Fixação Zigomáticas na Reabilitação de Maxilas Atróficas- Estágio ...

Fixação Zigomáticas na Reabilitação de Maxilas Atróficas- Estágio Cientifico atual e Pespectivas
Futuras
*Luis Rogério da Silva Duarte
*Luis Guilhermo Peredo
** Gabriela Farias de Melo
Resumo
A atrofia óssea maxilar representa um dos principais desafios da Odontologia atual. Os pacientes que possuem total destruição
da pré-maxila e pneumatização exacerbada para anterior do seio maxilar ou que sofreram ressecções tumorais, dificultam a instalação de
implantes convencionais. O tratamento proposto a estes pacientes seria baseado em grandes reconstruções ósseas, com áreas doadoras
extra-orais o que acarretaria um alto grau de morbidade, baixa previsibilidade e alto custo para o tratamento. As fixações zigomáticas
surgiram como alternativa cirúrgica para estes pacientes e tem sido utilizada com uma margem de sucesso similar aos implantes
convencionais.
Unitermos: Fixação zigomática, carga imediata, planejamento reverso
Abstract
Bone atrophy of the maxilla currently constitutes one of the principal challenges in Dentistry. . It is difficult to install conventional
implants in orally disabled patients who have a totally destroyed pre-maxilla and exacerbated pneumatisation to the anterior of the maxillary
sinus or who have tumoral resection. The treatment proposed to these patients is characterised by large bone reconstruction with extra-oral
donor areas which always involves a certain degree of morbidity and a variety of biological risks beyond the control of the professional,
which may lead to failure. Zygomatic fixtures arose as a surgical alternative for these patients and have been used with a similar degree of
success to conventional implants.
Key words: Zigomatic Fixture; Immediate Loading,; Reverse Planning
* Mestre em Odontologia pela Universidade do Sagrado Coração- Bauru
* Mestre em Odontologia pela Universidade do Sagrado Coração- Bauru
** Aluna da graduação da Universidade Federal da Bahia
Introdução
Os avanços tecnológicos e científicos tem proporcionado aos pacientes grande beneficio na reabilitação da maxila. Há pouco
tempo, pacientes edêntulos totais com atrofia severa do osso maxilar ou maxilectomizado possuíam apenas a alternativa de reconstrução
através de grandes enxertos ósseos autógenos utilizando áreas doadoras extra orais, procedimento esse invasivo e com baixa
previsibilidade.
Objetivando simplificar o tratamento destes pacientes, aumentando a previsibilidade dos resultados e diminuindo os custos e a
morbidade, em 1989 Branemark e sua equipe passou a aplicar em alguns centros de pesquisas a técnica da ancoragem, conhecida como
Fixação Zigomática.
O desenvolvimento da fixação zigomática representou uma excelente alternativa para essas situações. Inicialmente tal recurso foi
idealizado para o tratamento de pacientes vítimas de traumas ou cirurgias ressectivas tumorais, onde existe grande perda das estruturas
maxilares. Muitos dos pacientes maxilectomizados apresentam áreas de ancoragem apenas na região do corpo do zigoma, ou mesmo no
processo frontal do osso zigomático (Jensen et al., 1992; Weischer et al, 1997).
Desta forma, os implantes convencionais tiveram seu desenho modificado quanto ao comprimento, diâmetro e angulação para
viabilizar sua intalação e reabilitação protética.
Duarte, 2005 defende ainda, a utilização das fixações zigomática em sistema de carga imediata, pois a esplintagem rígida dos
implkantes inclinados distribui as cargas axias e laterais, fazendo que haja estabilidade do sistema reabilitador.
Revisão de literatura
Atrofia
Brånemark propôs duas classificações dos estágios de reabsorção da maxila. A primeira na direção antero-posterior de I a V
(fig.2.1). Isso estreitamento da maxila, que parece estar em uma posição posterior a mandíbula. A segunda classificação de A a E referese
à configuração do seio maxilar, e a evolução da pneumatização proporcional ao grau de atrofia. (Brånemark, Gröndahl, Worthington,
2001)

Segundo Sutton et al(2004), uma reabilitação cirúrgica e protética de pacientes edêntulos objetiva a restauração da função oral e
da forma facial. O planejamento do tratamento requer um entendimento dos efeitos da atrofia progressiva dos maxilares e concomitante
efeito sobre os tecidos moles da face.
Padrão de atrofia
Fixações zigomaticas
Durante alguns anos, a técnica de elevação de seio foi a opção mais recomendada para aumento de altura óssea da maxila
posterior. Porém, com a recomendação de respeitar a altura mínima de oito milímetros para colocação simultânea de implantes, a FZ se
tornou uma alternativa para a reabilitação em menor tempo. Os autores relatam sua experiência com 16 pacientes reabilitados com 25 FZ
e 55 implantes convencionais, obtendo taxas de sucesso de 96% e 100%, respectivamente. Ainda, segundo estes autores, a possibilidade
de reabilitar o paciente sem a necessidade de procedimentos de enxertos ósseos, e de internação hospitalar (pois pode ser realizado no
próprio consultório), além de um pós-operatório menos traumático, constituem as principais vantagens da FZ. .( Ferrara e Stella ,2004)
Em 1997, Weischeer et al. relataram um caso clínico de um paciente com cinqüenta anos de idade que sofreu ressecção parcial
da maxila esquerda devido a um sarcoma. O paciente recusou um enxerto ósseo e a alternativa de tratamento, então, foi a instalação de
FZs do lado da ressecção, três implantes convencionais na região anterior da maxila e outro FZ na maxila íntegra. A prótese manteve-se
em função normal por um período de observação de 12 meses.
Em 1999, Brånemark et al relaram o acompanhamento, durante dez anos, de 81 pacientes, sendo 24 maxilectomizados e três
fissurados, dando um total de 164 implantes convencionais colocados em conjunto com cento e quarenta FZs. O índice de sucesso
alcançado nesse estudo foi de 97%.
Parel et al (2001) relataram a importância da FZ na utilização de sítios ósseos mais distantes para a ancoragem implantar. Em
pacientes que possuem grandes defeitos maxilares e por isso um extenso cantilever protético, a oportunidade de colocação de implantes
em áreas distantes (como no osso zigomático) minimizaria as forças incidentes, possibilitando uma reabilitação mais eficiente.
Van Stenberghe et al (2003) descrevem um caso de reabilitação de um paciente maxilectomizado bilateral, através da Fixação
Zigomática. O paciente foi beneficiado pelo restabelecimento da fonética e das funções mastigatórias, , por um período de mais de 15 anos.
A FZ também foi considerada como uma alternativa de reabilitação para pacientes com displasia ectodérmica hipohídrica, num
caso realizado por Peñarrocha-Diago et al (2004).
O mais importante é notar que os estudos estão demonstrando uma excelente taxa de sucesso, o que reitera afirmar que as FZs
são uma excelente modalidade terapêutica, quando obedecidas as premissas básicas do seu conceito filosófico, observadas suas
indicações e respeitada a curva de aprendizagem do cirurgião, protesistas e implantodontistas que desejam lançar mão dessa alternativa
de tratamento. As perspectivas futuras de melhoria no desenho das FZs, bem como a possibilidade de realização desse protocolo em
sistema de carga imediata, demonstram a possibilidade de se estender esse benefício para muitos pacientes inválidos orais (Duarte et al
,2004).
A FZ é um implante de titânio endosteal, que tem de 30 a 52,5 mm de comprimento. Os dois terços apicais têm 4 milímetros de
diâmetro e o terço alveolar 4,5 milímetros ( Bedrossian et al, 2002; Malavez et al, 2003; Balshi & Wolfinger, 2003).
A cabeça da FZ foi desenhada de maneira a formar um ângulo de 45° com o eixo longitudinal do seu corpo, minimizando as
complicações das diversas angulações e permitindo uma melhor adaptação da prótese (Hirsch et al. 2004; Ferrara & Stella, 2004).

Desenho dos implantes zigomáticos
Rigolizzo et al (2002) analisou as variações e padrões anatômicos do osso zigomático, para determinar os melhores pontos para
ancoragem dos implantes no referido local. O autor concluiu que é possível a instalação de duas FZs pois a área disponível para
ancoragem é suficiente para este fim.
Anatomia do zigoma
Nkenke et al (2003) examinaram 30 espécimes de osso zigomático humano quantitativamente pela tomografia computadorizada
(TC) e histomorfometricamente. O estudo revelou que o osso zigomático consiste em um osso trabecular com parâmetros que não são
favoráveis à colocação de implantes. Entretanto, o sucesso dos implantes fixados nesse osso é assegurado pelo emprego de pelo menos
quatro porções corticais.
O protocolo cirúrgico básico proposto por Brånemark (1998), se mostrou uma técnica confiável e previsível, porém, em busca de
um melhor acesso cirúrgico ou para solucionar os casos de pacientes que não podem receber os implantes pré-maxilares, surgiram
variações da técnica básica.
Stella e Warner’s (2000) simplificaram a técnica inicial com a utilização de uma “fenda sinusal”. Alguns estudos defendem a sua
utilização pelos fatores proporcionados, como uma orientação mais vertical da fixação, por sua emergência na crista alveolar e por eliminar
a janela feita na parede sinusal (Ferrara & Stella, 2004). Contudo, Boyes-Varley et al (2003), contestam esta técnica, afirmando que ela não
permite uma visualização direta do ponto de acesso do implante no corpo do zigoma, podendo, ainda, ocorrer alguma perfuração na parede
posterior do seio pela visibilidade limitada.
Bothur e colaboradores, em 2003, apresentaram uma modificação da técnica padrão de FZ, que utiliza três implantes zigomáticos
em cada lado da maxila para suportar a prótese dental.
Planejamento
Na implantodontia, a necessidade de prever resultados diante de situações críticas tem se tornado uma rotina desafiadora.
Especialmente, quando a condição clinica e radiográfica do paciente conduz ao diagnóstico de edentulismo total seguido de atrofia severa
da maxila. É essencial a minimização das variáveis cirúrgico-protéticas, por meio de um planejamento reverso fidedigno.
A prototipagem rápida tem se constituído em um recurso de grande importância para o planejamento cirúrgico-protético de
situações de alta complexidade, como às vivenciadas na impantodontia contemporânea. O estudo diagnóstico com o uso dos biomodelos
pode ser recomendado, Pois, reduz o custo global do tratamento, elimina erros clinicos potenciais e conduz a melhores resultados (Choi et
al, 2000, Salles et al, 2002).

A fim de avaliar a precisão de guias cirúrgicas para o planejamento, Van Steenberghe et al (2003) utilizaram-nas para instalar 6
FZs com comprimento de 45mm em 3 cadáveres humanos. Foi observado que o erro de transferência aceitável para os desvios angulares
era de no máximo 3,5 o e de 3 mm para os desvios lineares. Em quatro dos seis casos, o ângulo entre o implante planejado e o realmente
colocado foi menor que três graus. O maior desvio encontrado no ponto de saída de 1 dos 6 implantes colocados foi de 2,7mm. Desta
forma, o presente estudo mostrou que o uso de guias cirúrgicos deve ser encorajado para a colocação de FZs, funcionando como uma
ferramenta precisa para a obtenção de resultados positivos.
Simulação da cirurgia no protótipo
Guia Multifuncional
Fixação e o seio maxilar
Outra questão considerada importante seria que tipo de reação à presença da FZ, no interior do seio maxilar poderia causar.
Respondendo a este questionamento, o estudo de Nakai et al (2003) relata que tomografias computadorizadas, realizadas seis meses após
a instalação de 15 FZs, em nove pacientes, não mostrou nenhum sinal de sinusite. O mesmo resultado foi encontrado por Petruson et al
(2004) ao examinar através de sinoscopia vários pacientes por mais de um ano, não encontrando qualquer alteração significativa na
membrana dos seios maxilares
Carga imediata
A literatura aponta para a micromovimentação, durante o período cicatricial dos implantes, como a causa principal da perda dos
implantes. (Salama et al, 1995; Jaffin, Kumar e Berman ,2004).
De acordo com Duarte et al. (2004), a fabricação imediata ou o mais rápido possível de uma barra passiva para conectar os
implantes, assim que eles são expostos na segunda fase cirúrgica, é fundamental para mantê-los imobilizados até que se conclua a prótese
definitiva, a qual pode ser confeccionada de duas formas: prótese fixa ou overdenture. Tanto uma quanto a outra deverão ter os implantes
conectados rigidamente com barras ou infra-estrutura metálicas bem planejadas, estruturadas e reforçadas.
O objetivo principal da cirurgia para carga imediata é a ancoragem e estabilização primária das fixações para que a
osseointegração, que ocorrerá no período normal de cicatrização e remodelação óssea, possa acontecer protegida pela infra-estrutura
metálica, a qual fornecerá a estabilidade secundária, importantíssima para o equilíbrio do sistema (Jimenez-López 2004, Duarte et al. 2004,
Brånemark et al. 2004). No caso dos pacientes portadores de edentulismo total superior que possuem maxila atrófica, além da dificuldade
de reabilitação com implantes osseointegrados devemos considerar o fato do convívio social reduzido nos tratamentos convencionais
tardios (com seis meses de espera) pela impossibilidade de utilizar uma prótese total provisória, principalmente no caso de reconstruções
com grandes enxertos ósseos autógenos. ( Duarte, 2005).

Duarte (2005) estabeleceu um novo protocolo para reabilitação de maxilas atroficas, em que foi utilizado 4 fixações zigomaticas
em carga imediata. A taxa de sobrevida média dos implantes no período de acompanhamento de 6 meses foi de 97, 91%, taxa semelhante
à de implantes convencionais.
Implantes instalados segundo aposição diom
Retalho prototipo da maxila aberto em cirurgia
Retalho da maxila aberto em cirurgia
Prótese finalizada vista oclusal
Prótese finalizada vista frontal
Conclusão
As Fixações Zigomáticas tem apresentado altas taxas de sucesso, e tem representado uma excelente alternativa aos enxertos
ósseos para pacientes com severa atrofia da maxila, diminuindo a morbidade, o tempo e o custo do tratamento. O emprego de quatro
fixações em sistema de carga imediata, apesar de recente tem demontado resultados animadores na reabilitação de inválidos orais.
Endereço para correspondência:
Luis Rogério Duarte
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41825000- Salvador/ BA
Tel.: (71)33584874/33538330
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