Aplicabilidade do retalho de fáscia têmporo-parietal nas ... - ABCCMF

Aplicabilidade do retalho de fáscia têmporo-parietal nas reconstruções secundárias de orelha e esqueleto craniofacial
ARTIGO ORIGINAL
Aplicabilidade do retalho de fáscia têmporo-parietal
nas reconstruções secundárias de orelha e esqueleto
craniofacial
The role of temporoparietal fascia flap in craniofacial skeleton and
secondary ear reconstruction
Cassio Eduardo Raposo-do-Amaral 1 , Cesar Augusto Raposo-do-Amaral 2 , Marcelo de Campos Guidi 3 , Celso Luiz Buzzo 4
RESUMO
Introdução: O retalho de fáscia têmporo-parietal
superficial (RFTS) é um retalho axial baseado na artéria
temporal superficial e particularmente útil em pacientes com
sequelas de tumores na face, trauma ou deformidades congênitas.
Método: Dezenove pacientes foram submetidos à
elevação e à rotação do retalho de fáscia têmporo-parietal
superficial entre o período de maio de 2008 a janeiro de
2010. A média de idade dos pacientes foi de 18 anos (variou
de 8 a 50 anos de idade). Resultados: O RFTS foi
indicado para o tratamento de deformidades congênitas
e adquiridas, como sequelas de tumores de face (n=2),
sequelas de trauma de face (n=1), avulsão traumática da
orelha (n=1) e deformidades congênitas (n=15). Conclusão:
O RFTS tem ampla aplicabilidade nas reconstruções
do esqueleto craniofacial, microtia e avulsão traumática
de orelha. A elevação e a rotação do RFTS estabilizam os
resultados obtidos com enxertos ósseos, diminuindo significativamente
sua absorção. Nos casos secundários de
reconstrução de orelha e/ou avulsão traumática da orelha,
o RFTS é a ultima alternativa terapêutica antes da indicação
da prótese auricular.
Descritores: Orelha/cirurgia. Retalhos cirúrgicos.
Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos. Deformidades adquiridas
da orelha/cirurgia. Traumatismos faciais. Orelha
externa/anormalidades.
SUMMARY
Introduction: Temporoparietal fascia flap (TPF) is an
axial flap based on the superficial temporal artery and it
is particularly useful in facial tumor sequels, trauma and
congenital deformities. Methods: Nineteen patients underwent
craniofacial skeleton reconstruction using a TPF
flap from March 2008 to January 2010 at SOBRAPAR
Hospital. The average age of patients at the operation was
18 years (range, 8 to 50 years). Results: Patients diagnosis
included sequels of facial tumor (n=2), sequels of facial
trauma (n=1), traumatic avulsion of the ear (n=1), congenital
deformity (n=15). Conclusions: The TPF flap has a
paramount role in craniofacial skeleton reconstruction as
well as secondary ear reconstruction caused by microtia
or traumatic avulsion of the ear. The TPF stabilize bone
grafts and diminishes its absorption. Either in secondary
ear reconstruction due to microtia or traumatic avulsion of
the ear, the TPF flap is the last therapeutic opportunity to
achieve long lasting satisfactory results before the indication
of auricular prosthesis.
Descriptors: Ear/surgery. Surgical flaps. Reconstructive
surgical procedures. Ear deformities, acquired/
surgery. Facial injuries/surgery. Ear, external/abnormalities.
1. Médico cirurgião plástico. Preceptor dos residentes. Vice-presidente do
Hospital SOBRAPAR. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia
Plástica (SBCP).
2. Médico cirurgião plástico. Membro Associado da SBCP.
3. Médico cirurgião plástico. Diretor clínico do Hospital SOBRAPAR.
Membro Titular da SBCP.
4. Médico cirurgião plástico. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica Craniofacial
do Hospital SOBRAPAR. Membro Titular da SBCP.
Correspondência: Cassio E. Raposo-do-Amaral
Rua Alameda das Palmeiras, 25 – Bairro Gramado – Campinas, SP,
Brasil – CEP 13094-776
E-mail: cassioraposo@hotmail.com // cassioeduardo@sobrapar.com.br
Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2010; 13(1): 1-6
1

Raposo-do-Amaral CE et al.
INTRODUÇÃO
O retalho de fáscia temporal superficial (RFTS) é um retalho
axial baseado na artéria temporal. Este é um retalho versátil,
utilizado com frequência nas reconstruções de órbita, região
zigomática, reconstruções secundárias de orelha ou primárias
com a utilização de materiais heterólogos ou em pacientes com
múltiplas cicatrizes na região auricular, reconstrução de base
de crânio e tratamento de fístula liquórica do sistema nervoso
central 1-4 .
Na literatura internacional poucos casos foram relatados
demonstrando a aplicabilidade do RFTS associado à ilha de
pele do couro cabeludo para a reconstrução de sobrancelha
após avulsão traumática 5,6 .
Este retalho fornece um aporte sanguíneo adicional à
região receptora e quando associado a enxertos ósseos pode
diminuir significativamente a absorção dos mesmos durante o
seguimento pós-operatório. Desta maneira, este retalho é uma
boa indicação para pacientes com sequelas de enucleação do
globo ocular associada à radioterapia. Nestes casos específicos,
a ampliação da cavidade orbitária com a utilização de enxertos
de mucosa oral ou do palato tem altos índices de insucesso. O
RFTS amplia a cavidade orbitária e proporciona espaço para
a colocação de prótese ocular, trazendo ao paciente grande
benefício estético 7,8 .
A cirurgia do RFTS exige cuidados específicos em seu
planejamento pré-operatório e intra-operatório. A identificação
da artéria temporal superficial é mandatória em toda a
sua extensão, principalmente em pacientes irradiados ou com
cicatriz prévia no couro cabeludo. A identificação da artéria
temporal, normalmente realizada com aparelho Doppler,
possibilita tranquilidade e segurança ao cirurgião plástico. O
sofrimento vascular do retalho pode trazer grande prejuízo
ao paciente, principalmente quando associado à reconstrução
secundária de orelha ou enxertos ósseos, portanto um treinamento
específico torna-se indispensável.
Este trabalho tem como objetivo delinear a aplicabilidade
e a versatilidade do RFTS nas reconstruções do esqueleto
craniofacial de pacientes vítimas de sequelas de trauma de face,
tumores e portadores de deformidades congênitas.
A incisão é inicialmente realizada na porção mais distal do
couro cabeludo em relação ao início da artéria temporal superficial.
A elevação do couro cabeludo ocorre no plano subcutâneo
em direção à orelha. Quando a elevação do retalho envolve ilha
de pele, esta é incisada em todo seu contorno. Após completa
elevação do retalho cutâneo de couro cabeludo visualiza-se
o pedículo axial do retalho (Figura 2). A fina fáscia temporal
superficial é subsequentemente elevada em todo o trajeto.
Figura 1 - Fotografia pré-operatória demonstrando marcação
com tinta azul da artéria temporal superficial em toda a sua
extensão (seta).
Figura 2 - Fotografia intra-operatória demonstrando a elevação
do retalho subcutâneo de couro cabeludo e visualização
da artéria temporal superficial (ramo anterior e posterior) em
paciente submetido ao segundo tempo de reconstrução de
orelha.
MÉTODO
Dezenove pacientes foram submetidos à elevação e à
rotação do RFTS entre os períodos de maio de 2008 a janeiro
de 2010. A idade média dos pacientes no ato operatório foi de
18 anos, variando de 8 a 50 anos. A média de dias de internação
hospitalar foi de 3 dias, variando de 1 a 5 dias. O volume médio
de sangue perdido por cirurgia foi de 300 cm 3 . O tempo médio
de cirurgia foi de aproximadamente 3 horas e 30 minutos,
variando de 2 horas e 30 minutos a 5 horas.
Técnica operatória
A artéria temporal superficial é cuidadosamente demarcada
em todo o seu trajeto. Quando a elevação do retalho envolve ilha
de pele, a distância entre a área receptora e o eixo de rotação
é cuidadosamente aferida com paquímetro. Esta distância é
transferida para o couro cabeludo, que é demarcado com tinta
azul (Figura 1).
Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2010; 13(1): 1-6
2

Aplicabilidade do retalho de fáscia têmporo-parietal nas reconstruções secundárias de orelha e esqueleto craniofacial
Reconstrução de orelha em 2 estágios
Utilizamos a técnica de Nagata para reconstrução
da orelha em 2 estágios. O segundo estágio consiste na
elevação do RFTS e do arcabouço cartilaginoso reconstruído.
O retalho é rodado sobre um suporte de cartilagem
costal de aproximadamente 10 mm de altura, que confere
projeção à orelha reconstruída. O retalho é coberto com
enxerto de pele parcial de aproximadamente 0,3 mm de
espessura. Drenos de sucção contínua são mantidos por
3 dias 3 .
Reconstrução de orelha em casos secundários ou
avulsão traumática da orelha
Os casos secundários são reconstruídos com amplo
RFTS cobrindo completamente o arcabouço cartilaginoso
cuidadosamente esculpido. O retalho é coberto com
enxerto de pele parcial de aproximadamente 0,3 mm de
espessura. O segundo tempo da reconstrução de orelha é
realizado com retalho galeal e enxertia de pele 3 .
Reconstrução de órbita e zigoma
Os pacientes que apresentavam sequela de tumor,
atrofia facial progressiva de causa idiopática, sequela de
trauma ou síndrome de Treacher-Collins-Franceschetti
foram submetidos a enxerto ósseo da região craniana
parietal, que foi dividido ao meio. A tábua externa do
enxerto ósseo permaneceu na área doadora, enquanto a
tábua interna foi utilizada para reconstrução das regiões
frontal, orbital (paredes laterais e assoalho) e zigomática.
RFTS com ilha de pele
O RFTS com ilha de pele foi utilizado para reconstrução
de sobrancelha e aumento da cavidade anoftámica
devido à enucleação do globo ocular (Figura 3).
RESULTADOS
O RFTS foi indicado para o tratamento de deformidades
congênitas e adquiridas, como sequelas de tumores de face
(n=2), sequelas de trauma de face (n=1), avulsão traumática da
orelha (n=1) e deformidades congênitas (n=15). Diagnósticos,
idade dos pacientes e cirurgias realizadas para reabilitação dos
pacientes foram descritos nas Tabelas 1 a 3.
Dentre os pacientes com sequelas de tumores de face, um
deles apresentava sequela de retinoblastoma e outro, atrofia
facial progressiva de causa idiopática. Um paciente apresentava
sequela de trauma de face com perda óssea da região frontal
e orbital, além de avulsão traumática de sobrancelha. Os
pacientes com deformidades congênitas submetidos à reconstrução
com RFTS apresentavam microtia direita e esquerda
(n=10), síndrome do 1º e 2º arco branquial (n=3) e síndrome
de Treacher-Collins-Franceschetti (n=3) (Figuras 4 e 5).
Tabela 1 - Pacientes com diagnóstico de microtia submetidos
à reconstrução primária ou secundária de orelha com o RFTS.
Iniciais
Idade
(anos)
JM 8
CC 10
ML 10
Diagnóstico
Microtia
esquerda
Microtia
direita
Microtia
direita
Tratamento
Segundo tempo de
reconstrução de orelha
com RFTS
Segundo tempo de
reconstrução de orelha
com RFTS
Segundo tempo de
reconstrução de orelha
com RFTS
Figura 3 - Fotografia intra-operatória do RFTS elevado com
ilha de pele, com o objetivo de fornecer aporte sanguíneo
adicional à região frontal previamente irradiada durante o
tratamento de tumor maligno do globo ocular e promover
aumento do volume da cavidade anoftálmica.
WL 14
PS 14
Microtia
esquerda
Microtia
direita
Reconstrução primária
de orelha com RFTS
Reconstrução primária
de orelha com RFTS
EU 17
Microtia
direita
Segundo tempo de
reconstrução de orelha
com RFTS
LS 20
Microtia
direita
Segundo tempo de
reconstrução de orelha
com RFTS
BA 21
Microtia
esquerda
Segundo tempo de
reconstrução de orelha
com RFTS
LF 23
Microtia
direita
Reconstrução secundária
de orelha com RFTS
SA 26
Microtia
direita
Segundo tempo de
reconstrução de orelha
com RFTS
Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2010; 13(1): 1-6
3

Raposo-do-Amaral CE et al.
Tabela 2 - Pacientes sindrômicos submetidos à reconstrução
de região zigomática, orbitária ou de orelha com RFTS.
Iniciais
Idade
(anos)
RS 9
AR 10
DA 16
NS 13
AR 28
Diagnóstico
Síndrome do
1º e 2º arco
branquial
Síndrome do
1º e 2º arco
branquial
Síndrome do
1º e 2º arco
branquial
Síndrome
de Treacher-
Collins-Franceschetti
Síndrome
de Treacher-
Collins-Franceschetti
Tratamento
Segundo tempo de
reconstrução de orelha
com RFTS
Segundo tempo de
reconstrução de orelha
com RFTS
Reconstrução secundária
de orelha com RFTS
Reconstrução de região
zigomática com RFTS
Segundo tempo de
reconstrução de orelha
com RFTS
Seis cirurgias de elevação do RFTS foram associadas a
enxertos ósseos do crânio da região parietal, que foi dividida
após craniotomia. A tábua externa manteve-se na área doadora e
a tábua interna foi utilizada como enxerto ósseo para as regiões
frontal, orbital e zigomática.
Foi observada necrose total do retalho em um paciente
submetido a reconstrução secundária de orelha.
Figura 4 – (A) Fotografia pré-operatória de paciente encaminhado
ao nosso Serviço vítima de acidente motociclístico
com sequela de fratura em região frontal, etmoido-orbitária,
região zigomática e maxilar. Grave lesão traumática de partes
moles de toda a região frontal à esquerda, incluindo músculo
frontal, sobrancelha, músculos elevadores da pálpebra e região
nasal (esquerda). (B) Fotografia pós-operatória da mesma
paciente submetida a enxertos ósseos do crânio em região
frontal, parede lateral da órbita e zigomática associado ao
RFTS para transporte de folículos pilosos do couro cabeludo
com objetivo de mimetizar a sobrancelha gravemente lesada
após o acidente e fornecer aporte de sangue adicional aos
enxertos ósseos. O músculo elevador da pálpebra e músculo
frontal foram gravemente lesados no acidente, comprometendo
as possíveis alternativas terapêuticas para correção da
ptose palpebral (direita).
Tabela 3 - Pacientes com sequelas de tumores e trauma submetidos
à reconstrução do esqueleto craniofacial com RFTS.
Iniciais
Idade
(anos)
Diagnóstico
Tratamento
OG 12
Sequela de
ritinoblastoma
Reconstrução de órbita
e cavidade anoftálmica
com RFTS
A
PS 13
Atrofia progressiva
da
face
Reconstrução de hemiface
com enxerto ósseo
e RFTS
FM 27
Sequela de
trauma de
face
Reconstrução de região
frontal, órbita e zigoma
com enxertos ósseos
+ reconstrução de sobrancelha
com RFTS.
VN 50
Amputação
traumática da
orelha
Segundo tempo de
reconstrução de orelha
com RFTS
B
Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2010; 13(1): 1-6
4

Aplicabilidade do retalho de fáscia têmporo-parietal nas reconstruções secundárias de orelha e esqueleto craniofacial
Figura 5 - (A) Fotografia pré-operatória (após o primeiro
tempo de reconstrução de orelha com a técnica de Nagata)
com demarcação da artéria temporal superficial e enxerto de
pele parcial da região posterior do couro cabeludo. (B) Fotografia
intra-operatória após elevação e rotação do RFTS. (C)
Nota-se a projeção obtida com a elevação do RFTS sobre
bloco de cartilagem costal de 10 mm de altura e enxerto de
pele parcial.
C
A
B
DISCUSSÃO
O RFTS é uma possibilidade terapêutica importante nas
reconstruções de órbita, zigoma, sobrancelha e orelha 2,3,7 .
Os pacientes com sequelas de ressecções tumorais da
região orbitária com enucleação ocular e radioterapia adjuvante
apresentam gradativa absorção óssea em regiões circunvizinhas,
como a região frontal, orbital e zigomática, levando
a grande assimetria facial. Enxertos ósseos nesta região
podem apresentar baixo índice de sucesso devido ao déficit de
aporte sanguíneo consequente a terapias adjuvantes. O aporte
sanguíneo adicional trazido através do RFTS proporciona um
resultado estável, com mínima absorção óssea no seguimento
pós-operatório.
O RFTS com a ilha de pele expande a cavidade orbitária,
possibilitando espaço para inclusão de prótese ocular. Em
nosso Serviço, os enxertos de mucosa oral foram substituídos
pelo RFTS. No entanto, os folículos pilosos transportados no
retalho apresentam contínuo crescimento e necessitam serem
aparados com certa frequência. Estes detalhes técnicos devem
ser informados aos pacientes e a seus familiares no período préoperatório,
e não representam impedimento cirúrgico. Embora
não utilizado em nossos pacientes, o laser pode promover,
em poucas sessões, depilação definitiva dos folículos pilosos
dessas regiões 9,10 .
Nas reconstruções de orelha, o RFTS foi utilizado em
casos secundários ou em pacientes com avulsão traumática
da orelha e é normalmente a última possibilidade terapêutica
de obtenção de um resultado satisfatório. A eventual falha do
RFTS é extremamente frustrante, uma vez que o próximo passo
normalmente é uma prótese auricular. O RFTS também é uma
possibilidade terapêutica em complicações de casos primários,
como exposição do arcabouço cartilaginoso decorrente
de isquemia e necrose parcial do retalho de pele que envolve
a cartilagem esculpida. A cicatrização por segunda intenção
leva à absorção gradativa da cartilagem esculpida e à perda
definitiva do resultado, portanto diante de uma complicação
desta gravidade o cirurgião plástico deve agir prontamente.
A incisão no couro cabeludo em zig-zag, comumente
realizada nas reconstruções craniofaciais, pode levar à lesão
da artéria temporal superficial e inviabilizar a elevação do
RFTS; por este motivo, utilizamos incisões retilíneas como
acesso ao plano subgaleal e preservação da artéria temporal
superficial 11 . Este retalho pode ser utilizado nas reconstruções
do esqueleto craniofacial de pacientes com síndrome de Treacher
Collins-Franceschetti. Além de oferecer maior aporte
sanguíneo aos enxertos ósseos da região zigomática, oferece
uma expansão adicional ao terço médio da face, cujos tecidos
moles encontram-se hipoplásicos.
A dissecção cuidadosa inicial não acrescenta mais do que
30 minutos ao tempo operatório final e, portanto, é plenamente
justificável 11 . O RFTS pode ser utilizado para fechamento de
fístulas palatinas em pacientes fissurados ou com sequelas de
trauma de face. Utilizamos em um paciente com sequela grave
de trauma de face o RFTS para a restauração da sobrancelha.
Acreditamos que este retalho é a melhor alternativa terapêutica
considerando que a implantação de folículo piloso, fio a fio,
como utilizado no tratamento da alopecia androgênica, teria
altas chances de insucesso devido à extensa área de cicatrizes
na fronte.
Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2010; 13(1): 1-6
5

Raposo-do-Amaral CE et al.
A necrose do RFTS ocorre devido ao estrangulamento
do pedículo devido à acentuada rotação do retalho sobre
seu próprio eixo. Tivemos um caso de necrose do RTFS em
um paciente submetido ao segundo tempo de reconstrução
de orelha por defeito congênito. Nesta situação específica
pode-se utilizar o retalho de gálea aponeurótica da região
retro-auricular em associação ao enxerto de pele parcial do
couro cabeludo para tratamento da exposição do arcabouço
cartilaginoso, sem comprometimento do resultado final.
CONCLUSÃO
O RFTS tem ampla aplicabilidade nas reconstruções
do esqueleto craniofacial, microtia e avulsão traumática
de orelha. A incisão retilínea no couro cabeludo, além de
diminuir o tamanho final da cicatriz, possibilita menor
sangramento e menores chances de lesão da artéria temporal
superficial. A elevação e rotação do RFTS estabiliza os
resultados obtidos com enxertos ósseos, diminuindo significativamente
sua absorção. Nos casos secundários de
reconstrução de orelha e/ou avulsão traumática da orelha, o
RFTS é a ultima alternativa terapêutica antes da indicação
da prótese auricular. A elevação e a rotação do RFTS exigem
cuidados intra-operatórios específicos, principalmente no
sentido de evitar-se o estrangulamento do pedículo vascular
e consequente necrose do retalho.
REFERÊNCIAS
1. Brent B, Byrd HS. Secondary ear reconstruction with cartilage grafts
covered by axial, random, and free flaps of temporoparietal fascia.
Plast Reconstr Surg. 1983;72(2):141-52.
2. Chiarelli A, Baldelli A, Di Vincenzo A, Martini G. Utilization of the
superficial temporoparietal fascia in reconstructive plastic surgery. A
clinical case. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1989;5(4):274-6.
3. Nagata S. Secondary reconstruction for unfavorable microtia results
utilizing temporoparietal and innominate fascia flaps. Plast Reconstr
Surg. 1994;94(2):254-67.
4. Panje WR, Morris MR. The temporoparietal fascia flap in head and
neck reconstruction. Ear Nose Throat J. 1991;70(5):311-7.
5. Bozkurt M, Kulahci Y, Kapi E, Karakol P. A new design for superficial
temporal fascial flap for reconstruction of the eyebrow, upper and
lower eyelids, and lacrimal system in one-stage procedure: medusa
flap. Ann Plast Surg. 2009;63(6):636-9.
6. Motamed S, Davami B. Eyebrow reconstruction following burn injury.
Burns. 2005;31(4):495-9.
7. Baylis HI, Call NB. Severe enophthalmos following irradiation
of the anophthalmic socket: surgical approaches. Ophthalmology.
1979;86(9):1647-54.
8. Foster JA, Castro E, Papay FA. Reconstruction of the irradiated
contracted socket with an expanded superficial temporalis fascial
flap. Am J Ophthalmol. 1999;127(5):621-2.
9. Michaud T, Tack B. Laser hair removal. Ann Dermatol Venereol.
2009;136(Suppl 6):S330-4.
10. Choudhary S, Elsaie ML, Nouri K. Laser assisted hair-removal. G
Ital Dermatol Venereol. 2009;144(5):595-602.
11. Aojanepong C. Coronal incision with preserved temporoparietal
fascia. J Craniofac Surg. 2009;20(5):1574-7.
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica Crâniofacial do Hospital SOBRAPAR, Campinas, SP.
Artigo recebido: 18/2/2010
Artigo aceito: 25/3/2010
Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2010; 13(1): 1-6
6