Pancreatite crônica terapêutica - Dr. Julio Chebili.pdf - Academia ...
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SIMPÓSIO DA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA<br />
PANCREATITES<br />
PANCREATITE CRÔNICA – TERAPÊUTICA<br />
Rio de Janeiro – Junho 2011<br />
Júlio Chebli<br />
Faculdade de Medicina – Hospital Universitário<br />
Universidade Federal de Juiz de Fora
Introdução<br />
•Doença Inflamatória crônica<br />
PANCREATITE CRÔNICA<br />
•Alteração estrutural permanente<br />
•Insuficiência exócrina e endócrina<br />
Dor abdominal<br />
Má-digestão<br />
Diabetes mellitus
<strong>Pancreatite</strong> Crônica - Tratamento<br />
•Aliviar a dor aguda e crônica<br />
•Controlar o processo da doença para<br />
prevenir surtos recorrentes<br />
Metas do Tratamento<br />
•Corrigir as consequências metabólicas<br />
(diabetes e desnutrição)<br />
•Tratar as complicações que surgirem<br />
•Abordar problemas psicosociais<br />
Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
Dor pancreática<br />
‣Importância<br />
• Principal manifestação clínica → 90%<br />
• ↓ qualidade de vida<br />
• Dependência de narcóticos<br />
• Principal causa de indicação cirúrgica
Pseudocistos<br />
Obstrução duodenal-biliar<br />
Câncer pancreático<br />
Fisiopatologia<br />
Hipertensão intraductal<br />
Complicações<br />
H. parenquimatosa<br />
Isquemia<br />
DOR<br />
Radicais livres<br />
Fibrose pancreática<br />
Agressão neural<br />
Interação neuroimune<br />
Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
Tratamento – Princípios Básicos<br />
Dor Pancreática Presumida<br />
PC de grandes ou<br />
pequenos ductos<br />
Excluir complicações secundárias<br />
(pseudocistos...)<br />
Evitar narcóticos
Tratamento – Dor Pancreática<br />
‣ Medidas gerais<br />
‣ Abstinência álcool<br />
‣ Cessação tabagismo<br />
‣ Orientação dietética<br />
• Fracionamento (↑ frequência e ↓ volume)<br />
• ↓ ingestão de lípides
Tratamento – Dor Pancreática<br />
‣ Analgesia<br />
• Analgesia regular ataques esporádicos versus dor crônica<br />
• Diário simples de dor – escala analógica visual de 10 cm<br />
• 1 nível paracetamol e/ou AINH<br />
• 2 nível opióide leve - codeína / tramadol<br />
andidepressivo tricíclico<br />
• Narcóticos devem ser evitados se possível<br />
- risco de adição, gastroparesia e constipação<br />
Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
Tratamento – Dor Pancreática<br />
‣Enzimas pancreáticas<br />
Doença de pequenos ductos<br />
secreção proteases p/ dentro do duodeno<br />
↑ sobrevida do peptideo liberador de CCK<br />
da mucosa duodenal<br />
↑ CCK<br />
estimulação constante<br />
Célula acinar pancreática
‣ Enzimas pancreáticas<br />
‣ Seis estudos randomizados (193 pacientes)<br />
‣ Dois estudos Preparações sem Proteção Entérica<br />
‣ Quatro estudos Preparações com Proteção Entérica<br />
‣ Administração<br />
Tratamento – Dor Pancreática<br />
EFICAZ<br />
INEFICAZ<br />
•Preparações sem Proteção Entérica + Bloq. H2 ou IBP<br />
•Refeições e ao deitar-se<br />
•Taxa de Resposta: 70% pacientes PC pequenos ductos<br />
•Medicação por um mês<br />
Resposta clínica<br />
Ausência de Resposta<br />
25% pacientes PC grandes ductos<br />
Manter até 6 m sem dor<br />
(50% recorrência de dor)<br />
CPRM ou US Endoscópico<br />
(excluir lesão corrigível)
Tratamento – Dor Pancreática<br />
‣ Micronutrientes<br />
‣ Fornece moléculas metil e tiol essenciais à exocitose e<br />
protege contra ataques eletrofílicos<br />
‣ Eficácia independe da causa da PC, da duração da doença<br />
ou da anatomia ductal<br />
‣ Dose diária de antioxidantes:<br />
- metionina – 2,8 g (até 4 g inicialmente)<br />
- vitamina C – 720 mg<br />
- selênio – 300 mcg<br />
- vitamina E – 210 mg (apenas na presença de esteatorréia)<br />
‣ Seis estudos clínicos demonstraram redução da dor e de<br />
surtos recorrentes da pancreatite crônica por 10-12 semanas<br />
Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
‣ Micronutrientes<br />
Tratamento – Dor Pancreática<br />
‣ Maior eficácia no controle da dor e na melhora da qualidade<br />
de vida que o tratamento convencional<br />
‣ Tratamento por 10 semanas é recomendado antes de se<br />
indicar procedimentos invasivos<br />
‣ Tratamento completo por 6 meses – após redução gradual<br />
da dose<br />
‣ Taxa de falha terapêutica – 10% (não-adesão ou grandes<br />
pseudocistos)<br />
Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
Tratamento – Dor Pancreática<br />
‣ Interrupção vias de transmissão dor (plexo celíaco)<br />
‣ Bloqueio<br />
• Bupivacaína + corticosteróide (eficácia 50% guiada por USE – 1 a 8 m)<br />
‣ Neurólise<br />
• Lesão permanente<br />
• CT / USG endoscópico – Eficácia 75% transitória (4 meses)<br />
‣ Esplancnectomia laparoscópica<br />
Benefício transitório<br />
(50% ao final de 2 anos)<br />
Baghdadi S et al. Surg Endosc 2008; 22:580-88.
Tratamento – Dor Pancreática<br />
‣ Endoscópico<br />
‣ Obstrução do DP (estenoses/cálculos)→ hipertensão intraductal<br />
‣ Cálculos<br />
• Litotripsia extracorpórea +/- esfincterectomia endoscópica<br />
• Sucesso: 50% a 85%<br />
• Tamanho – número – localização dos cálculos<br />
‣ Estenoses<br />
‣ Dilatação + inserção de próteses<br />
‣ Sucesso imediato (80% a 95%) vs. 6 meses (75%)<br />
06 estudos (n=328) Dor 50% a 85% / seguimento 15 a 25 meses<br />
Risco de complicações centros especializados<br />
Kowalczyk LM, <strong>Dr</strong>aganov PV. Curr gastroenterol Rep 2008; 11:111-18.
‣ Cirúrgico<br />
‣ Indicações<br />
Tratamento – Dor Pancreática<br />
• Intratabilidade clínica<br />
• ↓ acentuada da qualidade de vida<br />
• Uso continuado de narcóticos<br />
• Procedimento ideal<br />
Momento ideal ?<br />
• ↓ taxas de morbidade e mortalidade<br />
• Eficaz na ↓ dor<br />
• Preserve a função pancreática<br />
Cirurgia versus Dilatação Endoscópica ou Stent do Ducto Pancreático<br />
Dados comparativos limitados sugerem que cirurgia é mais efetiva e<br />
tem efeito mais durável em controlar a dor<br />
Cahen DL et al. N Engl J Med 2007; 356: 674-84.
Tratamento – Dor Pancreática<br />
‣ Cirúrgico – Fatores a serem considerados<br />
‣ “Big duct disease” (DP > 7mm)<br />
‣ “Small duct disease”<br />
‣ Localização da dilatação ductal (cabeça, corpo ou cauda)<br />
‣ Massa pancreática
Tratamento – Dor Pancreática<br />
‣ Cirúrgico<br />
‣ “Big duct disease” (DP > 7mm)<br />
• Descompressão sistema ductal<br />
• Pancreaticojejunostomia longitudinal (Puestow modificado)<br />
• Sucesso imediato (80%) vs. 2 anos (60%)<br />
‣ “Small duct disease”<br />
• Ressecção pancreática<br />
• Ressecção pancreática + descompressão ductal (Frey)<br />
• Cirurgia de Wipple<br />
Andersen DK, Frey CF. Ann Surg 2010; 251:18-32.
Eficácia dos diversos tratamentos em pacientes com<br />
pancreatite crônica dolorosa<br />
Extraído da AGA 2007
Fluxograma para abordagem do paciente com pancreatite crônica dolorosa<br />
Adaptado de Braganza JM et al. Chronic Pancreatitis. Lancet 2011; 377:1184-97.
Insuficiência Exócrina e Endócrina<br />
‣ Organização<br />
• Exócrina (80%) vs. endócrina (02%)<br />
<strong>Pancreatite</strong> crônica<br />
90%<br />
Destruição glandular<br />
Insuficiência pancreática<br />
Endócrina<br />
Exócrina<br />
DM<br />
Sind. Mal absorção
‣ Insuficiência exócrina pancreática – “Esteatorréia”<br />
‣ Lipase vs amilase / protease<br />
secreção de lipase e colipase<br />
• secreção bicarbonato pancreático inativação da lipase<br />
• pH intraduodenal precipitação de sais biliares micelação<br />
• Ausência de aumento compensatório da lipase gástrica<br />
‣ Instalação:<br />
12 anos ( + precoce) - Irreverssível<br />
‣ Diagnóstico<br />
• Análise quantitativa da gordura fecal 72h<br />
• Análise qualitativa da gordura fecal (SUDAM III)<br />
• Elastase fecal<br />
• Tripsinogênio sérico
Insuficiência exócrina pancreática<br />
Tratamento<br />
‣ Medidas gerais<br />
• Abstinência alcoólica<br />
↑ secreção de lipase gástrica<br />
‣ Considerações nutricionais<br />
• Dieta hipolipídica versus dieta normolipídica<br />
• Administração oral de vitaminas lipossoluveis, cálcio e vit. B12<br />
• Refeições frequentes e de pequeno volume, evitando alimentos de difícil<br />
digestão<br />
• TCM<br />
suplementar calorias em pac. com perda de peso<br />
reduzir esteatorréia em pac. com resposta inadequada a<br />
suplementação enzimática<br />
Domingues-munoz JE, Iglesias-garcia J. JOP 2010; 11:158-62.
Insuficiência exócrina pancreática<br />
Reposição enzimática<br />
‣ Pac. com esteatorréia assintomática têm níveis séricos reduzidos de préalbumina,<br />
ferritina e vitaminas lipossoluveis que são normalizados com a<br />
reposição enzimática<br />
‣ Por isso, alguns advogam tratar todos os pacientes que apresentem malabsorção,<br />
mesmo que sub-clínica<br />
‣ Reposição enzimática<br />
• 25.000 a 40.000 UI de lipase/refeição<br />
• 1 UI = 3 unidades USP de atividade da lipase<br />
• Momento ideal administrar enzimas<br />
após as refeições, incluindo os lanches<br />
durante e imediatamente<br />
• Formulações convencionais versus formulações proteção entérica<br />
• Microesferas (1 a 1,2 mm) permitem melhor mistura com o quimo e<br />
apresentam melhor sincronia com o esvaziamento gástrico<br />
• Uso de bloqueadores da secreção ácida<br />
terapia enzimática<br />
resposta sub-ótima á<br />
Domingues-munoz JE. Curr gastroenterol Rep 2007; 9:116-22.
Insuficiência exócrina pancreática<br />
Reposição enzimática<br />
‣ Avaliação da eficácia<br />
• Melhora de parâmetros nutricionais<br />
- ganho de peso<br />
- vitaminas lipossolúveis e B12<br />
- marcadores proteicos: prealbumina e proteina ligadora do<br />
retinol<br />
• Melhora dos sintomas relacionados à esteatorréia<br />
- Dose inadequada<br />
- Não aderência<br />
‣ Refratariedade<br />
- Inativação ácida<br />
Supercrescimento bacteriano<br />
- Giardíase<br />
Domingues-munoz JE. Curr gastroenterol Rep 2007; 9:116-22.<br />
- Diagnóstico incorreto
Algoritmo de tratamento da síndrome de má-absorção em<br />
portadores de pancreatite crônica<br />
Microesferas de Pancreatina com<br />
proteção entérica (25.000-40.000 UI de<br />
lipase/refeição<br />
Falha<br />
Verificar adesão ao<br />
tratamento e aumentar dose<br />
de enzimas em 2 a 3 X<br />
Falha<br />
Bloqueio secreção gástrica<br />
(IBP ou Bloq. H2)<br />
Falha<br />
Diag. Diferencial para mal absorção<br />
(doença celiaca, supercrescimento<br />
bacteriano...)<br />
Falha<br />
Substituir lipídeos da dieta<br />
por TCM
Insuficiência Endócrina<br />
‣ Tratamento<br />
‣ Hipoglicemiantes orais<br />
‣ Insulina<br />
• Geralmente necessária doses menores<br />
• Alertar para hipoglicemia induzida pelo tratamento
Obrigado pela atenção!!
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