Mai-Jun - Sociedade Brasileira de Oftalmologia
Mai-Jun - Sociedade Brasileira de Oftalmologia Mai-Jun - Sociedade Brasileira de Oftalmologia
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Revista<br />
<strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Oftalmologia</strong><br />
123<br />
ISSN 0034-7280<br />
PUBLICAÇÃO OFICIAL:<br />
SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA<br />
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Revista<br />
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<strong>Oftalmologia</strong><br />
125<br />
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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 68, n. 3, p. 123-90, <strong>Mai</strong>./<strong>Jun</strong>. 2009<br />
Editorial<br />
127 O Ensino da <strong>Oftalmologia</strong><br />
Maria Rosa Bet <strong>de</strong> Moraes Silva<br />
Artigos originais<br />
Sumário - Contents<br />
129 Avaliação clínica comparativa <strong>de</strong> lentes progressivas na correção da presbiopia<br />
Comparative clinical evaluation of progressive addition lenses in presbyopia<br />
Adamo Lui Netto, Milton Ruiz Alves, Aline Cristina Fioravanti Lui, Giovana Arlene Fioravanti Lui,<br />
Renato Giovedi Filho, Tatiana Adarli Fioravanti Lui, Elizabete Brandão Murer, Chow Wang Ming Shato<br />
134 Facectomia na infância: quem são nossos pacientes<br />
Phakectomy in childhood: who are our patients<br />
Marcony Rodrigues <strong>de</strong> Santhiago, Beatriz <strong>de</strong> Abreu Fiúza Gomes, Newton Kara-José <strong>Jun</strong>ior,<br />
Noêmia Peixoto da Silva, Carlos Patrício Navarrete, Armando Stefano Crema, Yoshifume Yamane,<br />
Sergio Henrique Sampaio Meirelles<br />
138 Tratamento aditivo do ceratocone por ‘crosslinking’ do colágeno após implante <strong>de</strong><br />
anel <strong>de</strong> Ferrara<br />
Addictive treatment of keratoconus with collagen crosslinking after Ferrara ring<br />
implant<br />
Edna Almodin, Steve Arschinoff, Juliana Almodin, Paulo Ferrara
126<br />
146 Endoscopic cyclophotocoagulation in refractory glaucomas: a long term study<br />
Ciclofotocoagulação endoscópica em glaucomas refratários com longo tempo <strong>de</strong><br />
seguimento<br />
Francisco Eduardo Lima, José Beniz Neto, Daniela Toscano, Durval Moraes <strong>de</strong> Carvalho,<br />
Marcos Pereira <strong>de</strong> Ávila<br />
152 Papel da imunoistoquímica no diagnóstico das alterações oculares na leishmaniose<br />
tegumentar americana. Relato clínico-patológico <strong>de</strong> cinco casos<br />
Role of imunohistochemistry in the diagnosis of ocular lesions in mucocutaneous<br />
leishmaniasis. Report of five cases<br />
Lívia Maria Nossa Moitinho, Luiz Antônio Rodrigues <strong>de</strong> Freitas, Eduardo Ferrari Marback,<br />
Roberto Lorens Marback<br />
Relato <strong>de</strong> Caso<br />
156 Ceratectomia fotorrefrativa (PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção <strong>de</strong><br />
grau acentuado <strong>de</strong> astigmatismo hipermetrópico composto secundário a cirurgia<br />
<strong>de</strong> ceratotomia radial (RK)<br />
Photorefractive keratectomy (PRK) with mitomicyn C 0,02% for the management<br />
of high <strong>de</strong>gree of hyperopic astigmatism following radial keratectomy<br />
Adamo Lui Netto,Giovana Arlene Fioravanti Lui, Aline Cristina Fioravanti Lui, Tatiana Adarli Fioravanti<br />
Lui, Marizilda Rita <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong><br />
161 Maculopatia tóxica por cloroquina<br />
Chloroquine toxic maculopathy<br />
Nikias Alves da Silva, Felício Aristóteles da Silva<br />
168 Hipertensão intracraniana idiopática <strong>de</strong> apresentação atípica com papile<strong>de</strong>ma<br />
unilateral<br />
Unilateral papile<strong>de</strong>ma as an atypical presentating sign of idiopathic intracranial<br />
hyperthension<br />
André Luís Freire Portes, Carolina do Val Ferreira Ramos, Juliana dos Santos Nunes, Renata Val<strong>de</strong>taro,<br />
Mário Luiz Ribeiro Monteiro<br />
Artigo <strong>de</strong> Revisão<br />
175 Lentes asféricas: avaliação da indicação clínica e das opções <strong>de</strong> lentes<br />
Aspherical IOLs: clinical evaluation and options<br />
Newton Kara-Jose <strong>Jun</strong>ior, Marcony Rodrigues <strong>de</strong> Santhiago<br />
180 Troca do cristalino com finalida<strong>de</strong> refrativa (TCR)<br />
Refractive lens exchange<br />
Flavio Rezen<strong>de</strong>, Renata Rezen<strong>de</strong> Bisol, Tiago Bisol<br />
Instruções aos autores<br />
188 Normas para publicação <strong>de</strong> artigos na RBO
EDITORIAL<br />
127<br />
O Ensino da <strong>Oftalmologia</strong><br />
O<br />
ensino da <strong>Oftalmologia</strong> para o médico compreen<strong>de</strong> três níveis: Graduação, Residência Médica (Especialização)<br />
e Pós-Graduação. Embora o objetivo geral <strong>de</strong> todos seja o mesmo, ou seja, por meio do conhecimento<br />
e aquisição <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s específicas, evitar a cegueira, melhorar a visão e/ou a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
vida dos pacientes, cada um <strong>de</strong>stes níveis <strong>de</strong> ensino tem objetivos mais específicos. Na Graduação visa capacitar o<br />
médico não especialista a diagnosticar e tratar algumas doenças oculares, fazer o pronto atendimento e o encaminhamento<br />
a<strong>de</strong>quado <strong>de</strong> outras (atendimento ocular primário). Na Residência, é complexo, engloba várias subáreas<br />
e visa capacitar o novo especialista em oftalmologia à diagnosticar, tratar e acompanhar as doenças oculares em<br />
todas as sub-áreas. Na Pós-Graduação o objetivo mais específico é o <strong>de</strong> formar pesquisadores e professores da<br />
especialida<strong>de</strong>.<br />
Porém, gostaria <strong>de</strong> enfocar principalmente a Residência (Especialização) que é dos 3 níveis aquela em que<br />
os docentes (professores universitários ou especialistas <strong>de</strong> serviços cre<strong>de</strong>nciados) possivelmente mais <strong>de</strong>dicam seu<br />
tempo e suas preocupações. Nos últimos tempos a complexida<strong>de</strong> da <strong>Oftalmologia</strong> aumentou muito em função <strong>de</strong><br />
evolução e inovações em suas diversas subáreas, <strong>de</strong>correntes tanto <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s estudos epi<strong>de</strong>miológicos, ensaios<br />
clínicos multicêntricos, <strong>de</strong> pesquisas básicas como <strong>de</strong> inovações tecnológicas <strong>de</strong> instrumentos e <strong>de</strong> equipamentos, o<br />
que tornou o ensino do especialista ainda mais difícil e complexo, agravado pelo mundo mo<strong>de</strong>rno que gerou corrida,<br />
competição, individualismo e a falta <strong>de</strong> formação humanística no colegial. Desta forma, o ensino precisa se adaptar<br />
às novas necessida<strong>de</strong>s e <strong>de</strong>safios e engloba, além <strong>de</strong> transmitir conhecimento e habilida<strong>de</strong>s, medir a habilida<strong>de</strong> e<br />
aplicação do conhecimento no contexto clínico e inferir competências. Precisamos preparar profissionais que além<br />
da ciência da medicina, tenham capacitações baseadas na prática, no sistema básico <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, conhecimento na<br />
atualização <strong>de</strong> revisões, principio <strong>de</strong> negócios, controle <strong>de</strong> custos e principalmente com boa relação médico-paciente,<br />
ética e humanização.<br />
O mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> ensino da residência tradicional (ver um, faça um, ensine um) precisa se adaptar às novas<br />
necessida<strong>de</strong>s e aos novos <strong>de</strong>safios. Para vencer todos estes obstáculos, a <strong>de</strong>finição <strong>de</strong> competências <strong>de</strong> métodos <strong>de</strong><br />
ensino e ferramentas <strong>de</strong> avaliação <strong>de</strong>ste ensino se fazem necessários. Assim os docentes e preceptores que têm sob<br />
sua responsabilida<strong>de</strong> a formação do especialista, precisam além <strong>de</strong> estar atualizados com a especialida<strong>de</strong>, gerar<br />
conhecimento através da pesquisa, estar aptos a ensinar e avaliar o ensino conforme as novas necessida<strong>de</strong>s. As<br />
mudanças que ocorreram exigem <strong>de</strong>finição <strong>de</strong> novas capacitações e ferramentas a<strong>de</strong>quadas para medi-las.<br />
O oftalmologista <strong>de</strong> modo geral costuma estar aberto às inovações técnicas da especialida<strong>de</strong>, recebe bem<br />
“consensos”, “gui<strong>de</strong>-lines” e manuais, procura se atualizar em congressos, leituras, etc. e seguir prontamente as<br />
condutas ou orientações <strong>de</strong>les emanadas. Da mesma forma que o especialista recebe novas informações sobre a<br />
oftalmologia, as analisa e procura pô-las em prática, o professor da especialida<strong>de</strong> também <strong>de</strong>veria fazê-lo<br />
continuadamente com relação ao ensino. Mas isto não parece ser o que ocorre. Diria mesmo que há uma certa<br />
resistência quanto a mudanças nesta área.<br />
Novas capacitações do especialista foram <strong>de</strong>finidas pelo Conselho <strong>de</strong> Acreditação para Educação Médica<br />
Graduada nos Estados Unidos (organização responsável pela aprovação <strong>de</strong> 7.800 <strong>de</strong> programas <strong>de</strong> residência que<br />
incluem o <strong>de</strong> oftalmologia), após extensivo processo <strong>de</strong> revisão <strong>de</strong> curricula publicados, levantamentos e pesquisas<br />
educacionais, entrevistas com entida<strong>de</strong>s governamentais, fundações públicas e privadas, reitores, comitês <strong>de</strong> residência,<br />
diretores <strong>de</strong> programas <strong>de</strong> residência, resi<strong>de</strong>ntes, especialistas que atuam em consultórios e pessoal <strong>de</strong><br />
saú<strong>de</strong>. A partir daí foram <strong>de</strong>finidas seis competências: cuidado do paciente, conhecimento médico, conhecimento<br />
baseado na prática, habilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> comunicação e interpessoal, profissionalismo e prática baseada no sistema e<br />
<strong>de</strong>pois foi acrescentada competência cirúrgica (1) . Também foram propostas ferramentas para avaliação <strong>de</strong>stas competências<br />
evitando a subjetivida<strong>de</strong>.<br />
O International Council of Ophthalmology (ICO) vem ministrando em todo mundo cursos sobre o ensino da<br />
oftalmologia, procurando assim aten<strong>de</strong>r às novas necessida<strong>de</strong>s e <strong>de</strong>safios. Também no Brasil a ICO juntamente com<br />
o CBO ofereceram o curso em 2008, propiciando reflexão e facilitando modificações no ensino para torná-lo mais<br />
profissional. Claro fica que não se po<strong>de</strong> fazer mudanças <strong>de</strong> uma vez mas por fases. Numa primeira fase <strong>de</strong>veriam ser<br />
<strong>de</strong>finidas as competências, a<strong>de</strong>quá-las a nossa realida<strong>de</strong> e progressivamente avaliá-las.<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 127-8
128<br />
O Ensino da <strong>Oftalmologia</strong><br />
Dos 3 níveis enfoquei principalmente o da especialida<strong>de</strong> não querendo dizer que Graduação e Pós-Graduação<br />
não necessitem também <strong>de</strong> reflexão e <strong>de</strong> mudanças. Levantamento feito em 6 escolas médicas do estado <strong>de</strong> São<br />
Paulo mostrou insuficiência do conhecimento <strong>de</strong> oftalmologia pelos médicos não oftalmologistas pois nenhuma das<br />
16 questões aplicadas obteve o acerto < 80% consi<strong>de</strong>rado bom (2) , o que sugere haver necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> reavaliações<br />
também no ensino da Graduação. O ensino da Pós-Graduação (senso strictu) em <strong>Oftalmologia</strong> vem ganhando<br />
espaço <strong>de</strong>ntro da Universida<strong>de</strong> nos últimos anos em <strong>de</strong>trimento do ensino da especialida<strong>de</strong> propriamente dita, pois<br />
gera pesquisa e esta tem sido muito valorizada não só <strong>de</strong>ntro da Universida<strong>de</strong> mas também pelas agências <strong>de</strong><br />
fomento, não se <strong>de</strong>ve esquecer porém, que a Pós-Graduação além <strong>de</strong> pesquisadores <strong>de</strong>ve também formar docentes.<br />
Concluindo diria que é preciso ensinar (e avaliar) mais do que diagnóstico e habilida<strong>de</strong>s cirúrgicas, mas<br />
também ética, eficiência, profissionalismo e não se <strong>de</strong>veria <strong>de</strong>ixar estas falhas só para a educação continuada ou<br />
estágios complementares. Muitos não po<strong>de</strong>rão fazê-los. Isto exige capacitação permanente dos responsáveis pela<br />
formação dos novos profissionais. Por outro lado, acarreta mais tarefas para os professores já tão atribulados e muito<br />
pouco reconhecidos por este trabalho. A solução do problema necessita assim, não só do reconhecimento por parte<br />
dos docentes da necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> mudanças e da <strong>de</strong>cisão <strong>de</strong> mudar, mas em gran<strong>de</strong> parte pela própria valorização do<br />
ensino.<br />
Maria Rosa Bet <strong>de</strong> Moraes Silva<br />
Livre-docente, Professora Adjunto do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>, Otorrinolaringologia<br />
e Cirurgia <strong>de</strong> Cabeça e Pescoço da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Botucatu – UNESP<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Lee AG. The new competencies and their impact on resi<strong>de</strong>nt training in ophthalmology. Surv Ophthalmol. 2003;48(6): 651-62.<br />
2. Ginguerra MA, Ungaro ABS, Villela FF, Kara José AC, kara-José N. Aspectos do ensino <strong>de</strong> graduação em oftalmologia. Arq Bras<br />
Oftalmol. 1998;61(5):546-8.<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 127-8
ARTIGO ORIGINAL 129<br />
Avaliação clínica comparativa <strong>de</strong> lentes<br />
progressivas na correção da presbiopia<br />
Comparative clinical evaluation of progressive<br />
addition lenses in presbyopia<br />
Adamo Lui Netto 1 , Milton Ruiz Alves 2 , Aline Cristina Fioravanti Lui 3 , Giovana Arlene Fioravanti Lui 4 ,<br />
Renato Giovedi Filho 5 , Tatiana Adarli Fioravanti Lui 6 , Elizabete Brandão Murer 7 , Chow Wang Ming Shato 7<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Avaliar o <strong>de</strong>sempenho clínico <strong>de</strong> lentes progressivas (LP) em présbitas<br />
amétropes, comparando LP Gradal Top® às LP que usavam. Métodos: Realizou-se um<br />
estudo clínico com 40 présbitas satisfeitos com seus óculos com adição
130<br />
Netto AL, Alves MR, Lui ACF, Lui GAF, Giovedi Filho R, Lui TAF, Murer EB, Shato CWM<br />
INTRODUÇÃO<br />
A<br />
redução fisiológica da capacida<strong>de</strong><br />
acomodativa, caracterizada pela diminuição<br />
da acuida<strong>de</strong> visual para perto e cansaço visual,<br />
faz-se sentir a partir da quinta década <strong>de</strong> vida. A redução<br />
da capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> acomodação <strong>de</strong>corre principalmente<br />
da perda <strong>de</strong> elasticida<strong>de</strong> do cristalino e sua manifestação<br />
está relacionada com o tipo <strong>de</strong> erro <strong>de</strong> refração,<br />
sendo percebida <strong>de</strong> modo mais precoce nos<br />
hipermétropes e mais tardiamente nos míopes(1-3).<br />
Os óculos monofocais para perto são indicados<br />
para emétropes na fase inicial da presbiopia. Em<br />
amétropes présbitas preferem-se geralmente lentes<br />
bifocais, trifocais ou progressivas (LP)(1-5). As lentes<br />
bifocais e trifocais causam mudança abrupta <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r<br />
dióptrico quando a linha <strong>de</strong> visão passa <strong>de</strong> um segmento<br />
da lente para outro. São antiestéticas e po<strong>de</strong>m gerar<br />
diplopia e salto da imagem. Atualmente as LP praticamente<br />
substituíram as lentes bifocais e trifocais por oferecerem<br />
maior praticida<strong>de</strong> e conforto e proporcionarem<br />
correção visual para todas as distâncias em uma<br />
única lente. Mas nem sempre foi assim. A tecnologia<br />
das LP que na década <strong>de</strong> 60 <strong>de</strong>ixava a <strong>de</strong>sejar evoluiu<br />
<strong>de</strong> tal forma que a partir dos anos 80 as LP ganharam a<br />
preferência da maioria dos amétropes présbitas. Com<br />
novos materiais, <strong>de</strong>senhos e tecnologia mais avançada,<br />
as LP hoje po<strong>de</strong>m oferecer transição mais suave entre<br />
todos os campos <strong>de</strong> visão e consequentemente maior<br />
conforto pelo fato <strong>de</strong> a transição se dar <strong>de</strong> forma mais<br />
natural(4).<br />
A partir da seleção <strong>de</strong> indivíduos amétropes<br />
présbitas bem adaptados as suas LP atualizadas, realizou-se<br />
este estudo clínico, que teve por objetivo avaliar<br />
comparativamente a preferência e o <strong>de</strong>sempenho clínico<br />
das LP em uso e aquele das LP Gradal Top® (Carl<br />
Zeiss Vision).<br />
MÉTODOS<br />
Realizou-se um estudo clínico aprovado pelo Comitê<br />
<strong>de</strong> Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Irmanda<strong>de</strong><br />
da Santa Casa <strong>de</strong> Misericórdia <strong>de</strong> São Paulo<br />
(Projeto no 286/08; aprovação 28/08/2008) com 40<br />
présbitas satisfeitos com seus óculos atualizados, aviados<br />
com LP <strong>de</strong> várias marcas, com adição <strong>de</strong> 2,00 D ou<br />
mais, que concordaram em tomar parte no estudo e para<br />
isto assinaram o termo <strong>de</strong> consentimento livre e esclarecido.<br />
Todos foram submetidos a exame oftálmico completo<br />
e receberam os novos óculos aviados com LP<br />
Gráfico 1<br />
Representação gráfica da avaliação do<br />
<strong>de</strong>sempenho clínico das lentes progressivas<br />
em uso (linha vermelha) e das lentes Gradal Top ®<br />
(linha ver<strong>de</strong>)<br />
Gradal Top® fornecidos sem custo por Carl Zeiss Vision.<br />
Anotaram-se: ida<strong>de</strong>, sexo, acuida<strong>de</strong> visual corrigida para<br />
longe e perto, equivalente esférico do erro refrativo, valor<br />
da adição e fabricante da lente progressiva em uso.<br />
Para a avaliação do <strong>de</strong>sempenho clínico das LP foram<br />
utilizados três questionários. O primeiro foi respondido<br />
pelos participantes quando do fornecimento dos óculos<br />
do estudo e dizia respeito à avaliação das LP que vinham<br />
utilizando Questionário 1 (Anexo). Os outros dois<br />
questionários (Questionários 2 e 3) foram respondidos<br />
pelos participantes após 2 a 3 semanas <strong>de</strong> uso dos óculos<br />
recebidos no estudo (Anexo). As avaliações foram feitas<br />
por entrevista durante a qual se preencheu um questionário<br />
construído para conferir notas <strong>de</strong> 1 a 10 itens<br />
como a qualida<strong>de</strong> da visão <strong>de</strong> perto, intermediária e dinâmica<br />
(passagem da visão <strong>de</strong> perto para a intermediária);<br />
adaptação e satisfação geral com os óculos; preferência<br />
entre as LP do estudo e as que usavam. Na análise<br />
<strong>de</strong> resultados adotou-se nível <strong>de</strong> significância <strong>de</strong> 5%<br />
(α=0,05), correspon<strong>de</strong>nte a probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> erro (p) <<br />
0,05, valor consi<strong>de</strong>rado estatisticamente significativo..<br />
Empregou-se o teste estatístico não paramétrico<br />
Wilcoxon Signed Ranks Test para a avaliação <strong>de</strong> <strong>de</strong>sempenho<br />
clínico comparando as LP em uso e as do estudo.<br />
Para a análise dos resultados criou-se um banco <strong>de</strong> dados<br />
no programa Microsoft Access 2000 e empregaramse<br />
os programas Microsoft Excel 2000 e SPSS for<br />
Windows release 10.0.1, 1999.<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 129-33
Avaliação clínica comparativa <strong>de</strong> lentes progressivas na correção da presbiopia<br />
131<br />
Tabela 1<br />
Resultados da avaliação <strong>de</strong> <strong>de</strong>sempenho clínico das lentes progressivas testadas<br />
Comparação das notas atribuídas pelos usuários LP em uso* LP Gradal Top® Z Valor <strong>de</strong> p<br />
Acuida<strong>de</strong> visual para longe 9,0 9,6 -3,535 0,000<br />
Acuida<strong>de</strong> visual intermediária 8,3 8,9 -4,349 0,000<br />
Acuida<strong>de</strong> visual para perto 7,3 8,7 -4,210 0,000<br />
Acuida<strong>de</strong> visual dinâmica 8,3 8,8 -3,144 0,002<br />
Avaliação geral do conforto visual 8,3 9,2 -4,779 0,000<br />
Avaliação geral da adaptação aos óculos 8,6 9,3 -4,520 0,000<br />
Avaliação geral da satisfação com os óculos 8,3 9,3 -4,679 0,000<br />
Wilcoxon Signed Ranks Test based on negative ranks<br />
*Fabricantes das LP em uso: Essilor-Varilux (32), Sola-Zeiss (5) e Hoya (3)<br />
Tabela 2<br />
Resultados da avaliação <strong>de</strong> preferência pelas lentes progressivas testadas<br />
Preferência Qualida<strong>de</strong> da acuida<strong>de</strong> visual Preferência geral<br />
Para longe intermediária Para perto dinâmica<br />
nº % nº % nº % nº % nº %<br />
LP em uso 3 7,5 4 10,0 7 17,5 5 12,5 5 12,5<br />
LP Gradal Top® 22 55,0 23 57,5 24 60,0 21 52,5 33 82,5<br />
Sem preferência 15 37,5 13 32,5 9 22,5 14 35,0 2 5,0<br />
Total 40 100 40 100 40 100 40 100 40 100<br />
RESULTADOS<br />
A média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> dos pacientes foi <strong>de</strong> 56,50 ±<br />
5,29 anos, com distribuição igualitária entre os sexos. Os<br />
valores <strong>de</strong> média dos equivalentes esféricos (EE) dos<br />
olhos direito e esquerdo foram, respectivamente, -0,27 ±<br />
2,74 D e -0,37± 2,74 D. A média <strong>de</strong> adição <strong>de</strong> perto foi <strong>de</strong><br />
2,50 ± 0,30 D.<br />
Os resultados <strong>de</strong> avaliação do <strong>de</strong>sempenho clínico<br />
das lentes progressivas estão nas Tabelas 1 e 2 e no<br />
Gráfico 1.<br />
Os resultados da avaliação <strong>de</strong> preferência pelas<br />
lentes progressivas testadas estão na Tabela 2.<br />
Dos 40 participantes, 33 (82,5%) <strong>de</strong>clararam preferência<br />
pelas LP Gradal Top®, 5 (12,5%) preferiram<br />
as que estavam usando e 2 (5%) não notaram diferença.<br />
Na avaliação <strong>de</strong> preferência pelas LP, consi<strong>de</strong>rando-se<br />
a porcentagem <strong>de</strong> participantes que <strong>de</strong>clararam<br />
suas preferências em cada um dos quesitos testados,<br />
entre 52,%e 60,0% preferiram a qualida<strong>de</strong> visual das<br />
LP Gradal Top®, entre 7,5% e 17,5% preferiram a qualida<strong>de</strong><br />
visual das LP em uso e 22,5% a 37,5% não manifestaram<br />
preferência . Em relação à preferência geral,<br />
33 (82,5%) indicaram preferência pelas LP Gradal Top®,<br />
5 (12,5%) pelas LP em uso e 2 (5%) não acusaram preferência<br />
(Tabela 2).<br />
DISCUSSÃO<br />
Tanto pela ida<strong>de</strong> quanto pela adição em suas correções,<br />
as pessoas incluídas no estudo se encontravam<br />
altamente motivadas para prosseguir no uso <strong>de</strong> LP.<br />
Referindo-se aos fatores <strong>de</strong> êxito no uso <strong>de</strong> LP,<br />
Tunnacliffe(6) <strong>de</strong>staca primeiramente a satisfação com<br />
as LP anteriores, critério adotado para a inclusão dos<br />
sujeitos neste estudo.<br />
O <strong>de</strong>sempenho visual com as LP Gradal Top®<br />
em comparação às LP em uso obteve notas superiores<br />
em todos os quesitos pesquisados (Tabela 1 e Gráfico 1).<br />
Tais achados po<strong>de</strong>m refletir os cuidados na montagem e<br />
a tecnologia envolvida. As LP estudadas tiveram suas<br />
zonas ópticas para longe aumentadas em até 15% em<br />
função da redução do erro astigmático efetivo ocorrido<br />
na sua periferia. O <strong>de</strong>senho da lente para cada material,<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 129-33
132<br />
Netto AL, Alves MR, Lui ACF, Lui GAF, Giovedi Filho R, Lui TAF, Murer EB, Shato CWM<br />
ANEXO<br />
Questionário 1. Avaliação dos óculos com lentes progressivas em uso (quando do recebimento dos óculos<br />
do estudo). Avaliar com notas <strong>de</strong> 0 a 10:<br />
1. Acuida<strong>de</strong> visual para longe<br />
2. Acuida<strong>de</strong> visual intermediária<br />
3. Acuida<strong>de</strong> visual para perto<br />
4. Acuida<strong>de</strong> visual dinâmica<br />
5. Avaliação geral do conforto visual<br />
6. Avaliação geral da adaptação aos óculos com as lentes progressivas<br />
7. Avaliação geral da satisfação com os óculos<br />
Questionário 2. Avaliação dos óculos com lentes progressivas fornecidas pelo estudo (após 2 semanas <strong>de</strong><br />
uso). Avaliar com notas <strong>de</strong> 0 a 10:<br />
1. Acuida<strong>de</strong> visual para longe<br />
2. Acuida<strong>de</strong> visual intermediária<br />
3. Acuida<strong>de</strong> visual para perto<br />
4. Acuida<strong>de</strong> visual l dinâmica<br />
5. Avaliação geral do conforto visual<br />
6. Avaliação geral da adaptação aos óculos com as lentes progressivas<br />
7. Avaliação geral da satisfação com os óculos<br />
Questionário 3. Avaliação da preferência final. Assinalar com “X”:<br />
1. Qualida<strong>de</strong> da acuida<strong>de</strong> visual para longe<br />
óculos anteriores ( ) óculos atuais ( ) sem preferência ( )<br />
2. Qualida<strong>de</strong> da acuida<strong>de</strong> visual intermediária<br />
óculos anteriores ( ) óculos atuais ( ) sem preferência ( )<br />
3. Qualida<strong>de</strong> da acuida<strong>de</strong> visual para perto<br />
óculos anteriores ( ) óculos atuais ( ) sem preferência ( )<br />
4. Qualida<strong>de</strong> da acuida<strong>de</strong> visual dinâmica<br />
óculos anteriores ( ) óculos atuais ( ) sem preferência ( )<br />
5. Preferência geral<br />
óculos anteriores ( ) óculos atuais ( ) sem preferência ( )<br />
base e adição, tornaram-nas personalizadas para cada<br />
prescrição e sua superfície externa asférica fizeram-nas<br />
cosmeticamente mais atraentes e aprimoraram suas proprieda<strong>de</strong>s<br />
ópticas(7-8).<br />
CONCLUSÃO<br />
No grupo <strong>de</strong> 40 estudados constatou-se preferência<br />
<strong>de</strong> 33 (82,5%) présbitas pelas LP Gradal Top® em<br />
em comparação com as LP em uso (12,5%). O <strong>de</strong>sempenho<br />
clínico das LP Gradal Top® foi superior às LP em<br />
uso nas avaliações <strong>de</strong> visão <strong>de</strong> longe, <strong>de</strong> perto, intermediária,<br />
visão dinâmica, adaptação, conforto e satisfação<br />
geral com o produto.<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To study the clinical performance of progressive<br />
addition lens (PAL) Gradal Top®, Carl Zeiss Vision<br />
compared with other PAL lenses previously worn by<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 129-33
Avaliação clínica comparativa <strong>de</strong> lentes progressivas na correção da presbiopia<br />
133<br />
presbyopic ametropes. Methods: Forty presbyopes satisfied<br />
with their PAL spectacles (addition
134<br />
ARTIGO ORIGINAL<br />
Facectomia na infância:<br />
quem são nossos pacientes<br />
Phakectomy in childhood: who are our patients<br />
Marcony Rodrigues <strong>de</strong> Santhiago 1 ,Beatriz <strong>de</strong> Abreu Fiúza Gomes 2 ,Newton Kara-José <strong>Jun</strong>ior 3 ,<br />
Noêmia Peixoto da Silva 4 ,Carlos Patrício Navarrete 5 , Armando Stefano Crema 5 , Yoshifume Yamane 6 ,<br />
Sergio Henrique Sampaio Meirelles 7<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Analisar o perfil dos pacientes até 10 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, submetidos à facectomia<br />
no setor <strong>de</strong> catarata do Hospital da Pieda<strong>de</strong>, <strong>de</strong>terminando as principais indicações,<br />
perfil sócioeconômico e características pré-natais nos casos relevantes. Métodos: Foram<br />
analisados retrospectivamente, os dados <strong>de</strong> 60 pacientes com até 10 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>,<br />
submetidos à lensectomia, <strong>de</strong>ntro do período <strong>de</strong> janeiro <strong>de</strong> 2006 a <strong>de</strong>zembro <strong>de</strong> 2007.<br />
Todas as cirurgias foram realizadas no setor <strong>de</strong> catarata do Hospital da Pieda<strong>de</strong>, pelo<br />
mesmo cirurgião. Os responsáveis pelas crianças foram submetidos a questionário.<br />
Resultados: Dos 60 pacientes, 25 eram do sexo feminino (42 %) e 35 do sexo masculino<br />
(58 %). 42 pacientes (70%) apresentavam o diagnóstico <strong>de</strong> catarata congênita, 8 (13%)<br />
tinham subluxação <strong>de</strong> cristalino e 10 (17%) foram submetidos à lensectomia <strong>de</strong>vido à<br />
baixa da acuida<strong>de</strong> visual associada à catarata traumática. Entre as mães dos pacientes<br />
com catarata congênita, 40 (95%) realizaram pré natal com mais <strong>de</strong> 5 consultas, <strong>de</strong>stas<br />
9 mães (22,5%) foram infectadas pelo vírus da rubéola durante a gestação. Nos casos<br />
referentes à subluxação todos os 8 apresentavam síndrome <strong>de</strong> Marfan. Os 10 casos <strong>de</strong><br />
trauma foram em meninos. Conclusões: Foi possível verificar que a gran<strong>de</strong> maioria <strong>de</strong><br />
nossos pacientes submetidos à facectomia apresentava catarata congênita e um número<br />
relevante dos casos encontrava-se ainda relacionado à rubéola. É fundamental diminuir<br />
o tempo entre a suspeita diagnóstica e o atendimento especializado, favorecendo o<br />
prognóstico visual <strong>de</strong>ssas crianças.<br />
Descritores: Catarata/congênito; Catarata/diagnóstico; Catarata/epi<strong>de</strong>miologia;<br />
Ambliopia; Estudos retrospectivos<br />
1<br />
Estagiário do Setor <strong>de</strong> Catarata e Cirurgia Refrativa do Hospital das Clinicas da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São<br />
Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;<br />
2<br />
Pós-graduanda (Mestrado) do Serviço <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral do Rio <strong>de</strong> Janeiro – UFRJ – Rio <strong>de</strong> Janeiro (RJ),<br />
Brasil;<br />
3<br />
Livre-docente, Professor Colaborador da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;<br />
Chefe do Setor <strong>de</strong> Catarata do Hospital das Clinicas da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;<br />
4<br />
Medica Assistente do Setor <strong>de</strong> Catarata do Hospital da Pieda<strong>de</strong> – Rio <strong>de</strong> Janeiro (RJ), Brasil;<br />
5<br />
Chefe do Setor <strong>de</strong> Catarata do Hospital da Pieda<strong>de</strong> – Rio <strong>de</strong> Janeiro (RJ), Brasil;<br />
6<br />
Chefe do Setor <strong>de</strong> Estrabismo do Hospital da Pieda<strong>de</strong> – Rio <strong>de</strong> Janeiro (RJ), Brasil;<br />
7<br />
Chefe do Serviço <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> do Hospital da Pieda<strong>de</strong> – Rio <strong>de</strong> Janeiro (RJ), Brasil.<br />
Pesquisa realizada no setor <strong>de</strong> catarata do Hospital da Pieda<strong>de</strong> – Rio <strong>de</strong> Janeiro – (RJ ), Brasil.<br />
Recebido para publicação em: 23/9/2008 - Aceito para publicação em 28/7/2009<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 134-7
Facectomia na infância: quem são nossos pacientes<br />
135<br />
INTRODUÇÃO<br />
De acordo com a Organização Mundial <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />
a prevalência <strong>de</strong> cegueira na infância varia<br />
<strong>de</strong> acordo com as condições <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento<br />
sócioeconômico e com as taxas <strong>de</strong> mortalida<strong>de</strong><br />
infantil dos países. Atualmente estima-se que a catarata<br />
pediátrica tratável seja responsável por 10 a 20 % dos<br />
casos <strong>de</strong> cegueira na faixa etária até os 10 anos (1) . Representa<br />
ainda uma importante parcela das crianças com<br />
visão subnormal no Brasil (2) .<br />
A cirurgia <strong>de</strong> catarata na infância continua sendo<br />
um <strong>de</strong>safio para a oftalmologia do terceiro milênio, fazendo-se<br />
necessário o seu diagnóstico e tratamento precoce,<br />
visando à obtenção <strong>de</strong> bons resultados funcionais.<br />
A recuperação da transparência do eixo visual não é<br />
suficiente para a um bom resultado, sendo fundamental<br />
o combate à ambliopia por vários anos com equipe<br />
multidisciplinar (3) .<br />
No Brasil, acomete um gran<strong>de</strong> número <strong>de</strong> crianças,<br />
conforme estudos já realizados, po<strong>de</strong>ndo a catarata resultar<br />
<strong>de</strong> malformações oculares congênitas, infecções<br />
intrauterinas, síndromes genéticas, alterações sistêmicas<br />
com erros inatos do metabolismo, hereditarieda<strong>de</strong>, uso <strong>de</strong><br />
medicamentos, trauma, radiação ou ser idiopática. (4-6)<br />
O objetivo do presente estudo foi analisar o perfil<br />
dos pacientes até 10 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, submetidos à facectomia<br />
no setor <strong>de</strong> catarata do Hospital da Pieda<strong>de</strong>, <strong>de</strong>terminando<br />
as principais indicações, perfil sócioeconômico e características<br />
pré-natais nos casos relevantes.<br />
Gráfico 1<br />
Distribuição da amostra em relação ao sexo –<br />
Facectomia na infância no Hospital da Pieda<strong>de</strong><br />
Gráfico 2<br />
Distribuição da amostra quanto ao diagnóstico<br />
pré-operatório – Facectomia na infância<br />
no Hospital da Pieda<strong>de</strong><br />
MÉTODOS<br />
O estudo foi realizado após aprovação em comitê<br />
<strong>de</strong> ética e pesquisa do Hospital Municipal da Pieda<strong>de</strong>.<br />
Foram analisados retrospectivamente os prontuários <strong>de</strong><br />
60 pacientes atendidos no setor <strong>de</strong> catarata congênita<br />
do Hospital da Pieda<strong>de</strong>, entre o período <strong>de</strong> janeiro <strong>de</strong><br />
2006 a outubro <strong>de</strong> 2007,e aplicado questionário<br />
estruturado aos 60 genitores. Utilizou-se como critério<br />
<strong>de</strong> inclusão crianças submetidas à facectomia, até 10 anos<br />
<strong>de</strong> ida<strong>de</strong>. Foram excluídos os prontuários que não apresentavam<br />
exame diagnóstico preciso ou facectomia em<br />
crianças maiores <strong>de</strong> 10 anos. Investigou-se a indicação<br />
da facectomia, sexo, ida<strong>de</strong> ao procurar o serviço<br />
oftalmológico, perfil dos pais através <strong>de</strong> questionário,<br />
intercorrências perinatais, infecções maternas durante a<br />
gestação, uso <strong>de</strong> drogas ou fumo durante a gestação, realização<br />
<strong>de</strong> pré-natal, prematurida<strong>de</strong>, afecções sistêmicas<br />
da criança e malformações associadas.<br />
RESULTADOS<br />
Dos 60 pacientes estudados, 25 eram do sexo feminino<br />
e 35 do sexo masculino . (Gráfico 1). A ida<strong>de</strong> das<br />
crianças submetidas à lensectomia no momento da pesquisa<br />
variou <strong>de</strong> 0 a 10 anos, com média <strong>de</strong> 5,7 ± 3,3 anos.<br />
Quarenta e dois pacientes (70 %) apresentavam catarata<br />
congênita, 8 (13 %) subluxação associada à síndrome<br />
e 10 (17%) catarata relacionada à trauma. (Gráfico 2).<br />
As oito crianças que apresentavam luxação<br />
subtotal do cristalino tiveram diagnóstico <strong>de</strong> Síndrome<br />
<strong>de</strong> Marfan. Observamos ainda que os 10 casos <strong>de</strong> catarata<br />
relacionada a trauma ocorreram em meninos.<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 134-7
136<br />
Santhiago MR, Gomes BAF, Kara-José <strong>Jun</strong>ior N, Peixoto da Silva NP, Navarrete CP, Crema AS, Yamane Y, Meirelles SHS<br />
Nos casos <strong>de</strong> catarata congênita, a suspeita <strong>de</strong> alteração<br />
ocular, por leigo ou pediatra, ocorreu em 95 %<br />
dos casos até os 3 meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>. No entanto, a consulta<br />
e confirmação diagnóstica ocorreu até os 3 meses em<br />
somente 25 % dos pacientes. A maioria dos pacientes foi<br />
consultado 3 meses após a suspeita.<br />
Das mães dos pacientes do grupo com catarata<br />
congênita (42 crianças), 95 % (40 mães) realizaram prénatal<br />
com mais <strong>de</strong> cinco consultas. Destas, 9 apresentaram<br />
diagnóstico sorológico <strong>de</strong> infecção por rubéola durante<br />
a gestação, 2 casos <strong>de</strong> toxoplasmose e houve um<br />
caso <strong>de</strong> sífilis. Duas genitoras não realizaram nenhum<br />
exame pré-natal.<br />
Quanto ao perfil socioeconômico dos pais <strong>de</strong> todas<br />
as crianças envolvidas no estudo, não apenas as com<br />
catarata congênita, verificou-se que a renda familiar na<br />
maioria dos casos (78%) foi <strong>de</strong> 1 a 3 salários mínimos<br />
(Tabela 1). Em relação às genitoras, a maior parte (83%)<br />
apresentava 1° grau incompleto, enquanto que a maioria<br />
dos genitores (55%) apresentava 2° grau incompleto<br />
(Tabela 2). Quarenta e seis pacientes (76%) tinham pais<br />
casados, 7 (12%) viviam com mãe solteira e 7 (12%)<br />
apresentavam pais vivendo em regime <strong>de</strong> concubinato<br />
(Tabela 1). Vinte e cinco mães (42%) <strong>de</strong>clararam-se fumantes<br />
e 10 (17%) disseram ter usado drogas durante a<br />
gestação.<br />
DISCUSSÃO<br />
Estado civil n %<br />
Casado 46 76<br />
Solteiro 7 12<br />
Concubinato 7 12<br />
Renda familiar*<br />
< 1 6 10<br />
1 – 3 47 78<br />
> 3 7 12<br />
* Em salário mínimo<br />
Tabela 1<br />
Estado civil e renda familiar dos genitores<br />
das crianças submetidas à facectomia<br />
no Hospital Municipal da Pieda<strong>de</strong><br />
Tabela 2<br />
Grau <strong>de</strong> instrução dos genitores<br />
das crianças submetidos à facectomia<br />
no Hospital Municipal da Pieda<strong>de</strong>.<br />
Grau <strong>de</strong> instrução Mães Pais<br />
n % n %<br />
Analfabeto 0 0 0 0<br />
1° grau incompleto 50 83,3 19 31,7<br />
1° grau completo 1 1,7 2 3,3<br />
2° grau incompleto 5 8,3 33 55,0<br />
2° grau completo 2 3,3 2 3,3<br />
Superior incompleto 1 1,7 1 1,7<br />
Superior completo 1 1,7 3 5,0<br />
Total 60 100 60 100<br />
Do número estimado <strong>de</strong> 1,4 milhões <strong>de</strong> crianças<br />
cegas no mundo, a catarata é responsável por 190.000<br />
casos e a incidência varia <strong>de</strong> 1 a 3 para cada 10.000<br />
nascidos vivos (1,7) . Associado ao número <strong>de</strong> cirurgias do<br />
cristalino <strong>de</strong>vido a luxação subtotal e trauma, esta conduta<br />
ganha participação fundamental no cenário<br />
sócioeconômico, principalmente no que se refere aos<br />
países em <strong>de</strong>senvolvimento.<br />
A maioria das lensectomias em crianças realizadas<br />
no Hospital da Pieda<strong>de</strong> no período <strong>de</strong> estudo, foi por<br />
conta <strong>de</strong> catarata congênita. Destes casos, 95 % das mães<br />
realizaram pré-natal com mais <strong>de</strong> 5 consultas e em 9<br />
pacientes (22,5%) fez–se diagnóstico sorológico <strong>de</strong> rubéola<br />
e em 2 <strong>de</strong> toxoplasmose. Os dados do presente<br />
estudo foram compatíveis com estudos prévios realizados<br />
no Brasil que i<strong>de</strong>ntificaram a rubéola como causa<br />
em 20,9% (4) , 14,5% (5) e 32,5% (8) . Até o <strong>de</strong>senvolvimento<br />
recente da vacina da Rubéola esta representava o fator<br />
etiológico em 15% <strong>de</strong> todas as cataratas congênitas nos<br />
EUA. No Brasil, a rubéola e a toxoplasmose são a primeira<br />
e a segunda causa infecciosa <strong>de</strong> catarata congênita,<br />
sugerindo falhas na saú<strong>de</strong> pública do país (3,6) .<br />
A maior parte dos genitores do estudo se encontra<br />
na faixa que recebe entre 1 e 3 salários mínimos,<br />
gran<strong>de</strong> parte com 1º grau incompleto. Consi<strong>de</strong>rando o<br />
fato <strong>de</strong> o Hospital Municipal da Pieda<strong>de</strong> aten<strong>de</strong>r<br />
prioritariamente a população <strong>de</strong> baixa renda, parece ser<br />
fundamental o estabelecimento <strong>de</strong> protocolos <strong>de</strong><br />
“screening” evitando o longo tempo <strong>de</strong> espera entre a<br />
suspeita diagnóstica e o atendimento especializado.<br />
O diagnóstico <strong>de</strong> catarata congênita é muitas vezes<br />
difícil e po<strong>de</strong> passar <strong>de</strong>spercebido pelos pais ou pelo<br />
pediatra, principalmente se não apresentar leucocoria (5) .<br />
Foi possível i<strong>de</strong>ntificar que em apenas 25% <strong>de</strong> nossos<br />
casos o atendimento ocorreu <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 3 meses, nos casos<br />
<strong>de</strong> catarata congênita. O diagnóstico precoce associado à<br />
referência ao atendimento especializado seguido <strong>de</strong> conduta<br />
a<strong>de</strong>quada é a maneira mais eficaz <strong>de</strong> combate ao<br />
prognóstico visual <strong>de</strong>sfavorável (9-10) .<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 134-7
Facectomia na infância: quem são nossos pacientes<br />
137<br />
O melhor acesso da população aos serviços<br />
especializados, além <strong>de</strong> programas <strong>de</strong> prevenção realizados<br />
em comunida<strong>de</strong>s carentes po<strong>de</strong> contribuir <strong>de</strong> maneira<br />
significativa na redução da incidência <strong>de</strong> cegueira<br />
irreversível na infância (2,4) . Em muitos casos, as crianças<br />
já se apresentam, no momento do diagnóstico, com<br />
nistagmo, indicando irreversibilida<strong>de</strong>, <strong>de</strong> modo que é<br />
fundamental estabelecer medidas eficazes para reduzir<br />
o tempo entre a suspeita diagnóstica e a primeira consulta<br />
ao especialista (10) . Atualmente é possível se realizar<br />
a facectomia <strong>de</strong> forma segura na infância com excelente<br />
prognóstico visual (1,9) .<br />
ABSTRACT<br />
Objective: To analyze the profile of the patients who were<br />
submitted to phakectomy at the cataract service of the<br />
Hospital da Pieda<strong>de</strong>, un<strong>de</strong>r the age of 10 years old,<br />
evaluating the main indications, the socioeconomic and<br />
gestational profiles in the relevant cases. Methods: Data<br />
of 60 patients un<strong>de</strong>r the age of 10 years old submitted to<br />
lensectomy, were retrospectively analyzed, during the<br />
period between January of 2006 and December of 2007.<br />
All the surgeries were performed at the cataract service<br />
of the Hospital da Pieda<strong>de</strong>, by the same surgeon. Results:<br />
Of the 60 patients, 25 were female (42%) and 35 were<br />
male (58 %). 42 patients (70%) had the diagnostic of<br />
congenital cataract, 8 (13%) had subluxated lens and 10<br />
(17%) had lensectomy for traumatic cataract.<br />
Consi<strong>de</strong>ring congenital cataract patient’s mothers, 40<br />
(95%) un<strong>de</strong>rwent prenatal exams with more than 5<br />
appointments, 9 (22.5%) of them were infected by rubella<br />
virus during the pregnancy. In subluxation cases, 8 had<br />
Marfan’s syndrome. 10 cases of trauma occurred in boys.<br />
Conclusion: It was possible to verify that the majority of<br />
our patients submitted to phakectomy had congenital<br />
cataract and there is an important number of cases that<br />
still associated to rubella. Decreasing time since the<br />
suspect until the specialized consultation, will improve<br />
the visual prognosis of the children.<br />
Keywords: Cataract/congenital; Cataract/<br />
diagnosis; Cataract/ epi<strong>de</strong>miology; Amblyopia;<br />
Retrospectives studies<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Gilbert C, Foster A.Childhood blindness in the context of<br />
VISION 2020—the right to sight.Bull World Health Organ.<br />
2001;79(3):227-32.<br />
2. Tartarella MB, Nakano K, Castro CT, Martins AP. Visão subnormal<br />
em crianças. Arq Bras Oftalmol. 1991;54(5):221-4.<br />
3. Ventura M. Catarata congênita. In: Rezen<strong>de</strong> F. Cirurgia <strong>de</strong><br />
catarata. 2a ed. Rio <strong>de</strong> Janeiro: Cultura Médica; 2002.<br />
4. Oliveira ML, Di Giovanni ME, Porfirio Neto Jr F, Tartarella<br />
MB. Catarata congênita: aspectos diagnósticos, clínicos e<br />
cirúrgicos em pacientes submetidos a lensectomia. Arq Bras<br />
Oftalmol. 2004;67(6):921-6.<br />
5. Adam Netto A, Peres SO. Catarata na infância: estudo <strong>de</strong><br />
106 casos. Rev Bras Oftalmol. 1998;57(12):903-8.<br />
6. Kitadai SP, Bonomo PP. Catarata congênita: freqüência<br />
etiológica. Arq Bras Oftalmol. 1994;57(6):404-6.<br />
7. Hoyt CS, Good WV. The many challenges of childhood blindness.<br />
Br J Ophthalmol. 2001;85(10):1145-6.<br />
8. Cruz CB, Endriss D, Ventura B, Ventura L. Catarata na infância:<br />
perfil socioeconômico, gestacional e <strong>de</strong>senvolvimento<br />
neuropsicomotor. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(1):9-13.<br />
9. Zetterström C, Kugelberg M. Paediatric cataract surgery. Acta<br />
Ophthalmol Scand. 2007;85(7):698-710.<br />
10. Mérula RV, Fernan<strong>de</strong>s LC. Catarata Infantil: importância do<br />
diagnóstico e tratamento precoces. Arq Bras Oftalmol.<br />
2005;68(3):299-305.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência:<br />
Marcony R. Santhiago<br />
Rua Ataulpho Coutinho, nº 200, apt 1202<br />
Condomínio Mandala - Barra da Tijuca<br />
CEP 22793-520 - Rio <strong>de</strong> Janeiro - RJ - Brasil<br />
E-mail: marconysanthiago@hotmail.com<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 134-7
138<br />
ARTIGO ORIGINAL<br />
Tratamento aditivo do ceratocone<br />
por ‘crosslinking’ do colágeno após implante<br />
<strong>de</strong> anel <strong>de</strong> Ferrara<br />
Addictive treatment of keratoconus with collagen<br />
crosslinking after Ferrara ring implant<br />
Edna Almodin 1 , Steve Arschinoff 2 , Juliana Almodin 3 , Paulo Ferrara 4<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Este trabalho tem como objetivo relatar experiência com utilização do<br />
crosslinking após implante <strong>de</strong> anel intracorneano <strong>de</strong> Ferrara (Ferrara Ophtalmic)<br />
visando a melhora refrativa e estabilização corneana. Métodos: Seis pacientes com<br />
ida<strong>de</strong> entre 26 e 38 anos foram submetidos ao tratamento com crosslinking após implante<br />
<strong>de</strong> anel <strong>de</strong> Ferrara. Cinco pacientes receberam 2 segmentos <strong>de</strong> anel e um paciente<br />
recebeu um segmento. Depois <strong>de</strong> 4 a 55 meses os pacientes foram submetidos a aplicação<br />
do “crosslinking” com ultra-violeta <strong>de</strong> acordo com o protocolo estabelecido por Seiler<br />
& cols. Resultados: Quatro olhos apresentaram alteração progressiva da refração e 2<br />
apresentaram refração sem alteração progressiva. A topografia mostrou queda<br />
acentuada da curvatura e o estudo da lâmpada <strong>de</strong> fenda mostrou anel em boa<br />
profundida<strong>de</strong> durante um ano <strong>de</strong> pós-operatório em 100% dos olhos. A microscopia<br />
especular não mostrou alteração significativa e a acuida<strong>de</strong> visual se mostrou semelhante<br />
ao pré-operatório. Conclusão: O crosslinking po<strong>de</strong>rá ajudar a manter ceratocones<br />
estáveis, não-somente nos casos <strong>de</strong> progressão, mas também nos cones evolutivos com<br />
implante <strong>de</strong> anel.<br />
Descritores: Ceratocone/cirurgia; Anel intraestromal; Córnea/cirurgia; Córnea/<br />
patologia; Acuida<strong>de</strong> visual; Agentes fotossensibilizantes/uso terapêutico; Riboflavina/<br />
uso terapêutico; Raios ultravioleta; Topografia da córnea<br />
1<br />
Mestre, Diretora do Hospital <strong>de</strong> Olhos Provisão - Maringá (PR), Brasil;<br />
2<br />
Professor da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Toronto-Canadá York Finch General Hospital, Toronto;<br />
3<br />
Médica oftalmologista do Hospital <strong>de</strong> Olhos Provisão - Maringá (PR), Brasil; Assistente do Departamento <strong>de</strong> Glaucoma do Instituto<br />
<strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> Ta<strong>de</strong>u Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;<br />
4<br />
Professor da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil;<br />
Recebido para publicação em: 7/3/2009 - Aceito para publicação em 29/7/2009<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45
Tratamento aditivo do ceratocone por ‘crosslinking’ do colágeno após implante <strong>de</strong> anel <strong>de</strong> Ferrara<br />
139<br />
INTRODUÇÃO<br />
D<br />
es<strong>de</strong> a década <strong>de</strong> 40, vários pesquisadores<br />
têm se esforçado na tentativa <strong>de</strong><br />
estabilizar asectasias <strong>de</strong> córneas evitando<br />
o transplante. Recentemente bons resultados têm<br />
sido obtidos com implante <strong>de</strong> anel intraestromal (1) .<br />
O implante <strong>de</strong> anel intra-estromal tem <strong>de</strong>monstrado<br />
estabilização corneana por longo período e tem<br />
ajudado a diminuir <strong>de</strong> maneira significativa as filas<br />
<strong>de</strong> pacientes em espera para transplante (2) . Algumas<br />
formas <strong>de</strong> anel intraestromal têm sido relatadas (3) ,<br />
porém sempre com o intuído <strong>de</strong> evitar o transplante,<br />
principalmente nos pacientes com intolerância à<br />
lentes <strong>de</strong> contato (4) . Apesar dos resultados<br />
animadores nas últimas décadas, alguns autores em<br />
longo follow-up têm relatado em 5% dos casos piora<br />
na acuida<strong>de</strong> visual (AV) se comparado ao préoperatório<br />
(5) . Tem sido <strong>de</strong>monstrado a possibilida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> enrijecimento da córnea através do aumento do<br />
número <strong>de</strong> ligações cruzadas entre as fibras <strong>de</strong><br />
colágeno, com a utilização <strong>de</strong> irradiação ultravioleta<br />
(UV) associada ao uso da substância<br />
fotossensibilizadora, riboflavina (crosslinking) (6) .<br />
Relatos mais recentes têm <strong>de</strong>monstrado que esta<br />
associação provoca apoptose dos queratócitos<br />
atingindo até 300 micras <strong>de</strong> profundida<strong>de</strong> na córnea.<br />
Esta população <strong>de</strong> queratócitos é recomposta em<br />
até 6 meses, e <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que se respeite o limite <strong>de</strong> 400<br />
micras na espessura corneana não foi evi<strong>de</strong>nciado<br />
danos ao endotélio, cristalino ou retina (7) .<br />
Pesquisadores têm <strong>de</strong>monstrado a utilização do<br />
crosslinking em keratectasias após Lasik (8) . O recente<br />
alargamento das indicações na utilização <strong>de</strong>sta nova<br />
metodologia tem sido utilizado no tratamento <strong>de</strong><br />
úlceras corneanas, melting e ceratopatia bolhosa (9) .<br />
Este trabalho tem o propósito <strong>de</strong> relatar nossa<br />
experiência com utilização do crosslinking após<br />
implante <strong>de</strong> anel intracorneano <strong>de</strong> Ferrara (Ferrara<br />
Ophtalmic) visando melhora refrativa e estabilização<br />
corneana neste grupo <strong>de</strong> pacientes.<br />
MÉTODOS<br />
Após aprovação pelo comitê <strong>de</strong> ética do Hospital<br />
Almodin Ltda. e consentimento esclarecido<br />
informado, seis pacientes com ida<strong>de</strong> entre 26 e 38<br />
<strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, sendo 5 masculinos e 1 feminino foram<br />
submetidos ao tratamento com crosslinking após<br />
implante <strong>de</strong> anel <strong>de</strong> Ferrara. Dentre estes, quatro<br />
(67%) tiveram piora da AV e aumento progressivo<br />
na refração após três meses do implante <strong>de</strong> anel, e<br />
dois (33%) pacientes tiveram extrusão do segmento<br />
inferior após 2.2 e 2.8 anos após o implante e apesar<br />
<strong>de</strong> ainda não apresentarem piora progressiva foram<br />
incluídos no grupo <strong>de</strong> estudo.<br />
O implante <strong>de</strong> anel <strong>de</strong> Ferrara foi realizado<br />
com anestesia local (colírio anestésico). A incisão<br />
foi realizada no eixo <strong>de</strong> maior curvatura corneana<br />
na profundida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 80% da paquimetria local. Foi<br />
realizado tunelização na zona óptica <strong>de</strong> 5mm. Cinco<br />
<strong>de</strong>stes pacientes receberam 2 segmentos <strong>de</strong> anel e<br />
um paciente recebeu apenas 1 segmento inferior.<br />
No pós-operatório foi utilizado anti-inflamatório<br />
não hormonal (cetrolaco <strong>de</strong> trometamina) <strong>de</strong> 15/<br />
15 minutos por 3 hs, associação <strong>de</strong> corticói<strong>de</strong> com<br />
antibiótico (prednisona e gatifloxacino) por 7 dias<br />
e anti-inflamatório não hormonal cetrolaco <strong>de</strong><br />
trometamina <strong>de</strong> 15/15 minutos por 3 h. Entre 4 a 55<br />
meses após o implante <strong>de</strong> Anel, os pacientes foram<br />
submetidos à aplicação do crosslinking com UVA e<br />
Riboflavina, <strong>de</strong> acordo com protocolo estabelecido<br />
por Seiler & cols. (6) . Suscintamente, após a<br />
<strong>de</strong>sepitelização corneana da zona óptica central <strong>de</strong><br />
9 mm, a riboflavina foi aplicada <strong>de</strong> 5/5 minutos durante<br />
30 minutos e intercalada com lavagem <strong>de</strong><br />
solução balanceada <strong>de</strong> BSS a cada 2.5 minutos após<br />
cada aplicação <strong>de</strong> riboflavina.<br />
Após 30 minutos, os pacientes eram<br />
examinados na lâmpada <strong>de</strong> fenda para<br />
reconhecimento <strong>de</strong> flare amarelado na câmara anterior<br />
e <strong>de</strong>pois expostos ao UVA (370nm, 3nW /<br />
cm²) por mais 30 minutos acrescidos da mesma dose<br />
<strong>de</strong> riboflavina, uma gota <strong>de</strong> 5/5 minutos (6<br />
aplicações) intercaladas por lavagem com solução<br />
balanceada <strong>de</strong> BSS após 2.5 minutos <strong>de</strong> cada<br />
aplicação da riboflavina. Após o término do<br />
procedimento utilizamos lentes <strong>de</strong> contacto<br />
gelatinosas terapêutica por 5 a 7 dias no pósoperatório<br />
até reepitelização total da córnea. Os<br />
pacientes fizeram uso <strong>de</strong> colírios <strong>de</strong> antibiótico por<br />
uma semana e lágrimas artificiais por um mês,<br />
associado analgésico oral por 24 h. Utilizamos<br />
corticói<strong>de</strong> local (prednisona) somente após a<br />
reepitelização total da córnea por mais uma semana.<br />
O seguimento pós-operatório dos pacientes<br />
foi realizado no primeiro, terceiro, sexto e décimo<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45
140<br />
Almodin E, Arschinoff S, Almodin J, Ferrara P<br />
Tabela 1<br />
Acuida<strong>de</strong> visual média e <strong>de</strong>svio padrão<br />
Pré op. 1 mês 3 meses 6 meses 12 meses<br />
Média 0,073 0,532 0,53 0,46 0,52<br />
DP 0,036 0,223 0,116 0,202 0,117<br />
Tabela 2<br />
Topografia (Pentacam) pré e pós-anel <strong>de</strong> Ferrara<br />
Pré-op. 1 mês 3 meses 6 meses 1 ano<br />
Média 52,52 46,30 46,50 46,40 46,02<br />
Desvio Padrão 6,67 4,88 4,32 3,04 3,10<br />
Tabela 3<br />
Progressão da curvatura máxima pelo Pentacan<br />
Pentacan<br />
Pré-operatório 49,4<br />
1 mês 39,8<br />
3 meses 41,3<br />
6 meses 42,2<br />
1 ano 42,9<br />
Tabela 4<br />
Acuida<strong>de</strong> visual pré- e pós-operatório<br />
em ‘Crosslinking’<br />
Pré- 1 mês 12 meses<br />
operatório pós op. pós op.<br />
Média 30,83 30,83 23,33<br />
Desvio padrão 14,97 12,01 8,16<br />
Tabela 5<br />
Refração média e <strong>de</strong>svio padrão<br />
Pré-operatório 1 mês 12 meses<br />
Média -4,41 -4,17 -3,38<br />
Desvio padrão 4,98 5,01 4,47<br />
Tabela 6<br />
Media topográfica pré e pós-operatória<br />
Pré-operatório 1 mês 12 meses<br />
Média 47,45 47,43 47,1<br />
Desvio padrão 4,44 3,95 3,56<br />
Tabela 7<br />
Microscopia especular<br />
Pré-operatório 1 mês 12 meses<br />
Média 2857 2886 2877<br />
Desvio padrão 298 224 270<br />
segundo mês após anel <strong>de</strong> Ferrara e primeiro,<br />
terceiro, e doze meses após “crosslinking”, incluindo<br />
medida <strong>de</strong> AV, refração, topografia <strong>de</strong> córnea com<br />
Pentacam (Oculus Pentacam), lâmpada <strong>de</strong> fenda<br />
(Topcon) e microscopia especular da córnea<br />
(Microscopia especular <strong>de</strong> contato Conam)<br />
Todos os procedimentos foram realizados pelo<br />
mesmo cirurgião (E.A).<br />
RESULTADOS<br />
Resultados pós-cirurgia <strong>de</strong> Anel <strong>de</strong> Ferrara e<br />
pré-crosslinking:<br />
Os pacientes obtiveram melhora <strong>de</strong> AV com<br />
correção, em 100% dos casos, mas após 3 meses estes<br />
casos apresentaram baixa <strong>de</strong> AV progressiva, como<br />
mostra o gráfico 1 e tabela 1.<br />
O estudo da refração <strong>de</strong>stes pacientes mostrou<br />
que 4 olhos (67%) implantados com anel<br />
apresentaram alteração progressiva <strong>de</strong> refração e 2<br />
olhos (33%) apresentavam refração sem alteração<br />
progressiva, mas haviam sofrido extrusão <strong>de</strong> anel e<br />
reimplante (Gráfico 2).<br />
A topografia (Pentacam) mostra que houve<br />
queda acentuada na curvatura máxima <strong>de</strong>stes cones<br />
no primeiro mês e não houve progressão significativa<br />
nesta curvatura durante um ano em 5 olhos (83%),<br />
sendo que em um olho (17%) apresentou alteração<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45
Tratamento aditivo do ceratocone por ‘crosslinking’ do colágeno após implante <strong>de</strong> anel <strong>de</strong> Ferrara<br />
141<br />
Gráfico 1<br />
Acuida<strong>de</strong> visual pré e pós-anel <strong>de</strong> Ferrara<br />
Gráfico 2<br />
Refração em equivalente esférico<br />
pré e pós-anel <strong>de</strong> Ferrara<br />
Gráfico 3<br />
Média (Pentacam) pré e pós-anel <strong>de</strong> Ferrara<br />
Gráfico 4<br />
Topografia (Pentacam) do olho com alteração<br />
progressiva <strong>de</strong> curvatura<br />
Gráfico 5<br />
Avaliação do astigmatismo topográfico<br />
pós-implante <strong>de</strong> anel <strong>de</strong> Ferrara<br />
Grafico 6<br />
Microscopia especular <strong>de</strong> contato<br />
pré e após 1 ano <strong>de</strong> anel <strong>de</strong> Ferrara<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45
142<br />
Almodin E, Arschinoff S, Almodin J, Ferrara P<br />
Gráfico 7<br />
Acuida<strong>de</strong> visual pré x pós-operatório<br />
<strong>de</strong> ‘Crosslinking’<br />
Gráfico 8<br />
Resultado refracional pós-operatório<br />
Gráfico 9<br />
Media topográfica pós-operatória pelo Pentacan<br />
Gráfico 10<br />
Comportamento individual <strong>de</strong> cada<br />
paciente na topografia (Pentacam)<br />
Gráfico 11<br />
Avaliação topográfica pós-’Crosslinking’<br />
após anel <strong>de</strong> Ferrara<br />
Gráfico 12<br />
Avaliação do astigmatismo<br />
pré e pós-’Crosslinking’ após anel <strong>de</strong> Ferrara<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45
Tratamento aditivo do ceratocone por ‘crosslinking’ do colágeno após implante <strong>de</strong> anel <strong>de</strong> Ferrara<br />
143<br />
Gráfico 12<br />
Avaliação do astigmatismo<br />
pré e pós-’Crosslinking’ após anel <strong>de</strong> Ferrara<br />
progressiva da curvatura máxima após 3 meses <strong>de</strong><br />
cirurgia (Gráfico 3 e Tabela 2).<br />
Apenas um olho (17%) mostra progressão da<br />
curvatura máxima (Tabela 3, Gráfico 4).<br />
O astigmatismo topográfico corneano, 12<br />
meses após o implante do anel, mostrou que 5 olhos<br />
apresentavam a mesma curvatura máxima pósoperatória<br />
<strong>de</strong> um mês e apenas um olho apresentou<br />
aumento da curvatura máxima no pós-operatório<br />
tardio. Em 4 pacientes a curvatura máxima se<br />
manteve, porém houve aumento na diferença entre<br />
o K1 e K2.<br />
O estudo <strong>de</strong> lâmpada <strong>de</strong> fenda mostrou anel<br />
em boa profundida<strong>de</strong> durante um ano <strong>de</strong> pósoperatório<br />
em 100% <strong>de</strong>stes olhos, porém 2 <strong>de</strong>stes<br />
olhos tiveram extrusão <strong>de</strong> um segmento inferior <strong>de</strong><br />
anel 2,2 e 2,8 anos <strong>de</strong> pós-operatório <strong>de</strong> implante<br />
<strong>de</strong> anel intraestromal.<br />
A microscopia especular não mostrava<br />
alteração significativa (Gráfico 6).<br />
Resultados pós-crosslinking:<br />
A acuida<strong>de</strong> visual <strong>de</strong>stes olhos se mostrou<br />
semelhante ao pré-operatório tendo apenas ganho<br />
máximo <strong>de</strong> AV <strong>de</strong> uma linha em 2 casos e ganho <strong>de</strong><br />
0,5 linha <strong>de</strong> visão em um caso.<br />
Em 100% dos casos não houve perda no<br />
equivalente esférico quando comparada a refração<br />
pré-operatória com a refração pós-operatória <strong>de</strong> um<br />
ano. Em um caso permaneceu o mesmo equivalente<br />
esférico, em 3 casos houve ganho <strong>de</strong> 0,50 D, um caso<br />
ganho <strong>de</strong> 2 D e um caso ganho <strong>de</strong> 3 D (Gráfico 8 e<br />
Tabela 5).<br />
A média topográfica pelo Pentacam mostrou<br />
que não houve alteração significativa na curvatura<br />
máxima corneana nos pacientes submetidos ao<br />
crosslinking. Houve variação <strong>de</strong> 0,35D na média<br />
<strong>de</strong>stes exames. O gráfico individual <strong>de</strong>stes pacientes<br />
mostrou que a topografia pós-operatória <strong>de</strong> um ano,<br />
permaneceu a mesma do pré-operatório em 4 olhos<br />
(66%), diminuiu 1D em um olho (17%) e diminuiu<br />
3 D em um olho (17%) (Gráfico 9, 10 e Tabela 6).<br />
No caso em que a topografia mostrava<br />
evolução progressiva após anel, houve estabilização<br />
na curvatura corneana após o crosslinking.<br />
O astigmatismo corneano topográfico revelou<br />
que 3 olhos apresentaram a mesma curvatura<br />
máxima pré-operatória, um olho diminuiu 2 D na<br />
curvatura máxima, um olho diminuiu 1 D na<br />
curvatura máxima e apenas um olho apresentou<br />
aumento da curvatura máxima <strong>de</strong> 1 D no pósoperatório<br />
tardio, mas os 6 olhos apresentaram<br />
menor diferença entre o K1 e K2.<br />
O gráfico mostra diminuição do astigmatismo<br />
topográfico em 100% dos casos.<br />
Lâmpada <strong>de</strong> fenda:<br />
O estudo <strong>de</strong> lâmpada <strong>de</strong> fenda mostrou anel<br />
em boa profundida<strong>de</strong> durante um ano <strong>de</strong> pósoperatório<br />
em 100% <strong>de</strong>stes olhos, e nenhum <strong>de</strong>stes<br />
olhos teve extrusão ou <strong>de</strong>slocamento <strong>de</strong> nenhum<br />
segmento <strong>de</strong> anel, com nenhuma modificação <strong>de</strong><br />
cor ou e<strong>de</strong>ma corneano no pós-operatório tardio.<br />
Microscopia Especular:<br />
A microscopia especular também não mostra<br />
alteração significativa comparando o pré com o pósoperatório<br />
tardio <strong>de</strong> crosslinking.<br />
DISCUSSÃO<br />
Nossa experiência com anel <strong>de</strong> Ferrara por 11<br />
anos corrobora dados <strong>de</strong> outros autores, confirmando<br />
que o efeito do anel produz queda acentuada da<br />
curvatura corneana, trazendo também efeito<br />
refrativo, se implantados <strong>de</strong> acordo com o<br />
nomograma <strong>de</strong> Ferrara (10) . O estudo <strong>de</strong>ste grupo<br />
comprova o efeito do anel, porém 5% dos anéis<br />
intraestromais implantados, como já se afirma na<br />
literatura, mostra algum tipo <strong>de</strong> intercorrência, como<br />
aumento progressivo da curvatura corneana, da<br />
refração esférica ou do astigmatismo, extrusão ou<br />
<strong>de</strong>slocamento do anel (5,7) . Na nossa casuística em 4<br />
pacientes a curvatura máxima se manteve, porém<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45
144<br />
Almodin E, Arschinoff S, Almodin J, Ferrara P<br />
houve aumento na diferença entre o K1 e K2<br />
ocorrendo aumento <strong>de</strong> astigmatismo corneano, o que<br />
justificava a baixa progressiva na acuida<strong>de</strong> visual e<br />
refração em equivalente esférico <strong>de</strong>stes olhos<br />
(Gráfico 5). Dos dois pacientes que tiveram extrusão<br />
<strong>de</strong> um segmento do anel, um mostrava aumento<br />
progressivo da curvatura corneana e da refração,<br />
mesmo após o reimplante (Gráfico 4, Tabela 3).<br />
Nestes casos citados, o crosslinking pô<strong>de</strong> nos auxiliar,<br />
mostrando estabilida<strong>de</strong> da refração em um ano. Não<br />
houve nenhuma extrusão, e o tratamento com o<br />
crosslinking não propiciou redução significativa da<br />
curvatura máxima como ocorre no implante do anel.<br />
Nos casos em estudo, verificamos que a maior<br />
curvatura corneana após o implante do anel se<br />
manteve a mesma curvatura ou houve queda <strong>de</strong> 1 a<br />
2 D nas ceratometrias máximas após o crosslinking<br />
(Gráfico 10, Tabela 6). Porém houve redução<br />
significativa no astigmatismo corneano, o que<br />
melhorou a refração e a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> visão, mesmo<br />
que não tenha trazido melhora acentuada em ganhos<br />
<strong>de</strong> linha <strong>de</strong> visão (Gráfico 12). A diferença entre K1<br />
e K2 mostrou menor astigmatismo corneano, o que<br />
justifica, mesmo sem ganhos <strong>de</strong> linhas <strong>de</strong> visão, a<br />
melhora que os pacientes referiam na qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
visão, comparando o pré com o pós-operatório.<br />
Como o anel mostra melhora refrativa<br />
significativa, com melhora da AV e redução<br />
acentuada na curvatura corneana e na refração<br />
(Gráfico 1-3, Tabela 1-2), e o crosslinking não<br />
apresenta a mesma performance refrativa, com<br />
alterações mínimas na AV, curvatura corneana e<br />
refração (Gráfico 7-10, Tabela 4-6). Não houve<br />
nenhuma alteração significativa na microscopia<br />
especular <strong>de</strong>stes pacientes, nos mostrando que<br />
respeitando as 400µ <strong>de</strong> espessura corneana, como<br />
relatado na literatura, não há lesão a nível <strong>de</strong><br />
endotélio (7,11) . Nenhuma alteração <strong>de</strong> cristalino ou<br />
retina foram observados nestes casos e nenhuma<br />
intercorrência per ou pós-operatória, portanto<br />
nenhum efeito adverso, o que nos mostra a segurança<br />
da técnica já <strong>de</strong>scrita por vários autores (7,8,11) .<br />
CONCLUSÃO<br />
Muito ainda temos que estudar em<br />
ceratocone, biomecânica e flexibilida<strong>de</strong> corneana.<br />
Estudos <strong>de</strong>vem ser feitos para colocar os parâmetros<br />
<strong>de</strong> indicação e limites entre as duas técnicas, pois<br />
senão estaremos congelando córneas com refrações<br />
que po<strong>de</strong>m ser melhoradas com o implante <strong>de</strong> anel.<br />
Faz-se necessário pesquisas para avaliar os limites<br />
do crosslinking e do implante do anel. Cremos que<br />
isto venha ajudar a normatizar a utilização das duas<br />
técnicas. Desta maneira po<strong>de</strong>remos melhorar a AV<br />
naqueles que tenham má qualida<strong>de</strong> refrativa e<br />
<strong>de</strong>pois fazermos o crosslinking para estabilização<br />
<strong>de</strong>stas córneas. O crosslinking como primeira escolha<br />
<strong>de</strong>veria ser utilizado apenas nas córneas que tenham<br />
boa qualida<strong>de</strong> refrativa. Mas, <strong>de</strong>vemos sempre abrir<br />
um leque para novas tecnologias que vem se<br />
<strong>de</strong>spontando.<br />
O crosslinking, técnica <strong>de</strong> fácil acesso, po<strong>de</strong>rá<br />
nos ajudar a manter ceratocones estáveis e cada vez<br />
menor as filas <strong>de</strong> espera para transplantes. Não<br />
somente nos cones em progressão, mas também nos<br />
cones evolutivos com implante <strong>de</strong> anel po<strong>de</strong>mos<br />
utilizar o crosslinking. Apesar <strong>de</strong> os resultados serem<br />
animadores, consi<strong>de</strong>ramos serem iniciais, e <strong>de</strong>vem<br />
ser corroborados por outros centros.<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To <strong>de</strong>scribe our experience with crosslinking<br />
after Ferrara ring implant for better vision and corneal<br />
stabilization. Methods: six patients with age of 26 - 38<br />
years old had treatment with crosslinking after Ferrara<br />
ring implant. Five patients had 2 ring segments implanted<br />
and one patient had one segment implanted.<br />
After 4 to 55 months the patients were submitted to<br />
crosslinking with UVA light according to Seiler et al<br />
protocol. Results: Four eyes had progressive alteration<br />
of refraction and 2 patients had no alteration of refraction.<br />
The topography showed flattener curvature<br />
and at the slip lamp 100% of the eyes had good <strong>de</strong>pth<br />
after one year post operatively. The specular microscopy<br />
didn’t show any significant alteration and the<br />
visual acuity was similar before the procedure. Conclusion:<br />
The crosslinking may help to maintain stable<br />
keratoconus, not only in progression cases, but also in<br />
evolutive keratoconus with ring implant.<br />
Keywords: keratoconus/surgery; Intra corneal<br />
ring; Cornea/surgery; Cornea/pathology; Visual acuity;<br />
Photosensitizing agents/therapeutic use; Riboflavin/therapeutic<br />
use; Ultraviolet rays; Corneal topography<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45
Tratamento aditivo do ceratocone por ‘crosslinking’ do colágeno após implante <strong>de</strong> anel <strong>de</strong> Ferrara<br />
145<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Kwitko S, Severo NS. Ferrara intracorneal ring segments for<br />
keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2004;30(4):812-20.<br />
2. Lovisolo CF, Fleming JF. Intracorneal ring segments for iatrogenic<br />
keratectasia after laser in situ keratomileusis or<br />
photorefractive keratectomy. J Refract Surg. 2002;18(5):535-41.<br />
3. Kanellopoulos AJ, Pe LH, Perry HD, Donnenfeld ED. Modified<br />
intracorneal ring segment implantations (INTACS) for<br />
the management of mo<strong>de</strong>rate to advanced keratoconus: efficacy<br />
and complications. Cornea. 2006;25(1):29-33.<br />
4. Alio JL, Shabayek MH, Artola A. Intracorneal ring segments<br />
for keratoconus correction: long-term follow-up. J Cataract<br />
Refract Surg. 2006;32(6):978-85.<br />
5. Kymionis GD, Siganos CS, Tsiklis NS, Anastasakis A, Yoo SH,<br />
Pallikaris AI, et al. Long-term follow-up of Intacs in keratoconus.<br />
Am J Ophthalmol. 2007;143(2):236-44.<br />
6. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced<br />
collagen crosslinking for the treatment of keratoconus.<br />
Am J Ophthalmol. 2003;135(5):620-7.<br />
7. Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, Trokel S, Seiler T. Safety of<br />
UVA-riboflavin cross-linking of the cornea. Cornea.<br />
2007;26(4):385-9.<br />
8. Hafezi F, Kanellopoulos J, Wiltfang R, Seiler T. Corneal<br />
collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet A to<br />
treat induced keratectasia after laser in situ<br />
keratomileusis. J Cataract Refract Surg.<br />
2007;33(12):2035-40. Comment in: J Cataract Refract<br />
Surg. 2008;34(6):879; author reply 879.<br />
9. Spoerl E, Wollensak G, Seiler T. Increased resistance of<br />
crosslinked cornea against enzymatic digestion. Curr Eye Res.<br />
2004;29(1):35-40.<br />
10. Miranda D, Sartori M, Francesconi C, Allemann N,<br />
Ferrara P, Campos M. Ferrara intrastromal corneal ring<br />
segments for severe keratoconus. J Refract Surg.<br />
2003;19(6):645-53.<br />
11. Seiler T, Hafezi F. Corneal cross-linking-induced stromal <strong>de</strong>marcation<br />
line. Cornea. 2006;25(9):1057-9.<br />
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:<br />
Edna Almodin<br />
Rua Silva Jardim, nº 359 - Centro<br />
CEP 87013-000 - Maringá -PR - Brasil<br />
TEL: 44 3262-2061 FAX:44 3225-1162<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 138-45
146<br />
ARTIGO ORIGINAL<br />
Endoscopic cyclophotocoagulation in<br />
refractory glaucomas: a long term study<br />
Ciclofotocoagulação endoscópica em glaucomas refratários<br />
com longo tempo <strong>de</strong> seguimento<br />
Francisco Eduardo Lima 1,2,3 , José Beniz Neto 1,2 , Daniela Toscano 3 , Durval Moraes <strong>de</strong> Carvalho 2,3 ,<br />
Marcos Pereira <strong>de</strong> Ávila 1,2,3<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To evaluate the safety and efficacy of endoscopic cyclophotocoagulation (ECP)<br />
in the treatment of refractory glaucomas. Methods: The preoperative and postoperative<br />
courses of 539 eyes of 539 patients with refractory glaucoma who un<strong>de</strong>rwent ECP and<br />
had a minimum 5 years follow-up were retrospectively reviewed. All procedures were<br />
performed by a single surgeon (FEL). Eyes that were inclu<strong>de</strong>d had un<strong>de</strong>rgone at least<br />
one incisional glaucoma surgery and had intraocular pressure (IOP) equal to or above<br />
35 mmHg on maximum tolerated medical therapy, and a visual acuity better than light<br />
perception. Success was <strong>de</strong>fined as IOP greater than 6 mmHg and lower than 22 mmHg<br />
after 5 years postoperatively, with or without topical anti-hypertensive therapy. ECP<br />
inclu<strong>de</strong>d 210° of the ciliary body, corresponding to 2 to 9 hours in the right eye and from<br />
3 to 10 hours in the left eye, including the anterior third of the pars plana. Results: The<br />
mean follow-up was 88.9 + 10.3 months (range 60 to 108 months). Mean preoperative<br />
IOP was 38.1 ± 6.5 mmHg, and postoperative IOP was 12.1 ± 3.4 mmHg, with or without<br />
topical antiglaucomatous medication (p
Endoscopic cyclophotocoagulation in refractory glaucomas: a long term study<br />
147<br />
INTRODUCTION<br />
Glaucoma is the second leading cause ofblindness<br />
worldwi<strong>de</strong> (1) . Cyclo<strong>de</strong>structive procedures<br />
have been used to treat glaucoma in patients<br />
for whom conventional filtration surgery has failed or<br />
has a poor predicted outcome (2,3) .<br />
Ablation of the ciliary body lowers intraocular<br />
pressure by <strong>de</strong>creasing the secretion of aqueous humor (4-6) .<br />
Most cyclo<strong>de</strong>structive procedures are performed<br />
by means of the transscleral route, either by freezing the<br />
ciliary body or by coagulating it with laser energy.<br />
However, this approach is limited by significant<br />
complications, treatment failure, and hypotony. These<br />
difficulties arise from the inability to visualize the ciliary<br />
process during the treatment, resulting in over – or un<strong>de</strong>r<br />
treatments as well as incorporation of non-aqueous<br />
producing tissue in the treatment zone. (4,5)<br />
Endoscopic cyclophotocoagulation (ECP) has the<br />
unique ability of simultaneous visualization and<br />
treatment of the ciliary body through a pars plana or<br />
anterior chamber approach; it offers the possibility of<br />
selectively treating the ciliary body epithelium. On the<br />
other hand the disadvantage is the learning curve, the<br />
risk of lens damage in a phakic eye, zonular damage,<br />
and the risk inherent in any intraocular procedure. (8)<br />
Uram <strong>de</strong>scribed the technique of dio<strong>de</strong> laser<br />
cyclophotocoagulation through an endoscopic system in<br />
1992, reporting a series of 10 patients with neovascular<br />
glaucoma (7) .<br />
Trevisani et al. (10) had carried out histological<br />
comparison between eyes treated with ECP and<br />
transscleral cyclophotocoagulation, and had conclu<strong>de</strong>d<br />
that the endoscopic route caused focal ablation of the<br />
ciliary epithelium, without <strong>de</strong>struction of the ciliary<br />
muscle while the transscleral route provoked coagulative<br />
alterations in stroma and in the ciliary muscle.<br />
Due to the lack of studies evaluating long term<br />
follow up, the purpose of our study is to evaluate the safety<br />
and efficacy of ECP in the treatment of refractory<br />
glaucoma.<br />
METHODS<br />
This was a retrospective, non-comparative study.<br />
The office charts off all patients who un<strong>de</strong>rwent ECP at<br />
Centro Brasileiro <strong>de</strong> Cirurgia <strong>de</strong> Olhos and Fe<strong>de</strong>ral<br />
University of Goiás, Brazil, between 1995 and 2001, and<br />
had minimum 5 years follow-up were restrospectively<br />
reviewed. A signed informed consent and Ethics<br />
Committee approval from the institutions were obtained<br />
before any patient enrollment. Patients were informed<br />
of the invasive nature of ECP and a written consent was<br />
obtained.<br />
Eyes inclu<strong>de</strong>d had at least one intraocular<br />
glaucoma surgery and an intraocular pressure (IOP)<br />
greater than or equal to 35 mmHg on maximum tolerated<br />
therapy or eyes with advanced glaucomatous damage<br />
and IOP greater than target pressure, and visual acuity<br />
better than light perception. Exclusion criteria inclu<strong>de</strong>d<br />
eyes that had a previous cyclo<strong>de</strong>structive procedure, eyes<br />
that did not perceive light, eyes that had a retinal or<br />
choroidal <strong>de</strong>tachment or eyes with failed corneal graft.<br />
All surgeries were performed by a single<br />
experienced surgeon (FEL). Success was <strong>de</strong>fined as an<br />
IOP greater than 6 mmHg and bellow to 22 mmHg at<br />
last follow-up visit with or without maximum tolerated<br />
topical antiglaucomatous therapy. Failure treatment was<br />
<strong>de</strong>fined as an IOP greater or equal to 22 mmHg during 3<br />
consecutive postoperative visits, eyes that went to phthisis<br />
bulbi, and eyes that had to un<strong>de</strong>rgo another surgical<br />
intervention to control IOP. Patients who reached the<br />
failure endpoint were censored from further analysis.<br />
However, their IOP was inclu<strong>de</strong>d in the average IOP<br />
calculation at this time.<br />
All patients un<strong>de</strong>rwent a thorough ophthalmic<br />
evaluation including a LogMar visual acuity , slitlamp<br />
biomicroscopy and dilated retinal exam. An ultrasound<br />
exam was performed when the media was not clear.<br />
Demographic data such as age and sex were collected.<br />
Three different physicians measured the IOP with the<br />
Goldmann tonometer in the morning, always around 10<br />
o’clock. The IOP was consi<strong>de</strong>red as a single measured<br />
by one of the observers.<br />
The ECP was done with a commercially available<br />
<strong>de</strong>vice (MicroPobre, ENDOOPTIKS, Little SILVER, NJ,<br />
USA) with an endoscope with a 110-<strong>de</strong>gree field of view<br />
and a focal distance of 0.75mm to infinity, camera and an<br />
810nm wavelength dio<strong>de</strong> laser source with maximum<br />
power of 1.2 W. The procedure was performed by a superior<br />
temporal pars plana incision, 3.5 mm from the limbus<br />
in pseudophakic eyes. In phakic eyes the ECP was done<br />
after phacoemulsification and before IOP implantation,<br />
via limbus, through the capsular bag using viscoelastic<br />
(Sodium Hyaluronate 1%, Healon®, AMO inc, Uppsala,<br />
Swe<strong>de</strong>n) to open space to the endoscopic probe. In<br />
aphakic eyes the ECP was also done via the limbus. Anterior<br />
vitrectomy was accomplished in pseudophakic eyes<br />
and aphakic ones when necessary. Laser power of 0.5W<br />
in the continuous wave mo<strong>de</strong> produced both whitening<br />
and shrinkage of the ciliary processes. Laser power and/<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 146-51
148<br />
Lima FE, Beniz Neto J, Toscano D, Carvalho DC, Ávila MP<br />
Table 1<br />
Glaucoma diagnosis of 539 eyes treated with ECP<br />
Glaucoma classifications Frequency %<br />
Aphakic 15 2.8<br />
Congenital 20 3.7<br />
Neovascular 93 17.3<br />
Associated with penetrating keratoplasty 65 12.1<br />
POAG or PCAG and cataract 112 20.8<br />
Pseudophakic 172 31.9<br />
Associated to uveitis 26 4.8<br />
Associated to vitreo-retinal disor<strong>de</strong>rs 36 6.7<br />
Total 539 100.0<br />
POAG = primary open-angle glaucoma; PCAG = primary closed angle glaucoma<br />
Table 2<br />
Postoperative complications of ECP in 539 eyes<br />
Complications Eyes(n) % Total of eye<br />
Fibrin exudates 116 21.5 539<br />
Hyphema 58 10.7 539<br />
Choroidal <strong>de</strong>tachment 31 5.7 539<br />
Failure of corneal graft 13 20 65<br />
Phthisis 13 2.4 539<br />
Retinal <strong>de</strong>tachment 8 1.4 539<br />
Hypotony 7 1.2 539<br />
or duration were <strong>de</strong>creased if tissue explosion was<br />
observed. ECP was applied to 210° of the ciliary body,<br />
typically from 2:00 to 9:00 in the right eye and from 3:00<br />
to 10:00 in the left eye, including the anterior third of the<br />
pars plana. Additionally, external scleral <strong>de</strong>pression over<br />
the ciliary body was performed to reach the entire ciliary<br />
process and the valleys between the crests.<br />
Subconjunctival injection of tobramycin and<br />
<strong>de</strong>xamethasone was performed after procedure.<br />
Additionally, 0.1ml of <strong>de</strong>xamethasone was injected in<br />
the anterior chamber. Topical antibiotics, corticosteroids<br />
and atropine were prescribed postoperatively and<br />
tapered as the intraocular inflammation <strong>de</strong>creased. The<br />
antiglaucomatous medications were kept when<br />
necessary.<br />
Statistical software SPSS was used to analyze the<br />
results. Preoperative and postoperative values were<br />
compared using Stu<strong>de</strong>nt t test. A Kaplan-Meier survival<br />
curve was created for success of IOP over time. Microsoft<br />
Excel was used to generate graphs and tables.<br />
RESULTS<br />
Five hundred thirty nine patients were treated with<br />
endoscopic cyclophotocoagulation (ECP). Two hundred<br />
eighty eight (53.4%) female and 251 (46.6%) male<br />
patients ranging from 4 to 80 years of age (mean age 62<br />
± 14 years). Their un<strong>de</strong>rlying diagnoses were summarized<br />
in Table 1. All patients had un<strong>de</strong>rgone at least one<br />
previous glaucoma surgery (mean 2 ± 1 surgeries).<br />
One hundred twelve (20.8%) eyes did not have 5<br />
years follow-up because of treatment failure and were<br />
counted as failed; of which 2 eyes had aphakic glaucoma,<br />
15 eyes had congenital glaucoma, 14 had neovascular<br />
glaucoma, 18 eyes had glaucoma associated with<br />
penetrating keratoplasty, 19 eyes had un<strong>de</strong>rgone<br />
combined surgery of cataract and glaucoma, 36 eyes had<br />
pseudophakic glaucoma, 2 eyes had glaucoma associated<br />
to uveitis and 6 eyes had glaucoma associated to vitreoretinal<br />
disor<strong>de</strong>rs. For the 427 of the 539 eyes consi<strong>de</strong>red<br />
success and inclu<strong>de</strong>d in this analysis, follow-up ranged<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 146-51
Endoscopic cyclophotocoagulation in refractory glaucomas: a long term study<br />
149<br />
Figure 1- Mean + SD intraocular pressure (IOP) of 427 eyes with<br />
a mean follow-up of 88.9 + 10.3 months (ranged from 60 to 108<br />
months) plotted as a function of time after ECP<br />
Figure 2 - Kaplan-Meier estimate of time to failure after ECP in<br />
all eyes<br />
Figure 3 - Kaplan-Meier estimate of time to failure after ECP<br />
eyes with congenital glaucoma (CGC)<br />
Figure 4 - Kaplan-Meier estimate of time to failure after ECP in<br />
eyes with neovascular glaucoma (NVG)<br />
from 60 to 108 months, with a mean of 88.9 + 10.3 months.<br />
Of the 427 eyes the mean preoperatively IOP<br />
was 38.1 ± 6.5 mmHg, at 1 month mean postoperative<br />
IOP was 12.4 ± 3.4 mmHg and at the last visit the mean<br />
postoperative IOP was 12.1 ± 3.4 mmHg with or without<br />
topical anti-glaucomatous medication (Figure 1). The<br />
difference between preoperative and postoperative IOP<br />
was statistically significant in all visits (p
150<br />
Lima FE, Beniz Neto J, Toscano D, Carvalho DC, Ávila MP<br />
aqueous humor production without causing wi<strong>de</strong>spread<br />
damage to the ciliary body and adjacent structures as<br />
occurs with transscleral procedures. (10-12)<br />
Previous reports suggest that ECP is a safe and<br />
effective procedure in refractory glaucoma patients after<br />
failure of conventional filtration surgery. (2,11,12,14) Lima<br />
et al. (2) compared the use of Ahmed Valve and ECP in 68<br />
patients with refractory glaucoma and found, in the ECP<br />
group, a success rate of 82.35% and 73.52% at 12 and 24<br />
months, respectively. Ahmed Valve group had similar<br />
success rate. In our study, the overall success rate was<br />
92.57% and 78.84% at 1 and 5 years of follow-up,<br />
respectively. Gayton et al. (13) compared cataract surgery<br />
combined with trabeculectomy or ECP. The ECP cases<br />
did not achieve an immediate reduction in IOP, as the<br />
trabeculectomy cases did. However, by 1 month, both<br />
groups stabilized at about 16 mmHg and less<br />
complications were observed in ECP group.<br />
Chen et al. (12) analyzed retrospectively 68 patients<br />
with diverse forms of glaucoma who had un<strong>de</strong>rgone ECP.<br />
The follow-up period was 12.9 months and the mean IOP<br />
<strong>de</strong>creased 10.7 mmHg. The mean number of medication<br />
preoperatively was 3 and postoperatively was 2, and the<br />
visual acuity remained stable in 94% of the cases. The<br />
present study <strong>de</strong>monstrated a mean IOP reduction by<br />
25.6 mmHg, the postoperative number of glaucoma<br />
medication and the visual acuity stability were similar<br />
to the above-mentioned study.<br />
Uram (7) <strong>de</strong>scribed the use of ECP in 10 intractable<br />
neovascular glaucoma with the mean follow-up of 12<br />
months. The IOP dropped 67.6% which was similar to<br />
the present study. It is important to notice that Uram (7)<br />
just analyzed neovascular glaucoma which seems to be<br />
associated with the biggest in<strong>de</strong>x of success, as the<br />
survival curve shows. However, the great majority of<br />
phthisis bulbi were among eyes with neovascular<br />
glaucoma.<br />
The most common complication in our study was<br />
fibrin exudates (21.5%), followed by hyphema (10.7%)<br />
and immediate postoperative IOP spikes (9.8%). Chen<br />
et al. (12) reported a 24% inci<strong>de</strong>nce of fibrin exudates, 12%<br />
of hyphema and no phthisis bulbi. Probably the anterior<br />
chamber injection of <strong>de</strong>xamethasone performed as a<br />
routine in the present study has <strong>de</strong>creased the<br />
inflammation observed in the early postoperative period.<br />
In the present study, the sample that showed the lowest<br />
cumulative proportion surviving was congenital<br />
glaucoma.<br />
Neely et al. (11) reported the use of the ECP in 36<br />
eyes with pediatric glaucoma with a mean follow-up of<br />
19.2 months. The survival curve for the first procedure in<br />
each eye <strong>de</strong>monstrated a high rate of early treatment<br />
failure in the first postoperative year, the survival curve<br />
flattened significantly after 14 months, similarly to the<br />
present study.<br />
CONCLUSION<br />
Although this is a retrospective study, the sample<br />
size and the long follow-up time provi<strong>de</strong> reliable results.<br />
ECP not only resulted in satisfactory IOP, but also<br />
preserved visual acuity in the majority of the cases. These<br />
facts associated with low inci<strong>de</strong>nce of complications<br />
make ECP a safe and effective procedure in the treatment<br />
of refractory glaucomas.<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Avaliar a segurança e a eficácia da técnica <strong>de</strong><br />
ciclofotocoagulação endoscópica (CFE) no tratamento<br />
<strong>de</strong> glaucomas refratários. Métodos: As condições pré e<br />
pós-operatórias <strong>de</strong> 539 olhos <strong>de</strong> 539 pacientes portadores<br />
<strong>de</strong> glaucomas refratários que foram submetidos a<br />
CFE e com, no mínimo, 5 anos <strong>de</strong> seguimento foram<br />
retrospectivamente estudadas. Todas as cirurgias foram<br />
realizadas por um único cirurgião (FEL). Os olhos incluídos<br />
haviam sido submetidos a uma ou mais cirurgias<br />
anti-glaucomatosas incisionais e apresentavam pressão<br />
intraocular (PIO) igual ou superior a 35 mmHg<br />
com medicação máxima tolerada e acuida<strong>de</strong> visual<br />
melhor que percepção luminosa. Sucesso foi <strong>de</strong>finido<br />
como PIO maior que 6 mmHg e inferior a 22 mmHg na<br />
última visita, com ou sem medicação anti-glaucomatosa<br />
tópica. CFE incluiu 210° dos processos ciliares; das 2 às<br />
9 horas em olho direito e das 3 às 10 horas em olho<br />
esquerdo, incluindo o terço anterior da pars plana. Resultados:<br />
O tempo <strong>de</strong> seguimento médio foi 88,9 + 10,3<br />
meses (variando entre 60 e 108 meses). PIO média pré e<br />
pós-operatória foi 38,1 ± 6,5 mmHg e 12,1 ± 3,4 mmHg,<br />
respectivamente, com ou sem medicação<br />
antiglaucomatosa tópica (p
Endoscopic cyclophotocoagulation in refractory glaucomas: a long term study<br />
151<br />
ram observados intensa reação inflamatória em 116<br />
olhos (21,5%), hifema em 58 eyes (10,7%), <strong>de</strong>scolamento<br />
<strong>de</strong> corói<strong>de</strong> em 31 olhos (5,7%), phthisis bulbi em 13<br />
olhos (2,4%), <strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> retina em 8 olhos (1,4%)<br />
e hipotonia em 7 eyes (1,2%).Conclusão: Estes resultados<br />
sugerem que CFE é uma técnica segura e eficaz para<br />
o tratamento <strong>de</strong> glaucomas refratários após longo tempo<br />
<strong>de</strong> seguimento.<br />
Descritores: Glaucoma/cirurgia; Coagulação por<br />
laser/métodos; Fotocoagulação/métodos; Acuida<strong>de</strong> visual;<br />
Pressão intra-ocular<br />
REFERENCES<br />
1. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma<br />
worldwi<strong>de</strong> in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol.<br />
2006;90(3):262-7. Comment in: Br J Ophthalmol.<br />
2006;90(3):253-4.<br />
2. Lima FE, Magacho L, Carvalho DM, Susanna R Jr, Avila MP.<br />
A prospective, comparative study between endoscopic<br />
cyclophotocoagulation and the Ahmed drainage implant in<br />
refractory glaucoma. J Glaucoma. 2004;13(3):233-7.<br />
3. Syed HM, Law SK, Nam SH, Li G, Caprioli J, Coleman A.<br />
Baerveldt-350 implant versus Ahmed valve for refractory<br />
glaucoma: a case-controlled comparison. J Glaucoma.<br />
2004;13(1):38-45.<br />
4. Hampton C, Shields MB, Miller KN, Blasini M. Evaluation of<br />
a protocol for transscleral neodymium: YAG<br />
cyclophotocoagulation in one hundred patients. Ophthalmology.<br />
1990;97(7):910-7.<br />
5. Shields MB, Shields SE. Noncontact transscleral Nd: YAG<br />
cyclophotocoagulation: a long-term follow-up of 500 patients.<br />
Trans Am Ophthalmol Soc. 1994;92:271-83; discussion 283-7.<br />
6. Shields MB, Chandler DB, Hickingbotham D, Klintworth GK.<br />
Intraocular cyclophotocoagulation. Histopathologic evaluation<br />
in primates. Arch Ophthalmol. 1985;103(11):1731-5.<br />
7. Uram M. Ophthalmic laser microendoscope ciliary process<br />
ablation in the management of neovascular glaucoma. Ophthalmology.<br />
1992;99(12):1823-8.<br />
8. Uram M. Endoscopic cyclophotocoagulation in glaucoma<br />
management. Curr Opin Ophthalmol. 1995;6(2):19-29.<br />
9. Allingham RR, Shields MB, Damji KF, Freedman S, Moroi<br />
SE, Shafranov G. Shields’ textbook of glaucoma. 5th ed. Phila<strong>de</strong>lphia:<br />
Lippincott Williams & Wilkins; 2005.<br />
10. Trevisani MG, Allingham RR, Shields MB. Histologic comparison<br />
of contact transcleral dio<strong>de</strong> cyclophotocoagulation<br />
and endoscopic cyclophotocoagulation. Invest Ophthalmol<br />
Vis Sci. 1995;36(4):144-8. [Annual meeting. Fort Lau<strong>de</strong>rdale,<br />
Florida, May 14-19, 1995. Abstracts].<br />
11. Neely DE, Plager DA. Endocyclophotocoagulation for management<br />
of difficult pediatric glaucomas. J AAPOS.<br />
2001;5(4):221-9.<br />
12. Chen J, Cohn RA, Lin SC, Cortes AE, Alvarado JA. Endoscopic<br />
photocoagulation of the ciliary body for treatment of refractory<br />
glaucomas. Am J Ophthalmol. 1997;124(6):787-96.<br />
13. Gayton JL, Van Der Karr M, San<strong>de</strong>rs V. Combined cataract<br />
and glaucoma surgery: trabeculectomy versus endoscopic laser<br />
cycloablation. J Cataract Refract Surg. 1999;25(9):1214-9.<br />
14. Lima FE, Carvalho DM, Beniz J, Ávila M. Ciclofotocoagulação<br />
endoscópica em glaucomas refratários. Rev Bras Oftalmol.<br />
1997;56(6):387-93.<br />
Reprints requests to:<br />
Francisco E. Lima, MD<br />
Avenida T-2 número 401, Setor Bueno<br />
CEP: 74210-010, Goiânia (GO), Brazil<br />
Phone: 55-62-32525590, Fax: 55-62-32928828<br />
e-mail: flimacbco@uol.com.br<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 146-51
152<br />
ARTIGO ORIGINAL<br />
Papel da imunoistoquímica no diagnóstico<br />
das alterações oculares na leishmaniose<br />
tegumentar americana. Relato<br />
clínico-patológico <strong>de</strong> cinco casos<br />
Role of imunohistochemistry in the diagnosis of ocular lesions<br />
in mucocutaneous leishmaniasis. Report of five cases<br />
Lívia Maria Nossa Moitinho 1 , Luiz Antônio Rodrigues <strong>de</strong> Freitas 2 , Eduardo Ferrari Marback 3 ,<br />
Roberto Lorens Marback 4<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Descrever os achados clínicos, histopatológicos e imunoistoquímicos <strong>de</strong> cinco<br />
pacientes portadores <strong>de</strong> leishmaniose tegumentar americana com manifestações<br />
oftalmológicas. Métodos: Estudo retrospectivo, no período <strong>de</strong> quatro anos, compreen<strong>de</strong>ndo<br />
análise dos prontuários <strong>de</strong> pacientes do Hospital Universitário Professor Edgard<br />
Santos e das lâminas <strong>de</strong> histopatologia e do estudo imunoistoquímico.Resultado: O<br />
sintoma mais frequente foi a hiperemia conjuntival (2/5), seguida por lesão crostosa<br />
palpebral (1/5), leucoplasia conjuntival (1/5) e prurido ocular (1/5).Todos os pacientes<br />
foram submetidos à biópsia. O estudo histológico evi<strong>de</strong>nciou inflamação crônica (3/5)<br />
e hiperplasia pseudoepiteliomatosa (2/5). Todos os pacientes com aspecto histopatológico<br />
<strong>de</strong> hiperplasia pseudoepiteliomatosa apresentaram resultado positivo para leishmaniose<br />
pela imunoistoquímica (anticorpo policlonal antileishmania). Conclusão: Devido ao<br />
polimorfismo das manifestações oculares da leishmaniose tegumentar americana, à<br />
inespecificida<strong>de</strong> do quadro histopatológico e à gran<strong>de</strong> dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> visualização <strong>de</strong><br />
amastigotas na coloração hematoxilina-eosina, a biópsia com estudo imunoistoquímico<br />
contribuiu para a confirmação diagnóstica.<br />
Descritores: Leishmaniose/patologia; Infecções oculares parasitárias/diagnóstico; Doenças<br />
oculares/micorbiologia; Imunoistoquímica; Relatos <strong>de</strong> casos<br />
1<br />
Mestre, Professora assistente da Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ciências - FBDC - Salvador (BA), Brasil;<br />
2<br />
Doutor, Professor Adjunto da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral da Bahia e Pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz. Salvador (BA), Brasil;<br />
3<br />
Doutor, Médico Oftalmologista do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral da Bahia - UFBA -<br />
Salvador (BA), Brasil;<br />
4<br />
Doutor, Professor Titular <strong>Oftalmologia</strong>. Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral da Bahia - UFBA -<br />
Salvador (BA), Brasil.<br />
Recebido para publicação em: 30/6/2009 - Aceito para publicação em 29/7/2009<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 152-5
Papel da imunoistoquímica no diagnóstico das alterações oculares na leishmaniose tegumentar...<br />
153<br />
INTRODUÇÃO<br />
Leishmaniose envolve um espectro <strong>de</strong> doenças que<br />
ocorrem mais comumente em áreas tropicais e<br />
subtropicais, apresenta incidência <strong>de</strong> 500.000 e<br />
prevalência <strong>de</strong> 2.4 milhões <strong>de</strong> casos (1) . No Brasil, é<br />
endêmica, com aproximadamente 30.000 casos notificados<br />
por ano (2) .<br />
Segundo Marback (3) , a ocorrência <strong>de</strong> lesões oculares<br />
na leishmaniose tegumentar americana foi <strong>de</strong>scrita<br />
pela primeira vez por Pina em 1912. As mais comuns<br />
manifestações clínicas da doença são: blefarite,<br />
conjuntivite, ceratoconjuntivite e lesão erosiva<br />
palpebral (3-8) . Outros tipos <strong>de</strong> manifestação oftalmológica<br />
são a simulação <strong>de</strong> dacriocistite, chalázio, tumores como<br />
ceratoacantoma e carcinoma basocelular, estenose do<br />
ducto lacrimo-nasal e uveíte (9-11) .<br />
Aspectos epi<strong>de</strong>miológicos e o teste cutâneo positivo<br />
para leishmania são importantes para o diagnóstico.<br />
A confirmação diagnóstica, atualmente, po<strong>de</strong> ser obtida<br />
através da <strong>de</strong>monstração <strong>de</strong> antígenos <strong>de</strong> Leishmania<br />
no tecido por técnica imunoistoquímica. 12 Esta técnica<br />
utiliza anticorpo policlonal antileishmania e marca positivamente<br />
antígenos <strong>de</strong> Leishmania, sobretudo em<br />
macrófagos e células endoteliais (13) .<br />
O objetivo <strong>de</strong>ste trabalho foi <strong>de</strong>screver a análise<br />
clínica e histopatológica <strong>de</strong> cinco casos <strong>de</strong> leishmaniose<br />
tegumentar americana com manifestações<br />
oftalmológicas, submetidos à biópsia, enfatizando o papel<br />
da imunoistoquímica no diagnóstico.<br />
Apresentações dos casos<br />
Foram estudados retrospectivamente, cinco casos<br />
<strong>de</strong> pacientes portadores <strong>de</strong> leishmaniose tegumentar<br />
americana, encaminhados para o Ambulatório <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong><br />
do Hospital Universitário Professor Edgard<br />
Santos, no período <strong>de</strong> quatro anos.<br />
Os aspectos clínicos como: ida<strong>de</strong>, gênero, sinais e<br />
sintomas, tempo <strong>de</strong> doença e suspeita diagnóstica são<br />
apresentados na Tabela 1. Os achados histopatológicos<br />
e imunoistoquímicos, conduta e terapêutica po<strong>de</strong>m ser<br />
apreciadao na Tabela 2.<br />
RESULTADOS<br />
A ida<strong>de</strong> dos pacientes variou <strong>de</strong> 8 a 72 anos (média<br />
32,4). Três pacientes foram do gênero feminino e 2,<br />
do masculino.<br />
O tempo <strong>de</strong> doença variou <strong>de</strong> 3 a 240 dias (média<br />
81,6). O sintoma mais frequente foi a hiperemia conjuntival<br />
Figura 1: Lesão ulcerada, com formação <strong>de</strong> crosta envolvendo<br />
gran<strong>de</strong> extensão da pálpebra superior esquerda<br />
Figura 2: Microfotografia - A imunoistoquímica evi<strong>de</strong>ncia<br />
amastigotas marcadas pelo antígeno para leishmania<br />
(40%), seguida por lesão crostosa palpebral (20%) (Figura<br />
1), leucoplasia conjuntival (20%) e prurido ocular (20%).<br />
Nenhum caso teve a suspeita <strong>de</strong> leishmaniose nas manifestações<br />
oftalmológicas. Em um caso o aspecto clínico foi<br />
muito sugestivo <strong>de</strong> carcinoma epi<strong>de</strong>rmói<strong>de</strong> <strong>de</strong> conjuntiva.<br />
Todos os pacientes foram submetidos à biópsia,<br />
inclusive os casos com suspeita <strong>de</strong> conjuntivite <strong>de</strong>vido<br />
ao fato <strong>de</strong> os pacientes já apresentarem diagnóstico clínico<br />
<strong>de</strong> leishmaniose tegumentar americana, inclusive<br />
com positivida<strong>de</strong> à reação <strong>de</strong> Montenegro.<br />
O aspecto histopatológico em três pacientes<br />
(60%) foi inflamação crônica inespecífica e em dois<br />
(40%) hiperplasia pseudoepiteliomatosa (Tabela 2).<br />
Os pacientes, que apresentaram hiperplasia<br />
pseudoepiteliomatosa, mostraram igualmente resultado<br />
positivo pela imunoistoquímica (Figura 2).<br />
Apenas 1 paciente não respon<strong>de</strong>u ao antimonial<br />
pentavalente como terapêutica. Neste caso foi utilizada<br />
a Anfotericina B com melhora sintomatológica.<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 152-5
154<br />
Moitinho LMN, Freitas LAR, Marback EF, MarbackRL<br />
Tabela 1<br />
Ida<strong>de</strong>, gênero, tempo <strong>de</strong> doença, sinais e sintomas e suspeita clínica dos pacientes estudados<br />
Paciente Ida<strong>de</strong> Gênero Tempo <strong>de</strong> doença Sinais/ Sintomas Suspeita diagnóstica<br />
1 32 Feminino 3 dias Hiperemia conj. OE Conjuntivite<br />
2 12 Feminino 30 dias Lesão crostosa palp. OD Blastomicose Sulamericana<br />
3 38 Masculino 8 meses Leucoplasia conj. OD Carcinoma Epi<strong>de</strong>rmói<strong>de</strong><br />
4 72 Masculino 15 dias Hiperemia conj. AO Conjuntivite<br />
5 8 Feminino 4 meses Prurido OD Conjuntivite<br />
OD= olho direito; OE= olho esquerdo<br />
Tabela 2<br />
Conduta, achados histopatológicos e imunoistoquímicos e terapêutica dos pacientes estudados<br />
Paciente Conduta Histopatologia Imunoistoquímica Terapêutica<br />
1 Biópsia Inflamação crônica Negativa Antimonial<br />
incisional<br />
pentavalente<br />
2 Biópsia Hiperplasia pseudoepiteliomatosa Positiva 3 +++ Antimonial<br />
incisional<br />
pentavalente<br />
3 Biópsia Hiperplasia pseudoepiteliomatosa Positiva 1 + Antimonial<br />
excisional<br />
pentavalente<br />
4 Biópsia Inflamação crônica. Positiva 1 + Anfotericina B*<br />
incisional<br />
5 Biópsia Inflamação crônica Negativa Antimonial<br />
incisional<br />
pentavalente<br />
* A Anfotericina B foi utilizada como segundo tratamento, após falência do antimonial pentavalente<br />
DISCUSSÃO<br />
As manifestações oculares da leishmaniose<br />
tegumentar americana mais comumente <strong>de</strong>scritas na literatura<br />
são: lesões palpebrais (3,8,10) , conjuntivite (3,5) ,<br />
blefarite (4,6,7) e uveíte (3) .<br />
A maior série <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> alterações oculares na<br />
leishmaniose tegumentar americana encontrada na literatura<br />
brasileira foi publicada em 1953 3 . Foram estudados<br />
19 pacientes, <strong>de</strong>stes 11 (57,9%) eram do gênero<br />
feminino e 8 (42,1%) do masculino. Nesse estudo, ele<br />
observou: 8 (42,1%) casos <strong>de</strong> conjuntivite, 5 (26,3%)<br />
casos <strong>de</strong> ceratite, 4 (21%) feridas em pálpebra, 2 (10,5%)<br />
dacriocistites e 1 (5,3%) blefarite. Todos os pacientes<br />
obtiveram melhora clínica com o uso <strong>de</strong> terapia<br />
antimonial. Na nossa série, observamos 3 (60%) pacientes<br />
do gênero feminino e 2 (40%) do masculino. O sintoma<br />
mais freqüente também foi a hiperemia conjuntival<br />
(40%) e todos, com exceção <strong>de</strong> apenas um caso, respon<strong>de</strong>ram<br />
bem à terapia com antimonial.<br />
Recentemente, o estudo imunoistoquímico 13 tem<br />
sido utilizado na confirmação diagnóstica da<br />
leishmaniose tegumentar americana, pois os achados à<br />
microscopia óptica frequentemente são inespecíficos,<br />
representados por inflamação crônica ou reação<br />
granulomatosa, sendo os parasitas raramente<br />
i<strong>de</strong>ntificáveis (12) . Positivida<strong>de</strong> das biópsias em mucosa<br />
nasal, através da análise imunoistoquímica é encontrada<br />
em 62% a 75% dos casos (14) . Dado esse, compatível<br />
com o encontrado em nossa pequena série. Não foram<br />
encontrados, em nossa pesquisa, estudos sobre a utilização<br />
da imunoistoquímica para diagnóstico <strong>de</strong><br />
leishmaniose em lesões oftalmológicas.<br />
Devido ao fato <strong>de</strong> se tratar <strong>de</strong> uma doença<br />
endêmica no Brasil, com gran<strong>de</strong> polimorfismo <strong>de</strong> manifestações<br />
oculares, o conhecimento <strong>de</strong>ssas apresentações<br />
clínicas, bem como, o diagnóstico preciso e precoce são<br />
fundamentais para minimizar o risco <strong>de</strong> perda visual e<br />
cicatrizes viciosas nesses pacientes.<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To <strong>de</strong>scribe the clinical, histopathological and<br />
immunoistochemical findings of ocular leishmaniasis in<br />
five patients presenting positive Montenegro reaction.<br />
Methods: Retrospective study in four years of the clinical<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 152-5
Papel da imunoistoquímica no diagnóstico das alterações oculares na leishmaniose tegumentar...<br />
155<br />
charts, histopathologic and immunoistochemic study of the<br />
material obtained by biopsy of ocular lesions in five patients<br />
with positive Montenegro reaction. Results: The most<br />
frequent clinical findings was conjunctival hyperemia (2/<br />
5), followed by crusting lid lesion (1/5), conjunctival<br />
leukoplakia (1/5) and ocular itching (1/5). The<br />
histopathological study disclosed chronic inflammation (3/<br />
5) and pseudoepitheliomatous hyperplasia (2/5). The all<br />
patients that presented pseudoepitheliomatous hyperplasia<br />
in the biopsy material also presented immunohistochemical<br />
positivity for polyclonal antibody anti-leishmania.<br />
Conclusion: The immunoistochemical study was<br />
contribuitory for the diagnosis of ocular leishmaniasis in<br />
the five patients of this study.<br />
Keywords: Leishmaniasis/pathology; Eye<br />
infections, parasitic/diagnosis; Eye diseases/microbiology;<br />
Immunohistochemistry; Case reports<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Desjeux P. Leishmaniasis: current situation and new perspectives.<br />
Comp Immunol Microbiol Infect Dis. 2004;27(5):305-18.<br />
2. Brasil. Ministério da Saú<strong>de</strong>. Fundação Nacional <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>.<br />
Estudos e pesquisas em epi<strong>de</strong>miologia. Inf Epi<strong>de</strong>miol SUS.<br />
1995;4(Supl 1):56.<br />
3. Marback H. Lesões oculares da leishmaniose tegumentar<br />
americana [tese]. Salvador: Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da<br />
Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral da Bahia; 1953.<br />
4. Longstaffe JA, Jefferies AR, Kelly DF, Bedford PG, Herrtage<br />
ME, Darke PG. Leishmaniasis in imported dogs in the United<br />
Kingdom; a potential health hazard. J Small Anim Pract.<br />
1983;24(1):23-30.<br />
5. Slappen<strong>de</strong>l RJ. Canine leishmaniasis. A review based on 95<br />
cases in The Netherlands. Vet Q. 1988;10(1):1-16.<br />
6. Boldy KL, Clerc B. Ocular manifestation of systemic disease.<br />
In: Ettinger SJ, editor. Textbook of veterinary internal medicine:<br />
diseases of the dog and cat. 3rd ed. J. Phila<strong>de</strong>lphia: W.B.<br />
Saun<strong>de</strong>rs; 1989. p. 75-84.<br />
7. Bialasiewicz AA, Balmes R, Busse H. [Unilateral chronic<br />
granulomatous blepharitis as a leading symptom of Oriental<br />
cutaneous leishmaniasis in Germany. Giesma stain as rapid<br />
diagnosis and initial <strong>de</strong>scription of systemic therapy with<br />
gamma-interferon]. Klin Monatsbl Augenheilkd.<br />
1992;200(3):219-23. German.<br />
8. Oliveira-Neto MP, Martins VJ, Mattos MS, Pirmez C, Brahin<br />
LR, Benchimol E. South American cutaneous leishmaniasis<br />
of the eyelids: report of five cases in Rio <strong>de</strong> Janeiro State,<br />
Brazil. Ophthalmology. 2000;107(1):169-72.<br />
9. Baddini-Caramelli C, Matayoshi S, Moura EM, Araf D, Santo<br />
R, Voegels R, Kara-José N. Chronic dacryocystitis in American<br />
mucocutaneous leishmaniasis. Ophthal Plast Reconstr<br />
Surg. 2001;17(1):48-52.<br />
10. Ferry AP. Cutaneous leishmaniasis (oriental sore) of the eyelid.<br />
Am J Ophthalmol. 1977;84(3):349-54.<br />
11. Ferrari TC, Gue<strong>de</strong>s AC, Oréfice F, Genaro O, Pinheiro SR,<br />
Marra MA, et al. Isolation of Leishmania sp. from aqueous<br />
humor of a patient with cutaneous disseminated leishmaniasis<br />
and bilateral iridocyclitis (preliminary report). Rev Inst<br />
Med Trop Sao Paulo. 1990;32(4):296-8.<br />
12. Amato VS, Duarte MI, Nico<strong>de</strong>mo AC, <strong>de</strong> Carvalho LV,<br />
Pagliari C, da Matta VL, et al. An evaluation of clinical,<br />
serologic, anatomopathologic and immunohistochemical findings<br />
for fifteen patients with mucosal leishmaniasis before<br />
and after treatment. Rev Inst Med Trop Sao Paulo.<br />
1998;40(1):23-30.<br />
13. Fróes AM, dos Santos CV, Penha-Filho ML, Teixeira MC,<br />
Correa Silva TM, Oliveira GG, et al. Sub-clinical infection as<br />
an effective protocol for obtaining anti-Leishmania chagasi<br />
amastigote antibodies of different animal species. Vet Immunol<br />
Immunopathol. 2004;99(3-4):135-41.<br />
14. Amato VS. Utilização do isotionato <strong>de</strong> pentamidina para o<br />
tratamento da leishmaniose mucosa [dissertação]. São Paulo:<br />
Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo; 1997.<br />
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA<br />
Roberto Lorens Marback<br />
Rua Eduardo José dos Santos, nº 147, sala 808<br />
Garibaldi<br />
CEP 41940-455 - Salvador - BA - Brasil<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 152-5
156<br />
RELATO DE CASO<br />
Ceratectomia fotorrefrativa (PRK)<br />
com mitomicina C a 0,02% para correção<br />
<strong>de</strong> grau acentuado <strong>de</strong> astigmatismo<br />
hipermetrópico composto secundário<br />
a cirurgia <strong>de</strong> ceratotomia radial (RK)<br />
Photorefractive keratectomy (PRK) with mitomicyn C 0,02%<br />
for the management of high <strong>de</strong>gree of hyperopic astigmatism<br />
following radial keratectomy<br />
Adamo Lui Netto 1 ,Giovana Arlene Fioravanti Lui 2 , Aline Cristina Fioravanti Lui 3 , Tatiana Adarli Fioravanti Lui 4 ,<br />
Marizilda Rita <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> 5<br />
RESUMO<br />
Descrever o efeito da cirurgia fotorrefrativa (PRK) associada ao uso <strong>de</strong> mitomicina C<br />
a 0,02% para correção <strong>de</strong> grau acentuado <strong>de</strong> astigmatismo hipermetrópico composto<br />
apresentado após cirurgia <strong>de</strong> ceratotomia radial (RK) realizada há 12 anos.<br />
Descritores: Mitomicina/uso terapêutico; Ceratotomia radial; Ceratectomia<br />
fotorrefrativa; Hiperopia; Astigmatismo/cirurgia<br />
1<br />
Chefe das Seções <strong>de</strong> Lentes <strong>de</strong> Contato e <strong>de</strong> Cirurgia Refrativa do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Ciências<br />
Médicas da Santa Casa <strong>de</strong> São Paulo - FCMSCSP - São Paulo (SP), Brasil;<br />
2<br />
Resi<strong>de</strong>nte do 3° ano do serviço <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil;<br />
3<br />
Estagiária do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da Santa Casa <strong>de</strong> São Paulo e da Seção <strong>de</strong> Catarata da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da<br />
Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil;<br />
4<br />
Acadêmica do 5° ano do curso <strong>de</strong> Medicina da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Teresópolis - Rio <strong>de</strong> Janeiro (RJ), Brasil;<br />
5<br />
Doutora, Assistente das Seções <strong>de</strong> Refração e Cirurgia Refrativa do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Ciências<br />
Médicas da Santa Casa <strong>de</strong> São Paulo - FCMSCSP - São Paulo (SP), Brasil.<br />
Trabalho realizado no Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Ciências Médicas da Santa Casa <strong>de</strong> São Paulo - FCMSCSP -<br />
São Paulo (SP), Brasil.<br />
Recebido para publicação em: 18/12/2008 - Aceito para publicação em 30/7/2009<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 156-60
Ceratectomia fotorrefrativa (PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção <strong>de</strong> grau acentuado <strong>de</strong> astigmatismo...<br />
157<br />
INTRODUÇÃO<br />
Aceratotomia incisional para correção dos erros<br />
refrativos é uma das técnicas mais<br />
antigas.Nessa técnica são realizadas incisões<br />
radiais da periferia da córnea em direção à região<br />
paracentral ou da região paracentral em direção à periferia<br />
da córnea, mantendo-se a área central, isto é, a zona<br />
óptica livre <strong>de</strong> incisões. Estas incisões produzem um abaulamento<br />
da córnea periférica com um aplanamento da<br />
córnea central, modificando o po<strong>de</strong>r refrativo do olho,<br />
reduzindo a miopia (1) .<br />
Os princípios da cirurgia incisional foram <strong>de</strong>scritos<br />
pela primeira vez em 1898 pelo oftalmologista holandês<br />
Leen<strong>de</strong>rt Jan Lans, seguindo os princípios <strong>de</strong> que<br />
a córnea aplana no meridiano da incisão, e quanto mais<br />
profunda a incisão maior é o efeito do aplanamento, sendo<br />
que a cicatrização da córnea po<strong>de</strong> resultar em alguma<br />
perda no efeito <strong>de</strong>sejado. Nesta <strong>de</strong>scrição ele relata<br />
o efeito coupling, no qual apresenta um aplanamento da<br />
córnea no meridiano da incisão e um abaulamento compensatório<br />
no meridiano perpendicular, princípio este<br />
usado para correção do astigmatismo. O oftalmologista<br />
japonês, Tsutomu Sato, observou que alguns pacientes<br />
com ceratocone apresentavam aplanamento da córnea<br />
com redução da miopia após a ruptura da membrana <strong>de</strong><br />
Descemet. Entre 1938 e 1943, Sato operou pacientes, na<br />
cirurgia foram realizadas incisões no endotélio e na<br />
membrana <strong>de</strong> Descemet para tratar ceratocone e posteriormente<br />
para correção da miopia, realizando incisões<br />
na face anterior e posterior da córnea. A maioria dos<br />
pacientes evoluiu com <strong>de</strong>scompensação corneal e<br />
ceratopatia bolhosa como conseqüência inevitável da<br />
perda endotelial pelas incisões realizadas na face posterior<br />
da córnea (1) .<br />
Na década <strong>de</strong> 1960, na Rússia, Svyatoslav<br />
Fyodorov e Valerie Durnev iniciaram estudos<br />
laboratorias e clínicos baseados na experiência <strong>de</strong> Sato,<br />
sendo eliminadas as incisões posteriores e realizadas 16<br />
incisões na face anterior da córnea (1) . Essas incisões produziam<br />
um abaulamento da córnea periférica com<br />
aplanamento da córnea central, e com isso corrigiam a<br />
miopia.<br />
No início da década <strong>de</strong> 1980, o National Eye<br />
Institute nos Estados Unidos, criou o estudo PERK<br />
(Prospective Evaluation of Radial Keratotomy) para<br />
avaliar os procedimentos refrativos realizados até então.<br />
O estudo PERK representa um marco na pesquisa<br />
clínica e cirúrgica dos procedimentos refrativos. Verificou-se<br />
que a hipercorreção é uma das possíveis complicações<br />
da ceratotomia radial. De acordo com o estudo<br />
PERK a hipermetropia progressiva foi relatada em 43%<br />
dos olhos entre 6 meses e 10 anos após a realização da<br />
ceratotomia radial e as razões para este fenômeno ainda<br />
não foram <strong>de</strong>finidas (2) . Observou-se que a cicatrização<br />
corneal é uma importante variável, que po<strong>de</strong> modificar<br />
os resultados da Ceratotomia Radial (RK) (1-3) . Outras<br />
causas po<strong>de</strong>m estar relacionadas a um planejamento<br />
cirúrgico ina<strong>de</strong>quado, fragilida<strong>de</strong> causada à estrutura<br />
da córnea através das incisões com aplanamento progressivo<br />
da área central, uso prolongado <strong>de</strong> lentes <strong>de</strong><br />
contato após a ceratotomia radial e o hábito <strong>de</strong> esfregar<br />
os olhos, além <strong>de</strong> fatores relacionados à técnica cirúrgica<br />
(1-3) . Além do PERK, outros estudos mostraram um<br />
padrão semelhante com uma incidência <strong>de</strong> aproximadamente<br />
30% <strong>de</strong> hipermetropia progressiva entre um e<br />
quatro anos após a cirurgia (2) .<br />
A ceratotomia radial começou a ser realizada no<br />
Brasil a partir da década <strong>de</strong> 1980, para a correção <strong>de</strong><br />
baixos e médios graus <strong>de</strong> miopia e astigmatismo (1) .<br />
Hoje constatamos que a correção era imprecisa,<br />
tendo como complicações ópticas mais comuns<br />
hipocorreção, hipercorreção progressiva levando à<br />
hipermetropia acentuada acompanhada <strong>de</strong><br />
astigmatismo regular e/ou irregular (1,4) . Para a correção<br />
<strong>de</strong>sses altos graus utilizam-se óculos, lentes <strong>de</strong> contato e/<br />
ou cirurgia refrativa (Lasik - laser assisted in situ<br />
keratomilelusis) (4-5) , que apesar <strong>de</strong> promoverem boa correção,<br />
ainda po<strong>de</strong>m persistir graus residuais <strong>de</strong><br />
ametropias esféricas e cilíndricas, com astigmatismos<br />
regulares e irregulares que prejudicam a acuida<strong>de</strong> visual<br />
(AV), além das complicações graves do Lasik tais<br />
como: problemas relacionados à confecção da lamela<br />
corneal, corte incompleto, crescimento epitelial na<br />
interface, bem como estrias <strong>de</strong>vido a sua incorreta<br />
coaptação.<br />
A técnica PRK associada ao uso da mitomicina C<br />
tem sido promissor no tratamento <strong>de</strong> altas ametropias (6) .<br />
A mitomicina C (MMC) é um antimetabólito<br />
alquilante <strong>de</strong>rivado do Streptomyces caespitosus (6) . Age<br />
no bloqueio da replicação <strong>de</strong> DNA e RNA, inibindo a<br />
síntese proteica, evitando assim a multiplicação celular.<br />
Afeta principalmente as células com rápida ativida<strong>de</strong><br />
proliferativa (6-7) . Seu mecanismo <strong>de</strong> ação mimetiza a<br />
radiação ionizante com uma ação que se prolonga após<br />
a interrupção do tratamento (7) .<br />
É utilizada em muitas áreas da oftalmologia como<br />
em cirurgias <strong>de</strong> glaucoma, pterígio, neoplasias <strong>de</strong><br />
conjuntiva e córnea, penfigói<strong>de</strong> ocular cicatricial, atenuação<br />
dos períodos <strong>de</strong> exacerbação da ceratoconjuntivite<br />
primaveril e recentemente em cirurgias refrativas(6-10).<br />
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158<br />
Netto AL, Lui GAF, Lui ACF, Lui TAF, Andra<strong>de</strong> MRA<br />
Figura 1a: Orbscan OD em 12/06/06<br />
Figura 1b: Orbscan OE em12/06/06<br />
Figura 1a, 1b - Orbscan mostra na parte superior da figura o aplanamento das córneas na região central nos mapas <strong>de</strong> elevação anterior e<br />
posterior e na parte inferior o aplanamento nas topografias e as paquimetrias nas diferentes regiões da córnea, em olhos direito e esquerdo<br />
Figura 2a: Orbscan OD 15/01/2008 Figura 2b: Orbscan OE 15/01/2008<br />
Figura 2a, 2b- Orbscan mostra na parte superior da figura o encurvamento pós operatório das córneas na região central nos mapas <strong>de</strong> elevação<br />
anterior e posterior e na parte inferior da figura os encurvamentos das topografias e os mapas paquimétricos, em olhos direito e esquerdo<br />
Como efeitos colaterais foram citados na literatura:<br />
fotossensibilida<strong>de</strong>, dor ocular, e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> córnea,<br />
glaucoma secundário, hiperemia conjuntival e palpebral,<br />
oclusão do ponto lacrimal inferior (7).<br />
A mitomicina C a 0,02% é utilizada atualmente em<br />
cirurgia refrativa no tratamento e/ou na profilaxia das opacida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> córnea (haze) e fibrose subepitelial corneal associada<br />
ou não a cirurgia refrativa prévia(6). Sabe-se que a<br />
formação do “haze” corneal está relacionada à quantida<strong>de</strong><br />
e profundida<strong>de</strong> <strong>de</strong> tecido estromal corneal removido<br />
durante a Cirurgia Fotorrefrativa (PRK) (8).<br />
Em cirurgia refrativa, a mitomicina C per-operatória<br />
vem sendo utilizada como terapia adjunta no tratamento<br />
<strong>de</strong> “haze” e fibrose subepitelial corneal associada ou<br />
não à ceratectomia fototerapêutica (PTK), em ceratectomia<br />
fotorrefrativa (PRK), após complicações com a lamela do<br />
Lasik, em PRK pós-ceratotomia radial e pós-transplante<br />
<strong>de</strong> córnea e mais recentemente como profilaxia à formação<br />
<strong>de</strong> “haze” em PRK e olhos suscetíveis sem cirurgia<br />
refrativa prévia(6,8). O uso <strong>de</strong> mitomicina C a 0,02% tópica<br />
tem sido boa alternativa para o tratamento e prevenção<br />
<strong>de</strong> opacida<strong>de</strong> corneal(8). Sua aplicação no tecido corneal é<br />
realizada após a remoção do epitélio e aplicação do Laser,<br />
direto no leito estromal em uma concentração <strong>de</strong> 0,02%<br />
durante um período <strong>de</strong> tempo variável entre 12 segundos a<br />
2 minutos(8).<br />
Esse trabalho tem como objetivo <strong>de</strong>screver o caso<br />
<strong>de</strong> uma paciente que foi submetida a cirurgia fotorrefrativa<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 156-60
Ceratectomia fotorrefrativa (PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção <strong>de</strong> grau acentuado <strong>de</strong> astigmatismo...<br />
159<br />
(PRK) com mitomicina C a 0,02% para correção <strong>de</strong> alto<br />
grau <strong>de</strong> astigmatismo hipermetrópico composto apresentado<br />
após ceratotomia radial, realizado há mais <strong>de</strong> 12 anos.<br />
Relato <strong>de</strong> caso<br />
LCGC, sexo feminino, 39 anos, branca, casada,<br />
natural e proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> São Paulo apresentava queixa<br />
<strong>de</strong> baixa acuida<strong>de</strong> visual para longe e para perto, em<br />
ambos os olhos há um ano, manifestando <strong>de</strong>sejo <strong>de</strong> submeter-se<br />
a outra cirurgia para correção <strong>de</strong> seu erro<br />
refracional. Sente <strong>de</strong>sconforto com o uso dos óculos e<br />
lentes <strong>de</strong> contato. A paciente havia sido submetida à<br />
ceratotomia radial em 1994, permanecendo sem correção<br />
óptica até o ano <strong>de</strong> 2000. Após essa data, relata uso<br />
<strong>de</strong> correção óptica para perto e para longe, com aumentos<br />
progressivos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> então. Ao exame do dia 11 <strong>de</strong><br />
junho <strong>de</strong> 2006, temos:<br />
Acuida<strong>de</strong> visual (com correção) - OD: 0,7 | OE: 0,7;<br />
Exame externo - AO: normais;<br />
Motilida<strong>de</strong> ocular extrínseca - AO: preservada;<br />
Biomicroscopia - AO: conjuntivas normais, córneas com<br />
presença <strong>de</strong> 8 incisões radiais preservando 3 mm <strong>de</strong> zona<br />
óptica;<br />
Pressão intraocular - AO: 12mmHg;<br />
Fundo <strong>de</strong> olho - AO: escavação fisiológica, mácula preservada,<br />
retina aplicada 360°.<br />
Foi realizado Orbscan II como exame pré-operatório<br />
para verificar a topografia corneal, que é um aparelho<br />
que combina a tecnologia <strong>de</strong>rivada da reflexão da<br />
córnea, gerada a partir dos discos <strong>de</strong> Plácido com análise<br />
<strong>de</strong> fenda <strong>de</strong> luz. Esse aparelho foi o utilizado por ser o<br />
aparelho disponível em nosso serviço, o qual também<br />
apresenta os anéis <strong>de</strong> Plácido que adicionam<br />
reprodutibilida<strong>de</strong> e precisão ao sistema, comportandose<br />
como um vi<strong>de</strong>oceratoscópio corneal computadorizado<br />
e como um topógrafo pancorneal (1) .<br />
Correção em uso:<br />
OD: +3,00DE +1,50DC 160°;<br />
OE: +2,50DE +2,50DC 75°<br />
Topografia:<br />
OD: 36,00 x 35,25 100°/10° (irregular) (Figura 1a);<br />
(Orbscan ) OE: 35,25 x 36,50 165°/75° (irregular) (Figura<br />
1b)<br />
Refração dinâmica:<br />
OD: +4,00DE +1,50DC 160° (AV=0,7) ;<br />
OE: +3,25DE +2,50DC 75° (AV=0,7).<br />
Refração estática:<br />
OD: +8,00DE +1,50DC 160° (AV=0,6);<br />
OE: +6,50DE +2,50DC 75° (AV=0,6).<br />
DISCUSSÃO<br />
A resposta cicatricial <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ada por procedimentos<br />
refrativos corneais é <strong>de</strong> extrema importância,<br />
pois representa um fator <strong>de</strong>terminante para sua segurança<br />
e eficácia (6) .<br />
Em 2003, foi <strong>de</strong>scrito um trabalho por Vigo et al<br />
on<strong>de</strong> foi aplicado MMC em 35 olhos com “haze” importante<br />
e regressão após PRK para correção <strong>de</strong> miopia. Vinte<br />
<strong>de</strong>stes olhos haviam sido tratados inicialmente com Lasik<br />
para correção miópica, permanecendo com grau residual,<br />
e então haviam sido submetidos à PRK, <strong>de</strong>senvolvendo<br />
“haze” e regressão. A técnica cirúrgica para tratamento<br />
do “haze” consistiu em <strong>de</strong>bridamento epitelial com álcool<br />
20%, seguido <strong>de</strong> raspagem superficial para remoção<br />
<strong>de</strong> tecido fibrótico e aplicação <strong>de</strong> MMC 0,02% durante<br />
dois minutos. Não houve nova ablação com laser. No seguimento<br />
<strong>de</strong> 12 meses, todos os olhos apresentaram melhora<br />
importante do “haze”, da regressão miópica e da<br />
acuida<strong>de</strong> visual corrigida, sem <strong>de</strong>scrição <strong>de</strong> efeitos adversos.<br />
Os autores comentam que esta concentração e tempo<br />
<strong>de</strong> exposição não parecem induzir nenhuma complicação<br />
séria, porém pon<strong>de</strong>ram que a MMC po<strong>de</strong> acarretar<br />
efeitos adversos muitos anos após aplicação (9) .<br />
No presente caso, estivemos diante <strong>de</strong> uma situação<br />
em que a anatomia da córnea já havia sido alterada com a<br />
realização da ceratotomia radial. A presença <strong>de</strong> astigmatismo<br />
irregular à topografia estava relacionada à irregularida<strong>de</strong><br />
das incisões radiais e a hipermetropia progressiva à<br />
<strong>de</strong>sestabilização da arquitetura corneal. Portanto a resposta<br />
cicatricial <strong>de</strong> uma nova intervenção cirúrgica seria uma incógnita.<br />
Notamos que houve uma hipercorreção em ambos<br />
os olhos, talvez <strong>de</strong>vido à irregularida<strong>de</strong> das incisões radiais,<br />
que <strong>de</strong>sestabilizaram a arquitetura corneal.<br />
Devido aos diversos estudos sobre a ação da<br />
mitomicina C na modulação da resposta cicatricial da<br />
córnea, fomos estimulados a usá-la associada à cirurgia<br />
fotorrefrativa para correção <strong>de</strong> alto grau <strong>de</strong> astigmatismo<br />
hipermetrópico composto.<br />
Muitas córneas operadas <strong>de</strong> RK nunca ficam estáveis,<br />
apresentando hipermetropia progressiva <strong>de</strong>vido<br />
ao aplanamento contínuo na região central da córnea. A<br />
técnica do Lasik para correção pós-RK não é indicada<br />
para córneas muito planas, pois po<strong>de</strong>m provocar complicações<br />
relacionadas à lamela corneal, como corte incompleto,<br />
irregularida<strong>de</strong> na região central, abertura das<br />
incisões, ceratite lamelar difusa, invasão epitelial na<br />
interface, entre outros (10) .<br />
No PRK as alterações da estrutura corneal são<br />
menores, entretanto po<strong>de</strong> apresentar opacida<strong>de</strong>s (haze)<br />
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160<br />
Netto AL, Lui GAF, Lui ACF, Lui TAF, Andra<strong>de</strong> MRA<br />
intensas ou não, que se localizadas na região central po<strong>de</strong>m<br />
interferir na AV final. Ghanem VC, Joyal H mostram<br />
que em olhos operados <strong>de</strong> PRK pós-RK, a incidência<br />
<strong>de</strong> “haze” não é clinicamente significativo, embora<br />
os pacientes fossem acompanhados por pequeno período<br />
<strong>de</strong> tempo e com grau <strong>de</strong> hipermetropia menor (8,10,11) .<br />
O resultado refrativo final, bem como diversas complicações<br />
pós-operatórias, como hipocorreção, hipercorreção,<br />
exacerbação <strong>de</strong> processos inflamatórios e formação <strong>de</strong> opacida<strong>de</strong>s<br />
corneais, estão diretamente relacionadas ao processo<br />
cicatricial corneal (8) . O uso profilático da mitomicina C<br />
tem sido indicado nos casos on<strong>de</strong> exista algum fator <strong>de</strong> risco<br />
para o <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> opacida<strong>de</strong> corneal, incluindo-se:<br />
<strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> opacida<strong>de</strong> significativa no olho<br />
contralateral, retratamentos <strong>de</strong> olhos que <strong>de</strong>senvolveram<br />
opacida<strong>de</strong> anteriormente ou casos em que serão feitos PRK<br />
após prévio LASIK ou ceratotomia radial (6,8) .<br />
CONCLUSÃO<br />
O presente caso relata a correção <strong>de</strong> alto grau <strong>de</strong><br />
astigmatismo hipermetrópico composto em ambos os olhos<br />
<strong>de</strong> uma paciente que havia sido submetida a ceratotomia<br />
radial há 12 anos. Foi submetida a cirurgia <strong>de</strong> PRK associada<br />
ao uso <strong>de</strong> mitomicina C a 0,02% apresentando resultado<br />
seguro, estável e com boa acuida<strong>de</strong> visual após um ano e<br />
meio da cirurgia, embora apresentasse discreta hipercorreção<br />
em ambos os olhos. A hipercorreção parece estar diretamente<br />
relacionada ao processo cicatricial corneal.<br />
ABSTRACT<br />
To <strong>de</strong>scribe PRK with mitomicyn C effects for the<br />
management of high-<strong>de</strong>gree hyperopic astigmatism<br />
following Radial Keratectomy performed 12 years ago.<br />
Keywords: Mitomicyn/therapeutic use; Keratectomy,<br />
radial; Photorefractive keratectomy; Hyperopia;<br />
Astigmatism/surgery<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Alves MR, Chamon W, Nosé W. Cirurgia refrativa - Conselho<br />
Brasileiro <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>. Rio <strong>de</strong> Janeiro: Cultura Médica;<br />
2003. p.28-9, 105-7.<br />
2. Salera CM, Servian EED, Moreira FB, Guimarães MR, Castro<br />
RD, Guimarães RQ. Lente fácica <strong>de</strong> câmara posterior para<br />
correção <strong>de</strong> hipermetropia consecutiva à ceratotomia radial.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2003; 66(5): 563-6.<br />
3. San<strong>de</strong>rs DR, Hofmann RF, Salz JJ. Refractive Corneal Surgery.<br />
New Jersey: Slack Incorporeted; 1986. p.9-10.<br />
4. Coral-Ghanem C, Kara-José N. Lentes <strong>de</strong> contato na clínica<br />
oftalmológica. 3a ed. Rio <strong>de</strong> Janeiro: Cultura Médica; 2005.<br />
p.88.<br />
5. Adimara R, Lipener C. Adaptação <strong>de</strong> lentes <strong>de</strong> contato após<br />
cirurgia refrativa. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(1):93-4.<br />
6. Wallau AD, Leoratti MCV, Campos M. Mitomicina C e excimer<br />
laser. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(6):867-72.<br />
7. Santos HDM, Fernan<strong>de</strong>s TAP; Diniz CM, Montenegro WT,<br />
Figueiredo ARP. Mitomicina C colírio como tratamento para<br />
granuloma piogênico em cavida<strong>de</strong> anoftámica. Arq Bras<br />
Oftalmol. 2006;69(5):683-6.<br />
8. Netto MV, <strong>Jun</strong>ior RA, Chalita MR, Krueger RR, Wilson SE.<br />
Resposta cicatricial corneana em diferentes modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
cirurgia refrativa. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(1):140-8.<br />
9. Vigo L, Scandola E, Carones F. Scraping and mitomycin C to<br />
treat haze and regression after photorefractive keratectomy<br />
for myopia. J Refract Surg. 2003;19(4):449-54<br />
10. Ghanem VC, Ghanem RC, Ghanem EA, Caron <strong>de</strong> Souza<br />
D, Caron <strong>de</strong> Souza G. Ceratectomia fotorrefrativa<br />
baseada em topografia para correção <strong>de</strong> hipermetropia<br />
secundária a Ceratotomia Radial. Arq Bras Oftalmol.<br />
2007;70(5):809-13.<br />
11. Joyal H, Grégoire J, Faucher A. Photorefractive keratotomy<br />
to correct hyperopic shift after radial keratotomy. J Cataract<br />
Refract Surg. 2003;29(8):1502-6.<br />
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:<br />
Giovana A. Fioravanti Lui<br />
Av. Min. Gabriel Res. Passos, nº 300<br />
CEP 04521-021 - São Paulo - SP<br />
Fax: (55-11) 5052-1685<br />
Email: giovanalui@yahoo.com.br;<br />
cc: adamoluinetto@uol.com.br<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 156-60
RELATO DE CASO161<br />
Maculopatia tóxica por cloroquina<br />
Chloroquine toxic maculopathy<br />
Nikias Alves da Silva¹, Felício Aristóteles da Silva²<br />
RESUMO<br />
O fosfato <strong>de</strong> cloroquina é uma droga largamente utilizada no tratamento <strong>de</strong><br />
doenças crônicas <strong>de</strong> autoagressão, mais comumente no controle da artrite reumatói<strong>de</strong>,<br />
do lupus eritematoso discói<strong>de</strong> ou disseminado, da porfiria cutânea, da urticária solar e<br />
outras afecções <strong>de</strong>rmatológicas. Embora a incidência <strong>de</strong> toxicida<strong>de</strong> retiniana por esta<br />
droga seja baixa, mesmo com o emprego da dose máxima recomendada, sua ocorrência<br />
tem gran<strong>de</strong> relevância por acometer a região macular com importante e irreversível<br />
comprometimento visual.<br />
Trata-se no presente caso <strong>de</strong> uma paciente <strong>de</strong> 44 anos, portadora <strong>de</strong> artrite<br />
reumatói<strong>de</strong> há 19 anos, que fez uso <strong>de</strong> fosfato <strong>de</strong> cloroquina na dose <strong>de</strong> 250 mg/dia<br />
durante dois períodos <strong>de</strong> 4 e 3 anos, intercalados por um período <strong>de</strong> 8 anos em que usou<br />
methotrexate. Ao final do segundo período <strong>de</strong> uso da cloroquina, foi observada a<br />
maculopatia, a partir <strong>de</strong> quando a droga foi <strong>de</strong>finitivamente substituída por methotrexate<br />
e prednisona. Por seu caráter típico e conspícuo, a maculopatia em questão se presta<br />
muito bem para ilustrar os achados dos principais métodos propedêuticos que <strong>de</strong>vem<br />
ser empregados para caracterizá-la, inclusive a tomografia <strong>de</strong> coerência óptica.<br />
Descritores: Artrite reumatói<strong>de</strong>/efeito <strong>de</strong> drogas; Cloroquina/efeitos adversos;<br />
Cloroquina/toxicida<strong>de</strong>; Mácula lútea; Relatos <strong>de</strong> casos<br />
¹Assistente voluntário da Clínica <strong>de</strong> Olhos da Santa Casa <strong>de</strong> Misericórdia <strong>de</strong> Belo Horizonte; Médico Oftalmologista do Centro <strong>de</strong><br />
<strong>Oftalmologia</strong> Avançada, Belo Horizonte (MG) ) - Brasil;<br />
²Professor voluntário da Clínica <strong>de</strong> Olhos da Santa Casa <strong>de</strong> Misericórdia <strong>de</strong> Belo Horizonte; Associado do Centro <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong><br />
Avançada, Belo Horizonte (MG) ) - Brasil;<br />
Trabalho realizado no Centro <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> Avançada- Belo Horizonte (MG) - Brasil.<br />
Recebido para publicação em: 26/12/2008 - Aceito para publicação em 30/7/2009<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7
162<br />
Silva NA, Silva FA<br />
INTRODUÇÃO<br />
Atoxicida<strong>de</strong> retiniana pela cloroquina e<br />
seu análogo hydroxicloroquina tem sido reco<br />
nhecida ao longo dos anos. A frequência da<br />
retinopatia varia <strong>de</strong> 0,001 a 40% (1,2) , <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo dos<br />
métodos e critérios diagnósticos. Nos últimos anos, entretanto,<br />
a incidência <strong>de</strong>sta patologia se encontra menor<br />
<strong>de</strong>vido à redução na dosagem da droga utilizada associada<br />
a períodos mais curtos <strong>de</strong> tratamento, além da substituição<br />
da cloroquina pela hydroxicloroquina, sendo esta<br />
última consi<strong>de</strong>rada menos tóxica. O principal sintoma é<br />
baixa <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong> visual, que na maioria das vezes aparece<br />
quando o paciente apresenta alterações<br />
fundoscópicas e perimétricas importantes e irreversíveis.<br />
A maculopatia tóxica por antimaláricos é <strong>de</strong>finida<br />
pela presença <strong>de</strong> <strong>de</strong>feitos reprodutíveis e bilaterais<br />
<strong>de</strong> campo visual, <strong>de</strong>tectados pela tela <strong>de</strong> Amsler ou<br />
perimetria automatizada. O surgimento ou não <strong>de</strong> alterações<br />
retinianas e maculares parece <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r mais da<br />
dose diária utilizada pelo paciente e menos da duração<br />
do tratamento, sendo que doses elevadas e tratamentos<br />
prolongados aumentam o risco <strong>de</strong> aparecimento das<br />
mesmas.<br />
O presente artigo ilustra um quadro típico <strong>de</strong><br />
maculopatia tóxica bilateral secundária ao uso crônico<br />
<strong>de</strong> difosfato <strong>de</strong> cloroquina.<br />
Apresentação do caso<br />
Paciente do sexo feminino, 45 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, portadora<br />
<strong>de</strong> artrite reumatói<strong>de</strong> diagnosticada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1984,<br />
foi atendida no nosso serviço no dia 24/02/03, para avaliação<br />
<strong>de</strong> alterações retinianas, possivelmente secundárias<br />
ao uso <strong>de</strong> difosfato <strong>de</strong> cloroquina. Paciente ex-usuária<br />
<strong>de</strong> difosfato <strong>de</strong> cloroquina 250mg/dia, que usou por dois<br />
períodos, <strong>de</strong> 1986 a 1989, e <strong>de</strong> 1997 a 1999, quando, então,<br />
<strong>de</strong>vido às alterações retinianas, a medicação foi substituída<br />
por methotrexate 10 mg/dia e prednisona 5mg/<br />
dia. Entre 1989 e 1997 fez uso apenas <strong>de</strong> methotrexate.<br />
A paciente possuía um relatório <strong>de</strong> 1999 que já aludia a<br />
alterações do brilho e reflexo maculares em ambos os<br />
olhos (AO), mais evi<strong>de</strong>ntes no olho direito (OD), e<br />
epitélio pigmentar retiniano <strong>de</strong>ntro dos padrões <strong>de</strong> normalida<strong>de</strong>.<br />
A acuida<strong>de</strong> visual no OD era <strong>de</strong> 20/25 com a<br />
refração <strong>de</strong> -2,00 esf = -0,25 cil (135°) e 20/25 no olho<br />
esquerdo (OE) com a refração <strong>de</strong> -1,25 esf. A<br />
biomicroscopia estava <strong>de</strong>ntro da normalida<strong>de</strong> nos dois<br />
olhos e as pressões intraoculares mediam 17 mmHg no<br />
OD e 18 mmHg OE. A fundoscopia (Figura 1) mostrava<br />
nos dois olhos uma maculopatia com a fovéola<br />
hiperpigmentada circundada por uma zona anular <strong>de</strong><br />
hipopigmentação, mesclada com uma fina mobilização<br />
pigmentar, configurando o clássico aspecto em olho <strong>de</strong><br />
boi . Os discos ópticos mostravam-se corados. À<br />
angiofluoresceinografia (Figura 2) via-se a típica<br />
hipofluorescência foveal intensa (efeito máscara pela<br />
hiperpigmentação) envolvida por um anel <strong>de</strong><br />
hiperfluorescência marchetado (efeito janela pela<br />
atrofia e mobilização pigmentar), que se estendia até o<br />
disco óptico, envolvendo-o. O campo visual<br />
computadorizado (Figura 3), que apresentava um extenso<br />
e <strong>de</strong>nso escotoma anular central em agosto/2001,<br />
mantinha-se inalterado até agosto/2005. Uma perimetria<br />
cinética manual realizada em fevereiro/2003 mostrava<br />
preservação do campo periférico.<br />
Figura 1: Retinografia a cores - Mácula em olho <strong>de</strong> boi<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7
Maculopatia tóxica por cloroquina<br />
163<br />
Figura 2: Angiofluoresceinografia<br />
Figura 3: Campo visual computadorizado macular - escotoma pericentral anular mais <strong>de</strong>nso superiormente<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7
164<br />
Silva NA, Silva FA<br />
Figura 4: Teste <strong>de</strong> visão cromática Panel D-15; Inespecífico OD, normal OE<br />
Figura 5: ERG. Diminuição difusa <strong>de</strong> amplitu<strong>de</strong><br />
O teste <strong>de</strong> visão <strong>de</strong> cores Farnsworth l D-15 Pane<br />
(Figura 4) mostrou discreta alteração inespecífica no<br />
OD e exame normal no OE. O eletrorretinograma (ERG)<br />
(Figura 5) revelou uma diminuição da amplitu<strong>de</strong> nas<br />
ondas escotópicas e fotópicas, mais acentuada no OE. O<br />
eletro-oculograma (EOG) (Figura 6) mostrou um índice<br />
<strong>de</strong> Ar<strong>de</strong>n abaixo do normal em AO (OD=1,51 e<br />
OE=1,75) e o potencial visual evocado (PEV) (Figura<br />
7) uma diminuição <strong>de</strong> amplitu<strong>de</strong>s em AO sem formação<br />
<strong>de</strong> P100.<br />
A tomografia computadorizada da região macular<br />
(Figura 8) mostrou uma difusa e relevante diminuição<br />
da espessura em todos os setores no “scan” <strong>de</strong> 6mm.<br />
Figura 6: EOG. Índice <strong>de</strong> Ar<strong>de</strong>n diminuído<br />
DISCUSSÃO<br />
Os dois efeitos colaterais <strong>de</strong> maior relevância da<br />
cloroquina no olho são os <strong>de</strong>pósitos corneanos e a<br />
retinotoxicida<strong>de</strong>, esta bem menos frequente (2,9%-<br />
18,0%)(1-2), porém muito mais importante pelo comprometimento<br />
grave e irreversível que po<strong>de</strong> causar à<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7
Maculopatia tóxica por cloroquina<br />
165<br />
Figura 7: PEV - Diminuição <strong>de</strong> amplitu<strong>de</strong>s sem formação <strong>de</strong> P100<br />
Figura 8: OCT3 da região macular<br />
visão. Foi relatada, pela primeira vez, por Cambiaggi (3) ,<br />
que atribuiu a maculopatia ao lupus eritematoso<br />
sistêmico <strong>de</strong> que a paciente era portadora e não à<br />
cloroquina que ela usava. Os <strong>de</strong>pósitos corneanos, bem<br />
mais comuns (33,3%-86,0%) (1-2) , porém inócuos e reversíveis,<br />
foram <strong>de</strong>scritos primeiramente por Hobbs e<br />
Calnan (4) . Sintomas visuais mal <strong>de</strong>finidos, contudo, já haviam<br />
sido observados anteriormente por vários autores<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> os primeiros ensaios com a cloroquina em 1948 (5) .<br />
Hobbs, Sorsby e Freedman, foram os primeiros a afirmarem,<br />
com base em três casos estudados, que a retinopatia<br />
resultava do tratamento com compostos da cloroquina (5) .<br />
Os sintomas iniciais são queixas visuais<br />
incaracterísticas e vagas, que evoluem para franca baixa<br />
visual em <strong>de</strong>corrência <strong>de</strong> escotomas, que são,<br />
inicialmmente, pericentrais nos 10º da fixação, mais<br />
comumente superior do que inferiormente, como neste<br />
caso. Com o tempo, eles aumentam e se multiplicam, esten<strong>de</strong>ndo-se<br />
à periferia e à fixação (6) . A perimetria estática<br />
<strong>de</strong> limiar parece ser o método mais sensível para<br />
<strong>de</strong>tecção dos estágios iniciais do dano funcional resultante<br />
da toxicida<strong>de</strong> cloroquínica (7) . Neste período <strong>de</strong> dano<br />
estritamente funcional, a tela <strong>de</strong> Amsler parece ser ainda<br />
mais sensível (8) .<br />
A visão <strong>de</strong> cores também po<strong>de</strong> ser afetada pela<br />
cloroquina e <strong>de</strong>ve ser testada rotineiramente com um<br />
teste <strong>de</strong> visão <strong>de</strong> cores capaz <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar <strong>de</strong>feitos no<br />
eixo amarelo-azul e no vermelho-ver<strong>de</strong>, para maximizar<br />
a sensibilida<strong>de</strong> para a toxicida<strong>de</strong> (9) . As pranchas<br />
pseudoisocromáticas padrão-parte 2 (SPP-2) e o<br />
American Optical Hardy Rand Rittler (AO HRR) preenchem<br />
estes critérios (9) . O teste <strong>de</strong> Ishihara (vermelhover<strong>de</strong>)<br />
e o D-15 (amarelo-azul) têm baixa sensibilida<strong>de</strong>.<br />
O caso aqui apresentado confirma isto mais uma vez,<br />
pois apesar da franca maculopatia, o D-15 se mostrou<br />
inespecífico no OD e normal no OE. Olhos com<br />
escotomas relativos e melhor acuida<strong>de</strong> visual têm uma<br />
maior proporção <strong>de</strong> <strong>de</strong>feitos no eixo amarelo-azul e olhos<br />
com escotomas mais profundos e acuida<strong>de</strong> visual mais<br />
baixa têm uma proporção aumentada <strong>de</strong> <strong>de</strong>feitos no eixo<br />
vermelho-ver<strong>de</strong> (9) . A elevada sensibilida<strong>de</strong> das pranchas<br />
pseudoisocromáticas para <strong>de</strong>tectar esta retinopatia é,<br />
indubitavelmente, <strong>de</strong>vida à presença dos escotomas<br />
pericentrais e centrais que ocorrem como sinal precoce<br />
<strong>de</strong>sta enfermida<strong>de</strong> e não a um verda<strong>de</strong>iro <strong>de</strong>feito da<br />
visão <strong>de</strong> cores. Isto ocorre mais tardiamente e passa por<br />
um estágio <strong>de</strong> tritanopia, que é mais característico <strong>de</strong><br />
uma patologia retiniana, em contraste aos <strong>de</strong>feitos vermelho-ver<strong>de</strong><br />
(protanopia) resultantes <strong>de</strong> lesões nas vias<br />
<strong>de</strong> condução (6) .<br />
Testes objetivos da função retiniana global, tais<br />
como ERG (1,6,10) ou o EOG (11) , carecem <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong><br />
suficiente para <strong>de</strong>tectar alterações funcionais precoces<br />
conseqüentes ao acometimento <strong>de</strong> uma área tão restrita<br />
do fundo <strong>de</strong> olho, como é a mácula (10) . Tais testes <strong>de</strong> resposta<br />
em bloco têm pouca importância no rastreamento<br />
precoce da maculopatia cloroquínica, mas são úteis na<br />
avaliação do paciente com intoxicação manifesta para<br />
se julgar quão severo ou abrangente é o dano. Tipicamente,<br />
o ERG mostra diminuição da amplitu<strong>de</strong> das ondas<br />
a e b, mais na fase fotópica do que na escotópica (1,6) ,<br />
até sua extinção nos casos muito avançados (6) . O ERG<br />
multifocal parece ser mais promissor para avaliação da<br />
maculopatia cloroquínica porque é capaz <strong>de</strong> gerar respostas<br />
eletrorretinográficas locais topograficamente<br />
através do polo posterior do olho, mapeando a distribui-<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7
166<br />
Silva NA, Silva FA<br />
ção da <strong>de</strong>pressão do traçado <strong>de</strong> sorte a reproduzir o padrão<br />
em olho <strong>de</strong> boi da maculopatia. 10 Contudo, seu verda<strong>de</strong>iro<br />
papel neste contexto ainda precisa ser melhor<br />
esclarecido. (12,13) Alguns relatos têm sugerido que o EOG<br />
é um indicador relativamente específico e precoce <strong>de</strong><br />
intoxicação retiniana, 11,14 mas outros autores observaram<br />
EOG normal em pacientes com franca intoxicação.<br />
As evidências atuais não validam o EOG como um teste<br />
<strong>de</strong> rastreamento confiável. 10 O achado positivo é um<br />
índice <strong>de</strong> Ar<strong>de</strong>n diminuído (abaixo <strong>de</strong> 2,0), como no presente<br />
caso. O PEV também mostrou uma diminuição <strong>de</strong><br />
amplitu<strong>de</strong>s sem formação <strong>de</strong> P100.<br />
A adaptometria ao escuro (1,6) , não realizada neste<br />
caso, po<strong>de</strong> estar afetada tardiamente, mas também não<br />
se presta como um teste <strong>de</strong> rastreamento válido. 10<br />
A oftalmoscopia po<strong>de</strong> permanecer normal mesmo<br />
após aparecimento dos escotomas. As alterações mais<br />
iniciais são mobilização pigmentar macular e apagamento<br />
do reflexo foveolar (hiperpigmentação). Com o<br />
tempo, surge ao seu redor outra zona concêntrica <strong>de</strong><br />
hipopigmentação, usualmente ovalada horizontalmente<br />
e mais extensa inferiormente, circundada por outra<br />
zona <strong>de</strong> hiperpigmentação. Isto resulta na clássica<br />
“maculopatia em olho <strong>de</strong> boi”, como no presente caso.<br />
Com o agravamento do processo, as alterações<br />
pigmentares se acentuam, sendo o quadro final indistinto<br />
da retinite pigmentosa, com pigmentação periférica<br />
irregular, afilamento vascular e atrofia do disco<br />
óptico. (1,5,6)<br />
A angliofluoresceinografia apenas ressalta as alterações<br />
pigmentares maculares nos casos em que a<br />
maculopaia já está bem <strong>de</strong>finida, mas raramente melhora<br />
a precisão do diagnóstico. Ocasionalmente, ela<br />
po<strong>de</strong> auxiliar no diagnóstico diferencial com outras<br />
maculopatias.<br />
No primeiro estudo histopatológico sobre esta<br />
entida<strong>de</strong>, os autores observaram <strong>de</strong>struição <strong>de</strong> cones e<br />
bastonetes com um acúmulo <strong>de</strong> células carregadas <strong>de</strong><br />
pigmento nas camadas nuclear e plexiforme externa.<br />
Os vasos retinianos, as células ganglionares e a camada<br />
nuclear interna estavam normais. Este processo<br />
<strong>de</strong>strutivo poupava apenas a fovéola, a retina<br />
circumpapilar e zonas da retina temporal. 15 Um estudo<br />
com microscopia eletrônico do olho <strong>de</strong>sta mesma paciente<br />
mostrou inclusões citoplasmáticas curvilíneas e<br />
multimembranosas nas células ganglionares, na musculatura<br />
lisa do corpo ciliar e nos músculos retos. Isto indicaria<br />
que uma das alterações mais precoces po<strong>de</strong> se dar<br />
ao nível das células ganglionares da retina e que as alterações<br />
no epitélio pigmentar da retina e nos<br />
fotorreceptores sejam ocorrências mais tardias no processo<br />
tóxico pela cloroquina. 16 Por causa <strong>de</strong> sua gran<strong>de</strong><br />
afinida<strong>de</strong> pela melanina, a cloroquina po<strong>de</strong> perturbar o<br />
metabolismo do epitélio pigmentar da retina, com <strong>de</strong>struição<br />
secundária dos cones e bastonetes. Isto também<br />
po<strong>de</strong> se dar por uma ação direta da cloroquina sobre os<br />
fotorreceptores ou por oclusão dos vasos retinianos. Não<br />
foi possível induzir experimentalmente lesões retinianas<br />
pela cloroquina em coelhos 5 ou em ratos albinos ou<br />
pigmentados. 6 A tomografia <strong>de</strong> coerência óptica mostrou,<br />
neste caso, uma redução média na espessura da retina<br />
nos 6 mm centrais <strong>de</strong> 70µ no OD e 71µ no OE,<br />
consubstanciando uma significativa <strong>de</strong>struição <strong>de</strong> parte<br />
<strong>de</strong> seus elementos.<br />
Parece que o fator mais importante na toxicida<strong>de</strong><br />
ocular pela cloroquina é a dose diária (17,18) . Se a dose<br />
diária for mantida em um limiar seguro, não parece haver<br />
limite para a duração do tratamento e nem para a<br />
dose total cumulativa, não obstante a gran<strong>de</strong> afinida<strong>de</strong><br />
da cloroquina pelos tecidos pigmentados do olho e sua<br />
excreção renal lenta. Alguns autores consi<strong>de</strong>ram que a<br />
ocorrência <strong>de</strong> toxicida<strong>de</strong> é pouco provável se a dose<br />
diária não exce<strong>de</strong>r 250 mg (17) . Contudo, mais correto é<br />
estabelecer esta dose com base no peso corporal, o que<br />
para a cloroquina é 4 mg/kg/d (19) . Para um paciente <strong>de</strong><br />
mais baixo peso, 250 mg/d po<strong>de</strong> ser uma dose excessiva<br />
e tóxica, como, provavelmente, ocorreu neste caso. Também<br />
é necessário que se disponha <strong>de</strong> apresentações que<br />
permitam o fracionamento a<strong>de</strong>quado da dose. É necessário,<br />
também, ajustar a dose para portadores <strong>de</strong> insuficiência<br />
renal. É indispensável, portanto, no manejo <strong>de</strong>stes<br />
pacientes, uma estreita interação do oftalmologista<br />
com o clínico.<br />
Não há tratamento para a retinopatia tóxica pela<br />
cloroquina. Fundamental, pois, é seu diagnóstico precoce<br />
seguido da imediata suspensão da droga. A retinopatia<br />
precoce é caracterizada por um escotoma pericentral<br />
adquirido na perimetria estática <strong>de</strong> limiar sem alterações<br />
oftalmoscópicas, em contraposição à avançada, on<strong>de</strong><br />
há atrofia do epitélio pigmentar retiniano parafoveal (18) .<br />
Se a droga for suspensa na fase precoce, os escotomas<br />
po<strong>de</strong>m ou não regredir; quando as alterações<br />
fundoscópicas são evi<strong>de</strong>ntes, os escotomas po<strong>de</strong>m progredir<br />
a <strong>de</strong>speito da suspensão da droga (6,8,18,20) . Em uma<br />
série <strong>de</strong> pacientes observados por mais <strong>de</strong> 10 anos após<br />
a suspensão da droga, a maioria permaneceu razoavelmente<br />
estável e a gravida<strong>de</strong> da retinopatia não parece<br />
ter influenciado nesta tendência (14) . Excepcional é o relato<br />
<strong>de</strong> um caso <strong>de</strong> retinopatia avançada que começou 7<br />
anos após interrupção do uso da cloroquina (21) . A paciente<br />
aqui apresentada tem se mantido estável nestes 2,5<br />
anos após suspensão da droga.<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7
Maculopatia tóxica por cloroquina<br />
167<br />
Para rastreamento da retinopatia cloroquínica, a<br />
Aca<strong>de</strong>mia Americana <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> recomenda um<br />
exame oftalmológico completo inicialmente, com<br />
campimetria computadorizada central ou tela <strong>de</strong> Amsler,<br />
opcionalmente com teste <strong>de</strong> visão <strong>de</strong> cores, retinografia,<br />
fluoresceinografia e ERG multifocal. Pacientes <strong>de</strong> baixo<br />
risco (dose menor que 3 mg/kg e ida<strong>de</strong> menor que 60<br />
anos) somente <strong>de</strong>vem ser examinados regularmente<br />
após 5 anos do início do tratamento; os <strong>de</strong> alto risco, anualmente,<br />
com os exames acima (10) .<br />
ABSTRACT<br />
Chloroquine phosphate is wi<strong>de</strong>ly used for the<br />
treatment of chronic autoimune diseases, most commonly<br />
rheumatoid arthritis, discoid or disseminated lupus<br />
erythematous, light sensitivity eruptions as well as other<br />
<strong>de</strong>rmatologic affections. Although the inci<strong>de</strong>nce of retinal<br />
toxicity by this drug is low even with the maximally<br />
recomen<strong>de</strong>d dose, its occurrence is relevant because it<br />
damages the macula with an important and irreversible<br />
visual impairment. A 44-year-old white female patient<br />
who had suffered from rheumatoid arthritis for about 19<br />
years had been un<strong>de</strong>r treatment with chloroquine<br />
phosphate in the daily dose of 250 mg during two periods<br />
of 4 and 3 years, intercalated by an 8-year period of<br />
methotrexate usage. At the end of the 3-year period, a<br />
maculopathy was observed. Since then, the patient has<br />
been taking only methotrexate and prednisone. For its<br />
typical and conspicuous presentation, this case ilustrates<br />
very well the findings with the most relevant examination<br />
methods that should be used to characterize it, including<br />
the optical coherence tomography.<br />
Keywords: Arthritis, rheumatoid/drug effects;<br />
Chloroquine/adverse effects; Chloroquine/toxicity;<br />
Macula lutea; Case reports<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Hobbs HE, Eadie SP, Somerville F. Ocular lesions after treatment<br />
with chloroquine. Br J Ophthalmol. 1961;45(4):284-97.<br />
2. Henkind P, Rothfield NF. Ocular abnormalities in patients<br />
treated with synthetic antimalarial drugs. N Engl J Med.<br />
1963;269:433-9.<br />
3. Cambiaggi A. Unusual ocular lesions in a case of systemic lupus<br />
erythematosus. AMA Arch Ophthalmol. 1957;57(3):451-3.<br />
4. Hobbs HE, Calnan CD. The ocular complications of chloroquine<br />
therapy. Lancet. 1958;1(7032):1207-9.<br />
5. Hobbs HE, Sorsby A, Freedman A. Retinopathy following<br />
chloroquine therapy. Lancet. 1959;2(7101):478-80.<br />
6. Okun E, Gouras P, Bernstein H, Von Sallmann L. Chloroquine<br />
retinopathy; a report of eight cases with ERG and darkadaptation<br />
findings. Arch Ophthalmol. 1963;69:59-71.<br />
7. Hart WM Jr, Bur<strong>de</strong> RM, Johnston GP, Drews RC. Static perimetry<br />
in chloroquine retinopathy. Perifoveal patterns of<br />
visual field <strong>de</strong>pression. Arch Ophthalmol. 1984;102(3):377-<br />
80.<br />
8. Easterbrook M, Bernstein H. Ophthalmological monitoring<br />
of patients taking antimalarials: preferred practice patterns.<br />
J Rheumatol. 1997;24(7):1390-2. Comment in: J Rheumatol.<br />
1998;25(5):1030-1.<br />
9. Vu BL, Easterbrook M, Hovis JK. Detection of color vision<br />
<strong>de</strong>fects in chloroquine retinopathy. Ophthalmology.<br />
1999;106(9):1799-803; discussion 1804. Comment in: Ophthalmology.<br />
2001;108(2):243-4.<br />
10. Marmor MF, Carr RE, Easterbrook M, Farjo AA, Mieler WF;<br />
American Aca<strong>de</strong>my of Ophthalmology. Recommendations<br />
on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy:<br />
a report by the American Aca<strong>de</strong>my of Ophthalmology.<br />
Ophthalmology. 2002;109(7):1377-82.<br />
11. Heckenlively JR, Martin D, Levy J. Chloroquine retinopathy.<br />
Am J Ophthalmol. 1980;89(1):150-1.<br />
12. Lai TY, Chan WM, Li H, Lai RY, Lam DS. Multifocal electroretinographic<br />
changes in patients receiving<br />
hydroxychloroquine therapy. Am J Ophthalmol.<br />
2005;140(5):794-807. Comment in: Am J Ophthalmol.<br />
2005;140(5):894-5.<br />
13. Marmor MF. The dilemma of hydroxychloroquine screening:<br />
new information from the multifocal ERG. Am J Ophthalmol.<br />
2005;140(5):894-5. Comment on: Am J Ophthalmol.<br />
2005;140(5):794-807.<br />
14. Brinkley JR Jr, Dubois EL, Ryan SJ. Long-term course of<br />
chloroquine retinopathy after cessation of medication. Am J<br />
Ophthalmol. 1979;88(1):1-11.<br />
15. Wetterholm DH, Winter FC. Histopathology of chloroquine<br />
retinal toxicity. Arch Ophthalmol. 1964;71:82-7.<br />
16. Ramsey MS, Fine BS. Chloroquine toxicity in the human eye.<br />
Histopathologic observations by electron microscopy. Am J<br />
Ophthalmol. 1972;73(2):229-35.<br />
17. Marks JS. Chloroquine retinopathy: is there a safe daily dose<br />
Ann Rheum Dis. 1982;41(1):52-8.<br />
18. Browning DJ. Hydroxychloroquine and chloroquine retinopathy:<br />
screening for drug toxicity. Am J Ophthalmol.<br />
2002;133(5):649-56. Comment in: Am J Ophthalmol.<br />
2002;134(6):935; author reply 935-6.<br />
19. Mackenzie AH. Dose refinements in long-term therapy of<br />
rheumatoid arthritis with antimalarials. Am J Med.<br />
1983;75(1A):40-5.<br />
20. Carr RE, Henkind P, Rothfield N, Siegel IM. Ocular toxicity<br />
of antimalarial drugs. Long-term follow-up. Am J Ophthalmol.<br />
1968;66(4):738-44.<br />
21. Ehrenfeld M, Nesher R, Merin S. Delayed-onset chloroquine<br />
retinopathy. Br J Ophthalmol. 1986;70(4):281-3.<br />
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:<br />
Nikias Alves da Silva<br />
Rua Júlio Vidal nº 11 - apto 1201- Anchieta<br />
CEP30310-440 - Belo Horizonte (MG)<br />
E-mail: nikiasa@hotmail.com<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 161-7
168<br />
RELATO DE CASO<br />
Hipertensão intracraniana idiopática<br />
<strong>de</strong> apresentação atípica<br />
com papile<strong>de</strong>ma unilateral<br />
Unilateral papile<strong>de</strong>ma as an atypical presentating sign<br />
of idiopathic intracranial hyperthension<br />
André Luís Freire Portes 1 , Carolina Do Val Ferreira Ramos 2 , Juliana dos Santos Nunes 3 , Renata Val<strong>de</strong>taro 4 ,<br />
Mário Luiz Ribeiro Monteiro 5<br />
RESUMO<br />
Este trabalho <strong>de</strong>screve o caso <strong>de</strong> uma paciente <strong>de</strong> 56 anos que se apresentou<br />
com cefaléia, e<strong>de</strong>ma unilateral <strong>de</strong> papila e constrição do campo visual nasal. Os exames<br />
laboratoriais e <strong>de</strong> neuroimagem, o acompanhamento clínico e resposta ao tratamento<br />
permitiram o diagnóstico <strong>de</strong> hipertensão intracraniana idiopática. Chamamos a<br />
atenção que o papile<strong>de</strong>ma unilateral po<strong>de</strong> ser uma forma <strong>de</strong> apresentação incomum<br />
da síndrome e discutimos o seu diagnóstico diferencial e tratamento.<br />
Descritores: Pseudotumor cerebral/diagnóstico; Pseudotumor cerebral/complicações;<br />
Pseudotumor cerebral/fisiopatologia; Hipertensão intracraniana/complicações;<br />
Papile<strong>de</strong>ma/etiologia; Relatos <strong>de</strong> casos<br />
1<br />
Professor Assistente da disciplina <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>, Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Estácio <strong>de</strong> Sá - UNESA - Rio <strong>de</strong><br />
Janeiro (RJ), Brasil; Pós-graduando (doutorado) da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil;<br />
2<br />
Doutora, Preceptora da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Estácio <strong>de</strong> Sá - UNESA - Rio <strong>de</strong> Janeiro (RJ), Brasil;<br />
3<br />
Acadêmica Interna do 11º período do Curso <strong>de</strong> Graduação em Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Estácio <strong>de</strong> Sá - UNESA - Rio <strong>de</strong><br />
Janeiro (RJ), Brasil;<br />
4<br />
Acadêmica, Aluna do Programa <strong>de</strong> Iniciação Científica no 11º período do Curso <strong>de</strong> Graduação em Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
Estácio <strong>de</strong> Sá - UNESA - Rio <strong>de</strong> Janeiro (RJ), Brasil;<br />
5<br />
Livre-docente, Professor Adjunto Divisão <strong>de</strong> Clínica Oftalmológica da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo - USP -<br />
São Paulo (SP), Brasil.<br />
Recebido para publicação em: 30/1/2009 - Aceito para publicação em 27/7/2009<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74
Hipertensão intracraniana idiopática <strong>de</strong> apresentação atípica com papile<strong>de</strong>ma unilateral<br />
169<br />
INTRODUÇÃO<br />
Asíndrome da hipertensão intracraniana<br />
idiopática (HII) é uma afecção caracterizada<br />
por sinais e sintomas <strong>de</strong> aumento da pressão<br />
intracraniana, ausência <strong>de</strong> lesões expansivas e <strong>de</strong><br />
ventriculomegalia aos exames <strong>de</strong> neuroimagem, e constituição<br />
do líquor normal em um paciente sem alterações<br />
no nível <strong>de</strong> consciência (1) .A etiologia permanece<br />
<strong>de</strong>sconhecida, entretanto sabe-se que a obstrução da drenagem<br />
venosa cerebral po<strong>de</strong> estar envolvida na sua<br />
fisiopatogenia. Ocorre mais freqüentemente em mulheres<br />
obesas e o quadro clínico inclui: cefaléia, náuseas,<br />
vômitos, diplopia, papile<strong>de</strong>ma, obscurecimento visual<br />
transitório, perda <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong> e campo visual além <strong>de</strong><br />
outras funções visuais (2) .<br />
Embora a síndrome da HII seja relativamente<br />
benigna do ponto <strong>de</strong> vista neurológico, po<strong>de</strong> levar a inúmeras<br />
alterações oftalmológicas acarretando perda visual<br />
em uma porcentagem muito alta <strong>de</strong> indivíduos, seja<br />
por perda progressiva das fibras nervosas da retina ou<br />
por complicações vasculares retinianas (3,4) . O conhecimento<br />
do seu quadro clínico e das suas principais manifestações<br />
oftalmológicas é, portanto, <strong>de</strong> fundamental<br />
importância para que o oftalmologista possa fazer um<br />
diagnóstico precoce e auxiliar no seguimento e tratamento<br />
<strong>de</strong>sta afecção.<br />
A presença <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma bilateral <strong>de</strong> papila é um<br />
dado semiológico importante no diagnóstico <strong>de</strong>sta<br />
afecção. Assim, quando o papile<strong>de</strong>ma está ausente ou<br />
ocorre em apenas um dos olhos, a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> confusão<br />
diagnóstica é muito gran<strong>de</strong> (2,5,6) . O objetivo <strong>de</strong>ste<br />
trabalho é <strong>de</strong>screver um caso atípico <strong>de</strong> HII com apresentação<br />
<strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> disco óptico unilateral e<br />
correlacionar tal achado com os exames complementares<br />
realizados incluindo a angiofluoresceinografia, a<br />
ultrassonografia, a tomografia <strong>de</strong> coerência óptica e os<br />
exames <strong>de</strong> neuroimagem. Chamamos a atenção para<br />
esta ocorrência incomum, enfatizando as características<br />
que permitem o seu diagnóstico a<strong>de</strong>quado e revisando<br />
outros casos semelhantes da literatura.<br />
Relato do caso<br />
Paciente do sexo feminino, 56 anos, natural da<br />
Espanha e resi<strong>de</strong>nte na cida<strong>de</strong> do Rio <strong>de</strong> Janeiro, procurou<br />
o Serviço <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da Policlínica Ronaldo<br />
Gazolla da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong><br />
Estácio <strong>de</strong> Sá, por apresentar cefaléias e fotopsias. Negava<br />
antece<strong>de</strong>ntes oculares relevantes a não ser o uso<br />
<strong>de</strong> lentes corretoras. Ao exame a acuida<strong>de</strong> visual<br />
corrigida era <strong>de</strong> 20/20 no olho direito (OD) e 20/25 no<br />
olho esquerdo (OE). O exame ocular externo e da<br />
motilida<strong>de</strong> ocular extrínseca nada revelaram. As pupilas<br />
eram isocóricas e fotorreagentes, mas havia um <strong>de</strong>feito<br />
aferente relativo discreto no OE. A biomicroscopia<br />
do segmento anterior não mostrou alterações e a pressão<br />
intraocular foi <strong>de</strong> 12mmhg em ambos os olhos (AO).<br />
O fundo <strong>de</strong> olho mostrou disco óptico <strong>de</strong> limites nítidos<br />
no OD e borramento dos limites do disco óptico no OE<br />
(Figura 1).<br />
A paciente já havia sido atendida previamente<br />
no serviço, há três meses para exame refracional, apresentando<br />
na ocasião todo exame oftalmológico <strong>de</strong>ntro<br />
Figura 1: Retinografia revelando disco óptico <strong>de</strong> limites nítidos no olho direito (à esquerda) e borramento dos bordos do disco óptico no<br />
olho esquerdo (à direita)<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74
170<br />
Portes ALF, Ramos CVF, Nunes JS, Val<strong>de</strong>taro R, Monteiro MLR<br />
Figura 2: Angiofluoresceinografia normal no olho direito (A) e evi<strong>de</strong>nciando extravasamento <strong>de</strong> contraste do disco óptico no olho esquerdo (B)<br />
Figura 3: Ultrassonografia modo B, do olho esquerdo (à esquerda) <strong>de</strong>monstrando elevação na pare<strong>de</strong> acústica posterior secundária ao<br />
e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> disco óptico e do olho direito (à direita) <strong>de</strong>monstrando exame normal<br />
da normalida<strong>de</strong>. Foram solicitados exames laboratoriais<br />
incluindo hemograma completo, glicemia <strong>de</strong> jejum, cálcio,<br />
uréia, creatinina, proteina C reativa, velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
hemossedimentação, sorologia para toxoplasmose e sífilis<br />
que foram normais ou negativos. A análise do líquido<br />
cefalorraquidiano não foi feita, pois a paciente se<br />
negou a realizar por medo <strong>de</strong> possíveis complicações<br />
inerentes ao procedimento. Tanto a avaliação clínica<br />
quanto a neurológica, assim como os exames <strong>de</strong> imagem<br />
(tomografia computadorizada e imagem por ressonância<br />
magnética) foram normais.<br />
Foi realizada a angiografia fluoresceínica que foi<br />
normal no OD e <strong>de</strong>monstrou extravazamento do contraste<br />
no disco óptico do OE (Figura 2). A<br />
ultrassonografia ocular e orbitária foi normal no OD e<br />
revelou, no OE, elevação em domo, difusa da pare<strong>de</strong><br />
acústica ao nível do disco óptico (Figura 3). Com o intuito<br />
<strong>de</strong> afastar a presença <strong>de</strong> drusas <strong>de</strong> papila, foi feita<br />
pesquisa <strong>de</strong> calcificações no disco óptico, com a diminuição<br />
do ganho do aparelho, que não se mostraram presentes.<br />
O campo visual computadorizado foi normal no OD<br />
e <strong>de</strong>monstrou perda <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> com <strong>de</strong>pressão<br />
periférica no OE (Figura 4). Realizou-se também uma<br />
tomografia <strong>de</strong> coerência óptica, com análise da mácula<br />
e particularmente do disco óptico. Encontrou-se no OE<br />
gran<strong>de</strong> elevação da papila (área da rima vertical <strong>de</strong><br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74
Hipertensão intracraniana idiopática <strong>de</strong> apresentação atípica com papile<strong>de</strong>ma unilateral<br />
171<br />
2,14 mm2, rima horizontal 2,67 mm e angulação <strong>de</strong> 0,66<br />
mm), assim como aumento também da camada <strong>de</strong> fibras<br />
nervosas contiguamente (Figura 5).<br />
A paciente foi acompanhada, tendo o quadro clínico<br />
permanecido inalterado por um período <strong>de</strong> 8 meses,<br />
quando apresentou uma piora da acuida<strong>de</strong> visual no<br />
OE que passou a ser 20/40. Nenhum dado adicional foi<br />
encontrado nos novos exames em relação aos anteriores<br />
e novamente a paciente se negou a realizar punção<br />
do líquor. Por critérios <strong>de</strong> exclusão foi estabelecido o<br />
diagnóstico <strong>de</strong> Hipertensão Intracraniana Idiopática e<br />
iniciou-se tratamento com associação <strong>de</strong> acetazolamida<br />
na dose <strong>de</strong> 500mg/dia via oral (VO), e topiramato 25mg/<br />
dia VO. A paciente apresentou melhora progressiva do<br />
quadro clínico, tanto na retinografia quanto na angiografia<br />
fluoresceínica, com diminuição no e<strong>de</strong>ma do disco óptico<br />
e no vazamento <strong>de</strong> corante, 3 meses após o início do<br />
tratamento. A tomografia <strong>de</strong> coerência óptica mostrou<br />
redução dos valores (área da rima vertical <strong>de</strong> 0,80 mm 2 ,<br />
rima horizontal 1,66 mm e angulação <strong>de</strong> 0,53 mm),<br />
quantificando a melhora (Figura 6).<br />
Figura 4: Campo visual computadorizado do olho esquerdo <strong>de</strong>monstrando<br />
constrição difusa, mais acentuada no setor nasal<br />
DISCUSSÃO<br />
No paciente em estudo, o diagnóstico <strong>de</strong> HII foi<br />
baseado não só na apresentação clínica e evolução do<br />
quadro, mas principalmente pelos exames laboratoriais<br />
e <strong>de</strong> imagens realizados. É indispensável uma investigação<br />
mais apurada nesses casos, para afastar outras<br />
etiologias no diagnóstico diferencial, já que o diagnóstico<br />
da HII é essencialmente um diagnóstico <strong>de</strong> exclusão.<br />
Nossa paciente apresentou cefaléia e baixa da acuida<strong>de</strong><br />
visual em um dos olhos acompanhada por <strong>de</strong>feito pupilar<br />
aferente discreto e papile<strong>de</strong>ma naquele olho. Embora<br />
não tenha se submetido à medida da pressão<br />
intracraniana que permitiria um diagnóstico <strong>de</strong> certeza,<br />
os achados clínicos e a evolução do quadro possibilitaram<br />
se chegar ao diagnóstico com relativa segurança.<br />
A recusa da paciente em realizar a medida da<br />
pressão intracraniana nos obrigou a consi<strong>de</strong>rar com<br />
muito cuidado o diagnóstico diferencial com a<br />
neuropatia óptica isquêmica, a neurite óptica e o<br />
pseudoe<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> papila. A neuropatia óptica isquêmica<br />
anterior (NOIA), tanto na forma não-arterítica como na<br />
arterítica ocorre mais comumente em pacientes mais<br />
idosos e que apresentam curso clínico rápido com perda<br />
Figura 5: Tomografia <strong>de</strong> coerência óptica do disco óptico do olho esquerdo <strong>de</strong>monstrando elevação dos limites da papila<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74
172<br />
Portes ALF, Ramos CVF, Nunes JS, Val<strong>de</strong>taro R, Monteiro MLR<br />
Figura 6. Acima, retinografia<br />
colorida (à esquerda), em luz<br />
aneritra (ao meio) e angiografia<br />
fluoresceínica (à direita) do olho<br />
esquerdo <strong>de</strong>monstrando resolução<br />
do e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> papila. Abaixo,<br />
tomogafia <strong>de</strong> coerência óptica do<br />
mesmo olho, <strong>de</strong>monstrando a<br />
melhora 3 meses após o início do<br />
tratamento clínico<br />
aguda da visão e <strong>de</strong>feito <strong>de</strong> campo predominantemente<br />
altitudinal (7) . As neurites ópticas <strong>de</strong> origem inflamatória<br />
ou infecciosa po<strong>de</strong>m apresentar alteração nos exames<br />
laboratoriais, como a velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong> hemossedimentação<br />
e a proteina C reativa e muito frequentemente se associam<br />
com evidências <strong>de</strong> doença <strong>de</strong>smielinizante à imagem<br />
por ressonância magnética. Além disso, a perda <strong>de</strong><br />
acuida<strong>de</strong> visual é <strong>de</strong> evolução rápida e, assim como na<br />
NOIA, o e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> papila não persiste por mais do que<br />
algumas semanas. Finalmente o <strong>de</strong>feito <strong>de</strong> campo característico<br />
é uma alteração na região central e não periférica<br />
do campo visual (8) . Quanto às drusas do disco<br />
óptico que se caracterizam por <strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> material<br />
hialino no disco óptico e que po<strong>de</strong>m simular um<br />
papile<strong>de</strong>ma unilateral se caracterizam à ultrassonografia<br />
ocular pela presença <strong>de</strong> lesão <strong>de</strong> alta refletivida<strong>de</strong> mesmo<br />
com baixo ganho, e à tomografia computadorizada<br />
por calcificações na região do disco óptico (9) . Além disso,<br />
não ocorre extravasamento <strong>de</strong> contraste à<br />
angiofluoresceinografia.<br />
Nossa paciente foi cuidadosamente avaliada sendo<br />
excluída a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> um pseudoe<strong>de</strong>ma <strong>de</strong><br />
papila já que havia extravasamento <strong>de</strong> contraste nas<br />
fases tardias da angiofluoresceinografia e a<br />
ultrassonografia afastou a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> drusas<br />
calcificadas. As hipóteses consi<strong>de</strong>radas <strong>de</strong> neurite óptica<br />
ou neuropatia óptica isquêmica também foram afastadas<br />
por dados clínicos, particularmente a ausência <strong>de</strong><br />
perda súbita da visão, <strong>de</strong> <strong>de</strong>feito <strong>de</strong> campo visual compatível<br />
e pela persistência do e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> papila no período<br />
<strong>de</strong> observação <strong>de</strong> 8 meses. Além disso, o tipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>feito<br />
campimétrico com constrição nasal do campo visual e<br />
a resposta ao tratamento clínico com acetazolamida<br />
permitiram o diagnóstico da HII. Finalmente outras<br />
afecções que po<strong>de</strong>m cursar com hipertensão<br />
intracraniana como os processos expansivos, as obstruções<br />
do sistema <strong>de</strong> drenagem liquórica e a oclusão <strong>de</strong><br />
seios venosos durais foram afastadas pelos exames <strong>de</strong><br />
neuroimagem e pela evolução clínica. A resistência da<br />
paciente para realização da punção lombar e o fato <strong>de</strong> o<br />
e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> papila ser unilateral impossibilitaram o diagnóstico<br />
HII <strong>de</strong> início, adiando a introdução do tratamento.<br />
No entanto, a melhora do quadro após a instituição do<br />
tratamento serviu como uma evidência a mais para confirmar<br />
o diagnóstico <strong>de</strong> HII.<br />
A acuida<strong>de</strong> visual comumente é preservada <strong>de</strong><br />
início, mas po<strong>de</strong> ser comprometida quando o curso é prolongado<br />
e quando isso ocorre po<strong>de</strong> haver perda importante<br />
do campo visual periférico (10) . Defeitos <strong>de</strong> campo<br />
visual são extremamente comuns nos pacientes com HII<br />
po<strong>de</strong>m acometer entre 49-87% dos pacientes durante<br />
alguma fase da doença (3,11) . Aumento da mancha cega é<br />
o achado mais comum ao exame <strong>de</strong> campo visual mas o<br />
primeiro sinal <strong>de</strong> dano axonal na HII é o <strong>de</strong>feito<br />
campimétrico no setor nasal e <strong>de</strong> forma mais freqüente<br />
no setor inferior. Constrição generalizada do campo visual<br />
também é um <strong>de</strong>feito característico da síndrome e<br />
ocorre geralmente no estágio tardio da doença e está<br />
associada ao papile<strong>de</strong>ma atrófico. Wall e George(12)<br />
mostraram que 87% dos olhos apresentaram <strong>de</strong>feitos<br />
campimétricos, 51% persistiam com <strong>de</strong>feitos, mostrando<br />
que parte das alterações visuais são reversíveis na HII.<br />
Nossa paciente apresentou <strong>de</strong>feito característico no campo<br />
visual nasal e preservação relativa do campo visual<br />
central o que é característico do papile<strong>de</strong>ma.<br />
A tomografia <strong>de</strong> coerência óptica (OCT) é um<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74
Hipertensão intracraniana idiopática <strong>de</strong> apresentação atípica com papile<strong>de</strong>ma unilateral<br />
173<br />
exame oftalmológico que realiza imagens seccionais dos<br />
tecidos oculares, fornecendo através <strong>de</strong> dados<br />
quantificáveis parâmetros <strong>de</strong> espessura e área do local<br />
analisado. Vem ganhado <strong>de</strong>staque no diagnóstico e acompanhamento<br />
<strong>de</strong> diferentes afecções do nervo óptico, particularmente<br />
na quantificação da perda axonal retiniana<br />
que ocorre nas afecções da via visual anterior on<strong>de</strong> se<br />
mostra superior a outras tecnologias <strong>de</strong> medida da camada<br />
<strong>de</strong> fibras nervosas da retina (13,14) . Sua utilização<br />
em pacientes que apresentam HII ainda é pequena, mas<br />
po<strong>de</strong> ser útil no acompanhamento evolutivo do e<strong>de</strong>ma<br />
<strong>de</strong> disco e das camadas <strong>de</strong> fibras nervosas (15) , o que ficou<br />
<strong>de</strong>monstrado em nossa paciente.<br />
A fisiopatogenia da HII ainda não é compreendida<br />
na sua totalida<strong>de</strong>. Existem algumas teorias correntes<br />
para explicar o aumento da pressão intracraniana incluindo:<br />
o aumento da resistência ao fluxo <strong>de</strong> saída do líquido<br />
cefalorraquidiano (LCR), o aumento da produção do<br />
LCR e o aumento da pressão venosa cerebral. A associação<br />
entre HII e obesida<strong>de</strong> é bem conhecida, especialmente<br />
em mulheres jovens com ganho <strong>de</strong> peso recente. O<br />
objetivo do tratamento na HII é a redução da pressão<br />
intracraniana tendo em vista que o <strong>de</strong>sconhecimento do<br />
mecanismo etiopatogênico impossibilita um tratamento<br />
específico. As principais indicações do tratamento são<br />
cefaléia permanente, papile<strong>de</strong>ma mo<strong>de</strong>rado a severo e<br />
perda visual associada a <strong>de</strong>feito perimétrico (10) . Pacientes<br />
assintomáticos e sem comprometimento visual po<strong>de</strong>m<br />
ser seguidos com monitoração regular e sem tratamento.<br />
A função visual <strong>de</strong>ve ser monitorada continuamente<br />
durante o tratamento tanto através da medida da<br />
acuida<strong>de</strong> visual, mas principalmente pelo campo visual<br />
e o e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> papila. Alguns estudos indicam que a perda<br />
<strong>de</strong> peso melhora o papile<strong>de</strong>ma e a função visual nos<br />
pacientes obesos com HII, além <strong>de</strong> se associar à redução<br />
da PIC (10) . Acetazolamida, um inibidor da anidrase<br />
carbônica, é consi<strong>de</strong>rada a primeira linha <strong>de</strong> tratamento<br />
na HII já que atua diminuindo a produção <strong>de</strong> líquor do<br />
plexo corói<strong>de</strong>. Recentemente, topiramato, um<br />
antiepilético com proprieda<strong>de</strong> inibitória da anidrase<br />
carbônica, tem sido consi<strong>de</strong>rado como medicação para<br />
HII (1,16) . Embora o tratamento clínico seja satisfatório na<br />
maioria dos casos, tratamento cirúrgico <strong>de</strong>ve ser indicado<br />
quando há perda visual progressiva a <strong>de</strong>speito <strong>de</strong><br />
terapia medicamentosa máxima, po<strong>de</strong>ndo ser realizada<br />
a fenestração da bainha do nervo óptico ou a <strong>de</strong>rivação<br />
lombo peritoneal (17) .<br />
Na paciente em questão, <strong>de</strong> início foi feito apenas<br />
o acompanhamento neurológico e oftalmológico regular,<br />
que se manteve por 8 meses, quando houve piora do<br />
quadro clínico, e optamos pelo tratamento combinando<br />
acetazolamina 500mg/dia com topiramato 25mg/dia. A<br />
associação foi mantida até a melhora clínica, quando foi<br />
suspenso a acetazolamida, entretanto o topiramato foi<br />
mantido ainda por 6 meses. As duas medicações têm<br />
mecanismos <strong>de</strong> ação diferentes: a acetazolamida vai<br />
reduzir a produção do líquor e diminuir a pressão<br />
intracraniana (2) e o topiramato, um antiepilético que possui<br />
um mecanismo <strong>de</strong> ação pouco esclarecido, reduz o<br />
apetite emagrecendo o paciente e ajudando no controle<br />
da cefaléia (usado também para enxaqueca). O seu uso<br />
nos casos <strong>de</strong> HII é recente (16) .<br />
A ocorrência observada neste caso atual é rara,<br />
embora já tenha sido previamente documentada em alguns<br />
trabalhos na literatura (5,6,18-24) . Observa-se, no entanto,<br />
que em muitos pacientes relatados o papile<strong>de</strong>ma<br />
era na verda<strong>de</strong> muito assimétrico e a ocorrência <strong>de</strong><br />
papile<strong>de</strong>ma é absolutamente unilateral, não <strong>de</strong>monstrando<br />
nem mesmo o extravasamento <strong>de</strong> contraste à<br />
angiofluoresceinografia em um dos olhos como ocorreu<br />
no caso atual, é bastante incomum. Não se sabe por que<br />
alguns pacientes têm esta forma <strong>de</strong> apresentação, mas<br />
acredita-se que anomalias na bainha do nervo óptico ou<br />
na cabeça do nervo óptico possam interferir na transmissão<br />
da hipertensão intracraniana para o disco óptico<br />
dificultando assim o <strong>de</strong>senvolvimento do papile<strong>de</strong>ma<br />
em um dos olhos (5) .<br />
A apresentação da nossa paciente é importante<br />
para enfatizar que na HII o papile<strong>de</strong>ma po<strong>de</strong> ser<br />
assimétrico ou unilateral e assim a HII não <strong>de</strong>ve ser<br />
excluída do diagnóstico diferencial das neuropatias<br />
ópticas monoculares. Além disso, nosso caso serviu para<br />
evi<strong>de</strong>nciar a eficácia do tratamento com a associação<br />
<strong>de</strong> acetazolamida e topiramato. No entanto, <strong>de</strong>ve ser ressaltado<br />
que o uso do topiramato com essa finalida<strong>de</strong> é<br />
pouco <strong>de</strong>scrito na literatura, e não há <strong>de</strong>finição da sua<br />
dose nem do seu tempo i<strong>de</strong>al <strong>de</strong> uso sendo necessários<br />
novos estudos para melhor compreensão do seu real<br />
papel no tratamento da síndrome.<br />
ABSTRACT<br />
We <strong>de</strong>scribe a 56-year-old female patient that presented<br />
with headache, unilateral optic disc e<strong>de</strong>ma and nasal visual<br />
field constriction. Laboratory and imaging<br />
investigation, clinical findings and response to treatment<br />
lead to the diagnosis of idiopathic intracranial<br />
hyperthension. We emphasize that unilateral papile<strong>de</strong>ma<br />
can be an unusual clinical presentation of the syndrome<br />
and discuss its differential diagnosis and treatment.<br />
Keywords: Pseudotumor cerebri/diagnosis;<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74
174<br />
Portes ALF, Ramos CVF, Nunes JS, Val<strong>de</strong>taro R, Monteiro MLR<br />
Pseudotumor cerebri/complications; Pseudotumor<br />
cerebri/physiopathology; Intracranial hypertension/<br />
complications; Papile<strong>de</strong>ma/etiology; Case reports<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Friedman DI, Jacobson DM. Diagnostic criteria for idiopathic<br />
intracranial hypertension. Neurology. 2002;59(10):1492-5.<br />
2. Monteiro MLR. Síndrome do pseudotumor cerebral. In:<br />
Rodrigues-Alves CA, editor. Neuroftalmologia. São Paulo:<br />
Roca; 2000. p. 91-106.<br />
3. Corbett JJ, Savino PJ, Thompson HS, Kansu T, Schatz NJ, Orr<br />
LS, HopsonD. Visual loss in pseudotumor cerebri. Follow-up<br />
of 57 patients from five to 41 years and a profile of 14 patients<br />
with permanent severe visual loss. Arch Neurol.<br />
1982;39(8):461-74.<br />
4. Coppeto JR, Monteiro ML. Juxtapapillary subretinal hemorrhages<br />
in pseudotumor cerebri. J Clin Neuroophthalmol.<br />
1985;5(1):45-53.<br />
5. Monteiro MLR, Hoyt WF, Imes RK, Narahara M. Papile<strong>de</strong>ma<br />
unilateral na síndrome do pseudotumor cerebral. Arq<br />
Neuropsiquiatr. 1985;43(2):154-9.<br />
6. Muci-Mendoza R, Arruga J, Hoyt WF. Distension bilateral<br />
<strong>de</strong>l espacio subaracnoi<strong>de</strong>o en el pseudotumor cerebral com<br />
papille<strong>de</strong>ma unilateral. Su <strong>de</strong>monstración a traves <strong>de</strong> la<br />
tomografia computadorizada <strong>de</strong> la órbita. Rev Neurol<br />
(Barcelona). 1981;39:11-5.<br />
7. Monteiro MLR. Anterior ischemic optic neuropathy: a comparison<br />
of the optic disc area of patients with the arteritic<br />
and non-arteritic forms of the disease and that of normal<br />
controls. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(6):805-10.<br />
8. Balcer LJ. Optic Neuritis. Curr Treat Options Neurol.<br />
2001;3(4):389-98.<br />
9. Portes ALF, Jeveaux G, Yamane CL, Vianna RNG. Oclusão<br />
combinada <strong>de</strong> artéria e veia central da retina associado a<br />
drusas <strong>de</strong> disco óptico. Rev Bras Oftalmol. 2005;64(1):42-5.<br />
10. Friedman DI, Jacobson DM. Idiopathic intracranial hypertension.<br />
J Neuroophthalmol. 2004;24(2):138-45. Comment<br />
in: J Neuroophthalmol. 2004;24(2):103-5. J Neuroophthalmol.<br />
2005;25(2):152; author reply 152.<br />
11. Monteiro MLR. Perda visual na síndrome do pseudotumor<br />
cerebral. Arq Bras Oftalmol. 1994;57(2):122-5.<br />
12. Wall M, George D. Idiopathic intracranial hypertension. A prospective<br />
study of 50 patients. Brain. 1991;114(Pt 1A):155-80.<br />
13. Monteiro ML, Me<strong>de</strong>iros FA, Ostroscki MR. Quantitative<br />
analysis of axonal loss in band atrophy of the optic nerve<br />
using scanning laser polarimetry. Br J Ophthalmol.<br />
2003;87(1):32-7.<br />
14. Moura FC, Me<strong>de</strong>iros FA, Monteiro ML. Evaluation of macular<br />
thickness measurements for <strong>de</strong>tection of band atrophy of<br />
the optic nerve using optical coherence tomography. Ophthalmology.<br />
2007;114(1):175-81.<br />
15. Sánchez-Tocino H, Bringas R, Iglesias D, González-Pérez A, Del<br />
Villar-Galán R. [Utility of optic coherence tomography (OCT) in<br />
the follow-up of idiopathic intracranial hypertension in childhood].<br />
Arch Soc Esp Oftalmol. 2006;81(7):383-9. Spanish.<br />
16. Celebisoy N, Gökçay F, Sirin H, Akyürekli O. Treatment of<br />
idiopathic intracranial hypertension: topiramate vs acetazolami<strong>de</strong>,<br />
an open-label study. Acta Neurol Scand.<br />
2007;116(5):322-7.<br />
17. Monteiro MLR. Descompressão da bainha do nervo óptico<br />
para tratamento do papile<strong>de</strong>ma no pseudotumor cerebral.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2002;65(4):401-7.<br />
18. Greenfield DS, Wanichwecharungruang B, Liebmann JM, Ritch<br />
R. Pseudotumor cerebri appearing with unilateral papille<strong>de</strong>ma<br />
after trabeculectomy. Arch Ophthalmol. 1997;115(3):423-6.<br />
19. Kirkham TH, San<strong>de</strong>rs MD, Sapp GA. Unilateral papilloe<strong>de</strong>ma<br />
in benign intracranial hypertension. Can J Ophthalmol.<br />
1973;8(4):533-8.<br />
20. Aguilera Pérez A, Escamilla Sevilla F, Rodríguez Hurtado<br />
FJ. [Unilateral papille<strong>de</strong>ma in pseudotumor cerebri]. Arch<br />
Soc Esp Oftalmol. 2001;76(9):567-70. Spanish.<br />
21. Moster ML, Slavin M, Wall M. Unilateral disk e<strong>de</strong>ma in a<br />
young woman. Surv Ophthalmol. 1995;39(5):409-16.<br />
22. Strominger MB, Weiss GB, Mehler MF. Asymptomatic unilateral<br />
papille<strong>de</strong>ma in pseudotumor cerebri. J Clin<br />
Neuroophthalmol. 1992;12(4):238-41.<br />
23. Lepore FE. Unilateral and highly asymmetric papille<strong>de</strong>ma in<br />
pseudotumor cerebri. Neurology. 1992;42(3 Pt 1):676-8.<br />
24. To KW, Warren FA. Unilateral papille<strong>de</strong>ma in pseudotumor<br />
cerebri. Arch Ophthalmol. 1990;108(5):644-5.<br />
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:<br />
André Luis F. Portes<br />
Rua Leopoldo Miguez, nº 150 - Apto 1001<br />
Copacabana<br />
CEP 22060-020 - Rio <strong>de</strong> Janeiro - Brasil<br />
oftalmologiaportes@ig.com.br<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 168-74
ARTIGO DE REVISÃO 175<br />
Lentes asféricas: avaliação da indicação<br />
clínica e das opções <strong>de</strong> lentes<br />
Aspherical IOLs: clinical evaluation and options<br />
Newton Kara-Jose <strong>Jun</strong>ior 1 , Marcony Rodrigues <strong>de</strong> Santhiago 2<br />
RESUMO<br />
Com a utilização <strong>de</strong> lentes intraoculares (LIOs) asféricas na cirurgia <strong>de</strong> catarata,<br />
o oftalmologista é capaz <strong>de</strong> oferecer, além da melhora da acuida<strong>de</strong> visual pela<br />
remoção do cristalino opacificado, benefícios adicionais como, por exemplo, a redução<br />
<strong>de</strong> aberrações ópticas oculares, que diminuem a sensibilida<strong>de</strong> ao contraste.Foram revisadas<br />
publicações recentes sobre LIOs asféricas e adicionadas conclusões <strong>de</strong> nossos<br />
estudos na área, a fim <strong>de</strong> expor neste artigo nossa percepção a respeito da influência da<br />
utilização <strong>de</strong> LIOs que diminuem a aberração esférica do olho, na qualida<strong>de</strong> visual<br />
após a cirurgia da catarata<br />
Descritores: Lentes intraoculares; Catarata; Acuida<strong>de</strong> visual/fisiologia<br />
1<br />
Livre-docente, Professor Colaborador da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo - USP - São Paulo (SP); Chefe do<br />
Setor <strong>de</strong> Catarata do Hospital das Clínicas da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil;<br />
2<br />
Estagiário do Setor <strong>de</strong> Catarata do Hospital das Clínicas da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 175-9
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Kara-Jose <strong>Jun</strong>ior N, Santhiago MR<br />
INTRODUÇÃO<br />
Oolho humano é opticamente imperfei<br />
to, assim, a qualida<strong>de</strong> da imagem projetada na<br />
retina é inferior à imagem real do objeto<br />
visualizado. Isso ocorre porque ao atravessar estruturas<br />
intraoculares, especialmente córnea e cristalino, os raios<br />
luminosos sofrem <strong>de</strong>svios, como dispersão, refração, absorção,<br />
além <strong>de</strong> diversas aberrações. Contudo, a imagem<br />
final interpretada no córtex cerebral será <strong>de</strong> muito melhor<br />
qualida<strong>de</strong>, pois o Sistema Visual tem um mecanismo<br />
compensatório (neuroadaptação) para a maioria das<br />
<strong>de</strong>ficiências do Sistema Óptico (1-12) .<br />
Mesmo consi<strong>de</strong>rando a neuroadaptação, acredita-se<br />
que a correção <strong>de</strong> algumas aberrações ópticas po<strong>de</strong><br />
melhorar ainda mais a qualida<strong>de</strong> visual. Uma modalida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> imperfeição óptica ocular que não po<strong>de</strong> ser resolvida<br />
com lentes corretoras (óculos), mas é passível <strong>de</strong><br />
compensação, pela cirurgia <strong>de</strong> catarata com implante<br />
<strong>de</strong> LIOs especiais, é a aberração esférica (alta or<strong>de</strong>m), a<br />
qual trata-se <strong>de</strong> uma imprecisão na asfericida<strong>de</strong> periférica<br />
da córnea (a superfície corneal periférica é mais<br />
plana do que <strong>de</strong>veria ser), que prejudica a visão <strong>de</strong> longe<br />
em situações <strong>de</strong> pouca luminosida<strong>de</strong>, quando a<br />
midríase pupilar permite que os raios luminosos que<br />
inci<strong>de</strong>m na periferia corneal sigam em direção à retina;<br />
esses raios serão focalizados anteriormente à mácula,<br />
diminuindo a qualida<strong>de</strong> visual (1-5) .<br />
Foi <strong>de</strong>monstrado que, com a ida<strong>de</strong>, a qualida<strong>de</strong><br />
óptica vai se <strong>de</strong>teriorando, e uma possível causa <strong>de</strong>sta<br />
<strong>de</strong>gradação é a inversão <strong>de</strong> padrão <strong>de</strong> aberração esférica<br />
do cristalino, <strong>de</strong> negativo no adulto jovem (que compensaria<br />
parcialmente a aberração corneal positiva),<br />
para valores negativos menores, ou até positivos quando<br />
o cristalino está opacificado (6-12) .<br />
As lentes esféricas convencionais são<br />
refrativamente similares ao cristalino adulto, apresentam<br />
aberração esférica positiva, ou seja, além <strong>de</strong> não<br />
compensarem a aberração esférica corneal (em média<br />
+0.27mm), mantém a mesma indução adicional <strong>de</strong> aberração<br />
positiva do cristalino maduro. Entretanto, os pacientes,<br />
em geral, não se queixam, pois era a aberração<br />
óptica que eles, por muito tempo, já apresentavam <strong>de</strong>vido<br />
à catarata. Porém, com implante <strong>de</strong> LIOs esféricas,<br />
são privados da oportunida<strong>de</strong>, teórica, <strong>de</strong> se melhorar<br />
ainda mais a visão, após a facectomia.<br />
A solução proposta para compensar a aberração<br />
esférica é o implante da LIO asférica (aberração negativa),<br />
que corrigirá, ao menos parcialmente, a direção dos<br />
raios inci<strong>de</strong>ntes periféricos (aberração positiva) (13-37) .<br />
Para avaliação do comprometimento visual pela<br />
catarata, assim como do benefício clínico das LIOs<br />
asféricas em relação às LIOs convencionais, o teste <strong>de</strong><br />
Snellen, embora seja o instrumento mais utilizado para a<br />
avaliação da acuida<strong>de</strong> visual, apresenta limitações, pois<br />
me<strong>de</strong> a visão utilizando-se do contraste máximo (letras<br />
pretas em fundo branco). No mundo real a maioria dos<br />
objetos a serem visualizados não se encontra com tanto<br />
contraste, assim, a acuida<strong>de</strong> visual medida no consultório<br />
por meio <strong>de</strong>ste teste não correspon<strong>de</strong>, necessariamente, a<br />
dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> visão percebida pelo paciente no seu dia a<br />
dia. Deste modo, uma pessoa com catarata <strong>de</strong> componente<br />
nuclear predominante po<strong>de</strong>, por exemplo, enxergar 20/<br />
25 na tabela <strong>de</strong> Snellen e ter dificulda<strong>de</strong> para dirigir. Se o<br />
oftalmologista só consi<strong>de</strong>rar a visão medida com máximo<br />
contraste talvez não compreenda a queixa do paciente,<br />
provavelmente, em situações <strong>de</strong> menor contraste, como<br />
ao entar<strong>de</strong>cer. Por outro lado, caso o paciente ou seu acompanhante<br />
se lembre <strong>de</strong> qual era a medida da visão no<br />
teste <strong>de</strong> Snellen antes da cirurgia, po<strong>de</strong> não se maravilhar<br />
com o resultado visual pós-operatório, que será, neste caso,<br />
provavelmente, <strong>de</strong> melhora <strong>de</strong> uma linha, mesmo que a<br />
dificulda<strong>de</strong> visual tenha sido corrigida.<br />
Para se estimar mais precisamente a dificulda<strong>de</strong><br />
visual pela catarata e para avaliar o <strong>de</strong>sempenho visual<br />
com LIOs asféricas, o teste mais indicado é o <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong><br />
ao contraste, que me<strong>de</strong> a acuida<strong>de</strong> visual sob diferentes<br />
níveis <strong>de</strong> contraste. É por isso que a maioria dos<br />
estudos utiliza o teste <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> ao contraste<br />
(ETDRS) em condições mesópicas e fotópicas, além da<br />
avaliação objetiva da qualida<strong>de</strong> óptica por meio <strong>de</strong> exames<br />
<strong>de</strong> aberrometria (“frente <strong>de</strong> onda”) (38) .<br />
A maioria dos estudos que compararam LIOs<br />
asféricas e esféricas não <strong>de</strong>monstraram diferenças em<br />
relação a melhor acuida<strong>de</strong> visual corrigida, medida pela<br />
tabela <strong>de</strong> Snellen ou pela do ETDRS, em condições<br />
fotópicas, exceto dois estudos (13,17) , que apresentaram<br />
resultados <strong>de</strong> melhor acuida<strong>de</strong> visual corrigida em pacientes<br />
com LIO Tecnis (AMO), se comparado aos pacientes<br />
com LIOs esféricas SA60AT (Alcon Labs) e SI40<br />
(Alergan) (12-15,17,20-22,25,28,29,33,34,39) .<br />
O resultado da maioria dos artigos nos leva a concluir<br />
que não há diferença entre LIOs asféricas e esféricas<br />
em relação a melhor acuida<strong>de</strong> visual, corrigida em<br />
condições <strong>de</strong> alta luminosida<strong>de</strong>, ou que, este tipo <strong>de</strong> teste<br />
não apresenta condições <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar tal diferença.<br />
Em condições mesópicas, as vantagens visuais das<br />
LIOs asféricas em relação às esféricas, quando avaliadas<br />
pelo teste do ETDRS, passam a ser mais evi<strong>de</strong>ntes.<br />
Nos trabalhos com a LIO Tecnis (AMO), apenas dois<br />
não encontraram diferenças, estatisticamente significa-<br />
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Lentes asféricas: avaliação da indicação clínica e das opções <strong>de</strong> lentes<br />
177<br />
tivas, quando comparadas a LIO Stabibag (Zeiss) (20) e<br />
AR40e (AMO) (20,22) . A maioria das pesquisas apresentou<br />
resultados superiores com a LIO asférica em freqüências<br />
espaciais que variaram <strong>de</strong> 1.5 a 30 ciclos por<br />
grau. Todos os estudos que avaliaram a LIO Acrysof IQ<br />
(Alcon labs) em condições mesópicas, <strong>de</strong>monstraram o<br />
melhor <strong>de</strong>sempenho <strong>de</strong>sta, quando comparada a diferentes<br />
LIOs esféricas (21,28,31,32,34,36) . Um estudo (28) , avaliou<br />
a LIO asférica SofPort (Bausch & Lomb), e, <strong>de</strong>monstraram<br />
valores estatisticamente significativos, comparado<br />
às LIOs esféricas SN60AT (Alcon labs) e AR40e (AMO).<br />
As lentes asféricas variam em relação a<br />
asfericia<strong>de</strong>, <strong>de</strong> forma que, as LIOs mais utilizadas, Tecnis<br />
(AMO), Acrysof IQ (Alcon labs) Akreos AO (Bausch &<br />
Lomb), apresentam diferentes potenciais para compensação<br />
da aberração esférica da córnea. A aberração esférica<br />
corneal na média populacional é <strong>de</strong> 0.27mm positivos;<br />
teoricamente, em condições <strong>de</strong> diâmetro pupilar<br />
<strong>de</strong> 6 mm, a LIO Akreos AO (Bausch & Lomb) apresenta<br />
0.0mm <strong>de</strong> aberração esférica residual, ou seja são livres<br />
<strong>de</strong> aberração; a LIO Tecnis (AMO) possui asfericida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> -0.27mm, tentando compensar totalmente a aberração<br />
corneal consi<strong>de</strong>rando a média populacional e a LIO<br />
Acrysof IQ (Alcon labs) -0.20mm, que <strong>de</strong>ixa, se consi<strong>de</strong>rada<br />
a média populacional, um residual <strong>de</strong> aberração<br />
positiva <strong>de</strong> 0,07mm.<br />
Estudo publicado recentemente (40) que comparou<br />
duas LIOs asféricas, a Akreos AO (Baush & Lomb) e a<br />
Tecnis (AMO), não <strong>de</strong>monstrou diferenças estatisticamente<br />
significativas, na acuida<strong>de</strong> visual, tanto em condições<br />
fotópicas, quanto em mesópicas, porém, por meio do exame<br />
<strong>de</strong> aberrometria (frente <strong>de</strong> onda) confirmou valores<br />
residuais maiores <strong>de</strong> aberração esférica com a LIO<br />
Akreos AO (Baush & Lomb), sugerindo, assim, que o exame<br />
da acuida<strong>de</strong> visual avalia o <strong>de</strong>sempenho do Sistema<br />
Visual total (globo ocular e córtex cerebral, incluindo a<br />
neuroadaptação), enquanto que o exame <strong>de</strong> frente <strong>de</strong> onda<br />
avalia apenas a porção óptica do olho (Sistema Óptico),<br />
ou seja, a qualida<strong>de</strong> da imagem que chega na retina.<br />
Em <strong>de</strong>terminados casos, a aberração esférica positiva<br />
residual po<strong>de</strong> ser benéfica, pois embora possa diminuir<br />
a visão <strong>de</strong> longe no escuro, aumenta a profundida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> foco, facilitando a visão <strong>de</strong> perto. Artigo recente<br />
(27) <strong>de</strong>monstrou que a LIO esférica SN60AT (Alcon<br />
labs) apresenta maior profundida<strong>de</strong> <strong>de</strong> foco comparado<br />
a LIO asférica Acrysof IQ (Alcon labs), analisando visão<br />
intermediaria e <strong>de</strong> perto, em pacientes corrigidos<br />
para longe.<br />
Consi<strong>de</strong>ra-se também que a tolerância ao<br />
“<strong>de</strong>focus”, pequenos erros refracionais esféricos, parece<br />
ser maior em pacientes com LIOs esféricas e/ou com<br />
residual <strong>de</strong> aberração esférica positiva. Esse seria um<br />
beneficio teórico da LIO asférica livre <strong>de</strong> aberração,<br />
como a Akreos AO (Baush & Lomb), que <strong>de</strong>ixaria aberração<br />
residual. Estudo (40) que comparou a profundida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> foco em pacientes com LIOs asféricas livres <strong>de</strong> aberração,<br />
Akreos AO (Baush & Lomb) e LIOs asféricas com<br />
aberração negativa, Tecnis (AMO) que ten<strong>de</strong>m a compensar<br />
totalmente a aberração esférica positiva da<br />
córnea, concluiu que, a profundida<strong>de</strong> <strong>de</strong> foco é maior no<br />
grupo com LIOs asféricas livres <strong>de</strong> aberração.<br />
Atualmente se tem estudado as LIOs asféricas,<br />
com objetivo <strong>de</strong> se personalizar a cirurgia <strong>de</strong> catarata,<br />
obtendo-se valores <strong>de</strong> aberração esférica residuais finais<br />
em torno <strong>de</strong> 0.10 mm, com possível melhora na qualida<strong>de</strong><br />
óptica e acuida<strong>de</strong> visual (41-46) . Artigo recente (47)<br />
sugere que para pacientes com aberração esférica<br />
corneana entre -0.15 e +0.15 po<strong>de</strong>ria ser implantada uma<br />
LIO asférica livre <strong>de</strong> aberração, como a Akreos AO<br />
(Baush & Lomb), em pacientes com valores entre +0.16<br />
e +0.33 Acrysof IQ (Alcon labs), e para pacientes com<br />
valores acima <strong>de</strong> +0.33, a LIO Tecnis (AMO).<br />
Na indicação <strong>de</strong> LIOs asféricas, alguns fatores<br />
individuais também <strong>de</strong>vem ser consi<strong>de</strong>rados, como diâmetro<br />
pupilar e histórico <strong>de</strong> cirurgia refrativa à laser.<br />
Embora consi<strong>de</strong>remos que o sistema visual dispõe<br />
<strong>de</strong> um mecanismo compensatório <strong>de</strong> aberrações<br />
ópticas, que é a neuroadaptação, capaz <strong>de</strong>, em muitos casos,<br />
resolver o problema da aberração esférica, bem como<br />
<strong>de</strong> outras <strong>de</strong>ficiências ópticas, por si só, existe a tendência<br />
para personalizar a cirurgia <strong>de</strong> catarata, a fim <strong>de</strong> se obter<br />
resultados visuais ainda melhores (43,48) . No futuro, assim<br />
como é feita a biometria para se <strong>de</strong>terminar o valor<br />
dióptrico da LIO a ser implantada, a fim <strong>de</strong> se corrigir os<br />
erros refrativos esféricos (aberrações <strong>de</strong> baixa or<strong>de</strong>m) e,<br />
em certos casos, realizado a topografia para se estimar o<br />
astigmatismo corneal (aberração <strong>de</strong> baixa or<strong>de</strong>m),<br />
objetivando-se compensá-lo com incisões relaxantes<br />
limbares ou LIOs tóricas, talvez também possa ser realizado,<br />
rotineiramente, o exame <strong>de</strong> “frente <strong>de</strong> onda”, para<br />
se estimar a aberração esférica da córnea, a fim que esta<br />
possa ser compensada com <strong>de</strong>terminada LIO asférica.<br />
ABSTRACT<br />
With aspherical intraocular lens (IOL), phakectomy could<br />
be more than removal of cataract, it also could means an<br />
improvement in optical quality of the eye. In this article,<br />
recently published studies on aspherical IOLs and exams<br />
to access optical quality were reviewed.<br />
Keywords: Lenses, intraocular; Cataract; Visual<br />
acuity/physiology<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 175-9
178<br />
Kara-Jose <strong>Jun</strong>ior N, Santhiago MR<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Applegate RA, Thibos LN, Hilmantel G. Optics of aberroscopy<br />
and super vision. J Cataract Refract Surg. 2001;27(7):1093-<br />
107.<br />
2. Applegate RA. Limits to vision: can we do better than nature<br />
J Refract Surg. 2000;16(5):S547-51.<br />
3. Williams DR, Liang J, Miller DT. Adaptive optics for the<br />
human eye. Vision science and its applications 1996 OSA<br />
Technical Digest Series. (Optical Society of America. Washington,<br />
DC). 1996;13:145-7.<br />
4. Liang J, Williams DR, Miller DT. Supernormal vision and highresolution<br />
retinal imaging through adaptive optics. J Opt Soc<br />
Am A Opt Image Sci Vis. 1997;14(11):2884-92.<br />
5. Bille JF. Preoperative simulation of outcomes using adaptive<br />
optics. J Refract Surg. 2000;16(5):S608-10.<br />
6. He JC, Gwiazda J, Thorn F, Held R. Wave-front aberrations in<br />
the anterior corneal surface and the whole eye. J Opt Soc Am<br />
A Opt Image Sci Vis. 2003; 20(7):1155-63.<br />
7. Brunette I, Bueno JM, Parent M, Hamam H, Simonet P. Monochromatic<br />
aberrations as a function of age, from childhood to<br />
advanced age. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(12):5438-46.<br />
8. Smith G, Cox MJ, Calver R, Garner LF. The spherical aberration<br />
of the crystalline lens of the human eye. Vision Res.<br />
2001;41(2):235-43.<br />
9. Holladay JT, Piers PA, Koranyi G, van <strong>de</strong>r Mooren M, Norrby<br />
NE. A new intraocular lens <strong>de</strong>sign to reduce spherical aberration<br />
of pseudophakic eyes. J Refract Surg. 2002;18(6):683-<br />
91.<br />
10. Artal P, Berrio E, Guirao A, Piers P. Contribution of the cornea<br />
and internal surfaces to the change of ocular aberrations with<br />
age. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis. 2002;19(1):137-43.<br />
11. Wang L, Koch DD. Ocular higher-or<strong>de</strong>r aberrations in individuals<br />
screened for refractive surgery. J Cataract Refract<br />
Surg. 2003;29(10):1896-903<br />
12. Packer M, Fine H, Hoffman RS, Piers PA. Prospective randomized<br />
trial of an anterior surface modified prolate intraocular<br />
lens. J Refract Surg. 2002;18(6):692-6.<br />
13. Mester U, Dillinger P, Anterist N. Impact of a modified optic<br />
<strong>de</strong>sign on visual function: clinical comparative study. J Cataract<br />
Refract Surg. 2003;29(4):652-60. Comment in: J Cataract<br />
Refract Surg. 2003;29(4):627-8.<br />
14. Kershner RM. Retinal image contrast and functional visual<br />
performance with aspheric, silicone, and acrylic intraocular<br />
lenses. Prospective evaluation. J Cataract Refract Surg.<br />
2003;29(9):1684-94.<br />
15. Packer M, Fine IH, Hoffman RS, Piers PA. Improved functional<br />
vision with a modified prolate intraocular lens. J Cataract<br />
Refract Surg. 2004;30(5):986-92. Comment in: J Cataract<br />
Refract Surg. 2004;30(11):2247-8; author reply 2248-50.<br />
16. Bellucci R, Morselli S, Piers P. Comparison of wavefront aberrations<br />
and optical quality of eyes implanted with five different<br />
intraocular lenses. J Refract Surg. 2004;20(4):297-306.<br />
17. Bellucci R, Scialdone A, Buratto L, Morselli S, Chierego C,<br />
Criscuoli A, et al. Visual acuity and contrast sensitivity comparison<br />
between Tecnis and AcrySof SA60AT intraocular<br />
lenses: A multicenter randomized study. J Cataract Refract<br />
Surg. 2005;31(4):712-7. Erratum in: J Cataract Refract Surg.<br />
2005;31(10):1857.<br />
18. Marcos S, Barbero S, Jiménez-Alfaro I. Optical quality and<br />
<strong>de</strong>pth-of-field of eyes implanted with spherical and aspheric<br />
intraocular lenses. J Refract Surg. 2005;21(3):223-35.<br />
19. Kasper T, Bühren J, Kohnen T. Intraindividual comparison of<br />
higher-or<strong>de</strong>r aberrations after implantation of aspherical and<br />
spherical intraocular lenses as a function of pupil diameter. J<br />
Cataract Refract Surg. 2006;32(1):78-84.<br />
20. Muñoz G, Albarrán-Diego C, Montés-Micó R, Rodríguez-<br />
Galietero A, Alió JL. Spherical aberration and contrast sensitivity<br />
after cataract surgery with the Tecnis Z9000 intraocular lens.<br />
J Cataract Refract Surg. 2006;32(8):1320-7. Comment in: J<br />
Cataract Refract Surg. 2007;33(3):359-60; author reply 360-1.<br />
21. Rocha KM, Soriano ES, Chalita MR, Yamada AC, Bottós K,<br />
Bottós J, et al. Wavefront analysis and contrast sensitivity of<br />
aspheric and spherical intraocular lenses: a randomized prospective<br />
study. Am J Ophthalmol. 2006;142(5):750-6.<br />
22. Kasper T, Bühren J, Kohnen T. Visual performance of aspherical<br />
and spherical intraocular lenses: intraindividual comparison<br />
of visual acuity, contrast sensitivity, and higher-or<strong>de</strong>r aberrations.<br />
J Cataract Refract Surg. 2006;32(12):2022-9.<br />
23. Padmanabhan P, Rao SK, Jayasree R, Chowdhry M, Roy J.<br />
Monochromatic aberrations in eyes with different intraocular<br />
lens optic <strong>de</strong>signs. J Refract Surg. 2006;22(2):172-7.<br />
24. Bellucci R, Morselli S, Pucci V. Spherical aberration and coma<br />
with an aspherical and a spherical intraocular lens in normal<br />
age-matched eyes. J Cataract Refract Surg. 2007;33(2):203-<br />
9. Comment in: J Cataract Refract Surg. 2007;33(2):173-4.<br />
25. Denoyer A, Le Lez ML, Majzoub S, Pisella PJ. Quality of<br />
vision after cataract surgery after Tecnis Z9000 intraocular<br />
lens implantation: effect of contrast sensitivity and wavefront<br />
aberration improvements on the quality of daily vision. J<br />
Cataract Refract Surg. 2007;33(2):210-6. Comment in: J<br />
Cataract Refract Surg. 2007;33(2):173-4.<br />
26. Kurz S, Krummenauer F, Thieme H, Dick HB. Contrast sensitivity<br />
after implantation of a spherical versus an aspherical<br />
intraocular lens in biaxial microincision cataract surgery. J<br />
Cataract Refract Surg. 2007;33(3):393-400.<br />
27. Rocha KM, Soriano ES, Chamon W, Chalita MR, Nosé W.<br />
Spherical aberration and <strong>de</strong>pth of focus in eyes implanted<br />
with aspheric and spherical intraocular lenses: a prospective<br />
randomized study. Ophthalmology. 2007;114(11):2050-4.<br />
Comment in: Ophthalmology. 2008;115(8):1438-9; author<br />
reply 1439-40. Ophthalmology. 2008;115(9):1641; author reply<br />
1641-2.<br />
28. Caporossi A, Martone G, Casprini F, Rapisarda L. Prospective<br />
randomized study of clinical performance of 3 aspheric and 2<br />
spherical intraocular lenses in 250 eyes. J Refract Surg.<br />
2007;23(7):639-48.<br />
29. Sandoval HP, Fernán<strong>de</strong>z <strong>de</strong> Castro LE, Vroman DT, Solomon<br />
KD. Comparison of visual outcomes, photopic contrast sensitivity,<br />
wavefront analysis, and patient satisfaction following<br />
cataract extraction and IOL implantation: aspheric vs spherical<br />
acrylic lenses. Eye. 2008;22(12):1469-75.<br />
30. Awwad ST, Lehmann JD, McCulley JP, Bowman RW. A comparison<br />
of higher or<strong>de</strong>r aberrations in eyes implanted with<br />
AcrySof IQ SN60WF and AcrySof SN60AT intraocular lenses.<br />
Eur J Ophthalmol. 2007;17(3):320-6.<br />
31. Pandita D, Raj SM, Vasavada VA, Vasavada VA, Kazi NS,<br />
Vasavada AR. Contrast sensitivity and glare disability after<br />
implantation of AcrySof IQ Natural aspherical intraocular<br />
lens: prospective randomized masked clinical trial. J Cataract<br />
Refract Surg. 2007;33(4):603-10.<br />
32. Tzelikis PF, Akaishi L, Trinda<strong>de</strong> FC, Boteon JE. Ocular aberrations<br />
and contrast sensitivity after cataract surgery with<br />
AcrySof IQ intraocular lens implantation Clinical Comparative<br />
Study. J Cataract Refract Surg. 2007;33(11):1918-24.<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 175-9
Lentes asféricas: avaliação da indicação clínica e das opções <strong>de</strong> lentes<br />
179<br />
33. Tzelikis PF, Akaishi L, Trinda<strong>de</strong> FC, Boteon JE. Spherical<br />
aberration and contrast sensitivity in eyes implanted with<br />
aspheric and spherical intraocular lenses: a comparative study.<br />
Am J Ophthalmol. 2008;145(5):827-33.<br />
34. Awwad ST, Warmerdam D, Bowman RW, Dwarakanathan S,<br />
Cavanagh HD, McCulley JP. Contrast sensitivity and higher<br />
or<strong>de</strong>r aberrations in eyes implanted with Acrysof IQ SN60WF<br />
and AcrySof SN60AT intraocular lenses. J Refract Surg.<br />
2008;24(6):619-25.<br />
35. Cadarso L, Iglesias A, Ollero A, Pita B, Montés-Micó R. Postoperative<br />
optical aberrations in eyes implanted with AcrySof<br />
spherical and aspheric intraocular lenses. J Refract Surg.<br />
2008;24(8):811-6.<br />
36. Mester U, Kaymak H. Comparison of the AcrySof IQ aspheric<br />
blue light filter and the Acrysof SA60AT intraocular<br />
lenses. J Refract Surg. 2008;24(8):817-25.<br />
37. Atchison DA. Design of aspheric intraocular lenses. Ophthalmic<br />
Physiol Opt. 1991;11(2):137-46.<br />
38. Ginsburg AP. Contrast sensitivity: <strong>de</strong>termining the visual quality<br />
and function of cataract, intraocular lenses and refractive<br />
surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17(1):19-26.<br />
39. Montés-Micó R, Ferrer-Blasco T, Cerviño A. Analysis of the<br />
possible benefits of aspheric intraocular lenses: review of the<br />
literature. J Cataract Refract Surg. 2009;35(1):172-81.<br />
40. Johansson B, Sun<strong>de</strong>lin S, Wikberg-Matsson A, Unsbo P, Behndig A.<br />
Visual and optical performance of the Akreos Adapt Advanced<br />
Optics and Tecnis Z9000 intraocular lenses: Swedish multicenter<br />
study. J Cataract Refract Surg. 2007;33(9):1565-72.<br />
41. Grimson JM, Schallhorn SC, Kaupp SE. Contrast sensitivity:<br />
establishing normative data for use in screening prospective<br />
naval pilots. Aviat Space Environ Med. 2002;73(1):28-35.<br />
42. Levy Y, Segal O, Avni I, Zadok D. Ocular higher-or<strong>de</strong>r aberrations<br />
in eyes with supernormal vision. Am J Ophthalmol.<br />
2005;139(2):225-8.<br />
43. Wang L, Koch DD. Custom optimization of intraocular lens<br />
asphericity. J Cataract Refract Surg .2007;33(10):1713-20.<br />
44. Wang L, Dai E, Koch DD, Nathoo A. Optical aberrations of<br />
the human anterior cornea. J Cataract Refract Surg.<br />
2003;29(8):1514-21.<br />
45. Beiko GH, Haigis W, Steinmueller A. Distribution of corneal<br />
spherical aberration in a comprehensive ophthalmology practice<br />
and whether keratometry can predict aberration values.<br />
J Cataract Refract Surg. 2007;33(5):848-58.<br />
46. Applegate RA, Marsack JD, Ramos R, Sarver EJ. Interaction<br />
between aberrations to improve or reduce visual performance.<br />
J Cataract Refract Surg. 2003;29(8):1487-95.<br />
47. Beiko G. Aspheric IOLs: matching corneal and IOL wavefront.<br />
In: Chang DF, editor. Mastering refractive IOLs: the art and<br />
science. Thorofare, NJ: Slack; 2008. p. 278-81.<br />
48. Packer M, Fine IH, Hoffman RS. Aspheric intraocular lens<br />
selection based on corneal wavefront. J Refract Surg.<br />
2009;25(1):12-20.<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 175-9
180<br />
ARTIGO DE REVISÃO<br />
Troca do cristalino<br />
com finalida<strong>de</strong> refrativa (TCR)<br />
Refractive lens exchange<br />
Flavio Rezen<strong>de</strong> 1 , Renata Rezen<strong>de</strong> Bisol 2 , Tiago Bisol 3<br />
RESUMO<br />
O objetivo <strong>de</strong>ste artigo foi reunir estudos <strong>de</strong> resultados e segurança da técnica<br />
<strong>de</strong> troca do cristalino com finalida<strong>de</strong> refrativa (TCR) disponíveis na literatura científica,<br />
consi<strong>de</strong>rando suas vantagens, <strong>de</strong>svantagens e riscos, analisando separadamente a<br />
sua indicação em cada tipo <strong>de</strong> ametropia.<br />
Descritores: Erros <strong>de</strong> refração; Cristalino; Procedimentos cirúrgicos refrativos;<br />
Facoemulsificação; Implante <strong>de</strong> lente intraocular<br />
1<br />
Professor titular <strong>de</strong> pós-graduação em <strong>Oftalmologia</strong> pela Pontifícia Universida<strong>de</strong> Católica do Rio <strong>de</strong> Janeiro - PUC-RJ - Rio <strong>de</strong><br />
Janeiro (RJ), Brasil; Chefe do <strong>de</strong>partamento <strong>de</strong> oftalmologia do Hospital São Vicente <strong>de</strong> Paulo; Diretor médico do Instituto <strong>de</strong><br />
Diagnóstico e Terapia Ocular do Rio <strong>de</strong> Janeiro - IDTO - Rio <strong>de</strong> Janeiro (RJ), Brasil;<br />
2<br />
Doutora, Professora assistente <strong>de</strong> pós-graduação em <strong>Oftalmologia</strong> pela Pontifícia Universida<strong>de</strong> Católica do Rio <strong>de</strong> Janeiro - PUC-RJ -<br />
Rio <strong>de</strong> Janeiro (RJ), Brasil; Membro do corpo clínico do Hospital São Vicente <strong>de</strong> Paulo; Membro do corpo clínico do Instituto <strong>de</strong><br />
Diagnóstico e Terapia Ocular do Rio <strong>de</strong> Janeiro - IDTO - Rio <strong>de</strong> Janeiro (RJ), Brasil;<br />
3<br />
Professor assistente <strong>de</strong> pós-graduação em <strong>Oftalmologia</strong> pela Pontifícia Universida<strong>de</strong> Católica do Rio <strong>de</strong> Janeiro - PUC-RJ - Rio <strong>de</strong><br />
Janeiro (RJ), Brasil;<br />
Membro do corpo clínico do Hospital São Vicente <strong>de</strong> Paulo; Membro do corpo clínico do Instituto <strong>de</strong> Diagnóstico e Terapia Ocular<br />
do Rio <strong>de</strong> Janeiro - IDTO - Rio <strong>de</strong> Janeiro (RJ), Brasil.<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7
Troca do cristalino com finalida<strong>de</strong> refrativa (TCR)<br />
181<br />
INTRODUÇÃO<br />
Atroca do cristalino com finalida<strong>de</strong><br />
refrativa(TCR) consiste na realização da cirurgia<br />
<strong>de</strong> facectomia, preferencialmente por<br />
técnica <strong>de</strong> facoemulsificação por uma pequena incisão,<br />
e implante <strong>de</strong> lente intraocular (LIO) com a finalida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> correção <strong>de</strong> ametropias, na presença <strong>de</strong> um cristalino<br />
sem opacida<strong>de</strong> visualmente significativa. A correção <strong>de</strong><br />
gran<strong>de</strong>s ametropias esféricas através da facectomia com<br />
implante <strong>de</strong> LIO não é uma novida<strong>de</strong>, pois há longa<br />
data se sabe que a simples remoção do cristalino <strong>de</strong> um<br />
paciente alto míope reduz significativamente sua<br />
ametropia. O que mudou nos últimos anos foi a técnica<br />
cirúrgica da facectomia, com redução do tempo cirúrgico<br />
e da frequência <strong>de</strong> complicações, aumento da<br />
previsibilida<strong>de</strong> refrativa do procedimento, <strong>de</strong>senvolvimento<br />
<strong>de</strong> novas tecnologias <strong>de</strong> biometria e fórmulas <strong>de</strong><br />
cálculo e incremento da qualida<strong>de</strong> e versatilida<strong>de</strong> das<br />
lentes intraoculares. Esta evolução, presenciada pelos<br />
cirurgiões <strong>de</strong> catarata nas últimas décadas, levou à indicação<br />
cada vez mais precoce da cirurgia <strong>de</strong> catarata,<br />
bem como a uma convergência entre o tratamento da<br />
catarata e a correção do vício <strong>de</strong> refração do paciente.<br />
Em paralelo à evolução da facectomia houve nas<br />
últimas duas décadas gran<strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong><br />
tecnologias na área da cirurgia refrativa, com aprimoramento<br />
dos aparelhos e softwares <strong>de</strong> ablação pelo<br />
Excimer laser, otimizando os resultados quanto à<br />
acuida<strong>de</strong> e qualida<strong>de</strong> visual nas cirurgias ablativas<br />
corneanas. A cirurgia refrativa pelo Excimer laser tornou-se<br />
procedimento corrente no meio oftalmológico na<br />
correção <strong>de</strong> miopias leves a mo<strong>de</strong>radas, astigmatismos<br />
e hipermetropias leves, com resultados confiáveis e<br />
reprodutivos. Porém, a correção <strong>de</strong> altas ametropias esféricas<br />
e da presbiopia permaneceu um <strong>de</strong>safio para o<br />
Excimer, pois nestas condições a cirurgia ablativa<br />
corneana não oferece bom perfil <strong>de</strong> resultados com estabilida<strong>de</strong><br />
refracional e segurança (risco <strong>de</strong> ectasias, alteração<br />
da biomecânica da córnea, indução <strong>de</strong> aberrações).<br />
Tais limitações do Excimer vieram <strong>de</strong> encontro<br />
com a evolução das técnicas <strong>de</strong> facectomia e das lentes<br />
intraoculares e, portanto, pacientes com alta miopia,<br />
hipermetropia mo<strong>de</strong>rada a alta e presbiopia seriam<br />
melhores candidatos às técnicas intraoculares <strong>de</strong> correção<br />
refracional: implante <strong>de</strong> lentes fácicas ou troca do<br />
cristalino com finalida<strong>de</strong> refrativa (TCR). Por outro lado,<br />
sendo técnicas que exigem a abertura do globo ocular<br />
apresentam riscos inerentes a tal procedimento, ou seja,<br />
complicações como endoftalmites, <strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> retina,<br />
uveíte, glaucoma, e<strong>de</strong>ma cistói<strong>de</strong> <strong>de</strong> mácula, <strong>de</strong>slocamento<br />
da lente intraocular, <strong>de</strong>ntre outras.<br />
O objetivo <strong>de</strong>sta revisão foi reunir estudos <strong>de</strong> resultados<br />
e segurança da técnica <strong>de</strong> Troca do Cristalino com Finalida<strong>de</strong><br />
Refrativa (TCR) disponíveis na literatura científica,<br />
consi<strong>de</strong>rando suas vantagens, <strong>de</strong>svantagens e riscos, analisando<br />
separadamente a sua indicação em cada tipo <strong>de</strong><br />
ametropia. Este procedimento é referido na literatura <strong>de</strong><br />
língua inglesa como “Refractive Lens Exchange (RLE)”.<br />
Consi<strong>de</strong>rações quanto à extração<br />
do cristalino e acomodação<br />
A remoção do cristalino transparente <strong>de</strong>ve ser<br />
abordada em termos <strong>de</strong> perdas e benefícios prováveis e<br />
riscos potenciais <strong>de</strong> complicações.<br />
A interrupção do mecanismo fisiológico <strong>de</strong> acomodação<br />
com a remoção do cristalino, processo eficaz em<br />
indivíduos jovens e em <strong>de</strong>crescente função nos présbitas,<br />
a partir dos quarenta anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, é uma das perdas a<br />
ser consi<strong>de</strong>rada na TCR. Atualmente, mesmo com a gran<strong>de</strong><br />
evolução tecnológica das lentes intraoculares este <strong>de</strong>licado<br />
e preciso mecanismo ainda não é satisfatoriamente<br />
restituído a ponto <strong>de</strong> ser comparado em eficácia ao<br />
sistema natural <strong>de</strong> acomodação do globo ocular. As lentes<br />
chamadas acomodativas têm resultado ainda duvidoso<br />
quanto ao seu po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> acomodação e as lentes<br />
pseudoacomodativas (multifocais e bifocais) não oferecem<br />
acomodação, e, sim, sistemas ópticos refrativos e<br />
difrativos <strong>de</strong> divisão <strong>de</strong> luz e foco procurando oferecer<br />
capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> visão <strong>de</strong> longe e perto, porém, ainda às<br />
custas <strong>de</strong> “efeitos colaterais” potencialmente significativos<br />
que serão discutidos mais adiante. A TCR no paciente<br />
não-présbita, portanto, traz, por si só, a perda <strong>de</strong> uma função<br />
fisiológica elaborada, a acomodação.<br />
Já em indivíduos présbitas, on<strong>de</strong> o mecanismo <strong>de</strong><br />
acomodação já não se faz mais efetivo, esta perda não<br />
ocorre, e, pelo contrário, temos a oportunida<strong>de</strong> <strong>de</strong>, em algumas<br />
situações, oferecer um ganho em termos <strong>de</strong> restituição<br />
da capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> ver para longe e para perto sem<br />
óculos com implante <strong>de</strong> lentes com estas novas tecnologias,<br />
o que <strong>de</strong>ve ser estudado paciente a paciente, respeitadas<br />
as características individuais tanto do candidato à cirurgia,<br />
quanto da lente intraocular escolhida.<br />
Alta miopia<br />
A possibilida<strong>de</strong> da correção cirúrgica da miopia<br />
goza hoje <strong>de</strong> gran<strong>de</strong> credibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>vido aos excelentes<br />
resultados alcançados com as técnicas <strong>de</strong> ablação<br />
corneana que se utilizam do Excimer laser. A limitação<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7
182<br />
Rezen<strong>de</strong> F, Bisol RR, Bisol T<br />
da utilização <strong>de</strong>stas técnicas nos graus mais elevados<br />
levou ao <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> técnicas intraoculares,<br />
como implante <strong>de</strong> lentes fácicas e troca do cristalino. O<br />
implante <strong>de</strong> lentes fácicas tem a vantagem <strong>de</strong> preservar<br />
o mecanismo <strong>de</strong> acomodação, porém apresenta riscos,<br />
conforme a técnica e lente implantada, como <strong>de</strong>senvolvimento<br />
<strong>de</strong> catarata, dispersão <strong>de</strong> pigmento iriano,<br />
distorção da pupila, uveíte anterior, perda endotelial e<br />
glaucoma. Já na TCR a perda da acomodação é sem<br />
dúvida um ponto negativo, porém o risco <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> retina constitui a principal preocupação<br />
nestes pacientes.<br />
Estudos epi<strong>de</strong>miológicos mostram que a incidência<br />
anual <strong>de</strong> <strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> retina (DR) em olhos normais<br />
e não operados é <strong>de</strong> 0,0118%, segundo Polkinghorne<br />
e Craig (1) . Russel et al. observaram que a incidência <strong>de</strong><br />
DR em olhos não míopes submetidos à facectomia com<br />
implante <strong>de</strong> lente intraocular chega a 1,17% (2) .<br />
Os olhos com alta miopia apresentam maior<br />
frequência <strong>de</strong> vítreorretinopatias (3,4) sendo uma condição<br />
<strong>de</strong> risco para DR regmatogênico idiopático (5) . A incidência<br />
anual <strong>de</strong> DR espontâneo em olhos com alta<br />
miopia varia <strong>de</strong> 0,68% (6) a 11,4% (5,7) . Sugere-se que esta<br />
incidência aumente quando se observa olhos com alta<br />
miopia submetidos à facectomia.<br />
A fisiopatogenia do DR em olhos com alta miopia<br />
se explica, pois olhos gran<strong>de</strong>s têm estiramento<br />
retiniano, com maior risco <strong>de</strong> <strong>de</strong>generação da retina, e<br />
possuem a<strong>de</strong>rências anormais entre o vítreo e a retina<br />
favorecendo o aparecimento <strong>de</strong> roturas retinianas na<br />
ocorrência <strong>de</strong> <strong>de</strong>scolamento posterior do vítreo (DPV).<br />
A cirurgia <strong>de</strong> facectomia gera o <strong>de</strong>slocamento anterior<br />
do vítreo (8) e uma alteração do conteúdo <strong>de</strong> ácido<br />
hialurônico favorecendo <strong>de</strong>sta forma o surgimento <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> retina, particularmente naqueles que<br />
não possuem <strong>de</strong>scolamento posterior do vítreo completo<br />
antes da cirurgia.<br />
Os artigos disponíveis na literatura apresentam<br />
incidências variáveis <strong>de</strong> DR em alta miopia após a TCR,<br />
variando <strong>de</strong> 0 a 8,1% (9-18) . Esta ampla variação se <strong>de</strong>ve<br />
as diferenças entre os estudos em termos <strong>de</strong> tempo <strong>de</strong><br />
seguimento, ida<strong>de</strong> dos pacientes, <strong>de</strong>finição <strong>de</strong> alta miopia,<br />
técnica cirúrgica e até no implante ou não <strong>de</strong> LIO.<br />
Colin (12) e Ripan<strong>de</strong>lli (19) et al., foram os que relataram a<br />
maior incidência <strong>de</strong> DR <strong>de</strong> 8,1% e 8%, durante um seguimento<br />
<strong>de</strong> 7 e 3 anos respectivamente. Destaca-se<br />
este último estudo por Ripan<strong>de</strong>lli et al. cujo <strong>de</strong>senho é<br />
prospectivo e comparativo com grupo controle (incidência<br />
<strong>de</strong> DR <strong>de</strong> 1,2% no grupo controle, comparado com<br />
8% nos olhos míopes) (19) .Divergindo <strong>de</strong>stes dados,<br />
Neuhann et al. recentemente publicaram um artigo que<br />
não mostrou diferença significativa no risco <strong>de</strong> DR pósoperatório<br />
comparado com o risco natural <strong>de</strong> DR<br />
idiopático em olhos com alta miopia (18) .<br />
Vale ressaltar que o DR po<strong>de</strong> não ocorrer no pósoperatório<br />
imediato, o tempo médio <strong>de</strong> surgimento <strong>de</strong><br />
DR após a facectomia é <strong>de</strong> 39 meses segundo Russell e<br />
colaboradores (2) . Neuhann et al. também mostraram, ao<br />
analisarem 2356 casos <strong>de</strong> olhos com comprimento axial<br />
acima <strong>de</strong> 27 mm submetidos à facectomia, que o risco <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>senvolver DR após a cirurgia é <strong>de</strong> 1% no primeiro<br />
ano e chega a 5% nos 10 anos que seguem o procedimento<br />
(18) . Ressalta-se, portanto, a importância do acompanhamento<br />
regular e por longo prazo dos olhos míopes<br />
pseudofácicos até que ocorra o DVP total.<br />
Quanto aos fatores <strong>de</strong> risco para DR em olhos<br />
míopes pseudofácicos, Russell et al. <strong>de</strong>stacam a ida<strong>de</strong><br />
como significativa (2) . Em seu estudo retrospectivo envolvendo<br />
1793 pacientes, Russell et al. mostraram uma<br />
incidência <strong>de</strong> DR em pacientes pseudofácicos <strong>de</strong> 1,17%<br />
e mostraram que o risco foi significativamente maior<br />
nos menores <strong>de</strong> 50 anos (5.17%) e menor nos maiores<br />
<strong>de</strong> 70 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> (0.64%) (2) . Este achado foi confirmado<br />
por outros autores (20-23) . Isto ocorre pelo fato que a<br />
população mais velha <strong>de</strong>senvolve DPV naturalmente e<br />
<strong>de</strong> forma completa com a ida<strong>de</strong> enquanto que os mais<br />
jovens têm DPV provocado pela cirurgia, o que predisporia<br />
ao DR (24) . Além disso, Alió et al. ressaltaram que<br />
por terem maior expectativa <strong>de</strong> vida os jovens também<br />
teriam maior risco <strong>de</strong> DR (25) .<br />
Além da ida<strong>de</strong> e ausência <strong>de</strong> DPV completo prévio<br />
a cirurgia (2,25,26) , outros fatores parecem contribuir<br />
com o aumento da incidência <strong>de</strong> DR após a extração do<br />
cristalino como: comprimento axial maior que 27 mm (2,20-<br />
24,26-28)<br />
, rotura <strong>de</strong> cápsula posterior, perda vítrea (20,22,28) ,<br />
afacia (19) e sexo masculino (2,20-22,27,29) . A realização <strong>de</strong><br />
capsulotomia por YAG laser e o tratamento prévio com<br />
fotocoagulação <strong>de</strong> lesões retinianas <strong>de</strong>generativas foram<br />
apontados por alguns autores (14,16,23,28) como fatores<br />
<strong>de</strong> risco e afastados por outros (2,17,18,22,27,30-32) . A terapia<br />
profilática com a fotocoagulação prévia à cirurgia é limitada,<br />
pois, na maioria das vezes, o DR é secundário à<br />
rotura em áreas da retina <strong>de</strong> aspecto normal antes da<br />
ocorrência do <strong>de</strong>scolamento do vítreo (33) .<br />
Consi<strong>de</strong>rados os fatos acima, a troca <strong>de</strong> cristalino<br />
com finalida<strong>de</strong> refrativa para olhos míopes tem sua indicação,<br />
respeitando-se critérios <strong>de</strong> segurança, quando a<br />
miopia se encontra fora da faixa segura para correção<br />
com Excimer laser, preferencialmente em pacientes <strong>de</strong><br />
faixa etária acima dos 40 anos, quando a acomodação é<br />
menor e há maior chance do vítreo posterior estar naturalmente<br />
<strong>de</strong>scolado, reduzindo a chance <strong>de</strong> <strong>de</strong>scolamento<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7
Troca do cristalino com finalida<strong>de</strong> refrativa (TCR)<br />
183<br />
<strong>de</strong> retina. Para pacientes com ida<strong>de</strong> abaixo <strong>de</strong> 40 anos, a<br />
opção entre TCR e <strong>de</strong> implante <strong>de</strong> LIOs fácicas merece<br />
algumas consi<strong>de</strong>rações que seguem abaixo em termos <strong>de</strong><br />
riscos e benefícios.<br />
TCR versus LIO fácica em míopes abaixo <strong>de</strong> 40 anos<br />
A preservação da acomodação com implantes <strong>de</strong><br />
LIOs fácicas é o gran<strong>de</strong> benefício da técnica, sendo ainda<br />
discutido o aumento da incidência <strong>de</strong> DR por esta<br />
técnica em comparação à TCR. Arne realizou um estudo<br />
comparativo entre LIO fácica e TCR (34) e encontrou<br />
uma incidência <strong>de</strong> DR <strong>de</strong> 5,55% nos olhos submetidos à<br />
ultima técnica e em 0% nos submetidos à primeira, no<br />
entanto, os olhos que apresentaram DR no grupo submetido<br />
à TCR tiveram rotura <strong>de</strong> cápsula posterior durante<br />
a cirurgia. Rosen sugeriu que o DPV po<strong>de</strong> ocorrer não<br />
só com a TCR, mas também após o implante <strong>de</strong> LIOs<br />
fácicas (33) . Martinez-Castillo et al. confirmam esta hipótese<br />
ao relatarem uma incidência <strong>de</strong> DR <strong>de</strong> 2,07% em<br />
olhos míopes, com implantes <strong>de</strong> LIO fácicas, sugerindo<br />
que a simples paracentese da câmara anterior em olhos<br />
com alta miopia po<strong>de</strong> induzir DPV com DR (35) . Além<br />
disso, o risco <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolver catarata após o implante <strong>de</strong><br />
LIO fácica constitui uma complicação <strong>de</strong> médio prazo<br />
relativamente frequente, por diversos fatores<br />
predisponentes, como trauma cirúrgico, inflamação pósoperatória,<br />
uso <strong>de</strong> esterói<strong>de</strong>s e, inclusive, contato da LIO<br />
fácica com o cristalino. A catarata, por sua vez, leva à<br />
necessida<strong>de</strong> da facectomia e os riscos inerentes ao procedimento<br />
em olhos com alta miopia.<br />
Hipermetropia<br />
No último século, as opções cirúrgicas para a correção<br />
da hipermetropia foram diversas, com resultados<br />
muito variados. Dentre as técnicas já <strong>de</strong>scritas, temos o<br />
remo<strong>de</strong>lamento da córnea por incisões; cortes lamelares,<br />
com remoção <strong>de</strong> tecido corneano periférico; implante<br />
<strong>de</strong> segmentos intraestromais; queimaduras por<br />
radiofrequência; ablação com laser, implante <strong>de</strong> lentes<br />
fácicas, e a troca do cristalino com finalida<strong>de</strong> refrativa<br />
(TCR) (36) . Atualmente as três últimas são consi<strong>de</strong>radas<br />
técnicas seguras, eficazes e estáveis (24) .<br />
A correção visual com laser tem se mostrado eficaz<br />
quando a hipermetropia se encontra na faixa <strong>de</strong> até 4<br />
dioptrias segundo Desai et al. (37) , com redução gradativa<br />
do efeito após 5 anos <strong>de</strong> seguimento. Esquenazi (38) mostrou<br />
que o tratamento com laser foi eficaz, seguro e estável<br />
nas hipermetropias <strong>de</strong> até 3 dioptrias.<br />
A ida<strong>de</strong> do paciente, associada ao grau <strong>de</strong><br />
hipermetropia são fatores fundamentais a serem consi<strong>de</strong>rados<br />
na escolha do tratamento, sendo a troca <strong>de</strong> cristalino<br />
com finalida<strong>de</strong> refrativa a técnica mais eficaz e estável<br />
naqueles com perda do po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> acomodação<br />
(présbitas), bem como nas hipermetropias elevadas (24) .<br />
Nas hipermetropias elevadas com acomodação preservada,<br />
as lentes fácicas po<strong>de</strong>m oferecer bom resultado diante<br />
<strong>de</strong> mãos experientes, porém a profundida<strong>de</strong> entre o<br />
endotélio corneano e a cápsula anterior <strong>de</strong>ve ser maior<br />
ou igual a 3 mm (39) . No entanto, comumente olhos com<br />
alta hipermetropia apresentam comprimento axial pequeno,<br />
córneas planas e ângulo estreito encontrando na<br />
TCR uma correção permanente para o problema<br />
refracional e anatômico/funcional do ângulo da câmara<br />
anterior (24) . Ma et al. mostraram que esta técnica foi superior<br />
à correção com o laser, reduzindo as aberrações totais<br />
<strong>de</strong> alta or<strong>de</strong>m que seguem a correção refracional<br />
hipermetrópica (40) . Além disso, como já exposto acima, o<br />
implante <strong>de</strong> lentes fácicas aumenta o risco <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento<br />
<strong>de</strong> catarata e da necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> facectomia.<br />
Vale ressaltar que o processo <strong>de</strong> correção cirúrgica<br />
refrativa em altas hipermetropias po<strong>de</strong> envolver mais<br />
<strong>de</strong> uma modalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> tratamento, po<strong>de</strong>ndo se realizar<br />
com o laser o tratamento <strong>de</strong> grau residual após a troca do<br />
cristalino com finalida<strong>de</strong> refrativa (41-43) . Outro ponto a se<br />
salientar é que as mudanças refrativas após os 40 anos <strong>de</strong><br />
ida<strong>de</strong> se dão por modificações da estrutura cristaliniana,<br />
o que colabora com a instabilida<strong>de</strong> da correção refrativa<br />
da ablação corneana a médio e longo prazo e aumenta a<br />
estabilida<strong>de</strong> refracional da cirurgia <strong>de</strong> TCR.<br />
Os olhos hipermétropes, <strong>de</strong> tamanho e diâmetro<br />
anteroposterior reduzido não compartilham das alterações<br />
vítreorretinianas dos míopes, o que aumenta o perfil<br />
<strong>de</strong> segurança da TCR. Já a perda da acomodação é<br />
um ponto negativo da técnica para pacientes nãoprésbitas.<br />
Astigmatismo<br />
No astigmatismo corneano sem ametropia esférica<br />
significativa ou opacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cristalino, a melhora<br />
crescente dos resultados da cirurgia ablativa corneana<br />
pelo Excimer laser, bem como a própria fisiopatologia<br />
do problema (alteração na curvatura da córnea), sugerem<br />
que esta não seja uma boa indicação para a TCR. A<br />
nova tecnologia das LIOs tóricas, já disponíveis para<br />
correções em astigmatismos leves a mo<strong>de</strong>rados, vem<br />
apresentando ótimos resultados na correção <strong>de</strong><br />
astigmatismos corneanos em cirurgia <strong>de</strong> catarata, porém<br />
não compensando ainda os riscos da TCR em olhos<br />
que po<strong>de</strong>m ser submetidos com segurança a correção<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7
184<br />
Rezen<strong>de</strong> F, Bisol RR, Bisol T<br />
ablativa corneana por Excimer laser.<br />
Já no astigmatismo cristaliniano a causa da<br />
ametropia está nele próprio, por alterações <strong>de</strong> sua curvatura,<br />
posição ou fixação (subluxações, diálises <strong>de</strong><br />
zônula). Nestes casos <strong>de</strong>vemos consi<strong>de</strong>rar principalmente<br />
a ida<strong>de</strong> do paciente, se présbita ou não, e outras condições<br />
associadas, como, por exemplo, Síndrome <strong>de</strong> Marfan,<br />
on<strong>de</strong> o risco <strong>de</strong> <strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> retina é aumentado.<br />
Como regra geral, reservamos a TCR para correção do<br />
astigmatismo cristaliniano a pacientes présbitas, em nãoprésbitas<br />
portadores <strong>de</strong> astigmatismo cristaliniano irregular<br />
ou elevado.<br />
Presbiopia<br />
A perda do mecanismo <strong>de</strong> acomodação causada<br />
pelas alterações cristalinianas após os 40 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong><br />
leva à queda do <strong>de</strong>sempenho visual para perto com a<br />
visão corrigida para longe. Ainda não foi <strong>de</strong>senvolvida<br />
técnica capaz <strong>de</strong> restabelecer o mecanismo acomodativo<br />
com eficácia, estabilida<strong>de</strong> a longo prazo e segurança. O<br />
que temos disponíveis são estratégias <strong>de</strong> viabilizar visão<br />
útil para longe e perto sem uso <strong>de</strong> óculos, <strong>de</strong>ntre elas<br />
as técnicas <strong>de</strong> TCR:<br />
1. TCR com implante <strong>de</strong> lentes intraoculares<br />
bifocais ou multifocais;<br />
2. TCR com implante <strong>de</strong> lentes monofocais em<br />
sistema <strong>de</strong> báscula;<br />
3. TCR com implante <strong>de</strong> lentes acomodativas;<br />
4. Ablação corneana multifocal por Excimer laser<br />
(PresbiLASIK);<br />
5. Ablação corneana por Excimer laser em sistema<br />
da báscula.<br />
O procedimento que teoricamente mais próximo<br />
está da correção baseada na fisiopatologia da presbiopia<br />
é a TCR com implante <strong>de</strong> lentes acomodativas. Porém, a<br />
tecnologia das LIOs acomodativas disponíveis hoje no<br />
mercado ainda não oferece ao cirurgião e paciente amplitu<strong>de</strong><br />
acomodativa, previsibilida<strong>de</strong> e segurança suficientes<br />
para ser consi<strong>de</strong>rada superior às <strong>de</strong>mais. Todas as<br />
outras soluções ópticas tentam reduzir a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
óculos, valendo-se <strong>de</strong> estratégias ópticas <strong>de</strong> báscula<br />
(monovisão) ou multifocalida<strong>de</strong> (ou bifocalida<strong>de</strong>).<br />
A TCR com implante <strong>de</strong> LIOs monofocais em<br />
sistema <strong>de</strong> báscula, também chamada monovisão ou visão<br />
balanceada, consiste na TCR com planejamento <strong>de</strong><br />
um dos olhos para longe (plano) e do outro para perto/<br />
intermediário (refração -1,50 a -2,00D). Esta técnica é<br />
muito utilizada em pacientes com catarata com resultados<br />
muito satisfatórios e sem aumento <strong>de</strong> custo em relação<br />
à facectomia por facoemulsificação tradicional, tendo<br />
como principal benefício a estabilida<strong>de</strong> refracional a<br />
longo prazo.<br />
A TCR com implante <strong>de</strong> LIOs multifocais ou<br />
bifocais traz em relação ao implante <strong>de</strong> lentes<br />
monofocais a vantagem da visão binocular em foco tanto<br />
para longe, quanto para perto, valendo-se <strong>de</strong> sistemas<br />
refrativos ou difrativos na superfície da LIO, conforme o<br />
mo<strong>de</strong>lo da LIO, com suas características próprias <strong>de</strong> cada<br />
um dos sistemas. Além disso, viabiliza a correção <strong>de</strong><br />
ametropias esféricas com boa previsibilida<strong>de</strong> num mesmo<br />
procedimento. Tanto as lentes refrativas, quanto as<br />
difrativas possuem em comum a contraindicação em<br />
astigmatismos corneanos significativos (> 1,0 D) e alguns<br />
efeitos in<strong>de</strong>sejáveis, como redução <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong><br />
visual em condições <strong>de</strong> baixa luminosida<strong>de</strong> e visão <strong>de</strong><br />
halos em pontos <strong>de</strong> luz. As lentes difrativas são pupilas<br />
in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes e ten<strong>de</strong>m a oferecer melhor visão <strong>de</strong> perto<br />
e pior intermediária, e as refrativas são pupilas <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes<br />
e ten<strong>de</strong>m a oferecer melhor visão intermediária<br />
e pior para perto.<br />
A ablação corneana por laser em báscula po<strong>de</strong><br />
ser consi<strong>de</strong>rada opção em présbitas jovens, com ainda<br />
alguma acomodação residual, assim como o<br />
presbiLASIK têm a vantagem <strong>de</strong> serem técnicas<br />
extraoculares, com menor risco <strong>de</strong> complicações graves,<br />
porém tendo como <strong>de</strong>svantagem em relação à TCR a<br />
qualida<strong>de</strong> visual e a futura dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> cálculo<br />
biométrico diante da necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> realização <strong>de</strong> cirurgia<br />
<strong>de</strong> catarata. Alió et al. estudaram 25 pacientes<br />
que tiveram ambos os olhos submetidos ao presbiLASIK<br />
e observaram que após 6 meses <strong>de</strong> seguimento 64% dos<br />
pacientes apresentaram acuida<strong>de</strong> visual sem correção<br />
(AVSC) para longe <strong>de</strong> 20/20 e 72% com visão <strong>de</strong> perto<br />
igual ou melhor que 20/40 (44) . As principais <strong>de</strong>svantagens<br />
do presbiLASIK são a piora visual <strong>de</strong> perto em<br />
condições <strong>de</strong> baixa luminosida<strong>de</strong>, a piora da sensibilida<strong>de</strong><br />
ao contraste, a impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> tratar altas<br />
ametropias e o comprometimento das aberrações esféricas<br />
do cristalino alteradas com a ida<strong>de</strong>.<br />
Fernán<strong>de</strong>z-Vega ressalta a importância da precisão<br />
da biometria para a acurácia na escolha do grau da<br />
LIO multifocal (45) consi<strong>de</strong>rando a ceratometria, a profundida<strong>de</strong><br />
da CA e comprimento axial medido pela<br />
biometria ultrassônica <strong>de</strong> imersão ou, preferencialmente,<br />
pela interferometria óptica. Sugere a utilização das<br />
fórmulas SRK-T para olhos míopes e Holladay II para<br />
os olhos curtos (45) . Wang sugere que a fórmula <strong>de</strong> Haigis<br />
é a que melhor estima o resultado refracional em olhos<br />
<strong>de</strong> comprimento axial maior que 25 mm (46) . Deve-se ter<br />
como refração alvo uma hipermetropia discreta residual<br />
<strong>de</strong> +0,25 a +0,50 para o implante das LIOs multifocais<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7
Troca do cristalino com finalida<strong>de</strong> refrativa (TCR)<br />
185<br />
com adição <strong>de</strong> +4,00 (correspon<strong>de</strong>nte a +3,00 nos óculos)<br />
visando reduzir a visão <strong>de</strong> halos e preservando boa<br />
acuida<strong>de</strong> visual sem correção para longe e perto (45) .<br />
A correção cirúrgica da presbiopia constitui assunto<br />
complexo gerando discussão quanto à qualida<strong>de</strong><br />
visual questionável oferecida pelo presbiLASIK e o risco/benefício<br />
da troca do cristalino com finalida<strong>de</strong><br />
refrativa, principalmente nos que ainda possuem acomodação<br />
e nos altos míopes que apresentam maior risco<br />
<strong>de</strong> DR pós-cirúrgico. Não há também um consenso apontando<br />
a melhor lente intraocular pseudoacomodativa,<br />
aquela que ofereça a melhor qualida<strong>de</strong> visual para todos<br />
os pacientes, em todas as distâncias, nas diversas condições<br />
<strong>de</strong> luminosida<strong>de</strong>, sem prejuízo da sensibilida<strong>de</strong><br />
ao contraste e sem gerar aberrações ópticas.<br />
Estudos realizados por Packer et al. e Dick et al.<br />
indicaram segurança das lentes intraoculares multifocais<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>senho antigo (AMO Array multifocal). Packer relatou<br />
que 90% (29 <strong>de</strong> 32) <strong>de</strong> seus pacientes obtiveram<br />
acuida<strong>de</strong> visual binocular <strong>de</strong> 20/30 e J4 ou melhor, coincidindo<br />
com os dados apresentados por Dick quando 100%<br />
(25)<br />
dos seus pacientes apresentaram semelhante resultado<br />
visual (47,48) . Os resultados foram superiores nos estudos<br />
com as lentes intraoculares multifocais <strong>de</strong> nova geração.<br />
Fernán<strong>de</strong>z-Vega et al. estudaram 112 pacientes com implante<br />
bilateral da lente intraocular difrativa apodizada,<br />
com 100% <strong>de</strong>les apresentando AV sem correção <strong>de</strong> 20/<br />
25, 0,88 para perto ou melhor (45) . Leyland realizou uma<br />
revisão sistemática da literatura e uma meta-análise dos<br />
ensaios clínicos randomizados comparando o resultado<br />
visual entre as LIOs monofocais e multifocais que <strong>de</strong>monstrou<br />
que a acuida<strong>de</strong> visual sem correção para longe<br />
foi semelhante entre os 2 tipos <strong>de</strong> LIOS, enquanto a AV <strong>de</strong><br />
perto foi superior com as LIOS multifocais, tornando estes<br />
pacientes mais in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes dos óculos. No entanto, as<br />
últimas apresentaram alguns efeitos adversos como a redução<br />
da sensibilida<strong>de</strong> ao contraste e visão <strong>de</strong> halos (49) .<br />
Num estudo <strong>de</strong> 120 olhos, realizado na Alemanha, com<br />
<strong>de</strong>senho prospectivo e randomizado, Hütz mostrou que a<br />
Tecnis ZM001(AMO) teve o melhor <strong>de</strong>sempenho nas diferentes<br />
condições <strong>de</strong> luminosida<strong>de</strong> comparada com a<br />
Restor SA60D3 (Alcon) e a SA40N (AMO) (50) .<br />
A indicação <strong>de</strong> TCR na presbiopia parece ter bom<br />
perfil <strong>de</strong> segurança, necessitando-se salientar que na<br />
<strong>de</strong>cisão pela técnica e escolha da LIO multifocal <strong>de</strong>vese<br />
levar em consi<strong>de</strong>ração as características e hábitos do<br />
paciente, lembrando das limitações em termos <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong><br />
visual em baixa luminosida<strong>de</strong> e tarefas como condução<br />
<strong>de</strong> veículos à noite, sendo transparente na informação<br />
dos possíveis benefícios e restrições. A expectativa<br />
do paciente em relação ao resultado <strong>de</strong>ve ser o mais<br />
próxima do real possível. De uma forma geral, os pacientes<br />
que alcançam maior satisfação são os présbitas<br />
hipermÉtropes, em especial aqueles que já contam com<br />
pequeno ou nenhum po<strong>de</strong>r residual <strong>de</strong> acomodação.<br />
Consentimento informado<br />
Não há dúvida hoje sobre a necessida<strong>de</strong> do consentimento<br />
informado para a realização <strong>de</strong> qualquer cirurgia,<br />
e <strong>de</strong>sta em particular. Koch ressalta a importância<br />
na elaboração <strong>de</strong> um consentimento informado completo<br />
incluindo os riscos, benefícios e possíveis tratamentos alternativos<br />
(51) . A explicação a respeito dos possíveis resultados<br />
visuais da troca <strong>de</strong> cristalino com finalida<strong>de</strong><br />
refrativa <strong>de</strong>ve incluir a discussão a respeito da monovisão,<br />
implantes <strong>de</strong> lentes multifocais ou acomodativas. A qualida<strong>de</strong><br />
visual com LIOs multifocais <strong>de</strong>ve ser cuidadosamente<br />
discutida. E pacientes altamente exigentes e com<br />
expectativas <strong>de</strong> “visão perfeita como tinha aos 20 anos <strong>de</strong><br />
ida<strong>de</strong>” não são bons candidatos para o procedimento. Acredita-se<br />
que a lente intraocular i<strong>de</strong>al ainda está para surgir,<br />
<strong>de</strong>vendo esta ser biocompatível, sem aberrações, oferecendo<br />
boa AV para longe e perto e ter uma amplitu<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> acomodação a<strong>de</strong>quada para evitar a fadiga<br />
acomodativa, filtrar os comprimentos <strong>de</strong> onda baixos e<br />
prevenir a opacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cápsula. Novas lentes multifocais,<br />
acomodativas, termodinâmicas, ajustáveis e até com carga<br />
elétrica têm sido <strong>de</strong>senvolvidas para melhor servir os<br />
pacientes submetidos à troca <strong>de</strong> cristalino, tanto por catarata,<br />
quanto com finalida<strong>de</strong> refrativa.<br />
Os riscos a serem discutidos e abordados no consentimento<br />
incluem: qualida<strong>de</strong> visual, redução da sensibilida<strong>de</strong><br />
ao contraste, visão <strong>de</strong> halos, risco <strong>de</strong> DR e<br />
endoftalmite. Esclarecer as expectativas do paciente é<br />
fundamental, e oferecer informações sobre as alternativas<br />
quanto a técnicas cirúrgicas disponíveis e lentes<br />
intraoculares, incluindo as fácicas, é <strong>de</strong>ver do cirurgião.<br />
CONCLUSÃO<br />
A cirurgia <strong>de</strong> troca <strong>de</strong> cristalino com finalida<strong>de</strong><br />
refrativa é um procedimento que apresenta níveis <strong>de</strong> segurança<br />
a<strong>de</strong>quados para estar no arsenal terapêutico do tratamento<br />
cirúrgico <strong>de</strong> pacientes acima <strong>de</strong> 45 ou 50 anos,<br />
portadores <strong>de</strong> miopia elevada com DPV completo, que fogem<br />
da zona segura <strong>de</strong> tratamento com laser, presbiopia<br />
associada ou não à ametropia esférica, olhos com<br />
hipermetropia mo<strong>de</strong>rada a elevada, sempre consi<strong>de</strong>rando-se<br />
e informando-se ao paciente as vantagens, <strong>de</strong>svantagens<br />
e os potenciais benefícios e riscos do procedimento.<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7
186<br />
Rezen<strong>de</strong> F, Bisol RR, Bisol T<br />
ABSTRACT<br />
The purpose of this article is to review the data on the<br />
scientific literature on refractive lens exchange<br />
consi<strong>de</strong>ring the advantages, disadvantages and the risks<br />
involved on this procedure, taking un<strong>de</strong>r consi<strong>de</strong>ration<br />
each type of ametropia.<br />
Keywords: Refractive errors; Crystalline;<br />
Refractive surgical precedures; Phacoemulsification; Lens<br />
implantation, intraocular<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Polkinghorne PJ, Craig JP. Northern New Zealand<br />
Rhegmatogenous Retinal Detachment Study: epi<strong>de</strong>miology and<br />
risk factors. Clin Experiment Ophthalmol. 2004;32(2):159-63.<br />
2. Russell M, Gaskin B, Russell D, Polkinghorne PJ. Pseudophakic<br />
retinal <strong>de</strong>tachment after phacoemulsification cataract surgery:<br />
Ten-year retrospective review. J Cataract Refract Surg.<br />
2006;32(3):442-5.<br />
3. Sebag J. Age-related changes in human vitreous structure.<br />
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1987;225(2):89-93.<br />
4. Austin KL, Palmer JR, Seddon JM, Glynn RJ, Rosenberg L,<br />
Gragoudas ES, et al. Case-control study of idiopathic retinal<br />
<strong>de</strong>tachment. Int J Epi<strong>de</strong>miol. 1990;19(4):1045-50.<br />
5. Risk factors for idiopathic rhegmatogenous retinal <strong>de</strong>tachment.<br />
The Eye Disease Case-Control Study Group. Am J<br />
Epi<strong>de</strong>miol. 1993;137(7):749-57.<br />
6. Perkins ES. Morbidity from myopia. Sight Sav Rev.<br />
1979;49(1):11-9.<br />
7. Schepens CL, Mar<strong>de</strong>n D. Data on the natural history of retinal<br />
<strong>de</strong>tachment. Further characterization of certain unilateral<br />
nontraumatic cases. Am J Ophthalmol. 1966;61(1):213-26.<br />
8. Ramos M, Kruger EF, Lashkari K. Biostatistical analysis of<br />
pseudophakic and aphakic retinal <strong>de</strong>tachments. Semin<br />
Ophthalmol. 2002;17(3-4):206-13.<br />
9. Arraes J, Diniz JR, Escarião P, Melo C, Arraes T. Extração do<br />
cristalino translúcido: resultados visuais e freqüência <strong>de</strong> vítreoretinopatias.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2006;69(5):671-4.<br />
10. Barraquer C, Cavelier C, Mejía LF. Inci<strong>de</strong>nce of retinal <strong>de</strong>tachment<br />
following clear-lens extraction in myopic patients.<br />
Retrospective analysis. Arch Ophthalmol. 1994;112(3):336-<br />
9. Comment in: Arch Ophthalmol. 1994;112(3):321-3.<br />
11. Lyle WA, Jin GJ. Phacoemulsification with intraocular lens<br />
implantation in high myopia. J Cataract Refract Surg.<br />
1996;22(2):238-42.<br />
12. Colin J, Robinet A, Cochener B. Retinal <strong>de</strong>tachment after<br />
clear lens extraction for high myopia: seven-year follow-up.<br />
Ophthalmology. 1999;106(12):2281-4; discussion 2285. Comment<br />
in: Ophthalmology. 2001;108(2):239.<br />
13. Jacobi FK, Hessemer V. Pseudophakic retinal <strong>de</strong>tachment in high<br />
axial myopia. J Cataract Refract Surg. 1997;23(7):1095-102.<br />
14. Javitt JC, Tielsch JM, Canner JK, Kolb MM, Sommer A,<br />
Steinberg EP. National outcomes of cataract extraction. Increased<br />
risk of retinal complications associated with Nd:YAG<br />
laser capsulotomy. The Cataract Patient Outcomes Research<br />
Team. Ophthalmology. 1992;99(10):1487-97; discussion 1497-<br />
8. Comment in: Ophthalmology. 1993;100(5):582. Ophthalmology.<br />
1993;100(5):582-3.<br />
15. Fritch CD. Risk of retinal <strong>de</strong>tachment in myopic eyes after<br />
intraocular lens implantation: a 7 year study. J Cataract Refract<br />
Surg. 1998;24(10):1357-60.<br />
16. Fernán<strong>de</strong>z-Vega L, Alfonso JF, Villacampa T. Clear lens extraction<br />
for the correction of high myopia. Ophthalmology.<br />
2003;110(12):2349-54.<br />
17. Horgan N, Condon PI, Beatty S. Refractive lens exchange in<br />
high myopia: long term follow up. Br J Ophthalmol.<br />
2005;89(6):670-2.<br />
18. Neuhann IM, Neuhann TF, Heimann H, Schmickler S, Gerl<br />
RH, Foerster MH. Retinal <strong>de</strong>tachment after<br />
phacoemulsification in high myopia: analysis of 2356 cases. J<br />
Cataract Refract Surg. 2008;34(10):1644-57. Comment in: J<br />
Cataract Refract Surg. 2008;34(10):1613-4. J Cataract Refract<br />
Surg. 2009;35(6):960-1; author reply 961-2.<br />
19. Ripan<strong>de</strong>lli G, Scassa C, Parisi V, Gazzaniga D, D’Amico DJ,<br />
Stirpe M. Cataract surgery as a risk factor for retinal <strong>de</strong>tachment<br />
in very highly myopic eyes. Ophthalmology.<br />
2003;110(12):2355-61.<br />
20. Davison JA. Retinal tears and <strong>de</strong>tachments after extracapsular<br />
cataract surgery. J Cataract Refract Surg.<br />
1988;14(6):624-32.<br />
21. Boberg-Ans G, Villumsen J, Henning V. Retinal <strong>de</strong>tachment<br />
after phacoemulsification cataract extraction. J Cataract<br />
Refract Surg. 2003;29(7):1333-8.<br />
22. Tuft SJ, Minassian D, Sullivan P. Risk factors for retinal <strong>de</strong>tachment<br />
after cataract surgery: a case-control study. Ophthalmology.<br />
2006;113(4):650-6.<br />
23. Ninn-Pe<strong>de</strong>rsen K, Bauer B. Cataract patients in a <strong>de</strong>fined<br />
Swedish population, 1986 to 1990. V. Postoperative retinal<br />
<strong>de</strong>tachments. Arch Ophthalmol. 1996;114(4):382-6.<br />
24. Rosen ES. Hyperopia-RLE, pIOL, or LVC J Cataract Refract<br />
Surg. 2008;34(2):175-6. Comment on: J Cataract Refract<br />
Surg. 2008;34(2):232-7.<br />
25. Alio JL, Ruiz-Moreno JM, Shabayek MH, Lugo FL, Abd El<br />
Rahman AM. The risk of retinal <strong>de</strong>tachment in high myopia<br />
after small incision coaxial phacoemulsification. Am J<br />
Ophthalmol. 2007;144(1):93-8.<br />
26. Ripan<strong>de</strong>lli G, Coppé AM, Parisi V, Olzi D, Scassa C,<br />
Chiaravalloti A, Stirpe M. Posterior vitreous <strong>de</strong>tachment and<br />
retinal <strong>de</strong>tachment after cataract surgery. Ophthalmology.<br />
2007;114(4):692-7.<br />
27. Olsen G, Olson RJ. Update on a long-term, prospective<br />
study of capsulotomy and retinal <strong>de</strong>tachment rates after<br />
cataract surgery. J Cataract Refract Surg.<br />
2000;26(7):1017-21.<br />
28. Tielsch JM, Legro MW, Cassard SD, Schein OD, Javitt JC,<br />
Singer AE, et al. Risk factors for retinal <strong>de</strong>tachment after<br />
cataract surgery. A population-based case-control study. Ophthalmology.<br />
1996;103(10):1537-45.<br />
29. Rowe JA, Erie JC, Baratz KH, Hodge DO, Gray DT,<br />
Butterfield L, Robertson DM. Retinal <strong>de</strong>tachment in Olmsted<br />
County, Minnesota, 1976 through 1995. Ophthalmology.<br />
1999;106(1):154-9.<br />
30. Bhagwandien AC, Cheng YY, Wolfs RC, van Meurs JC, Luyten<br />
GP. Relationship between retinal <strong>de</strong>tachment and biometry in<br />
4262 cataractous eyes. Ophthalmology. 2006;113(4):643-9.<br />
31. Jahn CE, Richter J, Jahn AH, Kremer G, Kron M.<br />
Pseudophakic retinal <strong>de</strong>tachment after uneventful<br />
phacoemulsification and subsequent neodymium: YAG<br />
capsulotomy for capsule opacification. J Cataract Refract<br />
Surg. 2003;29(5):925-9. Comment in: J Cataract Refract<br />
Surg. 2004;30(1):5; author reply 6.<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7
Troca do cristalino com finalida<strong>de</strong> refrativa (TCR)<br />
187<br />
32. Ranta P, Tommila P, Kivelä T. Retinal breaks and <strong>de</strong>tachment<br />
after neodymium: YAG laser posterior capsulotomy: five-year<br />
inci<strong>de</strong>nce in a prospective cohort. J Cataract Refract Surg.<br />
2004;30(1):58-66. Comment in: J Cataract Refract Surg.<br />
2005;31(8):1480.<br />
33. Rosen E. Risk management for rhegmatogenous retinal <strong>de</strong>tachment<br />
following refractive lens exchange and phakic IOL<br />
implantation in myopic eyes. J Cataract Refract Surg.<br />
2006;32(5):697-701.<br />
34. Arne JL. Phakic intraocular lens implantation versus clear<br />
lens extraction in highly myopic eyes of 30- to 50-year-old<br />
patients. J Cataract Refract Surg. 2004;30(10):2092-6. Comment<br />
in: J Cataract Refract Surg. 2005;31(11):2041.<br />
35. Martínez-Castillo V, Boixa<strong>de</strong>ra A, Verdugo A, Elíes D, Coret<br />
A, Garcia-Arumí J. Rhegmatogenous retinal <strong>de</strong>tachment in<br />
phakic eyes after posterior chamber phakic intraocular lens<br />
implantation for severe myopia. Ophthalmology.<br />
2005;112(4):580-5.<br />
36. Esquenazi S, Bui V, Bibas O. Surgical correction of hyperopia.<br />
Surv Ophthalmol. 2006;51(4):381-418.<br />
37. Desai RU, Jain A, Manche EE. Long-term follow-up of hyperopic<br />
laser in situ keratomileusis correction using the Star<br />
S2 excimer laser. J Cataract Refract Surg. 2008;34(2):232-7.<br />
Comment in: J Cataract Refract Surg. 2008;34(2):175-6.<br />
38. Esquenazi S. Five-year follow-up of laser in situ keratomileusis<br />
for hyperopia using the Technolas Keracor 117C excimer<br />
laser. J Refract Surg. 2004;20(4):356-63.<br />
39. Pop M, Payette Y. Refractive lens exchange versus iris-claw<br />
Artisan phakic intraocular lens for hyperopia. J Refract Surg.<br />
2004;20(1):20-4.<br />
40. Ma L, Atchison DA, Albietz JM, Lenton LM, McLennan SG.<br />
Wavefront aberrations following laser in situ keratomileusis<br />
and refractive lens exchange for hypermetropia. J Refract<br />
Surg. 2004;20(4):307-16.<br />
41. Leccisotti A. Secondary procedures after presbyopic lens exchange.<br />
J Cataract Refract Surg. 2004;30(7):1461-5.<br />
42. Lyle WA, Jin GJ. Clear lens extraction for the correction of<br />
high refractive error. J Cataract Refract Surg. 1994;20(3):273-<br />
6. Comment in: J Cataract Refract Surg. 1994;20(3):271. J<br />
Cataract Refract Surg. 1994;20(6):674.<br />
43. Siganos DS, Pallikaris IG. Clear lensectomy and intraocular<br />
lens implantation for hyperopia from +7 to +14 diopters. J<br />
Refract Surg. 1998;14(2):105-13.<br />
44. Alió JL, Chaubard JJ, Caliz A, Sala E, Patel S. Correction of<br />
presbyopia by technovision central multifocal LASIK<br />
(presbyLASIK). J Refract Surg. 2006;22(5):453-60.<br />
45. Fernán<strong>de</strong>z-Vega L, Alfonso JF, Rodríguez PP, Montés-Micó R.<br />
Clear lens extraction with multifocal apodized diffractive intraocular<br />
lens implantation. Ophthalmology. 2007;114(8):1491-8.<br />
46. Wang JK, Hu CY, Chang SW. Intraocular lens power calculation<br />
using the IOLMaster and various formulas in eyes with<br />
long axial length. J Cataract Refract Surg. 2008;34(2):262-7.<br />
47. Dick HB, Gross S, Tehrani M, Eisenmann D, Pfeiffer N. Refractive<br />
lens exchange with an array multifocal intraocular<br />
lens. J Refract Surg. 2002;18(5):509-18.<br />
48. Packer M, Fine IH, Hoffman RS. Refractive lens exchange<br />
with the array multifocal intraocular lens. J Cataract Refract<br />
Surg. 2002;28(3):421-4.<br />
49. Leyland M, Zinicola E. Multifocal versus monofocal intraocular<br />
lenses in cataract surgery: a systematic review. Ophthalmology.<br />
2003;110(9):1789-98.<br />
50. Hütz WW, Eckhardt HB, Röhrig B, Grolmus R. Reading ability<br />
with 3 multifocal intraocular lens mo<strong>de</strong>ls. J Cataract Refract<br />
Surg. 2006;32(12):2015-21. Comment in: J Cataract<br />
Refract Surg. 2008;34(2):177-8; author reply 178-9.<br />
51. Koch DD. Refractive lens exchange: ethical consi<strong>de</strong>rations<br />
in the informed consent process. J Cataract Refract Surg.<br />
2005;31(3):863.<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 180-7
188<br />
Instruções aos autores<br />
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seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê<br />
Internacional <strong>de</strong> Editores <strong>de</strong> Revistas Médicas, atualizado em<br />
fevereiro <strong>de</strong> 2006 e disponível no en<strong>de</strong>reço eletrônico http://<br />
www.icmje.org<br />
APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS<br />
O artigo enviado <strong>de</strong>verá ser acompanhado <strong>de</strong> carta assinada<br />
por todos os autores, autorizando sua publicação, <strong>de</strong>clarando<br />
que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo<br />
submetido à publicação em outro periódico.<br />
A esta carta <strong>de</strong>vem ser anexados:<br />
• Declaração <strong>de</strong> Conflitos <strong>de</strong> Interesse, quando pertinente.<br />
A Declaração <strong>de</strong> Conflitos <strong>de</strong> Interesses, segundo Resolução<br />
do Conselho Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Medicina nº 1595/2000, veda<br />
que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda<br />
<strong>de</strong> quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;<br />
• Certificado <strong>de</strong> Aprovação do Trabalho pela Comissão<br />
<strong>de</strong> Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado;<br />
• Informações sobre eventuais fontes <strong>de</strong> financiamento<br />
da pesquisa;<br />
• Artigo que trata <strong>de</strong> pesquisa clínica com seres humanos<br />
<strong>de</strong>ve incluir a <strong>de</strong>claração <strong>de</strong> que os participantes assinaram<br />
Termo <strong>de</strong> Consentimento Livre Informado.<br />
Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,<br />
<strong>de</strong>vem ter sido executadas <strong>de</strong> acordo com a Declaração<br />
<strong>de</strong> Helsinki.<br />
A Revista <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> não endossa a opinião<br />
dos autores, eximindo-se <strong>de</strong> qualquer responsabilida<strong>de</strong><br />
em relação a matérias assinadas.<br />
Os artigos po<strong>de</strong>m ser escritos em português, espanhol,<br />
inglês ou francês.<br />
A Revista <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> recebe para publicação:<br />
Artigos Originais <strong>de</strong> pesquisa básica, experimentação<br />
clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos<br />
<strong>de</strong> relevante importância; Revisões <strong>de</strong> temas específicos, Atualizações;<br />
Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite,<br />
apresentando comentários <strong>de</strong> trabalhos relevantes da<br />
própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações<br />
dos editores <strong>de</strong> interesse para a especialida<strong>de</strong>. Artigos<br />
com objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados.<br />
Os manuscritos <strong>de</strong>verão obe<strong>de</strong>cer as seguintes estruturas:<br />
Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação<br />
clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada<br />
ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo<br />
estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução,<br />
Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.<br />
Artigo <strong>de</strong> Revisão: Tem como finalida<strong>de</strong> examinar a bibliografia<br />
publicada sobre um <strong>de</strong>terminado assunto, fazendo<br />
uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um<br />
<strong>de</strong>terminado tema e apresentar as conclusões importantes,<br />
baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação<br />
quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo,<br />
Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e<br />
Referências.<br />
Artigo <strong>de</strong> Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre<br />
<strong>de</strong>terminado tema, escrito por especialista a convite dos Editores.<br />
Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,<br />
Abstract, Keywords e Referências.<br />
Relato <strong>de</strong> Caso: Deve ser informativo e não <strong>de</strong>ve conter<br />
<strong>de</strong>talhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos <strong>de</strong> casos clínicos<br />
<strong>de</strong> relevada importância, quer pela rarida<strong>de</strong> como entida<strong>de</strong><br />
nosológica, quer pela não usual forma <strong>de</strong> apresentação.<br />
Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão,<br />
Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e<br />
Keywords e Referências.<br />
Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir<br />
trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais<br />
em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com<br />
a respectiva réplica quando pertinente.<br />
Preparo do Manuscrito:<br />
A) Folha <strong>de</strong> Rosto <strong>de</strong>verá conter:<br />
• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre<br />
<strong>de</strong>z e doze palavras, sem consi<strong>de</strong>rar artigos e preposições. O<br />
Título <strong>de</strong>ve ser motivador e <strong>de</strong>ve dar idéia dos objetivos e do<br />
conteúdo do trabalho;<br />
• Nome completo <strong>de</strong> cada autor, sem abreviaturas, porém,<br />
se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,<br />
<strong>de</strong>ve informar à secretaria da revista;<br />
• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica<br />
e a afiliação institucional <strong>de</strong> cada autor, separadamente. Se<br />
houver mais <strong>de</strong> uma afiliação institucional, indicar apenas a<br />
mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não <strong>de</strong>vem<br />
ser indicadas.<br />
• Indicação da Instituição on<strong>de</strong> o trabalho foi realizado;<br />
• Nome, en<strong>de</strong>reço, fax e e-mail do autor correspon<strong>de</strong>nte;<br />
• Fontes <strong>de</strong> auxílio à pesquisa, se houver;<br />
• Declaração <strong>de</strong> inexistência <strong>de</strong> conflitos <strong>de</strong> interesse.<br />
B) Segunda folha<br />
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,<br />
com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, <strong>de</strong>verá<br />
ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão),<br />
ressaltando os dados mais significativos do trabalho.<br />
Para Relatos <strong>de</strong> Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo<br />
não <strong>de</strong>verá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no<br />
mínimo cinco e no máximo <strong>de</strong>z <strong>de</strong>scritores (Keywords) que<br />
<strong>de</strong>finam o assunto do trabalho. Os <strong>de</strong>scritores <strong>de</strong>verão ser<br />
baseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saú<strong>de</strong> - disponível<br />
no en<strong>de</strong>reço eletrônico http://<strong>de</strong>cs.bvs.br/<br />
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o<br />
número <strong>de</strong> registro na base <strong>de</strong> Ensaios Clínicos (http://<br />
clinicaltrials.gov)*<br />
C) Texto<br />
Deverá obe<strong>de</strong>cer rigorosamente a estrutura para cada categoria<br />
<strong>de</strong> manuscrito.<br />
Em todas as categorias <strong>de</strong> manuscrito, a citação dos autores<br />
no texto <strong>de</strong>verá ser numérica e seqüencial, utilizando al-<br />
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189<br />
garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações<br />
no texto <strong>de</strong>verão ser numeradas seqüencialmente em números<br />
arábicos sobrepostos, <strong>de</strong>vendo evitar a citação nominal<br />
dos autores.<br />
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos<br />
e o motivo do trabalho.<br />
Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse<br />
o que foi feito e como foi feito. A <strong>de</strong>scrição <strong>de</strong>ve ser clara e<br />
suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou<br />
dar continuida<strong>de</strong> ao estudo. Descrever a metodologia estatística<br />
empregada com <strong>de</strong>talhes suficientes para permitir que<br />
qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o<br />
acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados.<br />
Evitar o uso <strong>de</strong> termos imprecisos tais como: aleatório,<br />
normal, significativo, importante, aceitável, sem <strong>de</strong>finilos.<br />
Os resultados da pesquisa <strong>de</strong>vem ser relatados neste capítulo<br />
em seqüência lógica e <strong>de</strong> maneira concisa.<br />
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto<br />
em humanos como em animais, <strong>de</strong>ve ser relatada no texto<br />
(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saú<strong>de</strong> e Normas Internacionais<br />
<strong>de</strong> Proteção aos Animais).<br />
Resultados: Sempre que possível <strong>de</strong>vem ser apresentados<br />
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.<br />
Discussão: Todos os resultados do trabalho <strong>de</strong>vem ser<br />
discutidos e comparados com a literatura pertinente.<br />
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.<br />
Agra<strong>de</strong>cimentos: Devem ser incluídos colaborações <strong>de</strong><br />
pessoas, instituições ou agra<strong>de</strong>cimento por apoio financeiro,<br />
auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não<br />
justificam a inclusão como autor.<br />
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente,<br />
os trabalhos mais relevantes publicados, nos<br />
últimos cinco anos, sobre o tema. Não <strong>de</strong>ve conter trabalhos<br />
não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável<br />
incluir trabalhos publicados na RBO. As referências<br />
<strong>de</strong>verão ser numeradas consecutivamente, na or<strong>de</strong>m em que<br />
são mencionadas no texto e i<strong>de</strong>ntificadas com algarismos<br />
arábicos. A apresentação <strong>de</strong>verá seguir o formato <strong>de</strong>nominado<br />
“Vancouver Style” , conforme mo<strong>de</strong>los abaixo. Os títulos<br />
dos periódicos <strong>de</strong>verão ser abreviados <strong>de</strong> acordo com o<br />
estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível<br />
na “List of Journal In<strong>de</strong>xed in In<strong>de</strong>x medicus” no<br />
en<strong>de</strong>reço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/<br />
query.fcgidb=journals<br />
Para todas as referências, citar todos os autores até seis.<br />
Quando em número maior, citar os seis primeiros autores<br />
seguidos da expressão et al.<br />
Artigos <strong>de</strong> Periódicos:<br />
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central<br />
optic snowflake <strong>de</strong>generation of a polymethyl methacrylate<br />
intraocular lens: clinical report with pathological correlation.<br />
Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.<br />
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,<br />
Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year inci<strong>de</strong>nt agerelated<br />
macular <strong>de</strong>generation: the Reykjavik Eye Study. Am J<br />
Ophthalmol. 2006;142(3):419-28.<br />
Livros:<br />
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio <strong>de</strong> Janeiro: Cultura<br />
Médica; 2003.<br />
Capítulos <strong>de</strong> Livro:<br />
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.<br />
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio <strong>de</strong> Janeiro:<br />
Cultura Médica; 2003.<br />
Dissertações e Teses:<br />
Cronemberger S. Contribuição para o estudo <strong>de</strong> alguns<br />
aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral<br />
<strong>de</strong> São Paulo; 1990.<br />
Publicações eletrônicas:<br />
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das<br />
vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome<br />
<strong>de</strong> Mil<strong>de</strong>r. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003<br />
[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca <strong>de</strong> 5p.]. Disponível em:<br />
www.sboportal.org.br<br />
Tabelas e Figuras: A apresentação <strong>de</strong>sse material <strong>de</strong>ve ser<br />
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas<br />
numerações impressas ao pé <strong>de</strong> cada ilustração. No<br />
verso <strong>de</strong> cada figura e tabela <strong>de</strong>ve estar anotado o nome do<br />
manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também<br />
<strong>de</strong>vem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente<br />
em arquivos Microsoft Word(r)e as <strong>de</strong>mais em arquivos<br />
Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As gran<strong>de</strong>zas, unida<strong>de</strong>s<br />
e símbolos utilizados nas tabelas <strong>de</strong>vem obe<strong>de</strong>cer a nomenclatura<br />
nacional. Fotografias <strong>de</strong> cirurgia e <strong>de</strong> biópsias on<strong>de</strong><br />
foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consi<strong>de</strong>radas<br />
para impressão colorida, sendo o custo adicional <strong>de</strong><br />
responsabilida<strong>de</strong> dos autores.<br />
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,<br />
acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e<br />
ilustrações) e tabelas. Cada legenda <strong>de</strong>ve ser numerada em<br />
algarismos arábicos, correspon<strong>de</strong>ndo as suas citações no texto.<br />
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome<br />
completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas<br />
legendas das tabelas e figuras.<br />
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, <strong>de</strong>verão vir<br />
acompanhadas <strong>de</strong> autorização por escrito do autor ou editor,<br />
constando a fonte <strong>de</strong> referência on<strong>de</strong> foi publicada.<br />
O texto <strong>de</strong>ve ser impresso em computador, em espaço<br />
duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,<br />
em páginas separadas e numeradas, com margens <strong>de</strong> 3cm e<br />
com letras <strong>de</strong> tamanho que facilite a leitura (recomendamos<br />
as <strong>de</strong> nº 14). O original <strong>de</strong>ve ser encaminhado em uma via,<br />
acompanhado <strong>de</strong> CD ou disquete 3,5", com versão do manuscrito,<br />
com respectivas ilustrações, digitado no programa<br />
“Word for Windows 6.0.<br />
A Revista <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> reserva o direito <strong>de</strong><br />
não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os<br />
critérios acima formulados.<br />
* Nota importante: A “Revista <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>”<br />
em apoio às políticas para registro <strong>de</strong> ensaios clínicos da<br />
Organização Mundial <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> (OMS) e do Intemational<br />
Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo<br />
a importância <strong>de</strong>ssas iniciativas para o registro e divulgação<br />
internacional <strong>de</strong> informação sobre estudos clínicos, em acesso<br />
somente aceitará para publicação, a partir <strong>de</strong> 2008, os<br />
artigos <strong>de</strong> pesquisas clínicas que tenham recebido um número<br />
<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificação em um dos Registros <strong>de</strong> Ensaios Clínicos<br />
validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,<br />
disponível no en<strong>de</strong>reço: http://clinicaltrials.gov ou no site do<br />
Pubmed, no item .<br />
O número <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong>verá ser registrado abaixo<br />
do resumo.<br />
Os trabalhos <strong>de</strong>verão ser enviados à<br />
Revista <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong><br />
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras<br />
CEP 22231-170 - Rio <strong>de</strong> Janeiro - RJ<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 188-90
190<br />
Revista<br />
<strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Oftalmologia</strong><br />
Declaração dos Autores (É necessária a assinatura <strong>de</strong> todos os autores)<br />
Em consi<strong>de</strong>ração ao fato <strong>de</strong> que a <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> está interessada em editar o manuscrito<br />
a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os<br />
direitos autorais para a <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> em caso <strong>de</strong> publicação pela Revista <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Oftalmologia</strong> do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreen<strong>de</strong>m qualquer e todas<br />
as formas <strong>de</strong> publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) <strong>de</strong>clara (m) que o manuscrito<br />
não contém, até on<strong>de</strong> é <strong>de</strong> conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a<br />
legislação brasileira <strong>de</strong> direitos autorais.<br />
Certificam que, <strong>de</strong>ntro da área <strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>, participaram cientemente <strong>de</strong>ste estudo para assumir a<br />
responsabilida<strong>de</strong> por ele e aceitar suas conclusões.<br />
Certificam que, com a presente carta, <strong>de</strong>scartam qualquer possível conflito financeiro ou <strong>de</strong> interesse que<br />
possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.<br />
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________<br />
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________________<br />
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três <strong>de</strong>clarações acima.<br />
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________<br />
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________<br />
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________<br />
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________<br />
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________<br />
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________<br />
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 188-90