Controle da dimensão vertical com o aparelho ... - Dental Press
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Caso Clínico<br />
<strong>Controle</strong> <strong>da</strong> dimensão <strong>vertical</strong> <strong>com</strong><br />
o <strong>aparelho</strong> removível conjugado à<br />
ancoragem extrabucal no tratamento<br />
<strong>da</strong> Classe II, 1ª divisão<br />
José Fernando Castanha Henriques*<br />
Arnaldo Pinzan**<br />
Renato Rodrigues de Almei<strong>da</strong>***<br />
Guilherme R.P. Janson****<br />
Ricardo Takahashi*****<br />
Sandra Márcia Hayasaki******<br />
Resumo<br />
As más oclusões de Classe II, 1ª divisão <strong>com</strong> padrão de crescimento <strong>vertical</strong>, protrusão maxilar e/ou<br />
dentoalveolar apresentam um <strong>com</strong>prometimento <strong>da</strong> estética facial. Nestes casos, observa-se a rotação<br />
horária <strong>da</strong> mandíbula e aumento <strong>da</strong> dimensão <strong>vertical</strong> anterior. O <strong>aparelho</strong> removível conjugado<br />
à ancoragem extrabucal (AEB conjugado), pode ser utilizado na fase <strong>da</strong> dentadura mista tardia,<br />
no intuito de promover a normalização <strong>da</strong> relação entre as bases ósseas e obter melhor estabili<strong>da</strong>de<br />
esquelética, dentária e facial no final do tratamento.<br />
Palavras-chave: Ortodontia Interceptora. Má oclusão de Classe II. Ancoragem extrabucal. <strong>Controle</strong> <strong>da</strong> dimensão <strong>vertical</strong>.<br />
INTRODUÇÃO<br />
A obtenção <strong>da</strong> estética dentomaxilofacial<br />
constitui o principal objetivo do tratamento,<br />
tanto dos ortodontistas quanto dos próprios<br />
pacientes. Porém, em jovens que apresentam<br />
discrepâncias esqueléticas, a correção apenas<br />
dentoalveolar não promove a total harmonia do<br />
<strong>com</strong>plexo craniofacial. Nestes casos, preconizase<br />
a correção precoce dos desvios esqueléticos,<br />
ou seja, na fase de dentadura mista tardia, por<br />
meio de <strong>aparelho</strong>s ortopédicos mecânicos ou<br />
funcionais.<br />
Enquanto a Ortopedia Funcional dos<br />
Maxilares baseia-se na utilização de <strong>aparelho</strong>s<br />
passivos, que apenas liberam o potencial de crescimento<br />
intrínseco ao paciente e que está sendo<br />
impedido pela ação deletéria dos músculos, a<br />
Ortopedia mecânica emprega <strong>aparelho</strong>s ativos,<br />
isto é, que atuam diretamente sobre as estruturas<br />
dentoesqueléticas por meio de aplicação de forças<br />
de alta intensi<strong>da</strong>de (acima de 300 gramas).<br />
Há também a possibili<strong>da</strong>de de utilização dos<br />
* Professor Titular do Departamento de Ortodontia, Odontopediatria e Saúde Coletiva <strong>da</strong> FOB-USP e Coordenador do Curso de Pós-graduação ao nível de Doutorado<br />
<strong>da</strong> Disciplina de Ortodontia <strong>da</strong> FOB – USP.<br />
** Professor Associado do Departamento de Ortodontia, Odontopediatria e Saúde Coletiva <strong>da</strong> FOB – USP, Professor <strong>da</strong> Disciplina de Ortodontia <strong>da</strong> USC e Professor<br />
<strong>da</strong> UNICID.<br />
*** Professor Assistente Doutor <strong>da</strong> Disciplina de Ortodontia <strong>da</strong> Facul<strong>da</strong>de de Odontologia de Bauru/USP, Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia <strong>da</strong><br />
Facul<strong>da</strong>de de Odontologia de Lins, Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia <strong>da</strong> F.O.L. / UNIMEP e Professor Titular <strong>da</strong> UNICID.<br />
**** Professor Associado do Departamento de Ortodontia, Odontopediatria e Saúde Coletiva <strong>da</strong> FOB-USP e Coordenador do Curso de Pós-graduação ao nível de<br />
Mestrado <strong>da</strong> Disciplina de Ortodontia <strong>da</strong> FOB – USP.<br />
***** Doutor em Odontologia, área Ortodontia -FOB/ USP-, Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia <strong>da</strong> UNIPAR.<br />
****** Mestre em Odontologia, área Ortodontia -FOB/ USP-.<br />
R Clín Ortodon <strong>Dental</strong> <strong>Press</strong>, Maringá, v. 2, n. 4, p. 53-64 - ago./set. 2003 • 53
<strong>Controle</strong> <strong>da</strong> dimensão <strong>vertical</strong> <strong>com</strong> o <strong>aparelho</strong> removível conjugado à ancoragem extrabucal no tratamento <strong>da</strong> Classe II, 1ª divisão<br />
<strong>aparelho</strong>s funcionais associados à ancoragem<br />
extrabucal. A diversi<strong>da</strong>de de <strong>aparelho</strong>s é vasta,<br />
mas a sua escolha depende principalmente do<br />
<strong>com</strong>ponente mais envolvido na má oclusão:<br />
protrusão maxilar e/ou dentoalveolar, retrusão<br />
mandibular ou ambas. No primeiro caso, o<br />
meio de eleição é a ortopedia mecânica, ao passo<br />
que nos dois últimos, os <strong>aparelho</strong>s funcionais<br />
encontram-se mais indicados, desde que não<br />
possuam um predomínio do crescimento no<br />
sentido <strong>vertical</strong>.<br />
Dentre os <strong>aparelho</strong>s ortopédicos mecânicos,<br />
encontra-se o “AEB conjugado” 10 , que na<strong>da</strong><br />
mais é do que um <strong>aparelho</strong> removível conjugado<br />
à ancoragem extrabucal. O objetivo precípuo<br />
deste trabalho é descrever o mecanismo de ação,<br />
as indicações e contra-indicações deste <strong>aparelho</strong>,<br />
enfatizando-se o efeito do controle <strong>vertical</strong> e<br />
ântero-posterior do crescimento maxilar para a<br />
correção <strong>da</strong> Classe II, 1 a divisão e seu impacto<br />
sobre o perfil facial, ilustrado <strong>com</strong> um caso<br />
clínico tratado <strong>com</strong> este dispositivo.<br />
REVISÃO DE LITERATURA<br />
A correção <strong>da</strong> Classe II 19, 26 , desde os primórdios<br />
<strong>da</strong> Ortodontia, constitui o seu principal<br />
desafio, pois, apesar de não ser a mais freqüente<br />
na população, representa a maioria dos pacientes<br />
que procuram por tratamento ortodôntico,<br />
devido ao acentuado <strong>com</strong>prometimento <strong>da</strong><br />
estética facial 22 .<br />
Os primeiros relatos <strong>da</strong> utilização <strong>da</strong> ancoragem<br />
extrabucal para a correção dessa má oclusão<br />
<strong>da</strong>tam de 1875, por Kingsley 15 (1875 apud<br />
BAALACK; POULSEN, 1966), e de 1886, por<br />
Farrar 7 (1986 apud BAALACK; POULSEN,<br />
1966). Porém, <strong>com</strong>o nessa época ain<strong>da</strong> não<br />
havia sido desenvolvido a cefalometria, acreditava-se<br />
que a correção <strong>da</strong> Classe II era apenas<br />
dentária, sem possibili<strong>da</strong>des de alterações na<br />
direção de crescimento <strong>da</strong>s estruturas basais do<br />
<strong>com</strong>plexo craniofacial. Foi por esse motivo que<br />
em 1893, Baker 3 , <strong>com</strong> o advento dos elásticos<br />
intermaxilares, muito mais simples e estéticos,<br />
conseguiu relegar a ancoragem extrabucal ao<br />
esquecimento.<br />
Mais de 40 anos se passaram até que Oppenheim<br />
23 , em 1936, auxiliado <strong>com</strong> os estudos<br />
cefalométricos, difundiu amplamente a ancoragem<br />
extrabucal <strong>com</strong> o intuito de se intervir<br />
precocemente, melhorando a relação entre as<br />
bases ósseas.<br />
Já nessa época, os pesquisadores <strong>com</strong>eçaram<br />
a se preocupar <strong>com</strong> a sobrecarga que os dentes<br />
de ancoragem recebiam, em virtude <strong>da</strong>s forças<br />
extrabucais intensas aplica<strong>da</strong>s em apenas alguns<br />
dentes, geralmente os primeiros molares permanentes<br />
superiores. Assim, procurando uma distribuição<br />
mais uniforme <strong>da</strong>s forças extrabucais,<br />
McCalin 18 , em 1953, foi o primeiro a associar o<br />
<strong>aparelho</strong> extrabucal ao <strong>aparelho</strong> removível, por<br />
meio <strong>da</strong> inserção dos braços internos em tubos<br />
sol<strong>da</strong>dos aos grampos de retenção. Porém, o<br />
maior entrave deste <strong>aparelho</strong> foi a grande distorção<br />
dos grampos devido às forças excessivas<br />
que eram emprega<strong>da</strong>s. Posteriormente, em<br />
1975, Thurow 29 criou o que denominou de<br />
“splint maxilar” (Fig. 1), <strong>com</strong> o braço interno<br />
FIGURA 1 - “Splint” maxilar de Thurow (THUROW, 1975) 29 .<br />
FIGURA 2 - “Splint” modificado por Joffe e Jacobson<br />
14 , 1979.<br />
54 • R Clín Ortodon <strong>Dental</strong> <strong>Press</strong>, Maringá, v. 2, n. 4, p. 53-64 - ago./set. 2003
José Fernando Castanha Henriques, Arnaldo Pinzan, Renato Rodrigues de Almei<strong>da</strong>, Guilherme R.P. Janson, Ricardo Takahashi, Sandra Márcia Hayasaki<br />
FIGURA 3 - “Splint” modificado por Rock, 1990 24 .<br />
FIGURA 4 - AEB Conjugado 10 .<br />
do <strong>aparelho</strong> extrabucal incorporado ao acrílico<br />
e percorrendo as superfícies oclusais dos<br />
dentes posteriores. Segundo o autor, a maior<br />
vantagem deste <strong>aparelho</strong> se deve à distribuição<br />
uniforme <strong>da</strong> força por todo o arco dentário,<br />
<strong>com</strong>o um bloco, evitando a sobrecarga de<br />
dentes individualmente e promovendo maior<br />
controle tanto no sentido horizontal <strong>com</strong>o<br />
<strong>vertical</strong>. Além disso, verificou que a desoclusão<br />
promovi<strong>da</strong> pelo recobrimento oclusal permitiu<br />
a eliminação de interferências existentes, facilitando<br />
a movimentação dentária e a correção<br />
de deslocamentos funcionais <strong>da</strong> mandíbula.<br />
Com seu <strong>aparelho</strong>, obteve uma distalização<br />
dos dentes póstero-superiores, um controle<br />
<strong>da</strong> inclinação dos anteriores e inclinação distal<br />
dos caninos. Também verificou uma restrição<br />
do deslocamento ântero-inferior do <strong>com</strong>plexo<br />
maxilar, restringindo a rotação mandibular no<br />
sentido horário, advin<strong>da</strong> do crescimento <strong>vertical</strong><br />
excessivo <strong>da</strong> maxila. Desde então, até os dias<br />
4, 6, 8, 9, 10, 14, 24, 25, 27<br />
atuais, vários pesquisadores<br />
sugeriram algumas modificações, porém todos<br />
confirmaram a sua eficácia.<br />
A primeira modificação foi proposta por<br />
Joffe e Jacobson 14 , em 1979, por meio <strong>da</strong> incorporação<br />
do arco vestibular à placa removível,<br />
permitindo pequenos ajustes na inclinação dos<br />
incisivos superiores, que freqüentemente encontram-se<br />
vestibularizados nessa má oclusão<br />
(Fig. 2). Além disso, os braços internos do arco<br />
facial agora eram mergulhados no acrílico por<br />
distal dos incisivos centrais superiores em vez de<br />
repousar sobre as superfícies oclusais dos dentes<br />
posteriores, <strong>com</strong>o no splint de Thurow 29 .<br />
Em 1990, Rock 24 introduziu uma mola Coffin<br />
no <strong>aparelho</strong> removível <strong>com</strong>o forma de se<br />
prevenir à ocorrência de mordi<strong>da</strong> cruza<strong>da</strong> posterior,<br />
conforme o arco superior é distalizado e os<br />
molares inferiores mesializados, <strong>com</strong>o resultado<br />
do crescimento mandibular (Fig. 3).<br />
Finalmente, em 1991, Henriques et al. 10 ,<br />
publicaram o AEB conjugado que, em vez <strong>da</strong><br />
mola Coffin, utiliza um parafuso expansor,<br />
facilitando sobremaneira o controle <strong>da</strong>s ativações.<br />
Além disso, os demais <strong>com</strong>ponentes desse<br />
dispositivo são (Fig. 4) :<br />
• Grampos de A<strong>da</strong>ms 1 - auxiliam na retenção<br />
do <strong>aparelho</strong> e na distribuição <strong>da</strong>s forças<br />
pela maxila;<br />
• Placa de acrílico - recobre o palato duro<br />
e é dividi<strong>da</strong> ao meio ao nível <strong>da</strong> sutura palatina.<br />
O acrílico não deve ser muito espesso para<br />
não modificar a posição dos côndilos dentro<br />
<strong>da</strong>s cavi<strong>da</strong>des glenóides e para não aumentar a<br />
altura facial ântero-inferior (AFAI). A superfície<br />
de contato <strong>com</strong> os dentes inferiores deve ser<br />
bem poli<strong>da</strong> para não causar interferências no<br />
crescimento mandibular, podendo até eliminar<br />
interferências oclusais existentes.<br />
• Arco vestibular - faz suave contato <strong>com</strong><br />
os dentes ântero-superiores. Se um incisivo<br />
superior encontrar-se mais vestibularizado que<br />
os outros, um desgaste seletivo deve ser realizado,<br />
mas se todos os incisivos necessitarem de<br />
lingualização, o arco vestibular deve apresentar<br />
um contato bem efetivo <strong>com</strong> todos estes dentes,<br />
devendo-se desgastar o acrílico por to<strong>da</strong> a<br />
extensão lingual dos mesmos.<br />
• ARCO FACIAL - deve ser sempre utilizado<br />
<strong>com</strong> o I.H.G. (tração alta – “Interlandi<br />
headgear”)<br />
R Clín Ortodon <strong>Dental</strong> <strong>Press</strong>, Maringá, v. 2, n. 4, p. 53-64 - ago./set. 2003 • 55
<strong>Controle</strong> <strong>da</strong> dimensão <strong>vertical</strong> <strong>com</strong> o <strong>aparelho</strong> removível conjugado à ancoragem extrabucal no tratamento <strong>da</strong> Classe II, 1ª divisão<br />
10, 16<br />
Verificou-se que o AEB conjugado<br />
promoveu alterações semelhantes às do “splint<br />
maxilar”: uma restrição do crescimento maxilar,<br />
por meio <strong>da</strong> diminuição do ângulo SNA e<br />
manutenção do <strong>com</strong>primento efetivo <strong>da</strong> maxila<br />
(Co-A); avanço <strong>da</strong> mandíbula no sentido<br />
anterior, associado a um aumento do ângulo<br />
SNB; inclinação lingual dos incisivos superiores;<br />
manutenção ou pequeno aumento <strong>da</strong> dimensão<br />
<strong>vertical</strong> anterior e aumento <strong>da</strong> dimensão <strong>vertical</strong><br />
posterior, devido ao crescimento mandibular<br />
posterior.<br />
CONTROLE VERTICAL<br />
O controle <strong>vertical</strong> 28 é de extrema importância<br />
no tratamento <strong>da</strong> Classe II, 1ª divisão <strong>com</strong><br />
padrão de crescimento <strong>vertical</strong>, pois orienta a<br />
rotação mandibular no sentido anti-horário,<br />
restringindo o aumento <strong>da</strong> dimensão <strong>vertical</strong><br />
anterior (PP-Me) 28 e promovendo o aumento<br />
<strong>da</strong> dimensão <strong>vertical</strong> posterior (Ar-PM) 28 , propiciando<br />
um perfil facial harmônico ao final<br />
do tratamento 12 . Além disso, o controle <strong>vertical</strong><br />
dos molares superiores permite que os inferiores<br />
desenvolvam-se para cima e para frente,<br />
melhorando a relação dos molares superiores<br />
e inferiores.<br />
Para haver total eficácia do AEB conjugado 10 ,<br />
três fatores devem ser considerados: o ponto de<br />
aplicação, a direção e a intensi<strong>da</strong>de <strong>da</strong>s forças. O<br />
ponto <strong>da</strong> aplicação <strong>da</strong>s forças está relacionado<br />
<strong>com</strong> a localização dos braços internos do arco<br />
facial no acrílico, que depende do objetivo do<br />
tratamento. Nos casos de Classe II associados<br />
<strong>com</strong> uma sobremordi<strong>da</strong> profun<strong>da</strong>, o ponto de<br />
aplicação <strong>da</strong> força 11 concentra-se mais na região<br />
anterior, resultando em um <strong>com</strong>ponente<br />
de intrusão anterior e normalização do trespasse<br />
<strong>vertical</strong>. Para os casos de Classe II <strong>com</strong> mordi<strong>da</strong><br />
aberta anterior, os braços internos devem se localizar<br />
na altura dos molares permanentes para<br />
permitir uma rotação horária do Plano Palatino<br />
(PP), auxiliando o fechamento <strong>da</strong> mordi<strong>da</strong>. Já<br />
na Classe II <strong>com</strong> aumento <strong>da</strong> dimensão <strong>vertical</strong><br />
anterior, torna-se interessante à aplicação <strong>da</strong><br />
força na região entre os pré-molares superiores<br />
ou molares decíduos. Esse fator auxiliado <strong>com</strong><br />
a direção de forças, realiza<strong>da</strong> por meio dos<br />
elásticos do I. H. G. (Interlandi headgear),<br />
FIGURA 5 - Suturas do <strong>com</strong>plexo maxilar: (A) sutura<br />
frontomaxilar; (B) sutura zigomati<strong>com</strong>axilar e (C) sutura<br />
pterigopalatina (HENRIQUES, 1991) 10 .<br />
FIGURA 6 - Centros de resistência: 1- centro de resistência<br />
do processo alveolar; 2- centro de resistência do<br />
<strong>com</strong>plexo maxilar (CHABRE, 1990) 5 .<br />
FIGURA 7 - Direção <strong>da</strong> resultante de forças em relação<br />
ao centro de resistência <strong>da</strong> maxila (CHABRE, 1990) 5 .<br />
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José Fernando Castanha Henriques, Arnaldo Pinzan, Renato Rodrigues de Almei<strong>da</strong>, Guilherme R.P. Janson, Ricardo Takahashi, Sandra Márcia Hayasaki<br />
angulando os braços externos do arco facial<br />
aproxima<strong>da</strong>mente 45º acima do plano oclusal,<br />
possibilitam a aplicação <strong>da</strong> força em direção<br />
ao centro de resistência <strong>da</strong> maxila (Fig. 6, 7).<br />
Deve-se observar que a extremi<strong>da</strong>de dos braços<br />
externos encontra-se ao nível dos primeiros molares<br />
superiores. As forças de <strong>com</strong>pressão, dessa<br />
forma, dirigem-se às três suturas do <strong>com</strong>plexo<br />
maxilar: a frontomaxilar, a zigomati<strong>com</strong>axilar<br />
e a pterigopalatina (Fig. 5), controlando o<br />
crescimento tanto no sentido horizontal <strong>com</strong>o<br />
<strong>vertical</strong>. A intensi<strong>da</strong>de <strong>da</strong>s forças também é um<br />
importante fator e, em média, varia de 300 a<br />
400 gramas de ca<strong>da</strong> lado.<br />
CASO CLÍNICO<br />
A jovem N. F. B. G. procurou o Departamento<br />
de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde<br />
Coletiva <strong>da</strong> Facul<strong>da</strong>de de Odontologia de Bauru<br />
<strong>da</strong> Universi<strong>da</strong>de de São Paulo (FOB-USP) e<br />
foi trata<strong>da</strong> na clínica <strong>da</strong> disciplina Ortodontia<br />
Preventiva e Interceptora, durante o Curso de<br />
Pós-Graduação em Odontologia, ao nível de<br />
Mestrado.<br />
A paciente possuía as seguintes características:<br />
leucoderma, 8 anos e 9 meses de i<strong>da</strong>de cronológica<br />
e 10 anos de i<strong>da</strong>de esquelética, 25 kg. e 1,28m de<br />
FIGURA 8 - Fotografia Extrabucal Frontal<br />
inicial.<br />
FIGURA 9 - Fotografia Extrabucal Lateral<br />
Inicial.<br />
FIGURA 11 - Fotografia Intrabucal Lateral<br />
Direita Inicial.<br />
FIGURA 10 - Fotografia Intrabucal Frontal<br />
Inicial.<br />
FIGURA 12 - Fotografia Intrabucal Lateral<br />
Esquer<strong>da</strong> Inicial.<br />
FIGURA 13 - Fotografia Intrabucal Oclusal<br />
Superior Inicial.<br />
FIGURA 14 - Fotografia Intrabucal Oclusal<br />
Inferior Inicial.<br />
R Clín Ortodon <strong>Dental</strong> <strong>Press</strong>, Maringá, v. 2, n. 4, p. 53-64 - ago./set. 2003 • 57
<strong>Controle</strong> <strong>da</strong> dimensão <strong>vertical</strong> <strong>com</strong> o <strong>aparelho</strong> removível conjugado à ancoragem extrabucal no tratamento <strong>da</strong> Classe II, 1ª divisão<br />
altura, longilíneo, forma de face trapezoi<strong>da</strong>l superior,<br />
hipertonici<strong>da</strong>de <strong>da</strong> musculatura peribucal,<br />
ausência de selamento labial passivo, sem obstrução<br />
respiratória (amí<strong>da</strong>las e adenóides), respiração<br />
nasal, desvio <strong>da</strong> linha média inferior para esquer<strong>da</strong>,<br />
má oclusão de Classe II, primeira divisão, trespasse<br />
<strong>vertical</strong> de 5mm e horizontal de 10mm, distâncias<br />
intercaninos de 27mm e intermolares de 31mm,<br />
curva de “spee” modera<strong>da</strong>, dentadura mista, higiene<br />
bucal regular e <strong>com</strong> hábito de onicofagia<br />
(Fig. 8-15).<br />
INTERPRETAÇÃO DAS MEDIDAS CEFALOMÉ-<br />
TRICAS<br />
Análise do Padrão FOB-USP – Medi<strong>da</strong>s Iniciais<br />
O exame <strong>da</strong> relação <strong>da</strong>s bases ósseas (Tab. 1)<br />
evidenciou um perfil ósseo convexo, uma discrepância<br />
entre os maxilares superior e inferior,<br />
devido a uma protrusão maxilar e uma retrusão<br />
mandibular. As medi<strong>da</strong>s referentes ao padrão do<br />
esqueleto cefálico (Tab. 2) mostraram os seus valores<br />
aumentados, relatando uma tendência de<br />
crescimento no sentido <strong>vertical</strong>. Ao relacionar<br />
os incisivos <strong>com</strong> as suas respectivas bases ósseas<br />
(Tab. 3), verificou-se um bom posicionamento<br />
dos incisivos superiores e inferiores. O perfil<br />
mole confirmou a convexi<strong>da</strong>de aponta<strong>da</strong> pela<br />
do perfil ósseo (Tab. 4).<br />
TABELA 1 – relação <strong>da</strong>s medi<strong>da</strong>s cefalométricas referentes à relação<br />
<strong>da</strong>s Bases Ósseas.<br />
Medi<strong>da</strong>s<br />
Leucodermas 17<br />
(10 anos)<br />
Medi<strong>da</strong>s iniciais<br />
NAP 6,1 o 14,5 o<br />
SNA 81,5 o 86 o<br />
SNB 78,2 o 76,5 o<br />
ANB 3,3 o 9,5 o<br />
SND<br />
Análise do Padrão FOB-USP – Medi<strong>da</strong>s Iniciais<br />
74 o<br />
TABELA 4 – relação <strong>da</strong>s medi<strong>da</strong>s cefalométricas referentes à relação<br />
do Perfi l Ósseo <strong>com</strong> o Perfi l Mole.<br />
Medi<strong>da</strong>s<br />
Relação do Perfi l Ósseo X Perfi l Mole<br />
Leucodermas 17<br />
(10 anos)<br />
Medi<strong>da</strong>s iniciais<br />
NAP 6,1 o 14,5 o<br />
H.NB<br />
H-nariz<br />
Linha S-Ls<br />
Linha S-Li<br />
17 o<br />
-2mm<br />
3mm<br />
0mm<br />
TABELA 2 – relação <strong>da</strong>s medi<strong>da</strong>s cefalométricas referentes ao Padrão<br />
do Esqueleto Cefálico.<br />
Medi<strong>da</strong>s<br />
ÂBS<br />
ÂBI<br />
Leucodermas 17<br />
(10 anos)<br />
Medi<strong>da</strong>s iniciais<br />
71 o<br />
28 o<br />
FMA 29,8 o 30 o<br />
SN.Ocl. 18,2 o 12 o<br />
SN. GoGn 34,1 o 36 o<br />
SN.Gn<br />
Padrão do Esqueleto Cefálico<br />
68 o<br />
TABELA 3 – relação <strong>da</strong>s medi<strong>da</strong>s cefalométricas referentes à relação<br />
dos incisivos <strong>com</strong> suas respectivas Bases Ósseas.<br />
Medi<strong>da</strong>s<br />
Leucodermas 17<br />
(10 anos)<br />
Medi<strong>da</strong>s iniciais<br />
1.NA 24,2 o 23 o<br />
1-NA 3,7mm 5mm<br />
FIGURA 15 - Cefalograma inicial.<br />
1.NB 27,6 o 24 o<br />
-NB 4,7mm 6mm<br />
D.C. - linha I<br />
0mm<br />
IMPA 92,5 o 89 o<br />
Relação dos Incisivos X Bases Ósseas<br />
58 • R Clín Ortodon <strong>Dental</strong> <strong>Press</strong>, Maringá, v. 2, n. 4, p. 53-64 - ago./set. 2003
José Fernando Castanha Henriques, Arnaldo Pinzan, Renato Rodrigues de Almei<strong>da</strong>, Guilherme R.P. Janson, Ricardo Takahashi, Sandra Márcia Hayasaki<br />
Índice <strong>da</strong> Altura Facial 13<br />
O índice <strong>da</strong> Altura Facial 13 revelou a dificul<strong>da</strong>de<br />
do caso, pela AFA (P.P.-Me) satisfatória<br />
e uma AFP (Ar-P.Mand.) diminuí<strong>da</strong> (Tab. 5),<br />
associado a um FMA de 30 o e uma relação de<br />
Classe II.<br />
TABELA 5 – relação <strong>da</strong>s medi<strong>da</strong>s cefalométricas referentes ao Índice <strong>da</strong><br />
Altura Facial 13 .<br />
Medi<strong>da</strong>s Leucodermas 13 Valores Iniciais<br />
AFP (Ar-PM) 41,38 33<br />
AFA (PP-Me) 59,29 61<br />
IAF (AFP/ AFA) 0,70 0,54<br />
Análise do modelo inferior<br />
Analisando o arco inferior, observou-se a<br />
ausência dos primeiros molares decíduos, devido<br />
à per<strong>da</strong> precoce destes dentes, <strong>com</strong> conseqüente<br />
movimento mesial dos segundos molares decíduos<br />
e dos primeiros molares permanentes e diminuição<br />
do <strong>com</strong>primento do arco. A análise <strong>da</strong> dentadura<br />
mista, de acordo <strong>com</strong> Moyers 20 , foi realiza<strong>da</strong> e se<br />
verificaram os seguintes valores (Tab. 6):<br />
Observou-se uma discrepância total de modelo<br />
de -2,7mm, confirmando a deficiência de<br />
espaço do arco inferior visualiza<strong>da</strong> no exame<br />
Índice <strong>da</strong> Altura Facial 13<br />
TABELA 6 – Análise <strong>da</strong> Dentadura Mista, de acordo <strong>com</strong> MOYERS 20 .<br />
Lado direito Lado esquerdo<br />
Espaço Presente (EP) 20,5mm 20mm<br />
Espaço Requerido (ER) 21,6mm 21,6mm<br />
Discrepância de Modelo (DM) -1,1mm -1,6mm<br />
Nível de 75%<br />
Análise do modelo inferior<br />
Discrepância Total<br />
-2,7mm<br />
FIGURA 16 - Fotografi a Extrabucal Frontal<br />
após 12 meses de tratamento.<br />
FIGURA 17 - Fotografi a Extrabucal Lateral<br />
após 12 meses de tratamento.<br />
FIGURA 18 - Fotografi a Intrabucal Oclusal<br />
Superior após 12 meses de tratamento.<br />
Instalação de um segundo <strong>aparelho</strong>, devido<br />
à fratura do acrílico.<br />
FIGURA 19 - Fotografi a Intrabucal Oclusal<br />
Inferior após 12 meses <strong>da</strong> instalação<br />
do arco lingual de Nance.<br />
R Clín Ortodon <strong>Dental</strong> <strong>Press</strong>, Maringá, v. 2, n. 4, p. 53-64 - ago./set. 2003 • 59
<strong>Controle</strong> <strong>da</strong> dimensão <strong>vertical</strong> <strong>com</strong> o <strong>aparelho</strong> removível conjugado à ancoragem extrabucal no tratamento <strong>da</strong> Classe II, 1ª divisão<br />
clínico.<br />
PLANO DE TRATAMENTO<br />
O tratamento de escolha foi o de realizar o<br />
controle do crescimento maxilar <strong>com</strong> a utilização<br />
do AEB conjugado 10 (Fig. 16-18) <strong>com</strong> tração<br />
alta por 16h/dia, devido a protrusão maxilar<br />
(SNA), pela predominância de crescimento no<br />
sentido <strong>vertical</strong> (SN-Go.Gn, SN.Gn) e a deficiência<br />
na altura facial posterior (AFP).<br />
Analisando o modelo inferior notou-se que<br />
o espaço necessário para a erupção dos caninos<br />
e pré-molares inferiores era insuficiente, <strong>com</strong><br />
uma discrepância total de modelo de –2,7mm.<br />
Entretanto, optou-se pela preservação do espaço,<br />
<strong>com</strong> a instalação de um arco lingual e uma<br />
reavaliação posterior (Fig. 19).<br />
Resultados obtidos <strong>com</strong> o tratamento<br />
O tratamento teve a duração de 30 meses (fase<br />
TABELA 7 – Medi<strong>da</strong>s cefalométricas ao início e fi m do tratamento.<br />
Medi<strong>da</strong>s Leucodermas 13 , 17 Medi<strong>da</strong>s iniciais Medi<strong>da</strong>s finais<br />
NAP 6,1 o 14,5 o 8 o<br />
SNA 81,5 o 86 o 81 o<br />
SNB 78,2 o 76,5 o 76,5 o<br />
ANB 3,3 o 9,5 o 4,5 o<br />
SND 74 o 74 o<br />
ÂBS 71 o 72 o<br />
ÂBI 28 o 28 o<br />
FMA 29,8 o 30 o 31 o<br />
SN.Ocl. 18,2 o 12 o 17 o<br />
SN. GoGn 34,1 o 36 o 37 o<br />
SN.Gn 68 o 69 o<br />
1.NA 24,2 o 23 o 16 o<br />
1-NA 3,7mm 5 mm 3 mm<br />
.NB 27,6 o 24 o 24 o<br />
-NB 4,7mm 6 mm 6 mm<br />
D.C. - linha I 0 mm -1 mm<br />
IMPA 92,5 o 89 o 90 o<br />
H.NB 17 o 12 o<br />
H-nariz -2 mm 2 mm<br />
Linha S-Ls 3 mm 1 mm<br />
Linha S-Li 0 mm 1 mm<br />
AFP (Ar-PM) 41,38mm 33 mm 36 mm<br />
AFA (PP-Me) 59,29mm 61 mm 62 mm<br />
IAF (AFP/ AFA) 0,70mm 0,54 0,58<br />
ativa e contenção), onde podem ser verifica<strong>da</strong>s as<br />
seguintes alterações cefalométricas: (Tab. 7)<br />
O espaço mantido <strong>com</strong> o arco lingual inferior<br />
foi ocupado totalmente pelos caninos e<br />
pré-molares inferiores, sem que fossem realizados<br />
desgastes e vestibuloversão dos incisivos<br />
inferiores (Fig. 19).<br />
DISCUSSÃO<br />
O <strong>aparelho</strong> removível conjugado à ancoragem<br />
extrabucal, AEB conjugado 10 , foi utilizado<br />
por um período de 30 meses (fase ativa e contenção)<br />
no intuito de realizar um redirecionamento<br />
do crescimento maxilar, bem <strong>com</strong>o corrigir a<br />
relação de Classe II (Fig. 20-29).<br />
Pelo motivo do paciente possuir uma tendência<br />
de crescimento facial no sentido <strong>vertical</strong><br />
(Tab. 2), optou-se pelo controle de crescimento<br />
<strong>vertical</strong> e ântero-posterior <strong>da</strong> maxila para normalizar<br />
os maxilares superior e inferior. O ponto<br />
de aplicação de força deu-se próximo ao centro<br />
de resistência <strong>da</strong> maxila, restringindo o seu deslocamento<br />
no sentido <strong>vertical</strong>, pois o paciente<br />
necessitava controlar a altura facial anterior<br />
(AFA) e o aumento <strong>da</strong> altura facial posterior<br />
(AFP), este possibilitado pelo crescimento <strong>vertical</strong><br />
posterior <strong>da</strong> mandíbula. Verificamos ao final<br />
do tratamento o controle <strong>da</strong> AFA (Tab. 5), onde<br />
seu valor permaneceu inalterado e o aumento<br />
<strong>da</strong> AFP em 3mm, possibilitando uma melhora<br />
no índice <strong>da</strong> altura facial (IAF).<br />
Em decorrência deste tratamento, observou-se<br />
uma diminuição do ângulo SNA, possivelmente<br />
devido ao deslocamento anterior do<br />
ponto N; uma manutenção do ângulo SNB e<br />
uma diminuição do ângulo ANB, <strong>com</strong> conseqüente<br />
diminuição do ângulo NAP e melhora<br />
no perfil facial.<br />
As medi<strong>da</strong>s relativas aos Planos Horizontais<br />
permaneceram <strong>com</strong> um suave aumento,<br />
demonstrando que o <strong>aparelho</strong> foi eficiente no<br />
controle <strong>vertical</strong> do crescimento maxilar. Em<br />
relação aos incisivos superiores, estes por sua vez,<br />
tiveram uma inclinação lingual e os inferiores<br />
se mantiveram na sua posição original.<br />
O impacto sobre o perfil facial, demonstrado<br />
pela diminuição <strong>da</strong> convexi<strong>da</strong>de<br />
facial, foi considerável, onde se verifi cou o<br />
aumento <strong>da</strong> medi<strong>da</strong> H-nariz, diminuição dos<br />
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José Fernando Castanha Henriques, Arnaldo Pinzan, Renato Rodrigues de Almei<strong>da</strong>, Guilherme R.P. Janson, Ricardo Takahashi, Sandra Márcia Hayasaki<br />
FIGURA 20 - Fotografia Extrabucal Frontal Inicial.<br />
FIGURA 21 - Fotografia Extrabucal Frontal Final.<br />
FIGURA 22 - Fotografia Extrabucal Lateral Inicial.<br />
FIGURA 23 - Fotografia Extrabucal Lateral Final.<br />
FIGURA 24 - Fotografia Intrabucal Frontal Inicial.<br />
FIGURA 25 - Fotografia Intrabucal Frontal Final.<br />
R Clín Ortodon <strong>Dental</strong> <strong>Press</strong>, Maringá, v. 2, n. 4, p. 53-64 - ago./set. 2003 • 61
<strong>Controle</strong> <strong>da</strong> dimensão <strong>vertical</strong> <strong>com</strong> o <strong>aparelho</strong> removível conjugado à ancoragem extrabucal no tratamento <strong>da</strong> Classe II, 1ª divisão<br />
FIGURA 26 - Fotografia Intrabucal Lateral Direita<br />
Inicial.<br />
FIGURA 27 - Fotografia Intrabucal Lateral Direita<br />
Final.<br />
FIGURA 28 - Fotografia Intrabucal Lateral Esquer<strong>da</strong><br />
Inicial.<br />
FIGURA 29 - Fotografia Intrabucal Lateral Esquer<strong>da</strong><br />
Final.<br />
FIGURA 30 - Superposição dos traçados inicial e final.<br />
62 • R Clín Ortodon <strong>Dental</strong> <strong>Press</strong>, Maringá, v. 2, n. 4, p. 53-64 - ago./set. 2003
José Fernando Castanha Henriques, Arnaldo Pinzan, Renato Rodrigues de Almei<strong>da</strong>, Guilherme R.P. Janson, Ricardo Takahashi, Sandra Márcia Hayasaki<br />
FIGURA 31 - Sobreposição maxilar. Os incisivos inclinaram para<br />
lingual e os molares movimentaram para distal.<br />
ângulos H.NB e NAP.<br />
To<strong>da</strong>s as modificações observa<strong>da</strong>s foram<br />
possíveis principalmente graças à persistência<br />
na colaboração do paciente e pela correta<br />
utilização do <strong>aparelho</strong>, no que se refere ao<br />
ponto de aplicação e intensi<strong>da</strong>de <strong>da</strong> força,<br />
permitindo um controle <strong>da</strong> altura facial anterior<br />
e posterior.<br />
CONCLUSÕES<br />
O <strong>aparelho</strong> removível conjugado à ancoragem<br />
extrabucal, denominado AEB conjugado,<br />
é eficiente na correção <strong>da</strong> má oclusão de Classe<br />
II, promovendo as seguintes alterações:<br />
• controle do deslocamento póstero-anterior<br />
<strong>da</strong> maxila (Tab. 7);<br />
• controle do crescimento <strong>vertical</strong> <strong>da</strong> maxila<br />
(Fig. 30, 32), promovendo um controle <strong>da</strong><br />
altura facial anterior (AFA) e uma melhora na<br />
altura facial posterior (AFP);<br />
• tendência de inclinação lingual dos incisivos<br />
superiores (Fig. 31);<br />
• inclinação distal dos dentes decíduos e<br />
permanentes póstero-superiores (Fig. 31);<br />
Considerações clínicas<br />
• O AEB conjugado 10 deve ser utilizado durante<br />
a fase de crescimento adequado (ao redor<br />
do surto de crescimento pubescente) para que<br />
os efeitos descritos neste trabalho possam ser<br />
verificados; e<br />
o ponto de inserção dos braços internos do<br />
<strong>aparelho</strong> extrabucal deve permanecer ao redor<br />
dos primeiros e segundos molares decíduos<br />
FIGURA 32 - Sobreposição mandibular.<br />
superiores ou seus sucessores, principalmente<br />
nos pacientes <strong>com</strong> tendência de crescimento<br />
no sentido <strong>vertical</strong>, para promover o controle<br />
<strong>vertical</strong> de todo o maxilar superior (Fig. 6 e7).<br />
Vertical control with extra-oral<br />
anchorage associated to removable<br />
appliance in the treatment of Class<br />
II, division 1 malocclusion<br />
Abstract<br />
Class II, division 1 malocclusion with <strong>vertical</strong><br />
growth, associated to maxillary or dental protrusion<br />
has poor facial esthetics. In such cases,<br />
the mandible rotates clockwise and has the<br />
increase in the anterior facial height. The extra<br />
oral anchorage associated to removable appliance<br />
can be used in the end of mixed dentition<br />
to improve the growth of the jaws and to obtain<br />
better skeletal, dental and facial stability at the<br />
end of the treatment.<br />
Key words: Interceptive orthodontics. Class II<br />
malocclusion. Extra oral anchorage. Vertical<br />
R Clín Ortodon <strong>Dental</strong> <strong>Press</strong>, Maringá, v. 2, n. 4, p. 53-64 - ago./set. 2003 • 63
<strong>Controle</strong> <strong>da</strong> dimensão <strong>vertical</strong> <strong>com</strong> o <strong>aparelho</strong> removível conjugado à ancoragem extrabucal no tratamento <strong>da</strong> Classe II, 1ª divisão<br />
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Alame<strong>da</strong> Octávio Pinheiro Brizolla, 9-75<br />
Caixa Postal 73<br />
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64 • R Clín Ortodon <strong>Dental</strong> <strong>Press</strong>, Maringá, v. 2, n. 4, p. 53-64 - ago./set. 2003