Clareamento Caseiro Supervisionado pelo Profissional ... - Dentsply
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Clinical Update<br />
Clinical Update<br />
Publicação de Atualização <strong>Profissional</strong> da <strong>Dentsply</strong> Brasil<br />
Publicação de Atualização <strong>Profissional</strong> da <strong>Dentsply</strong> Brasil Nº 2<br />
• <strong>Clareamento</strong> <strong>Caseiro</strong> <strong>Supervisionado</strong> <strong>pelo</strong> <strong>Profissional</strong> de Odontologia para Dentes com Vitalidade Pulpar<br />
• Materiais para Núcleos de Preenchimento<br />
• Silicones de Condensação<br />
• Uso Racional dos Fluoretos na Odontologia de Promoção de Saúde<br />
• Uso de Colutórios e Géis de Clorexidina na Prática da Odontologia Contemporânea<br />
• A Endodontia de Vanguarda ao Alcance do Clínico: O Emprego das Limas Profile .04 e .06<br />
• Utilização do ProRoot na Prática Odontológica<br />
• Uso Combinado de TPH - Esthet-X na Resolução de Fratura em Dentes Anteriores - Relato de Caso Clínico<br />
<strong>Clareamento</strong> <strong>Caseiro</strong> <strong>Supervisionado</strong><br />
<strong>pelo</strong> <strong>Profissional</strong> de Odontologia para<br />
Dentes com Vitalidade Pulpar<br />
Rodrigo Reis<br />
Mestre em Odontologia Restauradora – University of Michigan<br />
Mestre em Biomateriais Odontológicos – University of Michigan<br />
Doutor em Odontologia – Materiais Preventivos e Restauradores – UFRJ<br />
Coordenador Dentística I, II, III e Materias Dentários da UNIGRANRIO - RJ.<br />
Coordenador Especialização em Dentística Restauradora da UNIGRANRIO- RJ<br />
Diretor de Garantia de Qualidade da <strong>Dentsply</strong>-Brasil.<br />
Introdução<br />
Em face à crescente valorização da estética, a odontologia<br />
contemporânea dispõe de vários recursos para o<br />
alcance dos padrões estéticos estabelecidos. Dentre estes<br />
padrões, destaca-se o conceito de que dentes mais claros<br />
estariam com freqüência associados às características<br />
aparentes de saúde e jovialidade. No universo de<br />
procedimentos odontológicos estéticos atuais, grande<br />
ênfase tem sido colocada naqueles considerados minimamente<br />
invasivos, confiáveis, de fácil execução e de bons<br />
resultados, além de acessíveis economicamente. Tais<br />
características conferem uma alta relação custo/benefício<br />
a uma técnica como a do clareamento caseiro supervisionado<br />
<strong>pelo</strong> profissional de odontologia. Esta técnica foi<br />
inicialmente descrita por Haywood e Heyman em 1989,<br />
através do uso de géis clareadores em moldeiras individuais<br />
por algumas horas a cada dia, durante 1 a 3<br />
semanas. Considerando-se que o clareamento dental<br />
constitui um procedimento eminentemente estético,<br />
torna-se mandatório que, previamente a este tratamento,<br />
tenhamos uma saúde oral adequada e em equilíbrio, cujo<br />
indicadores clínicos traduzem-se em ausência de lesões<br />
cariosas, periodonto sadio e controle de placa eficaz<br />
praticado por um paciente altamente motivado. Para<br />
eficácia de todo e qualquer tratamento, se faz necessário<br />
o correto diagnóstico e conhecimento da etiologia de<br />
uma dada condição clínica. Além disso, uma criteriosa<br />
seleção de casos, aliada à isenta e individualizada<br />
avaliação da opções de tratamento, se faz necessário.<br />
Concomitantemente, deve-se possuir domínio para<br />
execução correta da técnica proposta e compreensão de<br />
suas limitações e possíveis efeitos colaterais. Este<br />
trabalho tem por objetivo discutir os aspectos clínicos<br />
atuais relativos à técnica do clareamento caseiro supervisionado<br />
para dentes com vitalidade pulpar .<br />
Etiologia das descolorações<br />
De um modo simplificado, as manchas ou alterações de cor<br />
podem ser classificadas em:<br />
A) Extrínsecas:<br />
Este tipo de descoloração pode advir da simples aposição<br />
de pigmentos oriundos da dieta alimentar (chá, café, vinho<br />
tinto, refrigerantes, etc...) e de outras substâncias (tabaco)<br />
sobre a superfície do esmalte (ou sobre o biofilme da<br />
placa). Um controle de placa deficiente exacerba este tipo<br />
de descoloração, que em muitas vezes pode ser resolvido<br />
por uma profilaxia e polimento coronário, aliado à cooperação<br />
do paciente no tocante à higiene, atenuação ou mesmo<br />
mudança de hábitos. Nestes casos, se o paciente ainda<br />
sentir a necessidade estética, o clareamento caseiro pode<br />
ser empregado para tornar mais “claros” os dentes que<br />
foram previamente “limpos”.<br />
B) Intrínsecas:<br />
Estas descolorações podem advir de fatores pré-eruptivos<br />
aonde podemos destacar a ingestão excessiva de medicamentos<br />
como tetraciclinas, fluoretos (fluorose dental), distúrbios<br />
sistêmicos como hipocalcemia, má formação congênita de<br />
esmalte ou dentina e ainda doenças exantemáticas . Para<br />
estas situações, o clareamento deixa de ser o tratamento<br />
estético de eleição, exceto nos casos de escurecimento leve<br />
por tetraciclinas sem formação de bandas. Nos casos<br />
moderado e severo e nos outros fatores etiológicos descritos<br />
acima, outros tipos de abordagem podem ser considerados<br />
para se que alcance os resultados estéticos desejados.<br />
Nas descolorações intrínsecas do tipo pós-eruptivas podemos<br />
destacar a impregnação crônica de pigmentos oriundos da<br />
dieta e substâncias como o tabaco, o “amarelamento”<br />
fisiológico oriundo da progressiva calcificação pulpar em<br />
função do avanço da idade, traumas, necrose pulpar ou até<br />
mesmo descoloração natural desde a erupção (acinzentado<br />
ou amarelado). Nestes casos o clareamento caseiro supervisionado<br />
constitui a modalidade de tratamento de escolha<br />
para aqueles que anseiam por dentes mais claros.<br />
Agentes clareadores para técnica caseira<br />
supervisonada<br />
Para esta técnica, os agentes clareadores modernamente<br />
empregados são o peróxido de carbamida nas concentrações<br />
de 10, 16 e 22% associados ao carbopol. O papel do<br />
carbopol seria de ser um agente espessante que reduz o<br />
excessivo escoamento do produto. Portanto, dentre os<br />
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agentes que contém carbopol, do ponto de vista de<br />
conforto clínico para o paciente durante o tratamento,<br />
os agentes clareadores com alta viscosidade seriam<br />
preferíveis. O carbopol propicia ainda uma lenta<br />
liberação de hidrogênio, fato que aumenta o tempo de<br />
eficácia do material. Com relação às diferentes<br />
concentrações, tem sido descrito que, no início do<br />
tratamento, as concentrações mais altas promovem um<br />
resultado mais acelerado no tocante ao clareamento,<br />
porém com maiores relatos de sensibilidade térmica.<br />
Autores relatam que ao final do tratamento, no entanto,<br />
não existia do ponto de vista de clareamento final<br />
diferenças entre as concentrações.<br />
Mecanismo de atuação do peróxido de carbamida<br />
Quanto ao mecanismo de atuação, o peróxido de carbamida<br />
a 10% quando em contato com tecidos ou saliva, se degrada<br />
em peróxido de hidrogênio a 3% e uréia a 7%. Em seguida, o<br />
peróxido de hidrogênio se degrada em oxigênio e água, e a<br />
uréia em dióxido de carbono e amônia.<br />
No processo de clareamento, acredita-se<br />
que o oxigênio (através da permeabilidade<br />
da estrutura dental) ocasione uma<br />
oxidação de pigmentos orgânicos ou<br />
ainda uma quebra progressiva de<br />
macromoléculas complexas em<br />
moléculas menores (reduzido peso<br />
molecular que refletem menos luz) que<br />
seriam parcialmente ou totalmente eliminadas da matriz dos<br />
tecidos dentais por um mecanismo de difusão. Este fenômeno<br />
se traduz clinicamente pela eliminação ou redução do<br />
pigmento, tornando a aparência dos dentes mais claras.<br />
Deve-se esclarecer ao paciente que em qualquer tipo de<br />
tratamento clareador não existe previsibilidade do resultado<br />
final em termos de quanto se conseguirá clearear.<br />
Efeitos Colaterais<br />
A) Sensibilidade: face a alta capacidade de penetração dos<br />
agentes clareadores e à permeabilidade da estrutura dental,<br />
existem vários relatos de sensibilidade transitória durante o<br />
período de tratamento que, via de regra, cessa após o<br />
término do mesmo. Alguns fatores no entanto, contribuem<br />
para impedir a difusão em direção à polpa, são eles: pressão<br />
pulpar positiva, viscosidade do gel e a permeabilidade da<br />
estrutura dental que varia de acordo com cada caso, além da<br />
concentração do produto (quanto maior a concentração<br />
maior o potencial irritante). Para se minimizar a sensibilidade<br />
algumas recomendações se tornam pertinentes:<br />
· Selecionar o produto de alta viscosidade e concentração<br />
mínima considerada efetiva pela literatura (peróxido de<br />
carbamida a 10%) e de preferência contendo flúor.<br />
· Em casos onde o paciente relate desconforto, recomenda-se<br />
a aplicação tópica semanal durante a visita de<br />
controle de um gel fluoretado neutro incolor a 2% ou<br />
ainda bochecho diário com colutório de fluoreto de<br />
sódio a 0,05% durante o tratamento.<br />
· Nos dentes que apresentarem restaurações com integridade<br />
marginal deficiente, previamente ao tratamento, deve-se<br />
trocar as mesmas e informar ao paciente que uma<br />
provável nova troca de restauração posterior ao tratamento<br />
será necessária por razões estéticas. Deve-se, no<br />
entanto, aguardar <strong>pelo</strong> menos 14 dias após o tratamento<br />
para que todo oxigênio residual seja eliminado.<br />
· Nos casos de pacientes que apresentem hipersensibilidade<br />
pela exposição dentinária ou cementária devido à<br />
retrações gengivais, deve-se tratar primeiramente desta<br />
hipersensibilidade, protegendo esta região exposta e<br />
posteriormente realizar o tratamento clareador. Nestes<br />
casos, a moldeira de clareamento pode ser confeccionada<br />
com sua margem aquém da cervical (cemento/<br />
dentina). Após a inserção da moldeira recomenda-se<br />
que o paciente, com auxílio de uma escova, remova o<br />
excesso de gel clareador.<br />
B) Alterações na Superfície do Esmalte<br />
Uma vez que as soluções clareadoras penetram <strong>pelo</strong><br />
esmalte por meio de frinchas e espaços interprismáticos<br />
rompendo macromoléculas de pigmentos orgânicos, é lícito<br />
crer que algumas alterações na superfície<br />
adamantina possam ocorrer. Autores relatam<br />
que, durante o tratamento, a ação de agentes<br />
clareadores aumenta a permeabilidade do<br />
esmalte. Outro fator seria de que nos primeiros<br />
minutos o pH do peróxido de carbamida tende<br />
a ficar próximo do pH crítico de dissolução do<br />
esmalte e que, por volta de 30 minutos, tende a<br />
estar básico devido ao contato do subproduto<br />
uréia com os tecidos. No entanto, este efeito desmineralizador<br />
tem sido clinicamente comparado a uma simples<br />
profilaxia com pasta abrasiva ou até mesmo um breve<br />
condicionamento ácido. Outros autores mencionam que a<br />
exposição por 6 horas a uma solução de peróxido de<br />
carbamida a 10% daria ao esmalte a mesma aparência<br />
quando exposto por 2,5 minutos a um refrigerante. Logo, o<br />
profissional deve instruir aos seus pacientes que durante o<br />
tratamento a dieta de alimentos ricos em pigmentos deve<br />
ser evitada. Em uma situação “in vivo” devemos levar em<br />
conta o poder remineralizante da saliva (capacidade<br />
tampão) e de dentifrícios fluoretados. Notadamente,<br />
clínicos observam que após ao término do clareamento, em<br />
poucos dias se observa um ligeiro escurecimento. Isto pode<br />
ser explicado pela hidratação dos espaços interprismáticos<br />
por onde permeou o agente clareador e pela própria<br />
remineralização superficial do esmalte. Portanto, em<br />
verdade, não houve um escurecimento, mas sim redução na<br />
opacidade (aspecto esbranquiçado) da superfície do<br />
esmalte. Com o intuito de se minimizar efeitos de agentes<br />
clareadores a base de peróxido de carbamida sobre a<br />
superfície de esmalte, recomendamos o uso da mínima<br />
concentração considerada efetiva e de preferência de um<br />
produto que contenha fluoreto em sua composição<br />
(peróxido de carbamida a 10% com flúor).<br />
C) Potencial Carcinogênico<br />
Tem sido demonstrado em ensaios experimentais em<br />
cobaias que o peróxido de hidrogênio possui um potencial<br />
promotor e não iniciador de uma proliferação celular<br />
desordenada. Substâncias que possuem potencial<br />
iniciador quando o usuário as utiliza em demasia são<br />
bebidas alcóolicas, fumo, alimentos com conservantes,<br />
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agrotóxicos, além de exposição excessiva ao sol. Vale<br />
ressaltar que a quantidade de peróxido de hidrogênio<br />
liberada <strong>pelo</strong> peróxido de carbamida é de apenas 3%,<br />
aproximadamente. Desde 1979 o FDA (Food and Drug<br />
Administration) reconhece que o peróxido de hidrogênio a<br />
3% como anti-séptico oral seguro e eficaz. Mais recentemente,<br />
a ADA (American Dental Association) concedeu<br />
aceitação a alguns clareadores de peróxido de carbamida a<br />
10%. Deve-se levar em conta de que os riscos do potencial<br />
carcinogênico do peróxido de hidrogênio estaria associado<br />
a uma dose elevada ( provavelmente não sendo o caso da<br />
degradação do peróxido de carbamida a 10%) e em<br />
pacientes com notados fatores pré-disponentes ao desenvolvimento<br />
de um carcinoma. Portanto, deve-se evitar tanto<br />
por este motivo quanto <strong>pelo</strong> comprometimento do sucesso<br />
do tratamento do ponto de vista estético o clareamento<br />
caseiro supervisionado em fumantes e em alcóolatras.<br />
Devemos atentar que enxaguatórios bucais que contém<br />
elevado teor de álcool poderiam em tese também apresentar<br />
riscos e no entanto encontram-se disponíveis no mercado.<br />
Mais uma vez, para qualquer tipo de tratamento, ressalta-se<br />
a importância de uma detalhada anamnese e seleção de<br />
caso e como prática utilizar a menor dose considerada<br />
efetiva, neste caso o peróxido de carbamida a 10%.<br />
D) Danos aos tecidos moles:<br />
Este fato está relacionado mais às rebarbas e ao acabamento<br />
deficiente das moldeiras do que ao agente clareador<br />
propriamente dito. Por isto a supervisão do profissional<br />
se faz imperativa ao longo do tratamento.<br />
· Documentação e exame clínico, radiografias periapicais<br />
pré-operatórias, esclarecimento da técnica ao<br />
paciente junto com suas limitações. Profilaxia e<br />
Registro da cor (escala e se possível fotografias).<br />
Moldagem das arcadas dentárias com alginato e vazar<br />
modelos com gesso tipo IV.<br />
· Recortar modelos deixando uma base reta em forma de<br />
“U” (sem assoalho bucal e sem palato). Em casos de<br />
maior escurecimento pode ser feito um alívio de 0,5 a<br />
1,0 mm (aplicando uma fina camada de resina fotopolimerizável)<br />
somente na face vestibular de incisivos<br />
caninos e pré-molares. Este alívio, feito aquém (0,5 mm)<br />
da cervical e do bordo incisal, cria um reservatório,<br />
aumentando a quantidade de agente clareador na face<br />
vestibular, permitindo melhor assentamento da moldeira<br />
e minimizam o desperdício do gel.<br />
· Estando preparado o modelo, selecionar uma folha<br />
plástica flexível de 0,8 a 1,0 mm de espessura e<br />
confeccionar a moldeira utilizando uma termoplastificadora<br />
a vácuo (procedimento feito <strong>pelo</strong> CD em seu<br />
consultório ou <strong>pelo</strong> TPD). A moldeira preferencialmente<br />
deve ser recortada com seus limites estando aproximadamente<br />
de 1 a 2mm além da coroa clínica dos<br />
dentes (melhora vedamento e aumenta estabilidade da<br />
moldeira) ou ainda recortada próximo ao nível da<br />
margem gengival livre. Este recorte deve ser feito com<br />
lâminas de bisturi afiadas, não deixando rebarbas. A<br />
borda pode ainda ser refinada com discos de acabamentos<br />
empregados para polimento de compósitos.<br />
· Na segunda consulta, experimente a moldeira no<br />
paciente, verificando se a mesma encontra-se bem<br />
adaptada e sem exercer pressão sobre tecidos gengivais<br />
ou com interferência sobre lábios, língua e bochecha.<br />
Deve-se optar por se clarear uma arcada por vez<br />
(proporciona maior conforto e facilita o controle da<br />
evolução do tratamento <strong>pelo</strong> profissional e <strong>pelo</strong><br />
paciente). Instrua ao paciente a aplicar uma gota do<br />
agente clareador por dente na face vestibular interna da<br />
moldeira, como assentar a moldeira e a remover<br />
eventuais excessos de agente clareador que por ventura<br />
extravasem por meio de uma escova dental.<br />
Fig. 1:<br />
Pré-Operatório<br />
Sequência do Tratamento<br />
Fig. 2:<br />
Posicionamento da moldeira com Clarigel Gold<br />
Fig.3:<br />
Vista estética da paciente com a moldeira em posição<br />
Recomenda-se como protocolo o uso da moldeira de<br />
4 a 8 horas diárias (noturno durante o sono ou<br />
mesmo diurno) durante um período de 2 a 4 semanas<br />
conforme o caso. Ressalte a importância da escovação<br />
prévia, bem como posterior ao tratamento diário,<br />
além da limpeza da moldeira. Forneça uma seringa<br />
ao paciente e remarque uma consulta de controle<br />
após 7 dias. Diante de qualquer desconforto o<br />
profissional deve ser contactado e instruir ao paciente<br />
de como proceder conforme explicado anteriormente<br />
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na parte de possíveis efeitos colaterais.<br />
Recomendações:<br />
· O paciente deve se abster da ingestão de alimentos e<br />
bebidas enquanto estiver usando a moldeira com o gel<br />
clareador. Por isso recomendamos o protocolo<br />
noturno.<br />
· Por se tratar de um procedimento estético e eletivo,<br />
deve-se evitar o tratamento clareador caseiro em<br />
gestantes ou lactantes.<br />
· Nas consultas de controle verificar a evolução do<br />
tratamento. Normalmente o maior efeito se nota após<br />
duas semanas. No entanto, o tratamento deve ser<br />
interrompido quando o paciente estiver satisfeito<br />
com o resultado obtido. Alguns clínicos relatam que<br />
a arcada inferior a velocidade de clareamento é mais<br />
lenta, talvez pela lixiviação do gel <strong>pelo</strong> alto fluxo<br />
salivar.<br />
com clareamento vital no consultório ou ainda como<br />
complemento em clareamento de dentes desvitalizados)<br />
Vantagens da Técnica<br />
Fig.7:<br />
Antes...<br />
Fig.8:<br />
Vista estética após algumas semanas<br />
Fig.4:<br />
Resultado após 2 semanas de uso<br />
· Simples, efetiva, confiável, minimamente invasiva e bem<br />
documentada na literatura.<br />
· Consultas curtas e tratamento de baixo custo operacional<br />
para o profissional, gerando maior rentabilidade.<br />
Considerações Importantes<br />
· Requer um paciente colaborador.<br />
· Requer a supervisão <strong>pelo</strong> profissional de odontologia.<br />
Fig. 5:<br />
Pré-Operatório<br />
Fig.6:<br />
Pós-Operatório<br />
· Dependendo de cada caso e dos hábitos do paciente,<br />
por volta de 1 a 3 anos pode haver um leve escurecimento<br />
que, caso seja desejo do paciente, pode ser facilmente<br />
revertido com uma semana de novo tratamento.<br />
· A técnica caseira supervisionada empregando peróxido<br />
de carbamida pode ainda estar sendo empregada em<br />
conjunto com outras técnicas de clareamento (associação<br />
Leitura Recomendada<br />
· Baratieri LN et al. Odontologia Restauradora: Fundamentos<br />
e Possibilidades 1 a edição 2001, Ed. Quintessence.<br />
· Baratieri LN et al. <strong>Clareamento</strong> Dental 1 a edição 1993,<br />
Ed. Quintessence.<br />
· Fraga RC e Fraga LR. Dentística: Bases Biológicas e<br />
Aspectos Clínicos 2 a edição 2001, Ed. Medsi.<br />
· Haywood VB. Nightguard vital bleaching. Quint. Int. 20:<br />
173-76, 1989.<br />
· Haywood VB. Nightguard vital bleaching: Current<br />
concept and research. JADA, 128: 19-25, 1997.<br />
· Heymann HO et al. em Sturdevant´s: The art and Science<br />
of Operative Dentsitry. 3 a ed. 1994, Ed. Mosby.<br />
· Leonard RH et al. Risk factors for developing tooth<br />
sensitivity and gingival irritation associated with<br />
nightguard vital bleaching. Quint. Int. 28: 527-34,<br />
1997.<br />
· Weitzman AS et al. Effects of hydrogen peroxide on<br />
oral carcinogenesis in hamsters. J. Preiodont. 57: 685-<br />
88, 1986.<br />
· Woolverton CJ et al. A toxicologic screen of two carbamide<br />
peroxide tooth whiteners. J. Dent. Res. 70: 558 (abstract<br />
2338), 1991.<br />
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