Originais â Originals janeiro | março ⢠2013 - IPUB - UFRJ
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ISSN 0047-2085<br />
CODEN JBPSAX<br />
1<br />
<strong>janeiro</strong> | março • <strong>2013</strong><br />
Volume 62, Número 1, <strong>2013</strong><br />
<strong>Originais</strong> – <strong>Originals</strong><br />
Associação entre depressão, níveis de dor e falta de apoio social<br />
em pacientes internados em enfermarias de clínica médica<br />
The impact of depression on survival of Parkinson’s disease<br />
patients: a five-year study<br />
Componentes atencionais e de funções executivas em meninos<br />
com TDAH: dados de uma bateria neuropsicológica flexível<br />
Uso de álcool e tabaco entre estudantes de Psicologia da<br />
Universidade Federal do Espírito Santo<br />
Hospitalização integral para tratamento dos transtornos<br />
alimentares: a experiência de um serviço especializado<br />
Prevalência e fatores associados aos transtornos mentais comuns<br />
em residentes médicos e da área multiprofissional<br />
Termos psicopatológicos em bandas e músicas de rock and roll
Órgão Oficial do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro<br />
Official Journal of the Institute of Psychiatry - Federal University of Rio de Janeiro<br />
Editores<br />
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v.62, n.1, <strong>2013</strong><br />
Trimestral ISSN 0047-205801965 – a responsabilidade passa a ser da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Psiquiatria<br />
1982 – publicado pela ECN ed. Científica Nacional<br />
Editado pela Segmento Farma Editores a partir do v.56, n.1-4, 2007<br />
Continuação de: Anais do Instituto de Psiquiatria 1942-1947<br />
1. Psiquiatria - Periódicos brasileiros. I. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Instituto de Psiquiatria<br />
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sumário<br />
Artigos originais – Original articles<br />
Associação entre depressão, níveis de dor e falta de apoio social<br />
em pacientes internados em enfermarias de clínica médica<br />
Association of depression, levels of pain and lack of social support<br />
in patients admitted to general medical wards<br />
Camila Andrade Marques, Betina Stefanello, Camila Nemoto de Mendonça, Letícia Maria Furlanetto..........................................1<br />
The impact of depression on survival of Parkinson’s<br />
disease patients: a five-year study<br />
O impacto da depressão na sobrevida de pacientes com doença de Parkinson: cinco anos de estudo<br />
Cláudia Débora Silberman, Cláudia Soares Rodrigues, Eliasz Engelhardt, Jerson Laks .................................................................8<br />
Componentes atencionais e de funções executivas em meninos<br />
com TDAH: dados de uma bateria neuropsicológica flexível<br />
Attentional components and executive functions in children with<br />
ADHD: data of a flexible neuropsychological battery<br />
Hosana Alves Gonçalves, Rafael Mattevi Mohr, André Luiz Moraes, Larissa de Souza Siqueira, Mirella Liberatore Prando,<br />
Rochele Paz Fonseca.....................................................................................................................................................................13<br />
Uso de álcool e tabaco entre estudantes de Psicologia<br />
da Universidade Federal do Espírito Santo<br />
Alcohol and tobacco use among Psychology students at the Federal University of Espírito Santo<br />
Marcos Vinícius Ferreira dos Santos, Denis Soprani Pereira, Marluce Miguel de Siqueira ...........................................................22<br />
Hospitalização integral para tratamento dos transtornos<br />
alimentares: a experiência de um serviço especializado<br />
Inpatient treatment for eating disorders: the experience of a specialized service<br />
Raphaela Fernanda Muniz Palma, José Ernesto dos Santos, Rosane Pilot Pessa Ribeiro.............................................................31<br />
Prevalência e fatores associados aos transtornos mentais<br />
comuns em residentes médicos e da área multiprofissional<br />
Prevalence and factors associated with commom mental disorders<br />
in medical and multiprofessional health residents<br />
Carla Novaes Carvalho, Djalma Agripino de Melo-Filho, João Alberto Gomes de Carvalho, Ana Carla Guedes de Amorim.......38<br />
Termos psicopatológicos em bandas e músicas de rock and roll<br />
Psychopathological terms in bands and songs of rock and roll<br />
Thaísa Silva Gios, Francisco Lotufo Neto.......................................................................................................................................46
sumário<br />
Revisões de literatura – Literature reviews<br />
Programas metacognitivos com enfoque em cognição social<br />
na reabilitação da esquizofrenia: uma revisão sistemática<br />
Metacognitive programs focusing social cognition for the rehabilitation of schizophrenia: a systematic review<br />
Hélio Anderson Tonelli, Fernanda Liboni, Diego Augusto Nesi Cavicchioli...................................................................................51<br />
O que é comportamento de risco para transtornos<br />
alimentares em adolescentes?<br />
What is adolescents’ eating disorder risk behavior?<br />
Greisse Viero da Silva Leal, Sonia Tucunduva Philippi, Viviane Ozores Polacow, Táki Athanássios Cordás,<br />
Marle dos Santos Alvarenga..........................................................................................................................................................62<br />
Comunicação breve – Brief communication<br />
Notas sobre a versão em língua portuguesa<br />
da Escala de Bem-Estar Espiritual<br />
Notes on the Portuguese-language version of the Spiritual Well-Being Scale<br />
Edson Zangiacomi Martinez, Rodrigo Guimarães dos Santos Almeida, Fabiana Rodrigues Garcia,<br />
Antonio Carlos Duarte de Carvalho...............................................................................................................................................76<br />
Relatos de caso – Case reports<br />
Cerebral calcifications and schizophreniform disorder<br />
Calcificações cerebrais e transtorno esquizofreniforme<br />
Leonardo Fernandez Meyer, Flávio Jozef, José Geraldo Vernet Taborda, Marco Antonio Alves Brasil,<br />
Alexandre Martins Valença...........................................................................................................................................................81<br />
Cessação tabágica em paciente com tremor essencial<br />
Smoking cessation in a patient with essential tremor<br />
Carolina Ferreira da Costa, Ervin Cotrik, Alberto Araújo, Marco Antônio Brasil ...........................................................................85<br />
Cartas ao editor – Letters to the editor<br />
Early-onset of psychiatric features in mild frontotemporal<br />
dementia with impaired memory test: a case<br />
report and neuropsychological evaluation<br />
Sintomas psiquiátricos prematuros em demência frontotemporal leve com desempenho<br />
deficitário em teste de memória: relato de caso e avaliação neuropsicológica<br />
Gabriel Coutinho, Dídia Fortes, Flavia Miele, Paulo Mattos..........................................................................................................89<br />
Consumo prejudicial de álcool entre usuários<br />
da Estratégia Saúde da Família<br />
Harmful alcohol consumption between users of Family Health Strategy<br />
Ângela Maria Mendes Abreu, Rafael Tavares Jomar, Maria Helena do Nascimento Souza, Raphael Mendonça Guimarães.......91
artigo original<br />
Associação entre depressão, níveis de dor e<br />
falta de apoio social em pacientes internados<br />
em enfermarias de clínica médica<br />
Association of depression, levels of pain and lack of social<br />
support in patients admitted to general medical wards<br />
Camila Andrade Marques 1 , Betina Stefanello 1 , Camila Nemoto de Mendonça 1 , Letícia Maria Furlanetto 1<br />
RESUMO<br />
Palavras-chave<br />
Depressão, dor, apoio<br />
social, pacientes internados,<br />
hospital geral.<br />
Objetivo: Verificar a associação entre depressão, níveis de dor e falta de apoio social em<br />
pacientes clínicos internados. Métodos: Em um estudo transversal, 1.147 adultos admitidos<br />
nas enfermarias de clínica médica de um hospital universitário foram selecionados por randomização<br />
e avaliados durante a primeira semana de internação. Foram utilizados: Subescala<br />
Cognitivo-afetiva do Inventário Beck de Depressão (BDI-13), Índice Charlson de Comorbidade<br />
Física e escalas numéricas para avaliar dor e percepção de gravidade física. Foram considerados<br />
deprimidos os pacientes que pontuaram acima de 10 no BDI-13. Investigou-se apoio<br />
social por meio da pergunta direta: “Com quantos parentes ou amigos você se sente à vontade<br />
e pode falar sobre tudo ou quase tudo?”. Foram considerados como tendo falta de apoio<br />
social os pacientes que relataram ter menos que quatro parentes ou amigos confidentes.<br />
Foram utilizados os testes T de Student, Qui-quadrado e Regressão Logística. Resultados:<br />
Dos 1.147 pacientes, 25,3% apresentavam depressão. Escolaridade [odds ratio (OR): 0,96; intervalo<br />
de confiança (IC): 0,89-0,96; p < 0,001], renda familiar (OR: 0,92; IC: 0,86-0,99; p = 0,018),<br />
maior intensidade de dor (OR: 1,04; IC: 1,00-1,08; p = 0,036), falta de apoio social (OR: 2,02; IC:<br />
1,49-2,72; p < 0,001) e percepção de maior gravidade física (OR: 1,07; IC: 1,02-1,13; p = 0,008)<br />
se associaram independentemente à depressão. Conclusão: Pacientes clínicos deprimidos<br />
relatam mais falta de apoio social e dor, mesmo após controlar para variáveis confundidoras<br />
sociodemográficas e clínicas.<br />
ABSTRACT<br />
Objective: To evaluate the association of depression, levels of pain and lack of social support<br />
in medical inpatients. Methods: In a cross sectional observational study, 1,147 adults<br />
admitted to the general medical wards of a university hospital were randomized and evaluated<br />
during the first week of admission. The following instruments were used: cognitive-<br />
-affective subscale of the Beck Depression Inventory (BDI-13), Charlson Comorbidity Index<br />
and numerical scales to evaluate pain and perception of medical burden. Patients who scored<br />
> 10 in the BDI-13 were considered depressed. Social support was investigated asking the<br />
1 Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Clínica Médica, Florianópolis, SC, Brasil.<br />
Recebido em<br />
20/9/2012<br />
Aprovado em<br />
3/2/<strong>2013</strong><br />
Endereço para correspondência: Letícia Maria Furlanetto<br />
Av. Rio Branco, 333/804, Centro – 88015-200 – Florianópolis, SC, Brasil<br />
Telefax: (+55 48) 3234-9756<br />
E-mail: leticiafurlanetto@yahoo.com.br
2 Marques CA et al.<br />
artigo original<br />
Keywords<br />
Depression, pain, social<br />
support, medical inpatients,<br />
general hospital.<br />
following question: “How many relatives or friends do you feel at easy and can talk about<br />
almost everything?”. Those who had less than four relatives or close friends were considered<br />
as having lack of social support. The Student T test, Chi-square test and Logistic Regression<br />
analysis were used. Results: Of the 1,147 patients that comprised the sample, 25.3% had depression.<br />
Educational level [odds ratio (OR): 0.96; confidence interval (CI): 0.89-0.96; p < 0.001],<br />
household income (OR: 0.92; CI: 0.86-0.99; p = 0.018), pain levels (OR: 1.04; CI: 1.00-1.08; p =<br />
0.036), lack of social support (OR: 2.02; CI: 1.49-2.72; p < 0.001) and perception worse physical<br />
illness severity (OR: 1.07; CI: 1.02-1.13; p = 0.008) were independently associated with depression.<br />
Conclusion: Depressive medical inpatients report more lack of social support and pain<br />
even after controlling for social, demographic and clinical variables.<br />
INTRODUÇÃO<br />
Pacientes com transtornos do humor relatam maiores níveis de<br />
dor 1 . A prevalência de episódios depressivos entre pacientes<br />
clínicos com dor é alta (42%) 2 . Pacientes com comorbidade de<br />
doenças físicas e depressão apresentam mais dor crônica e têm<br />
pior evolução apesar do tratamento adequado 3 . Observou-se<br />
que pacientes com artrite, portanto com dor crônica, têm maior<br />
predisposição de desenvolver transtornos do humor 4 . Estudos<br />
recentes vêm demonstrando mecanismos inflamatórios que<br />
exercem papel na fisiopatologia tanto da depressão como da<br />
dor e de diversas outras doenças sistêmicas 5 . Em pacientes com<br />
artrite reumatoide, a depressão e a inflamação (medida por<br />
meio da dosagem da proteína C reativa) têm correlação entre si,<br />
mas influenciam a dor de forma independente 6 . De maneira semelhante,<br />
em pacientes com câncer de mama, o tratamento da<br />
depressão foi efetivo para reduzir os indicadores de inflamação 7 .<br />
Contudo, ainda existem poucos estudos no Brasil sobre a interface<br />
da depressão com a dor e outros aspectos psicossociais.<br />
Uma pesquisa realizada na comunidade revelou que os<br />
indivíduos que relatavam ter dor apresentavam mais transtornos<br />
depressivos e ansiosos, além de terem pior qualidade<br />
de vida, maior incapacidade, maior utilização dos cuidados<br />
de saúde e uso de substâncias 8 .<br />
Por ser um achado subjetivo do exame clínico, a percepção<br />
da dor depende não só das vias biológicas (como<br />
o que ocorre na inflamação), mas também das características<br />
psicológicas do paciente. Um ensaio clínico mostrou<br />
que pacientes com dor crônica e com padrões negativos de<br />
pensamento (como o catastrófico) perceberam maiores níveis<br />
de dor em relação àqueles que tinham como padrão de<br />
pensamento a aceitação da dor 9 . Outra pesquisa evidenciou<br />
a associação entre a gravidade da depressão e a intensidade<br />
do pensamento catastrófico em pacientes com anemia<br />
falciforme 10 . Entre pacientes com dor coronariana aguda a<br />
depressão persistente vem sendo associada com aumento<br />
na mortalidade e na morbidade cardíaca 11 . Ou seja, apesar<br />
de repetidos estudos sobre o assunto, os mecanismos psicológicos<br />
e fisiológicos da dor e sua associação com depressão<br />
não estão esclarecidos e ainda são objeto de controvérsia.<br />
Discute-se, também, o papel do apoio social no aparecimento,<br />
manutenção ou melhora da depressão. Ambos<br />
– apoio social e depressão – podem influenciar, direta ou<br />
indiretamente, na evolução e bem-estar de pacientes clínicos,<br />
como observado entre pacientes com infarto agudo do<br />
miocárdio (IAM) 12 . A depressão mostrou-se um fator preditor<br />
de mortalidade após um ano de IAM, porém o apoio social<br />
não se relacionou diretamente com a sobrevivência. Contudo,<br />
altos níveis de apoio social se relacionaram com melhora<br />
nos sintomas depressivos, podendo ser, assim, um fator protetor<br />
indireto para pessoas com IAM 12 . Além disso, pacientes<br />
com insuficiência cardíaca deprimidos apresentaram mais<br />
pessimismo, baixa percepção de apoio social e um padrão<br />
de comportamento de evitação 13 . Ou seja, além de se isolarem,<br />
ainda não perceberam o apoio que tinham. Provavelmente<br />
esse mesmo fenômeno aconteceu com um grupo de<br />
pacientes em uso de terapia antirretroviral que, em um ano<br />
de seguimento, apresentou concomitantemente aumento<br />
na sintomatologia depressiva e diminuição nos níveis de<br />
apoio social 14 . Entre idosos com quadros dolorosos, a rede<br />
social e o estado funcional parecem estar mais relacionados<br />
com a depressão do que com a dor objetiva propriamente<br />
dita 15 . A associação entre apoio social e depressão também<br />
foi evidenciada em pacientes submetidos ao transplante de<br />
medula óssea 16 . Nesses pacientes, após seguimento de um<br />
ano, observou-se que o aumento no suporte social percebido<br />
esteve relacionado à redução nos níveis de depressão 16 .<br />
A depressão, a dor e a falta de apoio social são realidades<br />
recorrentes na prática clínica e interferem diretamente<br />
no diagnóstico e tratamento de diversas patologias. Vale salientar<br />
a importância do tratamento e do acompanhamento<br />
desses pacientes no contexto intra-hospitalar e após alta,<br />
pois já se evidenciou que os transtornos psiquiátricos em<br />
pacientes clínicos hospitalizados não remitem espontaneamente<br />
17 . Ter história familiar psiquiátrica positiva e menor<br />
escolaridade já se mostrou relacionado com a persistência<br />
dos transtornos ansiosos, da depressão e dos transtornos somatoformes<br />
após a alta 17 . Identificar precocemente a combinação<br />
de diferentes riscos e instituir o tratamento adequado<br />
previne novos episódios de depressão 18 .<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):1-7.
artigo original<br />
Depressão, dor e apoio social<br />
3<br />
Apesar da vasta literatura sobre o assunto, ainda não é<br />
possível definir exatamente o quanto essas variáveis interagem<br />
gerando sofrimento psíquico ou bem-estar, nem como<br />
isso acontece, nos pacientes clínicos. O objetivo deste estudo<br />
é verificar se existe associação entre depressão, níveis<br />
de dor e falta de apoio social em pacientes internados em<br />
enfermarias de clínica médica de um hospital universitário.<br />
MÉTODOS<br />
Desenho e local<br />
Trata-se de um estudo transversal, desenvolvido nas Enfermarias<br />
de Clínica Médica do Hospital Universitário Professor<br />
Polydoro Ernani de São Thiago de Florianópolis, da Universidade<br />
Federal de Santa Catarina (HU-UFSC). A cidade de Florianópolis,<br />
localizada no estado de Santa Catarina, tem aproximadamente<br />
450 mil habitantes, com 97% localizados na área urbana.<br />
O Hospital Universitário é referência, atendendo à Grande Florianópolis<br />
e aos casos provenientes do interior do estado.<br />
Amostra<br />
Foram anotados os nomes de todos os pacientes consecutivamente<br />
internados nas Enfermarias de Clínica Médica do<br />
HU-UFSC desde 15 de abril de 2006 até 30 de junho de 2011,<br />
excluindo os meses não letivos (<strong>janeiro</strong>, fevereiro e julho),<br />
que no total somaram 7.093 pacientes. Embora o cálculo da<br />
amostra necessária para avaliar a prevalência de sintomatologia<br />
depressiva moderada a grave em pacientes clínicos, com<br />
estimativa de 30% e nível de significância de 0,05, tenha sido<br />
de 323 pacientes, com a finalidade de atingir os objetivos do<br />
estudo (associação entre variáveis), foi necessária uma amostra<br />
maior (superior a 1.000 indivíduos) até que os resultados ficassem<br />
constantes por causa das múltiplas análises realizadas. Por<br />
meio de uma lista de números randômicos, foram selecionados<br />
1.630 pacientes, que foram abordados, esclarecidos sobre<br />
a natureza do estudo e convidados a participar. Esse número foi<br />
escolhido considerando que 29,6% (N = 483) foram excluídos,<br />
sendo 259 por incapacidade física que impossibilitasse a realização<br />
de forma adequada da entrevista (por afasia, dispneia,<br />
prejuízo cognitivo etc.), 117 por causas administrativas (por<br />
exemplo, estar fora do leito realizando exames complementares,<br />
cirurgias etc.), 13 por estarem sendo reinternados e 94 por<br />
recusarem. Portanto, compuseram a amostra 1.147 pacientes<br />
que consentiram e que não preenchiam critérios de exclusão.<br />
Procedimentos<br />
Os pacientes foram avaliados antes de completar uma semana<br />
de internação. Os dados foram colhidos por alunos da<br />
graduação em Medicina já com formação em psicopatologia<br />
e sob supervisão direta da professora (LMF), com experiência<br />
em interconsulta há mais de 20 anos. Foram coletados dados<br />
sociodemográficos como idade, sexo, estado civil, escolaridade<br />
em anos, renda familiar em salários-mínimos e dados da<br />
história clínica, bem como preenchidos os questionários descritos<br />
a seguir, por meio de entrevista e dados do prontuário.<br />
O Miniexame do Estado Mental (MMSE) foi utilizado com<br />
a finalidade de rastrear pacientes com prejuízo cognitivo,<br />
principalmente delirium e/ou demência 19 . É composto de 11<br />
perguntas e requer somente de 5 a 10 minutos para ser administrado.<br />
O ponto de corte sugerido pelos autores da escala<br />
é de 23/24 para a suspeita de prejuízo cognitivo 19 . Contudo,<br />
pelo fato de pacientes com baixa escolaridade poderem ter<br />
pontuação inferior nessa escala, sem que apresentem prejuízo<br />
cognitivo 20 , quando apropriado, foram utilizados os pontos<br />
de corte de acordo com o proposto por Bertolucci et al. (13<br />
para analfabetos; 18 para aqueles com 1 a 8 anos incompletos<br />
e 26 para pacientes com 8 ou mais anos de escolaridade) 21 .<br />
O Inventário Beck de Depressão (BDI) foi elaborado para<br />
medir a gravidade de depressão em adolescentes e adultos<br />
22 . Entretanto, vem sendo usado como instrumento de<br />
rastreamento de depressão. A subescala cognitivo-afetiva<br />
(primeiros 13 itens – BDI-13) mostrou-se válida em pacientes<br />
atendidos por causa de doenças físicas no nosso hospital 23 .<br />
Foram considerados como tendo depressão aqueles pacientes<br />
que pontuaram acima de 10 no BDI-13.<br />
As percepções de gravidade física e de dor foram avaliadas<br />
usando-se escalas do tipo NRS (Numerical Rating Scales) 24<br />
de 11 pontos (0 a 10), sendo perguntado, respectivamente:<br />
“De zero a dez, qual número melhor descreve a gravidade<br />
de sua doença no momento? Zero (0) seria sem doença e<br />
dez (10) seria doença mais grave possível”. E, “De zero a dez,<br />
qual número melhor descreve sua dor agora? Zero (0) seria<br />
‘sem dor’ e dez (10) seria a dor mais forte possível”.<br />
Foi avaliado apoio social com a seguinte pergunta: “Com<br />
quantos parentes ou amigos você se sente à vontade e pode<br />
falar sobre quase tudo?” Essa pergunta foi validada em uma<br />
amostra brasileira por Chor et al. 25 . Foram considerados como<br />
tendo falta de apoio social aqueles pacientes que relataram<br />
ter menos que quatro parentes ou amigos confidentes. Esse<br />
ponto de corte foi escolhido porque um estudo anterior<br />
mostrou que indivíduos com menos de quatro confidentes<br />
têm maior chance de evoluir com depressão 26 .<br />
A gravidade física objetiva foi medida pelo Índice Charlson<br />
de Comorbidade Física. Esse instrumento foi elaborado<br />
para ser utilizado em estudos de avaliação de prognóstico,<br />
uma vez que é capaz de prever mortalidade. No cômputo<br />
desse item são avaliados não só o número de doenças, mas<br />
também a gravidade delas 27 .<br />
Análise estatística<br />
A análise estatística foi feita utilizando o programa SPSS (Statistical<br />
Package for Social Sciences), versão 17.0 para Windows.<br />
Foram considerados estatisticamente significativos os valores<br />
de p ≤ 0,05. Quando foram feitas múltiplas comparações,<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):1-7.
4 Marques CA et al.<br />
artigo original<br />
foi utilizada a correção de Bonferroni. Para a análise descritiva<br />
dos dados, foram empregadas frequências, porcentagens,<br />
médias, medianas e desvios-padrão. Foi utilizado o teste T<br />
de Student para amostras independentes e o teste do Qui-<br />
-quadrado, conforme apropriado, com o objetivo de comparar<br />
os pacientes deprimidos (BDI-13 > 10) e não deprimidos.<br />
Aqueles fatores que foram significativamente diferentes (p ≤<br />
0,05) na análise univariada foram analisados na multivariada,<br />
por meio da Regressão Logística (com o modo “stepwise likelihood-ratio”)<br />
conjuntamente com a gravidade física objetiva,<br />
para verificar sua associação independente com a depressão.<br />
Aspectos éticos<br />
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética para Pesquisas<br />
com Seres Humanos da UFSC. Os pacientes foram orientados<br />
sobre o estudo e informados que em nada seria alterado<br />
seu tratamento caso a decisão fosse a de não participar.<br />
Aqueles que concordaram em participar assinaram o termo<br />
de consentimento livre e esclarecido. Caso fosse detectada<br />
qualquer alteração mental sugestiva de ter benefício de alguma<br />
intervenção, os pacientes e médicos-assistentes foram<br />
informados para que a interconsulta psiquiátrica pudesse ser<br />
solicitada, se julgassem necessário.<br />
RESULTADOS<br />
Como já dito, a amostra foi composta por 1.147 pacientes.<br />
Desses, a maioria era do sexo masculino (55,7%), com média<br />
de idade ± desvio-padrão (DP) de 49,72 ± 16,18 anos, era<br />
casada ou mantinha união estável (63,6%). A renda familiar<br />
média ± DP foi de 3,27 ± 2,90 salários-mínimos e a escolaridade<br />
média ± DP foi de 6,48 ± 4,29 anos. A tabela 1 detalha<br />
as características sociodemográficas da amostra.<br />
As doenças digestivas (19,6%) e as doenças respiratórias<br />
(14,4%) foram as principais responsáveis pelas internações<br />
dos pacientes que compuseram a amostra deste estudo (Tabela<br />
2).<br />
A porcentagem de pacientes que relatou falta de apoio<br />
social (com menos de quatro parentes e amigos íntimos) foi<br />
de 33,8% (N = 383). A média do número de parentes e amigos<br />
confidentes ± DP foi de 12,08 ± 16,8. Dos pacientes incluídos<br />
na pesquisa, 25,3% foram considerados como tendo depressão.<br />
A tabela 3 descreve a comparação entre deprimidos e<br />
não deprimidos em relação às variáveis sociodemográficas e<br />
clínicas.<br />
Na Regressão Logística foram incluídas as variáveis: escolaridade,<br />
renda familiar, dor, apoio social e gravidade física<br />
percebida, que mostraram diferenças estatisticamente significativas<br />
entre deprimidos e não deprimidos, mostradas na<br />
tabela 3. A comorbidade física objetiva (Índice Charlson de<br />
Comorbidade Física) foi incluída nessa análise, mesmo não<br />
tendo sido significativa na análise univariada por causa da<br />
sua importância do ponto de vista clínico nesse grupo. Na<br />
análise multivariada observou-se que a baixa escolaridade<br />
[odds ratio (OR): 0,96; intervalo de confiança (IC): 0,89-0,96;<br />
p < 0,001], a baixa renda familiar (OR: 0,92; IC: 0,86-0,99; p =<br />
0,018), a maior intensidade de dor (OR: 1,04; IC: 1,00-1,08; p<br />
= 0,036), a percepção de falta de apoio social (OR: 2,02; IC:<br />
1,49-2,72; p < 0,001) e a percepção de maior gravidade física<br />
(OR: 1,07; IC: 1,02-1,13; p = 0,008) se associaram independentemente<br />
à depressão.<br />
Tabela 1. Características sociodemográficas da amostra (N = 1.147)<br />
Características N (1.147)* %<br />
Sexo<br />
Masculino<br />
Feminino<br />
Idade (anos)<br />
18 a 64<br />
Maior ou igual a 65<br />
Estado civil<br />
Casado(a)/união estável<br />
Solteiro(a)<br />
Separado(a)<br />
Viúvo(a)<br />
Renda familiar salários-mínimos*<br />
Menor que 2<br />
2 a 4<br />
5 a 6<br />
Maior que 6<br />
Escolaridade (anos)*<br />
0<br />
1 a 4<br />
5 a 8<br />
8 ou mais anos<br />
639<br />
508<br />
920<br />
227<br />
729<br />
168<br />
147<br />
103<br />
216<br />
537<br />
109<br />
102<br />
80<br />
415<br />
313<br />
326<br />
55,7<br />
44,3<br />
80,2<br />
19,8<br />
63,6<br />
14,6<br />
12,8<br />
9<br />
22,4<br />
55,7<br />
11,3<br />
10,6<br />
7<br />
36,2<br />
27,3<br />
28,4<br />
*Os valores que, somados, não atingirem o N total da amostra são decorrentes do não preenchimento completo<br />
pelo entrevistado, por desconhecimento ou recusa.<br />
Tabela 2. Doenças que motivaram a internação, de acordo com a<br />
CID-10 (Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão)<br />
Motivo da internação N (1.147) %<br />
Digestivas 225 19,6<br />
Respiratórias 165 14,4<br />
Cardíacas/circulatórias 157 13,7<br />
Hematológicas/imunitárias 146 12,7<br />
Endócrinas/nutricionais/metabólicas 101 8,8<br />
Neurológicas 87 7,6<br />
Neoplasias 60 5,2<br />
Osteomusculares/tecido conjuntivo 43 3,7<br />
Mal-definidas 42 3,7<br />
Geniturinárias 37 3,2<br />
Infecciosas/parasitárias 35 3,1<br />
Pele/subcutâneo 11 1<br />
Causas externas 9 0,8<br />
Lesões/envenenamentos 8 0,7<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):1-7.
artigo original<br />
Depressão, dor e apoio social<br />
5<br />
Tabela 3. Análise univariada comparando deprimidos e não deprimidos internados em enfermarias de clínica médica em relação às variáveis<br />
sociodemográficas, clínicas e fatores psicossociais (N = 1.147)<br />
Depressão? †<br />
Variável*<br />
Não<br />
Sim<br />
P<br />
Sexo (%)<br />
Homens 76,1 23,9<br />
Mulheres 72,4 27,6<br />
0,17<br />
Idade 49,84 ± 16,29 49,22 ± 15,53 0,56<br />
Escolaridade (anos) 6,83 ± 4,46 5,53 ± 3,66 < 0,001<br />
Renda familiar ‡ 3,49 ± 2,95 2,69 ± 2,74 < 0,001<br />
Rede de apoio social § (%) 70,9 54,1 < 0,001<br />
Variáveis clínicas<br />
║<br />
Gravidade física objetiva 1,13 ± 1,46 1,01 ± 1,4 0,23<br />
<br />
Gravidade física percebida 6 ± 2,95 6,83 ± 3,02 < 0,001<br />
Dor ** 4,12 ± 3,79 5,20 ± 3,92 < 0,001<br />
* Os dados estão expressos em média ± desvio-padrão, exceto quando especificados de outra forma.<br />
† Foram considerados como tendo depressão aqueles pacientes que pontuaram acima de 10 na Subescala Cognitivo-afetiva (primeiros 13 itens – BDI-13) do Inventário Beck de Depressão.<br />
‡ Renda familiar em salários-mínimos.<br />
§ Responderam um número maior que 3 à pergunta: “Com quantos parentes e amigos você se sente à vontade e pode falar sobre tudo ou quase tudo?”.<br />
║<br />
Índice Charlson de Comorbidade Física.<br />
<br />
Respondendo: “De zero a dez, qual número melhor descreve a gravidade de sua doença no momento? Zero seria sem doença e dez seria a doença mais grave possível”.<br />
** Respondendo: “De zero a dez qual número melhor descreve sua dor agora? Zero seria sem dor e dez seria a dor mais forte possível”.<br />
DISCUSSÃO<br />
Este é um dos primeiros estudos realizados em nossa comunidade<br />
que avalia tanto a comorbidade psiquiátrica como fatores<br />
psicossociais, dor e outros aspectos clínicos em pacientes<br />
internados por doenças físicas. Cerca de um quarto dos<br />
pacientes internados por doenças físicas nas Enfermarias de<br />
Clínica Médica do HU-UFSC que compuseram a nossa amostra<br />
tinham depressão (25,3%). Verificando-se a correlação entre<br />
as variáveis, observou-se que os deprimidos tinham menor<br />
escolaridade e menor renda familiar, menor apoio social,<br />
maior gravidade física percebida, assim como maiores níveis<br />
de dor. Não houve diferença estatisticamente significativa em<br />
relação a sexo, idade e comorbidade física objetiva. Na análise<br />
multivariada, menor escolaridade, menor renda familiar,<br />
falta de apoio social, maior intensidade da dor e percepção<br />
de maior gravidade física associaram-se significativamente<br />
à depressão, mesmo após ajustar para fatores de confusão.<br />
Esses achados estão condizentes com outros estudos 2,16,28,29 .<br />
Diferentemente de nossos achados, Iliffe et al. 15 verificaram<br />
que a intensidade da dor não estava estatisticamente<br />
relacionada com a depressão, mesmo encontrando prevalência<br />
semelhante de depressão na amostra analisada (19%).<br />
Esse mesmo estudo revelou uma associação entre depressão<br />
e risco de isolamento social. Talvez a diferença encontrada<br />
seja devida à diferença de amostras, sendo a amostra<br />
de Iliffe exclusivamente de pessoas acima de 65 anos, não<br />
hospitalizadas e independentes para autocuidado 15 .<br />
Existem limitações para este estudo, que são as seguintes:<br />
1) O diagnóstico da depressão foi feito por meio de uma<br />
escala, e não por um psiquiatra. Contudo, os estudos que<br />
associam depressão com maior mortalidade utilizaram essa<br />
mesma escala, o BDI 11,12 ; 2) Nossa amostra foi composta por<br />
pacientes internados em um hospital universitário, com nível<br />
de atenção terciário. É possível que pacientes na atenção<br />
primária ou secundária tenham padrões diferentes; 3) Por ser<br />
um estudo transversal, não é possível estabelecer relação de<br />
causa e efeito; 4) Pacientes muito graves e incapacitados (por<br />
exemplo, com dispneia intensa) foram excluídos por não<br />
conseguirem responder à entrevista, portanto não estão representados<br />
na nossa amostra. Seria importante que estudos<br />
futuros desenvolvessem métodos para detectar depressão,<br />
dor e apoio social nesse grupo; 5) O apoio social foi avaliado<br />
por meio de pergunta direta, o que pode gerar questionamentos<br />
quanto à sua validade. Cabe ressaltar que essa pergunta<br />
na realidade é um instrumento já validado, inclusive<br />
em uma amostra brasileira 25 . Apesar de existirem questionários<br />
mais completos para essa avaliação, a simplicidade e a<br />
rapidez dos instrumentos são fundamentais em pesquisas<br />
realizadas nas enfermarias de clínica médica, uma vez que<br />
os pacientes estão muito debilitados e necessitam de tempo<br />
para fazer exames e o tratamento da doença de base.<br />
Como significado clínico para esses achados, observa-se<br />
a importância de questionar sobre rede de apoio social e sintomas<br />
sugestivos de depressão em indivíduos com doenças<br />
físicas, sobretudo naqueles com maiores níveis de dor, pois<br />
esses fatores são frequentes e podem estar influindo em seu<br />
quadro clínico. Simples perguntas, como “Com quantos parentes<br />
e amigos você se sente à vontade e pode falar sobre<br />
tudo ou quase tudo?” Ou “De zero a dez, qual o número que<br />
descreve sua dor agora?”, podem ajudar a detectar fatores<br />
relacionados e a suspeitar da presença de depressão, per-<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):1-7.
6 Marques CA et al.<br />
artigo original<br />
mitindo, assim, o diagnóstico e o tratamento precoce dessa<br />
doença.<br />
Uma pesquisa revelou que em idosos o tratamento da<br />
depressão e orientações para lidar com a doença física e<br />
aprimorar a capacidade de realizar atividades diárias levaram<br />
à percepção de maior apoio social, melhoria das condições<br />
gerais do paciente e sua qualidade de vida relacionada à saúde<br />
30 . Além disso, vem sendo demonstrado que o tratamento<br />
da depressão pode, além de reduzir os sintomas depressivos,<br />
levar a uma redução de marcadores inflamatórios. 7 É possível<br />
que, por meio do estudo das vias de ativação de imunidade<br />
mediada por células e outros mecanismos que estimulam a<br />
manutenção de processos inflamatórios possam ser gerados<br />
dados que ajudem a elucidar a alta associação entre dor, depressão<br />
e diversas doenças sistêmicas 5 . Contudo, apesar das<br />
novas vias que vêm sendo propostas, não se pode esquecer<br />
da importância de um bom manejo clínico desses pacientes,<br />
que envolve aspectos do correto tratamento da dor, da relação<br />
médico-paciente e da rede de apoio social.<br />
CONCLUSÃO<br />
Os pacientes internados nas Enfermarias de Clínica Médica<br />
do HU-UFSC que apresentavam depressão (BDI-13 > 10) relataram<br />
maiores níveis de dor e mais falta de apoio social,<br />
mesmo após controlar para variáveis confundidoras sociodemográficas<br />
e clínicas. Estudos longitudinais podem ajudar<br />
a elucidar a natureza dessa associação.<br />
CONTRIBUIÇÕES INDIVIDUAIS<br />
Camila Andrade Marques – Coleta, análise dos dados e<br />
redação do manuscrito.<br />
Betina Stefanello e Camila Nemoto de Mendonça – Coleta,<br />
análise dos dados e revisão do manuscrito.<br />
Letícia Maria Furlanetto – Elaboração do projeto, supervisão<br />
da coleta, análise dos dados e redação do manuscrito.<br />
CONFLITOS DE INTERESSE E SUPORTE<br />
FINANCEIRO<br />
Nenhum autor tem conflitos de interesse.<br />
Este trabalho teve apoio financeiro do CNPq, por meio<br />
de Bolsa de Iniciação Científica (PIBIC) concedida às três primeiras<br />
autoras (Camila Andrade Marques, Betina Stefanello,<br />
Camila Nemoto de Mendonça).<br />
AGRADECIMENTOS<br />
Agradecemos aos outros integrantes do grupo de pesquisa<br />
do LETH (Laboratório de Estudos em Transtornos de Humor)<br />
que participaram da coleta de dados.<br />
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J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):1-7.
Original article<br />
The impact of depression on survival of<br />
Parkinson’s disease patients: a five-year study<br />
O impacto da depressão na sobrevida de pacientes com<br />
doença de Parkinson: cinco anos de estudo<br />
Cláudia Débora Silberman 1 , Cláudia Soares Rodrigues 2 , Eliasz Engelhardt 1 , Jerson Laks 1<br />
ABSTRACT<br />
Keywords<br />
Parkinson’s disease,<br />
depression, mortality.<br />
Objective: The aim of this study is to evaluate the survival rate in a cohort of Parkinson’s<br />
disease patients with and without depression. Methods: A total of 53 Parkinson’s disease<br />
subjects were followed up from 2003-2008 and 21 were diagnosed as depressed. Mean time<br />
of follow up was 3.8 (SD 95% = 1.5) years for all the sample and there was no significant difference<br />
in mean time of follow up between depressed and nondepressed Parkinson’s disease<br />
patients. Survival curves rates were fitted using the Kaplan-Meier method. In order to compare<br />
survival probabilities according to the selected covariables the Log-Rank test was used.<br />
Multivariate analysis with Cox regression was performed aiming at estimating the effect of<br />
predictive covariables on the survival. Results: The cumulative global survival of this sample<br />
was 83% with nine deaths at the end of the study – five in the depressed and four in the nondepressed<br />
group, and 55.6% died in the first year of observation, and none died at the fourth<br />
and fifth year of follow up. Conclusion: Our finding point toward incremental death risk in<br />
depressed Parkinson’s disease patients.<br />
RESUMO<br />
Palavras-chave<br />
Doença de Parkinson,<br />
depressão, mortalidade.<br />
Objetivo: O objetivo deste estudo é avaliar a taxa de mortalidade em uma coorte de parkinsonianos<br />
com e sem depressão. Métodos: O total de 53 pacientes com doença de Parkinson<br />
foi acompanhado de 2003 a 2008, e 21 deles foram avaliados com depressão. O tempo<br />
médio de doença foi de 3,8 (DP 95% = 1,5) anos para toda a amostra e não houve diferença<br />
significativa entre os parkinsonianos, com e sem depressão, acompanhados durante esse<br />
período. Curvas de sobrevida foram obtidas utilizando-se o método de Kaplan-Meier. A fim<br />
de comparar as probabilidades de sobrevivência de acordo com as covariáveis selecionadas,<br />
o teste Log-Rank foi usado. A análise multivariada com regressão de Cox foi realizada com o<br />
objetivo de estimar o efeito de covariáveis preditivas sobre a sobrevivência. Resultados: A<br />
sobrevivência global acumulada dessa amostra foi de 83%, com nove mortes no final do estudo<br />
– cinco no grupo com depressão e quatro no grupo sem depressão. Além disso, 55,6%<br />
morreram durante o primeiro ano de observação, e nenhum morreu no quarto e quinto<br />
ano de acompanhamento. Conclusão: Nossos achados indicam um incremento no risco de<br />
morte em pacientes com doença de Parkinson e depressão.<br />
Received in<br />
10/19/<strong>2013</strong><br />
Approved in<br />
2/4/<strong>2013</strong><br />
1 Universidade Federal do Rio de Janeiro (<strong>UFRJ</strong>), Rio de Janeiro, RJ, Brazil.<br />
2 Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brazil.<br />
Address for correspondence: Cláudia Débora Silberman<br />
Rua Barata Ribeiro, 774/407, Copacabana – 22051-000 – Rio de Janeiro, RJ, Brazil<br />
Telephone: (21) 2236-7989<br />
E-mail: silbermanclaudia@gmail.com
Original article<br />
Mortality of depressed parkinsonian patients<br />
9<br />
INTRODUCTION<br />
Parkinson’s disease (PD) is a chronic subcortical neurodegenerative<br />
disease which is best diagnosed by motor symptoms<br />
and sings. The non motor signs, however, are quite<br />
important as they progress contributing to the incapacities<br />
that ensue over the course of the disease 1 . Among the nonmotor<br />
symptoms in PD, depression is highly prevalent with<br />
rates around 35% 2 .<br />
Several studies have shown that PD exerts a negative impact<br />
on the patient’s survival, with a risk ranging from 1.5 to 2.9<br />
as compared to the general population 3-8 . Likewise, depression<br />
has been reported as an independent variable contributing to<br />
increase mortality risk 9 . Indeed, a six-year follow up study with<br />
chronic depressed elderly pointed to an incremental mortality<br />
risk of 41% 10 . The severity of the depressive symptoms seems<br />
to hold a direct relationship with mortality in the elderly 10,11 .<br />
Based on these data it would be reasonable to present<br />
the hypothesis that PD patients with depression would have<br />
a lower survival rate than the PD patients without depression.<br />
Conversely a previous review yielded only two studies<br />
with conflicting results. The early one did not find an association<br />
between depression and survival in PD 12 , whereas<br />
Hughes et al. 13 , reported that depressed PD patients presented<br />
a 1.64 (CI 1.26-2.99) risk of death as compared to controls.<br />
In order to provide more information on this issue, the aim<br />
of this study is to evaluate the survival rate in a cohort of PD<br />
patients with and without depression.<br />
METHOD<br />
Patients<br />
A consecutive series of PD patients (n = 100) were screened<br />
in three neurologic outpatient facilities from January 2003 to<br />
April 2006. Patients with dementia or with any other neurological<br />
or clinical disorders other than PD were not included<br />
in the study, as well as subjects with psychiatric disorders other<br />
than depression. Smokers and drug addicts were excluded.<br />
Patients using antidepressant medications at baseline or who<br />
were taking such medications until three months prior to the<br />
inclusion interview were also excluded from the study. In order<br />
to evaluate the cognitive status and to exclude dementia<br />
the Mini-Mental State Examination (MMSE) 14 and CAMDEX/<br />
CAMCOG (Cambridge Examination for Mental Disor ders of<br />
the Elderly 15 (required score above 80) were used. We employed<br />
a validated Brazilian version of the CAMCOG 16 .<br />
Neurological examination<br />
All the patients were examined by a neurologist for a detailed<br />
diagnosis of PD according to the United Kingdom Parkinson’s<br />
Disease Society Brain Bank (UK-PDS-BB) criteria 17 . PD staging<br />
and severity was ascertained using the Hoehn and Yahr<br />
stages (HY) 18 . This scale is used when patients were on the on<br />
period. All the patients had a normal CT scan. A psychiatrist<br />
evaluated the patients to determine a diagnosis of depression<br />
according to the DSM-IV criteria 19 and its severity as measured<br />
by the Montgomery Asberg Depression Rating Scale<br />
(MADRS) 20 and the Beck Depression Inventory (BECK) 21,22 .<br />
With the use of standard clinical criteria, such as the UK<br />
Parkinson’s disease brain bank criteria, accuracy of a clinical<br />
diagnosis of the disease can be improved significantly; however,<br />
up to 10% of the patients diagnosed with the disease in<br />
life will still have to be reclassified at post-mortem examination<br />
23 . Diagnostic sensitivity and specificity of these criteria<br />
have been estimated as 98.6% and 91.1% respectively 24 .<br />
Study design<br />
The study started as a cross-sectional study aiming to compare<br />
frontal functions in depressed and nondepressed PD.<br />
The methodology of this study is described elsewhere 25 .<br />
In 2008, the whole population was reassessed. Data on<br />
death and respective causes were collected in two complementary<br />
ways: an active search via telephone contact plus<br />
information search in the Mortality Information System, a database<br />
held by the Coordination of Vital Data of the Health<br />
Department of the State of Rio de Janeiro, Brazil. The data<br />
were captured by certificates reports from 2003 to 2007. To<br />
prevent mistakes regarding the presence of homonyms the<br />
data were compared with the information recorded in our<br />
own databank of the cohort.<br />
In most cases, the cause of death was not specified. Some<br />
causes identified were from cardiovascular causes (like Acute<br />
Myocardial Infarction), infectious (pneumonia and septicemia)<br />
and pulmonary (obstructive pulmonary disease).<br />
Ethics<br />
The study was approved by the local Ethics Committee and<br />
all the patients signed the informed consent prior to any procedure.<br />
A written permission was issued by the Health State<br />
Department to access the mortality database.<br />
Statistical analysis<br />
Descriptive analysis of patient characteristics and initial cognitive<br />
tests were carried out to obtain frequency distributions,<br />
and the means and standard deviations. The date of<br />
inclusion into the cohort was considered as the baseline for<br />
the survival analysis of each patient. The primary endpoint<br />
was all causes mortality during the follow-up period and survival<br />
time was calculated since the cohort inclusion until the<br />
death date. All individuals who did not have death registry or<br />
who could not be contacted by telephone were censored at<br />
the end of data collection period. Follow-up losses were not<br />
considered in this study as analyses were based on secondary<br />
data, phone contact, and on clinical visits.<br />
The annual mortality rates and survival rates were estimated<br />
using the Kaplan Meier method 26 . In order to compare<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):8-12.
10 Silberman CD et al.<br />
Original article<br />
survival probabilities according to the selected covariables<br />
the Log-rank test was used. Next, a multivariate analysis with<br />
Cox regression was performed aiming at estimating the effect<br />
of predictive covariables on the survival. Statistical analysis was<br />
performed using SPSS17.0 statistic software (SPSS Inc., USA).<br />
RESULTS<br />
A total of 53 PD subjects met the inclusion criteria for the<br />
study and 21 were diagnosed as depressed at the psychiatric<br />
examination. Baseline characteristics of the patients with and<br />
without depression are shown in table 1. The severity of PD<br />
by Hohen an Yahr stages and the presence of depression are<br />
shown in table 2.<br />
Mean (standard deviation) time of follow up was 3.8 (1.5)<br />
years for all the sample and there was no significant difference<br />
in mean time of follow up between depressed and<br />
nondepressed PD patients. The cumulative global survival<br />
of this sample was 83% with nine deaths at the end of the<br />
study – five in the depressed and four in the nondepressed<br />
group (Table 3). Of note, 55.6% died in the first year of observation,<br />
and none died at the fourth and fifth year of follow<br />
up (Table 4).<br />
The depressed group shows a higher rate of mortality<br />
than the nondepressed one as shown in figure 1.<br />
Table 5 shows that the Hazard Ratio (HR) for deaths of<br />
PD patients with depression is 2.17 higher than for the nondepressed<br />
group, although not statistically significant (p =<br />
0.15). Additionally, the better the cognitive status, the lower<br />
the death risk is (HR = 0.98), again not statistically significant<br />
(p = 0.495).<br />
As age and cognitive status are considered confounding<br />
variables for examining mortality risk in patients with PD and<br />
depression, an analysis was run controlling for these covariables.<br />
In this analysis, the mortality HR reached 2.42 in depressed<br />
patients (p = 0.103).<br />
Table 2. Severity by Hohen and Yahr stages in patients with or<br />
without depression<br />
No<br />
1 9<br />
19.6%<br />
2 6<br />
13.0%<br />
2.5 9<br />
19.6%<br />
3 4<br />
8.7%<br />
Depression<br />
Yes<br />
1<br />
2.2%<br />
3<br />
6.5%<br />
6<br />
13%<br />
5<br />
10.9%<br />
4 3<br />
6.5%<br />
Total 28<br />
60.9%<br />
18<br />
39.1%<br />
Total<br />
10<br />
21.7%<br />
9<br />
19.6%<br />
15<br />
32.6%<br />
9<br />
19.6%<br />
3<br />
6.5%<br />
46<br />
100.0%<br />
Table 3. Distribution of deaths in the sample with and without<br />
depression<br />
Depression<br />
No<br />
Yes<br />
No<br />
Deaths<br />
Yes<br />
Total<br />
N 28 4 32<br />
% 87.5% 12.5% 100%<br />
N 16 5 21<br />
% 76.2% 23.8% 100%<br />
Total N 44 9 53<br />
% 83.0% 17.0% 100%<br />
Table 4. Annual frequency and mortality rates<br />
Frequency % Cummulative<br />
%<br />
Population<br />
at risk<br />
Mortality<br />
rate<br />
Death- 1st year 5 55.6 55.6 53 0.09434<br />
Death- 2nd year 2 22.2 77.8 47 0.042553<br />
Death- 3rd year 2 22.2 100 45 0.044444<br />
Total 9 100.0<br />
Table 1. Sociodemographic and clinical profile of PD patients<br />
with and without depression<br />
Depressed<br />
(n = 21) Mean<br />
(standard deviation)<br />
Nondepressed (n = 32)<br />
Mean (standarddeviation)<br />
p-value*<br />
Age 68.38 (10.39) 68.55 (8.40) 0.716<br />
Education (years) 2.24 (1.57) 2.38 (1.69) 0.860<br />
Duration of disease<br />
(years)<br />
7.76 (5.00) 5.41 (2.81) 0.113<br />
MMSE** 22.15 (6.73) 22.66 (7.48) 0.534<br />
CAMCOG*** 58.05 (36.40) 70.97 (27.56) 0.217<br />
MADRS**** 11.57 (9.46) 3.21 (3.79) 0.001<br />
BDI***** 18.95 (11.69) 7.38 (5.24) p < 0.001<br />
* Mann-Whitney U test; ** MMSE: Mini-Mental State Examination; *** CAMCOG: Cambridge Cognitive<br />
Examination; **** MADRS: Montgomery Asberg Depression Scale; ***** BDI: Beck Depression Inventory.<br />
1.00<br />
0.75<br />
0.50<br />
0.25<br />
Depression = 0 Depression = 1<br />
Kaplan-Meier survival estimates<br />
0.00<br />
0 500 1,000 1,500 2,000<br />
Analysis time<br />
Figure 1. Kaplan-Meier survival estimates.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):8-12.
Original article<br />
Mortality of depressed parkinsonian patients<br />
11<br />
Table 5. Cox regression adjusted only by depression or by<br />
depression + age + MEEM<br />
Depression only<br />
Variable HR SD Z p value CI 95%<br />
Depression 2.17 1.17 1.43 0.152 0.751- 6.255<br />
Depression + MEEM + age<br />
Variable HR SD Z P value CI 95%<br />
Depression 2.42 1.31 1.63 0.103 0.837- 7.003<br />
MMSE 0.98 0.03 -0.68 0.495 0.917-1.043<br />
Age 1.04 0.03 1.15 0.249 0.976-1.100<br />
MMSE: Mini-Mental State Examination; HR: Hazard Ratio; SD: standard deviation; CI: confidence interval;<br />
Z: Z statistical test.<br />
DISCUSSION<br />
The influence of depression on mortality of PD patients is still<br />
a matter of debate. PD alone was associated to a threefold<br />
increase of the mortality risk compared to non PD in elderly<br />
populations 3-8 . On the other hand, another study which observed<br />
a chronically depressed elderly population for 6 years<br />
found a 41% increase in the mortality rate compared to nondepressed<br />
subjects 10 . To the best of our knowledge, this is<br />
the first Brazilian study and the third study in the world over<br />
the last 18 years to address mortality rates in PD comparing<br />
depressed and nondepressed patients. Albeit not statistically<br />
significant, the HR for mortality in depressed PD patients was<br />
2.45 times higher than in nondepressed ones when we controlled<br />
for cognitive status. Another study found that the HR<br />
for mortality in depressed PD patients was 2.66 (95% CI: 1.59-<br />
4.44) over 11 years of observation 13 . Despite the differences<br />
in the two studies, such as the presence of a control group,<br />
the sample size, and time of follow up, all these results are<br />
pointing to the same direction.<br />
Of note in our study, half of the deaths occurred in the<br />
first year of observation (55.6%), a high rate which might<br />
be also associated with the higher age of patients, duration<br />
of disease, and worse economic and cultural status of the<br />
population 27,28 . A recent study in a large elderly male population<br />
29 has presented convincing data with regards to the<br />
direct relationship between mortality and severity of depressive<br />
symptoms (dose-response relationship) even when<br />
controlled by factors as health status and age. Depression<br />
may increase mortality risk by a number of reasons. Firstly,<br />
comorbidity with clinical disorders is higher and depression<br />
also complicates the course of these disorders 30 . Secondly,<br />
a series of pathophysiological cascades with cytokines (e.g.,<br />
IL6, alpha TNF) and lower levels of protective factors (e.g.,<br />
BDNF, IGF1) 31 are triggered by depressive states. Inflammatory<br />
states are then a possible cause of higher mortality and<br />
neurodegeneration. All these factors also are present in PD.<br />
So, it remains to be studied the impact of having depression<br />
when a neurodegenerative disorder is already diagnosed.<br />
There are some limitations in our study which warrant<br />
some comments. The first one is the small sample size which<br />
possibly impacted in the lack of statistical significance. The<br />
absence of a group without PD and depression precluded<br />
a better study of the interaction of the two disease and its<br />
association with mortality. Moreover, as patients were not<br />
actively followed, the presence of follow-up and information<br />
biases could not be excluded.<br />
In most cases, the cause of death was not specified<br />
(there is a serious problem with the completion of death certificates<br />
in Brazil). Some causes identified were from cardiovascular<br />
causes (like Acute Myocardial Infarction), infectious<br />
(pneumonia and septicemia) and pulmonary (obstructive<br />
pulmonary disease).<br />
CONCLUSION<br />
In summary, our finding points towards an incremental<br />
death risk in depressed PD patients. Further studies with<br />
larger samples are warranted to dissect whether this risk is<br />
present and irrespective of other variables, such as depression<br />
symptom severity and staging of PD, as well as whether<br />
treatment of depression is able to lower this risk.<br />
INDIVIDUAL CONTRIBUTIONS<br />
Cláudia Débora Silberman – Principal investigator. Contributed<br />
to conception, design analysis and interpretation of<br />
the data. Also contributed to drafting the article, revising it<br />
critically and approval of the final version to be published.<br />
Cláudia Soares Rodrigues – Responsible for all statistical<br />
calculations. She also contributed to: analysis and interpretation<br />
of data, revising the article critically; and had given the<br />
final approval of the version to be published.<br />
Eliasz Engelhardt – Contributed to conception, analysis<br />
and interpretation of the data; revising it critically for important<br />
intellectual content; and had given the final approval of<br />
the version to be published.<br />
Jerson Laks – Contributed to conception, design analysis<br />
and interpretation of the data. He also contributed to drafting<br />
the article, revising it critically and approval of the final<br />
version to be published.<br />
ACKNOWLEDGMENTS<br />
To the Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq) for supporting<br />
Jerson Laks, who is a Researcher 2 of CNPq.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):8-12.
12 Silberman CD et al.<br />
Original article<br />
CONFLICTS OF INTEREST<br />
The authors declare no conflict of interest concerning the<br />
work presented here.<br />
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J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):8-12.
artigo original<br />
Componentes atencionais e de funções<br />
executivas em meninos com TDAH: dados de<br />
uma bateria neuropsicológica flexível<br />
Attentional components and executive functions in children<br />
with ADHD: data of a flexible neuropsychological battery<br />
Hosana Alves Gonçalves 1 , Rafael Mattevi Mohr 1 , André Luiz Moraes 1 , Larissa de Souza Siqueira 1 ,<br />
Mirella Liberatore Prando 1 , Rochele Paz Fonseca 1<br />
RESUMO<br />
Palavras-chave<br />
Atenção, funções<br />
executivas,<br />
neuropsicologia, TDAH.<br />
Objetivo: Comparar o desempenho de sete meninos com diagnóstico comprovado de TDAH<br />
(G1) e 14 controles saudáveis (G2) em tarefas neuropsicológicas. Método: G1 e G2 foram pareados<br />
por sexo, idade e escolaridade em tarefas atencionais e executivas (Fluência Verbal e Discurso<br />
Narrativo da Bateria MAC, Teste de Cancelamento dos Sinos – versão infantil, Geração Aleatória<br />
de Números, Go-no Go do NEUPSILIN-Inf e N-Back auditivo). Resultados: Destacaram-se<br />
diferenças entre os grupos quanto à atenção concentrada seletiva, à memória de trabalho, ao<br />
automonitoramento, à iniciação e à inibição. Conclusão: Foi possível verificar contribuições<br />
incipientes para um raciocínio de relações intercomponentes das FE e atencionais em pacientes<br />
com TDAH.<br />
ABSTRACT<br />
Keywords<br />
Attention,<br />
executive functions,<br />
neuropsychology, ADHD.<br />
Objective: To compare the performance of seven boys with a confirmed diagnosis of<br />
ADHD (G1) and 14 healthy controls (G2) in neuropsychological tasks. Method: G1 and G2<br />
were matched by gender, age and educational level. They were assessed through attentional<br />
and executive tasks (verbal fluency and narrative discourse from MAC Battery, Bells Test –<br />
children’s version, Number Random Generation, Go-no Go and auditory N-Back). Results:<br />
There were remarkable differences between groups for sustained focused attention, working<br />
memory, self-monitoring, initiation and inhibition. Conclusion: Contributions for incipient<br />
comprehension of relationships among cognitive components in ADHD patients could be<br />
identified.<br />
Recebido em<br />
2/4/2012<br />
Aprovado em<br />
18/2/<strong>2013</strong><br />
1 Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Grupo de Neuropsicologia<br />
Clínica e Experimental.<br />
Endereço para correspondência: Hosana Alves Gonçalves<br />
Rua Professor Cristiano Fischer, 2320/204, Petrópolis – 91410-000 – Porto Alegre, RS, Brasil<br />
E-mail: hosana.goncalves@acad.pucrs.br
14 Gonçalves HA et al.<br />
artigo original<br />
INTRODUÇÃO<br />
O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)<br />
é um dos quadros psiquiátricos de maior interesse dos pesquisadores<br />
em avaliação neuropsicológica infantil. É um dos<br />
transtornos mais comuns encontrados entre crianças e adolescentes,<br />
e estima-se sua prevalência na população entre<br />
3% e 7% 1,2 . O portador de TDAH demonstra um padrão de<br />
desatenção e/ou hiperatividade mais frequente e grave do<br />
que o observado em crianças saudáveis com mesmo nível<br />
desenvolvimental. Esse comprometimento, por sua vez, dificulta<br />
a realização de processos que envolvam esforço mental<br />
por determinado período de tempo 1,3,4 .<br />
Atualmente, estudos neuropsicológicos sugerem que as<br />
limitações em quadros de TDAH podem ser verificadas em<br />
mais de um domínio cognitivo. As funções mais associadas<br />
ao possível prejuízo cognitivo relacionado ao TDAH são<br />
atenção 5 , memória de trabalho 6 e componentes de funções<br />
executivas 7 .<br />
Mesmo sendo um quadro psiquiátrico bastante estudado<br />
na atualidade, alguns sintomas comportamentais do<br />
TDAH são verificados na população em geral e ainda existem<br />
mitos acerca dos aspectos clínicos do transtorno mesmo<br />
entre profissionais que atendem esse público, fatores<br />
que podem contribuir para um excesso de falso-positivos<br />
desse quadro 8 . Além disso, parece haver discrepância entre<br />
o índice de portadores do transtorno observado quando se<br />
utilizam entrevistas baseadas nos critérios do DSM-IV-TR e a<br />
avaliação neuropsicológica 9 .<br />
Sabe-se que o TDAH é um transtorno que pode acarretar<br />
diversos prejuízos cognitivos que acarretam dificuldades<br />
escolares, interpessoais e outros, afetando a qualidade de<br />
vida do portador. Contudo, a avaliação neuropsicológica<br />
ainda não é plenamente incluída nos protocolos de avaliação<br />
clínica desses pacientes e nos estudos científicos. Com<br />
essa avaliação, busca-se identificar e descrever os padrões de<br />
funcionamento cognitivo típico, esperado de acordo com o<br />
nível sociocultural, desenvolvimental e outras diferenças individuais<br />
da população 9 . Além disso, permite caracterizar as<br />
funções cognitivas cujo desempenho permanece intacto e<br />
aquelas com desempenho prejudicado, possibilitando, assim,<br />
compreender as dissociações neurocognitivas presentes<br />
no TDAH.<br />
De acordo com alguns estudos, componentes das funções<br />
executivas (FE) podem estar alterados no TDAH 10 .<br />
Porém, parece não haver um posicionamento claro na literatura<br />
sobre quais das habilidades executivas e dos subcomponentes<br />
atencionais encontram-se mais prejudicados.<br />
Não há clareza, ainda, se as principais defasagens estão mais<br />
associadas às tarefas neuropsicológicas que exigem input<br />
auditivo-verbal ou visual. Assim, nota-se a necessidade de<br />
reconhecer a existência de possíveis dissociações entre esses<br />
domínios cognitivos relacionados ao TDAH.<br />
Um dos maiores fatores que contribui para essa falta de<br />
consenso na literatura sobre um perfil cognitivo específico<br />
de crianças com TDAH é a heterogeneidade dos critérios de<br />
inclusão das amostras, assim como os diferentes instrumentos<br />
selecionados para distintos componentes cognitivos.<br />
Sabe-se que o TDAH se destaca por ser um quadro acompanhado<br />
de comorbidades que podem dificultar o diagnóstico<br />
preciso 11 . Portadores desse transtorno podem ter déficits<br />
específicos de aprendizagem como dislexia 12 , transtornos de<br />
humor e de ansiedade 11 , transtornos de conduta 11 , entre outros<br />
quadros, tornando mais difícil manter o rigor metodológico<br />
de estudos feitos com esses grupos. Ademais, relata-se<br />
a existência de outros fatores confundidores do diagnóstico<br />
do TDAH, como dificuldades de acuidade auditiva e/ou visual<br />
12 , desvios específicos de linguagem 13 e déficits intelectuais<br />
14 , embora este último não seja um dado consensual na<br />
literatura.<br />
Na tentativa de procurar compreender quais habilidades<br />
executivas e atencionais diferenciam crianças com TDAH de<br />
seus pares saudáveis, no presente estudo buscou-se verificar<br />
se há diferenças entre meninos com esse quadro (sem<br />
comorbidade identificada) e controles saudáveis em tarefas<br />
que mensuram planejamento, organização, busca e manutenção<br />
de estratégias bem-sucedidas, executivo central da<br />
memória de trabalho, inibição e iniciação e atenção concentrada<br />
seletiva. Esse estudo sustenta a hipótese inicial de que<br />
o grupo clínico terá desempenho inferior aos controles em<br />
todas essas funções.<br />
MÉTODO<br />
Amostra<br />
Participaram deste estudo sete meninos portadores de<br />
TDAH recrutados de ambulatórios e clínicas médicas de<br />
Porto Alegre/RS, que preencheram os critérios de inclusão,<br />
sendo selecionados de uma amostra total de 30 participantes<br />
indicados e triados. No grupo clínico (G1) foram incluídos<br />
pacientes com TDAH dos tipos combinado (n = 6) ou predominantemente<br />
desatento (n = 1) e no grupo controle, 14<br />
meninos saudáveis (G2), em um delineamento 2:1.<br />
Os critérios de inclusão do G1 foram pertencer ao sexo<br />
masculino, ter entre 7 e 12 anos de idade, ter cursado ou estar<br />
cursando pelo menos o primeiro ano do ensino fundamental,<br />
ter diagnóstico médico e psicológico recente de TDAH<br />
dos tipos predominantemente desatento ou combinado, de<br />
acordo com os critérios do DSM-IV-TR 2 , não ter histórico de<br />
repetência escolar e não ter recebido até o momento nenhum<br />
tratamento específico para o transtorno. Eles foram<br />
selecionados por conveniência no serviço de neuropsicologia<br />
do Serviço de Atendimento e Pesquisa em Psicologia<br />
(SAPP) da Faculdade de Psicologia da PUCRS.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):13-21.
artigo original<br />
Atenção e funções executivas no TDAH<br />
15<br />
Os participantes do G1 receberam diagnóstico de TDAH<br />
pela avaliação psiquiátrica, e esse diagnóstico foi confirmado<br />
pela K-SADS-PL (Kaufman, Birmaher, Brent, Rao, Flynn,<br />
Moreci, Williamson e Ryan, 1997), pelo questionário abreviado<br />
de Conners (Barbosa e Gouveia, 1993) e pela SNAP-IV<br />
(Mattos, Serra-Pinheiro, Rohde e Pinto, 2006). Foram excluídos<br />
23 participantes do G1 por diferentes fatores: QI inferior<br />
a 70 (n = 5), perda auditiva condutiva e/ou neurossensorial<br />
(n = 1), diagnóstico de TDAH do tipo predominantemente<br />
hiperativo (n = 1), sexo feminino (n = 7), idade superior a 12<br />
anos (n = 1), e tratamento farmacológico atual para o TDAH<br />
(n = 8).<br />
Para o G2, foram selecionadas crianças sem repetência<br />
escolar, sem queixas de aprendizagem, sem déficits sensoriais<br />
não corrigidos, ausência de transtornos psiquiátricos e/<br />
ou neurológicos e que pudessem ser emparelhadas às crianças<br />
do G1 quanto à idade, ao tipo de escola (pública ou privada),<br />
ao nível cognitivo e ao sexo. Os critérios de inclusão<br />
foram investigados a partir de entrevistas e administração de<br />
instrumentos específicos descritos a seguir. As informações<br />
de desempenho cognitivo dos participantes do grupo controle<br />
(G2) foram oriundas de um banco de dados de estudos<br />
de normatização de instrumentos neuropsicológicos para<br />
crianças. Esses participantes foram selecionados por conveniência<br />
de escolas da região metropolitana de Porto Alegre<br />
e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido<br />
para pesquisa de normatização aprovada pelo Comitê de Ética<br />
em Pesquisa da PUCRS.<br />
Procedimentos e instrumentos<br />
Os pais e/ou responsáveis dos participantes assinaram um<br />
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e um questionário<br />
de dados sociodemográficos e de saúde. Logo após,<br />
os professores de ambos os grupos preencheram o Questionário<br />
Abreviado de Conners traduzido para o português<br />
brasileiro por Barbosa e Gouveia 15 , com o intuito de assinalar<br />
possíveis déficits atencionais e sintomas de hiperatividade<br />
referentes à criança. Com o objetivo de descartar prejuízos<br />
intelectuais, o G1 respondeu à Escala de Inteligência Wechsler<br />
Abreviada (WASI) 16 e o G2, ao Teste Matrizes Progressivas<br />
Coloridas de Raven 17 .<br />
Verificados esses critérios, as crianças do G1 foram submetidas<br />
a uma avaliação audiológica completa (audiometria<br />
tonal, imitanciometria, para exclusão de déficits sensoriais<br />
auditivos). Os participantes foram, então, avaliados<br />
individual mente em quatro sessões de aproximadamente<br />
50 minutos de duração. A coleta de dados foi feita conforme<br />
aprovação do projeto na Comissão Científica (protocolo<br />
06009) e no CEP-PUCRS (09-04864) em salas de atendimento<br />
apropriadas para avaliação neuropsicológica (iluminadas e<br />
ventiladas, livres de estímulos visuais e auditivos competitivos).<br />
Os instrumentos neuropsicológicos utilizados neste<br />
estudo são apresentados a seguir.<br />
Tarefas de caracterização da amostra<br />
Questionário Abreviado de Conners 15 : este instrumento investiga<br />
a presença de sintomas atencionais e de hiperatividade<br />
associados ao TDAH. Cada item pode ter pontuação de<br />
0 a 3 (0 = nenhum, 1 = pouco, 2 = razoável, 3 = muito).<br />
Escala de Inteligência Wechsler Abreviada (WASI) 16 : composta<br />
por quatro subtestes (Vocabulário, Cubos, Semelhanças<br />
e Raciocínio Matricial), busca fazer uma avaliação do nível<br />
intelectual do participante. Neste estudo, utilizou-se a versão<br />
breve de aplicação desse instrumento e apenas os subtestes<br />
Vocabulário e Raciocínio Matricial foram aplicados. Para fazer<br />
parte da amostra deste estudo, os participantes deveriam ter<br />
QI igual ou superior a 70.<br />
Teste Matrizes Progressivas Coloridas de Raven 17 : esta tarefa<br />
consiste num conjunto de figuras que são mostradas à<br />
criança. Ela é uma medida de inteligência geral em que o participante<br />
precisa completar a figura-alvo com uma das opções<br />
que lhe são apresentadas. Foram incluídas no grupo controle<br />
aquelas crianças com percentil igual ou superior a 26.<br />
Tarefas neuropsicológicas para exame das funções<br />
executivas<br />
a) Subtestes de Fluência Verbal da Bateria Montreal<br />
de Avaliação da Comunicação – Bateria MAC 18 . Esta<br />
bateria é um instrumento de avaliação de quatro<br />
componentes do processamento comunicativo: discursivo,<br />
pragmático-inferencial, léxico-semântico e<br />
prosódico. Neste estudo, foram utilizadas as tarefas<br />
de fluência verbal livre (FVL), fluência verbal fonêmico-ortográfica<br />
(FVO) e fluência verbal semântica<br />
(FVS), adaptadas para uma versão infantil por Prando<br />
19 . Na modalidade livre da tarefa de fluência verbal,<br />
avaliam-se iniciativa, memória semântica e planejamento<br />
de clusters semântico na busca por palavras<br />
que se enquadrem nos critérios da tarefa; a criança<br />
deve evocar todas as palavras que lembrar, exceto<br />
nomes próprios e números, por 2,5 minutos. Na ortográfica,<br />
aspectos relacionados à linguagem e uso<br />
de estratégias de evocação podem ser analisados, e<br />
a criança deve evocar palavras que começam com<br />
a letra “p”, em 2 minutos; e na semântica, palavras<br />
que sejam roupas/vestimentas, em 2 minutos. Todas<br />
as modalidades são subdivididas em blocos de 30<br />
segundos. Calculou-se o escore total de acertos para<br />
cada modalidade, além do número de perseverações<br />
(repetição da mesma palavra durante a tarefa).<br />
As perseverações foram classificadas em graus variando<br />
de perseveração de grau 1 até grau 6; quanto<br />
menor for o grau da perseveração, mais próxima a<br />
palavra foi repetida, logo o erro é mais severo.<br />
b) Geração Aleatória de Números (GAN) 20 . Esta tarefa<br />
avalia componentes executivos de inibição, flexibilidade<br />
cognitiva e automonitoramento. Consiste na<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):13-21.
16 Gonçalves HA et al.<br />
artigo original<br />
produção de números ao acaso, dentro de determinado<br />
intervalo de tempo. A criança é solicitada a<br />
verbalizar números entre 1 e 10 cada vez que ouvir<br />
um estímulo sonoro pré-registrado em equipamento<br />
de áudio com menômetro. É enfatizado que ela<br />
não deve dizer sequências conhecidas de números<br />
(por exemplo, 1-2-3 ou 9-8-7) e não deve repetir os<br />
números um perto do outro, sendo considerados<br />
erros perseverativos os números repetidos até quatro<br />
intervalos de estímulos. Primeiramente a tarefa é<br />
realizada em velocidade de 2 segundos e posteriormente,<br />
de 1 segundo, tendo cada etapa duração de<br />
90 segundos. Calculou-se o número total de acertos<br />
por etapa (escores máximos de 45 para 2 segundos<br />
e 90 para 1 segundo), bem como escore de perseverações,<br />
omissões, intrusões (números que não estivessem<br />
entre 1 e 10) e número de sequências diretas<br />
e indiretas.<br />
c) Subteste Go-no Go do Instrumento de Avaliação<br />
Neuropsicológica Breve Infantil NEUPSILIN-INF 21 para<br />
crianças de 6 a 12 anos: avalia subcomponentes das<br />
funções executivas como automonitoramento, inibição,<br />
iniciação e flexibilidade cognitiva, além de atenção<br />
concentrada e seletiva auditiva. Uma gravação<br />
de áudio com 60 números aleatórios é apresentada<br />
à criança. Ela é orientada a falar “sim” cada vez que<br />
ouvir o número 8, mantendo-se em silêncio quando<br />
qualquer outro número for apresentado. O Go-<br />
-no Go é um paradigma que permite observar erros<br />
de omissão (quando o participante não responde<br />
quando se espera que o faça) e comissão (quando<br />
o paciente responde quando se espera que ele não<br />
responda).<br />
d) Teste de Cancelamento dos Sinos, versão infantil,<br />
adaptado da versão canadense para adultos 22 . Esse<br />
instrumento se propõe a avaliar atenção concentrada<br />
e seletiva, percepção visual, velocidade de processamento,<br />
organização, seleção e manutenção<br />
de estratégias bem-sucedidas, além de mostrar-se<br />
sensível para a detecção de negligência visual leve e<br />
moderada. É apresentada ao participante uma folha<br />
com estímulos-alvo (sinos com alça e badalo), distratores<br />
relacionados (sinos com apenas alça e sinos<br />
com apenas badalo) e distratores não relacionados<br />
ao alvo e, em seguida, solicita-se que a criança risque<br />
somente os sinos-alvo. Pontuam-se o tempo de<br />
realização da tarefa e os escores de erros e acertos.<br />
e) N-Back 23 . É um dos paradigmas reconhecidos internacionalmente<br />
por avaliar o componente executivo<br />
central da memória de trabalho por meio de estímulos<br />
auditivos e visuais. O teste é composto de quatro<br />
etapas: na primeira, a criança precisa repetir o alvo<br />
em questão; na segunda, evocar o alvo anterior; na<br />
terceira, o alvo apresentado duas vezes antes; e na<br />
quarta, evocar o alvo apresentado três vezes antes.<br />
Analisam-se, então, o número de acertos até o primeiro<br />
erro (span), o número de erros que a criança<br />
cometeu para então voltar a acertar e o número total<br />
de acertos da tarefa.<br />
f) Tarefa de Discurso Narrativo (DN) da Bateria Mon treal<br />
de Avaliação da Comunicação – Bateria MAC 18,19 . A<br />
tarefa é composta de três etapas, nesta ordem:<br />
1. Reconto parcial da história: busca-se avaliar a memória<br />
episódica, a memória de trabalho e o processamento<br />
de inferências discursivo-pragmático nesta<br />
tarefa. A criança ouve um texto com informações<br />
implícitas e é instruída a ouvir cada parágrafo, recontando-o<br />
logo após com suas palavras. Há um escore<br />
total de 18 pontos para as informações essenciais<br />
lembradas (mais relevantes para o entendimento da<br />
narrativa) e de 29 pontos, para as informações presentes<br />
lembradas (principais e detalhes);<br />
2. Reconto integral da história: é dada a instrução de<br />
que a história será lida novamente, mas sem pausas<br />
e, ao final, a criança deverá recontá-la. Um total de 13<br />
pontos é esperado;<br />
3. Avaliação da compreensão do texto: a criança é solicitada<br />
a fornecer um título para a história (escore<br />
de 0 = título sem relação direta com a história ou<br />
inapropriado; 1 = de acordo com a história, mas sem<br />
a inferência representada; ou 2 = com representação<br />
da inferência); logo após, deve responder a 11<br />
perguntas de compreensão do texto (pontuação<br />
máxima = 11). Por fim, a criança decide se quer manter<br />
o título fornecido ou se deseja trocá-lo. Ao longo<br />
dessas cinco etapas, o examinador deve observar se<br />
o participante desencadeou a inferência dos processos<br />
implícitos à história. Apenas a variável ocorrência<br />
de inferência foi considerada nesse estudo por ser a<br />
única relacionada ao funcionamento executivo.<br />
Análise de dados<br />
Para comparar escores médios do desempenho executivo e<br />
atencional entre grupos, utilizou-se o teste Mann-Whitney.<br />
O teste Qui-Quadrado foi utilizado para comparar a distribuição<br />
entre grupos quanto a variáveis dependentes categóricas<br />
(processamento de inferências e estratégia de cancelamento).<br />
As análises foram feitas com a versão 17.0 do<br />
software estatístico SPSS, considerando-se p ≤ 0,05.<br />
RESULTADOS<br />
O QI médio dos participantes de G1 foi correspondente a<br />
95,42 (DP = 12,29) e, de acordo com a WASI, esse valor classificaria<br />
o QI dos participantes como médio. Já a média do<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):13-21.
artigo original<br />
Atenção e funções executivas no TDAH<br />
17<br />
percentil dos participantes do G2, de acordo com o Raven,<br />
foi o equivalente a 85 (DP = 16,15), que corresponde a um<br />
desempenho médio superior. As características sociodemográficas<br />
e clínicas dos grupos G1 e G2 podem ser observadas<br />
na tabela 1. Houve diferença entre grupos apenas no escore<br />
do Questionário Abreviado de Conners.<br />
Na tabela 2, podem ser observados média e desvio-padrão<br />
da quantidade de palavras evocadas em cada bloco de<br />
30 segundos e o total de palavras em cada modalidade das<br />
tarefas de fluência verbal, bem como o número de perseverações<br />
dos participantes de G1 e G2.<br />
Os resultados da tabela 2 indicam que o G1 teve desempenho<br />
significativamente inferior ao G2 no número de palavras<br />
evocadas no primeiro minuto da modalidade livre da<br />
tarefa de fluência verbal. Essas diferenças foram mais evidentes<br />
nos primeiros 30 segundos da modalidade fonêmico-ortográfica,<br />
no segundo bloco da tarefa semântica e no total<br />
de palavras evocadas nos três critérios da tarefa. O número<br />
de perseverações de grau 5 (palavras repetidas após terem<br />
sido primeiramente evocadas três blocos antes) também foi<br />
maior no G1. Na tabela 3 estão apresentados os valores médios<br />
da discrepância entre cada modalidade da tarefa.<br />
De acordo com os resultados da tabela acima, o G1 teve<br />
desempenho inferior ao G2 na busca por estratégias bem-<br />
-sucedidas e na exploração de campos semânticos. Esse<br />
resultado sugere que os participantes clínicos desse estudo<br />
apresentam menor desempenho na habilidade de iniciação<br />
verbal. Na tabela 4, são apresentados os valores de média e<br />
desvio-padrão dos grupos nas tarefas GAN, Go-no Go, Teste<br />
de Cancelamento dos Sinos e N-Back Auditivo.<br />
Tabela 1. Dados de caracterização da amostra<br />
G1 G2 P<br />
Idade (M/DP) 8,29 (1,38) 8,29 (1,32) 1,000<br />
Ano escolar (M/DP) 2,43 (0,97) 2,64 (1,22) 0,930<br />
Tipo de escola (pública/privada) % 28,6-71,4 28,6-71,4 1,000<br />
Escore total Conners (M/DP) 19,86 (4,70) 2,29 (5,49) 0,001<br />
Escore socioeconômico ABEP* (M/DP) 27,33 (9,93) 27,54 (7,92) 0,840<br />
* Associação Brasileira das Empresas de Pesquisa.<br />
Tabela 2. Resultados qualitativos e quantitativos dos grupos nas tarefas de Fluência Verbal<br />
G1<br />
M DP<br />
Fluência Verbal Livre Fluência Verbal fonêmico-ortográfica Fluência Verbal Semântica<br />
G2<br />
M DP<br />
p G1<br />
M DP<br />
G2<br />
M DP<br />
p G1<br />
M DP<br />
Total Bloco 1 4,71 1,60 9,43 4,73 0, 039 2,57 1,51 5,79 3,40 0,020 5,71 3,09 8,50 2,76 0,060<br />
Total Bloco 2 3,71 1,89 7,50 3,03 0, 016 1 1,15 2,21 1,92 0,168 0,71 0,75 2,79 2,25 0,025<br />
Total Bloco 3 3,00 1,63 5,43 3,39 0, 066 1 1,00 2,14 1,87 0,221 1 1,15 1,07 1,20 0,937<br />
Total Bloco 4 3,43 1,39 5,14 4,43 0, 227 0,86 1,06 1,50 1,22 0,261 0,57 0,78 1,00 1,30 0,569<br />
Total Bloco 5 3,43 3,78 8,21 4,50 0,066 - - - - - -<br />
Total Blocos 18,29 8,88 35,7 15,51 0, 023 4,00 2,16 11,50 7,23 0, 006 8,00 2,82 13,36 3,43 0, 004<br />
Pers.* 1 0 0 1,000 0 0 1,000 0 0 1,000<br />
Pers. 2 0,14 0,37 0 0,157 0 0,07 0,26 0,480 0,29 0,75 0,07 0,26 0,558<br />
Pers. 3 0,29 0,48 0,29 0,61 0,802 0 0,07 0,26 0,480 0,14 0,37 0,14 0,36 1,000<br />
Pers. 4 0,14 0,37 0,07 0,26 0,608 0 0 1,000 0,57 1, 13 0,07 0,26 0,177<br />
Pers. 5 0,43 0,53 0 0,010 0,14 0,37 0,07 0,26 0,608 0,084 1,86 0 0, 040<br />
Pers. 6 0 0,07 0,26 0,480 - 0 - - 0 -<br />
* Perseveração.<br />
Tabela 3. Discrepâncias entre as três modalidades da tarefa de Fluência Verbal<br />
G2<br />
M DP<br />
G1 G2 p<br />
M DP M DP<br />
FVL-FVS* 10,28 8,01 21,71 13,95 0,040<br />
FVL-FVO** 14,28 7,84 23,57 15,23 0,232<br />
FVS-FVO*** 4,00 2,51 1,85 5,39 0,214<br />
* Fluência Verbal Livre – Fluência Verbal Semântica ; ** Fluência Verbal Livre – Fluência Verbal Fonêmico-ortográfica ; *** Fluência Verbal Semântica – Fluência Verbal Fonêmico-ortográfica.<br />
p<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):13-21.
18 Gonçalves HA et al.<br />
artigo original<br />
Tabela 4. Desempenho dos grupos no GAN, no Go-no Go, no Teste dos Sinos e no N-Back<br />
G1<br />
M DP M DP<br />
G2<br />
p<br />
GAN Total de acertos/45 (M DP) 23,29 11,499 34 3,34 0,027<br />
Total de pers.*/45 4,43 4,117 4,29 2,92 0,880<br />
Total de omissões/45 9,29 10,420 3,14 2,38 0,070<br />
Total de acertos/90 28,86 18,151 47,14 15,22 0,052<br />
Total de pers./90 6,57 5,533 9,29 5,26 0,330<br />
Total de omissões/90 34,71 18,13 18 13,71 0,031<br />
Go-no Go Total de acertos/60 42,57 12,89 54,71 6,01 0,013<br />
Total de erros de omissão/60 10,43 10,01 3,07 4,48 0, 052<br />
Total de erros de comissão/60 5,57 3,64 2,21 1,96 0, 008<br />
Teste de Cancelamento dos Sinos Escore total de omissões 10,57 5,44 5,43 4,10 0, 051<br />
Escore de erros Distratores não relacionados 0 0 1, 000<br />
Escore de erros Sinos sem Badalo 1,29 1,79 0 0, 002<br />
Escore de erros Sinos sem Alça 0,14 0,37 0 0, 157<br />
N-Back N-Back 1A (span) 5,86 3,53 8,57 2,73 0, 063<br />
N-Back 1A (total de acertos) 7,00 3,46 9,36 1,08 0, 031<br />
N-Back 1B (span) 3,71 3,49 9,29 0,91 0,011<br />
N-Back 1B (total de acertos) 5,86 3,07 8,14 2,68 0, 004<br />
N-Back 2A (span) 0,71 1,25 4,00 3,23 0, 009<br />
N-Back 2A (total de acertos) 1,71 3,40 4,64 3,43 0, 040<br />
N-Back 2B (span) 0,71 1,25 3,36 3,24 0, 028<br />
N-Back 2B (total de acertos) 1,00 1,91 3,93 3,47 0, 038<br />
N-Back 3A (span) 0,14 0,37 1,21 2,42 0, 586<br />
N-Back 3A (total de acertos) 0 0 1,21 2,42 0, 586<br />
N-Back 3B (span) 0,43 1,13 0,71 1,43 0, 663<br />
N-Back 3B (total de acertos) 0,57 1,51 0,71 1,43 0, 785<br />
O G2 tem um desempenho significativamente superior<br />
ao G1 no total de acertos nos dois tempos da tarefa GAN,<br />
conforme apresentado na tabela 3. Da mesma forma, esses<br />
participantes apresentaram maior número de erros tipo<br />
omissões/90. No Go-no Go o desempenho do G1 foi inferior<br />
em todas as variáveis analisadas. Diferenças significativas<br />
apareceram apenas nas partes 1 e 2 do N-Back.<br />
Os resultados da avaliação de variáveis qualitativas das<br />
tarefas Discurso narrativo e Teste dos Sinos indicaram que não<br />
houve diferença significativa entre G1 e G2. Na figura 1, pode-<br />
-se visualizar o percentual de crianças de ambos os grupos<br />
que processaram a inferência do texto (p = 1,00) e o percentual<br />
de crianças que utilizaram estratégias organizadas no<br />
cancelamento de sinos-alvo.<br />
Embora a média de meninos com TDAH tenha sido inferior<br />
à dos controles na escolha por estratégias organizadas,<br />
essa diferença não foi significativa (p = 0,270).<br />
%<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
57,10% 57,10%<br />
Processamento de inferências<br />
no discurso narrativo<br />
Grupo TDAH (G1)<br />
28,60%<br />
42,90%<br />
Estratégia organizada no<br />
teste dos sinos<br />
Grupo controle (G2)<br />
Figura 1. Desempenho dos grupos no Discurso Narrativo e<br />
nas estratégias de cancelamento do Teste dos Sinos.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):13-21.
artigo original<br />
Atenção e funções executivas no TDAH<br />
19<br />
DISCUSSÃO<br />
O presente estudo, com caráter preliminar, buscou verificar<br />
se há diferenças no desempenho de meninos com TDAH<br />
e controles saudáveis em tarefas que mensuram atenção e<br />
componentes das funções executivas. Ressalta-se que foram<br />
utilizados instrumentos, até onde se sabe, inéditos na clínica<br />
neuropsicológica do TDAH.<br />
A partir dos resultados comparativos de grupos, observou-se<br />
que as crianças com TDAH do tipo desatento ou<br />
combinado apresentaram, em geral, desempenho inferior<br />
em todas as medidas neuropsicológicas. Quanto às habilidades<br />
atencionais, destacaram-se diferenças quanto à atenção<br />
concentrada seletiva. Em relação aos componentes executivos,<br />
observa-se que meninos com TDAH podem ter mais<br />
dificuldades que seus pares sem o transtorno em atividades<br />
que exijam iniciação e inibição, automonitoramento e executivo<br />
central da memória de trabalho (MT).<br />
Essas evidências corroboram achados anteriores de autores<br />
que defendem que o déficit inibitório pode ser uma das<br />
causas das dificuldades atencionais e executivas de crianças<br />
com TDAH 1,7 . Ambas dificuldades podem influenciar negativamente<br />
em situações novas que exigem automonitoramento<br />
e envolvimento do componente executivo central da<br />
MT 24 . Isso pode justificar, ao menos parcialmente, o grande<br />
número de queixas escolares e cotidianas de manutenção<br />
do foco atencional dessas crianças, além de falhas na execução<br />
de tarefas escolares que exigem revisão constante.<br />
Nas tarefas de fluência verbal, nota-se menor desempenho<br />
do grupo clínico nas três modalidades, indicando<br />
possíveis dificuldades nas habilidades verbais, mnemônicas<br />
e executivas (iniciação, automonitoramento, organização e<br />
planejamento verbal). Essa hipótese pode ainda ser confirmada<br />
pelo cálculo de discrepância entre FVL e FVS, em que<br />
os participantes tiveram média significativamente menor,<br />
sugerindo um possível déficit na capacidade de iniciação e<br />
de busca lexical em campos semânticos.<br />
Tarefas de fluência verbal vêm sendo cada vez mais associadas<br />
ao funcionamento executivo na literatura, especialmente<br />
no que diz respeito às estratégias de busca para<br />
a evocação das palavras. Os resultados deste estudo divergem<br />
dos de outros que também usaram a comparação entre<br />
TDAH e controles saudáveis 25 . Tal discordância pode se justificar<br />
pelo tempo de execução da tarefa de fluência verbal,<br />
que no presente estudo foi de 2 a 2,5 minutos, enquanto<br />
tradicionalmente a versão mais aplicada tem duração de 1<br />
minuto. O tempo maior de aplicação desse tipo de tarefa<br />
pode ser mais sensível para distinguir a performance de grupos<br />
clínicos da de controles 26 .<br />
Os achados deste estudo, embora preliminares, também<br />
sugerem que meninos com TDAH têm um número significativamente<br />
maior do que seus pares saudáveis em erros<br />
de perseveração nas tarefas de FVL e FVS. Nesse contexto,<br />
a análise desse tipo de erro é considerada uma importante<br />
interpretação na clínica neuropsicológica para avaliar possível<br />
comprometimento inibitório e de automonitoramento 27 .<br />
Um estudo de Shuai et al. 28 também encontrou maior número<br />
de palavras repetidas em tarefas de fluência verbal de<br />
meninos com TDAH do que de controles saudáveis. Diversos<br />
processos cognitivos parecem estar envolvidos nesse tipo<br />
de erro, e o próprio déficit atencional pode acarretar erros de<br />
perseveração em tarefas neuropsicológicas. A distância entre<br />
a evocação de uma palavra e sua repetição em nosso estudo<br />
sugere que, além de processos atencionais e inibitórios, os<br />
processos mnemônicos de trabalho podem ter influenciado<br />
na quantidade de erros perseverativos significativamente<br />
maior no grupo clínico do que no de controles saudáveis.<br />
A MT é uma atividade cognitiva complexa que envolve<br />
o armazenamento de uma informação por tempo curto e<br />
limitado enquanto ela é manipulada 29 , destacando-se a atuação<br />
do componente executivo central, um dos quatro subsistemas<br />
da MT gerenciador atencional que atua sobre dois<br />
subsistemas auxiliares: a alça fonológica e o esboço visuoespacial.<br />
O desempenho do grupo clínico na tarefa N-Back<br />
tende a fortalecer a hipótese de dificuldade executiva e de<br />
memória de trabalho, pois o G1 teve desempenho inferior<br />
ao do G2 em ambos, N-Back 1 e 2. Como já citado, esse é um<br />
déficit esperado para populações com TDAH, e nossos achados<br />
corroboram outros estudos que utilizaram esse instrumento<br />
em amostras maiores de portadores do transtorno 29 .<br />
Mais especificamente com relação ao executivo central<br />
da MT, o N-Back 3 é o nível de maior complexidade de exame<br />
desse componente executivo. Assim, não houve diferenças<br />
entre os grupos provavelmente pelo fato de esse nível<br />
da tarefa ser muito complexo para ambos os grupos, considerando<br />
a fase de desenvolvimento dos participantes, o que<br />
contribuiu para um possível efeito de chão.<br />
Quanto ao controle inibitório, o G1 parece apresentar<br />
mais dificuldades em relação ao G2 quando se considera seu<br />
desempenho na tarefa Go-no Go. Os resultados nessa tarefa<br />
corroboram os encontrados no Teste dos Sinos em relação<br />
ao número de omissões e ao cancelamento de distratores<br />
relacionados. Outros estudos que usaram o Go-no Go para<br />
avaliar crianças com TDAH encontraram diferenças significativas<br />
entre pacientes e grupo controle quanto aos erros de<br />
comissão, dado que sugere falta de inibição e alta impulsividade<br />
29 , corroborando nossos achados.<br />
Tanto o GAN quando o Go-no Go são ferramentas utilizadas<br />
para investigar habilidades de inibição, de atenção<br />
concentrada, de flexibilidade cognitiva, de velocidade de<br />
processamento e de automonitoramento, pois enquanto<br />
recebe o input a criança precisa de autocontrole e revisão<br />
constante do seu desempenho para não errar. Percebe-se<br />
que em ambas as tarefas o desempenho do G1 foi inferior<br />
ao dos controles, principalmente quando a tarefa de GAN<br />
exigiu maior velocidade de processamento da criança. Esse<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):13-21.
20 Gonçalves HA et al.<br />
artigo original<br />
achado reforça os resultados de Bayliss e Roodenrys 30 , que<br />
encontraram diferenças importantes entre crianças com<br />
TDAH e controles nessa tarefa, entre outras.<br />
Uma tarefa de input externo em que se observou maior<br />
quantidade de erros nos meninos com TDAH é o Teste de<br />
Cancelamento dos Sinos. Tanto erros de omissão quanto<br />
erros do tipo cancelamento de não alvos tiveram escores<br />
significativamente maiores no G1, sugerindo rebaixamento<br />
atencional e de automonitoramento, em comparação ao<br />
grupo controle. Além disso, o fato de diferenças significativas<br />
terem ocorrido apenas em relação ao cancelamento de<br />
sinos sem badalo pode indicar que esse estímulo seja mais<br />
sensível para detectar possíveis déficits atencionais entre<br />
crianças com TDAH e controles. No entanto, quanto à escolha<br />
por estratégias de cancelamento, não parece haver diferenças<br />
entre os dois grupos, sugerindo que crianças com<br />
TDAH podem não ter dificuldades de organização e planejamento<br />
com estímulos visuais quando há demanda de maior<br />
foco atencional. Podem-se relacionar os resultados quantitativos<br />
do Teste dos Sinos com os resultados do Go-no Go e<br />
do GAN, uma vez que todos exigem automonitoramento e<br />
outras funções cognitivas importantes, que, estando prejudicadas,<br />
podem gerar déficits funcionais, como nas atividades<br />
acadêmicas, observados na maioria dos casos de TDAH 31 .<br />
No que tange às tarefas que mensuraram componentes<br />
executivos e mnemônicos associados à linguagem oral, existem<br />
na literatura neuropsicológica estudos que defendem<br />
que crianças com TDAH têm prejuízos na compreensão da<br />
linguagem e em habilidades pragmáticas 32 . No entanto, na<br />
tarefa de DN não foram observadas diferenças entre o G1 e<br />
o G2 quanto ao processamento inferencial. A hipótese é que<br />
essa diferença não deve ter sido evidenciada por causa do<br />
número reduzido de participantes ou pelo fato de a amostra<br />
selecionada neste estudo não ter queixas de linguagem.<br />
O tamanho da amostra, reduzida por seu caráter preliminar<br />
relacionado aos critérios de inclusão eleitos para este<br />
estudo, pode ser considerado uma limitação dele, no entanto<br />
foi possível verificar contribuições incipientes para um raciocínio<br />
de relações intercomponentes das FE em pacientes<br />
com TDAH. Apesar de haver desempenho inferior em tarefas<br />
que examinam componentes executivos como iniciação,<br />
inibição, automonitoramento e executivo central da MT e<br />
em processos atencionais seletivos, parece não haver diferenças<br />
entre crianças com TDAH e pares saudáveis em habilidades<br />
de organização visual e linguístico-pragmáticas. Isso<br />
pode ter ocorrido também em virtude do tamanho reduzido<br />
da amostra. Esses dados precisam ser confirmados por<br />
estudos de ocorrência de déficits com base em normas de<br />
instrumentos neuropsicológicos, ainda não encontrados na<br />
literatura.<br />
Outra limitação deste estudo pode ter sido a amostragem<br />
por conveniência de ambos os grupos. No entanto, procurou-se<br />
privilegiar a existência de queixas e conse quências do<br />
quadro clínico, bem como a motivação familiar e individual<br />
para maior adesão à pesquisa, na medida em que cada participante<br />
passou por diversas sessões de avaliação.<br />
É necessário, ainda, um grande investimento para que<br />
se obtenha um panorama específico de quais componentes<br />
das FE estão prejudicados em cada tipo de TDAH e nas manifestações<br />
desse quadro em diferentes fases do ciclo vital. O<br />
aprimoramento teórico e metodológico da neuropsicologia<br />
das FE em constante crescimento deve colaborar para que<br />
tais desafios sejam alcançados no contexto da avaliação de<br />
crianças, adolescentes e adultos com TDAH.<br />
Em suma, os resultados deste manuscrito podem contribuir<br />
para a literatura nacional sobre aspectos neuropsicológicos<br />
do TDAH com base no uso de novos instrumentos,<br />
especialmente no uso de testes de fluência livre, uma vez<br />
que esse construto é raramente (ou nunca) estudado com<br />
portadores de TDAH em nosso meio. Neste estudo foram<br />
unidos instrumentos de avaliação ainda não disponíveis para<br />
a população científica e clínica brasileiras que estão em fase<br />
final de normatização, sendo a princípio sua utilização pioneira<br />
nessa população clínica. Além disso, esses dados podem<br />
contribuir para a obtenção de evidências preliminares<br />
de validade de critério desse conjunto de tarefas, até onde se<br />
sabe inéditas na aplicabilidade para o TDAH.<br />
Contribuições individuais<br />
Hosana Alves Gonçalves – Trabalhou na idealização do estudo,<br />
na revisão da literatura, na coleta de dados, na análise e<br />
discussão dos resultados e na redação geral do artigo.<br />
Rafael Mattevi Mohr – Contribuiu na busca e tabulação dos<br />
artigos utilizados como suporte teórico deste estudo, na interpretação<br />
dos resultados e na versão final a ser publicada.<br />
André Luiz Moraes – Contribuiu nas análises estatísticas e<br />
interpretação dos resultados e na revisão geral do artigo.<br />
Larissa de Souza Siqueira – Contribuiu na interpretação<br />
dos resultados e na redação do artigo.<br />
Mirella Liberatore Prando – Contribuiu na idealização do<br />
estudo, na análise dos resultados e na revisão geral do artigo.<br />
Rochele Paz Fonseca – Contribuiu na concepção e no desenho<br />
geral do estudo, revisou todo seu conteúdo intelectual<br />
e aprovou a versão final a ser publicada.<br />
AGRADECIMENTOS<br />
Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento<br />
Científico e Tecnológico (CNPq) pela bolsa de produtividade<br />
da orientadora Rochele Paz Fonseca, à Coordenação de<br />
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) pela<br />
bolsa de mestrado de Hosana Alves Goncalves; ao Programa<br />
de Bolsas de Mestrado e Doutorado (Probolsas) da Pontifícia<br />
Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), pelas<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):13-21.
artigo original<br />
Atenção e funções executivas no TDAH<br />
21<br />
bolsas de doutorado de Larissa de Souza Siqueira e Mirella<br />
Liberatore Prando; aos autores do Instrumento de Avaliação<br />
Neuropsicológica Breve Infantil NEUPSILIN – INF, que contribuíram<br />
cedendo o uso para fins de pesquisa de uma das<br />
26 tarefas desse instrumento em fase de publicação; e aos<br />
autores da tarefa N-Back, que fez parte da bateria de instrumentos<br />
deste estudo.<br />
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J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):13-21.
artigo original<br />
Uso de álcool e tabaco entre estudantes de Psicologia<br />
da Universidade Federal do Espírito Santo<br />
Alcohol and tobacco use among Psychology students<br />
at the Federal University of Espírito Santo<br />
Marcos Vinícius Ferreira dos Santos 1 , Denis Soprani Pereira 1 , Marluce Miguel de Siqueira 2<br />
RESUMO<br />
Descritores<br />
Estudantes universitários,<br />
detecção do abuso de<br />
substâncias, substâncias<br />
psicoativas.<br />
Objetivo: Traçar o perfil do uso de álcool e tabaco entre universitários do curso de graduação<br />
em Psicologia do Centro de Ciências Humanas e Naturais da Universidade Federal do<br />
Espírito Santo. Métodos: Trata-se de um estudo de corte transversal, com abordagem quantitativa.<br />
A população estudada foi de alunos matriculados no referido curso no segundo semestre<br />
do ano de 2010, constituindo uma amostra de 221 estudantes. O questionário utilizado<br />
foi o mesmo utilizado no I Levantamento Nacional entre Universitários, proposto pela<br />
Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas. Resultados: A maioria dos estudantes era<br />
solteira (90,1%), do sexo feminino (81%), estava na faixa etária de 18 a 24 anos (81%), era da<br />
raça/cor caucasoide/branca (57,5%) e 55% referiram pertencer às classes econômicas B1 e B2.<br />
Encontrou-se maior prevalência de álcool (85,07%) e tabaco (33,07%) na frequência uso na<br />
vida, sendo o uso de álcool maior que na população geral. As substâncias associadas ao uso<br />
de álcool na vida foram a maconha (p-valor = 0,007), os tranquilizantes (p = 0,011) e os anfetamínicos<br />
(p = 0,045). Já para o uso de tabaco na vida, as substâncias mais associadas foram<br />
a maconha (p = 0,0001), os inalantes (p = 0,0001), os alucinógenos (p = 0,0001) e os anfetamínicos<br />
(p = 0,001). Conclusão: É necessária maior abordagem nos currículos de graduação,<br />
especialmente da Psicologia, sobre o consumo de substâncias psicoativas e seus impactos<br />
para o indivíduo, a família e a sociedade, bem como a criação de programas preventivos<br />
específicos para estudantes universitários.<br />
ABSTRACT<br />
Objective: Profiling the use of alcohol and tobacco among the undergraduate students<br />
of Psychology at the Center for Human and Natural Sciences of Federal University of Espírito<br />
Santo. Methods: The study population were students enrolled in the second semester<br />
of 2010 in the psychology undergraduate, comprising a sample of 221 students. The<br />
questionnaire used was the same used in the National Survey of College I, proposed by<br />
the National Drug Policy Secretariat. Results: Most students were single (90.1%), female<br />
(81%) were in 18-24 years (81%), were the white/Caucasian race (57.5%) and 55% reported<br />
belonging to social classes B1 and B2. We found a higher prevalence of alcohol (85.07%)<br />
and tobacco (33.07%) in the frequency lifetime use, with alcohol consumption greater<br />
Recebido em<br />
9/6/2012<br />
Aprovado em<br />
20/2/<strong>2013</strong><br />
1 Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva (PPGSC); Centro de Estudos e Pesquisas<br />
sobre Álcool e outras Drogas (CEPAD), UFES, Vitória, ES, Brasil.<br />
2 UFES, PPGSC-UFES, Departamento de Enfermagem; CEPAD-UFES, Vitória, ES, Brasil.<br />
Endereço para correspondência: Marcos Vinícius Ferreira dos Santos<br />
Rua dos Navegantes, 73, São Pedro – 29030-270 – Vitória, ES, Brasil<br />
Email: mvsantos@hotmail.com
artigo original<br />
Uso de álcool e tabaco por estudantes de psicologia<br />
23<br />
Keywords<br />
Undergraduate students,<br />
substance abuse detection,<br />
psychoactive substance.<br />
than in the general population. The substances associated with the use of alcohol in his<br />
life were marijuana (p-value = 0.007), tranquilizers (p = 0.011) and amphetamines (p =<br />
0,045). As for tobacco use in life, the more substances were marijuana related (p = 0.0001),<br />
inhalants (p = 0.0001), hallucinogens (p = 0.0001) and amphetamines (p = 0.001). Conclusion:<br />
We need a better approach in undergraduate curricula, especially in psychology<br />
course, on the consumption of psychoactive substances and their impacts on the<br />
individual, family and society as well as the creation of specific prevention programs for<br />
college students.<br />
INTRODUÇÃO<br />
Substâncias psicoativas (SPA) são substâncias que alteram<br />
o comportamento, a consciência, o humor e a cognição,<br />
atuan do no sistema nervoso central 1 . Seus efeitos negativos<br />
são responsáveis por afetar a estabilidade das estruturas dos<br />
Estados e sociedades. As SPA afetam homens e mulheres,<br />
inde pendentemente de grupos étnicos, sociais, faixa etária e<br />
instrução 2 .<br />
O consumo de álcool, produtos de tabaco e outras drogas<br />
é um fenômeno mundial que tem transcendido a categoria<br />
de problema de saúde 3 . O uso de produtos de tabaco<br />
afeta 25% da população mundial adulta. Quando comparado<br />
às drogas ilícitas, as estimativas apontam que 200 mil<br />
mortes por ano são decorrentes do consumo de substâncias<br />
ilícitas, enquanto 5 milhões são atribuídas ao uso de tabaco.<br />
Em relação ao consumo de álcool, quase 2 bilhões de pessoas<br />
no mundo fazem uso dele 4 . O álcool é responsável por<br />
4% de todas as mortes no mundo; cerca de 2,5 milhões de<br />
pessoas morrem anualmente em decorrência do consumo<br />
de álcool, número maior que as mortes causadas pela AIDS/<br />
HIV, tuberculose ou violência física 5 .<br />
Conforme o II Levantamento Domiciliar sobre o uso de<br />
Drogas Psicotrópicas no Brasil – estudo envolvendo as 108<br />
maiores cidades do país 2 –, o álcool e os produtos de tabaco,<br />
em comparação às demais substâncias psicoativas, foram as<br />
de maior prevalência de uso. E a prevalência de uso na vida<br />
de tabaco e álcool foi relatada por 44% e 74,6% das pessoas<br />
entrevistadas, respectivamente.<br />
Existe na atualidade uma atenção especial a esse uso<br />
entre os universitários. O maior uso de álcool e tabaco por<br />
essa população específica está relacionado a determinados<br />
fatores já identificados, como não possuir religião ou não frequentar<br />
celebrações religiosas, morar longe dos pais e apresentar<br />
mais horas livres nos dias úteis e alta renda familiar 6,7 . O<br />
ingresso na universidade pode se tornar um período crítico,<br />
pois a autonomia que se insere na vida de muitos estudantes<br />
é fator gerador de insegurança e de maior vulnerabilidade<br />
para o início e a manutenção do uso SPA 8 .<br />
Portanto, conhecer o padrão do uso de SPA dessa população<br />
é primordial e deve anteceder à implementação de<br />
estratégias de prevenção ao consumo de drogas, pois possibilita<br />
o desenvolvimento de políticas públicas, incluindo prevenção<br />
e tratamento, com resultados potencialmente mais<br />
proveitosos 9 .<br />
O uso de SPA por universitários já foi objeto de diversos<br />
estudos envolvendo várias universidades do país. Em uma<br />
pesquisa de revisão acerca do uso de SPA entre estudantes<br />
do ensino superior entre 1997 e 2007 10 , encontram-se os estudos<br />
de prevalência realizados na Universidade de São Paulo<br />
(USP), na Universidade do Estado de São Paulo (Unesp), na<br />
Universidade Federal do Amazonas (UFAM), na Universidade<br />
de Alfenas (Unifenas), na Universidade Federal de Alfenas<br />
(Unifal), na Universidade Federal do Ceará (UFC) e nas Faculdades<br />
de Medicina da Bahia (FM-UFBA). A Universidade Federal<br />
do Espírito Santo (UFES) também foi cenário de pesquisas<br />
semelhantes com universitários dos cursos de Odontologia 11 ,<br />
Enfermagem 12 e Farmácia 13 e Medicina 14 , onde o álcool foi a<br />
substância com maior prevalência de uso seguida pelo tabaco,<br />
um resultado relevante e comum a todos os estudos<br />
mencionados.<br />
No I Levantamento Nacional sobre o Uso de Álcool, Tabaco<br />
e Outras Drogas entre Universitários das 27 Capitais<br />
Brasileiras 3 , observou-se que, em relação ao uso na vida, as<br />
drogas relatadas com maior frequência foram: álcool (86,2%)<br />
e tabaco (46,7%); enquanto nos últimos 12 meses antecedendo<br />
a aplicação do questionário as substâncias mais frequentemente<br />
usadas foram: álcool (72,0%) e tabaco (27,8%). Nos<br />
últimos 30 dias, as drogas mais frequentemente consumidas<br />
foram: álcool (60,5%), tabaco (21,6%), maconha (9,1%), anfetamínicos<br />
(8,7%), tranquilizantes (5,8%), inalantes (2,9%) e alucinógenos<br />
(2,8%).<br />
Os universitários da área da saúde constituem alvo de<br />
especial atenção no que se refere ao consumo de SPA. Isso<br />
pelo fato de que estarão envolvidos na promoção da saúde e<br />
prevenção de diversas morbidades, entre elas a dependência<br />
por substâncias psicoativas. Nesse contexto, os universitários<br />
do curso de Psicologia, que se insere entre as áreas da saúde<br />
e das ciências humanas, devem ter atenção privilegiada, pois,<br />
ao exercerem sua profissão, estarão diretamente envolvidos<br />
na identificação, prevenção e tratamento de indivíduos com<br />
problemas relacionados ao uso de substâncias psicoativas.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):22-30.
24 Santos MVF et al.<br />
artigo original<br />
De acordo com o exposto, objetiva-se com este estudo<br />
traçar o perfil do uso de álcool e tabaco entre os estudantes<br />
universitários do curso de Psicologia da UFES.<br />
Métodos<br />
Trata-se de um estudo quantitativo, de corte transversal, realizado<br />
no Centro de Ciências Humanas e Naturais (CCHN)<br />
da UFES, no segundo semestre do ano de 2010 (2010/2). A<br />
população estudada foi constituída dos 300 alunos que estavam<br />
devidamente matriculados no curso de Psicologia, no<br />
período de 2010/2. A amostra foi calculada no software Epi-<br />
-Info 6.04, com intervalo de confiança de 95%, erro de 5% e<br />
prevalência esperada de 30% relativa ao fenômeno que ocorre<br />
com menor frequência nesse estudo, que seria o consumo<br />
na vida de tabaco, resultando numa amostra de 156 universitários.<br />
Como a pesquisa foi realizada com os que estavam<br />
presentes em sala de aula no momento da aplicação do instrumento,<br />
a amostra foi constituída por 221 estudantes.<br />
Inicialmente, enviou-se uma carta à chefia do colegiado<br />
de Psicologia solicitando a colaboração dos professores na<br />
concessão de 40 minutos de suas respectivas aulas para a<br />
aplicação dos questionários. Realizou-se um estudo piloto,<br />
a fim de calibrar os aplicadores e identificar possíveis adaptações<br />
necessárias ao questionário. A aplicação do questionário<br />
foi realizada em sala de aula, por bolsistas de iniciação<br />
científica devidamente treinados, com anuência prévia dos<br />
professores, após breve explicação dos objetivos do trabalho<br />
pelos pesquisadores. Todos que aceitaram participar da pesquisa<br />
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido,<br />
de acordo com a Resolução nº 196/1996, do Conselho<br />
Nacional de Saúde (CNS).<br />
O instrumento utilizado foi o proposto pela Secretaria Nacional<br />
de Políticas sobre Drogas (SENAD) para o I Levantamento<br />
Nacional sobre o Uso de Álcool e Outras Drogas entre Universitários<br />
das 27 Capitais Brasileiras 3 . Esse instrumento é um<br />
questionário constituído por 98 questões fechadas, contendo<br />
breve explicação sobre a pesquisa. Por meio dele é possível<br />
identificar o perfil e o estilo de vida do universitário brasileiro,<br />
com ênfase sobre o uso de drogas e seus transtornos, comportamentos<br />
de risco e existência de comorbidades psiquiátricas,<br />
como sintomas depressivos, persecutórios e de sofrimento psicológico,<br />
como também informações acadêmicas, atividades<br />
gerais, satisfação e desempenho acadêmico, comportamentos<br />
gerais e políticas institucionais. Por meio desse instrumento, o<br />
consumo de substâncias psicoativas é identificado de acordo<br />
com a classificação da Organização Mundial de Saúde 15 :<br />
• Uso na vida: quando a pessoa fez uso de qualquer<br />
droga psicotrópica pelo menos uma vez na vida;<br />
• Uso no ano: quando a pessoa utilizou droga psicotrópica<br />
pelo menos uma vez nos 12 meses que antecederam<br />
a pesquisa;<br />
• Uso no mês: quando a pessoa utilizou droga psicotrópica<br />
pelo menos uma vez nos 30 dias que antecederam<br />
a pesquisa.<br />
Objetivando alcançar a finalidade desta pesquisa, utilizaram-se<br />
apenas os dados relativos ao perfil socioeconômico,<br />
consumo de substâncias psicoativas e os dados referentes ao<br />
Alcohol, Smoking and Substance Involving Screening Test (ASSIST).<br />
O ASSIST é um questionário estruturado que contém questões<br />
sobre o uso de substâncias psicoativas. As questões abordam:<br />
frequência de uso das substâncias (na vida e nos últimos três<br />
meses); problemas relacionados ao uso; preocupação a respeito<br />
do uso por parte de pessoas próximas ao usuário; prejuízo<br />
na execução de tarefas esperadas; tentativas malsucedidas de<br />
cessar ou reduzir o uso; sentimento de compulsão e uso por<br />
via injetável. A pontuação varia de 0 a 39, sendo para o álcool<br />
considerada a faixa de pontuação de 0 a 10 como indicadora<br />
do uso sem risco; de 11 a 26 como indicadora do uso de risco<br />
moderado; e quando superior a 27 pontos, indicadora de uso<br />
de alto risco para o desenvolvimento de dependência, com necessidade<br />
de encaminhamento para tratamento intensivo. Para<br />
outras substâncias psicoativas, as pontuações respectivamente<br />
necessárias para uso sem risco, uso de risco moderado e uso de<br />
alto risco são: 0-3 pontos; 4-26 pontos e superior a 27 pontos 16 .<br />
Os dados foram analisados com o auxílio do programa<br />
Statistical Package for the Social Science (SPSS 17). Foram utilizadas<br />
a análise univariada para a descrição das variáveis<br />
quantitativas relacionadas ao perfil socioeconômico e a análise<br />
bivariada para verificar a associação entre o uso de SPA<br />
lícitas (álcool e tabaco) e as variáveis independentes (sexo,<br />
idade, religião e nível socioeconômico) por meio do teste<br />
Qui-quadrado com nível de significância de 5%.<br />
Este estudo integra o projeto de pesquisa intitulado “Uso<br />
de Substâncias Psicoativas entre Universitários do Curso de<br />
Psicologia”, que foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa<br />
(CEP) do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da UFES,<br />
de acordo com os dispositivos da Resolução nº 196/96, do<br />
Conselho Nacional de Saúde sobre Pesquisa com Seres Humanos.<br />
RESULTADOS<br />
Participaram deste estudo 221 estudantes, o que corresponde a<br />
73,66% de todos os alunos matriculados no período. Conforme<br />
a tabela 1, a maioria dos estudantes era solteira (90,1%), do sexo<br />
feminino (81%), estava na faixa etária de 18 a 24 anos (81%), era<br />
da raça/cor caucasoide/branca (57,5%). Acerca do nível socioeconômico,<br />
55% referiram pertencer às classes econômicas B1 e<br />
B2. Quanto à religião, houve predomínio de católicos (41,18%)<br />
e evangélicos/protestantes (24,9%), e os que não possuem<br />
religião (21,27%). Quando se tratou de atividade remunerada,<br />
53,15% referiram exercer atividade remunerada, no mínimo 20<br />
horas semanais, no período de aplicação da pesquisa.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):22-30.
artigo original<br />
Uso de álcool e tabaco por estudantes de psicologia<br />
25<br />
Tabela 1. Perfil socioeconômico dos estudantes de Psicologia da<br />
Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, 2011<br />
Variável socioeconômica N %<br />
Sexo<br />
Masculino 38 17,2<br />
Feminino 179 81<br />
Não informado 4 1,8<br />
Total 221 100<br />
Faixa etária<br />
Até 17 anos 12 5,42<br />
De 18 a 24 anos 179 81<br />
De 25 a 34 anos 18 8,14<br />
Acima de 35 anos 9 4,07<br />
Não informado 3 1,37<br />
Total 221 100<br />
Nível socioeconômico<br />
A1 2 0,9<br />
A2 12 5<br />
B1 56 25<br />
B2 66 30<br />
C1 52 24<br />
C2 25 11,3<br />
D 7 3,2<br />
E 1 0,5<br />
Total 221 100<br />
Estado civil<br />
Casado 18 8,1<br />
Solteiro 199 90,1<br />
Separado 2 0,9<br />
Não informado 2 0,9<br />
Total 221 100<br />
Religião<br />
Não tenho 47 21,27<br />
Católica 91 41,18<br />
Espírita 19 8,6<br />
Umbanda/candomblé 1 0,45<br />
Evangélica/protestante 55 24,9<br />
Judaica 1 0,45<br />
Outras 4 1,8<br />
Não informado 3 1,35<br />
Total 221 100<br />
Raça/Cor<br />
Branco 127 57,5<br />
Negro 16 7,2<br />
Mulato/Pardo 71 32,1<br />
Asiático/amarelo 2 0,9<br />
Índio 2 0,9<br />
Outras 1 0,5<br />
Não informado 2 0,9<br />
Total 221 100<br />
Na tabela 2 podem ser observados os dados de prevalência<br />
de uso de diversas substâncias psicoativas, nos quais<br />
se nota que as mais consumidas foram as substâncias lícitas.<br />
Na vida, as substâncias mais usadas foram, respectivamente,<br />
álcool (85,07%), tabaco (33,03%), tranquilizantes<br />
(20,81%), maconha (17,19%) e os inalantes (10,41%); no<br />
ano, álcool (63,80%), tabaco (19,91%), maconha (12,22%),<br />
tranquilizantes (8,6%), inalantes (1,81%) e anfetamínicos<br />
(1,81%); no mês, álcool (52,49%), tabaco (13,12%), maconha<br />
(9,05%), tranquilizantes (3,62%) e posteriormente anfetamínicos,<br />
alucinógenos e analgésicos opiáceos, com 1,36% de<br />
prevalência cada.<br />
Quanto ao uso de SPA lícitas segundo a idade de experimentação,<br />
a faixa etária de maior prevalência para o<br />
álcool foi a de 15 a 17 anos (48,6%), seguida pela de 12 a<br />
14 anos (32,6%), com idade média de experimentação de<br />
14,84 anos, com idade mínima de 5 e máxima de 21 anos.<br />
Para o tabaco, a faixa etária de maior prevalência foi a de<br />
18 anos ou mais (37,9%) seguida pela faixa de 15 a 17 anos<br />
(33,3%), e a média foi de 16,55 anos, com mínima de 9 e<br />
máxima de 24 anos.<br />
Tabela 2. Uso de substâncias psicoativas entre estudantes de<br />
Psicologia da Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES,<br />
2011<br />
Substância psicoativa<br />
Uso na vida Uso no ano Uso no mês<br />
N % N % N %<br />
Álcool 188 85,07 141 63,8 116 52,49<br />
Tabaco 73 33,03 44 19,91 29 13,12<br />
Tranquilizantes 46 20,81 19 8,6 8 3,62<br />
Maconha 38 17,19 27 12,22 20 9,05<br />
Inalantes 23 10,41 4 1,81 2 0,9<br />
Anfetamínicos 13 5,88 4 1,81 3 1,36<br />
Alucinógenos 12 5,43 8 3,62 3 1,36<br />
Analgésicos opiáceos 8 3,62 6 2,71 3 1,36<br />
Codeína 8 3,62 3 1,36 2 0,9<br />
Cocaína 6 2,71 2 0,9 2 0,9<br />
Ecstasy 4 1,81 1 0,45 0 0,00<br />
Drogas sintéticas 3 1,36 0 0 0 0,00<br />
Chá de ayahuasca 3 1,36 1 0,45 0 0,00<br />
Sedativos 3 1,36 1 0,45 0 0,0<br />
Esteroides anabolizantes 2 0,9 2 0,9 1 0,45<br />
Anticolinérgicos 0 0,00 0 0,00 0 0,00<br />
Cetamina 0 0,00 0 0,00 0 0,00<br />
Crack 0 0,00 0 0,00 0 0,00<br />
Heroína 0 0,00 0 0,00 0 0,00<br />
Merla 0 0,00 0 0,00 0 0,00<br />
Relevin 0 0,00 0 0,00 0 0,00<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):22-30.
26 Santos MVF et al.<br />
artigo original<br />
A tabela 3 mostra o padrão do uso de risco (de moderado<br />
a alto) de álcool e tabaco, conforme a classificação obtida<br />
pela pontuação do ASSIST. O valor percentual apresentado<br />
na tabela é relativo ao total de indivíduos pertinentes a cada<br />
categoria analisada. Foi detectado que 16,3% dos estudantes<br />
usaram álcool com esse padrão e que 4,07% usaram tabaco<br />
dessa forma. Quanto ao uso com risco, moderado ou alto,<br />
para álcool pode-se observar que 16,2% das mulheres, 15,8%<br />
dos homens, 23,4% dos que não têm religião, 21% dos es-<br />
Tabela 3. Perfil do uso de risco de álcool e tabaco entre estudantes<br />
de Psicologia da Universidade Federal do Espírito Santo, conforme<br />
ASSIST. Vitória. ES, 2011<br />
Variável<br />
Álcool<br />
Tabaco<br />
N (%) N (%)<br />
Uso de risco 36 16,3 9 4,07<br />
Sexo<br />
Feminino 29 16,2 7 3,9<br />
Masculino 6 15,8 2 5,3<br />
Não respondeu 1 - 0 0,0<br />
Religião<br />
Não tenho religião 11 23,4 4 8,5<br />
Espírita 4 21 1 5,3<br />
Católica 17 18,6 3 3,3<br />
Evangélico/protestante 3 5,4 0 0,0<br />
Umbanda/candomblé 1 100 1 100<br />
Faixa etária<br />
De 18 a 24 anos 35 19,5 8 4,5<br />
De 25 a 34 anos 1 5,5 1 5,5<br />
Outras faixas etárias 0 0,00 0 0,00<br />
Atividade remunerada<br />
Sim 19 16 7 5,88<br />
Não 16 15,7 2 1,96<br />
píritas e 19,5% dos incluídos na faixa etária de 18 a 24 anos<br />
fizeram esse tipo de uso; já para o tabaco, 3,9% das mulheres,<br />
5,3% dos homens, 8,5% dos que não têm religião, 5,3% dos<br />
espíritas. Dos que exerciam algum tipo de atividade remunerada,<br />
5,88% usaram tabaco com padrão de risco e 1,96 dos<br />
que não exerciam usaram tabaco dessa forma.<br />
A tabela 4 apresenta a associação entre o uso na vida<br />
de SPA lícitas e uso na vida de SPA ilícitas. Observou-se que<br />
as substâncias associadas ao uso de álcool na vida foram a<br />
maconha (p = 0,007), os tranquilizantes (p = 0,011) e os anfetamínicos<br />
(p = 0,045). Já para o uso de tabaco na vida, as<br />
substâncias mais associadas foram a maconha (p = 0,0001),<br />
os inalantes (p = 0,0001), os alucinógenos (p = 0,0001) e os<br />
anfetamínicos (p = 0,001). As SPA ilícitas associadas ao uso<br />
na vida de tabaco (maconha, inalantes, alucinógenos e anfetamínicos)<br />
foram também associadas ao uso na vida de<br />
álcool e tabaco, possuindo o mesmo resultado do teste Qui-<br />
-Quadrado.<br />
Na tabela 5, é possível verificar o uso na vida de álcool<br />
e tabaco relacionado às variáveis: sexo, idade, religião e nível<br />
socioeconômico. O percentual discriminado na tabela<br />
refere-se ao total de indivíduos pertinentes a cada categoria<br />
analisada. O uso de álcool não apresentou relação com as<br />
variá veis sexo (p = 0,119), religião (p = 0,561) e nível socioeconômico<br />
(p = 0,189), mas apresentou relação a variável idade<br />
(p = 0,001). Já para uso na vida de tabaco, assim como o<br />
uso de álcool e de tabaco associado, observou-se associação<br />
com religião (p = 0,022) e idade (p = 0,001).<br />
DISCUSSÃO<br />
Notou-se a prevalência de universitários do sexo feminino<br />
(81%), corroborando outros estudos 12,23-25 , que também encontraram<br />
prevalência de estudantes do sexo feminino.<br />
Tabela 4. Uso na vida de SPA lícitas em relação ao uso de SPA Ilícitas entre estudantes de Psicologia da Universidade Federal do Espírito<br />
Santo, Vitória, ES, 2011<br />
Uso na vida<br />
Álcool<br />
Uso na vida de SPA ilícita<br />
Maconha Inalantes Cocaína Alucinógenos Tranquilizantes Anfetamínicos<br />
n (%) p-valor n (%) p-valor n (%) p-valor n (%) p-valor n (%) p-valor n (%) p-valor<br />
Sim 38 (100%)<br />
22 (96%)<br />
6 (100%)<br />
12 (100%)<br />
44 (98%)<br />
13 (100%)<br />
0,007<br />
0,283<br />
0,693<br />
0,055<br />
0,011<br />
Não 0 (0%) 1 (4%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (2%) 0 (0%)<br />
Tabaco<br />
Sim 35 (92%)<br />
18 (78%)<br />
5 (83,3%)<br />
12 (100%)<br />
18 (40%)<br />
10 (77%)<br />
0,0001<br />
0,0001<br />
0,011<br />
0,0001<br />
0,298<br />
Não 3 (8%) 3 (22) 1 (16,7%) 0 (0%) 27 (60%) 3 (23%)<br />
Álcool e tabaco<br />
Sim 35 (92%)<br />
18 (78%)<br />
5 (83,3%)<br />
12 (100%)<br />
18 (40%)<br />
10 (77%)<br />
0,0001<br />
0,0001<br />
0,011<br />
0,0001<br />
0,298<br />
Não 3 (8%) 3 (22) 1 (16,7%) 0 (0%) 27 (60%) 3 (23%)<br />
0,045<br />
0,001<br />
0,001<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):22-30.
artigo original<br />
Uso de álcool e tabaco por estudantes de psicologia<br />
27<br />
Tabela 5. Uso na vida de álcool e tabaco entre estudantes de Psicologia da Universidade Federal do Espírito Santo, segundo sexo, idade,<br />
religião e nível socioeconômico – Vitória-ES, 2011<br />
Variável<br />
Álcool (n = 188)<br />
n (%)<br />
Tabaco (n = 73)<br />
n (%)<br />
Álcool e tabaco<br />
(n = 73)<br />
n (%)<br />
Sexo p-valor = 0,119 p-valor = 0,593 p-valor = 0,593<br />
Masculino 34 (89,5%) 18 (47,3%) 18 (47,3%)<br />
Feminino 150 (83,8%) 51 (28,5%) 51 (28,5%)<br />
Não informado n = 4 n = 4 n = 4<br />
Religião p-valor = 0,561 p-valor = 0,022 p-valor = 0,022<br />
Não tenho religião 45 (95,75%) 25 (53,2%) 25 (53,2%)<br />
Católica 81 (89%) 27 (26,7%) 27 (26,7%)<br />
Evangélica/protestante 38 (69%) 9 (16,4%) 9 (16,4%)<br />
Outras 21 (84%) 10 (40%) 10 (40%)<br />
Não informada n = 3 n = 2 n = 2<br />
Idade p-valor = 0,001 p-valor = 0,001 p-valor = 0,001<br />
Até 18 anos 30 (73,2%) 10 (24,4%) 10 (24,4%)<br />
19 a 24 anos 132 (88%) 51 (34%) 51 (34%)<br />
25 a 34 anos 16 (88,9%) 6 (33,3%) 6 (33,3%)<br />
35 ou mais anos 7 (77,8%) 4 (44,4%) 4 (44,4%)<br />
Não informado n = 3 n = 2 n = 2<br />
Nível socioeconômico p-valor = 0,109 p-valor = 0,189 p-valor = 0,189<br />
A1 2 (100%) 1 (50%) 1 (50%)<br />
A2 12 (100%) 7 (58,3%) 7 (58,3%)<br />
B1 45 (80,4%) 13 (23,2%) 13 (23,2%)<br />
B2 59 (89,4%) 26 (39,4%) 26 (39,4%)<br />
C1 46 (88,5%) 15 (28,8%) 15 (28,8%)<br />
C2 18 (72%) 7 (28%) 7 (28%)<br />
D 5 (71,4%) 3 (72,8%) 3 (72,8%)<br />
E 1 (100%) 1 (50%) 1 (50%)<br />
Encontrou-se também predomínio da faixa etária de 18 a<br />
24 anos (81%), da raça/cor caucasoide/branca (57,5%) e pertencentes<br />
às classes socioeconômicas B1 e B2 (55%). Acerca<br />
da religião, houve predomínio de católicos (41,18%) e evangélicos/protestantes<br />
(24,9%) e os que não possuem religião<br />
(21,27%). Resultados semelhantes foram encontrados no I<br />
Levantamento Nacional sobre o Uso de Álcool e Outras Drogas<br />
entre Universitários das 27 Capitais Brasileiras 3 , no qual<br />
foi encontrado predomínio da faixa etária de 18 a 24 anos<br />
(58%), da raça/cor caucasoide/branca (61,6%) e pertencentes<br />
às classes econômicas B1 e B2 (49,1%), da religião católica<br />
(50,0%), seguida da evangélica (17,4%) e espírita (8,9%), e<br />
14,9% dos universitários respondentes relataram não seguir<br />
nenhuma religião. Quanto à faixa etária, os dados concordam<br />
com Kerr-Correa et al. 17 , que encontraram em seu trabalho<br />
predomínio de faixas etárias jovens. Alguns estudos<br />
realizados na UFES 11-14 também se aproximam dos resultados<br />
desta pesquisa, já que a maioria dos estudantes pertencia à<br />
faixa etária de 18 a 24 anos e à classe socioeconômica B.<br />
Em relação ao uso de SPA, as lícitas foram as mais prevalentes.<br />
Dessa forma, esta pesquisa corrobora estudos<br />
realizados entre a população geral 2 , entre universitários<br />
brasileiros 3,17-19 e com universitários da UFES 11-14 . Na vida,<br />
as substâncias mais usadas foram, respectivamente, álcool<br />
(85,07%), tabaco (33,03%), tranquilizantes (20,81%) e maconha<br />
(17,19%); no ano, álcool (63,80%), tabaco (19,91%),<br />
maconha (12,22%) e tranquilizantes (8,6%); no mês, álcool<br />
(52,49%), tabaco (13,12%), maconha (9,05%) e tranquilizantes<br />
(3,62%). Observou-se a prevalência de uso na vida de<br />
álcool de 85,07%, dado semelhante ao encontrado por Kerr-<br />
-Côrrea et al. 17 , que detectaram prevalência de 84% para o<br />
uso na vida dessa substância entre estudantes de Medicina<br />
da Unesp, como também por Mardegan et al. 12 , que constataram<br />
prevalência de 82,1% para o uso na vida de álcool<br />
entre estudantes de enfermagem da UFES.<br />
As prevalências de uso de álcool obtidas em nossa pesquisa<br />
são superiores às da população geral. Carlini et al. encontraram<br />
no II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):22-30.
28 Santos MVF et al.<br />
artigo original<br />
Drogas Psicotrópicas no Brasil 2 as prevalências de 74,6%<br />
(vida), 49,8% (ano) e 38,3% (mês). Laranjeira et al., em um levantamento<br />
sobre uso de álcool na população geral, constataram<br />
que 52% dos brasileiros acima de 18 anos beberam<br />
pelo menos uma vez ao ano, sendo essa prevalência menor<br />
do que a constatada pelo presente estudo (63,80%), em que<br />
a maioria possui 18 anos ou mais (93,2%). Contudo, o uso<br />
de álcool foi inferior ao constatado em universitários brasileiros<br />
3 . Já em outra pesquisa 19 realizada com 538 estudantes,<br />
em que 48,9% da amostra era de universitários do curso<br />
de Psicologia, as prevalências de uso do álcool foi de 96,7%<br />
(vida), 67,6% (ano) e 76,6% (mês) e para o tabaco foi de 65,1%<br />
(vida), 37,9% (ano) e 45,5% (mês), dados superiores aos que<br />
encontramos nos universitários de psicologia da UFES.<br />
A prevalência do uso do tabaco obtida se diferencia das<br />
prevalências detectadas por outras pesquisas. Em estudos<br />
realizados entre a população geral 2 e entre universitários<br />
brasileiros 3,13,17-19,23,25 , as prevalências de uso (vida, ano e mês)<br />
são superiores, como exemplificado pelo trabalho de Chiapetti<br />
e Serbena 19 com universitários do curso de Psicologia,<br />
que detectou altas prevalências de uso de tabaco de 65,1%<br />
(vida), 37,9% (ano) e 45,5% (mês). Pesquisas realizadas com<br />
estudantes de Odontologia 11 , Medicina 14 e Enfermagem 12 da<br />
UFES detectaram que o uso na vida para o tabaco foi inferior<br />
a 33,03%, valor encontrado no presente estudo.<br />
Em relação ao uso de SPA ilícitas no ano e no mês, corroboramos<br />
os dados obtidos pelo II Levantamento Domiciliar<br />
sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil 2 , pelo I<br />
Levantamento Nacional entre Universitários das 27 Capitais<br />
Brasileiras 3 , como também por Chiapetti e Serbena 19 , que<br />
detectaram a maconha como SPA ilícita mais prevalente. Todavia,<br />
quanto ao uso na vida, nosso estudo se diferencia dos<br />
anteriormente citados por encontrar maior uso de tranquilizantes<br />
(20,81%), explicado por ser a maioria dos universitários<br />
pesquisados do sexo feminino, pois, conforme Wagner<br />
et al. 26 , as mulheres usam mais medicações com potencial de<br />
abuso que os homens.<br />
Em estudos com estudantes de enfermagem, assim<br />
como este de maioria feminina, obtiveram-se achados discordantes<br />
no que diz respeito às SPA mais usadas (exceto<br />
álcool e tabaco). Como exemplo, há a pesquisa realizada na<br />
Universidade Federal de Passo Fundo 23 , na qual as substâncias<br />
mais prevalentes na vida, no ano e no mês (exceto álcool<br />
e tabaco) foram os estimulantes e os benzodiazepínicos, e o<br />
estudo conduzido na Universidade Federal do Espírito Santo<br />
12 , que encontrou os ansiolíticos e anfetamínicos como as<br />
substâncias mais consumidas na vida, no ano e no mês após<br />
as SPA lícitas. A Universidade Católica de Minas Gerais 24 também<br />
foi cenário de estudo semelhante, sendo os ansiolíticos<br />
e inalantes após álcool e tabaco as substâncias mais usadas<br />
na vida.<br />
Sobre o uso de SPA lícitas segundo a idade de experimentação,<br />
observou-se que houve predomínio de experimentação<br />
antes dos 18 anos, tendo 81% dos universitários experimentado<br />
álcool e 62% experimentado tabaco com idade<br />
inferior a 18 anos. Os achados deste estudo se relacionam à<br />
posição de autores como Baus et al. 20 , Kerr-Corrêa et al. 17 e Tavares<br />
et al. 21 , pois afirmam que a introdução no consumo de<br />
substâncias tem ocorrido cada vez mais precocemente. Mesmo<br />
que legalmente a idade mínima para compra de bebidas<br />
alcoólicas no Brasil seja de 18 anos, 80,8% dos respondentes<br />
já haviam experimentado alguma bebida alcoólica antes dos<br />
18 anos de idade (48,6% entre 15 e 17 anos e 32,6% entre 12<br />
e 14 anos), semelhante ao que se notou no I Levantamento<br />
Nacional entre Universitários 3 , em que 54% dos entrevistados<br />
já haviam experimentado alguma bebida alcoólica antes<br />
dos 16 anos de idade. Corroborando esses dados, Laranjeira<br />
et al. 9 encontraram que a população brasileira entre 18 e 25<br />
anos teve média de 15,3 anos para idade de experimentação<br />
e de 17,3 anos para início de consumo regular de álcool. Enquanto<br />
isso, os menores de 18 anos tiveram idade média de<br />
13,9 anos para idade de experimentação e de 14,6 anos para<br />
início de uso regular.<br />
Detectou-se que 16,2% das mulheres, 15,8% dos homens<br />
e 19,5% dos incluídos na faixa etária de 18 a 24 anos têm<br />
risco, de moderado a alto, de desenvolver dependência do<br />
álcool. Então, em nossa pesquisa, o sexo feminino teve maior<br />
uso com padrão de risco (no mínimo moderado) e o sexo<br />
masculino e os pertencentes à faixa etária de 18 a 24 anos<br />
tiverem um uso menor, em relação ao que se observou no I<br />
Levantamento Nacional entre Universitários 3 , em que 13,62%<br />
das mulheres, 26,9% dos homens e 25,3% incluídos na faixa<br />
etária de 18 a 24 anos obtiveram pontuação indicativa de<br />
risco moderado a alto.<br />
Evidenciou-se a relação do uso na vida de álcool, tabaco<br />
e ambas as drogas ao uso na vida de SPA ilícitas (maconha,<br />
inalantes, cocaína, alucinógenos, anfetamínicos e tranquilizantes)<br />
com significância estatística. O uso de álcool na vida<br />
associou-se estatisticamente com o uso na vida de maconha,<br />
tranquilizantes e anfetamínicos. Nota-se que o uso de<br />
tabaco, em relação ao do álcool, manteve maior associação<br />
com o uso na vida de SPA ilícitas. Maconha, inalantes, cocaína,<br />
alucinógenos e anfetamínicos estiveram associados ao<br />
uso na vida de tabaco e mantiveram a associação com experimentação<br />
de álcool e tabaco. As frequências de uso na vida<br />
(de tabaco e outra SPA ilícita) são iguais às de uso na vida (de<br />
álcool e tabaco e outra SPA ilícita), evidenciando que todos<br />
os que usaram tabaco na vida também fizeram uso de álcool<br />
na vida. A maconha esteve mais associada ao uso na vida de<br />
álcool (p = 0,007), tabaco (p = 0,0001) e álcool e tabaco (p =<br />
0,0001); esse resultado pode estar relacionado ao fato de a<br />
maconha ser uma das SPA ilícitas mais prevalentes 2-4,11-14,17-20<br />
e também aos achados de Ortega-Perez et al. 22 , que encon-<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):22-30.
artigo original<br />
Uso de álcool e tabaco por estudantes de psicologia<br />
29<br />
traram a maconha como terceira droga com maior uso e a<br />
primeira ilícita a ser usada na vida, quando questionaram estudantes<br />
universitários sobre a ordem do uso e experimentação<br />
de SPA.<br />
Verificou-se a associação da variável experimentação do<br />
álcool com a variável idade (p = 0,001). Contudo, não esteve<br />
associada a religião (p = 0,119) e sexo (p = 0,561), dessa forma,<br />
em relação à variável sexo, concorda-se com Silva et al. 6 .<br />
O tabaco esteve associado às variáveis religião (p = 0,022)<br />
e idade (p = 0,001). Mais da metade (53,2%) dos que não<br />
possuíam religião usou pelo menos uma vez na vida essa<br />
substância, seguida pelos católicos, dos quais 26,7% usaram<br />
tabaco ao menos uma vez na vida, e por último os protestantes,<br />
com 16,4%. Esses dados divergem do estudo de Silva et<br />
al. 6 , no qual o uso de álcool apresentou relação com o tipo<br />
de religião praticada (p < 0,001), mas não com o uso de tabaco.<br />
Pesquisas apontam a religião como fator de proteção em<br />
relação ao uso de substâncias psicoativas 27-30 . Funai e Pillon 30<br />
afirmam que o consumo de álcool entre estudantes universitários<br />
e o comportamento religioso são temas complexos,<br />
importantes, ainda pouco explorados e de difícil mensuração.<br />
Segundo Dalgalarrondo et al. 27 , os protestantes históricos<br />
e os pentecostais apresentam relativamente menor uso<br />
das SPA do que os católicos e os espíritas.<br />
As pesquisas que envolvem religião e saúde, em sua<br />
maioria, não têm a religião como foco do estudo 31 . Contudo,<br />
ao longo dos últimos anos, dados quantitativos vêm apontando<br />
íntima relação da religião com a prevenção do consumo<br />
de drogas, evidenciando a existência de uma associação<br />
positiva entre o não consumo de drogas e a prática de alguma<br />
religião 27 . Mais de 80% dos estudos publicados antes de<br />
2000 que investigaram a relação entre religiosidade e uso de<br />
SPA encontraram correlação inversa entre essas variáveis 32 .<br />
CONCLUSÃO<br />
Atualmente, o consumo de substâncias psicoativas (SPA)<br />
entre universitários recebe atenção de vários pesquisadores,<br />
principalmente porque as consequências negativas decorrentes<br />
do uso de SPA no percurso acadêmico poderão influenciar<br />
o exercício profissional desses estudantes.<br />
Os resultados obtidos subsidiarão a elaboração de medidas<br />
de prevenção do uso de substâncias psicoativas nessa<br />
população, sendo essas mais eficazes quando paralelas à<br />
identificação dos estudantes mais expostos, vulneráveis ou<br />
em potencial risco para abuso ou dependência de substâncias<br />
psicoativas. Dessa forma, espera-se uma maior abordagem<br />
nos currículos de graduação sobre o consumo (uso,<br />
abuso e dependência) de substâncias psicoativas e seus impactos<br />
para o indivíduo, a família e a sociedade, bem como<br />
sobre a criação de programas preventivos específicos para<br />
estudantes universitários.<br />
Contribuições individuais<br />
Marcos Vinícius Ferreira dos Santos – Contribuiu na análise<br />
e interpretação dos dados, na elaboração do artigo e na<br />
aprovação da versão final a ser publicada.<br />
Denis Soprani Pereira – Contribuiu na concepção e no desenho<br />
do estudo, na elaboração do artigo, na análise dos<br />
dados e na aprovação da versão final a ser publicada.<br />
Marluce Miguel de Siqueira – Contribuiu na concepção e<br />
no desenho do estudo, na revisão crítica do conteúdo intelectual<br />
e na aprovação da versão final a ser publicada.<br />
CONFLITOS DE INTERESSE<br />
Declaramos que não existem conflitos de interesses pessoais,<br />
comerciais, acadêmicos, políticos e/ou financeiros neste<br />
manuscrito.<br />
AGRADECIMENTOS<br />
Agradecemos à Profa. Ms. Kellen Dettmann Wandekoken e<br />
a Profa. Dra. Luziane Zacché Avellar, que contribuíram de<br />
forma significativa para a melhoria da versão final deste<br />
trabalho, e também aos membros da equipe CEPAD-UFES,<br />
que forneceram apoio técnico-administrativo para execução<br />
dele.<br />
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J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):22-30.
artigo original<br />
Hospitalização integral para tratamento<br />
dos transtornos alimentares: a experiência<br />
de um serviço especializado<br />
Inpatient treatment for eating disorders: the<br />
experience of a specialized service<br />
Raphaela Fernanda Muniz Palma 1 , José Ernesto dos Santos 2 , Rosane Pilot Pessa Ribeiro 3<br />
RESUMO<br />
Palavras-chave<br />
Transtornos alimentares,<br />
hospitalização, anorexia<br />
nervosa, bulimia nervosa.<br />
Objetivo: Descrever as características da hospitalização integral para o tratamento de transtornos<br />
alimentares em um serviço especializado de Ribeirão Preto, SP. Métodos: Foram revisados<br />
todos os prontuários dos pacientes em seguimento pelo serviço, de 1982 até 2011,<br />
especialmente aqueles que tiveram indicação de internação integral. Foram coletados dados<br />
sociodemográficos e referentes ao diagnóstico. Resultados: No período referido, 186 pacientes<br />
receberam atendimento pelo serviço e, desses, 44,6% (n = 83) foram internados para<br />
tratamento. Ao longo do tempo, houve redução na relação atendimento/internação, passando<br />
de 77,7% para 36,2% dos casos. A média de internações foi de 1,9 ± 3,9 vezes, e 73,5% (n<br />
= 61) dos pacientes foram hospitalizados apenas uma vez. A duração média da internação,<br />
independentemente do número de hospitalizações, foi de 70,6 ± 115,9 dias (variação de 3 a<br />
804 dias). A predominância foi do sexo feminino, raça branca, solteira, sem filhos e com idade<br />
média de 23,3 ± 10,8 anos. O diagnóstico predominante foi de anorexia nervosa (85,5%),<br />
sobretudo em seu tipo restritivo (54,2%). As indicações mais frequentes para internação foram<br />
para realização de terapia nutricional (50,9%), seguida da investigação do quadro clínico<br />
(30,1%) e por causa de depressão e/ou ideação suicida (10,9%). Conclusão: A hospitalização<br />
integral é uma modalidade terapêutica necessária para o tratamento desses quadros, e sua<br />
frequência foi considerada significativa, porém diminuiu ao longo do tempo. Esse resultado<br />
pode ser explicado pela tendência de desospitalização a partir da reforma psiquiátrica, do<br />
diagnóstico e tratamento mais precoces e da experiência adquirida pelos profissionais do<br />
serviço ao longo dos anos.<br />
ABSTRACT<br />
Objective: To describe the characteristics of inpatient treatment for eating disorders in a<br />
specialized service in Ribeirao Preto, SP. Methods: We reviewed all the medical records of<br />
patients followed up for the service between 1982 and 2011, particularly those who received<br />
inpatient treatment. Sociodemographic data and related to diagnosis were collected.<br />
Results: In the said period, 186 patients were treated by the service and 44.6% (n = 83)<br />
Recebido em<br />
18/9/2012<br />
Aprovado em<br />
20/2/<strong>2013</strong><br />
1 Universidade de São Paulo (USP), Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP), Programa de Pós-Graduação em Enfermagem em<br />
Saúde Pública.<br />
2 USP, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP).<br />
3 USP-EERP, Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública.<br />
Endereço para correspondência: Raphaela Fernanda Muniz Palma<br />
Rua Malachias José dos Santos, 42, Jardim Independência<br />
14076-210 – Ribeirão Preto, SP, Brasil<br />
E-mail: rapha_muniz@yahoo.com.br
32 Palma RFM et al.<br />
artigo original<br />
Keywords<br />
Eating disorders, inpatient<br />
treatment, anorexia<br />
nervosa, bulimia nervosa.<br />
were hospitalized for treatment. A reduction was observed in hospitalization rates of 77,7%<br />
to 36,2% over time. The average hospitalization was 1.9 ± 3.9 times of which 73.5% (n =<br />
61) patients were hospitalized only once. The mean duration of hospitalization, regardless<br />
of the number of hospitalizations was 70.6 ± 115.9 days (range 3-804 days). Most patients<br />
were female, Caucasian, unmarried, childless and with a mean age of 23.3 ± 10.8 years old.<br />
The predominant diagnosis was anorexia nervosa (85.5%), especially in its restrictive type<br />
(54.2%). The most common indications for hospitalization were for nutritional support therapy<br />
(50.9%), followed by the clinical research (30.1%) and due to depression or suicidal ideation<br />
(10.9%). Conclusion: Inpatient treatment was a therapeutic modality required for treatment<br />
of these patients and their frequency was significant, but decreased over time. This result<br />
can be explained by the trend of deinstitutionalization from the psychiatric reform, earlier<br />
diagnosis and treatment and the experience gained by service professionals over the years.<br />
INTRODUÇÃO<br />
Os transtornos alimentares (TA) são doenças graves e complexas<br />
cuja etiologia é multifatorial, envolvendo fatores genéticos,<br />
fisiológicos, psicológicos e ambientais. Dessa forma,<br />
torna-se imprescindível o olhar atento e multifacetado para<br />
o manejo terapêutico que se apresenta, quase sempre, bastante<br />
desafiador, requerendo abordagem de uma equipe<br />
multidisciplinar bem treinada em serviços especializados 1 .<br />
Os TA mais conhecidos e discutidos são a anorexia nervosa<br />
(AN) e a bulimia nervosa (BN).<br />
O nível de cuidado apropriado para o paciente é determinado<br />
no momento do seu diagnóstico inicial e, posteriormente,<br />
sempre que uma mudança relevante em<br />
sua condição exija transição para um nível diferente. As<br />
configurações incluem o seguimento ambulatorial, tratamento<br />
domiciliar, hospitalização parcial em hospitais-dia<br />
e hospitalização integral para pacientes graves que apresentam<br />
complicações agudas da doença. Ao determinar o<br />
nível inicial de atendimento ou a mudança para um nível<br />
diferente de cuidados, é essencial analisar em conjunto a<br />
condição física geral, complicações médicas, deficiências,<br />
comorbidade psiquiátrica, comportamento, interação familiar,<br />
recursos sociais, meio ambiente e serviços disponíveis<br />
2-4 .<br />
A hospitalização integral é a modalidade terapêutica<br />
utilizada pelas equipes quando outras tentativas de tratamento<br />
falharam ou não conseguem obter resultados satisfatórios.<br />
Ocorre em serviços especializados sob regime<br />
de internação em hospitais de nível terciário ou hospitais<br />
universitários. As indicações para hospitalização integral de<br />
pacientes com TA, em geral, englobam o estado nutricional<br />
insatisfatório, na maioria das vezes com peso abaixo de<br />
75% de adequação segundo o índice de massa corporal ou<br />
perda de 15% do peso corporal em três meses; episódios de<br />
descompensação clínica com distúrbios hidroeletrolíticos;<br />
níveis de pressão arterial sistólica/diastólica baixos, inferior<br />
a 90/60 mmHg em adultos e 80/50 mmHg em crianças e<br />
adolescentes, frequência cardíaca menor que 50 bpm; presença<br />
de comorbidades psiquiátricas ou risco de suicídio<br />
iminente; pouca continência familiar e situações de tensão<br />
ambiental; e também abuso de substâncias e exacerbação<br />
de sintomas purgativos 5,6 .<br />
No início dos anos 1980, foi criado pela Divisão de Nutrologia<br />
do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de<br />
Medicina de Ribeirão o Grupo de Assistência em Transtornos<br />
Alimentares (GRATA) para prestar assistência a portadores<br />
de TA no Hospital das Clínicas (HCFMRP-USP). Ao longo dos<br />
anos, à sua equipe agregaram-se vários profissionais e, atualmente,<br />
o serviço conta com uma equipe multidisciplinar<br />
composta por médicos (nutrólogo e psiquiatra), psicólogos<br />
e nutricionistas, além de estagiários nas áreas de psicologia<br />
e nutrição 7 .<br />
O serviço oferece atendimento semanal na esfera ambulatorial,<br />
com frequência de retorno variada, dependendo da<br />
necessidade do caso. São oferecidos atendimentos clínicos<br />
individuais com médicos nutrólogos e psiquiatras, consultas<br />
com nutricionistas, apoio psicológico, além da psicoterapia<br />
individual para pacientes e familiares. Atividades educativas/<br />
informativas e de apoio em grupo de natureza psicológica<br />
e nutricional também são realizadas antes dos atendimentos<br />
para pacientes e familiares separadamente. Os pacientes<br />
que necessitam de intervenção hospitalar para tratamento<br />
e/ou estabilização do quadro clínico são encaminhados para<br />
internação nas enfermarias de Clínica Médica (Unidade Metabólica)<br />
ou Psiquiatria no HCFMRP-USP. A admissão hospitalar<br />
é mediada pelos médicos que compõem a equipe do<br />
GRATA, geralmente residentes ou médicos contratados do<br />
HCFMRP-USP; o seguimento dos pacientes nessa situação é<br />
realizado pela equipe fixa de profissionais do hospital, com<br />
possibilidade de assistência de outras especialidades como<br />
terapeutas ocupacionais e assistentes sociais por pedido de<br />
interconsulta 8 .<br />
O objetivo do presente estudo foi descrever as indicações<br />
e as características da hospitalização integral para tratamento<br />
de pacientes com transtornos alimentares seguidos<br />
por um serviço especializado desde o início do seu funcionamento.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):31-7.
artigo original<br />
Hospitalização integral e transtornos alimentares<br />
33<br />
MÉTODOS<br />
Trata-se de um estudo transversal de caráter descritivo e exploratório<br />
com delineamento quantitativo.<br />
Inicialmente, foi realizado levantamento no sistema informatizado<br />
do hospital junto ao Departamento de Seção de<br />
Dados Médicos dos registros de pacientes que foram internados<br />
entre 1982 e 2011 com diagnóstico de AN ou BN.<br />
Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico<br />
de AN ou BN seguidos pelo GRATA, que foram internados<br />
no período referido, independentemente do sexo e idade,<br />
com duração de internação igual ou superior a três dias. Foram<br />
excluídos do estudo aqueles pacientes que, apesar do<br />
diagnóstico do TA, não receberam atendimento pelo GRATA<br />
ou cujos prontuários não foram encontrados nos arquivos<br />
médicos.<br />
Os dados foram coletados a partir da revisão dos prontuários<br />
dos pacientes, seguindo o instrumento de coleta<br />
desenvolvido para a pesquisa. Foram colhidos dados sociodemográficos,<br />
da doença (tempo de sintomas e idade no<br />
diagnóstico e internação, tempo de tratamento da doença<br />
antes da internação) e informações relacionadas às internações<br />
(número, duração e indicação das internações). A definição<br />
das faixas etárias de crianças e adolescentes seguiu<br />
a classificação da Organização Mundial da Saúde 9 : crianças<br />
até 10 anos de idade e adolescentes entre 10 e 19 anos. Os<br />
pacientes adultos compreenderam aqueles com idade superior<br />
a 19 anos.<br />
As informações foram transportadas para um banco de<br />
dados com técnica de dupla-digitação e validação no programa<br />
Excel do software Microsoft Office, versão 2007. Os<br />
resultados descritivos foram obtidos por meio do cálculo das<br />
médias (desvio-padrão), valores mínimos e máximos para as<br />
variáveis contínuas, além das frequências para as variáveis<br />
categóricas. Foi empregado o teste para análise de variância<br />
(ANOVA) e utilizou-se o método Bonferroni para verificar<br />
diferenças estatísticas entre as múltiplas comparações nesse<br />
teste. O valor de p < 0,05 foi adotado como significante e todos<br />
os cálculos das análises estatísticas foram realizados com<br />
auxílio do software SPSS versão 17.0 (SPSS Inc. Chicago, USA).<br />
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa<br />
do HCFMRP-USP (nº 976/2010).<br />
RESULTADOS<br />
No período de abrangência do estudo, o GRATA prestou<br />
atendimento para 186 pacientes com TA; 83 (44,6%) deles<br />
necessitaram de, no mínimo, uma internação durante o tratamento.<br />
Ao longo dos anos, constatou-se que a escolha da hospitalização<br />
como modalidade terapêutica foi diminuindo (Figura<br />
1). No início do funcionamento do serviço, na década<br />
de 1980, 77,7% dos pacientes (n = 14) em tratamento foram<br />
internados. Já na década seguinte, a relação entre pacientes<br />
atendidos e internados caiu para a metade (n = 28), e, a partir<br />
de 2000, a internação ocorreu em apenas 36,2% dos casos (n<br />
= 41) em seguimento.<br />
Pacientes atendidos pelo GRATA<br />
Pacientes internados<br />
Década de 1980<br />
14<br />
18<br />
28<br />
Década de 1990<br />
Figura 1. Número de pacientes atendidos pelo GRATA (Grupo<br />
de Assistência em Transtornos Alimentares, n = 186) no<br />
período do estudo que necessitaram de internação (n = 83)<br />
durante o tratamento, segundo década. Ribeirão Preto, 2011.<br />
55<br />
41<br />
113<br />
A partir do ano de 2000<br />
Com relação ao número de internações, a média foi de<br />
1,9 ± 3,9 vezes (com variação de 1 a 26 vezes). Constatou-se<br />
que a maioria dos pacientes que necessitaram de intervenção<br />
hospitalar para tratamento (n = 61; 73,5%) foi internada<br />
apenas uma vez; 18 pacientes (21,7%) tiveram de duas a cinco<br />
internações; e apenas quatro pacientes (4,8%) necessitaram<br />
de mais de cinco internações.<br />
A média de idade na admissão hospitalar foi de 23,3 ±<br />
10,8 anos (variação de 8 a 58 anos), aumentando naturalmente<br />
com o decorrer do tempo para 30,9 ± 16,6 anos (variação<br />
de 9 a 68 anos) na última internação daqueles que<br />
foram internados mais de uma vez.<br />
Na primeira (n = 83) havia duas crianças (2,4%), 37 adolescentes<br />
(44,6%) e 44 adultos (53%); para aqueles que tiveram<br />
mais de uma internação (n = 22), a proporção na última internação<br />
foi de duas crianças (9%), nove adolescentes (41%)<br />
e 11 adultos (50%).<br />
O tempo médio total de hospitalização, independentemente<br />
do número de internações, foi de 70,6 ± 115,9 dias,<br />
com extensa variação (3 a 804 dias). A duração da internação<br />
daqueles hospitalizados apenas uma vez (n = 61) foi de<br />
41 ± 37,6 dias (mínimo 3; máximo 159 dias) e para aqueles<br />
hospitalizados mais vezes (n = 22), somando-se todas as internações,<br />
a duração média foi de 152 ± 199 dias (mínimo 15,<br />
máximo 804 dias).<br />
As indicações para internação mais frequentes foram<br />
para realização de terapia nutricional (suporte nutricional ou<br />
reposição hidroeletrolítica), seguida da investigação do quadro<br />
clínico e por causa de depressão e/ou ideação suicida<br />
(Figura 2).<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):31-7.
34 Palma RFM et al.<br />
artigo original<br />
59%<br />
72,7%<br />
Terapia nutricional<br />
Primeira internação<br />
30,1%<br />
9,1%<br />
Investigação do<br />
quadro<br />
Última internação<br />
10,9%<br />
18,2%<br />
Depressão/ideação<br />
suicida<br />
Figura 2. Número de pacientes hospitalizados com transtornos<br />
alimentares no HCFMRP-USP (Hospital das Clínicas da<br />
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de<br />
São Paulo), segundo indicação na primeira (n = 83) e última<br />
internação (n = 22), Ribeirão Preto, 2011.<br />
Aproximadamente um terço dos pacientes (30,1%) em<br />
sua primeira hospitalização foi internado para investigação<br />
do quadro, número que naturalmente caiu na última internação.<br />
A necessidade de internação de pacientes por causa<br />
de depressão/ideação suicida ocorreu em poucos casos, e<br />
em análise mais detalhada observou-se que foi proporcionalmente<br />
maior entre pacientes com BN internados apenas<br />
uma vez.<br />
A tabela 1 apresenta a distribuição da amostra segundo<br />
as características sociodemográficas. Evidencia-se predominância<br />
de pacientes do sexo feminino e da raça branca, com<br />
média de idade na época do diagnóstico de 22,6 ± 10,7 anos,<br />
variando de 8 a 58 anos, sendo 53% adultos (n = 44) e 47%<br />
crianças e adolescentes (n = 39). A maioria era solteira, sem<br />
filhos, e cerca da metade dos pacientes era estudante cursando<br />
o ensino médio. Observa-se que a maior parte deles<br />
reside em cidades do estado de São Paulo, com cerca de um<br />
terço na cidade de Ribeirão Preto, SP.<br />
A distribuição dos pacientes segundo diagnóstico do<br />
TA (Tabela 2) demonstrou preponderância de AN (n = 71;<br />
85,5%). Quando observados os seus subtipos, aproximadamente<br />
metade deles apresentava anorexia nervosa do tipo<br />
restritivo (AN-R), em menor escala apresentaram anorexia<br />
nervosa do tipo compulsão periódica/purgativo (AN-CP). Pacientes<br />
portadores de BN abarcaram a minoria dos casos. Em<br />
relação à idade na época do diagnóstico, essa foi semelhante<br />
entre os portadores de AN-R e AN-CP e maior naqueles com<br />
BN, sem diferença estatística.<br />
O tempo dos sintomas da doença antes do diagnóstico<br />
foi de 32,4 ± 45,8 meses, com extensa variação de 1 a 240<br />
meses. Quando separados diagnósticos e subtipos, observou-se<br />
que o tempo de sintomas dos pacientes com AN-R<br />
foi menor, e para os portadores de AN-CP ou BN o período<br />
sintomatológico foi, pelo menos, três vezes maior. O tempo<br />
de sintomas apresentados pelos pacientes com AN-R diferiu<br />
significativamente daqueles com AN-CP e BN (p < 0,05).<br />
Tabela 1. Caracterização sociodemográfica dos pacientes<br />
hospitalizados com transtornos alimentares (n = 83), Ribeirão<br />
Preto, 2011<br />
Variáveis [n (%)]<br />
Sexo<br />
Feminino<br />
Masculino<br />
Estado civil<br />
Solteiro<br />
Casado/amasiado<br />
Divorciado/viúvo<br />
Filhos<br />
Sim<br />
Não<br />
Raça<br />
Branca<br />
Mulata<br />
Negra<br />
Escolaridade<br />
Ensino fundamental<br />
Ensino médio<br />
Ensino superior<br />
Procedência<br />
Ribeirão Preto<br />
Outras cidades do Estado de São Paulo<br />
Outros Estados<br />
Ocupação<br />
Estudante<br />
Do lar<br />
Exerce atividades profissionais<br />
79 (95,2)<br />
4 (4,8)<br />
63 (76)<br />
16 (19,3)<br />
4 (4,7)<br />
18 (21,7)<br />
65 (78,3)<br />
78 (94)<br />
4 (4,8)<br />
1 (1,2)<br />
21 (25,3)<br />
42 (50,6)<br />
20 (24,1)<br />
30 (36,1)<br />
43 (51,8)<br />
10 (12,1)<br />
46 (55,4)<br />
18 (21,7)<br />
19 (22,9)<br />
Tabela 2. Caracterização dos pacientes hospitalizados com TA<br />
(n = 83), segundo o diagnóstico e subtipos, Ribeirão Preto, 2011<br />
AN-R<br />
Idade (anos)<br />
Tempo de sintomas (meses)<br />
Tempo de tratamento antes<br />
da internação (meses)<br />
AN-CP<br />
Idade (anos)<br />
Tempo de sintomas (meses)<br />
Tempo de tratamento antes<br />
da internação (meses)<br />
BN<br />
Idade (anos)<br />
Tempo de sintomas (meses)<br />
Tempo de tratamento antes<br />
da internação (meses)<br />
n (%) ± DP Mín Máx<br />
45 (54,2)<br />
26 (31,3)<br />
12 (14,5)<br />
21,7<br />
15,4*<br />
3,4<br />
23,4<br />
45,1*<br />
8,3<br />
24<br />
68,2*<br />
1,6<br />
12,6<br />
18,7<br />
17,1<br />
9,4<br />
56,8<br />
19,9<br />
3,9<br />
62,9<br />
3,6<br />
8<br />
1<br />
1<br />
12<br />
2<br />
1<br />
19<br />
1<br />
1<br />
58<br />
108<br />
30<br />
52<br />
240<br />
96<br />
32<br />
180<br />
12<br />
* AN-R < AN-CP e BN (p < 0,05).<br />
TA: transtornos alimentates; : valor médio; DP: desvio-padrão; Mín: valor mínimo; Máx: valor máximo; AN-R:<br />
anorexia nervosa tipo restritivo; AN-CP: anorexia nervosa tipo compulsão periódica/purgativo; BN: bulimia nervosa.<br />
O tempo de tratamento para o TA entre o diagnóstico e<br />
a primeira internação teve média de 4,8 ± 12,5 meses e variação<br />
de 1 a 96 meses. O maior tempo de tratamento antes da<br />
internação ocorreu entre pacientes com AN-CP, evidenciado<br />
tanto na média como no tempo máximo apresentado, seguidos<br />
de pacientes com AN-R. Os portadores de BN apre-<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):31-7.
artigo original<br />
Hospitalização integral e transtornos alimentares<br />
35<br />
sentaram os intervalos mais curtos de tratamento antes da<br />
internação. Não foram identificadas diferenças significativas<br />
entre as médias de tempo de tratamento antes da internação<br />
nos diferentes diagnósticos.<br />
DISCUSSÃO<br />
Os quadros mais graves de TA podem levar à necessidade<br />
de internação para tratamento durante o curso da doença,<br />
na tentativa de reverter ou minimizar as complicações clínicas<br />
e comorbidades associadas. Entretanto, pouco se sabe<br />
sobre a relação de pacientes atendidos e internados nos serviços<br />
especializados. Os resultados na literatura referem-se<br />
às descrições específicas dos pacientes internados. Casper e<br />
Jabine 10 publicaram que 88% dos pacientes necessitaram de<br />
pelo menos uma internação no período de oito anos após<br />
diagnóstico do TA. A frequência de internação entre os pacientes<br />
seguidos pelo GRATA nos seus 30 anos de serviço<br />
foi de 44,6%, índice considerado representativo, pois quase<br />
metade dos pacientes foi internada no mínimo uma vez para<br />
tratamento da doença. Na literatura, há escassez de dados<br />
sobre as características dos pacientes com TA internados e o<br />
tipo de tratamento prestado 11 .<br />
Wiseman et al. 12 , em estudo sobre a hospitalização de<br />
pacientes com TA em Nova Iorque, observaram mudança<br />
nos padrões entre 1980 e 1998, com aumento no número<br />
de hospitalizações, passando de 20 para 182. A experiência<br />
de um centro de tratamento especializado em TA em Denver,<br />
também nos Estados Unidos, demonstrou que, apenas<br />
entre os anos de 2008 e 2010, 76 pacientes foram admitidos<br />
para tratamento hospitalar 13 . No GRATA, apesar de evidenciado<br />
aumento no número de hospitalizações com o passar<br />
dos anos, observou-se que a escolha de hospitalização como<br />
modalidade terapêutica diminuiu nos últimos 30 anos. Houve<br />
redução na relação atendimento/internação, passando<br />
de 77,7% para 36,2% dos casos.<br />
Nas últimas décadas, o declínio na frequência de internações<br />
por TA tem sido observado em vários países. Na Polônia,<br />
entre 2003 e 2007, os hospitais psiquiátricos apresentaram<br />
redução de 5% nesse índice, e nos hospitais gerais a<br />
queda foi de 14% 14 . Nos Estados Unidos, o mesmo cenário<br />
foi notado, visto que o tratamento hospitalar para TA ocorre<br />
apenas em casos crônicos, abrangendo principalmente a estabilização<br />
(suporte nutricional e hidratação) dos episódios<br />
agudos. Ao longo do tempo, com o aumento nos custos das<br />
internações, somado ao fato de que pacientes crônicos são<br />
frequentemente passíveis de readmissão e/ou necessitam<br />
de longos períodos de hospitalização, muitas companhias<br />
de planos de saúde passaram a não cobrir os custos da internação,<br />
tratando os pacientes em ambulatório 12 .<br />
A redução dessa modalidade de tratamento para TA também<br />
pode ser vista como reflexo das novas políticas de saúde,<br />
fruto do movimento da reforma psiquiátrica. Esse movimento<br />
tomou força na segunda metade da década de 1970,<br />
com objetivo de modificar o sistema de tratamento clínico<br />
da doença mental 15 .<br />
No Brasil, o tratamento hospitalar para essas doenças<br />
sempre foi, em sua grande maioria, disponibilizado por grupos<br />
assistenciais em centros universitários vinculados a hospitais<br />
públicos com profissionais prestando serviços de forma<br />
voluntária 16 . A diminuição dessas internações pode estar<br />
associada ao fato de que, anteriormente, o tratamento hospitalar<br />
era imediatamente indicado, dado o acometimento<br />
físico e clínico dos pacientes que se encontravam quase<br />
sempre, muito debilitados. Com o passar dos anos, o melhor<br />
reconhecimento desses quadros pelos profissionais de saúde<br />
e sociedade como um todo favoreceu o diagnóstico e o<br />
tratamento precoces, evitando a exacerbação dos sintomas.<br />
Dessa forma, a abordagem terapêutica utilizando seguimento<br />
ambulatorial ou hospital-dia foi possível para a recuperação<br />
dos pacientes. Outro aspecto a ser considerado é a<br />
experiência adquirida pelos profissionais dos serviços para<br />
o manejo dos casos mais graves, o que também contribuiu<br />
para diminuição da hospitalização integral em primeira instância<br />
17-19 . As indicações para hospitalização, desde o início<br />
do funcionamento do serviço até os dias atuais, seguem critérios<br />
clínicos claramente estabelecidos, por exemplo: peso<br />
corporal abaixo de 75% do esperado, bradicardia, hipotensão,<br />
distúrbios hidroeletrolíticos graves, comprometimento<br />
orgânico, falta de suporte ambiental e/ou risco de suicídio 2,20 .<br />
As características sociodemográficas dos pacientes hospitalizados<br />
pelo GRATA foram semelhantes em relação a outros<br />
estudos 11-14,21 .<br />
A AN, por causa de suas graves consequências nos sistemas<br />
orgânicos decorrentes da desnutrição, é o diagnóstico<br />
de TA mais prevalente nas intervenções hospitalares 22-24 . A<br />
distribuição dos pacientes internados pelo GRATA de acordo<br />
com o diagnóstico também demonstrou preponderância de<br />
AN, sobretudo em seu subtipo restritivo.<br />
Os estudos da literatura científica apontam que pacientes<br />
com AN são mais jovens. No presente estudo, a média<br />
de idade mais baixa foi encontrada entre pacientes com AN<br />
(21,7 anos). Entretanto, esse valor é superior às médias demonstradas<br />
em outros estudos, que variaram de 10 a 20,7<br />
anos 11,21,22,23,25,26 .<br />
O tempo de sintomas apresentado pelos pacientes até<br />
que eles sejam diagnosticados é bastante variável. As perturbações<br />
psicológicas que comumente se apresentam,<br />
próprias do quadro, passam comumente despercebidas em<br />
primeira instância pela família, por serem associadas às características<br />
típicas da adolescência, tais como: irritabilidade,<br />
alteração no caráter, humor depressivo, isolamento, ou em<br />
alguns casos, hiperatividade 27 . A instalação do quadro de TA<br />
pode ser inicialmente dissimulada com justificativas que não<br />
despertam intensa preocupação, visto que atualmente um<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):31-7.
36 Palma RFM et al.<br />
artigo original<br />
regime alimentar com limitações quantitativas e qualitativas<br />
dos alimentos é encarado como atitude normal 28 . Diante de<br />
qualquer alegação referente à perda de peso, é comum os<br />
pacientes explicarem sua atitude pelo desejo de emagrecer,<br />
pois encaram-se demasiadamente gordos, mesmo apresentando-se<br />
aos olhos alheios uma magreza impressionante. A<br />
negação da doença, parte integrante do quadro dos TA, bem<br />
como a inadmissível recuperação do peso principalmente<br />
entre os anoréxicos, faz com que a procura pelo tratamento<br />
assuma uma tendência tardia 28 .<br />
A despeito dos esforços para mascarar a doença, os TA<br />
acabam sendo reconhecidos com grande variação no tempo<br />
de sintomas até o diagnóstico: são detectados mais rapidamente<br />
em portadores de AN, dado o progressivo e rápido<br />
emagrecimento, e tardiamente entre pacientes com BN, que<br />
comumente mantêm o peso dentro da faixa de normalidade.<br />
A pesquisa de Hudson et al. 25 revelou que o tempo médio<br />
de sintomas apresentados por pacientes com AN foi de 1,7<br />
ano e na BN, de 8,3 anos. Os achados do presente estudo,<br />
quando comparados aos desse autor, indicam tempo médio<br />
de sintomas menores, sendo 15,4 meses (1,3 ano) para<br />
pacientes com AN-R; 45,1 meses (3,7 anos) na AN-CP e 68,2<br />
meses (5,7 anos) nos casos de BN.<br />
Apesar de as hospitalizações ocorrerem mais frequentemente<br />
e em menor tempo nos pacientes com AN 12,13,21,29 , os<br />
achados do presente estudo demonstram que aqueles com<br />
BN apresentaram os intervalos mais curtos de tratamento<br />
antes da internação (1,6 ± 3,6 meses). A inversão observada<br />
nessa amostra pode ser explicada pelo fato de que alguns<br />
desses pacientes foram internados para avaliação do quadro<br />
clínico e definição do diagnóstico. A maior parte deles foi internada<br />
em menor espaço de tempo, em virtude de distúrbios<br />
hidroeletrolíticos e complicações clínicas associadas aos<br />
mecanismos compensatórios recorrentes para evitar o ganho<br />
de peso, como indução de vômitos e abuso de laxantes.<br />
A maioria dos pacientes deste estudo foi internada para<br />
receber terapia nutricional, objetivando a recuperação do<br />
peso e compensação dos distúrbios hidroeletrolíticos. As<br />
taxas de internação do presente estudo foram semelhantes<br />
àquelas descritas por Chu et al. 13 , em que 71% dos pacientes<br />
foram internados para estabilização médica no ACUTE.<br />
Indicações para internação objetivando a investigação do<br />
quadro e diagnóstico estiveram presentes em aproximadamente<br />
um terço dos casos na admissão hospitalar, número<br />
que naturalmente caiu na última internação. Parte deles tinha<br />
diagnóstico de BN, o que pode explicar o fato de esses<br />
pacientes terem sidos submetidos a internações mais curtas<br />
(média 1,6 mês) do que os portadores de AN. As internações<br />
devidas à depressão/ideação suicida aumentaram na última<br />
internação entre aqueles mais graves que necessitaram de<br />
mais de uma internação. A depressão é uma comorbidade<br />
psiquiátrica que deve ser considerada e tratada por causa de<br />
sua associação direta com o suicídio. Estudos mostram que<br />
sua prevalência pode ser alta entre pacientes com TA 11,22 .<br />
Pesquisas que adotam como metodologia a coleta de<br />
dados por meio de revisão de prontuários apresentam, inevitavelmente,<br />
viés importante relacionado à perda ou omissão<br />
de informações registradas pelos profissionais de saúde. Essa<br />
foi a principal dificuldade encontrada no desenvolvimento<br />
deste estudo, cuja perda amostral variou de 1,2% a 9% nas<br />
diferentes variáveis estudadas.<br />
Dados sobre a hospitalização integral de pacientes portadores<br />
de AN ou BN são pouco conhecidos. No Brasil, isso se<br />
deve ao fato de existirem poucos serviços especializados que<br />
oferecem tratamento, sobretudo hospitalar, com predomínio<br />
de atividades de natureza assistencial. Consequentemente,<br />
investigações científicas nessa área apresentam limitações relacionadas<br />
às dificuldades na formação e treinamento de pesquisadores,<br />
além da falta de investimentos em recursos humanos,<br />
pois a maioria dos serviços conta com profissionais que<br />
atuam de forma voluntária. Esses fatores certamente contribuem<br />
para o pequeno conhecimento científico sobre o tema.<br />
CONCLUSÃO<br />
Conclui-se que a hospitalização integral é uma modalidade<br />
terapêutica necessária para o tratamento de anorexia ou<br />
bulimia nervosa, e a frequência de internação do serviço<br />
foi considerada significativa, porém diminuiu ao longo do<br />
tempo. A maioria dos pacientes foi internada apenas uma<br />
vez e era composta de mulheres brancas, adultas jovens,<br />
solteiras e portadoras de anorexia nervosa, sobretudo em<br />
seu tipo restritivo. A indicação mais frequente de internação<br />
dos pacientes foi para realização de terapia nutricional. Os<br />
resultados encontrados são compatíveis com outros dados<br />
da literatura. A diminuição da frequência de internação pode<br />
ser resultado da tendência de desospitalização para as doenças<br />
mentais como um todo a partir da reforma psiquiátrica,<br />
da divulgação pela mídia e do maior reconhecimento desses<br />
quadros pela sociedade em geral e pelos profissionais de<br />
saúde, favorecendo o diagnóstico e o tratamento mais precoces.<br />
Além disso, a experiência adquirida pelos profissionais<br />
do serviço no manejo dos casos mais graves possibilitou que<br />
o seguimento fosse dado em nível ambulatorial e hospital-<br />
-dia. Porém, futuros estudos são necessários para comprovar<br />
essa hipótese.<br />
CONTRIBUIÇÕES INDIVIDUAIS<br />
Raphaela Fernanda Muniz Palma – Participou da concepção<br />
e desenho do estudo e foi responsável pela elaboração<br />
do artigo, além da coleta, análise e interpretação dos dados,<br />
aprovando sua versão final para publicação.<br />
Rosane Pilot Pessa Ribeiro – Contribuiu significativamente<br />
na concepção e no desenho do estudo e orientou a análise,<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):31-7.
artigo original<br />
Hospitalização integral e transtornos alimentares<br />
37<br />
a interpretação dos dados e a elaboração do artigo, aprovando<br />
sua versão final para publicação.<br />
José Ernesto dos Santos – Contribuiu significativamente<br />
na concepção e no desenho do estudo, revisou criticamente<br />
seu conteúdo intelectual e aprovou sua versão final para<br />
publicação.<br />
AGRADECIMENTOS<br />
À Profa. Dra. Cláudia Benedita dos Santos pela assessoria nas<br />
análises estatísticas e à Fundação de Amparo à Pesquisa do<br />
Estado de São Paulo (Fapesp) pelo auxílio financeiro para<br />
execução do projeto (processo nº 2010/02417-8).<br />
CONFLITOS DE INTERESSE<br />
Os autores do manuscrito – Raphaela Fernanda Muniz Palma,<br />
Prof. Dr. José Ernesto dos Santos e Profa. Dra. Rosane<br />
Pilot Pessa Ribeiro – não possuem conflitos de interesse a<br />
serem declarados.<br />
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J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):31-7.
artigo original<br />
Prevalência e fatores associados aos<br />
transtornos mentais comuns em residentes<br />
médicos e da área multiprofissional<br />
Prevalence and factors associated with commom mental<br />
disorders in medical and multiprofessional health residents<br />
Carla Novaes Carvalho 1 , Djalma Agripino de Melo-Filho 2 , João Alberto Gomes de Carvalho 1 ,<br />
Ana Carla Guedes de Amorim 3<br />
RESUMO<br />
Palavras-chave<br />
Transtornos mentais, saúde<br />
mental, residência médica,<br />
educação médica.<br />
Objetivo: Determinar a prevalência de transtornos mentais comuns (TMC) e sua associação<br />
a fatores sociodemográficos e profissionais em residentes de medicina, enfermagem,<br />
nutrição e saúde coletiva da cidade do Recife (PE). Métodos: Estudo transversal foi conduzido,<br />
em 2007, envolvendo uma amostra aleatória de 178 residentes que responderam a<br />
questões sociodemográficas e sobre a formação profissional e ao Self-Reporting Questionnaire<br />
(SRQ-20). Calcularam-se as prevalências de TMC e estimaram-se as razões de prevalência<br />
(RP) e os intervalos de confiança. Resultados: A prevalência total dos TMC foi de 51,1%<br />
e não se observou associação aos fatores sociodemográficos. A prevalência do evento foi<br />
39% maior nos médicos que nos não médicos (p = 0,049) e 46% maior em residentes médicos<br />
das especialidades cirúrgicas que entre os de enfermagem, nutrição e saúde coletiva<br />
(p = 0,048). Cinco das queixas do SRQ-20 foram mais frequentes no sexo feminino (p <<br />
0,05). Conclusão: Os dados demonstram a elevada magnitude dos TMC nessa população,<br />
principalmente nos residentes médicos, e servem para educadores e gestores de serviços<br />
de saúde no sentido de viabilizar estratégias para prevenir e recuperar a qualidade de vida<br />
dos residentes.<br />
ABSTRACT<br />
Objective: To determine the prevalence of common mental disorders (CMD) and its association<br />
with sociodemographics and professionals resident in medicine, nursing, nutrition<br />
and public health from the city of Recife (PE). Methods: A survey was conducted in 2007,<br />
involving a random sample of 178 residents, who responded to question about sociodemographics<br />
and professional training and the Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20). The<br />
prevalence of CMD were calculated, also prevalence ratios (PR) and confidence intervals were<br />
estimated. Results: The overall prevalence of CMD was 51.1%, and there was no association<br />
with sociodemographics factors. The prevalence of the event was 39% higher among the<br />
Recebido em<br />
5/10/2012<br />
Aprovado em<br />
3/2/<strong>2013</strong><br />
1 Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências<br />
do Comportamento.<br />
2 UFPE, Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social.<br />
3 Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco.<br />
Endereço para correspondência: Carla Novaes Carvalho<br />
Programa de Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento,<br />
Universidade Federal de Pernambuco<br />
Av. Professor Moraes Rego, s/n, bloco A, térreo, Cidade Universitária<br />
50670-420 – Recife, PE, Brasil<br />
Telefone: (81) 2126-8539<br />
E-mail: carlanovaes1971@gmail.com
artigo original<br />
Transtornos mentais comuns em residentes<br />
39<br />
Keywords<br />
Mental disorders, mental<br />
health, internship and<br />
residency, medical<br />
education.<br />
physicians than in the non-medical (p = 0,049) and 46% greater in the surgical specialties<br />
medical residents than among nursing, nutrition and public health (p = 0,048). Five of the<br />
SRQ-20 items were more frequent in female (p < 0,05). Conclusion: These findings indicate<br />
the high magnitude of CMD in this population, especially medical residents and serve to<br />
educators and managers of health services in order to define strategies to prevent and recover<br />
the mental health and the quality of life of the residents.<br />
INTRODUÇÃO<br />
O conceito de transtornos mentais comuns (TMC) desenvolveu-se,<br />
na década de 1970, por meio de pesquisas sobre<br />
adoe cimento mental no âmbito da atenção primária em saúde,<br />
contexto em que se verifica maior prevalência de transtornos<br />
não psicóticos em contraste com o perfil de casos psiquiátricos<br />
mais graves do ambiente hospitalar 1 . A expressão TMC<br />
foi criada por Goldberg e Huxley 1 e se refere a sintomas como<br />
insônia, fadiga, irritabilidade, esquecimento, dificuldade de<br />
concentração e queixas somáticas. Esses autores destacam<br />
que os transtornos, apesar de inicialmente não serem graves,<br />
causam enorme sofrimento e, posteriormente, podem estar<br />
associados à incapacidade e ao absenteísmo no trabalho.<br />
Os TMC, embora não configurem uma entidade clínica<br />
específica, descrita em manuais nosológicos, estão relacionados,<br />
segundo Mari e Jorge 2 , aos transtornos de ansiedade,<br />
somatização e depressão sem sintomas psicóticos, constituindo,<br />
portanto, uma dimensão desses fenômenos psicopatológicos,<br />
expressa no nível coletivo, cuja abordagem é<br />
realizada principalmente pelos estudos epidemiológicos.<br />
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) 3 , os<br />
transtornos depressivos ocupam o quarto lugar entre as dez<br />
primeiras causas de incapacidade no mundo. Eles representam,<br />
como categoria diagnóstica única, a principal causa de<br />
inaptidão quando se consideram os anos vividos com esse<br />
problema.<br />
Os estudos iniciais sobre TMC em países industrializados<br />
referiam uma variação na prevalência entre 7% e 30% 1 . No<br />
Nordeste do Brasil, investigação realizada, em 1993, em Olinda<br />
(PE), encontrou prevalência de 35% e associação desses<br />
transtornos às condições de vida e estrutura ocupacional 4 . Inquérito<br />
desenvolvido, em 1994, em Pelotas (RS), revelou que<br />
22,7% da população adulta da zona urbana sofria de TMC 5 .<br />
Os transtornos mentais são resultado de múltiplos determinantes,<br />
destacando-se os de origem genética, comportamentais<br />
e ambientais, e se associam a alguns fatores como sexo,<br />
faixa etária, situação conjugal, condições de vida e trabalho 1,4 .<br />
O interesse em perscrutar o construto TMC tem crescido<br />
para além de sua detecção na população geral. Estudos<br />
foram desenvolvidos para mensurar sua magnitude em várias<br />
profissões 6-8 , incluindo os profissionais de saúde 9-12 . Pitta 9<br />
observou prevalência elevada em trabalhadores do setor<br />
de hemodiálise (45,5%) e da UTI pediátrica (32,1%) em um<br />
hospital geral de São Paulo. Constata-se uma concordância<br />
entre os estudos quando revelam que médicos, enfermeiros,<br />
auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde<br />
constituem grupos expostos à insalubridade mental 9-12 .<br />
Segundo Smith et al. 13 , a magnitude dos transtornos<br />
mentais em residentes médicos parece estar aumentando,<br />
caracterizando o grupo como de maior risco de adoecimento<br />
14,15 . A residência constitui uma das fases mais estressantes<br />
na formação do médico, principalmente durante o primeiro<br />
ano de treinamento, quando expõe o jovem treinando a sofrimentos<br />
que podem provocar alterações comportamentais<br />
indesejáveis 15-17 . Small 18 descreveu, em residentes médicos,<br />
um quadro sindrômico, denominado de house officer stress<br />
syndrome, caracterizado por distúrbios cognitivos episódicos,<br />
raiva crônica, ceticismo, discórdia familiar, depressão,<br />
ideação suicida e suicídio e abuso de drogas.<br />
A residência se caracteriza pelo treinamento em serviço<br />
sob supervisão, cuja finalidade é a criação de competência<br />
profissional para desenvolver conhecimentos, atitudes e habilidades.<br />
O residente exercita a prática médica amparando-<br />
-se nos saberes científico e tecnológico, ao mesmo tempo<br />
em que está em contato permanente com a dor, o sofrimento,<br />
a doença e a morte 16 . Nesse processo, configurado<br />
pela dualidade trabalhador-aprendiz, o residente enfrenta<br />
uma tensão interna constante que tanto pode ajudar no seu<br />
aperfeiçoamento quanto atuar como fator desencadeante<br />
de transtornos mentais. Antes restrita aos médicos, a modalidade<br />
de treinamento se expandiu para enfermeiros, nutricionistas<br />
e outras categorias profissionais da área de saúde.<br />
As investigações sobre saúde mental em grupos de<br />
profissionais sob treinamento em regime de residência são<br />
escassas, ao contrário daquelas desenvolvidas em graduandos<br />
19-21 ou em grupos profissionalizados 12,22 .<br />
Nesse sentido, esta investigação teve como objetivo<br />
determinar a prevalência de transtornos mentais comuns e<br />
sua associação com variáveis sociodemográficas e relativas<br />
à formação profissional em pós-graduandos dos programas<br />
de residência de medicina, enfermagem, nutrição e saúde<br />
coletiva da cidade do Recife.<br />
MÉTODO<br />
Universo e amostra<br />
O universo do estudo foi formado pelo total de pósgraduan<br />
dos, do primeiro e segundo anos, matriculados,<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):38-45.
40 Carvalho CN et al.<br />
artigo original<br />
em 2007, nos programas de residência da cidade do Recife<br />
(PE), com acesso direto para as áreas de medicina, enfermagem,<br />
nutrição e saúde coletiva, gerenciados pela Universidade<br />
Federal de Pernambuco (UFPE), Universidade de<br />
Pernambuco (UPE), Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães<br />
(Fiocruz-PE) e Secretaria Estadual de Saúde (SES-PE). Na<br />
época de investigação, havia 617 pessoas nessa condição.<br />
Para o cálculo amostral, utilizaram-se os seguintes parâmetros:<br />
intervalo de confiança de 95%, erro de amostragem de<br />
10% e uma prevalência estimada do evento de 50%, com a<br />
finalidade de maximizar o tamanho amostral. O cálculo foi<br />
desenvolvido no programa Epi-Info, versão 6,0, obtendo-se<br />
um n = 167. Considerando possíveis perdas, o tamanho da<br />
amostra foi aumentado em 20%, obtendo-se um total de<br />
200 participantes. A composição da amostra foi estratificada<br />
segundo a proporção de residentes em cada programa,<br />
considerando as diferentes especialidades, medicina, enfermagem,<br />
nutrição, saúde coletiva, e ano de treinamento.<br />
O procedimento de seleção dos participantes foi aleatório<br />
e realizado de modo sistemático a partir dos intervalos de<br />
amostragem. Nos casos em que o residente escolhido encontrava-se<br />
em férias, em viagem, em algum treinamento<br />
fora da cidade ou, ainda, em gozo de licença-maternidade,<br />
selecionava-se, na listagem, o nome localizado logo abaixo<br />
do seu. Não houve reposição amostral, e quando, após três<br />
tentativas, o residente não era encontrado, considerava-se<br />
perda.<br />
Desenho de estudo e coleta de dados<br />
Conduzido entre outubro e dezembro de 2007, o estudo<br />
transversal avaliou 178 residentes para detecção de TMC<br />
por meio da versão brasileira do Self-Reporting Questionnaire<br />
(SRQ-20). Além disso, foram respondidas questões sobre<br />
dados sociodemográficos e formação profissional, incluindo<br />
idade, sexo, estado conjugal, profissão, ano de conclusão do<br />
curso de graduação, nome do programa de residência, ano<br />
de treinamento, cidade em que residia antes do treinamento,<br />
número de filhos e situação de moradia, que fizeram parte<br />
do questionário original procedente da dissertação de mestrado<br />
da autora 23 . O instrumento de coleta foi testado em<br />
estudo piloto. A coleta dos dados ocorreu no próprio local<br />
de trabalho dos participantes, em geral após as reuniões das<br />
equipes da residência ou, por meio de agendamento, quando<br />
os residentes sorteados não estivessem presentes. Após<br />
serem prestadas as orientações sobre a pesquisa e assinado<br />
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, todos os residentes<br />
sorteados preenchiam o questionário, em uma sala<br />
isolada, sob supervisão direta da autora ou de um dos auxiliares<br />
da pesquisa, que permaneciam no local para prestar esclarecimentos.<br />
Os questionários foram distribuídos dentro de<br />
envelopes padronizados e, após devolução, cada residente<br />
os depositava em uma urna, de modo a garantir a confidencialidade<br />
do processo.<br />
O SRQ-20 foi desenvolvido por Harding et al. 24 . Quando<br />
um instrumento é aplicado, dois aspectos devem ser considerados<br />
em sua avaliação: a validade e a confiabilidade.<br />
O primeiro, também chamado de acurácia, se refere à sua<br />
capacidade de medir o que se propõe medir, e o segundo,<br />
também chamado de precisão ou fidedignidade, revela o<br />
grau de concordância entre as múltiplas medidas de um<br />
mesmo fenômeno. Embora a confiabilidade seja uma condição<br />
necessária, ela não é suficiente para avaliar a validade.<br />
Do ponto de vista operacional, a validade do SRQ-20 é<br />
aferida tomando-se como padrão-ouro a entrevista psiquiátrica.<br />
Nesse sentido, percebe-se variação entre 62,9% e 90%<br />
de sua sensibilidade e entre 44% e 95,2% de sua especificidade<br />
25 . Em relação à confiabilidade desse instrumento, Santos<br />
et al. 26 , usando a fórmula de Kuder-Richardson (KD-20) para<br />
avaliar a consistência interna do instrumento, encontraram<br />
um coeficiente geral e padronizado de 0,80, semelhante ao<br />
do estudo de Iacoponi e Mari 27 .<br />
O SRQ-20 é composto por 20 questões do tipo “sim/não”,<br />
das quais quatro se referem a queixas somáticas e 16, a sintomas<br />
psíquicos. Cada um dos 20 itens pode apresentar como<br />
escore 0 ou 1, indicando, respectivamente, ausência ou presença<br />
do sintoma nos últimos 30 dias. O ponto de corte utilizado<br />
em muitas investigações tem sido de 7 ou 8 6,11,25 , no<br />
entanto muitos autores defendem o uso de ponto de corte<br />
diferenciado entre os sexos, 7 ou 8 para o feminino e 5 ou<br />
6 para o masculino, a fim aumentar a validade, diminuindo<br />
os bias de classificação 19,21,24,25,28 . Neste estudo, considerou-<br />
-se caso de TMC o participante do sexo masculino que respondeu<br />
de modo afirmativo a, no mínimo, seis questões do<br />
SRQ-20 ou do sexo feminino que respondeu, dessa maneira,<br />
a pelo menos oito questões.<br />
Numa primeira abordagem, os programas de residência<br />
foram categorizados segundo áreas: medicina, enfermagem,<br />
nutrição e saúde coletiva. Em relação aos programas<br />
médicos, buscou-se, ainda, agregá-los segundo a natureza<br />
predominante da prática: clínica ou cirúrgica. Assim, as<br />
especialidades cujos profissionais desenvolviam rotineiramente<br />
a prática cirúrgica, incluindo o ato anestésico, foram<br />
classificadas como “cirúrgicas” e as outras foram consideradas<br />
“clínicas”. Nesse sentido, procurou-se vincular os profissionais<br />
a seus ambientes de trabalho e a inserção no bloco<br />
cirúrgico foi um critério demarcador de “exposição”. Desse<br />
modo, elaborou-se a seguinte classificação: “especialidades<br />
cirúrgicas”: cirurgia geral, obstetrícia-ginecologia, anestesiologia,<br />
oftalmologia, traumatologia-ortopedia e otorrinolaringologia;<br />
e “especialidades clínicas”: clínica médica,<br />
pediatria, radiologia, infectologia, neurologia, psiquiatria e<br />
dermatologia.<br />
Plano de descrição e análise<br />
Os dados foram processados e analisados no programa Epi-<br />
-Info, versão 6,0 (2001), determinando-se as prevalências de<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):38-45.
artigo original<br />
Transtornos mentais comuns em residentes<br />
41<br />
TMC, global e específicas, e sua associação com as variá veis<br />
sociodemográficas e relativas à formação profissional pela<br />
razão de prevalência (RP), cuja significância estatística foi<br />
avaliada pelo teste X 2 ou, quando necessário, pelo teste exato<br />
de Fisher, considerando os intervalos de confiança a 95%<br />
e valores do p. A probabilidade máxima de erro para rejeição<br />
da hipótese nula foi de 5%.<br />
Todo o processo da pesquisa obedeceu aos princípios<br />
éticos dispostos na Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional<br />
de Saúde, do Ministério da Saúde, garantindo aos participantes,<br />
entre outros direitos, o seu consentimento livre e<br />
esclarecido, sigilo das informações e privacidade. O projeto<br />
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de<br />
Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco,<br />
registro n o 287/07, em 16 de outubro de 2007.<br />
RESULTADOS<br />
Registrou-se uma perda de 11% (22/200), sete recusaram-se<br />
a participar e 15 não foram localizados. O grau de preenchimento<br />
médio das questões foi de 99,1%. A idade média dos<br />
participantes foi de 27 ± 2,43 anos e 68,5% eram do sexo<br />
feminino. Cerca de 67% residiam no Recife antes do treina-<br />
mento e 88% moravam com outra(s) pessoa(s). Aproximadamente<br />
74% eram solteiros e 90% não tinham filhos. A<br />
prevalência global de TMC foi de 51,1% e não se observou<br />
associação estatisticamente significante (p > 0,05) com sexo,<br />
idade, cidade onde residia antes do treinamento, situação<br />
de moradia, estado conjugal e número de filhos (Tabela 1).<br />
A maioria dos residentes era formada de médicos (68%).<br />
Aproximadamente 67% dos participantes concluíram a graduação<br />
em/ou depois de 2005 e quase 95% realizavam seu<br />
primeiro treinamento, 55,1% cursavam o primeiro ano (R1)<br />
e 44,9%, o segundo (R2). Cerca de 31% se concentravam<br />
nas especialidades “cirúrgicas” da medicina, 36% nas especialidades<br />
“clínicas” da medicina e 32% nas áreas de enfermagem,<br />
nutrição e saúde coletiva. A prevalência de TMC foi<br />
39% maior nos residentes médicos do que nos não médicos<br />
(p = 0,049). Os treinandos vinculados a especialidades<br />
“cirúrgicas” apresentaram prevalência de TMC 46% maior<br />
do que a dos residentes de enfermagem, nutrição ou saúde<br />
coletiva (p = 0,048), mas não se observou diferença quando<br />
se comparou com os residentes das áreas “clínicas” (p ><br />
0,05). Não se mostraram como fatores associados aos TMC<br />
o tempo de conclusão do curso de graduação, a existência<br />
de treinamento anterior e o ano de treinamento (p > 0,05)<br />
(Tabela 2).<br />
Tabela 1. Prevalência de TMC segundo variáveis sociodemográficas<br />
Variáveis<br />
Total a<br />
Prevalência<br />
no % no %<br />
RP b (IC 95%)<br />
p<br />
Total 178 100 91 51,1<br />
Sexo<br />
Feminino 122 68,5 63 51,6 1,03 (0,76-1,41) > 0,05<br />
Masculino 56 31,5 28 50,0 1,00<br />
Idade<br />
≤ 27 111 62,4 58 52,3 1,06 (0,79-1,43) > 0,05<br />
> 27 67 37,6 33 49,3 1,00<br />
Cidade onde residia anteriormente<br />
Recife 120 67,4 62 51,7 1,03 (0,76-1,41) > 0,05<br />
Outra cidade 58 32,6 29 50,0 1,00<br />
Mora sozinho<br />
Não 157 88,2 81 51,6 1,08 (0,67-1,74) > 0,05<br />
Sim 21 11,8 10 47,6 1,00 > 0,05<br />
Estado conjugal<br />
Solteiro 131 73,6 67 51,1 1,00 (0,72-1,39) > 0,05<br />
Casado ou unido 47 26,4 24 51,1 1,00<br />
Número de filhos<br />
Nenhum 161 90,4 86 53,4 1,82 (0,86-3,85) > 0,05<br />
1 ou mais 17 9,6 5 29,4 1,00<br />
a<br />
A soma do total em cada categoria varia em virtude da exclusão de indivíduos para os quais não havia informação.<br />
b<br />
RP: razão de prevalência.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):38-45.
42 Carvalho CN et al.<br />
artigo original<br />
Tabela 2. Prevalência de TMC segundo formação profissional<br />
Variáveis<br />
Total a<br />
Prevalência<br />
no % no %<br />
RP b (IC95%)<br />
p<br />
Médico<br />
Sim 121 68,0 68 56,2 1,39 (0,98-1,98) 0,049<br />
Não 57 32,0 23 40,4 1,00<br />
Ano de conclusão da graduação<br />
2005 e depois 118 66,7 65 55,1 1,30 (0,93-1,83) > 0,05<br />
antes de 2005 59 33,3 25 42,4 1,00<br />
1 a residência<br />
Sim 169 94,9 88 52,1 1,56 (0,61-3,98) > 0,05<br />
Não 9 5,1 3 33,3 1,00<br />
Ano do treinamento<br />
Primeiro (R1) 98 55,1 53 54,1 1,14 (0,85-1,53) > 0,05<br />
Segundo (R2) 80 44,9 38 47,5 1,00<br />
Programa de residência<br />
Medicina “Esp. Cirúrgicas” 56 31,5 33 58,9 1,46 (0,99-2,14) 0,048<br />
Medicina “Esp. Clínicas” 65 36,5 35 53,8 1,33 (0,91-1,97) > 0,05<br />
Enfermagem ou Nutrição ou Saúde Coletiva 57 32,0 23 40,4 1,00<br />
a<br />
A soma do total em cada categoria varia em virtude da exclusão de indivíduos para os quais não havia informação.<br />
b<br />
RP: razão de prevalência.<br />
As três queixas, incluídas no SRQ-20, mais relatadas pelo<br />
conjunto dos residentes foram: “sentir-se nervoso, tenso ou<br />
preocupado” (73%), “dormir mal” (69,1%) e “cansar-se com facilidade”<br />
(61,2%). Entre as mulheres, a queixa mais prevalente<br />
foi “sentir-se nervosa, tensa ou preocupada” (73,8%) e entre<br />
os homens, “dormir mal” (76,8%). De um total de 20 queixas,<br />
somente cinco delas apresentaram diferença estatisticamente<br />
significante entre os sexos, e em todos os casos a magnitude foi<br />
maior no sexo feminino. “Cansar-se com facilidade” e “ter sensações<br />
desagradáveis no estômago” foram, respectivamente,<br />
62% (p < 0,001) e 66% (p = 0,02) mais relatadas pelas mulheres<br />
do que pelos homens (p < 0,02). No mesmo sentido, as prevalências<br />
das queixas “sentir dores de cabeça”, “assustar-se com<br />
facilidade” e “chorar mais do que de costume” foram, respectivamente,<br />
duas (< 0,01), mais de três (< 0,001) e mais de seis (< 0,001)<br />
vezes maior nas mulheres do que nos homens (Tabela 3).<br />
No grupo dos médicos, as três queixas mais frequentes foram:<br />
“sentir-se nervoso, tenso ou preocupado” (73,6%), “dormir<br />
mal” (68,6%) e “sentir-se cansado o tempo todo” (61,2%). Já<br />
entre os profissionais não médicos, foram: “sentir-se nervoso,<br />
tenso ou preocupado” (71,9%), “dormir mal” (70,2%) e “cansar-<br />
-se com facilidade” (68,4%). Quando se compararam os dois<br />
grupos, a única queixa cuja prevalência mostrou diferença<br />
estatisticamente significante foi “dificuldade no serviço (seu<br />
trabalho lhe causa sofrimento)”, cerca de 2,7 vezes maior entre<br />
os médicos do que entre os não médicos (p = 0,001) (Tabela 4).<br />
DISCUSSÃO<br />
A prevalência global dos TMC entre os residentes foi de<br />
51,1%, magnitude considerada elevada quando comparada<br />
à encontrada em investigações envolvendo a população em<br />
geral (7%-35%) 1,3,4,29 ou grupos específicos, como estudantes<br />
da área de saúde (29,6%-44,7%) 19-21 ou médicos, enfermeiros,<br />
auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde<br />
(26%-43,3%) 9,11,12,22,30,31 .<br />
Nenhuma variável sociodemográfica se associou aos<br />
TMC, e isso já era esperado em relação à idade, uma vez que<br />
a amostra foi bastante homogênea. O diferencial por sexo é<br />
sempre observado em outros estudos que mostram maior<br />
prevalência no sexo feminino 32-35 . A explicação dada nesses<br />
casos é que a mulher se expõe à sobrecarga de papéis sociofamiliares,<br />
como a dupla jornada de trabalho, no lar e fora<br />
dele 32-35 . Quando as perguntas do Self-Reporting Questionnaire<br />
(SRQ-20) foram avaliadas isoladamente, diferenças nas<br />
prevalências entre os sexos foram verificadas e em todas as<br />
situações a magnitude foi maior no sexo feminino. Coutinho<br />
et al. 33 alegam que a explicação para se detectar uma maior<br />
frequência de TMC no sexo feminino vincula-se a um possível<br />
viés de informação, gerado no momento da classificação.<br />
A adoção de pontos de corte diferenciados entre os sexos<br />
possivelmente minimizou a ocorrência desse bias neste estudo.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):38-45.
artigo original<br />
Transtornos mentais comuns em residentes<br />
43<br />
Tabela 3. Prevalência das “queixas” do SRQ-20 segundo sexo<br />
Queixas<br />
Total Masculino Feminino<br />
n % n % n %<br />
p<br />
Sente-se nervoso, tenso ou preocupado 130 73,0 40 71,4 90 73,8 > 0,05<br />
Dorme mal 123 69,1 43 76,8 80 65,6 > 0,05<br />
Cansa-se com facilidade 109 61,2 24 42,9 85 69,7 < 0,001<br />
Sente-se cansado o tempo todo 108 60,7 31 55,4 77 63,1 > 0,05<br />
Sente-se triste ultimamente 102 57,3 27 48,2 75 61,5 > 0,05<br />
Dificuldade para realizar atividades diárias 99 55,6 26 46,4 73 59,8 > 0,05<br />
Má digestão 75 42,1 21 37,5 54 44,3 >0,05<br />
Tem sensações desagradáveis no estômago 74 41,6 16 28,6 58 47,5 0,02<br />
Dores de cabeça 70 39,3 13 23,2 57 46,7 < 0,01<br />
Dificuldade para tomar decisões 66 37,1 18 32,1 48 39,3 > 0,05<br />
Dificuldade de pensar com clareza 62 34,8 19 33,9 43 35,2 > 0,05<br />
Assusta-se com facilidade 56 31,5 7 12,5 49 40,2 < 0,001<br />
Dificuldade no serviço (seu trabalho lhe causa sofrimento) 54 30,3 18 32,1 36 29,5 > 0,05<br />
Chora mais do que de costume 46 25,8 3 5,4 43 35,2 < 0,001<br />
Perda do interesse pelas coisas 42 23,6 11 19,6 31 25,4 > 0,05<br />
Falta de apetite 25 14,0 11 19,6 14 11,5 > 0,05<br />
Tremores nas mãos 23 12,9 7 12,5 16 13,1 > 0,05<br />
Incapacidade de desempenhar um papel útil na vida 16 9,0 5 8,9 11 9,0 > 0,05<br />
Sente-se uma pessoa inútil, sem préstimo 12 6,7 4 7,1 8 6,6 > 0,05<br />
Tem tido ideia de acabar com a vida 5 2,8 2 3,6 3 2,5 > 0,05<br />
Tabela 4. Prevalência das “queixas” do SRQ-20 segundo profissão<br />
Queixas<br />
Médico<br />
Não médico<br />
n % n %<br />
p<br />
Sente-se nervoso, tenso ou preocupado 89 73,6 41 71,9 > 0,05<br />
Dorme mal 83 68,6 40 70,2 > 0,05<br />
Sente-se cansado o tempo todo 74 61,2 34 59,6 > 0,05<br />
Dificuldade para realizar atividades diárias 71 58,7 28 49,1 > 0,05<br />
Sente-se triste ultimamente 70 57,9 32 56,1 > 0,05<br />
Cansa-se com facilidade 70 57,9 36 68,4 > 0,05<br />
Má digestão 54 44,6 21 36,8 > 0,05<br />
Tem sensações desagradáveis no estômago 50 41,3 24 42,1 > 0,05<br />
Dificuldade de pensar com clareza 47 38,8 15 26,3 > 0,05<br />
Dores de cabeça 46 38,0 24 42,1 > 0,05<br />
Dificuldade para tomar decisões 46 38,0 20 35,1 > 0,05<br />
Dificuldade no serviço (seu trabalho lhe causa sofrimento) 46 38,0 8 14,0 0,001<br />
Assusta-se com facilidade 34 28,1 22 38,6 > 0,05<br />
Perda do interesse pelas coisas 28 23,1 14 24,6 > 0,05<br />
Chora mais do que de costume 26 21,5 20 35,1 = 0,05<br />
Falta de apetite 18 14,9 7 12,3 > 0,05<br />
Tremores nas mãos 18 14,9 5 8,8 > 0,05<br />
Incapacidade de desempenhar um papel útil na vida 11 9,1 5 8,8 > 0,05<br />
Sente-se uma pessoa inútil, sem préstimo 9 7,4 3 5,3 > 0,05<br />
Tem tido ideia de acabar com a vida 4 3,3 1 1,8 > 0,05<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):38-45.
44 Carvalho CN et al.<br />
artigo original<br />
A migração entre cidades não esteve associada aos TMC<br />
no estudo de Almeida-Filho et al. 36 , e a condição de morar sozinho<br />
foi considerada fator de risco por Coutinho et al. 33 e Lima 37 .<br />
Em relação à vida conjugal, a ausência na amostra de<br />
situações que aumentam o risco de TMC, como divórcio,<br />
separação e filhos com idade até 14 33,35 , possivelmente explicaria<br />
a igualdade estatística nas prevalências observadas.<br />
A prevalência de TMC em residentes médicos foi 39%<br />
maior do que em residentes não médicos (p = 0,049). Caso o<br />
tamanho da amostra fosse maior, possivelmente a precisão<br />
dessa associação aumentaria. Hipóteses vinculadas à organização<br />
do processo do trabalho médico podem explicar essa<br />
diferença 23 . O perfil sobre o relato das “queixas” foi muito<br />
semelhante nos dois grupos. Somente uma “queixa” apresentou<br />
diferença estatisticamente significante: os médicos<br />
vincularam seu trabalho com sofrimento.<br />
Ao comparar a saúde mental de médicos com a de outros<br />
profissionais, alguns autores verificaram naqueles maior incidência<br />
de suicídio e de reações depressivas 38-40 . A prevalência<br />
de TMC observada nos residentes médicos (56,2%) foi mais<br />
elevada do que a encontrada em professores (entre 44% e<br />
50,3%) 6,41 e em médicos-residentes americanos (50%) 42 .<br />
O treinamento vinculado ao trabalho em ambiente cirúrgico,<br />
por ser mais estressante do que aquele realizado nas<br />
áreas de enfermagem, nutrição e saúde coletiva, constitui<br />
uma possibilidade de explicação para o fato de se observar<br />
uma prevalência de TMC maior nos residentes médicos das<br />
especialidades cirúrgicas que requerem habilidade técnica,<br />
controle emocional, autoconfiança, maior pragmatismo, capacidade<br />
para direcionar ações para resolução de problemas<br />
num curto espaço de tempo 14 .<br />
As diferenças de prevalência de TMC encontradas entre os<br />
profissionais médicos e das outras áreas de saúde pesquisadas<br />
pode ser em parte explicada pelas particularidades entre elas.<br />
Muito embora todas as profissões investigadas lidem com<br />
questões de saúde, o residente médico enfrenta situações de<br />
maior responsabilidade diante do paciente. Na literatura são<br />
relatados fatores estressantes como a relação médico-paciente,<br />
o comunicar doenças graves, o lidar com a morte, o medo<br />
de adquirir doenças contagiosas, rodízios em ambientes diferentes,<br />
isolamento familiar e social, fadiga, privação de sono,<br />
sobrecarga de trabalho, pavor de cometer erros, entre outras<br />
demandas que envolvem a formação médica 13-18,43,44 .<br />
O tempo de conclusão do curso e o fato de o residente<br />
estar no primeiro treinamento não se mostraram associados<br />
aos TMC. Alguns estudos 14,15 mostram que a prevalência de<br />
depressão e ansiedade é maior no primeiro ano de treinamento,<br />
com tendência à queda até sua conclusão.<br />
Algumas limitações vinculadas ao desenho de estudo poderiam<br />
relativizar essas conclusões. Trata-se de um corte transversal<br />
que avalia em um só momento a “exposição” e o “efeito”,<br />
limitando ou impedindo o estabelecimento da sequência<br />
temporal correta entre eles. Não se pode afastar a possibilidade<br />
de que uma parcela dos residentes já sofresse de TMC antes de<br />
entrar nos programas de residência, o que diminuiria a força de<br />
associação entre a vinculação ao treinamento e a ocorrência<br />
do efeito. Uma investigação do tipo coorte ajudaria a esclarecer<br />
as dúvidas quanto à magnitude e aos fatores de risco.<br />
A estratégia montada para prevenir perdas se mostrou<br />
eficaz, reduzindo o viés de seleção. O uso de questionário autoaplicável<br />
e o anonimato das respostas minimizaram o viés<br />
de informação concernente a perguntas sobre a intimidade<br />
dos pesquisados. O elevado grau de preenchimento médio<br />
das questões não comprometeu a análise dos dados.<br />
O ponto de corte diferenciado entre os sexos para o SRQ-<br />
20 procurou evitar bias de classificação 6,19,21,24,25 . Quanto ao<br />
risco de subestimação do evento não parece ter ocorrido,<br />
uma vez que foi observada uma elevada prevalência de TMC<br />
na amostra. Deve-se ressaltar, ainda, que o instrumento do<br />
SRQ-20 permite apenas a suspeição de um caso de transtorno<br />
mental, sendo a entrevista psiquiátrica o padrão-ouro<br />
para o diagnóstico.<br />
CONCLUSÃO<br />
O estudo revelou elevada magnitude de TMC na população<br />
de treinandos em programas de residência no estado de Pernambuco,<br />
além de mostrar diferenciais nas prevalências do<br />
problema entre médicos e não médicos e no perfil de “queixas”<br />
do SRQ-20 entre os sexos.<br />
Esses resultados servem de reflexão para educadores,<br />
preceptores, gestores e coordenadores dos programas e<br />
serviços de saúde no sentido de elaborar estratégias para<br />
o enfrentamento da questão que afeta a qualidade de vida<br />
desses profissionais em formação.<br />
CONTRIBUIÇÕES INDIVIDUAIS<br />
Carla Novaes Carvalho – Participou da concepção do projeto,<br />
revisão da literatura, coleta e análise dos dados, interpretação<br />
dos resultados, redação do artigo, aprovação da<br />
versão final a ser publicada.<br />
Djalma Agripino de Melo-Filho – Contribuiu com a concepção<br />
do projeto, orientação sobre a literatura, análise e<br />
interpretação dos dados, redação do artigo e revisão crítica<br />
relevante do conteúdo e aprovação final da versão a ser<br />
publicada.<br />
João Alberto Gomes de Carvalho – Colaborou na concepção<br />
do projeto, revisão do artigo e aprovação da versão<br />
final.<br />
Ana Carla Guedes de Amorim – Participou na concepção<br />
e coleta de dados do projeto, da redação do artigo e da<br />
aprovação da versão a ser publicada.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):38-45.
artigo original<br />
Transtornos mentais comuns em residentes<br />
45<br />
FONTES DE FINANCIAMENTO<br />
Nenhuma.<br />
AGRADECIMENTOS<br />
Agradecimento especial a Igor Henrique Figueira da Silva,<br />
pelo grande auxílio prestado na laboriosa coleta de dados.<br />
CONFLITO DE INTERESSES<br />
Os autores declaram que não houve conflito de interesses.<br />
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J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):38-45.
artigo original<br />
Termos psicopatológicos em bandas<br />
e músicas de rock and roll<br />
Psychopathological terms in bands and songs of rock and roll<br />
Thaísa Silva Gios 1 , Francisco Lotufo Neto 2<br />
RESUMO<br />
Palavras-chave<br />
Psicopatologia, psiquiatria,<br />
neurologia, música, rock<br />
and roll.<br />
Objetivo: Investigar o uso de termos psicopatológicos nos nomes de bandas de rock and roll<br />
e em suas músicas. Método: Termos psicopatológicos do glossário do DSM-IV foram digitados<br />
em português e inglês na página do YouTube. Bandas e músicas de rock and roll foram<br />
identificadas. O mesmo procedimento foi realizado, a título de comparação, com o glossário<br />
de termos neurológicos da CID-10. Resultados: Foram encontrados nomes de bandas ou<br />
músicas referentes a 62 termos psiquiátricos e a 24 termos neurológicos. Os termos psiquiátricos<br />
foram mais frequentes, apresentando diferença estatisticamente significativa. Foram<br />
encontradas 60 bandas de rock com nomes inspirados na psiquiatria e na neurologia. Dessas,<br />
44 bandas usavam nomes psiquiátricos e 16 bandas usavam termos neurológicos. Bandas e<br />
músicas de rock usam mais nomes psiquiátricos que neurológicos. Predominaram nas músicas<br />
nomes relacionados ao uso de substâncias. Ao se compararem nomes de bandas e<br />
canções brasileiras e estrangeiras, não se encontrou diferença estatisticamente significativa.<br />
Conclusão: Bandas de rock and roll usam com maior frequência termos psicopatológicos<br />
em seus nomes e em suas músicas. Bandas brasileiras apresentam resultados semelhantes.<br />
ABSTRACT<br />
Keywords<br />
Psychopathology,<br />
psychiatry, neurology,<br />
music, rock and roll.<br />
Objective: To investigate the use of psychopathology terms in the names of rock and roll<br />
bands and in their songs or musics. Method: Psychopathological terms from the DSM-IV<br />
glossary were typed in Portuguese and English on the YouTube page. Bands and music of<br />
rock and roll were identified. The same procedure was performed, for comparison, with the<br />
glossary of neurological terms of ICD-10. Results: Sixty-two psychiatry and 24 neurology<br />
related words were used by rock and roll bands and songs. A frequent use of psychiatric and<br />
neurological terms in band names and songs of rock was found. The psychiatric terms were<br />
more frequent. Sixty bands used psychiatric and neurology related names (44 bands used<br />
psychiatry names and 16 neurology). The names predominant in music were related to substance<br />
use. When comparing names and songs of Brazilian and other countries bands no difference<br />
was found. Conclusion: Rock and Roll bands use with greater frequency psychopathology<br />
and psychiatric terms in their names and musics. Brazilian bands held similar results.<br />
Recebido em<br />
12/11/2012<br />
Aprovado em<br />
3/2/<strong>2013</strong><br />
1 Universidade Regional de Blumenau (Furb), Blumenau, SC, Brasil.<br />
2 Universidade de São Paulo (FMUSP), Faculdade de Medicina, Departamento de Psiquiatria.<br />
Endereço para correspondência: Francisco Lotufo Neto<br />
Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo<br />
Rua Dr. Ovídio Pires de Campos 785<br />
05403-903 – São Paulo, SP, Brasil<br />
E-mail: franciscolotufo@uol.com.br
artigo original<br />
Psicopatologia e rock and roll<br />
47<br />
INTRODUÇÃO<br />
Durante o século XX a arte foi analisada pela maioria das<br />
teorias psicológicas da época. A psiquiatria e a psicoterapia<br />
influenciaram o modernismo, o surrealismo, o expressionismo<br />
e o pós-modernismo. A arte daquele que sofre de um<br />
transtorno mental, denominada por Dubuffet de arte bruta,<br />
foi valorizada com a criação de museus especializados e exposições<br />
1-3 .<br />
Cinema e histórias em quadrinhos frequentemente têm<br />
como tema a psicopatologia 4,5 . Principalmente no cinema, o<br />
doente é visto de forma estereotipada, ora como homicida<br />
cruel, ora como muito inteligente, sedutor e iluminado, ora<br />
como narcisista, parasita, egoísta e autocentrado. Por vezes<br />
é visto como alguém de espírito livre e rebelde, de certa forma<br />
destacado da sociedade por sua tendência crítica e desafiadora<br />
6 . Em geral, é mais bem retratado que o psiquiatra<br />
e o psicoterapeuta, comumente vistos como portadores de<br />
traços psicopáticos ou pouco inteligentes, necessitados da<br />
ajuda do paciente.<br />
A interface da música popular brasileira com a psicopatologia<br />
foi estudada por Marques Filho et al. 7 . Essa relação de<br />
formas artísticas com a psicopatologia levou à interrogação<br />
se isso também ocorre no rock and roll, estilo musical da<br />
preferência de muitos jovens. Estudos recentes demonstram<br />
associação entre a preferência musical por jazz e rock<br />
e tentativas de suicídio, depressão, delinquência, drogas e<br />
disfunção familiar. O rock parece proporcionar maior hostilidade,<br />
tristeza, fadiga e tensão nos indivíduos em relação aos<br />
demais estilos musicais 8-10 . Por esses motivos, o tema merece<br />
ser estudado.<br />
OBJETIVO<br />
Realizar um estudo transversal investigando o uso de termos<br />
neurológicos e psicopatológicos em nomes de grupos musicais<br />
e músicas de rock and roll e comparar os achados em<br />
bandas brasileiras e estrangeiras.<br />
MATERIAIS E MÉTODOS<br />
Os instrumentos utilizados foram o site YouTube, o DSM-IV<br />
e a Classificação Internacional de Doenças 10ª edição (CID-<br />
10). Todos os 144 termos psiquiátricos do glossário do DSM-<br />
-IV foram utilizados na pesquisa (páginas 45-57). A título de<br />
comparação, todos os 241 termos neurológicos do capítulo<br />
VI da CID-10 (G00-G99) foram utilizados também (páginas<br />
382-416).<br />
Os termos psicopatológicos presentes no glossário do<br />
DSM-IV foram digitados em português e inglês na página<br />
inicial do YouTube. A pesquisa na internet foi realizada entre<br />
os dias 23/12/2011 e 4/1/2012. As três primeiras páginas de<br />
busca foram então analisadas, buscando a presença de nomes<br />
de bandas de rock and roll ou músicas. Foram excluídos<br />
epônimos que não tiveram inspiração psiquiátrica ou neurológica.<br />
Após encontrar as bandas e músicas, buscou-se a<br />
nacionalidade delas no próprio site YouTube.<br />
Para comparação dos dados, foi utilizada a mesma metodologia<br />
em relação aos termos neurológicos presentes na<br />
CID-10.<br />
Os resultados foram organizados em tabelas e analisados<br />
pelo teste t de Fisher. Valor de p menor ou igual a 0,05 foi<br />
considerado estatisticamente significante.<br />
RESULTADOS<br />
Foram encontrados nomes de bandas ou músicas referentes<br />
a 62 termos psiquiátricos e a 24 termos neurológicos. Os<br />
termos psiquiátricos foram mais frequentes, apresentando<br />
diferença estatisticamente significativa (p = 0,000002).<br />
Bandas de rock and roll inspiradas na<br />
psicopatologia<br />
Foram encontradas 60 bandas de rock com nomes inspirados<br />
na psiquiatria e na neurologia. Dessas, 44 bandas usavam<br />
nomes psiquiátricos e 16 bandas usavam termos neurológicos.<br />
Bandas de rock usam mais nomes psiquiátricos que<br />
neurológicos (p = 0,00009). Onze outras bandas foram excluídas<br />
por remeterem a nomes próprios ou não terem significado<br />
relacionado às áreas em estudo: Rett Kurs, Nina Becker,<br />
Zé Paulo Becker, Thane Thomsen, Ove Thomsen, Isaacs, Gregory<br />
Isaacs, The Isaacs, Síndrome de Bar, Kanye West, Aura Dione.<br />
Esses nomes são epônimos de algumas síndromes psiquiátricas<br />
e neurológicas, mas não tiveram inspiração no rock.<br />
Exemplos de bandas nacionais brasileiras que utilizaram<br />
nomes psiquiátricos são: Delirium tremens, Hienas Distímicas,<br />
Narcolepsia, Carrossel Delirante, Conduta Destrutiva, Esputo<br />
Catatônico, Dirty Alcool, Alcool Club, Grupo Substância, Palhaço<br />
Paranoide, Banda Paranoide, Parafilia Horrenda, Mc Insônia,<br />
Parassônia, Hipersônica, Dissonia, Cleptomania, Distonia, Sem<br />
Abuso.<br />
As bandas internacionais encontradas que usam termos<br />
psiquiátricos, com as respectivas nacionalidades, são:<br />
Delirium Tremens (Alemanha), Delerium (Canadá), Anorexia<br />
Nervosa (França), Dispareunia (Peru), Mal de Parkinson (Argentina),<br />
Bipolar (Espanha), Distimic Suicide (Chile), Ciclotímico<br />
(México), Gallinero Ciclotimico (Argentina), Hardcore Ciclotimico<br />
(México), Ciclo Timia (Irlanda), Borderline Insane (Portugal),<br />
Santa Demencia (México), Demencia Mortalis (República<br />
Tcheca), Demencia (Argentina), Quartet Doloroso (Estados<br />
Unidos), Sex Pistols (Inglaterra) e Parafilia (França). Em relação<br />
às bandas Borderline, Facticio, Delirium, Sono e Esquizoide, não<br />
foram encontradas pela busca no site YouTube a nacionali-<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):46-50.
48 Gios TS, Lotufo Neto F<br />
artigo original<br />
dade específica e a descrição da banda, e as músicas eram<br />
em idioma estrangeiro.<br />
Foram comparadas as bandas brasileiras e estrangeiras<br />
(Tabela 1) e seu uso de nomes psiquiátricos e neurológicos.<br />
Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa<br />
(p = 0,77).<br />
Tabela 1. Nomes psiquiátricos e neurológicos em bandas<br />
brasileiras e estrangeiras<br />
Bandas brasileiras (N/%)<br />
Bandas estrangeiras (N/%)<br />
Psiquiatria 20 (45,4%) 24 (54,5%)<br />
Neurologia 8 (50%) 8 (50%)<br />
p = 0,77.<br />
Músicas de rock and roll inspiradas na<br />
psicopatologia<br />
Foram encontrados 176 nomes de canções utilizando termos<br />
neurológicos e psiquiátricos. Desses, 159 músicas utilizaram<br />
termos psiquiátricos e 17, neurológicos (p = 0,00009).<br />
Foram excluídos sete outros nomes de músicas por não estarem<br />
relacionados às áreas em estudo.<br />
Em relação aos termos psiquiátricos, predominaram nas<br />
músicas nomes relacionados ao uso de substâncias como:<br />
“Esbórnia e álcool”, “Anfetamina mil grau”, “Cocaína”, “Nicotina”,<br />
“Que corra la nicotina”.<br />
Na tabela 2, observam-se os temas psicopatológicos<br />
mais frequentes encontrados. Os nomes das bandas e músicas<br />
sugestivos de psicopatologia foram classificados em<br />
temas pelos autores segundo seu valor de face.<br />
Tabela 2. Temas psicopatológicos usados nos nomes de grupos<br />
de rock e em suas canções<br />
Bandas<br />
Músicas<br />
Uso de substâncias 4 38<br />
Psicoses 3 12<br />
Sexualidade 3 9<br />
Transtornos de personalidade 4 12<br />
Transtornos do humor 7 13<br />
Transtornos de ansiedade 0 5<br />
Transtornos somatoformes 0 3<br />
Sono 6 26<br />
Cognição 8 12<br />
Transtornos na infância/adolescência 2 7<br />
Transtornos alimentares 1 1<br />
Outros 7 21<br />
Foram encontradas 75 músicas estrangeiras com termos<br />
psiquiátricos: 6 norte-americanas, 3 chilenas, 6 italianas, 4<br />
colombianas, 3 neozelandesas, 5 inglesas, 3 canadenses, 3<br />
finlandesas, 3 australianas, 2 francesas, 2 peruanas, 7 argenti-<br />
nas, 5 alemãs, 6 mexicanas, 2 equatorianas, 4 espanholas e 3<br />
panamenhas. As demais 8 bandas encontradas não exibiam<br />
nacionalidade específica no site YouTube.<br />
Foram comparados os termos neurológicos e psiquiátricos<br />
entre as músicas brasileiras e estrangeiras, conforme a<br />
tabela 3. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa,<br />
com valor de p de 0,44.<br />
Tabela 3. Nomes psiquiátricos e neurológicos em músicas<br />
brasileiras e estrangeiras<br />
Músicas brasileiras (N/%)<br />
Músicas estrangeiras (N/%)<br />
Psiquiatria 84 (52%) 75 (47,1%)<br />
Neurologia 11 (64,7%) 6 (35,2%)<br />
p = 0,44.<br />
DISCUSSÃO<br />
O rock and roll, desde a década de 1950, possui fama de ser<br />
a música da juventude, da rebeldia, da liberdade e do idealismo.<br />
A música popular é vista como uma reflexão e uma<br />
inspiração para os movimentos de jovens, modas e estilos<br />
de vida 11 .<br />
A banda é um projeto comum que une e combina a<br />
expressão da personalidade de seus membros. O nome da<br />
banda está relacionado aos subgêneros com que dialoga, remetendo<br />
às suas características musicais e à visão de mundo.<br />
Simboliza as aspirações e ideologias dos músicos. Notam-se<br />
atualmente muitos nomes de bandas que remetem a temáticas<br />
comuns como: destruição, pessimismo, sarcasmo, zombaria<br />
e psicopatologia. Nos videoclipes, nas capas de CD e<br />
discos, metáforas e grafias tornam as palavras extraordinárias<br />
e ampliam o seu significado.<br />
A prevalência de comorbidades psiquiátricas é marcante<br />
entre os músicos do rock, como transtornos de ansiedade,<br />
transtornos psicóticos e transtornos relacionados ao uso de<br />
substâncias 12-14 .<br />
O uso frequente de termos psiquiátricos por bandas e<br />
compositores de rock and roll pode ter diversos significados:<br />
assinalar a prevalência elevada desses transtornos na população<br />
ou o receio e desconforto que esses sintomas provocam;<br />
enfatizar a associação do transtorno mental com protesto<br />
ou com liberdade individual, ser diferente ou fora dos<br />
padrões ou a busca por uma identidade própria que não se<br />
conforma com a tradição.<br />
Segundo Bob Gruen 15 , o punk é uma atitude. Uma atitude<br />
agressiva que questiona autoridade e tudo o mais. Tem a ver<br />
com querer um mundo melhor e ficar furioso por não consegui-lo<br />
rapidamente. Punk é fazer as coisas do seu próprio<br />
jeito, sem orientação ou preocupação com possíveis críticas.<br />
O Punk começou a partir dos excluídos e daqueles que não<br />
concordavam com a sociedade convencional, com um culto<br />
que se formou nos pequenos bares de Nova York e Londres.<br />
O bar inicial de muitas bandas, bar CBGB, era um lugar muito<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):46-50.
artigo original<br />
Psicopatologia e rock and roll<br />
49<br />
liberal, em que a única regra imposta pelo proprietário era<br />
que as bandas que lá tocavam tinham que escrever suas próprias<br />
canções 15 .<br />
Foram encontradas algumas bandas e músicas usando<br />
termos neurológicos. Mesmo essa especialidade tão próxima<br />
da psiquiatria não despertou o mesmo interesse. No<br />
mundo da cultura e das ciências humanas, a preocupação<br />
com a psiquiatria é muito maior, é carregada de ideologia e<br />
desperta maior polarização e paixão. É incomum encontrar<br />
nomes ligados a outras especialidades médicas como gastroenterologia<br />
ou cardiologia, por exemplo.<br />
O fenômeno é também internacional. Em diferentes culturas<br />
o uso da psicopatologia está relacionado ao nome de<br />
bandas e músicas de rock. Países como México, Peru, Argentina,<br />
República Tcheca, Inglaterra, Estados Unidos, Portugal,<br />
Irlanda, Canadá, entre outros, apresentam nomes de bandas<br />
e músicas com termos psiquiátricos em inglês, conforme resultados<br />
do presente estudo. O número absoluto de bandas<br />
e músicas brasileiras que usam termos psicopatológicos é<br />
semelhante ao do resto do mundo. Isso pode ser explicado<br />
pela força e atração da cultura anglo-saxã (língua, produtos,<br />
roupas, festas, filmes, televisão) e pelos nossos problemas sociais<br />
e grande prevalência de transtornos mentais.<br />
O rock and roll parece manter a visão romântica dos transtornos<br />
mentais que foi trazida pela contracultura na década<br />
1970, quando a influência da antipsiquiatria estava no auge.<br />
O show de rock é um espetáculo muitas vezes fantasioso em<br />
que os artistas expõem sob máscaras e músicas seus ideais e<br />
comportam-se como a se libertar das convenções-padrão. A<br />
iluminação dramática e os efeitos de fumaça deixam a performance<br />
parecer surreal; parecem pertencer à outra dimensão,<br />
sem regras ou restrições, somente liberdade. Os membros<br />
da banda Kiss, por exemplo, tornaram-se únicos, maquiando-se<br />
como monstros, cuspindo fogo e sangue 15 .<br />
Expressar comportamentos e usar nomes de sintomas<br />
e transtornos mentais permitiria atos impulsivos e inconsequentes,<br />
às vezes amorais, mas também uma catarse coletiva,<br />
estados alterados de consciência que aliviam ansiedades,<br />
tristeza e angústias. Até mesmo perante a justiça a conduta<br />
diante de alguém com transtorno mental é diferente: a incapacidade<br />
de entender o caráter ilícito de seus atos permite<br />
que o doente mental seja considerado inimputável e tenha<br />
julgamento e pena diferenciados. Na visão romântica do<br />
rock and roll, suspender a ordem e as regras seria sinônimo<br />
de liberdade ou agressão à ordem estabelecida. Tal observação<br />
lembra a famosa frase de Raul Seixas, famoso cantor<br />
roqueiro, na época da contracultura dos anos 1970: “Faz o<br />
que tu queres há de ser tudo da lei”.<br />
No presente estudo predominou nas músicas pesquisadas<br />
termos relacionados ao uso de substâncias como: álcool,<br />
anfetamina, cocaína e nicotina. Foram encontradas 38 músicas<br />
relacionadas a esse tema. Dessas, apenas uma defendia<br />
o abandono das drogas, enfatizando seus efeitos deletérios.<br />
As demais 37 incentivavam o uso. O impacto que isso pode<br />
ter merece ser analisado. As drogas ilícitas por si só remetem<br />
à ideia de anarquia, geralmente presente nas músicas de<br />
rock. Em 2008, um estudo analisou o conteúdo de 279 músicas<br />
populares norte-americanas, constatando que 33,3%<br />
referenciaram o uso de substâncias. Dessas músicas, 66 eram<br />
rock e 62 rap e, respectivamente, 14% e 77% delas incentivavam<br />
o uso. Do total de músicas, 2,9% referenciaram o tabaco,<br />
23,7% o álcool, 13,6% a maconha e 11,5% drogas inespecíficas.<br />
O uso da droga foi associado com festas, sexo, violência<br />
e humor. Somente 4% das músicas expuseram mensagens<br />
antiuso de drogas 13 . O mesmo fenômeno é encontrado na<br />
música popular brasileira. Segundo resultado de estudo<br />
brasileiro de 2004, ao estudar a relação entre substâncias e<br />
músicas populares, há predominância de músicas discursando<br />
a favor da discriminação da cannabis por seu caráter dito<br />
inofensivo e pretensas vantagens de seu uso; uma minoria<br />
de músicas enfatiza os riscos de dependência da cannabis,<br />
do álcool e da heroína 7 .<br />
Conhecer rock and roll pode facilitar o estabelecimento<br />
de vínculo com adolescentes e jovens aficionados e pode<br />
facilitar atividades terapêuticas discutindo letras de músicas.<br />
Porém, a apropriação de termos médicos pelo vocabulário<br />
popular, como “esquizofrênico”, “imbecil” e “cretino”, e sua<br />
atribuição em casos cotidianos sem nenhum rigor científico,<br />
assim como o uso metafórico desses termos com significados<br />
depreciativos e insanos, pode contribuir para o estigma<br />
que alguns transtornos mentais possuem, dificultando a<br />
procura de tratamento para as comorbidades psiquiátricas<br />
e segregando parte da sociedade 16 . A visão antipsiquiátrica<br />
ou o reducionismo psicológico pode ser prejudicial, pois as<br />
pessoas podem ter dificuldade de separar o normal do patológico<br />
e buscar ajuda. O incentivo de muitas músicas ao uso<br />
de substâncias é outro ponto negativo que separa a Psiquiatria<br />
do rock and roll.<br />
Contribuições individuais<br />
Os dois autores trabalharam ativamente em todas as fases<br />
do projeto.<br />
Conflitos de interesse<br />
Não há.<br />
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14. Sartin JS. Contagious rhythm: infectious diseases of 20th century musicians. Clin Med<br />
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J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):46-50.
REVISÃO DE LITERATURA<br />
Programas metacognitivos com enfoque<br />
em cognição social na reabilitação da<br />
esquizofrenia: uma revisão sistemática<br />
Metacognitive programs focusing social cognition for the<br />
rehabilitation of schizophrenia: a systematic review<br />
Hélio Anderson Tonelli 1 , Fernanda Liboni 1 , Diego Augusto Nesi Cavicchioli 2<br />
RESUMO<br />
Palavras-chave<br />
Esquizofrenia, cognição<br />
social, psicoterapia,<br />
sociobiologia.<br />
Objetivo: Revisar sistematicamente a literatura sobre programas psicoterapêuticos para a<br />
esquizofrenia com enfoque em CS, cujos métodos envolvam estratégias metacognitivas. Métodos:<br />
Foi realizada uma busca na base MedLine, por trabalhos publicados em inglês ou<br />
português utilizando a frase “Social cognition” AND “Schizophrenia” [Mesh] AND “Psychotherapy”<br />
[Mesh] e os limitadores “Humans”, “Clinical Trial”, “Meta-Analysis” e “Randomized Controlled<br />
Trial”. Adicionalmente, foram elaborados critérios de inclusão para selecionar os trabalhos<br />
com abordagem metacognitiva. Resultados: Dezessete estudos foram selecionados, abrangendo<br />
essencialmente programas de reconhecimento do afeto facial e de emoções, Teoria<br />
da Mente (ToM), imitação e tomada de perspectiva em situações sociais. Conclusão: A maior<br />
parte dos estudos mostrou que seus programas são eficazes para melhorar medidas de psicopatologia,<br />
CS e funcionamento social. Futuras pesquisas deverão esclarecer sobre segurança,<br />
especificidade e durabilidade dessas intervenções.<br />
ABSTRACT<br />
Keywords<br />
Schizophrenia, social<br />
cognition, psychotherapy,<br />
sociobiology.<br />
Objective: To review systematically the literature on psychotherapeutic programs focusing<br />
on SC, designed to schizophrenia, which methods include metacognitive strategies. Methods:<br />
A search on MedLine base for papers published in English or Portuguese has been<br />
performed, using the phrase “Social cognition” AND “Schizophrenia” [Mesh] AND “Psychotherapy”<br />
[Mesh] and the limits “Humans”, “Clinical Trial”, “Meta-Analysis” and “Randomized Controlled<br />
Trial”. Additionally, inclusion criteria have been formulated in order to select papers with<br />
metacognitive approach. Results: Seventeen articles have been selected, which comprised<br />
essentially facial emotion recognition, emotion recognition, Theory of Mind (ToM), imitation<br />
and perspective taking in social situations. Conclusion: The great majority of papers have<br />
shown that their programs are effective in improving measures of psychopathology, SC and<br />
social functioning. Future research might clarify about safety, specificity and durability of<br />
such interventions.<br />
Recebido em<br />
12/11/2012<br />
Aprovado em<br />
3/2/<strong>2013</strong><br />
1 Instituto de Psiquiatria do Paraná.<br />
2 Universidade Estadual de Londrina (UEL).<br />
Endereço para correspondência: Hélio Anderson Tonelli<br />
Av. Cândido de Abreu, 526, cj. 311, Torre B<br />
80530-000 – Curitiba, PR, Brasil<br />
Email: hatonelli@gmail.com
52 Tonelli HA et al.<br />
REVISÃO DE LITERATURA<br />
INTRODUÇÃO<br />
Por se tratar de uma doença crônica e potencialmente incapacitante,<br />
a esquizofrenia é considerada um sério problema<br />
de saúde pública, para o qual estratégias terapêuticas multidimensionais<br />
devem, idealmente, ser desenvolvidas.<br />
Abordagens psicoterapêuticas individuais ou grupais são<br />
coadjuvantes do tratamento farmacológico e podem ser<br />
empregadas de forma fácil, tanto em pacientes ambulatoriais<br />
quanto em internados.<br />
Os principais alvos terapêuticos dessas abordagens costumam<br />
ser as dificuldades interpessoais e sintomas resistentes<br />
à medicação.<br />
Circuitos cerebrais especificamente relacionados ao processamento<br />
da informação do ambiente social – ou cognição<br />
social (CS) – estão disfuncionais na esquizofrenia, gerando<br />
sintomas que poderiam ser entendidos como reações<br />
“para mais” ou “para menos” a esse ambiente (respectivamente,<br />
sintomas paranoides e afastamento social) 1 .<br />
Por auxiliar na compreensão da origem dos sintomas da<br />
esquizofrenia, o estudo da CS pode ser útil para o desenvolvimento<br />
de estratégias psicoterapêuticas a serem empregadas<br />
com a farmacoterapia, melhorando a evolução do transtorno<br />
em médio e longo prazo.<br />
A maior parte das técnicas de psicoterapia e reabilitação<br />
desenhadas para a esquizofrenia dirige-se tanto à melhora<br />
cognitiva geral quanto da interação social, e as mais estudadas<br />
são as psicoterapias de remediação cognitiva e o treino<br />
de habilidades sociais. Embora úteis, esses programas não<br />
levam em conta as características qualitativas dos estímulos<br />
cognitivos sociais 2 , tendendo a considerar as distorções<br />
apresentadas pelos pacientes em suas interpretações do<br />
ambiente social mais como uma consequência de prejuízos<br />
cognitivos gerais, como déficits atencionais e de função executiva.<br />
Dessa forma, essas intervenções têm uma abordagem<br />
baseada nos sintomas, ou, segundo Aghotor et al. 3 , do tipo<br />
“porta da frente”, por não considerarem a origem cognitiva<br />
social dos sintomas. Assim, o foco das psicoterapias cognitivas<br />
para a esquizofrenia seria a modificação de crenças e esquemas<br />
mal-adaptativos decorrentes de déficits cognitivos 4 ,<br />
e não da cognição propriamente dita. Programas com foco<br />
na cognição baseiam-se na melhora de parâmetros cognitivos<br />
gerais (memória, aprendizado, atenção e função executiva)<br />
ou sociais (reconhecimento de emoções, capacidade de<br />
inferência de estados mentais em outros indivíduos e estilos<br />
atribucionais) e seriam mais adequadamente designados<br />
como “treino cognitivo” e considerados estratégias do tipo<br />
“porta dos fundos” 3 .<br />
Abordagens metacognitivas, por sua vez, são desenvolvidas<br />
para focar vieses cognitivos subjacentes aos sintomas<br />
esquizofrênicos e promover alguma reflexão sobre os próprios<br />
processos cognitivos. O termo “metacognição” foi utilizado<br />
pela primeira vez em 1976 por Flavell 5 , que o definiu<br />
como “aquilo que se refere ao conhecimento que alguém<br />
tenha a respeito de seus próprios processos cognitivos, ou a<br />
qualquer coisa que a estes processos se relacionem (...)”. Metacognição,<br />
portanto, define a cognição acerca de cognição,<br />
isto é, aquilo que sabemos sobre e reconhecemos em nossa<br />
própria cognição.<br />
Programas metacognitivos com enfoque em CS empregam<br />
diversas tarefas que têm em comum a avaliação supervisionada,<br />
o estímulo à reflexão e o aprendizado baseados<br />
na observação de como a mente interpreta e reage aos mais<br />
diversos estímulos sociais. Tais técnicas podem auxiliar na<br />
correção de erros na interpretação desses estímulos, levando<br />
a comportamentos mais adaptativos e à melhora nos relacionamentos<br />
interpessoais.<br />
Este manuscrito tem como objetivo revisar sistemática e<br />
criticamente a literatura sobre programas psicoterapêuticos<br />
para a esquizofrenia que se baseiem em CS (ou incluam em<br />
algum de seus subprogramas), cujo método envolva estratégias<br />
metacognitivas, procurando por ensaios clínicos que<br />
comparem esses programas a outros métodos terapêuticos<br />
não farmacológicos já tradicionalmente utilizados em settings<br />
ambulatoriais ou hospitalares.<br />
MÉTODOS<br />
Em uma primeira etapa da preparação deste manuscrito, foi<br />
realizada uma busca na base de dados MedLine, por trabalhos<br />
publicados em português ou inglês, no período compreendido<br />
entre 1/1/1990 e 1/8/2011, utilizando a frase de<br />
busca “Social cognition” AND “Schizophrenia” [Mesh]) AND<br />
“Psychotherapy” [Mesh] e os limitadores “Humans”, “Clinical<br />
Trial”, “Meta-Analysis” e “Randomized Controlled Trial”. Essa<br />
busca tinha por finalidade encontrar estudos sobre intervenções<br />
psicoterápicas utilizando conceitos sociocognitivos e<br />
resultou em 11 artigos 2,6-15 , dos quais um foi excluído por não<br />
se tratar de um ensaio clínico 7 . Outros 10 manuscritos 3,16-24<br />
foram selecionados a partir da leitura dos artigos acima, pois<br />
pareciam preencher os critérios de inclusão do tema a ser<br />
discutido. Após a leitura deles, dois foram descartados por<br />
não se tratarem de ensaios clínicos 22,24 e outro 23 , por não envolver<br />
diretamente CS.<br />
Em uma segunda etapa, foram selecionados os artigos<br />
que estudaram estratégias psicoterapêuticas metacognitivas.<br />
Uma vez que nem todos os trabalhos selecionados<br />
explicitavam isso, procurou-se estabelecer um critério objetivo<br />
com o qual fosse possível afirmar que estratégias metacognitivas<br />
de tratamento haviam sido utilizadas. Assim, a<br />
alusão à abordagem do tipo “porta de trás” foi escolhida na<br />
elaboração desses critérios: segundo ela, o principal objetivo<br />
deve ser a mudança da “infraestrutura cognitiva” por meio<br />
do aumento da atenção dos pacientes à própria cognição.<br />
De acordo com essa perspectiva, optou-se por definir, se não<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):51-61.
REVISÃO DE LITERATURA<br />
Cognição social e reabilitação da esquizofrenia<br />
53<br />
mencionado no manuscrito, que uma estratégia metacognitiva<br />
fora adotada quando o método incluía o favorecimento<br />
da conscientização dos pacientes acerca de seus déficits por<br />
meio do estímulo à observação, avaliação e/ou simulação e<br />
correção dos próprios processos cognitivos sociais 3 . Segundo<br />
esses critérios, todos os 17 artigos inicialmente selecionados<br />
puderam ser incluídos.<br />
RESULTADOS<br />
Dos 17 artigos incluídos, 14 são estudos controlados 3,6,8-21 e três,<br />
não controlados 2,12,17 . As principais características desses estudos<br />
e seus principais achados estão sumarizados na tabela 1.<br />
De forma geral, os estudos incluídos compararam programas<br />
realizados em grupo ou individualmente (os programas<br />
metacognitivos avaliados estão resumidos na tabela 2) com<br />
outros tipos de intervenção-controle, como grupo de discussão<br />
de jornais 3 , terapia de solução de problemas 6 ; “estratégias<br />
terapêuticas usuais”, incluindo manejo de medicação, psicoterapia<br />
suportiva, psicoeducação e terapia ocupacional 2,14,18 ;<br />
psicoterapia suportiva 9,13,15 ; seguimento medicamentoso isolado<br />
8 ; treino de habilidades sociais 19 e psicoterapia de remediação<br />
cognitiva 18 . Um estudo examinou os efeitos de sua intervenção<br />
sobre a psicopatologia ou cognição em portadores<br />
de esquizofrenia e comparou-os com controles históricos 17 .<br />
Três programas foram estudados em mais de uma publicação:<br />
Cognitive Enhancement Therapy (CET) 9,12,13,15 , Social<br />
Cognition Interaction Training (SCIT) 2,11,19 e Training of Affect<br />
Recognition (TAR) 17,18 .<br />
Os programas estudados abrangeram várias abordagens,<br />
baseadas nas principais linhas de estudo de CS (Tabela 2),<br />
incluindo tarefas de reconhecimento e percepção de emoções,<br />
processamento cognitivo “teoria da mente” (ou “ToM”,<br />
associado à habilidade de inferência de estados mentais em<br />
terceiros), atribuição e julgamento de situações sociais, tomada<br />
de perspectiva, apreciação, avaliação e imitação de<br />
ações em contextos sociais.<br />
Tabela 1. Principais características e achados dos trabalhos selecionados<br />
Estudos controlados Número de participantes Principais características do estudo Principais achados<br />
Penn e Combs, 2000 16<br />
Hogarty et al., 2004 15<br />
Roncone et al., 2004 21<br />
Wölwer et al., 2005 18<br />
Choi e Kwon, 2006 14<br />
40 pacientes internados (23 homens e 17 mulheres)<br />
com diagnósticos de esquizofrenia ou transtorno<br />
esquizoafetivo, de acordo com a Entrevista<br />
Clínica Estruturada para DSM-IV, foram alocados<br />
aleatoriamente para um dos quatro grupos da<br />
pesquisa<br />
120 pacientes ambulatoriais satisfazendo critérios<br />
diagnósticos do DSM-II-R ou do DSM-IV para<br />
esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo (59%<br />
homens e 41% mulheres) foram randomizados para<br />
Cognitive Enhancement Therapy (CET) ou controle<br />
20 portadores de esquizofrenia residual, de acordo<br />
com critérios do DSM-IV (13 homens e 7 mulheres),<br />
aleatoriamente alocados para Instrumental<br />
Enrichment Programme (IEP) ou controle (tratamento<br />
medicamentoso e psicoterapia de apoio)<br />
77 pacientes ambulatoriais com diagnóstico de<br />
esquizofrenia de acordo com a CID-10 (60 homens<br />
e 17 mulheres), alocados aleatoriamente para os<br />
grupos Training of Affect Recognition (TAR); Cognitive<br />
Remediation Training (CRT) e tratamento usual<br />
34 pacientes ambulatoriais diagnosticados com<br />
esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo de<br />
acordo com DSM-IV (19 homens e 15 mulheres)<br />
foram randomicamente alocados para receberem<br />
Social Cognitive Enhancement Training (SCET) ou<br />
tratamento convencional<br />
Compararam o impacto da imitação de expressões<br />
faciais sobre o reconhecimento de emoções com o<br />
obtido via reforço monetário. Os autores compararam<br />
quatro grupos em relação ao seu desempenho na<br />
identificação do afeto facial e na generalização do<br />
reconhecimento de afeto. Os grupos receberam<br />
abordagens distintas quanto à execução das tarefas:<br />
treino simples, treino com reforço financeiro (a cada<br />
acerto o indivíduo recebia imediatamente $ 0,10),<br />
treino de imitação das emoções mostradas (ou<br />
feedback facial) e treino combinado; feedback facial e<br />
reforço financeiro (grupo “combinação”)<br />
Estudaram o efeito do CET sobre a cognição<br />
de portadores de esquizofrenia ou transtorno<br />
esquizoafetivo. O CET foi comparado a técnicas<br />
psicoterápicas suportivas ao longo de dois<br />
anos. Foram realizadas avaliações cognitivas e<br />
psicopatológicas na baseline e aos 12 e 24 meses<br />
Estudaram a eficácia do IEP em uma população<br />
de esquizofrênicos com déficits ToM, comparando<br />
este programa com um grupo controle, durante<br />
seis meses<br />
Compararam o TAR com duas outras estratégias,<br />
CRT e tratamento usual (que não incluía treino<br />
cognitivo algum), a fim de observar seus efeitos<br />
sobre o reconhecimento do afeto facial<br />
Avaliaram o impacto do SCET sobre a avaliação<br />
de contexto social em esquizofrênicos. O SCET<br />
foi comparado a tratamento convencional,<br />
caracterizado por atividades de otimização da<br />
aderência à medicação e do funcionamento social<br />
e ocupacional. Os autores utilizaram instrumentos<br />
para aferição de CS antes e após o tratamento, que<br />
foi realizado por seis meses<br />
Os grupos “reforço”, “feedback facial” e<br />
“combinação” melhoraram significativamente seu<br />
desempenho no teste de identificação do afeto<br />
facial em relação ao treino simples, isto é, houve<br />
ampliação da capacidade de identificar vários tipos<br />
distintos de afetos observados em fotos de faces.<br />
Todavia, houve limitadas evidências de que os<br />
efeitos das intervenções se generalizavam para a<br />
discriminação do afeto facial, isto é, a habilidade<br />
de perceber se duas faces distintas mostradas<br />
sequencialmente exibem a mesma emoção<br />
Aos 12 meses foi observado um efeito robusto<br />
do CET em domínios neurocognitivos, com<br />
efeitos marginais sobre a cognição social. No<br />
entanto, a partir dos 24 meses houve melhoras<br />
significativas no grupo CET em todas as medidas<br />
comportamentais e de cognição, exceto em<br />
sintomas residuais<br />
Houve melhora estatisticamente significativa do<br />
grupo IEP em diversos domínios cognitivos sociais,<br />
como habilidades ToM e de reconhecimento de<br />
emoções, principalmente tristeza e medo<br />
Os pacientes recebendo TAR apresentaram melhora<br />
significativa no reconhecimento do afeto facial<br />
em relação aos outros grupos. O grupo CRT, de<br />
tratamento ativo, não modificou o desempenho<br />
sobre o reconhecimento de emoções, mas<br />
apresentou melhora na memória verbal<br />
Neste trabalho, o SCET melhorou déficits<br />
atencionais, de memória e de função executiva<br />
em esquizofrênicos em relação ao tratamento<br />
convencional, mas não houve generalização desses<br />
efeitos no funcionamento social. Além disso, houve<br />
fracas evidências de que o SCET tenha efeito sobre o<br />
reconhecimento de emoções<br />
continuação<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):51-61.
54 Tonelli HA et al.<br />
REVISÃO DE LITERATURA<br />
Estudos controlados Número de participantes Principais características do estudo Principais achados<br />
Combs et al., 2007 19<br />
Eack et al., 2007 13<br />
28 pacientes ambulatoriais de um serviço de<br />
psiquiatria forense (21 homens e 7 mulheres),<br />
com diagnóstico de transtorno do espectro da<br />
esquizofrenia de acordo com a Entrevista Clínica<br />
Estruturada para DSM-IV<br />
38 pacientes ambulatoriais com diagnóstico de<br />
esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo de<br />
acordo com a Entrevista Clínica Estruturada para<br />
DSM-IV (26 homens e 12 mulheres), alocados<br />
aleatoriamente para CET ou EST [Terapia Suportiva<br />
Enriquecida (Enriched Supportive Therapy)]<br />
Combs et al., 2009 11 18 pacientes do estudo de Combs et al., 2007 19 (12<br />
homens e 6 mulheres)<br />
Eack et al., 2009 9<br />
Gil Sanz et al., 2009 10<br />
Matsui et al., 2009 8<br />
Aghotor et al., 2010 3<br />
58 pacientes ambulatoriais preenchendo critérios<br />
para esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo<br />
de acordo com a Entrevista Estruturada para<br />
DSM-IV (40 homens e 18 mulheres) aleatoriamente<br />
alocados para CET ou EST<br />
14 pacientes ambulatoriais diagnosticados de<br />
acordo com os critérios da CID-10 (7 homens e 7<br />
mulheres), aleatoriamente alocados para os grupos<br />
experimental e controle<br />
20 pacientes ambulatoriais preenchendo<br />
critérios do DSM-IV para esquizofrenia, alocados<br />
aleatoriamente para reabilitação cognitiva com<br />
ênfase em informação social ou controle<br />
30 portadores de transtorno do espectro da<br />
esquizofrenia (20 homens e 10 mulheres), de<br />
acordo com critérios da CID-10, foram alocados para<br />
Metacognitive Training (MCT) ou grupo controle<br />
Compararam o Social Cognition and Interaction<br />
Training (SCIT) a uma estratégia de treino de<br />
habilidades sociais em indivíduos com transtornos<br />
do espectro da esquizofrenia ao longo de 18<br />
semanas<br />
Examinaram os efeitos do CET sobre a CS em<br />
esquizofrênicos com doença recente. O CET foi<br />
comparado a o EST, caracterizado por estratégias<br />
de redução do estresse e psicoeducação, ao longo<br />
de um ano<br />
Publicaram dados acerca da estabilidade dos<br />
efeitos no grupo SCIT na população anteriormente<br />
estudada por Combs et al. (2007) 19 . Além de<br />
submeterem essa população a medidas de<br />
percepção de emoções e funcionamento social após<br />
seis meses, os autores compararam essa população<br />
com um grupo de indivíduos de uma comunidade<br />
não psiquiátrica<br />
Examinaram os efeitos do CET sobre a CS em<br />
esquizofrênicos e portadores de transtorno<br />
esquizoafetivo com doença recente, reforçando que<br />
podem existir diferenças na capacidade de resposta<br />
a métodos psicoterapêuticos em sujeitos com<br />
doença recente e tardia graças à preservação da<br />
neuroplasticidade naqueles. O estudo foi realizado<br />
ao longo de dois anos. O CET foi comparado à<br />
terapia suportiva enriquecida (EST), e os sujeitos<br />
experimentais foram avaliados no primeiro e no<br />
segundo ano<br />
Examinaram os efeitos da aplicação do Social<br />
Cognition Training Program (SCTP), sobre o<br />
reconhecimento de emoções e percepção social em<br />
esquizofrênicos ao longo de 10 semanas<br />
Os autores compararam um programa de<br />
reabilitação cognitiva com ênfase em informação<br />
social com tratamento convencional (definido<br />
como seguimento medicamentoso), ao longo de<br />
três meses. Apesar de o programa avaliado não<br />
ter um módulo desenhado especificamente para<br />
o tratamento cognitivo social, os autores tinham<br />
como alvo principal proporcionar um aumento<br />
na competência da avaliação de situações sociais,<br />
por meio de uma estreita interação pacienteterapeuta,<br />
o que, em última análise, favoreceria<br />
a criação de novas macroestruturas cognitivas ou<br />
representações mentais sobre o ambiente social<br />
Compararam a eficácia e a segurança do MCT<br />
com um grupo controle ativo sem características<br />
psicoterápicas em portadores de transtornos do<br />
espectro da esquizofrenia<br />
Além de demonstrar melhora em todos<br />
os parâmetros CS, os autores reportaram<br />
diminuição de incidentes agressivos no grupo<br />
SCIT, argumentando que um bom rendimento<br />
cognitivo social permite a configuração de relações<br />
interpessoais mais saudáveis, diminuindo o risco<br />
de agressão em indivíduos com transtornos do<br />
espectro da esquizofrenia. As alterações favoráveis<br />
observadas na cognição dos indivíduos recebendo<br />
SCIT mantiveram-se mesmo após terem sido<br />
estatisticamente controladas com os dados sobre<br />
alterações sintomáticas ao longo do tempo<br />
Os indivíduos recebendo CET apresentaram<br />
melhora significativa na compreensão e no manejo<br />
de emoções, tanto em si mesmos quanto em<br />
terceiros; e na habilidade de utilizar emoções para<br />
facilitar o pensamento e a tomada de decisões,<br />
desenvolvendo a habilidade de compreender o<br />
significado das emoções em um contexto social.<br />
Não houve, contudo, diferenças significativas na<br />
competência de perceber acuradamente emoções<br />
Os resultados foram favoráveis ao SCIT, já que seis<br />
meses após o primeiro estudo os escores do grupo<br />
SCIT mantiveram-se significantemente maiores do<br />
que na baseline, além de não ter havido diferenças<br />
entre o desempenho desse grupo e do grupo não<br />
clínico<br />
No primeiro ano os indivíduos recebendo CET<br />
tiveram melhoras importantes em estilos cognitivos<br />
disfuncionais, CS e sintomatologia, em relação ao<br />
grupo EST. Após dois anos as diferenças se tornaram<br />
altamente significativas favorecendo o CET<br />
O grupo SCTP mostrou desempenho<br />
significativamente superior nas medidas de<br />
percepção e interpretação de situações sociais, mas<br />
não de reconhecimento de emoções em relação<br />
ao grupo controle, que não recebeu treino em<br />
percepção social<br />
Os indivíduos recebendo reabilitação cognitiva<br />
demonstraram desempenho significativamente<br />
maior em medidas de CS em relação ao controle.<br />
Tais melhoras foram mantidas por pelo menos três<br />
meses após o final da intervenção<br />
Os sujeitos recebendo MCT apresentaram melhoras<br />
tanto em parâmetros psicopatológicos quanto<br />
cognitivos, contudo nenhum resultado teve<br />
significação estatística<br />
continuação<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):51-61.
REVISÃO DE LITERATURA<br />
Cognição social e reabilitação da esquizofrenia<br />
55<br />
Estudos controlados Número de participantes Principais características do estudo Principais achados<br />
Mazza et al., 2010 6<br />
Veltro et al., 2011 20<br />
32 pacientes ambulatoriais diagnosticados<br />
com esquizofrenia de acordo com a Entrevista<br />
Estruturada do DSM-IV-TR (13 mulheres e 19<br />
homens), aleatoriamente alocados para receberem<br />
Emotion and ToM Imitation Training (ETIT) ou<br />
Treinamento em Solução de Problemas (TSP)<br />
24 pacientes ambulatoriais diagnosticados de<br />
acordo com os critérios do DSM-IV-TR foram<br />
alocados aleatoriamente para Problem Solving<br />
Treatment (PST) ou Cognitive Emotional<br />
Rehabilitation (REC)<br />
Fromann et al., 2003 17 16 pacientes portadores de esquizofrenia (13<br />
homens e 3 mulheres) de acordo com o International<br />
Diagnostic Checklist of ICD-10<br />
Compararam o ETIT, baseado na observação de<br />
emoções e na imitação de ações como fontes de<br />
melhora cognitiva social na esquizofrenia, com TSP<br />
Compararam duas estratégias semelhantes em sua<br />
forma, mas distintas em seu foco terapêutico para o<br />
tratamento da esquizofrenia: o PST e a REC. Ambos<br />
utilizam técnicas metacognitivas baseadas em<br />
um trabalho supervisionado; contudo, a REC tem<br />
como principal alvo o reconhecimento de emoções<br />
e o PST, o treino no planejamento de solução de<br />
problemas<br />
Os autores aplicaram o TAR em uma pequena<br />
amostra de esquizofrênicos. Em seguida,<br />
compararam os resultados com dois grupos controle<br />
históricos, compostos de indivíduos saudáveis e de<br />
portadores de esquizofrenia<br />
Hogarty et al., 2006 12 106 pacientes do estudo de Hogarty et al., 2004 15 Examinaram se os efeitos observados nos<br />
indivíduos recebendo CET do estudo de Hogarty et<br />
al. (2004) 15 eram mantidos após um ano. Os autores<br />
reavaliaram os pacientes daquele estudo um ano<br />
mais tarde, do ponto de vista neuropsicológico e<br />
comportamental<br />
Roberts e Penn, 2009 2<br />
31 pacientes ambulatoriais com diagnóstico de<br />
transtornos do espectro da esquizofrenia de<br />
acordo com a Entrevista Estruturada para DSM-IV<br />
(13 mulheres e 18 homens) receberam SCIT ou<br />
“tratamento usual”<br />
Tabela 2. Principais características dos programas estudados<br />
Compararam o SCIT com tratamento usual (manejo<br />
de medicação, técnicas de psicoterapia individual<br />
ou grupal, manejo de caso, psicoeducação e terapia<br />
ocupacional) em portadores de transtornos do<br />
espectro da esquizofrenia, ao longo de 20 semanas<br />
Programa Principais características Linhas de abordagem CS<br />
Metacognitive Training 3<br />
Emotion and ToM Imitation Training 6<br />
Reabilitação cognitiva com ênfase<br />
em informação social 8<br />
Cognitive Enhancement Therapy<br />
(CET) 9,12,13,15<br />
Social Cognitive Training<br />
Program(SCTP) 10<br />
Programa de intervenção em grupo consistindo de oito sessões de<br />
duração entre 45 e 60 minutos, cujo objetivo é conscientizar os pacientes<br />
de distorções cognitivas sociais<br />
Programa de intervenção em grupo com duração de 12 semanas e<br />
desenhado para esquizofrênicos<br />
Programa de intervenção individual consistindo de 12 sessões semanais<br />
de 40 minutos<br />
Programa de intervenção em grupo para remediação de déficits<br />
cognitivos e sociocognitivos para pacientes esquizofrênicos e<br />
esquizoafetivos, cujo subprograma CS caracteriza-se por 45 sessões de<br />
grupo de treino sociocognitivo<br />
O programa estudado neste trabalho consiste de intervenção em grupo,<br />
realizado duas vezes por semana, em 20 sessões<br />
Social Cognition and Interaction<br />
Training (SCIT) 2,11,19 Programa de intervenção em grupo com duração de 18 a 24<br />
semanas, com ênfase em processos sociocognitivos disfuncionais em<br />
esquizofrênicos<br />
Social Cognitive Enhancement Training<br />
(SCET) 14<br />
Training of Affect Recognition (TAR) 17,18<br />
Cognitive Emotional Rehabilitation 20<br />
Instrumental Enrichment Programme 21<br />
Programa de intervenção em grupo, consistindo de duas sessões<br />
semanais e duração de seis meses<br />
Programa de intervenção em grupo, consistindo de 12 sessões a ser<br />
desenvolvido em duas sessões de 45 minutos por semana<br />
Programa de intervenção em grupo, com sessões semanais durando de<br />
75 a 90 minutos e duração de seis meses<br />
Programa de intervenção em grupo, com sessões semanais com duração<br />
de até 1 hora, aplicado pelos autores durante 22 semanas<br />
O grupo ETIT apresentou melhor desempenho<br />
em medidas de processamento ToM, no<br />
reconhecimento de determinadas emoções, como<br />
raiva, tristeza e nojo; no desempenho social e em<br />
escores da dimensão positiva medidas pela escala<br />
BPRS em relação ao grupo TSP<br />
Embora os treinos tenham sido diferencialmente<br />
eficientes em seus domínios específicos de ação,<br />
ambos associaram-se a melhoras na psicopatologia<br />
e no funcionamento social<br />
A maior parte dos pacientes da amostra atual<br />
apresentou melhora significativa na capacidade de<br />
reconhecer afeto facial não atribuível a eventuais<br />
diferenças no estado psicopatológico observadas<br />
antes e após o treino<br />
Houve manutenção das melhoras tanto na CS<br />
quanto em outros domínios cognitivos gerais<br />
Os indivíduos recebendo SCIT também receberam<br />
o tratamento usual. O grupo SCIT melhorou<br />
significativamente a performance na percepção<br />
de emoções, não havendo efeito significativo<br />
nas medidas ToM nem em vieses atribucionais<br />
agressivos<br />
Estilos atribucionais disfuncionais e “jumping to conclusions” focando<br />
situações sociais, processamento cognitivo “Teoria da Mente” (ToM)<br />
ToM e imitação de expressões faciais<br />
“Social knowledge” (esquemas ou macroestruturas cognitivas a respeito<br />
de como compreender comportamentos humanos)<br />
Além de um subprograma neurocognitivo, disponibiliza um<br />
subprograma CS cuja finalidade é estimular o aprendizado de<br />
informações a respeito do ambiente social e estimular interações sociais<br />
Reconhecimento de emoções (módulo do programa desenhado pelos<br />
autores) e percepção social (módulo extraído do programa Terapia<br />
Integrada da Esquizofrenia)<br />
Percepção e discriminação de emoções faciais e ToM<br />
Percepção de pistas sociais em cartoons e organização deles na ordem da<br />
informação contextual, além de discussão dos resultados<br />
Reconhecimento do afeto facial<br />
Percepção de emoções, ToM<br />
Aquisição de consciência de déficits, de conceitos a respeito da<br />
dificuldade de reconhecer emoções; estímulo a novos processos de<br />
aprendizado social, compreensão da utilidade dos processos cognitivos<br />
envolvidos nas interações sociais, modificação das percepções de si<br />
mesmo e de terceiros<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):51-61.
56 Tonelli HA et al.<br />
REVISÃO DE LITERATURA<br />
Quatro estudos descreveram seus programas de tratamento<br />
explicitamente como metacognitivos 3,6,20,21 .<br />
Os tipos de desfecho avaliados abrangeram melhoras em<br />
medidas de psicopatologia, cognição geral, processamento<br />
ToM, reconhecimento de emoções ou do afeto facial, desempenho<br />
social, interpretação e percepção de situações<br />
sociais e número de incidentes agressivos. A tabela 3 resume<br />
os principais parâmetros psicopatológicos, cognitivos e sociocognitivos<br />
avaliados em cada estudo.<br />
A maior parte dos estudos documentou melhora significativa<br />
de parâmetros CS e até mesmo de parâmetros cognitivos<br />
gerais e de sintomatologia nos grupos recebendo<br />
programas metacognitivos baseados em CS, exceto Aghotor<br />
et al. 3 (que não demonstraram diferenças significativas entre<br />
grupos em medidas de psicopatologia ou de cognição),<br />
Choi e Kwon 14 (que, embora com seu programa tenham encontrado<br />
melhora em déficits neurocognitivos, não conseguiram<br />
demonstrar algum impacto dessas melhoras sobre<br />
o funcionamento social, bem como efeito sobre reconhecimento<br />
de emoções) e Penn e Combs 16 (os quais registraram<br />
melhora da capacidade de identificação, mas não da de discriminação<br />
do afeto facial).<br />
Alguns estudos comparando programas com foco em<br />
CS com programas não CS demonstraram especificidade<br />
dos tratamentos 2,6,9,13,15,18-21 .<br />
Poucos estudos preocuparam-se em estudar a manutenção<br />
dos resultados favoráveis de seus programas ao longo do<br />
tempo 8,11 ou em avaliar a resposta diferencial à exposição de<br />
pacientes com doença recente ou tardia aos programas 9,13 .<br />
Os trabalhos aqui revisados fazem pouca ou nenhuma<br />
menção ao papel dos psicofármacos utilizados por suas populações<br />
nos resultados obtidos.<br />
Tabela 3. Avaliação de psicopatologia, cognição geral e CS nos estudos incluídos<br />
Estudo Avaliação da psicopatologia e/ou da cognição geral Avaliação da cognição social<br />
Penn e Combs, 2000 16 BPRS 37 Face Emotion Identification Task (FEIT) 38 ; Face Emotion Discrimination Task<br />
(FEDT) 38<br />
Hogarty et al., 2004 15 Velocidade de processamento, habilidades visuoespaciais, memória verbal,<br />
memória de trabalho, linguagem, flexibilidade cognitiva, velocidade<br />
psicomotora; checagem de sintomas positivos e negativos, ansiedade,<br />
depressão, autoestima, temores cotidianos e energia<br />
Roncone et al., 2004 21 Fluência verbal e função executiva; Accertamento Disabilità (versão italiana da<br />
Disability Assessment Schedule) 40<br />
Wölwer et al., 2005 18 Atenção, memória de trabalho, compreensão situacional, funções executivas,<br />
fluência verbal; PANSS 42<br />
Choi e Kwon, 2006 14 Organização e sequenciamento perceptual, distinção entre detalhes<br />
essenciais e não essenciais aferidos pela versão coreana da Escala de<br />
Inteligência de Wechsler para Crianças Revisada 45<br />
Combs et al., 2007 19 PANSS 42 ; WRAT-III reading 48 ; Zigler-Glick Pre-morbid Social Competence Scale 49 ;<br />
medidas de flexibilidade cognitiva<br />
Social Cognition Profile 39<br />
Histórias ToM lidas aos sujeitos experimentais; reconhecimento de emoções por<br />
meio de cartoons; Mach IV Scale 41<br />
Performance of Facial Affect (PFA Test) 43 ; Benton Face Recognition Test (BFRT) 44<br />
Social Behavior Sequencing Task 46 ; Emotion Recognition Task 47<br />
Face Emotion Identification Test 50 ; Face Emotion Discrimination Test 50 ; Social<br />
Perception Scale 51 ; Hinting Task 52 ; Ambiguous Intentions Attributional<br />
Questionnaire 53 ; Need for Closure Scale 54 ; Social Functioning Scale 55<br />
Eack et al., 2007 13 QI na baseline The Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT) 56<br />
Combs et al., 2009 11 Social Functioning Scale 55 Face Emotion Identification Test 50 ; The Bell-Lysaker Emotion Recognition Task<br />
(BLERT) 57 ; The Social Skill Performance Assessment (SSPA) 58<br />
Eack et al., 2009 9<br />
Gil Sanz et al., 2009 10<br />
Matsui et al., 2009 8<br />
Velocidade de processamento, memória verbal, memória de trabalho,<br />
habilidades linguísticas, velocidade psicomotora, estilo cognitivo; medidas<br />
de ajustamento em domínios social e vocacional e ajustamento em papéis<br />
sociais maiores e de sintomas positivos e negativos, ansiedade, depressão e<br />
autoestima<br />
PANSS 42 ; subteste Direct Digits do Integrative Program of Neuropsychological<br />
Exploration of the Test Barcelona 60 ; Disability Scale of the World Health<br />
Organization 61<br />
Funcionamento executivo, memória verbal, flexibilidade cognitiva,<br />
planejamento, capacidade estratégica e memória de trabalho<br />
Cognitive Style and Social Cognition Elegibility Interview and the Cognitive Styles<br />
Inventory 59 ; The Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT) 56<br />
Teste computadorizado de reconhecimento de emoções composto de 30 fotos<br />
coloridas selecionadas do NimStim Face Stimulus Set; Escala de Percepción<br />
Social 62<br />
Script Test 63<br />
Aghotor et al., 2010 3 PANSS 42 Trecho do BADE procedure 64 , apropriado para avaliação do jumping to<br />
conclusions.<br />
Mazza et al., 2010 6<br />
Veltro et al., 2011 20<br />
Versão italiana da BPRS 37,65 ; Personal and Social Performance Scale 66 ; medidas<br />
de QI, memória de trabalho, velocidade psicomotora, memória verbal, função<br />
executiva e fluência verbal<br />
QI, memória de trabalho, velocidade psicomotora, memória verbal, função<br />
executiva e fluência verbal<br />
Advanced Theory of Mind Scale 67 ; histórias contendo falsas crenças;<br />
questionários de Empatia 68 ; Emotion Attribution Task Colleagues 69<br />
Advanced Theory of Mind Scale 67 ; histórias contendo falsas crenças; Emotion<br />
Attribution Task Colleagues 69<br />
Fromann et al., 2003 17 PANSS 42 Performance of Facial Affect (PFA) 43<br />
Hogarty et al., 2006 12 Major Role Adjustment Inventory 70 ; Global Assessment Scale 71 ; medidas de<br />
velocidade de processamento, inteligência e fluência verbal<br />
Cognitive Style and Social Cognition Elegibility Interview and the Cognitive Styles<br />
Inventory 59 ; medidas de autoconfiança, percepção social, capacidade suportiva<br />
e tolerância do Social Cognition Profile 59<br />
Roberts e Penn, 2009 2 PANSS 42 ; The Social Skills Performance Assessment (SSPA) 58 The Face Emotion Identification Task (FEIT) 38 ; The Bell-Lysaker Emotion Recognition<br />
Task (BLERT) 57 ; Hinting Task 52; The Awareness of Social Inference Test (TASIT)72; The<br />
Ambiguous Intentions Hostility Questionnaire – Ambiguous Items (AIHQ-A) 53<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):51-61.
REVISÃO DE LITERATURA<br />
Cognição social e reabilitação da esquizofrenia<br />
57<br />
DISCUSSÃO<br />
A já consolidada ideia de que o tratamento psiquiátrico deve<br />
incluir tanto a recuperação sintomática quanto a funcional tem<br />
estimulado a pesquisa por estratégias terapêuticas não farmacológicas<br />
que visem à minimização dos efeitos dos transtornos<br />
mentais sobre as relações sociais dos pacientes. Prejuízos<br />
no funcionamento social provocam diminuição na qualidade<br />
de vida e aumento do risco de recaídas na esquizofrenia 25 .<br />
Baseado nisso, muitos programas psicoterápicos cujo objetivo<br />
principal é a reabilitação social foram desenvolvidos, alguns<br />
deles tendo como foco principal as alterações cognitivas<br />
gerais presentes e já bem documentadas na esquizofrenia.<br />
Apesar disso, a relação entre cognição, sintomas esquizofrênicos<br />
e desempenho social ainda não está bem esclarecida 4 .<br />
O estudo da CS, além de ser um importante auxiliar na<br />
compreensão da origem dos sintomas esquizofrênicos, tem<br />
gerado novas estratégias de treinamento dirigido aos portadores<br />
desse transtorno, o que se reflete em um número<br />
crescente de publicações sobre o tema.<br />
CS é um termo abrangente, referindo-se aos processos<br />
cognitivos relacionados à convivência com outras pessoas<br />
e englobando uma ampla gama de linhas de pesquisa em<br />
que as principais são o reconhecimento de emoções, a compreensão<br />
de situações sociais e as habilidades ToM. Grosso<br />
modo, todas essas linhas estudam os processos mentais a<br />
partir dos quais compreendemos os outros seres humanos,<br />
seja porque os concebemos como indivíduos que têm desejos,<br />
crenças e intenções, seja porque somos capazes de identificar<br />
estados emocionais nas outras pessoas, com as quais<br />
também estamos aptos a sincronizar emocionalmente.<br />
Tais informações sobre os outros são fundamentais para<br />
se entender como formamos nossas representações mentais<br />
acerca de outras mentes.<br />
Na medida em que incorporam tanto a observação dos<br />
processos emocionais a que os outros estão sujeitos (os<br />
quais são, inclusive, passíveis de serem simulados por quem<br />
os observa) quanto as atitudes proposicionais de terceiros<br />
(desejos, crenças e intenções), as representações mentais a<br />
respeito das mentes dos outros são a chave para a previsão<br />
de seu comportamento e, portanto, para relacionamentos<br />
interpessoais saudáveis.<br />
Esse tipo de representação mental está comprometido<br />
na esquizofrenia 26 e os trabalhos aqui revisados mostram<br />
que incluir pacientes esquizofrênicos em atividades que estimulem<br />
diversas formas de análise, reflexão e exposição a<br />
domínios cognitivos sociais pode auxiliá-los a melhorar seu<br />
rendimento na interpretação adequada de estímulos sociais,<br />
na medida em que podem contribuir para a remediação de<br />
suas representações deficitárias. Essas melhoras refletir-se-<br />
-iam na diminuição da gravidade de sintomas positivos e negativos<br />
(principalmente afastamento social) e, possivelmente,<br />
as intercorrências com agressividade, além da facilitação<br />
à ressocialização.<br />
Os principais domínios CS explorados pelos programas<br />
estudados são o reconhecimento e percepção de emoções,<br />
inferência de estados mentais (ToM), tomada de perspectiva<br />
em situações sociais e imitação de ações sociais (Tabela 3).<br />
A maior parte dos programas associa diferentes tarefas envolvendo<br />
esses domínios, o que auxilia nos resultados favoráveis<br />
em termos de melhora clínica e CS. De fato, a atomização<br />
da CS em domínios distintos facilita o estudo de<br />
cada um deles, contudo a CS caracteriza-se essencialmente<br />
pelo funcionamento sinérgico de todos os domínios que a<br />
caracterizam.<br />
Reconhecimento e percepção de emoções<br />
O ser humano é altamente visual e emprega um tempo<br />
considerável de seu cotidiano olhando e analisando faces<br />
humanas. De fato, rostos são fontes valiosas de informações<br />
indispensáveis no convívio social. O processamento da informação<br />
oriunda de faces humanas parece ser separável em<br />
níveis neurais distintos 27 : enquanto uma análise visual básica<br />
seria realizada no córtex visual, a percepção de faces seria<br />
processada no giro occipital inferior, a percepção da identidade<br />
facial no giro fusiforme lateral e a percepção de variáveis<br />
sociais da face, como olhar e formato da boca – diferentes<br />
nas diversas emoções –, seria realizada no sulco temporal<br />
superior. Amígdala e córtex pré-frontal decodificariam adicionalmente<br />
as informações de todas essas regiões.<br />
A interpretação errônea do afeto facial por esquizofrênicos<br />
é um possível mecanismo de produção de sintomas<br />
como delírios persecutórios ou afastamento social. Felizmente,<br />
o reconhecimento do afeto facial parece ser passível<br />
de melhora por meio de treino 27 .<br />
A maioria dos programas envolvendo treino em reconhecimento<br />
de afeto em esquizofrênicos mostrou melhora significativa<br />
no reconhecimento de emoções em relação aos controles,<br />
sendo a única exceção o SCTP 10 , que, contudo, foi estudado<br />
em uma amostra pequena de sujeitos experimentais.<br />
Mesmo levando em conta as diferenças qualitativas e<br />
quantitativas dos programas – e elas são importantes, na<br />
medida em que eles variam muito em conteúdo, tempo e<br />
rotinas de aplicação (Tabela 2) –, todos parecem ser úteis na<br />
melhora do reconhecimento de emoções e, talvez por isso,<br />
possam promover melhoras clínicas em sintomas positivos ou<br />
negativos, conforme mostraram alguns dos trabalhos revisados<br />
6,17,18,20,21 .<br />
Todavia, duas situações devem ser levadas em conta<br />
ao se interpretarem esses resultados: a primeira, e mais geral,<br />
é que a natureza da relação melhora clínica-funcional e<br />
melhora cognitivo-social ainda é um assunto em aberto e<br />
merece mais estudos antes de uma conclusão definitiva. A<br />
segunda, mais especificamente relacionada aos programas<br />
discutidos nesta seção, é que nenhum deles concentrou-<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):51-61.
58 Tonelli HA et al.<br />
REVISÃO DE LITERATURA<br />
-se especificamente no treinamento de reconhecimento<br />
de emoções; pelo contrário, boa parte combinou tarefas de<br />
reconhecimento de emoções, de inferência de estados mentais<br />
e de imitação, o que pode ter aumentado o poder de<br />
identificação de afetos nos sujeitos experimentais.<br />
A motivação para determinada tarefa parece também ter<br />
um impacto sobre o desempenho, e isso é bem ilustrado no<br />
trabalho de Penn e Combs 16 , que mostraram que o simples<br />
reforço monetário para o acerto pode melhorar a performance<br />
dos sujeitos experimentais em tarefas de identificação<br />
(mas não de discriminação) de afetos faciais.<br />
Inferência de estados mentais (ou habilidades ToM)<br />
A habilidade mental humana automática de se atribuírem<br />
estados mentais a terceiros tem a finalidade principal de<br />
compreensão e predição comportamental, facilitando o<br />
convívio social.<br />
É importante destacar o papel da automaticidade e da<br />
espontaneidade dessa habilidade em humanos saudáveis.<br />
Elas recheiam nossas descrições do ambiente social com expressões<br />
relativas a estados mentais, como “querer”, “ter a<br />
intenção de”, “acreditar”, “pensar” etc.<br />
As habilidades ToM parecem ser dissociáveis em dois domínios<br />
distintos: o domínio ToM implícita (ou ToMi), que é a<br />
capacidade automática propriamente dita e que permite um<br />
processamento rápido das informações do ambiente social;<br />
e o domínio ToM explícita (ou ToMe), que é a capacidade<br />
de aprender as regras do jogo social, de forma a otimizar o<br />
convívio com outros seres humanos 28 por meio da reflexão.<br />
ToMi e ToMe parecem recrutar circuitos neurais distintos<br />
e, do ponto de vista da eficiência, a ToMe é mais lenta, não<br />
permitindo um processamento on-line da informação social.<br />
Indivíduos que nascem com prejuízos na capacidade<br />
automática de inferir estados mentais de terceiros (ToMi),<br />
como alguns autistas e esquizofrênicos, estão sujeitos ao<br />
desenvolvimento de dificuldades na interação social ou isolamento<br />
social e de sintomas psicóticos 29 . Felizmente, eles<br />
podem compensar essa dificuldade por meio do aprendizado<br />
de regras sociais (desenvolvimento do domínio ToMe),<br />
embora isso envolva maiores empregos de esforço e tempo.<br />
É possível que os resultados favoráveis apresentados por<br />
muitos dos programas revisados em relação aos parâmetros<br />
ToM devam-se, pelo menos em parte, à possibilidade de que<br />
o julgamento supervisionado de emoções e sua descrição,<br />
a imitação de emoções avaliadas e o estímulo da mudança<br />
de perspectiva em relação à avaliação de uma situação<br />
social, além do simples suporte psicoterapêutico oferecido<br />
pelos programas estudados, fomentem o desenvolvimento<br />
de circuitos ToMe, podendo resultar, entre outros fatores<br />
diretamente associados à melhora do contato interpessoal,<br />
em diminuição de incidentes agressivos, conforme mostrado<br />
em sujeitos expostos ao SCIT 19 .<br />
Tomada de perspectiva em situações sociais<br />
A avaliação do ambiente social pode estar comprometida na<br />
esquizofrenia graças a vieses cognitivos afetando tomadas<br />
de decisão. Por exemplo, esses pacientes tendem a coletar<br />
quantidade insuficiente de informação oriunda do ambiente<br />
social para chegar a uma conclusão (jumping to conclusions),<br />
além de frequentemente acusarem pessoas por eventos negativos<br />
– em vez de avaliarem a possibilidade de eles serem<br />
multicausais (apresentam um estilo atribucional peculiar) – e<br />
de apresentarem diminuição da clareza de memórias autobiográficas,<br />
nas quais confiam excessivamente (déficits em<br />
processos metamnêmicos) 30 .<br />
Esses prejuízos afetam o que Matsui et al. 8 chamam de<br />
“social knowledge”, um repertório de esquemas cognitivos<br />
sobre como as pessoas deveriam se comportar em determinadas<br />
situações sociais. Esses autores demonstraram que a<br />
reabilitação cognitiva melhora domínios constituintes desses<br />
esquemas, como o julgamento e o sequenciamento de<br />
eventos sociais. Todavia, o grupo controle de Matsui et al. era<br />
constituído apenas de indivíduos em seguimento medicamentoso,<br />
assim recebendo quantidade proporcionalmente<br />
menor de atenção que aqueles expostos ao programa. De<br />
qualquer forma, a maioria dos estudos que continham em<br />
seus programas tarefas relacionadas à avaliação de situações<br />
sociais comparou seus programas com intervenções ativas<br />
de estruturação variável e demonstrou resultados favoráveis<br />
2,3,8,9,11-15,19-21 .<br />
Imitação<br />
O principal modo de representação mental do ser humano<br />
moderno baseia-se em sua capacidade de simbolização. Todavia,<br />
a representação simbólica parece ter sido precedida<br />
por um modo ancestral de representações baseado na imitação<br />
31 . De fato, existem evidências de uma cultura mimética<br />
(mas não simbólica) no Homo erectus, que já desenvolvia ferramentas<br />
e utensílios de complexidade variável. Uma cultura<br />
baseada na elaboração de objetos manufaturados precisa<br />
envolver mecanismos de rememoração motora de etapas<br />
complexas de sua confecção, além de métodos eficientes de<br />
propagação desse conhecimento entre os mais jovens, a fim<br />
de que a cultura seja preservada. Tais métodos basearam-se<br />
na imitação.<br />
No entanto, no Homo sapiens o mimetismo ultrapassa os<br />
limites da manufatura de utensílios e adquire uma dimensão<br />
representacional sociocognitiva, na medida em que atos<br />
motores aprendidos por imitação passam a ter um significado<br />
semântico, por exemplo, quando levamos a mão ao<br />
rosto para expressar vergonha. Outros aspectos vestigiais da<br />
cultura mimética em humanos modernos envolvem o papel<br />
da imitação no aprendizado e na compreensão de outras<br />
mentes em crianças 32 e a função central da representação<br />
mimética na arte, principalmente pantomima e dança 31 .<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):51-61.
REVISÃO DE LITERATURA<br />
Cognição social e reabilitação da esquizofrenia<br />
59<br />
Os circuitos cerebrais relacionados à imitação envolvem<br />
o sulco temporal superior (STS), responsável pelo processamento<br />
visual de ações de terceiros, a parte rostral do lóbulo<br />
parietal inferior e a parte posterior do giro frontal anterior<br />
e córtex pré-motor ventral adjacente 33 , que criam uma representação<br />
motora da ação observada, a ser reenviada ao<br />
STS. O STS fará um pareamento entre a descrição visual da<br />
ação e de sua representação motora, criando um significado<br />
adicional para a ação observada. Esse significado adicional<br />
relaciona-se diretamente à capacidade de representar internamente<br />
as ações observadas e executadas por terceiros (e<br />
não exclusivamente sua decodificação visual) e parece ser<br />
importante tanto no desenvolvimento de representações<br />
mentais sobre os outros quanto em mecanismos de empatia,<br />
ambos comprometidos na esquizofrenia e em outros<br />
transtornos mentais 34,35 .<br />
Mazza et al. 6 e Penn e Combs 16 demonstraram que o treino<br />
imitativo pode melhorar parâmetros cognitivos sociais em<br />
esquizofrênicos e, em consequência, não apenas melhorar o<br />
desempenho interpessoal desses indivíduos, mas aliviar sintomas<br />
positivos e negativos do transtorno. O treino imitativo<br />
pareceu apurar a compreensão que os sujeitos experimentais<br />
tinham das outras pessoas, principalmente por meio do<br />
desenvolvimento da habilidade de reconhecer emoções em<br />
terceiros. É sabido que a imitação se manifesta precocemente<br />
em seres humanos: bebês com 1 a 3 semanas de idade<br />
já são capazes de imitar a protrusão da língua e a abertura<br />
de boca encenados por adultos com quem interagem. Meltzoff<br />
36 propõe que, ao imitarem gestos, bebês começam a<br />
modular comparativamente sua produção comportamental<br />
com a de outros humanos, detectando coincidências entre<br />
elas, em um processo denominado pareamento intermodal<br />
ativo (PIA). No PIA, movimentos percebidos e movimentos<br />
executados seriam registrados em um único sistema representacional,<br />
um passo inicial para a posterior compreensão<br />
de estados mentais de terceiros, propiciada pela possibilidade<br />
de conexão cognitiva entre o mundo visível dos outros<br />
e os estados internos do bebê. Assim se configuraria inicialmente<br />
a capacidade humana de compreender outras mentes<br />
e também de sincronizar emocionalmente com elas.<br />
CONCLUSÃO<br />
É possível concluir, a partir do estudo dos programas aqui revisados,<br />
que intervenções metacognitivas dirigidas a domínios<br />
cognitivos sociais podem auxiliar na recuperação clínica<br />
e funcional de esquizofrênicos. Contudo, algumas considerações<br />
merecem ser feitas sobre os achados dos trabalhos<br />
revisados.<br />
Um questionamento importante diz respeito à correlação<br />
entre melhora clínica e melhora de parâmetros cognitivos<br />
sociais, isto é, qual seria o sentido dessa correlação: a<br />
melhora clínica acarretaria melhoras cognitivas ou a recuperação<br />
cognitiva é que estaria por trás da recuperação clínica?<br />
Evidentemente, melhoras clínicas podem suscitar melhoras<br />
cognitivas (neste caso, as alterações cognitivas de um dado<br />
transtorno deveriam ser consideradas estado-dependentes);<br />
no entanto, a observação de que déficits cognitivos sociais<br />
podem ocorrer em indivíduos vulneráveis à esquizofrenia e<br />
em parentes de portadores de esquizofrenia 34 , bem como<br />
em períodos intercríticos da doença, sugere que esses déficits<br />
podem ser traço-dependentes e, portanto, passíveis<br />
inclusive de intervenções preventivas. Pesquisas envolvendo<br />
a aplicação desses programas em indivíduos vulneráveis poderiam<br />
auxiliar a responder essas questões.<br />
Outro ponto a ser discutido que diz respeito a um fator considerado<br />
importante em relação aos estudos de eficiência de<br />
programas psicoterapêuticos em geral se refere ao argumento<br />
de que a maior atenção dispensada por terapeutas e pesquisadores<br />
a pacientes expostos a esses programas pode estar diretamente<br />
vinculada às suas melhoras clínicas e cognitivas. Esse<br />
efeito pode ter sido mais evidente nos trabalhos que não comparam<br />
seus programas com outras intervenções ativas.<br />
A comparação de programas com foco em CS com outros<br />
não orientados para CS pode ser útil para demonstrar a especificidade<br />
das intervenções. A possibilidade de que CS seja um<br />
domínio cognitivo especializado e distinto de outros domínios<br />
cognitivos gerais permanece em aberto, principalmente porque,<br />
apesar de processar um tipo particular de informação, o<br />
domínio CS recruta diversos circuitos cognitivos não sociais 28 .<br />
Muitos programas aqui revisados utilizaram métodos<br />
de reabilitação baseados em capacidades humanas como a<br />
imitação e o reconhecimento e identificação de emoções. A<br />
maior compreensão a respeito da neurofisiologia e da neuropsicologia<br />
dessas habilidades e de sua relação com a construção<br />
da mente humana moderna poderá ser valiosa para a<br />
elaboração de programas de tratamento e de prevenção de<br />
transtornos mentais como a esquizofrenia.<br />
Futuros estudos deverão se concentrar em responder<br />
alguns questionamentos ainda em aberto a respeito de programas<br />
metacognitivos com enfoque em CS para o tratamento<br />
da esquizofrenia, incluindo a sua segurança, a durabilidade<br />
em médio e longo prazo dos efeitos sobre cognição,<br />
funcionamento social e psicopatologia e as populações de<br />
pacientes que podem obter mais benefícios com a exposição<br />
a esses programas.<br />
Contribuições individuais<br />
Hélio Tonelli – Elaboração da revisão, leitura dos manuscritos<br />
selecionados e redação do artigo.<br />
Fernanda Liboni – Elaboração da revisão, leitura dos manuscritos<br />
selecionados e redação do artigo.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):51-61.
60 Tonelli HA et al.<br />
REVISÃO DE LITERATURA<br />
Diego Augusto Nesi Cavicchioli – Revisão crítica do manuscrito<br />
final.<br />
CONFLITOS DE INTERESSE<br />
Drs. Tonelli, Liboni e Cavicchioli declaram não ter conflitos de<br />
interesses financeiros que possam ter enviesado o presente<br />
estudo, pois não receberam nenhum suporte financeiro<br />
governamental ou comercial para sua realização. O financiamento<br />
do trabalho envolveu recursos próprios dos autores.<br />
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J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):51-61.
REVISÃO DE LITERATURA<br />
O que é comportamento de risco para<br />
transtornos alimentares em adolescentes?<br />
What is adolescents’ eating disorder risk behavior?<br />
Greisse Viero da Silva Leal 1 , Sonia Tucunduva Philippi 2 , Viviane Ozores Polacow 3 , Táki Athanássios Cordás 4 ,<br />
Marle dos Santos Alvarenga 1<br />
RESUMO<br />
Palavras-chave<br />
Transtornos da alimentação,<br />
adolescente, risco.<br />
Objetivo: Caracterizar comportamento de risco para transtornos alimentares (TA) e sua frequência<br />
entre adolescentes em uma revisão da literatura nacional e internacional. Métodos:<br />
Foi realizada uma busca bibliográfica por meio de uma revisão integrativa nas bases<br />
de dados PubMed (US National Library of Medicine) e Lilacs e no portal SciELO, utilizando-se<br />
os descritores relacionados à “eating disorder risk behavior”. Foram selecionados artigos publicados<br />
nos últimos 10 anos, nos idiomas português, espanhol e inglês, e especificamente<br />
com adolescentes. Foram avaliados 76 artigos e analisados a nomenclatura e os instrumentos<br />
utilizados para avaliar comportamento de risco para TA e sua prevalência. Resultados:<br />
Encontrou-se uma série de termos para avaliar risco para TA. A metodologia mais utilizada foi<br />
a de questionários e escalas, destacando-se o EAT-26 ou 40 e o BITE, dentre os mais frequentes;<br />
a prevalência de risco variou de 0,24% a 58,4%. Conclusão: Diferentes nomenclaturas e<br />
instrumentos são utilizados para avaliar comportamento de risco para TA entre adolescentes,<br />
com grande amplitude nos resultados de prevalência. Maior padronização de termos e metodologia<br />
de avaliação permitiriam melhor comparação entre estudos epidemiológicos em<br />
diferentes localidades.<br />
ABSTRACT<br />
Keywords<br />
Eating disorders,<br />
adolescent, risk.<br />
Objective: To characterize eating disorder (ED) risk behavior and its prevalence among adolescents<br />
in a review of national and international literature. Methods: We carried out an<br />
integrative review on PubMed (U.S. National Library of Medicine), Lilacs and SciELO, using<br />
descriptors related to “eating disorder risk behavior”. Articles published in the last 10 years,<br />
in Portuguese, Spanish and English, and specifically with adolescents were selected. The nomenclature<br />
and instruments used to assess eating disorder risk behaviors and its frequency<br />
were evaluated and analyzed in 76 articles. Results: Several terms to assess ED risk behavior<br />
were found; questionnaires and scales were used, mainly EAT-26 or 40 and BITE. The prevalence<br />
of risk ranged from 0.24% to 58.4%. Conclusion: Different names and instruments<br />
are used to assess ED risk behavior among adolescents, and there is a wide variation in the<br />
prevalence. Standardization of terms and evaluation methodology might enhance a better<br />
comparison of epidemiological studies in different locations.<br />
Recebido em<br />
28/8/2012<br />
Aprovado em<br />
20/10/2012<br />
1 Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Saúde Pública (FSP); Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina<br />
da USP (IPq-HC-FMUSP), Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (Ambulim), Programa de Transtornos Alimentares.<br />
2 FSP/USP, Departamento de Nutrição.<br />
3 USP, Escola de Educação Física e Esporte (EEFE); IPq-HC-FMUSP, Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (Ambulim), Programa<br />
de Transtornos Alimentares.<br />
4 FMUSP, Departamento de Psiquiatria; IPq-HC-FMUSP, Ambulim, Programa de Transtornos Alimentares.<br />
Endereço para correspondência: Greisse Viero da Silva Leal<br />
Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, Departamento de Nutrição<br />
Av. Doutor Arnaldo, 715<br />
01246-904 – São Paulo, SP, Brasil<br />
Email: greisse@usp.br
REVISÃO DE LITERATURA<br />
Risco para transtornos alimentares<br />
63<br />
INTRODUÇÃO<br />
Os transtornos alimentares (TA) têm critérios diagnósticos<br />
baseados em características psicológicas, comportamentais<br />
e fisiológicas 1 . Caracterizam-se por severas perturbações no<br />
comportamento alimentar e imagem corporal, e seus critérios<br />
diagnósticos são estabelecidos pela Organização Mundial<br />
de Saúde, no Código Internacional de Doenças (CID-10),<br />
e pela Associação de Psiquiatria Americana, no Manual de<br />
Estatísticas de Doenças Mentais (DSM-IV) 2 .<br />
Os quadros mais conhecidos são a anorexia nervosa (AN)<br />
e a bulimia nervosa (BN). Quando todos os critérios diagnósticos<br />
não são preenchidos para uma dessas síndromes,<br />
utiliza-se o diagnóstico de Transtorno Alimentar Sem Outra<br />
Especificação (TASOE) 3 e, dentre eles, destaca-se o transtorno<br />
da compulsão alimentar periódica (TCAP).<br />
Transtornos alimentares são mais frequentes entre mulheres<br />
adolescentes ou adultas jovens, afetando 3,2% das<br />
mulheres com idade entre 18 e 30 anos, e com uma relação<br />
homem:mulher variando de 1:6 a 1:10 1,4 . Estudos sobre<br />
a prevalência de AN entre mulheres na adolescência tardia e<br />
início da idade adulta verificam taxas de 0,5% a 1%, segundo<br />
o DSM-IV. Com relação à BN, pelo menos 90% dos indivíduos<br />
são mulheres, e a sua prevalência entre adolescentes e adultas<br />
jovens é de aproximadamente 1% a 3% 3,5 .<br />
Os TA têm uma etiologia multifatorial (diferentes fatores<br />
interagindo para o desenvolvimento e perpetuação da<br />
doen ça) 4 . Há, portanto, dificuldade na realização de estudos<br />
de incidência e prevalência, pois são necessárias avaliações e<br />
abordagens que contemplem os vários aspectos envolvidos<br />
em sua gênese e manutenção. Assim, pesquisas sobre comportamento<br />
de risco podem dar um indício do problema em<br />
determinado local e população 2,6 .<br />
Embora os TA tenham definição e critérios diagnósticos<br />
padronizados internacionalmente, não há a mesma preocupação<br />
em relação àquilo que se denomina “comportamentos<br />
de risco para TA”. Esses são avaliados considerando-se<br />
basicamente a presença dos sintomas clássicos dos quadros:<br />
restrição alimentar (hábito de fazer dietas restritivas ou jejum),<br />
compulsão alimentar e práticas purgativas (uso de laxantes,<br />
diuréticos e vômitos autoinduzidos) 7-10 .<br />
Diferentes nomenclaturas podem ser adotadas para avaliar<br />
esses mesmos aspectos, por exemplo, comportamento<br />
alimentar anormal 11 , suspeita de transtornos alimentares 12 ,<br />
risco de transtornos alimentares 13 , comportamentos de risco<br />
para transtornos alimentares 7 , sintomas de transtornos alimentares<br />
14 , atitudes alimentares anormais 15 , padrões alimentares<br />
anormais 16 . Outra terminologia utilizada é o “comer<br />
transtornado”, definido pela Associação de Psiquiatria Americana<br />
e pela Associação Dietética Americana como todo espectro<br />
dos problemas alimentares, da “simples dieta” aos TA<br />
clássicos 1,4 . Nesse conceito podem estar incluídas também<br />
práticas não saudáveis para controle do peso, tais como fazer<br />
jejum ou comer muito pouca comida, pular refeições, usar<br />
de substitutos de alimentos como suplementos ou shakes,<br />
tomar remédios para emagrecer ou fumar mais cigarros 17 .<br />
Dessa forma, para conhecer o “estado da arte” da presença<br />
de TA ou comportamentos de risco numa determinada<br />
população e local, os pesquisadores necessitam usar uma<br />
gama de nomenclaturas possíveis. Considerando-se que os<br />
comportamentos de risco para TA ocorrem anteriormente<br />
aos distúrbios clássicos e que podem levar a prejuízos físicos<br />
e emocionais, isolamento social, insatisfação corporal – além<br />
do risco de evoluir para quadros completos –, justifica-se a<br />
sua identificação precoce 9,18,19 .<br />
Comportamentos de risco para TA são avaliados habitualmente<br />
por meio de questionários padronizados, tais como o<br />
Eating Attitudes Test (EAT), Eating Disorder Inventory (EDI), Eating<br />
Disorder Examination versão questionário (EDE-Q), Binge<br />
Eating Scale (BES), Bulimia Test (BULIT), Bulimic Investigatory<br />
Test, Edinburgh (BITE), entre outros, que surgiram pela necessidade<br />
de sistematizar os métodos de estudos de TA após o<br />
estabelecimento de seus critérios diagnósticos. Alguns desses<br />
instrumentos abrangem todos os tipos de TA, enquanto<br />
outros são mais específicos para um ou outro transtorno isoladamente<br />
6 .<br />
No Brasil, os estudos sobre TA e/ou comportamentos de<br />
risco são ainda, em sua maioria, locais e pontuais 2,7,10,14,20-25 ,<br />
sem uma padronização de nomenclatura e metodologia de<br />
avaliação. Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi caracterizar<br />
o comportamento de risco para transtornos alimentares,<br />
incluindo os instrumentos utilizados para identificação,<br />
a nomenclatura adotada e sua prevalência ou frequência<br />
entre adolescentes em uma revisão integrativa da literatura<br />
nacional e internacional.<br />
MÉTODOS<br />
Foi realizada uma busca bibliográfica por meio de revisão integrativa<br />
26 nas bases de dados PubMed (US National Library<br />
of Medicine) e Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe<br />
em Ciências da Saúde) e no portal SciELO (The Scientific Electronic<br />
Library Online), utilizando-se os descritores agrupados<br />
de diferentes formas, conforme sentenças descritas no quadro<br />
1. Como as expressões “comportamento de risco para<br />
transtornos alimentares” ou “eating disorder risk behavior” não<br />
se caracterizavam como descritores em Ciências da Saúde e,<br />
portanto, se mostraram insuficientes para localização de trabalhos,<br />
uma série de descritores possivelmente relacionados<br />
ao tema foi utilizada, incluindo o nome de alguns instrumentos<br />
padronizados e de alguns autores de referência.<br />
Quadro 1<br />
Os critérios adotados para inclusão dos artigos no estudo<br />
foram: a amostra deveria incluir apenas adolescentes (10-<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):62-75.
64 Leal GVS et al.<br />
REVISÃO DE LITERATURA<br />
19 anos); os estudos deveriam ser originais – transversais e/<br />
ou longitudinais; deveriam avaliar a presença de comportamentos<br />
de risco para transtornos alimentares, tais como<br />
compulsão alimentar, uso de laxantes e/ou diuréticos, vômito<br />
autoinduzido, prática de dieta restritiva, além de práticas<br />
não saudáveis para controle do peso (independentemente<br />
da nomenclatura utilizada); e apresentar a frequência ou a<br />
prevalência desses comportamentos.<br />
Quadro 1 – Estratégias de busca utilizadas em cada base de dados<br />
a partir das palavras-chave<br />
Conjuntos PubMed Número<br />
de artigos<br />
encontrados<br />
Número<br />
de artigos<br />
selecionados<br />
1 Eating disorders AND adolescent<br />
142 27<br />
AND risk<br />
2 Disordered eating AND adolescent<br />
58 6<br />
AND risk<br />
3 EAT-26 AND adolescent AND risk 17 2<br />
4 BITE AND adolescent AND risk 2 2<br />
5 EDI AND adolescent AND risk 12 0<br />
6 EDE AND adolescent AND risk 4 0<br />
7 Hay, Phillipa J (author) AND adolescent 462 19<br />
(title/abstract) AND eating disorders<br />
(title/abstract) OR disordered eating<br />
(title/abstract)<br />
8 Hay P AND prevalence of eating<br />
7 0<br />
behaviors<br />
9 Hay P (author) 54 0<br />
Conjuntos SciELO Número<br />
de artigos<br />
encontrados<br />
1 Transtornos alimentares AND<br />
adolescentes<br />
Número<br />
de artigos<br />
selecionados<br />
8 4<br />
2 EAT AND adolescente 7 1<br />
3 BITE AND adolescente 5 1<br />
Conjuntos Lilacs Número<br />
de artigos<br />
encontrados<br />
1 Transtornos da alimentação AND<br />
adolescente AND risco<br />
Número<br />
de artigos<br />
selecionados<br />
34 9<br />
2 EAT-26 AND adolescente AND risco 23 2<br />
3 BITE AND transtornos alimentares 8 2<br />
4 EDI AND transtornos alimentares 11 0<br />
5 EDE AND transtornos alimentares 1 1<br />
Conjuntos Google acadêmico Número<br />
de artigos<br />
encontrados<br />
Número<br />
de artigos<br />
selecionados<br />
1 “Phillipa Hay” eating disorders 141 0<br />
Como critérios de exclusão de artigos foram utilizados:<br />
artigos de revisão; pesquisas focadas em grupos específicos<br />
(como portadores de diabetes mellitus, atletas e bailarinos);<br />
artigos com indivíduos com AN e BN já diagnosticados; pesquisas<br />
focalizadas na associação de fatores de risco para TA<br />
(influência da mídia, família, amigos etc.), ou comportamento<br />
alimentar, ou prevenção e tratamento de TA; e artigos com<br />
foco em outras psicopatologias, fatores genéticos, compulsão<br />
por bebidas, orientação sexual, insatisfação corporal, síndrome<br />
do comer noturno, uso de substâncias, abuso sexual,<br />
body checking, complicações clínicas, saúde oral, refeições<br />
em família e teasing – e que não apresentavam a frequência<br />
ou a prevalência de comportamento de risco para TA.<br />
RESULTADOS<br />
Foram identificadas 996 publicações de acordo com as estratégias<br />
de busca definidas. No caso da base de dados Pub-<br />
Med, pela extensão dos resultados, foram adotados limites:<br />
artigos publicados nos últimos 10 anos; idiomas português,<br />
espanhol e inglês; faixa etária da adolescência; e palavras-<br />
-chave no título ou resumo.<br />
Após avaliação dos títulos e resumos, utilizando-se os critérios<br />
de inclusão e exclusão, 190 artigos foram considerados<br />
potencialmente elegíveis para inclusão nesta revisão. Após a<br />
leitura dos artigos, 74 foram excluídos por terem sido realizados<br />
com grupos específicos ou com indivíduos adultos e por<br />
se tratar de revisões, 36 eram repetidos e 2 não estavam disponíveis,<br />
sendo incluídos na presente revisão 76 artigos (Figura 1).<br />
Dos artigos selecionados, que avaliaram especificamente<br />
comportamento de risco para TA em adolescentes, foram<br />
destacados a autoria, o ano de publicação, a população de<br />
estudo, o país de origem, a nomenclatura utilizada e o instrumento<br />
utilizado para avaliar comportamento de risco para<br />
TA e sua frequência ou prevalência. Podem ser observados<br />
nas tabelas 1, 2, 3 e 4 os trabalhos encontrados no Brasil;<br />
América Latina; Estados Unidos e Canadá; Europa, Ásia, África<br />
e Austrália, respectivamente.<br />
Artigos encontrados<br />
(n = 996)<br />
Títulos e resumos retidos (n = 190)<br />
PubMed (151); Lilacs (32); SciELO (7)<br />
Repetidos<br />
(n = 36)<br />
Artigos incluídos na<br />
revisão (n = 76)<br />
Excluídos<br />
(n = 806)<br />
Segundo exame<br />
(excluídos) (n = 74)<br />
Artigos não<br />
disponíveis (n = 2)<br />
Figura 1. Etapas de seleção dos artigos incluídos na revisão<br />
integrativa.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):62-75.
REVISÃO DE LITERATURA<br />
Risco para transtornos alimentares<br />
65<br />
Tabela 1 – Estudos brasileiros realizados sobre comportamentos de risco para transtornos alimentares entre adolescentes<br />
Autor/Ano População de estudo Idade (anos) Estado/País Questionário Nomenclatura utilizada Prevalência/Frequência*<br />
Alves et al., 2008 20 1.148 meninas 10-19 Florianópolis, Brasil Eating Attitudes Test (EAT-26) Sintomas de anorexia<br />
nervosa<br />
Dunker et al., 2009 21 183 meninas 15-18 São Paulo, Brasil Eating Attitudes Test (EAT-26) Comportamento de<br />
risco para TA<br />
Ferreira e Veiga, 2008 7 561 12-19 Rio de Janeiro, Brasil Questionário adaptado de Hay (1998) 40 :<br />
questões sobre compulsão, dieta<br />
restritiva, uso de laxante, diurético ou<br />
vômito autoinduzido<br />
Comportamento de<br />
risco para TA (eating<br />
disorder risk behavior)<br />
Gomes et al., 2010 14 300 meninas 10-15 Paraná, Brasil Bulimic Investigatory Test Edinburgh<br />
(BITE)<br />
Eating Attitudes Test (EAT-26)<br />
Sampei et al., 2009 23 544 meninas 10-17 São Paulo, Brasil Eating Attitudes Test (EAT-26) Atitudes alimentares<br />
(eating attitudes)<br />
Souza-Kaneshima, 187 15-19 Paraná, Brasil Bulimic Investigatory Test Edinburgh<br />
2008 24 (BITE)<br />
Vale et al., 2011 25 652 meninas 14-20 Fortaleza, Brasil Bulimic Investigatory Test Edinburgh<br />
(BITE)<br />
Vilela et al., 2004 10 1.807 7-19 Minas Gerais, Brasil Bulimic Investigatory Test Edinburgh<br />
(BITE)<br />
Eating Attitudes Test (EAT-26)<br />
15,6%<br />
Escola particular<br />
34,3%*<br />
Escola pública 28,4%*<br />
Compulsão: 37,3%<br />
Dieta restritiva: 24,7%<br />
Laxante: 2,1%<br />
Diurético: 1,6%<br />
Vômito autoinduzido:<br />
1,4%<br />
Sintomas de TA BITE: 4,2%*<br />
Comportamentos<br />
favoráveis ao<br />
desenvolvimento da<br />
bulimia nervosa<br />
Comportamentos<br />
de risco para TA (risk<br />
behaviors for eating<br />
disorders)<br />
Possíveis TA e<br />
comportamento<br />
alimentar inapropriados<br />
(possible eating<br />
disorders and<br />
inappropriate eating<br />
behaviors)<br />
EAT-26: 3,6%*<br />
Japonesas<br />
Pré-menarca: 4,9%*<br />
Pós-menarca: 12,7%*<br />
Caucasianas<br />
Pré-menarca: 26,7%*<br />
Pós-menarca: 19,4%*<br />
Comportamento<br />
alimentar compulsivo:<br />
3,74%*<br />
Comportamento<br />
alimentar não usual:<br />
39,04%*<br />
25,2%<br />
BITE: 1,1%*<br />
EAT-26: 13,3%*<br />
Tabela 2 – Descrição de estudos realizados na América Latina sobre comportamentos de risco para transtornos alimentares em<br />
adolescentes<br />
Autor/Ano População de estudo Idade (anos) Estado/País Metodologia Nomenclatura utilizada Prevalência/Frequência*<br />
Barriguete-Meléndez et<br />
al., 2009 11 25.166 10-19 México Perguntas próprias: The<br />
Brief Questionnaire for<br />
Risky Eating Behaviors<br />
(10 itens que avaliam<br />
comportamento<br />
alimentar e medo<br />
de ganhar peso nos<br />
últimos 3 meses)<br />
Bay et al., 2005 12 1.971 10-19 Argentina Eating Disorder<br />
Examination<br />
Questionnaire (EDE-Q)<br />
Behar et al., 2007 27 296 Alunos do ensino médio Vina del Mar, Chile Eating Attitudes Test<br />
(EAT-40)<br />
Correa et al., 2006 28 1.050 11-19 Santiago, Chile Eating Disorder<br />
Inventory (EDI-2)<br />
González e Viveros, 298 13-14 Veracruz, México Eating Attitudes Test<br />
2009 29 (EAT-40)<br />
Comportamento<br />
alimentar anormal<br />
(abnormal eating<br />
behaviors)<br />
0,8%<br />
Suspeita de TA 19,2%<br />
Risco de TA 12%*<br />
Risco de TA 8,3%*<br />
Risco de TA 8%*<br />
continuação<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):62-75.
66 Leal GVS et al.<br />
REVISÃO DE LITERATURA<br />
Autor/Ano População de estudo Idade (anos) Estado/País Metodologia Nomenclatura utilizada Prevalência/Frequência*<br />
Granillo et al., 2005 30 1.866 meninas 11-20 México, Cuba e Porto<br />
Rico<br />
IMC < 17 kg/m 2 ,<br />
amenorreia (há mais<br />
de 2 meses), restrição<br />
dietética e sintomas<br />
bulímicos (compulsão,<br />
exercício excessivo,<br />
vômito auto- induzido,<br />
uso de remédios para<br />
emagrecer e uso de<br />
laxantes)<br />
Mancilla-Díaz et al., 615 13-16 México Eating Attitudes Test<br />
2009 31 (EAT-40)<br />
Bulimia Test (BULIT)<br />
Palma-Coca et al.,<br />
2011 32 25.056 10-19 México The Brief Questionnaire<br />
for Disordered Eating<br />
Behaviors<br />
(CBCAR)<br />
Power et al., 2008 33 723 meninas 12-19 Quito, Equador Eating Attitudes Test<br />
(EAT-26)<br />
Eating Attitudes Test<br />
(EAT-40)<br />
Toro et al., 2006 34<br />
467 meninas<br />
espanholas<br />
329 meninas<br />
mexicanas<br />
11-18 Espanha e<br />
México<br />
Eating Attitudes Test<br />
(EAT-26)<br />
The Eating Disorders<br />
Assessment<br />
Questionnaire (CETCA)<br />
Risco para TA (risk for<br />
eating disorders)<br />
Comportamentos<br />
alimentares<br />
transtornados<br />
(disordered eating<br />
behaviours)<br />
Comportamento<br />
alimentar transtornado<br />
(disordered eating<br />
behaviour)<br />
Atitudes alimentares<br />
anormais (abnormal<br />
eating attitudes)<br />
Risco para TA (risk of<br />
eating disorders)<br />
IMC < 17 kg/m 2 : 2,5%<br />
Amenorreia: 5,5%<br />
Restrição alimentar:<br />
53,3%<br />
Sintomas bulímicos:<br />
1,9%<br />
EAT-40: 12,7%<br />
BULIT: 9,7%<br />
4%<br />
EAT-40: 13%*<br />
EAT-26: 14,4%*<br />
24,6% espanholas*<br />
22,5% mexicanas*<br />
Tabela 3 – Descrição de estudos realizados nos Estados Unidos e no Canadá sobre comportamentos de risco para transtornos alimentares<br />
em adolescentes<br />
Autor/Ano<br />
População de<br />
estudo<br />
Idade (anos) Estado/País Metodologia Nomenclatura utilizada Prevalência/frequência*<br />
Austin et al., 5.567 15,9 (média) EUA Eating Attitude Test (EAT-26) Comer transtornado<br />
2008 35 (disordered eating)<br />
Cook et al.,<br />
2007 36 1.133 15-19 Canadá Centers for<br />
Disease Control and Prevention’s Youth Risk<br />
Factor<br />
Surveillance Instrument<br />
Comportamento<br />
alimentar transtornado<br />
(disordered eating<br />
behaviour)<br />
D’Souza et al., 1.027 14-19 EUA Eating Attitude Test (EAT-26) Sintomas de TA<br />
2005 37 (eating disorder<br />
symptoms)<br />
Doyle et al., 81 12-17 San Diego e<br />
2007 38 St. Louis, EUA<br />
Haines et al., 6.022<br />
2010 39 meninas<br />
e 4.518<br />
meninos<br />
Eating Disorder Examination –<br />
Questionnaire<br />
(EDE-Q)<br />
11-17 EUA Perguntas próprias sobre métodos<br />
purgativos, compulsão alimentar e prática<br />
de dietas restritivas<br />
Risco para TA<br />
(risk for eatings<br />
disorders)<br />
Comer transtornado<br />
(disordered eating)<br />
Haines et al., 5.740 16 (média) EUA Eating Attitudes Test (EAT-26) Risco de TA (risk of<br />
2011 13 eating disorders)<br />
14,5% meninas<br />
3,6% meninos<br />
Geral: 16%*<br />
Grupo que se achava maior:<br />
Jejum: 15%*<br />
Remédios para emagrecer: 5,6%*<br />
Vômito autoinduzido: 7,5%*<br />
22% meninas*<br />
2% meninos*<br />
Purgação: 1,2%*<br />
Uso de remédios para emagrecer: 3,7%*<br />
Exercício físico excessivo: 33,3%*<br />
Compulsão: 29,6%*<br />
1998<br />
Purgação<br />
Meninas: 3,7%<br />
Meninos: 0,7%<br />
Compulsão<br />
Meninas: 7,1%<br />
Meninos: 2,0%<br />
Follow-up (1999-2001)<br />
Purgação<br />
Meninas: 7,8%<br />
Compulsão<br />
Meninas: 11,8%<br />
Meninos: 4,5%<br />
Meninas: 14,4%<br />
Meninos: 3,8%<br />
continuação<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):62-75.
REVISÃO DE LITERATURA<br />
Risco para transtornos alimentares<br />
67<br />
Autor/Ano<br />
População de<br />
estudo<br />
Haley et al., 16.289 Série escolar:<br />
2010 40 8ª e 11ª<br />
Idade (anos) Estado/País Metodologia Nomenclatura utilizada Prevalência/frequência*<br />
Oregon<br />
Counties,<br />
EUA<br />
Questões próprias: comportamento não<br />
saudável para perda de peso, para manter<br />
ou evitar ganho de peso: jejum, vomitar,<br />
usar laxantes, tomar remédios para<br />
emagrecer sem consentimento médico<br />
Práticas não saudáveis<br />
para perda de peso<br />
(unhealthy weight loss<br />
practices –UWLP)<br />
Jonat e<br />
396 12-19 Canadá Eating Attitudes Test (EAT-26) Comer transtornado<br />
2004 41<br />
Birmingham,<br />
(disordered eating)<br />
McVey et al., 2.279<br />
2004 42 meninas<br />
10-14 Ontario,<br />
Canadá<br />
Neumark- 2.516 12-20 Minneapolis/<br />
2006 43<br />
Sztainer et al.,<br />
St. Paul, EUA<br />
Neumark- 412<br />
Sztainer et al., adolescentes<br />
2009 44 com<br />
sobrepeso<br />
(follow-up)<br />
12-20 Minneapolis/<br />
St. Paul, EUA<br />
Pinhas et al., 868 13-20 Toronto,<br />
2008 45 Canadá<br />
Pisetsky et al., 13.917 Série escolar:<br />
2008 46 9ª-12ª<br />
The McKnight 1.103<br />
Investigators, meninas<br />
2003 47<br />
Série escolar:<br />
6ª-9ª<br />
EUA<br />
Califórnia,<br />
EUA<br />
Children’s Eating Attitudes Test (ChEAT)<br />
Questões próprias sobre frequência de<br />
dieta no último ano e outros métodos<br />
para perder ou manter peso no último ano<br />
(dieta, jejum, remédios para emagrecer,<br />
vômito autoinduzido, uso de laxantes)<br />
Questões próprias sobre compulsão<br />
alimentar, métodos extremos para controle<br />
do peso (remédios para emagrecer, vômito<br />
autoinduzido, uso de laxantes e diuréticos)<br />
e práticas não saudáveis para controle do<br />
peso (jejum, comer muito pouca comida,<br />
usar substitutos de alimentos e pular<br />
refeições)<br />
Eating Attitudes Test (EAT-26)<br />
Questão própria: resposta positiva para<br />
comportamentos para controlar o peso<br />
(jejuar, tomar remédio para emagrecer,<br />
vomitar e usar laxante)<br />
McKnight Eating Disorder Examination for<br />
adolescents (com base no DSM-IV para<br />
classificar TA clínicos ou subclínicos)<br />
Atitudes alimentares<br />
negativas (negative<br />
eating attitudes)<br />
Comer transtornado<br />
(disordered eating)<br />
Comer transtornado<br />
(disordered eating)<br />
Comer transtornado<br />
(disordered eating)<br />
Comer transtornado<br />
(disordered eating)<br />
Fatores de risco para TA<br />
(risk factors for eating<br />
disorder)<br />
Waasdorp et 340 12-21 EUA Eating attitude test (EAT-26) Comer transtornado<br />
al., 2007 48 (disordered eating)<br />
11,6%<br />
Meninas: 17,3%*<br />
Meninos: 8,3%*<br />
10,5%<br />
Dieta restritiva:<br />
Meninas: 57%<br />
Meninos: 25,3%<br />
Práticas não saudáveis para controle do<br />
peso:<br />
Meninas: 57,8%<br />
Meninos: 31,3%<br />
(1998-1999): 30,8%<br />
(2003-2004): 40,1%<br />
Judias: 25%<br />
Não judias: 18%<br />
Meninas: 21,8%<br />
Meninos: 11,2%<br />
Transtorno alimentar parcial ou completo:<br />
2,9%*<br />
8%*<br />
Tabela 4 – Descrição de estudos realizados em países da Europa, Ásia, África e Austrália sobre comportamentos de risco para transtornos<br />
alimentares em adolescentes<br />
Autor/Ano<br />
População de<br />
estudo<br />
Idade (anos) País Metodologia Nomenclatura utilizada Prevalência/Frequência*<br />
Alonso et al., 2.483 12-18 Espanha Eating Attitudes Test (EAT-40) Risco de desenvolver TA (risk of developing eating<br />
2005 49 disorders)<br />
Ballester et al., 1.025 14-19 Girona,<br />
2002 50 Espanha<br />
Eating attitude test (EAT-40)<br />
Beato-Fernández 1.076 13-15 Espanha Eating Attitudes Test (EAT-40)<br />
et al., 2004 51 Bulimic Investigatory Test<br />
Edinburgh (BITE)<br />
Díaz-Benavente 789 12 a 15 Sevília,<br />
et al., 2003 52 Espanha<br />
Eating Attitude Test (EAT-40)<br />
Risco potencial de transtornos do comportamento<br />
alimentar<br />
(potential risk of TCA)<br />
Comportamento alimentar anormal (abnormal<br />
eating behavior)<br />
Risco de TA<br />
(risk of eating disorders)<br />
Boschi et al., 156 meninas 14-18 Itália Eating Disorder Inventory 2 (EDI-2) Transtorno alimentar não especificado – TANE<br />
2003 53 (eating disorders with particular attention to the<br />
partial syndromes – EDNOS)<br />
Calado et al., 1.115 14-16 Espanha Eating Attitude Test (EAT-26) Padrões alimentares transtornados (disordered<br />
2010 54 eating patterns)<br />
Costarelli et al., 202 15-18 Grécia Eating Attitude Test (EAT-26) Atitudes alimentares transtornadas (disordered<br />
2011 55 eating attitudes)<br />
Meninas: 12,3%<br />
Meninos: 3,2%<br />
Meninas: 16,3%<br />
Meninos: 0,4%<br />
3,7%*<br />
8,8%*<br />
BN: 1,28%*<br />
TCAP: 1,28%*<br />
TANE: 10,25%*<br />
10,2%<br />
18,3%*<br />
continuação<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):62-75.
68 Leal GVS et al.<br />
REVISÃO DE LITERATURA<br />
Autor/Ano<br />
População de<br />
estudo<br />
Idade (anos) País Metodologia Nomenclatura utilizada Prevalência/Frequência*<br />
Cotrufo et al., 2.925 11-13 Itália Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2) Atitude alimentar transtornada e comportamento<br />
2007 56 alimentar anormal (eating disorder attitude and<br />
abnormal eating behaviours)<br />
Domine et al.,<br />
2009 57 3.890 meninos 16-20 Suíça Questões próprias indicadoras<br />
de DEB – disordered eating<br />
behaviors: medo de ganhar peso,<br />
insatisfação corporal após comer<br />
muito, pensar sobre comida,<br />
gostar da sensação de estômago<br />
vazio, comer muito com perda de<br />
controle e vômito autoinduzido<br />
Eapen et al., 495 meninas 13-18 Emirados<br />
2006 58 Árabes<br />
Unidos<br />
Fichter et al., N = 2631<br />
2005 59 (1.980)<br />
N = 2920<br />
(1.998)<br />
13-19 Grécia e<br />
Alemanha<br />
Eating Attitudes Test (EAT-40)<br />
Anorexia Nervosa Inventory for<br />
Self-Rating (ANIS)<br />
Gandarillas et al., 4.334 15-18 Espanha Critérios do DSM-IV e Eating<br />
2004 60 Disorder Inventory (EDI)<br />
Goñi<br />
Grandmontagne<br />
e Rodríguez<br />
Fernández,<br />
2004 61 740 12-16 Burgos,<br />
Espanha<br />
Eating Disorders Inventory (EDI)<br />
Comportamento alimentar transtornado (disordered<br />
eating behaviors)<br />
Atitudes alimentares transtornadas (disordered<br />
eating attitudes)<br />
Distúrbios alimentares (eating disturbances)<br />
14%*<br />
Preocupação com o peso<br />
ou comportamento<br />
alimentar não saudável:<br />
50%<br />
23,4%*<br />
Anorexia nervosa<br />
Meninas<br />
Munique: 0%*<br />
Veria: 0,59%*<br />
Bulimia nervosa<br />
Munique: 1,89%*<br />
Veria: 1,18%*<br />
Risco para TA (risk for eating disorders) Meninas: 15,3%<br />
Meninos: 2,2%<br />
Transtornos do comportamento alimentar<br />
(eating behavior disorders)<br />
González-Juárez 2.195 12-18 Espanha Eating Attitudes Test (EAT-26) Em risco de apresentar TA (en riesgo de presentar<br />
et al., 2007 62 trastornos de la alimentación)<br />
Grange et al., 813 16,8<br />
2004 63 (média)<br />
Hautala et al., 372 15-17 Finlândia Sick, Control,<br />
2008 64 One, Fat, Food (SCOFF)<br />
questionnaire<br />
Hautala et al., 1.036 14-15 Finlândia Sick, Control,<br />
2008 65 One, Fat, Food (SCOFF)<br />
questionnaire<br />
Herpertz-<br />
1.895 11-17 Alemanha Sick, Control,<br />
2008 66 questionnaire<br />
Dahlmann et al.,<br />
One, Fat, Food (SCOFF)<br />
Isomaa et al., 128 15 Finlândia Rating of Anorexia and Bulimia-<br />
2010 67 Teenager version (RAB-T)<br />
Kaluski et al.,<br />
2008 68 2.978 meninas 11-19 Israel Questionário adaptado do Sick,<br />
Control,<br />
One, Fat, Food (SCOFF)<br />
questionnaire<br />
Knez et al.,<br />
480 10-16 Croácia Children’s Eating Attitude Test<br />
2006 69 (ChEAT-26)<br />
Lal e Abraham, 461 meninas 12-17 Delhi, India Quality of Life for Eating Disorders<br />
2011 70 questionnaire (QOLED)<br />
Latzer e<br />
1.316 meninas 12-18 Israel Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2)<br />
2003 71<br />
Tzischinsky,<br />
com 11 subescalas<br />
21,2%*<br />
África do Sul Eating Attitudes Test (EAT-26) Comer transtornado (disordered eating) 38,3%*<br />
Sintomas de TA<br />
(eating disorders symptoms)<br />
8,8%<br />
12%*<br />
Comer transtornado (disordered eating) Meninas: 24% *<br />
Meninos: 16% *<br />
Comportamentos e atitudes alimentares<br />
transtornados (disordered eating behaviour and<br />
attitudes)<br />
Risco de TA<br />
(risk of eating disorders)<br />
Comer transtornado (disordered eating) 30%<br />
Comportamentos e atitudes alimentares<br />
transtornados (disturbed eating attitudes and<br />
behaviors)<br />
Comportamento alimentar – Eating behavior (EB)<br />
Transtorno Alimentar – Eating disorder (ED)<br />
Comportamentos e atitudes alimentares<br />
transtornados (disordered eating behaviors and<br />
attitudes)<br />
Meninas: 29,4%<br />
Meninos: 14,4%<br />
Meninas: 14,4%*<br />
Meninos: 0,6% *<br />
Comportamento<br />
alimentar<br />
moderadamente<br />
transtornado: 31%*<br />
Comportamento<br />
alimentar severamente<br />
transtornado: 7,5%*<br />
EB: 1,2%*<br />
ED: 1,1%*<br />
Adolescentes mais<br />
velhas obtiveram escores<br />
maiores no EDI-2<br />
continuação<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):62-75.
REVISÃO DE LITERATURA<br />
Risco para transtornos alimentares<br />
69<br />
Autor/Ano<br />
População de<br />
estudo<br />
Idade (anos) País Metodologia Nomenclatura utilizada Prevalência/Frequência*<br />
Latzer e<br />
1.270 meninas 12-18 Israel Eating Attitude Test (EAT-26) Atitudes alimentares anormais<br />
Tzischinsky, 2005 72 (abnormal eating attitudes)<br />
Latzer et al., 1.131 meninas 12-18 Israel Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2) Comer transtornado (disordered eating) 13%<br />
2007 73<br />
Lobera et al., 841 12-19 Espanha Eating Attitudes Test (EAT-40)<br />
2009 74 Sick Control On Fat Food (SCOFF)<br />
López-Guimera 323 meninas 13,11<br />
et al., 2008 75 (média)<br />
Maor et al.,<br />
283 Série<br />
2006 15 escolar:<br />
7ª-12ª<br />
Catalonia,<br />
Espanha<br />
Marlowe, 2005 76 836 10-15 Bermuda,<br />
Reino Unido<br />
Mateos-Padorno 1.364 12-17 Island of<br />
et al., 2010 77 Gran Canaria<br />
Eating Attitude Test (EAT-26)<br />
Comportamento alimentar de risco (conductas<br />
alimentarias de riesgo)<br />
Atitudes alimentares transtornadas (disordered<br />
eating attitudes)<br />
Israel Eating Attitudes Test (EAT-26) Atitudes alimentares anormais<br />
(abnormal eating attitudes)<br />
Bulimic Investigatory Test<br />
Edinburgh (BITE)<br />
Eating Attitudes Test (EAT-40)<br />
Eating attitude test (EAT-40)<br />
Miotto et al., 847 15-19 Itália Eating Attitudes Test (EAT-40)<br />
2002 78 Bulimic Investigatory Test<br />
Edinburgh (BITE)<br />
Atitudes alimentares anormais<br />
(abnormal eating atitudes)<br />
Risco de TA<br />
(risk of eating disorders)<br />
Risco de TA<br />
(risk of eating disorders)<br />
Padrões alimentares anormais<br />
(abnormal eating patterns)<br />
19,5%<br />
Pontuação de risco:<br />
SCOFF: 21,29%*<br />
EAT-40: 7,13%*<br />
14%* faziam dieta<br />
e destas, 70%*<br />
apresentavam<br />
atitudes alimentares<br />
desordenadas<br />
20,8%*<br />
BITE: 0,24%*<br />
EAT: 7,3%*<br />
13,4%*<br />
BITE:<br />
Meninas: 4,1%<br />
Meninos: 0,3%<br />
EAT:<br />
Meninas: 15,8%<br />
Meninos: 2,8%<br />
Miotto et al., 930 15-19 Itália Eating Attitudes Test (EAT-40)<br />
2003 16 Bulimic Investigatory Test<br />
Edinburgh (BITE)<br />
Padrões alimentares anormais<br />
(abnormal eating patterns)<br />
EAT<br />
Meninas: 15%<br />
Meninos: 2,7%<br />
Miotto et al., 847 15-19 Itália Eating Attitudes Test (EAT-40)<br />
2003 79 Bulimic Investigatory Test<br />
Edinburgh (BITE)<br />
Muro-Sans e 1.155 10-17 Espanha Eating Disorder Inventory-2<br />
2007 80 estruturada (EDE-12)<br />
Amador-Campos,<br />
(EDI-2) e uma entrevista clínica<br />
Murrin et al.,<br />
2007 81 2.469 10-17 Irlanda IMC e percepção do tamanho<br />
corporal .<br />
Risco para TA: adolescentes com<br />
baixo peso (IMC < 18,5 kg/m 2 )<br />
e que pensavam estar muito<br />
gordos.<br />
Risco de TA<br />
(risk of eating disorders)<br />
Padrões alimentares anormais<br />
(abnormal eating patterns)<br />
BITE<br />
Meninas: 4,2%<br />
Meninos: 0,3%<br />
EAT<br />
Meninas: 15,8%<br />
Meninos: 2,8%<br />
BITE<br />
Meninas: 4,1%<br />
Meninos: 0,3%<br />
Transtornos alimentares (eating disorders) EDI-2: 8%<br />
EDI-2 + EDE-12: 1,28%<br />
(2,31% das meninas e<br />
0,17% dos meninos)<br />
Risco para TA<br />
(risk of eating disorders)<br />
O’Dea, 2009 82 470 11-14 Australia Eating Disorders Inventory (EDI) Risco de TA<br />
(eating disorders risk)<br />
Pamies-Aubalat 2.142 12-16 Alicante,<br />
et al., 2011 83 Espanha<br />
Eating Attitude Test (EAT-40)<br />
Preti et al.,<br />
828 15-19 Itália Eating Attitudes Test (EAT-40)<br />
2006 84 Bulimic Investigatory Test<br />
Edinburgh (BITE)<br />
Soo et al., 2008 85 489 meninas 15-17 Malásia Restrained Eating scale of the<br />
Dutch Eating Behaoiour<br />
Questionnaire (RESDEBQ)<br />
Binge Scale Questionnaire (BSQ)<br />
Comportamento de risco para desenvolver TA (risk<br />
behaviours of developing an ED)<br />
10,7%<br />
15,1%* em alto risco<br />
11,2%<br />
Comer transtornado (disordered eating) Meninas: 12,7%<br />
Meninos: 2,8%<br />
Comportamento alimentar<br />
(eating behaviour)<br />
Dieta restritiva: 36%<br />
Compulsão alimentar:<br />
35,4%<br />
continuação<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):62-75.
70 Leal GVS et al.<br />
REVISÃO DE LITERATURA<br />
Autor/Ano<br />
População de<br />
estudo<br />
Idade (anos) País Metodologia Nomenclatura utilizada Prevalência/Frequência*<br />
Tam et al., 2007 86 2.382 10-21 Hong Kong Eating attitude test (EAT-26) Comer transtornado (disordered eating) Meninas: 6,5%<br />
Meninos: 3,9%<br />
Toselli et al., 2.146 14-19 Itália Inventory for the Screening of<br />
2005 87 Eating Disorders (ISED)<br />
Veses et al., 195 13-18 Espanha SCOFF questionnaire Risco de TA<br />
2011 88 (risk of eating disorders)<br />
Yanez et al., 969 meninas 12-16 Barcelona,<br />
2007 89 Espanha<br />
Eating Attitude Test (EAT-26)<br />
Comportamento alimentar transtornado (disordered<br />
eating behaviours)<br />
Atitudes alimentares anormais<br />
(abnormal eating attitudes)<br />
Dieta restritiva<br />
Meninas: 58,4%<br />
Meninos: 27,6%<br />
Atividade física<br />
Meninas: 44,9%<br />
Meninos: 27,8%<br />
Vômito autoinduzido<br />
Meninas: 6,3%<br />
Meninos: 2,3%<br />
Laxantes<br />
Meninas: 2,7%<br />
Meninos: 2%<br />
Meninas: 24,7% *<br />
Meninos: 17,3% *<br />
10,1%<br />
Foram encontrados nos artigos localizados 27 diferentes<br />
termos ou conjunto de termos para caracterizar “comportamentos<br />
de risco para TA”, variando entre comportamentos,<br />
atitudes, padrões, práticas, sintomas e risco de transtornos<br />
alimentares.<br />
A nomenclatura mais frequente foi “risco de transtornos<br />
alimentares” (“risk of eating disorders”), utilizado em 16 estudos<br />
(21,0%), seguido de “comer transtornado” (“disordered<br />
eating”), utilizado em 14 estudos (18,4%). No contexto do<br />
Brasil, “comportamento de risco para transtorno alimentar”<br />
(“eating disorder risk behavior”) foi utilizado em 3 (37,5%) dos<br />
8 estudos nacionais, sendo as outras maneiras de nomear<br />
comportamento de risco para TA utilizadas muito variadas.<br />
Outros nomes também foram frequentes – “comportamento<br />
alimentar transtornado” (“disordered eating behaviors”)<br />
e “atitudes alimentares transtornadas” (“disoredered<br />
eating attitudes”) foram utilizados em 7 (9,2%) estudos cada.<br />
Os termos “atitudes alimentares anormais” (“abnormal eating<br />
attitudes”) e “comportamentos alimentares anormais” (“abnormal<br />
eating behaviors”) foram utilizados em 5 (6,6%) e 3<br />
(3,9%) estudos, respectivamente, além dos termos “padrões<br />
alimentares anormais” (“abnormal eating patterns”) e “sintomas<br />
de transtornos alimentares” (“eating disorders symptoms”),<br />
que foram utilizados em 3 (3,9%) estudos cada.<br />
Observa-se, em todas as tabelas, que os pesquisadores<br />
utilizaram basicamente questionários validados ou desenvolvidos<br />
especificamente para a pesquisa como instrumentos<br />
para avaliar comportamento de risco para TA. Verificou-<br />
-se que 65 (85,5%) trabalhos avaliaram comportamento de<br />
risco para TA utilizando questionários padronizados e, em<br />
alguns casos, mais de um tipo de questionário foi utilizado<br />
no mesmo trabalho.<br />
Dentre os que usaram questionários, 39 (51,3%) utilizaram<br />
EAT (versão 26 ou 40), 10 (13,1%) utilizaram o BITE, 9<br />
(11,8%) utilizaram EDI, 6 (7,9%) utilizaram o Sick, Control, One,<br />
Fat, Food (SCOFF) questionnaire, 3 (3,9%) utilizaram EDE-Q e 2<br />
(2,6%) utilizaram o Children’s Eating Attitudes Test (ChEAT). Os<br />
outros questionários foram utilizados em apenas um estudo<br />
cada (1,3%), sendo eles: BULIT, Anorexia Nervosa Inventory<br />
for Self-Rating (ANIS), Rating of Anorexia and Bulimia-Teenager<br />
version (RAB-T), The Eating Disorders Assessment Questionnaire<br />
(CETCA), Inventory for the Screening of Eating Disorders (ISED),<br />
The Brief Questionnaire for Disordered Eating Behaviors (CB-<br />
CAR), Quality of Life for Eating Disorders questionnaire (QOLED),<br />
Restrained Eating scale of the Dutch Eating Behavior Questionnaire<br />
(RESDEBQ) e Binge Scale Questionnaire (BSQ).<br />
Além disso, 12 (15,8%) trabalhos fizeram uso de questões<br />
desenvolvidas pelos autores do estudo, que envolviam perguntas<br />
diretas sobre medo de ganhar peso e métodos para<br />
perder peso como vômito autoinduzido, uso de laxantes,<br />
diuréticos ou remédios para emagrecer; fazer jejum, comer<br />
pouca comida, usar substitutos alimentares, pular refeições,<br />
fumar mais cigarros e fazer dieta restritiva.<br />
Entre os estudos nacionais, observou-se o predomínio<br />
dos questionários padronizados EAT-26 e BITE, e o primeiro<br />
foi utilizado por 5 estudos (62,5%) e o segundo, por 4 (50%),<br />
ambos tendo sido utilizados em conjunto em 2 trabalhos.<br />
Apenas um estudo nacional não utilizou questionário padronizado,<br />
optando por questões desenvolvidas e adaptadas<br />
por Hay (1998) 8 sobre compulsão, dieta restritiva, uso de laxante,<br />
diurético ou vômito autoinduzido.<br />
A prevalência/frequência de comportamentos de risco<br />
para TA variou de 1,1% 10 a 39,04% 24 nos estudos nacionais<br />
(Tabela 1); de 0,8% 11 a 53,3% 30 na América Latina (Tabela 2);<br />
de 2% 37 a 57,8% 43 nos estudos realizados nos Estados Unidos<br />
e no Canadá (Tabela 3); e nos estudos realizados na Europa,<br />
Ásia, África e Austrália (Tabela 4) a prevalência variou<br />
de 0,24% 76 a 58,4% 87 .<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):62-75.
REVISÃO DE LITERATURA<br />
Risco para transtornos alimentares<br />
71<br />
Observando-se a prevalência/frequência de comportamentos<br />
de risco segundo o tipo de questionário utilizado,<br />
verifica-se variação de 2% 37 a 38,3% 63 segundo o EAT-26; de<br />
0,4% 50 a 23,4% 58 segundo o EAT-40; de 1,9% 30 a 57% 43 utilizando-se<br />
perguntas próprias para avaliar comportamentos<br />
de risco para TA; de 0,24% 76 a 39,04% 24 segundo o BITE; de<br />
2,2% 60 a 21,2% 61 segundo o EDI; e de 12% 64 a 30% 68 segundo<br />
o SCOFF.<br />
DISCUSSÃO<br />
A presente revisão objetivou caracterizar o que é denominado<br />
“comportamento de risco” para TA entre adolescentes<br />
por diferentes autores e encontrou que uma variedade de<br />
nomes e instrumentos são utilizados nos estudos originais<br />
sobre o tema.<br />
Os principais termos usados para caracterizar a presença<br />
de comportamentos de risco para TA foram “risco de transtornos<br />
alimentares” 13,27-30,34,38,52,60,67,77-79,81,82,88 e “comer transtornado”<br />
35,39,41,43-46,48,63,65,68,73,84,86 . Mesmo assim, mais de 60% dos<br />
estudos utilizaram outras diversas nomenclaturas e, no contexto<br />
do Brasil, observa-se que também não há padronização<br />
dos termos. Dessa forma, um pesquisador que objetiva<br />
conhecer e comparar dados sobre essa temática encontra<br />
dificuldade na seleção dos trabalhos e na compreensão daquilo<br />
que os autores se propuseram a avaliar.<br />
Destaca-se, ainda, que os instrumentos utilizados para<br />
avaliar a frequência ou prevalência de “risco de TA” e de “comer<br />
transtornado” variaram entre diferentes questionários,<br />
de padronizados a questões desenvolvidas especificamente<br />
para o estudo, havendo, portanto, distinção nos instrumentos<br />
de avaliação.<br />
O EAT (tanto na versão 26 ou 40 questões) foi o principal<br />
instrumento utilizado para avaliar comportamento de risco<br />
para TA entre os estudos selecionados. Esse é possivelmente<br />
o instrumento de autopreenchimento mais utilizado na área<br />
dos TA para estudos de rastreamento e avaliações em populações<br />
clínicas, em várias línguas e culturas, dada a sua facilidade<br />
de aplicação, eficiência, economia e não necessidade<br />
de treinamento para administração 6,90 .<br />
No entanto, esse instrumento foi desenvolvido inicialmente<br />
como um teste para diagnóstico de anorexia nervosa<br />
e, como não se adequou para o diagnóstico do distúrbio,<br />
passou a ser utilizado para detectar casos clínicos em população<br />
de alto risco e identificar indivíduos com preocupações<br />
anormais com alimentação e peso. Ele avalia sintomas<br />
de restrição alimentar e identifica comportamentos de dieta,<br />
os quais podem ou não estar associados a sintomas mais específicos<br />
de TA.<br />
Como o EAT é uma escala que foi desenvolvida há<br />
muito tempo, alguns cuidados com a interpretação dos<br />
resultados tornam-se necessários. Deve-se questionar, por<br />
exemplo, se a resposta positiva à questão “eu como alimentos<br />
dietéticos” é, nos dias atuais, uma medida de comer<br />
transtornado; da mesma forma, para se responder que se<br />
conhece o valor calórico dos alimentos, em uma época<br />
de obrigatoriedade de rótulos alimentares 91 . Além dessas<br />
considerações, podem existir questões de tradução e diferenças<br />
de interpretações culturais 2 . No Brasil, uma primeira<br />
tradução do teste foi disponibilizada em 1994 92 e uma validação<br />
com adolescentes do sexo feminino foi publicada<br />
em 2004 93 . A versão de Bighetti et al. 93 encontrou alpha de<br />
Cronbach de 0,82 e a de Nunes et al. 22 foi reavaliada em<br />
2005 e teve consistência interna (alpha de Cronbach) de<br />
0,75; essa reavaliação também mostrou baixos coeficientes<br />
de validade para o instrumento aplicado em um contexto<br />
do Brasil, concluindo que existem dúvidas sobre a capacidade<br />
do teste de identificar comportamentos alimentares<br />
anormais na população jovem feminina 22 .<br />
Ainda sobre tradução, nenhuma das versões em português<br />
parece trazer corretamente o significado da afirmativa<br />
“I worry about the amount of calories in the food I eat”. Foi<br />
traduzida por Nunes et al. 92 como “sei quantas calorias têm<br />
os alimentos que como” e, por Bighetti et al. 93 , como “presto<br />
atenção à quantidade de calorias dos alimentos que eu como”,<br />
considerando que um comportamento mais transtornado<br />
seria contar as calorias de tudo que se consome 91 .<br />
Ademais, segundo Garfinkel e Newman 94 , o EAT tem boas<br />
propriedades psicométricas de confiabilidade e validade, razoável<br />
sensibilidade e especificidade para TA, mas valor preditivo<br />
positivo muito baixo, em virtude de os TA serem relativamente<br />
incomuns. Por isso, os autores afirmam que o EAT<br />
é válido para rastreamento de distúrbios da alimentação em<br />
geral, em população de risco e subgrupos específicos, e para<br />
comparações entre grupos e diferentes culturas. Observa-se,<br />
no entanto, pelos resultados encontrados nesta revisão, que<br />
a variabilidade nos resultados de frequência ou prevalência<br />
foi muito grande e, dadas as considerações anteriores, pode<br />
ser temerário fazer comparações entre grupos, apenas com<br />
o resultado do EAT, assim como pensar em maior ou menor<br />
frequência de risco de TA em determinado grupo, sem<br />
avaliações concomitantes e considerações amplas sobre o<br />
contexto socioeconômico e cultural, além de considerar-se a<br />
cultura alimentar e a cultura de “dieta” e de imagem corporal<br />
do grupo avaliado.<br />
O segundo questionário mais utilizado para rastrear sintomas<br />
de TA foi o BITE, desenvolvido para o rastreamento e<br />
avaliação da gravidade da BN, e apresentando propriedades<br />
psicométricas adequadas no estudo original 6 . Esse instrumento<br />
fornece os resultados em duas escalas, uma de gravidade<br />
e outra de sintomas específicos de BN, o que pode<br />
explicar menores frequências na comparação dos resultados<br />
de estudos que utilizaram o BITE e trabalhos que utilizaram<br />
outros questionários – mesmo assim, a amplitude dos resultados<br />
é grande.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):62-75.
72 Leal GVS et al.<br />
REVISÃO DE LITERATURA<br />
O EDI, terceiro instrumento mais utilizado, foi desenvolvido<br />
para avaliar características comportamentais e psicológicas<br />
da AN e BN. É composto por 64 itens em oito subescalas<br />
que avaliam a busca da magreza, bulimia, insatisfação corporal,<br />
perfeccionismo, falta de confiança, consciência corporal<br />
e medo da maturidade 6 . Vários estudos constataram sua<br />
validade e confiabilidade, e existem normas publicadas para<br />
aplicação em adolescentes, mas não há estudo de adaptação<br />
do EDI para o português 95 . No caso dos resultados de<br />
fre quência ou prevalência com EDI, a amplitude foi menor<br />
do que com EAT e BITE. Observa-se, portanto, que é difícil<br />
comparar os resultados encontrados por meio desses questionários,<br />
uma vez que uma gama de características é avaliada,<br />
e não apenas ou especificamente os comportamentos<br />
específicos de TA, como restrição, compulsão e purgação.<br />
Alguns fatores podem auxiliar na análise da grande variabilidade<br />
na prevalência e frequência de comportamentos de<br />
risco encontrada nos estudos: 1) diferentes comportamentos<br />
são avaliados por meio de cada instrumento; quando o<br />
estudo avaliou sintomas mais severos, encontrou prevalências<br />
menores, tal fato foi verificado em estudos que utilizaram<br />
o BITE, por exemplo, cujo resultado pode ser variado em<br />
diferentes graus de problema alimentar, de acordo com o<br />
escore do instrumento 10,24 ; 2) outro exemplo é a avaliação de<br />
práticas não saudáveis para controle do peso, que são comportamentos<br />
menos severos (comer pouca comida, pular<br />
refeição, usar substitutos de alimentos, tomar remédios para<br />
emagrecer e fumar mais cigarros) e apresentam maior prevalência<br />
43 ; 3) alguns estudos apresentaram seus resultados em<br />
relação à amostra completa e outros dicotomizaram segundo<br />
sexo 37,50,60 , aparentando prevalências menores; 4) outros<br />
estudos apresentam apenas resultados de comportamentos<br />
específicos como restrição alimentar 30,87 ou sintomas bulímicos<br />
30 , o que pode levar à apresentação de menores prevalências;<br />
5) pode haver também superestimação dos comportamentos<br />
de risco devido a dificuldade de entendimento<br />
do questionário por parte do entrevistado, como no estudo<br />
com adolescentes sul-africanos 63 que tiveram dificuldade<br />
de compreender o questionário em inglês e responderam<br />
positivamente a alguns itens do EAT, não por apresentarem<br />
preocupação com o peso, mas sim por práticas culturais<br />
(vomitar o alimento como ritual de limpeza para proteger o<br />
corpo de doenças) e circunstâncias socioeconômicas (após<br />
ficar com muita fome, comiam demais quando havia comida<br />
disponível e “tinham” que vomitar), caracterizando falsos-<br />
-positivos.<br />
Como exemplo do fator 2 listado acima, além dos sintomas<br />
clássicos de TA, outros comportamentos de risco menos<br />
graves para TA são avaliados por alguns autores que têm<br />
utilizado o termo “práticas não saudáveis para controle do<br />
peso” 43,44 para agrupar: fazer jejum ou comer muito pouca<br />
comida, pular refeições, usar substitutos de alimentos como<br />
suplementos ou shakes, tomar remédios para emagrecer<br />
ou fumar mais cigarros. Esses comportamentos contribuem<br />
para aumentar o risco de desenvolver transtornos alimentares<br />
clinicamente significantes e, portanto, também devem<br />
ser avaliados, mas não é adequado comparar sua prevalência<br />
com a de sintomas mais graves, específicos para TA, pois<br />
tais práticas tendem a ser mais prevalentes que os sintomas<br />
clássicos de TA 43 .<br />
Um fator relevante das avaliações realizadas com questões<br />
focadas nos comportamentos específicos é que estas<br />
deveriam gerar resultados mais facilmente comparáveis. No<br />
entanto, a variabilidade ainda é razoável nos resultados obtidos<br />
de questões específicas elaboradas pelos autores sobre<br />
restrição alimentar: 24,7% em estudo nacional 7 , 53,3% na<br />
América Latina 30 e 57% 43 em meninas, nos Estados Unidos;<br />
uso de laxantes, vômitos autoinduzidos e diuréticos: 5,1%<br />
no Brasil 7 e 7,8% nos Estados Unidos 39 ; e de compulsão alimentar:<br />
37,3% no Brasil 7 e 11,8% em meninas, nos Estados<br />
Unidos 39 . Isso se deve, pelo menos em parte, ao fato de que<br />
esses questionários não geram escores, e, portanto, seus<br />
resultados são apresentados detalhando-se cada comportamento.<br />
Dessa forma, verifica-se maior prevalência de restrição<br />
alimentar, seguida de compulsão alimentar e menores<br />
prevalências de comportamentos compensatórios (uso de<br />
laxantes, vômitos autoinduzidos e diuréticos).<br />
A vantagem de perguntas específicas relativas aos questionários<br />
longos seria a possibilidade de facilitar o entendimento<br />
por parte dos adolescentes. Questionários simplificados<br />
são, portanto, uma alternativa eficaz para rastrear o risco<br />
de desenvolver TA entre adolescentes 7 .<br />
Dentre eles, destaca-se o SCOFF questionnaire, que consiste<br />
em cinco questões relativas às características fundamentais<br />
da AN e BN, desenvolvido para rastrear mulheres<br />
adultas em risco de TA, podendo também ser utilizado com<br />
adolescentes 36,64,66 . Questões próprias foram desenvolvidas<br />
para alguns estudos: McKnight et al. 47 elaboraram quatro<br />
questões, concluindo que foram eficazes para identificar<br />
80% das adolescentes que poderiam desenvolver TA. No<br />
Brasil, Ferreira e Veiga 7 adaptaram um questionário elaborado<br />
por Hay 8 , que foi baseado no Eating Disorder Examination<br />
(EDE) 96 e considerado o “padrão-ouro” para o rastreamento<br />
dos TA 2 . Esse questionário é composto por duas perguntas:<br />
a primeira investiga a frequência de compulsão alimentar<br />
e a segunda, subdividida em quatro questões, investiga a<br />
frequência de métodos para controlar o ganho de peso ou<br />
possíveis mecanismos compensatórios à ingestão alimentar<br />
excessiva, tais como o comportamento purgativo (uso de laxantes,<br />
diuréticos ou vômitos autoinduzidos) e dieta muito<br />
restritiva ou jejum 97 .<br />
Ferreira e Veiga 97 avaliaram esse questionário para identificar<br />
comportamentos de risco para TA em adolescentes do<br />
Rio de Janeiro e encontraram boa confiabilidade para rastrear<br />
a frequência da realização de dietas restritivas e para<br />
investigar o uso de diuréticos, laxantes e vômitos autoinduzi-<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):62-75.
REVISÃO DE LITERATURA<br />
Risco para transtornos alimentares<br />
73<br />
dos e confiabilidade moderada para avaliar a frequência dos<br />
episódios de compulsão alimentar. Os autores concluíram<br />
também que, pelo fato de ser bem mais curto e simples do<br />
que os demais, e mesmo assim abranger questões acerca<br />
dos principais comportamentos indicadores da presença de<br />
risco para o desenvolvimento de TA, esse questionário pode<br />
ser útil em estudos epidemiológicos para rastreamento do<br />
problema em jovens.<br />
Além dos aspectos discutidos, sabe-se que vários fatores<br />
podem dificultar a caracterização do que é comportamento<br />
de risco para TA 4 ; esses distúrbios podem se apresentar de<br />
maneira distinta em diferentes culturas. Por exemplo, critérios<br />
diagnósticos baseados em normas ocidentais podem<br />
não ser apropriados para países não ocidentais 98 ; diferenças<br />
raciais e étnicas também são observadas ao se estudar<br />
a prevalência de psicopatologias em adolescentes 99 . E, de<br />
qualquer forma, deve-se atentar para a atual “globalização”<br />
de costumes alimentares e ideais de beleza 100 , que se disseminam<br />
pela mídia e que afetam até culturas distintas 101 .<br />
Os presentes resultados chamam a atenção para a necessidade<br />
de padronização dos termos utilizados em pesquisas<br />
sobre risco de TA, assim como de padronização do método<br />
de avaliação do fenômeno, o que possibilitaria a comparação<br />
de dados dentro do mesmo país ou em diferentes locais<br />
e realidades. Reconhece-se também a necessidade de se definir<br />
melhor o que é comportamento disfuncional e o que é<br />
risco para o desenvolvimento do quadro.<br />
Sugere-se que comportamentos de risco para transtornos<br />
alimentares poderiam ser caracterizados pela presença<br />
dos sintomas clássicos de TA, ou seja, restrição alimentar,<br />
compulsão ou purgação, e que as práticas menos graves<br />
para controle do peso poderiam ser denominadas “comer<br />
transtornado”.<br />
A padronização dos termos e metodologias de avaliação<br />
dos TA para identificação precoce desses comportamentos é<br />
essencial para o desenvolvimento de métodos de intervenção<br />
mais efetivos e para subsidiar ações de prevenção.<br />
CONCLUSÃO<br />
Foi encontrada ampla variação na maneira de caracterizar o<br />
comportamento de risco para TA, assim como nos tipos de<br />
instrumentos e nomenclaturas utilizados.<br />
Os comportamentos de risco para TA foram caracterizados<br />
principalmente pela presença dos sintomas clássicos<br />
(restrição alimentar, purgação e compulsão), mas também<br />
foram associados a diferentes características alimentares, de<br />
peso e de imagem corporal.<br />
O principal instrumento utilizado nos estudos foi o EAT<br />
e os termos mais frequentes foram “risco para transtornos<br />
alimentares” e “comer transtornado”. A frequência de comportamentos<br />
de risco para TA variou de acordo com o tipo<br />
de instrumento utilizado e com a região ou país de origem.<br />
CONTRIBUIÇÕES INDIVIDUAIS<br />
Greisse Viero da Silva Leal – Realizou a busca bibliográfica<br />
para concepção do artigo, assim como a análise dos resultados,<br />
discussão e conclusão.<br />
Marle dos Santos Alvarenga – Contribuiu para o desenho<br />
metodológico do estudo, discussão e conclusão e revisou<br />
criticamente seu conteúdo intelectual.<br />
Sonia Tucunduva Philippi – Revisou criticamente seu conteúdo<br />
intelectual.<br />
Viviane Ozores Polacow e Táki Athanássios Cordás – Revisaram<br />
a versão final.<br />
Todos os autores aprovaram a versão final a ser publicada.<br />
CONFLITOS DE INTERESSE<br />
Nenhum autor possui conflitos de interesse a serem declarados.<br />
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brasileiras de diferentes regiões. J Bras Psiquiatr. 2010;59(2):111-8.<br />
101. Becker AE, Fay KE, Agnew-Blais J, Khan AN, Striegel-Moore RH, Gilman SE. Social network<br />
media exposure and adolescent eating pathology in Fiji. BJP. 2011;198:43-50.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):62-75.
comunicação breve<br />
Notas sobre a versão em língua portuguesa<br />
da Escala de Bem-Estar Espiritual<br />
Notes on the Portuguese-language version of the Spiritual Well-Being Scale<br />
Edson Zangiacomi Martinez 1 , Rodrigo Guimarães dos Santos Almeida 2 , Fabiana Rodrigues Garcia 1 , Antonio<br />
Carlos Duarte de Carvalho 1<br />
RESUMO<br />
Palavras-chave<br />
Espiritualidade, escalas,<br />
psicometria, religião.<br />
Objetivo: Testar a Escala de Bem-Estar Espiritual (EBE), a versão em português da Spiritual<br />
Well-Being Scale (SWB), em uma amostra de universitários matriculados em cursos de pós-<br />
-graduação da área da saúde, avaliando suas qualidades psicométricas. Entre os diferentes<br />
instrumentos que objetivam mensurar a espiritualidade, encontra-se a SWB, adaptada recentemente<br />
para a língua portuguesa. Os 20 itens desse instrumento originalmente dividem-<br />
-se em duas dimensões: bem-estar religioso (BER) e bem-estar existencial (BEE). Métodos:<br />
A consistência interna dessas dimensões foi avaliada pelo coeficiente alfa de Cronbach. Foi<br />
utilizada análise fatorial com rotação oblíqua para avaliar a estrutura fatorial latente. Quatrocentos<br />
e quarenta e um indivíduos responderam ao instrumento. Resultados: O instrumento<br />
apresenta satisfatória consistência interna, mas a análise fatorial sugere que os itens da<br />
dimensão BEE distribuem-se em dois fatores distintos, o que chama a atenção para a complexidade<br />
da estrutura fatorial do instrumento. Conclusão: A estrutura fatorial da escala EBE<br />
não é clara, e a presença de um efeito teto em grupos religiosos específicos pode prejudicar<br />
os estudos que buscam associações entre espiritualidade e aspectos relacionados à saúde.<br />
O uso do instrumento exige cautela, e posteriores estudos de revisão da escala são necessários.<br />
ABSTRACT<br />
Objective: This study aims to test the factor structure of the Portuguese-language version<br />
of the Spiritual Well-being Scale (SWB) in a sample of postgraduate students of courses in<br />
the health area, assessing its psychometric qualities. Among the different instruments used<br />
to measure the spirituality, the SWB was recently adapted into Portuguese language. The<br />
20 items of this instrument are originally divided into two dimensions: Religious Well-Being<br />
(RWB) and Existential Well-Being (EWB) subscales. Methods: The internal consistency of the<br />
subscales was assessed by the Cronbach’s alpha coefficient. A factor analysis with oblique<br />
rotation was used to assess the latent factor structure. Four hundred and forty-one individuals<br />
answered the SWB scale. Results: The instrument has satisfactory internal consistency,<br />
but the factor analysis suggests that the items of the EWB subscale are distributed in two<br />
distinct factors, which draws attention to the complexity of the factor structure of the instrument.<br />
Conclusion: The factorial structure of the instrument is unclear, and the presence of<br />
Recebido em<br />
21/9/2012<br />
Aprovado em<br />
25/1/<strong>2013</strong><br />
1 Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP-FMRP), Departamento de Medicina Social, Ribeirão Preto, SP, Brasil.<br />
2 USP-FMRP, Fundação Hemocentro, Ribeirão Preto, SP, Brasil.<br />
Instituição onde o trabalho foi elaborado: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto,<br />
SP, Brasil.<br />
Endereço para correspondência: Edson Zangiacomi Martinez<br />
Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina<br />
de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo<br />
Av. Bandeirantes, 3900<br />
14049-900 – Ribeirão Preto, SP, Brasil<br />
E-mail: edson@fmrap.usp.br
comunicação breve<br />
Notas sobre a escala EBE<br />
77<br />
Keywords<br />
Spirituality, scales,<br />
psychometrics, religion.<br />
a ceiling effect for religious groups may hinder the studies about the associations between<br />
spirituality and health-related characteristics. The use of the SWB scale requires caution and<br />
a subsequent revision of the scale is needed.<br />
INTRODUÇÃO<br />
As crenças, práticas e experiências espirituais têm sido desde<br />
tempos remotos um dos componentes mais prevalentes e<br />
influentes da maioria das sociedades 1 , o que torna a dimensão<br />
religiosa/espiritual importante para os estudos em saúde.<br />
Como exemplo, Koenig 2 destaca que resultados desses<br />
estudos podem trazer informações úteis para o cuidado clínico<br />
de pacientes psiquiátricos, considerando a possibilidade<br />
de crenças religiosas ou espirituais serem utilizadas para<br />
lidar melhor com a doença ou exacerbá-la. Em adição, espiritualidade<br />
e religiosidade mostram-se associadas a pontos<br />
importantes na própria relação médico-paciente, qualidade<br />
de vida e enfrentamento da doença 3 .<br />
A espiritualidade é definida por Koenig et al. 4 como uma<br />
“busca pessoal para entender questões finais sobre a vida e seu<br />
sentido, sobre as relações com o sagrado ou transcendente, que<br />
pode ou não levar ao desenvolvimento de práticas religiosas ou<br />
formações de comunidades religiosas”. É um conceito que se<br />
difere de religiosidade, entendida como “extensão na qual<br />
um indivíduo acredita, segue e pratica uma religião, podendo<br />
ser esta organizacional ou não”. Em uma análise conceitual,<br />
Tanyi 5 revisou 76 artigos e 19 livros buscando um significado<br />
para o termo “espiritualidade”. Esse estudo mostrou que<br />
espiritualidade e religião são conceitos distintos, sendo a<br />
espiritualidade, então, definida como a busca do indivíduo<br />
pelo significado da vida, enquanto a religião envolve uma<br />
entidade organizada com rituais e práticas orientadas a uma<br />
força maior ou Deus. E, ainda, a espiritualidade pode estar<br />
associada à religião para alguns indivíduos, mas para outros,<br />
como os ateus, pode não estar.<br />
Uma revisão sobre diferentes instrumentos que objetivam<br />
mensurar a espiritualidade foi conduzida por Meezenbroek<br />
et al. 6 . Entre esses instrumentos, encontra-se a Spiritual<br />
Well-Being Scale (SWB), introduzida e testada por Paloutzian<br />
e Ellison 7 . A escala SWB possui 20 itens divididos em duas<br />
dimensões: o bem-estar existencial (BEE, composta por 10<br />
itens, uma dimensão “horizontal”, associada a um propósito<br />
na vida e satisfação com a própria existência) e o bem-<br />
-estar religioso (BER, também composta por 10 itens, uma<br />
dimensão “vertical”, referente a um senso de bem-estar em<br />
relação a Deus). Os itens são apresentados em uma escala<br />
de Likert de seis pontos; para o cálculo dos escores, os itens<br />
que expressam sensações negativas têm suas pontuações<br />
“invertidas”. Assim, os escores da dimensão BER são obtidos<br />
da soma das pontuações dos itens ímpares da escala, e os escores<br />
da dimensão BEE são obtidos da soma dos itens pares<br />
(a amplitude é de 6 a 60 pontos). A escala SWB foi adaptada<br />
para a língua portuguesa (recebendo o nome de Escala de<br />
Bem-Estar Espiritual – EBE) e validada por Marques et al. 8 , que<br />
encontraram satisfatórias qualidades psicométricas e indicaram<br />
sua aplicabilidade em estudos em contexto local.<br />
Entretanto, segundo Meezenbroek et al. 6 , o uso da escala<br />
SWB para predizer propriamente um bem-estar não é recomendado.<br />
O argumento é que os itens do domínio de bem-<br />
-estar existencial (BEE) podem trazer respostas socialmente<br />
desejáveis, enquanto o domínio de bem-estar religioso (BER) é<br />
sujeito a um efeito teto em grupos religiosos específicos, dado<br />
que o indivíduo pode ser influenciado a responder em concordância<br />
com os postulados de sua organização religiosa.<br />
O objetivo do presente trabalho é testar a Escala de Bem-<br />
-Estar Espiritual (EBE), a versão em português da escala SWB<br />
introduzida por Marques et al. 8 , em uma amostra de estudantes<br />
universitários matriculados em cursos de pós-graduação<br />
da área da saúde, avaliando suas qualidades psicométricas.<br />
MÉTODOS<br />
Participaram do estudo 441 estudantes de pós-graduação<br />
de cursos da área da saúde. Os dados foram coletados nos<br />
anos de 2011 e 2012 em salas de aula da Faculdade de Medicina<br />
de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, campus<br />
de Ribeirão Preto. Após um breve rapport, quando elucidado<br />
que a palavra “Deus” utilizada no instrumento pode ser<br />
entendida como uma “força superior” ou “inteligência suprema”<br />
na qual o indivíduo acredita (recomendação esta<br />
sugerida por Marques et al. 8 ), os sujeitos foram informados<br />
sobre os propósitos da pesquisa e convidados a responder<br />
à escala. A coleta de dados foi conduzida durante aulas de<br />
disciplinas de bioestatística, que são de interesse de alunos<br />
de vários cursos de pós-graduação e oferecidas no campus,<br />
com ênfase em saúde.<br />
No estudo das capacidades psicométricas do instrumento,<br />
utilizou-se o coeficiente alfa de Cronbach para exame da<br />
consistência interna. Foi estimado o coeficiente de correlação<br />
entre cada item da escala e o indicador total, depurado<br />
de sua própria contribuição. Essa correlação mede a associação<br />
do item com as outras medidas tomadas em conjunto.<br />
O coeficiente alfa calculado quando o respectivo item é desprezado<br />
mostra o impacto que teria a retirada desse item do<br />
questionário. A análise fatorial com rotação oblíqua (oblimin)<br />
foi utilizada para avaliar a estrutura fatorial latente.<br />
A pesquisa e a elaboração do Termo de Consentimento<br />
Livre e Esclarecido foram realizadas dentro de padrões éticos,<br />
sendo aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):76-80.
78 Martinez EZ et al.<br />
comunicação breve<br />
Hospital das Clínicas e Faculdade de Medicina de Ribeirão<br />
Preto, Universidade de São Paulo.<br />
RESULTADOS<br />
Responderam ao instrumento 323 mulheres, com idade<br />
entre 21 e 52 anos (média 28,3, desvio-padrão 5,39) e 118<br />
homens, com idade entre 22 e 55 anos (média 29,6, desvio-<br />
-padrão 5,53). A religião mais frequente é a católica, seguida<br />
da espírita (Tabela 1). A tabela 1 descreve que 23,6% dos participantes<br />
atingiram a pontuação máxima da dimensão BER,<br />
sendo esse percentual igual a 43,8% para os evangélicos, o<br />
que sugere a presença de um efeito teto condicionado à religião<br />
declarada. O efeito teto não é importante para a dimensão<br />
BEE (Tabela 1).<br />
A consistência interna (representada pelo coeficiente<br />
alfa de Cronbach) dos fatores foi de 0,922 para o domínio<br />
de bem-estar religioso, 0,790 para o domínio de bem-estar<br />
existencial e 0,906 para a escala total. A tabela 2 mostra, além<br />
do conteúdo dos itens, a correlação entre cada item dos<br />
domínios BER e BEE e o respectivo coeficiente alfa que seria<br />
encontrado caso aquele item seja desprezado no respectivo<br />
domínio. Os itens 5, 9 e 13 são aqueles com menor correlação<br />
com o total do respectivo domínio, mas indicando um<br />
desprezível aumento no coeficiente alfa quando desprezados<br />
em seu cálculo. Para os itens constantes do domínio BEE,<br />
Tabela 1. Religião dos participantes segundo sexo e percentual<br />
que atingiu a pontuação máxima dos domínios de bem-estar<br />
religioso (BER) e existencial (BEE)<br />
Religião<br />
Total<br />
n (%)<br />
Feminino<br />
n (%)<br />
Sexo<br />
Masculino<br />
n (%)<br />
Percentual que atingiu a<br />
pontuação máxima dos<br />
domínios<br />
Católica 246 (55,8%) 189 (58,5%) 57 (48,3%) 26,0% 2,5%<br />
Espírita 82 (18,6%) 65 (20,1%) 17 (14,4%) 29,8% 10,3%<br />
Crê em<br />
Deus, mas<br />
não possui<br />
religião<br />
BER<br />
(%)<br />
58 (13,2%) 35 (10,8%) 23 (19,5%) 5,9% 0<br />
Evangélica 16 (3,6%) 13 (4,0%) 3 (2,5%) 43,8% 6,3%<br />
Ateu 16 (3,6%) 3 (0,9%) 13 (11,0%) 0 0<br />
Protestante 9 (2,0%) 8 (2,5%) 1 (0,9%) 11,1% 11,1%<br />
Agnóstico 8 (1,8%) 4 (1,2%) 4 (3,4%) 0 0<br />
Testemunha<br />
de Jeová<br />
Igreja<br />
Messiânica<br />
BEE<br />
(%)<br />
2 (0,4%) 2 (0,6%) 0 100,0% 50,0%<br />
2 (0,4%) 2 (0,6%) 0 50,0% 0<br />
Budista 1 (0,2%) 1 (0,3%) 0 0 0<br />
Bahá’í 1 (0,2%) 1 (0,3%) 0 0 0<br />
Total 441 (100%) 323 (100%) 118 (100%) 23,6% 4,0%<br />
destaca-se a relativamente baixa correlação dos itens com o<br />
total, embora o impacto da retirada “um a um” desses itens<br />
do domínio tenha baixo impacto sobre o coeficiente alfa.<br />
A tabela 3 apresenta os resultados da análise fatorial, considerando<br />
ou não os ateus e agnósticos. Optou-se pela rotação<br />
oblíqua para que os resultados fossem comparáveis aos<br />
da literatura, mas observou-se que a estrutura obtida de uma<br />
análise fatorial com rotação varimax é semelhante (resultados<br />
não mostrados). Foram retidos três fatores, pelo critério<br />
de preservar aqueles com autovalores maiores que 1. Na<br />
tabela, são indicados em negrito os pesos fatoriais maiores<br />
que 0,4. A estrutura fatorial é semelhante quando os ateus<br />
Tabela 2. Itens constantes do domínio de bem-estar religioso<br />
(BER) e existencial (BEE) da escala EBE e resultados do exame de<br />
consistência interna<br />
Item<br />
Conteúdo<br />
Bem-estar religioso (alfa de Cronbach 0,922)<br />
1 Não encontro satisfação na oração pessoal com<br />
Deus<br />
Correlação<br />
entre o item<br />
e o total<br />
Alfa de<br />
Cronbach<br />
se o item é<br />
desprezado<br />
0,7285 0,9129<br />
3 Creio que Deus me ama e se preocupa comigo 0,7853 0,9102<br />
5 Acredito que Deus é impessoal e não se interessa<br />
por minhas situações cotidianas<br />
0,4247 0,9292<br />
7 Tenho uma relação pessoal significativa com Deus 0,8111 0,9083<br />
9 Não recebo muita força pessoal e apoio de meu<br />
Deus<br />
11 Acredito que Deus se preocupa com meus<br />
problemas<br />
13 Não tenho uma relação pessoal satisfatória com<br />
Deus<br />
15 Meu relacionamento com Deus ajuda-me e não<br />
me sentir sozinho<br />
17 Sinto-me plenamente realizado quando estou em<br />
íntima comunhão com Deus<br />
19 Minha relação com Deus contribui para minha<br />
sensação de bem-estar<br />
Bem-estar existencial (alfa de Cronbach 0,790)<br />
0,5219 0,9233<br />
0,8244 0,9074<br />
0,4667 0,9269<br />
0,8057 0,9082<br />
0,8228 0,9074<br />
0,8775 0,9044<br />
2 Não sei quem sou, de onde vim ou para onde vou 0,3750 0,7868<br />
4 Sinto que a vida é uma experiência positiva 0,4460 0,7765<br />
6 Sinto-me inquieto quanto ao meu futuro 0,3489 0,7962<br />
8 Sinto-me bastante realizado e satisfeito com<br />
a vida<br />
10 Tenho uma sensação de bem-estar a respeito do<br />
rumo que minha vida está tomando<br />
0,7083 0,7477<br />
0,6099 0,7558<br />
12 Não aprecio muito a vida 0,4045 0,7804<br />
14 Sinto-me bem acerca do meu futuro 0,6324 0,7515<br />
16 Sinto que a vida está cheia de conflito e<br />
infelicidade<br />
0,3967 0,7853<br />
18 A vida não tem muito sentido 0,5958 0,7592<br />
20 Acredito que existe algum verdadeiro propósito<br />
para minha vida<br />
0,3798 0,7812<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):76-80.
comunicação breve<br />
Notas sobre a escala EBE<br />
79<br />
Tabela 3. Estrutura fatorial dos itens da escala EBE, com rotação oblíqua<br />
Pesos fatoriais<br />
Item<br />
Todos os respondentes (n = 441) Excluindo os ateus e agnósticos (n = 425)<br />
Fator 1 Fator 2 Fator 3 Fator 1 Fator 2 Fator 3<br />
1 0,7589 0,0981 -0,0723 0,6876 0,1113 -0,0708<br />
2 0,4161 -0,0335 0,3966 0,4799 -0,0340 0,2984<br />
3 0,8710 -0,0573 -0,0684 0,8239 -0,1038 -0,0507<br />
4 0,0317 0,6501 0,0569 0,0051 0,6266 0,0572<br />
5 0,6262 -0,2725 0,1454 0,6502 -0,2399 0,0852<br />
6 -0,0381 -0,1006 0,7922 0,0711 -0,1337 0,7627<br />
7 0,8660 -0,0029 -0,0003 0,8267 -0,0080 0,0044<br />
8 0,0780 0,5825 0,4434 0,0642 0,5416 0,4823<br />
9 0,6530 0,0225 -0,0259 0,6437 0,0372 0,0028<br />
10 0,0084 0,4568 0,5192 0,0081 0,3862 0,5752<br />
11 0,8772 0,0040 -0,0270 0,8385 0,0018 -0,0279<br />
12 0,0402 0,7443 -0,0912 0,0247 0,7692 -0,0415<br />
13 0,5315 0,1385 -0,1306 0,5278 0,1669 -0,1420<br />
14 -0,0712 0,4752 0,5648 -0,0447 0,4085 0,6093<br />
15 0,7922 0,0910 0,1318 0,7522 0,1059 0,1499<br />
16 0,0126 0,0964 0,5862 -0,0074 0,0400 0,6160<br />
17 0,8512 -0,0039 0,0620 0,8131 -0,0001 0,0687<br />
18 0,2131 0,5866 0,1819 0,1510 0,6169 0,1813<br />
19 0,8927 0,0247 0,0103 0,8619 0,0254 0,0201<br />
20 0,5919 0,3602 -0,1037 0,5351 0,3851 -0,1569<br />
Autovalores 7,8 2,9 2,1 7,3 2,8 1,1<br />
Proporção a 39,2% 14,5% 5,2% 36,6% 14,0% 5,4%<br />
a<br />
Proporção em que o fator contribui para a variação total.<br />
e agnósticos são excluídos ou não. Todos os itens do domínio<br />
religioso (identificados por números ímpares) possuem<br />
maior peso no fator 1, mas observa-se que os itens 2 e 20<br />
(originalmente da dimensão BEE) também possuem expressivo<br />
peso nesse fator. A estrutura fatorial apresentada sugere<br />
que os itens da dimensão BEE distribuem-se em dois fatores<br />
distintos (fatores 2 e 3). No fator 3, destacam-se os pesos dos<br />
itens 6, 10, 14 e 16.<br />
DISCUSSÃO<br />
Os valores encontrados para os coeficientes alfa nesta pesquisa<br />
são próximos aos encontrados por Marques et al. 8 em<br />
uma amostra de 506 adultos residentes em Porto Alegre, ao<br />
propor a adaptação e validação da escala. Isso sugere alta<br />
consistência interna, ou seja, os 10 itens de cada domínio<br />
parecem formar conjuntos consistentes no sentido de mensurar<br />
um mesmo objeto. Entretanto, algumas notas sobre o<br />
efeito teto e a estrutura fatorial do instrumento sugerem cautela<br />
em seu uso. Bufford et al. 9 também destacaram o efeito<br />
teto encontrado em amostras de evangélicos, e Ledbetter et<br />
al. 10 argumentaram que, como consequência, a associação<br />
entre a escala EBE e outras variáveis de interesse em saúde<br />
pode ser subestimada em grupos religiosos específicos.<br />
Embora alguns autores tenham encontrado uma solução<br />
com dois fatores ao aplicar a análise fatorial aos itens da escala<br />
EBE 7,8,11 , o presente estudo encontrou uma estrutura de<br />
três fatores. O fator 1 sugere que os itens ímpares da escala<br />
EBE podem ser úteis na mensuração de bem-estar religioso.<br />
O fato de o item 20 possuir peso maior sobre o fator 1 que<br />
sobre o fator 2 é compatível com os resultados de Genia 11 e<br />
de Scott et al. 12 , o que, juntamente com uma baixa correlação<br />
entre esse item e o total da dimensão original (0,3798<br />
– ver tabela 2), indica a necessidade de uma revisão. O fator<br />
2 destaca os itens 4, 8, 12 e 18, que expressam uma realização<br />
pessoal, um significado, uma satisfação com a vida pessoal,<br />
enquanto o fator 3 destaca os itens 6, 10, 14 e 16, que<br />
expressam uma visão acerca da vida futura, expectativas e<br />
anseios. Esse resultado sugere que os itens da dimensão de<br />
bem-estar existencial da escala EBE podem estar explicando<br />
dois constructos distintos.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):76-80.
80 Martinez EZ et al.<br />
comunicação breve<br />
Dessa forma, o presente estudo chama a atenção para<br />
a complexidade da estrutura fatorial do instrumento, o que<br />
traz a necessidade de novos estudos sobre a escala e uma<br />
natural revisão de sua interpretação. Essa complexidade é<br />
também discutida por Ledbetter et al. 13 , sugerindo ambiguidades<br />
na interpretação dos domínios. Scott et al. também<br />
encontraram uma solução de três fatores, mas essa não possui<br />
estrutura semelhante à encontrada no presente estudo.<br />
Miller et al. 14 encontraram uma solução de três fatores para<br />
indivíduos caucasianos e de cinco fatores para afro-americanos,<br />
o que sugere que a estrutura fatorial da escala pode<br />
ter relações com composições étnicas. Utsey et al. 15 testaram,<br />
por uma análise fatorial confirmatória, a estrutura original de<br />
dois fatores do instrumento e as estruturas de três e cinco<br />
fatores sugeridas por Miller et al. 14 em uma amostra de afro-<br />
-americanos, mas nenhuma dessas soluções mostrou-se adequada<br />
aos dados.<br />
Um aspecto que distingue o presente estudo dos outros<br />
citados é que se utilizou aqui a versão do instrumento traduzida<br />
para a língua portuguesa. Entretanto, acredita-se que<br />
as considerações aqui apresentadas independam da linguagem<br />
do instrumento.<br />
CONCLUSÃO<br />
Os resultados apresentados reforçam as afirmações de outros<br />
autores de que a estrutura fatorial da escala EBE não é<br />
clara, e a presença de um efeito teto em grupos religiosos<br />
específicos pode prejudicar os estudos que buscam associações<br />
entre a espiritualidade e aspectos relacionados à saúde.<br />
Assim, o uso do instrumento exige cautela, e posteriores estudos<br />
de revisão da escala são necessários.<br />
Contribuições individuais<br />
Todos os autores contribuíram na concepção e no desenho<br />
do estudo, na redação do artigo e revisaram seu conteúdo<br />
intelectual.<br />
Edson Zangiacomi Martinez e Rodrigo Guimarães dos<br />
Santos Almeida – Colaboraram na coleta dos dados.<br />
Edson Zangiacomi Martinez – Participou da análise estatística<br />
e elaboração dos resultados.<br />
Rodrigo Guimarães dos Santos Almeida, Fabiana Rodrigues<br />
Garcia e Antonio Carlos Duarte de Carvalho – Contribuíram<br />
na revisão bibliográfica e interpretação dos resultados.<br />
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J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):76-80.
Case report<br />
Cerebral calcifications and schizophreniform disorder<br />
Calcificações cerebrais e transtorno esquizofreniforme<br />
Leonardo Fernandez Meyer 1,2,3 , Flávio Jozef 2 , José Geraldo Vernet Taborda 4 , Marco Antonio Alves Brasil 1 ,<br />
Alexandre Martins Valença 2,5<br />
ABSTRACT<br />
Keywords<br />
Basal ganglia calcification,<br />
organic psychosis, Fahr’s<br />
disease, dementia,<br />
schizophreniform disorder,<br />
calcium and phosphorus<br />
metabolism disturbances,<br />
hypoparathyroidism.<br />
Objectives: Discuss pathophysiological aspects of cerebral calcifications (CC) and highlight<br />
its importance related to the occurrence of neuropsychiatric syndromes. Method: Single<br />
case report. Result: Man 52 years old, 20 years after going through a total thyroidectomy,<br />
starts showing behavioral disturbance (psychotic syndrome). He was diagnosed as schizophrenic<br />
(paranoid subtype) and submitted to outpatient psychiatric treatment. During a<br />
psychiatric admission to evaluate his progressive cognitive and motor deterioration, we identified<br />
a dementia syndrome and extensive cerebral calcifications, derived from iatrogenic<br />
hypoparathyroidism. Conclusion: The calcium and phosphorus disturbances, including hypoparathyroidism,<br />
are common causes of CC. Its symptoms can imitate psychiatric disorders<br />
and produce serious and permanent cognitive sequelae. The exclusion of organicity is mandatory<br />
in any psychiatric investigative diagnosis in order to avoid unfavorable outcomes, such<br />
as in the present case report.<br />
RESUMO<br />
Palavras-chave<br />
Calcificação dos gânglios<br />
da base, psicose<br />
orgânica, doença de Fahr,<br />
demência, transtorno<br />
esquizofreniforme,<br />
distúrbios do metabolismo<br />
do cálcio e fósforo,<br />
hipoparatireoidismo.<br />
Objetivos: Discutir aspectos fisiopatológicos das calcificações cerebrais (CC) e ressaltar sua<br />
importância na ocorrência de síndromes neuropsiquiátricas. Método: Relato de caso individual.<br />
Resultado: Homem 52 anos de idade, 20 anos após tireoidectomia total, iniciou<br />
com alteração comportamental (síndrome psicótica), foi diagnosticado como portador de<br />
esquizofrenia paranoide e encaminhado para ambulatório de psiquiatria. Durante internação<br />
psiquiátrica, para avaliação de importante deterioração cognitivo e motora, foi verificada<br />
a vigência de síndrome demencial e extensas CC, secundários a hipoparatiroidismo<br />
iatrogênico. Conclusão: Os distúrbios do metabolismo do cálcio e do fósforo, incluindo o<br />
hipoparatiroidismo, são causas frequentes de CC. Seus sintomas podem mimetizar transtornos<br />
psiquiátricos e provocar sequelas cognitivas permanentes. A exclusão de organicidade<br />
é mandatória durante toda investigação diagnóstica na psiquiatria, a fim de evitar desfechos<br />
desfavoráveis, como no presente relato de caso.<br />
Received in<br />
10/10/2012<br />
Approved in<br />
2/20/<strong>2013</strong><br />
1 Universidade Federal do Rio de Janeiro (<strong>UFRJ</strong>), Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), Rio de Janeiro, RJ, Brazil.<br />
2 <strong>UFRJ</strong>, Instituto de Psiquiatria (<strong>IPUB</strong>), Rio de Janeiro, RJ, Brazil.<br />
3 Centro Psiquiátrico Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.<br />
4 Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brazil.<br />
5 Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Brazil.<br />
Address for correspondence: Leonardo Fernandez Meyer<br />
Rua Professor Alfredo Gomes 1, ap. 202<br />
22251-080 – Rio de Janeiro, RJ, Brazil<br />
E-mail: lfm1205@gmail.com
82 Meyer LF et al.<br />
Case report<br />
INTRODUCTION<br />
Cerebral calcifications (CC) are not uncommon and can<br />
occur in several clinical conditions. Historically recognized<br />
as Fahr’s syndrome, they can vary in presentation from accidental<br />
findings to severe neuropsychiatric syndromes 1-4 .<br />
Researchers have found that lesions are usually located at<br />
the basal ganglia and cerebellum and may reach the internal<br />
capsule and the thalamus, regardless the etiology 1,3 .<br />
The reason for this tropism is unknown, but recent findings<br />
suggest that cellular and histochemical specificities, such as<br />
vascular permeability and the presence of other electrolytes<br />
(iron, zinc and magnesium), may contribute to the process 3-5 .<br />
CC development is slow and may remain asymptomatic for<br />
long periods of time 3,4 .<br />
The principal causes of CC are shown in table 1. Pathologies<br />
most statistically associated to CC are calcium<br />
and phosphorus metabolic disturbances (endocrinopathies<br />
and genetic syndromes) 3,4 . Even though uncommon, hypoparathyroidism<br />
is a possible cause of severe psychiatric<br />
disturbances, whether these be related or not to CC 5 . Parathormone<br />
(PTH) deficiency results in a reduction in serum<br />
calcium levels and an increase in serum phosphate levels,<br />
thus producing mineral deposits in the skin, retina and cerebrum<br />
1 . Clinical symptoms of calcium imbalance previously<br />
demonstrated include: tetany, Chvostek sing (facial muscle<br />
cramps), laryngeal stridor, muscle stiffness, movement disturbances<br />
(freezing), and seizures 1-5 . The last of which may<br />
be the only manifestation of this condition 1 .<br />
Table 1. Causes associated to cerebral calcification<br />
Injured<br />
Parathormone metabolism, calcium and phosphorus<br />
Preserved<br />
Without sistemic involvement<br />
Hypoparathireoidism Down syndrome Idiopathic<br />
Primary<br />
Post-surgical<br />
External radiation<br />
Hypomagnesemia<br />
Pseudohypoparathyroidism<br />
Neuromyophaties<br />
mitochondrial<br />
Systemic lupus<br />
erythematosus<br />
Acute lymphocytics<br />
leukemia<br />
Revesz syndrome<br />
Infections: CMV, HIV,<br />
neurotoxoplasmosis, EBV<br />
Fahr’s disease<br />
Diffuse neurofibrillary<br />
Tangles with calcification<br />
Aging/physiological<br />
Hyperparathyroidism<br />
Toxicosis: Lead e CO<br />
EBV: Epstein-Barr vírus; CO: carbon monoxid; CMV: citomegalovirus; HIV: human immunodeficiency virus.<br />
Neuropsychiatric syndromes are commonly seen when<br />
CC are secondary to hypoparathyroidism and tend to be serious<br />
problems 1-4 . Acute conditions, such as delirium, may derive<br />
from electrolytic disturbances, especially in post surgical<br />
and toxic forms 1 . Cognitive deterioration is the most common<br />
psychiatric symptom resulting from hypoparathyroidism<br />
1 . Mood disorders (anxiety, panic attacks, depression and<br />
neurasthenia) are frequent and may be the first clinical manifestations<br />
of this condition. Symptoms are intermittent, with<br />
periods of spontaneous remission 1,3 . The onset of psychotic<br />
symptoms tends to occur later and seem to be associated<br />
with the calcification of the basal ganglia 3 . Hypothyroidism<br />
is commonly part of greater global cognitive impairment, in<br />
post surgical hypoparathyroidism.<br />
The objective of this case report is to present some<br />
neuropsychiatric aspects related to CC in patients with calcium<br />
and phosphorus disturbances. In this case report, the<br />
patient was admitted to a psychiatric hospital, with a prior<br />
diagnosis of schizophrenia. After clinical investigation, the<br />
case revealed to be post surgical hypoparathyroidism with<br />
extensive CC. The psychiatric Institution authorized the publication<br />
of data gathered for this study.<br />
CASE REPORT<br />
A few weeks after his divorce in 2005, a 52-year-old man<br />
began to show signs of behavioral disorder, specifically social<br />
withdrawal, functional impairment and aggressiveness,<br />
associated to psychotic symptoms (persecutory delusions<br />
and hallucinations involving imperative voices). He was diagnosed<br />
as schizophrenic (paranoid subtype) and achieved<br />
satisfactory symptomatic control during outpatient psychiatric<br />
treatment, at that time. However, from 2006 onwards,<br />
he developed cognitive impairment and movement disorders.<br />
These symptoms weakened his adherence to treatment<br />
and resulted in several psychiatric hospitalizations,<br />
always triggered by psychotic relapse symptoms (delusions,<br />
hallucinations and psychomotor agitation). Yet his response<br />
conventional antipsychotic therapy was positive.<br />
In June 2009, the patient was admitted to a psychiatric<br />
hospital to better evaluate the general deterioration of his<br />
condition. He was dehydrated, malnourished, showed psychomotor<br />
retardation, choreoathetotic appendicular and<br />
orolingual movements, myoclonias, pancerebellar ataxia, pyramidal<br />
signs, paratonia and Chvostek sing. A clinical exam of<br />
other organic systems came up normal, except for hypotension<br />
(100/70 mmHg). The laboratory investigation came up<br />
normal, except for: PTH < 3 pg/ml; TSH = 64,5 µUI/ml; T4-L =<br />
0,15 ng/dl; Ca ++ = 0,65 mmol/L and phosphorus = 47 mg/dl.<br />
The cranial CT scan revealed extensive CC (Figure 1).<br />
While taking the psychiatric examination, the patient remained<br />
awake, with hypoprosexia, temporal and spatial disorientation,<br />
hypokinesia and upper stereotyped movements.<br />
He showed no response to external stimulation nor to simple<br />
verbal commands and sometimes became restless when<br />
hearing his name. He was unable to speak complete words,<br />
babbled unspecific sounds and did not seem to understand<br />
the examiner’s questions. A decrease in displays of affectivity<br />
and inaccessible memory were also verified. No hallucinato-<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):81-4.
Case report<br />
Cerebral calcifications and schizophreniform disorder<br />
83<br />
ry attitude was observed. The application of neurocognitive<br />
tests such as MMSE (Mini Mental State Exam), were unsuccessful<br />
because of his global cognitive deterioration.<br />
A<br />
C<br />
Figure 1. Brain CT revealing extensive calcification of: A)<br />
Cerebellar anterior lobe; midbrain; temporal periventricular<br />
white matter. B) Cerebellar white matter, including inferior<br />
cerebellar peduncles; cerebellar amygdale. C) White matter of<br />
frontal, parietal and occipital gyri, including U-fibers; internal<br />
capsule; caudate, lentiform and thalamus nuclei; choroid<br />
plexus and pineal. D) centrum semiovale.<br />
An investigation of his prior medical history revealed a<br />
Papilliferous Carcinoma of the Thyroid, treated with total resection<br />
in 1986. His post-surgical control and treatment in<br />
an outpatient endocrinological clinic was irregular and the<br />
patient abandoned the treatment altogether, at the onset of<br />
psychiatric symptoms. It has been verified family history of<br />
schizophrenia on his maternal grandparents.<br />
During his psychiatric admission (17 days), the patient received<br />
adequate nutritional support, the correction of electrolytic<br />
disturbances and calcium and phosphorus reposition<br />
(1 g/day and 10 µg/day, respectively). He also started T4-L<br />
reposition (12,5-25 mg/day) and his insomnia was successfully<br />
treated with clonazepam. Despite the treatment adopted,<br />
cognitive deficits reminded, such as severe dementia<br />
syndrome (aphasia, alogia, temporal and spatial disorientation<br />
and movement disorders). In light of the complexity of<br />
the case, he was transferred to a general hospital. His final<br />
diagnosis, after clinical investigation, was Dementia in hypercalcemia<br />
(Dementia in other specified diseases classified<br />
elsewhere, F – 02.8, by ICD-10).<br />
B<br />
D<br />
DISCUSSION<br />
Our case report seeks to highlight the importance of excluding<br />
general medical and/or substance related conditions<br />
whenever a psychiatric condition appears. We also look into<br />
an extreme case of extensive CC, derived from iatrogenic hypoparathyroidism.<br />
The “exclusion of substance/general medical<br />
condition”, proposed by DSM-IV and ICD-10, is mandatory<br />
for all psychiatric diagnoses, even though clinical components<br />
and family history are standard of primary mental disorders.<br />
The patient’s initial clinical manifestations consisted in<br />
a delusional-hallucinatory syndrome, with characteristics of<br />
paranoid schizophrenia, and he also had a positive family<br />
history of mental disorder. The atypical characteristics of his<br />
syndrome were the absence of a premorbid personality and<br />
the late onset, in his fifties. The post surgical hypoparathyroidism<br />
and the period of time that elapsed until the onset<br />
of psychiatric symptoms are compatible with the patient’s<br />
clinical condition, as well as the laboratory and imaging findings<br />
1,3-5 . However, it’s likely that hypothyroidism contributed<br />
to the patient’s cognitive-motor neurological condition. Seizures<br />
and signs of tetany could be seen in most of the cases<br />
described 3,4,6,7 , yet our patient only manifested the latter.<br />
Despite the protective effect of the blood-brain barrier,<br />
the sub cortical nuclei are vulnerable to impregnation by<br />
minerals such as copper (Wilson’s disease), iron (neurodegeneration<br />
associated with pantothenate kinase) and calcium<br />
3,4,8 . CC occurs in several clinical conditions (Table 1) and<br />
may commonly be classified as part of three main groups:<br />
Idiopathic, Familial and especially calcium and phosphorus<br />
metabolic disorders 1 . Among the latter, the more prominent<br />
metabolic disorder are the results of endocrine etiologies,<br />
such as hypoparathyroidism, including the most regularly<br />
occurring post-surgical/iatrogenic type 3,5 . Calcifications are<br />
usually located at the basal ganglia, dentate, thalamus and<br />
semioval center 1 . Extensive CC and/or CC located in other<br />
cerebral locations are rare, such as in the case report presented<br />
here 3,6,7,9,10 . In cases of primary hypoparathyroidism,<br />
calcifications tend to be diffuse, while in secondary hypoparathyroidism<br />
they tend to be more localized 3 .<br />
Recent histochemical studies have revealed the presence<br />
of other chemical elements in these lesions such as copper,<br />
zinc, magnesium, aluminum, potassium, iron and calcium.<br />
These elements surround the organic matrix and lead to<br />
mineralization 3 . Special attention should be given to iron,<br />
which is found in higher concentrations in these CC regions<br />
and apparently increases local dopaminergic neurotransmission<br />
3 .<br />
Clinical manifestation seems to vary according to the<br />
patient’s age at the onset of the calcification process: from<br />
20 and 40 years of age symptoms are predominantly manifested<br />
as schizophreniform psychosis, with no neurologi-<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):81-4.
84 Meyer LF et al.<br />
Case report<br />
cal signs 3 . When the onset occurs after 49 years of age, the<br />
psychosis is often accompanied by disorders of movement<br />
and dementia 3 . Psychotic symptoms characterized by paranoid<br />
delusions, auditory hallucinations (sometimes musical),<br />
complex visual hallucinations, hiker behavior and catatonic<br />
states, were reported within this age range 3,5 . The extension<br />
of the calcification and the severity of the neuropsychiatric<br />
symptoms are directly correlated, even though they bear no<br />
relationship to any specific kind of symptomatology 3 . Our<br />
patient developed belated psychiatric symptoms and had<br />
already been diagnosed with dementia, close to the kind of<br />
outcomes found in literature on the subject 6,11 . In most patients<br />
the prognosis is negative, with permanent cognitive<br />
and behavioral damage 6,7,11,12 . Similar case reports have been<br />
found for patients with Fahr’s disease 6 .<br />
Treatment of the underlying cause, when possible, can<br />
improve neuropsychiatric symptoms, yet rarely stops the<br />
progression of CC 3-5 . Clinical intervention in electrolytic disturbances<br />
and intoxications is mandatory. The theoretical benefit<br />
of using chelating agents (deferoxamine, penicillamine) has<br />
not been proven by clinical studies up to this date 2,4 . In cases of<br />
hypoparathyroidism, calcium reposition (1-2 g/day), together<br />
with vitamin D (calcitriol, cholecalciferol) is recommended, in<br />
order to maintain serum calcium levels at 8-8.5 mg/day and<br />
urinary calcium under 200 mg/day 2,4 . The psychotic symptoms<br />
may not respond to antipsychotic medication. Lithium<br />
carbonate is recommended for refractory patients 1 .<br />
CONCLUSION<br />
Mental disorders derived from organic causes are generally reversible,<br />
if the appropriate treatment is started early on in the<br />
process. Metabolic disturbances linked to calcium and phosphorus<br />
are potential causes of severe neuropsychiatric syndromes<br />
and permanent cognitive damage. Excluding organicity<br />
is mandatory in any psychiatric diagnosis investigation.<br />
Individual contributions<br />
Leonardo Fernandez Meyer – Responsible for the data collection,<br />
analysis, revision, bibliography and copy-editing the<br />
article.<br />
The other authors helped with the bibliography, discussions<br />
on the theme and final copy-editing.<br />
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J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):81-4.
elato de caso<br />
Cessação tabágica em paciente com tremor essencial<br />
Smoking cessation in a patient with essential tremor<br />
Carolina Ferreira da Costa 1 , Ervin Cotrik 1 , Alberto Araújo 2 , Marco Antônio Brasil 1<br />
RESUMO<br />
Palavras-chave<br />
Cessação tabágica, tremor<br />
essencial, depressão,<br />
ansiedade.<br />
Existem pacientes que, apesar dos esforços da equipe do programa de cessação tabágica,<br />
mostram-se refratários à redução do tabagismo. Entre os motivos mais citados para isso,<br />
estão abuso de álcool, ansiedade e depressão. Além desses, o tremor essencial, frequentemente<br />
negligenciado pelos pacientes e médicos, tem implicações clínicas diretas e indiretas<br />
para aqueles que desejam parar de fumar. Antes entendida como uma doença benigna, o<br />
tremor essencial tem fortes associações com transtornos psiquiátricos, além de piorar com a<br />
abstinência de nicotina e com o uso de determinados medicamentos para a cessação. Descrevemos<br />
um caso de tremor essencial e comorbidades psiquiátricas no seu percurso para a<br />
abstinência tabágica. Com relação à associação entre nicotina e o curso do tremor essencial,<br />
maiores estudos são necessários. Mas diagnosticar sua presença apresenta relevância clínica,<br />
podendo ser um marcador de pior prognóstico para a cessação.<br />
ABSTRACT<br />
Keywords<br />
Smoking cessation,<br />
essential tremor,<br />
depression, anxiety<br />
There are patients that are resistant to reducing tobacco use, despite the effort of the professionals<br />
helping them to quit. Among the most cited motives, there are alcohol abuse, anxiety<br />
and depression. Furthermore, frequently neglected by patients and doctors, essential tremor<br />
has direct and indirect clinical implications for those who want to stop smoking. Once known as<br />
a benign condition, essential tremor has strong association with psychiatric disorders and can<br />
get worse because of nicotine abstinence and certain medications used in smoking cessation.<br />
We report a case of essential tremor and psychiatric comorbidities on the path towards<br />
tobacco abstinence. Regarding the link between nicotine and the course of essential tremor,<br />
further studies are necessary. However, diagnosing its presence is clinically relevant and<br />
should be considered a marker of worse prognosis in smoking cessation.<br />
Recebido em<br />
18/10/2012<br />
Aprovado em<br />
18/2/<strong>2013</strong><br />
1 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Clementino Fraga Filho (<strong>UFRJ</strong>-HCFF), Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica, Rio de<br />
Janeiro, RJ, Brazil.<br />
2 <strong>UFRJ</strong>-HCFF, Instituto de Doenças do Tórax (IDT), Núcleo de Estudos e Tratamento em Tabagismo (NETT), Rio de Janeiro, RJ, Brazil.<br />
Endereço de correspondência: Carolina Ferreira da Costa<br />
Av. das Américas, 4801, sala 304, Barra da Tijuca<br />
22631-000 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil<br />
E-mail: carolbfcosta@gmail.com
86 Costa CF et al.<br />
relato de caso<br />
INTRODUÇÃO<br />
O tabagismo é a maior causa de morte evitável no mundo<br />
e mobiliza grandes gastos em saúde pública em virtude de<br />
suas consequências clínicas 1 . Além disso, por muitas vezes,<br />
mascara e atrasa o diagnóstico e o tratamento adequados de<br />
quadros psíquicos, que prejudicam por vários anos a capacidade<br />
funcional e a qualidade de vida do paciente 2 .<br />
Existem pacientes que, apesar dos esforços da equipe<br />
do programa de cessação tabágica, mostram-se refratários<br />
à redução do tabagismo. Alguns dos motivos que aumentam<br />
a chance de insucesso são abuso de álcool, ansiedade<br />
e depressão 3 . Outro motivo pouco difundido é o paciente<br />
tabagista com tremor essencial, cujo tratamento pode gerar<br />
aumento do tremor de várias maneiras, desde a escolha da<br />
terapia (por exemplo, bupropiona) até a síndrome de abstinência<br />
4 . O prejuízo da rotina diária, às vezes, é o suficiente<br />
para o paciente desistir de seu objetivo.<br />
Além desses obstáculos, o tratamento pode ser dificultado<br />
por comorbidades psiquiátricas associadas ao tremor<br />
essencial. Atualmente, sua dimensão clínica inclui também<br />
componentes não motores e sua clássica característica de<br />
benignidade é questionada 5,6 .<br />
O caso descrito a seguir relata o percurso de um paciente<br />
para alcançar a abstinência tabágica na vigência de tremor<br />
essencial, depressão maior e transtorno de ansiedade generalizada.<br />
RELATO DO CASO<br />
DSP, masculino, 50 anos, separado, bibliotecário, em sua<br />
quarta tentativa de cessação. Iniciou o uso aos 12 anos ocasionalmente<br />
e, aos 20 anos, passou a usar uma média de dois<br />
maços por dia. Obteve escore 9 no Teste de Fagerström 7 .<br />
Apresentava hipertensão arterial, dislipidemia e nefrolitíase<br />
como comorbidades clínicas. Tomava losartana 50 mg/d,<br />
sinvastatina 10 mg/d, citrato de potássio 540 mg/d e cloxazolam<br />
1 mg sob demanda, prescritos por seu clínico.<br />
Há três anos, terminou um relacionamento amoroso<br />
de longa data. A partir daí, passou a se isolar socialmente,<br />
mantendo-se mais em seu quarto, apresentando humor deprimido,<br />
anedonia e agorafobia e aumentou o consumo de<br />
cerveja (cerca de 4 a 10 latas/dia). É ansioso desde a infância,<br />
cumprindo critérios para transtorno de ansiedade generalizada.<br />
Antes de procurar atendimento, já havia parado de<br />
usar álcool há um mês por recomendação médica. Na avaliação<br />
inicial, apresentava AUDIT 8 = 12 e HADS 9 12/12.<br />
Na primeira sessão, foi iniciada terapia de reposição<br />
com adesivo de nicotina 14 mg e bupropiona 150 mg/d<br />
com aumento em uma semana para 300 mg/d, para ajudar<br />
na redução em 25% do número de cigarros até o próximo<br />
encontro.<br />
Na segunda sessão, havia conseguido diminuir o uso<br />
para 15 cigarros/dia. Parou totalmente cerca de quatro dias<br />
depois, por iniciativa própria, sendo necessário aumento da<br />
dose do adesivo de nicotina para 21 mg.<br />
No primeiro dia de abstinência, passou a apresentar tremor<br />
de repouso postural e de ação grosseiros, que o impediam<br />
de realizar movimentos finos no dia a dia. Nesse momento,<br />
apresentou piora da autoestima, pensamentos de<br />
desesperança, insônia e aumento da fissura tabágica.<br />
Apresentava o tremor desde 12 anos de idade, inicialmente<br />
de pequena intensidade, passando a ficar mais visível<br />
e a incomodá-lo a partir de 20 anos de idade, quando começou<br />
também a fumar mais. Não possuía história familiar<br />
e não sabia informar se, ao começar a fumar aos 12 anos,<br />
sentia alívio ou piora do tremor.<br />
Na sua última tentativa de parar de fumar há cinco anos,<br />
não usou medicação e não apresentou sintomas de abstinência<br />
ou tremor tão perceptíveis como atualmente. A última<br />
recordação de o tremor tê-lo incomodado foi após a<br />
parada do uso de tramadol em sua última crise renal há dois<br />
anos. Mesmo assim, lembra-se do tremor ter ficado menos<br />
intenso que atualmente.<br />
Foi introduzido clonazepam 0,5 mg/manhã e 1,0 mg/<br />
noite para redução do tremor e melhora dos sintomas de<br />
ansiedade. Obteve alguma melhora, mas ainda tinha episódios<br />
de intenso tremor cinético (por exemplo, ao levantar<br />
uma chaleira).<br />
O paciente foi referido para avaliação de um neurologista,<br />
que confirmou o diagnóstico de tremor essencial e manteve<br />
a conduta.<br />
Optamos por reduzir gradualmente a bupropiona,<br />
manter o clonazepam e iniciar sertralina 50 mg/d. Houve<br />
melhora progressiva dos sintomas motores de volta ao<br />
nível basal e melhora parcial dos sintomas do humor ao<br />
longo de um mês. O paciente mantém-se em abstinência<br />
do tabaco e álcool há dois meses e três meses, respectivamente.<br />
DISCUSSÃO<br />
O caso descreve um paciente com as seguintes características:<br />
elevado grau de dependência tabágica, alta pontuação<br />
no HADS 9 para ansiedade e depressão e AUDIT 8 compatível<br />
com uso problemático de álcool. Ou seja, um quadro com<br />
múltiplas comorbidades (depressão, ansiedade e abuso de<br />
álcool) que já apresentariam, sozinhas, um prognóstico reservado<br />
para cessação.<br />
Além disso, possuía comorbidade com tremor essencial<br />
que piorou dramaticamente após a abstinência. A piora do<br />
tremor pode ter sido influenciada por vários fatores: abstinência<br />
de nicotina, piora dos sintomas depressivos e ansiosos,<br />
e introdução do inibidor de recaptação de noradrenalina<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):85-8.
elato de caso<br />
Cessação tabágica e tremor essencial<br />
87<br />
e dopamina (bupropiona). Em sua última tentativa de parar,<br />
não notou tamanha piora clínica, o que nos levou a entender<br />
o uso da bupropiona como fator principal.<br />
O quadro de tremor essencial pode iniciar em qualquer<br />
idade, apesar de a incidência aumentar acentuadamente<br />
ao longo dos anos. Em mais de 90% dos casos, não exige<br />
cuidados médicos 10 . Tal fato pode explicar o motivo de não<br />
ter sido dada a devida importância pelo próprio durante as<br />
perguntas de rotina, já que os pacientes costumam aprender<br />
a conviver com o quadro.<br />
Na segunda semana de tratamento, ao pedir atendimento<br />
fora de seu horário, com tremor grosseiro em membros<br />
superiores, o paciente possuía a firme crença de que<br />
apenas a abstinência do cigarro havia produzido aquele<br />
sintoma. Porém, o tremor não era algo novo e sim um tremor<br />
pior do que já existia e que não havia sido informado.<br />
Não havia feito também uso de álcool ou drogas ilícitas. A<br />
partir de então, passamos a acompanhá-lo semanalmente<br />
no ambulatório, além da terapia de grupo, para observar<br />
a evolução do sintoma que poderia gerar interrupção do<br />
tratamento.<br />
Na literatura, sobre a relação existente entre uso de nicotina<br />
e tremores em geral, existem estudos 11,12 que apontam<br />
para melhora imediata do tremor parkinsoniano, enquanto a<br />
nicotina pioraria outros tipos de tremores como o fisiológico,<br />
o induzido ou o tremor essencial. Porém, em um estudo<br />
de coorte prospectivo 11 , no qual foi observada a incidência<br />
de novos casos de tremor essencial entre fumantes e não<br />
fumantes, houve associação entre os casos de fumantes “pesados”<br />
na linha de base e baixo risco de desenvolvimento<br />
da doença. Tal característica é semelhante à vista na doença<br />
de Parkinson, que apresenta algumas ligações clínicas com o<br />
tremor essencial, já que alguns casos evoluem para sintomas<br />
parkinsonianos em longo prazo. Já em um estudo caso-controle,<br />
os fumantes que desenvolviam tremor essencial tinham<br />
idade mais jovem de início do tremor 13 . Portanto, mais<br />
estudos precisam ser feitos para elucidar a relação biológica<br />
entre tabagismo e desenvolvimento de tremor essencial, já<br />
que não está claro se o cigarro seria um fator protetor ou<br />
agravante. Em relação ao álcool, o uso crônico está associado<br />
a aumento do risco de desenvolver o quadro pela hipótese<br />
de neurotoxicidade cerebelar 14 , o que poderia se aplicar ao<br />
caso do paciente.<br />
Reforçando a importância clínica do tremor essencial,<br />
estudos atuais expandiram sua dimensão, incluindo manifestações<br />
não motoras como: alterações neuropsiquiátricas<br />
(depressão, ansiedade, traços de personalidade, parkinsonismo,<br />
sinais cerebelares, distúrbios do sono, fadiga, evolução<br />
para demência) e déficits sensoriais (olfatório e auditivo).<br />
Além disso, enquanto alguns estudos de neuroimagem<br />
e neuropatológicos alegam que o tremor essencial é uma<br />
doença progressiva neurodegenerativa, outros afirmam ser<br />
apenas um distúrbio não degenerativo funcional dos circuitos<br />
e receptores 5 . Assim, tal condição deixa de ser vista<br />
como uma doença puramente motora e passa a ser uma<br />
família heterogênea de doenças, unidas pelo fato de apresentarem<br />
tremor cinético, podendo ter caráter progressivo<br />
e degenerativo 5,6 .<br />
Pacientes que apresentam tremor essencial possuem<br />
duas vezes mais associação com sintomas depressivos e três<br />
vezes mais associação com uso de antidepressivos, que não<br />
são utilizados apenas para o tratamento de depressão maior,<br />
mas para fadiga crônica e ansiedade, por exemplo 4 . Além<br />
disso, a comorbidade entre depressão e tremor essencial<br />
piora de forma significativa a qualidade de vida 6 , merecendo<br />
atenção do profissional de saúde e aumentando o desafio<br />
para o paciente que quer parar de fumar.<br />
CONCLUSÃO<br />
O relato de caso levanta duas questões importantes relacionadas<br />
ao tremor essencial: sua relação com o uso de nicotina<br />
e sua importância clínica na cessação tabágica.<br />
A respeito da primeira questão, mais estudos precisam<br />
ser feitos para elucidar a natureza da associação.<br />
Já clinicamente, existem nuances sutis que surgem por<br />
causa da presença do tremor essencial e que precisam ser<br />
consideradas para a cessação tabágica. Elas determinam a<br />
escolha da terapia medicamentosa e a orientação dada ao<br />
paciente sobre o que esperar dos sintomas de abstinência.<br />
Além disso, é um alerta para a presença de comorbidades<br />
psiquiátricas que dificultam a cessação, necessitando de tratamento<br />
mais intensivo e individualizado.<br />
Assim, esse transtorno motor não deve mais ser visto<br />
como uma entidade meramente benigna e monossintomática.<br />
Sua presença pode ser um marcador de pior prognóstico<br />
e propomos que sua busca seja ativa pelos médicos que<br />
almejam a cessação tabágica de seus pacientes.<br />
CONTRIBUIÇÕES INDIVIDUAIS<br />
Todos os autores participaram ativa e criticamente em todas<br />
as fases da elaboração do manuscrito e aprovaram sua<br />
versão final. A autora Carolina Ferreira da Costa foi responsável<br />
pela revisão bibliográfica, descrição do caso clínico,<br />
discussão e revisão do manuscrito; o autor Ervin Cotrik foi<br />
responsável pela revisão bibliográfica, elaboração da introdução,<br />
elaboração do resumo e revisão do manuscrito; o<br />
autor Alberto Araújo contribuiu com a descrição do caso<br />
clínico, elaboração da discussão e conclusão, além da revisão<br />
do artigo e referências bibliográficas segundo modelo<br />
Vancouver; o autor Marco Antônio Brasil contribuiu com a<br />
elaboração da introdução, discussão e conclusão, além da<br />
revisão do manuscrito.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):85-8.
88 Costa CF et al.<br />
relato de caso<br />
CONFLITOS DE INTERESSE<br />
Drs. Carolina Ferreira da Costa, Ervin Cotrik, Alberto Araújo e<br />
Marco Antônio Brasil não possuem conflitos de interesse a<br />
serem declarados.<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Roemer R. Recent developments in legislation to combat the world smoking epidemic.<br />
Geneva. Switzerland: World Health Organization; 1986.<br />
2. Gigliotti AP, Lemos T. Qual a relação entre o tabagismo e as comorbidades psiquiátricas.<br />
In: Araújo AJ, editor. Manual de condutas e práticas em tabagismo. Sociedade Brasileira de<br />
Pneumologia e Tisiologia. 1ª ed. Rio de Janeiro: GenBooks; 2012. p. 271-3.<br />
3. Cruz E. Como orientar o paciente a desenvolver habilidades para prevenir a recaída. In:<br />
Araujo AJ, editor. Manual de condutas e práticas em tabagismo. Sociedade Brasileira de<br />
Pneumologia e Tisiologia. 1ª ed. Rio de Janeiro: GenBooks; 2012. p. 356-60.<br />
4. Louis ED, Benito-León J, Bermejo-Pareja F. Neurological Disorders in Central Spain (NEDI-<br />
CES) Study Group Self-reported depression and anti-depressant medication use in essential<br />
tremor: cross-sectional and prospective analyses in a population-based study. Eur J<br />
Neurol. 2007;14:1138-46.<br />
5. Benito-León J, Louis ED. Update on essential tremor. Minerva Med. 2011;102(6):417-40.<br />
6. Chandran V, Pal PK, Reddy JY, Thennarasu K, Yadav R, Shivashankar N. Non-motor features<br />
in essential tremor. Acta Neurol Scand. 2012;125(5):332-7.<br />
7. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström Test for Nicotine<br />
Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addict.<br />
1991;86(9):1119-27.<br />
8. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, Dela Fuente JR, Grant M. Development of the Alcohol<br />
Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of<br />
Persons with Harmful Alcohol Consumption-II. Addiction. 1993;88(6):791-804.<br />
9. Zigmond AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand.<br />
1983;67(6):361-70.<br />
10. Louis ED, Greene PE. Tremor essencial. In: Rowland LP, editor. MERRIT Tratado de Neurologia.<br />
10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2012. p. 588-9.<br />
11. Louis, ED, Benito-León J, Bermejo-Pareja F. Population-based prospective study of cigarette<br />
smoking and risk of incident essential tremor. Neurology. 2008;70(19):1682-7.<br />
12. Marshall J, Schnieden H. Effect of adrenaline, noradrenaline, atropine, and nicotine on<br />
some types of human tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1966;29(3):214-8.<br />
13. Benito-León J, Louis ED, Bermejo-Pareja F. Neurological Disorders in Central Spain (NEDI-<br />
CES) Study Group. Population-based case-control study of cigarette smoking and essential<br />
tremor. Mov Disord. 2008;23(2):246-52.<br />
14. Louis ED, Benito-León J, Bermejo-Pareja F. Population-based study of baseline ethanol<br />
consumption and risk of incident essential tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry.<br />
2009;80(5):494-7.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):85-8.
letter<br />
Early-onset of psychiatric features in mild<br />
frontotemporal dementia with impaired memory test:<br />
a case report and neuropsychological evaluation<br />
Sintomas psiquiátricos prematuros em demência frontotemporal<br />
leve com desempenho deficitário em teste de memória:<br />
relato de caso e avaliação neuropsicológica<br />
Gabriel Coutinho 1 , Dídia Fortes 2 , Flavia Miele 3 , Paulo Mattos 4<br />
Dear editor,<br />
Frontotemporal dementia (FTD) is characterized by behavioral changes which may precede<br />
cognitive decline, being mainly a presenile disturbance with an insidious onset and high familial<br />
incidence 1 . Degeneration affects mainly prefrontal and temporal anterior brain areas; executive<br />
functions (EFs) and language deficits are commonly found. Changes in eating habits<br />
and psychosis have being recently studied as earliest symptoms. We present a FTD case starting<br />
with mood symptoms, psychosis and compulsions to discuss differential diagnosis.<br />
CASE<br />
A., male, 61 years-old, right-handed, graduated, recently retired after working as a manager of<br />
a company. Relatives reported first mood changes when he was 56, presenting depressive and<br />
hippomaniac episodes of brief duration. A change of eating habits followed and the patient<br />
lost almost 10 kg in 3 months. A. believes his neighbors will sue him, despite the lack of reasons.<br />
He is spending hours a day organizing documents he believes will be necessary for the legal<br />
process; he started presenting fixed idea for cleaning, washing his hands many times a day. A.’s<br />
wife reported difficulties to return home after going to the church because he needs to ensure<br />
that people will not gather to speak at his back. There is a current though of bankruptcy, despite<br />
his high income; he sold his car because of this fear – even after checking his bank balance.<br />
He had no history of psychiatric disorders. He was afraid of taking his medicines because of the<br />
risk of being “poisoned”.<br />
Neuropsychological evaluation: A. presented difficulties to initiate behavior, such as telling<br />
the examiner when he finished the task. Performance in memory was below expected for age,<br />
both for visual and verbal material. Verbal memory was evaluated through a prose memory<br />
test, with weak performance in immediate recall, but a very similar performance in delayed recall<br />
– corresponding to normal ranges. The performance in Complex Figure was impaired after<br />
a 5 minute delay. Results revealed cognitive inflexibility, planning difficulties, impaired verbal<br />
fluency and formulation hypothesis ability and also perseveration. Language was normal. Results<br />
are in tables 1 and 2.<br />
Received in<br />
10/18/2012<br />
Approved in<br />
11/12/2012<br />
1 Universidade Federal do Rio de Janeiro (<strong>UFRJ</strong>), Instituto D’OR de Pesquisa e Ensino (ID’or), Centro de Neuropsicologia Aplicada (CNA),<br />
Programa de Ciências Morfológicas (PCM), Rio de Janeiro, RJ, Brazil.<br />
2 <strong>UFRJ</strong>, Grupo de Estudos do Déficit de Atenção (GEDA), Rio de Janeiro, RJ, Brazil.<br />
3 <strong>UFRJ</strong>, CNA, ID’or, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.<br />
4 <strong>UFRJ</strong>, Faculdade de Medicina, CNA, ID’Or, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.<br />
Address for correspondence: Gabriel Coutinho<br />
Centro de Neuropsicologia Aplicada<br />
Rua Diniz Cordeiro, 30, 2º andar<br />
22281-100 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil<br />
E-mail: gabrielccoutinho@gmail.com
90 Coutinho G et al.<br />
letter<br />
Table 1. Executive functions – cognitive flexibility<br />
WCST scores Raw scores % Iles<br />
Total errors 35 4%<br />
Perseverative responses 14 27%<br />
Perseverative errors 12 30%<br />
Nonperseverative errors 23 1%<br />
Categories completed 1 6%-10%<br />
Table 2. Complementary cognitive functions<br />
Raw score Percentile Classification<br />
Rey Complex Figure – copy 34 - Normal<br />
Rey Complex Figure – retrieval 21 - Impaired<br />
Vocabulary 36 37 Normal<br />
Matrix 12 50 Normal<br />
Digit Span 11 16 Low-avarage<br />
Blocks 33 50 Normal<br />
Log. Memory immediate recall 22 5 Borderline<br />
Log.Memory late recall 14 25 Normal<br />
Visualspatial span 15 63 Normal<br />
Trail A 41 (T score) - Normal<br />
Trail B 41 (T score) - Normal<br />
Token Test 40 - Normal<br />
DISCUSSION<br />
Psychiatric features, such as psychosis 2 , bipolar disorder 3<br />
and obsessive-compulsive disorder (OCD) 4 should be examined<br />
because those symptoms might be due to strokes or<br />
dege nerative processes. In the present case, profile showing<br />
prominent EFs deficits, with constructional abilities unimpaired<br />
and a peculiar memory impairment, may be important<br />
to avoid the misdiagnose of FDT with psychiatric<br />
symptoms. Examinee’s memory performance might be different<br />
from AD individuals mainly because immediate recall<br />
of prose memory does not exclusively demand long-term<br />
memory structures. This task overloads episodic buffer and<br />
central executive (working memory), and the influence of<br />
retention is more important in delayed recall. Baddeley and<br />
Wilson 5 demonstrated that amnesic patients could perform<br />
normally in prose memory immediate recall, despite having<br />
a zero score in delayed recall. The current performance was<br />
the opposite, with weak performance in immediate recall,<br />
but good performance in delayed recall, showing no retention<br />
deficit. Complex figures demand planning abilities (EFs),<br />
which might explain impaired performance. This finding is<br />
extremely important to differentiate FTD and AD individuals.<br />
REFERENCES<br />
1. Neary D, Snowden J, Mann D. Frontotemporal dementia. Lancet Neurol. 2005;4:771-80.<br />
2. Loy CT, Kril JJ, Trollor JN, Kiernan MC, Kwok JB, Vucic S, et. al. The case of a 48 year-old<br />
woman with bizarre and complex delusions. Nat Rev Neurol. 2010;6(3):175-9.<br />
3. Prabhakar D, Balon R. Late-onset bipolar disorder: a case for careful appraisal. Psychiatry<br />
(Edgemont). 2010;7(1):34-7.<br />
4. Frydman I, Ferreira-Garcia R, Borges M, Velakoulis D, Walterfang M, Fontenelle L. Dementia<br />
developing in late-onset and treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Cog<br />
Behav Neurol. 2010;23(3):205-8.<br />
5. Baddeley A, Wilson B. Prose recall and amnesia: implications for the structure of working<br />
memory. Neuropsychologia. 2002;40:1737-43.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):89-90.
carta<br />
Consumo prejudicial de álcool entre usuários<br />
da Estratégia Saúde da Família<br />
Harmful alcohol consumption between users of Family Health Strategy<br />
Ângela Maria Mendes Abreu 1 , Rafael Tavares Jomar 2 , Maria Helena do Nascimento Souza 1 ,<br />
Raphael Mendonça Guimarães 3<br />
Prezado Editor,<br />
O consumo de álcool tem sido apontado como responsável por grande número de acidentes<br />
de trânsito, violência doméstica, aumento da morbimortalidade por doenças cardiovasculares,<br />
cirrose hepática e distúrbios psiquiátricos. Seu consumo abusivo está também relacionado a<br />
cerca de 2,5 milhões de mortes anuais em todo o mundo, sendo considerado o primeiro fator<br />
de risco para a carga global de doenças em países das Américas 1 .<br />
Mais da metade da população brasileira consome álcool, 25% dela já experimentou pelo<br />
menos um tipo de problema relacionado ao seu consumo, 3% preenchem critérios para abuso<br />
e 9% para dependência dessa substância 2 . Portanto, estudos que identifiquem características<br />
sociais, demográficas e individuais associadas ao consumo prejudicial de álcool são necessários<br />
para o desenvolvimento de estratégias de redução desse padrão de consumo no Brasil 3 .<br />
Apresentam-se aqui resultados preliminares de um inquérito domiciliar em andamento<br />
que objetiva identificar o consumo prejudicial de álcool entre residentes de áreas adscritas à<br />
Estratégia Saúde da Família (ESF) da cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Para tanto, o Alcohol Use<br />
Disorders Identification Test (AUDIT), um dos instrumentos mais empregados no mundo para a<br />
identificação de grupos de risco e rastreamento do uso prejudicial de álcool que apresenta boa<br />
qualidade psicométrica no contexto brasileiro 4 , foi aplicado em amostra intencional de 196<br />
usuários da ESF (144 mulheres e 52 homens), com idades entre 19 e 57 anos e idade média de<br />
36,5 anos (+/-13,05).<br />
A maioria dos entrevistados era casada (63,8%), possuía ensino fundamental incompleto<br />
(30,1%) e renda familiar mensal entre 1-2 salários-mínimos (55,6%). No tocante ao consumo<br />
prejudicial de álcool, 19,4% dos entrevistados enquadraram-se nessa classificação. Nesse<br />
padrão de consumo, houve maior proporção estatisticamente significante (a um nível de 0,05<br />
pelo teste x 2 ) entre indivíduos do sexo masculino (p < 0,001) e entre aqueles com renda familiar<br />
mensal superior a 3 salários-mínimos (p < 0,03).<br />
Apesar de o presente estudo apresentar frequência maior, uma metanálise aponta que entre<br />
6% e 15% das pessoas que demandam cuidados em serviços de atenção primária à saúde<br />
fazem consumo prejudicial ou são dependentes de álcool, entretanto apenas um terço delas<br />
tem tal problema detectado pelos profissionais que as atendem 5 .<br />
Avaliar sistematicamente o consumo de álcool, portanto, é importante para prevenir consequências<br />
sociais e de saúde nas populações, especialmente naquelas atendidas pela ESF<br />
Recebido em<br />
31/10/2012<br />
Aprovado em<br />
12/11/2012<br />
1 Universidade Federal do Rio de Janeiro (<strong>UFRJ</strong>), Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN), Núcleo de Pesquisa de Enfermagem e<br />
Saúde Coletiva (NUPENSC), Rio de Janeiro, RJ, Brasil<br />
2 Instituto Nacional de Câncer, Hospital do Câncer I (HCI-INCA), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.<br />
3 <strong>UFRJ</strong>, Instituto de Estudos de Saúde Coletiva (IESC), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.<br />
Endereço para correspondência: Ângela Maria Mendes Abreu<br />
Rua Afonso Cavalcanti, 275, Cidade Nova<br />
20211-110 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil<br />
E-mail: angelabreu@globo.com
92 Abreu AMM et al.<br />
carta<br />
que têm a promoção da saúde e a prevenção de agravos<br />
como práticas sanitárias prioritárias. Para tanto, acreditamos<br />
não somente na atuação dos profissionais da ESF na promoção<br />
de hábitos saudáveis diante do consumo de álcool, mas<br />
também na prática de intervenções eficazes de controle do<br />
consumo prejudicial dessa substância.<br />
Apontam-se como limitações deste estudo a possibilidade<br />
de causalidade reversa, o fato de a amostra ser intencional<br />
e o elevado número de indivíduos do sexo feminino<br />
entrevistados (73,4%), o que ocorreu pelo fato de a coleta de<br />
dados ter sido realizada somente no período diurno de dias<br />
úteis, fazendo com que o número de donas de casa entrevistadas<br />
fosse elevado, o que pode ter implicado ainda a elevada<br />
proporção de consumidores de baixo risco encontrada<br />
(80,6%).<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. World Health Organization. Global status report on alcohol and health. Geneva: World<br />
Health Organization; 2011.<br />
2. Laranjeira R, Pinsky I, Sanches M, Zaleski M, Caetano R. Alcohol use patterns among Brazilian<br />
adults. Rev Bras Psiquiatr. 2010;32(3):231-41.<br />
3. Silveira CM, Silveira CC, Silva JG, Silveira LM, Andrade AG, Andrade LHSG. Epidemiologia<br />
do beber pesado e beber pesado episódico no Brasil: uma revisão sistemática da literatura.<br />
Rev Psiq Clín. 2008;35(Supl 1):31-8.<br />
4. Santos WS, Gouveia VV, Fernandes DP, Souza SSB, Grangeiro ASM. Alcohol Use Disorders<br />
Identification Test (AUDIT): explorando seus parâmetros psicométricos. J Bras Psquiatr.<br />
2012;61(3):117-23.<br />
5. Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. The value of the CAGE in screening for alcohol abuse<br />
and alcohol dependence in general clinics population: a diagnostic meta-analysis. J Clin<br />
Epidemiol. 2004;57(1):30-9.<br />
J Bras Psiquiatr. <strong>2013</strong>;62(1):91-2.
instruções aos autores<br />
Foco e políticas gerais:<br />
O Jornal Brasileiro de Psiquiatria (JBP) é o periódico oficial do Instituto de Psiquiatria<br />
da Universidade Federal do Rio de Janeiro (<strong>IPUB</strong>/<strong>UFRJ</strong>). Ele é o jornal psiquiátrico com maior<br />
tradição no Brasil, sendo regularmente publicado há mais de 70 anos.<br />
O Jornal Brasileiro de Psiquiatria esforça-se para publicar estudos de alta qualidade que<br />
tenham como objetivo o avanço do conhecimento sobre os transtornos mentais e a melhoria da<br />
assistência e cuidado dos pacientes que sofrem dessas condições. O Jornal visa educar e atualizar<br />
clínicos, acadêmicos e pesquisadores em psiquiatria, psicologia, sociologia e em outros campos<br />
científicos relacionados à saúde mental.<br />
O Jornal Brasileiro de Psiquiatria publica artigos originais, relatos breves, revisões, relatos<br />
de casos, cartas ao editor e resenhas de livros que sirvam aos objetivos acima mencionados,<br />
como também aqueles com características eurísticas, que possam auxiliar os pesquisadores<br />
a vislumbrar novas linhas de estudo e investigação. Todos os manuscritos são revisados por<br />
pareceristas anônimos o mais rápido possível.<br />
Preparação dos manuscritos<br />
Tipos de artigos aceitos:<br />
O Jornal Brasileiro de Psiquiatria publica os seguintes tipos de manuscritos:<br />
1. Artigos originais – Relatos de estudos originais baseados na excelência científica<br />
em psiquiatria e que proporcionem um avanço na pesquisa clínica e experimental.<br />
Artigos originais devem conter novos dados, oriundos de um número representativo<br />
de pacientes, utilizando métodos adequados e confiáveis. Os artigos não devem<br />
ultrapassar 4.000 palavras.<br />
2. Relatos breves – Pequenos relatos de estudos originais, avaliações ou estudos-piloto,<br />
contendo no máximo 2.000 palavras e 15 referências.<br />
3. Revisões – Revisões sistemáticas objetivas e concisas desenhadas para reunir<br />
informações relevantes e atualizadas sobre um tópico específico de particular interesse<br />
e importância em psiquiatria e saúde mental. Os autores devem analisar e discutir<br />
criticamente a literatura disponível. Revisões devem conter no máximo 6.000 palavras.<br />
4. Relatos e séries de casos – Devem fornecer uma curta descrição original de casos<br />
clínicos e estratégias de tratamento particularmente interessantes para pesquisadores<br />
e clínicos. Podemos citar como exemplos a apresentação incomum de um transtorno<br />
conhecido, um tratamento inovador ou um efeito adverso claramente relacionado<br />
a uma medicação específica, que nunca havia sido relatado. Apesar de concisos, os<br />
relatos devem trazer uma descrição cronológica detalhada dos casos, destacando<br />
sua relevância e originalidade. Os autores devem fornecer uma extensiva revisão da<br />
literatura sobre os aspectos clínicos e terapêuticos do tópico relatado, comparando-o<br />
com casos similares descritos na literatura científica internacional. Relatos e séries de<br />
casos não devem ultrapassar o limite de 1.500 palavras e 15 referências.<br />
5. Cartas ao editor – São comunicações discutindo artigos recentemente publicados neste<br />
jornal, descrevendo pesquisas originais ou descobertas científica relevantes. As cartas<br />
não devem ter mais de 500 palavras e cinco referências.<br />
6. Editoriais – Comentários críticos e baseados em evidências feitos por pesquisadores<br />
com grande experiência em uma área específica do conhecimento, a pedido dos<br />
editores deste jornal. Devem conter no máximo 900 palavras e cinco referências.<br />
7. Resenhas de livros – Curtas revisões (no máximo 500 palavras) sobre livros recém-<br />
-publicados dentro do foco do Jornal Brasileiro de Psiquiatria que poderiam interessar<br />
psiquiatras e profissionais de saúde mental.<br />
Originalidade e autoria<br />
O Jornal Brasileiro de Psiquiatria somente considera para publicação manuscritos<br />
compostos de material original, que não estão submetidos para avaliação em nenhum outro<br />
periódico, ou que não tenham sido publicados em outros meios. As únicas exceções são resumos<br />
com menos de 400 palavras. Os autores devem identificar tabelas, figura e/ou qualquer outro<br />
material que tenham sido publicados em outros locais e obter a autorização dos proprietários dos<br />
direitos autorais antes de reproduzir ou modificar esses materiais. Ao submeter um manuscrito,<br />
os editores entendem que os autores estão de acordo e seguem essas exigências, que todos os<br />
autores participaram substancialmente do trabalho e que cada um deles reviu e aprovou a versão<br />
submetida. Assim, cada autor precisa declarar sua contribuição individual ao artigo na carta de<br />
apresentação (veja a seguir).<br />
Declaração de conflitos de interesse e suporte financeiro<br />
O Jornal Brasileiro de Psiquiatria exije que todos os autores declarem individualmente<br />
qualquer potencial conflito de interesse e/ou qualquer tipo de suporte financeiro para o estudo<br />
obtido nos últimos três anos ou em um futuro previsível. Esta declaração inclui, mas não está<br />
limitada, à compra e à venda de ações, bolsas, fomentos, empregos, afiliações, royalties, invenções,<br />
relações com organizações financiadoras (governamentais, comerciais, não profissionais, etc.),<br />
aulas, palestras para indústrias farmacêuticas, patentes (solicitadas, registradas, em análise ou<br />
fase de preparação) ou viagens; independente do valor envolvido. Se um ou mais autores não<br />
possuírem conflitos de interesse a serem declarados, isso precisa ser explicitamente informado<br />
(por exemplo, Drs. Leme Lopes e Nobre de Mello não possuem conflitos de interesse a serem<br />
declarados). Os autores interessados em obter mais informações sobre esse tópico podem ler um<br />
editorial publicado no British Medical Journal, intitulado “Beyond conflict of interest”, que está<br />
disponível em: http://www.bmj.com/cgi/content/full/317/7154/281.<br />
Os conflitos de interesse e declarações de suporte financeiro devem ser escritos em uma<br />
sessão separada, intitulada “Conflitos de Interesse”, após a sessão “Conclusões”.<br />
Questões éticas<br />
O Jornal Brasileiro de Psiquiatria considera a integridade ética a pedra fundamental da<br />
pesquisa científica e da assistência a seres humanos. Assim, na sessão intitulada “Material e<br />
Métodos”, os autores devem identificar a aprovação e o comitê de ética da instituição que revisou<br />
o estudo. Ainda, em caso de estudos envolvendo seres humanos, os autores devem declarar<br />
explicitamente que todos os participantes concordaram em participar da pesquisa e que<br />
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Além disso, os autores devem descrever<br />
os métodos empregados para avaliar a capacidade dos voluntários em entender e dar seu<br />
consentimento informado para participar do estudo, além de descrever também as estratégias<br />
utilizadas no estudo para garantir a proteção dos participantes. Finalmente, em caso de estudos<br />
envolvendo animais, os autores devem declarar que as normas institucionais e nacionais para o<br />
cuidado e emprego de animais de laboratório foram estritamente seguidas.<br />
Registro de experimentos clínicos<br />
Antes de submeter um manuscrito para avaliação pelo Jornal Brasileiro de Psiquiatria,<br />
os ensaios clínico precisam ser registrados em uma base pública de registros de experimentos<br />
clínicos. Um ensaio clínico é aqui definido como qualquer pesquisa que recruta prospectivamente<br />
seres ou grupos de humanos para receber uma ou mais intervenções (farmacológica ou não),<br />
a fim de se avaliar seu impacto na saúde. Esses ensaios podem ser registrados antes ou<br />
durante o recrutamento dos voluntários. Para ser considerada válida, uma base de registros<br />
de ensaios clínicos precisa ser acessível gratuitamente ao público, deve possuir mecanismos<br />
que possibilitem ser pesquisáveis eletronicamente, deve ser aberta para o registro de todos os<br />
ensaios prospectivos e gerenciada por uma agência sem fins lucrativos. Alguns exemplos são<br />
a National Institutes of Health Clinical Trials (http://www.clinicaltrials.gov), a Netherlands Trial<br />
Register (http://www.trialregister.nl), a UMIN Clinical Trials Registry (http://www.umin.ac.jp/<br />
ctr) e o Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (http://www.ensaiosclinicos.gov.br), entre outras.<br />
O nome do estudo e sua URL, o nome da base de registro de ensaios clínicos e sua URL, assim<br />
bem como o número de registro do estudo devem ser descritos imediatamente após a seção<br />
“Declaração de Conflito de Interesses”.<br />
Estrutura geral do manuscrito<br />
Abreviações devem ser evitadas. Porém, abreviações oficiais podem ser usadas, desde de<br />
que a primeira menção do termo no texto seja feita de forma completa e por extenso, seguida<br />
de sua abreviação entre parênteses. Os autores devem usar o nome genérico dos medicamentos,<br />
em vez de seus nomes comerciais.<br />
Todas as páginas devem ser numeradas, com a contagem total de palavras indicada na<br />
primeira página (não devem ser contadas as palavras do resumo em português e inglês, das<br />
referências e das figuras e ilustrações).<br />
A primeira página deve conter o título, o título curto (ambos em português e em inglês),<br />
a contagem total de palavras do manuscrito, o nome dos autores e suas afiliações. O título do<br />
artigo não deve conter siglas ou acrônimos. O título curto deve conter até 50 caracteres (incluindo<br />
espaços) e um máximo de cinco palavras. Diferente do título, o título curto deve aparecer no topo<br />
de cada página do manuscrito (no mesmo idioma que o manuscrito foi escrito).<br />
A segunda página deve conter o resumo em português e o número de registro do<br />
experimento (quando aplicável, ver acima). O resumo deve ser informativo, claro e sucinto,<br />
descrevendo o conteúdo do manuscrito em até 250 palavras. Para artigos originais, relatos<br />
breves e revisões, o resumo deve ser estruturado em 4 tópicos: objetivo(s), métodos, resultados<br />
e conclusões. Após o resumo, devem ser incluídas até cinco palavras-chave. Essas palavras,<br />
se possível, devem ser retiradas da lista de termos MeSH do Index Medicus e ser escolhidas<br />
considerando sua utilidade para a localização do artigo. Para artigos escritos em português, esses<br />
termos podem ser encontrados nos Descritores de Ciências da Saúde, publicados pela BIREME.<br />
A terceira página deve conter o resumos e as palavras-chave em inglês. Ambos devem ser<br />
equivalentes às suas versões em português.<br />
A quarta página deve conter o início ou toda a Introdução. Em artigos originais, relatos<br />
breves e revisões, a Introdução deve ser seguida pelas seções Métodos, Resultados, Discussão,
instruções aos autores<br />
Conclusões, Contribuições Individuais, Conflitos de Interesses, Agradecimentos e referências;<br />
nesta ordem. Apesar do Jornal Brasileiro de Psiquiatria não estipular um número máximo<br />
de páginas, os autores devem sempre respeitar o número máximo de palavras e referências<br />
permitido para cada tipo de artigo. Tabelas e figuras devem vir após as referências, devem ser<br />
citadas no texto, e o local desejado para sua inserção deve ser indicado no manuscrito.<br />
Introdução – Deve incluir uma revisão sucinta de toda a literatura diretamente relacionada<br />
ao assunto em questão, além disso, deve descrever os objetivos do estudo.<br />
Métodos – Deve relatar o desenho do estudo e descrever detalhadamente os métodos<br />
empregados, de forma a permitir que outros autores sejam capazes de replicá-lo.<br />
Resultados – Devem ser descritos de forma lógica, sequencial e sucinta, usando-se,<br />
ocasionalmente, o auxílio de tabelas e figuras.<br />
Discussão – A discussão deve limitar-se a destacar as conclusões do estudo, considerando<br />
as similaridades e diferenças dos seus resultados e daqueles de outros autores, as implicações<br />
dos seus resultados, as limitações do seu estudo e as perspectivas futuras.<br />
Conclusões – Os autores devem especificar, de preferência em um único parágrafo curto,<br />
somente as conclusões que podem ser respaldadas pelos dados do estudo, assim como sua<br />
importância clínica (sem generalizações excessivas).<br />
Contribuições individuais – Nesta seção, o manuscrito deve descrever as contribuições<br />
específicas feitas por cada um dos autores. Para ser considerado um autor, cada colaborador deve<br />
preencher, no mínimo, todas as seguintes condições: (1) ter contribuído significativamente na<br />
concepção e desenho dos estudo, ou na análise e interpretação dos dados; (2) ter contribuído<br />
substancialmente na elaboração do artigo, ou revisado criticamente o seu conteúdo intelectual e<br />
(3) ter aprovado sua versão final a ser publicada.<br />
Conflitos de interesse – Cada autor deve revelar qualquer potencial conflito de interesse<br />
(financeiro ou não) que possa ter potencial de ter enviesado o estudo. Caso um ou mais dos<br />
autores não possuam conflitos de interesse a serem declarados, isso deve ser afirmado<br />
explicitamente (ver seção Declaração de Conflitos de Interesse e Suporte Financeiro).<br />
Agradecimentos – Nesta seção, os autores devem reconhecer as assistências pessoais e<br />
técnicas recebidas, assim como fornecer informação detalhada a respeito de todas as fontes de<br />
financiamento ou outras formas de auxílio econômico.<br />
Referências – Devem seguir o estilo Vancouver (“Uniform Requirements for Manuscripts<br />
Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Medical Publication” [http://www.<br />
nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html]), ordenadas numericamente de acordo com sua<br />
citação no texto. Exemplos:<br />
Artigos:<br />
• Versiani M. A review of 19 double-blind placebo-controlled studies in social anxiety<br />
disorder (social phobia). World J Biol Psychiatry. 2000;1(1):27-33.<br />
• Appolinario JC, McElroy SL. Pharmacological approaches in the treatment of binge<br />
eating disorder. Curr Drug Targets. 2004;5(3):301-7.<br />
• Dekker J, Wijdenes W, Koning YA, Gardien R, Hermandes-Willenborg L, Nusselder<br />
H, et al. Assertive community treatment in Amsterdam. Community Ment Health J.<br />
2002;38:425-34.<br />
Livros:<br />
• Goodwin FFK, Jamison KR. Manic-depressive illness. New York: Oxford University Press;<br />
1990.<br />
Capítulos de livros:<br />
• Heimberg RG, Juster HR. Cognitive-behavioral treatments: literature review. In:<br />
Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Schneier FR, editors. Social Phobia – Diagnosis<br />
Assessment and Treatment. New York: The Guilford Press, 1995.<br />
Referências a páginas da internet:<br />
• Associação Brasileira de Psiquiatria – Diretrizes para a Indústria da moda.<br />
Recomendações da Comissão Técnica Brasileira de Grupos Especializados no Estudo<br />
e Tratamento de Transtornos Alimentares. Disponível em: http://www.abpbrasil.org.<br />
br/newsletter/comissao_ta/diretrizes_moda.pdf. Acessado em: 12 de Abril de 2007.<br />
Tabelas e figuras:<br />
Todas as tabelas e figuras devem seguir a formatação do estilo da APA (Publication<br />
Manual of the American Psychological Association, Sixth Edition). Além disso, todas devem ser<br />
numeradas com algarismos arábicos e ter suas respectivas legendas. Devem ainda estar em<br />
formato digital próprio para a sua reprodução. Cada tabela deve ser autoexplicativa e, não deve<br />
repetir informações apresentadas no texto. Os lugares para a inserção das tabelas devem ser<br />
claramente assinalados no texto.<br />
Ilustrações e fotografias devem ser enviadas em arquivos de alta resolução, nos formatos<br />
.tif ou .jpg.<br />
Submissão dos manuscritos<br />
Visando reduzir o tempo entre a submissão do manuscrito, a decisão final dos editores, e<br />
sua eventual publicação, o Jornal Brasileiro de Psiquiatria implementou o sistema de submissão<br />
e acompanhamento online por meio do Editorial Manager (www.editorialmanager.com/jbp).<br />
Dessa forma, o Jornal Brasileiro de Psiquiatria não aceita mais manuscritos enviados por e-mail.<br />
Todos os manuscritos, sem exceções, devem ser submetidos por meio do sistema do Editorial<br />
Manager. Durante o processo de submissão, os autores precisarão fornecer um título e um título<br />
curto (máximo de cinco palavras), indicar o autor de correspondência, incluir um resumo conciso<br />
e uma carta de apresentação e sugerir quatro pareceristas em potencial (atenção: os pareceristas<br />
sugeridos não podem trabalhar na mesma instituição/departamento, ter relações próximas ou<br />
ter publicado como coautor de qualquer um dos autores). Não seguir este último requerimento<br />
pode levar à recusa do manuscrito.<br />
Carta de apresentação<br />
Na carta de apresentação os autores devem fornecer o nome completo e as afiliações de<br />
todos os autores e o endereço de contato do autor para correspondência (endereço, endereço<br />
de e-mail, telefones, fax, etc.). Além disso, os autores devem explicar por que eles acreditam<br />
que o manuscrito submetido é adequado para publicação no Jornal Brasileiro de Psiquiatria,<br />
destacando sua relevância e seus aspectos inovadores. Os autores são ainda solicitados a declarar<br />
claramente que o manuscrito submetido representa um material original, que não foi publicado<br />
anteriormente e que não está sendo avaliado para publicação em nenhum outro lugar.<br />
Se os autores receberam ajuda de escritores técnicos ou revisores de idiomas quando<br />
prepararam o manuscrito, isso deve ser explicitado na carta de apresentação, junto com<br />
a declaração de que os autores são totalmente responsáveis pelo conteúdo científico do<br />
manuscrito.<br />
Para ser considerado um autor, cada colaborador deve, no mínimo, preencher todas as<br />
seguintes condições: (1) ter contribuído significativamente na concepção e desenho dos estudo,<br />
ou na análise e interpretação dos dados; (2) ter contribuído substancialmente na elaboração do<br />
artigo, ou revisado criticamente o seu conteúdo intelectual e (3) ter aprovado sua versão final<br />
a ser publicada. A supervisão/coordenação geral do grupo de pesquisa por si só não justifica a<br />
autoria. Participação somente na aquisição de verbas provenientes de fontes financiadoras ou<br />
na coleta de dados também não são suficientes para justificar autoria. A fim de garantir que<br />
todas essas condições sejam satisfeitas, os autores são solicitados a incluir uma declaração a<br />
respeito da autoria, descrevendo separadamente o papel de cada um dos autores no estudo e na<br />
preparação do manuscrito. Caso essa declaração sobre autoria não tenha sido incluída na carta<br />
de apresentação, o manuscrito não será revisto.<br />
Após a submissão<br />
Revisão por pares<br />
Após receber o manuscrito por meio do Editorial Manager, os editores julgarão se ele<br />
será revisto pelos pareceristas anônimos. Sua decisão será baseada no foco de publicação do<br />
jornal e na estrutura, originalidade e relevância do manuscrito para o campo. Em seguida, caso<br />
os revisores decidam assim, o manuscrito será enviado a pelo menos dois revisores anônimos<br />
e independentes (que não são necessariamente aqueles sugeridos pelos autores). Os editores<br />
do Jornal Brasileiro de Psiquiatria esforçam-se para manter rápido o processo de publicação.<br />
Geralmente o período entre a submissão e o aceite do manuscrito é de cerca de três meses. Os<br />
autores receberão um e-mail dos editores com sua decisão final e uma cópia dos comentários dos<br />
revisores. No caso de ter sido indicada a revisão do manuscrito, os autores devem enviar um texto<br />
final com as alterações necessárias (respondendo cada item levantado pelos revisores), seguindo<br />
as instruções dadas pelos editores. Os autores devem reproduzir o item levantado pelo revisor<br />
imediatamente antes de cada uma das suas respostas. Enviar apenas as respostas separadas dos<br />
itens levantados pelos revisores poderá lentificar o processo de avaliação do manuscrito. Todo<br />
esse processo pode ser acompanhado pelos autores por intermédio do Editorial Manager.<br />
Carta de autorização<br />
Os autores devem submeter a seguinte carta de autorização juntamente ao manuscrito:<br />
“Os autores abaixo-assinados aprovam, por meio desta, a submissão deste trabalho<br />
e da subsequente transferência de todos os seus direitos autorais para o Jornal Brasileiro de<br />
Psiquiatria, a fim de permitir a sua publicação. Os autores atestam ainda que seu trabalho<br />
representa um material original, que não infringe nenhum direito autoral de terceiros, e que<br />
nenhuma parte deste trabalho foi publicada ou será submetida para publicação em outro<br />
lugar, até que tenha sido rejeitado pelo Jornal Brasileiro de Psiquiatria. Finalmente, os autores<br />
concordam em indenizar os editores por qualquer dano ou prejuízo secundário a quebra desse<br />
acordo. No caso de o manuscrito não ser publicado, seu direito autoral retorna a seus autores.”<br />
Todos os autores devem assinar este documento e incluir seus nomes completos,<br />
endereços, telefones e e-mails. Essa carta deve ser escaneada e submetida aos editores por meio<br />
do Editorial Manager.
Instructions for authors<br />
Focus and general policies:<br />
The Brazilian Journal of Psychiatry (JBP) is the official journal of the Institute of Psychiatry<br />
of the Universidade Federal do Rio de Janeiro (<strong>IPUB</strong>/<strong>UFRJ</strong>). It is the most traditional psychiatric<br />
journal in Brazil, being regularly published for more than 70 years.<br />
The Brazilian Journal of Psychiatry endeavors to publish high quality studies aiming to<br />
advance the knowledge about mental disorders and to improve the care of patients suffering<br />
from such conditions. The journal strives to educate and update clinicians, scholars, and<br />
researchers in psychiatry, psychology, sociology, and in others scientific fields related to mental<br />
health.<br />
The Brazilian Journal of Psychiatry publishes original articles, brief reports, reviews, case<br />
reports, letters to the editor, and book reviews that serve the above mentioned goals, as well<br />
as those with heuristic features that could help researchers envisage new avenues of study and<br />
investigation. All manuscripts are peer-reviewed by anonymous referees as fast as possible.<br />
Manuscript preparation<br />
Types of articles accepted:<br />
The Brazilian Journal of Psychiatry publishes the following types of manuscripts:<br />
1. Original articles – Reports of original studies based on scientific excellence in psychiatry<br />
and providing advances in clinical and experimental research. Original articles must<br />
contain new data derived from a representative number of participants and employ<br />
sound and adequate methods. Articles must not exceed 4,000 words.<br />
2. Brief Communications – Short reports of original studies, evaluations, or pilot data,<br />
containing no more than 2,000 words and 15 references.<br />
3. Reviews – Concise and objective systematic articles designed to bring together<br />
updated and relevant information about a specific topic of particular importance and<br />
interest in psychiatry and mental health. Authors are required analyze and discuss the<br />
available literature. It should contain a maximum of 6,000 words.<br />
4. Case reports – They should provide a short original description of clinical cases and<br />
treatment strategies of particular interest for researchers or clinicians. One could cite as<br />
examples uncommon presentations of a known disorder, an innovative treatment, and<br />
a not previously reported side effect unequivocally related to a specific medication. They<br />
must contain a detailed, yet concise and chronologically-ordered description of the<br />
cases, highlighting its relevance and originality. Authors must provide a comprehensive<br />
literature review about the clinical and therapeutics aspects of the reported topic,<br />
comparing their reports with similar cases described in the international scientific<br />
literature. Case and series reports should not exceed 1,500 words and 15 references.<br />
5. Letters to the Editor– Communications discussing articles recently published in the<br />
journal or describing original researches or meaningful scientific discoveries. Letters<br />
should have no more than 500 words and five references.<br />
6. Editorials – Critical comments and made by researchers with expertise in a specific area<br />
of knowledge at the editors’ invitation. They must contain a maximum of 900 words<br />
and five references.<br />
7. Book reviews – Brief reviews (maximum of 500 words) about recently published books<br />
within the scope of the Brazilian Journal of Psychiatry that may interest the psychiatry<br />
and mental health professionals.<br />
Originality and authorship<br />
The Brazilian Journal of Psychiatry only considers for publication manuscripts consisting<br />
of original material that are not currently under consideration for publication or have not been<br />
published elsewhere. The only exceptions are abstracts with less than 400 words. Authors<br />
must identify tables, figures, and/or any other material that have been published elsewhere,<br />
and permission from the copyright owners must be obtained before reproducing or modifying<br />
the materials. In submitting a manuscript, the editors understand that the authors comply with<br />
this requirement, and that all of them have substantially participated in the work and have<br />
personally reviewed and given final approval of the version submitted. Therefore, each author is<br />
required to declare his or her individual contribution to the article in the cover letter (see below)<br />
and in the manuscript, in a section after the “Conclusions” entitled “Individual contributions”.<br />
Conflicts of interest and financial disclosures<br />
The Brazilian Journal of Psychiatry demands that all authors individually report any<br />
potential conflicts of interest and/or any kind of financial support for the study obtained within<br />
the last 3 years and for the foreseeable future. This disclosure includes, but is not limited to,<br />
stock options/ownership, grants, stipends, employments, affiliations, royalties, inventions,<br />
relationship with sponsoring organizations (governmental, nonprofit, and/or commercial<br />
sources), lectures and speakers bureau for any pharmaceutical company, patents (filed, received,<br />
pending, or in preparation), travel funds; regardless of value or amount. If one or more authors<br />
have no conflicts of interest to disclose, this must be explicitly stated (for example, Drs. Leme<br />
Lopes and Nobre de Mello have no conflicts of interest to report). Interested authors can read an<br />
editorial about this subject, entitled “Beyond conflict of interest”, in the British Medical Journal<br />
available at: http://www.bmj.com/cgi/content/full/317/7154/281.<br />
The conflicts of interest and financial disclosures must be written as a discrete section<br />
entitled “Conflicts of Interest”, after the “Individual contributions” section.<br />
Ethical issues<br />
The Brazilian Journal of Psychiatry considers ethical integrity a cornerstone for scientific<br />
research and care of human beings. Therefore, in the section entitled “Methods”, authors are<br />
required to identify the licensing and the institutional review board or committee that reviewed<br />
and approved the research. Also, in cases of studies involving human subjects, authors must<br />
clearly state that all participants agreed and signed the informed consent form, and must<br />
describe the methods used to evaluate the capacity of subject to understand and give informed<br />
consent, and strategies used in the study to ensure the protection of human subjects. Finally,<br />
in cases of studies involving animals, authors must declare that institutional and national<br />
guidelines for the care and use of laboratory animals were strictly followed.<br />
Clinical trial registration<br />
Before submitting a manuscript to be considered for publication in the Brazilian Journal<br />
of Psychiatry, clinical trials must be registered in a public trials registry. A clinical trial is herein<br />
defined as any research that prospectively enrolls human subjects or groups to one or more<br />
interventions (pharmacological or not) to estimate its impacts on health outcomes. These trials<br />
can be registered before or at the onset of subjects’ enrollment. To be considered valid, a public<br />
trial registry must be freely accessible to the public, must be electronically searchable, opened<br />
to all prospective registrants and managed by a non-profit organization. Some examples are<br />
the National Institutes of Health Clinical Trials (http://www.clinicaltrials.gov), the Netherlands<br />
Trial Register (http://www.trialregister.nl), the UMIN Clinical Trials Registry (http://www.umin.<br />
ac.jp/ctr), and the Brazilian Registry of Clinical Trials (http://www.ensaiosclinicos.gov.br),<br />
among others. The trial name and its URL, the public trial registry name and its URL, as well as<br />
the registration number, must be included immediately after the conflicts of interest disclosure.<br />
Overall structure of the manuscript<br />
Abbreviations should be avoided; official abbreviations, however, may be used, keeping in mind<br />
that the first mention of a term in the text must be complete, followed by its abbreviation between<br />
brackets. Authors must use generic names of medications, as opposed to its trade names.<br />
All pages must be numbered, with total words count indicated at the first page (except for<br />
abstracts, both in Portuguese and in English, references, pictures and illustrations).<br />
The first page should contain the Title and the Running Head (both in English and<br />
in Portuguese), as well as the manuscript’s total word count, and the authors’ names and<br />
affiliations. Article titles should not contain acronyms. The Running Head should contain a total<br />
of up to 50 characters (with spaces) and no more than five words. Different from the Title, the<br />
Running Head must also appear at the top of each page of the manuscript (in the same language<br />
that the manuscript was written).<br />
The second page must contain an abstract in Portuguese and the trial registration<br />
information (when applicable, see above). The abstract must be informative, clearly and<br />
concisely describing the manuscripts’ content in no more than 250 words. In original articles,<br />
brief communications and reviews, abstracts have to be structured in four topics: objective(s),<br />
methods, results and conclusions. A maximum of five key words in Portuguese should follow the<br />
abstract. They should, if possible, be drawn from the MeSH list of Index Medicus and be chosen<br />
with a view to useful cross-indexing of the article. For articles written in Portuguese, these terms<br />
are available at Descritores de Ciências da Saúde, published by BIREME.<br />
The third page must contain the abstract and key words in English both of which must be<br />
identical to their versions in Portuguese.<br />
The fourth page should contain the entire or the beginning of the Introduction section.<br />
In original articles, brief reports, and reviews, the Introduction section must be followed by<br />
the sections Methods, Results, Discussion, Conclusions, Individual Contributions, Conflicts of<br />
Interest, Acknowledgments, and References in this order. Although the Journal of Brazilian<br />
Psychiatry does not stipulate a maximum number of pages, authors must always respect the<br />
maximum number of words and references allowed to each kind of article accepted. Tables and<br />
figures should come after the references, be cited in the text, and their desired position in the<br />
manuscript should be indicated.
Instructions for authors<br />
Introduction – Must contain a concise review of any literature directly related to the topic,<br />
as well as the aim of the study.<br />
Methods – Must depict the model of study and a detailed description of the methods<br />
employed, in order to permit its replication by other authors.<br />
Results – Must be described logically, sequentially and concisely, with the occasional help<br />
of tables and illustrations.<br />
Discussion – The discussion must be limited to highlighting the conclusions of the study,<br />
consider any similarities or differences with the results of other authors, implications of the<br />
findings, limitations and future perspectives.<br />
Conclusions – Authors must specify, preferentially in a short paragraph, solely the<br />
conclusions the study data allow to support, together with their clinical significance (avoiding<br />
excessive generalizations).<br />
Individual contributions – Manuscript must include the specific contributions made by<br />
each author in this section. For being considered an author, each collaborator must meet at<br />
least all the following conditions: (1) had substantially contributed to conception and design<br />
or analysis and interpretation of data; (2) had substantially contributed to drafting the article or<br />
revising it critically for important intellectual content; and (3) had given the final approval of the<br />
version to be published.<br />
Conflicts of interest – Each author must disclose any potential conflict of interest that<br />
might have the potential to have biased the study (whether financial or not). If one or more<br />
author has no conflict of interest to declare, this must be explicitly stated (see Section Conflicts<br />
of Interest and Financial Disclosures).<br />
Acknowledgments – In this section, authors must recognize personal and technical<br />
assistance, as well as provide detailed information regarding all sources of grants and other<br />
modalities of material or financial support.<br />
References – Must be presented in Vancouver stile (“Uniform Requirements for<br />
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Medical Publication”<br />
[http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html]) in the same numerical order they<br />
were quoted in the text, as shown in the following examples.<br />
Articles:<br />
• Versiani M. A review of 19 double-blind placebo-controlled studies in social anxiety<br />
disorder (social phobia). World J Biol Psychiatry. 2000;1(1):27-33.<br />
• Appolinario JC, McElroy SL. Pharmacological approaches in the treatment of binge<br />
eating disorder. Curr Drug Targets. 2004;5(3):301-7.<br />
• Dekker J, Wijdenes W, Koning YA, Gardien R, Hermandes-Willenborg L, Nusselder<br />
H, et al. Assertive community treatment in Amsterdam. Community Ment Health J.<br />
2002;38:425-34.<br />
Books:<br />
• Goodwin FFK, Jamison KR. Manic-depressive illness. New York: Oxford University Press;<br />
1990.<br />
Book chapter:<br />
• Heimberg RG, Juster HR. Cognitive-behavioral treatments: literature review. In:<br />
Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Scneier FR, editors. Social Phobia – Diagnosis<br />
Assessment and Treatment. New York: The Guilford Press, 1995.<br />
References to web pages:<br />
• Associação Brasileira de Psiquiatria – Diretrizes para a Indústria da moda.<br />
Recomendações da Comissão Técnica Brasileira de Grupos Especializados no Estudo<br />
e Tratamento de Transtornos Alimentares. Available at: http://www.abpbrasil.org.br/<br />
newsletter/comissao_ta/diretrizes_moda.pdf. Accessed on: April 12, 2007.<br />
Tables and illustrations<br />
All tables and figures should be formatted in APA style (Publication Manual of the American<br />
Psychological Association, Sixth Edition). All of them must be numbered in Arabic numerals,<br />
with the respective legends. They should be in a digital format proper for reproduction.<br />
Each table must be self-explanatory, and must not repeat the information already present<br />
in the text. Places for table’s insertion must be clearly indicated in the text.<br />
Illustrations and photographs must be sent in high resolution files, format.tif or.jpg.<br />
Printing will be charged on the authors.<br />
Manuscript submission<br />
In order to reduce the time between manuscript submission and the editors’ final decision<br />
and eventual publication, the Brazilian Journal of Psychiatry has implemented an Editorial<br />
Manager internet-based submission and tracking system (www.editorialmanager.com/jbp).<br />
Therefore, the Journal no longer accepts submissions through e-mails. All manuscripts, with<br />
no exceptions, must be submitted through the Editorial Manager system. During the submission<br />
process the authors must provide a Title and a Running Head (no more than five words), indicate<br />
a corresponding author, include a concise abstract, add a cover letter and suggest four potential<br />
reviewers (attention: the suggested reviewers can not work at the same institution/department,<br />
have close relationships, or have published as a co-author with any of the authors). Lack of<br />
attention to this latter requirement can lead to rejection.<br />
Cover letter<br />
In the cover letter, authors must provide the complete name and affiliations of all authors<br />
and the contact information for the corresponding author (postal and e-mail addresses,<br />
telephone and fax numbers, etc.). Also, authors should explain why they consider the submitted<br />
article suitable for publication in the Brazilian Journal of Psychiatry, highlighting its relevance<br />
and innovative aspects. In addition, authors are required to clearly state that the manuscript<br />
represents original material, that has not been published previously, and that is not being<br />
considered for publication elsewhere.<br />
If authors received any assistance from technical writers and language editors while<br />
preparing the manuscript, such assistance must be noted in the cover letter along with the<br />
declaration that the author(s) is (are) entirely responsible for the scientific content of the paper.<br />
For being considered an author, each collaborator must meet all the following conditions:<br />
(1) had substantially contributed to conception and design or analysis and interpretation of<br />
data; (2) had substantially contributed to drafting the article or revising it critically for important<br />
intellectual content; and (3) had given the final approval of the version to be published. General<br />
supervision of the research group alone does not justify authorship. Participation solely in the<br />
acquisition of funding or the collection of data is also not sufficient. In order to assure that all<br />
these conditions are met, authors are required to include a statement regarding authorship,<br />
separately describing the role of each author in the study and manuscript preparation. If there is<br />
no statement regarding authorship in the cover letter, the paper will not be reviewed.<br />
After submission<br />
Peer review<br />
After receiving a manuscript through the Editorial Manager, editors will judge if it will be<br />
reviewed by the anonymous reviewers. Their decision will be based on the publishing scope<br />
of the journal, and on the structure, originality, and relevance of the manuscript to the field,<br />
and structure. Then, if the editors decide so, the manuscript will be submitted to at least two<br />
anonymous and independent reviewers (not necessarily those suggested by the authors). The<br />
Editors of the Brazilian Journal of Psychiatry strive to keep a rapid publication timeline. Generally,<br />
the process from manuscript submission to acceptance takes about three months. Authors will<br />
receive by e-mail the editors’ final decision, along with copies of the reviewer’s comments. In<br />
case of reviews, authors must return the final text with necessary changes (responding each<br />
item raised by the reviewers), according to the editors’ instructions. Authors must reproduce<br />
the reviewer’s comments before their answers. Including just the answers to the reviewer’s<br />
comments is not enough and can lead to delays in processing. All this process can be tracked by<br />
authors through Editorial Manager.<br />
Permission letter<br />
Authors are required to fill a permission letter and submit it along with the manuscript:<br />
“The undersigned authors hereby approves submission of this work and all subsequent<br />
for publication and transfer, assign, or otherwise convey all copyright ownership to the Brazilian<br />
Journal of Psychiatry. Also, the undersigned authors warrant that this work represents original<br />
material and does not infringe upon the copyright of any third party; that no part of the work<br />
has been published or will be submitted for publication elsewhere unless and until it is rejected<br />
by Brazilian Journal of Psychiatry. Finally, the authors agree to indemnify the Publisher against<br />
any loss or damages arising out of a breach of this agreement. In the event that our submission<br />
is not published, copyright ownership shall revert to the Author(s).”<br />
All authors need to sign this document, and include their complete name, addresses for<br />
postage, phone, and e-mail. This letter must be scanned and submitted for the Editors through<br />
the Editorial Manager System.