Toxicidade do fluoreto - Faculdade de Odontologia de Piracicaba

Toxicidade do flúor

Concentração de F no plasma em função do
tempo após a ingestão
[F] plasma
horas

Utilização inadequada do flúor
Toxicidade Aguda
Toxicidade Crônica
náusea
vômito
parada cardíaca
morte
DOSE = 5,0 mg F/Kg
DPT

• Náusea, vômito, dor abdominal alguns minutos após a
ingestão
Toxicidade aguda
• Sintomas não específicos: hipersalivação, diarréia, dor de
cabeça, suor frio ou convulsões
• Fraqueza geral, espasmo das extremidades e tetania
• Declínio das concentrações plasmáticas de Ca e aumento
das concentrações de K
• Queda da pressão, depressão respiratória, acidose
respiratória, arritmia cardíaca
• Morte após algumas horas, precedida por extrema
desorientação ou coma
Fejerskov, O.; Ekstrand, J; Burt, B.A. (eds.) Fluoride in Dentistry. 2.ed., 1996

Casos de intoxicação aguda
inseticida NaF 90% na refeição do
hospital
200 comprimidos NaF (suplementos)
ingeridos por uma criança
ATF com gel 33% NaF (145.000 ppm F)
Acidentes: utilização inadequada de produtos
fluoretados!

Suplementos de F
Toxicidade aguda
• Local: Áustria
• Menino de 3 anos – peso de 12,5 kg
• Produto: comprimido de 1,0 mg F
• Causa: ingestão de 200 comprimidos
• Dose: 16 mg F/kg peso
• Tempo de morte: 7 h após ingestão
EICHLER et al. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol., 20:334-8, 1982

Intoxicação aguda letal em
consultório
• Local: Maceió, AL, 12/07/87
• Vítima: menino de 3 anos
• Produto: Fluordent (33% de NaF)
• Causa: Uso indevido e desconhecido
sobre a segurança do flúor
• Dose: 15-30 mg F/kg ()
• Tempo de morte: 4 h após ingestão
Gazeta Alagoas, 08/89

Toxicidade da solução de NaF 10%
1 copinho 10 mL = 450 mg F
DPT = 5 mg F/ kg
450 mg F = 90 kg
5 mg F/ kg
Trata-se de Dose
Provavelmente Tóxica para
uma pessoa de 90 kg !!!
Criança de 30 kg:
450 mg F = 15 mg F/ kg
30 kg
Trata-se
de uma dose 3x
maior que a DPT !

Doses provavelmente tóxicas de flúor
para uma criança de 20 Kg
Método/ Concentração
Comprimido 2,21 mg NaF
Dentifrício/1000 ppm F
Gel 1,23%
Verniz NaF 2,26%
Solução NaF 0,05%
Solução NaF 0,2%
Solução NaF 2%
Equivale a
1 mg F/comp.
1 mg F/g
12,3 mg F/g
22,6 mg F/g
0,225 mg F/mL
0,9 mg F/mL
9 mg F/mL
DPT
100 comp.
100 g
8,1 g
4,4 mL
444 mL
111 mL
11 mL

Aplicação tópica de F profissional

ATF e toxicidade aguda
Dose em relação
mg F / Kg
Aplicado (Moldeira) 2,7
Ingerido (cuspir 1 min.) 0,7
DPT = 5,0 mg F/Kg
Anais da SBPqO, 48, 1989

ATF gel FFA: 1,23% F -
• Associação com mal-estar gástrico (náuseas e
vômitos): cerca de 25% do gel é ingerido
• Medidas de precaução:
– colocar pouco gel na moldeira
– paciente na posição vertical
– utilizar sugador
– recomendar ao paciente cuspir exaustivamente

Tratamento de intoxicação aguda
• Até 5 mg F/ kg:
– cálcio via oral (leite) ou hidróxido de alumínio
– observação
• Acima de 5 mg F/ kg:
– induzir vômito
– hidróxido de alumínio via oral
– cálcio via oral (leite, gluconato de cálcio)
– internação hospitalar imediata, para observação
Intoxicação aguda pela Ingestão de Fluoreto. In: Emergências Médicas em
Odontologia, 2002, p. 131-8.

Absorção X pH gástrico
[ F ]
plasma
ATF gel
Al(OH)
*
3
t
* AntiAcido (Pepsamar)
Rosalen & Cury, 1992

Tratamento de intoxicação aguda
• Acima de 15 mg F/ kg:
– internação hospitalar imediata
– enquanto aguarda socorro, induzir vômito com
eméticos; adicionalmente, ministrar hidróxido de
alumínio ou cálcio via oral
– em ambiente hospitalar:
• monitoramento cardíaco
• Ca ++ endovenoso
• glicose e soro bicarbonatado
• medidas de suporte para prevenção de colapso
respiratório e cardiovascular
Intoxicação aguda pela Ingestão de Fluoreto. In: Emergências Médicas em
Odontologia, 2002, p. 131-8.

Uso
adequado
do flúor

Fluorose
Cárie dental

Utilização inadequada do flúor
Toxicidade Aguda
Toxicidade Crônica
náusea
vômito
parada cardíaca
morte
DOSE = 5,0 mg F/Kg
DPT
Fluorose Dental
DOSE = 0,07 mg F/Kg
Limite Superior
Fluorose Esquelética
DOSE = 0,7 mg F/Kg

Composição química do
esmalte
Composição
Esmalte
Inorgânica 95
Orgânica 2
Água 3
MJÖR; FEJERSKOV, 1990

Mineralização do esmalte dental
ameloblasto
ameloblasto
matriz proteica
(25% proteínas)
matriz proteica (25% proteínas)
mineralização
(95% Mineral
Porosidade
OPACIDADE

Microscopia de luz polarizada
Esmalte normal
Esmalte com fluorose

Fluorose
• Período crítico para o acometimento dos
incisivos centrais superiores 20 aos
30 meses
FEJERSKOV, O.; EKSTRAND, J.; BURT, B.A. Fluoride in dentistry, 1996

0,03 ppm F 0,7 ppm F
1,6 ppm F 2,5 ppm F

Fluorose dental
• Aumento da prevalência nos países desenvolvidos
• Causando expectativa nos em desenvolvimento que tem
prevenção centrada no uso de fluoreto
Lima & cury, rev saúde pública 35(6), 2001
“É o único efeito colateral conhecido
associado a exposição sistêmica a
baixas dose de fluoreto”
EKSTRAND, 1989

Fluorose em crianças de 12 anos no
estado de São Paulo, 2002
10% 2% 1% 0%
10%
Normal
Questionável
Muito leve
Leve
Moderada
Severa
77%

Community Dent Oral Epidemiol. 2004 Apr;32
Suppl 1:9-18.
A review of fluorosis in the European Union: prevalence, risk factors and
aesthetic issues.
Whelton HP, Ketley CE, McSweeney F, O'Mullane DM.
Fluoride has played a key role in caries prevention for the past 50 years
but excessive ingestion of fluoride during tooth development may lead
to dental fluorosis. Throughout Europe many vehicles have been, and are
currently, employed for optimal fluoride delivery including drinking water,
toothpaste, fluoride supplements, salt and milk..
Overall the evidence would
appear to indicate, however, that diffuse enamel opacities are more prevalent in
fluoridated than in nonfluoridated communities and that their prevalence at the
very mild level may be increasing. In addition to fluoridated drinking water, risk
factors for fluorosis include inadvertent ingestion of fluoride toothpaste and
the inappropriate use of fluoride supplements. The risk is of aesthetic concern
primarily during the period of enamel development of the permanent central
incisors, although this largely appears to be a cosmetic rather than a public-
health issue.
Furthermore, a importância estética da fluorose precisa
ser determinada em maiores detalhes em cada país in
the light of each country's respective risk factors and dental
health policies.

Municípios
ppm F
Cordeirópolis, SP
n =24
*Piracicaba, SP
n = 57
0,03 ± 0,01
0,64 ± 0,01
(0,02 – 0,04)
(0,61
– 0,66)
Assistência, SP
n = 43
Rafael Arruda, CE
n = 47
1,10 ± 0,49
1,22 ±0,66
(0,07 – 1,57)
(0,33 – 2,55)
*Rev Saúde Pub 36(6) 2002
Bezerra de Menezes et al. 2001

Satisfação com seus dentes
70
Sim
Não
Não Sabe
Porcentagem (%)
60
50
40
30
20
10
0
Cordeirópolis Piracicaba
Assistência
Rafael Arruda
Não Fluoretada Ótima 2x Ótima 3x Ótima

Meios de usar flúor associados com
risco de fluorose dental
1- Diretamente
• Flúor da água
• Suplementos de flúor
2- Indiretamente
• Dentifrício fluoretado
As principais fontes de fluoreto associadas ao aumento da prevalência
da fluorose dental são água, suplementos, dentifrícios e alimentos
industrializados infantis consumidos antes dos seis anos de idade.
Mascarenhas, 2000

Uso de Flúor no SUS-SP SP e Risco de Cárie
RSS-95, de 27/06/20002000
1- PRÉ-NATAL
“Não se justifica por não causar nenhum benefício”
2- PÓS-NATAL
• Saúde Pública : Não recomendado
• Individual : Prescrição Limitada
www.saude.sp.gov.br
Narvai et al. Uso de produtos fluorados conforme o riscode cárie. Rev APCD
56(2), 2002

Temperatura x ingestão de H 2 O F x dose
Fórmula de Galagan & Vermillion
Litros/ Kg = - 0,0025 + 0,0004 x Média Máx Temp. (ºF)
Dose Limite = 0,07 mg F/Kg

Dose de fluoreto a que crianças de 20 a 30 meses
são expostas (mgF/kg peso/dia)
Comunidade
Dieta
Dentifrício
Dieta + dentifrício
Ibiá (MG)
0,027 ± 0,013 A,a
0,061 ± 0,045 A,b
0,088 ± 0,049 A
(0,022 - 0,031)
(0,046 - 0,077)
(0,071 - 0,105)
Piracicaba (SP)
0,040 ± 0,009 B,a
0,052 ± 0,019 A,b
0,090 ± 0,022 A
(0,037 - 0,042)
(0,046 - 0,058)
(0,083 - 0,097)
Média ± d.p.; (intervalo de confiança-95%)
Médias seguidas por letras distintas diferem significantemente (p

Fluorose em crianças de 12 anos no estado de
São Paulo, 2002, de acordo com a fluoretação da
água de abastecimento público
% de crianças
15
12
9
6
3
Fluorose muito leve
Fluorose leve
Fluorose moderada
Fluorose severa
0
Água não fluoretada
Água fluoretada
Cidades

Acta Odontol Scand. 1999 Oct;57
57(5):247-56
"Risk periods" associated with the development of dental fluorosis in
maxillary permanent central incisors: a meta-analysis.
Bardsen A.
This systematic review of the dental literature (1966-98) concerns risk periods
associated with dental fluorosis in the maxillary permanent central incisors. A
literature search was organized through the MedLine and the ISI databases. In
addition, one unpublished paper (in manuscript) was obtained, as well as one
paper published before 1966. However, out of 143 catches, only 10 studies were
included in this review. The meta-analysis
analysis now revealed an overall OR of 5.83
(95% CI; 2.83-11.94) for long periods of fluoride exposure (>2 out of the first 4
years) versus shorter periods of exposure (

Catani et al. Relação entre níveis de fluoreto na água
de abastecimento público e fluorose dental.
Rev Saúde Publica; 41:732-9, 2007
RESULTADOS: A prevalência de fluorose no município com
teores
oscilantes
de
flúor
na
água
foi
de 31,4% e no
município com teores homogêneos foi de 79,9%. Entretanto,
em ambos os municípios prevaleceu o grau muito leve de
fluorose. A prevalência de fluorose foi associada com o
município com teores de flúor homogêneos na água [OR
=8,33, 95% IC: 5,15-13,45] e não possuir automóvel [OR=2,10
10,
95% IC: 1,27
27-3,49
49].
CONCLUSÃO: Embora a prevalência de fluorose tenha
sido maior nas crianças do município que possuía
melhor controle da concentração ótima de fluoreto na
água, esta não afetou a estética dental dos
comprometidos.

1,2
1,0
0,8
µg F total/g
µg F solúvel/g
Água fluoretada
2,5
2
µg F total/g
µg F solúvel/g
Água fluoretada
µg F/g
0,6
0,4
0,2
Água destilada e
deionizada
µg F/g
1,5
1
0,5
Água destilada e
deionizada
0
TioJoão
Prato
Fino
Camil
ARROZ
TioJoão
Prato
Fino
Camil
0
Broto
legal
Grão de
Campo
Vencedor
FEIJÃO
Broto
legal
Grão de
Campo
Vencedor
Casarin; Lima; Cury. Anais da SBPqO, 2002
Casarin; Lima; Cury. Anais da SBPqO, 2002
RESULTADOS: A concentração de fluoreto encontrada nos grãos de arroz
e feijão foi baixa, mas sua concentração aumentou de 100-200
vezes
após cozimento em água fluoretada, e mesmo assim, foi menor que a
encontrada em alguns alimentos industrializados.
Uma refeição com arroz-feijão preparada com água fluoretada seria
responsável por 29% da dose limite de ingestão de fluoreto em termos de
uma fluorose aceitável, enquanto que a contribuição de alguns alimentos
industrializados atingiria 45%.
Casarin et al., Rev Saúde Pública 41(4) 2007

Uso
adequado
do flúor

1 lata/dia: 2 x superior à dose limite
diária para criança de 12 Kg
Hayacibara et al., Rev Saúde Pública, 2004

• 0,4 mg F/unidade
• 2 Tabletes = Dose limite fluorose dental - 10 Kg

Dentifrício fluoretado e efeito sistêmico
Estudos
mg F/kg/dia
Local
Lima & Cury, 1998* 0,052052 Creche, Piracicaba
Paiva & Cury, 1998**
0,061061 Domiciliar, Ibiá
n =39*;32**
Idade = 20-30
meses
1. Crianças que já escovam os dentes com dentifrício
fluoretado estão sendo submetidas a uma dose de
flúor que contraindicaria uma suplementação
2. Poderá haver sobredose com água fluoretada
Paiva, Lima e Cury. Community Dent Oral Epidemiol, 31(3) 2003

Risco de fluorose dental pelo uso de
dentifrício fluoretado
1- É esperada uma prevalência de fluorose
dental de até 28%;
2- A menor prevalência seria explicada:
- Superestimação na frequência de escovação
- Nem todo flúor ingerido é absorvido
Fejerskov et al, 1996

Absorção de fluoreto ingerido a partir de
dentifrício com 1100 ppm F em jejum ou 15 min
após as refeições
Refeição
% absorção
Jejum 100
Café da manhã 71
Almoço 61
Cury, Del Fiol, Tenuta, Rosalen. Journal of Dental Research, 2005

Biodisponibilidade do fluoreto ingerido a partir de
dentifrícios, de acordo com a refeição prévia
100%
80%
60%
Jejum
Café manhã
Almoço
40%
20%
0%
1100 µg F/g 550 µg F/g
Dentifrícios
Cury, Del Fiol, Tenuta, Rosalen. Journal of Dental Research, 2005

Medidas para reduzir a ingestão total
de flúor satisfazendo o limite*
reduzir a concentração de F na água
(0,3 ppm)
reduzir a concentração de F nos
dentifrícios (500-600
ppm)
utilizar pequena quantidade de
dentifrício (0,3 g)
*0,07 mg F/dia/Kg peso corporal
Paiva, Lima e Cury. Community Dent Oral Epidemiol, 31(3) 2003

Cárie dental (CPO-D) em crianças de 12 anos no
estado de São Paulo, 2002, de acordo com a
fluoretação da água de abastecimento público

J Can Dent Assoc. 2003 May;69(5):286-91.
An update on fluorides and fluorosis.
Levy SM.
College of Dentistry, University of Iowa, Preventive and Community
Dentistry, Iowa City, Iowa 52242, USA.
Decisions concerning use of fluoride in its many forms for caries
prevention are more complicated now than in the past because of the
need to balance these benefits with the risks of dental fluorosis. This
article reviews pertinent literature concerning dental fluorosis
(definition, appearance, prevalence), pre- and post-eruptive use of
fluoride, esthetic perceptions of dental fluorosis, fluoride levels of
beverages and foods, the Iowa Fluoride Study, and the U.S. Centers for
Disease Control and Prevention's "Recommendations for Using
Fluoride to Prevent and Control Dental Caries in the United States.”
Water fluoridation and use of fluoride dentifrice are the
most efficient and cost-effective ways to prevent dental
caries; other modalities should be targeted toward high-risk
individuals.

Lesão de cárie produzida in vitro
Controle
280 ppm F
(simulando diluição de dentifrício
de 1100 ppm F com saliva)

Caries Res. 2003 Mar-Apr;37(2):85-92.
Systematic review of studies comparing the anti-caries
efficacy of children's toothpaste containing 600 ppm of
fluoride or less with high fluoride toothpastes of 1,000
ppm or above.
Ammari AB, Bloch-Zupan A, Ashley PF.
Results of the meta-analysis were statistically significant (p = 0.002
and 0.0005) and in favour of the control group (1,000 ppm). DFS
increments in the 250-ppm group were 0.6-0.7 greater than the
1,000-ppm group. 500 PPM: Only two studies were in this category,
and one of them failed to present the baseline caries levels, so a
meta-analysis was not carried out. CONCLUSIONS: 250 ppm fluoride
dentifrice was not as effective in caries prevention in permanent
dentition as dentifrice containing 1,000 ppm F or more.
More studies have to be carried out to test the anticaries
efficacy of 500 against 1,000 ppm and above.

Disponibilidade de F na saliva até 60 min após a
escovação com dentifrícios fluoretados, seguida
ou não de um enxágue com água (Média ± EP)
300.0
ASC [F] salivar
250.0
200.0
150.0
100.0
50.0
a
b
b
c
0.0
500 µg F/g
com enxágue
500 µg F/g
sem enxágue
1100 µg F/g
com enxágue
1100 µg F/g
sem enxágue
Zamataro, Tenuta, Cury. Eur Arch Paed Dent, 2008

Eficácia anti-cárie de dentifrícios fluoretados de
acordo com a atividade de cárie do paciente
Incremento de lesões após 1 ano
6.0
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
-1.0
-2.0
-3.0
Cárie-inativos
Cárie-ativos
500 ppm
1100 ppm
*
• Região de água não fluoretada
Lima, Ribeiro, Tenuta, Cury. Caries Res, 2008

Redução da [ F ]
em dentifrícios
•1100 ppm F dentifrício
•crianças com 13,2 kg
•57% ingestão
•0,51 g dentifrício
•2,2 escovações ao dia
• Dose devido ao dentifrício = DDe = 0,05 mg F/ kg (0,007 a 0,185)
• Dose devido à dieta = DDi = 0,04 mg F/ kg (0,017 a 0,074)
• Dose total = DT = 0,09 mg F/ kg (0,041 a 0,223)
LIMA & CURY, Rev Saúde Publica USP,2001
SE FOSSE UTILIZADO DENTIFRÍCIO COM 550 ppm F:
EM MÉDIA
DDe = 0,025 mg F/ kg
(+ DDi = 0,04 mg F/kg)
DT = 0,065 mg F/ kg
PARA CASOS EXTREMOS
DDe = 0,09
(+ DDi = 0,04 mg F/ kg)
DT = 0,13 mg F/ kg

Risco de fluorose dental
“Assim, julgamos oportuno que para regiões de água
fluoretada haja uma advertência de que crianças
menores de 6 anos utilizem uma pequena quantidade de
pasta por escovação.”
Cury, J.A. Rev gaúcha odontol,1986
“Se fosse utilizado 0,3 g de dentifrício por escovação
resolveria o problema inclusive dos que ingerem maior
quantidade de pasta.”
Lima, Y.B.O.; Cury, J.A. Rev saúde pública USP, 2001

1,0 g 0,3 g 0,15 g

0,11 g
Villena & Cury. In: Odontopediatria na 1 a Infância, 1998

Biodisponibilidade de F no plasma de acordo com o modo
de enxágüe da cavidade bucal após o uso de dentifrícios
100
% biodisponibilidade
80
60
40
20
0
Ingestão do dentifrício
Expectoração
apenas, sem enxágüe
Enxágue por 1 min com 5
mL de água misturado à
espuma e expectoração
Sjögren et al., 1994