Principais Indicações e Efeitos da Ancoragem ... - Dental Press

Artigo Inédito
Principais Indicações e Efeitos da Ancoragem
Extrabucal Occipital (I.H.G.) no Tratamento de
Jovens com Má oclusão de Classe II, 1ª Divisão
de Angle: Apresentação de um Caso Clínico
Principal Indications and Effects of Occipital Pull Headgear (I.H.G) in the
Treatment of Class II, Division 1 Malocclusion Patients : A Case Report
José Fernando
Castanha
Henriques
Resumo
A ancoragem extrabucal ainda é um dos
recursos mais utilizados e recomendados no tratamento
da má oclusão de Classe II, 1ª divisão
caracterizada por protrusão maxilar e/ou dentoalveolar.
No entanto, somente o uso correto
das forças ortopédicas extrabucais determina
resultados clínicos satisfatórios. A escolha da
direção de tração (tração alta, média ou baixa)
encontra-se diretamente relacionada ao padrão
de crescimento e ao padrão muscular do paciente.
Outros fatores a serem considerados são o
estágio de crescimento e desenvolvimento da
face e dos dentes, a intensidade de forças a serem
aplicadas e a cooperação do paciente.
Todos os tipos de tração extrabucal trazem
benefícios ao paciente, desde que corretamente
indicados e utilizados, podendo muitas vezes
evitar exodontias.
Este trabalho tem como objetivo abordar
as principais indicações e os efeitos da ancoragem
extrabucal occipital (I.H.G.), assim como
apresentar um caso clínico tratado com essa
metodologia associada à terapia ortodôntica
fixa sem extrações.
Introdução
Atualmente, um dos grandes desafios dos
ortodontistas é a correção das más oclusões de
Classe II. Embora não seja a mais freqüente
na população, ela está presente na maioria
dos pacientes que procuram por tratamento
ortodôntico, abrangendo 57,8% do total 18,21 .
A má oclusão de Classe II não é uma entidade
clínica simples, podendo resultar de alterações
dos componentes dentoalveolares, esqueléticos
ou, até mesmo, de uma associação
de ambos 19 . O comprometimento esquelético,
por sua vez, pode caracterizar-se por uma protrusão
maxilar, ou por uma retrusão mandibular,
ou ainda, por ambas 12 .
Em virtude desta complexidade, a má oclusão
de Classe II, 1ª divisão pode ser tratada de
várias maneiras, dependendo dos tipos de anomalias
apresentadas. Para os casos de Classe
II com protrusão maxilar e/ou dentoalveolar,
um dos tratamentos mais recomendados é a
ancoragem extrabucal, que pode variar, entre
outros aspectos, segundo a direção da tração,
podendo ser alta ou parietal (“High Pull”), média
ou occipital (“Interlandi Head Gear”) e baixa
ou cervical (“Kloehn Head Gear”). Além disso,
pode ser associada ou não a aparelhos removíveis
, bem como a aparelhos fixos.
Os diferentes tipos de tração extrabucal
foram, e continuam sendo, motivo de muitos
estudos, e todos estes aparelhos trazem benefícios
aos pacientes, desde que corretamente
Unitermos:
Ortodontia; Má
oclusão de Classe
II, 1ª divisão;
Ancoragem extrabucal.
José Fernando Castanha Henriques A
Marcos Roberto de Freitas B
Sandra Márcia Hayasaki C
A
Professor Titular do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP;
Coordenador dos Cursos de Pós-graduação em Ortodontia, ao nível de Doutorado e Especialização da Faculdade de
Odontologia de Bauru - USP.
B
Professor Associado do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP;
Coordenador do Curso de Pós-graduação em Ortodontia, ao nível de Mestrado da Faculdade de Odontologia de
Bauru - USP.
C
Aluna do Curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia pela A.P.C.D. - Bauru
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indicados e utilizados.
O objetivo deste trabalho é discorrer
sobre as principais indicações e efeitos da
ancoragem extrabucal occipital ( I.H.G.) e
ilustrá-los com um caso clínico tratado com
essa metodologia associada a um aparelho
fixo da técnica “Edgewise” simplificada.
Revisão de Literatura
A primeira utilização da ancoragem
extrabucal para a correção da má oclusão
de Classe II foi em 1875, por KINGSLEY 15 .
Porém, acreditava-se que os efeitos estavam
limitados ao processo dentoalveolar 9
e que pouco poderia ser feito quanto às
alterações esqueléticas. Com esse pensamento,
BAKER 2 , em 1893, rapidamente
conseguiu banir por completo o uso da
ancoragem extrabucal, quando introduziu
os elásticos intermaxilares, que eram bem
mais práticos e menos visíveis.
Assim, mais de 40 anos se passaram,
até que OPPENHEIM 22 , em 1936, ao obter
sucesso na correção de uma Classe II, 1ª
divisão somente com o uso noturno da ancoragem
extrabucal, reavivou seu uso. Os
profissionais da época passaram, então, a
empregá-la associada ao aparelho fixo e
sua principal função era de reforço de ancoragem.
A partir daí, diversos estudos foram
realizados demonstrando que efeitos
ortopédicos também poderiam ser obtidos
com a utilização das forças extrabucais
durante o período de crescimento e desenvolvimento
9,10,20 .
Foi dessa forma que KLOEHN 17 , em
1961, usando a região cervical como ponto
de apoio, preconizou a utilização desse aparelho
como excelente meio de controle para
direcionar o crescimento dentoalveolar, proporcionando
um bom equilíbrio facial.
No ano seguinte, INTERLANDI 13 idealizou
um aparelho extrabucal que foi denominado
I.H.G. (Interlandi Head Gear).
Esse aparelho constituia-se de tiras de apoio
em número de três, que se adaptavam nas
áreas cervical, occipital e parietal, juntavam-se
à frente da orelha por meio de uma
lâmina plástica em forma de C, com ranhuras
na borda interna que permitiam
variar a direção dos elásticos, os quais iriam
tracionar, por sua vez, o arco externo e
o interno, ajustado nos tubos molares.
INTERLANDI 13 , assim como
BAPTISTA 3 , relataram que o I.H.G. era um
aparelho extrabucal particularmente vantajoso
para padrões dolicofaciais, pois conseguia
impedir a indesejável extrusão dos
molares superiores.
Diversos autores 5,6,7,8,11 , com o intuito
de estudarem cefalometricamente os efeitos
do uso da ancoragem extrabucal
cervical em pacientes com má oclusão de
Classe II, 1ª divisão, constataram que a
relação ântero-posterior das bases ósseas
(ângulo ANB) reduziu significantemente,
principalmente em resposta a uma diminuição
do ângulo SNA, indicando que o
crescimento anterior da maxila foi inibido.
Os incisivos superiores e inferiores foram
movimentados para distal, o ângulo do plano
mandibular aumentou pela extrusão
dos molares superiores e a altura facial
anterior também aumentou acentuadamente.
Concluíram também que o tratamento
tende a rotacionar a maxila e a
mandíbula para baixo e para trás.
HENRIQUES 12 , em 1993, estudou e
comparou cefalometricamente três tipos de
ancoragem extrabucal: o K.H.G., o aparelho
removível conjugado à ancoragem extrabucal
e o ativador associado à ancoragem extrabucal.
Concluiu que o padrão de crescimento
não foi alterado nos três grupos, mas
houve restrição de crescimento maxilar; o
ângulo do plano palatino aumentou significantemente
no grupo tratado com o K.H.G..
A mandíbula apresentou crescimento significante
no grupo tratado com ativador ; nos
outros dois grupos o crescimento foi mais
discreto. Com relação ao dimorfismo sexual,
ocorreram diferenças significantes nos valores
de AFAI e SN.GoMe.
Quando o objetivo do tratamento, porém,
era o controle entre os movimentos
vertical e horizontal do arco superior, a
ancoragem extrabucal cervical era contraindicada,
como relatou VIGORITO 25 , em
1980, e RICKETTS 24 , em 1982. Este último
autor ainda concluiu que certas más
oclusões estariam associadas a tipos faciais
específicos, sendo que o padrão dolicofacial
apresentava, geralmente, má oclusão de
Classe II, 1ª divisão, com musculatura fraca,
ângulo goníaco obtuso e tendência à
mordida aberta anterior, devido ao padrão
de crescimento vertical da mandíbula.
VIGORITO 26 , em 1993, observou que
havia uma relação significante entre a aplicação
de diferentes tipos de ancoragem extrabucal
e os tipos faciais (dolicofaciais,
mesofaciais e braquifaciais). Concluiu também
que nos dolicofaciais, os efeitos de
extrusão produziram uma reação negativa
na mandíbula.
Concordando com VIGORITO 26 ;
PROFFIT, FIELDS JR 23 , neste mesmo ano,
recomendaram que a escolha do tipo de aparelho
extrabucal deveria ser baseada no padrão
facial original : quanto maior o componente
vertical , mais alta deveria ser a direção
de tração. Assim, a direção da força
deveria ser compatível com a relação vertical
observada no paciente. Uma força extrabucal
dirigida no sentido inferior e posterior
restringiria o crescimento anterior da maxila,
mas permitiria ou acentuaria o crescimento
no sentido inferior. Se a mandíbula
girasse no sentido inferior e posterior, o crescimento
mandibular para anterior seria anulado,
o que pioraria a relação de Classe II. Por
outro lado, uma força de um aparelho extrabucal
no sentido superior e posterior limitaria
o desenvolvimento vertical da maxila e
não deveria ser utilizada em um paciente
que tivesse a altura facial diminuída associada
a uma Classe II esquelética.
KLAPPER et al 16 , em 1992, e ZAHER
et al 27 , em 1994, de modo geral concordaram
que o aparelho extrabucal cervical é
mais indicado para pacientes braquifaciais
e o I.H.G. para pacientes dolicofaciais, que
podem ou não apresentar problemas verticais
associados, como por exemplo, mordidas
abertas.
Segundo BARROS 4 , em 1997, o I.H.G.
deve ser utilizado nos padrões mesofaciais
ou dolicofaciais suaves, em que não interessa
a extrusão de molares. Nos
dolicofaciais, a tração deve tornar-se mais
oblíqua à medida que a tendência do crescimento
se torna mais vertical. Neste caso,
com a intrusão do molar superior, ou, pelo
menos, a não extrusão do mesmo, juntamente
com a neutralização do deslocamento
vertical da maxila, não ocorre comprometimento
do posicionamento da mandíbula,
impedindo-se a sua rotação. Também
cita que a força de intrusão será mais acentuada
se o braço externo do AEB estiver
dobrado abaixo do plano oclusal.
Em pacientes dolicofaciais, cujo cresci-
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mento é predominantemente vertical e o padrão
muscular é pobre, contraindica-se a
extrusão dos molares superiores, pois a mandíbula,
neste caso, iria girar em sentido horário,
retraindo o mento e aumentando ainda
mais a altura facial ântero-inferior. Tudo
isso contribuiria para um perfil ainda mais
empobrecido 4 . Neste caso, a direção da tração
deve ser ao nível da fissura pterigomaxilar,
comprimindo a parte posterior da maxila
contra os ossos adjacentes, impedindo que
ela se desloque para baixo, neutralizandose
a rotação mandibular 24 .
Em ortodontia corretiva, no tratamento
da má oclusão de Classe II, 1ª divisão
em pacientes com padrão de crescimento
vertical, principalmente em casos limítrofes
entre extração e não extração, seria preferível
à extração de dentes, pois isto ajuda a
controlar a dimensão vertical. Do mesmo
modo, acredita-se que a extração deve ser
evitada nos pacientes braquifaciais para
inibir uma excessiva diminuição da altura
facial 14,16 .
Portanto, o uso correto das forças ortopédicas
extrabucais determinará o resultado
clínico final. A força deverá ter uma direção
pré-estabelecida de acordo com o padrão
de crescimento e com o padrão muscular,
além de criteriosa consideração acerca
do estágio de crescimento e intensidade
de forças a serem aplicadas.
Principais Indicações do I.H.G.
A ancoragem extrabucal occipital
(I.H.G.) está indicada nos seguintes casos:
- Pacientes Classe II mesofaciais;
- Pacientes Classe II dolicofaciais suaves;
- Mordidas abertas esqueléticas;
- AEB conjugado a aparelhos removíveis;
- Ancoragem durante a mecanoterapia com
aparelhos fixos.
- Associado a aparelhos ortopédicos funcionais;
- Durante a expansão rápida da maxila em
pacientes dolicofaciais, a fim de minimizar
o efeito colateral de aumento acentuado
da AFAI.
Principais Efeitos do I.H.G.
A revisão de literatura possibilitou-nos
encontrar os seguintes efeitos:
• Efeitos ortodônticos
- Distalização dos molares superiores, para
obtenção da relação molar normal;
- Controle de uma possível extrusão dos
molares superiores ou, em alguns casos, a
possibilidade de intruí-los;
- Durante a distalização, os molares superiores
apresentam pequena tendência de
inclinação das raízes para distal, principalmente
quando comparados com a tração
cervical;
- O risco de impacção dos segundos molares
superiores permanentes é baixo.
• Efeitos ortopédicos
- Restrição do crescimento maxilar no sentido
ântero-posterior identificada por uma
diminuição significativa do ângulo SNA;
- Melhor relacionamento entre as bases
ósseas (ângulo ANB);
- O mento adquire, em geral, uma posição
mais anterior quando comparado à tração
cervical;
- A altura facial ântero-inferior (AFAI), em
alguns estudos, chegou a diminuir ao final
do tratamento 14 ; em outros, houve pequeno
aumento, quando a tendência era
aumentar acentuadamente, principalmente
em pacientes com AFAI aumentada ou em
pacientes com tendência de crescimento
vertical 18,19 ;
- Com o controle do desenvolvimento vertical
da maxila, a tendência de rotação horária
da mandíbula diminui, auxiliando na
melhora do perfil facial do paciente e no
relacionamento dos molares.
Caso Clínico
A paciente C.C.B., leucoderma, brasileira,
com 11 anos e 4 meses, procurou a
Clínica do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia
da FOB-USP para tratamento.
Ao exame clínico, apresentava perfil
convexo e altura facial aumentada. O exa-
FIGURA 1 - Fotografias pré-tratamento.
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FIGURA 2 - Instalação do I.H.G.
me intrabucal revelou que a paciente apresentava
má oclusão de Classe II, 1ª divisão,
fase de dentadura mista tardia, curva
de Spee ausente e curva oclusoincisal
moderada. Não havia desvio mandibular
da relação cêntrica para a máxima intercuspidação
habitual (FIG.1).
A análise cefalométrica evidenciou as
medidas apresentadas na TAB.1, destacando-se
as seguintes características:
- Perfis ósseo e mole convexos;
- Padrão de crescimento ligeiramente desfavorável,
com ligeira tendência de crescimento
vertical;
- Relação entre as bases apicais desfavorável,
com a maxila protruída e a mandíbula
ligeiramente retruída;
FIGURA 3 - Final da fase de terapia ortodôntica fixa.
- Incisivos superiores retruídos e inclinados
para palatino e os inferiores ligeiramente
protruídos e inclinados para vestibular;
- Altura facial ântero-inferior (AFAI) normal
- Mandíbula ligeiramente menor do que o
ideal.
Com base no exame clínico e radiográfico,
o plano de tratamento elaborado
consistiu na utilização da ancoragem extrabucal
occipital (I.H.G.), devido à ligeira
tendência de crescimento vertical, associado
ao aparelho fixo da Técnica de
“Edgewise” simplificada.
A paciente utilizou o AEB somente à
noite, durante 6 meses, obtendo a sobre-
FIGURA 4 - Fotografias finais.
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correção da relação molar. (FIG.2).
O tratamento ortodôntico corretivo durou
1 ano e 10 meses e a colaboração da
paciente foi excelente. (FIG.3).
Ao final, uma placa de Hawley foi instalada
como contenção no arco superior,
e, no inferior, utilizou-se uma contenção
fixa de canino a canino. (FIG.4).
Resultados
Analisando-se a TAB. 1 e a
sobreposição de traçados (FIG.5), observa-se
que os resultados obtidos concordam
com relatos anteriores da literatura:
- Houve restrição de crescimento da
maxila no sentido ântero-posterior;
- A relação entre as bases ósseas tornou-se
satisfatória;
- Houve aumento expressivo do comprimento
efetivo da mandíbula;
- Melhora do perfil facial;
- Os molares superiores apresentaram
pequena extrusão, porém, dentro do esperado
no crescimento normal da maxila;
os molares inferiores mesializaram e
extruíram. A pequena extrusão dos molares
superiores denota que o AEB occipital
(I.H.G.) foi eficiente no controle do crescimento
vertical da face;
- Aumento normal da altura facial
ântero-inferior.
Conclusão
O aparelho extrabucal occipital (I.H.G.)
demonstrou ser um meio eficiente de controle
do crescimento vertical da face, possibilitando
um tratamento ortodôntico
sem exodontias e com sensível melhora
no perfil da paciente.
NAP
WITS
SNA
SNB
ANB
SND
FMA
SN.ocl
SN.GoGn
SN.Gn
1. NA
1- NA
1. NB
1- NB
Linha I
H.NB
H-Nariz
Linha S
Nperp- A
Nperp- P
ANL
Co-A
Co-Gn
Dif
AFAI
6.PP
1.PP
6.PM
1.PM
TABELA 1
Medidas cefalométricas iniciais e finais
Padrão Inicial Final
0
0
82º
80º
2º
76º
25º
14º
32º
67º
22º
4mm
25º
4mm
0
7-9º
9-11mm
0
+1
-2 a +4
95 a 115º
90mm
116mm
26
64mm
21 - 23 mm
31 - 33 mm
16º
3
86º
78º
8º
75º
27º
12º
36º
68º
13º
2mm
31º
7mm
-1mm
20º
-3mm
5 / 6 mm
6
0
105º
90mm
111mm
21
65mm
21mm
28mm
27mm
40mm
12º
1,5
83º
77º
6º
74º
36º
17º
40º
69º
15º
3mm
33º
8mm
-4mm
19º
-1mm
3 / 4 mm
0
1
95º
90mm
114mm
24
71mm
23mm
30mm
30mm
41mm
FIGURA 5 - Sobreposição dos traçados inicial e final.
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Abstract
Extraoral anchorage still is one of the most
used and recommended procedures in the
treatment of Class II, division 1 malocclusion,
which is characterized by maxillar and/or dentoalveolar
protrusion. However, only the
appropriated use of extraoral orthopedic forces
can determine satisfactory clinical results.
The selection of the pull direction (high,
medium or low pull) is directly related to craniofacial
growth pattern and muscle pattern.
Other factors to be considered are the growth
stage and the face and teeth development, the
forces intensity to be applied and the patient
cooperation.
All types of extraoral pull are beneficial to
the patient, since correctly indicated and used,
avoiding in many instances dental extraction.
The purpose of this study is to address
the main indications and effects of the occipital
pull headgear (I.H.G.) as well as to
present a clinical case treated with this
procedure associated to the nonextraction
fixed orthodontic therapy.
Uniterms: Orthodontics; Class II,
division 1 malocclusion; Extraoral
anchorage.
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