Fraqueza Muscular

Fraqueza Muscular 

Sarah Pontes de Barros Leal

Definições 

• Fraqueza muscular 

• Fraqueza funcional 

• Dor muscular 

Fraqueza muscular: perda 

de potência muscular

Perguntas importantes 

• O senhor acha difícil realizar todas as 

atividades, ou apenas algumas específicas 

vem sendo prejudicadas 

(fraqueza funcional) 

• O senhor tem alguma dor que parece afetar 

ou contribuir para a sua fraqueza 

(pesquisar doenças que causem dores musculares ou 

articulares, como a artrite)

Conceitos 

• Paralisia ascendente 

• Sintomas bulbares 

• Paralisia descendente 

• Hemiparesia 

• Monoparesia 

• Paraparesia 

• Tetraparesia 

• Paralisia de Todd (fraqueza hemiplégica reversível após 

convulsão motora parcial)

Abordagem Diagnóstica 

• Miopatias 

• Radiculopatias 

• Neuropatias periféricas 

• Doenças do SNC 

• Doenças do neurônio motor 

• Doenças da junção neuromuscular

Anamnese 

• História da Doença Atual 

• História Clínica 

• História do Desenvolvimento 

• História Familiar

História da Doença Atual 

• Modo de início 

- Abrupto 

- Subagudo (dias a semanas) 

- Crônico (meses ou anos)


• Curso 

- Aumento progressivo 

- Progressão episódica 

- Flutuação rápida dos sintomas em curtos 

períodos de tempo

Perguntas.. 

• Sua fraqueza piora com o exercício 

( Miastenia Gravias) 

• Sua fraqueza melhora com o exercício 

(Síndrome de Eaton-Lambert)

• Sua fraqueza é episódica 

(Miastenia Gravis, escverose múltipla, S. Eaton- 

Lambert) 

• Sua fraqueza é progressiva 

(ELA, polimiosite/dermatomiosite, 

polineuropatias crônicas, S. Pós-Polio)

• Sua fraqueza apareceu de repente e se 

manteve constante 

(derrame, radiculopatia/ neuropatia 

compressiva) 

• Sua fraqueza se resolveu espontaneamente 

após algumas semanas 

(esclerose múltipla, neuropatia compressiva, 

mononeurtite)


• Sintomas Associados 

- Distribuição da fraqueza 

- Outros sintomas (ex.: afasia, déficit visual, dor 

nas costas)

Perguntas.. 

• O senhor tem entorpecimento ou dormêcia 

associada à fraqueza 

(esclerose múltipla, AVC, polineuropatias) 

(Fala contra miopatias, doenças do neurônio 

motor ou da junção neuromuscular) 

• O senhor tem fasciculações 

(ELA)


• Gravidade dos sintomas 

- Restrição às atividades diárias 

- Dificuldade de realizar tarefas que antes eram 

fáceis 

- Redução na tolerância ao exercício 

- Envolvimento dos nervos cranianos 

- Fraqueza dos músculos respiratórios

História Clínica 

• É importante registrar todas as medicações 

tomadas! 

• Doenças sistêmicas 

• Neoplasias

Perguntas.. 

• O senhor tem diabetes 

(mononeurites, polineurites, AVC) 

• O senhor tem HAS, hipercolesterolamia, 

doença vascular Fuma Usa estrógenos 

( Derrame isquêmico)

• O senhor tem hipertireoidismo 

(miopatia, miastenia gravis) 

• O senhor é alcoolista ou tem doença renal 

(miopatia alcoólica ou polineuropatia alcoólica 

ou urêmica) 

• O senhor já teve neurite óptica 

(esclerose múltipla)

• Você é vegetariano 

(polineuropatia por deficiência de B12) 

• Você teve rash ou perda de peso 

(dermatomiosite, mononeurite vasculítica) 

• Você tem HIV ou fatores de risco para HIV 

(miopatia tóxica, polineuropatia, mononeurite 

múltipla)

• O senhor costuma permanecer muito tempo 

numa mesma posição 

(compressão nervosa) 

• O senhor tem artrite reumatóide ou história 

de trauma no pescoço 

(radiculopatia cervical ou mielopatia)

História do Desenvolvimento 

• Sintomas que se desenvolvem na infância ou 

início da idade adulta devem ser investigados 

através da história completa de 

desenvolvimento, condições do parto e do 

período perinatal , marcos de crescimento.

História Familiar 

• Pode ser necessário examinar outro membro 

da família. 

• Intoxicação por organofosforados.

Resumindo... 

• Duração dos sintomas e sua evolução 

temporal; 

• Distribuição dos sintomas; 

• Sintomas e sinais associados; 

• Fatores de risco, antecedentes pessoais, 

familiares e sociais.

Exame do Sistema Motor 

1) Aspecto muscular 

2) Tônus Muscular 

3) Força Muscular 

4) Coordenação 

5) Reflexos tendíneos e reflexos superficiais 

6) Marcha


• ASPECTO MUSCULAR 

- Atrofia 

- Pseudo-hipertrofia 

- Fasciculações


• TÔNUS MUSCULAR 

1) Hipertonia 

- Espasticidade 

- Rigidez 

2) Hipotonia (flacidez) 

3) Paratonia


• FORÇA MUSCULAR 

- Distribuição proximal da fraqueza: distúrbio 

miopático 

- Predomínio distal: neurônio motor inferior 

- Variabilidade: junção neuromuscular


• Neurônio motor superior: extensores e 

abdutores braços/ flexores pernas 

Grau 

Força muscular 

5 Força normal 

4 Movimento ativo contra resistência e contra 

gravidade 

3 Movimento ativo contra gravidade, mas não 

contra resistência 

2 Movimento ativo apenas sem a gravidade 

1 Tremor ou indícios de contração 

0 Ausência de contração


• COORDENAÇÃO 

- Perda da sensibilidade 

- Fraqueza 

- Distúrbios cerebelares


• REFLEXOS TENDÍNEOS 

- Arreflexia 

- Hiper-reflexia 

- Reflexos assimétricos


• REFLEXOS SUPERFICIAIS 

- Abdominais polissinápticos (T8-12) 

- Cremastérico (L1-L2) 

- Cutâneo plantar (S1)

Localização clínica da lesão 

• Lesões do neurônio motor superior 

• Lesões do neurônio motor inferior 

• Disfunção cerebelar 

• Distúrbios da transmissão neuromuscular 

• Distúrbios miopáticos

Lesões do neurônio motor superior 

• Sinais: 

- Fraqueza ou paralisia 

- Espasticidade 

- Aumento dos reflexos tendíneos 

- Resposta plantar extensora (Babinski) 

- Perda dos reflexos abdominais superficiais 

- Pouca ou nenhuma atrofia muscular


• LOCALIZAÇÃO DA LESÃO SUBJACENTE 

1) Lesão medular unilateral acima de C5 – 

hemiparesia que poupa face e nervos 

cranianos 

2) Entre C5 e T1 – afetam o braço e a perna 

ipsilateral 

3) Abaixo de T1 – apenas a perna ipsilateral


4) S. de Brown-Sequard: lesão medular extensa, 

déficit motor mais comprometimento 

ipsilateral da sensação vibratória e de posição; 

mais perda contralateral de sensibilidade 

térmica e dolorosa. 

5) Lesão discreta do córtex cerebral ou suas 

projeções – déficit focal contralateral


6) Lesão cortical ou subcortical mais extensa: 

fraqueza da face ou membros contraletrais, 

mais afasia ou distúrbio visual, por exemplo. 

7) Lesão da cápsula interna – hemiparesia grave 

de membros e face contralaterais 

8) Lesão do tronco cerebral – déficit bilateral

Lesões do neurônio motor inferior 

• Sinais: 

- Fraqueza ou paralisia 

- Atrofia e fasciculações dos músculos 

envolvidos 

- Hipotonia (flacidez) 

- Perda dos reflexos tendíneos específicos 

- Reflexos abdominal e plantar normais *

Lesões do neurônio motor inferior 

• Localização da lesão subjacente

Disfunção cerebelar 

• Sinais: 

- Hipotonia 

- Reflexos tendíneos deprimidos ou pendulares 

- Ataxia 

- Distúrbio da marcha 

- Desequilíbrio posicional 

- Distúrbios do movimento ocular 

- Disartria

Disfunção cerebelar 

• Dismetria 

• Disdiadococinesia 

• Tremor de intenção

• Sinais: 

Distúrbios da transmissão 

neuromuscular 

- Tônus muscular normal ou reduzido 

- Reflexos tendíneos e superficiais normais ou 

reduzidos 

- Nenhuma alteração sensorial 

- Fraqueza de distribuição irregular

Distúrbios da transmissão 

neuromuscular 

• Localização da lesão subjacente: 

- Porção pré ou pós-sináptica 

- Receptores de acetilcolina 

- Canais de cálcio

Distúrbios miopáticos 

• Fraqueza, mais acentuadamente proximal do 

que distal 

• Ausência de atrofia muscular ou depressão 

dos reflexos tendíneos 

• Reflexos abdominais e plantares normais 

• Nenhuma perda sensorial ou distúrbio 

esfincteriano

Etiologias

1. Distúrbios da Transmissão 

Neuromuscular 

• Miastenia Gravis 

• Síndrome Miastênica (Lambert-Eaton) 

• Botulismo

Miastenia Gravis 

• Fraqueza proximal que piora com o exercício 

• Ptose, diplopia 

• Dificuldade de mastigar ou deglutir 

• Fala anasalada 

• Dificuldades 

respiratórias

• Pode associar-se a tumores do timo, 

tireotoxicose, AR, LES 

• Mais comum em mulheres 

• Anticorpos anti-receptor da acetilcolina 

• Teste do edrofônio

Sintomas de apresentação na miastenia grave 

% de pacientes 

Diplopia 41 

Ptose 25 

Disartria 16 

Fraqueza das extremidades inferiores 13 

Fraqueza generalizada 11 

Disfagia 10 

Fraqueza das extremidades superiores 7 

Fraqueza mastigatória 7

S. Lambert-Eaton 

• 50-75% associada a câncer 

• Paraneoplásica: pode anteceder em meses a 

anos o diagnóstico do câncer. 

• Anticorpos anti-CCVD (canais de cálcio 

voltagem dependentes) 

• Fraqueza proximal 

• Distúrbios autonômicos (boca seca, 

disfunçãoerétil)

• Fraqueza 

oculobulbar 

discreta 

• Fraqueza 

descrita 

desproporciona 

l à observada. 

(depressão, 

histeria ou 

fingimento)

Botulismo 

• Fraqueza fulminante após 12 a 72h depois da 

ingestão das toxinas do Clostridium botulinum 

• Diplopia, ptose, fraqueza facial, disfagia, fala 

nasal 

• Dificuldades respiratórias 

• Fraqueza nos membros (por último)

2. Distúrbios da Medula Espinhal 

• Mielopatia traumática 

• Mielopatias desmielinizantes 

• Outras mielopatias infecciosas ou 

inflamatórias 

• Mielopatias vasculares 

• Distúrbios por carências nutricionais 

• Anomalias congênitas 

• Tumores e compressão medular

Mielopatias desmielinizantes 

• Esclerose múltipla 

• Encefalomielite disseminada aguda

Esclerose múltipla 

• Adultos jovens, 20-40 anos, principalmente 

mulheres 

• Envolvimento de diferentes partes do SNC em 

diferentes momentos 

• Desmielinização seguida por gliose reativa e 

possível dano axonal 

• Substância branca do cérebro, medula e nervo 

óptico


• Parestesia 

• Distúrbios da marcha 

• Fraqueza ou incoordenação de membros 

• Perda visual e diplopia 

• Neuropatia óptica, nistagmo 

• Disartria, paraparesia 

• Espasticidade, tremos de intenção


• Os sintomas são transitórios e desaparecem 

após alguns dias ou semanas 

• Para o diagnóstico: pelo menos duas regiões 

diferentes da substância branca afetadas em 

diferentes momentos

Outras mielopatias infecciosas ou 

inflamatórias 

• Abscesso epidural 

• Sífilis 

• Tuberculose 

• AIDS 

• Tétano 

• Outras

Abscesso epidural 

• Seqüela de infecção cutânea, septicemia, 

osteomielite vertebral, uso de drogas IV, 

traumatismos, punção lombar ou cirurgia 

dorsal

• Staphylococcus aureus, estreptococos, 

anaeróbios, bacilos gram-negativos. 

• Febre, dor nas costas, dor na distribuição de 

uma raiz nervosa, cefaléia, mal-estar 

• Paraparesia de rápida progressão, distúrbios 

sensoriais nas pernas e retenção urinária e 

fecal

• “O paciente, de 78 anos, apresentou 

febre, dor e edema escrotal. Ele foi 

internado em hospital e o ultrassom 

revelou a presença de abscesso no 

testículo esquerdo. Sob anestesia 

epidural, o abscesso foi drenado 

cirurgicamente. Na cultura do 

material purulento isolou-se 

Staphylococcus aureus. Iniciou-se, a 

seguir, antibióticos de amplo 

espectro com melhora rápida. 

Apesar disso, cinco dias mais tarde 

ele desenvolveu paralisia de 

membros inferiores e parestesia de 

membros superiores. A família do 

paciente decidiu interná-lo em o 

nosso hospital para investigação. A 

ressonância magnética da coluna 

revelou a presença de um abscesso 

epidural cervical (setas brancas 

apontam o abscesso; seta amarela a 

compressão da medula espinhal). 

Havia também outro abscesso na 

região lombar (...)” 

• Rev. Soc. Bras. Med. 

Trop. vol.42 no.3 Uberaba May/Jun 

e 2009

Tuberculose 

• Doença de Pott – compressão secundária da 

medula 

• Meningite com arterite secundária e infarto 

medular 

• Compressão medular por tuberculoma

AIDS 

• Mielopatia vacuolar (vacuolação da substância 

branca) – lesão direta pelo HIV 

• Associa-se com complexo demencial da AIDS 

• Sintomas progridem por semanas a meses 

• Fraqueza nas pernas, ataxia, incontinência, 

disfunção erétil parestesia

• A mielopatia em pacientes com AIDS também 

pode ser causada por linfoma, infecção por 

criptococos ou herpervírus

Tumores e compressão medular 

• Protrusão discal, traumas e tumores 

• Tumores intramedulares - ependimomas 

(10%) e extramedulares - gliomas (90%) 

• Tumores extramedulares – extra ou 

intradurais 

• Neurofibromas, meningiomas. 

• Metástases carcinomatosas (brônquios, 

mama, próstata), linfoma, leucemia, mieloma 

(extradurais)

• Compressão direta 

• Isquemia secundária 

• Obstrução arterial ou venosa 

• Infiltração invasiva

Características clínicas da compressão medular por 

metástases extradurais 

Sinal ou sintoma Característica inicial (%) Presente no diagnóstico 

(%) 

Dor 96 96 

Fraqueza 2 76 

Distúrbio sensorial 0 51 

Disfunção esfincteriana 0 57

3. Distúrbios das células do corno 

anterior (neurônio motor) 

• Doença do neurônio motor em crianças 

• Doença do neurônio motor em adultos 

a) Paralisia bulbar progressiva 

b) Paralisia pseudobulbar 

c) Atrofia muscular espinal progressiva 

d) Esclerose lateral primária 

e) Esclerose lateral amiotrófica 

• Outros (ex.: S. Pós-Polio)

Distúrbios das células do corno 

anterior (neurônio motor) 

• Atrofia e fraqueza dos músculos associados 

• Sem alterações sensoriais 

• Desnervação parcial crônica

Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) 

• Fraqueza dos músculos bulbares (deglutir, 

mastigar, tossir, respirar e falar) 

• Fraqueza dos músculos do membro superior 

(40% dos casos abrem assim) 

• Fraqueza, rigidez, fasciculações, atrofias, 

cãimbras

4. Lesões e Raízes Nervosas 

• Prolapso de disco 

lombar 

• Prolapso de disco 

cervical

5. Distúrbios dos nervos periféricos 

• Polineuropatia 

• Moneuropatia múltipla 

• Mononeuropatia simples

Polineuropatia

Distúrbios Miopáticos 

• Distrofias musculares 

• Miopatias inflamatórias 

• Miopatias metabólicas 

• Miopatias endócrinas 

• Miopatias alcoólicas 

• Miopatias induzidas por fármacos

Bibliografia 

• The Patient History: Evidence-Based Approach 

(Lange Medical Books) 

• Neurologia de Netter (2006) Ed. Ed.1 – ISBN 

• NEUROLOGIA CLINICA-D. F. Greenber e M. J. 

Aminoff e R. R. Simon

Obrigada!

Fraqueza Muscular

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