FICHA DE REQUERIMENTO DE CONDIÇÕES ESPECIAIS ... - IFB

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃOINSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE BRASÍLIAEDITAL Nº 02/CGPE/PRDI/IFB, DE 02 DE FEVEREIRO DE 2010REQUERIMENTO DE CONDIÇÕES ESPECIAIS PARA REALIZAÇÃO DAS PROVASESTE FORMULÁRIO DESTINA-SE A CANDIDATO PORTADOR DE DEFICIÊNCIA, RECÉMACIDENTADO, RECÉM OPERADO E CANDIDATA QUE ESTIVER AMAMENTANDO.Ilma. Sra.Presidente da Comissão de Concurso Público da Escola Técnica Federal de BrasíliaEu,_________________________________________________________________________Documento de Identificação nº. ______________________, órgão expedidor ______________,candidato ao cargo de, _________________________________________________________,venho requerer de V. S.ª condições especiais para realizar a prova, conforme as informaçõesprestadas a seguir.Brasília, ___ de____________ de 2010.______________________________________________Assinatura do CandidatoATENÇÃO!• As condições especiais solicitadas serão concedidas mediante análise prévia do grau denecessidade, segundo os critérios de viabilidade e razoabilidade.• O candidato portador de deficiência, deverá entregar, pessoalmente ou por intermédio deprocurador legalmente constituído para tal finalidade, até o dia 19 de fevereiro de 2010, noSetor de Protocolo do IFB, das 9 às 12 horas e das 14 às 17 horas, aos cuidados da Comissãode Concurso Público 2009, este formulário devidamente preenchido, juntamente com cópia doLaudo Médico.INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE BRASÍLIA - IFBENDEREÇO: SEPN 504, BLOCO A, 3º ANDAR - ED. ANA CAROLINABRASÍLIA - DF• O candidato que sofreu acidente ou foi operado recentemente, deverá entregar noendereço acima citado, até 48 horas antes da Prova Objetiva, este formulário devidamentepreenchido e o respectivo Atestado Médico.• A candidata que estiver amamentando, deverá anexar ao requerimento, cópia doDocumento de Identificação do acompanhante e entregá-lo no mesmo endereço, até 48 horasantes da Prova Objetiva.Preencha corretamente as informações para que possamos atendê-lo em sua necessidade damelhor forma possível.ASSINALE O MOTIVO DO REQUERIMENTO:( ) Portador de deficiência ( ) Amamentação ( ) Outros

CONDIÇÕES ESPECIAIS PARA A PROVA OBJETIVA1 PORTADOR DE DEFICIÊNCIA1.1 VISUAL( ) Total (cego) ( ) Subnormal (parcial)Circule os recursos necessários para fazer a Prova:a) para cegos - Ledor, folhas brancas e limpas e mesa espaçosa;b) para visão subnormal – Ledor, papel para rascunho e prova ampliada.Caso necessite de prova ampliada, indique o tamanho da fonte. (Observe os exemplosabaixo)Tamanho 14 ( ) Tamanho 16 ( ) Tamanho 18 ( )Tamanho20 ( )NOTA: A prova para os deficientes visuais totais será lida e registrada por um profissionalcapacitado. Para maior segurança do candidato, todos os procedimentos adotados durante arealização da prova serão gravados.Registre, se for o caso, outras condições especiais necessárias, inclusive tempoadicional:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________1.2 AUDITIVA( ) Total ( ) ParcialFaz uso de aparelho? ( ) Sim ( ) NãoRegistre, se for o caso, outras condições especiais necessárias, inclusive tempoadicional:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________1.3 FÍSICAParte do corpo:( ) Membro superior (braços/mãos) ( ) Membro inferior (pernas/pés)( ) Outra parte do corpo. Qual?_______________________________________________________________Necessita de um fiscal para preencher o cartão-resposta? Sim ( ) Não ( )Utiliza algum aparelho para locomoção?Sim ( ) Não ( ) Qual?____________________________________________________________________Necessita de algum móvel especial para fazer a prova? Sim ( ) Não ( )Registre as condições necessárias para fazer a prova:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2 – AMAMENTAÇÃO

Nome Completo do Acompanhante do Bebê____________________________________________________________________________Nº do Documento de Identificação ________________________Órgão Expedidor __________Observação: O original deste documento deverá ser apresentado no dia da ProvaObjetiva.3 - OUTROSCandidato portador de outro tipo de deficiência ou temporariamente com problemasgraves de saúde (acidentado, operado e outros), registre, a seguir, o tipo/doença e ascondições necessárias:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________