TEP 2011 - Sociedade Brasileira de Pediatria

2011QuestõesComentadasTEPTítulo de Especialistaem Pediatria

2011QuestõesComentadasTEPTítulo de Especialistaem Pediatria

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatria2TEP - Comentado

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de PediatriaCaros colegas,Oconcurso do TEP vem se firmando há mais de 40 anos comoum dos mais conceituados concedidos por Associações Médicas.Os pediatras recém-formados procuram-no como uma formade qualificar seu conhecimento na especialidade e, os mais experientescomo um reconhecimento de sua dedicação a esta área da medicina,fundamental nos países com grande população infantil como o nosso.De há muito a Sociedade Brasileira de Pediatria tem lutado para manter acredibilidade do nosso Título como um elemento que legitime o exercícioda pediatria, mas que também pese efetivamente nos concursos eprocessos seletivos da especialidade.O TEP COMENTADO busca atender a necessidade de atualização dospediatras na atual versão tomando por base a prova aplicada em 2011.CordialmenteDr. Hélcio Villaça SimõesCoordenador da CEXTEPTEP - Comentado 3

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de PediatriaSOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIAFILIADA À ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRACOMISSÃO EXECUTIVA DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIACoordenaçãoDiretoria ExecutivaHélcio Villaça SimõesEdson Ferreira LiberalHélio Fernandes RochaLuciano Abreu de Miranda PintoRicardo do Rêgo BarrosSidnei FerreiraMarcio Moacyr de VasconcelosCOMISSÃO EXECUTIVA DO CERTIFICADO DE ÁREA DE ATUAÇÃO EM PEDIATRIA - 2011 - SBP/AMBPresidenteEduardo da Silva Vaz1º Vice-Presidente Fábio Ancona Lopez2º Vice-Presidente Joel Alves LamounierSecretário GeralDiretoria de Qualificaçãoe CertificaçãoMarilene Augusta Crispino SantosMaria Marluce VilelaAGRADECIMENTOSA CEXTEP agradece a colaboração dos representantes dos27 Departamentos Científicos da Sociedade Brasileira de Pediatria,bem como, a Universidade do Estado do Rio de Janeiro através do CEPUERJ,na pessoa de Marcia Caoduro (Coordenadora de Processos Seletivos).4TEP - Comentado

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatria1rado, no quinto dia de vida, por“íleo meconial”. Havia obstrução deíleo com retirada de grande quantidadede mecônio muito denso, escuro,viscoso e elástico, lembrando piche. Opós-operatório foi sem anormalidadese a alimentação ao seio materno foimantida na alta. Na consulta de ummês, o peso era de 3.700g e o abdomemostrava-se distendido, com queixa maternade que o recém-nascido apresentavafezes explosivas e muita eliminação degases. A etiologia mais provável para oquadro e com pior prognóstico quantoà evolução é:(A) formação de brida intestinal pós-operatória,com risco de novas obstruções(B) aganglionose neuronal intestinalcongênita, provocando futuras obstruções(C) torção mecânica de íleo pelo pesodo mecônio espesso, sem risco derecidivas(D) alergia não mediada por IgE peloleite de vaca ingerido pela nutriz compossíveis enterorragias futuras(E) espessamento do muco intestinalpor falha de transporte do cloro noenterócito e suas possíveis alteraçõesem outros sítios2Adolescente de 14 anos, sexo masculino,é levado à emergência porsua mãe, em virtude de “vômitos edor na virilha” há duas horas. Relataque estava jogando futebol e, ao chegarem casa, vomitou duas vezes e começoua sentir dores na região pélvica. Examefísico: afebril, discreta palidez, fácies dedor, FC: 80bpm, dor hemiescrotal esquerdacom irradiação para a região inguinale baixo ventre, com reflexo cremastéricoausente. A hipótese diagnóstica é:(A) epididimite(B) torção testicular(C) orquite traumática(D) hérnia inguinal encarcerada(E) torção do apêndice testicular3Pré-escolar de quatro anos apresentaquadro de tosse, febre, vômitos edispneia há quatro dias. Exame físico:taquipneia, tiragem subcostal ecianose. Radiografia de tórax: pneumoniaextensa. A gasometria arterial, colhidaantes da administração de oxigênio,revela: pH: 7,26; pO 2 : 67mmHg; pCO 2 :38mmHg, bicarbonato: 14mEq/l. Diantedeste quadro, pode-se afirmar que opaciente apresenta:(A) acidose mista(B) alcalose mista(C) apenas acidose metabólica(D) apenas alcalose respiratória(E) acidose metabólica e alcalose respiratóriaLactente de 45 dias de vida apresentaquadro de tosse há duas se-4 manas. A mãe informa que a tossevem piorando progressivamente eque, nos últimos dias, tem atrapalhadoas mamadas. Exame físico: bom estadogeral, afebril, FR: 65irpm, estertoresdifusos à ausculta pulmonar, ausênciade tiragem, restante sem alterações.TEP - Comentado 5

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de PediatriaHemograma: aumento do número deeosinófilos. A principal hipótese diagnósticanesse caso é:(A) coqueluche(B) bronquiolite viral(C) síndrome de Loeffler(D) bronquite eosinofílica(E) pneumonia por clamídiaNum alojamento para vítimas de enchentes,várias crianças começaram5 a apresentar diarreia com vômitos,febre e fezes líquidas em grandevolume e frequência, sendo tratadas comsoro oral. O médico responsável pelo localsolicitou exame da água e dos alimentosque eram servidos, em dias alternados eem amostras aleatórias, de alguns dospratos e conteúdos de copos, bem comoanálise das evacuações de alguns pacientes.Enquanto aguarda os resultados, aação a ser tomada será:(A) clorar a água do alojamento(B) recomendar a remoção de todos dolocal(C) dar ciprofloxacina oral para todasas crianças(D) vacinar as crianças e idosos contrarotavirose(E) dar metronidazol para todas ascrianças e idosos6Lactente de oito meses apresentapápulas eritematosas, vesículas epústulas disseminadas, e acometimentode palmas e plantas, semsintomas sistêmicos. A mãe tem lesõessemelhantes na região inframamária e6antebraços, com prurido principalmentenoturno. O tratamento indicado é:(A) ivermectina sistêmica na dose de 100a 200mcg/kg em dose única(B) hexaclorogamabenzeno (lindano)topicamente em uma única aplicação(C) corticoide tópico e anti-histamínicosistêmico, e tratamento dos contatos(D) benzoato de benzila 25% diluído aomeio em água e aplicado durantetrês noites consecutivas(E) enxofre a 5-10% em creme, loçãocremosa ou vaselina, aplicado durantetrês noites e repetido apósuma semana, ou permetrina a 5%em única aplicaçãoRecém-nascido de termo, Apgar 97e 10, com peso de nascimento de3.600g, em aleitamento maternoexclusivo, apresentou icterícia, necessitandofototerapia no terceiro dia devida, quando apresentava peso de 3.100g.Os exames laboratoriais afastaram ahipótese de infecção, incompatibilidadesanguínea e deficiência de G6PD. A condutaindicada é:(A) introduzir fórmula láctea(B) iniciar hidratação venosa(C) estimular o aleitamento materno(D) suspender o aleitamento materno(E) oferecer solução glicosada a 5% porvia oralCom base nas III Diretrizes para Tuberculoseda Sociedade Brasileira dePneumologia e Tisiologia, responda àsquestões de nºs 8 e 9.TEP - Comentado

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatria8Questão anulada.9Escolar de nove anos, em acompanhamentoem unidade do PSF,apresenta tosse produtiva há maisde três semanas, imagem radiológicapulmonar mantida após tratamentoadequado para pneumonia comunitária eteste tuberculínico de 5mm. A mãe refereestar em tratamento para tuberculosepulmonar há quatro meses. A condutaadequada ao caso é:(A) iniciar tratamento com esquemabásico para tuberculose com trêsdrogas (2RHZ/4RH)(B) iniciar tratamento com esquemabásico para tuberculose com quatrodrogas (2RHZE/4RH)(C) avaliar início de tratamento paratuberculose após tratamento commacrolídeo e reavaliação após trêssemanas(D) iniciar tratamento para tuberculoselatente com H caso o teste tuberculínicose mantenha em 5mm apósreavaliação dentro de oito semanas(E) iniciar tratamento com esquemabásico para tuberculose com três ouquatro drogas, na dependência deviragem tuberculínica ou não, a serpesquisada dentro de oito semanas10Adolescente de 14 anos, sexomasculino, apresenta queixa dedificuldade de aprendizado ehiperatividade. A mãe afirma queele é “muito agitado e repetiu de anovárias vezes”. A história familiar revelaque um irmão da mãe abandonou aescola muito cedo. Exame físico: sinaisvitais normais, peso: 50kg (p50), estatura:159cm (p25), PC: 57,5cm (p95), orelhase mandíbula proeminentes e testículosaumentados. O diagnóstico mais provávelé síndrome de:(A) X frágil(B) Angelman(C) Di George(D) Prader-Willi(E) Smith-Lemli-OpitzRecém-nascido a termo de partocesáreo, filho de mãe HIV+,11 apresenta boas condições devitalidade e, após receber aprimeira dose de zidovudina ainda nasala de parto, é encaminhado ao alojamentoconjunto. A conduta adequadaem relação a este recém-nascido consisteem:(A) manter aleitamento materno desdeque a carga viral da mãe seja indetectável(B) suspender a profilaxia com zidovudinaapós o 15º dia de vida dorecém-nascido(C) postergar a aplicação da BCG atéque a infecção do recém-nascidotenha sido descartada(D) iniciar a profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprimcontra pneumocistosea partir de seis semanas devida, independente da contagem delinfócitos T-CD4+TEP - Comentado 7

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatria(E) solicitar de imediato a quantificaçãodo RNA viral plasmático dorecém-nascido a fim de descartar apossibilidade de infecção ainda noprimeiro mês de vidaEscolar de oito anos, sexo masculino,é levado por sua mãe12 ao ambulatório por causa defebre. Relata que, há quatrodias, surgiu febre (tax: 38,5°C), dor decabeça refratária aos analgésicos, vômitos,inapetência e cansaço intenso. Examefísico: tax: 37,9°C, ictérico +/4+, palidezcutâneomucosa, desconforto abdominalà palpação em hipocôndrio direito, fígadoa 3cm do RCD. Exames complementares:BT: 4,5mg/dl, BI: 0,5mg/dl, BD: 4mg/dl,ALT(TGP): 800 UI/l, AST(TGO): 500UI/l.Marcadores virais: anti-HAV total +,anti-HAV IgM +, HBsAg -, anti-HBsAg +,anti-HBc IgM -, Hbe Ag – e anti–HCV -. Ahipótese diagnóstica é hepatite por vírus:(A) A(B) B(C) C(D) D(E) E13Lactente de dois meses, nascidode parto domiciliar e nunca vacinado,com quadro provável deimunodeficiência congênita, emboas condições clínicas, é levado ao postode saúde para receber orientação quantoà vacinação. A conduta adequada é:(A) não aplicar nenhuma vacina(B) aplicar todas as vacinas, exceto BCG8(C) aplicar todas as vacinas indicadaspara a idade(D) aplicar somente vacinas de agentesinativados(E) aplicar somente vacinas com agentesatenuados14Durante a avaliação de dois irmãos,o pediatra não encontranenhuma anormalidade, e, noexame das características sexuaissecundárias, descreve que o menino (M)de 12 anos apresenta pênis com característicasinfantis, ausência de pelos naregião genital e testículos com 3cm decomprimento no maior eixo bilateralmente(5 cm 3 ), enquanto a menina (F) de 10anos apresenta tecido glandular mamáriode 1,5cm de diâmetro subareolar à direitae ausência de tecido glandular à esquerda(segundo a mãe, a mama do lado direitoapareceu há dois meses), ausência depelos na região genital. De acordo comos critérios de Tanner, o estadiamentopuberal de M e F, respectivamente, são:(A) M: G1 P1/ F: M1 P0(B) M: G2 P1/ F: M2 P1(C) M: G1 P0 / F: M1 P1(D) M: G2 P0 / F: M2 P0(E) M: G0 P0 / F: M0 P0Lactente de três meses sobrevive15em nutrição parenteral total apósressecção ampla de intestinodelgado, pós-enterocolite necrosante.Está muito ictérico, com bilirrubinatotal de 9mg/dl e direta de 5,4 mg/dl.A causa mais provável para o quadro é:TEP - Comentado

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatria(A) uso crônico da nutrição parenteraltotal(B) falta de micronutrientes injetáveis nomercado(C) excesso de alumínio nos aminoácidosinjetáveis(D) excesso de lipídios de cadeia longanas formulações(E) hepatite viral por contaminação dassoluções injetáveisAdolescente de 17 anos, grávida16de 39 semanas, dá entrada namaternidade em franco trabalhode parto. Anamnese: G:1, P:0,realizou oito consultas de pré-natal, semintercorrências durante a gestação. Sorologiaspara sífilis, HIV, toxoplasmose e rubéola:não reatoras. Exame físico: máculaseritematosas, pápulas, vesículas e algumaspústulas na face, tronco e abdome. Segundoa paciente, essas lesões surgiramhá dois dias e são muito pruriginosas. Emfunção da doença materna, a conduta emrelação ao recém-nascido é isolamentode contato dos demais recém-nascidos:(A) aleitamento artificial e administraraciclovir IV(B) manter aleitamento materno e administraraciclovir IV(C) manter leite materno e administrarimunoglobulina para varicela-zosteraté 96h de vida(D) isolar da mãe, administrar leite artificiale imunoglobulina para varicelazosteraté 96h de vida(E) manter aleitamento materno, administraraciclovir IV e imunoglobulinapara varicela-zoster até 96h de vidaRecém-nascido de cinco dias de17vida apresenta quadro de palidezcutâneo-mucosa, exantema petequial,hepatoesplenomegalia,icterícia de 2+/4 até zona III de Kramere microcefalia. A ultrassonografia transfontanelarevela dilatação ventricular ecalcificações intracranianas periventriculares.A principal hipótese diagnósticae o tratamento indicado são, respectivamente:(A) citomegalovirose congênita – aciclovir(B) toxoplasmose congênita – espiramicina(C) citomegalovirose congênita – ganciclovir(D) parvovirose congênita – concentradode hemácias e plaquetas(E) toxoplasmose congênita – sulfadiazinae pirimetamina associadas aácido folínicoDois irmãos adolescentes procuramo pediatra para saber por18que a altura deles é tão diferente.A adolescente(F) de 18 anos,menarca há cinco anos, já parou de crescerhá dois anos, está com 162cm, e oadolescente(M), com 20 anos, também jáparou de crescer há dois anos, está com175cm. A mãe deles tem 157cm e o pai,180cm. Neste caso, pode-se afirmar que:(A) a altura de F foi acima da esperadapara a altura dos pais(B) a altura de M foi abaixo da esperadapara a altura dos pais(C) não se pode afirmar nada, pois ospais têm alturas muito diferentes(D) as alturas de M e F foram as esperadasde acordo com a altura dospaisTEP - Comentado 9

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatria192010grande entre as alturas finais de doisirmãosEscolar de oito anos é levado aopronto-socorro em crise de asmainiciada na noite anterior. A mãerelata tosse, chiado, dispneia evômitos. Exame físico: lúcido, orientado,acianótico, t.ax: 36,7°C, FR: 38 irpm, FC:118 bpm, SaO 2 : 91%, dispneia moderadacom retrações intercostais e sibilos expiratórios.O tratamento indicado nestemomento é:(A) corticosteroide via oral(B) aminofilina intravenosa(C) corticosteroide intravenoso(D) anticolinérgico por via inalatória(E) β 2 -agonistas de ação curta por viainalatóriaA fortificação de farinhas nãotem conseguido resolver o problemada anemia ferroprivaem lactentes e pré-escolaresem nosso país. Para solucionar estaquestão, a ação mais efetiva a ser adotadaserá:(A) conscientizar as mães para o problema(B) garantir fortificação concomitantecom vitamina C(C) treinar os pediatras para a prescriçãode ferro profilático(D) aplicar dose preventiva de ferro nosdias nacionais de vacinação(E) contraindicar a alimentação com leitede vaca para todas as crianças21Lactente de nove meses apresentaeritema extenso na regiãodas fraldas durante episódio dediarreia aguda. A causa maisprovável da lesão é:(A) monilíase aguda(B) deficiência de zinco(C) alergia ao leite de vaca(D) intolerância transitória à lactose(E) redução da oleosidade cutânea poruso de lenços umedecidosPré-escolar de três anos é atendidoem ambulatório pediátrico22 devido a história de pneumoniade repetição. As radiografiasdos três episódios, todos nos últimos12 meses, mostram infiltrados na mesmatopografia pulmonar. A hipótese diagnósticaprincipal é:(A) fibrose cística(B) discinesia ciliar(C) asma brônquica(D) imunodeficiência primária(E) corpo estranho endobrônquicoAdolescente de 16 anos, sexo23masculino, procura atendimentopor apresentar, há cincodias, dor ao urinar. Relata vidasexual ativa com parceira fixa, sem usode preservativo. Exame físico: afebril,ausência de adenomegalias e discretahiperemia da glande. Considerando ahipótese diagnóstica mais provável, oagente etiológico é:(A) herpes vírus(B) Candida albicansTEP - Comentado

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatria(C) Treponema pallidum(D) Chlamydia tracomatis(E) Haemophilus ducreyiLactente de sete meses, sexo24masculino, teve início súbitode febre (tax: 38,9°C),acompanhada de convulsãotônico-clônica generalizada, que durou10 minutos. No hospital, o examefísico mostra tax: 38,5°C, sinais vitaisestáveis, sonolência alternada com irritabilidadee ausência de sinais neurológicosfocais. Cerca de 40 minutos apóssua chegada ao hospital, o pacienteevoluiu para inconsciência. A condutaimediata é:(A) realizar punção lombar(B) iniciar antibioticoterapia(C) investigar laboratorialmente sepse(D) tranquilizar os pais sobre a crise febril(E) aplicar dose de ataque de fenobarbitalIVRecém-nascido de quatro horasde vida apresenta, desde25o nascimento, quadro de taquipneiae cianose. Históriaperinatal: GIG, 38 semanas de idadegestacional de acordo com a data daúltima menstruação materna, nascidoatravés de operação cesariana na ausênciade trabalho de parto prévio.Radiografia de tórax: discreta hiperinsuflaçãocom aumento da tramavascular peri-hilar bilateral e pequenalâmina de derrame pleural à direita.Gasometria: hipoxemia e hipocapnia.A principal hipótese diagnóstica e a condutaindicada neste momento incluem,respectivamente:(A) lesão de ducto torácico – drenagemtorácica em selo d’água(B) taquipneia transitória – administraçãode oxigênio por capacete(C) taquipneia transitória – administraçãode óxido nítrico por via inalatória(D) pneumonia neonatal – administraçãode ampicilina e gentamicina venosase surfactante traqueal(E) lesão de ducto torácico – dieta comtriglicerídeos de cadeia média eacompanhamento com radiografiasseriadasLactente de seis meses, portadorde tetralogia de Fallot,26 apresenta, pela manhã, logoapós despertar, quadro de agitação,choro inconsolável, hiperpneia ecianose intensa e progressiva, evoluindopara síncope. Durante estas “crises”, aconduta terapêutica tem como principalobjetivo:(A) aumentar a resistência vascular pulmonar(B) reduzir a resistência vascular sistêmicae pulmonar(C) aumentar a resistência vascular sistêmicae pulmonar(D) reduzir a resistência vascular sistêmicae aumentar a resistência vascularpulmonar(E) aumentar a resistência vascular sistêmicae reduzir a resistência vascularpulmonarTEP - Comentado 11

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de PediatriaAdolescente de 15 anos, sexo27feminino, é levada ao ambulatóriopor seus pais, preocupadoscom sua magreza. Relatamque a filha apresenta medo intenso deganhar peso, analisa todas as caloriasdos alimentos que vai ingerir, está sempreprocurando sites de alimentaçãona internet com objetivo de se manterabaixo de 40 kg. Exame físico: emagrecida,palidez cutâneo-mucosa, P: 39,5kg(abaixo de p3), altura:1,58m (p50),IMC: 15,8, FC: 48bpm, t ax: 36°C,PA: 100 x 65mmHg. Estadiamento deTanner: M4P4 . A hipótese diagnósticamais provável é:(A) bulimia(B) neofobia(C) ortorexia(D) anorexia nervosa(E) adolescência normalPré-escolar de quatro anos apresentador de ouvido unilateral ao28tirar a camiseta para se prepararpara o banho noturno. A mãe,aflita, não sabe se coloca gotas parador de ouvido ou se dá analgésicos. Opré-escolar não apresenta elevação detemperatura (tax 36,8°C), alimentousebem e brincou muito durante o dia,tendo ficado na piscina por três horas.A principal hipótese diagnóstica é:(A) mastoidite(B) otite externa(C) otite média aguda(D) nevralgia do trigêmio(E) efusão do ouvido médio1229Questão anulada.30Escolar de nove anos apresentaquadro de febre alta(tax: 40°C), amigdalite pultácea,petéquias em palato,exantema micropapular difuso comintensificação nas dobras flexurais e palidezperibucal, que se iniciou há cincodias. A principal hipótese diagnóstica ea conduta indicada neste caso incluem,respectivamente:(A) mononucleose infecciosa – prescriçãode sintomáticos(B) mononucleose infecciosa – prescriçãode prednisona oral(C) escarlatina – administração de penicilinapor via parenteral(D) doença de Kawasaki – administraçãovenosa de imunoglobulina(E) escarlatina – prescrição de sulfametoxazol– trimetoprim por via oral31Recém-nascido de quatro diasde vida, em aleitamento maternoexclusivo, apresenta quadro deapatia, dificuldade para mamar, algunsepisódios de vômitos e taquipneia. Deuentrada na emergência com quadro deacidose metabólica, sendo transferido,em algumas horas em coma, para oCTI. A mãe informa que, por sugestãode uma amiga, fez dieta vegetariana,pois não queria seu filho contaminadoTEP - Comentado

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatriacom “carne de bichos mortos de formacruel”. O quadro descrito é secundárioà carência de:(A) biotina(B) sarcosina(C) L-carnitina(D) cobalamina(E) hidroxifolato(A) esporotricose veiculada por gatos(B) psitacose veiculada por calopsitas(C) tuberculose cutânea veiculada porhamsters(D) leishmaniose tegumentar veiculadapor cachorros(E) impetigo bolhoso veiculado porarranhaduras diversas32Adolescente, fazendo curso detécnica em veterinária, estagiava,há dois meses, numa clínicade pequenos animais. Há cincosemanas, notou um ferimento poucodoloroso abaixo do punho da mãoesquerda, com bordos elevados e umnódulo subcutâneo 3cm acima da lesão,levemente doloroso à compressão. Trêssemanas após, o local acima tambémhavia ulcerado e dois outros nóduloshaviam aparecido, quase numa linha retaacima no seu braço, com as mesmascaracterísticas, seguidos de outros nódulosacima. Não houve febre, prurido oudor espontânea (apenas à compressão).O diagnóstico mais provável é:32 33Escolar de oito anos, sexo masculino,é levado ao ambulatório33 por seus pais com queixas de sermuito alto e magro. Relatam quese alimenta muito bem, mas que perdeusapatos no último semestre e que surgiramalguns pelos pubianos. O pediatraque o acompanhava solicitou idade óssea,que foi compatível com nove anose meio. Exame físico: peso 26kg (p50),altura: 140cm (acima do p95), testículoscom volume de 4cm 3 , presença de peloslongos, ligeiramente pigmentados na basedo pênis. Considerando a hipótese diagnósticamais provável, deve-se solicitar:(A) LH, FSH, estradiol e testosterona(B) cariótipo e ultrassonografia abdominal(C) retorno em seis meses, tranquilizandoos pais(D) cariótipo e ressonância magnéticade sela túrcica(E) tomografia computadorizada decrânio e ultrassonografia de tireóide34A mãe de um pré-escolar dedois anos e seis meses procuraa unidade básica de saúde, poisobservou, há três meses, aumen-TEP - Comentado 13

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatriato peniano e pelos na região genital deseu filho. Nega outras queixas. Examefísico: pelos grossos, encaracolados empúbis e bolsa escrotal, pênis com cercade 7,5cm de comprimento com aumentodo diâmetro e testículos de 2cm 3 bilateralmente.Em relação à possível etiologiado quadro, a hipótese mais provável é:(A) tumor de testículo(B) tumor de suprarrenal(C) hamartoma hipotalâmico produtorde GnRH(D) adenoma hipofi sário produtor degonadotrofinas(E) puberdade precoce idiopática isossexualverdadeira35Pré-escolar de três anos foi levadoa consulta por não comerverduras. A mãe se esforçavamuito com prêmios, brincadeiras,distração (TV na hora das refeições)e já o havia castigado, mas a criançanão aceitava nenhum “verdinho”. Esteproblema é conhecido como:(A) neofobia, comum na idade(B) megaloblastose, carência de folatos(C) birra, defeito de personalidade grave(D) escorbuto, deficiência de ascorbatos(E) mimo, excesso de cuidados maternosSegundo o Código de Ética Médica (CEM),responda às questões de n os 36 e 37.3614Médico, professor de uma faculdadede medicina, duranteaula prática na enfermaria depediatria, é procurado por doisalunos do nono período com a seguintereclamação: a mãe do paciente pré-escolarque teriam de examinar, não permitiu queo examinassem, alegando que o mesmo jáfora examinado por dois médicos naquelemesmo dia. A orientação adequada a serdada aos alunos pelo professor é conversarcom o responsável e explicar-lhe que:(A) trata-se de um hospital de ensino e,portanto, não poderia haver aqueletipo de negativa(B) durante a internação, o responsávelpelo paciente é o médico assistente,não podendo ser negado o examepara treinamento, exceto nos casosgraves(C) é seu direito não consentir o examedo seu filho pelos alunos já que osmesmos não seguiram os preceitoséticos de abordagem do paciente,que é somente um aluno por vez(D) é seu direito não consentir o examedo seu filho pelos alunos, mas esseprocedimento poderá acarretar atransferência de seu filho para outrohospital que não seja de ensino(E) é seu direito não consentir o examedo seu filho pelos alunos, mas talpermissão contribuiria para a adequadaformação do futuro médicoe consequente melhoria do atendimentoà populaçãoOs pais de um adolescente37portador de doença crônicaincurável, em estado terminal,procuram o médico assistente elhe pedem que não prescreva mais examesou mesmo medicamentos que nãoTEP - Comentado

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatriasejam para aliviar a dor e o sofrimento.Solicitam ainda que não use manobrasde ressuscitação caso aconteça umaparada cardiorrespiratória (PCR), poisesse era o desejo do paciente: “morrercom dignidade”. O médico concordacom a família e diz que assim procederá,pois assim também entende e que, seestiver presente, não tentará reverter aPCR. Neste caso, é correto afirmar queo médico:(A) só deverá aprovar a solicitação sehouver aquiescência da justiça e dejunta médica(B) só deverá respeitar o pleito se houverconcordância da justiça ao pedidopor escrito da família(C) fez bem em acatar o desejo da famíliae do paciente, estando respaldadopelo contido no CEM atual(D) só deverá concordar com a súplicaapós avaliação e anuência de juntamédica convocada por ele ou pelafamília(E) não poderá atender ao pedido dafamília e do paciente, pois dessamaneira estará transgredindo o quediz o CEM atualPré-escolar de dois anos, sexo38feminino, apresenta episódiosnoturnos frequentes deagitação e gritos. A mãe relataque os episódios ocorrem duas a trêshoras após o início do sono e durampoucos minutos. Durante o quadro, acriança não atende chamados e parececonfusa. Ao final do episódio, ela voltaa dormir tranquilamente. Na manhãseguinte, a paciente não se recorda dosepisódios. O diagnóstico mais provável é:(A) terror noturno(B) cólicas noturnas(C) epilepsia rolândica(D) apneia obstrutiva do sono(E) epilepsia parcial complexaRecém-nascido apresenta, no39primeiro minuto de vida, quadrode apneia e bradicardia, desviodo ictus para a direita, abdomeescavado e presença de ruídos hidroaéreosà ausculta do hemitórax esquerdo.A conduta formalmente contraindicadano decorrer do atendimento deste recémnascido,ainda na sala de parto, é:(A) intubação traqueal(B) cateterismo umbilical(C) massagem cardíaca externa(D) administração intratraqueal de adrenalina(E) ventilação com balão autoinflável emáscaraAdolescente de 15 anos vai a40consulta de emergência, acompanhadados pais. A mãe insisteem conversar pessoalmente como médico e saber do que a adolescente sequeixou especialmente para ele. O sigilomédico tem de ser preservado, mas podeser rompido na seguinte situação:(A) ideias suicidas(B) comportamento agressivo(C) experimentação de drogas(D) prescrição de anticoncepcional(E) atividade sexual da adolescenteTEP - Comentado 15

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatria4116Questão anulada.Pré-escolar de quatro anos42está internado há três mesespor complicações secundáriasa doença inflamatóriacrônica intestinal e queixa-se de muitafome. Como tem fortes dores abdominaise evacua sangue frequentemente,sua nutrição tem sido à base de fórmulade aminoácidos sintéticos e nutriçãoparenteral parcial. Exame físico: peso:8.500g, estatura: 108cm, ausência depanículo adiposo, abdome distendidocom alças visíveis sob a paredeabdominal, ausculta pulmonar commurmúrio rude em todos os campos,FC: 96bpm, sem sopros; palidezleve com ulcerações sangrantes namucosa oral, alopecia generalizada eunhas ressecadas, que se esfarelamao serem cortadas. Não senta semapoio. Exames laboratoriais: cálcio:7mg/dl, fosfato: 2,9mg/dl, fosfatasealcalina: 130U/l, hb: 8,5g/dl, leucócitos:4500/mm 3 (0-4-0-4-7-28-53-8);gamaglutamiltransferase: 18mg/dl,AST(TGO): 46UI/l, ALT(TGP): 38UI/l.A carência nutricional especifica detectávelpelo exame clínico e laboratorialé de:(A) zinco(B) cálcio(C) ômega 3(D) vitamina C(E) ácido fólicoRecém-nascido de parto vaginal43a termo apresenta, ao examefísico, sexo indefinido, comcaracterísticas de genitália ambígua.O exame indicado neste momento é:(A) dosagem de LH/FSH(B) dosagem de DHEA-S(C) ultrassonografia pélvica(D) ultrassonografia transfontanela(E) pesquisa de corpúsculos de BarrAdolescente de 14 anos, goleiro44do time de sua escola, queixasede dor na região anterior dojoelho esquerdo, que piora coma digitopressão e na subida e descida derampas. Exame físico: aumento do volumelocal com tumefação do tubérculo tibialanterior. Radiografia simples de perfil:irregularidade e presença de ossículojunto à tuberosidade anterior da tíbia.A principal hipótese diagnóstica é:(A) lesão meniscal(B) doença de Sever(C) doença Leg-Perthes-Calvé(D) doença de Osgood-Schlatter(E) fratura tipo II de Salter e HarrisPré-escolar de três anos, sexo45feminino, começou a queixar-sede “dor nas costas” há quatrosemanas. Há 10 dias, manifestoualteração do comportamento edificuldade crescente para deambular. Amãe nega febre, convulsões, ou sintomasgastrintestinais. Exame físico: irritabilidadeacentuada, movimentos ocularescaóticos, dificuldade para manter-se emTEP - Comentado

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatriapé devido a contrações musculares rápidase frequentes, envolvendo diferentesgrupos musculares sucessivamente. Dosexames abaixo, o mais importante parao esclarecimento do diagnóstico é:(A) biópsia de medula óssea(B) nível sérico de alfafetoproteína(C) tomografia computadorizada decrânio(D) excreção urinária dos ácidos homovanilícoe vanililmandélico(E) hemograma completo com análiseda lâmina de sangue periféricoLactente de um ano é levado a46atendimento em unidade básicade saúde devido a quadro de infecçãode vias aéreas superiores.Durante o atendimento, a mãe informaque o lactente foi recentemente adotadopor ela, pois perdeu seus pais duranteuma enchente na cidade onde morava. Amãe adotiva informa estar apreensiva, poisnão sabe quais as vacinas que o meninorecebeu até aquela data, já que todos osdocumentos do lactente foram perdidos,inclusive o cartão vacinal. Exame físico:presença de cicatriz vacinal em braçodireito e FR: 38irpm. O médico decide,corretamente, atualizar a situação vacinaldo menino. Todas as vacinas indicadaspara o primeiro ano de vida serão aplicadasneste momento, com exceção de:(A) tríplice viral(B) BCG e tríplice viral(C) BCG e vacina contra rotavírus(D) tríplice viral e vacina contra rotavirus(E) BCG, tríplice viral e vacina contrarotavírusRecém-nascido a termo, de47parto normal, sexo masculino,choro forte ao nascer, pesando3.400g, apresenta boas condiçõesde vitalidade. Com 10 horas devida, foi apontado pela auxiliar ao médicode plantão do alojamento conjuntocomo tendo mamado muito pouco emduas ocasiões. Segundo anotação daauxiliar, ele dormia muito. O teste deglicemia à beira do leito resultou em45mg/dl. A conduta adequada nestecaso consiste em:(A) dar leite ordenhado da própria mãe,em copinho, de 3/3h(B) realizar glicemia de 3/3h e dar 10mlde fórmula láctea SOS(C) fazer complemento de fórmula lácteaapós as mamadas ao seio(D) não realizar glicemia de 3/3h e deixálomamar no seio materno quandoacordado(E) realizar “flush” de 10mg/kg deglicose venosa e manter hidrataçãovenosa com taxa de infusão de5mg/kg/min de glicoseAdolescente de 13 anos vem à48consulta com queixa de ginecomastiahá seis meses e pênispequeno. Exame físico: ginecomastia,obesidade moderada, pênisembutido, restante sem anormalidades.Estadiamento de Tanner: P2G3. A condutaadequada é:(A) encaminhar para endocrinologia(B) pedir exame de cromatina sexual(C) solicitar tomografia computadorizadade crânioTEP - Comentado 17

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatria(D) indicar cirurgia para a correção deginecomastia(E) observar a evolução da ginecomastiapor mais um anoAdolescente de 16 anos, afebril,é visto em estado de estu-49por depois de uma convulsãogeneralizada, que durou 10minutos. Sabe-se que ele é usuárioocasional de maconha. Como parteda avaliação, você solicita uma triagempara drogas. A droga que tem amaior probabilidade de ter causado aconvulsão é:(A) teofilina(B) cocaína(C) barbitúrico(D) prometazina(E) difenidraminaPré-escolar de cinco anos é levadaa atendimento devido ao50 aparecimento, há duas semanas,de pápula eritematosa de crescimentocentrífugo no tronco. Exame físico:lesão circular, bem delimitada, de 3cmde diâmetro no tórax, mais descamativana periferia, centro claro e prurido local.Restante do exame físico sem anormalidades.A principal hipótese diagnóstica é:(A) psoríase(B) estrófulo(C) tinea corporis(D) eczema atópico(E) impetigo bolhosoQuestão 1Adolescente, 14 anos, sexo masculino,vem à consulta porque é o mais baixo daturma. Anamnese pregressa: sem agravosà saúde, menarca materna: 13 anos.A altura do pai: 166cm, altura da mãe:158cm. Exame físico: peso: 48kg, altura151cm. Estadiamento puberal: G2P2.Alturas anteriores: 11 anos: 131cm, 12anos: 136cm, 13 anos: 143cm. Considerandoo caso acima, responda:ITEM A – Plote os dados antropométricosnos gráficos apresentados a seguir(altura e IMC)ITEM B – Cite a principal hipótesediagnósticaITEM C – Considerando as dificuldadesregionais de acesso à exames complementares,cite o exame fundamental paraconfirmar a sua hipótese18TEP - Comentado

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de PediatriaTEP - Comentado 19

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de PediatriaQuestão 2 Questão 3Você esta realizando uma consulta derotina com uma adolescente de 11 anosacompanhada de sua mãe. O exame físicorevelou ausência de caracteres sexuaissecundários e a mãe solicita que descrevaos estágios do desenvolvimento sexuale do crescimento de sua filha além defrisar que sua própria menarca foi muitoprecose aos 10 anos e meio de idade.Sendo assim, responda:ITEM A – Qual será o primeiro sinal depuberdade dessa paciente?ITEM B – Quando ocorrerá a menarca?ITEM C – Quando ela vai apresentar seuestirão de crescimento?Recém- nascido de parto cesáreo, a termo,Apgar 9 e 10, em boas condições clinicase sugando avidamente o seio materno,apresenta, com 12 horas de vida, quadrode icterícia em face e tronco. Exame físico:ativo, reativo, fontanela, normotensa,hipocorado +/4+, iciterício 2+/4+ até zonaII de Kramer, ponta de baço palpável, restantesem alterações. Em relação ao caso:ITEM A – Indique a principal hipótesediagnósticaITEM B – Cite quatro exames complementaresfundamentais para a investigaçãoITEM C – Indique a conduta terapêuticaa ser tomada nesse momentoITEM D – Considerando a conduta terapêuticaindicada no item C, descrevasucintamente seu mecanismo de ação20TEP - Comentado

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de PediatriaRespostas dasQuestões 1 a 5001. Resposta correta: EA = 10,55%B = 33,97%C = 0,84%D = 8,12%E = 46,41%Comentário: A fibrose cística écausada por um defeito congênito naprodução de uma proteína de 1.480aminoácidos chamada de “reguladorada condutância transmembrana”, oucanal de cloro (CFTR), resultante dediferentes mutações, e que atua notransporte de iontes e água atravésda membrana celular. O mecanismobásico alterado na doença determinauma baixa excreção de cloro comretenção de sódio e água na célulalevando a diminuição da quantidadede água excreta em glândulas acinarese no muco de intestino e pulmões.Tal ocorrência na luz dos epitélioscanaliculares ou de cobertura em diversosórgãos, com grande expressãoem pâncreas, intestino, pulmões e pele,causa o espessamento das secreções,com formação de rolhas de muco e é abase fisiopatológica da doença. No casodescrito de íleo meconial, tal fenômenojustifica todo o quadro decorrido, sendouma das formas clássicas e precocesde apresentação da Fibrose Cística doPâncreas também chamada, com grandecoerência com a fisiopatologia, deMucoviscidose.02. Resposta correta: BA = 1,16%B = 75,11%C = 5,06%D = 7,07%E = 11,60%Comentário: : A síndrome escrotalaguda é caracterizada por dor súbitaseguida de aumento de volume e hiperemiana região escrotal. Geralmenteé unilateral e em alguns casos cursacom febre, náuseas e vômitos além dedor abdominal. Pode ser desencadeadapor processos inflamatórios, afecçõesisquêmicas, traumas e encarceramentoherniário. A torção do apêndice testicularapresenta um nódulo hipersensível nopólo superior do testículo com descoloraçãoazulada e náuseas e vômitossão incomuns. O reflexo cremastéricoausente é característico da torção testicularaguda.03. Resposta correta: AA = 54,43%B = 1,16%C = 26,58%D = 1,48%E = 16,35%Comentário: : A questão apresentao caso de um pré-escolar portador depneumonia extensa e solicita a interpretaçãodos achados gasométricos.A gasometria arterial revela um pHde 7,26 o que indica a presença deacidose (pH

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatriaprocesso de acidose metabólica. Restasaber se o distúrbio apontado é umaacidose metabólica isolada ou se háum componente respiratório associado.Para isso, deve-se calcular qual a pCO 2esperada para o valor encontrado de bicarbonato(14mEq/l). O valor esperadopode ser calculado através da fórmula:pCO 2 esperado=(1,5XHCO 3– )+8, com umdesvio padrão de ± 2. Assim sendo, apCO 2 esperada é de (1,5X14)+8, que éigual a 29mmHg (27-31mmHg). Sendoa pCO 2 encontrada, 38mmHg, maior doque a esperada, há um componente deacidose respiratória compondo o quadroe, portanto, o paciente tem um processode acidose mista.04. Resposta correta: EA = 14,24%B = 7,07%C = 10,44%D = 8,65%E = 59,60%Comentário: : A questão descreveum quadro de pneumonia, caracterizadapela presença de tosse, taquipneia eestertoração crepitante difusa, em umlactente de 45 dias de vida. Chamamatenção a evolução subaguda do quadro(duas semanas), a ausência de febre ea eosinofilia. Trata-se provavelmentede um caso de pneumonia afebril dolactente que tem como agente etiológicomais comum a Chlamydia trachomatis.Nesta doença a criança é infectada nomomento do nascimento, durante apassagem pelo canal do parto, e, após22um período de incubação relativamenteprolongado, apresenta, em algummomento durante os primeiros trêsmeses de vida, o quadro de pneumoniaatípica descrito no enunciado. Em 50%dos casos há conjuntivite associadaque costuma ocorrer ainda no períodoneonatal. A coqueluche, importantediagnóstico diferencial nestes casos,pode ser afastada principalmente peloquadro hematológico que, nesta doença,apresenta caracteristicamente umareação leucemoide do tipo linfoide.05. Resposta correta: AA = 70,36%B = 10,97%C = 2,22%D = 4,85%E = 11,60%Comentário: : Nas situações de catástrofesé muito comum que a água noslocais de alojamentos não seja segura.Nestas condições a contaminação comresíduos e esgotos da região atingidae o armazenamento da água sem umacondição adequada de tratamento podetrazer epidemias de diarreia infecciosa eoutras exposições tais como hepatites eparasitoses. Esta questão veio para o TEPcomo medida de alerta aos pediatras,uma vez que mesmo não tendo obrigatoriamenteno currículo da Pediatriamedidas de controle epidemiológico eatuação em desastres naturais, é deverde todo médico ter educação sanitáriamínima a fim de proteger as populaçõesem suas unidades de ação. NestaTEP - Comentado

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatriaoportunidade a justificativa vai com arecomendação da Vigilância Sanitária daSecretaria de Saúde do Estado se SantaCatarina, onde este tipo de acidentegerou grande experiência:ATENÇÃO: DESINFECÇÃO DA ÁGUAPARA CONSUMO HUMANOSe a residência for abastecida com águado sistema público de abastecimento eno ponto de entrada (cavalete) ou deconsumo (torneira, jarra, pote, etc.) nãofor verificada a presença de cloro, ouse a água utilizada for proveniente depoço, fonte, rio, riacho, açude, barreira,etc., deverá ser procedida a cloraçãono local utilizado para armazenamento(reservatório, tanque, tonel, jarra, etc.)utilizando-se o hipoclorito de sódio a2,5%, nas seguintes dosagens:Volumedeágua1.000 litros 100 ml150 litros 15 mlHipoclorito de sódioa 2,5%MedidaDosagemprática2 copinhosde café(descartáveis)1 colherde sopa20 litros 2 ml 40 gotas1 litro 0,1 ml 2 gotasTempodecontato30minutosOBS 1 : Em casos de água turva: ferva a águapor 15 minutos, aguarde esfriar e coloque hipocloritono dobro da quantidade das medidasda tabela acima.OBS 2 : Recomenda-se não fazer a desinfecção daágua para consumo humano com água sanitária,pois esses produtos podem conter outras substânciasprejudiciais a saúde, além de não havergarantia sobre o real teor de cloro na solução.Água sanitária somente na total ausência dohipoclorito.06. Resposta correta: EA = 5,27%B = 1,58%C = 2,85%D = 47,89%E = 42,41%Comentário: O tratamento deescolha da escabiose em lactentes éo enxofre ou a permetrina pelo altoíndice de dermatite irritativa causadapelos demais escabicidas. O benzoatodeve ser repetido após uma semana;A ivermectina está contra-indicadaabaixo de 15Kg. Os corticóides tópicosnão devem ser utilizados no tratamentoda escabiose. O lindano está proscritopelo seu potencial neurotóxico.07. Resposta correta: CA = 4,96%B = 2,22%C = 87,24%D = 5,38%E = 0,11%Comentário: : Trata-se de caso clássicode icterícia do aleitamento maternoque tem entre seus mecanismosfísiopatológicos o aumento na circulaçãoenterohepática de bilirrubina.Nesses casos, a conduta indicada éo estímulo ao aleitamento materno.08. Questão anulada09. Resposta correta: AA = 60,13%B = 16,77%TEP - Comentado 23

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatria24C = 10,97%D = 3,80%E = 8,33%Comentário: : Neste caso, o quadroclínico e epidemiológico, além daimagem radiológica pulmonar mantidaapós tratamento adequado para pneumoniaadquirida na comunidade, autorizainiciar tratamento para tuberculosepulmonar.Para crianças, menores de 10 anos deidade, continua o tratamento atualcom três medicamentos: R (10 mg/kg),H (10 mg/kg) e Z (35 mg/kg). Novasformulações em comprimidos dispersíveisestão sendo elaboradas. Umadas justificativas para a não utilizaçãodo esquema com quatro drogas emcrianças é a dificuldade de identificarprecocemente a neurite ótica(reação adversa ao uso do E) nessafaixa etária.10. Resposta correta: AA = 53,27%B = 12,87%C = 14,35%D = 14,66%E = 4,85%Comentário: : A combinação dedificuldades escolares, orelhas e mandíbulaproeminentes e macro-orquidiaem um rapaz agitado cujo tio maternotambém enfrentou dificuldades cognitivas,apontando para uma provávelherança recessiva ligada ao X, éaltamente sugestiva da síndrome doX frágil.11. Resposta correta: DA = 1,48%B = 4,01%C = 17,83%D = 69,73%E = 6,96%Comentário: : De acordo com as normasdo Ministério da Saúde, a seguinteconduta está indicada nos casos deexposição vertical ao HIV:1) Contraindicar o aleitamento maternoe prescrever fórmula lácteade partida para a alimentação dorecém-nascido;2) Prescrever profilaxia com zidovudinadurante as primeiras seis semanasde vida (42 dias), sendo a primeiradose administrada preferencialmenteainda na sala de parto;3) Aplicar, o mais precocemente possível,a BCG intradérmica;4) Iniciar profilaxia contra o Pneumocystisjiroveci com sulfametoxazol-trimetoprima partir de seis semanas deidade independentemente da contagemde linfócitos TCD4+, pois noprimeiro ano de vida a contagem delinfócitos TCD4+ não é marcadorade risco de pneumocistose.O primeiro teste de detecção de RNAviral no plasma (carga viral) deve serrealizado a partir de um mês de vidae a criança menor de 18 meses sópoderá ser considerada não infectadase apresentar duas amostras de cargaviral abaixo do limite de detecção eteste de detecção de anticorpos anti-HIV não reagente após os 12 mesesde idade.TEP - Comentado

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatria12. Resposta correta: AA = 98,73%B = 0,63%C = 0,63%D = 0,00%E = 0,00%Comentário: : A hepatite A temperíodo de incubação de 15 a 50 dias,com transmissão oral-fecal, sendo acontaminação da água e alimentos omeio mais importante de propagaçãoda doença. A infecção pelo vírus A éautolimitada, aguda e demonstra boaresolução clínica na maioria dos casos.O diagnóstico é confirmado pela detecçãodo Ac anti-VHA tipo IGM queestá presente no início da doença epermanece positivo por 4 a 16 semanas.13. Resposta correta: DA = 1,48%B = 7,59%C = 22,47%D = 66,98%E = 1,37%Comentário: : Por se tratar de umasuspeita de imunodeficiência congênita,todas as vacinas atenuadas estãocontra-indicadas pelo elevado risco deadquirir doença pelo antígeno vacinal.Porém, as vacinas inativadas, ou seja,aqueles produzidas com microorganismosou agentes que perderam a suapatogenicidade (capacidade de causardoença), são seguras e devem ser administradas,embora sua imunogenicidadeseja duvidosa.14. Resposta correta: BA = 8,86%B = 57,81%C = 4,64%D = 15,61%E = 13,08%Comentário: : Uma questão fácilde estadiamento puberal de Tanner. Osimples conhecimento da não existênciade um estádio 0 (zero) de Tannerpermitia chegar à resposta correta.Para o estadiamento puberal são avaliados,nos meninos, a genitália (G) eos pelos pubianos (P) e, nas meninas,as mamas (M) e os pelos pubianos(P). O achado de volume testicular≥ 4cm³ índica que os testículos jáestão sob estímulo de hormônio gonadotróficoe caracteriza o início dapuberdade no sexo masculino (estádioG2). A identificação de tecido glandularmamário subareolar, mesmo queunilateral, caracteriza a telarca, quehabitualmente é o primeiro sinal depuberdade no sexo feminino (estádioM2). A ausência de pelos pubianostanto no menino quanto na meninaé típica do pré-pubere e é estadiadacomo P1. Assim sendo, os pacientesdescritos no enunciado apresentam-senos estádios G2P1 e M2P1.15. Resposta correta: AA = 54,01%B = 0,74%C = 2,85%D = 40,19%E = 2,22%TEP - Comentado 25

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de PediatriaComentário: : A nutrição parenteral(NP) prolongada, após duas semanasde NP total (NPT), tem altíssima incidênciade colestase. A gênese de talagressão pela nutrição parenteral éatribuída a diversos fatores associadostais como falta de nutrientes na luzintestinal com aumento da reabsorçãode sais biliares, espessamento de bileintracanalicular hepática, infecções,vasculites, falta de nutrientes essenciaisnão atendidos pela NPT, redução daprodução de colecistoquina, e de diversosoutros fatores físicos tais comoperoxidação de lipídios da NPT e reduçãoou alteração de compostos pelamulti-mistura que é a NPT. De fato, seo uso for por pouco tempo, menos deduas semanas, a incidência da colestasese reduz e contrasta com a incidênciaquando se passa de duas semanas emNPT, atestando que independente dacompreensão da fisiopatologia o tempolongo, e portanto, o uso crônicoda NPT é o fator mais importante nagênese da nosologia.16. Resposta correta: C26A = 0,63%B = 1,05%C = 57,38%D = 25,95%E = 14,98%Comentário: : O vírus VZ não passaatravés do leite humano e portanto oleite pode ser ordenhado e oferecidoao recém-nato ao longo da vigênciada doença materna. Indica-se aimunoglobulina humana anti vírusVZ (VZIG) para recém-nato cuja mãetenha tido varicela dentro de 5 diasantes do parto ou até 48 horas apóso parto.17. Resposta correta: CA = 4,11%B = 2,64%C = 67,62%D = 0,32%E = 25,32%Comentário: : Trata-se de um casode infecção congênita, as opções nãodeixam dúvida. Na maioria dos casos,as infecções congênitas são totalmenteassintomáticas no período neonatal eo diagnóstico baseia-se ou na históriada gestação ou em testes sorológicosda mãe e do recém-nascido. Quandosintomáticas, as infecções congênitascostumam cursar com um quadroinespecífico, comum a várias delas, eque inclui alguns dos achados descritosno enunciado tais como anemia,trombocitopenia, visceromegalias, icteríciae microcefalia. Entretanto, oachado de calcificações intracranianasperiventriculares é altamente sugestivoda infecção por citomegalovírus. Ocitomegalovírus é um β-herpesvírus e,portanto, não é sensível ao aciclovir.Neste caso, a opção terapêutica deescolha é o ganciclovir que, apesar dasua mielotoxicidade, comprovadamentereduz a incidência de surdez nestespacientes e pode, inclusive, reverter amicrocefalia.TEP - Comentado

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatria18. Resposta correta: DA = 3,16%B = 2,74%C = 1,58%D = 91,56%E = 0,95%Comentário: : Para cálculo das alturasdevemos utilizar as fórmulas:M: (157 + 13) + 180/2 = 175cm + ou-8 (variando de 167 cm a 183 cm)F: (180 – 13) + 157/2 = 162 cm + ou-8 (variando de 154cm a 170 cm)Os dois irmãos atingiram o percentil 50esperado conforme a altura dos pais.19. Resposta correta: EA = 0,21%B = 0,00%C = 0,74%D = 0,21%E = 98,84%Comentário: : Segundo as IV Diretrizespara o Manejo da Asma, o pacienteem questão apresenta achados decrise de asma moderada/leve: lúcido,orientado, acianótico, retrações intercostais,frequência respiratória normalou aumentada e sibilos expiratórios(sem referencia quanto a localizadosou difusos) e achados de crise grave:SaO 2 91%, FC maior do que 110 bpme frequência respiratória normal ouaumentada.Ainda segundo as IV Diretrizes para oManejo da Asma, o tratamento paracasos como este é O 2 para SaO 2

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de PediatriaComentário: : A dermatite de fraldasé causada pelo contato de sujidadestais como fezes, urina e seus produtosde decomposição quando deixadosem contato com a pele. A umidade etemperatura do corpo funcionam comoelementos adicionais determinandocondições que favorecem a que bactériasfermentadoras aumentem a suaatuação. Na intolerância secundária àlactose causada pela diarreia aguda,maior quantidade deste açúcar seráexcretado pelas fezes e a fermentaçãobacteriana intestinal e externa irão aumentara quantidade de ácido lácticonaquelas sujidades. Portanto a intolerânciatransitória à lactose é o fatorgerador da diarreia e perpetuador de umdos elementos agressores na dermatitede fraldas nestas ocasiões.22. Resposta correta: EA = 6,01%B = 6,65%C = 0,32%D = 2,32%E = 84,70%Comentário: : As principais causasde pneumonia de repetição ou crônicana faixa pediátrica podem ser classificadasde várias formas. Podem serdividas em quatro grupos: malformaçõescongênitas do trato respiratório(superior ou inferior) e do aparelhocardio-vascular; aspirações recorrentes;defeito dos mecanismos de clareamentomucociliar, especialmente pela fibrosecística e anormalidades ciliares e; por28conta de desordens de imunidade locaisou sistêmicas.Para que se classifique em pneumoniade repetição é necessário que se comproveperíodos assintomáticos e comradiografia normal entre os episódios.Exacerbações de pneumopatias crônicassão muitas vezes classificadas comopneumonia de repetição.Anamnese e exame físico criteriosos sãoa melhor ferramenta para que se estabeleçamas hipóteses diagnósticas a sereminvestigadas e para que se ponderemos exames complementares necessários.Pré-escolar com história recente depneumonia de repetição localizada, namesma topografia, tem como principalhipótese diagnóstica das cinco apresentadas,corpo estranho endobrônquico.Pneumoniasrepetidas nomesmo local23. Resposta correta: DA = 3,48%B = 34,07%C = 3,27%D = 55,27%E = 3,90%- Afecções brônquicas oubronquiolares localizadas- Corpo estranhoendobrônquico- Rolha de secreçãoorganizada- Tuberculose endobrônquica- Compressão brônquicaextrínseca – gânglio, cisto- Malformações da árvorerespiratória- Sequela de infecçãolocalizada – bronquiectasia,bronquioloectasia- Tumores endobrônquicosTEP - Comentado

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de PediatriaComentário: : A Chlamydia Tracomatisé a causa mais comum de uretriteassintomática nos adolescentes, sendoque as uretrites tanto gonocócicaquanto não gonocócica são a DST maiscomum em meninos com vida sexualativa. A candidíase cursa com eritemae edema difusos da glande, além depápulovesículas e placas esbranquiçadasaderentes.24. Resposta correta: AA = 31,12%B = 55,70%C = 3,38%D = 3,16%E = 6,65%Comentário: : De acordo com areferência bibliográfica do concurso, apunção lombar é o exame de escolhana suspeita diagnóstica de meningite. Asúnicas situações em que esse procedimentoé contraindicado são: 1) aumentoda pressão intracraniana por suspeita demassa cerebral ou do neuro eixo (o pacientenão apresenta sinais neurológicosfocais). 2) sinais de herniação cerebraliminente (bradicardia, bradipnéia, hipertensãoarterial - paciente com sinaisvitais estáveis).25. Resposta correta: BA = 8,54%B = 70,68%C = 2,11%D = 7,70%E = 10,97%Comentário: : Trata-se de um casotípico de taquipneia transitória ou síndromedo pulmão úmido. Em geral ospacientes portadores desta condição sãorecém-nascidos a termo por operaçãocesariana na ausência de trabalho departo. A ausência de trabalho de partoretarda a absorção do líquido pulmonare esta circunstância justifica a fisiopatologiadesta doença que consiste naredução da complacência pulmonar.A doença se expressa clinicamente porum quadro de desconforto respiratórioquase sempre leve e de rápida resolução.A radiografia sela o diagnóstico (muitoembora seja pouco frequente na vida realencontrar uma radiografia típica nestescasos). O padrão encontrado é o dehiperinsuflação pulmonar consequenteao edema bronquiolar e aprisionamentode ar, congestão vascular pelo líquidoem processo de reabsorção e, por vezes,um discreto derrame pleural ou intercisuralpor transudação de líquido parao interior do espaço pleural. Não hánecessidade da administração de óxidonítrico na taquipneia transitória, pois,na grande maioria dos casos, a doençaé leve, autolimitada e não cursa comhipertensão pulmonar significativa. Aconduta terapêutica indicada, e por vezesa única necessária, é a administração deoxigênio por capacete enquanto se aguardaa resolução espontânea da doença.26. Resposta correta: EA = 1,16%B = 21,14%C = 1,79%TEP - Comentado 29

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatria30D = 9,60%E = 66,03%Comentário: : Atetralogia de Falloté uma cardiopatia congênita cianóticacom hipofluxo pulmonar que tem comoelementos constitutivos: dextroposiçãoda aorta, comunicação interventricularr(CIV), hipertrofia ventricular direita eestenose do trato de saída da pulmonar.Estes doentes estão sujeitos a apresentar rcrises hipercianóticas secundárias aoaumento da resistência no territóriovascular pulmonar com consequenteredução do fluxo pulmonar e aumentodo shunt direita-esquerda através da CIV.O aumento do shunt através da CIV aca-ba por levar mais sangue desoxigenadopara a circulação sistêmica e piora ahipoxemia arterial levando a um círculovicioso, pois a hipoxemia aumenta aindamais a resistência ao fluxo de sanguepara o território pulmonar (por induzirvasoconstricção pulmonar) o que levaa maior desvio de sangue da direitapara a esquerda no nível ventricularrperpetuando e agravando o episódio.Nesse cenário o objetivo da terapêuticaé aumentar o fluxo através do territóriopulmonar e reduzir o fluxo através daCIV. Assim, qualquer medida que reduzaa resistência vascular pulmonar (comoa simples administração de oxigênio)ou aumente a resistência sistêmica(como quando os pacientes assumem,espontaneamente, a posição de cócoras)poderá quebrar o círculo vicioso dehipoxemia-aumento do shunt-hipoxemiae controlar a “crise”.27. Resposta correta: DA = 6,54%B = 1,48%C = 3,38%D = 86,60%E = 2,00%Comentário: : O transtorno alimentarmais comum em adolescentes é aanorexia nervosa (AN), condição psiquiátricaséria e com conseqüênciaspotencialmente fatais. Na AN há umaenorme preocupação com o peso, formafísica e principalmente com a perda depeso. O peso dos pacientes encontra-sediminuído em 15% ou mais em relaçãoao limite inferior esperado para a idadee altura. Assim os critérios para odiagnóstico são:1. Recusa em manter o peso corporal(menos que 85% do peso esperadopara estatura ou IMC < 17,5).2. Medo intenso de ganhar peso.3. Distúrbio da percepção corporal.4. Negação da gravidade do baixo pesocorporal.28. Resposta correta: BA = 0,42%B = 84,92%C = 2,43%D = 4,11%E = 8,12%Comentário: : Otoque ou a retraçãoda orelha externa, como no caso pelapassagem da camiseta sobre a orelhaé um dos sintomas mais frequentesde otite externa. A dor, ou sensibilidade,pode ser desproporcional aosTEP - Comentado

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatriaachados ao exame do conduto. Emcertas ocasiões poderá haver grandemanifestação com edema e até secreçõespurulentas. A permanência pormuito tempo dentro d´água reduz aquantidade e a qualidade do cerúmenprotetor, sendo que em piscinas comprodutos de manutenção da qualidadeda água, tais como cloração, esteefeito pode ser ampliado. É grande evariável o número de patógenos quepoderão então se instalar na pele docanal auditivo externo provocando inflamaçãode intensidade e gravidadesproporcionais aos seus potenciais deinvasividade.29. Questão anulada30. Resposta correta: CA = 8,97%B = 1,27%C = 79,75%D = 4,32%E = 5,70%Comentário: : Trata-se de um casotípico de escarlatina estando presentesalguns sinais clássicos desta condiçãocomo o sinal de Pastia (intensificaçãodo exantema nas dobras fl exurais) ede Filatov (palidez peribucal), alémdo exantema micropapular, tambémchamado de escarlatiniforme por sercaracterístico, muito embora não-patognomônico,desta doença. Ressalteseque nem na mononucleose nem nadoença de Kawasaki são encontrados ossinais de Pastia e Filatov. Além disso,a presença de exsudato pultáceo emloja amigdaliana é considerado critériode exclusão de doença de Kawasaki. Aescarlatina é uma doença causada porestreptococos produtores de exotoxinapirogênica (anteriormente conhecidacomo toxina eritrogênica) e, desta forma,a melhor opção para o tratamentoé a administração de penicilina. É importantedestacar que muito embora aassociação sulfametoxazol-trimetoprimpossa ser usada para a profilaxia dafebre reumática, esta droga é ineficazno tratamento de doença estreptocócicajá estabelecida.31. Resposta correta: DA = 17,72%B = 0,84%C = 17,41%D = 57,28%E = 6,75%Comentário: : A base teórica fundamentadada situação de carênciacausada pelo vegetarianismo nãoconduzido por profissional, como éo caso proposto na questão. A fonteexclusiva da vitamina B12 (cobalamina)é animal e dietas vegetarianas nãoacompanhadas causam consequênciassérias, inclusive com baixa excreção noleite materno, podendo por isto, não serincomum lactentes serem gravementeafetados por esta carência alimentarmaterna.Por outro lado a vitamina B12, comoadenosil-cobalamina, é cofator específicode duas mutases (enzimas) noTEP - Comentado 31

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatria35. Resposta correta: AA = 59,92%B = 3,38%C = 2,11%D = 0,21%E = 34,39%Comentário: : Aneofobia é uma manifestaçãotransitória comum e normal empré-escolares. Entre estas manifestaçõesa rejeição ao novo passa por dificuldadesde aceitação de cuidados, frequentarcreches e escolas e a alimentos novos,em especial a alimentos folhosos e verdes.A insistência por parte dos pais,sem que seja dada oportunidades paraque a criança seja reapresentada deforma gradual, casual, sem insistênciae de forma amorosa aos alimentos rejeitadoscostuma reforçar o sintoma eretardar a aceitação do alimento novo.Em alguns casos este comportamentopoderá se perpetuar levando a criançasque escolhem apenas alguns alimentospara ser alimentadas.36. Resposta correta: EA = 0,84%B = 1,27%C = 1,90%D = 5,70%E = 90,30%Comentário: : No CEM em vigor desdeabril de 2010, foi incluído no seuCapítulo XII – ENSINO E PESQUISAMÉDICA a preocupação dos médicoscom o respeito ao paciente participantede ensino e pesquisa. O Art. 110 definecomo vedado ao médico “praticara Medicina, no exercício da docência,sem o consentimento do paciente oude seu representante legal, sem zelarpor sua dignidade e privacidade oudiscriminando aqueles que negarem oconsentimento solicitado.”37. Resposta correta: CA = 6,75%B = 5,70%C = 62,66%D = 13,71%E = 11,18%Comentário: : Se o médico, atendendoaos ditames de sua consciência e a pedidodo paciente ou de seu representantelegal em caso de incapaz, poderá nãousar terapêuticas ou exames inúteis, massim cuidados paliativos para oferecerconforto e dignidade ao paciente nessasituação. Não se estará praticando aeutanásia ou distanásia, mas sim a ortotanásia.Não se estará tirando a vidado paciente ou sua chance de sobreviver,mas sim agindo com humanidade aoaliviar o sofrimento. O Capítulo V – Relaçãocom Pacientes e Familiares tratado tema no Art. 41. Abreviar a vida dopaciente, ainda que a pedido deste oude seu representante legal.Parágrafo único. Nos casos de doençaincurável e terminal, deve o médicooferecer todos os cuidados paliativosdisponíveis sem empreender açõesdiagnósticas ou terapêuticas inúteis ouobstinadas, levando sempre em consideraçãoa vontade expressa do pacienteTEP - Comentado 33

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatriaou, na sua impossibilidade, a de seurepresentante legal.38. Resposta correta: AA = 77,00%B = 0,11%C = 18,99%D = 0,53%E = 3,27%Comentário: : Os episódios ocorremnas primeiras horas após o início dosono e envolvem gritos e agitação,características sugestivas de terror noturno,uma forma de despertar parcialdo sono NREM. Por outro lado, ascrises epilépticas tendem a ocorrer natransição vigília-sono e não costumamser acompanhadas de gritos. A epilepsiarolândica ocorre mais frequentementena faixa etária de 3 a 13 anos.39. Resposta correta: EA = 9,49%B = 4,54%C = 3,16%D = 0,74%E = 82,07%Comentário: : Aquestão descreve umcaso muito sugestivo de hérnia diafragmáticacaracterizado por desvio doictus para a direita, abdome escavadoe ruídos hidroaéreos no hemitórax esquerdo.As hérnias diafragmáticas dorecém-nascido, na grande maioria doscasos, ocorrem através do forame deBochdalek e, portanto, localizam-se nohemitórax esquerdo. Um dado muito34sugestivo para o diagnóstico é a piorado quadro com a ventilação por balãoautoinflável através de máscara facial,pois tal procedimento produz distensãogasosa do estômago e das alças intestinaisanormalmente localizadas no tóraxpiorando as condições cardiopulmonaresdo paciente. Portanto, nos casos em quese suspeita de hérnia diafragmática, aventilação com pressão positiva atravésde máscara facial está formalmentecontraindicada e, caso haja necessidadede ventilar estes pacientes, indica-se aintubação traqueal imediata.40. Resposta correta: AA = 93,57%B = 0,11%C = 6,12%D = 0,21%E = 0,00%Comentário: : É preciso diferenciarentre experimentação e abuso de drogas.O uso abusivo de drogas não é umfenômeno isolado, envolvendo questõesfamiliares, individuais e sociais, sendocaracterizado por uso frequente dedrogas com risco de agravos à saúde.Nesse caso a comunicação dos paiscomo parceiros do trabalho terapêuticoé necessário. Já a experimentação é o usoocasional ou em determinadas situaçõesde certas substâncias nocivas, mas sem ocaráter repetitivo/patológico que envolvariscos potenciais ao indivíduo.A ideação suicida é situação gravíssimade risco à vida do paciente, devendoser sempre compartilhada com os pais.TEP - Comentado

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatria41. Questão anulada42. Resposta correta: AA = 24,26%B = 27,64%C = 2,00%D = 27,11%E = 18,99%Comentário: : As doenças epiteliaiscrônicas e as doenças inflamatórias intestinaisproduzem muita descamação.O zinco por ser elemento importantena constituição dos epitélios tende aser excretado de forma anormal. Nasdoenças do tubo digestório, com o casoem questão, ocorre desnutrição secundáriasendo comum várias deficiênciasalém da desnutrição energético proteica.As manifestações clínicas de alopecia,alteração nas estrutura das unhas, bemcomo manifestações de diminuição deimunidade como pneumonias e infecçõesrecorrentes são sugestivas de carênciade zinco. Dentre as deficiências secundárias,a carência de zinco é uma dasmais frequentes e poderá ser tambémum fator perpetuador do quadro intestinale da desnutrição fechando umciclo negativo. Dada a importância destemetal em diversas enzimas chaves dometabolismo, e a sua participação nocimento intercelular ele é um dos metaismais importantes na nutrição adequadae na recuperação nutricional. Na suaescassez há menor capacidade de cicatrizaçãoe maior invasividade sistêmica.Um dado laboratorial de relevo para aidentificação da carência secundária dezinco é a dosagem da enzima fosfatasealcalina. Por esta enzima conter zinco,na carência deste, aquela fica tambémreduzida mesmo diante do estímulocausado pela presença diminuída decálcio e fosfato.43. Resposta correta: CA = 2,95%B = 25,63%C = 58,65%D = 0,32%E = 12,45%Comentário: : A ultrassonografia pélvicaé útil na identificação das estruturasinternas, em particular do útero eovários. A ausência uterina sugere queos testículos estiveram presentes noinício da gestação e produziram o fatorinibidor mulleriano, causando regressãodos ductos mullerianos e portanto doútero.44. Resposta correta: DA = 7,59%B = 3,48%C = 7,28%D = 68,78%E = 12,87%Comentário: : Adoença de Osgood-Schlatter tem várias definições: osteocondrose,apofisite e atualmente fratura destress. Acomete a tuberosidade anteriorda tíbia (TAT) que é o local de inserçãodos tendões patelares e do quadríceps,sendo mais comum no sexo masculinoe associado à prática de esportes.TEP - Comentado 35

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatria45. Resposta correta: D36A = 3,90%B = 6,54%C = 49,58%D = 36,81%E = 3,16%Comentário: : Os movimentos ocularescaóticos denominam-se opsoclono,e as contrações musculares rápidas efrequentes são causadas por mioclonias.Assim, a paciente apresenta a chamadasíndrome de opsoclono/mioclono, queestá associada ao neuroblastoma. Portanto,o exame mais importante paraconfirmar a suspeita clínica é a mediçãoda excreção urinária dos ácidos homovanílicoe vanililmandélico.46. Resposta correta: CA = 1,16%B = 3,06%C = 87,87%D = 1,48%E = 6,43%Comentário: : Nos casos de extraviodo cartão vacinal, não havendo registroda aplicação de vacinas em umdeterminado paciente, a conduta aser tomada é (re)administrar todas asvacinas indicadas até aquele momentoexceto se houver alguma contraindicaçãoformal à aplicação de uma delas.Há uma única exceção a esta regra:como a BCG é, obrigatoriamente, administradano braço direito na inserçãoinferior do músculo deltoide e comoesta vacina deixa uma cicatriz após aaplicação, é possível determinar, mesmoque não haja registro, pela simplesinspeção do braço do paciente, seesta vacina já foi aplicada ou não e,caso já tenha sido administrada, nãohá indicação de repetir a dose. Nopaciente descrito na questão, a BCGnão deverá ser aplicada, pois o pacienteapresenta cicatriz vacinal. Resta saberse existe contraindicação à aplicaçãode alguma outra vacina do calendário.A presença de infecção de vias aéreassuperiores não contraindica a aplicaçãode nenhuma vacina, entretanto, comoo paciente tem um ano de idade, a vacinacontra rotavírus está formalmentecontraindicada. Não há estudos desegurança que autorizem a aplicaçãodesta vacina em maiores de seis meses,período em que aumenta a incidênciada invaginação intestinal. Portanto, arecomendação do Ministério da Saúdeé de que a primeira dose da vacinacontra o rotavírus seja aplicada, nomáximo, até a idade de 3 1/2 meses(14 semanas) e que a segunda doseseja aplicada até 5 1/2 meses (24 semanas).47. Resposta correta: DA = 46,52%B = 11,18%C = 7,91%D = 25,63%E = 8,76%Comentário: : O recém-nascido descritonão apresenta hipoglicemia nemTEP - Comentado

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatriafator de risco para tal. Neste, com 10horas de vida, encontra-se em fase deadaptação cetogenica, protetora do seusistema nervoso. Neste momento o lactanteainda não lacta, produzindo apenascolostro, sendo impossível extrairleite em quantidade significativas desuas mamas. Esta é a evolução normalde todos ou recém-nascidos e lactantesnormais. Práticas de suplementaçãointempestivas aumentam os riscos aesta adaptação, além de concorrerempara o desmame.48. Resposta correta: EA = 17,51%B = 5,70%C = 2,53%D = 2,95%E = 71,31%Comentário: : Aginecomastia é condiçãocaracterística do adolescente,sendo fisiológica nos estágios G3 e G4,devendo ser acompanhada e caso nãoregrida ou esteja causando prejuízos àimagem corporal e à auto-estima dojovem, devemos considerar a cirurgiaplástica aos 18 anos de idade.49. Resposta correta: BA = 1,37%B = 70,36%C = 12,55%D = 5,70%E = 10,02%Comentário: : A primeira hipótesediagnóstica em um paciente usuário demaconha e em progressão do vício queapresenta o quadro descrito na questãoé o uso da cocaína.50. Resposta correta: CA = 3,80%B = 4,43%C = 83,97%D = 7,59%E = 0,21%Comentário: : A tinha do corpo(tinea corporis) é freqüente na infância,sendo o agente causal no Brasil em quase90% dos casos o Microsporum canis. Acaracterística clínica é o aparecimentode lesão de crescimento centrífugo, maisinfl amatória na periferia e de centroclaro. A presença de lesão circular únicacomo no caso em questão, afasta asoutras alternativas.TEP - Comentado 37

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de PediatriaQuestão 1ITEM A – Ver imagens anexasITEM B – Baixa estatura familiar-constitucional.Estatura adequada para aidade e baixa estatura dos pais.Baixa estatura é definida como “estaturamenor que -2DP ou menor queo percentil 3 para a idade e sexo ouestatura menor que -2DP para o canalde crescimento da estatura alvo”.O paciente está acima do percentil3 e calculando seu Z escore não tem-2DP. Alguns adolescentes iniciam apuberdade mais tardiamente, mas comprevisão de estatura final dentro do alvogenético, fato que ocorre no pacienteem questão pois está em G2P2,e seuestirão de crescimento ocorrerá emG3/G4.ITEM C – Idade óssea/ radiografia depunho e mão esquerdos38TEP - Comentado

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de PediatriaQuestão22ITEM A – Aparecimento do broto mamário/telarcaITEM B – Em média após 2 anos datelarca (com variações individuais)ITEM C – O pico da velocidade decrescimento coincide com os estágios2-3 de Tanner.Questão33ITEM A – A principal hipótese diagnósticaé de icterícia por anemia hemolítica isoimune(incompatibilidade materno-fetal).ITEM B – Os exames complementaresfundamentais para a investigação daicterícia neonatal precoce incluem:– Dosagem de bilirrubina total e fraçõespara a caracterização do aumentode bilirrubina indireta (esperado noscasos de anemia hemolítica).– Tipagem sanguínea da mãe e do recémnascidoe teste de Coombs direto dorecém-nascido para a caracterizaçãode uma situação de incompatibilidade(tipagem) e da presença de anticorposligados à superfície das hemácias dorecém-nascido (Coombs) caracterizandouma doença imunomediada.– Avaliação de um índice hematimétrico(hematócrito ou hemoglobina), hematoscopiae contagem de reticulócitosdo recém-nascido para caracterizar apresença de anemia hemolítica.ITEM C – A conduta terapêuticaindicada para um recém-nascidoTEP - Comentado 39

NestléNutritiont InstitutetuteSociedadeBrasileira de Pediatriaictérico com 12 horas de vida e portadorde provável anemia hemolítica isoimuneé o início imediato de fototerapiaenquanto se aguarda a confirmaçãodiagnóstica e a dosagem de bilirrubina.ITEM D – A fototerapia age principalmenteatravés da fotoisomerização estruturalda bilirrubina transformando-aem lumirrubina. Como a lumirrubina éum pigmento hidrossolúvel, ela pode serexcretada sem necessidade de captaçãoou conjugação hepáticas, processossabidamente limitados nos primeirosdias de vida de um recém-nascido.BIBLIOGRAFIA SUGERIDA01. Berhman, Janson, Kliegman. Nelson – Tratadode Pediatria - 18 ª ed - Editora Elsevier -2009.02. Cloherty J., Eichenwald, E., Stark A. Manualde Neonatologia - 6a. ed.- Editora GuanabaraKoogan – 2009.03. Lopes FA, Campos Jr. D. Tratado de Pediatria.Sociedade Brasileira de Pediatria – 2ª Ed –Editora Manole – 2009.04. IV Diretrizes Brasileiras do Manejo da Asma.J. Bras. Pneumol 32, Supl 7, 2006.05. III Diretrizes para Tuberculose da SociedadeBrasileira de Pneumologia e Tisiologia –J. Bras. Pneumol.2009;35(10):1018-104806. Brasil. Ministério da Saúde.Calendário Básicode Vacinação da Criança, Calendário doAdolescente e Calendário do Adulto e Idoso.PORTARIA Nº 3.318, DE 28 DE OUTUBRODE 2010.07. Brasil. Ministério da Saúde. Pediatria:prevenção e controle de infecção hospitalar.ANVISA. MS, Brasília, 2005.08. Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes para ocontrole da sífilis congênita. Brasília, DF. 2005.09. Brasil. Ministério da Saúde. Imunobiológicosespeciais e suas indicações, Brasília, DF. 2006.10. Brasil. Ministério da Saúde. Recomendaçõespara Terapia Antirretroviral em Crianças eAdolescentes Infectados pelo HIV. Brasília,DF, 1ª ed – 2009/2010.11. Brasil. Ministério da Saúde Manual deVigilância Epidemiológica de efeitos adversospós-vacinação. Brasília, MS 2007.12. Sociedade Brasileira de Pediatria - CalendárioVacinal 2009 - Educação médica continuada.Documentos Científicos. disponível em www.sbp.com.br.13. Código de Ética Médica - Resolução CFM no.1.931/2009. disponível em: http://www.cfm.org.br14. Estatuto da criança e do adolescente.D isponível em: h ttp://www.estatutodacriancaedoadolescente.com/eca.htmGLOSSÁRIOFC – frequência cardíacaFR – frequência respiratóriaSaO2 – saturação de oxigênioBT – bilirrubina totalBI – bilirrubina indiretaBD – bilirrubina diretaG6PD – glicose -6- fosfato desidrogenaseLH – hormônio luteinizanteFSH – hormônio foliculoestimulante40DHEAS – deidroepiandrosteronaGIG – grande para a idade gestacionalRCD – rebordo costal direitoPSF – Programa de Saúde da FamíliaAST – aspartato aminotransferaseALT – alanino aminotransferaseAIG – adequado para a idade gestacionalGNRH – fator liberador de gonadotrofinaTEP - Comentado

Não fique só. Fique sócio.Vamos crescer juntos.Venha para a Sociedade Brasileira de Pediatria.Rua Santa Clara, 292Copacabana - Rio de Janeiro - RJCEP 22041-012Tel.: (21) 2548-1999Fax.: (21) 2547-3567E-mail: sbp@sbp.com.brwww.sbp.com.br

NOTA IMPORTANTE:AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃOE PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTOÀ MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOSE CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDAQUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USODE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTARCIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COMMAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR,MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO PORMAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL DECOMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001,RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA – REGULAMENTAM ACOMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.PUBLICAÇÃO DESTINADA EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. IMPRESSO NO BRASIL.