Revisão Sistemática sobre a Validade da Ecoendoscopia no ...
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FACULTY OF MEDICINE – UNIVERSITY OF PORTO<br />
Department of Biostatistics and Medical Informatics<br />
Introdução à Medicina 2005/2006<br />
<strong>Revisão</strong> <strong>Sistemática</strong> <strong>sobre</strong> a <strong>Vali<strong>da</strong>de</strong> <strong>da</strong> <strong>Ecoendoscopia</strong> <strong>no</strong><br />
Estadiamento do Carci<strong>no</strong>ma do Esófago<br />
Ana Maria Reis,<br />
Ana Margari<strong>da</strong> Rodrigues,<br />
Ana Raquel Marçôa,<br />
Ana Raquel Freitas,<br />
med05133@med.up.pt<br />
med05132@med.up.pt<br />
med05134@med.up.pt<br />
med05135@med.up.pt<br />
Ana Raquel Marques,<br />
Ana Raquel Barreira,<br />
Ana Coelho,<br />
Ana Rita Linhas,<br />
med05136@med.up.pt<br />
med05137@med.up.pt<br />
med05138@med.up.pt<br />
med05141@med.up.pt<br />
Ana Rita Maia,<br />
Ana Rita Dias,<br />
Luís Gomes<br />
Miguel Castro<br />
med05142@med.up.pt<br />
med05143@med.up.pt<br />
med05247@med.up.pt<br />
med05049@med.up.pt<br />
Abstract<br />
Orientador: Mário Dinis Ribeiro, mario@med.up.pt, Turma: 3<br />
Introdução<br />
Fazer o estadiamento do carci<strong>no</strong>ma do esófago, depois deste ter sido estabelecido quer por biopsia quer<br />
por esofagoscopia, é um passo crítico. A <strong>Ecoendoscopia</strong> tem um papel central <strong>no</strong> estadiamento inicial do<br />
cancro do esófago, principalmente devido à sua precisão em determinar a profundi<strong>da</strong>de <strong>da</strong> invasão<br />
tumoral e metástases <strong>no</strong>s gânglios a nível regional [4].<br />
Objectivo<br />
Avaliar a consistência e a vali<strong>da</strong>de <strong>da</strong> EUS comparando com o espécime cirúrgico como “gold<br />
stan<strong>da</strong>rd”.<br />
Métodos<br />
Foi realiza<strong>da</strong> uma revisão sistemática para avaliar a vali<strong>da</strong>de <strong>da</strong> EUS.<br />
Os artigos foram procurados na base de <strong>da</strong>dos <strong>da</strong> MEDLINE usando as seguintes palavras-chave:<br />
“endoso<strong>no</strong>graphy” e “esophageal neoplams staging”, e na base <strong>da</strong> <strong>da</strong>dos do SCOPUS. Ca<strong>da</strong> artigo foi<br />
revisto por 2 revisores de acordo com os critérios de inclusão e de exclusão predefinidos. A avaliação <strong>da</strong><br />
quali<strong>da</strong>de metodológica de ca<strong>da</strong> estudo foi realiza<strong>da</strong> usando uma escala basea<strong>da</strong> <strong>no</strong> STARD [20].<br />
Resultados<br />
Um total de 10 artigos foram incluídos. A sua quali<strong>da</strong>de metodológica foi avalia<strong>da</strong>; mediana 16,5,<br />
mínimo 11 e máximo 20. No estadiamento de tumores T, a sensibili<strong>da</strong>de <strong>da</strong> ecoendoscopia foi de 0.99<br />
com um intervalo de confiança entre 0.97 to 1.00 (qui-quadrado = 9.02, p = 0.1727). Demonstrou ter<br />
uma especifici<strong>da</strong>de de 0.88 com um intervalo de confiança de 0.81 a 0.94 (qui-quadrado = 10.94; p =<br />
0.0903). A sensibili<strong>da</strong>de <strong>da</strong> ecoendoscopia <strong>no</strong> estadiamento do N é de 0.82com um intervalo de confiança
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de 0.75 até 0.88 (qui-quadrado = 36.60; p = 0.000). A especifici<strong>da</strong>de <strong>no</strong> estadiamento do N é de 0.94<br />
com um intervalo de confiança entre 0.89 e 0.97 (qui-quadrado = 9.15; p = 0.575).<br />
Discussão<br />
A ecoendoscopia tem melhores resultados <strong>no</strong> estadiamento de tumores <strong>no</strong> estádio T do que <strong>no</strong> N. Apesar<br />
de ser heterogénea, apresenta resultados de especifici<strong>da</strong>de e sensibili<strong>da</strong>de superiores a 0,80. A<br />
ecoendoscopia deve continuar a ser utiliza<strong>da</strong> como teste de diagnóstico <strong>no</strong> estadiamento do carci<strong>no</strong>ma<br />
do esófago.<br />
Palavras-chave: endoso<strong>no</strong>graphy, esophageal neoplasms, neoplasm staging,<br />
endoscopic ultrasound, reproducibility of results, meta analysis, esophageal carci<strong>no</strong>ma<br />
Introdução<br />
O cancro do esófago é o oitavo mais <strong>no</strong> mundo[1]. É uma doença que continua a ter<br />
me<strong>no</strong>s de 10% de 5 a<strong>no</strong>s de <strong>sobre</strong>vivência apesar dos avanços nas terapias multimo<strong>da</strong>is.<br />
Assim que o diagnóstico do carci<strong>no</strong>ma for comprovado histologicamente a partir de<br />
uma esofagoscopia ou de uma biopsia, determinar o estadio do tumor é o passo seguinte<br />
para determinar o risco versus benefício <strong>da</strong>s opções terapêuticas disponíveis, que<br />
incluem quimioterapia, radiação e cirurgia [2]. Entre os pacientes sem <strong>no</strong>tória doença<br />
com metástases, as taxas de <strong>sobre</strong>vivência a longo prazo variam significativamente de<br />
acordo com a profundi<strong>da</strong>de <strong>da</strong> invasão por parte do tumor na parede do esófago [3].<br />
Existem múltiplas mo<strong>da</strong>li<strong>da</strong>des não-invasivas para aju<strong>da</strong>r na determinação do estadio<br />
do cancro esofágico, incluindo tomografia computoriza<strong>da</strong> (CT), ressonância magnética<br />
(MRI), tomografia com emissão de positrões (PET) e a ecoendoscopia (EUS).<br />
<strong>Ecoendoscopia</strong> (EUS- endoscopic ultrasound) tem um papel fun<strong>da</strong>mental<br />
inicialmente para a determinação do estadio do cancro esofágico, papel extremamente<br />
<strong>no</strong>tável devido a sua acui<strong>da</strong>de ao determinar a profundi<strong>da</strong>de <strong>da</strong> invasão tumoral e as<br />
metástases regionais de nódulos linfáticos [4].<br />
O cancro esofágico é habitualmente tratado de acordo com o estadio do tumor como<br />
esta definido <strong>no</strong> sistema TNM, sistema desenvolvido pela “American Joint Commission<br />
on Cancer”. Tumores T 1 envolvem a mucosa ou a submucosa mas não a muscular
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própria, tumores T 2 envolvem a muscular própria mas não a adventícia, tumores T 3 são<br />
muito espessos envolvendo os tecidos <strong>da</strong> adventícia e tumores T 4 envolvem órgãos<br />
adjacentes por invasão contagiosa [5]. Nos tumores N0 não há nódulos linfáticos<br />
regionais envolvidos, <strong>no</strong>s tumores N1 estão presentes nódulos linfáticos regionais.<br />
Tumores M0 não possuem metástases distantes, M1a têm metástases <strong>no</strong>s nódulos<br />
linfáticos celíacos se o tumor estiver <strong>no</strong> terço inferior do esófago, tumores M1b têm<br />
metástases <strong>no</strong>s nódulos linfáticos cervicais se o tumor estiver <strong>no</strong> terço superior do<br />
esófago, tumores M1b apresentam nódulos linfáticos não-regionais e/ou outras<br />
metástases distantes [19]. No sistema TNM, o estádio do cancro esofágico baseia-se<br />
primariamente na extensão anatómica <strong>da</strong> doença [4]. EUS apresenta resultados que<br />
variam muito e pode apenas fazer o estadiamento para T e N, nunca para estadiamento<br />
M.<br />
O objectivo deste estudo é avaliar a consistência e a vali<strong>da</strong>de <strong>da</strong> EUS (versus espécime<br />
cirúrgico).<br />
Participantes e Métodos<br />
Fonte dos Dados:<br />
Foi feita uma revisão sistemática para avaliar a vali<strong>da</strong>de <strong>da</strong> EUS.<br />
Os artigos foram procurados usando a base de <strong>da</strong>dos <strong>da</strong> MEDLINE (www.pubmed.com)<br />
e a seguinte query: (("Endoso<strong>no</strong>graphy"[MeSH] AND "Esophageal Neoplasms"[MeSH]<br />
staging) NOT cardia) AND (((((((((((("sensitivity and specificity"[All Fields]) OR<br />
"sensitivity and specificity/stan<strong>da</strong>rds"[All Fields]) OR "specificity"[All Fields]) OR<br />
"screening"[All Fields]) OR "false positive"[All Fields]) OR "false negative"[All<br />
Fields]) OR "accuracy"[All Fields]) OR (((("predictive value"[All Fields] OR<br />
"predictive value of tests"[All Fields]) OR "predictive value of tests/stan<strong>da</strong>rds"[All<br />
Fields]) OR "predictive values"[All Fields]) OR "predictive values of tests"[All<br />
Fields])) OR (("reference value"[All Fields] OR "reference values"[All Fields]) OR<br />
"reference values/stan<strong>da</strong>rds"[All Fields])) OR ((((((((((("roc"[All Fields] OR "roc<br />
analyses"[All Fields]) OR "roc analysis"[All Fields]) OR "roc and"[All Fields]) OR "roc
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area"[All Fields]) OR "roc auc"[All Fields]) OR "roc characteristics"[All Fields]) OR<br />
"roc curve"[All Fields]) OR "roc curve method"[All Fields]) OR "roc curves"[All<br />
Fields]) OR "roc estimated"[All Fields]) OR "roc evaluation"[All Fields])) OR<br />
"likelihood ratio"[All Fields]) AND <strong>no</strong>tpubref [sb])). [21]<br />
Foi também utiliza<strong>da</strong> a base de <strong>da</strong>dos SCOPUS com a seguinte query:<br />
“Endoscopic Ultrasound” OR “endoso<strong>no</strong>graphy” AND “Esophageal ultrasound” OR<br />
“esophageal neoplasm” AND NOT “cardia”.<br />
Para a revisão dos artigos foi definido um conjunto de critérios de inclusão e de<br />
exclusão.<br />
Critérios de Inclusão<br />
Os artigos escolhidos tinham de tratar o tema <strong>da</strong> ecoendoscopia e <strong>da</strong> sua importância <strong>no</strong><br />
diagnóstico do cancro esofágico e do carci<strong>no</strong>ma. Os estudos também teriam de referir os<br />
resultados <strong>da</strong> cirurgia (gold stan<strong>da</strong>rd).<br />
Critérios de Exclusão<br />
Os estudos relacionados com o carci<strong>no</strong>ma do cardia foram excluídos uma vez que não<br />
coincidiam com o objectivo primário desta revisão sistemática. Foram igualmente<br />
ig<strong>no</strong>rados os artigos que não existiam em Inglês, Português, Francês ou Espanhol;<br />
estudos que não existem na PubMed assim como os <strong>da</strong>tados de antes de 1985. Os<br />
estudos que não seguiam a classificação TNM relativamente aos tumores malig<strong>no</strong>s<br />
foram eliminados.<br />
Todos os artigos foram lidos. Os artigos que possuíam pelo me<strong>no</strong>s um dos critérios de<br />
exclusão foram excluídos. Esta revisão foi feita por 2 revisores independentemente.<br />
Segui<strong>da</strong>mente, eles juntaram-se para determinar se o artigo era excluído ou incluído.<br />
Em caso de discordância, existiria um terceiro revisor (um “expert”). Os artigos apenas<br />
eram aceites se respeitassem todos os critérios de inclusão (ver Figura 1).
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Start<br />
Pubmed and<br />
Scopus Search<br />
Articles found : 181<br />
Revision of titles and<br />
abstracts<br />
Excluded by 2<br />
reviewers<br />
No<br />
Yes<br />
No<br />
127 excluded articles:<br />
- cardia (n 13);<br />
- articles <strong>no</strong>t English,<br />
Portuguese, French or<br />
Spanish (n 9);<br />
- case reports (n= 25);<br />
- Other classification of<br />
staging other than TNM<br />
classification of malignant<br />
tumours (n= 46)<br />
- extracted <strong>da</strong>ta unable to<br />
fill a 2 by 2 table of results<br />
(n 37)<br />
- Articles <strong>no</strong>t found (n 10)<br />
Included by 2<br />
reviewers<br />
Yes<br />
54 included article<br />
Read complete<br />
article<br />
Quality<br />
NO<br />
Included by a 3 rd<br />
reviewer<br />
Yes<br />
10 articles included<br />
Introduce <strong>da</strong>tes in<br />
SPSS<br />
End<br />
Introduce <strong>da</strong>tes in<br />
Metadisc<br />
Figura 1: Fluxograma descritivo dos passos metodológicos para obtenção dos artigos, extracção dos<br />
<strong>da</strong>dos e sua análise.<br />
Critérios de quali<strong>da</strong>de para os artigos<br />
Depois de seleccionados, os artigos tiveram de ser avaliados quanto a sua quali<strong>da</strong>de<br />
metodológica de maneira a conferir a vali<strong>da</strong>de dos resultados e a possibili<strong>da</strong>de, ou não,<br />
de comparação entre os artigos. A avaliação <strong>da</strong> quali<strong>da</strong>de metodológica de ca<strong>da</strong> estudo<br />
foi leva<strong>da</strong> a cabo utilizando uma escala que vai doa 0 aos 24 pontos de acordo com os<br />
seguintes pontos, baseados <strong>no</strong> STARD [20] (ver Tabela 1):
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Tabela 1: Check list para avaliar a quali<strong>da</strong>de dos artigos incluídos<br />
Secção<br />
Introdução<br />
Métodos<br />
Participantes<br />
Recolha<br />
<strong>da</strong>dos<br />
dos<br />
Métodos do teste<br />
Métodos<br />
estatísticos<br />
Resultados<br />
Participantes<br />
Resultados<br />
teste<br />
Estimativas<br />
do<br />
Expõe as questões <strong>da</strong> investigação ou os objectivos do estudo<br />
Critérios de inclusão para a população em estudo<br />
Critérios de exclusão para a população em estudo<br />
Refere onde os <strong>da</strong>dos foram recolhidos<br />
Local onde os <strong>da</strong>dos foram recolhidos<br />
Os participantes foram seleccionados baseando-se apenas <strong>no</strong><br />
diagnóstico e não em qualquer outro procedimento de estadiamento<br />
O diagnóstico clínico e a inclusão foram feitos antes do conhecimento<br />
de teste de referência<br />
Amostras consecutivas<br />
Antes ou depois dos “index tests” e teste de referência (estudos<br />
prospectivos ou retrospectivos)<br />
Reference stan<strong>da</strong>rd (reference of TN of surgery) and its rationale<br />
Especificações técnicas do material (tipo de instrumento e/ou<br />
frequência do endoscópio)<br />
Como foram efectua<strong>da</strong>s as medi<strong>da</strong>s<br />
Quando foram efectua<strong>da</strong>s as medi<strong>da</strong>s<br />
Definição de categorias (T e N) “cut-off points” para o teste de<br />
referência ou resultados clínicos (morte, por exemplo)<br />
Leitores dos testes de referência e em estudo estavam ou não<br />
influenciados com o resultado de outros testes<br />
Métodos usados para calcular ou comparar medições <strong>da</strong> acui<strong>da</strong>de do<br />
diagnóstico, e métodos estatísticos usados para quantificar a incerteza<br />
Métodos para calcular a reprodutibili<strong>da</strong>de do teste, se isso foi feito<br />
Informação demográfica (i<strong>da</strong>de, sexo)<br />
Características clínicas <strong>da</strong> população em estudo (espectro <strong>da</strong> doença)<br />
e severi<strong>da</strong>de<br />
Número de participantes que satisfazem os critérios de inclusão que<br />
não foram submetidos ao “index test” e/ou “reference stan<strong>da</strong>rd”;<br />
descreve porque os pacientes não foram submetidos a ca<strong>da</strong> um dos<br />
testes<br />
Tabela de dupla entra<strong>da</strong> com os resultados do “index test” e os<br />
resultados do “reference stan<strong>da</strong>rd”<br />
Tempo entre o “index test” e o “reference test”, e qualquer outro<br />
tratamento administrado entre os dois<br />
Estimativas <strong>da</strong> acui<strong>da</strong>de do diagnóstico e medições <strong>da</strong> incerteza<br />
estatística<br />
Estimativas <strong>da</strong> reprodutibili<strong>da</strong>de do teste, se isso foi feito<br />
Dados a ser extraídos<br />
Os <strong>da</strong>dos foram extraídos de acordo com a classificação TN para a ecoendoscopia e<br />
para a cirurgia (ver tabela 2), e também com informação necessária para a análise de<br />
sub-grupos (ver tabela 3).
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Tabela 2: Extracção dos <strong>da</strong>dos relaciona<strong>da</strong> com a classificação TN para a ecoendoscopia e cirurgia<br />
Cirurgia<br />
T1<br />
T2<br />
T3<br />
T4<br />
N0<br />
N1<br />
N2<br />
<strong>Ecoendoscopia</strong><br />
T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2<br />
Tabela 3: extracção de <strong>da</strong>dos para análise futura de sub-grupos<br />
Frequência do endoscópio<br />
Tipo de instrumento<br />
Número (quanti<strong>da</strong>de) e tipo do executor<br />
(specialist/trainee)<br />
Depois do tratamento (quimioterapia/cirurgia)<br />
Valor de “fine needle aspiration”<br />
Impacto (mu<strong>da</strong>nça de comportamentos/morte)<br />
Os <strong>da</strong>dos foram introduzidos na base de <strong>da</strong>dos do SPSS e do Metadisc.<br />
Análise Estatística<br />
Para fazer a análise estatística utilizou-se o software estatístico MetaDisc. Os <strong>da</strong>dos dos<br />
artigos incluídos <strong>no</strong> trabalho foram utilizados para estimar a sensibili<strong>da</strong>de e a<br />
especifici<strong>da</strong>de <strong>da</strong> ecoendoscopia, e o teste de qui-quadrado foi usado para verificar a<br />
existência de heterogenei<strong>da</strong>de entre os estudos. Valores de p < 0,05 foram considerados<br />
estatisticamente significativos. Ou seja, na presença destes valores, verificava-se<br />
heterogenei<strong>da</strong>de. Inicialmente, os estudos foram dispostos por ordem crescente de <strong>da</strong>ta<br />
mas na tentativa de identificar causas potenciais de heterogenei<strong>da</strong>de para a sensibili<strong>da</strong>de<br />
e especifici<strong>da</strong>de separa<strong>da</strong>mente, reordenaram-se os estudos por ordem crescente de<br />
frequência do instrumento e número de pacientes <strong>da</strong> amostra. Forest plots foram criados<br />
para permitir a comparação entre os estudos com um intervalo de confiança a 95%.
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Resultados<br />
Avaliação Metodológica<br />
A quali<strong>da</strong>de metodológica dos 10 artigos incluídos foi avalia<strong>da</strong> de acordo com 24<br />
critérios. Os artigos foram classificados numa escala de 0 a 24 (ver Tabela 4 ).<br />
Tabela 4: quali<strong>da</strong>de metodológica dos artigos<br />
Artigo Introdução Métodos Resultados Total<br />
T. Lok Tio et al. 1989 1/1 7/16 6/7 14/24<br />
M. J. Hodijek et al. 1993 1/1 9/17 6/7 16/24<br />
S. Natsugoe et al. 1996 1/1 8/16 2/7 11/24<br />
Ernesto Laterza et al. 1999 1/1 13/16 6/7 20/24<br />
Gregory Zuccaro et al. 1999 1/1 12/16 5/7 18/24<br />
Jan Heidemann et al. 2000 1/1 11/16 2/7 14/24<br />
L. B. Nesje et al. 2000 1/1 12/16 4/7 17/24<br />
Enrique Vazquez-Sequeiros et al. 2001 1/1 11/16 3/7 15/24<br />
Sónia J. Wakelin et al. 2001 1/1 11/16 5/7 17/24<br />
Ishaan Kalha et al. 2004 1/1 13/16 6/7 20/24<br />
A classificação mais baixa é 11, sendo a mais alta 20. Todos os artigos, excepto um, têm<br />
mais de ½ <strong>da</strong> classificação total. Nos métodos, excepto 3 artigos, todos os outros tinham<br />
mais de 5/8 <strong>da</strong> classificação. As diferenças encontram-se principalmente <strong>no</strong>s métodos, o<br />
que se explica porque isto é uma avaliação de quali<strong>da</strong>de.<br />
Extracção dos <strong>da</strong>dos<br />
Os <strong>da</strong>dos relacionados com a frequência dos endoscópios, o tipo de instrumento<br />
utilizado, o número de observadores e o tamanho <strong>da</strong> amostra de pacientes utiliza<strong>da</strong>, foi<br />
extraí<strong>da</strong> de ca<strong>da</strong> artigo (ver tabela 5)<br />
Artigos<br />
T. Lok Tio et<br />
al. 1989<br />
M. J.<br />
Hodijek et<br />
al. 1993<br />
S. Natsugoe<br />
et al. 1996<br />
Ernesto<br />
Laterza et<br />
Frequência do endoscópio<br />
Tabela 5: Dados extraídos dos 10 artigos<br />
7.5 MHz 12 MHz 20 MHz<br />
Sim Sim Não<br />
Tipo de instrumento<br />
Olympus<br />
Número<br />
de<br />
utilizador<br />
es<br />
Sim Não Não Olympus ___<br />
Sim Não Não Toshiba ___<br />
Sim Não Não ___ ___<br />
3<br />
População<br />
171<br />
32<br />
37<br />
126
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al. 1999<br />
Gregory<br />
Zuccaro et<br />
al. 1999<br />
Jan<br />
Heidemann<br />
et al. 2000<br />
L. B. Nesje<br />
et al. 2000<br />
Enrique<br />
Vazquez-<br />
Sequeiros et<br />
al. 2001<br />
Sónia J.<br />
Wakelin et<br />
al. 2001<br />
Ishaan<br />
Kalha et al.<br />
2004<br />
Sim Sim Não Olympus 1<br />
Sim Sim Não<br />
GFUM20 radial<br />
SCANNING device<br />
Sim Sim Sim Toshiba 1 or 2<br />
Sim Sim Não ___ ___<br />
Sim Sim Não<br />
EUM 20 oblique<br />
echoendoscope<br />
Sim Sim Não Olympus 1<br />
4<br />
2<br />
97<br />
61<br />
107<br />
37<br />
29<br />
135<br />
Parâmetros T<br />
Sensibili<strong>da</strong>de<br />
Gráfico 2: Estimativas <strong>da</strong> sensibili<strong>da</strong>de dos 9 artigos quanto a vali<strong>da</strong>de <strong>da</strong> EUS <strong>no</strong> estadiamento<br />
dos tumores T.<br />
Sensibili<strong>da</strong>de <strong>da</strong> ecoendoscopia <strong>no</strong> estadiamento de tumores T é 0,97. O resultado é<br />
heterogéneo (p < 0,05).<br />
Especifici<strong>da</strong>de
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Gráfico 3: Estimativas <strong>da</strong> especifici<strong>da</strong>de dos 9 artigos quanto a vali<strong>da</strong>de <strong>da</strong> EUS <strong>no</strong> estadiamento<br />
dos tumores T.<br />
Especifici<strong>da</strong>de <strong>da</strong> ecoendoscopia <strong>no</strong> estadiamento de tumores T é 0,91. O resultado é<br />
heterogéneo (p < 0,05).<br />
Parâmetros N<br />
Sensibili<strong>da</strong>de<br />
Gráfico 4: Estimativas <strong>da</strong> sensibili<strong>da</strong>de dos 6 artigos quanto à vali<strong>da</strong>de <strong>da</strong> EUS <strong>no</strong> estadiamento de<br />
tumores N<br />
Sensibili<strong>da</strong>de <strong>da</strong> ecoendoscopia <strong>no</strong> estadiamento de tumores N é 0,83. O resultado é<br />
heterogéneo (p < 0,05).
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Especifici<strong>da</strong>de<br />
Gráfico 5: Estimativas <strong>da</strong> sensibili<strong>da</strong>de dos 6 artigos quanto à vali<strong>da</strong>de <strong>da</strong> EUS <strong>no</strong> estadiamento de<br />
tumores N<br />
Especifici<strong>da</strong>de <strong>da</strong> ecoendoscopia <strong>no</strong> estadiamento de tumores N é 0,95. O result ado é<br />
homogéneo (p > 0,05).<br />
Discussão<br />
Foi aplica<strong>da</strong> uma meta-análise com o objective de avaliar a consistência e vali<strong>da</strong>de <strong>da</strong><br />
EUS (versus o espécimen cirúrgico).<br />
Havia heterogenei<strong>da</strong>de entre os resultados. Então tentamos explicar a heterogenei<strong>da</strong>de<br />
mas nenhuma razão forneceu uma explicação consistente.<br />
Na especifici<strong>da</strong>de de T o artigo com os resultados mais discrepantes é o L. B. Nesje et<br />
all. 2000. Os seus resultados podem ser explicados porque é o único que usa 20 MHz de<br />
frequência. Embora as frequências altas (15-20 MHz) permitam uma melhor<br />
visualização <strong>da</strong> parede do esófago, têm uma curta profundi<strong>da</strong>de de penetração,<br />
limitando o campo de visão. Além disso, outros estudos mostraram que a acui<strong>da</strong>de <strong>no</strong><br />
estadiamento dos tumores T diminui com o aumento do tamanho do tumor [4].<br />
Os restantes resultados, <strong>no</strong>mea<strong>da</strong>mente do artigo Ernesto Laterza et all. 1999, podem<br />
sofrer outras limitações. A EUS possui a grande vantagem de permitir visualizar<br />
cama<strong>da</strong>s distintas <strong>da</strong> parede esofágica. Com frequências baixas (5 a 12 MHz), a parede
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esofágica pode ser visualiza<strong>da</strong> como uma estrutura de 5 cama<strong>da</strong>s. Apesar <strong>da</strong> acui<strong>da</strong>de<br />
geral <strong>da</strong> ecoendoscopia em determinar a profundi<strong>da</strong>de <strong>da</strong> infiltração tumoral, existem<br />
limitações na capaci<strong>da</strong>de <strong>da</strong> EUS prever o estádio T. Especialmente a baixas frequências<br />
de 5 a 12 MHz, pode ser difícil distinguir uma invasão mucosa de uma submocosa. A<br />
maioria dos artigos utilizava apenas baixas frequências.<br />
A razão <strong>da</strong> discrepância visualiza<strong>da</strong> <strong>no</strong>s gráficos que se relacionam com a sensibili<strong>da</strong>de<br />
e a especifici<strong>da</strong>de N pode ter a ver com as mu<strong>da</strong>nças que a quimioterapia e radiação<br />
(tratamentos usados) têm nas cama<strong>da</strong>s internas do esófago; mu<strong>da</strong>nças que a EUS não é<br />
suficientemente sensível para distinguir de tumores. Estas mu<strong>da</strong>nças envolvem<br />
inflamações e fibroses, que levam a artefactos de imagem na EUS [14].<br />
EUS tem resultados inferiores <strong>no</strong> estadiamento de tumores N. Ela devia ser alia<strong>da</strong> com<br />
“fine needle aspiration” (EUS-FNA) já que poderia melhorar os resultados. EUS-FNA<br />
deve ser realiza<strong>da</strong> quando há a suspeita de um nódulo linfático celíaco e o tumor está<br />
confinado ao esófago, mas há um factor primordial a considerar de realizar EUS-FNA<br />
de um nódulo linfático. È necessário assegurar que o percurso <strong>da</strong> agulha não atravessa o<br />
próprio tumor, <strong>da</strong>do que isso contaminaria os resultados [2].<br />
As principais limitações do <strong>no</strong>sso trabalho foram: nem todos os artigos tinham ambas as<br />
classificações e T’s e N’s; os artigos que não se encontravam na Internet, na biblioteca<br />
<strong>da</strong> FMUP ou na biblioteca do IPO não foram incluídos. Enviamos e-mails aos autores<br />
dos artigos a pedir as informações que <strong>no</strong>s faltavam e, aos outros, a pedir os artigos que<br />
não encontramos. Alguns deles já não tinham acesso à informação que nós<br />
pretendíamos, e outros não responderam.<br />
Então, EUS é melhor <strong>no</strong> estadiamento de tumores T do que N apesar de apresentar<br />
valores elevados de sensibili<strong>da</strong>de e especifici<strong>da</strong>de.<br />
EUS deve continuar a ser usa<strong>da</strong> como teste de diagnóstico <strong>no</strong> estadiamento do<br />
carci<strong>no</strong>ma do esófago.
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Introdução à Medicina 2005/2006<br />
Agradecimentos<br />
Agradecemos ao Professor Altamiro Costa-Pereira pelas suas recomen<strong>da</strong>ções nas<br />
diferentes fases do trabalho.<br />
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