Arquivo completo em PDF - Imip
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1<br />
INSTITUITO MATERNO INFANTIL PROF. FERNANDO FIGUEIRA – IMIP<br />
MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL<br />
TRANSMISSÃO VERTICAL DA MALÁRIA NA<br />
MATERNIDADE<br />
LUCRÉCIA PAIM LUANDA ANGOLA, NO PERIODO DE<br />
JUNHO A AGOSTO DE 2007, UM ESTUDO TRANSVERSAL<br />
ORIENTADORA: MARIA CYNTHIA BRAGA<br />
CO-ORIENTADOR: JAILSON DE BARROS CORREIA<br />
CO-ORIENTADOR: LUIZ CLAUDIO ARRAES DE ALENCAR<br />
RECIFE, 2008
2<br />
INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROF. FERNANDO FIGUEIRA<br />
MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL<br />
ELISA PEDRO GASPAR<br />
TRANSMISSÃO VERTICAL DA MALÁRIA NA MATERNIDADE<br />
LUCRÉCIA PAIM LUANDA, ANGOLA, NO PERÍODO DE<br />
JUNHO A AGOSTO DE 2007, UM ESTUDO TRANSVERSAL<br />
RECIFE<br />
2008
3<br />
ELISA PEDRO GASPAR<br />
TRANSMISSÃO VERTICAL DA MALÁRA NA MATERNIDADE<br />
LUCRÉCIA PAIM LUANDA, ANGOLA, NO PERÍODO DE JUNHO<br />
A AGOSTO DE 2007, ESTUDO TRANSVERSAL<br />
Área de concentração: Saúde da Criança<br />
Linha de pesquisa: Epid<strong>em</strong>iologia e Estudos Clínicos <strong>em</strong> Doenças<br />
Infecciosas na Infância e na Adolescência.<br />
Dissertação apresentada ao Colegiado do<br />
Mestrado <strong>em</strong> Saúde Materno Infantil do IMIP<br />
como parte dos requisitos para obtenção do grau<br />
de Mestre <strong>em</strong> Saúde Materno Infantil<br />
Orientadora: MARIA CYNTHIA BRAGA<br />
Co-orientador: JAILSON DE BARROS CORREIA<br />
Co-orientador: LUIZ CLAUDIO ARRAES DE ALENCAR<br />
Recife – 2008
4<br />
F i c h a ca t a l o g r á fi c a<br />
Preparada pela Biblioteca Ana Bove do Instituto Materno Infantil Profº Fernando Figueira.<br />
Gaspar, Elisa Pedro<br />
Estudo transversal da freqüência da Malária <strong>em</strong> gestantes e recém-nascidos na<br />
maternidade central de Luanda (MLP) Angola, no período de junho a agosto de 2007 /<br />
Elisa Pedro Gaspar. -- Recife: a autora, 2007.<br />
50 f. : il., tabelas + apêndices.<br />
Dissertação (mestrado) -- Colegiado do Curso de Mestrado <strong>em</strong> Saúde Materno<br />
Infantil do Instituto Materno Infantil Profº Fernando Figueira, IMIP.<br />
Área de concentração: Saúde da criança<br />
Orientadora: Maria Cynthia Braga<br />
Co-orientador: Jailson de Barros Correia<br />
Co-orientador: Luís Cláudio Arraes de Alencar<br />
1. Malária. 2. Plasmodium falciparum. 3. Gravidez. 4. Recém-nascido. I. Título.<br />
II. Braga, Maria Cynthia, orientadora. III. Correia, Jailson de Barros, co-orientador.<br />
IV. Alencar, Luís Cláudio Arraes de, co-orientador. V. Instituto Materno Infantil<br />
Profº Fernando Figueira. NLM WA 310
5<br />
DEDICATÓRIA<br />
Primeiramente a DEUS pela minha vida.<br />
Eterna Gratidão aos Meus pais<br />
Gaspar e Francisca<br />
Seus Valores, atenção, carinho, e Amor que s<strong>em</strong>pre me dedicaram<br />
E que t<strong>em</strong> enriquecido a minha vida de tantas maneiras.<br />
Afectivamente aos meus filhos YOROSCLAV e a IRINA<br />
Por entender<strong>em</strong> a minha ausência <strong>em</strong> alguns momentos, acreditar<strong>em</strong> que o que a mão<br />
de Deus nos envia, seja prazer ou dor; aceitamos s<strong>em</strong> titubear.<br />
A Amélia<br />
Por todo apoio.
6<br />
AGRADECIMENTOS<br />
As gestantes e seus (as) recém-nascidos (as) que diretamente participaram na<br />
realização deste trabalho científico.<br />
Os meus irmãos, cunhadas, as minhas irmãs, é impossível dizer com palavras<br />
quanto vocês têm representado ao longo da minha existência.<br />
Ao Instituto Materno Infantil de Pernambuco, a CONEP e todos os professores do<br />
meu mestrado por transferir<strong>em</strong> o que sab<strong>em</strong> e aprender<strong>em</strong> o que ensinam para<br />
amadurecer o espírito cientifico <strong>em</strong> mim.<br />
Ao Governo da República de Angola, A Direcção do Ministério da Saúde de<br />
Angola, e da Maternidade Lucrécia Paim, pelo apoio incondicional, s<strong>em</strong> o qual esse<br />
trabalho de investigação cientifica não seria possível.<br />
A minha orientadora Maria Cynthia Braga pela orientação de que é fazendo que se<br />
aprende a fazer aquilo que se deve aprender a fazer, disponibilidade e crescimento<br />
científico que me proporcionou;<br />
Aos meus co-orientadores e colaboradores Jailson correira, Luiz Arraes, Filomeno<br />
Fortes, e Rosana Montenegro pelo incentivo e o apoio a investigação cientifica.<br />
A Natália E. Santo, e Othon Bastos, por acreditar<strong>em</strong> e me ter<strong>em</strong> feito crer que, Dar o<br />
ex<strong>em</strong>plo não é a melhor maneira de influenciar os outros – É a única.<br />
A Professora Haiana Schindler a Drª Tina Dibala e Drª Ducelina Serrano. Recebam<br />
meu agradecimento e reconhecimento por acreditar<strong>em</strong> <strong>em</strong> mim e pedir<strong>em</strong> que seja um<br />
ex<strong>em</strong>plo – assim tentarei fazer;<br />
A Minha cara e grande amiga Marisa Sampaio e sua família, pelo carinho,<br />
cumplicidade e o apoio s<strong>em</strong> reservas.<br />
A todas (os) colegas do meu mestrado, pelos momentos académicos inesquecíveis<br />
que passamos juntos.<br />
Ao Wilson Correia, amigo do outro lado do Atlântico, por ter feito com satisfação a<br />
revisão deste trabalho científico.<br />
Ao António CB, Gabriela A, Sevend T, Jóia T, Quim V-D, Lena P, Sónia Cristina,<br />
Cecília Magalhães, Luis Othon, Flavio F. Conselheiros (as) nos momentos difíceis.<br />
Ao Dr. Rub<strong>em</strong> Maggi, pela amizade dedicação e ajuda desde as primeiras horas.<br />
Ao Dr.Corado Silva, Dr. Fuquet Cuta, Drª Marilha Ceita, e Drª Yolanda Faria,<br />
pelo apoio incondicional no inicio da investigação.<br />
As técnicas (os) do laboratório da MLPaim, <strong>em</strong> especial Isabel Bravo, pela<br />
compreensão e incentivo as outras técnicas a fazer a colheita das amostras deste<br />
trabalho cientifico.
7<br />
A todas (os) colegas do berçário, banco de urgência, sala de partos, bloco<br />
operatório, farmácia, serviços de informática, serviços gerais, motoristas, da<br />
MLPaim, que directa ou indirectamente participaram deste estudo a todos que eu<br />
involuntariamente não tenha mencionado e que estiveram presentes na realização<br />
deste trabalho cientifico.<br />
Às secretárias da Pesquisa e do Mestrado do IMIP, Sra Zefinha, Daniele, Fabiana,<br />
Carolina, a Lucilvania, as secretárias da direcção do Ensino Gorette, Sheila e Sarah,<br />
ao Toinho, fiel zelador dos recursos acadêmicos, s<strong>em</strong>pre disponível e b<strong>em</strong> disposto. A<br />
Josi, Marivaldo, Alberto e Rafael (Informática) Muito obrigada.<br />
A Todos (as) Colegas da Multiperfil, centro médico da Samba e Viana pelo apoio.<br />
As colegas do LNSP pelo controle de qualidade das amostras.<br />
A toda minha família pelo quebrar constante da distância, e ter<strong>em</strong> mostrado que a<br />
distância pode ser suprimida com amor e dedicação.<br />
A Delfina Feliciano, Jesus Delegado da R. Luanda, a Maria de Lurdes da TPA, ao<br />
Belchior de Carvalho da R.N.A. Pela diss<strong>em</strong>inação da mensag<strong>em</strong> à população no<br />
sentido de evitar a malária.<br />
A Leila Martins, Rita, Welwitscha Neto, Dra Ana Elizabeth, Dra Socorro<br />
Ferreira, Dra Ana Falbo, Dra Ariani Impieri, Dr. Aurélio Costa, Dra Carminha<br />
Duarte, Dra Ozanil Cursino; aVirgínia, o meu muito obrigado.<br />
A todos que directa e indirectamente participaram na elaboração deste trabalho<br />
cientifico.
8<br />
Lista de Siglas<br />
OMS – Organização Mundial de Saúde<br />
MLP – Maternidade Lucrécia Paim<br />
UNICEF – United Nations Childrens Fund / Fundo das Nações Unidas para Infância<br />
USAID – United States of América International Development Agency / Agência<br />
Internacional dos Estados Unidos da América<br />
JICA – Japanese International Cooperation Agency / Agência Internacional de<br />
Cooperação Japonesa<br />
RBM/FRP – Roll Back Malária / Fazer Recuar o Paludismo<br />
PNUD – Programa das Nações Unidas Para o Desenvolvimento<br />
ONGs – Organizações não Governamentais<br />
PNCM – Programa Nacional de Combate a Malária<br />
RN – Recém-nascido<br />
GE – Gota Espessa<br />
IMIP – Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira<br />
MINSA – Ministério da Saúde de Angola
9<br />
Lista de Figuras e Tabelas<br />
N o Título Página<br />
Figura 1 Modelo preditivo da associação entre condições socio-económicas<br />
e factores associados á malária congénita.<br />
10<br />
Figura 2 Fluxograma de capacitação dos participantes<br />
15<br />
Tabela 1<br />
Tabela 2<br />
Tabela 3<br />
Características sócio-d<strong>em</strong>ograficas das mães estudadas na<br />
Maternidade Lucrécia Paim (MLP), Angola, de Junho a Agosto de<br />
2007<br />
Frequência de transmissão materno-fetal de malária segundo<br />
características sócio-d<strong>em</strong>ograficas maternas na Maternidade<br />
Lucrécia Paim (MLP), Angola, de Junho a Agosto de 2007<br />
Frequência de transmissão materno-fetal de malária segundo<br />
características do parto e do recém-nascido Na Maternidade<br />
Lucrécia Paim (MLP), Angola, de Junho a Agosto de 2007<br />
27<br />
28<br />
29
10<br />
Nota de Esclarecimento<br />
Prezados (as) professores (as) da Banca,<br />
Este trabalho foi redigido segundo o Português utilizado <strong>em</strong> Angola, de onde sou<br />
natural. Poder-se-ão identificar determinados termos, acentos ou expressões diferentes<br />
dos utilizados no contexto do Português no Brasil.
11<br />
Resumo<br />
Introdução: São escassos os estudos sobre a transmissão materna da malária ao<br />
recém-nascido. Em Angola, apesar da ocorrência de malária <strong>em</strong> gestantes e recémnascidos<br />
ser frequente, não há estudos sobre a malária congénita.<br />
OBJECTIVOS: Determinar a frequência de malária nas mães e seus filhos e<br />
investigar factores associados à transmissão materno-fetal na Maternidade Lucrécia<br />
Paim (MLP).<br />
MÉTODOS: Realizou-se um estudo de corte transversal de base hospitalar, no período<br />
de Junho a Agosto de 2007. A gota espessa foi obtida através de amostras de sangue<br />
periférico da gestante, sangue da placenta, cordão umbilical e sangue periférico do<br />
recém-nascido. Foram colhidas também informações sobre os antecedentes maternos<br />
via questionário padronizado e dados clínicos do recém-nascido.<br />
RESULTADOS: Participaram do estudo 500 parturientes admitidas na Maternidade<br />
Central de Luanda e 507 recém-nascidos, observando-se que 22 (4,4%) das mães<br />
tiveram amostras do sangue periférico positivas para malária por P. falciparum. Entre<br />
as mães positivas, detectou-se parasit<strong>em</strong>ia <strong>em</strong> 100% das amostras da placenta, cordão<br />
umbilical e do concepto. Constatou-se que a malária materna estatisticamente esteve<br />
fort<strong>em</strong>ente associada ao acompanhamento pré-natal. Mulheres que não realizaram o<br />
pré-natal tiveram quase cinco vezes mais chances de transmitir malária ao concepto,<br />
comparada as que haviam realizado (p=0,018). A não realização da profilaxia durante a<br />
gestação esteve associada a uma ocorrência de malária congenita três vezes maior do<br />
que as que haviam sido submetidas a essa medida preventiva (p=0,021). Não houve<br />
associação estatisticamente significante da idade da mãe, o número de partos, número<br />
de consultas pré-natal e relato de malária durante a gravidez. Embora se tenha<br />
observado uma tendência descrescente da ocorrência de malária com o aumento do<br />
peso do recém-nascido, não houve associação estatisticamente significante com<br />
nenhuma das condições investigadas.<br />
CONCLUSÕES: Não foram identificadas características dos recém-nascidos<br />
associadas à malária congénita, denotando a importância de se realizar o diagnóstico<br />
laboratorial precoce nas crianças cujas mães apresent<strong>em</strong> gota espessa positiva para<br />
malária. Embora se tenha encontrado uma prevalência de 4,4% à transmissão por<br />
malaria foi de 100% o que denota alta transmissão da doença. O diagnostico é difícil,<br />
deve ter o apoio das novas técnicas de diagnostico. A infecção é durante a gestação,<br />
esta hipótese sustenta os achados do presente estudo. A malária congênita t<strong>em</strong> com<br />
poucos estudos de investigação para um probl<strong>em</strong>a sério de saúde publica. A ocorrência<br />
de transmissão materno-fetal <strong>em</strong> Angola, e a alta transmissão da doença ao RN é uma<br />
realidade. A variação de 1.000 a 64.000p/c é bastante elevada, apontando as<br />
características peculiares da população estudada e a elevada taxa de transmissão da<br />
doença.O diagnostico realizado nas primeiras 12 horas de vida obteve achados<br />
importantes para o diagnostico de malária congênita <strong>em</strong> Angola.<br />
PALAVRAS-CHAVE: malária; Plasmodium falciparum; gravidez; recém-nascido.
12<br />
9.<br />
Abstract<br />
Introduction: They are scarce the studies on the maternal transmission of the malaria<br />
to the newly born. In Angola, in spite of the malaria occurrence in pregnant women and<br />
newly born to be frequent, there are not studies on the congenital malaria.<br />
Objectives: To determine the malaria frequency in the mothers and their children and<br />
to investigate associated factors to the maternal-foetal transmission in the Maternities<br />
Lucrécia Paim (MLP).<br />
Methods: A data set derived from a cross-sectional study, of hospital base, in the<br />
period of June to August of 2007. The drop thickens it was obtained through samples<br />
of the pregnant woman peripheral blood, blood of the placenta, umbilical string and<br />
peripheral blood of the newly born. They were also gathered information on the<br />
maternal antecedents through standardized questionnaire and clinical data of the newly<br />
born.<br />
Results: 500 parturient admitted in the Central Maternity of Luanda participated in the<br />
study and 507 newly born, being observed that 22 (4,4%) of the mothers they had<br />
samples of the positive outlying blood for malaria for P. falciparum. Among the<br />
positive mothers, parasitism was detected in 100% of the samples of the placenta,<br />
umbilical string and of the concept. It was verified that the malaria maternal<br />
statistically was strongly associated to the prenatal accompaniment. Women that didn't<br />
accomplish the prenatal almost had five times more chances of transmitting malaria to<br />
the concept, compared the ones that they had accomplished (p=0,018). The non<br />
accomplishment of the prophylaxis during the gestation was associated a congenital<br />
malaria occurrence three times more than the ones that had been submitted to<br />
preventive measur<strong>em</strong>ents (p=0,021). There was no significant association statistically<br />
to the mother's age, the number of childbirths, number of consultations prenatal and<br />
malaria report during the pregnancy. Although it was observed a decreasing tendency<br />
of the malaria occurrence with the increase of the weight of the newly born, there was<br />
not association statistically significant with none of the investigated conditions.<br />
Conclusions: Characteristic of the newly born associated to the congenital malaria,<br />
denoting the importance of if carrying through the precocious laboratorial diagnosis in<br />
the children whose mothers’ present positive thick drop for malaria. Although if it has<br />
found a prevalence of 4,4% to the transmission for malaria was of 100% what it<br />
denotes high transmission of the illness. The diagnosis is difficult; it must have the<br />
support of the new techniques of the diagnosis. The infection is during the gestation,<br />
this hypothesis supports the findings of the present study. The congenital malaria has<br />
with few studies of inquiry for a serious probl<strong>em</strong> of health publishes. The maternalfetal<br />
occurrence of transmission in Angola and the high transmission of the illness to<br />
the RN is a reality. The variation of 1.000 64.000p/c sufficiently is raised, pointing the<br />
peculiar characteristics of the studied population and the high rate of transmission of<br />
the illness. The diagnosis accomplish through in the first 12 hours of life obtained<br />
important discoveries for the diagnosis of congenital malaria in Angola.<br />
KEYWORDS: malaria; Plasmodium falciparum; pregnancy; newborn.
13<br />
Sumário<br />
Página<br />
DEDICATÓRIA<br />
AGRADECIMENTOS<br />
LISTA DE SIGLAS<br />
LISTA DE FIGURA, E TABELAS.<br />
NOTA DE ESCLARECIMENTO<br />
RESUMO<br />
ABSTRACT<br />
i<br />
ii<br />
iv<br />
v<br />
vi<br />
vii<br />
viii<br />
I INTRODUÇÃO 1<br />
1.1 Magnitude do probl<strong>em</strong>a 1<br />
1.2 Biologia do plasmodio e ciclo de transmissão da malária 4<br />
1.3 Quadro clínico 6<br />
1.4 Transmissão da malária da gestante para o concepto 7<br />
10<br />
Figura1. modelo preditivo da associação entre condições socioeconómicas<br />
e factores associados á malária congénita<br />
II OBJECTIVOS 11<br />
2.1 Objectivo geral 11<br />
2.2 Objectivos específicos 11<br />
III MÉTODOS 12<br />
3.1 Desenho do estudo 12<br />
3.2 Local do estudo 12
14<br />
3.3 População do estudo 12<br />
3.4 Período do estudo 13<br />
3.5 Amostra 13<br />
3.6 Selecção de participantes 13<br />
3.6.1 Critérios de exclusão 14<br />
3.7 Fluxograma de captação de participantes<br />
3. 8 Definição operacional de termos e variáveis<br />
15<br />
16<br />
3.9 Procedimentos, testes, técnicas e exames 19<br />
3.9.1 Preparo de GE 19<br />
3.9.2 Preparo do esfregaço delgado<br />
3.9.3 Colheita de dados<br />
20<br />
20<br />
3.10 Limitações metodológicas 22<br />
3.11.Processamento e analise de dados 23<br />
3.11.1 Processamento dos dados 23<br />
IV ASPECTOS ÉTICOS 24<br />
V RESULTADOS 26<br />
VI DISCUSSÂO 31<br />
VII CONCLUSÕES 41<br />
VIII RECOMENDAÇÕES 42<br />
IX REFERÊNCIAS 43<br />
X APÊNDICES E ANEXOS 50<br />
Apêndice 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido<br />
Apêndice 2 Questionário padronizado da mãe e Formulário do RN<br />
Apêndice 3 – Critérios de inclusão e exclusão
15<br />
Apêndice 4 Manual de entrevista<br />
Apêndice 5 – Manual de diagnóstico laboratorial da malária<br />
Anexo 1 – Parecer de aprovação do Comitê de Ética <strong>em</strong> Pesquisa<br />
Envolvendo Seres Humanos do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando<br />
Figueira (IMIP)<br />
Anexo 2 – Parecer de aprovação do Conselho Nacional de Saúde do<br />
Brasil (portaria 196/1996) para pesquisa <strong>em</strong> seres humanos<br />
Anexo 3 – Parecer de aprovação do Comité de Ética <strong>em</strong> Pesquisa <strong>em</strong><br />
seres humanos da Ord<strong>em</strong> dos Médicos de Angola (Conselho regional<br />
Norte)<br />
Anexo 4 – Declaração, Parecer de aprovação do médico responsável pela<br />
área clínica da Maternidade Lucrécia Paim (MLP)<br />
Anexo 5 – Declaração, Parecer de aprovação do médico responsável pela<br />
área clínica e o Director Geral da Maternidade Lucrécia Paim (MLP)
16<br />
I INTRODUÇÃO<br />
1.1 Magnitude do probl<strong>em</strong>a<br />
A malária é uma das três principais causas de morte <strong>em</strong> todo o mundo e é a<br />
principal causa de morbimortalidade <strong>em</strong> inúmeras regiões da África, Ásia, Pacifico Sul,<br />
América Central e América do Sul. 1,2<br />
Os continentes mais atingidos são a África Central (sub-Sahariana), Médio<br />
Oriente, sub-continente Indiano, América Central e México, América do Sul (centro e<br />
norte), Sudeste Asiático e Oceânia (Micronésia e Polinésia). 1,2<br />
Em África, <strong>em</strong> cinco mortes infantis, uma é causada pela malária. An<strong>em</strong>ia,<br />
baixo peso ao nascer, epilepsia e probl<strong>em</strong>as neurológicos, são consequências<br />
frequentes da doença e compromet<strong>em</strong> a saúde e o desenvolvimento de milhões de<br />
crianças nos países tropicais. 2-5 A malária é responsável por mais de um milhão de<br />
mortes por ano, sendo que 90 % dessas mortes verificam-se na África Subsariana,<br />
afectando principalmente as crianças menores de cinco anos e as mulheres grávidas. 1,2<br />
É a principal doença transmissível que mais caso de morbimortalidade<br />
causa à população 1,2<br />
Em Angola, a malária constitui um grave probl<strong>em</strong>a de saúde pública,<br />
actualmente, representando a primeira causa de mobimortalidade, absentismo laboral e<br />
escolar. 6 No país, mais de três milhões de habitantes estão sob risco de contrair a<br />
doença, a qual lidera a lista de doenças endémicas nas 18 províncias, com possibilidade<br />
de surtos epidémicos <strong>em</strong> algumas delas. O crescimento preocupante da resistência do<br />
plasmódio aos antimaláricos faz desta enfermidade um autêntico flagelo. 1,2,6
17<br />
A infecção por malária durante a gravidez é um probl<strong>em</strong>a importante de<br />
saúde pública <strong>em</strong> regiões tropicais e subtropicais <strong>em</strong> todo o mundo. Todos os anos há<br />
pelo menos 30 milhões de mulheres grávidas <strong>em</strong> zonas maláricas da África, a maioria<br />
das quais reside <strong>em</strong> zonas de transmissão. 1,2 Nas zonas mais endémicas, as mulheres<br />
7,8, 9,10,11<br />
grávidas são o principal grupo de adultos <strong>em</strong> risco por factores imunológicos.<br />
A infecção materna pode resultar numa série de consequências graves, incluindo aborto<br />
espontâneo, morte do neonato, baixo peso ao nascer, partos pr<strong>em</strong>aturos, atraso do<br />
desenvolvimento cognitivo. 5,10-13,<br />
Em zonas de transmissão baixa ou instável, as mulheres grávidas corr<strong>em</strong><br />
risco duplo ou triplo de desenvolver doença grave como resultado de infecção malárica<br />
do que as mulheres não-grávidas vivendo na mesma zona 2,13-16, Nestas zonas, a<br />
mortalidade materna pode resultar quer directamente de malária grave, quer<br />
indirectamente de an<strong>em</strong>ia grave relacionada à malária. 1,14-16 Em áreas endémicas, a<br />
maioria das mulheres desenvolveu imunidade suficiente e por isso, mesmo durante a<br />
gravidez, a infecção por P. falciparum não resulta normalmente <strong>em</strong> febre ou outros<br />
sintomas clínicos. Portanto, o principal impacto da infecção por malária nessas áreas<br />
está associado à an<strong>em</strong>ia materna e à presença de parasitas na placenta. 11,17-19 Apesar de<br />
se conhecer os efeitos, sobre o concepto, da malária durante a gestação e da magnitude<br />
do probl<strong>em</strong>a da malária <strong>em</strong> Angola, ainda não se t<strong>em</strong> conhecimento sobre a ocorrência<br />
de transmissão vertical da doença <strong>em</strong> Angola.<br />
A malária custa à África até 12 milhões de dólares americanos por ano.<br />
Uma família pobre pode gastar até 25% ou mais do seu rendimento anual na prevenção<br />
e no tratamento desta doença. Em consequência deste fardo, estima-se que a malária<br />
atrasa <strong>em</strong> cerca de 1,3% ao ano o crescimento económico dos países Africanos. 1,2
18<br />
Em Angola, actualmente a re<strong>em</strong>ergencia desta doença <strong>em</strong> zonas já<br />
controladas e o crescimento preocupante da resistência do plasmódio aos antimaláricos<br />
faz<strong>em</strong> desta enfermidade um autentico flagelo 6 . No país, mais de três milhões de<br />
habitantes estão sob risco de contrair a doença, a qual lidera a lista de end<strong>em</strong>ias nas 18<br />
províncias, com possibilidades de surtos epidémicos <strong>em</strong> algumas delas. Observando-se<br />
um aumento da transmissão durante a estação de chuva com picos entre os meses de<br />
Janeiro e Maio 6 . Por ord<strong>em</strong> decrescente, as taxas de mortalidade são elevadas nas<br />
províncias de Luanda (55%), Benguela (55%), Bié (55%), Zaire (55%), Cabinda<br />
(28%), Malanje (28%), Moxico (17%) e Kuando Kubango (17%) 6 .<br />
A Organização Mundial de Saúde (OMS) 1 a partir de 1992, t<strong>em</strong> desenvolvido<br />
uma estratégia que culminou, <strong>em</strong> Abril de 2000, com a assinatura da Declaração de<br />
Chefes de Estado <strong>em</strong> Abudja, que orienta para o desenvolvimento de uma iniciativa de<br />
“Fazer Recuar o paludismo no Continente Africano” até ao ano 2030. 1,2 A estratégia<br />
t<strong>em</strong> por meta fazer com que a malária nos próximos 25 anos deixe de ser um probl<strong>em</strong>a<br />
de saúde pública para a África. Os países que subscreveram a declaração já<br />
impl<strong>em</strong>entaram e estão a desenvolver a estratégia com diversas formas de prevenção e<br />
tratamento para diminuir <strong>em</strong> metade o número de óbitos por malária até o ano 2010. 1,2<br />
Em Angola, o desenvolvimento dessa estratégia consiste na informação, educação,<br />
comunicação, combate as águas estagnadas e luta anti larva, uso de mosquiteiros<br />
impregnados por todas as famílias e principalmente para as mulheres grávidas e<br />
crianças, uso de insecticidas nas residências, saneamento básico ao meio, água potável<br />
na comunidade, recolha do lixo e queima e identificação de áreas de risco 6 .<br />
Em Angola foram identificados vários vectores da malária, sendo os mais<br />
agressivos os Anopheles gambiae, o Anopheles funestus e o Anopheles melas. 6 Nas<br />
regiões de maior transmissão (Cabinda, Uíge, Malange, Kuanza Norte, Lunda Norte e
19<br />
Lunda Sul), predominam o A. funestus e A. gambiae, que apresentam maior<br />
agressividade, tanto <strong>em</strong> termos de picada, como quanto à adaptação às condições do<br />
meio ambiente 6 . O A. melas predomina, sobretudo nas regiões litorais e t<strong>em</strong> menor<br />
agressividade. 6<br />
O parasita responsável pela malária ou paludismo é designado por<br />
Plasmodium e <strong>em</strong> Angola estão identificadas três espécies implicadas na transmissão<br />
da malária: Plasmodium falciparum (92%), Plasmodium vivax (7%), Plasmodium<br />
malariae (1%). Considerando a heterogeneidade das características de transmissão da<br />
malária no país, exist<strong>em</strong> estratos populacionais com variados índices de população<br />
infectada. 6 O fardo da infecção por malária durante a gravidez é causado<br />
principalmente por Plasmodium falciparum, a espécie mais grave e corrente <strong>em</strong> África.<br />
O impacto dos outros três parasitas do paludismo humano (P. vivax, P. malariae e P.<br />
ovale) é menos evidente 6 , na literatura revisada na sua maioria, os casos de transmissão<br />
vertical é por P.falciparum. 7,20-23<br />
1.2 Biologia do plasmodio ciclo de transmissão da malária e quadro clinico<br />
A malária é uma doença parasitária, causada por protozoário do género<br />
Plasmodium, caracterizada por calafrios e febre intermitente. 12,13,24<br />
A fêmea do<br />
mosquito Anopheles é a responsável pela transmissão da doença através da inoculação<br />
do parasita (plasmódio) no sangue do hom<strong>em</strong>. 18-20,24<br />
A transmissão dos microrganismos responsáveis pela malária humana<br />
ocorre pela picada do mosquito, muito <strong>em</strong>bora possa ser transmitido por via<br />
transplacentária, por uso de sangue ou h<strong>em</strong>oderivados contaminados e o uso de<br />
9,10,11, 25,26<br />
seringas e agulhas contaminadas
20<br />
Não exist<strong>em</strong> evidências de que a infecção no feto ocorra na forma de<br />
esporozoítos. Os parasitas, na forma de esporozoítos, ao ser<strong>em</strong> inoculados juntos com a<br />
saliva do vector (hospedeiro definitivo) alcançam a corrente sanguínea do ser humano<br />
(hospedeiro intermediário) e <strong>em</strong> menos de uma hora ader<strong>em</strong> e invad<strong>em</strong> o hepatócito<br />
(fase exoeritrocítica). Durante o período de incubação, que é de sete dias, os<br />
protozoários cresc<strong>em</strong> dentro das células hepáticas e potencialmente invad<strong>em</strong> as<br />
h<strong>em</strong>ácias, que são destruídas durante o processo de desenvolvimento do plasmódio,<br />
provocando as crises febris típicas da moléstia. A febre se apresenta sob a forma terça<br />
maligna (causada pelo Plasmodium falciparum), terça benigna (causada pelo P. vivax),<br />
quartã (causada pelo P. malariae) e oval (causada pelo P. ovale), podendo levar à<br />
morte. 20,21,27,28<br />
No caso do P. falciparum, cada esporozoíto dará orig<strong>em</strong> a até 40 mil<br />
merozoítos. 19,20,21 Nas infecções por P. vivax e P. ovale, a relação<br />
esporozoíto/merozoíto tissular é de 1:15.000 e nas infecções pelo P.maláriae<br />
1:12.000 19,20-27, No interior do hepatócito ocorre o processo de multiplicação por<br />
esquizogonia, e num período de 12 à 30 dias sa<strong>em</strong> dos mesmos (na forma de<br />
merozoítos tissulares) para aderir e invadir as h<strong>em</strong>ácias (fase eritrocítica). 20-22 Passando<br />
por um período de crescimento (trofozoíto) e multiplicação (esquizonte) no interior da<br />
h<strong>em</strong>ácia, eles dão orig<strong>em</strong> à esquizogonia eritrocítica, s<strong>em</strong>elhante à anterior. Nesta fase,<br />
porém, o processo consome de 28 à 72 horas e origina de oito a 32 merozoítos<br />
eritrocitários, números que variam de acordo com a espécie de plasmódio envolvido.<br />
Estes merozoítos vão infectar novos glóbulos vermelhos, prosseguido com o ciclo<br />
biológico. 19-21<br />
Após a ocorrência de algumas fases eritrocíticas, alguns parasitas<br />
diferenciam-se no interior da h<strong>em</strong>ácia <strong>em</strong> formas sexuadas (gametócitos) macho e
21<br />
fêmea. Estas formas sexuadas, por sua vez, pod<strong>em</strong> ser aspiradas com o sangue no<br />
momento da picada pelo mosquito, infectando-o. Em seu tubo digestivo os gametócitos<br />
dão orig<strong>em</strong> aos gametas macho e fêmea, que após a fecundação dão orig<strong>em</strong> ao oocineto<br />
que irá migrar através da parede do estômago do mosquito, dando orig<strong>em</strong> ao oocisto<br />
que se posiciona entre esta camada de células e sua m<strong>em</strong>brana basal. Quando o oocisto<br />
se rompe, os esporozoítos têm acesso à h<strong>em</strong>ocele, migrando para as glândulas salivares<br />
através da h<strong>em</strong>olinfa. Algumas espécies de parasitas, entre elas P. vivax e P. ovale.<br />
apresentam formas que ficam latentes na célula hepática (hipnozoíto) 20,21,27<br />
O t<strong>em</strong>po e o mecanismo exacto responsável pela transmissão vertical da<br />
malária, não esta b<strong>em</strong> esclarecido, admitindo-se que são vários os factores que ag<strong>em</strong><br />
dependendo do estado imune da mãe, tais como a separação pr<strong>em</strong>atura da placenta, a<br />
possível transfusão de sangue da mãe para a circulação fetal, também se diz que os<br />
parasitas pod<strong>em</strong> passar directamente ao liquido amniótico durante a gravidez, ou<br />
quando a barreira placentar esta lesionada. 10,28-32<br />
A principal característica clínica das quatro formas de malária é a febre, à<br />
qual se associam frequent<strong>em</strong>ente arrepios de frio, cefaleias, náuseas, vómitos, diarreia,<br />
tosse, mialgias, lombalgias e hipersudorese, a forma mais grave da malária é a terça<br />
maligna 20,21,27,33<br />
As outras formas de malária humana vivax ou “febre terça benigna”,<br />
malariae ou “febre quartã” e ovale geralmente não são letais, excepto <strong>em</strong> latentes,<br />
crianças jovens, idosos e imunodeprimidos. Essas formas têm maior tendência para a<br />
cronicidade, sobretudo as infecções por Plasmodium malariae. O quadro clínico<br />
caracteriza-se por ciclos de febre, calafrios e hipersudorese, que se repet<strong>em</strong><br />
diariamente, <strong>em</strong> dias alternados ou com intervalos de três dias. 20,21,28,34
22<br />
Nas gestantes, os principais sinais de sintomas são a presença de febres,<br />
arrepios de frio, queixas de cefaléias, náuseas, vómitos, diarreia, tosse, mialgias,<br />
lombalgias e hipersudorese. 4,7,10,26,35 nos casos mais graves as pacientes apresentam-se<br />
<strong>em</strong> coma com convulsões, choque ou colapso circulatório, pressão sistólica baixa<br />
(
23<br />
Em zonas de epid<strong>em</strong>ia ou transmissão fraca (instável) da malária as gestantes não<br />
adquiriram níveis importantes de imunidade e normalmente ficam doentes quando<br />
infectadas com malária por P. Falciparum. 7,9,11,40,41<br />
Os principais sinais de sintomas de malária nas gestantes são a presença de<br />
febres, arrepios de frio, queixas de cefaleias, náuseas, vómitos, diarreia, tosse, mialgias,<br />
lombalgias e hipersudorese. 4,7,10,26 nos casos mais graves as pacientes apresentam-se<br />
<strong>em</strong> coma com convulsões, choque ou colapso circulatório, pressão sistólica baixa<br />
(
24<br />
Num estudo de comparação de trabalhos de vários países para determinar a<br />
prevalência da parasit<strong>em</strong>ia na infecção congénita por malária Fischer, 13 observou uma<br />
variação de 29% na Zambia, 8% na Papua New Guinea e 11% no Zaire.<br />
Muito se t<strong>em</strong> investido para o controle da malária <strong>em</strong> Angola com acções<br />
de controlo da doença, como educação comunitária, prevenção com o uso de<br />
mosquiteiros, luta anti vectorial. Organismos internacionais como a Organização<br />
Mundial da Saúde (OMS), Fundo das Nações Unidas para Infância (UNICEF), Fundo<br />
Global, Agência Internacional dos Estados Unidos da América (USAID), Agência<br />
Internacional de Cooperação Japonesa (JICA), Banco Mundial, Programa das Nações<br />
Unidas Para o Desenvolvimento (PNUD), Roll Back Malária/Fazer Recuar o<br />
Paludismo (RBM/FRP), Organizações não Governamentais (ONG) nacionais e<br />
internacionais, têm tomado iniciativas, com apoio técnico e financeiro para o controlo<br />
visando que a malária nos próximos 25 anos deixe de ser um probl<strong>em</strong>a de saúde<br />
pública. A despeito de inquéritos realizados <strong>em</strong> países desse continente atestar<strong>em</strong> a<br />
transmissão materno-fetal, a ocorrência do probl<strong>em</strong>a <strong>em</strong> Angola ainda é desconhecida.<br />
Sendo assim, torna-se imperativo investigar a presença de malária congénita, assim<br />
como, conhecer a frequência; e as características clínicas de gestantes e recém-nascidos<br />
para abordagens que melhor<strong>em</strong> a prevenção, precocidade de diagnóstico e o seu<br />
prognóstico <strong>em</strong> curto e longo prazo, minimizando a frequência de sequelas.<br />
Por outro lado, a identificação de factores associados com o risco de<br />
transmissão materno-fetal pode permitir o reconhecimento precoce de gestantes e<br />
recém-nascidos que careçam de cuidados médicos diferenciados, b<strong>em</strong> como o<br />
desenvolvimento de estratégias adequadas para o grupo materno infantil pelo Programa<br />
Nacional de Combate à Malária (PNCM) <strong>em</strong> Angola.
25<br />
Este estudo é, portanto, pioneiro para o conhecimento da magnitude do probl<strong>em</strong>a,<br />
assim como os factores associados à transmissão vertical da doença, podendo auxiliar<br />
na definição de políticas voltadas ao grupo materno infantil <strong>em</strong> Angola.<br />
Segue-se o modelo teórico explicativo da Associação entre Condições Socioeconómicas<br />
e Factores Associados a transmissão vertical da malária (Figura1).
26<br />
Figura 1. Modelo Preditivo da Associação entre Condições Socio-económicas e Factores Associados à Malária<br />
Congénita<br />
Condições Socio-económicas Adversas<br />
Acesso Limitado aos Serviços de Educação e<br />
Saúde, devido aos 30 anos de guerra civil <strong>em</strong><br />
Angola<br />
Recursos Humanos e<br />
Materiais Ineficientes<br />
Deficiência Assistencial dos<br />
Serviços de Saúde Utilização de<br />
Fármacos Inadequados e Falta de<br />
Fármacos<br />
Condições Ambientais Desfavoráveis<br />
Moradia precária, carência de saneamento básico e<br />
colecta de lixo deficiente, aglomerados de lixos e<br />
pessoas, falta de água potável<br />
Baixa<br />
escolaridade<br />
materna<br />
Conhecimento sobre<br />
Malária<br />
Falta de acesso aos<br />
serviços de saúde<br />
Pobreza das<br />
famílias<br />
Variáveis Biológicas<br />
Maternas<br />
Idade da Mãe e<br />
Paridade<br />
Carga parasitária,<br />
Tipo de plasmódio<br />
Resposta<br />
imune<br />
Desnutrição<br />
Materna<br />
Altos níveis de<br />
prevalência de<br />
malária<br />
Malária Materna<br />
Malária Congénita<br />
Pr<strong>em</strong>aturidade, baixo peso,<br />
outras complicações do RN
1<br />
II OBJECTIVOS<br />
2.1 Objectivo geral<br />
Determinar a frequência da transmissão vertical da malária congênita e<br />
investigar fatores associados à transmissão materno-fetal na MLP, <strong>em</strong> Angola, no<br />
período de Junho a Agosto de 2007.<br />
2.2 Objectivo específicos<br />
1-Descrever as principais características sócio-d<strong>em</strong>ográficas das mães<br />
estudadas;<br />
2-Determinar a frequência de transmissão materno-fetal e a carga parasitária<br />
(média e mediana) <strong>em</strong> amostras de sangue da mãe, da placenta, do cordão umbilical e<br />
do recém-nascido;<br />
3-Investigar fatores maternos e dos recém-nascidos associados à ocorrência<br />
de malária congênita.
2<br />
III MÉTODOS<br />
3.1 Desenho do estudo<br />
O desenho de estudo foi de corte transversal de base hospitalar.<br />
3.2 Local do estudo<br />
O estudo foi realizado na MLP, <strong>em</strong> Angola, que está localizada no<br />
município das Ingombotas, bairro do Maculusso Sagrada Família. A República de<br />
Angola situa-se na Costa Ocidental da África Austral, possui uma superfície de<br />
1.246.700 Km 2 e uma população estimada <strong>em</strong> 15.116.000 de habitantes, 46 É banhada a<br />
oeste pelo Oceano Atlântico, confina a Norte com a República do Congo e República<br />
D<strong>em</strong>ocrática do Congo, a Leste faz fronteira com República D<strong>em</strong>ocrática do Congo e<br />
República da Zâmbia, a sul República da Namíbia. Luanda é a cidade capital do país<br />
onde está concentrada a maior parte da população devido à insegurança e instabilidade<br />
que reinou durante os trinta anos de guerra civil.<br />
A MLP é um hospital escola da Faculdade de Medicina da Universidade Dr.<br />
António Agostinho Neto da República de Angola. A MLP atende parturientes de todos<br />
os estratos sociais, na sua maioria de raça negra e provenientes de todas as províncias<br />
do país. Em 2007, este serviço realizou 21.035 partos e atendeu 19.855 recém-nascidos<br />
(RNs) de diferentes patologias (registo do livro de protocolo do hospital).<br />
3.3 População do estudo<br />
Gestantes parturientes e seus RN (vivos) com peso ao nascer ≥500g,<br />
admitidas no serviço no período do estudo.<br />
3.4 Período do estudo
3<br />
O estudo foi realizado de 2006 à 2007, a colheita foi feita de Junho a Agosto<br />
de 2007.<br />
3.5 Amostra<br />
O tamanho da amostra foi calculado com base nos seguintes parâmetros:<br />
prevalência de malária no recém-nascido de 5%, de acordo com estudo prévio realizado<br />
<strong>em</strong> cinco países da África, 13 Intervalo de Confiança de 95% e erro padrão de 3%,<br />
obtendo-se um n=500 pares de gestantes e seus recém-nascidos. Para tal utilizou-se o<br />
módulo STATCALC do programa EpiINFO, versão 6.04d.<br />
3.6 Selecção de participantes<br />
Realizou-se selecção sequencial das parturientes na triag<strong>em</strong> do Banco de<br />
Urgência da MPL, no período referente ao estudo. As participantes foram seleccionadas<br />
segundo os critérios elegíveis das parturientes na triag<strong>em</strong> do Banco de Urgência por<br />
ocasião do parto na MLP. A partir da identificação, as mesmas foram informadas acerca<br />
dos objectivos, do carácter confidencial das informações obtidas para o estudo e só<br />
então convidadas a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido<br />
(APÊNDECE 1). A (figura 2) resume esse processo.
4<br />
3.6.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO<br />
Critério de inclusão: gestantes parturientes e seus respectivos recém-nascidos (vivos)<br />
com peso ao nascer> /500g que nascess<strong>em</strong> na M.L.Paim durante o período do estudo.<br />
Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 3).<br />
Critério de exclusão: gestantes impossibilitadas de responder ao questionário por<br />
doença do fórum psiquiátrico, <strong>em</strong> coma e/ ou outra cognitivos visíveis que<br />
impossibilitass<strong>em</strong> seu discurso durante a realização da entrevista. (Apêndice3).
5<br />
3.7.FLUXOGRAMA DE CAPTAÇÃO DE PARTICIPANTES<br />
SALA DE TRIAGEM DO<br />
BANCO DE URGENCIA<br />
(MLP)<br />
Não elegíveis N= 1<br />
Elegíveis N= 500<br />
• Avaliação da situação da<br />
mãe e recém-nascido<br />
• Enfermeira do sector<br />
realiza a entrevista<br />
• Técnico de laboratório<br />
colhe a amostra de sangue<br />
• Termo de Consentimento<br />
Livre e Esclarecido<br />
SALA DE PARTO<br />
• Enfermeira parteira faz o parto<br />
e mede o Apgar (1º minuto)<br />
• Técnico do laboratório: faz a<br />
colheita de sangue, placenta,<br />
cordão umbilical<br />
BERÇÁRIOS<br />
• Técnica de laboratório faz a<br />
colheita de sangue periférico do<br />
recém-nascido<br />
• Pesquisadora observação nas<br />
primeiras 12 horas
6<br />
3.8 Definição operacional de termos e variáveis<br />
Variáveis dependentes<br />
Malária materna: variável nominal dicotómica (positivo ou negativo). Definida pela<br />
detecção de formas assexuadas do parasito <strong>em</strong> lâminas de sangue periférico (gota<br />
espessa - GE) e esfregaço da mãe.<br />
Malária no recém-nascido: variável nominal dicotómica (sim ou não). Definida pela<br />
detecção de formas assexuadas do parasito <strong>em</strong> lâminas no sangue periférico (gota<br />
espessa) e esfregaço do recém-nascido.<br />
Parasitária: variável numérica defendida pela detecção de formas assexuadas no<br />
esfregaço de sangue por 10 campos.<br />
Variáveis independentes<br />
Variáveis maternas<br />
Idade – variável numérica, continua, expressa <strong>em</strong> anos <strong>completo</strong>s no dia da entrevista.<br />
Procedência – variável nominal, policôtomática expressa pelo município de residência<br />
da paciente no último mês (vide questionário de avaliação).<br />
Escolaridade – variável numérica, expressa <strong>em</strong> número de anos <strong>completo</strong>s de<br />
estudados e aprovados, conforme informação da paciente.<br />
Situação conjugal – variável policôtomica caracterizada pelo estado civil segundo as<br />
normas do código civil vigente <strong>em</strong> Angola (casada, solteira, divorciada, viúva, união<br />
estável).<br />
Idade gestacional – variável numérica, continua <strong>em</strong> número de s<strong>em</strong>anas de gestação,<br />
calculada pela data da última menstruação ou por ultra-sonografia.
7<br />
Variáveis relacionadas ao pré-natal e parto<br />
Pré-natal – variável numérica discreta caracterizada pelo número de consultas ou<br />
assistência recebida durante a gestação num serviço público ou privado (nenhuma<br />
consulta).<br />
Variáveis do parto<br />
Tipo de parto – variável categórica, dicotómica referente a via do parto (parto<br />
vaginal/cesariana).<br />
Número de partos – Variável numérica discreta caracterizada pela paridade, conforme<br />
informação da gestante ou informação no cartão, no caso das gestantes analfabetas.<br />
Variáveis do Recém-Nascido<br />
Sexo – variável nominal dicotómica (masculino/f<strong>em</strong>inino).<br />
Peso ao nascer – variável numérica, continua expressa <strong>em</strong> gramas (g), obtida pela<br />
pesag<strong>em</strong> do recém-nascido (R/N) <strong>em</strong> gramas <strong>em</strong> sala de partos <strong>em</strong> balança apropriada.<br />
Escores de Apgar – variável numérica ordinal, pontuação obtida pela avaliação de<br />
acordo com a escala de Apgar, variando entre 0 a 10.<br />
Variáveis Clínicas<br />
Icterícia – variável numérica ordinal, categorizada pelos RN apresentar<strong>em</strong> coloração<br />
amarela da pele, de acordo com avaliação clínica utilizando as zonas de Kramer: I –<br />
cabeça e pescoço, II – até ao umbigo, III – até a raiz da coxa, IV – pernas e braços, V –<br />
mãos e pés.<br />
An<strong>em</strong>ia – variável categórica caracterizada pelos RN apresentar<strong>em</strong> níveis de<br />
h<strong>em</strong>oglobina abaixo do normal dependendo do peso a nascer do RN conforme gráfico<br />
da curva normal. (pauta do IMIP)
8<br />
Pr<strong>em</strong>aturidade – variável moninal continua definida pela idade gestacional inferior<br />
9<br />
3.9 Procedimentos, testes, técnicas e exames<br />
A Gota Espessa (GE) foi o método de eleição para o diagnostico de malária, e foi obtida<br />
através de amostras de sangue periférico da gestante, sangue da placenta, cordão<br />
umbilical e sangue periférico do recém-nascido. A colheita de sangue periférico foi<br />
realizada por punção digital cerca de (50µ) de sangue da gestante e cerca (75µ) de<br />
sangue do recém-nascido, (2ml) de sangue da placenta e cordão umbilical <strong>em</strong> seringa<br />
descartável. Fez-se a confecção de gota espessa de sangue corada com corante de<br />
Gi<strong>em</strong>sa e examinada <strong>em</strong> aumento de mil vezes (<strong>em</strong> óleo de imersão), <strong>em</strong> microscópio<br />
universal. A espécie do plasmódio foi observada no esfregaço do sangue de todas as<br />
amostras. Para a realização da colheita do sangue da placenta e do cordão umbilical as<br />
técnicas de laboratório foram orientadas e treinadas, por um especialista <strong>em</strong><br />
Ginecologia e obstetrícia da MLP, acto realizado imediatamente após o nascimento do<br />
bebé, (parto normal ou por cesariana) o cordão umbilical foi pinçado e cortado. O bebé<br />
foi r<strong>em</strong>ovido da área para dar início a colheita; o cordão foi devidamente limpo com o<br />
auxílio de uma solução anticéptica, e <strong>em</strong> seguida foi inserida a agulha com a seringa<br />
descartável para a colheita dentro da veia umbilical e aspirou-se (2ml) de sangue, para a<br />
colheita na placenta inseriu-se uma agulha com seringa descartável numa veia b<strong>em</strong><br />
calibrada da placenta e aspirou-se (2ml) de sangue. Este procedimento durou<br />
aproximadamente de 2 à 4 minutos.<br />
É importante dizer, que para a realização desta pesquisa esteve um grupo específico de<br />
trabalho, de trinta e dois técnicos de saúde da MLP, entre médicas (os), enfermeiras,<br />
técnicas (os) de laboratório, vigilantes, catalogadoras, motoristas e <strong>em</strong>pregadas de<br />
limpeza, e não houve alteração na rotina hospitalar.<br />
3.9.1 Preparo da GE<br />
Separaram-se duas lâminas limpas, deixando-as <strong>em</strong> superfície plana e<br />
horizontal, escreveu-se na área fosca da lâmina o mesmo número de identificação da<br />
ficha de notificação. (Usou-se lápis grafite)<br />
Segurou-se a lâmina pelas bordas e colocou-se uma pequena gota de sangue <strong>em</strong> uma<br />
das extr<strong>em</strong>idades, espalhou-se o sangue <strong>em</strong> uma área, usando a extr<strong>em</strong>idade lateral<br />
de outra lâmina, deixou-se secar á t<strong>em</strong>peratura ambiente, colocou-se o corante de
10<br />
Gi<strong>em</strong>sa sobre a gota de sangue e deixou-se agir por aproximadamente 30 minutos<br />
Lavou-se a lâmina gentilmente com água corrente para retirar o excesso do corante.<br />
3.9.2 Preparo do esfregaço Delgado<br />
Para auxiliar o diagnostico da gota espessa, utilizou-se o esfregaço. Trabalhou-se sobre<br />
superfície plana e horizontal, escrevendo-se na área fosca de cada lâmina o mesmo<br />
número de identificação da ficha de notificação (com lápis grafite), colocamos<br />
aproximadamente cerca 10µL de sangue próximo a uma das extr<strong>em</strong>idades da lâmina,<br />
colocamos outra lâmina apoiada sobre a primeira, na frente da gota de sangue,<br />
formando um ângulo de 35º a 45º, fazendo com que o sangue se espalha-se por<br />
capilaridade na borda da lâmina inclinada, despendeu-se o sangue deslocando<br />
rapidamente a segunda lâmina sobre a primeira de modo a afasta-la da posição inicial<br />
até esgotar-se o volume de sangue (delgado), secamos o esfregaço imediatamente,<br />
segurou-se a lâmina pela borda onde foi feita a distensão sanguínea e agitou-se<br />
vigorosamente com a mão, fixou-se com metanol por 5 minutos, colocou-se o corante<br />
de Gi<strong>em</strong>sa sobre a gota de sangue e deixou-se agir por aproximadamente 20 minutos<br />
por fim lavou-se as lâminas gentilmente com água corrente para retirar o excesso do<br />
corante.<br />
3.9. 3 Colheita de dados<br />
A duração de colheita de dados foi de três meses. Os dados foram colhidos<br />
por enfermeiras parteiras da triag<strong>em</strong> do Banco de Urgência da MLP, previamente<br />
treinadas para o estudo.<br />
Informações sobre os antecedentes maternos foram obtidas por meio de um<br />
questionário padronizado (APÊNDICE 2) que foi aplicado no momento da admissão ou<br />
nas primeiras 12 horas após o parto, dependendo das condições clínicas da gestante
11<br />
(estágio do trabalho de parto, nível de consciência, etc.). Ainda no Banco de Urgência,<br />
foi colhido o sangue periférico das gestantes por punção digital para a gota espessa e<br />
esfregaço por técnicas do laboratório interno da MLP, previamente treinados para o<br />
estudo.<br />
Imediatamente após o parto, as condições de nascimento do RN foram<br />
avaliadas pela parteira utilizando (escore de Apgar no 1º e 5º minutos, peso) e do parto<br />
(tipo de parto e número de partos, gravidez única, gravidez g<strong>em</strong>elar) foram avaliadas e<br />
registradas <strong>em</strong> um formulário. Ao mesmo t<strong>em</strong>po, (2ml) de sangue da placenta foi<br />
aspirado <strong>em</strong> seringa descartável, e (2ml) de sangue foi aspirado da veia umbilical, O<br />
cordão umbilical foi limpo com álcool a 70% para evitar a mistura com sangue materno,<br />
segundo. 11<br />
As lâminas de gota espessa e esfregaço sanguíneo foram preparadas<br />
imediatamente após a colheita por técnico previamente treinado de acordo com método<br />
padronizado segundo. 47 Cada lâmina foi identificada e após secag<strong>em</strong> foi corada com<br />
Gi<strong>em</strong>sa segundo (anexo 2) Foi feita análise qualitativa das lâminas, sendo cada uma<br />
delas lida por microscopista experiente, que examinou um mínimo de 200campos antes<br />
de considerar o resultado negativo (ausência de trofozoítos ou formas assexuadas) e o<br />
controle de qualidade foi feito pelo laboratório nacional de saúde pública. Seguiram-se<br />
as técnicas laboratoriais padronizadas e validadas internacionalmente. Uma amostra<br />
aleatória foi reavaliada por um biologista experiente <strong>em</strong> malária, do centro de pesquisa<br />
Aggeu Magalhães da Fiocruz/Recife-PE<br />
Os dados clínicos do RN (presença de an<strong>em</strong>ia, icterícia, pr<strong>em</strong>aturidade, febre e<br />
necessidade transfusão sanguínea) foram obtidos nas primeiras 12 horas de vida por um<br />
profissional capacitado (Médico) e foram registados <strong>em</strong> formulário apropriado no<br />
serviço de urgência e registados <strong>em</strong> formulário, pré-codificado para entrada de dados<br />
(APÊNDICE 2). A pesquisadora esteve diariamente na sala de partos e no berçário para<br />
controlo da qualidade das informações, e examinar os recém-nascidos.
12<br />
Todos recém-nascidos foram pesados <strong>em</strong> balança digital Baby Table-<br />
50000K, graduada <strong>em</strong> gramas (g). Foi-lhes aplicado o escore somático.<br />
Antes do início do estudo, foi realizada a apresentação do projecto para<br />
todos os m<strong>em</strong>bros envolvidos na pesquisa, a fim de detectar e resolver potenciais<br />
dificuldades práticas. Foi realizada uma sessão de refinamento da entrevista,<br />
consentimento informado, acesso ao processo clínico/prontuário e exame físico do RN.<br />
Realizou-se dois estudos pilotos, e as falhas de técnicas laboratoriais, foram corrigidas<br />
com o refinamento dado por professoras de imunologia do centro de pesquisa Aggeu<br />
Magalhães/Fiocruz Recife-PE,<br />
Para este estudo também foram elaborados, um manual de entrevista e um<br />
manual laboratorial de diagnostico. (APÊNDICES 3 e 4).<br />
O questionário foi inicialmente testado sob supervisão da pesquisadora e a<br />
qualidade das entrevistas foi periodicamente avaliada pela pesquisadora.<br />
3.10 Limitações metodológicas<br />
A principal limitação metodológica se refere ao desenho do estudo de base<br />
hospitalar. A população que procura os serviços t<strong>em</strong> chances de ter nuances diferentes<br />
da população geral quanto às características clínicas do evento de saúde que motivou o<br />
internamento, às características socio-económicas, ao acesso aos serviços de saúde e,<br />
igualmente, quanto ao risco de doença.<br />
O segundo possível probl<strong>em</strong>a consiste no fato da população do estudo não se<br />
tratar de uma amostra aleatória daquela atendida no período, podendo ter gerado um<br />
viés de selecção.<br />
Sendo assim, não será possível inferir os resultados à população de gestantes<br />
de Luanda.
13<br />
3.11 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOS<br />
4.11.1. Processamento dos dados<br />
Os dados foram colhidos <strong>em</strong> um formulário preestabelecido (APÊNDICE 2), onde<br />
constaram as variáveis estudadas de cada participante para alimentação do banco de<br />
dados no computador, e foram digitados <strong>em</strong> duplicado no programa Epi-Info 3.3.2.<strong>em</strong><br />
dupla entrada, por pessoas diferentes. No final foi obtida uma listag<strong>em</strong> dos dois bancos<br />
para comparação e correlação de possíveis erros de digitação, formulário por<br />
formulário, sob supervisão da pesquisadora.<br />
Para a descrição da frequência da malária <strong>em</strong> gestantes e seus RNs, foram calculadas<br />
prevalência e o intervalo de confiança de 95%. Em seguida foram construídas tabelas de<br />
distribuição de frequência, calculadas as medidas de tendência central: média ou<br />
mediana, e de dispersão, desvio-padrão e distância interquartil, conforme a distribuição<br />
gaussiana para as variáveis contínuas.<br />
A significância das associações entre as variáveis dicotómicas ou<br />
categóricas foi testada pelo teste do Qui-quadrado. As associações entre a variável<br />
resposta (malária no RN) e os factores investigados (variáveis independentes) foram<br />
estimadas pelo cálculo do Odds ratio, o Intervalo de Confiança de 95% e o valor de p, a<br />
um nível de 5%. A entrada e análise dos dados foi realizada por meio do programa Epi-<br />
Info 3.3.2. e o módulo Epitable do programa Epi-Info 6.04d.
14<br />
IV ASPECTOS ÉTICOS<br />
Esta pesquisa atendeu aos postulados internacionais e nacionais da<br />
declaração de Helsínquia, <strong>em</strong>endada <strong>em</strong> Hong-Kong, <strong>em</strong> 1989 e seguiu os termos<br />
preconizados pelo Conselho Nacional de Saúde do Brasil (portaria 196/1996) para<br />
pesquisa <strong>em</strong> seres humanos.<br />
Obteve aprovação do Comité de Ética <strong>em</strong> Pesquisa <strong>em</strong> seres humanos da<br />
Ord<strong>em</strong> dos Médicos de Angola (Conselho regional Norte), do médico responsável pela<br />
área clínica da MLP, aprovação do Comité de Ética <strong>em</strong> Pesquisa <strong>em</strong> seres humanos do<br />
Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira (IMIP), b<strong>em</strong> como do Conselho<br />
Nacional de Saúde do Brasil (portaria 196/1996) para pesquisa <strong>em</strong> seres humanos<br />
(ANEXOS 1, 2, 3,4 e 5).<br />
A colheita de dados só iniciou após a aprovação do estudo por todas essas<br />
instâncias, b<strong>em</strong> como após obtenção por escrito do Termo de Consentimento Livre e<br />
Esclarecido junto às participantes (APÊNDICE 1). Não foram introduzidas quaisquer<br />
alterações da rotina hospitalar.<br />
As participantes foram entrevistadas na triag<strong>em</strong> do Banco de Urgência, <strong>em</strong><br />
local onde se assegurou confidencialidade. Entretanto, as questões que foram feitas não<br />
foram constrangedoras às participantes. As informações colhidas entram codificadas no<br />
banco de dados a fim de evitar identificação dos nomes das pacientes e não se tornarão<br />
de domínio público. Acesso aos questionários e ao banco de dados são restritos a<br />
pesquisadora principal e às supervisoras da pesquisa. Os dados laboratoriais foram<br />
preservados no que se refere à confidencialidade e tiveram acesso restrito.<br />
Todos os RNs cujos resultados dos exames de gota espessa foi positivo<br />
tiveram o diagnóstico confirmado de malária. Dependendo do estado geral, alguns
15<br />
foram internados no berçário da MLP para tratamento segundo o protocolo do PNCM /<br />
OMS e utilizado no serviço, enquanto outros foram tratados <strong>em</strong> ambulatório.
16<br />
V RESULTADOS<br />
No período de estudo, foram admitidas no serviço aproximadamente 3.250<br />
parturientes. Destas, 500 gestantes (2,37%) e seus 507 RNs (2,5%) participaram do<br />
estudo e nenhuma das díades foi excluída. Quanto ao tipo de gestação, 499 foram<br />
únicas, 8 pares de g<strong>em</strong>elares. Um dos pares de g<strong>em</strong>elare foi natimorto e foi excluído do<br />
estudo. A Tabela 1 apresenta as principais características sócio-d<strong>em</strong>ográficas da<br />
população de estudo. A média de idade <strong>em</strong> anos das gestantes foi 25,4 ± 6,4, variando<br />
entre 15 e 45 anos. A maioria da população era da raça negra, tinha cinco a oito anos de<br />
escolaridade e era procedente de Luanda. Quanto à situação conjugal, mais de 50% era<br />
solteira e 42% era casada ou tinha união estável.
17<br />
Tabela 1: Características sócio-d<strong>em</strong>ográficas das mães estudadas. Maternidade Lucrécia Piam,<br />
Angola, Junho a Agosto de 2007<br />
Características (n=500)<br />
Média de idade <strong>em</strong> anos (desvio padrão) 25, 4± 6,4<br />
Escolaridade<br />
Nunca estudou 71 (14,2%)<br />
Alfabetização 7 (1,4%)<br />
1 a 4 anos de estudo 22 (4,4%)<br />
5 a 8 anos 296 (24,6%)<br />
9-12 anos 94 (18,8%)<br />
> de 12 anos 10 (2,0%)<br />
Procedência<br />
Luanda 498 (99,2%)<br />
Outras províncias 2 (0,4%)<br />
Raça<br />
Negra 480 (96,2%)<br />
Mista 19 (3,8%)<br />
Situação conjugal<br />
Casada/união estável 208 (41,6%)<br />
Solteira 218 (56,2%)<br />
Divorciada 4 (0,8%)<br />
Não informou 7 (1,4%)<br />
Gravidez<br />
Única 492 (98,4%)<br />
G<strong>em</strong>elar 8 (0,6%)<br />
Das 500 mulheres estudadas, 22 (4,4%) tiveram amostras do sangue periférico positivas<br />
para malária por Plasmodium. falciparum. Entre as positivas, detectou-se parasit<strong>em</strong>ia<br />
<strong>em</strong> 100% das amostras da placenta, do cordão umbilical e do recém-nascido. Entre as<br />
negativas, não foi constatada parasit<strong>em</strong>ia <strong>em</strong> nenhuma das amostras da placenta, cordão<br />
e dos recém-nascidos. Das 22 gestantes com parasit<strong>em</strong>ia, 17 informaram na entrevista<br />
que não tinham tido malária durante essa gravidez.<br />
A Tabela 2 apresenta os resultados referentes à malária no recém-nascido, segundo as<br />
características sócio-d<strong>em</strong>ográficas maternas. Com relação às características maternas<br />
relacionadas à transmissão materno-fetal da malária, observou-se que as mulheres que<br />
não realizaram o pré-natal tiveram quase cinco vezes mais chances de transmitir malária
18<br />
ao concepto comparadas às que haviam realizado (p=0,018). Igualmente, a não<br />
realização da profilaxia durante a gestação constituiu um risco de malária no concepto<br />
três vezes mais elevado quando comparadas às que informaram não ter se submetido ao<br />
tratamento (p=0,021). Não houve associação estatisticamente significante entre malária<br />
congénita e idade da mãe, número de consultas de pré-natal e relato de malária durante a<br />
gravidez. Constatou-se uma tendência de redução das chances de malária no recémnascido<br />
com o aumento da paridade da gestante (χ2 de tendência=5,028; p=0,024)<br />
(Tabela 2).<br />
Tabela 2. Frequência de transmissão materno-fetal de malária segundo características<br />
sócio-d<strong>em</strong>ográficas maternas. Maternidade Central de Luanda, Angola, 2007.<br />
Malária no Recém-nascido<br />
Características<br />
Sim Não<br />
Maternas N % n %<br />
Idade (anos)<br />
OR IC 95% valor<br />
de p<br />
15 – 19 14 5,8 228 94,2 1,00<br />
≥20 8 3,1 253 96,9 0,51 0,21-1,25 0,142<br />
Número de Partos<br />
Primípara 10 6,9 135 93,1 1,00<br />
2-3 11 4,2 249 95,8 0,60 0,23-1,56 0,246<br />
>3 Partos 1 1,0 101 99,0 0,13 0,01-1,04 0,056<br />
Pré-natal<br />
Sim 19 3,9 470 96,1 1,00<br />
Não 3 16,7 15 83,3 4,95 1,31-18,6 0,018<br />
Número de consultas de pré-natal<br />
1-3 3 3.2 92 96.8 1,00<br />
4-6 5 2.5 194 97.5 0,79 0,18-3,38 0,751<br />
>6 14 6.6 199 93.4 2,15 0,60-7,79 0,236<br />
Profilaxia para malária<br />
Sim 15 3,4 420 96,6 1,00<br />
Não 7 9,7 65 90,3 3,01 1,18-7,67 0,021<br />
Malária na gravidez<br />
Não 6 3,5 166 96,5 1,00<br />
Sim 16 4,8 318 95,2 1,18 0,60-2,31 0,631<br />
Quanto às características do parto e do recém-nascido associadas à ocorrência de<br />
transmissão materno-fetal, não se constatou associação estatisticamente significante<br />
com nenhuma das variáveis investigadas (Tabela 3). Da mesma forma, não foram
19<br />
identificadas características dos recém-nascidos, estatisticamente associadas à malária<br />
congénita.<br />
Tabela 3. Frequência de transmissão materno-fetal de malária segundo características<br />
do parto e do recém-nascido. Maternidade Lucrécia Paim, Angola, 2007.<br />
Malária no recém-nascido<br />
Características<br />
Sim<br />
Não<br />
do recém-nascido N % N %<br />
OR IC de 95% Valor<br />
de p<br />
Gravidez<br />
Única 21 4,3 469 95,7 1,00<br />
G<strong>em</strong>elar 1 5,9 16 94,1 1,40 0,17-11,03 0,752<br />
Tipo de parto<br />
Normal 21 4,9 403 95,1 1,00<br />
Cesareana 1 98,8 82 98,8 0,23 0,16-0,031 0,159<br />
Idade gestacional<br />
(<strong>em</strong> s<strong>em</strong>anas)<br />
≤37 2 8,0 23 92,0 1,00<br />
> 37 20 4,2 462 95,8 0,50 0,37-0,11 0,366<br />
Peso ao nascer (g)<br />
3.500 3 3,4 86 96,7 0,54 0,12-2,50 0,432<br />
Sexo<br />
Masculino 13 5,6 219 94,4 1,00<br />
F<strong>em</strong>inino 9 3,3 266 96,7 0,57 0,24-1,36 0,205<br />
Apgar 1<br />
≤ 7 10 3,51 275 96,5 1,00<br />
>7 12 5,41 210 94,6 1,57 0,67-3,71 0,302<br />
Apgar 5´<br />
≤ 7 6 4,3 133 95,7 1,00<br />
> 7 16 4,3 352 95,6 1,00 0,39-2,63 0,988<br />
Quanto às manifestações clínicas observadas nas primeiras 12 horas de vida, entre os 22<br />
recém-nascidos que apresentaram parasit<strong>em</strong>ia positiva, constatou-se que seis deles<br />
(27,3%) apresentaram febre e um (4,5%) apresentou an<strong>em</strong>ia grave (Hb
20<br />
com diagnóstico de infecção por malária congénita, o peso variou de 1.650 à<br />
3.600gramas, e entre eles somente quatro tinham peso inferior 2500gramas, e eram de<br />
partos pr<strong>em</strong>aturos de trinta e quatro s<strong>em</strong>anas.<br />
Treze recém-nascidos eram do sexo masculino e nove do sexo f<strong>em</strong>inino.<br />
Apenas um dos casos foi de parto por cesariana.<br />
O exame físico feito nas primeiras 12 horas de vida constatou que, cinco RN<br />
apresentaram febre, e uma an<strong>em</strong>ia grave (Hb
21<br />
VI DISCUSSÃO<br />
Os resultados desse estudo suger<strong>em</strong> fort<strong>em</strong>ente a existência de transmissão<br />
materno-fetal da malária, <strong>em</strong> Angola, pois o desenho <strong>em</strong>pregado, que incluiu a coleta<br />
concomitante de amostras de sangue da placenta, do cordão e do recém-nascido logo<br />
após o nascimento, permitiu verificar a presença dos parasitos no pós-parto imediato. A<br />
prevalência encontrada, de 4,3% no cordão umbilical, reforça os achados encontrados<br />
por outros pesquisadores 26,48-53, Questiona-se se o feto é infectado intra-útero ou durante<br />
o trabalho de parto via transfusão materno-fetal. Considerando o período entre a<br />
infecção pelo parasito até o seu surgimento na corrente circulatória que é <strong>em</strong> torno de<br />
sete dias para o Plasmodium falciparum, e o fato da parasit<strong>em</strong>ia nos recém-nascidos ter<br />
sido detectada nas primeiras 12 horas de vida, é r<strong>em</strong>ota a possibilidade da infecção por<br />
malária ter ocorrido durante o parto. A malária congénita, apesar de incomum, apresenta<br />
taxa de ocorrência variável, 0,3 à 33%, a qual v<strong>em</strong> aumentando tanto <strong>em</strong> áreas<br />
endémicas como não endémicas. 3,7,22,54-55<br />
A prevalência de 4,4% de parasit<strong>em</strong>ia nas<br />
gestantes encontrada foi s<strong>em</strong>elhante a observada por Fisher, 13 na Nigéria .Mais porém<br />
considera-se uma baixa prevalência <strong>em</strong> relação a prevalência encontrada por Richard et,<br />
el 5 num estudo de revisão de vários países no Kenya num estudo a prevalência foi de<br />
10% e no outro estudo a prevalência foi de 23%, nos Camarões a prevalência foi de<br />
57,8%, no Malawi um estudo a prevalência foi de 39% e noutros estudos a prevalência<br />
foi de 37%, 22% e 19,0%, <strong>em</strong> Burkina Faso a prevalência foi de19%, e <strong>em</strong><br />
Moçambique a prevalência foi de 6%. – Estas diferenças que ocorr<strong>em</strong> são ainda pouco<br />
esclarecidas, porém pod<strong>em</strong> estar relacionadas com diversos factores como:<br />
características de cada grupo populacional; meio ambiente uso rotineiro de<br />
quimioprofilaxia no pré-natal; aumento da resistência do P. falciparum as
22<br />
drogas antimaláricas; condições do parto; factores imunológicos da gestante e do RN,<br />
paridade; HIV e outros factores que pod<strong>em</strong> influenciar a transmissão dos parasitas da<br />
mãe para o feto. 3,8,10,39<br />
A escassez <strong>em</strong> Angola de estudos sobre malária congénita levou a realização desta<br />
pesquisa que teve como um dos principais objectivos determinar melhor a situação da<br />
transmissão da parasit<strong>em</strong>ia da mãe para o concepto.<br />
A baixa ocorrência de malária nas gestantes que participaram do estudo<br />
pode estar possivelmente relacionada à a elevada a cobertura de profilaxia antimalárica<br />
observada no grupo, além da utilização do mosquiteiro impregnado, que é uma das<br />
medidas recomendadas pela OMS 1<br />
e que nos últimos anos com o apoio do<br />
PNCM/MINSA, t<strong>em</strong> sido extensivamente utilizado pela população do pais<br />
Apesar da alta parasit<strong>em</strong>ia encontrada nas parturientes e nos RN neste<br />
estudo, houve baixa frequência de sinais e sintimas da doença. Esse achado esta de<br />
acordo com outros estudos anterior<strong>em</strong>ente realizados 2,11,28,29 e suportam a hipótese de<br />
que pessoas que viv<strong>em</strong> nas zonas endémicas, desenvolv<strong>em</strong> imunidade e por isso,<br />
mesmo durante a gravidez, a infecção por P. falciparum não resulta normalmente <strong>em</strong><br />
febre ou outros sintomas clínicos maternos como no recém nascido. Diante disso,<br />
conclui-se que <strong>em</strong> áreas de alta end<strong>em</strong>icidade, como Angola, o exame clinico, devido a<br />
sua baixa sensibilidade, não se apresenta com o método diagnostico adequado para o<br />
diagnostico precoce da malária no recém-nascido e ressalta-se a importancia do<br />
diagnostico laboratorial (gota espessa) na detecção precoce da infecção nessa<br />
população.<br />
A análise revelou que a realização de pré-natal e a profilaxia para malária<br />
na gestação foram factores de protecção para a transmissão de malária para o recém-
23<br />
nascido, sugerindo a importância dessas medidas para a prevenção da doença nesse<br />
grupo. Nos recém-nascidos, a ocorrência de malária congénita não esteve associada a<br />
nenhuma das características investigadas. Facto esse não encontrado na literatura<br />
consultada.<br />
Neste estudo, os vinte e dois casos de infecção por malária nos RN foram<br />
causados por P. falciparum com 4,3% de prevalência e o diagnóstico feito nas primeiras<br />
12 horas de vida, no controle de qualidade todas as amostras positivas se confirmaram<br />
positivas. Desta forma, pode-se confirmar não só a hipótese da existência de malária<br />
congénita <strong>em</strong> Angola, como também se mostrou a alta parasit<strong>em</strong>ia e transmissão da<br />
doença ao concepto, o que sugere-se que os níveis de transmissão possam ser altos <strong>em</strong><br />
Luanda cidade onde a maioria das gestantes foi proveniente.<br />
O principal impacto da infecção por malária nas áreas endémicas está<br />
associado à presença de parasitas na placenta. 16,36,48,49 Outro sim, nos serviços de<br />
neonatologia da MLP já se acompanhavam recém-nascidos com infecção por malária<br />
com confirmação de gota espessa positiva, mas como não havia estudos que atestass<strong>em</strong><br />
a existência de transmissão vertical ou seja malária congénita especificamente <strong>em</strong><br />
Angola, havia dúvidas quanto à confirmação desse diagnóstico.<br />
Quanto aos factores maternos relacionados à malária congénita, suger<strong>em</strong> a efectividade<br />
da atenção no pré-natal, factor discutido na prevenção dos casos de malária congénita,<br />
reafirmando a política de prevenção da malária na gestação proposta pela OMS e<br />
impl<strong>em</strong>entada pelo programa de combate a malária do Ministério da Saúde de Angola.<br />
A maioria das gestantes da presente pesquisa foi proveniente dos diversos<br />
municípios da capital do país, <strong>em</strong> resultado das dificuldades de deslocação das<br />
populações das regiões do interior para a capital e <strong>em</strong> decorrência da situação de renda<br />
incompatível com a deslocação por via aérea. Todavia, apenas 0,2% das gestantes foram
24<br />
provenientes de outras províncias, o que sugere que talvez se tratasse de gestantes com<br />
alguma outra patologia mais especifica, necessitando de cuidados médicos mais<br />
diferenciado e de qualidade, o que só poderia ser obtido na capital do país, na MLP, a<br />
qual é uma unidade de referência. A associação encontrada entre a fraca proveniência<br />
das gestantes de outras províncias t<strong>em</strong> provavelmente relação com a situação<br />
socioeconómica precária das populações no interior do país – menor renda, escassez de<br />
meios de comunicação, assim como acessibilidade.<br />
No que concerne à idade das gestantes como factor prognóstico associado à<br />
infecção por malária, o presente estudo revelou não existir diferença estatisticamente<br />
significante entre gestantes dos 15 os 19 anos, e gestantes com ≥20 anos para a infecção<br />
da malária. O perfil das gestantes estudadas foi predominado com uma mediana de 25,0<br />
anos. Jarude R, et el 2003 40 , no seu estudo encontrou uma mediana de idade de 23,1<br />
anos, e também refer<strong>em</strong> que depende de vários factores tais como paridade e imunidade<br />
materna.<br />
O presente estudo encontrou uma prevalência de 4,3% na placenta. A<br />
literatura refere que a placenta de mulheres infectadas por malária pode conter um<br />
grande número de parasitas; sabe-se, no entanto, que a malária congénita é possível s<strong>em</strong><br />
a presença de infecção activa durante a gestação <strong>em</strong> gestantes que viv<strong>em</strong> <strong>em</strong> zonas<br />
end<strong>em</strong>icas. 31,42,50-53 A malária materna leva a distúrbios da função placentar, devido ao<br />
acumulo maciço de parasitas de células mononucleares de defesa e devido a diminuição<br />
de transferência de oxigénio e nutrientes para o feto. 4,7,10,45,49,<br />
Obioajunwa, 11 Okoko et el 15 refer<strong>em</strong> que a malária na placenta ocorre provavelmente<br />
por uma falha da resposta imunológica específica local ou sistémica permitindo que os<br />
parasitos se aloj<strong>em</strong> e podendo resultar <strong>em</strong> sérias consequências, incluindo aborto<br />
espontâneo, morte neonatal, baixo peso ao nascer, partos pr<strong>em</strong>aturos, e atraso do<br />
desenvolvimento cognitivo.<br />
A passag<strong>em</strong> transplantaria de plasmódios t<strong>em</strong> sido cada vez melhor documentada<br />
Larkin e Thuma 30 . Os parasitas identificados no sangue fetal pod<strong>em</strong> indicar falha na
25<br />
barreira planetária. Os principais mecanismos descritos para explicar esta passag<strong>em</strong> são:<br />
dano da placenta no momento do parto; febre na gestante levando a uma maior<br />
fragilidade da placenta e separação pr<strong>em</strong>atura da placenta 26,32,47,55<br />
Há estudos de prevalência de malária na placenta com valores aproximados e<br />
superiores as encontrados neste estudo. O estudo realizado <strong>em</strong> Maputo por Bergstrom et<br />
al, 18 observou 17,3% das mães com parasitémia no sangue da placenta. Nos Camarões,<br />
na cidade de Ebolowa, Le Hesran et al 32 encontraram uma prevalência de 27.9%. o<br />
achado de parasit<strong>em</strong>ia na placenta sugere uma forte associação com a transmissão<br />
vertical da malária congénita.<br />
O presente estudo encontrou uma prevalência de 4,3% no cordão umbilical,<br />
reforçando os achados encontrados na literatura. Dominguez, Gómez & Jústiz, 23 na<br />
Guiné-Bissau, 7% dos recém-nascidos continham plasmódios na amostra sanguínea do<br />
cordão umbilical. Obiajunwa 11 descreve uma parasit<strong>em</strong>ia de 54,2%.<br />
Na pesquisa actual, a baixa frequência de casos de malária nas gestantes pode ter<br />
contribuído para a ausência de associação estatística com as características investigadas.<br />
O mesmo fato parece explicar o escasso percentual de gestantes e recém-nascidos<br />
diagnosticados com malária e malária congénita no período neonatal, revelado nas<br />
estatísticas encontradas na literatura pesquisada. 14,28,29,34 No que concerne à passag<strong>em</strong><br />
transplacentar dos parasitas para as h<strong>em</strong>ácias, a prevalência varia de país para país e<br />
entre estudos, 7,23,42,47, sendo um diagnóstico que deve ser considerado no neonato febril,<br />
cuja mãe tenha estado <strong>em</strong> zonas de risco para adquirir malária, incluso anos antes da<br />
gestação 8-10,14,40<br />
Nenhumas das características dos recém-nascidos investigadas<br />
estiveram associadas à ocorrência de malária congénita. A falta de associação indica<br />
que o diagnóstico clínico da malária congénita é difícil, porque não houve nenhuma<br />
característica clínica que diferenciasse os recém-nascidos afectados pela doença dos
26<br />
d<strong>em</strong>ais. Reforça-se, portanto, o necessário apoio do diagnóstico laboratorial com as<br />
novas técnicas de diagnostico.<br />
Djibo, 34 <strong>em</strong> Niamey, capital do Niger, destaca 13,3% de parasit<strong>em</strong>ia nas<br />
amostras sanguíneas dos recém-nascidos. Larkin, 30<br />
<strong>em</strong> recente estudo na Zâmbia,<br />
identifica parasit<strong>em</strong>ia <strong>em</strong> 29% de 65 recém-nascidos de mães infectadas, sugerindo<br />
importância de que a malária congénita t<strong>em</strong> uma prevalência variável, dependendo de<br />
vários factores, como a paridade e a imunidade materna.<br />
Menéndez 52 e White 56 refer<strong>em</strong> uma prevalência encontrada <strong>em</strong> suas<br />
pesquisas <strong>em</strong> bebés de mães que viv<strong>em</strong> <strong>em</strong> zonas de alta end<strong>em</strong>icidade (0,3 à 3,6%),<br />
com até 10% <strong>em</strong> zonas menos endémicas. Mukhatar 26 destaca que a forma de aquisição<br />
da infecção por malária é durante a gestação, sobretudo <strong>em</strong> determinadas regiões<br />
endémicas.<br />
A febre foi o sinal físico mais frequente, encontrado <strong>em</strong> seis RN. Nas<br />
primeiras 12h após do nascimento, a t<strong>em</strong>peratura foi mensurada duas vezes e aos RN<br />
foram observados por duas vezes pela pesquisadora. É importante referir o facto de que<br />
aos recém-nascidos que apresentaram febres no domicílio, a t<strong>em</strong>peratura não foi<br />
mensurada pela mesma pessoa e não se têm garantias se aferidas nas mesmas condições<br />
técnicas, pelo que o viés de mensuração não pode ser afastadas neste parâmetro.<br />
Em África, as circunstâncias do diagnóstico de malária <strong>em</strong> recém-nascidos<br />
(malária congénita) como doença é difícil pela escassez de estudos de investigação. Na<br />
maior parte do território Angolano, a malária é responsável pelos menores indicadores<br />
de saúde, apesar de ser muito frequente entre a população infantil e as gestantes. 1,6 A<br />
maioria dos casos de malária congénita <strong>em</strong> África é causada por P. falciparum e P.<br />
vivax, no entanto, todas as quatro espécies que infectam o hom<strong>em</strong> pod<strong>em</strong> acometer os<br />
recém-nascidos. 1-2
27<br />
Embora se considere que malária congénita é um evento raro, vários são os<br />
estudos que atestam uma prevalência variável, Ricard 5 <strong>em</strong> seu estudo observou uma<br />
prevalencia de 15,3%, Ishag Adam etel 16 (sudão) observou 13,7%, Bergstrom et el 18 <strong>em</strong><br />
Maputo observou 26,6% <strong>em</strong> área rural, 19,3% <strong>em</strong> área suburbana e 7,3% <strong>em</strong> área<br />
urbana. Para que ocorra a transmissão dos merozoítos para a circulação fetal é<br />
necessário que haja a infecção placentar. 7,18,20,57 O diagnóstico faz-se mediante a<br />
realização da gota espessa usualmente até os sete dias de vida. A gota espessa aumenta<br />
a probabilidade de se encontrar parasitas, o que torna o método de eleição para o<br />
diagnóstico de malária, pode-se avaliar a parasit<strong>em</strong>ia contando-se o número de parasitas<br />
<strong>em</strong> relação a um determinado número de leucócitos. 7-9,13,<br />
O esfregaço permite a determinação percentual da parasit<strong>em</strong>ia, mediante a contag<strong>em</strong> de<br />
eritricitos parasitados <strong>em</strong> 100 h<strong>em</strong>acias.<br />
No presente estudo, cerca de 22 RNs (4,3 %) foram positivos para malária P.<br />
Falciparum, confirmando o diagnóstico de malária congénita. Valores aproximados a<br />
22% foram encontrados por Bergstrom et al 18 e Akindele, Sowunmi & Abohweyere. 29<br />
Larkin, 30 na Zâmbia, obteve prevalência de 29% de neonatos com parasiténia positiva.<br />
As principais manifestações clínicas observadas no estudo actual foram<br />
febre, baixo peso, pr<strong>em</strong>aturidade e an<strong>em</strong>ia. Outros achados inespecíficos tais como<br />
letargia, regurgitação, diarreia não foram observados, mesmo após as 12 horas de<br />
acompanhamento aos participantes que não é consensual com a literatura que diz que<br />
causa morte neonatal, baixo peso ao nascer, partos pr<strong>em</strong>aturos e febres. 29,31,51,54<br />
Observaram-se quarenta e quatro lâminas de recém-nascidos positivas com infecção por<br />
malária falciparum, pelo que foi necessário tratamento ambulatório aos recém-nascidos<br />
que já se encontravam <strong>em</strong> casa após as doze horas do nascimento, é que devido ao<br />
elevado número de partos diários e a escassez de leitos, e desde que a parturiente e
28<br />
recém-nascido estejam com bom estado geral, receb<strong>em</strong> alta para suas residências.<br />
Alguns dos recém-nascidos com diagnostico positivo de malária diferiram da<br />
apresentação clínica clássica, <strong>em</strong> função da ausência de febre ou outro sintoma durante<br />
as primeiras doze horas. Outro sim que pode ter sido o motivador da d<strong>em</strong>ora na suspeita<br />
clínica e consequent<strong>em</strong>ente na introdução da terapêutica, uma vez que houve<br />
parturientes que receberam alta após as doze horas de nascimento, e só depois de<br />
estar<strong>em</strong> no domicilio telefonaram referindo que o recém-nascido apresentava febre,<br />
vómitos e ou diarreia.<br />
Questiona-se se o feto é infectado intra-útero ou durante o trabalho de parto via<br />
transfusão materno-fetal. Contudo, o período de incubação da doença varia de sete dias,<br />
no caso do Plasmodium falciparum, o que torna r<strong>em</strong>ota a possibilidade da infecção por<br />
malária ter ocorrido, já que os recém-nascidos apresentavam parasit<strong>em</strong>ia nas primeiras<br />
12 horas de vida. O presente estudo constatou 100% de transmissão vertical de infecção<br />
congénita de malária, o que sugere 100% da doença, aspecto não referido na literatura<br />
pesquisada. 3,14,26,53,57<br />
Há relatos de casos com descrição de início dos sintomas poucas horas<br />
depois do nascimento. 35 Este foi um dos achados do presente estudo, onde cerca de seis<br />
recém-nascidos apresentaram febre> 37,5ºC, um caso com an<strong>em</strong>ia severa (Hb
29<br />
Os únicos factores associados à malária na gestante foram o pré-natal e a<br />
quimioprofilaxia na gestação. As gestantes que não fizeram o pré-natal tiveram mais<br />
chance de transmitir malária ao RN do que as gestantes que fizeram o pré-natal, assim<br />
como as gestantes que não fizeram a profilaxia tiveram mais chances de transmitir<br />
malária aos RN do que as gestantes que fizeram a profilaxia da malária No presente<br />
estudo, a maioria das gestantes fez profilaxia e dos 22 casos positivos, 15 (3%) fizeram<br />
profilaxia com Fansidar, Richard 5 refere <strong>em</strong> seu estudo que tinha havido baixa cobertura<br />
com a profilaxia nos diferentes países. Mas já um estudo feito <strong>em</strong> Librevil (Gabão) por<br />
Mbov, 33 refere que apesar de todas as gestantes ter<strong>em</strong> feito profilaxia, 5% dos recémnascidos<br />
(dos 103 do estudo) a gota espessa foi positiva P.falciparum. Ibhanesebhor &<br />
Okolo 10,37,38,42 também refer<strong>em</strong> que as mães de RN infectados por malária tinham <strong>em</strong><br />
sua história clínica profilaxia da malária durante a gestação.<br />
Surge a necessidade de que os países <strong>em</strong> desenvolvimento onde a doença é<br />
prevalente dev<strong>em</strong> fazer com que os programas de triag<strong>em</strong> sejam mais eficazes e<br />
enfatizados. Esta constatação pode ser resultante de que algumas gestantes deste estudo<br />
não ter<strong>em</strong> feito consulta de pré-natal, e vieram à maternidade só na hora do parto. Em<br />
Angola a malária é uma doença com importância clínico-epid<strong>em</strong>iologica<br />
particularmente <strong>em</strong> gestantes e recém-nascidos, pela mobilidade e mortalidade neste<br />
grupo populacional. Apesar das limitações deste estudo, que teve como população<br />
gestantes atendidas na maternidade de maior nível de complexidade e, portanto, sujeito<br />
a viés de selecção, porque n<strong>em</strong> todas as gestantes dos diferentes municípios de Luanda<br />
pariram os seus bebés nesta unidade hospitalar, os achados do estudo são de grande<br />
importância para o conhecimento da transmissão vertical da malária no país e <strong>em</strong><br />
especial do diagnostico da malária congénita. Destaca-se o carácter de pioneirismo
30<br />
deste estudo no que concerne à investigação da transmissão vertical da doença ou seja<br />
da malária congénita.
31<br />
VII CONCLUSÕES<br />
Em conclusão, não foram identificadas características dos recémnascidos<br />
associadas à malária congénita, denotando a importância de se realizar o<br />
diagnóstico laboratorial precoce nas crianças cujas mães apresent<strong>em</strong> gota espessa<br />
positiva para malária.<br />
Embora se tenha encontrado uma prevalência de 4,4% à transmissão<br />
por malaria foi de 100% o que denota alta transmissão da doença; considera-se um<br />
diagnostico difícil, que deve ter o apoio das novas técnicas de diagnóstico.<br />
A infecção por malária é durante a gestação, esta hipótese sustenta os<br />
achados do presente estudo.<br />
A malária congénita t<strong>em</strong> poucos estudos de investigação para um<br />
probl<strong>em</strong>a sério de saúde publica.<br />
A ocorrência de transmissão materno-fetal <strong>em</strong> Angola, e a alta<br />
transmissão da doença ao RN é uma realidade.<br />
A variação de 1.000 a 64.000p/c é bastante elevada, apontando as<br />
características peculiares da população estudada e a elevada taxa de transmissão da<br />
doença.<br />
O diagnostico realizado nas primeiras 12 horas de vida obteve achados<br />
importantes para o diagnostico de malária congénita <strong>em</strong> Angola.
32<br />
VIII RECOMENDAÇÕES<br />
Alerta para o diagnóstico de malária congénita, quando apresentação<br />
clinica é atípica.<br />
A importância de se investigar esta hipótese etiológica frente aos<br />
antecedentes epid<strong>em</strong>iológicos pertinentes.<br />
mostre na sua real ocorrência.<br />
Métodos mais sensíveis de diagnostico, a malária congénita para que se<br />
Seguimento regular, das gestantes no ambulatório do pré-natal, para<br />
melhor prestação de cuidados de saúde para esse grupo vulnerável da população.<br />
Reconhecer precoc<strong>em</strong>ente gestantes e RN carentes de cuidados médicos diferenciados<br />
A ampliação da cobertura de pré-natal no país para a prevenção e<br />
tratamento da malária congénita.<br />
A necessidade de um adequado diagnóstico e tratamento de malária <strong>em</strong><br />
mulheres durante a gestação, além da rápida actualização acerca da estratégia da<br />
terapêutica contra a malária no período neonatal.<br />
A incorporação da gota espessa e esfregaço de rotina para gestantes<br />
admitidas para o parto, visando o diagnóstico, clínico e laboratorial precoce de malária<br />
congénita o tratamento e a detecção precoce da malária no recém-nascido.<br />
Seguimento dos RN com parasitémia até 28 dias, sobretudo aos<br />
assintomáticos.<br />
Mais estudos de investigação sobre a prevalência da malária congénita<br />
<strong>em</strong> recém-nascidos.
33<br />
IX REFERÊNCIAS<br />
1. Malaria in Africa. United Nations Decade to Roll Back Malaria, World Health<br />
Organization, 2001. Disponível <strong>em</strong> URL:<br />
Http://www.rbm.who.int/cmcupload/0/000/015/370/RBMIfosheet_3.htm [2006 Jun. 22]<br />
2. (FRP/RBM-OMS) Roll Back Malária 2001-2010 United nations Decade To Roll<br />
Back Malária in pregnancy, Children and Malária. Disponível <strong>em</strong> URL:<br />
Http://www.rbm.who.int/cmcupload/0/000/015/370/RBMIfosheet 3.htm [2006 Jun22]<br />
3. Pineros JG, Blair ST. Malária y Embaraço. Asociación Colombiana de Infectologia,<br />
2002; 6(3); 168-76<br />
4. Jornal of Tropical Pediatrics, Vol.49, Nº.3 © Oxford University Press 2003; all rights<br />
reserved.<br />
5. Richard W, Steketee BL, Nahlen ME, Parise CM. The burden of malaria in<br />
pregnancy in malaria-end<strong>em</strong>ic areas. American Journal of Tropical Medicine and<br />
Hygiene 2001; 64(1) 28-35<br />
6. Fortes F, Saraiva N, Guimarães N, Ferreira C, Afonso M, Cani PJ, Miguel E, Van-<br />
Duném P. Plano Estratégico do Programa Nacional do Combate a Malária, 2006 [no<br />
prelo]<br />
7. Rubio JM, Roche J, Berzosa PJ, Moyano E, Benito A. The Potencial Utility of the<br />
S<strong>em</strong>i-Nested Multiplex PCR Technique for the Diagnosis and Investigation of<br />
Congenital Malária. Diagnostic microbiology and infectious disease, 2000, 38;233-6<br />
8. Siriez JY, De Pontual L, Poilane I, Ledeur F, Haouchine D, Lachassine E, Lebras J,<br />
Gaudelus J. Paludisme congénital á plasmodium malariae chez un nouveau-né de mère<br />
séropositive pour le VIH Med Trop2005 ; 65 : 477-481
34<br />
9. Kassberger F, Birkenmaier A, Khattab A, Kr<strong>em</strong>sner P. G, Klinkert M. Q. PCR typing<br />
of plasmodium falciparum in matched peripheral, placental and umblical cord blood<br />
Parasitol Res, 2000; 88:1073-9<br />
10. Menendez C, Mayor A. Congenital malaria: The least known consequence of<br />
malaria in pregnancy. S<strong>em</strong>inares in fetal neonatal medicine (2007) 12, 207-213<br />
11. Obiajunwa PO, Owa JA, Adeodu OO. Prevalence of Congenital Malária in Ile-Ife,<br />
Nigéria J. of Tropical Pediatrics, 2005; 51 (4): 219-22<br />
12. Hewson MP, Simmer K, and Blacmore T. Congenital malaria in preterm infant. J.<br />
Paediatr. Child Health, 2003; 39: 713-5<br />
13. Fischer PR. Congenital malaria: an African survey. Clinical Pediatrics. 1997, p.<br />
411-3<br />
14. Balaka B, Agbere A.D, Bonkounbou P, Kessise, Assimadi, Agbo K. Paludisme<br />
congénital-maladie à plasmodium falciparum chez le nouveau-né à risque infectieux<br />
Arch Pédiatr 2000; 7: 243-8<br />
15. Okoko BJ, Enwere G, Ota MOC. The epid<strong>em</strong>iology and consequences of materia<br />
malaria: a review of immunological basis. Acta Tropica 87 (2003) 193-205<br />
16. Ishag A, Amar H.K,Mustafa IE. Prevalence and risk factors for Plasmodium<br />
Falciparum malária in pregnant women of eastern Sudan.Malaria Journal2005,4:18,<br />
1475-2875-4-18<br />
17. Guoling X, Leke RGF, Thuita LW, Ainong Z, Robert JL K, Robinson M, Diane W<br />
T. Congenial Expositon plasmodium falciparum Antigens prevalance and antigens<br />
especifique in utero prodicion Antimalarics Imunoglobulin M Antiboods, Infection and<br />
Immunity 2003 p.1242-1246<br />
18. Bergstrom S, Fernandes A, Schwalbach J, Perez O, Miyar R. Materno-Fetal<br />
Transmission: am immunoparasitological study on 202 parturients in Maputo. Gynecol<br />
Obstet Invest 1993; 35: 103-7
35<br />
19. Hinrichsen SL, Martins LC, Jucá M. Malária. In: Doenças infecciosas e parasitárias<br />
(DIP). Rio de Janeiro: Medsi e Guanabara Koogan, 2005, p. 410-20<br />
20. Camargo LMA, Silva LHP, Tada MS. Malária. In: Infectólogia pediarica. 2ª Edição<br />
1999, p. 579-93<br />
21. Enciclopédia médica 2002 Microsoft Encarta Encyclopedia 2002 Res://c:<br />
\syst<strong>em</strong>32\shdoclc.dll/Cochrane%20-%20Bir<strong>em</strong>e_arquivos/show.h...28/4/2006<br />
22. Brustoski K, Kramer M, Moller U, Kr<strong>em</strong>sner PG, and Luty AJF Neonatal and<br />
maternal immunological responses to conserved epitopes within the DBL-γ3<br />
chondroitin sulfate A-Binding domain of plasmodium falciparum erythrocyte<br />
m<strong>em</strong>brane protein 1 © 2005, American society for microbiology. All Rigts<br />
Reserved.Vol 73, Nº.12 downioaded from iai.asm.org by on Dec<strong>em</strong>bre 21, 2007<br />
23. Domínguez GJ, Gémea DE, Jústriz RF. Paludismo congénito en Guinéa-Bissau. Ver<br />
Cubana Trop, Enero-Abril, 1987, 39 (1): 77-85<br />
24. Boulos M, Barata LCB, Neto VM, Amato VS. Malária Congénita: Descrição de um<br />
caso e considerações sobre o assunto. Ver. Hosp. Clin. fac. med. S.Paulo 48(3): 127-<br />
129,1993<br />
25. Fischer PR. Malaria and Newborns. J Tropical Pediatrics, 2003; 49 (3):132-135(4)<br />
26. Mukhatar MY, Lesi FE, Iroha EU, Egri-Ofwaji MTC, and Mafe AG. Congenital<br />
Malária Among Inborn Babies at a Tertiaty Centre in Lagos, Nigéria Jornal of Tropical.<br />
Pediatrics 2006; 52(1): 19-23.<br />
27. Medlinesplus Enciclopédia Medica: Malária, fotomicrografia de parásitos celulares<br />
htt://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/ency/esp_imagepages/1266.htm [2006<br />
Jun. 22<br />
28.Yaffe I. Scanty congenital plasmodium parasites as a possible cause for severa<br />
autoimmune diseases. Medical Hypotheses (2001); 56(3): 335-338
36<br />
29. Akindele JA, Sowuntumi A & Abohweyere AEJ. Congenital malária in a<br />
hyperend<strong>em</strong>ic area: a preliminary study. Annals of Tropical Paediatrics, 1993; 13:273-6<br />
30. Larkin GL and Thuma PE. Congénital malária in a hyperend<strong>em</strong>ic area. Am. J. Trop<br />
Med. Hyg, 1991; 45(5):587-92<br />
31. Summer AP, Stauffer WM and Ficher PR.. Pediatric Malaria in the Developing<br />
World. Elsevier, S<strong>em</strong>in Pediatr Infect Diseases, 2005; 16:105-115<br />
32. Le Hesran JY, Cot M, Personne P, Fievet N, Dubois B, Bey<strong>em</strong>é M, Boudin C, and<br />
Deloron P. Maternal placental infection with plasmodim falciparum and Malaria<br />
Morbidity during the first 2 years of Life. American journal of Epid<strong>em</strong>iology 1997; 146<br />
(10): 826-31<br />
33. Mbov FM. Paludisme Congénital, 2005 lettres à la rédaction Archives de pediatrie<br />
12 1161 – 1167<br />
34. Djibo A, Cénac A. Congenital malaria parasitological and serological studies in<br />
Niamey (Níger). Cahiers d`études et de recherches francophones / Santé, 2000;<br />
10(3):183-7<br />
35.Elsevier paludisme congenital archives de pédiatrie http//france. Elsevier.com/direct/<br />
ARCPED/ [2005]<br />
36. Omanga U, Kapepela K. Epidémiologuie du paludisme congénital en Milieu urbain<br />
de Kinshasa (Zaire) Pédiatrie dans le monde, 1990; 37(3): 195-7<br />
37.Tirasophon W, Ponglikitmongkol M, Wilairat P, Boonsaeng V, Panyinm S. A novel<br />
detection of a single Plasmodium falciparum in infected blood. Bioch<strong>em</strong>ical and<br />
Biophysical Research Communications, Orlando, v.175, p.179-184, 1991
37<br />
38.Barker Jr RH, Banchongaksorn T, Courval JM, Suwonkerd W, Rimwungtragoon K,<br />
Wirth DF. A simple method to detect Plasmodium falciparum directly from blood<br />
samples using the polymerase chain reaction. American Journal Tropical Medicine and<br />
Hygiene, Baltimore, v.46, p.416-426, 1992<br />
39.Jornal of Tropical Pediatrics, Vol. 50, Nº 2 © Oxford University Press 2004; rights<br />
reserved 114-116<br />
40. Jarude R, Trindade R, Neto JT, Malaria <strong>em</strong> Grávida de uma Maternidade Pública de<br />
Rio Branco (Are, Brasil) RBGO-v.25 n3,2003<br />
41. Ibhanesebhor ES. Clinical Characteristics of Neonatal Malaria Journal of Tropical<br />
Pediatrics . vol 41 , 1995<br />
42. Ibhanesebnor SE, Okolo AA. Malaria parasita<strong>em</strong>ia in neonates with predisposing<br />
risk factors from neonatal sepsis: reporto f six cases. Annals of tropical paediatrics,<br />
1992; 12: 297-302<br />
43. Romano JFH, Ramirez AM, Melo FR, Altamirano CMG, Capa JD, Munoz JG<br />
Manifestaciones clinicas y h<strong>em</strong>atológicas de paludismo congénito. Resisión a propósito<br />
de un caso. Revista de Enfermedades Infecciosas En Pediatria, vol.XI Num.47, 1999.<br />
44. Reisberg B. Malária. In: Sommers YP. Bases Biológicas e Clínicas das Doenças<br />
Infecciosas. São Paulo: Editora Artes Médicas, 1983; 51:753-76445. Perrot PC. Malária<br />
Congénita. Ver.chil.infectol, 1999; 16(2): 152-4<br />
45. Perrot PC. Malária Congénita. Ver.chil.infectol, 1999; 16(2): 152-4<br />
46.http://www.angolaportal.ao/portalDOGoverno/perguntasErespostasTodas.aspx?codi<br />
go=27 cessado <strong>em</strong> 12-03-2008<br />
47.Arruda M. Manual de praticas VII curso internacional de doenças tropicais 2002.
38<br />
48. Adam I, Kamis AH, and Elbashir IM. Prevalence and ruisk factots for plasmodium<br />
falciparum malaria in pergnan women of eastern Sudan Malaria Journal 2005, 4:18 doi:<br />
10.1186/1475-2875-4-18<br />
49. Brabin BJ, Romagosa C, Abdelgalil S, Menendez C, Verhoeff FH, McGready R,<br />
Fletcher KA, Owens S, d´Alessandro U, Nosten, Fischer P.R., and Ordi J.<br />
The sick Placente- The Role of malaria placenta (2004), 25, 359-378<br />
50. Ndyomugyenyi R. And Magnussen P. Malaria morbidity, mortalty and pregnancy<br />
outcome in areas with different levels of malaria transimission in Uganda: a hospital<br />
record-based study, Transactions of the Royal society of tropical medicine and hygiene<br />
(2001) 95, 463-468<br />
51. Feresu SA, Harlow S, and Woelk GB. Risk factors for pr<strong>em</strong>aturity at Harare<br />
matenity hospital, zimbabwe. International Journal of Epid<strong>em</strong>iology 2004; 33 ; 1194-<br />
1201 doi:10.1093ije/dyh120<br />
52. Menendez C. Malária during pregnancy: a priority área of malária research and<br />
control. zco 1997Parasitol Today.1995; 11(5): 178-83<br />
53. Orozco RC. Malária Congénita Tópicos de Infectología, Universidad de Antioquía<br />
1997<br />
54. Meerstadt PWD. Congenital Malaria Clin. Exp.Obst. Gyn, n. 3-4, 1986<br />
55.Pinheiro MC, Araújo MTF, Branco E, Barata ACS, Dantas RTD, Fernandes WCS,<br />
Malária during the pregnancy and low birth weight. Revista paraense de Medicina V. 16<br />
(1) 2002<br />
56. White NJ. Malária. In: Manson ´O. Tropical Diseases. (61):1088-1163
39<br />
57.Valecha N, Bhatia, Mehta S. Biswas S, and Dash AP. Congenital malária with<br />
atipical presentation: A case report from low transmission area in india. Malaria Journal<br />
2007, 6:43 doi:10.1186/1475-2875-6-43 50.<br />
X. Apêndices e Anexos<br />
Apêndice 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido<br />
Apêndice 2 – Questionário padronizado da mãe e Formulário do RN<br />
Apêndice 3 – Critérios de inclusão e exclusão<br />
Apêndice 4 – Manual da entrevista<br />
Apêndice 5 – Manual de diagnóstico laboratorial da malária<br />
Anexo 1 – Parecer de aprovação do Comité de Ética <strong>em</strong> Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do<br />
Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP)<br />
Anexo 2 – Parecer de aprovação do Conselho Nacional de Saúde do Brasil (portaria 196/1996) para<br />
pesquisa <strong>em</strong> seres humanos<br />
Anexo 3 – Parecer de aprovação do Comité de Ética <strong>em</strong> Pesquisa <strong>em</strong> seres humanos da Ord<strong>em</strong> dos<br />
Médicos de Angola (Conselho regional Norte)<br />
Anexo 4 – Declaração Parecer de aprovação do médico responsável pela área clínica da Maternidade<br />
Lucrécia Paim. Angola<br />
Anexo 5 – Declaração Parecer de aprovação do médico responsável pela área clínica e o Director geral<br />
da Maternidade Lucrécia Paim. Angola
40<br />
APÊNDICE 1<br />
REPÚBLICA DE ANGOLA<br />
MINISTÉRIO DA SAÚDE<br />
MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM<br />
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO<br />
Eu, ________________________________________________________, gestante<br />
durante internamento na MLP, declaro que fui devidamente informada pela Dr.ª. ELISA<br />
PEDRO GASPAR, pesquisadora, sobre as finalidades da pesquisa “ESTUDO<br />
TRANSVERSAL DA MALÁRIA EM GESTANTES E RECÉM-NASCIDOS NA<br />
MATERNIDADE CENTRAL DE LUANDA (MLP) ANGOLA” e que estou consciente<br />
de que:<br />
1. Esta pesquisa será realizada com o objectivo de descobrir quantas gestantes e<br />
seus recém-nascidos têm malária e quais os factores que estão associados com a<br />
ocorrência de malária.<br />
2. Concordei <strong>em</strong> participar da pesquisa, juntamente com meu (a) recém-nascido<br />
(a), s<strong>em</strong> que recebesse nenhuma pressão dos médicos ou das enfermeiras que<br />
trabalham na triag<strong>em</strong> do Banco de Urgência.<br />
3. Para esta pesquisa serão realizados dois testes, um que já é realizado de rotina no<br />
hospital e outro que será realizado especialmente para a pesquisa, para o que<br />
será necessária a 2ml de sangue do RN e da mãe colecta de sangue, já realizada<br />
costumeiramente nas pacientes aqui internadas, s<strong>em</strong> necessidade de colecta de<br />
sangue adicional.<br />
4. Participando do estudo eu e meu (a) recém-nascido (a) ficar<strong>em</strong>os submetidos a<br />
um regime terapêutico e a atitudes de diagnóstico, rotineiramente usadas neste<br />
hospital, com eficácia e segurança comprovadas.<br />
5. Assumi o cumprimento integral das indicações médicas nomeadamente no que<br />
se refere à terapêutica ambulatórial e a comparecer às consultas programadas de<br />
seguimento<br />
6. Comprometi-me a comunicar à pesquisadora, caso ocorra mudança de residência<br />
ou ausência por mais de 15 dias da cidade onde se realiza a pesquisa.
41<br />
7. Eu e meu (a) recém-nascido (a) poder<strong>em</strong>os abandonar a qualquer momento a<br />
pesquisa caso não me sinta satisfeita, s<strong>em</strong> que isso venha a prejudicar meu<br />
atendimento na MLP.<br />
8. Qualquer dúvida <strong>em</strong> relação à pesquisa poderei me comunicar a qualquer<br />
momento com Dra. Elisa Pedro Gaspar.<br />
Telefone-movel: 00244-923-329-208.<br />
00244-912-506-557.<br />
00244-917-997-620.<br />
LUANDA, ________ de ________________ de __________.<br />
_______________________________<br />
Assinatura da Gestante ou impressão digital<br />
______________________________<br />
Assinatura da Pesquisadora
42<br />
APÊNDICE 2<br />
REPÚBLICA DE ANGOLA<br />
MINISTÉRIO DA SAÚDE<br />
Maternidade Lucrécia Paim<br />
FORMULÁRIO DA MÃE<br />
1. Data da entrevista<br />
2. Número do registo<br />
____ / _____ / _______<br />
3. Número de registo para a colheita de sangue (Colar etiqueta) 4. Hora da admissão<br />
5. Nome<br />
6. Qual a sua idade? 7. Qual a data do seu nascimento?<br />
____ / _____ / _______<br />
DADOS DO DOMICÍLIO<br />
8. Rua 9. Número 10. Apto<br />
11. Cidade 12. Bairro 13. Município<br />
14. Província 15. Área<br />
1. Rural<br />
2. Urbana<br />
17. Telefone para contacto<br />
16. Ponto de referência<br />
18. Raça<br />
1. Negra<br />
2. Branca<br />
3. Mista<br />
DADOS SOCIO-ECONÔMICOS E DOMOGRÁFICOS<br />
19. Situação conjugal<br />
1. Casada<br />
2. Solteira<br />
3. Divorciada<br />
4. União estável<br />
5. Viúva<br />
88. Não informou<br />
20. Frequenta escola?<br />
1. Sim<br />
2. Não (siga para a questão 23)
43<br />
PARA A PESSOA QUE FREQUENTA ESCOLA<br />
21. Qual é o curso que frequenta?<br />
6. Ensino Médio<br />
1. Alfabetização de adultos<br />
7. Superior<br />
2. Primeiro Nível<br />
8. Não informou<br />
3. Segundo Nível<br />
99. Não se aplica<br />
4. Terceiro Nível<br />
5. Pré-universitário<br />
PARA A PESSOA QUE NÃO FREQUENTA ESCOLA MAIS JÁ FREQUENTOU<br />
22. Qual é a espécie do curso mais elevado concluído? 6. Pré-universitário<br />
1. Nenhum<br />
7. Ensino Médio<br />
2. Alfabetização de adultos<br />
8. Superior<br />
3. Primeiro Nível<br />
88. Não informou<br />
4. Segundo Nível<br />
99. Não se aplica<br />
5. Terceiro Nível<br />
CARACTERISTICAS DO PRÉ-NATAL (verificar no cartão da grávida, se tiver)<br />
24. Se sim, quanta vez engravidou?<br />
23. Já teve alguma gravidez antes da<br />
actual?<br />
1. Sim<br />
2. Não (siga para a questão 25)<br />
88. Não informou<br />
25. A senhora fez pré-natal?<br />
1. Sim<br />
2. Não (siga para a questão 28)<br />
3. Não informou<br />
88. Não t<strong>em</strong> cartão<br />
99. Não se aplica<br />
26. Quantas consultas de pré-natal fez? (verificar no cartão)<br />
88. Não informou<br />
99. Não se aplica<br />
27. Durante a gravidez<br />
actual a Sr.ª teve<br />
Malária?<br />
1. Sim<br />
2. Não<br />
8. Não sabe<br />
88. Não informou<br />
28. Em que<br />
mês de<br />
gravidez<br />
estava quando<br />
teve malária?<br />
88. Não sabe<br />
29. Quando teve malária, fez<br />
alguma GE?<br />
1. Sim<br />
2. Não (siga para questão 48)<br />
3. Não se l<strong>em</strong>bra<br />
88. Não informou<br />
99. Não se aplica<br />
30. Em que mês de<br />
gravidez estava quando<br />
teve malária?<br />
88. Não informou<br />
99. Não se aplica<br />
99. Não se<br />
aplica<br />
31. Quando teve malária fez alguma GE?<br />
1. Sim<br />
2. Não (siga par questão 48)<br />
88. Não informou<br />
32. Se realizou GE, quantos exames realizou?<br />
88. Não informou<br />
99. Não se aplica
44<br />
33. Qual foi o<br />
resultado?<br />
1. Positivo<br />
2. Negativo<br />
88. Não informou<br />
99. Não se aplica<br />
34. Tipo de malária?<br />
1. p.fapciparum<br />
2. p. vivax.<br />
3. Não sabe<br />
88. Não informou<br />
99. Não se aplica<br />
35. Fez<br />
Tratamento?<br />
1. Sim<br />
2. Não (siga para<br />
questão 48)<br />
3. Não se l<strong>em</strong>bra<br />
88. Não informou<br />
99. Não se aplica<br />
36. Quais os medicamentos que tomou?<br />
1. Cloroquina: Sim Não<br />
2. Quinino: Sim Não<br />
3. Amodiaquina: Sim Não<br />
4. Fansidar: Sim Não<br />
5. Artesunate: Sim Não<br />
6. Lumefantrina: Sim Não<br />
7. Art<strong>em</strong>etter (Coart<strong>em</strong>): Sim Não<br />
37. Colheita de sangue<br />
venoso<br />
1. Realizada<br />
2. Não Realizou<br />
41. PCR<br />
1. Positiva<br />
2. Negativa<br />
3. Não realizada<br />
RESULTADOS DOS EXAMES DA PESQUISA<br />
38. Resultado de GE 39. Tipo<br />
(sangue periférico) 1. Vivax<br />
1. Positivo<br />
2. Falciparum<br />
2. Negativo<br />
3. Malariae<br />
3. Não realizou<br />
4. Ovale<br />
5. Misto<br />
6. Não identificado<br />
42. Tipo<br />
1. Vivax<br />
2. Falciparum<br />
3. Malariae<br />
4. Ovale<br />
5. Misto<br />
6. Não identificado<br />
40. Parasit<strong>em</strong>ia<br />
p/C<br />
43. Parasit<strong>em</strong>ia<br />
p/C<br />
44. Colheita de sangue<br />
da placenta<br />
1. Realizada<br />
2. Não realizada<br />
43. Resultado GE<br />
(placenta).<br />
1. Positivo<br />
2. Negativo<br />
3. Não realizou<br />
44. Tipo<br />
1. Vivax<br />
2. Falciparum<br />
3. Malariae<br />
4. Ovale<br />
5. Misto<br />
6. Não identificado<br />
45. Parasit<strong>em</strong>ia<br />
p/C<br />
46. Tipo de parto<br />
1. Normal<br />
2. Cesariana<br />
3. Fórceps<br />
48.T<strong>em</strong>po de bolsa rota (<strong>em</strong> horas)<br />
88. S<strong>em</strong> informação<br />
RESULTADOS RELATIVOS AO PARTO<br />
47. Gravidez<br />
1. Única<br />
2. G<strong>em</strong>elar<br />
3. Mais de duas
45<br />
1. Data do nascimento<br />
/ /<br />
4. Apegar no 1 min<br />
BERÇÁRIO<br />
8. Data do exame físico<br />
/ / /<br />
FORMULARIO DO RECÉM – NASCIDO<br />
SALA DE PARTO<br />
2. Hora 3. Numero do registo<br />
Apegar no 5 m<br />
9. Idade (<strong>em</strong> horas)<br />
Horas<br />
6. Sexo<br />
1. F<strong>em</strong>inino<br />
2. Masculino<br />
10. Peso <strong>em</strong> gramas<br />
grs<br />
Peso ao nascer<br />
mgs<br />
11. Comprimento<br />
Cm<br />
12.Idade gestacional (Capurro)<br />
S<strong>em</strong>anas<br />
14.Icterícia<br />
1. Sim<br />
2. Não<br />
16. Realizou transfusão<br />
1. Sim<br />
2. Não<br />
19. Colheita de sangue Venoso<br />
1. Realizada<br />
2. Não realizada<br />
23. PCR<br />
1. Positivo<br />
2. Negativo<br />
3. Não realizou<br />
26. Colheita de sangue do cordão<br />
umbilical<br />
1. Realizada<br />
2. Não realizada<br />
30. H<strong>em</strong>atocrito<br />
g/dl<br />
17. Teve convulsão<br />
1. Sim<br />
2. Não<br />
13. T<strong>em</strong>peratura (axilar)<br />
Graus Celsius<br />
15. Palidez<br />
1. Sim<br />
2. Não<br />
RESULTADOS DOS EXAMES<br />
20. Resultado de GE 21. Tipo<br />
(sangue periférico) 1. Vivax<br />
1. Positivo<br />
2. Falciparum<br />
2. Negativo<br />
3. Maláriae<br />
3. Não realizou<br />
4. Ovale<br />
5. Misto<br />
24. Tipo<br />
1. Vivax<br />
2. Falciparum<br />
3. Maláriae<br />
4. Ovale<br />
5. Misto<br />
6. Não identificado<br />
27. Resultado GE<br />
(placenta)<br />
1. Positivo<br />
2. Negativo<br />
3. Não realizou<br />
18.Outra doença<br />
1. Sim<br />
2. Não<br />
6. Não identificado<br />
25. Parasit<strong>em</strong>ia<br />
p/C<br />
28. Tipo<br />
1. Vivax<br />
2. Falciparum<br />
3. Maláriae<br />
4. Ovale<br />
5. Misto<br />
6. Não identificado<br />
22. Parasit<strong>em</strong>ia<br />
p/C<br />
29. Parasit<strong>em</strong>ia<br />
p/C
46<br />
Entrevistador<br />
Data da primeira revisão<br />
Entrevistador<br />
Data da segunda revisão<br />
Entrevistador<br />
Data da terceira revisão<br />
Entrevistador<br />
Data da quarta revisão<br />
Assinatura<br />
Assinatura<br />
Assinatura<br />
Assinatura
47<br />
APÊNDICE 3<br />
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO<br />
Critério de inclusão: gestantes parturientes e seus respectivos recém-nascidos (vivos)<br />
com peso ao nascer> /500g que nascess<strong>em</strong> na MLPaim durante o período do estudo.<br />
Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 3).<br />
Critério de exclusão: gestantes impossibilitadas de responder ao questionário por<br />
doença do fórum psiquiátrico, <strong>em</strong> coma e/ ou outra cognitivos visíveis que<br />
impossibilitass<strong>em</strong> seu discurso durante a realização da entrevista. (Apêndice3).
48<br />
REPÚBLICA DE ANGOLA<br />
MINISTÉRIO DA SAÚDE<br />
MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM<br />
TRANSMISSÃO VERTICAL DA MALÁRIA NA<br />
MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM, LUANDA<br />
ANGOLA, NO PERIODO DE JUNHO DE A AGOSTO<br />
DE 2007, UM ESTUDO TRANSVERSAL<br />
MANUAL DE PESQUISA DA ENTREVISTA<br />
Autora: ELISA PEDRO GASPAR<br />
LUANDA – 2006/2007
49<br />
MANUAL DE PESQUISA DA ENTREVISTA<br />
I. APRESENTAÇÃO 1<br />
II. JUSTIFICAÇÃO 2<br />
III. INSTRUÇÕES BÁSICAS 4<br />
3.1 A EQUIPE DE TRABALHO 4<br />
3.2 EQUIPE DE REGISTO E ENTREVISTADORAS 5<br />
3.3 ATRIBUIÇÕES DA COORDENADORA DA EQUIPE DE REGISTO E<br />
ENTREVISTADORAS<br />
5<br />
3.4 ATRIBUIÇÕES DAS ENTREVISTADORAS 5<br />
3.5 O QUE SE ESPERA DAS ENTREVISTADORAS NO BANCO DE URGÊNCIA 6<br />
4. PONTOS BÁSICOS DA INVESTIGAÇÃO 7<br />
5. GENERALIDADES 8<br />
6. CÓDIGO DO FORMULÁRIO 8<br />
7. COLHEITA DAS INFORMAÇÕES 9<br />
8. ESTRATIFICAÇÃO EPIDEMIOLODICA DA MALARIA EM ANGOLA 10<br />
9. FICHA TÉCNICA 11
50<br />
I. APRESENTAÇÃO<br />
Em todo mundo, a malária continua a ser um dos mais relevantes probl<strong>em</strong>as de<br />
saúde pública e <strong>em</strong> nosso pais também persiste como uma das principais questões, que<br />
regista cerca de 55% no contesto das doenças transmissíveis e onde a transmissão da<br />
doença está directamente relacionada ás condições ambientais e socioculturais, e<br />
apresenta maior letalidade, seja devido ao diagnostico tardio, seja por manejo clínico<br />
inadequado dos casos <strong>em</strong> áreas endémicas.<br />
Em Angola, a malária tornou-se num grande pesadelo para a população, cria sofrimento<br />
entre as pessoas e consequent<strong>em</strong>ente, muitas perdas de vida. É um factor que inibe o<br />
desenvolvimento socio-económico do país, devido a redução da produtividade por<br />
absentismo laboral e escolar, que <strong>em</strong> média é estimada <strong>em</strong> 25-27 dias úteis por ano que<br />
cada Angolano perde. É a principal doença transmissível, que mais casos de doença e de<br />
morte há entre a população. Actualmente, a doença representa a primeira causa de<br />
morbilidade, e mortalidade, de absentismo laboral e escolar, liderando assim a lista de<br />
doenças endémica nas 18 províncias do pais, com possibilidade de surtos epidémicos<br />
<strong>em</strong> algumas delas.
51<br />
II. JUSTIFICAÇÃO<br />
A malária é uma doença grave e é responsável por mais de um milhão de<br />
mortes por ano <strong>em</strong> África. A frequência da transmissão vertical da malária na<br />
Maternidade Lucrécia paim (MLP), Angola, é desconhecida, justificando assim a<br />
importância do estudo do probl<strong>em</strong>a.<br />
O conhecimento da frequência e das características clínicas destas gestantes e<br />
recém-nascidos pode ser oportuno para abordagens que melhor<strong>em</strong> a prevenção e<br />
precocidade de diagnóstico e o seu prognóstico <strong>em</strong> curto e longo prazo, minimizando a<br />
frequência de sequelas. Por outro lado, a identificação de factores associados com o<br />
risco de transmissão materno-fetal pode permitir o reconhecimento precoce de gestantes<br />
e recém-nascidos que careçam de cuidados médicos diferenciados e o desenvolvimento<br />
de estratégias adequadas para o grupo materno infantil, definidas pelo Programa<br />
Nacional de Combate a Malária.
52<br />
ESTE MANUAL É SEU<br />
COMPANHEIRO DE TODOS OS<br />
DIAS<br />
CONSULTE-O SEMPRE QUE<br />
TIVER DÚVIDAS
53<br />
III. INSTRUÇÕES BÁSICAS<br />
O objetivo deste manual é fornecer orientações básicas à equipe da pesquisa<br />
“ESTUDO TRANSVERSAL DA FREQUÊNCIA DA MALÁRIA EM<br />
GESTANTES E RECÉM-NASCIDOS NA MATERNIDADE CENTRAL DE<br />
LUANDA (MLP) ANGOLA, NO PERIODO DE DEZEMBRO DE 2006 A ABRIL<br />
DE 2007” Com esse manual todas as entrevistadoras seguirão um critério único para as<br />
definições dos termos e preenchimento dos formulários. Todas as vezes que surgir<strong>em</strong><br />
dúvidas a respeito de quaisquer das questões do formulário consulte-o.<br />
A negligência das observações e orientações aqui definidas resultarão na<br />
modificação de conceitos e operações afetando os resultados, portanto comprometendo<br />
a qualidade do estudo, invalidando-o. Este manual é composto de duas partes: a<br />
primeira engloba as orientações sobre os aspectos gerais do estudo, a segunda é<br />
composta de orientações e a condução sobre o preenchimento dos formulários, e o<br />
registo das informações referentes as participantes ao estudo (pesquisa).<br />
Espera-se que sua utilização, por meio da educação continuada dos profissionais da rede<br />
de saúde pública e privada do país, efectivamente contribua para a redução da<br />
morbimortalidade da malária <strong>em</strong> Angola.<br />
3.1 A EQUIPE DE TRABALHO<br />
A estrutura organizacional do estudo está assim definida:<br />
1 Coordenador geral (Pesquisadora principal)<br />
1 Coordenadora da equipe de registo ( Banco de urgência)<br />
2 Supervisoras ( Médicas, os)<br />
5 Entrevistadoras (enfermeiras do Banco de urgência)
54<br />
Cada m<strong>em</strong>bro da equipe t<strong>em</strong> suas atribuições<br />
Passamos a destacar:<br />
3.2 EQUIPES DE REGISTO<br />
3.3 ATRIBUIÇÕES DA COORDENADORA DA EQUIPE DE<br />
REGISTO (com apoio da coordenadora geral)<br />
a)Coordenar os registos no banco de urgência<br />
b) treinar a equipe de entrevistadora<br />
c) Acompanhar o des<strong>em</strong>penho da equipe de trabalho no banco de urgência.<br />
d) Assistir a equipe <strong>em</strong> suas dúvidas.<br />
e) Convocar e realizar reunião com a equipe de trabalho (uma vez por s<strong>em</strong>ana).<br />
f) Desenvolver atividades de validação dos formulários<br />
g) Receber formulários e proceder à revisão junto à entrevistadora<br />
h) controlar entrada e saída de formulários.<br />
i) proceder à codificação dos formulários do banco de urgência. J)fazer o controle das<br />
recusas e informar diariamente ao Coordenador geral<br />
3.4 ATRIBUIÇÕES DAS ENTREVISTADORAS<br />
Colher as informações necessárias à realização do estudo<br />
Observar e seguir as normas contidas no manual de instrução<br />
Observar e cumprir os prazos previamente definidos para a etapa de colheita de<br />
dados<br />
Cumprir com o acordo definido para o número de preenchimento formulários/<br />
dia
55<br />
3.5 O QUE SE ESPERA DAS ENTREVISTADORAS NO BANCO DE<br />
URGÊNCIA<br />
A entrevistadora deverá se apresentar a gestante devidamente identificada com<br />
um crachá, fornecido pelo órgão responsável pela pesquisa, expor a entrevistada<br />
os objetivos do estudo.<br />
A entrevistadora usará o seu uniforme habitual<br />
A entrevistadora deverá esclarecer a entrevistada que as informações por ela<br />
prestadas serão estreitamente confidenciais.<br />
A entrevistadora não deve <strong>em</strong>itir qualquer juízo sobre as entrevistadas.<br />
A entrevistadora não deve estar acompanhada por pessoas estranhas ao quadro<br />
da pesquisa por ocasião da realização das entrevistas, exceto por um m<strong>em</strong>bro da<br />
família, quando assim estiver definido.<br />
A entrevistadora não deve induzir respostas, as perguntas dev<strong>em</strong> ser<br />
formuladas da maneira exata como ela está escrita no formulário, caso a<br />
entrevistada não entenda o seu conteúdo, a entrevistadora deve explicá-las s<strong>em</strong>,<br />
contudo levar a entrevistada a responder o que ela (entrevistadora) gostaria de<br />
ouvir como resposta. Em alguns casos as alternativas deverão ser lidas para a<br />
entrevistada, esta informação estará definida no próprio formulário.<br />
A entrevistadora, no momento <strong>em</strong> que é selecionado e aceita participar desse<br />
trabalho assume um compromisso profissional. Portanto espera-se<br />
comportamento ético <strong>em</strong> toda a condução das tarefas que lhe são atribuídas.<br />
A entrevistadora não deve realizar codificação n<strong>em</strong> realizar cálculos<br />
mat<strong>em</strong>áticos no banco de urgência, essas atividades serão realizadas <strong>em</strong>
56<br />
momento posterior, quando os formulários for<strong>em</strong> revisados pelo (a) supervisor<br />
(a).<br />
S<strong>em</strong>pre que a entrevistadora tiver dúvida sobre a resposta, deverá anotá-la por<br />
extenso e discutir com seu (sua) supervisor (a).<br />
A entrevistadora nunca deve deixar perguntas s<strong>em</strong> respostas ou <strong>em</strong> branco,<br />
caso a pergunta não se aplique, ou seja, negativa deve ser registrado no campo<br />
apropriado.<br />
Uma característica fundamental da entrevistadora é ser calma e paciente, e<br />
desconhecer as provocações que por ventura sejam feitas.<br />
A entrevistadora deve ter equilíbrio <strong>em</strong>ocional para vivenciar as mais variadas<br />
situações que decorr<strong>em</strong> do contato com pessoas de diferentes níveis sociais e<br />
personalidade.<br />
A entrevistadora deve tentar conseguir a entrevista com a colaboração da<br />
entrevistada para o estudo, s<strong>em</strong>, contudo tomar atitude agressiva e impositiva.<br />
A entrevistadora deverá procurar a coordenadora ou supervisor (a) caso tenha<br />
dúvidas ou probl<strong>em</strong>as.<br />
4. PONTOS BÁSICOS DA INVESTIGAÇÃO<br />
Formulário: (APÊNDICE 3) refere-se a informações individuais da gestante, contendo<br />
questões como sua idade, dados domiciliares, dados socio-económicos e d<strong>em</strong>ográficos,<br />
escolaridade, perguntas referentes a sua história reprodutiva, pré-natal, doença de<br />
malária, resultados de exames para diagnostico da malária e tratamento.<br />
Formulário do recém-nascido: refere-se a informações do recém-nascido na sala de<br />
partos e no berçário, exame físico, achados clínicos assim como resultados de exames<br />
laboratoriais para o diagnóstico da malária.
57<br />
5. GENERALIDADES<br />
PARA ASSEGURAR QUE AS INFORMAÇÕES COLHIDAS NÃO SOFRÃO<br />
DISTORÇÕES NAS FASES DE TRABALHO SUBSEQUENTES À DE<br />
ENTREVISTA, É IMPORTANTE QUE OS REGISTOS EFETUADOS NOS<br />
FORMULÁRIOS SEJAM LEGÍVEIS E NÃO CAUSEM DÚVIDAS DE<br />
INTERPRETAÇÃO.<br />
a) Use somente lápis para preencher os formulários<br />
b) Não deixe respostas <strong>em</strong> branco<br />
c) NÃO PREENCHA OS CÓDIGOS DO QUESTIONÁRIO NO MOMENTO<br />
DA ENTREVISTA<br />
d) S<strong>em</strong>pre que houver dúvida sobre a resposta dada pelo informante, escreva a<br />
resposta por extenso e deixe que o (a) supervisor (a) classifique-a, conforme as opções<br />
enunciadas no formulário.<br />
6. CÓDIGO DO FORMULÁRIO<br />
CÓDIGO DO FORMULÁRIO<br />
1 SIM<br />
2 NÃO<br />
88 NÃO INFORMOU<br />
99 NÃO SE APLICA
58<br />
7. COLHEITA DAS INFORMAÇÕES<br />
LEMBRE-SE: TUDO COMEÇA COM A COLHEITA<br />
ADEQUADA DAS INFORMAÇÕES<br />
O PROFISSIONAL DE SAÚDE E O PACIENTE<br />
Como receber o paciente e que informações fornecer?<br />
Receba o paciente com cortesia e cordialidade.<br />
A cada etapa, explique os procedimentos aos quais<br />
ele vai ser submetido, de modo a transmitir-lhe<br />
tranquilidade e segurança.
59<br />
8. ESTRATIFICAÇÃO EPIDEMIOLOGICA DA MALÁRIA EM<br />
ANGOLA<br />
ESTRATIFICAÇÃO EPIDEMIOLOGICA DA MALÁRIA EM ANGOLA<br />
HIPERENDEMICA MESOENDEMICA ESTÁVEL MESOENDEMICA INSTÁVEL<br />
Cabinda Zaire Moxico<br />
Uige Luanda K.Kubango<br />
K.Norte Bengo Kunene<br />
Malange Benguela Huila<br />
L.Norte K.Sul Namibe<br />
L.Sul<br />
HUAMBO E BIÉ
60<br />
9. FICHA TÉCNICA<br />
TITULO: MANUAL DE PESQUISA DA ENTRE<br />
TRANSMISSÃO VERTICAL DA MALÁRIA NA<br />
MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM, LUANDA<br />
ANGOLA, NO PERIODO DE JUNHO A AGOSTO DE<br />
2007 UM ESTUDO TRANSVERSAL<br />
AUTORA: ELISA PEDRO GASPAR (médica pediatra - pesquisadora)<br />
REVISÃO TÉCNICA: CYNTHIA BRAGA (PROFESSORA-ORIENTADORA)<br />
G. E. P. RECIFE / PE – 2006/2007
61<br />
REPÚBLICA DE ANGOLA<br />
MINISTÉRIO DA SAÚDE<br />
MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM<br />
TRANSMISSÃO VERTICAL DA MALÁRIA NA<br />
MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM, LUANDA<br />
ANGOLA, NO<br />
PERIODO DE JUNHO A AGOSTO DE 2007,UM<br />
ESTUDO TRANSVERSAL<br />
MANUAL DE PESQUISA DE DIAGNÓSTICO<br />
LABORATORIAL DA MALÁRIA<br />
Autora: ELISA PEDRO GASPAR<br />
LUANDA – 2006/2007
62<br />
MANUAL DE PESQUISA DE DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA<br />
MALÁRIA<br />
I. APRESENTAÇÃO 1<br />
II. JUSTIFICAÇÃO 2<br />
III. INSTRUÇÕES BÁSICAS 4<br />
3.1 A EQUIPE DE TRABALHO 4<br />
3.2 EQUIPE DE LABORATÓRIO 5<br />
3.3 ATRIBUIÇÕES DA COORDENAÇÃO DE LABORATÓRIO 5<br />
3.4 ATRIBUIÇÕES AOS (AS) TÉCNICOS (AS) DE LABORATÓRIO 6<br />
3.5 O QUE SE ESPERA DOS (AS) TÉCNICOS (AS) DE<br />
6<br />
LABORATÓRIO NA PESQUISA<br />
4. PONTOS BÁSICOS DA INVESTIGAÇÃO 7<br />
5. GENERALIDADES 7<br />
6. COLHEITA DAS AMOSTRAS 8<br />
7. MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA 9<br />
8. MATERIAL PARA A COLHEITA 9<br />
9. O QUE DEVE SER FEITO ANTES DA COLHEITA DA AMOSTRA DE<br />
10<br />
SANGUE?<br />
9.1 LÂMINAS NOVAS 11<br />
9.2 LÂMINAS USADAS 11<br />
10. PREPARO DA GOTA ESPESSA E DO ESFREGAÇO PROCEDIMENTO 15<br />
11. VANTAGENS E DESVANTAGENS DA GOTA ESPESSA PARA A 17
63<br />
PESQUISA DE PLASMÓDIO<br />
11.1 VANTAGENS 17<br />
11.2 DESVANTAGENS 17<br />
12. PREPARO DO ESFREGAÇO DELGADO 19<br />
13. VANTAGENS E DESVANTAGENS DO ESFREGAÇO DELGADO<br />
20<br />
PARA A PESQUISA DE PLASMÓDIO<br />
13.1 VANTAGENS 20<br />
13.2 DESVANTAGENS 21<br />
14. DESCARTE DE REJEITOS PRODUZIDOS NA COLHEITA 23<br />
15. PREPARAÇÃO DE ÁGUA TAMPONADA pH 7 24<br />
16. PREPARAÇÃO DO CORANTE DE GIEMSA 25<br />
16.1 PROCEDIMENTOS 25<br />
17. LAVAGEM DAS LÂMINAS 27<br />
18. EXAME MICROSCÓPIO 28<br />
18.1 A PORÇÃO MECÂNICA 29<br />
18.2 A PARTE OPTICA 30<br />
18.3 CARACTERÍSTICA DA IMAGEM DO MICROSCÓPIO ÓPTICO 32<br />
18.4 PROFUNDIDADE DE CAMPO DO M.O.C. 34<br />
18.5 TÉCNICAS DE UTILIZAÇÃO DO MICROSCÓPIO 36<br />
18.6 CUIDADOS COM O MICROSCÓPIO 38<br />
19. RESULTADOS DOS EXAMES 40<br />
19.1 RESULTADOS POSITIVOS 40<br />
19.2 RESULTADOS NEGATIVOS 40
64<br />
20. FOTOS DE DIFERENTES ESPÉCIES DE PLASMÓDIOS 41<br />
21. QUANTIFICAÇÃO DA PARASITEMIA<br />
22. IMAGENS DAS DIFERENTES ESPÉCIES DE PLASMÓDIOS EM<br />
45<br />
47<br />
ESFREGAÇO E GOTA ESPESSA<br />
IV. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 53<br />
ANEXO 1 – CICLO DE VIDA DO PLASMODIO 55<br />
FICHA TÉCNICA 56<br />
FOTO DO GRUPO DE TRABALHO LABORATORIAL NO CENTRO DE<br />
57<br />
PESQUISA AGGEU MAGALHÃES/ FIOCRUZ-PE
65<br />
I. APRESENTAÇÃO<br />
Em todo mundo, a malária continua a ser um dos mais relevantes<br />
probl<strong>em</strong>as de saúde pública e <strong>em</strong> nosso país também persiste como uma das principais<br />
questões, que regista cerca de 55% no contesto das doenças transmissíveis e onde a<br />
transmissão da doença está directamente relacionada as condições ambientais e<br />
socioculturais, e apresenta maior letalidade, seja devido ao diagnostico tardio, seja por<br />
manejo clínico inadequado dos casos <strong>em</strong> áreas endémicas.<br />
Em Angola, a malária tornou-se num grande pesadelo para a população, cria<br />
sofrimento entre as pessoas e consequent<strong>em</strong>ente, muitas perdas de vida. É um factor que<br />
inibe o desenvolvimento socio-económico do país, devido a redução da produtividade<br />
por absentismo laboral e escolar, que <strong>em</strong> média é estimada <strong>em</strong> 25-27 dias úteis por ano<br />
que cada Angolano perde. É a principal doença transmissível, que mais casos de doença<br />
e de morte gera entre a população. Actualmente, a doença representa a primeira causa de<br />
morbilidade, de mortalidade, de absentismo laboral e escolar, liderando assim a lista de<br />
doenças endémica nas 18 províncias do país, com possibilidade de surtos epidémicos<br />
<strong>em</strong> algumas delas.
66<br />
II. JUSTIFICAÇÃO<br />
A malária é uma doença grave e é responsável por mais de um milhão de<br />
mortes por ano <strong>em</strong> África. A frequência da transmissão vertical de malária<br />
na<br />
Maternidade Lucrécia Paim (MLP), Angola, é desconhecida, justificando assim a<br />
importância do estudo do probl<strong>em</strong>a.<br />
O conhecimento da frequência e das características clínicas destas gestantes<br />
e recém-nascidos pode ser oportuno para abordagens que melhor<strong>em</strong> a prevenção e<br />
precocidade de diagnóstico e o seu prognóstico <strong>em</strong> curto e longo prazo, minimizando a<br />
frequência de sequelas. Por outro lado, a identificação de factores associados com o<br />
risco de transmissão materno-fetal pode permitir o reconhecimento precoce de gestantes<br />
e recém-nascidos que careçam de cuidados médicos diferenciados e o desenvolvimento<br />
de estratégias adequadas para o grupo materno infantil, definidas pelo Programa<br />
Nacional de Combate a Malária.
67<br />
ESTE MANUAL É SEU<br />
COMPANHEIRO DE TODOS OS DIAS<br />
CONSULTE-O SEMPRE QUE<br />
TIVER DÚVIDAS
68<br />
III. INSTRUÇÕES BÁSICAS<br />
O objectivo deste manual é fornecer orientações básicas à equipe da<br />
pesquisa “ESTUDO TRANSVERSAL DA TRANSMISSÃO VERTICAL DA<br />
MALÁRIA NA MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM (MLP) ANGOLA, NO<br />
PERIODO DE JUNHO DE 2006 A AGOSTO DE 2007”.<br />
Esse manual visa contribuir na capacitação dos novos profissionais para o<br />
diagnóstico da malária b<strong>em</strong> como actualizar os técnicos de laboratório da rede de saúde<br />
já envolvida com o seu diagnóstico. Em sua leitura, os profissionais encontraram<br />
informações técnicas sobre a colheita e processamento das amostras para o diagnóstico<br />
da malária, além de um acervo de fotografias e figuras.<br />
Espera-se que sua utilização, por meio da educação continuada dos<br />
profissionais da rede de saúde pública e privada do país, efectivamente contribua para a<br />
redução da morbimortalidade da malária.<br />
Todas as vezes que surgir<strong>em</strong> dúvidas a respeito de quaisquer das questões consulte-o.<br />
A negligência das observações e orientações aqui definidas resultarão na<br />
modificação de conceitos e operações afectando os resultados, portanto comprometendo<br />
a qualidade do estudo, invalidando-o.<br />
3.1 A EQUIPE DE TRABALHO<br />
A estrutura organizacional do estudo está assim definida:<br />
1 Coordenador geral (Pesquisadora principal)<br />
2 Coordenador de Laboratório (1-MLP / 1-LNSP)<br />
2 Supervisoras ( Médica)<br />
10 Técnicos (Laboratório)
69<br />
Cada m<strong>em</strong>bro da equipe t<strong>em</strong> suas atribuições<br />
3.2 EQUIPE DE LABORATÓRIO<br />
2 Coordenador de Laboratório (1-MLP / 1-LNSP)<br />
10 Técnicos (as) de laboratório (5 - da MLP / 5 - do LNSP)<br />
MLP-MATERNIDADE LUCRÉCIA PAIM<br />
LNSP-LABORATÓRIO NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA<br />
3.3 ATRIBUIÇÕES DA COORDENAÇÃO DE LABORATÓRIO (com apoio da<br />
coordenadora geral)<br />
a) Receber as listas com o nome das gestantes e seus (as) recém-nascidos (as) e o<br />
material de colheita<br />
b) Coordenar as colheitas diárias<br />
c) Treinar a equipe de técnicos (as) para colheita de sangue<br />
d) Acompanhar o des<strong>em</strong>penho da equipe de trabalho<br />
e) Assistir a equipe <strong>em</strong> suas dúvidas<br />
f) Convocar e realizar reunião com a equipe de trabalho (uma vez por s<strong>em</strong>ana)<br />
g) Receber o material e as listas com os registos da (s) colheita (s) diariamente junto aos<br />
técnicos de laboratório<br />
h) Controlar entrada e saída de listas e material
70<br />
i) Controlar entrada e saída de equipamentos<br />
j) Deixar o material, <strong>em</strong> local previamente combinado, para envio ao Laboratório<br />
Nacional de Saúde Pública e retorno dos resultados a MLP.<br />
3.4 ATRIBUIÇÕES DOS (AS) TÉCNICOS (AS) DE LABORATÓRIO<br />
a) colher a (s) amostra (s) de sangue necessária (s) à realização do estudo (pesquisa).<br />
b) observar e seguir as normas contidas no manual de instrução<br />
c) observar e cumprir os prazos previamente definidos para a etapa de colheita de<br />
sangue.<br />
d) cumprir com o acordo definido para o número de colheitas/ dia<br />
3.5 O QUE SE ESPERA DOS (AS) TÉCNICOS (AS) DE LABORATÓRIO NA<br />
PESQUISA<br />
O (A) técnico (a) de laboratório deverá se apresentar devidamente identificado<br />
com um crachá, fornecido pelo órgão responsável pela pesquisa. Deverá expor,<br />
caso seja solicitado pela gestante, os objetivos do estudo.<br />
O (A) técnico (a) usará o seu uniforme habitual de laboratório.<br />
O (A) técnico (a) deverá esclarecer à gestante que o resultado do seu exame será<br />
estritamente confidencial e que será fornecido o resultado e tratamento, caso<br />
tenha malária.<br />
O (A) técnico (a) não deve estar acompanhado por pessoas estranhas ao quadro<br />
da pesquisa por ocasião da realização das entrevistas, exceto por um m<strong>em</strong>bro da<br />
família, quando assim estiver definido.
71<br />
O (A) técnico (a), no momento <strong>em</strong> que é selecionado (a) e aceita participar desse<br />
trabalho assume um compromisso profissional. Portanto espera-se<br />
comportamento ético <strong>em</strong> toda a condução das tarefas que lhe são atribuídas.<br />
S<strong>em</strong>pre que o (a) técnico (a) tiver alguma dúvida, deverá discutir com o (a) seu<br />
(a) supervisor (a).<br />
O (A) técnico (a) nunca deve deixar de identificar os tubos e as lâminas das<br />
amostras de colheita para o estudo (pesquisa).<br />
Uma característica fundamental do (a) técnico (a) de laboratório é ser calma (a)<br />
e paciente e desconhecer as provocações que por ventura sejam feitas.<br />
O (A) técnico (a) deve ter equilíbrio <strong>em</strong>ocional para vivenciar as mais variadas<br />
situações que decorr<strong>em</strong> do contato com pessoas de diferentes níveis sociais e<br />
personalidade.<br />
O A técnico (a) deve tentar conseguir colher a amostra de sangue para o estudo<br />
s<strong>em</strong>, contudo tomar atitude agressiva e impositiva.<br />
O (A) técnico (a) deverá procurar o (a) coordenador (a)/supervisor (a) caso tenha<br />
dúvidas ou probl<strong>em</strong>as<br />
4. PONTOS BÁSICOS DA INVESTIGAÇÃO<br />
Formulário: (APÊNDICE 3) refere-se a informações individuais da gestante, contendo<br />
questões como sua idade, dados domiciliares, dados socio-económicos e d<strong>em</strong>ográficos,<br />
escolaridade, perguntas referentes a sua história reprodutiva, pré-natal, doença de<br />
malária, resultados de exames para diagnostico da malária e tratamento.<br />
Formulário do recém-nascido: refere-se a informações do recém-nascido na sala de<br />
partos e no berçário, exame físico, achados clínicos assim como resultados de exames<br />
laboratoriais para o diagnóstico da malária.
72<br />
5. GENERALIDADES<br />
PARA ASSEGURAR QUE AS AMOSTRAS COLHIDAS ESTAM TODAS<br />
IDENTIFICADAS E NÃO HAJA DUVIDAS NAS FASES DE TRABALHO<br />
SUBSEQUENTES, É IMPORTANTE QUE A IDENTIFICAÇÃO EFETUADA NAS<br />
LÂMINAS E TUBOS SEJA LEGÍVEL E NÃO CAUSE DÚVIDAS DE LEITURA.<br />
e) Use lápis ou caneta para identificar as lâminas e tubos das amostras<br />
f) Não deixe lâminas ou tubos s<strong>em</strong> identificação<br />
g) S<strong>em</strong>pre que houver dúvidas sobre alguma informação, consulte o supervisor<br />
6. COLHEITA DAS AMOSTRAS<br />
LEMBRE-SE: TUDO COMEÇA COM A COLHEITA<br />
ADEQUADA DAS AMOSTRAS<br />
O PROFISSIONAL DE SAÚDE E O PACIENTE<br />
Como receber o paciente e que informações fornecer?<br />
Receba o paciente com cortesia e cordialidade. A cada etapa, explique os procedimentos<br />
aos quais ele vai ser submetido, de modo a transmitir-lhe tranquilidade e segurança.<br />
O paciente deve estar <strong>em</strong> jejum para a colheita de sangue?<br />
Nos testes para o diagnóstico da malária o fato do paciente ter se alimentado, não<br />
impede a colheita de sangue.
73<br />
7. MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA<br />
POR SER UMA MEDIDA QUE ENVOLVE SANGUE, O DIAGNÓSTICO<br />
LABORATORIAL DA MALÁRIA REQUER MUITA ATENÇÃO ÁS REGRAS DE BIOSSEGURANÇA.<br />
ASSIM, NO ACTO DA COLHEITA DE SANGUE, PREPARAÇÃO/COLORAÇÃO DAS LÂMINAS E<br />
DESCARTE DE MATERIAL CONTAMINADO DEVE-SE OBSERVAR ATENTAMENTE TODAS AS<br />
MEDIDAS DE PREVENÇÃO INDIVIDUAL E COLECTIVA, A SABER:<br />
a) Lavar as mãos antes e após o contacto com o paciente;<br />
b) Usar luvas de látex descartáveis;<br />
c) Usar batas de mangas compridas, com punho elástico;<br />
d) Usar recipientes duros para descartáveis perfurantes (lancetas e agulhas usadas) e<br />
lâminas desprezadas;<br />
e) Usar sacos apropriados para o lixo sanitário.<br />
8. MATERIAL PARA A COLHEITA<br />
− Ficha para identificação da paciente<br />
− Garrote<br />
− Lâminas com extr<strong>em</strong>idade fosca, previamente limpa<br />
− Algodão hidrófilo ou gaze<br />
− Álcool iodado a 1% ou álcool etílico a 70%<br />
− Lancetas<br />
− Luvas cirúrgicas<br />
− Seringa descartável<br />
− Agulha descartável<br />
− Suporte, tubo<br />
− Bases para tubos e tubos de ensaio com tampa<br />
− Material para identificação da amostra (etiqueta ou lápis grafite)
74<br />
− Pipetas de precisão com capacidade para 20µL<br />
− Caixas de papelão específicas para descarte de material biológico<br />
− Luvas descartáveis<br />
− Estantes para tubos<br />
9. O QUE DEVE SER FEITO ANTES DA COLHEITA DA AMOSTRA DE<br />
SANGUE?<br />
LIMPEZA E CUIDADO DE LÂMINAS DE MICROSCOPIA (foto 1)<br />
Foto 1 – LIMPEZA DE LÂMINAS
75<br />
9.1 LÂMINAS NOVAS<br />
Retirar as lâminas da caixa e coloca-las uma a uma <strong>em</strong> um recipiente contendo<br />
uma solução apropriada para limpeza de vidro, pelo período de 12 horas.<br />
Também pod<strong>em</strong> ser <strong>em</strong>ersas, pelo mesmo número de horas, <strong>em</strong> álcool à 70%.<br />
Bicarbonato de potássio<br />
60ml<br />
Ácido Sulfúrico ( H2 SO4 concentrado a 95-98%) 300ml<br />
H 2 O destilada<br />
400ml<br />
Enxaguar as lâminas um a uma com um tecido de algodão esfregando b<strong>em</strong> toda<br />
superfície.<br />
Fazer pacotes com 10 unidades, identificar as lâminas novas e colocar a data<br />
A limpeza correcta reduz, também o número de artefactos que pod<strong>em</strong> dificultar<br />
o diagnóstico.<br />
Portanto, as lâminas que serão usadas para preparação de esfregaços e gotas<br />
espessa dev<strong>em</strong> ser previamente limpas e secas.<br />
OBS: Nunca utilizar lâminas que após ter sido seca apresente vestígios de oxidação.<br />
9.2 LÂMINAS USADAS<br />
Preparar solução contendo 4 colheres de (sopa) de água sanitária comercial<br />
(Lixívia) para cada litro de água<br />
Adicionar cerca de 50g (1 colher de sopa, cheia) de sabão <strong>em</strong> pó a cada litro da<br />
solução acima – onde ceram mergulhadas as lâminas usadas<br />
Deixar <strong>em</strong> repouso por 48 horas<br />
Limpar uma a uma as lâminas usadas, utilizando esponja, e coloca-las numa<br />
bacia com água<br />
Enxaguar bastante <strong>em</strong> água corrente<br />
Enxugar com toalha limpa
76<br />
Fazer a selecção: desprezar as partidas, arranhadas, oxidadas e as azuladas pelo<br />
uso contínuo de corantes<br />
Fazer pacotes de 10 unidades, identificar os pacotes como lâminas recuperadas e<br />
colocar a data<br />
IDENTIFIQUE OS TUBOS E AS LÂMINAS PARA COLOCAÇÃO DA<br />
AMOSTRA. COLE A ETIQUETA FORNECIDA PELO COORDENADOR<br />
LOCAL COM A IDENTIFICAÇÃO DA GESTANTE E OU DO (A) RECÉM-<br />
NASCIDO (A)<br />
A COLHEITA DE SANGUE E PREPARO DE LÂMINA PARA O EXAME DE GOTA ESPESSA E<br />
ESFREGAÇO COM SERINGA E AGULHA DESCARTÁVEIS<br />
PROCEDIMENTOS: separar duas lâminas previamente limpas e secas (foto2). As<br />
lâminas dev<strong>em</strong> ser seguras pelas bordas, com o dedo indicador e polegar, para evitar<br />
qualquer contacto com o suor e /ou gordura das mãos.<br />
Limpar a área a ser puncionada com um algodão <strong>em</strong>bebido <strong>em</strong> álcool a 70% ou iodo.<br />
Antes da punção a área escolhida deve ser enxugada com um chumaço de algodão seco<br />
ou um pedaço de gaze.<br />
Foto 2 - LÂMINAS LIMPAS EM SUPERFÍCIE PLANA E HORIZONTAL
77<br />
Foto 3 - PARTE LATERAL DO SEGUNDO OU TERCEIRO DEDO DA MÃO<br />
Foto 4 – PUNÇÃO DIGITAL PARA COLHEITA DE GOTA ESPESSA OU<br />
ESFREGAÇO
78<br />
Foto 5 – PUNÇÃO DIGITAL PARA COLHEITA DE GOTA ESPESSA OU<br />
ESFREGAÇO<br />
Como fazer colheita de sangue com seringa e agulhas descartável?<br />
O sangue pode ser colhido de duas maneiras:<br />
Na parte lateral do dedo indicador, (fotos 3, 4 e 5) usando lanceta estéril<br />
descartável. Aperte a ponta do dedo e puncione. R<strong>em</strong>ova a primeira gota com<br />
gaze ou algodão.<br />
Punção venosa na dobra do cotovelo (foto 6). Colher o sangue com agulha e<br />
seringa descartável.<br />
1) Coloque a agulha na seringa s<strong>em</strong> retirar a capa protectora. Não toque na parte<br />
inferior da agulha;<br />
2) Movimente o êmbolo e pressione-o para retirar o ar;<br />
3) Ajuste o garrote e escolha a veia;<br />
4) Faça a anti-sepsia do local da colecta com algodão humedecido <strong>em</strong> álcool a 70%<br />
ou álcool iodado a 1%. Não toque mais no local desinfectado;<br />
5) Retire a capa do escalpe e faça a punção;
79<br />
6) Solte o garrote assim que o sangue começar a fluir na seringa;<br />
7) Colha aproximadamente 2 ml de sangue. Nos (as) R/N, colha de 1 a 2 ml;<br />
8) Descarte a seringa s<strong>em</strong> retirar o escalpe directo na caixa de papelão;<br />
9) Oriente a paciente a pressionar com algodão a parte puncionada, mantendo o<br />
braço estendido, s<strong>em</strong> dobrá-lo. Coloque o adesivo no local da punção;<br />
10) Colha aproximadamente 2 ml de sangue da gestante. Nos (as) R/N, Colha de 1 a<br />
2 ml;<br />
11) Transfira o sangue para um tubo de ensaio s<strong>em</strong> anticoagulante. Escorra<br />
delicadamente o sangue pela parede do tubo. Este procedimento evita a h<strong>em</strong>ólise da<br />
amostra. Descarte a seringa num recipiente de descarte<br />
Foto 6 - PUNÇÃO VENOSA NA DOBRA DO COTOVELO<br />
10. PREPARO DA GOTA ESPESSA E DO ESFREGAÇO<br />
PROCEDIMENTO (fotos 7, 8, 9,10 e 11) (fig.1)<br />
GOTA ESPESSA<br />
Separar duas lâminas limpas, deixando-as <strong>em</strong> superfície plana e horizontal.<br />
Escreva na área fosca da lâmina o mesmo número ou nome de identificação da<br />
ficha de notificação. (Usar lápis grafite)
80<br />
Segurar a lâmina pelas bordas e colocar uma pequena gota de sangue <strong>em</strong> uma<br />
das extr<strong>em</strong>idades<br />
Espalhar o sangue <strong>em</strong> uma área, usando a extr<strong>em</strong>idade lateral de outra lâmina.<br />
Deixa secar á t<strong>em</strong>peratura ambiente ou estufa de 39º ou lâmpada de 25-40 watts<br />
sob placa de vidro. Na pratica, a secag<strong>em</strong> pode ser verificada pelo<br />
desaparecimento do brilho da amostra úmida.<br />
Colocar o corante de Gi<strong>em</strong>sa sobre a gota de sangue e deixar agir por<br />
aproximadamente 30 minutos<br />
Lavar a lâmina gentilmente com água corrente para retirar o excesso do corante<br />
OBS. A deseh<strong>em</strong>oglobinação previa é dispensável quando a coloração será<br />
realizada <strong>em</strong> poucas horas, especialmente quando o Gi<strong>em</strong>sa é diluído <strong>em</strong> uma<br />
solução tampão.<br />
Foto 7 - VANTAGENS E DESVANTAGENS DA GOTA ESPESSA PARA A<br />
PESQUISA DE PLASMÓDIO
81<br />
Foto 8 - PREPARO DE GOTA ESPESSA<br />
11. VANTAGENS E DESVANTAGENS DA GOTA ESPESSA PARA A<br />
PESQUISA DE PLASMÓDIO<br />
11.1 VANTAGENS:<br />
⇒ Por concentrar maior quantidade de sangue des<strong>em</strong>oglobinizado numa<br />
área relativamente pequena, a gota espessa aumenta a probabilidade de<br />
se encontrar parasitas, o que torna o método de eleição para o<br />
diagnóstico de malária;<br />
⇒ Por ser des<strong>em</strong>oglobinizada, o processo de coloração é mais rápido,<br />
permitindo o processamento de grandes números de amostras;<br />
⇒ A distribuição dos parasitas e leucócitos se dá ao acaso <strong>em</strong> toda a<br />
amostra. Portando, pode-se avaliar a parasit<strong>em</strong>ia contando-se o número<br />
de parasitas <strong>em</strong> relação a um determinado número de leucócitos.<br />
11.2 DESVANTAGENS:<br />
⇒ Requer experiência para a identificação de espécies, uma vez que a<br />
morfologia do parasita altera-se durante o processo de des<strong>em</strong>oglobinização;
82<br />
⇒ Requer processamento parcial ou total relativamente rápido depois da<br />
colheita da amostra, para evitar a fixação de h<strong>em</strong>oglobina, a super coloração<br />
e a descoloração.<br />
Foto 9 – PREPARO DO ESFREGAÇO DELGADO (distendido)<br />
Figura 1 – ESFREGAÇO DELGADO
83<br />
Foto 10 – PREPARO DO ESFREGAÇO DELGADO<br />
Foto 11 - PREPARO DO ESFREGAÇO DELGADO<br />
12. PREPARO DO ESFREGAÇO DELGADO<br />
Trabalhar sobre superfície plana e horizontal<br />
Escreva na área fosca da lâmina o mesmo número ou nome de identificação<br />
da ficha de notificação. (Usar lápis grafite)<br />
Colocar aproximadamente 10µL de sangue próximo a uma das extr<strong>em</strong>idades<br />
da lâmina<br />
Colocar outra lâmina apoiada sobre a primeira, na frente da gota de sangue,<br />
formando um ângulo de 35º a 45º.(Fig.)
84<br />
Fazer com que o sangue se espalhe por capilaridade na borda da lâmina<br />
inclinada<br />
Distender o sangue deslocando rapidamente a segunda lâmina sobre a<br />
primeira de modo a afastá-la da posição inicial até esgotar-se o volume de<br />
sangue (delgado)<br />
Secar o esfregaço imediatamente. Segure a lâmina pela borda onde foi feita<br />
a distensão sanguínea e agite vigorosamente com a mão<br />
Fixar com metanol PA por 5 minutos (foto12 e 13)<br />
Colocar o corante de Gi<strong>em</strong>sa sobre a gota de sangue e deixar agir por<br />
aproximadamente 20 minutos<br />
Lavar a lâmina gentilmente com água corrente para retirar o excesso do<br />
corante (foto)<br />
OBS. No esfregaço é possível observar detalhes da morfologia das células sanguíneas<br />
que ajudam a distinguir uma espécie plasmodical da outra. Quando a lâmina é b<strong>em</strong><br />
corada pod<strong>em</strong>-se visualizar granulações no interior da h<strong>em</strong>ácia, principalmente,<br />
modificações na morfologia da célula parasitada, que são de grande importância para<br />
um diagnostico correcto. Para que os glóbulos vermelhos não percam seu formato é<br />
necessário que o esfregaço seja fino e seco imediatamente.<br />
13. VANTAGENS E DESVANTAGENS DO ESFREGAÇO DELGADO PARA A<br />
PESQUISA DE PLASMÓDIO<br />
13.1 VANTAGENS:<br />
⇒ Por fixar as h<strong>em</strong>ácias, permite melhor estudo da morfologia do parasita e das<br />
alterações características do eritrócito parasitado, viabilizando conferir o<br />
diagnóstico da gota espessa, <strong>em</strong> situação de duvida.<br />
⇒ Por ser fixado e não submetido á des<strong>em</strong>oglobinação, a perda de parasitas é b<strong>em</strong><br />
menor que na gota espessa. Essas amostras resist<strong>em</strong> mais ao atrito quando da<br />
r<strong>em</strong>oção de óleo de <strong>em</strong>ersão são mais duráveis e conservam por muito t<strong>em</strong>po a<br />
coloração original (enquanto que a gota espessa pode facilmente apresentar<br />
alteração tintorial).
85<br />
⇒ Permite a determinação percentual da parasit<strong>em</strong>ia, mediante a contag<strong>em</strong> de<br />
eritrócitos parasitados <strong>em</strong> 100 h<strong>em</strong>ácias.<br />
13.2 DESVANTAGENS:<br />
⇒ Por ter menos quantidade de sangue, espalhado <strong>em</strong> uma única camada, o<br />
esfregaço delgado oucupa maior área da lâmina, dificultando o encontro às<br />
h<strong>em</strong>ácias parasitadas. Assim, não é indicado para diagnóstico inicial,<br />
especialmente <strong>em</strong> pacientes com parasit<strong>em</strong>ia baixa.<br />
⇒ A distribuição de leucócitos e parasitas não se dá ao acaso (leucócitos maiores e<br />
estágios mais avançados dos parasitas localizam-se nas bordas e final de<br />
esfregaço). Portanto, precisa-se examinar uma área extensa para detectar todas<br />
as formas parasitárias, não estabelecendo uma boa correlação entre o número de<br />
parasitos e o de leucócitos.<br />
⇒ A t<strong>em</strong>peratura e humidade afectam a coloração da gota espessa prejudicando a<br />
des<strong>em</strong>oglobinização da h<strong>em</strong>ácia durante a coloração. Caso não seja possível<br />
corar as lâminas logo após a colheita de sangue, recomenda-se envolver cada<br />
uma <strong>em</strong> papel absorvente Após este procedimento deve-se cobrir as lâminas<br />
com papel laminado e acondicionar <strong>em</strong> uma caixa contendo sílica gel.
86<br />
Foto 12 - ACONDICIONAMENTO DAS LÂMINAS DE SANGUE COM METANOL<br />
Foto 13 - ACONDICIONAMENTO DAS LÂMINAS DE SANGUE COM METANOL
87<br />
14. DESCARTE DE REJEITOS PRODUZIDOS NA COLHEITA<br />
COMO É FEITO O DESCARTE DE AGULHAS, SERINGAS, ALGODÃO E<br />
COÁGULOS?<br />
O descarte do lixo produzido deve ser feito de acordo com<br />
as normas estabelecidas para o trato do lixo hospitalar. Todas os<br />
objectos perfuro cortantes dev<strong>em</strong> ser descartados <strong>em</strong> caixa de<br />
papelão específicas para descarte de material biológico. O<br />
algodão e os coágulos dev<strong>em</strong> ser colocados <strong>em</strong> sacos plásticos e<br />
identificados como material potencialmente infectante. Todo<br />
esse material deve ser encaminhado ao lixo hospitalar da MLP.<br />
Atenção<br />
Jamais readapte agulhas<br />
Nunca descarte material<br />
contaminado s<strong>em</strong> a prévia<br />
descontaminação
88<br />
15. PREPARAÇÃO DE ÁGUA TAMPONADA pH 7<br />
Foto 14 - SOLUÇÕES DIVERSAS<br />
Fosfato de Sódio Dibásico NA2HPO4. 7H24g<br />
Fosfato de potássio Monobásico – KHPO 6g<br />
Triturar e misturar os sais <strong>em</strong> cadinho de porcelana<br />
Retirar 1g e diluir <strong>em</strong> 1000ml de H2O Destilada, ou recolhida da chuva.<br />
Ajustar o pH, preferencialmente com solução saturada de carbonato de lítio.<br />
OBS. Na impossibilidade de preparar a água tamponada usar solução fisiológica
89<br />
16. PREPARAÇÃO DO CORANTE DE GIEMSA<br />
GIEMSA<br />
Corante Gi<strong>em</strong>sa <strong>em</strong> pó<br />
3,8 g<br />
Álcool Metílico (p.a) (s<strong>em</strong> acetona) 125 ml<br />
Glicerol P.A.<br />
375 ml<br />
16.1 PROCEDIMENTOS<br />
Colocar o corante <strong>em</strong> um recipiente de porcelana. Mistura álcool e glicerol e<br />
adiciona, pouco a pouco, ao Gi<strong>em</strong>sa <strong>em</strong> pó. Triturar os grãos com a ajuda de um<br />
pistilo, até que o corante tenha sido completamente absorvido pela mistura álcoolglicerol.<br />
Transferir a solução-matriz para uma garrafa âmbar, com tampa<br />
esmerilhada. Colocar uma porção de pérolas de vidro, fechar b<strong>em</strong> e agitar a solução<br />
6 a 10 vezes por dia, até que os componentes estejam b<strong>em</strong> misturados.<br />
PREPARO DE CORANTES E DILUENTES<br />
Foto 15 - PREPARO DA MISTURA DE AZUL DE METILENO FOSFATO
90<br />
Foto 16 – COLORAÇÃO DAS LÂMINAS E TEMPO<br />
Foto 17 – COLORAÇÃO DAS LÂMINAS E TEMPO
91<br />
17. LAVAGEM DAS LÂMINAS<br />
Foto 18 – LAVAGEM DAS LÂMINAS<br />
Foto 19 – LAVAGEM DAS LÂMINAS
92<br />
18. EXAME MICROSCÓPIO<br />
Figura 2 – MICROSCÓPIO ÓPTICO<br />
Microscópio óptico é um instrumento usado para ampliar, com uma série de lentes,<br />
para visualização de estruturas pequenas impossíveis de visualizar a olho nu.<br />
Exist<strong>em</strong> diversos tipos de microscópicos, dependendo da função para o<br />
qual se destinam. Nos programas de controlo das end<strong>em</strong>ias o mais utilizado é o tipo<br />
bacteriológico, binocular, com sist<strong>em</strong>a de iluminação incorporada e regulável.
93<br />
Actualmente, o microscópio óptico composto (M.O.C.) é constituído por<br />
duas partes – uma parte mecânica e uma parte óptica que amplia as imagens. Cada parte<br />
engloba uma série de componentes constituintes do microscópio (fig. 2).<br />
18.1 A PORÇÃO MECÂNICA<br />
É composta por:<br />
Pé ou base que serve de apoio para os restantes componentes do microscópio.<br />
Braço ou Coluna – peça fixa à base, na qual estão aplicadas todas as outras partes<br />
constituintes do microscópio.<br />
Tubo ou Canhão – cilindro que suporta os sist<strong>em</strong>as de lentes, localizando-se na<br />
extr<strong>em</strong>idade superior a ocular e na inferior o revólver com objectivas.<br />
Platina – peça circular, quadrada ou rectangular, paralela à base, onde se coloca a<br />
preparação a observar, possuindo no centro um orifício circular ou alongado que<br />
possibilita a passag<strong>em</strong> dos raios luminosos concentrados pelo condensador.<br />
Parafuso Macrométrico – engrenag<strong>em</strong> que suporta o tubo e permite a sua<br />
deslocação a da platina. É indispensável para fazer a focag<strong>em</strong>.<br />
Parafuso Micrométrico – imprime ao tubo ou à platina movimentos de amplitude<br />
muito reduzida, completando a focag<strong>em</strong>. Permite explorara a profundidade de<br />
campo do microscópio.<br />
Revólver – disco adaptado à zona inferior do tubo, que suporta duas a quatro<br />
objectivas de diferentes ampliações: por rotação é possível trocar rápida e<br />
comodamente de objectiva.
94<br />
18.2 A PARTE ÓPTICA<br />
É composta por:<br />
Sist<strong>em</strong>a de Oculares e Sist<strong>em</strong>a de Objectivas – o conjunto de lentes que<br />
permit<strong>em</strong> a ampliação do objecto. Para ampliação de 10 vezes (10x) e/ou 7x. O<br />
binocular possui prismas que, após realizar o ajuste da distância interpupilar, levam<br />
a imag<strong>em</strong> ao observador. O aumento total obtido com o microscópio binocular,<br />
quando do uso da objectiva de imersão de 100x, pode variar de 500x a 1.500x,<br />
dependendo das lentes oculares <strong>em</strong>pregadas e do factor do aumento do corpo<br />
binocular, multiplicando-se o produto acima por esse número; não existindo,<br />
considera-se como sendo de 1x. A experiência t<strong>em</strong> de mostrado que a clareza de<br />
detalhes ou nitidez da microscopia pode diminuir quando se ultrapassa o ponto<br />
óptimo de aumento com á oculta, razão pela qual os programas de diagnóstico e<br />
controle da malária vêm utilizando a lente ocular de 7x para a pesquisa de<br />
plasmódio.<br />
O aumento obtido com oculares de 10x, objectiva de 100x e factor de 1x<br />
(resultando <strong>em</strong> ampliação de 100x) é o mais utilizado na rotina dos laboratórios nas<br />
unidades de saúde: - apesar de não ser o mais adequado para o diagnostico da<br />
malária.<br />
A utilização de imersão de 60x é recomendável pois permite observar maior<br />
número de el<strong>em</strong>entos do sangue e de parasitas por campo microscópico, sendo<br />
muito útil para a revisão do diagnóstico microscópico.<br />
Fonte Luminosa – exist<strong>em</strong> vários tipos de fontes luminosas (fig. 3). Podendo ser<br />
uma lâmpada (iluminação artificial), ou um espelho que reflicta a luz solar
95<br />
(iluminação natural), com a luz do dia – variável útil para os locais que não<br />
possu<strong>em</strong> luz eléctrica. Os dois tipos de iluminação t<strong>em</strong> virtudes e defeitos, mas<br />
destinam-se os dois tipos à iluminação da preparação, possibilitando assim a sua<br />
visualização.<br />
A pesquisa de plasmódio exige alto grau de claridade e nitidez para o<br />
reconhecimento dos pequenos parasitas da malária numa gota espessa<br />
des<strong>em</strong>oglobinizada. Geralmente pequenas estruturas e outros microrganismos, após<br />
coradas, são facilmente identificados num fundo de cor contrastante. Para o<br />
diagnostico da malária, a iluminação deve produzir um fundo de preparação tão claro e<br />
limpo quanto possível, para que contra o mesmo sejam realçados os minúsculos corpos<br />
de 0,5 a 2,0 micros de diâmetro, corados de vermelho (núcleo) e azul (citoplasma).<br />
Figura 3 – FONTE LUMINOSA
96<br />
Devido a que estes componentes são de alta precisão e porque o<br />
microscópio é um instrumento caro, requer cuidados especiais de transporte, utilização<br />
e manutenção.<br />
O campo microscópico ou campo de imersão deve estar uniform<strong>em</strong>ente<br />
iluminado com luz branca, ligeiramente azulada. O microscópio, a lâmpada e os filtros<br />
dev<strong>em</strong> ser dispostos de modo a obter o máximo de luz possível, que pode ser<br />
diminuído á vontade do microscópio, com o auxílio do reóstato, diafragma-íris ou<br />
levantando-se ou abaixando-se o condensador.<br />
Para se obter o máximo de eficiência do condensador quando da utilização<br />
de microscópio de iluminação com espelho, usar somente a fase plana do mesmo.<br />
18.3 CARACTERÍSTICAS DA IMAGEM DO MICROSCÓPIO ÓPTICO<br />
O objecto a ser observado deve ser colocado muito perto do foco objecto do<br />
sist<strong>em</strong>a da objectiva, para que se forme uma imag<strong>em</strong> real, invertida, de maiores<br />
dimensões, que vai servir de objecto <strong>em</strong> relação à ocular. Esta dá uma imag<strong>em</strong> virtual,<br />
invertida (nos dois sentidos) <strong>em</strong> relação ao objecto a ser observado, que deve formar-se<br />
entre o ponto próximo e o ponto r<strong>em</strong>oto do olho do observador, ou seja, virtual.
97<br />
Figura 4 – CARACTERÍSTICAS DA IMAGEM DO M.O.<br />
A partir da observação de uma qualquer imag<strong>em</strong> ao microscópio, pode-se<br />
reparar que como <strong>em</strong> sequência desta ser invertida, a imag<strong>em</strong> para se deslocar num<br />
determinado sentido, a preparação t<strong>em</strong> que se deslocar <strong>em</strong> sentido oposto.<br />
Se a objectiva fornecer uma imag<strong>em</strong> defeituosa – com aberrações<br />
cromáticas, esféricas eu com cortadura do campo – a ocular vai ampliar as imperfeições<br />
dessa imag<strong>em</strong>. Estes defeitos do sist<strong>em</strong>a óptico combat<strong>em</strong>-se com sist<strong>em</strong>as de lentes,<br />
algumas das quais com papel corrector, de modo que, as imagens sejam nítidas, planas e<br />
com pormenores b<strong>em</strong> separados.<br />
No M.O.C., a ampliação e o campo de visualização são inversamente<br />
proporcionais, ou seja, quanto maior for a ampliação, menos a área da preparação<br />
observada. O contrário também se verifica.
98<br />
18.4 PROFUNDIDADE DE CAMPO DO M.O.C.<br />
Quando se utiliza o microscópio, pode-se observar preparações com três<br />
dimensões, ou seja, com largura, comprimento e profundidade.<br />
Quando se observa nitidamente um certo plano, aqueles que se encontrar<strong>em</strong><br />
acima ou abaixo plano focado ficam desfocados (fig. 5), apenas se conseguindo ver de<br />
modo pouco nítido. Isto significa que o campo do microscópio t<strong>em</strong>, também, uma certa<br />
profundidade, não sendo possível focar simultaneamente dois<br />
Planos diferentes.<br />
Figura 5 – PROFUNDIDADE DE CAMPO DO M.O.C.<br />
Como se sabe, a profundidade de campo do microscópio é muito pequena, o<br />
que implica que os objectos examinados ao microscópio dev<strong>em</strong> ser de muito pequena<br />
espessura.<br />
A operação de focag<strong>em</strong> é tanto mais delicada quanto menor for a distância<br />
focal do sist<strong>em</strong>a, ou seja, quanto maior for a ampliação, mais delicada será a focag<strong>em</strong> e<br />
menos nítido ficará o plano que não estiver focado. Devido a isto, é importante que,<br />
durante a observação, se proceda a uma manobra constante do parafuso micrométrico de
99<br />
modo a poder-se visualizar nitidamente pormenores nos diferentes planos, visualizando<br />
todos os campos existentes, um de cada vez.<br />
RELAÇÃO ENTRE A ÁREA OBSERVADA E A AMPLIAÇÃO UTILIZADA<br />
A medida do campo do microscópio pode ser feita com a ajuda de<br />
micrómetros de objectiva ou de ocular. Na sua falta, o papel milimétrico permite medir,<br />
aproximadamente, o campo do microscópio nas diferentes ampliações realizadas pelas<br />
lentes incorporadas <strong>em</strong> alguns componentes (fig. 6).<br />
A área da superfície observada através do microscópio composto é s<strong>em</strong>pre<br />
relativamente restrita e depende da ampliação utilizada. A área do material observado<br />
varia na razão inversa da ampliação que se utiliza. Deste modo, pode-se relacionar a<br />
área da superfície com as ampliações através da relação:<br />
A 1 – ampliação mínima A 2 – ampliação média<br />
Para ampliações maiores, a área observada é apenas de uma fracção do<br />
milímetro. A redução progressiva da área observada é, no entanto, acompanhada de um<br />
aumento de detalhes.
100<br />
Figura 6 – OPTICAS<br />
Pode-se então concluir que se deve iniciar a observação microscópica<br />
utilizando pequenas ampliações, que permitam captar uma ideia de conjunto. A<br />
preparação deve ser percorrida nos vários sentidos a fim de se localizar a zona de maior<br />
interesse. Dessa zona selecciona-se os el<strong>em</strong>entos de maior importância, centrando-os, e<br />
só depois se deve passar a objectivas de poder ampliador maior. Estas permitirão<br />
observar detalhadamente os pormenores desejados da preparação <strong>em</strong> causa.<br />
18.5 TÉCNICAS DE UTILIZAÇÃO DO MICROSCÓPIO<br />
Colocar a lâmina entre as presilhas de platina mecânica, verificando se ficou<br />
firm<strong>em</strong>ente presa á barra móvel da mesma.<br />
Ajustar a posição da lâmina de modo que uma área do material coincida com o<br />
orifício de iluminação da platina.
101<br />
Regular o sist<strong>em</strong>a de iluminação do microscópio, fechando um pouco o<br />
diafragma-íris ou abaixando o condensador. Regular a intensidade da luz através<br />
do reóstato ou do botão de vidro, se for o caso.<br />
Colocar a objectiva de 10x na posição e fazer a focalização com o botão<br />
micrométrico até que surjam os leucócitos. Ajustar o foco com o botão<br />
micrométrico.<br />
Examinar com a objectiva até encontrar uma área com maior número de<br />
leucócitos, b<strong>em</strong> corados.<br />
Uma vez localizada a área adequada, colocar uma gota de óleo de imersão no<br />
centro da área iluminada.<br />
Girar o revólver, colocando a objectiva de imersão (100x) <strong>em</strong> posição. Levantar<br />
o condensador e abrir o diafragma-íris.<br />
Inclinar a cabeça para um lado, para melhor visualização das objectivas, e usar o<br />
botão micrométrico para levantar a platina até que a objectiva toque no óleo de<br />
imersão.<br />
Aproximar os olhos das lentes oculares e, com o auxílio do botão macrométrico,<br />
focalizar o material até o aparecimento dos leucócitos, completando a<br />
focalização com o botão microscópico.<br />
Examinar os campos microscópicos mais corados, movimentando os parafusos<br />
de avanço frontal e lateral do carro (charriot) com a mão direita e o botão<br />
micrométrico com a esquerda (Obs.: alguns microscópios são fabricados com<br />
esses dispositivos <strong>em</strong> posição invertida).<br />
Rever os aspectos morfológicos dos el<strong>em</strong>entos figurados do sangue (leucócitos e<br />
plaquetas na gota espessa ou leucócitos, h<strong>em</strong>ácias e plaquetas no esfregaço
102<br />
delgado), para avaliar a qualidade de coloração. Os aspectos ente os leucócitos<br />
dev<strong>em</strong> ser claros, com ligeiro tom azulado.<br />
Proceder o exame microscópico do material para detenção dos parasitas da<br />
malária.<br />
Quando completar o exame, baixar a platina, retirar a lâmina e registar o<br />
resultado.<br />
Colocar a lâmina invertida sobre o papel absorvente, para posterior limpeza s<strong>em</strong><br />
atrito do material. Não usar xilol n<strong>em</strong> tolueno para r<strong>em</strong>oção do óleo de imersão.<br />
Após a limpeza do óleo de imersão, acondicionar as lâminas <strong>em</strong> papel adequado<br />
e arquiva-las <strong>em</strong> local próprio, para futuras revisões.<br />
18.6 CUIDADOS COM O MICROSCÓPIO<br />
Ao iniciar o trabalho, limpar as superfícies superiores das lentes oculares e<br />
inferiores das objectivas, condensador e espelho (caso seja necessário) com<br />
papel macio e absorvente. O pó depositado na parte interna dos tubos do corpo<br />
binocular pode ser r<strong>em</strong>ovido com jactos de ar produzidos por uma pêra de<br />
borracha.<br />
Não usar solvente com álcool, xilol ou tolueno para a limpeza dos componentes<br />
do equipamento. O óleo mineral é facilmente r<strong>em</strong>ovido por papel absorvente,<br />
passado sobre a lente de imersão.<br />
A parte mecânica pode ser limpa com uma flanela. A lubrificação dos sist<strong>em</strong>as<br />
mecânicos (cr<strong>em</strong>alheiras) é feita com vaselina, não sendo recomendável usar<br />
óleo.<br />
Não desmontar as objectivas, oculares, corpo binocular e o sist<strong>em</strong>a<br />
macro/micrométrico de focalização, para não desregular o equipamento.
103<br />
Manter o microscópio s<strong>em</strong>pre limpo e, após o uso conserva-lo sob uma capa<br />
plástica e/ou <strong>em</strong> caixa original, s<strong>em</strong>pre com um saco de sílica -gel para a<br />
protecção contra a humidade.<br />
Em áreas de elevada humidade, a utilização de estufas de madeira, dotando uma<br />
lâmpada de 25watts constant<strong>em</strong>ente acesa (que garante uma t<strong>em</strong>peratura entre<br />
30º-60ºC), é mais eficiente que da sílica e ideal par impedir o desenvolvimento<br />
de fungos no sist<strong>em</strong>a óptico do microscópio.<br />
Transportar, s<strong>em</strong>pre, o microscópio pela estática (braço), com o apoio da mão na<br />
base, e nunca pelos parafusos.<br />
EXAME MICROSCÓPICO<br />
Foto 19 - OBSERVAÇÃO DAS LÂMINAS AO MICROSCOPIO
104<br />
19. RESULTADOS DOS EXAMES<br />
19.1 RESULTADOS POSITIVOS<br />
Os resultados do exame parasitológico da gota espessa para as diferentes<br />
espécies de plasmódios serão registados nos formulários preparados para o estudo<br />
(pesquisa) (Apêndece3) pelos respectivos nomes p.vivax, p. falciparum, p.malárae, p.<br />
ovale, mista.<br />
OBS: Em caso de infecção mista, registar <strong>em</strong> primeiro lugar inicial da espécie<br />
dominante.<br />
Na rotina, uma infecção mista F + V é aquela na qual encontramos a<br />
presença simultânea de anéis (trofozítos jovens), formas irregulares (trofozoítos<br />
maduros) de p. vivax e gametócitos (forma de banana) de p. falciparum. Se o exame da<br />
lâmina de gota espessa revelar grande quantidade de formas <strong>em</strong> anel (trofozoítos<br />
jovens), associadas a formas irregulares (trofozoítos maduros de p.vivax) <strong>em</strong> quantidade<br />
b<strong>em</strong> menor, por ex<strong>em</strong>plo, 20.000 anéis para 2.000 formas irregulares, mesmo na<br />
ausência de gametócitos <strong>em</strong> forma de banana (p.falciparum), deve-se suspeitar de uma<br />
infecção mista F+V e comunicar o facto ao terapeuta, utilizando o formulário de<br />
resultados do estudo (pesquisa).<br />
19.2 RESULTADOS NEGATIVOS<br />
Resultado negativo deve ser <strong>em</strong>itido somente após minucioso exame da<br />
lâmina, assim como <strong>em</strong> qualquer exame microscópico.<br />
No caso da gota espessa, para não deixar de detectar baixas parasit<strong>em</strong>ias,<br />
b<strong>em</strong> como para garantir o diagnóstico das infecções mistas, torna-se necessário
105<br />
examinar mais de 100 campos microscópicos (500 campos seria o ideal),<br />
sobretudo se existir fortes suspeitas de malária (clínica e epid<strong>em</strong>iológica<br />
favoráveis).<br />
O exame de uma gota espessa “padrão” durante 10 minutos é o suficiente<br />
para se chegar aproximadamente 500 campos, possibilitando o registo de um<br />
resultado negativo com maior segurança.<br />
A conclusão diagnostica pelo encontro de um único parasita na preparação<br />
deve ser feita com cautela. Recomenda-se concluir o diagnóstico somente<br />
após o encontro de dois ou três parasitas, b<strong>em</strong> como repetir o exame <strong>em</strong><br />
diferentes horários, para aumentar sua sensibilidade.<br />
Foto 20 – Plasmodium falciparum
Foto 21 – Plasmodium vivax<br />
106
Foto 22 – Plasmodium ovale<br />
107
Foto 23 – Plasmodium malariae<br />
108
109<br />
21. QUANTIFICAÇÃO DA PARASITEMIA<br />
Parasitas por micrólitos de sangue<br />
Mesmo com variações do número de leucócitos de um indivíduo saudável e<br />
um doente, este método é pratico e com uma marg<strong>em</strong> de erro aceitável.<br />
Relaciona-se o número de parasitas por micrólitos de sangue, contidos<br />
<strong>em</strong> uma gota espessa, com um número standard de leucócitos. (8.000)<br />
Presentes <strong>em</strong> um indivíduo sadio.<br />
Contar 200 leucócitos. Se ao final da contag<strong>em</strong> for<strong>em</strong> encontrados e<br />
identificados 10 ou mais parasitas, o número de parasitas por 200<br />
leucócitos.<br />
Se após a contag<strong>em</strong> de 200 leucócitos for menor do que 9, continuar até ao<br />
total de 500 leucócitos. O resultado deve ser expresso como número de<br />
parasitas por 500 leucócitos.<br />
Nos dois casos, o número de parasitas por leucócitos pode ser convertido<br />
<strong>em</strong> número de parasitas por micrólito de sangue, usando a seguinte<br />
fórmula:<br />
Nº de parasitas x 8.000 = parasitas/µl de sangue<br />
Nº. de leucócitos<br />
O número de parasitas também pode ser obtido da seguinte forma:<br />
Número de parasitas <strong>em</strong> 200 leucócitos x 40 (factor)<br />
Número de parasitas <strong>em</strong> 500 leucócitos x 16 (factor)
110<br />
Obs: O resultado deve ser expresso como número de parasitas por micrólito de<br />
sangue. È importante anotar<strong>em</strong> separadamente o número de formas sexuadas<br />
(gametócitos) encontrado <strong>em</strong> cada lâmina.<br />
SISTEMA DE AVALIAÇÃO POR CRUZES<br />
Este é um método simples de avaliação da parasitémia. Este sist<strong>em</strong>a é<br />
menos preciso e só deve ser usado na impossibilidade do método acima referido.<br />
+ = 1 a 10 Parasitas <strong>em</strong> 100 campos examinados<br />
+ + = 11 a 100 Parasitas <strong>em</strong> 100 campos examinados<br />
+ + + = 1 a 10 Parasitas <strong>em</strong> um único campo examinado<br />
+ + + + = 1 mais de 10 Parasitas <strong>em</strong> um único campo examinado.<br />
OUTRAS TÉCNICAS<br />
Vectest Malária panel Assay (vectest)<br />
Técnica immunocromatográfica capaz de detectar e identificar a forma<br />
infectante do parasita no hospedeiro invertebrado. O vecTest utiliza anticorpos<br />
monoclonais desenvolvidos contra a proteína CS (circumsporozoite) dos Plasmodium<br />
falciparum, Plasmodium vivax 210 e Plasmodium vivax 247<br />
Vantagens: Fácil de realizar e interpretar; identifica três espécies de plasmódios <strong>em</strong><br />
uma única amostra de macerado de mosquito; leitura visual <strong>em</strong> 15 m´; dispensa<br />
equipamentos; reagente estável a t<strong>em</strong>peratura ambiente.<br />
Desvantagens: custo elevado; não identifica o Plasmodium malariae.<br />
Sensibilidade: 100% Especificidade: 98%
111<br />
22. IMAGENS DAS DIFERENTES ESPÉCIES DE PLASMÓDIOS EM<br />
ESFREGAÇO E GOTA ESPESSA<br />
Foto 24 – ESFREGAÇO DE P. falciparum
Foto 25 – ESFREGAÇO DE P. falciparum<br />
112
Foto 26 – Plasmodium vivax<br />
113
Foto 27 – Plasmodium ovale<br />
114
Fotos 28 e 29 – Plasmodium falciparum (GAMETOCYTES)<br />
115
Foto 30 – Plasmodium falciparum (GAMETOCYTES)<br />
116
117<br />
IV. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Arruda M. Manual de praticas VII curso internacional de doenças tropicais 2002.<br />
2. Manual de diagnóstico laboratorial da malária. www. Saúde. Gov.br/svs.<br />
3. http://compus.fortumecity.com/Yale/757/microscópio.htn<br />
4. Schindler, Haiana Charifker; Montenegro, Lilian Maria Lapa; Montenegro, R.A.;<br />
Carvalho, Alexandre Bezerra de; Abath, Frederico Guilherme Coutinho;<br />
JAUREGUIBERRY, Ginette. Development and Optimization of Polimerase Chain<br />
Reaction-Based Malaria Diagnostic Methods and Their Comparison With<br />
Quantitative Buffy Coat Assay. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene,<br />
65(4), 2001, pp. 335-361.<br />
5. Montenegro, L M; Montenegro, R A; Lima, A S; Carvalho, A B; Schindler, H C;<br />
Abath, F G. Development of a single tube h<strong>em</strong>i-nested PCR genus-specific detection of<br />
Plasmodium in oligoparasit<strong>em</strong>ic patients. Transactions of the Royal Society of<br />
Tropical Medicine and Hygiene, 2004 Oct; 98(10):619-25.<br />
6. TIRASOPHON, W.; PONGLIKITMONGKOL, M.; WILAIRAT, P.; BOONSAENG,<br />
V.; PANYIM, S. A novel detection of a single Plasmodium falciparum in infected<br />
blood. Bioch<strong>em</strong>ical and Biophysical Research Communications, Orlando, v.175,<br />
p.179-184, 1991.
118<br />
7. McCUTCHAN. T.F. The Ribosomal Genes of Plasmodium. International Review of<br />
Citology, New York, v.99, p.295-309, 1986.<br />
8. BARKER JR, R.H., BANCHONGAKSORN, T., COURVAL, J.M., SUWONKERD,<br />
W., RIMWUNGTRAGOON, K., WIRTH, D.F. A simple method to detect Plasmodium<br />
falciparum directly from blood samples using the polymerase chain reaction. American<br />
Journal Tropical Medicine and Hygiene, Baltimore, v.46, p.416-426, 1992.<br />
9. George Snounou, Suganya Viriyakosol, Xin Ping Zhu, Willina Jarra, Lucilia<br />
Pinheiro, Virgilio E. do Rosário, Sodsri Thaithong and K. Neil Brown. Hight sensitivity<br />
of detection of human malaria parasites by the use of nested polymerase chain reaction.<br />
Molecular and Bioch<strong>em</strong>ical Parasitology, 1993 Oct; 61(2): 315-20.
119<br />
56<br />
ANEXO 1. CICLO DE VIDA DO PLASMÓDIO
120<br />
FICHA TÉCNICA<br />
TITULO: MANUAL DE PESQUISA DE DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA<br />
MALÁRIA, DA TRANSMISSÃO VERTICAL DA MALÁRIA NA MATERNIDADE<br />
LUCRÉCIA PAIM ,LUANDA, ANGOLA, NO PERÍODO DE JUNHO DE 2006 A<br />
AGOSTO DE 2007<br />
AUTORA: ELISA PEDRO GASPAR (médica pediatra - pesquisadora)<br />
REVISÃO TÉCNICA: CYNTHIA BRAGA (PROFESSORA-ORIENTADORA)<br />
HAIANA CHARIFKER SDHINDLER (CO-ORIENTADORA E<br />
COORDENADORA DO LABORATORIO)<br />
ROSSANA MONTENEGRO (CO-ORIENTADORA E<br />
ASSESSORA PARA TÉCNICAS DE LABORATÓRIO)<br />
FOTOGRAFIAS: ELISA GASPAR<br />
ROSSANA MONTENEGRO<br />
YOROSCLAV GASPAR<br />
IRINA GASPAR<br />
G. E. P. RECIFE / PE-2006
121<br />
FOTO DO GRUPO DE TRABALHO LABORATORIAL NO CENTRO DE<br />
PESQUISA AGGEU MAGALHÃES/ FIOCRUZ RECIFE-PE