Cirurgia BariÃ¡trica - visÃ£o crÃtica - Academia Nacional de Medicina

Academia Nacional de Medicina 

Rio, 05 de novembro de 2009 

Cirurgia Bariátrica. 

Controvérsias. 

Fernando Luiz Barroso 

Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil

Cirurgia Bariátrica... controvérsiaS 

Aonde estamos... 

Generalidades ( 2 ).... 

No Brasil : 

Grandes obesos, segundo o Inst. Nac. de Alimentação e Nutrição – IBGE) 

seriam +/- 500.000, em 1990;, 

Atualmente, estima-se se que 3% da população brasileira ( 183,7 milhões 

IBGE/2007) : 5,5 milhões, está “Obesa Mórbida”( ( Berti et al. 2007 Curitiba ) 

Custos totais ( dir.+indir.): 935 milhões de Reais ( Dr. Cid Viana / 

UERJ. 2002) 

Acredita-se que sejam realizadas > 30 000 operações bariátricas/ano 


Cirurgia Bariátrica... controvérsias 

A que ponto podem chegar... 

Peso: 268 Kg 

IMC: 85 

Peso: 220 

IMC: 90 

Peso: 127 Kg 

IMC: 100 

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema


A Cirurgia da Obesidade Mórbida 


O tratamento cirúrgico... 

é atualmente considerado 

o único tratamento eficaz 

tratamento eficaz para 

a grande obesidade. 

Acentuada redução da mortalidade 

0,68% X 6,17% ( 5 anos ) 

Christou NV, et al.Ann Surg 2004:240: 416-423423 

Controle das comorbidades 

O resgate psicossocial 



Benefícios... 

O resgate pssicossocial... e controle de comorbidades ! 

LFS, 29 anos, 

Três anos depois... 

Peso: 190 kg 

Hipertensào arterial. 

Artralgias. 

Apnéia de sono. 

Dispnéia a pequenos 

esforços. 

Graves inconvenientes 

psicossociais. 

E depois... 

Peso: 78 kg 

FLBarroso



O resgate pssicossocial... 

Campeão Mundial 

de judo. 

Gastroplastia com anel e bypass 

Campeão Carioca “Master” 

Abril de 2003 

Peso: 130kg; IMC: 37.6 

O.S. 40 anos 

182.5 kg; IMC:52.8 

Oper. 21/05/2002 

F.L.Barroso



O resgate pssicossocial... 

Autoestima, 

Segurança social, 

Segurança afetiva, 

Autonomia maior... 

Feminilidade... 

Libido e fertilidade, 

Saúde 

Oportunidades no 

mercado de trabalho 

Et., etc, etc. 

Oper. há 2 ano com IMC: 64.8 Operada há 2.5 ano com IMC: 52 

“Filho da gastroplastia”... 

Casamento em dez / 2002 

FLBarroso



Quando operar “grandes obesos” ? 

Referências básicas pelo NIH... E análise crítica. 

• IMC > 40 ou 

ou 45 kg > peso teórico. IMC > 35 com comorbidades... 

• Insucesso prolongado ( ? ) com tratamento conservador ... 

• Presença de doença orgânica ou sérios problemas 

psicossociais ( ? ) associados à obesidade… 

• Idade entre 18 e 60 anos ( ???). 

Consenso NIH, 1991 // Consenso Latino-Americano 

A seguir, outros “consensos”: ASBS ( 2004 ), Medicare Panel ( 2004 ), SBCBM (2005) etc. 




Referências básicas... E análise crítica. 

IMC > 40, ou 45 kg > peso teórico. Mas, IMC > 35 + comorbidades... 

O que fazer com IMC < 35, resistente a tratamento médico, com 

comorbidades importantes ? 

O que fazer com valores limítrofes ? 

E quando estes níveis são obtidos apenas após muito tempo de 

esforços exaustivos, e despesas médicas importantes ? 

O que deve prevalecer ? Valores aritméticos ou a 

avaliação clínica de especialistas experientes ? 





• Insucesso prolongado com tratamento conservador... 

Por quanto tempo ? 

Por 2 anos (Ministério da Saúde)? 5 anos (IFSO)? 

2004 ASMBS Consensus Conference: “Para OM é desnecessário” 

Média de anos de trat. médico no Instituto F.L.Barroso: 18 anos. 

No H. Ipanema: 24 anos. 

Como convencer a fazer mais um tratamento conservador... 

Agora,... E desta vez, “ bem feito” ??? 

Para operar alguns pacientes, emagrecer é preciso ! E funciona freqüentemente! 

Com uma pequena advertência : Se não emagrecer não tem operação !!! 

Entretanto,... outros, prec 

outros, precisam de recursos especiais !!! 

Balão intra-gástrico // Internação pré-operatória // Fixação dentária etc. 



Adolescentes... 

• Idade entre 18 e 60 anos ???… 

National Institute of Health (NIH) - 1991 

 

Sociedade Americana de Pediatria 

Masc. > 15 anos 

Fem. > 13 anos 

Conselho Federal de Medicina (205) > 16 anos ( ???) 

Consenso Brasileiro Multisocietário em Cirurgia da Obesidade 2006 





C.D. 13 anos; peso: 145 kg; IMC: 47,6 

Hipertensão arterial grave com vários 

atendimentos hospitalares de emergência. 

Abandonou os estudos. Idade óssea 15 anos. 

Operado em 13/07/2004; 

Hosp. Copa D´Or; 

(Gastroplastia com anel e bypass) 

Após 18 meses: 70 kg; 

retorno ao colégio e à sua “turma”. 

Experiência da Equipe com adolescentes: 26 pacientes 




R.L.G. 11 anos; ( Atualmente com 13 anos ) 

peso: 108,2 kg; alt.: 1,59m; IMC: 42 ( => IMC: 45) 

Idade óssea 15 anos. Plena capacidade de 

entendimento. Várias avaliações médicas. 

Resistente a tratamento médico desde primeiros anos. 

Dorme sentado. Apnéia de sono moderada. 

Dificuldades sociais e constrangimentos. 

Mãe e tia já operadas. 

Operação dependente de autorização...do CFM... 




Idosos .... 

A avaliação é individual 

Considerar : Risco cirúrgico 

Comorbidades 

Expectativa de vida e vontade de viver 

Benefícios do emagrecimento 

Presença de dismotilidade esofagiana e osteoporose 

Mudança na programação operatória 

Detalhado consentimento informado 





I.O.C., 63 a; diabética; 

hipertensa; artropatia do joelho 

( prótese?); Peso: 110, Alt: 1.58, 

IMC: 44. Sérios inconvenientes 

sociais e profissionais. 

Operada em 12/06/99. 

Com 70 anos; Peso 

controlado. 

Voando de parapente na 

Pedra da Gávea ... 

“Gastroplastia a Capella” 

Após 1 ano... Peso: 78 

IMC: 30 

Euglicêmica, sem remédio; 

normotensa; dor articular 

eventual. 

Feliz. 



A Cirurgia da Obesidade Mórbida 

As operações mais empregadas... 

Segundo metanálise publicada por Buchwal.H et al. JAMA, 2004;292:1724-17371737 

Restritivas 29,84 % 

Anel ajustável (“Banda”) – LAP. 

Op. de Mason ( raramente ). 

Gastrectomia vertical. 

Disabsortivas 4,85 % 

BPD - Scopinaro 

BPD – Hess, Pickard etc 

Mistas ( Capela/Fobi; Higa ) 65,11 % 

Laparoscópicas 62,8 % 

Laparotômicas 37,15 % 



Gastroplastia Laparoscópica por fita (“banda”) ou anel ajustável. 

Perda exc. de peso: 47,5% ( 40,7% - 54,2%) 

Mortalidade: 0,01 % 

Complicações e re-operações. 

Vantagens: 

• A mais segura. 

• Eficiente ( prazo ? ) 

• Ajustável 

• Reversível ... 

• Apenas gastrorrestritiva... 

•Desvantagens: 

• Apenas gastrorrestritiva... 

• Eficiência ñ reprodutível. 

• Controle clínico , e, da 

“banda”, permanente. 

• Freqüentes re-intervenções. 

• Morbidade variável. 

Sempre “laparoscópica” 

Buchwald.H et al. JAMA, 2004;292:1724-1737 



Derivações biliopancreáticas 

Operação de 

Scopinaro: 

Canal comum: 50 cm 

Gastrectomia vertical 

com deriv. duodeno-jejunal 

“duodenal swuitch 

Canal comum: 100 cm 

Atenção p/ modificação de Domene: 

Perda exc. peso: 70,1% ( 66,3% - 73,9%) 

Mortalidade: 1 % 

Complicações e reoperações: 5 %. 

Desnutrição ... 

Buchwald.H et al. JAMA, 2004;292:1724-1737 

Vantagens: 

• Eficiente em super/super obesos. 

• Longa avaliação disponível. 

• Segura (< alternativas). 

• Maior conforto na ingesta. 

Desvantagens: 

• Oper. de gr. porte // complic ... 

• Alter. metabólicas e letrolíticas 

mais frequentes e importantes. 

• Controle clínico e lab. permanente. 

• Exclusão duodenal. 

• Diarréia, flatos malcheirosos... * 

Laparoscópica ou p/ laparotomia 



Operações combinadas: gastroplastia vert. c/ bypass 

Técnica de Capella 

Técnica de Fobi 

Perda exc. peso: 68,2% ( 66,3 – 73,9% ) 

Mortalidade: 0,5 % 

Complicações e reoperações: 5% 

Buchwadl.H et al. JAMA, 2004;292:1724-1737 

Dr. F L Barroso 



Operações combinadas: gastroplastia vertical c/ bypass 

Nossa preferência... 

Operação de “Capella / Fobi” 

Laparoscópica ou p/ laparotomia 

Vantagens: 

• Segura. 

• Eficiência mesmo em superobesos. 

• Longa avaliação disponível. 

• Alt. metabólicas geralmente de fácil 

controle. 

• Cirurgia aberta ou p/ vídeolap. 

Desvantagens: 

• Oper. de gr. porte ... p/ vídeo... 

• Controle clín. permanente. 

• Exclusão gastroduodenal. 



A “gastrorrestrição” nas gastroplastias com bypass 

Como pode ser feita... Conrovérsias... 

Com anel ou fita 

P/ anastomose estreita: 

( Higa, Wittgrove etc) 

1. Por anel de silicone ( Fobi ) 

2. Fita de polipropileno ( Capella ) 

1. Anastomose calibrada por sonda 28 - 34 Fr 

2. Grampeador circular nº 23-25 

25 



A “gastrorrestrição” nas gastroplastias com bypass 

Como nós fazemos... 

P/ laparotomia: P/ videolaparoscopia: 

(1m a 1,5m), 

(1m) , 

1. Gastroplastia com tubo fino. 

2. Anel de silicone ou fita de polipropileno (6,5cm). 

3. Bypass proximal (1m a 1,5m), retro-cólico, 

e retro-gástrico. 

4. Anastomoses: plano único e fio monofilamentar 

absorvível. 

5. Gastropexia c/ marcador 

Pequenas diferenças: 

1. Alça jejunal pré-cólica. 

2. Sem gastropexia e marcador. 



Fita de polipropileno 

A técnica empregada... 

Anel e Anastomose na Cirurgia “Aberta” 

Anel silicone: 6,5cm 

RX Pós-op. 

Anastomose: diâmetro de 4,0 a 4,5 cm, plano único, “PDS” 3-0 



A técnica empregada... 

Anel e Anastomose na Cirurgia Videolaparoscópica 

Anel: 6,5cm 

( S. Fouchet 32 Fr ) 

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema 

Anastomose: 3,0 a 3,5 cm, plano único, “PDS” 3-0


E para onde vamos ??? 

Outras operações em observação… 

Operação de Domene & Scopinaro 

Operação de Scopinaro com preservação antral 




Gastrectomia vertical ( “sleeve”) 

1. Origem 

2. Fundamentos 

3. Vantagens 

3.1. Perda de peso (= “banda”) 

3.2. Nutrientes; medicamentos 

3.3. Pode ser complementada ... 

4. Desvantagens 

4.1. Tempo curto de observação 

4.2. Complic => fístula 

4.3. DRGE; Esôgabo de Barrett 



Gastrectomia vertical ( “sleeve gastrectomy”) 

Indicações sugeridas: 

Cirrose hepática ( Prétransplante ? ). 

Doença inflamatória intestinal. 

Polipose gástrica (adenomatosa). 

Intensas aderências intestinais. 

Anemia crônica. 

Litíase coledociana múltipla. 

Necessidade de múltiplas medicações 

orais para controle de doença grave. 




E para onde vamos ??? 

Operação de Domene/ Scopinaro 

Operação de Scopinaro com preservação antral 

Gastrectomia tubular 

Operações para cura do diabete tipo II Pesquisa 

Custo associado ao diabete na América Latina: US$ 65 bilhões, sendo 

US$ 10 bilhões com custos diretos. 

No Brasil, 2.2% do orçamento do Ministério da Saúde. 

Antecedentes : 

1. Observações sobre os resultados das gastroplastias com 

bypass revelando “cura” do diabete tipo II ( remissão 70-90% ). 

2. Melhor conhecimento do papel das incretinas. 

3. Possibilidade de desenvolver operações para DM II em pacientes 

com IMC < 35, de difícil controle ou com complicações. 



Reversão do diabetes a longo prazo ( > 2 anos ) 

pala cirurgia bariátrica consagrada. 

Operações 

Reversão 

do DM II 

Intervalo de confiança 

( 95% ) 

Gastroplastia 47,9 % 29,1 – 66,7% 

Gastropl + Bypass 71,6 % 55,1 – 88,2% 

Derivações biliopancreáticas 

83,7 % 77,3 – 90,1% 

Adaptado por B. Geloneze de meta-análise de Buchwald et al. 



Como a gastroplastia com bypass funciona no controle do diabete ? 

Gastrorrestrição 

Bypass duodenal 

GIP ( Cel. K ) 

Fator Rubino 

Rápida chegada de 

alimento ao íleo terminal => GLP - I ( Cel. L ) ; PYY 



Operações para cura do diabete tipo II 

Pesquisa 

Principais propostas 

Interposição ileal 

Bypass duodenojejunal 

Aureo L. Paula et al. 2006 

“Freio neuroendócrino“ 

Gastrectomia vertical e transposição ileal 

Rubino e Marescaux, 2004 “The foregut hypothesis” 

Pareja et al 2005 

Cohen et al. 2007; etc.. 



Aureo L. Paula et al. 2006 

“Freio neuroendócrino“ ( Cont. ) 

Proposta 1 Proposta 2 Proposta 3 

Gastr. vertical 

c/ interposição ileal 

Gastr. vertical 

c/ interposição ileal e 

bypass duodenal 

Idem + 

simpatectomia


Outras propostas em observação… 

1. NOTES - “Natural Orifice Trans Luminal Endoscopic Surgery 

2. Laparoscopia por portal único (“single port laparoscopy”). 

3. Cirurgia Endoluminar 

Procedimentos em fase de pesquisa, de conveniência clínica não 

definida, ou duvidosa ... 

E para onde vamos ???


Experiência da Equipe 

( fev/97 – 18 de outubro/2009 ) 

Total estudado: 2254 

Cirurgia primária : 

Gastroplastias com bypass : ............................. 2215 

Capella/Fobi p/ laparotomia...................... 1998 

Videogastroplastia vert. c/ bypass.... 217 

Gastroplastia tubular…..………………….…..….. 11 

Magenstrasse & Mill : ………………..…..….……. 1 

Gastrectomia com bypass ( Scopinaro): .................. 5 

“Scopinarização”:.....................................2 . 

“Banda ajustável” ( vídeo): .......................................18 


Cirurgia Bariátrica... 

A redução do excesso de peso na gastroplastia a Fobi/Capella 

BMI=25 

Experiência da equipe do Instituto.F.L.Barroso e do H. Ipanema 

EWL 

80,0 

75,0 

70,0 

65,0 

60,0 

57,6 

Metropolitan 55,0 52,3% 

50,0 

45,0 

40,0 

6 m 

( n=6 8 4 ) 

% 

%% 

77,0 % 79,7% 

76,5% 

73,5 % 

70,1 

71,4 73,0 % 

% % 72,0% 

68,6% 

68,5 

12 m 

( n=6 3 3 ) 

2 4 m 

( n=4 0 6 ) 

3 6 m 

( n=2 4 9 ) 

4 8 m 

( n=14 2 ) 

6 0 m 

( n=5 8 ) 

% 



Prevalência e Controle das Principais Comorbidades 

Estudados em 600 operados com op. Fobi/Capella 

Prevalência 

em 600 

operados 

Controle após 3 

meses 

Controle após 6 

meses 

Hipertensão 

arterial 

sistêmica 

339 

Diabetes 75 

52,8 % 

68,4 % 

(56,5%) (178) (232) 

(12,5%) 

78,1 % 

(59) 

90,6 % 

(68) 

Artralgia 468 

(78%) 

57,6 % 

(270) 

77,7 % 

(364) 

Apnéia de 

sono 

126 

(21%) 

86 % 

(68,2) 

83,3 % 

(105) 



A nossa opção preferencial, atualmente… 

Gastroplastia com anel e bypass ( T. de Capella/Fobi ) 

Em 2215 estudados ... Inst. FLBarroso 

Riscos : 

o Mortalidade cirúrgica - 15/ 2215 ( 0,6 % ) 

Inst. FLBarroso + Hosp. Ipanema 

o Complic. importantes: Cirur. precoces: 48 / 2215 ( 2,3%) 

Med. 44 /2215 ( 2,2 % ) 

Complicações médicas: na maioria evitáveis, e tratáveis. 

Resultados tardios previsíveis, e satisfatórios em mais de 95% 

dos pacientes. 

Alta hospitalar na cir. “aberta”= laparoscópica. 

( Atualmente: 36h a 48h de PO em 90% na cl. particular) 


“Como eu vejo...” 

Comentários finais... 


A cirurgia bariátrica se constitui no único recurso eficaz, e prolongado, no 

controle da grande obesidade e das suas conseqüências metabólicas. 

A realização por vídeo-laparoscopia apresenta toda a legitimidade desde que os 

custos da curva de aprendizado não sejam excessivos para os pacientes e para o 

sistema. Seus custos no Serviço Público merecem uma análise cuidadosa e 

responsável. 

Atenção: A cirurgia do diabete c/ IMC


Obrigado 

pela atenção 


Three-Year Follow-up of a Prospective Randomized Trial Comparing 

Laparoscopic Versus Open Gastric Bypass 

Nancy Puzziferri, MD, Iselin T. Austrheim, BS, Bruce M. Wolfe, MD, 

Samuel E. Wilson, MD,and Ninh T. Nguyen, MD. 

Estudo prospectivo de 155 “obesos mórbidos”, sendo randomizados 79 para 

bypass laparoscópico e 76 por laparotomia ( “aberta” ). 

 

Sem diferenças quanto a redução % peso perdido, melhora de qualidade 

de vida ( Moorehead-Ardelt QLQ ), e complicações tardias, exceto para: 

Hérnias incisionais, 5% (Lap) X 39% ( “aberta”) ??? 

Colecistectomias, 28% (Lap) X 5% (“aberta”) ??? 

Concluem os autores: A maior vantagem do bypass laparoscópico seria a 

redução das hérnias incisionais . 

Aspectos não abordados: dor pós operatória, retorno a atividades físicas 

e exercícios pesados, ...

Gastroplastia vertical c/ anel e bypass 

Peso (Kg) 

IMC 

140,0 

130,0 

120,0 

110,0 

100,0 

90,0 

80,0 

70,0 

60,0 

50,0 

40,0 

30,0 

20,0 

10,0 

0,0 

44,5 

132,3 

32,5 

Redução do peso total 

89,9 

86,8 90,7 90,4 93,5 

Redução do IMC 

31,5 

33,0 

33,3 

34,3 

96,9 

35,8 

Pre-op. 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos 

1428 137 

Instituto FLBarroso // H.Ipanema


Acesso p/ laparoscopia ou laparotomia 

O acesso por laparotomia (“aberto”)... 

Maior lesão parietal => dor 

Cirurgia visceral => 

; recuperação PO mais lenta. 

Complicações parietais mais freqüentes. 

Padrão ouro : todas operações... em todos pacientes ... operações 

associadas... operações prévias... 

Maioria dos equipamentos reutilizável . 

Custo . (Internação 48h-72h // Operação 2h-2:30h 2:30h ). 

Curva de aprendizado mais rápida e simples. 

Segurança maior na curva de aprendizado. 

Longa evolução por diversos modelos com ampla avaliação 

disponível . 



Acesso p/ laparoscopia ou laparotomia 

O acesso ”laparoscópico” ... 

Menor lesão parietal => dor ; recuperação PO mais 

rápida para esforços maiores. 

Complicações parietais menos freqüentes. 

Cirurgia visceral => 

Pode realizar todas as operações ... 

Forte dependência de equipamentos e instrumental especial. 

Dependência maior de “descartáveis”. 

Curva de aprendizado mais longa e com mais complicações. 

Segurança => complicações viscerais mais graves e freqüentes. 

Custo 

A “conversão”. Custos e riscos. 

As limitações...inerentes ao método.

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