fbio luiz de menezes montenegro - Sociedade Brasileira de Cirurgia ...

FÁBIO LUIZ DE MENEZES MONTENEGRO
PARATIREOIDECTOMIA TOTAL COM OU SEM
AUTOTRANSPLANTE NO TRATAMENTO DO
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO
Tese apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Doutor em Medicina
Área de concentração: Clínica Cirúrgica
Orientador: Prof. Dr. Anói C. Cordeiro
São Paulo
2000

RESUMO
MONTENEGRO, F. L. M. Paratireoidectomia total com ou sem autotransplante no
tratamento do hiperparatireoidismo secundário. São Paulo, 2000. 167p. Tese
(Doutorado) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.
A progressão do hiperparatireoidismo secundário no doente com insuficiência renal
crônica é acompanhada de complicações. Após tentativa de tratamento clínico, pode
ser necessária paratireoidectomia. O tipo de operação é assunto controverso. A
paratireoidectomia total sem autotransplante poderia representar uma opção com
menor risco de recidiva, mas discutem-se a necessidade de reposição de cálcio e de
análogos da vitamina D, bem como a evolução do osso. O presente estudo teve por
objetivo esclarecer se a evolução dos pacientes submetidos a paratireoidectomia total
sem autotransplante é diferente da evolução após paratireoidectomia total com
autotransplante imediato. Quarenta doentes com hiperparatireoidismo secundário à
insuficiência renal foram submetidos a uma primeira operação cervical, entre 1994 e
1998. Constituíram-se dois grupos, conforme o tipo de operação realizada. Em 28
casos foi realizada paratireoidectomia total com autotransplante imediato e em 12 casos
foi empregada a técnica de paratireoidectomia total sem autotransplante. Em cada
grupo analisaram-se os níveis de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina no pré-operatório;
entre 15 e 30 dias depois da operação e após três, seis, 12, 18 e 24 meses.
Determinaram-se os níveis de paratormônio no pré-operatório e no pós-operatório,
envolvendo a medida sistêmica e do autotransplante, quando presente. Foram
analisados os consumos de calcitriol, de cálcio oral e endovenoso no período de
internação e o tempo de permanência hospitalar. No acompanhamento ambulatorial
foram pesquisados os consumos de cálcio e calcitriol e os sintomas apresentados,
entre três e 24 meses. Nos casos com biópsia óssea, o achado foi relacionado ao tipo
de operação realizada e ao nível de paratormônio dosado. Não houve diferença entre
os dois grupos quanto ao tempo de permanência hospitalar, ao consumo de calcitriol,
ao consumo de cálcio endovenoso e ao de cálcio oral, assim como nos consumos
médios durante 24 meses. Nos dois grupos ocorreu elevação transitória nos níveis da
fosfatase alcalina, com redução até a normalização, ao redor de 12 meses. Houve
redução dos valores da calcemia, da fosfatemia e do produto do cálcio pelo fósforo,
sem diferença significativa entre os grupos. Em média, a concentração sistêmica do
paratormônio reduziu-se a 84,4 pg/ml após paratireoidectomia com autotransplante
imediato e a 1,0 pg/ml sem autotransplante, diferença essa significativa. Após 12
meses, cerca de 80% dos casos de cada grupo estavam sem sintomas. Não houve
diferença quanto à ocorrência de fratura. Observou-se maior proporção de intoxicação
por alumínio após paratireoidectomia sem autotransplante e em doentes com
paratormônio não detectável, mas sem diferença significativa. Encontrou-se maior
tendência ao achado de doença óssea adinâmica nos doentes sem autotransplante
imediato. Os doentes com paratormônio não detectável apresentaram todos doença
óssea adinâmica, que foi notada em um de seis casos com níveis detectáveis do

hormônio (p=0,02). Os dados mostraram maior ocorrência de hipoparatireoidismo em
doentes sem autotransplante imediato. Embora não tenha sido evidenciada diferença
quanto às evoluções clínica, da calcemia, da fosfatemia e dos níveis de fosfatase
alcalina, o maior risco de doença óssea adinâmica pode desfavorecer a
paratireoidectomia total sem autotransplante.
1. INTRODUÇÃO
O hormônio da paratireóide (PTH), também denominado paratormônio ou paratirina, é
sintetizado e secretado pelas glândulas paratireóides. Encontradas na escala filogenética desde
os anfíbios,
essas glândulas podem tornar-se hiperfuncionais, gerar quantidades excessivas
do PTH e determinar o quadro clínico-laboratorial denominado hiperparatireoidismo (42).
Quando o hiperparatireoidismo é conseqüência de um desequilíbrio metabólico preexistente,
ele é denominado secundário. Embora existam outras causas, a mais freqüente é a
insuficiência renal crônica (161). O hiperparatireoidismo secundário à insuficiência renal
crônica (HPT 2 ), após correto diagnóstico e tentativa de controle clínico, pode demandar
tratamento cirúrgico (161). Esse tratamento é o assunto do presente estudo.

BASES FISIOPATOLÓGICAS E TRATAMENTO DO HPT 2
O HPT 2 , como dito, está associado à produção excessiva de PTH, cujo gene
encontra-se no braço curto do cromossomo 11 e determina a produção de um
polipeptídio com 115 aminoácidos, o pré-pro-PTH (41, 142). As etapas da sua
transformação na configuração ativa do hormônio têm sido pesquisadas e sabe-se que,
ainda dentro da célula
paratireóidea, tal polipeptídio é convertido a pro-PTH e depois
a PTH (41). Ele pode ser armazenado em vesículas intracelulares ou ser secretado,
predominantemente na forma de uma proteína com 84 resíduos de aminoácidos,
denominada molécula intacta. A molécula intacta é rapidamente retirada da circulação
pelo fígado (60 a 70%), pelo rim (20 a 30%) e por outros órgãos em menor proporção.
Sabe-se que a molécula pode ser fragmentada ainda dentro da paratireóide, nas
frações amino-terminal e carboxi-terminal, mas a maior parte dessa fragmentação se dá
após sua circulação nos tecidos (161).
Em condições fisiológicas, a secreção do PTH pode ser alterada de forma aguda
e o hormônio é ajustado rapidamente em função do nível de cálcio extracelular. O
controle rápido da secreção do PTH é mediado pelo receptor de membrana sensível ao
cálcio extracelular (CaR). Desse
modo, em condições fisiológicas, com o aumento
da calcemia as células
da paratireóide secretam menos PTH e quando a
concentração do cálcio diminui, a glândula secreta mais PTH (77, 161). Além do
controle rápido, a liberação do PTH também é modulada a longo prazo. A modulação a
longo prazo parece ser influenciada pelo cálcio e pela forma ativa da vitamina D, a 1,25-
dihidroxicolecalciferol, também denominada calcitriol (61, 77, 85, 141).

A dosagem do PTH apresenta medidas mais elevadas nos doentes com
insuficiência renal do que na população normal, não somente pela menor degradação
periférica, mas principalmente pelo aumento de sua secreção na paratireóide (109). Até
certo grau, esse aumento do PTH parece não trazer problemas ao doente com
insuficiência renal e é considerado necessário para que, nessa condição, ocorra a
remodelação óssea adequada (238). O HPT 2 pode, porém, progredir e representar um
grave problema (61). Além das complicações relacionadas ao aparelho locomotor (92) e
ao metabolismo do fósforo (17), há evidência de efeitos deletérios diretos do excesso
de PTH em vários outros órgãos e sistemas, que também expressam o receptor do
hormônio (22, 63, 153).
A hiperplasia das paratireóides relacionada com o desenvolvimento da doença renal crônica
foi demonstrada há mais de sessenta anos (185). Admite-se que alterações metabólicas
conseqüentes à insuficiência renal crônica têm a capacidade de estimular as glândulas
paratireóides e promover não só o aumento do tamanho glandular, mas também incremento
de sua capacidade secretora, com perda de mecanismos fisiológicos de regulação (20, 44, 61,
62, 63, 70, 77, 78, 85, 109, 141, 144, 161, 214, 215, 217, 219, 227, 229, 231).
O desenvolvimento do HPT 2 é multifatorial (63). O mecanismo primário exato não é
conhecido e pode estar relacionado a estímulo excessivo ou inibição insuficiente (62). Tanto
os fatores estimuladores, quanto os inibidores podem atuar sobre a paratireóide de forma direta
ou indireta (63). São referidos como fatores determinantes a diminuição na síntese e
resistência ao calcitriol (141, 192, 231), a retenção de fósforo (78), a hipocalcemia (231), a
resistência óssea à ação do PTH para elevar a calcemia (78, 152) e desajuste na regulação da
liberação do PTH pelo nível do cálcio extracelular, desajuste esse referido como desvio do
“set point” (77).

No início acreditou-se que elevações transitórias do fósforo, pela perda da função renal,
determinavam hipocalcemia. Esses episódios de hipocalcemia estimulariam a paratireóide,
com conseqüente aumento progressivo do PTH. O PTH aumentado promoveria maior
excreção de fósforo e possibilitaria aumentar a calcemia. Nessa hipótese, conhecida como
“trade-off”, a calcemia e a fosfatemia seriam mantidas normais, em contrapartida à elevação
do PTH. Sob essa hipótese, o fósforo atuaria de forma indireta: a elevação transitória da
concentração do fósforo seria o evento inicial para causar hipocalcemia (por razão físicoquímica)
e esta estimularia a paratireóide (20).
Entretanto, observou-se que mesmo em fases precoces da insuficiência renal, pacientes com
níveis normais de cálcio e fósforo, apresentavam redução dos níveis de calcitriol (causada pela
diminuição
da atividade da enzima 1-alfa-hidroxilase, no túbulo renal) e elevação do PTH
(245). Nessa situação, foi demonstrada também diminuição ao efeito calcêmico do PTH. Com
a reposição de calcitriol, houve redução dos níveis de PTH, apesar da elevação do fósforo
(245).
Mostrou-se, em ratos, que níveis normais de cálcio, fósforo e calcitriol não
impediram o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário. Isso ocorreu, mesmo
com níveis normais do receptor de vitamina D (VDR), sugerindo haver resistência ao
calcitriol, já nas formas iniciais da insuficiência renal (141). O VDR é um receptor
nuclear, que se liga ao ácido desoxirribonucléico (DNA) de genes responsivos à
vitamina
D (141). O calcitriol atua primeiramente sobre a síntese de PTH e a
diminui, efeito esse verificado pela redução do ácido ribonucléico mensageiro (RNAm)
do pre-pro-PTH (196). Secundariamente, o calcitriol inibe a proliferação das células
paratireóideas (196). A redução da função do VDR e do número de receptores torna a
paratireóide menos
responsiva à ação inibitória do calcitriol (141). Há elevação do

RNAm do pre-pro-PTH e hiperplasia das paratireóides, ambos efeitos que
aumentam a capacidade secretora da glândula paratireóide (196). Foi observado que o
aumento no nível de calcitriol determina incremento na expressão de VDR, cujo gene
localiza-se no cromossomo 12q13-14 (33),
ao passo que a redução do calcitriol
também se acompanha de decréscimo no receptor (141).
Esse efeito do calcitriol parece ser independente do aumento da calcemia, por ele
proporcionado. Foi observado, em cães, que a manutenção de níveis normais de cálcio não
evitou o aumento do PTH, exceto quando associou-se suplementação de calcitriol (144).
Assim, o desenvolvimento inicial do HPT 2 parece ser determinado pela redução
funcional do VDR na paratireóide, mas a progressão do mesmo na insuficiência renal
está relacionada também a outros fatores.
A análise da concentração de cálcio extracelular necessária para reduzir em 50% a secreção da
paratireóide, concentração essa denominada “set point” (77), parece mostrar que nas fases
mais avançadas do HPT 2 ocorre elevação desse “set point”, ou seja, é requerido nível
maior do cálcio extracelular para promover a redução na secreção do PTH (90, 168). Ainda
que essa observação sugira alteração do CaR, não foi demonstrado que o gene do CaR,
localizado no cromossomo 3qcen-q21(33), esteja alterado, mesmo nas formas
avançadas de
HPT 2 (55). Há, porém, evidência de menor expressão do CaR, tanto de seu RNAm como da
própria proteína (141). O CaR não apenas modula o efeito inibitório da secreção do PTH, mas
deve afetar também a expressão do gene do hormônio e a proliferação de células
paratireóideas (141).
A restrição de fósforo na dieta de cães urêmicos melhorou o HPT 2 , independente dos níveis de
cálcio ou calcitriol (145). O fósforo parece também atuar diretamente na paratireóide, além de
induzir hipocalcemia (63, 215). Ratos, submetidos a dieta rica em fósforo, apresentaram

número aumentado de células paratireóideas na fase S do ciclo celular e houve 27% de
aumento no tamanho da glândula desses animais (hiperplasia), independentemente dos níveis
de cálcio e calcitriol (25). O fósforo elevado, por efeito no VDR (85), aumenta a resistência da
paratireóide à ação do calcitriol, além de diminuir a síntese dessa última substância (192).
A demonstração de resistência óssea à ação do PTH, com prejuízo à capacidade do hormônio
para elevar a calcemia (152), sugeriu que esse desajuste ocasionasse hipocalcemia e essa
estimulasse mais a paratireóide. Embora a fosfatemia esteja dentro da faixa da normalidade
nas fases iniciais da insuficiência renal, esse nível parece ser relativamente alto, haja vista o
efeito fosfatúrico do PTH. A progressão
para a incapacidade de reduzir mais o nível do
fósforo aumentaria a resistência óssea e, por conseguinte, pioraria o hiperparatireoidismo (78).
A análise, em ratos, sugeriu que a resistência óssea ao PTH esteja relacionada à uremia e ao
excesso de fósforo (18).
As aplicações clínicas dessas observações foram importantes e, demonstrou-se
que a restrição do fósforo na dieta (192), o uso de altas doses de calcitriol por via
endovenosa (214) ou oral (231) e o emprego de compostos quelantes do fósforo (141)
permitem o controle do HPT 2 na maioria dos casos.
Em alguns indivíduos, porém, a dieta adequada e o tratamento clínico não
conseguem frear o desenvolvimento do HPT 2 . Já em 1960, STANBURY et al.(217)
mencionaram o possível funcionamento autônomo das glândulas paratireóides, após
estimulação prolongada. ST GOAR (219), em 1963, enfatizou que em alguns casos, o
HPT 2 , considerado compensatório, poderia progredir para funcionamento autônomo e
criou a denominação de hiperparatireoidismo terciário.
Embora essa hipótese, a verdadeira autonomia da glândula, tenha sido questionada (20), houve
indícios de que após uma fase de
proliferação policlonal na paratireóide, algumas áreas

desenvolvem crescimento monoclonal e perdem sua capacidade de resposta aos mecanismos
de regulação (9, 33, 85, 61, 62, 63, 209, 227, 229). Alguns autores correlacionam o achado
histológico de áreas de hiperplasia nodular à autonomia da função (61, 85). A autonomia
dessas áreas relacionar-se-ia à redução da densidade de VDR nos nódulos (86).
Nessa fase, de autonomia da paratireóide, há necessidade de intervenção para reduzir o tecido
paratireóideo. O objetivo do tratamento cirúrgico é interromper a produção excessiva do PTH.
Embora o HPT 2 já tenha sido considerado de pouco interesse cirúrgico no passado (46),
diferentes técnicas cirúrgicas têm sido empregadas e discutidas no seu tratamento.
STANBURY et al. (217), em 1960, relataram o primeiro tratamento cirúrgico
planejado do HPT 2 , com bons resultados, a paratireoidectomia subtotal. Nessa
operação, todo o tecido paratireóideo foi ressecado, exceto pequeno fragmento de
uma das paratireóides, mantido com seu pedículo vascular intacto no pescoço
OGG (180), em 1967, realizou paratireoidectomia total em quatro doentes, com o
intento de evitar recidiva do HPT 2 .
WELLS et al. (239), em 1975, descreveram a técnica da paratireoidectomia total,
associada ao autotransplante heterotópico imediato de fragmentos de paratireóide
no tecido muscular do antebraço e, em 1977, WELLS et al. (240) demostraram a
viabilidade de criopreservação do tecido paratireóideo, resfriado em meio nutriente
com dimetilsulfóxido e armazenado em nitrogênio líquido, para uso ulterior, em caso
de hipoparatireoidismo.
O tipo de paratireoidectomia a ser empregado no tratamento dos pacientes com HPT 2 é
assunto de debates. A discussão centraliza-se nos resultados observados quanto à recidiva do
hiperparatireoidismo e quanto
à ocorrência de hipoparatireoidismo definitivo. No aspecto da
recidiva, consideram-se não só sua incidência, mas também as dificuldades diagnósticas e
terapêuticas a ela relacionadas. Quanto ao hipoparatireoidismo, são comentadas a
mineralização óssea e a necessidade de suplementação de cálcio e vitamina D (205).
PENDRAS (188), em 1969, iniciou discussão sobre o tipo preferencial de operação no HPT 2 ,
ainda antes da idealização do autotransplante imediato. Outros autores seguiram nas

considerações sobre a ressecção total ou subtotal (16, 24, 66, 69, 181). A partir da descrição
de WELLS et al. (239) até recentemente o debate continuou entre os defensores da
paratireoidectomia subtotal (36, 56, 115, 122, 247) e os da total com autotransplante (6, 15,
57, 169, 201, 202). Para alguns autores, as duas técnicas apresentaram resultados semelhantes
(45, 105, 173). LLACH (140), em 1990, afirmou que não havia definição de qual seria a
melhor forma de operação, entre as descritas e recomendou realização de estudo prospectivo
randomizado, para as três alternativas cirúrgicas. ROTHMUND et al.(202), em 1991,
relataram os resultados de estudo prospectivo randomizado que envolveu 40 doentes e
revisaram a literatura sobre a paratireoidectomia subtotal e total com autotransplante. Eles
concluíram que a técnica total com autotransplante era o método de escolha para o tratamento.
TOMINAGA (229) mencionou que seu grupo já realizara mais de 773 paratireoidectomias em
doentes com HPT 2 . Em
1997, TOMINAGA et al. (228) relataram uma das maiores séries de
paratireoidectomia, com 548 casos, dos quais 519 foram submetidos a paratireoidectomia total
com autotransplante. Sua taxa de recidiva nessa modalidade de tratamento chegou a 30%, após
sete anos de seguimento.
Além da recidiva do HPT 2 , houve relatos que mostraram outros problemas relativos ao
autotransplante. O crescimento neoplásico com invasão do tecido muscular e de vasos foi
documentado em poucos casos (84, 132), mas tornou-se uma preocupação. O implante de um
tecido paratiréoideo que depois foi considerado câncer no exame anatomopatológico já foi
mencionado por alguns autores (43, 108) e é
outro risco possível, apesar da raridade. Se
houve dúvida quanto à
origem de uma metástase pulmonar em um caso (108), o achado de
um linfonodo axilar com metástase de carcinoma de paratireóide não deixou dúvida quanto
sua origem no autotransplante, em caso de hiperparatireoidismo primário (244).

Nas recidivas do HPT 2 , alguns autores registraram dificuldade em estabelecer se
a origem estava no autotransplante ou na região cervical (12, 136). A expectativa de
facilidade no controle de recidivas devidas ao autotransplante não se realizou em todos
os casos (95) e houve até registro da sugestão de amputação de membro em paciente
de 38 anos, para tentar solucionar o problema da persistência da secreção excessiva
do PTH (218). A evolução do tecido implantado foi considerada
imprevisível e
problemática em alguns casos (12, 132, 213). As taxas elevadas de recidiva ou a
dificuldade de sua avaliação e tratamento
fizeram com que alguns autores
reconsiderassem a paratireoidectomia
total sem autotransplante como opção menos
arriscada no tratamento do HPT 2 (100, 117, 118, 139, 213).
Assim, cresce a importância de aprofundar os estudos clínicos das paratireoidectomias total
com ou sem autotransplante. A possibilidade de criopreservação do tecido paratireóideo
ressecado tornam factível esse estudo, pois há potencial de reversão do hipoparatireoidismo
(15).
O presente trabalho insere-se no âmbito da execução e resultados das duas
técnicas. Foram estudadas as evoluções clínica e laboratorial de indivíduos operados
por HPT 2 , num período de quatro anos, com o intuito de verificar se já existem nesse
ponto fatores desfavoráveis ao emprego
da técnica total sem autotransplante,
principalmente no que se refere às necessidades de reposição de cálcio e de calcitriol.
A incidência de recidivas e seu controle também foram avaliados, haja vista ser
a recidiva do HPT 2 uma das principais preocupações que
tem motivado a
controvérsia entre diferentes técnicas. O osso e sua recuperação no período pósoperatório
foram avaliados pelos sintomas apresentados. A biópsia óssea, quando
disponível, foi incluída por representar exatamente a condição do osso em determinado

período. Embora seja procedimento invasivo, a biópsia é o melhor método de avaliação
do tipo e da severidade da osteodistrofia renal (110, 111, 148).
A revisão da literatura referente a esse campo é apresentada a seguir.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Desde 1963 são encontrados relatos de paratireoidectomia total sem
autotransplante na literatura. Nesse ano, FORDHAM III e WILLIAMS (82) publicaram
relato de jovem de 22 anos, portador de HPT 2 , que teve quatro glândulas paratireóides
ressecadas não intencionalmente. Os autores comentaram que o controle da calcemia
no pós-operatório não foi problemático, nesse caso.
FELTS et al. (79), em 1965, relataram caso de portador de insuficiência renal
crônica operado em duas situações e que teve pelo menos quatro glândulas
paratireóides ressecadas, com comprovação histológica. Houve melhora clínica e
radiológica, mas dez meses após a operação houve o desenvolvimento de sinais de
hipocalcemia. Após demonstração laboratorial desta, houve reposição endovenosa de
cálcio e reinstituição de tratamento com vitamina D.

OGG (180), em 1967, publicou relato de quatro pacientes com insuficiência renal
crônica em que foi realizado o tratamento eletivo do HPT 2 através de paratireoidectomia
total. Nenhum foi submetido a diálise. Em três, o autor ressecou quatro glândulas
paratireóides e em um caso encontrou apenas duas. Um paciente sobreviveu até o
momento do relato. Os demais faleceram menos de um ano após a operação, por
hiperpotassemia. O autor mostrou que, com suplementação de cálcio e vitamina D,
houve reparo de lesões ósseas detectadas à radiografia de mão. Em dois casos não
houve necessidade de manter a reposição de cálcio e vitamina D.
PENDRAS (188), em 1969, descreveu paratireoidectomia total sem
autotransplante em cinco casos e paratireoidectomia subtotal em três casos. No
primeiro grupo não observou nenhuma recidiva. No outro, no entanto, houve duas
recidivas. Esse autor foi um dos primeiros a discutir a extensão da ressecção. Sugeriu
que doentes sem previsão de transplante renal deveriam ser tratados com ressecção
total; havendo a possibilidade do transplante, considerava melhor a realização de
paratireoidectomia subtotal.
BERENS et al. (16), em 1970, relataram um caso de paratireoidectomia total
acidental (a quarta glândula foi ressecada na suspeita de tratar-se de nódulo tireóideo).
Apesar de desenvolver tetania e apresentar nível de cálcio de 5,4 mg/dl, houve
reversão da hipocalcemia com infusão de solução concentrada de cálcio. Após
estabilização com cálcio oral e vitamina D, apresentou hipercalcemia e a reposição foi
suspensa. O nível de cálcio permaneceu estável nos quatro meses seguintes e houve
melhora radiológica. No final da publicação encontra-se o comentário de ROSOFF
(199), que mencionou sua experiência em paratireoidectomia total em três homens,
todos com boa evolução e reposição de cálcio e vitamina D.

BUCK e ROBERTSON (24), em 1971, retiraram três paratireóides de um paciente e
consideraram sua operação como paratireoidectomia total, pela hipocalcemia observada no
pós-operatório. Referiram que houve melhora clínica com reposição de cálcio e vitamina D.
ESSELSTYN e POPOWNIAK (69), em 1971, consideraram a paratireoidectomia
total como o procedimento de escolha em pacientes renais crônicos não candidatos a
transplante renal. Em 11 casos operados pela técnica, relataram melhora clínica em
todos.
OGG (181), em artigo de revisão, publicado em 1973, comentou o problema da
hipocalcemia no pós-operatório de paratireoidectomia total, que combinada à
hiperpotassemia poderia ocasionar arritmia fatal. Propunha o emprego de altas doses
de vitamina D no pré-operatório, para prevenir a hipocalcemia pós-operatória.
Na série relatada por AUBERT et al. (11), em 1974, houve dois casos em que foram
retiradas quatro glândulas paratireóides, mas os autores não teceram comentários
específicos sobre a paratireoidectomia total.
GLASSFORD et al. (89), em 1976, mencionaram que em um de seus casos foi
realizada paratireoidectomia total sem transplante.
LINDEGARD et al. (137), em 1977, realizaram controle de densitometria óssea
em nove pacientes submetidos a paratireoidectomia total. Após sete meses observaram
aumento da densidade mineral óssea em todos os casos. Em relação ao consumo de
cálcio e vitamina D no pós-operatório, não apresentaram medidas especificadas, mas
apenas mencionaram quantidades “consideráveis” (137).
KLEMPA (128), em 1977, analisou os resultados dos tratamento de 27 casos de HPT 2 . Em 11
foi realizada a paratireoidectomia total com autotransplante, em nove empregou-se a ressecção
subtotal e oito pacientes foram submetidos a paratireoidectomia total sem autotransplante.
Desses oito, houve normalização do PTH em dois casos. Os seis restantes ficaram em estado
de hipoparatireoidismo. O autor comentou a necessidade de reposição de altas doses de cálcio
e vitamina D, após essa modalidade de operação. Relatou também a ocorrência de tetania

severa em dois casos que receberam transplante renal subseqüente. Não houve
hipoparatireoidismo nos pacientes que receberam o autotransplante.
BARBOUR (13), em 1979, mencionou que um dentre 14 casos analisados foi submetido a
paratireoidectomia total sem autotransplante.
DAWBORN et al. (53), em 1983, relataram sua experiência em 26 paratireoidectomias, com
dois casos de paratireoidectomia total sem autotransplante. Não explicitaram a evolução
desses dois casos.
ZUCCHI (249), em 1985, referiu nove casos de paratireoidectomia total sem
autotransplante, realizadas entre 1972 e 1981. O autor comentou ter observado “bons
resultados” (249) nesses pacientes.
MUOLO et al. (171), em 1985, publicaram estudo retrospectivo, em que
compararam três modalidades de paratireoidectomia em doentes renais crônicos.
Foram 22 paratireoidectomias subtotais, 15 totais e quatro totais com autotransplante.
Mostraram que, após os dois tipos de ressecção total, havia necessidade de reposição
de cálcio endovenoso cerca de 1g por dia, por 2 a 3 dias. Depois desse período os
doentes recebiam apenas suplementação oral de cálcio e vitamina D. Independente da
modalidade da operação, observaram melhora da dor óssea e da astenia. Mostraram
níveis detectáveis de PTH, por ocasião da alta hospitalar, nos três tipos de operação.
Na paratireoidectomia total sem autotransplante não houve elevação desse nível até
seis meses após a operação. Concluíram que a paratireoidectomia subtotal foi
insuficiente para prevenir a recidiva do HPT 2 e que a paratireoidectomia total sem
autotransplante foi a técnica mais radical de tratamento, mas poderia determinar
hipocalcemia persistente. A paratireoidectomia total com autotransplante seria, de
acordo com MUOLO et al., “a técnica mais racional, porque possibilita a
criopreservação do tecido paratireóideo” (171).

DE FRANCISCO et al. (54), em 1985, analisaram a evolução após
paratireoidectomia. Em 62 casos, 17 foram submetidos a paratireoidectomia total. A análise
não diferenciou a evolução de acordo com o tipo de operação.
FARRINGTON et al. (72), em 1987, descreveram níveis crescentes de PTH em doentes
submetidos a paratireoidectomia total sem autotransplante, fato observado em sete casos com
seguimento a longo prazo, de um total de 12 operados.
TOLEDO (225), em 1989, relatou que de 11 pacientes submetidos a
paratireoidectomia total por HPT 2 , realizou autotransplante em cinco, mas não teceu
nenhum comentário sobre a paratireoidectomia total sem autotransplante.
KAYE et al. (117), em 1989, discutiram 10 casos, com nove eletivamente
submetidos a paratireoidectomia total sem autotransplante e um com subtotal, que
nunca apresentou níveis de PTH. Esses autores mostraram que a duração e que o grau
de hipocalcemia no pós-operatório correlacionaram-se à severidade da doença óssea
preexistente. Houve melhora clínica e radiológica. Observaram PTH na circulação após
determinado tempo da operação e demonstraram tecido paratireóideo responsivo ao
teste de estímulo e ao teste da supressão. A biópsia óssea, em alguns casos, mostrou
que mineralização ocorria normalmente, embora a formação óssea fosse lenta em cada
caso.
HIGGINS et al. (100), em 1991, mostraram seus dados de pacientes operados
por diferentes técnicas, com nove paratireoidectomias totais sem autotransplante.
Nesses casos não houve intercorrência e houve melhora clínica. Em dois casos, houve
biópsias ósseas, quatro e seis meses após a operação. Essas biópsias mostraram
número normal de osteoblastos e osteoclastos. Em sete casos não houve níveis
detectáveis de PTH durante cerca de nove meses, mas dois apresentaram níveis
baixos do hormônio.

KAYE et al. (118), em 1993, reviram os dados dos 10 pacientes relatados em 1989 e
acrescentaram mais três casos. Através de estudo de densitometria óssea, mostraram ganho
de massa óssea após paratireoidectomia total. Em nove pacientes vivos, dois não
apresentavam PTH detectável no sangue.
HAMPL et al. (93), em 1994, publicaram resumo em que relataram recidiva e
necessidade de nova operação em 10 de 13 doentes submetidos a autotransplante
imediato. Dentro dessa experiência, haviam realizado paratireoidectomia total exclusiva
em três casos selecionados No seguimento de dois anos, esses últimos doentes
apresentaram evolução clínica sem complicações e os resultados de suas biópsias
ósseas eram compatíveis com melhora da osteodistrofia.
LJUTIC et al.(139), em 1994, mostraram 43 doentes operados pela
paratireoidectomia total sem autotransplante. Em 41 deles foram retiradas quatro ou
mais paratireóides. Durante o acompanhamento, 31 casos (75,6%) apresentaram níveis
circulantes de PTH e não foi observada nenhuma complicação relacionada à técnica.
Esses autores comentaram, que embora sem dados histológicos do osso, seu
seguimento de nove anos, em média, permitiria supor que, do ponto de vista clínico, o
baixo remanejamento ósseo não era um problema significativo, na ausência de
intoxicação alumínica.
NEONAKIS et al. (173), em 1995, referiram três doentes submetidos a
paratireoidectomia total sem autotransplante. Sua permanência média no hospital foi de
5,3 dias e hipocalcemia sintomática foi observada em dois dos pacientes. Os pacientes
necessitaram tratamento prolongado com cálcio e vitamina D.
Após o início do presente estudo em junho, NICHOLSON et al.(174) publicaram,
em dezembro de 1996, estudo comparativo entre paratireoidectomia subtotal, total com
autotransplante e paratireoidectomia total, em 11, 13 e 24 pacientes, respectivamente.
Referiram taxas de sucesso clínico de 100%, 89% e 97% na mesma ordem respectiva e

que os três grupos apresentaram resultados similares na melhora dos dados
radiológicos e do nível da fosfatase alcalina. Houve recidiva do HPT 2 em 27% dos
casos da técnica subtotal e em 16% dos submetidos ao autotransplante. Mostraram que
87,5% dos casos de paratireoidectomia total seguidos por dois anos apresentaram
níveis detectáveis de PTH. O uso de análogos da vitamina D foi empregado em 70%
dos casos submetidos ao autotransplante e em 81% dos pacientes submetidos a
paratireoidectomia total sem o autotransplante. Em relação ao consumo de cálcio esses
números foram 20% e 31%, respectivamente. O quanto consumiam esses pacientes
não foi especificado.
GASPARRI et al. (88), em 1997, sugeriram que a melhor abordagem de casos
com paratireoidectomia prévia incompleta seria a paratireoidectomia total sem
autotransplante. Adicionaram a informação de que em dois pacientes assim tratados foi
necessário tratamento com cálcio e vitamina D, antes de haver melhora do quadro
clínico.
WHEATHLEY et al. (243), em 1997, relataram a experiência clínica em 21 doentes
transplantados renais com paratireoidectomia total antes (15 casos) ou depois do
transplante renal (seis indivíduos). Em cerca de 80% dos casos havia necessidade de
reposição de vitamina D, até dois anos de seguimento (entre 0,25 μg e 1,0 μg de calcitriol
por dia). Em aproximadamente 81% dos doentes foi possível demonstrar níveis detectáveis
de PTH, a despeito de terem realizado paratireoidectomia total.
STRACKE et al. (220), em 1999, mostraram resultados da paratireoidectomia
total sem autotransplante em 20 casos, operados em um período de quatro anos.
Observaram que houve nível dosado de PTH baixo em seis casos (30%), normal em
sete (35%) e elevado em sete casos (35%). Sete pacientes não precisaram mais repor
vitamina D e os restantes recebiam 0,25μg ou menos de calcitriol, por dia.
HAMPL et al. (94), em 1999, analisaram 11 pacientes renais crônicos
submetidos a paratireoidectomia total sem autotransplante. Referiram que a melhora

clínica e óssea, medida pela radiografia e pela histologia, foram “excelentes” (94). Em
seis casos observaram estabilização de aneurismas de artéria aorta. Relacionaram
essa observação ao efeito da paratireoidectomia total na progressão de lesões
relacionadas à arteriosclerose. No mesmo trabalho analisaram cinco casos de
indivíduos que não tinham insuficiência renal, com PTH indetectável após
tireoidectomia. Referiram que mesmo sem PTH esses doentes não evoluíram com
doença óssea adinâmica.
3. OBJETIVOS
Com o objetivo de identificar diferenças entre duas técnicas cirúrgicas, a
paratireoidectomia total sem autotransplante e a paratireoidectomia total com o
autotransplante, realizadas em pacientes que, estando em programa regular de diálise,
são submetidos à primeira exploração cervical por HPT 2 , estabeleceram-se as
seguintes hipóteses:

1. a evolução clínica, quanto a sintomas e utilização de medicamentos, dos doentes
submetidos a paratireoidectomia total com autotransplante é diferente da evolução
observada nos doentes que não receberam o autotransplante imediato;
2. as análises laboratoriais bioquímicas dos doentes com autotransplante são diferentes
daquelas observadas nos doentes sem o autotransplante imediato;
3. existe fator desfavorável à paratireoidectomia total sem autotransplante, em relação à
paratireoidectomia total com autotransplante.
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1- Casuística
Durante o período de julho de 1994 a setembro de 1998 foram realizadas 58
operações relacionadas às paratireóides de doentes renais crônicos, na Disciplina de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Os fundamentos técnicos dessas operações ligam-se à
experiência prévia desenvolvida, desde 1958, pelos médicos da mesma instituição nas
operações dos doentes com hiperparatireoidismo (42, 161, 225). Em especial, a
experiência mais próxima (1987-1993), de 26 casos de HPT 2 operados, esteia os

métodos de tratamento cirúrgico que foram empregados nos doentes renais do
presente estudo.
Essas 58 intervenções cirúrgicas envolveram 53 pacientes com HPT secundário
e um paciente com hipoparatireoidismo congênito. Em 40 casos foi realizada a primeira
exploração cervical para paratireoidectomia, em indivíduos inscritos em programa
regular de diálise. As outras, consistiram em operações de indivíduos com transplante
renal, em reoperações cervicais ou no antebraço e em implantes de paratireóide após
criopreservação.
Essas operações foram indicadas pela ocorrência de um ou mais dos seguintes
eventos, abaixo enumerados, associados a dados laboratoriais e radiológicos
compatíveis com HPT 2 , persistentes após tentativa de tratamento medicamentoso e
dietético:
1. quadro clínico com prurido intratável, dor óssea, muscular ou fratura;
2. hipercalcemia persistente, com calcemia superior a 10,5 mg/dl;
3. hiperfosfatemia incontrolável, com fosfatemia maior que 7,0 mg/dl;
4. nível dosado de PTH dez vezes superior ao valor máximo normal.
Desses 40 doentes, apenas um realizava seu tratamento dialítico na Disciplina
de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo. Os demais foram encaminhados ao ambulatório de osteodistrofia renal da
mesma instituição e provieram de diferentes centros de diálise da Cidade e do Estado
de São Paulo.

As características demográficas e a caracterização do quadro de HPT 2 desses
casos estão relatadas nas tabelas seguintes.

A TABELA 1 mostra as características desses 40 pacientes. Os dados numéricos
contínuos estão apresentados pelo valor médio e entre parênteses, os respectivos
valores máximos e mínimos encontrados.
TABELA 1 - CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA
Características
Idade 38,3 anos (16 a 70)
Sexo Feminino: 26; masculino: 14
Etnia C: 28 (70%); CN: 8 (20%); N: 3 (7,5%); M: 1 (2,5%) (1)
Peso 48,9 kg (27 a 78)
Altura 1,51 m (1,40 a 1,67)
Tipo de diálise Hemodiálise: 39; diálise peritoneal: 1
Tempo de diálise 7,8 anos (1 a 14)
Cálcio 9,6 mg/dl (7,0 a 12,7)
Fósforo 6,8 mg/dl (4,1 a 11,1)
PTH 1372 pg/ml (409,1 a 2666,2)
Fosfatase alcalina 1214 U/L (106 a 3830)
Produto cálcio x fósforo 65,1mg 2 /dl 2 (30,3 a 99,8)
(1)
C= caucasóide; CN=caucasóide com traços negróides; N= negróide; M= mongólico

A insuficiência renal desses pacientes foi determinada por diferentes causas,
relacionadas na TABELA 2.
TABELA 2 - CAUSAS DA INSUFICIÊNCIA RENAL
CAUSA n (%)
Desconhecida 11 (27,5%)
Hipertensão arterial crônica 7 (17,5%)
Glomerulopatias (com biópsia) 5 (12,5%)
Rins policísticos 5 (12,5%)
Mal-formação congênita 3 (7,5%)
Síndrome de Alport 3 (7,5%)
Pielonefrite crônica 2 (5,0%)
Lúpus eritematoso sistêmico 2 (5,0%)
Nefrite intersticial crônica 1 (2,5%)
Nefropatia por ácido úrico 1 (2,5%)
Total 40 (100%)
O tempo de evolução dos sintomas relativos ao HPT foi em média de 2,8 anos.
O sintoma mais freqüente foi a dor óssea. Além desse, outras alterações
relativas ao aparelho locomotor ou ao metabolismo do cálcio e do fósforo foram
notadas.
Os dados referentes aos sintomas do HPT 2 apresentados pelos doentes estão
contidos na TABELA 3.
TABELA 3 – SINTOMATOLOGIA NA POPULAÇÃO ESTUDADA
SINTOMA OU SINAL
Freqüência

Dor óssea 92,5%
Fraqueza muscular 60,0%
Presença de tumor marrom 37,5%
Mialgia 35,0%
Leontíase óssea 27,5%
Diminuição da estatura 27,5%
Fratura 25,0%
Calcificações extra-esqueléticas 20,0%
Prurido 12,5%
A FIGURA 1 mostra o aspecto da leontíase óssea em portador de HPT 2 severo.
FIGURA 1- LEONTÍASE ÓSSEA EM PORTADOR DE HPT 2
A FIGURA 2 exemplifica o tumor marrom de palato.
FIGURA 2- TUMOR MARROM EM PALATO
A FIGURA 3 mostra os achados radiográficos de calcificações extraesqueléticas.
FIGURA 3- CALCIFICAÇÕES EXTRA-ESQUELÉTICAS
O projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de
Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, em 1996, a partir do que foram iniciadas as
paratireoidectomias totais sem autotransplante. Os pacientes submetidos a esse tipo de
operação foram selecionados de acordo com a menor possibilidade de transplante renal
após a paratireoidectomia (idade mais avançada, hipersensibilizados). Os pacientes

foram informados e esclarecidos sobre o estudo, após o que assinaram de termo de
consentimento após informação. Esses pacientes foram submetidos a
paratireoidectomia total sem autotransplante imediato (12 casos) ou paratireoidectomia
total com autotransplante imediato (28 casos).

4.2- Método
4.2.1- Definição de grupos para análise
A partir da casuística descrita definiram-se dois grupos para análise, de acordo
com a técnica cirúrgica empregada. Os pacientes submetidos a paratireoidectomia total
sem autotransplante imediato foram agrupados sob a denominação de GRUPO TOTAL.
Os pacientes com o autotransplante imediato foram analisados sob a designação de
GRUPO AUTOTX. Foram pesquisadas e comparadas as médias de idade, peso, altura,
tempo de diálise e tempo de sintomas em cada grupo.
4.2.2- Descrição das técnicas operatórias
4.2.2.1-Preparo do paciente
diálise.
Em todos os casos procedeu-se à intervenção cirúrgica um dia após a sessão de
A posição adotada foi o decúbito dorsal horizontal. O posicionamento do doente
era realizado sem manobras bruscas, com cuidado para prevenção de fratura.
Realizou-se anestesia geral em todos os casos. A intubação foi orotraqueal, sob visão
direta, ou nasotraqueal com auxílio de fibroscópio, no caso de portadores de tumor
marrom no palato.
Após colocação de coxim subescapular e adequado apoio da cabeça, foi realizada
anti-sepsia no pescoço com solução de álcool iodado ou de polivinilpirrolidona-iodo e
protegidas as margens da área cirúrgica com campos esterilizados. O membro
superior escolhido para implante era aquele contralateral à fístula artério-venosa em

uso para diálise. Esse membro era colocado sobre uma braçadeira de apoio, rente
ao corpo no início da operação e deslocada para ângulo de 90 graus em relação ao
corpo do paciente, no ato do implante. A anti-sepsia foi feita com a mesma
substância utilizada no pescoço. Nos casos escolhidos para não receberem o
transplante, este último preparo era dispensado.
4.2.2.2- Exploração cervical
A incisão cervical era realizada transversalmente, sobre prega cutânea cervical
ou linha imaginária paralela a uma prega, com extensão de 6,0 cm. Os retalhos
cutâneos eram descolados anteriormente ao músculo platisma, com o limite superior na
incisura da cartilagem tireóide e o inferior na fúrcula esternal.
No plano subjacente, era feita uma incisão longitudinal da porção média, que
permitia o afastamento da musculatura pré-tireóidea e exposição da loja visceral do
pescoço.
Palpava-se, então, a glândula tireóide para pesquisar alterações macroscópicas.
Caso fossem detectadas, sua ressecção era realizada somente após a identificação
das paratireóides.
Seguia-se a pesquisa das paratireóides, após a ligadura das veias tireoidéias
médias, quando necessária, para a mobilização do lobo tireóideo. De preferência, eram
utilizados fios absorvíveis para as ligaduras. Vasos de pequeno calibre eram
coagulados através de eletrocautério bipolar. Buscava-se obter hemostasia minuciosa.
Identificavam-se todas as glândulas paratireóides, antes da excisão.
Os nervos laríngeos recorrentes eram identificados pela palpação e se próximos
às paratireóides eram expostos para evitar a lesão inadvertida. Em caso de ressecção
da tireóide, parcial ou total, os nervos laríngeos recorrentes também eram expostos e
acompanhados, em seu trajeto cervical (FIGURA 4 e FIGURA 5).

FIGURA 4- DISSECÇÃO À DIREITA
Tireóide
Paratireóide superior direita
Nervo laríngeo
recorrente direito
Paratireóide inferior direita

FIGURA 5- DISSECÇÃO À ESQUERDA
Identificadas quatro paratireóides, seguiam-se a palpação e exploração de outras
áreas no mesmo campo cirúrgico (feixe vásculo-nervoso do pescoço, porção
retroesofágica e mediastino superior), na tentativa de identificar de glândulas
supranumerárias (FIGURA 6).
Paratireóide inferior
esquerda
Nervo laríngeo
recorrente esquerdo
Paratireóide superior
esquerda

FIGURA 6- PARATIREÓIDE SUPRANUMERÁRIA EM BAINHA CAROTÍDEA
Todo tecido suspeito de ser paratireóideo era retirado com o cuidado de evitar
ruptura da cápsula. Caso houvesse aderência à tireóide, essa glândula era ressecada
parcialmente junto com a paratireóide. No coto tireóideo era realizada sutura contínua
ancorada Tireóide com fio absorvível, montado em agulha atraumática, de secção cilíndrica.
Paratireóide
supranumerária
Caso a paratiréoide estivesse próxima ao timo, esse Veia jugular era ressecado parcial ou
interna esquerda
integralmente.
Artéria carótida
comum esquerda
Cada paratireóide retirada era prontamente medida com cabo de bisturi
graduado estéril, com escala milimetrada. Suas dimensões de comprimento, altura e
largura em milímetros eram informadas ao profissional circulante da sala, que anotava
as dimensões para constar na descrição de cirurgia.
A FIGURA 7 mostra o produto de uma paratireoidectomia total associada a
tireoidectomia subtotal por bócio multinodular concomitante.
FIGURA 7- PRODUTO DE PARATIREOIDECTOMIA E TIREOIDECTOMIA
Fragmentos de cada paratireóide eram enviados para exame anatomopatológico
intra-operatório, pelo método da congelação, com intuito de confirmação histológica.
Nos casos em que houve ressecção da tireóide, o produto da ressecção era enviado
para análise pelo mesmo método. Se fosse demonstrada afecção maligna da
tireóide, realizava-se a tireoidectomia total. Os bócios eram tratados de acordo com a
extensão do acometimento da tireóide, com preservação do tecido sadio, sempre
que possível.
A parte do tecido paratireóideo não enviado para exame era mantida, em
condições estéreis, sobre soro fisiológico congelado ou em soro fisiológico na
temperatura ambiente. Selecionava-se a glândula a ser implantada: elegia-se a de
menores dimensões e sem nódulos. Nesse mesmo tempo, um membro da equipe

iniciava a preparação dos fragmentos, recortados com tamanho entre 1 e 2 mm 3 para
autotransplante e para criopreservação, através de secção com lâmina de bisturi sobre
superfície metálica.
A FIGURA 8 mostra os fragmentos de paratireóide preparados para
autotransplante e criopreservação.
FIGURA 8- PREPARAÇÃO DA PARATIREÓIDE PARA AUTOTRANSPLANTE
Após revisão da hemostasia, com manobra de hiperinsuflação pulmonar, seguiase
o fechamento. A utilização de drenos era dispensada, na dependência da extensão
da área de descolamento e do aspecto final do campo operatório. Os planos da
musculatura pré-tireoidéia, do músculo platisma e do tecido celular subcutâneo eram
aproximados por pontos separados de fio absorvível. A pele era fechada por meio de
sutura com pontos separados de fio monofilamentar não absorvível. Era realizado
curativo não compressivo no pescoço.
4.2.2.3- Autotransplante imediato de paratireóide
Nos casos em que houve autotransplante, realizou-se incisão transversa na
porção ântero-lateral do terço superior do antebraço escolhido e dissecção até
exposição muscular, com descolamento dos retalhos. Sempre que possível eram
mantidos íntegros os nervos e ramos venosos mais evidentes. A hemostasia era
realizada de modo semelhante à descrita. Cerca de 20 fragmentos eram implantados,
em lojas abertas na intimidade muscular (músculo braquiorradial), com bisturi de lâmina
número 11 ou 15 . Essas lojas eram dispostas em quatro fileiras de cinco lojas. Cada

loja era marcada com ponto de fio monofilamentar não absorvível, na fáscia de
revestimento do músculo.
Terminado o implante realizava-se a revisão da hemostasia e o fechamento do
tecido celular subcutâneo com pontos separados de fio absorvível e da pele com pontos
separados de fio monofilamentar não absorvível. Era aposto penso não compressivo.
A FIGURA 9 mostra o aspecto do autotransplante na musculatura do antebraço

FIGURA 9- IDENTIFICAÇÃO DOS SÍTIOS DE AUTOTRANSPLANTE
4.2.2.4- Criopreservação de paratireóides
Os fragmentos de paratireóide não implantados eram colocados em frascos
esterilizados com o meio de transporte RPMI 1640 ou Dulbeco e encaminhados ao
Laboratório de Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
para criopreservação a –70 o C. em solução com RPMI e dimetilsulfóxido, também sob
condições estéreis. Nos doentes sem autoimplante imediato, o material era enviado em
dois frascos separados com as designações de primeira opção e de segunda opção. Os
fragmentos do primeiro correspondiam ao da glândula que tinha as melhores
características caso fosse indicado o autotransplante em tempo futuro. O segundo
frasco continha fragmentos de paratireóide que poderiam ser utilizados, caso o primeiro
transplante não apresentasse função capaz de gerar níveis de PTH na circulação
sistêmica.
4.2.2.5- Cuidados pós-operatórios
Após desintubação os pacientes eram encaminhados à sala de recuperação
anestésica e depois de um período de observação, retornavam ao leito de origem. Os
casos com doenças associadas mais graves (insuficiência coronária, valvulopatia
cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva) foram encaminhados à unidade de terapia
intensiva, para monitorização constante.
No mesmo momento iniciava-se a reposição endovenosa de cálcio, através de
infusão de gluconato de cálcio a 10%, diluído em solução de glicose a 5%. A dose

inicial era de 100 ml da solução de gluconato de cálcio nas primeiras 24 horas. A
infusão do cálcio era ajustada de acordo com o nível dosado do cálcio, dosado
diariamente.
A reposição oral de cálcio e calcitriol era iniciada na tarde da operação ou no dia
subseqüente, na dependência da aceitação oral do paciente.
Através do controle diário dos níveis sangüíneos do cálcio e com o aumento
escalonado da reposição oral, a infusão de cálcio era diminuída. A suspensão
progressiva da infusão endovenosa de cálcio era subordinada à capacidade de manter
o nível de cálcio estável e sem sinais clínicos de hipocalcemia sintomática e nível
superior a 7,0 mg/dl, apenas com a medicação oral.
Os pacientes voltavam a tratamento dialítico, segundo o seu esquema préoperatório.
Após estabilização dos níveis de cálcio com a reposição oral apenas e na
ausência de complicações clínicas, os pacientes recebiam alta hospitalar, um dia após
interrupção da infusão de cálcio endovenoso. Eram orientados a manter a dose dos
medicamentos orais e retornarem para controle ambulatorial após 15 dias.
Os pontos da região cervical eram retirados no segundo dia pós-operatório e os
do antebraço ao redor do quinto dia.
4.2.2.6- Autotransplante de paratireóide em segundo tempo
Quando indicado, a paratireóide guardada em criopreservação foi aquecida em
banhos repetidos, com solução de RPMI para retirar o dimetilsulfóxido e transportou-se
o material em tubos estéreis com RPMI, imersos em gelo.

Na sala de operação, o material foi lavado em soro fisiológico. O implante de
paratireóide criopreservada foi efetuado sob anestesia local com solução de lidocaína
diluída a 1% ou 2%, sem adição de vasoconstritor, após anti-sepsia e colocação de
campos estéreis. Os demais passos foram realizados de modo idêntico ao do implante
imediato, conforme descrito.

4.2.2.7- Excisão de tecido autotransplantado
Quando indicada, a retirada de fragmentos de paratireóide autotransplantados foi
conduzida sob anestesia local, com solução de lidocaína a 1% ou 2%, sem
vasoconstritor.
Após anti-sepsia e colocação de campos esterilizados, incisava-se o antebraço
sobre a cicatriz prévia. As marcações dos implantes eram expostas. Caso fosse a
primeira tentativa de retirada, o tecido era ressecado parcialmente (cerca de metade
dos implantes). Em se tratando de segunda tentativa, buscava-se retirada completa dos
fragmentos.
4.3- Duração da operação, da anestesia e do autotransplante.
Foram analisados os tempos de duração da operação, da anestesia e do implante das
paratireóides medidos em minutos, registrados pela equipe cirúrgica ou obtidos das
anotações na ficha de anestesia de cada paciente.
4.4- Anatomia cirúrgica das glândulas paratireóides
Analisaram-se os aspectos anatômicos referentes ao número de glândulas detectadas
e sua localização em relação à glândula tireóide, nervo laríngeo recorrente, artéria
tireoidéia inferior, ligamento tireo-tímico e timo.

4.5- Quantidade de tecido paratireóideo ressecado e aspecto histológico
A quantidade de tecido paratireóideo ressecado foi estimada através do cálculo
da massa das paratireóides em gramas pela fórmula, conforme ARNOLD et al. (9).
P p = 0,585 x RV (cm 3 ) + 0,134
onde P p é o peso da paratireóide em gramas, RV corresponde ao produto das três
dimensões da glândula, medidas em centímetro (cm).
Os laudos anatomopatológicos foram revistos para caracterização da doença da
paratireóide. Também foram relacionados os achados histológicos referentes ao
tecido tireóideo ressecado.
4.6- Complicações
Foram pesquisadas intercorrências observadas durante ou após o ato operatório.
4.7- Consumo de cálcio e calcitriol no período pós-operatório, durante a internação e
tempo de permanência pós-operatória
Foram analisadas as quantidades de calcitriol e cálcio por via endovenosa e oral,
consumidas por cada paciente desde o término da operação até o dia de alta hospitalar.
Considerou-se o consumo bruto por dia de internação pós-operatório e o
consumo pelo peso do paciente, por dia de internação.
O cálcio endovenoso foi administrado na forma de gluconato de cálcio a 10% em
infusão contínua e medido em miligrama (mg). Cada 10 ml da solução contém 90 mg de
cálcio.
O cálcio oral foi ministrado na forma de carbonato de cálcio em pó ou
comprimidos e foi quantificado em grama (g).

O calcitriol foi administrado por via oral e quantificado em micrograma (μg). Cada
cápsula do produto contém 0,25 μg de calcitriol.
O tempo de permanência foi registrado desde o dia da operação até o dia da alta
hospitalar.
4.8- Consumo de cálcio e calcitriol após alta hospitalar
Os consumos médios de cálcio e de calcitriol foram analisados três, seis, 12, 18
e 24 meses após a operação. Nessa fase o cálcio foi quantificado em gramas por dia
(g/d) e o calcitriol foi quantificado pelo número de cápsulas por dia (cápsulas/d). Foi
analisada a proporção de pacientes tomando os medicamentos em cada grupo nos
diversos períodos.
4.9- Medidas bioquímicas
Foram verificadas as medidas bioquímicas de cálcio total, fósforo e fosfatase
alcalina no pré-operatório e em tempos definidos do pós-operatório, assim
discriminados: pós-operatório precoce (PO), definido entre o décimo quinto e o
trigésimo dia após a operação; aos três, seis, 12, 18 e 24 meses após a operação.
4.9.1- Dosagem do cálcio
O cálcio total (Ca) foi dosado pelo método da espectrofotometria e foi
considerado normal entre os valores de 8,5 a 10,5 mg/dl.

4.9.2- Dosagem do fósforo
O fósforo (P) foi dosado pelo método colorimétrico e os níveis normais eram
definidos entre os valores de 2,3 e 4,6 mg/dl.
4.9.3- Dosagem da fosfatase alcalina
A fosfatase alcalina (FA) foi admitida como normal entre 60 e 170 U/L, com
dosagem pelo método colorimétrico.
4.9.4- Dosagem do PTH
A dosagem imunométrica da molécula intacta do PTH foi considerada dentro da
normalidade entre os valores de 10 a 72 pg/ml.
O PTH foi analisado no pré-operatório e entre seis meses e 12 meses de pósoperatório.
Nos pacientes com autotransplante ele foi medido em amostras separadas,
uma coletada no braço com esse implante (denominada dosagem do implante) e outra
no braço contralateral (denominada dosagem sistêmica). Para comparação entre os
dois grupos foram considerados os níveis sistêmicos.
4.9.5- Cálculo do produto cálcio x fósforo.
O denominado produto cálcio x fósforo foi calculado pela multiplicação do valor
dosado do cálcio pelo valor simultâneo observado do fósforo. Esse valor foi
dimensionado em mg 2 /dl 2 , conforme BLOCK et al. (17).
4.10- Análise da intensidade dos sintomas

A intensidade dos sintomas ósseos foi analisada no pré-operatório e no pósoperatório
com três, seis, 12, 18 e 24 meses. A intensidade dos sintomas foi
quantificada em números de zero a três, assim definidos:
a. zero (0): ausência de qualquer sintoma;
b. um (1): dor localizada não incapacitante, inconstante ou não.
c. dois (2): dor em mais de uma região ou dor moderada, mas não incapacitante para
deambulação.;
d. três (3): dor intensa e generalizada, com incapacitação. Ocorrência de fratura
patológica ou tumor marrom em crescimento. Deformidades ósseas e redução da
estatura em progressão.
Analisou-se também a proporção de indivíduos com e sem queixas dolorosas em
diferentes períodos.
4.11- Aumento de peso no pós-operatório
O peso pós-operatório foi pesquisado e verificou-se o grau de variação do
mesmo em relação ao pré-operatório.
4.12- Biópsia óssea
As biópsias ósseas foram realizadas no pré-operatório para avaliação
diagnóstica. No pós-operatório foram indicadas por sintomas apresentados pelos
pacientes ou em casos assintomáticos, dentro de outros protocolos de pesquisa
desenvolvidos pelo Laboratório de Osteodistrofia Renal do Laboratório de Investigação

Médica da Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (LIM
16) e seus resultados foram incluídos nessa pesquisa.
Os fragmentos ósseos foram retirados da crista ilíaca direita ou esquerda,
através do trefina de BORDIER. O material foi processado e interpretado no Laboratório
de Osteodistrofia Renal, de acordo com os critérios utilizados por JORGETTI (110) O
diagnóstico expresso no laudo da biópsia óssea foi empregado para comparação entre
os doentes.
4.13- Recidiva do hiperparatireoidismo
Caracterizou-se a recidiva do HPT 2 como a elevação do nível sistêmico do PTH
acima de três vezes maior que o limite superior da normalidade no método, isto é, 216
pg/ml.
A ocorrência de sintomas em associação à produção do enxerto elevada e níveis
sistêmicos pelo menos duas vezes maiores que o normal para o limite superior do
método também foram tratadas como recidiva do HPT 2 . Os sintomas considerados
foram dor óssea, dor articular, dor muscular, fraqueza muscular, fratura,
desenvolvimento de tumor marrom e prurido. A produção do enxerto considerada
elevada foi definida em 20 vezes superior ao limite normal do método (1440 pg/ml).
4.14- Excisão de fragmentos implantados
Nos casos em que foram retirados total ou parcialmente fragmentos de
paratireóide implantados no tecido muscular analisou-se o aspecto histológico e a
dosagem de PTH após a retirada.

4.15- Variação do PTH após implante de paratireóide submetida à criopreservação
Nos casos em que empregou-se o material após período criopreservação
analisaram-se as medidas de PTH antes e após o implante.
4.16- Causas de óbito durante o acompanhamento ambulatorial
A ocorrência de óbito durante o seguimento foi registrada e pesquisado o fator
desencadeante.
4.17- Exclusão de pacientes
A exclusão dos dados na análise foi efetuada quando da ocorrência de um dos
seguintes eventos:
1. após realização de transplante renal bem sucedido depois da paratireoidectomia;
2. depois de implante de paratireóide criopreservada em doentes submetidos a
paratireoidectomia total sem autotransplante imediato;
3. impossibilidade de demonstrar pela histologia que pelo menos quatro glândulas
paratireóides foram retiradas;
4. ausência do dado por óbito, falta do paciente ao seguimento, pela inexistência da
informação no prontuário ou pelo não processamento da amostra do doente pelo
laboratório. .
4.18- Análise estatística
Os dados obtidos foram analisados no programa estatístico computadorizado
GraphPad Prisma versão 2.0 (GraphPad Software Inc., Estados Unidos da América).

A comparação entre os grupos foi feita após teste de Kolmogorov-Smirnov (KS)
para a normalidade da amostra. Quando a distribuição foi considerada normal, utilizouse
o teste t de Student, com ou sem a correção de Welch, dependendo da indicação do
teste de igualdade de variâncias. Quando não havia distribuição normal dos dados
contínuos, foi utilizado o teste de Mann Whitney.
Para comparação entre os dados pré e pós-operatórios dos mesmos pacientes
utilizou-se o teste t pareado, quando os dados apresentavam distribuição normal.
Quando não havia distribuição normal utilizou-se o teste de Wilcoxon, para análise nãoparamétrica
de dados pareados.
Nas tabelas de contingência 2 x 2 empregou-se o teste exato de Fisher.
Foram realizadas correlações, através do cálculo do coeficiente de correlação de
Pearson (r), para distribuições normais. O valor de p calculado para a correlação
também foi registrado (ANEXO).
O nível de significância definido foi de 5%. Assim, foram consideradas
significantes as diferenças cujo nível descritivo (p) calculado fosse menor que 0,05.
Os resultados foram apresentados em tabelas. Para as medidas contínuas são
apresentados os valores médios e o intervalo de confiança, expresso pelo erro padrão
da média. Para cada comparação reportou-se o nível descritivo calculado e o método
empregado. Nas tabelas, os resultados com nível descritivo inferiores ao nível de
significância estabelecido foram destacados através da grafia em negrito.
Os dados dos pacientes analisados encontram-se no Apêndice.

5. RESULTADOS
5.1-Características dos grupos definidos
A TABELA 4 relaciona os resultados dos valores médios obtidos nos dois grupos
referentes à idade, ao peso pré-operatório, à altura, ao tempo de diálise e ao tempo de
sintomas
TABELA 4 - CARACTERÍSTICAS DO GRUPO AUTOTX E DO GRUPO TOTAL
CARACTERÍSTICA
GRUPO AUTOTX
Média
(Erro padrão da média)
Idade (anos) 34,8
(2,4)
GRUPO TOTAL
Média
(Erro padrão da média)
46,5
(4,3)
Teste t de
Student (p)
0,014
Peso (kg) 46,1
(2,2)
55,4
(3,5)
0,028
Altura (m) 1,49
(0,02)
1,53
(0,04)
0,235
Tempo de diálise (anos) 7,0
(0,6)
9,5
(0,9)
0,024
Tempo de sintomas (anos) 2,6
(0,5)
3,2
(0,6)
0,447

Nos dois grupos houve predomínio do sexo feminino. A proporção de mulheres
para homens foi de 1,4:1 no GRUPO TOTAL. No GRUPO AUTOTX a proporção foi
respectivamente de 2,5:1. A distribuição pelo sexo nos dois grupos não foi diferente na
análise estatística (p= 0,48; teste exato de Fisher).
A distribuição étnica foi semelhante nos dois grupos. Em ambos houve
predomínio da etnia caucasóide, em 75% dos casos com autotransplante imediato e em
58% dos casos do GRUPO TOTAL.
5.2- Características da operação e das paratireóides
5.2.1- Duração da operação, da anestesia e do autotransplante
Os tempos cirúrgicos mínimos, máximos, médios das medidas de tempo para
cada tipo de operação estão relacionados na TABELA 5, expressos em minutos.
TABELA 5 – COMPARAÇÃO DO TEMPO DAS OPERAÇÕES
Tempo cirúrgico GRUPO TOTAL
(minutos)
GRUPO AUTOTX
Mínimo
50 180
Máximo 240 345
Médio (1)
(Erro padrão da média)
(1) p = 0,009, teste t de Student.
191
(16,1)
235
(7,9)
O tempo médio de anestesia foi de 308 minutos para o GRUPO AUTOTX e de
271 minutos no GRUPO TOTAL.

As médias foram significativamente diferentes para os dois tempos (p= 0,009,
para a duração da operação e p= 0,04 para o tempo da anestesia). A redução média do
tempo cirúrgico foi de 44 minutos, cerca de 19%, e foi acompanhada de decréscimo na
duração média da anestesia em 38 minutos, cerca de 12%.
Nos casos em que foi possível obter dados da duração do implante (n=21), o
tempo médio para sua execução foi de 44 minutos (mínimo de 30 minutos, máximo de
60 minutos).
5.2.2– Complicações imediatas
Em um doente foi observada hipotensão arterial acentuada (choque) após
indução anestésica. A complicação foi revertida e o procedimento continuado.
Houve ruptura da cápsula da paratireóide em três casos. Em um paciente
submetido a paratireoidectomia total sem autotransplante houve ruptura de área cística
de paratireóide superior esquerda, com derrame do líquido no local. Em dois casos com
autotransplante imediato ocorreu ruptura da cápsula em área sólida de paratireóide
superior direita, mas não houve contaminação aparente do leito.

5.2.3 - Anatomia cirúrgica das glândulas paratireóides
Em relação aos aspectos anatômicos, a análise em 39 casos mostrou que foram
identificadas três paratireóides em um caso (uma paratireóide estimada pela
congelação, caracterizou-se como neoplasia benigna da tireóide, após estudo
histoquímico), quatro paratireóides em 33 casos e cinco glândulas em cinco casos. Em
termos de proporção obteve-se três paratireóides em 2,6 % dos casos, quatro em 84,6
% e cinco glândulas em 12,8%.
Em três situações essas glândulas supranumerárias foram identificadas durante
a operação (no timo, na bifurcação carotídea e outra junto à paratireóide inferior
esquerda). Em duas situações foram identificadas pelo patologista no tecido tímico
enviado para exame histopatológico. Em uma situação, um nódulo suspeito de tratar-se
de paratireóide supranumerária não evidenciou estrutura microscópica compatível.
Em relação à localização, as glândulas superiores mostraram-se sempre mais
constantes em sua posição, situadas na proximidade do nervo laríngeo recorrente, em
seu ponto de entrada na laringe.
As glândulas inferiores mostraram maior variabilidade de sua posição. Nos casos
em que foram localizadas quatro glândulas e com informação adequada (n=33) a
paratireóide inferior estava situada até 1,5 cm da chegada dos ramos da artéria
tireoidéia inferior em 30 casos (91%); no timo e distante mais de 2,0 cm da tireóide em
2 casos (6%) e na projeção do cruzamento do tronco da artéria tireoidéia inferior com a
artéria carótida comum em 1 caso (3%).
No caso em que foram demonstradas pela histologia apenas três paratireóides, a
glândula não caracterizada foi a paratireóide inferior esquerda.

Não foi observada nenhuma glândula paratireóide dentro da tireóide, envolvida
integralmente por seu tecido, que pudesse ser classificada como intratireoidéia. No
entanto, a proximidade íntima, com aspecto de paratireóide subcapsular, foi observada
em 6 casos (16%).
5.2.4- Quantidade de tecido paratireóideo ressecado e aspecto histológico
A menor paratireóide detectada durante a operação mediu 5x3x2mm e era
inferior esquerda. A maior mediu 40x40x30mm e era superior esquerda. Em média não
houve predomínio de nenhuma das glândulas. As dimensões médias das paratireóides
ressecadas nos casos estão dispostas na TABELA 6.
TABELA 6 - MÉDIAS DAS DIMENSÕES DAS PARATIREÓIDES RESSECADAS
PARATIREÓIDE GRUPO AUTOTX GRUPO TOTAL
Superior direita 17 x 11 x 06 mm 16 x 09 x 06 mm
18 x 13 x 08 mm 16 x 10 x 08 mm
Inferior direita
Superior esquerda 19 x 11 x 08 mm 18 x 11 x 08 mm
Inferior esquerda 18 x 12 x 09 mm 17 x 12 x 09 mm
Os pesos das glândulas variaram de 0,15g a 28,2g, para uma glândula em separado.
A quantidade de tecido paratireóideo retirada por indivíduo variável entre 0,80g e
29,5g, com média de 6,1g. As médias dos pesos estimados para as glândulas
ressecadas estão relacionadas na TABELA 7.
TABELA 7 - MÉDIA DOS PESOS ESTIMADOS DAS PARATIREÓIDES, EM GRAMAS

PARATIREÓIDE
GRUPO AUTOTX
Média
Superior direita 1,30g
(0,37)
Inferior direita 1,48g
(0,24)
Superior esquerda 2,24g
(1,10)
Inferior esquerda 1,56g
(0,30)
GRUPO TOTAL
Média
(Erro padrão da média)
1,07g
(0,44)
1,13g
(0,34)
1,44g
(0,44)
2,25g
(1,28)
Teste t de
Student
(p)
0,710
0,460
0,833 *
0,524 *
*- Teste de Mann-Whitney
Foram encontradas descrições microscópicas de 156 glândulas paratireóides.
Em 44 glândulas o relatório anatomopatológico descreveu apenas hiperplasia de
paratireóides, sem outras especificações. Em 112 glândulas houve relatos mais
completos e a TABELA 8 mostra a proporção dessas alterações microscópicas.

TABELA 8 - ALTERAÇÕES MICROSCÓPICAS DAS PARATIREÓIDES
N %
DESCRIÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA
Hiperplasia difusa de células principais 43 38,4
Hiperplasia difusa de células oxifílicas 3 2,7
Hiperplasia difusa de células principais + difusa de células oxifílicas 17 15,2
Hiperplasia difusa de células principais + nodular de células oxifílicas 23 20,5
Hiperplasia difusa e nodular de células principais e oxifílicas 5 4,5
Hiperplasia nodular de células oxifílicas 3 2,7
Outras hiperplasias difusas em associação a hiperplasia nodular 10 8,9
Outros 8 7,1
Total 112 100
As hiperplasias nodulares estiveram presentes em 36,6% das glândulas
paratireóides com maior especificação no relatório anatomopatológico.
A FIGURA 10 mostra paratireóides hiperplásicas, com áreas nodulares evidentes
à análise macroscópica.
FIGURA 10- HIPERPLASIA NODULAR DE PARATIREÓIDE
Em 27 situações houve retirada de tecido tireóideo durante a operação, de forma
parcial ou total (71% de ressecções da tireóide associadas a paratireoidectomia, em 38
casos analisados). Em seis casos a ressecção foi tática para permitir retirada da
paratireóide sem lesão da cápsula e a análise microscópica da tireóide foi normal.
A TABELA 9 resume os principais achados histológicos do tecido tireóideo
ressecado.
TABELA 9 - ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS DO TECIDO TIREÓIDEO EXTIRPADO

n (%)
ASPECTO HISTOLÓGICO
Bócio adenomatoso 17 (63,0%)
Tireóide normal 6 (22,2%)
Adenoma de Hürthle + bócio adenomatoso 1 (3,7%)
Carcinoma papilífero da tireóide 1 (3,7%)
Tireodite focal 1 (3,7%)
Fibrose 1 (3,7%)
A FIGURA 11 representa a associação de carcinoma papilífero do lobo direito da
tireóide com hiperplasia de quatro glândulas paratireóides.

FIGURA 11- CARCINOMA PAPILÍFERO DA TIREÓIDE ASSOCIADO A
HIPERPLASIA DE PARATIREÓIDES
5.3- Aspectos pós-operatórios
5.3.1- Complicações pós-operatórias
Houve nove complicações observadas no pós-operatório durante a internação
hospitalar. Trinta pacientes não apresentaram nenhuma complicação pós-operatória
(77% sem complicações). A TABELA 10 expressa as complicações observadas.

TABELA 10 - COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO
COMPLICAÇÃO NO PÓS-OPERATÓRIO n (%) Grupo
Disfonia transitória 2 (5,1) AUTOTX
Hematoma cervical 1 (2,6) AUTOTX
Coleção serosa 1 (2,6) AUTOTX
Desepitelização de córnea 1 (2,6) AUTOTX
Angina instável 1 (2,6) AUTOTX
Perda de função de fístula artério-venosa 1 (2,6) AUTOTX
Hipotensão (causa indefinida) 1 (2,6) TOTAL
Necrose de pele (extravasamento da infusão de cálcio) 1 (2,6) TOTAL
As complicações relacionadas à manipulação cirúrgica cervical, todas
observadas no GRUPO AUTOTX, caracterizaram-se por fenômenos transitórios e sem
necessidade de nova abordagem cirúrgica.
As disfonias foram transitórias e o exame laringoscópico mostrou paralisia
unilateral de prega vocal em um caso e paresia unilateral de prega vocal no outro caso.
A coleção serosa foi de pequena proporção na incisão, com regressão
espontânea. O hematoma cervical foi observado no quinto dia pós-operatório, após
hemodiálise com heparina. Houve regressão espontânea.
Das complicações não relacionadas ao pescoço, a desepitelização parcial da
córnea reverteu após cuidado tópico. A perda da função da fístula artério-venosa no
pós-operatório demandou a realização de nova fístula. No caso com insuficiência
coronária houve três episódios de precordialgia, mas sem infarto. O quadro foi
estabilizado com tratamento clínico. A hipotensão de causa não esclarecida foi
observada em doente com lúpus eritematoso sistêmico, até o segundo dia pós-

operatório. Houve resposta a infusão de volume e reversão do quadro. No caso que
apresentou necrose parcial da pele houve cicatrização por segunda intenção.
Em síntese, não houve nenhum óbito decorrente da operação e observaram-se
23% de complicações pós-operatórias, relativas ao pescoço em 10,3% e complicações
clínicas em 12,8%.
5.3.2- Causas de óbito no acompanhamento
Todos os pacientes receberam alta hospitalar em boas condições após a
operação. Durante o seguimento ambulatorial verificou-se que três doentes submetidos
a paratireoidectomia total sem autotransplante evoluíram a óbito antes de três meses
de pós-operatório. No mesmo período, dois dos pacientes submetidos à técnica com
autotransplante faleceram.
As causas de óbito até três meses após paratireoidectomia total sem
autotransplante foram pneumonia em um caso e dois acidentes vasculares cerebrais
hemorrágicos. Nos pacientes submetidos a paratireoidectomia total com
autotransplante as causas foram pneumonia e uremia com impossibilidade de
tratamento dialítico, por falta de acesso para diálise.
No acompanhamento após três meses da operação até setembro de 1999,
observou-se que no GRUPO TOTAL, um paciente perdeu o seguimento após 12 meses
e presumivelmente faleceu. No GRUPO AUTOTX observou-se que houve três óbitos
nos períodos de 30, 36 e 57 meses após a paratireoidectomia. As causas foram
pneumonia em duas situações e uma desconhecida.

5.3.4- Transplante renal após paratireoidectomia
No GRUPO AUTOTX houve dois pacientes que receberam transplante renal,
sete e 24 meses após a cirurgia da paratiréoide. O evento transplante renal ocorreu em
caso do GRUPO TOTAL, 23 meses após a paratireoidectomia.
5.3.5- Implante de fragmentos de paratireóide submetidas à criopreservação
Cinco pacientes receberam autotransplante de paratireóide 15 dias, 21 meses,
30 meses, 30 meses e 35 meses após a exploração cervical. Todos pertenciam ao
GRUPO TOTAL.
5.3.1- Consumo de cálcio e calcitriol no período pós-operatório, durante a internação e
tempo de permanência pós-operatória
A TABELA 11 mostra os resultados das médias de permanência
hospitalar e consumos de cálcio e calcitriol, nos dois grupos analisados.
TABELA 11 - MÉDIAS DE PERMANÊNCIA E CONSUMOS DE CÁLCIO E CALCITRIOL
PERÍODO DE INTERNAÇÃO
E CONSUMOS DE CÁLCIO E
CALCITRIOL
Internação
(dias)
GRUPO
AUTOTX
Média
(Erro padrão da média)
10
(0,53)
GRUPO
TOTAL
Média
(Erro padrão da média)
9
(1,00)
Teste t
de Student
(p)
0,23
Cálcio endovenoso bruto/ dia
(mg/d)
694,6
(54,5)
680,6
(91,8)
0,89

Cálcio endovenoso/ peso/ dia
(mg/kg/d)
16,1
(1,56)
12,5
(1,59)
0,16
Cálcio oral bruto/ dia
(g/d)
7,3
(0,75)
7,6
(1,23)
0,82
Cálcio oral/ peso/ dia
(g/kg/d)
0,17
(0,03)
0,14
(0,02)
0,51
Calcitriol oral bruto/ dia
(μg/d)
2,46
(0,16)
2,42
(0,20)
0,88
Calcitriol oral/ peso/ dia
(μg/kg/d)
0,055
(0,004)
0,045
(0,004)
0,10
5.3.6- Consumo de cálcio e calcitriol após alta hospitalar
O consumo médio de cálcio nos tempos definidos nos grupos TOTAL e AUTOTX
estão expressos em gramas por dia na FIGURA 12.

FIGURA 12- GRÁFICO DO CONSUMO MÉDIO DE CÁLCIO ORAL
8
Cálcio
(g/dia)
7
6
5
4
3
AUTOTX
TOTAL
2
1
0
3m
6m
12m
18m
24m
Tempo
A TABELA 12 mostra os resultados do cálculo do nível descritivo entre os
valores médios de consumo nos diferentes períodos.
TABELA 12 - COMPARAÇÃO DO CONSUMO DE CÁLCIO ORAL
PERÍODO
GRUPO
AUTOTX
Média
(Erro padrão da média)
3 meses 5,2 g/d
(0,63)
6 meses 3,6 g/d
(0,40)
12 meses 2,8 g/d
(0,47)
18 meses 3,1 g/d
(0,50)
GRUPO
TOTAL
Média
(Erro padrão da média)
3,8 g/d
(0,90)
2,8 g/d
(0,68)
2,9 g/d
(0,79)
2,3 g/d
(0,43)
Teste t
de Student (p)
0,26
0,28
0,86
0,36

24 meses 3,1 g/d
(0,45)
2,9 g/d
(0,46)
0,80
O consumo médio de calcitriol está esquematizado na FIGURA 13. Os valores
obtidos no cálculo estatístico da diferença entre as médias dos GRUPO AUTOTX e
GRUPO TOTAL, no tempos relacionados, estão expressos na TABELA 13
FIGURA 13- GRÁFICO DO CONSUMO MÉDIO DE CALCITRIOL
Calcitriol
(cápsulas/dia)
12
10
8
6
AUTOTX
TOTAL
4
2
0
3m
6m
12m
18m
24m
Tempo

TABELA 13 - VALORES MÉDIOS DE CONSUMO DE CALCITRIOL
PERÍODO GRUPO AUTOTX
Média
(Erro padrão da média)
3 meses 10,2 cápsulas/dia
(1,27)
GRUPO TOTAL
Média
(Erro padrão da média)
7,5 cápsulas/dia
(2,23)
Teste t
de Student
(p)
0,30
6 meses 6,0 cápsulas/dia
(0,87)
4,6 cápsulas/dia
(2,48)
0,48
12 meses 3,0 cápsulas/dia
(0,67)
1,6 cápsulas/dia
(1,4)
0,36
18 meses 1,5 cápsulas/dia
(0,49)
0,9 cápsulas/dia
(0,46)
0,47
24 meses 1,5 cápsulas/dia
(0,45)
0,4 cápsulas/dia
(0,40)
0,20
As proporções de indivíduos em uso dos medicamentos nos diversos períodos pósoperatório
estão contidas na TABELA 14.
TABELA 14 - PROPORÇÃO DE INDIVÍDUOS EM USO DE CÁLCIO E CALCITRIOL
PERÍODO
GRUPO
Cálcio
AUTOTX
Calcitriol
GRUPO
Cálcio
TOTAL
Calcitriol
3 meses 100% 100% 87,5% 87,5%
6 meses 100% 91,7% 87,5% 87,5%
12 meses 87,0% 73,9% 85,7% 42,9%
18 meses 94,1% 64,7% 100% 42,9%
24 meses 100% 71,4% 100% 20,0%
5.3.7- Medidas bioquímicas
No pré-operatório, sete doentes apresentaram valor do cálcio inferior a 8,5
mg/dl (17,5%). Em 22 esse nível estava entre 8,6 e 10,5 mg/dl (55,0%). Em 11 doentes

foi observada hipercalcemia no pré-operatório (27,5%). A TABELA 15 mostra que essas
proporções foram semelhantes nos grupos analisados.
TABELA 15 - PROPORÇÃO DOS NÍVEIS DE CÁLCIO NO PRÉ-OPERATÓRIO
DOSAGEM DE CÁLCIO
NO PRÉ-OPERATÓRIO
GRUPO
AUTOTX
GRUPO
TOTAL
Menor que 8,5 mg/dl 17,9% 16,7%
Entre 8,6 e 10,5 mg/dl 53,6% 58,3%
Superior a 10,5 mg/dl 28,5% 25,0%
Em relação ao fósforo, 40% dos doentes apresentaram nível superior a 7,0 mg/dl.
Cerca de 42,5% dos doentes apresentavam nível inferior a 6,0 mg/dl. Nos grupos
observaram-se as proporções especificadas na TABELA 16.
TABELA 16 - PROPORÇÃO DOS NÍVEIS DE FÓSFORO NO PRÉ OPERATÓRIO
DOSAGEM DE FÓSFORO
NO PRÉ-OPERATÓRIO
GRUPO
AUTOTX
GRUPO
TOTAL
Inferior a 6,0 mg/dl 39,3% 50,0%
Entre 6,0 e 7,0 mg/dl 17,9% 16,7%
Superior a 7,0 mg/dl 42,8% 33,3%
As médias das medidas bioquímicas estão apresentadas nas FIGURAS 14, 15 e
16. A FIGURA 14 mostra a evolução dos níveis de cálcio dosados.
FIGURA 14- EVOLUÇÃO DOS NÍVEIS MÉDIOS DA CALCEMIA

10
Ca (mg/dl)
9,5
9
AUTOTX
TOTAL
8,5
8
7,5
pré PO 3m 6m 12m 18m 24m
Tempo
A FIGURA 15 evidencia o comportamento dos níveis de fósforo após a
paratireoidectomia.
6. DISCUSSÃO
No Brasil são encontrados centros de terapia de substituição renal em todo o
território nacional, apesar das diferenças socioeconômicas regionais existentes. Há cerca de

534 centros de diálise e 111 instituições de transplante renal, distribuídos pela nação, onde,
em 1996, foram contabilizados 29.984 doentes em tratamento dialítico (178).
Nos Estados Unidos da América, registraram-se cerca de 200.000 doentes em
diálise e 70.000 transplantados renais, em 1997. Estimou-se que a prevalência da
insuficiência renal aumenta a taxas entre 7 e 9% ao ano, naquele país (186).
Esses números mostram que desenvolvimento de pesquisas e a maior
capacitação de profissionais relacionados ao cuidado dos doentes com insuficiência
renal podem beneficiar significativo contingente de pessoas.
Na verdade, dados norte-americanos mostraram que os esforços dos
nefrologistas levaram à redução da taxa de mortalidade ajustada, nessa grave doença,
de 25,5% em 1988 para 21,8% em 1995. Nesse sentido, a National Kidney Foundation,
dos Estados Unidos da América, planeja diminuir a taxa para 15%, através de
educação e divulgação de dados científicos (186).
O presente trabalho divulga experiência clínica nacional significativa no
tratamento de doentes com HPT 2 . Analisa doentes operados de modo consecutivo com
essa indicação, em um período de quatro anos, no Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, pelas técnicas de paratireoidectomia total
com autotransplante e paratireoidectomia total sem autotransplante, com seguimento
clínico de pelo menos um ano.
O período de análise foi escolhido pela possibilidade de participação efetiva do autor no
tratamento e seguimento dos pacientes, desde seu treinamento como médico residente. Nesse
período, os pacientes estiveram expostos a princípios semelhantes de tratamento clínico e
métodos de diagnóstico. O seguimento mínimo exigido de um ano foi motivado pela
observação clínica de estabilização desses doentes e pela experiência de outros autores (53,
138, 139).

O avanço das técnicas de diálise e a realidade do transplante renal com bons resultados,
associados ao desenvolvimento de novos medicamentos permitiram considerável
prolongamento da sobrevida dos portadores de insuficiência renal crônica (186). O controle
efetivo das causas mais precoces de óbito nessa doença, porém, permitiu descobrir o
desenvolvimento de outras manifestações mórbidas graves, com prejuízo à qualidade de vida,
à capacidade de trabalho e ao convívio social (16, 166, 211). Os dados da presente série
corroboram essa noção: os doentes com hiperparatireoidismo estiveram em tratamento
dialítico de um a 14 anos e tinham sintomas severos em mais de 90% dos casos; sintomas
esses desenvolvidos, em média, 2,8 anos antes da paratireoidectomia.
O aparecimento do hiperparatireoidismo secundário é comum no doente renal
crônico (61) e o nível de PTH pode elevar-se mesmo quando as taxas de filtração
glomerular estão entre 60 e 80 ml/minuto (245). O nível do PTH pode variar de duas até
quatro vezes o valor máximo de referência normal para o método e ser considerado
aceitável para esse grupo específico de doentes (37, 83, 106, 193). Essas concentrações mais
elevadas parecem ser necessárias para propiciar remodelação óssea próxima do normal nos
portadores de insuficiência renal (37, 193, 238). Acredita-se que entre outros fatores, haja
redução dos receptores de PTH, o que determinaria a resistência óssea a este hormônio (22,
106).
Essa elevação da secreção do PTH, em relação aos indivíduos sem insuficiência renal,
compatível com a antiga demonstração do aumento das paratireóides (185), requer atenção e
demanda medidas terapêuticas, pois se negligenciada poderá tornar-se excessiva e danosa
(153, 197). A pesquisa sobre a fisiopatologia do HPT 2 permitiu estabelecer controle clínico da
maioria dos casos (58), graças a certas medidas. Entre elas, destacam-se a reposição de
calcitriol ou de alfacalcidol (2), o controle do nível de fósforo através da dieta (192) e do uso
de compostos quelantes, tais como carbonato de cálcio, acetato de cálcio e hidróxido de
alumínio. O achado, em um período de quatro anos, de apenas um caso ter sido proveniente do
Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo enquanto os
demais provieram não de um, mas de vários centros de diálise, pode estar relacionado à

eficácia das medidas descritas para evitar o descontrole do HPT 2 . Pode-se supor que número
total de doentes com insuficiência renal em tratamento, nesse período, em cada um desses
centros, isto é, o número total de doentes expostos ao mesmo risco de desenvolver a forma
descontrolada do HPT 2 era muito superior aos quarenta casos aqui analisados.
A progressão do HPT 2 ocorre em alguns casos, apesar de todos os cuidados (20, 61, 77, 217,
219). Ela se acompanha de efeitos deletérios; as alterações ósseas são as mais conhecidas, mas
devem ser lembradas também cardiomiopatia, alteração dos linfócitos, da secreção de insulina
e da função dos músculos, que caracterizam a síndrome urêmica (197). Outros autores (109)
acrescentam a hiperlipidemia, calcificações pulmonares, hipertensão pulmonar, impotência e
alterações do sistema nervoso e consideram apropriada a consideração, enunciada por
MASSRY (151) em 1977, do PTH ser uma “toxina urêmica” A anemia também pode
relacionar-se à intensa fibrose da medula óssea em alguns casos (13). Assim, no HPT 2 , a
paratireoidectomia pode trazer benefício não só aos ossos, mas até à condição imunológica e
nutricional (246). O aumento ponderal médio observado no GRUPO TOTAL e no GRUPO
AUTOTX próximo a 15% do peso pré-operatório, no presente trabalho, foi superior ao
aumento do peso relatado por outros autores (121). O ganho ponderal pode ser explicado pela
menor restrição na dieta após a paratireoidectomia (121, 246). Sabe-se que é difícil controlar a
elevação do fósforo através da dieta, sem induzir desnutrição protéica (203). A evolução do
estado nutricional após paratireoidectomia enseja, por si só, uma outra pesquisa, pois a
desnutrição é reconhecida como fator contribuinte para a mortalidade e morbidade do doente
em diálise (127). O ganho de peso mais intenso na presente pesquisa pode ser devido às
condições iniciais, que eram mais precárias na atual casuística. JORGETTI et al. (112) e
CARVALHO (27) já salientaram a baixa ingesta do doente renal no Brasil.

O estudo que se apresenta concentrou-se nas graves conseqüências ao aparelho locomotor. O
achado de dor óssea em 92,5% dos casos, como sintoma mais freqüente esteve de acordo com
a experiência de outros grupos (100, 105, 122, 131, 138, 139, 169, 171, 182, 202, 221). A
ocorrência de fraturas em cerca de um quarto dos casos, de tumor marrom em 37,5%, de
leontíase óssea e da diminuição da estatura em 27,5% demonstram a gravidade dos pacientes
operados (109). A leontíase óssea não determina somente problemas estéticos, mas também
prejuízo à alimentação, à respiração e pode levar a morte, por desnutrição e obstrução
respiratória (51) e requer maiores cuidados para intubação dos doentes. Embora considerada
rara (51, 82, 133), a leontíase óssea, mostrou-se freqüente nessa casuística.
Nos doentes com progressão do HPT 2 a primeira tentativa de tratamento é clínica. Assim,
doses altas de calcitriol são prescritas de forma concentrada, ministradas de uma só vez, nos
denominados “pulsos” (214, 231). Esse tratamento pode propiciar reversão da secreção
excessiva do PTH e tem sido denominado “paratireoidectomia química” pelos nefrologistas.
Alguns doentes apresentam boa resposta e, após alguns meses, retornam ao uso de baixas
doses de calcitriol, sem incremento da secreção do PTH (231). A explicação para esse efeito
ainda não é clara, mas envolve o aumento de receptores para vitamina D na paratireóide (141)
e o conseqüente efeito do calcitriol sobre a atividade da paratireóide, através da diminuição da
transcrição do gene do PTH (141).
Em outros pacientes, porém, não há resposta ao tratamento com “pulsos” de
calcitriol ou o problema retorna com a suspensão da medicação (141). Em certos casos,
o uso de altas doses de calcitriol não é possível, como no indivíduo com nível muito
elevado da fosfatemia. Na casuística estudada, cerca de 40,0% dos indivíduos tinham
nível de fósforo superior a 7,0 mg/dl, situação na qual a resposta ao calcitriol parece ser
menos efetiva (141). O fósforo elevado, também detectado em outras séries (17), pode

impedir a tentativa de tratamento com “pulsos” de calcitriol, pois o estímulo à absorção
intestinal pode elevar mais o produto cálcio x fósforo e ocasionar complicações, como
calcificações extra-esqueléticas, também conhecidas como calcificações metastáticas.
São acúmulos anômalos de cristais de cálcio, detectados em 20% dos indivíduos ora
analisados, e relacionam-se, entre outros fatores, à elevação das concentrações de
cálcio e fósforo (54). Predominam nas paredes arteriais e podem gerar dificuldade de
acesso vascular para hemodiálise ou transplante renal, bem como prejudicar a
circulação coronária. Um caso desta casuística faleceu no seu centro de origem em
decorrência do estado urêmico, por falta de via de acesso para a diálise; nesse caso
em particular, o produto cálcio x fósforo pré-operatório era de 78,5 mg 2 / dl 2 e havia
calcificação vascular generalizada. No grupo todo, o valor médio obtido no préoperatório
para o produto cálcio x fósforo foi de 65,1 mg 2 / dl 2 , semelhante ao estimado
em outros estudos (54). Já nessa faixa, há evidência de maior risco para mortalidade
nos doentes em diálise (17).
O desenvolvimento de novos análogos da vitamina D como, por exemplo, a 19-
nor-1α,25-dihydroxyvitamina D 2 (paricalcitol), que têm menor efeito nos receptores
intestinais e mesma capacidade supressiva na paratireóide, poderá possibilitar controle
efetivo do hiperparatireoidismo com poucas alterações nos níveis de cálcio e fósforo
(149). Outra forma de tratamento, o uso de agentes calcimiméticos, está sendo
desenvolvida. Relaciona-se à ativação do receptor de cálcio na célula paratireoidéia
(90), que tem reduzida sensibilidade ao nível de cálcio extracelular (168). O uso
experimental do composto NPS R-568, agente calcimimético do tipo II que ativa o
receptor de cálcio, determinou a redução do PTH, em um pequeno grupo de doentes

com HPT 2 e abre, recentemente, a perspectiva de ser utilizado de forma adjuvante
também nos casos avançados (172).
Esgotadas as possibilidades de terapêutica clínica, a intervenção cirúrgica surge
como a melhor forma de tratamento. Outras tentativas de terapêutica existem, como as
injeções percutâneas de etanol, guiadas por ultra-sonografia, para alcoolização das
paratireóides, que foram empregadas, por alguns autores, com bons resultados (114). Essa
técnica, entretanto, também envolve risco de lesão do nervo laríngeo recorrente, que
embora transitória, pode ocorrer em 22,2% (125), taxa superior aos 5,1% observados na
presente série. A terapia por etanol também não permite criopreservação do tecido para
uso ulterior. Embora não haja descrição na literatura, a operação sobre a paratireóide em
área previamente alcoolizada pode ser prejudicada (125), tal como aconteceu em
experiência prévia com essa modalidade de tratamento aplicada a doenças da tireóide (163).
Sendo assim, até o momento, a injeção percutânea de etanol deve ser reservada aos
enfermos sem condições clínicas para a abordagem cirúrgica e, de preferência, ser
conduzida em hospitais universitários, como projeto de pesquisa. Alguns autores têm
estudado a injeção direta de calcitriol nas paratireóides (126). Seu modo de atuação talvez
envolva o desenvolvimento de receptores de calcitriol e possivelmente não envolve a
destruição do tecido (126) Essa forma de tratamento é interessante do ponto de vista
fisiopatológico e ainda parece pouco investigada. Abre nova perspectiva para estudos e
para a prática clínica.
Antes da operação é fundamental que haja segurança no diagnóstico do HPT 2 , alicerçado nos
dados clínicos e laboratoriais. Os critérios para o tratamento cirúrgico estabelecem-se após
tentativa de tratamento clínico ou na impossibilidade dele. As indicações para operação,
adotadas no presente estudo, seguiram os padrões da literatura (13, 94, 140, 227, 228). O
diagnóstico correto é importante, pois a paratireoidectomia, realizada em doentes sem HPT 2 ,
além de não trazer melhora dos sintomas, pode piorar sua evolução (49, 102, 122). A dor óssea
e a hipercalcemia podem relacionar-se apenas à intoxicação alumínica (111). Os depósitos de
amilóide podem causar artropatia difusa, cistos ósseos e fraturas (50, 208).
O tempo de permanência em diálise parece relacionar-se com a progressão do
HPT 2 , em alguns casos (89). Dados do registro da Associação Européia de Diálise e
Transplante de 1991 indicaram que 15% dos doentes foram submetidos a
paratireoidectomia após 10 anos de diálise, com aumento para 38% após 20 anos (73
apud 220). Porém, o tempo de diálise, variável entre um e 14 anos, observado no

presente estudo, aponta que outros fatores devem ser mais importantes para favorecer
a forma descontrolada da doença, a que demanda tratamento por cirurgia. Essa
variação no tempo de diálise também foi encontrada em outros estudos (45, 54, 87, 94,
100, 105, 117, 128, 137, 138, 139, 169, 171, 211, 220, 246, 247).
O predomínio da hemodiálise sobre a diálise peritoneal, encontrados nesta e em
outras casuísticas (45, 54, 57, 117, 220, 246), sugere a importância daquela
modalidade de terapia de substituição renal na progressão do HPT 2 . Um fator a ser
cogitado para justificar a diferença é a maior quantidade de cálcio no banho da diálise
peritoneal, que inibiria a progressão do HPT 2 e pelo contrário, acarretaria maior
incidência de doenças de baixo remanejamento ósseo (106, 210). Há autores que
creditam a prevenção do HPT 2 à diálise peritoneal pelo seu caráter contínuo, com
melhor remoção do PTH e do alumínio(92).
Outro aspecto de interesse foi que nenhum doente operado era diabético,
embora a nefropatia diabética seja de grande prevalência (150). Essa observação está
de acordo com a de outros autores (45, 54, 56, 87, 137, 169, 188, 228, 246) e são raras
casuísticas com apreciável proporção de diabéticos (32, 131). Demonstrou-se, na
literatura, correlação negativa entre a glicemia e o PTH de doentes diabéticos renais
crônicos (150). Para alguns autores, a menor proporção de diabéticos com
osteodistrofia associada ao HPT 2 pode ter relação com o defeito tubular fosfatúrico
associado à doença renal do diabético (92). A importância dos fatores de crescimento
no metabolismo ósseo e na gênese da doença óssea do HPT 2 , em especial os fatores
de crescimento semelhante à insulina tem sido enfatizada (109). Em diabéticos
dependentes de insulina foi observado que o nível do fator de crescimento tipo I
semelhante à insulina (IGF-1) estava diminuído devido à inadequada quantidade de

insulina e que a função osteoblástica era também diminuída (109). O próprio PTH atua
no osteoblasto e gera a produção de fatores locais (106). Essa relação é complexa e
várias substâncias têm sido pesquisadas. Nesse sentido, MACIEL (147) recentemente
mostrou que o PTH pode induzir a expressão do ácido ribonucléico mensageiro da
ciclooxigenase 2 e aumentar a produção de prostaglandina E2 por osteoblastos
humanos em cultura. O estudo da expressão dessa enzima frente ao estímulo do PTH
em outros tecidos merece ser aprofundado, não só pela relação com o metabolismo
ósseo, mas com outras possíveis doenças, inclusive o câncer (158). No
hiperparatireoidismo primário já houve sugestão de maior ocorrência de câncer nos
portadores da doença (184).
O mecanismo do HPT 2 parece ser independente da idade da pessoa (89). Em alguns estudos
mostrou-se que há uma tendência à média etária um pouco mais baixa nos casos de osteíte
fibrosa, em relação à outras formas de distrofia renal (187). Nesta casuística houve ampla
variação da faixa etária, fato também encontrado na literatura (11, 31, 45, 53, 54, 57, 76, 87,
100, 105, 115, 117, 122, 131, 139, 169, 211, 220, 228, 246). Para alguns, as crianças, as
mulheres, portadores de doença túbulo-intersticial e aqueles com doença renal de progressão
mais lenta, por exemplo rim policístico, apresentam maior risco para desenvolver HPT 2 , no
início da fase terminal de sua insuficiência renal (92). Houve predomínio do sexo feminino na
presente casuística, semelhante ao descrito por outros autores (45, 87, 117, 131, 202, 232, 246,
247). Em algumas séries houve predomínio masculino (56, 115, 122, 138, 169, 228) e em
outras foram relatadas distribuição praticamente igual entre os dois sexos (31, 34, 54, 94, 100,
105, 124, 139, 174, 211, 220). INDRIDASON et al. (107) observaram que na fase inicial da
diálise, houve maior incremento do PTH nas doentes do sexo feminino. Outro trabalho sugeriu

haver maior sensibilidade óssea ao PTH nas mulheres urêmicas, possivelmente por causa da
ausência dos efeitos protetores dos estrógenos (146).
A diferença na faixa etária entre os pacientes do GRUPO TOTAL e do GRUPO AUTOTX foi
influenciada pela seleção dos doentes. A técnica sem implante de paratireóide foi dirigida a
pacientes com menor chance de transplante renal. Esses indivíduos eram em geral mais
velhos, com maior tempo de diálise e perfil imunológico menos favorável
(hipersensibilizados), critérios também adotados na literatura (94, 100, 101). Embora houvesse
diferença nas médias etárias, ela foi considerada irrelevante para o estudo subseqüente, pois a
ampla variação etária e a ausência de diferenças significativas nos dados bioquímicos
sugeriram não haver predomínio do fator idade na evolução do HPT 2 . Em relação à idade não
se observou correlação com tempo de diálise, tempo de sintomas, peso, níveis pré-operatórios
de PTH e fosfatase alcalina ou peso das paratireóides extraídas. Outros autores também não
encontraram relação entre o peso das paratireóides e a intensidade do hiperparatireoidismo ou
níveis de PTH pré-operatórios (87). Embora houvesse correlação entre o peso e o nível de
fosfatase alcalina, que poderia influenciar a análise, o consumo pós-operatório foi corrigido
pelo peso do paciente. O tempo de diálise, outra variável com diferença significativa entre os
dois grupos, apresentou correlação apenas com o tempo de sintomas.
A ocorrência dessa forma de hiperparatireoidismo em jovens realça, porém,
outro fato importante. A maior expectativa de sobrevida e a realidade do transplante
renal exigem que o tipo de operação empregada controle a doença a longo prazo. Além
disso, há a possibilidade de transplante renal após a paratireoidectomia, com mudança
no metabolismo do cálcio e do fósforo. No indivíduo com paratireoidectomia prévia,
deve ser considerado como se comporta o equilíbrio eletrolítico após receber o
transplante do rim, situação que determinará interrupção da diálise. É importante que

sejam mantidos níveis fisiológicos do cálcio e do fósforo para evitar episódios tetânicos
(128) e o hipoparatireoidismo (88, 242). A paratireoidectomia não deve adicionar fator
desfavorável para a remodelação óssea, após o transplante renal, que exige a
utilização de drogas para reduzir a resposta imunológica, drogas essas que têm
comprovados efeitos prejudiciais à remodelação do tecido ósseo (189). Muito embora a
minoria dos doentes analisados tenha recebido transplante de rim após a
paratireoidectomia (três casos), outros autores tiveram maior ocorrência de transplante
renal após paratireoidectomia (105, 139, 243). Mesmo que a proporção de transplantes
seja menor na América do Sul (26), o tratamento do hiperparatireoidismo deve sempre
considerar essa possibilidade a longo prazo.
Espera-se, portanto, que após a operação haja melhora rápida dos transtornos
causados pelo HPT 2 e o risco de recidiva seja baixo. Além disso, a prescrição de
compostos de cálcio e de análogos da vitamina D deve ser feita em doses aceitáveis e
que, mesmo após transplante renal, o indivíduo não apresente complicações
decorrentes da diminuição ou ausência de tecido paratireóideo com capacidade
secretora (139, 243).
Apesar de atribuir-se a POLLACK e SIEGEL (191 apud 79) uma das primeiras
operações em osteodistrofia renal, em 1936, e passados mais de 30 anos de considerações
sobre o tipo preferencial de operação no HPT 2 (188), existem opiniões divergentes e há
defensores da paratireoidectomia subtotal (56, 247), da paratireoidectomia total com
autotransplante imediato (57, 202, 205, 228) e da paratireoidectomia total sem
autotransplante imediato (100, 117; 93, 94, 174, 220, 243). Mesmo variantes técnicas já
foram propostas, como a realização de paratireoidectomia subtotal, com posicionamento do
coto remanescente no subcutâneo (190).
Os resultados foram comparados em relação à ocorrência de hipoparatireoidismo e
principalmente quanto à recidiva da doença, caracterizadas pelos sintomas encontrados
(202). A vantagem da paratireoidectomia total sem autotransplante relaciona-se ao menor
risco de recidiva (213).
Os argumentos contrários à essa modalidade de operação relacionam-se à
possível falta de PTH (15, 140, 202, 205, 247). Dois questionamentos principais fizeram

com que a paratireoidectomia total sem autotransplante fosse abandonada por cerca de
10 anos: a necessidade de reposição de cálcio e análogos da vitamina D por toda a
vida e o risco da mineralização óssea deficiente na ausência de PTH (140, 205).
Em relação ao primeiro questionamento, o presente estudo analisou os
consumos de compostos de cálcio e calcitriol em períodos definidos do pós-operatório.
Os resultados observados durante a internação e até 24 meses de
acompanhamento não mostraram diferença significativa entre as médias dos doentes
submetidos a paratireoidectomia total sem autotransplante e os valores médios dos
submetidos ao autotransplante imediato, conforme os dados das TABELAS 11, 12 e 13.
Imediatamente após a operação, todos os doentes analisados exigiram
reposição oral e endovenosa de cálcio e oral de calcitriol. Tanto o consumo bruto,
quanto os consumos ajustados pelo peso dos doentes foram semelhantes entre os dois
grupos. Em média, os consumos foram próximos a 690 mg/d de cálcio endovenoso, de
cerca de 7,5 g/d de cálcio oral e de cerca de 2,5 μg/d de calcitriol, nessa fase.
Considerado o período pós-operatório durante a internação, ESSELSTYN e POPOWNIAK
(69) recomendavam uso de gluconato de cálcio endovenoso cerca de 5g/d, gluconato de cálcio
oral de 6 a 12g/d, cloreto de cálcio no banho da diálise e vitamina D 50.000 a 100.000
unidades ao dia. SHPITZ et al. (211) relataram consumo de cálcio endovenoso médio de 1600
mg/d, de 3,5 g/d de cálcio oral. LITCHMAN et al. (138) descreveram uso de 1,93 g/d de
cálcio elemento em média na primeira semana após paratireoidectomia. CLAIR et al. (34)
demonstraram em estudo prospectivo a utilidade do calcitriol no pós-operatório. Esses autores
recomendavam dose inicial de cálcio oral de 8,0 g/d e calcitriol 2,0 μg/d, com doses máximas
de 16 g/d de cálcio oral, 4,0 μg/d de calcitriol e 12,0 g/d de gluconato de cálcio endovenoso.
GAGNÉ et al. (87) mostraram que doentes submetidos a paratireoidectomia total com

autotransplante consumiram em média cerca de 12 g/d de cálcio (oral e endovenoso) e 2,8 μg
de alfacalcidol, médias superiores ao consumo de doentes com ressecção subtotal. KAYE et
al. (117) referiram que nos casos mais graves ministravam 3 μg/d de calcitriol, dois litros de
leite, 3 a 4 g de cálcio elemento e , caso ainda necessário, 400 a 800 mg de cálcio endovenoso.
SUGANO (221) fez referência à infusão endovenosa de cálcio de 2 a 6 mg/kg/ hora, ou seja,
48 a 114 mg/kg/d, superior à média observada no presente estudo, que situou-se entre 12,5 e
16,1 mg/kg/d.
O uso do cálcio oral nesta casuística aproximou-se em média ao proposto por CLAIR et al.
(34), e pode ser considerado alto. A relação entre o cálcio ingerido e absorvido não é linear,
com a curva de absorção em função da ingesta aumentando rapidamente em baixas doses, mas
sem alcançar um platô. Essa absorção intestinal mostrou-se estar diminuída na insuficiência
renal, em relação à de indivíduos normais (135). Observou-se em doentes renais crônicos que
o uso de calcitriol em doses crescentes eleva a absorção de cálcio de modo crescente (21).
Entretanto, alguns doentes podem não tolerar o composto oral e desenvolver diarréia ou
náuseas (53).
O conhecimento dos efeitos das altas doses de cálcio oral e de calcitriol após a
paratireoidectomia tem interesse prático, pois o uso de cálcio endovenoso em altas
doses associa-se a riscos. Podem ocorrer flebite superficial (221) ou necrose de pele no
extravasamento em veias periféricas, como foi observado em um caso desta série e
também por HIGGINS et al. (100). Há sugestão para uso de calcitriol e cálcio oral dias
antes da operação para evitar infusões endovenosas concentradas de cálcio, com risco
de calcificações pulmonares, em função dos altos níveis que chegam à circulação
arterial pulmonar (120). Visto que não há homogeneidade na forma de suplementação

de cálcio e vitamina D após a paratireoidectomia, estudos prospectivos são
recomendáveis.
Os consumos de cálcio e de calcitriol foram respectivamente muito semelhantes
entre os dois grupos durante a internação, fato comentado por outros autores (171).
Essa observação não é surpreendente. Do ponto de vista teórico, no pós-operatório
imediato, tanto os pacientes do GRUPO TOTAL como os do GRUPO AUTOTX não
tinham produção efetiva de PTH, muito embora haja referência de detecção do
hormônio no antebraço com autotransplante em até sete dias após a operação (241).
Na verdade o GRUPO AUTOTX consumiu em média mais cálcio que o grupo sem
autotransplante. É possível que talvez apresentassem doença óssea mais intensa, visto
que havia níveis pré-operatórios mais elevados de fosfatase alcalina nesse grupo, ainda
que a diferença não tenha alcançado significância estatística. Mesmo no
hiperparatireoidismo primário já foi observada correlação positiva entre a fosfatase
alcalina e necessidades de cálcio pós-operatório (3). Vários autores relacionaram a
intensidade da hipocalcemia após paratireoidectomia com a intensidade da doença
óssea e o nível pré-operatório da fosfatase alcalina (34, 53, 76, 87, 117, 211).
No presente trabalho, observou-se correlação positiva entre o nível pré-operatório de fosfatase
alcalina e os consumos de cálcio oral corrigido pelo peso, de cálcio endovenoso bruto e
corrigido pelo peso do paciente (Anexo). Esse conhecimento pode ser útil para prever em
quais doentes espera-se maior consumo de cálcio, e evitar o risco de hipocalcemia severa após
a alta hospitalar (119). DAWBORN et al. (53) propuseram ajustar a dose de cálcio
endovenoso de acordo com diferentes níveis de elevação da fosfatase alcalina.
Os consumos de cálcio oral e calcitriol no pós-operatório tardio foram
semelhantes, em média inferiores no GRUPO TOTAL, exceto no consumo de cálcio

aos 12 meses, quando os dois grupos apresentaram medidas praticamente idênticas
(TABELAS 12 e 13). Até 24 meses pode-se observar que 100% dos pacientes tomavam
cálcio. Nesse mesmo período, enquanto apenas 20,0% dos doentes recebiam calcitriol
no GRUPO TOTAL, cerca de 71,4% dos casos do GRUPO AUTOTX tinham
suplementação da vitamina. KAYE et al. (118) relataram uso de cálcio em 77,8% dos
pacientes submetidos a paratireoidectomia total sem autotransplante (média de 2,1 g/d)
e nenhum recebia calcitriol. NICHOLSON et al.(174) relataram reposição de cálcio e
calcitriol em 20% e 70% dos pacientes submetidos a paratireoidectomia total com o
autotransplante cerca de 24 meses após a operação. Para doentes submetidos a
ressecção sem autotransplante esses índices foram respectivamente de 31% e 81%.
STRACKE et al.(220) relataram reposição de cálcio em 20% e reposição de calcitriol
em 65% dos pacientes submetidos a paratireoidectomia total.
Durante muito tempo, seguiu-se o pensamento de que o tratamento cirúrgico do
hiperparatireoidismo secundário deveria propiciar a possibilidade de suspensão
completa de compostos de cálcio e análogos da vitamina D (202), de modo semelhante
ao que se pretende no tratamento do hiperparatireoidismo primário. Nessa condição,
acreditava-se que após a paratireoidectomia total sem autotransplante seria impossível
manter o doente sem reposição de cálcio e análogos da vitamina D (171, 247). Os
resultados eram comparados em relação à ocorrência de hipercalcemia (considerada
recidiva) e hipocalcemia (considerada como hipoparatireoidismo) (202). Essa última
ocorrência era esperada após paratireoidectomia total. Constituiria, pois, um fator
inevitável e desfavorável à técnica.
O melhor entendimento da fisiopatologia da doença e o conhecimento da
intoxicação por alumínio orientam a estratégia atual no doente em diálise com elevação

do PTH: uso regular de calcitriol e quelantes do fósforo a base de cálcio (2). Desse
modo, a reposição de cálcio e calcitriol após a paratireoidectomia em doentes renais
crônicos é recomendada por alguns autores para evitar a recidiva do
hiperparatireoidismo (56, 101, 131, 173, 228, 247).
Após paratireoidectomia total sem autotransplante há opiniões divergentes quanto ao uso de
cálcio e calcitriol. KAYE et al. (118) utilizavam apenas cálcio, pelo risco de elevar muito a
fosfatemia. Como comentado, NICHOLSON et al.(174) e STRACKE et al. (220) utilizavam
muito mais o calcitriol do que compostos de cálcio. Esse último grupo apontou o uso do
calcitriol como um fator favorável para o metabolismo ósseo normal (220), em concordância
com outros autores (94). Embora os osteoblastos maduros tenham receptores nucleares de
calcitriol, o efeito deste no tecido ósseo parece ser indireto, ou seja, através da manutenção de
níveis de cálcio e fósforo extracelulares adequados para a mineralização (104).
As concentrações médias de cálcio e fósforo não foram diferentes entre os dois
grupos, como foi observado por outros autores (117, 171, 174, 220).
A análise do comportamento pós-operatório dentro de cada grupo, permite,
entretanto, algumas observações.
Conforme observa-se na TABELA 17, houve redução do nível do cálcio no pósoperatório.
Essa redução não foi significativa no GRUPO TOTAL. No GRUPO AUTOTX
ela permaneceu significativa até 12 meses da operação. Nas fases iniciais após a
operação, reverte-se a situação em que o cálcio era retirado do tecido ósseo e a
hipocalcemia parece relacionar-se à intensa deposição de cálcio no osso, denominada
“fome óssea”(76, 117, 119). A redução dos níveis de cálcio é observada com grande
freqüência (16, 24, 53, 54, 56, 57, 72, 76, 79, 82, 94, 100, 117, 122, 139, 171, 173, 174,
180, 202, 220, 243, 246, 247, 249). Nesse sentido, LLACH (140) comentou que a falta

de redução significativa do cálcio após a operação sugere que muito tecido
paratireóideo foi deixado no local ou que o tipo de doença óssea não era osteíte fibrosa
severa. A primeira eventualidade justificou o critério de excluir da análise casos em que
não foram retiradas pelo menos quatro paratireóides, pois sua evolução bioquímica ou
consumos estariam mais próximos da ressecção subtotal, do que dos dois tipos de
operação que se pretendeu estudar.
Há interesse em observar que na presente série, 27,5% dos doentes tinham
hipercalcemia no pré-operatório, semelhante aos 26% de doentes na mesma situação
referidos por TOMINAGA et al.(228). A tendência a hipercalcemia parece menor na
população estudada no Brasil (168) em relação a outros países, onde a hipercalcemia
irreversível foi a indicação mais freqüente para operação, com taxas próximas de
75%(11, 202). A causa dessa diferença pode estar relacionada à ingesta, com carência
nutricional, já sugerida em outros estudos em doentes renais (111). Não obstante
casuísticas recentes mostrem hipercalcemia em grande proporção de doentes (247),
vale ressaltar que nas séries mais antigas, a hipercalcemia poderia estar relacionada à
deposição de alumínio no osso e não ao HPT 2 (140), uma vez que poucos doentes
tinham sua doença caracterizada por biópsia óssea antes da operação (75).
Quanto à dosagem de fósforo, a TABELA 18 mostra que, em média, houve
redução significativa desses níveis no período entre o décimo quinto e o trigésimo dia
pós-operatório, para os dois grupos. Entretanto, somente no GRUPO AUTOTX essa
diferença permaneceu significativa até 24 meses, quando comparada à média préoperatória.
No GRUPO TOTAL não foi observada diferença a partir de três meses. A
elevação da fosfatemia após paratireoidectomia total sem autotransplante ocorreu em
80% dos casos do grupo de STRACKE (220), mas não há dados claros sobre o nível

dessa elevação. LLACH (140) correlacionou a redução do nível sangüíneo do fósforo
após paratireoidectomia à sua menor mobilização óssea ou ao seu aumento no osso.
Embora muitos fatores possam ter interferido no resultado presentemente observado,
entre eles a dieta, o consumo de carbonato de cálcio, de calcitriol e a duração da
sessão de diálise (141), pode-se cogitar que os ossos desses doentes talvez tenham
incorporado menos fósforo, e desse modo, contribuído para elevação dos níveis
circulantes. Esse fato, a menor incorporação de fósforo, estaria de acordo com a
redução mais rápida da fosfatase alcalina observada no GRUPO TOTAL, que talvez
espelhe a redução da remodelação óssea (47, 81), provocada pela menor atividade do
PTH (238).
O controle do nível de fósforo é importante, pois BLOCK et al.(17) mostraram
que pacientes com nível de fósforo acima de 6,5 mg/dl apresentam risco de mortalidade
aumentado em 27%, quando comparados a doentes com os níveis entre 2,4 a 6,5
mg/dl. O risco mostrou-se independente do nível de PTH. Não foram identificados os
mecanismos para a mortalidade, porém esses autores sugeriram relação com o produto
cálcio x fósforo elevado. Esse produto reduziu-se em geral, com média pós-operatória
de 53,7 mg 2 /dl 2 , nos casos da presente análise e essa evolução também foi observado
por outros autores (54).
Em relação à fosfatase alcalina, em média, observou-se elevação de seus níveis
até 30 dias após a operação, já descrita em outros estudos (31, 76, 87, 171, 228, 232).
Atribuiu-se a elevação da fosfatase alcalina no pós-operatório à atividade osteoblástica
e à mineralização óssea (31, 76, 232). LLACH (140) notou que três pacientes tratados
com calcitriol por via endovenosa previamente à operação não apresentaram elevação
transitória da fosfatase alcalina no pós-operatório, diferentemente de doentes que

eceberam a substância por via oral. A elevação do nível de fosfatase alcalina também
parece ser menos intensa nos doentes com alumínio detectado na biópsia óssea préoperatória
(232).
Após esse período, houve redução significativa da fosfatase alcalina nos dois
grupos, determinada a partir do terceiro mês. No GRUPO TOTAL a redução foi mais
rápida. Em média ela normalizou-se e chegou a apresentar diferença significativa seis
meses após a operação em relação ao GRUPO AUTOTX. Esse comportamento talvez
esteja relacionado à já referida remodelação óssea diminuída. A redução progrediu e
ambos grupos apresentaram valores médios normais 12 meses após a
paratireoidectomia, em concordância com os dados da literatura (53, 57, 122, 171, 202,
228)
Os níveis de PTH reduziram-se significativamente no pós-operatório, para ambos
os grupos. Nos doentes com autotransplante a concentração média sistêmica foi de
84,4 pg/ml. No GRUPO TOTAL esse valor teve média igual a 1,0 pg/ml, que é muito
baixo e poderia ser considerado zero, pelas próprias possibilidades discriminativas do
método (111).
O hipoparatireoidismo, definido aqui como concentração de PTH inferior a 10,0
pg/ml, foi detectado em 20% dos doentes do GRUPO AUTOTX. A mesma taxa foi
referida por TOLEDO (225), que relatou quadro de hipoparatireoidismo em um caso, de
cinco renais crônicos submetidos a paratireoidectomia total e autotransplante de
paratireóide. A taxa também foi semelhante à de GAGNÉ et al. (87), que observaram
29% de hipoparatireoidismo, definido pelo PTH dosado após pelo menos um ano. As
taxas descritas na literatura variaram desde 1,2% (236) até 42,8%(221). É digno de
nota o registro de um período com funcionamento aparentemente normal seguido da

progressiva perda de função do autotransplante e hipoparatireoidismo, em alguns casos
da presente série. O mesmo ocorreu a outros autores (169) e talvez relacione-se a
substituição do tecido transplantado por fibrose ou por tecido adiposo (68, 207). ELLIS
(68) questionou o possível efeito inibitório do calcitriol nessa evolução e considerou
pouco provável que o alumínio circulante pudesse ter inibido esse tecido, pois mesmo
em doentes intoxicados pelo metal foi notada hiperplasia de alguns transplantes.
A incidência de hipoparatireoidismo observada deve ser considerada alta, e
medidas devem ser tomadas para reduzi-la. A tentativa de reduzir o hipoparatireoidismo
após paratireoidectomia total com autotransplante pode, contudo, implicar em aumento
das taxas de recidiva.
A própria definição de recidiva não é clara na literatura. ROTHMUND et al.(201) sugeriram
que a recidiva consistia no desenvolvimento de sintomas típicos da doença, de modificações
nos exames bioquímicos (hipercalcemia ou elevação da fosfatase alcalina) e na presença de
sinais radiológicos (reabsorção subperiostal). O critério tem falhas pois a presença de dor
óssea e de hipercalcemia podem ser atribuídas a outros fatores, como, por exemplo, a
intoxicação por alumínio (123). HENRY et al. (95) caracterizavam a recidiva de forma
semelhante, porém mais precisa, ou seja, os sintomas deveriam estar associados a elevação do
PTH. Esses autores alertavam para a dificuldade de diagnóstico da recidiva devida ao implante
(95). GAGNÉ et al. (87) definiram recidiva como a observação de níveis de PTH superiores a
duas vezes o limite superior para o método. TOMINAGA et al. (228) caracterizaram a recidiva
como elevação do PTH após período de redução pós-operatório e ela seria devida ao
autotransplante se houvesse gradiente significativo entre os dois antebraços, cintilografia
positiva no implante e nódulo palpável. WALGENBACH et al. (237) estudaram
prospectivamente a função do tecido autotransplantado e observaram que de nove pacientes

com recidiva devida ao autotransplante, seis apresentavam gradiente superior a 20. Esse grupo
referiu que um determinado valor de normalidade para o gradiente é ainda desconhecido,
porém relembraram que em pessoas normais a razão entre a concentração de PTH na veia
tireoidéia inferior pode ser 20 vezes maior que a da circulação em outras veias. Alguns autores
têm realizado o autotransplante na região pré-esternal (124), posição que impede a
comparação de níveis. Nessa situação há perda da dosagem do PTH no local do implante e o
diagnóstico de recidiva atribuída a ele fica dificultado.
Os critérios para recidiva do hiperparatireoidismo estabelecidos no presente trabalho foram
originais, isto é, não há uma referência na literatura. Eles se apoiaram nas informações
emitidas por outros autores (58, 95, 201, 228, 237, 238) e a experiência adquirida na prática
clínica, com os doentes operados.
O primeiro critério estabeleceu o limite do nível máximo de PTH em três vezes o
limite superior do método. A adoção desse valor, muitas vezes superior ao da
população normal, justificou-se pela conhecida resistência óssea ao PTH (18, 78, 152,
238).
O segundo critério levou em consideração a presença de sintoma clínico, com
dosagem do PTH sistêmico superior a duas vezes o limite do método. A presença dos
sintomas em associação à elevação do PTH concorda com os autores supra citados
(95, 201).
Para caracterizar recidiva devida ao transplante, definiu-se a produção excessiva
do enxerto como 20 vezes o limite superior do método, a partir da observação de
WALGENBACH et al. (237).
Os critérios foram apoiados nos conhecimentos existentes, porém há evidências que mesmo
níveis circulantes de PTH em torno de 300 pg/ml não sejam deletérios ao osso no paciente

enal crônico (238). Outros autores mostraram que não há limite rígido e muitos esperam até
níveis maiores de PTH para tratamento mais agressivo(58).
Dessa forma fica claro que não há consenso absoluto. Há, portanto, necessidade de
estabelecimento de melhores critérios para caracterização mais precisa da recidiva do
hiperparatireoidismo. Assim, é possível propor a criação de um índice, através da atribuição de
pontos a determinados dados no pós-operatório (atribuição de pesos), cuja soma permita
estabelecer o diagnóstico. Por analogia a outros índices desenvolvidos com outras finalidades
(80), tal índice poderia classificar os pacientes com recidiva inequívoca, suspeitos de recidiva
e sem recidiva. Esse índice, além de orientar a conduta terapêutica, permitiria melhor
comparação dos resultados entre diversas instituições.
Com os critérios empregados, a taxa de recidiva do estudo em questão foi de 8,7%, idêntica a
de outros autores (105). Na literatura, a média de recidiva devida ao autotransplante está em
torno de 7,8% (176). O tratamento inicial da recidiva devida ao autotransplante por ressecção
parcial, ao invés da retirada completa em um único tempo, também foi preconizado por outros
autores (241).
Quanto aos fatores que possivelmente influem na ocorrência de recidiva, TOMINAGA et al.
(228) mostraram aumento de suas taxas proporcionalmente ao tempo do implante, a saber:
10% aos três anos, 20% em cinco anos e 30% em sete anos. GAGNÉ et al. (87) observaram
maior possibilidade de recidiva nos doentes com formas nodulares de hiperplasia.
TOMINAGA et al. (228) demostraram que o implante de tecido com hiperplasia nodular
apresentou recidiva de 60% em 10 anos, enquanto que o tecido com hiperplasia difusa
apresentou recidiva de cerca de 20% no mesmo período. Em outra pesquisa, TOMINAGA et
al. (226) mostraram que o tecido nodular tem maior potencial de crescimento e deve ser

evitado. Sabe-se também que a densidade de receptores de vitamina D nas áreas nodulares está
diminuída (86). Nesse sentido, justifica-se que a seleção do material a ser implantado deve ser
criteriosa (68, 177, 221, 235).
A detecção microscópica de hiperplasia nodular, no presente material, envolveu 36,6% das
paratireóides examinadas, com relatório suficientemente completo. A maior presença de
formas nodulares foi encontrada junto a áreas de hiperplasia difusa. Esse fato dá suporte ao
raciocínio fisiopatológico de desenvolvimento difuso numa primeira fase e subseqüente
transformação para áreas de hiperplasia nodular (61, 85, 87). Essas áreas nodulares
apresentam maior capacidade proliferativa (143). Houve evidência de que a progressão do
hiperparatireoidismo envolveria uma mutação por perda de alelo no cromossomo 11 (70),
embora outros autores não tenham tido o mesmo resultado (71, 209). A expressão da proteína
p53 também foi encontrada em células hiperplásicas de doentes renais, mas não de maneira
exclusiva em relação a outros tumores (116). Mesmo não conhecido o exato mecanismo,
acredita-se haver desenvolvimento monoclonal dentro de uma área prévia de crescimento
policlonal (229). Relacionou-se o desenvolvimento monoclonal com as áreas nodulares (33).
Mesmo assim, ARNOLD et al. (9) mostraram crescimento monoclonal em pelo menos 62%
das glândulas paratireóides de doentes urêmicos, cujo aspecto era de hiperplasia difusa. Essa
última observação permite considerar coerente o achado do presente trabalho, onde a maioria
das paratireóides apresentou aspecto histológico de hiperplasia difusa, muito embora os
doentes tivessem quadro clínico e laboratorial de hiperparatireoidismo severo. De fato, SHAN
et al. (209) mostraram que os achados patológicos (nódulos e ausência ou presença de tecido
adiposo) não foram úteis para distinção entre proliferação monoclonal e policlonal. Esse dado
ressalta um dos problemas que se apresenta à equipe cirúrgica envolvida no tratamento do
hiperparatireoidismo: no momento atual, são poucas as informações obtidas com a técnica

histológica convencional. O tamanho das paratireóides encontradas pode ser assimétrico (161),
isto é, em alguns casos há glândulas muito próximas do tamanho normal e, às vezes, somente
uma muito aumentada. A interpretação dessa assimetria como um adenoma de paratireóide
pode sugestionar o cirurgião e levá-lo a excisão simples de um “adenoma”, com recidiva
futura do hiperparatireoidismo, como já documentado na literatura (61). A tentativa de
distinção entre hiperplasia e adenoma através de métodos morfológicos é difícil (39). Disso
decorre que não se deve esperar do exame intra-operatório pelo método da congelação mais do
que a confirmação de que o tecido enviado para exame corresponde a paratireóide, embora em
raras situações, a informação de intensa atipia e figuras de mitose freqüentes possa evitar o
implante desse tipo de tecido (68). A extensão da ressecção alicerça-se no conhecimento da
fisiopatologia e da evolução natural da doença.
Mesmo a determinação microscópica de que o material examinado trate-se de
paratireóide pode ser difícil, no exame intra-operatório, pelo método da congelação. Em
alguns casos de hiperplasia já foram observadas formações foliculares com conteúdo
colóide, dentro da paratireóide (38). A confirmação de que o material representa
paratireóide, porém, já é suficientemente importante para o cirurgião, uma vez que a
detecção de todo tecido paratireóideo é importante para o resultado da operação e seu
uso é comum a vários grupos (54, 56, 105, 115, 131, 157, 169, 173, 174, 202, 228). Se
no hiperparatireoidismo primário, a experiência do cirurgião pode determinar que a
necessidade de confirmação histológica durante a operação seja excepcional e que
paratireóides normais não sejam traumatizadas (41), AUBERT et al. (11) já
salientavam, em 1974, a importância de documentação histológica do tecido retirado
nas operações em HPT 2 . Quando menos do que quatro glândulas paratireóides foram
ressecadas, DONCKIER et al. (60) observaram que de 16 pacientes, apenas dois

permaneceram sem detecção de PTH e dois outros demandaram reoperação. Disso,
aqueles autores recomendaram não proceder ao autotransplante imediato, quando nem
todas as paratireóides são identificadas. Quando há, porém, necessidade de operar
novamente esses pacientes, alguns autores sugeriram realizar a operação também sem
o autotransplante e encaminhar o tecido retirado para criopreservação (88).
Embora o avanço tecnológico tenha permitido suspeitar que no aspecto molecular a perda do
controle fisiológico da secreção de PTH esteja relacionada a desenvolvimento neoplásico
(209), a localização de todo tecido paratireóideo é o fato mais importante para o adequado
tratamento (56, 101, 228). A iniciativa de definir as possibilidades morfológicas de acordo
com o tipo de hiperparatireoidismo tem seu valor como importante instrumento didático para
os iniciantes(44), embora não possa ser aplicada a alguns casos operados.
A associação do HPT 2 com doenças da tireóide (115), encontrada com grande freqüência na
casuística atual, também é um fator que realça a colaboração do médico patologista, para
exame o intra-operatório. Em relação ao bócio, em doentes renais crônicos há registro de até
60% de prevalência (113). A ocorrência em 17 casos, determinou 63,0% em relação às 27
ressecções de tireóide, em 38 doentes da presente série. MIKI et al. (159) relataram o achado
de nódulos tireóideos em 64% de seus pacientes operados por HPT 2 . A associação com câncer
da tireóide em 3,7% dos 27 casos com tireoidectomia (2,6% de 38 pacientes) esteve na faixa
da literatura, variável entre 2,4% a 36% (113). A própria operação sobre a paratireóide pode
propiciar maior diagnóstico de problemas na tireóide, pois sabe-se que a palpação intraoperatória
é mais sensível para detecção de nódulos (155). Como corolário, a análise da
tireóide deve ser criteriosa durante a paratireoidectomia, não só pela possibilidade de
paratireóides intratireoidéias (46, 74, 225), mas também a grande incidência de afecções
concomitantes e oportunidade de tratamento no mesmo ato (160). Além disso, a dosagem de

hormônios tireóideos, dos anticorpos anti-tireóideos pode ser útil para a avaliação intraoperatória.
Essa análise é importante no pós-operatório, quando houver tireoidectomia
associada, e exige cuidado para detecção de hipotireoidismo (223). A ultra-sonografia préoperatória
(35, 48) pode trazer informações úteis sobre a tireóide (129). O exame de
cintilografia com tecnécio-sestamibi, realizado em alguns doentes dentro de outro protocolo de
estudo(48), mostrou captação no câncer de tireóide detectado, fato já observado na literatura
(134).
O desenvolvimento de níveis detectáveis de PTH alguns anos após
paratireoidectomia total sem autotransplante é de conhecimento mais recente e
relaciona-se à melhor capacidade de detecção do hormônio da paratireóide. MUOLO et
al. (171) referiram estado de euparatireoidismo em alguns casos de paratireoidectomia
total, mas seus resultados mostraram doentes com níveis dosados de PTH à alta
hospitalar. De forma diferente, FARRINGTON et al. (72) relataram desenvolvimento de
níveis detectáveis de PTH em seis de sete pacientes operados, entre seis e nove anos
após a paratireoidectomia. Em todos os casos pelo menos quatro glândulas foram
retiradas e em cinco desses doentes o PTH dosado até dois anos era zero.
Subseqüentemente, o fato foi observado por vários outros pesquisadores (117; 118, 94,
139, 174, 220, 243), com demonstração de atividade paratireoidéia residual entre
25%(100) e 100% (220) dos pacientes submetidos a paratireoidectomia total sem
autotransplante. No presente estudo, dos doentes submetidos a paratireoidectomia
total, três em sete (43,0%) tiveram níveis baixos de PTH, após período prolongado de
dosagem indetectável. É possível que passados mais anos houvesse incremento não
só do número de casos com detecção, mas também, nos valores das dosagens de PTH
desses doentes (72).

A explicação para essa observação suscita questionamento. A idéia mais
simplista atribui ao ato cirúrgico o implante de células no leito operatório, células essas
que proliferariam sob o estímulo continuado da insuficiência renal (94). Avança-se
nessa discussão ao retornar-se aos conhecimentos anatômicos e a algumas
observações clínicas.
O conhecimento anatômico da glândulas paratireóides é de fundamental
importância para o adequado tratamento do hiperparatireoidismo e discussões sobre o
tratamento dessa doença não podem esquivar-se desse tema. Não é de estranhar,
pois, que desde a descrição apurada de SANDSTRÖM (206) vários autores tenham se
dedicado a esse tema (40) e só no Brasil, cinco teses tenham sido apresentadas sobre
o assunto desde 1936. (14, 40, 98 apud 40, 103, 212 apud 40). HOJAIJ (103), com
dissecção sistemática e a técnica de diafanização da gordura pela solução de
CARNOY, registrou a presença de glândulas supranumerárias em 10,7% dos
cadáveres dissecados, resultado muito próximo ao encontrado no presente estudo, em
que glândulas supranumerárias chegaram em 12,8% dos casos operados. Esse
resultado também foi bastante próximo do de AKERSTRÖM et al.(5) de 13,0% e ao
achado cirúrgico de TOMINAGA et al. (227) de 12,2% Essa incidência foi superior à de
outros (173), mas há relatos clínicos com incidências maiores de glândulas
supranumerárias. MEAKINS et al. (157) relataram 30,8% de glândulas supranumerárias
com documentação histológica em casos cirúrgicos. Afirmavam que sua operação não
terminava com a identificação de quatro paratireóides se não houvesse pesquisa
sistemática no timo e no mediastino superior. Nessa linha de raciocínio, alguns autores
recomendam a excisão do timo, por acesso cervical, em todos os casos, para evitar
recidiva devido a glândula supranumerária (35, 56, 87, 124, 173, 202). Alguns autores

eferiram ter encontrado paratireóide nessa localização entre 11% (237) e 15% (35).
MEAKINS et al. (157) ainda sugeriram haver maior número de glândulas
supranumerárias pela dosagem de PTH poucos dias após a operação, mas seus
resultados podem ter sido afetados pela metodologia empregada na dosagem de PTH.
Através da dosagem da molécula intacta do PTH no primeiro dia após a operação,
KINNAERT et al. (124) observaram que, quando foram ressecadas mais de quatro
glândulas paratireóides, nenhum doente tinha PTH normal ou elevado. Já doentes com
quatro glândulas ressecadas tinham PTH normal ou elevado nesse período em 26,9%
dos casos e o número elevou-se para 70%, quando apenas três glândulas eram
localizadas. A presença de glândulas supranumerárias na posição intratireoidéia parece
muito rara, não superior a 0,1% (29, 204). No Brasil, DURAZZO (65) em dissecção
completa no espaço retrofaríngeo para investigação de linfonodos, também com o uso
da solução de CARNOY, encontrou paratireóides nessa localização em três casos de
50 dissecados (6%). ROSOFF (200) afirmou ter retirado cinco ou mais paratireóides em
50% de 20 casos.
Nos casos submetidos a paratireoidectomia total identificados na literatura, os
diversos grupos relataram o achado de glândulas supranumerárias entre 0% e 11,6%
(72, 117, 139, 243). A atribuição do desenvolvimento de níveis de PTH a eventuais
glândulas supranumerárias não ressecadas ainda parece não justificar índices de
detecção de PTH próximos a 80% (72, 174, 243). Se na presente amostra fosse
adicionado ao percentual de glândulas supranumerárias a taxa de PTH detectável após
paratireoidectomia total, a cifra não ultrapassaria 56%. A idéia de restos embrionários
microscópicos (117) seria uma explicação plausível, mas de difícil demonstração pelos
recursos de imagem atuais. Aos restos embrionários associa-se a idéia de

paratireomatose, que pode ser ontogenética (194) ou pós-cirúrgica. (130, 183, 218). A
paratireomatose é rara e houve descrições em hiperparatireoidismo primário (194, 183)
e HPT 2 (130, 218). No Brasil, CERVANTES et al. (30) observaram um caso em 62
operações por hiperparatireoidismo primário e a paratireomatose foi descrita em caso
de HPT 2 (162). Embora a embriologia tenha descrições clássicas (179), a realização de
estudo embriológico, com novas técnicas de identificação de paratireóides, talvez
pudesse trazer algum esclarecimento.
A possibilidade de secreção do PTH por tecido não paratireóideo já foi registrada em
condições mórbidas muito raras. RIZZOLI et al. (198) relataram a presença de ácido
ribonucléico mensageiro de PTH transcrito em células epiteliais, de um timoma em portador
de paratireóides normais e quadro clínico de hiperparatireoidismo.
É prudente ressaltar que embora haja referência à detecção de PTH em até 100%
dos casos após paratireoidectomia total sem autotransplante e desses apenas 30%
estavam com níveis abaixo do normal (220), outros autores não observaram melhora
do hipoparatireoidismo, mesmo com 90 meses de seguimento após
paratireoidectomia total ou subtotal (87).
Do exposto acima e dos resultados obtidos, o primeiro argumento contrário à
paratireoidectomia total sem autotransplante não se sustenta, pois em relação ao consumo de
cálcio e calcitriol e à manutenção da calcemia não houve diferença entre os doentes
submetidos às duas técnicas (165). O resultado foi semelhante ao recentemente divulgado por
ABRAHÃO et al. (4), na Universidade Federal de São Paulo, que desde 1997 realizaram 22
paratireoidectomias totais sem autotransplante e relataram níveis estáveis de cálcio após a
operação.
Em relação ao quadro bioquímico pós-operatório, ao invés de objetivar a
suspensão dos medicamentos, o entendimento fisiopatológico dirige atenção ao uso de

compostos de cálcio e calcitriol, com controle do nível do fósforo e do produto cálcio x
fósforo (17).
Discutido o primeiro aspecto teoricamente desfavorável à paratireoidectomia total
sem autotransplante imediato, cabe analisar a evolução do tecido ósseo.
A mudança no tecido ósseo após a paratireoidectomia pode ser analisada por dados
clínicos, bioquímicos, radiológicos e histológicos. A avaliação pela clínica envolveria
o registro de sintomas e a ocorrência de fraturas espontâneas ou com traumas
mínimos(202). Os exames complementares bioquímicos para dosagem da fosfatase
alcalina, fração óssea da fosfatase alcalina, osteocalcina, procolágeno do tipo I e da
piridinolina (81) podem refletir a atividade do osso. A radiografia simples e a
densitometria óssea (137) permitiriam comparar a mineralização. Ainda assim, a
remodelação do tecido ósseo é mais precisamente avaliada pela histomorfometria
óssea (53, 110, 111, 148). Uma vez que o PTH tem também função anabólica (238),
interessa saber a evolução, de acordo com a presença ou ausência desse hormônio
na circulação.
A avaliação da condição óssea através dados clínicos apenas é imprecisa para a
osteodistrofia renal (110). Não só a osteíte fibrosa determinada pelo HPT 2 , mas também
doenças com outra fisiopatologia, como a osteomalacia e a intoxicação por alumínio podem
causar dor óssea ou fratura (54, 111). Houve apenas uma ocorrência de fratura no pósoperatório.
No caso específico, a evolução decorria sem dor e houve evento traumático, que
poderia justificar a fratura. No presente estudo, houve melhora dos sintomas iniciais em
todos os casos dos dois grupos analisados e cerca de 80% dos doentes estavam
assintomáticos ao final de um ano, resultado esse semelhante aos de outros autores,
independentemente do tipo de ressecção empregada (56, 100, 105, 118, 174, 202). A ausência
dos sintomas, porém, não significa osso normal (110). Outro dado clínico, a mortalidade
poderia relacionar-se menos diretamente a efeito desfavorável da operação. As causas de
mortalidade não se relacionaram com o tipo de tratamento cirúrgico ou seus efeitos e a taxa
próxima a 25% durante todo o seguimento (um a cinco anos), foi próxima à de outras
casuísticas (45, 87, 115, 173).
Alguns autores consideraram o aspecto radiológico válido para análise de
recuperação óssea (54) Outros porém, caracterizaram os exames radiológicos como
insatisfatórios. CORDELL et al. (45) salientavam que a expectativa de melhora do
quadro radiológico era esperada em apenas 60% dos casos, e a melhora do aspecto
radiográfico estava mais relacionada a lesões precoces. Outros autores mostraram que
os achados radiológicos eram limitados demais para permitir sugerir a doença óssea
(23, 110). Em experiência nacional, CARVALHO (27) analisou os sinais radiográficos

em pacientes renais crônicos em tratamento conservador e não observou qualquer
correlação entre os achados da radiografia e os dados histológicos. A densitometria
óssea está sujeita a erros de interpretação, quer seja por artefatos ocasionados por
calcificações extra-esqueléticas (230) ou por mineralização em osso primário (106). Por
vezes as alterações já estabelecidas no doente (fraturas de colo de fêmur, escoliose
acentuada, cifose) não permitem posicionamento e avaliação adequada por essa
técnica. Ainda assim, algumas observações favoráveis foram descritas (137) e vários
autores a têm empregado para avaliação dos pacientes após paratireoidectomia (118,
220) No Brasil, ABDALLAH (1) mostrou melhora dos níveis densitométricos no fêmur,
mas não na região lombar em casos com doença óssea adinâmica, um ano após
transplante renal.
ZINGRAFF et al. (248) relataram três pacientes com osteomalacia severa após
paratireoidectomia subtotal, em 1979, sem conseguir estabelecer uma causa. Pouco
depois houve evidência de a ausência de PTH após paratireoidectomia não permitiria o
efeito benéfico da vitamina D (224), mas houve detecção do problema mesmo em
doentes com PTH normal após paratireoidectomia (102). Mesmo assim o relato, em
1982, de osteomalacia severa em doentes renais com hipoparatireoidismo após
paratireoidectomia, com múltiplas fraturas patológicas e dor óssea, por FELSENFELD
et al. (75) levou alguns autores a afirmarem que a paratireoidectomia total sem
autotransplante era inadequada no tratamento do HPT 2 (15). Embora logo tenha sido
aventada a influência da intoxicação alumínica nos casos relatados (67) e confirmada
depois (54) não houve resgate da paratireoidectomia total como técnica corrente no
tratamento do hiperparatireoidismo secundário, por muitos anos.

Entretanto, KAYE et al.(117), motivados pela taxas de recidiva com outras
técnicas, estudaram doentes submetidos a paratireoidectomia total e em seis casos
tiveram biópsia óssea pós-operatória. Em três casos observaram formação óssea com
mineralização normal. Nesses casos, o PTH não era zero, embora fosse baixo.
HIGGINS et al. (100) relataram biópsia óssea em dois casos, quatro e seis meses após
paratireoidectomia total, com número normal de osteoclastos e osteoblastos. Até 1999,
porém, não foram encontrados novos resultados de biópsias ósseas. Nesse período, os
trabalhos referiram não haver desenvolvimento de sinais clínicos de doença óssea
adinâmica (139, 220, 243) e melhora das medidas obtidas pela densitometria óssea
(117). Embora LJUTIC et al.(139) tenham enfatizado que a histologia óssea era uma
das questões a serem resolvidas após a paratireoidectomia total, a maior parte dos
trabalhos relacionados ao tema (118, 139, 174, 220) remetiam a discussão da biópsia
óssea aos seis casos de KAYE et al. (117), sem adicionar novos resultados. Em 1999,
HAMPL et al. (94) descreveram que em onze doentes submetidos a paratireoidectomia
total, não houve evidência de osteopenia na biópsia óssea, exceto um caso. A despeito
de comentarem uma leve redução da atividade celular em alguns pacientes, afirmaram
não ter observado doença óssea adinâmica.
Os resultados encontrados no presente estudo não são concordantes com essas observações. A
doença óssea adinâmica esteve presente em todos os doentes submetidos a paratireoidectomia
total biopsiados (quatro casos), enquanto foi detectada em dois de sete casos com
autotransplante imediato. Essa diferença, mesmo sem ter alcançado o nível de significância
estabelecido, foi muito próxima de ser significativa (p=0,06). Isso denota a forte possibilidade
de que os doentes submetidos a paratireoidectomia total sem autotransplante tenham maior
risco para evolução com doença adinâmica. A diferença etária entre os grupos não foi

significativa e a possível influência da idade nessa evolução é questionável. REIS (195), em
análise histomorfométrica de biópsia óssea de crista ilíaca de uma amostra da população
normal brasileira, mostrou que embora ocorresse diminuição da reabsorção óssea com a idade,
essa relação não se mantinha quando excluídos da análise, os indivíduos com menos de um
ano de idade.
Após paratireoidectomia foram descritos a redução da taxa de formação óssea (32) e o
aumento da taxa de alumínio em alguns doentes (7, 233). Admitiu-se que a redução excessiva
na secreção de PTH levaria ao osso inativo (32, 142), fato observado na presente análise, onde
todos os cinco casos com PTH indetectável evoluíram dessa forma, em contraste com apenas
um em seis pacientes com PTH circulante dosável. Os resultados preliminares dessa análise
(164) levaram à interrupção do protocolo, e realização de paratireoidectomia total com
autotransplante nos casos seguintes, bem como autotransplante de paratireóide criopreservada
nos casos sem concentrações mensuráveis de PTH.
A influência do nível de PTH no pós-operatório parece ser mais importante do que o tipo de
técnica empregada, conforme mostraram os dados apresentados. Além disso, mesmo após
paratireoidectomia subtotal ocorreu doença óssea adinâmica. No Brasil, DUARTE et al. (64)
mostraram que de 12 casos operados por paratireoidectomia subtotal, oito evoluíram para
doença adinâmica, embora a dosagem de PTH não seja esclarecida.
A intoxicação por alumínio, detectada em três de quatro doentes submetidos a ressecção total
e em quatro de sete com o autotransplante, foi mais intensa nos doentes com PTH indetectável
(80% dos casos) do que nos com concentrações detectáveis do hormônio (50% dos casos).
Embora as diferenças não sejam significativas, a tendência à intoxicação por alumínio foi
comum na população estudada. Considerada atualmente pouco freqüente nos países

desenvolvidos (106), a intoxicação por alumínio foi observada em 77% de uma população
sintomática na cidade de São Paulo, entre 1987 e 1989 (112). Com a redução do uso de
quelantes de fósforo a base alumínio e do tratamento da água de diálise por osmose reversa, a
ocorrência de intoxicação alumínica reduziu-se, nos últimos dez anos, nas diversas regiões
brasileiras, mas continua com alta prevalência: no período de 1985-1990 era de 65,1%,
enquanto no período de 1991 a 1999 essa taxa foi de 60,8% (8). Nas regiões Sul e Sudeste a
proporção de doentes com intoxicação alumínica, entre 1991 e 1999, foi de 57,4%, sendo que
desses, 24,9% apenas apresentavam mais de 50% das traves recobertas por alumínio (8).
Dessa forma, observa-se que a proporção de doentes intoxicados por alumínio após
paratireoidectomia, com PTH indetectável, esteve acima da taxa da região, enquanto os com
níveis demonstráveis de PTH aproximaram-se dessa porcentagem.
A doença óssea adinâmica não pode ser suspeitada em nenhum caso por indício clínico ou
bioquímico. A expectativa de indícios clínicos é pequena e há evidência de que a doença óssea
adinâmica não seja sintomática na maioria dos pacientes (96). Os sintomas parecem
desenvolver-se apenas quando há intoxicação alumínica associada (96).
A avaliação não invasiva da doença óssea adinâmica é difícil. COUTTENYE et al. (47)
referiram que níveis da fração óssea da fosfatase alcalina abaixo de 27 U/L podem ser
diagnósticos da doença adinâmica. Aceita-se que para o diagnóstico definitivo dessa doença é
necessária a biópsia óssea (170).
Ainda que seja questionada a caracterização do osso adinâmico como doença
(170), há evidência de menor capacidade óssea de tamponamento do cálcio e maior
facilidade para hipercalcemia nesses doentes (135). Um estudo apontou
desenvolvimento de sintomas progressivos e maior mortalidade desses doentes (97).

Mais recentemente, MAWAD et al. (154) relataram sete casos de arteriopatia cálcica
urêmica (calcifilaxia) em pacientes com baixo remanejamento, cinco deles com doença
óssea adinâmica comprovada. Foi observado também que doentes com baixo
remanejamento ósseo têm maior risco de fraturas nas vértebras (10).
Essas evidências fazem com que seja prudente evitar o desenvolvimento da
doença óssea adinâmica (170). Sugere-se monitorização periódica dos níveis de PTH e
diminuição do conteúdo de cálcio no banho de diálise, diminuição na supressão com
calcitriol conforme variem os valores do PTH (47).
Em relação tratamento da doença óssea adinâmica, CARVALHO et al.(28)
trataram doentes com insuficiência renal pré-dialítica e doença óssea adinâmica
associada a hipofosfatemia. Eles administraram fósforo oral e observaram incremento
na secreção de PTH. No presente trabalho, além de já estarem em fase dialítica, os
doentes tinham o fósforo elevado e mesmo assim o PTH era baixo, pela redução
cirúrgica.
A introdução na prática clínica do transplante de paratireóide armazenada sob
criopreservação (240) representou grande avanço na cirurgia da paratireóide. A técnica
constitui recurso terapêutico na constatação de hipoparatireoidismo após
paratireoidectomia. Independente do tipo de paratireoidectomia realizada, a
criopreservação é recomendável em todos os casos de hiperparatireoidismo
secundário. A criopreservação é considerada como parte essencial da operação por
alguns autores (175, 234). A taxa de sucesso do implante do material preservado variou
na literatura entre 17% e 85,7% (99, 207). McHENRY et al. (156) realizaram estudo in
vitro que sugeriu haver redução da capacidade secretora da paratireóide pelo
resfriamento, mas sem haver indício de degradação com o tempo de estocagem. A

influência do tempo de preservação no grau de funcionamento do tecido
autotransplantado não é bem conhecida. O implante de paratireóide humana em ratos
sugeriu que o tempo de criopreservação não influenciou o funcionamento do enxerto
(91, 216). A vitalidade de material criopreservado após 21 meses foi constatado em
pelo menos um caso na presente série, sendo um dentre poucos relatos clínicos na
literatura (19, 234). Outra questão prática que se impõe é determinar a quantidade de
tecido preservado recomendável para implante. Nesse sentido, WAGNER et al. (234)
relacionaram o aspecto microscópico (quantidade de células com necrose) e o
funcionamento dos transplantes, com recomendação de ajustar a quantidade à
qualidade observada no tecido. Na prática, essa análise seria possível pelo método do
exame intra-operatório de congelação. Não há informação precisa sobre quanto tempo
decorre entre o ato do implante de tecido criopreservado e a detecção do PTH na
circulação. Estudo experimental em ratos mostrou secreção de PTH em até duas
semanas após o implante (222). Na prática clínica, há registro de implantes que só
funcionaram após 28 meses, em um paciente (100). A análise da ultra-estrutura por
técnica de microscopia eletrônica talvez possa ser mais sensível para diagnóstico de
lesão celular irreversível. Essa informação poderia ser útil na prática clínica, quanto ao
prognóstico do comportamento do tecido implantado.
Para HAMPL et al.(94) e para STRACKE et al.(220) o uso do calcitriol após
paratireoidectomia total seria capaz de manter metabolismo ósseo normal, mesmo na ausência
do PTH, e evitaria doença adinâmica. Esse uso, não recomendado por KAYE et al.(118),
possivelmente não mostrou esse efeito nos casos ora analisados. Tal achado concorda com a
observação de MORTENSEN et al. (167). Esses autores trataram 15 pacientes sem
insuficiência renal, com hipoparatireoidismo, quatro de origem idiopática e 11 pós-cirúrgicos.

O uso de vitamina D por período prolongado não permitiu normalização da remodelação
óssea, continuando os pacientes com baixo remanejamento. Dessa forma, MORTENSEN et al.
(167) concluíram que o PTH é necessário para efeito normal da vitamina D na remodelação
óssea. O estudo de HAMPL et al. (94) teve resultado diferente quanto à remodelação óssea
nos doentes sem PTH, que tinham função renal normal. Ainda assim, a analogia com os
indivíduos com insuficiência renal crônica não parece segura pois desconsidera a própria
resistência óssea à ação do PTH, percebida no portador dessa doença (152).
O transplante renal pode determinar melhora da remodelação óssea, em
pacientes com osso adinâmico como mostrou ABDALLAH (1).
O aumento do alumínio ósseo após paratireoidectomia parece ser proporcional à quantidade do
metal no osso antes da operação (233). A observação da correlação negativa entre a
concentração de PTH e nível de alumínio na superfície óssea (7), associada à observação
anterior sugerem que o tratamento da intoxicação alumínica anteceda a paratireoidectomia. De
fato, UREÑA et al.(232) mostraram menor mobilização do alumínio dos tecidos com a infusão
de desferrioxamina, após paratireoidectomia. O tratamento da intoxicação alumínica é lento e
proporciona aumento do PTH (111) Em alguns casos de hiperparatireoidismo severo foi
observado que seria preferível realizar a paratireoidectomia mais precocemente e manter o
tratamento com desferrioxamina (111).
Alguns autores recomendam excluir a presença de alumínio no osso antes da
paratireoidectomia total sem autotransplante (118, 220), mas não comentam o
tratamento caso ela ocorra após a operação. Tal tratamento parece ser mais difícil pelo
baixo remanejamento (232). No Brasil, a exposição ao risco é freqüente (112) e deve
ser considerada no planejamento pré-operatório.

Na intoxicação alumínica, o transplante renal também parece ser eficaz para sua resolução.
DAVID-NETO et al. (52) descreveram melhora significativa da intoxicação alumínica após
transplante renal. Mesmo assim, a intoxicação alumínica e a doença óssea adinâmica devem
ser evitadas antes do transplante renal.
Dessa forma, houve evolução clínica e laboratorial bastante semelhante entre os
dois grupos no período de um ano, mas a resposta à segunda questão mostrou que
paratireoidectomia total sem autotransplante apresenta maior tendência para evoluir
com osso adinâmico, em doentes operados nesta região do país.
O desenvolvimento de doença óssea adinâmica documentado representa um
problema desfavorável à paratireoidectomia total, principalmente numa região onde os
níveis de intoxicação por alumínio permanecem altos (8). O problema não é só
brasileiro, pois dados da Península Ibérica e de países ibero-americanos mostraram
que nos casos de HPT 2 e osteíte fibrosa, o alumínio recobria cerca de 40% da
superfície óssea (59).
A paratireoidectomia mostrou-se ser recurso terapêutico em casos de
hiperparatireoidismo severo, nos quais as terapias farmacológica e dietética foram
ineficazes, com importante melhora do quadro clínico e da qualidade de vida após a
intervenção. Ressalta-se que uma vez indicado o tratamento cirúrgico, esse deve ser
realizado o mais breve possível. Dessa forma evitar-se-iam possivelmente o
aparecimento de complicações graves como fratura, redução da estatura e o
desenvolvimento de tumor marrom. Essas complicações, detectadas entre 25% e
37,5% dos casos da presente casuística, também estiveram relacionadas ao retardo no
diagnóstico nos centros de origem, isto é, o doente já tinha a complicação quando foi
indicada a cirurgia. Atesta esse fato, a observação de que em mais de um doente

houve encaminhamento prévio a centros oncológicos pelo tumor marrom no palato,
antes do acompanhamento no ambulatório especializado do Serviço de Nefrologia.
Outros fatores importantes no retardo entre a indicação até a operação do
doente são a exigüidade de centros treinados nesse tipo de procedimento cirúrgico no
país e a dificuldade de resolução da demanda do sistema público de saúde.
O presente trabalho contribuiu quanto ao primeiro aspecto e pode servir de
auxílio para resolução do segundo Os médicos residentes em Cirurgia de Cabeça e
Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo desenvolveram experiência com as técnicas empregadas e têm substrato teóricoprático
suficiente para difundir esse conhecimento a outros centros, após conclusão de
seu estágio. O mesmo raciocínio é válido para os médicos residentes em Nefrologia,
quanto ao cuidado clínico pré e pós-operatório.
A publicação dos dados ora discutidos permitirá aos envolvidos no cuidado do
doente renal crônico obter recursos para tratamento e novas pesquisas, junto aos
órgãos competentes. Embora CORDEIRO (40), em 1987, incluísse já em sua casuística
nove casos de hiperplasia secundária tratados por cirurgia, SUGANO (221) apontou
não haver no país publicações de séries importantes referentes ao tratamento
hiperparatireoidismo secundário. O começo nunca é fácil, mas o tempo mostrou o fruto
do esforço e do trabalho de cirurgiões e nefrologistas do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Em 1985, JORGETTI (111)
introduziu no país a possibilidade de classificar e estudar a osteodistrofia renal através
da histomorfometria óssea. Esse avanço permitiu desenvolvimento significativo do
tratamento cirúrgico. Em 1987, as primeiras ressecções totais com autotransplante
começaram a predominar sobre as ressecções subtotais, através da lide de

CORDEIRO (40), que contabilizava 10,3% da casuística de hiperplasia secundária.
Após 10 anos, 32,0% dos casos de hiperparatireoidismo operados na Disciplina de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo eram relativos a doentes com insuficiência renal ou
transplantados renais (161). O caminho e o exemplo para superar dificuldades foram
expostos, cabe prosseguir.
7. CONCLUSÕES
Dentro dos limites da casuística analisada, no tempo de
seguimento mínimo um ano foi possível concluir que:
1. A evolução clínica, em relação à melhora dos sintomas e à utilização de compostos
de cálcio e calcitriol, em média, não apresentou diferença significativa entre os
pacientes da paratireoidectomia total sem autotransplante e os indivíduos tratados pela
paratireoidectomia total com autotransplante.
2. Os valores pós-operatórios da calcemia não mostraram diferença entre os dois
grupos, em média.

3. O fósforo, em média, apresentou medida mais elevada após paratireoidectomia total,
em relação aos pacientes tratados por técnica com autotransplante imediato, mas sem
diferença significativa pela análise estatística.
4. Nos dois grupos houve normalização dos níveis da fosfatase alcalina, 12 meses após
a operação.
5. Os valores médios do PTH foram significativamente maiores nos pacientes
submetidos ao autotransplante imediato. O autotransplante imediato de paratireóide
teve comportamento variável, e gerou PTH com nível sistêmico normal em cerca de
metade dos casos.
6. A incidência de recidiva do HPT 2 foi maior no grupo submetido a autotransplante de
paratireóide, embora não sendo significativa.
7. Após a operação, a análise da histologia do tecido ósseo mostrou predomínio de
doença óssea adinâmica em pacientes tratados pela paratireoidectomia total sem
autotransplante, mas não houve significado estatístico para essa diferença.
8. A intoxicação por alumínio ocorreu em mais da metade dos doentes após
paratireoidectomia.

9. Houve incidência significativa de doença óssea adinâmica em pacientes com PTH
indetectável após paratireoidectomia total com ou sem autotransplante.
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* De acordo com:
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação.
Estrutura e apresentação de dissertações e teses. Elaborado por Anneliese Carneiro da
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FIGURA 15- EVOLUÇÃO DOS NÍVEIS MÉDIOS DA FOSFATEMIA
8
P (mg/dl)
7
6
5
4
AUTOTX
TOTAL
3
2
1
0
pré PO 3m 6m 12m 18m 24m
Tempo
alcalina.
Na FIGURA 16 estão dispostos os valores médios das medidas da fosfatase

FIGURA 16- EVOLUÇÃO DOS NÍVEIS MÉDIOS DA FOSFATASE ALCALINA
2000
FA (U/L)
1800
1600
1400
1200
1000
800
AUTOTX
TOTAL
600
400
200
0
pré PO 3m 6m 12m 18m 24m
Tempo
As TABELAS 17, 18 e 19 relacionam os valores dos cálculos estatísticos
referentes aos níveis da calcemia, da fosfatemia e da fosfatase alcalina.

TABELA 17 – COMPARAÇÃO ENTRE AS MÉDIAS DAS MEDIDAS DE CÁLCIO (Ca)
Ca (mg/dl) GRUPO AUTOTX GRUPO TOTAL Teste t
referência
Média
Média
de
(8,5-10,5 mg/dl) (Erro padrão da média) (Erro padrão da média) Student
Pré-op
9,6
(0,25)
9,5
(0,36)
(p)
0,80
PO 8,2
(0,36)
3 meses 8,5
(0,34)
6 meses 8,7
(0,24)
12 meses 9,3
(0,30)
18 meses 9,1
(0,42)
24 meses 9,0
(0,44)
9,0
(0,68)
8,4
(0,88)
8,7
(0,57)
9,0
(0,76)
8,7
(0,72)
9,5
(0,93)
0,29
0,83
0,97
0,59
0,56
0,56

A TABELA 18 agrupa os diferentes resultados das comparações estatísticas das
medidas médias de fósforo no pré-operatório e nos diferentes tempos pós-operatórios.
P (mg/dl)
referência
(2,3-4,6 mg/dl)
Pré-op
TABELA 18 – COMPARAÇÃO DAS MEDIDAS MÉDIAS DE FÓSFORO (P)
GRUPO AUTOTX
Média
(Erro padrão da média)
6,8
(0,28)
GRUPO TOTAL
Média
(Erro padrão da média)
6,7
(0,59)
Teste t
de
Student
(p)
0,82
PO 3,3
(0,28)
3 meses 4,5
(0,43)
6 meses 5,5
(0,47)
12 meses 5,8
(0,30)
18 meses 5,7
(0,42)
24 meses 5,6
(0,45)
3,3
(0,31)
5,2
(0,53)
6,7
(0,47)
6,0
(0,50)
7,2
(0,76)
6,5
(1,20)
0,96
0,41
0,18
0,66
0,09
0,42

A TABELA 19 contém os resultados das comparações entre as médias das medidas
bioquímicas de fosfatase alcalina no período anterior à operação e em diferentes fases do pósoperatório
TABELA 19 - COMPARAÇÃO DAS MEDIDAS DE FOSFATASE ALCALINA (FA)
GRUPO AUTOTX
Média
FA (U/L)
referência
(60-170 U/L)
Pré-op
(Erro padrão da média)
1365
(179,5)
GRUPO TOTAL
Média
(Erro padrão da média)
861
(172,1)
Teste t
de
Student
(p)
0,10
PO 1803
(253,5)
3 meses 397
(40,6)
6 meses 305
(51,9)
12 meses 124
(11,3)
18 meses 136
(19,3)
24 meses 118
(11,5)
1217
(353,6)
282
(94,4)
148
(24,1)
112
(11,4)
107
(25,0)
78
(24,2)
0,21
0,20
0,01 (1)
0,55
0,38
0,12
(1) Teste t de Student, com correção de Welch.
Os níveis de PTH no pós operatório do GRUPO AUTOTX foram em média 81,1 pg/ml para o
nível sistêmico e 323,8 pg/ml para o membro com o autotransplante. Nesse grupo, em 25

casos, observou-se PTH entre zero e 10 pg/ml em cinco casos (20%), entre 10 e 72 pg/ml em
12 casos (52%), entre 72 e 216 pg/ml em seis casos (24%) e acima de 216 pg/ml em um caso
(4%).
No GRUPO TOTAL a medida foi zero até doze meses, exceto dois casos que
apresentaram níveis respectivos de 1,7 pg/ml e outro de 4,5 pg/ml. Em período de 18
meses houve incremento de seus níveis respectivamente para 10 pg/ml e 9,9 pg/ml.
Um terceiro paciente apresentou valor de 16,9 pg/ml cerca de 21 meses após a
operação. Quatro doentes em sete seguidos (57,1%) não tinham níveis detectáveis e
foram submetidos a reimplante de paratireóides com 21, 30, 30 e 35 meses de
criopreservação.
A TABELA 20 mostra os valores médios de PTH pré e pós-operatórios.
TABELA 20 - PTH PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO
DOSAGENS DE PTH
(pg/ml)
GRUPO
GRUPO
p
AUTOTX
TOTAL
Média
(Erro padrão da
média)
pré-operatório 1460
(134,8)
Média
(Erro padrão da média)
1172
(109,6)
0,10 (1)
pós-operatório 84,4
(29,3)
1,0
(0,75)
0,0005 (2)
(1) Teste t de Student, com correção de Welch; (2) Teste de Mann-Whitney

A análise entre os valores de cada grupo no pré e pós operatórios também
mostrou diferença significativa. No GRUPO AUTOTX o cálculo do nível descritivo
mostrou p

Houve redução dessa média nos grupos, conforme mostra a TABELA 22.
TABELA 22 - MÉDIA DA INTENSIDADE DOS SINTOMAS
PERÍODO
GRUPO AUTOTX
GRUPO TOTAL
Pré-op 2,5 2,3
3m 0,4 0,6
6m 0,2 0,4
12m 0,2 0,2
18m 0,2 0,3
A TABELA 23 mostra a proporção de indivíduos com sintomas de intensidade 2
ou 3, 1 e 0 antes e após a operação.
TABELA 23 - PROPORÇÃO DE INDIVÍDUOS SINTOMÁTICOS
PERÍODO
Intensidade do
GRUPO AUTOTX
GRUPO TOTAL
2 ou 3 1 0 2 ou 3 1 0
sintoma
Pré-op 92,6%
3,7%
3,7% 91,7% 8,3% 0%
3 meses 0% 41,7% 58,3% 0% 62,5% 37,5%
6 meses 0% 16,7% 83,3% 12,5% 0% 87,5%
12 meses 0%
21,7%
78,3% 0%
16,7%
83,3%
18 meses 0% 23,5% 76,5% 0% 28,6% 71,4%

A proporção de doentes com sintomas de intensidade 0 em relação aos com
intensidade 2 ou 3 foi estatisticamente diferente entre o pré-operatório e o pósoperatório
de 12 meses (p < 0,0001 no grupo AUTOTX e p = 0,0002 no grupo TOTAL,
teste exato de Fisher).
Aos 12 meses de pós-operatório a proporção de doentes sem sintomas foi
semelhante nos dois grupos.
Um caso do GRUPO TOTAL apresentou fratura de fêmur após evento traumático
(queda), no oitavo mês pós-operatório. Esse evento foi considerado no intervalo de
tempo próximo a seis meses, para efeito da análise da intensidade dos sintomas.
5.3.9- Aumento do peso no pós-operatório
Os dados das medidas de peso no pós-operatório foram passíveis de análise em 13
casos do GRUPO AUTOTX e em 6 casos do GRUPO TOTAL. Em média houve aumento
do peso independente do tipo de operação. A TABELA 24 mostra as variações de peso nos
casos analisados.
TABELA 24 - VARIAÇÃO DO PESO APÓS OPERAÇÃO
ANÁLISE DO PESO
Peso pré-operatório
Peso pós-operatório
GRUPO
AUTOTX
Média
(Erro padrão da média)
47,4 kg
(3,4)
54,5 kg
(4,3)
GRUPO
TOTAL
Média
(Erro padrão da média)
61,7 kg
(3,9)
70,2 kg
(6,3)
Teste t pareado (p) 0,0001 0,04

A tabela mostra que a diferença de peso dos pacientes no pré e no pósoperatório
foi significativa em cada um dos dois grupos. Os dois grupos comportaramse
de maneira semelhante em relação ao ganho de peso no pós-operatório. A média de
aumento foi de 7,1 kg (erro padrão da média de 1,2) no GRUPO AUTOTX (15% em
relação ao peso pré-operatório) e no GRUPO TOTAL foi de 14% em relação ao peso
antes da operação, com aumento médio de 8,5 kg (erro padrão da média de 3,1). Essa
diferença resultou no nível descritivo de p= 0,63, para o teste t de Student entre os
aumentos absolutos de peso, superior ao nível de significância estabelecido.
5.3.10- Recidiva do hiperparatireoidismo
O número de recidivas no GRUPO TOTAL foi zero e no GRUPO AUTOTX foi de
dois em 23 casos em seguimento até o momento do estudo (8,7%) . A análise pelo
teste exato de Fisher mostrou p > 0,99, com diferença não significativa.
5.3.11- Excisão dos fragmentos implantados
Dois pacientes foram submetidos a ressecções do implante no antebraço.
Um caso foi submetido a duas abordagens. Na primeira, buscou-se redução da
massa implantada pela metade, mas não houve redução da dosagem do PTH no
antebraço implantado, que era superior a 2.500 pg/ml. Após a segunda operação os
níveis registrados foram de 79,9 pg/ml para a dosagem sistêmica e no membro do
implante foi de 140,0 pg/ml.
Em outro caso, a operação com retirada parcial dos implantes determinou a
redução do nível pré-operatório de 700 pg/ml para 300pg/ml.

A análise microscópica do material implantado mostrou tecido paratireóideo de
aspecto hiperplásico em meio a tecido muscular, mas não houve sinais de crescimento
tipo neoplásico ou invasão de estruturas locais.
A FIGURA 17 representa fotomicrografia de tecido autotransplantado retirado em
segundo tempo.
FIGURA 17- FOTOMICROGRAFIA DE AUTOTRANPLANTE DE PARATIREÓIDE EM
TECIDO MUSCULAR

5.3.11- Variação do PTH após implante de paratireóide submetida a criopreservação
Em todos os casos implantados após criopreservação demonstrou-se nível
sistêmico do PTH igual ou próximo a zero, antes do enxerto. Foi realizado implante de
paratireóide criopreservada em cinco casos. A TABELA 25 mostra os dados das
dosagens do PTH após o autotransplante de material criopreservado.
TABELA 25 - PTH APÓS TRANSPLANTE DE PARATIREÓIDE CRIOPRESERVADA
CASO
Tempo de
PTH (pg/ml)
preservação
Até 6 meses
de 6 a 12 meses
após 12 meses
sistêmico enxerto sistêmico enxerto sistêmico enxerto
1 15 dias 10,1 10,7 23,0 26,5 0,3 0,8
2 21 meses 10,6 10,8 21,4 304,6 37,0 1150,0
3 30 meses 10,8 11,2 5,0 5,8 - -
4 30 meses 0 0 - - - -
5 35 meses 0,5 1,6 0 0 - -

5.4- Biópsia óssea
A análise da biópsia óssea pós-operatória foi correlacionada a biópsia pré-operatória
e também com o nível de PTH pós-operatório dos pacientes. Os resultados da
biópsia óssea estão indicados na TABELA 26.
idade
(anos)
GRUPO
TABELA 26 - BIÓPSIA ÓSSEA APÓS PARATIREOIDECTOMIA
PTH
(pg/ml)
Diagnóstico
pré-operatório
Diagnóstico pósoperatório
Alumínio préoperatório
(%)
Alumínio pósoperatório
(%)
44 TOTAL 0 Osteíte fibrosa Doença adinâmica 30 50
44 TOTAL 0 Osteíte fibrosa Doença adinâmica 0 100
43 TOTAL 0 - Doença adinâmica - 100
27 TOTAL (1) 0 Doença mista Doença adinâmica 0 0
30 AUTOTX 0 Doença mista Doença adinâmica 50 70
16 AUTOTX 8,0 Osteíte fibrosa Normal 0 0
44 AUTOTX 8,6 Osteíte fibrosa Doença adinâmica 0 100
17 AUTOTX 21.9 - Normal - 0
23 AUTOTX 43,57 Osteíte fibrosa Normal 40 50
44 AUTOTX 109,0 Doença mista Osteomalacia 50 0
45 AUTOTX 178,2 Doença mista Osteomalacia 0 80
(1) Autotransplante após 15 dias.
A análise da distribuição dos casos com doença óssea adinâmica e aqueles sem
essa entidade, mostrou que dos doentes submetidos a paratireoidectomia total sem
autotransplante e com biópsia óssea no pós-operatório todos tinham esse aspecto
histológico. Por outro lado, dos doentes do GRUPO AUTOTX, dois apresentaram
doença óssea adinâmica e cinco não. Essa diferença apresentou nível descritivo
próximo do nível de significância (p= 0,06), pelo teste exato de Fisher, conforme mostra
a TABELA 27.

TABELA 27 - DOENÇA ÓSSEA ADINÂMICA NO PÓS-OPERATÓRIO, POR OPERAÇÃO
DOENÇA ÓSSEA
GRUPO
GRUPO
Teste exato de
ADINÂMICA
AUTOTX
TOTAL
Fisher (p)
PRESENTE 2 4
AUSENTE 5 0 0,06
A análise da biópsia óssea pós operatória, em função do nível de PTH, mostrou
diferença significativa da incidência de doença óssea adinâmica entre os doentes com
PTH indetectável e aqueles com níveis detectáveis do hormônio na circulação
sistêmica. a doença óssea adinâmica esteve presente em todos os casos com PTH
indetectável.
Esses números estão indicados na TABELA 28. O emprego do teste exato de
Fisher mostrou diferença significativa.
TABELA 28 - DOENÇA ÓSSEA ADINÂMICA E PTH PÓS-OPERATÓRIO
DOENÇA ÓSSEA
ADINÂMICA
PTH
indetectável
PTH
maior que zero
Teste exato de
Fisher (p)
PRESENTE 5 1
AUSENTE 0 5 0,02
Em relação à intoxicação por alumínio, forma obtidos os seguintes resultados
expressos nas TABELAS 29 E 30.

TABELA 29 - INTOXICAÇÃO ALUMÍNICA POR TIPO DE PARATIREOIDECTOMIA
INTOXICAÇÃO POR
GRUPO
GRUPO
Teste exato de
ALUMÍNIO
(Alumínio > 20%)
AUTOTX
TOTAL
Fisher (p)
PRESENTE 4 3
AUSENTE 3 1 > 0,99
TABELA 30 - INTOXICAÇÃO ALUMÍNICA PELO PTH PÓS-PARATIREOIDECTOMIA
INTOXICAÇÃO POR
ALUMÍNIO
PTH
PTH
indetectável maior que zero
Teste exato de
Fisher (p)
(Alumínio > 20%)
PRESENTE 4 3
AUSENTE 1 3 0,54