Políticas Públicas de DST/AIDS e Controle Social no Estado ... - Abia

COLEÇÃO ABIA
Políticas Públicas
5
Políticas Públicas de DST/AIDS
e Controle Social no
Estado do Rio de Janeiro
Capacitando lideranças e promovendo a
sustentabilidade das respostas frente à AIDS
Organizadores
MARIA INÊS BRAVO, FÁTIMA ROCHA,
IVIA MAKSUD E LUCIANA KAMEL

Copyright© by ABIA, 2006
Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS
- ABIA
Rua da Candelária, 79/10 o andar - Centro
CEP: 20091-020 - Rio de Janeiro - RJ
Telefone: (21) 2223-1040 Fax: (21) 2253-8495
E-mail: abia@abiaids.org.br | www.abiaids.org.br
DIRETORIA
Diretor-Presidente: RICHARD PARKER
Diretora Vice-Presidente: REGINA MARIA BARBOSA
Secretária Geral: MIRIAM VENTURA
Tesoureiro: JOSÉ LOUREIRO
Coordenação Geral: CRISTINA PIMENTA E VERIANO
TERTO JR.
ORGANIZADORES: Maria Inês Bravo, Fátima Rocha,
Ivia Maksud e Luciana Kamel
EQUIPE DE REDAÇÃO DO RELATÓRIO: Alcinda Maria
Godói, Maria Inês Bravo, Fátima Rocha, Ivia
Maksud, Luciana Kamel, Veriano Terto Jr., Cristina
Pimenta, Juliana Souza Bravo de Menezes, Maria
Assuncion Sole Plá, Flavia Silvia, Denise Pires,
Michelle Rodrigues de Moraes, Rose Santos Pedreira
e Ricardo Salles Mölnar
UERJ – Maria Inês Souza Bravo, Débora de Sales
Pereira, Kátia Rodrigues da Silva, Rodrigo de Oliveira
Ribeiro, Andréa Gonzaga de Oliveira, Rose Santos
Pedreira, Juliana Souza Bravo de Menezes, Mariana
Maciel do N. Oliveira, Michelle Rodrigues de Moraes,
Carolina de Barros Montanha, Elaine Junger Pelaez,
Juliana Fiúza Cislaghi, Matheus Thomaz, Rosane
Santos de Carvalho, Rosimere Valentim de Souza e
Tássya Moura
SES/RJ – Fátima Rocha, Flavia Silvia e Magda de
Souza Chagas
CONSULTORES: Roberto Pereira e Maria Cristina
Alvim Castello Branco
RELATORES: Gabriela Andrade e André Nunes
REVISÃO DO TEXTO: Ana Arruda Callado
PROJETO GRÁFICO: Wilma Ferraz e Juan Carlos Raxach
DIAGRAMAÇÃO: Estúdio Metara [estudiometara.com.br]
APOIO:
IMPRESSÃO: Gráfica Stamppa
TIRAGEM: 1.000 exemplares
EQUIPE DE TRABALHO DOS SEMINÁRIOS:
ABIA - Carlos Passarelli, Ivia Maksud, Luciana
Kamel, Marclei Guimarães, Ricardo Salles Mölnar e
Cristina Albuquerque
CIP-Brasil. Catalogação na Fonte. Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ.
P829
Políticas públicas de DST/AIDS e controle social no Estado do Rio de Janeiro : capacitando lideranças e promovendo
a sustentabilidade das respostas frente à AIDS : relatório integrado / [organizadores Maria Inês Bravo... et al.]. - Rio
de Janeiro : ABIA, 2006
il. ; . - (Coleção ABIA. Políticas públicas ; n.5)
Seminários e Grupos de Trabalho de capacitação, realizados com lideranças comunitárias, conselheiros de saúde e
gestores e coordenadores de programas de DST/AIDS do Estado do Rio de Janeiro em 2004 e 2005
Anexo
Inclui bibliografia
ISBN 85-88684-25-X
1. AIDS (Doença) - Política governamental - Rio de Janeiro (Estado). 2. Política de saúde - Rio de Janeiro (Estado)
- Participação do cidadão. 3. AIDS (Doença) - Política governamental - Brasil. 4. Saúde pública - Brasil.
I. Bravo, Maria Inês Souza. II. Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS. III. Série.
06-1333. CDD 362.196492
CDU 616.98
É permitida a reprodução total ou parcial do artigo desta publicação, desde que citadas a fonte e os autores.
2

SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO 5
PARTE 1 - POLÍTICA DE AIDS, FINANCIAMENTO NA SAÚDE E CONTROLE SOCIAL 9
1.1. A Política de AIDS no Brasil 9
1.2. Financiamento na Saúde e na Política de AIDS 13
1.3. Controle Social na Saúde e sua Interface com a Política de AIDS 18
1.3.1. Considerações Gerais sobre o Controle Social na Saúde 18
1.3.2. As Interconexões com a Política de AIDS 19
PARTE 2 - SAÚDE NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, POLÍTICA DE AIDS,
FINANCIAMENTO E CONTROLE SOCIAL 23
2.1. A Saúde no Estado do Rio de Janeiro e A Política de AIDS 23
2.1.1. A Saúde no Estado do Rio de Janeiro 23
2.1.1.1. Breve caracterização do Estado do Rio de Janeiro 23
2.1.1.2. Alguns Indicadores 23
2.1.1.3. Principais Problemas de Saúde
e Propostas para o Estado do Rio de Janeiro 29
2.1.2. A Política de AIDS no Estado do Rio de Janeiro 33
2.2. Financiamento da Saúde e a Política de AIDS no Estado do Rio de Janeiro 36
2.3. Controle Social no Estado do Rio de Janeiro 37
2.3.1. Os Conselhos de Saúde no Estado do Rio de Janeiro 37
2.3.2. O Perfil dos Conselheiros de Saúde do Estado do Rio de Janeiro 40
2.3.3. Os Seminários de Políticas Públicas de DST/AIDS e Controle Social 41
2.4. Diagnóstico e Propostas 42
2.4.1. Diagnóstico Situacional da AIDS nas
Regiões do Estado do Rio de Janeiro 42
2.4.2. Propostas 45
2.4.2.1. Relacionadas à Prevenção e Assistência às DSTs/AIDS 45
2.4.2.2. Referentes ao Fortalecimento do Controle Social 46
BIBLIOGRAFIA 49
ANEXOS 51
3

APRESENTAÇÃO
Apolítica mais recente de descentralização e de regionalização das
ações, consubstanciada na Norma Operacional Básica (NOB) 96 e
nas Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS), trouxe
grandes desafios para o Sistema Único de Saúde (SUS). Entre os muitos
desafios, destaca-se a necessidade de dar horizontalidade aos programas,
alinhando-os às estratégias da atenção básica. Para o Programa Nacional
de DST e AIDS/Ministério da Saúde, esse é o principal desafio que se apresenta
no momento, tanto nas instâncias estaduais como municipais, o que
traz novas questões para o nível local.
Esses desafios não poderão ser enfrentados sem a participação e o
avanço do movimento social, que desde o início da epidemia no Brasil tem
contribuído de modo significativo para a construção da resposta brasileira
à epidemia de AIDS, bem como para a adoção, implementação e aprimoramento
das políticas públicas de saúde. Porém, é preciso ampliar as conquistas,
introduzindo a questão da AIDS em todo o SUS. Para isso, é necessário
o fortalecimento da participação social na saúde de um modo geral,
pois só assim o projeto de Reforma Sanitária será fortalecido.
É importante ressaltar que o esforço e os avanços acumulados nos
últimos anos no campo da saúde e, em especial, no combate ao HIV/AIDS,
estão relacionados à construção de uma sociedade mais democrática. Na
saúde, as conquistas dizem respeito ao controle popular do uso do dinheiro
público, do fundo de saúde, à definição das prioridades e à fiscalização
dos serviços com a participação da população. Não é possível avançar nessa
discussão sem incorporar os conselhos de saúde, que são as instâncias que
fazem, efetivamente, nos termos da lei, o controle social do SUS.
Neste momento em que o SUS é chamado a incorporar em suas ações
e serviços a problemática da AIDS e de uma série de outras questões que
vêm com ela, como as desigualdades e os preconceitos, o uso de drogas, a
violência, o trabalho com grupos estigmatizados, é preciso que os conselhos
de saúde estejam preparados para dar as respostas necessárias às novas
questões colocadas.
Nesse contexto, a Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS
(ABIA) desenvolveu um trabalho em parceria com a Secretaria de Saúde
do Estado do Rio de Janeiro e com a Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (UERJ), através do Projeto Políticas Públicas de Saúde da Faculdade
de Serviço Social, no sentido de fortalecer a ação dos conselheiros de
5

saúde e de reforçar a agenda do movimento social no tocante às políticas
públicas voltadas para o HIV/AIDS.
Essa parceria teve como objetivos centrais promover a capacitação
dos conselheiros de saúde em assuntos relativos à epidemia de HIV/AIDS,
gerar uma articulação entre o movimento social de AIDS e os conselhos de
saúde e sensibilizar os gestores locais para a importância da participação e
controle social e para as questões relacionadas ao combate à epidemia.
Em 2004 e 2005, foram desenvolvidas ações de capacitação (através
de seminários e grupos de trabalho) com lideranças comunitárias, conselheiros
de saúde, gestores e coordenadores de programas de DST/AIDS das
regiões que compõem o Estado do Rio de Janeiro. Esses seminários contaram
com a colaboração do Conselho Estadual de Saúde e de seus articuladores
regionais. O objetivo dessas atividades foi sensibilizar os atores citados
para a necessidade de aprimorar as respostas locais à epidemia de AIDS,
e, principalmente, para ouvir o que os conselheiros têm a dizer sobre essa
temática 1 .
Esses encontros trouxeram como tema a questão do controle social e
AIDS, no contexto de um processo de mudança que se encontra em curso e que
tem como desafio expandir a cobertura das ações em prevenção e assistência,
no quadro do processo de descentralização e de regionalização do SUS.
Os seminários proporcionaram uma rica oportunidade de realizar uma
reflexão coletiva sobre as dificuldades de trabalhar a complexidade da questão
do HIV/AIDS, um momento de pensar as desigualdades, as políticas
de saúde, a democracia participativa e o próprio SUS, bem como de buscar
formas efetivas para o enfrentamento dos desafios atuais. Representaram a
articulação de saberes e de práticas de diversos atores envolvidos e comprometidos
com o fortalecimento do SUS.
Os resultados que apresentamos neste relatório representam o trabalho
coletivo de todos que estiveram presentes às oficinas e aos seminários
regionais ocorridos em 2004 e 2005. Na presente publicação, é feita uma
síntese das principais discussões e propostas oriundas desses encontros que,
embora tenham retratado as especificidades das regiões, o fizeram a partir
de um mesmo formato. Inicialmente, faz-se um balanço da situação da AIDS
no país e no estado do Rio de Janeiro e uma retrospectiva histórica do
controle social no SUS. No contexto dessa discussão, são considerados temas
relacionados ao papel dos conselheiros de saúde, as dificuldades en-
1
Em 2004, foram realizados dois seminários com as regiões Norte e Noroeste Fluminense, dois seminários com as regiões Metropolitana
I, e um seminário com as regiões Metropolitana II, Baixada Litorânea e Serrana. Em 2005, foi realizado um seminário com as
regiões Médio-Paraíba, Centro Sul Fluminense e Baía da Ilha Grande. Os seminários contaram com apoio financeiro da Fundação
Ford, através do projeto Mobilização e Descentralização das Políticas Públicas de DST/AIDS, desenvolvido pela ABIA e, no caso dos
dois últimos, também com apoio da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro.
6

frentadas para o efetivo controle social e são apresentadas propostas de
ampliação e de aprimoramento do controle social, em particular, dos conselhos
de saúde.
Esses encontros regionais tiveram ainda como desafio identificar as
possibilidades e os limites hoje existentes para que as ações de controle do
HIV/AIDS sejam incorporadas no processo de descentralização da saúde,
dentro do modelo de regionalização da atenção, para garantir o acesso integral
e universal, além de discutir qual o papel dos conselhos de saúde
nesse processo e como aperfeiçoá-lo. O que é preciso para capacitar a rede
de serviços no sentido de efetivar a ampliação da cobertura e garantir o
acesso aos insumos de prevenção, de diagnóstico e de tratamento, tanto
para a população geral como para os grupos mais vulneráveis? A partir das
muitas vozes expressas nessa publicação, convidamos os leitores à reflexão
e ao debate para a diminuição das iniqüidades regionais.
Boa leitura a todo(a)s!
Veriano Terto Jr. (a) , Fátima Rocha (b) e Maria Inês Souza Bravo (c)
(a)
Coordenador Geral da ABIA.
(b)
Coordenadora da Assessoria de DST/AIDS – SES/RJ.
(c)
Prof a Adjunta da FSS/UERJ; Coordenadora do Projeto Políticas Públicas de Saúde.
7

PARTE 1
POLÍTICA DE AIDS,
FINANCIAMENTO NA SAÚDE
E CONTROLE SOCIAL
1.1. A POLÍTICA DE AIDS NO BRASIL
Inicialmente, devemos reconhecer que a
AIDS não é mais a mesma. Desde o seu surgimento,
ocorreram transformações significativas
na epidemia, as quais trouxeram novas questões
a serem pensadas e trabalhadas. Passou-se
de uma situação onde as pessoas não tinham
perspectiva de vida para uma situação em que
podem não só viver com o HIV/AIDS mas, também,
ter qualidade de vida. Além disso, a AIDS
contribuiu para a conquista de direitos, ao dar
mais visibilidade a certos atores sociais sobre
os quais pesa o preconceito e a discriminação,
como travestis, homens que fazem sexo com homens
e profissionais do sexo.
Desde seu início, foram construídas respostas
à epidemia que resultaram em grandes
avanços, não só para as pessoas que vivem com
HIV/AIDS, mas, também, para outras áreas da
saúde. A epidemia de AIDS fortaleceu o Sistema
Único de Saúde, com o aporte de recursos
que reverteram em benefícios para o sistema
como um todo. A AIDS provocou a introdução
de formas inovadoras de atuação dentro dos serviços
de saúde, como o envolvimento de pessoas
que vivem com HIV/AIDS e de segmentos específicos
da população enquanto agentes ativos
de saúde ou multiplicadores no trabalho de
prevenção, além de ter promovido uma grande
mobilização e organização social que foram fundamentais
para a construção das políticas públicas
em saúde.
É preciso lembrar que a base para o sucesso
das iniciativas voltadas para o combate à epidemia
da AIDS é a existência do próprio SUS.
Sem ele, não teria sido possível essa resposta.
Ele é o grande diferencial em relação a outros
países, como a Argentina e os países do continente
africano. Os princípios do SUS, de acesso
gratuito e universal e da integralidade da atenção,
são os esteios da política adotada para a
AIDS. É com essa concepção que as ações de
combate à AIDS foram estruturadas. A resposta
brasileira integrou assistência e prevenção,
num momento em que nenhum outro país adotava
esse tipo de política. O Brasil, de forma
pioneira, comprometeu-se desde o primeiro
9

momento com a assistência, adotando a política
de distribuição gratuita e de cobertura universal
dos medicamentos antiretrovirais (ARV),
contrariando e desafiando o próprio Banco
Mundial, que não acreditava na estratégia econômica
do tratamento das pessoas com HIV/
AIDS. Ao adotar a política de acesso universal
aos medicamentos, o Brasil foi questionado
quanto a possíveis repercussões negativas dessa
política em âmbito internacional, no caso de
resistência aos antiretrovirais ou de baixa adesão
ao tratamento. Felizmente, isso não se verificou.
Ao contrário, os resultados da política
adotada foram a diminuição da taxa de mortalidade
e o aumento da sobrevida e da qualidade
de vida dos portadores do HIV.
Daí a importância de se trabalhar para o fortalecimento
do SUS, dentro dos preceitos constitucionalmente
definidos da universalidade da
atenção, da integralidade e da eqüidade, pois foram
esses princípios que nortearam as respostas
do País à epidemia da AIDS, respostas consideradas
de bastante êxito, principalmente quando se
tem por referência as projeções inicialmente feitas
quanto ao avanço da AIDS no Brasil.
As respostas dadas à epidemia repercutiram
no perfil epidemiológico da AIDS. Inicialmente,
a epidemia atingia com mais intensidade
grupos populacionais específicos como os
homossexuais masculinos, mulheres profissionais
do sexo e usuários de drogas injetáveis, sendo,
naquela época, considerados como “grupos
de risco”. Tal concepção foi muito negativa, tendo
contribuído para o aumento do preconceito
e da discriminação a esses grupos já estigmatizados.
A AIDS chegou a ser denominada de
“câncer gay”, em clara alusão à associação feita
entre AIDS e homossexualidade. Nesse período,
havia clara diferenciação na forma como eram
vistas as pessoas infectadas pelo vírus, de acordo
com a forma de transmissão. Aqueles infectados
pela via das transfusões sangüíneas eram
considerados “vítimas da AIDS”, enquanto os
demais sofriam o peso da crítica social, que os
condenava e responsabilizava pela própria doença.
Esses sofriam uma verdadeira condenação e
exclusão social.
Com o passar do tempo, ocorreram mudanças
importantes no perfil de distribuição dos casos
de AIDS no Brasil, em grande parte decorrentes
das políticas de prevenção adotadas. Observamse
tendências no sentido da heterossexualização,
feminização, pauperização e interiorização da epidemia.
A AIDS deixa de ser problema apenas para
alguns poucos grupos, passando a atingir indiscriminadamente
a população.
Desde 1993, a principal categoria de exposição
ao vírus HIV é a sexual e o número de
casos vem crescendo entre os heterossexuais.
Muito provavelmente, o trabalho de prevenção
voltado para os grupos homossexuais e de usuários
de drogas injetáveis (UDI), realizado desde
o início da epidemia, contribuiu para a redução
da incidência da doença nesses grupos, pela
adoção de comportamentos sexuais mais seguros
e pela adoção da política de redução de danos
entre os UDI.
Outra tendência importante observada é
a de feminização, pois no início da epidemia, a
razão masculino/feminino chegou a ser de 35/1.
Hoje, essa relação baixou para 7/1 e, em alguns
municípios, ela é de 1/1, isto é, para cada caso
de AIDS em homens há, igualmente, um caso
entre as mulheres.
A epidemia tem-se interiorizado no país,
alcançando municípios com menor contingente
populacional e se expandindo para as regiões
Norte e Nordeste, além de estar atingindo em
maior proporção as populações de menor renda
e de menor escolaridade. O fator escolaridade
está intimamente ligado à questão da vulnerabilidade,
pois influencia o grau de informação
e está fortemente associado às condições de vida
da população.
10

A mortalidade foi fortemente impactada pela
introdução da terapia ARV, em 1996, apresentando
significativo declínio. Não se pode perder de
vista a importância da terapia antiretroviral na
redução da mortalidade, pois qualquer comprometimento
em relação ao tratamento, como interrupção
da distribuição gratuita dos medicamentos
ou pouca adesão ao tratamento, pode fazer recrudescer
a mortalidade decorrente da AIDS.
Entre 2000 e 2004, observa-se uma situação
de estabilidade em relação ao número de casos
novos de AIDS. O desafio atual é sair dessa
estabilidade e promover uma efetiva redução no
número de casos. Essa tendência de estabilização
da epidemia é resultado da combinação de
diversos fatores que tornaram o programa brasileiro
um dos mais bem sucedidos do mundo,
como a estratégia de integrar prevenção e assistência,
a participação direta da sociedade civil
e, em particular, das pessoas vivendo com
HIV/AIDS e dos segmentos mais vulneráveis da
população.
É dentro desse contexto que se devem avaliar
as políticas públicas voltadas para a descentralização
das ações de combate à AIDS, considerando
como dimensões envolvidas, dentre
outras, a prevenção, a assistência, a promoção
de direitos e o desenvolvimento institucional.
A prevenção sustenta-se no tripé informação,
educação e comunicação. O trabalho de
prevenção tem como ações prioritárias a disseminação
do uso do preservativo, mediante a garantia
de acesso aos preservativos masculinos e
à política de redução de danos. Também envolve
a disseminação de informação, com a adoção
de estratégias diferenciadas que vão desde as
campanhas de massa até a educação por pares.
Diversos estudos realizados na população geral
e em populações específicas, como homens que
fazem sexo com homens (HSH), profissionais do
sexo e usuários de drogas injetáveis, atestam
mudanças comportamentais importantes a partir
do trabalho de prevenção, como o aumento da
adoção de práticas mais seguras.
Reconhecemos que houve avanços em termos
da comunicação de massa, que, no início da
epidemia, foi bastante criticada pelo movimento
social em virtude de campanhas consideradas
alarmistas e que contribuíam para aumentar o
preconceito. Essas campanhas evoluíram e incorporaram
a preocupação com os direitos humanos
e com a não-estigmatização das populações
mais vulneráveis ou das pessoas que vivem com
o HIV/AIDS. No entanto, é preciso aperfeiçoar o
trabalho de comunicação e informação, melhorando
as campanhas de massa, tornando-as mais
freqüentes e adotando campanhas específicas voltadas
para diferentes públicos.
Em relação ao preservativo masculino, em
que pese as metas de ampliação da distribuição
na rede pública de saúde, vivemos uma crise de
desabastecimento em 2004. Isso mostra que há
fragilidades no sistema de aquisição e de distribuição
de insumos que precisam ser sanadas,
para que não se comprometam as ações desenvolvidas
na ponta da rede de serviços. Novamente,
o movimento social teve participação
importante na cobrança de medidas por parte
do poder público no sentido de normalizar a
distribuição dos preservativos masculinos.
Em relação às questões da assistência, há
uma série de desafios a serem vencidos para dar
conta da universalidade, integralidade e descentralização
das ações. Há dificuldades relativas
à internação, à referência e contra-referência,
insuficiência de profissionais para atender
a demanda, dificuldade de acesso aos exames de
média e alta complexidade. São apontados como
problemas a reduzida assistência domiciliar, a
dispensação inadequada dos medicamentos em
alguns municípios, a descontinuidade da atenção
ao pré-natal e a baixa qualidade do pré-natal
ofertado. Em relação aos locais de atendimento
dos serviços de atenção aos portadores de HIV/
11

AIDS, por exemplo, faltam profissionais de saúde
em número suficiente para a demanda atualmente
existente. Apesar de não haver em todos
os municípios locais de atendimento ambulatorial
para os pacientes com HIV/AIDS, o grande
enfrentamento não é a criação de novos serviços
e sim gerar um pacto de solidariedade
entre os municípios de cada região para garantir
acesso à assistência ambulatorial a todos os
pacientes, mesmo fora do seu domicílio.
A ampliação da testagem para o HIV é uma
necessidade, mas não pode ser compulsória. O
teste tem que ser ofertado e os lugares onde se
pode fazer o teste têm que ser divulgados. Tivemos
avanços importantes em relação ao acesso
da população ao teste anti-HIV. A campanha
“Fique Sabendo”, lançada em 2003, procurou
estimular a testagem na população geral, dando
bastante visibilidade ao tema. Mas devemos
questionar até que ponto a rede básica de saúde
está preparada para responder a essa demanda.
O estímulo à testagem tem que ser precedido
pela criação das condições internas dos serviços
para que respondam adequadamente à demanda
gerada. A expansão da cobertura de acesso
ao diagnóstico deve ser feita de forma a se
garantir o aconselhamento pré e pós-teste, a devolução
do resultado em tempo adequado, ações
de assistência e de acompanhamento dos casos.
Para tanto, é preciso pensar a própria estruturação
dos serviços e a capacitação dos profissionais
para o atendimento às pessoas com HIV/
AIDS.
Há questões muito específicas em relação
à AIDS para as quais não se tem, ainda, respostas
claras. Com certeza, a AIDS envolve aspectos
que não estão presentes quando se lida com
outras doenças de interesse para a saúde pública,
como é o caso da tuberculose. A forma de
trabalhar e de abordar o paciente é muito diferente.
Exemplo disso é a busca ativa de casos e
de comunicantes, uma forma tradicionalmente
adotada de se trabalhar em saúde pública, quando
os serviços têm uma postura ativa de ir até a
comunidade para fazer o controle da doença. Isso
não se aplica à AIDS, pois ela envolve questões
muito sensíveis do ponto de vista ético-moral.
As especificidades relacionadas à AIDS merecem
uma reflexão mais aprofundada, principalmente,
quando se pretende descentralizar as
ações para toda a rede de serviços básicos do
SUS, o que inclui a Saúde da Família. É preciso
discutir como incorporar o atendimento aos pacientes
com HIV/AIDS à rede básica sem que
isso implique perda da qualidade da atenção. É
desejável essa ampliação, para uma maior cobertura,
mas isso não pode comprometer a prevenção
e a assistência. Também, é preciso refletir
sobre como incorporar a atenção aos pacientes
com HIV/AIDS ao Programa Saúde da Família
(PSF), pois significa trabalhar com os casos dentro
da comunidade.
As casas de apoio foram concebidas para
serem um espaço de acolhimento temporário
para os pacientes de AIDS. No entanto, em muitos
casos, tornam-se locais de permanência indefinida
ou por toda a vida do paciente. O Ministério
da Saúde estabeleceu a Portaria 1.824
de 2 de setembro de 2004, regulamentando o
financiamento para casas de apoio a adultos. Esta
foi uma primeira iniciativa, cujo escopo de ação
deverá ser ampliado através do suporte financeiro
e técnico de outras instâncias, notadamente
da área da assistência social.
As ações de saúde têm que levar em conta
as especificidades de algumas populações, como
profissionais do sexo e usuários de drogas, não
só para efeito das atividades de prevenção, mas
também para o planejamento da assistência. O
horário de atendimento das unidades de saúde,
por exemplo, pode ser um obstáculo ao acesso
dessas pessoas, que têm demandas específicas.
Criar horários alternativos para esses grupos
pode ser uma forma de se garantir o acesso. É
12

preciso levar em conta as especificidades culturais
tanto no trabalho de prevenção quanto
no de assistência.
A área dos direitos está diretamente ligada
ao trabalho das ONGs. As pessoas que vivem
com HIV/AIDS têm direito de ser felizes,
de trabalhar como quaisquer cidadãos, de ter
uma vida integrada na família e na sociedade.
O trabalho de combate à epidemia mostrou que
o controle da transmissão do HIV requer mais
que simplesmente ações de prevenção e de assistência.
É preciso superar o estigma e o preconceito
e incorporar a luta pela cidadania e
pelos direitos humanos. A sociedade civil é parte
imprescindível e o principal ator dessa luta pela
promoção da eqüidade e pelos direitos. Foi consensual,
em todos os encontros regionais, a necessidade
de que esses temas sejam tratados dentro
dos conselhos de saúde.
O desenvolvimento institucional é questão-chave
quando se fala em descentralização
da atenção e das ações em relação às DSTs/AIDS.
Qual a capacidade da rede para realizar a testagem
para o HIV na população usuária dos serviços?
E para promover as ações de prevenção e
de assistência? A descentralização das ações em
DST/AIDS têm que levar em consideração que
a capacidade dos municípios é muito diferenciada.
Mesmo considerando que alguns municípios
recebem recursos específicos para serem
aplicados no programa de DST/AIDS, há problemas
estruturais ligados às redes de serviços
que precisam ser considerados, como o desaparelhamento
das unidades de saúde, a falta de
kits para diagnóstico de HIV, a insuficiência
de leitos e até, em alguns municípios, a falta de
hospitais de referência. Há, ainda, insuficiência
de insumos como os preservativos, principalmente
o feminino, o que compromete o acesso
e as ações de prevenção. Outra questão relevante
diz respeito aos recursos humanos que, além
de serem escassos, muitas vezes possuem baixa
capacitação e pouca atualização nas questões relacionadas
ao HIV/AIDS. Há muita resistência
por parte dos profissionais da atenção básica em
prover a assistência aos portadores do HIV/
AIDS, encaminhando-os sempre para os serviços
de maior complexidade.
A qualidade e o formato das capacitações
também deverão ser repensados, pois apesar da
grande oferta de treinamento existente – de julho
de 2004 a dezembro de 2005 foram treinados
cerca de 2.500 profissionais pelo Programa
Estadual do Rio – ainda são identificados problemas
no processo de acompanhamento dos pacientes
com HIV/AIDS, seja no tocante à adesão
ao tratamento seja na questão da qualidade
das prescrições. Há que se ressaltar ainda que
grande parte da assistência está centrada na
atenção médica tradicional de vertente mais curativa,
restringindo a possibilidade de um atendimento
mais integral ao paciente.
Quanto à intersetorialidade, é outro problema
a ser enfrentado. O PSF constitui, hoje,
uma estratégia de atenção básica de saúde e poderia,
pela sua inserção na comunidade, ter uma
atuação importante quanto à prevenção e à atenção
às pessoas vivendo com o HIV/AIDS. No
entanto, não é isso o que se observa na maioria
dos municípios. Em geral há pouca aproximação
entre o PSF e o Programa de DST/AIDS. Da mesma
forma, o Programa de DST/AIDS não está
articulado com outros programas estratégicos
para a questão da AIDS, como o Programa da
Saúde da Mulher e o Programa da Tuberculose.
1.2. FINANCIAMENTO NA SAÚDE E NA POLÍTI-
CA DE AIDS
Com certeza as respostas para as questões
levantadas acima são diversas e bastante complexas.
Uma delas, sem dúvida, diz respeito ao
financiamento destinado às ações e aos serviços
13

de saúde. É preciso conhecer quais as fontes de
financiamento e como ocorre a destinação de recursos
para a saúde – o montante e a forma de
distribuição entre os entes da federação.
No Brasil, a principal fonte de financiamento
do gasto público em saúde, no caso da
União, é o orçamento da Seguridade Social, que
representa 70% do orçamento do setor saúde. Os
recursos para a saúde, então, são provenientes das
contribuições que incidem sobre o faturamento
(Contribuição para o Financiamento da Seguridade
Social – COFINS) e o lucro líquido das
empresas (Contribuição Social sobre o Lucro Líquido
– CSLL), e sobre a movimentação bancária
de pessoas físicas (Contribuição Provisória
sobre a Movimentação Financeira – CPMF). Além
desses, a saúde recebe recursos fiscais originários
do Tesouro Nacional. Já no âmbito dos estados e
dos municípios, o financiamento da saúde é proveniente
de impostos gerais e das transferências
da União, em geral, via convênio.
O financiamento da saúde sempre foi uma
área sujeita a instabilidades, o que deixava o setor
vulnerável a conjunturas econômicas adversas e à
mercê do aporte insuficiente de recursos para garantir
a efetivação das políticas de saúde. A vinculação
de receitas para a saúde tornou-se uma
bandeira de luta no processo da construção e de
consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS).
Para garantir o aporte de recursos estáveis
no setor saúde e após longa tramitação no
Congresso Nacional, foi editada a Emenda Constitucional
nº 29, em 13 de setembro de 2000, a
qual alterou a Constituição Federal de 1988,
vinculando recursos para o custeio de ações e
serviços de saúde. Foram estabelecidos percentuais
mínimos a serem destinados à saúde pela
União, Estados e Municípios, o que resultou em
aumento gradual de recursos nos últimos anos
e maior participação proporcional dos entes estaduais
e, principalmente, municipais no custeio
das ações e serviços de saúde.
O cálculo previsto na EC nº 29 é o seguinte:
• Para a União:
a) valor empenhado nas ações e serviços públicos
de saúde no exercício financeiro anterior,
acrescido de 5%, para o ano 2000;
b) para os quatros anos seguintes, o valor apurado
no exercício anterior, corrigido pela variação
nominal do Produto Interno Bruto
(PIB). Isso significa, no caso da União, um
aumento de recursos para a saúde equivalente
ao aumento real do PIB mais a inflação do
ano, o que mantém a proporção de gastos federais
em saúde em relação ao PIB.
• Para os estados e municípios:
a) os percentuais de vinculação estabelecidos
são de 12% e 15%, respectivamente, da receita
de impostos e das transferências constitucionais,
deduzindo-se, para o cálculo da
base vinculável dos estados, as transferências
realizadas para os municípios;
b) para garantir um aumento gradual desses
recursos, os estados começariam com um percentual
mínimo de 7%, no ano de 2000,
chegando em 2004 a 12% e os municípios
teriam que começar com um investimento
mínimo no valor de 7% até 15%, em 2004.
No entanto, as regras contidas na EC 29
são transitórias e, a partir de 2005, esses recursos
deveriam ser revistos por meio da edição de
uma lei complementar, de acordo com o § 3º do
art. 198 da Constituição Federal. Na ausência
de tal lei, permanecem valendo as regras estabelecidas
na EC 29.
Apesar dos avanços inequívocos da aprovação
da EC 29, tem ocorrido, sistematicamente,
a burla da aplicação dos recursos mínimos
estabelecidos pela Constituição, tanto por parte
de gestores estaduais quanto municipais.
Exemplo dessa prática é o que acontece no estado
do Rio de Janeiro, com a aprovação das
Leis nº 4.167, de 2003 e nº 4.179, de 2003, as
14

quais permitem que o orçamento do estado para
a saúde financie ações que não dizem respeito à
saúde propriamente, como o restaurante popular,
cheque idoso, cheque cidadão. Os recursos
do Fundo Estadual de Saúde estão sendo utilizados
para financiar tais políticas assistencialistas,
com a sua inclusão no cálculo do percentual
mínimo exigido pela EC 29. Assim, ficam
comprometidos os recursos destinados à saúde,
o que inviabiliza a implementação da política
de saúde do estado. Além disso, a Lei nº 4.179,
de 2003, cria um conselho superior ao Conselho
de Saúde, do qual o secretário de saúde é o
presidente, o que claramente contraria os dispositivos
legais federais, hierarquicamente superiores,
que regulam as instâncias de controle
social do SUS.
No sentido de coibir os desvirtuamentos
observados na aplicação da EC 29, o Conselho
Nacional de Saúde (CNS) aprovou a Resolução
322, de 08 de maio de 2003, que apontou algumas
diretrizes a serem seguidas por estados
e municípios. Um dos pontos tratados nessa Resolução
é justamente a definição do que deve
ser considerado “ações e serviços públicos de
saúde”, para pôr fim às manobras dos gestores
no cumprimento da EC 29. Ainda assim, essa
prática continua, pois muitos governadores e
prefeitos questionam a legitimidade da Resolução
do CNS.
Estão em tramitação no Congresso Nacional,
três Projetos de Lei Complementar que têm
por objetivo regulamentar o § 3º do Art. 198
da Constituição Federal, definindo o montante
de recursos a ser destinado para ações e serviços
públicos de saúde pela União, Estados, Distrito
Federal e Municípios, bem como os critérios
de rateio e a fiscalização e controle desses recursos.
Além do montante de recursos a ser aplicado
em saúde pelos entes da Federação, tratam
também de conceituar o que sejam ações e
serviços de saúde, na mesma linha das definições
contidas na Resolução do CNS. Com a aprovação
da lei complementar, a observância das
definições do CNS passarão a ser uma exigência
legal. Isso representará um avanço fundamental
no campo da saúde, pois implicará o
aumento de aporte de recursos, com um acréscimo
da ordem de oito a nove bilhões de reais
ao ano (que significa um valor per capita anual
em saúde de 170 a 190 dólares), além de acabar
com as controvérsias existentes quanto à aplicação
desses recursos.
A transferência de recursos da União para
Estados e Municípios variou ao longo dos anos.
A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, estabeleceu
que essa transferência deve ser feita observando-se
os seguintes critérios: 1) perfil demográfico
da região; 2) perfil epidemiológico
da população a ser coberta; 3) características
quantitativas e qualitativas da rede de saúde
na área; 4) desempenho técnico, econômico e
financeiro no período anterior; 5) níveis de
participação do setor saúde nos orçamentos estaduais
e municipais; 6) previsão do plano qüinqüenal
de investimentos da rede e 7) ressarcimento
do atendimento a serviços prestados para
outras esferas de governo. Metade dos recursos
a serem transferidos deve ser distribuída pelo
critério populacional.
A Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990,
regula em maior detalhe as transferências intergovernamentais.
Define que os recursos para
a cobertura de ações e serviços de saúde a serem
implementados pelos estados e municípios deverão
ser repassados de forma regular e automática,
cabendo 70% deles aos municípios e o
restante aos estados. Para tanto, os entes da
Federação deverão ter constituídos Fundo de
Saúde, Conselho de Saúde, Plano de Saúde, contrapartida
orçamentária, relatórios de gestão e
Comissão para elaboração de Plano de Carreira,
Cargos e Salários (PCCS). No entanto, muitas
dessas exigências não são cumpridas ou o são
15

meramente para efeitos de atendimento ao requisito
legal, como é o caso da criação do Fundo
de Saúde de alguns municípios, conforme relatado
pelos participantes durante os seminários.
O Ministério da Saúde, nos últimos anos,
editou uma série de normas regulando a transferência
de recursos para estados e municípios. A
Norma Operacional Básica (NOB) 01/93 buscou
promover a gestão descentralizada do setor saúde,
criando três categorias de gestão municipal
e estadual: incipiente, parcial e semi-plena. Para
cada categoria de gestão são diferentes o grau de
autonomia dos entes na gestão dos sistemas de
saúde e a forma de repasse dos recursos pela
União. Os entes da Federação que não estivessem
habilitados em qualquer das formas de gestão
continuariam sendo tratados como prestadores
de serviços. Essa norma introduziu a forma
de transferência fundo a fundo para os municípios
e estados em gestão semi-plena, pela qual
eles se responsabilizariam integralmente pela
gestão da prestação da assistência.
Apesar dos avanços que essa norma trouxe,
algumas dificuldades foram encontradas: a
descentralização e a transferência dos recursos
fundo a fundo foram mais lentas do que o esperado,
atingindo somente 144 municípios e nenhum
estado; a transferência fundo a fundo limitou-se
à área da assistência (as demais continuaram sendo
através de convênios); a avaliação do desempenho
na utilização dos recursos ficou restrita
ao quantitativo de procedimentos efetuados,
não representando nenhum salto de qualidade
na consolidação do SUS. Assim, a grande maioria
dos municípios continuava com o papel de
meros prestadores de serviço.
Para superar os limites da NOB O1/93,
foi editada a NOB 01/96, que criou novos instrumentos
de ação e garantiu maior autonomia
aos estados e municípios, aprofundando o processo
de descentralização. Essa norma introduziu
a Programação Pactuada e Integrada (PPI),
a ser estabelecida nas instâncias de pactuação
constituídas pelas Comissões Intergestoras Bipartite
e Tripartite e que deveriam ser submetidas
aos Conselhos de Saúde para sua aprovação.
A NOB 01/96 proporcionou mudanças na
organização dos sistemas locais de saúde, criando
duas formas de gestão municipal: a Gestão
Plena da Assistência Básica de Saúde e a
Gestão Plena do Sistema Municipal. A primeira
propõe aumento de autonomia do município
na assistência de atenção básica no seu território.
A segunda, além da atenção básica, permite
que os municípios sejam responsáveis pela
atenção de média e alta complexidade. Para os
estados foram criadas outras duas formas de
gestão: a Gestão Avançada do Sistema Estadual
e a Gestão Plena do Sistema Estadual.
Foi instituído o Piso da Atenção Básica
(PAB), com dois componentes: 1) PAB fixo, cujo
repasse é realizado com base em um valor per
capita, de acordo com dados populacionais do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), e 2) PAB variável, destinado aos Programas
de Agentes Comunitários de Saúde, de
Saúde da Família e de Combate às Carências
Nutricionais, além de ações de Vigilância Epidemiológica
e Sanitária e de Atenção Farmacêutica
Básica. O valor per capita inicialmente
adotado para o cálculo do PAB fixo foi de R$
10,00/habitante/ano. Além disso, criaram-se
diversos tetos financeiros (da assistência, da vigilância
epidemiológica e sanitária), os quais
deveriam ser discutidos e definidos nas instâncias
de pactuação, pelos gestores.
A habilitação dos municípios, de acordo
com os critérios da NOB 1/96, foi surpreendente:
90,85% dos municípios habilitaram-se em
alguma das modalidades de gestão, sendo 4.553
na Gestão Plena da Assistência Básica de Saúde
e 449 na Gestão Plena do Sistema Municipal.
Em 1998, apenas 504 municípios não estavam
habilitados em nenhuma condição. No estado
16

do Rio de Janeiro, com 92 municípios, em
1998, 72 municípios estavam habilitados na
condição plena de assistência básica e 12 habilitados
na condição do sistema municipal, totalizando
84 municípios habilitados.
Em 2001 e 2002, foram editadas, respectivamente,
as Normas Operacionais de Assistência
à Saúde, a NOAS 01/01 e a NOAS 01/02,
que buscaram aprofundar o processo de descentralização
e de regionalização da saúde. Em linhas
gerais, essas normas ampliam as responsabilidades
municipais com relação à atenção
básica e dão ênfase à criação de distritos de saúde
e microrregiões de saúde. Foi instituído o
Plano Diretor de Regionalização (PDR), o qual
deve ser um instrumento de ordenamento do
processo de regionalização da assistência em
cada estado e no Distrito Federal.
Todas essas normas trouxeram contribuições
que resultaram, nos últimos anos, conforme os
dados sobre os montantes transferidos pela União
demonstram, em uma forte tendência à descentralização
dos recursos e das ações, principalmente
para a esfera municipal, que passou de 2,3
bilhões, em 1996, para 7,6 bilhões, em 2000. O
aumento da autonomia na gestão dos sistemas de
saúde locais também é observado. O pagamento
feito pelo Ministério da Saúde diretamente aos
prestadores de serviços privados conveniados reduziu-se
drasticamente no mesmo período.
Apesar dos significativos avanços, ainda há
muito o que aperfeiçoar para garantir a descentralização
de recursos com autonomia de gestão.
Não resta dúvida que houve uma tendência crescente
de transferência de recursos da União às
demais esferas, mas elas ocorreram com a vinculação
desses recursos a rubricas específicas. Isso limita
a gestão local dos recursos, fazendo com que
sejam aplicados de acordo com a definição de
prioridades estabelecida pelo nível federal.
Em relação à AIDS, a principal fonte de
financiamento foram os acordos de empréstimos
negociados com o Banco Mundial, desde
1993, quando se instituiu o AIDS I. Este foi
um marco importante, pois com recursos oriundos
desse acordo foi garantido o repasse para os
estados e para ONGs. Nessa época, já havia descentralização
para os estados, os quais tinham
que elaborar os planos operativos anuais (POA).
Logo depois, em 1998, foi assinado o AIDS II,
e em 2003 foi assinado o AIDS III.
No final de 2002, foi aprovada a portaria
nacional GM n° 2.313 que instituída a Política
de Incentivos, para garantir a execução
de ações em DST/AIDS que não estavam contempladas
nos mecanismos regulares de financiamento
do SUS, especialmente aquelas desenvolvidas
por Organizações da Sociedade
Civil. Com o incentivo, o repasse para estados
e municípios passou a ser por transferência
automática fundo a fundo e não mais por meio
de convênio.
No entanto, o financiamento via Política
de Incentivos ainda não inclui todos os municípios,
mas apenas aqueles que preenchem
certos critérios e requisitos. Os critérios para
recebimento do incentivo são: o perfil epidemiológico;
a base populacional; a capacidade instalada
e a capacidade gerencial; e os requisitos
são a existência do Plano de Ação de Metas
(PAM) e a contrapartida do município, que deve
ser de pelo menos 25%. A nova política procura
estimular a gestão dos recursos focalizada em
ações e em metas estratégicas, pactuadas em instâncias
colegiadas do SUS.
É necessário ampliar e consolidar a resposta
nacional à epidemia de DST/AIDS, garantindo
a transparência e o fluxo contínuo dos
recursos para os programas estaduais e municipais
por meio de repasse fundo a fundo. A meta
é ampliar o número de municípios aptos a receber
os incentivos, pois com isso mais municípios
poderão incorporar as ações de controle da epidemia
em sua rede de serviços.
17

1.3. CONTROLE SOCIAL NA SAÚDE E SUA IN-
TERFACE COM A POLÍTICA DE AIDS
1.3.1. Considerações Gerais sobre o Controle
Social na Saúde 2
A sociedade brasileira, nos anos 80, ao
mesmo tempo em que vivenciou um processo
de democratização política superando o regime
ditatorial instaurado em 1964, experimentou
uma profunda e prolongada crise econômica
que persiste até os dias atuais.
As decepções com a transição democrática
ocorreram, principalmente, com seu giro
conservador após 1988, não se traduzindo em
ganhos materiais para a massa da população.
Um aspecto importante a ser ressaltado, nesse
período, foi o processo constituinte e a promulgação
da Constituição de 1988, que representou,
no plano jurídico, a promessa de afirmação e extensão
dos direitos sociais em nosso país frente à
grave crise e às demandas de enfrentamento dos
enormes índices de desigualdade social.
A Constituição Federal introduziu avanços
que buscaram corrigir as históricas injustiças
sociais acumuladas secularmente, a incapacidade
brasileira de universalizar direitos tendo em
vista a longa tradição das classes dominantes de
privatizar a coisa pública.
Com relação à descentralização do poder
federal e da democratização das políticas públicas,
importantes dispositivos foram definidos no
sentido da criação de um novo pacto federativo,
sendo o município reconhecido como ente autônomo
da federação, transferindo-se para o âmbito
local novas competências e recursos públicos
capazes de fortalecer o controle social e a participação
da sociedade civil nas decisões políticas.
2
Parte do texto elaborado por BRAVO, M. I. S. Participação
Social e Controle Social, In: Capacitação para conselheiros de saúde:
textos de apoio. Rio de Janeiro: UERJ, NAPE, 2001.
A participação é concebida como a gestão
das políticas através do planejamento e fiscalização
pela sociedade civil organizada. Ou seja,
a interferência política das entidades da sociedade
civil em órgãos, agências ou serviços do
Estado responsáveis pela elaboração e gestão das
políticas públicas na área social. Os Conselhos
de Políticas Sociais e de Direitos são inovações
ao nível da gestão das políticas sociais que procuram
estabelecer novas bases de relação Estado
– Sociedade.
Historicamente, a categoria controle social
foi entendida apenas como controle do Estado
ou do empresariado sobre as massas. É essa concepção
que quase sempre é usada na Sociologia
para o controle social, ou seja, no seu sentido coercitivo
sobre a população. Entretanto, o sentido
de controle social inscrito na Constituição é
o da participação da população na elaboração,
implementação e fiscalização das políticas sociais.
Esta última concepção de controle social tem
como marco o processo de redemocratização da
sociedade brasileira com o aprofundamento do
debate referente à democracia.
O Controle Social na Saúde é um direito
conquistado na Constituição de 1988, como forma
de assegurar que o Estado atue em função
da sociedade. Os Conselhos de Saúde e Conferências
de Saúde são espaços de participação da
sociedade civil organizada na gestão da política
pública do setor. São órgãos colegiados, garantidos
pela Lei Orgânica da Saúde (LOS), de
caráter permanente e deliberativo, que têm a
finalidade de elaborar, formular, implementar,
avaliar e fiscalizar as políticas de saúde, de acordo
com o interesse público.
As atribuições da maioria dos Conselhos estão
de acordo com a legislação do SUS. Dentre as
mais importantes atribuições dos Conselhos estão:
o estabelecimento de parâmetros para a Política
de Recursos Humanos, o estímulo à formação
de Conselhos Gestores de Unidades de Saúde e a
18

capacidade de deliberar sobre as propostas de orçamento
das Secretarias Municipais de Saúde.
Além destes espaços garantidos em lei, há
alguns órgãos que devem ser parceiros na luta
pela saúde, tais como: o Ministério Público, que
atua como um advogado da sociedade; órgãos de
defesa do consumidor, como o PROCON, espaço
para denunciar o mau atendimento nos postos
de saúde ou hospitais e as condições precárias de
funcionamento dos serviços de saúde; Conselhos
Regionais Profissionais, para denúncias quanto
ao mau atendimento e abusos ou equívocos da
imprensa (empresarial e alternativa).
1.3.2. As Interconexões com a Política de
AIDS
Desde o surgimento do primeiro caso de
AIDS no Brasil, no início da década de 80,
organizações da sociedade civil e movimentos
sociais estiveram presentes na cena pública, reivindicando
do setor saúde uma resposta institucional
à epidemia e mobilizando diferentes
formadores de opinião contra o preconceito e a
discriminação. O início das respostas governamentais
à epidemia de AIDS data do ano de
1983, com a constituição do primeiro programa
governamental de DST/AIDS, no Estado de
São Paulo, em função da pressão e mobilização
de grupos gays a partir do aparecimento dos
primeiros casos da doença 3 . Ao se discutir o
controle social das políticas de DST/AIDS no Brasil,
deve-se mencionar a existência de interconexões
na trajetória de luta dos movimentos sociais no
campo da reforma sanitária e no campo da AIDS.
O movimento sanitário surge como um movimento
que engloba intelectuais, estudantes e
profissionais do setor saúde engajados no projeto
de reforma do setor saúde na sua concepção
ampla. A saúde é entendida como melhores
3
Ver Teixeira (1997), por exemplo.
condições de vida e trabalho. Posteriormente,
este movimento vai estabelecer relações com os
movimentos sociais organizados.
O movimento social da AIDS trouxe para
a cena da reforma sanitária outras questões, ampliando
a dimensão política. A solidariedade, a
cidadania e os direitos humanos passaram a compor
a agenda de grupos organizados que lutavam
pelos direitos das populações mais vulneráveis
à epidemia, entre os quais os homens que
fazem sexo com homens, profissionais do sexo e
usuários de drogas injetáveis. Essa característica
tornou-se o diferencial desse movimento e
delimitou o campo de intervenção da sociedade
civil nos anos 80. Um movimento que combinava
diferentes estratégias de ação coletiva e
de controle social, sem participar diretamente
dos fóruns e espaços institucionais relacionados
com a reforma sanitária, mas afinado com o
processo político de democratização do país 4 .
Esse ponto foi bastante enfatizado nos encontros
regionais como uma referência importante
que caracterizou o campo de ação da sociedade
civil e que norteou a criação das primeiras
organizações não-governamentais de luta contra
a AIDS no país. Como ilustração, pode-se
lembrar que a primeira organização da sociedade
civil que surge, nos anos 80, é uma instituição
que mobiliza as pessoas que vivem com
HIV/AIDS e familiares, o Grupo de Apoio e Prevenção
à AIDS de São Paulo (GAPA), em 1985.
Um ano depois, é criada a Associação Brasileira
Interdisciplinar de AIDS (ABIA) 5 . Em 1987,
surge o GAPA/RJ e em 1989, os Grupos Pela
4
A década de 80 foi marcada por muitas manifestações, como
campanhas contra a comercialização do sangue no Brasil, contra a
discriminação de trabalhadores soropositivos e pela solidariedade.
5
A ABIA reuniu em sua formação ativistas, intelectuais, profissionais
de saúde e artistas, liderados pelo sociólogo Herbet de
Souza, o Betinho, e pelo escritor Herbert Daniel, dentre outros
que partiam da concepção de que a AIDS não era apenas uma
doença e/ou questão de saúde, mas um problema político e
cultural que requeria respostas de vários setores da sociedade.
19

Valorização, Integração e Dignidade do Doente
de AIDS (Pela Vidda) do Rio de Janeiro e de
São Paulo, e também é realizado o primeiro Fórum
Nacional das ONGs/AIDS do país.
É importante destacar que o movimento
pela reforma sanitária, nos anos 80, é marcado
por um conjunto de ações e iniciativas institucionais
que visavam à reestruturação da Saúde
Pública do país. O modelo assistencial hegemônico
era constituído por duas linhas de ação que
coexistiam: a primeira, centrada na assistência
hospitalar e curativa de cunho individual, ofertada
pelo INAMPS para a população que contribuía
para a previdência; a segunda, baseada
na atenção coletiva voltada para o controle de
endemias e epidemias, mediante atividades de
campanhas, ofertada pelo Ministério da Saúde.
Esse modelo não atendia às necessidades de saúde
de grandes parcelas da população, como os
trabalhadores rurais, os trabalhadores informais
e as camadas pobres, os quais tinham que recorrer
à filantropia. A saúde não se constituía
como direito de cidadania.
A discussão sobre essas questões foi polarizada
em duas vertentes antagônicas: 1) modelo
seletivo de atenção à saúde, privada e corporativa,
com ênfase no acesso aos serviços
mediante convênios e seguros com empresas ou
setor financeiro e 2) modelo assistencial público
e unificado, de acesso universal, descentralizado
e hierarquizado.
O debate que envolveu as duas vertentes
no âmbito do processo de reforma constitucional
(1988) resultou em uma grande conquista
em termos do direito à saúde, pois foi criado o
Sistema Único de Saúde, nas bases do que o movimento
sanitário propugnava: universal, gratuito
e integral, mas abriu-se a possibilidade
de participação do setor privado, ainda que de
forma complementar. A edição da Lei nº 8.080,
de 1990, corrobora e explicita as bases desse
novo modelo de atenção à saúde.
Convém salientar que a vitória do movimento
sanitário foi sendo interceptada nos anos
90 pela política neoliberal de ajuste econômico.
A aplicação de medidas conservadoras para a contenção
do gasto público e da inflação provocou
efeitos diretos no setor saúde, com a redução dos
investimentos e com o sucateamento da rede. Os
problemas relacionados com o financiamento público
do setor comprometem o sistema e colocam
em risco os princípios da universalidade e
da integralidade da atenção, gerando um tipo
de universalidade excludente 6 , vinculado a um
projeto privatizante. Assim, são fomentados os
planos e seguros de saúde privados. Outra forma
de expressão dessa universalização excludente são
as estratégias alternativas, propostas em face do
pouco investimento de recursos públicos para a
saúde, bem como a adoção de políticas sociais
focalizadas e seletivas mediante financiamentos
externos. A garantia da saúde como direito passa
pelo fortalecimento da participação popular e
essa participação tem que ser aprofundada em
todos os níveis no espaço dos conselhos de saúde,
como também pelos movimentos sociais em
defesa da saúde.
Dennis Altman 7 , ao estudar as respostas
organizacionais e culturais à AIDS, faz menção
a uma passagem que ilustra muito bem essa situação.
Segundo o autor, “a década na qual a
AIDS foi reconhecida, conceitualizada e nomeada foi
uma década na qual o mundo ocidental estava passando
pelas racionalizações econômicas de Reagan e
Thatcher”. E completa seu argumento: “Se a epidemia
se desenvolveu em um mundo de ajustes estruturais
e privatizações, ela também se desenvolveu em
um mundo no qual o feminismo e a afirmação da ho-
6
Bravo, Maria Inês Souza. Notas de Relatoria do Seminário de
Política Públicas de DST/AIDS e Controle Social no Estado do Rio de
Janeiro – Capacitando lideranças e promovendo sustentabilidade das
respostas frente à AIDS. Regiões Centro-Sul, Baía da Ilha Grande
e Médio-Paraíba. Vassouras - RJ, 2005.
7
Altman (1992).
20

8
Em relação ao movimento de luta contra a AIDS na década de
90, destacam-se, dentre outros fatos, a criação da Rede Nacional
de Pessoas HIV+ (RNP+), a assinatura dos acordos de empréstimo
com o Banco Mundial (AIDS I e AIDS II), a distribuição
universal de medicamentos para pessoas vivendo com HIV/AIDS,
a criação do Fórum de ONG/AIDS do Estado do Rio de Janeiro,
e as primeiras manifestações das ONG/AIDS pedindo a liberação
de recursos financeiros para a compra de medicamentos para
AIDS (Galvão, 2002). Na década de 2000, são realizados os
primeiros seminários de controle social e AIDS, articulados pelo
Programa Nacional de DST e AIDS, Conselho Nacional de Saúde
e GAPA/RS (2002), e por essas instâncias mais as Secretarias
de Vigilância em Saúde, de Gestão Participativa, de Ciência e
Tecnologia, de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, e
representantes das pessoas vivendo com HIV e AIDS (2004).
mossexualidade significaram a existência, pelo menos
em alguns países, de organizações e comunidades
capazes de reagir à nova crise”. Com isso, fica claro
o caminho para se contrapor às propostas
neoliberais que ameaçam o SUS e o direito universal
à saúde.
Em 1990, é aprovada a Lei 8.142, que cria
os instrumentos de controle social do sistema
de saúde e define a participação social 8 . A Constituição
Federal de 1988 preconiza que o controle
social seja exercido a partir da manifestação
da sociedade em relação ao Estado, por meio
de diferentes sujeitos sociais organizados que
interferem e modificam a agenda política 9 . Essa
ação coletiva da sociedade em direção ao Estado
constitui-se no alicerce necessário ao processo
de construção da democracia, o qual não
é linear nem isento de conflitos.
No entanto, o conceito de controle social
encerra diversas interpretações e sua concepção
foi modificada historicamente. Todas as expressões
do controle social são resultantes de processos
históricos concretos e dependem do tipo de
governo constituído. Governos populistas utilizam-no
como estruturas para práticas clientelistas
e atenuantes de conflitos de classes, enquanto os
governos autoritários criam estruturas burocráticas
que visam conter a livre manifestação da
sociedade. Atualmente, o Brasil vive a democracia
representativa e está, ainda, em processo de
construção a democracia que pretenda ser participativa
e de massas. A proposta, conforme colocada
na Constituição de 1988, de haver mecanismos
que viabilizem a participação social, entre
eles as conferências e os conselhos – como o de
saúde, da criança e do adolescente, de portadores
de deficiências, de idosos etc., ou seja, uma
gama de conselhos de política e de direitos – é
um componente importante da luta pela democratização
do Estado.
Outro aspecto do debate que deve estar
claro para todos é que os conselhos constituemse
em espaços de disputa de interesses diversos.
Nele, estão representados os movimentos sociais,
o setor privado, representantes do governo
e das instituições filantrópicas, trabalhadores
da saúde e representantes de grupos de patologias
específicas. Os conselhos não substituem
os movimentos sociais organizados e não se
constituem em espaços exclusivos para a demo-
9
A Constituição Federal de 1988 criou vários instrumentos
para o exercício do controle social e da participação social, entre
os quais se destacam o plebiscito, a iniciativa popular, orçamento
participativo e os conselhos. Na área da saúde é importante
mencionar a existência das Conferências Nacionais de Saúde e
os Simpósios de Saúde que são organizados pela Câmara dos
Deputados e pelo Senado. O Programa Nacional de DST e AIDS
estruturou a Comissão Nacional de AIDS (CNAIDS) como órgão
auxiliar para a definição de políticas públicas setoriais. Hoje,
além da Comissão Nacional, o Programa Nacional dispõe de
duas instâncias de caráter consultivo: o Comitê de Gestão (COGE)
e a Comissão de Articulação entre Movimentos Sociais (CAMS).
21

cratização do Estado. A experiência da AIDS,
mais uma vez, é ilustrativa. Em quase toda parte
do mundo a resposta à epidemia foi construída
a partir de iniciativas comunitárias ou de
redes solidárias de voluntários, que tinham em
comum o combate ao preconceito e o estigma,
e isso foi possível muito antes de o Estado criar
suas próprias bases e instrumentos para enfrentar
a epidemia.
Nesse sentido, é importante que o movimento
social organizado se faça presente nos conselhos
nacional, estaduais e municipais de saúde,
pois apesar dos limites estabelecidos no arranjo e
na representação dos interesses ali expressos ou
do uso clientelista e corporativo que governadores
e prefeitos possam fazer desse espaço, até como
máquina política para legitimar sua autoridade
local ou setorial, eles podem ser instrumento de
participação e representação direta, uma arena de
disputas por direitos no campo político.
No entanto, não se pode confundir movimento
social com controle social; um não substitui
o outro, mas devem ser sujeitos sociais que
se comunicam e que se reforçam mutuamente
nas lutas que travam. O conselho só se constitui
como espaço que tem força para deliberar e
fazer cumprir suas deliberações em defesa do
bem público se estiver articulado com os movimentos
sociais organizados. Outro equívoco é
conceber os conselhos de saúde como o único
espaço para o exercício do controle social. A
AIDS, novamente, tem muito que contribuir
nesse sentido, pois, em inúmeros momentos da
história da epidemia, as organizações do movimento
social da AIDS conseguiram, por meio
da pressão e da mobilização social, influenciar
as políticas públicas de forma decisiva.
22

PARTE 2
SAÚDE NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO,
POLÍTICA DE AIDS, FINANCIAMENTO
E CONTROLE SOCIAL
2.1. A SAÚDE NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
E A POLÍTICA DE AIDS
2.1.1. A Saúde no Estado do Rio de Janeiro
2.1.1.1. Breve caracterização do Estado do Rio de
Janeiro
O Estado do Rio de Janeiro, com uma área
de 43.864,3 km 2 , está dividido em 92 municípios
e apresenta uma população de 14.367.083
habitantes, segundo o censo demográfico de
2000 (IBGE).
Estes municípios, segundo o Projeto de
Regionalização da Secretaria Estadual de Saúde
do Rio de Janeiro, estão divididos em nove
regiões geográficas: Região Metropolitana I;
Região Metropolitana II; Baía da Ilha Grande;
Baixada Litorânea; Centro-Sul; Médio-Paraíba;
Norte; Noroeste e Serrana (Figura 1).
2.1.1.2. Alguns Indicadores
Natalidade e Mortalidade
Verifica-se no Estado do Rio de Janeiro –
no período (1994 – 1998) – uma queda na taxa
de natalidade (Quadro 1). No intervalo pesquisado,
tomando-se por base o ano de 1994 (=
100%), observa-se que há um decréscimo na
taxa de natalidade no ano de 1995 (-0,6%) enquanto
que nos anos seguintes, 1996 e 1997,
há um crescimento de 0,1% e 0,2%, respectivamente;
já no ano de 1998, observa-se um decréscimo
considerável de 4% em relação ao ano
de referência.
O quadro 2 mostra as principais causas
de óbito no Estado e nas Regiões do Rio de
Janeiro. O Estado tem como principal causa
de morte as doenças do aparelho circulatório (cerca
de 36%), que têm relação direta com os problemas
de hipertensão e suas conseqüências,
como infarto, isquemias e doenças cerebrovasculares.
A segunda principal causa de morte no
Estado são as chamadas causas externas (cerca
de 17%), que estão relacionadas ao crescimento
da violência social (acidentes de
trânsito, de trabalho e homicídios) e, em terceiro
lugar, estão as neoplasias, ou tumores
(cerca de 15%).
23

Figura 1 – Mapa do Estado do Rio de Janeiro dividido por Regiões
Regiões e microrregiões de Saúde - Cenário prospectivo até 2004
E - NORTE
A - NOROESTE
A1 - microrregião 1
A2 - microrregião 2
E1 - microrregião 1
E2 - microrregião 2
B - SERRANA
A1
B1 - microrregião 1
B2 - microrregião 2
C - CENTRO-SUL
B3 - microrregião 3
A2
D - MÉDIO-PARAÍBA
C1 - microrregião 1
C2 - microrregião 2
E2
D1 - microrregião 1
D2 - microrregião 2
D1
C1
B2
B3
E1
C2 B1
D2
H4
H5
H2
I
H1
H3
G3
G2
G1
H - METROPOLITANA 1
H1 - microrregião 1
H2 - microrregião 2
I - BAÍA DA ILHA GRANDE H3 - microrregião 3
H5 - microrregião 4
H5 - microrregião 5
F2
G4
F - BAIXADA LITORÂNEA
F1
G - METROPOLITANA 2
G1 - microrregião 1
G2 - microrregião 2
G3 - microrregião 3
G4 - microrregião 4
F1 - microrregião 1
F2 - microrregião 2
Fonte: www.saude.rj.gov.br
Nota: As microrregiões geográficas indicadas fazem parte da divisão regional do IBGE.
24

Quadro 1 - Nascidos vivos no Estado e Regiões do Rio de Janeiro (1994-1998)
Nível de
Governo
Nascimentos
1994 1995 1996 1997 1998
Estado 268 022 266 355 268 289 268 671 258 176
Metropolitana 199 862 197 957 203 312 201 175 194 772
Noroeste 5 517 5 419 5 266 5 061 4 947
Norte 15 135 14 708 13 803 14 179 13 385
Serrana 14 298 14 169 14 321 13 949 13 681
Baixada Litorânea 10 779 11 254 9 492 11 270 9 494
Médio-Paraíba 14 800 14 728 14 584 14 871 14 184
Centro Sul 4 579 4 842 4 188 4 723 4 488
Baía da Ilha Grande 2 935 3 045 3 111 3 368 3 085
Índice de nascidos vivos no Estado do Rio de Janeiro
1994=100%
1998=-4%
1996=0,1% 1995=-0,6%
1997=0,2%
25

Quadro 2 – Óbitos por grupo de causa no Estado e Regiões do Rio de Janeiro
Nível de
Governo
Total
Doenças
infecciosas/
parasitárias
Óbitos por grupos de causa
Neoplasias
(tumores)
Doenças
aparelho
circulatório
Doenças
aparelho
respiratório
Sintomas
mal definidos
Causas
externas
Estado 95 009 5 705 14 218 34 133 12 655 12 614 15 684
Metropolitana 72 831 4 614 11 150 25 726 9 796 10 080 11 465
Noroeste 1 901 98 342 797 313 174 177
Norte 4 146 238 543 1 485 541 701 638
Serrana 4 564 216 18 2 066 641 375 548
Baixada Litorânea 2 787 134 391 979 318 454 511
Médio-Paraíba 4 189 193 688 1 862 598 222 626
Centro Sul 1 525 60 231 728 188 158 160
Baía da Ilha Grande 563 41 87 196 71 61 107
Percentual de óbitos por grupo de causa no Estado e Regiões do Rio de Janeiro
Sintomas Mal
Definidos 13%
Causas Externas 17%
Doenças Infecciosas/
Parasitárias 6%
Neoplasias 15%
Doenças do Aparelho
Respiratório 13%
Doenças do Aparelho
Circulatório 36%
26

Características da Rede
de Atendimento à Saúde
Atenção Básica
Os Programas de Atenção Básica – Agentes
Comunitários de Saúde (PACS) e Programa
Saúde da Família (PSF) – são criados na década
de 1990. O Programa Agentes Comunitários de
Saúde surge, em nível nacional, a partir de 1991.
A Estratégia de Saúde da Família – denominação
utilizada hoje pelo Ministério da Saúde – tem
sua origem em 1997 quando, a partir de experiências
municipais exitosas, iniciou-se, na esfera
federal, o Programa Saúde da Família (PSF). Este
programa tem como objetivos: prestar um atendimento
de qualidade, integral e humano em
unidades básicas municipais, garantindo acesso
à assistência e à prevenção em todo o sistema de
saúde, de forma a satisfazer as necessidades da
população; reorganizar a prática assistencial em
novas bases e critérios; garantir a eqüidade no
acesso à atenção em saúde, de forma a satisfazer
as necessidades da população do município. Atualmente,
o PSF é um programa disseminado em
todo o país. No estado do Rio de Janeiro, o programa
existe em 90 municípios e há 1.835 equipes
(Bravo et. alii, 2005).
No Estado do Rio de Janeiro, em abril de
2004, estavam cadastradas 3.535.312 pessoas
no PSF pelo Sistema de Informação da Atenção
Básica (Siab), representando 20% de cobertura
no Estado.
Percentual (%) de cobertura de PACS/PSF
(abril/2004) – Estado do Rio de Janeiro
4%=PACS
20%=PSF
Os dados abaixo apontam para o percentual
de cobertura do Programa Saúde da Família
por região do estado, em outubro de 2003.
De acordo com o gráfico a seguir, percebe-se
que a Região Metropolitana I, com aproximadamente
70% da população total do Estado do
Rio de Janeiro, apresenta o menor índice de cobertura
do PSF, abaixo de 5%. Cabe destacar
que este dado impossibilita o impacto positivo
na saúde da população e a ação da saúde da família
como uma estratégia de transformação e
reorganização da atenção à saúde. Neste sentido,
destaca-se a importância de implementar a
Saúde da Família na Região Metropolitana I.
Percentual (%) de cobertura do PSF – RJ
(outubro/2003)
A
B C D E F
G
H
A - Metropolitana I - 4,80%
B - Metropolitana II - 65,90%
C - Noroeste - 68,30%
D - Norte - 30,80%
E - Serrana - 36,30%
F - Litorânea - 47,30%
G - Médio-Paraíba - 27,50%
H - Centro-Sul - 99,80%
I - Baía da Ilha Grande - 39,50%
I
76%=Descoberto
Fonte: Sistema de Informação de Atenção Básica – DABS/ MS. Fonte: Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, 2003.
27

Rede Ambulatorial
A rede ambulatorial do Estado conta com
3.305 unidades (626 Centros de Saúde, 566 Unidades
de Saúde da Família, 343 Policlínicas, 309
Postos de Saúde, 217 Clínicas Especializadas, 140
Ambulatórios de Hospital Geral, 65 Unidades de
Vigilância Sanitária, 31 Pronto Socorro), sendo a
maior oferta de serviços de saúde para população
dada através de Centros de Saúde (18,9%) e Unidades
de Saúde da Família (17,1%).
O quadro 3 aponta o predomínio de unidades
ambulatoriais públicas municipais
(73,8%).
Rede Hospitalar
A rede hospitalar do Estado é composta
por 18 hospitais universitários, 20 próprios
Quadro 3 - Número e proporção de unidades ambulatoriais
por natureza – julho/2003
Tipo de Prestador Unidades %
Público Federal 294 8,9
Público Estadual 65 2,0
Público Municipal 2.438 73,8
Contratado 326 9,9
Filantrópico 129 5,4
Outras 53 1,6
Total 3.305 100
Fonte: DATASUS, 2005.
Nível
de Governo
Quadro 4 - Hospitais credenciados por natureza do hospital
no Estado e Regiões do Rio de Janeiro
Hospitais credenciados por natureza
Total Próprio ou Federal Contratado Estadual Municipal Filantrópico Universitário
Estado 397 20 165 28 86 80 18
Regiões
Metropolitana 253 18 121 26 48 27 13
Noroeste 24 - 11 - 3 10 -
Norte 22 - 5 - 7 8 2
Serrana 32 - 10 1 9 11 1
Baixada Litorânea 20 1 5 - 10 4 -
Médio-Paraíba 28 - 8 1 5 13 1
Centro Sul 14 - 5 - 2 6 1
Baía da Ilha Grande 4 1 - - 2 1 ç-
Fonte: CIDE (Ministério da Saúde, DATASUS, Sistema de Informações Hospitalares - SIH/SUS).
28

Percentual de hospitais credenciados por natureza no Estado do Rio de Janeiro
Universitário - 5%
Estadual - 7%
Próprio ou federal - 5%
Contratado - 41%
Filantrópico - 20%
Municipal - 22%
ou federais, 28 estaduais, 86 municipais, 80
filantrópicos e 165 contratados.
No quadro 4 e no gráfico a seguir podese
observar a predominância do setor privado
na prestação dos serviços hospitalares, detendo
61% da oferta.
No quadro 5 e no gráfico a seguir é possível
identificar que a oferta de leitos é reduzida,
pois corresponde a cerca de 0,3% da
população (56.092 leitos para 14.367.083 habitantes),
com predominância do setor privado
(64% dos leitos).
O Estado do Rio de Janeiro apresenta
como principal problema no que se refere à situação
de saúde a falta de investimento público
em alguns de seus municípios. O setor
privado – que deveria funcionar de forma complementar
à rede pública, de acordo com o que
estabelece a Lei nº 8.080/90 – ainda tem predominância.
Outro dado preocupante é que a rede
hospitalar é hegemonizada pelo setor privado,
detendo este cerca 61% da oferta.
Cabe destacar também que é baixa a cobertura
da Saúde da Família no Estado e que a deficiência
na atenção básica é detectada pela ocorrência
de doenças e mortalidade relacionadas a problemas
sócio-econômicos e à falta de prevenção.
2.1.1.3. Principais Problemas de Saúde e Propostas
para o Estado do Rio de Janeiro
Principais Problemas de Saúde – Plano
Estadual de Saúde
O Plano Estadual de Saúde, elaborado pela
Secretaria Estadual de Saúde em 2001, identifica
os principais problemas de Saúde nas diversas
regiões do Estado, que serão apresentados
no quadro abaixo:
Regiões do Estado do Rio de Janeiro:
Principais Problemas de Saúde
Metropolitana I
• Insuficiente cobertura pelo Programa de Saúde
da Família na região;
• Deficiência na atenção à saúde materno-infantil;
• Deficiência na atenção ao paciente portador
de tuberculose e ao portador de hanseníase;
• Prevalência elevada de AIDS na região;
• Dificuldade para garantir o atendimento de
média e alta complexidade para a população;
• Alta prevalência de doenças crônico-degenerativas
(hipertensão e diabetes);
• Modelo de atenção à saúde mental hospitalocêntrico;
29

Nível
de Governo
Quadro 5 - Leitos contratados em hospitais credenciados por natureza
do hospital no Estado e Regiões do Rio de Janeiro
Leitos contratados em hospitais credenciados por natureza
Total Próprio ou Federal Contratado Estadual Municipal Filantrópico Universitário
Estado 56.092 4.369 22.408 6.099 9.702 9.504 4.010
Regiões
Metropolitana 40.696 4.307 16.857 5.219 7.376 3.835 3.102
Noroeste 2.463 - 1.289 - 107 1.067 -
Norte 2.468 - 381 - 364 1.371 352
Serrana 4.546 - 1.927 400 900 1.145 174
Baixada Litorânea 1.686 40 781 - 526 339 -
Médio-Paraíba 2.708 - 699 480 300 1.029 200
Centro Sul 1.270 - 474 - 51 563 182
Baía de Ilha Grande 255 22 - - 78 155 -
Fonte: CIDE, 2002.
Percentual de leitos contratados no Estado do Rio de Janeiro
Universitário - 7%
Próprio ou federal - 8%
Filantrópico - 17%
Municipal - 17%
Contratado - 40%
Estadual - 11%
• Deficiência na prestação de assistência hospitalar;
• Política de Recursos Humanos inadequada.
Metropolitana II
• Insuficiência de cobertura do PSF;
• Sistema de informação deficiente;
• Deficiência na assistência à saúde maternoinfantil;
• Deficiência na organização dos serviços de forma
regionalizada, com conseqüente dificuldade
em garantir acesso da população a serviços
de média e alta complexidade;
• Deficiência no atendimento de urgência e
emergência;
• Deficiência na prestação de assistência hospitalar.
Noroeste
• Política de assistência farmacêutica básica inadequada;
• Insuficiência de atividades de promoção da saúde;
• Deficiência na assistência materno-infantil;
• Política de recursos humanos inadequada;
• Dificuldades para se garantir o acesso dos pacientes
da região aos serviços de alta complexidade;
30

• Dificuldades para se garantir ações integrais
em saúde mental.
Norte
• Distribuição inadequada de medicamentos;
• Baixa cobertura do PSF;
• Inadequada política de recursos humanos;
• Insuficiência das atividades de promoção à saúde;
• Para a região, a microrregionalização proposta
apresenta problemas para o acesso ao mínimo
da média;
• Dificuldade em garantir acesso a serviços de
terapia intensiva neonatal.
• Pouca oferta de serviços de saúde mental extra-hospitalares
(CAPS, NAPS, Hospital Dia,
Casa Lar).
Serrana
• Insuficiente cobertura do Programa de Saúde
da Família;
• Deficiência nas ações de saúde da área materno-infantil;
• Dificuldade de acesso aos serviços de média e
alta complexidade e dificuldades para implementação
da NOAS e da microrregionalização;
• Deficiência no sistema de informação;
• Dificuldades na regulação dos sistemas municipais
de saúde por parte dos gestores municipais.
Baía da Ilha Grande
• Deficiência na atenção à saúde materno-infantil;
• Insuficiência de atividades de promoção à saúde;
• Deficiência no sistema de informação em saúde;
• Baixa cobertura pelo PSF;
• Deficiência na organização das ações de controle
da tuberculose;
• Estrangulamento no acesso aos serviços e procedimentos
de média e alta complexidade.
Baixada Litorânea
• Dificuldade para se referenciar pacientes para
serviços de média e alta complexidade (hospitalar)
e para serviços de emergência;
• Deficiência nas ações de saúde da área materno-infantil;
• Ações de controle da hipertensão e diabetes
mal estruturadas;
• Insuficiência no abastecimento de sangue e hemoderivados;
• Falta de serviço de oncologia conveniado ao
SUS na região;
• Política inadequada de saúde mental na região;
• Insuficiência de exames complementares (de
média e alta complexidade) na região.
Centro-Sul
• Deficiência na atenção à saúde materno-infantil;
• Insuficiência de atividades de promoção à saúde;
• Deficiência no sistema de informação em saúde;
• Baixa cobertura pelo PSF;
• Deficiência na organização das ações de controle
da tuberculose;
• Estrangulamento no acesso aos serviços e procedimentos
de média e alta complexidade.
Médio-Paraíba
• Insuficiência gerencial no Sistema Único de
Saúde;
• Sistema de informação em saúde deficiente;
• Baixa cobertura pelo Programa de Saúde da
Família;
• Inadequação entre a formação de recursos humanos
e as políticas de saúde;
• A região acredita que a proposta de regionalização
da NOAS não é compatível com o modelo
de descentralização do SUS;
• Modelo de financiamento dificultando compra
de serviços.
Fonte: SES – Plano Estadual de Saúde – 2001.
Agenda de Saúde para o Estado do Rio de
Janeiro – 1° Seminário de Gestão Participativa
em Saúde do Estado do Rio de Janeiro
O Fórum de Conselhos de Saúde das nove
Regiões do Estado do Rio de Janeiro, o Conselho
Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, a Secretaria
de Gestão Estratégica e Participativa do
Ministério da Saúde e o Projeto Políticas Públi-
31

cas de Saúde da Faculdade de Serviço Social da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro realizaram
o 1° Seminário de Gestão Participativa
em Saúde do Estado do Rio de Janeiro, no dia
16 de dezembro de 2005, na UERJ, com a presença
de 172 participantes 10 . Foram elencadas
como principais questões de saúde que afetam
todas as regiões do Estado do Rio de Janeiro:
• Baixa cobertura da Atenção Básica;
• Financiamento insuficiente;
• Falta de Política de Recursos Humanos (Gestão
do Trabalho);
• Pouca valorização do Controle Social e da Participação
Popular;
• Rede de Serviços de Saúde hegemonizada pelos
setores privado e filantrópico.
A partir destes problemas foram apresentadas
as seguintes propostas:
Com relação à Rede de Serviços e à Atenção
Básica
• Valorização do Setor Público;
• Reorganização do SUS nas diversas regiões, a
partir da ampliação da Atenção Básica com
resolutividade, prevendo-se a articulação desta
com os demais níveis de atenção, ou seja,
de média e alta complexidade;
• Ampliação da cobertura da estratégia Saúde
da Família, a partir de indicadores sociais, na
perspectiva de atingir a população de forma geral,
de acordo com os princípios da integralidade
e universalidade do SUS, e controle social.
Além disso, destaca-se a importância da
preservação das unidades de saúde existentes,
sem desativá-las e a ampliação da rede de
serviços;
• Realização de seminários regionais para avaliação
da estratégia Saúde da Família em conjunto
com as coordenações municipais e estadual.
10
Este seminário foi precedido de seminários realizados em todas
as regiões do Estado que elaboraram as principais questões
de saúde e as principais propostas.
Com relação ao Financiamento
• Regulamentação da Emenda Constitucional
29 e garantia do cumprimento dos seus percentuais
por todas as prefeituras, pelos governos
estadual e federal;
• Fomento de debates acerca da responsabilidade
social e sanitária com todos os segmentos
que compõem o controle social;
• Garantia de transparência no orçamento e autonomia
dos fundos municipais e estadual de
saúde;
• Aprovação, pelas câmaras municipais, de orçamento
para funcionamento dos conselhos;
• Fortalecimento da política de financiamento
da atenção básica, com a criação de teto orçamentário
próprio do governo federal, modificando
a política de incentivo;
• Transparência com relação à discussão do Plano
Diretor de Investimento (PDI) e do Plano
Diretor de Regionalização (PDR).
Com relação à Gestão do Trabalho
• Elaboração de Política de Gestão do Trabalho
e Educação em Saúde (Recursos Humanos) nos
municípios e no Estado;
• Desprecarização do trabalho, através do cumprimento
da deliberação 001, de março de
2005, do Conselho Nacional de Saúde, que
prevê a realização de concurso público até
março de 2006;
• Garantia de condições adequadas de trabalho;
• Realização imediata de concurso público para
trabalhadores de saúde do SUS, inclusive para
o Programa Saúde da Família;
• Aprovação do Plano de Cargos, Carreira e Salários
(PCCS) nos municípios do Estado do Rio
de Janeiro com ampla discussão com os servidores
e com aprovação do controle social;
• Implantação do PCCS para os servidores do
Estado;
• Implantação imediata da Norma Operacional
Básica de Recursos Humanos do SUS;
32

• Realização de seminários regionais e estadual
para avaliação da política de gestão do trabalho
e educação em saúde;
• Regulamentação do vínculo empregatício dos
profissionais da Saúde da Família.
Com relação ao Controle Social e Participação
Popular
• Aperfeiçoamento da cooperação regional e
estímulo à gestão participativa em saúde;
• Revisão, discussão e avaliação dos consórcios
de saúde existentes nas diversas regiões do
Estado, uma vez que o controle social não está
presente nas deliberações das ações de saúde
regionalmente implementadas, de acordo com
a lei nº 11.107/05;
• Construção de Planos Regionais de Saúde com
ampla participação dos conselhos municipais
e da sociedade civil organizada, para reorganizar
o SUS nas diversas regiões do Estado,
com ênfase na atenção básica e garantindo referência
e contra-referência, com a finalidade
de assegurar o efetivo direito à saúde;
• Cumprimento das deliberações das conferências
municipais, estaduais e da 12ª Conferência Nacional
de Saúde, com definição de prioridades;
• Inserção do Poder Judiciário como aliado na
luta pela defesa da saúde pública;
• Consolidação dos Fóruns de Conselhos das
diversas regiões do Estado;
• Criação de conselhos gestores de unidades,
em todas as instituições de saúde vinculadas
ao SUS, respeitando a paridade;
• Cumprimento da Resolução n° 333, de 2003,
do Conselho Nacional de Saúde.
O cumprimento desta agenda é de responsabilidade
de todos os agentes públicos comprometidos
com a construção do Sistema Único
de Saúde, em todos os municípios do Estado
do Rio de Janeiro, com a finalidade de inaugurar
um novo pacto de gestão participativa tendo
como base as reais necessidades de saúde da
população.
2.1.2. A Política de AIDS no Estado do
Rio de Janeiro
Em relação ao perfil epidemiológico da
AIDS, as tendências da epidemia no estado do
Rio de Janeiro seguem aquelas observadas no
nível nacional, no tocante à heterossexualização,
feminização e interiorização dos casos. A
análise aqui apresentada tem como referência
os dados publicados no Boletim Epidemiológico
de DST/AIDS da SES/RJ 11 .
Há diferenças bastante marcantes entre os
municípios em termos da incidência da doença.
As maiores taxas de incidência encontram-se nas
regiões Metropolitanas 1 e 2 e na Baía da Ilha
Grande. Apesar de os casos de AIDS estarem bastante
concentrados na região Metropolitana 1, que
responde por 77,5% do total de casos do estado,
as taxas de incidência (por 100.000 hab) da doença
evidenciam uma evolução da epidemia para
os municípios do interior, com destaque para a
região Centro-Sul, que passou de uma taxa de incidência
de 5,5 em 1993, para 20,1 em 2003.
Observa-se o aumento proporcional de
casos de AIDS na categoria de transmissão heterossexual,
em parte pelo aumento do número
de casos em mulheres. Esta é desde 1994 a principal
via de transmissão da doença.
Houve também no Estado a diminuição
da razão masculino/feminino, que passou de 5,2
em 1990, para 1,3 em 2005, o que acompanha
a tendência nacional de feminização da epidemia.
Desde 1997, as taxas de incidência da AIDS
têm caído entre os homens, enquanto mantêmse
estáveis entre as mulheres.
Quanto à escolaridade, até 1999 verificouse
um aumento no número de casos entre os
menos escolarizados (analfabetos ou com até três
11
Lemos, K.R.V. & Sole-Plá, M.A. Aspectos da Epidemia de
AIDS no Estado do Rio de Janeiro. Boletim Epidemiológico de
DST/AIDS 2005.
33

anos de estudo). No entanto, a partir de 2000,
tem-se observado discreto crescimento do número
de casos entre pessoas mais escolarizadas
(com doze anos de estudo ou mais), em ambos
os sexos, mas com mais força entre os homens.
Esse dado precisa ser mais bem estudado para
se confirmar se é, de fato, uma nova tendência,
pois contraria a tendência observada nacionalmente
de pauperização da epidemia, explicada
pela maior vulnerabilidade desses grupos.
A taxa de mortalidade, no estado, cresceu
até 1995, apresentando decréscimo a partir de
1996, quando foi instituída a terapia ARV. Entre
as mulheres, a redução da mortalidade foi
um pouco mais tardia, a partir de 1997. No
entanto, tem-se observado discreto incremento
da mortalidade desde 2000, particularmente nas
regiões Norte e Centro-Sul Fluminense. Esses
dados têm importância e merecem ser considerados,
pois podem sinalizar para uma situação de
falha dos serviços em termos de garantir, efetivamente,
o acompanhamento e o tratamento da
população infectada pelo vírus.
É mister destacar os dados do estudosentinela
“Estimativa da prevalência de HIV na
população fluminense de 15 a 49 anos, 2004”,
realizado pela Secretaria de Estado de Saúde do
Rio de Janeiro. Com base em seus resultados
foi estimada a taxa de prevalência de HIV entre
as parturientes, para o Estado do Rio de Janeiro:
0,59%. Já a cobertura de detecção da infecção
pelo HIV na gestação, considerando-se todas
as etapas antes do parto (pelo menos uma
consulta de pré-natal; pedido de teste de HIV;
concordância da gestante; e conhecimento do
resultado antes do parto), foi estimada em 74%.
Na comparação com algumas regiões do País, a
cobertura efetiva de detecção de infecção pelo
HIV no Estado do Rio de Janeiro é bem maior
que as evidenciadas nas regiões Norte (35%) e
Nordeste (31%) e no mesmo patamar da Sudeste.
Já a cobertura de teste de HIV na gestação
variou de 66%, entre as parturientes com pouco
grau de instrução, a 85%, entre as que têm
grau superior de instrução.
Outro dado importante deste estudo foi a
estimativa de número de infectados pelo HIV
na população de 15-49 anos no Estado do Rio
de Janeiro. Estima-se que haja 69.445 indivíduos
infectados, representando uma taxa de prevalência
de 0,8%. Destes, 25.581 são mulheres
(taxa=0,59%) e 43.864, homens (taxa=1,09).
Quanto às demais DSTs, apesar de representarem
um importante problema de saúde pública
no Estado, são pouco notificadas. Um estudo
realizado em 2004 pela Secretaria de Estado
de Saúde em parturientes revelou que 1,8% são
portadoras de sífilis, responsável por graves lesões
em recém-nascidos com sífilis congênita. São
notificados à SES-RJ cerca de 1.500 casos por
ano e cem óbitos por esta afecção.
No Rio de Janeiro, a situação dos municípios
é muito diversa em termos da estrutura e
organização da rede pública de serviços de saúde,
o que tem implicações diretas sobre as possibilidades
de incorporarem na rede básica o
atendimento aos pacientes com HIV/AIDS. Alguns
municípios possuem uma rede de saúde
mais estruturada e integrada, enquanto outros,
de menor porte, não detêm as mesmas condições
para sustentar o atendimento às pessoas
com HIV/AIDS.
Em relação às questões da assistência, há
uma série de desafios a serem vencidos para dar
conta da universalidade, da integralidade e descentralização
das ações. Há dificuldades relativas
à internação, à referência e contra-referência,
insuficiência de profissionais para atender
a demanda, dificuldade de acesso aos exames de
média e alta complexidade. São apontados como
problemas a reduzida assistência domiciliar, a
dispensação inadequada dos medicamentos em
alguns municípios, a descontinuidade da atenção
ao pré-natal e a baixa qualidade do pré-na-
34

tal ofertado. Em relação aos locais de atendimento
dos serviços de atenção aos portadores de
HIV/AIDS, por exemplo, faltam profissionais de
saúde em número suficiente para o atendimento
da demanda atualmente existente e, apesar
de não haver em todos os municípios locais de
atendimento ambulatorial para os pacientes
com HIV/AIDS, falta pacto entre os municípios
de cada região para garantir acesso à assistência
ambulatorial entre os municípios.
Algumas questões referentes à universalidade
são pertinentes, como a ampliação do acesso
aos preservativos, mas sem que isso implique
em perda da qualidade das ações de prevenção.
O pré-natal é outro ponto a ser ampliado e qualificado:
é preciso ofertar o teste anti-HIV e para
sífilis para todas as gestantes. A adesão às normas
da Portaria de Humanização do Parto e do
Pré-natal e Nascimento representa um pequeno
recurso extra, mas é importante pelo cumprimento
do protocolo e, conseqüentemente, pela melhoria
da qualidade da atenção.
É preciso trabalhar pela eqüidade dos serviços,
priorizando as populações vulneráveis.
No estado do Rio de Janeiro, há uma diversidade
de grupos vulneráveis como trabalhadoras
do sexo, usuários de drogas, além das mulheres
de forma geral, que também constituem um
grupo de maior vulnerabilidade. Cada município
deve definir suas estratégias de acordo com
essas populações.
Pensando na descentralização das ações
voltadas para o HIV/AIDS, devemos avaliar a
sustentabilidade política, técnica e financeira
dessa política. No tocante à sustentação política
e técnica, os problemas envolvem questões
de recursos humanos e de investimentos. Em
geral, não há uma política de recursos humanos
adequada para o SUS, não há pessoal capacitado
para gerenciar os programas e a estrutura de
trabalho é mínima. Necessita-se de investimento
maior na capacitação gerencial. Nessa perspectiva,
tem-se trabalhado para viabilizar um
mestrado profissional para gestores de DST/
AIDS. Há que se destacar o avanço no formato
da qualificação profissional através da formação
de Centros de Treinamento específicos junto
às Universidades e Serviços de Saúde. Foram
criados dois centros para a capacitação em abordagem
sindrômica das DSTs, dois para saúde
mental/HIV/AIDS, dois para assistência clínica
em HIV e um específico na área de aconselhamento.
A concepção metodológica proposta
é a adoção da ferramenta pedagógica da problematização,
incorporando também nestes centros
a modalidade de treinamento em serviço.
A Comissão Estadual de AIDS também faz
parte da estratégia de sustentação política do
Programa de DST e AIDS, tendo sido criada há
quatorze anos. Sua composição é paritária (50%
de representantes da sociedade civil e 50% de
órgãos governamentais). E o Conselho Estadual
de Saúde desde o ano de 1999 compõe esta instância.
Já a existência de Comissões Interdisciplinares
de DST/AIDS locais está restrita ao município
do Campos, não havendo informação da
existência de outras instâncias deste porte em
outras cidades.
É oportuno destacar que em 2003 foram
realizadas 10 conferências locais, como etapa preparatória
da Conferência Estadual de DST/AIDS.
Foram aprovadas 169 propostas durante a Conferência
e seu relatório foi incorporado na íntegra
à Conferência Estadual de Saúde daquele ano.
Como fruto deste processo, o Programa
Estadual de DST/AIDS vem fomentando a criação
de Fóruns Regionais dos Programas de
DST/AIDS. Até a presente data, existem dois
Fóruns atuantes – da Baixada Fluminense e da
Metropolitana II – cujo papel tem sido articular
ações conjuntas entre os programas, readequando
principalmente o acesso à área de
assistência e promovendo capacitações em conjunto
nas regiões.
35

2.2. FINANCIAMENTO DA SAÚDE E A POLÍTICA
DE AIDS NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Em relação à sustentação financeira, houve
alguns avanços na forma de financiamento
dos municípios, dentro da perspectiva da descentralização.
No Brasil, durante oito anos, no
período entre 1994 e 2002, o processo de descentralização
das ações de DST e AIDS para estados,
Distrito Federal e municípios foi financiado
por meio de convênios celebrados com o
Ministério da Saúde, vinculados a recursos externos
oriundos de Acordos de Empréstimo
firmados entre o Governo Federal e o Banco Interamericano
para Reconstrução e Desenvolvimento
(BIRD) – Projetos AIDS I e II. Ao final
do Projeto AIDS II (2002), o Ministério da Saúde
possuía convênios com 26 estados, o Distrito
Federal e mais 150 municípios (no Estado do
Rio de Janeiro, 12 municípios). Em dezembro
de 2002, o Ministério da Saúde, com a Portaria
nº 2313, institui o recurso do incentivo para
estados, Distrito Federal e municípios no âmbito
do Programa Nacional de HIV/AIDS e outras
DSTs – Projeto AIDS III.
No Estado do Rio de Janeiro, foram qualificados
33 municípios para o recebimento
deste recurso. Todas as regiões do Estado foram
contempladas, embora a predominância
seja nas Regiões Metropolitana I, Metropolitana
II e Médio-Paraíba.
A qualificação dos municípios à Política
do Incentivo exige uma contrapartida mínima
destes recursos financeiros próprios e
se baseou nos critérios definidos pela Portaria
supracitada, ou seja, a magnitude da epidemia
no respectivo território; a capacidade
de planejamento das ações em HIV/AIDS e
outras DSTs pelas instâncias estaduais e municipais
do SUS; o estabelecimento de ações
e metas adequadas e coerentes com as características
da epidemia da AIDS no respectivo
território, elaboradas num Plano de Ações e
Metas (PAM); e os processos de descentralização
e regionalização implementados com
base na NOB/96 e na NOAS/02.
Cumpridos esses critérios, para que o município
receba o recurso do incentivo, o Plano de
Ações e Metas elaborado deve passar pelo Conselho
Municipal de Saúde e ser aprovado por este,
pois o recurso só é repassado com esta aprovação,
em respeito ao princípio de controle social
do SUS. Vale dizer que o efetivo controle social
pressupõe a participação direta do Conselho,
desde o primeiro momento, na elaboração do
Plano e não simplesmente no momento de sua
aprovação, cumprindo um papel de simplesmente
homologar o que já está elaborado.
Esses recursos são repassados periodicamente
pelo Ministério da Saúde, do Fundo Nacional
de Saúde para o Fundo Municipal de
Saúde, e devem ser aplicados em ações e serviços
para DST/AIDS (discriminados nos PAM).
No entanto, em função dos entraves existentes
nesse processo, há muitas dificuldades para
o seu uso e, em alguns municípios, ocorre o
problema de os recursos ficarem praticamente
intocáveis, impedindo o cumprimento das
metas planejadas. Além dos municípios, o Programa
do Estado do Rio de Janeiro também
apresentou dificuldade de gasto, ainda que
menor do que em outros anos.
Os Programas Municipais de DST/AIDS
qualificados à Política do Incentivo devem ser
obrigatoriamente monitorados. Em agosto de
2004, o Programa Nacional de DST e AIDS
formaliza um Sistema de Monitoramento,
instituído pela Portaria nº 1679, com periodicidades
definidas, o que permite acompanhamento
da execução dos PAM, com clara definição
de penalidades, para os casos de não
cumprimento e/ou não alcance do que fora proposto
no respectivo PAM, podendo, inclusive,
36

haver bloqueio de recurso. São cinco os eixos
a serem monitorados: o cumprimento das metas;
o acompanhamento de indicadores elaborados
pelo Programa Nacional de DST e AIDS;
o acompanhamento financeiro; o cumprimento
das pactuações de medicamentos de DST,
Infecções Oportunistas (IO) e preservativos
masculinos 52mm; e o acompanhamento das
parcerias com as Organizações da Sociedade
Civil (OSC) – este último item apenas para os
Programas Estaduais, já que estes recebem recursos
dirigidos especificamente às OSC. Isto
não impede que os municípios possuam metas
e ações em seu planejamento (PAM) relacionadas
com a sociedade civil.
Os conselhos de saúde devem atuar no
acompanhamento e na fiscalização do cumprimento
das metas para que, efetivamente,
esses recursos atinjam sua finalidade.
Em relação às pactuações de medicamentos
de DST, Infecções Oportunistas e preservativos
masculinos 52mm, as três esferas
de poder são responsáveis. No Estado do Rio
de Janeiro, a Secretaria Estadual de Saúde é
responsável pela aquisição de um elenco composto
de 24 itens de medicamentos para as
Infecções Oportunistas; já a responsabilidade
das Secretarias Municipais de Saúde é a da
aquisição de sete itens para medicações de
DST. Os preservativos masculinos 52mm devem
ser adquiridos pelo Estado, municípios
e União. A análise do cumprimento das pactuações
ainda é bastante limitada, pois uma
boa parte dos municípios simplesmente não
fornece estes dados ao estado. No entanto, podemos
informar que, apesar de as pactuações
não serem cumpridas integralmente, comprometendo
o abastecimento dos serviços e a
atenção prestada, um número crescente de
municípios vem adquirindo mais itens pactuados.
O cenário, porém, ainda está muito
longe do ideal.
2.3. CONTROLE SOCIAL NO ESTADO DO RIO
DE JANEIRO
2.3.1. Os Conselhos de Saúde no Estado
do Rio de Janeiro
No Estado do Rio de Janeiro, existem conselhos
de saúde em todos os 92 municípios e
um total de aproximadamente 1.551 conselheiros
municipais de saúde, distribuídos nos segmentos
de usuários, trabalhadores de saúde e
gestores e prestadores de serviços (público e
privado).
Cabe destacar a importância de conhecer a
história, situação e dinâmica de funcionamento
dos conselhos de saúde. Com esse objetivo, será
apresentada a caracterização dos conselhos de
saúde do Estado do Rio de Janeiro a partir de
quatro eixos de análise – lei e ano de criação; composição;
organização interna e dinâmica de funcionamento;
e conferências de saúde – para daí ser desenvolvida
a reflexão.
A metodologia utilizada foi a coleta e análise
de dados primários e secundários, através de
pesquisa documental, cujas principais fontes foram
os Conselhos Municipais de Saúde do Estado
do Rio de Janeiro; Regimentos Internos e Leis
de Criação; Projeto Políticas Públicas de Saúde,
através dos mapeamentos sobre o controle social
das 9 Regiões do Estado do Rio de Janeiro (Metropolitana
I, Metropolitana II, Serrana, Baixada
Litorânea, Médio-Paraíba, Centro-Sul, Baía da
Ilha Grande, Norte e Noroeste) 12 .
Lei e Ano de Criação
A Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990,
criou os conselhos de saúde como instância colegiada
do SUS em cada esfera de governo, re-
12
Pesquisa realizada pelo Projeto Políticas Públicas de Saúde,
da Faculdade de Serviço social da UERJ, coordenado pela Professora
Maria Inês Souza Bravo e financiado pela UERJ, CNPq e
FAPERJ.
37

gulamentando o direito da sociedade de participar
do controle social na saúde. A análise do
espaço de tempo entre a promulgação e a regulamentação
da Lei 8.142/90 pode revelar uma
mobilização da sociedade civil pelo exercício da
participação na formulação, implementação e
fiscalização da política de saúde, isto é, na luta
pela democratização da gestão pública.
No entanto, alguns conselhos municipais
só são criados por exigência legal, sem uma discussão
coletiva, pois sua existência é condição
para o repasse de verbas, não havendo nenhuma
preocupação por parte do poder público de
garantir o direito da população de participar e
interferir na gestão pública.
No Estado do Rio de Janeiro, a maioria
dos conselhos foi criada nos anos de 1991 (40%)
e 1993 (16%). Neste período, foram publicadas
as Normas Operacionais Básicas (NOBs) 91
e 93, que colocam a criação dos conselhos como
critério para a transferência de recursos pelo
Governo Federal.
Outros conselhos foram criados tardiamente,
o que pode indicar dificuldades para a
efetivação do controle social na saúde.
Composição dos Conselhos
A concepção de conselho como espaço contraditório,
adotada neste estudo, coloca a importância
de se analisar as forças políticas que o compõem,
com vistas a perceber a correlação de forças
presente, o que possibilita visualizar as possibilidades
deste espaço favorecer a gestão democrática
das políticas públicas e a conseqüente efetivação
dos princípios do Sistema Único de Saúde.
Visando garantir que esse possa ser um espaço
de participação efetiva para a população,
assim como para os demais segmentos envolvidos
com a política de saúde, foi homologada a
Resolução nº 333, de 2003, do Conselho Nacional
de Saúde, segundo a qual a composição do conselho
deve ser paritária, com 50% dos representantes
do segmento dos usuários, 25% dos
trabalhadores de saúde e 25% dos prestadores
de serviços públicos e privados 13 .
Tal resolução significa um avanço na composição
das instâncias colegiadas de participação
política, conselhos e conferências, favorecendo
a interferência da população na gestão
da política de saúde, através da participação
predominante dos usuários, que é o segmento
alvo das políticas, e do engajamento dos trabalhadores
de saúde com 25%. Reforça a participação
dos conselhos na proposição, definição,
fiscalização e avaliação da política de saúde
municipal, estadual e nacional.
Entretanto, alguns conselhos ainda adotam
como referencial, para sua composição, a Lei 8.142,
de 28 de dezembro de 1990, que determina a composição
paritária apenas com relação aos usuários,
considerando 50% de usuários e 50% dos demais
segmentos representados no conselho.
Analisando a composição dos conselhos
do Estado do Rio de Janeiro, constata-se que
86% são paritários de acordo com a Lei 8.142,
segundo a qual o número de usuários deve corresponder
a 50% do total de conselheiros, independente
da divisão da outra metade entre
os representantes dos demais segmentos.
Cabe ainda ressaltar que 43,5% dos conselhos
de saúde do Estado do Rio de Janeiro, menos
da metade, são paritários segundo a Resolução
333, de 2003, do Conselho Nacional de Saúde.
A paridade, definida na Resolução 333,
configura-se como uma importante conquista no
sentido da garantia da representação dos trabalhadores
de saúde nos conselhos, visto que são
sujeitos fundamentais na luta por melhores condições
de trabalho, pela oferta dos serviços públicos,
pela efetivação e ampliação dos direitos
conquistados. Neste sentido, o não cumprimento
da paridade estabelecida pela referida Reso-
13
Esta resolução aprofunda questões já definidas na Resolução
33, do Conselho Nacional de Saúde, de 1993.
38

lução pode obstaculizar a participação dos trabalhadores
nos rumos da política de saúde, tendo
em vista que esta não é garantida apenas com
a paridade definida pela Lei 8.142/90.
Organização Interna e Dinâmica de Funcionamento
A análise do caráter dos Conselhos, estabelecido
pela Lei 8.142/90, é fundamental no
desenvolvimento do processo de democratização
da esfera pública. Sobre o caráter consultivo
ou deliberativo dos Conselhos, Santos (2002)
argumenta que:
“Enquanto o de atribuição consultiva concebe
a participação como colaboração e assessoria
à gestão, conformando Conselhos do tipo
técnico-normativo integrados por ‘técnicos de
notório saber’, o de atribuição deliberativa a
concebe como constituição de espaços de poder,
capazes de interferir na natureza da gestão
das políticas públicas” (2002: 65).
De acordo com a lei n° 8142, os Conselhos
de Saúde possuem caráter deliberativo. Esta característica
possibilita a intervenção direta da sociedade
nas políticas públicas, uma vez que
garante que as discussões travadas tenham como
desdobramento uma deliberação, que será homologada
pelo chefe do poder da esfera de governo
correspondente e cujo cumprimento é assegurado
por lei. Assim, esse não será apenas um espaço
de discussão, mas de tomada de decisões coletivas
que podem mudar a direção da política de saúde.
O caráter consultivo, portanto, retira dos
Conselhos a possibilidade de intervenção direta da
sociedade nas políticas públicas, sendo retrato de
uma distorção dos objetivos dos Conselhos, além
de ferir os princípios da Lei Orgânica da Saúde.
A maioria dos Conselhos de Saúde do Estado
do Rio de Janeiro, ou seja, quase a totalidade,
tem caráter deliberativo.
Os conselhos de saúde foram criados como
instância de participação política da sociedade,
através da representação dos três segmentos
envolvidos no universo da saúde. Logo, a
presença desses representantes, nas reuniões do
conselho, é fundamental para que esse espaço
seja representativo dos interesses coletivos; caso
contrário, será enfraquecido seu papel de controle
social. Por isso, o quórum estabelecido para
as reuniões demonstra o grau de representatividade
garantido neste fórum e a possibilidade
de exercício do controle social.
É importante destacar que, para a maioria
dos municípios, o quórum para deliberação corresponde
a 50% +1 (56,61%). A Resolução nº
333/03 do Conselho Nacional de Saúde (CNS)
recomenda que as decisões dos Conselhos sejam
adotadas pelo voto de pelo menos metade
mais um de seus integrantes.
Como já foi colocado, os conselhos são espaços
onde se delibera acerca da política de saúde,
a partir do que se discute nas reuniões. Desse
modo, a periodicidade das reuniões é
garantia de que as discussões das questões levadas
ao conselho terão continuidade. Da mesma
forma, se possibilita a implementação das
deliberações e, caso estas não sejam postas em
prática pelo poder público, o conselho irá pensar
estratégias para cobrar o seu cumprimento.
Partindo-se do entendimento dos conselhos
como espaço de disputa, as reuniões são
um momento importante de debate de idéias,
quando se define a direção política deste fórum.
Além disso, constituem-se em espaço de luta
para que as demandas das entidades representadas
sejam consideradas, sem se afastar do interesse
coletivo.
A maioria dos conselhos do Estado do Rio
de Janeiro se reúne regularmente; em 98% deles
a periodicidade das reuniões é mensal. Considera-se
que as reuniões devem ser periódicas
para que, de fato, o Conselho de Saúde cumpra
com o seu papel de controle social.
39

Conferências de Saúde
As Conferências de Saúde são fóruns periódicos
onde os diversos segmentos sociais se reúnem
para avaliar a situação de saúde, definir
prioridades e estratégias de ações e propor as
diretrizes da política de saúde nos âmbitos distrital,
municipal, estadual e nacional.
Estes espaços são importantes para que a
sociedade participe da discussão, formulação e
aprovação do Plano de Saúde, reivindicando que
suas demandas sejam contempladas no mesmo.
Logo, é fundamental que a população esteja organizada
para garantir a realização desse fórum
e, assim, exercer seu direito de interferir na gestão
da política pública de saúde.
De acordo com a Lei 8.142/90, as conferências
devem ocorrer pelo menos a cada quatro
anos, sendo convocada pelo Poder Executivo ou,
extraordinariamente, pelo Conselho de Saúde.
O espaço de tempo em que são realizadas
as conferências pode demonstrar o grau de organização
da população e sua inserção na formulação
e fiscalização da política de saúde, além
de mostrar se há o compromisso do poder público
local com a gestão democrática das políticas
públicas.
Com relação ao intervalo de tempo em que
ocorrem as Conferências Municipais de Saúde
no Estado do Rio de Janeiro, a maioria (52%)
acontece a cada 2 anos.
2.3.2. O Perfil dos Conselheiros de Saúde
do Estado do Rio de Janeiro 14
O estudo dos perfis dos conselheiros de saúde
do Estado do Rio de Janeiro nos possibilita
algumas reflexões, além de ser fundamental para
14
Investigação realizada pelo Projeto Políticas Públicas de Saúde,
da Faculdade de Serviço Social da UERJ, coordenado pela Professora
Maria Inês Souza Bravo e financiado pela UERJ, CNPq e
FAPERJ.
a apreensão dos pontos em que precisamos avançar
para que os conselhos sejam efetivados enquanto
espaços democráticos de defesa da política
pública de saúde através da presença e ação
organizada dos diversos segmentos sociais, bem
como para a formulação de estratégias de ação
para o fortalecimento do controle social.
Os dados referentes à faixa etária dos conselheiros
apontam para a necessidade de renovação
dos quadros políticos que atuam com o controle social
na área da saúde, por meio do envolvimento de
novos sujeitos na discussão acerca da participação
popular nos rumos da política pública. A renovação
possibilitará que as bandeiras e lutas concernentes
ao Movimento de Reforma Sanitária
tenham continuidade e possam se realizar no presente,
no sentido da construção de uma pauta de
reivindicações e de uma agenda de lutas que resgate
este projeto na sua totalidade.
Nesse sentido, consideramos importante
a mobilização dos jovens para que se insiram
na luta pela saúde. Algumas estratégias são necessárias,
tais como sensibilizar estudantes universitários
para esta participação através de suas
entidades, por exemplo, os Centros Acadêmicos
e Executivas de Curso da área da saúde, bem
como mobilizar os profissionais de saúde recémadmitidos
nas unidades de saúde, e também
criar comissão de jovens nas associações de moradores.
Outra estratégia interessante consiste
na aproximação de entidades e movimentos sociais
que não tenham um histórico de atuação
na área da saúde ou que já tenham tido.
No que tange às entidades representantes
dos três segmentos nos conselhos, destacamos
que as distorções verificadas na representação
de usuários e trabalhadores configuram-se em entraves
para a efetivação do controle social. A
concepção dos conselhos enquanto espaços contraditórios
impõe a luta pela garantia da representação
de usuários e gestores por membros
das entidades vinculadas a estes segmentos, sen-
40

do esse um passo fundamental para a real participação
e interferência da sociedade nas decisões
referentes à política pública de saúde, de
forma que as suas demandas sejam de fato contempladas.
A pouca participação dos conselheiros em partidos
políticos e sindicatos é mais um fator relevante
e que merece a atenção dos sujeitos que
atuam no controle social, pois demonstra que a
perspectiva política dos conselheiros pode estar
restrita somente à saúde, e não a um projeto
societário mais amplo. A maior participação
nestas organizações de certo contribuiria para
qualificar o debate desses conselheiros e potencializar
a participação popular.
2.3.3. Os Seminários de Políticas Públicas
de DST/AIDS e Controle Social
Nos seminários, foram apontados inúmeros
problemas na constituição e na representação
dos conselhos, tais como: falta de paridade;
falta de legitimidade de alguns representantes;
política de clientelismo e corporativismo dentro
dos conselhos; falta de representatividade
efetiva dos conselheiros por estarem distantes
de suas bases; o não cumprimento das decisões
dos conselhos pelos gestores; o pouco conhecimento
dos conselheiros sobre o funcionamento
do SUS e do próprio controle social, entre outros.
No entanto, é preciso considerar o quanto
é nova essa experiência do controle social e que
a saúde é pioneira nesse processo. Ao longo do
tempo, alguns instrumentos de aperfeiçoamento
dos conselhos têm sido adotados, como a Resolução
333 do Conselho Nacional de Saúde, de
2003, já referida.
O Ministério Público foi lembrado como
outra instância que pode ser acionada para fazer
valer os direitos à saúde e fazer com que as
deliberações dos conselhos sejam cumpridas.
Como a saúde é considerada uma ação de relevância
pública, pode-se contar com a atuação
do Ministério Público, a quem incumbe “a defesa
da ordem jurídica, do regime democrático
e dos interesses sociais e individuais indisponíveis”
(Art. 127 da Constituição Federal). Na
sua função de defensor dos direitos, a atuação
do Ministério Público envolve a fiscalização do
cumprimento das políticas de saúde, do funcionamento
dos conselhos de saúde, bem como o
monitoramento de todas as ações e serviços de
saúde a que a população tem direito.
Um outro aspecto do controle social a ser
considerado e que foi exaustivamente discutido
diz respeito à descentralização. A Norma
Operacional de Assistência em Saúde (NOAS)
trouxe a proposta de regionalização da rede assistencial,
procurando corrigir as distorções relacionadas
ao acesso da população e à equidade
em relação à oferta de serviços do setor público.
No que se refere à AIDS, esse processo resultou
no desenho de uma política de incentivo
com transferência fundo a fundo e pacto com
os estados e municípios em relação à aquisição
de medicamentos para doenças oportunistas,
para DST e preservativos. Houve consenso entre
os presentes nos seminários de que a descentralização
é o caminho para materializar os
preceitos da universalidade e integralidade da
atenção, mas que ainda está muito incipiente.
Há uma série de obstáculos a serem vencidos
para que os serviços de saúde possam, de fato,
prestar a assistência à saúde de forma universal,
integral e com qualidade. Foi lembrado que
a integralidade só é alcançada com a combinação
de prevenção e assistência e que, no caso da
AIDS, esse processo tem sido mais forte nas ações
assistenciais. As ações de prevenção continuam
sendo financiadas com recursos do acordo de
empréstimo com o Banco Mundial e não há indicação
de como será assegurada sua sustentabilidade
futura. Em relação à sustentabilidade
das organizações não-governamentais há uma
41

avaliação de que se vive uma situação de incerteza
quanto ao financiamento, tendo em vista
que a descentralização não tem assegurado os
acordos que foram estabelecidos na Política de
Incentivo. O aperfeiçoamento do controle social
é lembrado como uma condição essencial
para o avanço das políticas públicas, como a da
descentralização da atenção à saúde e das ações
voltadas para as DSTs/AIDS.
2.4. DIAGNÓSTICO E PROPOSTAS
2.4.1. Diagnóstico Situacional da AIDS nas
Regiões do Estado do Rio de Janeiro
Durante as oficinas regionais foi realizado
um diagnóstico situacional da AIDS nas regiões,
com o levantamento dos principais problemas
que os municípios enfrentam para atuar
no combate à AIDS. Na seqüência, é feita uma
síntese dos principais problemas identificados,
por região, dando-se destaque para as
questões específicas mais relevantes dos municípios.
Esse diagnóstico foi feito com base
na discussão dos participantes em trabalhos de
grupos e em dados trazidos durante as mesasredondas
e painéis.
Região Metropolitana I
Participaram os seguintes municípios:
Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaguaí, Japeri,
Magé, Mesquita, Nilópolis, Nova Iguaçu,
Queimados, Rio de Janeiro, São João do Meriti
e Seropédica.
Problemas comuns a todos os municípios da região:
• Falta de intersetorialidade das ações para DST/
AIDS com outros programas, inclusive o Programa
de Saúde da Família (PSF);
• Falta de recursos humanos, tanto em termos
quantitativos quanto em termos de qualificação
para trabalhar com HIV/AIDS;
• Falta de qualificação dos agentes comunitários
de saúde e de outros profissionais do
PSF para trabalhar com a questão do HIV/
AIDS;
• Precarização do trabalho do agente comunitário
de saúde;
• Falta ou insuficiência de insumos e de kits
para diagnóstico do HIV e acompanhamento
do CD4 e carga viral;
• Insuficiência de preservativos, tanto masculinos
quanto femininos;
• Falta de vontade política dos gestores de
saúde;
• Grande rotatividade dos coordenadores de
programas e de profissionais, por motivos políticos;
• Falta de medicamentos de infecção oportunista
em alguns municípios; a contrapartida
do estado é problemática para garantir o abastecimento
de medicamentos de uso contínuo;
• Problemas de notificação de casos, decorrentes
da migração de pacientes para outros municípios,
em razão do preconceito;
• Falta de divulgação do programa na região;
• Materiais educativos insuficientes ou inadequados;
• Pouca ou nenhuma integração entre os diversos
atores, como ONGs, comunidade, conselhos
de saúde;
• Desconhecimento, por parte do Conselho de
Saúde, sobre o Programa de DST e AIDS;
• Em muitos municípios, não é feita parceria
entre o setor público e entidades da sociedade
civil (ONGs, pastorais etc.).
Problemas específicos de alguns municípios da região:
• Não criação do Fundo Municipal de Saúde
(Seropédica);
• Falta de hospital de referência para HIV/AIDS
(Mesquita, Nilópolis, Nova Iguaçu e Queimados);
• Problemas decorrentes de conflitos com o tráfico
(Rio de Janeiro).
42

Região Metropolitana II
Participaram os seguintes municípios da
região: Itaboraí, Maricá, Silva Jardim, Niterói,
São Gonçalo, Rio Bonito, Tanguá.
Problemas comuns a todos os municípios da região:
• Falta de divulgação do programa e dos pólos
de atendimento;
• Problemas com a assistência hospitalar;
• Insuficiência de preservativos;
• Recursos humanos insuficientes e falta de
equipe multidisciplinar;
• Falta de ambulatório para referência municipal;
• Falta de qualificação dos profissionais;
• Falta de capacitação dos conselheiros de saúde
(não sabem o que é o PAM, como é a prevenção
e assistência em AIDS);
• Falta de captação de novos casos;
• Dificuldade de acompanhamento dos casos
pelas unidades do PSF;
• Falta de notificação dos casos suspeitos e confirmados
pelos profissionais de ponta;
• Falta de recursos e de estrutura necessária para
o atendimento;
• Falta de mecanismos de referência e contrareferência;
• Dificuldade de relacionamento da coordenação
com os Conselhos de Saúde.
Problemas específicos de alguns municípios da região:
• Falta de profissional enfermeiro e assistente
social (Maricá);
• Hospitais em precárias condições (Niterói).
Região Centro-Sul
Participaram os seguintes municípios da
região: Areal, Mendes, Vassouras, Sapucaia, Miguel
Pereira, Paracambi, Paty do Alferes, Paraíba
do Sul e Comendador Levy Gasparian.
Problemas comuns a todos os municípios da região:
• Hegemonia do setor privado e filantrópico na região
(97% dos leitos hospitalares são privados);
• Problemas no sistema de informação (subnotificações,
atraso nas notificações);
• Baixa cobertura do PSF (49%);
• Estrangulamento do acesso para a média e a
alta complexidade;
• Ausência de ações para dependência química;
• Insuficiência de ações voltadas para UTI materno-infantil;
• Problemas de referência e contra-referência;
• Falta de insumos;
• Falta de ações em educação em saúde (as campanhas
não são regulares);
• Falta de capacitação dos profissionais de saúde
para atuarem nos programas em DST/AIDS;
• Rotatividade dos profissionais, não dando continuidade
às ações desenvolvidas (profissionais
são capacitados e retirados do cargo
quando ocorre troca do governo);
• Falta de capacitação para os conselheiros de saúde;
• Não retorno, por parte dos conselheiros, à sua
base (falta de comunicação);
• Pouco acompanhamento por parte do Conselho
Estadual de Saúde;
• Não respeito à paridade nos conselhos;
• Falta de infra-estrutura e de dotação orçamentária
própria dos conselhos;
• Não participação do controle social no consórcio
intermunicipal.
Região Médio-Paraíba
Participaram os seguintes municípios da região:
Porto Real, Barra Mansa, Barra do Piraí, Valença,
Pinheiral, Volta Redonda, Resende e Quatis.
Problemas comuns a todos os municípios da região:
• Hegemonia do setor privado e filantrópico na região
(71% dos leitos hospitalares são privados);
• Baixa cobertura do PSF (12%);
• Sistema de informação deficiente;
• Insuficiência gerencial do SUS;
• Falta de diálogo entre os programas de DST/
AIDS e os Conselhos de Saúde;
43

• Os Conselhos Municipais de Saúde (CMS)
aprovam os Planos de Ações e Metas (PAMs),
mas não são apresentadas as programações;
• Os PAMs vêm definidos, sem possibilidade
de intervenção dos conselhos de saúde;
• Falta de critérios para definição de prioridades
em face da escassez de recursos;
• Recursos insuficientes e dificuldades no repasse
de recursos e na compra de serviços da
atenção básica;
• Falta de profissionais e alta rotatividade dos
mesmos;
• Precarização do trabalho;
• Falta de capacitação dos conselheiros;
• Falta de retorno dos conselheiros às suas bases.
Região Baía da Ilha Grande
Participaram os seguintes municípios da
região: Mangaratiba, Parati e Angra dos Reis.
Problemas comuns a todos os municípios da região:
• Grande participação do setor privado e filantrópico
na região (40% dos leitos hospitalares
são privados);
• Baixa cobertura do PSF (12%);
• Estrangulamento no acesso à média e à alta
complexidade;
• Sistema de informação deficiente;
• Deficiência na atenção materno-infantil;
• Alta incidência do HIV;
• Presença de muitos fatores de vulnerabilidade:
pólo turístico, turismo sexual, alto
consumo de drogas, área portuária, rota de
transportes, rotatividade de mão-de-obra do
parque industrial (usina-estaleiro);
• Falta de recursos financeiros;
• Falta de vontade política do gestor;
• Falta de prestação de contas financeira e de gestão;
• Falta de capacitação continuada dos conselheiros;
• Falta de estrutura física e financeira para os
Conselhos de Saúde;
• Falta de retorno dos conselheiros às suas bases;
• Falta de divulgação das atividades do CMS;
• Legislação inadequada que permite o descumprimento
das decisões do CMS pelo gestor;
• Falta de estrutura física/financeira para o funcionamento
do CMS.
Região Baixada Litorânea
Participaram os seguintes municípios da
região: Cabo Frio, Arraial do Cabo, Búzios, Araruama,
Iguaba, Saquarema, Casimiro de Abreu
e Rio das Ostras.
Problemas comuns a todos os municípios da região:
• Falta de divulgação do programa e dos locais
de atendimento;
• Falta de CTA e de laboratórios;
• Insuficiência de preservativos e de medicamentos
para infecções oportunistas;
• Falta de testes rápidos;
• Recursos humanos insuficientes e falta de
equipe multidisciplinar;
• Falta de ambulatório para referência municipal;
• Falta de qualificação dos profissionais;
• Falta de capacitação dos conselheiros de saúde
(não sabem o que é o PAM, como é a prevenção
e assistência em AIDS);
• Falta de captação de novos casos;
• Dificuldade de acompanhamento dos casos
pelas unidades do PSF;
• Falta de notificação dos casos de DST/AIDS;
• Falta de recursos e de estrutura necessária para
o atendimento;
• Falta de mecanismos de referência e contrareferência;
• Baixa qualidade dos serviços, com pouca adesão
ao tratamento;
• Migração de pacientes para outros municípios;
• Falta de comprometimento dos gestores.
Região Serrana
Participaram os seguintes municípios da
região: Teresópolis, Petrópolis, Carmo, Canta-
44

galo, Cordeiro, São José do Rio Preto e São Sebastião
do Alto.
Problemas comuns a todos os municípios da região:
• Dificuldade de implantação do PAM;
• Falta de recursos humanos para utilização dos
recursos do PAM;
• Dificuldades de integração com o PSF;
• Falta de informações sobre o PAM no Conselho
de Saúde;
• Falta de equipes capacitadas.
Problemas específicos de alguns municípios da região:
• Inexistência ou desarticulação do programa de DST/
AIDS no município (Trajano, Carmo, São José);
• Não tem PAM (São Sebastião do Alto);
• Não tem casos de AIDS notificados (Trajano);
• Falta de dados de projetos da gestão anterior
(Cantagalo).
Regiões Norte e Noroeste
Participaram os seguintes municípios das
regiões Norte e Noroeste: Porciúncula, Natividade,
Varre-Sai, Miracema, São José de Ubá, Itaperuna,
Itaocara, Italva, Macaé, Conceição de
Macabú, Carapebus, Quissamã, Campos, São
João da Barra, São Francisco de Itabapoana,
Cardoso Moreira, Santo Antônio de Pádua e
Bom Jesus de Cambuci.
Problemas comuns a todos os municípios das regiões:
• Falta de recursos humanos, rotatividade dos
profissionais e pouca qualificação técnicoprofissional;
• Falta de estrutura na rede e nos programas;
• Ausência de política de referência e contrareferência
local e intermunicipal;
• Não existência de alguns programas estratégicos;
• População flutuante dificultando o planejamento
das ações;
• Pouca informação por parte dos usuários sobre
os programas e serviços de saúde oferecidos,
como o PSF;
• Recursos financeiros mal distribuídos e reduzidos;
• Ausência de intersetorialidade nas ações;
• Forma de cálculo para distribuição da verba (repasse
para cada município segundo população);
• Falta de capacitação dos conselheiros;
• Forma de escolha dos conselheiros;
• Falta de representatividade dos conselheiros
(falta de comunicação com a base).
Problemas específicos de alguns municípios das regiões:
• Falta de equipamento para atendimento de
urgência e emergência (Porciúncula);
• Não funcionamento do consórcio (Bom Jesus
do Itabapoana);
• Falta de hospital (São José de Ubá, Miracema,
Itaocara);
• Teto financeiro insuficiente para o atendimento
da demanda, pois é município-pólo (Campos);
• Difícil acesso da população rural ao atendimento
na sede (São João da Barra).
2.4.2. Propostas
Os grupos realizaram um diagnóstico situacional
sobre a AIDS e o controle social em
sua região, particularmente em relação aos conselhos
de saúde. A partir da identificação dos
principais problemas, foram feitas sugestões ou
propostas com o objetivo de superar os pontos
críticos relacionados com a assistência às DSTs/
AIDS e para fortalecer o controle social.
2.4.2.1. Relacionadas à Prevenção e Assistência às
DSTs/AIDS
As propostas enfatizaram quatro eixos:
Recursos Humanos; Estrutura dos Serviços;
Modelo Assistencial/ Programas e Financiamento
das Ações.
Recursos Humanos
• Política de valorização profissional;
• Plano de Carreira, Cargos e Salários;
45

• Capacitação de profissionais em relação às
DSTs/AIDS;
• Articulação com as Universidades (PEP) para
capacitação dos profissionais de saúde;
• Sensibilização dos profissionais para a notificação
de casos;
• Contratação de mais profissionais do PSF (ampliação
das equipes), com recursos do fundo
de participação do estado;
• Contratação de profissionais por meio de concurso
público;
• Contratação de profissionais para formação de
equipes multiprofissionais;
• Exigência do cumprimento de carga horária.
Estrutura dos Serviços
• Criação de unidade de vigilância epidemiológica;
• Garantia de assistência à dependência química;
• Desconcentração das referências laboratoriais
para CD4 e Carga Viral (ou seja, ”desafogar”
a demanda ainda reprimida de atendimento);
• Criação de CTA volante;
• Criação do 3º turno em CTA;
• Construção de espaço exclusivo para o SAE;
• Estruturação da rede de exames laboratoriais;
• Criação de serviços de referência para internação
pediátrica de AIDS;
• Melhoria da assistência pré-natal;
• Garantia do aporte de insumos como preservativos
masculino e feminino;
• Garantia da distribuição de medicamentos de
uso continuado.
Modelo Assistencial/Programas
• Formação de consórcios intermunicipais para
controle das DSTs/AIDS;
• Promoção da instersetoralidade das ações de
prevenção e tratamento da AIDS;
• Promoção da educação em saúde, com campanhas
regulares;
• Desenvolvimento do Projeto Saúde e Prevenção
nas Escolas;
• Criação de fórum regional intersetorial permanente
(educação, saúde, turismo, ação social);
• Promoção da integração dos programas de
saúde com os diversos atores sociais;
• Instituição dos programas estratégicos como
o PSF e de controle das DSTs/AIDS nos municípios
onde eles não estão estruturados;
• Exigência do compromisso das Secretarias de
Saúde com o trabalho de prevenção às DSTs/
AIDS, mesmo onde o programa não estiver
implantado;
• Rediscussão dos pólos de referência;
• Discussão da central de regulação, para garantir
seu funcionamento;
• Criação de pólos com equipe multiprofissional,
para o atendimento de pacientes HIV nas
unidades básicas de saúde;
• Criação de planos regionais para atender as
necessidades dos municípios que não contam
com serviços de maior complexidade e rediscussão
de alguns pólos regionais;
• Definição de mecanismos de referência e contra-referência
locais e intermunicipais.
Financiamento das Ações
• Aumento do financiamento pelo estado e pelo
poder público local;
• Prestação de contas dos gastos dos Programas
e ONG, trimestralmente, nos Conselhos Municipais
de Saúde;
• Autonomia na gerência do fundo da saúde
pela Secretaria Municipal de Saúde, com fiscalização
do Conselho Municipal de Saúde;
• Autonomia da coordenação do Programa de DST
e AIDS, em relação à utilização das verbas do PAM.
2.4.2.2. Referentes ao Fortalecimento do Controle
Social
Com relação ao Controle Social as proposições
enfatizaram quatro eixos: Composição e
Representatividade nos Conselhos de Saúde;
Estrutura e Organização dos Conselhos de Saú-
46

de; Outras Instâncias de Controle Social; Atividades
a serem Realizadas pelos Conselhos
Municipais de Saúde (CMS).
Composição e Representatividade nos Conselhos
de Saúde
• Garantia da paridade no CMS, de acordo com a
Resolução 333, do Conselho Nacional de Saúde;
• Garantia da livre escolha das entidades que
irão representar os distintos segmentos;
• Mobilização dos movimentos sociais para renovação
dos quadros do conselho;
• Capacitação permanente dos conselheiros;
• Capacitação para conselheiros em fiscalização
e monitoramento dos programas;
• Capacitação dos conselheiros em questões relacionadas
às DSTs/AIDS;
• Promoção da articulação dos conselhos com o
movimento social organizado (Igrejas, Associações
de Moradores, Sindicatos etc.);
• Aumento da articulação dos movimentos sociais
que já atuam nos conselhos com as suas
bases, para que os conselhos não substituam
sua atuação nos movimentos;
• Divulgação do trabalho dos conselhos, facilitando
o acesso às informações referentes aos
conselhos, utilizando a mídia local, rádios comunitários,
seminários, reuniões de grupos
nos serviços de saúde etc.;
• Ampla divulgação das reuniões dos conselhos
e da pauta, utilizando a imprensa local;
• Conhecimento prévio, por parte dos conselheiros,
da pauta da reunião;
• Elaboração de um manual básico informativo
para o novo conselheiro (Manual do Conselheiro
de Saúde) de acordo com a realidade
de cada município;
• Criação de um site e um informativo para
divulgação dos atos dos conselhos.
Estrutura e Organização dos Conselhos de Saúde
• Criação de comissão permanente interdisciplinar
de AIDS nos conselhos;
• Criação de comissão para a construção do Fórum
Regional de Conselhos;
• Reformulação da legislação do Conselho Municipal
de Saúde;
• Criação de ouvidoria dentro do CMS;
• Garantia de assessoria técnica e jurídica ao CMS;
• Criação de um quadro de informes dos conselhos
em cada unidade de saúde;
• Formulação de uma política de comunicação
e marketing dos conselhos.
Outras Instâncias de Controle Social
• Criação de Conselhos Gestores de Unidade e
fortalecimento dos já existentes;
• Criação de fóruns regionais;
• Acionar o Ministério Público em caso de descumprimento
das deliberações;
• Articulação com a comissão de saúde do legislativo;
• Realização de pré-conferências (preparação
para conferências, discussão sobre saúde e escolha
dos conselheiros);
• Estabelecimento de parcerias com outros conselhos:
educação, assistência social, da criança
e do adolescente, do idoso, dos portadores
de necessidades especiais;
• Maior articulação com o Conselho Estadual
de Saúde.
Atividades a serem Realizadas pelos Conselhos
Municipais de Saúde
• Fiscalizar a aplicação das verbas de acordo com
o PAM e informar ao órgão repassador a má
utilização das verbas;
• Conhecer e acompanhar as pactuações e os repasses
para o FMS;
• Participar do consórcio intermunicipal de saúde;
• Participar da elaboração do orçamento municipal
para a saúde (audiências públicas);
• Participar e influenciar a definição dos tetos
orçamentários dos municípios (nas Bipartites);
• Realizar planejamento estratégico anual para
ações do Conselho Municipal de Saúde, com
a participação da população;
47

• Garantir a elaboração e a implantação do
PAM;
• Realizar reuniões descentralizadas dos conselhos
de saúde em todas as suas áreas de abrangência;
• Fiscalizar a política de Recursos Humanos exigindo
complementação dos quadros (concursos
públicos);
• Rediscutir a legislação que rege os Conselhos
de Saúde (estrutura e composição);
• Promover mobilização contra o ato médico.
Quadro-síntese do Diagnóstico Situacional da AIDS
no Estado do Rio de Janeiro – 2005
Situação Geral
(na maioria dos municípios)
Específica
(em alguns municípios)
Estrutura dos Serviços
Modelo Assistencial
e Programas
Recursos Humanos
Recursos Financeiros
Planejamento
Controle Social
• Hegemonia do setor privado;
• Estrangulamento da atenção de média
e alta complexidade;
• Insuficiência de insumos, medicamentos
e testes para HIV;
• Insuficiência de serviços de testagem para HIV.
• Falta de intersetorialidade das ações e programas;
• Inexistência de mecanismos efetivos de
referência e contra-referência local e
intermunicipal;
• Baixa cobertura do PSF;
• Baixa adesão ao tratamento;
• Demora na devolução dos resultados
para HIV e sífilis.
• Falta de recursos humanos e alta rotatividade;
• Falta de equipes multidisciplinares;
• Não qualificação dos profissionais em DST/AIDS;
• Precarização do trabalho, principalmente
dos agentes comunitários de saúde.
• Falta de recursos;
• Recursos mal distribuídos;
• Forma de cálculo do montante a ser
distribuído (critério populacional).
• Sub-notificações de AIDS, DST e de sífilis em
gestantes;
• Populações flutuantes;
• Migração de casos para outros municípios;
• Dados insuficientes para o planejamento das ações.
• Falta de capacitação dos conselheiros;
• Pouca representatividade (não se comunicam
com as suas bases);
• Não conhecem as questões relacionadas com a
atenção à AIDS;
• Pouca participação dos Conselhos de Saúde na
elaboração do PAM.
• Ausência de serviços como: laboratório,
CTA, ambulatórios e hospitais de referência
para AIDS.
• Inexistência de programa de DST/AIDS;
• Inexistência do PSF;
• Problemas na atenção à saúde da mulher
e da criança;
• Problemas no controle da tuberculose;
• Ausência de ações para dependentes
químicos.
• Inexistência de Fundo de Saúde;
• Teto financeiro insuficiente (município-pólo).
• Inexistência de PAM
• Falta de paridade dentro dos conselhos.
48

BIBLIOGRAFIA
ALTMAN, D. Poder e Comunidade. Respostas organizacionais
e culturais à AIDS. Rio de Janeiro: Ed. Relume-Dumará,
1992.
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil.
05/out/1988.
_______. Ministério da Saúde. Lei nº 8.080 de 19 de
Setembro de 1990. Dispõe sobre as condições
para a promoção, proteção e recuperação da saúde,
a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e trata de outras providências.
Brasília - DF, 1990.
_______. Ministério da Saúde. Lei nº 8.142 de 28 de
Dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação
da comunidade na gestão do Sistema Único
de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais
de recursos financeiros na área
da saúde e trata de outras providências. Brasília
- DF, 1990.
_______. Ministério da Saúde. Ativismo em AIDS:
controle social no SUS. Coleção DST/AIDS, Série
Parcerias e Mobilização Social, n. 3. Brasília
- DF: Secretaria de Políticas de Saúde. Coordenação
Nacional de DST e AIDS, 2003.
BRAVO, M. I. S. Participação Social e Controle Social.
In: BRAVO, M. I. S., MATOS, M. C. e ARAÚJO,
P. (orgs.).Capacitação para conselheiros de saúde: textos
de apoio. Rio de Janeiro: UERJ, NAPE, 2001.
_______. Gestão Democrática na Saúde: O Potencial
dos Conselhos. In: BRAVO, M. I. S. e PEREI-
RA, P. A. (orgs.). Política Social e Democracia. São
Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: UERJ, 2001.
_______. Notas de Relatoria do Seminário de Política Públicas
de DST/AIDS e Controle Social no Estado do
Rio de Janeiro – Capacitando lideranças e promovendo
sustentabilidade das respostas frente à AIDS. Regiões
Centro-Sul, Baía da Ilha Grande e Médio-
Paraíba. Vassouras - RJ, 2005.
BRAVO et. alii. A Política de Saúde sob a Ótica dos
Agentes Comunitários de Saúde: análise da capacitação
realizada no município de Belford
Roxo – Baixada Fluminense – RJ. In: Saúde da
Família: panorama, avaliação e desafios. Ministério
da Saúde, Secretaria de Gestão Participativa.
Brasília - DF: Ministério da Saúde, 2005.
CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. Resolução nº
333. Brasília-DF, 2003.
GALVÃO, J. Uma cronologia da epidemia de HIV/
AIDS no Brasil e no mundo. 1980-2001. Coleção
ABIA, Políticas Públicas, n. 2. Rio de Janeiro:
ABIA, 2002.
LEMOS, K.R.V. & PLÁ, M.A.S. Aspectos da Epidemia
de AIDS no Estado do Rio de Janeiro. Boletim
Epidemiológico de DST/AIDS, 2005.
PARKER, R (org.). Políticas, Instituições e AIDS: enfrentando
a epidemia no Brasil. Rio de Janeiro: Jorge
Zahar Editor/ABIA, 1997.
PARKER, R. e TERTO JR., V. (orgs.). Solidariedade: a
ABIA na virada do milênio. Rio de Janeiro: ABIA,
2001.
PASSARELLI, C. e MAKSUD, I. Políticas públicas de
DST/AIDS e controle social no Rio de Janeiro.
Boletim ABIA. Rio de Janeiro, n. 53, ago.2005.
Regimentos Internos dos Conselhos Municipais de
Saúde do Estado do Rio de Janeiro.
SANTOS, Mauro Rego Monteiro dos. Conselhos Municipais:
a participação cívica na gestão das políticas
públicas. Rio de Janeiro: FASE, 2002.
TEIXEIRA, P. Políticas públicas em AIDS. In: PARKER,
R. (org.). Políticas, Instituições e AIDS: enfrentando
a epidemia no Brasil. Rio de Janeiro: Jorge Zahar
Editor/ABIA, 1997.
Sites pesquisados:
Centro de Informações e Dados do Rio de Janeiro:
http://www.cide2.rj.gov.br
Departamento de Informação e Informática do SUS –
DATASUS: http://www.datasus.gov.br
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE):
http://www.ibge.gov.br
Programa Nacional de DST e AIDS: www.aids.gov.br
Secretaria de Estado de Saúde do Estado do Rio de
Janeiro: http://www.saude.rj.gov.br
49

ANEXOS
Quadro I - Datas importantes relacionadas à epidemia de HIV/AIDS no Brasil
1980 - Boletim Epidemiológico reporta o primeiro
caso de AIDS no Brasil (masculino e de
transmissão sexual).
1981 - O Boletim Epidemiológico do Brasil não reporta
nenhum caso de AIDS.
1982 - O Boletim Epidemiológico reporta 10 casos
de AIDS, todos entre homens. 10 óbitos.
1983 - OMS reporta 4.000 casos no mundo (Caraíbas
e África).
1983 - Início das respostas não-governamentais.
1983 - Criação em São Paulo, do 1º programa de
AIDS no Brasil (SES/SP).
1985 - Fundação da primeira ONG/AIDS –
GAPA/SP.
1985 - Fundação da primeira casa de apoio para
pessoas com HIV/AIDS – Casa de Apoio
Brenda Lee.
1985 - Criação do Programa de Controle de Síndrome
de Imunodeficiência Adquirida – Divisão
Nacional de Dermatologia Sanitária – MS.
1986 - Criação da Comissão de Assessoramento em
AIDS, atual Comissão Nacional de AIDS.
1986 - A AIDS passa a ser uma doença de notificação
compulsória.
1986 - Fundação da ABIA.
1988 - Criação do SUS e do COAS-CTA. Início da
distribuição de medicamentos para infecções
oportunistas pelo Sistema Único de Saúde.
1988 - Primeira campanha do PN/MS (Quem vê
cara não vê AIDS).
1989 - 1º Encontro Nacional de ONGs/AIDS (atual
ENONG).
1989 - Fundação do 1º Grupo Pela Vidda.
1989/90 - Rede Brasileira de Solidariedade à AIDS.
1990 - Fundação do GIV (1º grupo de ajuda-mútua
para pessoas soropositivas).
1991 - Realização do 1º Encontro Nacional de Pessoas
Vivendo com HIV/AIDS (“Vivendo” – RJ).
1991 - Início da distribuição do AZT no SUS.
1993 - Assinatura do I Acordo de Empréstimo
(AIDS I).
1993 - Início da concorrência de projetos de ONGs
(de início centralizadamente, a partir de
2001 de forma descentralizada para alguns
Estados).
1994 - Criação da Rede Nacional de Pessoas HIV+
(RNP+).
1994 - Vigência do AIDS I até 1998.
1996 - Distribuição universal de medicamentos
para pessoas vivendo com HIV/AIDS.
1997 - Criação do Fórum de ONGs/AIDS do Estado
do Rio de Janeiro.
1998 - Assinatura do II Acordo de Empréstimo com
o Banco Mundial (AIDS II).
1999 - Manifestação nacional das ONGs/AIDS pedindo
liberação de recursos financeiros para
compra de medicamentos para AIDS.
2000 - Manifestação nacional pedindo a compra de
anti-retrovirais para o SUS.
2000 - I Concorrência Pública de projetos de
ONGs no Estado no Rio de Janeiro.
2001 - José Serra, ex-Ministro da Saúde, ameaça quebrar
a patente dos medicamentos Nelfinavir
(Roche) e Efavirenz (Merck).
2002 - 1º Seminário de controle social e AIDS (Brasília,
2002).
2002 - Iniciou-se o processo de implementação do
Fórum Mercosul de ONGs/AIDS.
51

2002 - O governo brasileiro assinou a Portaria Ministerial
n o 2.314 que instituiu uma Política
de Incentivo para Estados e Municípios
na área de DST por meio da transferência automática
do Fundo Nacional da Saúde para
os fundos de saúde estaduais e municipais.
2003 - Campanha Fique Sabendo com o objetivo
oferecer gratuitamente à população testes de
HIV e DSTs em geral.
2003 - Assinatura do III Acordo com o Banco Mundial
- AIDS III
2003 - Publicação do I edital de concorrência pública
de projetos de ONG pelo recurso da
Lei de Incentivo.
2003 - I Conferência Estadual de DST/AIDS no Estado
do Rio de Janeiro.
2004 - 2º Seminário de controle social e AIDS (Brasília,
2004).
Fontes: Galvão (2002), Teixeira (1997), mídia e outros.
Quadro II - Diretrizes e Prioridades do Programa Nacional de DST e AIDS
Diretrizes:
1. Fortalecer, implementar e ampliar a institucionalização das ações de prevenção, promoção e assistência às
DST, HIV e AIDS na rede do SUS, de forma integral e equânime, conforme os princípios do SUS.
2. Promover a defesa dos direitos humanos e reduzir o estigma e a discriminação.
Prioridades:
1. Ampliação da cobertura e garantia de acesso: a) aos insumos de prevenção para a população em geral,
priorizando as populações sob maior risco e vulnerabilidade; b) ao diagnóstico para a população em geral,
priorizando gestantes e populações sob maior risco e vulnerabilidade; c) universal e gratuito ao tratamento
com ARV, para IO e sífilis; d) à informação sobre DST e HIV/AIDS para a população em geral;
e) às ações educativas para crianças e adolescentes nas escolas.
2. Redução da transmissão vertical do HIV e sífilis.
3. Redução das ineqüidades regionais no que concerne às respostas ao HIV/AIDS e sífilis.
4. Ampliação da capacidade nacional para produção de medicamentos ARV.
5. Instalação da fábrica de preservativos.
6. Aprimoramento, ampliação e qualificação da informação sobre AIDS, sífilis na gestação e sífilis congênita.
7. Promoção de mecanismos para a sustentabilidade das ações da sociedade civil.
8. Promoção de mecanismos para melhoria da qualidade do atendimento às pessoas vivendo com HIV/
AIDS e outras DSTs.
9. Aprimoramento de mecanismos de gestão que promovam a eficiência das ações e o exercício dos direitos
de cidadania.
10. Institucionalização do Monitoramento e da Avaliação como ferramentas para melhoria do programa.
11. Redução da ineqüidade racial no acesso à informação, ao diagnóstico e ao tratamento.
12. Combate à homofobia e promoção do respeito à diversidade.
Fonte: PN DST e AIDS (2006).
52