práticas recomendadas na assistência ao parto normal pela oms

Trabalho 620
PRÁTICAS RECOMENDADAS NA ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL PELA
OMS: ANÁLISE DESCRITIVA DE UM SERVIÇO NO SUL DO BRASIL
BEST PRACTICES IN ASSISTANCE TO NORMAL DELIVERY BY WHO:
DESCRIPTIVE ANALYSIS OF A SERVICE IN THE SOUTH OF THE BRAZIL
MEJORES PRÁCTICAS EN LA ASISTENCIA AL PARTO NORMAL POR LA OMS:
ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE UN SERVICIO EN EL SUR DEL BRASIL
Bruna Goulart Gonçalves – Enfermeira. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem, da Universidade Federal do Rio Grande – FURG. Bolsista CAPES. Integrante
do Grupo de Pesquisa Viver Mulher. Endereço: Rua 24 de maio, 419. Centro. Rio Grande/RS.
CEP: 96200-006. E-mail: brunaggoncalves@gmail.com
Nalú Pereira da Costa Kerber – Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Programa
de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade Federal do Rio Grande – FURG. Líder
do Grupo de Pesquisa Viver Mulher. Endereço: Rua João Manoel, 173. Cidade Nova. Rio
Grande/RS. CEP: 96211-060. E-mail: nalu@vetorial.net
Josefine Busanello - Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Doutoranda do Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem, da Universidade Federal do Rio Grande - FURG. Docente do
Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Pampa – UNIPAMPA. Integrante do
Grupo de Pesquisa Viver Mulher. Endereço: Rua Dr. Maia, 1921. Uruguaiana/RS. Centro.
CEP: 97510160. E-mail: josefinebusanello@hotmail.com
Lulie Rosane Odeh Susin – Médica. Docente do Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde e Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio Grande – FURG. Endereço:
Rua José de Carvalho Estima, 79. Bairro Jardim do Sol. Rio Grande. CEP 96216-070. E-mail:
susin@mikrus.com.br
Vanessa Franco de Carvalho - Enfermeira. Mestranda em Enfermagem do Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem, da Universidade Federal do Rio Grande. Bolsista CAPES.
Integrante do Grupo de Pesquisa Viver Mulher. Endereço: Rua Bento Gonçalves, 494, apto.
301. Cidade Nova. Rio Grande/RS. CEP: 96211-070. E-mail: va_carvalho@yahoo.com.br
CATEGORIA DO ARTIGO: PESQUISA.
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PRÁTICAS RECOMENDADAS NA ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL PELA
OMS: ANÁLISE DESCRITIVA DE UM SERVIÇO NO SUL DO BRASIL
Resumo: Este estudo teve como objetivo avaliar se as práticas recomendadas pelo Ministério da Saúde (MS) em
relação ao parto normal são desenvolvidas no Hospital Universitário (HU) de Rio Grande – RS, a partir do relato
das puérperas adolescentes que são assistidas no Centro obstétrico (CO). Foi utilizado o banco de dados da
pesquisa intitulada “Atenção Humanizada ao Parto de Adolescentes”, a partir de 269 entrevistas com parturientes
de 10 a 19 anos, usuárias do SUS, assistidas em trabalho de parto no CO do HU, no período de julho de 2008 a
outubro de 2009. As práticas que não estão sendo desenvolvidas são as referentes à: permissão da presença de
um acompanhante e da oferta de fluídos orais durante o trabalho de parto e parto. Em relação à privacidade,
utilização de métodos não farmacológicos e não invasivos de alívio da dor durante o trabalho de parto, incentivo
ao contato precoce pele à pele entre a mãe e o bebê e ao início precoce do aleitamento materno, foi possível
identificar índices entre 50% a 80% de efetivação dessas práticas, o que ainda não pode ser considerado
satisfatório. Apesar de existirem documentos legais do MS para a realização de uma assistência de qualidade e
humanizada à saúde da mulher, percebe-se que estes não estão sendo colocados em prática, padronizados no
trabalho.
PALAVRAS CHAVE: gravidez na adolescência; parto humanizado; saúde da mulher.
Abstract: This study aimed to evaluate whether the practices recommended by the Ministry of Health (MS) in
relation to vaginal delivery are developed at the University Hospital of Rio Grande (HU) - RS, based on reports
of adolescent mothers assisted in the obstetric center (CO). We used the database of survey entitled "Humane
Treatment of Adolescent Childbirth”, from interviews with 269 pregnant women 10-19 years, users of public
health, assisted in labor in the CO of HU, from July 2008 to October 2009. The practices are not being developed
are those related to: permission of the presence of an escort and supply of oral fluid during labor and delivery.
Regarding privacy, use of non-pharmacological methods and noninvasive pain relief during labor, encouraging
early skin to skin between the mother and baby and the early initiation of breastfeeding, it was possible to
identify rates between 50% 80% of those effective practices, they still can not be considered satisfactory.
Although there are legal documents of the MS to perform a humanized and quality care to women's health, one
realizes that these are not being put into practice, standardized in work.
Key words: pregnancy in adolescence; humanizing delivery; women´s health.
Resumen: Este estudio tuvo como objetivo evaluar si las prácticas recomendadas por el Ministerio de Salud
(MS) en relación con el parto vaginal se desarrollan en el Hospital Universitario de Río Grande - RS, con base en
los informes de las madres adolescentes atendidas. Se utilizó la base de datos de la encuesta titulada "Integridad
Personal del Adolescente del parto”, a partir de entrevistas con 269 mujeres de 10-19 años, usuarias del sistema
de salud pública, de julio de 2008 a octubre de 2009. Las prácticas que no están siendo desarrollados son las
relacionadas con: el permiso de la presencia de una escolta y el suministro de líquidos por vía oral durante el
parto y el parto. Respecto a la privacidad, el uso de métodos no farmacológicos y el alivio del dolor no invasivo
durante el trabajo, contacto piel la piel entre la madre y el bebé en etapas tempranas y el inicio temprano de la
lactancia materna, con tasas entre el 50% a 80% de realización, no se puede considerarse satisfactoria. A pesar
de que hay documentos legales del MS para realizar una atención humanizada y de calidad para la salud de la
mujer, estos no se están poniendo en práctica.
Palabras clave: embarazo en adolescência; parto humanizado; salud de la mujer.
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INTRODUÇÃO
No final da década de 1990, no Brasil, na busca por uma melhor assistência para a
mulher no ciclo gravídico-puerperal, o conceito de humanização passou a fundamentar o
Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento – PHPN (1) , culminando com a Política
Nacional de Humanização – PNH (2) .
Em 2005, foi instituída a Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal que
determina, em relação ao parto, as seguintes ações e procedimentos: Acolher e examinar a
parturiente; Chamar a gestante pelo nome e identificar os profissionais de saúde responsáveis
pelo atendimento; Escutar a mulher e seus/suas acompanhantes, esclarecendo dúvidas e
informando sobre o que vai ser feito e compartilhando as decisões sobre as condutas a serem
tomadas; Desenvolver atividades educativas visando à preparação das gestantes para o parto,
amamentação do Recém-Nascido (RN) e contracepção pós-parto; Garantir a visita do pai ou
de familiares sem restrição de horário; Garantir o direito a acompanhante durante o pré-parto,
parto e pós-parto, segundo demanda da mulher; Garantir o apoio diagnóstico necessário;
Garantir os medicamentos essenciais para o atendimento das situações normais e das
principais intercorrências; Acompanhar as mulheres em trabalho de parto com monitoramento
e promoção do bem-estar físico e emocional da mulher; Realizar partos normais e cirúrgicos e
atender às intercorrências obstétricas e neonatais; e Prestar assistência qualificada e
humanizada à mulher no pré-parto e parto (3) .
Nesse contexto, humanizar o parto, também é dar o direito a privacidade, ao
acompanhante de sua escolha, à alimentação, à liberdade de movimentação, evitando posições
de repousos, à escolha da posição de parto. Além disso, esse modelo de atenção preconiza o
mínimo de intervenção possível, na assistência ao parto, como preconiza a Organização
Mundial de Saúde (OMS) (4) , evitando-se enteroclisma (lavagem intestinal), raspagem dos
pêlos pubianos, acesso venoso, uso de ocitocina para acelerar o parto, episiotomia de rotina e
a separação precoce entre mãe e recém nascido. No caso de necessidade de alguma
intervenção, esta deve ficar bem clara à cliente da sua real necessidade.
Estas práticas referidas anteriormente fazem parte de uma classificação elaborada pela
OMS, de acordo com a sua utilidade, eficácia e ausência de efeitos prejudiciais, embasada nas
novas evidências científicas, atualmente disponíveis e que foram assumidas como referência
para a atenção obstétrica pelo Ministério da Saúde Brasileiro.
Essa classificação divide as práticas no parto normal em quatro categorias: Práticas no
parto normal demonstradamente úteis e que devem ser estimuladas; Práticas no parto normal
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claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas; Práticas no parto normal
em que não existem evidências para apoiar sua recomendação e devem ser utilizadas com
cautela até que novas pesquisas esclareçam a questão; e Práticas no parto normal
freqüentemente utilizadas de modo inadequado (2) .
Entendemos que há necessidade de ser desenvolvido um maior número de estudos
acerca dessas práticas, de forma a colaborar com a humanização da assistência preconizada e
desejada pelo MS.
Ao adentrar nessa temática, nos propusemos a estudar um grupo particularmente
vulnerável que se apresenta de forma expressiva nas unidades de atendimento obstétrico, as
adolescentes. Dados do Sistema Único de Saúde (SUS) demonstram os elevados índices de
internações para o atendimento obstétrico nessa faixa etária. No total, as hospitalizações por
gravidez, parto e puerpério de adolescentes correspondem a 37% dos atendimentos
obstétricos (2) .
No Hospital Universitário (HU), da Universidade Federal do Rio Grande (FURG),
cenário onde foi desenvolvido o presente estudo, no período de julho de 2008 a outubro de
2009, foram atendidas pelo SUS, 269 adolescentes em processo de parturição, revelando um
índice elevado de atendimento a esse público.
A maioria dos estudos voltados para a gestação, parto e puerpério na adolescência,
abordam apenas os riscos físicos, psicológicos e sociais dessas condições na vida dos
adolescentes, sem enfatizar os aspectos relacionados com a assistência no ciclo gravídicopuerperal
das adolescentes.
Um estudo desenvolvido (5) visando avaliar a questão da humanização do parto na
perspectiva da adolescente, evidenciou o cumprimento de normas e rotinas em demasia, o que
fez com que as adolescentes se sentissem agredidas e submissas aos procedimentos. Além
disso, quando os procedimentos não foram explicados previamente, constituíram-se como
uma agressão para as adolescentes, sendo seus corpos vistos e manipulados como objetos.
As expectativas das adolescentes acerca da atenção recebida são relacionadas às suas
necessidades afetivas e de aprendizado pelas orientações. Essas expectativas podem ser
sanadas pela enfermeira, percebendo o cuidado de enfermagem com enfoque holístico (6) .
Em vista das considerações apresentadas até o momento e, tendo em vista o elevado
índice de atendimento de adolescentes nos Centros Obstétricos (CO) e a importância dos
investimentos do Ministério da Saúde (MS) para tornar a assistência mais segura e
qualificada, com a implementação do PHPN, destaca-se a relevância do presente estudo que
enfoca a realidade da assistência pública de saúde às adolescentes durante o parto. Ademais,
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considera-se a importância da sensibilização dos trabalhadores da saúde, em especial da
enfermagem, atuantes nesse campo de assistência, para efetivação da Política de
Humanização do Parto.
Acredita-se que os serviços de saúde e, particularmente, os enfermeiros, pela sua
formação humanística precisam garantir uma assistência de qualidade, desenvolvida de
acordo com as características individuais das gestantes e com ênfase na humanização da
assistência ao parto e nascimento. Essa assistência individualizada é essencial para tornar o
momento do trabalho de parto e parto humanizado. As enfermeiras, ao acompanhar e orientar
a parturiente, precisam respeitar a fisiologia do parto e do nascimento, e a natureza da própria
mulher, fazendo com que intervenções desnecessárias sejam eliminadas (7) .
Diante dessas considerações, o presente estudo tem como objetivo avaliar se as
práticas recomendadas pelo Ministério da Saúde em relação ao parto normal são
desenvolvidas no Hospital Universitário de Rio Grande – RS, a partir do relato das puérperas
adolescentes que são assistidas no Centro obstétrico.
METODOLOGIA
O presente estudo ∗ apresenta abordagem quantitativa, caracteriza-se como sendo
exploratório, de caráter avaliativo, o qual pode ser realizado de três formas, de acordo com o
objetivo de investigação: avaliação de estrutura, avaliação de resultado e/ou avaliação de
processo (8) .
Este estudo está voltado para a avaliação de processo, por meio da qual são
investigadas as atividades envolvendo trabalhadores de saúde e pacientes, com base em
padrões aceitos. O processo abrange todas as atividades desenvolvidas entre os profissionais
de saúde e os pacientes, e que é sobre essas relações que se obtêm os resultados da assistência
e as bases para a valoração da qualidade (8) .
No contexto do presente estudo, tudo o que diz respeito à assistência à paciente pode
ser considerado como processo. Isto está totalmente de acordo com o objetivo proposto, que
busca avaliar as práticas para o parto normal recomendadas pelo MS.
∗ Recorte de uma macro pesquisa intitulada “Atenção Humanizada ao Parto de Adolescentes”, financiada pelo
CNPq, edital MCT/CNPq/MS-SCTIE-DECIT/CT- Saúde 22/2007 - Saúde da Mulher, processo 551217/2007-3,
que tem o objetivo inicial de analisar a concepção de puérperas adolescentes sobre a humanização da assistência
ao parto e puerpério imediato
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O contexto investigativo do presente estudo foi o Centro Obstétrico (CO) de um
Hospital Universitário (HU) situado no extremo sul do Brasil. Os sujeitos foram 269
adolescentes, de 10 a 19 anos, usuárias do SUS, que foram assistidas em trabalho de parto no
CO do HU investigado, no período de julho de 2008 a outubro de 2009, mesmo que,
posteriormente, tenham sido submetidas a parto cirúrgico. Somente foram excluídas como
sujeitas as adolescentes que tiveram a finalização de seu parto em feto morto.
As entrevistas com os sujeitos só foram realizadas após o seu esclarecimento acerca
dos objetivos, procedimentos utilizados na pesquisa, sua liberdade de se recusar a participar
ou retirar seu consentimento, a garantia do sigilo e da privacidade quanto aos dados
confidenciados na pesquisa e o consentimento livre e esclarecido das adolescentes e seus
responsáveis legais.
A coleta dos dados foi realizada por intermédio de entrevistas individuais com as
adolescentes, com o questionamento sobre a realização das seguintes práticas recomendadas
pelo MS: permitir e respeitar o desejo da mulher de ter um acompanhante da família ou amigo
durante o trabalho de parto e o parto, dando-lhe segurança e apoio; encorajar as posturas
verticais de parto e evitar a posição de litotomia (supino com as pernas levantadas); orientar e
oferecer métodos não farmacológicos e não-invasivos de alívio da dor durante o trabalho de
parto, tais como: massagem, banho morno e técnica de relaxamento; ofertar fluídos orais
durante o trabalho de parto e o parto; permitir o contato precoce pele à pele entre a mãe e o
bebê e o início precoce do aleitamento materno.
As entrevistas foram realizadas enquanto a adolescente ainda estava internada na
Unidade de Internação Obstétrica, após as primeiras 24 horas pós-parto. Foram conduzidas
em um período de trinta minutos à uma hora, gravadas, com o consentimento dos sujeitos e,
posteriormente, transcritas.
Os coletadores de dados foram Acadêmicos de Enfermagem, os quais passaram por
um processo de seleção e treinamento, que consistia na leitura do questionário e manual de
instruções, dramatização das entrevistas e entrevistas acompanhadas pelos pesquisadores.
Inicialmente, foi utilizado o programa EPInfo 6.0 como instrumento de organização
dos dados coletados. Para facilitar a análise, os dados foram inseridos no Programa Stata e,
posteriormente, foi efetuada uma análise descritiva, onde foi possível agrupar os achados, de
forma numérica, possibilitando a apresentação destes tanto em números absolutos como em
percentuais.
Para o tratamento dos estudos avaliativos, estes devem ser comparados com as
normatizações acerca do assunto enfocado (8) . Assim, a análise do presente estudo foi
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desenvolvida com intuito de avaliar "um conjunto complexo de procedimentos materiais e
imateriais, realizados por diferentes agentes articulados e hierarquizados de diversas formas e
que respondem a distintos tipos e articulações de necessidades" (9) .
De forma a contemplar os aspectos éticos concernentes às pesquisas envolvendo seres
humanos, o presente estudo obteve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Rio Grande (CEPAS), sob o número 31/2008.
RESULTADOS
Antes de adentrar às práticas faz-se necessário dar visibilidade ao tipo de parto que
teve predomínio entre as adolescentes entrevistadas, despontando o parto vaginal com 58,7%
e o parto cesáreo 41,3%.
Os dados estão apresentados na Tabela 1 e na continuidade, será realizada a análise
descritiva dos resultados.
Tabela 1 – Práticas realizadas em um Centro Obstétrico de um HU. (n=269) Rio
Grande, RS. Julho de 2008 a outubro de 2009
% n
Respeito à intimidade e privacidade
Sim 84% 226
Não 8,2% 22
Em parte 7,8% 21
Alimentação e/ou ingesta de líquidos
Sim 12,6% 34
Não 87,4% 235
Posição do parto (nos vaginais)
Litotomia 98,1% 155
Cócoras 1,2% 2
Na cama 0,6% 1
Outro 0% 0
Presença do acompanhante
Sim 5,6% 15
Não 94,4% 254
Orientações sobre relaxamento
Sim 56,5% 152
Não 43,5% 117
Contato precoce mãe e recém-nascido
Sim 64,3% 173
Não 35,7% 96
Incentivo à amamentação no CO ou sala de recuperação*
Sim 61,2% 164
Não 38,8% 104
*Uma das adolescentes não soube responder à questão
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De acordo com a Tabela 1, algumas práticas consideradas úteis e que são
recomendadas pelo MS no atendimento ao parto, estão sendo realizadas no CO em estudo. No
que se refere ao contato precoce entre mãe e recém-nascido, mais de 60% das adolescentes
afirmaram que receberam o recém-nascido logo após o parto e foram incentivadas a
amamentar no CO ou na sala de recuperação. Além de 84% das adolescentes sentirem que sua
privacidade e intimidade foram mantidas.
Em relação às orientações sobre o relaxamento no período pré-parto, a maioria das
adolescentes afirmou que receberam estas informações no CO. Dentre as técnicas de
relaxamento destacadas estão: realizar técnicas de respiração, manter decúbito lateral
esquerdo, realizar banho morno, força no momento certo para ajudar na hora do parto e
deambular. No que se refere a esta última forma de relaxamento, algumas adolescentes
referiram que receberam orientação para evitar a deambulação, de preferência, manter
restrição ao leito.
Ainda em relação à Tabela 1, evidencia-se que algumas das práticas benéficas,
recomendadas pelo MS, não estão sendo desenvolvidas no atendimento à parturiente
adolescente. No que se refere à presença de um acompanhante, percebe-se que não há o
respeito a esse direito de acordo com o depoimento de mais de 90% das adolescentes. A
posição predominante para o parto vaginal é a litotomia, sendo que a maioria das adolescentes
referiu não ter ingerido nenhum tipo de alimento ou líquido durante a permanência no CO.
DISCUSSAO
Este estudo apontou um número considerável de cesarianas, representando mais do
que o dobro do padrão internacional recomendado pela Organização Mundial de Saúde, que é
de 10 a 15%. Esta recomendação da OMS está fundamentada nos indicativos de riscos
relacionados à interferência cirúrgica no parto, que pode afetar a saúde da mulher no
puerpério, no seu futuro obstétrico e no sucesso do aleitamento materno (10) .
Segundo informações do Anuário Estatístico de Saúde do Brasil, em 2001, a
ocorrência de partos cesárea ultrapassou as recomendações do MS, ocorrendo cerca de 38%
de partos cesárea e 50,75% de partos normais em todo o Brasil. Ao ser considerado as
diferentes Regiões, a incidência de cesáreas varia de 25,65% na Região Nordeste para 45,95%
na Região Sudeste, ocorrendo em menores proporções nas Regiões Norte e Nordeste (11) . O
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contexto de estudo caracteriza-se como Hospital Amigo da Criança e, um dos requisitos para
o credenciamento para tal é apresentar taxa de cesariana menor ou igual a 40%.
Adentrando no campo das práticas recomendadas pelo MS e que estão sendo
efetivadas no local estudado, salienta-se a estimulação ao contato precoce do recém-nascido
com a mãe. Um estudo desenvolvido em um hospital de Ribeirão Preto, comprovou que o
medo de que aconteça algo com o recém-nascido ou que esse não seja saudável cessou assim
que as puérperas tiveram o primeiro contato com seu filho, onde surgiram os sentimentos de
felicidade, emoção e alívio (12) .
No entanto, é preciso salientar que os índices encontrados no local de estudo ainda não
podem ser considerados satisfatórios, tanto quanto o incentivo à amamentação, apesar deste
local apresentar um índice acima do encontrado em algumas instituições, como no caso
demonstrado em estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro, em que a incidência do
aleitamento materno na primeira hora de vida ficou abaixo dos 38,9% (13) .
Um aspecto que pode justificar o alto índice de adolescentes que não amamentaram
seus filhos na primeira meia hora pós-parto relaciona-se com o fato do cenário do presente
estudo ser referência para gestação de alto risco. A necessidade de Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) neonatal, comum para os recém-nascidos de gestantes de alto risco, leva a
separação do recém-nascido da sua mãe e da sua família, sendo um fator dificultador para a
amamentação.
Em relação ao contato precoce entre mãe e bebê, uma revisão sistemática recente
identificou diversos benefícios deste como: maior duração da amamentação, tendência
materna em demonstrar afeto ao bebê, além dos bebês amamentados precocemente chorarem
por menos tempo (14) . Apesar de ser uma prática comprovadamente benéfica, simples e sem
custos, de acordo com uma pesquisa encontrada (15) , ainda é pouco utilizada, sinalizando que
para isso é necessário uma mudança de postura profissional, com valorização da humanização
do cuidado.
O contato precoce está diretamente relacionado ao sucesso do aleitamento materno, o
qual deve ser iniciado na primeira meia hora após o nascimento (16) . Com a finalidade de
auxiliar nesse processo, o MS preconiza a utilização, nos CO’s, de salas que incluam espaço
para o pré-parto, parto e puerpério, com o intuito de que todos os procedimentos de recepção
ao bebê sejam efetuados no mesmo local, onde reúne as melhores condições de conforto e ao
mesmo tempo de segurança tanto para o binômio mãe e filho, quanto para os profissionais de
saúde. Além disso, busca aprimorar o conceito de humanização do parto, focando sua atenção
na paciente e na interdisciplinaridade (11) .
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Entretanto, é importante que o bebê vá para os braços da mãe e que fique aconchegado
no seio dela mesmo que ele não mame, pois é importante estar em contato com a pele dela,
sentindo seu cheiro, o cheiro do colostro no seio, que estabeleça contato visual, que ouça sua
voz e que seja acariciado por ela (17) . Esse é considerado um ambiente ótimo para sua
adaptação à vida extra-uterina e para a adaptação da mulher à maternidade.
O recém-nascido permanece acordado e alerta por cerca de seis horas após o
nascimento e, dessa forma, o contato com o seio materno na sala de parto desencadeia o
mecanismo de lactação de forma mais rápida. Após esse período de seis horas, o lactente entra
em sono reparador, por cerca de doze horas, o que o impede de sugar a mama, gerando maior
ansiedade para a mãe e dificuldades no processo de lactação (18) . Outro fator que mostra a
importância de ser incentivado o aleitamento o mais precocemente possível, é o fato de estar
atrelado à prevenção da hipoglicemia no recém-nascido, além de fazer com que o vínculo
entre mãe e filho seja intenso, propiciando a mãe prazer com a amamentação. Outra vantagem
é que o leite humano possui propriedades imunológicas, ajuda na maturação gastrointestinal e
protege contra infecções (19) .
Refletindo sobre outra das práticas, ao observar os resultados sobre a posição
predominante para o parto vaginal, a litotomia aparece quase como totalidade, o que pode
caracterizar que a mulher não foi estimulada a experimentar outras posições ou que não tinha
informações suficientes que lhe possibilitassem uma opção nesse sentido.
A OMS recomenda que as parturientes devem ser estimuladas a adotar posições não
supinas durante o trabalho de parto e parto, pois estas estão associadas à redução do tempo do
segundo período do parto, redução da necessidade de partos assistidos, de episiotomias, da
sensação dolorosa na fase expulsiva e das alterações da frequência cardíaca fetal (20) .
Na história da parturição no Brasil no século XIX, tradicionalmente os partos eram
normalmente realizados de cócoras (verticalmente) (21) . Foi sob a influência da escola
obstétrica francesa, liderada por François Mauriceau, que o parto em decúbito horizontal foi
introduzido, pois facilitava as intervenções médicas, como o uso do fórceps, por exemplo. Na
nossa sociedade, condiciona-se as mulheres a ter seu parto em litotomia, porém, deveria ser
permitida e estimulada a posição que lhe seja mais cômoda, que, normalmente é a posição
vertical. Em um dos estudos (22) analisados, houve a comprovação de que 76% das mulheres
tiveram seu parto em litotomia, o que pode ter sido ocasionado pela falta de disponibilidade
de camas de parto adequadas e/ou pela preferência dos médicos.
De acordo com os resultados obtidos em um estudo (23) , foi encontrado diferença no
período de expulsão no grupo que teve o parto em posição sentada, em relação ao grupo que
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Trabalho 620
teve o parto em posição de litotomia. As contrações uterinas foram mais eficazes, de maior
duração e menos dolorosas, de acordo com o observado pelos obstetras e comentado pelas
pacientes.
Talvez, então, haja a necessidade dos trabalhadores atuantes no local de estudo
iniciarem um processo de reflexão, para uma possível alteração na padronização do tipo de
parto adotado como rotineiro na instituição.
Já, em relação às orientações quanto às formas de relaxamento, neste estudo, a técnica
de respiração despontou como a mais incentivada pelos trabalhadores, o que coaduna com as
orientações do MS e OMS. A OMS recomenda o uso de métodos não farmacológicos de
alívio da dor que, além de proporcionar conforto à parturiente, evita que o processo
fisiológico do parto seja influenciado por substâncias farmacológicas (4) .
As técnicas de respiração e relaxamento propostas para assistência imediata às
parturientes exigem a participação ativa da mulher e intervenção direta do enfermeiro. Essas
técnicas proporcionam às parturientes “sensações de aumento da tolerância à dor,
encorajamento e vigor para vivenciar o processo de parturição e manutenção de
comportamentos psicoemocionais positivos” (24) .
Os achados desta pesquisa são corroborados por outro estudo (25) , que investigou com
as mulheres, após o parto, os fatores que teriam contribuído para amenizar os incômodos
deste, despontando o ensino da respiração em primeiro lugar.
A abordagem psicoprofilática não remove ou diminui a intensidade da dor, mas
promove um baixo nível de ansiedade na parturição, por relaxar o corpo e a mente, sendo útil
no manejo da dor tanto física como mental. A técnica respiratória diafragmática, realizada de
forma lenta e profunda, é uma forma alternativa potencial para o controle da dor durante o
trabalho de parto e proporciona bem-estar (26, 27) .
Outra prática considerada pelo MS como extremamente útil no parto normal é o
direito à presença de um acompanhante de escolha da parturiente durante o trabalho de parto e
parto. Além disso, ao se considerar a especificidade das parturientes adolescentes, o direito à
presença do acompanhante está assegurado por legislação específica no Estatuto da Criança e
Adolescente (ECA).
Ao analisar os dados desse estudo foi possível identificar que apenas quinze
adolescentes tiveram a oportunidade de ter um acompanhante com elas no centro obstétrico.
O CO do hospital em questão não possui infra-estrutura física que favoreça a privacidade das
clientes e nem para receber acompanhantes. As limitações do espaço físico são fatores que
dificultam a implantação dessas rotinas.
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A inadequação do espaço físico no CO inviabiliza a adoção de práticas úteis para o
parto vaginal, como o respeito ao direito da mulher à privacidade no momento do parto e a
liberdade de posição e movimentação (15) .
O aspecto da possibilidade da presença de um acompanhante de escolha da mulher
durante o pré-parto, parto e pós-parto é assegurado através da Lei 11.108/200. As evidências
científicas mostram que a presença do acompanhante contribui para a melhoria dos
indicadores de saúde e do bem-estar da mãe e do recém nascido (28) . É a melhor “tecnologia”
disponível para um parto bem-sucedido; mulheres que tiveram suporte emocional contínuo
durante o trabalho de parto e no parto, tiveram menor probabilidade de receber analgesia, de
ter parto operatório, e relataram maior satisfação com a experiência do parto (29) .
A presença do acompanhante no parto é visto como algo positivo, tanto pelas
parturientes como, também, pelo próprio acompanhante, trazendo experiências de conforto,
segurança, sensação de competência e controle (30 - 33) .
Alguns autores
(34-36)
referem que a presença de um acompanhante reduz
significativamente o número de parto do tipo cesáreo, o tempo de duração do trabalho de
parto e também a utilização de analgesia e ocitocina.
Desfavorecendo o CO como um cenário de humanização, em uma maternidade de
Santa Catarina, foi evidenciado que a mulher era deixada sozinha em ambiente isolado. Medo,
tensão, dor, frio, fome, solidão, fadiga e desamparo afetivo, foram sentimentos revelados
pelas parturientes participantes desse estudo (37) .
A participação do pai no nascimento do seu filho é um direito, um direito de cidadão,
que ele exerce se assim o desejar (32) . Em contraposição, o isolamento e abandono da mulher
no momento do parto são considerados uma manifestação de violência institucional e uma
violação do direito humano.
Outra prática que não está de acordo com as recomendadas pelo MS, e que foi
encontrada como sendo padronizada neste estudo, é a prescrição de jejum. Essa rotina
instalada pode acarretar maior desconforto e ansiedade para as parturientes adolescentes, pois
uma de suas necessidades básicas não é atendida.
A proibição da ingestão de líquidos e alimentos durante o pré-parto está apoiada na
postura de alguns profissionais que acreditam que é mais seguro para a paciente estar em
jejum para o caso de ocorrer alguma situação de risco e necessidade de anestesia para a
realização de intervenções cirúrgicas (38) .
Em contrapartida, o MS afirma que a ingesta de líquidos em gestantes de baixo risco e
em pequenas quantidades como chás, café, água, suco de frutas, não interfere no trabalho de
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parto. Esse período pode se prolongar por treze horas para as primíparas e oito horas para as
multíparas, o que faz com que o gasto de energia seja elevado, trazendo possíveis
desconfortos para a parturiente e riscos para o feto, pela redução dos níveis de glicemia. Por
isso, a oferta hídrica e alimentar deve ser avaliada, de acordo com as condições e a evolução
do trabalho de parto, sendo recomendada às gestantes de baixo risco, durante a fase ativa do
trabalho de parto (3) .
A prescrição de jejum para as parturientes, que se perpetua no local de estudo ao longo
dos anos, deve ser repensada no sentido de uma adequação às recomendações do MS.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesse estudo, a partir dos resultados obtidos do relato das adolescentes, foi possível
realizar uma avaliação quanto à implementação das práticas recomendadas pelo MS para o
parto normal. As práticas que não estão sendo desenvolvidas são as referentes à: permissão da
presença de um acompanhante e da oferta de fluídos orais durante o trabalho de parto e parto.
Em relação à utilização de métodos não farmacológicos e não invasivos de alívio da
dor durante o trabalho de parto, incentivo ao contato precoce pele à pele entre a mãe e o bebê
e ao início precoce do aleitamento materno, foi possível identificar índices medianos de
efetivação dessas práticas, o que ainda não pode ser considerado satisfatório .
O que chama a atenção é que, ao mesmo tempo em que existem documentos legais do
MS para a realização de uma assistência de qualidade e humanizada à saúde da mulher,
percebe-se que estes não estão sendo colocados em prática, padronizados no trabalho. E, por
ser uma instituição de ensino, o local estudado deveria nortear-se por essas preconizações
feitas pelo MS, pois toda a prática oferecida tende a ser reproduzida pelos acadêmicos que ali
estão em processo de formação.
Para que possamos constituir uma assistência ideal, como profissionais de saúde de
um CO, é necessária a atenção de uma equipe cuidadosa e atenta ao cuidado durante o
trabalho de parto e parto. Estas características são imprescindíveis para uma assistência
humanizada, e é nesse sentido que se cogita que há um longo caminho para chegar nessa
assistência preconizada pelo hospital em estudo.
Os resultados deste estudo podem contribuir para reflexão e debate entre os
trabalhadores envolvidos no cuidado e gestores, apontando aspectos positivos e negativos,
assim fundamentando possíveis transformações para colocar em prática a assistência ao parto
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de forma humanizada. Deixa-se a sugestão de capacitar todos os trabalhadores da área de
saúde, em conformidade com os aspectos preconizados pelo MS.
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