Clareamento Caseiro Supervisionado pelo Profissional ... - Dentsply

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Publicação de Atualização Profissional da Dentsply Brasil
Publicação de Atualização Profissional da Dentsply Brasil Nº 2
• Clareamento Caseiro Supervisionado pelo Profissional de Odontologia para Dentes com Vitalidade Pulpar
• Materiais para Núcleos de Preenchimento
• Silicones de Condensação
• Uso Racional dos Fluoretos na Odontologia de Promoção de Saúde
• Uso de Colutórios e Géis de Clorexidina na Prática da Odontologia Contemporânea
• A Endodontia de Vanguarda ao Alcance do Clínico: O Emprego das Limas Profile .04 e .06
• Utilização do ProRoot na Prática Odontológica
• Uso Combinado de TPH - Esthet-X na Resolução de Fratura em Dentes Anteriores - Relato de Caso Clínico
Clareamento Caseiro Supervisionado
pelo Profissional de Odontologia para
Dentes com Vitalidade Pulpar
Rodrigo Reis
Mestre em Odontologia Restauradora – University of Michigan
Mestre em Biomateriais Odontológicos – University of Michigan
Doutor em Odontologia – Materiais Preventivos e Restauradores – UFRJ
Coordenador Dentística I, II, III e Materias Dentários da UNIGRANRIO - RJ.
Coordenador Especialização em Dentística Restauradora da UNIGRANRIO- RJ
Diretor de Garantia de Qualidade da Dentsply-Brasil.
Introdução
Em face à crescente valorização da estética, a odontologia
contemporânea dispõe de vários recursos para o
alcance dos padrões estéticos estabelecidos. Dentre estes
padrões, destaca-se o conceito de que dentes mais claros
estariam com freqüência associados às características
aparentes de saúde e jovialidade. No universo de
procedimentos odontológicos estéticos atuais, grande
ênfase tem sido colocada naqueles considerados minimamente
invasivos, confiáveis, de fácil execução e de bons
resultados, além de acessíveis economicamente. Tais
características conferem uma alta relação custo/benefício
a uma técnica como a do clareamento caseiro supervisionado
pelo profissional de odontologia. Esta técnica foi
inicialmente descrita por Haywood e Heyman em 1989,
através do uso de géis clareadores em moldeiras individuais
por algumas horas a cada dia, durante 1 a 3
semanas. Considerando-se que o clareamento dental
constitui um procedimento eminentemente estético,
torna-se mandatório que, previamente a este tratamento,
tenhamos uma saúde oral adequada e em equilíbrio, cujo
indicadores clínicos traduzem-se em ausência de lesões
cariosas, periodonto sadio e controle de placa eficaz
praticado por um paciente altamente motivado. Para
eficácia de todo e qualquer tratamento, se faz necessário
o correto diagnóstico e conhecimento da etiologia de
uma dada condição clínica. Além disso, uma criteriosa
seleção de casos, aliada à isenta e individualizada
avaliação da opções de tratamento, se faz necessário.
Concomitantemente, deve-se possuir domínio para
execução correta da técnica proposta e compreensão de
suas limitações e possíveis efeitos colaterais. Este
trabalho tem por objetivo discutir os aspectos clínicos
atuais relativos à técnica do clareamento caseiro supervisionado
para dentes com vitalidade pulpar .
Etiologia das descolorações
De um modo simplificado, as manchas ou alterações de cor
podem ser classificadas em:
A) Extrínsecas:
Este tipo de descoloração pode advir da simples aposição
de pigmentos oriundos da dieta alimentar (chá, café, vinho
tinto, refrigerantes, etc...) e de outras substâncias (tabaco)
sobre a superfície do esmalte (ou sobre o biofilme da
placa). Um controle de placa deficiente exacerba este tipo
de descoloração, que em muitas vezes pode ser resolvido
por uma profilaxia e polimento coronário, aliado à cooperação
do paciente no tocante à higiene, atenuação ou mesmo
mudança de hábitos. Nestes casos, se o paciente ainda
sentir a necessidade estética, o clareamento caseiro pode
ser empregado para tornar mais “claros” os dentes que
foram previamente “limpos”.
B) Intrínsecas:
Estas descolorações podem advir de fatores pré-eruptivos
aonde podemos destacar a ingestão excessiva de medicamentos
como tetraciclinas, fluoretos (fluorose dental), distúrbios
sistêmicos como hipocalcemia, má formação congênita de
esmalte ou dentina e ainda doenças exantemáticas . Para
estas situações, o clareamento deixa de ser o tratamento
estético de eleição, exceto nos casos de escurecimento leve
por tetraciclinas sem formação de bandas. Nos casos
moderado e severo e nos outros fatores etiológicos descritos
acima, outros tipos de abordagem podem ser considerados
para se que alcance os resultados estéticos desejados.
Nas descolorações intrínsecas do tipo pós-eruptivas podemos
destacar a impregnação crônica de pigmentos oriundos da
dieta e substâncias como o tabaco, o “amarelamento”
fisiológico oriundo da progressiva calcificação pulpar em
função do avanço da idade, traumas, necrose pulpar ou até
mesmo descoloração natural desde a erupção (acinzentado
ou amarelado). Nestes casos o clareamento caseiro supervisionado
constitui a modalidade de tratamento de escolha
para aqueles que anseiam por dentes mais claros.
Agentes clareadores para técnica caseira
supervisonada
Para esta técnica, os agentes clareadores modernamente
empregados são o peróxido de carbamida nas concentrações
de 10, 16 e 22% associados ao carbopol. O papel do
carbopol seria de ser um agente espessante que reduz o
excessivo escoamento do produto. Portanto, dentre os
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agentes que contém carbopol, do ponto de vista de
conforto clínico para o paciente durante o tratamento,
os agentes clareadores com alta viscosidade seriam
preferíveis. O carbopol propicia ainda uma lenta
liberação de hidrogênio, fato que aumenta o tempo de
eficácia do material. Com relação às diferentes
concentrações, tem sido descrito que, no início do
tratamento, as concentrações mais altas promovem um
resultado mais acelerado no tocante ao clareamento,
porém com maiores relatos de sensibilidade térmica.
Autores relatam que ao final do tratamento, no entanto,
não existia do ponto de vista de clareamento final
diferenças entre as concentrações.
Mecanismo de atuação do peróxido de carbamida
Quanto ao mecanismo de atuação, o peróxido de carbamida
a 10% quando em contato com tecidos ou saliva, se degrada
em peróxido de hidrogênio a 3% e uréia a 7%. Em seguida, o
peróxido de hidrogênio se degrada em oxigênio e água, e a
uréia em dióxido de carbono e amônia.
No processo de clareamento, acredita-se
que o oxigênio (através da permeabilidade
da estrutura dental) ocasione uma
oxidação de pigmentos orgânicos ou
ainda uma quebra progressiva de
macromoléculas complexas em
moléculas menores (reduzido peso
molecular que refletem menos luz) que
seriam parcialmente ou totalmente eliminadas da matriz dos
tecidos dentais por um mecanismo de difusão. Este fenômeno
se traduz clinicamente pela eliminação ou redução do
pigmento, tornando a aparência dos dentes mais claras.
Deve-se esclarecer ao paciente que em qualquer tipo de
tratamento clareador não existe previsibilidade do resultado
final em termos de quanto se conseguirá clearear.
Efeitos Colaterais
A) Sensibilidade: face a alta capacidade de penetração dos
agentes clareadores e à permeabilidade da estrutura dental,
existem vários relatos de sensibilidade transitória durante o
período de tratamento que, via de regra, cessa após o
término do mesmo. Alguns fatores no entanto, contribuem
para impedir a difusão em direção à polpa, são eles: pressão
pulpar positiva, viscosidade do gel e a permeabilidade da
estrutura dental que varia de acordo com cada caso, além da
concentração do produto (quanto maior a concentração
maior o potencial irritante). Para se minimizar a sensibilidade
algumas recomendações se tornam pertinentes:
· Selecionar o produto de alta viscosidade e concentração
mínima considerada efetiva pela literatura (peróxido de
carbamida a 10%) e de preferência contendo flúor.
· Em casos onde o paciente relate desconforto, recomenda-se
a aplicação tópica semanal durante a visita de
controle de um gel fluoretado neutro incolor a 2% ou
ainda bochecho diário com colutório de fluoreto de
sódio a 0,05% durante o tratamento.
· Nos dentes que apresentarem restaurações com integridade
marginal deficiente, previamente ao tratamento, deve-se
trocar as mesmas e informar ao paciente que uma
provável nova troca de restauração posterior ao tratamento
será necessária por razões estéticas. Deve-se, no
entanto, aguardar pelo menos 14 dias após o tratamento
para que todo oxigênio residual seja eliminado.
· Nos casos de pacientes que apresentem hipersensibilidade
pela exposição dentinária ou cementária devido à
retrações gengivais, deve-se tratar primeiramente desta
hipersensibilidade, protegendo esta região exposta e
posteriormente realizar o tratamento clareador. Nestes
casos, a moldeira de clareamento pode ser confeccionada
com sua margem aquém da cervical (cemento/
dentina). Após a inserção da moldeira recomenda-se
que o paciente, com auxílio de uma escova, remova o
excesso de gel clareador.
B) Alterações na Superfície do Esmalte
Uma vez que as soluções clareadoras penetram pelo
esmalte por meio de frinchas e espaços interprismáticos
rompendo macromoléculas de pigmentos orgânicos, é lícito
crer que algumas alterações na superfície
adamantina possam ocorrer. Autores relatam
que, durante o tratamento, a ação de agentes
clareadores aumenta a permeabilidade do
esmalte. Outro fator seria de que nos primeiros
minutos o pH do peróxido de carbamida tende
a ficar próximo do pH crítico de dissolução do
esmalte e que, por volta de 30 minutos, tende a
estar básico devido ao contato do subproduto
uréia com os tecidos. No entanto, este efeito desmineralizador
tem sido clinicamente comparado a uma simples
profilaxia com pasta abrasiva ou até mesmo um breve
condicionamento ácido. Outros autores mencionam que a
exposição por 6 horas a uma solução de peróxido de
carbamida a 10% daria ao esmalte a mesma aparência
quando exposto por 2,5 minutos a um refrigerante. Logo, o
profissional deve instruir aos seus pacientes que durante o
tratamento a dieta de alimentos ricos em pigmentos deve
ser evitada. Em uma situação “in vivo” devemos levar em
conta o poder remineralizante da saliva (capacidade
tampão) e de dentifrícios fluoretados. Notadamente,
clínicos observam que após ao término do clareamento, em
poucos dias se observa um ligeiro escurecimento. Isto pode
ser explicado pela hidratação dos espaços interprismáticos
por onde permeou o agente clareador e pela própria
remineralização superficial do esmalte. Portanto, em
verdade, não houve um escurecimento, mas sim redução na
opacidade (aspecto esbranquiçado) da superfície do
esmalte. Com o intuito de se minimizar efeitos de agentes
clareadores a base de peróxido de carbamida sobre a
superfície de esmalte, recomendamos o uso da mínima
concentração considerada efetiva e de preferência de um
produto que contenha fluoreto em sua composição
(peróxido de carbamida a 10% com flúor).
C) Potencial Carcinogênico
Tem sido demonstrado em ensaios experimentais em
cobaias que o peróxido de hidrogênio possui um potencial
promotor e não iniciador de uma proliferação celular
desordenada. Substâncias que possuem potencial
iniciador quando o usuário as utiliza em demasia são
bebidas alcóolicas, fumo, alimentos com conservantes,
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agrotóxicos, além de exposição excessiva ao sol. Vale
ressaltar que a quantidade de peróxido de hidrogênio
liberada pelo peróxido de carbamida é de apenas 3%,
aproximadamente. Desde 1979 o FDA (Food and Drug
Administration) reconhece que o peróxido de hidrogênio a
3% como anti-séptico oral seguro e eficaz. Mais recentemente,
a ADA (American Dental Association) concedeu
aceitação a alguns clareadores de peróxido de carbamida a
10%. Deve-se levar em conta de que os riscos do potencial
carcinogênico do peróxido de hidrogênio estaria associado
a uma dose elevada ( provavelmente não sendo o caso da
degradação do peróxido de carbamida a 10%) e em
pacientes com notados fatores pré-disponentes ao desenvolvimento
de um carcinoma. Portanto, deve-se evitar tanto
por este motivo quanto pelo comprometimento do sucesso
do tratamento do ponto de vista estético o clareamento
caseiro supervisionado em fumantes e em alcóolatras.
Devemos atentar que enxaguatórios bucais que contém
elevado teor de álcool poderiam em tese também apresentar
riscos e no entanto encontram-se disponíveis no mercado.
Mais uma vez, para qualquer tipo de tratamento, ressalta-se
a importância de uma detalhada anamnese e seleção de
caso e como prática utilizar a menor dose considerada
efetiva, neste caso o peróxido de carbamida a 10%.
D) Danos aos tecidos moles:
Este fato está relacionado mais às rebarbas e ao acabamento
deficiente das moldeiras do que ao agente clareador
propriamente dito. Por isto a supervisão do profissional
se faz imperativa ao longo do tratamento.
· Documentação e exame clínico, radiografias periapicais
pré-operatórias, esclarecimento da técnica ao
paciente junto com suas limitações. Profilaxia e
Registro da cor (escala e se possível fotografias).
Moldagem das arcadas dentárias com alginato e vazar
modelos com gesso tipo IV.
· Recortar modelos deixando uma base reta em forma de
“U” (sem assoalho bucal e sem palato). Em casos de
maior escurecimento pode ser feito um alívio de 0,5 a
1,0 mm (aplicando uma fina camada de resina fotopolimerizável)
somente na face vestibular de incisivos
caninos e pré-molares. Este alívio, feito aquém (0,5 mm)
da cervical e do bordo incisal, cria um reservatório,
aumentando a quantidade de agente clareador na face
vestibular, permitindo melhor assentamento da moldeira
e minimizam o desperdício do gel.
· Estando preparado o modelo, selecionar uma folha
plástica flexível de 0,8 a 1,0 mm de espessura e
confeccionar a moldeira utilizando uma termoplastificadora
a vácuo (procedimento feito pelo CD em seu
consultório ou pelo TPD). A moldeira preferencialmente
deve ser recortada com seus limites estando aproximadamente
de 1 a 2mm além da coroa clínica dos
dentes (melhora vedamento e aumenta estabilidade da
moldeira) ou ainda recortada próximo ao nível da
margem gengival livre. Este recorte deve ser feito com
lâminas de bisturi afiadas, não deixando rebarbas. A
borda pode ainda ser refinada com discos de acabamentos
empregados para polimento de compósitos.
· Na segunda consulta, experimente a moldeira no
paciente, verificando se a mesma encontra-se bem
adaptada e sem exercer pressão sobre tecidos gengivais
ou com interferência sobre lábios, língua e bochecha.
Deve-se optar por se clarear uma arcada por vez
(proporciona maior conforto e facilita o controle da
evolução do tratamento pelo profissional e pelo
paciente). Instrua ao paciente a aplicar uma gota do
agente clareador por dente na face vestibular interna da
moldeira, como assentar a moldeira e a remover
eventuais excessos de agente clareador que por ventura
extravasem por meio de uma escova dental.
Fig. 1:
Pré-Operatório
Sequência do Tratamento
Fig. 2:
Posicionamento da moldeira com Clarigel Gold
Fig.3:
Vista estética da paciente com a moldeira em posição
Recomenda-se como protocolo o uso da moldeira de
4 a 8 horas diárias (noturno durante o sono ou
mesmo diurno) durante um período de 2 a 4 semanas
conforme o caso. Ressalte a importância da escovação
prévia, bem como posterior ao tratamento diário,
além da limpeza da moldeira. Forneça uma seringa
ao paciente e remarque uma consulta de controle
após 7 dias. Diante de qualquer desconforto o
profissional deve ser contactado e instruir ao paciente
de como proceder conforme explicado anteriormente
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na parte de possíveis efeitos colaterais.
Recomendações:
· O paciente deve se abster da ingestão de alimentos e
bebidas enquanto estiver usando a moldeira com o gel
clareador. Por isso recomendamos o protocolo
noturno.
· Por se tratar de um procedimento estético e eletivo,
deve-se evitar o tratamento clareador caseiro em
gestantes ou lactantes.
· Nas consultas de controle verificar a evolução do
tratamento. Normalmente o maior efeito se nota após
duas semanas. No entanto, o tratamento deve ser
interrompido quando o paciente estiver satisfeito
com o resultado obtido. Alguns clínicos relatam que
a arcada inferior a velocidade de clareamento é mais
lenta, talvez pela lixiviação do gel pelo alto fluxo
salivar.
com clareamento vital no consultório ou ainda como
complemento em clareamento de dentes desvitalizados)
Vantagens da Técnica
Fig.7:
Antes...
Fig.8:
Vista estética após algumas semanas
Fig.4:
Resultado após 2 semanas de uso
· Simples, efetiva, confiável, minimamente invasiva e bem
documentada na literatura.
· Consultas curtas e tratamento de baixo custo operacional
para o profissional, gerando maior rentabilidade.
Considerações Importantes
· Requer um paciente colaborador.
· Requer a supervisão pelo profissional de odontologia.
Fig. 5:
Pré-Operatório
Fig.6:
Pós-Operatório
· Dependendo de cada caso e dos hábitos do paciente,
por volta de 1 a 3 anos pode haver um leve escurecimento
que, caso seja desejo do paciente, pode ser facilmente
revertido com uma semana de novo tratamento.
· A técnica caseira supervisionada empregando peróxido
de carbamida pode ainda estar sendo empregada em
conjunto com outras técnicas de clareamento (associação
Leitura Recomendada
· Baratieri LN et al. Odontologia Restauradora: Fundamentos
e Possibilidades 1 a edição 2001, Ed. Quintessence.
· Baratieri LN et al. Clareamento Dental 1 a edição 1993,
Ed. Quintessence.
· Fraga RC e Fraga LR. Dentística: Bases Biológicas e
Aspectos Clínicos 2 a edição 2001, Ed. Medsi.
· Haywood VB. Nightguard vital bleaching. Quint. Int. 20:
173-76, 1989.
· Haywood VB. Nightguard vital bleaching: Current
concept and research. JADA, 128: 19-25, 1997.
· Heymann HO et al. em Sturdevant´s: The art and Science
of Operative Dentsitry. 3 a ed. 1994, Ed. Mosby.
· Leonard RH et al. Risk factors for developing tooth
sensitivity and gingival irritation associated with
nightguard vital bleaching. Quint. Int. 28: 527-34,
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· Weitzman AS et al. Effects of hydrogen peroxide on
oral carcinogenesis in hamsters. J. Preiodont. 57: 685-
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· Woolverton CJ et al. A toxicologic screen of two carbamide
peroxide tooth whiteners. J. Dent. Res. 70: 558 (abstract
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