tertomado suplementos de vitamina A: 81 porcento das crianças no quintil em melhorsituação beneficiou desta intervenção,em comparação com os 62 por centoverificados no quintil mais pobre; nas áreasrurais, 69 por cento das crianças receberamsuplementos de vitamina A, contra 78 porcento nas zonas urbanas. 512.3. Sobrevivência, saúde enutrição maternaEstima-se que aproximadamente 80 porcento das mortes maternas poderiam serevitadas se as mulheres tivessem acessoa serviços básicos de maternidade e desaúde. 52 Existe um consenso cada vezmaior de que se podem alcançar melhoriasna saúde e sobrevivência materna e dorecém-nascido através do estabelecimentode um “continuum de cuidados” queintegre programas e intervençõesde saúde reprodutiva, maternidadesegura, prestação de cuidados a recémnascidose sobrevivência, crescimento edesenvolvimento da criança, fornecidos numambiente legal, institucional, comunitário efamiliar que apoie e respeite os direitos dasmulheres (ver Figura 3.19).Estimativas dos rácios de mortalidadematerna em Moçambique vi revelam umasubstancial descida neste indicador nosúltimos anos, de cerca de 1.000 óbitosmaternos por cada 100.000 nados vivos eminícios da década de 90, para 408 por 100.000nados vivos em 2003. vii Em comparação, ataxa de mortalidade materna estimada paratoda a África subsariana em 2005 era de920. 53viiiEm Moçambique, o Rácio de MortalidadeMaterna Institucional (RMMI), ou seja, ataxa de mortalidade materna registada nasunidades sanitárias, também diminuiu, ixdevendo-se esta redução principalmente àmelhoria do acesso a serviços de saúde, emparticular planeamento familiar, cuidadosobstétricos de emergência, cuidadosneonatais e pré-natais, melhoria dosequipamentos, material de comunicaçãoe transporte, desde 2007. Foi feita acapacitação de profissionais de saúde emAtenção Integrada às Doenças Neonataisvi A saúde materna é, geralmente, avaliada medindo-se o rácio de mortalidade materna (RMM), que é uma estimativa donúmero anual de mortes de mulheres por causas relacionadas com gravidez por cada 100.000 nados vivos.vii Usando o sisterhood method (método das irmãs), o IDS 2003 estima que a TMM no período de 10 anos anterior aoinquérito era de 408 mortes maternas por 100.000 nados vivos. O método das irmãs tem grandes margens de erro, daídecorrendo que a RMM ‘real’ se situe algures entre 200 e 600 mortes maternas por 100.000 nados vivos.viii Periodicamente, o UNICEF, OMS, FNUAP e o Banco Mundial avaliam os dados sobre mortalidade materna reportadospelos países e fazem ajustamentos para ter em conta problemas bem documentados de sub-avaliação e erros declassificação de mortes maternas, e ainda para fazerem estimativas para os países sem dados. O RMM estimado ajustadopara Moçambique era de 520 por cada 100.000 nados vivos em 2005.ix Entre 1993 e 2003, o RMMI baixou de 230 para 177 mortes por 100.000 nados vivos, apesar de existirem diferençassignificativas entre as províncias, com um RMMI, em 2003, de cerca de 291 por 100.000 nados vivos em Cabo Delgado,contra 26,5 na província de Maputo.67

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010Figura 3.19: Continuum de cuidados de saúde materna e neonatalArticulação de cuidados durante o ciclo de vida (A) e nos locais das pessoas com criançasa seu cargo (B). Adaptado de Partnership for Maternal, Newborn and Child Health, comautorização. Fonte: Kevbes, Kate J., et al., ‘Continuum of Care for maternal, Newborn and Child Health: From slogan to service deliver’,The Lancet, vol. 370, nº 9595, 13 de Outubro de 2007, p. 1360.68

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILCAIXA 3.1: Semanas de Saúde da CriançaA oferta de um pacote integrado de intervenções preventivas e curativas relativamente baratas, quandorealizada em escala, pode reduzir até 63 por cento a mortalidade de crianças menores de cinco anos.Infelizmente, em muitos países, as crianças que mais necessitam destas intervenções não têm acessofácil a serviços de qualidade nas unidades de saúde. As Semanas de Saúde da Criança estão concebidascomo medida principalmente temporária (para um determinado número de anos) para melhorar oacesso, oferecendo um pacote de intervenções de saúde e nutrição com uma boa relação custo-eficácia acrianças menores de cinco anos, utilizando uma abordagem de campanha que atinge até mesmo as áreasmais remotas do país. O uso deste tipo de abordagem não só expande o alcance dos serviços de saúde,como também pode reforçar a prestação de serviços de rotina e junto das comunidades, uma vez que osprofissionais de saúde são frequentemente submetidos a formação adicional e as famílias recebem maisinformações sobre os serviços. A disponibilidade de um pacote integrado de serviços de saúde eficazes e dequalidade, prestados ao mesmo tempo e num único lugar, evita que os que têm crianças a seu cargo tenhamde fazer com elas várias (e dispendiosas) deslocações para as unidades sanitárias, além de promover aprocura de outros serviços de saúde de rotina, especialmente quando se faz uma mobilização social efectiva.As Semanas de Saúde da Criança são normalmente constituídas por pelo menos duas intervençõescomplementares de saúde ou nutrição, podendo incluir um pouco mais. Os serviços e intervençõesprestados em Moçambique são:Principais Intervenções:• Suplementação com vitamina A para crianças dos 6 meses aos 5 anos;• Vacinação de rotina ou para pôr as vacinas em dia contra sarampo, poliomielite, tétano, difteria etosse convulsa, e tuberculose;• Desparasitação de crianças de 1-4 anos.As outras intervenções que foram adicionadas em Moçambique foram as seguintes:Triagem de desnutrição (com o uso da Circunferência Braquial -- circunferência no ponto médio daparte superior do braço) e encaminhamento para gestão de desnutrição aguda;• Promoção e distribuição de redes mosquiteiras tratadas com insecticida de longa duração;• Promoção de práticas familiares e cuidados infantis saudáveis, como por exemplo aleitamentomaterno exclusivo;• Vacinação contra o tétano de mulheres em idade fértil;• Suplementação com Vitamina A para mães a amamentar durante as primeiras oito semanas após oparto.A chave para o sucesso das Semanas de Saúde da Criança é uma estratégia de mobilização social bemintegrada, que vise a participação universal de famílias elegíveis cobertas pela campanha. Projectada eimplementada a nível nacional, provincial e distrital, sob coordenação do Ministério da Saúde, a estratégiatem duas vertentes. Em primeiro lugar – e tendo início bem antes da Semana de Saúde da Criança aestratégia serve para consciencializar o público sobre a semana. A segunda componente da estratégiafunciona em conjunto com a prestação do serviço, para garantir a promoção de importantes mensagenssobre os comportamentos de saúde e práticas de higiene complementares. A mobilização social para asSemanas de Saúde da Criança explora os media e os meios de comunicação locais para divulgar anúnciosde serviços públicos e especialmente através das rádios comunitárias gerar discussão e participação dacomunidade através de diálogo e debates comunitários. Os activistas locais penetram nos bastidoresdos meios de comunicação para divulgar informação, utilizando materiais de comunicação produzidosespecificamente para as campanhas e servindo-se das línguas locais para chegar às comunidades.Durante toda a semana, faz-se um uso estratégico de figuras influentes locais e nacionais líderes deopinião e decisores que têm a confiança e o respeito dos seus constituintes para reforçar a divulgaçãode mensagens e maximizar a participação. Através de reuniões comunitárias e comunicaçãointerpessoal a nível das famílias, os líderes locais desempenham um papel crucial na mobilização departicipação para estas campanhas de saúde da criança.69

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010e da Infância, com enfoque na assistêncianeonatal, estando presentemente 90 porcento das unidades sanitárias a implementarestes serviços, comparativamente a 50 porcento em 2005. 54Moçambique tem potencial real paracumprir as metas para 2015 do ODM 5:um Rácio de Mortalidade Materna de250/100.000 nados vivos e uma coberturade 66 por cento de partos institucionais. Arealização destes objectivos exigirá: melhoriada qualidade e cobertura dos serviços desaúde reprodutiva; expansão e manutençãode serviços de cuidados obstétricos deemergência e neonatais de qualidade;diagnóstico, tratamento e encaminhamentoatempado de complicações obstétricas;melhoria da estrutura e funcionamentodo sistema de referência; melhoria doSistema de Informação de Saúde paramelhor monitorar os cuidados obstétricosde emergência e neonatais; garantiade segurança dos produtos para saúdereprodutiva; e maior envolvimento dacomunidade, especialmente dos homens,nas decisões sobre saúde reprodutiva.São cinco as causas directas da mortalidadematerna: hemorragia (ocorrendo geralmenteno pós-parto), septicemia, eclampsia,parto obstruído e complicações de aborto.Muitos destes factores podem ser facilmenteresolvidos se houver profissionais de saúdequalificados prontamente disponíveis,medicamentos básicos, equipamento einstalações para referência. As mortesobstétricas indirectas ocorrem comoresultado quer de condições previamenteexistentes quer de condições decorrentes dagravidez, que não estão relacionadas comas causas obstétricas directas mas podemser agravadas pelos efeitos fisiológicos dagravidez. É o caso de SIDA, malária, anemiae doenças cardiovasculares. A gravidez naadolescência também aumenta o risco demortes maternas. 55Um dos mais importantes factores queafectam a saúde das mulheres é uma boanutrição. Segundo dados do InquéritoDemográfico e de Saúde de 2003, cercade 9 por cento das mulheres em idadereprodutiva em Moçambique sofre dedesnutrição (indicado por um baixo índicede massa corporal). x Em 2003, a prevalênciade desnutrição era mais elevada entre asmulheres nas zonas rurais do que nas áreasurbanas, e duas vezes maior entre as mulheresmais pobres (10 por cento) do que entreas que se encontram em melhor situação(5 por cento). 56 De acordo com um estudorealizado em 2002, a anemia, que pode estarrelacionada com um insuficiente consumo dealimentos ricos em ferro, parasitoses, maláriaou outras infecções, afectou 70 por cento dasmulheres grávidas, contra 48 por cento dasnão grávidas. 57 Apesar da prevalência destadoença, 39 por cento das mulheres grávidasnão tomaram qualquer suplemento de ferro eácido fólico durante a gravidez. 58Nos últimos anos, a cobertura de cuidadospré-natais em Moçambique melhorousignificativamente, tendo-se verificadoum aumento da percentagem de mulheresatendidas pelo menos uma vez por pessoalde saúde qualificado durante a gravidez, de85 por cento em 2003 para 92 por cento em2008 (ver Figura 3.20). 59 Os maiores ganhosforam registados nas áreas rurais, onde apercentagem de mulheres grávidas querelataram ter recebido cuidados pré-nataispelo menos uma vez subiu de 79 para 90 porcento entre 2003 em 2008, como resultado daexpansão dos serviços de saúde nestas áreas.A cobertura de cuidados pré-natais nas áreasurbanas permaneceu praticamente estável,com um ligeiro aumento entre 2003 e 2008,de 97 para 99 por cento.A cobertura de cuidados pré-nataisultrapassou os 80 por cento em todas asprovíncias do país, oscilando entre 81 porcento, na Zambézia, e uma cobertura quasexConsidera-se que uma mulher está desnutrida quando o rácio altura-peso, usado para calcular o índice de massacorporal, é inferior a 18,5.70

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILuniversal em Gaza e na Cidade de Maputo.Os serviços de cuidados pré-natais variamde acordo com o estatuto socioeconómicoda mulher, com 86 por cento das mulheresno quintil mais pobre relatando ter assistidoa pelo menos uma consulta pré-natal, emcomparação com 99 por cento no quintilmais favorecido. Entre 2003 e 2008, o nívelde cobertura entre as mulheres no quintilmais pobre subiu de 67 para 85 por cento.Segundo dados do MICS 2008, 58 porcento dos partos tiveram lugar emestabelecimentos de saúde. Nas áreasrurais, a cobertura chegou aos 49 por cento.A percentagem de partos institucionaisentre 1997 e 2003 aumentou de 33 para34 por cento, ao passo que nas áreasurbanas permaneceu estável, em 81 porcento. O número relativamente elevado departos que ocorrem fora de maternidadesformais ou outros estabelecimentosde saúde é relevante, tanto em relaçãoao acesso das mulheres a serviçosobstétricos de emergência e cuidadosneonatais, como ao uso de intervençõesde prevenção da transmissão vertical, quesão proporcionados através de unidadessanitárias. Fora de unidades sanitáriasformais não existe nenhum sistemapara garantir que as que não têm partosinstitucionais cumpram e, portanto,beneficiem, desta intervenção.As normas estabelecidas no programanacional de assistência pré-natalrecomendam que todas as mulheresgrávidas recebam informação sobrepossíveis problemas de saúde durante agravidez, incluindo a infecção por HIV e orisco de sua transmissão vertical. Apesar deestas normas estabelecerem também queas mulheres grávidas sejam avaliadas emtermos de peso, altura e pressão arterial efaçam o teste de rastreio da sífilis, parecenão haver cumprimento desta orientação. Deacordo com o MICS 2008, embora a maiorparte das mulheres grávidas atendidas nasconsultas pré-natais tenham sido pesadasdurante consultas, apenas 52 por centoforam informadas sobre os sintomas decomplicações de saúde relacionadas com agravidez, 48 por cento mediram a altura, 36por cento foram solicitadas a fornecer umaamostra de urina, e 47 por cento fizeramcolheita de sangue para testes de HIV. Alémdisso, apenas pouco mais de metade dasmulheres (59 por cento) foram aconselhadasFigura 3.20: Mulheres atendidas pelo menos uma vez por pessoal de saúde qualificado durante a gravidez,1997, 2003 e 2008 Fonte: IDS 1997e 2003, MICS 2008.71

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010sobre o HIV e a SIDA. Estes resultadosrevelam a fraca qualidade geral dos cuidadosde saúde primários em Moçambique, e anecessidade urgente de formação de pessoalde nível médio e básico, a fim de manterníveis aceitáveis de serviços de saúdematerna.Em 2003, apenas 48 por cento dos partosforam assistidos por pessoal de saúdequalificado, 60 percentagem esta queaumentou para 55 por cento em 2008. 61As províncias com menor percentagem departos assistidos por pessoal qualificadoforam Manica (33 por cento) e Zambézia (38por cento). A grande maioria dos cuidadospré-natais é prestada por enfermeiras eparteiras (53 por cento em 2008), sendoos médicos responsáveis por apenas2 por cento dos cuidados pré-nataisproporcionados globalmente. O acesso aprofissionais de saúde qualificados duranteo parto e a partos institucionais estácorrelacionado com a riqueza. Noventa porcento das mulheres no quintil mais elevadode riqueza deu à luz numa unidade sanitária,contra 30 por cento das mulheres no quintilmais baixo (Figura 3.21). 62O nível de cuidados pós-parto tambémcontinua baixo. Cerca de 60 por centodas mulheres que tiveram partos nãoinstitucionais não receberam qualquertipo de cuidados pós-parto, e apenas 12por cento foram a algum tipo de unidadesanitária até dois dias após o parto. 63Considerando a necessidade de intervençõescomunitárias para atingir estas mães, foiincluída, a partir de 2008, uma componentede cuidados neonatais nos pacotes deAtenção Integrada às Doenças da Infância(AIDI) e Atenção Comunitária Integrada àsDoenças da Infância (C-AIDI), alterando assiglas para Atenção Integrada às DoençasNeonatais e da Infância (AIDNI) e AtençãoComunitária Integrada às Doenças Neonataise da Infância (C-AIDNI), respectivamente.Para expandir os serviços comunitários desaúde preventiva e curativa, o Ministérioda Saúde, em colaboração com os seusparceiros, desenvolveu manuais de formaçãopara implementar um modelo adequado decuidados para recém-nascidos, abrangentese baseados na comunidade, que incluivisitas domiciliárias a serem efectuadas emdias-chave durante o primeiro mês de vida(dias 3, 7, 14 e 28), para identificar sinaisFigura 3.21: Percentagem de mulheres que beneficiaram de cuidados pré-natais e deram à luz em unidadessanitárias, por quintil de riqueza, 2008 Fonte: MICS 2008.72

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILde perigo e providenciar encaminhamentoatempado. A formação de formadores foirealizada nas três regiões do país em 2008,enquanto a de agentes comunitários desaúde na implementação de AIDNI a nívelda comunidade iniciou em alguns distritosabrangidos pela estratégia “Atingir CadaDistrito” (RED – Reach each District). Em2009, perto de 450 agentes comunitáriosde saúde foram treinados em C-AIDNI, emresultado do que mais de quatro mil recémnascidos(3 por cento dos partos previstos)em 21 distritos de 7 províncias receberamvisitas domiciliárias no seu primeiro mêsde vida. Entre eles, mais de 1.100 (28 porcento) foram encaminhados para centros desaúde em 2009. 64 A revitalização em curso doprograma de agentes de saúde comunitárioscom trabalhadores remunerados vai reforçare ampliar ainda mais estas intervenções comCuidados Domiciliários Maternos, Infantis epara o Recém-nascido abrangentes.A anemia e a deficiência de vitamina A estãoentre os principais problemas nutricionaisque afectam as mulheres, particularmenteas grávidas e a amamentar. A pesquisanacional de 2002 sobre deficiência devitamina A e anemia e malária em criançasmenores de cinco anos e suas mães, revelouque 70 por cento das mulheres grávidassofria de anemia, contra 48 por cento demulheres não grávidas, 65 e que apenas 61por cento das mulheres grávidas tomaramferro e suplementos de ácido fólico durantea gravidez. 66 Estes resultados ilustram osbaixos níveis de cumprimento da actualpolítica nacional de suplementação de ferroe ácido fólico para mulheres grávidas.2.4. Doenças da infânciaUma importante intervenção de saúdepública para abordar as doenças da infânciafoi o desenvolvimento do programa deAIDI (Atenção Integrada às Doenças daInfância), que tem três componentes: acapacitação de profissionais de saúde,o fortalecimento do sistema de saúde eo melhoramento das práticas de saúdeda família e da comunidade. A AIDI foiintroduzida em Moçambique em 1998,quando o Ministério da Saúde iniciou aimplementação gradual, começando em29 distritos. Desde então, a cobertura doprograma de AIDI tem aumentado. Segundorevela a Avaliação Anual Conjunta de 2008sobre o desempenho do sistema de saúde,cerca de 90 por cento dos serviços de saúdeem todo o país estavam a implementar aAtenção Integrada às Doenças Neonatais eda Infância, em comparação com cerca de 50por cento em 2005. 67A AIDNI é um dos pilares fundamentaisda estratégia de Sobrevivência eDesenvolvimento Acelerados da Criança,com potencial, se aplicado na íntegra eincluindo uma componente comunitária,para evitar até um terço do total de mortesde crianças.Apesar do importante progresso registadona redução de doenças da infância, asituação global continua assustadora.Apresentam-se em seguida, maispormenorizadamente, os sucessos edesafios particulares na luta contra doençasda infância em Moçambique, nas áreas damalária, infecções respiratórias agudas,diarreia e doenças preveníveis por vacina.2.5. MaláriaO Estudo Nacional sobre MortalidadeInfantil 2008, confirma a malária como aprincipal causa de morte de crianças emMoçambique. 68 Trinta e três por cento dasmortes de crianças menores de cinco anossão atribuídas à malária. Entre as criançasde 1-5 anos, as mortes atribuídas à maláriachegam a 46 por cento. Para além de sera principal causa de morte de crianças detenra idade, a malária é também responsávelpor 40 por cento de todas as consultasexternas, e aproximadamente 60 por centodos doentes internados em enfermariaspediátricas necessitam de tratamentopara malária grave, colocando um pesosignificativo sobre os recursos da saúde.73

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010A prevalência de malária pouco mudoudurante o período entre uma pesquisanacional realizada em 2002 e o InquéritoIndicador de Malária (Malaria IndicatorSurvey), de 2007, 69 que registou umaprevalência global de 51 por cento (27 porcento nas zonas urbanas e 58 por centonas zonas rurais). xi Apesar dos níveissemelhantes de prevalência global, foramobservadas importantes reduções em áreasdo país onde se verificou uma expansãodas intervenções contra a malária, como aprovíncia de Maputo.Trinta e seis por cento das criançascom febre receberam medicamentosantimaláricos em 2008, comparativamentea 15 por cento de 2003 (ver Figura 3.22). 70Embora esta taxa esteja ainda aquém dasmetas revistas do programa “Fazer Recuara Malária” xii , 71 representa uma melhoriasignificativa. Foram observadas grandesreduções em casos de infecção em áreas dopaís onde houve expansão das intervençõesda prevenção e controlo da malária, como,por exemplo, na província de Maputo,onde a prevalência da malária diminuiudrasticamente.As baixas taxas de tratamento adequadorelatadas indicam, por um lado, deficienteconhecimento e procura de tratamento nosprestadores de cuidados (apenas 60 porcento das crianças com febre foram levadasa um centro de saúde, de acordo com oInquérito Indicador de Malária 2007) e, poroutro, o baixo acesso aos serviços de saúde.Fora do sistema formal de saúde, somenteas farmácias registadas e algumas lojasespecificamente registadas podem fornecermedicamentos antimaláricos, tornandoassim difícil o acesso a tratamento rápido,especialmente em áreas rurais carentes.O tratamento da malária está igualmenteFigura 3.22: Percentagem de crianças que receberam tratamento adequado para malária, 2003 e 2008Fonte: IDS 2003, MICS 2008.xi O Inquérito Indicador de Malária usou os recentemente desenvolvidos Testes de Diagnóstico Rápido para avaliar apresença de parasitas da malária.xii A Cimeira de Abuja sobre o Fazer Recuar a Malária, de 2000, estabeleceu uma meta de, até 2005, 60 por cento dosdoentes de malária poderem ter acesso a e usar medicamentos correctos, acessíveis e apropriados no prazo de 24 horas.74

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILdisponível a nível comunitário em partesseleccionadas do país, onde é administradopor agentes comunitários de saúde,conhecidos como Agentes PolivalentesElementares. Os trabalhadores de saúde dasaldeias, designados Socorristas e formadospela World Relief, estão também autorizadosa tratar a malária a nível da comunidade emGaza. Espera-se que a revitalização em cursodo programa dos APEs que está a ser levadaa cabo pelo Governo melhore a situação.A situação respeitante a prevenção econtrolo da malária é mais positiva do quea relativa ao tratamento rápido e eficaz. OGoverno de Moçambique promove o usode dois instrumentos igualmente eficazespara o controlo e prevenção da malária: apulverização residual de superfícies interioresdas casas (PIDOM) com insecticidas delonga duração e o uso de redes mosquiteirastratadas com insecticida de longa duração.O Governo identificou a PIDOM como umaestratégia fundamental para o controloe prevenção da malária no PARPA II,estabelecendo uma meta de cobertura de 50por cento desta intervenção até 2009, contraos cerca de 18 por cento registados em2005. Esta meta do PARPA já foi alcançada,com mais de 50 por cento da população aser coberta com acções de PIDOM, emborasubsistam perguntas a respeito da qualidadeda pulverização realizada e da precisão dosdados de cobertura.Em 2000, foram introduzidos pelaprimeira vez no sistema de saúde pública,nas províncias da Zambézia e Gaza,dois importantes programas de redesmosquiteiras tratadas com insecticida.Até meados de 2009, havia programas dedistribuição de redes mosquiteiras tratadascom insecticida de longa duração em todasas dez províncias e na Cidade de Maputo.As redes mosquiteiras são distribuídas amulheres grávidas através dos serviços decuidados pré-natais e a crianças menoresde cinco anos através de campanhas, comoas Semanas de Saúde da Criança. A partirde 2009, o Governo introduziu uma políticade acesso universal a redes mosquiteirastratadas com insecticida de longa duração.A cobertura de crianças com menos de cincoapós as actividades da campanha em 2009é estimada em cerca de 93 por cento nosdistritos não pulverizados, e cerca de 54 porcento a nível nacional. 72A posse de redes mosquiteiras à escalanacional passou de 18 por cento de famíliasque possuíam pelo menos uma redemosquiteira em 2003 para 65 por cento em2008. 73 No entanto, apenas 31 por centodos agregados familiares relataram possuiruma rede tratada com insecticida. xiii Apercentagem de crianças que reportaram terdormido sob uma rede mosquiteira na noiteanterior à pesquisa aumentou de 10 porcento em 2003 para 42 por cento em 2008.Destes 42 por cento, 23 por cento usaramuma rede tratada. 74 Em 2008, 74 por centodas mulheres grávidas em todo o país haviarecebido uma rede mosquiteira tratada cominsecticida de longa duração, contra apenas46 por cento em 2007. 75Devido à expansão da cobertura de redesmosquiteiras tratadas com insecticida e dapulverização residual de interiores, foramcumpridas as metas de prevenção do“Fazer Recuar a Malária” para 2010. xiv Noentanto, apesar dos sinais encorajadoresde progresso, a cobertura com redesmosquiteiras tratadas, que são duas vezesmais eficazes que as redes sem tratamento,continua muito abaixo das metas nacionais exiii Antes da introdução de redes mosquiteiras tratadas com insecticida de longa duração, que não requerem tratamentodurante o seu tempo de vida útil de três a cinco anos, as redes tinham de ser submetidas a novo tratamento cominsecticida de seis em seis meses, para garantir a sua eficácia contínua. Todas as redes mosquiteiras distribuídas depoisde 2006 são de longa duração.xiv As metas do programa “Fazer Recuar a Malária” para 2010 são as seguintes: 80 por cento da população protegida damalária através de PIDOM ou Redes Mosquiteiras Tratadas com Insecticida de Longa Duração, 80 por cento de pessoascapazes de receber tratamento efectivo num prazo de 24 horas, e 80 por cento de mulheres grávidas capazes de receberTratamento Preventivo Intermitente contra a malária durante a gravidez.75

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010internacionais. Além disso, a posse familiarde redes mosquiteiras não se traduz numuso efectivo das redes por crianças menoresde cinco anos e mulheres grávidas, os doisgrupos populacionais de maior risco dedoença grave e morte por malária.Considera-se que, anualmente, chegam a ummilhão as gravidezes na África subsaarianaque têm complicações devido a co-infecçãode malária e HIV. 76 Tanto a infecção commalária como por HIV durante a gravidezestão associadas a anemia materna, baixopeso à nascença e mortalidade materna einfantil, apresentando a infecção por HIV ummaior risco de malária. Em presença de coinfecção,a prevalência de anemia e baixopeso à nascença pode ultrapassar os 35por cento. 77 A OMS agora recomenda o usode tratamento preventivo intermitente xv eredes mosquiteiras tratadas com insecticidapara todas as mulheres grávidas quevivam em áreas de alto risco de malária.De forma correspondente, o Ministério daSaúde em Moçambique também reforçouo tratamento preventivo e introduziu otratamento preventivo intermitente em 2006.Em 2008, o MICS registou que 67 por centodas mulheres grávidas tinham recebidotratamento preventivo intermitente, o quenão está muito longe da meta de 2010.2.6. Infecções respiratóriasagudasTal como a malária, as infecçõesrespiratórias agudas (IRA) constituemuma das principais causas de morbilidadee mortalidade entre as crianças emMoçambique, sendo a pneumonia a maisgrave de entre elas. Segundo estimativasda OMS, 60 por cento das mortes causadaspor IRA poderiam ser evitadas com o usoselectivo de antibióticos, mas o sucesso dotratamento depende de detecção precoce edo acesso a unidades médicas.A percentagem de crianças menores decinco anos com sintomas de pneumoniareduziu de 10 por cento em 2003 para 5 porcento em 2008. Em 2008, cerca de 65 porcento das crianças com sintomas de IRAforam levadas a uma unidade sanitária. 78A prevalência de sintomas de IRA em criançasque vivem em áreas urbanas era maior doque nas que vivem em áreas rurais (12 e 9 porcento, respectivamente). A percentagem decrianças com sintomas na Cidade de Maputoera cinco vezes superior à de Tete (ver Figura3.23) 79 , o que poderia ser explicado pelamaior densidade populacional da Cidadede Maputo, uma vez que as IRA podempropagar-se ou agravar-se com superlotaçãodas habitações, ambientes de vida de máqualidade ou poluição. A menor prevalênciaem crianças de famílias mais pobres oumenos escolarizadas pode ser explicadapelo facto de a maioria das pessoas maisescolarizadas viver em áreas urbanas.Existe uma grande disparidade napercentagem de crianças que recebemtratamento para as IRA (ver Figura 3.24).As crianças das famílias em melhorescondições e aquelas cujas mães tinham pelomenos o ensino primário têm muito maisprobabilidade de receber tratamento parasintomas de IRA do que as de áreas rurais,de famílias pobres e aquelas cujas mães nãotinham escolarização. Não foi observadanenhuma relação entre o nível educacionalda mãe e a sua capacidade de reconhecer ossintomas de pneumonia, o que indica que osistema de ensino deve incidir mais sobrequestões de saúde familiar. 802.7. Doenças diarreicasA diarreia é outra importante causa demorbilidade e mortalidade infantil emMoçambique. Torna-se mais frequente emcrianças com seis ou mais meses de idade,quando começam a gatinhar e a comerxv Definido como a provisão de, pelo menos, duas doses de tratamento de sulfadoxina+pirimetamina durante as asconsultas pré-natais de rotina.76

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILalimentos complementares, e estimativasglobais recentes indicam que é causa demorte, anualmente, de 1,5 milhões decrianças. 83 A Organização Mundial de Saúdeestimou que em 2007, em Moçambique,26.900 mortes por ano se deviam adoenças diarreicas relacionadas com água,saneamento e higiene. 84Os dados do MICS de 2008 indicam quedoenças diarreicas são a quinta maior causade mortalidade de crianças menores decinco. Esta estimativa é apoiada pelo EstudoNacional sobre a Mortalidade Infantil 2009,segundo o qual as doenças gastro-intestinaisinfecciosas contribuem com quase setepor cento do número total de óbitos. 85 Asdoenças diarreicas são responsáveis por umapercentagem relativamente mais elevadado total de óbitos de menores de cincoanos em Inhambane (12 por cento) e CaboDelgado (11 por cento) e uma percentagemligeiramente maior de mortes de rapazes doque de raparigas em todas as faixas etárias,desde pós-neonatais até menores de cincoanos. O MICS 2008, também indica ter havidoum aumento na prevalência de doençasdiarreicas em crianças menores de cincoanos, de 14 por cento em 2003 para 18 porcento em 2008. A mais elevada prevalênciade diarreia foi registada em Nampula (23por cento), e a mais baixa na província doFigura 3.23: Prevalência de infecções respiratórias agudas, por província, em 2008 Fonte: MICS, 2008.Figura 3.24: Percentagem de crianças menores de cinco anos que recebem tratamento adequado para infecçõesrespiratórias agudas por província, 2008 Fonte: MICS 2008.77

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010Tabela 3.2: Casos de cólera em Moçambique, 2007-2010AnoNº de casosde cóleraNúmerode óbitosTaxa deletalidade2007 1073 16 1,4% A partir da 41ª semana (Outubro-Dezembro de 2007)2008 12306 157 1,3% Dezembro-Janeiro de 20082009 19088 150 0,8% Janeiro-Dezembro 20092010 4129 56 1,4% Referente à 21ª semana epidemiológicaFonte: Ministério da Saúde, Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de Outras Diarreias Agudas, Governo de Moçambique,Maputo.Niassa (13 por cento). As crianças com baixaaltura para a idade parecem ter diarreia maisfrequentemente do que as crianças sem essedéfice, tendo-se verificado que 51 por centodas que apresentavam baixa altura para aidade tiveram diarreia nas duas semanasanteriores à pesquisa, em comparação com37 por cento das crianças sem tal défice. 86Quase metade (47 por cento) das crianças(com idades entre 0-5 anos) com diarreiaforam submetidas a terapia de reidrataçãooral e continuaram com o aleitamentomaterno normal. O zinco ainda não está a serusado sistematicamente para tratar a diarreiaem Moçambique. A introdução de zinco e dagestão de casos a nível da comunidade poragentes de saúde comunitários treinadosmelhorará ainda mais os resultados eacelerará a redução da mortalidade infantil demenores de cinco anos.2.8. CóleraDevido aos baixos níveis de cobertura desaneamento, tem-se registado um elevadonúmero de casos de cólera ao longo dosanos em Moçambique (ver Tabela 3.2).De 1992 a 2004, os casos de cólera emMoçambique representavam entre um terçoe um quinto de todos os casos africanos. 87Em 1997/98, um surto de cólera resultou em50.000 casos e 1.353 óbitos, com uma taxade letalidade de 3,2 por cento.88 Os factoresque contribuem para surtos de cólera emMoçambique são: falta de saneamentobásico e condições de higiene precárias,escassez e falta de acesso a água potável,inadequada eliminação de resíduos, fracascondições económicas das comunidades;secas e inundações recorrentes; altadensidade populacional e urbanizaçãodeficientemente planeada.Para resolver a fraca situação de saneamentono país, o Governo de Moçambique lançouuma campanha de saneamento em 2008 queincidiu sobre a lavagem das mãos, construçãoe utilização de latrinas, fornecimento deágua potável e eliminação de lixo, e estáa ser finalizado um plano multissectorial emultianual de prevenção da cólera.2.9. Doenças preveníveis porvacinação e imunizaçãoO Programa Alargado de Vacinação nacionalregistou substanciais progressos nosúltimos anos. Moçambique aumentou assuas taxas de vacinação contra sarampoe difteria-tétano-tosse convulsa (DPT3) decerca de 50 por cento em 1991 para 70-80por cento em 2007.89 Foram introduzidasduas novas vacinas, as de hepatite B eHaemophilus influenzae, havendo planospara a introdução de vacinas contra rotavíruse pneumococcus.Para tentar ultrapassar a baixa cobertura eas desigualdades na cobertura entre áreasrurais e urbanas, entre províncias e entrequintis de riqueza, o Ministério da Saúdeintroduziu a abordagem Atingir Cada Distrito,que incide sobre a capacitação dos distritos,profissionais de saúde e comunidades paramelhorar a vacinação e outros serviçosde sobrevivência materna e infantil. Aabordagem “Atingir Cada Distrito está a ser78

Pelo olharde umacriançaCAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTIL“Esta imagem mostra de onde acarretamoságua. É um lugar cheio de lixo, matope eágua suja. Isto não é bom, pois podemosacabar por apanhar cólera e outras doenças.Os miúdos brincam nesta água porque nãotemos jardins infantis e parques. As criançasficam doentes.”“Uma pessoa recebe melhor tratamentoquando tem algum familiar a trabalhar numhospital”.“A maioria de nós não tem nenhum hospitalna comunidade; os mais próximos ficam aaproximadamente 3,5-5 km das nossas casas.Muitos temos de ir a pé para o hospital.Andar a pé quando estamos doentes cansamuito. Às vezes, conseguimos ir ao hospital,outras vezes não conseguimos pagar astaxas. Muitos de nós temos marcas nosbraços, não sabemos por quê, mas não temoscondições para ir ao médico ver o que é.”“No hospital, pedem dinheiro por cadacoisa pequena. Até onde podemos pagar?E quando estamos doentes e nos pedemdinheiro, ficamos tristes e aborrecidos.Quando crescermos, e se viermos a sermédicos, vamos sempre cuidar dos pobresem primeiro lugar, porque sabemos comouma pessoa se sente quando alguém não lhepresta atenção só porque não tem dinheiro.-Argentina, 16 anosFonte: Virgi Sajan, Zainul, 2010.79

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010Figura 3.25: Vacinação de crianças de 12-23 meses por antígeno, em 1997, 2003 e 2008 Fonte: IDS 1997 e 2003, MICS 2008.actualmente usada pelo Ministério da Saúdecomo plataforma para atingir os ODM 4 e 5.Em 2008, oitenta e sete por cento dascrianças com menos de um ano tinhamsido vacinadas contra a tuberculose, e 71e 70 tinham recebido as vacinas de DPT3 epoliomielite 3, respectivamente. Sessentae quatro por cento das crianças estavamvacinadas contra o sarampo. As crianças aresidir em áreas urbanas ainda têm maisprobabilidade de ser vacinadas do que asdas áreas rurais. Cinquenta e cinco por centodas crianças entre os 12 e os 23 meses deidade nas zonas rurais receberam todas asvacinas, contra 74 por cento das residentesem áreas urbanas. Onze por cento dascrianças em áreas rurais não receberamnenhuma vacina, comparativamente aquatro por cento das zonas urbanas. 90A cobertura da vacinação contra osarampo em Moçambique melhorousubstancialmente em 2005, após a realizaçãode uma campanha nacional de vacinaçãoque atingiu 95 por cento das crianças comidades compreendidas entre os 9 meses e os14 anos. Uma continuação desta campanhade vacinação contra o sarampo durante asegunda fase das Semanas de Saúde daCriança, em 2008, chegou a 99 por cento dascrianças de 9-59 meses. 91 Como resultadodestas campanhas e dos serviços de rotinareforçados através da abordagem “AtingirCada Distrito”, houve uma diminuiçãosubstancial do número de casos de saramponotificados no país. Está prevista uma outracampanha subsequente para 2011.Desde 2008 que o Governo de Moçambiquetem vindo a implementar, duas vezes porano, Semanas Nacionais de Saúde daCriança, para proporcionar a cada criançaelegível uma oportunidade de usufruirde um pacote básico de intervenções desobrevivência infantil. O objectivo específicodeste programa nacional bianual deSemanas de Saúde da Criança é atingir pelomenos 80 por cento das crianças elegíveismenores de cinco anos com suplementaçãode vitamina A, além de outras intervençõesde sobrevivência infantil. A partir de 2010o pacote foi alargado de forma a incluirelementos de saúde materna.80

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTIL2.10. HIV e SIDAA vulnerabilidade de um país aos efeitosde doenças infecciosas, incluindo a SIDA,depende, em grande medida, do nível dedesenvolvimento humano alcançado poresse país. Nos países desenvolvidos, osindivíduos e a sociedade como um todoestão mais capazes de se proteger contrao impacto das doenças. Isto porque ospaíses em desenvolvimento enfrentamlimitações de recursos financeiros a nívelnacional e dos agregados familiares, bemcomo reduzido capital humano decorrenteda falta de oportunidades educativas e deacesso a outros serviços sociais básicos.Em Moçambique, o HIV e a SIDA afectamnegativamente o desenvolvimento edificultam o cumprimento dos direitoshumanos, conforme se pode verificar emindicadores-chave, tais como esperançade vida à nascença, mortalidade infantil,frequência escolar, alfabetização erendimento familiar, entre outros. 92Devido à natureza transversal da SIDA emMoçambique, esta doença é abordada noCapítulo 6, “Questões transversais”.2.11. Financiamento e alocaçãoorçamental ao sector dasaúdeA percentagem do total de recursosfinanceiros à disposição do Governo quesão alocados ao sector da saúde, incluindofinanciamento externo, mostrou uma clararedução no período 2006-2010, passandode 13,4 por cento em 200693 para 8,4 porcento em 2010 94 . Este nível de financiamentoestá abaixo da meta de Abuja de atribuiçãode pelo menos 15 por cento do Orçamentodo Estado ao sector de saúde. 95 Estesector continua a depender fortemente definanciamento externo; a percentagem domontante de recursos sectoriais financiadospor fontes externas diminuiu de cerca de65 por cento em 2008 para perto de 39 porcento na proposta orçamental para 2010. 96Uma análise dos dados de 2008-2010 revelaque tanto a componente de financiamentointerno como a de financiamento externo doorçamento do sector da saúde diminuíramem termos reais.Do total do orçamento alocado ao SistemaNacional de Saúde em 2010, 60 por centoTabela 3.3: Análise comparativa das dotações para a saúde, 2007 e 2008Descrição Dotação Anual ($US) Variação2007 2008Orçamento do Estado (componente interna) 112.730.067 120.847.887 7%Fundos correntes 107.166.049 115.039.479 7%Fundos de investimento 5.564.018 5.808.408 4%Orçamento do Estado (componente externa) 111.788.250 90.610.103 -19%Fundo Global 49.384.580 64.794.092 31%Fundo Comum 96.750.494 93.956.010 -3%Prosaúde - Central 24.979.244 30.675.029 23%Prosaúde - Medicamentos 45.000.000 35.890.754 -20%Prosaúde - Provincial 26.771.250 27.390.229 20%Total 370.653.391 370.208.092 0%Fonte: Ministério da Saúde, Direcção de Administração e Finanças, Relatórios Financeiros (dados não publicados), 2007, 2008.81

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010destinava-se ao Ministério da Saúde e 40 porcento às Direcções Provinciais de Saúde. Emtermos de fundos de investimento, o nívelprovincial do Sistema Nacional de Saúderecebeu apenas 22 por cento do montantetotal. 97As disparidades no financiamentoentre os níveis primário e terciário ouquaternário do sistema de saúde sãode especial importância para a saúde edesenvolvimento das crianças, uma vezque os estabelecimentos de cuidadosterciários e de nível superior tendem a estarconcentrados nas zonas urbanas, enquantomuitas das doenças e condições que afectamas crianças (por exemplo, malária e doençasdiarreicas) são mais comuns em áreas ruraise melhor geridas no nível primário de saúde.Além disso, os níveis terciário e superiordo sistema de saúde tendem a centrar-seem cuidados curativos com mais baixarelação custo-eficácia, ao invés de cuidadospreventivos.O financiamento do orçamento do estadoproposto para 2009 equivale a cerca de10,00 dólares americanos per capita. Se seconsiderar o financiamento total disponívelpara o sector da saúde, tanto do Orçamentode Estado como de outras fontes fora doorçamento, a despesa aumenta para cercade 17,7 dólares por pessoa, dos quais 10,4foram realmente gastos em 2008 (emborao Relatório de Execução Orçamental nãocapture o financiamento vertical, reduzindoa despesa per capita registada, conformeadiante se apresenta). 98 Esta dotação paraa saúde está em conformidade com oobjectivo definido no PARPA II de aumentara despesa de saúde para 15 dólaresamericanos per capita até 2009. 99 Apesar dasmelhorias demonstradas ao longo do tempo,a despesa de saúde per capita continuaabaixo do mínimo recomendado paraatender às necessidades básicas de saúdeem países de baixo rendimento, conformeproposto pelo Banco Mundial e pela OMS,e também abaixo da média da ÁfricaFigura 3.26: Dotações per capita para a saúde por província (meticais), 2009 Fonte: FDC e UNICEF, “O Que Diz a Proposta de Orçamento do Estado 2010 Sobre a Previsão de Recursos no Sector de Saúde?,Budget Brief 3, UNICEF, Maputo, 2010.82

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILSubsaariana, estimada em 31,9 dólaresamericanos em 2002. xviEm 2010, as dotações per capita para asprovíncias variaram entre 266 meticais porpessoa no Niassa a 74 Meticais por pessoana Zambézia e 73 em Nampula (ver Figura3.26). O Comité dos Direitos da Criançalevantou preocupações “sobre a repartiçãodesigual dos recursos entre as províncias,com as mais baixas despesas atribuídas àsprovíncias onde os indicadores de bem-estardas crianças, incluindo a pobreza infantil,se situam entre os piores do país”. 100 Igualpreocupação foi também manifestada pelogrupo de doadores do G19, que continua adefender veementemente que o Governodeve introduzir uma fórmula ou ummecanismo de distribuição de financiamentoprovincial que leve em conta os diferentesníveis de indicadores de desenvolvimentosocial. 101Nem todo o financiamento de doadorese todas as receitas internas do sectorda saúde são capturados no Orçamentodo Estado. Uma grande percentagemdo financiamento de alguns parceiros édireccionada para projectos, continuandoa ficar “fora do orçamento” (off budget).De acordo com o Relatório de Execuçãodo Orçamento do Estado de 2008, cercade 56 por cento do orçamento total dosector de saúde de 2008 consistiu emfinanciamento vertical, executado fora docontrolo directo do Governo. O elevadograu de financiamento fora do orçamentoprejudica a planificação sectorial, tendolevado o Ministério de Planificação eDesenvolvimento e o Ministério dasFigura 3.27: Dotações para o sector da saúde, CFMP 2010-2012 Fonte: Ministério de Planificação e Desenvolvimento e Ministério das Finanças, Cenário Fiscal de Médio Prazo 2010-2012,Governo de Moçambique, Maputo, Setembro de 2009.xvi O Relatório do Desenvolvimento Mundial de 1993 recomendou um pacote mínimo de 12,00 dólares americanos percapita para países de baixo rendimento. Outras estimativas são: 9,24 dólares standard ao abrigo do programa “MelhorSaúde em África” (Banco Mundial, 1994) e 35,00 dólares americanos prescritos pela Comissão para Macroeconomiae Saúde da OMS (OMS, 2002) para atender às necessidades básicas de saúde até 2007. Os dados para a ÁfricaSubsaariana foram obtidos do Banco Mundial (2005).83

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010Finanças a tentarem melhorar a medida emque a ajuda externa se reflecte nos sistemasde gestão das finanças públicas do Governo.Esta iniciativa pode explicar parte do recenteaumento registado na ajuda externa aosector.No âmbito da introdução de umaAbordagem Sectorial Integrada (SWAp) nasaúde em 2001, foram criados mecanismosde financiamento comum, que culminaramcom a assinatura de um Memorandode Entendimento para o fundo comumPROSAÚDE, em 2003. Seguiu-se, em 2004,a criação do Fundo Comum Provincial e doFundo Comum de Medicamentos. Em 2008,o Memorando PROSAÚDE foi actualizado, eos três Fundos Comuns foram fundidos numúnico Fundo Comum desligando PROSAÚDEII. O Fundo Comum PROSAUDE está dentrodo orçamento (on-budget) e no tesouro(on-treasury). Os fundos “verticais” paradoenças específicas estão a ser cada vezmais canalizados através do Fundo ComumPROSAÚDE II, o que torna significativamentemais fácil a quantificação do pacote de todosos recursos à disposição do Governo.O Relatório de Execução do Orçamento doEstado de 2009 constatou que a execuçãodo orçamento do sector da saúde (menosHIV) aumentou nos últimos anos, tendopassado de 69 por cento em 2008 para 75por cento em 2009. A execução no domíniodo HIV registou uma drástica redução nomesmo período, de 79 para 55 por cento. 102A execução orçamental no sector de saúdecontinua mais baixa que a maioria dosoutros sectores, sendo uma das razõesinvocadas para esta diminuição o factode o sector beneficiar mais do que outrosde financiamento vertical. Por falta deinformação sobre as despesas destes fundos,eles são registados como execução zero nosrelatórios orçamentais, reduzindo assim osníveis gerais de execução do orçamento.84

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTIL3. Água e saneamentoNos últimos anos, Moçambique registouavanços significativos no abastecimentode água e no saneamento e higiene (ASH).Essas melhorias foram realizadas noquadro institucional e de políticas, tendosido também criada uma estrutura deregulamentação que integra o Governo, osector privado e os consumidores. Tambémse progrediu na descentralização da gestão.A maioria das reformas e dos investimentos,destinou-se, no entanto, ao abastecimentode água e saneamento nos grandes centrosurbanos. 103 Os serviços de água rurais eperi-urbanos continuam frágeis e o acessoa saneamento e promoção da higiene,estão, em grande medida, estagnados,especialmente em áreas peri-urbanas. Acapacidade institucional continua limitada,especialmente a nível local.O A Pobreza na Infância em Moçambique:Uma Análise da Situação e das Tendências2006 observou que a cobertura doabastecimento de água rural não tinhamelhorado devido aos custos relativamenteelevados envolvidos em Moçambique, emcomparação com outros países da região. 104A partir de 2006, o Governo de Moçambique,com o apoio de parceiros, uniformizouos seus procedimentos de procurement ecelebração de contratos e promoveu umaforte participação do sector privado, o queteve como consequência uma redução,na ordem dos 30 por cento, dos custos deconstrução de pontos de abastecimento deágua rural. 105A Convenção sobre os Direitos da Criançaobriga os Estados Membros a tomaremmedidas adequadas para combater doençase a desnutrição no âmbito dos cuidadosde saúde primários, através, inter alia,da aplicação de tecnologias prontamentedisponíveis e do fornecimento de alimentosnutritivos apropriados e água potável. Ahigiene e o saneamento estão tambémcobertos: a Convenção estabelece que osEstados Membros devem “garantir que todosos segmentos da sociedade, em especialos pais e as crianças, sejam informados,tenham acesso a educação e sejam apoiadosna utilização de conhecimentos básicosde nutrição e saúde infantil, vantagens daamamentação, higiene e saneamento domeio, e prevenção de acidentes.”O principal quadro internacional parao sector de água e saneamento são osODM, especificamente o Objectivo 7:Garantir a sustentabilidade ambiental. Ameta específica relacionada com água esaneamento é a Meta 7c: “até 2015, reduzira metade a percentagem de pessoas semacesso a água potável e saneamentobásico.” Os indicadores para avaliar oprogresso na consecução desta metaincluem: a percentagem da populaçãoque utiliza uma fonte melhorada de águapotável e a percentagem da população queusa instalações sanitárias melhoradas. 106 Amelhoria do acesso a água e saneamentoconstitui uma prioridade-chave do governono âmbito do pilar do capital humano doPARPA II, que reconhece a importânciado aumento do acesso a fontes de águamelhoradas e instalações sanitárias para aredução da pobreza.3.1. Quadro InstitucionalA Política Nacional da Água revista incidesobre descentralização, sustentabilidade,participação efectiva dos utentes, mudançados papéis e responsabilidades do Governo,de implementador para facilitador, emaior envolvimento do sector privado,de organizações não governamentais eorganizações comunitárias. Esta PolíticaNacional da Água tem como principaisobjectivos os seguintes:• Satisfação das necessidades básicas deconsumo humano de água. O objectivo amédio prazo está em conformidade com85

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010a meta dos ODM de reduzir para metadeo número de pessoas sem acesso a umabastecimento de água seguro e fiável.O objectivo a longo prazo é garantir oacesso universal a abastecimento de águasegura e aumentar os níveis de serviço;• Melhoria do saneamento comoinstrumento essencial para a redução dedoenças transmitidas através da água(tais como cólera, malária e diarreia),melhoria da qualidade de vida e daconservação ambiental. Foram definidasmetas separadas para áreas urbanas eáreas rurais, sendo o objectivo a longoprazo contribuir para o alcance do acessouniversal a serviços de saneamento;• Uso eficiente da água paradesenvolvimento económico;• Uso da água para conservaçãoambiental. A Política da Água promovea conservação da água como parte dagestão dos recursos hídricos;• Redução da vulnerabilidade a cheias esecas através de melhor coordenaçãoe planeamento, bem como prontidão epreparação de indivíduos, comunidades einstituições nas áreas afectadas;• Gestão conjunta das bacias hidrográficaspartilhadas para promover a paz e aintegração regional.Através da Política Nacional da Água, oGoverno reafirmou o seu compromissopolítico de alcançar as metas dos ODMrelacionadas com água e saneamento, o queimplica a provisão de serviços melhoradosde água e saneamento para mais de setemilhões de moçambicanos nas zonas rurais,e três milhões em áreas urbanas, antes de2015.O Programa Nacional de Abastecimentode Água e Saneamento Rural, de 2009, 107é o quadro para a operacionalização eimplementação do Plano Estratégico deAbastecimento de Água Rural (PESA-ASR)2006-2015 com vista à consecução da metados ODM de atingir, a nível nacional, 70por cento de cobertura de abastecimentode água rural e 50 por cento de coberturade saneamento rural. O objectivo dedesenvolvimento do programa é contribuirpara a satisfação das necessidadeshumanas básicas, melhorar o bem-estar econtribuir para a redução da pobreza ruralem Moçambique, através da melhoria doacesso a serviços de abastecimento de águae saneamento. O programa consiste emquatro componentes:• Apoio ao aumento sustentável dacobertura de abastecimento de água esaneamento rural;• Desenvolvimento de tecnologiasapropriadas e modelos de gestão deabastecimento de água e saneamentorural;• Capacitação e desenvolvimento derecursos humanos no subsector deabastecimento de água e saneamentorural;• Apoio à planificação, gestão, monitorizaçãoe financiamento descentralizados deactividades de abastecimento de água esaneamento rural.O Programa Nacional de Abastecimentode Água e Saneamento Rural reconhecea necessidade de um quadro jurídicopara a participação da comunidade,para permitir que as organizaçõescomunitárias representem os membrosda comunidade e ajam em seu nomeno estabelecimento de compromissosvinculativos perante autoridades públicase entidades privadas, na recolha e gestãode fundos, movimentação de contasbancárias, compras, pagamentos ecelebração de acordos com governos locais,comerciantes, fornecedores, empreiteirose outros. Duas leis, a Lei 15/2000, de 20de Junho de 2000, sobre a definição deautoridades comunitárias e sua relaçãocom entidades estatais, e a Lei 8/91, de 18de Julho de 1991, que define as condiçõespara a criação de associações legalmentereconhecidas, constituem o quadro jurídicopara o funcionamento de organizações86

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILcomunitárias. Tais leis podem ser aplicadasisoladamente ou em conjunto para constituiruma base jurídica para o funcionamento dosComités de Água e Saneamento.3.2. Programa Nacional deAbastecimento de Água eSaneamento RuralEm 2010, foi criada uma nova AbordagemSectorial Integrada (PRONASAR - ProgramaNacional de Abastecimento de Água eSaneamento Rural) para o sector de águae saneamento, tendo como objectivossatisfazer necessidades humanas básicas,melhorar o bem-estar e contribuir para aredução da pobreza através de crescenteuso e acesso a abastecimento de águae saneamento. O PRONASAR forneceo quadro para a operacionalização eimplementação do Plano Estratégico daARSA (PESA-ASR) e tem como objectivocorrigir os desequilíbrios nas taxas deacesso e utilização nas províncias e distritos,e promover a harmonização da ajuda ereforma institucional no subsector, comespecial enfoque no desenvolvimento decapacidades a nível distrital, provincial elocal. A implementação do PRONASAR,iniciada em 2010, será feita em duasfases, a saber, Fase I (2010-2012) e FaseII (2013-2015). Em 2008, foi criado umcódigo de conduta para o sector da água,assinado pelo Governo e nove parceiros dedesenvolvimento, que aplica os princípiosda Declaração de Paris sobre a Eficáciada Ajuda, de 2005, ao sector da águaem Moçambique. O UNICEF co-presideactualmente à Abordagem SectorialIntegrada PRONASAR.3.3. Abastecimento de águaA percentagem de agregados familiares emMoçambique com acesso a água potávelaumentou de 36 por cento em 2003 para 43em 2008, 108 sendo um poço não protegido afonte de água mais comum. Ainda persistemgrandes disparidades no acesso a águapotável entre as áreas urbanas e rurais eentre as províncias. Quase todas as casas naCidade de Maputo (94 por cento) têm acessoa água potável, em comparação com apenas24 por cento dos agregados familiares nasprovíncias da Zambézia e 30 por cento emCabo Delgado. O acesso a água potáveltambém varia consideravelmente entre osquintis de riqueza das famílias, com apenas13 por cento dos agregados familiaresno quintil mais pobre com acesso a águaFigura 3.28: Percentagem de agregados familiares com acesso a água potável, 2004 e 2008Fonte: Instituto Nacional de Estatística, “Inquérito Integrado à Força de Trabalho (IFTRAB) 2004/05”, Governo de Moçambique,Maputo, 2006 e MICS 2008.87

Pelo olharde umacriançaPOBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010“Acordo, todas as manhãs, às 5 horas parair buscar água. Carrego pelo menos 20recipientes grandes de água, como se vêna foto. Quando acabo, estou muito, muitocansada.”“Não temos água canalizada em casa.É principalmente responsabilidade dascrianças, especialmente meninas, acarretarágua. Alguns de nós temos de fazer 20viagens por dia até ao poço. Algumas fontesde água ficam ainda mais longe, algumasmesmo a 60 minutos a pé. A água pesamuito na cabeça e os braços doem-nos detanto carregar recipientes de 20 litros deágua, sobretudo se não tivermos comidonada desde a noite anterior.Começamos a acarretar água todos os diasentre as 4 e as 5 horas, incluindo finais desemana. É difícil desviar de carros e camiõescom recipientes de água à cabeça, enquantotentamos atravessar as ruas movimentadas.Quando voltamos do poço depois de cartarágua estamos sempre muito cansadas.Quando está calor lá fora e não temos águasuficiente para beber, ficamos com fortesdores de cabeça.Não é seguro as meninas irem buscar águasozinhas. Mesmo quando estamos juntas,temos de tomar cuidado. No ano passado,mataram uma senhora que foi sozinhabuscar a água às 3 horas da manhã, e umarapariga caiu no poço de água e morreulogo. Isto assusta-nos, e por isso é que éimportante irmos ao poço com alguém.”- Enya, 12 anosFonte: Virgi Sajan, Zainul, 2010.88

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILpotável, contra os 85 por cento das famíliasno quintil mais rico. 109 Além disso, apenas22 por cento dos domicílios sem acesso aágua potável usam um método adequadode tratamento da água (por exemplo, fervêla),aumentando assim o risco de doençastransmitidas através da água. 110Existe uma grande disparidade entre aszonas urbanas e rurais: 77 por cento dosagregados familiares urbanos têm acesso aágua potável, comparativamente a apenas34 por cento dos habitantes rurais. 111 Apesardas melhorias verificadas nas áreas urbanas,há um número significativo de habitantesdas áreas peri-urbanas que carece de águapotável e instalações sanitárias adequadas.As estimativas da cobertura de água esaneamento em algumas zonas periurbanasem Moçambique são de apenas10 por cento. 112 Dada a falta de saneamentoadequado, sistemas de drenagem, gestãode resíduos e dadas precárias práticasde higiene, as áreas peri-urbanas sãofrequentemente um excelente local deproliferação de doenças gastro-intestinaise malária. As pessoas que vivem em áreasperi-urbanas em Moçambique encontramse,muitas vezes, entre as mais pobrese mais vulneráveis da sociedade, umavez que não têm um rendimento estávelnem terra arável para assegurar o seupróprio consumo alimentar. A densidadepopulacional é elevada e, muitas vezes,as autoridades municipais não possuemrecursos suficientes para prestar serviçospara as zonas peri-urbanas. As epidemiasde cólera e malária são mais comuns emassentamentos populacionais informaisperi-urbanos do que em quaisquer outrasáreas de Moçambique. 113 Devido à condiçõesgeográficas e climáticas – grande parte dasáreas peri-urbanas seleccionadas encontraseem planícies aluviais, situadas abaixo donível do mar – anualmente há inundaçõesrecorrentes e águas estagnadas após aschuvas que, combinadas com a prática defecalismo a céu aberto e uso de latrinasnão melhoradas vazando o seu conteúdopara o ambiente, constituem as principaiscausas de doença. Contrariamente aoabastecimento de água e saneamentorural, onde foi introduzida uma AbordagemSectorial Integrada (SWAp), o saneamentonas zonas peri-urbanas ainda não tem sidomatéria de prioridade.Estima-se que 5 por cento da populaçãoesteja a ser abastecida de água por umpequeno sistema canalizado. 114 Apesar denão se ter realizado nenhuma avaliação dasituação, considera-se, de um modo geral,que uma grande parte destes sistemas nãoestá operacional ou é deficiente, fornecendoágua de forma irregular a apenas umapequena percentagem de potenciais utentes.Figura 3.29: Uso de fonte de água melhorada por província, 2008 Fonte: MICS 2008.89

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010A maioria destes sistemas é gerida pelogoverno local e só funciona se as taxas deágua forem subsidiadas.Para a grande maioria das famílias (95 porcento) que não têm qualquer acesso a águapotável, são normalmente as mulheresadultas que acarretam água. O tempomédio para chegar a uma fonte de água é depouco menos de uma hora (49 minutos), esão geralmente necessárias várias viagenspor dia. Nos agregados familiares onde ascrianças acarretam água, é muito maior aprobabilidade de essa tarefa ser realizadapor raparigas do que por rapazes. Os dadosindicam que as raparigas acarretam águaem 11 por cento das famílias nas provínciasde Nampula e Gaza, com um percursomédio de 52 e 96 minutos, respectivamente,por viagem. Os homens das famílias emmelhor situação têm cinco vezes maisprobabilidades de acarretar água do que oshomens das famílias mais pobres. 115Foi realizada uma análise de regressãomultivariada para examinar maisprofundamente os factores que influenciamo acesso de uma família a uma fonte deágua melhorada, definida como sendoágua proveniente de fontes que não sejampoços desprotegidos, lagos, rios ou lagoas(ver Figura 3.31). Os resultados mostramFigura 3.30: Tempo médio gasto para se chegar a uma fonte de água (em minutos), 2008 Fonte: MICS 2008.Figura 3.31: Probabilidade de acesso a fonte de água melhorada, por classificação de riqueza 2008 Fonte: Cálculos do UNICEF baseados em MICS 200890

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILque, para além das características dolocal, a riqueza das famílias é a variávelexplicativa mais importante no modelo, oque não constitui surpresa. Considerou-se,no entanto, que também outros factoresdesempenhavam um papel importante,como o facto de as famílias chefiadas pormulheres serem significativamente maispropensas a ter acesso a água potável doque as chefiadas por homens. O nível deescolaridade do chefe de família (nívelsecundário ou superior) está tambémsignificativamente correlacionado com oacesso a água potável. 116É interessante notar como as característicasdo local, ou seja, a infra-estrutura deste,jogam o principal papel na explicação daqualidade da água. As famílias rurais têmsignificativamente menos probabilidadesde acesso a uma fonte de água melhoradado que as de zonas urbanas (17 por cento),tal como todas as famílias que vivem forada Cidade de Maputo, especialmente nasprovíncias do norte.3.4. SaneamentoO acesso a instalações sanitárias melhoradascontinua baixo, particularmente nas áreasrurais e nas províncias do norte e centro.O acesso a saneamento seguro aumentoude 12 por cento dos agregados familiaresem 2004 para 19 por cento em 2008. 117Há uma grande discrepância entre osagregados urbanos e os rurais, 47 e 6 porcento, respectivamente (ver Figura 3.32),registando-se uma taxa muito mais baixa demelhoria nos agregados rurais.O Programa de Monitorização ConjuntaOMS/UNICEF constatou que 74 por centodos 11,7 milhões de pessoas que vivemnas zonas rurais em Moçambique praticamfecalismo a céu aberto. 118 Apenas 5 por centoda população tinha acesso a instalaçõessanitárias melhoradas e 21 por cento ainstalações não melhoradas. No entanto, amelhoria do acesso a saneamento continuaa ser um dos principais objectivos dogoverno. Reflectindo este compromisso, oMinistério das Obras Públicas e HabitaçãoFigura 3.32: Acesso a saneamento seguro por localização geográfica, 2004 e 2008Fonte: Instituto Nacional de Estatística, “Inquérito Integrado à Força de Trabalho (IFTRAB) 2004/05”, Governo de Moçambique,Maputo, 2006 e MICS 2008.91

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010e o Ministério da Saúde foram agraciadoscom o Prémio AfricaSan do ConselhoAfricano de Ministros da Água (AMCOW– African Ministers’ Council on Water), pelasua liderança fazendo com que 185 aldeiasatingissem o estatuto de Livres de Fecalismoa Céu Aberto em 2009. 119 O AMCOW foifundado em 2002, em Abuja, na Nigéria,principalmente para promover cooperação,segurança, desenvolvimento social eeconómico e erradicação da pobreza entreos estados membros, através da gestão derecursos hídricos e prestação de serviçosde abastecimento de água. Os PrémiosAfricaSan do AMCOW são especificamentepara reconhecer notáveis esforços econquistas em matéria de saneamento ehigiene em África, com impacto tangívelna melhoria do saneamento e higiene e emmudanças de comportamento sustentáveisem grande escala. Eles visam melhorar operfil de saneamento e higiene chamandoa atenção para abordagens bem sucedidas,promovendo a excelência na liderança,inovação e saneamento, bem comomelhorias na higiene em África.Figura 3.33: Acesso a instalações sanitárias melhoradas, 2008 Fonte: MICS 2008.Figura 3.34: Probabilidade de acesso a fonte de saneamento melhorado Fonte: Cálculos do UNICEF baseados no MICS 200892

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILFoi realizada uma análise de regressão paraexaminar mais profundamente os factoresque afectam o acesso dos agregadosfamiliares a serviços de saneamentoadequados, definidos como sendo a posseou utilização de um sanitário não tradicional.Tal como acontece com as fontes de águamelhoradas, há três factores que sãopositiva e estatisticamente significativospara um saneamento melhorado: a riquezado agregado familiar, a escolaridade dochefe de família e a localização. Além disso,viver num agregado familiar chefiado poruma mulher implica maior probabilidade deacesso a saneamento melhorado, emborao efeito seja menor do que em relação àescolaridade (2,5 por cento contra 24 porcento para níveis superiores de ensino). 120A infra-estrutura do local desempenha umpapel importante, com todas as provínciasa apresentarem menor probabilidade deacesso do que a Cidade de Maputo, emboraos efeitos sejam menores do que no acessoa fonte de água melhorada (ver Figura 3.34).3.5. Sustentabilidade das infraestruturasde ASHEstudos recentes realizados pela Fundaçãode Água e Saneamento (Fairwater)indicaram existirem 50.000 sistemas deabastecimento de água não funcionaisem toda a África, o que representa umaperda de investimento de cerca de 215-360milhões de dólares americanos. 121 Com oaumento da participação do sector privado eda sociedade civil na construção de pontosde abastecimento de água e instalaçõessanitárias domiciliares, o Governo deMoçambique está a mudar o seu enfoquepara a garantia de sustentabilidade equalidade de infra-estruturas.A sustentabilidade do abastecimentode água rural exige que se dê especialatenção ao controlo de qualidade durantetodo o ciclo do projecto de abastecimentode água rural, nomeadamente durante apreparação dos documentos de licitação eespecificações técnicas; durante a construçãode pontos de abastecimento de água;durante o processo de aquisição de todosos materiais e equipamentos; e durante acapacitação das comunidades. As recentesverificações de sustentabilidade realizadaspor auditores externos a instalações deágua rural e saneamento nas províncias deTete, Manica, Sofala e Zambézia indicamque aproximadamente 30 por cento detodas as fontes de água rural se encontraminoperacionais devido à falta de sentido deposse comunitária das instalações, uma fracacadeia de reposição de peças sobressalentese falta de mecânicos qualificados. 122Em 2010, o UNICEF realizou a Avaliação doImpacto de Meio Termo e de Verificação daSustentabilidade do Programa “IniciativaUm Milhão” nas províncias de Tete, Manicae Sofala. 123 A Avaliação de Impacto deMeio Termo consistiu num case controlledpanel study(– Nota do Editor: quadro demonitoramento que avalia o impacto dasintervenções no início, a meio termo e nofim do programa, consistindo na análise deuma amostra de várias famílias –)realizadoem 80 aldeias e escolas de controlo e80 aldeias e escolas de tratamento ouintervenção. Os resultados dos 1.600inquéritos domiciliares revelaram umaumento de 27 e 9 por cento de utilização defontes de água e saneamento melhoradas,respectivamente, na zona do programa (18distritos), entre 2008 e 2010, e uma reduçãode 6 por cento nos níveis de doençasdiarreicas auto-reportadas. Além disso, aavaliação da sustentabilidade observou umaumento nos níveis de sustentabilidade querinstitucional quer das infra-estruturas, noprograma.3.6. Água e saneamento nasescolasO acesso a água potável e saneamento nasescolas, em Moçambique, ainda não estábem definido devido à falta de indicadorese ferramentas de pesquisa acordados.No entanto, num estudo de base recenterealizado em cinco distritos, constatou-seque apenas 28 por cento das escolas tinha93

Pelo olharde umacriançaPOBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010“Esta imagem mostra a casa de banho.A água escorre da casa de banho, porisso a área cheira muito mal. As criançasbrincam aqui porque não há lugares paraelas brincarem. Mas não é saudável para ascrianças brincar em áreas que não estejamlimpas.”“O que está a escorrer da casa de banhoprovoca problemas de saúde”“Temos casas de banho nos nossos quintais,mas não estão muito bem construídas. Sãofeitas com chapas de zinco onduladas oucaniço e não têm electricidade. Muitas delastêm uma capulana em vez de porta. Quandoo vento abana a capulana, todos conseguemver-nos lá dentro. Eu fico tão envergonhada!Como a casa de banho não tem luz, algunsjá caímos na bacia de banho e magoámo-nos. Às vezes temos medo de lá ir durante anoite e procuramos sempre alguém para nosacompanhar.Quando chove, a água provoca muitosproblemas. Atrai moscas que podemprovocar cólera, e o cheiro é insuportável.As casas de banho ficam com lama e sujascom a água que escorre, tanto dentrocomo fora. Como resultado, o lixo e a águasuja escorrem para o quintal. As criançasgeralmente brincam ali perto por falta deespaço para brincar. Assim, acabam por ficardoentes por causa da água contaminada quese mistura com a lama.”- Marta, 10 anosFonte: Virgi Sajan, Zainul, 2010.94

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILCaixa 3.3. Dados do governo sobre acesso versus dados dos agregados familiares sobre o usoExistem duas fontes principais de informação sobre acesso e uso de água e saneamento: ossistemas de monitoria de rotina da Direcção Nacional de Águas (DNA) e os inquéritos aosagregados familiares realizados pelo Instituto Nacional de Estatística. Estas duas fontes usamindicadores diferentes, bem como diferentes definições de áreas urbanas e rurais. xviiAbastecimento de ÁguaSegundo a DNA, em 2009, 52 por cento da população em áreas rurais tinha acesso a águaproveniente de uma fonte melhorada, em comparação com os 30 por cento relatados no MICS2008. Os dados sobre acesso foram calculados com base no pressuposto de que um ponto deabastecimento de água serve, em média, 500 pessoas. Análises recentes do Governo indicamque a média de utentes por cada ponto de água melhorada é de cerca de 287 pessoas, valor esteconsiderado como estando amplamente de acordo com a capacidade sustentável das bombas deágua manuais utilizadas no país e com as normas aplicadas noutros países africanos. Em 2010, oGoverno, com o apoio de parceiros de desenvolvimento, concordou em adoptar um novo padrãode planificação de 300 pessoas por cada ponto de abastecimento de água, a uma distância deum quilómetro a pé, com capacidade para fornecer 20 litros por pessoa por dia. Além disso, aestimativa de cobertura de abastecimento de água rural será baseada em dados de inquéritos aosagregados familiares realizados pelo Instituto Nacional de Estatística ou outros inquéritos nacionaisrepresentativos, relacionados com o acesso e uso de abastecimento de água e saneamento.SaneamentoRelativamente à população com acesso a saneamento melhorado nas áreas rurais, o númeroapresentado pela DNA é de 40 por cento, enquanto o valor reportado no MICS 2008 é de apenas6 por cento. Esta discrepância deve-se ao fraco uso das instalações sanitárias existentes pelaspessoas, decorrente do baixo nível de conhecimento sobre saneamento, e de ambiguidadesquanto à classificação de instalações sanitárias nos inquéritos aos agregados familiares. Prevê-seincluir melhores definições de instalações sanitárias em posteriores inquéritos.acesso a água potável, e menos de 28 porcento a saneamento.Para acelerar o progresso rumo aos ODM, oGoverno de Moçambique está a promoverum programa denominado “Escolas Amigasda Criança”, com o objectivo de fornecerum pacote mínimo de qualidade a todasas escolas em distritos-alvo. Entre outrasintervenções, o programa fornece águapotável e instalações sanitárias adequadas atodas as escolas nos distritos seleccionados,tendo este esforço, até 2008, resultado numaumento da percentagem de escolas comágua, de 28 para 80 por cento nos cincodistritos do programa. A introdução deSANTOLIC nas escolas e na formação dasprincipais organizações não governamentaisde implementação e funcionários públicoslevou a um aumento do acesso a saneamentonas escolas.O Relatório da Avaliação Anual de Campodo projecto Escolas Amigas da Criança,do UNICEF, 124 mostra terem-se registadoprogressos consideráveis na matrícula, naretenção e no desempenho escolar dascrianças em Moçambique, tendo o ráciolíquido de matrículas no ensino primárioaumentado de 69 por cento em 2003 para95 por cento em 2007. A Tabela 3.4 ilustrao progresso no aumento de matrículas nasescolas dos cinco distritos seleccionados, ondeas actividades estão a ser implementadas.xvii O sector da água considera que as áreas urbanas incluem apenas as 13 principais cidades, enquanto a definição deáreas urbanas usada pelo Instituto Nacional de Estatística no IDS de 2003 incluía 13 cidades e 68 vilas secundárias.95

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010Caixa de texto 3.4 : Saneamento Total Liderado pela ComunidadeA Iniciativa Um Milhão é uma parceria programática de seis anos entre o governo dos PaísesBaixos e o UNICEF, que visa apoiar os esforços do Governo de Moçambique na garantia de umfornecimento adequado de água e saneamento e a adopção de melhores práticas de higiene paraum milhão de pessoas em 18 distritos rurais, dos quais 6 na província de Tete, 6 em Sofala e 6 emManica.Depois de a utilização da metodologia de Transformação Participativa de Higiene e Saneamento,através de organizações não-governamentais contratadas pelos municípios, não ter conseguidoalcançar os resultados desejados nas actividades do programa de promoção da higiene esaneamento básico, decidiu-se introduzir a Abordagem Comunitária ao Saneamento Total. EmMoçambique, esta iniciativa assumiu a forma de uma combinação de Saneamento Total Lideradopela Comunidade (SANTOLIC) com um sistema de recompensas/prémios. O SANTOLIC é umametodologia inovadora para mobilização das comunidades para a eliminação completa dofecalismo a céu aberto. As comunidades são orientadas para a realização da sua própria avaliaçãoe análise do fecalismo a céu aberto e a tomarem as suas próprias medidas para se livrarem destaprática. No cerne do programa de SANTOLIC está o reconhecimento de que fornecer simplesmenteas casas de banho não garante o seu uso nem resulta em melhores condições sanitárias e dehigiene. As abordagens anteriores ao saneamento prescreviam altos padrões iniciais e ofereciamsubsídios como incentivo, mas estas medidas levaram, muitas vezes, a uma adopção irregular,a problemas de sustentabilidade a longo prazo e uso apenas parcial, além de terem criado umacultura de dependência de subsídios. O fecalismo a céu aberto e o ciclo de contaminação fecal-oralcontinuaram a propagar doença.Pelo contrário, o SANTOLIC centra-se na mudança de comportamento necessária para garantirmelhorias reais e sustentáveis investindo na mobilização da comunidade em vez de noequipamento, e mudando o enfoque da construção de sanitários de cada agregado familiar paraa criação de comunidades livres de fecalismo a céu aberto. Ao consciencializar as pessoaspara o facto de, enquanto continuarem a defecar ao ar livre, mesmo que seja uma minoria,estão todos em risco de contrair doenças, o SANTOLIC promove e despoleta na comunidadeo desejo de mudança, impulsiona-a para a acção e encoraja a inovação, o apoio mútuo e aprocura de soluções locais adequadas, levando assim a uma maior apropriação (ownership) esustentabilidade.A WaterAid e o UNICEF tornaram-se importantes divulgadores e defensores do SANTOLIC,estando hoje esta iniciativa presente em mais de 20 países da Ásia, África, América Latina eMédio Oriente. O SANTOLIC tem um grande potencial para contribuir para a consecução dosODM, quer directamente, influenciando os resultados relacionados com água e saneamento(meta 7), quer indirectamente, através de impactos indirectos de um melhor saneamento na lutacontra doenças relevantes, especialmente diarreia (meta 6), melhoramento da saúde materna(meta 5) e redução da mortalidade infantil (meta 4).Além de criar uma cultura de bom saneamento, o SANTOLIC também pode ser um ponto deapoio eficaz para outras actividades de subsistência, mobilizando os membros da comunidadepara acção colectiva e capacitando-os a empreender futuramente outras acções. Os resultadosdo SANTOLIC ilustram o que as comunidades podem alcançar através da realização de novasiniciativas para o seu próprio desenvolvimento.96

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTIL3.7. Financiamento do sector edotações orçamentaisAproximadamente 85% dos investimentosdo sector nos últimos três anosvieram por via da assistência oficialao desenvolvimento. Os orçamentosreais do sector para o período 2006-2008 aumentaram em 150 por cento emcomparação com o período 2003-2005 (decerca de 46 milhões para 116 milhões dedólares americanos). De igual modo, osdesembolsos aumentaram em 155 por centodurante o mesmo período 125 , apesar de ataxa global de desembolso ter permanecidorelativamente constante, em cerca de 60 porcento. O financiamento “no tesouro” (ontreasury)é desembolsado a uma taxa de82 por cento, contrariamente aos projectosgeridos por doadores, cujos desembolsossão efectuados a uma taxa média de 58 porcento. 126 A melhoria da taxa de desembolsodo Governo de Moçambique deveu-se a umacombinação de factores, entre os quais aTabela 3.4: Número de alunos matriculados, por sexo, em cinco distritos de Escolas Amigas da Criança,2006-2008DistritosMaganja daCosta2006 2008 Aumento %Rapazes Raparigas Total Rapazes Raparigas Total Total31,579 18,335 49,914 41,485 26,707 68,192 36,6%Buzi 17,448 13,007 30,455 19,779 16,260 36,039 18.3%Mossurize 16,226 11,786 28,012 22,987 17,840 40,827 45.7%Changara 20,706 17,836 38,542 22,240 20,045 42,285 9.7%Chibuto 22,645 22,387 45,032 23,337 23,257 46,594 3.5%Fonte: UNICEF, “Assessment: Child-Friendly Schools Initiative in Mozambique Annual Field Assessment Report”, UNICEFMoçambique, Maputo, 2009.97

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010eliminação do antigo sistema duodecimal,de atribuição do orçamento, a introduçãodo novo sistema de gestão financeira doEstado (SISTAFE), o melhoramento dosprocessos de procurement, os desembolsosmais pontuais dos doadores, melhoresestimativas das datas de arranque deprojectos, e a permissão, por parte de algunsdoadores, de o Governo de Moçambiquepagar as suas contribuições de contrapartidaou impostos usando os mesmos créditos ousubvenções dos projectos.O investimento médio anual necessáriopara cumprir as metas dos ODM naszonas rurais foi estimado em 70 milhõesde dólares americanos. 127 A primeira fasedo Programa Nacional de Abastecimentode Água e Saneamento Rural (2009-2011)vai requerer cerca de 200 milhões dedólares americanos. Embora as despesasprevistas para água urbana ultrapassem oinvestimento estimado necessário, há umdéfice de aproximadamente 35 por centoem relação ao sector de água rural. 128 Oscompromissos orçamentais actuais para osaneamento indicam que foram prometidoscerca de 5 por cento dos fundos necessáriospara o saneamento rural, 3 milhões dedólares americanos por ano, contra os cercade 22 milhões necessários. No saneamentourbano, foi prometido cerca de metade domontante necessário. 129 Dado o consideráveldéfice, é pouco provável que se alcancem osODM relacionados com água e saneamento.Estão, no entanto, a ser mobilizados recursospara preencher o défice de financiamento,quer através da criação de um fundo comum,quer melhorando a coordenação dos fundosdo programa.O Governo de Moçambique reportou em 2010que 7,6 por cento (241 milhões de dólarese 8.464 milhões de meticais) do orçamentototal do Estado foram atribuídos ao sectorda água, 130 o que representa um aumentosignificativo comparativamente aos 2,8 porcento registados em 2003 (ver Tabela 3.5).Numa tentativa para reduzir as disparidadesgeográficas, o Programa Nacional deAbastecimento de Água e Saneamento Ruralserá implementado em carácter prioritário emprovíncias e distritos que reúnam os critériosacordados, que incluem a cobertura de águae saneamento actual, o nível de pobreza,compromissos escritos e colocação adequadade pessoal, entre outros.Apesar deste aumento na percentagem doorçamento total atribuída ao sector da águae saneamento, a contribuição do governosofreu um grande retrocesso. Em 2006, 66 porcento das despesas para água e saneamentoforam cobertas com financiamento externo. 131De acordo com uma análise sobre oinvestimento total do sector em 2010, 85por cento do financiamento provém agorade recursos externos, embora esta situaçãotenha conhecido uma ligeira diminuição apartir de 2009. 132 , 133Tabela 3.5: Financiamento do sector da água como percentagem do orçamento do estado, 2003-2010, anosseleccionados2003 2004 2005 2008 2009 20103% 2% 2,5% 5% 4,5% 8%Fonte: Ministério das Finanças, 2008, 2010.98

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTIL4. ConclusõesHá várias causas subjacentes às elevadastaxas de mortalidade e condições de saúdeprecárias das crianças moçambicanas, bemcomo substanciais barreiras à melhoria dasua sobrevivência e desenvolvimento.Uma das principais causas subjacentesda morbilidade e mortalidade infantil emMoçambique é a falta de acesso a serviçospúblicos, tanto em termos de acesso físicocomo económico, e a má qualidade destesserviços. As barreiras ao acesso e uso deserviços são particularmente graves paraos agreados familiares mais pobres, para aspessoas que vivem em áreas rurais e paraas que têm menos escolaridade, o que temdirectamente que ver com maior índice demortalidade nas crianças desses agregados.Existem disparidades significativas naalocação de recursos do nível central adeterminadas províncias e áreas rurais, oque se pode em parte atribuir a insuficientesligações entre instrumentos da política desaúde, que enfatizam a redução da pobrezae a necessidade de ter como alvo gruposvulneráveis, e a planificação e sistemas dealocação de recursos do sector.A pobreza continua a ser uma das principaiscausas subjacentes da mortalidade infantil.As taxas de mortalidade nas crianças dasfamílias mais pobres são significativamentemais elevadas do que as das famílias emmelhor situação. Dados do inquérito MICS2008 mostram que os níveis de mortalidadeinfantil começam a diminuir de formasignificativa apenas no quarto quintil deriqueza. A pobreza contribui para as altastaxas de mortalidade infantil não só devidoàs desvantagens que as famílias maispobres enfrentam, tais como menor acessoa serviços, mais baixos níveis educacionaise ambientes de vida menos saudáveis, mastambém devido à falta imediata de dinheiropara pagar por serviços ou medicação.As práticas de prestação de cuidados,entre as quais as práticas de alimentaçãoinfantil, higiene e saneamento, e a gestãode doenças da infância desempenhamum papel importante na sobrevivência edesenvolvimento saudável das crianças.As práticas de prestação de cuidadosnão só têm um impacto directo na saúdedas crianças, como também moldam ocomportamento e tratamento dos seuspróprios filhos mais tarde na vida. Devidoaos baixos níveis educacionais, ao limitadoacesso a informação sobre prevenção etratamento de doenças e ao ambiente poucosaudável de muitas famílias, as práticas dosprovedores de cuidados são, muitas vezes,inadequadas ou mesmo prejudiciais à saúdedas crianças.O acesso a água potável e, particularmente,a saneamento, continua baixo. Água potávele saneamento são essenciais para melhorara saúde das crianças e das famílias, devido àelevada prevalência de doenças transmitidaspela água. A falta de acesso a água potávelretira também tempo das actividadesprodutivas, uma vez que o tempo médiogasto até uma fonte de água é de quase umahora, uma deslocação mais frequentementefeita por mulheres e raparigas.Apesar dos progressos realizados nacriação de um ambiente propício (quadroinstitucional sectorial e directrizes eabordagens de implementação conexas),a capacidade para implementar asintervenções na escala necessária e coma qualidade exigida nem sempre estápresente a nível subnacional. Além disso, asavaliações do sector recentemente levadasa cabo mostraram que, apesar dos avançosnas áreas urbanas, um número significativode pessoas a viver em áreas peri-urbanascarece de água potável e instalaçõessanitárias adequadas.99

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010A melhoria das práticas de higiene esaneamento, particularmente em áreasrurais e peri-urbanas, deverá ser umaprioridade nacional, e exige uma fortecolaboração multissectorial para que setratem todas as causas subjacentes. Emboraestejam a ser empreendidas acções parao melhoramento das condições sanitárias(através de campanhas de saneamento), sãoainda necessários esforços suplementaresa todos os níveis, com um forte enfoquede abordagem comunitária. O SANTOLIC éuma metodologia inovadora para mobilizaras comunidades no sentido de fazerema sua auto-avaliação e análise do seupróprio saneamento, e tomarem medidaspara melhorar a sua situação de formasustentável.100

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTILReferências1 Black, Robert E., et al., ‘Child Survival’, TheLancet, vol. 362, no. 9387, 13 de Setembro de2003, pp. 2226.2 World Health Organization, ‘Children:reducing mortality’, descarregado de: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs178/en/index.html, consultado em 9 Dezembro de2010.3 United Nations Children’s Fund, ‘The Stateof the World’s Children 2008,’ UNICEF, NovaIorque, 2009.4 World Health Organization, ‘Turning the tideof malnutrition: responding to the challengeof the 21st century.’ Genebra, 2000.5 World Health Organization, ‘Environmentalburden of disease: Country profiles’, Genebra,2007.6 Prüss-Üstün A, Bos R, Gore F, Bartram J.,‘Safer water, better health: costs, benefits andsustainability of interventions to protect andpromote health.’ OMS, Genebra, 2004.7 Brown, K.H., ‘Diarrhoea and malnutrition’.Journal of Nutrition, 133, 328S-332S, 2003.8 Black, Robert E., et al., ‘Child Survival’, TheLancet , vol. 362, no. 9387, 13 de Setembro de2003, pp. 915–916.9 Cálculos dos autores baseados em:Mozambique National Institute of Health,London School of Hygiene and TropicalMedicine, e UNICEF, Mozambique NationalChildhood Mortality Study 2009, Governo deMoçambique, Maputo, 2009.10 United Nations Children’s Fund, The Stateof the World’s Children 2009, UNICEF, NovaIorque, 2009.11 Ibid.12 Governo de Moçambique e Nações Unidas,Report on the Millenium Development Goals,Governo de Moçambique, Maputo, 2010.13 United Nations Children’s Fund, The Stateof the World’s Children 2009, UNICEF, NovaIorque, 2009.14 Instituto Nacional de Estatística, ‘MICS 2008,Relatório Final,’ Governo de Moçambique,Maputo, 2010.15 Ministério da Planificação e Desenvolvimento,“Pobreza e Bem-estar em Moçambique:Terceira Avaliação Nacional da Pobreza”,Governo de Moçambique, Maputo, Setembro2010.16 Instituto Nacional de Estatística, ‘MICS 2008,Relatório Final,’ Governo de Moçambique,Maputo, 2010.17 Cálculos do UNICEF baseados em: InstitutoNacional de Estatística, ‘MICS 2008, RelatórioFinal,’ Governo de Moçambique, Maputo,2010.18 Mozambique National Institute of Health,London School of Hygiene and TropicalMedicine, Mozambique National ChildhoodMortality Study 2009, Governo deMoçambique, Maputo, 2009.19 Instituto Nacional de Estatística, ‘MICS 2008,Relatório Final,’ Governo de Moçambique,Maputo, 2010.20 Ministério da Planificação e Desenvolvimento,“Pobreza e Bem-estar em Moçambique:Terceira Avaliação Nacional da Pobreza”,Governo de Moçambique, Maputo, Setembrode 2010.21 Instituto Nacional de Estatística,‘MICS 2008,Relatório Final,’ Governo de Moçambique,Maputo, 2010.22 Ibid.23 Instituto Nacional de Estatística, InquéritoDemográfico e de Saúde 2003, Governo deMoçambique, Maputo, Junho de 2005.24 Instituto Nacional de Estatística, Inquéritode Indicadores Múltiplos 2008, Sumário,Governo de Moçambique, Maputo, 2008.25 Instituto Nacional de Estatística,‘MICS 2008,Relatório Final,’ Governo de Moçambique,Maputo, 2010.26 Ibid.101

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 201027 Government of Mozambique, Report onthe Millenium Development Goals 2010,Moçambique, Maputo, 2010.28 Instituto Nacional de Estatística, ‘MICS 2008,Relatório Final,’ Governo de Moçambique,Maputo, 2010.29 Ibid.30 Cálculos do UNICEF baseados em: InstitutoNacional de Estatística, ‘MICS 2008, RelatórioFinal,’ Governo de Moçambique, Maputo,2010.31 Instituto Nacional de Estatística,‘MICS 2008,Relatório Final,’ Governo de Moçambique,Maputo, 2010.32 Ibid.33 Ministério da Planificação e Desenvolvimento,“Pobreza e Bem-estar em Moçambique:Terceira Avaliação Nacional da Pobreza”,Governo de Moçambique, Maputo, Setembro2010.34 Shrimpton, Roger, et al., ‘Worldwide Timing ofGrowth Faltering: Implications for nutritionalinterventions’, Pediatrics, vol. 107, no. 5, Maiode 2001.35 World Health Organization, Global Strategyfor Infant and Young Child Feeding, OMS,Genebra, 2003.36 Instituto Nacional de Estatística,‘MICS 2008,Relatório Final,’ Governo de Moçambique,Maputo, 2010.37 Ibid.38 Instituto Nacional de Estatística, Inquéritode Indicadores Múltiplos 2008, Governo deMoçambique, Maputo, 2010.39 Pedro, A., et al., Levantamento das Barreiraspara o Aleitamento Materno Exclusivo,Governo de Moçambique, Maputo, 2009.40 Instituto Nacional de Estatística, Inquéritode Indicadores Múltiplos 2008, Governo deMoçambique, Maputo, 2010.41 Pan American Health Organization e WorldHealth Organization, Guiding principles ofcomplementary feeding of the breastfedchild, Organização Pan-Americana de Saúde,Washington, D.C., 2002.42 Instituto Nacional de Estatística, ‘MICS 2008,Relatório Final,’ Governo de Moçambique,Maputo, 2010.43 World Health Organization, HIV and InfantFeeding: New evidence and programmaticexperience – Report of a technical consultationheld on behalf of the Inter-agency Task Team(IATT) on Prevention of HIV Infections inPregnant Women, Mothers and their Infants,OMS, Genebra, Outubro de 2006.44 World Health Organization, HIV andInfant Feeding: Revised principles andrecommendations – Rapid advice, OMS,Genebra, Novembro de 2009.45 World Health Organization, The World HealthReport: Mental and neurological disorders,OMS, 2001.46 Instituto Nacional de Estatística, ‘MICS 2008,Relatório Final,’ Governo de Moçambique,Maputo, 2010.47 Ministério da Saúde, Semana Nacional deSaúde da Criança Relatório Final,Governo deMoçambique, Maputo, 11 de Junho de 2008.48 Ministério da Saúde, Direcção Nacional deSaúde , Inquérito nacional sobre a deficiênciade vitamina A, prevalência de anemia emalária em crianças dos 6-59 meses erespectivas mães, Instituto Nacional deSaúde, Maputo, 2003.49 Ibid.50 Instituto Nacional de Estatística,‘MICS 2008,Relatório Final,’ Governo de Moçambique,Maputo, 2010.51 Ibid.52 United Nations Children’s Fund, The Stateof the World’s Children 2009, UNICEF, NovaIorque, 2009.53 Ibid.54 Ministério da Saúde, Desempenho do Sectorda Saúde, Oitava Avaliação Conjunta AnualACA VIII, Governo de Moçambique, Maputo,2009.55 Save the Children, State of the World’sMothers 2004, Westport, Connecticut, Maio de2004.102

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTIL56 Instituto Nacional de Estatística, InquéritoDemográfico e de Saúde 2003, Governo deMoçambique, Maputo, Junho de 2005.57 Ministério da Saúde, Inquérito nacional sobrea deficiência de vitamina A, prevalência deanemia e malária em crianças dos 6-59 mesese respectivas mães, Instituto Nacional deSaúde, Maputo, 2003.58 Instituto Nacional de Estatística, InquéritoDemográfico e de Saúde 2003, Governo deMoçambique, Maputo, June 2005.59 Instituto Nacional de Estatística, Inquéritode Indicadores Múltiplos 2008, Sumário,Governo de Moçambique, Maputo, 2008.60 Instituto Nacional de Estatística, InquéritoDemográfico e de Saúde 2003, Governo deMoçambique, Maputo, Junho de 2005.61 Instituto Nacional de Estatística, ‘MICS 2008,Relatório Final,’ Governo de Moçambique,Maputo, 2010.62 Ibid.63 Ibid.64 Ministério da Saúde e Save the Children,‘Routine annual and semester reports,’ (dadosnão publicados), 2009.65 Ministério da Saúde, Inquérito nacional sobrea deficiência de vitamina A, prevalência deanemia e malária em crianças dos 6-59 mesese respectivas mães, Instituto Nacional deSaúde, Maputo, 2003.66 Instituto Nacional de Estatística, InquéritoDemográfico e de Saúde 2003, Governo deMoçambique, Maputo, Junho 2005.67 Ministério da Saúde “Desempenho do Sectorda Saúde Oitava Avaliação Conjunta AnualACA VIII,” Ministério da Saúde, Maputo, 2009.68 Mozambique National Institute of Health,London School of Hygiene and TropicalMedicine and UNICEF, Mozambique NationalChildhood Mortality Study 2009, Governo deMoçambique, Maputo, 2009.69 Ministry of Health, National MalariaControl Programme, Malaria IndicatorSurvey, Mozambique 2007, p, Governo deMoçambique, Maputo, 2008.70 Instituto Nacional de Estatística, ‘MICS 2008,Relatório Final’, Governo de Moçambique,Maputo, 2010.71 World Health Organization and Roll BackMalaria partnership, Global Malaria ActionPlan, OMS, Genebra, 2008, disponível emwww.rollbackmalaria.org/gmap/2-2.html.72 Ministério da Saúde, ‘Relatórios daCampanha Provincial’; (não publicado), 2009.73 Instituto Nacional de Estatística, ‘MICS 2008,Relatório Final’ Governo de Moçambique,Maputo, 2010.74 Ibid.75 Ministério da Saúde, Relatório do Programado MISAU (não publicado)76 Feiko O, et al, “The Burden of Co-infectionwith Human Immunodeficiency Virus TypeI and Malaria in Pregnant Women in Sub-Saharan Africa’, American Society of Tropical,2004.Medicine and Hygiene, 200477 Brentlinger, Paula E., C.B. Behrens andM.A. Micek, ‘Challenges in the concurrentmanagement of malaria and HIV in pregnancyin sub-Saharan Africa”, Lancet InfectiousDiseases, vol. 6, no. 2, Fevereiro de 2006, pp.100–111.78 Instituto Nacional de Estatística, ‘MICS 2008,Relatório Final’, Governo de Moçambique,Maputo, 2010.79 Ibid.80 Ibid.81 Radio Moçambique, ‘Programas da criança.Pesquisa de opinão aos ouvintes da RádioMoçambqiue’, Escola Superior de AltosEstudos e Negócios, Gabinete de Estudos eProjectos, Universidade Politécnica, 2008.82 Fórum das Rádios Comunitárias, ‘DocumentoAnalítico sobre os Programas de Rádio deCriança para Crianças’, FORCOM, 200883 United Nations Children’s Fund e WorldHealth Organisation, Diarrhoea: Why childrenare still dying and what can be done, UNICEF,New York, and WHO, Geneva, 2009.84 World Health Organisation, Country profileof environmental burden of disease, WHO,Geneva, 2007.103

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 201085 Mozambique National Institute of Health,London School of Hygiene and TropicalMedicine and UNICEF, Mozambique NationalChildhood Mortality Study 2009, Governo deMoçambique, Maputo, 2009.86 Instituto Nacional de Estatística, ‘MICS 2008,Relatório Final,’ Governo de Moçambique,Maputo, 2010.87 World Health Organization Global Task Forceon Cholera Control, Cholera Country Profile:Mozambique, OMS, Genebra, 2006.88 Ministério da Saúde, Manual de Prevençãoe Controlo da Cólera e de Outras DiarreiasAgudas, Governo de Moçambique, Maputo,2009.89 United Nations Children’s Fund, The Stateof the World’s Children 2009, UNICEF, NovaIorque, 2009.90 Instituto Nacional de Estatística, ‘MICS 2008,Relatório Final,’ Governo de Moçambique,Maputo, 2010.91 Ministério da Saúde, Relatório da SemanaNacional de Saúde da Criança, Segunda Fase,Maputo, 27 Novembro 2008.92 Centro de Pesquisa e Documentação paraa África Austral, Instituto Superior deRelações Internacionais, Instituto Nacionalde Estatística e Programa das NaçõesUnidas para o Desenvolvimento, RelatórioNacional do Desenvolvimento Humano deMoçambique 2007, PNUD Moçambique,Maputo, 2007.93 Ministério das Finanças, ‘Relatório deExecução do Orçamento do Estado 2008,’Governo de Moçambique, Maputo, 200994 Fundação para o Desenvolvimento daComunidade e Fundo das Nações Unidaspara a Infância “O Que Diz a Proposta deOrçamento do Estado 2010 Sobre a Previsãode Recursos no Sector de Saúde?” BudgetBrief , UNICEF Moçambique, Maputo, 2010.95 Organisation for African Unity, AfricanSummit on HIV/AIDS, Tuberculosis andother Related Infectious Diseases, OAU/SPS/ABUJA/3Organização da Unidade Africana,Abuja, 200196 Fundação para o Desenvolvimento daComunidade e Fundo das Nações Unidaspara a Infância, O Que Diz a Proposta deOrçamento do Estado 2010 Sobre sobre oschamados Sectores Prioritários?, Budget Brief, UNICEF Moçambique, Maputo, 2010.97 Ibid.98 Ministério das Finanças, ‘Relatório deExecução do Orçamento do Estado 2009,’Governo de Moçambique, 201099 Governo de Moçambique, Plano de Acçãopara a Redução da Pobreza Absoluta (2006-2009), Maputo, 2006.100 United Nations Committee on the Rightof the Child, Considerations of ReportsSubmitted by State Parties Under Article 44of the Convention: Concluding observationsof the Committee on the Rights of the Child– Mozambique, CRC/C/MOZ/CO/2, Gabinetedo Alto Comissário para os Direitos Humanos,Genebra, Outubro de 2009.101 Fundação para o Desenvolvimento daComunidade e Fundo das Nações Unidaspara a Infância, O Que Diz a Proposta deOrçamento do Estado 2009 Sobre a Previsãode Recursos no Sector de Saúde?, BudgetBrief 3, UNICEF Moçambique, Maputo,Novembro de 2008.102 Ministério das Finanças, ‘Relatório deExecução do Orçamento do Estado 2009,’Governo de Moçambique, 2010103 Water and Sanitation Programme/World Bank,Water and Sanitation in Mozambique: Turningfinance into services for 2015 and beyond. AnAMCOW Country Status Overview, Programade Água e Saneamento, Banco Mundial, 2010.104 Fundo das Nações Unidas para a Infância, APobreza na Infância em Moçambique: Umaanálise da situação e das tendências, UNICEFMoçambique, Maputo, 2006.105 UNICEF, “One Million Initiative”, document oncost analysis of boreholes 2008-2010, UNICEFMoçambique, Maputo, 2010.106 United Nations Development Group, Indicatorsfor Monitoring the Millennium DevelopmentGoals (MDGs): Definitions, rationale, conceptsand sources, UNDG, Nova Iorque, 2003.104

CAPÍTULO 3: SOBREVIVÊNCIA E DESENVOLVIMENTO INFANTIL107 Ministério das Obras Públicas e Habitação,Direcção Nacional de Águas, ‘ProgramaNacional de Abastecimento de Água eSaneamento Rural,’ Maputo, Março de 2009.108 Instituto Nacional de Estatística, Inquéritode Indicadores Múltiplos 2008, Sumário,Governo de Moçambique, Maputo, 2008109 Ibid.110 Ibid.111 Ibid.112 Fundo de Investimento e Património deAbastecimento de Água e Município da Beira,(dados não publicados), Maputo/Beira. 2009113 Ministério da Saúde, Informe anual sobre aepidemia de cólera em Moçambique 2008-2009, Ministério da Saúde, Maputo, 2010114 Water and Sanitation Programme/World Bank,Water Supply and Sanitation in Mozambique:turning finance into services for 2015and beyond. An AMCOW Country StatusOverview, Water and Sanitation Programme,World Bank, 2010.115 Ibid.116 Cálculos do UNICEF baseados em: InstitutoNacional de Estatística, ‘MICS 2008, RelatórioFinal,’ Governo de Moçambique, Maputo,2010.117 Ibid.118 World Health Organisation and UnitedNations Children’s Fund, Joint MonitoringProgramme Report, OMS, Genebra, e UNICEF,Nova Iorque, 2009.119 WASH News Africa, ‘AMCOW AfricaSanAwards 2010 Winners: Feliciano dosSantos, Takiso Achame and David Kuria,’descarregado de: http://washafrica.wordpress.com/2010/11/24/amcow-africasan-awards-2010-winners-feliciano-dos-santos-takisoachame-and-david-kuria, acedido emDezembro de 2010120 Cálculos do UNICEF baseados em: InstitutoNacional de Estatística, ‘MICS 2008, RelatórioFinal,’ Governo de Moçambique, Maputo,2010.121 Skinner, Jamie, and International Institute forEnvironment and Development, Where EveryDrop Counts: Tackling rural Africa’s watercrisis, Instituto Internacional para o Ambientee Desenvolvimento, Londres, 2009.122 Ernst and Young, Sustainability of Rural Waterand Sanitation Infrastructure in Tete, Manicaand Sofala Provinces, Maputo, 2008.123 WE Consult, Data Collection for Mid-termImpact Assessment. UNICEF, Maputo, 2010.124 UNICEF, ‘Assessment: Child-Friendly Schoolsinitiative in Mozambique Annual FieldAssessment Report’ UNICEF Moçambique,Maputo, 2009.125 Water and Sanitation Programme/WorldBank,Water Supply and Sanitation inMozambique: turning finance into services for2015 and beyond. An AMCOW Country StatusOverview, Programa de Água e Saneamento,Banco Mundial, 2010126 Santos, C., Análise do Relatório de Execuçãodo Orçamento do Estado do 2008, Sector deÁguas, Maputo, 2009127 Ministério das Obras Públicas e Habitação,Direcção Nacional de Águas, ‘ProgramaNacional de Abastecimento de Água eSaneamento Rural,’ Maputo, Março de 2009.128 Water and Sanitation Programme/World Bank,Water Supply and Sanitation in Mozambique:turning finance into services for 2015and beyond. An AMCOW Country StatusOverview, Water and Sanitation Programme,Banco Mundial, 2010129 Ibid.130 Fundação para o Desenvolvimento daComunidade e UNICEF, O Que Diz a Propostade Orçamento do Estado 2010 Sobre aPrevisão de Recursos no Sector de águase saneamento?, Budget Brief, UNICEFMozambique, Maputo, 2010.131 Fundo das Nações Unidas para a Infância,Pobreza Infantil em Moçambique: umaanálise da situação e tendências, UNICEFMoçambique, Maputo, 2006.105

POBREZA INFANTIL E DISPARIDADES EM MOÇAMBIQUE 2010132 Fundação para o Desenvolvimento daComunidade e UNICEF, O Que Diz a Propostade Orçamento do Estado 2010 Sobre aPrevisão de Recursos no Sector de águase saneamento?, Budget Brief, UNICEFMoçambique, Maputo, 2009.133 Fundação para o Desenvolvimento daComunidade e UNICEF, O Que Diz a Propostade Orçamento do Estado 2010 Sobre aPrevisão de Recursos no Sector de águase saneamento?, Budget Brief, UNICEFMozambique, Maputo, 2010.106