Volume 31 - Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva
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ASTM CODENT GAEDOW <strong>31</strong>(2):37-78 ISSN 0101-7772<strong>Volume</strong> <strong>31</strong> - Número 2 - Abril / Junho, 2012
O primeiro a gentenunca esquece 1O primeiro pack para o tratamento do H. pylori 112 anos <strong>de</strong> pioneirismono tratamento do H. pylori 1O tratamento triplocom lansoprazol,comprovadamenteeficaz. 2-57 dias28 dias14 diasMenor ocorrência<strong>de</strong> interação medicamentosacomparado ao omeprazol 4-5Referências Bibliográficas: 1. Dados IMS PMB. Dezembro/2011- Classe A02B2; 2. Uthaisaengsook W. Low dose, one-week triple therapy (lanzoprazole, amoxycillin, clarithromycin) for eradication of Helicobacterpylori infection. J Med Assoc Thai. 2003 Jul;86(7):599-602. 3. Fennerty MB, Kovacs TO, Krause R, Haber M, Weissfeld A, Siepman N, Rose P. A comparison of 10 and14 days of lansoprazole triple therapy foreradication of Helicobacter pylori. Arch Intern Med. 1998 Aug 10-24;158(15):1651-6. 4. Blume H, Donath F, Warnke A, Schug BS. Pharmacokinetic drug interaction profiles of proton pump inhibitors. Drug Saf.2006;29(9):769-84. 5. An<strong>de</strong>rsson T. Pharmacokinetics, metabolism and interactions of acid pump inhibitors. Focus on omeprazole, lansoprazole and pantoprazole. Clin Pharmacokinet. 1996 Jul;<strong>31</strong>( 1(1):9-28.Pyloripac ® IBP - lansoprazol + claritromicina c a + amoxicilina. a Indicações: alívio dos sintomas dispépticos relacionadosà infecção por Helicobacter pylori e sua erradicação; pacientes com úlceras ativas ou história <strong>de</strong> úlceraháum ano. Contraindicações:pacienteps com his tória <strong>de</strong> reação alérgica às penicilinas, hipersensibilida<strong>de</strong> aos componentes da fórmula, à eritromicina, a outros macrolí<strong>de</strong>os; distúrbioselete rolíticos, problemas cardíacos; pacientes em tratamento com terfenadina. Precauções e Advertências: não abrir ou mastigar as cápsulas; cautela em pacientes idosos, com disfunção hepática e/ou insuficiêncn ia renalmo<strong>de</strong>rada ou grave; possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> resistência cruzada com outros macrolí<strong>de</strong>os; po<strong>de</strong> ocorrer anafilaxia, principalmente em histórias <strong>de</strong> hipersensibilida<strong>de</strong> ida<strong>de</strong> às penicilinas, às cefalosporinas, nãoexistemestudos a<strong>de</strong>quadosdurante a gestação humana; a amoxicilina é excretada no leite materno. Interações medicamentosas: lansoprazol: teofilina, sucralfato,o,fármacos que <strong>de</strong>pendam do pH gástrico; claritromicina:teofilina, carbamazepina, digoxina, cisaprida, primozida,terfenadina,astemizol, zidovudina; amoxicilina: probenecida, antibacterianos bacteriostáticos, alopurinol, digoxina, contraceptivos orais. Reações adversas: diarreia,cefaleia, tontura, náusea, constipação, epigastralgia, a vômito, paladarar alterado, elevação transitória <strong>de</strong> enzimas hepáticas incluindo aumento <strong>de</strong> enzimas hepáticas, hepatite colestática e/ou hepatocelular, com ou semicterícia, glossite, estomatite e monilíase oral, reações alérgicas, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> urticária e erupções cutâneas leves, até anafilaxia e síndrome <strong>de</strong> Stevens-Johnson, colite pseudomembranosa, anemia, trombocitopenia, púrpuratrombocitopênica, eosinofilia, leucopenia e agranulocitose. Posologia: Pyloripac ® : 1 cápsula <strong>de</strong> lansoprazol 30 mg, 1 comprimido <strong>de</strong> claritromicina 500 mg e 2 cápsulas <strong>de</strong> amoxicilina 500 mg, ingeridos à cada 12 horas,em jejum, durante 7, 10 ou 14 dias. Pyloripac ® IBP: 1 cápsula <strong>de</strong> lansoprazol 30 mg, uma vez ao dia, <strong>de</strong> 1 a 2 semanas. Após o uso <strong>de</strong> lansoprazol, iniciar o esquema tríplice ingeridos a cada 12 horas, em jejum, durante 7dias. Po<strong>de</strong>-se tambémutilizar 1 cápsula <strong>de</strong> lansoprazol 30 mg, por 1 a 2 semanas e apóso esquema <strong>de</strong> eliminaçãodo H. pylori, ,para complementação do tratamento e cicatrização da úlcera péptica. USO ADULTO.Registrono M.S: 1.0181.0<strong>31</strong>9. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SERVENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA.SE PERSISTS IREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.©Medley 2012 ® Marca Registrada – Pyloripac ® IBP AnúncioMédico 2012 - 50514794 – Julh o/202012. Material <strong>de</strong>stinado a profissionais<strong>de</strong> saú<strong>de</strong> habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos.
GastroenterologiaEndoscopia <strong>Digestiva</strong>A Revista GED – Gastrenterologia Endoscopia <strong>Digestiva</strong> é o órgão ofi cial <strong>de</strong> circulação trimestral da SOBED(Socieda<strong>de</strong> Brasileira <strong>de</strong> Endoscopia <strong>Digestiva</strong>), da FBG (Fe<strong>de</strong>ração Brasileira <strong>de</strong> Gastroenterologia), daSBH (Socieda<strong>de</strong> Brasileira <strong>de</strong> Hepatologia), do CBCD (Colégio <strong>Brasileiro</strong> <strong>de</strong> <strong>Cirurgia</strong> <strong>Digestiva</strong>) e da SBMD(Socieda<strong>de</strong> Brasileira <strong>de</strong> Motilida<strong>de</strong> <strong>Digestiva</strong>). Fundada pelo Capítulo <strong>de</strong> São Paulo da SOBED em 1982,durante a gestão do Prof. Dr. Arnaldo José Ganc. Registrado na Lei <strong>de</strong> Imprensa em 19/11/1981, sob o no1.870, Lv. A, n o 5 o Registro <strong>de</strong> Títulos e Documentos <strong>de</strong> São Paulo.In<strong>de</strong>xada nas seguintes bases <strong>de</strong> dadosLILACS, SCOPUS, EMBASE/EXCERPTA MÉDICA, LATINDEX e ADSAÚDEEditor ChefePaulo Roberto Arruda Alves (SP)Editores ResponsáveisJosé Murilo Robilotta Zeitune (SP) – GastroenterologiaNelson Adami Andreollo (SP) – <strong>Cirurgia</strong> <strong>Digestiva</strong>Paulo Roberto Arruda Alves (SP) – Endoscopia <strong>Digestiva</strong>Rimon Sobhi Azzam (SP) – Motilida<strong>de</strong> <strong>Digestiva</strong>Aécio Flávio Meirellez Souza (SP) – HepatologiaEditores AssociadosArnaldo J. Ganc (SP)Jaime Natan Eisig (SP)Eduardo Luiz Rachid Cançado (SP)Marcelo Averbach (SP)Sânzio S. Amaral (SP)Conselho Editorial – BrasilAdmar Borges da Costa Jr. (PE), Ana Maria Pittella (RJ), Antonio Fre<strong>de</strong>rico N. Magalhães (SP), Artur Parada(SP), Bruno Zilberstein (SP), Claudio Coy (SP), Deborah Crespo (PA), Decio Chinzon (SP), Edmundo PessoaLopes (PE), Edna Strauss (SP), Edson Pedro da Silva (SC), Everson Artifon (SP), Flair Carrilho (SP), Flavio Quilici (SP),Henrique Coelho (RJ), Hugo Cheinquer (RS), Ismael Maguilnik (RS), João Carlos Andreolli (SP), João GalizziFilho (MG), José Galvão Alves (RJ), Julio Cesar U. Coelho (PR), Lix A.R. Oliveira (SP), Lorete M.S. Kotze (PR),Lúcia Câmara Castro Oliveira (RJ), Luiz Gonzaga Vaz Coelho (MG), Luiz Pimenta Mo<strong>de</strong>na (SP), Luiz RobertoLopes (SP), Márcio M. Tolentino (SP), Marcus Túlio Haddad (RJ), Mario Pessoa (SP), Martha Pedroso (SP),Maurício Fernando <strong>de</strong> Almeida Barros (SP), Orlando J.M. Torres (MA), Paulo Bittencourt (BA), Paulo R. OttFontes (RS), Paulo Roberto Savassi Rocha (MG), Paulo Sakai (SP), Ramiro Mascarenhas (BA), RaymundoParaná (BA), Ricardo A. Refi netti (RJ), Roberto Dantas (SP), Sérgio Gabriel Barros (RS), Tomas NavarroRodriguez (SP), Venâncio A.F. Alves (SP), Vera Lúcia Andra<strong>de</strong> (MG), Walton Albuquerque (MG)Editores InternacionaisDaniel Sifrim (Bélgica), Dirk J. Gouma (Holanda),Helena Cortez Pinto (Portugal), Jorge Daruich (Argentina)Expediente EditorialCoor<strong>de</strong>nadora Geral: Fátima Lombardi dos SantosEn<strong>de</strong>reço da Secretaria Editorial da Revista GED:Av. Briga<strong>de</strong>iro Faria Lima, 2.391, Conj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SPTel.: (11) 3813-1610 – Fax: (11) 3032-1460E-mail: ged@fbg.org.brTiragem: 7.000 exemplaresPeriodicida<strong>de</strong>: trimestralCirculação: nacional para todos os associados da SOBED, FBG, SBH, CBCD e SBMDNúmeros anteriores e separatas: ged@fbg.org.brEditoração Eletrônica, Distribuição, Impressão e Publicida<strong>de</strong>E-mail: editora@limay.com.brTel.: (11) <strong>31</strong>86-5600
SumárioÍndiceISSN 0101-77723743A Qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Vida na Doença do RefluxoGastroesofágico: Comparação Entre os GruposNão-erosivo e ErosivoThe quality of life in gastroesophageal refl ux disease:comparison between the groups non-erosiveand erosiveP AULO ROMERO MACIEL, SHYRLEY SUELY SOARES VERAS MACIEL,CLÓVIS DE ARAÚJO PERES, LUIZ ROBERTO RAMOSAnálise da Presença <strong>de</strong> Helicobacter Pylori naSecreção da Cavida<strong>de</strong> Peritoneal <strong>de</strong> Pacientescom Úlcera Péptica Perfurada Admitidos em umHospital TerciárioAnalysis of the presence of Helicobacter Pylori in thesecretion of the Peritoneal cavity of patients with PepticUlcer Perforated admitted in a tertiary HospitalBRUNO VINICIUS DUARTE NEVES, ORLI FRANZON, NICOLAU FERNANDESKRUEL, JAIRO JUNIOR CASALI, JOÃO FELIPE ZATTAR AURICHIO51 Síndrome HepatopulmonarHepatopulmonar Syndrome5760Artigo OriginalAMÉRICO DE OLIVEIRA SILVÉRIO, CRYSTHYAN MAGNO DE JESUS SIQUEIRA,RAONÍ MACHADO COUTINHO, ÉRIKA OLIVEIRA MILANEZ, SILVANO NAVES,LORENA BARBOSA MORAIS FONSECAPerfil Epi<strong>de</strong>miológico <strong>de</strong> 702 PacientesSubmetidos à Endoscopia <strong>Digestiva</strong> Baixano Serviço <strong>de</strong> Endoscopia do Hospital GeralCesar CallsEpi<strong>de</strong>miological Profi le of 702 Patients Un<strong>de</strong>rgoingLower Gastrintestinal Endoscopy In Cesar CallsGeneral HospitalJEANY BORGES E SILVA RIBEIRO, FABRICIO DE SOUSA MARTINS,RICARDO RANGEL DE PAULA PESSOA, JOSÉ AIRTON GONÇALVES SIEBRA,ERNANI XIMENES RODRIGUES, PATRÍCIA GADELHA RATTACASOFRANCISCO PAULO PONTE PRADO JÚNIORTerapêutica Endoscópica nas ComplicaçõesBiliares Pós-transplante HepáticoEndoscopic Management of Biliary complications AfterLiver TransplantationJEANY BORGES E SILVA RIBEIRO, FABRÍCIO DE SOUSA MARTINS,JOSÉ HUYGENS PARENTE GARCIA, ADRIANO CÉSAR COSTA CUNHA,65687175RICARDO AUGUSTO ROCHA PINTO, MARCUS VALLERIUS S.RATTACASO, FRANCISCO PAULO PONTE PRADO JÚNIOR, RICARDORANGEL DE PAULA PESSOARelato <strong>de</strong> CasoDoença <strong>de</strong> Dieulafoy Associado a Rins e FígadoPolicísticosDieulafoy disease associated with Polycystic kidneysand liverSÂNZIO D. SOARES, JOSÉ CARMO JUNIOR, GUSTAVO A. VIEIRA,BYRON J. F. BRANDÃO, LUCAS CARTAFINA, MARIANA FURTADO,KARINE A. G. MEDEIROS, EWERSON KEMELTumor <strong>de</strong> Células Granulares <strong>de</strong> Esôfago:Relato <strong>de</strong> 3 CasosGranular Cell Tumors of the Esophagus: Report ofthree CasesJEANY BORGES E SILVA RIBEIRO, FABRÍCIO DE SOUSA MARTINS,ARTHUR ALENCAR ARRAIS DE SOUZA, RICARDO RANGEL DE PAULAPESSOA, CARLOS ENEAS SOARES RICCA, GIANNI ANTÔNIO LIRAMASTROIANNI, MARCUS VALERIUS SABOIA RATTACASO,FRANCISCO PAULO PONTE PRADO JÚNIORSíndrome do Intestino Irritável - Diagnóstico eTratamentoIrritable Bowel Syndrome – Diagnosis and TreatmentMARIA DO CARMO FRICHE PASSOSSíndrome <strong>de</strong> Bazex Associada a CarcinomaEsofágico: Relato <strong>de</strong> CasoBazex Syndrome Associated with Esophageal Carcinoma:Case ReportDANIELA M. SUETH, MARIANA GARDONE GUIMARÃES,ROBERTO A. GUIMARÃES, ANDRÉS MAURICIO LÓPEZ MUÑOZ.Imagem em Foco78 Sepultamento <strong>de</strong> Button <strong>de</strong> gastrostomiaBurried Button of GastrostomyMARCOS DE VASCONCELOS CARNEIRO, RODRIGO AIRES DECASTRO, SORAYA SBARDELLOTTO VASCONCELLOS BRAGA,SUSSUMU HIRAKO, HENRIQUE BRAGA SILVA
EditorialA FBG rejuvenesceOs números <strong>de</strong> associados da Fe<strong>de</strong>ração Brasileira <strong>de</strong> Gastroenterologia (FBG) vêmapresentando uma curva ascen<strong>de</strong>nte no período entre 2007-2011, em especial nafaixa etária entre 20 e 40 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>.Sinais dos tempos <strong>de</strong> uma socieda<strong>de</strong> que se mo<strong>de</strong>rniza, buscando aten<strong>de</strong>r aos anseiosdos especialistas na área do conhecimento e na proteção profissional, <strong>de</strong>spertandoum interesse associativo natural. Vinculada à Associação Médica Brasileira (AMB),tendo como áreas <strong>de</strong> atuação a Endoscopia <strong>Digestiva</strong>, a Hepatologia, a Gastropediatriae a Nutrição Parenteral e Enteral, a FBG é a única entida<strong>de</strong> que emite o Título oficial<strong>de</strong> Especialista em nosso país, sendo responsável pelo concurso reconhecido pelaAMB e Conselho Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Medicina (CFM).É a única entida<strong>de</strong> no Brasil vinculada a World Gastroenterology Organisation (WGO)e é a 2ª maior socieda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Gastroenterologia mundial em número <strong>de</strong> associados.Com se<strong>de</strong> própria na Avenida Briga<strong>de</strong>iro Faria Lima em São Paulo, com uma rica históriana Gastroenterologia nacional <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1949, a FBG <strong>de</strong>staca-se pelo aca<strong>de</strong>micismo,preservação do saber e da ética.Com um corpo diretivo historicamente comprometido com o crescimento <strong>de</strong> nossaFe<strong>de</strong>ração, conquistamos este ano uma ca<strong>de</strong>ira no Conselho Deliberativo da AMB,feito nunca antes alcançado por nossa entida<strong>de</strong>.Momento <strong>de</strong> crescimento, envolvimento e paixão.A Fe<strong>de</strong>ração Brasileira <strong>de</strong> Gastroenterologia o(a) convida a participar <strong>de</strong> nossopresente e conosco construir nosso futuro.José Galvão-AlvesPresi<strong>de</strong>nte da FBG
Diretoria das Socieda<strong>de</strong>sSocieda<strong>de</strong> Brasileira <strong>de</strong> Endoscopia <strong>Digestiva</strong> (SOBED)Diretoria Executiva (2010-2012): Presi<strong>de</strong>nte: Sérgio Luiz Bizinelli (PR) • Vice-Presi<strong>de</strong>nte: Flávio Hayato Ejima(DF) • 1 o Secretário: Jimi Izaques Bifi Scarparo (SP) • 2º Secretário: Afonso Celso da Silva Pare<strong>de</strong>s (RJ) •1 o Tesoureiro: Thiago Festa Secchi (SP) • Se<strong>de</strong>: Rua Peixoto Gomi<strong>de</strong>, 515 – cj. 14 – 01409-001 – São Paulo, SP –Tel./fax: (11) <strong>31</strong>48-8200 e <strong>31</strong>48-8201 - E-mail: sobed@uol.com.br – Site: sobed.org.brFe<strong>de</strong>ração Brasileira <strong>de</strong> Gastroenterologia (FBG)Diretoria (2010-2012): Presi<strong>de</strong>nte: José Galvão Alves (RJ) • Vice-Presi<strong>de</strong>nte: José Roberto <strong>de</strong> Almeida (PE)• Secretário Geral: Sen<strong>de</strong>r Jankiel Mizsputen (SP) • 1 o Secretário: Adávio <strong>de</strong> Oliveira e Silva (SP) • Diretor Financeiro:Rubens Basile (RJ) • Coor<strong>de</strong>nador do FAPEGE: Maria do Carmo Friche Passos (MG) • Presi<strong>de</strong>nte Eleito (2012-2014):José Roberto <strong>de</strong> Almeida (PE) • Se<strong>de</strong>: Av. Brig. Faria Lima, 2.391, 10º andar – cj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP –Tel.: (11) 3813-1610/3813-1690. Fax: (11) 3032-1460 - E-mail: fbg@fbg.org.br – Site: www.fbg.org.brSocieda<strong>de</strong> Brasileira <strong>de</strong> Hepatologia (SBH)Diretoria 2012-2013: Presi<strong>de</strong>nte: Henrique Sérgio <strong>de</strong> Moraes Coelho • 1º Vice-Presi<strong>de</strong>nte: Maria Lucia Gomes Ferraz• Secretário Geral: Mário Reis Álvares da Silva • Secretária Adjunto: Jorge André <strong>de</strong> Segadas Soares • 1º Tesoureira:Letícia Cancella Nabuco • Se<strong>de</strong>: Av. Brig. Faria Lima, 2.391, 10º andar – cj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP – Tel.:(11) 3812-3253 - E-mail: secretaria@sbhepatologia.org.br – Site: www.sbhepatologia.org.brColégio <strong>Brasileiro</strong> <strong>de</strong> <strong>Cirurgia</strong> <strong>Digestiva</strong> (CBCD)Diretoria - Gestão 2011-2012: Presi<strong>de</strong>nte: Cleber Dario Pinto Kruel • Vice-Presi<strong>de</strong>nte: Luis Augusto Carneiro D’Albuquerque• 1 o Secretário: Cláudio José Caldas Bresciani • 2 o Secretário: Nicolau Gregori Czezcko • 1 o Tesoureiro: Bruno Zilberstein• Presi<strong>de</strong>nte Eleito (2013-2014: Ivan Cecconello • Se<strong>de</strong>: Av. Brig. Luiz Antonio, 278 – salas 10 e 11 – 01<strong>31</strong>8-901 – São Paulo,SP – Tels.: (11) 3289-0741 / 3266-6201 / Fone/Fax: (11) 3288-8174 – E-mail: cbcd@cbcd.org.br – Site: www.cbcd.org.brSocieda<strong>de</strong> Brasileira <strong>de</strong> Motilida<strong>de</strong> <strong>Digestiva</strong> (SBMD)Diretoria - Gestão 2012-2013: Presi<strong>de</strong>nte: Sânzio Santos Amaral • Vice-Presi<strong>de</strong>nte: Sérgio Gabriel S. Barros • SecretáriaGeral: Angela C. G. M. Falcão • 1 o Secretária: Stella M. M. Regadas • 1 o Tesoureiro: Luiz Henrique S. Fontes • Se<strong>de</strong>: Av.Briga<strong>de</strong>iro Faria Lima, 2391, Conj. 102, Jardim Paulistano – 01452-000 – São Paulo, SP – Fone: (11) 3518-9117 – E-mail:sbmd@sbmd.org.br – Site: www.sbmd.org.br
Informações aos AutoresModificado em outubro <strong>de</strong> 2007A GED, órgão ofi cial da Socieda<strong>de</strong> Brasileira <strong>de</strong> Endoscopia<strong>Digestiva</strong> – SOBED, da Fe<strong>de</strong>ração Brasileira <strong>de</strong> Gastroenterologia– FBG, da Socieda<strong>de</strong> Brasileira <strong>de</strong> Hepatologia – SBH, doColégio <strong>Brasileiro</strong> <strong>de</strong> <strong>Cirurgia</strong> <strong>Digestiva</strong> – CBCD e da Socieda<strong>de</strong>Brasileira <strong>de</strong> Motilida<strong>de</strong> <strong>Digestiva</strong> – SBMD, tem por objetivo adivulgação <strong>de</strong> trabalhos que contribuam para o progresso daGastroenterologia, da Endoscopia <strong>Digestiva</strong>, da Hepatologia, da<strong>Cirurgia</strong> <strong>Digestiva</strong> e da Motilida<strong>de</strong> <strong>Digestiva</strong>.São publicáveis as colaborações que, enviadas à Secretaria daGED (Av. Brig. Faria Lima, 2.391 – 10 o andar – cj. 102 –1452-000 – São Paulo, SP, email ged@fbg.org.br), forem aceitas peloConselho Editorial e não tenham sido previamente publicadase nem o venham a ser, simultaneamente, em outros periódicos.Serão aceitos artigos escritos na língua portuguesa. A critériodo Conselho Editorial, po<strong>de</strong>rão ser consi<strong>de</strong>rados manuscritosem língua inglesa e castelhana.A GED adota as regras da Uniform Requirements for ManuscriptsSubmitted to Biomedical Journals emitidas pelo InternationalCommittee for Medical Journal Editors, disponível na Internet(http:// www.icmje.org).Conteúdo da GEDEditoriaisDestinam-se à apresentação <strong>de</strong> temas <strong>de</strong> natureza polêmica,atual e <strong>de</strong> impacto, nos quais os editores da GED percebama necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> manifestar <strong>de</strong> forma sintética a visão <strong>de</strong>steseditores, abordando ou não artigos publicados na GED. Serãoescritos pelos editores e/ou membros do Conselho Editorialou, mediante convite, por outros especialistas.Artigos OriginaisDe pesquisa clínica e/ou experimental, <strong>de</strong>vem apresentar aaprovação da pesquisa pelo Conselho <strong>de</strong> Ética do hospital,serviço ou instituição on<strong>de</strong> o trabalho foi realizado. Devem serestruturados com os seguintes itens: Resumo (e Unitermos),Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões eReferências Bibliográfi cas (acompanhado <strong>de</strong> unitermos).Introdução – Em que se apresenta a justifi cativa para oestudo, com referências relacionadas ao assunto e o objetivodo artigo.Métodos – Em que se apresentam: a) <strong>de</strong>scrição da amostrautilizada; b) mencionar se há consentimento informado;c) i<strong>de</strong>ntifi cação dos métodos, aparelhos e procedimentosutilizados, <strong>de</strong> modo a permitir a reprodução dos resultadospelos leitores; d) breve <strong>de</strong>scrição e referências <strong>de</strong> métodospublicados mas não conhecidos amplamente; e) <strong>de</strong>scrição <strong>de</strong>métodos novos ou modifi cados; f) se for o caso, referir a análiseestatística utilizada, bem como os programas empregados.Resultados – Em que serão apresentados os resultados emsequência lógica, em forma <strong>de</strong> texto, tabelas e ilustrações;recomenda-se evitar repetição excessiva <strong>de</strong> dados emtabelas ou ilustrações e no texto. No texto, números menoresque 10 serão grafados por extenso; <strong>de</strong> 10 em diante, serãoexpressos em algarismos arábicos.Discussão – Em que serão enfatizados: a) os aspectosoriginais e importantes do artigo, evitando repetir dados jáapresentados anteriormente; b) a importância e as limitaçõesdos achados, confrontando com dados da literatura;c) a ligação das conclusões com os objetivos do estudo;d) as conclusões <strong>de</strong>correntes do estudo.Referências – As referências bibliográfi cas <strong>de</strong>vem sernumeradas na or<strong>de</strong>m em que são citadas primeiramente notexto. Elas <strong>de</strong>vem seguir as regras do Uniform Requirementsfor Manuscripts Submitted to Biomedical Journals –http://www.icmje.org. Alguns exemplos mais comuns sãoapresentados a seguir.Exemplos:1. Artigo padrão em periódico (<strong>de</strong>vem ser listados todos osautores; se houver mais <strong>de</strong> seis, citar os seis primeiros,seguidos por et al.): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al.. Geneticprediction of response to hepatitis B vaccine. N Engl JMed. 1989;321:708-12.2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel onHelicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacterpylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.3. Livro com autor(es) responsável(is) por todo oconteúdo: With TK. Bile pigments. New York: Aca<strong>de</strong>micPress, 1968.4. Livro com editor(es) como autor(es): Magrath I, editor. Thenon-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.5. Capítulo <strong>de</strong> livro: Warshaw AL, Rattner DW. Residualcommon duct stones and disor<strong>de</strong>rs of duo<strong>de</strong>nalampullae.`In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominaloperations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2Os títulos dos periódicos <strong>de</strong>vem ser abreviados <strong>de</strong> acordo como In<strong>de</strong>x Medicus (List of Journals In<strong>de</strong>xed). Se o periódiconão constar <strong>de</strong>ssa lista, grafar o nome por extenso.Tabelas – As tabelas <strong>de</strong>vem possuir um título sucinto, comitens explicativos dispostos em seu pé. Devem ser numeradossequencialmente com algarismos arábicos.Figuras – Serão aceitas fi guras em preto e branco. Figurascoloridas po<strong>de</strong>rão ser publicadas quando forem essenciais parao conteúdo científi co do trabalho; nesses casos, o ônus <strong>de</strong> suapublicação caberá aos autores.
Informações aos AutoresArtigos <strong>de</strong> RevisãoSomente serão aceitos quando, a convite dos editores dapublicação, fi zerem parte da linha <strong>de</strong> pesquisa do autor,comprovada pela presença <strong>de</strong> artigos originais na bibliografi a ecitados no texto.Relato <strong>de</strong> CasoDevem ser objetivos e precisos, contendo os seguintes itens:1) Resumo (e Unitermos) e Summary (e keywords); 2)Introdução; 3) Relato objetivo; 4) Discussão; 5) Conclusões; 6)Referências bibliográfi cas.Cartas ao EditorCartas en<strong>de</strong>reçadas ao(s) editor(es) serão consi<strong>de</strong>radaspara publicação se promoverem discussão intelectual sobre<strong>de</strong>terminado artigo <strong>de</strong> publicação recente. Devem conter títuloinformativo e não mais que 500 palavras. Se aceita, uma cópiaserá enviada ao autor do trabalho que suscitou a discussão, comconvite para submeter uma réplica que será publicada junto coma carta.Conflito <strong>de</strong> interessesConforme <strong>de</strong>terminação da Agência Nacional <strong>de</strong> VigilânciaSanitária (RDC 102/2000) e do Conselho Nacional <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>(196/96) o(s) autor(es) <strong>de</strong>ve(rão) tornar explícito, por meio<strong>de</strong> formulário próprio (Divulgação <strong>de</strong> potencial confl ito <strong>de</strong>interesses), qualquer potencial confl ito <strong>de</strong> interesse relacionadoao artigo submetido. A presente exigência visa informar sobrerelações profi ssionais e/ou fi nanceiras (como patrocínios eparticipação societária) com agentes fi nanceiros relacionadosaos produtos farmacêuticos ou equipamentos envolvidos noartigo, os quais po<strong>de</strong>m teoricamente infl uenciar as interpretações<strong>de</strong>ste. A existência ou não <strong>de</strong> confl ito <strong>de</strong> interesses <strong>de</strong>claradoestará ao fi nal <strong>de</strong> todos os artigos publicados.Bioética <strong>de</strong> experimentos com seres humanosExperimentos envolvendo seres humanos <strong>de</strong>vem seguir resoluçãoespecífi ca do Conselho Nacional <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> (196/96), disponívelna Internet (http://conselho.saú<strong>de</strong>.gov.br//docs/Resoluções/Reso/96<strong>de</strong>96.doc),incluindo a assinatura <strong>de</strong> um termo<strong>de</strong> consentimento informado e a proteção da privacida<strong>de</strong> dosvoluntários.Bioética <strong>de</strong> experimentos com animaisExperimentos envolvendo animais <strong>de</strong>vem seguir resoluçõesespecífi cas (Lei 6.638, <strong>de</strong> 8/5/1979, e Decreto 24.645, <strong>de</strong>10/7/1934).Ensaios clínicosArtigos que contêm resultados <strong>de</strong> ensaios clínicos <strong>de</strong>verãopossibilitar todas as informações necessárias à sua a<strong>de</strong>quadaavaliação, conforme previamente estabelecido. Os autores<strong>de</strong>verão refeir-se ao “CONSORT” (www.consort.statement.org).Revisão pelos paresTodos os artigos submetidos serão avaliados por dois revisores,os quais emitirão parecer fundamentado que servirá para o(s)editor(es) <strong>de</strong>cidir(em) sobre sua aceitação. Os critérios <strong>de</strong>avaliação incluem originalida<strong>de</strong>, contribuição para corpo <strong>de</strong>conhecimento da área, a<strong>de</strong>quação metodológica, clareza eatualida<strong>de</strong>. Os artigos aceitos para publicação po<strong>de</strong>rão sofrerrevisões editoriais para facilitar sua clareza e entendimento semalterar seu conteúdo.Direitos autoraisTodas as <strong>de</strong>clarações contidas nos artigos serão da inteiraresponsabilida<strong>de</strong> dos autores. Aceito o artigo, a GED passa a<strong>de</strong>ter os direitos autorais do material. Assim, todos os autoresdos artigos submetidos à GED <strong>de</strong>vem encaminhar um Termo<strong>de</strong> Transferência <strong>de</strong> Direitos Autorais. O autor responsável pelacorrespondência receberá 20 separatas impressas do artigo e oarquivo correspon<strong>de</strong>nte em formato pdf.Como enviar o artigoO(s) autor(es) <strong>de</strong>ve(m) encaminhar:• Carta <strong>de</strong> apresentação assinada por todos os autores ou pelo primeiroautor em nome dos <strong>de</strong>mais, contendo: 1) informação à respeito <strong>de</strong>submissão prévia ou dupla ou submissão <strong>de</strong> qualquer parte do artigoatual; 2) uma <strong>de</strong>claração <strong>de</strong> relações, fi nanceiras ou não, que possamlevar a confl ito <strong>de</strong> interesses; 3) uma <strong>de</strong>claração <strong>de</strong> que o artigo foilido e aprovado por todos os coautores e que os critérios necessáriospara a <strong>de</strong>claração <strong>de</strong> autoria (consultar Uniform Requirements forManuscripts Submitted to Biomedical Journals) foram alcançados portodos os autores e que cada autor afi rma que os dados do manuscritosão verda<strong>de</strong>iros; 4) nome, en<strong>de</strong>reço, telefone e e-mail do autor paracorrespondência; ele será o responsável pela comunicação com osoutros autores a respeito <strong>de</strong> revisões e provas gráfi cas.• Termo <strong>de</strong> Divulgação <strong>de</strong> Potencial Confl ito <strong>de</strong> Interesses.• Termo <strong>de</strong> Transferência <strong>de</strong> Direitos Autorais.• Três cópias do artigo, digitado em espaço duplo, impressas em papeltamanho carta em somente um dos lados, com margens <strong>de</strong> 2,5cme espaço 1,5, numerando as páginas no canto superior direito;as legendas das fi guras, as fi guras propriamente ditas e as tabelas<strong>de</strong>vem vir ao fi nal, anexadas a cada cópia; assinalar no texto os locaisa<strong>de</strong>quados para inserção <strong>de</strong> fi guras e tabelas.• Três conjuntos <strong>de</strong> fi guras em cópia fotográfi ca brilhante.• Um CD contendo somente um arquivo do texto, correspon<strong>de</strong>nte aoartigo, e os arquivos correspon<strong>de</strong>ntes a fotos ou fi guras.Como preparar o CD• CD formatado compatível com IBM/PC;• Usar editor <strong>de</strong> texto Microsoft Word para Windows;• O arquivo <strong>de</strong> texto <strong>de</strong>ve conter somente o texto, da página-título atéas referências, e as tabelas;• As fi guras não <strong>de</strong>vem ser incluídas no mesmo arquivo do texto;• Colocar no CD a última versão do artigo, idêntica à versão impressa;• Etiquetar o CD informando o programa e a versão utilizados, bemcomo o nome do arquivo.A submissão do artigo pelo correio eletrônico (e-mail) possibilitamaior agilida<strong>de</strong> no procedimento <strong>de</strong> revisão. Para isso, seránecessário o envio dos arquivos contendo o texto e as fi guraspara o e-mail da GED (ged@fbg.org.br).Mensagem aos editores com i<strong>de</strong>ntifi cação dos autores <strong>de</strong>ve serenviada, acompanhada dos en<strong>de</strong>reços convencional e eletrônicoe <strong>de</strong> informações sobre o formato utilizado. O artigo <strong>de</strong>verá serenviado em anexo, como attachment, no formato Word paraWindows. As fi guras <strong>de</strong>verão estar nos formatos jpg ou tif.
MODULADOR GASTRINTESTINALDE DUPLA AÇÃO. 2Alívio rápido da dor e equilíbriodas funções motoras intestinais. 2Eficaz nos casos SII-C, SII-D e SII-A. 2SII-C = fase constipativa I SII-D = fase diarréica I SII-A = alternadaAge perifericamente inibindo os efeitosdo estresse sobre a motilida<strong>de</strong>. 2,3
Informations to AuthorsGED is the official journal of the Brazilian Society ofDigestive Endoscopy – SOBED, the Brazilian Fe<strong>de</strong>ration ofGastroenterology – FBG, the Brazilian Society of Hepatology– SBH, the Brazilian College of Digestive Surgery – CBCD,and of the Brazilian Society of Digestive Motility – SBMD,and the purpose of the journal is to publish papers thatmay contribute towards the progress of Gastroenterology,Digestive Endoscopy, Hepatology, Digestive Surgery andDigestive Motility. Papers sent to the GED Secretariat (Av.Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452-000– São Paulo, SP, Brazil, e-mail ged@fbg.org.br), which areaccepted by the Editorial Board, and which have not beenpreviously or will not be concomitantly published in otherjournals may be published.Papers drafted in the Portuguese language will beaccepted. At the discretion of the Editorial Board, papersin the Spanish and in the English language may also beaccepted.GED adopts the Uniform Requirements for ManuscriptsSubmitted to Biomedical Journals of the InternationalCommittee for Medical Journal Editors, available in theInternet (http://www.icmje.org).GED ContentsEditorialsInten<strong>de</strong>d to present polemic, current, and impacting topicswhenever GED editors feel the need to present their viewin a synthetic manner, whether or not such topics arepresented in GEDpublished papers. Editorials are writtenby the editors and/or by Editorial Board members, or byinvited specialists.Original ArticlesClinical and/or experimental research papers shouldpresent the approval of the research given by the EthicsCommittee of the hospital, clinic, or institution were thestudy was carried out. The following items must be inclu<strong>de</strong>d:Summary (and keywords), Introduction, Methods, Results,Conclusions, References, and Summary and Keywords.Introduction – Presents the justification for the study, withreferences related to the topic and the objective of thepaper.Methods – Presenting: a) <strong>de</strong>scription of the sampleused; b) mention whether or not an informed consenthas been obtained; c) i<strong>de</strong>ntification of methods, <strong>de</strong>vices,and procedures used in or<strong>de</strong>r to permit reproductionof the results by the rea<strong>de</strong>rs; d) brief <strong>de</strong>scription andreferences to methods that have been published but thatare not broadly know; e) <strong>de</strong>scription of new methods or ofmodified methods; f) mention the statistical analysis or thesoftware used, as the case may be.Results – Presenting results in a logical sequence, intext format with tables and illustrations; authors shouldavoid excessive information repetition in the tables andillustrations and in the text. In the text, numbers below tenwill be written in full, whereas numbers 10 and beyond willbe written in Arabic numbers.Discussion – Emphasis will be given to: a) original andmajor aspects of the paper, without repetition of the aspectspreviously presented; b) relevance and limitations of thefi ndings, comparing them to information in the literature; c)connection of the conclusions to the objectives of the study;d) conclusions arising out of the study.References – Bibliographic references should appear in theor<strong>de</strong>r in which they are fi rst quoted in the text. They shouldfollow the Uniform Requirements for Manuscripts Submittedto Biomedical Journals – http://www. icmje.org. Some of themore usual example are presented.Examples:1. Standard paper in journals (all authors must be listed;if they are more than six, list the fi rst six followed by etal.): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE,Katz AJ, Brint SJ, et al.. Genetic prediction of response tohepati tis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel onHelicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacterpylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.3. Book with author(s) responsible for the full text With TK.Bile pigments: New York: Aca<strong>de</strong>mic Press, 1968.4. Book with editor(s) as author(s): Magrath I, editor. Thenon-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold,1997.5. Chapter of a book: Warshaw AL, Rattner DW. Residualcommon duct stones and disor<strong>de</strong>rs of duo<strong>de</strong>nalampullae. In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominaloperations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2.The titles of journal should be abbreviated according to theIn<strong>de</strong>x Medicus (List of Journals In<strong>de</strong>xed). If the journal is notinclu<strong>de</strong>d in such list, write the name in full.Tables – Tables should have a summarized title, with explanatorycomments at the foot of the table. They should be sequentiallynumbered with Arabic numbers.Figures – Black and white fi gures will be accepted. Color fi guresmay be published when they are essential for the scientifi ccontents of the paper; in such case, the cost of publishingcolored fi gures will be covered by the authors.
83Redução <strong>de</strong>distensão%3 , 4abdominal79 %cólicas e doresabdominais 3 , 479Redução <strong>de</strong>%3 flatulênciaa , 41,2Ação rápida no alíviodos sintomas das cólicas, dorese distensões abdominais. 1,2Dupla ação:Antiespasmódico 1,2Antiflatulento 1,2Redução <strong>de</strong>Apresentações:20 e 60 cápsulasgelatinosas molesgastroresistentes. 3Posologia:1 a 2 cápsulas - 3 vezes ao diano intervalo das refeições. 3Mentaliv. Alívio rápido.MENTALIV - Óleo essencial <strong>de</strong> Mentha piperita L. - Labiatae 200 mg. FORMA FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES. USO ORAL. Cápsula gelatinosa mole revestida gastrorresistente<strong>de</strong> 200 mg. Caixas com 20 e 60 cápsulas. USO ADULTO. COMPOSIÇÃO - Cada cápsula gelatinosa mole contém 200 mg. Óleo essencial <strong>de</strong> Mentha piperita 200 mg. Excipientes* qsp.1 cáps. *Excipientes:óleo <strong>de</strong> soja, hidroxitolueno butilado, gelatina, glicerina, dióxido <strong>de</strong> titânio, metilparabeno, propilparabeno, corante amarelo quinoleína, corante azul brilhante, polímero metacrílico, hidróxido <strong>de</strong> sódio,polisorbato, trietilcitrato. Correspondência em marcador: Óleo <strong>de</strong> Mentha piperita L. 200 mg (30%-55% mentol e 14%-32% mentona). INDICAÇÕES: O medicamento MENTALIV, óleo essencial <strong>de</strong>Mentha piperita L, está indicado no tratamento sintomático da síndrome do intestino irritável. INDICAÇÕES COMPLEMENTARES: Secundariamente, o produto po<strong>de</strong> ser utilizado em outras <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>nsdigestivas, como flatulência e dispepsia não ulcerosa. Contraindicações: O produto MENTALIV, óleo essencial <strong>de</strong> Mentha piperita L, está contraindicado em casos <strong>de</strong> inflamação do trato gastrointestinale da vesícula biliar, obstrução dos dutos biliares e em casos severos <strong>de</strong> disfunção hepática. Na presença <strong>de</strong> cálculos biliares, o uso do produto <strong>de</strong>ve passar por avaliação médica. Também estácontra-indicado em casos <strong>de</strong> hipersensibilida<strong>de</strong> ao óleo <strong>de</strong> menta. Quando utilizado em gran<strong>de</strong>s quantida<strong>de</strong>s, o óleo <strong>de</strong> menta po<strong>de</strong> favorecer a menstruação, sendo assim contraindicado na gestação.Um estudo realizado refere que o uso <strong>de</strong> óleo <strong>de</strong> menta po<strong>de</strong> vir a reduzir o fluxo <strong>de</strong> leite, contraindicando seu emprego na lactação. POSOLOGIA: O produto MENTALIV é apresentado na forma <strong>de</strong>cápsula gelatinosa mole revestida gastrorresistente <strong>de</strong> 200 mg. MENTALIV <strong>de</strong>ve ser ingerido somente nos intervalos entre as refeições, por via oral, com o auxílio <strong>de</strong> quantida<strong>de</strong> suficiente <strong>de</strong> líquido.Adultos: A posologia recomendada <strong>de</strong> MENTALIV 200 mg é <strong>de</strong> 1 a 2 cápsulas, três vezes ao dia. ADVERTÊNCIAS: As cápsulas <strong>de</strong>vem ser engolidas inteiras, não <strong>de</strong>vem ser quebradas ou mastigadas.Pacientes que já sofreram <strong>de</strong> queimação gástrica (pirose) po<strong>de</strong>m eventualmente apresentar uma exacerbação <strong>de</strong>sse sintoma após a administração <strong>de</strong> MENTALIV (óleo essencial <strong>de</strong> Mentha piperita L).O tratamento <strong>de</strong>ve ser discontinuado nesses pacientes. O paciente <strong>de</strong>ve ser orientado a consultar o médico antes do uso <strong>de</strong>ste produto, nas seguintes circunstâncias: Primeira apresentação <strong>de</strong>ssessintomas para confirmação da Síndrome do Instestino Irritável; Pacientes com ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 40 anos ou mais e após longo período da apresentação <strong>de</strong> alguns dos sintomas da Síndrome do Intestino Irritávelou os sintomas terem sido alterados, sangue nas fezes, náusea ou vômito, perda <strong>de</strong> apetite ou peso, pali<strong>de</strong>z e cansaço, severa constipação, febre, recente viagem ao exterior, gravi<strong>de</strong>z, possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>gravi<strong>de</strong>z ou intenção <strong>de</strong> engravidar, sangramento vaginal anormal ou precoce, dificulda<strong>de</strong> ou dor para urinar. GRAVIDEZ: Quando utilizado em gran<strong>de</strong>s quantida<strong>de</strong>s, o óleo <strong>de</strong> menta po<strong>de</strong> favorecer amenstruação, sendo assim contraindicado na gestação. Não há dados disponíveis que garantam a segurança do produto na gravi<strong>de</strong>z, portanto este produto não <strong>de</strong>ve ser utilizado em tais condiçõessem supervisão médica. AMAMENTAÇÃO: Um estudo realizado, óleo essencial <strong>de</strong> Mentha piperita L refere que o uso <strong>de</strong> óleo <strong>de</strong> menta po<strong>de</strong> vir a reduzir o fluxo <strong>de</strong> leite, contra-indicando seu empregona lactação. Não há dados disponíveis que garantam a segurança do produto na lactação, portanto este produto não <strong>de</strong>ve ser utilizado em tal condição sem supervisão médica. INTERFERÊNCIA EMEXAMES LABORATORIAIS: Não há relato <strong>de</strong> interferência do óleo essencial <strong>de</strong> Mentha piperita L em exames laboratoriais. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O produto MENTALIV, óleo essencial <strong>de</strong>Mentha piperita L, <strong>de</strong>ve ser utilizado com cuidado em pacientes que estiverem sob tratamento com medicamentos bloqueadores da secreção ácido gástrica (antagonistas H2, prostaglandinas,inibidores da bomba <strong>de</strong> prótons), <strong>de</strong>vendo-se utilizar sempre formas gastrorresistentes. Extratos <strong>de</strong> menta po<strong>de</strong>m aumentar o efeito estrogênico do estradiol quando administrados conjuntamente. Ouso simultâneo com bloqueadores <strong>de</strong> cálcio po<strong>de</strong> aumentar a ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong> tais fármacos sobre a musculatura lisa. INTERAÇÕES COM ALIMENTOS: Formas farmacêuticas com revestimento gastrorresistenteusadas para tratamento da síndrome do intestino irritável não <strong>de</strong>vem ser ingeridas com alimentos, <strong>de</strong>vendo ser administradas entre as refeições. REAÇÕES ADVERSAS: Erupções cutâneas, enxaqueca, azia,queimação perianal, bradicardia, tremores musculares e ataxia têm sido reportados como reações adversas raras, usualmente associadas com overdose. Dores musculares recorrentes têm sidoassociadas com a ingestão do óleo essencial. Pacientes com cálculos biliares po<strong>de</strong>m experimentar crises <strong>de</strong> cólicas <strong>de</strong>vido aos efeitos colagogos do produto. O óleo <strong>de</strong> menta tem sido associado comnefrite intersticial e falência renal aguda. Seu uso po<strong>de</strong>, teoricamente, exacerbar sintomas da hérnia <strong>de</strong> hiato pelo relaxamento da musculatura lisa do trato gastrointestinal. Em pessoas sensíveis aomentol po<strong>de</strong>m aparecer insônia e irritabilida<strong>de</strong> nervosa. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS nº 1.0118.0607. APSEN FARMACÊUTICA S/A. Referências Bibliográficas: 1. Schulz V. Fitoterapiaracional: um guia <strong>de</strong> fitoterapia para as ciências da saú<strong>de</strong>. São Paulo: Manole, 2002. p. 227-35 - 2. Beesley A, Hardcastle J, Hardcastle PT, et al. Influence of peppermint oil on absorptiveand secretory processes in rat small intestine Gut 1996 39: 214-9. - 3. Bula do produto Mentaliv. 4. Schnei<strong>de</strong>r, M.M.E.; Otten, M.H. Efficacy of Colpermint in the treatment of patients withthe irritable bowel syndrome. Gastroenteroloy, 98: A389, 1990.CONTRAINDICAÇÕES: O produto MENTALIV, óleo essencial <strong>de</strong> Mentha piperita L, está contraindicado em casos<strong>de</strong> inflamação do trato gastrointestinal e da vesícula biliar. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: O produto MENTALIV,óleo essencial <strong>de</strong> Mentha piperita L, <strong>de</strong>ve ser utilizado com cuidado em pacientes que estiverem sob tratamentocom medicamentos bloqueadores da secreção ácida gástrica (antagonistas H2, prostaglandinas, inibidores dabomba <strong>de</strong> prótons), <strong>de</strong>vendo-se utilizar sempre formas gastrorresistentes.MAR/12A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.MATERIAL CIENTÍFICO DESTINADO EXCLUSIVAMENTE À CLASSE MÉDICA.
Informations to AuthorsRevision ArticlesWill be accepted only when the editors have invited the authorto write such articles, when they are part of the research line ofthe author as evi<strong>de</strong>nced by the presence of original articles inthe bibliography and in the quotations in the text.Case ReportShould be objective and precise, with the following items:1) Summary (and keywords); 2) Introduction; 3) ObjectiveReport; 4) Discussion; 5) Conclusions; 6) Bibliography.Letters to the EditorLetters sent to the editor(s) will be consi<strong>de</strong>red for publicationif they carry an intellectual discussion regarding a recentlypublished article. They should have an informative title and notmore than 500 words. If accepted, a copy will be sent to theauthor of the paper that raised the discussion, with an invitationto submit a reply to be published together with the letter.Conflict of interestsAs <strong>de</strong>termined by the Sanitary Surveillance Agency (RDC102/2000) and by the National Health Council (196/96) author(s)should inform explicitly in the a<strong>de</strong>quate form (Disclosure ofpotential confl ict of interests) about any potential confl ict ofinterests related to the paper submitted. This requirement isinten<strong>de</strong>d to inform about professional and/or fi nancial relations(with sponsorships and corporate interests) with fi nancialagents related to medical drugs or equipment involved in thepaper, which may theoretically infl uence the interpretation of thepaper. The existence or non-existence of a <strong>de</strong>clared confl ict ofinterests shall be inclu<strong>de</strong>d at the end of all articles published.Bioethics of experiments involving human beingsExperiments involving human beings shall follow the specifi cresolution of the National Health Council available in the Internetaddress (http://conselho.saú<strong>de</strong>.gov.br//docs/Resoluções/Reso/96<strong>de</strong>96.doc), including the signature of an informed consentand the protection to volunteer privacy.Bioethics of experiments involving animalsExperiments involving animals shall follow specifi c resolutions(Law 6,638, of May 8, 1979, and Decree 24,645, of July 10,1934).Clinical AssaysArticle containing results of clinical assays should disclose allinformation required for their proper evaluation, as previouslyestablished. Authors shall refer to the “CONSORT” (www.consort. statement.org).Review by peersAll articles submitted shall be evaluated by two analysts,who shall issue a fundamented opinion to be used by theeditors to <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> whether or not the paper will be accepted.Evaluation criteria inclu<strong>de</strong> originality, contribution to the bodyof knowledge in the area, methodological a<strong>de</strong>quacy, clarity, andcontemporaneity. Articles accepted for publication may haveeditorial revisions to improve clarity and un<strong>de</strong>rstanding withoutchanging its contents.CopyrightsAll statements contained in the articles will be un<strong>de</strong>r the fullresponsibility of the authors. After and article is accepted, GEDbecomes the owner of copyrights of the material. Thus, allauthors of the articles submitted to GED should also send aDeed of Copyright Assignment. The author incharge of receivingletters from the rea<strong>de</strong>rs will receive 20 printed copies of thearticle and the corresponding pdf fi le.How to send a paperThe author(s) should send:• A letter of submission signed by all authors or by the fi rstauthor to appear in the list on behalf of all authors, containing:1) information regarding a prior or double submission of anypart of the paper being submitted; 2) a <strong>de</strong>claration of relations,fi nancial or otherwise, that could lead to a confl ict of interests;3) a <strong>de</strong>claration that the article has been read and approvedby all coauthors and that the criteria to claim authorship(see Uniform Requirements for Manuscripts Submitted toBiomedical Journals) have been met by all authors and thateach author represents that the information in the manuscriptis true; 4) name, address, telephone number, and e-mail of theauthor who will receive letters; this author will be responsible tocommunicate revisions and print proofs to the other authors.• Deed of Disclosure of a Potential Confl ict of Interests.• Deed of Copyright Assignment.• Three copies of the paper typed in double space, printed inletter-sized paper only on the front (without printing on theback), margins of 2.5 cm and 1.5 space, with pages numberedin the upper right corner; fi gure legends, fi gures, and tablesshould be placed at the end, attached to each copy; indicatein the text the place to insert fi gures and tables.• Three sets of fi gures in shiny photographic copies.• A CD containing the text fi le only, with the paper text, and thefi les containing photographs or fi gures.How to prepare the CD• Formatted CD compatible with IBM/PC;• Use Microsoft Word for Windows text software;• The text fi le to contain only the text, from the title page to thereferences, and the tables;• Figures are not to be inclu<strong>de</strong>d in the text fi le;• Place in the CD the lest version of the paper, i<strong>de</strong>ntical to theprinted version submitted;• Label the CD informing the software and the version used, andthe fi led name.Submission of a paper by e-mail allows for greater effi ciencyof the revision procedures. For that purpose, the text and thefi gures fi les shall be sent to the GED e-mail (ged@fbg.org.br).Messages to the editors with i<strong>de</strong>ntifi cation of the authors shouldbe sent together with conventional and electronic addresses,and together with information about the format used. The papershall be sent as an attachment, as a Word for Windows fi le.Figures shall be in the jpg or tif formats.
FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE GASTROENTEROLOGIAVIII Simpósio <strong>Brasileiro</strong> <strong>de</strong> Motilida<strong>de</strong> <strong>Digestiva</strong> eX Encontro Multidisciplinar <strong>de</strong> Deglutição e Disfagia.3 e 4 <strong>de</strong> maio <strong>de</strong> 2013Centro <strong>de</strong> Convenções Rebouças - São Paulo - SPTEMASDoença do refluxo gastroesofágicoDistúrbios motores do esôfagoDoenças gastrointestinais funcionaisDisfagia orofaríngeaMétodos diagnósticosMotilida<strong>de</strong> digestiva altaMotilida<strong>de</strong> digestiva baixaDRGE em PediatriaMotilida<strong>de</strong> digestiva em PediatriaConstipação intestinalIncontinência analSíndrome do intestino irritávelINSCRIÇÃO DE PÔSTERESOs Pôsteres <strong>de</strong>verão ser inscritos através do site: www.sbmd.org.brPromoçãoApoioSecretaria ExecutivaMalu Losso Eventos(11) 3865-5354 / 3873-1822fax: (11) 3864-4673secretaria@malulosso.com.brSocieda<strong>de</strong> Brasileira <strong>de</strong>Motilida<strong>de</strong> <strong>Digestiva</strong>1949www.sbmd.org.br
Artigo OriginalA Qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Vida na Doença do Refluxo Gastroesofágico:Comparação Entre os Grupos Não-erosivo e ErosivoThe quality of life in gastroesophageal reflux disease: comparisonbetween the groups non-erosive and erosivePAULO ROMERO MACIEL 1 , SHYRLEY SUELY SOARES VERAS MACIEL 2 , CLÓVIS DE ARAÚJO PERES 1 , LUIZ ROBERTO RAMOS 1ResumoA Doença do Refl uxo Gastroesofágico é uma das afecçõesmais frequentes na prática médica. Agrupa, sob amesma <strong>de</strong>nominação, apresentações clínicas tão distintasquanto a pirose ocasional, a tosse crônica e a asma refratária,além dos sintomas típicos como a pirose, a regurgitação,a dor epigástrica e a dor retroesternal. Os sintomasnão apresentam relação com a gravida<strong>de</strong> da doença eafetam signifi cativamente a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida da população.Objetivo: Comparar a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida na doençado refl uxo gastroesofágico, entre o grupo não-erosivo eerosivo. Métodos: O presente estudo foi realizado a partir<strong>de</strong> uma amostra <strong>de</strong> 400 indivíduos. Foram incluídos paraestudo pacientes com ida<strong>de</strong> entre 14 a 82 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> eportadores da doença do refl uxo gastroesofágico. Avaliaçõesclínicas, endoscópicas e teste terapêutico com inibidores<strong>de</strong> bomba <strong>de</strong> prótons e procinéticos foram consi<strong>de</strong>radosno estudo, além da aplicação dos questionários<strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida SF-36 e o <strong>de</strong> sintomas do refl uxogastroesofágico QS-DRGE. Resultados: Os pacientesportadores <strong>de</strong> doença do refl uxo gastroesofágico nostestes estatísticos com as análises dos questionários nãoapresentam diferenças estatísticas nos sintomas e resultadosterapêuticos nas quatro apresentações da doençado refl uxo gastroesofágico. Conclusão: A qualida<strong>de</strong><strong>de</strong> vida foi semelhante nos pacientes com e sem lesõesesofágicas, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntemente <strong>de</strong> sua natureza: doençaerosiva sem hérnia hiatal, doença erosiva com hérnia hiatal,doença não-erosiva com hérnia hiatal e doença não-erosivasem hérnia hiatal trazendo prejuízo na qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong>vida. O tratamento cirúrgico po<strong>de</strong> benefi ciar essa parcelaimportante da população, po<strong>de</strong>ndo ser indicado tambémnos casos não-erosivos, haja vista o excelente resultadodo tratamento cirúrgico da doença do refl uxo gastroesofágicocom baixa morbimortalida<strong>de</strong> com a vi<strong>de</strong>ocirurgia,promovendo a correção na barreira anti-refl uxo situada najunção esofagogástrica e melhorando assim a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong>vida. Esses resultados po<strong>de</strong>m orientar futuros consensossobre a indicação <strong>de</strong> cirurgia nesses pacientes.Unitermos: Qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Vida, Refluxo Gastroesofágico,Questionário, Esôfago.SummaryThe Gastroesophageal Refl ux Disease, one of the mostcommon affections in medical practice, grouped un<strong>de</strong>rthe same name clinical presentations as distinct as theoccasional pyrosis, the chronic cough and the refractoryasthma, besi<strong>de</strong>s the typical symptoms such as pyrosis,regurgitation, epigastric pain and retrosternal pain. Thesymptoms don’t express relation to disease seriousnessand signifi cantly affect the quality of people’s life. Objective:To compare the quality of life in gastroesophagealrefl ux disease, among non-erosive and erosive groups.Method: The present study was performed from a sampleof 400 individuals. Were inclu<strong>de</strong>d in the study patients agedbetween 14 and 82 years old and suffering from gastroesophagealrefl ux disease. Performed Evaluations:Clinical, endoscopic and therapeutic trial with protonpump inhibitors and prokinetics consi<strong>de</strong>red in the study,besi<strong>de</strong>s the application of quality of life questionnairesSF-36 and the one of refl ux symptoms for gastroesophagealQS-DRGE. Results: Patients with gastroesophagealrefl ux disease in the statistical tests with the analysis of thequestionnaires don’t show statistical differences in symp-125 37<strong>31</strong>(2):37-421. Programa <strong>de</strong> Pós-graduação e Saú<strong>de</strong> Coletiva, Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP. 2. AssociaçãoCaruaruense <strong>de</strong> Ensino Superior (ACES), Caruaru, PE. En<strong>de</strong>reço para correspondência: Paulo Romero Maciel – Rua Rodrigues<strong>de</strong> Abreu, 203-B. Maurício <strong>de</strong> Nassau, Caruaru – PE - CEP: 55012-700 / e-mail: paulo@maciel.med.br. Recebido em: 07/04/2012.Aprovado em: 26/06/2012.GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):37-42
A Qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Vida na Doença do Refluxo Gastroesofágico:Comparação Entre os Grupos Não-erosivo e Erosivo126 38<strong>31</strong>(2):37-42toms and therapeutic results in four presentations of gastroesophagealrefl ux disease. Results: Patients with gastroesophagealrefl ux disease in the statistical tests with the analysisof the questionnaires don’t show statistical differences insymptoms and therapeutic results in four presentations ofgastroesophageal refl ux disease. Conclusions: The qualityof life was similar in patients with and without esophageallesions, regardless of its nature: erosive disease without hiatalhernia, erosive disease with hiatal hernia, non-erosive diseasewith hiatal hernia and non-erosive disease without hiatalhernia, harming the quality of life. The surgical treatment maybenefi t that important portion of the population and may alsobe indicated in non-erosive cases, given the excellent resultof surgical treatment of gastroesophageal refl ux disease withlow morbidity and mortality, with vi<strong>de</strong>osurgery promoting theantirefl ux barrier repair placed at the gastroesophageal junctionand so improving the quality of life. These results couldgui<strong>de</strong> future consensus on the indication for surgery in thesepatients.Keywords: Quality of Life, Gastroesophageal Refl ux, Questionnaire,Esophagus.IntroduçãoA Doença do Refl uxo Gastroesofágico (DRGE) é uma dasafecções mais frequentes na prática médica. 1 A enfermida<strong>de</strong>agrupa, sob a mesma <strong>de</strong>nominação, apresentações clínicastão distintas quanto a pirose ocasional, a tosse crônica e aasma refratária, além dos sintomas típicos como a pirose, aregurgitação, a dor epigástrica e a dor retroesternal. 2,3 Noplano diagnóstico, existem condições endoscópicas muitovariadas, como, <strong>de</strong> um lado, a ausência <strong>de</strong> lesão e <strong>de</strong> outroa presença <strong>de</strong> lesões erosivas e complicações importantes,como o sangramento, a estenose e o esôfago <strong>de</strong> Barrett,além do aumento da incidência do a<strong>de</strong>nocarcinoma najunção esôfago-gástrica. 4-7Na realida<strong>de</strong>, a correlação entre os sintomas e a presençae grau <strong>de</strong> esofagite é muito pobre. 8 A elevada prevalência,a varieda<strong>de</strong> nas formas <strong>de</strong> apresentação clínica e o impactoeconômico, consequências do prejuízo na qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vidae <strong>de</strong> gastos com investigação clínico-laboratorial, têm estimuladoa realização <strong>de</strong> reuniões internacionais <strong>de</strong> consenso.A maior parte dos indivíduos com sintomas típicos <strong>de</strong> pirose,epigastralgia e regurgitação não apresentam lesões esofágicasdistais e po<strong>de</strong>m ser diagnosticados com teste terapêutico.9 A doença sem lesão erosiva não confi rmada porpHmetria esofágica ambulatorial <strong>de</strong> 24 horas é tratada cominibidores <strong>de</strong> bomba <strong>de</strong> prótons e procinéticos associadosa medidas comportamentais. 8A etiologia é múltipla, mas po<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>fi nida como resultante<strong>de</strong> um distúrbio da motilida<strong>de</strong> esofágica e <strong>de</strong>corrente<strong>de</strong> um <strong>de</strong>feito na barreira anti-refl uxo situada na junçãoesofagogástrica. 11 Hoje, sabe-se que a principal causa daocorrência do refl uxo é o fenômeno <strong>de</strong>nominado “relaxamentotransitório do esfíncter”, fenômeno fi siológico que, apartir <strong>de</strong> certa duração, intensida<strong>de</strong> e frequência, passa aser patológico. É consi<strong>de</strong>rado o principal fenômeno motorassociado à DRGE. 12 A avaliação da qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida foiacrescentada nos ensaios clínicos randomizados como aterceira dimensão a ser avaliada, além da efi cácia (modificação da doença pelo efeito da droga) e da segurança(reação adversa a drogas). 13 Do ponto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> doença, aqualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida po<strong>de</strong> ser avaliada por questionários comoo SF-36 14 e QS-DRGE Brasil. 15Os tratamentos clínicos ou cirúrgicos passam a fazer partedo arsenal terapêutico oferecido ao paciente como opção<strong>de</strong> tratamento. A tolerância ao tratamento clínico prolongadocom uso <strong>de</strong> medicamentos e muitas vezes <strong>de</strong> formavitalícia, acrescidos <strong>de</strong> modifi cações e restrições comportamentais,custos socioeconômicos, e a difi culda<strong>de</strong> naa<strong>de</strong>rência ao uso crônico <strong>de</strong>sses medicamentos, norteiam opaciente na <strong>de</strong>cisão da modalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> tratamento que <strong>de</strong>veser compartilhada com o médico assistente. 16A sintomatologia com prejuízo na qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida nosindivíduos que não apresentam lesões é muito semelhantenos que apresentam as lesões erosivas no esôfagodistal, inclusive com maior grau <strong>de</strong> prejuízo na qualida<strong>de</strong><strong>de</strong> vida. 17,18 Mesmo a pHmetria esofágica, que em princípioseria um exame <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong>fi nitivo, não o é, poismuitos pacientes com lesões erosivas no esôfago distal,assim como outros portadores <strong>de</strong> hérnia hiatal sem lesõeserosivas, apresentam uma pHmetria esofágica normal,mesmo sendo muito sintomáticos. 19,20 A maior parte dosindivíduos com sintomas típicos <strong>de</strong> pirose, epigastralgia eregurgitação não apresenta lesões esofágicas distais, e elespo<strong>de</strong>m ser diagnosticados com teste terapêutico. 2,3,9Não foram encontradas, nas bases <strong>de</strong> dados consultadas,publicações que revelem o tratamento cirúrgico para adoença do refl uxo gastroesofágico não erosivo, quando nãohaja hérnia hiatal ou pHmetria esofágica positiva, emborasabendo que o mecanismo da doença é o mesmo. 8 Noscasos <strong>de</strong> doença erosiva 17% a 29% apresentam pHmetriaesofágica ambulatorial <strong>de</strong> 24 horas normal 21 e os pacientespo<strong>de</strong>m ser submetidos a tratamento cirúrgico in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntemente<strong>de</strong> ter realizado pHmetria esofágica. 2,3 Consi<strong>de</strong>rando-seque mais da meta<strong>de</strong> <strong>de</strong>sses indivíduos apresenta adoença do refl uxo gastroesofágico não erosivo, 22,23 e atualmentesó recebem o tratamento clínico e comportamental,GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):37-42
P. R. MACIEL, S. S. S. V. MACIEL, C. A. PERES, L. R. RAMOSmuitos passam a ter prejuízo importante na qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong>vida, haja vista não po<strong>de</strong>rem arcar com o tratamento clínicoque é contínuo e na gran<strong>de</strong> maioria das vezes para todaa vida, 6,22,24 e sendo os sintomas semelhantes e <strong>de</strong> mesmaintensida<strong>de</strong>, o tratamento clínico ou cirúrgico po<strong>de</strong>ria seroferecido a esses indivíduos. Comparou-se a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong>vida dos indivíduos com doença do refl uxo gastroesofágiconão-erosivo com os portadores <strong>de</strong> doença do refl uxo gastroesofágicoerosivo nas quatro apresentações da doença:erosiva sem hérnia hiatal, erosiva com hérnia hiatal, nãoerosivacom hérnia hiatal e não-erosiva sem hérnia hiatalpara avaliar a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida nos quatro tipos <strong>de</strong> apresentaçãoda doença.MétodosO presente estudo foi realizado <strong>de</strong> forma prospectiva,incluindo os pacientes que apresentavam a doença dorefl uxo gastroesofágico no período compreendido entremarço <strong>de</strong> 2007 a julho <strong>de</strong> 2009, atendidos em uma clínicaespecializada em gastroenterologia no agreste <strong>de</strong> Pernambuco.Ao longo do estudo foram selecionados 400 pacientesentre 850 atendidos no período, portadores <strong>de</strong> DRGE, <strong>de</strong>ambos os sexos, que se dispuseram a respon<strong>de</strong>r ao questionário<strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida SF-36 14 e o questionário dossintomas da doença do refl uxo gastroesofágico QS-DRGEBrasil, 15 após concordância com o termo <strong>de</strong> consentimentoinformado. São resi<strong>de</strong>ntes no agreste <strong>de</strong> Pernambuco,<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> uma população estimada em 1.271.570habitantes (IBGE), maiores <strong>de</strong> 13 anos e não portadores<strong>de</strong> outras doenças pépticas, tais como: gastrite, duo<strong>de</strong>nite,úlcera péptica duo<strong>de</strong>nal ou gástrica, infestação porCândida albicans no esôfago e infecção por Helicobacterpylori no estômago, e que respon<strong>de</strong>ram com supressão ouredução signifi cativa dos sintomas após um mês <strong>de</strong> tratamentocom inibidor <strong>de</strong> bomba <strong>de</strong> prótons e procinéticosem dose plena pela manhã e à noite.ResultadosA amostra selecionada nesse estudo foi composta por 400indivíduos, sendo 292 (73,0%) do gênero feminino e 108(27,0%) do gênero masculino, não havendo limitação aoestudo com relação aos pacientes portadores <strong>de</strong> comorbida<strong>de</strong>stais como: doenças cardíacas, pulmonares, osteoarticulares,hematológicas, imunológicas e metabólicas entreoutras.A média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> das mulheres foi <strong>de</strong> 38,7 anos, variando <strong>de</strong>14 a 82 anos, com <strong>de</strong>svio-padrão <strong>de</strong> 14,4 anos, e nos homens39,2 anos, variando <strong>de</strong> 15 a 75 anos, com <strong>de</strong>svio-padrão <strong>de</strong>14,1 anos.No questionário SF-36 14 , ambos os grupos apresentaramescores médios estatisticamente iguais dos domíniosCapacida<strong>de</strong> funcional, Limitação por aspectos físicos,Dor, Vitalida<strong>de</strong>, Limitação por aspectos emocionais. Apenaspara os domínios <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> mental, Estado geral <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> eAspecto social, os indivíduos com hérnia hiatal apresentaramescores médios menores que os indivíduos sem hérnia hiatal,sem signifi cação estatística relacionada à doença erosiva enão-erosiva - Tabela 1.127 39<strong>31</strong>(2):37-42Tabela 1: Resultados das comparações dos indivíduos, segundo tipo <strong>de</strong> refluxo e presença <strong>de</strong> hérnia hiatal para cadaum dos domínios do SF-36.Domínio do SF-36 Tipo <strong>de</strong> refluxo Presença <strong>de</strong> hérnia hiatalCapacida<strong>de</strong> funcional erosivo = não-erosivo (p=0,963) com hérnia = sem hérnia (p=0,415)Aspectos físicos* erosivo = não-erosivo (p=0,699) com hérnia = sem hérnia (p=0,695)Dor erosivo = não-erosivo (p=0,172) com hérnia = sem hérnia (p=0,087)Estado geral<strong>de</strong> saú<strong>de</strong>erosivo = não-erosivo (p=0,698)com hérnia < sem hérnia (p=0,024)Vitalida<strong>de</strong> erosivo = não-erosivo (p=0,655) com hérnia = sem hérnia (p=0,100)Aspectos sociais erosivo = não-erosivo (p=0,093) com hérnia < sem hérnia (p=0,029)Aspectos emocionais** erosivo = não-erosivo (p=0,285) com hérnia = sem hérnia (p=0,603)Saú<strong>de</strong> mental erosivo = não-erosivo (p=0,111) com hérnia < sem hérnia (p=0,015)*limitação por aspectos físicos **limitação por aspectos emocionaisGED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):37-42
A Qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Vida na Doença do Refluxo Gastroesofágico:Comparação Entre os Grupos Não-erosivo e Erosivo128 40<strong>31</strong>(2):37-42DiscussãoOs resultados da comparação do escore do QS-DRGE Brasil, 15obtido apenas consi<strong>de</strong>rando o grau <strong>de</strong> satisfação com suasituação atual (questão 11), não mostraram diferença estatisticamentesignifi cante entre os quatro grupos investigados(refl uxo erosivo sem hérnia hiatal, refl uxo erosivo com hérniahiatal, refl uxo não-erosivo sem hérnia hiatal e refl uxo nãoerosivocom hérnia hiatal on<strong>de</strong> p=0,221), relacionada àsdoenças erosiva e não-erosiva.O mesmo comportamento foi observado nos resultados dacomparação, consi<strong>de</strong>rando a questão sobre sentir dor na“boca” do estômago (questão 12), em que não houve diferençaestatisticamente signifi cante relacionada às doençaserosiva e não-erosiva entre os quatro grupos investigados(p=0,595 - refl uxo erosivo sem hérnia hiatal, refl uxo erosivocom hérnia hiatal, refl uxo não-erosivo sem hérnia hiatal erefl uxo não-erosivo com hérnia hiatal) - Tabela 2.Tabela 2: Resultados das comparações dos escores paratipos <strong>de</strong> refluxos do QS-DRGE Brasil, revelando semelhançana qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida relativo ao sintoma “dor na boca doestômago” ao utilizar o método <strong>de</strong> Tukey.Não-erosivosem hérniahiatalNãoerosivoErosivo= = sem =com hérnia hérniahiatal hiatalErosivocom hérniahiatalValor p0,595Para o item 12 do questionário QS-DRGE Brasil 15 sobre sentir“dor na boca do estômago”, encontramos nesse estudo que77% ± 5% dos pacientes apresentam a queixa in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte<strong>de</strong> ter ou não lesão erosiva, com prejuízo na qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong>vida conforme se po<strong>de</strong> ver na Tabela 4. Os grupos (comrefl uxo erosivo e com refl uxo não-erosivo), tanto no questionárioSF-36 14 quanto no questionário <strong>de</strong> sintomas DS-DRGEBrasil 15 , não apresentaram diferenças nos escores com significação estatística relacionada às doenças erosiva e não-erosiva,revelando semelhança no prejuízo da qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vidanas quatro apresentações da doença.Tabela 3: Resultados das comparações dos escorespara tipos <strong>de</strong> refluxos do QS-DRGE e QS-DRGE BRASILrevelando semelhança na qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida utilizando ométodo <strong>de</strong> Tukey.Erosivo semhérnia hiatalErosivo semhérnia hiatalErosivo semhérnia hiatalErosivo semhérnia hiatalErosivo semhérnia hiatal=====QS-DRGE BrasilValor pErosivo com hérnia hiatal 0,994Erosivo com hérnia hiatal 0,382Erosivo com hérnia hiatal 0,817Erosivo com hérnia hiatal 0,257Erosivo com hérnia hiatal 0,345Tabela 4: Apresentam a queixa in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> ter ou nãolesão erosiva, com prejuízo na qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida – DRGE-NE(H) DRGE-E(H).DRGE-E* DRGE-EH** DRGE-NE***DRGE-NEH****O grupo dos indivíduos com refl uxo erosivo sem hérnia hiatalapresentou escore médio no questionário QS-DRGE Brasil 15estatisticamente igual aos três outros grupos: com refl uxoerosivo com hérnia hiatal (p=0,994), com refl uxo não-erosivosem hérnia hiatal (p=0,382) e com refl uxo não-erosivo comhérnia hiatal (p=0,817).18,60Não sinto dorna boca doestômago19,59Não sinto dorna boca doestômago18,06Não sinto dorna boca doestômago26,28Não sinto dorna boca doestômagoO grupo dos indivíduos com refl uxo erosivo com hérnia hiatalapresentou escore médio estatisticamente igual aos grupos:com refl uxo não-erosivo sem hérnia hiatal (p=0,257) e comrefl uxo não-erosivo com hérnia hiatal (p=0,345) - Tabela 3.81,40Sente dorna boca doestômago80,41Sente dorna boca doestômago81,94Sente dorna boca doestômago73,72Sente dorna boca doestômago*DRGE-E (erosiva sem hérnia hiatal) **DRGE-EH (erosiva com hérnia hiatal)***DRGE-NE (não-erosiva e sem hérnia hiatal) ****DRGE-NEH (não-erosiva esem hérnia hiatal)DiscussãoA prevalência da doença do refl uxo gastroesofágico é elevadana população 1 , apresentando proporção maior ou menorem <strong>de</strong>terminadas regiões específi cas e trazendo prejuízo naqualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida, principalmente naquela <strong>de</strong> menor po<strong>de</strong>raquisitivo, uma vez que é doença crônica, exigindo o usoGED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):37-42
P. R. MACIEL, S. S. S. V. MACIEL, C. A. PERES, L. R. RAMOScontínuo <strong>de</strong> medicamentos, além <strong>de</strong> medidas <strong>de</strong> controlecomportamentais 8,10 . Esse quadro gera falta <strong>de</strong> a<strong>de</strong>rênciaao tratamento por motivos <strong>de</strong> or<strong>de</strong>m pessoal, conjugal e, namaioria das vezes, <strong>de</strong> or<strong>de</strong>m econômica.O tratamento cirúrgico po<strong>de</strong> benefi ciar essa parcela importanteda população, po<strong>de</strong>ndo ser indicado também noscasos não-erosivos, haja vista o excelente resultado dotratamento cirúrgico da doença do refl uxo gastroesofágicocom baixa morbimortalida<strong>de</strong> com a vi<strong>de</strong>ocirurgia. 25Os testes estatísticos com as análises dos questionários nãoapresentam diferenças estatísticas nos sintomas e resultadosterapêuticos nas quatro apresentações da doença dorefl uxo gastroesofágico 26-28 . Analisando as tabelas com osresultados estatísticos, observamos que os quatro gruposapresentam resultados semelhantes nos questionáriosSF-36 14 e QS-DRGE Brasil 15 com comprometimento naqualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida. In<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntemente da maneira que seapresenta a doença, mesmo nos casos em que não existehérnia ou lesões esofágicas, os questionários revelamcomprometimento na qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida dos indivíduospesquisados sem diferenças estatisticamente signifi cativas.As informações fornecidas pela pesquisa servirão paranortear a abordagem que se faz a respeito do tema noscongressos da área <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>. Elas po<strong>de</strong>m também fomentara pesquisa <strong>de</strong> outros aspectos mais específi cos da patologia,bem como oferecer resultados que permitam o estudo dotratamento cirúrgico dos pacientes com doença do refl uxogastroesofágico não-erosiva e sem hérnia hiatal, utilizandocomo diagnóstico somente a endoscopia digestiva alta e oteste terapêutico com inibidores <strong>de</strong> bomba <strong>de</strong> prótons eprocinéticos.ConclusõesA qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida foi semelhante nos pacientes com esem lesões esofágicas, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntemente <strong>de</strong> sua natureza:doença erosiva sem hérnia hiatal, doença erosivacom hérnia hiatal, doença não-erosiva com hérnia hiatal edoença não-erosiva sem hérnia hiatal trazendo prejuízo naqualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida.O tratamento cirúrgico po<strong>de</strong> benefi ciar essa parcela importanteda população, po<strong>de</strong>ndo ser indicado também noscasos não-erosivos, haja vista o excelente resultado dotratamento cirúrgico da doença do refl uxo gastroesofágicocom baixa morbimortalida<strong>de</strong> com a vi<strong>de</strong>ocirurgia promovendoa correção na barreira anti-refl uxo situada na junçãoesofagogástrica e melhorando assim a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida.Esses resultados po<strong>de</strong>m orientar futuros consensos sobre aindicação <strong>de</strong> cirurgia nesses pacientes.Referências1. 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A Qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Vida na Doença do Refluxo Gastroesofágico:Comparação Entre os Grupos Não-erosivo e Erosivo130 42<strong>31</strong>(2):37-42setting. Europ Psychiatry 1995;10 Suppl 3:83-5.14. Ciconelli R. Tradução para a língua portuguesa evalidação do questionário genérico <strong>de</strong> avaliação <strong>de</strong>qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida SF-36 (Brasil SF-36). 1999;v.393:143-50.15. Fornari F. Questionário <strong>de</strong> sintomas na doença dorefluxo gastroesofágico. 2004;41(4).16. Nasi, A. et al. [Gastroesophageal reflux disease: anoverview]. Arq Gastroenterol. 2006;43(4):334-341.17. Martinez A, Castro M, McCabe C, Gil-Villegas A.Predicting adsorption isotherms using a two-dimensionalstatistical associating fluid theory. J Chem Phys.2007;126(7):074707.18. Papa A, Urgesi R, Grillo A, Danese S, Guglielmo S,Roberto I, et al. Pathophysiology, diagnosis and treatmentof non-erosive reflux disease (NERD). MinervaGastroenterol Dietol. 2004;50(3):215-26.19. DeVault KR. Updated gui<strong>de</strong>lines for the diagnosisand treatment of gastroesophageal reflux disease.The Practice Parameters Committee of the AmericanCollege of Gastroenterology. Am J Gastroenterol.1999;94(6):1434-42.20. Kahrilas PJ. Clinical esophageal pH recording: atechnical review for practice gui<strong>de</strong>line <strong>de</strong>velopment.Gastroenterology. 1996;110(6):1982-96.21. Galvão-Alves J, Dani R. “Terapêutica em Gastroenterologia”Doença do Refluxo Gastroesofágico e Duo<strong>de</strong>nogastroesofágico.1 ed. Rio <strong>de</strong> Janeiro – RJ,2005.22. Dent J BJ, Frendrick AM et al. An evi<strong>de</strong>nce-basedappraisal of reflux disease management--the GenvalWorkshop Report. Gut. 1999;44 Suppl 2:S1-16.23. Kiesslich R. Minimal change esophagitis: prospectivecomparison of endoscopic and histological markersbetween patients with non-erosive reflux disease andnormal controls using magnifying endoscopy. Dig Dis.2004;22(2):221-7.24. Mobius C. Quality of life before and after laparoscopicNissen fundoplication. Surg Endosc.001;15(4):353-6.25. Gran<strong>de</strong>rath, F A, Kamolz T, Schweiger U M, PointnerR. Quality of life, surgical outcome, and patient satisfactionthree years after laparoscopic Nissen fundoplication.World J. Surg. 2002;26(10):1234-1238.26. Bussab WOaPAM. Estatística básica São Paulo - SP,Saraiva. 2006.27. Neter J, M. H. Kutner, et al. Applied linear statisticalmo<strong>de</strong>ls. Boston, Irwin. 1996.28. Siegel S. Estatística não-paramétrica para ciências docomportamento. Porto Alegre, Artmed. 2006.GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):37-42
Artigo OriginalAnálise da Presença <strong>de</strong> Helicobacter Pylori na Secreçãoda Cavida<strong>de</strong> Peritoneal <strong>de</strong> Pacientes com Úlcera PépticaPerfurada Admitidos em um Hospital TerciárioAnalysis of the presence of Helicobacter Pylori in the secretion of thePeritoneal cavity of patients with Peptic Ulcer Perforated admittedin a tertiary HospitalBRUNO VINICIUS DUARTE NEVES¹, ORLI FRANZON², NICOLAU FERNANDES KRUEL³ , JAIRO JUNIOR CASALI¹ , JOÃO FELIPE ZATTAR AURICHIO 4TRABALHO REALIZADO NO SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL DO HOSPITAL REGIONAL DE SÃO JOSÉ, SC.ResumoObjetivo: Avaliar presença <strong>de</strong> Helicobacter pylori nasecreção peritoneal e no tubo digestivo dos pacientescom úlcera péptica perfurada utilizando teste rápido<strong>de</strong> urease. Métodos: Realizou-se estudo prospectivo,transversal, <strong>de</strong>scritivo, em que se avaliou pacientesatendidos no Setor <strong>de</strong> Emergência do Hospital RegionalHomero <strong>de</strong> Miranda Gomes <strong>de</strong> São José (HRHMG),entre fevereiro <strong>de</strong> 2009 e julho <strong>de</strong> 2010, portadores <strong>de</strong>UPP. Coletaram-se, no transoperatório, duas amostras <strong>de</strong>líquido peritoneal (na proximida<strong>de</strong> do orifício da úlcera)e outras duas amostras <strong>de</strong> líquido da cavida<strong>de</strong> digestiva,uma <strong>de</strong> cada local sendo encaminhada para cultura eoutra injetada em frascos com solução <strong>de</strong> urease préformada(TUPF). Coletado sorologia para Helicobacterpylori. Resultados: No período do estudo, 14 pacientesforam analisados. A ida<strong>de</strong> média foi <strong>de</strong> 41,06 anos (DP =13,1). Predominaram pacientes homens (100%), brancos(71,4%), tabagistas (57,2%), IMC < 30 (85,7%), comhistória prévia <strong>de</strong> dispepsia (78,6%). O tempo <strong>de</strong> peritonitepré-operatória foi menor que 24 horas em 85,6% doscasos e o tratamento realizado foi fechamento primárioda perfuração com omentoplastia pediculada em todosos pacientes. A sorologia para Helicobacter pylori foipositiva em 84,6% dos pacientes analisados. O TUPF foipositivo em 78,6% das amostras do tubo digestivo e em42,8% das amostras da cavida<strong>de</strong> peritoneal. Com relaçãoa estes testes rápidos, 41,6% apresentaram positivida<strong>de</strong>tanto para a amostra do peritônio, quanto para a gástrica/duo<strong>de</strong>nal, 50% positivaram exclusivamente na amostrada cavida<strong>de</strong> digestiva e 8,4% exclusivamente na cavida<strong>de</strong>peritoneal. Dos 11 pacientes que apresentaram sorologiapositiva para Helicobacter pylori, 100% apresentaram oTUPF positivo em pelo menos um dos sítios pesquisados.Conclusão: A presença do Helicobacter pylori po<strong>de</strong> seravaliada pela realização do teste rápido da urease do fl uidocoletado em, pelo menos, dois sítios (cavida<strong>de</strong> peritoneale cavida<strong>de</strong> gástrica/duo<strong>de</strong>nal), com igual signifi cânciaentre os dois métodos. Necessitam maiores estudos paravalidação <strong>de</strong>ste método.Unitermos: Úlcera Péptica Perfurada, Úlcera Péptica,Helicobacter pylori, Lavado Peritonial Transoperatório,Urease.SummaryObjective: To evaluate the presence of Helicobacterpylori in peritoneal secretion and digestive tract of patientswith perforated peptic ulcer using urease rapid test d.Methods: We conducted a prospective, cross-sectional,<strong>de</strong>scriptive, which we assessed patients treated at the1<strong>31</strong> 43<strong>31</strong>(2):43-501. Médico Resi<strong>de</strong>nte do Serviço <strong>de</strong> <strong>Cirurgia</strong> Geral do Hospital Regional Homero <strong>de</strong> Miranda Gomes, São José, SC/MembroAspirante do CBC-SC. 2. Preceptor e Coor<strong>de</strong>nador do Serviço <strong>de</strong> <strong>Cirurgia</strong> Geral do Hospital Regional Homero <strong>de</strong> Miranda Gomes,São José, SC/ Professor da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> do Sul <strong>de</strong> Santa Catarina - UNISUL. TCBC-SC. 3. Doutorem <strong>Cirurgia</strong> pela FMUSP-Ribeirão Preto/Chefe do Serviço <strong>de</strong> <strong>Cirurgia</strong> Geral do Hospital Regional Homero <strong>de</strong> Miranda Gomes,São José, SC/ Professor do Departamento <strong>de</strong> Clínica Cirúrgica da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da UFSC, Professor da Faculda<strong>de</strong><strong>de</strong> Medicina da UNISUL. ECBC-SC. 4. Acadêmico <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral do Paraná – UFPR. En<strong>de</strong>reço paracorrespondência: Bruno Vinicius Duarte Neves - Rua Blumenau, 1089. Joinville, SC - CEP: 89204-250/ e-mail: brunoneves_med@hotmail.com. Recebido em: 21/05/2012. Aprovado em: 26/06/2012.GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):43-50
Análise da Presença <strong>de</strong> Helicobacter Pylori na Secreção da Cavida<strong>de</strong> Peritoneal<strong>de</strong> Pacientes com Úlcera Péptica Perfurada Admitidos em um Hospital Terciário132 44<strong>31</strong>(2):43-50Emergency Unit of the Hospital Regional <strong>de</strong> Miranda GomesHomer of St. Joseph (HRHMG) between February 2009 andJuly 2010, hol<strong>de</strong>rs of UPP. Was collected, during surgery, twosamples of peritoneal fl uid (in the vicinity of the orifi ce of ulcer)and two samples of fl uid from the digestive cavity, one for eachlocation being routed to another culture and injected into vialswith a solution of preformed urease (TUPF). Hp collected forserology. Results: During the study period, 14 patients wereanalyzed. the old me was 41.06 years (SD = 13.1). Mostpatients were men (100%), white (71.4%), smokers (57.2%),BMI
B. V. D. NEVES, O. FRANZON, N. F. KRUEL, J. J. CASALI, J. F. Z. AURICHIOOutros dados avaliados no transoperatório foram a localizaçãoda úlcera, a técnica cirúrgica empregada para otratamento da mesma e a realização ou não <strong>de</strong> biópsiado sítio ulceroso.No pós-operatório, antes da alta hospitalar, foram coletadasoutras informações, preenchendo uma Base<strong>de</strong> Dados, a respeito <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, sexo, cor, tabagismo,etilismo, uso prévio <strong>de</strong> anti-infl amatórios não-esteroidais(AINE), índice <strong>de</strong> massa corporal (IMC), história prévia<strong>de</strong> dispepsia, tempo <strong>de</strong> duração da peritonite pré-operatória(consi<strong>de</strong>rando o momento <strong>de</strong> início da dor comomarco inicial), método <strong>de</strong> diagnóstico que indicou alaparotomia, resultados do teste rápido da urease (TRU)para as duas amostras, resultados da cultura das duasamostras e sorologia para Hp (por método <strong>de</strong> quimiluminescência).Este estudo teve a avaliação do Comitê <strong>de</strong> Ética emPesquisa do hospital e foi aprovado sob o protocolo2229, em 21/12/2010.Todos os pacientes foram informados sobre os objetivose métodos da análise e assinaram um Termo <strong>de</strong> ConsentimentoLivre e Esclarecido, ainda no período pré-operatório.As informações foram armazenadas em um banco <strong>de</strong>dados através do software Offi ce Excel 2007 (MicrosoftInc.©).As análises estatísticas foram feitas pelo mesmoprograma. Utilizou-se o número total <strong>de</strong> consultas e lapatoromiasdaquele período para o cálculo das proporçõesda doença em questão em relação às <strong>de</strong>mais.O kit para TRU das secreções e <strong>de</strong>mais custos do estudoforam disponibilizados com fundos <strong>de</strong> auxílio à pesquisado Centro <strong>de</strong> Estudos Sidnei Jorge Sandin do HRHMG.ResultadosNo período em que foi realizado, 14 pacientes foram incluídosno estudo. Os dados obtidos <strong>de</strong> todos os pacientes po<strong>de</strong>mser visualizados na Tabela 1(ver página 46).A média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> dos pacientes foi <strong>de</strong> 41,06 anos (DP =13,1). A faixa etária dos 20 aos 40 anos foi a <strong>de</strong> maior incidência<strong>de</strong> úlceras pépticas perfuradas, correspon<strong>de</strong>ndo a50% dos casos (Tabela 2).Tabela 2. Perfil epi<strong>de</strong>miológico dos pacientes comdiagnóstico <strong>de</strong> úlcera péptica perfurada operados noServiço <strong>de</strong> <strong>Cirurgia</strong> Geral do HRMG, no período <strong>de</strong>fevereiro <strong>de</strong> 2009 e julho <strong>de</strong> 2010.Perfil n %Ida<strong>de</strong> < 20 anos 2 3Média e DesvioPadrão20-40 anos 2 1 41,06 (DP = 13,1)> 40 anos – 1Sexo Masculino 14 100 –Feminino 0 0 –Cor Branca 10 71,4 –IMC < 30 12 85,7 –História <strong>de</strong>TabagismoNãoBranca4 28,6 –< 30 2 14,3 –Presente 8 57,2 –Ausente 6 42,8 –História <strong>de</strong> Etilismo Presente 5 35,7 –Ausente 9 64,3 –Uso <strong>de</strong> AINE Presente 6 42,8 –Ausente 8 57,2 –IMC: Índice <strong>de</strong> Massa Corporal; AINE: Anti-infl amatório não-esteroidalPacientes que se <strong>de</strong>nominavam brancos predominaramsobre pacientes não-brancos (71,4 % vs 21,6%).Houve equilíbrio entre os três fatores <strong>de</strong> risco avaliados:história <strong>de</strong> tabagismo, história <strong>de</strong> etilismo e uso crônico <strong>de</strong>AINE.A prevalência <strong>de</strong> tabagismo entre os pacientes foi 57,2%,com distribuição igual relacionada ao sítio da perfuração(50% gástrica e 50% duo<strong>de</strong>nal) e <strong>de</strong> etilismo <strong>de</strong> 35,7%.Dos pacientes analisados, 42,8% referiram o uso crônico <strong>de</strong>AINE nos 12 meses anteriores ao <strong>de</strong>sfecho (50% das úlcerasgástricas e 25% das duo<strong>de</strong>nais).Predominaram pacientes com IMC < 30 (85,7%), comqueixas dispépticas prévias (78,6%), especialmente naquelescom sorologia para Hp positiva (81,8%). Neste grupo <strong>de</strong>133 45<strong>31</strong>(2):43-50GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):43-50
Análise da Presença <strong>de</strong> Helicobacter Pylori na Secreção da Cavida<strong>de</strong> Peritoneal<strong>de</strong> Pacientes com Úlcera Péptica Perfurada Admitidos em um Hospital TerciárioTabela 1. Base <strong>de</strong> Dados dos pacientes com diagnóstico <strong>de</strong> Úlcera Clorido-Péptica Perfurada admitidos no Setor <strong>de</strong>PACTE IDADE SEXO COR DISP TP(h) DIAGNÓSTICO TUPF (P)TUPF(GD)CULT (P)A 17 MASC B NÃO 4 CLÍNICO R R NEGB 57 MASC B SIM 12 RADIOGRÁFICO NR R NEGC 65 MASC B SIM 48 RADIOGRÁFICO NR R NEGD 29 MASC NB SIM 12 RADIOGRÁFICO NR R NEGE 54 MASC B SIM 12 RADIOGRÁFICO NR R NEGF 48 MASC B SIM 6 RADIOGRÁFICO NR R NEGG 33 MASC NB NÃO 6 RADIOGRÁFICO NR NR NEGH 42 MASC B SIM 7 RADIOGRÁFICO R R NEGI 34 MASC B SIM 10 RADIOGRÁFICO NR R NEGJ 58 MASC B SIM 2 RADIOGRÁFICO R NR NEGK 39 MASC NB NÃO 48 TOMOGRÁFICO R R NEGL 35 MASC NB SIM 24 RADIOGRÁFICO R NR POS134 46<strong>31</strong>(2):43-50M 39 MASC B SIM 12 CLÍNICO R R NEGN 49 MASC B SIM 18 RADIOGRÁFICO NR R NEGMÉDIA: 42,79 15,79DP: 13,12 14,77PCTE: Pacientes; DISP: História <strong>de</strong> dispepsia no ano anterior ao procedimento; TP(h): Tempo <strong>de</strong> Peritonite Pré-opetarória, em horas; TUPF (P): Teste da Ureia Préformadana amostra Perotinial; TUPF (GD): Teste da Ureia Pré-formada na amostra Gástrica ou Duo<strong>de</strong>nal; CULT (P): Cultura da amostra peritonial; CULT (GD):Cultura da amostra gástrica ou duo<strong>de</strong>nal; SOROL: Sorologia para Helicobacter pylori; LOC: órgão on<strong>de</strong> se localizava a úlcera perfurada; BX: biópsia do sítio ulceroso:pacientes, 54,6% se <strong>de</strong>clararam tabagistas, 45,4% etilistas e45,4% referiram uso crônico <strong>de</strong> AINE. O tempo <strong>de</strong> peritonitepré-operatória, <strong>de</strong>fi nido como período entre o início da dor eo ato cirúrgico, foi menor que 24 horas em 85,6% dos casos,distribuindo-se igualmente em tempo inferior a 12h e tempoentre 12 e 24 horas - Tabela 3.Em 78,6% das vezes, a laparotomia foi indicada baseada emdados clínicos associados à radiografi a convencional.Tomografi a computadorizada e exame clínico isolado foram<strong>de</strong>fi nitivos nesta indicação em 7,1% e 14,3% dos casos, respectivamente.A sorologia para Hp foi positiva em 84,6% das vezes, consi<strong>de</strong>rando-seque um paciente não teve a coleta feita (missing).O TRU foi positivo em 78,6% das amostras do tubo digestivo,entretanto em somente 42,8% das amostras da cavida<strong>de</strong> peritoneal.No entanto, com relação à cultura, não houve crescimentobacteriano em nenhuma das amostras gastroduo<strong>de</strong>naise em somente uma das amostras do peritônio.Tabela 3. Distribuição da frequência dos dadosrelacionados à período pré-operatório em pacientessubmetidos a laparotomia por úlcera péptica perfurada.Variáveisno PréoperatórioHistória <strong>de</strong>DispepsiaTempo <strong>de</strong>Peritonite Préoperatória*MétodoDiagnóstico<strong>de</strong>fi nitivo**n %Presente 11 78,6Ausente 3 21,424h 2 14,4Radiografi aConvencional6 42,8Tomografi aComputadorizada6 42,8>24h 2 14,4* Defi nido como o tempo entre o ínício da dor e o início do ato cirúrgico** Método que foi <strong>de</strong>cisivo na indicação da laparotomiaGED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):43-50
B. V. D. NEVES, O. FRANZON, N. F. KRUEL, J. J. CASALI, J. F. Z. AURICHIOEmergência Cirúrgica do HRSJ, no período entre fevereiro <strong>de</strong> 2009 e janeiro <strong>de</strong> 2010CULT (GD) SOROL CIRURGIA LOC BX AINE FUMO ETAN IMCNEG POS GRAHAM D NÃO NÃO NÃO NÃO
Análise da Presença <strong>de</strong> Helicobacter Pylori na Secreção da Cavida<strong>de</strong> Peritoneal<strong>de</strong> Pacientes com Úlcera Péptica Perfurada Admitidos em um Hospital Terciário136 12 48<strong>31</strong>(2):43-50gástrica e em 100% dos pacientes com localização duo<strong>de</strong>nalda perfuração - Tabela 5.Tabela 5. Distribuição dos dados relacionados ao períodotransoperatório e à localização do sítio ulcerosoVariantes Resultados n %Localizaçãoda ÚlceraTratamentoCirúrgico da ÚlceraBiópsia da úlceraDiscussãoGástrica -corpo1 7,1Gástrica -antro1 7,1Gástrica -pré-pilórica4 28,6Duo<strong>de</strong>nal 8 57,2Omentoplastiaà GrahamOmentoplastiaà Mad<strong>de</strong>nGastrectomia/VagotomiaÚlceraGástrica13 92,91 7,10 0Em 1983 Marshall e Warren i<strong>de</strong>ntifi caram o Helicobacter pylori,através da cultura <strong>de</strong>ssa bactéria, sendo ela a responsável por95% dos casos <strong>de</strong> úlceras duo<strong>de</strong>nais e 70% das gástricas. 7 OHp é uma bactéria espiral, gram negativa, fl agelada e móvel.Sobrevive em meio ácido pela produção <strong>de</strong> urease, enzima queconverte ureia em amônia, neutralizando a área. 8 O número<strong>de</strong> espécies do gênero Helicobacter aumentou e hoje, pelomenos, 24 helicobacters já foram formalmente i<strong>de</strong>ntifi cadas. 9 Obacilo coloniza a mucosa gástrica <strong>de</strong> cerca <strong>de</strong> 50% da populaçãomundial 10 , tem prevalência <strong>de</strong> 25% nos países industrializadose 70% dos países em <strong>de</strong>senvolvimento. 5 Quanto maiscedo ocorrer a infecção pelo Hp, mais chance o indivíduotem <strong>de</strong> apresentar complicações relacionadas à infecção pelabactéria. 11 . No presente estudo, a faixa etária mais acometidapor UPP foi dos 20 aos 40 anos, tendo como média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>7,1Realizada 4 66,6NãoRealizadaÚlceraDuo<strong>de</strong>nal2 33,3Realizada 0 0NãoRealizada8 10041 anos, semelhante a outros estudos. 12 Ocorreu também apresença <strong>de</strong> queixas dispépticas prévias (>3 meses) em78,6% dos pacientes comparados a 58% dos apresentados noestudo <strong>de</strong> Noguiera et al.Relacionadas às complicações da DUP e às internaçõeshospitalares, a hemorragia continua sendo a complicação maisfrequente com 73,3%, seguido <strong>de</strong> perfuração 9,3%, obstrução2,9%. 1 A mortalida<strong>de</strong> relacionada à DUP <strong>de</strong>caiu <strong>de</strong> 3,8% para2,7% <strong>de</strong> 1996 a 2003, sendo relacionadas à úlcera duo<strong>de</strong>nalem 4,4% e úlcera gástrica em 3,7% dos casos. 1 Em relação amortes por DUP, a UPP manteve mesmo índice quando comparadanos anos 90 e nos dias atuais, chegando em até 12% dosóbitos. 1 Quanto à localização, obtivemos 85,8% das UPP emregião piloro-duo<strong>de</strong>nal e 14,2% em região gástrica contra 82%e 38% respectivamente apresentadas por Noguiera. A incidênciaanual <strong>de</strong> Úlceras Pépticas Perfuradas (UPP) varia entre7 a 10 casos/100.000 habitantes, sendo que nosso estudoapresentou a incidência levemente abaixo da esperada paraa doença.Gisbert afi rma que a média <strong>de</strong> prevalência da infecção pelobacilo em pacientes com UPP foi <strong>de</strong> 68,1%, Nosso estudoencontrou prevalência acima <strong>de</strong>sta média, 84,6% corroborandocom os resultados <strong>de</strong> El-Nakeeb <strong>de</strong> 84,4%.Com relação aos fatores <strong>de</strong> risco para complicações dadoença ulcerosa, Gisbert et al. mostraram que são fatoresin<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes: tabagismo, etilismo, história <strong>de</strong> úlcera pépticae especialmente uso <strong>de</strong> drogas anti-infl amatórias. 9 Forte correlaçãoentre o uso <strong>de</strong> tabaco e a ocorrência <strong>de</strong> úlcera pépticae suas complicações foi mostrada em outros estudos. 5,13,14O seu consumo aumenta em 10 vezes o risco <strong>de</strong> perfuraçãoe em 3 vezes a mortalida<strong>de</strong> quando perfura. 14,10O mecanismo <strong>de</strong>ssa infl uência provavelmente ocorre pelaredução dos fatores protetores da mucosa gástrica e oretardo da cicatrização <strong>de</strong> úlceras já instaladas. As drogasAINEs e corticosteroi<strong>de</strong>s atuam a favor da doença ulcerosae da perfuração, e este risco é in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte e diretamenteproporcional à dose diária ingerida. A UPP geralmente seapresenta como um abdome agudo perfurativo e o tempo <strong>de</strong>peritonite tem relação com a gravida<strong>de</strong> do quadro. 1,13 O risco<strong>de</strong> morte pós-operatória e <strong>de</strong> complicações está relacionado àduração da perfuração. 14Segundo Kocer et al., um atraso <strong>de</strong> mais <strong>de</strong> 24h na intervençãoaumentou em 6,5 vezes a letalida<strong>de</strong> e em 3,4 vezes a morbida<strong>de</strong>naquela população estudada. 12,14 Não houve nenhum caso <strong>de</strong>óbito em nossos pacientes. No presente estudo apenas 14,4%dos pacientes tiveram o tratamento cirúrgico proposto após24h <strong>de</strong> evolução do quadro.GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):43-50
B. V. D. NEVES, O. FRANZON, N. F. KRUEL, J. J. CASALI, J. F. Z. AURICHIOO nosso estudo concorda com outras publicações a respeitodo diagnóstico complementar utilizado. A indicação <strong>de</strong> cirurgiafoi <strong>de</strong>fi nida com base na radiografi a convencional <strong>de</strong> abdomee tórax em 78,4% dos casos, com imagem clássica <strong>de</strong> pneumoperitônio,semelhante ao que é encontrado em três estudos(80,6%, 85% e 96,3%), conforme Diogo-Filho et al. 13Dois genes da bactéria que têm sido associados à UPP sãoo gene associado à citotoxina (cagA) e o gene da citotoxinavacuolizante (vacA). 6,8 O primeiro está associado ao aumentoda virulência e o segundo pelo <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> uma citotoxinaque causa injúria à célula epitelial e ao sistema imune.O estudo holandês conduzido por Komen et al. i<strong>de</strong>ntifi couassociação entre esses genes e a ocorrência <strong>de</strong> perfuração,embora não se possa dizer que isso prediga a ocorrência dacomplicação. 6Assim, <strong>de</strong>terminar a presença da infecção pelo Hp é <strong>de</strong> sumaimportância no paciente com UPP a fi m <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>r à erradicaçãoda mesma. De acordo com os estudos <strong>de</strong> Ng et al.,na China e <strong>de</strong> En<strong>de</strong>rs et al. em Hong Kong, a erradicação dabactéria no pós-operatório reduz drasticamente a incidência<strong>de</strong> novas complicações 5,16,17 , e as taxas <strong>de</strong> recorrência daúlcera. En<strong>de</strong>rs et al, com 104 pacientes com UPP, tratados pelatécnica <strong>de</strong> Graham, mostrou que após um ano <strong>de</strong> seguimento,95% dos pacientes tratados com erradicação <strong>de</strong> Helicobacterpylori e livres <strong>de</strong> drogas anti-infl amatórias estavam isentos <strong>de</strong>recorrência da doença. 16 Utilizando o esquema tríplice para otratamento do Hp, 6,1% dos pacientes apresentaram recidivaem um ano contra 29,6 % dos pacientes tratados apenas comomeprazol. 18Diversos são os métodos utilizados para o diagnóstico do Hp,sendo os invasivos utilizando a endoscopia através da biópsia,análise histológica e cultura. Os não-invasivos através do testerespiratório com ureia marcada, sorologia e teste rápido <strong>de</strong>antígeno fecal. 11Assim, diante da realida<strong>de</strong> brasileira, o teste da urease, pelo<strong>de</strong>staque, facilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> realização e baixo custo, cre<strong>de</strong>ncia-secomo uma ótima indicação para pacientes que se submeterãoao diagnóstico endoscópico. 19 A tentativa <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntifi cara presença <strong>de</strong> H. pylori no ato cirúrgico por meio <strong>de</strong> biópsiaduo<strong>de</strong>nal ou antral foi frustrada em razão das difi culda<strong>de</strong>stécnicas encontradas para se obter a amostra. 20 Surge então anecessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se obter novos métodos menos invasivos que<strong>de</strong>tectem a presença do Hp em pacientes portadores <strong>de</strong> UPP<strong>de</strong> forma precoce.O TRU é um dos testes mais utilizados na prática clínica ambulatorialdada sua praticida<strong>de</strong>, rapi<strong>de</strong>z e baixo custo 9,10 além <strong>de</strong>não <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r da acurácia e experiência individual <strong>de</strong> laboratórios.Apresenta uma sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> até 98% e especificida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 93-98%. Guarner et al, em revisão da literatura<strong>de</strong> 1999 a 2009, revelam que o Teste <strong>de</strong> Ureia pré-formada(TUPF) tem melhor sensibilida<strong>de</strong> que a histologia em <strong>de</strong>tectara presença do H. pylori. 21 Entretanto, <strong>de</strong>ve-se ressaltar que asensibilida<strong>de</strong> do TUPF <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> principalmente da <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>do Helicobater pylori na amostra, o que é usualmente menorem crianças e adolescentes e em pacientes em uso <strong>de</strong> terapiaanti-secretora, <strong>de</strong> antibióticos ou <strong>de</strong> bismuto. 11A <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> da bactéria está intimamente correlacionadacom a positivida<strong>de</strong> do teste, gran<strong>de</strong>s <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> bactériasresultam em abundância <strong>de</strong> urease. Existe diminuiçãoda sensibilida<strong>de</strong> na presença <strong>de</strong> sangue no estômago comcoleta do material para o teste. Ainda, Brandi e colaboradoresmostraram em estudo italiano que outras bactérias 11 , comoo Staphylococcus capitis urealiticum em pacientes hipoclorídricos,apresentam ativida<strong>de</strong> <strong>de</strong> urease similar ao Hp, falseandoa positivida<strong>de</strong> do teste, o que leva a questionar a confi a-bilida<strong>de</strong> do teste. 10Pequena quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> bactérias e a presença <strong>de</strong> líquido esangue na amostra po<strong>de</strong>m ser algumas explicações sobre osresultados negativos do TRU presentes neste estudo. Somente42,8% das amostras da cavida<strong>de</strong> peritoneal foram positivos.Osbek, entre outros, mostrou claramente ser o Helicobacterpylori uma bactéria extracelular, presente no muco gástrico,portanto passível <strong>de</strong> estar presente junto ao líquido extravasadopela UPP na cavida<strong>de</strong> peritoneal. Algumas dúvidassão levantadas a respeito da real necessida<strong>de</strong> do tratamento<strong>de</strong>stas bactérias e se elas seriam viáveis nesta localida<strong>de</strong>.Tendo por base que a pesquisa <strong>de</strong> anticorpos por imunoensaioenzimático ter uma sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 99% e uma especificida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 95%, mostra-se um teste com elevada acuráciapara i<strong>de</strong>ntifi cação do bacilo. Estudos prévios sugeriram queo ensaio imunoenzimático oferece maior acurácia do queestudos imunocromatográfi cos. 1No presente estudo, a sorologia se prestou como teste padrãopara i<strong>de</strong>ntifi car a infecção e parâmetro <strong>de</strong> comparação como TRU dos fl uidos coletados no transoperatório. Analisando84,6% da amostra, que foi positiva para presença <strong>de</strong> anticorposcontra Hp, 81,8% apresentaram também positivida<strong>de</strong>pelo TRU na cavida<strong>de</strong> gastroduo<strong>de</strong>nal e 54,5% no peritôniolivre.Consi<strong>de</strong>rando-se todos pacientes que apresentaram sorologiapositiva para Helicobacter pylori, 100% também tiveram o TRUpositivo em, pelo menos, um dos sítios pesquisados. Isso levaa crer que o uso do teste rápido no transoperatório po<strong>de</strong> serútil em <strong>de</strong>fi nir qual paciente está infectado e <strong>de</strong>verá receber137 49<strong>31</strong>(2):43-50GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):43-50
Análise da Presença <strong>de</strong> Helicobacter Pylori na Secreção da Cavida<strong>de</strong> Peritoneal<strong>de</strong> Pacientes com Úlcera Péptica Perfurada Admitidos em um Hospital Terciário138 50<strong>31</strong>(2):43-50terapia <strong>de</strong> erradicação a fi m <strong>de</strong> evitar recidiva, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> quecoletado em, pelo menos, dois sítios diferentes. Porém, TRUem sítios isolados (peritônio ou cavida<strong>de</strong> digestiva isoladamente)não se mostrou igualmente signifi cativo em confi rmara infecção, embora 78% das amostras gástricas/duo<strong>de</strong>naistenham positivado. Cogita-se se a causa para menor ocorrência<strong>de</strong> TRU positiva no peritônio seria a menor <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>da bactéria neste local ou se algum fator, como o bloqueiopor omento dada a sua capacida<strong>de</strong> imunológica, afetaria aamostragem. 22,23Não se encontra, <strong>de</strong>ssa forma, justifi cativa na literatura parafazer a erradicação do Helicobacter pylori empiricamente emtodos os casos, visto que o esquema combinado <strong>de</strong> antibióticos,apesar <strong>de</strong> não ocorrer alta resistência do patógenoà amoxicilina e claritromicina no Brasil, 24 ele não é isento <strong>de</strong>para efeitos. Com base nestes dados, po<strong>de</strong>-se afi rmar que apresença do Hp <strong>de</strong>ve ser avaliada em todo paciente com UPPe que a bactéria <strong>de</strong>ve ser erradicada naqueles infectados.Consi<strong>de</strong>ra-se como uma nova modalida<strong>de</strong> diagnóstica paraos pacientes portadores <strong>de</strong> UPP o uso da coleta da secreçãointracavitária e do conteúdo gástrico, com subsequente análisepelo TRU no transoperatório.ConclusãoA presença do Helicobacter pylori po<strong>de</strong> ser avaliada tanto pelasorologia quanto pela realização do teste rápido da urease dofl uido coletado em, pelo menos, dois sítios (cavida<strong>de</strong> peritoneale cavida<strong>de</strong> gástrica/duo<strong>de</strong>nal), com igual signifi cância entre osdois métodos. Realizar TUPF com material <strong>de</strong> apenas um <strong>de</strong>sseslocais não mostra a mesma relação. Porém, para empregoclínico, uma série <strong>de</strong> testes <strong>de</strong> validação <strong>de</strong>ve ser feita. Existea real necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se avaliar a presença do Hp na cavida<strong>de</strong>peritoneal com métodos válidos e suas repercussões locais.Referências1. Wang, RY, Richter JE, Dempsey DT. Trends and outcomes of hospitalizationsfor Peptic Ulcer Disease in the United States, 1993 to 2006. Ann Surg2010; 251: 51-8.2. Lewis JD, Bilker WB, Brensinger C, Farrar JT, Strom BL. Hospitalization andmortality rates from peptic ulcer disease and GI bleeding in the 1990s: relationshipto sales of nonsteroidal anti-infl ammatory drugs and acid suppressionmedications. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2540-9.3. Lau JY, Sung JJ, Lee KK, Yung MY, Wong SK, Wu JC, et al. Effect of intravenousomeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment ofbleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343: <strong>31</strong>0-6.4. NIH Consensus Conference. 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Artigo OriginalSíndrome HepatopulmonarHepatopulmonar SyndromeAMÉRICO DE OLIVEIRA SILVÉRIO 1 , CRYSTHYAN MAGNO DE JESUS SIQUEIRA 2 , RAONÍ MACHADO COUTINHO 2 , ÉRIKA OLIVEIRA MILANEZ, 2SILVANO NAVES 3 , LORENA BARBOSA MORAIS FONSECA 4ResumoIntrodução: A síndrome hepatopulmonar (SHP),caracterizada pela tría<strong>de</strong> <strong>de</strong> doença hepática, hipoxemiae comunicações arteriovenosas intrapulmonares (CAVI),é consi<strong>de</strong>rada uma indicação para o transplante hepático.Nosso objetivo é avaliar a prevalência da SHP nonosso meio. Métodos: Avaliamos 40 pacientes comcirrose, sem doença cardiopulmonar, nos quais realizamosgasometria arterial com o paciente em repousoe respirando em ar ambiente e a pesquisa <strong>de</strong> CAVI pelaecocardiografi a com contraste (ECC). Resultados:A SHP foi encontrada em 9/40 (22,5%) e em 10/40(25,0%), e embora houvesse a presença <strong>de</strong> CAVI, osmesmos não apresentavam hipoxemia, assim como em4/40 (10,0%) observamos hipoxemia sem a presença <strong>de</strong>CAVI. Os pacientes foram divididos em: grupo A, com 9(22,5%) pacientes portadores da SHP, sendo 5 (55,6%)masculinos com a média <strong>de</strong> 48,2 ± 8,5 anos; e grupo B,<strong>31</strong> (77,5%) pacientes sem SHP, 18 (58,1%) masculinoscom média 48,7 ± 12,6 anos (p>0,05). Os pacientes dogrupo A apresentavam maior hipoxemia (PaO 2= 73,3 ±7,3mmHg e gradiente alvéolo-arterial <strong>de</strong> oxigênio <strong>de</strong> 34,5± 11,9mmHg) quando comparados com os do grupoB (91,8 ± 8,6mmHg e 10,1 ± 8,8mmHg) (p0.05). Patients in group A had greaterhypoxemia (PaO 2= 73.3 ± 7.3mmHg and alveolar-arterialgradient of oxygen = 34.5 ± 11.9mmHg) comparedwith group B (91.8 ± 8, 6mmHg and 10.1 ± 8.8mmHg)(p
Síndrome Hepatopulmonar140 52<strong>31</strong>(2):51-56INTRODUÇÃOA síndrome hepatopulmonar (SHP) é <strong>de</strong>fi nida como a tría<strong>de</strong><strong>de</strong> doença hepática, aumento do gradiente alvéolo-arterial<strong>de</strong> oxigênio (com ou sem hipoxemia) e vasodilataçõesintrapulmonares. 1,2 A associação entre hipocratismo digital (HD),cianose e cirrose hepática é reconhecida há muitos anos. 3-6A primeira <strong>de</strong>scrição associando hipoxemia e cirrose hepáticafoi feita por Flückiger em 1884 (citado por 5). O autor <strong>de</strong>screveuo caso <strong>de</strong> uma paciente com 37 anos, que apresentava cianosee HD há 5 anos.A necropsia <strong>de</strong>monstrou a presença <strong>de</strong> cirrose hepática, que oautor acreditava ser <strong>de</strong>vido à sífi lis, não pô<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>monstradanenhuma doença cardíaca, bem como alterações no parênquimapulmonar; todavia, as veias pulmonares estavam gran<strong>de</strong>mentedilatadas. 5Ry<strong>de</strong>ll e Hoffbauer 5 foram os primeiros a sugerir que a hipoxemiaarterial, observada nos cirróticos, po<strong>de</strong>ria ser <strong>de</strong>correnteda presença <strong>de</strong> comunicações artério-venosas intrapulmonares(CAVI). 5 Os autores <strong>de</strong>screveram em <strong>de</strong>talhes o caso clínico eos achados <strong>de</strong> necropsia <strong>de</strong> um jovem <strong>de</strong> 22 anos, com “cirrosejuvenil”.A necropsia <strong>de</strong>monstrou a presença <strong>de</strong> fístulas artério-venosaspulmonares difusas com dilatação das veias pulmonares ecomunicações diretas entre as gran<strong>de</strong>s artérias e veias pulmonarespróximas ao hilo. 5Em 1977, Kennedy e Knudson, 7 relataram o caso <strong>de</strong> um pacientecom cirrose que apresentava hipoxemia arterial agravada peloexercício.Foram os primeiros a utilizar a nomenclatura “síndrome hepatopulmonar”,em analogia à já conhecida síndrome hepatorrenal,por acreditarem tratar-se <strong>de</strong> semelhante mecanismo etiopatogênico.7A causa da hipoxemia arterial nas hepatopatias crônicas temsido atribuída a vários mecanismos - CAVI, comunicações portopulmonares,alterações na difusão alvéolo-capilar <strong>de</strong> oxigênio ealterações na relação ventilação/ perfusão. 8-10Destas alterações, as dilatações vasculares intrapulmonaresparecem ser a causa mais provável da <strong>de</strong>ssaturação <strong>de</strong> oxigênioque ocorre nas doenças hepáticas crônicas. 11O presente estudo tem por objetivo observar a prevalência daSHP em nosso meio, correlacionando-a com as manifestaçõesclínicas da cirrose.PACIENTES E MÉTODOSAvaliamos prospectivamente 45 pacientes com diagnóstico <strong>de</strong>cirrose hepática atendidos no Serviço <strong>de</strong> Gastroenterologia eHepatologia do Hospital Geral <strong>de</strong> Goiânia. O diagnóstico <strong>de</strong>cirrose hepática foi baseado em critérios clínico-laboratoriais(história, exame físico, dados bioquímicos e achados ecográficos e/ou tomográfi cos <strong>de</strong> abdome) e/ou histológico.Foram incluídos no estudo pacientes <strong>de</strong> ambos os sexos portadores<strong>de</strong> hepatopatia crônica, com ida<strong>de</strong> superior a 18 anos, quenão apresentavam evidências <strong>de</strong> cardiopatia ou pneumopatia eque concordaram voluntariamente em participar da pesquisa.A exclusão <strong>de</strong> doença cardíaca ou pulmonar foi baseada nosresultados do eletrocardiograma, raio-X <strong>de</strong> tórax, ecocardiografia simples e sorologia para doença <strong>de</strong> Chagas.Estes pacientes foram submetidos a uma entrevista clínica e aoexame físico. Amostras <strong>de</strong> sangue foram colhidas para realizarexames laboratoriais. A gasometria arterial foi coletada compaciente sentado e respirando ar ambiente. O gradiente alvéolo-arterial<strong>de</strong> oxigênio (GAA) foi calculado pela equação do gásalveolar. Posteriormente, foram realizados eletrocardiograma,raio-X <strong>de</strong> tórax, ecocardiografi a simples e ecocardiografi a comcontraste (ECC).Consi<strong>de</strong>ramos como portadores da SHP os pacientes queapresentavam os seguintes critérios: presença <strong>de</strong> hepatopatiacrônica, anormalida<strong>de</strong>s na oxigenação arterial (GAA≥15mmHg)e evidência <strong>de</strong> CAVI, <strong>de</strong>monstrado pela ECC. 2Para a pesquisa das CAVI, utilizamos a ECC, realizada por ummesmo pesquisador, com experiência na técnica <strong>de</strong> microbolhas.A técnica baseia-se na infusão rápida <strong>de</strong> 10ml <strong>de</strong> soluçãofi siológica (NaCl a 0,9%), na veia antecubital direita, 12 apóssua agitação e produção das microbolhas. Estas <strong>de</strong>vem servisualizadas nas câmaras cardíacas direitas, com auxílio <strong>de</strong> umtransdutor posicionado na região paraesternal esquerda, poissão ecogênicas. Em condições normais, as microbolhas fi camretidas no leito capilar pulmonar; já em pacientes com VDI sãovisualizadas no átrio esquerdo em 3 a 6 ciclos cardíacos apósserem observadas nas câmaras direitas. 12 O seu aparecimentoantes do terceiro ciclo sugere a presença <strong>de</strong> comunicaçãointracardíaca. 12Nosso trabalho foi aprovado pelo Comitê <strong>de</strong> Ética em pesquisahumana e animal do HGG.Os cálculos estatísticos foram feitos utilizando o programa EpiInfo 3.5.2 (Centers for Disease Control Epi<strong>de</strong>miology ProgramOffi ce, Atlanta, Georgia). Para avaliar a associação entrevariáveis categóricas qualitativas foi utilizado o teste qui-GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):51-56
A. O. SILVÉRIO, C. M. J. SIQUEIRA, R. M. COUTINHO, É. O. MILANEZ, S. NAVES, L. B. M. FONSECAquadrado <strong>de</strong> Pearson, com a correção pelo teste <strong>de</strong> Yates,quando necessário. Utilizamos o teste <strong>de</strong> Kruskal-Wallis paratestar a correlação <strong>de</strong> variáveis quantitativas in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes.Os resultados foram expressos como média ± <strong>de</strong>svio padrão(DP) e o nível <strong>de</strong> signifi cância utilizado em todos os testes foifi xado em 5%.RESULTADOSDos 45 pacientes inicialmente avaliados cinco foram excluídos(dois por apresentarem comunicação atrioventricular, dois pornão apresentarem a<strong>de</strong>quada janela acústica para realizar aECC e um por não ter concluído o protocolo). Os 40 (88,9%)pacientes restantes compuseram nosso grupo <strong>de</strong> estudo.Os 40 pacientes foram divididos em grupo A, composto por9/40 (22,5%) pacientes que apresentavam SHP, dos quais5/9 (55,6%) foram do gênero masculino e com a média <strong>de</strong>ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 48,2 ± 8,5 anos; e em grupo B, composto por <strong>31</strong>/40(77,5%) pacientes sem SHP, dos quais 18/<strong>31</strong> (58,1%) foram dogênero masculino e com a média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 48,7 ± 12,6 anos(p>0,05). Os dados <strong>de</strong>mográfi cos dos dois grupos estão resumidosna Tabela 1.Tabela 1. Dados <strong>de</strong>mográficos e características clínicasdos 40 pacientes <strong>de</strong> acordo com a presença da SíndromeHepatopulmonar.Grupo A(com SHP)Grupo B(sem SHP)n (%) 9 (22,5%) <strong>31</strong> (77,5%)Sexo M/F 5/4 18/13 nsIda<strong>de</strong> (X ± dp) 48,2 ± 8,5 48,7 ± 12,6 nsPaO 2(mmHg) 73,3 ± 7,3 91,8 ± 8,6 0,0001GAA (mmHg) 34,5 ± 11,9 10,1 ± 8,8 0,0001DVI = dilatações vasculares intrapulmonares; PaO 2= pressão parcial arterial<strong>de</strong> oxigênio; GAA = gradiente alvéolo-arterial <strong>de</strong> oxigênio; SHP = síndromehepatopulmonar; ns = não signifi cante.pA SHP foi encontrada em 9/40 (22,5%) pacientes, em 10/40(25,0%) pacientes embora houvesse a presença <strong>de</strong> CAVI osmesmos não apresentavam hipoxemia, portanto, não preenchiamos critérios diagnósticos para a síndrome. Assim comoobservamos hipoxemia (PaO 220mmHg)em 4/40 (10,0%) sem a presença <strong>de</strong> CAVI. Ao avaliarmos osdados gasométricos dos pacientes <strong>de</strong>stes dois grupos, observamosque os pacientes do grupo A apresentaram menor PaO 2(73,3 ± 7,3mmHg) e maior GAA (34,5 ± 11,9mmHg) quandocomparados com os pacientes do grupo B (91,8 ± 8,6mmHge 10,1 ± 8,8mmHg respectivamente). Estas diferenças foramestatisticamente signifi cativas (p
Síndrome Hepatopulmonar142 54<strong>31</strong>(2):51-56esta complicação também vem acompanhada <strong>de</strong> <strong>de</strong>rrame pleural.13 Uma série <strong>de</strong> outras alterações na função pulmonar po<strong>de</strong>estar presente na cirrose e levar à insufi ciência respiratória esignifi cativa hipoxemia arterial. A<strong>de</strong>mais, certos tipos <strong>de</strong> cirrosepo<strong>de</strong>m estar associadas a doenças específi cas do pulmão,como é o caso da cirrose biliar primária e alveolite fi brosante oua <strong>de</strong>fi ciência <strong>de</strong> alfa-1 anti-tripsina e enfi sema pulmonar. 14,16Na vasculatura pulmonar também po<strong>de</strong>mos observar alterações<strong>de</strong>correntes da doença hepática crônica. Po<strong>de</strong>m surgirhipertensão pulmonar idiopática, anastomoses entre a circulaçãoportal e a pulmonar e a SHP. 14,15A SHP po<strong>de</strong> ser caracterizada pela tría<strong>de</strong> clínica que inclui doençahepática, anormalida<strong>de</strong>s nas trocas gasosas (GAA>15mmHg)e a presença <strong>de</strong> dilatações vasculares pulmonares. 1,2,9,17 Outrasanormalida<strong>de</strong>s pulmonares (por exemplo, <strong>de</strong>rrame pleural,doença pulmonar obstrutiva crônica) po<strong>de</strong>m coexistir com aSHP, difi cultando o seu diagnóstico. 1,18As manifestações clínicas da SHP são características, entretanto,não são exclusivas da síndrome. 9 Os sinais e sintomas<strong>de</strong> doença hepática são a forma mais comum <strong>de</strong> apresentaçãodos pacientes, que posteriormente serão diagnosticados comoportadores <strong>de</strong>ssa síndrome. Krowka e Cortese 19 estudaram 22pacientes portadores da SHP, dos quais 18 (82%) apresentaramascite, sangramento gastrointestinal, hepatoesplenomegaliaou icterícia, como motivo principal que os levaram à busca<strong>de</strong> auxílio médico. A dispneia foi o sintoma <strong>de</strong> apresentação nosoutros quatro (18%) pacientes, sendo que a doença hepáticasomente foi diagnosticada nas avaliações subsequentes. 19Mais comumente, a SHP apresenta-se em pacientes com doençahepática crônica, tais como cirrose criptogênica, cirrose alcoólica,hepatite crônica ativa e cirrose biliar primária. 19 Todavia, oachado <strong>de</strong> SHP em pacientes com hipertensão portal não-cirrótica20 sugere que o aumento da pressão no sistema porta possaser um fator <strong>de</strong>terminante <strong>de</strong>ssa síndrome. 9 A dispneia, que é osintoma pulmonar mais comum, po<strong>de</strong> ser agravada pelo exercício.21 Alguns pacientes po<strong>de</strong>m apresentar platipneia, ou seja,dispneia quando os pacientes assumem a posição supina e quealivia com o <strong>de</strong>cúbito dorsal, e/ou orto<strong>de</strong>óxia, caracterizada pela<strong>de</strong>ssaturação da oxigenação arterial (hipoxemia arterial) maiorque 3mmHg quando o paciente assume a posição ereta. 22,23A presença <strong>de</strong>stes sintomas refl ete a gravida<strong>de</strong> da dilataçãovascular pulmonar, a qual predominaria nos terços inferiores<strong>de</strong> ambos os pulmões. 24 Embora a orto<strong>de</strong>óxia seja um achadoclínico característico não é patognomônico da síndrome. 1,10Acomete aproximadamente 25 a 88% dos pacientes com SHPtanto quando respirando em ar ambiente, quanto inspirandoO 2a 100%. 1,22 A presença <strong>de</strong> aranhas vasculares cutâneas éum achado frequente e tem forte correlação com a síndrome. 25Elas têm sido consi<strong>de</strong>radas como marcadores <strong>de</strong> envolvimentoextra-hepático em paciente com cirrose hepática. 5,25 Emboraas aranhas vasculares cutâneas possam ser encontradas empacientes sem a SHP, parece haver uma correlação entre a suapresença e a existência <strong>de</strong> CAVI. 12,25 Todavia, alguns autoresnão encontraram relação entre as AV e a SHP. 22,26Parece não haver correlação entre a SHP e medidas bioquímicas<strong>de</strong> função hepática (tempo <strong>de</strong> protrombina, albumina,bilirrubina, enzimas hepáticas), nem tampouco, com a presença<strong>de</strong> ascite ou sangramento gastrointestinal. 18,19,22 No presenteestudo, o pequeno número <strong>de</strong> pacientes com índice <strong>de</strong> Child-Pugh B e C não nos permitiu estabelecer relação entre a severida<strong>de</strong>da doença hepática e a SHP.A fi siopatogenia da vasodilatação intrapulmonar permaneceincerta. Vários mecanismos têm sido postulados para explicá-la, 10incluindo um <strong>de</strong>sequilíbrio entre as substâncias vasodilatadoras(como o óxido nítrico -ON, fator atrial natriurético, substânciaP, fator ativador <strong>de</strong> plaquetas e glucagon) e vasoconstritoras(como a endotelina, tirosina, serotonina, prostaglandina F2∝e angiotensina I) normalmente presentes na circulação. Estasituação resulta em um predomínio das vasodilatadoras, ouum aumento na sensibilida<strong>de</strong> ao nível do endotélio pulmonara um fator vasodilatador produzido ou não metabolizado pelofígado doente, ou uma hiporresponsivida<strong>de</strong> às substânciasvasoconstritoras. 1,8-10,15,23,27Mayoral e col. 28 observaram que dois pacientes cirróticos comSHP apresentavam aumento no nível <strong>de</strong> ON expirado, quandocomparado com cirróticos sem SHP e com controles normais,e que tanto a PaO 2quanto o nível <strong>de</strong> ON retornavam ao normalapós o transplante hepático. 28 Rolla e col. 29 <strong>de</strong>monstraram quea inibição do ON pelo azul <strong>de</strong> metileno (um agente oxidanteque bloqueia a estimulação da guanilato ciclase pelo ON e, porconseguinte, o seu efeito) resultou em aumento da pressãoarterial sistêmica, diminuição do shunt intrapulmonar e mo<strong>de</strong>radamelhora da hipoxemia <strong>de</strong> um paciente com cirrose alcoólicae SHP. 29Certamente o ON não po<strong>de</strong> explicar todos os achados da SHPnos pacientes com CAVI. Outros fatores angiogênicos po<strong>de</strong>mser cruciais no <strong>de</strong>senvolvimento das dilatações vasculares. 9A hipoxemia é um achado clínico relativamente comum nospacientes com doença hepática avançada, acometendoaproximadamente a meta<strong>de</strong> dos cirróticos submetidos aotransplante hepático. 9 Entretanto, a incidência <strong>de</strong> hipoxemia(PaO 2
A. O. SILVÉRIO, C. M. J. SIQUEIRA, R. M. COUTINHO, É. O. MILANEZ, S. NAVES, L. B. M. FONSECAestudo, os pacientes com SHP apresentaram uma média <strong>de</strong>PaO 2<strong>de</strong> 75,4 ± 8,0mmHg ) e maior GAA <strong>31</strong>,9 ± 12,8mmHg(variando <strong>de</strong> 15,9 a 56,4mmHg) quando comparados com ospacientes do grupo B (92,3 ± 8,7mmHg e 9,6 ± 8,9mmHg,respectivamente) - (p15mmHg)porém não apresentavam CAVI.Tais achados sugerem que a hipoxemia nos cirróticos seja multifatorial,sendo causada não só pelas dilatações vasculares intrapulmonares,mas também por alterações na difusão alvéolocapilare por <strong>de</strong>sequilíbrio na relação ventilação/perfusão alveolar(VA/Q). 8,9,34Referências1. Krowka, M.J., Cortese, D.A. Hepatopulmonary syndrome.Current concepts in diagnostic and therapeutic consi<strong>de</strong>rations.Chest. 1994;105:1528-37.2. Rodriguez-Roisin, R; Krowka, MJ; Hervé, Ph; Fallon, M.B;et al. – Pulmonary-Hepatic vascular Disor<strong>de</strong>rs (PHD).Eur Respir J. 2004;24:861-80.3. Ratnoff, O.D., Patek Jr., A.J. The natural history ofLaennec’s cirrhosis of the liver. Na analysis of 386 cases.Medicine. 1942;21:207-68.4. Rodman, T., Hurwitz, J.K., Pastor, B.H., Fechar, Hp.Cyanosis, clubbing and arterial oxygen unsaturationassociated with Laennec’s cirrhosis. Am. J. Med. Sci.1959;238:534-41.5. Ry<strong>de</strong>ll, R., Hoffbauer, F.W. Multiple pulmonary arteriovenousfi stulas in Juvenile cirrhosis. Am. J. Med.1956;21:450-60.6. Stein, H., Stein, S. Digital clubbing in cirrhosis of theliver. Lancet, 1961;2:999-1000.7. Kennedy, T.C., Knudson, R.J. Exercise-aggravatedhypoxemia and ortho<strong>de</strong>oxia in chirrosis. Chest.977;72:305-9.8. Agustí, A.G.N., Roca, J., Rodriguez-Roisin, R. Mechanismsof gas exchange impairment in patients with livercirrhosis. Clin. Chest Med., 1996;17:49-66.9. Castro, M., Krowka, M.J. Hepatopulmonary syndrome.A pulmonary vascular complication of liver disease.Clin. Chest Med. 1996;17:35-48.10. Lange, P.A., Stoller, J.K. The hepatopulmonarysyndrome. Ann. Intern. Med. 1995;122:521-9.11. Schraufnagel, D.E., Kay, J.M. Structural and pathologicchanges in the lung vasculature in chronic liver disease.Clin. Chest Med. 1996;17:1-15.12. Shub, C., Tajik, A.J., Seward, J.B., Dines, DE. Detectingintra-pulmonary patient with diffuse pulmonaryarteriovenous fi stulas right-to-left shunt with contrastechocardiography. Observations in a. Mayo Clin. Proc.,1976;51:81-4.13. Agustí AGN, Roca J, Rodriguez-Roisin R et al. The lungin patients with cirrhosis. J Hepatol 1990;10:251-7.14. Garcia, E & Silvério, AO. Fígado e distúrbios respiratórios.In Silva, LCC. Condutas em pneumologia. Rio <strong>de</strong>Janeiro: Editora Revinter, 2001:783-800.15. Jiva TM. Unexplained hypoxemia in liver disease:The Hepato-pulmonary syndrome. J Crit Ilness1994;9:934-47.16. Krowka MJ, Cortese da. Hepatopulmonary syndrome:Classifi cation by arterial oxygenation and pulmonaryangiographic appearance. Chest 1992;102:124S.17. Rodriguez-Roisin R, Agustí AGN, Roca J. The hepatopulmonarysyndrome: new name, old complexities.Thorax 1992;47:897-902.18. Silvério, AO; Garcia, E & Rosa, H. Síndrome hepatopulmonar.In Mattos, AA & Dantas, W. Compêndio <strong>de</strong>hepatologia. São Paulo: Fundação Byk, 2a ed., 2001:685-96.19. Krowka MJ, Dickson ER, Cortese da. Hepatopulmonarysyndrome: clinical observations and lack oftherapeutic respons e to somatostain analogue. Chest1993;104:515-21.20. Babbs C, Warnes TW, Haboubi NY. Non-cirrhotic portalhypertension with hypoxemia. Gut 1988;29:129-1<strong>31</strong>.21. Agustí AGN, Roca J, Rodriguez-Roisin R et al. Pulmonaryhemodynamics and gas exchange during excercisein liver cirrhosis. Am Rev Respir Dis 1989;139:485-91.22. Fallon, MB; Krowka, MJ; Brown, RS; Trotter, JF;Zacks, S; Roberts, KE et al. Impact of HepatopulmonarySyndrome on Quality of Life and Survivalin Liver Transplant Candidates. Gastroenterology.2008;135(4):1168-75.23. Robin ED, Laman D, Horn BR, Theodore J. Platypnearelated to ortho<strong>de</strong>oxia caused by true vascular lungsshunts. N Eng J Med 1976;294:941-3.143 55<strong>31</strong>(2):51-56GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):51-56
Síndrome Hepatopulmonar24. Riegler JL, Lang KA, Johnson SP, Westerman JH.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt improvesoxygenation in hepatopulmonary syndrome. Gastroenterology1995;109:978-83.25. Rodriguez-Roisin R, Roca J, Agusti AGN, Mastai R,Wagner PD, Bosch J. Gas exchange and pulmonaryvascular reactivity in patients with liver cirrhosis. AmVer Respir Dis 1987;135:1085-92.26. Lima, BLG; França, AVC; PAZIN-Filho, A; Araújo, WM;Martinez, JAB; Maciel, BC; et al. Frequency, ClinicalCharacteristics, and Respiratory Parameters of HepatopulmonarySyndrome. Mayo Clin Proc. 2004;79:42-8.27. Huang YT, Lin HC, Yu PC et al. Decreased vascularreactivity of portal vein in rats with portal hypertension.J Hepatol 1996;24:194-9.28. Mayoral V, Higgenbottam T, Cremona G, Alexan<strong>de</strong>r G,Demoncheaux E, Borland C, et al. Exhaled nitric oxid(NO) is elevated in patients with hepatopulmonarysyndrome. Am Rev Respir Dis 1994;149:A26.29. Rolla G, Bucca C, Brussino L. Methylene blue in30.<strong>31</strong>.32.33.34.the hepatopulmonary syndrome. N Engl J Med1994;3<strong>31</strong>:1098.Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Bin<strong>de</strong>r HJ, Fallon MB.Diagnostic utility of contrast echocardiography andlung perfusion scan in patients with hepatopulmonarysyndrome. Gastroenterology 1995;109:1283-8.Hopkins WE, Waggoner AD, Barzilai B. Frequencyand signifi cance of intrapulmonary right-to-left shuntingin end-stage hepatic disease. Am J Cardiol1992;70:516-9.Krowka MJ, Tajik J, Dickson ER. Intrapulmonary vasculardilatations (IPVD) in liver transplant candidates. Screeningby two-dimensional contrast-enhanced echocardiography.Chest 1990;97:1165-70.Silverman A, Cooper MD, Moller JH, Good RA.Syndrome of cyanosis, digital clubbing, and hepaticdisease in siblings. J Pediatrics 1968;72:70-80.Garcia E, Silvério AO, Brandão ABM, Moreira JS.Função pulmonar na cirrose hepática. J Pneumol1997;23:225-30.144 56<strong>31</strong>(2):51-56GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):51-56
Artigo OriginalPerfil Epi<strong>de</strong>miológico <strong>de</strong> 702 Pacientes Submetidosà Endoscopia <strong>Digestiva</strong> Baixa no Serviço <strong>de</strong> Endoscopiado Hospital Geral César CallsEpi<strong>de</strong>miological Profile of 702 Patients Un<strong>de</strong>rgoing Lower GastrintestinalEndoscopy In Cesar Calls General HospitalJEANY BORGES E SILVA RIBEIRO 1 , FABRÍCIO DE SOUSA MARTINS 1 , RICARDO RANGEL DE PAULA PESSOA 2 , JOSÉ AIRTON GONÇALVESSIEBRA 2 , ERNANI XIMENES RODRIGUES 2 , PATRÍCIA GADELHA RATTACASO 2 , FRANCISCO PAULO PONTE PRADO JÚNIOR 2ResumoObjetivo: Descrever o perfi l epi<strong>de</strong>miológico dospacientes submetidos à endoscopia digestiva baixaem um centro terciário do Nor<strong>de</strong>ste brasileiro, ressaltandoa sua importância como método diagnóstico eterapêutico. Método: Análise retrospectiva <strong>de</strong> 702laudos <strong>de</strong> pacientes submetidos à colonoscopia e retossigmidoscopiaem ambiente <strong>de</strong> hospital terciário noperíodo <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2002 a abril <strong>de</strong> 2009. Resultados:A ida<strong>de</strong> média foi <strong>de</strong> 54,55 anos, e houve predomíniodo sexo feminino (59,12%). Hemorragia <strong>Digestiva</strong> Baixa(14,39%), alteração do hábito intestinal (12,39%) e diarreia(11,82%) foram as indicações para realização <strong>de</strong>endoscopia digestiva baixa mais frequentes. As endoscopiasdigestivas baixas foram normais em 57,51%.Foram i<strong>de</strong>ntifi cadas a doença infl amatória intestinal em11,14% e a neoplasia maligna do trato gastrintestinal em6,3% dos exames. Dentre os pacientes com neoplasiamaligna do trato gastrintestinal, 23,07% dos pacientesrealizaram o exame por apresentarem hemorragia digestivabaixa ou sangue oculto nas fezes. Utilizando-se doteste do Qui-quadrado, não houve uma relação significativa entre a ida<strong>de</strong> dos pacientes e as alteraçõesencontradas nos laudos <strong>de</strong> endoscopia digestiva baixa(P=0,2754, (x 2 : 1,189, DF=1). Conclusão: A colonoscopiae retossigmoidoscopia são excelentes métodostanto diagnósticos como terapêuticos na investigaçãodas doenças digestivas.Unitermos: Colonoscopia, Retossigmoidoscopia, Perfi lEpi<strong>de</strong>miológico.SummaryPurpose: To <strong>de</strong>scribe the epi<strong>de</strong>miological profi le ofpatients un<strong>de</strong>rgoing lower gastrintestinal endoscopy ina teciary health service in Northeast Brazil, emphasizingtheir importance as diagnostic and therapeutic method.Materials and Methods: Retrospective analysis of702 reports of patients un<strong>de</strong>rgoing to colonoscopy andretossigmoidoscopy in a teciary health service in theperiod April 2002 to April 2009. Results: The meanage was 54.55 years, and there was a predominanceof females (59.12%). Lower gastrointestinal bleeding(14.39%), altered bowel habits (12.39%) and diarrhea(11.82%) were the indications for lower gastrointestinalendoscopy conducting more frequent. The lowergastrintestinal endoscopy were normal in 57.51% of thediagnoses i<strong>de</strong>ntifi ed in the reports and infl ammatorybowel disease were i<strong>de</strong>ntifi ed in 11.14%.The malignancyof the gastrointestinal tract was i<strong>de</strong>ntifi ed in 6.3%.Among patients with malignancy of the gastrointestinaltract, 23.07% of the patients were examined becausethey have lower gastrointestinal bleeding, or fecaloccult blood Using the chi-square, there was a signifi -cant relationship between patient age and the changesfound in the reports of lower gastrintestnal endoscopy(P=0.2754, (x 2 : 1.189, DF=1). Conclusion: The fl exiblesigmoidoscopy and colonoscopy are excellent whetherdiagnostic or therapeutic methods in digestive diseaseresearch.Keywords: Colonoscopy, Retossigmoidoscopy, Epi<strong>de</strong>miologicProfi le.145 57<strong>31</strong>(2):57-591. Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Endoscopia <strong>Digestiva</strong> do Hospital Geral César Calls. 2. Médico do Serviço <strong>de</strong> Endoscopia <strong>Digestiva</strong> do HospitalGeral César Calls. En<strong>de</strong>reço para correspondência: Jeany Borges e Silva Ribeiro. Rua Capitão Francisco Pedro 1016 -apto. 105 - Bairro Rodolfo Teófilo - Fortaleza - Ceará - CEP: 60430-372/e-mail. jeanyborges@yahoo.com.br. Recebido em:26/09/2011. Aprovado em: 26/06/2012.GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):57-59
Perfil Epi<strong>de</strong>miológico <strong>de</strong> 702 Pacientes Submetidos à Endoscopia <strong>Digestiva</strong> Baixa no Serviço <strong>de</strong> Endoscopiado Hospital Geral César Calls146 58<strong>31</strong>(2):57-59IntroduçãoO <strong>de</strong>senvolvimento tecnológico da bioengenharia associadaa novos conhecimentos das áreas médicas fez da colonoscopiaum dos mais completos métodos <strong>de</strong> investigaçäo dasdoenças colorretais nos dias atuais. 1A colonoscopia é consi<strong>de</strong>rada como a técnica <strong>de</strong> maior acuida<strong>de</strong>para o diagnóstico <strong>de</strong> lesões estruturais do cólon, especialmenteneoplasia, e é consi<strong>de</strong>rada o “padrão ouro” para<strong>de</strong>tecção e remoção <strong>de</strong> lesões pré-malignas no cólon, sendoo melhor método para prevenção do câncer <strong>de</strong> cólon. 2,3Os autores têm por objetivo <strong>de</strong>screver o perfi l epi<strong>de</strong>miológicodos pacientes submetidos à endoscopia digestiva baixa emum centro terciário do Nor<strong>de</strong>ste brasileiro, ressaltando a suaimportância como método diagnóstico e terapêutico.MétodoEstudo retrospectivo <strong>de</strong> uma série <strong>de</strong> 702 laudos <strong>de</strong> pacientessubmetidos à endoscopia digestiva baixa em um ambiente <strong>de</strong>hospital terciário, a maioria encaminhada ao nosso serviçopela re<strong>de</strong> <strong>de</strong> atendimento público do estado do Ceará, noperíodo compreendido entre abril <strong>de</strong> 2002 a abril <strong>de</strong> 2009.Analisaram-se as seguintes variáveis: sexo, ida<strong>de</strong> dospacientes, indicação para a realização <strong>de</strong> endoscopia digestivabaixa, tipo <strong>de</strong> procedimento realizado, bem como aincidência <strong>de</strong> neoplasia e outras alterações endoscópicasencontradas, como colite, retite, retocolite ou ileítes.Realizaram-se estatísticas <strong>de</strong>scritiva e inferencial através dostestes Qui-quadrado <strong>de</strong> Pearson.Os dados foram agrupados no programa Microsoft Offi ceExcel 2007 TM e todas as análises foram realizadas peloMedcalc v8.0 TM . O nível <strong>de</strong> signifi cância consi<strong>de</strong>rado foip
J. B. S. RIBEIRO, F. S. MARTINS, R. R. P. PESSOA, J. A. G. SIEBRA, E. X. RODRIGUES, P. G. RATTACASO, F. P. P. PRADO JÚNIORAs endoscopias digestivas baixas foram normais em 57,51%dos diagnósticos i<strong>de</strong>ntifi cados nos laudos, e as alterações infl a-matórias intestinais foram as principais afecções encontradas(11,14%). A neoplasia maligna do trato gastrintestinal foi i<strong>de</strong>ntificada em 6,3% dos exames (Tabela 4), sendo 66,67% neoplasia<strong>de</strong> cólon (Gráfi co 1). Dentre os pacientes com neoplasia malignado trato gastrintestinal, 23,07% dos pacientes realizaram oexame por apresentarem hemorragia digestiva baixa ou sangueoculto nas fezes (5,13%).Tabela 4. Principais diagnósticos i<strong>de</strong>ntificados nos laudos<strong>de</strong> Endoscopias <strong>Digestiva</strong>s BaixasDiagnósticos N %Normal 356 57,51Colite/Retite/Retocolite/Ileíte 69 11,14Pólipos 58 9,36Divertículos/Doença diverticular 41 6,62Neoplasia maligna TGI 39 6,30Dolicocólon 17 2,74Outros 39 6,30Total 619 100,00N: número <strong>de</strong> casos.Gráfico 1. Localização <strong>de</strong> neoplasias i<strong>de</strong>ntificadas noslaudos <strong>de</strong> Endoscopias <strong>Digestiva</strong>s BaixasNeoplasia<strong>de</strong> RetoUtilizando-se do teste do Qui-quadrado, não houve uma relaçãosignifi cativa entre a ida<strong>de</strong> dos pacientes e as alterações encontradasnos laudos <strong>de</strong> endoscopia digestiva baixa (P=0,2754,(χ2: 1,189, DF=1).Tabela 5. Correlação da ida<strong>de</strong> dos pacientes submetidosa endoscopia digestiva baixa com suas alteraçõesevi<strong>de</strong>nciadas no laudo do exame.Ida<strong>de</strong>Teste do Qui-quadrado.40% 60%TotalP = 0,2754, ,(x 2 : 1,189 ,DF=1)Neoplasia<strong>de</strong> CólonAlterações diagnósticas no laudoSim Não Total≥54 anos 52 59 111
Artigo OriginalTerapêutica Endoscópica nas Complicações BiliaresPós-transplante HepáticoEndoscopic Management of Biliary complications After LiverTransplantationJEANY BORGES E SILVA RIBEIRO 1 , FABRÍCIO DE SOUSA MARTINS 1 , JOSÉ HUYGENS PARENTE GARCIA 2 , ADRIANO CÉSAR COSTA CUNHA 3 ,RICARDO AUGUSTO ROCHA PINTO 3 , MARCUS VALLERIUS S. RATACASO 3 , FRANCISCO PAULO PONTE PRADO JÚNIOR 3 , RICARDO RANGELDE PAULA PESSOA 4148 60<strong>31</strong>(2):60-64ResumoIntrodução: O transplante hepático é o único tratamentoefetivo para as hepatopatias crônicas terminais ea taxa <strong>de</strong> sobrevida tem aumentado nas últimas décadas.No entanto, as complicações biliares têm alta incidênciae permanecem como o “calcanhar <strong>de</strong> Aquiles do transplante<strong>de</strong> fígado”. Objetivo: Avaliar retrospectivamenteos resultados do tratamento endoscópico das complicaçõesbiliares em pacientes submetidos a transplantehepático. Métodos: Foram avaliados pacientes transplantadoshepáticos encaminhados ao Serviço <strong>de</strong> Endoscopiado Hospital Geral César Calls e a uma clínica particular<strong>de</strong> endoscopia, no período <strong>de</strong> <strong>de</strong>zembro <strong>de</strong> 2004 ajulho <strong>de</strong> 2011, para realização <strong>de</strong> colangiopancreatografi aretrógrada endoscópica por suspeita <strong>de</strong> complicaçãobiliar. Resultados: Quinze pacientes (11 homens, média<strong>de</strong> ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 49,57 anos) foram estudados retrospectivamenteentre <strong>de</strong>zembro <strong>de</strong> 2004 a julho <strong>de</strong> 2011. Nesseperíodo foram realizadas 36 colangiopancreatografi asretrógradas endoscópicas (2,4/ pacientes). Neste grupo,100% receberam órgão <strong>de</strong> doador falecido. Estenose daanastomose colédoco-coledocociana foi diagnosticadaem 13 pacientes e o sucesso da terapêutica endoscópicanestes casos foi <strong>de</strong> 53,84% (38,46% ainda em tratamento).Fístula biliar foi diagnosticada em 1 paciente,sendo resolvida pelo tratamento endoscópico. Disfunçãoda ampola da Vater com coledocolitíase foi diagnosticadaem 1 paciente, também resolvida pela terapêutica endoscópica.Conclusões: Complicações biliares pós-transplantehepático são relativamente comuns e o tratamentoendoscópico mostra bons resultados.Unitermos: Transplante Hepático, Fístula Biliar, EstenoseBiliar, Pancreatocolangiografi a Retrógrada Endoscópica.SummaryIntroduction: Liver transplantation is the only effectivetreatment for chronic liver diseases and terminal survivalrate has increased in recent <strong>de</strong>ca<strong>de</strong>s. However, biliarycomplications have high inci<strong>de</strong>nce and remain the “Achillesheel of liver transplantation”. Objective: To retrospectivelyevaluate endoscopic treatment outcomes of biliarycomplications in post-liver transplants. Methods: Thesample consisted of post-liver transplantation patientsreferred to the Endoscopy Unit of Hospital Geral CesarCalls and to the endoscopy private clinic, from December2004 to July 2011, for endoscopic retrogra<strong>de</strong> cholangiopancreatographydue to suspected biliary complications.Results: Fifteen patients were retrospectively assessedfrom December 2004 to July 2011 (10 male, mean ageof 49.57 years) were reviewed and 36 endoscopic retrogra<strong>de</strong>cholangiopancreatographies were un<strong>de</strong>rtaken (2.4/patient). Biliary stricture was diagnosed in 13 patients an<strong>de</strong>ndoscopic treatment was successful in 56% (38.46%still in treatment). Biliary leaks were found in one patientand dysfunction of the ampulla of Vater with choledocholithiasiswas diagnosed in one patient, both resolved byendoscopic treatment. Conclusions: Post-liver transplantationbiliary complications were relatively commonand endoscopic treatment had a satisfactory outcome.Keywords: Liver Transplantation, Biliary Fístula, Biliary Stricture,Cholangiopancreatography Endoscopic Retrogra<strong>de</strong>.1. Médico Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Endoscopia do Hospital Geral César Calls. 2. Professor Adjunto e Chefe do Serviço <strong>de</strong> <strong>Cirurgia</strong> GeralI e Transplante <strong>de</strong> Fígado do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral do Ceará. 3. Médico Endoscopistado Hospital Geral César Calls. 4. Chefe do Serviço e da Residência Médica <strong>de</strong> Endoscopia do Hospital Geral César Calls.En<strong>de</strong>reço para correspondência: Jeany Borges e Silva Ribeiro. Rua Capitão Francisco Pedro, 1016 - apto. 105 - BairroRodolfo Teófilo - Fortaleza - Ceará - CEP: 60430-372 /e-mail. jeanyborges@yahoo.com.br. Enviado em: 27/03/2011. Aprovadoem: 26/06/2012.GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):60-64
J. B. S. RIBEIRO, F. S. MARTINS, J. H. P. GARCIA, A. C. C. CUNHA, R. A. R. PINTO, M. V. S. RATACASO, F. P. P. PRADO JÚNIOR, R. R. P. PESSOA.IntroduçãoO transplante <strong>de</strong> fígado é um procedimento que salva vidas<strong>de</strong> pacientes com doença hepática crônica em estágioterminal ou insufi ciência hepática aguda quando não hátratamentos clínicos e cirúrgicos disponíveis.Des<strong>de</strong> o primeiro transplante <strong>de</strong> fígado, realizado por ThomasStarzl em 1963, existem avanços signifi cativos em todos osaspectos <strong>de</strong> recuperação, seleção, preservação e técnicas<strong>de</strong> implante <strong>de</strong> órgão.Portanto, a sobrevida em 1 ano total para adultos e criançastransplantados hepáticos <strong>de</strong> doador cadáver é superior a85%, com sobrevida em 5 e 10 anos superior a 70% e 60%,respectivamente. No entanto, as complicações do trato biliarcontinuam a ser uma fonte comum <strong>de</strong> morbida<strong>de</strong> e mortalida<strong>de</strong>.Alguns autores chamam <strong>de</strong> “calcanhar <strong>de</strong> Aquiles dotransplante hepático”.Estudos sobre os resultados em longo prazo após o transplantehepático indicam que aproximadamente 5 a 30% dosreceptores <strong>de</strong>senvolvem complicações biliares após o transplante.Fístula biliar e estenose são as complicações mais comunsdas vias biliares, mas disfunção do esfíncter <strong>de</strong> Oddi, hemobilia,e obstrução biliar do duto cístico por mucocele oucálculos também são observados. A taxa <strong>de</strong> fístula biliar ouestenoses no local da anastomose são relatadas em 15% a60% dos receptores.Estas altas taxas <strong>de</strong> complicações pós-transplante biliarpo<strong>de</strong>m apontar para uma natureza inerentemente sensíveldo epitélio biliar para dano isquêmico, em comparação comhepatócitos e endotélio vascular.O tratamento cirúrgico tem sido a abordagem tradicional nascomplicações biliares do transplante hepático.Com os avanços na endoscopia terapêutica e diagnóstica,o tratamento conservador das complicações biliares tem setornado uma das modalida<strong>de</strong>s mais utilizadas. 1ObjetivoAvaliar retrospectivamente os resultados do tratamentoendoscópico das complicações biliares em pacientes submetidosa transplante hepático.MétodosForam avaliados 15 pacientes submetidos a transplantehepático (doador cadáver), encaminhados ao Serviço <strong>de</strong>Endoscopia do Hospital César Calls (HGCC) e a uma clínicaparticular <strong>de</strong> endoscopia, no período <strong>de</strong> <strong>de</strong>zembro <strong>de</strong> 2004a julho <strong>de</strong> 2011, para a realização <strong>de</strong> colangiopancreatografi aretrógrada endoscópica (CPRE) por suspeita <strong>de</strong> complicaçãobiliar pós-transplante.A suspeita clínica <strong>de</strong> complicação biliar foi baseada naelevação <strong>de</strong> enzimas hepáticas ou colestáticas, presença <strong>de</strong>icterícia, prurido, dor ou coleperitônio após retirada do drenobiliar, febre ou colangite.A CPRE e a terapêutica apropriada foram realizadas individualmente,conforme indicação do médico no momento doexame.As complicações observadas após o exame foram classificadas em leves (bacteremia, oclusão ou migração daprótese) e graves (pancreatite aguda, sangramento, perfuração),sendo avaliadas também retrospectivamente.O resultado da terapêutica endoscópica também foi avaliadoretrospectivamente, sendo consi<strong>de</strong>rado um sucesso quandohouve melhora clínica, laboratorial e/ou do aspecto endoscópico.Foi consi<strong>de</strong>rada falha do tratamento quando não houvemelhora dos parâmetros acima citados e/ou os pacientesprecisaram <strong>de</strong> outra modalida<strong>de</strong> terapêutica (drenagempercutânea ou cirúrgica).ResultadosAnalisaram-se, retrospectivamente, 15 pacientes pós-transplantehepático, sendo 10 (66,67%) do sexo masculino e 5(33,33%) do sexo feminino. A média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> dos pacientesfoi <strong>de</strong> 49,5 (27 a 67) anos.A etiologia mais frequente da doença hepática que levouos pacientes ao transplante foi a hepatite C (5 pacientes,33,3%), seguida pela associação da hepatite C com hepatocarcinoma(4 pacientes, 26,7%), hepatite B (2 pacientes,13,33%), hepatite B e Delta (2 pacientes, 13,33%), HepatiteB e cirrose alcoólica (1 paciente, 6,7%) e somente cirrosealcoólica (1 paciente, 6,7%). A maioria dos receptores apresentavadoença avançada, sendo classifi cados como Child Be todos receberam órgão <strong>de</strong> doador cadáver.149 61<strong>31</strong>(2):60-64GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):60-64
Terapêutica endoscópica nas complicações biliares pós-transplante hepático150 62<strong>31</strong>(2):60-64O tempo <strong>de</strong> isquemia fria do enxerto foi em média <strong>de</strong> 5,71h.O tempo <strong>de</strong> isquemia quente do enxerto foi em média <strong>de</strong>41,27min (Tabela 1).Tabela 1. Dados <strong>de</strong>mográficos, etiologia da cirrose eClassificação <strong>de</strong> Child-Turcotte-Pugh dos pacientestransplantados hepáticos submetidos à CPRE por suspeita<strong>de</strong> complicação biliarParâmetrosn(%)SexoMasculino 10 (66,67%)Feminino 5 (33,33%)Ida<strong>de</strong> (anos) 49,5 (27 a 67)EtiologiaHCV 5 (33,3%)HCV+HCC 4 (26,7%)HVB 2 (13,33%)HVB+Delta 2 (13,33%)HVB+Álcool 1 (6,7%)Álcool 1 (6,7%)Classificação <strong>de</strong>Child-Turcotte-PughA 0B 7(58,33%)C 5(41,67%)Tempo <strong>de</strong> Isquemia doEnxertoFria (horas) 5,71hQuente (minutos) 41,27minCPRE = Colangiopacreatografi a retrógrada endoscópica; HVC = Hepatitepor vírus C; CHC = Carcinoma hepatocelular; HVB = Hepatite porvírus B.Estenose biliar foi diagnosticada em 13 (86,7%) pacientes,disfunção da ampola <strong>de</strong> Vater associado à coledocolitíaseem um paciente (6,67%) e fístula biliar também em umpaciente (6,67%) (Tabela 2). As estenoses foram dilatadascom cateter ou balão hidrostático, seguida da colocação <strong>de</strong>próteses conforme indicação do endoscopista no momentodo exame. O tempo médio entre o transplante e a realizaçãoda primeira CPRE foi <strong>de</strong> 12,69 meses (1 a 69) nos pacientescom estenose. Dois pacientes realizaram a CPRE tardiamente,um <strong>de</strong>les após 5 anos <strong>de</strong> transplante e outro commais <strong>de</strong> dois anos. No período do estudo foram realizadas 33CPREs nos 13 pacientes com estenose, com média <strong>de</strong> 2,53(1 a 5) exames por paciente e 3 CPREs ao todo nos <strong>de</strong>maiscasos (Tabela 3).O sucesso da terapêutica endoscópica nestes casos foi <strong>de</strong>53,84 (7/13), sendo que 38,46% (5/13 pacientes) aindaestão em vigência <strong>de</strong> tratamento e um paciente foi ao óbito,em vigência <strong>de</strong> tratamento, por recidiva <strong>de</strong> hepatocarcinoma.No caso do paciente com fístula biliar houve sucesso notratamento endoscópico com prótese plástica, como tambémno paciente com coledocolitíase associado à disfunção daampola <strong>de</strong> Vater, sendo tratado com papilotomia e retirada<strong>de</strong> cálculos. O tempo médio <strong>de</strong> permanência com a prótesebiliar foi <strong>de</strong> 8,73 meses (0 a 16). Dos 13 pacientes comestenose da anastomose, apenas um paciente evoluiu comrecidiva da estenose, sendo tratado endoscopicamente combalão dilatador, sem necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> prótese. A mediana dotempo <strong>de</strong> segmento pós resolução da estenose foi <strong>de</strong> 28meses. (Tabela 3).O seguimento pós-transplante hepático variou <strong>de</strong> 4 a 86meses, com mediana <strong>de</strong> 27 meses. Houve um caso <strong>de</strong> óbitopor recidiva <strong>de</strong> hepatocarcinoma pós-transplante, um caso<strong>de</strong> bacteremia pós-CPRE e alguns casos <strong>de</strong> obstrução <strong>de</strong>próteses, predominante nos pacientes que passaram maiortempo com prótese biliar.Tabela 2. Achados colangiográficos nos pacientestransplantados hepáticos submetidos à CPRE porsuspeita <strong>de</strong> complicação biliarAchado na CPREn(%)Estenose anastomótica 13(86,7%)Fístula Biliar 1 (6,67%)Disfunção do esfíncter <strong>de</strong>Oddi + cálculos1 (6,67%)CPRE = Colangiopacreatografi a retrógrada endoscópicaDiscussãoO cenário das complicações biliares após transplante hepáticomudou rapidamente nas últimas duas décadas. O tratamentoconvencional <strong>de</strong>stas condições no passado foi exclusivamentecirúrgico. No entanto, a endoscopia terapêutica<strong>de</strong>sempenha um papel importante no tratamento <strong>de</strong> estenoseanastomótica pós-transplante <strong>de</strong> fígado. Atualmente, aabordagem endoscópica preferencial é a dilatação agressivada estenose e inserção <strong>de</strong> múltiplos stents plásticos, particularmenteem estenoses anastomóticas. Modalida<strong>de</strong>s cirúr-GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):60-64
J. B. S. RIBEIRO, F. S. MARTINS, J. H. P. GARCIA, A. C. C. CUNHA, R. A. R. PINTO, M. V. S. RATACASO, F. P. P. PRADO JÚNIOR, R. R. P. PESSOA.Tabela 3. Resultados da Endoscopia Terapêutica <strong>de</strong> estenose da via biliar pós-transplante hepático doador cadávere comparação com a literatura.AutorRibeiro,JBS et al.Pacientes13Rerknimitret al.(2002) 3 43IntervalTxF1ªCPRE(meses)12,69(1-69)8,3(0,5-60)NºCPRETaxa <strong>de</strong>Sucesso TTOEndoscópico(%)Modalida<strong>de</strong><strong>de</strong> TTO2,53 (1-5) 53,84 BD ± prótese3,8 (1-8) 100 BD ± próteseDuraçãodo TTO(meses)11,14(10-16)15,8(1,5-40)Tempo <strong>de</strong>Seguimentosem Prótese(meses)Recorrênciada Estenoseda AnastomoseBiliar (%)Complicações28 (mediana) 7,69 -39 (mediana) 0 6.6Thuluvathet al. 19 – 3,5 (1-16) 74 BD ± prótese 3-6 34 (média) - 12(2003) 4Zoepf et al.(2006) 5 255(1-33)4 (1-11) 88 BD ± próteseHolt et al.(2007) 6 53 – 3 (2-4) 69 BD ± prótesePasha et al.(2007) 7 252(0,2-24)3,5 (1-9) 88 BD ± prótese3,5(1-24)11,3(7-14)4,6(1,1-11,9)4 (mediana) <strong>31</strong> 2418 (mediana) 3 20.721,5(mediana)TFx = Transplante <strong>de</strong> fígado; CPRE = Colangiopacreatografi a retrógrada endoscópica; BD = Balão dilatador; TTO = Tratamento.18 5151 63gicas e percutâneas estão agora reservadas para pacientescom falha do tratamento endoscópico e para aqueles commúltiplas estenoses intra-hepáticas ou com anastomoses emY <strong>de</strong> Roux inacessíveis.Próteses metálicas recobertas ou bioabsorvíveis po<strong>de</strong>mfornecer resultados superiores e merecem uma investigaçãomais aprofundada. A área <strong>de</strong> terapêutica endoscópica continuaráa evoluir e oferecer oportunida<strong>de</strong>s a novas técnicasinovadoras <strong>de</strong> transplante <strong>de</strong> fígado que <strong>de</strong>senvolvam estenoseda via biliar.Atualmente, a CPRE é indicada para <strong>de</strong>fi nição e tratamentodas complicações biliares pós-transplante hepático, comíndices <strong>de</strong> sucesso satisfatórios evitando gran<strong>de</strong> número<strong>de</strong> reoperações. Complicações biliares po<strong>de</strong>m ocorrer em 6a 39,5% dos pacientes submetidos a transplante hepático,sendo mais frequentes após o transplante hepático intervivos.O <strong>de</strong>senvolvimento das complicações po<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>terminadopor uma série <strong>de</strong> fatores, tais como: doença <strong>de</strong> base,cirurgia biliar prévia, tipo da anastomose, <strong>de</strong>sproporção entreo tamanho da via biliar do doador e receptor, extensão ina<strong>de</strong>quadada via biliar do enxerto e complexida<strong>de</strong> anatômica davia biliar direita, que po<strong>de</strong> resultar na anastomose <strong>de</strong> mais<strong>de</strong> um ramo biliar. Outros fatores importantes que po<strong>de</strong>mcontribuir para o <strong>de</strong>senvolvimento da complicação biliar sãoutilização <strong>de</strong> drenos biliares, infecção (citomegalovirus, CMV)e isquemia. 2Na presente casuística, houve predominância do sexo masculino,com uma média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 49,4 anos, semelhante aoencontrado na literatura consultada. A causa mais frequente<strong>de</strong> transplante hepático foi a hepatite C, também <strong>de</strong> acordocom a literatura. O principal diagnóstico encontrado foi o <strong>de</strong>estenose biliar, com um índice superior ao encontrado na literatura.Segundo Rerknimitr 3 et al., analisando o resultado da terapiaendoscópica <strong>de</strong> 43 pacientes submetidos a tranplantehepático <strong>de</strong> doador cadáver e evoluindo com estenose daanastomose biliar, houve uma média <strong>de</strong> 8,3 meses (0,5-60)do transplante até a realização da CPRE, inferior ao valorencontrado na nossa casuística. Em uma casuística semelhante<strong>de</strong> 25 pacientes, Zoepf 5 et al. encontraram o intervalomédio <strong>de</strong> tempo da realização do transplante até a CPRE <strong>de</strong>5 meses (1-33) e Pasha 7 et al., numa casuística similar <strong>de</strong>25 pacientes, encontraram o intervalo médio <strong>de</strong> tempo <strong>de</strong> 2meses (0,2-24). 1A média <strong>de</strong> CPRE por paciente foi 3,8 (1-8) na casuística <strong>de</strong>Rerknimitr 3 et al., média superior a encontrada em nossa literatura.Holt 6 et al. encontraram, em sua casuística, uma taxa<strong>31</strong>(2):60-64GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):60-64
Terapêutica endoscópica nas complicações biliares pós-transplante hepático152 64<strong>31</strong>(2):60-64<strong>de</strong> sucesso da terapêutica endoscópica <strong>de</strong> 69%, um poucosuperior ao encontrado em nossa casuística, utilizando comomodalida<strong>de</strong> terapêutica o balão dilatador associado à endoprótese,com uma média <strong>de</strong> duração da terapêutica endoscópica<strong>de</strong> 11,3 meses (7-14), também superior ao encontradoem nosso estudo.Para Pasha 7 et al., o tempo mediano <strong>de</strong> segmento sem aprótese foi <strong>de</strong> 15 meses, um pouco superior ao da nossacasuística. Quanto à recorrência da estenose da anastomose,Zoepf 5 et al. relataram uma taxa <strong>de</strong> <strong>31</strong>%, valor esse superiorao encontrado em nossa casuística. A taxa <strong>de</strong> complicaçõesnuma recente revisão publicada na literatura variou <strong>de</strong> 5 a24%. 1ConclusõesAs complicações biliares pós-transplante hepático são relativamentecomuns, predominantemente a estenose. O tratamentoendoscópico foi efi caz na maioria dos pacientes.Referências2. Ryu CH, et al: Biliary Strictures after Liver Transplantation.Gut and Liver. 2011; 5( 2):133-142.3. Rerknimitr R, Sherman S, Fogel EL, et al. Biliary tractcomplications after orthotopic liver transplantation withcholedochocholedochostomy with whole-liver transplants.Transplant Proc 2005;37:1164-1166.4. Thuluvath PJ, Atassi T, Lee J. An endoscopic approachto biliary complications following orthotopic liver transplantation.Liver Int 2003;23:156-162.5. Zoepf T, Maldonado-Lopez EJ, Hilgard P, et al. Balloondilatation vs. balloon dilatation plus bile duct endoprosthesesfor treatment of anastomotic biliary stricturesafter liver transplantation. Liver Transpl 2006;12:88-94.6. Holt AP, Thorburn D, Mirza D, Gunson B, Wong T,Haydon G. A prospective study of standardized nonsurgicaltherapy in the management of biliary anastomoticstrictures complicating liver transplantation. Transplantation2007;84:857-863.7. Pasha SF, Harrison ME, Das A, et al. Endoscopic treatmentof anastomotic biliary strictures after <strong>de</strong>ceaseddonor liver transplantation: outcomes after maximalstent therapy. Gastrointest Endosc 2007;66:44-51.1.Martins FP, Tafarel JR, Ferrari AP. Terapêutica endoscópicanas complicações biliares pós-transplantes hepáticos.Einstein. 2008; 6(4):422-7.GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):60-64
Relato <strong>de</strong> CasoDoença <strong>de</strong> Dieulafoy Associado a Rins e Fígado PolicísticosDieulafoy disease associated with Polycystic kidneys and liverSÂNZIO D. SOARES 1 , JOSÉ CARMO JUNIOR 2 , GUSTAVO A. VIEIRA 4 , BYRON J. F. BRANDÃO 3 , LUCAS CARTAFINA 3 , MARIANA FURTADO 3 ,KARINE A. G. MEDEIROS 3 , EWERSON KEMEL 3ResumoA doença <strong>de</strong> Dieulafoy é uma patologia rara que seassocia a hemorragias digestivas cuja etiologia ainda nãoé conhecida. A doença policística po<strong>de</strong> se manifestar emdiversos órgãos, sendo o mais comum nos rins e fígado,e tem origem genética. O caso relatado é <strong>de</strong> um homem<strong>de</strong> 76 anos com história <strong>de</strong> anemia tratada com múltiplastransfusões. Ele apresentou episódio <strong>de</strong> enterorragiaantes da admissão, sendo então realizada endoscopiadigestiva alta que evi<strong>de</strong>nciou as ectasias vascularescompatíveis com Dieulafoy. Tratado com eletrocoagulaçãodas mesmas. Apresentava história prévia <strong>de</strong> doença policísticahepática. Continuou ambulatorialmente o tratamentocom inibidor <strong>de</strong> bomba <strong>de</strong> prótons com resultadosatisfatório.Unitermos: Hemorragia <strong>Digestiva</strong> Obscura, Lesão Dieulafoy,Rins Policísticos, Endoscopia <strong>Digestiva</strong>.SummaryDieulafoy’s disease is a rare disor<strong>de</strong>r that is associatedwith gastrointestinal bleeding whose etiology is stillunknown. The polycystic disease can manifest in variousorgans, the most common are kidney and liver and it hasgenetic origin. The case reported is from a man of 76years old with a history of anemia treated with multipletransfusions and presented episo<strong>de</strong> of rectal bleedingbefore admission and un<strong>de</strong>rwent endoscopy whichshowed the vascular ectasia consistent with Dieulafoyand treated with electrocoagulation and had the samestory provi<strong>de</strong>d polycystic liver disease. Continued outpatienttreatment with proton pump inhibitor with satisfactoryresults.Keywords: Obscure Digestive Bleeding, Dieulafoy’sLesion, Polycystic Kidney, Digestive Endoscopy.IntroduçãoA doença <strong>de</strong> Dieulafoy é uma causa incomum <strong>de</strong>hemorragia digestiva, mas po<strong>de</strong> se associar a hemorragiasmaciças e <strong>de</strong> repetição. Acomete principalmenteo estômago, na pequena curvatura e transição esofagogástrica,porém há <strong>de</strong>scrições em esôfago, jejuno,cólon, reto e brônquios. Consiste numa protrusão <strong>de</strong>uma arteríola da submucosa através <strong>de</strong> um pequeno<strong>de</strong>feito na camada mucosa. 1,2 A etiologia <strong>de</strong>ssa lesãoainda é <strong>de</strong>sconhecida, po<strong>de</strong>ndo ser causada por umamá formação vascular congênita ou adquirida.A doença policística renal e hepática é um distúrbio sistêmicocaracterizado pela formação <strong>de</strong> cistos em múltiplosórgãos. Além <strong>de</strong> fígado e rim, foi <strong>de</strong>scrita a presença<strong>de</strong> cistos em pâncreas, baço, cérebro, ovários e testículos.Habitualmente assintomática, po<strong>de</strong> ocasionar dor,sangramentos, infecções, hepatoesplenomegalia e insuficiência renal. 3Possui origem genética, po<strong>de</strong>ndo ser <strong>de</strong> herança autossômicarecessiva, grave, precoce, <strong>de</strong> manifestação nainfância, ou dominante, indolente e <strong>de</strong> manifestaçãotardia.153 65<strong>31</strong>(2):65-671. Resi<strong>de</strong>nte em Clínica Médica do Hospital Universitário da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Uberaba (UNIUBE), Uberaba. MG, Brasil.2. Coor<strong>de</strong>nador do Departamento <strong>de</strong> Gastroenterologia do Curso <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Uberaba (UNIUBE), Uberaba.MG, Brasil. 3. Acadêmicos <strong>de</strong> Medicina da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Uberaba (UNIUBE), Uberaba. MG, Brasil.4. Professor <strong>de</strong> Clínica Médica do Curso <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Uberaba (UNIUBE), Uberaba. MG. Brasil. En<strong>de</strong>reço<strong>de</strong> correspondência: José do Carmo Júnior – Av. Flamboyant, 120 – Uberaba - MG - CEP: 38066-030/e-mail: jcarmo.junior@hotmail.com. Recebido em: 20/02/2012. Aprovado em: 26/06/2012.GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):65-67
Doença <strong>de</strong> Dieulafoy Associado a Rins e Fígado PolicísticosOBJETIVOFoto 2: Sangramento ativo doença <strong>de</strong> Dieulafoy.Relatar um caso <strong>de</strong> paciente admitido com hemorragiadigestiva por doença <strong>de</strong> Dieulafoy associado à doença policística<strong>de</strong> fígado e rins.154 66<strong>31</strong>(2):65-67MÉTODOGPS, masculino, 76 anos, branco, foi admitido no Serviço <strong>de</strong>Gastroenterologia do Hospital Universitário da Universida<strong>de</strong><strong>de</strong> Uberaba (UNIUBE) com o quadro <strong>de</strong> anemia crônicae relato <strong>de</strong> transfusões sanguíneas prévias, associada àastenia, adinamia, e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> membros inferiores e dispneiacompatíveis com insufi ciência cardíaca. Relatava episódio<strong>de</strong> enterorragia há 4 dias antes da admissão. Apresentavahistória <strong>de</strong> doença policística do fígado e rins com funçãorenal inalterada. Foi submetido à endoscopia digestiva alta(EDA), que evi<strong>de</strong>nciou ectasias vasculares compatíveis comdoença <strong>de</strong> Dieulafoy no corpo gástrico com sangramentoativo e outra, em antro com as mesmas características (fotos1 e 2). Ambas as lesões foram submetidas ao tratamentopor eletrocoagulação. A tomografi a computadorizada <strong>de</strong>abdômen mostrou doença policística do fígado e rins (foto3) e a colonoscopia não <strong>de</strong>monstrou ectasias vasculares.O paciente recebeu alta para segmento ambulatorial emuso <strong>de</strong> omeprazol, 40mg por dia. Mantém-se em controleambulatorial, clinicamente estável, sem novos episódios <strong>de</strong>sangramento ou recidiva da anemia, ou necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong>novas transfusões.Foto 1: Sangramento ativo doença <strong>de</strong> Dieulafoy.Foto 3: Fígado e Rins policísticos.GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):65-67
S. D. SOARES, J. CARMO JUNIOR, G. A. VIEIRA, B. J. F. BRANDÃO, L. CARTAFINA, M. FURTADO, K. A. G. MEDEIROS, E. KEMELDISCUSSÃOApesar da lesão <strong>de</strong> Dieulafoy ser rara, ela é uma importantecausa <strong>de</strong> hemorragia digestiva. Essa lesão foi <strong>de</strong>scritaprimeiramente por Gallard em 1884. 4 O cirurgião francêsDieulafoy <strong>de</strong>screveu 3 pacientes com essa lesão em 1898,5 usando o termo “exulceratio simplex” <strong>de</strong>vido ao pequenotamanho da lesão, com gran<strong>de</strong> artéria <strong>de</strong> histologia normal.A lesão <strong>de</strong> Dieulafoy consiste <strong>de</strong> uma arteríola <strong>de</strong> calibrepersistente que faz protrusão num pequeno <strong>de</strong>feito <strong>de</strong>mucosa, usualmente 6 cm da junção esofagogástrica napequena curvatura do estômago.Em aproximadamente 4-9% dos casos <strong>de</strong> hemorragia digestivaalta (HDA) maciça, uma causa não po<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>tectada.A lesão <strong>de</strong> Dieulafoy é uma causa <strong>de</strong> HDA crônica ouaguda em 1-2% <strong>de</strong>sses casos. Essa lesão é mais comumem homens, numa média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 54 anos e não secorrelaciona ao uso <strong>de</strong> álcool ou drogas anti-infl amatórias.No caso relatado, o paciente era portador <strong>de</strong> anemia crônicacujo perfi l sugeria perdas crônicas. Apesar <strong>de</strong> possuir ohistórico <strong>de</strong> múltiplas transfusões <strong>de</strong> sangue, o pacienteainda não havia sido submetido a uma avaliação propedêuticaapropriada. Em tais casos, é necessária a investigação<strong>de</strong> todo o trato grastrointestinal. Porém, nem sempre oponto <strong>de</strong> perda é factível <strong>de</strong> ser localizado. Quando temosevidências <strong>de</strong> perdas sem localização, estamos diante <strong>de</strong>uma hemorragia digestiva <strong>de</strong> causa obscura (HDCO). 6Na atualida<strong>de</strong>, contamos com diversos métodos para i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong>sses sangramentos. A propedêutica inicial se dápela endoscopia digestiva alta e colonoscopia. Mas, ambosos métodos, possuem a limitação <strong>de</strong> visualização <strong>de</strong> intestino<strong>de</strong>lgado, necessitando <strong>de</strong> métodos mais sofi sticados.Dos métodos radiológicos, contamos com os examescontrastados, como o trânsito intestinal, arteriografia,tomografia computadorizada helicoidal ou ressonâncianuclear magnética, que têm um rendimento diagnósticobaixo, variando <strong>de</strong> 0 a 20%. A cintilografi a necessita <strong>de</strong> umsangramento ativo para o diagnóstico e a angiografi a temuma positivida<strong>de</strong> muito variável 27-77%. Apesar <strong>de</strong> seremmais disponíveis que as <strong>de</strong>mais técnicas, são ina<strong>de</strong>quadospara o exame da mucosa do TGI, não diagnosticando asangioectasias e as pequenas lesões <strong>de</strong> mucosa.A avaliação endoscópica do duo<strong>de</strong>no, jejuno e íleo é <strong>de</strong>nominada<strong>de</strong> enteroscopia. No arsenal terapêutico atualcontamos com: sonda (non-push), push-enteroscopia,cápsula ví<strong>de</strong>o-endoscópica e enteroscopia com balões(duplo balão ou balão único).Com o advento <strong>de</strong> novos métodos endoscópicos, tais comocápsula (CE) e os enteroscópios <strong>de</strong> balão único ou duplo(EUB ou EDB), tornou-se possível a completa visibilizaçãodo intestino <strong>de</strong>lgado.CONCLUSÃOAs ectasias vasculares, como a doença <strong>de</strong> Dieulafoy, <strong>de</strong>vemser lembradas no diagnóstico <strong>de</strong> hemorragias digestivasespecialmente em casos <strong>de</strong> hemorragias digestivasobscuras, e a doença policística <strong>de</strong> rins e fígado po<strong>de</strong>evoluir com disfunção renal.REFERÊNCIAS1. Lee YT, Walmsley R.S., Leong R.W., Sung J.J.Dieulafoy’s lesion. Gastrointest Endosc 2003; 58 (2):236-43.2. Hoffman, A.; Kunert, A. et al. Laparoscopic Resectionof Gastric Dieulafoy Lesion Following PreoperativeTattooing. IMAJ 2011: 13: March: 187-188.3. Zerres K, Mucher G, Becker J et al. Prenatal diagnosisof autosomal recessive polycystic kidneydisease (ARPKD): molecular genetics, clinical experience,and fetal morphology. Am J Med Genet. 1998;76:137-44.4. Gallard T. Aneurysmes miliaires <strong>de</strong> l’estomac, donnantlieu a <strong>de</strong>s hematemeses mortelles. Bull Soc Med HopParis. 1884;1:84-91.5. Dieulafoy G. Exulceratio simplex. L’intervention chirurgicaledans les hematemeses foudroyantes consecutivea l’exulceration simple <strong>de</strong>s l’estomac. Bull AcadMed. 1898;49:49-84.6. American Gastroenterological Association (AGA)Institute Technical Review on Obscure GastrointestinalBleeding. Gastroenterology 2007;133:1697-1717.7. Dy NM, Gostout CJ, Balm RK. Bleeding from theendoscopically i<strong>de</strong>ntified Dieulafoy lesion of theproximal small intestine and colon. Am J Gastroenterol.1995;90:108-111.8. Lara LF, Sreenarasimhaiah J, Tang SJ, Afonso BB,Rockey DC. Dieulafoy lesions of the GI tract: localizationand therapeutic outcomes. Dig Dis Sci.2010;55:3436-3441.9. Levy MJ, Wong Kee Song LM, Farnell MB, Misra S,Sarr MG, Gostout CJ. Endoscopic ultrasound (EUS)-gui<strong>de</strong>d angiotherapy of refractory gastrointestinalbleeding. Am J Gastroenterol. 2008;103:352-359.155 67<strong>31</strong>(2):65-67GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):65-67
Relato <strong>de</strong> CasoTumor <strong>de</strong> Células Granulares <strong>de</strong> Esôfago: Relato <strong>de</strong> 3 CasosGranular Cell Tumors of the Esophagus: Report of three CasesJEANY BORGES E SILVA RIBEIRO 1 , FABRÍCIO DE SOUSA MARTINS 1 , ARTHUR ALENCAR ARRAIS DE SOUZA 3 , RICARDO RANGEL DE PAULAPESSOA 3 , CARLOS ENEAS SOARES RICCA 3 , GIANNI ANTÔNIO LIRA MASTROIANNI 3 , MARCUS VALERIUS SABOIA RATTACASO 3 , FRANCISCOPAULO PONTE PRADO JÚNIOR <strong>31</strong>56 68<strong>31</strong>(2):68-70ResumoO esôfago é o local mais comum <strong>de</strong> tumor <strong>de</strong> célulasgranulares <strong>de</strong> origem no trato gastrintestinal. Cerca <strong>de</strong>270 casos <strong>de</strong> tumores <strong>de</strong> células granulares do esôfagotêm sido relatados na literatura. A maioria é encontradainci<strong>de</strong>ntalmemte durante a endoscopia. Apesar <strong>de</strong> serreconhecido facilmente por suas características endoscópicas,tem que ser diferenciado <strong>de</strong> outras lesõesbenignas e malignas da mucosa e submucosa. A maioriados tumores <strong>de</strong> células granulares é assintomática ebenigna, e o acompanhamento endoscópico po<strong>de</strong> serconsi<strong>de</strong>rado sufi ciente como manejo terapêutico. Novasopções terapêuticas <strong>de</strong>vem ser consi<strong>de</strong>radas especialmentepara lesões maiores. Três casos são relatados <strong>de</strong>paciente com tumores <strong>de</strong> células granulares <strong>de</strong> esôfagoinferior, diagnosticados por endoscopia digestiva alta.Unitermos: Tumor <strong>de</strong> Células Granulares, TumorSubmucoso, Tratamento Endoscópico.SummaryThe esophagus is the most common site of origin ofgastrointestinal tract granular cell tumors. Approximately270 cases of esophageal granular cell tumors have beenreported in the literature. Most esophageal granularcell tumors are found inci<strong>de</strong>ntally during endoscopy.Although granular cell tumor of the esophagus hasbecome easily recognizable by its endoscopic features,it has to be differentiated from other benign and malignantmucosal and submucosal lesions. The majorityof esophageal granular cell tumors are asymptomaticand benign; thus, close follow-up of the patients withendoscopy could be consi<strong>de</strong>red suffi cient as a therapeuticmanagement. New therapeutic options shouldbe consi<strong>de</strong>red especially for larger lesions. Three casesof granular cell tumors with complaints of epigastricdiscomfort, regurgitation, nausea, and vomiting, whichwere <strong>de</strong>tected in the lower part of the esophagus onupper gastrointestinal tract endoscopy, are discussed.Keyword: Granular Cell Tumors, Submucosal Tumor,Endoscopic Treatment.INTRODUÇÃOTumores <strong>de</strong> células granulares são incomuns neoplasias1 . Cerca <strong>de</strong> 270 casos <strong>de</strong> tumores <strong>de</strong> células granularesdo esôfago foram relatados na literatura.A maioria dos tumores <strong>de</strong> esôfago <strong>de</strong> células granularesé encontrada por acaso durante a endoscopia.Embora o tumor <strong>de</strong> células granulares do esôfago tenhase tornado facilmente reconhecível pelas suas característicasendoscópicas, tem que ser diferenciado <strong>de</strong>1. Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Endoscopia <strong>Digestiva</strong> do Hospital Geral César Calls. 2. Estudante <strong>de</strong> Medicina do Hospital César Calls.3. Médico Endoscopista do Hospital Geral César Calls. En<strong>de</strong>reço para correspondência: Jeany Borges e Silva Ribeiro. RuaCapitão Francisco Pedro, 1016 - apto. 105 - Bairro Rodolfo Teófilo - Fortaleza - Ceará - CEP: 60430-372/ e-mail. jeanyborges@yahoo.com.br. Recebido em: 02/02/2012. Aprovado em: 26/06/2012.GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):68-70
J. B. S. RIBEIRO, F. S. MARTINS, A. A. A. DE SOUZA, R. R. P. PESSOA, C. E. S. RICCA, G. A. L. MASTROIANNI, M. V. S. RATTACASO, F. P. P. PRADO JÚNIORoutras lesões benignas e malignas da mucosa e submucosa2 . Endoscopia com biópsia é usualmente diagnóstica.Ressecção endoscópica parece segura e efetiva em selecionadoscasos ≤10mm. 1A maioria dos tumores <strong>de</strong> esôfago <strong>de</strong> células granularesé assintomática e benigna, portanto, o acompanhamentorigoroso dos pacientes com endoscopia po<strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>radosufi ciente como uma conduta terapêutica. Opçõesterapêuticas <strong>de</strong>vem ser consi<strong>de</strong>radas especialmente emlesões maiores. 2O objetivo do presente trabalho é <strong>de</strong>screver três casos <strong>de</strong>diagnósticos e ressecções endoscópicas <strong>de</strong> tumores <strong>de</strong>células granulares <strong>de</strong> esôfago.RELATO DE CASOCaso 1: Paciente do sexo feminino, 15 anos, queixava-se <strong>de</strong><strong>de</strong>sconforto epigástrico, regurgitação, náuseas e vômitos.Realizou endoscopia digestiva alta em maio <strong>de</strong> 2010, aqual evi<strong>de</strong>nciou diminuta lesão tumoral subepitelial comdiâmetro aproximado <strong>de</strong> 9 mm, em esôfago distal. Realizouultrassonografi a endoscópica, confi rmando a extensãoaté a submucosa da lesão, sendo então indicada a suaressecção endoscópica em junho <strong>de</strong> 2010. O anatomopatológicorevelou tratar-se <strong>de</strong> tumor <strong>de</strong> células granulares,com margens livres.Caso 2: Paciente do sexo feminino, 44 anos, queixava-se<strong>de</strong> <strong>de</strong>sconforto epigástrico e pirose, com história familiarpositiva para câncer do aparelho digestivo não especificado e exame sem alterações. Realizou endoscopia emmaio <strong>de</strong> 2010 que evi<strong>de</strong>nciou lesão tumoral subepitelialcom diâmetro aproximado <strong>de</strong> 9 mm <strong>de</strong> diâmetro, a qualfoi biopsiada. O anatomopatológico mostrou-se tratar <strong>de</strong>tumor <strong>de</strong> células granulares. A ressecção endoscópica foirealizada em seguida, sem intercorrências, com anatomopatológicoratifi cando o primeiro resultado e sem comprometimento<strong>de</strong> margens.Caso 3: Paciente do sexo feminino, 51 anos, queixava-se<strong>de</strong> dor epigástrica e disfagia progressiva, sem perda <strong>de</strong> pesoou sangramento digestivo, sem alterações ao exame físico.Realizou endoscopia digestiva baixa em maio <strong>de</strong> 2011 que<strong>de</strong>tectou lesão submucosa, com diâmetro aproximado <strong>de</strong>10mm, sendo então submetida no mesmo mês à ressecçãoendoscópica, sem intercorrências. O anatomopatológicomostrou-se tratar <strong>de</strong> tumor <strong>de</strong> células granulares.DISCUSSÃOOs tumores <strong>de</strong> células granulares (TCG) do esôfago sãolesões estromais originárias <strong>de</strong> células <strong>de</strong> Schwann doplexo submucoso neuronal. Embora sejam muito raras,constituem a segunda maior causa <strong>de</strong> tumores não-epiteliaisno esôfago <strong>de</strong>pois dos leiomiomas.Estes tumores são geralmente benignos, embora um certonúmero <strong>de</strong> casos malignos e agressivos tem sido relatado.Diagnóstico requer que esta possibilida<strong>de</strong> seja <strong>de</strong>scartadaantes <strong>de</strong> <strong>de</strong>cidir sobre qual curso <strong>de</strong> ação terapêutica atomar, bem como a familiarização com os indicadores relevantes.TCG ligados sincronicamente ou metacronicamente aoutras neoplasias malignas do esôfago também têm sido<strong>de</strong>scritos, mas a real extensão <strong>de</strong>sta associação é incerta. 3Macroscopicamente, o TCG caracteriza-se por ser umalesão submucosa séssil (pólipo, pápula ou placa), recobertapor epitélio intacto, <strong>de</strong> coloração amarelada ou amarelaesbranquiçada,com consistência fi rme e po<strong>de</strong> haver estenoseou ulceração associadas.Seus principais diagnósticos diferenciais são outras lesõesbenignas da submucosa, como leimioma, neurofi bromatosee glândula sebácea ectópica. 4O aspecto histológico é característico: células poligonais oufusiformes com núcleo pequeno e centralizado, citoplasmaeosinofílico abundante e dispostas em ninhos separadospor faixas <strong>de</strong> tecido conjuntivo.As células estão bem agrupadas, os nódulos <strong>de</strong> tumor bemindividualizados, mas não há cápsula. Po<strong>de</strong> haver hiperplasiado epitélio que recobre a lesão, causando difi culda<strong>de</strong>spara dieferenciá-lo do carcinoma <strong>de</strong> células escamosasinvasor. 4Há controvérsias quanto ao diagnóstico e tratamentoendoscópico dos TCG <strong>de</strong> esôfago. Em um artigo publicadorecentemente nos EUA, Zhong N et al. estudaram o diagnósticoendoscópico e manejo <strong>de</strong> TCG <strong>de</strong> esôfago entre 23pacientes i<strong>de</strong>ntifi cados em um banco <strong>de</strong> dados da patologiaem uma única instituição. Registros médicos, patologiae imagens endoscópicas foram revisadas.Todos os pacientes foram submetidos à endoscopia eultrassonografi a endoscópica (EUS). Ressecção endoscó-157 69<strong>31</strong>(2):68-70GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):68-70
Tumor <strong>de</strong> Células Granulares <strong>de</strong> Esôfago: Relato <strong>de</strong> 3 Casospica foi realizada em 10 pacientes. Sete dos 23 pacientestinham mais <strong>de</strong> um TCG <strong>de</strong> esôfago. Apenas seis lesõesexibiram uma <strong>de</strong>scoloração amarela clássica. Entre ospacientes com um único TCG, três, quatro e nove lesõesestavam localizadas no esôfago proximal, médio e distal,respectivamente.EUS mostrou lesões hipoecóicas geralmente confi nadas àmucosa e submucosa profunda. Biópsia diagnosticada em19 dos 23 pacientes (83%).Figura 2: (A)-HE 200x. Observam-se grupamentos <strong>de</strong> célulaseosinofílicas ovoi<strong>de</strong>s ou fusocelulares ou fusocelulares.(B)-HE 400x. Observam-se grupamentos <strong>de</strong> células comcitoplasma amplo, eosinofílico e granular. Os núcleos sãoovoi<strong>de</strong>s e sem atipiaDez pacientes com TCG ≤10mm <strong>de</strong> diâmetro foram submetidosà ressecção endoscópica da mucosa com sucesso,sem complicações. A aparência endoscópica, localizaçãoe número <strong>de</strong> TCG esofágico são altamente variáveis.A histopatologia ainda é necessária para o diagnósticodiferencial <strong>de</strong>sta neoplasia rara. Ressecção endoscópicaparece segura e efi caz em casos selecionados com lesões≤10mm. 1158 70<strong>31</strong>(2):68-70Figura 1- (A)-TCG Esofágico <strong>de</strong> coloração branco-amarelada,causando protrusão da mucosa esofágica. Em (B), apósligadura da base, e em (C) leito esofágico do tumor apósmucosectomia endoscópica (D), durante (E) e após (F) suaressecção com alçaABCDEFREFERÊNCIAS1. Zhong N et al. Endoscopic diagnosis and resection of esophagealgranular cell tumors. Dis Esophagus.2011 May. 32. Perçinel S et al. Granular cell tumor of the esophagus: threecase reports and review of the literature. 2008, 19(3): 184-8.3. De Rezen<strong>de</strong> L, Lucendo A J, Álvarez-Argüelles H. Granular celltumors of the esophagus: report of fi ve cases and review ofdiagnostic and therapeutic techniques. Dis Esophagus. 2007,20: 436-443.4. De Sousa JM, De Sousa FV. Tumor <strong>de</strong> células granulares noesôfago: relato <strong>de</strong> 2 casos e revisão da literatura. GED. 2011,30(1): 32-34.GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):68-70
Relato <strong>de</strong> CasoSíndrome do Intestino Irritável - Diagnóstico e TratamentoIrritable Bowel Syndrome – Diagnosis and TreatmentMARIA DO CARMO FRICHE PASSOS 1ResumoSíndrome do Intestino Irritável (SII) é um transtornofuncional crônico do tubo digestivo, caracterizado pelapresença <strong>de</strong> dor e/ou <strong>de</strong>sconforto abdominal associadosà alteração do hábito intestinal ou à modifi cação dascaracterísticas das evacuações. A sua etiologia permanece<strong>de</strong>sconhecida, mas provavelmente é multifatorial. Aprevalência estimada da SII na população geral é <strong>de</strong> 10a 20%, acometendo predominantemente mulheres entre20 e 40 anos. O diagnóstico é feito baseado na sintomatologiapredominante, adotando-se critérios clínicosbem estabelecidos (Roma III). O tratamento visa aliviaro sintoma predominante. Os antiespasmódicos representamas drogas <strong>de</strong> primeira escolha para o alívio da dore do <strong>de</strong>sconforto abdominal. Os anti<strong>de</strong>pressivos tricíclicostêm se mostrado superiores ao placebo para os pacientescom SII e predomínio <strong>de</strong> diarreia, e a loperamida é efi cazem reduzir a frequência das evacuações nestes casos.Para os pacientes com SII e predomínio <strong>de</strong> constipaçãoou forma mista, as fi bras solúveis representam a primeiraopção. Probióticos e novos serotoninérgicos representamoutras opções terapêuticas promissoras. Relatamos ocaso <strong>de</strong> uma paciente do sexo feminino portadora <strong>de</strong> SIIcom diarreia predominante.Unitermos: Intestino Irritável, Diarreia, Constipação, DorAbdominal, Distensão, Flatulência, Gases Intestinais.SummaryIrritable bowel syndrome (IBS) is a functional disor<strong>de</strong>rof the gastrointestinal tract, characterized by abdominalpain and change in bowel habit, with a fl uctuatingnatural history. The exact etiology remainsunknown, but it is unlikely there is a single unifyingexplanation. IBS affects 10-20% of the general population,with women 20-40 years old accounting for themajority of patients. The diagnosis should be ma<strong>de</strong> onclinical grounds, using Rome III diagnostic criteria. Theclinical approach is based on treatment of the prevalentsymptom. When pain predominates, antispasmodicsare the fi rst choice. Tricyclic anti<strong>de</strong>pressants aremore effective than placebo for patients with diarrheapredominantIBS, and loperami<strong>de</strong> is useful for reducingbowel frequency in this patients. Soluble fi ber representsthe fi rst option in subjects with IBS and constipationor mixed IBS. Dietary integrators composed ofprobiotics and serotonin precursors are a promisingtherapeutic option. We report a case of a female patientwith IBS-diarrhea predominant.Keywords: Irritable Bowel, Diarrhea, Constipation,Abdominal Pain, Flatulence, Intestinal Gas.159 71<strong>31</strong>(2):71-741. Professora Adjunta-Doutora da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Minas Gerais (UFMG) e da Faculda<strong>de</strong><strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ciências Médicas <strong>de</strong> Minas Gerais / Pós-Doutora em Gastroenterologia. Coor<strong>de</strong>nadora Científica do Fundo <strong>de</strong>Aperfeiçoamento e Pesquisa em Gastroenterologia da Fe<strong>de</strong>ração Brasileira <strong>de</strong> Gastroenterologia (Fapege-FBG). En<strong>de</strong>reço paracorrespondência: Maria do Carmo Friche Passos. Rua Piauí, 69 - Sala 804, 8º Andar. Bairro Santa Efigênia – Belo Horizonte. CEP:30150-320/ e-mail: mcpassos.ufmg@gmail.com. Recebido em: 21/04/2012. Aprovado em: 26/06/2012.GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):71-74
Síndrome do Intestino Irritável - Diagnóstico e Tratamento160 72<strong>31</strong>(2):71-74IntroduçãoSMERR, sexo feminino, 48 anos. Leuco<strong>de</strong>rma, divorciada,enfermeira, natural e resi<strong>de</strong>nte em Belo Horizonte (MG).Queixa do PacienteDor abdominal e irregularida<strong>de</strong> intestinal.ObjetivoHistória pregressa da moléstia atual. Paciente relata que hámais <strong>de</strong> <strong>de</strong>z anos apresenta dor abdominal, <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>radaintensida<strong>de</strong>, em fi ncada, localizada no abdômen inferior,acompanhada por distensão abdominal e mal-estar geral. Ador e a distensão são aliviadas pela evacuação e pela eliminação<strong>de</strong> fl atos, e agravada pelo estresse e pela ingestão <strong>de</strong>alimentos condimentados, frituras e bebida alcoólica.Des<strong>de</strong> então apresenta irregularida<strong>de</strong> intestinal com predomínio<strong>de</strong> diarreia (em média três evacuações ao dia, quasesempre com muco, porém sem sangue ou restos alimentares).Eventualmente, tem períodos <strong>de</strong> constipação intestinal(evacuações a cada três a quatro dias, com fezesendurecidas e fragmentadas). Relata também sensação <strong>de</strong>evacuação incompleta e fl atulência, além <strong>de</strong> digestão lenta,empachamento e peso pós-prandial. Tem se alimentadobem, evita apenas os alimentos que agravam os sintomas eo seu peso está mantido. Afi rma que raramente é <strong>de</strong>spertadaà noite pela dor abdominal ou pela necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong>evacuar.Já procurou assistência médica por inúmeras vezes e realizoudiversos exames, tendo sempre o diagnóstico <strong>de</strong> Síndromedo Intestino Irritável (SII), mas acredita apresentar algumadoença intestinal grave que ainda não foi <strong>de</strong>tectada.Recentemente, foi orientada a evitar leite e <strong>de</strong>rivados,contudo, não obteve melhora com a introdução <strong>de</strong>sta dieta.Nos últimos meses, vem sendo medicada com fi bras sintéticas,antiespasmódicos, simeticona e procinéticos, tambémsem melhora.Há dois anos teve diagnóstico <strong>de</strong> hipertensão arterial e fazuso regular <strong>de</strong> losartana. Medicada com tibolona há umano para redução dos sintomas da menopausa. Não temqueixas nos diversos aparelhos investigados. Nega tabagismoe é etilista ocasional (vinho eventualmente).Histórico Pessoal e FamiliarG3P2A1. Dois partos por cesariana, sem complicações.Laqueadura <strong>de</strong> trompas há 12 anos. Hepatite A aos 16anos. Pai: coronariopata e hipertenso. Mãe: diabética. Avômaterno falecido com câncer <strong>de</strong> cólon. Avó materna falecidacom câncer <strong>de</strong> pâncreas. Dois tios têm “colite”.Exame Físico• Peso: 59 quilos. IMC: 22. PA: 130/80 mmHg. FC: 68 bpm.• Paciente em ótimo estado geral, corada, hidratada, anictérica,sem linfa<strong>de</strong>nomegalias. AR: sons respiratórios preservados,sem ruídos adventícios. ACV: bulhas rítmicas, semsopros. AD: abdômen plano, doloroso à palpação emabdômen inferior, porém sem visceromegalias ou massaspalpáveis, percussão e peristaltismo fi siológicos. Toque retalsem alterações.• Trouxe à consulta exames realizados nos dois últimos anos:avaliação laboratorial incluindo hemograma, glicemia,provas infl amatórias, provas hepáticas e provas tireoidianassem alterações; parasitológico <strong>de</strong> fezes e pesquisa<strong>de</strong> sangue oculto nas fezes (três amostras), negativos;ultrassom abdominal sem alterações nos diversos órgãosexaminados; colonoscopia com biópsias <strong>de</strong>ntro da normalida<strong>de</strong>;e teste <strong>de</strong> tolerância à lactose normal.Hipótese e conduta diagnósticasDistúrbio funcional gastrointestinal: Síndrome do IntestinoIrritável. Conduta adotada:• Explicação sobre a síndrome: mecanismos prováveis,evolução e tratamento.• Estímulo à ativida<strong>de</strong> física e a ativida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> relaxamento.• Orientação dietética: evitar os alimentos que agravam ossintomas.• Medicação sintomática: antiespasmódico e anti<strong>de</strong>pressivosem dose baixa.DiscussãoTrata-se <strong>de</strong> uma paciente <strong>de</strong> 48 anos, do sexo feminino, queapresenta há cerca <strong>de</strong> <strong>de</strong>z anos quadro <strong>de</strong> dor e distensãoabdominal, além <strong>de</strong> alteração do hábito intestinal, predominandoperíodos <strong>de</strong> diarreia. Seus sintomas são crônicos,com períodos <strong>de</strong> exacerbação que comprometem muito asua qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida. Em sua anamnese e em seu exameGED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):71-74
M. C. F. PASSOSfísico, não i<strong>de</strong>ntifi camos sintomas e/ou sinais <strong>de</strong> alarme quepu<strong>de</strong>ssem sugerir a presença <strong>de</strong> doença orgânica (anemia,sangramento nas fezes, icterícia, emagrecimento, massapalpável no abdômen ou sintomas noturnos). Outro <strong>de</strong>talheimportante é que não existe relato <strong>de</strong> uma mudança signifi -cativa no padrão dos seus sintomas nos últimos meses. Osexames complementares sem anormalida<strong>de</strong>s reforçaram ahipótese <strong>de</strong> distúrbio funcional.Consi<strong>de</strong>rando os critérios propostos pelo Consenso <strong>de</strong>Roma, o diagnóstico mais provável para essa paciente era <strong>de</strong>fato a SII: quadro crônico <strong>de</strong> dor e distensão abdominal, além<strong>de</strong> irregularida<strong>de</strong> intestinal com predomínio <strong>de</strong> diarreia, comodiscutiremos a seguir.A SII é um transtorno funcional intestinal crônico, muitofrequente, no qual a dor e o <strong>de</strong>sconforto abdominal estãoassociados a uma alteração do hábito intestinal ou a modificação das características das evacuações. Normalmente, opaciente apresenta história <strong>de</strong> longa duração, sem comprometimentodo estado geral.De acordo com os critérios diagnósticos <strong>de</strong> Roma III, a SIIse caracteriza pela presença <strong>de</strong> dor e/ou <strong>de</strong>sconforto abdominal,contínuos ou recorrentes, geralmente localizados noabdômen inferior, ocorrendo, no mínimo, três dias por mêsnos últimos três meses e que apresentam pelo menos duasdas três seguintes características: alívio com as evacuações;início associado às mudanças na frequência das evacuações;e início da dor associado com alteração na forma e naaparência das fezes.Segundo este consenso para o diagnóstico da SII, os sintomas<strong>de</strong>vem ter se iniciado há pelo menos seis meses, <strong>de</strong>vendoestar presentes nos últimos três meses. Outros sintomastambém reforçam o diagnóstico da SII, como sensação<strong>de</strong> evacuação incompleta, presença <strong>de</strong> muco nas fezes edistensão abdominal.Os sintomas po<strong>de</strong>m ser intermitentes, sendo frequente asobreposição com sintomas dispépticos, como dor epigástrica,náuseas, empachamento e peso pós-prandial (dispepsiafuncional). A concomitância <strong>de</strong> duas síndromes funcionais éfrequente e alguns estudos <strong>de</strong>monstram que até 40% dospacientes com SII apresentam também sintomas dispépticos.Os exames complementares realizados não mostraram alteraçõese excluíram uma série <strong>de</strong> possíveis diagnósticos.De acordo com a Associação Americana <strong>de</strong> Gastroenterologia(AGA), não há uma sequência propedêutica preestabelecidaa ser realizada nos pacientes com suspeita <strong>de</strong> SII.Os exames complementares <strong>de</strong>vem ser realizados <strong>de</strong> maneiraindividualizada e, em alguns casos, está indicado um testeterapêutico antes <strong>de</strong> se iniciar uma investigação diagnósticamais <strong>de</strong>talhada. Em pacientes com mais <strong>de</strong> 50 anos, impõe-sea realização <strong>de</strong> colonoscopia.Para a paciente em discussão, sugerimos a realização <strong>de</strong> maisdois exames: anticorpo antiendomísio IgA ou transglutaminasetecidual IgA, e teste do H2 expirado com glicose paraexcluir doença celíaca e supercrescimento bacteriano dointestino <strong>de</strong>lgado, respectivamente.Justifi ca-se esta conduta porque o quadro clínico nessescasos, com frequência, se superpõe ao da SII, necessitandoinvestigação específi ca. Tem sido <strong>de</strong>scrita elevada prevalência<strong>de</strong> supercrescimento bacteriano em pacientes com SII, <strong>de</strong>modo especial no subgrupo com predomínio <strong>de</strong> diarreia.ConclusõesO tratamento atual da SII é ainda dirigido ao sintoma principal– dor, distensão, diarreia ou constipação intestinal. Além damedicação sintomática, é fundamental estabelecer uma boarelação médico-paciente.É necessário esclarecer ao paciente que seus sintomas são<strong>de</strong>correntes <strong>de</strong> distúrbios funcionais, e não caracterizamnenhuma doença grave ou risco <strong>de</strong> vida. Recomendamos aingestão <strong>de</strong> fi bras e líquidos na dieta (especialmente para ospacientes com constipação predominante), além <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong>física rotineira.O equilíbrio das fibras, que <strong>de</strong>vem ser ingeridas semexcessos, é muito importante para não agravar a fl atulênciae a distensão abdominal. É importante que sejam evitadostodos os alimentos que agravam a sintomatologia.As drogas mais indicadas para o alívio da dor abdominal sãoos relaxantes da musculatura lisa ou os antiespasmódicos,como os antimuscarínicos, a mebeverina, a trimebutina, obrometo <strong>de</strong> pinavério ou o brometo <strong>de</strong> otilônio. Inúmerosensaios clínicos <strong>de</strong>monstram a efi cácia <strong>de</strong>stes medicamentos,sendo superiores ao placebo, especialmente no alívio da dorabdominal.Optamos neste caso pelo brometo <strong>de</strong> otilônio na dose <strong>de</strong>40 mg, duas vezes ao dia. Essa droga atua inibindo a entrada<strong>de</strong> cálcio na musculatura lisa, tendo efeito seletivo sobre otrato gastrointestinal e, consequentemente, apresenta poucosefeitos sistêmicos. Este medicamento também apresenta boasegurança sem evidências <strong>de</strong> interações medicamentosascom outras substâncias.161 73<strong>31</strong>(2):71-74GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):71-74
Síndrome do Intestino Irritável - Diagnóstico e Tratamento162 74<strong>31</strong>(2):71-74Em uma recente revisão sistemática e <strong>de</strong> metanálise sobreo tratamento medicamentoso da SII, 22 trabalhos selecionados(randomizados e controlados) compararam 12 diferentesantiespasmódicos com o placebo em 1.778 pacientes.Evi<strong>de</strong>nciou-se nítida superiorida<strong>de</strong> da medicação ativa noalívio da dor abdominal.Foi <strong>de</strong>monstrado que o brometo <strong>de</strong> otilônio (quatro trabalhos,435 pacientes) apresenta consistente evidência <strong>de</strong>efi cácia clínica Ford et al. (2008). Em outra metanálise realizadapor Poynard et al. (2001), foi observada a superiorida<strong>de</strong>do otilônio quando comparado ao placebo. Os melhoresresultados foram obtidos em relação à frequência e à intensida<strong>de</strong>da dor e da distensão abdominal, sendo bastante efi cazna regularização do ritmo evacuatório (diarreia ou constipação).Outra opção terapêutica para pacientes com SII são os anti<strong>de</strong>pressivos(tricíclicos ou inibidores da captação da serotonina),indicados por suas proprieda<strong>de</strong>s neuromoduladorase analgésicas, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes da ação psicotrópica. Estesefeitos parecem ocorrer mais precocemente e com dosesmais baixas do que aquelas usualmente empregadas para otratamento da <strong>de</strong>pressão.Devem ser prescritos na SII apenas para pacientes comsintomas mais graves ou refratários, e quando é nítida umaassociação com <strong>de</strong>pressão ou ansieda<strong>de</strong>. Para que sejaavaliado o real benefício do anti<strong>de</strong>pressivo, <strong>de</strong>vemos prescrevê-lopor, no mínimo, três a quatro semanas e, caso sejaconsi<strong>de</strong>rado efi caz, mantido por seis a doze meses.Para a paciente em discussão, optamos por prescrever tricíclicos(amitriptilina 25 mg/dia) <strong>de</strong>vido ao predomínio da diarreia.Se for confi rmado o diagnóstico <strong>de</strong> supercrescimentobacteriano, a utilização <strong>de</strong> antibióticos será fundamental como objetivo <strong>de</strong> modifi car a fl ora intestinal, reduzindo o processoinfl amatório e a má-absorção.Nos últimos anos, a rifaximina (droga não absorvível <strong>de</strong>rivadada rifampicina) tem se mostrado efi caz e superior aosantibióticos tradicionalmente empregados, sendo a droga <strong>de</strong>escolha nos países em que esta já está sendo comercializada.No nosso meio, utilizamos quinolonas, metronidazol, amoxicilina-clavulanato,além <strong>de</strong> tetraciclina ou seus <strong>de</strong>rivadosdurante sete a <strong>de</strong>z dias.Outra opção para o tratamento são os probióticos prescritoscom a intenção <strong>de</strong> recompor qualitativamente a composiçãoda microbiota intestinal e combater quantitativamenteo supercrescimento bacteriano. Estudos iniciais sugeremefi cácia <strong>de</strong>stes alimentos funcionais na melhora dos sintomastanto motores quanto da sensibilida<strong>de</strong> visceral, <strong>de</strong>spertandoa atenção e o interesse dos especialistas.Para o caso em discussão, mantivemos otilônio e amitriptilinae orientamos controles ambulatoriais regulares para a reavaliaçãoda medicação e para a observação clínica.REFERÊNCIAS1. American Gastroenterological Association medical positionstatement: irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2002;123:2105-07.2. Chang Hy; Kelly Ec; Lembo Aj. Current gut-directed therapies forirritable bowel syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol. 2006;9(4):<strong>31</strong>4-23.3. Clavé P; Acalovschi M; Triantafi llidis Jk; et al. Randomised clinicaltrial: otilonium bromi<strong>de</strong> improves frequency of abdominal pain,severity of distention and time to relapse in patients with irritablebowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 34:432-42.4. Ford Ac; Talley Nj; Spiegel, Bm; Foxx-Orenstein Ae; Schiller L;Quigley Em; Moayyedi P. Effect of fi bre, antispasmodics, andpeppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematicreview and meta-analysis. BMJ. 2008; 337:a2<strong>31</strong>3-23.5. Heitkemper Mm & Jarret Me. Update on irritable bowel syndromeand gen<strong>de</strong>r differences. Nutr Clin Pract. 2008; 23:275-83.6. Longstreth Gf; Thompson Wg; Chey Wd; et al. Functional boweldisor<strong>de</strong>rs. Gastroenterology. 2006; 130:1480-91.7. Poynard T; Regimbeau C; Benhamou Y. Meta-analysis of smoothmuscle relaxants in the treatment of irritablebowel syndrome.Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15:355-61.8. Quartero Ao; Meineche-Schmidt V; Muris J; Rubin G; De Wit N.Bulking agents, antispasmodic and anti<strong>de</strong>pressant medication forthe treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2005; 18:CD003460.9. Quilici F; Francesconi Cf; Passos Mc; Haddad Mt; Miszputen Sj.Síndrome do Intestino Irritável – visão integrada ao Roma III. 2ªedição. São Paulo: Segmento Farma, 2008; 1-128.10. Saad Rj & Chey Wd. Recent <strong>de</strong>velopments in the therapy of irritablebowel syndrome. Expert Opin Investig Drugs. 2008; 17:117-30.11. Schmulson M & Chang L. Review article: the treatment of functionalabdominal bloating and distension. Aliment Pharmacol Ther.2011; 33:1071-86.12. Tsynman Dn; Thor S; Kroser Ja. Treatment of irritable bowel syndromein women. Gastroenterol Clin North Am. 2011; 40:265-90.13. Van Zanten Sv. Review: fi bre, antispasmodics, and peppermintoil are all effective for irritable bowel syndrome. Evid Based Med.2009; 14:84GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):71-74
Relato <strong>de</strong> CasoSíndrome <strong>de</strong> Bazex Associada a Carcinoma Esofágico:Relato <strong>de</strong> CasoBazex Syndrome Associated with Esophageal Carcinoma: Case ReportDANIELA M. SUETH 1 , MARIANA GARDONE GUIMARÃES 2 , ROBERTO A. GUIMARÃES 3 , ANDRÉS MAURICIO LÓPEZ MUÑOZ 4ResumoA síndrome <strong>de</strong> Bazex é uma <strong>de</strong>rmatose paraneoplásicacaracterizada por lesões cutâneas associadas a neoplasiassubjacentes. Frequentemente é um marcador precocedas neoplasias subclínicas. É uma doença rara, presentenos pacientes com neoplasias dos tratos respiratórios edigestivo superiores. Relatamos o caso <strong>de</strong> um homemportador da síndrome <strong>de</strong> Bazex associado a carcinoma<strong>de</strong> células escamosas do esôfago.Unitermos: Síndrome Paraneoplásica, Síndrome Bazex,Câncer Esôfago.SummaryBazex syndrome is a paraneoplastic <strong>de</strong>rmatosis characterizedby cutaneous lesions with an un<strong>de</strong>rlying neoplasmas.With a high frequency is the earliest marker of anun<strong>de</strong>rlying subclinical neoplasm. Is a rare disease andis uncommon even in pacientes withupper tract aerodigestivetract cancer. We report a case of a male withBazex syndrome associated a squamous cell esophagealcancer.Keywords: Paraneoplastic Syndrome, Bazex Syndrome,Esophageal Cancer.IntroduçãoSíndrome <strong>de</strong> Bazex é uma <strong>de</strong>rmatose paraneoplásicarara, caracterizada pelo aparecimento <strong>de</strong> placas psoriaformese papuloescamosas nas regiões acrais. Estáassociada, principalmente, ao carcinoma <strong>de</strong> célulasescamosas dos tratos aerodigestivos superiores. 1-4Afeta, principalmente, os homens <strong>de</strong> meia ida<strong>de</strong>. Em2/3 dos sujeitos, as lesões cutâneas prece<strong>de</strong>m o diagnósticoda neoplasia. 2,3 A patogênese é <strong>de</strong>sconhecidae o diagnóstico é baseado nas lesões <strong>de</strong> pele associadoà neoplasia. 1,2 A ressecção do tumor po<strong>de</strong> levar àregressão das lesões cutâneas na maioria dos casos. 4O objetivo <strong>de</strong>ste trabalho é relatar o caso <strong>de</strong> uma rarapatologia, muitas vezes subdiagnosticada, que po<strong>de</strong>ajudar no diagnóstico precoce <strong>de</strong> uma neoplasiamaligna.Relato <strong>de</strong> CasoOG, 58 anos, sexo masculino, etilista e tabagista (cargatabágica 70 maços/ ano), apresentou, há seis meses,lesões hiperceratósicas violáceas e hipercrômicasacompanhadas <strong>de</strong> prurido, ocasional, nas regiõespalmo-plantares, orelhas, nariz e cotovelos (Figura 1),que foram tratadas, topicamente, com corticosteroi<strong>de</strong>s,sem resolução do quadro. Há três meses queixou <strong>de</strong>163 75<strong>31</strong>(2):75-771. Membro titular da FBG/ Especialista em Clínica Médica/ Membro Aspirante da Socieda<strong>de</strong> Brasileira <strong>de</strong> Endoscopia <strong>Digestiva</strong>.2. Graduanda <strong>de</strong> Medicina na Universida<strong>de</strong> Iguaçu, Campus V, Itaperuna, RJ. 3. Mestre em Gastroenterologia pela UFRJ/ Titularda FBG e da Fe<strong>de</strong>ração Brasileira <strong>de</strong> Hepatologia. 4. Médico cirurgião da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Caldas, Colômbia/ Pós-graduando dosegundo ano do Serviço <strong>de</strong> Dermatologia da Santa Casa <strong>de</strong> Misericórdia do Rio <strong>de</strong> Janeiro do Prof. Rubens Azulay. En<strong>de</strong>reço<strong>de</strong> correspondência: Daniela M. Sueth - Rua da Passagem, 114/1209 - Bairro Botafogo - Rio <strong>de</strong> Janeiro - RJ - CEP: 22290-030/e-mail: dmsueth@yahoo.com.br. Recebido em: 02/05/2012. Aprovado em: 26/06/2012.GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):75-77
Síndrome <strong>de</strong> Bazex Associada a Carcinoma Esofágico: Relato <strong>de</strong> Caso164 76<strong>31</strong>(2):75-77epigastralgia persistente, disfagia progressiva e emagrecimento<strong>de</strong> 5Kg. Ao exame clínico, <strong>de</strong> alterado, notamos,<strong>de</strong>snutrição, pali<strong>de</strong>z cutâneo mucosa, além das lesões<strong>de</strong> pele já <strong>de</strong>scritas. Essas lesões foram submetidas àbiópsia (Figura 2) que evi<strong>de</strong>nciou hiperceratose, infi ltradointersticial perivascular superfi cial e focal, incontinênciapigmentar e esteatose solar. Iniciamos investigação comSeriografi a Esôfago-Estômago-Duo<strong>de</strong>no (SEED) (Figura3) que <strong>de</strong>monstrou irregularida<strong>de</strong> em terço médio/distal daporção inferior do esôfago. Uma endoscopia digestiva altaevi<strong>de</strong>nciou uma lesão tumoral, vegetante no terço médiodo esôfago (Figura 4), cuja histologia mostrou se tratar <strong>de</strong>um carcinoma epi<strong>de</strong>rmoi<strong>de</strong> mo<strong>de</strong>radamente diferenciado.Estudos <strong>de</strong> imagem do abdome e pelve (ultrassonografi ae tomografi a computadorizada) <strong>de</strong>monstraram metástaseshepáticas e linfoa<strong>de</strong>nomegalias abdominais. Mediante aisso, o paciente segue sob cuidados paliativos.Figura 1. À esquerda, lesão eritematoviolácea ceratóticacom <strong>de</strong>scamação fina localizada no hélix da orelhaesquerda. No centro, lesão violácea, ceratótica localizadaem superfície dorsal dos quirodáctilos e sobre borda ulnar.À direita, lesões violáceas ceratóticas localizadas sobreaspecto dorsal dos pododáctilos; aparece também ceratosesubungueal e onicólise distal discreta, sendo mais notávelno polegar esquerdo.Figura 3. SEED, <strong>de</strong>monstrando Irregularida<strong>de</strong> em terçomédio/distal da porção inferior do esôfago.Figura 4. Na figura A, Endoscopia <strong>Digestiva</strong> Alta, <strong>de</strong>monstrandolesão tumoral, vegetante e infiltrante no terço médioesofágico. Na figura B, histopatológico confirmando neoplasiaesofágica do tipo carcinoma epi<strong>de</strong>rmoi<strong>de</strong>.AFigura 2. Biópsia das lesões cutâneas que evi<strong>de</strong>nciouhiperceratose, infiltrado intersticial perivascular superficiale focal, incontinência pigmentar e esteatose solar.BGED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):75-77
D. M. SUETH, M. G. GUIMARÃES, R. A. GUIMARÃES, A. M. L. MUÑOZDiscussãoAcroceratose paraneoplásica ou Síndrome <strong>de</strong> Bazex foi<strong>de</strong>scrita por esse autor em 1965, e representa uma raramanifestação <strong>de</strong>rmatológica associada a certas neoplasiasmalignas. 1-5O reconhecimento das lesões <strong>de</strong> pele características émuito importante para o diagnóstico precoce do processomaligno. Segundo Bolognia e cols., 6 em 67% dos pacientesas lesões prece<strong>de</strong>m o diagnóstico da neoplasia.Na literatura existem cerca <strong>de</strong> 140 casos <strong>de</strong>scritos, a maioriaassociada às neoplasias dos tratos respiratório e digestivosuperior. Outros sítios já <strong>de</strong>scritos incluem pulmões, cólon,timo, útero, vulva e mama, medula óssea e fígado. 2,7A patogênese é <strong>de</strong>sconhecida. Alguns autores têm implicadoo mecanismo imune baseado nos achados <strong>de</strong> imunoglobulinas(IgM, IgG e IgA) e complemento (C3) ao longoda membrana basal da pele sã e afetada. 5 Além disso, aassociação com outras <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>ns autoimunes, comoalopecia aerata e vitiligo, reforçam essa hipótese. 1,5Os achados <strong>de</strong> pele apresentam uma evolução progressiva.Baseado na observação clínica, as alterações cutâneas sãodivididas em três estágios: o estágio 1 é representado porlesões mal <strong>de</strong>fi nidas (espessamento e lesões eritematosas,violáceas e <strong>de</strong>scamativas nas mãos e pés) que envolvema hélice auricular, o nariz, os <strong>de</strong>dos e as unhas. O tumor,nessa fase, é pequeno e assintomático.No estágio 2 as lesões progri<strong>de</strong>m para outros sítios comoregiões palmo-plantares e po<strong>de</strong> já ocorrer sintomas <strong>de</strong>correntesdo crescimento do tumor.No estágio 3, as lesões <strong>de</strong> pele se esten<strong>de</strong>m para os braços,pernas e tronco, e o tumor se torna irressecável. 1,2Os achados histológicos na pele são inespecífi cos, comhiperceratose a focos <strong>de</strong> paraceratose, acantose e necroseisolada <strong>de</strong> queratinócitos associado a infi ltrado infl amatóriolinfo-histiocítico perivascular. A imunofl uorescência geralmenteé negativa, o que não exclui o diagnóstico. 5,8O diagnóstico diferencial <strong>de</strong>ve ser feito com psoríase,eczema resistente e infecções fúngicas superfi ciais. 1,3,6Nos pacientes com lesões típicas <strong>de</strong> acroceratose, umainvestigação para neoplasias <strong>de</strong>ve ser cuidadosamenterealizada. Se negativas, os testes <strong>de</strong>verão ser refeitos comum intervalo não superior a três meses. 2,5,8Como toda <strong>de</strong>rmatose paraneoplásica, o tratamentoconsiste no tratamento da neoplasia primária. Com isto, aslesões <strong>de</strong> pele ten<strong>de</strong>m a regredir totalmente. Relatos <strong>de</strong>hiperpigmentação residual são incomuns. 5A <strong>de</strong>scrição <strong>de</strong>sse caso, portanto, ilustra o aparecimentoconcomitante <strong>de</strong> lesões <strong>de</strong> pele do tipo acroceratosecom malignida<strong>de</strong>s, o que po<strong>de</strong> permitir o diagnóstico <strong>de</strong>tumores, mesmo antes <strong>de</strong> apresentarem invasões locais oumetástases à distância.REFERÊNCIAS1. Hsu YS; Lien GS; Lai HH, et al. Acrokeratosis paraneoplastica(Bazex syndrome) with a<strong>de</strong>nocarcinoma ofthe colon: report a case and review of the literature.J Gastroenterol 2000; 35: 460-64.2. Goto H, Hara H, Takayanagi T, et al. Coexistence ofpapuloerythro<strong>de</strong>rma of Ofuji and acrokeratosis paraneoplastica(Bazex syndrome) preceding the diagnosisof primary hepatocellular carcinoma. InternationalJournal of Dermatology 2011; 50: 1393-96.3. Poligone B; Christensen SR; Lazova R, et al. Bazexsyndrome (acrokeratosis paraneoplastica). Lancet2007; 369: 530.4. Ramos-e-Silva M; Carvalho JC; Carneiro SC. Cutaneousparaneoplasia. Clinics in Dermatology 2011;29: 541-47.5. Valdivielso M; Longo I, Suárez; et al. Acrokeratosisparaneoplatica (Bazex syndrome). JEADV 2005; 19:340-44.6. Bolognia JL. Bazex syndrome: acrokeratosis paraneoplastica.Semin Dermatol 1995; 14: 84-89.7. Karabulut AA, Sahin S, Sahin M, et al. Paraneoplasticacrokeratosis of Bazex (bazex syndrome): report of afemale case associated with cholangiocarcinoma andreview of the published work. J Dermatolol 2006; 33:850-54.8. Buxtorf K, Hubscher E, Panizzon R, et al. Bazexsyndrome. Dermatology 2001; 202: 350-52.165 77<strong>31</strong>(2):75-77GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):75-77
Imagem em FocoSepultamento <strong>de</strong> Button <strong>de</strong> gastrostomiaBurried Button of GastrostomyResponsável: Eduardo Guimarães Hourneaux <strong>de</strong> Moura(e-mail:eduardogh<strong>de</strong>moura@gmail.com)MARCOS DE VASCONCELOS CARNEIRO, RODRIGO AIRES DE CASTRO, SORAYA SBARDELLOTTO VASCONCELLOS BRAGA,SUSSUMU HIRAKO, HENRIQUE BRAGA SILVAINSTITUIÇÃO: INSTITUTO DE GASTROENTEROLOGIA E NEUROLOGIA, HOSPITAL ANCHIETA – TAGUATINGA - DFComentários166 78<strong>31</strong>(2):78As complicações classificadas como maiores incluem o sepultamento do retentor interno (SRI). A gastrostomiapercutânea endoscópica foi introduzida na prática clínica como via alternativa <strong>de</strong> alimentação enteral.A frequência <strong>de</strong> complicações varia <strong>de</strong> 1,0% a 10,0% e a mortalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 0,3% a 1,0%. O sepultamento doretentor interno da gastrostomia é tida como complicação maior, e <strong>de</strong>corre da tração efetiva da sonda <strong>de</strong>gastrostomia ou pelo emprego <strong>de</strong> button com extensão inferior à espessura da pare<strong>de</strong> abdominal. Ocorreisquemia da mucosa gástrica e progressiva intrusão da pare<strong>de</strong> do órgão, e posterior crescimento da mucosagástrica, com oclusão do lúmen da sonda ou button.Descrição do caso clínicoPaciente <strong>de</strong> 78 anos, portador <strong>de</strong> sequela <strong>de</strong> aci<strong>de</strong>nte vascular cerebral, em alimentação por gastrostomia realizadapor via endoscópica em julho <strong>de</strong> 2011. Em fevereiro <strong>de</strong> 2012, foi feita a troca da sonda original <strong>de</strong> gastrostomiapor um button não balonado. Cerca <strong>de</strong> 40 dias após, foi observado pela equipe do home care imobilida<strong>de</strong>do button, com impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> infusão da dieta. Nessa ocasião, optou-se pela passagem <strong>de</strong> sonda nasoentérica(SNE) para alimentação do paciente. O paciente foi encaminhado para avaliação quatro dias após,e notou-se sepultamento do button, que apresentava pele sobrejacente hiperemiada, e<strong>de</strong>maciada, com saídaespontânea <strong>de</strong> secreção purulenta. Além disso, observou-se a extremida<strong>de</strong> distal da SNE exteriorizada pororifício lateral ao button (fotos). Foi feita a drenagem da coleção purulenta, a retirada do button, a reposição daSNE via endoscópica na 2ª porção duo<strong>de</strong>nal, e antibioticoterapia por 14 dias com ciprofl oxacina 500mg 2x/dia.Evoluiu com fechamento completo do óstio da gastrostomia e resolução do abscesso subcutâneo.FOTO 1 FOTO 2En<strong>de</strong>reço para correspondência: e-mail: eduardogh<strong>de</strong>moura@gmail.com Recebido em: 11/05/2012. Aprovado em:08/07/2012.GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: <strong>31</strong>(2):78
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Economizarno tratamento,ajuda aaproveitarmais a vida.Melhor relaçãocusto-benefício entre os IBPs1-4Alívio aospacientes 51Comodida<strong>de</strong>posológica 5Efeito prolongado 5Ação rápida 5 Segurança 7-10Eficácia 6Açãobactericida 6Menor ocorrência <strong>de</strong>interação medicamentosacomparada ao omeprazol7Apresentações:30mg c/ 7 cap e 14 cap; 15mg c/ 28 cap e 14 capReferências Bibliográficas: 1. Revista ABC Farma – PMC 18% - Agosto/2012. 2. How<strong>de</strong>n CW, Ballard II ED, Robieson W. Evi<strong>de</strong>nce for Therapeutic Equivalence of lansoprazole 30 mg and esomeprazole40 mg in the treatment of erosive esophagits. Clin Drug Invest. 2002; 22 (2): 99-109. 3. Welage LS Berardi RR. Evaluation of omeprazole, lansoprazole, pantoprazole and rabeprazole in the treatmentof acid-related diseases. J Am Pharm Assoc. 2000; 40: 52-62. 4. Manzionna G, Pace F, Porro GB. Effi cacy of lansoprazole in the short and long-term treatment of Gastro-oesophageal refl ux disease.A Systematic Overview. Clin Drug Invest. 1997; 14: 450-56. 5. Bula do Produto. 6.Nakao M, Malfertheiner P. Growth inhibitory andbactericidal activities of lansoprazole compared with thoseof omeprazole and pantoprazole against Helicobacter pylori. Helicobacter. 1998 Mar;3(1):21-7. 7. Blume H, Donath F, Warnke A, Schug BS. Pharmacokinetic drug interaction profi les of protonpump inhibitors. Drug Saf. 2006;29(9):769-84. 8. An<strong>de</strong>rsson T. Pharmacokinetics, metabolism and interactions of acid pump inhibitors. Focus on omeprazole, lansoprazole and pantoprazole.ClinPharmacokinet. 1996 Jul; l;<strong>31</strong>(1):9-28. 9. Matheson AJ, Jarvis B. Lansoprazole: an update of its place in the managementnt of acid-related disor<strong>de</strong>rs. Drugs. 2001;61(12):1801-33. 10. Freston JW,Hisada M, Peura DA, Haber MM, Kovacs TO, Atkinson S, Hunt B. The clinical safety of long-term lansoprazole for the maintenanceof healed erosive oesophagitis. Aliment Pharmaca ol Ther. 2009 Jun15;29(12):1249-60. Epub 20090 Mar 17.Prazol ® - lansoprazol. Indicações: Prazol ® 30 mg: cicatrizaçãoe alívio sintomático <strong>de</strong> esofagite <strong>de</strong> refl uxo, <strong>de</strong> úlcera duo<strong>de</strong>nal e <strong>de</strong> úlcera gástrica em tratamento <strong>de</strong> curto prazo. Paratratamento a longo prazo <strong>de</strong> pacientes hipersecretores, portadores ou não <strong>de</strong> síndrome <strong>de</strong> Zöllinger-Ellison; Prazol ® 15 mg: manutenção da cicatrização <strong>de</strong> esofagite <strong>de</strong> refl uxo erosiva, <strong>de</strong>úlcera duo<strong>de</strong>nal e <strong>de</strong> úlcera gástrica. Contraindicações: hipersensibilida<strong>de</strong> conhecida ao lansoprazol ou a qualq uer outro componenteda fórmula. Precauções e Advertências: ingerir as cápsulas pela manhã, inteiras, sem mastigar e em jejum. O perfi l farmacocinético <strong>de</strong> lansoprazol po<strong>de</strong>ser modifi cado porinsufi ciência hepática mo<strong>de</strong>rada a severa, bem como em idosos. Cautela na prescrição a pacientes idosos com disfunção hepática, durante a gravi<strong>de</strong>z e no período <strong>de</strong> amamentação. Cautelana administração<strong>de</strong> doses subsequentes maiores que 30 mg por dia para idosos. Não foram estabelecidas a segurança e a efi cácia do uso em crianças. Cautelaem portadores <strong>de</strong> diabetes.Interaçõese Medicamentosas: teofi lina, sucralfato, cetoconazol, ésteres da ampicililina, sais <strong>de</strong> ferro, digoxina. Reações Adversas: dorabdominal, cefaleia, síndrome gripal, ferimentosaci<strong>de</strong>ntais, dor no peito, infecção, diarreia, anomalias gastrointestinais (pólipos), vômitos, alterações <strong>de</strong>ntárias, náusea, gastroenterites, alterações retais, artralgia, lupus cutâneo erimatoso,hipomagnesemia. Posologia:úlcera duo<strong>de</strong>nal: 30 mg ao dia, por duas a quatro semanas; úlcera gástrica e esofagite<strong>de</strong> refl uxo, incluindo úlcera <strong>de</strong> Barrett: 30 mg ao dia, por quatro a oitosemanas; síndrome <strong>de</strong> Zöllinger-Ellison: dose inicial <strong>de</strong> 60 mg ao dia, por três a seis dias. Tratamento <strong>de</strong> manutenção da cicatrização <strong>de</strong> esofagite <strong>de</strong> refl uxo, <strong>de</strong> úlcera duo<strong>de</strong>nal e <strong>de</strong> úlceragástrica: 15 mg uma vez ao dia. USO ADULTO. Registro no MS: 1.0181.0214. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICODEVERÁ SER CONSULTADO.© Medley 2012 ® Marca Registrada – Prazol Anúncio Médico 2012– 50514796.Agosto/2012. Material <strong>de</strong>stinado a profi ssionais <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos.