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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 

DR. CLEBER VARGAS 

CV

hemorragia digestiva 


ORIGEM: 

ESÔFAGO, ESTÔMAGO, DUODENO, 

VIAS BILIARES E PÂNCREAS. 

APRESENTAÇÃO: HEMATÊMESE E/OU MELENA. 

CONFIRMAÇÃO: EXAME DO VÔMITO E EVACUAÇÃO. 

SONDA NASO-GÁSTRICA. 

LAVAGEM INTESTINAL. 

TESTES QUÍMICOS PARA SANGUE. 

CV


AVALIAÇÃO DA PERDA SANGÜÍNEA 

PERDA LEVE : 1.000 ml (20%) 

 

 

 

Pulso e P. A. normais quando deitado. 

Pulso: + 20 bpm ao levantar. 

P. A. : - 20 mm Hg ao levantar. 

PERDA MODERADA: 1.500 ml (30%) 

 

 

P. A. : em torno de 90-100 mm Hg. 

Pulso: cerca de 100 bpm. 

PERDA MACIÇA: 2.000 a 3.000 ml ( 40 a 50%) 

 

 

Pulso: acima de 120 bpm. 

P. A. : abaixo de 90 mmHg 

CV



DIAGNÓSTICO 

 

 

 

 

ANAMNESE E EXAME FÍSICO. 

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 

RAIOS X : ANGIOGRAFIA. 

LAPAROTOMIA EXPLORADORA. 

CV


Paciente de 63 anos, com queixas digestivas 

vagas, veio ao hospital pela manhã, com hematêmese 

e melena. 

À tarde, no C.H.D., nova hematêmese, quando fez 

endoscopia. 

É diabético, com insuficiência arterial periférica, 

tendo colocado enxerto aorto-ilíaca há 3 anos. 

Usa hipoglicemiante oral. 

CV

ETIOLOGIA 

(Hosp. Andaraí - 8.223 pac – 1975 a 95 ) 


ACHADOS NÚMERO % 

ÚLCERA DUODENAL 2713 31,4 

VARIZES ESOFAGIANAS 1973 24,3 

ÚLCERA GÁSTRICA 1223 15,0 

LESÃO AGUDA MUCOSA GÁSTRICA 986 12,2 

MALLORY-WEISS 279 3,4 

BLASTOMA GÁSTRICO 271 3,3 

ESOFAGITE DE REFLUXO 230 2,8 

ÚLCERA DE BOCA ANASTOMÓTICA 106 1,3 

NÃO DETERMINADA 378 4,6 

CV


GERAL : 

TRATAMENTO INICIAL 

INTERNAÇÃO HOSPITALAR OU EM CTI. 

DIETA ZERO: endoscopia ou cirurgia. 

MONITORIZAÇÃO DOS SINAIS VITAIS: evolução. 

CANULAÇÃO DE VEIA PROFUNDA: reposição. 

ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA: P.A. > 90 mmHg (cristalóides). 

TRANSFUSÃO DE SANGUE: instável após 2 litros de cristalóide. 

SONDA NASO-GÁSTRICA: lavagem ? 

MANTER VIA AÉREA LIVRE: entubação sos. 

SONDA VESICAL: medida do débito urinário. 

ELETROCARDIOGRAMA: pacientes acima de 50 anos. 

CV


TRATAMENTO INICIAL 

ESPECÍFICO : 

SUSPENDER ANTIPLAQUETÁRIOS, AINES E ANTICOAGULANTES. 

SUSPEITA DE ÚLCERA PÉPTICA: inibidor de bomba de protons IV. 

SANGRAMENTO ATIVO: infusão venosa de octreotide 25-50 µg/h. 

EXAMES LABORATORIAIS : 

- grupo sangüíneo e fator Rh 

- hemograma completo 

- glicose, uréia, creatinina e eletrólitos 

- coagulograma (protrombina, plaquetas) 

- hepatograma 

- exame de urina: E. A. S. 

CV


SITUAÇÕES PARA ENDOSCOPIA DE EMERGÊNCIA 

 

 

 

 

 

 

 

 

HEMATÊMESE DE VULTO OU MELENA PERSISTENTE. 

HIPOTENSÃO POSTURAL OU ARTERIAL (P. A. < 100 mmHg). 

RESSANGRAMENTO EM HOSPITALIZADO. 

RESSANGRAMENTO EM QUEM NÃO TEM DIAGNÓSTICO. 

HEPATOPATAS COM HIPERTENSÃO PORTA. 

PACIENTE IDOSO OU COM DOENÇA GRAVE ASSOCIADA. 

SUSPEITA DE FÍSTULA AORTO-DUODENAL. 

TIPO RARO DE SANGUE. 

CV


CRITÉRIOS DE ALTA PARA FAZER 

ENDOSCOPIA DIGESTIVA NA ROTINA 

 

ESTADO HEMODINÂMICO NORMAL. 

SEM EVIDÊNCIA DE SANGRAMENTO NAS ÚLTIMAS 24 H. 

 

 

 

 

SEM SANGUE OU "BORRA DE CAFÉ" NA SONDA GÁSTRICA. 

EXAMES LABORATORIAIS NORMAIS. 

SEM FATOR CLÍNICO DE ALTO RISCO. 

ACESSO RELATIVAMENTE FÁCIL AO HOSPITAL. 

CV


FATORES DE RISCO 

1 - SEVERIDADE CLÍNICA DA HEMORRAGIA : 

- hematêmese 

- instabilidade hemodinâmica (hemoglobina >8 g%) 

- transfusões sangüíneas precoces ou volumosas 

2 - ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS : 

- sangramento em jato ou vaso visível 

- úlcera grande ou profunda, 

- úlcera na peq curv alta do corpo e parede post do bulbo. 

3 - FATORES QUE AFETAM A COAGULAÇÃO E A CICATRIZAÇÃO : 

- úlcera de “stress”, estados catabólicos, idade avançada, - 

- doenças graves associadas e coagulopatias. 

4 - DOPPLER POSITIVO. 

CV


ANTES DA ENDOSCOPIA 

LAVAGEM GÁSTRICA ? 

ERITROMICINA IV : 

250 MG EM 5 MIN, 20 MIN ANTES DO EXAME. 

3 MG/KG EM 30 MIN, UMA A DUAS HORAS ANTES. 

CAMPO ENDOSCÓPICO MAIS LIMPO : 82 x 33 % (p


CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS HEMORRÁGICAS 

(FORREST modificada) 

TIPO I : SANGRAMENTO ATIVO 

I a : em jato 

I b : babando 

TIPO II : ESTIGMAS DE SANGRAMENTO 

II a : vaso visível vermelho 

II b : vaso visível preto / branco 

II c : mancha plana vermelha 

TIPO III : BASE LIMPA 

Forrest e cols. - Lancet II : 394, 1974. 

CV

FREQÜÊNCIA DOS ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS 

E SUA INCIDÊNCIA DE RESSANGRAMENTO 


ESTIGMAS 

FREQÜÊNCIA RESSANGRAMENTO 

SANGRAMENTO EM JATO 8 a 15 % 55 a 90 % 

VASO VISÍVEL VERMELHO 26 a 55 % 40 a 50 % 

SANGRAMENTO BABANDO 10 a 20 % 20 a 30 % 

COÁGULO ADERIDO 10 a 18 % 10 a 33 % 

COÁGULO PLANO 9 a 16 % 7 a 10 % 

BASE LIMPA 20 a 50 % 3 a 5 % 

Laine e cols – New Engl J Med 331:717, 1994 

Savides e cols – Gastroenterol Clin N Amer 29:465, 2000 

CV


INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 

PELO ESTIGMA DE SANGRAMENTO NA ÚLCERA 

SANGRAMENTO ATIVO ( Ia, Ib ) 

VASO VISÍVEL ( IIa ) 

COÁGULO ADERENTE ( IIb ) 

MANCHA PLANA ( IIc ) 

BASE LIMPA ( III ) 

SIM 

SIM 

VARIÁVEL 

NÃO 

NÃO 

CV


CRITÉRIOS DE ALTA APÓS 

A ENDOSCOPIA DIGESTIVA 

 

 

 

 

 

 

 

 

SEM ESTIGMA ENDOSCÓPICO DE ALTO RISCO (FI, FIIa, FIIb). 

SEM DOENÇA GRAVE ASSOCIADA. 

SEM COAGULOPATIA OU USO DE ANTICOAGULANTE. 

NÃO TER TIDO HEMATÊMESE RUTILANTE. 

SEM MELENA. 

COM HEMOGLOBINA ACIMA DE 8 g%. 

ADEQUADO SUPORTE FAMILIAR. 

ACESSO RELATIVAMENTE FÁCIL AO HOSPITAL. 

CV


MÉTODOS TERAPÊUTICOS ENDOSCÓPICOS 

TÓPICOS 

MECÂNICOS 

- vasoconstritores - hemoclip 

TÉRMICOS 

INJEÇÃO 

- laser - adrenalina 

- heater probe - esclerosantes 

- eletrocoagulação mono/multipolar - álcool absoluto 

- eletrocoagulação mono c/ gás argônio - trombina 

- soluções mistas 

CV


COMPARAÇÃO DA INJEÇÃO COM OS MÉTODOS TÉRMICOS 

( Estudos randomizados - Forrest I e vaso visível) 

TRATAMENTO 

AUTOR Nº CASOS RESULTADO* 

ALCOOL X MULTIPOLAR Laine, 1990 60 não significativo 

ALCOOL X HEATER PROBE Lin, 1990 91 não significativo 

ADRENALINA X H. PROBE Chung, 1991 132 não significativo 

ALCOOL X BICAP 

Waring, 1991 60 não significativo 

ADR+ETANOLAMINA X H.PROBE Choudari, 1992 120 não significativo 

ADR+POLIDOCANOL X H.PROBE Llach, 1996 104 não significativo 

* Hemostasia, ressangramento, cirurgia de emergência e mortalidade. 

CV


Eficácia do clip na úlcera gastroduodenal sangrante: 

comparação com a injeção de álcool 

Resultados 

191 pac 

Clip 

100 pac 

Ethanol 

91 pac 

p 

Sucesso 96 % 96 % NS 

Ressangramento 15 % 29 % 0.023 

Hemotransfusão 4.1 ± 4.2 6.2 ± 13.3 NS 

Mortalidade 5 % 12 % NS 

Dias de hospital 19.9 ± 11.1 27.7 ± 14.1 0.00087 

Nagayama e col, Am J Gastroenterol 1999; 94:2897-2901 

CV


MÉTODOS ASSOCIADOS 

TÉRMICO + INJEÇÃO versus CLIP 

TÉRMICO + INJEÇÃO versus MÉTODO ISOLADO 

ASSOCIAÇÃO SEMPRE MELHOR 

Lin e cols. – Dig Liver Dis, 35:898, 2003 

Park e cols – Gastrointest Endosc 60:173, 2004 

CV


Meta-análise 

INJEÇÃO ADRENALINA versus TÉRMICO + INJEÇÃO 

INJEÇÃO 

COMBINAÇÃO 

RESSANGRAMENTO 18 % 10 % 

CIRURGIA de EMERGÊNCIA 11 % 7 % 

MORTALIDADE 5 % 2.6 % 

CV 

Calvet e cols. - Gastroenterology, 126:441, 2004

Rockall , Gut 38:316, 1996 


VARIÁVEIS 0 1 2 3 

IDADE < 60 60 - 79 > 80 -- 

CHOQUE 

Não 

Pulso > 100 

P.Art. > 100 

P. Art.


Rockall , Gut 38:316, 1996 

50 

40 

30 

20 

Mortalidade 

10 

0 

0 1 2 3 4 5 6 7 8+ 

CV


RECURSOS ADICIONAIS 

IBP venoso. 

Retratamento endoscópico. 

Cirurgia. 

CV


Efeito do Omeprazol IV no ressangramento 

Estudo prospectivo, duplo cego com 240 pac após 

endoscopia terapêutica, randomizados para Omeprazol 

venoso (240 mg ou placebo. 

Conclusão: Após endoscopia terapêutica, 

alta dose de Omeprazol venoso reduz 

significativamente o ressangramento. 

Lau e cols. N Engl J Med 2000;343:310-6 

CV

REVISÃO PÓS-TRATAMENTO (SECOND LOOK) 


NÃO RECOMENDAM: 

Barkun A – Consensus Conference – An Intern Med 139:843, 2003 

Messmann H e col – Prospect, random – Endoscopy 30:583, 1998 

SÓ EM ALTO RISCO: 

Saeed ZA e cols – Prospectivo, randomiz – Endoscopy 28:288, 1996 

Spiegel BM e cols – Amer J Gastroenterol 98:86, 2003 

RECOMENDAM: 

Marmo R e cols – Meta-análise – Gastrointest Endosc 57:62, 2003 

Chiu PWY e cols – Prospectivo, randomizado – Gut 52:1403, 2003. 

CONCLUSÃO: 

NÃO SABEMOS O QUE FAZER !! 

CV


ANGIOGRAFIA TERAPÊUTICA 

 

 

 

 

 

INFUSÃO INTRA-ARTERIAL DE VASOPRESSINA. 

EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL SELETIVA. 

- coágulo autólogo 

- gelfoam 

- cianoacrilato 

CATETER COM BALÃO. 

ELETROCOAGULAÇÃO TRANSARTERIAL. 

EMBOLIZAÇÃO DA VEIA CORONÁRIA POR VIA PERCUTÂNEA 

TRANSHEPÁTICA. 

CV


RETRATAMENTO ENDOSCÓPICO x CIRURGIA NO 

RESSANGRAMENTO APÓS TERAPIA ENDOSCÓPICA INICIAL 

VARIÁVEIS 

ENDOSCOPIA CIRURGIA 

(48 pac) 

(44 pac) 

p 

Média dias internação 10 11 0.59 

Dias de internação CTI 

5.9 

5.9 

0.16 

Nº de pacientes 

5 

10 

Média hemotransfusão 8 7 0.27 

Complicações 

22 

28 

0.03 

Nº de pacientes 

7 

16 

Mortalidade (30 dias) 5 8 0.37 

CV 

Lau e cols, N Eng J Med 1999;340:751-6


INDICAÇÕES CIRÚRGICAS 

 

 

 

 

 

 

SANGRAMENTOS CATACLÍSMICOS EXSANGÜINANTES. 

INSUCESSO DO TRATAMENTO ENDOSC. NO SANGRAMENTO ATIVO. 

RECIDIVA DO SANGRAMENTO APÓS TRATAMENTO ENDOSCÓPICO. 

ÚLCERAS VOLUMOSAS E PROFUNDAS. 

ÚLCERAS EM LOCAIS DE ARTÉRIAS CALIBROSAS. 

SANGRAMENTO ASSOCIADO A PERFURAÇÃO. 

CV

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