Hemorragia Digestiva.pdf
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />
DR. CLEBER VARGAS<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />
ORIGEM:<br />
ESÔFAGO, ESTÔMAGO, DUODENO,<br />
VIAS BILIARES E PÂNCREAS.<br />
APRESENTAÇÃO: HEMATÊMESE E/OU MELENA.<br />
CONFIRMAÇÃO: EXAME DO VÔMITO E EVACUAÇÃO.<br />
SONDA NASO-GÁSTRICA.<br />
LAVAGEM INTESTINAL.<br />
TESTES QUÍMICOS PARA SANGUE.<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
AVALIAÇÃO DA PERDA SANGÜÍNEA<br />
PERDA LEVE : 1.000 ml (20%)<br />
<br />
<br />
<br />
Pulso e P. A. normais quando deitado.<br />
Pulso: + 20 bpm ao levantar.<br />
P. A. : - 20 mm Hg ao levantar.<br />
PERDA MODERADA: 1.500 ml (30%)<br />
<br />
<br />
P. A. : em torno de 90-100 mm Hg.<br />
Pulso: cerca de 100 bpm.<br />
PERDA MACIÇA: 2.000 a 3.000 ml ( 40 a 50%)<br />
<br />
<br />
Pulso: acima de 120 bpm.<br />
P. A. : abaixo de 90 mmHg<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />
DIAGNÓSTICO<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
ANAMNESE E EXAME FÍSICO.<br />
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA<br />
RAIOS X : ANGIOGRAFIA.<br />
LAPAROTOMIA EXPLORADORA.<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
Paciente de 63 anos, com queixas digestivas<br />
vagas, veio ao hospital pela manhã, com hematêmese<br />
e melena.<br />
À tarde, no C.H.D., nova hematêmese, quando fez<br />
endoscopia.<br />
É diabético, com insuficiência arterial periférica,<br />
tendo colocado enxerto aorto-ilíaca há 3 anos.<br />
Usa hipoglicemiante oral.<br />
CV
ETIOLOGIA<br />
(Hosp. Andaraí - 8.223 pac – 1975 a 95 )<br />
hemorragia digestiva<br />
ACHADOS NÚMERO %<br />
ÚLCERA DUODENAL 2713 31,4<br />
VARIZES ESOFAGIANAS 1973 24,3<br />
ÚLCERA GÁSTRICA 1223 15,0<br />
LESÃO AGUDA MUCOSA GÁSTRICA 986 12,2<br />
MALLORY-WEISS 279 3,4<br />
BLASTOMA GÁSTRICO 271 3,3<br />
ESOFAGITE DE REFLUXO 230 2,8<br />
ÚLCERA DE BOCA ANASTOMÓTICA 106 1,3<br />
NÃO DETERMINADA 378 4,6<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
GERAL :<br />
TRATAMENTO INICIAL<br />
INTERNAÇÃO HOSPITALAR OU EM CTI.<br />
DIETA ZERO: endoscopia ou cirurgia.<br />
MONITORIZAÇÃO DOS SINAIS VITAIS: evolução.<br />
CANULAÇÃO DE VEIA PROFUNDA: reposição.<br />
ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA: P.A. > 90 mmHg (cristalóides).<br />
TRANSFUSÃO DE SANGUE: instável após 2 litros de cristalóide.<br />
SONDA NASO-GÁSTRICA: lavagem ?<br />
MANTER VIA AÉREA LIVRE: entubação sos.<br />
SONDA VESICAL: medida do débito urinário.<br />
ELETROCARDIOGRAMA: pacientes acima de 50 anos.<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
TRATAMENTO INICIAL<br />
ESPECÍFICO :<br />
SUSPENDER ANTIPLAQUETÁRIOS, AINES E ANTICOAGULANTES.<br />
SUSPEITA DE ÚLCERA PÉPTICA: inibidor de bomba de protons IV.<br />
SANGRAMENTO ATIVO: infusão venosa de octreotide 25-50 µg/h.<br />
EXAMES LABORATORIAIS :<br />
- grupo sangüíneo e fator Rh<br />
- hemograma completo<br />
- glicose, uréia, creatinina e eletrólitos<br />
- coagulograma (protrombina, plaquetas)<br />
- hepatograma<br />
- exame de urina: E. A. S.<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
SITUAÇÕES PARA ENDOSCOPIA DE EMERGÊNCIA<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
HEMATÊMESE DE VULTO OU MELENA PERSISTENTE.<br />
HIPOTENSÃO POSTURAL OU ARTERIAL (P. A. < 100 mmHg).<br />
RESSANGRAMENTO EM HOSPITALIZADO.<br />
RESSANGRAMENTO EM QUEM NÃO TEM DIAGNÓSTICO.<br />
HEPATOPATAS COM HIPERTENSÃO PORTA.<br />
PACIENTE IDOSO OU COM DOENÇA GRAVE ASSOCIADA.<br />
SUSPEITA DE FÍSTULA AORTO-DUODENAL.<br />
TIPO RARO DE SANGUE.<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
CRITÉRIOS DE ALTA PARA FAZER<br />
ENDOSCOPIA DIGESTIVA NA ROTINA<br />
<br />
ESTADO HEMODINÂMICO NORMAL.<br />
SEM EVIDÊNCIA DE SANGRAMENTO NAS ÚLTIMAS 24 H.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
SEM SANGUE OU "BORRA DE CAFÉ" NA SONDA GÁSTRICA.<br />
EXAMES LABORATORIAIS NORMAIS.<br />
SEM FATOR CLÍNICO DE ALTO RISCO.<br />
ACESSO RELATIVAMENTE FÁCIL AO HOSPITAL.<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
FATORES DE RISCO<br />
1 - SEVERIDADE CLÍNICA DA HEMORRAGIA :<br />
- hematêmese<br />
- instabilidade hemodinâmica (hemoglobina >8 g%)<br />
- transfusões sangüíneas precoces ou volumosas<br />
2 - ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS :<br />
- sangramento em jato ou vaso visível<br />
- úlcera grande ou profunda,<br />
- úlcera na peq curv alta do corpo e parede post do bulbo.<br />
3 - FATORES QUE AFETAM A COAGULAÇÃO E A CICATRIZAÇÃO :<br />
- úlcera de “stress”, estados catabólicos, idade avançada, -<br />
- doenças graves associadas e coagulopatias.<br />
4 - DOPPLER POSITIVO.<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
ANTES DA ENDOSCOPIA<br />
LAVAGEM GÁSTRICA ?<br />
ERITROMICINA IV :<br />
250 MG EM 5 MIN, 20 MIN ANTES DO EXAME.<br />
3 MG/KG EM 30 MIN, UMA A DUAS HORAS ANTES.<br />
CAMPO ENDOSCÓPICO MAIS LIMPO : 82 x 33 % (p
hemorragia digestiva<br />
CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS HEMORRÁGICAS<br />
(FORREST modificada)<br />
TIPO I : SANGRAMENTO ATIVO<br />
I a : em jato<br />
I b : babando<br />
TIPO II : ESTIGMAS DE SANGRAMENTO<br />
II a : vaso visível vermelho<br />
II b : vaso visível preto / branco<br />
II c : mancha plana vermelha<br />
TIPO III : BASE LIMPA<br />
Forrest e cols. - Lancet II : 394, 1974.<br />
CV
FREQÜÊNCIA DOS ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS<br />
E SUA INCIDÊNCIA DE RESSANGRAMENTO<br />
hemorragia digestiva<br />
ESTIGMAS<br />
FREQÜÊNCIA RESSANGRAMENTO<br />
SANGRAMENTO EM JATO 8 a 15 % 55 a 90 %<br />
VASO VISÍVEL VERMELHO 26 a 55 % 40 a 50 %<br />
SANGRAMENTO BABANDO 10 a 20 % 20 a 30 %<br />
COÁGULO ADERIDO 10 a 18 % 10 a 33 %<br />
COÁGULO PLANO 9 a 16 % 7 a 10 %<br />
BASE LIMPA 20 a 50 % 3 a 5 %<br />
Laine e cols – New Engl J Med 331:717, 1994<br />
Savides e cols – Gastroenterol Clin N Amer 29:465, 2000<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO ENDOSCÓPICO<br />
PELO ESTIGMA DE SANGRAMENTO NA ÚLCERA<br />
SANGRAMENTO ATIVO ( Ia, Ib )<br />
VASO VISÍVEL ( IIa )<br />
COÁGULO ADERENTE ( IIb )<br />
MANCHA PLANA ( IIc )<br />
BASE LIMPA ( III )<br />
SIM<br />
SIM<br />
VARIÁVEL<br />
NÃO<br />
NÃO<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
CRITÉRIOS DE ALTA APÓS<br />
A ENDOSCOPIA DIGESTIVA<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
SEM ESTIGMA ENDOSCÓPICO DE ALTO RISCO (FI, FIIa, FIIb).<br />
SEM DOENÇA GRAVE ASSOCIADA.<br />
SEM COAGULOPATIA OU USO DE ANTICOAGULANTE.<br />
NÃO TER TIDO HEMATÊMESE RUTILANTE.<br />
SEM MELENA.<br />
COM HEMOGLOBINA ACIMA DE 8 g%.<br />
ADEQUADO SUPORTE FAMILIAR.<br />
ACESSO RELATIVAMENTE FÁCIL AO HOSPITAL.<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
MÉTODOS TERAPÊUTICOS ENDOSCÓPICOS<br />
TÓPICOS<br />
MECÂNICOS<br />
- vasoconstritores - hemoclip<br />
TÉRMICOS<br />
INJEÇÃO<br />
- laser - adrenalina<br />
- heater probe - esclerosantes<br />
- eletrocoagulação mono/multipolar - álcool absoluto<br />
- eletrocoagulação mono c/ gás argônio - trombina<br />
- soluções mistas<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
COMPARAÇÃO DA INJEÇÃO COM OS MÉTODOS TÉRMICOS<br />
( Estudos randomizados - Forrest I e vaso visível)<br />
TRATAMENTO<br />
AUTOR Nº CASOS RESULTADO*<br />
ALCOOL X MULTIPOLAR Laine, 1990 60 não significativo<br />
ALCOOL X HEATER PROBE Lin, 1990 91 não significativo<br />
ADRENALINA X H. PROBE Chung, 1991 132 não significativo<br />
ALCOOL X BICAP<br />
Waring, 1991 60 não significativo<br />
ADR+ETANOLAMINA X H.PROBE Choudari, 1992 120 não significativo<br />
ADR+POLIDOCANOL X H.PROBE Llach, 1996 104 não significativo<br />
* Hemostasia, ressangramento, cirurgia de emergência e mortalidade.<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
Eficácia do clip na úlcera gastroduodenal sangrante:<br />
comparação com a injeção de álcool<br />
Resultados<br />
191 pac<br />
Clip<br />
100 pac<br />
Ethanol<br />
91 pac<br />
p<br />
Sucesso 96 % 96 % NS<br />
Ressangramento 15 % 29 % 0.023<br />
Hemotransfusão 4.1 ± 4.2 6.2 ± 13.3 NS<br />
Mortalidade 5 % 12 % NS<br />
Dias de hospital 19.9 ± 11.1 27.7 ± 14.1 0.00087<br />
Nagayama e col, Am J Gastroenterol 1999; 94:2897-2901<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
MÉTODOS ASSOCIADOS<br />
TÉRMICO + INJEÇÃO versus CLIP<br />
TÉRMICO + INJEÇÃO versus MÉTODO ISOLADO<br />
ASSOCIAÇÃO SEMPRE MELHOR<br />
Lin e cols. – Dig Liver Dis, 35:898, 2003<br />
Park e cols – Gastrointest Endosc 60:173, 2004<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
Meta-análise<br />
INJEÇÃO ADRENALINA versus TÉRMICO + INJEÇÃO<br />
INJEÇÃO<br />
COMBINAÇÃO<br />
RESSANGRAMENTO 18 % 10 %<br />
CIRURGIA de EMERGÊNCIA 11 % 7 %<br />
MORTALIDADE 5 % 2.6 %<br />
CV<br />
Calvet e cols. - Gastroenterology, 126:441, 2004
Rockall , Gut 38:316, 1996<br />
hemorragia digestiva<br />
VARIÁVEIS 0 1 2 3<br />
IDADE < 60 60 - 79 > 80 --<br />
CHOQUE<br />
Não<br />
Pulso > 100<br />
P.Art. > 100<br />
P. Art.
hemorragia digestiva<br />
Rockall , Gut 38:316, 1996<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
Mortalidade<br />
10<br />
0<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8+<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
RECURSOS ADICIONAIS<br />
IBP venoso.<br />
Retratamento endoscópico.<br />
Cirurgia.<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
Efeito do Omeprazol IV no ressangramento<br />
Estudo prospectivo, duplo cego com 240 pac após<br />
endoscopia terapêutica, randomizados para Omeprazol<br />
venoso (240 mg ou placebo.<br />
Conclusão: Após endoscopia terapêutica,<br />
alta dose de Omeprazol venoso reduz<br />
significativamente o ressangramento.<br />
Lau e cols. N Engl J Med 2000;343:310-6<br />
CV
REVISÃO PÓS-TRATAMENTO (SECOND LOOK)<br />
hemorragia digestiva<br />
NÃO RECOMENDAM:<br />
Barkun A – Consensus Conference – An Intern Med 139:843, 2003<br />
Messmann H e col – Prospect, random – Endoscopy 30:583, 1998<br />
SÓ EM ALTO RISCO:<br />
Saeed ZA e cols – Prospectivo, randomiz – Endoscopy 28:288, 1996<br />
Spiegel BM e cols – Amer J Gastroenterol 98:86, 2003<br />
RECOMENDAM:<br />
Marmo R e cols – Meta-análise – Gastrointest Endosc 57:62, 2003<br />
Chiu PWY e cols – Prospectivo, randomizado – Gut 52:1403, 2003.<br />
CONCLUSÃO:<br />
NÃO SABEMOS O QUE FAZER !!<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
ANGIOGRAFIA TERAPÊUTICA<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
INFUSÃO INTRA-ARTERIAL DE VASOPRESSINA.<br />
EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL SELETIVA.<br />
- coágulo autólogo<br />
- gelfoam<br />
- cianoacrilato<br />
CATETER COM BALÃO.<br />
ELETROCOAGULAÇÃO TRANSARTERIAL.<br />
EMBOLIZAÇÃO DA VEIA CORONÁRIA POR VIA PERCUTÂNEA<br />
TRANSHEPÁTICA.<br />
CV
hemorragia digestiva<br />
RETRATAMENTO ENDOSCÓPICO x CIRURGIA NO<br />
RESSANGRAMENTO APÓS TERAPIA ENDOSCÓPICA INICIAL<br />
VARIÁVEIS<br />
ENDOSCOPIA CIRURGIA<br />
(48 pac)<br />
(44 pac)<br />
p<br />
Média dias internação 10 11 0.59<br />
Dias de internação CTI<br />
5.9<br />
5.9<br />
0.16<br />
Nº de pacientes<br />
5<br />
10<br />
Média hemotransfusão 8 7 0.27<br />
Complicações<br />
22<br />
28<br />
0.03<br />
Nº de pacientes<br />
7<br />
16<br />
Mortalidade (30 dias) 5 8 0.37<br />
CV<br />
Lau e cols, N Eng J Med 1999;340:751-6
hemorragia digestiva<br />
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
SANGRAMENTOS CATACLÍSMICOS EXSANGÜINANTES.<br />
INSUCESSO DO TRATAMENTO ENDOSC. NO SANGRAMENTO ATIVO.<br />
RECIDIVA DO SANGRAMENTO APÓS TRATAMENTO ENDOSCÓPICO.<br />
ÚLCERAS VOLUMOSAS E PROFUNDAS.<br />
ÚLCERAS EM LOCAIS DE ARTÉRIAS CALIBROSAS.<br />
SANGRAMENTO ASSOCIADO A PERFURAÇÃO.<br />
CV