Jan-Fev - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

Revista 

Brasileira de 

Oftalmologia 

PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA 

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1 

ISSN 0034-7280 

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Scientific Electronic 

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LILACS 

Literatura Latino-americana 

em Ciências da Saúde 

Coordenação 

de Aperfeiçoamento 

de Pessoal 

de Nível Superior 

Disponível eletronicamente no site: www.sboportal.org.br 

Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 68, n. 1, p. 1-66, Jan./Fev. 2009 

Editor Chefe 

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2 

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Revista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia 

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Revista 



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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 68, n. 1, p. 1-66, Jan./Fev. 2009 

Editorial 

Sumário - Contents 

5 Revista Brasileira de Oftalmologia: novos horizontes 

Raul N. G. Vianna 

Artigos originais 

7 Comparison of central corneal edema and visual recovery between 

liquefaction and conventional phacoemulsification in soft cataracts 

Comparação do edema de córnea central e da recuperação visual após 

facoemulsificação por liquefação e convencional em cataratas moles 

Celso Takashi Nakano,Wilson Takashi Hida, Newton Kara-Jose Junior, Antonio Francisco Pimenta 

Motta, Alexandre Reis, Mauricio Pamplona, Reinaldo Fujita, Iris Yamane, Ricardo Holzchuh, 

Amaryllis Avakian 

13 Tendências evolutivas dos cirurgiões de catarata presentes no IV Congresso 

Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa 

Evolutionary trends of cataract surgeons who attended the IV Brazilian Congress 

of Cataract and Refractive Surgery 

Marcony Rodrigues de Santhiago, Beatriz de Abreu Fiuza Gomes, Fernanda Ferreira Pires Gaffree, 

Vinicius da Silva Varandas, Adroaldo de Alencar Costa Filho 

18 Alterações na tela de Amsler entre pacientes com catarata senil 

Changes on the Amsler grid test in patients with senile cataract 

Newton Kara-Junior, Wilson Takashi Hida, Marcony Santhiago, Iris Yamane, Pedro Carlos 

Carricondo, Newton Kara-Jose

4 

22 Prevalência e fatores de risco para a retinopatia da prematuridade: estudo com 

450 pré-termos de muito baixo peso 

Prevalence and risk factors for retinopathy of prematurity: study with 450 very 

low birth weight preterm infants 

João Borges Fortes Filho, Gabriela Unchalo Eckert, Fabiana Borba Valiatti, Marlene Coelho da 

Costa, Pedro Paulo Bonomo, Renato Soibelmann Procianoy 

30 Tratamento do lagoftalmo paralítico com a utilização do implante de peso de 

ouro recoberto pela aponeurose do músculo levantador palpebral 

Paralytic lagophthalmos treatment with gold weight implants covered by levator 

palpebrae muscle aponeurosis 

Sergio Lessa, Marcelo Nanci, Eduardo Flores, Roberto Sebastiá 

Relato de Caso 

37 Evidências obtidas de um caso de melanoma de íris recidivado 

Evidences from a case of recurrent iris melanoma 

Juliana de Lucena Martins Ferreira, Márjorie Sabino Façanha Barreto Rolim, Cícero Narciso 

Moreira Leite, Fernando Queiroz Monte, Marineuza Rocha Memória 

42 Membrana neovascular sub-retineana justapapilar em paciente com papiledema 

e hipertensão intracraniana idiopática 

Juxtapapillary subretinal neovascular membrane in a patient with papilledema and 

idiopathic intracranial hyperthension 

Mário Luiz Ribeiro Monteiro, Martha de Queiroz Monteiro Jales, Sérgio Luis Gianotti Pimentel 

48 Retinal nerve fiber layer loss documented by optical coherence tomography in 

patients with optic tract lesions 

Perda da camada de fibras nervosas retinianas documentada pela tomografia por 

coerência óptica em pacientes com lesões do trato óptico 

Mário Luiz Ribeiro Monteiro, Kenzo Hokazone 

53 Entrópio congênito primário da pálpebra superior 

Congenital primary entropion of the upper eyelid 

Taliana Freitas Bernardes, Ícaro Perez Soares, Valenio Perez França, Eduardo Jorge Carneiro Soares 

Artigo de Revisão 

59 Aspectos atuais no diagnóstico do edema macular diabético 

Recent aspects on diagnosis of diabetic macular edema 

Mário Martins dos Santos Motta, Jacqueline Coblentz, Laura Gomes Nunes de Melo 

Instruções aos autores 

63 Normas para publicação de artigos na RBO

EDITORIAL 

5 

Revista Brasileira de Oftalmologia: 

novos horizontes 

“Quando se navega sem destino, nenhum vento é favorável” 

(Sêneca) 

Retornamos,motivados, à editoria da Revista Brasileira de Oftalmologia (RBO) constatando 

que os esforços por nós iniciados há quatro anos foram recompensados: a RBO alcançou o 

maior estágio que uma revista médica pode alcançar em nível nacional, uma vez que se 

encontra indexada à SciElo (Scientific Eletronic Library Online), biblioteca eletrônica desenvolvida 

pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP, com o apoio do CNPq. 

Essa indexação classifica a RBO como um periódico de circulação nacional de alta qualidade. 

Contudo, o trabalho continuará intenso, pois existem novas metas a serem alcançadas. A principal 

delas é a indexação da nossa RBO à MEDLINE. Para os menos versados no tema, a MEDLINE 

é uma base de dados da literatura internacional da área médica e biomédica, produzida pela National 

Library of Medicine, EUA, que contém referências bibliográficas e resumos de mais de 4000 títulos 

de revistas biomédicas publicadas nos Estados Unidos e em outros 70 países. Contém aproximadamente 

11 milhões de registros da literatura, desde 1966 até o momento, cobrindo as áreas de: medicina, 

biomedicina, enfermagem, odontologia, veterinária e ciências afins. A atualização da base de 

dados é mensal. 

Um artigo publicado em uma revista indexada na MEDLINE, embora não garanta plenamente 

sua qualidade científica, significa que esse artigo passou pelos critérios mínimos de avaliação dos 

pares (peer review), além de ter repercussão internacional. É um selo de que o trabalho foi revisado 

com o devido cuidado e a informação científica veiculada é, na maioria das vezes, de boa qualidade. 

Surge então a pergunta: tentando alcançar esse alto patamar a RBO dará prioridade somente para 

publicações de artigos cientificamente complexos, tornando-se assim pouco acessível para os autores, 

e desinteressante para os seus leitores Não. É fato que revistas puramente voltadas à pesquisa 

oftalmológica, com alto fator de impacto no campo científico, são muito pouco lidas pela grande 

maioria dos oftalmologistas. Motivo: incompatibilidade entre a informação lida com a prática médica 

do dia-a-dia. Definitivamente, não é esse o objetivo da RBO. É evidente que a qualidade da 

informação científica será sempre prioritária. No entanto, teremos o cuidado de balancear a complexidade 

dos artigos, para que a leitura da revista se torne agradável e com conteúdo científico 

consistente. Para esse intuito, por exemplo, publicaremos dois artigos de revisão por volume. Artigos 

de revisão, quando escritos por profissionais afeitos ao tema, além de retomarem conceitos básicos, 

atualizam o tema discutido, principalmente em seu manejo clínico e ou cirúrgico. 

Devido à grande quantidade de trabalhos enviados nos últimos meses, achamos pertinente 

aumentar o corpo editorial nacional, além da coeditoria. Agradecemos de antemão a gentileza dos 

experientes colegas que aceitaram prontamente o convite de contribuir com nossa Revista. Cremos 

que o trabalho será árduo, uma vez que doravante adotaremos a prática do (fast peer review), isto 

é, os autores terão as respostas dos revisores em até 40 dias após o encaminhamento dos artigos. 

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (1): 5-6

6 Revista Brasileira de Oftalmologia: novos horizontes 

Essa agilidade no processo de revisão com certeza atrairá autores que queiram ver suas informações 

científicas logo publicadas, já que não ficarão esperando por um tempo demasiadamente longo 

para obterem uma decisão de aceite ou recusa do artigo. 

“Quando se navega sem destino, nenhum vento é favorável”. O sábio pensamento de Sêneca, 

um dos mais importantes filósofos do Império Romano (4 a.C. - 65 d.C.), nos faz refletir sobre a 

importância de sempre termos metas a serem alcançadas. Leitor, não tenha dúvida, pois navegaremos 

com destino, bom tempo e ventos propícios. 

Prof. Dr. Raul N. G. Vianna 

Professor Adjunto e Chefe do Serviço de Oftalmologia 

Universidade Federal Fluminense - UFF - RJ 

Editor-chefe, Revista Brasileira de Oftalmologia 


ARTIGO ORIGINAL7 

Comparison of central corneal edema 

and visual recovery between liquefaction 

and conventional phacoemulsification 

in soft cataracts 

Comparação do edema de córnea central 

e da recuperação visual após facoemulsificação 

por liquefação e convencional em cataratas moles 

Celso Takashi Nakano 1 ,Wilson Takashi Hida 1 , Newton Kara-Jose Junior 3 , Antonio Francisco Pimenta Motta 1 , 

Alexandre Reis 2 , Mauricio Pamplona 2 , Reinaldo Fujita 2 , Iris Yamane 1 , Ricardo Holzchuh 1 , Amaryllis Avakian 3 

ABSTRACT 

Purpose: The aim of the present study is to assess central corneal edema and visual 

recovery after cataract surgery performed according to two technologies: conventional 

ultrasonic and liquefaction (Aqualase ® ). Methods: This is a prospective contralateral 

study in wich 20 patients with comparable preoperative conditions were submitted to 

cataract surgery were evaluated. Preoperative assessment involved complete 

ophthalmological examination and the study included patients with bilateral cataracts 

up to grade 2, according to the Lens Opacity Classification System II. The same cristaline 

fracture technique was used in all cases, and surgical procedures were performed by the 

same experienced surgeon, using two technologies: liquefaction or conventional 

phacoemulsification. Postoperative central corneal edema was measured by corneal 

optical pachymetry (Orbscan II ® ) on the 1 st , 3 rd , 7 th and 10 th postoperative days. Results: 

None of the 20 patients submitted to surgery was lost during the postoperative follow-up 

or excluded from the analysis. On the first postoperative, the visual acuity average was 

0.031 logMAR in the Aqualase ® group and 0.043 logMAR in the conventional surgery 

group. No statistical difference was detected in the assessment of visual acuity throughout 

the postoperative period. Central corneal pachymetry varied from 543.93 + 34.69 

preoperatively to 545.08 ± 25.67 on the last day of follow-up in the Aqualase ® group, and 

from 543.13 + 30.62 to 536.08 + 34.89 in the conventional technique group, without 

statistical significance. Conclusion: This study suggests that both techniques are equally 

effective for surgery on lenses with grade I or II cataract, and that they provide similar 

results in terms of visual recovery and central corneal edema. 

Keywords: Phacoemulsification/methods; Cataract extraction/methods; Techniques, 

measures, measurement equipment; Diagnostic techniques, ophthalmological; Biometry/ 

instrumentation 

1 

Estagiário do Setor de Catarata do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – USP – São 

Paulo (SP), Brasil; 

2 

Medico Residente do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), 

Brasil; 

3 

Chefe do Setor de Catarata do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo 

(SP), Brasil. 

Estudo realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil. 

Recebido para publicação em: 30/6/2008 - Aceito para publicação em 29/1/2009 


8 Nakano CT, Hida WT, Kara-Jose Junior N, Motta AFP, Reis A, Pamplona M, Fujita R, Yamane I, Holzchuh R, Avakian A 

INTRODUCTION 

Since the 1970’s, the importance of preserving 

the corneal endothelium has been established as 

a factor in the recovery from post-operatory 

edema (1-3) . Durovic et al. has suggested that corneal 

edema is one of the main causes of low visual acuity in 

the immediate postoperative period after intraocular 

surger (4) . 

As a rule, candidates to cataracts surgery aim for 

early visual recovery after the procedure, so that they 

can resume their routine activities (5,6) . Surgery performed 

by phacoemulsification with small incision induces little 

corneal edema, and provides early visual recovery (7,9) . 

The main causes of corneal endothelium edema after 

phacoemulsification surgery is believed to be: the thermal 

energy released by ultrasonic frequency vibration of the 

tip and turbulent flow of fluid and particles within the 

anterior chamber (4,10,11) . 

In order to reduce endothelial injury, the following 

alternatives have been developed: viscoelastic 

substances (12-15) ; special surgical techniques such as, for 

example, nuclear prefracture; and new modalities of tip 

vibration at ultrasonic frequency, such as the White-star ® , 

Neosonix ® , dynamic rising time and torsional systems 

(1,2,5,6,16-23) 

. 

By the year 2000, an alternative technology was 

proposed for cataracts surgery (5,16,17) . This modality, named 

Aqualase ® , consists in the liquefaction of the lens core by 

jets of balanced saline solution (BSS) without tip 

vibration. Therefore, the thermal energy release 

component is eliminated as a causal factor of 

postoperative corneal edema. This method is assumed to 

provide for safe and effective emulsification of lenses 

with cataracts up to grade 2, based on the brunescence 

criterion of the Lens Opacities Classification System, 

LOCS II (1,5,16,17) . Some findings suggest that liquefaction 

could not be a good option for harder cataract nuclei (16,17) . 

Several studies have been performed comparing 

different surgical techniques and modes of modulating 

the physical parameters of the phacoemulsifier, with the 

objective of demonstrating the benefits of reducing 

conventional phacoemulsification-induced corneal 

edema, but very few studies have compared the technique 

of conventional phacoemulsification with liquefaction 

of the lens core by Aqualase ® (2,3,7,8,11,15-19) . 

The purpose of this study is to assess central 

corneal edema and visual recovery after cataract surgery 

performed according to two approaches: conventional 

phacoemulsification and liquefaction by Aqualase ® . 

METHODS 

This randomized clinical trial was conducted 

according to established ethical standards for clinical 

research and the Institutional Review Board of 

University of São Paulo Medical School General Hospital 

(HC-FMUSP) has approved the protocol. In order to 

maintain the study blinding, physicians conducting 

postoperative evaluation did not have access to the 

randomization codes or the patients’ medical records. 

Twenty patients, with mean age of 65.13 ± 6.34 

years (ranging from 58 to 72) underwent cataract surgery. 

The inclusion criteria for the study were bilateral 

cataract, up to grade 2 of nuclear opalescence (Lens 

Opacities Classification System, LOCS II) in both eyes 

(1) 

, with normal age-matched endothelial count (more than 

2000 cells/mm 2 ), and no other ocular surgery or illness. 

Preoperative ocular examinations included 

Snellen visual acuity, detailed biomicroscopic 

examination, Goldmann tonometry, and axial length 

measurement (AL) with ultrasonic technology. Written 

informed consent was obtained from each patient. 

Both eyes of each patient was included in the study. 

For the first surgery, the eyes were randomized to 

Aqualase ® or conventional phacoemulsification. The 

fellow eye was submitted to the surgery 30 days after the 

first, with the opposite technique. 

All surgeries were performed between March 

2005 and July 2006 by the same surgeon (C.T.N.), with 

the same technique and preoperative peribulbar 

anesthesia. Cyclopentolate 1% and phenylephrine 2.5% 

eye drops were used three times for obtaining mydriasis, 

1 hour before the surgery. A three step clear corneal 

tunnel self-sealing incision was made with a 2.75 mm 

disposable metal blade on the steepest axis and a side 

port incision. After inject dispersive and cohesive 

ophthalmic viscosurgical devices (Celoftal and Provisc, 

Alcon Laboratories, Fort Worth, Texas, USA) into the 

anterior chamber using the soft shell technique (20) , uttrata 

forceps was used to grasp the capsule and perform the 

capsulorhexis (2) . Karate pre chop technique with 

Akahoshi’s pre chopper to make the initial fracture and 

endocapsular phacoemulsification was performed in all 

eyes by using Infiniti ® Vision System Phacoemulsification 

machine (Alcon Laboratories, Fort Worth, Texas, USA) 

using both technologies, Aqualase ® 

and conventional 

ultrasonic unit. Corneal incision was enlarged to 3.00 

mm, a foldable hydrophobic acrylic SA30AC (Alcon 

Laboratories, Fort Worth, Texas, USA) intraocular lens 

was implanted in the capsular bag and all the viscoelastic 


Comparison of central corneal edema and visual recovery between liquefaction and conventional... 

9 

Figure 1: Comparison of the best corrected visual acuity evolution between Aqualase ® and 

conventional phacoemulsification (n=20) 

devices were removed. During the postoperative time, 

eye drops were prescribed, including the use of topic 

fourth generation quinolones 4 times a day, for 7 days, 

and steroids (dexamethasone 1%) 4 times a day, tapered 

over a 30-day period. Intraoperative parameters settled 

in the machine, for conventional phacoemulsification 

were 70% linear ultrasonic power with 40% time on and 

40cc/min aspiration rate with 500 mmHg vacuum and 

for Aqualase were 70% linear liquefaction power with 

40% time on and 40cc/min aspiration rate with 500 

mmHg vacuum. The in the conventional 

phacoemulsification were 49.12 ± 11.93 seconds and 

Aqualase time were 65.51 ± 12.19 seconds. All number 

and magnitude were listed and recorded at the end of 

the surgery, the ultrasonic/liquefaction elapsed time, 

mean power time for conventional phacoemulsification 

and pulses magnitude for Aqualase. 

Postoperative corneal edema was not clinically 

significant at biomicroscopic examination, no descemet’s 

folds or loss of tranparency was noted. Measurement of 

the central edema was done using corneal optical 

pachymetry (Orbscan II ® ) on the 1 st , 3 rd , 7 th 

and 10 th 

postoperative days. This is diagnostic system that scans 

the surface of the eye and acquires over 9000 data points 

in 1.5 seconds to map the entire corneal surface (11mm), 

analyzing the elevation and the curvature measurements 

on both the anterior and posterior surfaces of the cornea. 

Some trials have shown excellent correlation, 4 weeks 

afer surgery, between this system and ultrasonic measures 

and good repeatability (3-6) . 

Data were analyzed using the Statistical Program 

Statistica, version 5.1. Statistical analysis of the results 

were performed by Mann-Whitney testing for analysis 

of variance. A p value less than 0.05 was considered 

statistically significant. 

RESULTS 

None of the 20 patients submitted to surgery was 

lost during the postoperative follow-up or excluded from 

the analysis. On the first postoperative day, the mean 

visual acuity was 0.031 logMAR in the Aqualase ® group 

and 0.043 logMAR in the conventional surgery group 

(approximately 20/20 on the Snellen table, for both 

groups). No statistical difference was detected in the 

assessment of visual acuity in the postoperative period; 

results are shown on Figure 1. 

The surgery ultrasonic/liquefaction elapsed time 

in the conventional phacoemulsification were 49.12 ± 

11.93 seconds and Aqualase time were 65.51 ± 12.19 

seconds. 

All number and magnitude were listed and 

recorded at the end of the surgery for conventional 

phacoemulsification (mean 11 ± 1.9; mean power time 

29,33 ± 4.0 seconds) and for Aqualase (Mean 12 ± 2.12; 

pulses 3900 ± 1162; magnitude 68.23 ± 18.99). 

Mean pre and postoperative central pachymetric 

values for both groups are shown on Table 1. The central 

corneal thickness average in both groups achieved 

543.53 ± 32.16 microns before surgery and 550.62 ± 34.82 

microns after surgery. There was no statistically 

significant difference between Aqualase ® 

and 

conventional ultrasonic phacoemulsification in the central 

pachymetry exam. 

DISCUSSION 

In this study, we have compared the central corneal 

edema of patients submitted to cataract surgery 

performed with conventional phacoemulsification in one 

eye and with liquefaction, by Aqualase ® , in the fellow 


10 

Nakano CT, Hida WT, Kara-Jose Junior N, Motta AFP, Reis A, Pamplona M, Fujita R, Yamane I, Holzchuh R, Avakian A 

Table 1 

Comparison of the central pachymetric values between Aqualase ® 

and conventionall phacoemulsification (n=20) 

Aqualase® Conventional Mann-Whitney 

Mean (microns) SD Mean (microns) SD P value 

Preoperative 543.93 ±34.69 543.13 ±30.62 0.95 

1 st day 568.93 ±45.67 546.07 ±35.28 0.14 

3 rd day 564.07 ±41.13 549.93 ±28.54 0.28 

7 th day 555.67 ±35,65 539.13 ±32,15 0.19 

30 th day 545.08 ±25,67 536.08 ±34,89 0.47 

eye. We found no statistically significant difference 

between the groups on the first day after surgery, 

considering the best corrected visual acuity average 

(0.031 logMAR in the Aqualase ® group and 0.043 

logMAR in the conventional phacoemulsification group, 

both between 20/20 and 20/25 on the Snellen table). We 

observed that the postoperative visual acuity average 

reached approximately its maximal recovery on the 3 rd 

day postoperative, around 0.016 in the liquefaction group 

and 0.010 in the conventional technique group (mean 

0.013 logMAR, equivalent to 20/20 on the Snellen table), 

as shown on Figure 1, suggesting that both techniques 

are effective in providing early visual restoration. 

There was no statistically significant difference 

between the groups considering pre and postoperative 

corneal thickness average, measured by pachymetry with 

Orbscan II ® (24) . The pachymetric values variation, 

observed in both patients groups, remained within the 

normal limits for the test (24-26) (Table 1). 

In this study we have used corneal thickness to 

access corneal edema. Other authors has showed that 

the measurement of corneal thickness with Orbscan II ® 

has comparable accuracy to the ultrasonic method and a 

+/- 37.5 microns variability in the values found (27) . 

Marisch et al. estimated that the variability of 

pachymetric values with Orbscan II ® was +/- 40 microns, 

based on measurements taken on the same day and on 

different days, in the same patients and the best 

reproducibility was found in the central corneal region 

(25) 

. In our research, we observed a maximum variation of 

25.0 microns over the study period in the Aqualase ® group 

and of 13.8 microns in the conventional 

phacoemulsification group, i.e., within the normal range 

expected for the test. Considering that, in this study, 

pachymetry values varied within the normal range during 

the whole assessment period, we suggest that both 

surgical techniques induced minimal corneal edema, 

which explains the quick postoperative recovery of visual 

acuity. This study has the limitation of small number of 

eyes enrolled . 

There was no statistically significant difference 

between the groups, but the conventional phacoemulsification 

showed lower cornea edema, probably 

because the conventional phacoemulsifcation showed 

less total time surgery than lower intraoperative release 

of thermal energy and turbulent flow of fluid and 

lenticular particles within the anterior chamber. 

The study indicates that both techniques 

(conventional phacoemulsification and Aqualase ® ) are 

equally effective, in terms of time to visual recovery and 

induction of corneal edema, when used for cataract surgery 

in patients with up to grade 2 of nuclear opalescence (Lens 

Opacities Classification System, LOCS II), performed by 

an experienced surgeon, using manual fracture technique 

(Akahoshi pre chop) ( 1) . Recent article has suggested, using 

optical coherence tomography, that Aqualase ® liquefaction 

cataract extraction is as safe as standard US 

phacoemulsification cataract extraction and may carry 

less risk for the development of postoperative cystoid 

macular edema (28) . Another article comparing Aqualase ® 

and Neosonix phacoemulsification on the corneal 

endothelium suggested that in patients younger than 80 

years, the differences in the postoperative changes in ECC 

and in pachymetry were not statistically significant, 

although in patients of 80 years and older there were 

statistically significant differences, with the results being 

better in the Aqualase ® eyes (29) . We believe further studies 

are necessary to compare other parameters, such as the 

length of the surgical procedure, apparently longer with 

the liquefaction mode, and the endothelial cell counting 

limits for different nuclear densities allowing the safe use 

of the Aqualase ® technique. 


Comparison of central corneal edema and visual recovery between liquefaction and conventional... 

11 

RESUMO 

Objetivo: Avaliar o edema corneano central e a recuperação 

visual após cirurgia de catarata realizada através de 

duas tecnologias: ultrassônica convencional e liquefação 

(Aqualase ® ). Métodos: Estudo retrospectivo com análise 

contralateral, onde 20 pacientes se submeteram à 

facectomia sob condições pré-operatórias comparáveis. 

A avaliação pré-operatória envolveu exame 

oftalmológico completo com graduação da catarata de 

acordo com o Lens Opacity Classification System II, e 

foram incluídos no estudo pacientes com catarata nuclear 

bilateral até grau II. A mesma técnica cirúrgica foi 

realizada em todos os casos pelo mesmo cirurgião, utilizando 

as duas tecnologias: liquefação e facoemulsificação 

convencional. As medidas do edema corneano pós-operatório 

foram realizadas com paquímetro óptico corneano 

(Orbscan II ® ) nos dias 1, 3, 7 e 10 de pós-operatório. Resultados: 

Nenhum dos pacientes inicialmente inscritos no 

estudo foi excluído ou perdido durante o seguimento. No 

primeiro dia pós-operatório a acuidade visual média foi 

de 0.031 logMAR no grupo de Aqualase e 0.043 logMAR 

no grupo convencional. Nenhuma diferença estatisticamente 

significativa foi detectada na análise de acuidade 

visual durante o período pós-operatório. A paquimetria 

corneana central variou de 543.93 + 34.69 no pré-operatório 

para 545.08 ± 25.67 no último dia de acompanhamento 

no grupo de Aqualase e de 543.13 + 30.62 para 

536.08 + 34.89 no grupo convencional, sem diferença estatisticamente 

significativa. Conclusão: O estudo sugere 

que as duas técnicas são igualmente eficaz para as cirurgias 

nucleares graus I e II, além de apresentarem resultados 

similares em relação ao edema corneano central e à 

recuperação visual. 

Descritores: Facoemulsificação/methods; Extração 

de catarata/métodos Técnicas, medidas e equipamentos 

de medição; Técnicas de diagnóstico oftalmológico; 

Biometria/instrumentação 

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12 

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: 

Wilson Takashi Hida 

Rua Afonso de Freitas 488 - Apto. 61 

Paraíso 

CEP 04006-052 - São Paulo - SP 

E-mail witaks@yahoo.com.br 


ARTIGO ORIGINAL 13 

Tendências evolutivas dos cirurgiões de 

catarata presentes no IV Congresso Brasileiro 

de Catarata e Cirurgia Refrativa 

Evolutionary trends of cataract surgeons who attended the IV 

Brazilian Congress of Cataract and Refractive Surgery 

Marcony Rodrigues de Santhiago 1 , Beatriz de Abreu Fiuza Gomes 2 , Fernanda Ferreira Pires Gaffree 2 , Vinicius da 

Silva Varandas 3 , Adroaldo de Alencar Costa Filho 4 

RESUMO 

Objetivo: Dar continuidade ao processo de atualização e aperfeiçoamento da cirurgia 

de catarata no Brasil, além de obter dados para uma análise comparativa das atuais 

tendências cirúrgicas nacionais e internacionais. Métodos: Em maio de 2007, foram 

obtidos dados de 188 participantes de um congresso de Catarata e Cirurgia Refrativa 

através questionários autoaplicáveis, contendo perguntas objetivas a respeito da cirurgia 

de catarata. Análise estatística foi feita através teste T e Qui-quadrado. Resultados: 

Observou-se que 95,8% dos participantes praticam a facoemulsificação, enquanto somente 

4,2% preferem usar a técnica extracapsular convencional. Para 73,4% dos participantes, 

o bloqueio peribulbar é preferido em relação ao uso de anestésico tópico 

(20,2%). A técnica de facoemulsificação mais realizada é a de dividir e conquistar 

(32,0%). A hidroximetilcelulose foi o viscoelástico de escolha para 60,8% dos colaboradores. 

O aparelho de facoemulsificação mais usado pelos participantes foi o Infiniti ® 

(24,0%), seguido pelo Legacy ® (19,8%). Conclusão: Os resultados deste estudo foram 

consistentes com o que era esperado, tendo como base pesquisas semelhantes. Destaca-se 

um aumento considerável do número cirurgiões adeptos à facoemulsificação e tendências 

no sentido de maior utilização de incisões corneanas temporais e anestesia tópica. 

Descritores: Catarata; Extração de catarata/métodos; Extração de catarata/estatística 

& dados numéricos; Implante de lente intra-ocular/estatística & dados numéricos; Tendências; 

Facoemulsificação; Condutas na prática dos médicos/estatística & dados numéricos; 

Procedimentos cirúrgicos refrativos/ estatística & dados numéricos 

1 

Estagiário e pesquisador do Setor de Catarata do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP 

– São Paulo (SP), Brasil; 

2 

Residente do 3º ano do Setor de Oftalmologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 

3 

Pós-graduando (Doutorado) da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 

4 

Doutor, Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 

Estudo realizado no Setor de Oftalmologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), e no Setor de 

Oftalmologia da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil. 



14 Santhiago MR, Gomes BAF, Gaffree FFP, Varandas VS, Costa Filho AA 

INTRODUÇÃO 

Atécnica da facoemulsificação, apresentada inicialmente 

(1) , na década de 60, revolucionou a 

facectomia. A rapidez das mudanças neste procedimento 

cirúrgico, assim como o crescimento vertiginoso 

do número de praticantes, justifica o empenho em 

avaliar a situação atual da cirurgia de catarata, suas tendências 

e as preferências dos cirurgiões (2) . 

Em vários países são desenvolvidos estudos estatísticos 

com este propósito (3-6) . Nos Estados Unidos (EUA), 

desde 1984, há pesquisas com os membros da American 

Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS), 

permitindo um melhor conhecimento das preferências e 

novas tendências da facoemulsificação naquele país (7-11) . 

No Brasil, o primeiro passo na busca do perfil do 

cirurgião de catarata foi dado em 1996 (12) . No entanto, 

pesquisas nacionais referentes ao assunto são escassas 

(12-15) 

. Em 2002, estudo semelhante aos realizados em outros 

países, ressaltando a importância de uma documentação 

estatística adequada para o registro das características 

cirúrgicas nacionais e sua evolução através do 

tempo, foi realizado (14) . 

O presente estudo tem como objetivo avaliar o 

perfil cirúrgico dos participantes do IV Congresso Brasileiro 

de Catarata e Cirurgia Refrativa (IV CBCR). Além 

disso, visa obter dados para uma análise comparativa 

com as tendências nacionais e internacionais, justificando-se 

por ser o único estudo com este propósito nos últimos 

6 anos. 

MÉTODOS 

Trata-se de um estudo transversal. 

Em 2007, foram distribuídos questionários contendo 

20 perguntas simples e objetivas sobre cirurgia de 

catarata durante o IV Congresso Brasileiro de Catarata 

e Cirurgia Refrativa (CBCR). A distribuição dos questionários 

foi aleatória e seu preenchimento foi voluntário 

e anônimo. A amostragem foi não probabilística. 

Foram excluídos deste estudo participantes do 

congresso sem graduação em medicina. Não houve qualquer 

recompensa financeira para os colaboradores. Perguntas 

semelhantes às realizadas em estudo prévio foram 

mantidas para que uma tendência pudesse ser 

identificada (14) . Algumas questões permitiram mais de 

uma resposta e aquelas incompletas, rasuradas ou nãopadronizadas 

foram desconsideradas. 

Os dados foram transferidos para a planilha 

Microsoft Excel ® , sendo a seguir analisados estatisticamente 

usando o método Qui-Quadrado para avaliar a 

relação entre variáveis estudadas por este trabalho e 

teste T foi realizado para comparação de uma mesma 

proporção de amostras diferentes, com intervalo de confiança 

de 95%. 

RESULTADOS 

Foram obtidos dados de 188 participantes, 10,6% 

dos participantes da pesquisa estavam cursando a residência 

médica, sendo que a maioria destes (n=12) cursava o 

último ano e não havia nenhum residente do primeiro ano. 

A maior parte (53,1%) tinha até 10 anos de formado. 

Ao analisarmos a subespecialidade praticada, 

observou-se grande diversidade, com predomínio do segmento 

anterior, sendo que “catarata” representou 55,4%. 

Quanto ao volume cirúrgico, verificou-se que 

57,1% dos participantes realizam até 20 cirurgias/mês, 

enquanto que 17,2% fazem mais de 30 cirurgias por mês. 

Dentre os pesquisados, 4,2% praticam, como rotina, 

a facectomia extracapsular convencional, 95,8% a 

facoemulsificação, sendo que destes últimos, 3,3% 

praticam a técnica de microincisão coaxial. 

O bloqueio peribulbar é a anestesia preferencialmente 

utilizada pelos entrevistados deste estudo (73,4%). 

Anestesia tópica com colírio representou 19,7% das respostas 

e anestesia tópica intracamerular 1,6%. 

Relacionando o volume cirúrgico com o tipo de 

anestesia utilizado, apurou-se que 78,9% daqueles que 

realizam preferencialmente anestesia tópica, apresentam 

um volume cirúrgico maior que 20 cirurgias/mês e 

o mesmo percentual utilizam uma incisão de 2,75mm ou 

menor. De fato, a avaliação através do teste qui-quadrado 

evidenciou uma inter-relação entre o tipo de anestesia 

e o volume cirúrgico. Por outro lado, não houve relação 

entre o tamanho da incisão e o tipo de anestesia, para 

um nível de significância de 5%. 

Em relação à incisão cirúrgica, esta é realizada 

preferencialmente na esclera por 5,8% dos participantes, 

21,3% no limbo e 72,9% em córnea clara. Para sua 

realização, 73,4% dos respondentes usam lancetas 

descartáveis. O sítio preferencial da incisão é temporal 

para 35,6% dos oftalmologistas, frontal (às 12 horas) para 

29,3%, de acordo com lado operado para 27,7 % e, baseando-se 

em dados de topografia corneana (eixo mais 

curvo) para 7,4%. 

Ainda em relação à incisão, o tamanho utilizado 

por 45,2% dos participantes é de 2,75mm. Menor que 

2,75mm foi referido por 9,7% e maior que 3mm por 

37,6% dos participantes. 


Tendências evolutivas dos cirurgiões de catarata presentes no IV Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa 

15 

Ao analisarmos a substância viscoelástica, verificou-se 

que a hidroximetilcelulose é a mais utilizada 

(60,8%). Por outro lado, o aparelho de facoemulsificação 

mais usado pelos participantes desta pesquisa é o Infiniti ® 

(24,0%), seguido pelo Legacy ® (19,8%) e Universal ® 

(17,7%). 

Dentre os cirurgiões que utilizam o aparelho de 

facoemulsificação moderno (Infiniti ® ), notou-se que 

30,0% usam metilcelulose enquanto que 60,9% usam 

Viscoat ® ou Duovisc ® . 

As lentes intraoculares (LIOs) mais utilizadas são 

as acrílicas hidrofóbicas (43,3%), seguidas pelas lentes 

de polimetilmetacrilato (29,7%). As LIOs multifocais 

são as mais usadas por apenas 3,0% dos participantes. 

No caso de LIOs dobráveis, a maioria (79,1%) faz uso 

de injetores. 

Constatou-se que a maior parte (60,4%) não utiliza 

nenhuma substância no frasco da solução salina balanceada 

e que 32,5% dos participantes não adotam 

medidas específicas para evitar a opacificação de 

capsular posterior. 

Em relação a técnica de fratura do núcleo na cirurgia 

de facoemulsificação, 32,0% adotam a técnica de 

“dividir e conquistar”, 25,8% “phaco-chop”, 27,8% “stop 

and chop”e 14,4% “quick-chop”. 

No que se refere à refração pós-operatória, 53,2% 

dos entrevistados planejam obter emetropia, enquanto 

que para 38,3% o objetivo é a miopia. 

Diante de um paciente com catarata e glaucoma 

com indicação cirúrgica, a maioria dos oftalmologistas 

(61,1%) prefere indicar a cirurgia combinada. Destes, 

72% não usam incisão combinada, enquanto 28% utilizam 

incisão combinada. 

Por último, o antibiótico usado no pós-operatório 

para a maioria (83,1%) são as quinolonas de quarta geração, 

sendo que gatifloxacina e moxifloxacina apresentam 

percentuais semelhantes. 

DISCUSSÃO 

Com o intuito de traçar o perfil cirúrgico dos participantes 

do IV CBCR e de identificar as tendências 

referentes à cirurgia de catarata, foi feita esta pesquisa. 

No entanto, como a amostragem deste estudo, assim 

como a de outros estudos de linha de pesquisa similar (14) , 

foi baseada em participantes de um congresso, a interpretação 

dos resultados exige cautela (2) . Supõe-se que a 

maioria dos participantes de congresso é representada 

por aqueles que priorizam o aperfeiçoamento técnicocirúrgico 

em catarata e refrativa, sendo este fato considerado 

um viés caso os resultados fossem extrapolados 

Gráfico 1 

Percentual dos praticantes de 

facoemulsificação em diferentes estudos 

Os números entre parênteses correspondem à referência bibliográfica da 

fonte. Este artigo foi identificado como 2007-Brasil 

Gráfico 2 

Percentual dos que utilizam 

preferencialmente anestesia tópica 

Os números entre parênteses correspondem à referência bibliográfica da 

fonte. Este artigo foi identificado como 2007-Brasil 

para realidade brasileira, além é claro, do número de 

entrevistados não representar de maneira significativa 

o total de cirurgiões no país. 

Dentre os mais relevantes achados deste estudo, 

encontra-se o alto percentual de praticantes de 

facoemulsificação (Gráfico 1). Em estudo realizado há 

cerca de 10 anos, no Brasil, somente 2,64% (12) 

faziam 

facoemulsificação de rotina comparado com os atuais 

95,8% verificados durante o IV CBCR, evidenciando 

um aumento significativo(p

16 

Santhiago MR, Gomes BAF, Gaffree FFP, Varandas VS, Costa Filho AA 

(percentual mantido desde 2000) (8-11) .Através do teste T, 

observamos ausência de diferença para nível de 

significância de 5% entre o percentual atual de 

facoemulsificação encontrado em nosso estudo e o obtido 

na avaliação dos membros da ASCRS em 2003. 

Em relação à anestesia, observou-se que 74,7% 

dos participantes que realizam facoemulsificação utilizam, 

de rotina, o bloqueio peribulbar, que também é o 

preferido entre os cirurgiões de extracapsular. No entanto, 

nota-se uma tendência ao aumento do uso de 

anestesia tópica. Em 1996, apenas 5,2% faziam uso da 

mesma (12) . Já em 1998, há relatos de cerca de 12%. (13) Em 

2002, 38,1% utilizavam anestesia tópica eventualmente 

e 8,3% em 100% dos casos (14) (Gráfico 2). 

Outra evidência do aperfeiçoamento técnico-cirúrgico 

seria a preferência pelas incisões corneanas, as 

quais são realizadas por 72,9% dos entrevistados. Em 

relação a 2002, notou-se aumento e a mesma tendência 

tem sido observada em estudos realizados em outros 

países (3,11,14,16) . Sabe-se que as incisões em córnea clara 

apresentam inúmeras vantagens sobre as incisões de 

túnel escleral, destacando-se, por exemplo, a relativa 

neutralidade do astigmatismo (17) . 

Existe uma tendência, entre os entrevistados, de 

utilização de incisões temporais. A transição para preferência 

deste local de incisão sobre a posição das 12 horas 

ocorreu em 1998 entre os membros da sociedade 

americana e em 2001 da sociedade européia de catarata 

e refrativa (ESCRS) (16) . Verificou-se neste estudo que, 

35,6% realizam incisão temporal comparados 

com 29,3% referentes à incisão às 12 horas. 7,4% dos 

participantes realizam no eixo mais curvo de acordo com 

a topografia corneana. Esta tendência de usar incisão 

temporal parece aumentar com o volume cirúrgico (11) . 

Dentre os participantes que utilizam uma incisão 

menor que 2,75mm, 100% apresentam volume cirúrgico 

maior que 30 cirurgias/mês e 77,7% utilizam ou o 

Legacy ® (11%) ou o Infiniti ® (66,7%) como aparelhos 

de facoemulsificação, mostrando que parece haver influência 

tanto da experiência do cirurgião quanto da 

tecnologia disponível na escolha do tipo de incisão 

(p

Tendências evolutivas dos cirurgiões de catarata presentes no IV Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa 

17 

ABSTRACT 

Purpose: To continue the updating and improving process 

of the cataract surgery in Brazil, through recently pulled 

out and documented registries. In addition, we want to 

obtain data for a comparative analysis of the current 

national and international surgical trends. Methods: In 

May 2007, data were obtained from 188 participants of a 

Congress of Cataract and Refrative Surgery who answered 

simple and multiple-response questions about cataract 

surgery. Data were analyzed by statistic means of Chisquare 

test and T test. Results: 95.8% of respondents 

practice phacoemulsification, while only 4.2% perform 

the conventional planned extracapsular cataract 

extraction. For 73.4% of respondents, the periocular block 

is preferred instead of topical anesthesia (20.2%). The 

most practiced phacoemulsification technique is the 4- 

section divide and conquer (32.0%). The 

hidroximetilcelulosis is the ophthalmic viscosurgical 

device chosen by 60.8% of respondents. The most used 

phaco machine is Infiniti® (24.0%), followed by Legacy® 

(19.8%). Conclusion: According to this paper is possible 

to suggest a tendency to high the surgeons who practice 

clear corneal incision and topical anesthesia. Besides that 

it was possible to suggest that in ten years the 

phacoemulsification seems to be consolidated as the 

surgeons’s procedure of choice. 

Keywords: Cataract; Cataract extraction/methods; 

Cataract extraction/statistics & numerical data; Lens 

implantation, intraocular/statistics & numerical data; 

Trends; Phacoemulsification; Physician’s practice 

patterns/statistics & numerical data; Refractive surgical 

procedures 

REFÊRENCIAS 

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18 

ARTIGO ORIGINAL 

Alterações na tela de Amsler entre 

pacientes com catarata senil 

Changes on the Amsler grid test in patients with senile cataract 

Newton Kara-Junior 1 , Wilson Takashi Hida 2 , Marcony Santhiago 3 , Iris Yamane 3 , Pedro Carlos Carricondo 4 , 

Newton Kara-Jose 5 

RESUMO 

Objetivo: Verificar a influência de alguns tipos de opacidade lenticular no teste da tela 

de Amsler entre portadores de catarata senil. Métodos: Foram avaliados 200 pacientes 

portadores de catarata senil através da aplicação da tela de Amsler, antes e após a 

cirurgia. O estudo foi feito em um único centro, simples cego, randomizado e prospectivo. 

Os pacientes foram submetidos a exame de acuidade visual (AV) corrigida, para longe 

e perto, biomicroscopia do segmento anterior e da região macular. Resultados: A 

acuidade visual média pré-operatória para longe dos 200 pacientes foi de 0,5 logMAR 

(20/60 Tabela de Snellen). Após a cirurgia, dos 11 pacientes que haviam apresentado 

alteração na tela de Amsler pré-operatória, dez não tiveram alteração no exame de 

reavaliação da tela. Os 10 indivíduos apresentaram acuidade visual pós-operatória, 

com a melhor correção óptica, para distância de 20/20 e para perto de J1. No presente 

estudo foi constatado 5,5% com alteração na tela de Amsler antes da cirurgia, em 5% 

dos pacientes estas alterações estavam diretamente relacionados a opacidade do cristalino 

e 0,5% relacionados a opacidade vítrea. Conclusão: Conclui-se que a alteração 

no exame da tela de Amsler pode ser diretamente relacionada à catarata, na ausência 

de alterações maculares clínicas. 

Descritores: Catarata; Extração de catarata; Facoemulsificação; Acuidade visual; 

Microscopia acústica/métodos 

1 

Livre-docente, Professor Colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Chefe do Setor de Catarata do Hospital 

das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil; 

2 

Estagiário do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo HC-FMUSP; Assistente do Setor de Catarata 

da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; 

3 

Estagiário do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo HC-FMUSP; 

4 

Assistente do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil; 

5 

Livre-docente, Professor Titular do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – 

São Paulo (SP); e da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP - Campinas (SP), Brasil. 

Estudo realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil. 



Alterações na tela de Amsler entre pacientes com catarata senil 

19 

INTRODUÇÃO 

Acirurgia de catarata é o procedimento mais realizado 

no mundo em pessoas com mais de 65 

anos de idade, sendo a cirurgia que proporciona 

a mais eficaz recuperação funcional do órgão envolvido 

(1-3) . Em geral, a expectativa de pacientes que serão 

submetidos à facectomia é alta, fazendo-se necessária 

cautelosa avaliação de outras estruturas oculares a fim 

de estabelecer adequado prognóstico visual (2, 3) . 

Os avanços tecnológicos para o diagnóstico no 

campo da oftalmologia evoluíram nos últimos anos, porém 

determinados exames são caros e/ou invasivos, aumentando 

as dificuldades para que o paciente se submeta 

à cirurgia (1-3) . 

O teste da tela de Amsler, introduzido em 1947 

com a finalidade de avaliar alterações maculares, 

tem grande utilidade para detectar alterações nos 

10 graus centrais da visão e sua aplicação em diferentes 

patologias como neurite óptica e retinopatia 

diabética tem se ampliado recentemente. O teste de 

Amsler é um exame de fácil aplicação, não invasivo 

e de baixo custo. Esse teste, em geral, auxilia na 

detecção e localização de irregularidades no campo 

de visão central (10º), sendo eficaz para o diagnóstico 

de alteração macular, que é uma importante causa 

de baixa visual (4, 5) . 

No entanto, é possível que o teste com a tela de 

Amsler possa ser influenciado por erros refracionais 

e opacidades oculares, simulando alteração macular. 

Nos casos de DMRI, o teste contribui tanto no diagnóstico 

precoce como para avaliação de sua evolução. 

Os pacientes frequentemente levam um exemplar 

da tela para casa e fazem sua autoavaliação do 

estado da alteração macular. Não encontramos na 

literatura estudo relacionando a tela de Amsler com 

catarata senil (6,7) . 

O objetivo desta pesquisa foi o de verificar a influência 

de alguns tipos de opacidade lenticular no teste 

da tela de Amsler entre portadores de catarata senil. 

MÉTODOS 

Duzentos pacientes portadores de catarata senil 

com visão entre 0,2 e 0,7 (decimal), com melhor correção 

óptica na tabela de Snellen sem nenhuma doença 

ocular, foram selecionados para o estudo. 

Na ocasião da consulta pré-operatória os indivíduos 

foram submetidos ao exame da tela de Amsler com 

a melhor acuidade visual corrigida (para perto). A tela 

utilizada era de cor branca com linhas pretas paralelas, 

horizontais e verticais, formando quadrados de 5 mm, 

com a presença de um ponto central. Além de ser individual 

para cada paciente, para que ele pudesse desenhar 

o defeito do campo exatamente como via. O exame foi 

realizado em ambiente bem iluminado, com a tela de 

Amsler posicionada verticalmente a uma distância de 

30 cm e o paciente fixando o olhar no ponto central. O 

olho contralateral foi sempre ocluído. Perguntava-se se 

todos os quadrados da tela eram iguais, se eram visíveis 

os quatro cantos do diagrama, se havia continuidade nas 

linhas verticais e horizontais da tela ou se existia alguma 

distorção. Constatado alguma alteração no exame, o 

paciente era solicitado a apontar e desenhar com lápis a 

área comprometida. 

Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia 

de catarata em condições pré-operatórias similares usando 

a mesma técnica de facoemulsificação, com o aparelho 

Infnity ® e tecnologia NeoSonix (Alcon Laboratories, 

Inc). Todas as cirurgias foram realizadas por um único 

experiente cirurgião (NKJ). Todos pacientes foram submetidos 

à facoemulsificação com implante de lente 

intraocular AcrySof MA60AC (Alcon Laboratories,Inc). 

O exame da tela de Amsler foi repetido 30 dias após a 

realização da cirurgia. 

Além da tela de Amsler foram realizados os seguintes 

exames: medida da acuidade visual com melhor 

correção óptica (para perto e para longe), biomicroscopia 

do segmento anterior e do vítreo e polo posterior com 

ênfase na macular. Para a análise dos dados, empregouse 

tratamento estatístico dos dados, atribuindo-se valores 

às categorias das variáveis. 

RESULTADOS 

A acuidade visual média pré-operatória para longe 

dos 200 pacientes foi de 0,5 logMAR (20/60 Tabela 

de Snellen). 

Na ocasião do exame pré-operatório, onze pacientes 

apresentaram alteração no exame da tela de 

Amsler. A acuidade visual pré-operatória destes pacientes 

é apresentada nas Tabelas 1 e 2. 

Após a cirurgia, dos 11 pacientes que haviam apresentado 

alteração na tela de Amsler pré-operatória, dez 

não apresentaram alteração no exame de reavaliação. 

Os 10 indivíduos apresentaram acuidade visual pós-operatória, 

com a melhor correção óptica, para distância de 

20/20 e para perto de J1. 

Apenas um paciente apresentou alteração no 

exame pré e pós-operatório, e este não manteve o mes- 


20 

Kara-Junior N, Hida WT, Santhiago M, Yamane I, Carricondo PC, Kara-Jose N 

Tabela 1 

Acuidade visual pré-operatória, para 

longe (logMAR), dos pacientes que apresentaram 

alteração no exame da tela de Amsler (n=11) 

Acuidade visual Pacientes % 

0,7 4 36.4 

0,5 4 36.4 

0,4 2 18.1 

0,3 1 9.1 

Media = 0.5 (20/60 Snellen) 

Tabela 2 

Acuidade visual pré-operatória, para 

perto (Jaeger), dos pacientes que apresentaram 

alterações da tela de Amsler 

Acuidade visual Pacientes % 

J1 6 54.5 

J2 3 27.2 

J3 1 9.1 

J4 - - 

J5 1 9.1 

Tabela 3 

Correlação entre a opacidade lenticular e a localização das alterações das linhas da 

tela de Amsler dos pacientes que apresentaram alteração ao exame* 

N=11 Tipo de Tipo e posição da Localização da 

opacidade opacidade localizada alteração das linhas 

central 

da tela de Amsler 

1 nuclear 1+ subcapsular 3+(centro) temporal superior 

2 nuclear 1+ subcapsular 2+(centro) nasal superior 

3 nuclear 1+ subcapsular 1+(centro) nasal superior 

4 nuclear 1+ subcapsular 2+(centro), cortical anterior 2+(centro) nasal superior 

5 nuclear 1+ subcapsular 1+(centro), cortical anterior 1+(centro) nasal superior 

6 nuclear 1+ subcapsular posterior 1+(temporal superior) nasal superior 

7 nuclear 2+ subcapsular posterior 1+(centro) temporal inferior 

8 nuclear 1+ subcapsular 1 +(difusa), cortical anterior (temporal inferior). todos os quadrantes 

9 nuclear 1+ cortical anterior 2+(nasal e temporal inferior), cortical posterior 

(nasal e temporal inferior) 

nasal superior 

*segundo sistema de classificação para opacidade de lente (LOCS II) 

mo padrão de alteração nas linhas da tela em ambas 

oportunidades. O teste foi repetido após este indivíduo 

movimentar a cabeça, sendo observado que a região 

comprometida mudava de posição. O exame de 

biomicroscopia macular e a tomografia de coerência 

óptica, não mostraram alterações. Neste paciente, 

acuidade visual, com a melhor correção óptica, para distância 

foi de 20/20 e para perto de J1. 

A correlação entre a opacidade lenticular e a localização 

das alterações das linhas da tela de Amsler 

dos pacientes que apresentaram alteração no exame da 

tela é apresentada na Tabela 3. 

DISCUSSÃO 

A alta expectativa de reabilitação visual em pacientes 

submetidos a cirurgia de catarata torna importante 

a orientação dos mesmos a respeito do prognóstico visual 

(8) 

. Quando existe suspeita de que a o pacidade de cristalino 

não justifica a baixa de visão e o paciente apresenta alguma 

alteração macular à fundoscopia, são necessários testes 

adicionais para avaliar a integridade macular (9) . 

A angiografia retiniana com fluoresceína e a 

tomografia de coerência óptica OCT fornecem suporte 

diagnóstico que complementam as impressões clínicas 

(10,11) 

. Porém, tratam-se de exames nos quais o paciente 

pode ter reações adversas ao contraste, ou é de custo 

relativamente elevado e pode ser de difícil acesso (12-14) . 

O teste de Amsler é de fácil aplicação, baixo custo 

e universalmente disponível, sendo útil nos exames 

oftalmológicos de rotina (15) . Por esta razão, deve-se indicar 

com freqUência uma autoavaliação com o teste de 

Amsler nos pacientes portadores de catarata, ou orientar 

quanto às queixas de metamorfopsias, escotoma, visão 

embaçada e micropsias. Mesmo tendo limitações (11) , 

tem sido considerado um exame prévio indispensável 


Alterações na tela de Amsler entre pacientes com catarata senil 

21 

para o diagnostico de defeitos de campo visual (11, 16-18) . 

Outros autores (6,7) demonstraram que opacidades 

lenticulares localizadas podem estar associadas à alteração 

do exame de tela de Amsler, podendo comprometer 

a precisão da avaliação macular na ocasião do exame 

pré-operatório para cirurgia de catarata. 

O estudo sugere que opacidades lenticulares podem 

estar relacionadas a alterações no teste da tela de 

Amsler simulando alterações maculares. Ao se tentar 

associar à posição da opacidade lenticular localizada 

com as linhas da tela de Amsler não se encontra correlação 

(Tabela 3). No único caso em que a alteração na tela 

de Amsler se manteve, suspeita-se de que esta se justifique 

por condensações vítreas importantes. Considerase, 

portanto, que mais estudos nessa linha devam ser realizados. 

Este estudo sugere haver contribuição da catarata 

em testes de função macular, já que as alterações da 

tela de Amsler desapareceram em 91% dos casos após a 

facectomia. 

ABSTRACT 

Purpose: To assess the influence of some forms of lenticular 

opacification in the Amsler grid test among patients 

suffering from senile cataract. Methods: Randomized, 

prospective interventional trial. Two hundred patients with 

senile cataract were evaluated with Amsler grid, 

measurement of best corrected visual acuity for near 

distance and far distance, biomicroscopy of the anterior 

segment and macular region. Results: With a two months 

minimum of follow-up, the average visual acuity after 

surgery for far distance among the 200 patients was 0.48 

logMAR, 11 (5.5%) had changes in the Amsler grid test 

before surgery. After surgery, from the 11 subjects with 

changes in the preoperative Amsler grid test, 10 had no 

more changes in the Amsler grid. These 10 subjects had 

postoperative best corrected visual acuity of 20/20, and 

Jaeger 1, no abnormalities of the fundus having been 

detected. Under this study conditions, the prevalence of 

changes in the Amsler grid test was 5.5%, and in 5% of 

the patients these changes were likely related to cataract 

whereas in 0.5% they were related to vitreous 

opacification. Conclusion: Some patient with cataract 

showed changes in the Amsler grid test that can be directly 

related to cataract, in the absence of clinically detected 

macular disorders. 

Keywords: Cataract; Cataract extraction; 

Phacoemulsification; Visual acuity; Microscopy, acoustic / 

methods 

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22 


Prevalência e fatores de risco para a 

retinopatia da prematuridade: estudo com 450 

pré-termos de muito baixo peso 

Prevalence and risk factors for retinopathy of prematurity: 

study with 450 very low birth weight preterm infants 

João Borges Fortes Filho 1 , Gabriela Unchalo Eckert 2 , Fabiana Borba Valiatti 3 , Marlene Coelho da Costa 4 , Pedro 

Paulo Bonomo 5 ,Renato Soibelmann Procianoy 6 

RESUMO 

Objetivo: Analisar prevalência e fatores de risco para a retinopatia da prematuridade (ROP) entre 

pré-termos com peso de nascimento (PN) d”1.500 gramas e/ou idade gestacional (IG) d”32 semanas 

admitidos em uma instituição hospitalar universitária de nível terciário. Métodos: Estudo de coorte 

institucional, prospectivo e descritivo, realizado entre outubro de 2002 e julho de 2008, incluindo todos 

os pré-termos com PN d”1.500 gramas e/ou com IG d”32 semanas, que sobreviveram até a 42ª semana 

de IG corrigida. Foram determinadas a prevalência da ROP em seus vários estadiamentos evolutivos. 

Os principais fatores de risco para o surgimento da ROP no período pós-natal foram comparados por 

análises uni e multivariadas entre os pacientes que desenvolveram e os que não desenvolveram a 

doença. Para a análise das variáveis contínuas entre os dois grupos, foi usado o Teste t (Student) para 

amostras independentes e para a comparação das variáveis categóricas, o Qui-Quadrado. A regressão 

logística incluiu as variáveis com significância após a análise univariada. Resultados: Foram estudadas 

450 crianças cuja média de PN e IG foram 1.213,50 gramas (± 277,4) e 30,3 semanas (± 2,2), 

respectivamente. A ROP, em qualquer estadiamento, afetou 24,2% das crianças. Doença limiar, 

necessitando de tratamento pela fotocoagulação, ocorreu em 24 pacientes (5,3%). Após análise 

univariada, a IG, o PN, o ganho ponderal do nascimento até a 6ª semana de vida, o uso de oxigenioterapia 

em ventilação mecânica e de indometacina, as ocorrências de sepse e hemorragia intraventricular e 

a necessidade de transfusões sanguíneas, estiveram associados com a ROP. A regressão logística 

confirmou a importância da IG (OR: 0,856; IC95%: 1,141-1,447; P=0,014), do baixo ganho ponderal 

(OR: 0,997; IC95%: 0,996-0,999; P

Prevalência e fatores de risco para a retinopatia da prematuridade: estudo com 450 pré-termos de muito baixo peso 

23 

INTRODUÇÃO 

Aretinopatia da prematuridade (ROP, do 

inglês retinopathy of prematurity) é uma entidade 

em permanente estudo em todo o mundo, 

devido ao aumento dos índices de sobrevivência entre 

crianças nascidas pré-termo de muito baixo peso 

(PMBP: nascidos com peso d”1.500 gramas). A ROP tornou-se 

uma das maiores causas de cegueira infantil (definida 

pela Organização Mundial de Saúde como cegueira 

ocorrendo até os 15 anos de idade) nos países 

desenvolvidos. A evolução natural da doença gera um 

elevado custo social e financeiro para toda a comunidade, 

por causar, em suas fases mais avançadas, dano severo 

e irreversível à visão, prejudicando, também, todo o 

desenvolvimento cognitivo e psicomotor da criança afetada 

(1,2) . Nos anos mais recentes, devido à maior disponibilidade 

de hospitais habilitados ao atendimento de gestantes 

de risco e pela melhora na qualidade assistencial, 

aliada ao grande desenvolvimento tecnológico da 

Neonatologia, houve um aumento, também, na sobrevivência 

de prematuros de extremo baixo peso (PEBP: 

nascidos com peso d”1.000 gramas) de 8% para mais de 

35% na maioria dos países em desenvolvimento e, desde 

os anos 80, essa entidade tem sido considerada a maior 

causadora de cegueira infantil possível de ser prevenida, 

também nos países de economia ascendente, dentre 

os quais, encontra-se o Brasil (3-6) . 

O I Workshop de Retinopatia da Prematuridade, 

realizado no Rio de Janeiro em outubro de 2002, organizado 

pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia, Sociedade 

Brasileira de Pediatria e Sociedade Brasileira de 

Oftalmologia Pediátrica, estimou que pudessem ocorrer 

de 500 a 1.500 casos de cegueira ou de deficiência 

visual severa, em decorrência da ROP, a cada ano, em 

nosso país. Neste encontro, ficou definido como critérios 

para a busca da doença o exame oftalmológico em todos 

os pré-termos com peso de nascimento (PN) d”1.500 

gramas ou com idade gestacional (IG) d”32 semanas. 

As diretrizes, publicadas em 2007 (7) , incluíram, também, 

nas triagens, todos os bebês nascidos com mais de 1.500 

gramas, porém que desenvolveram outras co-morbidades 

relacionadas com o nascimento prematuro, tais como: 

sepse, hemorragia intraventricular, displasia bronco-pulmonar, 

enterocolite, meningite, entre outras, conforme 

parecer do neonatologista. 

Existem estudos prévios (8,9) que analisaram, de 

modo institucional e com número expressivo de pacientes 

incluídos, a prevalência da ROP em nosso país, porém 

todos foram publicados antes da divulgação das diretrizes 

brasileiras. Esse estudo teve como objetivo analisar, 

prospectivamente, a prevalência da ROP e os possíveis 

fatores de risco (FR) para o surgimento da doença 

entre PMBP de uma unidade de neonatologia na Região 

Sul do Brasil, cujos pacientes foram avaliados de 

acordo com as diretrizes nacionais emitidas, em 2002, 

após o I Workshop ROP. 

MÉTODOS 

Estudo de coorte, institucional, prospectivo e descritivo, 

incluindo todas as crianças nascidas pré-termo e 

admitidas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal 

(UTIN) de um hospital universitário de nível terciário, 

no período entre outubro de 2002 e julho de 2008, que 

sobreviveram do momento do exame oftalmológico inicial, 

realizado entre a 4ª e a 6ª semana de vida, até completarem 

a 42ª semana de idade pós-concepcional. Não 

houve critério de exclusão. 

O exame oftalmológico em todos os pacientes 

consistiu de oftalmoscopia binocular indireta realizada, 

conforme anteriormente descrito (10) , após dilatação das 

pupilas com a associação dos colírios tropicamida 0,5% 

e fenilefrina 2,5%, com uso de lente de 28 dioptrias 

(Nikon ® , Melville, NY, EUA) e com blefarostato para 

recém-nascidos (Alfonso Eye Speculum, Storz ® , Bausch 

& Lomb Inc., San Dimas, CA, EUA). Depressão escleral 

foi utilizada, quando necessário, para melhor se identificar 

as alterações retinianas periféricas na Zona III. 

As avaliações iniciaram entre a 4ª e a 6ª semana 

de vida e foram repetidas, periodicamente, de acordo 

com as diretrizes brasileiras (7) . Todos os pacientes foram 

examinados inicialmente na UTIN e, após a alta, foram 

seguidos ambulatorialmente até o momento de completada 

a vascularização retiniana na periferia temporal, 

ao redor da 42ª semana de IG corrigida, ou até a completa 

estabilização da retinopatia nos pacientes que necessitaram 

de tratamento. Todos os exames 

oftalmológicos foram realizados pelos mesmos autores 

(JBFF, GUE e FBV). 

O principal desfecho clínico foi o surgimento da 

ROP em qualquer estadiamento evolutivo. Os 

estadiamentos da doença foram registrados de acordo 

com a Classificação Internacional da ROP de 1984/1987 

(11,12) 

e corresponderam, sempre, ao pior grau de retinopatia 

encontrado em quaisquer dos olhos durante o seguimento 

dos pacientes. ROP severa ficou definida como doença 

em estadiamentos 3, doença limiar, 4 e 5. Doença limiar 

foi definida de acordo com o Multicenter trial of 

cryotherapy for retinopathy of prematurity como o momento 

a partir do qual o risco de um desfecho anatômico 

ou funcional desfavorável, ou de progressão para ceguei- 


24 

Fortes Filho JB, Eckert GU, Valiatti FB, Costa MC, Bonomo PP, Procianoy RS 

ra, ocorre em 50% dos pacientes (13) . 

De acordo com o desfecho clínico, os prematuros 

foram divididos em dois grupos: Grupo sem ROP e Grupo 

com ROP. Foram considerados os seguintes FR: PN, 

IG (avaliada pela história, por ecografia obstétrica precoce 

e por exame clínico do pré-termo; método Ballard), 

ser adequado ou pequeno para a respectiva IG (


25 

Tabela 3 

Estadiamentos da retinopatia da prematuridade por faixas de peso de nascimento 

PN Sem ROP ROP 1 ROP 2 ROP 3 ROP 4 ROP 5 Total 

≤ 500 gramas 0 0 0 0 0 0 0 

501 - 750 gramas 11 1 9 6 0 1 28 

751 - 1.000 gramas 45 11 10 10 1 0 77 

1001 - 1.500 gramas 225 35 18 6 0 0 284 

> 1.500 gramas 60 1 0 0 0 0 61 

Total de pacientes 341 48 37 22 1 1 450 

ROP: Retinopatia da prematuridade; PN: peso de nascimento 

Tabela 4 

Análise univariada dos fatores de risco para o surgimento 

da retinopatia da prematuridade em toda a coorte 

Variáveis Grupo sem ROP Grupo com ROP Valor de p 

341 pacientes 109 pacientes 

Peso de nascimento em gramas * 1.262,5 + 259,9 1.059,9 + 275,5 < 0,001 

Idade gestacional em semanas * 30,7 + 2,1 29,2 + 2,3 < 0,001 

PIG (

26 


que foram triados e acompanhados evolutivamente de 

acordo com os critérios definidos nas diretrizes brasileiras 

para a detecção da ROP. 

DISCUSSÃO 

A ROP é uma causa importante de cegueira 

em países com baixa mortalidade infantil. Gilbert et al. (2) 

relataram que a ROP é predominante em pré-termos 

nascidos com PN


27 

de nenhuma sobrevivência entre bebês com IG d”23 

semanas até 90% de sobrevivência entre nascidos com 

mais de 27 semanas. O mesmo estudo não mostrou ROP 

severa entre bebês nascidos com mais de 25 semanas de 

GA. Os autores noruegueses relataram incidência de 

ROP em estadiamento 3 em apenas 2,9% dos pacientes. 

Em nossa coorte registramos apenas 1 paciente com 

estadiamento ROP 4, nascido com 30 semanas de IG e 1 

paciente com estadiamento ROP 5, nascido com 29 semanas 

de IG. Nossa incidência de ROP 3, doença limiar, 

considerando todos os PMBP nascidos no período foi 

5,3%, quase duas vezes mais do que o relatado para a 

Noruega. 

Nos EUA, Hussain et al. (23) , entre 1989 e 1997, 

analisaram, retrospectivamente, dados sobre 950 bebês, 

mostrando que 21,3% apresentaram ROP, mas somente 

4,6% desenvolveram ROP estadiamento 3 ou pior e 

nenhum dos pacientes nascidos com PN >1.000 gramas 

ou IG >28 semanas necessitaram de intervenção cirúrgica 

para a ROP. Esses dados americanos são similares 

aos observados em nossa instituição, onde 5,3% de todos 

os bebês triados desenvolveram doença limiar e somente 

6 pré-termos (2,3%), com PN >1.000 gramas, necessitaram 

de tratamento por laser (24) . 

Existem muitos trabalhos analisando FR de risco 

perinatal para a ROP. Patz et al. (25) , num estudo clínico 

controlado, demonstraram claramente a relação de causa 

e efeito entre a oxigenioterapia e o surgimento da 

ROP. A hipóxia e a hiperóxia, além das flutuações da 

tensão arterial do oxigênio, têm sido implicadas como 

fatores etiológicos para a ROP. Em nossa instituição, o 

controle sobre a oxigenioterapia segue parâmetros rígidos, 

com os pré-termos sendo permanentemente controlados, 

tanto em seus aspectos clínicos, quanto monitorados 

por oximetria de pulso com padrões de pressão de saturação 

entre 88-94%. O corpo de enfermagem é periodicamente 

instruído sobre a relação entre o controle eficiente 

do oxigênio e o surgimento da ROP e a necessidade 

de se evitar flutuações, pois é possível prevenir o 

surgimento da ROP severa, na maioria dos casos (26) . 

A ROP, no momento atual do conhecimento, é 

considerada uma doença multifatorial, sendo o uso do 

oxigênio apenas um dos seus fatores causadores. Em 

nosso estudo, os principais FR associados para o 

surgimento da ROP, após análise univariada, foram: a 

baixa IG, o baixo PN, o baixo ganho ponderal no período 

pós-natal, a necessidade do uso de oxigenioterapia em 

ventilação mecânica, o uso de indometacina, a ocorrência 

de sepse e de hemorragia intraventricular e a necessidade 

de transfusões sanguíneas. 

Trabalhos que analisam múltiplos FR na ROP 

têm enfatizado a necessidade de se examinar, com cautela, 

os resultados das análises estatísticas, em função de 

que a ROP é uma doença multifatorial, que ocorre em 

pacientes deprimidos e bastante doentes e que tem um 

período de manifestação muito curto. Embora a análise 

multivariada seja o método de preferência para esses 

estudos, seus resultados podem ser instáveis em muitas 

ocasiões pela influência de uma variável sobre as outras 

(27) 

. O PN, a IG, o uso do oxigênio e de drogas terapêuticas, 

como o surfactante e a indometacina, por seu aparecimento 

direto na maioria dos estudos envolvendo prematuros, 

pode ocultar a importância de outros fatores 

clínicos também participantes no desenvolvimento de 

formas severas da ROP como, por exemplo: sepse, doença 

da membrana hialina, asfixia perinatal, hemorragia 

intracraniana, presença de enterocolite necrotisante, 

entre outras (23,24) . 

Muitos estudos demonstram relação significativa 

do PN e da IG como fatores independentes para o desenvolvimento 

da ROP. Essa situação poderia vir a ser melhor 

entendida se os pacientes de uma determinada coorte 

pudessem ser agrupados de acordo com diferentes faixas 

de PN e de IG, desde que se tivesse uma quantidade suficiente 

de desfechos em cada grupo (surgimento da ROP, 

ou da ROP severa), caso contrário, os resultados poderiam 

ser confundidos por chance estatística, uma vez que 

todos os pacientes incluídos nos estudos sobre a ROP já 

são pacientes que têm o PN e a IG mais baixos, quando 

comparados com uma população normal. A interferência 

de uma variável sobre as outras difere, em muito, dependendo 

dos modelos estatísticos utilizados para a regressão 

logística em cada estudo (28) . 

A ROP afeta mais freqüentemente os pré-termos 

menores e os clinicamente mais debilitados, mas pode ocorrer, 

também, em pacientes de maior PN. Ainda não está 

suficientemente demonstrado se as formas mais severas 

da doença estão associadas com as intervenções terapêuticas 

necessárias para a manutenção da vida do paciente 

nascido pré-termo ou com a severidade das co-morbidades 

associadas com a prematuridade (29,30) . Nosso estudo demonstrou 

esse fato, ao verificarmos que as co-morbidades, ocorrência 

de sepse e hemorragia intraventricular e as intervenções 

terapêuticas, uso de oxigenioterapia em ventilação 

mecânica, uso de indometacina e necessidade de transfusões, 

foram significativamente maiores entre os pacientes 

que desenvolveram a ROP do que entre aqueles que 

não a desenvolveram. 

A presença de hemorragia intracraniana em qualquer 

estadiamento evolutivo foi um FR para a ROP com 


28 


significância em nosso estudo. A relação entre esta ocorrência 

e o surgimento da ROP também tem sido motivo 

de pesquisa. Procianoy et al. (31) , em 1981, relataram uma 

associação significativa entre ROP cicatricial e a ocorrência 

de hemorragia intracraniana ao estudarem 138 

PMBP. Christiansen (32) , em 2002,relatou uma associação 

significativa entre o grau da hemorragia intracraniana 

e o estadiamento da ROP numa coorte de 60 PMBP, 

onde 17 desenvolveram hemorragia em estadiamento 

severo (graus III e IV) e 49, apenas hemorragias menos 

severas (graus 0 a II). Sessenta e quatro por cento dos 

RNP que desenvolveram graus severos de hemorragia 

intracraniana apresentaram estadiamentos de ROP 3 

ou pior. No Brasil, Tavano et al. (33) publicaram um estudo, 

em 1996, onde relacionaram, significativamente, a ROP 

com hemorragia intracraniana, sugerindo uma etiologia 

vascular na patogênese de ambas as doenças, conforme 

observado anteriormente por Procianoy (31) . 

Em estudo anterior, evidenciamos a importância 

da implementação da triagem neonatal para a busca da 

ROP em outras unidades de neonatologia no país e que 

o critério brasileiro para a detecção de ROP foi efetivo 

em descobrir todos os casos de doença limiar ocorridos 

na coorte (24) . Nosso estudo demonstrou que a triagem 

neonatal impediu a ocorrência de cegueira em 23 de 

nossos pacientes. É importante salientar que nossas observações 

estão baseadas em dados de uma única unidade 

de neonatologia, que não devem ser extrapoladas 

para pacientes nascidos ou cuidados em unidades com 

características ou com possibilidades de cuidados 

neonatais diferentes das praticadas num hospital de nível 

terciário. Nossos resultados podem ser comparados 

com estudos similares originados de países industrializados, 

onde existe excelência de cuidado perinatal (34) . É 

possível que a incidência de ROP venha a ser mais alta 

em nossa instituição, uma vez que não temos dados sobre 

bebês falecidos posteriormente à alta hospitalar. 

Esses pacientes, por terem saúde mais debilitada, poderiam 

ter alcançado estadiamentos maiores da ROP, porém 

não sobreviveram para essa constatação. 

CONCLUSÃO 

As médias do PN e da IG em nossa coorte de 

pacientes foram, respectivamente, 1.213,50 gramas (± 

277,4) e 30,3 semanas (± 2,2). As prevalências da ROP 

em qualquer estadiamento e da ROP severa, necessitando 

de tratamento, em nosso estudo podem ser comparadas 

com trabalhos originados de países ou de instituições 

com elevada qualidade de atendimento perinatal. 

Os fatores de risco independentes para o surgimento da 

ROP estiveram relacionados tanto com a baixa IG quanto 

com o baixo ganho de peso no período pós-natal e, 

também, com o uso da oxigenioterapia e com a necessidade 

de transfusões sangüíneas. 

A implementação de programas de triagem 

neonatal para a detecção e tratamento precoce da ROP 

em outros hospitais no Brasil contribuiria, em muito, para 

a diminuição dessa doença, que é a maior causa de cegueira 

infantil evitável em nosso país. 

ABSTRACT 

Purpose: This study aims to analyze prevalence and risk 

factors for retinopathy of prematurity (ROP) among 

preterms with birth weight (BW) d”1,500 grams and/or 

gestational age (GA) d”32 weeks, admitted in an 

University level 3 institution. Methods: An institutional, 

prospective and descriptive cohort study including all 

preterms with BW d”1,500 grams and/or GA d”32 weeks, 

who survived from birth to the 42 nd week of postmentrual 

age, was carried out from October 2002 to July 2008. The 

prevalence of any stage ROP and the main risk factors of 

postnatal period for ROP were compared by uni and 

multivariate analysis. Continuous variables were analysed 

by Student’s t - Test. Chi-square was used to compare 

cathegoric variables. To the logistic regression were 

included all of the significant variables after univariate 

analysis. Results: Retinopathy in any evolutive stage has 

affected 24.2% of the babies. Threshold disease needing 

treatment has appeared in 24 patients (5.3%). After 

univariate analysis, GA, BW, use of mechanical ventilation 

and indomethacin, occurrence of intraventricular 

hemorrhage and sepsis, and need of blood transfusions, 

have been associated with ROP. Logistic regression has 

confirmed the great importance of GA (OR: 0,856; IC95%: 

1,141-1,447; P=0,014), low weight gain from birth to the 

6 th week of life (OR: 0,997; IC95%: 0,996-0,999; P


29 

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Prof. Dr. João Borges Fortes Filho 

Hospital de Clínicas de Porto Alegre 

Rua Ramiro Barcelos, 2350 

CEP 90035-003 - Porto Alegre - RS - Brasil 

E-mail: jbfortes@prorop.com.br 


30 


Tratamento do lagoftalmo paralítico com a 

utilização do implante de peso de ouro 

recoberto pela aponeurose do músculo 

levantador palpebral 

Paralytic lagophthalmos treatment with gold weight implants 

covered by levator palpebrae muscle aponeurosis 

Sergio Lessa 1 , Marcelo Nanci 2 , Eduardo Flores 3 , Roberto Sebastiá 4 

RESUMO 

Objetivo: Demonstrar a redução das complicações e melhora do resultado estético da correção 

do lagoftalmo paralítico com utilização de implantes de peso ouro através do recobrimento 

pela aponeurose do músculo levantador palpebral. Métodos: Foram estudados vinte e nove 

pacientes portadores de paralisia facial idiopática com evolução clínica superior a 4 anos 

submetidos à correção cirúrgica do lagoftalmo paralítico com a utilização de uma modificação 

da técnica do implante de peso de ouro recoberto pela aponeurose do músculo levantador 

palpebral (Gladstone,1996) entre junho de 1997 e dezembro de 2006. Nenhum deles havia se 

submetido previamente a tratamentos cirúrgicos. Resultados: Todos os pacientes apresentaram 

adaptação favorável dos implantes. Não houve casos de extrusão, deslocamento ou infecção, 

com melhora significativa da sintomatologia clínica e redução do lagoftalmo paralítico no 

período de acompanhamento pós-operatório que variou de 8 meses a 4 anos. Conclusão: 

Através da ampla dissecção da aponeurose do músculo levantador palpebral para recobrimento 

completo do implante do peso de ouro nós obtivemos excelentes resultados. O contorno da 

superfície cutânea pré-tarsal apresentou-se homogêneo, evitou-se a extrusão do implante e, 

comparativamente aos resultados apresentados pela técnica inicialmente descrita por Gladstone 

na qual realizava-se apenas a plicatura da aponeurose do músculo levantador palpebral sobre 

o implante de ouro, obtivemos um melhor controle do posicionamento final da pálpebra 

superior após o recobrimento do implante. 

Descritores: Paralisia facial/complicações; Doenças palpebrais/etiologia; Doenças palpebrais/ 

cirurgia; Ouro; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos/métodos 

1 

Professor Assistente do Curso de Pós-graduação Médica da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro – PUCRJ – Rio de Janeiro 

(RJ); do Instituto de Pós-graduação Médica Carlos Chagas, 38ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro - SCMRJ - 

Rio de Janeiro (RJ) e Chefe do Departamento de Cirurgia Plástica Ocular da 1ª e 38ª. Enfermaria da SCMRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 

2 

Cirurgião Membro do Departamento de Plástica Ocular da 1ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro – SCMRJ - 

Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 

3 


(RJ); do Instituto de Pós-graduação Médica Carlos Chagas, 38ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro – SCMRJ – 

Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 

4 


(RJ); do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas, 38ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro – SCMRJ; 

Professor Adjunto do Departamento de Plástica Ocular do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Antônio Pedro da 

Universidade Federal Fluminense – UFF – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 



Tratamento do lagoftalmo paralítico com a utilização do implante de peso de ouro recoberto pela aponeurose ... 

31 

INTRODUÇÃO 

Lagoftalmo e ceratite por exposição constituem 

sequelas comuns da paralisia facial (1,2) (Figura1). 

A inadequada proteção ocular conduz a ulcerações 

na córnea e muitas vezes à perfuração ocular 

(1,2) . O tratamento inicial inclui lubrificação ocular, 

oclusão da fenda palpebral, uso de câmara úmida e medidas 

para aumentar o grau de umidade ambiental. 

As medidas cirúrgicas tradicionalmente envolvem 

tarsorrafias mediais e laterais (1,2) . Infelizmente, muitas 

dessas técnicas não produzem os resultados desejados, 

obstruindo a visão periférica, não promovendo proteção 

corneana adequada e gerando grandes distorções 

da anatomia da fenda palpebral. 

Retalhos dos músculos temporal e masseter foram 

largamente empregados (3-6) . Estas técnicas possuem 

a desvantagem de alterar a anatomia da fenda palpebral, 

além de não permitirem um piscamento espontâneo, o 

que diminui radicalmente a distribuição do filme lacrimal 

e a lubrificação ocular. São técnicas complexas e 

que muitas vezes necessitam de reoperações. 

Uma segunda categoria de técnicas cirúrgicas 

inclui a reanimação palpebral com utilização de implantes. 

Arion, em 1972 (7) , e posteriormente Lessa e Carreirão, 

em 1978 (8) , utilizaram a cerclagem palpebral com fios 

de silicone para facilitar a oclusão palpebral. Esta técnica 

entrou em desuso devido às dificuldades de equilíbrio 

entre a tensão aliada à elasticidade do fio e a força 

de elevação do músculo levantador da pálpebra superior. 

Em alguns casos, ocorria alteração da forma da fenda 

palpebral, principalmente com distorções do canto 

medial (8) . 

Morel-Fatio e Lalardrie (9) descreveram o uso do 

implante da mola metálica para fechamento da fenda 

palpebral. Esta técnica foi abandonada, pois eram necessárias 

frequentes reoperações para corrigir o deslocamento 

da mola (8) . Modificações nesta técnica foram 

introduzidas por Levine (10) e May (11) , com melhora dos 

resultados cosméticos e funcionais, porém foram descritos 

inúmeros casos de extrusão e dificuldade de ajuste 

técnico da mola, limitando sua utilização (12) . 

A técnica de fechamento dinâmico da fenda 

palpebral utilizando implantes metálicos foi descrita na 

literatura norte-americana, em 1950, por Sheehan (13) . A 

inclusão do peso de ouro nas pálpebras paralisadas foi 

inicialmente descrita por Illig, em 1958 (14) , e, recentemente, 

amplamente divulgada por Smellie (15) , Jobe (16) e 

May (17) e assim o recobrimento dos implantes passou a 

ser utilizado com objetivo de reduzir as complicações 

Figura 1: Paciente com 65 anos e paralisia 

facial à esquerda apresentando lagoftalmo 

paralítico 

Figura 2: Extrusão parcial do peso de ouro 

em pálpebra superior direita 

Figura 3: Visibilidade do peso de ouro através 

da pele palpebral 

Figura 4: Fixação dos pesos para teste às 

pálpebras superiores com tiras de Micropore® 

em posição logo acima dos cílios na junção 

do terço medial com o terço central da 

pálpebra superior 

Figura 5: Esquema demonstrando o local ideal 

para posicionamento do peso de ouro 


32 Lessa S, Nanci M, Flores E, Sebastiá R 

Figura 6A: Incisão cutânea palpebral superior 

ao nível do sulco palpebral e dissecção através 

da lamela anterior até a placa tarsal 

Figura 6B: Dissecção do tarso com liberação 

das adesões ao músculo orbicular pré-tarsal 

até atingir a área próxima à raiz dos cílios 

Figura 6C: Posicionamento supratarsal do 

peso de ouro. Suturas absorvíveis de 

poliglactina 6-0 são posicionadas através dos 

orifícios de fixação localizados no implante 

fixando-o ao nível da junção do terço medial 

com o terço central da distância horizontal 

da pálpebra inferior 

Figura 6D: Desinserção e liberação da 

aponeurose do músculo levantador palpebral 

superior da placa tarsal 

Figura 6E: Aponeurose do músculo levantador 

palpebral suturada ao tarso inferiormente, 

sobre o peso de ouro 

Figura 6F: Alongamento da aponeurose do 

músculo levantador palpebral após realização 

das miotomias marginais 

das técnicas tradicionais onde o implante era recoberto 

apenas pelo músculo orbicular. Uma grande variedade 

de materiais autólogos e aloplásticos passaram a ser utilizados, 

tais como telas absorvíveis e não-absorvíveis, 

fáscia temporal, fáscia lata e pericárdio humano processado 

laboratorialmente (18-21) . 

O implante do peso de ouro utilizado no tratamento 

do lagoftalmo paralítico é 99.95% puro e apresenta 

peso adequado para promover a oclusão da fenda 

palpebral. A função normal do músculo levantador 

palpebral é responsável pela abertura da pálpebra superior. 

Este procedimento é relativamente simples mas 

apresenta um grande número de complicações associadas, 

tais como extrusão do implante (Figura 2), visibilidade 

do implante através da pele fina palpebral (Figura 

3) e ptose palpebral (1,2) . 

O presente trabalho objetiva demonstrar que através 

da utilização de uma modificação da técnica de 

Gladstone (12) 

de recobrimento do implante com a 

aponeurose do músculo levantador palpebral, conseguimos 

reduzir essas complicações, obtendo fechamento 

dinâmico da fenda palpebral com concomitante resultado 

estético satisfatório em casos de paralisia facial. 

MÉTODOS 

Vinte e nove pacientes foram submetidos a tratamento 

cirúrgico para reanimação das pálpebras paralisadas 

entre junho de 1997 e dezembro de 2006, utilizando 

a técnica do implante de peso de ouro recoberto pela 

aponeurose do músculo levantador palpebral. 

Os pacientes apresentavam paralisia facial 

idiopática com evolução superior a 4 anos. A idade dos 

pacientes variou de 37 a 75 anos, sendo 10 do sexo masculino 

e 19 do sexo feminino. Doze pacientes apresentavam 

paralisia à esquerda e dezessete pacientes à direita. 

Todos os pacientes apresentavam lagoftalmo com 

ceratopatia e irritação ocular não adequadamente controlados 

pela adoção de medidas conservadoras. Nenhum 

dos pacientes havia se submetido a cirurgias prévias. 

Os implantes de ouro selecionados apresentavam 

99.95% de grau de pureza, minimizando os riscos de 



33 

Figura 7A: Esquema demonstrando o 

avançamento da aponeurose do levantador 

palpebral sobre o peso de ouro 

Figura 7B: Apresentação das miotomias lateral 

e marginal sobre a aponeurose do levantador 

palpebral 

Figura 8: Aspecto final – Implante de peso de 

ouro em pálpebra superior e retalho tarsal 

em pálpebra inferior 

reações alérgicas aos implantes. As peças de ouro apresentavam 

1 mm de espessura e 4,5 mm de altura. Apresentavam 

dois ou mais orifícios para permitir a perfeita 

fixação com suturas e suas bordas eram abauladas, evitando 

as arestas. O comprimento variava com o peso dos 

implantes, cujos valores foram de 0,8 a 1,6 gramas. 

Técnica cirúrgica 

O peso dos implantes é determinado previamente 

à operação, testando-se diferentes peças sobre a pálpebra 

superior. Com o paciente sentado o peso é fixado 

com uma fina tira de Micropore ® ou usando cola especial 

(Figura 4), logo acima dos cílios, na junção do terço 

medial com o terço central da pálpebra, no ponto onde a 

função do músculo levantador palpebral é maior (16) (Figura 

5). 

O peso apropriado deve permitir a completa 

oclusão da fenda palpebral sem ocasionar ptose 

palpebral superior maior que 2 mm quando os olhos estiverem 

abertos. As pálpebras inferiores são examinadas 

e caso apresentem alterações de posição ou flacidez 

excessiva, também realiza-se a abordagem cirúrgica 

desses segmentos. 

A cirurgia é realizada sob anestesia local utilizando 

lidocaína 2% associada à epinefrina com concentração 

de 1:200.000 UI. A incisão cutânea é posicionada 

ao longo do sulco palpebral superior (Figura 6A) e a 

dissecção prossegue através das camadas da lamela anterior 

até atingir o tarso, que é então liberado do músculo 

orbicular pré-tarsal, atingindo a área próxima da raiz 

dos cílios (Figura 6B). O implante é colocado sobre região 

anterior do tarso previamente exposto na junção 

entre os terços medial e central da pálpebra superior, e 

aí fortemente fixado através de pontos passados pelos 

orifícios estrategicamente posicionados na peça de ouro 

(Figura 6C). Nesta fase o peso é avaliado em relação à 

posição e a seu perfeito contorno. Um discreto grau de 

ptose pode estar presente, condição que espontaneamente 

é resolvida com o retorno da função do músculo 

levantador palpebral. 

A dissecção avança proximalmente ao nível do 

septo orbital, que é incisado, seguindo cranialmente para 

exposição da aponeurose do músculo levantador 

palpebral. A aponeurose é desinserida do tarso e 

dissecada pelo plano profundo por aproximadamente 1 

cm. Incisões medial e lateral são realizadas na 

aponeurose para permitir um perfeito avançamento sobre 

o peso de ouro (Figuras 6D e 7A). Nesta fase, a extremidade 

liberada da aponeurose é suturada sobre o 

tarso inferiormente, recobrindo integralmente o peso de 

ouro (Figura 6E). 

O paciente é então avaliado, acordado e em posição 

sentada, pois o avançamento da aponeurose provoca 

uma retração palpebral superior. Deve-se então proceder 

a uma liberação ampla das adesões ao septo orbital 

para se evitar a ocorrência de lagoftalmo restritivo futuro. 

A retração da pálpebra superior é solucionada com 

miotomias realizadas na aponeurose do músculo 

levantador, semelhantes às utilizadas para tratamento 

das retrações palpebrais superiores na Oftalmopatia de 

Graves (22) : uma incisão aponeurótica medial é cuidadosamente 

feita a 5 mm acima do rebordo tarsal superior, 

e outra, em posição paralela, a 5 mm de distância da 

anterior, lateralmente (Figuras 6F e 7B). A extensão das 

incisões aponeuróticas vai variar com a resolução da 

retração palpebral, devendo a pálpebra superior permanecer 

numa posição “não-ptótica”. 

A pele é finalmente fechada com sutura contínua. 

Não empregamos curativo oclusivo e utilizamos compressas 

frias nas primeiras 48 horas. 

O reparo do ectrópio paralítico da pálpebra inferior 

é realizado no mesmo tempo cirúrgico com uma 


34 

Lessa S, Nanci M, Flores E, Sebastiá R 

Figura 9A: Mulher de 64 anos de 

idade com lagoftalmo paralítico 

e ectrópio palpebral inferior à 

direita 

Figura 9B: Reanimação palpebral 

dinâmica com implante de peso 

de ouro e retalho tarsal inferior 

Figura 9C: Mulher de 64 anos de 

idade com lagoftalmo paralítico 

e ectrópio palpebral inferior à 

direita 

Figura 9D: Reanimação palpebral 


de ouro e retalho tarsal inferior. 

Oclusão completa da fissura 

palpebral 

Figura 10A: Mulher de 72 anos de 

idade com lagoftalmo paralítico e 

ectrópio palpebral inferior à 

esquerda 



de ouro e cantoplastia de 

suspensão tarsal inferior 

Figura 10C: Mulher de 72 anos de 

idade com lagoftalmo paralítico e 

ectrópio palpebral inferior à 

esquerda 

Figura 10D: Reanimação 

palpebral dinâmica com implante 

de peso de ouro e cantoplastia de 

suspensão tarsal inferior. Oclusão 

completa da fissura palpebral 

Figura 11A: Mulher de 75 anos 

de idade com lagoftalmo 

paralítico e ectrópio palpebral 

inferior à direita 



de ouro e retalho tarsal inferior 

Figura 11C: Mulher de 75 anos 

de idade com lagoftalmo 

paralítico e ectrópio palpebral 

inferior à direita 

Figura 11D: Reanimação palpebral 


de ouro e retalho tarsal inferior. 

Oclusão completa da fissura 

palpebral 

cantoplastia lateral com retalho tarsal e secção dos 

retratores inferiores (Figura 8) ou apenas com uma 

cantoplastia por suspensão tarsal. Eventualmente, podemos 

associar autoenxertia de cartilagem conchal 

auricular nos casos de graves alterações de posição das 

pálpebras inferiores. 

RESULTADOS 

Nenhuma complicação grave foi observada. Todos 

os pacientes mantiveram os implantes, isto é, não foi 

observado nenhum caso de extrusão, deslocamento ou 

infecção (Figuras 9, 10 e 11). 

O período de acompanhamento pós-operatório 

variou de 8 meses a 4 anos. O peso dos implantes utilizados 

variou de 0,8 a 1,4 g, média de 1,2 g. Os pacientes 

apresentaram significativa melhora da ceratopatia por 

exposição, com redução do lagoftalmo. 

Cinco pacientes (17,2%) apresentaram edema 

persistente pós-operatório, que se resolveu espontaneamente 

após 3 meses da cirurgia. Um paciente (3,4%) 

apresentou edema persistente que involuiu completamente 

após 2 anos. Discreta retração palpebral superior 

foi observada em dois pacientes (6,8%) e os mesmos 

necessitaram de nova miotomia do levantador palpebral 

no sexto mês pós-operatório. Um paciente (3,4%) apresentou 

ptose palpebral de 2 mm. Por se tratar de uma 

paciente idosa (75 anos) que não apresentava 

sintomatologia que a incomodasse ou queixas estéticas, 

optou-se por descartar a reoperação. Um paciente (3,4%) 

apresentou visibilidade do implante através da pele após 

o primeiro ano da cirurgia. 



35 

DISCUSSÃO 

As técnicas que utilizam implantes do peso de 

ouro para tratamento do lagoftalmo paralítico vêm apresentando 

aceitação crescente entre os cirurgiões plásticos 

e oftalmologistas. A técnica apresenta muitas vantagens 

por ser de simples execução, os implantes serem 

bem tolerados a curto e longo prazo e serem relativamente 

inertes biologicamente. Entre suas eventuais desvantagens 

citamos a possibilidade de infecção, deslocamentos 

e extrusão (1,2) . 

O problema da reação tecidual ao implante foi 

praticamente resolvido com o uso do ouro puro, entretanto 

Seiff et al. (23) , Bair et al. (24) , Doyle et al. (25) e Ritz et al. 

(26) 

relataram reação inflamatória com edema crônico 

em alguns casos que necessitaram de remoção ou tratamento 

com infiltração local de corticóides. 

A alteração inaceitável do relevo do peso de ouro 

sendo observado por transparência através da pele 

palpebral é um outro problema apresentado pelas técnicas 

convencionais (27,28) . Ptose palpebral é um outro achado 

comum (23,28) após a simples inclusão do peso de ouro e 

se superior a 2 mm o tratamento cirúrgico está indicado. 

A extrusão do implante apresenta-se como a complicação 

mais grave dessas técnicas (1,2,17,23,29) . Anteriormente, 

o peso de ouro utilizado no tratamento do lagoftalmo 

paralítico era recoberto pelo músculo orbicular e pele 

palpebral. Nos pacientes mais idosos, devido à atrofia 

progressiva dos tecidos, os implantes tornavam-se visíveis 

através da pele, comprometendo o resultado do procedimento. 

O uso de materiais autólogos ou aloplásticos para 

recobrimento do implante vem sendo utilizado por muitos 

autores, porém esses materiais carregam riscos potenciais 

tais como reações tipo corpo estranho para telas 

absorvíveis, inabsorvíveis e materiais aloplásticos e 

morbidade da área doadora no caso dos materiais 

autólogos tais como fáscia temporal, fáscia lata e enxertos 

dérmicos. Outros materiais como pericárdio humano 

processado laboratorialmente requerem testes sorológicos 

meticulosos, bem como processamento dos tecidos doadores 

para prevenção da transmissão de infecções (18-21) . 

Tais complicações podem ser minimizadas ou resolvidas 

com a utilização da técnica de recobrimento do implante 

com a aponeurose do músculo levantador palpebral (12) , 

conferindo bons resultados com um relevo mais homogêneo 

da região pré-tarsal da pálpebra superiore evitandose 

deslocamentos e extrusões dos implantes. 

Comparativamente aos resultados apresentados 

pela técnica inicialmente descrita por Gladstone (12) na 

qual se realizava apenas a plicatura da aponeurose do 

músculo levantador palpebral sobre o implante de ouro, 

a ampla desinserção e dissecção da aponeurose apresentou 

um melhor controle do posicionamento final da 

pálpebra superior após o recobrimento do implante. 

CONCLUSÃO 

Excelentes resultados foram obtidos com a dissecção 

da aponeurose do músculo levantador palpebral 

para recobrimento completo dos implantes de peso de 

ouro. O contorno da superfície palpebral superior tornou-se 

homogêneo, evitou-se a extrusão dos implantes e 

promoveu-se um bom posicionamento palpebral. 

Não foram realizadas ressecções de pele 

palpebral superior uma vez que em muitos casos, realizamos 

uma abordagem transpalpebral para elevação 

do supercílio e obtenção de um maior equilíbrio da estética 

periorbitária. 

A utilização dos implantes de peso de ouro 

recobertos pela aponeurose do músculo levantador 

palpebral demonstrou ser uma técnica simples com baixos 

índices de complicações. Pequenas assimetrias de 

posicionamento do sulco palpebral superior podem ocorrer, 

entretanto sem comprometimento do resultado estético 

e funcional do procedimento. 

A reanimação palpebral superior obtida permite 

uma maior proteção ocular, melhora a distribuição do 

filme lacrimal e sustenta o equilíbrio estético local. 

ABSTRACT 

Pourpose: To demonstrate an improvement in paralytic 

lagophthalmos surgical treatment complications and 

aesthetic results by covering the gold weight implants with 

the levator palpebrae muscle aponeurosis.Methods: We 

studied a case series of twenty nine patients presenting 

idiopatic facial palsy with more than 4 years of clinical 

evolution, submitted to paralytic lagophthalmos surgical 

treatment using a modification of the technique of gold 

weight implantation covered by the aponeurosis of the 

levator palpebrae superioris muscle (Gladstone, 1996) 

between June 1997 and December 2006. None had 

undergone previous surgical treatment. Results: All 

patients sustained their implants. There were no cases of 

extrusion, dislocation or infection, with clinical symptoms 

improvement and lagophthalmos reduction. Conclusion: 

By widely dissecting the levator palpebrae superioris 

muscle aponeurosis, exceeding it and recovering the 

implant completely, we obtained excellent results. The 

pretarsal upper eyelid surface became regular, extrusion 


36 

Lessa S, Nanci M, Flores E, Sebastiá R 

was avoided and, comparatively to Gladstone‘s technique 

that performs an aponeurotic plication over the gold 

weight implant, we managed to obtain a better adjustment 

of the superior eyelid final positioning after implant 

coverage. 

Keywords: Facial palsy/complications; Eyelid 

diseases/etiology; Eyelid diseases/surgery; Gold; 

Ophthalmologic surgical procedures/methods 

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Dr. Sergio Lessa 

Avenida Ataulfo de Paiva, nº 135 – Cj. 1101 

CEP 22449-900 – Rio de Janeiro – RJ – Brasil 

Tel: (21) 2259-1245 – Fax: (21) 2259-0099 

E-mail: s.lessa@alternex.com.br 


RELATO DE CASO37 

Evidências obtidas de um caso 

de melanoma de íris recidivado 

Evidences from a case of recurrent iris melanoma 

Juliana de Lucena Martins Ferreira 1 , Márjorie Sabino Façanha Barreto Rolim 2 , Cícero Narciso Moreira Leite 3 , 

Fernando Queiroz Monte 4 , Marineuza Rocha Memória 5 

RESUMO 

O artigo apresenta uma análise histológica de um caso de melanoma recidivado de íris 

após sete meses da iridociclectomia, em uma paciente de 45 anos. Após enucleação, o 

exame histopatológico do globo ocular demonstrou a persistência de um pequeno fragmento 

do tumor no coto da íris remanescente, evoluindo para recorrência da neoplasia. 

O caso traz dados para uma discussão sobre a cirurgia conservadora de melanomas 

oculares, visando uma postura analítica dentro do espírito da Medicina Baseada em 

Evidência. Um caso raro, com documentação apenas do ponto de vista histopatológico, 

que motiva a utilização destes achados na discussão do assunto. A não contiguidade do 

que restou do tumor com as tumorações da recidiva fala em favor da disseminação e 

proliferação de células neoplásicas nas cirurgias conservadoras. 

Descritores: Neoplasias uveais; Neoplasias da íris; Melanoma; Iridectomia; Recidiva; 

Relatos de casos 

1 

Residente do 3º ano de Oftalmologia da Sociedade de Assistência aos Cegos – SAC - Fortaleza (CE), Brasil; 

2 

Residente do 2º ano de Oftalmologia da Sociedade de Assistência aos Cegos – SAC - Fortaleza (CE), Brasil; 

3 

Preceptor da Residência Médica da Sociedade de Assistência aos Cegos – SAC - Fortaleza (CE), Brasil; 

4 

Preceptor da Residência Médica do Hospital Geral de Fortaleza – HGF e da Sociedade de Assistência aos Cegos – SAC; Patologista do 

Laboratório Biopse – Fortaleza (CE), Brasil; 

5 

Diretora Médica do Banco de Olhos do Hospital Geral de Fortaleza – HGF e Diretora Clínica da Clínica Neusa Rocha – Fortaleza (CE), 

Brasil. 

Trabalho realizado no Hospital Geral de Fortaleza – HGF - Fortaleza (CE), Brasil. 



38 Ferreira JLM, Rolim MSFB, Leite CNM, Monte FQ, Memória MR 

INTRODUÇÃO 

Omelanoma da úvea representa a neoplasia 

maligna intraocular primária mais comum 

no adulto. É também o tumor maligno primário 

mais prevalente da íris, embora corresponda 

a cerca de 5% dos melanomas uveais (1-3) . 

A enucleação é o procedimento de eleição para 

os melanomas da coróide, devido ao fato de serem 

neoplasias de maior malignidade da úvea. Quanto aos 

tumores localizados no segmento anterior, sendo estes 

menos malignos, pode-se efetuar a ressecção por meio 

de iridectomia ou iridociclectomia, principalmente nos 

casos em que haja acuidade visual satisfatória. Uma das 

principais complicações da ressecção local é a recidiva 

do tumor. Estudos prévios sugerem que a sobrevida após 

enucleação não é significativamente maior que após 

radioterapia ou ressecção local, visto que esses tumores 

raramente originam metástases (3,4) . 

A forma mais prevalente de recidiva é no local 

que persistiu o tumor, como uma extensão do tecido residual. 

O objetivo deste relato é mostrar a recidiva do 

melanoma de íris não contíguo à lesão, apesar de estar 

sobre a íris, após ressecção local por iridociclectomia. 

Relança à discussão a vantagem da cirurgia conservadora 

nas neoplasias de baixa probabilidade de 

metástases. 

Relato do caso 

Paciente feminina, 45 anos, procurou o serviço de 

oftalmologia do Hospital Geral de Fortaleza (HGF) com 

queixa de uma mancha escura na região inferior da íris 

do olho direito (OD) há três meses. Relatou história prévia 

de cirurgia antiglaucomatosa no OD, há, aproximadamente 

17 anos, após crise de glaucoma agudo, o que 

resultou na acuidade visual sem percepção luminosa 

deste olho. O exame fundoscópico do OD evidenciou 

uma escavação ocupando totalmente a papila, sem outras 

alterações. A pressão intraocular (PIO) foi 12mmHg 

em ambos os olhos. Paciente negou uso de medicações 

ou associação de outras patologias. 

Planejou-se uma iridociclectomia clássica com 

formação de retalho retangular. Após ter-se realizado 

uma ciclodiálise e exposição do corpo ciliar, a incisão 

límbica foi lateralmente estendida para melhor 

visualização, o que tornou o ato cirúrgico mais próximo 

da técnica de STALLARD. Realizou-se a ressecção do 

tumor, dando uma aparente boa margem de segurança 

iridiana e ciliar. A exploração do corpo ciliar não mostrou 

sinais de invasão. Não houve intercorrências cirúrgicas. 

No pós-operatório imediato, o cristalino permaneceu 

transparente e não foi observado tumor residual. 

O material foi fixado em formol neutro, a 10%, e 

encaminhado para o Laboratório de Anatomia Patológica 

do HGF, onde recebeu o número 1413/97. Executou-se 

inclusão em parafina, coloração pela 

hematoxilina-eosina (HE), pela técnica de Wilder e 

imunohistoquímica com o HMB-45. 

O exame microscópico evidenciou uma neoplasia 

limitada posteriormente pelo epitélio pigmentar da íris, 

invadindo e destruindo o músculo dilatador, mantendose, 

porém, a regularidade do epitélio. A superfície anterior 

da íris estava rompida em certos pontos, havendo, na 

superfície, células neoplásicas e hemácias. A massa 

neoplásica era constituída pelas células fusiformes A e 

B de Callender, com predominância das células do tipo 

Figura 1: Aspecto da tumoração primária representada por células 

fusiformes A e B de CALLENDER, com predominância das células do 

tipo B (parafina, HE, X140) 

Figura 2: Grande quantidade de fibras de reticulina distribuídas de forma 

não homogênea (parafina, Wilder, X 140) 


Evidências obtidas de um caso de melanoma de íris recidivado 

39 

Figura 3: Marcadores melanocíticos confirmando a proliferação das 

células melânicas (parafina, HMB-45, X400) 

Figura 5: Massa constituída por células fusiformes B, localizada no 

bordo da pupila e invadindo posteriormente o músculo esfíncter da 

íris (seta branca). Apresenta pigmentação própria do tecido iridiano, 

sendo muito vascularizado, com vasos de paredes esclerosadas. Existem 

duas massas semelhantes na superfície da íris (setas pretas), mas na sua 

parte média (parafina, HE, X40) 

Figura 4: A membrana de Descemet (seta preta) se prolonga sobre a 

superfície anterior da íris, passando por área de tecido tumoral 

recidivado (setas brancas) (parafina, HE, X100) 

B (Figura 1). Havia pigmentação melânica e densa 

vascularização. Foi demonstrada, após a coloração de 

prata para a reticulina (técnica de Wilder), uma grande 

quantidade de fibras de reticulina coradas, na sua porção 

posterior e muito poucas anteriormente (Figura 2). 

O HMB-45 mostrou-se positivo (Figura 3). 

No sétimo mês de pós-operatório, foram observados 

nódulos iridianos, circundados por neovasos, sobretudo 

entre as três e oito horas, conduzindo este caso à 

enucleação do OD. O material enucleado foi encaminhado 

para o Laboratório de Anatomia Patológica do 

HGF, com número 5511/97. 

Ao exame microscópico, a córnea exibia suas estruturas 

normais, no entanto, a membrana de Descemet 

se estendia sobre o trabeculado e, tornando-se mais fina, 

seguia sobre a face anterior da íris até a parte média 

desta, sendo acompanhada pelo endotélio, nessa extensão. 

Na periferia, essa estrutura anômala cobria enclaves 

compactos de células fusiformes e bem pigmentados 

(Figura 4). Anteriormente ao músculo esfíncter da íris e 

o invadindo, havia massa de células fusiformes com pouca 

pigmentação e densamente vascularizada, tendo os 

vasos esclerose acentuada das suas paredes (Figura 5). 

No coto da íris remanescente, havia uma massa de células 

fusiformes que se limitava ao tecido iridiano, sem 

sinais de invasão no sentido do corpo ciliar (Figuras 6). 

DISCUSSÃO 

Figura 6-A: A seta mostra o tecido tumoral primário no coto iridiano 

remanescente, correspondente à base da íris. A cirurgia conservadora 

do melanoma de íris, provavelmente, desencadeou a recidiva por 

contaminação de células neoplásicas, pois o tecido que restou não 

apresenta aspecto de expansão (parafina, HE, X100) 

A idade da paciente corroborou com a faixa 

etária de 40 a 47 anos publicada em estudos sobre o 

tema. Muitos trabalhos encontraram uma incidência 

ligeiramente maior em mulheres, mas alguns têm 

mostrado o oposto (2,5) . 


40 

Ferreira JLM, Rolim MSFB, Leite CNM, Monte FQ, Memória MR 

Figura 6-B: Visão com maior aumento, permitindo-se ver as células 

fusiformes que constituem a neoplasia (parafina, HE, X400) 

Apresentava-se como uma massa pigmentada de 

crescimento gradual, sendo um achado assintomático, 

idêntico à literatura, na grande maioria dos casos. Além 

disso, a localização inferior concordou com séries de estudos 

que mostraram uma predileção pela região inferior 

da íris, provavelmente devido ao aumento da incidência 

de raios solares nesta localização (5) . 

Não foi encontrada relação entre cirurgia 

antiglaucomatosa e melanoma de íris na literatura. A 

assimetria entre a PIO dos dois olhos sugeriria fortemente 

acometimento do ângulo da câmara anterior (5) , o 

que não ocorreu neste caso. 

Zirm, em 1911, foi quem primeiro descreveu que 

a enucleação não se fazia necessária se o melanoma 

fosse restrito à íris e ao corpo ciliar (6) . A técnica de 

Stallard resume-se em uma incisão em forma de T, com 

teto no limbo (7) . Neste caso, realizou-se a cirurgia clássica 

e estendeu-se lateralmente a incisão límbica para 

exploração de maior extensão do corpo ciliar, permitindo 

uma melhor visualização dos limites posteriores do 

tumor e evitando uma maior perda vítrea. A persistência 

do tecido tumoral pode ser explicada pela margem 

de segurança ter sido maior no corpo ciliar do que na íris. 

O tratamento do melanoma de íris é controverso, 

por causa do baixo potencial metastático. A cirurgia teve 

o objetivo de preservar o globo ocular, sobretudo devido 

ao aspecto clínico da tumoração, ainda que houvesse 

possibilidade de se estender para o corpo ciliar. Esta 

estrutura foi cuidadosamente explorada, embora a lesão 

fosse aparentemente limitada à íris. Gupta et al., em 

2001, publicaram um caso de recorrência do tumor, após 

dois anos, fora das margens da iridociclectomia, e acreditaram 

que o novo foco fosse causado pela inoculação 

de células do tumor primário, espontaneamente ou durante 

a cirurgia (8) . O exame microscópico do caso apresentado 

demonstrou que havia tecido tumoral no coto 

da íris remanescente, mas não havia contiguidade. 

O achado histopatológico de células fusiformes A 

e B de Callender, com predominância do tipo B, coincidiu 

com os demais estudos, em que a maioria dos 

melanomas de íris tem células fusiformes como padrão 

histológico. Os tumores fusiformes, normalmente, são 

menos agressivos clinicamente e apresentam menor 

prevalência de metástases à distância (5,9) . Sunba et al. 

publicaram que o conteúdo de reticulina nos melanomas 

de íris não parecia se relacionar com o prognóstico (2) , 

sendo encontrado em grande quantidade no presente 

caso. Entretanto, foi realizado um marcador melanocítico, 

HMB-45, técnica que Henderson & Margo consideram 

de maior sensibilidade e especificidade para as proliferações 

melanocíticas da úvea (10) . 

Embora o seguimento seja importante para avaliação 

dos riscos em qualquer melanoma uveal, é particularmente 

importante para melanomas de íris e pequenos 

melanomas de coróide. Muitos autores têm reconhecido 

que pequenos tumores com citologia menos 

maligna requerem um intervalo longo para suas 

metástases tornarem-se aparentes (5) . Como, formalmente, 

era necessário acompanhar a evolução para se assegurar 

da ausência de metástases, constatou-se o 

reaparecimento da lesão. 

Às afirmações otimistas pré-operatórias até então 

disponíveis, lança-se outras que permitem suscitar 

uma importante discussão. Peyman et al. encontraram, 

mesmo com esclerectomia lamelar nos tumores uveais 

de sete dos onze casos que sofreram enucleação, evidência 

de células tumorais na margem da ressecção (11) , fato 

também confirmado por trabalhos como o de Naumann 

et al. (12) . Lommatzsch & Bauke falaram que a recidiva 

ocorre em raros casos e somente uma pequena parte 

delas é visualizada fora da área de incisão (13) , como no 

caso relatado. 

No presente caso, a indicação da iridociclectomia 

objetivava evitar mutilação da paciente, embora esta 

apresentasse amaurose do olho acometido. O procedimento 

cirúrgico foi satisfatório, tendo-se em vista a extensão 

anterior do tumor e a retirada com aparente margem 

de segurança iridiana. Acrescentou-se ao procedimento 

uma ciclectomia, que reduziria a probabilidade 

de persistência de tecidos tumorais. Após a recidiva, verificou-se 

que as afirmações de Kara sobre a incerteza 

na retirada dos melanomas da coróide (14) podem ser também 

consideradas para os casos de melanomas do corpo 


Evidências obtidas de um caso de melanoma de íris recidivado 

41 

ciliar e da íris. O achado de tecido tumoral na íris remanescente 

mostra que as afirmações de Peyman et al. são 

elementos de reflexão, quando não, motivo para prudência 

na proposição de uma cirurgia conservadora nos casos 

destes tumores (11) . 

A escolha do tratamento será fundamentada na 

possibilidade de manutenção da visão, do globo ocular 

afetado e na redução de metástases (9) . No entanto, a evolução 

deste caso fez acrescentar às reflexões de Soares 

& Monte, sobre a iridociclectomia para o melanoma de 

corpo ciliar (15) , um tom mais reticente. Relançam-se as 

indagações: valerá para o impedimento de mutilação, 

ou a manutenção de uma visão satisfatória, ter uma conduta 

conservadora diante de tumores uveais Ou será 

um ato inútil por causar um risco desproporcional à vida 

dos pacientes 

CONCLUSÃO 

O presente trabalho, apesar de relatar um caso, 

foge à formalidade descritiva para uma postura analítica 

visando oferecer dados, dentro do espírito da Medicina 

Baseada em Evidência. Um caso raro, com documentação 

apenas do ponto de vista histopatológico, motiva a 

utilização destes achados na discussão do assunto. 

Os dados aqui obtidos apóiam a posição de Gupta 

et al. sobre a contaminação de células tumorais pela cirurgia 

e ilustram com achados semelhantes aos de 

Peyman et al. Retoma-se a discussão aberta por Soares 

& Monte sobre a validade da postura conservadora de 

melanomas da úvea anterior. 

ABSTRACT 

The article presents a histologic study of a rare recurrent 

iris melanoma seven months after iridocyclectomy, in a 

45-year-old female patient. After enucleation, the 

histopathological examination of the ocular globe 

demonstrated the persistence of a small tumor fragment 

in iridectomy stump, developing the neoplasia recurrence. 

The case brings data for a discussion about the 

conservative surgery of ocular melanomas and an 

analytical position of Evidence Based Medicine. A rare 

case, with documentation only histopathologic, motivates 

the use of this finding into the subject matter. The distance 

of what remained from the tumor with the recurrent tumors 

reinforces the dissemination and proliferation of 

neoplastic cells in the conservative surgeries. 

Keywords: Uveal neoplasms; Iris neoplasms; 

Melanoma; Iridectomy; Recurrence; Case reports 

REFERÊNCIAS 

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consecutive patients. Ophthalmology. 2001;108(1):172-8. 

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5a. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2004. p.319-23. 

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Retirada cirúrgica de tumor de íris, corpo ciliar e coróide, de 

grandes proporções. Rev Bras Oftalmol. 1991;50(6):335-9. 

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in technique. Brit J Ophthalmol. 1964;48:1-6. 

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iridocyclectomy for localised iris melanoma. Eye. 2001;15(Pt 

6):808-9. 

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TAB. Estudo de melanoma da coróide no Hospital Regional 

de São José - Santa Catarina. Arq Bras Oftalmol. 

2006;69(4):551-5. 

10. Henderson E, Margo CE. Iris melanoma. Arch Pathol Lab 

Med. 2008;132(2):268-72. Review. 

11. Peyman GA, Juarez CP, Diamond JG, Raichand M. Ten years 

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melanomas. Ophthalmology. 1984;91(12):1720-5. 

12. Naumann GO, Rummelt V. Block excision of tumors of the 

anterior uvea. Report on 68 consecutive patients. 

Ophthalmology. 1996;103(12):2017-27; discussion 2027-8. 

13. Lommatzsch PK, Bauke G. Schwierigkeiten bei der 

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Klin Monatsbl Augenheilkd. 1985;187(2):97-100. 

14. Kara GB. Excision of uveal melanomas: a 15-year experience. 


15. Soares MS, Monte FQ. Reflexões acerca das iridociclectomias. 

Rev Bras Oftalmol. 1977;36:101-8. 


Juliana de Lucena Martins Ferreira 

Avenida Rui Barbosa, nº 258 – Ap. 500 

Bairro Meireles 

CEP 60115-220 – Fortaleza – CE – Brasil 

E-mail: julianalmf@yahoo.com.br 


42 

RELATO DE CASO 

Membrana neovascular sub-retineana 

justapapilar em paciente com papiledema e 

hipertensão intracraniana idiopática 

Juxtapapillary subretinal neovascular membrane in a patient 

with papilledema and idiopathic intracranial hyperthension 

Mário Luiz Ribeiro Monteiro 1 , Martha de Queiroz Monteiro Jales 2 ,Sérgio Luis Gianotti Pimentel 3 

RESUMO 

Este trabalho descreve o caso de uma paciente de 41 anos, com diagnóstico da síndrome 

da hipertensão intracraniana idiopática (síndrome do pseudotumor cerebral) que desenvolveu 

perda visual em um dos olhos decorrente de membrana neovascular subretiniana 

envolvendo a região macular. Apesar do tratamento clínico adequado e da 

realização de fenestração da bainha do nervo óptico com boa regressão do edema de 

papila não houve resolução da membrana neovascular sub-retiniana mesmo após três 

injeções intravítreas seqüenciais de bevacizumab. Chamamos a atenção para esta complicação 

incomum do papiledema, revisamos a literatura a este respeito e discutimos as 

possíveis causas, bem como a evolução mais comum e as modalidades de tratamento 

disponíveis para tratamento da membrana neovascular sub-retiniana em pacientes 

com a síndrome do pseudotumor cerebral. 

Descritores: Pseudotumor cerebral/complicações; Neovascularização retiniana/ 

fisiopatologia; Neovascularização retiniana/terapia; Papiledema/complicações; 

Acuidade visual; Relatos de casos 

1 

Livre-docente, Professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil; 

2 

Residente de terceiro ano da Divisão de Clínica Oftalmológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São 

Paulo (SP), Brasil; 

3 

Médico Colaborador da Divisão de Clínica Oftalmológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo 

(SP), Brasil. 



Membrana neovascular sub-retineana justapapilar em paciente com papiledema e hipertensão intracraniana idiopática 

43 

INTRODUÇÃO 

Asíndrome da hipertensão intracraniana 

idiopática (HII) é uma afecção caracterizada 

por sinais e sintomas de aumento da pressão 

intracraniana, ausência de lesões expansivas e de 

ventriculomegalia aos exames de neuroimagem, e constituição 

do líquor normal em um paciente sem alterações 

no nível de consciência (1) . Embora seja uma condição 

relativamente benigna do ponto de vista neurológico, 

a HII pode levar a inúmeras alterações 

oftalmológicas acarretando perda visual em uma porcentagem 

muito alta de indivíduos. O mecanismo mais 

comum da perda visual é a atrofia progressiva das fibras 

nervosas da papila associada à constrição difusa do campo 

visual (2,3) . Muito menos comumente a perda visual 

pode ocorrer por complicações hemorrágicas 

retinianas (4-6) . 

O objetivo deste trabalho é relatar uma paciente 

com HII que apresentou com perda visual em ambos os 

olhos, decorrente de membrana neovascular subretiniana 

justapapilar, revisar outros casos semelhantes 

na literatura e discutir o provável mecanismo de desenvolvimento 

e tratamento desta complicação incomum 

do papiledema. 

Figura 1: Retinografia demonstrando papiledema bilateral com 

exsudatos duros na região macular do olho direito (OD) e alteração 

pigmentar peripapilar no olho esquerdo (OE). Abaixo, campo visual 

computadorizado (Humphrey, 24-2 SITA Standard test) evidenciando 

constrição difusa e escotoma cecocentral no OD e constrição periférica 

mais evidente inferiormente além de aumento da mancha cega no OE 

Relato do caso 

Paciente de 41 anos, feminina, parda, procedente 

da zona rural do estado de Minas Gerais, foi encaminhado 

ao serviço de Neuroftalmologia do Hospital das Clínicas 

da Faculdade de Medicina da Universidade de São 

Paulo com diagnóstico de HII, por apresentar perda visual. 

Relatava história de cefaléia frontal e retroorbitária 

de forte intensidade, contínua e pior à noite; 

associada a embaçamento visual do olho direito (OD) 

há 6 meses. Procurou médico que solicitou exames de 

tomografia computadorizada e imagem por ressonância 

magnética de crânio que foram normais e exame de 

líquor que evidenciou hipertensão intracraniana, sendo 

o restante do exame normal. Havia sido feito então o 

diagnóstico de HII e iniciado o tratamento com 

acetazolamida (250mg por via oral de 6/6h) e topiramato 

(50mg via oral 2 vezes ao dia) sem melhora dos sintomas. 

Nos antecedentes referia obesidade, ser portadora 

de mioma, ter realizado mamoplastia 13 anos antes e ter 

feito colecistectomia há 1 mês. Negava tabagismo, 

etilismo ou uso de medicações. 

Ao exame oftalmológico, a acuidade visual (AV) 

corrigida era 0,15 no OD (com - 0,50 DC a 30º) e 1,0 no 

olho esquerdo (OE) (com -0,50 DC a 110º). As pupilas 

eram isocóricas e havia um defeito pupilar aferente relativo 

discreto à direita. O exame da motilidade ocular 

extrínseca e a biomicroscopia do segmento anterior foram 

normais e a pressão intra-ocular foi 12 mmHg em 

cada olho. Ao fundo de olho (FO), observou-se edema de 

disco óptico associado a tortuosidade vascular em cada 

olho, edema e exsudatos maculares no OD e discreta 

alteração pigmentar peripapilar temporal superior no 

OE (Figura 1). O campo visual (Humphrey, 24-2 SITA 

Standard test) mostrou no OD depressão importante do 

campo associado à escotoma cecocentral e no OE 

constrição periférica mais acentuada no setor inferior 

associado a aumento da mancha cega (Figura 1). Foram 

realizadas angiofluoresceinografia e a tomografia de 

coerência óptica que demonstraram extravasamento de 

contraste da papila em ambos os olhos e documentaram 

a existência de membrana neovascular sub-retiniana 

clássica no OD e alterações pigmentares peripapilares 

no OE (Figura 2). A angiografia por indocianina verde 

confirmou os achados demonstrando um ponto de vazamento 

(“hot spot”) na região macular próximo à fóvea. 

Após internação hospitalar a paciente foi submetida 

à punção liquórica lombar que revelou pressão inicial 

de 40 cmH O (normal até 20) e final de 22 cmH 2 

O, 

2 

com aspecto límpido e incolor. A análise do líquido 

cefalorraquidiano mostrou contagem global de células 

de 1 por mm 3 

(91% linfomononucleares) e 4 hemácias 


44 

Monteiro MLR, Jales MQM, Pimentel SLG 

Figura 2: Angiofluoresceinografia de fase precoce (à esquerda), de fase tardia (centro) e tomografia de coerência óptica (à direita) evidenciando 

membrana neovascular subretiniana no olho direito (acima) e cicatriz peripapilar temporal superior sem neovascularização no olho esquerdo 

(abaixo). Observe o aumento da espessura na região macular com perda da depressão foveal e espaços císticos intrarretinianos à tomografia de 

coerência óptica no olho direito (acima e à direita) 

mm 3 . A citologia oncótica, dosagem de cloretos, glicose, 

uréia e proteínas (23 mg/dl) apresentaram valores normais. 

A paciente foi submetida à imagem por IRM de 

crânio e órbitas e angiorressonância magnética venosa 

de crânio que foram normais. Exames laboratoriais incluindo 

hemograma, coagulograma, dosagem sérica de 

uréia e creatinina, velocidade de hemossedimentação e 

as sorologias para HIV, sífilis, vírus HTLV, toxoplasmose 

e citomegalovirus nada revelaram. 

Com a confirmação do diagnóstico de HII e constatada 

a presença de membrana neovascular subretiniana 

no OD e exsudação retiniana importante foi 

aumentada dose da acetazolamida para 1,5 g/d e 15 dias 

depois realizada injeção intravítrea de bevacizumab 

1,25 mg (0,05 ml) no OD. Como não houve melhora significativa 

da membrana neovascular um mês após a injeção 

foi indicada a realização de fenestração da bainha 

do nervo óptico à direita para reduzir mais rapidamente 

o papiledema. Após a cirurgia houve melhora discreta 

do edema de papila, 4 semanas depois, mas como persistia 

a membrana neovascular a opção foi pela realização 

de mais 2 injeções com intervalo de 1 mês entre elas e 

aumentado ainda mais a dosagem da acetazolamida para 

2g/d e de topiramato para 100mg 2vezes ao dia. 

Houve então melhora progressiva do edema de 

papila, particularmente no OD. Quatro meses após o início 

do tratamento, 1 mês após a terceira injeção de 

bevacizumab no OD e 3 meses após a fenestração da 

bainha do nervo óptico à direita a AV era de 0,2 no OD 

e 1,0 no OE. A paciente persistia com cefaléia discreta e 

novo campo visual revelou melhora significativa em 

ambos os olhos, mas persistência de escotomas em ambos 

os olhos. O fundo de olho e a angiofluoresceinografia 

demonstraram melhora significativa do edema de ambos 

os olhos e da exsudação no pólo posterior do OD 

(Figura 3). Persistia ainda, no entanto a membrana 

neovascular sub-retiniana à angiofluoresceinografia (Figura 

4) e foi indicado o prosseguimento do tratamento 

com injeções mensais intravítreas de bevacizumab, na 

espectativa resolução da membrana neovascular no olho 

direito. 

DISCUSSÃO 

Pacientes com papiledema frequentemente apresentam 

sintomas de obscurecimentos transitórios da visão, 

uni ou bilaterais, com duração de segundos, que estão 

presentes em até 70% dos pacientes (7, 8) . No entanto, 

de maneira geral a função visual se mostra preservada 

nos pacientes com papiledema, pelo menos nas suas fases 

iniciais. Perda definitiva da função visual também 

pode ocorrer e geralmente se manifesta por defeitos de 

campo visual que são freqüentes nos pacientes com HII, 

podendo acometer entre 49-87% dos pacientes durante 



45 

Figura 3: Retinografia demonstrando redução do papiledema em ambos 

os olhos e da exsudação macular à direita quando comparado ao exame 

anterior. Abaixo, campo visual computadorizado evidenciando melhora 

do defeito, mas persistência de escotoma cecocentral no olho direito 

alguma fase da doença (2,3, 8,9) . As alterações campimétricas 

geralmente são indicativas de perda axonal de evolução 

crônica sendo mais comuns os defeitos no quadrante 

nasal inferior, a constrição generalizada do campo visual, 

os defeitos arqueados e, menos frequentemente, os 

escotomas centrais ou cecocentrais (10) . 

O caso atual evidencia uma complicação muito 

mais rara da HII que é a perda visual decorrente de uma 

membrana neovascular sub-retiniana. Wendel et al. (11) 

revisaram 1140 casos de HII e encontraram apenas 6 

pacientes com MNSR unilateral, o que sugere uma incidência 

de apenas 0,53% dos casos. Não se sabe o mecanismo 

pelo qual alguns pacientes com papiledema desenvolvem 

MNDR, mas a existência de vários casos acometendo 

ambos os olhos (4, 6, 12) sugere uma predisposição 

individual para tal ocorrência. A patogênese presumida 

para tal complicação é que a deformidade provocada 

pela pressão exercida nas margens da membrana de 

Bruch ao nível do disco óptico poderia levar a uma 

descontinuidade da aposição normal das camadas 

coriorretinianas naquela região que, associada à hipóxia 

criada pelo edema axonal poderia promover a 

angiogênese levando à formação da membrana 

neovascular (6). 

Devido à raridade da complicação, não se conhece 

bem a história natural da doença, mas o conceito mais 

difundido é que a maior parte das MNSR nos pacientes 

com papiledema são relativamente benignas e permanecem 

na região peripapilar (4, 11). No entanto, se houver 

envolvimento foveal e comprometimento do feixe 

papilomacular pode haver perda visual grave como demonstrado 

no OD de nossa paciente. Embora no caso 

atual a perda axonal decorrente do papiledema crônico 

possa ter contribuído em parte para o desenvolvimento 

do defeito campimétrico, a redução da acuidade visual e 

o defeito de campo se deveu fundamentalmente à presença 

de uma membrana neovascular sub-retiniana que 

ocasionou redução da acuidade pela distorção dos 

fotorreceptores secundária a membrana e à exsudação 

macular no OD, de forma semelhante aquela observada 

por outros autores na literatura (4-6, 11) . Com relação ao OE, 

o defeito de campo pode ter sido decorrente em parte da 

perda axonal que ocorre no papiledema crônico, mas a 

análise cuidadosa dos achados à angiofluoresceinografia 

e indocianina verde indicam que provavelmente tenha 

existido uma membrana neovascular sub-retiniana 

peripapilar que involuiu, mas que provocou cicatriz 

justapapilar seja pela sua presença seja por ter tido hemorragia 

peripapilar prévia (Figuras 1 e 2). 

O tratamento da membrana neovascular no 

papiledema ainda não é bem estabelecido. Muitos autores 

já trataram estas membranas com laser de argônio, 

terapia fotodinâmica ou cirurgia para prevenir a extensão 

subfoveal (5, 6, 11, 13, 14) . Jamison (5) relatou uma paciente 

que desenvolveu membrana neovascular sub-retiniana 

associada a papiledema em paciente com pseudotumor 

cerebral. Apesar do tratamento da hipertensão 

intracraniana ter levado a redução do edema de papila 

houve progressão da MNSR necessitando tratamento 

com laser de argônio e levando a redução da acuidade 

visual. Morse et al. (6) 

relataram uma paciente com 

pseudotumor cerebral que desenvolveu MNDR bilateral 

associada a papiledema. A paciente foi submetida a 

tratamento do pseudotumor cerebral com melhora do 

papiledema. Em um olho houve resolução da MNSR, 

enquanto que no outro houve piora progressiva da membrana, 

levando a redução da acuidade visual e necessidade 

de tratamento com laser de argônio. Castellarin et 

al. (13) realizaram a remoção cirúrgica de uma MNSR em 

paciente com pseudotumor cerebral, mas não houve 

melhora na função visual. Mais recentemente, Tewari et 

al. (14) realizaram tratamento com terapia fotodinâmica 

combinada com a injeção justaescleral de triamcinolona 

que resultou em involução da membrana e melhora da 

acuidade visual. No entanto, esta membrana não se situava 

na região foveal e se mostrava restrita à região do 

disco óptico. 

Outros autores sugerem que estas membranas podem 

não necessitar tratamento e que tem um bom prog- 


46 

Monteiro MLR, Jales MQM, Pimentel SLG 

Figura 4: Angiofluoresceinografia do olho direito em fase inicial (à esquerda) e tardia (à direita) evidenciando persistência de membrana 

neovascular sub-retiniana 

(4, 11, 12, 15, 

nóstico regredindo quando o papiledema melhora 

16) 

. Caballero-Presencia et al. (12) relataram uma paciente 

com MNSR bilateral que involui após a redução da pressão 

intracraniana e resolução do papiledema. Coppeto e 

Monteiro (4) relataram uma paciente com papiledema e 

MNSR em ambos os olhos que regrediu espontaneamente 

apesar do pseudotumor ter se mantido recalcitrante. 

Wendel et al. (11) 

revisaram 6 pacientes com MNSR e 

papiledema. Todos realizaram tratamento para o 

pseudotumor, em 3 foram feitos tratamentos da MNSR 

com laser de argônio e em outros 3 foram feitos apenas 

observação da membrana. Os autores concluíram que as 

MNSR que permanecem restritas à região peripapilar 

podem ser apenas seguidas, enquanto que aquelas que 

progridem para a região foveal devem ser tratadas. Avaliando-se 

sete pacientes previamente publicados que permaneceram 

sem tratamento específico para a MNSR, 5 

tiveram uma boa evolução visual (4, 11, 12, 16) , 1 teve extensão 

da membrana em direção à fóvea (11) e 1 outro que tinha 

membrana subfoveal teve piora da visão (15) . 

Na paciente atual a presença de grande membrana 

já acometendo a região subfoveal e o feixe 

papilomacular e ocasionando grande baixa da acuidade 

visual nos levou a procurar um tratamento específico 

para a MNSR. Como a membrana acometia a região 

foveal e o feixe papilomacular, procuramos evitar o uso 

tratamentos que pudessem provocar cicatrização naquelas 

regiões. Portanto, em paralelo ao tratamento clínico 

da HII, realizamos injeção intravítrea de bavacizumab 

acreditando que este poderia levar a melhora da membrana. 

A opção por este tipo de tratamento foi baseada 

em estudos prévios com outros tipos de membrana 

neovascular e no relato de uma paciente com 

pseudotumor cerebral e MNSR que apresentou resolução 

completa da membrana após uma única injeção de 

bevacizumab intravítrea. (17) Como não observamos resultado 

após a primeira injeção optamos por realizar a 

fenestração da bainha do nervo óptico no sentido de obter 

uma resolução mais rápida do papiledema, na expectativa 

de que a melhora do edema pudesse influir 

favoravelmente na resolução da membrana. Ainda assim, 

não houve resolução e procedemos a mais 2 injeções 

intravítreas da droga antiangiogênica com melhora 

apenas parcial da membrana e da função visual. É 

difícil saber a explicação pela qual não obtivemos uma 

resposta favorável com a injeção de bevacizumab como 

esperado. No entanto, a análise cuidadosa evidencia discreta 

melhora da exsudação e do defeito campimétrico 

(Figura 3) e esperamos que prosseguindo com tal medicação 

ainda possamos obter a involução da 

neovascularização. 

CONCLUSÃO 

O caso atual serve para chamar a atenção para a 

ocorrência rara de MNSR em pacientes com papiledema 

e enfatizar que nem sempre a evolução da membrana é 

favorável mesmo quando se obtém redução do edema 

do disco óptico. O oftalmologista deve estar atento a esta 

possibilidade e tratar agressivamente a HII no sentido 

de resolver o mais rapidamente o papiledema. As membranas 

pequenas e próximas ao disco podem ser observadas 

cuidadosamente, mas se apresentarem tendência 

a crescimento deverão ser tratadas especificamente com 



47 

medicações antiangiogênicas associadas ou não à 

fotocoagulação com laser de argônio ou com terapia 

fotodinâmica. 

ABSTRACT 

We report a 41-years-old woman with idiopathic 

intracranial hyperthension (psedotumor cerebri 

syndrome) that presented with visual loss in one eye due 

to subretinal neovascular membrane involving the 

macular area. Despite the introduction of adequate 

medical treatment followed by optic nerve sheath 

fenestration that lead to optic disc edema regression there 

was no improvement in the subretinal neovascular 

membrane even after performing three sequential 

intravitreal injection of bevacizumab. We stress the 

importance of recognizing this uncommon complication 

of papilledema and review the literature regarding such 

an occurrence. We also discuss the possible causes for 

developing subretinal membrane in papilledema, its most 

common outcome and the treatment modalities available 

for managing subretinal neovascular membrane in 

patients with pseudotumor cerebri syndrome. . 

Keywords: Pseudotumor cerebri/complications; 

Retinal neovascularization/physiopathology; Retinal 

neovascularization/therapy; Papilledema/complications; 

Visual acuity; Case reports 

REFERÊNCIAS 

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neovascularization secondary to pseudotumor cerebri. Int 

Ophthalmol. 2008 Jan 15. [Epub ahead of print]. 


Mário Luiz Ribeiro Monteiro 

Av. Angélica 1757 – Conj. 61 

CEP 01227-200 – São Paulo – SP – Brasil 

e-mail: mlrmonteiro@terra.com.br 


48 

RELATO DE CASO 

Retinal nerve fiber layer loss documented 

by optical coherence tomography 

in patients with optic tract lesions 

Perda da camada de fibras nervosas retinianas 

documentada pela tomografia por coerência óptica 

em pacientes com lesões do trato óptico 

Mário Luiz Ribeiro Monteiro 1 , Kenzo Hokazone 2 

ABSTRACT 

Purpose: To report abnormalities of retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness using 

Stratus - optical coherence tomography (OCT) in two patients with optic tract lesions. 

Methods: Two patients with long standing homonymous hemianopia from optic tract 

lesions were submitted to a complete neuro-ophthalmic evaluation and to Stratus - 

optical coherence tomography examination. Results: Both patients revealed diffuse 

loss of the RNFL at Stratus – OCT in both eyes. In the eyes with the temporal hemianopia, 

RFNL loss was diffuse but predominantly in the nasal and temporal areas of the optic 

disc, the classic pattern of band atrophy of the optic nerve. In the eyes with nasal 

hemianopia RNFL loss could be documented in the superior and inferior quadrants of 

the optic disc. RNFL loss correlated well with visual field loss and the expected pattern 

of RNFL loss in optic tract lesions. Conclusion : Stratus-Optical coherence tomography 

can provide useful information in the diagnosis of optic tract lesions by identifying the 

characteristic pattern of RNFL loss that occurs in both eyes in this condition. 

Keywords: Retinal ganglion cells; Tomography, optical coherence; Visual pathways / 

abnormalities; Nerve fiber/ultrastructure; Diagnostic techniques, ophthalmological 

1 

Livre-docente, Professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil; 

2 

Médico colaborador do Setor de Neuroftalmologia da Divisão de Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de 

Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP) – Brasil. 

Divisão de Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). São Paulo 

(SP) – Brasil. 



Retinal nerve fiber layer loss documented by optical coherence tomography in patients with optic tract lesions 

49 

INTRODUCTION 

Optic tract lesions, although infrequently 

recognized, are of great importance because 

they represent the first region beyond the optic 

chiasm where lesions produce a homonymous 

hemianopia and because of its diagnostic implications. 

The etiologies are mostly primary tumors of the 

supraselar area such as cranyopharingeomas and 

pituitary adenomas but giant aneurysms, vascular processes, 

demyelinating disease and trauma can also 

occur. In most cases, the clinical findings are distinctive 

enough to establish a correct diagnosis: typically the 

patient has normal visual acuity in both eyes, a 

homonymous hemianopia contralateral to the lesion 

and a relative afferent pupillary defect in the eye with 

the temporal visual field defect (1, 2) . Hemianopia may 

be complete or partial and when incomplete, the visual 

field defect is most likely incongruous, although vascular 

lesions may occasionally produce congruous optic tract 

hemianopia (3) . 

Abnormalities in the retinal nerve fiber layer 

(RNFL) in long standing optic tract lesions are also 

characteristic. In such cases, there is a “wedge” or 

“band” of horizontal RNFL loss and pallor of the optic 

disc in the eye contralateral to the lesion (the eye with 

the temporal field loss) (1) . This pattern is caused by 

atrophy of the RNFL originating nasal to the fovea 

and is identical with that from chiasmal syndromes 

identified on ophthalmoscopy as band atrophy (BA) 

(4, 5). 

of the optic nerve At the same time, there is 

generalized pallor of the optic disc in the eye on the 

side of the lesion associated with severe loss of the 

RNFL in the superior and inferior arcuate lesions that 

comprise the majority of fibers originating from the 

ganglion cells temporal to the fovea. The RNFL loss 

may be evaluated on ophthalmoscopy as well as with 

several instruments including scanning laser 

polarimetry and optical coherence tomography. 

Optical coherence tomography (OCT) is an in 

vivo technique for acquisition of cross-sectional images 

of retinal structures from which estimates of the 

thickness of retinal layers can be made. Several studies 

have documented the ability of OCT to demonstrate 

RNFL loss in eyes with BA of the optic nerve from 

chiasmal lesions (6-8). However, to our knowledge, only 

one previous study using an earlier version of the OCT 

instrument (OCT 1) has evaluated RNFL loss in optic 

tract lesions (9). The purpose of this paper is therefore to 

demonstrate Stratus-OCT findings in 2 patients with 

optic tract lesions. 

Case reports 

Case 1: A 29-year-old man complained of left sided 

visual loss 4 years previously when he had a severe 

cranial trauma from a motorcycle accident. He was 

unconscious for a period of 10 days and noticed left sided 

visual loss as soon as he awoke and his visual deficit 

remained unchanged ever since. Ophthalmic 

examination revealed a visual acuity was 20/20 in each 

eye. Eye movements, slit lamp examination and 

intraocular measurements were normal. Pupils were 

equal in size and reactive to light and near stimulation. 

Swinging flashlight test revealed a + left relative afferent 

pupillary defect. Fundus examination showed diffuse 

optic disc pallor in the right eye (OD) and BA of the 

optic disc in the left eye (OS) (Figure 1). Visual field 

examination revealed a complete left homonymous 

hemianopia. In OD there was complete absence of the 

nasal hemifield and in OS a complete temporal 

hemianopia was present. (Figure 1). Stratus - OCT (Carl 

Zeiss Meditec, Dublin, California, USA) examination 

using a peripapillary fast retinal nerve fiber layer 

(RNFL) program, showed in the right RNFL thickness 

reduction at the superior and inferior quadrants while in 

the left eye a diffuse loss of RNFL most markedly in the 

temporal and nasal quadrants of the disc (Figure 1). 

Case 2: A 23-year-old man presented with 

headache and was found on a routine eye examination 

to have pale optic discs. The patient was referred for 

neurologic investigation and a magnetic resonance 

imaging scan disclosed the presence of a large pituitary 

macroadenoma. After tumor discovery a left incongruous 

homonymous hemianopia was found on visual field 

examination. The tumor was surgically removed with 

slight improvement in visual fields. Six months after 

surgery he was examined by us and found to have best 

corrected visual acuity of 20/20 in both eyes. He had an 

incongruous left homonymous hemianopia with a 

hemianopic scotoma located in the nasal hemifield in 

OD and a temporal field defect in OS (Figure 2). Fundus 

examination revealed diffuse optic disc pallor in OD 

and BA of the optic nerve in OS. Stratus - OCT 

examination using a peripapillary fast retinal nerve fiber 

layer (RNFL) program, showed in the OD reduced 

RNFL in the superior and inferior quadrants while in the 

OS there was diffuse loss of the RNFL, most marked in 

the temporal and nasal quadrants of the disc (Figure 2). 

DISCUSSION 

In our case Stratus -OCT demonstrated RNFL loss 

involving predominantly the nasal and temporal portions 


50 

Monteiro MLR, Hokazone K 

Figure 1: Case 1 - Goldmann visual fields showing complete left homonymous hemianopia. Middle, fundus photograph showing diffuse pallor 

in the right eye (OD) and band atrophy of the optic nerve in the left (OS). Below, Stratus - Optical coherence tomography showing retinal 

nerve fiber layer loss in the superior and inferior quadrant (arrows) in OD and in the temporal and nasal aspects of the optic nerve in OS 

(arrowheads) 

of the disc, with relative preservation of the superior and 

inferior quadrants in the eye with temporal hemianopia. 

Such findings are in agreement with Midelberg and 

Yidegiligne’s (10) 

histological analysis of a patient with 

band atrophy and seems to confirm previous studies in 

patients with chiasmal compression and BA of the optic 

nerve (4-6, 11) . However, our patient also serves to 

demonstrate the pattern of RNFL loss in the eye with the 

nasal hemianopia which has been the subject of only one 

previous publication (9) . In both eyes with the nasal 

hemianopia Stratus-OCT disclosed RNFL loss in the superior 

and inferior quadrants, documented loss of fibers 

originating from the temporal retina that enter the optic 

disc through the superior and inferior arcuate bundle 

fibers. 

Our cases are interesting because confirm that 

OCT may be of help when investigating patients with 

homonymous hemianopia, since the associated 

occurrence of RNFL loss indicates the possibility of either 

and optic tract or a geniculate body lesion (12) and rule out 

the possibility of optic radiation or occipital lobe diseases. 

Although clinical findings of optic disc pallor and a 

relative afferent pupillary defect in the eye with the temporal 

hemianopia can directly indicate the diagnosis of 

an optic tract lesion, the use of OCT may be of help when 

clinical findings are doubtful or difficult to obtain. While 

a good clinical evaluation of RNFL thickness has long 

been documented to be of importance in the diagnosis of 

optic tract lesion, the current findings are important to 

confirm the possible use of Stratus-OCT for quantifying 


Retinal nerve fiber layer loss documented by optical coherence tomography in patients with optic tract lesions 

51 

Figure 2: Case 2 - Goldmann visual fields showing incongruous left homonymous hemianopia. Middle, fundus photograph showing diffuse pallor 

in the right eye (OD) and band atrophy of the optic nerve in the left (OS). Below, Stratus - Optical coherence tomography showing retinal 

nerve fiber layer loss in the superior and inferior quadrant (arrows) in OD and in the temporal and nasal aspects of the optic nerve in OS 

(arrowheads) 

RNFL in the diagnosis and management of patients with 

suspected or confirmed optic tract lesions. 

RESUMO 

Objetivo: Relatar alterações na camada de fibras nervosas 

retiniana (CFNR) com o uso da tomografia por coerência 

óptica (TCO) Stratus em pacientes com lesões do 

trato óptico. Métodos: Dois pacientes com hemianopsia 

homônima de longa duração decorrente de lesões do trato 

óptico foram submetidos a avaliação 

neuroftalmológica completa e tomografia por coerência 

óptica Stratus. Resultados: Ambos pacientes demonstraram 

redução difusa da CFNR nos dois olhos. Nos olhos 

com a hemianopsia temoporal, a perda da CFNR foi difusa 

mas com predomínio nas áreas nasal e temporal do disco 

óptico, um padrão clássico da atrofia em banda do nervo 

óptico. Nos olhos com hemianopsia nasal observou-se 

perda da CFNR nos quadrantes superior e inferior do disco 

óptico. A perda da CFNR se correlacionou com o defeito 

de campo visual e com o padrão esperado de perda da 

CFNR nas lesões do trato óptico.Conclusão: A tomografia 

por coerência óptica - Stratus pode fornecer informação 

útil no diagnóstico das lesões do trato óptico ao identificar 

o padrão característico de perda da CFNR que ocorre 

em ambos os olhos nesta condição. 

Descritores: Células ganglionares da retina, 

Tomografia de coerência óptica; Vias visuais/ 

abnormalidades; Fibras nervosas/ultraestrutura; Técnicas 

de diagnóstico oftalmológico 


52 

Monteiro MLR, Hokazone K 

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tomograph in the detection of band atrophy of the optic 

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12. Moura FC, Lunardelli P, Leite CC, Monteiro ML. Hemianopsia 

por lesão no corpo geniculado lateral. Importância diagnóstica 

da análise da camada de fibras nervosas pela tomografia por 

coerência óptica: relato de caso. Arq Bras Oftalmol. 

2005;68(6):860-3. 


Mário Luiz Ribeiro Monteiro 

Av. Angélica 1757 – Conj. 61 

CEP 01227-200 – São Paulo – SP – Brasil 

e-mail: mlrmonteiro@terra.com.br 


RELATO DE CASO53 

Entrópio congênito primário 

da pálpebra superior 

Congenital primary entropion of the upper eyelid 

Taliana Freitas Bernardes 1 , Ícaro Perez Soares 2 , Valenio Perez França 3 , Eduardo Jorge Carneiro Soares 4 

RESUMO 

O entrópio congênito primário da pálpebra superior é mais raro que o da pálpebra 

inferior. O diagnóstico no neonato, apesar de ser difícil, é imprescindível. O seu reconhecimento 

precoce exige a correção cirúrgica imediata, pois essa é uma condição que 

não melhora espontaneamente, podendo levar a úlceras de córnea com nefastas conseqüências 

para a visão. Várias técnicas cirúrgicas têm sido descritas para correção da 

deformidade. Na análise e comparação dos dados do pré, per e pós-operatório do presente 

caso com os descritos na literatura, é enfatizada a importância da retração da 

lamela posterior da pálpebra no mecanismo etiopatogênico. Com o tempo de seguimento 

de 34 meses, os autores apresentam o resultado e descrevem o procedimento 

realizado, que consistiu no deslocamento do músculo orbicular pré-tarsal e da aponeurose 

do músculo elevador da pálpebra superior para a área pré-septal após terem sido 

desinseridos da face anterior do tarso. 

Descritores: Entrópio/congênito; Entrópio/cirurgia; Pálpebras/anormalidades; Doenças 

palpebrais/congênito; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos/ métodos; Relatos 

de casos 

1 

Estagiária do Curso de Extensão em Cirurgia Plástica Ocular do Departamento de Cirurgia Plástica Ocular da Policlínica Oftalmológica, 

do Centro Oftalmológico de Minas Gerais e do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte ( MG), Brasil; 

2 

Estagiário do Curso de Extensão em Cirurgia Plástica Ocular do Departamento de Cirurgia Plástica Ocular da Policlínica Oftalmológica, 

do Centro Oftalmológico de Minas Gerais e do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte ( MG), Brasil; 

3 

Doutor, Professor Assistente voluntário do Departamento de Cirurgia Plástica Ocular do Hospital São Geraldo da Faculdade de 

Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil; 

4 

Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG); Coordenador 

do Curso de Extensão em Cirurgia Plástica Ocular do Departamento de Cirurgia Plástica Ocular da Policlínica Oftalmológica, do 

Centro Oftalmológico de Minas Gerais e do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte ( MG), Brasil. 



54 

Bernardes TF, Soares ÍC, França VP, Soares EJC 

INTRODUÇÃO 

Oentrópio congênito primário da pálpebra superior 

é uma condição raramente observada, 

podendo ser uni ou bilateral. Hiles e Wilder (1) 

reuniram até 1969 apenas 14 pacientes (25 pálpebras), 

incluindo o caso descrito por eles. A partir dessa publicação, 

com o presente caso, foram encontrados mais 13 

pacientes (19 pálpebras), totalizando 27 casos (44 pálpebras) 

até a presente data (Tabela 1). Todos os trabalhos 

enfatizam a importância do diagnóstico precoce e a 

necessidade da imediata intervenção para evitar lesão 

da córnea (2-4) . 

Muitas hipóteses têm sido propostas para explicar 

a etiopatogênia do entrópio congênito primário da 

pálpebra superior: 

- Ausência do tarso (5) . 

- Hipertrofia do músculo orbicular pré-tarsal - A 

inversão da margem palpebral seria causada pela contração 

exagerada das fibras marginais hipertrofiadas do 

orbicular (músculo de Riolan) (3) , similar ao que ocorre 

na maioria dos entrópios congênitos primários da pálpebra 

inferior; 

- Deformidades teratogênicas da placa tarsal - 

Têm sido descritos casos nos quais existe a presença de 

uma dobra horizontal do tarso situada próxima à margem, 

que seria a principal causa da sua inversão (6-8) . Essa 

hipótese é controversa, pois a dobra tarsal pode ser secundária 

à hipertrofia do orbicular marginal, assim como 

também pode ser produzida pela retração da lamela 

posterior causada pela inserção muito baixa da 

aponeurose do músculo levantador (9) ; 

- Retração da lamela posterior - É causada pelo 

encurtamento do músculo levantador com inserção anômala 

da aponeurose na placa tarsal (9) . Esses casos de 

entrópios congênitos se apresentam clinicamente de 

maneira análoga aos entrópios iatrogênicos observados 

após a correção de blefaroptoses quando, após a 

ressecção, a refixação da aponeurose ao tarso se faz 

muito próxima à margem (10,11) . A inserção muito baixa e 

a maior tensão da lamela posterior facilita a inversão 

da margem pela ação do orbicular. Nessas condições, 

além do apagamento da prega palpebral superior, a 

retração também se manifesta através do lagoftalmo. 

O entrópio piora progressivamente, à medida que o 

blefaroespasmo se acentua devido ao sofrimento ocular. 

Infere-se que, quando essas alterações aparecerem 

antes ou poucos dias após o nascimento e não são 

corrigidas precocemente, é provável que produzam, 

secundariamente, a dobra tarsal e a hipertrofia do 

orbicular marginal (9) . 

RELATO DO CASO 

Anamnese 

BHGJ com 2 meses de idade, sexo masculino e 

cor branca. Parto normal a termo, sem intercorrências, 

após gestação que evoluiu sem complicações, sem traumas, 

infecções e/ou uso de drogas. Não havia história de 

doenças oftalmológicas e/ou consangüinidade na família. 

Os pais informaram que perceberam os cílios da pálpebra 

superior de ambos os olhos virados para dentro 

poucos dias após o nascimento e que os olhos ficavam 

um pouco abertos durante o sono. A criança apertava os 

olhos freqüentemente, apresentava lacrimejamento quase 

constante, olhos vermelhos e era muito irrequieta. O 

exame clínico-pediátrico não detectou anormalidades 

associadas ou doenças sistêmicas. 

Exame Oftalmológico 

No exame oftalmológico inicial observou-se 

entrópio bilateral da pálpebra superior, com inversão 

da margem ao longo de toda a sua extensão com os 

cílios em contato com a superfície ocular (Figura 1A). 

A pele palpebral se apresentava de aspecto normal e 

a região pré-tarsal um pouco espessada, fazendo suspeitar 

de uma hipertrofia do músculo orbicular 

subjacente. Coexistia ainda retração palpebral, mais 

evidente no olhar para baixo (Figura 1B), epicanto e 

pseudoestrabismo. A prega palpebral superior estava 

apenas esboçada no lado direito e situada muito próxima 

da margem, sendo completamente ausente no 

lado esquerdo (Figura 1C). O aspecto e a intensidade 

do entrópio eram semelhantes em ambos os olhos. As 

pálpebras inferiores não apresentavam nenhuma anormalidade. 

A inspeção feita na sala de cirurgia sob anestesia 

geral, antes do início do procedimento cirúrgico, confirmou 

a presença de um espessamento na região pré-tarsal 

bem como do lagoftalmo, havendo ainda discreta 

hiperemia conjuntival na região inferior próxima ao 

limbo em ambos os olhos. 

Cirurgia 

O procedimento realizado em ambas as pálpebras 

superiores consistiu das seguintes etapas: 


Entrópio congênito primário da pálpebra superior 

55 

Figura 1 A: Aspecto pré-operatório do entrópio bilateral 

Figura 1 B: Detalhe mostrando retração da pálpebra superior no olhar 

para baixo 

Figura 2A Figura 2B Figura 2C 

Figura 1 C: Detalhe mostrando ausência completa da prega palpebral 

Figura 2: Desenho esquemático da técnica cirúrgica: A – músculo orbicular 

pré-tarsal com aspecto hipertrofiado; B – dissecção no plano epitarsal, 

seguida de mobilização do feixe múscular pré-tarsal juntamente 

com a aponeurose do elevador para região pré-septal; C – sutura de 

pele com fixação na borda superior do tarso. A face anterior do tarso, 

completamente desnuda, fica recoberta apenas de pele 

Figura 3: Desenho esquemático mostrando o músculo pré-tarsal 

deslocado para a região pré-septal 

Figura 4: Pós-operatório tardio: criança aos 3 anos de idade 


56 


Tabela 1 

Casos descritos no período 1969 a 2007 

Ano 1 o. Autor Casos Unilateral ou Bilateral Deformidade tarsal 

Até 1969 Diversos 13 Unilateral/3 Bilateral/10 Presente/5 

1969 Hiles 1 Bilateral Presente OD/Ausente OE 

1973 Firat 1 Bilateral Ausente 

1980 Biglan 1 Unilateral Presente 

1984 Zak 1 Bilateral Ausente 

1984 McCarthy 1 Unilateral Presente 

1987 Price 1 Unilateral Presente 

1997 Lucks 2 Unilateral Ausente 

1997 Lucks 1 Bilateral Ausente 

1999 Shah-Desai 1 Bilateral Ausente 

1999 Dailey 1 Bilateral Ausente 

2003 Lucci 1 Unilateral Presente 

2005 Soylev 1 Unilateral Ausente 

2007 Soares 1 Bilateral Ausente 

Número de casos descritos até 1969 (1): 14 Total de pálpebras envolvidas: 44 

Número de casos descritos 1970 a 2007: 13 Sem Deformidade tarsal: 29 

Total: 27 Com Deformidade tarsal: 15 

Unilaterais: 10 

Bilaterais: 17 

- Incisão de pele em toda extensão da pálpebra 

na altura da projeção cutânea da borda superior do tarso 

(Figura 2A); 

- Dissecção da pele da região pré-tarsal no plano 

subcutâneo realizada em direção à margem até próximo 

ao bulbo dos cílios. Neste ponto o orbicular foi 

divulsionado até o tarso e em seguida a dissecção progrediu 

no sentido inverso, seguindo o plano epitarsal, 

separando o músculo orbicular do tarso juntamente com 

a inserção da aponeurose do músculo levantador (Figura 

2B). A superfície anterior do tarso mostrou-se de aspecto 

normal, sem deformidades estruturais. O conjunto 

constituído pelo músculo orbicular pré-tarsal e pela 

aponeurose do levantador foi então transposto para a 

região pré-septal, onde foi fixado com pontos de vicryl 

6.0 à borda superior do tarso (Figuras 2 C e 3); 

- Fechamento da pele com pontos separados e 

sepultados de seda 6.0, passados também na borda superior 

do tarso para refazer a prega palpebral superior em 

sua altura normal e ao mesmo tempo criar uma barreira 

cicatricial para impedir o retorno das estruturas 

deslocadas para a área pré-tarsal. 

Resultados 

O pós-operatório imediato e tardio (34 meses) 

mostrou as pálpebras bem posicionadas, com pregas simétricas 

e bem formadas, oclusão normal e ausência de 

entrópio (Figura 4). O quadro clínico de irritação ocular 

desapareceu rapidamente, com evidente melhora do 

comportamento da criança. 

Comentários 

Em primeiro lugar é absolutamente necessário 

distinguir os entrópios congênitos verdadeiros ou primários, 

dos entrópios secundários. Os primeiros apresentam 

a margem palpebral permanentemente deformada 

e invertida, com os cílios em contato constante com a 

superfície ocular. Os secundários são mais frequentemente 

causados pelo excesso de pele na pálpebra superior, 

formando uma prega cutânea exagerada 

(epibléfaro) que cai sobre os cílios pressionando-os de 

encontro ao olho. O diagnóstico diferencial se faz 

tracionando a prega de pele para cima, deixando ver 

por debaixo a margem palpebral posicionada normalmente. 

Essa condição tende a desaparecer com o crescimento 

da criança sem necessidade de cirurgia (3) . O diagnóstico 

diferencial dessa condição se faz com a Síndrome 

Cutis Laxa Congênita (12) , a blefaroplastia, já que não há 

tendência de regressão do quadro. Outras causas de 

entrópio congênito secundário são: lesões oculares (úlceras 

de córnea, por exemplo) com espasmo do músculo 

orbicular e deformidade marginal (13) ; microftalmias e/ 


Entrópio congênito primário da pálpebra superior 

57 

ou anoftalmias com perda de apoio mecânico das pálpebras. 

Por isso, a propedêutica deve incluir não só o 

exame oftalmológico, mas também o exame clínico 

completo, já que existem casos em que a deformidade 

palpebral faz parte de síndromes principalmente 

dos Sistemas Cardiovascular, Nervoso Central e 

Esquelético (8,9) . No caso em pauta, assim como em 

quase todos os casos de entrópios primários descritos 

na literatura, a prega palpebral superior se apresentava 

malformada em ambos os olhos, sendo rudimentar 

no OD e totalmente ausente no OE. A ausência dessa 

prega clinicamente traduz a falta das aderências que 

normalmente existem entre a aponeurose do músculo 

levantador e a pele no terço superior da região pré-tarsal. 

Entretanto, essa aderência pode se situar muito próxima 

à margem (9) e a prega palpebral neste caso não aparece 

porque existe uma retração palpebral pelo encurtamento 

da lamela posterior, o que também justifica a inversão 

da margem. Essa situação é análoga ao entrópio 

iatrogênico descrito por Beard como complicação da 

cirurgia da blefaroptose (10) . 

Por isso, seria interessante incluir-se na 

propedêutica oftalmológica do entrópio congênito a verificação 

da “oclusão palpebral durante o sono”, o que 

revelaria a presença da retração da lamela posterior. A 

nosso ver, no caso presente, a retração palpebral no olhar 

para baixo (Figura 1B) e o lagoftalmo percebido na inspeção 

pér-operatória após anestesia, podem ser explicados 

por esse mecanismo. 

A irritabilidade da criança, bem como o 

blefaroespasmo, ambos secundários ao sofrimento 

epitelial da superfície ocular desapareceram rapidamente 

depois da correção da deformidade. 

Entre as várias técnicas cirúrgicas relatadas na 

literatura para correção do entrópio congênito da pálpebra 

superior, as mais utilizadas foram as ressecções 

de pele e/ou músculo, as tarsoplastias lamelares e as 

suturas de tração (tipo Snellen). No presente caso, apesar 

de coexistir também a hipertrofia do orbicular prétarsal, 

não foi realizada nenhuma ressecção, seja de 

pele ou de músculo, e nem tarsoplastia com suturas de 

eversão. 

O bom resultado anatômico e funcional pós-operatório 

(Figura 4) foi alcançado com um procedimento 

mais simples, ou seja, a transposição do orbicular prétarsal 

para a área pré-septal associada ao alongamento 

da lamela posterior (desinserção da aponeurose do 

levantador). O seguimento clínico ambulatorial do paciente 

por 34 meses não mostrou recidiva da deformidade, 

comprovando o acerto do procedimento. 

Assim, o entrópio congênito da pálpebra superior 

pode ser perfeitamente corrigido através dos 

princípios técnicos descritos por Wheeler para a pálpebra 

inferior (14) . 

CONCLUSÃO 

O presente trabalho confirma que o diagnóstico 

precoce do entrópio primário congênito de pálpebra 

superior é imperativo, assim como é importante 

pesquisar as condições anatômicas e funcionais da pálpebra 

para definir o procedimento cirúrgico mais ade- 

– 

quado. E que uma correção cirúrgica mais simples pode 

substituir com vantagens as técnicas mais complexas 

descritas para a correção da deformidade. O caso que 

descrevemos reforça a hipótese de que o entrópio congênito 

primário da pálpebra superior pode ser causado 

pelo desequilíbrio de forças entre a lamela posterior 

retraída e a lamela anterior normal, fato que favoreceria 

a ação do orbicular pré-tarsal em encurvar e inverter 

a margem palpebral, podendo ser esta inclusive a 

causa de sua dobra. 

ABSTRACT 

The primary congenital entropion of the superior eyelid 

is more infrequent than the one of the inferior eyelid. 

The premature diagnosis of this deformity in newborns, 

although difficult, is very necessary because implies an 

immediate surgical correction as it is a condition that 

does not recover spontaneously even leading to corneal 

ulceration with disastrous consequences for the vision. 

Many surgical techniques have been described to correct 

this malformation. The analysis and confrontation of 

the pre, per and postoperative data of the current case 

with the ones present in the literature emphasizes the 

importance of the retraction of the eyelid’s posterior 

lamella in the etiopathogenesis mechanism. With the 

follow-up period of 34 months the authors present the 

results and describe the procedure taken, which consisted 

in the transplantation of the pretarsal orbicular muscle 

and of the aponeurosis of the levator muscle for the 

preseptal region after being removed from the anterior 

face of the tarsus. 

Keywords: Entropion/congenital; Entropion/ 

surgery; Eyelids/abnormalities; Eyelid diseases/ 

congenital; Ophthalmologic surgical procedures/methods; 

Case reports 


58 


REFERÊNCIAS 

1. Hiles DA, Wilder LW. Congenital entropion of the upper lids. 

J Pediatr Ophthalmol. 1969;6:157-61. 

2. Firat T, Oskan S. Bilateral congenital entropion of the upper 

eyelids. Br J Ophthalmol. 1973;57(10):753-4. 

3. Biglan AW, Buerger GF Jr. Congenital horizontal tarsal kink. 

Am J Ophthalmol. 1980;89(4):522-4. 

4. Luchs JI, Laibson PR, Stefanyszyn MA, Rapuano CJ, Cohen 

EJ, Schnall BM, Raber IM. Infantile ulcerative keratitis 

secondary to congenital entropion. Cornea. 1997;16(1):32-4. 

5. Duke-Elder S, editor. System of ophthalmology. Normal and 

abnormal development. Part 2 - Congenital deformities. 

London: Kimptom; 1964. London. v. 3. p. 863-4. 

6. McCarthy RW. Lamellar tarsoplasty - a new technique for 

correction of horizontal tarsal kink. Ophthalmic Surg. 

1984;15(10):859-60. 

7. Price NC, Collin JR. Congenital horizontal tarsal kink: a simple 

surgical correction. Brit J Ophthalmol. 1987;71(3):204-6. 

8. Lucci LM, Fukumoto WK, Alvarenga LS. Trisony 13: a rare 

case of congenital tarsal kink. Ophthal Plast Reconstr Surg. 

2003;19(5):408-10. 

9. Zak TA. Congenital primary upper eyelid entropion. J Pediatr 

Ophthalmol Strabismus. 1984;21(2):69-73. 

10. Beard C, editor. Ptosis. 2nd ed. St Louis: Mosby; 1976. p. 266. 

11. Callahan A. Congenital entropion. In: Callahan A, editor. 

Reconstructive surgery of the eyelids and ocular adnexa. 

Birmingham: Aesculapius Publishing Co; 1966. p.37-40. 

12. Shah-Desai SD, Collins AL, Tyers AG. Surgical correction of 

entropion and excess upper eyelid skin in congenital cutis 

laxa: a case report. Orbit. 1999;18(1):53-8. 

13. Soylev MF, Kocak N, Ozkan SB, Durak I, Aktunc T. Congenital 

upper eyelid entropion. J AAPOS. 2005;9(1):64-5. 

14. Caldato R, Soares EJC. Entrópio. In: Soares EJC, Moura EM, 

Gonçalves JOR, editores. Cirurgia plástica ocular. São Paulo: 

Roca;1997. p.171-3. 


Eduardo Soares 

Rua Timbiras, nº 3468 

CEP 30140.062 – Belo Horizonte – MG – Brasil 

Fax: (31) 3291-0657 

E-mail: ejc_soares@hotmail.Com 


ARTIGO DE REVISÃO59 

Aspectos atuais no diagnóstico 

do edema macular diabético 

Recent aspects on diagnosis of diabetic macular edema 

Mário Martins dos Santos Motta 1 , Jacqueline Coblentz 2 , Laura Gomes Nunes de Melo 3 

RESUMO 

O diagnóstico do edema macular diabético deve ser feito precocemente, a fim de evitar 

perda visual significativa. Para tal, contamos com exames complementares cada vez 

mais desenvolvidos e específicos. Os autores fazem uma revisão dos principais métodos 

existentes para diagnosticar a retinopatia diabética. 

Descritores: Retinopatia diabética/diagnóstico; Edema macular/diagnóstico; 

Angiofluoresceinografia; Tomografia de coerência óptica 

1 

Livre-docente, Professor Adjunto da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 

Responsável pelo Setor de Retina e Vítreo do Hospital dos Servidores do Estado – HSE – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Professor Titular da 

Faculdade de Medicina de Teresópolis – UNIFESO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 

2 

Médica oftalmologista da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro UNIRIO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 

3 

Residente do Hospital dos Servidores do Estado – HSE – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 


60 

Motta MMS, Coblentz J, Melo LGN 

INTRODUÇÃO 

Adiminuição da visão central, especialmente 

para perto, é o principal sintoma nas 

doenças maculares. A escala de “Bailey- 

Lovie”, adotada pelo ETDRS, é o padrão de avaliação 

da visão central em publicações científicas (1) . O edema 

macular diabético (EMD) só causa alterações visuais 

quando há acometimento da fóvea ou da retina imediatamente 

adjacente (2,3) . 

O EMD pode acompanhar-se de metamorfopsia 

e/ou micropsia, que são bem caracterizadas pelo teste 

com a grade de Amsler (3) . 

Para diagnóstico clínico do EMD, examina-se cuidadosamente 

a retina do paciente sob midríase, com 

oftalmoscopia direta, biomicroscopia de fundo ou 

oftalmoscopia indireta (3) . 

As alterações da retinopatia diabética (RD), descritas 

a seguir, iniciam-se na área temporal à mácula, 

provavelmente por ser uma área crítica na circulação 

retiniana onde ocorre o fechamento dos capilares 

retinianos adjacentes à área foveal avascular (4) : 

• Microaneurismas: resultam da oclusão capilar. 

São vistos à fundoscopia como pequenos pontos vermelhos, 

com bordos bem definidos. Ocorrem devido à proliferação 

de células endoteliais a partir do leito venoso 

dos capilares e correspondem à primeira alteração 

oftalmoscópica da RD; 

• Manchas algodonosas (exsudatos moles): são 

observadas como manchas brancas superficiais, bem 

delimitadas de bordos irregulares, que tendem a desaparecer 

em semanas ou meses. Resultam da isquemia 

microvascular na camada de fibras nervosas da retina, 

causando infarto e destruição dos axônios. 

Histologicamente correspondem a acúmulo de 

organelas, pela alteração no transporte axoplasmático 

das fibras acometidas; 

• Exsudatos duros: são depósitos de lipídios e/ou 

lipoproteínas e indicam aumento da permeabilidade 

vascular retiniana. São vistos como pontos amarelos bem 

circunscritos e profundos em relação aos vasos da retina; 

• Hemorragias: decorrem de lesão da parede 

vascular. Quando puntiformes são indistinguíveis dos 

microaneurismas sem o auxílio da angiografia 

fluoresceínica. Podem ocorrer também na camada de 

fibras nervosas, assemelhando-se à “chama de vela”, ou 

ainda originar-se do plexo capilar profundo, com aspecto 

“em borrão”. 

• Edema macular: é definido pela presença de 

qualquer espessamento retiniano ou exsudato duro dentro 

da área correspondente a um diâmetro papilar 

(1500mm), a partir do centro da fóvea (2,3) . Define-se 

edema macular clinicamente significativo pela presença 

de um ou mais dos seguintes achados, de acordo com 

o ETDRS (1) : 

‣ Edema retiniano dentro de 500mm de distância 

a partir do centro da fóvea; 

‣ Exsudato duro dentro de 500mm a partir do 

centro da fóvea, se associado com espessamento 

retiniano adjacente (que pode estar além dos 500mm); 

‣ Edema retiniano do tamanho de um diâmetro 

papilar (1500mm) ou maior, e qualquer parte deste esteja 

dentro do diâmetro de um disco papilar, a partir do 

centro da fóvea. 

Exames complementares 

Angiografia fluoresceínica 

A fluoresceína absorve energia luminosa entre 

465-490 nm (luz azul), e emite fluorescência entre 520- 

530 nm (luz verde), enquanto for mantida a iluminação 

de excitação. Após aproximadamente 8 a 12 segundos 

da injeção, atinge o olho e preenche artérias e, logo depois, 

as veias (3) . 

Pode haver impregnação da pele, esclera e membranas 

mucosas, e a coloração amarelada que persiste 

durante 2 a 6 horas. O endotélio vascular da retina e do 

cérebro, bem como o EPR, são impermeáveis ao 

corante (3,6) . 

A fluoresceína sódica é uma substância de baixa 

toxicidade, podendo ser utilizada em gestantes e 

neonatos. Algumas reações adversas ao corante são 

náuseas, vômitos, resposta vasovagal, urticária e síncope. 

É metabolizada pelo fígado e eliminada pelos 

rins em 24 horas. Pacientes com insuficiência hepática 

ou renal não têm contraindicação para a realização 

do exame, apenas demoram mais a eliminar o 

corante. É contra-in-dicada em pacientes alérgicos a 

corante amarelo (7) . 

No olho normal, a angiografia fluoresceínica apresenta 

as seguintes fases (3) : 

• Fase coroidiana: fluoresceína difusa no fundo, 

devido às fenestrações existentes nos capilares 

coroidais permitindo extravasamento de corante. O 

enchimento é súbito e irregular, chamado de flush 

coroidiano; 

• Fase arterial: presença do corante nos ramos 

arteriolares retinianos. A fluoresceína fica confinada no 

espaço intravascular devido à presença da barreira 

hematorretiniana interna, que corresponde às junções 


Aspectos atuais no diagnóstico do edema macular diabético 

61 

Figura 1: Angiografia fluoresceínica mostrando áreas de 

hiperfluorescência na região macular 

Figura 2: Tomografia de coerência óptica mostrando formação de 

espaços cistóides intrarretinianos e presença de líquido sub-retiniano 

apertadas entre as células endoteliais dos vasos 

retinianos; 

• Fase venosa precoce (fase artériovenosa ou capilar): 

disposição laminar do contraste nos ramos venosos 

e perfusão total dos capilares; 

• Fase venosa propriamente dita: veias totalmente 

preenchidas e arteríolas já esvaziando; 

• Fase venosa tardia: ausência de contraste nas 

arteríolas. Nesta fase a fluorescência de fundo atinge 

seu máximo; 

• Fase tardia ou tecidual: ausência de contraste 

nos ramos vasculares retinianos, com impregnação da 

esclera e do nervo óptico. 

Alterações angiográficas na RD 

Hiperfluorescência 

É o aumento da fluorescência em determinada 

área em relação às áreas circunvizinhas. Existem duas 

barreiras naturais à difusão do contraste: a barreira 

hematorretiniana interna, presente no endotélio das paredes 

dos vasos retinianos, e a barreira hemato-retiniana 

externa, formada pelas junções apertadas entre as células 

do epitélio pigmentário da retina, que impedem passagem 

de substâncias da circulação coriocapilar para o 

espaço sub-retiniano e retina (3) . 

Na RD, a hiperfluorescência ocorre pelo escape 

do corante para o espaço intersticial, a partir da rede 

vascular retiniana, devido ao comprometimento da barreira 

interna (endotélio vascular) (3) . 

A mácula normal é afluorescente devido à ausência 

de vasos nesta área e pela presença de um pigmento 

amarelado, a xantofila, encontrada na camada 

plexiforme externa da retina, especialmente na área 

foveal. Além disso, as células do epitélio pigmentário 

nesta região são mais altas e pigmentadas, dificultando 

a transmissão de fluorescência coroidiana (6) . 

Os microaneurismas são as primeiras alterações 

anatômicas a aparecer nos vasos retinianos em decorrência 

do diabetes, sendo pontos hiperfluorescentes a partir 

da fase capilar. O diagnóstico é precoce devido ao menor 

peso molecular da fluoresceína em relação à hemácia, 

podendo penetrar no microaneurisma ainda em formação, 

permitindo sua identificação antes da fundoscopia. 

Os neovasos são sempre hiperfluorescentes e quanto 

maior sua atividade, maior a hiperfluorescência (3) . 

O edema na região macular é observado devido 

à exsudação serosa a partir da rede capilar macular e 

dos microaneurismas. Quando se acumula na camada 

plexiforme externa da retina por entre as fibras de Henle, 

há formação de espaços pseudocísticos com aspecto 

petalóide ou em rosácea, denominando-se edema 

cistóide da mácula (Figura 1). O edema pode ser mais 

difuso, sem apresentar o aspecto petalóide (6) . 

Hipofluorescência: 

Pode ocorrer por dois mecanismos: impedimento 

da visibilidade da fluoresceína de fundo por interposição 

de uma substância opaca causando bloqueio ou efeito 

máscara (ex: sangue na hemorragia pré-retiniana; proliferação 

pigmentária nos focos de coriorretinite) e por 

não-perfusão nas áreas isquêmicas (3) . 

Os microaneurismas obliterados ficam 

hipofluorescentes durante todo o exame, assemelhando-se 

com as micro-hemorragias retinianas, o que difi- 


62 

Motta MMS, Coblentz J, Melo LGN 

culta o diagnóstico diferencial mesmo com a 

angiografia (3) . 

Nas oclusões capilares, surgem as manchas 

algodonosas que aparecem como zona de não-perfusão 

capilar retiniana, rodeada por microaneurismas e dilatações 

capilares. As manchas algodonosas correspondem 

a edema isquêmico das fibras nervosas, sendo 

hipofluorescentes (3,6) . 

As dilatações em rosário da parede venosa e as 

alças venosas geralmente se formam próximo de grandes 

áreas isquêmicas, e aparecem na fase tardia (venosa) 

do exame. Não devem ser confundidas com 

neovasos (3) . 

Os exsudatos duros e as hemorragias são mais 

bem observados na fotografia padrão, antes da injeção 

da fluoresceína. O extravasamento lipídico, quando ocorre 

na mácula, revela permeabilidade vascular anormal, 

a partir de microaneurismas ou capilares alterados. Isso 

permite concluir que há edema na região macular, que 

aparece na angiografia com áreas de hiperfluorescência 

tardia (3,6) . 

Tomografia de coerência óptica – OCT (Optical 

Coherence Tomography) 

A tomografia de coerência óptica (OCT) é um 

exame de alta resolução, não-invasivo e de não-contato, 

que usa luz com comprimento de onda próximo ao 

infravermelho, para produzir imagens seccionais da retina, 

em sentido sagital. Fornece imagem quantitativa e 

qualitativa da retina, assemelhando-se a um corte 

histológico e que permite avaliar a espessura retiniana 

e a camada de fibras nervosas (8,9) . 

O OCT faz a análise entre a luz refletida das diferentes 

profundidades retinianas e as transforma em imagens 

com escala de cores falsas, de acordo com a maior 

ou menor reflectividade de cada estrutura (8) . 

Tomografia de coerência óptica e EMD 

Estudos recentes vêm demonstrando a superioridade 

do OCT no diagnóstico precoce do EMD, como 

sendo mais sensível do que o exame com biomicroscopia 

ou angiografia fluoresceínica na análise quantitativa do 

espessamento macular (6,10,11) . 

Os padrões de espessamento da retina incluem 

alargamento isolado e difuso das camadas externas 

da retina, formação de espaços cistóides intraretinianos 

e a presença de líquido sub-retiniano (11,12) 

(Figura 2). Admite-se como ponto de corte da espessura 

retiniana, medido pelo OCT, o valor de 180mm 

para a espessura foveal. Este dado determinaria a 

presença ou ausência do EMD, podendo ser útil para 

detecção precoce do edema macular (93% de sensibilidade 

e 75% de especificidade), indicando a necessidade 

de acompanhamento mais rigoroso desses 

pacientes (10) . 

O OCT contribuiu para o melhor conhecimento 

da anatomia do EMD fornecendo o 

mapeamento da espessura macular, onde as cores 

mais claras correspondem a áreas mais espessas e 

as cores mais escuras, a regiões menos espessas. Este 

mapeamento pode auxiliar inclusive no tratamento 

da maculopatia diabética. Realizando-se o OCT 

antes e após a fotocoagulação com laser, é possível 

identificar áreas espessas que devem ser priorizadas, 

assim como a resolução ou não do edema após o 

tratamento (11) . 

Além disso, o uso cada vez mais frequente do 

OCT para diagnosticar edema macular diabético tornou 

possível a detecção mais precoce, com instituição 

de tratamento em fase mais favorável quanto ao prognóstico 

visual. Por outro lado, com o diagnóstico baseado 

apenas no exame clínico, alguns pacientes foram 

submetidos à fotocoagulação com laser sem necessidade, 

já que o edema em realidade não existia, ocasionando 

alterações no campo visual paracentral por 

iatrogenia (11 . 

Outra contribuição do OCT foi a possibilidade de 

avaliação da profundidade dos exsudatos duros, que em 

geral encontram-se no interstício da retina. A presença 

de exsudatos no espaço sub-retiniano está associada a 

mau prognóstico visual (10,12) . 

CONCLUSÃO 

Com a utilização destes exames, hoje em dia é 

possível quantificar com maior acurácia o edema 

macular, principalmente nos casos em que a 

biomicroscopia de mácula não é conclusiva. Além disso, 

são importantes para determinar qual o melhor tipo de 

tratamento a ser empregado e avaliar a resposta terapêutica. 

ABSTRACT 

Diabetic macular edema must be assessed as early as 

possible, to avoid significant vision loss. To achieve this 

goal, there are many specific diagnostic tests that can be 

performed. The authors review the most common methods 

in diagnosing diabetic retinopathy. 

Keywords: Diabetic retinopathy/diagnosis; 

Macular edema/diagnosis; Fluorescein angiography; 

Tomography, optic coherence 


Aspectos atuais no diagnóstico do edema macular diabético 

63 

REFERÊNCIAS 

1. Motta MMS. Doenças maculares adquiridas In: Kanski JJ. 

Oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática. 5a ed. Rio 

de Janeiro: Elsevier; 2004. cap. 13. p. 390-405. 

2. Ministério da Saúde. Indicadores de morbidade e fatores de 

risco: D.10 Taxa de prevalência de diabete melito [Internet] 

[citado 2007 Dez 12]. Disponível em: http:// 

tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2006/d10.htm 

3. Dantés D, Siqueira RC. Angiografia da retina – fluoresceína 

e indocianina verde. Rio de Janeiro: Editora Revinter; 2004. 

4. Antcliff RJ, Marshall J. The pathogenesis of edema in diabetic 

maculopathy. Semin Ophthalmol. 1999;14(4):223-32. 

5. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early 

Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 

1.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research 

group. Arch Ophthalmol. 1985;103(12):1796-806. 

6. Reivellese M, George A, Sulkes D, Reichel E, Puliafito C. 

Optical coherence tomography after laser photocoagulation 

for clinically significant macular edema. Ophthalmic Surg 

Lasers. 2002;31(3):192-7. 

7. The effect of intensive treatment of diabetes on the 

development and progression of long-term complications in 

insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control 

and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 

1993;329(14):977-86. 

8. Schaudig U. [Optical coherence tomography]. Ophthalmologe. 

2001;98(1):26-34. Review. German. 

9. Sánchez-Tocino H, Alvarez-Vidal A, Maldonado MJ, Moreno-Montañés 

J, García-Layana A. Retinal thickness study 

with optical coherence tomography in patients with diabetes. 

Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002;43(5):1588-94. 

10. Browing DJ, McOwen MD, Bowen RM Jr, O’Marah TL. 

Comparison of the clinical diagnosis of diabetic macular 

edema with diagnosis by optical coherence tomography. 


11. Otani T, Kishi S, Maruyama Y. . Patterns of diabetic macular 

edema with optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 

1999;127(6):688-93. 

12. Moorman CM, Hamilton AM. Clinical applications of the 

MicroPulse diode laser. Eye. 1999;13(Pt 2):145-50. 


Jacqueline Coblentz 

Rua Visconde de Silva, nº 52 – Ap. 703 

CEP 22271-090 – Rio de Janeiro – RJ – Brasil 

Tel/fax: 2286-5744/2266-3710 

e-mail: j_coblentz@yahoo.com 


64 

Instruções aos autores 

A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras 

Oftalmol.) - ISSN 0034-7280, publicação científica da 

Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar 

artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o 

desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da 

Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os 

manuscritos, após aprovação pelos Editores, serão 

avaliados por dois ou três revisores qualificados (peer 

review), sendo o anonimato garantido em todo o processo 

de julgamento. Os comentários dos revisores serão 

devolvidos aos autores para modificações no texto ou 

justificativa de sua conservação. Somente após aprovações 

finais dos revisores e editores, os manuscritos serão 

encaminhados para publicação. O manuscrito aceito para 

publicação passará a ser propriedade da Revista e não 

poderá ser editado, total ou parcialmente, por qualquer 

outro meio de divulgação, sem a prévia autorização por 

escrito emitida pelo Editor Chefe. Os artigos que não 

apresentarem mérito, que contenham erros significativos 

de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial 

da revista, serão rejeitados não cabendo recurso. 

Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia 

seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê 

Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em 

fevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http:// 

www.icmje.org 

APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS 

O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta 

assinada por todos os autores, autorizando sua publicação, 

declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está 

sendo submetido à publicação em outro periódico. 

A esta carta devem ser anexados: 

• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. 

A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução 

do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que 

em artigo científico seja feita promoção ou propaganda de 

quaisquer produtos ou equipamentos comerciais; 

• Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissão 

de Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi 

realizado; 

• Informações sobre eventuais fontes de financiamento 

da pesquisa; 

• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos 

deve incluir a declaração de que os participantes assinaram 

Termo de Consentimento Livre Informado. 

Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as 

experimentais, devem ter sido executadas de acordo com a 

Declaração de Helsinki. 

A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião 

dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade em 

relação a matérias assinadas. 

Os artigos podem ser escritos em português, espanhol, 

inglês ou francês. 

A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para 

publicação: Artigos Originais de pesquisa básica, 

experimentação clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas 

em casos clínicos de relevante importância; Revisões de temas 

específicos, Atualizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão 

escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos 

relevantes da própria revista, pesquisas importantes publicadas 

ou comunicações dos editores de interesse para a 

especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou 

propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão 

obedecer as seguintes estruturas: 

Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou 

investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, 

randomizada ou duplo cego. Deve ter: Título em português e 

inglês, Resumo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, 

Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e 

Referências. 

Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a 

bibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendo 

uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um 

determinado tema e apresentar as conclusões importantes, 

baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para 

publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, 

Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e 

Referências. 

Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre 

determinado tema, escrito por especialista a convite dos 

Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em 

Inglês, Abstract, Keywords e Referências. 

Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter 

detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos 

clínicos de relevada importância, quer pela raridade como 

entidade nosológica, quer pela não usual forma de 

apresentação. Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do 

caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês, 

Abstract e Keywords e Referências. 

Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir 

trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais 

em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com 

a respectiva réplica quando pertinente. 

Preparo do Manuscrito: 

A) Folha de Rosto deverá conter: 

• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre 

dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O 

Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do 

conteúdo do trabalho; 

• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém, 

se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações, 

deve informar à secretaria da revista; 

• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica 

e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se 

houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a 

mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem 

ser indicadas. 

• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado; 

• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente; 

• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver; 

• Declaração de inexistência de conflitos de interesse. 

B) Segunda folha 

Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, 

com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, 

deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, 

Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do 

trabalho. Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, 

o resumo não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, 

especificar no mínimo cinco e no máximo dez descritores 

(Keywords) que definam o assunto do trabalho. Os 

descritores deverão ser baseados no DeCS – Descritores 

em Ciências da Saúde – disponível no endereço eletrônico 

http://decs.bvs.br/ 

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o 

número de registro na base de Ensaios Clínicos (http:// 

clinicaltrials.gov)* 


65 

C) Texto 

Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada 

categoria de manuscrito. 

Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores 

no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando 

algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações 

no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em números 

arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos 

autores. 

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos 

e o motivo do trabalho. 

Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse 

o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e 

suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou 

dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia 

estatística empregada com detalhes suficientes para permitir 

que qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema 

e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados 

apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: 

aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem 

defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste 

capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa. 

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto 

em humanos como em animais, deve ser relatada no texto 

(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas 

Internacionais de Proteção aos Animais). 

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados 

em Tabelas, Gráficos ou Figuras. 

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser 

discutidos e comparados com a literatura pertinente. 

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos. 

Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de 

pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, 

auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não 

justificam a inclusão como autor. 

Referências: Devem ser atualizadas contendo, 

preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, 

nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter 

trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é 

recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As 

referências deverão ser numeradas consecutivamente, na 

ordem em que são mencionadas no texto e identificadas com 

algarismos arábicos. A apresentação deverá seguir o formato 

denominado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. 

Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo 

com o estilo apresentado pela National Library of Medicine, 

disponível na “List of Journal Indexed in Index medicus” no 

endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ 

query.fcgidb=journals 

Para todas as referências, citar todos os autores até seis. 

Quando em número maior, citar os seis primeiros autores 

seguidos da expressão et al. 

Artigos de Periódicos: 

Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central 

optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate 

intraocular lens: clinical report with pathological correlation. 

Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3. 

Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, 

Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelated 

macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J 

Ophthalmol. 2006;142(3):419-28. 

Livros: 

Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: 

Cultura Médica; 2003. 

Capítulos de Livro: 

Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R. 

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro: 

Cultura Médica; 2003. 

Dissertações e Teses: 

Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns 

aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal 

de São Paulo; 1990. 

Publicações eletrônicas 

Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das 

vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome 

de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 

[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em: 

www.sboportal.org.br 

Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser 

em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e 

respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. 

No verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome 

do manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também 

devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras 

preferencialmente em arquivos Microsoft Word ® e as demais 

em arquivos Microsoft Excel ® , Tiff ou JPG. As grandezas, 

unidades e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a 

nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias 

onde foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serão 

consideradas para impressão colorida, sendo o custo 

adicional de responsabilidade dos autores. 

Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, 

acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e 

ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em 

algarismos arábicos, correspondendo as suas citações no 

texto. 

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome 

completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas 

legendas das tabelas e figuras. 

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir 

acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, 

constando a fonte de referência onde foi publicada. 

O texto deve ser impresso em computador, em espaço 

duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, 

em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e 

com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos 

as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via, 

acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão do 

manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa 

“Word for Windows 6.0. 

A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de 

não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os 

critérios acima formulados. 

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” 

em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da 

Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational 

Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo 

a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação 

internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso 

somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os 

artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número 

de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos 

validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, 

disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do 

Pubmed, no item . 

O número de identificação deverá ser registrado abaixo 

do resumo. 

Os trabalhos deverão ser enviados à 

Revista Brasileira de Oftalmologia 

Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras 

CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ 


66 

Revista 



Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores) 

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito 

a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos 

autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia 

do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de 

publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até 

onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de 

direitos autorais. 

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a 

responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões. 

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que 

possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito. 

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________ 

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________________ 

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima. 

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________ 


Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________

Jan-Fev - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

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