Originais – Originals janeiro | março • 2013 - IPUB - UFRJ

ISSN 0047-2085
CODEN JBPSAX
1
janeiro | março • 2013
Volume 62, Número 1, 2013
Originais – Originals
Associação entre depressão, níveis de dor e falta de apoio social
em pacientes internados em enfermarias de clínica médica
The impact of depression on survival of Parkinson’s disease
patients: a five-year study
Componentes atencionais e de funções executivas em meninos
com TDAH: dados de uma bateria neuropsicológica flexível
Uso de álcool e tabaco entre estudantes de Psicologia da
Universidade Federal do Espírito Santo
Hospitalização integral para tratamento dos transtornos
alimentares: a experiência de um serviço especializado
Prevalência e fatores associados aos transtornos mentais comuns
em residentes médicos e da área multiprofissional
Termos psicopatológicos em bandas e músicas de rock and roll

Órgão Oficial do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Official Journal of the Institute of Psychiatry - Federal University of Rio de Janeiro
Editores
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v.62, n.1, 2013
Trimestral ISSN 0047-205801965 – a responsabilidade passa a ser da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Psiquiatria
1982 – publicado pela ECN ed. Científica Nacional
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sumário
Artigos originais – Original articles
Associação entre depressão, níveis de dor e falta de apoio social
em pacientes internados em enfermarias de clínica médica
Association of depression, levels of pain and lack of social support
in patients admitted to general medical wards
Camila Andrade Marques, Betina Stefanello, Camila Nemoto de Mendonça, Letícia Maria Furlanetto..........................................1
The impact of depression on survival of Parkinson’s
disease patients: a five-year study
O impacto da depressão na sobrevida de pacientes com doença de Parkinson: cinco anos de estudo
Cláudia Débora Silberman, Cláudia Soares Rodrigues, Eliasz Engelhardt, Jerson Laks .................................................................8
Componentes atencionais e de funções executivas em meninos
com TDAH: dados de uma bateria neuropsicológica flexível
Attentional components and executive functions in children with
ADHD: data of a flexible neuropsychological battery
Hosana Alves Gonçalves, Rafael Mattevi Mohr, André Luiz Moraes, Larissa de Souza Siqueira, Mirella Liberatore Prando,
Rochele Paz Fonseca.....................................................................................................................................................................13
Uso de álcool e tabaco entre estudantes de Psicologia
da Universidade Federal do Espírito Santo
Alcohol and tobacco use among Psychology students at the Federal University of Espírito Santo
Marcos Vinícius Ferreira dos Santos, Denis Soprani Pereira, Marluce Miguel de Siqueira ...........................................................22
Hospitalização integral para tratamento dos transtornos
alimentares: a experiência de um serviço especializado
Inpatient treatment for eating disorders: the experience of a specialized service
Raphaela Fernanda Muniz Palma, José Ernesto dos Santos, Rosane Pilot Pessa Ribeiro.............................................................31
Prevalência e fatores associados aos transtornos mentais
comuns em residentes médicos e da área multiprofissional
Prevalence and factors associated with commom mental disorders
in medical and multiprofessional health residents
Carla Novaes Carvalho, Djalma Agripino de Melo-Filho, João Alberto Gomes de Carvalho, Ana Carla Guedes de Amorim.......38
Termos psicopatológicos em bandas e músicas de rock and roll
Psychopathological terms in bands and songs of rock and roll
Thaísa Silva Gios, Francisco Lotufo Neto.......................................................................................................................................46

sumário
Revisões de literatura – Literature reviews
Programas metacognitivos com enfoque em cognição social
na reabilitação da esquizofrenia: uma revisão sistemática
Metacognitive programs focusing social cognition for the rehabilitation of schizophrenia: a systematic review
Hélio Anderson Tonelli, Fernanda Liboni, Diego Augusto Nesi Cavicchioli...................................................................................51
O que é comportamento de risco para transtornos
alimentares em adolescentes?
What is adolescents’ eating disorder risk behavior?
Greisse Viero da Silva Leal, Sonia Tucunduva Philippi, Viviane Ozores Polacow, Táki Athanássios Cordás,
Marle dos Santos Alvarenga..........................................................................................................................................................62
Comunicação breve – Brief communication
Notas sobre a versão em língua portuguesa
da Escala de Bem-Estar Espiritual
Notes on the Portuguese-language version of the Spiritual Well-Being Scale
Edson Zangiacomi Martinez, Rodrigo Guimarães dos Santos Almeida, Fabiana Rodrigues Garcia,
Antonio Carlos Duarte de Carvalho...............................................................................................................................................76
Relatos de caso – Case reports
Cerebral calcifications and schizophreniform disorder
Calcificações cerebrais e transtorno esquizofreniforme
Leonardo Fernandez Meyer, Flávio Jozef, José Geraldo Vernet Taborda, Marco Antonio Alves Brasil,
Alexandre Martins Valença...........................................................................................................................................................81
Cessação tabágica em paciente com tremor essencial
Smoking cessation in a patient with essential tremor
Carolina Ferreira da Costa, Ervin Cotrik, Alberto Araújo, Marco Antônio Brasil ...........................................................................85
Cartas ao editor – Letters to the editor
Early-onset of psychiatric features in mild frontotemporal
dementia with impaired memory test: a case
report and neuropsychological evaluation
Sintomas psiquiátricos prematuros em demência frontotemporal leve com desempenho
deficitário em teste de memória: relato de caso e avaliação neuropsicológica
Gabriel Coutinho, Dídia Fortes, Flavia Miele, Paulo Mattos..........................................................................................................89
Consumo prejudicial de álcool entre usuários
da Estratégia Saúde da Família
Harmful alcohol consumption between users of Family Health Strategy
Ângela Maria Mendes Abreu, Rafael Tavares Jomar, Maria Helena do Nascimento Souza, Raphael Mendonça Guimarães.......91

artigo original
Associação entre depressão, níveis de dor e
falta de apoio social em pacientes internados
em enfermarias de clínica médica
Association of depression, levels of pain and lack of social
support in patients admitted to general medical wards
Camila Andrade Marques 1 , Betina Stefanello 1 , Camila Nemoto de Mendonça 1 , Letícia Maria Furlanetto 1
RESUMO
Palavras-chave
Depressão, dor, apoio
social, pacientes internados,
hospital geral.
Objetivo: Verificar a associação entre depressão, níveis de dor e falta de apoio social em
pacientes clínicos internados. Métodos: Em um estudo transversal, 1.147 adultos admitidos
nas enfermarias de clínica médica de um hospital universitário foram selecionados por randomização
e avaliados durante a primeira semana de internação. Foram utilizados: Subescala
Cognitivo-afetiva do Inventário Beck de Depressão (BDI-13), Índice Charlson de Comorbidade
Física e escalas numéricas para avaliar dor e percepção de gravidade física. Foram considerados
deprimidos os pacientes que pontuaram acima de 10 no BDI-13. Investigou-se apoio
social por meio da pergunta direta: “Com quantos parentes ou amigos você se sente à vontade
e pode falar sobre tudo ou quase tudo?”. Foram considerados como tendo falta de apoio
social os pacientes que relataram ter menos que quatro parentes ou amigos confidentes.
Foram utilizados os testes T de Student, Qui-quadrado e Regressão Logística. Resultados:
Dos 1.147 pacientes, 25,3% apresentavam depressão. Escolaridade [odds ratio (OR): 0,96; intervalo
de confiança (IC): 0,89-0,96; p < 0,001], renda familiar (OR: 0,92; IC: 0,86-0,99; p = 0,018),
maior intensidade de dor (OR: 1,04; IC: 1,00-1,08; p = 0,036), falta de apoio social (OR: 2,02; IC:
1,49-2,72; p < 0,001) e percepção de maior gravidade física (OR: 1,07; IC: 1,02-1,13; p = 0,008)
se associaram independentemente à depressão. Conclusão: Pacientes clínicos deprimidos
relatam mais falta de apoio social e dor, mesmo após controlar para variáveis confundidoras
sociodemográficas e clínicas.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the association of depression, levels of pain and lack of social support
in medical inpatients. Methods: In a cross sectional observational study, 1,147 adults
admitted to the general medical wards of a university hospital were randomized and evaluated
during the first week of admission. The following instruments were used: cognitive-
-affective subscale of the Beck Depression Inventory (BDI-13), Charlson Comorbidity Index
and numerical scales to evaluate pain and perception of medical burden. Patients who scored
> 10 in the BDI-13 were considered depressed. Social support was investigated asking the
1 Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Clínica Médica, Florianópolis, SC, Brasil.
Recebido em
20/9/2012
Aprovado em
3/2/2013
Endereço para correspondência: Letícia Maria Furlanetto
Av. Rio Branco, 333/804, Centro – 88015-200 – Florianópolis, SC, Brasil
Telefax: (+55 48) 3234-9756
E-mail: leticiafurlanetto@yahoo.com.br

2 Marques CA et al.
artigo original
Keywords
Depression, pain, social
support, medical inpatients,
general hospital.
following question: “How many relatives or friends do you feel at easy and can talk about
almost everything?”. Those who had less than four relatives or close friends were considered
as having lack of social support. The Student T test, Chi-square test and Logistic Regression
analysis were used. Results: Of the 1,147 patients that comprised the sample, 25.3% had depression.
Educational level [odds ratio (OR): 0.96; confidence interval (CI): 0.89-0.96; p < 0.001],
household income (OR: 0.92; CI: 0.86-0.99; p = 0.018), pain levels (OR: 1.04; CI: 1.00-1.08; p =
0.036), lack of social support (OR: 2.02; CI: 1.49-2.72; p < 0.001) and perception worse physical
illness severity (OR: 1.07; CI: 1.02-1.13; p = 0.008) were independently associated with depression.
Conclusion: Depressive medical inpatients report more lack of social support and pain
even after controlling for social, demographic and clinical variables.
INTRODUÇÃO
Pacientes com transtornos do humor relatam maiores níveis de
dor 1 . A prevalência de episódios depressivos entre pacientes
clínicos com dor é alta (42%) 2 . Pacientes com comorbidade de
doenças físicas e depressão apresentam mais dor crônica e têm
pior evolução apesar do tratamento adequado 3 . Observou-se
que pacientes com artrite, portanto com dor crônica, têm maior
predisposição de desenvolver transtornos do humor 4 . Estudos
recentes vêm demonstrando mecanismos inflamatórios que
exercem papel na fisiopatologia tanto da depressão como da
dor e de diversas outras doenças sistêmicas 5 . Em pacientes com
artrite reumatoide, a depressão e a inflamação (medida por
meio da dosagem da proteína C reativa) têm correlação entre si,
mas influenciam a dor de forma independente 6 . De maneira semelhante,
em pacientes com câncer de mama, o tratamento da
depressão foi efetivo para reduzir os indicadores de inflamação 7 .
Contudo, ainda existem poucos estudos no Brasil sobre a interface
da depressão com a dor e outros aspectos psicossociais.
Uma pesquisa realizada na comunidade revelou que os
indivíduos que relatavam ter dor apresentavam mais transtornos
depressivos e ansiosos, além de terem pior qualidade
de vida, maior incapacidade, maior utilização dos cuidados
de saúde e uso de substâncias 8 .
Por ser um achado subjetivo do exame clínico, a percepção
da dor depende não só das vias biológicas (como
o que ocorre na inflamação), mas também das características
psicológicas do paciente. Um ensaio clínico mostrou
que pacientes com dor crônica e com padrões negativos de
pensamento (como o catastrófico) perceberam maiores níveis
de dor em relação àqueles que tinham como padrão de
pensamento a aceitação da dor 9 . Outra pesquisa evidenciou
a associação entre a gravidade da depressão e a intensidade
do pensamento catastrófico em pacientes com anemia
falciforme 10 . Entre pacientes com dor coronariana aguda a
depressão persistente vem sendo associada com aumento
na mortalidade e na morbidade cardíaca 11 . Ou seja, apesar
de repetidos estudos sobre o assunto, os mecanismos psicológicos
e fisiológicos da dor e sua associação com depressão
não estão esclarecidos e ainda são objeto de controvérsia.
Discute-se, também, o papel do apoio social no aparecimento,
manutenção ou melhora da depressão. Ambos
– apoio social e depressão – podem influenciar, direta ou
indiretamente, na evolução e bem-estar de pacientes clínicos,
como observado entre pacientes com infarto agudo do
miocárdio (IAM) 12 . A depressão mostrou-se um fator preditor
de mortalidade após um ano de IAM, porém o apoio social
não se relacionou diretamente com a sobrevivência. Contudo,
altos níveis de apoio social se relacionaram com melhora
nos sintomas depressivos, podendo ser, assim, um fator protetor
indireto para pessoas com IAM 12 . Além disso, pacientes
com insuficiência cardíaca deprimidos apresentaram mais
pessimismo, baixa percepção de apoio social e um padrão
de comportamento de evitação 13 . Ou seja, além de se isolarem,
ainda não perceberam o apoio que tinham. Provavelmente
esse mesmo fenômeno aconteceu com um grupo de
pacientes em uso de terapia antirretroviral que, em um ano
de seguimento, apresentou concomitantemente aumento
na sintomatologia depressiva e diminuição nos níveis de
apoio social 14 . Entre idosos com quadros dolorosos, a rede
social e o estado funcional parecem estar mais relacionados
com a depressão do que com a dor objetiva propriamente
dita 15 . A associação entre apoio social e depressão também
foi evidenciada em pacientes submetidos ao transplante de
medula óssea 16 . Nesses pacientes, após seguimento de um
ano, observou-se que o aumento no suporte social percebido
esteve relacionado à redução nos níveis de depressão 16 .
A depressão, a dor e a falta de apoio social são realidades
recorrentes na prática clínica e interferem diretamente
no diagnóstico e tratamento de diversas patologias. Vale salientar
a importância do tratamento e do acompanhamento
desses pacientes no contexto intra-hospitalar e após alta,
pois já se evidenciou que os transtornos psiquiátricos em
pacientes clínicos hospitalizados não remitem espontaneamente
17 . Ter história familiar psiquiátrica positiva e menor
escolaridade já se mostrou relacionado com a persistência
dos transtornos ansiosos, da depressão e dos transtornos somatoformes
após a alta 17 . Identificar precocemente a combinação
de diferentes riscos e instituir o tratamento adequado
previne novos episódios de depressão 18 .
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):1-7.

artigo original
Depressão, dor e apoio social
3
Apesar da vasta literatura sobre o assunto, ainda não é
possível definir exatamente o quanto essas variáveis interagem
gerando sofrimento psíquico ou bem-estar, nem como
isso acontece, nos pacientes clínicos. O objetivo deste estudo
é verificar se existe associação entre depressão, níveis
de dor e falta de apoio social em pacientes internados em
enfermarias de clínica médica de um hospital universitário.
MÉTODOS
Desenho e local
Trata-se de um estudo transversal, desenvolvido nas Enfermarias
de Clínica Médica do Hospital Universitário Professor
Polydoro Ernani de São Thiago de Florianópolis, da Universidade
Federal de Santa Catarina (HU-UFSC). A cidade de Florianópolis,
localizada no estado de Santa Catarina, tem aproximadamente
450 mil habitantes, com 97% localizados na área urbana.
O Hospital Universitário é referência, atendendo à Grande Florianópolis
e aos casos provenientes do interior do estado.
Amostra
Foram anotados os nomes de todos os pacientes consecutivamente
internados nas Enfermarias de Clínica Médica do
HU-UFSC desde 15 de abril de 2006 até 30 de junho de 2011,
excluindo os meses não letivos (janeiro, fevereiro e julho),
que no total somaram 7.093 pacientes. Embora o cálculo da
amostra necessária para avaliar a prevalência de sintomatologia
depressiva moderada a grave em pacientes clínicos, com
estimativa de 30% e nível de significância de 0,05, tenha sido
de 323 pacientes, com a finalidade de atingir os objetivos do
estudo (associação entre variáveis), foi necessária uma amostra
maior (superior a 1.000 indivíduos) até que os resultados ficassem
constantes por causa das múltiplas análises realizadas. Por
meio de uma lista de números randômicos, foram selecionados
1.630 pacientes, que foram abordados, esclarecidos sobre
a natureza do estudo e convidados a participar. Esse número foi
escolhido considerando que 29,6% (N = 483) foram excluídos,
sendo 259 por incapacidade física que impossibilitasse a realização
de forma adequada da entrevista (por afasia, dispneia,
prejuízo cognitivo etc.), 117 por causas administrativas (por
exemplo, estar fora do leito realizando exames complementares,
cirurgias etc.), 13 por estarem sendo reinternados e 94 por
recusarem. Portanto, compuseram a amostra 1.147 pacientes
que consentiram e que não preenchiam critérios de exclusão.
Procedimentos
Os pacientes foram avaliados antes de completar uma semana
de internação. Os dados foram colhidos por alunos da
graduação em Medicina já com formação em psicopatologia
e sob supervisão direta da professora (LMF), com experiência
em interconsulta há mais de 20 anos. Foram coletados dados
sociodemográficos como idade, sexo, estado civil, escolaridade
em anos, renda familiar em salários-mínimos e dados da
história clínica, bem como preenchidos os questionários descritos
a seguir, por meio de entrevista e dados do prontuário.
O Miniexame do Estado Mental (MMSE) foi utilizado com
a finalidade de rastrear pacientes com prejuízo cognitivo,
principalmente delirium e/ou demência 19 . É composto de 11
perguntas e requer somente de 5 a 10 minutos para ser administrado.
O ponto de corte sugerido pelos autores da escala
é de 23/24 para a suspeita de prejuízo cognitivo 19 . Contudo,
pelo fato de pacientes com baixa escolaridade poderem ter
pontuação inferior nessa escala, sem que apresentem prejuízo
cognitivo 20 , quando apropriado, foram utilizados os pontos
de corte de acordo com o proposto por Bertolucci et al. (13
para analfabetos; 18 para aqueles com 1 a 8 anos incompletos
e 26 para pacientes com 8 ou mais anos de escolaridade) 21 .
O Inventário Beck de Depressão (BDI) foi elaborado para
medir a gravidade de depressão em adolescentes e adultos
22 . Entretanto, vem sendo usado como instrumento de
rastreamento de depressão. A subescala cognitivo-afetiva
(primeiros 13 itens – BDI-13) mostrou-se válida em pacientes
atendidos por causa de doenças físicas no nosso hospital 23 .
Foram considerados como tendo depressão aqueles pacientes
que pontuaram acima de 10 no BDI-13.
As percepções de gravidade física e de dor foram avaliadas
usando-se escalas do tipo NRS (Numerical Rating Scales) 24
de 11 pontos (0 a 10), sendo perguntado, respectivamente:
“De zero a dez, qual número melhor descreve a gravidade
de sua doença no momento? Zero (0) seria sem doença e
dez (10) seria doença mais grave possível”. E, “De zero a dez,
qual número melhor descreve sua dor agora? Zero (0) seria
‘sem dor’ e dez (10) seria a dor mais forte possível”.
Foi avaliado apoio social com a seguinte pergunta: “Com
quantos parentes ou amigos você se sente à vontade e pode
falar sobre quase tudo?” Essa pergunta foi validada em uma
amostra brasileira por Chor et al. 25 . Foram considerados como
tendo falta de apoio social aqueles pacientes que relataram
ter menos que quatro parentes ou amigos confidentes. Esse
ponto de corte foi escolhido porque um estudo anterior
mostrou que indivíduos com menos de quatro confidentes
têm maior chance de evoluir com depressão 26 .
A gravidade física objetiva foi medida pelo Índice Charlson
de Comorbidade Física. Esse instrumento foi elaborado
para ser utilizado em estudos de avaliação de prognóstico,
uma vez que é capaz de prever mortalidade. No cômputo
desse item são avaliados não só o número de doenças, mas
também a gravidade delas 27 .
Análise estatística
A análise estatística foi feita utilizando o programa SPSS (Statistical
Package for Social Sciences), versão 17.0 para Windows.
Foram considerados estatisticamente significativos os valores
de p ≤ 0,05. Quando foram feitas múltiplas comparações,
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):1-7.

4 Marques CA et al.
artigo original
foi utilizada a correção de Bonferroni. Para a análise descritiva
dos dados, foram empregadas frequências, porcentagens,
médias, medianas e desvios-padrão. Foi utilizado o teste T
de Student para amostras independentes e o teste do Qui-
-quadrado, conforme apropriado, com o objetivo de comparar
os pacientes deprimidos (BDI-13 > 10) e não deprimidos.
Aqueles fatores que foram significativamente diferentes (p ≤
0,05) na análise univariada foram analisados na multivariada,
por meio da Regressão Logística (com o modo “stepwise likelihood-ratio”)
conjuntamente com a gravidade física objetiva,
para verificar sua associação independente com a depressão.
Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética para Pesquisas
com Seres Humanos da UFSC. Os pacientes foram orientados
sobre o estudo e informados que em nada seria alterado
seu tratamento caso a decisão fosse a de não participar.
Aqueles que concordaram em participar assinaram o termo
de consentimento livre e esclarecido. Caso fosse detectada
qualquer alteração mental sugestiva de ter benefício de alguma
intervenção, os pacientes e médicos-assistentes foram
informados para que a interconsulta psiquiátrica pudesse ser
solicitada, se julgassem necessário.
RESULTADOS
Como já dito, a amostra foi composta por 1.147 pacientes.
Desses, a maioria era do sexo masculino (55,7%), com média
de idade ± desvio-padrão (DP) de 49,72 ± 16,18 anos, era
casada ou mantinha união estável (63,6%). A renda familiar
média ± DP foi de 3,27 ± 2,90 salários-mínimos e a escolaridade
média ± DP foi de 6,48 ± 4,29 anos. A tabela 1 detalha
as características sociodemográficas da amostra.
As doenças digestivas (19,6%) e as doenças respiratórias
(14,4%) foram as principais responsáveis pelas internações
dos pacientes que compuseram a amostra deste estudo (Tabela
2).
A porcentagem de pacientes que relatou falta de apoio
social (com menos de quatro parentes e amigos íntimos) foi
de 33,8% (N = 383). A média do número de parentes e amigos
confidentes ± DP foi de 12,08 ± 16,8. Dos pacientes incluídos
na pesquisa, 25,3% foram considerados como tendo depressão.
A tabela 3 descreve a comparação entre deprimidos e
não deprimidos em relação às variáveis sociodemográficas e
clínicas.
Na Regressão Logística foram incluídas as variáveis: escolaridade,
renda familiar, dor, apoio social e gravidade física
percebida, que mostraram diferenças estatisticamente significativas
entre deprimidos e não deprimidos, mostradas na
tabela 3. A comorbidade física objetiva (Índice Charlson de
Comorbidade Física) foi incluída nessa análise, mesmo não
tendo sido significativa na análise univariada por causa da
sua importância do ponto de vista clínico nesse grupo. Na
análise multivariada observou-se que a baixa escolaridade
[odds ratio (OR): 0,96; intervalo de confiança (IC): 0,89-0,96;
p < 0,001], a baixa renda familiar (OR: 0,92; IC: 0,86-0,99; p =
0,018), a maior intensidade de dor (OR: 1,04; IC: 1,00-1,08; p
= 0,036), a percepção de falta de apoio social (OR: 2,02; IC:
1,49-2,72; p < 0,001) e a percepção de maior gravidade física
(OR: 1,07; IC: 1,02-1,13; p = 0,008) se associaram independentemente
à depressão.
Tabela 1. Características sociodemográficas da amostra (N = 1.147)
Características N (1.147)* %
Sexo
Masculino
Feminino
Idade (anos)
18 a 64
Maior ou igual a 65
Estado civil
Casado(a)/união estável
Solteiro(a)
Separado(a)
Viúvo(a)
Renda familiar salários-mínimos*
Menor que 2
2 a 4
5 a 6
Maior que 6
Escolaridade (anos)*
0
1 a 4
5 a 8
8 ou mais anos
639
508
920
227
729
168
147
103
216
537
109
102
80
415
313
326
55,7
44,3
80,2
19,8
63,6
14,6
12,8
9
22,4
55,7
11,3
10,6
7
36,2
27,3
28,4
*Os valores que, somados, não atingirem o N total da amostra são decorrentes do não preenchimento completo
pelo entrevistado, por desconhecimento ou recusa.
Tabela 2. Doenças que motivaram a internação, de acordo com a
CID-10 (Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão)
Motivo da internação N (1.147) %
Digestivas 225 19,6
Respiratórias 165 14,4
Cardíacas/circulatórias 157 13,7
Hematológicas/imunitárias 146 12,7
Endócrinas/nutricionais/metabólicas 101 8,8
Neurológicas 87 7,6
Neoplasias 60 5,2
Osteomusculares/tecido conjuntivo 43 3,7
Mal-definidas 42 3,7
Geniturinárias 37 3,2
Infecciosas/parasitárias 35 3,1
Pele/subcutâneo 11 1
Causas externas 9 0,8
Lesões/envenenamentos 8 0,7
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):1-7.

artigo original
Depressão, dor e apoio social
5
Tabela 3. Análise univariada comparando deprimidos e não deprimidos internados em enfermarias de clínica médica em relação às variáveis
sociodemográficas, clínicas e fatores psicossociais (N = 1.147)
Depressão? †
Variável*
Não
Sim
P
Sexo (%)
Homens 76,1 23,9
Mulheres 72,4 27,6
0,17
Idade 49,84 ± 16,29 49,22 ± 15,53 0,56
Escolaridade (anos) 6,83 ± 4,46 5,53 ± 3,66 < 0,001
Renda familiar ‡ 3,49 ± 2,95 2,69 ± 2,74 < 0,001
Rede de apoio social § (%) 70,9 54,1 < 0,001
Variáveis clínicas
║
Gravidade física objetiva 1,13 ± 1,46 1,01 ± 1,4 0,23
Gravidade física percebida 6 ± 2,95 6,83 ± 3,02 < 0,001
Dor ** 4,12 ± 3,79 5,20 ± 3,92 < 0,001
* Os dados estão expressos em média ± desvio-padrão, exceto quando especificados de outra forma.
† Foram considerados como tendo depressão aqueles pacientes que pontuaram acima de 10 na Subescala Cognitivo-afetiva (primeiros 13 itens – BDI-13) do Inventário Beck de Depressão.
‡ Renda familiar em salários-mínimos.
§ Responderam um número maior que 3 à pergunta: “Com quantos parentes e amigos você se sente à vontade e pode falar sobre tudo ou quase tudo?”.
║
Índice Charlson de Comorbidade Física.
Respondendo: “De zero a dez, qual número melhor descreve a gravidade de sua doença no momento? Zero seria sem doença e dez seria a doença mais grave possível”.
** Respondendo: “De zero a dez qual número melhor descreve sua dor agora? Zero seria sem dor e dez seria a dor mais forte possível”.
DISCUSSÃO
Este é um dos primeiros estudos realizados em nossa comunidade
que avalia tanto a comorbidade psiquiátrica como fatores
psicossociais, dor e outros aspectos clínicos em pacientes
internados por doenças físicas. Cerca de um quarto dos
pacientes internados por doenças físicas nas Enfermarias de
Clínica Médica do HU-UFSC que compuseram a nossa amostra
tinham depressão (25,3%). Verificando-se a correlação entre
as variáveis, observou-se que os deprimidos tinham menor
escolaridade e menor renda familiar, menor apoio social,
maior gravidade física percebida, assim como maiores níveis
de dor. Não houve diferença estatisticamente significativa em
relação a sexo, idade e comorbidade física objetiva. Na análise
multivariada, menor escolaridade, menor renda familiar,
falta de apoio social, maior intensidade da dor e percepção
de maior gravidade física associaram-se significativamente
à depressão, mesmo após ajustar para fatores de confusão.
Esses achados estão condizentes com outros estudos 2,16,28,29 .
Diferentemente de nossos achados, Iliffe et al. 15 verificaram
que a intensidade da dor não estava estatisticamente
relacionada com a depressão, mesmo encontrando prevalência
semelhante de depressão na amostra analisada (19%).
Esse mesmo estudo revelou uma associação entre depressão
e risco de isolamento social. Talvez a diferença encontrada
seja devida à diferença de amostras, sendo a amostra
de Iliffe exclusivamente de pessoas acima de 65 anos, não
hospitalizadas e independentes para autocuidado 15 .
Existem limitações para este estudo, que são as seguintes:
1) O diagnóstico da depressão foi feito por meio de uma
escala, e não por um psiquiatra. Contudo, os estudos que
associam depressão com maior mortalidade utilizaram essa
mesma escala, o BDI 11,12 ; 2) Nossa amostra foi composta por
pacientes internados em um hospital universitário, com nível
de atenção terciário. É possível que pacientes na atenção
primária ou secundária tenham padrões diferentes; 3) Por ser
um estudo transversal, não é possível estabelecer relação de
causa e efeito; 4) Pacientes muito graves e incapacitados (por
exemplo, com dispneia intensa) foram excluídos por não
conseguirem responder à entrevista, portanto não estão representados
na nossa amostra. Seria importante que estudos
futuros desenvolvessem métodos para detectar depressão,
dor e apoio social nesse grupo; 5) O apoio social foi avaliado
por meio de pergunta direta, o que pode gerar questionamentos
quanto à sua validade. Cabe ressaltar que essa pergunta
na realidade é um instrumento já validado, inclusive
em uma amostra brasileira 25 . Apesar de existirem questionários
mais completos para essa avaliação, a simplicidade e a
rapidez dos instrumentos são fundamentais em pesquisas
realizadas nas enfermarias de clínica médica, uma vez que
os pacientes estão muito debilitados e necessitam de tempo
para fazer exames e o tratamento da doença de base.
Como significado clínico para esses achados, observa-se
a importância de questionar sobre rede de apoio social e sintomas
sugestivos de depressão em indivíduos com doenças
físicas, sobretudo naqueles com maiores níveis de dor, pois
esses fatores são frequentes e podem estar influindo em seu
quadro clínico. Simples perguntas, como “Com quantos parentes
e amigos você se sente à vontade e pode falar sobre
tudo ou quase tudo?” Ou “De zero a dez, qual o número que
descreve sua dor agora?”, podem ajudar a detectar fatores
relacionados e a suspeitar da presença de depressão, per-
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):1-7.

6 Marques CA et al.
artigo original
mitindo, assim, o diagnóstico e o tratamento precoce dessa
doença.
Uma pesquisa revelou que em idosos o tratamento da
depressão e orientações para lidar com a doença física e
aprimorar a capacidade de realizar atividades diárias levaram
à percepção de maior apoio social, melhoria das condições
gerais do paciente e sua qualidade de vida relacionada à saúde
30 . Além disso, vem sendo demonstrado que o tratamento
da depressão pode, além de reduzir os sintomas depressivos,
levar a uma redução de marcadores inflamatórios. 7 É possível
que, por meio do estudo das vias de ativação de imunidade
mediada por células e outros mecanismos que estimulam a
manutenção de processos inflamatórios possam ser gerados
dados que ajudem a elucidar a alta associação entre dor, depressão
e diversas doenças sistêmicas 5 . Contudo, apesar das
novas vias que vêm sendo propostas, não se pode esquecer
da importância de um bom manejo clínico desses pacientes,
que envolve aspectos do correto tratamento da dor, da relação
médico-paciente e da rede de apoio social.
CONCLUSÃO
Os pacientes internados nas Enfermarias de Clínica Médica
do HU-UFSC que apresentavam depressão (BDI-13 > 10) relataram
maiores níveis de dor e mais falta de apoio social,
mesmo após controlar para variáveis confundidoras sociodemográficas
e clínicas. Estudos longitudinais podem ajudar
a elucidar a natureza dessa associação.
CONTRIBUIÇÕES INDIVIDUAIS
Camila Andrade Marques – Coleta, análise dos dados e
redação do manuscrito.
Betina Stefanello e Camila Nemoto de Mendonça – Coleta,
análise dos dados e revisão do manuscrito.
Letícia Maria Furlanetto – Elaboração do projeto, supervisão
da coleta, análise dos dados e redação do manuscrito.
CONFLITOS DE INTERESSE E SUPORTE
FINANCEIRO
Nenhum autor tem conflitos de interesse.
Este trabalho teve apoio financeiro do CNPq, por meio
de Bolsa de Iniciação Científica (PIBIC) concedida às três primeiras
autoras (Camila Andrade Marques, Betina Stefanello,
Camila Nemoto de Mendonça).
AGRADECIMENTOS
Agradecemos aos outros integrantes do grupo de pesquisa
do LETH (Laboratório de Estudos em Transtornos de Humor)
que participaram da coleta de dados.
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artigo original
Depressão, dor e apoio social
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J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):1-7.

Original article
The impact of depression on survival of
Parkinson’s disease patients: a five-year study
O impacto da depressão na sobrevida de pacientes com
doença de Parkinson: cinco anos de estudo
Cláudia Débora Silberman 1 , Cláudia Soares Rodrigues 2 , Eliasz Engelhardt 1 , Jerson Laks 1
ABSTRACT
Keywords
Parkinson’s disease,
depression, mortality.
Objective: The aim of this study is to evaluate the survival rate in a cohort of Parkinson’s
disease patients with and without depression. Methods: A total of 53 Parkinson’s disease
subjects were followed up from 2003-2008 and 21 were diagnosed as depressed. Mean time
of follow up was 3.8 (SD 95% = 1.5) years for all the sample and there was no significant difference
in mean time of follow up between depressed and nondepressed Parkinson’s disease
patients. Survival curves rates were fitted using the Kaplan-Meier method. In order to compare
survival probabilities according to the selected covariables the Log-Rank test was used.
Multivariate analysis with Cox regression was performed aiming at estimating the effect of
predictive covariables on the survival. Results: The cumulative global survival of this sample
was 83% with nine deaths at the end of the study – five in the depressed and four in the nondepressed
group, and 55.6% died in the first year of observation, and none died at the fourth
and fifth year of follow up. Conclusion: Our finding point toward incremental death risk in
depressed Parkinson’s disease patients.
RESUMO
Palavras-chave
Doença de Parkinson,
depressão, mortalidade.
Objetivo: O objetivo deste estudo é avaliar a taxa de mortalidade em uma coorte de parkinsonianos
com e sem depressão. Métodos: O total de 53 pacientes com doença de Parkinson
foi acompanhado de 2003 a 2008, e 21 deles foram avaliados com depressão. O tempo
médio de doença foi de 3,8 (DP 95% = 1,5) anos para toda a amostra e não houve diferença
significativa entre os parkinsonianos, com e sem depressão, acompanhados durante esse
período. Curvas de sobrevida foram obtidas utilizando-se o método de Kaplan-Meier. A fim
de comparar as probabilidades de sobrevivência de acordo com as covariáveis ​selecionadas,
o teste Log-Rank foi usado. A análise multivariada com regressão de Cox foi realizada com o
objetivo de estimar o efeito de covariáveis ​preditivas sobre a sobrevivência. Resultados: A
sobrevivência global acumulada dessa amostra foi de 83%, com nove mortes no final do estudo
– cinco no grupo com depressão e quatro no grupo sem depressão. Além disso, 55,6%
morreram durante o primeiro ano de observação, e nenhum morreu no quarto e quinto
ano de acompanhamento. Conclusão: Nossos achados indicam um incremento no risco de
morte em pacientes com doença de Parkinson e depressão.
Received in
10/19/2013
Approved in
2/4/2013
1 Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
2 Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
Address for correspondence: Cláudia Débora Silberman
Rua Barata Ribeiro, 774/407, Copacabana – 22051-000 – Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Telephone: (21) 2236-7989
E-mail: silbermanclaudia@gmail.com

Original article
Mortality of depressed parkinsonian patients
9
INTRODUCTION
Parkinson’s disease (PD) is a chronic subcortical neurodegenerative
disease which is best diagnosed by motor symptoms
and sings. The non motor signs, however, are quite
important as they progress contributing to the incapacities
that ensue over the course of the disease 1 . Among the nonmotor
symptoms in PD, depression is highly prevalent with
rates around 35% 2 .
Several studies have shown that PD exerts a negative impact
on the patient’s survival, with a risk ranging from 1.5 to 2.9
as compared to the general population 3-8 . Likewise, depression
has been reported as an independent variable contributing to
increase mortality risk 9 . Indeed, a six-year follow up study with
chronic depressed elderly pointed to an incremental mortality
risk of 41% 10 . The severity of the depressive symptoms seems
to hold a direct relationship with mortality in the elderly 10,11 .
Based on these data it would be reasonable to present
the hypothesis that PD patients with depression would have
a lower survival rate than the PD patients without depression.
Conversely a previous review yielded only two studies
with conflicting results. The early one did not find an association
between depression and survival in PD 12 , whereas
Hughes et al. 13 , reported that depressed PD patients presented
a 1.64 (CI 1.26-2.99) risk of death as compared to controls.
In order to provide more information on this issue, the aim
of this study is to evaluate the survival rate in a cohort of PD
patients with and without depression.
METHOD
Patients
A consecutive series of PD patients (n = 100) were screened
in three neurologic outpatient facilities from January 2003 to
April 2006. Patients with dementia or with any other neurological
or clinical disorders other than PD were not included
in the study, as well as subjects with psychiatric disorders other
than depression. Smokers and drug addicts were excluded.
Patients using antidepressant medications at baseline or who
were taking such medications until three months prior to the
inclusion interview were also excluded from the study. In order
to evaluate the cognitive status and to exclude dementia
the Mini-Mental State Examination (MMSE) 14 and CAMDEX/
CAMCOG (Cambridge Examination for Mental Disor ders of
the Elderly 15 (required score above 80) were used. We employed
a validated Brazilian version of the CAMCOG 16 .
Neurological examination
All the patients were examined by a neurologist for a detailed
diagnosis of PD according to the United Kingdom Parkinson’s
Disease Society Brain Bank (UK-PDS-BB) criteria 17 . PD staging
and severity was ascertained using the Hoehn and Yahr
stages (HY) 18 . This scale is used when patients were on the on
period. All the patients had a normal CT scan. A psychiatrist
evaluated the patients to determine a diagnosis of depression
according to the DSM-IV criteria 19 and its severity as measured
by the Montgomery Asberg Depression Rating Scale
(MADRS) 20 and the Beck Depression Inventory (BECK) 21,22 .
With the use of standard clinical criteria, such as the UK
Parkinson’s disease brain bank criteria, accuracy of a clinical
diagnosis of the disease can be improved significantly; however,
up to 10% of the patients diagnosed with the disease in
life will still have to be reclassified at post-mortem examination
23 . Diagnostic sensitivity and specificity of these criteria
have been estimated as 98.6% and 91.1% respectively 24 .
Study design
The study started as a cross-sectional study aiming to compare
frontal functions in depressed and nondepressed PD.
The methodology of this study is described elsewhere 25 .
In 2008, the whole population was reassessed. Data on
death and respective causes were collected in two complementary
ways: an active search via telephone contact plus
information search in the Mortality Information System, a database
held by the Coordination of Vital Data of the Health
Department of the State of Rio de Janeiro, Brazil. The data
were captured by certificates reports from 2003 to 2007. To
prevent mistakes regarding the presence of homonyms the
data were compared with the information recorded in our
own databank of the cohort.
In most cases, the cause of death was not specified. Some
causes identified were from cardiovascular causes (like Acute
Myocardial Infarction), infectious (pneumonia and septicemia)
and pulmonary (obstructive pulmonary disease).
Ethics
The study was approved by the local Ethics Committee and
all the patients signed the informed consent prior to any procedure.
A written permission was issued by the Health State
Department to access the mortality database.
Statistical analysis
Descriptive analysis of patient characteristics and initial cognitive
tests were carried out to obtain frequency distributions,
and the means and standard deviations. The date of
inclusion into the cohort was considered as the baseline for
the survival analysis of each patient. The primary endpoint
was all causes mortality during the follow-up period and survival
time was calculated since the cohort inclusion until the
death date. All individuals who did not have death registry or
who could not be contacted by telephone were censored at
the end of data collection period. Follow-up losses were not
considered in this study as analyses were based on secondary
data, phone contact, and on clinical visits.
The annual mortality rates and survival rates were estimated
using the Kaplan Meier method 26 . In order to compare
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):8-12.

10 Silberman CD et al.
Original article
survival probabilities according to the selected covariables
the Log-rank test was used. Next, a multivariate analysis with
Cox regression was performed aiming at estimating the effect
of predictive covariables on the survival. Statistical analysis was
performed using SPSS17.0 statistic software (SPSS Inc., USA).
RESULTS
A total of 53 PD subjects met the inclusion criteria for the
study and 21 were diagnosed as depressed at the psychiatric
examination. Baseline characteristics of the patients with and
without depression are shown in table 1. The severity of PD
by Hohen an Yahr stages and the presence of depression are
shown in table 2.
Mean (standard deviation) time of follow up was 3.8 (1.5)
years for all the sample and there was no significant difference
in mean time of follow up between depressed and
nondepressed PD patients. The cumulative global survival
of this sample was 83% with nine deaths at the end of the
study – five in the depressed and four in the nondepressed
group (Table 3). Of note, 55.6% died in the first year of observation,
and none died at the fourth and fifth year of follow
up (Table 4).
The depressed group shows a higher rate of mortality
than the nondepressed one as shown in figure 1.
Table 5 shows that the Hazard Ratio (HR) for deaths of
PD patients with depression is 2.17 higher than for the nondepressed
group, although not statistically significant (p =
0.15). Additionally, the better the cognitive status, the lower
the death risk is (HR = 0.98), again not statistically significant
(p = 0.495).
As age and cognitive status are considered confounding
variables for examining mortality risk in patients with PD and
depression, an analysis was run controlling for these covariables.
In this analysis, the mortality HR reached 2.42 in depressed
patients (p = 0.103).
Table 2. Severity by Hohen and Yahr stages in patients with or
without depression
No
1 9
19.6%
2 6
13.0%
2.5 9
19.6%
3 4
8.7%
Depression
Yes
1
2.2%
3
6.5%
6
13%
5
10.9%
4 3
6.5%
Total 28
60.9%
18
39.1%
Total
10
21.7%
9
19.6%
15
32.6%
9
19.6%
3
6.5%
46
100.0%
Table 3. Distribution of deaths in the sample with and without
depression
Depression
No
Yes
No
Deaths
Yes
Total
N 28 4 32
% 87.5% 12.5% 100%
N 16 5 21
% 76.2% 23.8% 100%
Total N 44 9 53
% 83.0% 17.0% 100%
Table 4. Annual frequency and mortality rates
Frequency % Cummulative
%
Population
at risk
Mortality
rate
Death- 1st year 5 55.6 55.6 53 0.09434
Death- 2nd year 2 22.2 77.8 47 0.042553
Death- 3rd year 2 22.2 100 45 0.044444
Total 9 100.0
Table 1. Sociodemographic and clinical profile of PD patients
with and without depression
Depressed
(n = 21) Mean
(standard deviation)
Nondepressed (n = 32)
Mean (standarddeviation)
p-value*
Age 68.38 (10.39) 68.55 (8.40) 0.716
Education (years) 2.24 (1.57) 2.38 (1.69) 0.860
Duration of disease
(years)
7.76 (5.00) 5.41 (2.81) 0.113
MMSE** 22.15 (6.73) 22.66 (7.48) 0.534
CAMCOG*** 58.05 (36.40) 70.97 (27.56) 0.217
MADRS**** 11.57 (9.46) 3.21 (3.79) 0.001
BDI***** 18.95 (11.69) 7.38 (5.24) p < 0.001
* Mann-Whitney U test; ** MMSE: Mini-Mental State Examination; *** CAMCOG: Cambridge Cognitive
Examination; **** MADRS: Montgomery Asberg Depression Scale; ***** BDI: Beck Depression Inventory.
1.00
0.75
0.50
0.25
Depression = 0 Depression = 1
Kaplan-Meier survival estimates
0.00
0 500 1,000 1,500 2,000
Analysis time
Figure 1. Kaplan-Meier survival estimates.
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):8-12.

Original article
Mortality of depressed parkinsonian patients
11
Table 5. Cox regression adjusted only by depression or by
depression + age + MEEM
Depression only
Variable HR SD Z p value CI 95%
Depression 2.17 1.17 1.43 0.152 0.751- 6.255
Depression + MEEM + age
Variable HR SD Z P value CI 95%
Depression 2.42 1.31 1.63 0.103 0.837- 7.003
MMSE 0.98 0.03 -0.68 0.495 0.917-1.043
Age 1.04 0.03 1.15 0.249 0.976-1.100
MMSE: Mini-Mental State Examination; HR: Hazard Ratio; SD: standard deviation; CI: confidence interval;
Z: Z statistical test.
DISCUSSION
The influence of depression on mortality of PD patients is still
a matter of debate. PD alone was associated to a threefold
increase of the mortality risk compared to non PD in elderly
populations 3-8 . On the other hand, another study which observed
a chronically depressed elderly population for 6 years
found a 41% increase in the mortality rate compared to nondepressed
subjects 10 . To the best of our knowledge, this is
the first Brazilian study and the third study in the world over
the last 18 years to address mortality rates in PD comparing
depressed and nondepressed patients. Albeit not statistically
significant, the HR for mortality in depressed PD patients was
2.45 times higher than in nondepressed ones when we controlled
for cognitive status. Another study found that the HR
for mortality in depressed PD patients was 2.66 (95% CI: 1.59-
4.44) over 11 years of observation 13 . Despite the differences
in the two studies, such as the presence of a control group,
the sample size, and time of follow up, all these results are
pointing to the same direction.
Of note in our study, half of the deaths occurred in the
first year of observation (55.6%), a high rate which might
be also associated with the higher age of patients, duration
of disease, and worse economic and cultural status of the
population 27,28 . A recent study in a large elderly male population
29 has presented convincing data with regards to the
direct relationship between mortality and severity of depressive
symptoms (dose-response relationship) even when
controlled by factors as health status and age. Depression
may increase mortality risk by a number of reasons. Firstly,
comorbidity with clinical disorders is higher and depression
also complicates the course of these disorders 30 . Secondly,
a series of pathophysiological cascades with cytokines (e.g.,
IL6, alpha TNF) and lower levels of protective factors (e.g.,
BDNF, IGF1) 31 are triggered by depressive states. Inflammatory
states are then a possible cause of higher mortality and
neurodegeneration. All these factors also are present in PD.
So, it remains to be studied the impact of having depression
when a neurodegenerative disorder is already diagnosed.
There are some limitations in our study which warrant
some comments. The first one is the small sample size which
possibly impacted in the lack of statistical significance. The
absence of a group without PD and depression precluded
a better study of the interaction of the two disease and its
association with mortality. Moreover, as patients were not
actively followed, the presence of follow-up and information
biases could not be excluded.
In most cases, the cause of death was not specified
(there is a serious problem with the completion of death certificates
in Brazil). Some causes identified were from cardiovascular
causes (like Acute Myocardial Infarction), infectious
(pneumonia and septicemia) and pulmonary (obstructive
pulmonary disease).
CONCLUSION
In summary, our finding points towards an incremental
death risk in depressed PD patients. Further studies with
larger samples are warranted to dissect whether this risk is
present and irrespective of other variables, such as depression
symptom severity and staging of PD, as well as whether
treatment of depression is able to lower this risk.
INDIVIDUAL CONTRIBUTIONS
Cláudia Débora Silberman – Principal investigator. Contributed
to conception, design analysis and interpretation of
the data. Also contributed to drafting the article, revising it
critically and approval of the final version to be published.
Cláudia Soares Rodrigues – Responsible for all statistical
calculations. She also contributed to: analysis and interpretation
of data, revising the article critically; and had given the
final approval of the version to be published.
Eliasz Engelhardt – Contributed to conception, analysis
and interpretation of the data; revising it critically for important
intellectual content; and had given the final approval of
the version to be published.
Jerson Laks – Contributed to conception, design analysis
and interpretation of the data. He also contributed to drafting
the article, revising it critically and approval of the final
version to be published.
ACKNOWLEDGMENTS
To the Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq) for supporting
Jerson Laks, who is a Researcher 2 of CNPq.
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):8-12.

12 Silberman CD et al.
Original article
CONFLICTS OF INTEREST
The authors declare no conflict of interest concerning the
work presented here.
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J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):8-12.

artigo original
Componentes atencionais e de funções
executivas em meninos com TDAH: dados de
uma bateria neuropsicológica flexível
Attentional components and executive functions in children
with ADHD: data of a flexible neuropsychological battery
Hosana Alves Gonçalves 1 , Rafael Mattevi Mohr 1 , André Luiz Moraes 1 , Larissa de Souza Siqueira 1 ,
Mirella Liberatore Prando 1 , Rochele Paz Fonseca 1
RESUMO
Palavras-chave
Atenção, funções
executivas,
neuropsicologia, TDAH.
Objetivo: Comparar o desempenho de sete meninos com diagnóstico comprovado de TDAH
(G1) e 14 controles saudáveis (G2) em tarefas neuropsicológicas. Método: G1 e G2 foram pareados
por sexo, idade e escolaridade em tarefas atencionais e executivas (Fluência Verbal e Discurso
Narrativo da Bateria MAC, Teste de Cancelamento dos Sinos – versão infantil, Geração Aleatória
de Números, Go-no Go do NEUPSILIN-Inf e N-Back auditivo). Resultados: Destacaram-se
diferenças entre os grupos quanto à atenção concentrada seletiva, à memória de trabalho, ao
automonitoramento, à iniciação e à inibição. Conclusão: Foi possível verificar contribuições
incipientes para um raciocínio de relações intercomponentes das FE e atencionais em pacientes
com TDAH.
ABSTRACT
Keywords
Attention,
executive functions,
neuropsychology, ADHD.
Objective: To compare the performance of seven boys with a confirmed diagnosis of
ADHD (G1) and 14 healthy controls (G2) in neuropsychological tasks. Method: G1 and G2
were matched by gender, age and educational level. They were assessed through attentional
and executive tasks (verbal fluency and narrative discourse from MAC Battery, Bells Test –
children’s version, Number Random Generation, Go-no Go and auditory N-Back). Results:
There were remarkable differences between groups for sustained focused attention, working
memory, self-monitoring, initiation and inhibition. Conclusion: Contributions for incipient
comprehension of relationships among cognitive components in ADHD patients could be
identified.
Recebido em
2/4/2012
Aprovado em
18/2/2013
1 Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Grupo de Neuropsicologia
Clínica e Experimental.
Endereço para correspondência: Hosana Alves Gonçalves
Rua Professor Cristiano Fischer, 2320/204, Petrópolis – 91410-000 – Porto Alegre, RS, Brasil
E-mail: hosana.goncalves@acad.pucrs.br

14 Gonçalves HA et al.
artigo original
INTRODUÇÃO
O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)
é um dos quadros psiquiátricos de maior interesse dos pesquisadores
em avaliação neuropsicológica infantil. É um dos
transtornos mais comuns encontrados entre crianças e adolescentes,
e estima-se sua prevalência na população entre
3% e 7% 1,2 . O portador de TDAH demonstra um padrão de
desatenção e/ou hiperatividade mais frequente e grave do
que o observado em crianças saudáveis com mesmo nível
desenvolvimental. Esse comprometimento, por sua vez, dificulta
a realização de processos que envolvam esforço mental
por determinado período de tempo 1,3,4 .
Atualmente, estudos neuropsicológicos sugerem que as
limitações em quadros de TDAH podem ser verificadas em
mais de um domínio cognitivo. As funções mais associadas
ao possível prejuízo cognitivo relacionado ao TDAH são
atenção 5 , memória de trabalho 6 e componentes de funções
executivas 7 .
Mesmo sendo um quadro psiquiátrico bastante estudado
na atualidade, alguns sintomas comportamentais do
TDAH são verificados na população em geral e ainda existem
mitos acerca dos aspectos clínicos do transtorno mesmo
entre profissionais que atendem esse público, fatores
que podem contribuir para um excesso de falso-positivos
desse quadro 8 . Além disso, parece haver discrepância entre
o índice de portadores do transtorno observado quando se
utilizam entrevistas baseadas nos critérios do DSM-IV-TR e a
avaliação neuropsicológica 9 .
Sabe-se que o TDAH é um transtorno que pode acarretar
diversos prejuízos cognitivos que acarretam dificuldades
escolares, interpessoais e outros, afetando a qualidade de
vida do portador. Contudo, a avaliação neuropsicológica
ainda não é plenamente incluída nos protocolos de avaliação
clínica desses pacientes e nos estudos científicos. Com
essa avaliação, busca-se identificar e descrever os padrões de
funcionamento cognitivo típico, esperado de acordo com o
nível sociocultural, desenvolvimental e outras diferenças individuais
da população 9 . Além disso, permite caracterizar as
funções cognitivas cujo desempenho permanece intacto e
aquelas com desempenho prejudicado, possibilitando, assim,
compreender as dissociações neurocognitivas presentes
no TDAH.
De acordo com alguns estudos, componentes das funções
executivas (FE) podem estar alterados no TDAH 10 .
Porém, parece não haver um posicionamento claro na literatura
sobre quais das habilidades executivas e dos subcomponentes
atencionais encontram-se mais prejudicados.
Não há clareza, ainda, se as principais defasagens estão mais
associadas às tarefas neuropsicológicas que exigem input
auditivo-verbal ou visual. Assim, nota-se a necessidade de
reconhecer a existência de possíveis dissociações entre esses
domínios cognitivos relacionados ao TDAH.
Um dos maiores fatores que contribui para essa falta de
consenso na literatura sobre um perfil cognitivo específico
de crianças com TDAH é a heterogeneidade dos critérios de
inclusão das amostras, assim como os diferentes instrumentos
selecionados para distintos componentes cognitivos.
Sabe-se que o TDAH se destaca por ser um quadro acompanhado
de comorbidades que podem dificultar o diagnóstico
preciso 11 . Portadores desse transtorno podem ter déficits
específicos de aprendizagem como dislexia 12 , transtornos de
humor e de ansiedade 11 , transtornos de conduta 11 , entre outros
quadros, tornando mais difícil manter o rigor metodológico
de estudos feitos com esses grupos. Ademais, relata-se
a existência de outros fatores confundidores do diagnóstico
do TDAH, como dificuldades de acuidade auditiva e/ou visual
12 , desvios específicos de linguagem 13 e déficits intelectuais
14 , embora este último não seja um dado consensual na
literatura.
Na tentativa de procurar compreender quais habilidades
executivas e atencionais diferenciam crianças com TDAH de
seus pares saudáveis, no presente estudo buscou-se verificar
se há diferenças entre meninos com esse quadro (sem
comorbidade identificada) e controles saudáveis em tarefas
que mensuram planejamento, organização, busca e manutenção
de estratégias bem-sucedidas, executivo central da
memória de trabalho, inibição e iniciação e atenção concentrada
seletiva. Esse estudo sustenta a hipótese inicial de que
o grupo clínico terá desempenho inferior aos controles em
todas essas funções.
MÉTODO
Amostra
Participaram deste estudo sete meninos portadores de
TDAH recrutados de ambulatórios e clínicas médicas de
Porto Alegre/RS, que preencheram os critérios de inclusão,
sendo selecionados de uma amostra total de 30 participantes
indicados e triados. No grupo clínico (G1) foram incluídos
pacientes com TDAH dos tipos combinado (n = 6) ou predominantemente
desatento (n = 1) e no grupo controle, 14
meninos saudáveis (G2), em um delineamento 2:1.
Os critérios de inclusão do G1 foram pertencer ao sexo
masculino, ter entre 7 e 12 anos de idade, ter cursado ou estar
cursando pelo menos o primeiro ano do ensino fundamental,
ter diagnóstico médico e psicológico recente de TDAH
dos tipos predominantemente desatento ou combinado, de
acordo com os critérios do DSM-IV-TR 2 , não ter histórico de
repetência escolar e não ter recebido até o momento nenhum
tratamento específico para o transtorno. Eles foram
selecionados por conveniência no serviço de neuropsicologia
do Serviço de Atendimento e Pesquisa em Psicologia
(SAPP) da Faculdade de Psicologia da PUCRS.
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):13-21.

artigo original
Atenção e funções executivas no TDAH
15
Os participantes do G1 receberam diagnóstico de TDAH
pela avaliação psiquiátrica, e esse diagnóstico foi confirmado
pela K-SADS-PL (Kaufman, Birmaher, Brent, Rao, Flynn,
Moreci, Williamson e Ryan, 1997), pelo questionário abreviado
de Conners (Barbosa e Gouveia, 1993) e pela SNAP-IV
(Mattos, Serra-Pinheiro, Rohde e Pinto, 2006). Foram excluídos
23 participantes do G1 por diferentes fatores: QI inferior
a 70 (n = 5), perda auditiva condutiva e/ou neurossensorial
(n = 1), diagnóstico de TDAH do tipo predominantemente
hiperativo (n = 1), sexo feminino (n = 7), idade superior a 12
anos (n = 1), e tratamento farmacológico atual para o TDAH
(n = 8).
Para o G2, foram selecionadas crianças sem repetência
escolar, sem queixas de aprendizagem, sem déficits sensoriais
não corrigidos, ausência de transtornos psiquiátricos e/
ou neurológicos e que pudessem ser emparelhadas às crianças
do G1 quanto à idade, ao tipo de escola (pública ou privada),
ao nível cognitivo e ao sexo. Os critérios de inclusão
foram investigados a partir de entrevistas e administração de
instrumentos específicos descritos a seguir. As informações
de desempenho cognitivo dos participantes do grupo controle
(G2) foram oriundas de um banco de dados de estudos
de normatização de instrumentos neuropsicológicos para
crianças. Esses participantes foram selecionados por conveniência
de escolas da região metropolitana de Porto Alegre
e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
para pesquisa de normatização aprovada pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da PUCRS.
Procedimentos e instrumentos
Os pais e/ou responsáveis dos participantes assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e um questionário
de dados sociodemográficos e de saúde. Logo após,
os professores de ambos os grupos preencheram o Questionário
Abreviado de Conners traduzido para o português
brasileiro por Barbosa e Gouveia 15 , com o intuito de assinalar
possíveis déficits atencionais e sintomas de hiperatividade
referentes à criança. Com o objetivo de descartar prejuízos
intelectuais, o G1 respondeu à Escala de Inteligência Wechsler
Abreviada (WASI) 16 e o G2, ao Teste Matrizes Progressivas
Coloridas de Raven 17 .
Verificados esses critérios, as crianças do G1 foram submetidas
a uma avaliação audiológica completa (audiometria
tonal, imitanciometria, para exclusão de déficits sensoriais
auditivos). Os participantes foram, então, avaliados
individual mente em quatro sessões de aproximadamente
50 minutos de duração. A coleta de dados foi feita conforme
aprovação do projeto na Comissão Científica (protocolo
06009) e no CEP-PUCRS (09-04864) em salas de atendimento
apropriadas para avaliação neuropsicológica (iluminadas e
ventiladas, livres de estímulos visuais e auditivos competitivos).
Os instrumentos neuropsicológicos utilizados neste
estudo são apresentados a seguir.
Tarefas de caracterização da amostra
Questionário Abreviado de Conners 15 : este instrumento investiga
a presença de sintomas atencionais e de hiperatividade
associados ao TDAH. Cada item pode ter pontuação de
0 a 3 (0 = nenhum, 1 = pouco, 2 = razoável, 3 = muito).
Escala de Inteligência Wechsler Abreviada (WASI) 16 : composta
por quatro subtestes (Vocabulário, Cubos, Semelhanças
e Raciocínio Matricial), busca fazer uma avaliação do nível
intelectual do participante. Neste estudo, utilizou-se a versão
breve de aplicação desse instrumento e apenas os subtestes
Vocabulário e Raciocínio Matricial foram aplicados. Para fazer
parte da amostra deste estudo, os participantes deveriam ter
QI igual ou superior a 70.
Teste Matrizes Progressivas Coloridas de Raven 17 : esta tarefa
consiste num conjunto de figuras que são mostradas à
criança. Ela é uma medida de inteligência geral em que o participante
precisa completar a figura-alvo com uma das opções
que lhe são apresentadas. Foram incluídas no grupo controle
aquelas crianças com percentil igual ou superior a 26.
Tarefas neuropsicológicas para exame das funções
executivas
a) Subtestes de Fluência Verbal da Bateria Montreal
de Avaliação da Comunicação – Bateria MAC 18 . Esta
bateria é um instrumento de avaliação de quatro
componentes do processamento comunicativo: discursivo,
pragmático-inferencial, léxico-semântico e
prosódico. Neste estudo, foram utilizadas as tarefas
de fluência verbal livre (FVL), fluência verbal fonêmico-ortográfica
(FVO) e fluência verbal semântica
(FVS), adaptadas para uma versão infantil por Prando
19 . Na modalidade livre da tarefa de fluência verbal,
avaliam-se iniciativa, memória semântica e planejamento
de clusters semântico na busca por palavras
que se enquadrem nos critérios da tarefa; a criança
deve evocar todas as palavras que lembrar, exceto
nomes próprios e números, por 2,5 minutos. Na ortográfica,
aspectos relacionados à linguagem e uso
de estratégias de evocação podem ser analisados, e
a criança deve evocar palavras que começam com
a letra “p”, em 2 minutos; e na semântica, palavras
que sejam roupas/vestimentas, em 2 minutos. Todas
as modalidades são subdivididas em blocos de 30
segundos. Calculou-se o escore total de acertos para
cada modalidade, além do número de perseverações
(repetição da mesma palavra durante a tarefa).
As perseverações foram classificadas em graus variando
de perseveração de grau 1 até grau 6; quanto
menor for o grau da perseveração, mais próxima a
palavra foi repetida, logo o erro é mais severo.
b) Geração Aleatória de Números (GAN) 20 . Esta tarefa
avalia componentes executivos de inibição, flexibilidade
cognitiva e automonitoramento. Consiste na
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):13-21.

16 Gonçalves HA et al.
artigo original
produção de números ao acaso, dentro de determinado
intervalo de tempo. A criança é solicitada a
verbalizar números entre 1 e 10 cada vez que ouvir
um estímulo sonoro pré-registrado em equipamento
de áudio com menômetro. É enfatizado que ela
não deve dizer sequências conhecidas de números
(por exemplo, 1-2-3 ou 9-8-7) e não deve repetir os
números um perto do outro, sendo considerados
erros perseverativos os números repetidos até quatro
intervalos de estímulos. Primeiramente a tarefa é
realizada em velocidade de 2 segundos e posteriormente,
de 1 segundo, tendo cada etapa duração de
90 segundos. Calculou-se o número total de acertos
por etapa (escores máximos de 45 para 2 segundos
e 90 para 1 segundo), bem como escore de perseverações,
omissões, intrusões (números que não estivessem
entre 1 e 10) e número de sequências diretas
e indiretas.
c) Subteste Go-no Go do Instrumento de Avaliação
Neuropsicológica Breve Infantil NEUPSILIN-INF 21 para
crianças de 6 a 12 anos: avalia subcomponentes das
funções executivas como automonitoramento, inibição,
iniciação e flexibilidade cognitiva, além de atenção
concentrada e seletiva auditiva. Uma gravação
de áudio com 60 números aleatórios é apresentada
à criança. Ela é orientada a falar “sim” cada vez que
ouvir o número 8, mantendo-se em silêncio quando
qualquer outro número for apresentado. O Go-
-no Go é um paradigma que permite observar erros
de omissão (quando o participante não responde
quando se espera que o faça) e comissão (quando
o paciente responde quando se espera que ele não
responda).
d) Teste de Cancelamento dos Sinos, versão infantil,
adaptado da versão canadense para adultos 22 . Esse
instrumento se propõe a avaliar atenção concentrada
e seletiva, percepção visual, velocidade de processamento,
organização, seleção e manutenção
de estratégias bem-sucedidas, além de mostrar-se
sensível para a detecção de negligência visual leve e
moderada. É apresentada ao participante uma folha
com estímulos-alvo (sinos com alça e badalo), distratores
relacionados (sinos com apenas alça e sinos
com apenas badalo) e distratores não relacionados
ao alvo e, em seguida, solicita-se que a criança risque
somente os sinos-alvo. Pontuam-se o tempo de
realização da tarefa e os escores de erros e acertos.
e) N-Back 23 . É um dos paradigmas reconhecidos internacionalmente
por avaliar o componente executivo
central da memória de trabalho por meio de estímulos
auditivos e visuais. O teste é composto de quatro
etapas: na primeira, a criança precisa repetir o alvo
em questão; na segunda, evocar o alvo anterior; na
terceira, o alvo apresentado duas vezes antes; e na
quarta, evocar o alvo apresentado três vezes antes.
Analisam-se, então, o número de acertos até o primeiro
erro (span), o número de erros que a criança
cometeu para então voltar a acertar e o número total
de acertos da tarefa.
f) Tarefa de Discurso Narrativo (DN) da Bateria Mon treal
de Avaliação da Comunicação – Bateria MAC 18,19 . A
tarefa é composta de três etapas, nesta ordem:
1. Reconto parcial da história: busca-se avaliar a memória
episódica, a memória de trabalho e o processamento
de inferências discursivo-pragmático nesta
tarefa. A criança ouve um texto com informações
implícitas e é instruída a ouvir cada parágrafo, recontando-o
logo após com suas palavras. Há um escore
total de 18 pontos para as informações essenciais
lembradas (mais relevantes para o entendimento da
narrativa) e de 29 pontos, para as informações presentes
lembradas (principais e detalhes);
2. Reconto integral da história: é dada a instrução de
que a história será lida novamente, mas sem pausas
e, ao final, a criança deverá recontá-la. Um total de 13
pontos é esperado;
3. Avaliação da compreensão do texto: a criança é solicitada
a fornecer um título para a história (escore
de 0 = título sem relação direta com a história ou
inapropriado; 1 = de acordo com a história, mas sem
a inferência representada; ou 2 = com representação
da inferência); logo após, deve responder a 11
perguntas de compreensão do texto (pontuação
máxima = 11). Por fim, a criança decide se quer manter
o título fornecido ou se deseja trocá-lo. Ao longo
dessas cinco etapas, o examinador deve observar se
o participante desencadeou a inferência dos processos
implícitos à história. Apenas a variável ocorrência
de inferência foi considerada nesse estudo por ser a
única relacionada ao funcionamento executivo.
Análise de dados
Para comparar escores médios do desempenho executivo e
atencional entre grupos, utilizou-se o teste Mann-Whitney.
O teste Qui-Quadrado foi utilizado para comparar a distribuição
entre grupos quanto a variáveis dependentes categóricas
(processamento de inferências e estratégia de cancelamento).
As análises foram feitas com a versão 17.0 do
software estatístico SPSS, considerando-se p ≤ 0,05.
RESULTADOS
O QI médio dos participantes de G1 foi correspondente a
95,42 (DP = 12,29) e, de acordo com a WASI, esse valor classificaria
o QI dos participantes como médio. Já a média do
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):13-21.

artigo original
Atenção e funções executivas no TDAH
17
percentil dos participantes do G2, de acordo com o Raven,
foi o equivalente a 85 (DP = 16,15), que corresponde a um
desempenho médio superior. As características sociodemográficas
e clínicas dos grupos G1 e G2 podem ser observadas
na tabela 1. Houve diferença entre grupos apenas no escore
do Questionário Abreviado de Conners.
Na tabela 2, podem ser observados média e desvio-padrão
da quantidade de palavras evocadas em cada bloco de
30 segundos e o total de palavras em cada modalidade das
tarefas de fluência verbal, bem como o número de perseverações
dos participantes de G1 e G2.
Os resultados da tabela 2 indicam que o G1 teve desempenho
significativamente inferior ao G2 no número de palavras
evocadas no primeiro minuto da modalidade livre da
tarefa de fluência verbal. Essas diferenças foram mais evidentes
nos primeiros 30 segundos da modalidade fonêmico-ortográfica,
no segundo bloco da tarefa semântica e no total
de palavras evocadas nos três critérios da tarefa. O número
de perseverações de grau 5 (palavras repetidas após terem
sido primeiramente evocadas três blocos antes) também foi
maior no G1. Na tabela 3 estão apresentados os valores médios
da discrepância entre cada modalidade da tarefa.
De acordo com os resultados da tabela acima, o G1 teve
desempenho inferior ao G2 na busca por estratégias bem-
-sucedidas e na exploração de campos semânticos. Esse
resultado sugere que os participantes clínicos desse estudo
apresentam menor desempenho na habilidade de iniciação
verbal. Na tabela 4, são apresentados os valores de média e
desvio-padrão dos grupos nas tarefas GAN, Go-no Go, Teste
de Cancelamento dos Sinos e N-Back Auditivo.
Tabela 1. Dados de caracterização da amostra
G1 G2 P
Idade (M/DP) 8,29 (1,38) 8,29 (1,32) 1,000
Ano escolar (M/DP) 2,43 (0,97) 2,64 (1,22) 0,930
Tipo de escola (pública/privada) % 28,6-71,4 28,6-71,4 1,000
Escore total Conners (M/DP) 19,86 (4,70) 2,29 (5,49) 0,001
Escore socioeconômico ABEP* (M/DP) 27,33 (9,93) 27,54 (7,92) 0,840
* Associação Brasileira das Empresas de Pesquisa.
Tabela 2. Resultados qualitativos e quantitativos dos grupos nas tarefas de Fluência Verbal
G1
M DP
Fluência Verbal Livre Fluência Verbal fonêmico-ortográfica Fluência Verbal Semântica
G2
M DP
p G1
M DP
G2
M DP
p G1
M DP
Total Bloco 1 4,71 1,60 9,43 4,73 0, 039 2,57 1,51 5,79 3,40 0,020 5,71 3,09 8,50 2,76 0,060
Total Bloco 2 3,71 1,89 7,50 3,03 0, 016 1 1,15 2,21 1,92 0,168 0,71 0,75 2,79 2,25 0,025
Total Bloco 3 3,00 1,63 5,43 3,39 0, 066 1 1,00 2,14 1,87 0,221 1 1,15 1,07 1,20 0,937
Total Bloco 4 3,43 1,39 5,14 4,43 0, 227 0,86 1,06 1,50 1,22 0,261 0,57 0,78 1,00 1,30 0,569
Total Bloco 5 3,43 3,78 8,21 4,50 0,066 - - - - - -
Total Blocos 18,29 8,88 35,7 15,51 0, 023 4,00 2,16 11,50 7,23 0, 006 8,00 2,82 13,36 3,43 0, 004
Pers.* 1 0 0 1,000 0 0 1,000 0 0 1,000
Pers. 2 0,14 0,37 0 0,157 0 0,07 0,26 0,480 0,29 0,75 0,07 0,26 0,558
Pers. 3 0,29 0,48 0,29 0,61 0,802 0 0,07 0,26 0,480 0,14 0,37 0,14 0,36 1,000
Pers. 4 0,14 0,37 0,07 0,26 0,608 0 0 1,000 0,57 1, 13 0,07 0,26 0,177
Pers. 5 0,43 0,53 0 0,010 0,14 0,37 0,07 0,26 0,608 0,084 1,86 0 0, 040
Pers. 6 0 0,07 0,26 0,480 - 0 - - 0 -
* Perseveração.
Tabela 3. Discrepâncias entre as três modalidades da tarefa de Fluência Verbal
G2
M DP
G1 G2 p
M DP M DP
FVL-FVS* 10,28 8,01 21,71 13,95 0,040
FVL-FVO** 14,28 7,84 23,57 15,23 0,232
FVS-FVO*** 4,00 2,51 1,85 5,39 0,214
* Fluência Verbal Livre – Fluência Verbal Semântica ; ** Fluência Verbal Livre – Fluência Verbal Fonêmico-ortográfica ; *** Fluência Verbal Semântica – Fluência Verbal Fonêmico-ortográfica.
p
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):13-21.

18 Gonçalves HA et al.
artigo original
Tabela 4. Desempenho dos grupos no GAN, no Go-no Go, no Teste dos Sinos e no N-Back
G1
M DP M DP
G2
p
GAN Total de acertos/45 (M DP) 23,29 11,499 34 3,34 0,027
Total de pers.*/45 4,43 4,117 4,29 2,92 0,880
Total de omissões/45 9,29 10,420 3,14 2,38 0,070
Total de acertos/90 28,86 18,151 47,14 15,22 0,052
Total de pers./90 6,57 5,533 9,29 5,26 0,330
Total de omissões/90 34,71 18,13 18 13,71 0,031
Go-no Go Total de acertos/60 42,57 12,89 54,71 6,01 0,013
Total de erros de omissão/60 10,43 10,01 3,07 4,48 0, 052
Total de erros de comissão/60 5,57 3,64 2,21 1,96 0, 008
Teste de Cancelamento dos Sinos Escore total de omissões 10,57 5,44 5,43 4,10 0, 051
Escore de erros Distratores não relacionados 0 0 1, 000
Escore de erros Sinos sem Badalo 1,29 1,79 0 0, 002
Escore de erros Sinos sem Alça 0,14 0,37 0 0, 157
N-Back N-Back 1A (span) 5,86 3,53 8,57 2,73 0, 063
N-Back 1A (total de acertos) 7,00 3,46 9,36 1,08 0, 031
N-Back 1B (span) 3,71 3,49 9,29 0,91 0,011
N-Back 1B (total de acertos) 5,86 3,07 8,14 2,68 0, 004
N-Back 2A (span) 0,71 1,25 4,00 3,23 0, 009
N-Back 2A (total de acertos) 1,71 3,40 4,64 3,43 0, 040
N-Back 2B (span) 0,71 1,25 3,36 3,24 0, 028
N-Back 2B (total de acertos) 1,00 1,91 3,93 3,47 0, 038
N-Back 3A (span) 0,14 0,37 1,21 2,42 0, 586
N-Back 3A (total de acertos) 0 0 1,21 2,42 0, 586
N-Back 3B (span) 0,43 1,13 0,71 1,43 0, 663
N-Back 3B (total de acertos) 0,57 1,51 0,71 1,43 0, 785
O G2 tem um desempenho significativamente superior
ao G1 no total de acertos nos dois tempos da tarefa GAN,
conforme apresentado na tabela 3. Da mesma forma, esses
participantes apresentaram maior número de erros tipo
omissões/90. No Go-no Go o desempenho do G1 foi inferior
em todas as variáveis analisadas. Diferenças significativas
apareceram apenas nas partes 1 e 2 do N-Back.
Os resultados da avaliação de variáveis qualitativas das
tarefas Discurso narrativo e Teste dos Sinos indicaram que não
houve diferença significativa entre G1 e G2. Na figura 1, pode-
-se visualizar o percentual de crianças de ambos os grupos
que processaram a inferência do texto (p = 1,00) e o percentual
de crianças que utilizaram estratégias organizadas no
cancelamento de sinos-alvo.
Embora a média de meninos com TDAH tenha sido inferior
à dos controles na escolha por estratégias organizadas,
essa diferença não foi significativa (p = 0,270).
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
57,10% 57,10%
Processamento de inferências
no discurso narrativo
Grupo TDAH (G1)
28,60%
42,90%
Estratégia organizada no
teste dos sinos
Grupo controle (G2)
Figura 1. Desempenho dos grupos no Discurso Narrativo e
nas estratégias de cancelamento do Teste dos Sinos.
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):13-21.

artigo original
Atenção e funções executivas no TDAH
19
DISCUSSÃO
O presente estudo, com caráter preliminar, buscou verificar
se há diferenças no desempenho de meninos com TDAH
e controles saudáveis em tarefas que mensuram atenção e
componentes das funções executivas. Ressalta-se que foram
utilizados instrumentos, até onde se sabe, inéditos na clínica
neuropsicológica do TDAH.
A partir dos resultados comparativos de grupos, observou-se
que as crianças com TDAH do tipo desatento ou
combinado apresentaram, em geral, desempenho inferior
em todas as medidas neuropsicológicas. Quanto às habilidades
atencionais, destacaram-se diferenças quanto à atenção
concentrada seletiva. Em relação aos componentes executivos,
observa-se que meninos com TDAH podem ter mais
dificuldades que seus pares sem o transtorno em atividades
que exijam iniciação e inibição, automonitoramento e executivo
central da memória de trabalho (MT).
Essas evidências corroboram achados anteriores de autores
que defendem que o déficit inibitório pode ser uma das
causas das dificuldades atencionais e executivas de crianças
com TDAH 1,7 . Ambas dificuldades podem influenciar negativamente
em situações novas que exigem automonitoramento
e envolvimento do componente executivo central da
MT 24 . Isso pode justificar, ao menos parcialmente, o grande
número de queixas escolares e cotidianas de manutenção
do foco atencional dessas crianças, além de falhas na execução
de tarefas escolares que exigem revisão constante.
Nas tarefas de fluência verbal, nota-se menor desempenho
do grupo clínico nas três modalidades, indicando
possíveis dificuldades nas habilidades verbais, mnemônicas
e executivas (iniciação, automonitoramento, organização e
planejamento verbal). Essa hipótese pode ainda ser confirmada
pelo cálculo de discrepância entre FVL e FVS, em que
os participantes tiveram média significativamente menor,
sugerindo um possível déficit na capacidade de iniciação e
de busca lexical em campos semânticos.
Tarefas de fluência verbal vêm sendo cada vez mais associadas
ao funcionamento executivo na literatura, especialmente
no que diz respeito às estratégias de busca para
a evocação das palavras. Os resultados deste estudo divergem
dos de outros que também usaram a comparação entre
TDAH e controles saudáveis 25 . Tal discordância pode se justificar
pelo tempo de execução da tarefa de fluência verbal,
que no presente estudo foi de 2 a 2,5 minutos, enquanto
tradicionalmente a versão mais aplicada tem duração de 1
minuto. O tempo maior de aplicação desse tipo de tarefa
pode ser mais sensível para distinguir a performance de grupos
clínicos da de controles 26 .
Os achados deste estudo, embora preliminares, também
sugerem que meninos com TDAH têm um número significativamente
maior do que seus pares saudáveis em erros
de perseveração nas tarefas de FVL e FVS. Nesse contexto,
a análise desse tipo de erro é considerada uma importante
interpretação na clínica neuropsicológica para avaliar possível
comprometimento inibitório e de automonitoramento 27 .
Um estudo de Shuai et al. 28 também encontrou maior número
de palavras repetidas em tarefas de fluência verbal de
meninos com TDAH do que de controles saudáveis. Diversos
processos cognitivos parecem estar envolvidos nesse tipo
de erro, e o próprio déficit atencional pode acarretar erros de
perseveração em tarefas neuropsicológicas. A distância entre
a evocação de uma palavra e sua repetição em nosso estudo
sugere que, além de processos atencionais e inibitórios, os
processos mnemônicos de trabalho podem ter influenciado
na quantidade de erros perseverativos significativamente
maior no grupo clínico do que no de controles saudáveis.
A MT é uma atividade cognitiva complexa que envolve
o armazenamento de uma informação por tempo curto e
limitado enquanto ela é manipulada 29 , destacando-se a atuação
do componente executivo central, um dos quatro subsistemas
da MT gerenciador atencional que atua sobre dois
subsistemas auxiliares: a alça fonológica e o esboço visuoespacial.
O desempenho do grupo clínico na tarefa N-Back
tende a fortalecer a hipótese de dificuldade executiva e de
memória de trabalho, pois o G1 teve desempenho inferior
ao do G2 em ambos, N-Back 1 e 2. Como já citado, esse é um
déficit esperado para populações com TDAH, e nossos achados
corroboram outros estudos que utilizaram esse instrumento
em amostras maiores de portadores do transtorno 29 .
Mais especificamente com relação ao executivo central
da MT, o N-Back 3 é o nível de maior complexidade de exame
desse componente executivo. Assim, não houve diferenças
entre os grupos provavelmente pelo fato de esse nível
da tarefa ser muito complexo para ambos os grupos, considerando
a fase de desenvolvimento dos participantes, o que
contribuiu para um possível efeito de chão.
Quanto ao controle inibitório, o G1 parece apresentar
mais dificuldades em relação ao G2 quando se considera seu
desempenho na tarefa Go-no Go. Os resultados nessa tarefa
corroboram os encontrados no Teste dos Sinos em relação
ao número de omissões e ao cancelamento de distratores
relacionados. Outros estudos que usaram o Go-no Go para
avaliar crianças com TDAH encontraram diferenças significativas
entre pacientes e grupo controle quanto aos erros de
comissão, dado que sugere falta de inibição e alta impulsividade
29 , corroborando nossos achados.
Tanto o GAN quando o Go-no Go são ferramentas utilizadas
para investigar habilidades de inibição, de atenção
concentrada, de flexibilidade cognitiva, de velocidade de
processamento e de automonitoramento, pois enquanto
recebe o input a criança precisa de autocontrole e revisão
constante do seu desempenho para não errar. Percebe-se
que em ambas as tarefas o desempenho do G1 foi inferior
ao dos controles, principalmente quando a tarefa de GAN
exigiu maior velocidade de processamento da criança. Esse
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):13-21.

20 Gonçalves HA et al.
artigo original
achado reforça os resultados de Bayliss e Roodenrys 30 , que
encontraram diferenças importantes entre crianças com
TDAH e controles nessa tarefa, entre outras.
Uma tarefa de input externo em que se observou maior
quantidade de erros nos meninos com TDAH é o Teste de
Cancelamento dos Sinos. Tanto erros de omissão quanto
erros do tipo cancelamento de não alvos tiveram escores
significativamente maiores no G1, sugerindo rebaixamento
atencional e de automonitoramento, em comparação ao
grupo controle. Além disso, o fato de diferenças significativas
terem ocorrido apenas em relação ao cancelamento de
sinos sem badalo pode indicar que esse estímulo seja mais
sensível para detectar possíveis déficits atencionais entre
crianças com TDAH e controles. No entanto, quanto à escolha
por estratégias de cancelamento, não parece haver diferenças
entre os dois grupos, sugerindo que crianças com
TDAH podem não ter dificuldades de organização e planejamento
com estímulos visuais quando há demanda de maior
foco atencional. Podem-se relacionar os resultados quantitativos
do Teste dos Sinos com os resultados do Go-no Go e
do GAN, uma vez que todos exigem automonitoramento e
outras funções cognitivas importantes, que, estando prejudicadas,
podem gerar déficits funcionais, como nas atividades
acadêmicas, observados na maioria dos casos de TDAH 31 .
No que tange às tarefas que mensuraram componentes
executivos e mnemônicos associados à linguagem oral, existem
na literatura neuropsicológica estudos que defendem
que crianças com TDAH têm prejuízos na compreensão da
linguagem e em habilidades pragmáticas 32 . No entanto, na
tarefa de DN não foram observadas diferenças entre o G1 e
o G2 quanto ao processamento inferencial. A hipótese é que
essa diferença não deve ter sido evidenciada por causa do
número reduzido de participantes ou pelo fato de a amostra
selecionada neste estudo não ter queixas de linguagem.
O tamanho da amostra, reduzida por seu caráter preliminar
relacionado aos critérios de inclusão eleitos para este
estudo, pode ser considerado uma limitação dele, no entanto
foi possível verificar contribuições incipientes para um raciocínio
de relações intercomponentes das FE em pacientes
com TDAH. Apesar de haver desempenho inferior em tarefas
que examinam componentes executivos como iniciação,
inibição, automonitoramento e executivo central da MT e
em processos atencionais seletivos, parece não haver diferenças
entre crianças com TDAH e pares saudáveis em habilidades
de organização visual e linguístico-pragmáticas. Isso
pode ter ocorrido também em virtude do tamanho reduzido
da amostra. Esses dados precisam ser confirmados por
estudos de ocorrência de déficits com base em normas de
instrumentos neuropsicológicos, ainda não encontrados na
literatura.
Outra limitação deste estudo pode ter sido a amostragem
por conveniência de ambos os grupos. No entanto, procurou-se
privilegiar a existência de queixas e conse quências do
quadro clínico, bem como a motivação familiar e individual
para maior adesão à pesquisa, na medida em que cada participante
passou por diversas sessões de avaliação.
É necessário, ainda, um grande investimento para que
se obtenha um panorama específico de quais componentes
das FE estão prejudicados em cada tipo de TDAH e nas manifestações
desse quadro em diferentes fases do ciclo vital. O
aprimoramento teórico e metodológico da neuropsicologia
das FE em constante crescimento deve colaborar para que
tais desafios sejam alcançados no contexto da avaliação de
crianças, adolescentes e adultos com TDAH.
Em suma, os resultados deste manuscrito podem contribuir
para a literatura nacional sobre aspectos neuropsicológicos
do TDAH com base no uso de novos instrumentos,
especialmente no uso de testes de fluência livre, uma vez
que esse construto é raramente (ou nunca) estudado com
portadores de TDAH em nosso meio. Neste estudo foram
unidos instrumentos de avaliação ainda não disponíveis para
a população científica e clínica brasileiras que estão em fase
final de normatização, sendo a princípio sua utilização pioneira
nessa população clínica. Além disso, esses dados podem
contribuir para a obtenção de evidências preliminares
de validade de critério desse conjunto de tarefas, até onde se
sabe inéditas na aplicabilidade para o TDAH.
Contribuições individuais
Hosana Alves Gonçalves – Trabalhou na idealização do estudo,
na revisão da literatura, na coleta de dados, na análise e
discussão dos resultados e na redação geral do artigo.
Rafael Mattevi Mohr – Contribuiu na busca e tabulação dos
artigos utilizados como suporte teórico deste estudo, na interpretação
dos resultados e na versão final a ser publicada.
André Luiz Moraes – Contribuiu nas análises estatísticas e
interpretação dos resultados e na revisão geral do artigo.
Larissa de Souza Siqueira – Contribuiu na interpretação
dos resultados e na redação do artigo.
Mirella Liberatore Prando – Contribuiu na idealização do
estudo, na análise dos resultados e na revisão geral do artigo.
Rochele Paz Fonseca – Contribuiu na concepção e no desenho
geral do estudo, revisou todo seu conteúdo intelectual
e aprovou a versão final a ser publicada.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq) pela bolsa de produtividade
da orientadora Rochele Paz Fonseca, à Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) pela
bolsa de mestrado de Hosana Alves Goncalves; ao Programa
de Bolsas de Mestrado e Doutorado (Probolsas) da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), pelas
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):13-21.

artigo original
Atenção e funções executivas no TDAH
21
bolsas de doutorado de Larissa de Souza Siqueira e Mirella
Liberatore Prando; aos autores do Instrumento de Avaliação
Neuropsicológica Breve Infantil NEUPSILIN – INF, que contribuíram
cedendo o uso para fins de pesquisa de uma das
26 tarefas desse instrumento em fase de publicação; e aos
autores da tarefa N-Back, que fez parte da bateria de instrumentos
deste estudo.
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artigo original
Uso de álcool e tabaco entre estudantes de Psicologia
da Universidade Federal do Espírito Santo
Alcohol and tobacco use among Psychology students
at the Federal University of Espírito Santo
Marcos Vinícius Ferreira dos Santos 1 , Denis Soprani Pereira 1 , Marluce Miguel de Siqueira 2
RESUMO
Descritores
Estudantes universitários,
detecção do abuso de
substâncias, substâncias
psicoativas.
Objetivo: Traçar o perfil do uso de álcool e tabaco entre universitários do curso de graduação
em Psicologia do Centro de Ciências Humanas e Naturais da Universidade Federal do
Espírito Santo. Métodos: Trata-se de um estudo de corte transversal, com abordagem quantitativa.
A população estudada foi de alunos matriculados no referido curso no segundo semestre
do ano de 2010, constituindo uma amostra de 221 estudantes. O questionário utilizado
foi o mesmo utilizado no I Levantamento Nacional entre Universitários, proposto pela
Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas. Resultados: A maioria dos estudantes era
solteira (90,1%), do sexo feminino (81%), estava na faixa etária de 18 a 24 anos (81%), era da
raça/cor caucasoide/branca (57,5%) e 55% referiram pertencer às classes econômicas B1 e B2.
Encontrou-se maior prevalência de álcool (85,07%) e tabaco (33,07%) na frequência uso na
vida, sendo o uso de álcool maior que na população geral. As substâncias associadas ao uso
de álcool na vida foram a maconha (p-valor = 0,007), os tranquilizantes (p = 0,011) e os anfetamínicos
(p = 0,045). Já para o uso de tabaco na vida, as substâncias mais associadas foram
a maconha (p = 0,0001), os inalantes (p = 0,0001), os alucinógenos (p = 0,0001) e os anfetamínicos
(p = 0,001). Conclusão: É necessária maior abordagem nos currículos de graduação,
especialmente da Psicologia, sobre o consumo de substâncias psicoativas e seus impactos
para o indivíduo, a família e a sociedade, bem como a criação de programas preventivos
específicos para estudantes universitários.
ABSTRACT
Objective: Profiling the use of alcohol and tobacco among the undergraduate students
of Psychology at the Center for Human and Natural Sciences of Federal University of Espírito
Santo. Methods: The study population were students enrolled in the second semester
of 2010 in the psychology undergraduate, comprising a sample of 221 students. The
questionnaire used was the same used in the National Survey of College I, proposed by
the National Drug Policy Secretariat. Results: Most students were single (90.1%), female
(81%) were in 18-24 years (81%), were the white/Caucasian race (57.5%) and 55% reported
belonging to social classes B1 and B2. We found a higher prevalence of alcohol (85.07%)
and tobacco (33.07%) in the frequency lifetime use, with alcohol consumption greater
Recebido em
9/6/2012
Aprovado em
20/2/2013
1 Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva (PPGSC); Centro de Estudos e Pesquisas
sobre Álcool e outras Drogas (CEPAD), UFES, Vitória, ES, Brasil.
2 UFES, PPGSC-UFES, Departamento de Enfermagem; CEPAD-UFES, Vitória, ES, Brasil.
Endereço para correspondência: Marcos Vinícius Ferreira dos Santos
Rua dos Navegantes, 73, São Pedro – 29030-270 – Vitória, ES, Brasil
Email: mvsantos@hotmail.com

artigo original
Uso de álcool e tabaco por estudantes de psicologia
23
Keywords
Undergraduate students,
substance abuse detection,
psychoactive substance.
than in the general population. The substances associated with the use of alcohol in his
life were marijuana (p-value = 0.007), tranquilizers (p = 0.011) and amphetamines (p =
0,045). As for tobacco use in life, the more substances were marijuana related (p = 0.0001),
inhalants (p = 0.0001), hallucinogens (p = 0.0001) and amphetamines (p = 0.001). Conclusion:
We need a better approach in undergraduate curricula, especially in psychology
course, on the consumption of psychoactive substances and their impacts on the
individual, family and society as well as the creation of specific prevention programs for
college students.
INTRODUÇÃO
Substâncias psicoativas (SPA) são substâncias que alteram
o comportamento, a consciência, o humor e a cognição,
atuan do no sistema nervoso central 1 . Seus efeitos negativos
são responsáveis por afetar a estabilidade das estruturas dos
Estados e sociedades. As SPA afetam homens e mulheres,
inde pendentemente de grupos étnicos, sociais, faixa etária e
instrução 2 .
O consumo de álcool, produtos de tabaco e outras drogas
é um fenômeno mundial que tem transcendido a categoria
de problema de saúde 3 . O uso de produtos de tabaco
afeta 25% da população mundial adulta. Quando comparado
às drogas ilícitas, as estimativas apontam que 200 mil
mortes por ano são decorrentes do consumo de substâncias
ilícitas, enquanto 5 milhões são atribuídas ao uso de tabaco.
Em relação ao consumo de álcool, quase 2 bilhões de pessoas
no mundo fazem uso dele 4 . O álcool é responsável por
4% de todas as mortes no mundo; cerca de 2,5 milhões de
pessoas morrem anualmente em decorrência do consumo
de álcool, número maior que as mortes causadas pela AIDS/
HIV, tuberculose ou violência física 5 .
Conforme o II Levantamento Domiciliar sobre o uso de
Drogas Psicotrópicas no Brasil – estudo envolvendo as 108
maiores cidades do país 2 –, o álcool e os produtos de tabaco,
em comparação às demais substâncias psicoativas, foram as
de maior prevalência de uso. E a prevalência de uso na vida
de tabaco e álcool foi relatada por 44% e 74,6% das pessoas
entrevistadas, respectivamente.
Existe na atualidade uma atenção especial a esse uso
entre os universitários. O maior uso de álcool e tabaco por
essa população específica está relacionado a determinados
fatores já identificados, como não possuir religião ou não frequentar
celebrações religiosas, morar longe dos pais e apresentar
mais horas livres nos dias úteis e alta renda familiar 6,7 . O
ingresso na universidade pode se tornar um período crítico,
pois a autonomia que se insere na vida de muitos estudantes
é fator gerador de insegurança e de maior vulnerabilidade
para o início e a manutenção do uso SPA 8 .
Portanto, conhecer o padrão do uso de SPA dessa população
é primordial e deve anteceder à implementação de
estratégias de prevenção ao consumo de drogas, pois possibilita
o desenvolvimento de políticas públicas, incluindo prevenção
e tratamento, com resultados potencialmente mais
proveitosos 9 .
O uso de SPA por universitários já foi objeto de diversos
estudos envolvendo várias universidades do país. Em uma
pesquisa de revisão acerca do uso de SPA entre estudantes
do ensino superior entre 1997 e 2007 10 , encontram-se os estudos
de prevalência realizados na Universidade de São Paulo
(USP), na Universidade do Estado de São Paulo (Unesp), na
Universidade Federal do Amazonas (UFAM), na Universidade
de Alfenas (Unifenas), na Universidade Federal de Alfenas
(Unifal), na Universidade Federal do Ceará (UFC) e nas Faculdades
de Medicina da Bahia (FM-UFBA). A Universidade Federal
do Espírito Santo (UFES) também foi cenário de pesquisas
semelhantes com universitários dos cursos de Odontologia 11 ,
Enfermagem 12 e Farmácia 13 e Medicina 14 , onde o álcool foi a
substância com maior prevalência de uso seguida pelo tabaco,
um resultado relevante e comum a todos os estudos
mencionados.
No I Levantamento Nacional sobre o Uso de Álcool, Tabaco
e Outras Drogas entre Universitários das 27 Capitais
Brasileiras 3 , observou-se que, em relação ao uso na vida, as
drogas relatadas com maior frequência foram: álcool (86,2%)
e tabaco (46,7%); enquanto nos últimos 12 meses antecedendo
a aplicação do questionário as substâncias mais frequentemente
usadas foram: álcool (72,0%) e tabaco (27,8%). Nos
últimos 30 dias, as drogas mais frequentemente consumidas
foram: álcool (60,5%), tabaco (21,6%), maconha (9,1%), anfetamínicos
(8,7%), tranquilizantes (5,8%), inalantes (2,9%) e alucinógenos
(2,8%).
Os universitários da área da saúde constituem alvo de
especial atenção no que se refere ao consumo de SPA. Isso
pelo fato de que estarão envolvidos na promoção da saúde e
prevenção de diversas morbidades, entre elas a dependência
por substâncias psicoativas. Nesse contexto, os universitários
do curso de Psicologia, que se insere entre as áreas da saúde
e das ciências humanas, devem ter atenção privilegiada, pois,
ao exercerem sua profissão, estarão diretamente envolvidos
na identificação, prevenção e tratamento de indivíduos com
problemas relacionados ao uso de substâncias psicoativas.
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):22-30.

24 Santos MVF et al.
artigo original
De acordo com o exposto, objetiva-se com este estudo
traçar o perfil do uso de álcool e tabaco entre os estudantes
universitários do curso de Psicologia da UFES.
Métodos
Trata-se de um estudo quantitativo, de corte transversal, realizado
no Centro de Ciências Humanas e Naturais (CCHN)
da UFES, no segundo semestre do ano de 2010 (2010/2). A
população estudada foi constituída dos 300 alunos que estavam
devidamente matriculados no curso de Psicologia, no
período de 2010/2. A amostra foi calculada no software Epi-
-Info 6.04, com intervalo de confiança de 95%, erro de 5% e
prevalência esperada de 30% relativa ao fenômeno que ocorre
com menor frequência nesse estudo, que seria o consumo
na vida de tabaco, resultando numa amostra de 156 universitários.
Como a pesquisa foi realizada com os que estavam
presentes em sala de aula no momento da aplicação do instrumento,
a amostra foi constituída por 221 estudantes.
Inicialmente, enviou-se uma carta à chefia do colegiado
de Psicologia solicitando a colaboração dos professores na
concessão de 40 minutos de suas respectivas aulas para a
aplicação dos questionários. Realizou-se um estudo piloto,
a fim de calibrar os aplicadores e identificar possíveis adaptações
necessárias ao questionário. A aplicação do questionário
foi realizada em sala de aula, por bolsistas de iniciação
científica devidamente treinados, com anuência prévia dos
professores, após breve explicação dos objetivos do trabalho
pelos pesquisadores. Todos que aceitaram participar da pesquisa
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido,
de acordo com a Resolução nº 196/1996, do Conselho
Nacional de Saúde (CNS).
O instrumento utilizado foi o proposto pela Secretaria Nacional
de Políticas sobre Drogas (SENAD) para o I Levantamento
Nacional sobre o Uso de Álcool e Outras Drogas entre Universitários
das 27 Capitais Brasileiras 3 . Esse instrumento é um
questionário constituído por 98 questões fechadas, contendo
breve explicação sobre a pesquisa. Por meio dele é possível
identificar o perfil e o estilo de vida do universitário brasileiro,
com ênfase sobre o uso de drogas e seus transtornos, comportamentos
de risco e existência de comorbidades psiquiátricas,
como sintomas depressivos, persecutórios e de sofrimento psicológico,
como também informações acadêmicas, atividades
gerais, satisfação e desempenho acadêmico, comportamentos
gerais e políticas institucionais. Por meio desse instrumento, o
consumo de substâncias psicoativas é identificado de acordo
com a classificação da Organização Mundial de Saúde 15 :
• Uso na vida: quando a pessoa fez uso de qualquer
droga psicotrópica pelo menos uma vez na vida;
• Uso no ano: quando a pessoa utilizou droga psicotrópica
pelo menos uma vez nos 12 meses que antecederam
a pesquisa;
• Uso no mês: quando a pessoa utilizou droga psicotrópica
pelo menos uma vez nos 30 dias que antecederam
a pesquisa.
Objetivando alcançar a finalidade desta pesquisa, utilizaram-se
apenas os dados relativos ao perfil socioeconômico,
consumo de substâncias psicoativas e os dados referentes ao
Alcohol, Smoking and Substance Involving Screening Test (ASSIST).
O ASSIST é um questionário estruturado que contém questões
sobre o uso de substâncias psicoativas. As questões abordam:
frequência de uso das substâncias (na vida e nos últimos três
meses); problemas relacionados ao uso; preocupação a respeito
do uso por parte de pessoas próximas ao usuário; prejuízo
na execução de tarefas esperadas; tentativas malsucedidas de
cessar ou reduzir o uso; sentimento de compulsão e uso por
via injetável. A pontuação varia de 0 a 39, sendo para o álcool
considerada a faixa de pontuação de 0 a 10 como indicadora
do uso sem risco; de 11 a 26 como indicadora do uso de risco
moderado; e quando superior a 27 pontos, indicadora de uso
de alto risco para o desenvolvimento de dependência, com necessidade
de encaminhamento para tratamento intensivo. Para
outras substâncias psicoativas, as pontuações respectivamente
necessárias para uso sem risco, uso de risco moderado e uso de
alto risco são: 0-3 pontos; 4-26 pontos e superior a 27 pontos 16 .
Os dados foram analisados com o auxílio do programa
Statistical Package for the Social Science (SPSS 17). Foram utilizadas
a análise univariada para a descrição das variáveis
quantitativas relacionadas ao perfil socioeconômico e a análise
bivariada para verificar a associação entre o uso de SPA
lícitas (álcool e tabaco) e as variáveis independentes (sexo,
idade, religião e nível socioeconômico) por meio do teste
Qui-quadrado com nível de significância de 5%.
Este estudo integra o projeto de pesquisa intitulado “Uso
de Substâncias Psicoativas entre Universitários do Curso de
Psicologia”, que foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da UFES,
de acordo com os dispositivos da Resolução nº 196/96, do
Conselho Nacional de Saúde sobre Pesquisa com Seres Humanos.
RESULTADOS
Participaram deste estudo 221 estudantes, o que corresponde a
73,66% de todos os alunos matriculados no período. Conforme
a tabela 1, a maioria dos estudantes era solteira (90,1%), do sexo
feminino (81%), estava na faixa etária de 18 a 24 anos (81%), era
da raça/cor caucasoide/branca (57,5%). Acerca do nível socioeconômico,
55% referiram pertencer às classes econômicas B1 e
B2. Quanto à religião, houve predomínio de católicos (41,18%)
e evangélicos/protestantes (24,9%), e os que não possuem
religião (21,27%). Quando se tratou de atividade remunerada,
53,15% referiram exercer atividade remunerada, no mínimo 20
horas semanais, no período de aplicação da pesquisa.
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):22-30.

artigo original
Uso de álcool e tabaco por estudantes de psicologia
25
Tabela 1. Perfil socioeconômico dos estudantes de Psicologia da
Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, 2011
Variável socioeconômica N %
Sexo
Masculino 38 17,2
Feminino 179 81
Não informado 4 1,8
Total 221 100
Faixa etária
Até 17 anos 12 5,42
De 18 a 24 anos 179 81
De 25 a 34 anos 18 8,14
Acima de 35 anos 9 4,07
Não informado 3 1,37
Total 221 100
Nível socioeconômico
A1 2 0,9
A2 12 5
B1 56 25
B2 66 30
C1 52 24
C2 25 11,3
D 7 3,2
E 1 0,5
Total 221 100
Estado civil
Casado 18 8,1
Solteiro 199 90,1
Separado 2 0,9
Não informado 2 0,9
Total 221 100
Religião
Não tenho 47 21,27
Católica 91 41,18
Espírita 19 8,6
Umbanda/candomblé 1 0,45
Evangélica/protestante 55 24,9
Judaica 1 0,45
Outras 4 1,8
Não informado 3 1,35
Total 221 100
Raça/Cor
Branco 127 57,5
Negro 16 7,2
Mulato/Pardo 71 32,1
Asiático/amarelo 2 0,9
Índio 2 0,9
Outras 1 0,5
Não informado 2 0,9
Total 221 100
Na tabela 2 podem ser observados os dados de prevalência
de uso de diversas substâncias psicoativas, nos quais
se nota que as mais consumidas foram as substâncias lícitas.
Na vida, as substâncias mais usadas foram, respectivamente,
álcool (85,07%), tabaco (33,03%), tranquilizantes
(20,81%), maconha (17,19%) e os inalantes (10,41%); no
ano, álcool (63,80%), tabaco (19,91%), maconha (12,22%),
tranquilizantes (8,6%), inalantes (1,81%) e anfetamínicos
(1,81%); no mês, álcool (52,49%), tabaco (13,12%), maconha
(9,05%), tranquilizantes (3,62%) e posteriormente anfetamínicos,
alucinógenos e analgésicos opiáceos, com 1,36% de
prevalência cada.
Quanto ao uso de SPA lícitas segundo a idade de experimentação,
a faixa etária de maior prevalência para o
álcool foi a de 15 a 17 anos (48,6%), seguida pela de 12 a
14 anos (32,6%), com idade média de experimentação de
14,84 anos, com idade mínima de 5 e máxima de 21 anos.
Para o tabaco, a faixa etária de maior prevalência foi a de
18 anos ou mais (37,9%) seguida pela faixa de 15 a 17 anos
(33,3%), e a média foi de 16,55 anos, com mínima de 9 e
máxima de 24 anos.
Tabela 2. Uso de substâncias psicoativas entre estudantes de
Psicologia da Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES,
2011
Substância psicoativa
Uso na vida Uso no ano Uso no mês
N % N % N %
Álcool 188 85,07 141 63,8 116 52,49
Tabaco 73 33,03 44 19,91 29 13,12
Tranquilizantes 46 20,81 19 8,6 8 3,62
Maconha 38 17,19 27 12,22 20 9,05
Inalantes 23 10,41 4 1,81 2 0,9
Anfetamínicos 13 5,88 4 1,81 3 1,36
Alucinógenos 12 5,43 8 3,62 3 1,36
Analgésicos opiáceos 8 3,62 6 2,71 3 1,36
Codeína 8 3,62 3 1,36 2 0,9
Cocaína 6 2,71 2 0,9 2 0,9
Ecstasy 4 1,81 1 0,45 0 0,00
Drogas sintéticas 3 1,36 0 0 0 0,00
Chá de ayahuasca 3 1,36 1 0,45 0 0,00
Sedativos 3 1,36 1 0,45 0 0,0
Esteroides anabolizantes 2 0,9 2 0,9 1 0,45
Anticolinérgicos 0 0,00 0 0,00 0 0,00
Cetamina 0 0,00 0 0,00 0 0,00
Crack 0 0,00 0 0,00 0 0,00
Heroína 0 0,00 0 0,00 0 0,00
Merla 0 0,00 0 0,00 0 0,00
Relevin 0 0,00 0 0,00 0 0,00
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):22-30.

26 Santos MVF et al.
artigo original
A tabela 3 mostra o padrão do uso de risco (de moderado
a alto) de álcool e tabaco, conforme a classificação obtida
pela pontuação do ASSIST. O valor percentual apresentado
na tabela é relativo ao total de indivíduos pertinentes a cada
categoria analisada. Foi detectado que 16,3% dos estudantes
usaram álcool com esse padrão e que 4,07% usaram tabaco
dessa forma. Quanto ao uso com risco, moderado ou alto,
para álcool pode-se observar que 16,2% das mulheres, 15,8%
dos homens, 23,4% dos que não têm religião, 21% dos es-
Tabela 3. Perfil do uso de risco de álcool e tabaco entre estudantes
de Psicologia da Universidade Federal do Espírito Santo, conforme
ASSIST. Vitória. ES, 2011
Variável
Álcool
Tabaco
N (%) N (%)
Uso de risco 36 16,3 9 4,07
Sexo
Feminino 29 16,2 7 3,9
Masculino 6 15,8 2 5,3
Não respondeu 1 - 0 0,0
Religião
Não tenho religião 11 23,4 4 8,5
Espírita 4 21 1 5,3
Católica 17 18,6 3 3,3
Evangélico/protestante 3 5,4 0 0,0
Umbanda/candomblé 1 100 1 100
Faixa etária
De 18 a 24 anos 35 19,5 8 4,5
De 25 a 34 anos 1 5,5 1 5,5
Outras faixas etárias 0 0,00 0 0,00
Atividade remunerada
Sim 19 16 7 5,88
Não 16 15,7 2 1,96
píritas e 19,5% dos incluídos na faixa etária de 18 a 24 anos
fizeram esse tipo de uso; já para o tabaco, 3,9% das mulheres,
5,3% dos homens, 8,5% dos que não têm religião, 5,3% dos
espíritas. Dos que exerciam algum tipo de atividade remunerada,
5,88% usaram tabaco com padrão de risco e 1,96 dos
que não exerciam usaram tabaco dessa forma.
A tabela 4 apresenta a associação entre o uso na vida
de SPA lícitas e uso na vida de SPA ilícitas. Observou-se que
as substâncias associadas ao uso de álcool na vida foram a
maconha (p = 0,007), os tranquilizantes (p = 0,011) e os anfetamínicos
(p = 0,045). Já para o uso de tabaco na vida, as
substâncias mais associadas foram a maconha (p = 0,0001),
os inalantes (p = 0,0001), os alucinógenos (p = 0,0001) e os
anfetamínicos (p = 0,001). As SPA ilícitas associadas ao uso
na vida de tabaco (maconha, inalantes, alucinógenos e anfetamínicos)
foram também associadas ao uso na vida de
álcool e tabaco, possuindo o mesmo resultado do teste Qui-
-Quadrado.
Na tabela 5, é possível verificar o uso na vida de álcool
e tabaco relacionado às variáveis: sexo, idade, religião e nível
socioeconômico. O percentual discriminado na tabela
refere-se ao total de indivíduos pertinentes a cada categoria
analisada. O uso de álcool não apresentou relação com as
variá veis sexo (p = 0,119), religião (p = 0,561) e nível socioeconômico
(p = 0,189), mas apresentou relação a variável idade
(p = 0,001). Já para uso na vida de tabaco, assim como o
uso de álcool e de tabaco associado, observou-se associação
com religião (p = 0,022) e idade (p = 0,001).
DISCUSSÃO
Notou-se a prevalência de universitários do sexo feminino
(81%), corroborando outros estudos 12,23-25 , que também encontraram
prevalência de estudantes do sexo feminino.
Tabela 4. Uso na vida de SPA lícitas em relação ao uso de SPA Ilícitas entre estudantes de Psicologia da Universidade Federal do Espírito
Santo, Vitória, ES, 2011
Uso na vida
Álcool
Uso na vida de SPA ilícita
Maconha Inalantes Cocaína Alucinógenos Tranquilizantes Anfetamínicos
n (%) p-valor n (%) p-valor n (%) p-valor n (%) p-valor n (%) p-valor n (%) p-valor
Sim 38 (100%)
22 (96%)
6 (100%)
12 (100%)
44 (98%)
13 (100%)
0,007
0,283
0,693
0,055
0,011
Não 0 (0%) 1 (4%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (2%) 0 (0%)
Tabaco
Sim 35 (92%)
18 (78%)
5 (83,3%)
12 (100%)
18 (40%)
10 (77%)
0,0001
0,0001
0,011
0,0001
0,298
Não 3 (8%) 3 (22) 1 (16,7%) 0 (0%) 27 (60%) 3 (23%)
Álcool e tabaco
Sim 35 (92%)
18 (78%)
5 (83,3%)
12 (100%)
18 (40%)
10 (77%)
0,0001
0,0001
0,011
0,0001
0,298
Não 3 (8%) 3 (22) 1 (16,7%) 0 (0%) 27 (60%) 3 (23%)
0,045
0,001
0,001
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):22-30.

artigo original
Uso de álcool e tabaco por estudantes de psicologia
27
Tabela 5. Uso na vida de álcool e tabaco entre estudantes de Psicologia da Universidade Federal do Espírito Santo, segundo sexo, idade,
religião e nível socioeconômico – Vitória-ES, 2011
Variável
Álcool (n = 188)
n (%)
Tabaco (n = 73)
n (%)
Álcool e tabaco
(n = 73)
n (%)
Sexo p-valor = 0,119 p-valor = 0,593 p-valor = 0,593
Masculino 34 (89,5%) 18 (47,3%) 18 (47,3%)
Feminino 150 (83,8%) 51 (28,5%) 51 (28,5%)
Não informado n = 4 n = 4 n = 4
Religião p-valor = 0,561 p-valor = 0,022 p-valor = 0,022
Não tenho religião 45 (95,75%) 25 (53,2%) 25 (53,2%)
Católica 81 (89%) 27 (26,7%) 27 (26,7%)
Evangélica/protestante 38 (69%) 9 (16,4%) 9 (16,4%)
Outras 21 (84%) 10 (40%) 10 (40%)
Não informada n = 3 n = 2 n = 2
Idade p-valor = 0,001 p-valor = 0,001 p-valor = 0,001
Até 18 anos 30 (73,2%) 10 (24,4%) 10 (24,4%)
19 a 24 anos 132 (88%) 51 (34%) 51 (34%)
25 a 34 anos 16 (88,9%) 6 (33,3%) 6 (33,3%)
35 ou mais anos 7 (77,8%) 4 (44,4%) 4 (44,4%)
Não informado n = 3 n = 2 n = 2
Nível socioeconômico p-valor = 0,109 p-valor = 0,189 p-valor = 0,189
A1 2 (100%) 1 (50%) 1 (50%)
A2 12 (100%) 7 (58,3%) 7 (58,3%)
B1 45 (80,4%) 13 (23,2%) 13 (23,2%)
B2 59 (89,4%) 26 (39,4%) 26 (39,4%)
C1 46 (88,5%) 15 (28,8%) 15 (28,8%)
C2 18 (72%) 7 (28%) 7 (28%)
D 5 (71,4%) 3 (72,8%) 3 (72,8%)
E 1 (100%) 1 (50%) 1 (50%)
Encontrou-se também predomínio da faixa etária de 18 a
24 anos (81%), da raça/cor caucasoide/branca (57,5%) e pertencentes
às classes socioeconômicas B1 e B2 (55%). Acerca
da religião, houve predomínio de católicos (41,18%) e evangélicos/protestantes
(24,9%) e os que não possuem religião
(21,27%). Resultados semelhantes foram encontrados no I
Levantamento Nacional sobre o Uso de Álcool e Outras Drogas
entre Universitários das 27 Capitais Brasileiras 3 , no qual
foi encontrado predomínio da faixa etária de 18 a 24 anos
(58%), da raça/cor caucasoide/branca (61,6%) e pertencentes
às classes econômicas B1 e B2 (49,1%), da religião católica
(50,0%), seguida da evangélica (17,4%) e espírita (8,9%), e
14,9% dos universitários respondentes relataram não seguir
nenhuma religião. Quanto à faixa etária, os dados concordam
com Kerr-Correa et al. 17 , que encontraram em seu trabalho
predomínio de faixas etárias jovens. Alguns estudos
realizados na UFES 11-14 também se aproximam dos resultados
desta pesquisa, já que a maioria dos estudantes pertencia à
faixa etária de 18 a 24 anos e à classe socioeconômica B.
Em relação ao uso de SPA, as lícitas foram as mais prevalentes.
Dessa forma, esta pesquisa corrobora estudos
realizados entre a população geral 2 , entre universitários
brasileiros 3,17-19 e com universitários da UFES 11-14 . Na vida,
as substâncias mais usadas foram, respectivamente, álcool
(85,07%), tabaco (33,03%), tranquilizantes (20,81%) e maconha
(17,19%); no ano, álcool (63,80%), tabaco (19,91%),
maconha (12,22%) e tranquilizantes (8,6%); no mês, álcool
(52,49%), tabaco (13,12%), maconha (9,05%) e tranquilizantes
(3,62%). Observou-se a prevalência de uso na vida de
álcool de 85,07%, dado semelhante ao encontrado por Kerr-
-Côrrea et al. 17 , que detectaram prevalência de 84% para o
uso na vida dessa substância entre estudantes de Medicina
da Unesp, como também por Mardegan et al. 12 , que constataram
prevalência de 82,1% para o uso na vida de álcool
entre estudantes de enfermagem da UFES.
As prevalências de uso de álcool obtidas em nossa pesquisa
são superiores às da população geral. Carlini et al. encontraram
no II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):22-30.

28 Santos MVF et al.
artigo original
Drogas Psicotrópicas no Brasil 2 as prevalências de 74,6%
(vida), 49,8% (ano) e 38,3% (mês). Laranjeira et al., em um levantamento
sobre uso de álcool na população geral, constataram
que 52% dos brasileiros acima de 18 anos beberam
pelo menos uma vez ao ano, sendo essa prevalência menor
do que a constatada pelo presente estudo (63,80%), em que
a maioria possui 18 anos ou mais (93,2%). Contudo, o uso
de álcool foi inferior ao constatado em universitários brasileiros
3 . Já em outra pesquisa 19 realizada com 538 estudantes,
em que 48,9% da amostra era de universitários do curso
de Psicologia, as prevalências de uso do álcool foi de 96,7%
(vida), 67,6% (ano) e 76,6% (mês) e para o tabaco foi de 65,1%
(vida), 37,9% (ano) e 45,5% (mês), dados superiores aos que
encontramos nos universitários de psicologia da UFES.
A prevalência do uso do tabaco obtida se diferencia das
prevalências detectadas por outras pesquisas. Em estudos
realizados entre a população geral 2 e entre universitários
brasileiros 3,13,17-19,23,25 , as prevalências de uso (vida, ano e mês)
são superiores, como exemplificado pelo trabalho de Chiapetti
e Serbena 19 com universitários do curso de Psicologia,
que detectou altas prevalências de uso de tabaco de 65,1%
(vida), 37,9% (ano) e 45,5% (mês). Pesquisas realizadas com
estudantes de Odontologia 11 , Medicina 14 e Enfermagem 12 da
UFES detectaram que o uso na vida para o tabaco foi inferior
a 33,03%, valor encontrado no presente estudo.
Em relação ao uso de SPA ilícitas no ano e no mês, corroboramos
os dados obtidos pelo II Levantamento Domiciliar
sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil 2 , pelo I
Levantamento Nacional entre Universitários das 27 Capitais
Brasileiras 3 , como também por Chiapetti e Serbena 19 , que
detectaram a maconha como SPA ilícita mais prevalente. Todavia,
quanto ao uso na vida, nosso estudo se diferencia dos
anteriormente citados por encontrar maior uso de tranquilizantes
(20,81%), explicado por ser a maioria dos universitários
pesquisados do sexo feminino, pois, conforme Wagner
et al. 26 , as mulheres usam mais medicações com potencial de
abuso que os homens.
Em estudos com estudantes de enfermagem, assim
como este de maioria feminina, obtiveram-se achados discordantes
no que diz respeito às SPA mais usadas (exceto
álcool e tabaco). Como exemplo, há a pesquisa realizada na
Universidade Federal de Passo Fundo 23 , na qual as substâncias
mais prevalentes na vida, no ano e no mês (exceto álcool
e tabaco) foram os estimulantes e os benzodiazepínicos, e o
estudo conduzido na Universidade Federal do Espírito Santo
12 , que encontrou os ansiolíticos e anfetamínicos como as
substâncias mais consumidas na vida, no ano e no mês após
as SPA lícitas. A Universidade Católica de Minas Gerais 24 também
foi cenário de estudo semelhante, sendo os ansiolíticos
e inalantes após álcool e tabaco as substâncias mais usadas
na vida.
Sobre o uso de SPA lícitas segundo a idade de experimentação,
observou-se que houve predomínio de experimentação
antes dos 18 anos, tendo 81% dos universitários experimentado
álcool e 62% experimentado tabaco com idade
inferior a 18 anos. Os achados deste estudo se relacionam à
posição de autores como Baus et al. 20 , Kerr-Corrêa et al. 17 e Tavares
et al. 21 , pois afirmam que a introdução no consumo de
substâncias tem ocorrido cada vez mais precocemente. Mesmo
que legalmente a idade mínima para compra de bebidas
alcoólicas no Brasil seja de 18 anos, 80,8% dos respondentes
já haviam experimentado alguma bebida alcoólica antes dos
18 anos de idade (48,6% entre 15 e 17 anos e 32,6% entre 12
e 14 anos), semelhante ao que se notou no I Levantamento
Nacional entre Universitários 3 , em que 54% dos entrevistados
já haviam experimentado alguma bebida alcoólica antes
dos 16 anos de idade. Corroborando esses dados, Laranjeira
et al. 9 encontraram que a população brasileira entre 18 e 25
anos teve média de 15,3 anos para idade de experimentação
e de 17,3 anos para início de consumo regular de álcool. Enquanto
isso, os menores de 18 anos tiveram idade média de
13,9 anos para idade de experimentação e de 14,6 anos para
início de uso regular.
Detectou-se que 16,2% das mulheres, 15,8% dos homens
e 19,5% dos incluídos na faixa etária de 18 a 24 anos têm
risco, de moderado a alto, de desenvolver dependência do
álcool. Então, em nossa pesquisa, o sexo feminino teve maior
uso com padrão de risco (no mínimo moderado) e o sexo
masculino e os pertencentes à faixa etária de 18 a 24 anos
tiverem um uso menor, em relação ao que se observou no I
Levantamento Nacional entre Universitários 3 , em que 13,62%
das mulheres, 26,9% dos homens e 25,3% incluídos na faixa
etária de 18 a 24 anos obtiveram pontuação indicativa de
risco moderado a alto.
Evidenciou-se a relação do uso na vida de álcool, tabaco
e ambas as drogas ao uso na vida de SPA ilícitas (maconha,
inalantes, cocaína, alucinógenos, anfetamínicos e tranquilizantes)
com significância estatística. O uso de álcool na vida
associou-se estatisticamente com o uso na vida de maconha,
tranquilizantes e anfetamínicos. Nota-se que o uso de
tabaco, em relação ao do álcool, manteve maior associação
com o uso na vida de SPA ilícitas. Maconha, inalantes, cocaína,
alucinógenos e anfetamínicos estiveram associados ao
uso na vida de tabaco e mantiveram a associação com experimentação
de álcool e tabaco. As frequências de uso na vida
(de tabaco e outra SPA ilícita) são iguais às de uso na vida (de
álcool e tabaco e outra SPA ilícita), evidenciando que todos
os que usaram tabaco na vida também fizeram uso de álcool
na vida. A maconha esteve mais associada ao uso na vida de
álcool (p = 0,007), tabaco (p = 0,0001) e álcool e tabaco (p =
0,0001); esse resultado pode estar relacionado ao fato de a
maconha ser uma das SPA ilícitas mais prevalentes 2-4,11-14,17-20
e também aos achados de Ortega-Perez et al. 22 , que encon-
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):22-30.

artigo original
Uso de álcool e tabaco por estudantes de psicologia
29
traram a maconha como terceira droga com maior uso e a
primeira ilícita a ser usada na vida, quando questionaram estudantes
universitários sobre a ordem do uso e experimentação
de SPA.
Verificou-se a associação da variável experimentação do
álcool com a variável idade (p = 0,001). Contudo, não esteve
associada a religião (p = 0,119) e sexo (p = 0,561), dessa forma,
em relação à variável sexo, concorda-se com Silva et al. 6 .
O tabaco esteve associado às variáveis religião (p = 0,022)
e idade (p = 0,001). Mais da metade (53,2%) dos que não
possuíam religião usou pelo menos uma vez na vida essa
substância, seguida pelos católicos, dos quais 26,7% usaram
tabaco ao menos uma vez na vida, e por último os protestantes,
com 16,4%. Esses dados divergem do estudo de Silva et
al. 6 , no qual o uso de álcool apresentou relação com o tipo
de religião praticada (p < 0,001), mas não com o uso de tabaco.
Pesquisas apontam a religião como fator de proteção em
relação ao uso de substâncias psicoativas 27-30 . Funai e Pillon 30
afirmam que o consumo de álcool entre estudantes universitários
e o comportamento religioso são temas complexos,
importantes, ainda pouco explorados e de difícil mensuração.
Segundo Dalgalarrondo et al. 27 , os protestantes históricos
e os pentecostais apresentam relativamente menor uso
das SPA do que os católicos e os espíritas.
As pesquisas que envolvem religião e saúde, em sua
maioria, não têm a religião como foco do estudo 31 . Contudo,
ao longo dos últimos anos, dados quantitativos vêm apontando
íntima relação da religião com a prevenção do consumo
de drogas, evidenciando a existência de uma associação
positiva entre o não consumo de drogas e a prática de alguma
religião 27 . Mais de 80% dos estudos publicados antes de
2000 que investigaram a relação entre religiosidade e uso de
SPA encontraram correlação inversa entre essas variáveis 32 .
CONCLUSÃO
Atualmente, o consumo de substâncias psicoativas (SPA)
entre universitários recebe atenção de vários pesquisadores,
principalmente porque as consequências negativas decorrentes
do uso de SPA no percurso acadêmico poderão influenciar
o exercício profissional desses estudantes.
Os resultados obtidos subsidiarão a elaboração de medidas
de prevenção do uso de substâncias psicoativas nessa
população, sendo essas mais eficazes quando paralelas à
identificação dos estudantes mais expostos, vulneráveis ou
em potencial risco para abuso ou dependência de substâncias
psicoativas. Dessa forma, espera-se uma maior abordagem
nos currículos de graduação sobre o consumo (uso,
abuso e dependência) de substâncias psicoativas e seus impactos
para o indivíduo, a família e a sociedade, bem como
sobre a criação de programas preventivos específicos para
estudantes universitários.
Contribuições individuais
Marcos Vinícius Ferreira dos Santos – Contribuiu na análise
e interpretação dos dados, na elaboração do artigo e na
aprovação da versão final a ser publicada.
Denis Soprani Pereira – Contribuiu na concepção e no desenho
do estudo, na elaboração do artigo, na análise dos
dados e na aprovação da versão final a ser publicada.
Marluce Miguel de Siqueira – Contribuiu na concepção e
no desenho do estudo, na revisão crítica do conteúdo intelectual
e na aprovação da versão final a ser publicada.
CONFLITOS DE INTERESSE
Declaramos que não existem conflitos de interesses pessoais,
comerciais, acadêmicos, políticos e/ou financeiros neste
manuscrito.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos à Profa. Ms. Kellen Dettmann Wandekoken e
a Profa. Dra. Luziane Zacché Avellar, que contribuíram de
forma significativa para a melhoria da versão final deste
trabalho, e também aos membros da equipe CEPAD-UFES,
que forneceram apoio técnico-administrativo para execução
dele.
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J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):22-30.

artigo original
Hospitalização integral para tratamento
dos transtornos alimentares: a experiência
de um serviço especializado
Inpatient treatment for eating disorders: the
experience of a specialized service
Raphaela Fernanda Muniz Palma 1 , José Ernesto dos Santos 2 , Rosane Pilot Pessa Ribeiro 3
RESUMO
Palavras-chave
Transtornos alimentares,
hospitalização, anorexia
nervosa, bulimia nervosa.
Objetivo: Descrever as características da hospitalização integral para o tratamento de transtornos
alimentares em um serviço especializado de Ribeirão Preto, SP. Métodos: Foram revisados
todos os prontuários dos pacientes em seguimento pelo serviço, de 1982 até 2011,
especialmente aqueles que tiveram indicação de internação integral. Foram coletados dados
sociodemográficos e referentes ao diagnóstico. Resultados: No período referido, 186 pacientes
receberam atendimento pelo serviço e, desses, 44,6% (n = 83) foram internados para
tratamento. Ao longo do tempo, houve redução na relação atendimento/internação, passando
de 77,7% para 36,2% dos casos. A média de internações foi de 1,9 ± 3,9 vezes, e 73,5% (n
= 61) dos pacientes foram hospitalizados apenas uma vez. A duração média da internação,
independentemente do número de hospitalizações, foi de 70,6 ± 115,9 dias (variação de 3 a
804 dias). A predominância foi do sexo feminino, raça branca, solteira, sem filhos e com idade
média de 23,3 ± 10,8 anos. O diagnóstico predominante foi de anorexia nervosa (85,5%),
sobretudo em seu tipo restritivo (54,2%). As indicações mais frequentes para internação foram
para realização de terapia nutricional (50,9%), seguida da investigação do quadro clínico
(30,1%) e por causa de depressão e/ou ideação suicida (10,9%). Conclusão: A hospitalização
integral é uma modalidade terapêutica necessária para o tratamento desses quadros, e sua
frequência foi considerada significativa, porém diminuiu ao longo do tempo. Esse resultado
pode ser explicado pela tendência de desospitalização a partir da reforma psiquiátrica, do
diagnóstico e tratamento mais precoces e da experiência adquirida pelos profissionais do
serviço ao longo dos anos.
ABSTRACT
Objective: To describe the characteristics of inpatient treatment for eating disorders in a
specialized service in Ribeirao Preto, SP. Methods: We reviewed all the medical records of
patients followed up for the service between 1982 and 2011, particularly those who received
inpatient treatment. Sociodemographic data and related to diagnosis were collected.
Results: In the said period, 186 patients were treated by the service and 44.6% (n = 83)
Recebido em
18/9/2012
Aprovado em
20/2/2013
1 Universidade de São Paulo (USP), Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP), Programa de Pós-Graduação em Enfermagem em
Saúde Pública.
2 USP, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP).
3 USP-EERP, Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública.
Endereço para correspondência: Raphaela Fernanda Muniz Palma
Rua Malachias José dos Santos, 42, Jardim Independência
14076-210 – Ribeirão Preto, SP, Brasil
E-mail: rapha_muniz@yahoo.com.br

32 Palma RFM et al.
artigo original
Keywords
Eating disorders, inpatient
treatment, anorexia
nervosa, bulimia nervosa.
were hospitalized for treatment. A reduction was observed in hospitalization rates of 77,7%
to 36,2% over time. The average hospitalization was 1.9 ± 3.9 times of which 73.5% (n =
61) patients were hospitalized only once. The mean duration of hospitalization, regardless
of the number of hospitalizations was 70.6 ± 115.9 days (range 3-804 days). Most patients
were female, Caucasian, unmarried, childless and with a mean age of 23.3 ± 10.8 years old.
The predominant diagnosis was anorexia nervosa (85.5%), especially in its restrictive type
(54.2%). The most common indications for hospitalization were for nutritional support therapy
(50.9%), followed by the clinical research (30.1%) and due to depression or suicidal ideation
(10.9%). Conclusion: Inpatient treatment was a therapeutic modality required for treatment
of these patients and their frequency was significant, but decreased over time. This result
can be explained by the trend of deinstitutionalization from the psychiatric reform, earlier
diagnosis and treatment and the experience gained by service professionals over the years.
INTRODUÇÃO
Os transtornos alimentares (TA) são doenças graves e complexas
cuja etiologia é multifatorial, envolvendo fatores genéticos,
fisiológicos, psicológicos e ambientais. Dessa forma,
torna-se imprescindível o olhar atento e multifacetado para
o manejo terapêutico que se apresenta, quase sempre, bastante
desafiador, requerendo abordagem de uma equipe
multidisciplinar bem treinada em serviços especializados 1 .
Os TA mais conhecidos e discutidos são a anorexia nervosa
(AN) e a bulimia nervosa (BN).
O nível de cuidado apropriado para o paciente é determinado
no momento do seu diagnóstico inicial e, posteriormente,
sempre que uma mudança relevante em
sua condição exija transição para um nível diferente. As
configurações incluem o seguimento ambulatorial, tratamento
domiciliar, hospitalização parcial em hospitais-dia
e hospitalização integral para pacientes graves que apresentam
complicações agudas da doença. Ao determinar o
nível inicial de atendimento ou a mudança para um nível
diferente de cuidados, é essencial analisar em conjunto a
condição física geral, complicações médicas, deficiências,
comorbidade psiquiátrica, comportamento, interação familiar,
recursos sociais, meio ambiente e serviços disponíveis
2-4 .
A hospitalização integral é a modalidade terapêutica
utilizada pelas equipes quando outras tentativas de tratamento
falharam ou não conseguem obter resultados satisfatórios.
Ocorre em serviços especializados sob regime
de internação em hospitais de nível terciário ou hospitais
universitários. As indicações para hospitalização integral de
pacientes com TA, em geral, englobam o estado nutricional
insatisfatório, na maioria das vezes com peso abaixo de
75% de adequação segundo o índice de massa corporal ou
perda de 15% do peso corporal em três meses; episódios de
descompensação clínica com distúrbios hidroeletrolíticos;
níveis de pressão arterial sistólica/diastólica baixos, inferior
a 90/60 mmHg em adultos e 80/50 mmHg em crianças e
adolescentes, frequência cardíaca menor que 50 bpm; presença
de comorbidades psiquiátricas ou risco de suicídio
iminente; pouca continência familiar e situações de tensão
ambiental; e também abuso de substâncias e exacerbação
de sintomas purgativos 5,6 .
No início dos anos 1980, foi criado pela Divisão de Nutrologia
do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de
Medicina de Ribeirão o Grupo de Assistência em Transtornos
Alimentares (GRATA) para prestar assistência a portadores
de TA no Hospital das Clínicas (HCFMRP-USP). Ao longo dos
anos, à sua equipe agregaram-se vários profissionais e, atualmente,
o serviço conta com uma equipe multidisciplinar
composta por médicos (nutrólogo e psiquiatra), psicólogos
e nutricionistas, além de estagiários nas áreas de psicologia
e nutrição 7 .
O serviço oferece atendimento semanal na esfera ambulatorial,
com frequência de retorno variada, dependendo da
necessidade do caso. São oferecidos atendimentos clínicos
individuais com médicos nutrólogos e psiquiatras, consultas
com nutricionistas, apoio psicológico, além da psicoterapia
individual para pacientes e familiares. Atividades educativas/
informativas e de apoio em grupo de natureza psicológica
e nutricional também são realizadas antes dos atendimentos
para pacientes e familiares separadamente. Os pacientes
que necessitam de intervenção hospitalar para tratamento
e/ou estabilização do quadro clínico são encaminhados para
internação nas enfermarias de Clínica Médica (Unidade Metabólica)
ou Psiquiatria no HCFMRP-USP. A admissão hospitalar
é mediada pelos médicos que compõem a equipe do
GRATA, geralmente residentes ou médicos contratados do
HCFMRP-USP; o seguimento dos pacientes nessa situação é
realizado pela equipe fixa de profissionais do hospital, com
possibilidade de assistência de outras especialidades como
terapeutas ocupacionais e assistentes sociais por pedido de
interconsulta 8 .
O objetivo do presente estudo foi descrever as indicações
e as características da hospitalização integral para tratamento
de pacientes com transtornos alimentares seguidos
por um serviço especializado desde o início do seu funcionamento.
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):31-7.

artigo original
Hospitalização integral e transtornos alimentares
33
MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal de caráter descritivo e exploratório
com delineamento quantitativo.
Inicialmente, foi realizado levantamento no sistema informatizado
do hospital junto ao Departamento de Seção de
Dados Médicos dos registros de pacientes que foram internados
entre 1982 e 2011 com diagnóstico de AN ou BN.
Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico
de AN ou BN seguidos pelo GRATA, que foram internados
no período referido, independentemente do sexo e idade,
com duração de internação igual ou superior a três dias. Foram
excluídos do estudo aqueles pacientes que, apesar do
diagnóstico do TA, não receberam atendimento pelo GRATA
ou cujos prontuários não foram encontrados nos arquivos
médicos.
Os dados foram coletados a partir da revisão dos prontuários
dos pacientes, seguindo o instrumento de coleta
desenvolvido para a pesquisa. Foram colhidos dados sociodemográficos,
da doença (tempo de sintomas e idade no
diagnóstico e internação, tempo de tratamento da doença
antes da internação) e informações relacionadas às internações
(número, duração e indicação das internações). A definição
das faixas etárias de crianças e adolescentes seguiu
a classificação da Organização Mundial da Saúde 9 : crianças
até 10 anos de idade e adolescentes entre 10 e 19 anos. Os
pacientes adultos compreenderam aqueles com idade superior
a 19 anos.
As informações foram transportadas para um banco de
dados com técnica de dupla-digitação e validação no programa
Excel do software Microsoft Office, versão 2007. Os
resultados descritivos foram obtidos por meio do cálculo das
médias (desvio-padrão), valores mínimos e máximos para as
variáveis contínuas, além das frequências para as variáveis
categóricas. Foi empregado o teste para análise de variância
(ANOVA) e utilizou-se o método Bonferroni para verificar
diferenças estatísticas entre as múltiplas comparações nesse
teste. O valor de p < 0,05 foi adotado como significante e todos
os cálculos das análises estatísticas foram realizados com
auxílio do software SPSS versão 17.0 (SPSS Inc. Chicago, USA).
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa
do HCFMRP-USP (nº 976/2010).
RESULTADOS
No período de abrangência do estudo, o GRATA prestou
atendimento para 186 pacientes com TA; 83 (44,6%) deles
necessitaram de, no mínimo, uma internação durante o tratamento.
Ao longo dos anos, constatou-se que a escolha da hospitalização
como modalidade terapêutica foi diminuindo (Figura
1). No início do funcionamento do serviço, na década
de 1980, 77,7% dos pacientes (n = 14) em tratamento foram
internados. Já na década seguinte, a relação entre pacientes
atendidos e internados caiu para a metade (n = 28), e, a partir
de 2000, a internação ocorreu em apenas 36,2% dos casos (n
= 41) em seguimento.
Pacientes atendidos pelo GRATA
Pacientes internados
Década de 1980
14
18
28
Década de 1990
Figura 1. Número de pacientes atendidos pelo GRATA (Grupo
de Assistência em Transtornos Alimentares, n = 186) no
período do estudo que necessitaram de internação (n = 83)
durante o tratamento, segundo década. Ribeirão Preto, 2011.
55
41
113
A partir do ano de 2000
Com relação ao número de internações, a média foi de
1,9 ± 3,9 vezes (com variação de 1 a 26 vezes). Constatou-se
que a maioria dos pacientes que necessitaram de intervenção
hospitalar para tratamento (n = 61; 73,5%) foi internada
apenas uma vez; 18 pacientes (21,7%) tiveram de duas a cinco
internações; e apenas quatro pacientes (4,8%) necessitaram
de mais de cinco internações.
A média de idade na admissão hospitalar foi de 23,3 ±
10,8 anos (variação de 8 a 58 anos), aumentando naturalmente
com o decorrer do tempo para 30,9 ± 16,6 anos (variação
de 9 a 68 anos) na última internação daqueles que
foram internados mais de uma vez.
Na primeira (n = 83) havia duas crianças (2,4%), 37 adolescentes
(44,6%) e 44 adultos (53%); para aqueles que tiveram
mais de uma internação (n = 22), a proporção na última internação
foi de duas crianças (9%), nove adolescentes (41%)
e 11 adultos (50%).
O tempo médio total de hospitalização, independentemente
do número de internações, foi de 70,6 ± 115,9 dias,
com extensa variação (3 a 804 dias). A duração da internação
daqueles hospitalizados apenas uma vez (n = 61) foi de
41 ± 37,6 dias (mínimo 3; máximo 159 dias) e para aqueles
hospitalizados mais vezes (n = 22), somando-se todas as internações,
a duração média foi de 152 ± 199 dias (mínimo 15,
máximo 804 dias).
As indicações para internação mais frequentes foram
para realização de terapia nutricional (suporte nutricional ou
reposição hidroeletrolítica), seguida da investigação do quadro
clínico e por causa de depressão e/ou ideação suicida
(Figura 2).
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):31-7.

34 Palma RFM et al.
artigo original
59%
72,7%
Terapia nutricional
Primeira internação
30,1%
9,1%
Investigação do
quadro
Última internação
10,9%
18,2%
Depressão/ideação
suicida
Figura 2. Número de pacientes hospitalizados com transtornos
alimentares no HCFMRP-USP (Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de
São Paulo), segundo indicação na primeira (n = 83) e última
internação (n = 22), Ribeirão Preto, 2011.
Aproximadamente um terço dos pacientes (30,1%) em
sua primeira hospitalização foi internado para investigação
do quadro, número que naturalmente caiu na última internação.
A necessidade de internação de pacientes por causa
de depressão/ideação suicida ocorreu em poucos casos, e
em análise mais detalhada observou-se que foi proporcionalmente
maior entre pacientes com BN internados apenas
uma vez.
A tabela 1 apresenta a distribuição da amostra segundo
as características sociodemográficas. Evidencia-se predominância
de pacientes do sexo feminino e da raça branca, com
média de idade na época do diagnóstico de 22,6 ± 10,7 anos,
variando de 8 a 58 anos, sendo 53% adultos (n = 44) e 47%
crianças e adolescentes (n = 39). A maioria era solteira, sem
filhos, e cerca da metade dos pacientes era estudante cursando
o ensino médio. Observa-se que a maior parte deles
reside em cidades do estado de São Paulo, com cerca de um
terço na cidade de Ribeirão Preto, SP.
A distribuição dos pacientes segundo diagnóstico do
TA (Tabela 2) demonstrou preponderância de AN (n = 71;
85,5%). Quando observados os seus subtipos, aproximadamente
metade deles apresentava anorexia nervosa do tipo
restritivo (AN-R), em menor escala apresentaram anorexia
nervosa do tipo compulsão periódica/purgativo (AN-CP). Pacientes
portadores de BN abarcaram a minoria dos casos. Em
relação à idade na época do diagnóstico, essa foi semelhante
entre os portadores de AN-R e AN-CP e maior naqueles com
BN, sem diferença estatística.
O tempo dos sintomas da doença antes do diagnóstico
foi de 32,4 ± 45,8 meses, com extensa variação de 1 a 240
meses. Quando separados diagnósticos e subtipos, observou-se
que o tempo de sintomas dos pacientes com AN-R
foi menor, e para os portadores de AN-CP ou BN o período
sintomatológico foi, pelo menos, três vezes maior. O tempo
de sintomas apresentados pelos pacientes com AN-R diferiu
significativamente daqueles com AN-CP e BN (p < 0,05).
Tabela 1. Caracterização sociodemográfica dos pacientes
hospitalizados com transtornos alimentares (n = 83), Ribeirão
Preto, 2011
Variáveis [n (%)]
Sexo
Feminino
Masculino
Estado civil
Solteiro
Casado/amasiado
Divorciado/viúvo
Filhos
Sim
Não
Raça
Branca
Mulata
Negra
Escolaridade
Ensino fundamental
Ensino médio
Ensino superior
Procedência
Ribeirão Preto
Outras cidades do Estado de São Paulo
Outros Estados
Ocupação
Estudante
Do lar
Exerce atividades profissionais
79 (95,2)
4 (4,8)
63 (76)
16 (19,3)
4 (4,7)
18 (21,7)
65 (78,3)
78 (94)
4 (4,8)
1 (1,2)
21 (25,3)
42 (50,6)
20 (24,1)
30 (36,1)
43 (51,8)
10 (12,1)
46 (55,4)
18 (21,7)
19 (22,9)
Tabela 2. Caracterização dos pacientes hospitalizados com TA
(n = 83), segundo o diagnóstico e subtipos, Ribeirão Preto, 2011
AN-R
Idade (anos)
Tempo de sintomas (meses)
Tempo de tratamento antes
da internação (meses)
AN-CP
Idade (anos)
Tempo de sintomas (meses)
Tempo de tratamento antes
da internação (meses)
BN
Idade (anos)
Tempo de sintomas (meses)
Tempo de tratamento antes
da internação (meses)
n (%) ± DP Mín Máx
45 (54,2)
26 (31,3)
12 (14,5)
21,7
15,4*
3,4
23,4
45,1*
8,3
24
68,2*
1,6
12,6
18,7
17,1
9,4
56,8
19,9
3,9
62,9
3,6
8
1
1
12
2
1
19
1
1
58
108
30
52
240
96
32
180
12
* AN-R < AN-CP e BN (p < 0,05).
TA: transtornos alimentates; : valor médio; DP: desvio-padrão; Mín: valor mínimo; Máx: valor máximo; AN-R:
anorexia nervosa tipo restritivo; AN-CP: anorexia nervosa tipo compulsão periódica/purgativo; BN: bulimia nervosa.
O tempo de tratamento para o TA entre o diagnóstico e
a primeira internação teve média de 4,8 ± 12,5 meses e variação
de 1 a 96 meses. O maior tempo de tratamento antes da
internação ocorreu entre pacientes com AN-CP, evidenciado
tanto na média como no tempo máximo apresentado, seguidos
de pacientes com AN-R. Os portadores de BN apre-
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):31-7.

artigo original
Hospitalização integral e transtornos alimentares
35
sentaram os intervalos mais curtos de tratamento antes da
internação. Não foram identificadas diferenças significativas
entre as médias de tempo de tratamento antes da internação
nos diferentes diagnósticos.
DISCUSSÃO
Os quadros mais graves de TA podem levar à necessidade
de internação para tratamento durante o curso da doença,
na tentativa de reverter ou minimizar as complicações clínicas
e comorbidades associadas. Entretanto, pouco se sabe
sobre a relação de pacientes atendidos e internados nos serviços
especializados. Os resultados na literatura referem-se
às descrições específicas dos pacientes internados. Casper e
Jabine 10 publicaram que 88% dos pacientes necessitaram de
pelo menos uma internação no período de oito anos após
diagnóstico do TA. A frequência de internação entre os pacientes
seguidos pelo GRATA nos seus 30 anos de serviço
foi de 44,6%, índice considerado representativo, pois quase
metade dos pacientes foi internada no mínimo uma vez para
tratamento da doença. Na literatura, há escassez de dados
sobre as características dos pacientes com TA internados e o
tipo de tratamento prestado 11 .
Wiseman et al. 12 , em estudo sobre a hospitalização de
pacientes com TA em Nova Iorque, observaram mudança
nos padrões entre 1980 e 1998, com aumento no número
de hospitalizações, passando de 20 para 182. A experiência
de um centro de tratamento especializado em TA em Denver,
também nos Estados Unidos, demonstrou que, apenas
entre os anos de 2008 e 2010, 76 pacientes foram admitidos
para tratamento hospitalar 13 . No GRATA, apesar de evidenciado
aumento no número de hospitalizações com o passar
dos anos, observou-se que a escolha de hospitalização como
modalidade terapêutica diminuiu nos últimos 30 anos. Houve
redução na relação atendimento/internação, passando
de 77,7% para 36,2% dos casos.
Nas últimas décadas, o declínio na frequência de internações
por TA tem sido observado em vários países. Na Polônia,
entre 2003 e 2007, os hospitais psiquiátricos apresentaram
redução de 5% nesse índice, e nos hospitais gerais a
queda foi de 14% 14 . Nos Estados Unidos, o mesmo cenário
foi notado, visto que o tratamento hospitalar para TA ocorre
apenas em casos crônicos, abrangendo principalmente a estabilização
(suporte nutricional e hidratação) dos episódios
agudos. Ao longo do tempo, com o aumento nos custos das
internações, somado ao fato de que pacientes crônicos são
frequentemente passíveis de readmissão e/ou necessitam
de longos períodos de hospitalização, muitas companhias
de planos de saúde passaram a não cobrir os custos da internação,
tratando os pacientes em ambulatório 12 .
A redução dessa modalidade de tratamento para TA também
pode ser vista como reflexo das novas políticas de saúde,
fruto do movimento da reforma psiquiátrica. Esse movimento
tomou força na segunda metade da década de 1970,
com objetivo de modificar o sistema de tratamento clínico
da doença mental 15 .
No Brasil, o tratamento hospitalar para essas doenças
sempre foi, em sua grande maioria, disponibilizado por grupos
assistenciais em centros universitários vinculados a hospitais
públicos com profissionais prestando serviços de forma
voluntária 16 . A diminuição dessas internações pode estar
associada ao fato de que, anteriormente, o tratamento hospitalar
era imediatamente indicado, dado o acometimento
físico e clínico dos pacientes que se encontravam quase
sempre, muito debilitados. Com o passar dos anos, o melhor
reconhecimento desses quadros pelos profissionais de saúde
e sociedade como um todo favoreceu o diagnóstico e o
tratamento precoces, evitando a exacerbação dos sintomas.
Dessa forma, a abordagem terapêutica utilizando seguimento
ambulatorial ou hospital-dia foi possível para a recuperação
dos pacientes. Outro aspecto a ser considerado é a
experiência adquirida pelos profissionais dos serviços para
o manejo dos casos mais graves, o que também contribuiu
para diminuição da hospitalização integral em primeira instância
17-19 . As indicações para hospitalização, desde o início
do funcionamento do serviço até os dias atuais, seguem critérios
clínicos claramente estabelecidos, por exemplo: peso
corporal abaixo de 75% do esperado, bradicardia, hipotensão,
distúrbios hidroeletrolíticos graves, comprometimento
orgânico, falta de suporte ambiental e/ou risco de suicídio 2,20 .
As características sociodemográficas dos pacientes hospitalizados
pelo GRATA foram semelhantes em relação a outros
estudos 11-14,21 .
A AN, por causa de suas graves consequências nos sistemas
orgânicos decorrentes da desnutrição, é o diagnóstico
de TA mais prevalente nas intervenções hospitalares 22-24 . A
distribuição dos pacientes internados pelo GRATA de acordo
com o diagnóstico também demonstrou preponderância de
AN, sobretudo em seu subtipo restritivo.
Os estudos da literatura científica apontam que pacientes
com AN são mais jovens. No presente estudo, a média
de idade mais baixa foi encontrada entre pacientes com AN
(21,7 anos). Entretanto, esse valor é superior às médias demonstradas
em outros estudos, que variaram de 10 a 20,7
anos 11,21,22,23,25,26 .
O tempo de sintomas apresentado pelos pacientes até
que eles sejam diagnosticados é bastante variável. As perturbações
psicológicas que comumente se apresentam,
próprias do quadro, passam comumente despercebidas em
primeira instância pela família, por serem associadas às características
típicas da adolescência, tais como: irritabilidade,
alteração no caráter, humor depressivo, isolamento, ou em
alguns casos, hiperatividade 27 . A instalação do quadro de TA
pode ser inicialmente dissimulada com justificativas que não
despertam intensa preocupação, visto que atualmente um
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):31-7.

36 Palma RFM et al.
artigo original
regime alimentar com limitações quantitativas e qualitativas
dos alimentos é encarado como atitude normal 28 . Diante de
qualquer alegação referente à perda de peso, é comum os
pacientes explicarem sua atitude pelo desejo de emagrecer,
pois encaram-se demasiadamente gordos, mesmo apresentando-se
aos olhos alheios uma magreza impressionante. A
negação da doença, parte integrante do quadro dos TA, bem
como a inadmissível recuperação do peso principalmente
entre os anoréxicos, faz com que a procura pelo tratamento
assuma uma tendência tardia 28 .
A despeito dos esforços para mascarar a doença, os TA
acabam sendo reconhecidos com grande variação no tempo
de sintomas até o diagnóstico: são detectados mais rapidamente
em portadores de AN, dado o progressivo e rápido
emagrecimento, e tardiamente entre pacientes com BN, que
comumente mantêm o peso dentro da faixa de normalidade.
A pesquisa de Hudson et al. 25 revelou que o tempo médio
de sintomas apresentados por pacientes com AN foi de 1,7
ano e na BN, de 8,3 anos. Os achados do presente estudo,
quando comparados aos desse autor, indicam tempo médio
de sintomas menores, sendo 15,4 meses (1,3 ano) para
pacientes com AN-R; 45,1 meses (3,7 anos) na AN-CP e 68,2
meses (5,7 anos) nos casos de BN.
Apesar de as hospitalizações ocorrerem mais frequentemente
e em menor tempo nos pacientes com AN 12,13,21,29 , os
achados do presente estudo demonstram que aqueles com
BN apresentaram os intervalos mais curtos de tratamento
antes da internação (1,6 ± 3,6 meses). A inversão observada
nessa amostra pode ser explicada pelo fato de que alguns
desses pacientes foram internados para avaliação do quadro
clínico e definição do diagnóstico. A maior parte deles foi internada
em menor espaço de tempo, em virtude de distúrbios
hidroeletrolíticos e complicações clínicas associadas aos
mecanismos compensatórios recorrentes para evitar o ganho
de peso, como indução de vômitos e abuso de laxantes.
A maioria dos pacientes deste estudo foi internada para
receber terapia nutricional, objetivando a recuperação do
peso e compensação dos distúrbios hidroeletrolíticos. As
taxas de internação do presente estudo foram semelhantes
àquelas descritas por Chu et al. 13 , em que 71% dos pacientes
foram internados para estabilização médica no ACUTE.
Indicações para internação objetivando a investigação do
quadro e diagnóstico estiveram presentes em aproximadamente
um terço dos casos na admissão hospitalar, número
que naturalmente caiu na última internação. Parte deles tinha
diagnóstico de BN, o que pode explicar o fato de esses
pacientes terem sidos submetidos a internações mais curtas
(média 1,6 mês) do que os portadores de AN. As internações
devidas à depressão/ideação suicida aumentaram na última
internação entre aqueles mais graves que necessitaram de
mais de uma internação. A depressão é uma comorbidade
psiquiátrica que deve ser considerada e tratada por causa de
sua associação direta com o suicídio. Estudos mostram que
sua prevalência pode ser alta entre pacientes com TA 11,22 .
Pesquisas que adotam como metodologia a coleta de
dados por meio de revisão de prontuários apresentam, inevitavelmente,
viés importante relacionado à perda ou omissão
de informações registradas pelos profissionais de saúde. Essa
foi a principal dificuldade encontrada no desenvolvimento
deste estudo, cuja perda amostral variou de 1,2% a 9% nas
diferentes variáveis estudadas.
Dados sobre a hospitalização integral de pacientes portadores
de AN ou BN são pouco conhecidos. No Brasil, isso se
deve ao fato de existirem poucos serviços especializados que
oferecem tratamento, sobretudo hospitalar, com predomínio
de atividades de natureza assistencial. Consequentemente,
investigações científicas nessa área apresentam limitações relacionadas
às dificuldades na formação e treinamento de pesquisadores,
além da falta de investimentos em recursos humanos,
pois a maioria dos serviços conta com profissionais que
atuam de forma voluntária. Esses fatores certamente contribuem
para o pequeno conhecimento científico sobre o tema.
CONCLUSÃO
Conclui-se que a hospitalização integral é uma modalidade
terapêutica necessária para o tratamento de anorexia ou
bulimia nervosa, e a frequência de internação do serviço
foi considerada significativa, porém diminuiu ao longo do
tempo. A maioria dos pacientes foi internada apenas uma
vez e era composta de mulheres brancas, adultas jovens,
solteiras e portadoras de anorexia nervosa, sobretudo em
seu tipo restritivo. A indicação mais frequente de internação
dos pacientes foi para realização de terapia nutricional. Os
resultados encontrados são compatíveis com outros dados
da literatura. A diminuição da frequência de internação pode
ser resultado da tendência de desospitalização para as doenças
mentais como um todo a partir da reforma psiquiátrica,
da divulgação pela mídia e do maior reconhecimento desses
quadros pela sociedade em geral e pelos profissionais de
saúde, favorecendo o diagnóstico e o tratamento mais precoces.
Além disso, a experiência adquirida pelos profissionais
do serviço no manejo dos casos mais graves possibilitou que
o seguimento fosse dado em nível ambulatorial e hospital-
-dia. Porém, futuros estudos são necessários para comprovar
essa hipótese.
CONTRIBUIÇÕES INDIVIDUAIS
Raphaela Fernanda Muniz Palma – Participou da concepção
e desenho do estudo e foi responsável pela elaboração
do artigo, além da coleta, análise e interpretação dos dados,
aprovando sua versão final para publicação.
Rosane Pilot Pessa Ribeiro – Contribuiu significativamente
na concepção e no desenho do estudo e orientou a análise,
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):31-7.

artigo original
Hospitalização integral e transtornos alimentares
37
a interpretação dos dados e a elaboração do artigo, aprovando
sua versão final para publicação.
José Ernesto dos Santos – Contribuiu significativamente
na concepção e no desenho do estudo, revisou criticamente
seu conteúdo intelectual e aprovou sua versão final para
publicação.
AGRADECIMENTOS
À Profa. Dra. Cláudia Benedita dos Santos pela assessoria nas
análises estatísticas e à Fundação de Amparo à Pesquisa do
Estado de São Paulo (Fapesp) pelo auxílio financeiro para
execução do projeto (processo nº 2010/02417-8).
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores do manuscrito – Raphaela Fernanda Muniz Palma,
Prof. Dr. José Ernesto dos Santos e Profa. Dra. Rosane
Pilot Pessa Ribeiro – não possuem conflitos de interesse a
serem declarados.
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J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):31-7.

artigo original
Prevalência e fatores associados aos
transtornos mentais comuns em residentes
médicos e da área multiprofissional
Prevalence and factors associated with commom mental
disorders in medical and multiprofessional health residents
Carla Novaes Carvalho 1 , Djalma Agripino de Melo-Filho 2 , João Alberto Gomes de Carvalho 1 ,
Ana Carla Guedes de Amorim 3
RESUMO
Palavras-chave
Transtornos mentais, saúde
mental, residência médica,
educação médica.
Objetivo: Determinar a prevalência de transtornos mentais comuns (TMC) e sua associação
a fatores sociodemográficos e profissionais em residentes de medicina, enfermagem,
nutrição e saúde coletiva da cidade do Recife (PE). Métodos: Estudo transversal foi conduzido,
em 2007, envolvendo uma amostra aleatória de 178 residentes que responderam a
questões sociodemográficas e sobre a formação profissional e ao Self-Reporting Questionnaire
(SRQ-20). Calcularam-se as prevalências de TMC e estimaram-se as razões de prevalência
(RP) e os intervalos de confiança. Resultados: A prevalência total dos TMC foi de 51,1%
e não se observou associação aos fatores sociodemográficos. A prevalência do evento foi
39% maior nos médicos que nos não médicos (p = 0,049) e 46% maior em residentes médicos
das especialidades cirúrgicas que entre os de enfermagem, nutrição e saúde coletiva
(p = 0,048). Cinco das queixas do SRQ-20 foram mais frequentes no sexo feminino (p <
0,05). Conclusão: Os dados demonstram a elevada magnitude dos TMC nessa população,
principalmente nos residentes médicos, e servem para educadores e gestores de serviços
de saúde no sentido de viabilizar estratégias para prevenir e recuperar a qualidade de vida
dos residentes.
ABSTRACT
Objective: To determine the prevalence of common mental disorders (CMD) and its association
with sociodemographics and professionals resident in medicine, nursing, nutrition
and public health from the city of Recife (PE). Methods: A survey was conducted in 2007,
involving a random sample of 178 residents, who responded to question about sociodemographics
and professional training and the Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20). The
prevalence of CMD were calculated, also prevalence ratios (PR) and confidence intervals were
estimated. Results: The overall prevalence of CMD was 51.1%, and there was no association
with sociodemographics factors. The prevalence of the event was 39% higher among the
Recebido em
5/10/2012
Aprovado em
3/2/2013
1 Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências
do Comportamento.
2 UFPE, Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social.
3 Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco.
Endereço para correspondência: Carla Novaes Carvalho
Programa de Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento,
Universidade Federal de Pernambuco
Av. Professor Moraes Rego, s/n, bloco A, térreo, Cidade Universitária
50670-420 – Recife, PE, Brasil
Telefone: (81) 2126-8539
E-mail: carlanovaes1971@gmail.com

artigo original
Transtornos mentais comuns em residentes
39
Keywords
Mental disorders, mental
health, internship and
residency, medical
education.
physicians than in the non-medical (p = 0,049) and 46% greater in the surgical specialties
medical residents than among nursing, nutrition and public health (p = 0,048). Five of the
SRQ-20 items were more frequent in female (p < 0,05). Conclusion: These findings indicate
the high magnitude of CMD in this population, especially medical residents and serve to
educators and managers of health services in order to define strategies to prevent and recover
the mental health and the quality of life of the residents.
INTRODUÇÃO
O conceito de transtornos mentais comuns (TMC) desenvolveu-se,
na década de 1970, por meio de pesquisas sobre
adoe cimento mental no âmbito da atenção primária em saúde,
contexto em que se verifica maior prevalência de transtornos
não psicóticos em contraste com o perfil de casos psiquiátricos
mais graves do ambiente hospitalar 1 . A expressão TMC
foi criada por Goldberg e Huxley 1 e se refere a sintomas como
insônia, fadiga, irritabilidade, esquecimento, dificuldade de
concentração e queixas somáticas. Esses autores destacam
que os transtornos, apesar de inicialmente não serem graves,
causam enorme sofrimento e, posteriormente, podem estar
associados à incapacidade e ao absenteísmo no trabalho.
Os TMC, embora não configurem uma entidade clínica
específica, descrita em manuais nosológicos, estão relacionados,
segundo Mari e Jorge 2 , aos transtornos de ansiedade,
somatização e depressão sem sintomas psicóticos, constituindo,
portanto, uma dimensão desses fenômenos psicopatológicos,
expressa no nível coletivo, cuja abordagem é
realizada principalmente pelos estudos epidemiológicos.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) 3 , os
transtornos depressivos ocupam o quarto lugar entre as dez
primeiras causas de incapacidade no mundo. Eles representam,
como categoria diagnóstica única, a principal causa de
inaptidão quando se consideram os anos vividos com esse
problema.
Os estudos iniciais sobre TMC em países industrializados
referiam uma variação na prevalência entre 7% e 30% 1 . No
Nordeste do Brasil, investigação realizada, em 1993, em Olinda
(PE), encontrou prevalência de 35% e associação desses
transtornos às condições de vida e estrutura ocupacional 4 . Inquérito
desenvolvido, em 1994, em Pelotas (RS), revelou que
22,7% da população adulta da zona urbana sofria de TMC 5 .
Os transtornos mentais são resultado de múltiplos determinantes,
destacando-se os de origem genética, comportamentais
e ambientais, e se associam a alguns fatores como sexo,
faixa etária, situação conjugal, condições de vida e trabalho 1,4 .
O interesse em perscrutar o construto TMC tem crescido
para além de sua detecção na população geral. Estudos
foram desenvolvidos para mensurar sua magnitude em várias
profissões 6-8 , incluindo os profissionais de saúde 9-12 . Pitta 9
observou prevalência elevada em trabalhadores do setor
de hemodiálise (45,5%) e da UTI pediátrica (32,1%) em um
hospital geral de São Paulo. Constata-se uma concordância
entre os estudos quando revelam que médicos, enfermeiros,
auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde
constituem grupos expostos à insalubridade mental 9-12 .
Segundo Smith et al. 13 , a magnitude dos transtornos
mentais em residentes médicos parece estar aumentando,
caracterizando o grupo como de maior risco de adoecimento
14,15 . A residência constitui uma das fases mais estressantes
na formação do médico, principalmente durante o primeiro
ano de treinamento, quando expõe o jovem treinando a sofrimentos
que podem provocar alterações comportamentais
indesejáveis 15-17 . Small 18 descreveu, em residentes médicos,
um quadro sindrômico, denominado de house officer stress
syndrome, caracterizado por distúrbios cognitivos episódicos,
raiva crônica, ceticismo, discórdia familiar, depressão,
ideação suicida e suicídio e abuso de drogas.
A residência se caracteriza pelo treinamento em serviço
sob supervisão, cuja finalidade é a criação de competência
profissional para desenvolver conhecimentos, atitudes e habilidades.
O residente exercita a prática médica amparando-
-se nos saberes científico e tecnológico, ao mesmo tempo
em que está em contato permanente com a dor, o sofrimento,
a doença e a morte 16 . Nesse processo, configurado
pela dualidade trabalhador-aprendiz, o residente enfrenta
uma tensão interna constante que tanto pode ajudar no seu
aperfeiçoamento quanto atuar como fator desencadeante
de transtornos mentais. Antes restrita aos médicos, a modalidade
de treinamento se expandiu para enfermeiros, nutricionistas
e outras categorias profissionais da área de saúde.
As investigações sobre saúde mental em grupos de
profissionais sob treinamento em regime de residência são
escassas, ao contrário daquelas desenvolvidas em graduandos
19-21 ou em grupos profissionalizados 12,22 .
Nesse sentido, esta investigação teve como objetivo
determinar a prevalência de transtornos mentais comuns e
sua associação com variáveis sociodemográficas e relativas
à formação profissional em pós-graduandos dos programas
de residência de medicina, enfermagem, nutrição e saúde
coletiva da cidade do Recife.
MÉTODO
Universo e amostra
O universo do estudo foi formado pelo total de pósgraduan
dos, do primeiro e segundo anos, matriculados,
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):38-45.

40 Carvalho CN et al.
artigo original
em 2007, nos programas de residência da cidade do Recife
(PE), com acesso direto para as áreas de medicina, enfermagem,
nutrição e saúde coletiva, gerenciados pela Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE), Universidade de
Pernambuco (UPE), Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
(Fiocruz-PE) e Secretaria Estadual de Saúde (SES-PE). Na
época de investigação, havia 617 pessoas nessa condição.
Para o cálculo amostral, utilizaram-se os seguintes parâmetros:
intervalo de confiança de 95%, erro de amostragem de
10% e uma prevalência estimada do evento de 50%, com a
finalidade de maximizar o tamanho amostral. O cálculo foi
desenvolvido no programa Epi-Info, versão 6,0, obtendo-se
um n = 167. Considerando possíveis perdas, o tamanho da
amostra foi aumentado em 20%, obtendo-se um total de
200 participantes. A composição da amostra foi estratificada
segundo a proporção de residentes em cada programa,
considerando as diferentes especialidades, medicina, enfermagem,
nutrição, saúde coletiva, e ano de treinamento.
O procedimento de seleção dos participantes foi aleatório
e realizado de modo sistemático a partir dos intervalos de
amostragem. Nos casos em que o residente escolhido encontrava-se
em férias, em viagem, em algum treinamento
fora da cidade ou, ainda, em gozo de licença-maternidade,
selecionava-se, na listagem, o nome localizado logo abaixo
do seu. Não houve reposição amostral, e quando, após três
tentativas, o residente não era encontrado, considerava-se
perda.
Desenho de estudo e coleta de dados
Conduzido entre outubro e dezembro de 2007, o estudo
transversal avaliou 178 residentes para detecção de TMC
por meio da versão brasileira do Self-Reporting Questionnaire
(SRQ-20). Além disso, foram respondidas questões sobre
dados sociodemográficos e formação profissional, incluindo
idade, sexo, estado conjugal, profissão, ano de conclusão do
curso de graduação, nome do programa de residência, ano
de treinamento, cidade em que residia antes do treinamento,
número de filhos e situação de moradia, que fizeram parte
do questionário original procedente da dissertação de mestrado
da autora 23 . O instrumento de coleta foi testado em
estudo piloto. A coleta dos dados ocorreu no próprio local
de trabalho dos participantes, em geral após as reuniões das
equipes da residência ou, por meio de agendamento, quando
os residentes sorteados não estivessem presentes. Após
serem prestadas as orientações sobre a pesquisa e assinado
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, todos os residentes
sorteados preenchiam o questionário, em uma sala
isolada, sob supervisão direta da autora ou de um dos auxiliares
da pesquisa, que permaneciam no local para prestar esclarecimentos.
Os questionários foram distribuídos dentro de
envelopes padronizados e, após devolução, cada residente
os depositava em uma urna, de modo a garantir a confidencialidade
do processo.
O SRQ-20 foi desenvolvido por Harding et al. 24 . Quando
um instrumento é aplicado, dois aspectos devem ser considerados
em sua avaliação: a validade e a confiabilidade.
O primeiro, também chamado de acurácia, se refere à sua
capacidade de medir o que se propõe medir, e o segundo,
também chamado de precisão ou fidedignidade, revela o
grau de concordância entre as múltiplas medidas de um
mesmo fenômeno. Embora a confiabilidade seja uma condição
necessária, ela não é suficiente para avaliar a validade.
Do ponto de vista operacional, a validade do SRQ-20 é
aferida tomando-se como padrão-ouro a entrevista psiquiátrica.
Nesse sentido, percebe-se variação entre 62,9% e 90%
de sua sensibilidade e entre 44% e 95,2% de sua especificidade
25 . Em relação à confiabilidade desse instrumento, Santos
et al. 26 , usando a fórmula de Kuder-Richardson (KD-20) para
avaliar a consistência interna do instrumento, encontraram
um coeficiente geral e padronizado de 0,80, semelhante ao
do estudo de Iacoponi e Mari 27 .
O SRQ-20 é composto por 20 questões do tipo “sim/não”,
das quais quatro se referem a queixas somáticas e 16, a sintomas
psíquicos. Cada um dos 20 itens pode apresentar como
escore 0 ou 1, indicando, respectivamente, ausência ou presença
do sintoma nos últimos 30 dias. O ponto de corte utilizado
em muitas investigações tem sido de 7 ou 8 6,11,25 , no
entanto muitos autores defendem o uso de ponto de corte
diferenciado entre os sexos, 7 ou 8 para o feminino e 5 ou
6 para o masculino, a fim aumentar a validade, diminuindo
os bias de classificação 19,21,24,25,28 . Neste estudo, considerou-
-se caso de TMC o participante do sexo masculino que respondeu
de modo afirmativo a, no mínimo, seis questões do
SRQ-20 ou do sexo feminino que respondeu, dessa maneira,
a pelo menos oito questões.
Numa primeira abordagem, os programas de residência
foram categorizados segundo áreas: medicina, enfermagem,
nutrição e saúde coletiva. Em relação aos programas
médicos, buscou-se, ainda, agregá-los segundo a natureza
predominante da prática: clínica ou cirúrgica. Assim, as
especialidades cujos profissionais desenvolviam rotineiramente
a prática cirúrgica, incluindo o ato anestésico, foram
classificadas como “cirúrgicas” e as outras foram consideradas
“clínicas”. Nesse sentido, procurou-se vincular os profissionais
a seus ambientes de trabalho e a inserção no bloco
cirúrgico foi um critério demarcador de “exposição”. Desse
modo, elaborou-se a seguinte classificação: “especialidades
cirúrgicas”: cirurgia geral, obstetrícia-ginecologia, anestesiologia,
oftalmologia, traumatologia-ortopedia e otorrinolaringologia;
e “especialidades clínicas”: clínica médica,
pediatria, radiologia, infectologia, neurologia, psiquiatria e
dermatologia.
Plano de descrição e análise
Os dados foram processados e analisados no programa Epi-
-Info, versão 6,0 (2001), determinando-se as prevalências de
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):38-45.

artigo original
Transtornos mentais comuns em residentes
41
TMC, global e específicas, e sua associação com as variá veis
sociodemográficas e relativas à formação profissional pela
razão de prevalência (RP), cuja significância estatística foi
avaliada pelo teste X 2 ou, quando necessário, pelo teste exato
de Fisher, considerando os intervalos de confiança a 95%
e valores do p. A probabilidade máxima de erro para rejeição
da hipótese nula foi de 5%.
Todo o processo da pesquisa obedeceu aos princípios
éticos dispostos na Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional
de Saúde, do Ministério da Saúde, garantindo aos participantes,
entre outros direitos, o seu consentimento livre e
esclarecido, sigilo das informações e privacidade. O projeto
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco,
registro n o 287/07, em 16 de outubro de 2007.
RESULTADOS
Registrou-se uma perda de 11% (22/200), sete recusaram-se
a participar e 15 não foram localizados. O grau de preenchimento
médio das questões foi de 99,1%. A idade média dos
participantes foi de 27 ± 2,43 anos e 68,5% eram do sexo
feminino. Cerca de 67% residiam no Recife antes do treina-
mento e 88% moravam com outra(s) pessoa(s). Aproximadamente
74% eram solteiros e 90% não tinham filhos. A
prevalência global de TMC foi de 51,1% e não se observou
associação estatisticamente significante (p > 0,05) com sexo,
idade, cidade onde residia antes do treinamento, situação
de moradia, estado conjugal e número de filhos (Tabela 1).
A maioria dos residentes era formada de médicos (68%).
Aproximadamente 67% dos participantes concluíram a graduação
em/ou depois de 2005 e quase 95% realizavam seu
primeiro treinamento, 55,1% cursavam o primeiro ano (R1)
e 44,9%, o segundo (R2). Cerca de 31% se concentravam
nas especialidades “cirúrgicas” da medicina, 36% nas especialidades
“clínicas” da medicina e 32% nas áreas de enfermagem,
nutrição e saúde coletiva. A prevalência de TMC foi
39% maior nos residentes médicos do que nos não médicos
(p = 0,049). Os treinandos vinculados a especialidades
“cirúrgicas” apresentaram prevalência de TMC 46% maior
do que a dos residentes de enfermagem, nutrição ou saúde
coletiva (p = 0,048), mas não se observou diferença quando
se comparou com os residentes das áreas “clínicas” (p >
0,05). Não se mostraram como fatores associados aos TMC
o tempo de conclusão do curso de graduação, a existência
de treinamento anterior e o ano de treinamento (p > 0,05)
(Tabela 2).
Tabela 1. Prevalência de TMC segundo variáveis sociodemográficas
Variáveis
Total a
Prevalência
no % no %
RP b (IC 95%)
p
Total 178 100 91 51,1
Sexo
Feminino 122 68,5 63 51,6 1,03 (0,76-1,41) > 0,05
Masculino 56 31,5 28 50,0 1,00
Idade
≤ 27 111 62,4 58 52,3 1,06 (0,79-1,43) > 0,05
> 27 67 37,6 33 49,3 1,00
Cidade onde residia anteriormente
Recife 120 67,4 62 51,7 1,03 (0,76-1,41) > 0,05
Outra cidade 58 32,6 29 50,0 1,00
Mora sozinho
Não 157 88,2 81 51,6 1,08 (0,67-1,74) > 0,05
Sim 21 11,8 10 47,6 1,00 > 0,05
Estado conjugal
Solteiro 131 73,6 67 51,1 1,00 (0,72-1,39) > 0,05
Casado ou unido 47 26,4 24 51,1 1,00
Número de filhos
Nenhum 161 90,4 86 53,4 1,82 (0,86-3,85) > 0,05
1 ou mais 17 9,6 5 29,4 1,00
a
A soma do total em cada categoria varia em virtude da exclusão de indivíduos para os quais não havia informação.
b
RP: razão de prevalência.
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):38-45.

42 Carvalho CN et al.
artigo original
Tabela 2. Prevalência de TMC segundo formação profissional
Variáveis
Total a
Prevalência
no % no %
RP b (IC95%)
p
Médico
Sim 121 68,0 68 56,2 1,39 (0,98-1,98) 0,049
Não 57 32,0 23 40,4 1,00
Ano de conclusão da graduação
2005 e depois 118 66,7 65 55,1 1,30 (0,93-1,83) > 0,05
antes de 2005 59 33,3 25 42,4 1,00
1 a residência
Sim 169 94,9 88 52,1 1,56 (0,61-3,98) > 0,05
Não 9 5,1 3 33,3 1,00
Ano do treinamento
Primeiro (R1) 98 55,1 53 54,1 1,14 (0,85-1,53) > 0,05
Segundo (R2) 80 44,9 38 47,5 1,00
Programa de residência
Medicina “Esp. Cirúrgicas” 56 31,5 33 58,9 1,46 (0,99-2,14) 0,048
Medicina “Esp. Clínicas” 65 36,5 35 53,8 1,33 (0,91-1,97) > 0,05
Enfermagem ou Nutrição ou Saúde Coletiva 57 32,0 23 40,4 1,00
a
A soma do total em cada categoria varia em virtude da exclusão de indivíduos para os quais não havia informação.
b
RP: razão de prevalência.
As três queixas, incluídas no SRQ-20, mais relatadas pelo
conjunto dos residentes foram: “sentir-se nervoso, tenso ou
preocupado” (73%), “dormir mal” (69,1%) e “cansar-se com facilidade”
(61,2%). Entre as mulheres, a queixa mais prevalente
foi “sentir-se nervosa, tensa ou preocupada” (73,8%) e entre
os homens, “dormir mal” (76,8%). De um total de 20 queixas,
somente cinco delas apresentaram diferença estatisticamente
significante entre os sexos, e em todos os casos a magnitude foi
maior no sexo feminino. “Cansar-se com facilidade” e “ter sensações
desagradáveis no estômago” foram, respectivamente,
62% (p < 0,001) e 66% (p = 0,02) mais relatadas pelas mulheres
do que pelos homens (p < 0,02). No mesmo sentido, as prevalências
das queixas “sentir dores de cabeça”, “assustar-se com
facilidade” e “chorar mais do que de costume” foram, respectivamente,
duas (< 0,01), mais de três (< 0,001) e mais de seis (< 0,001)
vezes maior nas mulheres do que nos homens (Tabela 3).
No grupo dos médicos, as três queixas mais frequentes foram:
“sentir-se nervoso, tenso ou preocupado” (73,6%), “dormir
mal” (68,6%) e “sentir-se cansado o tempo todo” (61,2%). Já
entre os profissionais não médicos, foram: “sentir-se nervoso,
tenso ou preocupado” (71,9%), “dormir mal” (70,2%) e “cansar-
-se com facilidade” (68,4%). Quando se compararam os dois
grupos, a única queixa cuja prevalência mostrou diferença
estatisticamente significante foi “dificuldade no serviço (seu
trabalho lhe causa sofrimento)”, cerca de 2,7 vezes maior entre
os médicos do que entre os não médicos (p = 0,001) (Tabela 4).
DISCUSSÃO
A prevalência global dos TMC entre os residentes foi de
51,1%, magnitude considerada elevada quando comparada
à encontrada em investigações envolvendo a população em
geral (7%-35%) 1,3,4,29 ou grupos específicos, como estudantes
da área de saúde (29,6%-44,7%) 19-21 ou médicos, enfermeiros,
auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde
(26%-43,3%) 9,11,12,22,30,31 .
Nenhuma variável sociodemográfica se associou aos
TMC, e isso já era esperado em relação à idade, uma vez que
a amostra foi bastante homogênea. O diferencial por sexo é
sempre observado em outros estudos que mostram maior
prevalência no sexo feminino 32-35 . A explicação dada nesses
casos é que a mulher se expõe à sobrecarga de papéis sociofamiliares,
como a dupla jornada de trabalho, no lar e fora
dele 32-35 . Quando as perguntas do Self-Reporting Questionnaire
(SRQ-20) foram avaliadas isoladamente, diferenças nas
prevalências entre os sexos foram verificadas e em todas as
situações a magnitude foi maior no sexo feminino. Coutinho
et al. 33 alegam que a explicação para se detectar uma maior
frequência de TMC no sexo feminino vincula-se a um possível
viés de informação, gerado no momento da classificação.
A adoção de pontos de corte diferenciados entre os sexos
possivelmente minimizou a ocorrência desse bias neste estudo.
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):38-45.

artigo original
Transtornos mentais comuns em residentes
43
Tabela 3. Prevalência das “queixas” do SRQ-20 segundo sexo
Queixas
Total Masculino Feminino
n % n % n %
p
Sente-se nervoso, tenso ou preocupado 130 73,0 40 71,4 90 73,8 > 0,05
Dorme mal 123 69,1 43 76,8 80 65,6 > 0,05
Cansa-se com facilidade 109 61,2 24 42,9 85 69,7 < 0,001
Sente-se cansado o tempo todo 108 60,7 31 55,4 77 63,1 > 0,05
Sente-se triste ultimamente 102 57,3 27 48,2 75 61,5 > 0,05
Dificuldade para realizar atividades diárias 99 55,6 26 46,4 73 59,8 > 0,05
Má digestão 75 42,1 21 37,5 54 44,3 >0,05
Tem sensações desagradáveis no estômago 74 41,6 16 28,6 58 47,5 0,02
Dores de cabeça 70 39,3 13 23,2 57 46,7 < 0,01
Dificuldade para tomar decisões 66 37,1 18 32,1 48 39,3 > 0,05
Dificuldade de pensar com clareza 62 34,8 19 33,9 43 35,2 > 0,05
Assusta-se com facilidade 56 31,5 7 12,5 49 40,2 < 0,001
Dificuldade no serviço (seu trabalho lhe causa sofrimento) 54 30,3 18 32,1 36 29,5 > 0,05
Chora mais do que de costume 46 25,8 3 5,4 43 35,2 < 0,001
Perda do interesse pelas coisas 42 23,6 11 19,6 31 25,4 > 0,05
Falta de apetite 25 14,0 11 19,6 14 11,5 > 0,05
Tremores nas mãos 23 12,9 7 12,5 16 13,1 > 0,05
Incapacidade de desempenhar um papel útil na vida 16 9,0 5 8,9 11 9,0 > 0,05
Sente-se uma pessoa inútil, sem préstimo 12 6,7 4 7,1 8 6,6 > 0,05
Tem tido ideia de acabar com a vida 5 2,8 2 3,6 3 2,5 > 0,05
Tabela 4. Prevalência das “queixas” do SRQ-20 segundo profissão
Queixas
Médico
Não médico
n % n %
p
Sente-se nervoso, tenso ou preocupado 89 73,6 41 71,9 > 0,05
Dorme mal 83 68,6 40 70,2 > 0,05
Sente-se cansado o tempo todo 74 61,2 34 59,6 > 0,05
Dificuldade para realizar atividades diárias 71 58,7 28 49,1 > 0,05
Sente-se triste ultimamente 70 57,9 32 56,1 > 0,05
Cansa-se com facilidade 70 57,9 36 68,4 > 0,05
Má digestão 54 44,6 21 36,8 > 0,05
Tem sensações desagradáveis no estômago 50 41,3 24 42,1 > 0,05
Dificuldade de pensar com clareza 47 38,8 15 26,3 > 0,05
Dores de cabeça 46 38,0 24 42,1 > 0,05
Dificuldade para tomar decisões 46 38,0 20 35,1 > 0,05
Dificuldade no serviço (seu trabalho lhe causa sofrimento) 46 38,0 8 14,0 0,001
Assusta-se com facilidade 34 28,1 22 38,6 > 0,05
Perda do interesse pelas coisas 28 23,1 14 24,6 > 0,05
Chora mais do que de costume 26 21,5 20 35,1 = 0,05
Falta de apetite 18 14,9 7 12,3 > 0,05
Tremores nas mãos 18 14,9 5 8,8 > 0,05
Incapacidade de desempenhar um papel útil na vida 11 9,1 5 8,8 > 0,05
Sente-se uma pessoa inútil, sem préstimo 9 7,4 3 5,3 > 0,05
Tem tido ideia de acabar com a vida 4 3,3 1 1,8 > 0,05
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):38-45.

44 Carvalho CN et al.
artigo original
A migração entre cidades não esteve associada aos TMC
no estudo de Almeida-Filho et al. 36 , e a condição de morar sozinho
foi considerada fator de risco por Coutinho et al. 33 e Lima 37 .
Em relação à vida conjugal, a ausência na amostra de
situações que aumentam o risco de TMC, como divórcio,
separação e filhos com idade até 14 33,35 , possivelmente explicaria
a igualdade estatística nas prevalências observadas.
A prevalência de TMC em residentes médicos foi 39%
maior do que em residentes não médicos (p = 0,049). Caso o
tamanho da amostra fosse maior, possivelmente a precisão
dessa associação aumentaria. Hipóteses vinculadas à organização
do processo do trabalho médico podem explicar essa
diferença 23 . O perfil sobre o relato das “queixas” foi muito
semelhante nos dois grupos. Somente uma “queixa” apresentou
diferença estatisticamente significante: os médicos
vincularam seu trabalho com sofrimento.
Ao comparar a saúde mental de médicos com a de outros
profissionais, alguns autores verificaram naqueles maior incidência
de suicídio e de reações depressivas 38-40 . A prevalência
de TMC observada nos residentes médicos (56,2%) foi mais
elevada do que a encontrada em professores (entre 44% e
50,3%) 6,41 e em médicos-residentes americanos (50%) 42 .
O treinamento vinculado ao trabalho em ambiente cirúrgico,
por ser mais estressante do que aquele realizado nas
áreas de enfermagem, nutrição e saúde coletiva, constitui
uma possibilidade de explicação para o fato de se observar
uma prevalência de TMC maior nos residentes médicos das
especialidades cirúrgicas que requerem habilidade técnica,
controle emocional, autoconfiança, maior pragmatismo, capacidade
para direcionar ações para resolução de problemas
num curto espaço de tempo 14 .
As diferenças de prevalência de TMC encontradas entre os
profissionais médicos e das outras áreas de saúde pesquisadas
pode ser em parte explicada pelas particularidades entre elas.
Muito embora todas as profissões investigadas lidem com
questões de saúde, o residente médico enfrenta situações de
maior responsabilidade diante do paciente. Na literatura são
relatados fatores estressantes como a relação médico-paciente,
o comunicar doenças graves, o lidar com a morte, o medo
de adquirir doenças contagiosas, rodízios em ambientes diferentes,
isolamento familiar e social, fadiga, privação de sono,
sobrecarga de trabalho, pavor de cometer erros, entre outras
demandas que envolvem a formação médica 13-18,43,44 .
O tempo de conclusão do curso e o fato de o residente
estar no primeiro treinamento não se mostraram associados
aos TMC. Alguns estudos 14,15 mostram que a prevalência de
depressão e ansiedade é maior no primeiro ano de treinamento,
com tendência à queda até sua conclusão.
Algumas limitações vinculadas ao desenho de estudo poderiam
relativizar essas conclusões. Trata-se de um corte transversal
que avalia em um só momento a “exposição” e o “efeito”,
limitando ou impedindo o estabelecimento da sequência
temporal correta entre eles. Não se pode afastar a possibilidade
de que uma parcela dos residentes já sofresse de TMC antes de
entrar nos programas de residência, o que diminuiria a força de
associação entre a vinculação ao treinamento e a ocorrência
do efeito. Uma investigação do tipo coorte ajudaria a esclarecer
as dúvidas quanto à magnitude e aos fatores de risco.
A estratégia montada para prevenir perdas se mostrou
eficaz, reduzindo o viés de seleção. O uso de questionário autoaplicável
e o anonimato das respostas minimizaram o viés
de informação concernente a perguntas sobre a intimidade
dos pesquisados. O elevado grau de preenchimento médio
das questões não comprometeu a análise dos dados.
O ponto de corte diferenciado entre os sexos para o SRQ-
20 procurou evitar bias de classificação 6,19,21,24,25 . Quanto ao
risco de subestimação do evento não parece ter ocorrido,
uma vez que foi observada uma elevada prevalência de TMC
na amostra. Deve-se ressaltar, ainda, que o instrumento do
SRQ-20 permite apenas a suspeição de um caso de transtorno
mental, sendo a entrevista psiquiátrica o padrão-ouro
para o diagnóstico.
CONCLUSÃO
O estudo revelou elevada magnitude de TMC na população
de treinandos em programas de residência no estado de Pernambuco,
além de mostrar diferenciais nas prevalências do
problema entre médicos e não médicos e no perfil de “queixas”
do SRQ-20 entre os sexos.
Esses resultados servem de reflexão para educadores,
preceptores, gestores e coordenadores dos programas e
serviços de saúde no sentido de elaborar estratégias para
o enfrentamento da questão que afeta a qualidade de vida
desses profissionais em formação.
CONTRIBUIÇÕES INDIVIDUAIS
Carla Novaes Carvalho – Participou da concepção do projeto,
revisão da literatura, coleta e análise dos dados, interpretação
dos resultados, redação do artigo, aprovação da
versão final a ser publicada.
Djalma Agripino de Melo-Filho – Contribuiu com a concepção
do projeto, orientação sobre a literatura, análise e
interpretação dos dados, redação do artigo e revisão crítica
relevante do conteúdo e aprovação final da versão a ser
publicada.
João Alberto Gomes de Carvalho – Colaborou na concepção
do projeto, revisão do artigo e aprovação da versão
final.
Ana Carla Guedes de Amorim – Participou na concepção
e coleta de dados do projeto, da redação do artigo e da
aprovação da versão a ser publicada.
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):38-45.

artigo original
Transtornos mentais comuns em residentes
45
FONTES DE FINANCIAMENTO
Nenhuma.
AGRADECIMENTOS
Agradecimento especial a Igor Henrique Figueira da Silva,
pelo grande auxílio prestado na laboriosa coleta de dados.
CONFLITO DE INTERESSES
Os autores declaram que não houve conflito de interesses.
REFERÊNCIAS
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J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):38-45.

artigo original
Termos psicopatológicos em bandas
e músicas de rock and roll
Psychopathological terms in bands and songs of rock and roll
Thaísa Silva Gios 1 , Francisco Lotufo Neto 2
RESUMO
Palavras-chave
Psicopatologia, psiquiatria,
neurologia, música, rock
and roll.
Objetivo: Investigar o uso de termos psicopatológicos nos nomes de bandas de rock and roll
e em suas músicas. Método: Termos psicopatológicos do glossário do DSM-IV foram digitados
em português e inglês na página do YouTube. Bandas e músicas de rock and roll foram
identificadas. O mesmo procedimento foi realizado, a título de comparação, com o glossário
de termos neurológicos da CID-10. Resultados: Foram encontrados nomes de bandas ou
músicas referentes a 62 termos psiquiátricos e a 24 termos neurológicos. Os termos psiquiátricos
foram mais frequentes, apresentando diferença estatisticamente significativa. Foram
encontradas 60 bandas de rock com nomes inspirados na psiquiatria e na neurologia. Dessas,
44 bandas usavam nomes psiquiátricos e 16 bandas usavam termos neurológicos. Bandas e
músicas de rock usam mais nomes psiquiátricos que neurológicos. Predominaram nas músicas
nomes relacionados ao uso de substâncias. Ao se compararem nomes de bandas e
canções brasileiras e estrangeiras, não se encontrou diferença estatisticamente significativa.
Conclusão: Bandas de rock and roll usam com maior frequência termos psicopatológicos
em seus nomes e em suas músicas. Bandas brasileiras apresentam resultados semelhantes.
ABSTRACT
Keywords
Psychopathology,
psychiatry, neurology,
music, rock and roll.
Objective: To investigate the use of psychopathology terms in the names of rock and roll
bands and in their songs or musics. Method: Psychopathological terms from the DSM-IV
glossary were typed in Portuguese and English on the YouTube page. Bands and music of
rock and roll were identified. The same procedure was performed, for comparison, with the
glossary of neurological terms of ICD-10. Results: Sixty-two psychiatry and 24 neurology
related words were used by rock and roll bands and songs. A frequent use of psychiatric and
neurological terms in band names and songs of rock was found. The psychiatric terms were
more frequent. Sixty bands used psychiatric and neurology related names (44 bands used
psychiatry names and 16 neurology). The names predominant in music were related to substance
use. When comparing names and songs of Brazilian and other countries bands no difference
was found. Conclusion: Rock and Roll bands use with greater frequency psychopathology
and psychiatric terms in their names and musics. Brazilian bands held similar results.
Recebido em
12/11/2012
Aprovado em
3/2/2013
1 Universidade Regional de Blumenau (Furb), Blumenau, SC, Brasil.
2 Universidade de São Paulo (FMUSP), Faculdade de Medicina, Departamento de Psiquiatria.
Endereço para correspondência: Francisco Lotufo Neto
Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo
Rua Dr. Ovídio Pires de Campos 785
05403-903 – São Paulo, SP, Brasil
E-mail: franciscolotufo@uol.com.br

artigo original
Psicopatologia e rock and roll
47
INTRODUÇÃO
Durante o século XX a arte foi analisada pela maioria das
teorias psicológicas da época. A psiquiatria e a psicoterapia
influenciaram o modernismo, o surrealismo, o expressionismo
e o pós-modernismo. A arte daquele que sofre de um
transtorno mental, denominada por Dubuffet de arte bruta,
foi valorizada com a criação de museus especializados e exposições
1-3 .
Cinema e histórias em quadrinhos frequentemente têm
como tema a psicopatologia 4,5 . Principalmente no cinema, o
doente é visto de forma estereotipada, ora como homicida
cruel, ora como muito inteligente, sedutor e iluminado, ora
como narcisista, parasita, egoísta e autocentrado. Por vezes
é visto como alguém de espírito livre e rebelde, de certa forma
destacado da sociedade por sua tendência crítica e desafiadora
6 . Em geral, é mais bem retratado que o psiquiatra
e o psicoterapeuta, comumente vistos como portadores de
traços psicopáticos ou pouco inteligentes, necessitados da
ajuda do paciente.
A interface da música popular brasileira com a psicopatologia
foi estudada por Marques Filho et al. 7 . Essa relação de
formas artísticas com a psicopatologia levou à interrogação
se isso também ocorre no rock and roll, estilo musical da
preferência de muitos jovens. Estudos recentes demonstram
associação entre a preferência musical por jazz e rock
e tentativas de suicídio, depressão, delinquência, drogas e
disfunção familiar. O rock parece proporcionar maior hostilidade,
tristeza, fadiga e tensão nos indivíduos em relação aos
demais estilos musicais 8-10 . Por esses motivos, o tema merece
ser estudado.
OBJETIVO
Realizar um estudo transversal investigando o uso de termos
neurológicos e psicopatológicos em nomes de grupos musicais
e músicas de rock and roll e comparar os achados em
bandas brasileiras e estrangeiras.
MATERIAIS E MÉTODOS
Os instrumentos utilizados foram o site YouTube, o DSM-IV
e a Classificação Internacional de Doenças 10ª edição (CID-
10). Todos os 144 termos psiquiátricos do glossário do DSM-
-IV foram utilizados na pesquisa (páginas 45-57). A título de
comparação, todos os 241 termos neurológicos do capítulo
VI da CID-10 (G00-G99) foram utilizados também (páginas
382-416).
Os termos psicopatológicos presentes no glossário do
DSM-IV foram digitados em português e inglês na página
inicial do YouTube. A pesquisa na internet foi realizada entre
os dias 23/12/2011 e 4/1/2012. As três primeiras páginas de
busca foram então analisadas, buscando a presença de nomes
de bandas de rock and roll ou músicas. Foram excluídos
epônimos que não tiveram inspiração psiquiátrica ou neurológica.
Após encontrar as bandas e músicas, buscou-se a
nacionalidade delas no próprio site YouTube.
Para comparação dos dados, foi utilizada a mesma metodologia
em relação aos termos neurológicos presentes na
CID-10.
Os resultados foram organizados em tabelas e analisados
pelo teste t de Fisher. Valor de p menor ou igual a 0,05 foi
considerado estatisticamente significante.
RESULTADOS
Foram encontrados nomes de bandas ou músicas referentes
a 62 termos psiquiátricos e a 24 termos neurológicos. Os
termos psiquiátricos foram mais frequentes, apresentando
diferença estatisticamente significativa (p = 0,000002).
Bandas de rock and roll inspiradas na
psicopatologia
Foram encontradas 60 bandas de rock com nomes inspirados
na psiquiatria e na neurologia. Dessas, 44 bandas usavam
nomes psiquiátricos e 16 bandas usavam termos neurológicos.
Bandas de rock usam mais nomes psiquiátricos que
neurológicos (p = 0,00009). Onze outras bandas foram excluídas
por remeterem a nomes próprios ou não terem significado
relacionado às áreas em estudo: Rett Kurs, Nina Becker,
Zé Paulo Becker, Thane Thomsen, Ove Thomsen, Isaacs, Gregory
Isaacs, The Isaacs, Síndrome de Bar, Kanye West, Aura Dione.
Esses nomes são epônimos de algumas síndromes psiquiátricas
e neurológicas, mas não tiveram inspiração no rock.
Exemplos de bandas nacionais brasileiras que utilizaram
nomes psiquiátricos são: Delirium tremens, Hienas Distímicas,
Narcolepsia, Carrossel Delirante, Conduta Destrutiva, Esputo
Catatônico, Dirty Alcool, Alcool Club, Grupo Substância, Palhaço
Paranoide, Banda Paranoide, Parafilia Horrenda, Mc Insônia,
Parassônia, Hipersônica, Dissonia, Cleptomania, Distonia, Sem
Abuso.
As bandas internacionais encontradas que usam termos
psiquiátricos, com as respectivas nacionalidades, são:
Delirium Tremens (Alemanha), Delerium (Canadá), Anorexia
Nervosa (França), Dispareunia (Peru), Mal de Parkinson (Argentina),
Bipolar (Espanha), Distimic Suicide (Chile), Ciclotímico
(México), Gallinero Ciclotimico (Argentina), Hardcore Ciclotimico
(México), Ciclo Timia (Irlanda), Borderline Insane (Portugal),
Santa Demencia (México), Demencia Mortalis (República
Tcheca), Demencia (Argentina), Quartet Doloroso (Estados
Unidos), Sex Pistols (Inglaterra) e Parafilia (França). Em relação
às bandas Borderline, Facticio, Delirium, Sono e Esquizoide, não
foram encontradas pela busca no site YouTube a nacionali-
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):46-50.

48 Gios TS, Lotufo Neto F
artigo original
dade específica e a descrição da banda, e as músicas eram
em idioma estrangeiro.
Foram comparadas as bandas brasileiras e estrangeiras
(Tabela 1) e seu uso de nomes psiquiátricos e neurológicos.
Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa
(p = 0,77).
Tabela 1. Nomes psiquiátricos e neurológicos em bandas
brasileiras e estrangeiras
Bandas brasileiras (N/%)
Bandas estrangeiras (N/%)
Psiquiatria 20 (45,4%) 24 (54,5%)
Neurologia 8 (50%) 8 (50%)
p = 0,77.
Músicas de rock and roll inspiradas na
psicopatologia
Foram encontrados 176 nomes de canções utilizando termos
neurológicos e psiquiátricos. Desses, 159 músicas utilizaram
termos psiquiátricos e 17, neurológicos (p = 0,00009).
Foram excluídos sete outros nomes de músicas por não estarem
relacionados às áreas em estudo.
Em relação aos termos psiquiátricos, predominaram nas
músicas nomes relacionados ao uso de substâncias como:
“Esbórnia e álcool”, “Anfetamina mil grau”, “Cocaína”, “Nicotina”,
“Que corra la nicotina”.
Na tabela 2, observam-se os temas psicopatológicos
mais frequentes encontrados. Os nomes das bandas e músicas
sugestivos de psicopatologia foram classificados em
temas pelos autores segundo seu valor de face.
Tabela 2. Temas psicopatológicos usados nos nomes de grupos
de rock e em suas canções
Bandas
Músicas
Uso de substâncias 4 38
Psicoses 3 12
Sexualidade 3 9
Transtornos de personalidade 4 12
Transtornos do humor 7 13
Transtornos de ansiedade 0 5
Transtornos somatoformes 0 3
Sono 6 26
Cognição 8 12
Transtornos na infância/adolescência 2 7
Transtornos alimentares 1 1
Outros 7 21
Foram encontradas 75 músicas estrangeiras com termos
psiquiátricos: 6 norte-americanas, 3 chilenas, 6 italianas, 4
colombianas, 3 neozelandesas, 5 inglesas, 3 canadenses, 3
finlandesas, 3 australianas, 2 francesas, 2 peruanas, 7 argenti-
nas, 5 alemãs, 6 mexicanas, 2 equatorianas, 4 espanholas e 3
panamenhas. As demais 8 bandas encontradas não exibiam
nacionalidade específica no site YouTube.
Foram comparados os termos neurológicos e psiquiátricos
entre as músicas brasileiras e estrangeiras, conforme a
tabela 3. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa,
com valor de p de 0,44.
Tabela 3. Nomes psiquiátricos e neurológicos em músicas
brasileiras e estrangeiras
Músicas brasileiras (N/%)
Músicas estrangeiras (N/%)
Psiquiatria 84 (52%) 75 (47,1%)
Neurologia 11 (64,7%) 6 (35,2%)
p = 0,44.
DISCUSSÃO
O rock and roll, desde a década de 1950, possui fama de ser
a música da juventude, da rebeldia, da liberdade e do idealismo.
A música popular é vista como uma reflexão e uma
inspiração para os movimentos de jovens, modas e estilos
de vida 11 .
A banda é um projeto comum que une e combina a
expressão da personalidade de seus membros. O nome da
banda está relacionado aos subgêneros com que dialoga, remetendo
às suas características musicais e à visão de mundo.
Simboliza as aspirações e ideologias dos músicos. Notam-se
atualmente muitos nomes de bandas que remetem a temáticas
comuns como: destruição, pessimismo, sarcasmo, zombaria
e psicopatologia. Nos videoclipes, nas capas de CD e
discos, metáforas e grafias tornam as palavras extraordinárias
e ampliam o seu significado.
A prevalência de comorbidades psiquiátricas é marcante
entre os músicos do rock, como transtornos de ansiedade,
transtornos psicóticos e transtornos relacionados ao uso de
substâncias 12-14 .
O uso frequente de termos psiquiátricos por bandas e
compositores de rock and roll pode ter diversos significados:
assinalar a prevalência elevada desses transtornos na população
ou o receio e desconforto que esses sintomas provocam;
enfatizar a associação do transtorno mental com protesto
ou com liberdade individual, ser diferente ou fora dos
padrões ou a busca por uma identidade própria que não se
conforma com a tradição.
Segundo Bob Gruen 15 , o punk é uma atitude. Uma atitude
agressiva que questiona autoridade e tudo o mais. Tem a ver
com querer um mundo melhor e ficar furioso por não consegui-lo
rapidamente. Punk é fazer as coisas do seu próprio
jeito, sem orientação ou preocupação com possíveis críticas.
O Punk começou a partir dos excluídos e daqueles que não
concordavam com a sociedade convencional, com um culto
que se formou nos pequenos bares de Nova York e Londres.
O bar inicial de muitas bandas, bar CBGB, era um lugar muito
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):46-50.

artigo original
Psicopatologia e rock and roll
49
liberal, em que a única regra imposta pelo proprietário era
que as bandas que lá tocavam tinham que escrever suas próprias
canções 15 .
Foram encontradas algumas bandas e músicas usando
termos neurológicos. Mesmo essa especialidade tão próxima
da psiquiatria não despertou o mesmo interesse. No
mundo da cultura e das ciências humanas, a preocupação
com a psiquiatria é muito maior, é carregada de ideologia e
desperta maior polarização e paixão. É incomum encontrar
nomes ligados a outras especialidades médicas como gastroenterologia
ou cardiologia, por exemplo.
O fenômeno é também internacional. Em diferentes culturas
o uso da psicopatologia está relacionado ao nome de
bandas e músicas de rock. Países como México, Peru, Argentina,
República Tcheca, Inglaterra, Estados Unidos, Portugal,
Irlanda, Canadá, entre outros, apresentam nomes de bandas
e músicas com termos psiquiátricos em inglês, conforme resultados
do presente estudo. O número absoluto de bandas
e músicas brasileiras que usam termos psicopatológicos é
semelhante ao do resto do mundo. Isso pode ser explicado
pela força e atração da cultura anglo-saxã (língua, produtos,
roupas, festas, filmes, televisão) e pelos nossos problemas sociais
e grande prevalência de transtornos mentais.
O rock and roll parece manter a visão romântica dos transtornos
mentais que foi trazida pela contracultura na década
1970, quando a influência da antipsiquiatria estava no auge.
O show de rock é um espetáculo muitas vezes fantasioso em
que os artistas expõem sob máscaras e músicas seus ideais e
comportam-se como a se libertar das convenções-padrão. A
iluminação dramática e os efeitos de fumaça deixam a performance
parecer surreal; parecem pertencer à outra dimensão,
sem regras ou restrições, somente liberdade. Os membros
da banda Kiss, por exemplo, tornaram-se únicos, maquiando-se
como monstros, cuspindo fogo e sangue 15 .
Expressar comportamentos e usar nomes de sintomas
e transtornos mentais permitiria atos impulsivos e inconsequentes,
às vezes amorais, mas também uma catarse coletiva,
estados alterados de consciência que aliviam ansiedades,
tristeza e angústias. Até mesmo perante a justiça a conduta
diante de alguém com transtorno mental é diferente: a incapacidade
de entender o caráter ilícito de seus atos permite
que o doente mental seja considerado inimputável e tenha
julgamento e pena diferenciados. Na visão romântica do
rock and roll, suspender a ordem e as regras seria sinônimo
de liberdade ou agressão à ordem estabelecida. Tal observação
lembra a famosa frase de Raul Seixas, famoso cantor
roqueiro, na época da contracultura dos anos 1970: “Faz o
que tu queres há de ser tudo da lei”.
No presente estudo predominou nas músicas pesquisadas
termos relacionados ao uso de substâncias como: álcool,
anfetamina, cocaína e nicotina. Foram encontradas 38 músicas
relacionadas a esse tema. Dessas, apenas uma defendia
o abandono das drogas, enfatizando seus efeitos deletérios.
As demais 37 incentivavam o uso. O impacto que isso pode
ter merece ser analisado. As drogas ilícitas por si só remetem
à ideia de anarquia, geralmente presente nas músicas de
rock. Em 2008, um estudo analisou o conteúdo de 279 músicas
populares norte-americanas, constatando que 33,3%
referenciaram o uso de substâncias. Dessas músicas, 66 eram
rock e 62 rap e, respectivamente, 14% e 77% delas incentivavam
o uso. Do total de músicas, 2,9% referenciaram o tabaco,
23,7% o álcool, 13,6% a maconha e 11,5% drogas inespecíficas.
O uso da droga foi associado com festas, sexo, violência
e humor. Somente 4% das músicas expuseram mensagens
antiuso de drogas 13 . O mesmo fenômeno é encontrado na
música popular brasileira. Segundo resultado de estudo
brasileiro de 2004, ao estudar a relação entre substâncias e
músicas populares, há predominância de músicas discursando
a favor da discriminação da cannabis por seu caráter dito
inofensivo e pretensas vantagens de seu uso; uma minoria
de músicas enfatiza os riscos de dependência da cannabis,
do álcool e da heroína 7 .
Conhecer rock and roll pode facilitar o estabelecimento
de vínculo com adolescentes e jovens aficionados e pode
facilitar atividades terapêuticas discutindo letras de músicas.
Porém, a apropriação de termos médicos pelo vocabulário
popular, como “esquizofrênico”, “imbecil” e “cretino”, e sua
atribuição em casos cotidianos sem nenhum rigor científico,
assim como o uso metafórico desses termos com significados
depreciativos e insanos, pode contribuir para o estigma
que alguns transtornos mentais possuem, dificultando a
procura de tratamento para as comorbidades psiquiátricas
e segregando parte da sociedade 16 . A visão antipsiquiátrica
ou o reducionismo psicológico pode ser prejudicial, pois as
pessoas podem ter dificuldade de separar o normal do patológico
e buscar ajuda. O incentivo de muitas músicas ao uso
de substâncias é outro ponto negativo que separa a Psiquiatria
do rock and roll.
Contribuições individuais
Os dois autores trabalharam ativamente em todas as fases
do projeto.
Conflitos de interesse
Não há.
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artigo original
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J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):46-50.

REVISÃO DE LITERATURA
Programas metacognitivos com enfoque
em cognição social na reabilitação da
esquizofrenia: uma revisão sistemática
Metacognitive programs focusing social cognition for the
rehabilitation of schizophrenia: a systematic review
Hélio Anderson Tonelli 1 , Fernanda Liboni 1 , Diego Augusto Nesi Cavicchioli 2
RESUMO
Palavras-chave
Esquizofrenia, cognição
social, psicoterapia,
sociobiologia.
Objetivo: Revisar sistematicamente a literatura sobre programas psicoterapêuticos para a
esquizofrenia com enfoque em CS, cujos métodos envolvam estratégias metacognitivas. Métodos:
Foi realizada uma busca na base MedLine, por trabalhos publicados em inglês ou
português utilizando a frase “Social cognition” AND “Schizophrenia” [Mesh] AND “Psychotherapy”
[Mesh] e os limitadores “Humans”, “Clinical Trial”, “Meta-Analysis” e “Randomized Controlled
Trial”. Adicionalmente, foram elaborados critérios de inclusão para selecionar os trabalhos
com abordagem metacognitiva. Resultados: Dezessete estudos foram selecionados, abrangendo
essencialmente programas de reconhecimento do afeto facial e de emoções, Teoria
da Mente (ToM), imitação e tomada de perspectiva em situações sociais. Conclusão: A maior
parte dos estudos mostrou que seus programas são eficazes para melhorar medidas de psicopatologia,
CS e funcionamento social. Futuras pesquisas deverão esclarecer sobre segurança,
especificidade e durabilidade dessas intervenções.
ABSTRACT
Keywords
Schizophrenia, social
cognition, psychotherapy,
sociobiology.
Objective: To review systematically the literature on psychotherapeutic programs focusing
on SC, designed to schizophrenia, which methods include metacognitive strategies. Methods:
A search on MedLine base for papers published in English or Portuguese has been
performed, using the phrase “Social cognition” AND “Schizophrenia” [Mesh] AND “Psychotherapy”
[Mesh] and the limits “Humans”, “Clinical Trial”, “Meta-Analysis” and “Randomized Controlled
Trial”. Additionally, inclusion criteria have been formulated in order to select papers with
metacognitive approach. Results: Seventeen articles have been selected, which comprised
essentially facial emotion recognition, emotion recognition, Theory of Mind (ToM), imitation
and perspective taking in social situations. Conclusion: The great majority of papers have
shown that their programs are effective in improving measures of psychopathology, SC and
social functioning. Future research might clarify about safety, specificity and durability of
such interventions.
Recebido em
12/11/2012
Aprovado em
3/2/2013
1 Instituto de Psiquiatria do Paraná.
2 Universidade Estadual de Londrina (UEL).
Endereço para correspondência: Hélio Anderson Tonelli
Av. Cândido de Abreu, 526, cj. 311, Torre B
80530-000 – Curitiba, PR, Brasil
Email: hatonelli@gmail.com

52 Tonelli HA et al.
REVISÃO DE LITERATURA
INTRODUÇÃO
Por se tratar de uma doença crônica e potencialmente incapacitante,
a esquizofrenia é considerada um sério problema
de saúde pública, para o qual estratégias terapêuticas multidimensionais
devem, idealmente, ser desenvolvidas.
Abordagens psicoterapêuticas individuais ou grupais são
coadjuvantes do tratamento farmacológico e podem ser
empregadas de forma fácil, tanto em pacientes ambulatoriais
quanto em internados.
Os principais alvos terapêuticos dessas abordagens costumam
ser as dificuldades interpessoais e sintomas resistentes
à medicação.
Circuitos cerebrais especificamente relacionados ao processamento
da informação do ambiente social – ou cognição
social (CS) – estão disfuncionais na esquizofrenia, gerando
sintomas que poderiam ser entendidos como reações
“para mais” ou “para menos” a esse ambiente (respectivamente,
sintomas paranoides e afastamento social) 1 .
Por auxiliar na compreensão da origem dos sintomas da
esquizofrenia, o estudo da CS pode ser útil para o desenvolvimento
de estratégias psicoterapêuticas a serem empregadas
com a farmacoterapia, melhorando a evolução do transtorno
em médio e longo prazo.
A maior parte das técnicas de psicoterapia e reabilitação
desenhadas para a esquizofrenia dirige-se tanto à melhora
cognitiva geral quanto da interação social, e as mais estudadas
são as psicoterapias de remediação cognitiva e o treino
de habilidades sociais. Embora úteis, esses programas não
levam em conta as características qualitativas dos estímulos
cognitivos sociais 2 , tendendo a considerar as distorções
apresentadas pelos pacientes em suas interpretações do
ambiente social mais como uma consequência de prejuízos
cognitivos gerais, como déficits atencionais e de função executiva.
Dessa forma, essas intervenções têm uma abordagem
baseada nos sintomas, ou, segundo Aghotor et al. 3 , do tipo
“porta da frente”, por não considerarem a origem cognitiva
social dos sintomas. Assim, o foco das psicoterapias cognitivas
para a esquizofrenia seria a modificação de crenças e esquemas
mal-adaptativos decorrentes de déficits cognitivos 4 ,
e não da cognição propriamente dita. Programas com foco
na cognição baseiam-se na melhora de parâmetros cognitivos
gerais (memória, aprendizado, atenção e função executiva)
ou sociais (reconhecimento de emoções, capacidade de
inferência de estados mentais em outros indivíduos e estilos
atribucionais) e seriam mais adequadamente designados
como “treino cognitivo” e considerados estratégias do tipo
“porta dos fundos” 3 .
Abordagens metacognitivas, por sua vez, são desenvolvidas
para focar vieses cognitivos subjacentes aos sintomas
esquizofrênicos e promover alguma reflexão sobre os próprios
processos cognitivos. O termo “metacognição” foi utilizado
pela primeira vez em 1976 por Flavell 5 , que o definiu
como “aquilo que se refere ao conhecimento que alguém
tenha a respeito de seus próprios processos cognitivos, ou a
qualquer coisa que a estes processos se relacionem (...)”. Metacognição,
portanto, define a cognição acerca de cognição,
isto é, aquilo que sabemos sobre e reconhecemos em nossa
própria cognição.
Programas metacognitivos com enfoque em CS empregam
diversas tarefas que têm em comum a avaliação supervisionada,
o estímulo à reflexão e o aprendizado baseados
na observação de como a mente interpreta e reage aos mais
diversos estímulos sociais. Tais técnicas podem auxiliar na
correção de erros na interpretação desses estímulos, levando
a comportamentos mais adaptativos e à melhora nos relacionamentos
interpessoais.
Este manuscrito tem como objetivo revisar sistemática e
criticamente a literatura sobre programas psicoterapêuticos
para a esquizofrenia que se baseiem em CS (ou incluam em
algum de seus subprogramas), cujo método envolva estratégias
metacognitivas, procurando por ensaios clínicos que
comparem esses programas a outros métodos terapêuticos
não farmacológicos já tradicionalmente utilizados em settings
ambulatoriais ou hospitalares.
MÉTODOS
Em uma primeira etapa da preparação deste manuscrito, foi
realizada uma busca na base de dados MedLine, por trabalhos
publicados em português ou inglês, no período compreendido
entre 1/1/1990 e 1/8/2011, utilizando a frase de
busca “Social cognition” AND “Schizophrenia” [Mesh]) AND
“Psychotherapy” [Mesh] e os limitadores “Humans”, “Clinical
Trial”, “Meta-Analysis” e “Randomized Controlled Trial”. Essa
busca tinha por finalidade encontrar estudos sobre intervenções
psicoterápicas utilizando conceitos sociocognitivos e
resultou em 11 artigos 2,6-15 , dos quais um foi excluído por não
se tratar de um ensaio clínico 7 . Outros 10 manuscritos 3,16-24
foram selecionados a partir da leitura dos artigos acima, pois
pareciam preencher os critérios de inclusão do tema a ser
discutido. Após a leitura deles, dois foram descartados por
não se tratarem de ensaios clínicos 22,24 e outro 23 , por não envolver
diretamente CS.
Em uma segunda etapa, foram selecionados os artigos
que estudaram estratégias psicoterapêuticas metacognitivas.
Uma vez que nem todos os trabalhos selecionados
explicitavam isso, procurou-se estabelecer um critério objetivo
com o qual fosse possível afirmar que estratégias metacognitivas
de tratamento haviam sido utilizadas. Assim, a
alusão à abordagem do tipo “porta de trás” foi escolhida na
elaboração desses critérios: segundo ela, o principal objetivo
deve ser a mudança da “infraestrutura cognitiva” por meio
do aumento da atenção dos pacientes à própria cognição.
De acordo com essa perspectiva, optou-se por definir, se não
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):51-61.

REVISÃO DE LITERATURA
Cognição social e reabilitação da esquizofrenia
53
mencionado no manuscrito, que uma estratégia metacognitiva
fora adotada quando o método incluía o favorecimento
da conscientização dos pacientes acerca de seus déficits por
meio do estímulo à observação, avaliação e/ou simulação e
correção dos próprios processos cognitivos sociais 3 . Segundo
esses critérios, todos os 17 artigos inicialmente selecionados
puderam ser incluídos.
RESULTADOS
Dos 17 artigos incluídos, 14 são estudos controlados 3,6,8-21 e três,
não controlados 2,12,17 . As principais características desses estudos
e seus principais achados estão sumarizados na tabela 1.
De forma geral, os estudos incluídos compararam programas
realizados em grupo ou individualmente (os programas
metacognitivos avaliados estão resumidos na tabela 2) com
outros tipos de intervenção-controle, como grupo de discussão
de jornais 3 , terapia de solução de problemas 6 ; “estratégias
terapêuticas usuais”, incluindo manejo de medicação, psicoterapia
suportiva, psicoeducação e terapia ocupacional 2,14,18 ;
psicoterapia suportiva 9,13,15 ; seguimento medicamentoso isolado
8 ; treino de habilidades sociais 19 e psicoterapia de remediação
cognitiva 18 . Um estudo examinou os efeitos de sua intervenção
sobre a psicopatologia ou cognição em portadores
de esquizofrenia e comparou-os com controles históricos 17 .
Três programas foram estudados em mais de uma publicação:
Cognitive Enhancement Therapy (CET) 9,12,13,15 , Social
Cognition Interaction Training (SCIT) 2,11,19 e Training of Affect
Recognition (TAR) 17,18 .
Os programas estudados abrangeram várias abordagens,
baseadas nas principais linhas de estudo de CS (Tabela 2),
incluindo tarefas de reconhecimento e percepção de emoções,
processamento cognitivo “teoria da mente” (ou “ToM”,
associado à habilidade de inferência de estados mentais em
terceiros), atribuição e julgamento de situações sociais, tomada
de perspectiva, apreciação, avaliação e imitação de
ações em contextos sociais.
Tabela 1. Principais características e achados dos trabalhos selecionados
Estudos controlados Número de participantes Principais características do estudo Principais achados
Penn e Combs, 2000 16
Hogarty et al., 2004 15
Roncone et al., 2004 21
Wölwer et al., 2005 18
Choi e Kwon, 2006 14
40 pacientes internados (23 homens e 17 mulheres)
com diagnósticos de esquizofrenia ou transtorno
esquizoafetivo, de acordo com a Entrevista
Clínica Estruturada para DSM-IV, foram alocados
aleatoriamente para um dos quatro grupos da
pesquisa
120 pacientes ambulatoriais satisfazendo critérios
diagnósticos do DSM-II-R ou do DSM-IV para
esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo (59%
homens e 41% mulheres) foram randomizados para
Cognitive Enhancement Therapy (CET) ou controle
20 portadores de esquizofrenia residual, de acordo
com critérios do DSM-IV (13 homens e 7 mulheres),
aleatoriamente alocados para Instrumental
Enrichment Programme (IEP) ou controle (tratamento
medicamentoso e psicoterapia de apoio)
77 pacientes ambulatoriais com diagnóstico de
esquizofrenia de acordo com a CID-10 (60 homens
e 17 mulheres), alocados aleatoriamente para os
grupos Training of Affect Recognition (TAR); Cognitive
Remediation Training (CRT) e tratamento usual
34 pacientes ambulatoriais diagnosticados com
esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo de
acordo com DSM-IV (19 homens e 15 mulheres)
foram randomicamente alocados para receberem
Social Cognitive Enhancement Training (SCET) ou
tratamento convencional
Compararam o impacto da imitação de expressões
faciais sobre o reconhecimento de emoções com o
obtido via reforço monetário. Os autores compararam
quatro grupos em relação ao seu desempenho na
identificação do afeto facial e na generalização do
reconhecimento de afeto. Os grupos receberam
abordagens distintas quanto à execução das tarefas:
treino simples, treino com reforço financeiro (a cada
acerto o indivíduo recebia imediatamente $ 0,10),
treino de imitação das emoções mostradas (ou
feedback facial) e treino combinado; feedback facial e
reforço financeiro (grupo “combinação”)
Estudaram o efeito do CET sobre a cognição
de portadores de esquizofrenia ou transtorno
esquizoafetivo. O CET foi comparado a técnicas
psicoterápicas suportivas ao longo de dois
anos. Foram realizadas avaliações cognitivas e
psicopatológicas na baseline e aos 12 e 24 meses
Estudaram a eficácia do IEP em uma população
de esquizofrênicos com déficits ToM, comparando
este programa com um grupo controle, durante
seis meses
Compararam o TAR com duas outras estratégias,
CRT e tratamento usual (que não incluía treino
cognitivo algum), a fim de observar seus efeitos
sobre o reconhecimento do afeto facial
Avaliaram o impacto do SCET sobre a avaliação
de contexto social em esquizofrênicos. O SCET
foi comparado a tratamento convencional,
caracterizado por atividades de otimização da
aderência à medicação e do funcionamento social
e ocupacional. Os autores utilizaram instrumentos
para aferição de CS antes e após o tratamento, que
foi realizado por seis meses
Os grupos “reforço”, “feedback facial” e
“combinação” melhoraram significativamente seu
desempenho no teste de identificação do afeto
facial em relação ao treino simples, isto é, houve
ampliação da capacidade de identificar vários tipos
distintos de afetos observados em fotos de faces.
Todavia, houve limitadas evidências de que os
efeitos das intervenções se generalizavam para a
discriminação do afeto facial, isto é, a habilidade
de perceber se duas faces distintas mostradas
sequencialmente exibem a mesma emoção
Aos 12 meses foi observado um efeito robusto
do CET em domínios neurocognitivos, com
efeitos marginais sobre a cognição social. No
entanto, a partir dos 24 meses houve melhoras
significativas no grupo CET em todas as medidas
comportamentais e de cognição, exceto em
sintomas residuais
Houve melhora estatisticamente significativa do
grupo IEP em diversos domínios cognitivos sociais,
como habilidades ToM e de reconhecimento de
emoções, principalmente tristeza e medo
Os pacientes recebendo TAR apresentaram melhora
significativa no reconhecimento do afeto facial
em relação aos outros grupos. O grupo CRT, de
tratamento ativo, não modificou o desempenho
sobre o reconhecimento de emoções, mas
apresentou melhora na memória verbal
Neste trabalho, o SCET melhorou déficits
atencionais, de memória e de função executiva
em esquizofrênicos em relação ao tratamento
convencional, mas não houve generalização desses
efeitos no funcionamento social. Além disso, houve
fracas evidências de que o SCET tenha efeito sobre o
reconhecimento de emoções
continuação
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):51-61.

54 Tonelli HA et al.
REVISÃO DE LITERATURA
Estudos controlados Número de participantes Principais características do estudo Principais achados
Combs et al., 2007 19
Eack et al., 2007 13
28 pacientes ambulatoriais de um serviço de
psiquiatria forense (21 homens e 7 mulheres),
com diagnóstico de transtorno do espectro da
esquizofrenia de acordo com a Entrevista Clínica
Estruturada para DSM-IV
38 pacientes ambulatoriais com diagnóstico de
esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo de
acordo com a Entrevista Clínica Estruturada para
DSM-IV (26 homens e 12 mulheres), alocados
aleatoriamente para CET ou EST [Terapia Suportiva
Enriquecida (Enriched Supportive Therapy)]
Combs et al., 2009 11 18 pacientes do estudo de Combs et al., 2007 19 (12
homens e 6 mulheres)
Eack et al., 2009 9
Gil Sanz et al., 2009 10
Matsui et al., 2009 8
Aghotor et al., 2010 3
58 pacientes ambulatoriais preenchendo critérios
para esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo
de acordo com a Entrevista Estruturada para
DSM-IV (40 homens e 18 mulheres) aleatoriamente
alocados para CET ou EST
14 pacientes ambulatoriais diagnosticados de
acordo com os critérios da CID-10 (7 homens e 7
mulheres), aleatoriamente alocados para os grupos
experimental e controle
20 pacientes ambulatoriais preenchendo
critérios do DSM-IV para esquizofrenia, alocados
aleatoriamente para reabilitação cognitiva com
ênfase em informação social ou controle
30 portadores de transtorno do espectro da
esquizofrenia (20 homens e 10 mulheres), de
acordo com critérios da CID-10, foram alocados para
Metacognitive Training (MCT) ou grupo controle
Compararam o Social Cognition and Interaction
Training (SCIT) a uma estratégia de treino de
habilidades sociais em indivíduos com transtornos
do espectro da esquizofrenia ao longo de 18
semanas
Examinaram os efeitos do CET sobre a CS em
esquizofrênicos com doença recente. O CET foi
comparado a o EST, caracterizado por estratégias
de redução do estresse e psicoeducação, ao longo
de um ano
Publicaram dados acerca da estabilidade dos
efeitos no grupo SCIT na população anteriormente
estudada por Combs et al. (2007) 19 . Além de
submeterem essa população a medidas de
percepção de emoções e funcionamento social após
seis meses, os autores compararam essa população
com um grupo de indivíduos de uma comunidade
não psiquiátrica
Examinaram os efeitos do CET sobre a CS em
esquizofrênicos e portadores de transtorno
esquizoafetivo com doença recente, reforçando que
podem existir diferenças na capacidade de resposta
a métodos psicoterapêuticos em sujeitos com
doença recente e tardia graças à preservação da
neuroplasticidade naqueles. O estudo foi realizado
ao longo de dois anos. O CET foi comparado à
terapia suportiva enriquecida (EST), e os sujeitos
experimentais foram avaliados no primeiro e no
segundo ano
Examinaram os efeitos da aplicação do Social
Cognition Training Program (SCTP), sobre o
reconhecimento de emoções e percepção social em
esquizofrênicos ao longo de 10 semanas
Os autores compararam um programa de
reabilitação cognitiva com ênfase em informação
social com tratamento convencional (definido
como seguimento medicamentoso), ao longo de
três meses. Apesar de o programa avaliado não
ter um módulo desenhado especificamente para
o tratamento cognitivo social, os autores tinham
como alvo principal proporcionar um aumento
na competência da avaliação de situações sociais,
por meio de uma estreita interação pacienteterapeuta,
o que, em última análise, favoreceria
a criação de novas macroestruturas cognitivas ou
representações mentais sobre o ambiente social
Compararam a eficácia e a segurança do MCT
com um grupo controle ativo sem características
psicoterápicas em portadores de transtornos do
espectro da esquizofrenia
Além de demonstrar melhora em todos
os parâmetros CS, os autores reportaram
diminuição de incidentes agressivos no grupo
SCIT, argumentando que um bom rendimento
cognitivo social permite a configuração de relações
interpessoais mais saudáveis, diminuindo o risco
de agressão em indivíduos com transtornos do
espectro da esquizofrenia. As alterações favoráveis
observadas na cognição dos indivíduos recebendo
SCIT mantiveram-se mesmo após terem sido
estatisticamente controladas com os dados sobre
alterações sintomáticas ao longo do tempo
Os indivíduos recebendo CET apresentaram
melhora significativa na compreensão e no manejo
de emoções, tanto em si mesmos quanto em
terceiros; e na habilidade de utilizar emoções para
facilitar o pensamento e a tomada de decisões,
desenvolvendo a habilidade de compreender o
significado das emoções em um contexto social.
Não houve, contudo, diferenças significativas na
competência de perceber acuradamente emoções
Os resultados foram favoráveis ao SCIT, já que seis
meses após o primeiro estudo os escores do grupo
SCIT mantiveram-se significantemente maiores do
que na baseline, além de não ter havido diferenças
entre o desempenho desse grupo e do grupo não
clínico
No primeiro ano os indivíduos recebendo CET
tiveram melhoras importantes em estilos cognitivos
disfuncionais, CS e sintomatologia, em relação ao
grupo EST. Após dois anos as diferenças se tornaram
altamente significativas favorecendo o CET
O grupo SCTP mostrou desempenho
significativamente superior nas medidas de
percepção e interpretação de situações sociais, mas
não de reconhecimento de emoções em relação
ao grupo controle, que não recebeu treino em
percepção social
Os indivíduos recebendo reabilitação cognitiva
demonstraram desempenho significativamente
maior em medidas de CS em relação ao controle.
Tais melhoras foram mantidas por pelo menos três
meses após o final da intervenção
Os sujeitos recebendo MCT apresentaram melhoras
tanto em parâmetros psicopatológicos quanto
cognitivos, contudo nenhum resultado teve
significação estatística
continuação
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):51-61.

REVISÃO DE LITERATURA
Cognição social e reabilitação da esquizofrenia
55
Estudos controlados Número de participantes Principais características do estudo Principais achados
Mazza et al., 2010 6
Veltro et al., 2011 20
32 pacientes ambulatoriais diagnosticados
com esquizofrenia de acordo com a Entrevista
Estruturada do DSM-IV-TR (13 mulheres e 19
homens), aleatoriamente alocados para receberem
Emotion and ToM Imitation Training (ETIT) ou
Treinamento em Solução de Problemas (TSP)
24 pacientes ambulatoriais diagnosticados de
acordo com os critérios do DSM-IV-TR foram
alocados aleatoriamente para Problem Solving
Treatment (PST) ou Cognitive Emotional
Rehabilitation (REC)
Fromann et al., 2003 17 16 pacientes portadores de esquizofrenia (13
homens e 3 mulheres) de acordo com o International
Diagnostic Checklist of ICD-10
Compararam o ETIT, baseado na observação de
emoções e na imitação de ações como fontes de
melhora cognitiva social na esquizofrenia, com TSP
Compararam duas estratégias semelhantes em sua
forma, mas distintas em seu foco terapêutico para o
tratamento da esquizofrenia: o PST e a REC. Ambos
utilizam técnicas metacognitivas baseadas em
um trabalho supervisionado; contudo, a REC tem
como principal alvo o reconhecimento de emoções
e o PST, o treino no planejamento de solução de
problemas
Os autores aplicaram o TAR em uma pequena
amostra de esquizofrênicos. Em seguida,
compararam os resultados com dois grupos controle
históricos, compostos de indivíduos saudáveis e de
portadores de esquizofrenia
Hogarty et al., 2006 12 106 pacientes do estudo de Hogarty et al., 2004 15 Examinaram se os efeitos observados nos
indivíduos recebendo CET do estudo de Hogarty et
al. (2004) 15 eram mantidos após um ano. Os autores
reavaliaram os pacientes daquele estudo um ano
mais tarde, do ponto de vista neuropsicológico e
comportamental
Roberts e Penn, 2009 2
31 pacientes ambulatoriais com diagnóstico de
transtornos do espectro da esquizofrenia de
acordo com a Entrevista Estruturada para DSM-IV
(13 mulheres e 18 homens) receberam SCIT ou
“tratamento usual”
Tabela 2. Principais características dos programas estudados
Compararam o SCIT com tratamento usual (manejo
de medicação, técnicas de psicoterapia individual
ou grupal, manejo de caso, psicoeducação e terapia
ocupacional) em portadores de transtornos do
espectro da esquizofrenia, ao longo de 20 semanas
Programa Principais características Linhas de abordagem CS
Metacognitive Training 3
Emotion and ToM Imitation Training 6
Reabilitação cognitiva com ênfase
em informação social 8
Cognitive Enhancement Therapy
(CET) 9,12,13,15
Social Cognitive Training
Program(SCTP) 10
Programa de intervenção em grupo consistindo de oito sessões de
duração entre 45 e 60 minutos, cujo objetivo é conscientizar os pacientes
de distorções cognitivas sociais
Programa de intervenção em grupo com duração de 12 semanas e
desenhado para esquizofrênicos
Programa de intervenção individual consistindo de 12 sessões semanais
de 40 minutos
Programa de intervenção em grupo para remediação de déficits
cognitivos e sociocognitivos para pacientes esquizofrênicos e
esquizoafetivos, cujo subprograma CS caracteriza-se por 45 sessões de
grupo de treino sociocognitivo
O programa estudado neste trabalho consiste de intervenção em grupo,
realizado duas vezes por semana, em 20 sessões
Social Cognition and Interaction
Training (SCIT) 2,11,19 Programa de intervenção em grupo com duração de 18 a 24
semanas, com ênfase em processos sociocognitivos disfuncionais em
esquizofrênicos
Social Cognitive Enhancement Training
(SCET) 14
Training of Affect Recognition (TAR) 17,18
Cognitive Emotional Rehabilitation 20
Instrumental Enrichment Programme 21
Programa de intervenção em grupo, consistindo de duas sessões
semanais e duração de seis meses
Programa de intervenção em grupo, consistindo de 12 sessões a ser
desenvolvido em duas sessões de 45 minutos por semana
Programa de intervenção em grupo, com sessões semanais durando de
75 a 90 minutos e duração de seis meses
Programa de intervenção em grupo, com sessões semanais com duração
de até 1 hora, aplicado pelos autores durante 22 semanas
O grupo ETIT apresentou melhor desempenho
em medidas de processamento ToM, no
reconhecimento de determinadas emoções, como
raiva, tristeza e nojo; no desempenho social e em
escores da dimensão positiva medidas pela escala
BPRS em relação ao grupo TSP
Embora os treinos tenham sido diferencialmente
eficientes em seus domínios específicos de ação,
ambos associaram-se a melhoras na psicopatologia
e no funcionamento social
A maior parte dos pacientes da amostra atual
apresentou melhora significativa na capacidade de
reconhecer afeto facial não atribuível a eventuais
diferenças no estado psicopatológico observadas
antes e após o treino
Houve manutenção das melhoras tanto na CS
quanto em outros domínios cognitivos gerais
Os indivíduos recebendo SCIT também receberam
o tratamento usual. O grupo SCIT melhorou
significativamente a performance na percepção
de emoções, não havendo efeito significativo
nas medidas ToM nem em vieses atribucionais
agressivos
Estilos atribucionais disfuncionais e “jumping to conclusions” focando
situações sociais, processamento cognitivo “Teoria da Mente” (ToM)
ToM e imitação de expressões faciais
“Social knowledge” (esquemas ou macroestruturas cognitivas a respeito
de como compreender comportamentos humanos)
Além de um subprograma neurocognitivo, disponibiliza um
subprograma CS cuja finalidade é estimular o aprendizado de
informações a respeito do ambiente social e estimular interações sociais
Reconhecimento de emoções (módulo do programa desenhado pelos
autores) e percepção social (módulo extraído do programa Terapia
Integrada da Esquizofrenia)
Percepção e discriminação de emoções faciais e ToM
Percepção de pistas sociais em cartoons e organização deles na ordem da
informação contextual, além de discussão dos resultados
Reconhecimento do afeto facial
Percepção de emoções, ToM
Aquisição de consciência de déficits, de conceitos a respeito da
dificuldade de reconhecer emoções; estímulo a novos processos de
aprendizado social, compreensão da utilidade dos processos cognitivos
envolvidos nas interações sociais, modificação das percepções de si
mesmo e de terceiros
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):51-61.

56 Tonelli HA et al.
REVISÃO DE LITERATURA
Quatro estudos descreveram seus programas de tratamento
explicitamente como metacognitivos 3,6,20,21 .
Os tipos de desfecho avaliados abrangeram melhoras em
medidas de psicopatologia, cognição geral, processamento
ToM, reconhecimento de emoções ou do afeto facial, desempenho
social, interpretação e percepção de situações
sociais e número de incidentes agressivos. A tabela 3 resume
os principais parâmetros psicopatológicos, cognitivos e sociocognitivos
avaliados em cada estudo.
A maior parte dos estudos documentou melhora significativa
de parâmetros CS e até mesmo de parâmetros cognitivos
gerais e de sintomatologia nos grupos recebendo
programas metacognitivos baseados em CS, exceto Aghotor
et al. 3 (que não demonstraram diferenças significativas entre
grupos em medidas de psicopatologia ou de cognição),
Choi e Kwon 14 (que, embora com seu programa tenham encontrado
melhora em déficits neurocognitivos, não conseguiram
demonstrar algum impacto dessas melhoras sobre
o funcionamento social, bem como efeito sobre reconhecimento
de emoções) e Penn e Combs 16 (os quais registraram
melhora da capacidade de identificação, mas não da de discriminação
do afeto facial).
Alguns estudos comparando programas com foco em
CS com programas não CS demonstraram especificidade
dos tratamentos 2,6,9,13,15,18-21 .
Poucos estudos preocuparam-se em estudar a manutenção
dos resultados favoráveis de seus programas ao longo do
tempo 8,11 ou em avaliar a resposta diferencial à exposição de
pacientes com doença recente ou tardia aos programas 9,13 .
Os trabalhos aqui revisados fazem pouca ou nenhuma
menção ao papel dos psicofármacos utilizados por suas populações
nos resultados obtidos.
Tabela 3. Avaliação de psicopatologia, cognição geral e CS nos estudos incluídos
Estudo Avaliação da psicopatologia e/ou da cognição geral Avaliação da cognição social
Penn e Combs, 2000 16 BPRS 37 Face Emotion Identification Task (FEIT) 38 ; Face Emotion Discrimination Task
(FEDT) 38
Hogarty et al., 2004 15 Velocidade de processamento, habilidades visuoespaciais, memória verbal,
memória de trabalho, linguagem, flexibilidade cognitiva, velocidade
psicomotora; checagem de sintomas positivos e negativos, ansiedade,
depressão, autoestima, temores cotidianos e energia
Roncone et al., 2004 21 Fluência verbal e função executiva; Accertamento Disabilità (versão italiana da
Disability Assessment Schedule) 40
Wölwer et al., 2005 18 Atenção, memória de trabalho, compreensão situacional, funções executivas,
fluência verbal; PANSS 42
Choi e Kwon, 2006 14 Organização e sequenciamento perceptual, distinção entre detalhes
essenciais e não essenciais aferidos pela versão coreana da Escala de
Inteligência de Wechsler para Crianças Revisada 45
Combs et al., 2007 19 PANSS 42 ; WRAT-III reading 48 ; Zigler-Glick Pre-morbid Social Competence Scale 49 ;
medidas de flexibilidade cognitiva
Social Cognition Profile 39
Histórias ToM lidas aos sujeitos experimentais; reconhecimento de emoções por
meio de cartoons; Mach IV Scale 41
Performance of Facial Affect (PFA Test) 43 ; Benton Face Recognition Test (BFRT) 44
Social Behavior Sequencing Task 46 ; Emotion Recognition Task 47
Face Emotion Identification Test 50 ; Face Emotion Discrimination Test 50 ; Social
Perception Scale 51 ; Hinting Task 52 ; Ambiguous Intentions Attributional
Questionnaire 53 ; Need for Closure Scale 54 ; Social Functioning Scale 55
Eack et al., 2007 13 QI na baseline The Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT) 56
Combs et al., 2009 11 Social Functioning Scale 55 Face Emotion Identification Test 50 ; The Bell-Lysaker Emotion Recognition Task
(BLERT) 57 ; The Social Skill Performance Assessment (SSPA) 58
Eack et al., 2009 9
Gil Sanz et al., 2009 10
Matsui et al., 2009 8
Velocidade de processamento, memória verbal, memória de trabalho,
habilidades linguísticas, velocidade psicomotora, estilo cognitivo; medidas
de ajustamento em domínios social e vocacional e ajustamento em papéis
sociais maiores e de sintomas positivos e negativos, ansiedade, depressão e
autoestima
PANSS 42 ; subteste Direct Digits do Integrative Program of Neuropsychological
Exploration of the Test Barcelona 60 ; Disability Scale of the World Health
Organization 61
Funcionamento executivo, memória verbal, flexibilidade cognitiva,
planejamento, capacidade estratégica e memória de trabalho
Cognitive Style and Social Cognition Elegibility Interview and the Cognitive Styles
Inventory 59 ; The Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT) 56
Teste computadorizado de reconhecimento de emoções composto de 30 fotos
coloridas selecionadas do NimStim Face Stimulus Set; Escala de Percepción
Social 62
Script Test 63
Aghotor et al., 2010 3 PANSS 42 Trecho do BADE procedure 64 , apropriado para avaliação do jumping to
conclusions.
Mazza et al., 2010 6
Veltro et al., 2011 20
Versão italiana da BPRS 37,65 ; Personal and Social Performance Scale 66 ; medidas
de QI, memória de trabalho, velocidade psicomotora, memória verbal, função
executiva e fluência verbal
QI, memória de trabalho, velocidade psicomotora, memória verbal, função
executiva e fluência verbal
Advanced Theory of Mind Scale 67 ; histórias contendo falsas crenças;
questionários de Empatia 68 ; Emotion Attribution Task Colleagues 69
Advanced Theory of Mind Scale 67 ; histórias contendo falsas crenças; Emotion
Attribution Task Colleagues 69
Fromann et al., 2003 17 PANSS 42 Performance of Facial Affect (PFA) 43
Hogarty et al., 2006 12 Major Role Adjustment Inventory 70 ; Global Assessment Scale 71 ; medidas de
velocidade de processamento, inteligência e fluência verbal
Cognitive Style and Social Cognition Elegibility Interview and the Cognitive Styles
Inventory 59 ; medidas de autoconfiança, percepção social, capacidade suportiva
e tolerância do Social Cognition Profile 59
Roberts e Penn, 2009 2 PANSS 42 ; The Social Skills Performance Assessment (SSPA) 58 The Face Emotion Identification Task (FEIT) 38 ; The Bell-Lysaker Emotion Recognition
Task (BLERT) 57 ; Hinting Task 52; The Awareness of Social Inference Test (TASIT)72; The
Ambiguous Intentions Hostility Questionnaire – Ambiguous Items (AIHQ-A) 53
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):51-61.

REVISÃO DE LITERATURA
Cognição social e reabilitação da esquizofrenia
57
DISCUSSÃO
A já consolidada ideia de que o tratamento psiquiátrico deve
incluir tanto a recuperação sintomática quanto a funcional tem
estimulado a pesquisa por estratégias terapêuticas não farmacológicas
que visem à minimização dos efeitos dos transtornos
mentais sobre as relações sociais dos pacientes. Prejuízos
no funcionamento social provocam diminuição na qualidade
de vida e aumento do risco de recaídas na esquizofrenia 25 .
Baseado nisso, muitos programas psicoterápicos cujo objetivo
principal é a reabilitação social foram desenvolvidos, alguns
deles tendo como foco principal as alterações cognitivas
gerais presentes e já bem documentadas na esquizofrenia.
Apesar disso, a relação entre cognição, sintomas esquizofrênicos
e desempenho social ainda não está bem esclarecida 4 .
O estudo da CS, além de ser um importante auxiliar na
compreensão da origem dos sintomas esquizofrênicos, tem
gerado novas estratégias de treinamento dirigido aos portadores
desse transtorno, o que se reflete em um número
crescente de publicações sobre o tema.
CS é um termo abrangente, referindo-se aos processos
cognitivos relacionados à convivência com outras pessoas
e englobando uma ampla gama de linhas de pesquisa em
que as principais são o reconhecimento de emoções, a compreensão
de situações sociais e as habilidades ToM. Grosso
modo, todas essas linhas estudam os processos mentais a
partir dos quais compreendemos os outros seres humanos,
seja porque os concebemos como indivíduos que têm desejos,
crenças e intenções, seja porque somos capazes de identificar
estados emocionais nas outras pessoas, com as quais
também estamos aptos a sincronizar emocionalmente.
Tais informações sobre os outros são fundamentais para
se entender como formamos nossas representações mentais
acerca de outras mentes.
Na medida em que incorporam tanto a observação dos
processos emocionais a que os outros estão sujeitos (os
quais são, inclusive, passíveis de serem simulados por quem
os observa) quanto as atitudes proposicionais de terceiros
(desejos, crenças e intenções), as representações mentais a
respeito das mentes dos outros são a chave para a previsão
de seu comportamento e, portanto, para relacionamentos
interpessoais saudáveis.
Esse tipo de representação mental está comprometido
na esquizofrenia 26 e os trabalhos aqui revisados mostram
que incluir pacientes esquizofrênicos em atividades que estimulem
diversas formas de análise, reflexão e exposição a
domínios cognitivos sociais pode auxiliá-los a melhorar seu
rendimento na interpretação adequada de estímulos sociais,
na medida em que podem contribuir para a remediação de
suas representações deficitárias. Essas melhoras refletir-se-
-iam na diminuição da gravidade de sintomas positivos e negativos
(principalmente afastamento social) e, possivelmente,
as intercorrências com agressividade, além da facilitação
à ressocialização.
Os principais domínios CS explorados pelos programas
estudados são o reconhecimento e percepção de emoções,
inferência de estados mentais (ToM), tomada de perspectiva
em situações sociais e imitação de ações sociais (Tabela 3).
A maior parte dos programas associa diferentes tarefas envolvendo
esses domínios, o que auxilia nos resultados favoráveis
em termos de melhora clínica e CS. De fato, a atomização
da CS em domínios distintos facilita o estudo de
cada um deles, contudo a CS caracteriza-se essencialmente
pelo funcionamento sinérgico de todos os domínios que a
caracterizam.
Reconhecimento e percepção de emoções
O ser humano é altamente visual e emprega um tempo
considerável de seu cotidiano olhando e analisando faces
humanas. De fato, rostos são fontes valiosas de informações
indispensáveis no convívio social. O processamento da informação
oriunda de faces humanas parece ser separável em
níveis neurais distintos 27 : enquanto uma análise visual básica
seria realizada no córtex visual, a percepção de faces seria
processada no giro occipital inferior, a percepção da identidade
facial no giro fusiforme lateral e a percepção de variáveis
sociais da face, como olhar e formato da boca – diferentes
nas diversas emoções –, seria realizada no sulco temporal
superior. Amígdala e córtex pré-frontal decodificariam adicionalmente
as informações de todas essas regiões.
A interpretação errônea do afeto facial por esquizofrênicos
é um possível mecanismo de produção de sintomas
como delírios persecutórios ou afastamento social. Felizmente,
o reconhecimento do afeto facial parece ser passível
de melhora por meio de treino 27 .
A maioria dos programas envolvendo treino em reconhecimento
de afeto em esquizofrênicos mostrou melhora significativa
no reconhecimento de emoções em relação aos controles,
sendo a única exceção o SCTP 10 , que, contudo, foi estudado
em uma amostra pequena de sujeitos experimentais.
Mesmo levando em conta as diferenças qualitativas e
quantitativas dos programas – e elas são importantes, na
medida em que eles variam muito em conteúdo, tempo e
rotinas de aplicação (Tabela 2) –, todos parecem ser úteis na
melhora do reconhecimento de emoções e, talvez por isso,
possam promover melhoras clínicas em sintomas positivos ou
negativos, conforme mostraram alguns dos trabalhos revisados
6,17,18,20,21 .
Todavia, duas situações devem ser levadas em conta
ao se interpretarem esses resultados: a primeira, e mais geral,
é que a natureza da relação melhora clínica-funcional e
melhora cognitivo-social ainda é um assunto em aberto e
merece mais estudos antes de uma conclusão definitiva. A
segunda, mais especificamente relacionada aos programas
discutidos nesta seção, é que nenhum deles concentrou-
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):51-61.

58 Tonelli HA et al.
REVISÃO DE LITERATURA
-se especificamente no treinamento de reconhecimento
de emoções; pelo contrário, boa parte combinou tarefas de
reconhecimento de emoções, de inferência de estados mentais
e de imitação, o que pode ter aumentado o poder de
identificação de afetos nos sujeitos experimentais.
A motivação para determinada tarefa parece também ter
um impacto sobre o desempenho, e isso é bem ilustrado no
trabalho de Penn e Combs 16 , que mostraram que o simples
reforço monetário para o acerto pode melhorar a performance
dos sujeitos experimentais em tarefas de identificação
(mas não de discriminação) de afetos faciais.
Inferência de estados mentais (ou habilidades ToM)
A habilidade mental humana automática de se atribuírem
estados mentais a terceiros tem a finalidade principal de
compreensão e predição comportamental, facilitando o
convívio social.
É importante destacar o papel da automaticidade e da
espontaneidade dessa habilidade em humanos saudáveis.
Elas recheiam nossas descrições do ambiente social com expressões
relativas a estados mentais, como “querer”, “ter a
intenção de”, “acreditar”, “pensar” etc.
As habilidades ToM parecem ser dissociáveis em dois domínios
distintos: o domínio ToM implícita (ou ToMi), que é a
capacidade automática propriamente dita e que permite um
processamento rápido das informações do ambiente social;
e o domínio ToM explícita (ou ToMe), que é a capacidade
de aprender as regras do jogo social, de forma a otimizar o
convívio com outros seres humanos 28 por meio da reflexão.
ToMi e ToMe parecem recrutar circuitos neurais distintos
e, do ponto de vista da eficiência, a ToMe é mais lenta, não
permitindo um processamento on-line da informação social.
Indivíduos que nascem com prejuízos na capacidade
automática de inferir estados mentais de terceiros (ToMi),
como alguns autistas e esquizofrênicos, estão sujeitos ao
desenvolvimento de dificuldades na interação social ou isolamento
social e de sintomas psicóticos 29 . Felizmente, eles
podem compensar essa dificuldade por meio do aprendizado
de regras sociais (desenvolvimento do domínio ToMe),
embora isso envolva maiores empregos de esforço e tempo.
É possível que os resultados favoráveis apresentados por
muitos dos programas revisados em relação aos parâmetros
ToM devam-se, pelo menos em parte, à possibilidade de que
o julgamento supervisionado de emoções e sua descrição,
a imitação de emoções avaliadas e o estímulo da mudança
de perspectiva em relação à avaliação de uma situação
social, além do simples suporte psicoterapêutico oferecido
pelos programas estudados, fomentem o desenvolvimento
de circuitos ToMe, podendo resultar, entre outros fatores
diretamente associados à melhora do contato interpessoal,
em diminuição de incidentes agressivos, conforme mostrado
em sujeitos expostos ao SCIT 19 .
Tomada de perspectiva em situações sociais
A avaliação do ambiente social pode estar comprometida na
esquizofrenia graças a vieses cognitivos afetando tomadas
de decisão. Por exemplo, esses pacientes tendem a coletar
quantidade insuficiente de informação oriunda do ambiente
social para chegar a uma conclusão (jumping to conclusions),
além de frequentemente acusarem pessoas por eventos negativos
– em vez de avaliarem a possibilidade de eles serem
multicausais (apresentam um estilo atribucional peculiar) – e
de apresentarem diminuição da clareza de memórias autobiográficas,
nas quais confiam excessivamente (déficits em
processos metamnêmicos) 30 .
Esses prejuízos afetam o que Matsui et al. 8 chamam de
“social knowledge”, um repertório de esquemas cognitivos
sobre como as pessoas deveriam se comportar em determinadas
situações sociais. Esses autores demonstraram que a
reabilitação cognitiva melhora domínios constituintes desses
esquemas, como o julgamento e o sequenciamento de
eventos sociais. Todavia, o grupo controle de Matsui et al. era
constituído apenas de indivíduos em seguimento medicamentoso,
assim recebendo quantidade proporcionalmente
menor de atenção que aqueles expostos ao programa. De
qualquer forma, a maioria dos estudos que continham em
seus programas tarefas relacionadas à avaliação de situações
sociais comparou seus programas com intervenções ativas
de estruturação variável e demonstrou resultados favoráveis
2,3,8,9,11-15,19-21 .
Imitação
O principal modo de representação mental do ser humano
moderno baseia-se em sua capacidade de simbolização. Todavia,
a representação simbólica parece ter sido precedida
por um modo ancestral de representações baseado na imitação
31 . De fato, existem evidências de uma cultura mimética
(mas não simbólica) no Homo erectus, que já desenvolvia ferramentas
e utensílios de complexidade variável. Uma cultura
baseada na elaboração de objetos manufaturados precisa
envolver mecanismos de rememoração motora de etapas
complexas de sua confecção, além de métodos eficientes de
propagação desse conhecimento entre os mais jovens, a fim
de que a cultura seja preservada. Tais métodos basearam-se
na imitação.
No entanto, no Homo sapiens o mimetismo ultrapassa os
limites da manufatura de utensílios e adquire uma dimensão
representacional sociocognitiva, na medida em que atos
motores aprendidos por imitação passam a ter um significado
semântico, por exemplo, quando levamos a mão ao
rosto para expressar vergonha. Outros aspectos vestigiais da
cultura mimética em humanos modernos envolvem o papel
da imitação no aprendizado e na compreensão de outras
mentes em crianças 32 e a função central da representação
mimética na arte, principalmente pantomima e dança 31 .
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):51-61.

REVISÃO DE LITERATURA
Cognição social e reabilitação da esquizofrenia
59
Os circuitos cerebrais relacionados à imitação envolvem
o sulco temporal superior (STS), responsável pelo processamento
visual de ações de terceiros, a parte rostral do lóbulo
parietal inferior e a parte posterior do giro frontal anterior
e córtex pré-motor ventral adjacente 33 , que criam uma representação
motora da ação observada, a ser reenviada ao
STS. O STS fará um pareamento entre a descrição visual da
ação e de sua representação motora, criando um significado
adicional para a ação observada. Esse significado adicional
relaciona-se diretamente à capacidade de representar internamente
as ações observadas e executadas por terceiros (e
não exclusivamente sua decodificação visual) e parece ser
importante tanto no desenvolvimento de representações
mentais sobre os outros quanto em mecanismos de empatia,
ambos comprometidos na esquizofrenia e em outros
transtornos mentais 34,35 .
Mazza et al. 6 e Penn e Combs 16 demonstraram que o treino
imitativo pode melhorar parâmetros cognitivos sociais em
esquizofrênicos e, em consequência, não apenas melhorar o
desempenho interpessoal desses indivíduos, mas aliviar sintomas
positivos e negativos do transtorno. O treino imitativo
pareceu apurar a compreensão que os sujeitos experimentais
tinham das outras pessoas, principalmente por meio do
desenvolvimento da habilidade de reconhecer emoções em
terceiros. É sabido que a imitação se manifesta precocemente
em seres humanos: bebês com 1 a 3 semanas de idade
já são capazes de imitar a protrusão da língua e a abertura
de boca encenados por adultos com quem interagem. Meltzoff
36 propõe que, ao imitarem gestos, bebês começam a
modular comparativamente sua produção comportamental
com a de outros humanos, detectando coincidências entre
elas, em um processo denominado pareamento intermodal
ativo (PIA). No PIA, movimentos percebidos e movimentos
executados seriam registrados em um único sistema representacional,
um passo inicial para a posterior compreensão
de estados mentais de terceiros, propiciada pela possibilidade
de conexão cognitiva entre o mundo visível dos outros
e os estados internos do bebê. Assim se configuraria inicialmente
a capacidade humana de compreender outras mentes
e também de sincronizar emocionalmente com elas.
CONCLUSÃO
É possível concluir, a partir do estudo dos programas aqui revisados,
que intervenções metacognitivas dirigidas a domínios
cognitivos sociais podem auxiliar na recuperação clínica
e funcional de esquizofrênicos. Contudo, algumas considerações
merecem ser feitas sobre os achados dos trabalhos
revisados.
Um questionamento importante diz respeito à correlação
entre melhora clínica e melhora de parâmetros cognitivos
sociais, isto é, qual seria o sentido dessa correlação: a
melhora clínica acarretaria melhoras cognitivas ou a recuperação
cognitiva é que estaria por trás da recuperação clínica?
Evidentemente, melhoras clínicas podem suscitar melhoras
cognitivas (neste caso, as alterações cognitivas de um dado
transtorno deveriam ser consideradas estado-dependentes);
no entanto, a observação de que déficits cognitivos sociais
podem ocorrer em indivíduos vulneráveis à esquizofrenia e
em parentes de portadores de esquizofrenia 34 , bem como
em períodos intercríticos da doença, sugere que esses déficits
podem ser traço-dependentes e, portanto, passíveis
inclusive de intervenções preventivas. Pesquisas envolvendo
a aplicação desses programas em indivíduos vulneráveis poderiam
auxiliar a responder essas questões.
Outro ponto a ser discutido que diz respeito a um fator considerado
importante em relação aos estudos de eficiência de
programas psicoterapêuticos em geral se refere ao argumento
de que a maior atenção dispensada por terapeutas e pesquisadores
a pacientes expostos a esses programas pode estar diretamente
vinculada às suas melhoras clínicas e cognitivas. Esse
efeito pode ter sido mais evidente nos trabalhos que não comparam
seus programas com outras intervenções ativas.
A comparação de programas com foco em CS com outros
não orientados para CS pode ser útil para demonstrar a especificidade
das intervenções. A possibilidade de que CS seja um
domínio cognitivo especializado e distinto de outros domínios
cognitivos gerais permanece em aberto, principalmente porque,
apesar de processar um tipo particular de informação, o
domínio CS recruta diversos circuitos cognitivos não sociais 28 .
Muitos programas aqui revisados utilizaram métodos
de reabilitação baseados em capacidades humanas como a
imitação e o reconhecimento e identificação de emoções. A
maior compreensão a respeito da neurofisiologia e da neuropsicologia
dessas habilidades e de sua relação com a construção
da mente humana moderna poderá ser valiosa para a
elaboração de programas de tratamento e de prevenção de
transtornos mentais como a esquizofrenia.
Futuros estudos deverão se concentrar em responder
alguns questionamentos ainda em aberto a respeito de programas
metacognitivos com enfoque em CS para o tratamento
da esquizofrenia, incluindo a sua segurança, a durabilidade
em médio e longo prazo dos efeitos sobre cognição,
funcionamento social e psicopatologia e as populações de
pacientes que podem obter mais benefícios com a exposição
a esses programas.
Contribuições individuais
Hélio Tonelli – Elaboração da revisão, leitura dos manuscritos
selecionados e redação do artigo.
Fernanda Liboni – Elaboração da revisão, leitura dos manuscritos
selecionados e redação do artigo.
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):51-61.

60 Tonelli HA et al.
REVISÃO DE LITERATURA
Diego Augusto Nesi Cavicchioli – Revisão crítica do manuscrito
final.
CONFLITOS DE INTERESSE
Drs. Tonelli, Liboni e Cavicchioli declaram não ter conflitos de
interesses financeiros que possam ter enviesado o presente
estudo, pois não receberam nenhum suporte financeiro
governamental ou comercial para sua realização. O financiamento
do trabalho envolveu recursos próprios dos autores.
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REVISÃO DE LITERATURA
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61
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J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):51-61.

REVISÃO DE LITERATURA
O que é comportamento de risco para
transtornos alimentares em adolescentes?
What is adolescents’ eating disorder risk behavior?
Greisse Viero da Silva Leal 1 , Sonia Tucunduva Philippi 2 , Viviane Ozores Polacow 3 , Táki Athanássios Cordás 4 ,
Marle dos Santos Alvarenga 1
RESUMO
Palavras-chave
Transtornos da alimentação,
adolescente, risco.
Objetivo: Caracterizar comportamento de risco para transtornos alimentares (TA) e sua frequência
entre adolescentes em uma revisão da literatura nacional e internacional. Métodos:
Foi realizada uma busca bibliográfica por meio de uma revisão integrativa nas bases
de dados PubMed (US National Library of Medicine) e Lilacs e no portal SciELO, utilizando-se
os descritores relacionados à “eating disorder risk behavior”. Foram selecionados artigos publicados
nos últimos 10 anos, nos idiomas português, espanhol e inglês, e especificamente
com adolescentes. Foram avaliados 76 artigos e analisados a nomenclatura e os instrumentos
utilizados para avaliar comportamento de risco para TA e sua prevalência. Resultados:
Encontrou-se uma série de termos para avaliar risco para TA. A metodologia mais utilizada foi
a de questionários e escalas, destacando-se o EAT-26 ou 40 e o BITE, dentre os mais frequentes;
a prevalência de risco variou de 0,24% a 58,4%. Conclusão: Diferentes nomenclaturas e
instrumentos são utilizados para avaliar comportamento de risco para TA entre adolescentes,
com grande amplitude nos resultados de prevalência. Maior padronização de termos e metodologia
de avaliação permitiriam melhor comparação entre estudos epidemiológicos em
diferentes localidades.
ABSTRACT
Keywords
Eating disorders,
adolescent, risk.
Objective: To characterize eating disorder (ED) risk behavior and its prevalence among adolescents
in a review of national and international literature. Methods: We carried out an
integrative review on PubMed (U.S. National Library of Medicine), Lilacs and SciELO, using
descriptors related to “eating disorder risk behavior”. Articles published in the last 10 years,
in Portuguese, Spanish and English, and specifically with adolescents were selected. The nomenclature
and instruments used to assess eating disorder risk behaviors and its frequency
were evaluated and analyzed in 76 articles. Results: Several terms to assess ED risk behavior
were found; questionnaires and scales were used, mainly EAT-26 or 40 and BITE. The prevalence
of risk ranged from 0.24% to 58.4%. Conclusion: Different names and instruments
are used to assess ED risk behavior among adolescents, and there is a wide variation in the
prevalence. Standardization of terms and evaluation methodology might enhance a better
comparison of epidemiological studies in different locations.
Recebido em
28/8/2012
Aprovado em
20/10/2012
1 Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Saúde Pública (FSP); Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina
da USP (IPq-HC-FMUSP), Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (Ambulim), Programa de Transtornos Alimentares.
2 FSP/USP, Departamento de Nutrição.
3 USP, Escola de Educação Física e Esporte (EEFE); IPq-HC-FMUSP, Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (Ambulim), Programa
de Transtornos Alimentares.
4 FMUSP, Departamento de Psiquiatria; IPq-HC-FMUSP, Ambulim, Programa de Transtornos Alimentares.
Endereço para correspondência: Greisse Viero da Silva Leal
Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, Departamento de Nutrição
Av. Doutor Arnaldo, 715
01246-904 – São Paulo, SP, Brasil
Email: greisse@usp.br

REVISÃO DE LITERATURA
Risco para transtornos alimentares
63
INTRODUÇÃO
Os transtornos alimentares (TA) têm critérios diagnósticos
baseados em características psicológicas, comportamentais
e fisiológicas 1 . Caracterizam-se por severas perturbações no
comportamento alimentar e imagem corporal, e seus critérios
diagnósticos são estabelecidos pela Organização Mundial
de Saúde, no Código Internacional de Doenças (CID-10),
e pela Associação de Psiquiatria Americana, no Manual de
Estatísticas de Doenças Mentais (DSM-IV) 2 .
Os quadros mais conhecidos são a anorexia nervosa (AN)
e a bulimia nervosa (BN). Quando todos os critérios diagnósticos
não são preenchidos para uma dessas síndromes,
utiliza-se o diagnóstico de Transtorno Alimentar Sem Outra
Especificação (TASOE) 3 e, dentre eles, destaca-se o transtorno
da compulsão alimentar periódica (TCAP).
Transtornos alimentares são mais frequentes entre mulheres
adolescentes ou adultas jovens, afetando 3,2% das
mulheres com idade entre 18 e 30 anos, e com uma relação
homem:mulher variando de 1:6 a 1:10 1,4 . Estudos sobre
a prevalência de AN entre mulheres na adolescência tardia e
início da idade adulta verificam taxas de 0,5% a 1%, segundo
o DSM-IV. Com relação à BN, pelo menos 90% dos indivíduos
são mulheres, e a sua prevalência entre adolescentes e adultas
jovens é de aproximadamente 1% a 3% 3,5 .
Os TA têm uma etiologia multifatorial (diferentes fatores
interagindo para o desenvolvimento e perpetuação da
doen ça) 4 . Há, portanto, dificuldade na realização de estudos
de incidência e prevalência, pois são necessárias avaliações e
abordagens que contemplem os vários aspectos envolvidos
em sua gênese e manutenção. Assim, pesquisas sobre comportamento
de risco podem dar um indício do problema em
determinado local e população 2,6 .
Embora os TA tenham definição e critérios diagnósticos
padronizados internacionalmente, não há a mesma preocupação
em relação àquilo que se denomina “comportamentos
de risco para TA”. Esses são avaliados considerando-se
basicamente a presença dos sintomas clássicos dos quadros:
restrição alimentar (hábito de fazer dietas restritivas ou jejum),
compulsão alimentar e práticas purgativas (uso de laxantes,
diuréticos e vômitos autoinduzidos) 7-10 .
Diferentes nomenclaturas podem ser adotadas para avaliar
esses mesmos aspectos, por exemplo, comportamento
alimentar anormal 11 , suspeita de transtornos alimentares 12 ,
risco de transtornos alimentares 13 , comportamentos de risco
para transtornos alimentares 7 , sintomas de transtornos alimentares
14 , atitudes alimentares anormais 15 , padrões alimentares
anormais 16 . Outra terminologia utilizada é o “comer
transtornado”, definido pela Associação de Psiquiatria Americana
e pela Associação Dietética Americana como todo espectro
dos problemas alimentares, da “simples dieta” aos TA
clássicos 1,4 . Nesse conceito podem estar incluídas também
práticas não saudáveis para controle do peso, tais como fazer
jejum ou comer muito pouca comida, pular refeições, usar
de substitutos de alimentos como suplementos ou shakes,
tomar remédios para emagrecer ou fumar mais cigarros 17 .
Dessa forma, para conhecer o “estado da arte” da presença
de TA ou comportamentos de risco numa determinada
população e local, os pesquisadores necessitam usar uma
gama de nomenclaturas possíveis. Considerando-se que os
comportamentos de risco para TA ocorrem anteriormente
aos distúrbios clássicos e que podem levar a prejuízos físicos
e emocionais, isolamento social, insatisfação corporal – além
do risco de evoluir para quadros completos –, justifica-se a
sua identificação precoce 9,18,19 .
Comportamentos de risco para TA são avaliados habitualmente
por meio de questionários padronizados, tais como o
Eating Attitudes Test (EAT), Eating Disorder Inventory (EDI), Eating
Disorder Examination versão questionário (EDE-Q), Binge
Eating Scale (BES), Bulimia Test (BULIT), Bulimic Investigatory
Test, Edinburgh (BITE), entre outros, que surgiram pela necessidade
de sistematizar os métodos de estudos de TA após o
estabelecimento de seus critérios diagnósticos. Alguns desses
instrumentos abrangem todos os tipos de TA, enquanto
outros são mais específicos para um ou outro transtorno isoladamente
6 .
No Brasil, os estudos sobre TA e/ou comportamentos de
risco são ainda, em sua maioria, locais e pontuais 2,7,10,14,20-25 ,
sem uma padronização de nomenclatura e metodologia de
avaliação. Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi caracterizar
o comportamento de risco para transtornos alimentares,
incluindo os instrumentos utilizados para identificação,
a nomenclatura adotada e sua prevalência ou frequência
entre adolescentes em uma revisão integrativa da literatura
nacional e internacional.
MÉTODOS
Foi realizada uma busca bibliográfica por meio de revisão integrativa
26 nas bases de dados PubMed (US National Library
of Medicine) e Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Ciências da Saúde) e no portal SciELO (The Scientific Electronic
Library Online), utilizando-se os descritores agrupados
de diferentes formas, conforme sentenças descritas no quadro
1. Como as expressões “comportamento de risco para
transtornos alimentares” ou “eating disorder risk behavior” não
se caracterizavam como descritores em Ciências da Saúde e,
portanto, se mostraram insuficientes para localização de trabalhos,
uma série de descritores possivelmente relacionados
ao tema foi utilizada, incluindo o nome de alguns instrumentos
padronizados e de alguns autores de referência.
Quadro 1
Os critérios adotados para inclusão dos artigos no estudo
foram: a amostra deveria incluir apenas adolescentes (10-
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):62-75.

64 Leal GVS et al.
REVISÃO DE LITERATURA
19 anos); os estudos deveriam ser originais – transversais e/
ou longitudinais; deveriam avaliar a presença de comportamentos
de risco para transtornos alimentares, tais como
compulsão alimentar, uso de laxantes e/ou diuréticos, vômito
autoinduzido, prática de dieta restritiva, além de práticas
não saudáveis para controle do peso (independentemente
da nomenclatura utilizada); e apresentar a frequência ou a
prevalência desses comportamentos.
Quadro 1 – Estratégias de busca utilizadas em cada base de dados
a partir das palavras-chave
Conjuntos PubMed Número
de artigos
encontrados
Número
de artigos
selecionados
1 Eating disorders AND adolescent
142 27
AND risk
2 Disordered eating AND adolescent
58 6
AND risk
3 EAT-26 AND adolescent AND risk 17 2
4 BITE AND adolescent AND risk 2 2
5 EDI AND adolescent AND risk 12 0
6 EDE AND adolescent AND risk 4 0
7 Hay, Phillipa J (author) AND adolescent 462 19
(title/abstract) AND eating disorders
(title/abstract) OR disordered eating
(title/abstract)
8 Hay P AND prevalence of eating
7 0
behaviors
9 Hay P (author) 54 0
Conjuntos SciELO Número
de artigos
encontrados
1 Transtornos alimentares AND
adolescentes
Número
de artigos
selecionados
8 4
2 EAT AND adolescente 7 1
3 BITE AND adolescente 5 1
Conjuntos Lilacs Número
de artigos
encontrados
1 Transtornos da alimentação AND
adolescente AND risco
Número
de artigos
selecionados
34 9
2 EAT-26 AND adolescente AND risco 23 2
3 BITE AND transtornos alimentares 8 2
4 EDI AND transtornos alimentares 11 0
5 EDE AND transtornos alimentares 1 1
Conjuntos Google acadêmico Número
de artigos
encontrados
Número
de artigos
selecionados
1 “Phillipa Hay” eating disorders 141 0
Como critérios de exclusão de artigos foram utilizados:
artigos de revisão; pesquisas focadas em grupos específicos
(como portadores de diabetes mellitus, atletas e bailarinos);
artigos com indivíduos com AN e BN já diagnosticados; pesquisas
focalizadas na associação de fatores de risco para TA
(influência da mídia, família, amigos etc.), ou comportamento
alimentar, ou prevenção e tratamento de TA; e artigos com
foco em outras psicopatologias, fatores genéticos, compulsão
por bebidas, orientação sexual, insatisfação corporal, síndrome
do comer noturno, uso de substâncias, abuso sexual,
body checking, complicações clínicas, saúde oral, refeições
em família e teasing – e que não apresentavam a frequência
ou a prevalência de comportamento de risco para TA.
RESULTADOS
Foram identificadas 996 publicações de acordo com as estratégias
de busca definidas. No caso da base de dados Pub-
Med, pela extensão dos resultados, foram adotados limites:
artigos publicados nos últimos 10 anos; idiomas português,
espanhol e inglês; faixa etária da adolescência; e palavras-
-chave no título ou resumo.
Após avaliação dos títulos e resumos, utilizando-se os critérios
de inclusão e exclusão, 190 artigos foram considerados
potencialmente elegíveis para inclusão nesta revisão. Após a
leitura dos artigos, 74 foram excluídos por terem sido realizados
com grupos específicos ou com indivíduos adultos e por
se tratar de revisões, 36 eram repetidos e 2 não estavam disponíveis,
sendo incluídos na presente revisão 76 artigos (Figura 1).
Dos artigos selecionados, que avaliaram especificamente
comportamento de risco para TA em adolescentes, foram
destacados a autoria, o ano de publicação, a população de
estudo, o país de origem, a nomenclatura utilizada e o instrumento
utilizado para avaliar comportamento de risco para
TA e sua frequência ou prevalência. Podem ser observados
nas tabelas 1, 2, 3 e 4 os trabalhos encontrados no Brasil;
América Latina; Estados Unidos e Canadá; Europa, Ásia, África
e Austrália, respectivamente.
Artigos encontrados
(n = 996)
Títulos e resumos retidos (n = 190)
PubMed (151); Lilacs (32); SciELO (7)
Repetidos
(n = 36)
Artigos incluídos na
revisão (n = 76)
Excluídos
(n = 806)
Segundo exame
(excluídos) (n = 74)
Artigos não
disponíveis (n = 2)
Figura 1. Etapas de seleção dos artigos incluídos na revisão
integrativa.
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):62-75.

REVISÃO DE LITERATURA
Risco para transtornos alimentares
65
Tabela 1 – Estudos brasileiros realizados sobre comportamentos de risco para transtornos alimentares entre adolescentes
Autor/Ano População de estudo Idade (anos) Estado/País Questionário Nomenclatura utilizada Prevalência/Frequência*
Alves et al., 2008 20 1.148 meninas 10-19 Florianópolis, Brasil Eating Attitudes Test (EAT-26) Sintomas de anorexia
nervosa
Dunker et al., 2009 21 183 meninas 15-18 São Paulo, Brasil Eating Attitudes Test (EAT-26) Comportamento de
risco para TA
Ferreira e Veiga, 2008 7 561 12-19 Rio de Janeiro, Brasil Questionário adaptado de Hay (1998) 40 :
questões sobre compulsão, dieta
restritiva, uso de laxante, diurético ou
vômito autoinduzido
Comportamento de
risco para TA (eating
disorder risk behavior)
Gomes et al., 2010 14 300 meninas 10-15 Paraná, Brasil Bulimic Investigatory Test Edinburgh
(BITE)
Eating Attitudes Test (EAT-26)
Sampei et al., 2009 23 544 meninas 10-17 São Paulo, Brasil Eating Attitudes Test (EAT-26) Atitudes alimentares
(eating attitudes)
Souza-Kaneshima, 187 15-19 Paraná, Brasil Bulimic Investigatory Test Edinburgh
2008 24 (BITE)
Vale et al., 2011 25 652 meninas 14-20 Fortaleza, Brasil Bulimic Investigatory Test Edinburgh
(BITE)
Vilela et al., 2004 10 1.807 7-19 Minas Gerais, Brasil Bulimic Investigatory Test Edinburgh
(BITE)
Eating Attitudes Test (EAT-26)
15,6%
Escola particular
34,3%*
Escola pública 28,4%*
Compulsão: 37,3%
Dieta restritiva: 24,7%
Laxante: 2,1%
Diurético: 1,6%
Vômito autoinduzido:
1,4%
Sintomas de TA BITE: 4,2%*
Comportamentos
favoráveis ao
desenvolvimento da
bulimia nervosa
Comportamentos
de risco para TA (risk
behaviors for eating
disorders)
Possíveis TA e
comportamento
alimentar inapropriados
(possible eating
disorders and
inappropriate eating
behaviors)
EAT-26: 3,6%*
Japonesas
Pré-menarca: 4,9%*
Pós-menarca: 12,7%*
Caucasianas
Pré-menarca: 26,7%*
Pós-menarca: 19,4%*
Comportamento
alimentar compulsivo:
3,74%*
Comportamento
alimentar não usual:
39,04%*
25,2%
BITE: 1,1%*
EAT-26: 13,3%*
Tabela 2 – Descrição de estudos realizados na América Latina sobre comportamentos de risco para transtornos alimentares em
adolescentes
Autor/Ano População de estudo Idade (anos) Estado/País Metodologia Nomenclatura utilizada Prevalência/Frequência*
Barriguete-Meléndez et
al., 2009 11 25.166 10-19 México Perguntas próprias: The
Brief Questionnaire for
Risky Eating Behaviors
(10 itens que avaliam
comportamento
alimentar e medo
de ganhar peso nos
últimos 3 meses)
Bay et al., 2005 12 1.971 10-19 Argentina Eating Disorder
Examination
Questionnaire (EDE-Q)
Behar et al., 2007 27 296 Alunos do ensino médio Vina del Mar, Chile Eating Attitudes Test
(EAT-40)
Correa et al., 2006 28 1.050 11-19 Santiago, Chile Eating Disorder
Inventory (EDI-2)
González e Viveros, 298 13-14 Veracruz, México Eating Attitudes Test
2009 29 (EAT-40)
Comportamento
alimentar anormal
(abnormal eating
behaviors)
0,8%
Suspeita de TA 19,2%
Risco de TA 12%*
Risco de TA 8,3%*
Risco de TA 8%*
continuação
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):62-75.

66 Leal GVS et al.
REVISÃO DE LITERATURA
Autor/Ano População de estudo Idade (anos) Estado/País Metodologia Nomenclatura utilizada Prevalência/Frequência*
Granillo et al., 2005 30 1.866 meninas 11-20 México, Cuba e Porto
Rico
IMC < 17 kg/m 2 ,
amenorreia (há mais
de 2 meses), restrição
dietética e sintomas
bulímicos (compulsão,
exercício excessivo,
vômito auto- induzido,
uso de remédios para
emagrecer e uso de
laxantes)
Mancilla-Díaz et al., 615 13-16 México Eating Attitudes Test
2009 31 (EAT-40)
Bulimia Test (BULIT)
Palma-Coca et al.,
2011 32 25.056 10-19 México The Brief Questionnaire
for Disordered Eating
Behaviors
(CBCAR)
Power et al., 2008 33 723 meninas 12-19 Quito, Equador Eating Attitudes Test
(EAT-26)
Eating Attitudes Test
(EAT-40)
Toro et al., 2006 34
467 meninas
espanholas
329 meninas
mexicanas
11-18 Espanha e
México
Eating Attitudes Test
(EAT-26)
The Eating Disorders
Assessment
Questionnaire (CETCA)
Risco para TA (risk for
eating disorders)
Comportamentos
alimentares
transtornados
(disordered eating
behaviours)
Comportamento
alimentar transtornado
(disordered eating
behaviour)
Atitudes alimentares
anormais (abnormal
eating attitudes)
Risco para TA (risk of
eating disorders)
IMC < 17 kg/m 2 : 2,5%
Amenorreia: 5,5%
Restrição alimentar:
53,3%
Sintomas bulímicos:
1,9%
EAT-40: 12,7%
BULIT: 9,7%
4%
EAT-40: 13%*
EAT-26: 14,4%*
24,6% espanholas*
22,5% mexicanas*
Tabela 3 – Descrição de estudos realizados nos Estados Unidos e no Canadá sobre comportamentos de risco para transtornos alimentares
em adolescentes
Autor/Ano
População de
estudo
Idade (anos) Estado/País Metodologia Nomenclatura utilizada Prevalência/frequência*
Austin et al., 5.567 15,9 (média) EUA Eating Attitude Test (EAT-26) Comer transtornado
2008 35 (disordered eating)
Cook et al.,
2007 36 1.133 15-19 Canadá Centers for
Disease Control and Prevention’s Youth Risk
Factor
Surveillance Instrument
Comportamento
alimentar transtornado
(disordered eating
behaviour)
D’Souza et al., 1.027 14-19 EUA Eating Attitude Test (EAT-26) Sintomas de TA
2005 37 (eating disorder
symptoms)
Doyle et al., 81 12-17 San Diego e
2007 38 St. Louis, EUA
Haines et al., 6.022
2010 39 meninas
e 4.518
meninos
Eating Disorder Examination –
Questionnaire
(EDE-Q)
11-17 EUA Perguntas próprias sobre métodos
purgativos, compulsão alimentar e prática
de dietas restritivas
Risco para TA
(risk for eatings
disorders)
Comer transtornado
(disordered eating)
Haines et al., 5.740 16 (média) EUA Eating Attitudes Test (EAT-26) Risco de TA (risk of
2011 13 eating disorders)
14,5% meninas
3,6% meninos
Geral: 16%*
Grupo que se achava maior:
Jejum: 15%*
Remédios para emagrecer: 5,6%*
Vômito autoinduzido: 7,5%*
22% meninas*
2% meninos*
Purgação: 1,2%*
Uso de remédios para emagrecer: 3,7%*
Exercício físico excessivo: 33,3%*
Compulsão: 29,6%*
1998
Purgação
Meninas: 3,7%
Meninos: 0,7%
Compulsão
Meninas: 7,1%
Meninos: 2,0%
Follow-up (1999-2001)
Purgação
Meninas: 7,8%
Compulsão
Meninas: 11,8%
Meninos: 4,5%
Meninas: 14,4%
Meninos: 3,8%
continuação
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):62-75.

REVISÃO DE LITERATURA
Risco para transtornos alimentares
67
Autor/Ano
População de
estudo
Haley et al., 16.289 Série escolar:
2010 40 8ª e 11ª
Idade (anos) Estado/País Metodologia Nomenclatura utilizada Prevalência/frequência*
Oregon
Counties,
EUA
Questões próprias: comportamento não
saudável para perda de peso, para manter
ou evitar ganho de peso: jejum, vomitar,
usar laxantes, tomar remédios para
emagrecer sem consentimento médico
Práticas não saudáveis
para perda de peso
(unhealthy weight loss
practices –UWLP)
Jonat e
396 12-19 Canadá Eating Attitudes Test (EAT-26) Comer transtornado
2004 41
Birmingham,
(disordered eating)
McVey et al., 2.279
2004 42 meninas
10-14 Ontario,
Canadá
Neumark- 2.516 12-20 Minneapolis/
2006 43
Sztainer et al.,
St. Paul, EUA
Neumark- 412
Sztainer et al., adolescentes
2009 44 com
sobrepeso
(follow-up)
12-20 Minneapolis/
St. Paul, EUA
Pinhas et al., 868 13-20 Toronto,
2008 45 Canadá
Pisetsky et al., 13.917 Série escolar:
2008 46 9ª-12ª
The McKnight 1.103
Investigators, meninas
2003 47
Série escolar:
6ª-9ª
EUA
Califórnia,
EUA
Children’s Eating Attitudes Test (ChEAT)
Questões próprias sobre frequência de
dieta no último ano e outros métodos
para perder ou manter peso no último ano
(dieta, jejum, remédios para emagrecer,
vômito autoinduzido, uso de laxantes)
Questões próprias sobre compulsão
alimentar, métodos extremos para controle
do peso (remédios para emagrecer, vômito
autoinduzido, uso de laxantes e diuréticos)
e práticas não saudáveis para controle do
peso (jejum, comer muito pouca comida,
usar substitutos de alimentos e pular
refeições)
Eating Attitudes Test (EAT-26)
Questão própria: resposta positiva para
comportamentos para controlar o peso
(jejuar, tomar remédio para emagrecer,
vomitar e usar laxante)
McKnight Eating Disorder Examination for
adolescents (com base no DSM-IV para
classificar TA clínicos ou subclínicos)
Atitudes alimentares
negativas (negative
eating attitudes)
Comer transtornado
(disordered eating)
Comer transtornado
(disordered eating)
Comer transtornado
(disordered eating)
Comer transtornado
(disordered eating)
Fatores de risco para TA
(risk factors for eating
disorder)
Waasdorp et 340 12-21 EUA Eating attitude test (EAT-26) Comer transtornado
al., 2007 48 (disordered eating)
11,6%
Meninas: 17,3%*
Meninos: 8,3%*
10,5%
Dieta restritiva:
Meninas: 57%
Meninos: 25,3%
Práticas não saudáveis para controle do
peso:
Meninas: 57,8%
Meninos: 31,3%
(1998-1999): 30,8%
(2003-2004): 40,1%
Judias: 25%
Não judias: 18%
Meninas: 21,8%
Meninos: 11,2%
Transtorno alimentar parcial ou completo:
2,9%*
8%*
Tabela 4 – Descrição de estudos realizados em países da Europa, Ásia, África e Austrália sobre comportamentos de risco para transtornos
alimentares em adolescentes
Autor/Ano
População de
estudo
Idade (anos) País Metodologia Nomenclatura utilizada Prevalência/Frequência*
Alonso et al., 2.483 12-18 Espanha Eating Attitudes Test (EAT-40) Risco de desenvolver TA (risk of developing eating
2005 49 disorders)
Ballester et al., 1.025 14-19 Girona,
2002 50 Espanha
Eating attitude test (EAT-40)
Beato-Fernández 1.076 13-15 Espanha Eating Attitudes Test (EAT-40)
et al., 2004 51 Bulimic Investigatory Test
Edinburgh (BITE)
Díaz-Benavente 789 12 a 15 Sevília,
et al., 2003 52 Espanha
Eating Attitude Test (EAT-40)
Risco potencial de transtornos do comportamento
alimentar
(potential risk of TCA)
Comportamento alimentar anormal (abnormal
eating behavior)
Risco de TA
(risk of eating disorders)
Boschi et al., 156 meninas 14-18 Itália Eating Disorder Inventory 2 (EDI-2) Transtorno alimentar não especificado – TANE
2003 53 (eating disorders with particular attention to the
partial syndromes – EDNOS)
Calado et al., 1.115 14-16 Espanha Eating Attitude Test (EAT-26) Padrões alimentares transtornados (disordered
2010 54 eating patterns)
Costarelli et al., 202 15-18 Grécia Eating Attitude Test (EAT-26) Atitudes alimentares transtornadas (disordered
2011 55 eating attitudes)
Meninas: 12,3%
Meninos: 3,2%
Meninas: 16,3%
Meninos: 0,4%
3,7%*
8,8%*
BN: 1,28%*
TCAP: 1,28%*
TANE: 10,25%*
10,2%
18,3%*
continuação
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):62-75.

68 Leal GVS et al.
REVISÃO DE LITERATURA
Autor/Ano
População de
estudo
Idade (anos) País Metodologia Nomenclatura utilizada Prevalência/Frequência*
Cotrufo et al., 2.925 11-13 Itália Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2) Atitude alimentar transtornada e comportamento
2007 56 alimentar anormal (eating disorder attitude and
abnormal eating behaviours)
Domine et al.,
2009 57 3.890 meninos 16-20 Suíça Questões próprias indicadoras
de DEB – disordered eating
behaviors: medo de ganhar peso,
insatisfação corporal após comer
muito, pensar sobre comida,
gostar da sensação de estômago
vazio, comer muito com perda de
controle e vômito autoinduzido
Eapen et al., 495 meninas 13-18 Emirados
2006 58 Árabes
Unidos
Fichter et al., N = 2631
2005 59 (1.980)
N = 2920
(1.998)
13-19 Grécia e
Alemanha
Eating Attitudes Test (EAT-40)
Anorexia Nervosa Inventory for
Self-Rating (ANIS)
Gandarillas et al., 4.334 15-18 Espanha Critérios do DSM-IV e Eating
2004 60 Disorder Inventory (EDI)
Goñi
Grandmontagne
e Rodríguez
Fernández,
2004 61 740 12-16 Burgos,
Espanha
Eating Disorders Inventory (EDI)
Comportamento alimentar transtornado (disordered
eating behaviors)
Atitudes alimentares transtornadas (disordered
eating attitudes)
Distúrbios alimentares (eating disturbances)
14%*
Preocupação com o peso
ou comportamento
alimentar não saudável:
50%
23,4%*
Anorexia nervosa
Meninas
Munique: 0%*
Veria: 0,59%*
Bulimia nervosa
Munique: 1,89%*
Veria: 1,18%*
Risco para TA (risk for eating disorders) Meninas: 15,3%
Meninos: 2,2%
Transtornos do comportamento alimentar
(eating behavior disorders)
González-Juárez 2.195 12-18 Espanha Eating Attitudes Test (EAT-26) Em risco de apresentar TA (en riesgo de presentar
et al., 2007 62 trastornos de la alimentación)
Grange et al., 813 16,8
2004 63 (média)
Hautala et al., 372 15-17 Finlândia Sick, Control,
2008 64 One, Fat, Food (SCOFF)
questionnaire
Hautala et al., 1.036 14-15 Finlândia Sick, Control,
2008 65 One, Fat, Food (SCOFF)
questionnaire
Herpertz-
1.895 11-17 Alemanha Sick, Control,
2008 66 questionnaire
Dahlmann et al.,
One, Fat, Food (SCOFF)
Isomaa et al., 128 15 Finlândia Rating of Anorexia and Bulimia-
2010 67 Teenager version (RAB-T)
Kaluski et al.,
2008 68 2.978 meninas 11-19 Israel Questionário adaptado do Sick,
Control,
One, Fat, Food (SCOFF)
questionnaire
Knez et al.,
480 10-16 Croácia Children’s Eating Attitude Test
2006 69 (ChEAT-26)
Lal e Abraham, 461 meninas 12-17 Delhi, India Quality of Life for Eating Disorders
2011 70 questionnaire (QOLED)
Latzer e
1.316 meninas 12-18 Israel Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2)
2003 71
Tzischinsky,
com 11 subescalas
21,2%*
África do Sul Eating Attitudes Test (EAT-26) Comer transtornado (disordered eating) 38,3%*
Sintomas de TA
(eating disorders symptoms)
8,8%
12%*
Comer transtornado (disordered eating) Meninas: 24% *
Meninos: 16% *
Comportamentos e atitudes alimentares
transtornados (disordered eating behaviour and
attitudes)
Risco de TA
(risk of eating disorders)
Comer transtornado (disordered eating) 30%
Comportamentos e atitudes alimentares
transtornados (disturbed eating attitudes and
behaviors)
Comportamento alimentar – Eating behavior (EB)
Transtorno Alimentar – Eating disorder (ED)
Comportamentos e atitudes alimentares
transtornados (disordered eating behaviors and
attitudes)
Meninas: 29,4%
Meninos: 14,4%
Meninas: 14,4%*
Meninos: 0,6% *
Comportamento
alimentar
moderadamente
transtornado: 31%*
Comportamento
alimentar severamente
transtornado: 7,5%*
EB: 1,2%*
ED: 1,1%*
Adolescentes mais
velhas obtiveram escores
maiores no EDI-2
continuação
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):62-75.

REVISÃO DE LITERATURA
Risco para transtornos alimentares
69
Autor/Ano
População de
estudo
Idade (anos) País Metodologia Nomenclatura utilizada Prevalência/Frequência*
Latzer e
1.270 meninas 12-18 Israel Eating Attitude Test (EAT-26) Atitudes alimentares anormais
Tzischinsky, 2005 72 (abnormal eating attitudes)
Latzer et al., 1.131 meninas 12-18 Israel Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2) Comer transtornado (disordered eating) 13%
2007 73
Lobera et al., 841 12-19 Espanha Eating Attitudes Test (EAT-40)
2009 74 Sick Control On Fat Food (SCOFF)
López-Guimera 323 meninas 13,11
et al., 2008 75 (média)
Maor et al.,
283 Série
2006 15 escolar:
7ª-12ª
Catalonia,
Espanha
Marlowe, 2005 76 836 10-15 Bermuda,
Reino Unido
Mateos-Padorno 1.364 12-17 Island of
et al., 2010 77 Gran Canaria
Eating Attitude Test (EAT-26)
Comportamento alimentar de risco (conductas
alimentarias de riesgo)
Atitudes alimentares transtornadas (disordered
eating attitudes)
Israel Eating Attitudes Test (EAT-26) Atitudes alimentares anormais
(abnormal eating attitudes)
Bulimic Investigatory Test
Edinburgh (BITE)
Eating Attitudes Test (EAT-40)
Eating attitude test (EAT-40)
Miotto et al., 847 15-19 Itália Eating Attitudes Test (EAT-40)
2002 78 Bulimic Investigatory Test
Edinburgh (BITE)
Atitudes alimentares anormais
(abnormal eating atitudes)
Risco de TA
(risk of eating disorders)
Risco de TA
(risk of eating disorders)
Padrões alimentares anormais
(abnormal eating patterns)
19,5%
Pontuação de risco:
SCOFF: 21,29%*
EAT-40: 7,13%*
14%* faziam dieta
e destas, 70%*
apresentavam
atitudes alimentares
desordenadas
20,8%*
BITE: 0,24%*
EAT: 7,3%*
13,4%*
BITE:
Meninas: 4,1%
Meninos: 0,3%
EAT:
Meninas: 15,8%
Meninos: 2,8%
Miotto et al., 930 15-19 Itália Eating Attitudes Test (EAT-40)
2003 16 Bulimic Investigatory Test
Edinburgh (BITE)
Padrões alimentares anormais
(abnormal eating patterns)
EAT
Meninas: 15%
Meninos: 2,7%
Miotto et al., 847 15-19 Itália Eating Attitudes Test (EAT-40)
2003 79 Bulimic Investigatory Test
Edinburgh (BITE)
Muro-Sans e 1.155 10-17 Espanha Eating Disorder Inventory-2
2007 80 estruturada (EDE-12)
Amador-Campos,
(EDI-2) e uma entrevista clínica
Murrin et al.,
2007 81 2.469 10-17 Irlanda IMC e percepção do tamanho
corporal .
Risco para TA: adolescentes com
baixo peso (IMC < 18,5 kg/m 2 )
e que pensavam estar muito
gordos.
Risco de TA
(risk of eating disorders)
Padrões alimentares anormais
(abnormal eating patterns)
BITE
Meninas: 4,2%
Meninos: 0,3%
EAT
Meninas: 15,8%
Meninos: 2,8%
BITE
Meninas: 4,1%
Meninos: 0,3%
Transtornos alimentares (eating disorders) EDI-2: 8%
EDI-2 + EDE-12: 1,28%
(2,31% das meninas e
0,17% dos meninos)
Risco para TA
(risk of eating disorders)
O’Dea, 2009 82 470 11-14 Australia Eating Disorders Inventory (EDI) Risco de TA
(eating disorders risk)
Pamies-Aubalat 2.142 12-16 Alicante,
et al., 2011 83 Espanha
Eating Attitude Test (EAT-40)
Preti et al.,
828 15-19 Itália Eating Attitudes Test (EAT-40)
2006 84 Bulimic Investigatory Test
Edinburgh (BITE)
Soo et al., 2008 85 489 meninas 15-17 Malásia Restrained Eating scale of the
Dutch Eating Behaoiour
Questionnaire (RESDEBQ)
Binge Scale Questionnaire (BSQ)
Comportamento de risco para desenvolver TA (risk
behaviours of developing an ED)
10,7%
15,1%* em alto risco
11,2%
Comer transtornado (disordered eating) Meninas: 12,7%
Meninos: 2,8%
Comportamento alimentar
(eating behaviour)
Dieta restritiva: 36%
Compulsão alimentar:
35,4%
continuação
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):62-75.

70 Leal GVS et al.
REVISÃO DE LITERATURA
Autor/Ano
População de
estudo
Idade (anos) País Metodologia Nomenclatura utilizada Prevalência/Frequência*
Tam et al., 2007 86 2.382 10-21 Hong Kong Eating attitude test (EAT-26) Comer transtornado (disordered eating) Meninas: 6,5%
Meninos: 3,9%
Toselli et al., 2.146 14-19 Itália Inventory for the Screening of
2005 87 Eating Disorders (ISED)
Veses et al., 195 13-18 Espanha SCOFF questionnaire Risco de TA
2011 88 (risk of eating disorders)
Yanez et al., 969 meninas 12-16 Barcelona,
2007 89 Espanha
Eating Attitude Test (EAT-26)
Comportamento alimentar transtornado (disordered
eating behaviours)
Atitudes alimentares anormais
(abnormal eating attitudes)
Dieta restritiva
Meninas: 58,4%
Meninos: 27,6%
Atividade física
Meninas: 44,9%
Meninos: 27,8%
Vômito autoinduzido
Meninas: 6,3%
Meninos: 2,3%
Laxantes
Meninas: 2,7%
Meninos: 2%
Meninas: 24,7% *
Meninos: 17,3% *
10,1%
Foram encontrados nos artigos localizados 27 diferentes
termos ou conjunto de termos para caracterizar “comportamentos
de risco para TA”, variando entre comportamentos,
atitudes, padrões, práticas, sintomas e risco de transtornos
alimentares.
A nomenclatura mais frequente foi “risco de transtornos
alimentares” (“risk of eating disorders”), utilizado em 16 estudos
(21,0%), seguido de “comer transtornado” (“disordered
eating”), utilizado em 14 estudos (18,4%). No contexto do
Brasil, “comportamento de risco para transtorno alimentar”
(“eating disorder risk behavior”) foi utilizado em 3 (37,5%) dos
8 estudos nacionais, sendo as outras maneiras de nomear
comportamento de risco para TA utilizadas muito variadas.
Outros nomes também foram frequentes – “comportamento
alimentar transtornado” (“disordered eating behaviors”)
e “atitudes alimentares transtornadas” (“disoredered
eating attitudes”) foram utilizados em 7 (9,2%) estudos cada.
Os termos “atitudes alimentares anormais” (“abnormal eating
attitudes”) e “comportamentos alimentares anormais” (“abnormal
eating behaviors”) foram utilizados em 5 (6,6%) e 3
(3,9%) estudos, respectivamente, além dos termos “padrões
alimentares anormais” (“abnormal eating patterns”) e “sintomas
de transtornos alimentares” (“eating disorders symptoms”),
que foram utilizados em 3 (3,9%) estudos cada.
Observa-se, em todas as tabelas, que os pesquisadores
utilizaram basicamente questionários validados ou desenvolvidos
especificamente para a pesquisa como instrumentos
para avaliar comportamento de risco para TA. Verificou-
-se que 65 (85,5%) trabalhos avaliaram comportamento de
risco para TA utilizando questionários padronizados e, em
alguns casos, mais de um tipo de questionário foi utilizado
no mesmo trabalho.
Dentre os que usaram questionários, 39 (51,3%) utilizaram
EAT (versão 26 ou 40), 10 (13,1%) utilizaram o BITE, 9
(11,8%) utilizaram EDI, 6 (7,9%) utilizaram o Sick, Control, One,
Fat, Food (SCOFF) questionnaire, 3 (3,9%) utilizaram EDE-Q e 2
(2,6%) utilizaram o Children’s Eating Attitudes Test (ChEAT). Os
outros questionários foram utilizados em apenas um estudo
cada (1,3%), sendo eles: BULIT, Anorexia Nervosa Inventory
for Self-Rating (ANIS), Rating of Anorexia and Bulimia-Teenager
version (RAB-T), The Eating Disorders Assessment Questionnaire
(CETCA), Inventory for the Screening of Eating Disorders (ISED),
The Brief Questionnaire for Disordered Eating Behaviors (CB-
CAR), Quality of Life for Eating Disorders questionnaire (QOLED),
Restrained Eating scale of the Dutch Eating Behavior Questionnaire
(RESDEBQ) e Binge Scale Questionnaire (BSQ).
Além disso, 12 (15,8%) trabalhos fizeram uso de questões
desenvolvidas pelos autores do estudo, que envolviam perguntas
diretas sobre medo de ganhar peso e métodos para
perder peso como vômito autoinduzido, uso de laxantes,
diuréticos ou remédios para emagrecer; fazer jejum, comer
pouca comida, usar substitutos alimentares, pular refeições,
fumar mais cigarros e fazer dieta restritiva.
Entre os estudos nacionais, observou-se o predomínio
dos questionários padronizados EAT-26 e BITE, e o primeiro
foi utilizado por 5 estudos (62,5%) e o segundo, por 4 (50%),
ambos tendo sido utilizados em conjunto em 2 trabalhos.
Apenas um estudo nacional não utilizou questionário padronizado,
optando por questões desenvolvidas e adaptadas
por Hay (1998) 8 sobre compulsão, dieta restritiva, uso de laxante,
diurético ou vômito autoinduzido.
A prevalência/frequência de comportamentos de risco
para TA variou de 1,1% 10 a 39,04% 24 nos estudos nacionais
(Tabela 1); de 0,8% 11 a 53,3% 30 na América Latina (Tabela 2);
de 2% 37 a 57,8% 43 nos estudos realizados nos Estados Unidos
e no Canadá (Tabela 3); e nos estudos realizados na Europa,
Ásia, África e Austrália (Tabela 4) a prevalência variou
de 0,24% 76 a 58,4% 87 .
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):62-75.

REVISÃO DE LITERATURA
Risco para transtornos alimentares
71
Observando-se a prevalência/frequência de comportamentos
de risco segundo o tipo de questionário utilizado,
verifica-se variação de 2% 37 a 38,3% 63 segundo o EAT-26; de
0,4% 50 a 23,4% 58 segundo o EAT-40; de 1,9% 30 a 57% 43 utilizando-se
perguntas próprias para avaliar comportamentos
de risco para TA; de 0,24% 76 a 39,04% 24 segundo o BITE; de
2,2% 60 a 21,2% 61 segundo o EDI; e de 12% 64 a 30% 68 segundo
o SCOFF.
DISCUSSÃO
A presente revisão objetivou caracterizar o que é denominado
“comportamento de risco” para TA entre adolescentes
por diferentes autores e encontrou que uma variedade de
nomes e instrumentos são utilizados nos estudos originais
sobre o tema.
Os principais termos usados para caracterizar a presença
de comportamentos de risco para TA foram “risco de transtornos
alimentares” 13,27-30,34,38,52,60,67,77-79,81,82,88 e “comer transtornado”
35,39,41,43-46,48,63,65,68,73,84,86 . Mesmo assim, mais de 60% dos
estudos utilizaram outras diversas nomenclaturas e, no contexto
do Brasil, observa-se que também não há padronização
dos termos. Dessa forma, um pesquisador que objetiva
conhecer e comparar dados sobre essa temática encontra
dificuldade na seleção dos trabalhos e na compreensão daquilo
que os autores se propuseram a avaliar.
Destaca-se, ainda, que os instrumentos utilizados para
avaliar a frequência ou prevalência de “risco de TA” e de “comer
transtornado” variaram entre diferentes questionários,
de padronizados a questões desenvolvidas especificamente
para o estudo, havendo, portanto, distinção nos instrumentos
de avaliação.
O EAT (tanto na versão 26 ou 40 questões) foi o principal
instrumento utilizado para avaliar comportamento de risco
para TA entre os estudos selecionados. Esse é possivelmente
o instrumento de autopreenchimento mais utilizado na área
dos TA para estudos de rastreamento e avaliações em populações
clínicas, em várias línguas e culturas, dada a sua facilidade
de aplicação, eficiência, economia e não necessidade
de treinamento para administração 6,90 .
No entanto, esse instrumento foi desenvolvido inicialmente
como um teste para diagnóstico de anorexia nervosa
e, como não se adequou para o diagnóstico do distúrbio,
passou a ser utilizado para detectar casos clínicos em população
de alto risco e identificar indivíduos com preocupações
anormais com alimentação e peso. Ele avalia sintomas
de restrição alimentar e identifica comportamentos de dieta,
os quais podem ou não estar associados a sintomas mais específicos
de TA.
Como o EAT é uma escala que foi desenvolvida há
muito tempo, alguns cuidados com a interpretação dos
resultados tornam-se necessários. Deve-se questionar, por
exemplo, se a resposta positiva à questão “eu como alimentos
dietéticos” é, nos dias atuais, uma medida de comer
transtornado; da mesma forma, para se responder que se
conhece o valor calórico dos alimentos, em uma época
de obrigatoriedade de rótulos alimentares 91 . Além dessas
considerações, podem existir questões de tradução e diferenças
de interpretações culturais 2 . No Brasil, uma primeira
tradução do teste foi disponibilizada em 1994 92 e uma validação
com adolescentes do sexo feminino foi publicada
em 2004 93 . A versão de Bighetti et al. 93 encontrou alpha de
Cronbach de 0,82 e a de Nunes et al. 22 foi reavaliada em
2005 e teve consistência interna (alpha de Cronbach) de
0,75; essa reavaliação também mostrou baixos coeficientes
de validade para o instrumento aplicado em um contexto
do Brasil, concluindo que existem dúvidas sobre a capacidade
do teste de identificar comportamentos alimentares
anormais na população jovem feminina 22 .
Ainda sobre tradução, nenhuma das versões em português
parece trazer corretamente o significado da afirmativa
“I worry about the amount of calories in the food I eat”. Foi
traduzida por Nunes et al. 92 como “sei quantas calorias têm
os alimentos que como” e, por Bighetti et al. 93 , como “presto
atenção à quantidade de calorias dos alimentos que eu como”,
considerando que um comportamento mais transtornado
seria contar as calorias de tudo que se consome 91 .
Ademais, segundo Garfinkel e Newman 94 , o EAT tem boas
propriedades psicométricas de confiabilidade e validade, razoável
sensibilidade e especificidade para TA, mas valor preditivo
positivo muito baixo, em virtude de os TA serem relativamente
incomuns. Por isso, os autores afirmam que o EAT
é válido para rastreamento de distúrbios da alimentação em
geral, em população de risco e subgrupos específicos, e para
comparações entre grupos e diferentes culturas. Observa-se,
no entanto, pelos resultados encontrados nesta revisão, que
a variabilidade nos resultados de frequência ou prevalência
foi muito grande e, dadas as considerações anteriores, pode
ser temerário fazer comparações entre grupos, apenas com
o resultado do EAT, assim como pensar em maior ou menor
frequência de risco de TA em determinado grupo, sem
avaliações concomitantes e considerações amplas sobre o
contexto socioeconômico e cultural, além de considerar-se a
cultura alimentar e a cultura de “dieta” e de imagem corporal
do grupo avaliado.
O segundo questionário mais utilizado para rastrear sintomas
de TA foi o BITE, desenvolvido para o rastreamento e
avaliação da gravidade da BN, e apresentando propriedades
psicométricas adequadas no estudo original 6 . Esse instrumento
fornece os resultados em duas escalas, uma de gravidade
e outra de sintomas específicos de BN, o que pode
explicar menores frequências na comparação dos resultados
de estudos que utilizaram o BITE e trabalhos que utilizaram
outros questionários – mesmo assim, a amplitude dos resultados
é grande.
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):62-75.

72 Leal GVS et al.
REVISÃO DE LITERATURA
O EDI, terceiro instrumento mais utilizado, foi desenvolvido
para avaliar características comportamentais e psicológicas
da AN e BN. É composto por 64 itens em oito subescalas
que avaliam a busca da magreza, bulimia, insatisfação corporal,
perfeccionismo, falta de confiança, consciência corporal
e medo da maturidade 6 . Vários estudos constataram sua
validade e confiabilidade, e existem normas publicadas para
aplicação em adolescentes, mas não há estudo de adaptação
do EDI para o português 95 . No caso dos resultados de
fre quência ou prevalência com EDI, a amplitude foi menor
do que com EAT e BITE. Observa-se, portanto, que é difícil
comparar os resultados encontrados por meio desses questionários,
uma vez que uma gama de características é avaliada,
e não apenas ou especificamente os comportamentos
específicos de TA, como restrição, compulsão e purgação.
Alguns fatores podem auxiliar na análise da grande variabilidade
na prevalência e frequência de comportamentos de
risco encontrada nos estudos: 1) diferentes comportamentos
são avaliados por meio de cada instrumento; quando o
estudo avaliou sintomas mais severos, encontrou prevalências
menores, tal fato foi verificado em estudos que utilizaram
o BITE, por exemplo, cujo resultado pode ser variado em
diferentes graus de problema alimentar, de acordo com o
escore do instrumento 10,24 ; 2) outro exemplo é a avaliação de
práticas não saudáveis para controle do peso, que são comportamentos
menos severos (comer pouca comida, pular
refeição, usar substitutos de alimentos, tomar remédios para
emagrecer e fumar mais cigarros) e apresentam maior prevalência
43 ; 3) alguns estudos apresentaram seus resultados em
relação à amostra completa e outros dicotomizaram segundo
sexo 37,50,60 , aparentando prevalências menores; 4) outros
estudos apresentam apenas resultados de comportamentos
específicos como restrição alimentar 30,87 ou sintomas bulímicos
30 , o que pode levar à apresentação de menores prevalências;
5) pode haver também superestimação dos comportamentos
de risco devido a dificuldade de entendimento
do questionário por parte do entrevistado, como no estudo
com adolescentes sul-africanos 63 que tiveram dificuldade
de compreender o questionário em inglês e responderam
positivamente a alguns itens do EAT, não por apresentarem
preocupação com o peso, mas sim por práticas culturais
(vomitar o alimento como ritual de limpeza para proteger o
corpo de doenças) e circunstâncias socioeconômicas (após
ficar com muita fome, comiam demais quando havia comida
disponível e “tinham” que vomitar), caracterizando falsos-
-positivos.
Como exemplo do fator 2 listado acima, além dos sintomas
clássicos de TA, outros comportamentos de risco menos
graves para TA são avaliados por alguns autores que têm
utilizado o termo “práticas não saudáveis para controle do
peso” 43,44 para agrupar: fazer jejum ou comer muito pouca
comida, pular refeições, usar substitutos de alimentos como
suplementos ou shakes, tomar remédios para emagrecer
ou fumar mais cigarros. Esses comportamentos contribuem
para aumentar o risco de desenvolver transtornos alimentares
clinicamente significantes e, portanto, também devem
ser avaliados, mas não é adequado comparar sua prevalência
com a de sintomas mais graves, específicos para TA, pois
tais práticas tendem a ser mais prevalentes que os sintomas
clássicos de TA 43 .
Um fator relevante das avaliações realizadas com questões
focadas nos comportamentos específicos é que estas
deveriam gerar resultados mais facilmente comparáveis. No
entanto, a variabilidade ainda é razoável nos resultados obtidos
de questões específicas elaboradas pelos autores sobre
restrição alimentar: 24,7% em estudo nacional 7 , 53,3% na
América Latina 30 e 57% 43 em meninas, nos Estados Unidos;
uso de laxantes, vômitos autoinduzidos e diuréticos: 5,1%
no Brasil 7 e 7,8% nos Estados Unidos 39 ; e de compulsão alimentar:
37,3% no Brasil 7 e 11,8% em meninas, nos Estados
Unidos 39 . Isso se deve, pelo menos em parte, ao fato de que
esses questionários não geram escores, e, portanto, seus
resultados são apresentados detalhando-se cada comportamento.
Dessa forma, verifica-se maior prevalência de restrição
alimentar, seguida de compulsão alimentar e menores
prevalências de comportamentos compensatórios (uso de
laxantes, vômitos autoinduzidos e diuréticos).
A vantagem de perguntas específicas relativas aos questionários
longos seria a possibilidade de facilitar o entendimento
por parte dos adolescentes. Questionários simplificados
são, portanto, uma alternativa eficaz para rastrear o risco
de desenvolver TA entre adolescentes 7 .
Dentre eles, destaca-se o SCOFF questionnaire, que consiste
em cinco questões relativas às características fundamentais
da AN e BN, desenvolvido para rastrear mulheres
adultas em risco de TA, podendo também ser utilizado com
adolescentes 36,64,66 . Questões próprias foram desenvolvidas
para alguns estudos: McKnight et al. 47 elaboraram quatro
questões, concluindo que foram eficazes para identificar
80% das adolescentes que poderiam desenvolver TA. No
Brasil, Ferreira e Veiga 7 adaptaram um questionário elaborado
por Hay 8 , que foi baseado no Eating Disorder Examination
(EDE) 96 e considerado o “padrão-ouro” para o rastreamento
dos TA 2 . Esse questionário é composto por duas perguntas:
a primeira investiga a frequência de compulsão alimentar
e a segunda, subdividida em quatro questões, investiga a
frequência de métodos para controlar o ganho de peso ou
possíveis mecanismos compensatórios à ingestão alimentar
excessiva, tais como o comportamento purgativo (uso de laxantes,
diuréticos ou vômitos autoinduzidos) e dieta muito
restritiva ou jejum 97 .
Ferreira e Veiga 97 avaliaram esse questionário para identificar
comportamentos de risco para TA em adolescentes do
Rio de Janeiro e encontraram boa confiabilidade para rastrear
a frequência da realização de dietas restritivas e para
investigar o uso de diuréticos, laxantes e vômitos autoinduzi-
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):62-75.

REVISÃO DE LITERATURA
Risco para transtornos alimentares
73
dos e confiabilidade moderada para avaliar a frequência dos
episódios de compulsão alimentar. Os autores concluíram
também que, pelo fato de ser bem mais curto e simples do
que os demais, e mesmo assim abranger questões acerca
dos principais comportamentos indicadores da presença de
risco para o desenvolvimento de TA, esse questionário pode
ser útil em estudos epidemiológicos para rastreamento do
problema em jovens.
Além dos aspectos discutidos, sabe-se que vários fatores
podem dificultar a caracterização do que é comportamento
de risco para TA 4 ; esses distúrbios podem se apresentar de
maneira distinta em diferentes culturas. Por exemplo, critérios
diagnósticos baseados em normas ocidentais podem
não ser apropriados para países não ocidentais 98 ; diferenças
raciais e étnicas também são observadas ao se estudar
a prevalência de psicopatologias em adolescentes 99 . E, de
qualquer forma, deve-se atentar para a atual “globalização”
de costumes alimentares e ideais de beleza 100 , que se disseminam
pela mídia e que afetam até culturas distintas 101 .
Os presentes resultados chamam a atenção para a necessidade
de padronização dos termos utilizados em pesquisas
sobre risco de TA, assim como de padronização do método
de avaliação do fenômeno, o que possibilitaria a comparação
de dados dentro do mesmo país ou em diferentes locais
e realidades. Reconhece-se também a necessidade de se definir
melhor o que é comportamento disfuncional e o que é
risco para o desenvolvimento do quadro.
Sugere-se que comportamentos de risco para transtornos
alimentares poderiam ser caracterizados pela presença
dos sintomas clássicos de TA, ou seja, restrição alimentar,
compulsão ou purgação, e que as práticas menos graves
para controle do peso poderiam ser denominadas “comer
transtornado”.
A padronização dos termos e metodologias de avaliação
dos TA para identificação precoce desses comportamentos é
essencial para o desenvolvimento de métodos de intervenção
mais efetivos e para subsidiar ações de prevenção.
CONCLUSÃO
Foi encontrada ampla variação na maneira de caracterizar o
comportamento de risco para TA, assim como nos tipos de
instrumentos e nomenclaturas utilizados.
Os comportamentos de risco para TA foram caracterizados
principalmente pela presença dos sintomas clássicos
(restrição alimentar, purgação e compulsão), mas também
foram associados a diferentes características alimentares, de
peso e de imagem corporal.
O principal instrumento utilizado nos estudos foi o EAT
e os termos mais frequentes foram “risco para transtornos
alimentares” e “comer transtornado”. A frequência de comportamentos
de risco para TA variou de acordo com o tipo
de instrumento utilizado e com a região ou país de origem.
CONTRIBUIÇÕES INDIVIDUAIS
Greisse Viero da Silva Leal – Realizou a busca bibliográfica
para concepção do artigo, assim como a análise dos resultados,
discussão e conclusão.
Marle dos Santos Alvarenga – Contribuiu para o desenho
metodológico do estudo, discussão e conclusão e revisou
criticamente seu conteúdo intelectual.
Sonia Tucunduva Philippi – Revisou criticamente seu conteúdo
intelectual.
Viviane Ozores Polacow e Táki Athanássios Cordás – Revisaram
a versão final.
Todos os autores aprovaram a versão final a ser publicada.
CONFLITOS DE INTERESSE
Nenhum autor possui conflitos de interesse a serem declarados.
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comunicação breve
Notas sobre a versão em língua portuguesa
da Escala de Bem-Estar Espiritual
Notes on the Portuguese-language version of the Spiritual Well-Being Scale
Edson Zangiacomi Martinez 1 , Rodrigo Guimarães dos Santos Almeida 2 , Fabiana Rodrigues Garcia 1 , Antonio
Carlos Duarte de Carvalho 1
RESUMO
Palavras-chave
Espiritualidade, escalas,
psicometria, religião.
Objetivo: Testar a Escala de Bem-Estar Espiritual (EBE), a versão em português da Spiritual
Well-Being Scale (SWB), em uma amostra de universitários matriculados em cursos de pós-
-graduação da área da saúde, avaliando suas qualidades psicométricas. Entre os diferentes
instrumentos que objetivam mensurar a espiritualidade, encontra-se a SWB, adaptada recentemente
para a língua portuguesa. Os 20 itens desse instrumento originalmente dividem-
-se em duas dimensões: bem-estar religioso (BER) e bem-estar existencial (BEE). Métodos:
A consistência interna dessas dimensões foi avaliada pelo coeficiente alfa de Cronbach. Foi
utilizada análise fatorial com rotação oblíqua para avaliar a estrutura fatorial latente. Quatrocentos
e quarenta e um indivíduos responderam ao instrumento. Resultados: O instrumento
apresenta satisfatória consistência interna, mas a análise fatorial sugere que os itens da
dimensão BEE distribuem-se em dois fatores distintos, o que chama a atenção para a complexidade
da estrutura fatorial do instrumento. Conclusão: A estrutura fatorial da escala EBE
não é clara, e a presença de um efeito teto em grupos religiosos específicos pode prejudicar
os estudos que buscam associações entre espiritualidade e aspectos relacionados à saúde.
O uso do instrumento exige cautela, e posteriores estudos de revisão da escala são necessários.
ABSTRACT
Objective: This study aims to test the factor structure of the Portuguese-language version
of the Spiritual Well-being Scale (SWB) in a sample of postgraduate students of courses in
the health area, assessing its psychometric qualities. Among the different instruments used
to measure the spirituality, the SWB was recently adapted into Portuguese language. The
20 items of this instrument are originally divided into two dimensions: Religious Well-Being
(RWB) and Existential Well-Being (EWB) subscales. Methods: The internal consistency of the
subscales was assessed by the Cronbach’s alpha coefficient. A factor analysis with oblique
rotation was used to assess the latent factor structure. Four hundred and forty-one individuals
answered the SWB scale. Results: The instrument has satisfactory internal consistency,
but the factor analysis suggests that the items of the EWB subscale are distributed in two
distinct factors, which draws attention to the complexity of the factor structure of the instrument.
Conclusion: The factorial structure of the instrument is unclear, and the presence of
Recebido em
21/9/2012
Aprovado em
25/1/2013
1 Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP-FMRP), Departamento de Medicina Social, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
2 USP-FMRP, Fundação Hemocentro, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
Instituição onde o trabalho foi elaborado: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto,
SP, Brasil.
Endereço para correspondência: Edson Zangiacomi Martinez
Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo
Av. Bandeirantes, 3900
14049-900 – Ribeirão Preto, SP, Brasil
E-mail: edson@fmrap.usp.br

comunicação breve
Notas sobre a escala EBE
77
Keywords
Spirituality, scales,
psychometrics, religion.
a ceiling effect for religious groups may hinder the studies about the associations between
spirituality and health-related characteristics. The use of the SWB scale requires caution and
a subsequent revision of the scale is needed.
INTRODUÇÃO
As crenças, práticas e experiências espirituais têm sido desde
tempos remotos um dos componentes mais prevalentes e
influentes da maioria das sociedades 1 , o que torna a dimensão
religiosa/espiritual importante para os estudos em saúde.
Como exemplo, Koenig 2 destaca que resultados desses
estudos podem trazer informações úteis para o cuidado clínico
de pacientes psiquiátricos, considerando a possibilidade
de crenças religiosas ou espirituais serem utilizadas para
lidar melhor com a doença ou exacerbá-la. Em adição, espiritualidade
e religiosidade mostram-se associadas a pontos
importantes na própria relação médico-paciente, qualidade
de vida e enfrentamento da doença 3 .
A espiritualidade é definida por Koenig et al. 4 como uma
“busca pessoal para entender questões finais sobre a vida e seu
sentido, sobre as relações com o sagrado ou transcendente, que
pode ou não levar ao desenvolvimento de práticas religiosas ou
formações de comunidades religiosas”. É um conceito que se
difere de religiosidade, entendida como “extensão na qual
um indivíduo acredita, segue e pratica uma religião, podendo
ser esta organizacional ou não”. Em uma análise conceitual,
Tanyi 5 revisou 76 artigos e 19 livros buscando um significado
para o termo “espiritualidade”. Esse estudo mostrou que
espiritualidade e religião são conceitos distintos, sendo a
espiritualidade, então, definida como a busca do indivíduo
pelo significado da vida, enquanto a religião envolve uma
entidade organizada com rituais e práticas orientadas a uma
força maior ou Deus. E, ainda, a espiritualidade pode estar
associada à religião para alguns indivíduos, mas para outros,
como os ateus, pode não estar.
Uma revisão sobre diferentes instrumentos que objetivam
mensurar a espiritualidade foi conduzida por Meezenbroek
et al. 6 . Entre esses instrumentos, encontra-se a Spiritual
Well-Being Scale (SWB), introduzida e testada por Paloutzian
e Ellison 7 . A escala SWB possui 20 itens divididos em duas
dimensões: o bem-estar existencial (BEE, composta por 10
itens, uma dimensão “horizontal”, associada a um propósito
na vida e satisfação com a própria existência) e o bem-
-estar religioso (BER, também composta por 10 itens, uma
dimensão “vertical”, referente a um senso de bem-estar em
relação a Deus). Os itens são apresentados em uma escala
de Likert de seis pontos; para o cálculo dos escores, os itens
que expressam sensações negativas têm suas pontuações
“invertidas”. Assim, os escores da dimensão BER são obtidos
da soma das pontuações dos itens ímpares da escala, e os escores
da dimensão BEE são obtidos da soma dos itens pares
(a amplitude é de 6 a 60 pontos). A escala SWB foi adaptada
para a língua portuguesa (recebendo o nome de Escala de
Bem-Estar Espiritual – EBE) e validada por Marques et al. 8 , que
encontraram satisfatórias qualidades psicométricas e indicaram
sua aplicabilidade em estudos em contexto local.
Entretanto, segundo Meezenbroek et al. 6 , o uso da escala
SWB para predizer propriamente um bem-estar não é recomendado.
O argumento é que os itens do domínio de bem-
-estar existencial (BEE) podem trazer respostas socialmente
desejáveis, enquanto o domínio de bem-estar religioso (BER) é
sujeito a um efeito teto em grupos religiosos específicos, dado
que o indivíduo pode ser influenciado a responder em concordância
com os postulados de sua organização religiosa.
O objetivo do presente trabalho é testar a Escala de Bem-
-Estar Espiritual (EBE), a versão em português da escala SWB
introduzida por Marques et al. 8 , em uma amostra de estudantes
universitários matriculados em cursos de pós-graduação
da área da saúde, avaliando suas qualidades psicométricas.
MÉTODOS
Participaram do estudo 441 estudantes de pós-graduação
de cursos da área da saúde. Os dados foram coletados nos
anos de 2011 e 2012 em salas de aula da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, campus
de Ribeirão Preto. Após um breve rapport, quando elucidado
que a palavra “Deus” utilizada no instrumento pode ser
entendida como uma “força superior” ou “inteligência suprema”
na qual o indivíduo acredita (recomendação esta
sugerida por Marques et al. 8 ), os sujeitos foram informados
sobre os propósitos da pesquisa e convidados a responder
à escala. A coleta de dados foi conduzida durante aulas de
disciplinas de bioestatística, que são de interesse de alunos
de vários cursos de pós-graduação e oferecidas no campus,
com ênfase em saúde.
No estudo das capacidades psicométricas do instrumento,
utilizou-se o coeficiente alfa de Cronbach para exame da
consistência interna. Foi estimado o coeficiente de correlação
entre cada item da escala e o indicador total, depurado
de sua própria contribuição. Essa correlação mede a associação
do item com as outras medidas tomadas em conjunto.
O coeficiente alfa calculado quando o respectivo item é desprezado
mostra o impacto que teria a retirada desse item do
questionário. A análise fatorial com rotação oblíqua (oblimin)
foi utilizada para avaliar a estrutura fatorial latente.
A pesquisa e a elaboração do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido foram realizadas dentro de padrões éticos,
sendo aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):76-80.

78 Martinez EZ et al.
comunicação breve
Hospital das Clínicas e Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto, Universidade de São Paulo.
RESULTADOS
Responderam ao instrumento 323 mulheres, com idade
entre 21 e 52 anos (média 28,3, desvio-padrão 5,39) e 118
homens, com idade entre 22 e 55 anos (média 29,6, desvio-
-padrão 5,53). A religião mais frequente é a católica, seguida
da espírita (Tabela 1). A tabela 1 descreve que 23,6% dos participantes
atingiram a pontuação máxima da dimensão BER,
sendo esse percentual igual a 43,8% para os evangélicos, o
que sugere a presença de um efeito teto condicionado à religião
declarada. O efeito teto não é importante para a dimensão
BEE (Tabela 1).
A consistência interna (representada pelo coeficiente
alfa de Cronbach) dos fatores foi de 0,922 para o domínio
de bem-estar religioso, 0,790 para o domínio de bem-estar
existencial e 0,906 para a escala total. A tabela 2 mostra, além
do conteúdo dos itens, a correlação entre cada item dos
domínios BER e BEE e o respectivo coeficiente alfa que seria
encontrado caso aquele item seja desprezado no respectivo
domínio. Os itens 5, 9 e 13 são aqueles com menor correlação
com o total do respectivo domínio, mas indicando um
desprezível aumento no coeficiente alfa quando desprezados
em seu cálculo. Para os itens constantes do domínio BEE,
Tabela 1. Religião dos participantes segundo sexo e percentual
que atingiu a pontuação máxima dos domínios de bem-estar
religioso (BER) e existencial (BEE)
Religião
Total
n (%)
Feminino
n (%)
Sexo
Masculino
n (%)
Percentual que atingiu a
pontuação máxima dos
domínios
Católica 246 (55,8%) 189 (58,5%) 57 (48,3%) 26,0% 2,5%
Espírita 82 (18,6%) 65 (20,1%) 17 (14,4%) 29,8% 10,3%
Crê em
Deus, mas
não possui
religião
BER
(%)
58 (13,2%) 35 (10,8%) 23 (19,5%) 5,9% 0
Evangélica 16 (3,6%) 13 (4,0%) 3 (2,5%) 43,8% 6,3%
Ateu 16 (3,6%) 3 (0,9%) 13 (11,0%) 0 0
Protestante 9 (2,0%) 8 (2,5%) 1 (0,9%) 11,1% 11,1%
Agnóstico 8 (1,8%) 4 (1,2%) 4 (3,4%) 0 0
Testemunha
de Jeová
Igreja
Messiânica
BEE
(%)
2 (0,4%) 2 (0,6%) 0 100,0% 50,0%
2 (0,4%) 2 (0,6%) 0 50,0% 0
Budista 1 (0,2%) 1 (0,3%) 0 0 0
Bahá’í 1 (0,2%) 1 (0,3%) 0 0 0
Total 441 (100%) 323 (100%) 118 (100%) 23,6% 4,0%
destaca-se a relativamente baixa correlação dos itens com o
total, embora o impacto da retirada “um a um” desses itens
do domínio tenha baixo impacto sobre o coeficiente alfa.
A tabela 3 apresenta os resultados da análise fatorial, considerando
ou não os ateus e agnósticos. Optou-se pela rotação
oblíqua para que os resultados fossem comparáveis aos
da literatura, mas observou-se que a estrutura obtida de uma
análise fatorial com rotação varimax é semelhante (resultados
não mostrados). Foram retidos três fatores, pelo critério
de preservar aqueles com autovalores maiores que 1. Na
tabela, são indicados em negrito os pesos fatoriais maiores
que 0,4. A estrutura fatorial é semelhante quando os ateus
Tabela 2. Itens constantes do domínio de bem-estar religioso
(BER) e existencial (BEE) da escala EBE e resultados do exame de
consistência interna
Item
Conteúdo
Bem-estar religioso (alfa de Cronbach 0,922)
1 Não encontro satisfação na oração pessoal com
Deus
Correlação
entre o item
e o total
Alfa de
Cronbach
se o item é
desprezado
0,7285 0,9129
3 Creio que Deus me ama e se preocupa comigo 0,7853 0,9102
5 Acredito que Deus é impessoal e não se interessa
por minhas situações cotidianas
0,4247 0,9292
7 Tenho uma relação pessoal significativa com Deus 0,8111 0,9083
9 Não recebo muita força pessoal e apoio de meu
Deus
11 Acredito que Deus se preocupa com meus
problemas
13 Não tenho uma relação pessoal satisfatória com
Deus
15 Meu relacionamento com Deus ajuda-me e não
me sentir sozinho
17 Sinto-me plenamente realizado quando estou em
íntima comunhão com Deus
19 Minha relação com Deus contribui para minha
sensação de bem-estar
Bem-estar existencial (alfa de Cronbach 0,790)
0,5219 0,9233
0,8244 0,9074
0,4667 0,9269
0,8057 0,9082
0,8228 0,9074
0,8775 0,9044
2 Não sei quem sou, de onde vim ou para onde vou 0,3750 0,7868
4 Sinto que a vida é uma experiência positiva 0,4460 0,7765
6 Sinto-me inquieto quanto ao meu futuro 0,3489 0,7962
8 Sinto-me bastante realizado e satisfeito com
a vida
10 Tenho uma sensação de bem-estar a respeito do
rumo que minha vida está tomando
0,7083 0,7477
0,6099 0,7558
12 Não aprecio muito a vida 0,4045 0,7804
14 Sinto-me bem acerca do meu futuro 0,6324 0,7515
16 Sinto que a vida está cheia de conflito e
infelicidade
0,3967 0,7853
18 A vida não tem muito sentido 0,5958 0,7592
20 Acredito que existe algum verdadeiro propósito
para minha vida
0,3798 0,7812
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):76-80.

comunicação breve
Notas sobre a escala EBE
79
Tabela 3. Estrutura fatorial dos itens da escala EBE, com rotação oblíqua
Pesos fatoriais
Item
Todos os respondentes (n = 441) Excluindo os ateus e agnósticos (n = 425)
Fator 1 Fator 2 Fator 3 Fator 1 Fator 2 Fator 3
1 0,7589 0,0981 -0,0723 0,6876 0,1113 -0,0708
2 0,4161 -0,0335 0,3966 0,4799 -0,0340 0,2984
3 0,8710 -0,0573 -0,0684 0,8239 -0,1038 -0,0507
4 0,0317 0,6501 0,0569 0,0051 0,6266 0,0572
5 0,6262 -0,2725 0,1454 0,6502 -0,2399 0,0852
6 -0,0381 -0,1006 0,7922 0,0711 -0,1337 0,7627
7 0,8660 -0,0029 -0,0003 0,8267 -0,0080 0,0044
8 0,0780 0,5825 0,4434 0,0642 0,5416 0,4823
9 0,6530 0,0225 -0,0259 0,6437 0,0372 0,0028
10 0,0084 0,4568 0,5192 0,0081 0,3862 0,5752
11 0,8772 0,0040 -0,0270 0,8385 0,0018 -0,0279
12 0,0402 0,7443 -0,0912 0,0247 0,7692 -0,0415
13 0,5315 0,1385 -0,1306 0,5278 0,1669 -0,1420
14 -0,0712 0,4752 0,5648 -0,0447 0,4085 0,6093
15 0,7922 0,0910 0,1318 0,7522 0,1059 0,1499
16 0,0126 0,0964 0,5862 -0,0074 0,0400 0,6160
17 0,8512 -0,0039 0,0620 0,8131 -0,0001 0,0687
18 0,2131 0,5866 0,1819 0,1510 0,6169 0,1813
19 0,8927 0,0247 0,0103 0,8619 0,0254 0,0201
20 0,5919 0,3602 -0,1037 0,5351 0,3851 -0,1569
Autovalores 7,8 2,9 2,1 7,3 2,8 1,1
Proporção a 39,2% 14,5% 5,2% 36,6% 14,0% 5,4%
a
Proporção em que o fator contribui para a variação total.
e agnósticos são excluídos ou não. Todos os itens do domínio
religioso (identificados por números ímpares) possuem
maior peso no fator 1, mas observa-se que os itens 2 e 20
(originalmente da dimensão BEE) também possuem expressivo
peso nesse fator. A estrutura fatorial apresentada sugere
que os itens da dimensão BEE distribuem-se em dois fatores
distintos (fatores 2 e 3). No fator 3, destacam-se os pesos dos
itens 6, 10, 14 e 16.
DISCUSSÃO
Os valores encontrados para os coeficientes alfa nesta pesquisa
são próximos aos encontrados por Marques et al. 8 em
uma amostra de 506 adultos residentes em Porto Alegre, ao
propor a adaptação e validação da escala. Isso sugere alta
consistência interna, ou seja, os 10 itens de cada domínio
parecem formar conjuntos consistentes no sentido de mensurar
um mesmo objeto. Entretanto, algumas notas sobre o
efeito teto e a estrutura fatorial do instrumento sugerem cautela
em seu uso. Bufford et al. 9 também destacaram o efeito
teto encontrado em amostras de evangélicos, e Ledbetter et
al. 10 argumentaram que, como consequência, a associação
entre a escala EBE e outras variáveis de interesse em saúde
pode ser subestimada em grupos religiosos específicos.
Embora alguns autores tenham encontrado uma solução
com dois fatores ao aplicar a análise fatorial aos itens da escala
EBE 7,8,11 , o presente estudo encontrou uma estrutura de
três fatores. O fator 1 sugere que os itens ímpares da escala
EBE podem ser úteis na mensuração de bem-estar religioso.
O fato de o item 20 possuir peso maior sobre o fator 1 que
sobre o fator 2 é compatível com os resultados de Genia 11 e
de Scott et al. 12 , o que, juntamente com uma baixa correlação
entre esse item e o total da dimensão original (0,3798
– ver tabela 2), indica a necessidade de uma revisão. O fator
2 destaca os itens 4, 8, 12 e 18, que expressam uma realização
pessoal, um significado, uma satisfação com a vida pessoal,
enquanto o fator 3 destaca os itens 6, 10, 14 e 16, que
expressam uma visão acerca da vida futura, expectativas e
anseios. Esse resultado sugere que os itens da dimensão de
bem-estar existencial da escala EBE podem estar explicando
dois constructos distintos.
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):76-80.

80 Martinez EZ et al.
comunicação breve
Dessa forma, o presente estudo chama a atenção para
a complexidade da estrutura fatorial do instrumento, o que
traz a necessidade de novos estudos sobre a escala e uma
natural revisão de sua interpretação. Essa complexidade é
também discutida por Ledbetter et al. 13 , sugerindo ambiguidades
na interpretação dos domínios. Scott et al. também
encontraram uma solução de três fatores, mas essa não possui
estrutura semelhante à encontrada no presente estudo.
Miller et al. 14 encontraram uma solução de três fatores para
indivíduos caucasianos e de cinco fatores para afro-americanos,
o que sugere que a estrutura fatorial da escala pode
ter relações com composições étnicas. Utsey et al. 15 testaram,
por uma análise fatorial confirmatória, a estrutura original de
dois fatores do instrumento e as estruturas de três e cinco
fatores sugeridas por Miller et al. 14 em uma amostra de afro-
-americanos, mas nenhuma dessas soluções mostrou-se adequada
aos dados.
Um aspecto que distingue o presente estudo dos outros
citados é que se utilizou aqui a versão do instrumento traduzida
para a língua portuguesa. Entretanto, acredita-se que
as considerações aqui apresentadas independam da linguagem
do instrumento.
CONCLUSÃO
Os resultados apresentados reforçam as afirmações de outros
autores de que a estrutura fatorial da escala EBE não é
clara, e a presença de um efeito teto em grupos religiosos
específicos pode prejudicar os estudos que buscam associações
entre a espiritualidade e aspectos relacionados à saúde.
Assim, o uso do instrumento exige cautela, e posteriores estudos
de revisão da escala são necessários.
Contribuições individuais
Todos os autores contribuíram na concepção e no desenho
do estudo, na redação do artigo e revisaram seu conteúdo
intelectual.
Edson Zangiacomi Martinez e Rodrigo Guimarães dos
Santos Almeida – Colaboraram na coleta dos dados.
Edson Zangiacomi Martinez – Participou da análise estatística
e elaboração dos resultados.
Rodrigo Guimarães dos Santos Almeida, Fabiana Rodrigues
Garcia e Antonio Carlos Duarte de Carvalho – Contribuíram
na revisão bibliográfica e interpretação dos resultados.
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J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):76-80.

Case report
Cerebral calcifications and schizophreniform disorder
Calcificações cerebrais e transtorno esquizofreniforme
Leonardo Fernandez Meyer 1,2,3 , Flávio Jozef 2 , José Geraldo Vernet Taborda 4 , Marco Antonio Alves Brasil 1 ,
Alexandre Martins Valença 2,5
ABSTRACT
Keywords
Basal ganglia calcification,
organic psychosis, Fahr’s
disease, dementia,
schizophreniform disorder,
calcium and phosphorus
metabolism disturbances,
hypoparathyroidism.
Objectives: Discuss pathophysiological aspects of cerebral calcifications (CC) and highlight
its importance related to the occurrence of neuropsychiatric syndromes. Method: Single
case report. Result: Man 52 years old, 20 years after going through a total thyroidectomy,
starts showing behavioral disturbance (psychotic syndrome). He was diagnosed as schizophrenic
(paranoid subtype) and submitted to outpatient psychiatric treatment. During a
psychiatric admission to evaluate his progressive cognitive and motor deterioration, we identified
a dementia syndrome and extensive cerebral calcifications, derived from iatrogenic
hypoparathyroidism. Conclusion: The calcium and phosphorus disturbances, including hypoparathyroidism,
are common causes of CC. Its symptoms can imitate psychiatric disorders
and produce serious and permanent cognitive sequelae. The exclusion of organicity is mandatory
in any psychiatric investigative diagnosis in order to avoid unfavorable outcomes, such
as in the present case report.
RESUMO
Palavras-chave
Calcificação dos gânglios
da base, psicose
orgânica, doença de Fahr,
demência, transtorno
esquizofreniforme,
distúrbios do metabolismo
do cálcio e fósforo,
hipoparatireoidismo.
Objetivos: Discutir aspectos fisiopatológicos das calcificações cerebrais (CC) e ressaltar sua
importância na ocorrência de síndromes neuropsiquiátricas. Método: Relato de caso individual.
Resultado: Homem 52 anos de idade, 20 anos após tireoidectomia total, iniciou
com alteração comportamental (síndrome psicótica), foi diagnosticado como portador de
esquizofrenia paranoide e encaminhado para ambulatório de psiquiatria. Durante internação
psiquiátrica, para avaliação de importante deterioração cognitivo e motora, foi verificada
a vigência de síndrome demencial e extensas CC, secundários a hipoparatiroidismo
iatrogênico. Conclusão: Os distúrbios do metabolismo do cálcio e do fósforo, incluindo o
hipoparatiroidismo, são causas frequentes de CC. Seus sintomas podem mimetizar transtornos
psiquiátricos e provocar sequelas cognitivas permanentes. A exclusão de organicidade
é mandatória durante toda investigação diagnóstica na psiquiatria, a fim de evitar desfechos
desfavoráveis, como no presente relato de caso.
Received in
10/10/2012
Approved in
2/20/2013
1 Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
2 UFRJ, Instituto de Psiquiatria (IPUB), Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
3 Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
4 Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brazil.
5 Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Brazil.
Address for correspondence: Leonardo Fernandez Meyer
Rua Professor Alfredo Gomes 1, ap. 202
22251-080 – Rio de Janeiro, RJ, Brazil
E-mail: lfm1205@gmail.com

82 Meyer LF et al.
Case report
INTRODUCTION
Cerebral calcifications (CC) are not uncommon and can
occur in several clinical conditions. Historically recognized
as Fahr’s syndrome, they can vary in presentation from accidental
findings to severe neuropsychiatric syndromes 1-4 .
Researchers have found that lesions are usually located at
the basal ganglia and cerebellum and may reach the internal
capsule and the thalamus, regardless the etiology 1,3 .
The reason for this tropism is unknown, but recent findings
suggest that cellular and histochemical specificities, such as
vascular permeability and the presence of other electrolytes
(iron, zinc and magnesium), may contribute to the process 3-5 .
CC development is slow and may remain asymptomatic for
long periods of time 3,4 .
The principal causes of CC are shown in table 1. Pathologies
most statistically associated to CC are calcium
and phosphorus metabolic disturbances (endocrinopathies
and genetic syndromes) 3,4 . Even though uncommon, hypoparathyroidism
is a possible cause of severe psychiatric
disturbances, whether these be related or not to CC 5 . Parathormone
(PTH) deficiency results in a reduction in serum
calcium levels and an increase in serum phosphate levels,
thus producing mineral deposits in the skin, retina and cerebrum
1 . Clinical symptoms of calcium imbalance previously
demonstrated include: tetany, Chvostek sing (facial muscle
cramps), laryngeal stridor, muscle stiffness, movement disturbances
(freezing), and seizures 1-5 . The last of which may
be the only manifestation of this condition 1 .
Table 1. Causes associated to cerebral calcification
Injured
Parathormone metabolism, calcium and phosphorus
Preserved
Without sistemic involvement
Hypoparathireoidism Down syndrome Idiopathic
Primary
Post-surgical
External radiation
Hypomagnesemia
Pseudohypoparathyroidism
Neuromyophaties
mitochondrial
Systemic lupus
erythematosus
Acute lymphocytics
leukemia
Revesz syndrome
Infections: CMV, HIV,
neurotoxoplasmosis, EBV
Fahr’s disease
Diffuse neurofibrillary
Tangles with calcification
Aging/physiological
Hyperparathyroidism
Toxicosis: Lead e CO
EBV: Epstein-Barr vírus; CO: carbon monoxid; CMV: citomegalovirus; HIV: human immunodeficiency virus.
Neuropsychiatric syndromes are commonly seen when
CC are secondary to hypoparathyroidism and tend to be serious
problems 1-4 . Acute conditions, such as delirium, may derive
from electrolytic disturbances, especially in post surgical
and toxic forms 1 . Cognitive deterioration is the most common
psychiatric symptom resulting from hypoparathyroidism
1 . Mood disorders (anxiety, panic attacks, depression and
neurasthenia) are frequent and may be the first clinical manifestations
of this condition. Symptoms are intermittent, with
periods of spontaneous remission 1,3 . The onset of psychotic
symptoms tends to occur later and seem to be associated
with the calcification of the basal ganglia 3 . Hypothyroidism
is commonly part of greater global cognitive impairment, in
post surgical hypoparathyroidism.
The objective of this case report is to present some
neuropsychiatric aspects related to CC in patients with calcium
and phosphorus disturbances. In this case report, the
patient was admitted to a psychiatric hospital, with a prior
diagnosis of schizophrenia. After clinical investigation, the
case revealed to be post surgical hypoparathyroidism with
extensive CC. The psychiatric Institution authorized the publication
of data gathered for this study.
CASE REPORT
A few weeks after his divorce in 2005, a 52-year-old man
began to show signs of behavioral disorder, specifically social
withdrawal, functional impairment and aggressiveness,
associated to psychotic symptoms (persecutory delusions
and hallucinations involving imperative voices). He was diagnosed
as schizophrenic (paranoid subtype) and achieved
satisfactory symptomatic control during outpatient psychiatric
treatment, at that time. However, from 2006 onwards,
he developed cognitive impairment and movement disorders.
These symptoms weakened his adherence to treatment
and resulted in several psychiatric hospitalizations,
always triggered by psychotic relapse symptoms (delusions,
hallucinations and psychomotor agitation). Yet his response
conventional antipsychotic therapy was positive.
In June 2009, the patient was admitted to a psychiatric
hospital to better evaluate the general deterioration of his
condition. He was dehydrated, malnourished, showed psychomotor
retardation, choreoathetotic appendicular and
orolingual movements, myoclonias, pancerebellar ataxia, pyramidal
signs, paratonia and Chvostek sing. A clinical exam of
other organic systems came up normal, except for hypotension
(100/70 mmHg). The laboratory investigation came up
normal, except for: PTH < 3 pg/ml; TSH = 64,5 µUI/ml; T4-L =
0,15 ng/dl; Ca ++ = 0,65 mmol/L and phosphorus = 47 mg/dl.
The cranial CT scan revealed extensive CC (Figure 1).
While taking the psychiatric examination, the patient remained
awake, with hypoprosexia, temporal and spatial disorientation,
hypokinesia and upper stereotyped movements.
He showed no response to external stimulation nor to simple
verbal commands and sometimes became restless when
hearing his name. He was unable to speak complete words,
babbled unspecific sounds and did not seem to understand
the examiner’s questions. A decrease in displays of affectivity
and inaccessible memory were also verified. No hallucinato-
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):81-4.

Case report
Cerebral calcifications and schizophreniform disorder
83
ry attitude was observed. The application of neurocognitive
tests such as MMSE (Mini Mental State Exam), were unsuccessful
because of his global cognitive deterioration.
A
C
Figure 1. Brain CT revealing extensive calcification of: A)
Cerebellar anterior lobe; midbrain; temporal periventricular
white matter. B) Cerebellar white matter, including inferior
cerebellar peduncles; cerebellar amygdale. C) White matter of
frontal, parietal and occipital gyri, including U-fibers; internal
capsule; caudate, lentiform and thalamus nuclei; choroid
plexus and pineal. D) centrum semiovale.
An investigation of his prior medical history revealed a
Papilliferous Carcinoma of the Thyroid, treated with total resection
in 1986. His post-surgical control and treatment in
an outpatient endocrinological clinic was irregular and the
patient abandoned the treatment altogether, at the onset of
psychiatric symptoms. It has been verified family history of
schizophrenia on his maternal grandparents.
During his psychiatric admission (17 days), the patient received
adequate nutritional support, the correction of electrolytic
disturbances and calcium and phosphorus reposition
(1 g/day and 10 µg/day, respectively). He also started T4-L
reposition (12,5-25 mg/day) and his insomnia was successfully
treated with clonazepam. Despite the treatment adopted,
cognitive deficits reminded, such as severe dementia
syndrome (aphasia, alogia, temporal and spatial disorientation
and movement disorders). In light of the complexity of
the case, he was transferred to a general hospital. His final
diagnosis, after clinical investigation, was Dementia in hypercalcemia
(Dementia in other specified diseases classified
elsewhere, F – 02.8, by ICD-10).
B
D
DISCUSSION
Our case report seeks to highlight the importance of excluding
general medical and/or substance related conditions
whenever a psychiatric condition appears. We also look into
an extreme case of extensive CC, derived from iatrogenic hypoparathyroidism.
The “exclusion of substance/general medical
condition”, proposed by DSM-IV and ICD-10, is mandatory
for all psychiatric diagnoses, even though clinical components
and family history are standard of primary mental disorders.
The patient’s initial clinical manifestations consisted in
a delusional-hallucinatory syndrome, with characteristics of
paranoid schizophrenia, and he also had a positive family
history of mental disorder. The atypical characteristics of his
syndrome were the absence of a premorbid personality and
the late onset, in his fifties. The post surgical hypoparathyroidism
and the period of time that elapsed until the onset
of psychiatric symptoms are compatible with the patient’s
clinical condition, as well as the laboratory and imaging findings
1,3-5 . However, it’s likely that hypothyroidism contributed
to the patient’s cognitive-motor neurological condition. Seizures
and signs of tetany could be seen in most of the cases
described 3,4,6,7 , yet our patient only manifested the latter.
Despite the protective effect of the blood-brain barrier,
the sub cortical nuclei are vulnerable to impregnation by
minerals such as copper (Wilson’s disease), iron (neurodegeneration
associated with pantothenate kinase) and calcium
3,4,8 . CC occurs in several clinical conditions (Table 1) and
may commonly be classified as part of three main groups:
Idiopathic, Familial and especially calcium and phosphorus
metabolic disorders 1 . Among the latter, the more prominent
metabolic disorder are the results of endocrine etiologies,
such as hypoparathyroidism, including the most regularly
occurring post-surgical/iatrogenic type 3,5 . Calcifications are
usually located at the basal ganglia, dentate, thalamus and
semioval center 1 . Extensive CC and/or CC located in other
cerebral locations are rare, such as in the case report presented
here 3,6,7,9,10 . In cases of primary hypoparathyroidism,
calcifications tend to be diffuse, while in secondary hypoparathyroidism
they tend to be more localized 3 .
Recent histochemical studies have revealed the presence
of other chemical elements in these lesions such as copper,
zinc, magnesium, aluminum, potassium, iron and calcium.
These elements surround the organic matrix and lead to
mineralization 3 . Special attention should be given to iron,
which is found in higher concentrations in these CC regions
and apparently increases local dopaminergic neurotransmission
3 .
Clinical manifestation seems to vary according to the
patient’s age at the onset of the calcification process: from
20 and 40 years of age symptoms are predominantly manifested
as schizophreniform psychosis, with no neurologi-
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):81-4.

84 Meyer LF et al.
Case report
cal signs 3 . When the onset occurs after 49 years of age, the
psychosis is often accompanied by disorders of movement
and dementia 3 . Psychotic symptoms characterized by paranoid
delusions, auditory hallucinations (sometimes musical),
complex visual hallucinations, hiker behavior and catatonic
states, were reported within this age range 3,5 . The extension
of the calcification and the severity of the neuropsychiatric
symptoms are directly correlated, even though they bear no
relationship to any specific kind of symptomatology 3 . Our
patient developed belated psychiatric symptoms and had
already been diagnosed with dementia, close to the kind of
outcomes found in literature on the subject 6,11 . In most patients
the prognosis is negative, with permanent cognitive
and behavioral damage 6,7,11,12 . Similar case reports have been
found for patients with Fahr’s disease 6 .
Treatment of the underlying cause, when possible, can
improve neuropsychiatric symptoms, yet rarely stops the
progression of CC 3-5 . Clinical intervention in electrolytic disturbances
and intoxications is mandatory. The theoretical benefit
of using chelating agents (deferoxamine, penicillamine) has
not been proven by clinical studies up to this date 2,4 . In cases of
hypoparathyroidism, calcium reposition (1-2 g/day), together
with vitamin D (calcitriol, cholecalciferol) is recommended, in
order to maintain serum calcium levels at 8-8.5 mg/day and
urinary calcium under 200 mg/day 2,4 . The psychotic symptoms
may not respond to antipsychotic medication. Lithium
carbonate is recommended for refractory patients 1 .
CONCLUSION
Mental disorders derived from organic causes are generally reversible,
if the appropriate treatment is started early on in the
process. Metabolic disturbances linked to calcium and phosphorus
are potential causes of severe neuropsychiatric syndromes
and permanent cognitive damage. Excluding organicity
is mandatory in any psychiatric diagnosis investigation.
Individual contributions
Leonardo Fernandez Meyer – Responsible for the data collection,
analysis, revision, bibliography and copy-editing the
article.
The other authors helped with the bibliography, discussions
on the theme and final copy-editing.
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elato de caso
Cessação tabágica em paciente com tremor essencial
Smoking cessation in a patient with essential tremor
Carolina Ferreira da Costa 1 , Ervin Cotrik 1 , Alberto Araújo 2 , Marco Antônio Brasil 1
RESUMO
Palavras-chave
Cessação tabágica, tremor
essencial, depressão,
ansiedade.
Existem pacientes que, apesar dos esforços da equipe do programa de cessação tabágica,
mostram-se refratários à redução do tabagismo. Entre os motivos mais citados para isso,
estão abuso de álcool, ansiedade e depressão. Além desses, o tremor essencial, frequentemente
negligenciado pelos pacientes e médicos, tem implicações clínicas diretas e indiretas
para aqueles que desejam parar de fumar. Antes entendida como uma doença benigna, o
tremor essencial tem fortes associações com transtornos psiquiátricos, além de piorar com a
abstinência de nicotina e com o uso de determinados medicamentos para a cessação. Descrevemos
um caso de tremor essencial e comorbidades psiquiátricas no seu percurso para a
abstinência tabágica. Com relação à associação entre nicotina e o curso do tremor essencial,
maiores estudos são necessários. Mas diagnosticar sua presença apresenta relevância clínica,
podendo ser um marcador de pior prognóstico para a cessação.
ABSTRACT
Keywords
Smoking cessation,
essential tremor,
depression, anxiety
There are patients that are resistant to reducing tobacco use, despite the effort of the professionals
helping them to quit. Among the most cited motives, there are alcohol abuse, anxiety
and depression. Furthermore, frequently neglected by patients and doctors, essential tremor
has direct and indirect clinical implications for those who want to stop smoking. Once known as
a benign condition, essential tremor has strong association with psychiatric disorders and can
get worse because of nicotine abstinence and certain medications used in smoking cessation.
We report a case of essential tremor and psychiatric comorbidities on the path towards
tobacco abstinence. Regarding the link between nicotine and the course of essential tremor,
further studies are necessary. However, diagnosing its presence is clinically relevant and
should be considered a marker of worse prognosis in smoking cessation.
Recebido em
18/10/2012
Aprovado em
18/2/2013
1 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Clementino Fraga Filho (UFRJ-HCFF), Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica, Rio de
Janeiro, RJ, Brazil.
2 UFRJ-HCFF, Instituto de Doenças do Tórax (IDT), Núcleo de Estudos e Tratamento em Tabagismo (NETT), Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
Endereço de correspondência: Carolina Ferreira da Costa
Av. das Américas, 4801, sala 304, Barra da Tijuca
22631-000 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: carolbfcosta@gmail.com

86 Costa CF et al.
relato de caso
INTRODUÇÃO
O tabagismo é a maior causa de morte evitável no mundo
e mobiliza grandes gastos em saúde pública em virtude de
suas consequências clínicas 1 . Além disso, por muitas vezes,
mascara e atrasa o diagnóstico e o tratamento adequados de
quadros psíquicos, que prejudicam por vários anos a capacidade
funcional e a qualidade de vida do paciente 2 .
Existem pacientes que, apesar dos esforços da equipe
do programa de cessação tabágica, mostram-se refratários
à redução do tabagismo. Alguns dos motivos que aumentam
a chance de insucesso são abuso de álcool, ansiedade
e depressão 3 . Outro motivo pouco difundido é o paciente
tabagista com tremor essencial, cujo tratamento pode gerar
aumento do tremor de várias maneiras, desde a escolha da
terapia (por exemplo, bupropiona) até a síndrome de abstinência
4 . O prejuízo da rotina diária, às vezes, é o suficiente
para o paciente desistir de seu objetivo.
Além desses obstáculos, o tratamento pode ser dificultado
por comorbidades psiquiátricas associadas ao tremor
essencial. Atualmente, sua dimensão clínica inclui também
componentes não motores e sua clássica característica de
benignidade é questionada 5,6 .
O caso descrito a seguir relata o percurso de um paciente
para alcançar a abstinência tabágica na vigência de tremor
essencial, depressão maior e transtorno de ansiedade generalizada.
RELATO DO CASO
DSP, masculino, 50 anos, separado, bibliotecário, em sua
quarta tentativa de cessação. Iniciou o uso aos 12 anos ocasionalmente
e, aos 20 anos, passou a usar uma média de dois
maços por dia. Obteve escore 9 no Teste de Fagerström 7 .
Apresentava hipertensão arterial, dislipidemia e nefrolitíase
como comorbidades clínicas. Tomava losartana 50 mg/d,
sinvastatina 10 mg/d, citrato de potássio 540 mg/d e cloxazolam
1 mg sob demanda, prescritos por seu clínico.
Há três anos, terminou um relacionamento amoroso
de longa data. A partir daí, passou a se isolar socialmente,
mantendo-se mais em seu quarto, apresentando humor deprimido,
anedonia e agorafobia e aumentou o consumo de
cerveja (cerca de 4 a 10 latas/dia). É ansioso desde a infância,
cumprindo critérios para transtorno de ansiedade generalizada.
Antes de procurar atendimento, já havia parado de
usar álcool há um mês por recomendação médica. Na avaliação
inicial, apresentava AUDIT 8 = 12 e HADS 9 12/12.
Na primeira sessão, foi iniciada terapia de reposição
com adesivo de nicotina 14 mg e bupropiona 150 mg/d
com aumento em uma semana para 300 mg/d, para ajudar
na redução em 25% do número de cigarros até o próximo
encontro.
Na segunda sessão, havia conseguido diminuir o uso
para 15 cigarros/dia. Parou totalmente cerca de quatro dias
depois, por iniciativa própria, sendo necessário aumento da
dose do adesivo de nicotina para 21 mg.
No primeiro dia de abstinência, passou a apresentar tremor
de repouso postural e de ação grosseiros, que o impediam
de realizar movimentos finos no dia a dia. Nesse momento,
apresentou piora da autoestima, pensamentos de
desesperança, insônia e aumento da fissura tabágica.
Apresentava o tremor desde 12 anos de idade, inicialmente
de pequena intensidade, passando a ficar mais visível
e a incomodá-lo a partir de 20 anos de idade, quando começou
também a fumar mais. Não possuía história familiar
e não sabia informar se, ao começar a fumar aos 12 anos,
sentia alívio ou piora do tremor.
Na sua última tentativa de parar de fumar há cinco anos,
não usou medicação e não apresentou sintomas de abstinência
ou tremor tão perceptíveis como atualmente. A última
recordação de o tremor tê-lo incomodado foi após a
parada do uso de tramadol em sua última crise renal há dois
anos. Mesmo assim, lembra-se do tremor ter ficado menos
intenso que atualmente.
Foi introduzido clonazepam 0,5 mg/manhã e 1,0 mg/
noite para redução do tremor e melhora dos sintomas de
ansiedade. Obteve alguma melhora, mas ainda tinha episódios
de intenso tremor cinético (por exemplo, ao levantar
uma chaleira).
O paciente foi referido para avaliação de um neurologista,
que confirmou o diagnóstico de tremor essencial e manteve
a conduta.
Optamos por reduzir gradualmente a bupropiona,
manter o clonazepam e iniciar sertralina 50 mg/d. Houve
melhora progressiva dos sintomas motores de volta ao
nível basal e melhora parcial dos sintomas do humor ao
longo de um mês. O paciente mantém-se em abstinência
do tabaco e álcool há dois meses e três meses, respectivamente.
DISCUSSÃO
O caso descreve um paciente com as seguintes características:
elevado grau de dependência tabágica, alta pontuação
no HADS 9 para ansiedade e depressão e AUDIT 8 compatível
com uso problemático de álcool. Ou seja, um quadro com
múltiplas comorbidades (depressão, ansiedade e abuso de
álcool) que já apresentariam, sozinhas, um prognóstico reservado
para cessação.
Além disso, possuía comorbidade com tremor essencial
que piorou dramaticamente após a abstinência. A piora do
tremor pode ter sido influenciada por vários fatores: abstinência
de nicotina, piora dos sintomas depressivos e ansiosos,
e introdução do inibidor de recaptação de noradrenalina
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):85-8.

elato de caso
Cessação tabágica e tremor essencial
87
e dopamina (bupropiona). Em sua última tentativa de parar,
não notou tamanha piora clínica, o que nos levou a entender
o uso da bupropiona como fator principal.
O quadro de tremor essencial pode iniciar em qualquer
idade, apesar de a incidência aumentar acentuadamente
ao longo dos anos. Em mais de 90% dos casos, não exige
cuidados médicos 10 . Tal fato pode explicar o motivo de não
ter sido dada a devida importância pelo próprio durante as
perguntas de rotina, já que os pacientes costumam aprender
a conviver com o quadro.
Na segunda semana de tratamento, ao pedir atendimento
fora de seu horário, com tremor grosseiro em membros
superiores, o paciente possuía a firme crença de que
apenas a abstinência do cigarro havia produzido aquele
sintoma. Porém, o tremor não era algo novo e sim um tremor
pior do que já existia e que não havia sido informado.
Não havia feito também uso de álcool ou drogas ilícitas. A
partir de então, passamos a acompanhá-lo semanalmente
no ambulatório, além da terapia de grupo, para observar
a evolução do sintoma que poderia gerar interrupção do
tratamento.
Na literatura, sobre a relação existente entre uso de nicotina
e tremores em geral, existem estudos 11,12 que apontam
para melhora imediata do tremor parkinsoniano, enquanto a
nicotina pioraria outros tipos de tremores como o fisiológico,
o induzido ou o tremor essencial. Porém, em um estudo
de coorte prospectivo 11 , no qual foi observada a incidência
de novos casos de tremor essencial entre fumantes e não
fumantes, houve associação entre os casos de fumantes “pesados”
na linha de base e baixo risco de desenvolvimento
da doença. Tal característica é semelhante à vista na doença
de Parkinson, que apresenta algumas ligações clínicas com o
tremor essencial, já que alguns casos evoluem para sintomas
parkinsonianos em longo prazo. Já em um estudo caso-controle,
os fumantes que desenvolviam tremor essencial tinham
idade mais jovem de início do tremor 13 . Portanto, mais
estudos precisam ser feitos para elucidar a relação biológica
entre tabagismo e desenvolvimento de tremor essencial, já
que não está claro se o cigarro seria um fator protetor ou
agravante. Em relação ao álcool, o uso crônico está associado
a aumento do risco de desenvolver o quadro pela hipótese
de neurotoxicidade cerebelar 14 , o que poderia se aplicar ao
caso do paciente.
Reforçando a importância clínica do tremor essencial,
estudos atuais expandiram sua dimensão, incluindo manifestações
não motoras como: alterações neuropsiquiátricas
(depressão, ansiedade, traços de personalidade, parkinsonismo,
sinais cerebelares, distúrbios do sono, fadiga, evolução
para demência) e déficits sensoriais (olfatório e auditivo).
Além disso, enquanto alguns estudos de neuroimagem
e neuropatológicos alegam que o tremor essencial é uma
doença progressiva neurodegenerativa, outros afirmam ser
apenas um distúrbio não degenerativo funcional dos circuitos
e receptores 5 . Assim, tal condição deixa de ser vista
como uma doença puramente motora e passa a ser uma
família heterogênea de doenças, unidas pelo fato de apresentarem
tremor cinético, podendo ter caráter progressivo
e degenerativo 5,6 .
Pacientes que apresentam tremor essencial possuem
duas vezes mais associação com sintomas depressivos e três
vezes mais associação com uso de antidepressivos, que não
são utilizados apenas para o tratamento de depressão maior,
mas para fadiga crônica e ansiedade, por exemplo 4 . Além
disso, a comorbidade entre depressão e tremor essencial
piora de forma significativa a qualidade de vida 6 , merecendo
atenção do profissional de saúde e aumentando o desafio
para o paciente que quer parar de fumar.
CONCLUSÃO
O relato de caso levanta duas questões importantes relacionadas
ao tremor essencial: sua relação com o uso de nicotina
e sua importância clínica na cessação tabágica.
A respeito da primeira questão, mais estudos precisam
ser feitos para elucidar a natureza da associação.
Já clinicamente, existem nuances sutis que surgem por
causa da presença do tremor essencial e que precisam ser
consideradas para a cessação tabágica. Elas determinam a
escolha da terapia medicamentosa e a orientação dada ao
paciente sobre o que esperar dos sintomas de abstinência.
Além disso, é um alerta para a presença de comorbidades
psiquiátricas que dificultam a cessação, necessitando de tratamento
mais intensivo e individualizado.
Assim, esse transtorno motor não deve mais ser visto
como uma entidade meramente benigna e monossintomática.
Sua presença pode ser um marcador de pior prognóstico
e propomos que sua busca seja ativa pelos médicos que
almejam a cessação tabágica de seus pacientes.
CONTRIBUIÇÕES INDIVIDUAIS
Todos os autores participaram ativa e criticamente em todas
as fases da elaboração do manuscrito e aprovaram sua
versão final. A autora Carolina Ferreira da Costa foi responsável
pela revisão bibliográfica, descrição do caso clínico,
discussão e revisão do manuscrito; o autor Ervin Cotrik foi
responsável pela revisão bibliográfica, elaboração da introdução,
elaboração do resumo e revisão do manuscrito; o
autor Alberto Araújo contribuiu com a descrição do caso
clínico, elaboração da discussão e conclusão, além da revisão
do artigo e referências bibliográficas segundo modelo
Vancouver; o autor Marco Antônio Brasil contribuiu com a
elaboração da introdução, discussão e conclusão, além da
revisão do manuscrito.
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):85-8.

88 Costa CF et al.
relato de caso
CONFLITOS DE INTERESSE
Drs. Carolina Ferreira da Costa, Ervin Cotrik, Alberto Araújo e
Marco Antônio Brasil não possuem conflitos de interesse a
serem declarados.
REFERÊNCIAS
1. Roemer R. Recent developments in legislation to combat the world smoking epidemic.
Geneva. Switzerland: World Health Organization; 1986.
2. Gigliotti AP, Lemos T. Qual a relação entre o tabagismo e as comorbidades psiquiátricas.
In: Araújo AJ, editor. Manual de condutas e práticas em tabagismo. Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia. 1ª ed. Rio de Janeiro: GenBooks; 2012. p. 271-3.
3. Cruz E. Como orientar o paciente a desenvolver habilidades para prevenir a recaída. In:
Araujo AJ, editor. Manual de condutas e práticas em tabagismo. Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia. 1ª ed. Rio de Janeiro: GenBooks; 2012. p. 356-60.
4. Louis ED, Benito-León J, Bermejo-Pareja F. Neurological Disorders in Central Spain (NEDI-
CES) Study Group Self-reported depression and anti-depressant medication use in essential
tremor: cross-sectional and prospective analyses in a population-based study. Eur J
Neurol. 2007;14:1138-46.
5. Benito-León J, Louis ED. Update on essential tremor. Minerva Med. 2011;102(6):417-40.
6. Chandran V, Pal PK, Reddy JY, Thennarasu K, Yadav R, Shivashankar N. Non-motor features
in essential tremor. Acta Neurol Scand. 2012;125(5):332-7.
7. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström Test for Nicotine
Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addict.
1991;86(9):1119-27.
8. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, Dela Fuente JR, Grant M. Development of the Alcohol
Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of
Persons with Harmful Alcohol Consumption-II. Addiction. 1993;88(6):791-804.
9. Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand.
1983;67(6):361-70.
10. Louis ED, Greene PE. Tremor essencial. In: Rowland LP, editor. MERRIT Tratado de Neurologia.
10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2012. p. 588-9.
11. Louis, ED, Benito-León J, Bermejo-Pareja F. Population-based prospective study of cigarette
smoking and risk of incident essential tremor. Neurology. 2008;70(19):1682-7.
12. Marshall J, Schnieden H. Effect of adrenaline, noradrenaline, atropine, and nicotine on
some types of human tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1966;29(3):214-8.
13. Benito-León J, Louis ED, Bermejo-Pareja F. Neurological Disorders in Central Spain (NEDI-
CES) Study Group. Population-based case-control study of cigarette smoking and essential
tremor. Mov Disord. 2008;23(2):246-52.
14. Louis ED, Benito-León J, Bermejo-Pareja F. Population-based study of baseline ethanol
consumption and risk of incident essential tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2009;80(5):494-7.
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):85-8.

letter
Early-onset of psychiatric features in mild
frontotemporal dementia with impaired memory test:
a case report and neuropsychological evaluation
Sintomas psiquiátricos prematuros em demência frontotemporal
leve com desempenho deficitário em teste de memória:
relato de caso e avaliação neuropsicológica
Gabriel Coutinho 1 , Dídia Fortes 2 , Flavia Miele 3 , Paulo Mattos 4
Dear editor,
Frontotemporal dementia (FTD) is characterized by behavioral changes which may precede
cognitive decline, being mainly a presenile disturbance with an insidious onset and high familial
incidence 1 . Degeneration affects mainly prefrontal and temporal anterior brain areas; executive
functions (EFs) and language deficits are commonly found. Changes in eating habits
and psychosis have being recently studied as earliest symptoms. We present a FTD case starting
with mood symptoms, psychosis and compulsions to discuss differential diagnosis.
CASE
A., male, 61 years-old, right-handed, graduated, recently retired after working as a manager of
a company. Relatives reported first mood changes when he was 56, presenting depressive and
hippomaniac episodes of brief duration. A change of eating habits followed and the patient
lost almost 10 kg in 3 months. A. believes his neighbors will sue him, despite the lack of reasons.
He is spending hours a day organizing documents he believes will be necessary for the legal
process; he started presenting fixed idea for cleaning, washing his hands many times a day. A.’s
wife reported difficulties to return home after going to the church because he needs to ensure
that people will not gather to speak at his back. There is a current though of bankruptcy, despite
his high income; he sold his car because of this fear – even after checking his bank balance.
He had no history of psychiatric disorders. He was afraid of taking his medicines because of the
risk of being “poisoned”.
Neuropsychological evaluation: A. presented difficulties to initiate behavior, such as telling
the examiner when he finished the task. Performance in memory was below expected for age,
both for visual and verbal material. Verbal memory was evaluated through a prose memory
test, with weak performance in immediate recall, but a very similar performance in delayed recall
– corresponding to normal ranges. The performance in Complex Figure was impaired after
a 5 minute delay. Results revealed cognitive inflexibility, planning difficulties, impaired verbal
fluency and formulation hypothesis ability and also perseveration. Language was normal. Results
are in tables 1 and 2.
Received in
10/18/2012
Approved in
11/12/2012
1 Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Instituto D’OR de Pesquisa e Ensino (ID’or), Centro de Neuropsicologia Aplicada (CNA),
Programa de Ciências Morfológicas (PCM), Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
2 UFRJ, Grupo de Estudos do Déficit de Atenção (GEDA), Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
3 UFRJ, CNA, ID’or, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
4 UFRJ, Faculdade de Medicina, CNA, ID’Or, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
Address for correspondence: Gabriel Coutinho
Centro de Neuropsicologia Aplicada
Rua Diniz Cordeiro, 30, 2º andar
22281-100 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: gabrielccoutinho@gmail.com

90 Coutinho G et al.
letter
Table 1. Executive functions – cognitive flexibility
WCST scores Raw scores % Iles
Total errors 35 4%
Perseverative responses 14 27%
Perseverative errors 12 30%
Nonperseverative errors 23 1%
Categories completed 1 6%-10%
Table 2. Complementary cognitive functions
Raw score Percentile Classification
Rey Complex Figure – copy 34 - Normal
Rey Complex Figure – retrieval 21 - Impaired
Vocabulary 36 37 Normal
Matrix 12 50 Normal
Digit Span 11 16 Low-avarage
Blocks 33 50 Normal
Log. Memory immediate recall 22 5 Borderline
Log.Memory late recall 14 25 Normal
Visualspatial span 15 63 Normal
Trail A 41 (T score) - Normal
Trail B 41 (T score) - Normal
Token Test 40 - Normal
DISCUSSION
Psychiatric features, such as psychosis 2 , bipolar disorder 3
and obsessive-compulsive disorder (OCD) 4 should be examined
because those symptoms might be due to strokes or
dege nerative processes. In the present case, profile showing
prominent EFs deficits, with constructional abilities unimpaired
and a peculiar memory impairment, may be important
to avoid the misdiagnose of FDT with psychiatric
symptoms. Examinee’s memory performance might be different
from AD individuals mainly because immediate recall
of prose memory does not exclusively demand long-term
memory structures. This task overloads episodic buffer and
central executive (working memory), and the influence of
retention is more important in delayed recall. Baddeley and
Wilson 5 demonstrated that amnesic patients could perform
normally in prose memory immediate recall, despite having
a zero score in delayed recall. The current performance was
the opposite, with weak performance in immediate recall,
but good performance in delayed recall, showing no retention
deficit. Complex figures demand planning abilities (EFs),
which might explain impaired performance. This finding is
extremely important to differentiate FTD and AD individuals.
REFERENCES
1. Neary D, Snowden J, Mann D. Frontotemporal dementia. Lancet Neurol. 2005;4:771-80.
2. Loy CT, Kril JJ, Trollor JN, Kiernan MC, Kwok JB, Vucic S, et. al. The case of a 48 year-old
woman with bizarre and complex delusions. Nat Rev Neurol. 2010;6(3):175-9.
3. Prabhakar D, Balon R. Late-onset bipolar disorder: a case for careful appraisal. Psychiatry
(Edgemont). 2010;7(1):34-7.
4. Frydman I, Ferreira-Garcia R, Borges M, Velakoulis D, Walterfang M, Fontenelle L. Dementia
developing in late-onset and treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Cog
Behav Neurol. 2010;23(3):205-8.
5. Baddeley A, Wilson B. Prose recall and amnesia: implications for the structure of working
memory. Neuropsychologia. 2002;40:1737-43.
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):89-90.

carta
Consumo prejudicial de álcool entre usuários
da Estratégia Saúde da Família
Harmful alcohol consumption between users of Family Health Strategy
Ângela Maria Mendes Abreu 1 , Rafael Tavares Jomar 2 , Maria Helena do Nascimento Souza 1 ,
Raphael Mendonça Guimarães 3
Prezado Editor,
O consumo de álcool tem sido apontado como responsável por grande número de acidentes
de trânsito, violência doméstica, aumento da morbimortalidade por doenças cardiovasculares,
cirrose hepática e distúrbios psiquiátricos. Seu consumo abusivo está também relacionado a
cerca de 2,5 milhões de mortes anuais em todo o mundo, sendo considerado o primeiro fator
de risco para a carga global de doenças em países das Américas 1 .
Mais da metade da população brasileira consome álcool, 25% dela já experimentou pelo
menos um tipo de problema relacionado ao seu consumo, 3% preenchem critérios para abuso
e 9% para dependência dessa substância 2 . Portanto, estudos que identifiquem características
sociais, demográficas e individuais associadas ao consumo prejudicial de álcool são necessários
para o desenvolvimento de estratégias de redução desse padrão de consumo no Brasil 3 .
Apresentam-se aqui resultados preliminares de um inquérito domiciliar em andamento
que objetiva identificar o consumo prejudicial de álcool entre residentes de áreas adscritas à
Estratégia Saúde da Família (ESF) da cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Para tanto, o Alcohol Use
Disorders Identification Test (AUDIT), um dos instrumentos mais empregados no mundo para a
identificação de grupos de risco e rastreamento do uso prejudicial de álcool que apresenta boa
qualidade psicométrica no contexto brasileiro 4 , foi aplicado em amostra intencional de 196
usuários da ESF (144 mulheres e 52 homens), com idades entre 19 e 57 anos e idade média de
36,5 anos (+/-13,05).
A maioria dos entrevistados era casada (63,8%), possuía ensino fundamental incompleto
(30,1%) e renda familiar mensal entre 1-2 salários-mínimos (55,6%). No tocante ao consumo
prejudicial de álcool, 19,4% dos entrevistados enquadraram-se nessa classificação. Nesse
padrão de consumo, houve maior proporção estatisticamente significante (a um nível de 0,05
pelo teste x 2 ) entre indivíduos do sexo masculino (p < 0,001) e entre aqueles com renda familiar
mensal superior a 3 salários-mínimos (p < 0,03).
Apesar de o presente estudo apresentar frequência maior, uma metanálise aponta que entre
6% e 15% das pessoas que demandam cuidados em serviços de atenção primária à saúde
fazem consumo prejudicial ou são dependentes de álcool, entretanto apenas um terço delas
tem tal problema detectado pelos profissionais que as atendem 5 .
Avaliar sistematicamente o consumo de álcool, portanto, é importante para prevenir consequências
sociais e de saúde nas populações, especialmente naquelas atendidas pela ESF
Recebido em
31/10/2012
Aprovado em
12/11/2012
1 Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN), Núcleo de Pesquisa de Enfermagem e
Saúde Coletiva (NUPENSC), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
2 Instituto Nacional de Câncer, Hospital do Câncer I (HCI-INCA), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
3 UFRJ, Instituto de Estudos de Saúde Coletiva (IESC), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Endereço para correspondência: Ângela Maria Mendes Abreu
Rua Afonso Cavalcanti, 275, Cidade Nova
20211-110 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: angelabreu@globo.com

92 Abreu AMM et al.
carta
que têm a promoção da saúde e a prevenção de agravos
como práticas sanitárias prioritárias. Para tanto, acreditamos
não somente na atuação dos profissionais da ESF na promoção
de hábitos saudáveis diante do consumo de álcool, mas
também na prática de intervenções eficazes de controle do
consumo prejudicial dessa substância.
Apontam-se como limitações deste estudo a possibilidade
de causalidade reversa, o fato de a amostra ser intencional
e o elevado número de indivíduos do sexo feminino
entrevistados (73,4%), o que ocorreu pelo fato de a coleta de
dados ter sido realizada somente no período diurno de dias
úteis, fazendo com que o número de donas de casa entrevistadas
fosse elevado, o que pode ter implicado ainda a elevada
proporção de consumidores de baixo risco encontrada
(80,6%).
REFERÊNCIAS
1. World Health Organization. Global status report on alcohol and health. Geneva: World
Health Organization; 2011.
2. Laranjeira R, Pinsky I, Sanches M, Zaleski M, Caetano R. Alcohol use patterns among Brazilian
adults. Rev Bras Psiquiatr. 2010;32(3):231-41.
3. Silveira CM, Silveira CC, Silva JG, Silveira LM, Andrade AG, Andrade LHSG. Epidemiologia
do beber pesado e beber pesado episódico no Brasil: uma revisão sistemática da literatura.
Rev Psiq Clín. 2008;35(Supl 1):31-8.
4. Santos WS, Gouveia VV, Fernandes DP, Souza SSB, Grangeiro ASM. Alcohol Use Disorders
Identification Test (AUDIT): explorando seus parâmetros psicométricos. J Bras Psquiatr.
2012;61(3):117-23.
5. Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. The value of the CAGE in screening for alcohol abuse
and alcohol dependence in general clinics population: a diagnostic meta-analysis. J Clin
Epidemiol. 2004;57(1):30-9.
J Bras Psiquiatr. 2013;62(1):91-2.

instruções aos autores
Foco e políticas gerais:
O Jornal Brasileiro de Psiquiatria (JBP) é o periódico oficial do Instituto de Psiquiatria
da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ). Ele é o jornal psiquiátrico com maior
tradição no Brasil, sendo regularmente publicado há mais de 70 anos.
O Jornal Brasileiro de Psiquiatria esforça-se para publicar estudos de alta qualidade que
tenham como objetivo o avanço do conhecimento sobre os transtornos mentais e a melhoria da
assistência e cuidado dos pacientes que sofrem dessas condições. O Jornal visa educar e atualizar
clínicos, acadêmicos e pesquisadores em psiquiatria, psicologia, sociologia e em outros campos
científicos relacionados à saúde mental.
O Jornal Brasileiro de Psiquiatria publica artigos originais, relatos breves, revisões, relatos
de casos, cartas ao editor e resenhas de livros que sirvam aos objetivos acima mencionados,
como também aqueles com características eurísticas, que possam auxiliar os pesquisadores
a vislumbrar novas linhas de estudo e investigação. Todos os manuscritos são revisados por
pareceristas anônimos o mais rápido possível.
Preparação dos manuscritos
Tipos de artigos aceitos:
O Jornal Brasileiro de Psiquiatria publica os seguintes tipos de manuscritos:
1. Artigos originais – Relatos de estudos originais baseados na excelência científica
em psiquiatria e que proporcionem um avanço na pesquisa clínica e experimental.
Artigos originais devem conter novos dados, oriundos de um número representativo
de pacientes, utilizando métodos adequados e confiáveis. Os artigos não devem
ultrapassar 4.000 palavras.
2. Relatos breves – Pequenos relatos de estudos originais, avaliações ou estudos-piloto,
contendo no máximo 2.000 palavras e 15 referências.
3. Revisões – Revisões sistemáticas objetivas e concisas desenhadas para reunir
informações relevantes e atualizadas sobre um tópico específico de particular interesse
e importância em psiquiatria e saúde mental. Os autores devem analisar e discutir
criticamente a literatura disponível. Revisões devem conter no máximo 6.000 palavras.
4. Relatos e séries de casos – Devem fornecer uma curta descrição original de casos
clínicos e estratégias de tratamento particularmente interessantes para pesquisadores
e clínicos. Podemos citar como exemplos a apresentação incomum de um transtorno
conhecido, um tratamento inovador ou um efeito adverso claramente relacionado
a uma medicação específica, que nunca havia sido relatado. Apesar de concisos, os
relatos devem trazer uma descrição cronológica detalhada dos casos, destacando
sua relevância e originalidade. Os autores devem fornecer uma extensiva revisão da
literatura sobre os aspectos clínicos e terapêuticos do tópico relatado, comparando-o
com casos similares descritos na literatura científica internacional. Relatos e séries de
casos não devem ultrapassar o limite de 1.500 palavras e 15 referências.
5. Cartas ao editor – São comunicações discutindo artigos recentemente publicados neste
jornal, descrevendo pesquisas originais ou descobertas científica relevantes. As cartas
não devem ter mais de 500 palavras e cinco referências.
6. Editoriais – Comentários críticos e baseados em evidências feitos por pesquisadores
com grande experiência em uma área específica do conhecimento, a pedido dos
editores deste jornal. Devem conter no máximo 900 palavras e cinco referências.
7. Resenhas de livros – Curtas revisões (no máximo 500 palavras) sobre livros recém-
-publicados dentro do foco do Jornal Brasileiro de Psiquiatria que poderiam interessar
psiquiatras e profissionais de saúde mental.
Originalidade e autoria
O Jornal Brasileiro de Psiquiatria somente considera para publicação manuscritos
compostos de material original, que não estão submetidos para avaliação em nenhum outro
periódico, ou que não tenham sido publicados em outros meios. As únicas exceções são resumos
com menos de 400 palavras. Os autores devem identificar tabelas, figura e/ou qualquer outro
material que tenham sido publicados em outros locais e obter a autorização dos proprietários dos
direitos autorais antes de reproduzir ou modificar esses materiais. Ao submeter um manuscrito,
os editores entendem que os autores estão de acordo e seguem essas exigências, que todos os
autores participaram substancialmente do trabalho e que cada um deles reviu e aprovou a versão
submetida. Assim, cada autor precisa declarar sua contribuição individual ao artigo na carta de
apresentação (veja a seguir).
Declaração de conflitos de interesse e suporte financeiro
O Jornal Brasileiro de Psiquiatria exije que todos os autores declarem individualmente
qualquer potencial conflito de interesse e/ou qualquer tipo de suporte financeiro para o estudo
obtido nos últimos três anos ou em um futuro previsível. Esta declaração inclui, mas não está
limitada, à compra e à venda de ações, bolsas, fomentos, empregos, afiliações, royalties, invenções,
relações com organizações financiadoras (governamentais, comerciais, não profissionais, etc.),
aulas, palestras para indústrias farmacêuticas, patentes (solicitadas, registradas, em análise ou
fase de preparação) ou viagens; independente do valor envolvido. Se um ou mais autores não
possuírem conflitos de interesse a serem declarados, isso precisa ser explicitamente informado
(por exemplo, Drs. Leme Lopes e Nobre de Mello não possuem conflitos de interesse a serem
declarados). Os autores interessados em obter mais informações sobre esse tópico podem ler um
editorial publicado no British Medical Journal, intitulado “Beyond conflict of interest”, que está
disponível em: http://www.bmj.com/cgi/content/full/317/7154/281.
Os conflitos de interesse e declarações de suporte financeiro devem ser escritos em uma
sessão separada, intitulada “Conflitos de Interesse”, após a sessão “Conclusões”.
Questões éticas
O Jornal Brasileiro de Psiquiatria considera a integridade ética a pedra fundamental da
pesquisa científica e da assistência a seres humanos. Assim, na sessão intitulada “Material e
Métodos”, os autores devem identificar a aprovação e o comitê de ética da instituição que revisou
o estudo. Ainda, em caso de estudos envolvendo seres humanos, os autores devem declarar
explicitamente que todos os participantes concordaram em participar da pesquisa e que
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Além disso, os autores devem descrever
os métodos empregados para avaliar a capacidade dos voluntários em entender e dar seu
consentimento informado para participar do estudo, além de descrever também as estratégias
utilizadas no estudo para garantir a proteção dos participantes. Finalmente, em caso de estudos
envolvendo animais, os autores devem declarar que as normas institucionais e nacionais para o
cuidado e emprego de animais de laboratório foram estritamente seguidas.
Registro de experimentos clínicos
Antes de submeter um manuscrito para avaliação pelo Jornal Brasileiro de Psiquiatria,
os ensaios clínico precisam ser registrados em uma base pública de registros de experimentos
clínicos. Um ensaio clínico é aqui definido como qualquer pesquisa que recruta prospectivamente
seres ou grupos de humanos para receber uma ou mais intervenções (farmacológica ou não),
a fim de se avaliar seu impacto na saúde. Esses ensaios podem ser registrados antes ou
durante o recrutamento dos voluntários. Para ser considerada válida, uma base de registros
de ensaios clínicos precisa ser acessível gratuitamente ao público, deve possuir mecanismos
que possibilitem ser pesquisáveis eletronicamente, deve ser aberta para o registro de todos os
ensaios prospectivos e gerenciada por uma agência sem fins lucrativos. Alguns exemplos são
a National Institutes of Health Clinical Trials (http://www.clinicaltrials.gov), a Netherlands Trial
Register (http://www.trialregister.nl), a UMIN Clinical Trials Registry (http://www.umin.ac.jp/
ctr) e o Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (http://www.ensaiosclinicos.gov.br), entre outras.
O nome do estudo e sua URL, o nome da base de registro de ensaios clínicos e sua URL, assim
bem como o número de registro do estudo devem ser descritos imediatamente após a seção
“Declaração de Conflito de Interesses”.
Estrutura geral do manuscrito
Abreviações devem ser evitadas. Porém, abreviações oficiais podem ser usadas, desde de
que a primeira menção do termo no texto seja feita de forma completa e por extenso, seguida
de sua abreviação entre parênteses. Os autores devem usar o nome genérico dos medicamentos,
em vez de seus nomes comerciais.
Todas as páginas devem ser numeradas, com a contagem total de palavras indicada na
primeira página (não devem ser contadas as palavras do resumo em português e inglês, das
referências e das figuras e ilustrações).
A primeira página deve conter o título, o título curto (ambos em português e em inglês),
a contagem total de palavras do manuscrito, o nome dos autores e suas afiliações. O título do
artigo não deve conter siglas ou acrônimos. O título curto deve conter até 50 caracteres (incluindo
espaços) e um máximo de cinco palavras. Diferente do título, o título curto deve aparecer no topo
de cada página do manuscrito (no mesmo idioma que o manuscrito foi escrito).
A segunda página deve conter o resumo em português e o número de registro do
experimento (quando aplicável, ver acima). O resumo deve ser informativo, claro e sucinto,
descrevendo o conteúdo do manuscrito em até 250 palavras. Para artigos originais, relatos
breves e revisões, o resumo deve ser estruturado em 4 tópicos: objetivo(s), métodos, resultados
e conclusões. Após o resumo, devem ser incluídas até cinco palavras-chave. Essas palavras,
se possível, devem ser retiradas da lista de termos MeSH do Index Medicus e ser escolhidas
considerando sua utilidade para a localização do artigo. Para artigos escritos em português, esses
termos podem ser encontrados nos Descritores de Ciências da Saúde, publicados pela BIREME.
A terceira página deve conter o resumos e as palavras-chave em inglês. Ambos devem ser
equivalentes às suas versões em português.
A quarta página deve conter o início ou toda a Introdução. Em artigos originais, relatos
breves e revisões, a Introdução deve ser seguida pelas seções Métodos, Resultados, Discussão,

instruções aos autores
Conclusões, Contribuições Individuais, Conflitos de Interesses, Agradecimentos e referências;
nesta ordem. Apesar do Jornal Brasileiro de Psiquiatria não estipular um número máximo
de páginas, os autores devem sempre respeitar o número máximo de palavras e referências
permitido para cada tipo de artigo. Tabelas e figuras devem vir após as referências, devem ser
citadas no texto, e o local desejado para sua inserção deve ser indicado no manuscrito.
Introdução – Deve incluir uma revisão sucinta de toda a literatura diretamente relacionada
ao assunto em questão, além disso, deve descrever os objetivos do estudo.
Métodos – Deve relatar o desenho do estudo e descrever detalhadamente os métodos
empregados, de forma a permitir que outros autores sejam capazes de replicá-lo.
Resultados – Devem ser descritos de forma lógica, sequencial e sucinta, usando-se,
ocasionalmente, o auxílio de tabelas e figuras.
Discussão – A discussão deve limitar-se a destacar as conclusões do estudo, considerando
as similaridades e diferenças dos seus resultados e daqueles de outros autores, as implicações
dos seus resultados, as limitações do seu estudo e as perspectivas futuras.
Conclusões – Os autores devem especificar, de preferência em um único parágrafo curto,
somente as conclusões que podem ser respaldadas pelos dados do estudo, assim como sua
importância clínica (sem generalizações excessivas).
Contribuições individuais – Nesta seção, o manuscrito deve descrever as contribuições
específicas feitas por cada um dos autores. Para ser considerado um autor, cada colaborador deve
preencher, no mínimo, todas as seguintes condições: (1) ter contribuído significativamente na
concepção e desenho dos estudo, ou na análise e interpretação dos dados; (2) ter contribuído
substancialmente na elaboração do artigo, ou revisado criticamente o seu conteúdo intelectual e
(3) ter aprovado sua versão final a ser publicada.
Conflitos de interesse – Cada autor deve revelar qualquer potencial conflito de interesse
(financeiro ou não) que possa ter potencial de ter enviesado o estudo. Caso um ou mais dos
autores não possuam conflitos de interesse a serem declarados, isso deve ser afirmado
explicitamente (ver seção Declaração de Conflitos de Interesse e Suporte Financeiro).
Agradecimentos – Nesta seção, os autores devem reconhecer as assistências pessoais e
técnicas recebidas, assim como fornecer informação detalhada a respeito de todas as fontes de
financiamento ou outras formas de auxílio econômico.
Referências – Devem seguir o estilo Vancouver (“Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Medical Publication” [http://www.
nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html]), ordenadas numericamente de acordo com sua
citação no texto. Exemplos:
Artigos:
• Versiani M. A review of 19 double-blind placebo-controlled studies in social anxiety
disorder (social phobia). World J Biol Psychiatry. 2000;1(1):27-33.
• Appolinario JC, McElroy SL. Pharmacological approaches in the treatment of binge
eating disorder. Curr Drug Targets. 2004;5(3):301-7.
• Dekker J, Wijdenes W, Koning YA, Gardien R, Hermandes-Willenborg L, Nusselder
H, et al. Assertive community treatment in Amsterdam. Community Ment Health J.
2002;38:425-34.
Livros:
• Goodwin FFK, Jamison KR. Manic-depressive illness. New York: Oxford University Press;
1990.
Capítulos de livros:
• Heimberg RG, Juster HR. Cognitive-behavioral treatments: literature review. In:
Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Schneier FR, editors. Social Phobia – Diagnosis
Assessment and Treatment. New York: The Guilford Press, 1995.
Referências a páginas da internet:
• Associação Brasileira de Psiquiatria – Diretrizes para a Indústria da moda.
Recomendações da Comissão Técnica Brasileira de Grupos Especializados no Estudo
e Tratamento de Transtornos Alimentares. Disponível em: http://www.abpbrasil.org.
br/newsletter/comissao_ta/diretrizes_moda.pdf. Acessado em: 12 de Abril de 2007.
Tabelas e figuras:
Todas as tabelas e figuras devem seguir a formatação do estilo da APA (Publication
Manual of the American Psychological Association, Sixth Edition). Além disso, todas devem ser
numeradas com algarismos arábicos e ter suas respectivas legendas. Devem ainda estar em
formato digital próprio para a sua reprodução. Cada tabela deve ser autoexplicativa e, não deve
repetir informações apresentadas no texto. Os lugares para a inserção das tabelas devem ser
claramente assinalados no texto.
Ilustrações e fotografias devem ser enviadas em arquivos de alta resolução, nos formatos
.tif ou .jpg.
Submissão dos manuscritos
Visando reduzir o tempo entre a submissão do manuscrito, a decisão final dos editores, e
sua eventual publicação, o Jornal Brasileiro de Psiquiatria implementou o sistema de submissão
e acompanhamento online por meio do Editorial Manager (www.editorialmanager.com/jbp).
Dessa forma, o Jornal Brasileiro de Psiquiatria não aceita mais manuscritos enviados por e-mail.
Todos os manuscritos, sem exceções, devem ser submetidos por meio do sistema do Editorial
Manager. Durante o processo de submissão, os autores precisarão fornecer um título e um título
curto (máximo de cinco palavras), indicar o autor de correspondência, incluir um resumo conciso
e uma carta de apresentação e sugerir quatro pareceristas em potencial (atenção: os pareceristas
sugeridos não podem trabalhar na mesma instituição/departamento, ter relações próximas ou
ter publicado como coautor de qualquer um dos autores). Não seguir este último requerimento
pode levar à recusa do manuscrito.
Carta de apresentação
Na carta de apresentação os autores devem fornecer o nome completo e as afiliações de
todos os autores e o endereço de contato do autor para correspondência (endereço, endereço
de e-mail, telefones, fax, etc.). Além disso, os autores devem explicar por que eles acreditam
que o manuscrito submetido é adequado para publicação no Jornal Brasileiro de Psiquiatria,
destacando sua relevância e seus aspectos inovadores. Os autores são ainda solicitados a declarar
claramente que o manuscrito submetido representa um material original, que não foi publicado
anteriormente e que não está sendo avaliado para publicação em nenhum outro lugar.
Se os autores receberam ajuda de escritores técnicos ou revisores de idiomas quando
prepararam o manuscrito, isso deve ser explicitado na carta de apresentação, junto com
a declaração de que os autores são totalmente responsáveis pelo conteúdo científico do
manuscrito.
Para ser considerado um autor, cada colaborador deve, no mínimo, preencher todas as
seguintes condições: (1) ter contribuído significativamente na concepção e desenho dos estudo,
ou na análise e interpretação dos dados; (2) ter contribuído substancialmente na elaboração do
artigo, ou revisado criticamente o seu conteúdo intelectual e (3) ter aprovado sua versão final
a ser publicada. A supervisão/coordenação geral do grupo de pesquisa por si só não justifica a
autoria. Participação somente na aquisição de verbas provenientes de fontes financiadoras ou
na coleta de dados também não são suficientes para justificar autoria. A fim de garantir que
todas essas condições sejam satisfeitas, os autores são solicitados a incluir uma declaração a
respeito da autoria, descrevendo separadamente o papel de cada um dos autores no estudo e na
preparação do manuscrito. Caso essa declaração sobre autoria não tenha sido incluída na carta
de apresentação, o manuscrito não será revisto.
Após a submissão
Revisão por pares
Após receber o manuscrito por meio do Editorial Manager, os editores julgarão se ele
será revisto pelos pareceristas anônimos. Sua decisão será baseada no foco de publicação do
jornal e na estrutura, originalidade e relevância do manuscrito para o campo. Em seguida, caso
os revisores decidam assim, o manuscrito será enviado a pelo menos dois revisores anônimos
e independentes (que não são necessariamente aqueles sugeridos pelos autores). Os editores
do Jornal Brasileiro de Psiquiatria esforçam-se para manter rápido o processo de publicação.
Geralmente o período entre a submissão e o aceite do manuscrito é de cerca de três meses. Os
autores receberão um e-mail dos editores com sua decisão final e uma cópia dos comentários dos
revisores. No caso de ter sido indicada a revisão do manuscrito, os autores devem enviar um texto
final com as alterações necessárias (respondendo cada item levantado pelos revisores), seguindo
as instruções dadas pelos editores. Os autores devem reproduzir o item levantado pelo revisor
imediatamente antes de cada uma das suas respostas. Enviar apenas as respostas separadas dos
itens levantados pelos revisores poderá lentificar o processo de avaliação do manuscrito. Todo
esse processo pode ser acompanhado pelos autores por intermédio do Editorial Manager.
Carta de autorização
Os autores devem submeter a seguinte carta de autorização juntamente ao manuscrito:
“Os autores abaixo-assinados aprovam, por meio desta, a submissão deste trabalho
e da subsequente transferência de todos os seus direitos autorais para o Jornal Brasileiro de
Psiquiatria, a fim de permitir a sua publicação. Os autores atestam ainda que seu trabalho
representa um material original, que não infringe nenhum direito autoral de terceiros, e que
nenhuma parte deste trabalho foi publicada ou será submetida para publicação em outro
lugar, até que tenha sido rejeitado pelo Jornal Brasileiro de Psiquiatria. Finalmente, os autores
concordam em indenizar os editores por qualquer dano ou prejuízo secundário a quebra desse
acordo. No caso de o manuscrito não ser publicado, seu direito autoral retorna a seus autores.”
Todos os autores devem assinar este documento e incluir seus nomes completos,
endereços, telefones e e-mails. Essa carta deve ser escaneada e submetida aos editores por meio
do Editorial Manager.

Instructions for authors
Focus and general policies:
The Brazilian Journal of Psychiatry (JBP) is the official journal of the Institute of Psychiatry
of the Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ). It is the most traditional psychiatric
journal in Brazil, being regularly published for more than 70 years.
The Brazilian Journal of Psychiatry endeavors to publish high quality studies aiming to
advance the knowledge about mental disorders and to improve the care of patients suffering
from such conditions. The journal strives to educate and update clinicians, scholars, and
researchers in psychiatry, psychology, sociology, and in others scientific fields related to mental
health.
The Brazilian Journal of Psychiatry publishes original articles, brief reports, reviews, case
reports, letters to the editor, and book reviews that serve the above mentioned goals, as well
as those with heuristic features that could help researchers envisage new avenues of study and
investigation. All manuscripts are peer-reviewed by anonymous referees as fast as possible.
Manuscript preparation
Types of articles accepted:
The Brazilian Journal of Psychiatry publishes the following types of manuscripts:
1. Original articles – Reports of original studies based on scientific excellence in psychiatry
and providing advances in clinical and experimental research. Original articles must
contain new data derived from a representative number of participants and employ
sound and adequate methods. Articles must not exceed 4,000 words.
2. Brief Communications – Short reports of original studies, evaluations, or pilot data,
containing no more than 2,000 words and 15 references.
3. Reviews – Concise and objective systematic articles designed to bring together
updated and relevant information about a specific topic of particular importance and
interest in psychiatry and mental health. Authors are required analyze and discuss the
available literature. It should contain a maximum of 6,000 words.
4. Case reports – They should provide a short original description of clinical cases and
treatment strategies of particular interest for researchers or clinicians. One could cite as
examples uncommon presentations of a known disorder, an innovative treatment, and
a not previously reported side effect unequivocally related to a specific medication. They
must contain a detailed, yet concise and chronologically-ordered description of the
cases, highlighting its relevance and originality. Authors must provide a comprehensive
literature review about the clinical and therapeutics aspects of the reported topic,
comparing their reports with similar cases described in the international scientific
literature. Case and series reports should not exceed 1,500 words and 15 references.
5. Letters to the Editor– Communications discussing articles recently published in the
journal or describing original researches or meaningful scientific discoveries. Letters
should have no more than 500 words and five references.
6. Editorials – Critical comments and made by researchers with expertise in a specific area
of knowledge at the editors’ invitation. They must contain a maximum of 900 words
and five references.
7. Book reviews – Brief reviews (maximum of 500 words) about recently published books
within the scope of the Brazilian Journal of Psychiatry that may interest the psychiatry
and mental health professionals.
Originality and authorship
The Brazilian Journal of Psychiatry only considers for publication manuscripts consisting
of original material that are not currently under consideration for publication or have not been
published elsewhere. The only exceptions are abstracts with less than 400 words. Authors
must identify tables, figures, and/or any other material that have been published elsewhere,
and permission from the copyright owners must be obtained before reproducing or modifying
the materials. In submitting a manuscript, the editors understand that the authors comply with
this requirement, and that all of them have substantially participated in the work and have
personally reviewed and given final approval of the version submitted. Therefore, each author is
required to declare his or her individual contribution to the article in the cover letter (see below)
and in the manuscript, in a section after the “Conclusions” entitled “Individual contributions”.
Conflicts of interest and financial disclosures
The Brazilian Journal of Psychiatry demands that all authors individually report any
potential conflicts of interest and/or any kind of financial support for the study obtained within
the last 3 years and for the foreseeable future. This disclosure includes, but is not limited to,
stock options/ownership, grants, stipends, employments, affiliations, royalties, inventions,
relationship with sponsoring organizations (governmental, nonprofit, and/or commercial
sources), lectures and speakers bureau for any pharmaceutical company, patents (filed, received,
pending, or in preparation), travel funds; regardless of value or amount. If one or more authors
have no conflicts of interest to disclose, this must be explicitly stated (for example, Drs. Leme
Lopes and Nobre de Mello have no conflicts of interest to report). Interested authors can read an
editorial about this subject, entitled “Beyond conflict of interest”, in the British Medical Journal
available at: http://www.bmj.com/cgi/content/full/317/7154/281.
The conflicts of interest and financial disclosures must be written as a discrete section
entitled “Conflicts of Interest”, after the “Individual contributions” section.
Ethical issues
The Brazilian Journal of Psychiatry considers ethical integrity a cornerstone for scientific
research and care of human beings. Therefore, in the section entitled “Methods”, authors are
required to identify the licensing and the institutional review board or committee that reviewed
and approved the research. Also, in cases of studies involving human subjects, authors must
clearly state that all participants agreed and signed the informed consent form, and must
describe the methods used to evaluate the capacity of subject to understand and give informed
consent, and strategies used in the study to ensure the protection of human subjects. Finally,
in cases of studies involving animals, authors must declare that institutional and national
guidelines for the care and use of laboratory animals were strictly followed.
Clinical trial registration
Before submitting a manuscript to be considered for publication in the Brazilian Journal
of Psychiatry, clinical trials must be registered in a public trials registry. A clinical trial is herein
defined as any research that prospectively enrolls human subjects or groups to one or more
interventions (pharmacological or not) to estimate its impacts on health outcomes. These trials
can be registered before or at the onset of subjects’ enrollment. To be considered valid, a public
trial registry must be freely accessible to the public, must be electronically searchable, opened
to all prospective registrants and managed by a non-profit organization. Some examples are
the National Institutes of Health Clinical Trials (http://www.clinicaltrials.gov), the Netherlands
Trial Register (http://www.trialregister.nl), the UMIN Clinical Trials Registry (http://www.umin.
ac.jp/ctr), and the Brazilian Registry of Clinical Trials (http://www.ensaiosclinicos.gov.br),
among others. The trial name and its URL, the public trial registry name and its URL, as well as
the registration number, must be included immediately after the conflicts of interest disclosure.
Overall structure of the manuscript
Abbreviations should be avoided; official abbreviations, however, may be used, keeping in mind
that the first mention of a term in the text must be complete, followed by its abbreviation between
brackets. Authors must use generic names of medications, as opposed to its trade names.
All pages must be numbered, with total words count indicated at the first page (except for
abstracts, both in Portuguese and in English, references, pictures and illustrations).
The first page should contain the Title and the Running Head (both in English and
in Portuguese), as well as the manuscript’s total word count, and the authors’ names and
affiliations. Article titles should not contain acronyms. The Running Head should contain a total
of up to 50 characters (with spaces) and no more than five words. Different from the Title, the
Running Head must also appear at the top of each page of the manuscript (in the same language
that the manuscript was written).
The second page must contain an abstract in Portuguese and the trial registration
information (when applicable, see above). The abstract must be informative, clearly and
concisely describing the manuscripts’ content in no more than 250 words. In original articles,
brief communications and reviews, abstracts have to be structured in four topics: objective(s),
methods, results and conclusions. A maximum of five key words in Portuguese should follow the
abstract. They should, if possible, be drawn from the MeSH list of Index Medicus and be chosen
with a view to useful cross-indexing of the article. For articles written in Portuguese, these terms
are available at Descritores de Ciências da Saúde, published by BIREME.
The third page must contain the abstract and key words in English both of which must be
identical to their versions in Portuguese.
The fourth page should contain the entire or the beginning of the Introduction section.
In original articles, brief reports, and reviews, the Introduction section must be followed by
the sections Methods, Results, Discussion, Conclusions, Individual Contributions, Conflicts of
Interest, Acknowledgments, and References in this order. Although the Journal of Brazilian
Psychiatry does not stipulate a maximum number of pages, authors must always respect the
maximum number of words and references allowed to each kind of article accepted. Tables and
figures should come after the references, be cited in the text, and their desired position in the
manuscript should be indicated.

Instructions for authors
Introduction – Must contain a concise review of any literature directly related to the topic,
as well as the aim of the study.
Methods – Must depict the model of study and a detailed description of the methods
employed, in order to permit its replication by other authors.
Results – Must be described logically, sequentially and concisely, with the occasional help
of tables and illustrations.
Discussion – The discussion must be limited to highlighting the conclusions of the study,
consider any similarities or differences with the results of other authors, implications of the
findings, limitations and future perspectives.
Conclusions – Authors must specify, preferentially in a short paragraph, solely the
conclusions the study data allow to support, together with their clinical significance (avoiding
excessive generalizations).
Individual contributions – Manuscript must include the specific contributions made by
each author in this section. For being considered an author, each collaborator must meet at
least all the following conditions: (1) had substantially contributed to conception and design
or analysis and interpretation of data; (2) had substantially contributed to drafting the article or
revising it critically for important intellectual content; and (3) had given the final approval of the
version to be published.
Conflicts of interest – Each author must disclose any potential conflict of interest that
might have the potential to have biased the study (whether financial or not). If one or more
author has no conflict of interest to declare, this must be explicitly stated (see Section Conflicts
of Interest and Financial Disclosures).
Acknowledgments – In this section, authors must recognize personal and technical
assistance, as well as provide detailed information regarding all sources of grants and other
modalities of material or financial support.
References – Must be presented in Vancouver stile (“Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Medical Publication”
[http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html]) in the same numerical order they
were quoted in the text, as shown in the following examples.
Articles:
• Versiani M. A review of 19 double-blind placebo-controlled studies in social anxiety
disorder (social phobia). World J Biol Psychiatry. 2000;1(1):27-33.
• Appolinario JC, McElroy SL. Pharmacological approaches in the treatment of binge
eating disorder. Curr Drug Targets. 2004;5(3):301-7.
• Dekker J, Wijdenes W, Koning YA, Gardien R, Hermandes-Willenborg L, Nusselder
H, et al. Assertive community treatment in Amsterdam. Community Ment Health J.
2002;38:425-34.
Books:
• Goodwin FFK, Jamison KR. Manic-depressive illness. New York: Oxford University Press;
1990.
Book chapter:
• Heimberg RG, Juster HR. Cognitive-behavioral treatments: literature review. In:
Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Scneier FR, editors. Social Phobia – Diagnosis
Assessment and Treatment. New York: The Guilford Press, 1995.
References to web pages:
• Associação Brasileira de Psiquiatria – Diretrizes para a Indústria da moda.
Recomendações da Comissão Técnica Brasileira de Grupos Especializados no Estudo
e Tratamento de Transtornos Alimentares. Available at: http://www.abpbrasil.org.br/
newsletter/comissao_ta/diretrizes_moda.pdf. Accessed on: April 12, 2007.
Tables and illustrations
All tables and figures should be formatted in APA style (Publication Manual of the American
Psychological Association, Sixth Edition). All of them must be numbered in Arabic numerals,
with the respective legends. They should be in a digital format proper for reproduction.
Each table must be self-explanatory, and must not repeat the information already present
in the text. Places for table’s insertion must be clearly indicated in the text.
Illustrations and photographs must be sent in high resolution files, format.tif or.jpg.
Printing will be charged on the authors.
Manuscript submission
In order to reduce the time between manuscript submission and the editors’ final decision
and eventual publication, the Brazilian Journal of Psychiatry has implemented an Editorial
Manager internet-based submission and tracking system (www.editorialmanager.com/jbp).
Therefore, the Journal no longer accepts submissions through e-mails. All manuscripts, with
no exceptions, must be submitted through the Editorial Manager system. During the submission
process the authors must provide a Title and a Running Head (no more than five words), indicate
a corresponding author, include a concise abstract, add a cover letter and suggest four potential
reviewers (attention: the suggested reviewers can not work at the same institution/department,
have close relationships, or have published as a co-author with any of the authors). Lack of
attention to this latter requirement can lead to rejection.
Cover letter
In the cover letter, authors must provide the complete name and affiliations of all authors
and the contact information for the corresponding author (postal and e-mail addresses,
telephone and fax numbers, etc.). Also, authors should explain why they consider the submitted
article suitable for publication in the Brazilian Journal of Psychiatry, highlighting its relevance
and innovative aspects. In addition, authors are required to clearly state that the manuscript
represents original material, that has not been published previously, and that is not being
considered for publication elsewhere.
If authors received any assistance from technical writers and language editors while
preparing the manuscript, such assistance must be noted in the cover letter along with the
declaration that the author(s) is (are) entirely responsible for the scientific content of the paper.
For being considered an author, each collaborator must meet all the following conditions:
(1) had substantially contributed to conception and design or analysis and interpretation of
data; (2) had substantially contributed to drafting the article or revising it critically for important
intellectual content; and (3) had given the final approval of the version to be published. General
supervision of the research group alone does not justify authorship. Participation solely in the
acquisition of funding or the collection of data is also not sufficient. In order to assure that all
these conditions are met, authors are required to include a statement regarding authorship,
separately describing the role of each author in the study and manuscript preparation. If there is
no statement regarding authorship in the cover letter, the paper will not be reviewed.
After submission
Peer review
After receiving a manuscript through the Editorial Manager, editors will judge if it will be
reviewed by the anonymous reviewers. Their decision will be based on the publishing scope
of the journal, and on the structure, originality, and relevance of the manuscript to the field,
and structure. Then, if the editors decide so, the manuscript will be submitted to at least two
anonymous and independent reviewers (not necessarily those suggested by the authors). The
Editors of the Brazilian Journal of Psychiatry strive to keep a rapid publication timeline. Generally,
the process from manuscript submission to acceptance takes about three months. Authors will
receive by e-mail the editors’ final decision, along with copies of the reviewer’s comments. In
case of reviews, authors must return the final text with necessary changes (responding each
item raised by the reviewers), according to the editors’ instructions. Authors must reproduce
the reviewer’s comments before their answers. Including just the answers to the reviewer’s
comments is not enough and can lead to delays in processing. All this process can be tracked by
authors through Editorial Manager.
Permission letter
Authors are required to fill a permission letter and submit it along with the manuscript:
“The undersigned authors hereby approves submission of this work and all subsequent
for publication and transfer, assign, or otherwise convey all copyright ownership to the Brazilian
Journal of Psychiatry. Also, the undersigned authors warrant that this work represents original
material and does not infringe upon the copyright of any third party; that no part of the work
has been published or will be submitted for publication elsewhere unless and until it is rejected
by Brazilian Journal of Psychiatry. Finally, the authors agree to indemnify the Publisher against
any loss or damages arising out of a breach of this agreement. In the event that our submission
is not published, copyright ownership shall revert to the Author(s).”
All authors need to sign this document, and include their complete name, addresses for
postage, phone, and e-mail. This letter must be scanned and submitted for the Editors through
the Editorial Manager System.