Arquivo completo em PDF - Imip
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42<br />
APÊNDICE 2<br />
REPÚBLICA DE ANGOLA<br />
MINISTÉRIO DA SAÚDE<br />
Maternidade Lucrécia Paim<br />
FORMULÁRIO DA MÃE<br />
1. Data da entrevista<br />
2. Número do registo<br />
____ / _____ / _______<br />
3. Número de registo para a colheita de sangue (Colar etiqueta) 4. Hora da admissão<br />
5. Nome<br />
6. Qual a sua idade? 7. Qual a data do seu nascimento?<br />
____ / _____ / _______<br />
DADOS DO DOMICÍLIO<br />
8. Rua 9. Número 10. Apto<br />
11. Cidade 12. Bairro 13. Município<br />
14. Província 15. Área<br />
1. Rural<br />
2. Urbana<br />
17. Telefone para contacto<br />
16. Ponto de referência<br />
18. Raça<br />
1. Negra<br />
2. Branca<br />
3. Mista<br />
DADOS SOCIO-ECONÔMICOS E DOMOGRÁFICOS<br />
19. Situação conjugal<br />
1. Casada<br />
2. Solteira<br />
3. Divorciada<br />
4. União estável<br />
5. Viúva<br />
88. Não informou<br />
20. Frequenta escola?<br />
1. Sim<br />
2. Não (siga para a questão 23)
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