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42 APÊNDICE 2 REPÚBLICA DE ANGOLA MINISTÉRIO DA SAÚDE Maternidade Lucrécia Paim FORMULÁRIO DA MÃE 1. Data da entrevista 2. Número do registo ____ / _____ / _______ 3. Número de registo para a colheita de sangue (Colar etiqueta) 4. Hora da admissão 5. Nome 6. Qual a sua idade? 7. Qual a data do seu nascimento? ____ / _____ / _______ DADOS DO DOMICÍLIO 8. Rua 9. Número 10. Apto 11. Cidade 12. Bairro 13. Município 14. Província 15. Área 1. Rural 2. Urbana 17. Telefone para contacto 16. Ponto de referência 18. Raça 1. Negra 2. Branca 3. Mista DADOS SOCIO-ECONÔMICOS E DOMOGRÁFICOS 19. Situação conjugal 1. Casada 2. Solteira 3. Divorciada 4. União estável 5. Viúva 88. Não informou 20. Frequenta escola? 1. Sim 2. Não (siga para a questão 23)
43 PARA A PESSOA QUE FREQUENTA ESCOLA 21. Qual é o curso que frequenta? 6. Ensino Médio 1. Alfabetização de adultos 7. Superior 2. Primeiro Nível 8. Não informou 3. Segundo Nível 99. Não se aplica 4. Terceiro Nível 5. Pré-universitário PARA A PESSOA QUE NÃO FREQUENTA ESCOLA MAIS JÁ FREQUENTOU 22. Qual é a espécie do curso mais elevado concluído? 6. Pré-universitário 1. Nenhum 7. Ensino Médio 2. Alfabetização de adultos 8. Superior 3. Primeiro Nível 88. Não informou 4. Segundo Nível 99. Não se aplica 5. Terceiro Nível CARACTERISTICAS DO PRÉ-NATAL (verificar no cartão da grávida, se tiver) 24. Se sim, quanta vez engravidou? 23. Já teve alguma gravidez antes da actual? 1. Sim 2. Não (siga para a questão 25) 88. Não informou 25. A senhora fez pré-natal? 1. Sim 2. Não (siga para a questão 28) 3. Não informou 88. Não tem cartão 99. Não se aplica 26. Quantas consultas de pré-natal fez? (verificar no cartão) 88. Não informou 99. Não se aplica 27. Durante a gravidez actual a Sr.ª teve Malária? 1. Sim 2. Não 8. Não sabe 88. Não informou 28. Em que mês de gravidez estava quando teve malária? 88. Não sabe 29. Quando teve malária, fez alguma GE? 1. Sim 2. Não (siga para questão 48) 3. Não se lembra 88. Não informou 99. Não se aplica 30. Em que mês de gravidez estava quando teve malária? 88. Não informou 99. Não se aplica 99. Não se aplica 31. Quando teve malária fez alguma GE? 1. Sim 2. Não (siga par questão 48) 88. Não informou 32. Se realizou GE, quantos exames realizou? 88. Não informou 99. Não se aplica
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PARA A PESSOA QUE FREQUENTA ESCOLA<br />
21. Qual é o curso que frequenta?<br />
6. Ensino Médio<br />
1. Alfabetização de adultos<br />
7. Superior<br />
2. Primeiro Nível<br />
8. Não informou<br />
3. Segundo Nível<br />
99. Não se aplica<br />
4. Terceiro Nível<br />
5. Pré-universitário<br />
PARA A PESSOA QUE NÃO FREQUENTA ESCOLA MAIS JÁ FREQUENTOU<br />
22. Qual é a espécie do curso mais elevado concluído? 6. Pré-universitário<br />
1. Nenhum<br />
7. Ensino Médio<br />
2. Alfabetização de adultos<br />
8. Superior<br />
3. Primeiro Nível<br />
88. Não informou<br />
4. Segundo Nível<br />
99. Não se aplica<br />
5. Terceiro Nível<br />
CARACTERISTICAS DO PRÉ-NATAL (verificar no cartão da grávida, se tiver)<br />
24. Se sim, quanta vez engravidou?<br />
23. Já teve alguma gravidez antes da<br />
actual?<br />
1. Sim<br />
2. Não (siga para a questão 25)<br />
88. Não informou<br />
25. A senhora fez pré-natal?<br />
1. Sim<br />
2. Não (siga para a questão 28)<br />
3. Não informou<br />
88. Não t<strong>em</strong> cartão<br />
99. Não se aplica<br />
26. Quantas consultas de pré-natal fez? (verificar no cartão)<br />
88. Não informou<br />
99. Não se aplica<br />
27. Durante a gravidez<br />
actual a Sr.ª teve<br />
Malária?<br />
1. Sim<br />
2. Não<br />
8. Não sabe<br />
88. Não informou<br />
28. Em que<br />
mês de<br />
gravidez<br />
estava quando<br />
teve malária?<br />
88. Não sabe<br />
29. Quando teve malária, fez<br />
alguma GE?<br />
1. Sim<br />
2. Não (siga para questão 48)<br />
3. Não se l<strong>em</strong>bra<br />
88. Não informou<br />
99. Não se aplica<br />
30. Em que mês de<br />
gravidez estava quando<br />
teve malária?<br />
88. Não informou<br />
99. Não se aplica<br />
99. Não se<br />
aplica<br />
31. Quando teve malária fez alguma GE?<br />
1. Sim<br />
2. Não (siga par questão 48)<br />
88. Não informou<br />
32. Se realizou GE, quantos exames realizou?<br />
88. Não informou<br />
99. Não se aplica
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