Elastografia - Sociedade Brasileira de Hepatologia
Elastografia - Sociedade Brasileira de Hepatologia
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Programa <strong>de</strong> Educação Médica Continuada<br />
<strong>Elastografia</strong><br />
hepática transitória<br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong><br />
<strong>Brasileira</strong><br />
realização<br />
socieda<strong>de</strong> brasileira<br />
<strong>de</strong> hepatologia<br />
apoio<br />
FE<strong>de</strong>ração brasileira <strong>de</strong><br />
gastroenterologia<br />
<strong>de</strong><br />
<strong>Hepatologia</strong>
Editorial<br />
Henrique Sérgio<br />
Moraes Coelho<br />
Presi<strong>de</strong>nte<br />
A <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Hepatologia</strong> tem como um <strong>de</strong> seus objetivos<br />
primordiais a promoção <strong>de</strong> Educação Médica Continuada <strong>de</strong> elevada qualida<strong>de</strong><br />
científica. Neste projeto ela se propõe a fazê-lo através <strong>de</strong> discussão <strong>de</strong> casos<br />
clínicos, entrevistas e revisões <strong>de</strong> atualização sobre temas fundamentais em<br />
<strong>Hepatologia</strong>, abordados por renomados especialistas da área.<br />
A Zambon participa <strong>de</strong>sta iniciativa, levando à classe médica a melhor<br />
mensagem técnico-científica, com a realização da <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Hepatologia</strong>.<br />
Nesta edição o médico terá a oportunida<strong>de</strong> <strong>de</strong> atualizar seus conhecimentos<br />
através da informação mais precisa e atual sobre um importante problema:<br />
<strong>Elastografia</strong> hepática transitória.<br />
Editores científicos<br />
ALBERTO QUEIROZ FARIAS<br />
Professor-Doutor do Departamento <strong>de</strong> Gastroenterologia da Faculda<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Sao Paulo (USP) Coor<strong>de</strong>nador Clinico<br />
do Programa <strong>de</strong> Transplante Hepatico do Hospital das Clinicas da USP.<br />
Luciana Lofêgo Gonçalves<br />
Doutora em Gastroenterologia pela Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
São Paulo (FMUSP). Professora do Departamento <strong>de</strong> Clínica Médica da Escola<br />
Superior <strong>de</strong> Ciências da Santa Casa <strong>de</strong> Misericórdia <strong>de</strong> Vitória (EMESCAM).<br />
realização:<br />
socieda<strong>de</strong> brasileira<br />
<strong>de</strong> hepatologia<br />
apoio:<br />
FE<strong>de</strong>ração brasileira <strong>de</strong><br />
gastroenterologia<br />
Cortesia:<br />
Atha Comunicação e Editora - Criação e Coor<strong>de</strong>nação editorial<br />
1atha@uol.com.br
<strong>Elastografia</strong> hepática transitória<br />
Ana Carolina Cardoso 1 , Cláudio <strong>de</strong> Figueiredo-Men<strong>de</strong>s 2 , Roberto J. Carvalho-Filho 3<br />
1- Serviço <strong>de</strong> <strong>Hepatologia</strong>, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral do Rio <strong>de</strong> Janeiro<br />
2- Serviço <strong>de</strong> <strong>Hepatologia</strong>, Santa Casa da Misericórdia do Rio <strong>de</strong> Janeiro<br />
3- Setor <strong>de</strong> Hepatites, Disciplina <strong>de</strong> Gastroenterologia, Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> São Paulo.<br />
Introdução<br />
A alta prevalência das hepatopatias, sejam elas <strong>de</strong> etiologia viral ou<br />
não, torna a a<strong>de</strong>quada avaliação das alterações histopatológicas extremamente<br />
importante para a <strong>de</strong>finição da conduta terapêutica dos<br />
pacientes. Em todo o mundo, a biópsia hepática persiste como instrumento<br />
primordial no diagnóstico e <strong>de</strong>terminação da gravida<strong>de</strong> das<br />
doenças hepáticas crônicas 1 . No contexto das infecções crônicas pelos<br />
vírus das hepatites B (HBV) e C (HCV), a avaliação da extensão da<br />
fibrose hepática po<strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rada como a principal contribuição<br />
da biópsia hepática. No entanto, a biópsia também fornece diversas<br />
outras informações relevantes, tais como a presença e gradação<br />
da ativida<strong>de</strong> necroinflamatória, alterações <strong>de</strong>generativas, esteatose<br />
hepática e sobrecarga <strong>de</strong> ferro. Estes e outros achados permitem<br />
inferir sobre a dinâmica do processo <strong>de</strong> fibrogênese (lesão antiga<br />
ou <strong>de</strong> caráter progressivo) e possibilitam a i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> fatores<br />
associados à doença <strong>de</strong> base que po<strong>de</strong>m alterar a evolução da doença<br />
ou a resposta ao tratamento antiviral.<br />
Porém, por ser um método invasivo, a biópsia hepática po<strong>de</strong> se associar<br />
com complicações bem documentadas em estudos retrospectivos<br />
e prospectivos 2-5 . Além disso, a análise histopatológica do<br />
tecido hepático é sistematicamente sujeita a variabilida<strong>de</strong>s intra e<br />
interobservador, influenciadas fortemente pela qualida<strong>de</strong> do fragmento<br />
(diâmetro e comprimento; número <strong>de</strong> espaços-porta) e pela<br />
experiência do patologista 6-10 .<br />
Devido às limitações da biópsia hepática, diversos marcadores não<br />
invasivos têm sido propostos com o intuito <strong>de</strong> estimar a extensão<br />
da fibrose em portadores <strong>de</strong> hepatopatias crônicas, principalmente<br />
nas hepatites crônicas C e B 11,12 . Basicamente, existem três tipos <strong>de</strong><br />
exames não invasivos <strong>de</strong> fibrose hepática: marcadores séricos diretos<br />
(que refletem modificações na síntese e/ou <strong>de</strong>gradação da matriz<br />
extracelular); marcadores séricos indiretos (que refletem alterações<br />
funcionais e/ou estruturais do fígado); e exames <strong>de</strong> imagem. Os métodos<br />
convencionais <strong>de</strong> imagem como a ultrassonografia, a tomografia<br />
computadorizada e a ressonância magnética possuem alta especificida<strong>de</strong><br />
para o diagnóstico <strong>de</strong> cirrose hepática, mas exibem baixa<br />
sensibilida<strong>de</strong> para a i<strong>de</strong>ntificação dos estádios iniciais <strong>de</strong> fibrose 13-15 .<br />
A elastografia hepática transitória (EHT) foi proposta para avaliar a<br />
elasticida<strong>de</strong> tissular em pacientes com doenças hepáticas crônicas<br />
e estimar o grau <strong>de</strong> fibrose 16 . O FibroScan ® (Echosens, França) foi o<br />
primeiro dispositivo <strong>de</strong>senvolvido para medir a elasticida<strong>de</strong> hepática<br />
como alternativa à biópsia. Na França, tanto o FibroScan ® quanto o FibroTest<br />
® ou a biópsia hepática po<strong>de</strong>m ser usados para avaliação inicial<br />
dos pacientes com hepatite crônica C, com ou sem comorbida<strong>de</strong>s 17 .<br />
Princípios da elastografia hepática transitória<br />
A EHT avaliada pelo FibroScan ® é um método não invasivo e indolor<br />
para medir a elasticida<strong>de</strong> hepática. O dispositivo é baseado na elastografia<br />
transitória unidimensional, técnica que utiliza ondas elásticas<br />
(50Hz) e ultrassons <strong>de</strong> baixa frequência. O aparelho é composto por<br />
uma sonda, um sistema <strong>de</strong> ultrassom acoplado e uma central eletrônica<br />
<strong>de</strong> processamento <strong>de</strong> dados. A sonda produz vibrações <strong>de</strong> leve<br />
amplitu<strong>de</strong> e baixa frequência que são transmitidas pelo transdutor<br />
ao tecido hepático, através do qual elas se propagam. Ao mesmo<br />
tempo, o sistema <strong>de</strong> ultrassom emite pulsos que permitem acompanhar<br />
e medir a velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong> propagação das ondas no interior<br />
do parênquima. Este transdutor possui frequência superior àquela<br />
utilizada nas ultrassonografias habituais (3,5MHz). O FibroScan ® está<br />
calibrado para avaliar o parênquima hepático a 25-65mm da pele,<br />
com um volume <strong>de</strong> 1 x 2cm. Isto equivale a aproximadamente 1/500<br />
do volume hepático, uma extensão significativamente maior do que<br />
a <strong>de</strong> um fragmento obtido através da biópsia hepática (1/50.000).<br />
A velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong> propagação da onda <strong>de</strong> ultrassom está diretamente<br />
relacionada à elasticida<strong>de</strong>, ou seja, quanto mais endurecido o tecido,<br />
mais rápida é a propagação das vibrações. Logo, quanto maior o<br />
resultado em quilopascals (kPa), maior o grau <strong>de</strong> fibrose do parênquima<br />
hepático.<br />
As medidas são feitas aproximadamente no mesmo espaço intercostal<br />
em que é feita a biópsia hepática. A interseção entre a linha<br />
axilar média e uma linha transversal e paralela aos rebordos costais,<br />
ao nível do apêndice xifoi<strong>de</strong>, serve <strong>de</strong> ponto <strong>de</strong> referência. O paciente<br />
<strong>de</strong>ve permanecer em <strong>de</strong>cúbito dorsal, com o braço direito em abdução<br />
máxima. Não é necessário jejum ou exames laboratoriais prévios.<br />
O operador, assistido pela imagem ecográfica que surge na tela do<br />
aparelho, localiza uma área <strong>de</strong> fígado livre <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s estruturas<br />
vasculares e ósseas. Uma vez <strong>de</strong>finida a área a ser avaliada, inicia-se<br />
a aquisição dos valores. As aquisições incorretas são automaticamente<br />
<strong>de</strong>scartadas pelo software, ocorrendo o mesmo se a pressão do<br />
transdutor na pele for <strong>de</strong>masiadamente intensa.<br />
Os valores do FibroScan ® po<strong>de</strong>m variar <strong>de</strong> 2,5 a 75,0kPa estando os<br />
resultados imediatamente disponíveis para o operador. O valor final é<br />
a mediana das aquisições válidas, que é consi<strong>de</strong>rada como representativa<br />
da elasticida<strong>de</strong> hepática. A taxa <strong>de</strong> sucesso do exame (TdR) é<br />
calculada pelo número <strong>de</strong> medidas válidas dividido pelo numero total<br />
<strong>de</strong> aquisições. Em geral, a TdR reflete a dificulda<strong>de</strong> para a realização<br />
do procedimento. Para um exame <strong>de</strong> EHT ser consi<strong>de</strong>rado válido,<br />
são necessárias 10 aquisições corretas. No serviço <strong>de</strong> hepatologia<br />
do Hôpital Beaujon (Clichy, França), somente exames com TdR maior<br />
que 60% são consi<strong>de</strong>rados a<strong>de</strong>quados, embora este parâmetro não<br />
3
4<br />
tenha mostrado acurácia para o diagnóstico <strong>de</strong> fibrose hepática em<br />
estudo <strong>de</strong> Lucidarme et al. 18 . Outro parâmetro importante é o intervalo<br />
interquartil (IQR), que reflete a variabilida<strong>de</strong> das medidas, o qual<br />
não <strong>de</strong>ve exce<strong>de</strong>r 20 a 30% do valor final da mediana. Os valores <strong>de</strong><br />
IQR inferiores a 21% estão associados à maior acurácia do exame<br />
para o diagnóstico <strong>de</strong> fibrose, especialmente em pacientes com infecção<br />
pelo vírus da hepatite C (HCV) e escore > F3 <strong>de</strong> METAVIR 18 .<br />
O resultado da EHT <strong>de</strong>ve ser avaliado por um especialista e <strong>de</strong>ve ser<br />
sempre interpretado em conjunto com aspectos clínicos e laboratoriais<br />
<strong>de</strong> cada paciente.<br />
Valores <strong>de</strong> referência para a elastografia hepática<br />
transitória<br />
Quatro estudos avaliaram a EHT em indivíduos saudáveis 19-22 . Ao<br />
todo, 979 indivíduos foram analisados nesses estudos, com média<br />
<strong>de</strong> EHT variando entre 4,8 e 5,5kPa. A ida<strong>de</strong> não parece influenciar<br />
significativamente a EHT, mas o impacto do gênero e da obesida<strong>de</strong><br />
sobre a elasticida<strong>de</strong> hepática ainda é controverso. Três estudos mostraram<br />
valores <strong>de</strong> EHT mais elevados em homens em comparação<br />
às mulheres, embora a relevância clínica <strong>de</strong>sta diferença seja questionável<br />
(em média, 0,6kPa). Com relação à obesida<strong>de</strong>, os estudos<br />
<strong>de</strong> Corpechot et al. e Sirli et al. não verificaram influência significativa<br />
do índice <strong>de</strong> massa corporal (IMC) sobre a EHT 19,22 . Por outro lado,<br />
Roulot et al., ao analisarem a EHT em 429 sujeitos sem indícios<br />
<strong>de</strong> doença hepática, observaram médias <strong>de</strong> 5,44 ± 0,11kPa e <strong>de</strong><br />
6,23 ± 0,20kPa em indivíduos com IMC < 25kg/m 2 e > 30kg/m 2 ,<br />
respectivamente, após ajustes em função da ida<strong>de</strong>, gênero, níveis <strong>de</strong><br />
aminotransferases e ferritinemia 20 . Contudo, esta correlação não foi<br />
linear, visto que os indivíduos com IMC entre 25 e 30kg/m 2 apresentaram<br />
média <strong>de</strong> EHT inferior àqueles com IMC < 25kg/m 2 . Além<br />
disso, em um mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> regressão logística incluindo ida<strong>de</strong>, gênero,<br />
IMC e níveis <strong>de</strong> AST, ALT, GGT e <strong>de</strong> ferritina, a presença <strong>de</strong> síndrome<br />
metabólica foi i<strong>de</strong>ntificada como a única variável in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntemente<br />
associada a maiores valores <strong>de</strong> EHT. De modo semelhante, Colombo<br />
et al. observaram associação positiva entre EHT e esteatose ao<br />
exame ultrassonográfico, <strong>de</strong> forma in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte do IMC 21 . Assim,<br />
estudos adicionais são necessários para <strong>de</strong>finir o impacto real da<br />
síndrome metabólica e da esteatose hepática sobre a medida da EHT.<br />
Limitações, reprodutibilida<strong>de</strong> e contraindicações<br />
Os índices <strong>de</strong> insucesso do FibroScan ® variam em torno <strong>de</strong> 5%. Nesses<br />
casos, os resultados da EHT não são válidos ou interpretáveis<br />
e não <strong>de</strong>vem ser consi<strong>de</strong>rados para avaliação dos pacientes. São<br />
variadas as causas <strong>de</strong> insucesso do exame, a saber:<br />
1) IQR > 30% (conforme discutido anteriormente).<br />
2) Elastogramas ina<strong>de</strong>quados. O elastograma é a representação<br />
gráfica dos sinais ultrassonográficos obtidos pela sonda. Existem<br />
<strong>de</strong>terminados padrões <strong>de</strong> elastograma que caracterizam uma propagação<br />
errônea das vibrações (ondas A, ondas E e ondas anguladas).<br />
Em geral, a presença <strong>de</strong> tais padrões indica a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
superestimação da EHT.<br />
3) Número insuficiente <strong>de</strong> medidas válidas. Ainda que os motivos não<br />
sejam totalmente conhecidos, este fenômeno ocorre principalmente<br />
em pacientes obesos, especialmente naqueles acometidos por<br />
obesida<strong>de</strong> centrípeta. Todavia, isso também po<strong>de</strong> ser observado em<br />
indivíduos com espaços intercostais estreitos.<br />
4) Experiência do operador. Castéra et al., em estudo <strong>de</strong> 2010, ao<br />
avaliarem mais <strong>de</strong> 13.000 elastografias, verificaram que operadores<br />
com menos <strong>de</strong> 500 exames apresentaram taxa <strong>de</strong> insucesso superior<br />
aos com mais <strong>de</strong> 500 exames realizados (30,5% vs. 15,6%,<br />
respectivamente) 23 .<br />
Foucher et al. realizaram 2.114 avaliações <strong>de</strong> EHT, com insucesso<br />
na aferição da mesma em 96 casos (4,5%) 24 . Nesse estudo, o insucesso<br />
na medida da EHT não foi associado ao operador, ao gênero<br />
do paciente ou ao valor das aminotransferases. Em análise multivariada,<br />
a presença <strong>de</strong> IMC > 28kg/m 2 foi o único fator associado<br />
com o insucesso do exame (odds ratio = 10,0; IC95% 5,7-17,9; P =<br />
0,001). Kettaneh et al. confirmaram uma maior taxa <strong>de</strong> insucesso<br />
em sujeitos com IMC elevado 25 . Uma nova sonda que permite alcance<br />
mais profundo, entre 35 e 75mm da pele (sonda XL), foi <strong>de</strong>senvolvida<br />
para melhor avaliação <strong>de</strong> pacientes com sobrepeso ou obesida<strong>de</strong>. Em<br />
recente estudo <strong>de</strong> Myers et al., o uso da sonda XL reduziu as taxas<br />
<strong>de</strong> insucesso em pacientes obesos, contudo, valores <strong>de</strong> cutoff mais<br />
baixos serão necessários nesses casos, concluíram os autores 26 .<br />
Por outro lado, um IMC < 19kg/m 2 também po<strong>de</strong> ser associado<br />
com discordância entre FibroScan ® e biópsia hepática em pacientes<br />
com HCV 27 . Além da influência do IMC, o estudo <strong>de</strong> Kettaneh et al.<br />
mostrou que a taxa <strong>de</strong> sucesso do FibroScan ® diminui com a ida<strong>de</strong> e<br />
é menor quando o examinador é inexperiente 25 . Apesar da medida da<br />
elasticida<strong>de</strong> ser possivelmente mais difícil no idoso, o FibroScan ® se<br />
mostra uma ferramenta interessante para o diagnóstico <strong>de</strong> fibrose<br />
hepática neste grupo 28 .<br />
O FibroScan ® é um exame reprodutível, com elevada concordância<br />
intra e interobservador 29 . O gênero e a ida<strong>de</strong> do paciente e a etiologia<br />
ou a gravida<strong>de</strong> da hepatopatia não parecem afetar a reprodutibilida<strong>de</strong><br />
do método, cujo coeficiente <strong>de</strong> concordância interobservador foi estimado<br />
em 0,980 (IC95% 0,977-0,987). Porém, a reprodutibilida<strong>de</strong><br />
po<strong>de</strong> ser reduzida na presença <strong>de</strong> IMC ≥ 25kg/m 2 , esteatose em ≥<br />
25% dos hepatócitos, estádio <strong>de</strong> fibrose hepática < 2 (METAVIR) e<br />
em indivíduos com espaços intercostais estreitos 29 .<br />
No momento, o FibroScan ® é contraindicado em gestantes, uma vez<br />
que não existem estudos que comprovem a segurança do exame neste<br />
contexto. Além disso, não é recomendável realizar o procedimento<br />
em pacientes com ascite, pois esta prejudica a transmissão da onda<br />
elástica, impossibilitando a realização das medidas.<br />
Aplicações da elastografia hepática transitória na<br />
hepatite crônica C<br />
Embora a EHT tenha sido avaliada em diversas hepatopatias crônicas<br />
não virais 30-33 , tanto em adultos quanto em crianças 34 , ela foi<br />
inicialmente proposta e posteriormente validada em portadores <strong>de</strong><br />
hepatite crônica C 16,35-38 .<br />
Vários estudos mostraram correlação positiva significativa entre<br />
a EHT e o grau <strong>de</strong> fibrose hepática avaliado tanto pelo escore <strong>de</strong><br />
METAVIR 35-37 quanto por análise morfométrica computadorizada 38 .<br />
Castéra et al. compararam o <strong>de</strong>sempenho da EHT, do FibroTest ® e<br />
da relação AST/plaquetas (APRI) em 183 pacientes 35 As AUROCs<br />
do FibroScan ® , do FibroTest ® e do APRI para o diagnóstico <strong>de</strong> fibrose<br />
significativa (F ≥ 2) foram <strong>de</strong> 0,83, 0,85 e 0,78; e, para estimar a<br />
presença <strong>de</strong> cirrose hepática (F4), as AUROCs foram, respectivamente,<br />
0,95, 0,87 e 0,83. Assim, po<strong>de</strong>-se concluir que o APRI obteve<br />
<strong>de</strong>sempenho discretamente inferior ao do FibroScan ® e ao do Fibro-<br />
Test ® , não havendo diferença entre estes dois últimos testes. A EHT<br />
mostrou <strong>de</strong>sempenho diagnóstico semelhante para predizer o grau<br />
<strong>de</strong> fibrose quando este foi avaliado através <strong>de</strong> morfometria computadorizada,<br />
com AUROCs <strong>de</strong> 0,88 e 0,90 para i<strong>de</strong>ntificar F ≥ 2 e F4,<br />
respectivamente 38 . Esses dois estudos utilizaram pontos <strong>de</strong> corte<br />
similares para discriminar pacientes com fibrose significativa (7,1kPa
para ambos) e cirrose (12,5kPa no primeiro estudo e 11,6kPa no<br />
segundo). Por outro lado, os estudos <strong>de</strong> Ziol et al. 36 e <strong>de</strong> Arena<br />
et al. 37 empregaram pontos <strong>de</strong> corte um pouco mais elevados para<br />
ambos os grupos (8,7 e 7,8kPa para F ≥ 2 e 14,5 e 14,8kPa para<br />
F4). Os resultados <strong>de</strong>sses estudos são <strong>de</strong>scritos na tabela 1, e os<br />
pontos <strong>de</strong> corte para a estimativa do grau <strong>de</strong> fibrose em portadores<br />
<strong>de</strong> HCV são mostrados na figura 1. Em resumo, a EHT possui uma<br />
acurácia elevada para predizer a presença <strong>de</strong> cirrose hepática, com<br />
áreas sob a curva (AUROCs) variando entre 0,90 e 0,98. Entretanto,<br />
existe sobreposição dos valores nos pacientes com estadiamento<br />
igual ou inferior a F2, o que diminui o po<strong>de</strong>r discriminativo da EHT<br />
neste subgrupo (AUROCs 0,79-0,91).<br />
Tabela 1. Desempenho diagnóstico da elastografia hepática transitória na hepatite<br />
crônica C.<br />
n F Prev Cutoff<br />
(kPa)<br />
AUROC S E RV+ RV-<br />
Castéra<br />
F≥2 74% 7,1 0,83 67% 89% 6,09 0,37<br />
et al., 2005 183 35 F4 25% 12,5 0,95 97% 91% 9,66 0,14<br />
Ziol et al.,<br />
2005 36 251<br />
F≥2 65% 8,7 0,79 56% 91% 6,63 0,48<br />
F4 19% 14,5 0,97 86% 96% 23,05 0,14<br />
Arena<br />
F≥2 56% 7,8 0,91 83% 82% 4,58 0,20<br />
et al., 2008 150 37 F4 19% 14,8 0,98 94% 92% 11,27 0,07<br />
Nitta<br />
F≥2 60% 7,1 0,88 81% 80% 4,10 0,24<br />
et al., 2009 165 38 F4 15% 11,6 0,90 92% 78% 4,20 0,11<br />
F, grau <strong>de</strong> fibrose hepática pela classificação <strong>de</strong> METAVIR. Prev, prevalência. AUROC, área<br />
sob a curva ROC. S, sensibilida<strong>de</strong>. E, especificida<strong>de</strong>. RV+, razão <strong>de</strong> verossimilhança para teste<br />
positivo. RV-, razão <strong>de</strong> verossimilhança para teste negativo.<br />
obtenção <strong>de</strong> resposta virológica sustentada (RVS) 47 . Todavia, em<br />
estudo realizado por nosso grupo com 114 pacientes com fibrose<br />
avançada (F3/F4), indivíduos com RVS apresentaram valores <strong>de</strong> EHT<br />
mais baixos do que os não respon<strong>de</strong>dores durante o seguimento<br />
após tratamento combinado, com um aumento progressivo <strong>de</strong>sta<br />
diferença ao longo do tempo 48 .<br />
A EHT foi igualmente analisada em populações especiais <strong>de</strong> portadores<br />
<strong>de</strong> hepatite crônica C, tais como coinfecção HCV-HIV 49,50 e<br />
hepatite crônica C pós-transplante 45,51-53 , com acurácias equivalentes<br />
aos pacientes habituais.<br />
Aplicações da elastografia hepática transitória na<br />
hepatite crônica B<br />
Em contraste com o observado em relação à hepatite crônica C,<br />
existem poucos estudos com metodologia a<strong>de</strong>quada sobre a acurácia<br />
da EHT em portadores <strong>de</strong> hepatite B crônica 54-57 . Os resultados<br />
<strong>de</strong>stes estudos são mostrados na tabela 2 e os pontos <strong>de</strong> corte para<br />
a estimativa do grau <strong>de</strong> fibrose em portadores <strong>de</strong> HBV são indicados<br />
na figura 2. Em um estudo multicêntrico francês, Marcellin et al.<br />
Avaliaram, prospectivamente, 173 pacientes e observaram AUROCs<br />
<strong>de</strong> 0,81 (IC95% 0,73-0,86) para F ≥ 2 e <strong>de</strong> 0,93 (IC95% 0,82-0,98)<br />
para F ≥ 3 57 . Maximizando a soma <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> e especificida<strong>de</strong>,<br />
os pontos <strong>de</strong> corte da EHT para predizer a presença <strong>de</strong> fibrose significativa<br />
(F ≥ 2) e <strong>de</strong> cirrose (F4) foram 7,2kPa e 11,0kPa, respectivamente.<br />
Coco et al. 54 utilizaram, para predizer F ≥ 2, 8,3kPa como<br />
ponto <strong>de</strong> corte, valor próximo ao usado por Marcellin et al 57 . Nos<br />
diversos estudos, os pontos <strong>de</strong> corte para estimar a presença <strong>de</strong> F4<br />
variam significativamente (entre 9,0kPa e 14,0kPa). Esta divergência<br />
po<strong>de</strong> ser explicada, pelo menos parcialmente, pela interferência na<br />
medida da EHT exercida por um padrão macronodular <strong>de</strong> cirrose e<br />
pela flutuação da ativida<strong>de</strong> necroinflamatória hepática (muitas vezes<br />
Tabela 2. Desempenho diagnóstico da elastografia hepática transitória na hepatite<br />
crônica B.<br />
n F Prev Cutoff<br />
(kPa)<br />
AUROC S E RV+ RV-<br />
Figura 1. Pontos <strong>de</strong> corte para a estimativa do grau <strong>de</strong> fibrose em portadores <strong>de</strong><br />
hepatite crônica C.<br />
Além da estimativa do grau <strong>de</strong> fibrose hepática, a EHT também é<br />
significativamente associada à existência <strong>de</strong> hipertensão portal e ao<br />
<strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> <strong>de</strong>scompensação hepática 39,40 . Em um estudo<br />
francês, os pontos <strong>de</strong> corte <strong>de</strong> 27,5kPa, 37,5kPa, 49,1kPa, 53,7kPa<br />
e 62,7kPa exibiram valor preditivo negativo superior a 90% para a<br />
presença <strong>de</strong> varizes esofagogástricas graus II e III, escore <strong>de</strong> Child-<br />
-Pugh B ou C, episódio prévio <strong>de</strong> ascite, carcinoma hepatocelular e<br />
hemorragia digestiva, respectivamente 39 . Especificamente com relação<br />
à hipertensão portal, diversos estudos <strong>de</strong>monstraram correlação<br />
positiva entre a EHT e o gradiente <strong>de</strong> pressão portal e observaram<br />
associação entre EHT elevada e a presença <strong>de</strong> varizes esofagogástricas<br />
41-46 . Apesar <strong>de</strong>stes resultados promissores, a EHT ainda é insuficientemente<br />
acurada para substituir o rastreamento endoscópico<br />
<strong>de</strong> varizes em cirróticos.<br />
O acompanhamento da evolução da fibrose hepática após a terapia<br />
antiviral é outra aplicação potencial do FibroScan ® . Vergniol et al.<br />
evi<strong>de</strong>nciaram uma redução significativa da EHT em indivíduos tratados<br />
com interferon peguilado e ribavirina, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntemente da<br />
Coco et al.,<br />
2007 54 228<br />
Kim et al.,<br />
2009 55 130<br />
Chan et al.,<br />
2009 56 161<br />
Marcellin et<br />
al., 2009 57 173<br />
F≥2 32% 8,3 0,93 85% 91% 9,16 0,16<br />
F4 20% 14,0 0,96 78% 98% 43,50 0,22<br />
F≥2 - - - - - - -<br />
F4 51% 10,1 0,84 76% 81% 4,00 0,30<br />
F≥2 - - - - - - -<br />
F4 25% 9,0 0,93 98% 75% 3,92 0,03<br />
F≥2 50% 7,2 0,81 70% 83% 4,10 0,36<br />
F4 8% 11,0 0,93 93% 87% 7,20 0,08<br />
F, grau <strong>de</strong> fibrose hepática pela classificação <strong>de</strong> METAVIR. Prev, prevalência. AUROC, área<br />
sob a curva ROC. S, sensibilida<strong>de</strong>. E, especificida<strong>de</strong>. RV+, razão <strong>de</strong> verossimilhança para teste<br />
positivo. RV-, razão <strong>de</strong> verossimilhança para teste negativo.<br />
Figura 2. Pontos <strong>de</strong> corte para a estimativa do grau <strong>de</strong> fibrose em portadores <strong>de</strong><br />
hepatite crônica B.<br />
5
expressa por exacerbações na ativida<strong>de</strong> das aminotransferases),<br />
características frequentemente encontradas na hepatite B crônica.<br />
Cardoso et al. mostraram, em 565 pacientes, que a performance<br />
da EHT em pacientes com hepatite B e C é similar em portadores<br />
<strong>de</strong> fibrose significativa, avançada e cirrose. Nesse mesmo estudo,<br />
os valores <strong>de</strong> cutoff ajustados para o nível <strong>de</strong> ALT não aumentarem<br />
o <strong>de</strong>sempenho da EHT para estimar a presença <strong>de</strong> fibrose nos pacientes<br />
com hepatite crônica B 58 .<br />
Aplicações da elastografia hepática transitória na<br />
Esteatose<br />
Recentemente, um programa para <strong>de</strong>tecção e quantificação da<br />
esteatose hepática foi <strong>de</strong>senvolvido. O CAP (Controlled Attenuation<br />
Parameter) é uma ferramenta baseada no FibroScan ® . Poucos estudos<br />
foram <strong>de</strong>senvolvidos até o momento, porém os mesmos têm<br />
mostrado boa acurácia para <strong>de</strong>tecção e quantificação <strong>de</strong> esteatose.<br />
Esse novo método tem sido capaz <strong>de</strong> diagnosticar níveis tão baixos<br />
como 5% <strong>de</strong> esteatose. Percentuais mais elevados <strong>de</strong> esteatose po<strong>de</strong>m<br />
ser <strong>de</strong>terminados a partir <strong>de</strong> diferentes pontos <strong>de</strong> corte. Dessa<br />
forma, o CAP po<strong>de</strong> ser utilizado, por exemplo, na avaliação e no<br />
acompanhamento do tratamento <strong>de</strong> portadores <strong>de</strong> esteatose 59-61 .<br />
Conclusões<br />
A avaliação da EHT através do FibroScan ® constitui um avanço importante<br />
no manejo das hepatopatias crônicas, notadamente nos<br />
portadores <strong>de</strong> hepatites virais B e C. Nesses indivíduos, a análise da<br />
EHT, juntamente com parâmetros clínicos e laboratoriais, fornece<br />
dados relevantes sobre a gravida<strong>de</strong> e o prognóstico da doença hepática,<br />
além <strong>de</strong> permitir o acompanhamento não invasivo da evolução<br />
da fibrose hepática antes e após a terapia antiviral. O CAP mostra-se<br />
uma interessante ferramenta para a avaliação da esteatose hepática,<br />
porém seu papel na <strong>de</strong>tecção da esteatohepatite <strong>de</strong>verá ser<br />
avaliado em futuros estudos. Nessas situações, a interpretação dos<br />
resultados dos estudos vindouros <strong>de</strong>verá ser feita à luz <strong>de</strong> critérios<br />
mínimos <strong>de</strong> rigor metodológico, procedimento fundamental para a<br />
extrapolação <strong>de</strong> suas conclusões para diferentes contextos.<br />
6<br />
Referências<br />
1. Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson RC, Smith AD; American<br />
Association for the Study of Liver Diseases. Liver biopsy. Hepatology. 2009<br />
Mar;49(3):1017-44.<br />
2. Piccinino F, Sagnelli E, Pasquale G, Giusti G. Complications following percutaneous<br />
liver biopsy. A multicentre retrospective study on 68,276 biopsies.<br />
J Hepatol. 1986;2(2):165-73.<br />
3. McGill DB, Rakela J, Zinsmeister AR, Ott BJ. A 21-year experience with major<br />
hemorrhage after percutaneous liver biopsy. Gastroenterology. 1990<br />
Nov;99(5):1396-400.<br />
4. Cadranel JF, Rufat P, Degos F. Practices of liver biopsy in France: results<br />
of a prospective nationwi<strong>de</strong> survey. For the Group of Epi<strong>de</strong>miology of the<br />
French Association for the Study of the Liver (AFEF). Hepatology. 2000<br />
Sep;32(3):477-81.<br />
5. Actis GC, Olivero A, Lagget M, Pellicano R, Smedile A, Rizzetto M. The<br />
practice of percutaneous liver biopsy in a gastrohepatology day hospital: a<br />
retrospective study on 835 biopsies. Dig Dis Sci. 2007 Oct;52(10):2576-9.<br />
6. The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobserver<br />
variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic<br />
hepatitis C. Hepatology. 1994 Jul;20(1 Pt 1):15-20.<br />
7. Regev A, Berho M, Jeffers LJ, Milikowski C, Molina EG, Pyrsopoulos NT,<br />
Feng ZZ, Reddy KR, Schiff ER. Sampling error and intraobserver variation<br />
in liver biopsy in patients with chronic HCV infection. Am J Gastroenterol.<br />
2002 Oct;97(10):2614-8.<br />
8. Bedossa P, Dargère D, Paradis V. Sampling variability of liver fibrosis in<br />
chronic hepatitis C. Hepatology. 2003 Dec;38(6):1449-57.<br />
9. Colloredo G, Guido M, Sonzogni A, Leandro G. Impact of liver biopsy size on<br />
histological evaluation of chronic viral hepatitis: the smaller the sample, the<br />
mil<strong>de</strong>r the disease. J Hepatol. 2003 Aug;39(2):239-44.<br />
10. Rousselet MC, Michalak S, Dupré F, Croué A, Bedossa P, Saint-André JP,<br />
Calès P; Hepatitis Network 49. Sources of variability in histological scoring<br />
of chronic viral hepatitis. Hepatology. 2005 Feb;41(2):257-64.<br />
11. Manning DS, Afdhal NH. Diagnosis and quantitation of fibrosis. Gastroenterology.<br />
2008 May;134(6):1670-81.<br />
12. Guha IN, Rosenberg WM. Noninvasive assessment of liver fibrosis:<br />
serum markers, imaging, and other modalities. Clin Liver Dis. 2008<br />
Nov;12(4):883-900.<br />
13. Harbin WP, Robert NJ, Ferrucci JT Jr. Diagnosis of cirrhosis based on<br />
regional changes in hepatic morphology: a radiological and pathological<br />
analysis. Radiology. 1980 May;135(2):273-83.<br />
14. Hess CF, Schmiedl U, Koelbel G, Knecht R, Kurtz B. Diagnosis of liver cirrhosis<br />
with US: receiver-operating characteristic analysis of multidimensional<br />
caudate lobe in<strong>de</strong>xes. Radiology. 1989 May;171(2):349-51.<br />
15. Honda H, Onitsuka H, Masuda K, Nishitani H, Nakata H, Watanabe K.<br />
Chronic liver disease: value of volumetry of liver and spleen with computed<br />
tomography. Radiat Med. 1990 Nov-Dec;8(6):222-6.<br />
16. Sandrin L, Fourquet B, Hasquenoph JM, Yon S, Fournier C, Mal F, Christidis<br />
C, Ziol M, Poulet B, Kazemi F, Beaugrand M, Palau R. Transient elastography:<br />
a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis.<br />
Ultrasound Med Biol. 2003 Dec;29(12):1705-13.<br />
17. Fontaine H, Petitprez K, Roudot-Thoraval F, Trinchet JC; Association<br />
francaise pour l’etu<strong>de</strong> du foie; Club <strong>de</strong> reflexion <strong>de</strong>s cabinets et groupes<br />
d’hepato-gastro-enterologue; College national <strong>de</strong>s generalistes enseignants;<br />
Groupe francophone d’hepatologie gastro-enterologie et nutrition<br />
pediatriques; Societe francaise <strong>de</strong> biologie clinique; Societe francaise <strong>de</strong><br />
radiologie; Societe nationale francaise <strong>de</strong> gastro-enterologie. Gui<strong>de</strong>lines<br />
for the diagnosis of uncomplicated cirrhosis. Gastroenterol Clin Biol. 2007<br />
May;31(5):504-9.<br />
18. Lucidarme D, Foucher J, Le Bail B, Vergniol J, Castera L, Duburque C, Forzy<br />
G, Filoche B, Couzigou P, <strong>de</strong> Lédinghen V. Factors of accuracy of transient<br />
elastography (fibroscan) for the diagnosis of liver fibrosis in chronic hepatitis<br />
C. Hepatology. 2009 Apr;49(4):1083-9.<br />
19. Corpechot C, El Naggar A, Poupon R. Gen<strong>de</strong>r and liver: is the liver stiffness<br />
weaker in weaker sex Hepatology. 2006 Aug;44(2):513-4.<br />
20. Roulot D, Czernichow S, Le Clésiau H, Costes JL, Vergnaud AC, Beaugrand<br />
M. Liver stiffness values in apparently healthy subjects: influence of gen<strong>de</strong>r<br />
and metabolic syndrome. J Hepatol. 2008 Apr;48(4):606-13.<br />
21. Colombo S, Belloli L, Buonocore M, Jamoletti C, Zaccanelli M, Badia E, Del<br />
Poggio P. Liver stiffness values in the normal population: a study in voluntary<br />
blood donors [abstract]. Hepatology. 2008;48(Suppl 1):995A.<br />
22. Sirli R, Sporea I, Tudora A, Deleanu A, Popescu A. Transient elastographic<br />
evaluation of subjects without known hepatic pathology: does age change<br />
the liver stiffness J Gastrointestin Liver Dis. 2009 Mar;18(1):57-60.<br />
23. Castéra L, Foucher J, Bernard PH et al. Pitfalls of liver stiffness measurement:<br />
a 5-year prospective study of 13,369 examinations. Hepatology.<br />
2010 Mar;51(3):828-35.<br />
24. Foucher J, Castéra L, Bernard PH, Adhoute X, Laharie D, Bertet J, Couzigou<br />
P, <strong>de</strong> Lédinghen V. Prevalence and factors associated with failure<br />
of liver stiffness measurement using FibroScan in a prospective study of<br />
2114 examinations. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006 Apr;18(4):411-2.<br />
25. Kettaneh A, Marcellin P, Douvin C, Poupon R, Ziol M, Beaugrand M, <strong>de</strong><br />
Lédinghen V. Features associated with success rate and performance of<br />
FibroScan measurements for the diagnosis of cirrhosis in HCV patients:<br />
a prospective study of 935 patients. J Hepatol. 2007 Apr;46(4):628-34.<br />
26. Myers RP, Pomier-Layrargues G, Kirsch R, Pollett A, Duarte-Rojo A, Wong<br />
D, Beaton M, Levstik M, Crotty P, Elkashab M. Feasibility and diagnostic<br />
performance of the FibroScan XL probe for liver stiffness measurement<br />
in overweight and obese patients. Hepatology. 2012 Jan;55(1):199-208.<br />
27. <strong>de</strong> Lédinghen V, Vergniol J. Transient elastography (FibroScan). Gastroenterol<br />
Clin Biol. 2008 Sep;32(6 Suppl 1):58-67.<br />
28. Salles N, Dussarat P, Foucher J, Villars S, <strong>de</strong> Lédinghen V. Non-invasive<br />
evaluation of liver fibrosis by transient elastography and biochemical markers<br />
in el<strong>de</strong>rly inpatients. Gastroenterol Clin Biol. 2009 Feb;33(2):126-32.<br />
29. Fraquelli M, Rigamonti C, Casazza G, Conte D, Donato MF, Ronchi G, Co-
lombo M. Reproducibility of transient elastography in the evaluation of liver<br />
fibrosis in patients with chronic liver disease. Gut. 2007 Jul;56(7):968-73.<br />
30. Adhoute X, Foucher J, Laharie D, Terrebonne E, Vergniol J, Castéra L,<br />
Lovato B, Chanteloup E, Merrouche W, Couzigou P, <strong>de</strong> Lédinghen V. Diagnosis<br />
of liver fibrosis using FibroScan and other noninvasive methods in<br />
patients with hemochromatosis: a prospective study. Gastroenterol Clin<br />
Biol. 2008 Feb;32(2):180-7.<br />
31. Yoneda M, Yoneda M, Mawatari H, Fujita K, Endo H, Iida H, Nozaki Y,<br />
Yonemitsu K, Higurashi T, Takahashi H, Kobayashi N, Kirikoshi H, Abe Y,<br />
Inamori M, Kubota K, Saito S, Tamano M, Hiraishi H, Maeyama S, Yamaguchi<br />
N, Togo S, Nakajima A. Noninvasive assessment of liver fibrosis by<br />
measurement of stiffness in patients with nonalcoholic fatty liver disease<br />
(NAFLD). Dig Liver Dis. 2008 May;40(5):371-8.<br />
32. Corpechot C, El Naggar A, Poujol-Robert A, Ziol M, Wendum D, Chazouillères<br />
O, <strong>de</strong> Lédinghen V, Dhumeaux D, Marcellin P, Beaugrand M, Poupon<br />
R. Assessment of biliary fibrosis by transient elastography in patients with<br />
PBC and PSC. Hepatology. 2006 May;43(5):1118-24.<br />
33. Gómez-Dominguez E, Mendoza J, García-Buey L, Trapero M, Gisbert JP,<br />
Jones EA, Moreno-Otero R. Transient elastography to assess hepatic fibrosis<br />
in primary biliary cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Mar<br />
1;27(5):441-7.<br />
34. <strong>de</strong> Lédinghen V, Le Bail B, Rebouissoux L, Fournier C, Foucher J, Miette V,<br />
Castéra L, Sandrin L, Merrouche W, Lavrand F, Lamireau T. Liver stiffness<br />
measurement in children using FibroScan: feasibility study and comparison<br />
with Fibrotest, aspartate transaminase to platelets ratio in<strong>de</strong>x, and liver<br />
biopsy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007 Oct;45(4):443-50.<br />
35. Castéra L, Vergniol J, Foucher J, Le Bail B, Chanteloup E, Haaser M, Darriet<br />
M, Couzigou P, De Lédinghen V. Prospective comparison of transient elastography,<br />
Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in<br />
chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2005 Feb;128(2):343-50.<br />
36. Ziol M, Handra-Luca A, Kettaneh A, Christidis C, Mal F, Kazemi F, <strong>de</strong> Lédinghen<br />
V, Marcellin P, Dhumeaux D, Trinchet JC, Beaugrand M. Noninvasive<br />
assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with<br />
chronic hepatitis C. Hepatology. 2005 Jan;41(1):48-54.<br />
37. Arena U, Vizzutti F, Abral<strong>de</strong>s JG, Corti G, Stasi C, Moscarella S, Milani S,<br />
Lorefice E, Petrarca A, Romanelli RG, Laffi G, Bosch J, Marra F, Pinzani M.<br />
Reliability of transient elastography for the diagnosis of advanced fibrosis<br />
in chronic hepatitis C. Gut. 2008 Sep;57(9):1288-93.<br />
38. Nitta Y, Kawabe N, Hashimoto S, Harata M, Komura N, Kobayashi K, Arima<br />
Y, Shimazaki H, Nakano T, Murao M, Ichino N, Osakabe K, Aoki H, Hosoe Y,<br />
Sugiyama H, Nishikawa T, Yoshioka K. Liver stiffness measured by transient<br />
elastography correlates with fibrosis area in liver biopsy in patients with<br />
chronic hepatitis C. Hepatol Res. 2009 Jul;39(7):675-84.<br />
39. Foucher J, Chanteloup E, Vergniol J, Castéra L, Le Bail B, Adhoute X,<br />
Bertet J, Couzigou P, <strong>de</strong> Lédinghen V. Diagnosis of cirrhosis by transient<br />
elastography (FibroScan): a prospective study. Gut. 2006 Mar;55(3):403-8.<br />
40. Masuzaki R, Tateishi R, Yoshida H, Goto E, Sato T, Ohki T, Imamura J, Goto<br />
T, Kanai F, Kato N, Ikeda H, Shiina S, Kawabe T, Omata M. Prospective<br />
risk assessment for hepatocellular carcinoma <strong>de</strong>velopment in patients<br />
with chronic hepatitis C by transient elastography. Hepatology. 2009<br />
Jun;49(6):1954-61.<br />
41. Castéra L, Le Bail B, Roudot-Thoraval F, Bernard PH, Foucher J, Merrouche<br />
W, Couzigou P, <strong>de</strong> Lédinghen V. Early <strong>de</strong>tection in routine clinical practice<br />
of cirrhosis and oesophageal varices in chronic hepatitis C: comparison<br />
of transient elastography (FibroScan) with standard laboratory tests and<br />
non-invasive scores. J Hepatol. 2009 Jan;50(1):59-68.<br />
42. Vizzutti F, Arena U, Romanelli RG, Rega L, Foschi M, Colagran<strong>de</strong> S, Petrarca<br />
A, Moscarella S, Belli G, Zignego AL, Marra F, Laffi G, Pinzani M. Liver<br />
stiffness measurement predicts severe portal hypertension in patients with<br />
HCV-related cirrhosis. Hepatology. 2007 May;45(5):1290-7.<br />
43. Bureau C, Metivier S, Peron JM, Selves J, Robic MA, Gourraud PA, Rouquet<br />
O, Dupuis E, Alric L, Vinel JP. Transient elastography accurately predicts<br />
presence of significant portal hypertension in patients with chronic liver<br />
disease. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jun;27(12):1261-8.<br />
44. Kazemi F, Kettaneh A, N’kontchou G, Pinto E, Ganne-Carrie N, Trinchet<br />
JC, Beaugrand M. Liver stiffness measurement selects patients with<br />
cirrhosis at risk of bearing large oesophageal varices. J Hepatol. 2006<br />
Aug;45(2):230-5.<br />
45. Carrión JA, Navasa M, Bosch J, Bruguera M, Gilabert R, Forns X. Transient<br />
elastography for diagnosis of advanced fibrosis and portal hypertension<br />
in patients with hepatitis C recurrence after liver transplantation. Liver<br />
Transpl. 2006 Dec;12(12):1791-8.<br />
46. Lemoine M, Katsahian S, Ziol M, Nahon P, Ganne-Carrie N, Kazemi F,<br />
Grando-Lemaire V, Trinchet JC, Beaugrand M. Liver stiffness measurement<br />
as a predictive tool of clinically significant portal hypertension in patients<br />
with compensated hepatitis C virus or alcohol-related cirrhosis. Aliment<br />
Pharmacol Ther. 2008 Nov 1;28(9):1102-10.<br />
47. Vergniol J, Foucher J, Castéra L, Bernard PH, Tournan R, Terrebonne<br />
E, Chanteloup E, Merrouche W, Couzigou P, <strong>de</strong> Lédinghen V. Changes of<br />
non-invasive markers and FibroScan values during HCV treatment. J Viral<br />
Hepat. 2009 Feb;16(2):132-40.<br />
48. Cardoso ACF, Stern C, Moucari R, Giuily N, Figueiredo-Men<strong>de</strong>s CG, Boyer<br />
N, Ripault MP, Castelnau C, Asselah T, Martinot-Peignoux M, Maylin S,<br />
Bedossa P, Marcellin P. Sustained virological response is associated with<br />
<strong>de</strong>crease in liver stiffness using FibroScan in patients with HCV related<br />
cirrhosis [abstract]. Hepatology. 2008 Oct;48(Suppl 1):427A.<br />
49. <strong>de</strong> Lédinghen V, Douvin C, Kettaneh A, Ziol M, Roulot D, Marcellin P, Dhumeaux<br />
D, Beaugrand M. Diagnosis of hepatic fibrosis and cirrhosis by<br />
transient elastography in HIV/hepatitis C virus-coinfected patients. J Acquir<br />
Immune Defic Syndr. 2006 Feb 1;41(2):175-9.<br />
50. Vergara S, Macías J, Rivero A, Gutiérrez-Valencia A, González-Serrano M,<br />
Merino D, Ríos MJ, García-García JA, Camacho A, López-Cortés L, Ruiz J,<br />
<strong>de</strong> la Torre J, Viciana P, Pineda JA; Grupo para el Estudio <strong>de</strong> las Hepatitis<br />
Viricas <strong>de</strong> la SAEI. The use of transient elastometry for assessing liver<br />
fibrosis in patients with HIV and hepatitis C virus coinfection. Clin Infect<br />
Dis. 2007 Oct 15;45(8):969-74.<br />
51. Rigamonti C, Donato MF, Fraquelli M, Agnelli F, Ronchi G, Casazza G, Rossi<br />
G, Colombo M. Transient elastography predicts fibrosis progression in<br />
patients with recurrent hepatitis C after liver transplantation. Gut. 2008<br />
Jun;57(6):821-7.<br />
52. Harada N, Soejima Y, Taketomi A, Yoshizumi T, Ikegami T, Yamashita Y,<br />
Itoh S, Kuroda Y, Maehara Y. Assessment of graft fibrosis by transient<br />
elastography in patients with recurrent hepatitis C after living donor liver<br />
transplantation. Transplantation. 2008 Jan 15;85(1):69-74.<br />
53. Corradi F, Piscaglia F, Flori S, D’Errico-Grigioni A, Vasuri F, Tamé MR, Andreone<br />
P, Boni P, Gianstefani A, Bolondi L; Bologna Liver Transplantation<br />
Group. Assessment of liver fibrosis in transplant recipients with recurrent<br />
HCV infection: usefulness of transient elastography. Dig Liver Dis. 2009<br />
Mar;41(3):217-25.<br />
54. Coco B, Oliveri F, Maina AM, Ciccorossi P, Sacco R, Colombatto P, Bonino<br />
F, Brunetto MR. Transient elastography: a new surrogate marker of liver<br />
fibrosis influenced by major changes of transaminases. J Viral Hepat. 2007<br />
May;14(5):360-9.<br />
55. Kim SU, Ahn SH, Park JY, Kang W, Kim do Y, Park YN, Chon CY, Han KH.<br />
Liver stiffness measurement in combination with noninvasive markers for<br />
the improved diagnosis of B-viral liver cirrhosis. J Clin Gastroenterol. 2009<br />
Mar;43(3):267-71.<br />
56. Chan HL, Wong GL, Choi PC, Chan AW, Chim AM, Yiu KK, Chan FK, Sung<br />
JJ, Wong VW. Alanine aminotransferase-based algorithms of liver stiffness<br />
measurement by transient elastography (Fibroscan) for liver fibrosis in<br />
chronic hepatitis B. J Viral Hepat. 2009 Jan;16(1):36-44.<br />
57. Marcellin P, Ziol M, Bedossa P, Douvin C, Poupon R, <strong>de</strong> Lédinghen V, Beaugrand<br />
M. Non-invasive assessment of liver fibrosis by stiffness measurement<br />
in patients with chronic hepatitis B. Liver Int. 2009 Feb;29(2):242-7.<br />
58. Cardoso AC, Carvalho-Filho RJ, Stern C, Dipumpo A, Giuily N, Ripault MP,<br />
Asselah T, Boyer N, Lada O, Castelnau C, Martinot-Peignoux M, Valla DC,<br />
Bedossa P, Marcellin P. Direct comparison of diagnostic performance of<br />
transient elastography in patients with chronic hepatitis B and chronic<br />
hepatitis C. Liver Int. 2012 Apr;32(4):612-21.<br />
59. Sasso M, Beaugrand M, <strong>de</strong> Ledinghen V, Douvin C, Marcellin P, Poupon<br />
R, Sandrin L, Miette V. Controlled attenuation parameter (CAP): a novel<br />
VCTE gui<strong>de</strong>d ultrasonic attenuation measurement for the evaluation of<br />
hepatic steatosis: preliminary study and validation in a cohort of patients<br />
with chronic liver disease from various causes. Ultrasound Med Biol. 2010<br />
Nov;36(11):1825-35. Epub 2010 Sep 27.<br />
60. Sasso M, Tengher-Barna I, Ziol M, Miette V, Fournier C, Sandrin L, Poupon<br />
R, Cardoso AC, Marcellin P, Douvin C, <strong>de</strong> Ledinghen V, Trinchet JC, Beaugrand<br />
M. Novel controlled attenuation parameter for noninvasive assessment<br />
of steatosis using Fibroscan( ® ): validation in chronic hepatitis C. J<br />
Viral Hepat. 2012 Apr;19(4):244-53.<br />
61. Cardoso AC, Sasso M, Miette V, Fournier C, Sandrin L, Beaugrand M, Douvin<br />
C, <strong>de</strong> Ledinghen V, Poupon R, Ziol M, Bedossa P, Marcellin P. Controlled<br />
attenuation parameter: a novel Fibroscan ® – based tool to <strong>de</strong>tect and<br />
quantify steatosis in chronic hepatitis B. AASLD 2010 [Abstract]
8<br />
203095 Ursacol/pecsbh3/junho/2012