Papiloma invertido: impacto da escolha da abordagem ... - ABCCMF

Marinho MAO et al.RELATO DE CASOPapiloma invertido: impacto da escolha da abordagemcirúrgica e importância do seguimento pós-operatórioInverted papilloma: impact of surgical approach and thefollow-up importanceMarco Aurélio de Oliveira Marinho¹, Marcel Noronha Gonzaga 2 , Gianne Pascoal 3 ,Thayná Cristina do Nascimento Paiva 3 , Eurípedes de Oliveira Marinho 4RESUMOIntrodução: O papiloma invertido é um tumor benignode origem ectodérmica originário da mucosa nasal e dosseios paranasais. Apesar de ser histologicamente benigno,apresenta, como complicações, tendência à destruiçãolocal, recorrência e malignização em carcinoma de célulasescamosas. Alguns autores optam por abordagem cirúrgicaradical extranasal como primeira escolha, enquantooutros recomendam abordagem endonasal ou extranasallimitada. Técnicas tradicionais, como a Caldwell-Luc eetmoidectomia transnasal conservadora ou esfeno-etimoidectomia,estão associadas a uma alta taxa de recorrência.A via endonasal é recomendada para lesões menores emenos infiltrativas, enquanto as vias extranasais, combinadasou não, são reservadas para casos que necessitamde ressecções com margens de segurança ampliadas.Relato do caso: Os autores apresentam o caso de umpaciente do sexo masculino, de 67 anos, com queixa de tumoraçãoem pálpebra inferior direita havia um ano, de crescimentolento e progressivo, com diagnóstico de papilomainvertido através de biopsia. O paciente foi submetido a umatécnica de abordagem cirúrgica ampliada e combinada,devido à extensão tumoral. Apesar de duas recidivas, houveboa evolução pós-operatória com a técnica empregada.SUMMARYIntroduction: Inverted papilloma is a benign tumor ofectodermal derived from the nasal mucosa and paranasalsinuses. Despite being histologically benign, presents, ascomplications, tendency to local destruction, recurrenceand malignant transformation in squamous cell carcinoma.Some authors prefer the radical extranasal surgical approachas first choice, while others recommend endonasal approachor extranasal limited. Traditional techniques, such asCaldwell-Luc and trans-nasal ethmoidectomy conservativeor spheno-etimoidectomy, are associated with a high rateof recurrence. The endonasal approach is recommendedfor smaller and fewer infiltrating lesions, while the extranasalapproaches, combined or not, are reserved for casesthat require resections with safety margins expanded.Case report: The authors present the case of a male patientof 67 years, complaining of a tumor in the right lower eyelidhad a year, of slow and progressive growth, with a diagnosisof inverted papilloma made by biopsy. The patient underwenta surgical technique expanded and combined due to tumorextension. Despite two recurrences, there was a good postoperativecourse with the used technique.Descritores: Papiloma invertido. Endoscopia. Seiosparanasais. Recidiva local de neoplasia. Carcinoma.Descriptors: Papilloma, inverted. Endoscopy. Paranasalsinuses. Neoplasm recurrence, local. Carcinoma.1. Professor Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço doHospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federaldo Triângulo Mineiro (UFTM).2. Médico Residente do Segundo Ano de Cirurgia Geral do Hospital deClínicas da Faculdade de Medicina da UFTM.3. Aluna do quinto ano do curso de Medicina da UFTM.4. Professor Chefe da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço doHospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da UFTM.Correspondência: Marco Aurélio de Oliveira MarinhoAv. Leopoldino de Oliveira, 4310 – Centro – Uberaba, MG, BrasilCEP: 38010-000E-mail: marinho@mednet.com.brRev Bras Cir Craniomaxilofac 2010; 13(3): 192-5192

Papiloma invertidoINTRODUÇÃOO papiloma invertido, também denominado papiloma deSchneider, de Ewing, de células transicionais, epitelial, câncerviloso, tumor benigno de células transicionais e papilomatose,é um tumor benigno de origem ectodérmica, originário damucosa nasal e dos seios paranasais, podendo ser o epitéliodo tipo respiratório, transicional ou escamoso 1 . Apesar dehistologicamente benigno, é capaz de penetrar as paredesósseas dos seios paranasais e regiões circunvizinhas 1,2 . Suascomplicações incluem tendência à destruição local, recorrênciae malignização em carcinoma de células escamosas. Implantase,em geral, no meato médio ou na parede lateral nasal 2 . Oacometimento primário dos seios paranasais é extremamenteraro, ocorrendo em apenas 5% dos casos 3,4 . Constitui de 0,5 a4% de todos os tumores nasais 1 . Pode apresentar transformaçãomaligna, e sua taxa de recorrência varia de 0% a 78% 5 .O tratamento cirúrgico pode ser categorizado, segundoSham et al. 6 , como: abordagem nasal não endoscópica (polipectomiaou esfenoetmoidectomia); abordagem extranasallimitada (Caldwell-Luc ou etmoidectomia externa); abordagemextranasal radical (rinotomia lateral ou degloving comressecção em bloco da parede lateral) e ressecção endonasalendoscópica. Em tumores em estágio avançado, abordagenscombinadas, principalmente com a técnica de Weber-Ferguson,permitem exposições amplas e excelente visibilização docampo operatório 7 .Este artigo tem como objetivo demonstrar uma abordagemcirúrgica combinada para o tratamento do papiloma invertidoavançado e também a importância do seguimento pós-operatóriode pacientes com lesões recidivantes.material para biopsia de congelação, que evidenciou papilomainvertido. Procedemos à ampliação da incisão, com aberturado lábio superior, região medial da órbita e extensão infraorbitária(Weber-Ferguson); dissecção do tumor no seio maxilare órbita direita até os planos profundos, com preservaçãodo nervo orbicular inferior. Visualizou-se tumoração, comnasofibroscópio, em cavidade nasal direita, comprometendoseio esfenoidal e etmoidal. Realizada abertura da parede nasallateral, com ressecção de parte óssea e da mucosa, com acessoà continuidade da tumoração na cavidade nasal. Foi ressecadatoda massa macroscopicamente visível do tumor, inclusivena região do seio etmoidal (Figura 2). O estudo anatomopatológicoconfirmou o diagnóstico de papiloma invertido comhiperplasia verrucosa.O paciente apresentou boa evolução pós-operatória e obtevealta hospitalar no quarto dia de internação.Figura 1 – Tomografia computadorizada de face e seios paranasais,em que se observa lesão expansiva ocupando totalmenteo seio maxilar direito, com extensão para cavidade nasal,células etmoidais e parede medial da órbita direita.ARELATO DO CASOPaciente do sexo masculino, 67 anos, com queixa de tumoraçãoem pálpebra inferior direita havia um ano, de crescimentolento e progressivo, associada a episódios de cefaleia frontotemporaldireita há alguns meses, esporádica e com piora háum mês. Negava alterações visuais. Tabagista por 50 anos (20cigarros/dia).Ao exame físico de face, notou-se a presença de tumoraçãofibroelástica, indolor, em região medial de pálpebra inferiordireita e com preservação da motilidade ocular. Na tomografiacomputadorizada de face e seios paranasais, observou-selesão expansiva com densidade de tecidos moles, ocupandototalmente o seio maxilar direito e provocando destruição dasparedes ósseas medial e posterior. Havia extensão da lesão paracavidade nasal, células etmoidais e parede medial da órbitadireita, não se observando plano de clivagem com o globoocular. A lesão também envolvia parcialmente as células etmoidaisposteriores e os seios esfenoide e frontal direitos (Figura 1).Foi indicada biopsia incisional da lesão, cujo laudoevidenciou papiloma Shneideriano invertido e observaram-sealterações sugestivas de efeito citopático pelo papilomavírushumano (HPV). Diante do quadro, foi indicada a ressecção dalesão com equipe cirúrgica conjunta de Cirurgia de Cabeça ePescoço e Otorrinolaringologia.O ato operatório foi realizado com a abertura da mucosaoral por acesso de Caldwell-Luc, sendo realizada coleta deBRev Bras Cir Craniomaxilofac 2010; 13(3): 192-5193

Marinho MAO et al.Figura 2 – A: Aspecto intra-operatório, demonstrando aberturada mucosa oral por acesso de Caldwell-Luc com ampliaçãoda incisão, abertura do lábio superior, região medial da órbitae extensão infraorbitária (Weber-Ferguson). Realizada tambémabertura da parede nasal lateral, com ressecção de parte ósseae da mucosa, com acesso à continuidade da tumoração nacavidade nasal. B: Paciente em seguimento ambulatorial derotina, 5 meses após a primeira cirurgia.AApós aproximadamente um ano da cirurgia, houve queixade prurido em região malar direita associado a dor e tumoraçãolocal, de consistência fibroelástica e diâmetro aproximadode três centímetros. Solicitada tomografia computadorizadade face e seios paranasais, cujo laudo evidenciou lesão comdensidade cística e leve realce periférico ântero-lateral no seiomaxilar à direita. A punção aspirativa com agulha fina (PAAF)do seio maxilar direito não apresentou evidências de malignidade.A presença de lesão cística, escassez de células escamosasviáveis e predomínio de células inflamatórias sugeriram umseroma pós-operatório.Diante dos exames complementares solicitados, optou-sepor realizar nova abordagem cirúrgica, com incisão infraorbitáriadireita e dissecção da lesão cística associada à curetagemdo seio maxilar. O paciente teve boa evolução pós-operatória,com alta hospitalar no terceiro dia de internação. O exameanatomopatológico evidenciou papiloma invertido residualfocal.Após cerca de seis meses da segunda cirurgia, o pacienteapresentou nova tumoração em região zigomática previamenteoperada, com fistulização e drenagem de secreção de aspectomucinoso. Nova abordagem cirúrgica demonstrou a presençade lesão cística e total obliteração da parede lateral da cavidadenasal. Após a ressecção da lesão cística, foi realizada comunicaçãodo seio maxilar com a cavidade nasal e colocação desonda de Foley para manutenção do orifício neoformado. Oexame anatomopatológico revelou uma lesão semelhante aum cisto de retenção e focos esparsos de papiloma invertido.A sonda foi retirada após oito semanas e o paciente permaneceem acompanhamento no Ambulatório de Cirurgia de Cabeça ePescoço do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade Federal do Triângulo Mineiro, em bom estadogeral até o momento, sem evidências de recidiva.BDISCUSSÃOO papiloma invertido é uma neoplasia epitelial verdadeira,de caráter benigno, que apresenta crescimento endofítico doepitélio superficial para o interior do estroma subjacente 1,4,8 .A principal teoria sobre a etiologia do papiloma invertidopropõe que a membrana de Schneider, formadora da mucosado trato nasossinusal, sofreria diversas mudanças estruturais,levando a maior predisposição de diferenciação neoplásica 9,10 .Outras possíveis etiologias são: origem inflamatória e/ou rinossinusiteinfecciosa crônica, exposição a substâncias tóxicas,processos alérgicos, vírus Ebstein-Barr e o HPV 11 dos subtipos6, 11 e 16. A presença do HPV está relacionada à patogêneseda doença, ocorrendo em 14% dos papilomas invertidos e100% dos papilomas exofíticos, conforme encontrado no casorelatado. Alguns autores sugerem que a infecção pelo HPV sejaresponsável pelo desenvolvimento do papiloma invertido 11,12 .Há maior chance de malignização em pacientes tabagistas 13 , oque realça a importância do seguimento do paciente do casorelatado. Histologicamente, os papilomas podem ser divididosem três tipos: fungiforme ou exofítico, que se origina da parteanterior do septo e apresenta aspecto macroscópico de verrugavulgar, o colunar, que se origina da parede lateral do nariz emeato médio, e o invertido, com três vezes mais chance demalignização, se comparado ao papiloma colunar.Pacientes com papiloma invertido são tipicamente homens,que apresentam obstrução nasal unilateral na quinta ou sextadécadas de vida 2 . Os sinais e sintomas são inespecíficos,podendo causar obstrução nasal unilateral, epistaxe, distúrbiosolfatórios e rinossinusites recorrentes 9 . O diagnóstico é confirmadopor tomografia computadorizada e ressonância magnéticade fossas nasais e seios paranasais, que são importantes paraavaliar o tamanho, a extensão e as relações anatômicas dotumor, além de auxiliar na diferenciação entre outras doençasnasossinusais, como pólipo escamoso do vestíbulo nasal,granuloma de células gigantes e outras neoplasias, bem comoem casos de complicações orbitárias e/ou intracranianas. Opapiloma invertido frequentemente implanta-se na paredenasal lateral, envolvendo ou infiltrando os seios paranasaise estruturas adjacentes por extensão direta. O tumor pode seestender para fora da cavidade nasal em 7% dos casos, em 3%dos casos estende-se para nasofaringe e menos de 2% para afossa pterigopalatina e intracraniana.Alguns autores optam pela abordagem radical extranasalcomo primeira escolha, enquanto que outros recomendam abordagemendonasal ou extranasal limitada 6 . Hoje, a abordagempor rinotomia lateral é tida como padrão; entretanto, apresentadesvantagens, como cicatriz facial, ressecção excessiva demucosa normal e tecido ósseo, bem como a possibilidade deinjúria do ducto nasolacrimal. A abordagem por deglovingmédio facial evita a cicatriz de face, mas pode levar a estenosevestibular, epífora, hematoma subcutâneo e disestesia facial,além de permitir acesso restrito ao seio frontal 2 .Técnicas tradicionais, como Caldwell-Luc e etmoidectomiatransnasal conservadora ou esfeno-etimoidectomia, estãoassociadas a uma alta taxa de recorrência no tratamento dopapiloma invertido. Por outro lado, a abordagem endoscópicaendonasal é um tratamento eficaz para casos selecionadose, quando realizada por um cirurgião qualificado, pode-seconseguir uma radical ressecção do tumor devido à excelenteRev Bras Cir Craniomaxilofac 2010; 13(3): 192-5194

Papiloma invertidoampliação e visualização, com resultados comparáveis aos detécnicas tradicionais, como a rinotomia lateral com maxilectomiamedial 14 . A abordagem externa é ainda indicada em casosem que o papiloma é inacessível endoscopicamente, ou quandohá invasão extrasinusal. A via de acesso deve estar relacionadaintimamente à experiência do cirurgião, localização e tamanhoda lesão, utilizando-se a via endonasal para lesões menores emenos infiltrativas e reservando as vias extranasais, combinadasou não, para casos onde haja necessidade de ressecçõescom margens de segurança ampliadas. Lawson et al. 5 definemcomo lesão com indicação de cirurgia conservadora aquelaslimitadas à concha inferior e média ou região do meato médio,com extensão mínima ao etmoide anterior ou antro maxilar;enquanto que as lesões que envolvem células supraorbitárias,células perilacrimais, seio frontal e lâmina cribiforme contraindicamesta abordagem pela sua localização com difícil visualização.No presente relato de caso, foram realizadas técnicascombinadas (Caldwell-Luc associada a Weber-Ferguson), quepermitiram abordagem de toda a extensão do tumor.As taxas de recorrência do papiloma invertido, com abordagensconservadoras, variam amplamente na literatura, comuma média de 60%, enquanto que nas abordagens radicais, amédia é de 16% 2 . A recidiva tumoral ocorre normalmente nosdois primeiros anos, porém em 17% dos casos ocorre após seisanos de evolução, justificando o seguimento dos pacientes porno mínimo seis anos 9,10 . As taxas de malignização descritasna literatura variam de 5 a 13%, com uma média de 9,2% 2 .Gênero masculino, idade avançada e papiloma recorrentenão representam fatores de risco para o desenvolvimento demalignidade 15 .CONCLUSÃOEmbora de aspecto benigno, o papiloma invertido é uma lesãoagressiva e recidivante, que deve ser abordada cirurgicamenteconforme a extensão e localização tumoral, obedecendo às particularidadesde cada caso. São de importante relevância a experiência ea boa relação entre os diversos profissionais envolvidos. Uma abordagemcirúrgica eficaz, somada ao seguimento pós-operatório dopaciente, são indispensáveis, em virtude da alta taxa de recorrênciaprecoce e pelo risco, embora infrequente, de transformação maligna.REFERÊNCIAS1. Batsakis JD. Cancer of nasal cavity and paranasal sinuses. In: BatsakisJD, ed. Tumors of head and neck: clinical and pathological considerations.2ª ed. Baltimore: The Williams & Wilkins Company; 1979.p.327-43.2. Lawson W, Ho BT, Shaari CM, Biller HF. Inverted papiloma: a reportof 112 cases. Laryngoscope. 1995;105(3 Pt 1):282-8.3. Krouse JH. Development of a staging system for inverted papilloma.Laryngoscope. 2000;110(6):965-8.4. Myers EN, Fernau JL, Johnson JT, Tabet JC, Barnes EL. Managementof inverted papilloma. Laryngoscope. 1990;100(5):481-90.5. Lawson W, Biller HF, Jacobson A, Som P. The role of conservativesurgery in the management of inverted papilloma. Laryngoscope.1983;93(2):148-55.6. Sham CL, Woo JK, van Hasselt CA. Endoscopic resection of invertedpapilloma of the nose and paranasal sinuses. J Laryngol Otot. 1998;112(8):758-64.7. Granato L. Técnicas convencionais de cirurgia nasossinusal. Quandoindicar? Disponível em: http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3446.8. Buchwald C, Franzmann MB, Tos M. Sinonasal papillomas: a reportof 82 cases in Copenhagen County, including a longitudinal epidemiologicaland clinical study. Laryngoscope. 1995;105(1):72-9.9. Gaito RA, Gaylord WH, Hilding DA. Ultrastructure of a human nasalpapilloma. Laryngoscope. 1965;75:144-52.10. Weissler MC, Montgomery WW, Turner PA, Montgomery SK, JosephMP. Inverted papiloma. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1986;95(3 Pt1):215-21.11. Bernauer HS, Welkoborsky HJ, Tilling A, Amedee RG, Mann WJ.Inverted papillomas of the paranasal sinuses and the nasal cavity:DNA indices and HPV infection. Am J Rhinol. 1997;11(2):155-60.12. Buchwald C, Franzmann MB, Jacobsen GK, Lindeberg H. Humanpapillomavirus (HPV) in sinonasal papillomas: a study of 78 casesusing in situ hybridization and polymerase chain reaction. Laryngoscope.1995;105(1):66-71.13. Nachtigal D, Yoskovitch A, Frenkiel S, Braverman I, Rochon L.Unique characteristics of malignant schneiderian papilloma. OtolaryngolHead Neck Surg. 1999;121(6):766-71.14. Pasquini E, Sciarretta V, Farneti G, Modugno GC, Ceroni AR. Invertedpapilloma: report of 89 cases. Am J Otolaryngol. 2004;25(3):178-85.15. Ridder GJ, Behringer S, Kayser G, Pfeiffer J. Malignancies arisingin sinonasal inverted papillomas. Laryngorhinootologie.2008;87(11):783-90.Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM),Uberaba, MG, Brasil.Artigo recebido: 9/2/2010Artigo aceito: 18/5/2010Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2010; 13(3): 192-5195